Дерматофития фото: D0 b4 d0 b5 d1 80 d0 bc d0 b0 d1 82 d0 be d1 84 d0 b8 d1 82 d0 b8 d0 b8: стоковые фото, изображения

Грибок кожи (Дерматофития):Причины,Симптомы ,Лечение | doc.ua

Микозы, возбуждаемые грибами дерматофитов, в частности – грибок кожи стопы, приводят к развитию экземы. Виды грибка кожи, вызванные дерматофитами, в зависимости от вида пораженной ткани делят на трихомикозы, оникомикозы, эпидермомикозы. Но чаще используется другое разделение, основанное на анатомической локализации – например, грибок кожи ног.

Причины

Заражение происходит из разных источников. Чаще всего грибок кожи предается через предметы обихода – обувь, одежду, головные уборы и т.д. Инфекция передается при прямом контакте с больным. Распространенное заболевание среди детей – стригущий лишай, относящееся к грибковым поражениям, передается от животного человеку. Также инфицирование может происходить через почву. В зависимости от среды обитания дерматофиты, вызывающие грибок кожи ног, бывают антропофильными (передающиеся через предметы обихода), зоофильными (через животных) и геофильными (обитающие на почве).

Важно отметить, что если заболевание передается человеку от животного, то протекает оно гораздо сложнее, чем полученное от другого человека, даже если симптомы грибка кожи были одинаковыми в разных случаях.

Появлению заболевания может способствовать ряд экзогенных и эндогенных факторов. К эндогенным факторам, вызывающим грибок кожи ног, относят аллергии, прием кортикостероидных препаратов, а также коллагенозы и потливость. К числу экзогенных факторов относят внешние причины. Среди них ношение обуви закрытого типа, контакты с разносчиками инфекции – людьми, животными и др., проживание в местности с влажным климатом.

Симптомы

В начале развития заболевания на теле появляются единичные очаги. Это шелушащиеся пятна красного или розового цвета. Со временем их становится больше. Возникать поражения могут на различных частях тела – на голове, ногах, ногтях, туловище. Сила воспалительной реакции обусловливает характер течения заболевания.

Так, если грибок кожи – микоз вызвал слабую воспалительную реакцию, это способствует возникновению хронических инфекций. Если же заболевание протекает остро, то разрешаются такие инфекции самостоятельно. У пациентов со сниженным иммунитетом болезнь протекает тяжелее.

Диагностика

Хоть поражение дерматофитами достаточно просто определить даже на первый взгляд, для подтверждения диагноза проводится ряд дополнительных исследований, для чего у больного отбирается часть пораженной грибками ткани.

Лечение

Независимо от симптомов,лечение грибка кожи предполагает удаление патогенного организма и устранение факторов риска что назначается врачем дерматологом. На сегодняшний день единственной эффективной методикой борьбы с этим видом грибов называют этиотропную терапию, проводящуюся наружно и системно. При наружном методе терапии лекарственный препарат наносится на пораженный участок кожи, ногтя и т.д. При системном методе препараты принимаются также внутрь.

Системный метод назначается при состояниях, близких к полной или парциальной эритродермии. В последнем случае препараты накапливаются в организме человека в дозах, превышающих концентрацию роста грибов, где и сохраняются длительное время.

Для лечения грибковых поражений весьма эффективны такие препараты как грызеофульвин, тербинафин, итраконазол и др. Однако стоит учесть, что прием системных противогрибковых заболеваний может нанести вред здоровью. Поэтому системная терапия не рекомендуется кормящим и беременным женщинам, а также больным с другими серьезными патологиями – заболеваниями почек и печени, аллергиях.

Крайне важно местное лечение. Препараты для внешнего применения содержат высокие дозы действующих веществ. Они концентрируются на поверхности кожи – именно там, где имеются грибковые поражения и где отмечается самое большое накопление жизнеспособных грибов. Курс лечения длится 1–2 недели, пока не исчезнут все симптомы. Чтобы исключить рецидивы, препараты используют еще неделю-две.

Важно знать, что лечение назначает специалист-миколог, поскольку используемые препараты оказывают сильные воздействие на работу почек и печени.

Профилактика

Однако и после окончания курса лечения необходимо соблюдать ряд мер, которые позволят свести к минимуму проявления болезни. К таким профилактическим мероприятиям относится фунгицидное мыло на основании «черного дегтя», масла чайного дерева, лаванды. Рекомендуется через день мыть голову и тело. Нельзя пользоваться чужими полотенцами. Нельзя использовать чужое белье – полотенца, мыло и т.д. в местах общего пользования – на пляжах, в раздевалках, бассейнах. Также здесь необходимо обувать резиновые тапочки на ноги. Белье, которое соприкасалось с телом, должно стираться при температуре 90–100° С или же в горячей воде с использованием фунгицидного мыла. В помещениях, где находились больные с такой кожной инфекцией, необходимо вымыть все поверхности раствором отбеливателя (гипохлорита). Он убивает споры грибков.

Если болезнь обнаружили у домашнего животного, необходима уборка шерсти пылесосом, лучше – водного. Крайне редко, но бывает, что больному рекомендуют сменить место жительства.

Не допустить развитие заболевания возможно. Важно знать, что грибок любит тепло и темноту. Поэтому обувь всегда должна быть сухой. Не рекомендуется носить синтетические носки, обувь или нижнее белье. Мыться нужно не реже раза в два дня. Также нужно свести к минимуму контакты с больными животными и людьми.

Что же такое «Дерматофития» или это страшное слово «Лишай»

Сейчас у нас наступила осень, и все мы радостно возвращаемся к привычной городской суете, вспоминая летний отдых на дачных и приусадебных участках. Вместе с нами с дачи возвращаются и наши хвостатые друзья.

Нарушения кожи, расчесы, чрезмерное выпадение шерсти, неприятный запах, непонятные корочки по телу, или округлые шелушащиеся участки могут быть признаками инфекций кожи. О самой известной и самой страшной по мнению владельцев и педиаторов мы и поговорим.

Разрешите представить заболевания дерматофития.

Дерматофития, это зооантропоноз, то есть это — заболевание общее для человека и животных, которое вызывают грибковые микроорганизмы.

Дерматофития –это собирательное название для заболеваний в «народе» именуемой лишаем.

Основные виды грибковых микроорганизмов это микроспория(Microsporum), Трихофития (Trichophyton) и плесени (Penicillinum,Aspergllus,Alternaria). Дерматиты вызываемые плесенью ,к счастью у нас встречаются не часто.

К сожалению, точной причины появления заболевания не выявлено. Возможно, данная группа заболеваний вызвана снижением местного кожного иммунитета, или иммунной супрессией всего организма.

На что следует обратить внимание владельцам животных: выпадение шерсти, зуд, навязчивое вылизывание, корочки, уплотнения кожи, различные полысевшие участки, покраснение кожи или неприятный запах, появившийся от нее.

Из чего состоит осмотр дерматолога: из клинического осмотра, и диагностических обследований. Это микроскопия (цитология, трихограмма) и люминесцентная диагностика.

При клиническом осмотре выясняется общее состояние пациента. При необходимости берутся клинические и биохимические анализы крови, гормоны, проводится биопсия тканей.

а)

б)

Для трихограммы используется остевые и покровные волосы пациента. Что мы можем увидеть в трихограммме: изменение структуры и анатомии волоса. На фотографиях а) и б) видна патология называемая «трихорексис» -она характеризуется расслаиваиванием и обломыванием волоса. Как правило, у животных такая картина характерна для зуда.

Также мы в трихограмме мы можем обнаружить клещей рода demodex.

Кроме этого трихограмма позволяет нам увидеть изменение корковой структуры волоса, а также споров грибковых микроорганизмов.(рисунки в,г)

в)

г)

Люмдиагностика неивазивный метод диагности дерматофитии, но следует учитывать, что что этот анализ не всегда достоверен. Характерное «изумрудное» свечение дает только Микроспория. Хотя по последним данным «светится» от 35-50% процентов зараженных микроскопией пациентов.

Ниже представлены фотографии клинической картины микроспории в обычно свете(д) и при свечении лампой Вуду(е)

д)

е)

Не следует забывать и о золотом стандарте диагностике- Посеве на питательные среды. Для того чтобы животное мы объявили здоровым необходим посев на питательные среды, материала взятого с поврежденного участка кожи. При отсутствии роста материала на среде ставится диагноз-выздоровление. Не следует забывать о том что посев делается в течение 14-21 дня в зависимости от лаборатории.

Спасибо за внимание,

С уважение ветеринарный врач Зимовкина Л.А. ветеринарная клиника «Айболит»,г .Красногорск

Дерматофития — причины и признаки дерматофитий

Дерматофития – это кожная инфекционная болезнь, вызываемая дерматофитами. Носителями инфекции чаще всего являются дети и животные.

Содержание статьи

Виды

В зависимости от вида поражаемой ткани классифицируют такие категории дерматофитий:

• Эпидермофития. Поражение рогового слоя эпидермиса.
• Трихофития. Поражение рогового слоя эпидермиса и волосяного покрова.
• Онихомикоз. Поражение роговой массы ногтей.

По локализации поражения разделяют следующие виды болезни:

• дерматофития стоп и кистей;
• паховая дерматофития;
• дерматофития гладкой кожи и крупных складок;
• дерматофития туловища;
• неуточненная дерматофития;

Причины

Болезнь вызвана грибами дерматофитами. Дерматофиты классифицируются на геофильные, зоофильные и антропофильные, в зависимости от места их существования. Геофильные микроорганизмы могут спровоцировать заболевание и у животных, однако их традиционной средой обитания является почва. Представители зоофильной и антропофильной категорий произошли от населяющих почву сапрофитов, разрушающих кератин. Зоофильные возбудители могут передаваться человеку, если имеют сродство с его кератином. Заражение возникает при контакте с животным или через шерсть, которая может находится на бытовых предметах.

Основной процент заражения обеспечивают антропофильные виды. Это заражение носит эпидемический характер.

Симптомы

Основные симптомы данного заболевания:

• Эпидерматофития характеризуется красными шелушащимися образованиями.
• Трихофития сопровождается возникновением множества небольших очагов. Волосы становятся тусклыми и слабыми, у основания имеют белый чехол. Наблюдается отечность кожи в очаге, которая покрыта мелкими чешуйками.

Дерматофития стоп и кистей сопровождается образованием красноты, эритемы, шелушения, ороговения кожного покрова, формирования пузырей.

• При паховой дерматофитии наблюдаются крупные шелушащиеся очаги и эритемы. Образования имеют красный, желто-коричневый, бурый оттенки, края очагов выделяются папулами и пустулами.
• При дерматофитии туловища наблюдаются мелкие или крупные шелушащиеся образования, имеющие четкие границы.
• Дерматофития гладкой кожи и крупных складок характеризуется образованием очагов, имеющих кольцевидный рост и фестончатые очертания. Распространение образований от центра к периферии выглядит как увеличивающееся кольцо, в центре которого наблюдается шелушение.
• При онихомикозе наблюдается поражение ногтей рук и стоп. Ногти уплотняются, приобретают серовато-грязный окрас, разрушены по краям.

Диагностика

Основная задача лабораторных исследований состоит в выявлении возбудителя в материале.Пораженный материал: волосы, ногти, чешуйки обрабатывается раствором щелочи для того, чтобы при микроскопировании были видны только массы гриба. Если при исследовании видны нити мицелия или цепочки конидиев, ставится диагноз. При необходимости могут проводится дополнительные исследования. Для оперативной диагностики применяется люминесцентная лампа Вуда, при освещении которой частички гриба приобретают светло-зеленый оттенок.

Лечение

В лечении дерматофитии применяются все системные противогрибковые препараты, а также всевозможные антимикотики и антисептики для наружного использования. Средства с более широким действием относятся к категории азолов: кетоконазол, флуконазол, итраконазол. Ассортимент антимикотиков для наружного применения имеет десятки разных форм и регулярно обновляется.

При дерматофитии волосяного покрова головы местное лечение не применяется, так как не является эффективным. Приоритетным методом лечения этого вида болезни является системная терапия. Стандартом терапии дерматофитии волосяного покрова головы является гризеофульвин. В лечении дерматофитии ногтей применяют комплексную терапию. Местное лечение допустимо при начальной стадии болезни или единичных поражениях. Также инновационные наружные средства включают в себя противогрибковые лаки для ногтей. Для применения внутрь назначаются такие препараты, как флуконазол, итраконазол, тербинафин и т.д. В терапии дерматофитии стоп и кистей применяются как средства для наружного использования, так и системные препараты. Антимикотики для наружного применения включают в себя кремы, мази, спреи и т.д.

При хронической форме микоза стоп, кистей либо гладкой кожи, использования местных средств недостаточно. В таких случаях дерматологами назначаются тербинафин, интраконазол и т.д. Аналогичные схемы лечения используются при остальных видах болезни.

Профилактика

Профилактика грибковых инфекций состоит в соблюдении следующих принципов:

• Соблюдайте чистоту и сухость кожи.
• Регулярно меняйте нижнее белье, одежду и носки.
• Все предметы личного пользования должны быть индивидуальными.
• Обрабатывайте кожу дезинфицирующими средствами после водных процедур в бане, бассейне, посещения тренажерного зала и других общественных мест.
• Насухо вытирайте ноги после водных процедур или посещения спортзала.
• Не ходите босиком на пляжах и общественных местах.
• Внимательно осматривайте шерсть домашних питомцев и при подозрении на лишай обращайтесь к специалисту.
• Перед использованием предметов в спортзале убедитесь, что они чистые.

Необычные проявления дерматофитии у собак

Дерматофития – это заболевание, вызванное тропными к кератинизированным тканям грибами – представителями родов Microsporum, Trichophyton и Epidermophyton.

Дерматофиты делятся в зависимости от резервуара (источника) заражения на:

• зоофильные (животные): Microsporum canis, M.gallinae, M.nanum, Trichophyton verrucosum.
• лесные (грызуны, ежики): Trichophyton mentagrophytes, Microsporum persicolor.
• геофильные (почва): Microsporum gypseum, M.fulvum, M.vanbreuseghemii, M.cookei.
• антропофильные (человек): Trichophyton tonsurans, T.rubrum, Epidermophyton floccosum, Microsporum audouinii.

По распространенности у собак и кошек лидирует Microsporum canis (70%). Также встречается Microsporum gypseum (15%), Trichophyton  mentagrophytes (10%) и Microsporum persicolor (5%).

В этой статье я хочу поделиться двумя своими клиническими случаями дерматофитии у собак.

Случай №1

На прием была доставлена 9-ти месячная нестерилизованная сука породы Бишон Фризе. Вакцинации согласно возрасту. Обработки от эктопаразитов – флураланер 8 недель назад. Содержание квартирное. Аппетит, жажда в норме.   

  

Жалобы на кожные поражения на морде, на вылизывание межпальцевых промежутков на передних конечностях, помутнение роговицы на обоих глазах.

На клиническом осмотре: Т,П,Д – норма. Видимые слизистые бледно — розовые, умеренно влажные. Лимфоузлы (подчелюстные, подмышечные) – без особенностей. Алопеция, эритема, эксфолиации на морде, в области губ, в периорбитальной области симметрично на обоих глазах. Межпальцевые промежутки на всех конечностях — эритема, с пальмарной и плантарной сторон – эритема, отечность, эксфолиации. НСП – норма. Спина, бока, живот, грудь, подмышки – норма. Правый глаз – язва роговицы, левый глаз – помутнение роговицы.

Дифференциальные диагнозы: ювенильный целлюлит/стерильный панникулит, лекарственная реакция, дерматофития (керион), поверхностная пиодерма, бактериальный фурункулез, малассезиозный дерматит, демодекоз.

• В соскобах клещей Demodex canis не обнаружено.
• Трихоскопия  – волосы нормального строения, нет пораженных дерматофитами волос в препарате. Люминесцентная диагностика – отрицательно.
• В цитологическом исследовании мазка-отпечатка с кожи: малассезии +++.

Предварительный диагноз: малассезиозный дерматит.

Не исключенные диагнозы: ювенильный целлюлит/стерильный панникулит, лекарственная реакция, дерматофития (керион), бактериальный фурункулез.

Назначена противогрибковая терапия (Ирунин) + местные обработки кожи в межпальцевых промежутках 3% раствором уксуса до результатов гистологии и рекомендована консультация офтальмолога.

Заключение по биопсийному материалу.

Морфологический диагноз: фурункулез, пиогранулематозный перифолликулярный дерматит. Этиологический диагноз: с подобной гистологической картиной могут протекать следующие заболевания (в порядке убывания вероятности в данном случае): бактериальный фурункулез, керион (дерматофития), ювенильный целлюлит / стерильный панникулит, синдром стерильной гранулемы / пиогранулемы, инфекционный пиогранулематозный процесс.

Взята гистология (2 биоптата с помощью панча).

На фото собака через 4 недели лечения Ирунином.

   

После получения результатов гистологического исследования было принято решение о дополнительном PAS – окрашивании гистосрезов для исключения дерматофитии (кериона).

 После 14 –дневного курса приема Ирунина владелец отмечает уменьшение покраснения кожи, снижение зуда, появление роста новой шерсти (единичные волосы). Собака активна, аппетит в норме. Принято решение до результатов PAS — окраски перейти на «пульсовый» прием Ирунина. Также собака получает лечение, назначенное офтальмологом.

На фото Трихофитон. Гистосрез.

Заключение по гистосрезам с PAS – окраской – дерматофития (предположительно – трихофития).

В общей сложности собака получала противогрибковое лечение на протяжении 9 недель.

Случай №2

3-х годовалый некастрированный кобель породы лабрадор — ретривер. Вакцинирован согласно возрасту. Обработки от эктопаразитов отсутствуют.

Жалобы: хромает на левую тазовую конечность, постоянно лижет лапу. Заметили несколько дней назад.

На клиническом осмотре: Т,П,Д – норма. Видимые слизистые бледно — розовые, умеренно влажные. Лимфоузлы (подчелюстные, подмышечные, паховые) – без особенностей. Голова, спина, бока, подмышечные впадины, живот, пах – норма. Грудные конечности – норма. На левой тазовой конечности плантарно очаговая алопеция, эритема, узел. Межпальцевые промежутки в норме. Правая тазовая конечность – норма. НСП – норма.
  
Дифференциальные диагнозы: бактериальный фурункулез как следствие травмы, демодекоз, дерматофития (керион), новообразование неясной этиологии.

 В соскобах клещей Demodex canis не обнаружено.
   
Трихоскопия – обнаружены волосы, пораженные дерматофитами.
     
Диагноз: дерматофития (керион).

Собаке было назначено противогрибковое лечение (Ирунин).

Через 2,5 недели керион незначительно уменьшился в размере, а в области 3, 4 межпальцевых промежутков стали визуализироваться 2 вскрывшихся свища.

Цитологическое исследование отделяемого из свища: споры дерматофитов ++, палочки+, нейтрофилы дегенеративные +++, макрофаги++.

Окончательный диагноз: дерматофития (керион), глубокая бактериальная инфекция.

Собаке также был назначен курс антибиотика.

Через 2 недели свищи отсутствовали, кожа 3,4 межпальцевых промежутков в норме. На месте кериона появился рост новой шерсти, отечности и эритемы не было. Общая длительность лечения составила 8 недель.

   

 

статьи о ветеринарии «Свой Доктор»

Дерматофития (= лишай) – заболевание, вызванное  патогенными грибами из рода Microsporum, Trichophyton и Epidermophyton. Причем в 90% случаях виновником заболеваний у собак и кошек становится Microsporum canis, вызывающий поражение поверхностных слоев кожи и шерстный покров.

Дерматофития – потенциально опасное заболевание для человека. В группу риска можно отнести детей и людей с ослабленным иммунитетом. Также травмы на коже снижают ее защитные свойства, открывая «ворота» для возбудителя болезни.

Инкубационный период составляет в среднем от 1 до 3 недель.

Клинические симптомы:

Клинические признаки дерматофитии крайне разнообразны. Типичными поражениями являются округлые облысения с серыми чешуйками не беспокоящие животных. Чаще в области головы и передних конечностей, но могут быть на любой части тела. Заболевание может также проявляться в виде комедонов, фолликулита в области подбородка, миллиарного дерматита (у кошек). У персидских кошек возможно проявление более тяжелой формы болезни в виде в виде изъязвленных подкожных узелков, свищей (псевдомицетом).
 У собак иногда встречаются локализованные узелковые поражения, сопровождающиеся болью и зудом называемые «керион».

Возможно и бессимптомное носительство.

Диагностика:

Клинические проявления лишая крайне разнообразны, поэтому у врача нет возможности поставить диагноз сразу после клинического осмотра животного. Для этого требуется проведение одно или нескольких лабораторных исследований.

1. Исследование лампой Вуда  — в положительных случаях наблюдается характерное желто-зеленое свечение. К сожалению, только 50% Microsporum canis обладают способностью к флюоресценции. Отрицательный результат не исключает наличие у животного дерматофитии.
2. Микроскопическое исследование волос из пораженной области. Обнаружение спор в волосах является достаточным для постановки диагноза, но  споры обнаруживаются лишь в 40-70% случаев.
3. Культивирование грибов (выращивание на средах). Данный метод диагностики требует времени (2 – 3 недели). Этот метод считается наиболее точным, но также не может исключить наличие возбудителя на коже на все 100%

В некоторых случаях для постановки диагноза используют такжеПЦР-диагностику и гистологическое исследование кожи.

Как мы видим, есть методы, способные точно подтвердить дерматофитию, но нет ни одного метода, способного на все 100% его исключить. Это самая большая трудность в диагностике данного заболевания.

Лечение:

Лечение  дерматофитии предполагает:

— местные обработки, причем не только мест поражения, а всего тела животного (для уничтожения спор лишая)

— прием системных противогрибковых  препаратов (действующие на мицелий и гифы гриба)

 — обработку внешней среды. Требуется тщательное удаление со всех поверхностей в доме шерсти и пыли, в которых могут находиться споры болезнетворного гриба. Механическая уборка с помощью пылесоса, влажная уборка с использованием хлорсодержащих дезинфектантов и дезинфектантов, на которых написано, что они эффективны от дерматофитии, ускорят процесс избавления от возбудителя болезни.

При проведении лечения важно учитывать возраст, вид, состояние здоровья пациента, а также наличие в доме других животных. Лечению подвергается не только заболевшее животное, но и все животные, находящиеся с ним в близком контакте.

Во время лечения дерматофитии от вас потребуется терпение и доверие к лечащему врачу, ведь для полного выздоровления требуется несколько месяцев терапии. Лечение данного заболевания требует ежемесячного контроля со стороны врача, и продолжается до отрицательных результатов посева.

 В условиях питомников и приютов избавиться от дерматофитии крайне сложно.

Профилактика:

В основном профилактика состоит в предупреждение контакта здоровых животных с носителями и потенциально больными.   Для этого потребуется:

— карантинирование появляющихся в квартире новых животных в сочетании с посевом на дерматофитию, которую можно провести в нашей клинике.

— кастрация гуляющих животных. Кастрация снижает потребность близкого контакта с другими представителями вида, исключая травматизацию кожи во время вязки у кошек и снижения риска травматизации кожи во время драк.

— мы не рекомендуем использовать вакцины от дерматофитии собак и кошек в виду их неэффективности ни в плане профилактики заражения, ни в плане лечения.

Если вы подозреваете наличие дерматофитии у своего любимца, обратитесь за помощью к врачу дерматологу. Не занимайтесь самостоятельным лечением своих питомцев, не все препараты, используемые в гуманной медицине безопасны для животным.

Здоровья и радости вам и вашим питомцам.

 

Ветеринарный врач, дерматолог Водина Екатерина Викторовна.

 

 

Дерматофития — Лишай | Ветеринарная клиника «ВетЭксперт»

Дерматофития – заболевание, которое часто называют лишаем – это поражение кожи патологическим грибком. Как правило это поверхностный процесс – возбудители этого заболевания чаще всего поражают кератин волоса и  верхних слоев кожи.

Существует несколько видов таких грибков – Microsporum canis, Microsporum gypseum, Microsporum audouinii, Trichophyton verrucosum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton equinum.

• M. canis –  чаще других встречается у собак и кошек. Некоторые породы могут иметь генетическую предрасположенность к заражению этим видом грибка. К таким можно отнести йоркширских терьеров, гималайских кошек, персидских кошек.
• M. gypseum обитает в почве, но может заражать животных и человека.
• T. mentagrophytes чаще переносят грызуны, что может быть актуально для кошек, охотящихся на мышей.
• M. audouinii чаще встречается у людей, но могут болеть и домашние животные.

Вид можно определить  только при посеве на питательную среду.

Споры грибков очень устойчивы в окружающей среде и могут сохранять способность к заражению более года. Случаи дерматофитии, как и других грибковых заболеваний, чаще случаются в жарком и влажном климате, а так же в тех местах, где животные живут большими группами, в тесном контакте  друг с другом (питомники, приюты). Дерматофиты могут быть опасны для здоровья людей, причем чаще болеют пожилые люди, дети, люди со сниженным иммунитетом.

Клинические признаки могут довольно сильно отличаться. Характерно для лишая появление алопеций (залысин) чаще на лапах или на голове с корочками и шелушением или без них, волос может выглядеть более коротким как будто подстриженным, может отсутствовать вовсе, но не всегда заболевание будет выглядеть именно так. Иногда встречаются поражения в виде сыпи по всему телу или в виде болезненных воспаленных узелковых поражений таких как керион. У персидских кошек поражение дерматофитами иногда может выглядеть как подкожное округлое образование. Важно принимать во внимание и то, что животные могут быть носителями спор, не проявляя при этом вообще никаких клинических признаков. Таких животных можно выявить только при помощи посева. Именно поэтому важно проводить карантинирование животных, которых вводят в питомник, в течение которого прибывших животных проверяют на инфекции, в том числе и на наличие дерматофитов.

Лечение может быть местным или системным и назначается врачом в зависимости от возраста животного, типа поражения и некоторых других факторов.  Как правило, используются шампуни  и растворы с противогрибковыми компонентами и системные препараты для приема внутрь. Препаратами для наружного  применения (шампуни, растворы) следует  обрабатывать  животных целиком, поскольку при уходе за собой они разносят споры по всей поверхности тела.   Для облегчения местных обработок длинношерстных животных необходимо постричь. Следует заметить, что во многих случаях дерматофитии может происходить самоисцеление, то есть иммунитет здорового животного часто способен справиться  с заболеванием.

И тут возникает естественный вопрос: А нужно ли тогда лечить?

Ответ очевиден, если вспомнить о том, что лишай заразен для человека и других животных, о том  что споры, которые рассеивает в окружающей среде больное животное будут оставаться живыми до нескольких лет, и о том что без лечения животное может долго оставаться носителем заболевания и служить источником заражения для других. Следовательно, важно не только пролечить заболевшее животное, совместно проживающих, контактирующих с заболевшим и выявить животных-носителей при помощи посева, но и провести тщательную обработку  окружающей среды. Эффективность лечения контролируют при помощи посевов. Лечение можно окончить после двух отрицательных посевов с интервалом 1 месяц.

Для дезинфекции твердых поверхностей можно использовать 1% раствор гипохлорита натрия, 0,6% раствор энилконазола или горячий раствор хлорной извести. Изделия из текстиля, постельное белье, лежанки, мягкие игрушки следует выстирать в горячей воде с добавлением бытовых хлорсодержащих отбеливателей (например «Белизна»). Ковры и обивку мебели можно почистить паром с хлоргексидином.  Дезинфекции или замене подлежат так же все предметы ухода, ошейники, миски.

Прогноз при дерматофитии может зависеть от вида поражений, но он как правило благоприятный. Некоторые сложности может представлять оздоровление приютов и питомников. В таких организациях невозможно переоценить важность профилактических мероприятий таких как дезинфекция и соблюдение карантина ввозимых животных.

Дерматофития собак и кошек Текст научной статьи по специальности «Ветеринарные науки»

ДЕРМАТОЛОГИЯ

ДЕРМАТОФИТИЯ СОБАК И КОШЕК

DERMATOPHYTOSIS OF DOGS AND CATS

УДК 619:616. 594.14:636.7

М.В. БОНДАРЕВА,

ветеринарный врач-дерматолог, ветеринарная клиника «Котонай»

M. BONDAREVA,

Veterinary Dermatologist, Veterinary Clinic «Kotonay»

ключевые слова / key words:

дерматофития, кошки, собаки | dermatophytosis, cats, dogs

аннотация

Дерматофития — достаточно часто встречаемая патология в практике мелких домашних животных-компаньонов, клиническая картина которой варьируется. Для постановки диагноза, помимо анамнеза и клинического обследования, должны использоваться специальные диагностические методы — инструментальные и культуральные. Потенциальный зооноз. Лечение патологии комплексное и включает системные и местные средства.

summary

Dermatophytosis — is a common infectious pathology in small animals veterinary practice. The clinical sings are variable. We should use, besides anamnesis and physical examination, the special trials (instrumental and cultural tools) for diagnosis. It is a potential zoonosis. The treatment should be mixed with topical and systemic therapies.

Дерматофития — группа инфекционных заболеваний, поражающих верхние слои кожи, волосы и когти. Возбудители — плесневые грибы аскомице-ты родов Microsporum и Trichophyton — используют кератин в качестве питательного субстрата. Насчитывается около 40 видов грибов, из них в ветеринарной медицине мелких домашних животных особенно важны 4 вида -M. canis, M. gypseum, T. mentagrophytes, поражающие стержень волоса, и M. persicolor, поражающий роговой слой кожи. По характеру среды обитания и, главное, условиям передачи хозяину дерматофиты подразделяются на зоо-фильные (источник заражения — животные) и геофиль-ные (источник заражения — окружающая среда) (табл. 1).

Патогенез

Самая частая причина дерматофитии собак и кошек -M. canis. Встречается повсеместно. Передача возбудителя происходит контактным путем с пораженными частичками волоса и кожи, предметами ухода. M. canis культивировали из пыли, вентиляционных фильтров [7]. Источником инфекции в большинстве случаев выступают кошки. Заражение грибами рода Trichophyton и M. persicolor на-

ТАБЛИЦА 1. Основные возбудители дерматофитозов собак и кошек

Вид Хозяева среда обитания

Кошки, собаки,

M. canis человек, лошади, грызуны Зоофильный

M. gypseum Собаки, кошки, лошади Геофильный

T. mentagrophytes Кошки, собаки, человек, грызуны Зоофильный

M. persicolor собаки, кошки, грызуны Зоофильный

прямую или косвенно связано с резервуарными хозяевами — грызунами. М.gypseum — обитатель почвы, поэтому инфицирование характерно для животных, имеющих к ней доступ.

Инфекционным агентом служит артроспора, образуемая фрагментированными гифами. Инкубационный период в среднем составляет 7-14 дней. Механизм заражения связан с проникновением спор в волосяной

38

помни о жизни | MEMENTO VIVERE

vetPharma №2 | март — апрель 2016 дерматология

очаги алопеции и шелушения у котят, больных М. canis

фолликул в стадии анагена. Артроспоры адгезируются строго к кератину, повышенная влажность кожи облегчает процесс проникновения. Гифы мигрируют проксимально по поверхности волоса к луковице, продуцируя при этом кератолитические ферменты (кератиназу, эластазу, коллагеназу). Эти ферменты проникают через кутикулу волоса и прорастают до зоны кератогенеза. Волосы в стадии телогена продуцируют кератин медленно или не продуцируют его вообще, поэтому крайне редко могут поражаться.

С этим явлением связано спонтанное выздоровление при дерматофитозах. Однако артроспоры могут сохраняться на поверхности волоса до наступления фазы анагена, что приводит к реинфекции. Такие факторы, как возраст животного, его физиологический статус, количество и качество секрета потовых и сальных желез, характер роста волоса, играют немаловажную роль в развитии болезни.

Дерматит у больных животных развивается под воздействием протеолитических ферментов грибов (за исключением M. persicolor, который поражает роговой слой). Trichophyton spp. способны вызывать акантолиз кератиноцитов [9]. Компоненты грибов могут вызывать реакции гиперчувствительности с развитием гуморального и клеточноопосредованного иммунного ответа. Однако корреляции между циркулирующими антителами и защитой от инфекции не установлено. Лидирующим защитным фактором признан клеточно-опосредованный иммунный ответ, в пользу которого говорит более высокая встречаемость у иммуносуп-рессивных пациентов (раковые опухоли, FeLV, FIV, прием ГКС) [3, 12].

Длинношерстные животные заболевают чаще короткошерстных. Отмечена породная предрасположенность к дерматофитозам у персидских кошек, йоркширских и манчестер-терьеров.

помни о жизни | MEMENTO VIVERE

Керион на морде собаки породы чихуа-хуа

Клинические признаки

Так как в первую очередь поражаются волосяные фолликулы, то клинические признаки будут связаны с проявлением фолликулита. 39

ДЕРМАТОЛОГИЯ

VetPharma №2 | МАРТ — АПРЕЛЬ 2016

Псевдомицетома у персидской кошки (из статьи Márciade Oliveira Nobre, Eduardo Negri Muelleretal)

шерстью. К такой форме болезни кошки склонны больше, чем собаки.

Болезнь характерна для молодых животных до года, однако столкнуться с ней можно в любом возрасте.

Собаки часто развивают классические округлые поражения с алопецией, шелушением, корочками, фолликулярными папулами и пустулами. В дифференциальной диагностике таких поражений следует учитывать все па-

Характерное свечение волос в ультрафиолетовых лучах

пуло-пустулезные болезни. Симметричные фолликулит или фурункулез области морды спинки носа и лицевой части головы могут мимикрировать под аутоиммунные болезни (пемфигус), особенно это касается поражений, связанных с возбудителями T. mentagrophytes и M. persicolor.

Керион — это хорошо очерченное, округлое, нодуляр-ное проявление фурункулеза, чаще ассоциированное с грибами Т. mentagrophytes и M.gypseum, в основном локализующееся на морде и конечностях (рис. 3).

Кошки более склонны к развитию участков алопеций с шелушением, волос в этих очагах обломан. Фолликулярный гиперкератоз может отмечаться в результате расширения волосяного фолликула или образования коме-донов. Алопеции могут быть обширными со значительно выраженными воспалительными реакциями, эритемой, шелушением, корочками, фолликулярными папулами. Дерматофития области подбородка может проявляться акне. Для кошек характерно бессимптомное носительс-тво длительное время.

Псевдомицетома — это редкое проявление дермато-фитии, описанное у персидских кошек. Характеризуется одиночной или множественными подкожными ноду-лами, которые могут изъязвляться [8] (рис. 4). Такие животные могут развивать как классические поражения на остальных частях тела, так и нодулы без других клинических проявлений.

Дерматофиты имеют зоонозный статус. К группе риска относятся дети, пациенты с раковыми опухолями или трансплантатами, иммунокомпетентные и люди преклонного возраста. Клинические проявления у человека разнообразны и возникают на участках тела, контактирующих с шерстью животных (конечности, лицо, живот).

VetPharma №2 | МАРТ — АПРЕЛЬ 2016

ДЕРМАТОЛОГИЯ

Диагностика

Диагноз основывается на следующих методах.

1. Люминесцентная диагностика при помощи лампы Вуда позволяет обнаружить M. canis, гифы которого содержат пигмент птеридин. В ультрафиолетовых лучах этот пигмент дает изумрудное свечение (рис. 5).

Не следует забывать, что перед использованием лампу необходимо хорошо прогреть (5-10 минут), исследование должно проводиться в абсолютно темном помещении. Отрицательный результат не исключает инфекцию! Святящиеся волоски удобно отбирать на микроскопию и посев.

2. Микроскопия. Для исследования отбираются подозрительные волоски и чешуйки кожи. При положительном результате визуализируются волосы, пораженные гифами грибов (рис. 6).

3. Грибковая культура. Наиболее достоверный способ диагностики дерматофитозов, позволяющий не только получить культуру на среде, но и идентифицировать возбудителя до вида. Наиболее часто используемые в практике среды — среда Сабуро (в модификации) и DNM.

Для кошек, подозреваемых в носительстве, пользуются методом МакКензи — вычесывание стерильной зубной щеткой всей поверхности тела и дальнейший посев собранных образцов волос, кожных чешуек. Растущие колонии M. canis и Trichophyton spp. — пушистые, имеют цвет от белого до бледно-желтого (рис. 7).

Средний рост колоний составляет от 7 до 30 дней. Для идентификации вида дерматофитов наносят на стекло каплю синей краски, помещают поверх скотч-отпечаток колонии, микроскопируют. Макроконидии М. canis крупные, веретеновидные, имеют толстые внутренние перегородки, разделяющие конидию на 6 и более отсеков. Обычно имеют крышечку на головном конце. Макроконидии M. gypseum не имеют крышечки на терминальном конце, внутренние перегородки тонкие, с меньшим количеством отсеков. T. mentagrophytes характеризуется сигарообразными макроконидиями, последних может быть значительно меньше, чем макроконидий округлой формы.

К сожалению, при посевах отмечаются ложноотрицательные и ложнополо-жительные результаты.

4. Цитологическая диагностика возможна с нодулярных или мокнущих поражений. Проводится скотч-отпечатком с последующей окраской образца стандартными красителями. Чаще образец

Волос, пораженный гифами грибов

представлен пиогранулематозным воспалением, с наличием спор грибов.

5. Гистопатология. Наиболее диагностичный результат дает PAS-окраска, которая позволяет прокрашивать гифы и споры внутри фолликула и эпидермиса. Не является рутинным методом, но гистопатологическое исследование незаменимо при подозрении на псевдомицетому.

6. В последние годы стали доступны такие методы диагностики, как ПЦР, иммуногистохимия, ELISA. Эти методы обладают хорошей диагностической ценностью, но повсеместно в практике не используются.

Характерное изменение цвета среды DTM и характерные колонии белого цвета М. cаnis

Лечение

Дерматофитозы склонны к саморазрешению, однако лечить больных необходимо из-за высокой контагиозности как для других животных, так и для человека. Лечение заключается в использовании местных и системных средств.

Местное лечение в монорежиме не обладает достаточной эффективностью, так как препараты не способны проникать внутрь волоса и волосяного фолликула. Однако вместе с системными препаратами позволяет ускорить выздоровление и пресекает излишнюю обсеменацию окружающей среды патологическим материалом. Доказанно эффективными местными средствами являются растворы энилконазола (има-верол), сероводородной извести (Лайм Сульфур), шампуни на основе кетокона-зола и миконазола.

помни о жизни | MEMENTO VIVERE

41

дерматология

VetPharma №2 | МАРТ — АПРЕЛЬ 2016

ТАБЛИЦА 2. Препараты для лечения дерматофитозов собак и кошек

Название Доза Особенности применения

Кетоконазол 10 мг/кг 1 раз в сутки Не рекомендован кошкам из-за гепатотоксичности

Препарат выбора

Итраконазол® 10 мг/кг 1 раз в сутки для лечения кошек. Можно использовать

щенкам и котятам с двух месяцев

Тербинафин®

Собаки: 20-30 мг/кг 1-2 раза в сутки Кошки: 20-40 мг/кг 1 раз в 1-2 суток

Препарат выбора при лечении онихомикозов

® обладают накопительным действием за счет липо- и кератино-фильности, что позволяет использовать препараты в пульс-терапии (один раз в неделю, одну неделю в месяце).

Стрижка длинношерстных животных перед началом местного лечения позволяет удалить инфицированные волосы, предупреждая загрязнение окружающей среды и ускоряя процесс выздоровления.

Препараты для системного лечения представлены в табл. 2. Лечить необходимо всех животных в контакте. Здоровых изолировать от больных, в качестве профилактики можно использовать местные обработки.

Лечение отменяется после получения двух отрицательных результатов посева.

обработка окружающей среды

Волос, зараженный артроспорами M. canis, может сохраняться до 18 месяцев в окружающей среде [11]. По данным зарубежных авторов, источником заражения служит и помещение ветеринарной клиники с встречаемостью дерматофитов до 30% [6]!

В связи с этим обработка среды обитания животных крайне необходима для успешного излечения. (так же как и при естественной инфекции) и повышенную реакцию бласттранс-формации лимфоцитов (но ниже, чем при естественной инфекции). Несмотря на это все, кошки в эксперименте развили дерматофитоз при инокуляции спор на кожу или при внедрении в колонии больных животных [8]. Разработка вакцин против дерматофитозов — перспективное направление. Но на текущий момент данные по эффективности отсутствуют [4, 5].

ЛИТЕРАТУРА

1. Carlotti D.N., Guinot P. et al. Eradication of feline dermatophytosis in a shelter: a field study. Veterinary Dermatology. 2010; 21(3): 259-66.

2. DeBoer DJ., Moriello K.A. et al. Safety and immunologic effects after inoculation of inactivated and combined live-inactivated dermatophytosis vaccines in cats. American Journal of Veterinary Research. 2002; 63: 1532-7.

3. Favrot C., Zaugg N. Incidence, immunity and treatment of feline dermatophytosis. Schweiz Arch Tierheilkd. 2005; 147(5): 205-12.

4. Frymus T., Gruffydd J. et al. Dermatophytosis in cats: ABCD guidelines on prevention and management. Journal of Feline Medicine and Surgery. 2013; 15(7): 598-604.

5. Lund A.E., DeBoer J.D. Immunoprophylaxis of Dermatophytosis in Animals. Mycopathologia. 2008; 166 (5-6): 407-24.

6. Mancianti F., Papini R. Isolation of keratinophilic fungi from the floors of private veterinary clinics in Italy. Veterinary Research Communications. 1996; 20: 161.

7. Moriello K.A. Management of dermatophyte infections in catteries and multiple-cat households. Veterinary Clinics of North America: Small Animal. 1990; 20: 1457.

8. Nobre M.O., Mueller E.N. et al. Disease progression of dermatophytic pseudomycetoma in a Persian cat. Revista Iberoamericana de Micología. 2010; 27(2): 98-100.

9. Olivry T., Linder K.E. Dermatoses affecting desmosomes in animals: a mechanistic review of acantholytic blistering skin diseases.Veterinary Dermatology. 2009; 20 (5-6): 313-26.

10. Rybnika’r A., Vrzal V., Chumela J. Vaccination of dogs and calves against Microsporum canis. Acta Veterinaria Brno. 1996; 65: 161-4.

11. Sierra P. et al. Fungal flora on cutaneous and muco-sal surfaces of cats infected with feline immunodeficiency virus or feline leukemia immunodeficiency virus or feline leukemia virus. American Journal of Veterinary Research. 2000; 61: 158.

12. Sparkes A.H., et al. Acquired immunity in experimental feline Microsporum canis infection. Research in Veterinary Science. 1996; 61: 165.

Tinea corporis | DermNet NZ

Создано в 2003 г. Обновлено: д-р Харриет Белл, дежурный, Оклендская городская больница, Окленд, Новая Зеландия. Копия отредактирована Гасом Митчеллом. Ноябрь 2020.

---

Что такое tinea corporis?

Tinea corporis — это поверхностная грибковая инфекция кожи, которая может поражать любую часть тела, за исключением рук и ног, волосистой части головы, лица и бороды, паха и ногтей. Его обычно называют «стригущий лишай», поскольку он проявляется характерными кольцевидными поражениями.

Типичное кольцевидное поражение стригущего лишая

Кто заболевает опоясывающим телом?

Tinea corporis встречается в большинстве частей мира, но особенно в жарком влажном климате. Это чаще всего наблюдается у детей и молодых людей, однако могут быть инфицированы все возрастные группы, включая новорожденных.

К факторам медицинского риска относятся:

• Предыдущий или сопутствующий опоясывающий лишай
• Сахарный диабет
• Иммунодефицит
• Гипергидроз
• Ксероз
• Ихтиоз.

К факторам экологического риска относятся:

• Перенаселенность домохозяйств
• Заражение домочадцев
• Домашние животные
• Ношение окклюзионной одежды
• Развлекательные мероприятия, предполагающие тесный контакт с другими людьми, включая общие раздевалки.

Генетическая предрасположенность была постулирована, особенно для tinea imbricata.

Что вызывает тинеа корпорис?

Tinea corporis преимущественно вызывается дерматофитными грибами родов Trichophyton и Microsporum .Антропофильный вид T. rubrum является наиболее распространенным возбудителем опоясывающего лишая во всем мире, включая Новую Зеландию. Другие виды, которые могут вызывать опоясывающий лишай, включают:

• T. interdigitale
• T.tonsurans — вторичный по поводу дерматомикоза головы или кожного контакта
• M. canis (кошки, собаки) и, реже, другие зоонозные виды, включая T. verrucosum (крупный рогатый скот), T. equinum (лошади) и T.erinacei (ежи).

Tinea corporis распространяется путем отделения спор грибка от инфицированной кожи. Передаче способствует теплая влажная среда и совместное использование фомитов, включая постельное белье, полотенца и одежду. Дерматофитная инфекция в другом месте кожи, например, в стопе, также может передаваться. Инкубационный период составляет 1–3 недели. Дерматофит проникает в роговой слой и распространяется в нем, но не может проникнуть в более глубокие слои здоровой кожи.

Каковы клинические признаки опоясывающего лишая?

Tinea corporis первоначально представляет собой одиночное круглое красное пятно с приподнятым чешуйчатым передним краем.Поражение распространяется из центра, образуя кольцевую форму с центральной гипопигментацией и периферическим чешуйчатым красным ободком (стригущий лишай). Кайма может быть папулезной или пустулезной. Зуд — обычное дело. Со временем могут развиться множественные поражения, которые могут сливаться, образуя полициклический узор. Распространение поражений обычно асимметрично.

Клинические особенности опоясывающего лишая

см. Также изображения tinea corporis

Клинические варианты tinea corporis

Клинические варианты tinea corporis могут включать следующие типы.

• Керион — интенсивная гнойничковая воспалительная реакция, вызванная зоофильными грибами.
• Tinea gladiatorum — поражает участников контактных видов спорта, таких как борьба или боевые искусства, из-за контакта кожи с кожей. Обычно это вызвано T.tonsurans .
• Tinea imbricata — обширные концентрические кольца, образующие полициклические бляшки с толстой чешуей, из-за T.concentricum . Особенно зудит. Этот вариант распространен на островах Тихого океана и других экваториальных тропических районах.
• Tinea incognita — лишен типичных особенностей tinea corporis из-за подавления воспалительной реакции после местного применения кортикостероидов или ингибиторов кальциневрина. Поражения обычно широко распространены с плохо очерченными границами, без чешуек и эритемы.
• Гранулема Майокки — вариант, поражающий волосяные фолликулы и подкожную клетчатку, чаще всего обнаруживаемый на конечностях после бритья. Он представляет собой перифолликулярные папулы или пустулы. T. rubrum — обычный организм.
• Bullous tinea corporis — редкий вариант, проявляющийся пузырьками или волдырями.

Клинические варианты опоясывающего лишая

Какие осложнения при микозе тела?

Tinea corporis заразен, распространяется на другие участки кожи и на другие органы.

Пациенты с ослабленным иммунитетом, например, с ВИЧ / СПИДом, могут иметь диссеминированную инфекцию.

Хронический дерматофитоз — T. rubrum инфекция, по крайней мере, четырех участков тела после продолжительного колеблющегося течения и рецидива, несмотря на лечение.

Дерматофитидные реакции — это аллергическая сыпь на удаленном участке, вызванная воспалительной грибковой инфекцией.

Вторичная бактериальная инфекция, вызванная Staph aureus , часто встречается у детей с атопическим дерматитом и тинеей тела.

Как диагностируется тинеа корпорис?

Tinea corporis следует рассматривать при наличии одиночного пятна или асимметричной сыпи и подтверждать микологией для определения вероятного источника.

Обследование должно включать всю поверхность кожи, включая кожу головы и ногти, на предмет других участков поражения.

Дерматоскопия может помочь в постановке клинического диагноза с признаками эритемы, белого шелушения, периферического или пятнистого распределения кровеносных сосудов, крошечных фолликулярных папул, коричневых пятен, окруженных бело-желтыми кольцами, а также волнистых или сломанных волос.

Соскобы кожи, взятые с чешуйчатого края поражения и помещенные в 10–20% гидроксид калия, можно исследовать под световым микроскопом на предмет гиф и спор. Посев соскобов кожи на грибок обеспечивает идентификацию возбудителя (см. Лабораторные тесты на грибковую инфекцию).

Tinea corporis иногда диагностируется при биопсии кожи, при этом наблюдаются характерные гистологические изменения (см. Патология опоясывающего лишая). Гистология обычно требуется для диагностики гранулемы Майокки.

Что такое дифференциальный диагноз опоясывающего лишая?

Дифференциальный диагноз опоясывающего лишая телом может включать:

Что такое лечение микозного дерматита?

Общие меры

Кожа должна быть чистой и тщательно высушенной.В жарком влажном климате рекомендуется свободная легкая одежда. Избегайте тесного контакта с инфицированными людьми и совместного использования фомитов. Обследование членов семьи и домашних животных на предмет источника инфекции и соответствующее лечение снижает риск повторного заражения.

Особые меры

Локализованный тинеа корпорис может поддаваться действию местных противогрибковых препаратов, таких как имидазолы и тербинафин. Нанесение должно включать адекватный край вокруг поражения и длительный курс, продолжающийся не менее 1–2 недель после того, как исчезнет видимая сыпь.Однако рецидивы — обычное явление.

Пероральное противогрибковое лечение обычно требуется, если tinea corporis затрагивает участок волос, обширный или не устраняется с помощью местных противогрибковых препаратов. Системная терапия также необходима при гранулеме Майокки и черешчатом опоясывающем лишае. Рекомендуемые пероральные препараты — тербинафин и итраконазол.

Каковы исходы опоясывающего лишая?

При соответствующем лечении и соблюдении пациентом режима опоясывающего лишая можно вылечить. Однако рецидив или повторное инфицирование может произойти, если лечение было прекращено слишком рано или источник инфекции не был идентифицирован и не лечился.

Лечение дерматофитоза у пожилых, детей и беременных женщин

Общие меры

Рекомендуется свободная хлопчатобумажная или синтетическая одежда, отводящая влагу от поверхности кожи. Кроме того, следует отговаривать пациентов от совместного использования одежды и полотенец. [4,5] Нижнее белье, носки и шапки следует регулярно стирать, сушить на солнце и гладить.

Пациенты с tinea cruris могут быть обследованы на предмет сопутствующих состояний, которые могут способствовать окклюзии и, таким образом, сохранению / рецидиву, а именно.чрезмерное потоотделение или ожирение. Здесь может быть рекомендовано побуждать пациентов чаще менять одежду, использовать абсорбирующие порошки и дезодоранты (уменьшать потоотделение) и при необходимости худеть.

В случае опоясывающего лишая стопы можно использовать порошки имидазола или толнафтата в профилактических целях, а при поражении других членов семьи следует проводить одновременное лечение. [4,7] Важность избегания окклюзионной обуви и использования тапочек в общественных туалетах Особое внимание следует уделять сдерживанию новых или повторных инфекций.Мацерация или неприятный запах требуют поиска вторичной бактериальной инфекции и должны лечиться с помощью местного или системного антибактериального средства [8]. На уровне сообщества частое мытье плавательных ванн и полов в раздевалках поможет ограничить межличностное распространение в этих зонах повышенного риска [4].

Пожилые люди

Лечение опоясывающего лишая у пожилых пациентов должно быть индивидуальным. Помимо места и степени поражения, необходимо принимать во внимание другие факторы: наличие сопутствующих заболеваний и возможность взаимодействия с лекарствами.Однако здорового пожилого пациента можно лечить так же, как и молодого взрослого. [9]

Пациентам пожилого возраста с единичным поражением кожи и множественными сопутствующими заболеваниями / при полипрагмазии можно назначать только местную терапию. Ситуации, когда показана системная терапия, включают: (a) дерматофития, охватывающая одновременно две или более области, например, tinea corporis с tinea cruris, (b) tinea corporis с обширным поражением, когда местная терапия может быть непрактичной, (c) tinea pedis, особенно мокасинового или везикулярного типа, и (d) неоднократная неудача лечения разными местными агентами.[5,10,11]

Для лечения кожного дерматита использовались различные кремы для местного применения. Ротта и др. . метаанализ показал, что бутенафин и тербинафин превосходят клотримазол, оксиконазол и сертаконазол. [12] Кокрановский обзор показал, что топические 1% тербинафин и 1% нафтифин эффективны при небольшом количестве побочных эффектов. Местные азолы (а именно, клотримазол, бифоназол, сульконазол, миконазол, сертаконазол, эберконазол, эконазол, оксиконазол, луликоназол) также показали сходные микологические и клинические показатели излечения, хотя для них были доступны только единичные исследования.Также были рассмотрены непосредственные испытания различных местных азолов по сравнению с аллиламинами, в которых показатели эффективности лечения были аналогичным образом сопоставимы. Несмотря на небольшие различия между различными классами местных средств в достижении излечения, некоторые препараты более привлекательны для пожилых людей, что связано с необходимостью меньшего количества ежедневных применений, а также более короткой продолжительностью лечения. Например, исследования, сравнивающие применение эберконазола, тербинафина, оксиконазола и нафтифина один раз в день и два раза в день, не обнаружили никаких различий в показателях излечения.[14]

Использование комбинации противогрибковых препаратов и стероидов для местного применения на начальной стадии лечения, особенно при воспалительных поражениях, является обычным явлением, однако данные о преимуществах этой комбинации по сравнению с монотерапией местными противогрибковыми препаратами малочисленны и неубедительны. Лечение может оказаться контрпродуктивным в условиях, когда рецепты лекарств не регулируются, а такие препараты легко доступны без рецепта. Недавнее исследование также показало эффективность 2% геля нафтифина для местного применения один раз в день в качестве монотерапии при мокасинном дерматофитии стопы.[15]

Системная терапия обычно включает пероральный итраконазол и тербинафин. Другие эффективные варианты включают гризеофульвин и флуконазол. [5] Эффективность этих системных агентов была установлена ​​в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). [16,17,18,19] Сравнительное исследование ультрамикронизированного гризеофульвина и итраконазола показало значительно лучший результат при 2-недельной терапии итраконазолом. [16] Флуконазол в дозе 150 мг в неделю сравнивался с гризеофульвином в дозе 500 мг в день в течение 4–6 недель, при tinea corporis или tinea cruris, в двойном слепом исследовании, проведенном Faergemann et al .Они сообщили о том, что уровень излечения от микоза составляет 78% и 80% при применении флуконазола и гризеофульвина соответственно [17]. Точно так же исследование, проведенное Cole et al . Было установлено, что у 50 пациентов с tinea corporis тербинафин излечивает 87% по сравнению с 73% с гризеофульвином [18].

Однако флуконазол и итраконазол являются ингибиторами CYP3A4 и, следовательно, способны к множественному лекарственному взаимодействию. Сообщалось, что итраконазол вызывает рабдомиолиз у пациента, длительно принимающего статины.[20] Сообщения о случаях острой систолической недостаточности у ранее здоровых людей, связанной с итраконазолом, а также остановки сердца при совместном приеме с амиодароном, предполагают осторожное использование этого препарата у пожилых людей. [21,22] Потому что большая часть пожилого населения будет проходить комплексную медикаментозную терапию по поводу различных сопутствующих заболеваний, в этой возрастной группе следует предпочесть только местную терапию или, при необходимости, пероральный тербинафин.

Дети

Кожный дерматомикоз в детской возрастной группе встречается относительно реже, чем дерматомикоз головы.Индийское исследование показало, что кожный дерматит возникает только у 3,1% детей в возрастной группе от 0 до 10 лет [23]. В обзоре Seebacher et al . было замечено, что распространенность tinea corporis у школьников в Эфиопии составляла 1,4% по сравнению с tinea corporis, на который приходилось 88,8% всех дерматофитных инфекций. [24]

Однако в последние годы в Индии отмечается рост частоты микозов у ​​детей, включая младенцев (неопубликованные данные). Лечение кожного дерматита у детей обычно ограничивается применением местных противогрибковых средств.Быстрое обновление кожи в этой возрастной группе может способствовать относительно лучшему клиническому ответу только на местную терапию по сравнению со взрослыми пациентами. Клинический опыт перорального применения гризеофульвина и тербинафина у детей в основном связан с опоясывающим лишаем на голове и онихомикозом, и эти агенты могут использоваться при обширном или рефрактерном кожном дерматомикозе [25]. Несколько исследований продемонстрировали эффективность и безопасность применения тербинафина у детей. Многоцентровое исследование с участием 132 детей в возрасте от 1 до 10 лет показало, что он хорошо переносится без клинически значимого нарушения функции печени.[26]

Исследование системной терапии итраконазолом с использованием 5 мг / кг / день в течение 1 недели при tinea corporis и cruris и 2 недели при tinea pedis и manuum показало, что это было эффективным и безопасным. [27] Обзор применения итраконазола у младенцев с поверхностным дерматофитозом (5 мг / кг / день) и системными микозами (10 мг / кг / день) показал, что он безопасен и эффективен с небольшим количеством серьезных побочных эффектов, которые делают его системным препаратом второй линии. терапия в детской возрастной группе. [28]

В Индии доступен пероральный препарат для использования в педиатрии для флуконазола в виде пероральной суспензии 50 мг / мл и для итраконазола в виде перорального раствора (10 мг / мл).В США тербинафин доступен в форме гранул (для посыпания пищи) и разрешен для детей старше 4 лет. Жидкая форма итраконазола, гризеофульва в сиропе и суспензия флуконазола доступна для детей в Великобритании. [29]

Беременные женщины

Азолы для местного применения минимально или не всасываются системно, поэтому их можно назначать на любом этапе беременности. [30]

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) исключило категории беременных для лекарств с июня 2015 года, и к 2020 году планируется поэтапный переход на Правила маркировки беременности и кормления грудью (PLLR).На момент написания этой статьи для обсуждаемых здесь лекарств не был бы принят новый формат маркировки, поэтому мы рассмотрели безопасность лекарств при беременности в соответствии с категориями беременности FDA.

Категории FDA для нескольких противогрибковых средств местного применения — клотримазол, тербинафин, циклопирокс, нафтифин, оксиконазол — B. Эконазол, миконазол, кетоконазол, сульфид селена были отнесены к категории C, и поэтому его следует избегать. [31,32]

Категория беременности для пероральных флуконазола, итраконазола и гризеофульвина — C, поэтому их следует избегать на протяжении всей беременности.Тербинафин — единственный пероральный противогрибковый препарат, отнесенный к категории B при беременности, однако данных о его применении при беременности нет. Хотя тербинафин классифицируется как категория B, неизвестно, проникает ли тербинафин через плацентарный барьер, и его следует отложить. Он также активно секретируется с грудным молоком и поэтому не должен использоваться кормящими матерями. [30] Лечение кожного дерматофитии у пожилых, детей и беременных кратко изложено в [4,8,33]

Таблица 1

Варианты лечения кожного дерматофитоза у пожилых, детей и беременных женщин

Дерматофитоз (инфекции опоясывающего лишая) .Медицинская информация. Пациент

Введение

^[1]

Дерматофития (дерматофития) — это грибковые инфекции, вызываемые дерматофитами — группой грибов, которые проникают в мертвый кератин и растут в нем. Несколько видов обычно проникают в кератин человека, и они принадлежат к родам Epidermophyton , Microsporum и Trichophyton . Они имеют тенденцию разрастаться на коже, образуя кольцевой узор — отсюда и термин «стригущий лишай». Они очень распространены и поражают разные части тела.Обычно их можно успешно вылечить, но успех зависит от локализации инфекции и соблюдения режима лечения.

См. Отдельные статьи о Tinea Capitis, грибковых инфекциях ногтей, разноцветном лишайнике и кандидозе.

Патофизиология

^{[2, 3]}

• Инфекция ограничивается мертвыми слоями кожи, но поощряется влажной и теплой окружающей средой.
• Инфекция может передаваться человеку путем антропофильного (между людьми), геофильного (через почву) и зоофильного (от животных) распространения.
• Наиболее распространенные организмы:
  • Trichophytons rubrum , Trichophytonstonsurans , Trichophytons interdigitale и Trichophytons mentagrophytes .
  • Microsporum canis .
  • Epidermophyton floccosum .
• Клиническая классификация по месту нахождения:
  • Скальп — дерматомикоз головы.
  • Ступни — опоясывающий лишай стопы.
  • Руки — tinea manuum.
  • Ноготь — tinea unguium (или онихомикоз).
  • Область бороды — tinea barbae.
  • Пах — tinea cruris.
  • Тело, включая туловище и руки — tinea corporis.

Эпидемиология

Инфекция очень распространена во всем мире. Некоторые типы встречаются чаще, чем другие, при этом дерматит стопы чаще всего встречается у взрослых, а дерматомикоз на голове — у детей. Онихомикоз также очень распространен.

Презентация

^[2]

История болезни

• Зуд, сыпь и изменение цвета ногтей являются наиболее частыми симптомами инфекции опоясывающего лишая.
• Выпадение волос происходит при дерматомикозе головы (в основном детская болезнь).
• Осложнения, такие как вторичная инфекция (целлюлит и импетиго), могут вызывать симптомы.
• Часто встречается у людей, занимающихся контактными видами спорта.
• Это происходит у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Осмотр

• Tinea pedis ^[4] :
  • Особенно поражает перепонка пальца ноги, где кожа может мацерироваться и покраснеть.
  • Обычно поражает подошвенную поверхность стопы.Может возникнуть эритема, пузырьки и пустулы.

  Tineas pedis — между пальцев ног

  Пользователь Falloonb на en.wikipedia, общественное достояние, через Wikimedia Commons

  Автор Falloonb на en.wikipedia, общественное достояние, через Wikimedia Commons

• Tinea capitis ^[5] :
• Может вызвать выпадение волос с повреждением волос на поверхности (в отличие от очаговой алопеции).
• Клинический внешний вид варьируется, включая чешуйчатую, корку, пустулы и / или облысение с черными точками.
• Tinea unguium (онихомикоз) ^[6] :
• Обычно происходит онихолизис или отделение ногтя от ногтевого ложа.
• Развивается дистрофия ногтя с утолщением и изменением цвета ногтя.

• Tinea corporis ^[7] :
• Поражения кожи имеют кольцевидные чешуйчатые бляшки с приподнятыми краями.
• Могут быть пузырьки и пустулы.
• Обычно поражения находятся на открытых участках кожи туловища, рук и ног (см. «Дифференциальный диагноз» ниже).
• Более необычно поражения могут проявляться в виде перекрывающихся концентрических кругов (tinea imbricate) или даже в виде герпетиформных подкорнеальных пузырьков или пустул (bullous tinea corporis).

Tinea corporis

Corina G., общественное достояние, через Wikimedia Commons

Корина Г., общественное достояние, через Wikimedia Commons

• Tinea manuum:
  • Обычно с tinea pedis.
  • Обычно поражает только одну руку.
  • Заметны шелушение и покраснение.
  • Неправильный диагноз и прием стероидов могут в конечном итоге обострить инфекцию.
• Tinea cruris ^[8] :
  • Обычно встречается у мужчин.
  • Часто переносится некоторое время перед презентацией.
  • Обычно эритематозная с просветом в центре и приподнятым краем.
• Tinea barbae ^[9] :
  • Влияет на область бороды.
  • Покраснение, шелушение и пустулы — обычное явление.

Дифференциальный диагноз

^[7]

Другие кольцевые высыпания часто путают с инфекциями опоясывающего лишая.Экзему и псориаз часто путают с дерматитом. Разноцветный лишай возникает по всему туловищу, в то время как кандидоз проявляется в виде сыпи на изгибе в крайнем возрасте или у лиц с ослабленным иммунитетом, у пациентов с диабетом или у пациентов, принимающих антибиотики.

Лечение местными стероидами часто вызывает спутанность сознания, делая опоясывающий лишай менее чешуйчатым и более эритематозным. Использование стероидов также делает «активный» край и неактивный центр менее различимыми (tinea incognito). Клинически диагноз может быть затруднен, но, если есть возможность, сделайте соскоб на микологию.Другие грибковые инфекции не похожи на опоясывающий лишай. Другие условия, которые следует учитывать, включают:

Исследования

^[10]

• Микроскопия образцов кожи и ногтей может выявить гифы и споры.
• Посев грибов может идентифицировать вид, но не всегда надежен, и для получения результатов может потребоваться шесть недель.
• Ультрафиолетовое излучение (свет Вуда) особенно полезно при дерматомикозе головы. Флуоресценция производится грибком. Флуоресценция не наблюдается при tinea corporis или tinea cruris.
• В редких случаях может потребоваться биопсия, если случай нетипичен или не отвечает на лечение.

Сопутствующие заболевания

Диабет, иммунодефицитные состояния, атопия и синдром Кушинга — все это связано с грибковыми инфекциями.

Управление

^{[4, 5, 7, 10]}

• Предложите совет по гигиеническим мерам:
  • Сохраняйте пораженную кожу в прохладном и сухом состоянии.
  • Носите впитывающую одежду из хлопка.
  • Не царапайте пораженные участки кожи.
  • После стирки тщательно просушить.
  • Не используйте общие полотенца и не стирайте их часто, чтобы снизить риск передачи инфекции.
  • Накройте ноги в общественных бассейнах, раздевалках и спортзалах, если затронуты ноги.
  • Продолжать учебу и заниматься спортом.
• См. Отдельную статью «Противогрибковые препараты».
• Местные агенты, содержащие кортикостероиды, обычно не требуются. Их можно использовать при сильном воспалении кожи.Их следует использовать только в течение недели.
• Если диагноз вызывает сомнения, может потребоваться направление.

Осложнения

Основное осложнение — вторичная бактериальная инфекция. Выпадение волос является осложнением опоясывающего лишая на голове. Боль и трудности с обувью могут быть следствием онихомикоза.

Рубцы возникают редко, но чаще встречаются у людей с пигментированной кожей. Рубцы обычно со временем исчезают. Может быть полезна защита кожи, например, использование увлажняющего крема и солнцезащитного крема.Обширные или тяжелые рубцы могут потребовать дальнейшего лечения, например, с помощью лазерной терапии.

Прогноз

Отлично при хорошем соблюдении и последующих мерах предосторожности во избежание повторного заражения.

Профилактика

• Соблюдайте гигиену кожи.
• Хорошая гигиена ногтей.
• Предотвращение длительного намокания кожи и ступней.
• Избегайте кроссовок, которые удерживают пот и создают теплую и влажную среду.
• Лечение опоясывающего лишая стопы — помогает предотвратить онихомикоз ^[6] .
• В чистом, свободном нижнем белье.

(PDF) Дерматофитоз (опоясывающий лишай) и другие поверхностные грибковые инфекции

259

21 Лечение дерматофитоза (опоясывающего лишая) и других поверхностных грибковых инфекций

[54].

Пероральный кетоконазол и пероральный итраконазол

эффективно используются для лечения СД. Пероральный итраконазол безопаснее, чем кетоконазол

, и эффективен в тяжелых случаях, когда

не подействовали на другие противогрибковые препараты [16].

Ссылки

1. Гупта А.К., Саммербелл Р.С. Tinea capitis. Med Mycol.

2000; 38: 255–87.

2. Hainer BL. Дерматофитные инфекции. Я семейный врач.

2003; 67: 101–8.

3. Ashbee HR, Evans EG. Иммунология болезней, ассоциированных с

видами Malassezia. Clin Microbiol Rev.2002; 15: 21–57.

4. Гавличкова Б., Чайка В.А., Фридрих М. Эпидемиологические тенденции

микозов кожи во всем мире. Микозы. 2008; 51 Дополнение 4: 2–15.

5. Креспо-Эрчига V, Флоренсио В.Д. Дрожжи Malassezia и отрубевидный лишай

versicolor. Curr Opin Infect Dis. 2006; 19: 139–47.

6. Гупта А.К., Батра Р., Блум Р., Фаергеманн Дж. Разноцветный лишай.

Dermatol Clin. 2003; 21: 413–29, v – vi.

7. Благородный SL, Forbes RC, Stamm PL. Диагностика и лечение —

Возраст распространенных инфекций опоясывающего лишая. Я семейный врач.

1998; 58 (163–74): 77–8.

8. Смит Е.С., Флейшер А.Б., Фельдман С.Р., Уиллифорд П.М.Признак —

История визитов к врачу по поводу кожных грибковых инфекций —

случаев. анализ данных Национального амбулаторного медицинского обследования

с 1990 по 1994 год. Кутис. 2002. 69 (191–8): 201–2.

9. Гупта А.К., Чоу М., Даниэль С.Р., Али Р. Лечение опоясывающего лишая стопы.

Dermatol Clin. 2003. 21: 431–62.

10. Гупта А.К., Чаудри М., Элевски Б. Tinea corporis, tinea cruris,

tinea nigra и piedra. Dermatol Clin. 2003. 21: 395–400.

11. Лин Р.Л., Шепетовски Дж.С., Шварц Р.А. Tinea faciei, часто вызывающая обманчивое высыпание на лице

–

. Int J Dermatol. 2004; 43: 437–40.

12. Гупта А., Шер Р. Лечение онихомикоза: перспектива Северной Америки

. Dermatol Ther. 1997; 3: 58–65.

13. Гупта А. К., Райдер Дж. Э. Как повысить эффективность лечения онихомикоза —

. Dermatol Clin. 2003. 21: 499–505.

14. Фаэргеманн Дж. Лечение себорейного дерматита и отрубевидного лишая

versicolor.Am J Clin Dermatol. 2000; 1: 75–80.

15. Гупта А.К., Коган Н. Себорейный дерматит: современное лечение

практик. Эксперт Opin Pharmacother. 2004; 5: 1755–65.

16. Гупта А., Блум Р. Себорейный дерматит. J Eur Acad Dermatol

Venereol. 2004; 18: 13–26.

17. Линч П.Дж. Дерматологические проблемы головы и шеи

в возрасте

лет. Otolaryngol Clin North Am. 1982; 15: 271–85.

18. Padhye A, Weitzman I. Дерматофиты. В: Collier L, Balows

A, Sussman M, Ajello L, Hay R, редакторы.Медицинская микология Топли и Уилсона

. Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета; 1998.

с. 215–36.

19. Kwon-Chung KJ, Bennett JE Dermatophytoses. Медицинский микол-

огы. Филадельфия: Леа и Фебигер; 1992. С. 105–61.

20. Трент Дж. Т., Федерман Д., Кирснер Р. С.. Общие вирусные и грибковые заболевания кожи

инфекции. Обработка стомной раны. 2001; 47: 28–34.

21. Даниэль С.Р. 3-й, Гупта А.К., Даниэль М.П., ​​Даниэль С.М. Две ноги-одна

синдром руки: ретроспективное многоцентровое исследование.Int J Dermatol.

1997; 36: 658–60.

22. Аренас Р., Морено-Коутино Дж., Вера Л., валлийский О. Tinea incognito.

Clin Dermatol. 2010; 28: 137–9.

23. Бонифаз А., Арчер-Дубон С., Саул А. Тинея imbricata или Токелау.

Int J Dermatol. 2004; 43: 506–10.

24. Гупта А.К., Хофстейдер С.Л., Адам П., Саммербелл Р.К. Tinea capi-

tis: обзор с упором на менеджмент. Pediatr Dermatol.

1999; 16: 171–89.

25. Махони Дж. М., Беннет Дж., Олсен Б.Диагноз онихомикоз.

Dermatol Clin. 2003; 21: 463–7.

26. Баран Р., Хей Р.Дж., Тости А., Ханеке Э. Новая классификация они-

хомикоза. Br J Dermatol. 1998. 139: 567–71.

27. Гупта А.К., Баран Р., Саммербелл Р. Онихомикоз: стратегии

для повышения эффективности и уменьшения рецидивов. J Eur Acad Dermatol

Venereol. 2002; 16: 579–86.

28. Гупта А.К., Таборда П., Таборда В., Гилмор Дж., Рахлис А., Салит I.,

et al.Эпидемиология и распространенность онихомикоза у ВИЧ-

инфицированных. Int J Dermatol. 2000; 39: 746–53.

29. Тома В., Крамер Х. Дж., Мэйзер П. Разноцветный лишай. J Eur

Acad Dermatol Venereol. 2005; 19: 147–52.

30. Меллен Л.А., Валле Дж., Фельдман С.Р., Флейшер А.Б. Младший. Лечение

разноцветного лишая в США. J Dermatolog Treat.

2004; 15: 189–92.

31. Елевский Б.Е. Клиническая диагностика распространенных заболеваний кожи головы.J

Investigate Dermatol Symp Proc. 2005; 10: 190–3.

32. Ну и дела, BC. Себорейный дерматит. Clin Evid. 2004: 12; 2344–52.

33. Фёильгад де Шовен М. Новые диагностические методы. J Eur Acad

Dermatol Venereol. 2005; 19 (Дополнение 1): 20–4.

34. Панасити В., Боррони Р., Девиргилиис В., Росси М., Фаббрицио Л.,

Маскиангело Р. и др. Сравнение диагностических методов

диагностики дерматомикозов и онихомикозов. Микозы.

2006; 49: 26–9.

35. Роберт Р., Пихет М. Традиционные методы диагностики матофитоза der-

. Микопатология. 2008. 166: 295–306.

36. Ким Дж.Й., Чхве Ю.Б., Ан К.Дж., Ли Ю.В. Идентификация дермато-

фитов методом мультиплексной полимеразной цепной реакции. Ann Dermatol.

2011; 23: 304–12.

37. Bergmans AM, van der Ent M, Klaassen A, Bohm N, Andriesse

GI, Wintermans RG. Оценка результатов ОТ-ПЦР в одной пробирке для обнаружения

и идентификации 11 видов дерматофитов в клиническом материале

.Clin Microbiol Infect. 2010; 16: 704–10.

38. Сато Т., Такаянаги А., Нагао К., Томацу Н., Фукуи Т., Кава-

Гучи М. и др. Простая система микрочипов ДНК на основе ПЦР

для идентификации патогенных грибов человека в коже. J Clin Microbiol.

2010; 48: 2357–64.

39. Кроуфорд Ф. Стопа спортсмена В: Williams H, Bigby M, Diepgen T,

Herxheimer A, Naldi L, Rzany B, редакторы. Доказательная дерма-

тология. Лондон: BMJ Books; 2003. С. 436–40.

40. Гупта А.К., Райдер Дж. Э., Чоу М., Купер Э. А.. Дерматофития: лечение грибковых инфекций

. Кожаный. 2005; 4: 305–10.

41. Lipozencic J, Skerlev M, Orono-Costa R, Zaitz V, Horvath A,

Chouela E, et al. Рандомизированное двойное слепое исследование в параллельных группах продолжительностью

и продолжающееся исследование перорального тербинаена и открытое исследование высоких доз гризеофульвина

в высоких дозах у детей с опоясывающим лишаем головы, вызванным Microsporum spe-

дней. Br J Dermatol.2002; 146: 816–23.

42. Робертс Б.Дж., Фридлендер С.Ф. Tinea capitis: обновленная информация о лечении.

Pediatr Ann. 2005; 34: 191–200.

43. Валлийский О., Вера-Кабрера Л., Валлийский Е. Онихомикоз. Клин Дерма-

тол. 2010; 28: 151–9.

44. Гупта А.К., Райдер Дж. Э., Скиннер А. Р.. Лечение онихомикоза:

за и против противогрибковых средств. J Cutan Med Surg. 2004; 8: 25–

30.

45. Lecha M, Effendy I, Feuilhade deCM, Di Chiacchio N, Baran R.

Варианты лечения — разработка согласованных руководств. J Eur

Acad Dermatol Venereol. 2005; 19: 25–33.

46. Гупта А., Райдер Дж., Блум Р. Онихомикоз. В: Williams H,

Bigby M, Diepgen T, Herxheimer A, Naldi L, Rzany B, edi-

tors. Доказанная дерматология. Лондон: BMJ Books; 2003.

с. 441–68.

47. Elewski BE, Rich P, Pollak R, Pariser DM, Watanabe S, Senda H,

et al. 10% раствор энаконазола в лечении оникоза ногтей на ногах —

хомикоз: два многоцентровых рандомизированных двойных слепых исследования III фазы

.J Am Acad Dermatol. 2013; 68: 600–8.

48. Гупта А.К., Райдер Дж. Э. Применение пероральных противогрибковых средств для лечения онихомикоза

. Dermatol Clin. 2003. 21: 469–79.

Стероидные кремы могут усугубить стригущий лишай | Грибковые заболевания

Информация для медицинских работников

Некоторые формы стригущего лишая можно лечить безрецептурными противогрибковыми кремами, лосьонами или порошками. Однако другие формы стригущего лишая требуют лечения противогрибковыми препаратами, отпускаемыми по рецепту.

Местное применение кортикостероидов без противогрибковых средств не рекомендуется при инфекциях, вызываемых дерматомикозом (стригущим лишаем). Однако пациенты могли уже применять кортикостероиды самостоятельно. Например, пациенты могли применять безрецептурные местные кортикостероиды с низкой активностью до обращения за медицинской помощью. Другие могли использовать более сильные кортикостероиды из:

• Рецепт из-за неправильного диагноза опоясывающего лишая как другого состояния.
• Лечение несвязанного состояния.
• Предыдущий рецепт.
• Покупка за рубежом.

Использование местных кортикостероидов при опоясывающем лишае может привести к:

• Больше или больше очагов дерматомикоза.
• Атипичный вид, называемый tinea incognito, который может включать меньшую эритему (покраснение), меньший масштаб и нечеткие границы поражения. Необычные формы или узоры могут имитировать другие состояния, такие как атопический дерматит (экзема). ^7,8
• Гранулема Майокки, при которой дерматофиты проникают глубже эпидермиса (в дерму или подкожную клетчатку). ⁹

Эти состояния, возникающие в результате местного применения кортикостероидов при дерматомикозе, иногда называют стероид-модифицированным опоясывающим лишаем . ¹ Использование местных кортикостероидов для лечения опоясывающего лишая также привело к истончению кожи, появлению стрий (растяжек) и изменению пигмента при нанесении на чувствительные участки или в результате чрезмерного или сильного использования кортикостероидов. ¹⁰

Комбинированные противогрибковые кремы и кремы с кортикостероидами средней активности доступны по рецепту в США.Медицинские работники должны знать, что сообщалось о неэффективности лечения при использовании комбинированной терапии от опоясывающего лишая, а использование определенных препаратов не рекомендуется у детей. ^11,12

Возникающая международная проблема в Индии
Дерматологи в Индии сообщили о тяжелом стероидно-модифицированном дерматите, связанном с использованием безрецептурных местных кортикостероидов средней и высокой активности, которые обычно продаются в виде комбинаций фиксированных доз с противогрибковыми препаратами. лекарства и одно или два антибактериальных препарата. ^1-6

В Индии вид дерматофитов, часто определяемый как Trichophyton mentagrophytes , был зарегистрирован как причина этих прорывных инфекций. ¹³ Генетическое секвенирование изолятов Trichophyton , вызывающих дерматофитию в Северной Индии, позволяет предположить, что они тесно связаны и принадлежат к уникальной кладе, неотличимой от T. mentagrophytes / T. Интердигитэйл . ¹⁴ Требуются дополнительные исследования по этой теме.

Для стойких инфекций опоясывающего лишая, связанных с международными поездками, рассмотрите возможность получения культуры для определения вида. Поскольку появляющиеся устойчивые виды Trichophyton можно спутать с другими близкородственными видами Trichophyton , для полной идентификации видов может потребоваться молекулярное тестирование. Для лечения тяжелых или рецидивирующих инфекций могут потребоваться длительные курсы пероральных противогрибковых препаратов в более высоких дозах.

Лечение, фотографии, причины и симптомы

Собаки, кошки и другие домашние животные

Когда человек заболевает стригущим лишаем, наиболее частыми виновниками являются собаки и кошки.Кошки особенно уязвимы для этой инфекции. Одно исследование показало, что у кошки есть вероятность, что кто-то из членов семьи тоже заразится этой болезнью.

Кошки

Стригущий лишай у кошек обычно проходит без лечения, но на это уходит от девяти месяцев до года. В течение этого времени шерсть кошки будет продолжать выпадать, что увеличивает риск получения ран и инфекций. Кроме того, кошка остается заразной для всех в доме. Симптомы у кошек включают:

• Сломанные или непослушные волосы
• Кожа с корками, шелушащаяся
• Изменение цвета волос или кожи
• Воспаление кожи
• Круглые пятна с выпавшими волосами
• Чрезмерный уход
• Зараженные когти
• Перхоть

При лечении кошку можно очистить всего за шесть недель, хотя это может занять гораздо больше времени.

Собаки

У собак инфекция стригущего лишая обычно происходит от грибковых видов Microsporum canis, Microsporum gypseum и Trichophyton mentagrophytes.

В отличие от кошек, у собак часто (но не всегда) проявляются симптомы. Безволосые, круглые поражения на голове, ушах, лапах и передних конечностях являются основными симптомами, которые проявляют собаки. Эти поражения расширяются, и когда они увеличиваются, они приобретают более неправильную форму и могут стать чесоточными.

Щенки, истощенные или находящиеся в стрессовом состоянии собаки, а также собаки, находившиеся в питомнике или приюте, особенно подвержены заражению.

Лечение собак

Ветеринар определит серьезность инфекции, прежде чем рекомендовать лечение. Существуют различные методы лечения, в том числе шампуни, мази, аппликации, средства для ухода за полостью рта и простая стрижка шерсти.

Поражения должны начать проясняться примерно через одну-три недели. Но продолжайте лечить собаку столько, сколько рекомендует ветеринар. То, что поражение заживает, не обязательно означает, что инфекция излечена.

Другие животные

Кошки и собаки — не единственные млекопитающие, восприимчивые к этим инфекциям.Стригущий лишай может передаваться от лошадей, свиней, крупного рогатого скота, грызунов и ежей. Это лишь некоторые из животных, которые могут заразиться этим потенциально зудящим заболеванием.

Борьба с болезнями ушей кошек, дерматофитиями

Это захватывающее время для кошачьей дерматологии. Открыто много новых болезней и доступны новые лекарства. Время, когда вводили инъекцию Депо-Медрол для лечения любой зудящей кошки и называли тех, кто не реагирует, как «психогенные», прошли! В этой статье я расскажу о кошачьих ушных клещах и дерматофитиях, двух наиболее распространенных инфекционных заболеваниях, встречающихся в практике кошачьих.Практическая диагностика и новейшие методы лечения будут предоставлены для каждого заболевания, чтобы помочь вам в вашем обследовании и клиническом ведении этих случаев.

Кошачья болезнь уха

Ушные клещи являются наиболее частой причиной отита у кошек, особенно у котят. Otodectes cynotis, ушной клещ собак, кошек и хорьков, вызывает отит с классическим видом «кофейной гущи» в виде коричнево-черных зернистых выделений в слуховых проходах. O. cynotis — это белый, быстро передвигающийся псороптидный клещ (фото 3) с четырьмя парами ног и трехнедельным жизненным циклом.Взрослые имеют продолжительность жизни два месяца.

Фото. 3: Otodectes cynotis, ушной клещ собак и кошек.

Клинические признаки вызваны раздражением эпителия слухового прохода из-за пищевого поведения клещей, когда они заглатывают остатки эпидермиса и тканевую жидкость. У большинства кошек наблюдаются средние или сильные выделения из уха и зуд, но это может быть разным. У некоторых кошек с большим количеством выделений зуд будет незначительным, тогда как у кошек с незначительными выделениями может быть сильный зуд. Клещи обычно встречаются на других участках тела, включая шею, крупу и хвост.Эти эктопические клещи могут вызывать кожный зуд и дерматит, которые могут напоминать гиперчувствительность к блохам, пищевую гиперчувствительность или атопию. Таким образом, заражение ушным клещом является дифференциальным диагнозом для любой кошки, страдающей зудом. Ушные клещи очень заразны для собак, кошек и хорьков, поэтому необходимо лечить всех контактных животных. Эти клещи являются зоонозами и могут вызывать у людей временный папулезный дерматит.

Диагностика ушных клещей проста и включает в себя ватный тампон от мусора из слухового прохода и перекатывание его на предметное стекло с добавлением капли минерального масла для равномерного распределения материала.Клещи крупные и часто легко заметны. Часто клещей можно увидеть при отоскопическом осмотре в виде движущихся белых пятнышек среди выделений из уха.

Лечение начинается с очистки слуховых проходов минеральным маслом или церулитическим средством. Для лечения ушных клещей существует множество ушных препаратов. Все контактные животные подлежат лечению. Отические паразитициды, такие как Tresaderm® (неомицин сульфат-тиабендазол-дексаметазон), который обладает овицидным и взрослоцидным действием, или различные отические мази с антибиотиками, противогрибковыми и кортикостероидами, которые подавляют клещей, такие как Otomax®, эффективны при использовании в течение 14-21 дней. в сочетании с 3-4 еженедельными нанесениями на все тело спрея от блох для уничтожения эктопических клещей.Новый продукт против ушных паразитов, Acarexx®, который содержит 0,01% ивермектина, оказался эффективным против взрослых особей, яиц и личинок O. cynotis. В домашних хозяйствах с несколькими домашними животными или когда ушные продукты неэффективны или их трудно применять, системный ивермектин (1-процентный раствор Ivomec для крупного рогатого скота) очень эффективен в дозе 0,3 мг / кг подкожно каждые две недели для двух процедур или перорально один раз в неделю в течение трех-четырех недель. . Из-за более высокой частоты нежелательных неврологических реакций ивермектин не следует назначать котятам младше 16 недель.Селамектин (Revolution®) или фипронил (Frontline Top Spot®), применяемый один раз в месяц в течение двух процедур, также очень эффективен при лечении кошачьих инвазий Otodectes. Если есть вторичная бактериальная или дрожжевая инфекция или большое количество выделений из уха, то после чистки ушей следует использовать сопутствующие отические препараты для местного применения, такие как Tresederm®. Несвоевременное выявление и лечение ушных клещей может привести к необратимому повреждению слухового прохода с хроническим наружным и средним отитом.Кроме того, может быть поврежден обычный механизм «самоочищения» слуховых проходов, при котором эпителиальные клетки канала скользят друг по другу, выталкивая скопившуюся серную пыль и мусор. Этот отказ самоочищения часто приводит к хроническому образованию церуминолита (воскового шарика) глубоко в слуховом проходе в более позднем возрасте.

Фото 2: Microsporum canis macroconidia, имеющая форму каноэ и гифы гриба.

Дерматофитоз (стригущий лишай)

Дерматофитоз кошек — это грибковая инфекция, вызываемая зоонозным дерматофитом Microsporum canis (фото 2).Этот организм обитает в поверхностном ороговевшем слое кожи, волос и когтей. Эти грибы могут инфицировать волосы только в фазе анагена (роста). После контакта с дерматофитом необходимо повреждение рогового слоя, чтобы инфекция могла произойти через вторжение в волосяные фолликулы в фазе анагена. M. canis передается при прямом контакте с инфицированными кошками или котятами или косвенно через контакт с инфицированной шерстью. Заражение также может происходить через контакт с грибковыми элементами на инструментах для ухода, переносках для кошек, подстилке или в окружающей среде зараженной кошки (домашняя пыль, фильтры печи, вентиляционные отверстия, ковры, драпировка, полы и мебель).Артоспоры M. canis в окружающей среде могут оставаться заразными до 18 месяцев! Кошки-носители могут протекать бессимптомно с пассивным переносом артоспор на шерсти, полученной от инфицированной кошки или загрязненной окружающей среды. При естественном дерматофитозе возможен инкубационный период до шести недель с момента заражения. У здоровых котят или кошек дерматофития обычно проходит самостоятельно и часто проходит без лечения в течение трех месяцев. Молодые котята предрасположены к этой инфекции из-за наличия все еще развивающейся клеточно-опосредованной иммунной системы.Персидские и гималайские кошки предрасположены к развитию более тяжелого устойчивого генерализованного дерматофитоза, возможно, из-за грибкового дефекта клеточного иммунитета. Любое заболевание, лекарство или физиологическое состояние, которое ослабляет иммунный ответ хозяина, может увеличить риск заражения.

Примеры включают инфекцию FeLV / FIV, ятрогенный или естественный гиперадренокортицизм, сахарный диабет, неоплазию и беременность / кормление грудью. Один из худших случаев дерматофитоза, который я когда-либо видел, был у кошки, которую лечили ежемесячными инъекциями Депо-Медрол® в течение одного года.Приблизительно у 50 процентов людей, контактировавших с кошками-носителями с симптомами или бессимптомно, развиваются признаки дерматофитии. Предрасположены дети и пожилые люди, а также люди, принимающие химиотерапию или другие иммунодепрессанты (см. Фото 4). Клинические признаки дерматофитоза у кошек могут быть очень разными, поэтому любой кошке, страдающей дерматитом или выпадением волос, следует провести посев на грибок в рамках обычного обследования кожных заболеваний.

Фото 4: Дерматофития человека.

Наиболее частым клиническим проявлением является одно или несколько круглых пятен чешуйчатой ​​алопеции со сломанными растрепанными волосками, чаще всего на лице, голове, ушах и / или передних конечностях (см. Фото 1 и фото 5).Другие проявления дерматофитии включают: зудящий милиарный дерматит, невоспалительный зуд и алопецию, угри на подбородке, локализованный или генерализованный зудящий дерматит, онихомикоз и образование кериона (твердые гранулематозные изъязвленные дренирующие узелки). Образование кериона чаще всего встречается у персидских кошек. Всех кошек с генерализованным заболеванием или образованием керионов следует обследовать на иммуносупрессивные заболевания, такие как FeLV и FIV. Диагностировать дерматофитию лучше всего с помощью грибковой культуры. Только 50 процентов M.canis изолирует флуоресценцию с помощью лампы Вуда, поэтому отсутствие флуоресценции не исключает дерматофитии, и всегда следует получать культуру. Положительный изолят грибковой культуры показывает изменение красного цвета, поскольку дерматофит сначала использует белок в тестовой среде для дерматофитов, с одновременным ростом белых хлопковых колоний. Колонии следует идентифицировать микроскопически, чтобы исключить наличие сапрофитов. Кошки с подозрением на образование кериона должны быть диагностированы с помощью биопсии кожи и гистопатологии.Бессимптомных кошек в домашнем хозяйстве, подозреваемых в переносчиках дерматофитов, следует культивировать с помощью зубной щетки Маккензи. В этом методе кошку энергично чистят новой стерильной зубной щеткой в ​​индивидуальной упаковке в течение двух минут по всему телу. Затем щетинки осторожно пропитывают тестовой средой для дерматофитов вместе с любыми волосами или чешуйками, скопившимися в щетине.

Фото 1. Дерматофития Microsporum canis на переносице кошки.

Для лечения дерматофитии требуется длительная местная и системная терапия, а также во всех случаях обработка окружающей среды. Важно объяснить клиентам, что это лечение будет трудоемким, долгосрочным и дорогостоящим, если нужно получить хороший результат. Лечение часто занимает от двух до шести месяцев. Пациента следует изолировать в одной комнате или в большой клетке от детей, пожилых людей, людей с ослабленным иммунитетом и неинфицированных (отрицательных по культуре) животных. В этот период нельзя вводить в дом новых домашних животных.Все животные с положительной культурой должны лечиться. У большинства кошек с локализованными поражениями в конечном итоге развивается генерализованное заболевание, поэтому для уменьшения распространения инфицированных спор в окружающую среду рекомендуется как местная, так и системная терапия. Всех инфицированных кошек следует вымыть противогрибковым шампунем, таким как Dermazole®, Malaseb® или Ketochlor® (избегайте попадания в глаза, чтобы предотвратить образование язв роговицы, что возможно с продуктами, содержащими хлоргексидин), а затем дважды за пять-семь дней окунать в 2-процентную известковую серу. с интервалами перед аккуратной и атравматичной стрижкой всего тела, включая усы.Все остриженные волосы необходимо утилизировать в герметично закрытом контейнере для биологически опасных веществ. Машинки для стрижки следует стерилизовать после использования. Стрижка волосяного покрова может временно ухудшить и распространить поражения, но это необходимо для уменьшения загрязнения окружающей среды. Всем инфицированным кошкам следует продолжать еженедельно получать известково-серные капли на протяжении всего курса лечения. Точечное лечение локализованных поражений имеет ограниченную ценность, но поражения можно лечить с помощью противогрибковых лосьонов или кремов, содержащих миконазол или клотримазол. Системная терапия рекомендуется в большинстве случаев дерматофитии и во всех случаях генерализованного заболевания.Микронизированный гризеофульвин в большинстве случаев является первым препаратом выбора, за исключением кошек с образованием кериона, для которых он неэффективен. Микронизированный гризеофульвин дозируется в дозе 50 мг / кг / день с жирной пищей. Побочные эффекты встречаются редко и включают расстройство желудочно-кишечного тракта, тератогенность (не следует применять у беременных кошек) и необратимое идиосинкразическое подавление костного мозга (наиболее часто встречается у кошек с положительным результатом на FIV, также может быть более распространено у персидских, гималайских, сиамских и абиссинских кошек). поэтому не следует использовать в этих случаях.Кошкам, принимающим гризеофульвин, рекомендуется регулярный мониторинг с полным анализом крови каждые две недели. У кошек, которые не переносят гризеофульвин, или у кошек с керионом препаратом выбора является итраконазол.

Фото 5: Дерматофития на голове и ушах персидской кошки с облысением и сероватыми корками.

Итраконазол дозируют в дозе 5 мг / кг / день с жирной пищей. Итраконазол требует приема препаратов, он дорог, но обычно хорошо переносится. Побочные эффекты у чувствительных животных включают снижение аппетита и повышение активности печеночных ферментов.Если наблюдаются эти побочные эффекты, прием препарата прекращают до тех пор, пока кошка не начнет нормально есть и ферменты печени не станут нормальными, а затем возобновят прием в более низкой суточной дозе или через день. По моему опыту, этот препарат очень полезен персидским кошкам с резистентным к гризеофульвину генерализованным дерматофитозом. Последние данные свидетельствуют о том, что пульсирующий прием итраконазола может быть таким же эффективным, как и ежедневный. Анекдотические сообщения об эффективных протоколах дозирования включают: 28 дней ежедневной терапии, за которой следует одна неделя, одна неделя перерыва в терапии в течение еще четырех-шести недель или до выздоровления, или две недели ежедневной терапии, с последующими двумя днями приема, пять дней отдыха до излечения.Тербинафин в дозе 10-30 мг / кг / день (используйте нижнюю границу диапазона доз для котят), как неофициально сообщалось об эффективности, без каких-либо побочных эффектов некоторыми дерматологами, однако не было никаких долгосрочных исследований его безопасности и эффективности. у кошек. Недавно лейфенерон, ингибитор синтеза хитина, используемый для ежемесячной борьбы с ларвицидным / овицидным действием против блох, привлек внимание как возможное лечение дерматофитоза. Сообщается, что доза 70-100 мг / кг (более высокий диапазон доз для домашних хозяйств с несколькими кошками или зараженных питомников), вводимая перорально один раз и повторяющаяся через один месяц, как сообщается, является эффективной.Отдельные сообщения об эффективности варьируются от полного излечения до неэффективного. В некоторых легких случаях это лечение может быть полезным, однако необходимо опубликовать исследования, чтобы оценить его истинную эффективность при использовании отдельно для лечения дерматофитоза у большего числа кошек. Поскольку этот препарат очень безопасен, я рекомендую использовать его в настоящее время в качестве дополнительной терапии к другим местным и системным методам лечения. Вакцина против M. canis была представлена ​​в 1994 году. На сегодняшний день не опубликовано никаких долгосрочных контролируемых исследований ее эффективности.Отдельные сообщения об эффективности неутешительны, и в некоторых случаях она была связана со стерильными абсцессами. Поэтому использование вакцины для профилактики или лечения дерматофитии не рекомендуется.

После одного месяца терапии следует еженедельно получать культуры грибов. Лечение должно продолжаться не менее восьми недель или до получения трех последовательных еженедельных отрицательных культур грибов. Лечение грибковых керионов затруднено и требует хирургического удаления с последующим длительным (10-18 месяцев) лечением итраконазолом.

Экологический контроль чрезвычайно важен для искоренения дерматофитоза, поскольку инфицированные споры могут оставаться жизнеспособными в окружающей среде в течение месяцев или лет. Чрезвычайно тщательная домашняя уборка, продолжающаяся до тех пор, пока кошка не выздоровеет, — единственный способ обеспечить успешное безрецидивное лечение дерматофитоза. Пока в доме есть инфицированные споры, кошки могут продолжать переносить этот организм или повторно заразиться и передать его людям и другим домашним животным. Первым делом тщательно пропылесосьте все ковры и мебель.Если возможно, это повторяют дважды в день, чтобы удалить инфицированные волосы. Пылесосные пакеты следует выбрасывать после каждого использования. Вентиляционные отверстия системы отопления и кондиционирования следует профессионально чистить и, по возможности, пылесосить, а фильтры печи следует менять еженедельно. Ковры следует очищать паром, чтобы уничтожить споры грибка. Драпировки должны быть сухими или очищенными паром и не заменяться до тех пор, пока инфекция не будет ликвидирована. Твердые поверхности, такие как полы, плинтусы, подоконники, лампы и столешницы, а также ящики для туалета, внутренности для еды / воды и вентиляционные отверстия для обогрева / охлаждения необходимо дезинфицировать не реже одного раза в неделю с помощью раствора отбеливателя 1:10 (протереть шваброй, мыть губкой, мыть или распылять на поверхности).Щетки, постельное белье, гребни и игрушки следует продезинфицировать раствором отбеливателя 1:10 или выбросить, если это невозможно. Если в машине ездят домашние животные, ее тоже нужно пропылесосить и продезинфицировать. Поверхности должны быть полностью сухими, а миски следует хорошо ополоснуть, прежде чем позволить домашним животным контактировать с ними.

Вся эта тяжелая работа и усилия окупятся за счет снижения риска повторного заражения домашних животных и человека грибковыми спорами и обеспечения успешной терапии дерматофитоза.

Заключение

Дерматология кошек может быть как разочаровывающей, так и сложной и полезной.Логический поэтапный план диагностики и гибкие варианты лечения необходимы для хорошего результата. Приготовление таблеток к жидкости или приготовление трансдермальных препаратов для кошек, которые трудно вводить, часто помогает обеспечить соблюдение режима лечения, особенно когда назначается несколько лекарств. Направление к ветеринарному дерматологу в трудно поддающихся лечению случаях до того, как болезнь перешла в хроническую форму, часто приводит к лучшим результатам. Несмотря на то, что за последние 10-15 лет был достигнут значительный прогресс, необходимы более эффективные и простые в применении варианты лечения с меньшим количеством побочных эффектов, чтобы принести пользу нашим пациентам с кошачьей дерматологией в будущем.

Рекомендуемая литература

• Scott DW, Miller WH, Griffin CE (eds): Kirk’s Small Animal Dermatology, 6-е изд. Филадельфия: У. Б. Сондерс; 2001.