Экссудативный плеврит клинические рекомендации: симптомы, признаки, виды и лечение плеврита легких у взрослых в Москве в «СМ-Клиника»

12.05.202309.04.2023 alexxlab 0 Комментариев

Содержание

симптомы, лечение, клинические рекомендации, причины

Размер шрифта Цветовая схема Изображения

Записаться на прием

Имя* Телефон* Взрослый Ребенок (до 18 лет)

Записаться на анализ

Имя* Телефон*

☆ ул.

Малая Балканская, д. 23 (м. Купчино)

Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)

пр-т Ударников, д. 19 (м. Ладожская)

ул. Маршала Захарова, д. 20 (м. Ленинский пр-т)

Выборгское шоссе, д. 17 (м. Пр-т Просвещения)

Записаться
на прием
Позвонить
435 55 55

Лечением данного заболевания занимается Пульмонолог

Информация, представленная на странице, не должна быть использована для самолечения или самодиагностики. При подозрении на наличие заболевания, необходимо обратиться за помощью к квалифицированному специалисту. Провести диагностику и назначить лечение может только ваш лечащий врач.

Содержание статьи:

Причины
Симптомы
Классификация
Осложнения
Диагностика
Лечение
Профилактика

Плеврит — это воспаление плевры. Плевра представляет собой гладкую серозную оболочку, покрывающую легкие.

Анатомически она состоит из двух листков: наружного и внутреннего. Между ними находится плевральная полость с синовиальной жидкостью. Она выполняет роль смазки, обеспечивающей плавное движение легких во время дыхания. При наличии воспалительного процесса на плевральных листках образуются фибриновые отложения или активируется чрезмерное скопление синовиальной жидкости.

Плеврит — одна из самых распространенных болезней респираторной системы. Заболевание встречается как у взрослых, так и у детей. Согласно статистическим данным ВОЗ, на его долю приходится около 15% от всех болезней органов дыхания.

Плеврит может быть как самостоятельной патологией, так и осложнением основной соматической болезни. Заболевание отличается яркой симптоматикой, а при отсутствии медицинской помощи быстро прогрессирует и грозит развитием тяжелых осложнений.

В большинстве случаев плеврит легких развивается на фоне имеющегося заболевания респираторной системы. В таком случае воспалительный процесс распространяется на плевру из первичного очага воспаления. В более редких случаях плеврит возникает как самостоятельная болезнь. Частое повреждение плевры связано с ее интенсивным кровоснабжением. Патогенные микроорганизмы и токсические вещества поступают в нее с активным током крови. Помимо этого, системные патологии повышают проницаемость кровеносных сосудов, что создает дополнительное препятствие для полноценной реактивности организма.

Все причины развития плеврита можно разделить на две большие группы:

Инфекционные — воспалительный процесс вызывается патогенными микроорганизмами. Инфекция попадает в плевру несколькими путями: гематогенным, лимфогенным или контактным. В зависимости от этиологии инфекция может быть:
- бактериальной — пневмококковая, стафилококковая, туберкулезная и пр.;
- вирусной — герпетическая, гриппозная и пр.;
- паразитарной — эхинококковая, амебная и пр.;
- грибковой — плесневая, кандидозная и пр.
Неинфекционные — воспаление развивается без воздействия патогенных микроорганизмов. К причинам развития неинфекционного плеврита относятся:
- аутоиммунные заболевания — СКВ, ревматоидный артрит, васкулит и пр.;
- злокачественная опухоль органов грудной клетки и/или молочных желез;
- метастазы из первичного онкологического очага;
- злокачественные заболевания крови, особенно лейкоз;
- аутоиммунные состояния, например, ВИЧ-инфекция;
- тромбоэмболия легочной артерии;
- восстановительный период после инфаркта миокарда, травмы, болезни или операции;
- заболевания пищеварительной системы, особенно панкреатит;
- бесконтрольный прием лекарственных препаратов.

Симптомы

Чаще всего симптомы плеврита неспецифичны и напоминают проявления других патологий дыхательной системы. Большинство больных не обращают внимания на начальные признаки болезни, списывая их на обычную простуду. Но по мере прогрессирования воспалительного процесса симптоматика нарастает. Как проявится болезнь, зависит от вида плеврита.

Проявления сухого плеврита:

Острая или тупая боль. Болезненные ощущения локализуются в передней и/или боковых частях грудной клетки, под лопатками. Дискомфорт усиливается во время глубокого вдоха, кашля и чихания. Для облегчения самочувствия больные лежат только на здоровом боку, не наклоняются и дышат только поверхностно.

Сухой кашель, возникающий на фоне раздражения плевры.
Общая интоксикация организма: недомогание, головная боль, повышение температуры тела, снижение аппетита.

Проявления экссудативного плеврита:

односторонняя боль и чувство сдавливания в груди;
частый кашель, доставляющий больному сильный дискомфорт;
одышка даже при минимальной физической нагрузке;
бледность кожных покровов;
общее недомогание, слабость;
повышенное потоотделение;
повышение температуры тела;
асимметрия дыхательных движений — во время вдоха одна половина грудной клетки отстает от другой.

Классификация

В практической медицине используется несколько классификаций плеврита. В зависимости от характера он бывает:

Мокрый, или экссудативный Источник:
Экссудативные плевриты неясного генеза. Мамедбеков Э.Н., Байрамов Б.И., Керимов Р.Б. Биомедицина №4 (Баку), 2016.. Отличается наличием экссудата в плевральной полости, чаще всего — с одной стороны. Чрезмерное образование выпота может осложниться нагноением.
Сухой, или фибринозный. Развивается без выпота на фоне раздражения плевры, а на плевральных листках образуется фибрин. Часто является осложнением пневмонии и туберкулеза.

В зависимости от расположения патологии плеврит делится на:

диффузный, или генерализованный, при котором воспаление затрагивает всю плевру;
ограниченный, когда повреждена только ограниченная зона плевры.

В зависимости от течения плеврит классифицируется на:

острый — от 4 до 6 недель;

подострый — от 4-6 недель до 6 месяцев;
хронический — более 6 месяцев.

Осложнения

Многие даже не догадываются, чем опасен плеврит. На самом деле, прогрессирование воспалительного процесса в плевре часто приводит к тяжелым и даже смертельно опасным последствиям:

образованию спаек и массивных швартов в плевральной полости;
заращению плевральной полости и междолевых щелей;
образованию кальцинатов;
плевросклерозу, связанному с утолщением плевральных листков;
дыхательной недостаточности;
ограничению подвижности одного или обоих легких;
эмпиеме плевры;
прорыву гноя в бронхиальную полость;
сепсису.

Для постановки диагноза и оценки текущего состояния дыхательной функции пациенту назначается комплексная диагностика Источник:

Трудности дифференциальной диагностики плеврита. Клинический пример. Шамсутдинова Н.Г., Дьякова Е.В., Ильинский В.И., Мингазова Л.И., Спиридонова Н.С. Практическая медицина № 4(89), том 2, 2015.

с.171-173. Она включает лабораторные и инструментальные методы обследования. На первичном осмотре врач уточняет наличие жалоб и особенности проявления болезни. Кроме того, он выясняет, что предшествовало появлению симптомов, например, травма или перенесенная болезнь.

Затем врач осматривает кожные покровы и грудную клетку, оценивает симметричность и глубину дыхательных движений, проводит аускультацию — выявляет ослабленное дыхание и шум во время трения плевры.

После назначают лабораторные методы исследования Источник:
Изменение лабораторных показателей при остром, подостром и хроническом плевритах лабораторные показатели при плевритах. Русецкая М.О. Вестник Витебского государственного медицинского университета том 10, №4, 2011. с.86-89:

общий и биохимический анализ крови;
общий белок;
С-реактивный белок;
уровень глюкозы;
ревматоидный фактор;
фибриноген;
СР-протеин;
исследование мокроты.

Инструментальные методы обследования позволяют визуализировать воспаление в плевре, определить его точную локализацию и площадь поражения. Для этого применяются:

рентгенография органов грудной клетки;
КТ легких;
УЗИ плевральных полостей и сердца Источник:
Совершенствование ультразвукового исследования в диагностике плевритов различной этиологии. Жестовская С.И., Шинкаренко Е.В., Евдокимова Е.Ю. Вестник рентгенологии и радиологии №2, 2011. с.24-28;

электрокардиография.

При наличии медицинских показаний пациенту назначат плевральную пункцию. Это малоинвазивная манипуляция, предполагающая введение в плевральную полость иглы для получения образца экссудата. Полученная жидкость отправляют в лабораторию для биохимического и цитологического исследования, а также для посева на питательную среду. Плевральная пункция также может проводиться и для лечебной цели. При массивном выпоте в плевральную полость процедуру проводят для удаления жидкости и обработки плевральных листков антисептическим раствором.

Лечение

Лечение плеврита назначается индивидуально, с учетом причины болезни, текущих симптомов и наличия осложнений. Главными целями терапии являются:

устранение причины патологии;
улучшение самочувствия больного;
профилактика развития осложнений.

Лечение плеврита проводится консервативным путем, то есть с помощью приема медикаментов. Дозировку, кратность и длительность приема лекарств врач рассчитывает индивидуально. В зависимости от этиологии заболевания могут использоваться:

антибиотики;
противовирусные;
противогрибковые;
противопаразитарные;
кортикостероиды — при аутоиммунной этиологии.

Симптоматическая терапия направлена на устранение проявлений болезни и нормализацию дыхательной функции. Для этого используются:

дезинтаксикационные инфузионные растворы;
ненаркотические анальгетики;
нестероидные противовоспалительные средства;
ферменты, стимулирующие рассасывание фибриновых отложений;
иммуномодуляторы.

Дополнительные методы лечения Источник:
Оценка хирургического лечения пациентов со злокачественным плевральным выпотом. Лазарев С.М., Решетов А.В., Какышева О. Е., Николаев Г.В., Кириллов Ю.В., Волгин Г.Н. Вестник хирургии имени И. И. Грекова том 172, №3, 2013. с.32-38 плеврита направлены на усиление действия основной терапии, ускоренную реабилитацию и профилактику рецидива. К ним относятся:

физиотерапевтические процедуры: лазеротерапия, магнитотерапия, ударно-волновая терапия, грязелечение;
лечебная гимнастика, особенно дыхательные упражнения;
санаторно-курортное лечение.

Предотвратить развитие плеврита помогут следующие рекомендации:

старайтесь избегать переохлаждения;
правильно питайтесь;
поддерживайте водный баланс;
минимизируйте контакты с больными людьми;
поддерживайте регулярную физическую активность;
откажитесь от вредных привычек, особенно от курения, вредной работы, связанной с вдыханием ядов или химикатов;
своевременно посещайте врача и лечите заболевания.

Источники статьи:

Совершенствование ультразвукового исследования в диагностике плевритов различной этиологии. Жестовская С.И., Шинкаренко Е.В., Евдокимова Е.Ю. Вестник рентгенологии и радиологии №2, 2011. с.24-28
Изменение лабораторных показателей при остром, подостром и хроническом плевритах лабораторные показатели при плевритах. Русецкая М.О. Вестник Витебского государственного медицинского университета том 10, №4, 2011. с.86-89
Трудности дифференциальной диагностики плеврита. Клинический пример. Шамсутдинова Н.Г., Дьякова Е.В., Ильинский В.И., Мингазова Л.И., Спиридонова Н.С. Практическая медицина № 4(89), том 2, 2015. с.171-173
Оценка хирургического лечения пациентов со злокачественным плевральным выпотом. Лазарев С.М., Решетов А.В., Какышева О. Е., Николаев Г.В., Кириллов Ю.В., Волгин Г.Н. Вестник хирургии имени И. И. Грекова том 172, №3, 2013. с.32-38
Экссудативные плевриты неясного генеза. Мамедбеков Э.Н., Байрамов Б.И., Керимов Р.Б. Биомедицина №4 (Баку), 2016.

Методы диагностики

Методы лечения

Статья опубликована: 25.09.2013 г.
Последнее обновление: 20.03.2023 г.

Дифференциальная диагностика плевритов | Шмелев Е.И.

В лекции представлены основные алгоритмы дифференциальной диагностики плевритов, необходимые для практического использования терапевтов и пульмонологов. Проведена систематизация наиболее распространенных причин возникновения плеврального выпота у больных. Описана и прокомментирована последовательность диагностических мероприятий, необходимых для установления нозологической диагностики плеврального выпота. В лекции показаны разрешающие возможности каждого из основных диагностических приемов, используемых во врачебной практике при дифференциальной диагностике плевритов. Представлены дифференциально-диагностические схемы, позволяющие отличать воспалительные и опухолевые плевриты от застойных выпотов. Приведены дифференциально-диагностические таблицы для отличия разных форм воспалительных плевритов, наиболее часто встречающихся в повседневной практике терапевта-пульмонолога.

Синдром плеврального выпота диагностируется примерно у 10% больных пульмонологического профиля. Природа заболеваний, проявляющихся плевральным выпотом, весьма разнообразна. Это большая гетерогенная группа воспалительных, застойных, опухолевых, диспротеинемических выпотов; плевральные выпоты вследствие нарушения целостности плевры; выпоты при длительном контакте с асбестом, при уремии и пр. Возникновение плеврального выпота всегда является признаком неблагоприятного (осложненного) течения основного заболевания и предполагает интенсификацию, а в ряде случаев и изменение стратегии лечения. Гетерогенность заболеваний, сопровождающихся (проявляющихся) плевральным выпотом, определяет важность дифференциальной диагностики плевральных выпотов.
   Целью дифференциальной диагностики плевральных выпотов является установление главной причины образования выпота в плевральной полости для подбора адекватной терапии.
   Последовательность использования различных диагностических методов и их разрешающие возможности
   Клиническое исследование, несмотря на постоянное оснащение медицины различной диагностической техникой, сохраняет свое главенствующее значение. Именно клиницисту принадлежит ведущая роль в интеграции результатов всех методов исследования больного. При общеклиническом обследовании важно различать признаки основного заболевания и собственно поражения плевры. Основными клиническими признаками плеврального выпота являются боли в грудной клетке, непродуктивный кашель и одышка. Важный признак плеврального выпота — смещение средостения. При парапневмоническом плеврите средостение обычно смещается в здоровую сторону. При выпоте, сочетающимся с ателектазом или пневмоциррозом, средостение смещается в пораженную сторону. Дифференциально-диагностическое значение имеет не столько наличие или выраженность того или иного симптома плеврального выпота, сколько скорость нарастания симптоматики. Так, для воспалительных поражений плевры более характерно острое начало, а для опухолевых или застойных — медленное постепенное нарастание симптоматики. Весьма существенным является сочетание признаков плеврального выпота с симптомами основного заболевания. На этапе клинического исследования врач определяет направленность, ширину и глубину диагностического поиска.

Общеклиническое обследование
Определяет направленность, широту
и глубину диагностического поиска

Лучевая диагностика (УЗИ, рентгенография, КТ)
Характеризует распространенность,

локализацию выпота и сосуществующие изменения легких и других органов

Плевральная пункция
Характер выпота

Обнаружение этиологически начимых субстанций
(микроорганизмы, опухолевые

клетки и др. )

Торакоскопия
Визуальный контроль плевры
Выбор участка биопсии
Биопсия плевры
Морфологическая характеристика
патологического процесса в плевре

Лучевая диагностика — важнейший обязательный элемент дифференциальной диагностики плевральных выпотов. Наибольшую информацию при этом дает ультразвуковое исследование (УЗИ). С помощью УЗИ определяется не только объем выпота, но по показателям эхогеннности можно отличить серозный экссудат от гнойного. УЗИ позволяет повысить точность диагностики ограниченных синусовых, базальных, междолевых, осумкованных и плащевидных выпотов. Сочетание рентгенологических методов с УЗИ позволяет охарактеризовать не только распространенность и локализацию выпота, но и сосуществующие изменения легких и других внутренних органов.
Плевральная пункция, входящая в обязательный диагностический минимум, дает много информации, позволяющей верифицировать диагноз. Первым и весьма важным элементом дифференциальной диагностики плеврального выпота является определение характера жидкости: экссудат или транссудат. Основные отличия двух основных вариантов плевральных выпотов представлены в таблице 1. При этом дифференциально-диагностическое значение имеет не только определение абсолютного содержания того или иного вещества в плевральном выпоте, но и соотношение содержания исследуемого компонента в выпоте и сыворотке крови. При обнаружении транссудата в плевральной полости дальнейший поиск причин поражения плевры прекращают и проводят соответствующие лечебные мероприятия (эвакуация выпота, мочегонные и прочие средства, уменьшающие транссудацию в плевральную полость). При воспалительном характере плеврального выпота — экссудате — диагностический поиск продолжается. Определенное значение для диагностики имеет внешний вид плеврального содержимого. Так, геморрагический экссудат наблюдается при тромбоэмболии легочной артерии, травмах, опухолях, коричневый — при амебиазе, молочный — при хилотораксе. Повышенная вязкость характерна для мезотелиомы, гнилостный запах — для эмпиемы. Анализ клеточного содержимого характеризует фазу и характер воспаления. Так, нейтрофилез экссудата свидетельствует об острой фазе воспаления или суперинфицировании. Лимфоцитоз характерен для хронического воспаления. Эозинофилия более 10% — нередкая находка в экссудатах. Это может быть и признаком основного заболевания, и результатом аутосенсибилизации при повторных плевральных пункциях. Отсутствие мезотелия в экссудате наблюдается в тех случаях, когда плевральные листки покрыты фибрином (при туберкулезном и парапневмоническом плевритах). При застойных выпотах обычно наблюдается высокое содержание клеток мезотелия. Обнаружение опухолевых клеток, микроорганизмов, паразитов при микроскопии осадка плеврального выпота является абсолютным диагностическим признаком и означает окончательную верификацию диагноза.

Воспалительные плевриты
можно условно разделить на 5 групп

Гнойно-воспалительные
Инфекционные:
бактериальные, грибковые,
вирусные и др.

Паразитарные:
амебиаз, эхинококкоз,
парагонимоз и др.
Ферментогенные:
панкреатогенный
Аллергические и аутоиммунные
Экзогенный алллергический
альвеолит
Лекарственная аллергия
Синдром Дресслера и др.
При ревматических заболеваниях
Системная красная волчанка
Ревматоидный артрит
Ревматизм и др.
Травматические
Лучевая терапия
Ожоги и др.

Весьма полезным в дифференциальной диагностике плевритов является исследование глюкозы плеврального содержимого. Низкое содержание (менее 3,33 ммоль/л) характерно для туберкулеза, опухолевого поражения, ревматического и парапневмонического плеврита. При других вариантах плевритов содержание глюкозы в экссудате обычно равно таковому в сыворотке крови. При уровне глюкозы менее 2,22 ммоль/л у больных с парапневмоническим плевритом весьма высока вероятность формирования эмпиемы, а при эмпиеме глюкоза в плевральном содержимом обычно отсутствует. Интенсивность воспаления в плевральной полости обычно коррелирует с повышением лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Наряду с ЛДГ по специальным показаниям в экссудате можно определять и другие маркеры воспаления: металлопротеазы, интерлейкины. Иммунологическое исследование плеврального содержимого направлено на обнаружение либо этиологически значимых агентов (антигены), либо следов их пребывания (антитела). Для этой цели используются иммуноферментный анализ и полимеразно-цепная реакция. Бактериологическое исследование плеврального содержимого дает максимальную информацию при инфекционной природе плевритов.

Таблица 1. ОТЛИЧИЯ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ

ПОКАЗАТЕЛЬ	ТРАНССУДАТ	ЭКССУДАТ
Плотность	Менее 1,015	Более 1,018
Белок	Менее 20,0 г/л	30,0 г/л и более
Белок в/с	Менее 0,5	Более 0,5
ЛДГ выпота	Менее 1,6 ммоль/лхч	Более 1,6 ммоль/лхч
ЛДГ в/с	Менее 0,6	Более 0,6
Холестерол в/с	Менее 0,3	Более 0,3
Холестераза в/с	Менее 0,6	Более 0,6
П р и м е ч а н и е. В/с — соотношение показателей выпот/сыворотка.

На первом этапе дифференциальной диагностики необходимо отличать воспалительный, опухолевой и застойный характер выпота. Основные ориентиры поиска в этом направлении представлены в схеме 1. На этом этапе наиболее сложным и ответственным является исключение (или подтверждение) опухолевой природы плеврального выпота. В большинстве случаев при опухолях наблюдаются постепенное развитие выпота и наличие известных факторов риска опухоли. Лучевые методы позволяют обнаружить дополнительные тени и определить показания к бронхологическому исследованию. Плевральное содержимое довольно часто носит геморрагический характер, в нем определяются опухолевые маркеры. Обнаружение опухолевых клеток является абсолютным диагностическим признаком и означает успешное окончание диагностического поиска. При отсутствии клеток опухоли в плевральном содержимом и сохраняющемся подозрении на опухолевой процесс, показана торакоскопия с биопсией, позволяющие в большинстве случаев получить диагностически значимый материал.

Схема 1.
ОСНОВНЫЕ ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ЧЕРТЫ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ, ОПУХОЛЕВЫХ И ЗАСТОЙНЫХ ВЫПОТОВ

Методы обследования	Воспаление	Опухоли	Застой
Клинические	Эпидемиологические признаки Острое начало Интоксикация	Факторы риска Постепенное начало	Основное заболевание, ведущее к застою Постепенное начало Факторы риска ТЭЛА*
Лучевые	Визуализация выпота Обнаружение дополнительных теней (легкие, средостение)
Исследование плеврального содержимого	Экссудат Антигены, антитела Нейтрофилы Лимфоциты Эозинофилы Бактерии, грибы простейшие	Экссудат геморрагический Опухолевые маркеры Клетки опухоли	Транссудат Лимфоциты Эритроциты (при ТЭЛА*)
Торакоскопия	Визуализация листков плевры Выбор места биопсии
Биопсия плевры	Воспаление Фиброз	Опухоль
*ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

Среди инфекционных плевритов наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику между туберкулезным, пневмоническим и грибковым поражением плевры (схема 2). Туберкулезный плеврит редко встречается как единственное проявление туберкулеза. Чаще он сочетается с диссеминированным, очаговым, инфильтративным туберкулезом легких, бронхоаденитом или первичным комплексом. Туберкулезный плеврит может быть первым проявлением первичного туберкулеза. В 3% случаев туберкулезный плеврит является случайной находкой. А.Г. Хоменко выделяет 3 основных варианта туберкулезного плеврита: аллергический, перифокальный и туберкулез плевры.
Таблица 2. Признаки паразитарных плевритов

АМЕБИАЗ	ЭХИНОКОККОЗ	ПАРАГОНИМОЗ
Амебиазный абсцесс печени	Прорыв кисты в плевральную полость	Сухой, мигрирующий
Прорыв через диафрагму	Эмпиема плевры	рецидивирующий плеврит
Резкая боль, одышка	Образование свищей	Очаговые изменения в легких
Плевральное содержимое —	Обнаружение в материалах	Эозинофилия
«шоколадный сироп»	сколексов с крючьями	Положительные серологические
Нейтрофилы	Положительные серологические пробы	пробы
Частицы гепатоцитов		Обнаружение яиц

Для аллергического плеврита характерно острое начало с болями и лихорадкой, с быстрой (в течение месяца) положительной динамикой процесса. Аллергический плеврит возникает у больных первичным туберкулезом при свежем заражении или хроническом течении первичной туберкулезной инфекции. Для этих больных характерна пышная туберкулиновая реакция, часто наблюдается эозинофилия. Экссудат чаще лимфоцитарный, иногда с примесью эозинофилов. Микобактерии в экссудате обычно не обнаруживаются. Нередко экссудативному плевриту у этих больных сопутствуют и другие проявления первичного туберкулеза: фликтены, узловатая эритема, полиартрит.
Перифокальный плеврит — следствие вовлечения в воспалительный процесс плевральных листков у больных легочными формами туберкулеза. Течение такого плеврита длительное, может носить рецидивирующий характер. Рентгенологическое исследование грудной клетки у таких больных выявляет одну из форм туберкулезного поражения легких (очаговое, инфильтративное или кавернозное). Экссудат в большинстве случаев серозный, лимфоцитарный, микобактерии, как правило, не выявляются.

Схема 2.

Эпидемиологический анализ инфекционных плевритов

(бактериальные, грибковые, вирусные, микоплазменные риккетсиозные)

Туберкулез	Пневмонии	Микозы
Туберкулезный плеврит Аллергический плеврит Перифокальный плеврит Туберкулез плевры	Зависимость клиники от возбудителя	Клинические признаки иммунодефицита Свищи грудной клетки (актиномикоз)
Рентгенологически — ТВ архив	Нет ТВ архива	Лимфаденопатия Очаговые поражения легких
В экссудате — антигены, антитела, микобактерии	Бактериологическая верификация 4 — 70% Серодиагностика- антигены и антитела	В экссудате: лимфоциты, эозинофилы, флора, антитела
Биоптат плевры Казеозный некроз МБТ, L-формы		В биоптатах плевры грибы
Биологическая проба — заражение животных экссудатом, биоптатом

Туберкулез плевры может быть единственным проявлением заболевания, но возможно его сочетание с другими локализациями туберкулезного поражения. Морфологический субстрат туберкулеза плевры представлен более или менее крупными туберкулезными очагами с элементами казеозного некроза. Наряду с этим в плевре выражена экссудативная реакция, обусловливающая накопление выпота. В зависимости от размеров очагов и распространенности поражения, экссудат может быть и серозным, и гнойным с преобладанием нейтрофилов. В экссудате нередко обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Особое место среди плевритов туберкулезной природы занимает эмпиема плевры, развивающаяся при блокаде естественных механизмов резорбции экссудата. При всех вариантах туберкулезного плеврита большое значение имеет обнаружение микобактерий, их антигенов или антител к ним в экссудате, обнаружение внеплевральных форм туберкулеза, получение специфических результатов биопсии плевры.

Схема 3

ПЛЕВРИТЫ ПРИ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Системная красная волчанка	Ревматоидный артрит	Ревматизм
Двусторонний выпот	Серозный выпот	Возможно хроническое течение
Серозный	Низкое содержание глюкозы в выпоте	Клиника ревматизма
Лимфоцитарный	Высокие титры РФ	Диагностика методом исключения других причин
Противоядерные антитела	Эффект от кортикостероидов непостоянный
LE-клетки
Высокая эффективность кортикостероидов

   Около 40% пневмоний протекают с более или менее выраженным плевритом (R. W. Light,1980). При этом, по данным R.W. Light (1986), в зависимости от этиологии пневмонии частота возникновения плеврита варьирует от 10% (Klebsiella pn.) до 70 — 95% (Streptococcus pyogenes, Staphyll. aureus). При нижнедолевых пневмониях плевральный выпот обычно не диагностируется. Диагностическое значение имеет обнаружение пневмонического фокуса в паренхиме легкого. В плевральном содержимом возможно бактериологическое обнаружение возбудителя. При этом наиболее часто положительные результаты культуральных исследований получаются при анаэробной флоре (до 70%) и наименее часто — при пневмококковой инфекции (4%). Существенный вклад в диагностику этиологии плеврита вносит определение антигенов микроорганизмов и антител к ним в экссудате, а также быстрый ответ на адекватную антибактериальную терапию.
   Плевриты грибковой природы возникают преимущественно у лиц с признаками недостаточности иммунитета. В группу риска относятся лица, длительно получающие иммунодепрессанты, кортикостероиды, после трансплантации внутренних органов, а также с хроническими заболеваниями, ведущими к снижению противогрибкового иммунитета (сахарный диабет, ВИЧ-инфицирование и др. ). Течение заболевания имеет много общего с туберкулезом. Обычно микотический плеврит сочетается с грибковым поражением паренхимы легких. Решающее значение в диагностике имеет обнаружение грибов в повторных культуральных исследованиях плеврального содержимого. При наличии свищей (актиномикоз) культуральное исследование отделяемого позволяет верифицировать диагноз. Серодиагностика имеет вспомогательное значение.
   Этиологическая структура паразитарных поражений плевры определяется эпидемиологическими особенностями паразитарных болезней. В России наиболее часто наблюдаются плевриты при амебиазе, эхинококкозе, парагонимозе. Основные дифференциально-диагностические признаки этих болезней следующие.
   Амебный плеврит возникает обычно при прорыве через диафрагму амебного абсцесса печени. Это сопровождается резкой болью в правом подреберье, одышкой. Плевральный выпот имеет вид «шоколадного сиропа», содержит частицы паренхимы печени, нейтрофилы. Амебы определяются лишь в 10% случаев. Серодиагностика обычно помогает уточнить этиологический диагноз.
   Эхинококковые поражения плевры возникают при прорыве эхинококковой кисты легкого, печени или селезенки в плевральную полость. Реже киста развивается первично в плевральной полости. При прорыве кисты в плевральную полость возникает острая боль, одышка. Нередко прорыв нагноившейся кисты ведет к формированию эмпиемы. Наличие субплеврально расположенной эхинококковой кисты часто ведет к образованию бронхоплеврального свища. Диагностическое значение имеет обнаружение в экссудате, биоптате плевры сколексов с крючьями паразита, оболочек эхинококковой кисты, а также положительные результаты серодиагностики.
   Экссудативный плеврит — типичное проявление парагонимоза. В России эндемичные очаги этой инфекции расположены на Дальнем Востоке. У 40% больных парагонимозом диагностируется сухой мигрирующий рецидивирующий плеврит. У трети больных парагонимозом экссудативный плеврит сочетается с очаговыми и инфильтративными поражениями легких. Для этих плевритов характерно длительное течение с образованием мощных плевральных сращений. Экссудат преимущественно эозинофильный. Диагностика основана на обнаружении в плевральной жидкости и мокроте яиц паразита и на повышении титров антител к антигенам паразита.
   Экссудативные плевриты — нередкое проявление системных заболеваний соединительной ткани (схема 3). Системная красная волчанка (СКВ) до 50% случаев протекает с поражением плевры. Плевральный выпот у таких больных чаще двусторонний, экссудат серозный, лимфоцитарный. Обнаружение клинико-лабораторных признаков СКВ, особенно противоядерных антител и LE-клеток, позволяет установить природу плеврита. Особенностью волчаночного плеврита является высокая эффективность кортикостероидной терапии. Экссудативный плеврит при ревматоидном полиартрите имеет наклонность к хроническому рецидивирующему течению. Экссудат серозный, лимфоцитарный, с низким содержанием глюкозы и высокими титрами ревматоидного фактора. Эффективность применения кортикостероидов непостоянная. В диагностике важен учет других проявлений ревматоидного полиартрита. Экссудативный плеврит при ревматизме имеет минимальное количество специфических признаков. Диагностика основана на учете клиники ревматизма и исключении других возможных причин плеврита. При гистологическом исследовании биоптатов плевры специфические гранулемы обнаруживаются очень редко.
   Таким образом, дифференциальная диагностика плевральных выпотов должна осуществляться последовательно с учетом клинических, лабораторных и инструментальных данных до получения абсолютных диагностических признаков заболевания. Очень важным элементом диагностики является выявление и идентификация внеплевральных признаков заболевания, приведшего к появлению плеврального выпота. Несмотря на большую дополнительную информацию, получаемую при исследовании плеврального содержимого и биоптатов плевры, не всегда удается получить абсолютные диагностические признаки. При отсутствии абсолютных диагностических признаков нозологической принадлежности плеврита (микрофлора, специфические гранулемы или опухолевые клетки) диагноз устанавливается по сумме косвенных признаков, в том числе и по эффективности пробной терапии.

Литература:

   1. Тюхтин Н.С., Полетаев С.Д. Плевриты / Болезни органов дыхания. Под ред. Н.Р.Палеева. М.: Медицина 1989;2:339-97.
   2. Лайт Р.У. Болезни плевры. Перевод с англ. М.: Медицина, 1986.
   3 Хоменко А.Г. Туберкулезный плеврит / Туберкулез органов дыхания. Под ред. А.Г.Хоменко. М.: Медицина; 273-82.
   4. Соколов В.А. Плевриты. Екатеринбург, 1998.

Плевральный выпот — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение обучения

Плевральный выпот — это скопление жидкости между париетальной и висцеральной плеврой, называемое плевральной полостью. Это может произойти само по себе или может быть результатом окружающего паренхиматозного заболевания, такого как инфекция, злокачественное новообразование или воспалительные состояния. Плевральный выпот является одной из основных причин легочной смертности и заболеваемости. В этом упражнении рассматриваются причины, проявления и диагностика плеврального выпота, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в его лечении.

Цели:

Просмотрите результаты обследования пациента с плевральным выпотом.
Опишите причины плеврального выпота.
Обобщите варианты лечения плеврального выпота.
Рассмотрите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с плевральным выпотом.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

У всех здоровых людей имеется небольшое количество плевральной жидкости, которая смазывает полость и способствует нормальным движениям легких при дыхании. Этот тонкий баланс жидкости поддерживается за счет онкотического и гидростатического давления и лимфодренажа; нарушения в любой из этих систем могут привести к накоплению плевральной жидкости.

Этиология

Плевральная жидкость классифицируется как транссудат или экссудат на основании модифицированных критериев Лайта. Плевральная жидкость считается экссудативным выпотом, если соблюдается хотя бы один из критериев . [4][5]

Отношение белков плевральной жидкости к белкам сыворотки более 0,5
Отношение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) к сыворотке плевральной жидкости более 0,6
9000 две трети верхних пределов нормального лабораторного значения ЛДГ в сыворотке.

Общие причины транссудатов включают состояния, которые изменяют гидростатическое или онкотическое давление в плевральной полости, такие как застойная левожелудочковая недостаточность, нефротический синдром, цирроз печени, гипоальбуминемия, приводящая к истощению и началу перитонеального диализа.

Распространенные причины экссудата включают легочные инфекции, такие как пневмония или туберкулез, злокачественные новообразования, воспалительные заболевания, такие как панкреатит, волчанка, ревматоидный артрит, синдром после травмы сердца, хилоторакс (из-за лимфатической обструкции), гемоторакс (кровь в плевральной полости) и доброкачественный асбест плевральный выпот.

Некоторыми из менее частых причин плеврального выпота являются легочная эмболия, которая может быть экссудатом или транссудатом, индуцированная лекарствами (например, метотрексатом, амиодароном, фенитоином, дазатинибом, обычно экссудатом), после лучевой терапии (экссудат), разрыв пищевода (экссудат). ) и синдром гиперстимуляции яичников (экссудат).

Эпидемиология

Плевральный выпот является наиболее распространенным заболеванием среди всех плевральных заболеваний и поражает 1,5 миллиона пациентов в год в Соединенных Штатах. Широкий спектр заболеваний может проявляться плевральными выпотами, такими как заболевания, в первую очередь поражающие легкие, такие как пневмония, воздействие асбеста, в первую очередь системные заболевания, такие как волчанка, ревматоидный артрит, или, возможно, плевральные проявления заболеваний, которые в первую очередь поражают другие органы, такие как застойная сердечная недостаточность, панкреатит, или заболевания, локализованные в плевре, такие как плевральные инфекции и мезотелиома. [6]

Патофизиология

У нормального здорового взрослого человека в плевральной полости содержится минимальное количество жидкости, которая действует как смазка для двух плевральных поверхностей. Количество плевральной жидкости составляет от 0,1 мл/кг до 0,3 мл/кг и постоянно обновляется. Плевральная жидкость возникает из сосудистой сети париетальной плевры и всасывается обратно по лимфатическим путям в зависимой диафрагмальной и медиастинальной поверхностях париетальной плевры. Считается, что гидростатическое давление со стороны системных сосудов, снабжающих париетальную плевру, выталкивает интерстициальную жидкость в плевральную полость и, следовательно, имеет более низкое содержание белка, чем сыворотка. Накопление избыточной жидкости может происходить при избыточной выработке или пониженной абсорбции, либо при одновременном подавлении нормального гомеостатического механизма. Если плевральный выпот в основном обусловлен повышенным гидростатическим давлением, он обычно бывает транссудативным. Повышенная проницаемость мезотелия и капилляров или нарушение лимфооттока обычно вызывают экссудаты.[7][8]

Анамнез и физикальное исследование

Пациент с плевральным выпотом может протекать бессимптомно или с одышкой при физической нагрузке в зависимости от нарушения экскурсии грудной клетки. Больной с активным воспалением плевры, называемым плевритом, жалуется на острую, тяжелую, локализованную нарастающую/убывающую боль при дыхании или кашле. При развитии выпота боль может стихать, ложно предполагая улучшение состояния. Постоянная боль также является признаком злокачественных заболеваний, таких как мезотелиома. В зависимости от причины выпота пациент также может жаловаться на кашель, лихорадку и системные симптомы.

Физический осмотр может быть тонким. При большом выпоте отмечается полнота межреберных промежутков и притупление перкуссии с этой стороны. Аускультативно выявляют ослабление дыхательных шумов, уменьшение тактильного и голосового дрожания. Эгофония наиболее выражена в верхней части выпота.

Шум трения плевры, часто ошибочно принимаемый за грубые хрипы, выслушивается при активном плеврите без какого-либо выпота.

Поскольку плевральный выпот является результатом различных заболеваний, анамнез и физикальное обследование также должны быть сосредоточены на лежащей в основе легочной или системной причине выпота. Например, при застойной сердечной недостаточности (ЗСН) проверьте набухание яремных вен, S3 и отек стопы; при циррозе, приводящем к гидротораксу печени, ищите асцит и другие признаки заболевания печени.

Оценка

Рентгенограммы грудной клетки полезны для подтверждения наличия выпота. Результаты выпота варьируются в зависимости от количества выпота. В вертикальной задне-передней проекции требуется не менее 200 мл жидкости для облитерации реберно-диафрагмального угла, что называется менисковым признаком плеврального выпота. Однако в боковой проекции при этом признаке можно диагностировать 50 мл жидкости. УЗИ грудной клетки более чувствительно и полезно для диагностики плеврального выпота, а также помогает в планировании торакоцентеза. Все односторонние выпоты у взрослых нуждаются в торакоцентезе для определения причины плевральной жидкости. Также известно, что это улучшает симптомы пациента и облегчает выздоровление.[9][10][11]

Определение того, является ли жидкость экссудатом или транссудатом, сужает дифференциал. Однако критерии Лайта следует интерпретировать в клиническом контексте, поскольку они ошибочно диагностируют 20% транссудатов как экссудативные. Примером может служить пациент с хроническим мочеиспусканием по поводу сердечной недостаточности, у которого может повышаться уровень белка в плевральной жидкости и который может быть классифицирован как экссудат.

Обычно выполняемые тесты плевральной жидкости для определения этиологии включают измерение рН жидкости, белка жидкости, альбумина и ЛДГ, глюкозы жидкости, триглицеридов жидкости, дифференциацию количества клеток жидкости, окрашивание жидкости по Граму и культуру, а также цитологию жидкости. Экссудаты характеризуются повышенным содержанием белка, повышенным уровнем ЛДГ и сниженным уровнем глюкозы. Плевральная жидкость ЛДГ выше 1000 ЕД/л может наблюдаться при туберкулезе, лимфоме и эмпиеме. Низкий рН (рН менее 7,2) указывает на сложный плевральный выпот на фоне пневмонии и почти всегда требует установки плевральной дренажной трубки для дренирования. Другими причинами низкого рН могут быть разрыв пищевода и ревматоидный артрит.

Количество жидких клеток в транссудате показывает преимущественно мезотелиальные клетки. При парапневмонических выпотах, волчаночном плеврите и остром панкреатите преобладают нейтрофильные клетки. Некоторые причины выпота с преобладанием лимфоцитов включают злокачественные новообразования, лимфому, туберкулез, саркоид, хронический ревматоидный плеврит и злокачественные новообразования. Эозинофилия при плевральном выпоте встречается редко и обычно в присутствии воздуха (пневмоторакс), крови (гемоторакс), паразитарного заболевания или лекарственного выпота.

Присутствие микроорганизмов при окрашивании по Граму или посевах приводит к диагностике эмпиемы и требует установки плевральной дренажной трубки для дренирования гноя. Цитология необходима для определения наличия злокачественных клеток в плевральной жидкости. Чувствительность цитологии плевральной жидкости при наличии злокачественного выпота при первом торакоцентезе составляет около 60%, при дальнейших попытках выход увеличивается, приближаясь к 95% по трем пробам в разные дни. Однако, если имеется сильное подозрение на злокачественный выпот и цитология отрицательна, то для постановки диагноза можно выполнить медицинскую торакоскопию с биопсией плевры после двух-трех торакоцентезов.

Другие тесты, которые могут быть выполнены с плевральной жидкостью для определения этиологии, включают аденозиндезаминазу (АДА), повышение которой вызывает подозрение на туберкулез в районах с высокой распространенностью туберкулеза. При разрыве пищевода диагностическим признаком является наличие амилазы в плевральной жидкости. При сердечной недостаточности в плевральной жидкости можно увидеть повышенный уровень NT-proBNP. Наличие более 110 мг/дл триглицеридов в плевральной жидкости указывает на хилоторакс. Плевральная жидкость обычно имеет соломенный цвет, а если она молочно-белая, то следует заподозрить хилоторакс. Диагноз гемоторакса можно поставить, если гематокрит плевральной жидкости более чем в 0,5 раза превышает гематокрит сыворотки.

Рентген грудной клетки может выявить смещение средостения в контралатеральную грудную полость. Также может быть смещение трахеи в ипсилатеральную сторону, если бронх закупорен. Компьютерная томография полезна для определения причины, например злокачественного новообразования.

Лечение/управление

После установления этиологии плеврального выпота лечение включает устранение основной причины. В случаях сложных парапневмонических выпотов или эмпиемы (pH плевральной жидкости менее 7,2 или наличие микроорганизмов) обычно показано дренирование плевральной полости вместе с антибиотиками. Дренажи малого диаметра (от 10 G до 14 G) одинаково эффективны для этой цели, как и дренажи большого диаметра. Если пациенты не реагируют на соответствующие антибиотики и адекватное дренирование, может потребоваться торакоскопическая декортикация или санация. Инстилляция внутриплевральных фибринолитиков и ДНКазы может использоваться для улучшения дренажа и у тех, кто не реагирует на достаточную антибактериальную терапию, и у тех, кто не является кандидатом на хирургическое вмешательство.

Если у пациента со злокачественным плевральным выпотом нет симптомов, дренирование не всегда показано, если только не подозревается основная инфекция. Для злокачественных плевральных выпотов, требующих частого дренирования, вариантами лечения являются плевродез (когда плевральная полость облитерируется механически или химически путем введения раздражающих веществ в плевральную полость) и установка туннельного плеврального катетера.

Хилезные выпоты вначале лечат консервативно, но в большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство.

Не следует удалять более 1500 мл жидкости за одну попытку, так как это может привести к повторному расширению отека легких. Рентген грудной клетки обязателен после проведения торакоцентеза для определения остаточной жидкости и наличия пневмоторакса. Застойная сердечная недостаточность0014

Pneumonia

Atelectasis

Постановка

Современные руководящие принципы по лечению плевральных выпот. обнаружить секвестрацию плевральной жидкости

Всегда отправлять жидкость на биохимию, посев и цитологию

Использовать критерии Лайта, чтобы отличить экссудат от транссудата

Выпот с преобладанием лимфоцитов обычно обусловлен сердечной недостаточностью, злокачественными новообразованиями и туберкулезом

Проверяйте pH при аспирации плеврального выпота жидкости

При рН менее 7,2 рекомендуется дренирование жидкости

Злокачественные выпоты могут быть обнаружены при цитологии (от 40 до 60%)

КТ рекомендуется при полном удалении плевральной жидкости невозможно

Торакоскопия может использоваться для диагностики злокачественных новообразований

Рутинная гибкая бронхоскопия не рекомендуется при плевральных выпотах

Прогноз

Прогноз зависит от причины выпота. Доброкачественные выпоты можно вылечить, но если причиной является злокачественная опухоль, прогноз очень плохой. Еще одной особенностью плеврального выпота является рецидив, который также может возникать при доброкачественных заболеваниях, таких как волчанка, уремия и ревматоидный артрит. Если плевральный выпот не дренировать, это может привести к одышке и даже эмпиеме.

Консультации

Пульмонолог
Торакальный хирург

Жемчужины и другие проблемы

, если большой плевральный выпуск стекает и общины более 1,5 л. легких может иногда приводить к повторному расширению отека легких. Плевральная манометрия и мониторинг плеврального давления во время дренирования больших объемов и прекращение дальнейшего дренирования при падении плеврального давления ниже -20 см вод.

Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

Из-за многих причин плеврального выпота важно иметь межпрофессиональную команду. Независимо от причины, если жидкость аспирируется или вводится дренажная трубка, медсестра должна следить за пациентом, чтобы убедиться, что у него или нее не развился пневмоторакс. Рентген грудной клетки обязателен после аспирации плевральной жидкости. После того, как плевральная дренажная трубка вставлена, медсестра несет ответственность за регистрацию дренажа, обеспечение надлежащей герметизации соединений и оценку состояния дыхания пациента. Некоторым пациентам с плевральной дренажной трубкой или плевральным выпотом может потребоваться кислородная и физиотерапия грудной клетки. Людям с хилезным асцитом необходима консультация по диете, чтобы уменьшить количество дренажа. Ограничение потребления жиров может принести пользу некоторым пациентам. Пациентам с плевральной дренажной трубкой проводят регулярную рентгенографию органов грудной клетки, поэтому радиолог должен оценить положение плевральной дренажной трубки и расположение дренажных портов. Боль является серьезной проблемой при введении плевральной дренажной трубки, и, следовательно, анестезия может быть связана с болевой помпой или торакальной эпидуральной анестезией.

Клиницисты должны информировать пациентов с рецидивирующим плевральным выпотом о вариантах лечения и возможных побочных эффектах. Открытое общение между членами команды необходимо для улучшения результатов лечения пациентов и снижения заболеваемости.

Исходы

Исход у пациентов с плевральным выпотом зависит от причины, тяжести и сопутствующих заболеваний. В целом, люди, которые не обращаются за терапией, имеют плохой результат по сравнению с теми, кто лечится. В целом, у пациентов со злокачественными плевральными выпотами прогноз обычно неблагоприятный. Большинство пациентов умирают в течение 12-24 месяцев, независимо от причины злокачественного плеврального выпота. Неадекватное лечение плеврального выпота может привести к эмпиеме, сепсису и даже защемлению легкого. [9][10] [Уровень 5]

Контрольные вопросы

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.

Рисунок

КТ грудной клетки Двусторонний плевральный выпот. Предоставлено Scott Dulebohn, MD

Рисунок

Плевральный выпот Рентген грудной клетки с плевральным выпотом. Стрелкой А показано наслоение жидкости в правой плевральной полости. Стрелка В показывает нормальную ширину легкого в полости. Предоставлено Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC)

Рисунок

Правый плевральный выпот, рентген. Предоставлено Steve Bhimji, MS, MD, PhD

Рисунок

Правосторонний плевральный выпот. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.: Kugasia IAR, Kumar A, Khatri A, Saeed F, Islamic H, Epelbaum O. Первичная выпотная лимфома плевральной полости: отчет о редком осложнении трансплантации сердца с обзором литературы. Transpl Infect Dis. 2019 февраля; 21 (1): e13005. [В паблике: 30276937]
2.: Karki A, Riley L, Mehta HJ, Ataya A. Абдоминальная этиология плеврального выпота. Дис пн. 2019 апр;65(4):95-103. [PubMed: 30274930]
3.: Riley L, Karki A, Mehta HJ, Ataya A. Акушерские и гинекологические причины плевральных выпотов. Дис пн. 2019 апр;65(4):109-114. [PubMed: 30274931]
4.: Lepus CM, Vivero M. Обновления в цитологии выпота. Сург Патол Клин. 2018 сен; 11 (3): 523-544. [ПубМед: 301
]
5.: Бедави Э.О., Хасан М., Рахман Н.М. Последние разработки в лечении плевральной инфекции: всесторонний обзор. Клин Респир Дж. 12 августа 2018 г. (8): 2309-2320. [PubMed: 30005142]
6.: Dancel R, Schnobrich D, Puri N, Franco-Sadud R, Cho J, Grikis L, Lucas BP, El-Barbary M, Society of Hospital Medicine Point of Care Ультразвуковая задача Сила. Сони Нью-Джерси. Рекомендации по использованию ультразвукового контроля для торакоцентеза у взрослых: Заявление о позиции Общества больничной медицины. Дж Хосп Мед. 2018 фев; 13 (2): 126-135. [В паблике: 29377972]
7.: Guinde J, Georges S, Bourinet V, Laroumagne S, Dutau H, Astoul P. Последние разработки в области плевродеза при злокачественных заболеваниях плевры. Клин Респир Дж. 12 октября 2018 г. (10): 2463-2468. [PubMed: 30252207]
8.: Арнольд Д.Т., Де Фонсека Д., Перри С., Морли А., Харви Дж.Е., Медфорд А., Бретт М., Маскелл Н.А. Исследование односторонних плевральных выпотов: роль цитологии. Eur Respir J. 2018, ноябрь; 52 (5) [PubMed: 30262573]
9.: Feller-Kopman DJ, Reddy CB, DeCamp MM, Diekemper RL, Gould MK, Henry T, Iyer NP, Lee YCG, Lewis SZ, Maskell NA, Rahman NM, Sterman DH, Wahidi MM, Balekian AA. Лечение злокачественных плевральных выпотов. Официальное руководство по клинической практике ATS/STS/STR. Am J Respir Crit Care Med. 2018 01 октября; 198 (7): 839-849. [PubMed: 30272503]
10.: Айер Н.П., Редди С.Б., Вахиди М.М., Льюис С.З., Дикемпер Р.Л., Феллер-Копман Д., Гулд М.К., Балекян А.А. Постоянный плевральный катетер против плевродеза при злокачественных плевральных выпотах. Систематический обзор и метаанализ. Энн Ам Торак Соц. 2019Янв; 16(1):124-131. [PubMed: 30272486]
11.: Аренас-Хименес Дж. Дж., Гарсия-Гарригос Э., Эскудеро-Фреснеда С., Сирера-Матилья М., Гарсия-Пастор И., Кирсе-Васкес А., Планеллс-Алдувин М. Ранний и Альдувин М. отсроченные фазы КТ с контрастным усилением для оценки пациентов со злокачественным плевральным выпотом. Результаты попарного сравнения нескольких наблюдателей. Бр Дж Радиол. 2018 сен; 91 (1089): 20180254. [Бесплатная статья PMC: PMC6223142] [PubMed: 29916720]
12.: Чемберс Д.М., Абаид Б., Гаухар У. Постоянные плевральные катетеры для незлокачественных выпотов: основанные на доказательствах ответы на клинические проблемы. Am J Med Sci. 2017 сен; 354 (3): 230-235. [PubMed: 28918827]
13.: Bueno Fischer G, Teresinha Mocelin H, Feijó Andrade C, Sarria EE. Когда следует дренировать парапневмонический плеврит у детей? Pediatr Respir Respir. 2018 март; 26:27-30. [PubMed: 28673835]
14.: Шу М., Ван Б.И., Чжан Дж., Го С.И., Ван Х.Х. Анализ специализированного сестринского ухода за функциями дыхания у больных с торакотомией. Агенты J Biol Regul Homeost. 2017 окт-дек;31(4):971-976. [PubMed: 29254301]
15.: Lu C, Jin YH, Gao W, Shi YX, Xia X, Sun WX, Tang Q, Wang Y, Li G, Si J. Различия в практике медсестер управления плевральной дренажной трубкой: перекрестное исследование. Джей Клин Нурс. 2018 март; 27(5-6):e1013-e1021. [PubMed: 29076204]

Краткое изложение рекомендаций, Руководство по исследованию плеврального выпота, Руководство по злокачественному плевральному выпоту

Diaz-Guzman E, Dweik RA. Диагностика и лечение плевральных выпотов: практический подход. Компрессор Ther . 2007 Зима. 33(4):237-46. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Ноппен М. Нормальный объем и клеточный состав плевральной жидкости. Curr Opin Pulm Med . 2001 г. 7 июля (4): 180-2. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Сан С. А. Дифференциальный диагноз плевральных выпотов. West J Med . 1982 авг. 137(2):99-108. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].
Сан С.А. Плевральные выпоты экстраваскулярного происхождения. Clin Chest Med . 2006 г. 27 июня (2): 285-308. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Светлый RW. Недиагностированный плеврит. Clin Chest Med . 27 июня 2006 г. (2): 309–319. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Кулотта Р., Тейлор Д. Заболевания плевры. Али Дж., Саммер В.Р., Левицкий М.Г., ред. Патофизиология легких . 2-е изд. Нью-Йорк: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2005. 194-212.
Askegard-Giesmann JR, Caniano DA, Kenney BD. Редкие, но серьезные осложнения введения центральной катетера. Семин Педиатр Хирург . 2009 май. 18(2):73-83. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Garcia-Vidal C, Carratalà J. Ранние и поздние неудачи лечения внебольничной пневмонии. Semin Respir Crit Care Med . 2009 г. 30 апреля (2): 154-60. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Хеффнер Дж. Э. Диагностика и лечение злокачественных плевральных выпотов. Респирология . 2008 13 января (1): 5-20. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Bouros D, Pneumatikos I, Tzouvelekis A. Вовлечение плевры при системных аутоиммунных заболеваниях. Дыхание . 2008. 75(4):361-71. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Depascale R, Del Frate G, Gasparotto M, Manfrè V, Gatto M, Iaccarino L и др. Диагностика и лечение поражения легких при системной красной волчанке и синдроме Шегрена: обзор литературы. Ther Adv Musculoskelet Dis . 2021. 13:1759720X211040696. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Альбакри М., Ахмад М., Мохамед М.Ф.Х. Быстро повторяющийся массивный плевральный выпот как начальное проявление саркоидоза: клинический случай. Медицина (Балтимор) . 2021 12 февраля. 100 (6): e24027. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Танака М., Яманой К., Китамура С., Хорикава Н., Чигуса Ю., Хориэ А. и др. Гигантская фиброма яичников весом 36 кг с синдромом Мейгса: отчет о болезни и обзор литературы по чрезвычайно гигантской опухоли яичников. Представитель по акушерству Gynecol . 2021. 2021:1076855. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Видал А., Вахтер С., Коль Шварц А., Дакал С. Редкое проявление изолированного правостороннего плеврального выпота в контексте синдрома гиперстимуляции яичников: история болезни. Представитель женского здоровья . 2021 32 октября: e00347. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Сан С.А. Значение анализа плевральной жидкости. Am J Med Sci . 2008 г., янв. 335 (1): 7–15. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Бирс С.Л., Абрамо Т.Дж. Плевральные выпоты. Детская неотложная помощь . 2007 май. 23(5):330-4; викторина 335-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Yinon Y, Kelly E, Ryan G. Плевральные выпоты плода. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol . 2008 г. 22 февраля (1): 77-96. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Берроуз CM, Мэтьюз WC, Colt HG. Прогнозирование выживаемости у пациентов с рецидивирующим симптоматическим злокачественным плевральным выпотом: оценка прогностического значения физиологических, морфологических показателей и показателей качества жизни в зависимости от степени заболевания. Сундук . 2000 янв. 117(1):73-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Мериджи Ф. Злокачественный плевральный выпот: еще долгий путь. Rev Недавние испытания Clin . 3 декабря 2018 г. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Мусани А.И. Варианты лечения злокачественного плеврального выпота. Curr Opin Pulm Med . 2009 г. 15 июля (4): 380-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].
[Руководство] Робертс М.Е., Невилл Э., Беррисфорд Р.Г., Антунес Г., Али Н.Дж., BTS Группа рекомендаций по заболеваниям плевры. Лечение злокачественного плеврального выпота: Руководство Британского торакального общества по плевральным заболеваниям, 2010 г. Thorax . 2010, авг. 65, Приложение 2:ii32-40. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Халик Г., Мусани А.И. Новые парадигмы лечения злокачественных плевральных выпотов. Респир Мед . 2008 г., июль 102 (7): 939-48. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Фрударакис М.Е. Диагностика плевральных выпотов. Дыхание . 2008. 75(1):4-13. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Вонг С.Л., Холройд-Ледук Дж., Штраус Ю.В. У этого пациента есть плевральный выпот? ДЖАМА . 2009 21 января. 301 (3): 309-17. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Калантри С., Джоши Р., Локханде Т., Сингх А., Морган М., Колфорд Дж. М. мл. и др. Точность и достоверность физикальных признаков в диагностике плеврального выпота. Респир Мед . 2007 март 101(3):431-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Сарая Т., Лайт Р.В., Такидзава Х., Гото Х. Черный плевральный выпот. Am J Med . 2013 июль 126(7):641.e1-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].
webmd.com»> Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball WC Jr. Плевральные выпоты: диагностическое разделение транссудатов и экссудатов. Энн Интерн Мед . 1972 г., октябрь 77 (4): 507-13. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Хеффнер Дж. Э., Браун Л. К., Барбьери, Калифорния. Диагностическая ценность тестов, которые различают экссудативный и транссудативный плевральный выпот. Исследователи первичного исследования. Сундук . 1997 г., апрель 111(4):970-80. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Светлый RW. Использование N-концевого промозгового натрийуретического пептида плевральной жидкости и мозгового натрийуретического пептида в диагностике плеврального выпота из-за застойной сердечной недостаточности. Сундук . 2009 г., сентябрь 136 (3): 656-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Romero-Candeira S, Fernandez C, Martin C, Sanchez-Paya J, Hernandez L. Влияние диуретиков на концентрацию белков и других компонентов плевральных транссудатов у пациентов с сердечной недостаточностью. Am J Med . 2001 г., 15 июня. 110 (9): 681-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Берджесс Л.Дж. Биохимический анализ плевральных, перитонеальных и перикардиальных выпотов. Клин Чим Акта . 2004 май. 343(1-2):61-84. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Колдитц М., Халанк М., Шиманк С.С., Шмайссер А., Хоффкен Г. Высокая диагностическая точность NT-proBNP для сердечного происхождения плевральных выпотов. Евр Респир J . 2006 г. 28 июля (1): 144-50. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Porcel JM, Martinez-Alonso M, Cao G, Bielsa S, Sopena A, Esquerda A. Биомаркеры сердечной недостаточности в плевральной жидкости. Сундук . 2009 сен. 136(3):671-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].
webmd.com»> Wilcox ME, Chong CA, Stanbrook MB, Tricco AC, Wong C, Straus SE. Есть ли у этого пациента экссудативный плеврит? Систематический обзор Rational Clinical Examination. ДЖАМА . 2014 18 июня. 311(23):2422-31. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Мензис С.М., Рахман Н.М., Райтсон Дж.М. и др. Посев крови из флакона плевральной жидкости при плевральной инфекции. Грудная клетка . 2011 авг. 66(8):658-62. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Abouzgheib W, Bartter T, Dagher H, Pratter M, Klump W. Проспективное исследование объема плевральной жидкости, необходимого для точной диагностики злокачественного плеврального выпота. Сундук . 2009 г., апрель 135 (4): 999-1001. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Свидерек Дж., Моркос С., Донтиредди В. и др. Проспективное исследование для определения объема плевральной жидкости, необходимого для диагностики злокачественного новообразования. Сундук . 2010 янв. 137(1):68-73. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Сакураба М., Масуда К., Хебисава А., Сагара Ю., Комацу Х. Уровень аденозиндезаминазы (АДА) в плевральном выпоте и скрытый туберкулезный плеврит. Ann Thorac Cardiovasc Surg . 2009 15 октября (5): 294-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Гурунг П., Голдблатт М., Хаггинс Дж. Т. и др. Анализ плевральной жидкости, рентгенографические, сонографические и эхокардиографические характеристики печеночного гидроторакса. Сундук . 2011 г., 27 января. [Ссылка на MEDLINE QxMD].
Патель П.А., Эрнст Ф.Р., Гуннарссон В.Л. Контроль УЗИ снижает количество осложнений и затраты, связанные с процедурами торакоцентеза. J Clin УЗИ . 2012 март-апрель. 40(3):135-41. [Ссылка QxMD MEDLINE].
com»> Mercaldi CJ, Lanes SF. Ультразвуковой контроль снижает количество осложнений и снижает стоимость лечения пациентов, перенесших торакоцентез и парацентез. Сундук . 2013 1 февраля. 143(2):532-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Дункан Д.Р., Моргенталер Т.И., Рю Д.Х., Дэниэлс К.Э. Снижение ятрогенного риска при торакоцентезе: внедрение передовой практики посредством экспериментального обучения в среде с нулевым риском. Сундук . 2009 май. 135(5):1315-20. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Феллер-Копман Д. Лечебный торакоцентез: роль ультразвука и плевральной манометрии. Curr Opin Pulm Med . 2007 г. 13 июля (4): 312-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Зарогулидис К., Зарогулидис П., Дарвич К. и др. Злокачественный плеврит и алгоритм лечения. J Грудной дис . 2013 г., 5 сентября, Приложение 4: S413-9. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].
Метинтас М., Ак Г., Дундар Э. и др. Медицинская торакоскопия в сравнении с биопсией плевры иглой Abrams под контролем КТ для диагностики пациентов с плевральными выпотами: рандомизированное контролируемое исследование. Сундук . 2010 июнь 137(6):1362-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Goligher EC, Leis JA, Fowler RA, et al. Полезность и безопасность дренирования плеврального выпота у пациентов с искусственной вентиляцией легких: систематический обзор и метаанализ. Критическая помощь . 2011 2 февраля. 15(1):R46. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Шебл Э., Пол М. Парапневмония, плевральный выпот и грудная эмпиема. Январь 2018 г. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].
Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, et al. Медикаментозное и хирургическое лечение парапневмонических выпотов: руководство, основанное на доказательствах. Сундук . 2000 г., октябрь 118 (4): 1158-71. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Efthymiou CA, Masudi T, Thorpe JA, Papagiannopoulos K. Злокачественный плевральный выпот при наличии захваченного легкого. Пятилетний опыт использования туннельных катетеров PleurX. Interact Cardiovasc Thorac Surg . 2009 г., 9 декабря (6): 961-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Fysh ET, Waterer GW, Kendall P, Bremner P, Dina S, Geelhoed E, et al. Постоянные плевральные катетеры сокращают количество дней стационарного лечения по сравнению с плевродезом при злокачественном плевральном выпоте. Сундук . 8 марта 2012 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD].
Феллер-Копман Д., Паркер М.Дж., Шварцштейн Р.М. Оценка плеврального давления при оценке плеврального выпота. Сундук . 2009 г., янв. 135 (1): 201-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Кафаротти С., Далл’Арми В., Кусумано Г. и др. Мелкокалиберные дренажи грудной клетки с проводниками: безопасность, переносимость и эффективность при пневмотораксе, злокачественных выпотах и эмпиеме плевры. J Торакальный сердечно-сосудистый хирург . 2011 март 141 (3): 683-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Safiyeh M, Huang D. Новые стратегии лечения осложненных плевральных выпотов. Критическая помощь . 2012 22 мая. 16(3):312. [Ссылка QxMD MEDLINE].
West SD, Davies RJ, Lee YC. Плевродез при злокачественных плевральных выпотах: текущие споры и различия в практике. Curr Opin Pulm Med . 2004 г. 10 июля (4): 305-10. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Шоу П., Агарвал Р. Плевродез при злокачественных плевральных выпотах. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004. CD002916. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Родригес-Панадеро Ф., Ромеро-Ромеро Б. Лечение злокачественных плевральных выпотов. Curr Opin Pulm Med . 2011 17 июля (4): 269-73. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Патнэм Дж. Б. мл., Уолш Г. Л., Суишер С. Г. и др. Амбулаторное лечение злокачественного плеврального выпота с помощью хронического постоянного плеврального катетера. Энн Торак Хирург . 2000 фев. 69(2):369-75. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Тан С., Седракян А., Браун Дж., Свифт С., Трежер Т. Доказательства эффективности лечения злокачественного плеврального выпота: систематический обзор. Eur J Cardiothorac Surg . 2006 май. 29(5):829-38. [Ссылка QxMD MEDLINE].
webmd.com»> Дреслер К.М., Олак Дж., Херндон Дж.Е. 2-й и др. Фаза III межгруппового исследования склероза порошка талька и суспензии талька при злокачественном плевральном выпоте. Сундук . 2005 март 127(3):909-15. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Van Meter ME, McKee KY, Kohlwes RJ. Эффективность и безопасность туннельных плевральных катетеров у взрослых со злокачественными плевральными выпотами: систематический обзор. J Gen Intern Med . 2011 26 января (1): 70-6. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].
Davies HE, Mishra EK, Kahan BC, et al. Эффект постоянного плеврального катетера по сравнению с грудной трубкой и плевродезисом с тальком для облегчения одышки у пациентов со злокачественным плевральным выпотом: рандомизированное контролируемое исследование TIME2. ДЖАМА . 2012 13 июня. 307(22):2383-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].
webmd.com»> Пури В., Пирдек Т.Л., Крэбтри Т.Д. и др. Лечение злокачественного плеврального выпота: анализ экономической эффективности. Энн Торак Хирург . 2012 авг. 94(2):374-9; обсуждение 379-80. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].
Reddy C, Ernst A, Lamb C, Feller-Kopman D. Быстрый плевродез при злокачественных плевральных выпотах: пилотное исследование. Сундук . 2011 Июнь 139(6): 1419-23. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Фриман Р.К., Аскиоти А.Дж., Махидхара Р.С. Сравнительное сравнение плевродеза или туннельного плеврального катетера у пациентов, перенесших диагностическую торакоскопию по поводу злокачественных новообразований. Энн Торак Хирург . 2013 г., июль 96(1):259-63: обсуждение 263-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].
[Руководство] Hooper C, Lee YC, Maskell N, BTS Pleural Guideline Group.