Эпидуральная анестезия бесплатно или платно: За что вы не должны платить!

Акушерская анестезия может быть незаменимой услугой для анестезиологической практики. Многие практики потеряли свои контракты из-за нежелания предоставлять комплексные услуги. Поскольку очень многие больницы сосредоточены на важности развития своего акушерского бизнеса, это аспект управления анестезиологической практикой, к которому следует относиться очень серьезно и тщательно контролировать. Просто знайте, что эффективное управление прибыльной акушерской анестезией на порядок сложнее, чем требуется для хирургической анестезиологической службы.

Ассортимент вариантов

Несколько лет назад в Руководстве по относительной стоимости ASA (RVG) были изложены четыре рекомендуемых варианта расчета стоимости родовой эпидуральной анестезии, что открыло двери для почти бесконечного числа вариантов в качестве практики. исследовали способы оптимизации потенциального дохода от этой услуги. Варианты выставления счетов RVG за акушерскую анестезию, особенно в связи с эпидуральной анестезией в родах, следующие:

1. Базовые единицы, плюс минуты с момента введения катетера до родов, при условии разумного ограничения.
2. Базовые единицы плюс одна единица в час плюс время прямого контакта.
3. Дополнительные повременные сборы.
4. Фиксированная плата.

Существуют не только варианты выставления счетов в отношении эпидуральной анестезии в родах, но и варианты кодирования, когда речь идет об акушерской анестезии в целом. Руководство по кодированию CPT предоставляет следующие варианты кодирования с перечислением основных единиц RVG, которые отражают различные условия/сценарии оказания помощи, для каждого кода:

• 01960 Анестезия только при вагинальных родах, эпидуральная анестезия не упоминается (5 единиц)
• 01961 Анестезия при кесаревом сечении, эпидуральная анестезия не упоминается (7 единиц)
• 01967 Эпидуральная анестезия для родов (5 единиц)
• 01968 Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении после эпидуральной (дополнительный код на 3 единицы*)

* Некоторые страховки выплачивают только 2 единицы.

Набор правил

На основе всех этих вариантов кодирования CPT и выставления счетов RVG система выставления счетов ABC, First Anesthesia, теперь включает не менее 20 конкретных правил для выставления счетов акушерским. Ключевым вопросом является определение единиц времени. Исторически так сложилось, что политика плательщиков требовала документирования фактического времени, проведенного с пациентом, но все чаще поставщики анестезиологических услуг считают, что им следует платить за то время, которое они доступны. Решающим фактором является разнообразная политика плательщиков. Цель состоит в том, чтобы обеспечить соответствующую оплату. Как правило, полисы Medicaid являются наиболее конкретными, даже если ставки являются самыми низкими. Политика Medicaid в каждом штате в отношении акушерской анестезии отличается.

Очевидно, что одним из основных различий между хирургической анестезией и акушерской анестезией является тот факт, что один врач может проводить несколько эпидуральных анестезий одновременно. Для большинства плательщиков это не проблема, но правила MediCal (Medicaid в Калифорнии) учитывают параллелизм. Общее количество единиц, оплачиваемых в час, не может превышать четырех, независимо от того, сколько эпидуральных анестезий может проводить анестезиолог одновременно, даже если они не являются пациентами MediCal. Это уникальное правило требует, чтобы мы проводили специальный анализ и расчет параллелизма для каждой эпидуральной анестезии родов, что, в свою очередь, потребовало довольно сложного программирования нашей системы.

Проверка правильности платежей становится серьезной проблемой, когда речь идет об акушерской анестезии. Однако, как указано выше, программное обеспечение ABC имеет 20 специальных правил для расчета ожидаемой оплаты для данного акушерского случая для решения этой проблемы. По иронии судьбы, это самые низкооплачиваемые планы, в основном планы Medicaid и Medicaid Managed Care, которые требуют самого тщательного мониторинга.

Цена правильная. . . или нет

Ценообразование на любую медицинскую услугу – это жонглирование. С одной стороны, цель состоит в том, чтобы установить цену за услугу так, чтобы она не была недоплаченной, что привело бы к тому, что деньги остались бы на столе. С другой стороны, ценообразование должно быть чувствительным к рыночным факторам.

Эпидуральная анестезия в среднем может длиться часами. Наши данные показывают, что средние единицы времени могут достигать 29 или 7,25 часов. Это приведет к существенно высоким счетам, некоторые из которых превысят плату акушера. В результате практики часто спорят о необходимости ограничения общей суммы платежа. Для этого есть два способа: можно ограничить количество единиц времени или общую плату. Некоторые клиенты ABC реализовали такие ограничения, а другие нет. Как компания, мы рекомендуем устанавливать предельные значения в зависимости от условий местного рынка. В зависимости от местоположения практики предельные значения могут широко варьироваться в зависимости от цен на местном рынке. Достаточно сказать, что родовая анестезия — это либо очень прибыльная, либо ужасно дорогая услуга. Определяющим фактором обычно является состав плательщиков и количество выполненных поставок в год.

Твердый взгляд на прибыльность

Наиболее важным фактором прибыльности службы акушерской анестезии является процент пациентов, пользующихся Medicaid (или MediCal в Калифорнии). Почти в каждом штате Medicaid имеет самую низкую ставку оплаты при сохранении самых строгих требований к оплате. Практике с перегруженным Medicaid будет очень трудно заработать достаточно денег, чтобы покрыть стоимость предоставления услуги, особенно круглосуточной эпидуральной анестезии на дому.

Прибыльность в области акушерской анестезии будет зависеть от множества факторов. Тем не менее, две из наиболее важных переменных, которые следует учитывать, это: (а) процент случаев Medicaid в вашей структуре плательщиков и (б) платят ли плательщики в конкретном штате личное время или «придерживаются времени доставки». с колпачком или без, для эпидуральной анестезии родов. Что касается первой переменной, процент случаев Medicaid для большинства практик будет выше для акушерства. Этот процент может достигать 70 процентов.

Что касается другой переменной, т. е. времени, необходимого для проведения эпидуральной анестезии в родах, существуют различные планы Medicaid и Blue Cross Blue Shield по всей стране, которые оплачиваются в зависимости от времени, проведенного лицом к лицу, что означает, что вы можете взимать плату только за время вашего фактического присутствия с пациентом. (Это включает прерывистые временные блоки, отражающие ваши прерывистые визиты к пациенту на протяжении всего дела.) Плательщики, которым требуется эта методология выставления счетов, включают Pennsylvania Highmark Blue Shield, Pennsylvania Medicaid, CareFirst Blue Cross/Blue Shield в Мэриленде, New York Medicaid, Wisconsin Medicaid и Colorado Medicaid. -Просто назвать несколько.

Для плательщиков, которым не требуется личное время для эпидуральной анестезии родов, акушерская анестезия может быть очень выгодной. Некоторые плательщики коммерческих/управляемых медицинских услуг возмещают затраты на эпидуральную анестезию в родах на основе прямого расчета «база плюс время». Затем есть плательщики, которые включают либо ограничение времени, либо гибридную формулу (например, четыре единицы в первый час, одна единица в каждый последующий час). Наконец, есть те, кто платит фиксированную ставку за родовую эпидуральную анестезию. Согласно национальной политике United Healthcare, эпидуральная анестезия в родах оплачивается по принципу «база плюс время», но не более 435 минут. Политика Cigna заключается в базовых единицах плюс ограничение по времени в 10 единиц. Национальная политика Aetna заключается в базовой оплате плюс одна единица времени в час и 4 единицы за последний час. В зависимости от этих двух переменных — доли Medicaid в вашем составе плательщиков акушерства и требований плательщиков к оплате эпидуральной анестезии родов — акушерство может быть самой прибыльной частью вашей практики, а может стать дополнительным бременем для ваших провайдеров и затрат на страховое покрытие.

Существуют и другие факторы, влияющие на прибыльность вашей акушерской практики. Например, потенциальная роль CRNAs в OB интригует, учитывая возможности, создаваемые состояниями отказа. Раньше многие больницы использовали CRNA, потому что анестезиологи не желали предоставлять приемлемую акушерскую анестезию. Похоже, ситуация меняется, поскольку все больше практик начали полагаться на CRNA для настройки и управления эпидуральной анестезией. Будет интересно посмотреть, как это будет развиваться с течением времени, по мере того как практики будут более внимательно изучать способы управления общей стоимостью анестезиологического обеспечения.

В то время как мы обычно оцениваем рентабельность практики хирургической анестезии на основе нормализованных показателей активности с понедельника по пятницу с 7:00 до 15:00, акушерскую службу следует рассматривать как круглосуточную, 365 дней в году. год. Смена OB обычно в три раза длиннее смены OR. На практике акушерская смена должна приносить как минимум вдвое больше, чем хирургическая смена, чтобы приносить прибыль. Это необходимо учитывать при любых переговорах о заключении соглашения о субсидии с учреждением. Предоставление круглосуточной акушерской анестезии на дому — дорогое предложение, независимо от того, как вы на это смотрите.

Сегодняшние успешные практики анестезии регулярно отслеживают и управляют следующими факторами, все из которых могут быть переменными:

• Средний чистый доход на случай, который включает различие между эпидуральной анестезией родов, эпидуральной анестезией, которая предшествует кесареву сечению, и родами без эпидуральной анестезии
• Состав акушерских плательщиков с особым акцентом на влияние программ Medicaid и планов HMO Medicaid
• Объем обращений по месяцам и наиболее загруженным временам суток
• Требования к персоналу
• Рентабельность услуги
• Потребность в финансовой поддержке

Если вы хотите, чтобы мы помогли вам проанализировать и оценить вашу акушерскую анестезию, не стесняйтесь обращаться к своему менеджеру по работе с клиентами ABC, который будет рад работать с вами.

Эпидуральная анестезия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Адриан Н. Авила Эрнандес; Парамвир Сингх.

Информация об авторе

Последнее обновление: 9 марта 2022 г.

Непрерывное обучение

Эпидуральная анестезия — это метод, который можно использовать в качестве основного хирургического анестетика или средства для послеоперационного обезболивания. Он безопасен и относительно прост в освоении и выполнении. В этом упражнении рассматриваются анатомия, показания, противопоказания и техника, необходимые для выполнения этой процедуры, и подчеркивается роль межпрофессиональных команд в предоставлении и улучшении ухода за пациентами, перенесшими операцию или нуждающимися в мультимодальном послеоперационном обезболивании.

Цели:

• Расскажите об актуальности и преимуществах, связанных с использованием эпидуральной анестезии для послеоперационного обезболивания.

• Ознакомьтесь с показаниями, противопоказаниями, анатомией и техникой эпидуральной анестезии или обезболивания.

• Укажите наиболее распространенные побочные эффекты, связанные с применением эпидуральной анестезии или обезболивания.

• Объясните важность сотрудничества и общения между медицинскими работниками, занимающимися лечением пациентов, получающих эпидуральную анестезию или анальгезию, для улучшения результатов.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Эпидуральная анестезия — это метод периоперационного обезболивания, широко применяемый в анестезиологии. Он полезен в качестве основного анестетика, но чаще всего используется в качестве вспомогательного средства для обезболивания. Это может быть однократная инъекция или непрерывная инфузия для длительного облегчения боли. Помимо преимущества потенциального обеспечения отличной анальгезии, его использование снижает воздействие других анестетиков и анальгетиков, уменьшая побочные эффекты. Также было показано, что он снижает уровень кортизола, ускоряет восстановление функции кишечника, снижает частоту ТЭЛА и ТГВ в послеоперационном периоде и сокращает продолжительность пребывания в больнице.

Анатомия и физиология

Спинной мозг примерно на 45 см короче позвоночного канала у взрослого человека. Он заканчивается на L1 у 50% взрослых и на L2 примерно у 40%. У новорожденных она опускается до L2-L3. Ниже этого уровня поясничный и крестцовый нервы сходятся, образуя конский хвост. Спинной мозг подвешен в спинномозговой жидкости и окружен паутинной оболочкой. Паутинная оболочка (и субарахноидальное пространство) простирается каудально у взрослых до S2, до S3 у детей и до S4 у новорожденных. Паутинная оболочка прилегает к твердой мозговой оболочке. Твердая мозговая оболочка прикреплена к позвоночнику своей наружной эндостальной частью. Она окутывает головной мозг внутричерепно, позвоночник, а также распространяется через межпозвонковые отверстия к эпиневральным соединительным тканям спинномозговых нервов. Эпидуральное пространство позвоночника содержит жировую и соединительную ткани, а также сосуды и лимфатические протоки. Эти сосуды могут расширяться при беременности или асците, что увеличивает вероятность кровавой пункции. Расстояние между кожей и эпидуральным пространством варьируется в зависимости от таких факторов, как возраст или вес. Он может составлять от 4 см у взрослых с нормальным весом до 8 см и более у пациентов с ожирением. Эпидуральное пространство сзади ограничено желтой связкой. На более поверхностном уровне остальные слои представляют собой межостистую связку (расположенную между остистыми отростками), надостную связку (расположенную на поверхности остистых отростков), подкожную клетчатку и кожу.

Показания

Эпидуральная анестезия используется для хирургической анестезии при торакальной хирургии, крупных внутрибрюшных операциях или операциях на позвоночнике, при условии, что расслабление мышц не требуется. Этот метод также может быть использован для интраоперационного или послеоперационного обезболивания. Это может снизить хирургический риск и заболеваемость у определенных групп пациентов, например у пациентов с ишемической болезнью сердца. Также было показано, что он уменьшает послеоперационные легочные осложнения и увеличивает восстановление функции кишечника после абдоминальной хирургии.

Противопоказания

Абсолют

• Отказ от пациента

• Бактериемия

• Локальная инфекция в месте пунтрирования

• геморрагический диатез или терапевтическая антикоагуляция

  9002
• 1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111192AS Родственник [4]

  • Значительный аортальный стеноз

  • Шунт справа налево и легочная АГ

  • Анатомические деформации позвоночника.

  Оборудование. Обычно они имеют размер 17 или 18 G и длину 3,5 дюйма (до 6 дюймов для пациентов с ожирением).

• Шприц потери сопротивления: Изготовлен из стекла или пластика. Он имеет очень низкое трение между поршнем и цилиндром, что позволяет обнаруживать изменение сопротивления в эпидуральном пространстве. Шприцы могут быть заполнены воздухом, физиологическим раствором или и тем, и другим; это, по-видимому, не влияет на успех определения эпидурального пространства и не влияет на частоту осложнений.[5]

• Эпидуральные катетеры: используются для непрерывной эпидуральной анестезии/анальгезии. Они могут быть гибкими или жесткими. Они также могут иметь одно или несколько отверстий.[6]

Персонал

• Анестезиолог

• Медсестра анестезиолог

Подготовка

Техника

Медиальный (средняя линия) и парамедианный подходы

При медиальном доступе место введения иглы находится между пространствами, образованными остистыми отростками позвонков. После нахождения нужного места необходимо ввести 1% лидокаин в кожу и подлежащие ткани, чтобы уменьшить дискомфорт при продвижении эпидуральной иглы. После достижения местной анестезии эпидуральную иглу необходимо продвигать со стилетом на месте и с острием скоса краниально; в конечном итоге это будет способствовать правильному расположению эпидурального катетера. Эпидуральную иглу необходимо провести через кожу, подкожную клетчатку, надостные и межостистые связки. Оказавшись там, стилет должен быть удален, а шприц с потерей сопротивления (заполненный физиологическим раствором, воздухом или и тем, и другим) должен быть присоединен к игле. Игла должна продвигаться вперед, оказывая давление на поршень. После прокола желтой связки будет отмечено снижение сопротивления; это эпидуральное пространство, и для расширения эпидурального пространства можно ввести от 5 до 10 мл физиологического раствора; это может снизить риск повреждения сосудов.

При парамедианном доступе место введения иглы находится на 1 см латеральнее межпозвонкового промежутка. Необходимо вводить местный анестетик, как описано для срединного доступа. Затем эпидуральную иглу необходимо провести через параспинальные ткани. При таком расположении игла не пересекает надостные или межостистые связки. Продвижение иглы должно прекратиться при ощущении зацепления желтой связки. Затем необходимо присоединить шприц для потери сопротивления, а эпидуральное пространство должно быть расположено, как описано для срединного доступа.

Как только срединный или парамедианный доступ обнаружит эпидуральное пространство, эпидуральный катетер необходимо ввести внутрь иглы после удаления шприца с потерей сопротивления. Эпидуральный катетер необходимо ввести на 20 см. Затем удаляют эпидуральную иглу, обращая внимание на глубину эпидурального пространства, указанную отметками на эпидуральной игле. Затем эпидуральный катетер извлекают, стараясь оставить его кончик на 5–6 см в эпидуральном пространстве; достигается добавлением от 5 до 6 глубины эпидурального пространства. Полученное число является отметкой, при которой эпидуральный катетер должен быть извлечен.

Когда катетер займет свое окончательное положение, можно использовать 3-сантиметровый шприц для осторожной аспирации и исключения утечки спинномозговой жидкости. При обнаружении ЦСЖ эпидуральный катетер может находиться в интратекальном пространстве и должен быть перемещен.

Затем проводится тестовая доза для исключения внутрисосудистого положения катетера путем инъекции 3 мл 1,5% лидокаина с адреналином (от 1 до 200000). Увеличение ЧСС на 20–30 ударов в минуту или систолического артериального давления на 15–20 мм рт. ст. может указывать на внутрисосудистую инъекцию.

Каудальная анестезия

Каудальная анестезия — разновидность эпидуральной анестезии, широко используемая в детском возрасте. Это полезно для вмешательств под пупочной линией (обрезание, грыжесечение, орхиопексия). Показания и противопоказания совпадают с описанными выше.

Положение пациента: лежа на боку, в положении эмбриона, стерильная область препарирована, крестцовое отверстие расположено на вершине крестца, между крестцовыми рогами. Крестцово-копчиковую мембрану необходимо проколоть венозным катетером 22-25 G под углом 45 градусов относительно продольной оси тела. Катетер следует продвигать до тех пор, пока не почувствуется потеря сопротивления. Попытки дополнительного продвижения не предпринимаются, поскольку расстояние между крестцово-копчиковой мембраной и каудальным концом дурального мешка может быть менее 10 мм. При обнаружении спинномозговой жидкости или крови катетер необходимо переместить. После правильного определения местоположения может быть проведена тестовая доза эпинефрина 0,5 мкг/кг, чтобы исключить внутрисосудистую инъекцию. [4][7][8]

Complications

The following complications can accompany epidural anesthesia[4]:

• Hypotension

• Nausea, vomiting

• Bronchoconstriction

• Post puncture headache after dural perforation

• Transient neurological syndrome (симметричная боль в спине, иррадиирующая в ягодицы и ноги, без чувствительного или двигательного компонента)

• Повреждение нерва с возможной невропатией — парезы крайне редко

• Epidural hematoma

• Epidural abscess

• Meningitis

• Accidental intrathecal injection with total spinal anesthesia

• Osteomyelitis

Clinical Significance

The epidural technique is one of the earliest ones в области анестезии. При правильном выполнении это безопасная техника, которая дает множество преимуществ. Его можно использовать в качестве единственного анестетика при хирургических процедурах, что снижает потребность в общей анестезии и обеспечении проходимости дыхательных путей с сопутствующими рисками. Это также снижает воздействие летучих анестетиков и потенциально может снизить потребность в опиоидах во время или после процедуры, снижая частоту побочных эффектов, связанных с этими препаратами. Это особенно актуально для педиатрической анестезии, поскольку существуют разногласия относительно потенциального негативного влияния некоторых анестетиков на развитие нервной системы. Эпидуральная техника также очень ценна для послеоперационного обезболивания как часть мультимодального подхода.

Улучшение результатов медицинского персонала

Растущий объем данных демонстрирует, что использование методов эпидуральной анестезии/анальгезии имеет положительные эффекты, такие как более быстрое восстановление функции кишечника, снижение реакции гормонального стресса на боль и уменьшение послеоперационных легочных осложнений, укорочение продолжительность пребывания в стационаре и удовлетворенность пациентов.

• Тщательное наблюдение за пациентом медицинскими сестрами в послеоперационном периоде является залогом безопасности.

• Адекватное рассмотрение рисков и выгод необходимо в каждом конкретном случае.

• Для безопасного и эффективного использования эпидуральной анестезии требуется подход межпрофессиональной команды, включающей врачей, специалистов, специально обученных медсестер и фармацевтов, которые сотрудничают между собой для достижения оптимальных результатов для пациентов. [Уровень 5]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Прокомментируйте эту статью.

Ссылки

1.

Triffterer L, Marhofer P, Lechner G, Marksz TC, Kimberger O, Schmid W, Marhofer D. Наблюдательное исследование макро- и микрогемодинамических последствий эпидуральной анестезии в дети. Анестезия. 2017 Апрель; 72 (4): 488-495. [PubMed: 27891584]

2.

Strandness T, Wiktor M, Varadarajan J, Weisman S. Миграция педиатрических эпидуральных катетеров. Педиатр Анест. 2015 июнь; 25 (6): 610-3. [В паблике: 25611612]

3.

Мориарти А. Детская эпидуральная анальгезия (ПЭА). Педиатр Анест. 2012 Январь; 22 (1): 51-5. [PubMed: 22128779]

4.

Gerheuser F, Roth A. [Эпидуральная анестезия]. Анестезиолог. 2007 г., май; 56(5):499-523; викторина 524-6. [PubMed: 17431551]

5.

Antibas PL, do Nascimento Junior P, Braz LG, Vitor Pereira Doles J, Módolo NS, El Dib R. Воздух против физиологического раствора в методе потери сопротивления для идентификации эпидуральной анестезии пространство. Cochrane Database Syst Rev. 2014 18 июля; 2014(7):CD008938. [Бесплатная статья PMC: PMC7167505] [PubMed: 25033878]

6.

D’Angelo R, Foss ML, Livesay CH. Сравнение многопортовых и однопортовых эпидуральных катетеров у рожениц. Анест Анальг. 1997 г., июнь; 84 (6): 1276-9. [PubMed: 9174306]

7.

Harrison GR, Clowes NW. Глубина поясничного эпидурального пространства от кожи.