Фантомная боль что это такое: Фантомная боль. Что такое Фантомная боль?

26.05.202328.02.2023 alexxlab 0 Комментариев

Содержание

Фантомная боль. Что такое Фантомная боль?

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Фантомная боль — это болевые ощущения в ампутированной части тела, возникающие на фоне безболевого фантома — чувства присутствия удалённой части. Боль появляется в дистальных отделах, может носить пекущий, стреляющий, сжимающий характер. Диагностируется по клиническим данным, дополнительно проводится электроэнцефалография, исследование вызванных потенциалов. Консервативная терапия фантомной боли основана на комплексном применении обезболивающих, психотропных фармпрепаратов, физиотерапевтических воздействий, лечебных блокад, психотерапии, ЛФК, массажа. При необходимости лечение дополняется хирургическими методиками.

МКБ-10

G54.6 Синдром фантома конечности с болью

Причины
Патогенез
Классификация
Симптомы фантомной боли
Осложнения
Диагностика
Лечение фантомной боли
- Консервативная терапия
- Хирургическое лечение
Прогноз и профилактика
Цены на лечение

Общие сведения

Феномен боли в отсутствующей конечности был описан еще в 1552 году французским хирургом Амбруазом Паре, однако патогенез данного явления до сегодняшнего дня остаётся неясным. В современной неврологии введено понятие фантомно-болевой синдром (ФБС). В классическом понимании речь идёт о болях в ампутированной конечности, но фантомная боль возможна в любой утраченной части тела (резецированной молочной железе, удалённом зубе).

Распространённость ФБС высока, снижается по мере увеличения времени с момента ампутации.

Фантомная боль

Причины

Этиологические факторы возникновения ФБС находятся в стадии изучения. Случаи различных чувствительных ощущений в полностью денервированных частях тела (например, при блоке плечевого сплетения, полном перерыве спинного мозга), свидетельствуют о возможной дисфункции структур ЦНС, обусловливающей нарушение схемы тела. Провоцирующим фактором считается наличие на периферии культи раздражающих триггеров: неврином на концах обрезанных нервных стволов, восходящего неврита, связанных с заживлением послеоперационной раны инфекционно-воспалительных процессов.

Наличие нарушений ЦНС и психики. Поражения спинного и головного мозга, психические расстройства препятствуют развитию фантомного синдрома. При позвоночно-спинномозговой травме, ЧМТ с поражением теменных долей, шизофрении, деменции фантомная боль наблюдается редко.
Уровень ампутации. ФБС редко возникает при малых (кисть, стопа) и высоких (экзартикуляция бедра, плеча) ампутациях. Наиболее подвержены фантомам больные, перенёсшие ампутации на уровне средней трети конечности.
Особенности предампутационного периода. Риск возникновения фантомных болей значительно возрастает при интенсивной ноцицептивной импульсации от поражённой конечности в предоперационном периоде. Подобная импульсация обусловлена наличием диабетической стопы, облитерирующего эндартериита, трофических язв.

Хронический болевой синдром. У пациентов с хронической болью (мигренью, артралгиями, болями в костях) риск фантома повышен. Данное обстоятельство подтверждает связь заболевания с дисфункцией ноцицептивной системы, ответственной за восприятие боли.

Патогенез

Понимание механизмов развития ФБС постоянно трансформируется. Предположение о главенствующей роли неврином, образующихся на концах пересечённых нервов, не оправдалось, поскольку их удаление не оказывало существенного лечебного эффекта. Следующая теория, предполагающая ответственными за генерацию болевых импульсов спинальные нервы, была опровергнута безрезультатностью операций по перерезке указанных нервных стволов. В настоящее время большинство авторов поддерживают гипотезу этапности формирования фантомных болей.

На первом этапе под воздействием мощной ноцицептивной импульсации в пред- и послеампутационном периодах в задних корешках спинного мозга возникает очаг гипервозбуждения. Усиленная импульсация от спинномозгового очага поступает в срединные структуры (таламус, ретикулярную формацию, ствол), где также появляется зона повышенного патологического возбуждения. В последующем гиперимпульсация, идущая по таламо-кортикальным, ретикуло-кортикальным связям, приводит к формированию патологической доминанты на уровне коры головного мозга. Формируется алгическая система генерации патологически усиленной импульсации, обуславливающая фантомный синдром.

Классификация

Фантомная боль классифицируется по характеру болевого синдрома. Правильная оценка интенсивности болей необходима для определения наиболее целесообразных методов лечения. По характеру течения выделяют постоянные и периодические боли. Частота алгических атак варьируется от одного раза в неделю до нескольких раз в сутки. По типу болевых ощущений различают:

Каузалгию — жгучие, палящие ощущения в определённой части отсутствующей конечности. Наиболее интенсивный, мучительный вид болевого синдрома. Крайне тяжело переносится пациентами.
Невралгическую боль — алгический приступ протекает по типу удара электрическим током. Боль приступообразная, имеет локальный характер или пронизывает всю ампутированную конечность. Длительность алгического эпизода колеблется от секунд до нескольких минут.
Кинестетическую боль — стискивающие, сводящие ощущения в фантомной части тела. По описаниям больных напоминают болезненные тонические судороги, мышечный спазм, крампи. Носят пароксизмальный характер.

Интенсивность болевого синдрома классифицируется по 10-бальной шкале с учётом влияния на уровень трудоспособности пациента. Отсутствие боли принято за 0. Лёгкая боль, которую больной способен игнорировать, соответствует 2-м баллам. 4 балла — умеренные болевые ощущения, мешающие повседневной деятельности. 6 баллов — выраженная боль, затрудняющая концентрацию внимания. 8 баллов — сильная боль, мешающая обеспечивать жизненно необходимые потребности (сон, питание), 10 баллов — нестерпимая боль, требующая постельного режима.

Симптомы фантомной боли

В большинстве случаев пациенты продолжают чувствовать ампутированную конечность. Передвижения больного сопровождаются ощущениями движения отсутствующей части, аналогичными состоянию до операции. Ампутанты пытаются взять предмет ампутированной кистью, встать на отсутствующую ступню. Вначале отсутствующая часть воспринимается как имеющая нормальный размер, форму, обычное положение в пространстве. Со временем фантом деформируется, приобретает вычурное положение, ощущается нечётко. Возможно постепенное полное исчезновение чувства фантома.

В типичных случаях фантомная боль манифестирует в первые дни или месяцы после ампутации на фоне описанного выше феномена присутствия ампутированной части. Иногда она возникает спустя много лет. У большинства пациентов фантомная невралгия носит пароксизмальный характер. Алгические пароксизмы провоцируются механическим воздействием на ткани культи, импульсацией от внутренних органов, возникающей при мочеиспускании, дефекации, различных заболеваниях. Болевыми триггерами могут выступать стрессовые ситуации, психоэмоциональные вспышки, боли различной локализации (цефалгии, стенокардия, абдоминальный дискомфорт). В последующем фантомная невралгия наблюдается при прикосновении к определённым триггерным зонам, расположенным на симметричной здоровой конечности.

Ампутанты жалуются на эпизодические жжения, прострелы, сдавливающие, выкручивающие ощущения. У отдельных пациентов отмечается фантомная непроизвольная двигательная активность (сжимание пальцев в кулак, сведение стопы), являющаяся причиной боли. Возможна фантомная парестезия — чувство покалывания, зуда, ползания мурашек. Типична локализация ощущений в периферических отделах: пятке, пальцах, запястье, щиколотке.

У ряда больных наблюдается перемещение болевых ощущений в другие участки несуществующей конечности. Особенностью является отсутствие целостного восприятия ампутированной конечности, разница в ощущениях различных её частей, наличие «пустого» участка между фантомом и культей. В 35% случаев фантомная боль полностью аналогична ощущениям в предампутационном периоде.

Осложнения

Хроническая фантомная боль приводит к нарушениям сна. Пациенты испытывают трудности с засыпанием, алгические приступы обуславливают частые ночные пробуждения. Недостаточный сон, интенсивная боль изматывают больного, негативно отражаются на качестве его жизни, ухудшают трудоспособность. На фоне негативных переживаний, связанных с ампутацией, инвалидностью, подобные осложнения провоцируют развитие невротических расстройств: депрессии, неврастении, повышенной тревожности. Возможно постепенное формирование стойкого патологического изменения личности.

Диагностика

Установление диагноза ФБС проводится неврологом, алгологом, травматологом, хирургом. Достаточными являются клинические данные. Интенсивность боли определяется путём тестирования пациента по специальной шкале. Анализ особенностей алгического синдрома осуществляется при помощи электроэнцефалографии и вызванных соматосенсорных потенциалов.

На ЭЭГ наблюдается десинхронизация альфа-ритма, нарастающее доминирование быстрой бета-активности. Регистрация высокоамплитудных спайковых разрядов характерна для невралгического типа боли. Фантомная невралгия сопровождается увеличением амплитуды, снижением порога вызванных потенциалов. В ходе исследования электростимуляция нервных окончаний культи даёт более широкую зону активности соответствующего участка соматосенсорной коры, чем аналогичная стимуляция нервов здоровой конечности.

Лечение фантомной боли

Несмотря на существование около 40 методов терапии ФБС, эффективные методики, позволяющие купировать алгический синдром, пока не найдены. Поскольку отклик на различные способы лечения индивидуален, при слабой эффективности опробованного варианта терапии рекомендован переход к другим методам. Лечебный алгоритм требует индивидуального комплексного подхода, включает различные сочетания консервативных способов, может дополняться хирургическим лечением.

Консервативная терапия

Консервативная терапия направлена на купирование боли, коррекцию психоэмоциональной сферы, адаптацию пациента к новым условиям. Осуществляется с помощью физиотерапевтов, реабилитологов, врачей ЛФК. Добиться положительных результатов позволяет одновременное сочетание нескольких методик. Консервативное лечение включает следующие основные направления:

Болеутоляющая фармакотерапия. Лёгкий и умеренный болевой синдром являются показанием к назначению нестероидных противовоспалительных средств (диклофенака, ибупрофена, метамизола), парацетамола. При выраженной алгии показаны опиоиды, трамадол, бупренорфин. Длительное применение обезболивающих фармпрепаратов ограничивается их побочными эффектами, что является серьёзной проблемой медикаментозной терапии.
Психотропная фармакотерапия. Направлена на снижение избыточной ноцицептивной импульсации, активацию антиноцицептивных механизмов. Применяются нейролептики (хлорпромазин, галоперидол), потенцирующие действие обезболивающих препаратов, антидепрессанты (кломипрамин, амитриптилин). При невралгическом типе болей эффективны антиконвульсанты (клоназепам, карбамазепин).
Физиотерапия. Назначается УВЧ-терапия с последующим электрофорезом новокаина на область поясничных и шейных симпатических ганглиев. Осуществляется КВЧ-терапия затылочной области с индивидуальным подбором длины волны. В ряде случаев результативна электростимуляция симметричных участков здоровой конечности. Возможно использование акупунктуры, парафинотерапии, грязелечения.
Лечебные блокады. Позволяют прервать патологическую гиперимпульсацию, действуют дольше обезболивающих средств, не имеют выраженных побочных эффектов. Применяются методы инфильтрационной анестезии, блокады периферических нервов, нервных сплетений, ганглиев, эпидуральная блокада.
Реабилитация. Целесообразно ранее восстановительное лечение: массаж, лечебная физкультура, плавание. Активная реабилитация позволяет решить сразу несколько задач: нарастить силу мышц, адаптировать пациента к полноценной жизни без отсутствующей части тела, укрепить его психику.
Психотерапия. Лечение подбирается после комплексного психологического обследования. Симптоматические методы включают гипнотерапию, обучение релаксационным техникам, аутогенные тренировки. Более эффективна патогенетическая психотерапия с использованием когнитивно-поведенческих, психоаналитических методик.

Хирургическое лечение

Упорный выраженный алгический синдром, устойчивый к консервативным способам терапии, является показанием к хирургическому лечению. Разработано множество операций, направленных на иссечение невром, пересечение волокон задних спинномозговых корешков, десимпатизацию или пересечение нервных стволов культи, симпатэктомию, деструкцию нейронов задних рогов и т. п. Хорошие результаты получены при применении нейромодуляции — имплантации электродов, посылающих блокирующие болевое раздражение импульсы. Перспективным в решении проблемы ФБС является использование бионических протезов, соединённых с нервными окончаниями культи и управляемых мозгом.

Прогноз и профилактика

ФБС имеет хроническое продолжительное течение, постепенно регрессирует с течением времени. По различным данным, длительность составляет в среднем 3 года. Болевые фантомы при посттравматических ампутациях в 48% случаев исчезают в течение двух лет. Встречаются упорные фантомы, существующие более десятка лет. Фантомная боль трудно поддаётся терапии, полное излечение наблюдается лишь у 15% больных. Упорная многомодульная терапия позволяет значительно облегчить состояние ампутантов.

Сложности лечения обуславливают высокую актуальность методов профилактики фантомов. Мерой предупреждения служит эффективное обезболивание в до- и послеоперационном периоде – проведение эпидуральной анальгезии в сочетании с седацией. Большое значение имеют грамотная обработка культи (костей, нервов, сосудов), адекватный выбор уровня ампутации, ранняя реабилитация. Поскольку одним из звеньев патогенеза является психологический компонент, необходима помощь психолога. Психологическая поддержка должна осуществляться с момента решения вопроса в пользу ампутации.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении фантомной боли.

Источники

Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

Что такое фантомные боли, откуда они берутся и как их лечить

«Афиша Daily» поговорила с неврологом, реабилитологом и людьми, которые борются с фантомными болями, о том, насколько реально это явление и что может предложить наука в борьбе с ним.

Что такое фантомные боли

Это неприятные ощущения разной степени и характера в частях тела, которых уже нет, либо чувствительность в которых потеряна из‑за болезни. Чаще всего они возникают после ампутации конечности или ее части. Такие боли развиваются в 60–85% случаев ампутации. Например, человек испытывает боль в отсутствующей ноге. Она может длиться секунды, минуты, часы или дни. Чаще она перестает беспокоить через шесть месяцев после ампутации, но может стать хронической.

Причины ее возникновения можно объяснить тем, что головной и спинной мозг продолжают получать импульсы от конечности по нервным волокнам, но характер их изменен, и они трансформируются в болевые ощущения. Также у множества поврежденных при ампутации нервных волокон нарушается их функция. Со временем формируются «клубки» из растущих нервов, которые пытаются восстановить свою длину, что также может давать боль.

Фантомные боли по характеру могут быть жгучими, ноющими, зудящими, сжимающими, пульсирующими, колющими, стреляющими, как удары током. Возможны тягостные ощущения покалывания, сдавливания, температурные изменения. Помимо боли могут быть фантомные неболевые ощущения: чувство наличия конечности, ее тяжести, определенного положения в пространстве, зуда, движения, тепла.

Сейчас есть подтверждение тому, что мозг со временем перестраивает свою карту чувствительности и область, ранее собиравшая сигналы от потерянной части тела, перемещается на другую существующую. После этого давление на щеку, например, может ощущаться как прикосновение к ноге, которой уже нет.

Можно ли вылечить фантомные боли

Для лечения фантомных болей используются лекарственные и нелекарственные методы. До сих пор не существует специальных препаратов для снятия фантомных болей, но могут помочь обезболивающие лекарства разного механизма действия.

Назначаются простые анальгетики, НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты), некоторые антидепрессанты, противоэпилептические лекарства, наркотические анальгетики.

К нелекарственным методам относятся:

Любая приятная активность, направленная на отвлечение от этой боли.

Лечебная физкультура с помощью зеркального устройства, в котором человек видит отражение здоровой конечности вместо отсутствующей, обманывая тем самым мозг. Такие регулярные занятия уменьшают болевой синдром.

Использование очков виртуальной реальности, которые позволяют видеть отсутствующую конечность на прежнем месте и «выполнять» ей любые движения.

Чрезкожная электронейростимуляция специальным портативным аппаратом. Используется ток малой силы для воздействия на нервные волокна через кожу, возникает эффект «перехвата» болевых импульсов к мозгу. При этом электроды устанавливаются на здоровую конечность в зону боли на отсутствующей.

Иглоукалывание в руках опытного специалиста может дать хороший обезболивающий эффект.

Когнитивно-поведенческая психотерапия показала хорошую эффективность при работе с хронической болью.

Биологическая обратная связь. Это метод обучения самоконтролю над некоторыми физиологическими функциями. При этом человек получает на экране монитора данные с датчиков, установленных на его теле, и тренируется влиять на них усилием воли. При фантомных болях используются данные о напряжении мышц, температуры с оставшейся части конечности. Умение снижать тонус мышц и повышать температуру за счет общего расслабления и визуализации тепла помогает избегать этих провокаторов боли.

Операция по установке электродов и специального устройства для электростимуляции спинного мозга. При стимуляции этих электродов током определенной частоты происходит блокирование болевых импульсов, поступающих в мозг.

В тяжелых случаях при неэффективности других методов может быть проведена глубокая электростимуляция головного мозга. Для этого проводится операция, во время которой устанавливаются специальные электроды непосредственно к глубоким участкам головного мозга и генератор электрических импульсов под кожу на теле, затем подбираются характеристики тока.

Используются и другие методы с меньшей эффективностью (массаж, магнитотерапия, прослушивание музыки).

Что делать, если вы почувствовали фантомную боль

Нужно обязательно рассказать об этих болях врачу, не скрывать их в виду необычности. Необходимо набраться терпения при подборе терапии. Иногда подбор препарата и дозы может потребовать долгого времени и нескольких попыток.

Затем важно следовать рекомендациям врача и поддерживать с ним контакт, чтобы вовремя корректировать лечение. Нужно знать о возможности хирургического лечения боли при неэффективности лекарств. Не пренебрегать нелекарственными методами облегчения боли. Хорошо подобранный протез также важен для профилактики фантомной боли. Важно общаться с людьми с подобной проблемой, чтобы делиться эмоциями и не оставаться с этой болью один на один.

Этот диагноз относится к одному из видов хронической боли, которая представляет огромную проблему современной медицины. Причины этой боли действительно не до конца изучены. Но почти у каждой болезни в литературе можно найти такую формулировку в описании причин. Однако незнание всех причин этого феномена не освобождает медицину от ответственности перед людьми, которые их испытывают и нуждаются в лечении.

Сейчас мне 25 лет. В 16 лет я отправился в ставропольский Дворец культуры на концерт местного танцевального ансамбля. Прогремел взрыв, в результате которого я лишился ноги (теракт произошел в 2010 году у Дворца культуры, где в этот день планировался концерт чеченского танцевального ансамбля; в результате погибли восемь человек, 57 были ранены. — Прим. ред.).

Я успел поработать по специальности, экономистом, но быстро понял, что офисная работа не для меня. Тогда я решил заняться тем, что хорошо знаю по собственному опыту, — протезированием, и отправился на учебу в Санкт-Петербург. Сегодня я работаю протезистом в одной из ведущих компаний по производству протезов.

Когда случилась ампутация, я был подростком, поэтому, можно сказать, быстро привык к изменениям в теле. Да и жизнь как‑то сразу стала наполняться событиями — постоянно навещали братья, друзья, потом предстояло поступление в университет. Горевать было некогда, тем более я ощущал огромную поддержку близких. Но все равно первые полгода-год были очень тяжелым временем.

Фантомные боли я впервые ощутил в реанимации, во время лечения. Они были разными по характеру и по силе — колющие, пульсирующие. Это можно сравнить с любой сильной болью у обычного человека. Разница лишь в том, что ногу уже нельзя потрогать.

Уже потом я узнал, что характер болей и их продолжительность зависят от того, насколько профессионально была проведена ампутация. Я знаю примеры, когда через 5–10 лет после ампутации люди ощущали ужасные боли. Сейчас я чувствую их намного реже, но полностью они так и не прошли.

Я никогда не сталкивался с неверием или осуждением по поводу того, что ощущаю фантомные боли. Все в моем окружении знали, что это явление — научный факт. Другой вопрос в том, что до сих пор неизвестно, как их лечить. Мне повезло, потому что все врачи на моем пути были профессионалами с большой буквы. Но даже они признают, что эта проблема пока не решаема. Да, я слышал об успехах «зеркальной терапии» и симуляций в дополненной реальности. Но опять же, невозможно постоянно ходить с зеркалом или в VR-шлеме. Рано или поздно придется вернуться в реальность. Существует еще фармакологическое решение, таблетки, но их побочные явления зачастую намного более губительны.

Я думал, что ампутация, протез, фантомные боли — все это будет мешать личной жизни. Но сейчас никаких проблем с этим нет. Думаю, отношения с окружающими после таких испытаний зависят и от самого человека. Если выйти из этого с обидой, агрессией, то и люди вокруг будут вести себя так же.

Я попала в ДТП в 2005 году. Получила сильное повреждение сосудов, заражение крови, поэтому пришлось ампутировать ногу. Сейчас я занимаюсь фитнесом, вейкбордом, езжу на фестивали, концерты, веду обычную активную жизнь.

В аварии погиб мой муж, и первое время я переживала только из‑за этого, времени на принятие изменений в теле не было. Мне был всего 21 год, ампутацию я видела только в кино и была уверена, что все поправимо. Такие вот розовые очки. Я была готова ходить на работу, начать активную жизнь прямо сразу, на обезболивающих.

Фантомные боли я почувствовала почти сразу после ампутации. После выписки примерно через месяц я пыталась сама искать обезболивающие, потому что никто не сказал мне, как с ними справиться.

Это был очень тяжелый период. Я не спала, были мысли о суициде. Потом я научилась не показывать, что мне больно.

После того как поставили протез, боли стали возникать реже. Но полностью они не проходят. Даже сейчас, во время интервью, я чувствую боль. Просто я воспринимаю ее уже не как боль, а как некую данность.

Когда я стала заниматься фитнесом, приступов боли стало меньше. Фантомные боли приходят именно периодами. Погода, нервное истощение тоже влияют на это состояние. Раньше приступы были частыми, но в последние два года ощущаю их реже.

Я не сталкивалась с недоверием к боли, но проблема в другом — всем просто по фигу, особенно врачам. В поликлиниках мне говорили одно: «Терпи». Даже на протезном предприятии не знали, что с этим делать. Я своими силами нашла успокоительные, которые помогают мне лучше всего.

В моем городе (я живу в Липецке) нет компетентных врачей в этой области. После аварии мне внушили, что боль просто надо терпеть, она не лечится и никогда не пройдет. Уже спустя долгое время я узнала, что боли зависят и от качества ампутации. Врачи в Петербурге посоветовали мне сделать еще одну ампутацию, сказали, что первая проведена плохо, но я на это не решилась.

Своими силами я пробовала зеркальную терапию. Она действительно помогает, но на время. Центров реабилитации у нас тоже нет. И ощущение от походов в медучреждения только одно — все думают лишь о том, как отделаться от тебя.

Год назад я умирал в клинике в своей стране. Причины госпитализации врачи так и не определили, хотя всеми силами старались это сделать и поддержать меня. Я был в коме около месяца, и среди осложнений у меня была ишемия ног, которая вскоре перешла в гангрену левой ноги. Как только я вышел из комы, мне ее ампутировали.

Когда меня госпитализировали, я жил один, а уже через день меня нашел мой лучший друг, которому пришлось прорваться через оцепление врачей и медсестер, чтобы увидеть меня. Когда я вышел из комы, я был очень расстроен тем, что произошло. Но я согласился на ампутацию, потому что это было освобождением.

Кусочек тела омертвел, он вонял, и мозг больше не считал его конечностью, поэтому я надеялся отрезать его как можно скорее.

После операции я начал учиться ходить на костылях, а затем и на протезе. Боли, которые я испытывал, были многочисленными и разными. Прежде всего я привыкал к тому, что у меня больше нет части тела.

Я не мог спать или расслабиться ни на минуту из‑за фантомных болей. Врачи сказали мне, что они до сих пор не понимают этого явления, не знают, как его лечить, кроме нескольких сильнодействующих препаратов. Фантомные боли похожи на удары электротоком, которые просто сводят вас с ума, если не проходят быстро. Я принимаю некоторые лекарства, которые имеют больше противопоказаний, чем полезных эффектов, но если я не пью их, фантомные боли усиливаются.

Когда со мной все это случилось, мои отношения с семьей ухудшились и стали напряженными. Я не чувствовал их поддержки в течение многих лет после ампутации.

На самом деле это нелегко, ведь нужно много сил, чтобы делать все самостоятельно. Даже с современным протезом часто возникают проблемы. Например, месяц назад я упал, сломал руку и вывихнул другую. Это тяжело, но я не отчаиваюсь и продолжаю бороться.

Не иметь поддержки близких сложно. Но я надеюсь, что мои усилия помогут мне двигаться вперед и скоро будут созданы эффективные средства для борьбы с фантомными болями, которые позволят мне жить полной жизнью.

Я хочу рассказать о своем опыте всем, кто столкнулся с похожими проблемами в разных странах, потому что вокруг ампутаций все еще множество стереотипов и невежества. Большинство людей либо сводит последствия фантомных болей к минимуму, либо преувеличивает негативную сторону жизни с ними. А истина — где‑то посередине. Мы просто стараемся жить обычной жизнью.

Насколько реальна фантомная боль

Важно понимать, что фантомные боли — это не вымысел. Образно говоря, это короткое замыкание в центральной нервной системе. Информированность порой помогает пациентам справиться с происходящим и вовремя обратиться к врачу. Психологические факторы, такие как стресс и депрессия, влияют на развитие и интенсивность фантомной боли в конечностях, поэтому навыки самостоятельной психологической коррекции могут значительно помочь.

Любая боль, которую испытывает человек, — реальная проблема.

Для страдающего сознания нет разницы, «придумал» человек или его мозг свою боль — или это мука, причинно-следственная связь которой четко объяснима и прослеживается окружающими. Есть такая поговорка No brain no pain (в пер. с англ. «Нет мозга — нет боли». — Прим. ред.). Я всегда стараюсь объяснить: боль — явление осознаваемое, и не важно, о какой боли мы говорим. Когда кто‑то, порезав палец, говорит «больно» — это не вызывает сомнений. Боль исполнила свои функции и просигнализировала о беде. Но когда «порез зажил», а человек продолжает испытывать боль в месте травмы, мы почему‑то склонны не доверять подобным жалобам. А напрасно, ведь это проблема более сложная и зачастую более серьезная. Боль — не выдумка человека и не вымысел. И человеку с болевым синдромом нужна не только помощь врачей, но и поддержка окружающих.

Как новые технологии помогают в лечении фантомных болей

Ни одно серьезное научное исследование не выявило на сегодняшний день эффективного метода избавления от фантомных болей. Если к методам лечения фантомных болей подходить критично и обращаться к исследованиям и материалам систематических обзоров, то достоверных рекомендаций нет. Для снятия фантомных болей назначают фармакологические препараты, зеркальную терапию и даже используют виртуальную реальность, но исследования не позволяют утверждать, что какой‑то из этих методов наиболее эффективен. Однако ведется разработка новых методов. Например, разрабатывается подход с использованием сенсорной обратной связи от специального протеза. Совсем недавно группа европейских ученых создала первый протез руки, который способен передавать тактильные ощущения. То есть пациент будет чувствовать и ощущать предметы. Вероятно, это уменьшит и восприятие боли, хотя точно сказать об этом пока нельзя.

Молодые российские ученые предложили инновационный метод лечения таких болей (3D-копия утерянной конечности «обманывает» мозг, и пациент при помощи шлема дополненной реальности может уменьшить боль. — Прим. ред.). И это звучит действительно здорово. Методы дополненной реальности широко обсуждаются в связи с указаниями об их эффективности. Описываемая учеными методология звучит очень убедительно — потому что на основе фотографий можно сделать такую модель конечности (включая татуировки и другие особенности), что мозг точно поверит. Но не будем делать преждевременных выводов, слишком мало исследований проведено на эту тему.

Какие результаты есть уже сегодня

Несмотря на то что надежного метода до сих пор не нашли, положительная динамика в работе с фантомными болями все-таки есть. Очень воодушевляет, когда твой пациент говорит, что он вернулся к привычной жизни. В практике моего коллеги был очень хороший пример. Мужчина, 38 лет, довольно длительно страдающий фантомными болями в культе руки смог избавиться от них. Он оценивал боль на 9–10 из 10.

Он был буквально на грани. Его семья рушилась, он не мог общаться с детьми, его все раздражало. Боль вызывала негативные чувства к близким, и от этого ему становилось еще тяжелее — это был замкнутый круг.

Терапия была самой разнообразной, и сейчас сложно сказать, что именно помогло. В том числе применялась практика зеркальной терапии — пациент уверен, что помогла именно она. Я не берусь делать здесь никаких выводов. Но этот случай правда воодушевляет.

Что я точно могу сказать: убедить самого себя в том, что боль мнимая, невозможно. Часто ли вам, например, удавалось убедить себя, что зуб не болит? Я думаю, что наберется немного случаев. Это действительно сложно. Наверное, главная самопомощь здесь заключается в своевременном обращении к специалистам и заботе о том, чтобы не было причин для возникновения вообще какой‑либо боли.

Фантомная боль в конечности — StatPearls

Продолжение обучения

Фантомная боль в конечности — это ощущение боли или дискомфорта в конечности, которой больше нет. PLP чаще всего проявляется как последствие ампутации. Лежащая в основе патофизиология остается плохо изученной. Это состояние следует дифференцировать от других родственных клинических состояний, таких как остаточная боль в конечности, которая ранее называлась «культевой болью» и представляет собой боль, возникающую в самом месте ампутированной конечности, которая обычно проходит с заживлением раны. В этом упражнении описывается оценка и лечение фантомной боли в конечностях, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении этой боли.

Цели:

Опишите эпидемиологию фантомной боли в конечностях.
Просмотрите представление пациента с фантомной болью в конечностях.
Опишите варианты лечения фантомных болей в конечностях.
Объясните важность улучшения координации между членами межпрофессиональной команды для оптимизации результатов лечения пациентов, страдающих фантомной болью в конечностях.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

В США ежегодно выполняется от 30 000 до 40 000 ампутаций. Ампутации могут происходить по многим причинам, включая тяжелые травмы, опухоли, сосудистые заболевания и инфекции. Боль после ампутации конечности является распространенным симптомом и делится на два типа боли, включая остаточную боль в конечности (RLP) и фантомную боль в конечности (PLP). PLP клинически определяется как ощущение боли или дискомфорта в конечности, которой больше не существует. Хотя PLP чаще всего представляет собой патологическое осложнение у пациентов с ампутированными конечностями, лежащая в его основе патофизиология остается плохо изученной. Кроме того, PLP может проявляться в широком клиническом спектре и с различной степенью тяжести симптомов. Состояние следует дифференцировать от других связанных, но отдельных клинических состояний, включая RLP. Это последнее состояние, ранее известное как «боль в культе», представляет собой боль, возникающую в месте ампутации конечности. Это наиболее часто встречается в раннем постампутационном периоде и обычно проходит с заживлением раны. В отличие от PLP, RLP часто является проявлением основного источника, такого как защемление нерва, образование невромы, хирургическая травма, ишемия, повреждение кожи или инфекция. Следует отметить, что более половины людей с PLP также имеют RLP. Важно знать разницу между ними, потому что причины и методы лечения каждого из них различаются, но также следует помнить, что оба этих элемента могут сосуществовать одновременно. [3]

PLP и RLP представляют собой серьезную проблему в медицине с точки зрения эпидемиологии и терапевтических трудностей. Действительно, 95% пациентов сообщают о некоторой боли, связанной с ампутацией, при этом 79,9% сообщают о фантомной боли и 67,7% сообщают о БНЛ. Опять же, эти клинические проявления могут значительно ухудшить качество жизни, связанное со здоровьем (HR-QOL), и в некоторых случаях с ними очень трудно справиться.

Этиология

Точная этиология ПЛП неясна. Обсуждалось несколько теорий, и единственное согласие состоит в том, что, вероятно, за это ответственны несколько механизмов. Доминирующей теорией в течение многих лет было раздражение разорванных нервных окончаний, вызывающее фантомную боль. Это было подкреплено доказательствами того, что почти у всех пациентов с ампутацией разовьются невромы в культе. За последние несколько десятилетий достижения в области визуализации и лабораторных методов показали доказательства поражения центральной нервной системы (ЦНС). Исследования изображений, такие как МРТ и ПЭТ, показывают активность в областях мозга, связанных с ампутированной конечностью, когда пациент чувствует фантомную боль. В настоящее время считается, что боль связана со многими факторами периферической и центральной нервной системы.[4][5]

Эпидемиология

В 2005 г. в США насчитывалось 1,6 миллиона человек (1 из 190), живущих с потерей конечностей. Это же исследование прогнозирует поразительный рост до 3,6 миллиона случаев к 2050 г. В литературе сообщается, что PLP затрагивает от 60% до 85% пациенты с ампутированными конечностями. Клинически учитываются следующие основные причины:

Сосудистая этиология (наиболее распространенная)
Травма
Рак/злокачественные новообразования
Врожденные состояния0005

Патофизиология

Несмотря на то, что фантомное ощущение конечности было описано французским военным хирургом Амбруазом Паре (1510-1590) в шестнадцатом веке, даже сегодня у нас нет четкого объяснения этого сложного явления и, следовательно, патофизиологии объясняется широким спектром механизмов. Эти механизмы. лежащие в основе теорий, они не обязательно исключают друг друга

Изменения периферических нервов

Во время ампутации происходит значительная травма нервов и окружающих тканей. Это повреждение нарушает нормальные афферентные и эфферентные сигналы, связанные с отсутствующей конечностью. В проксимальных частях разорванных нервов начинают прорастать невромы, и нервы становятся гипервозбудимыми из-за увеличения натриевых каналов, что приводит к спонтанным разрядам.

Изменения спинного мозга

В спинном мозге происходит процесс, называемый центральной сенсибилизацией. Центральная сенсибилизация — это процесс, при котором нервная активность увеличивается, рецептивное поле нейронов расширяется, и нервы становятся сверхчувствительными. Это связано с увеличением активности N-метил-D-аспартата, или NMDA, в задних рогах спинного мозга, что делает их более восприимчивыми к активации субстанцией P, тахикининами и нейрокининами с последующей активацией рецепторов в спинном мозге. эта область. Эта реструктуризация нервных компонентов спинного мозга может привести к тому, что нисходящие тормозные волокна потеряют свои целевые участки. Сочетание повышенной активности с ноцицептивными сигналами, а также снижение тормозной активности супраспинальных центров считается одним из основных факторов возникновения фантомной боли в конечностях. [7]

Изменения мозга

За последние несколько лет было проведено значительное исследование реорганизации коры головного мозга, которая часто упоминается как фактор фантомной боли в конечностях. Во время этого процесса области коры, представляющие ампутированную область, захватываются соседними областями как в первичной соматосенсорной, так и в моторной коре. Кортикальная реорганизация частично объясняет, почему ноцицептивная стимуляция нервов в культе и окружающей области может вызывать боль и чувствительность в отсутствующей конечности. Существует также корреляция между степенью реорганизации коры и интенсивностью боли, которую ощущает пациент. [8]

Психогенные факторы

Было показано, что хроническая боль является многофакторной с сильным психологическим компонентом. Фантомная боль в конечностях часто может перерасти в хронический болевой синдром, и для того, чтобы лечение имело более высокие шансы на успех, следует обратить внимание на поведение пациента при боли и обработку боли. Депрессия, тревога и повышенный стресс — все это триггеры фантомной боли в конечностях. [9]

Анамнез и физикальное исследование

ПЛП часто описывается как покалывание, пульсация, острые покалывания в конечности, которой больше нет. Это происходит чаще при ампутациях верхних конечностей, чем нижних конечностей, и имеет тенденцию быть прерывистой по частоте. Тяжесть боли варьируется, и начало может быть сразу или спустя годы. Важно попытаться отличить PLP от RLP. Цель медицинского осмотра — исключить причины RLP. Во-первых, кожу следует тщательно осмотреть на наличие ран или инфекции. Необходимо проверить чувствительность, а также выявить аллодинию и гипералгезию. Сустав над ампутированной конечностью следует осмотреть на наличие любых признаков дисфункции. с точки зрения интенсивности боли, RLP обычно не является тяжелым и характеризуется давящими, пульсирующими, жгучими, сдавливающими и колющими ощущениями.

Оценка

Диагноз боли PLP в первую очередь является диагнозом исключения и в значительной степени зависит от анамнеза пациента. Из-за этого лабораторные тесты часто не нужны. Полный анализ крови (CBC) может помочь исключить инфекцию. УЗИ может быть назначено для поиска неврином как возможного генератора боли. Психологическая оценка может быть показана, если у пациента имеется значительное количество внешних триггеров, которые могут способствовать его или ее боли.

Лечение/управление

К сожалению, лечение PLP оказалось не очень эффективным. В то время как лечение RLP, как правило, сосредоточено на органической причине боли, PLP фокусируется на симптоматическом контроле.

Фармакотерапия

НПВП/тайленол наиболее часто используются для лечения ПЛП. [10]
Опиоиды. Хотя обсервационные и рандомизированные контролируемые исследования продемонстрировали эффективность некоторых опиоидов, таких как тапентадол, при нейропатической боли [11] и PLP, их следует использовать в сочетании с антидепрессантами или нейромодулирующими средствами (например, габапентин, прегабалин). [12]. Кроме того, их использование в условиях доброкачественной боли следует проводить с осторожностью, чтобы избежать возможных последствий толерантности и зависимости. [13]
Антидепрессанты обычно используются для лечения PLP. Амитриптилин, в частности, обычно является трициклическим антидепрессантом (ТЦА) выбора, поскольку он показал наилучшие общие результаты, но другие исследования, посвященные нортриптилину и дезипрамину, показали, что они одинаково эффективны. Тем не менее, большинство этих исследований не были очень строгими, и в ходе 6-недельного рандомизированного исследования амитриптилина и плацебо с участием 39 пациентов не было выявлено существенной разницы между ними. [14] Дулоксетин — еще один препарат, который показывает некоторые положительные результаты. [15]
Противосудорожные препараты (габапентин, прегабалин) показали смешанные результаты. [16] В целом результаты для габапентина были противоречивыми, но Кокрановский обзор, изучающий несколько исследований, показал, что объединенные результаты дают преимущество габапентину над плацебо. [17]
Механизм антагониста рецептора N-метил-d-аспартата (NMDA) не ясен. Было показано, что эти препараты эффективны при болевых синдромах, в первую очередь с кетамином и декстрометорфаном. Мемантин имел смешанные результаты. В Кокрановском обзоре 6 исследований, в которых изучались мемантин по сравнению с плацебо, не было статистически значимого уменьшения боли между группами [17]. Инфузии кетамина показали гораздо лучшие результаты, чем мемантин, хотя результаты между ними не ясны, учитывая их схожие механизмы. Имеются доказательства уровня 2, подтверждающие использование инфузий кетамина для лечения ПЛП [18].
Бета-блокаторы (пропранолол) и блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) показывают неясные данные.
В некоторых небольших исследованиях было показано, что местные анальгетики, такие как капсаицин, снижают гиперчувствительность и PLP, но доказательства все еще слабы и требуют дополнительных исследований. [19][20]
Инъекции ботулинического токсина типа B использовались для лечения гипергидроза (повышенного потоотделения) у пациентов после ампутации. Гипергидроз может не только препятствовать использованию протеза, но и отрицательно влиять на ход как фантомной конечности, так и РЛП. Лечение гипергидроза инъекциями ботулинического токсина типа B в нескольких небольших исследованиях показало снижение RLP, PLP и потоотделения. [21] Ботулинический токсин типа А также изучается, но до сих пор не было показано, что он снижает интенсивность боли по сравнению с лидокаином/метилпреднизолоном. [17]
Местные анестетики. В Кокрановском обзоре рассматривались два исследования, в которых изучалась эффективность местных анестетиков, инфузии лидокаина в дозе 4 мг/кг и бупивакаина 0,25% в виде контралатеральной миофасциальной инъекции при лечении ПЛП в рандомизированных исследованиях. Однократная контралатеральная миофасциальная инъекция 1 мл бупивакаина 0,25% показала значительное облегчение боли у 8 исследованных пациентов [22]. Инфузия лидокаина не показала значительного улучшения по сравнению с плацебо [23]
Другие фармакологические стратегии, такие как кальцитонин, не имеют четких доказательств.

Немедикаментозные варианты

Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС) имеет умеренные доказательства в поддержку ее использования. Низкочастотные и высокоинтенсивные считаются наиболее эффективными для PLP. Его также можно использовать для облегчения RLP.
Зеркальная терапия. Небольшое рандомизированное исследование зеркальной терапии у пациентов с ампутацией голени показало значительное преимущество ПЛП [24]. Другое исследование было минимально полезным.
Биологическая обратная связь показывает ограниченные доказательства.
Исследования в области акупунктуры продолжаются.
Стимуляция спинного мозга (SCS) достигается с помощью имплантируемого устройства, которое стимулирует трансдуральные дорсальные столбы спинного мозга. Часто это эффективная терапия для PLP.
Помимо ЧЭНС и СКС, другие подходы к нейромодуляции, такие как стимуляция периферических нервов (ПНС), могут быть полезны как для ПЛП, так и для РЛП.
Виртуальная и дополненная реальность предоставила новые возможности для использования технологии в качестве передовой формы «зеркальной терапии». Исследователи смогли запрограммировать паттерны миоэлектрических движений из RLP в гарнитуры виртуальной или дополненной реальности, а затем сопоставить эти движения с движениями «полной» конечности в виртуальном мире. В нескольких тематических исследованиях было показано, что это эффективное лечение PLP, но крупных исследований не проводилось. [25] [26]
Также может помочь симпатическая блокада.
Ревизия культи

Дифференциальная диагностика

Улучшение результатов медицинского персонала

PLP очень сложный и трудно поддающийся лечению. Лучше всего с этим справляется межпрофессиональная команда. Первое лечение обычно консервативное и должно включать немедикаментозные и нехирургические методы. Протезист должен оценить культю и обучить пациента использованию протеза. Медсестра по психическому здоровью и психотерапевт должны помочь облегчить тревогу и депрессию. Если это не удается, фармацевт должен работать с клиницистом для выбора подходящего агента, а также информировать пациента о различных доступных фармакологических агентах, их эффективности и побочных эффектах. Следует также привлечь специалиста по боли

Не существует одного метода лечения, который бы надежно и стабильно работал у всех пациентов. Большинству пациентов назначают несколько препаратов для контроля боли, но, к сожалению, эта полипрагмазия также имеет серьезные побочные эффекты, которые, как правило, снижают приверженность лечению. Пациенты с PLP часто обращаются к врачу и пробуют многие виды традиционных и нетрадиционных методов лечения для облегчения боли.

Необходимо заказать направление по поводу боли и улучшить качество жизни пациента.

Обучение пациентов имеет ключевое значение, и члены бригады должны общаться друг с другом, чтобы пациенту было предоставлено оптимальное лечение. Исходы для большинства пациентов сомнительны, а качество жизни оставляет желать лучшего.

Контрольные вопросы

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.

Каталожные номера

1.: Cuperus AA, Disco RT, Sligte IG, van der Kuil MNA, Evers AWM, van der Ham IJM. Иллюзии восприятия, связанные с памятью, напрямую влияют на физическую активность человека. ПЛОС Один. 2019;14(5):e0216988. [Бесплатная статья PMC: PMC6522029] [PubMed: 31095650]
2.: Wittkopf PG, Lloyd DM, Coe O, Yacoobali S, Billington J. Влияние интерактивной виртуальной реальности на восприятие боли: систематический обзор клинических исследований. Реабилитация инвалида. 2020 дек;42(26):3722-3733. [PubMed: 31067135]
3.: Ротгангель А., Браун С., Смитс Р., Берскенс А. Осуществимость традиционного и телелечебного подхода к зеркальной терапии у пациентов с фантомной болью в конечностях: оценка процесса, проведенная вместе с рандомизированным контролируемым пробный. Клиника реабилитации. 201933 октября (10): 1649-1660. [PubMed: 31066315]
4.: He Y, Qiu D, Zhou D, Li L, Wang B, Wang L. Лечение частичной травматической гемипельвэктомии: исследование 21 случая. J Bone Joint Surg Am. 2019 01 мая; 101 (9): e36. [PubMed: 31045672]
5.: Luza LP, Ferreira EG, Minsky RC, Pires GKW, da Silva R. Психосоциальная и физическая адаптация и удовлетворенность протезами у пациентов с ампутированными конечностями: систематический обзор обсервационных исследований. Инвалид Rehabil Assist Technol. 2020 июль; 15 (5): 582-589. [PubMed: 31012753]
6.: Ephraim PL, Wegener ST, MacKenzie EJ, Dillingham TR, Pezzin LE. Фантомная боль, остаточная боль в конечностях и боль в спине у людей с ампутированными конечностями: результаты национального исследования. Arch Phys Med Rehabil. 2005 г., октябрь; 86 (10): 1910-9. [PubMed: 16213230]
7.: Кноткова Х., Круциани Р.А., Тронье В.М., Раше Д. Текущие и будущие варианты лечения фантомной боли. Джей Боль Рез. 2012;5:39-49. [Бесплатная статья PMC: PMC3308715] [PubMed: 22457600]
8.: Jutzeler CR, Curt A, Kramer JL. Связь между хронической болью и реорганизацией мозга после деафферентации: систематический обзор результатов функциональной МРТ. Нейроимидж клин. 2015;9:599-606. [Бесплатная статья PMC: PMC4644246] [PubMed: 26740913]
9.: Фукс X, Флор Х, Бекратер-Бодманн Р. Психологические факторы, связанные с фантомной болью в конечностях: обзор последних результатов. Боль Res Manag. 2018;2018:5080123. [Бесплатная статья PMC: PMC6051014] [PubMed: 30057653]
10.: Смит Х. С. Потенциальные обезболивающие механизмы ацетаминофена. Врач боли. 2009 г., январь-февраль; 12(1):269-80. [PubMed: 19165309]
11.: Cascella M, Forte CA, Bimonte S, Esposito G, Romano C, Costanzo R, Morabito A, Cuomo A. Множественные аспекты эффективности тапентадола для лечения умеренной и тяжелой онкологической боли : обсервационное проспективное исследование. Джей Боль Рез. 2019;12:117-125. [Бесплатная статья PMC: PMC6307493] [PubMed: 30613160]
12.: О’Коннор А.Б., Дворкин Р.Х. Лечение нейропатической боли: обзор последних рекомендаций. Am J Med. 2009 г., октябрь; 122 (10 дополнений): S22-32. [PubMed: 19801049]
13.: Miceli L, Bednarova R, Rizzardo A, Cuomo A, Riccardi I, Vetrugno L, Bove T, Cascella M. Назначение опиоидов при лечении боли и риск зависимости: один- Годовой опрос в Италии. Анализ национальной базы данных по опиоидам. Энн Ист Супер Санита. 2018 г., октябрь-декабрь; 54 (4): 370–374. [В паблике: 30575575]
14.: Робинсон Л.Р., Чернецкий Дж.М., Эде Д.М., Эдвардс В.Т., Джудиш Д.А., Голдберг М.Л., Кэмпбелл К.М., Смит Д.Г., Дженсен М.П. Испытание амитриптилина для облегчения боли у людей с ампутированными конечностями: результаты рандомизированного контролируемого исследования. Arch Phys Med Rehabil. 2004 г., январь; 85 (1): 1–6. [PubMed: 14970960]
15.: Джеффрис К. Лечение нейропатической боли. Семин Нейрол. 2010 сен;30(4):425-32. [PubMed: 20941675]
16.: Хсу Э., Коэн С.П. Постампутационная боль: эпидемиология, механизмы и лечение. Джей Боль Рез. 2013;6:121-36. [Бесплатная статья PMC: PMC3576040] [PubMed: 23426608]
17.: Alviar MJ, Hale T, Dungca M. Фармакологические вмешательства для лечения фантомной боли в конечностях. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 14;10(10):CD006380. [Бесплатная статья PMC: PMC6472447] [PubMed: 27737513]
18.: McCormick Z, Chang-Chien G, Marshall B, Huang M, Harden RN. Фантомная боль в конечностях: систематический нейроанатомический обзор фармакологического лечения. Боль Мед. 2014 Февраль; 15 (2): 292-305. [PubMed: 24224475]
19.: Privitera R, Birch R, Sinisi M, Mihaylov IR, Leech R, Anand P. Капсаицин 8% пластырь для лечения ампутационной культи и фантомных болей в конечностях: клиническое и функциональное МРТ исследование. Джей Боль Рез. 2017;10:1623-1634. [Бесплатная статья PMC: PMC5516883] [PubMed: 28761369]
20.: Керн К.У., Бауст Х., Хофманн В., Хольцмюллер Р., Майхёфнер С., Хескамп М.Л. [Кожные пластыри с капсаицином 8 % при фантомных болях в конечностях. Результаты повседневной практики (неинтервенционное исследование)]. Шмерц. 2014 авг; 28 (4): 374-83. [В паблике: 24939242]
21.: Керн К.У., Коль М., Зайферт У., Шлерет Т. [Влияние ботулинического токсина типа В на остаточную потливость конечностей и боль. Есть ли шанс на непрямое уменьшение фантомной боли за счет улучшенного использования протезов?]. Шмерц. 2012 апр; 26(2):176-84. [PubMed: 22527647]
22.: Казале Р., Чечерелли Ф., Лабиб А.А., Бьелла Г.Э. Фантомное обезболивание конечностей с помощью контралатеральной миофасциальной инъекции местного анестетика в плацебо-контролируемом исследовании: предварительные результаты. J Rehabil Med. 2009 г.Май; 41 (6): 418-22. [PubMed: 19479153]
23.: Ву Х, Султана Р., Тейлор К.Б., Сабо А. Проспективное рандомизированное двойное слепое пилотное исследование для изучения влияния инъекции ботулинического токсина типа А по сравнению с инъекцией лидокаина/депомедрола на остаточное и фантомная боль в конечностях: первоначальный отчет. Клин Джей Пейн. 2012 февраля; 28 (2): 108-12. [Бесплатная статья PMC: PMC3845354] [PubMed: 21750460]
24.: Finn SB, Perry BN, Clasing JE, Walters LS, Jarzombek SL, Curran S, Rouhanian M, Keszler MS, Hussey-Andersen LK, Weeksense С.Р., Паскина П.Ф., Цао Д.В. Рандомизированное контролируемое исследование зеркальной терапии фантомной боли в верхних конечностях у мужчин с ампутированными конечностями. Фронт Нейрол. 2017;8:267. [Бесплатная статья PMC: PMC5500638] [PubMed: 28736545]
25.: Ortiz-Catalan M, Sander N, Kristoffersen MB, Håkansson B, Brånemark R. Лечение фантомной боли в конечностях (PLP) на основе дополненной реальности и игр, контролируемых миоэлектрическим распознаванием образов: тематическое исследование хронический пациент PLP. Фронтальные нейроски. 2014;8:24. [Бесплатная статья PMC: PMC3935120] [PubMed: 24616655]
26.: Page DM, George JA, Kluger DT, Duncan C, Wendelken S, Davis T, Hutchinson DT, Clark GA. Моторный контроль и сенсорная обратная связь улучшают исполнение протеза и уменьшают фантомную боль после длительной ампутации руки. Передний шум нейронов. 2018;12:352. [Бесплатная статья PMC: PMC6166773] [PubMed: 30319374]