Гиперкалиемия это: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

vetpeterburg

Вы можете подписаться на нашу новостную рассылку.
Для этого нужно заполнить форму, указав ваш почтовый e-mail.
Рассылка осуществляется не более 5-6 раз в год.
Администрация сайта никогда ни при каких обстоятельствах не разглашает и не передает другим лицам данные о пользователях сайта.

Для ветеринарных клиник г. Санкт-Петербурга и Лен. области.
Доставка производится курьером на адрес клиники в количестве одного экземпляра.
Для оформления доставки необходимо заполнить форму. Подписка на доставку оформляется один раз и действует до тех пор, пока представитель вашей организации не подаст заявку на отмену доставки.

Новые возможности лечения гиперкалиемии

Гиперкалиемия часто встречается у пациентов с хроническим заболеванием почек и сердечной недостаточностью, а также является частым осложнением использования ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Тем не менее, новые методы лечения могут эффективно и быстро снизить уровень калия.

Исследователи проанализировали более 2 миллионов данных 245808 ветеранов, у которых была, по крайней мере, одна госпитализация и, по меньшей мере, одно исследование калия сыворотки крови  в течение 2005 г. Ученые изучили частоту смерти в день из-за событий, связанных с гиперкалиемией, в качестве основного результата. В то время как риск гиперкалиемии увеличивался с хроническим заболеванием почек (ХБП), скорректированные шансы смерти от умеренной и тяжелой гиперкалиемии были выше у пациентов без ХПН.

«Гиперкалиемия является предвестником смерти … особенно у человека без предшествующего заболевания почек. Даже умеренная гиперкалиемия связана с 10-кратным увеличением риска смерти по сравнению с ее отсутствием», — пишут исследователи.

Врачи ограничены в использовании ингибиторов РААС в долгосрочной перспективе из-за частоты гиперкалиемии, которая требует либо прерывания, либо прекращения использования этой группы препаратов.

Стратегия снижения уровня калия

Когда пациент поступает с гиперкалиемией, рекомендуется оценить скорость клубочковой фильтрации, удалить провоцирующие факторы, в том числе, некоторые НПВП, и рекомендовать пациенту диету с низким содержанием калия.

«Возможно, придется использовать тиазидные или петлевые диуретики, или их комбинацию», — сообщили исследователи.

Если СКФ менее 30 мл/мин, потребуется коррекция метаболического ацидоза, снижение дозы ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина, отмена спиронолактона.

Новые варианты лечения

Patiromer (Veltassa, Relypsa), агент, связывающий калий, был одобрен FDA на этой неделе. Patiromer является первым агентом, одобренным для лечения гиперкалиемии за последние 50 лет. В исследовании 3 фазы OPAL-HK препарат снижал уровень калия у больных с ХБП, принимавших ингибиторы РААС по сравнению с пациентами на плацебо.

Дополнительная терапия ЗС-9 (sodium zirconium cyclosilicate, ZS Pharma) была связана с быстрым и устойчивым снижением калия в сыворотке у пациентов с гиперкалиемией по сравнению с плацебо. В настоящее время он ожидает одобрения FDA.

Источник: www.healio.com

Гиперкалиемия в клинической практике и ее лечение Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

1V. BENBERIN, 1V. DUDNIC, 1G.TANBAYEVA, 1A. SUGRALIYEV, 2F. SMAILOVA, 2G. AIMAKHANOVA,

2G. NURGALIYEVA, 2D. AKHMENTAYEVA

1Central Clinical Hospital of Medical Center of President’s Administration, Almaty 2 Asfendiyarov Kazakh National medical university

EVALUATION OF COMORBIDITY AMONG OF PATIENTS WHO ARE UNDERGOING TO INVASIVE REVASCULARIZATION OF CORONARY ARTERIES DEPENDING ON TYPE OF MEDICAL HEALTH CARE SYSTEM

Resume: The article describes the results achieved from personal research on the basis the Central Clinical Hospital of Medical Center of President’s Administration. The comparative analysis was conducted on comorbid conditions among people who underwent invasive revascularization of Coronary artery depending on specialisation of medical healthcare. As a result, it was discovered that patients that don’t have continuous dynamic heal care tend to suffer from 3 and more diseases. Additionally, those patients have shown that Multi-vessel coronary artery disease started earlier. Keywords: Comorbidity, multi-vessel coronary artery disease, invasive revascularization, senior citizens.

Н.Е. АЙДАРГАЛИЕВА, А.К. МАХМУДОВА, М.Б. КУРАЛОВА, А.Т. АМАНОВ, Ж.С. ШЕРИЯЗДАН

Кафедра внутренних болезней №3 КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова, Городская Клиническая Больница №7, г.Алматы

ГИПЕРКАЛИЕМИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

УДК 616 — 08 — 039.35

Гиперкалиемия — наиболее часто встречающееся состояние, вызывающее смертельные сердечные аритмии. Электрокардиографические проявления гиперкалиемии изменчивы от синусоидальной кривой, встречающейся при тяжелой гиперкалиемии, до неспецифических нарушений реполяризации при умеренной степени повышения уровня калия. Обзор гиперкалиемии рассматривает электрокардиографические и электрофизиологические изменения при повышении уровня калия. Обсуждается лечение с акцентом на механизмы действия каждого вмешательства для снижения уровня калия. Обзор литературы включает современные источники причин и лечение гиперкалиемии. Ключевые слова: Гиперкалиемия, электрокардиография, электрофизиология, сальбутамол, глюкоза, инсулин, кальций, катионные обменные смолы, гемодиализ

Введение.

Приблизительно у 1-10 % всех пациентов, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), диагностируется гиперкалиемия [1]. Лечение требует быстрого и быстрого диагноза и, как можно раньше, принятия различных фармакотерапевтических мер. Чрезвычайный уровень настороженности со стороны врачей должны вызывать предельные значения гиперкалиемии. Действия препаратов должно постоянно оцениваться с большой внимательностью с использованием мониторирования по ЭКГ ритма сердца и частоты ритма. Другие клинические параметры, такие как частая биохимия крови, отмечают относительное снижение значений калия в сыворотке крови. Связанные сопутствующие патологии также должны оцениваться. Цели должны всегда вращаться вокруг главных проблем, таких как:

a) надлежащее и полное клиническое исследование пациентов в целом в ОРИТ;

b) применение наиболее адекватных фармакотерапевтических оценок;

0 положительная реакция пациента на лечение; d) учет коморбидных или других факторов, основанных на клиническом представлении (история болезни и физикальный осмотр). Удивительно, но большинство пациентов имеют очень мягкие симптомы, хотя начало является внезапным и резким. Симптомы включают боль в груди, имитирующую инфаркт миокарда, наряду с потоотделением, тошнотой, рвотой, выраженной сонливостью, слабостью и головокружением. «Боль в

груди», или загрудинная боль в ОРИТ, является иногда очень впечатляющим симптомом. Большинство пациентов прибывают в отделение кардиореанимации в течение часа или двух из начала симптомов. Большинство пациентов демонстрирует тяжелую брадиаритмию, хотя также отмечается паралич мышц. Значительная доля пациентов остается полностью бессимптомной до развития острых симптомов. Следующие диагностические инструменты должны использоваться для непосредственной оценки: ■ЭКГ в 12 отведениях

■Электролиты в сыворотке крови (натрий, калий, магний, кальций)

■ Биохимические показатели функции почек (креатинин, мочевина, мочевая кислота)

■Допплер ЭХОКГ

■ Тропонины крови ■КФК

■ Газоанализ артериальной крови

Вероятность гиперкалиемии увеличивается из-за назначения ИАПФ или БРА фактически у всех больных с СД, недавно диагностированных или с имеющимся заболеванием, для ренопротективного эффекта этих лекарственных классов препаратов. Эти средства жизненно важны и у больных с ХСН для баланса преднагрузки и снижения постнагрузки, также часто используются для лечения АГ. К сожалению, часто замечалось, что большое количество клиницистов не руководят надлежащим образом пациентами, например, предлагая, чтобы они определяли периодически уровень калия в

крови. Этот совет очень необходим по причине того, что у большинства этих лекарств есть побочный эффект задержки калия, что может быть легко исправлено, не представая ни перед какими фатальными последствиями. С другой стороны, есть также серьезная ошибка со стороны пациентов, с точки зрения очень нечастых медицинских консультаций или сознательного невыполнения рекомендаций врача. Важно обучать этих пациентов и членов их семьи о процессах болезни и предлагать периодический скрининг на гиперкалиемию. Возможности развития гиперкалиемии возрастают, когда используются калий сберегающие мочегонные средства в лечении ХСН, АГ или при любом отечном состоянии. Особенно дают начало опасно высоким уровням калия комбинации ИАПФ или БРА с антагонистами альдостерона, а именно, верошпироном, эплереноном и т.д., особенно в контексте лечения ХСН любой этиологии [2]. Почечное ухудшение на некоторой стадии наблюдается во всех таких случаях, особенно у больных со сниженной систолической функцией, на уровнях ФВ равной 45 % или меньше. Серьезная инерция наблюдалась почти во всех случаях, или со стороны врача или со стороны пациента, для фатальных исходов из-за гиперкалиемии. Боль в груди у пациента должна пробудить подозрение в опасной для жизни гиперкалиемии наряду с вероятностью острого коронарного синдрома (ОКС). Точная периодичность определения калия в сыворотке крови не ясно определена по сравнению с НЬА1с для СД, и это остается решающим фактором для пациентов с ХСН, АГ и СД, оказывающихся перед опасной для жизни ситуацией. В этом случае основная цель лечения этих пациентов с целью продления качества жизни становится фактически бесполезной при развитии гиперкалиемии, которая заканчивает жизнь неожиданным и резким образом. В большинстве случаев ЭКГ указывает на расстройство, которое будет стимулировать начальное терапевтическое вмешательство прежде, чем получают лабораторные тесты (биохимия крови). ЭКГ по прибытию пациента в ОРИТ всегда остается очень чувствительным индикатором наличия гиперкалиемии. ЭКГ всегда является триггером реакции бригады врачей к началу лечения в ОРИТ. Электрокардиографические изменения при гиперкалиемии.

У больных с остро повышенными серологическими уровнями калия появляется ЭКГ картина псевдоинфаркта миокарда, поскольку массивное возвышение сегмента 8Т-Т развивается вторично к расстройствам реполяризации в миоците. Ранние стадии гиперкалиемии могут проявиться только укорочением PR и QT интервала. Синусовая тахикардия и брадикардия, идиовентрикулярный ритм, блокады сердца 1-ой, 2-ой, и 3-ьей степени на ЭКГ также описаны у пациентов с гиперкалиемией. В экспериментальных моделях есть очень нарастающая прогрессия ЭКГ изменений, вызванных гиперкалиемией, самое раннее

электрокардиографическое проявление

гиперкалиемии — появление узких в основании,

остроконечных волн T. Эти волны T имеют относительно короткую продолжительность, приблизительно 150 — 250 мсек, что помогает отличить их от T- волн с широким основанием, как правило, замеченных у больных с инфарктом миокарда или внутрицеребральными инцидентами. Достигнутые максимума волны T обычно замечены при калиевых концентрациях, больше чем 5.5 ммоль/л, и лучше всего видны в II, III, и с V2 по V4 отведениях, но присутствуют только у 22 % пациентов с гиперкалиемией. Может случиться так, что увеличенная возбудимость миоцита, укорочение потенциала действия миоцита, и увеличение наклона фазы 2 и 3 потенциала действия составляют волну T, достигающую максимума, замеченную при умеренной гиперкалиемии.

Поскольку серологические уровни калия увеличиваются до более, чем 6.5 ммоль/л, уровень фазы 0 потенциала действия уменьшается, приводя к более длительному потенциалу действия и, в свою очередь, к расширенному QRS комплексу и длительному PR интервалу. Электрофизиологически это проявляется, как задержка внутрижелудочкового и предсердно-желудочкового проведения. Поскольку внутрижелудочковая задержка проведения ухудшается, комплекс QRS может приобрести вид блокады левой или правой ножки пучка Гиса. Подсказкой того, что эти ЭКГ изменения происходят из-за гиперкалиемии, а не связаны с патологией в ножках пучка Гиса, является то, что при гиперкалиемии задержка проведения сохраняется на всем протяжении комплекса QRS, а не только в начальных или конечных частях, как отмечается при блокаде левой и правой ножек пучка Гиса, соответственно. Когда уровни калия достигают 8 — 9 ммоль/л, активность синусового узла может стимулировать желудочки без признаков предсердной активности, производя синусово-желудочковый ритм. Это происходит, потому что синусовый узел менее восприимчив к эффектам гиперкалиемии и может продолжить стимулировать желудочки без признаков предсердной электрической активности. ЭКГ проявления продолжающейся функции синусового узла в отсутствие предсердной активности могут быть очень подобными таковым при желудочковой тахикардии, учитывая отсутствие волн P и расширение комплекса QRS. Когда гиперкалиемия нарастает и уровни калия достигают 10 ммоль/л, синусовое проведение больше не наблюдается, и пассивные атриовентрикулярные пейсмекеры осуществляют электростимуляцию миокарда (ускоренный атриовентрикулярный ритм). Если гиперкалиемия продолжается, комплекс QRS продолжает расширяться и, в конечном итоге, сливается с волной T, производя классическую ЭКГ синусоидальной волны. Как только это случается, неизбежны фибрилляция желудочков и асистолия [3].

На рисунке1 представлены электрокардиограммы больного с гиперкалиемией (А), после введения глюконата кальция (В) и после нормализации концентрации калия в крови (С).

Рисунок 1 — ЭКГ больного с гиперкалиемией (А), после введения глюконата кальция (В) и после нормализации калия в крови (С). Адаптировано из [4].

Лечение гиперкалиемии.

Фактически каждый пациент с гиперкалиемией в ОРИТ находится в остро тяжелом состоянии. Для того, чтобы перевести пациента в диапазон нормокалиемии, все виды лечения, такие, как инъекция глюконата кальция, внутривенное введение глюкозы (25 % или 50 %), внутривенный растворимый (быстрый) инсулин, небулайзерные ингаляции бета-агонистов (сальбутамол), внутривенные петлевые мочегонные средства, внутривенный бикарбонат натрия, калий связывающие смолы, полистирена сульфонат (polystyrene sulfonate), и т.д., должны быть включены в протокол менеджмента. Однако, соответствующее внимание нужно уделить основной этиологии гиперкалиемии, такой как, например, ХСН против ХБП, проблематичных сочетаний лекарств, гиповолемического против гиперволемического состояния, чтобы создать баланс между этими стратегиями первой линии. Наиболее важным должен быть акцент на небулайзерные ингаляции сальбутамола против внутривенной 25%-50 % глюкозы с- или без назначения растворимого инсулина. Результаты и проблемы

фармакологических вмешательств в значительной степени зависят от таких факторов, как олигурический против неолигурического статуса, доступности в среднем мониторинга лекарственных средств больше, чем 1 — 4 часа, выраженности ХСН и переносимости внутривенных вливаний глюкозы и т.д. Острая терапия может включать все эти меры или

только некоторых из них, в зависимости от доступности фармакологических средств, но очень важно знать, что их гипокалиемические эффекты -взаимодополняющие [5].

Это вовлекает широкий диапазон мер, которые включают варианты лечения для острой гиперкалиемии. Важно рассмотреть протокол лечения, использующий «трехходовую» цель. Первая категория случаев — те, кто имеет тяжелую гиперкалиемию с уровнем калия больше, чем 7 ммоль/л. Вторая категория — с умеренной выраженностью, от 6 до 7 ммоль/л, и третью категорию представляют пациенты с уровнем калия от 5.5 до 6 ммоль/л [6]. Для первой категории пациентов должны использовать чрезвычайно срочные лекарства, те, которые работают в течение минут (0-30 минут), которые обязаны спасать жизни в тяжелых случаях. Для второй группы мы можем двигаться по пути снижения калиевой нагрузки, находящейся в умеренном диапазоне, средствами, которые имеют гипокалиемический эффект через 1-2 часа, и наконец, для мягкой гиперкалиемии, мы можем стремиться к достижению нормокалиемии через 3-4 часа или больше. Наконец, «четвертая мера» нашей методики лечения должна быть сосредоточена на профилактике рецидива гиперкалиемии так, как мы упоминали ранее, пациент с «хронической гиперкалиемией» не остается в живых. В Таблице 1 представлены лекарственные средства и методы для лечения гиперкалиемии [7].

Таблица 1 — Лечение гиперкалиемии (адаптировано из [6])

Препарат Начало действия Длит-ность действия Дозы Механизм действия

А. Быстрого действия, с короткой продолжительностью и без удаления калия из организма

Инъекция Немедлен-ное 30-60 мин 10 мл 10%, 10-30 Стабилизация

глюконата кальция мл мембраны кардиомио-цита

Инъекция хлорида Немедленное 30-60 мин 10 мл 5%, 10-30 Стабилизация

кальция мл мембраны кардиомио-цита

Инъекция раствори-мого инсулина 15-30 мин 3-4 часа 10-20 ЕД болюсно ЕД /час Чрезклеточ-ный сдвиг (из внеклеточного пространства во внутри-клеточное)

Чрезклеточ-ный сдвиг

Глюкоза внутривенно 15 мин и более Продолжи-тельное действие 25-50%, 50-100 мл (из внеклеточного пространства во внутри-клеточное)

Инъекции бикарбона-та натрия 15-30 мин 1-2 часа 50-100 ммоль/л (1-4 ампулы) Чрезклеточ-ный сдвиг (из внеклеточного пространства во внутри-клеточное)

Бета-агонист — 15 мин 2-4 часа 10-20 мг в 4 мл физ. р-ра, небулайзер Чрезклеточ-ный сдвиг (из внеклеточного

сальбу-тамол пространства во внутри-клеточное)

В. Действующие с умеренной быстротой и устраняющие перегрузку калием

Петлевые диуретики 30-60 мин 2-4 часа 40-100 мг внутривенно Потери калия с мочой

Катионные обменные смолы

Старые лекарства

Полисуль-фонат 2-3 часа или более 15-60 мг Орально или ректально с Калиевая потеря в толстой кишке —

натрия сорбитолом фекалии

Полисуль-фонат кальция 2-3 часа или более 15-60 мг Орально или ректально с сорбитолом Калиевая потеря в толстой кишке -фекалии

Новые лекарства

2.5-10 мг, только

орально; 3 раза в Снижение калия за 24

Циклоси-ликат 30-120 мин От нескольких часов день 2 дня; часа и нормализация

циркония — в 3 фазе до дней Для калия за 24 часа в

РКИ хронического приема: 2.5- 5 мг 1 раз в день многочислен-ных отчетах

Снижение калия и

Патиромер (УеИазза) 6 часов или более Несколько дней 8.4 мг-25.2 мг орально один раз в день нормализация калия за неделю. Не должен использоваться при

жизнеугрожа-ющей гиперкалиемии из-за отсроченного эффекта

С. Другие методы

Гемодиализ От минут до часов Несколько дней Экстракорпоральный 25-50 мкмоль/час. Может отмечаться постдиализный подъем

возврат калия

Флудро-кортизон От часов до дней Несколько дней 0.1 мг 1/2-2 табл в день Потеря калия с мочой

Заключение.

Концентрация калия в клетках человека составляет приблизительно 140 ммоль/л, а внеклеточная концентрация калия — обычно от 3.5 до 5.5 ммоль/л. Независимо от того, каков статус гиперкалиемии, являются ли плазменные калиевые уровни в диапазоне от 5.5 до 5.9 ммоль/л, или от 6.0 до 7 ммоль/л, или 7.0 ммоль/л и выше, он может привести

к опасным для жизни аритмиям сердца. Эти аритмии встречаются время от времени настолько резко, что каждой из этих групп пациентов нужно уделить аналогичное внимание в ОРИТ с точки зрения терапевтической реакции. Единственное исключение остается у больных с калием в высоких нормальных значениях от 5.0 до 5.5 ммоль/л, где осторожный контроль и предотвращение высокого потребления

богатой калием диеты наряду с модификацией их существующих текущих методов лечения, которые могли бы увеличивать их уровни калия, являются, возможно, всем, что требуется.

С будущей доступностью двух очень эффективных пероральных средств мы можем входить в новую эру (кишечную) для лечения гиперкалиемии. Это особенно важно для использования тех средств, которые необходимы для адекватного контроля процесса. Тем не менее, надлежащее знание и понимание отдельных препаратов, их эффектов и побочных эффектов для того, чтобы лечить острые гиперкалиемические тяжелые состояния остаются неоценимыми, и существующие более старые лекарства все еще соответствуют тому, чтобы спасти

пострадавшему жизнь. Из рассмотренных средств, аэрозольные ингаляции сальбутамола и внутривенное введение инсулина с декстрозой, кажется, являются самыми эффективными для снижения серологического калия. Есть ограниченный признаки доказательств для подтверждения использования других, таких, как внутривенный бикарбонат натрия или аминофиллин, особенно в острой фазе. Эффективность калий обменных смол, в особенности, не были проверены в рандомизированных контрольных исследованиях и требуют дальнейшего исследования прежде, чем смогут быть сделаны устойчивые рекомендации для клинической практики [8].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Mahoney BA, Smith WA, Lo DS, Tsoi K, Tonelli M, Clase CM. Emergency interventions for hyperkalaemia // Cochrane Database Syst Rev. — 2005. — №18. — Р. 28-34.

2 Pitt B, Zannad F, Remme W, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, Wittes J. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators // N Engl J Med. — 1999. — 341. — Р. 709-717.

3 Walter A. Parham, MD, Ali A. Mehdirad, MD, FACC, Kurt M. Biermann, BS, and Carey S. Fredman, MD, FACC. Hyperkalemia Revisited. // Tex Heart Inst J. — 2006. — 33(1). — Р. 40-47.

4 Alberto Cecconi, Eduardo Franco Diez, José Juan Gómez de Diego, and Iván Núñez Gil. ECG in severe hyperkalaemia: pacemaker doesn’t matter so much. // Heart Asia. — 2014. — 6(1). — Р. 46-47.

5 Ahee P, Crowe AV. The management of hyperkalemia in the emergency department // J Accid Emerg Med. — 2000. — №17. — Р. 188-191.

6 Jose J. Chapter 2, p.15, in Guha Santanu/Ramakrisan, // Handbook on Cardiac Critical Care (CSI). — New Delhi: Jaypee, 2015. — Р. 55-64.

7 Cogan MG. Fluid and Electrolytes. Physiology and Pathophysiology. ауыр гиперкалиемияда кездесетш синусоидты ;исы;тан, калий децгешнщ орташа мелшерде жогарылауындагы реполяризациянын, арнайы емес бузылыстарына дешн. Гиперкалиемияны шолу, калий децгешнщ жогарылауындагы электрокардиографиялы; жэне электрофизиологиялы; eзгерiстердi ;арастырады. Калий децгешн темендетуге багытталган барлы; араласулардын, эсер ету механизмше акценттелген ем тал;ыланады. Эдебиеттердi шолу, гиперкалиемиянын, емi жэне пайда болу себептершщ заманауи дереккездерш ;арастырады.

ТYЙiндi сездер: Гиперкалиемия, электрокардиография, электрофизиология, сальбутамол, глюкоза, инсулин, кальций, катионды алмасу шайырлары, гемодиализ

N.YE. AIDARGALIYEVA, A.K. MAKHMUDOVA, M.B. KURALOVA, A.T. AMANOV, ZH.S. SHERIYAZDAN

HYPERKALEMIA IN CLINICAL PRACTICE AND ITS TREATMENT

Resume: Hyperkalemia is a common clinical condition that can induce deadly cardiac arrhythmias. Electrocardiographic manifestations of hyperkalemia vary from the classic sine-wave rhythm, which occurs in severe hyperkalemia, to nonspecific repolarization abnormalities seen with mild elevations of serum potassium. The review of hyperkalemia is examining the electrophysiological and electrocardiographic changes that occur as serum potassium levels increase. We discussed the treatment for hyperkalemia with an emphasis on the mechanisms by which each intervention lowers serum potassium levels. The literature review includes the comprehensive references to the causes and treatment of hyperkalemia. Keywords: Hyperkalemia, electrocardiography, electrophysiology, Salbutamol, glucose, insulin, calcium, ion exchange resins, hemodialysis

Гиперкалиемия связана с неблагоприятными клиническими исходами у пациентов с диабетом

В рамках исследования были проанализированы данные более 68,6 тыс. жителей Северной Дании,  которым впервые были назначены глюкозоснижающие препараты. В целом у 16% пациентов развилась гиперкалиемия, определяемая как повышенный уровень калия в крови >5,0 ммоль/л, в среднем за 3,4 года периода наблюдения.

Хроническая болезнь почек (ХБП) была обнаружена у 26% пациентов на момент начала приема противодиабетических препаратов, и риск развития гиперкалемии в течение одного года повышался с ухудшением функции почек: с 3% среди пациентов без ХБП до 7% среди пациентов с ХБП 3А стадии, до 13% – с ХБП 3В стадией, до 22% – с 4 стадией заболевания и до 22–23% среди пациентов с 5 стадией ХБП.

Удалось обнаружить, что повторение случаев гиперкалиемии было распространено, причем 43,6% пациентов испытывали повторное событие в течение 0,65 года, из них 56,6% – третье и затем 64,6% – четвертое событие.

На втором этапе исследования эксперты сравнили данные 11,2 тыс. пациентов с первым эпизодом гиперкалиемии с данными 11,1 тыс. пациентов, сопоставимых по полу, возрасту и продолжительности диабета, но без гиперкалиемии.

«У одного из шести пациентов с диабетом развивается гиперкалиемия, пациенты с сопутствующими заболеваниями почек и сердечной недостаточностью имеют повышенный риск», – отмечают исследователи.

При сравнении результатов с контрольной группой с диабетом, но без гиперкалиемии, ученые обнаружили, что риск госпитализации был в 2,6 раза выше у пациентов с гиперкалиемией. При этом риск госпитализации с любым диагнозом ССЗ повышался в пять раз, с остановкой сердца почти в семь раз, и риск госпитализации в отделение интенсивной терапии – в пять раз.

«Гиперкалиемия явно связана с тяжелыми клиническими исходами, включая срочную госпитализацию, и является предиктором летального исхода у пациентов с диабетом», – заключают исследователи. При этом они не объясняют причинно-следственной связи полученных результатов.

Гиперкалиемия — симптомы, причины, диагностика и лечение

Что такое гиперкалиемия?

Высокий уровень калия (так называемая «гиперкалиемия») — это медицинская проблема, при которой у вас слишком много калия в крови. Вашему организму нужен калий. Это важное питательное вещество, которое содержится во многих продуктах, которые вы едите. Калий помогает вашим нервам и мышцам, в том числе сердцу, работать правильно. Но слишком много калия в крови может быть опасным. Это может вызвать серьезные проблемы с сердцем.

Что вызывает гиперкалиемию?

К наиболее частым причинам относятся:

• Болезнь почек. Гиперкалиемия может возникнуть, если ваши почки плохо работают. Работа почек состоит в том, чтобы сбалансировать количество поступающего калия с количеством, потерянным с мочой. Калий попадает в организм с пищей, которую вы едите, и с жидкостями, которые вы пьете. Он фильтруется почками и выводится с мочой. На ранних стадиях заболевания почек почки часто могут восполнять высокий уровень калия.Но по мере того, как функция почек ухудшается, они не могут вывести из организма достаточное количество калия. Распространенная болезнь почек — частая причина гиперкалиемии.
• Диета с высоким содержанием калия. Употребление слишком большого количества пищи с высоким содержанием калия также может вызвать гиперкалиемию, особенно у людей с запущенным заболеванием почек. Такие продукты, как дыня, медвяная дыня, апельсиновый сок и бананы, богаты калием.
• Препараты, предотвращающие потерю калия почками .Некоторые лекарства могут мешать почкам выводить достаточное количество калия. Это может вызвать повышение уровня калия.

Другие (менее частые) причины включают:

• Прием дополнительного количества калия, например заменителей соли или пищевых добавок.
• Расстройство под названием «болезнь Аддисона», которое может возникнуть, если ваш организм не вырабатывает достаточное количество определенных гормонов. Гормоны — это химические вещества, вырабатываемые различными железами и органами, включая почки, для запуска определенных реакций в организме.
• Ожоги или другие тяжелые травмы. Это происходит потому, что ваше тело в ответ на тяжелые ожоги или травмы выделяет дополнительный калий в кровь.
• Плохо контролируемый диабет.
• Когда диабет не контролируется, он оказывает прямое воздействие на почки, которые отвечают за баланс калия в организме.

Каковы симптомы гиперкалиемии?

У многих людей практически отсутствуют симптомы. Если симптомы действительно появляются, они обычно легкие и неспецифические.Вы можете почувствовать мышечную слабость, онемение, покалывание, тошноту или другие необычные чувства. Обычно он развивается медленно в течение многих недель или месяцев и часто бывает легким. Это может повториться.

Если гиперкалиемия возникает внезапно и у вас очень высокий уровень калия, вы можете почувствовать учащенное сердцебиение, одышку, боль в груди, тошноту или рвоту. Внезапная или тяжелая гиперкалиемия — опасное для жизни состояние. Требуется немедленная медицинская помощь.

Как узнать, что у меня гиперкалиемия?

Анализ крови может определить уровень калия в крови.Высокий уровень калия обычно обнаруживается случайно во время обычного анализа крови. Ваш лечащий врач также проведет полное медицинское обследование. Вас спросят о вашей истории болезни, диете и лекарствах, которые вы принимаете. Это поможет выяснить причину гиперкалиемии и спланировать лечение. Важно, чтобы вы рассказывали своему врачу обо всех лекарствах, которые вы принимаете, даже о безрецептурных продуктах, таких как травы и другие добавки.

Каков «нормальный» уровень калия в крови?

Для большинства людей уровень калия в крови должен быть между 3.5 и 5.0, в зависимости от используемой лаборатории. Спросите своего лечащего врача, каков у вас уровень калия.

Можно ли вылечить гиперкалиемию?

Да. Возможно, вам придется придерживаться диеты с низким содержанием калия. Ваш лечащий врач сообщит вам, нужны ли какие-либо изменения в ваших лекарствах. Не следует принимать заменители соли с высоким содержанием калия. Диетолог может помочь вам составить план питания с низким содержанием калия.

Некоторым людям также могут потребоваться специальные лекарства, которые помогут вывести лишний калий из организма и предотвратить его возвращение.Это может включать:

• Водные таблетки (диуретики) помогают избавить ваш организм от лишнего калия. Они работают, заставляя почки производить больше мочи. Калий обычно выводится с мочой.
• Связующие калия часто бывают в форме порошка. Их смешивают с небольшим количеством воды и принимают во время еды. При проглатывании они «связываются» с лишним калием в кишечнике и удаляют его. Некоторые препараты, связывающие калий, также можно принимать через прямую кишку (клизма).При приеме средств, связывающих калий, необходимо тщательно следовать инструкции. Например, их нужно принимать не менее чем за шесть часов до или после приема других лекарств. Средства, связывающие калий, не предназначены для детей.

Сколько калия безопасно для меня?

Если у вас гиперкалиемия или если вы рискуете заболеть ею, возможно, вам придется придерживаться диеты с низким содержанием калия. Спросите своего лечащего врача или диетолога, сколько калия вам подходит. Слишком много еды может быть вредным, но недостаток еды тоже может вызвать проблемы.Некоторым людям может понадобиться немного больше; другим может понадобиться меньше. В продуктах с высоким содержанием белка, таких как мясо, рыба и курица, также содержится калий, но вам нужен баланс продуктов с высоким содержанием белка, чтобы оставаться здоровым. Размер порции очень важен. Диетолог может помочь вам составить план питания, обеспечивающий необходимое количество калия и белка для удовлетворения ваших потребностей.

Щелкните здесь, чтобы узнать больше о калии и вашем рационе.

Щелкните здесь, чтобы прочитать «6 шагов по борьбе с высоким содержанием калия»

Щелкните здесь, чтобы прочитать брошюру NKF для пациентов с высоким содержанием калия

Щелкните здесь, чтобы получить краткую информацию о высоком уровне калия

Гиперкалиемия: основы практики, история вопроса, патофизиология

Гиперкалиемия (с высоким содержанием калия) | Американская кардиологическая ассоциация

Что такое гиперкалиемия?

Гиперкалиемия — это уровень калия в крови выше нормы.Хотя легкие случаи могут не вызывать симптомов и легко поддаются лечению, тяжелые случаи гиперкалиемии, оставленные без лечения, могут привести к фатальным сердечным аритмиям, которые представляют собой нарушения сердечного ритма.

У вас может быть риск гиперкалиемии из-за:

Менее распространенные причины могут включать:

• Массивная травма с повреждением мышц
• Ожоги больших частей тела
• Переливание крови большого объема
• ВИЧ и некоторые другие инфекции
• Алкоголизм или употребление тяжелых наркотиков, которые разрушают мышечные волокна с высвобождением калия

В некоторых случаях может быть задействовано несколько факторов или причина никогда не может быть четко определена.

Загрузите нашу страницу «Ответы по сердцу»: Что такое гиперкалиемия? (С высоким содержанием калия) (PDF) | Испанский (PDF)

Как гиперкалиемия влияет на организм?

Калий — это минерал, который имеет решающее значение для нормального функционирования клеток организма, включая клетки сердечной мышцы. Калий поступает в организм с пищей.

Правильный уровень калия является ключевым. Почки в первую очередь отвечают за поддержание общего содержания калия в организме, балансируя потребление калия с его выведением.Если поступление калия намного превышает способность почек выводить его, или если функция почек снижается, может быть слишком много калия и может возникнуть гиперкалиемия.

Концентрации калия и натрия играют решающую роль в функционировании электрического сигнала среднего толстого мышечного слоя сердца, известного как миокард. Уровень калия выше нормы может мешать правильным электрическим сигналам в этом мышечном слое и приводить к различным типам сердечных аритмий.

Как это диагностируется?

Диагностировать гиперкалиемию бывает сложно.Часто симптомы отсутствуют. Когда есть, симптомы могут включать тошноту; медленный, слабый или нерегулярный пульс; раздражительность, парестезия (онемение), мышечная слабость, диарея, спазмы в животе или внезапный коллапс, если сердцебиение замедляется или останавливается.

Во многих случаях диагностика гиперкалиемии должна основываться на клинической информации, такой как история почечной недостаточности или использование лекарств, которые, как известно, вызывают гиперкалиемию.

Лабораторные данные и электрокардиографические изменения также могут использоваться вместе с клинической информацией для постановки диагноза.Для большинства людей уровень калия должен составлять от 3,5 до 5,0 миллимолей на литр (ммоль / л). Гиперкалиемия — это уровень калия выше 5,5. У пациентов с гиперкалиемией может быть нормальная электрокардиограмма или только незначительные изменения.

Можно ли это предотвратить?

Диетические изменения могут помочь предотвратить и вылечить высокий уровень калия. Поговорите со своим врачом, чтобы понять, какой у вас риск гиперкалиемии. Ваш врач может порекомендовать продукты, которые вам, возможно, придется ограничить или избегать.Сюда могут входить:

• спаржа, авокадо, картофель, помидоры или томатный соус, зимние тыквы, тыква, вареный шпинат
• Апельсины и апельсиновый сок, нектарины, киви, бананы, дыня, медвяная роса, чернослив и изюм или другие сухофрукты.

Если вы придерживаетесь диеты с низким содержанием соли, избегайте приема заменителей соли.

Как лечится гиперкалиемия?

Если у вас очень высокий уровень калия или есть опасные показания, такие как изменения на электрокардиограмме, требуется неотложная помощь.Это может включать подачу кальция в организм через капельницу для лечения воздействия на мышцы и сердце или введение глюкозы и инсулина через капельницу для снижения уровня калия на достаточно долгое время, чтобы устранить причину. Существуют также лекарства, которые помогают вывести калий из кишечника, а в некоторых случаях можно назначить мочегонное средство.

Неотложная помощь может также включать диализ почек, если функция почек ухудшается; лекарства, помогающие вывести калий из кишечника до всасывания; бикарбонат натрия, если причиной является ацидоз; и водные таблетки или мочегонные средства.

Врач может также посоветовать прекратить или уменьшить прием калиевых добавок и прекратить или изменить дозы некоторых лекарств от болезней сердца и высокого кровяного давления. Всегда следуйте инструкциям вашего врача о приеме или прекращении приема лекарств.

Для людей с сердечной недостаточностью

Есть некоторые лекарства, которые принимают пациенты с сердечной недостаточностью, которые связаны с гиперкалиемией. Это диуретики, бета-адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ).Если у пациентов с сердечной недостаточностью, принимающих эти препараты, появляются какие-либо симптомы, указанные выше, вы должны сообщить своему врачу, чтобы он убедился, что эти симптомы не связаны с гиперкалиемией.

Гиперкалиемия — Американский семейный врач

1. Акер К.Г., Джонсон JP, Палевский П.М., Гринберг А. Гиперкалиемия у госпитализированных пациентов: причины, адекватность лечения и результаты попытки улучшить соблюдение врачом опубликованных рекомендаций по терапии. Arch Intern Med .1998; 158: 917–24 ….

2. Дженнари Ф.Дж. Нарушения гомеостаза калия. Гипокалиемия и гиперкалиемия. Клиника интенсивной терапии . 2002; 18: 273–88.

3. Ким Х.Дж., Хан SW. Лечебный подход к гиперкалиемии. Нефрон . 2002; 92 (приложение 1): 33–40.

4. Perazella MA. Гиперкалиемия, вызванная лекарствами: старые виновники и новые преступники. Am J Med . 2000; 109: 307–14.

5. Perazella MA. Гиперкалиемия, вызванная лекарствами [Ответ на письмо]. Am J Med . 2002; 112: 334–5.

6. Пантановиц Л. Лекарственная гиперкалиемия [Письмо]. Am J Med . 2002; 112: 334.

7. Хаггинс Р.М., Кеннеди В.К., Мелрой MJ, Толлертон Д.Г. Остановка сердца из-за гиперкалиемии, вызванной сукцинилхолином. Am J Health Syst Pharm . 2003. 60: 694–7.

8. Юурлинк ДН, Мамдани М.М., Ли DS, Копп А, Остин ПК, Лаупасис А, и другие.Частота гиперкалиемии после публикации рандомизированного оценочного исследования альдактона. N Engl J Med . 2004; 351: 543–51.

9. Witham MD, Гиллеспи Н.Д., Struthers AD. Гиперкалиемия после публикации RALES. N Engl J Med . 2004; 351: 2448–50.

10. Адхияман V, Асгар М, Оке А, Белый AD, Шах АйЮ. Нефротоксичность у пожилых людей из-за одновременного назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и нестероидных противовоспалительных препаратов. J R Soc Med . 2001; 94: 512–4.

11. ДеФронцо Р.А. Гиперкалиемия и гипоренемический гипоальдостеронизм. Почки Инт . 1980; 17: 118–34.

12. Grande Villoria J, Масиас Нуньес JF, Miralles JM, Де Кастро дель Посо S, Tabernero Romo JM. Гипоренинемический гипоальдостеронизм у больных сахарным диабетом с хронической почечной недостаточностью. Ам Дж. Нефрол . 1988. 8: 127–37.

13. Питт Б., Заннад Ф, Ремме WJ, Коди Р, Кастень А, Перес А, и другие.Влияние спиронолактона на заболеваемость и смертность у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью. Исследователи рандомизированного оценочного исследования альдактона. N Engl J Med . 1999; 341: 709–17.

14. Юсуф С, Sleight P, Пог J, Bosch J, Дэвис Р, Дагене Г. Влияние ингибитора ангиотензин-превращающего фермента, рамиприла, на сердечно-сосудистые события у пациентов из группы высокого риска. Исследователи оценочного исследования профилактики сердечных исходов [исправления опубликованы в N Engl J Med 2000; 342: 1376; N Engl J Med 2000; 342: 748]. N Engl J Med . 2000; 342: 145–53.

15. Макфарлейн С.И., Сауэрс-младший. Сердечно-сосудистая эндокринология 1: функция альдостерона при сахарном диабете: влияние на сердечно-сосудистые и почечные заболевания. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2003. 88: 516–23.

16. Perazella MA, Лоток К. Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2: характер нефротоксичности аналогичен традиционным нестероидным противовоспалительным средствам. Am J Med .2001; 111: 64–7.

17. Смит Дж. К., Сиддик Х, Corrall RJ. Неправильная интерпретация уровня кортизола в сыворотке крови пациента с гипонатриемией. BMJ . 2004. 328: 215–6.

18. Дорин Р.И., Куоллс CR, Crapo LM. Диагностика надпочечниковой недостаточности [опубликованная коррекция опубликована в Ann Intern Med 2004; 140: 315]. Энн Интерн Мед. . 2003. 139: 194–204.

19. Becker KL. Принципы и практика эндокринологии и обмена веществ.3-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2001.

20. Белый ПК. Нарушения биосинтеза и действия альдостерона. N Engl J Med . 1994; 331: 250–8.

21. Slovis C, Дженкинс Р. Азбука клинической электрокардиографии: состояния, в первую очередь не влияющие на сердце. BMJ . 2002; 324: 1320–3.

22. Этье JH, Камель К.С., Магнер ПО, Леманн Дж. Дж. Р., Гальперин МЛ. Концентрация транстубулярного калия у пациентов с гипокалиемией и гиперкалиемией. Am J Kidney Dis . 1990; 15: 309–15.

23. Гринбург А., Чунг А.К .; Национальный фонд почек. Букварь по болезням почек. 4-е изд. Филадельфия: Elsevier Saunders, 2005.

24. Watanabe T, Нитта К. Преходящий гипоренемический гипоальдостеронизм при остром гломерулонефрите. Педиатр Нефрол . 2002; 17: 959–63.

25. Мартинес-Веа А, Бардаджи А, Гарсия С, Оливер Дж. Тяжелая гиперкалиемия с минимальными электрокардиографическими проявлениями: сообщение о семи случаях. Дж Электрокардиол . 1999; 32: 45–9.

26. Szerlip HM, Вайс Дж, Певица И. Глубокая гиперкалиемия без электрокардиографических проявлений. Am J Kidney Dis . 1986; 7: 461–5.

27. Чарытан Д, Гольдфарб Д.С. Показания к госпитализации больных гиперкалиемией. Arch Intern Med . 2000; 160: 1605–11.

28. Williams ME. Эндокринный криз. Гиперкалиемия. Клиника интенсивной терапии .1991; 7: 155–74.

29. Дэйви М. Кальций при гиперкалиемии при токсичности дигоксина. Emerg Med J . 2002; 19: 183.

30. Weiner ID, Wingo CS. Гиперкалиемия: потенциальный тихий убийца. Дж. Ам Соц Нефрол . 1998; 9: 1535–43.

31. Линза ХМ, Montoliu J, Случаи А, Campistrol JM, Вернуть L. Лечение гиперкалиемии при почечной недостаточности: сальбутамол против инсулина. Циферблат нефрола .1989; 4: 228–32.

32. Kim HJ. Комбинированный эффект бикарбоната и инсулина с глюкозой при острой терапии гиперкалиемии у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Нефрон . 1996. 72: 476–82.

33. Герстман Б.Б., Киркман Р, Платт Р. Некроз кишечника, связанный с послеоперационным пероральным введением полистиролсульфоната натрия в сорбите. Am J Kidney Dis . 1992; 20: 159–61.

Гиперкалиемия — эндокринные и метаболические нарушения

Калий в сыворотке от 6 до 6.5 мэкв / л (6 и 6,5 ммоль / л) требуют немедленного вмешательства, но фактическое лечение зависит от клинической ситуации.

Если изменений на ЭКГ нет и функция почек не нарушена, обычно эффективны маневры, как при легкой гиперкалиемии. Необходимы последующие измерения уровня калия в сыворотке, чтобы убедиться, что гиперкалиемия успешно вылечена.

Если уровень калия в сыворотке> 6,5 мэкв / л (6,5 ммоль / л), требуется более агрессивная терапия. Введение обычного инсулина от 5 до 10 единиц внутривенно следует немедленно или одновременно с быстрой инфузией 50 мл 50% глюкозы.Для предотвращения гипогликемии следует вливание 10% раствора декстрозы в воде (D / W) со скоростью 50 мл / час. Действие на сывороточный калий достигает пика через 1 час и длится несколько часов.

Если изменения ЭКГ включают потерю зубца P или расширение комплекса QRS, показано внутривенное введение кальция, а также инсулина и глюкозы; От 10 до 20 мл 10% глюконата кальция (или от 5 до 10 мл 22% глюцепата кальция) вводят внутривенно в течение 5–10 минут. Если ЭКГ показывает синусоидальную волну или асистолию, глюконат кальция можно ввести более быстро (от 5 до 10 мл внутривенно в течение 2 минут).Кальций противодействует влиянию гиперкалиемии на сердечную мышцу. Кальций следует назначать с осторожностью пациентам, принимающим дигоксин, из-за риска развития аритмий, связанных с гипокалиемией. Также можно использовать хлорид кальция, но он может раздражать периферические вены и вызывать некроз тканей в случае экстравазации. Хлорид кальция следует вводить только через правильно расположенный центральный венозный катетер.

Польза от кальция проявляется в течение нескольких минут, но длится всего 20–30 минут.Инфузия кальция — это временная мера в ожидании эффекта от других методов лечения или начала гемодиализа, и может потребоваться повторение.

Высокие дозы бета 2-агониста, такие как альбутерол от 10 до 20 мг при ингаляции в течение 10 минут (концентрация 5 мг / мл), могут снизить уровень калия в сыворотке на 0,5-1,5 мэкв / л (0,5-1,5 ммоль / л) и могут быть полезным дополнением. Максимальный эффект наступает через 90 минут. Однако бета 2-агонисты противопоказаны пациентам с нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда.

Введение бикарбоната натрия (NaHCO3) внутривенно вызывает споры. Это может снизить уровень калия в сыворотке крови в течение нескольких часов. Уменьшение может быть результатом подщелачивания или гипертонуса из-за концентрированного натрия в препарате. Количество натрия, содержащегося в инфузии, может быть вредным для диализных пациентов, у которых также может быть объемная перегрузка. Другое возможное осложнение внутривенного введения бикарбоната натрия заключается в том, что он резко снижает концентрацию ионизированного кальция, что еще больше усугубляет кардиотоксичность гиперкалиемии.Когда вводится бикарбонат натрия, типичная доза составляет 3 ампулы 7,5% бикарбоната натрия в одном литре 5% D / W, вводимых в течение 2–4 часов. Бикарбонатная терапия малоэффективна при использовании сама по себе у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, если также не присутствует ацидемия.

В дополнение к стратегиям снижения калия путем его перемещения в клетки, маневры по удалению калия из организма также должны выполняться на ранних этапах лечения тяжелой или симптоматической гиперкалиемии. Калий можно удалить через желудочно-кишечный тракт путем введения полистиролсульфоната натрия, но, поскольку скорость удаления калия в некоторой степени непредсказуема, необходим тщательный мониторинг.

Патиромер не рекомендуется использовать в качестве неотложной терапии для резкого снижения уровня калия из-за отсроченного начала действия.

Гемодиализ следует начинать незамедлительно после принятия неотложных мер у пациентов с почечной недостаточностью или при неэффективности экстренного лечения. Диализ следует рассматривать на ранней стадии у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности и гиперкалиемии, поскольку они подвержены повышенному риску прогрессирования до более тяжелой гиперкалиемии и серьезных сердечных аритмий.Перитонеальный диализ относительно неэффективен для быстрого удаления калия.

Гиперкалиемия (повышенный уровень калия в крови): симптомы, причины и лечение

Обзор

Что такое гиперкалиемия (высокий уровень калия)?

Гиперкалиемия возникает, когда уровень калия в крови становится слишком высоким.Калий — важное питательное вещество, содержащееся в продуктах питания. Это питательное вещество помогает вашим нервам и мышцам функционировать. Но слишком много калия в крови может повредить сердце и вызвать сердечный приступ. Вы не всегда можете сказать, когда у вас высокий уровень калия.

Что такое безопасный или нормальный уровень калия?

Типичный уровень калия для взрослого человека составляет от 3,5 до 5,0 миллимолей на литр (ммоль / л). Гиперкалиемия возникает, когда уровень превышает 5,5 ммоль / л. Показатель выше 6,5 ммоль / л может вызвать проблемы с сердцем, требующие немедленной медицинской помощи.

У кого может быть гиперкалиемия (высокий уровень калия)?

Гиперкалиемией может заболеть любой человек, даже дети. Вы можете подвергнуться большему риску, если у вас есть:

Симптомы и причины

Что вызывает гиперкалиемию (высокий уровень калия)?

Ваши почки фильтруют калий из продуктов и напитков, которые вы потребляете.Когда вы писаете, ваше тело избавляется от избытка калия. При гиперкалиемии в вашем организме слишком много калия, чтобы почки могли его вывести. В результате в крови накапливается калий.

Помимо таких состояний, как заболевание почек, эти факторы также способствуют гиперкалиемии:

• Диета с высоким содержанием калия, которая может быть результатом добавок калия и заменителей соли.
• Лекарства, содержащие калий, например, некоторые лекарства от высокого кровяного давления.

Каковы симптомы гиперкалиемии (высокий уровень калия)?

Многие люди с легкой гиперкалиемией не имеют симптомов или симптомов, которые легко игнорировать.Симптомы часто приходят и уходят и могут постепенно проявляться в течение недель или месяцев. Опасно высокий уровень калия влияет на сердце и вызывает внезапное появление опасных для жизни проблем. Симптомы гиперкалиемии включают:

Диагностика и тесты

Как диагностируется гиперкалиемия (высокий уровень калия)?

Поскольку у большинства людей симптомы отсутствуют, вы можете не знать, что у вас высокий уровень калия, пока не сдадите обычный анализ крови.Тест на калий в сыворотке измеряет уровень калия в крови. Ваш лечащий врач может также назначить электрокардиограмму (ЭКГ). Этот тест показывает изменения сердечного ритма, вызванные гиперкалиемией.

Ведение и лечение

Каковы осложнения гиперкалиемии (высокий уровень калия)?

Тяжелая гиперкалиемия может возникнуть внезапно.Это может вызвать опасные для жизни изменения сердечного ритма (аритмию), которые вызывают сердечный приступ. Даже легкая гиперкалиемия может со временем повредить ваше сердце, если вы не будете лечиться.

Как управляется или лечится гиперкалиемия (высокий уровень калия)?

Лечение зависит от уровня калия. Варианты включают:

• Мочегонные средства: Эти препараты, также называемые водными таблетками, заставляют вас чаще мочиться. Ваше тело избавляется от калия в основном с мочой.
• Внутривенная (IV) терапия: Чрезвычайно высокий уровень калия требует немедленного лечения.Вы получите внутривенное вливание кальция, чтобы защитить свое сердце. Затем вы получите инфузию инсулина, который помогает перемещать калий в клетки крови. Вы также можете вдыхать лекарство от астмы под названием альбутерол, чтобы еще больше снизить уровень калия.
• Медикаментозное лечение: Многие люди видят улучшение после прекращения или смены определенных лекарств от кровяного давления или других препаратов, повышающих уровень калия. Ваш лечащий врач может определить, какие лекарства следует изменить.
• Связывающие калий: Ежедневное лекарство связывает избыток калия в кишечнике.Вы выделяете калий, когда кормите. Ваш врач может порекомендовать связующие, если другие методы лечения не снижают уровень калия. Связывающие калий средства бывают пероральными и в форме клизм.
• Диализ: Если уровень калия остается высоким или у вас наблюдается почечная недостаточность, вам может потребоваться диализ. Это лечение помогает почкам удалять из крови избыток калия.

Профилактика

Как предотвратить гиперкалиемию (высокий уровень калия)?

Если у вас была гиперкалиемия или вы находитесь в группе риска, диета с низким содержанием калия — лучший способ защитить ваше здоровье.Возможно, вам придется сократить или полностью исключить некоторые продукты с высоким содержанием калия, например:

• Спаржа.
• Авокадо.
• Бананы.
• Цитрусовые и соки, например апельсины и грейпфруты.
• Вареный шпинат.
• Дыни, такие как медвяная роса и дыня.
• Нектаринов.
• Картофель.
• Чернослив, изюм и прочие сухофрукты.
• Тыква и кабачки зимой.
• Заменители соли, содержащие калий.
• Помидоры и продукты на основе томатов, такие как соусы и кетчуп.

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с гиперкалиемией (высоким содержанием калия)?

Изменения в диете и лекарствах часто помогают в легких случаях гиперкалиемии. При правильном уходе у большинства людей не возникает долгосрочных осложнений от гиперкалиемии.Ваш лечащий врач может назначить более частые анализы крови, чтобы убедиться, что ваш уровень калия находится в пределах здорового диапазона.

Жить с

Когда мне позвонить врачу?

Вы должны позвонить своему врачу, если у вас возникли проблемы:

• Затрудненное дыхание.
• Сильная мышечная слабость или утомляемость.
• Сильная боль в животе, рвота или диарея.
• Слабый пульс, боль в груди или признаки сердечного приступа.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Если у вас гиперкалиемия (высокий уровень калия), вы можете спросить своего врача:

• Почему я заболела гиперкалиемией?
• Как часто мне следует сдавать анализы крови для проверки на гиперкалиемию?
• Сколько калия я должен получать в своем ежедневном рационе?
• Каких продуктов или добавок мне следует избегать?
• Какие заменители соли я могу использовать?
• Каковы риски лечения и побочные эффекты?
• Могу ли я получить почечную недостаточность или другие проблемы из-за гиперкалиемии?
• Какая последующая помощь мне понадобится после лечения?
• Стоит ли обращать внимание на признаки осложнений?

Записка из клиники Кливленда

Поскольку гиперкалиемия редко вызывает симптомы, вы можете быть удивлены, когда анализ крови покажет, что у вас высокий уровень калия.Диета с низким содержанием калия может защитить ваше здоровье. Ваш лечащий врач может определить, сколько калия вам нужно, или при необходимости свяжет вас с диетологом. Диетолог может помочь вам составить план питания, который обеспечит поступление в ваш рацион нужного количества калия. Ваш провайдер также может изменить ваши лекарства. Уровень калия, который достигает опасно высокого уровня, может быть опасным для жизни. Если вы подвержены риску гиперкалиемии, ваш врач будет внимательно следить за уровнем калия.

Насколько опасна гиперкалиемия? | Американское общество нефрологов

Комплексное обсуждение

Введение

Гиперкалиемия — это нарушение электролитного баланса, которое чаще встречается у пациентов с ХБП, диабетом, сердечной недостаточностью и при приеме некоторых лекарств, таких как ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и нестероидные антибиотики. -воспалительные препараты. ^1–4 Концентрация внеклеточного калия обычно поддерживается в узком физиологическом диапазоне за счет избыточных и высокоэффективных гомеостатических механизмов, которые одновременно контролируют внутреннее перераспределение калия и регулируют чистую экскрецию калия. Гиперкалиемия возникает, когда повышение концентрации внеклеточного калия сопровождается одним или дополнительным дефектом в этих двух процессах. Слабое перераспределение калия обычно происходит из-за дефицита инсулина, снижения биосинтеза или действия альдостерона, снижения адренергической передачи сигналов и осмолярных нарушений, включая гипергликемию.Почечная недостаточность и / или неспособность увеличить секрецию калия в дистальных канальцах в значительной степени ответственны за поддержание гиперкалиемии. Многие исследования воспроизводимо идентифицируют общие клинические факторы риска, связанные с развитием гиперкалиемии, независимо от клинических условий (таблица 1).

Факторы риска развития гиперкалиемии

Фатальные последствия быстрого увеличения внеклеточной концентрации калия были продемонстрированы в условиях острой внутривенной нагрузки калия у животных. ^5,6 Раннее повышение концентрации внеклеточного калия снижает мембранный потенциал сердца в состоянии покоя. Это снижает порог быстрой деполяризации, зависящей от фазы 0 Na ⁺ , что приводит к увеличению скорости сердечной проводимости. ⁷ На электрокардиограмме (ЭКГ) эти изменения проявляются «заостренными» или «натянутыми» зубцами T, наиболее заметными в прекардиальных (V2 – V4) отведениях. При резком резком повышении концентрации внеклеточного калия в атриовентрикулярном узле и системе Гиса – Пуркинье становится заметной задержка проводимости из-за укорочения потенциала действия и удлинения диастолической деполяризации фазы 4. ^7,8 Действительно, удлинение интервала PR, амплитуды зубца P и увеличение ширины комплекса QRS — зловещие открытия у пациентов с прогрессирующей гиперкалиемией, которые могут предшествовать классически описываемому «синусоидальному» паттерну на ЭКГ. ⁹ Таким образом, гиперкалиемия предрасполагает как к гипервозбудимости сердца (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), так и к депрессии (брадикардия, атриовентрикулярная блокада, задержка межжелудочкового проведения и асистолия), оба из которых могут быть фатальными.

Несмотря на множество данных о животных, демонстрирующих кардиотоксичность при острой гиперкалиемии, эти проявления в целом у людей встречаются нечасто.Сообщения об острой гиперкалиемии, провоцирующей остановку сердца, обычно связаны с внутривенной загрузкой калия, массовым обменом клеток или сдвигом калия в условиях хирургической анестезии или критического заболевания. ^10–14 В этих случаях измеренная концентрация калия обычно была нормальной незадолго до остановки сердца; и только при быстром повышении уровня калия в сыворотке стали очевидными признаки тахи- и брадиаритмий, связанных с гиперкалиемией. Эти экстремальные ситуации составляют небольшую часть клинической гиперкалиемии у людей, которая часто бывает случайной, бессимптомной и неизвестной продолжительности.Кроме того, существует множество опубликованных отчетов, демонстрирующих большой разрыв между степенью гиперкалиемии и ожидаемыми результатами ЭКГ у людей.

ЭКГ была несколько ненадежной в более ранних исследованиях пациентов с уровнем калия <6,5 мэкв / л. ^9,15 Современные исследования и клинические случаи также подтверждают, что крайняя гиперкалиемия сопровождается противоречивыми выводами. Например, проспективное исследование стратегии лечения острой гиперкалиемии выявило только 46% всех пациентов с уровнем калия в сыворотке> 6.0 мэкв / л имели приписываемые изменения ЭКГ. ¹⁶ В другом исследовании госпитализированных пациентов с уровнем калия в сыворотке крови> 6,0 мэкв / л было отмечено, что ЭКГ совершенно нечувствительна при диагностике легкой и средней степени гиперкалиемии и достигла минимальной прогностической силы только при уровне калия 7,2–9,4 мэкв / л. ¹⁷ У пациентов с гиперкалиемией, находящихся на гемодиализе, «шатание» зубца T по ЭКГ не предсказывало уровень калия в сыворотке и существенно теряло свою чувствительность с увеличением возраста пациента и наличием диабета. ¹⁸ Специфичность в отношении гиперкалиемии и внезапной смерти при последующем наблюдении была улучшена с оценкой амплитуды зубца T: R у этих пациентов, но чувствительность также снизилась.

Гиперкалиемия также была связана с множеством нетрадиционных изменений ЭКГ, включая инверсию зубца Т ¹⁹ и псевдонормализации, ²⁰ ветвь пучка Гиса, ²¹ бифасцикулярная, ²² синоатриальный выход, ^{, 20} блокады ветви пучка Гиса. ⁸ и депрессии и возвышения ST. ^15,23,24 Есть даже сообщения о глубокой гиперкалиемии с минимальными или отсутствующими заметными изменениями ЭКГ. ^21,25,26 Кроме того, известно, что метаболический ацидоз, ²⁷ гипертрофия левого желудочка, ²⁸ ранняя доброкачественная реполяризация, ²⁹ и острая коронарная ишемия ³⁰ вызывают «затяжку» зубца T у пациентов с нормальной сывороткой. калий. Поскольку в настоящее время существуют противоречивые данные, подтверждающие полезность ЭКГ для прогнозирования степени и прогноза гиперкалиемии, мы должны обратиться к опубликованным данным, которые исследуют взаимосвязь между гиперкалиемией и сердечно-сосудистыми исходами.

Гиперкалиемия в условиях критического заболевания

Убедительные данные связывают гиперкалиемию с повышенными неблагоприятными исходами у критически больных людей. При ретроспективном анализе 932 взрослых, госпитализированных в два корейских медицинских центра, высокие показатели аритмии (у 35,2%) и остановки сердца (у 43,3%) наблюдались у пациентов с уровнем калия в сыворотке> 6,5 мэкв / л. ³¹ Не выжившие в этой когорте имели более высокую распространенность сопутствующих заболеваний, которые независимо предсказывали смерть, включая полиорганную недостаточность (отношение шансов [OR], 7.64; 95% доверительный интервал [95% ДИ], от 4,00 до 14,57), злокачественная опухоль (ОШ, 2,88; 95% ДИ, от 1,68 до 4,96), ОПП (ОШ, 2,17; 95% ДИ, от 1,27 до 3,71) и необходимость в интенсивной терапии. (ОШ 3,62; 95% ДИ от 1,79 до 7,32). Кроме того, по сравнению с выжившими с гиперкалиемией, у неживых было более высокое повышение уровня калия в сыворотке крови перед смертью (1,1 ± 1,3 против 2,2 ± 1,5 мэкв / л изменения калия в сыворотке от поступления, соответственно). Большинство случаев гиперкалиемии развилось во время госпитализации (в 60% когорты) при среднем уровне калия при поступлении 5.7 ± 1,5 мэкв / л с повышением до 7,1 ± 0,7 мэкв / л в среднем через 17 дней наблюдения.

В другом ретроспективном обзоре> 39 000 пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии в двух учебных больницах в Бостоне, штат Массачусетс, в период с 1997 по 2007 год, случайная гиперкалиемия независимо предсказала смертность на момент обращения в реанимацию. ³² Эта связь была классифицирована с даже незначительным повышением уровня калия в сыворотке (до уровней 4,5–5,0 мэкв / л), что означало повышенный риск смерти (ИЛИ смерти в течение 30 дней, 1.49; 95% ДИ, 1,38–1,59) и оставался значимым после поправки на многие потенциальные искажающие факторы, преобладающие в условиях интенсивной терапии (скорректированный OR, 1,18; 95% ДИ, 1,09–1,27). Более того, отсутствие коррекции уровня калия в сыворотке крови на> 1,0 мэкв / л в течение 48 часов после первоначального измерения продолжало предсказывать смерть; тогда как у пациентов, достигших такой степени коррекции, эта ассоциация была ослаблена. Ханагави и др. ³³ сообщили о госпитализированных пациентах с уровнем калия в сыворотке> 5.1 мэкв / л, обнаружив, что продолжительность гиперкалиемии и смертность существенно увеличиваются при сопутствующем некрозе тканей [отношение рисков (HR) для смерти 4,55; 95% ДИ, 1,74–11,90], метаболический ацидоз (ОР 4,84; 95% ДИ 1,48–15,82) и ОПП (ОР 3,89; 95% ДИ 1,14–13,26). Общая продолжительность гиперкалиемии также была связана со смертью, хотя связь была менее устойчивой (ОР 1,06; 95% ДИ от 1,02 до 1,09).

Данные этих исследований показывают, что не только абсолютный уровень, но скорость и продолжительность гиперкалиемии связаны с плохими исходами при критическом заболевании.Несмотря на то, что эти исследования убедительны, эти исследования ограничены их ретроспективным дизайном и отягощены тяжестью заболевания у субъектов. Смертность была высокой (30,7%) в когорте An et al. ³¹ и многим пациентам потребовалась сердечно-легочная реанимация (32%), большинство по причинам, не связанным с гиперкалиемией. Хотя исходная и устойчивая гиперкалиемия предсказывала смертность в исследовании McMahon et al. , ³² нет данных относительно клинического улучшения или отсутствия улучшения у пациентов, перенесших внутрибольничную летальность.Кроме того, эти исследования не смогли адекватно контролировать тяжесть заболевания пациентов из-за отсутствия физиологических данных.

Гиперкалиемия во время острого инфаркта миокарда

Гиперкалиемия изначально не была идентифицирована как потенциальный фактор риска неблагоприятных исходов во время развития острого инфаркта миокарда (ОИМ), ³⁴ , несмотря на существование сильной биологической правдоподобности в моделях на животных. ^35,36 Однако современные подходы, включая чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и более широкое распространение ингибиторов РААС, β -адреноблокаторов и антагонистов минералокортикоидных рецепторов (MRA), значительно улучшили выживаемость пациентов, а также предрасполагают -AMI население к более частой гиперкалиемии.Одно широко цитируемое ретроспективное исследование 38689 госпитализированных пациентов с ОИМ, получавших лечение в современную эпоху, продемонстрировало независимое увеличение смертности среди пациентов с уровнем калия> 5,1 мэкв / л (OR 3,27; 95% ДИ от 2,52 до 4,24), которое сохранялось у пациентов с уровни калия в сыворотке 4,5–5,0 мэкв / л (ОШ 1,99; 95% ДИ 1,68–2,36). ³⁷ Последующий анализ этой же когорты показал повышенную внутрибольничную смертность с увеличением числа эпизодов гиперкалиемии (13.Повышение смертности на 4%, 16,2% и 19,8% при одном, двух и трех или более измерениях калия> 5,0 мэкв / л соответственно) и максимально достигнутый уровень калия в сыворотке (4,2%, 11,1%, 16,6%, 26,6%, и увеличение смертности на 31,7% при уровнях калия <5,0, 5,0–5,5, 5,5–6,0, 6,0–6,5 и> 6,5 мэкв / л соответственно). ³⁸ Другое ретроспективное исследование, посвященное 90-дневной смертности у 2596 датских пациентов с сердечной недостаточностью после ОИМ, также подтверждает, что уровень калия в сыворотке> 5,1 мэкв / л связан с более высоким риском смерти (HR, 2.3; 95% ДИ, от 1,4 до 3,6). ³⁹

Исследования Goyal et al. ³⁷ и Гродзинский и др. ³⁸ усилены за счет использования надежных моделей корректировки, которые учитывают базовый риск, лекарственные препараты, использование ЧКВ и другие соответствующие факторы. Тем не менее, остаточное искажение у очень больных пациентов является обычным явлением в ретроспективном анализе, и исходы у пациентов с сывороточным калием> 4,5 мэкв / л в исследовании Goyal et al. ³⁷ в конечном итоге управлялись небольшим количеством людей (11%, 2% и 0.6% всей когорты имели уровни калия 4,5–5,0, 5,1–5,5 и> 5,5 мэкв / л соответственно). У этих пациентов также были значительно более высокие сопутствующие заболевания и более низкая частота ЧКВ, аспирина, ингибитора РААС, β -блокатора и использования статинов. Анализ Krogager et al. ³⁹ страдает аналогичным ограничением, в том числе очень мало пациентов с уровнем калия в сыворотке> 5,1 мэкв / л. В исследовании Goyal et al. ³⁷ также наблюдалась парадоксальная диссоциация между частотой злокачественных аритмий и уровнем общей смертности в более высоких и более низких диапазонах гиперкалиемии и нормокалиемии, при этом обе ассоциации были более конгруэнтными.Авторы предположили, что плохое кодирование аритмий, связанных с крайними проявлениями гиперкалиемии, такими как остановка синуса и асистолия, привело к этому несоответствию.

Гиперкалиемия с ХБП

Одно из первых исследований, продемонстрировавших независимую связь гиперкалиемии и риска последующей смерти, включало большое ретроспективное исследование японских пациентов с поздней стадией ХБП, поступивших на диализ. ⁴⁰ Начальный уровень калия в сыворотке крови> 5,5 мэкв / л при проведении диализа был самым сильным независимым предиктором смертности в среднем через 15 лет наблюдения.У пациентов, находящихся на гемодиализе, уровни калия> 5,6 ⁴¹ и> 5,7 ⁴² мэкв / л были связаны с более высокой смертностью. Это также отражается на пациентах, находящихся на перитонеальном диализе: одно исследование показало, что гиперкалиемия> 5,5 мэкв / л связана с повышенным риском смерти. ⁴³ Уровень калия увеличивается во время более длительных интервалов между диализом, и многие пытались связать эти колебания с более высокой частотой внезапной сердечной смерти у пациентов с ТПН.В трехлетнем исследовании местных пациентов, находящихся на гемодиализе, наличие гиперкалиемии (определяемой как три или более средних уровней калия в сыворотке крови> 6,0 мэкв / л за 6-месячный период) было одним из самых сильных предикторов внезапной смерти ( HR 2,7; 95% ДИ 1,3-5,9). ⁴⁴

Недавно опубликованное ретроспективное обсервационное исследование 52 734 пациентов в режиме гемодиализа по понедельникам / средам / пятницам показало, что уровни калия в сыворотке крови 5,5-6,0 мэкв / л были связаны с более высоким риском последующей госпитализации, посещений отделения неотложной помощи и смертности в 4 дня замера. ⁴⁵ Следует отметить, что связь между гиперкалиемией и госпитализацией была усилена среди пациентов, вступающих в более длительный интрадиализный интервал (скорректированный OR для госпитализации, 1,12; 95% ДИ от 1,0 до 1,24; OR 1,04; 95% ДИ от 0,94 до 1,16; и OR, 1,68; 95% ДИ, 1,22–2,30 для пациентов с измерениями калия, проведенными в понедельник, среду и пятницу, соответственно).

Связь смертности с гиперкалиемией также распространяется на пациентов с более ранней стадией ХБП. Einhorn et al. ² провели ретроспективный анализ 245 808 взрослых ветеранов США с и без ХБП, показав, что уровни калия> 5,5 мэкв / л предсказывали смерть всего через 1 день после измерения. В другом исследовании 36000 пациентов в системе Cleveland Clinic с рСКФ <60 мл / мин на 1,73 м ² устойчивая гиперкалиемия (определяемая как средний уровень калия в сыворотке> 5,5 мэкв / л в течение 2,3 лет) также была связана с повышением общая смертность. ⁴⁶

Однако в этих более поздних исследованиях задокументирован интересный парадокс, касающийся взаимосвязи между стадией ХБП, гиперкалиемией и смертностью.В исследовании Einhorn et al. ² Самая сильная связь между гиперкалиемией и однодневной смертностью наблюдалась у пациентов с нормальной функцией почек (OR, 10,32 и 31,64 для диапазонов сывороточного калия ≥5,5 и <6,0 и ≥6,0 мэкв / л, соответственно), и снижалась как стадия ХБП. прогрессировал; с ХБП 5 стадии, связанной с гораздо более низким относительным риском (ОШ 2,31 и 8,02 для сывороточного калия ≥5,5 и <6,0 и ≥6,0 мэкв / л соответственно). Пациенты с ТПН в исследовании Nakhoul et al. ⁴⁶ также оказались защищены от гиперкалиемии относительно всей когорты (скорректированный HR для смерти, 1,20; 95% ДИ, 0,91–1,58 против 1,65; 95% ДИ, 1,48–1,84, соответственно). Кроме того, An et al. ³¹ показали постепенное снижение риска смерти среди пациентов с крайними уровнями гиперкалиемии (> 6,5 мэкв / л) по мере увеличения стадии ХБП (OR для смерти со стадиями 2, 3, 4 и 5 ХБП 0,52; 95% ДИ от 0,35 до 0,78, 0,31; 95% ДИ от 0,21 до 0,46, 0,13; 95% ДИ, 0.06 до 0,26 и 0,17; 95% ДИ, от 0,11 до 0,27). Подобные результаты наблюдались среди диализных пациентов с гиперкалиемией и ОИМ без ХБП в исследованиях, проведенных Goyal et al. ³⁷ и Гродзинский и др. ³⁸ Один проспективный наблюдательный анализ устойчивой гиперкалиемии и исходов у пациентов с клиренсом креатинина <50 мл / мин показал, что гиперкалиемия в диапазоне 5,0–6,0 мэкв / л (с использованием в среднем шести измерений на пациента) оказалась эффективной. терпимо. ⁴⁷

Считается, что адаптивное повышение уровня циркулирующих катехоламинов, альдостерона и увеличение элиминации калия почками и желудочно-кишечным трактом (ЖКТ) замедляет развитие гиперкалиемии при ХБП и может частично объяснять этот очевидный разрыв в смертности по сравнению с пациентами без ХБП. ^48–53 Однако физиологическая адаптация не полностью объясняет, почему риск смертности может быть снижен, если уже установлена ​​гиперкалиемия. Кроме того, пациенты с ХБП могут быть однозначно предрасположены к большей, а не меньшей токсичности с гиперкалиемией из-за более высокой распространенности метаболических нарушений ( e.грамм. , гипокальциемия, ацидоз и повышенное содержание растворенных веществ уремией) и структурное заболевание сердца. Гипертрофия левого желудочка, ^54,55 фибрилляция предсердий, ^56,57 вариабельность сердечного ритма, ⁵⁸ сердечная недостаточность, ⁵⁹ тихий инфаркт миокарда, ⁶⁰ аномалии QT, ⁶¹ и легочная гипертензия ^{62 Все} очень распространены в популяции ХБП и могут снизить аритмогенный потенциал с одновременной гиперкалиемией. Все эти факторы могут усугубляться изменениями в индивидуальных растворенных веществах, быстрыми осмолярными сдвигами, высокими скоростями ультрафильтрации и оглушением миокарда во время процедур диализа.Таким образом, люди с ХБП могут быть однозначно предрасположены или однозначно защищены от кардиотоксичности с гиперкалиемией по сравнению с другими популяциями, и дальнейшие исследования должны проводиться с учетом этих очевидных несоответствий.

Гиперкалиемия при воздействии выбранных лекарств

Гиперкалиемия, развивающаяся при воздействии определенных лекарств, может изменить порог сердечной токсичности. Случаи отравления дигоксином продемонстрировали довольно резкое повышение уровня калия в сыворотке крови с сопутствующими аритмиями. ⁶⁴ В исследованиях, проведенных Ханагави и др. . ³³ и МакМахон и др. . ³² , но не An et al. , ³¹ Добавление калия при гиперкалиемии было связано с повышенной смертностью. Что касается рисков гиперкалиемии при воздействии ингибиторов РААС и β -адреноблокаторов, пациенты в исследовании An et al. ³¹ имели более низкую наблюдаемую смертность. Напротив, тяжелобольные пациенты в исследовании McMahon et al. ³² не имели аналогичной защиты ни с одним агентом. К сожалению, в исследованиях, проведенных Goyal et al., Нет данных о смертности пациентов, стратифицированных по сравнению с воздействием ингибиторов РААС и β блокаторов. , ³⁷ Гродзинский и др. , ³⁸ и Krogager et al. ³⁹ Пациенты с более высокой смертностью в этих исследованиях были менее подвержены воздействию любого агента. Другие данные указывают на то, что использование ингибиторов РААС связано с более выраженной гиперкалиемией и смертью у пожилых людей ⁶⁵ и у пациентов с диабетической и недиабетической ХБП. ⁶⁶ В рандомизированном контролируемом исследовании гипертонии у гемодиализных пациентов, получавших атенолол или лизиноприл, ⁶⁷ лизиноприл предрасполагал пациентов на диализе к большей гиперкалиемии и более высокой сердечно-сосудистой заболеваемости, чем атенолол; хотя отсутствие контрольной группы является ограничением для дальнейших обобщений, которые могут быть сделаны на основе этого исследования.

Существуют противоречивые данные относительно исходов пациентов с гиперкалиемией, подвергшихся воздействию MRA. Post hoc data ⁶⁸ из исследования эффективности и выживаемости эплеренона после острого инфаркта миокарда, сердечной недостаточности (EPHESUS) показывает, что эплеренон поддерживает снижение смертности у пациентов с ХБП и рСКФ <60 мл / мин на 1.73 m ² , одновременно предрасполагая этих пациентов к более высокому уровню гиперкалиемии. К сожалению, пациенты с более поздней стадией ХБП (сывороточный креатинин> 2,5 мг / дл) были исключены как из исходного исследования EPHESUS ⁶⁹ , так и из раннего рандомизированного оценочного исследования альдактона. ⁷⁰ Важно отметить, что ни в одном из этих исследований не было зарегистрировано смертей, связанных с гиперкалиемией. Однако, согласно анализу исследования «Эплеренон у пациентов с легкой степенью госпитализации и выживаемости при сердечной недостаточности», пациенты с уровнем калия в сыворотке крови> 5.5 мэкв / л имели более высокий риск смерти от всех причин. ⁷¹ Воздействие MRA также было связано с большей гиперкалиемией (> 5,0 мэкв / л) и более высокой смертностью в исследовании 15 803 ветеранов США с установленным сердечно-сосудистым заболеванием (OR для смерти, 1,50; 95% ДИ, 0,40-5,64). ⁷² Пациенты с рСКФ <60 мл / мин на 1,73 м ² в этом исследовании имели еще худшие результаты при МРА (ОШ смерти 1,74; 95% ДИ 1,11–2,71). Другое недавнее исследование, посвященное использованию спиронолактона у 27 213 пациентов перед диализом на Тайване, показало, что воздействие было независимо связано с увеличением числа госпитализаций по поводу сердечной недостаточности (скорректированный HR, 1.35; 95% ДИ, от 1,08 до 1,67), смертей, связанных с инфекциями (скорректированный ОР, 1,42; 95% ДИ, 1,16 до 1,73), и смертность от всех причин (скорректированный ОР, 1,35; 95% ДИ, от 1,24 до 1,46). ⁷³

Значение данных, подтверждающих связь между гиперкалиемией и смертностью

На сегодняшний день опубликованные исследования, демонстрирующие связь смертности с гиперкалиемией, в значительной степени ограничены ретроспективным анализом, который не предоставляет доказательств причинно-следственной связи. Многие из опубликованных данных также носят перекрестный характер, потенциально вызывая больше вопросов, чем ответов.Кроме того, мало данных, позволяющих предположить, что лечение гиперкалиемии изменяет риск. В исследовании пациентов в критическом состоянии McMahon et al. , ³² риск смерти от гиперкалиемии был снижен у пациентов, достигших снижения уровня калия в сыворотке крови> 1,0 мэкв / л в течение 48 часов; хотя неясно, представлял ли это реальный лечебный эффект. Другие исследования, предполагающие, что более длительная продолжительность и неспособность обратить вспять гиперкалиемию связаны со смертностью, страдают аналогичными ограничениями.Следует отметить, что An et al. ³¹ пытались контролировать эффект лечения путем присвоения индивидуальной терапии взвешенной оценки, которую наносили на график в зависимости от выживаемости пациента. Хотя увеличение числа целевых вмешательств при гиперкалиемии было связано с улучшением выживаемости пациентов, не было контроля над другими видами лечения, которые были направлены на обращение вспять основного заболевания. Интересно отметить, что, когда в это исследование были включены гемодиализ или непрерывная заместительная почечная терапия в качестве лечения гиперкалиемии, снижение смертности пациентов было устранено.Экстракорпоральное выведение калия — наиболее эффективная и окончательная терапия опасной для жизни гиперкалиемии. Поэтому удивительно, что эти методы лечения не были связаны с улучшением смертности, в то время как другие (отмена лекарств, вызывающих нарушение, внутривенное введение кальция, инсулина / декстрозы, и т. Д. ), были, особенно если предполагалось, что гиперкалиемия является непосредственной причиной смертности.

Резкая частота и более высокая скорость гиперкалиемии — важные особенности в исследованиях, таких как исследования, проведенные An et al., ³¹ Goyal et al. , ³⁷ и Гродзинский и др. ³⁸ Более быстрое развитие гиперкалиемии потенциально более кардиотоксично, и направленное лечение может иметь больше защитных эффектов в этой популяции по сравнению с другими. Тем не менее, мы можем найти только одну опубликованную попытку протоколирования лечения пациентов, у которых развивается гиперкалиемия во время госпитализации. ¹⁶ Это исследование не продемонстрировало значительных изменений результатов лечения пациентов с предписанными протоколами, хотя приверженность клиницистов была низкой.Мы пришли к выводу, что проспективно разработанные рандомизированные исследования лечения гиперкалиемии должны проводиться с учетом достоверных конечных точек (, например, , целевые уровни калия) и критериев исхода (, например, , смертность, аритмия и обращение за медицинской помощью). Хорошо спланированное испытание с использованием общепринятых методов лечения для снижения уровня калия в сыворотке у некритически больных, находящихся под наблюдением госпитализированных пациентов с гиперкалиемией, было бы самым безопасным начальным исследованием для проведения. В настоящее время мы рассмотрим общие методы лечения гиперкалиемии и возможные подводные камни при использовании этих препаратов.

Лечение гиперкалиемии

По этой теме опубликовано много обзоров, и мы лишь кратко остановимся на этих стратегиях. Неотложное лечение опасной для жизни гиперкалиемии требует внутривенного введения кальция для защиты от злокачественной гипервозбудимости сердца с последующим применением агентов, которые, как было доказано, быстро и эффективно перемещают калий во внутриклеточное пространство. В этом отношении инсулин, по-видимому, является наиболее хорошо изученным средством лечения, и его быстрое действие по сдвигу калия не зависит от передачи сигналов рецептор-лиганд и последующего синтеза белка.В отличие от терапии β -адренергическим агонистом и бикарбонатной терапии, инсулин не теряет своей эффективности и может быть усилен при почечной недостаточности. ⁴⁹ Внутривенно декстроза обычно вводится для предотвращения гипогликемии и дополнительно стимулирует выработку эндогенного инсулина. Исследования показывают, что пероральная нагрузка глюкозой также может быть эффективной стратегией повышения инсулина и снижения уровня калия в сыворотке крови у пациентов, находящихся на гемодиализе. ⁷⁴ Существуют противоречивые данные относительно эффективности β -адренергических агонистов и бикарбоната натрия для надежного сдвига калия; тем не менее, мы наблюдаем, что эти агенты часто используются при неотложной помощи при гиперкалиемии.В конечном счете, острый гемодиализ может быть необходим для экстракорпорального выведения калия в опасных для жизни ситуациях.

Диуретики часто недооценивают как эффективное средство лечения гиперкалиемии из-за неправильных представлений об эффективности этих препаратов у пациентов с пониженной функцией почек. Действительно, отсутствие диуретиков связано с развитием гиперкалиемии у пациентов из группы риска. ⁴⁷ Известно, что пациенты с ХБП и пациенты, которые испытывают торможение диуретиками, при которых реакция на диуретики со временем притупляется, нуждаются в более высоких дозах диуретиков, ротации диуретиков или комбинированных диуретиках для поддержания терапевтического эффекта. ⁷⁵ Терапия, направленная на увеличение выведения калия из ЖКТ, использовалась в течение многих лет, в основном с сульфатом полистирола натрия (SPS). В целом, было показано, что SPS ненадежен при острых состояниях, хотя данные о хроническом ведении могут поддерживать его использование. ⁷⁶ Новые агенты, такие как циклосиликат циркония натрия (ZS-9; AstraZeneca) и недавно одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) патиромер (Veltassa; Relypsa), эффективно снижают уровень калия в сыворотке при введении пациентам с хроническая гиперкалиемия на уровнях <6.5 мэкв / л. ^77–80 Кроме того, уровень калия в сыворотке может быть быстро снижен в течение нескольких часов как ZS-9 ⁷⁹ , так и патиромером, ⁸¹ , что указывает на ранее нераспознанную роль верхних отделов желудочно-кишечного тракта в регуляции калия.

Коррекция гипоальдостеронизма введением минералокортикоидов может быть эффективным методом лечения гиперкалиемии. Данные показывают, что потери калия с мочой лишь частично объясняют лечебный эффект, предполагая роль усиленного внутриклеточного перераспределения или увеличения экскреции ЖКТ. ^82,83 Эта терапия в последнее время возродилась, и в нескольких сообщениях показано, что лечение гиперкалиемии происходит по целому ряду причин. ^84–86 Однако небольшие рандомизированные плацебо-контролируемые испытания перорального применения флудрокортизона у гемодиализных пациентов с гиперкалиемией продемонстрировали низкую эффективность ⁸⁷ или умеренную эффективность ⁸⁸ в отношении снижения уровня калия в сыворотке. Важно отметить, что дозы, использованные в этих исследованиях, были относительно низкими (0.1 мг флудрокортизона в день), и более ранние данные показывают, что пациентам с почечной недостаточностью требуются гораздо более высокие дозы (до 1,0 мг в день) для эффективного обращения гиперкалиемии. ⁸²

Возможно, самый недооцененный метод борьбы с гиперкалиемией заключается в сокращении потребления калия с пищей. Тщательный скрининг диеты на наличие продуктов, богатых калием, не часто проводится из-за ограниченных во времени посещений клинициста и плохого диетического просвещения медицинских работников. Тщательный анализ потребления калия и целенаправленное консультирование могут предотвратить случайную гиперкалиемию и послужить важным дополнением к другим методам лечения гиперкалиемии.Однако мы не можем найти данных о людях, говорящих о том, что диетическое консультирование является эффективной стратегией профилактики или лечения гиперкалиемии. Особенно необходимы данные об эффективности снижения калия с пищей у лиц с гиперкалиемией и поздней стадией ХБП (у которых часто наблюдается относительно фиксированный уровень экскреции калия с мочой и желудочно-кишечным трактом).

Нежелательные явления, связанные с терапией, снижающей калий

Клиницисты применяют эти методы лечения у пациентов с гиперкалиемией, но до какого целевого уровня? И какой ценой для пациента и системы здравоохранения? Важно подчеркнуть, что многие методы лечения гиперкалиемии могут иметь нежелательные или даже нераспознанные побочные эффекты.Острые инфузии элементарного кальция могут вызвать блокаду сердца у пациентов с гиперкалиемией, вызванной дигоксином ⁸⁹ и вызвать острые кальцификации кожи. ^90,91 Учитывая более высокую распространенность гиперфосфатемии у пациентов с ХБП, внутривенная инфузия кальция несет теоретический риск создания или ухудшения существующих метастатических кальцификатов сосудов.

Гипогликемия и тахикардия могут сопровождать введение инсулина и альбутерола соответственно. Большие внутривенные инфузии бикарбоната натрия могут вызвать острую гиперосмолярность, ⁹² , включая сообщения о случаях центрального миелинолиза моста. ⁹³ Инфузии бикарбоната натрия также связаны с риском развития острого отека легких, ⁹⁴ ионизированной гипокальциемии, ^94,95 и ухудшения состояния ОПП и смертности у пациентов, перенесших кардиохирургические операции. ⁹⁶

Диуретики могут вызывать сокращение объема, диснатремию, гипомагниемию, нефролитиаз и обострения подагры. SPS был связан с многочисленными случаями некроза кишечника, ^97–99 , что дало этому препарату предупреждающую этикетку FDA и ограничило его современную привлекательность.Новые смолы для обмена калия не лишены потенциальных побочных эффектов и, как было показано, в высоких дозах вызывают гипомагниемию, ⁷⁸ гиперкальциурию, ¹⁰⁰ и даже отек ⁸⁰ . Долгосрочные эффекты этих препаратов неизвестны, и ни один из этих новых агентов не продемонстрировал свою эффективность у пациентов, находящихся на диализе. Экзогенные минералокортикоиды обычно не используются при гиперкалиемии из-за опасений, что они вызывают перегрузку объемом и серьезные сердечно-легочные осложнения. ⁸²

Введение центральной линии для доступа к острому диализу может предрасполагать к множеству перипроцедурных осложнений и травм центральных вен, которые жизненно необходимы для создания доступа к диализу в будущем. Растворы диализата с очень низким содержанием калия (<2,0 мэкв / л) иногда используются в тяжелых случаях гиперкалиемии, но последствия достижения быстрого (в течение нескольких минут) снижения внеклеточной концентрации калия неизвестны. Данные показывают, что диализаты с низким содержанием калия связаны со значительной заболеваемостью и смертностью ^101–103 ; что в значительной степени привело к отказу от этой практики.Наконец, ненужные госпитализации и повышенная бдительность клиницистов могут предрасполагать и без того ослабленную популяцию пациентов к каскаду непредсказуемых ятрогенных эффектов.

Кто, скорее всего, выиграет от коррекции гиперкалиемии и как этого добиться? Набор рекомендаций, основанный на мнениях

Несмотря на накопленные десятилетиями знания о потенциальных рисках гиперкалиемии, высокую частоту и распространенность гиперкалиемии у пациентов с определенными сопутствующими заболеваниями и лекарственными препаратами, а также на наличие эффективных методов лечения, снижающих уровень калия, рекомендаций нет чтобы посоветовать, кого следует лечить.Ни «Болезнь почек: улучшение глобальных результатов», ни «Инициатива по качеству результатов лечения почек» не опубликовали руководящих принципов лечения гиперкалиемии. Исследовательская сеть «Инициатива по сердечно-сосудистым и почечным клиническим исследованиям» недавно опубликовала руководство ¹⁰⁴ по диагностике гиперкалиемии и стратегиям лечения пациентов с уровнем калия в сыворотке> 5,1 мэкв / л, но не оговаривает, кого именно следует лечить.

На основе опубликованных данных, демонстрирующих несопоставимые риски гиперкалиемии у разных групп пациентов, профиля безопасности и надежности препаратов для снижения уровня калия в сыворотке, а также нашего собственного опыта, мы предлагаем поэтапную стратегию профилактики и лечения гиперкалиемии. в следующих разделах, которые применимы в различных клинических условиях.Мы предлагаем лечение на основе клинической картины пациента, а не степени гиперкалиемии, которая плохо предсказывает кардиотоксичность у людей. Хотя мы поддерживаем пороговое значение для начала терапии у некоторых пациентов, мы не поддерживаем, что любой верхний предел гиперкалиемии представляет собой «чрезвычайную ситуацию» на основании только концентрации калия в сыворотке. Кроме того, мы не рекомендуем назначать терапию на основе данных ЭКГ, учитывая присущую им вариабельность. Мы обнаружили, что полагаясь на ЭКГ без обширных знаний о предыдущем сердечном анамнезе пациента, скорости развития гиперкалиемии и исходной ЭКГ (все они почти никогда не присутствуют), можно отвлечься от устранения основной причины и помешать соответствующей целевой терапии.

Профилактика и поддерживающее лечение гиперкалиемии

Чтобы снизить частоту гиперкалиемии, пациенты из группы риска, как определено в таблице 1, должны выявляться и лечиться в упреждающем режиме, с изменениями диеты, избеганием лекарств, которые могут ухудшить риск гиперкалиемии и наблюдение за распространенными клиническими сценариями, создающими дополнительный риск. Мы рекомендуем всем пациентам с существующей гиперкалиемией (> 5,0 мэкв / л) снизить потребление калия до <40 мэкв / день. Аналогичное сокращение диеты рекомендуется пациентам с рСКФ <30 мл / мин на 1.73 м ² и у пациентов с рСКФ> 30 мл / мин на 1,73 м ² , но склонных к гиперкалиемии. Пациентам из группы риска с высоким или нормальным уровнем калия в сыворотке крови (4,5–5,0 мэкв / л) рекомендуется проактивный диетический скрининг для выявления и снижения высоких нагрузок калия. Мы легко признаем, что эти диетические рекомендации не основаны на доказательствах, подтверждающих эффективность, и они могут иметь неблагоприятный эффект, заставляя пациентов с ХБП отказываться от более богатой питательными веществами пищи.

Поставщики медицинских услуг должны стремиться ограничить или воздержаться от приема лекарств, перечисленных в Таблице 1, для пациентов с повышенным риском.В случаях, когда избежать воздействия этих агентов невозможно, рекомендуется тщательный мониторинг и частые лабораторные проверки. Данные об избежании применения β -адреноблокаторов у пациентов, склонных к гиперкалиемии, противоречивы, потому что использование β блокаторов является одним из немногих установленных методов лечения пациентов с ХБП и не-ХБП, который связан с более низким риском сердечно-сосудистых событий. Наша собственная практика, в зависимости от степени гиперкалиемии и клинических проявлений, заключается в том, чтобы поддерживать эти препараты, если другие поддерживающие меры не помогли исправить гиперкалиемию.

Мы рекомендуем с осторожностью назначать более высокие дозы ингибиторов РААС и МРА пациентам с диабетической ХБП, поздней стадией ХБП и пациентам с гиперкалиемией в анамнезе. Комбинированных схем с ингибиторами РААС следует избегать, поскольку эти методы лечения подвергают пациентов особому риску гиперкалиемии без доказанной пользы. Гиперкалиемия, развивающаяся на фоне приема диуретика, должна побудить к исследованию факторов, которые могут вызвать торможение диуретиком и ограничить поступление натрия в дистальный отдел нефрона и, следовательно, секрецию калия.

Гиперкалиемия, непропорциональная изменениям рСКФ, требует тщательного исследования обструкции мочевыводящих путей, инсулинопении, ацидоза и расстройств, предрасполагающих к гиполадостеронизму, таких как надпочечниковая недостаточность. Пациенты с запущенной ХБП, в том числе находящиеся на диализе, у которых впервые развивается гиперкалиемия, должны быть обследованы на предмет нового запора или непроходимости кишечника. У госпитализированных пациентов клиницист должен внимательно относиться к риску возникновения гиперкалиемии при введении препаратов крови, сепсису, полиорганной недостаточности, мионекрозу и повторному согреванию охлажденного пациента.Пациенты на диализе должны иметь доступ к вмешательствам и другие операции, запланированные вне длинных диализных интервалов, чтобы свести к минимуму перипроцедурный риск гиперкалиемии. Кроме того, рекомендуется контролировать уровень калия в сыворотке крови у пациентов на диализе с более высокой распространенной гиперкалиемией.

Неотложное лечение гиперкалиемии

«Неотложная гиперкалиемия», которую мы определяем как уровень калия в сыворотке> 6,0 мэкв / л или внезапное повышение уровня калия в сыворотке на 1,0 мэкв / л выше 4,5 мэкв / л в течение 24 часов, связанное с остановкой сердца. При развивающемся критическом заболевании, ОИМ или признаках и симптомах нервно-мышечной слабости следует применять средства, которые быстро и надежно перемещают калий сыворотки во внутриклеточное пространство, пока готовятся к удалению общего калия в организме (TBK ⁺ ).Инфузия кальция, инсулина и декстрозы внутривенно и, наконец, ингаляционная или внутривенная терапия агонистами β -адренергических рецепторов должна проводиться только в этих крайних случаях. Следует рассмотреть возможность введения бикарбоната натрия в случаях гиперкалиемии, сопровождающей тяжелый метаболический ацидоз. Приготовления к экстренному гемодиализу следует проводить заблаговременно и заблаговременно, если не будет выявлена ​​быстро обратимая причина и не будет ускорено лечение. В нашей практике может потребоваться проведение гемодиализа у пациентов, которые в противном случае могли бы вылечиться от гиперкалиемии с помощью направленного лечения, но в этой демографической группе неспособность быстро стабилизировать или обратить вспять гиперкалиемию может иметь фатальные последствия.

Неотложное лечение гиперкалиемии

Мы предлагаем более осторожную стратегию лечения гиперкалиемии в менее тяжелых обстоятельствах, которые составляют большинство случаев гиперкалиемии на практике. У пациентов с гиперкалиемией, но вне пределов крайней степени, мы предлагаем принять четырехступенчатую систему, направленную на максимальное выведение TBK ⁺ быстрым, но безопасным способом: ( 1 ) увеличить клиренс калия с мочой, ( 2 ) увеличить калий экскреции через желудочно-кишечный тракт, ( 3 ) вводят экзогенные минералокортикоиды выбранным пациентам и ( 4 ) инициируют диализ или оптимизируют проведение диализа (Таблица 2).Мы предлагаем применять эту стратегию у пациентов с нормальной функцией почек с уровнем калия в сыворотке> 5,0 мэкв / л, пациентами с ХБП без ТПН и уровнем калия в сыворотке крови> 5,5 мэкв / л, а также с пациентами с ТПН на поддерживающем диализе и уровнем калия в сыворотке> 6,0 мэкв / л. которые не смогли принять меры поддержки, чтобы обратить вспять гиперкалиемию (или считаются более подверженными риску неэффективности только поддерживающих мер). Использование одной из этих стратегий вместе с поддерживающими мерами должно быть достаточным, чтобы обратить вспять большинство случаев гиперкалиемии; тем не менее, несколько стратегий в комбинации могут использоваться для максимальной эффективности у пациентов с подозрением на многофакторную гиперкалиемию.

Стратегии экстренного лечения гиперкалиемии

Целями данной стратегии лечения являются стабилизация и постепенное снижение уровня калия в сыворотке крови у пациентов с низким риском, а также более быстрое снижение уровня калия в сыворотке крови у пациентов с высоким риском без необходимости внутривенного введения кальция. , инсулин, декстроза, β -адренергических агонистов и бикарбонат, которые мало используются вне чрезвычайных ситуаций и совершенно неэффективны при удалении TBK ⁺ . Включение приема минералокортикоидов, вероятно, является спорной позицией.В нашей собственной практике мы заметили, что эта стратегия безопасна и очень эффективна в ограниченном по времени режиме у надлежащим образом отобранных пациентов.