Гиперстимуляция после пункции симптомы: Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) при ЭКО

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) при ЭКО

В рамках ЭКО и других процедур ВРТ используется, так называемая, овариальная стимуляция, то есть медикаментозное воздействие на яичники, с целью получить один или несколько фолликулов с яйцеклеткой. Одним из самых опасных осложнений, связанных с этой процедурой является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Это состояние представляет собой системную реакцию организма, которая проявляется увеличением размера яичников, вследствие их отека и множественных кист, а в более тяжелых случаях —  выпотом в серозные полости, нарушениями электролитного баланса, ухудшением почечного кровотока, недостаточностью кровообращения и может осложниться почечной недостаточностью, тромбоэмболиями, отеком легких и некоторыми другими тяжелейшими нарушениями. К счастью столь тяжелое течение синдрома отмечается очень редко.

Как часто встречается СГЯ?

На сегодняшний день нет ни единой классификации, ни единых диагностических критериев СГЯ, поэтому сведения о встречаемости патологии противоречивы.

Овариальная стимуляция практически всегда сопровождается некоторыми симптомами, которые одни специалисты относят к легкой форме СГЯ, а другие не считают патологией и, соответственно, не регистрируют.  Если посчитать отдельно пациенток, которым потребовалась госпитализация, связанная с синдромом, то таковых, по оценкам европейских репродуктологов, около 1%.

Как протекает синдром гиперстимуляции яичников

Существует два принципиально разных варианта течения СГЯ:

• Ранний СГЯ. Развивается  в течение недели после пункции фолликулов в ответ на медикаментозную стимуляцию. При наступлении беременности проявления синдрома длятся до ее 12 недели, в обратном случае —  даже самые тяжелые симптомы СГЯ исчезают с первой же менструацией.
• Поздний СГЯ. Симптомы развиваются более чем через 7 дней после пункции. В этом случае СГЯ, вероятно, связан с секрецией собственного хорионического гонадотропина на фоне беременности, а не с медикаментозной стимуляцией.
  
  

Симптомы

В отечественной практике принято выделять 4 степени тяжести СГЯ:

1. Легкая степень. Общее состояние удовлетворительное. Беспокоит вздутие живота, чувство тяжести в нем, иногда, слабые боли.  При проведении УЗИ выявляют множественные кисты яичников. Размеры последних составляют не более 8 сантиметров в диаметре.
2. Средняя степень тяжести. Усиливается дискомфорт в животе, возникает тошнота, рвота. В некоторых случаях отмечается незначительное снижение артериального давления. Нарастает масса тела, появляются отеки. На УЗИ —  увеличение яичников более 8 сантиметров и свободная жидкость в брюшной полости.
3. Тяжелая степень. Общее состояние значительно ухудшается. Выраженные боли в животе, который увеличен в размерах вследствие асцита. Скопление жидкости в других полостях — плевре, перикарде. Выраженные отеки. Артериальное давление низкое, одышка, тахикардия. Яичники более 12 см, отклонения в различных лабораторных анализах.
4. Критическая степень. Состояние тяжелое и крайне тяжелое. Появление смертельно опасных осложнений СГЯ.

Понятно, что подход к лечению СГЯ разной выраженности принципиально отличается.

Лечение

При легкой степени патологии лечение, как правило, не требуется. Временно рекомендуют постельный режим и обильный прием жидкости, проводят динамическое наблюдение.

В более тяжелых случаях всех пациентов лечат в условиях стационара, где контролируют состояние сердечно-сосудистой системы, дыхания, функции почек и печени. Основу лечения составляет инфузионная терапия, которая направлена на восстановление объема циркулирующей крови, улучшение почечного кровотока и снижение гемоконцентрации. При развитии осложнений проводится их экстренная коррекция: при почечной недостаточности — гемодиализ, при выраженном асците — пункция брюшной полости, при развитии внутреннего кровотечения — чревосечение, и так далее.

Профилактика

Несмотря на то, что тяжелое течение СГЯ встречается крайне редко, они представляют опасность не только для беременности, но и для здоровья женщины, поэтому важнейшее значение имеет профилактика этой патологии. При обследовании женщин, готовящихся к овариальной стимуляции, выявляют факторы риска развития синдрома:

• ранее перенесенный СГЯ;
• синдром поликистозных яичников;
• низкая масса тела;
• возраст младше 35 лет;
• мультифолликулярные яичники;
• уровень антимюллерового гормона свыше 3.6 нг/мл.

Во всех перечисленных случаях риск развития синдрома гиперстимуляции выше.

Специалисты нашей клиники следят за состоянием женщины и в процессе гормональной стимуляции, для чего применяют ультразвуковой мониторинг. В каждом цикле ЭКО они индивидуально подбирают тактику с наименьшим риском развития СГЯ и контролируют овариальный ответ, для чего могут использоваться разные методы:

• уменьшение дозы гонадотропных гормонов;
• отказ от хорионического гонадотропина;
• использование протоколов стимуляции с ант-ГРнГ;
• криоконсервация эмбрионов и их перенос в следующем естественном цикле.

Возможны и другие тактические решения, которые позволят многократно снизить риск развития клинически значимых форм СГЯ.

Важной составляющей успеха в преодолении бесплодия играет квалификация специалистов. В нашем центре работают репродуктологи со стажем свыше 10 лет, кандидаты медицинских наук — врачи, чья узкая специализация связана с лечением бесплодия. Индивидуальный подход к каждому пациенту, широкий спектр средств  диагностики и богатый практический опыт позволяют нам добиться эффективности программ ЭКО до 50%, что значительно превышает средний показатель по России.

Синдром гиперстимуляции яичников | Тонус МАМА

Почему развивается СГЯ?

Повышается проницаемость стенок капилляров и сосудов, жидкость из внутрисосудистого русла переходит во внесосудистое, свободное пространство.

Это приводит к риску тромбозов (сгущению крови) и накоплению избыточного количества жидкости в брюшной и плевральной полости.

Множество патологических механизмов вовлечены в развитие СГЯ, один из них – резкое повышение эндотелиального фактора роста (VEGF).

Профилактика СГЯ

Оценка факторов риска по развитию СГЯ и выбор соответствующего протокола стимуляции.

Риск фактора по развитию СГЯ:

• большое количество антральных фолликулов
• высокий уровень АМГ крови
• высокий уровень ЛГ, высокий уровень соотношения ЛГ/ФСГ
• поликистозные яичники, синдром поликистозных яичников, которые включают в себя все перечисленные риски
• тщательно подобранные дозы гонадотропинов и мониторинг в процессе стимуляции яичников
• использование ГнРГ – агониста как триггера овуляции (вместо ХГЧ) в протоколах стимуляции с антогонистами ГнРГ
• отложенное («coasting») на 1-3 дня введение триггера овуляции ХГЧ при развитии большого числа фолликулов и высоком уровне эстрадиола
  использование меньших доз ХГЧ как триггера овуляции
• остановка протокола после пункции яйцеклеток, их оплодотворение с последующим замораживанием эмбрионов и переносом в следующем цикле без стимуляции.

Профилактика Синдрома гиперстимуляции яичников с использованием ГнРГ-агониста в качестве триггера овуляции

• Синдром гиперстимуляции яичников – осложнение, наблюдающееся при проведении протокола ЭКО
• Тяжелые формы синдрома гиперстимуляции развиваются в 1-2% случаев
• Наиболее часто развитие синдрома при поликистозных яичниках и синдроме поликистозных яичников
• Профилактика синдрома возможна при использовании ГнРГ-агониста как триггера овуляции.

Симптомы синдрома гиперстимуляции яичников могут включать в себя увеличенные яичники, значительное количество жидкости в брюшной полости, вздутие живота, абдоминальные боли, тошнота и рвота. Данное состояние очень тяжело переносится, поэтому репродуктологи, специалисты по лечению бесплодия, стараются сделать все возможное, чтобы избежать данного состояния.

Синдром гиперстимуляции яичников при эко =>симптомы и последствия

Одним из опаснейших осложнений овариальной стимуляции в рамках вспомогательных репродуктивных технологий является синдром гиперстимуляции яичников, который представляет собой системную реакцию на овариальную стимуляцию на этапе индукции овуляции. Кроме того, хоть и очень редко, синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) может развиться на фоне спонтанной беременности.

Истинная встречаемость патологии неизвестна, поскольку единая классификация и критерии диагностики отсутствуют. Стимуляция овуляции в большинстве случаев проявляется некоторыми симптомами, которые одни специалисты относят к проявлениям СГЯ, а другие нет. Ориентировочные цифры получены международными организациями на основе учета пациенток, которым потребовалась госпитализация. Так отчет Европейского Общества Человеческой Репродукции и Эмбриологии за 2008 год сообщает о примерно 1% случаев СГЯ в лечебных циклах.

Симптомы синдрома гиперстимуляции яичников

Различают два клинических варианта заболевания: ранний и поздний.

Ранний синдром гиперстимуляции яичников, который возникает в течение недели после пункции фолликулов в ответ на препараты, стимулирующие их развитие. Если беременность наступает, то симптомы СГЯ дляться до ее 12 недели, если же имплантация плодного яйца не произошла, то даже самые тяжелые проявления раннего синдрома гиперстимуляции, за небольшим исключением, исчезают с первой менструацией.

Диагноз позднего СГЯ выставляется, если его симптомы появляются более чем через 7 дней после пункции фолликулов. В этом случае развитие патологии связывают с наступлением беременности и активной продукции собственного хорионического гонадотропина.

Различают 4 степени тяжести синдрома овариальной гиперстимуляции:

1. Легкая степень. Симптомы СГЯ при этом включают в себя дискомфорт в животе, его напряжение или вздутие, возможно умеренные боли. При УЗИ обнаруживают множественные фолликулярные и лютеиновые кисты яичников, размеры самих яичников не превышают 8 сантиметров в диаметре. Общее состояние пациентки в целом остается удовлетворительным.
2. Средняя степень тяжести СГЯ характеризуется более выраженными проявлениями абдоминального синдрома с появлением тошноты и рвоты, реже, диареи. Отмечается увеличение массы тела и окружности живота. Возможны некоторое снижение артериального давления и учащение пульса. По УЗИ определяют увеличение яичников более 8 сантиметров и асцит.
3. Тяжелая степень сопровождается еще более выраженными абдоминальными расстройствами и ухудшением общего состояния вплоть до тяжелого. Живот значительно увеличен в размере за счет асцита, отмечаются отеки, скопление свободной жидкости в различных полостях. Страдает гемодинамика — снижается артериальное давление, значительно учащается пульс, беспокоит одышка. Яичники увеличиваются более, чем на 12 см, отмечаются нарушения в клинических лабораторных анализах.
4. Критическая степень СГЯ сопровождается тяжелыми осложнениями в виде острой почечной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома, массивного гидроторакса и тромбоэмболических нарушений.

Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников и его последствий

Самым важным моментом в предупреждении синдрома гиперстимуляции яичников в рамках ЭКО и других ВРТ является выявление факторов риска. К таковым относятся:

• ранее перенесенный СГЯ;
• синдром поликистозных яичников;
• дефицит массы тела;
• возраст младше 35 лет;
• мультифолликулярные яичники.

Кроме того, врач следит за состоянием женщины и уже в процессе индукции овуляции, где с повышенным риском развития СГЯ связывают большое число фолликулов и некоторые другие факторы.

На протяжении каждого этапа цикла ЭКО врач подбирает тактику с наименьшим риском СГЯ и занимается активной регуляцие овариального ответа на стимуляцию, что достигается различными методами:

• снижение дозировок гонадотропинов;
• отмена овуляторной дозы хорионического гонадотропина;
• использование протоколов стимуляции с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона;
• аспирация всех возможных фолликулов;
• перенос полученных эмбрионов в последующем естественном цикле и некоторые другие тактические решения.

Таким образом риск развития СГЯ косвенно зависит от квалификации врача и диагностических возможностей клиники. Центр здоровья семьи и репродукции “Красная горка” в Кемерове располагает богатой диагностической базой и специалистами высокого уровня, в том числе докторами и кандидатами медицинских наук, которые занимаются вопросами репродуктивного женского здоровья уже долгие годы.

Синдром гиперстимуляции яичников: современный взгляд на проблему

Появление группы методов вспомогательных репродуктивных технологий в 80-х гг. ХХ века дала шанс миллионам пар почувствовать радость долгожданной беременности, в том числе и в тех случаях, когда традиционная медицина оставалась бессильной. Стремление повысить эффективность лечебных программ ЭКО связывалось с необходимостью получения большего количества яйцеклеток хорошего качества при пункции яичников, что, конечно, приводило применения в той или иной степени агрессивных схем стимуляции суперовуляции.

Врачи гинекологи-репродуктологи столкнулись с новым в то время состоянию — синдромом гиперстимуляции яичников — осложнением программ ЭКО, что вносило в лечение значительный дискомфорт для пациентов и в некоторых случаях представляло угрозу их жизни.

Активное развитие методик эмбриологического этапа программы ЭКО позволил с высокой вероятностью эффективности гарантировать беременность пациенткам даже с 1-2 яйцеклетками. Внедрение методик криоконсервации ооцитов и эмбрионов, а также расширение знаний о синдроме гиперстимуляции яичников сегодня позволяют эффективно прогнозировать, лечить и предупреждать это угрожающее осложнения в современной клинике ЭКО.

Что такое синдром гиперстимуляции яичников

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ, СГСЯ, англ. OHSS, классификация МКБ-10: N98.1) — ятрогенное (искусственно созданное) осложнения медикаментозной стимуляции функции яичников (суперовуляции), которое заключается в чрезмерной неконтролируемой реакции яичников на стимуляцию, что имеет системное воздействие.

Согласно данным различных клиник, частота СГЯ составляет от 0,08 до 33% среди пациентов, прошедших цикл ЭКО. Частота тяжелого СГЯ — от 0,3 до 10%. К сожалению, регистрируются летальные случаи — 0,5% среди случаев тяжелого СГЯ, что в целом составляет 1,5 случаев на 100 тыс. Проведенных циклов ЭКО.

Формы синдрома гиперстимуляции яичников

Выделяют раннюю и позднюю формы СГЯ. Ранний СГЯ развивается не позднее чем на 6-й день после трансвагинальной пункции, поздний — через 6-ть дней с момента пункции. Обычно поздний СГЯ связан с имплантацией беременности и является ответом на попадание в кровь ХГЧ товары плодовым яйцом, поэтому раньше принято было считать возникновение позднего СГЯ одной из косвенных признаков наступления беременности.

Сегодня в связи со значительным снижением количества случаев СГЯ вообще, большинство беременностей в результате программы ЭКО наступает без позднего СГЯ. По степени тяжести выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы СГЯ.

Патогенетический механизм СГЯ сегодня до конца не изучен и является предметом обсуждения. Исследователи соглашаются, что пусковым механизмом СГЯ появление в крови хорионического гонадотропина (ХГЧ), а в некоторых случаях — предовуляторной повышение уровня ЛГ.

Считается, что влияние ХГЧ или ЛГ на гранулезного клетки фолликула стимулирует образование и выделение ими так называемого фактора Х, который в дальнейшем стимулирует ангиогенез в созданном желтом теле, приводит к повышению сосудистой проницаемости, физиологически должно способствовать функционированию желтого тела как активного эндокринного органа.

Последствия гиперстимуляции яичников

В результате стимуляции суперовуляции в цикле ЭКО образуется не одно, а множественные желтые тела, способствует значительному усилению механизмов ангиогенеза, а увеличение сосудистой проницаемости вместо локального приобретает системный характер.

Вследствие значительного увеличения количества сосудов в множественных желтых телах яичника, на фоне увеличения сосудистой проницаемости происходит массивный выход плазмы крови в 3-й пространство (сначала — в брюшную полость, в сложных случаях — в плевральную и перикардиальную полости), со всеми вытекающими последствиями.

Важным моментом, замыкает «порочный круг» в патогенезе СГЯ выход в третье пространство альбумина, входящего в состав плазмы, еще больше стимулирует проницаемость сосудов и перераспределение жидкости.

Серьезным последствием такого перераспределения жидкости является уменьшение объема циркулирующей крови, и ее существенное сгущения. Наблюдается начало ишемии органов с нарушением их функции, тромботические осложнения — в первую очередь страдает функция почек с развитием острой почечной недостаточности, в дальнейшем возможны такие осложнения, как ОНМК в соответствии с типом ишемического инсульта. Отсутствие адекватного лечения в такой ситуации угрожает здоровью и жизни пациентки.

Факторы риска развития синдрома гиперстимуляции яичников

Если патогенетический механизм сейчас не является предметом дискуссий, то биохимическая суть «Фактор Х» все еще является предметом обсуждения. Согласно данным многих авторов, при развитии клинически значимых форм СГЯ наблюдается повышение уровня цитокинов — Интерлейкины ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, ИЛ8, О-воспалительные цитокины, Фактор некроза опухолей (TNF-a).

Отдельно выделяют так называемый вазо- эндотелиальный фактор роста (VEGF), значительное повышение уровня которого, по данным многих авторов, коррелирует с тяжестью СГЯ, что позволяет предполагать о ключевой роли этого фактора в развитии СГЯ. Сейчас изучается рецепторный аппарат яичника как возможный этап развития СГЯ вследствие чрезмерной чувствительности рецепторов к гонадотропных гормонов.

К сожалению, сегодня пока не назван на 100% правильный прогностический фактор развития СГЯ. Этот синдром может как развиваться при 3-4 фолликулах, так и не развиваться при более чем 20 фолликулах. В литературе описаны единичные случаи возникновения тяжелых форм СГЯ на фоне самостоятельной овуляции одного фолликула.

Принимая во внимание патогенетический механизм, можно выделить факторы риска развития СГЯ:

• молодой возраст пациентки и хороший или чрезмерный фолликулярный резерв;
• вес до 50 кг (в связи со снижением компенсаторных возможностей организма с малым весом)
• большие дозы гонадотропинов при стимуляции суперовуляции;
• препараты ХГЧ в качестве триггера (особенно в длинном протоколе, что способствует увеличению максимально возможного количества фолликулов)
• многоплодная беременность.

Признаки гиперстимуляции яичников

Обращаясь к врачу, прежде всего пациентки жалуются на вздутие живота вследствие асцита. У трети пациенток в результате проведения полноценной стимуляции суперовуляции наблюдается легкий асцит, что дает возможность отнести их к группе легкой формы синдрома гиперстимуляции яичников, однако, если объем асцита не увеличивается, такое состояние не угрожает здоровью и жизни пациентки и требует лишь наблюдения в динамике 

Гораздо реже возникает напряженный асцит, что сопровождается значительными болезненными ощущениями вследствие перерастяжения брюшной стенки, а также сдавливание яичников. При этом асцитическая жидкость давит на диафрагму, что сопровождается одышкой, и на почки — это может вызвать почечной недостаточности.

В связи с асцитом могут возникать тошнота, рвота, в отдельных случаях — диарея. Проводя дифференциальную диагностику, обязательно нужно определить, связаны ли все выявленные симптомы с недавним лечением бесплодия. О недавнем проведения стимуляции овуляции могут свидетельствовать следы инъекций на коже передней брюшной стенки.

Угрожающим клиническим симптомом у пациенток с СГЯ является уменьшение суточного объема мочи, что свидетельствует о прогресувальний сбой функции почек вследствие нарушения их перфузии через увеличение гемоконцентрация, а также уменьшение ОЦК. Дегидратация, вызванная потерей ОЦК, приводит к возникновению признаков нарушения перфузии органов, проявляется сухостью во рту, появлением «мушек» перед глазами, выраженной общей слабостью, повышением температуры тела до 38 ° C и более (возникновение гипертермии в сочетании с болями в области малого таза следует дифференцировать с перекрутом яичника, также возможно на фоне СГЯ).

В отдельных случаях названные признаки дегидратации могут возникать без проявления асцита, что свидетельствует о первичное нарушение водного баланса организма. Диагностирования указанных симптомов требует немедленной госпитализации и начала инфузионной терапии. В крайне тяжелых и запущенных случаях возможно возникновение клиники ОНМК, что требует лечения пациентки в специализированном отделении многопрофильной больницы, где она, помимо лечения под контролем анестезиолога и гинеколога, сможет получить консультацию невролога и других специалистов в случае необходимости.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников

Желательно, чтобы лечение пациенток с СГЯ проводилось врачами репродуктивной клиники, потому что они лучше знакомы с этим состоянием и могут определить оптимальный путь диагностики и лечения. Однако в связи с активным проведением программ в региональных пациентов, основной информацией о СГЯ должны владеть как врачи ЖК и гинекологических отделений, так и сами пациентки. Ведение пациентов с СГЯ можно определить следующими пунктами:

• Активное наблюдение и информирование пациенток.
• Режим питья, питания, охранный.
• Контроль водного баланса.
• Ультразвуковой контроль в динамике.
• Лабораторная диагностика.
• Медикаментозная симптоматическая терапия.
• В / в инфузионная терапия.
• Патогенетическое лечение СГЯ (медикаментозное, инструментальное, оперативное).

Активное наблюдение и информирование заключается, в первую очередь, в выявлении пациентов группы риска, информировании их о возможных проявлениях СГЯ и порядок действий при подозрении развития СГЯ. Установлена связь между врачом и пациенткой в большинстве случаев позволяет предотвратить возникновение тяжелых форм СГЯ путем своевременного начала лечения, если оно необходимо.

У пациенток группы риска с начала проведения контролируемой стимуляции яичников должен быть сформирован правильный режим питья, питания, а также охранный режим. Речь идет о контроле суточного объема принятой жидкости — он должен составлять не менее 2 л, смещение рациона питания в пользу пищи, содержащей белок (яйца, сыр, нежирное мясо). Нужно отказаться от половой жизни, тяжелой физической работы, поднятие тяжестей, занятий спортом, бега, прыжков и т. Д., Допустимые и полезные легкие прогулки на свежем воздухе. Самоконтроль СГЯ пациентки должен быть дополнен учетом суточного водного баланса.

Одним из самых безопасных методов диагностики СГЯ являются ультразвуковые мониторинги в динамике. Во время УЗИ фиксируются размеры яичников, количество свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях. В случае необходимости возможно ежедневное проведение УЗИ

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) — факторы риска, степени, профилактика

Перенос эмбриона в полость матки при ЭКО – ответственный и эмоциональный момент, которого женщина обычно ожидает с волнением и нетерпением. Поэтому, отмена переноса вызывает огорчение и, конечно, вопрос – ПОЧЕМУ? Только для того, чтобы избежать осложнений, сохранить эмбрионы и повысить шанс на успех протокола.

Достаточно часто в ходе проведения ЭКО у женщины возникает риск синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ).

СГЯ – явление, которое возникает в результате стимулирования созревания фолликулов гормональными препаратами. В ответ на избыточное действие гормонов активность яичников повышается. В них одновременно может созревать до 20 яйцеклеток и более, в то время как в естественном цикле созревает только одна. При этом в крови повышается уровень женских половых гормонов, происходит сгущение крови и скопление жидкости в брюшной полости, яичники увеличиваются в размерах. На этом фоне появляются боли внизу живота,отёчность, ухудшается самочувствие в целом.

Ранняя стадия СГЯ может начаться на 2-4 день после пункции. Если беременность не наступит, то патологическое состояние в скором времени уходит.

Если при СГЯ наступит беременность, то ситуация усложнится. Так, в некоторых случаях симптомы СГЯ могут продолжаться до 10 — 12 недель.

До недавнего времени СГЯ считался опасным осложнением ЭКО, но сегодня ситуация изменилась. Постепенно специалистами были разработаны специальные  схемы, которые позволяют снижать частоту тяжелых форм данного заболевания.

Сложность ситуации в том, что спрогнозировать СГЯ сложно, а иногда – невозможно.

Существует факторы риска СГЯ – это:
— Возраст до 36 лет
— Наличие синдрома гиперстимуляции яичников в прошлом
— Низкая масса тела
— Синдром поликистозных яичников
— Высокое содержаниее эстрадиола в крови
— Множественное созревание фолликулов (более 35) Одним из подходов к профилактике тяжелого СГЯ является отмена переноса и криоконсервация всех полученных эмбрионов.

Очень часто начальные признаки СГЯ видит только врач на осмотре, а пациентку практически ничего не беспокоит. Именно это является камнем преткновения: женщина, благодаря действиям врача, чувствует себя хорошо и настаивает на переносе, а врач, видя ситуацию более глубоко, предлагает отсрочить перенос.    

Вовремя распознать риск тяжелого  СГЯ и принять правильные меры для его предотвращение – задача специалиста.

Предвидя ситуацию на несколько шагов вперед, врач принимает решение сменить препараты, отменить перенос, криоконсервировать эмбрионы.Таким образом, удаётся обеспечить нормальное состояние пациентки, сохранить эмбрионы и протокол. Он просто «прерывается» на некоторое время.  Обычно период восстановления женщины составляет 1-2 цикла. Затем проводится перенос размороженного эмбриона.

Частота наступления беременности в криопротоколах выше, чем при переносах свежих эмбрионов. Но это не говорит о том, что репродуктологи стремятся всегда сегментировать протокол посредством криоконсервации. Но, если есть реальный риск СГЯ, то отмена переноса – это единственно верное решение во благо пациента.

Гиперстимуляция яичников. Лечение синдрома гиперстимуляции яичников в Москве – Гинеко – клиника гинекологии

Яйцеклетка — важный элемент репродуктивной системы женского организма. В норме в рамках одного менструального цикла в яичниках созревает всего одна яйцеклетка. Увеличение количества созревающих яйцеклеток повышает шансы женщины забеременеть. Именно на это направлен один из этапов искусственного оплодотворения — прием гормональных препаратов. Однако такая стимуляция опасна превышением нормального уровня гормона эстрадиола. Чрезмерное содержание эстрадиола может приводить к накоплению жидкости в брюшной полости, укрупнению яичников, формированию тромбов в сосудах, другим проблемам. Такое патологическое состояние называется синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ).

Гиперстимуляция может возникать не только при ЭКО, но и при других процедурах, нацеленных на стимулирование овуляции. Патологическая реакция при СГЯ обусловлена неконтролируемым откликом организма на стимуляцию с помощью вводимых половых гормонов. В настоящее время не представляется возможным спрогнозировать опасность возникновения СГЯ у конкретной пациентки, прибегающей к ЭКО. Однако существуют определенные группы женщин, характеризующиеся повышенным риском развития этого патологического состояния.

К ним относятся пациентки, у которых присутствует:

• увеличенный уровень эстрадиола
• склонность к аллергии
• поликистоз яичников
• возраст до 35 лет
• наследственная склонность к СГЯ
• гиперстимуляция в анамнезе

Симптомы

Симптоматика СГЯ развивается не сразу же после инъекции гормонов, а спустя определенное время. Ранняя форма гиперстимуляции обычно возникает в течение первых 6 суток после стимуляции, а поздняя — спустя неделю.

Симптоматика СГЯ следующая:

• чувство тяжести, боли и дискомфорта внизу живота, являющееся следствием укрупнения яичников
• увеличение массы тела на 2–3 кг
• вздутие живота
• учащенное мочеиспускание
• снижение аппетита
• чувство тошноты
• расстройства пищеварения
• низкое кровяное давление
• сбои в сердечном ритме
• одышка

Причины

Причина развития синдрома гиперстимуляции яичников — введение в организм половых гормонов, призванных увеличить количество созревающих яйцеклеток. У некоторых пациенток СГЯ может развиться в результате неадекватной реакции на сравнительно малую дозу препарата. Усиленное функционирование яичников приводит к увеличению их размеров и избыточному синтезу гормонов и других активных соединений.

При СГЯ диаметр яичников может увеличиваться вплоть до 25 см, что создает серьезные угрозы для здоровья пациентки. Подобное укрупнение, а также развившийся гормональный дисбаланс, могут привести к усугублению хронических заболеваний, имеющихся у пациентки.

Диагностика

При первых же проявлениях гиперстимуляции необходимо проведение гинекологического осмотра. В «Гинеко» мы гарантируем комфортные условия, деликатность и безболезненность осмотра, грамотный подход к назначению дополнительных исследований и лечения. Для подтверждения диагноза синдрома гиперстимуляции яичников назначается дополнительное лабораторное и инструментальное исследование. При СГЯ лабораторные анализы обычно выявляют повышенный уровень белка в плазме, сбой в балансе электролитов, уменьшение содержания иммуноглобулинов и повышенную концентрацию фибриногена.

УЗИ позволяет выявить накопление жидкости внутри перикарда, грудной и брюшной полостей. ЭКГ помогает в обнаружении сбоев сердечного ритма. При тяжелом течении заболевания может быть назначена рентгенография грудной клетки.

Лечение

Женщин, решившихся на использование вспомогательных репродуктивных технологий для рождения ребенка, зачастую тревожит вопрос, как гиперстимуляция яичников может сказаться на протекании беременности. СГЯ не препятствует получению полноценных яйцеклеток для проведения ЭКО. После искусственного оплодотворения вне организма женщины эмбрионы вводятся специалистом в матку для прикрепления к ней и развития беременности.

К сожалению, имплантация эмбриона в стенку матки и начало его развития неизбежно приводят к повышенному риску перехода СГЯ из легкой формы в более серьезную. Если же технология ЭКО дает сбой, и эмбрион не прикрепляется, то прогноз течения этого заболевания намного благоприятнее.

Повышение рисков перехода СГЯ в тяжелую форму после имплантации эмбриона связано с тем, что развивающийся зародыш еще больше усугубляет дисбаланс в гормональной системе женщины. Соответственно возрастают риски для здоровья женщины и благополучного протекания беременности. Как это ни печально, наиболее эффективный способ устранения СГЯ — прерывание беременности. Однако едва ли это логичный выход, ведь ради ее наступления и производилось ЭКО, вызвавшее СГЯ. Поэтому в большинстве случаев беременность сохраняют и проводят лечение синдрома гиперстимуляции.

В случае легкой формы синдрома гиперстимуляции нет необходимости в проведении терапии. Для улучшения состояния пациентки достаточно скорректировать образ жизни на предписанный лечащим врачом срок посредством следующих мер:

• обильное питье
• отказ от алкоголя и газированных жидкостей
• полноценное, сбалансированное и рациональное питание
• исключение физических и психоэмоциональных перегрузок
• отказ от сексуальной активности
• ежедневная оценка диуреза
• контроль за колебаниями массы тела

На средних и поздних этапах заболевания терапия проводится в стационарных условиях. Это позволяет обеспечить постоянное отслеживание работы сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем, а также контролировать баланс электролитов.

В случае необходимости назначается медикаментозное лечение. Применяется внутривенное введение альбуминов, декстрана и других препаратов, корректирующих состав крови. Могут быть назначены антигистамины (для понижения уровня простагландинов), антикоагулянты (в целях профилактики рисков тромбоэмболии) и активированный уголь (для борьбы со вспучиванием живота).

При тяжелом течении СГЯ применяют внутривенные вливания растворов полиглюкина, реополиглюкина и других препаратов для снижения рисков выхода плазмы в брюшную полость и легкие. Внутривенное введение глюкокортикостероидов позволяет уменьшить проницаемость стенок сосудов.

Иногда прибегают к плазмаферезу с целью нормализации формулы крови. В наиболее тяжелых ситуациях могут быть проведены пункция брюшной полости и оперативное вмешательство.

В «Гинеко» вам подберут индивидуальную программу лечения, помогут восстановить репродуктивную функцию и сделают все возможное для появления долгожданного, здорового ребенка. Запишитесь на консультацию прямо сейчас.

Почему болит живот после пункции фолликулов

Экстракорпоральное оплодотворение предполагает несколько последовательных событий. Одно из них – пункционный забор фолликулов. В ходе этой процедуры репродуктологи должны получить несколько яйцеклеток (количество зависит от овариального резерва), которые и будут оплодотворены в лабораторных условиях сперматозоидами. Многие женщины сталкиваются с тем, что после пункции фолликулов болит живот. Норма это или не норма, разбираемся с гинекологом.

Как проходит пункция фолликулов при ЭКО

После индуцирования овуляторного процесса в рамках цикла ЭКО следующим шагом является получение фолликулов. Эта манипуляция проводится через влагалище специальной иглой под местным или общим обезболиванием (определяет анестезиолог). В игле создается отрицательное давление, которое и способствует аспирированию биоматериала, содержащего женские половые клетки.

После того, как проведена пункция или со следующего дня после нее, женщине назначают гормональные препараты для поддержания лютеиновой фазы. Гормонотерапия обязательна, т.к. в циклах ЭКО прогнозируема недостаточность желтого тела из-за дефицита лютеинизирующего гормона.

Последствия пункции фолликулов при ЭКО

Еще на этапе подготовки к пункции женщин проводится гормонотерапия, которая стимулирует развитие и рост одновременно нескольких фолликулов. Это приводит к значительном увеличению яичников в размерах. Поэтому даже накануне забора яйцеклеток пациентка уже может ощущать незначительный дискомфорт.

После вмешательства может появиться болезненность, так как травмируется стенка влагалища, повреждаются артерии и вены в яичниках. В результате этого у одних женщин сильно болит живот поле пункции фолликулов, а у других – лишь незначительно. Интенсивность ощущений зависит от индивидуального порога болевой чувствительности и от количества полученных яйцеклеток.

Почему после пункции болит живот

Итак, болезненные ощущения в низу живота после пункционного забора фолликулов обусловлены тремя основными причинами. Во-первых, это непосредственное травмирование верхней трети влагалищной стенки. По этой же причине могут появиться незначительные кровянистые выделения из половых путей, которые через 1-2 дня самостоятельно проходят.

Во-вторых, боли связаны с исходным увеличением давления внутри яичника вследствие проведенной накануне индукции овуляции. Чем больше фолликулов созрело и чем больше их диаметр, тем сильнее дискомфортные ощущения.

В-третьих, повреждение ткани яичника пункционной иглой неминуемо приводит к травме сосудов. Кровь изливается, и еще больше увеличивает объем яичника. Капсула натягивается, что и раздражает нервные окончания, расположенные в ней. Появляются болевые ощущения разной интенсивности.

Таким образом, неострая боль после пункционного получения яйцеклеток является вариантом нормы.

Через сколько дней боль стихнет

Вопрос относительно того, сколько дней болит живот после пункции фолликулов, волнует многих женщин, которые состоят в протоколе искусственного оплодотворения. Обычно достаточно 1-2 дней, чтобы боль самостоятельно прошла.

Что делать при болях в животе после пункции

Учитывая то обстоятельство, что боли в животе после пункции фолликулов – состояние нормальное, можно ничего не делать. Боли проходят самостоятельно в течение нескольких часов или нескольких дней (длительность определяется индивидуальными особенностями организма).

Женщинам с низким порогом болевой чувствительности может потребоваться прием обезболивающих препаратов. Какое средство облегчит состояние, стоит заранее обсудить с гинекологом, который проводит процедуру. Не всегда обезболивающие препараты приемлемы.

Могут ли быть негативные последствия пункции фолликулов

Пункция фолликулов выполняется под ультразвуковым контролем. Поэтому осложнения встречаются редко. Однако иногда могут иметь место.

• Образование гематомы в яичнике или внутрибрюшное кровотечение. Такие последствия могут быть обусловлены индивидуальными особенностями хода кровеносных сосудов, а также их значительным размером.
• Присоединение инфекции. Это осложнение может встречаться у женщин со слабым иммунитетом. Чтобы свести риски к минимуму, процедуру выполняют при нормобиоценозе влагалища (первая-вторая степень чистоты мазка).

На что следует обратить особое внимание

Иногда в цикле ЭКО может иметь место синдром гиперстимуляции яичников, который неблагоприятно сказывается на общем состоянии женщины. Для него, как и для пункции фолликулов, также характерно наличие боли, причем ее появление может совпадать по времени с процедурой забора яйцеклеток. Однако у этого синдрома есть и отличительные особенности. Так, сопутствующими симптомами являются:

• повышение температуры тела выше 38°С;
• интенсивные боли в животе, которые только незначительно стихают после приема обезболивающих препаратов;
• тошнота и рвота;
• затруднение процесса мочеиспускания;
• появление неоднократного жидкого стула;
• вздутие живота;
• увеличение окружности живота.

В тяжелых случаях гиперстимулированные яичники приводят к появлению асцита. Это скопление жидкости, профильтированной из плазмы, в брюшной полости. В результате снижается объем циркулирующей крови, поэтому падает артериальное давление и сильно страдает общее самочувствие.

Как облегчить симптомы

Любое обезболивающее средство необходимо принимать только по согласованию с лечащим врачом, который знает особенности вашего организма. Это позволит подобрать наиболее безопасный и эффективный препарат.

Когда стоит обратиться к врачу

Процедура пункции фолликулов редко сопровождается осложнениями. Поэтому неинтенсивные боли внизу живота не расцениваются как опасное состояние. Однако есть ряд симптомов, которые должны насторожить. К ним относятся:

• Обильные кровянистые выделения из половых путей, которые могут свидетельствовать о серьезной травме сосуда.
• Выделения из половых путей с неприятным запахом. Такой симптом может указывать на присоединение инфекции.
• Усиливающаяся боль в животе, которая нарастает в течение нескольких часов. Может быть признаком внутрибрюшного кровотечения. Вероятность этого осложнения особенно высока, если боль сочетается с головокружением, снижением артериального давления, бледностью кожных покровов и/или потерей сознания.
• Боли в нижних отделах живота, тошнота и рвота, метеоризм, снижение уровня артериального давления. Такие признаки могут указывать на развитие синдрома гиперстимуляции яичников (в гонадах одновременно созревает несколько фолликулов, достигающих больших размеров).

Во всех этих случаях следует незамедлительно обратиться в клинику, где выполняется протокол ЭКО. Женщина нуждается в динамическом наблюдении и оказании медицинской помощи. В большинстве случаев достаточно консервативного лечения.

Преимущества лечения в центре репродуктивного здоровья «СМ-Клиника»

Центр репродуктивного здоровья «СМ-Клиника» применение методов вспомогательной репродукции проводится в соответствии с мировыми протоколами, основанными на данных доказательной медицины. Наши специалисты регулярно совершенствуют свой профессионализм на базе лучших клиник в области репродукции человека. В центре «СМ-ЭКО» установлено современное оборудование, позволяющее отслеживать фолликулогенез и изменения эндометрия до мельчайших подробностей. Все эти обстоятельства являются залогом безопасности и высокой результативности применяемых методов лечения.

Врачи центра репродуктивного здоровья «СМ-Клиника» помогут вам стать родителями без риска для здоровья. Мы оказываем помощь на всех этапах лечения бесплодия.

Повествовательный обзор его патофизиологии, факторов риска, профилактики, классификации и лечения

Abstract

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) — серьезное осложнение индукции овуляции, которое обычно возникает после стимуляции гонадотропинами с последующим введением хорионического гонадотропина человека. для лечения бесплодия. В этой рукописи содержится обзор существующих знаний о патофизиологии, факторах риска, а также первичных и вторичных методах профилактики СГЯ.Определены клинические проявления и характеристика легкой, средней, тяжелой и критической форм синдрома. Методы ведения больных в амбулаторных условиях В этом обзоре резюмируются методы ведения больничного или стационарного лечения, а также показания для госпитализации. Клинические и биохимические методы оценки и мониторинга госпитализированных пациенты с СГЯ, различные лекарства и стратегии лечения, включая показания к аспирации асцитической жидкости и плеврального выпота, а также редкие показания к хирургическому вмешательству кратко объясняются в этой статье.Тяжелое СГЯ, которое два десятилетия назад считалось ятрогенным опасным для жизни состоянием, теперь можно эффективно предотвратить или лечить во время лечения. ранние стадии. В настоящее время можно создать клинику, свободную от СГЯ, если внимательно изучить эндокринологию овуляции и использовать соответствующие фармацевтические агенты, скорректированные по дозировке. которые обобщены и обсуждаются в этом обзоре.

Ключевые слова: Синдром гиперстимуляции яичников, Патофизиология, Факторы риска, Профилактика, Классификация, Оплодотворение in vitro

Введение

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) считается ятрогенным следствием индукции овуляции во время лечения бесплодия во время in vitro. (ЭКО) циклы. ¹ Контролируемая стимуляция яичников (COS) направлена ​​на производство большего количества ооцитов; тем не менее, иногда развивается СГЯ, сопровождающееся серьезными осложнениями. Мы выполнили этот описательный обзор, чтобы обобщить последние знания о патофизиологии, факторах риска, профилактике, классификации и лечении СГЯ. Кроме того, мы стремились внедрить методы создания клиник бесплодия без СГЯ.

Патофизиология

Отличительной чертой OHSS является увеличение проницаемости капилляров, что приводит к перемещению жидкости из внутрисосудистого пространства во внесосудистые отделы.Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) играет решающую роль в патогенезе СГЯ, увеличивая проницаемость сосудов. VEGF секретируется клетками гранулезы, а хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) стимулирует его секрецию. Тяжелая форма СГЯ связана с более высоким уровнем VEGF. ²

Другими предполагаемыми факторами, которые могут прямо или косвенно влиять на развитие или тяжесть OHSS, являются ангиотензин II, инсулиноподобный фактор роста, эпидермальный фактор роста, трансформирующий фактор роста альфа и бета, основной фактор роста фибробластов, тромбоциты. производный фактор роста, интерлейкин-1B и интерлейкин-6. ^3,4

Внутриовариальная ренин-ангиотензиновая система (РАС) — еще один патофизиологический механизм, участвующий в СГЯ. Кроме того, ХГЧ активирует РАС, что подтверждается ассоциацией высокой активности ренина в фолликулярной жидкости женщин с СГЯ. Высокие уровни VEGF и RAS, по-видимому, играют роль в развитии OHSS. ⁵

Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников

Профилактика OHSS основана на его прогнозе.Не существует метода, который может полностью избавить от СГЯ. Однако его профилактика может спасти жизнь и в основном предпочтительнее лечения.

Основными факторами риска СГЯ являются молодой возраст, низкий индекс массы тела, синдром поликистозных яичников (СПКЯ) и перенесенное СГЯ в анамнезе. ⁶

Антимюллеров гормон (АМГ) в сыворотке крови является биомаркером, который может прогнозировать риск СГЯ. Ли и его коллеги ⁷ предположили, что уровень АМГ> 3,36 нг / мл может для прогнозирования развития СГЯ (чувствительность = 90.5% и специфичность = 81,3%). Количество антральных фолликулов (AFC) также позволяет прогнозировать СГЯ. В 2012 году Jayaprakasan et al. ⁸ сообщил что AFC≥24 коррелирует с повышенным риском умеренного и тяжелого СГЯ.

Вторичные факторы риска зависят от реакции яичников на COS. Ультразвуковой мониторинг и сыворотка E ₂ являются жизненно важными компонентами наблюдения за OHSS. Большое количество растущих фолликулов в день запуска (> 14 фолликулов диаметром 11 мм) и большое количество извлеченных ооцитов являются факторами риска СГЯ. ⁹ Во время COS, Мониторинг эстрадиола в сыворотке крови является важным прогностическим фактором для контроля риска СГЯ. Быстрый рост уровня эстрадиола и концентрации эстрадиола в сыворотке> 2500 пг / мл являются важными прогностическими факторами. факторы. ^10-12 Однако никто не может самостоятельно прогнозировать OHSS. ^13,14

Первичная профилактика

1. Режимы индукции овуляции. Риск СГЯ следует оценивать индивидуально на основании анамнеза, физического осмотра, результатов УЗИ и AFC. ¹⁵ Пациенты с СПКЯ подвержены более высокому риску СГЯ. Для индукции овуляции у пациентов с СПКЯ следует использовать минимальную дозу гонадотропина, а повышающие режимы считаются более эффективными, чем понижающие. Во время повышающего режима индукция овуляции начинается с низкой дозы гонадотропина (75 МЕ). Уровень гонадотропина будет повышен через 14 дней только в том случае, если не проявился соответствующий ответ яичников с растущим фолликулом> 10 мм. Соответствующая доза будет продолжаться до тех пор, пока не образуется хотя бы 1 фолликул ≥18 мм. ¹⁶

2-Метформин: в недавнем Кокрановском обзоре, основанном на 8 рандомизированных контролируемых исследованиях с 798 случаями, сделан вывод о том, что метформин значительно снижает риск СГЯ на 63% и увеличивает частоту клинических беременностей, не влияя на продолжительность жизни. рождаемость. ¹⁷ Суточная доза от 1000 до 2000 мг по крайней мере за 2 месяца до COS была рекомендована для предотвращения OHSS. ¹⁸

3- Ингибиторы ароматазы для индукции овуляции: Ингибиторы ароматазы действуют путем подавления выработки эстрогена путем ингибирования ферментов цитохрома p450.В конечном итоге они увеличивают секрецию фолликулостимулирующего гормона гипофизом и способствуют фолликулогенезу. Следовательно, механизмы отрицательной обратной связи остаются неизменными и снижают частоту СГЯ во время индукции овуляции. ¹⁹ Однако в недавнем Кокрановском обзоре не было обнаружено каких-либо различий в частоте СГЯ после приема ингибиторов ароматазы по сравнению с другими препаратами для индукции овуляции. ²⁰

4- Индивидуализация схем лечения экстракорпорального оплодотворения: COS следует подбирать индивидуально, а введение гонадотропинов следует подбирать для каждой женщины отдельно, чтобы предотвратить OHSS.Комбинация AFC и AMH считается лучшим биомаркером для прогнозирования возможности чрезмерного ответа. ²¹

5- Лапароскопическое сверление яичников у пациентов с синдромом поликистозных яичников: лапароскопическое сверление яичников (LOD) или прижигание поликистозных яичников может рассматриваться как альтернативный метод усиления овуляции перед стимуляцией яичников. Основное преимущество LOD — уменьшение дозы и продолжительности действия гонадотропинов, необходимых для индукции овуляции.LOD может быть выполнен для одного или обоих яичников, вызывая 4-10 точек прижигания на глубину 4-10 мм. Просверливание менее 4 точек на каждом яичнике может привести к снижению частоты наступления беременности, а сверление более 10 точек может вызвать повреждение яичников. Наилучшие результаты наблюдались у стройных женщин с высоким уровнем лютеинизирующего гормона (ЛГ) в сыворотке крови. ^22,23

6- Альтернативы хорионическому гонадотропину человека для запуска овуляции: препарат выбора для запуска окончательного созревания фолликулов следует выбирать на основе прогнозируемого риска развития СГЯ.Следует иметь в виду, что не существует средства, способного полностью исключить риск СГЯ. Экзогенный ХГЧ уже давно используется для индукции всплеска ЛГ. Тем не менее, его увеличенный период полураспада приводит к длительным лютеотрофическим эффектам, тогда как период полураспада ЛГ составляет примерно 60 минут, а ХГЧ превышает 24 часа. ²⁴

• a- Снижение доз хорионического гонадотропина человека: Следует отметить, что испытание ХГЧ с более низкими дозами вместо стандартной дозы в 10000 МЕ не повлияло на клинические результаты.Несмотря на это, все еще остаются вопросы относительно способности снижать риск СГЯ.25 Было высказано предположение, что при концентрации эстрадиола в сыворотке> 3000 мкг / мл было бы целесообразно снизить дозу ХГЧ до половины. Однако по этому поводу нет окончательного консенсуса. ²⁶

• b-Агонист гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRHa): GnRHa вызывает более короткий выброс гонадотропинов в середине цикла (на 24-36 ч) в отличие от ХГЧ за счет стимуляции секреции ЛГ гипофизом. Запуск ГнРГ во время протокола ЭКО с антагонистами ГнРГ практически исключает риск СГЯ в подходе «заморозить все» для женщин из группы высокого риска. ²⁷ В метаанализе, проведенном Griesinger et al. после введения GnRHa для запуска окончательного созревания ооцитов в циклах ЭКО антагонистов частота продолжающихся беременностей была низкой по сравнению с таковыми в традиционных циклах запуска ХГЧ. ^28,29

• c- Рекомбинантный лютеинизирующий гормон: Введение рекомбинантного ЛГ для имитации эндогенного выброса ЛГ с периодом полувыведения всего 10 часов является теоретически потенциальной стратегией профилактики СГЯ у пациентов с высоким риском.Тем не менее, Youssef и его коллеги ³⁰ не сообщили о каких-либо различиях в риске СГЯ между рекомбинантным ЛГ и ХГЧ в моче. Кроме того, рекомбинантный ЛГ был связан с более низкой частотой беременностей и низким соотношением затрат и результатов. ³¹

7-антагонист гонадотропин-рилизинг гормона как альтернатива протоколу ЭКО с длинными агонистами: было доказано, что пациенты с высоким риском развития СГЯ будут иметь минимальный риск после прохождения протоколов антагонистов ГнРГ. ^32,33 Однако были разногласия относительно эффективность и частота наступления беременности после протоколов антагонистов ГнРГ в первые годы их утилизация. ^34,35,36

Вторичная профилактика

Вторичные профилактические меры следует проводить у пациентов с повышенной реакцией на COS.

1- Быстрое или замедленное введение хорионического гонадотропина человека: у пациентов, у которых достигается опасно высокая концентрация E ₂ в сыворотке или развивается большое количество фолликулов, запуск ХГЧ может быть отложен на несколько дней до тех пор, пока уровни E ₂ не уменьшатся или плато. ³⁷ Во время движения по инерции гонадотропин не следует вводить. Уровень эстрадиола в сыворотке крови обычно удваивается каждые 2 дня, а диаметр фолликула увеличивается на 1,5-2 мм в день, когда ведущие фолликулы достигают 8-10 мм и появляются рецепторы ЛГ. После прекращения приема гонадотропинов зрелые фолликулы продолжают увеличиваться в размере в течение 4 дней, а концентрации эстрадиола в сыворотке продолжают увеличиваться в течение 1-2 дней. Удержание не должно длиться более 4 дней, чтобы избежать снижения частоты беременностей, что может произойти после более длительных периодов движения по инерции. ^32,38 Тем не менее, существуют разногласия относительно преимуществ выбега по сравнению с другими вмешательствами. ³⁹

2- Криоконсервация всех эмбрионов: хотя в Кокрановском обзоре с двумя рандомизированными контролируемыми исследованиями недостаточно доказательств в поддержку рутинной криоконсервации, недавние исследования показали, что наиболее эффективным методом предотвращения СГЯ является использование ГнРГ. триггер, а затем криоконсервация всех эмбрионов. ^40-42

3- Отмена цикла: задержка последнего запуска ХГЧ — единственный определенный метод предотвращения СГЯ, ⁴³ во время протоколов ЭКО с гонадолиберином, когда ультразвуковое сканирование показывает большое количество фолликулов с очень высоким уровнем эстрогенов .В различных исследованиях сообщалось о критических значениях эстрадиола для удержания ХГЧ для предотвращения СГЯ от 2000 пг / мл (для внутриматочной инсеминации) до 4000 пг / мл (для циклов ЭКО). ^44-46 Однако во время протоколов антагонистов ГнРГ высокие уровни эстродиала хорошо переносятся.

4- Альбумин: для предотвращения СГЯ рекомендуется внутривенное введение альбумина. Предполагается, что альбумин предотвращает высвобождение вазоактивных материалов из желтого тела и подавляет синтез других дополнительных веществ, которые могут вызывать СГЯ.Кроме того, онкотический эффект альбумина служит для поддержания внутрисосудистого объема и может предотвратить развитие гиповолемии, гемоконцентрации, асцита и плеврального выпота. Несколько крупных рандомизированных контролируемых исследований продемонстрировали эффективность профилактического введения альбумина в снижении СГЯ. ^47-49 Введение 20-50 г 25% альбумина во время извлечения ооцитов было предложено для снижения риска СГЯ. ⁵⁰ Следует учитывать недостатки альбумина, включая аллергические реакции и передачу вируса / приона. ⁵¹ нельзя рекомендовать его обычное использование. ⁴⁸ Однако систематический обзор, опубликованный в 2010 году, пришел к выводу, что профилактическое внутривенное введение альбумина не только не снижает частоту тяжелого СГЯ, но и снижает частоту наступления беременности. ⁵²

5- Кальций: Нареди и Карунакаран ⁵³ сообщили, что инфузия кальция способна предотвратить тяжелое СГЯ, но наблюдаемый эффект не превышает эффект каберголина. Доза 10 мл 10% раствора глюконата кальция в 200 мл физиологического раствора была успешно введена в течение 40-минутного периода во время клинического испытания.Этот настой вводили через 30 минут после извлечения яйцеклеток в день забора яйцеклетки и в первые три дня после этого. ^53,54

Раствор 6-гидроксиэтилкрахмала: Гидроксиэтилкрахмал (HES) представляет собой синтетический коллоидный гликоген-подобный полисахарид, получаемый путем гидролиза и последующего гидроксиэтилирования сильно разветвленного амилопектина. Растворы HES доступны с различными химическими свойствами и различной молекулярной массой. Хотя раствор HES является полезным расширителем объема и, возможно, даже более эффективен, чем человеческий альбумин, на основании нескольких небольших исследований, эффективность растворов HES по сравнению с альбумином требует дальнейшей оценки. ⁵⁵ В исследовании с участием 100 пациентов с высоким риском СГЯ с ≥20 фолликулами и уровнем эстрадиола в сыворотке> 3000 пг / мл введение 1000 мл 6% ГЭК во время извлечения ооцитов и дополнительных 500 мл через 48 часов привело к значительное снижение тяжелого СГЯ. ^56,57 Ghahiri et al. ⁴⁷ также сообщил, что при введении 1000 мл 6% ГЭК в день извлечения ооцитов заболеваемость СГЯ снижалась более эффективно по сравнению с введением каберголина и человеческого альбумина. ⁴⁷

7-Агонисты дофамина в профилактике синдрома гиперстимуляции яичников (каберголин): VEGF, как основная причина СГЯ, отвечает за увеличение проницаемость капилляров во время гиперстимуляции фолликулов яичников за счет связывания с рецептором 2 VEGF. ^58-60 Каберголин является агонистом дофамина, который, как предполагается, успешно снижает частоту умеренного СГЯ (OR = 0,38, 95% ДИ = 0,19–0,78) без значительного влияния на частоту клинических беременностей и выкидышей. ⁶¹ Пилотное исследование, разработанное Alvarez et al. ⁵⁸ попытался определить, может ли каберголин предотвратить СГЯ, а также его влияние на вспомогательные репродуктивные функции. технологические (АРТ) результаты, такие как имплантация и частота наступления беременности. Пациенты из группы высокого риска по авторам принимали ежедневную пероральную дозу 0,5 мг каберголина в течение 8 дней, начиная со дня введения ХГЧ. и были сопоставлены с контрольной группой. Их результаты показали, что каберголин был безопасен с результатами, сопоставимыми с результатами АРТ.Более того, исследования показали, что каберголин может снизить гематокрит, гемоглобин, количество аскетической жидкости и частота умеренного СГЯ без влияния на уровень эстрадиола. ⁶² Точно так же Кокрановский обзор, проведенный Tang et al. ⁶¹ пришел к выводу, что каберголин эффективно снижает частоту умеренного СГЯ без значительного влияния на частоту клинических беременностей и выкидышей, хотя он не смог предотвратить тяжелое СГЯ. Таким образом, прием каберголина перорально, начиная со дня срабатывания ХГЧ в дозе 0.5 мг в течение 8 дней, Рекомендовано. ^58,62,63

8-Вазопрессин-индуцированная блокада секреции фактора роста эндотелия сосудов: Релковаптан является непептидным антагонистом рецептора вазопрессина, который обладает способностью ингибировать VEGF путем регулирования пролиферации гладких мышц сосудов и вазоконстрикции. В исследовании на гиперстимулированных моделях крыс с назначением релковаптана наблюдались более низкие концентрации VEGF-A в перитонеальной жидкости и меньшее увеличение веса яичников и уменьшение количества желтых тел. ⁶⁴

9- Низкие дозы аспирина: супрафизиологическая стимуляция яичников может вызвать гиперстимуляцию тромбоцитов, которая связана с СГЯ. Следовательно, терапия низкими дозами аспирина (100 мг в день, начиная с 1 день стимуляции яичников) может снизить риск тяжелого СГЯ. ^65,66

10- Созревание in vitro (IVM) незрелых ооцитов: IVM можно рассматривать как еще один альтернативный метод лечения бесплодия у пациентов с избыточным ответом, которые подвержены высокому риску СГЯ. ^67-68 Извлечение зрелых и незрелых ооцитов с последующим IVM могло бы стать эффективным методом предотвращения OHSS во время стимуляции яичников. В протоколе IVM для женщин с избыточным ответом, у которых> 20 растущих фолликулов со средним диаметром> 10 мм, следует прекратить прием гонадотропинов и ввести 10000 МЕ ХГЧ, когда ведущие фолликулы достигают 12-14 мм в диаметре. Через 36 часов проводят забор ооцитов с последующей внутривенной микроскопией. ^69,70

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников

Клиническое лечение СГЯ зависит от его тяжести, осложнений, отсутствия или наличия беременности. ^71-73 Лечение включает устранение электролитного дисбаланса, гемодинамических изменений, дисфункции печени, легочных проявлений, гипоглобулинемии, лихорадки, тромбоэмболических событий, перекрута придатков и неврологических проявлений. ^2,74

Клинические проявления и классификация

Основным явлением в патогенезе СГЯ является увеличение яичников, секреция вазоактивных веществ, асцит и гиповолемия, возникающие в результате острой экстравазации жидкости в интерстициальное пространство. ^2,75 СГЯ классифицируется на 4 категории в зависимости от тяжести симптомов, признаков и лабораторных данных.

1 — Легкий синдром гиперстимуляции яичников: определяется увеличением двусторонних яичников с множественными фолликулярными кистами и кистами желтого тела размером до 8 см, сопровождающимися вздутием живота и легкой болью в животе.

2- Синдром умеренной гиперстимуляции яичников: характеризуется увеличением яичников до 12 см, сопровождающимся вздутием живота из-за увеличения размера яичников и желудочно-кишечными симптомами (например.g., тошнота, рвота и диарея), а также ультразвуковые доказательства асцита. Быстрое увеличение веса более чем на 3 кг может быть первым признаком умеренной гиперстимуляции.

3- Синдром тяжелой гиперстимуляции яичников: Около 2% случаев СГЯ классифицируются как тяжелые. Тяжелая форма характеризуется наличием больших кист яичников (> 12 × 12 см), клиническим асцитом с гидротораксом или без него, гиперкалиемией (калий> 5 ммоль / л), гипонатриемией (натрия <135 ммоль / л), гипоосмолярностью. (осмолярность <282 мОсм / кг), гипопротеинемия (сывороточный альбумин <35 г / л), олигурия (<300 мл / день или <30 мл / ч), креатинин 1.1-1,5 мг / дл и гиповолемический шок. Гемоконцентрация с гематокритом> 45%, количеством лейкоцитов> 15000, дисфункцией печени, повышенной вязкостью крови и тромбоэмболическими явлениями наблюдаются в наиболее тяжелых случаях. ^2,75-77

4- Синдром критической гиперстимуляции яичников: диагностируется при тяжелом асците или гидротораксе, гематокрите> 55%, количестве лейкоцитов> 25000 / мл, олигурии или анурии, креатинине ≥1,6 мг / дл , клиренс креатинина <50 мл / мин, тромбоэмболия или острый респираторный дистресс-синдром. ^2,75-78

Амбулаторное лечение синдрома гиперстимуляции яичников средней степени

Спонтанная регрессия происходит в течение 10–14 дней в случаях легкой и средней степени тяжести, но при имплантации может потребоваться больше времени. Легкие степени СГЯ не требуют специального лечения. СГЯ средней степени тяжести может сопровождаться как минимум ежедневными телефонными звонками в дополнение к визитам в офис два раза в неделю. Оценка состоит из функциональных тестов печени, УЗИ органов малого таза, общего анализа крови и профиля коагуляции.Пациентов следует направлять в больницу в случае развития одышки, уменьшения объема мочи или появления любых необычных симптомов, таких как отек ног, онемение, головокружение и неврологические проблемы. ⁷¹

Больничное ведение тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников

1- Показания к госпитализации: Пациенты с тяжелым СГЯ должны быть госпитализированы для лечения, если они страдают от сильной боли в животе, тошноты и рвоты, гемоконцентрации, тяжелого асцита, глубокой олигурии или анурии, снижения артериального давления, тахипноэ или одышки. , головокружение или обморок, нарушение электролитного баланса (гипонатриемия и гиперкалиемия) или нарушение функции печени.Настоятельно рекомендуется тщательное наблюдение за пациентом с СГЯ, поскольку легкое заболевание может внезапно перейти в запущенную стадию. ^74,77

2- Биохимический мониторинг в больнице: результаты лабораторных анализов пациентов с тяжелым поражением СГЯ состоят из гемоконцентрации (гематокрит> 45%), снижение клиренса креатинина (креатинин сыворотки> 1,2 и клиренс креатинина <50 мл / мин), электролитный дисбаланс (гипонатриемия [натрия <135 мэкв / л] и гиперкалиемия [калий> 5.0 мэкв / л]), лейкоцитоз (количество лейкоцитов> 15000) и повышенные ферменты печени. ^77,79,80,81

3- Рекомендации по оценке и мониторингу госпитализированных пациентов с синдромом гиперстимуляции яичников:

• Показатели жизнедеятельности (каждые 2-8 часов, в зависимости от клинического состояния) ⁷⁸

• Полный медицинский осмотр (ежедневно, избегая бимануального тазового осмотра)

• Вес (записывается ежедневно)

• Окружность живота (по пупку, регистрируется ежедневно)

• Ультразвуковая оценка асцита и размера яичников (повторяется при необходимости для руководства или парацентеза)

• Ежедневный мониторинг потребления и выхода жидкости

• Пульсоксиметрия (для пациентов с симптомами легочной недостаточности)

• Рентген грудной клетки и эхокардиограмма при подозрении на плевральный или перикардиальный выпот (при необходимости повторяются)

• Тест на беременность

• Электролиты (ежедневно)

• Общий анализ крови (ежедневно или чаще, если необходимо, чтобы управлять приемом жидкости)

• Ферменты печени (при необходимости повторить)

• Креатинин или клиренс креатинина сыворотки и удельный вес мочи (при необходимости повторить)

A- Лечение

1- Коррекция объема кровообращения: ключевым направлением лечения является корректировка объема кровообращения и электролитного дисбаланса.Необходимо приложить все усилия для поддержания нормального внутрисосудистого объема и адекватной функции почек. Восполнение объема следует начинать с внутривенного введения кристаллоидных жидкостей со скоростью 125–150 мл / ч. Быстрая начальная гидратация может быть выполнена с помощью болюса внутривенных жидкостей (500–1000 мл). Жидкости следует вводить вдумчиво в необходимых объемах, чтобы сохранить адекватный диурез (> 20–30 мл / ч) и обратить вспять гемоконцентрацию. Декстроза 5% в физиологическом растворе предпочтительнее раствора Рингера с лактатом.При необходимости можно использовать коллоидные расширители плазмы. Полезный эффект расширителей плазмы может быть временным, поскольку они будут перераспределяться во внесосудистое пространство и могут усугубить асцит. Рекомендуется использование альбумина, маннита, декстрана, ГЭК или свежезамороженной плазмы с целью повышения внутрисосудистого онкотического давления для поддержания внутрисосудистого объема. Преимуществами растворов ГЭК перед альбумином являются их высокая молекулярная масса (200-1000 кДа против 69 кДа) и небиологическое происхождение, меньшая вероятность анафилактических реакций и вирусного загрязнения.Клиническое испытание продемонстрировало меньшее количество необходимых парацентезов, более высокий диурез и более короткое пребывание в больнице после применения ГЭК для пациентов с тяжелым СГЯ по сравнению с альбумином. ⁵⁴ Другое клиническое испытание показало сопоставимые результаты после введения HES и HAEMACCEL. Однако HAEMACCEL оказался более рентабельным, чем HES. ⁸²

2- Замена электролита: ограничение соли и воды широко не поддерживается, поскольку ограничение натрия и воды не влияет на вес пациента, периферические отеки или окружность живота. ⁷⁴ Гиперкалиемия может привести к сердечной аритмии, и неотложная помощь включает лечение, которое перемещает калий во внутриклеточное пространство (бикарбонат натрия, инсулин и глюкоза, а также альбутерол). Глюконат кальция может использоваться для защиты сердечной ткани от гиперкалиемии. ЭКГ-признаки гиперкалиемии указывают на необходимость срочного лечения глюконатом кальция. Кайексалат также может использоваться для медленного удаления калия из организма с началом действия через 1-2 часа и может вводиться перорально или ректально в виде удерживающей клизмы. ^79,80,81

3- Антикоагулянтная терапия: венозный тромбоз является наиболее серьезным опасным для жизни осложнением СГЯ. Когда есть риск тромбоза, показаны меры профилактики. Факторами риска тромбоэмболии при СГЯ средней и тяжелой степени являются следующие: ^83-85 иммобилизация, давление, вызванное большими яичниками или асцитом в сосудах таза, и состояния гиперкоагуляции из-за беременности или высокого уровня эстрогенов. Частота тромбоза глубоких вен, очевидно, увеличивается у пациентов с лейденской мутацией фактора V, дефицитом антитромбина III, дефицитом протеинов C и S, а также тромбозом в личном или семейном анамнезе. ⁸⁴

Использование низкомолекулярного гепарина снижает риск тромботических осложнений. Эноксапарин (40 мг / сут) или далтепарин (5000 МЕ / сут) рекомендуются для тромбопрофилактики с легким администрирование и отсутствие необходимости в мониторинге. ⁸⁶ Антикоагулянтная терапия рекомендуется беременным женщинам и должна продолжаться, по крайней мере, до конец первого триместра. ⁷⁴ Имеются сообщения о позднем тромбозе даже до 20 недель после переноса эмбриона, и многие исследователи выступают за продолжение терапии гепарином в течение многих недель.Венозные тромбоэмболы могут развиваться даже при умеренном СГЯ, что может быть связано с активацией внутреннего каскад коагуляции. ^87,88

4- Лечение антибиотиками: прием антибиотиков не является необычным при лечении СГЯ из-за повторных катетеризаций, венепункции, плевральный дренаж и трансвагинальная аспирация асцитической жидкости. Настоятельно рекомендуется предоперационная антибиотикопрофилактика. ⁸⁸

5- Диуретики: терапия диуретиками без предварительного увеличения объема может быть вредной, поскольку может еще больше сузить внутрисосудистый объем и усугубить гипотензию и ее визг.Диуретики могут повышать вязкость крови и увеличивать риск венозного тромбоза. Прием диуретиков обычно ограничивается лечением отека легких. ⁸⁸

6. Дофамин: Дофамин используется у олигурических пациентов с тяжелым СГЯ и вызывает заметное улучшение почечной функции. ^85,89 Дофамин действует за счет увеличения почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации 89

7. Индометацин. Предполагается, что индометацин, ингибитор синтеза простагландинов, играет потенциальную роль в патофизиологии СГЯ.Однако в клинической практике индометацин не может вызвать клиническое улучшение количества асцитической жидкости у пациентов с тяжелым СГЯ. Кроме того, индометацин может нарушать перфузию почек. приводящие к олигурии и почечной недостаточности; таким образом, он не рекомендуется для лечения пациентов с СГЯ. ⁷⁴

8- Аспирация асцитической жидкости и плевральный выпот при тяжелом синдроме гиперстимуляции яичников: развитие асцита является признаком СГЯ. Самая частая причина госпитализации — симптомы асцита.Аспирация рекомендуется не всем пациентам. Парацентез применяется трансабдоминальным или трансвагинальным методом при сильной боли в животе, респираторный компромисс, показанный тахипноэ и пульсоксиметрией, и почечный компромисс, показанный олигурией и повышенными концентрациями креатинина. ^90-92

• а- Парацентез брюшной полости: вскоре после процедуры парацентеза диурез увеличивается вместе с уменьшением веса пациента, отеком нижних конечностей, и окружность живота.Кроме того, после процедуры повышается клиренс креатинина. Парацентез уменьшает респираторные и абдоминальные расстройства но поскольку жидкость имеет тенденцию возвращаться, некоторым пациентам необходимы частые парацентезы и дренирование излияний. Объем дренируемой жидкости может варьироваться от 200 до 4000 мл. Ультрасонографическое наблюдение сводит к минимуму риск повреждения яичников. Чрескожное введение катетера типа косичка может быть безопасной и эффективной альтернативой множественным вагинальные или абдоминальные парацентезы у пациентов с тяжелым СГЯ.Необходим мониторинг белков плазмы, и при необходимости следует вводить ГЭК или человеческий альбумин. ⁷⁴

• b- Трансвагинальная аспирация под контролем УЗИ: Трансвагинальная аспирация под контролем УЗИ — эффективная и безопасная процедура. Травма яичников Избегают, когда пункция выполняется под ультразвуковой визуализацией. Поскольку мешок Дугласа — лучшее место для дренирования асцита, анестезия не требуется. ^87,88

• c- Аутотрансфузия асцитической жидкости: рекомендованы аспирация асцитической жидкости под трансвагинальным ультразвуковым контролем и аутотрансфузия аспирированной жидкости. для лечения тяжелого СГЯ.Процедура безопасна и проста и демонстрирует выдающееся физиологическое достижение в коррекции неравномерного распределения жидкости и белков. в обращение без использования разнородного биологического материала. Однако некоторые исследователи не рекомендуют аутотрансфузию асцитической жидкости, поскольку она, возможно, содержит активные цитокины, которые будут повторно введены в кровоток и могут продлить симптомы. ^87,88

• г- Лечение легочных осложнений и плевроцентез: оценка и лечение пациентов с одышкой при тяжелом СГЯ начинается с полного физического обследования, Рентген грудной клетки и УЗИ, а также газы артериальной крови.Необходимо оценить любое легочное заболевание, которое может привести к гипоксии. Тяжелый асцит может сопровождаться гидротораксом, особенно с правой стороны, из-за переноса абдоминальной жидкости в грудную клетку через грудной проток. Парацентез обычно эффективен при лечении гидроторакса, и плевроцентез может быть зарезервирован для пациентов с двусторонним или тяжелым постоянным плевральным выпотом. Перикардиальный выпот возникает редко, но в этом случае опытным врачом может потребоваться дренирование. ^92,93

B- Хирургическое лечение

1- Хирургия разрыва кисты: обычно следует избегать лапаротомии при СГЯ. Когда доказана необходимость в случаях геморрагических кист яичников, это должны быть выполнены квалифицированными гинекологами для выполнения гемостаза и сохранения яичников. ⁹⁴

2- Хирургия перекрута яичника: перекрут яичника является редким осложнением индукции овуляции и приводит к потере одного или обоих яичников, если вовремя не диагностировать и не лечить хирургическим путем.Симптомы перекрута яичников включают сильные односторонние колики и боль в придатках. Ультрасонография с исследованием допплеровского кровотока может быть диагностической; тем не менее, нормальный кровоток не исключает перекрута яичника. ⁹⁴

3- Операция по поводу внематочной или гетеротопической беременности, связанной с синдромом гиперстимуляции яичников: связь между СГЯ и внематочной или гетеротопической беременностью встречается нечасто, а диагноз требует высокого уровня подозрительности. Однако в циклах ВРТ из-за наличия нескольких ооцитов или нескольких эмбрионов и специальных манипуляций, эктопических или гетеротопных беременность может происходить чаще, чем обычно.Диагностика трубной беременности не всегда возможна с помощью ультразвукового исследования влагалища на ранних сроках. Наличие увеличенных яичников при СГЯ также затемняет зрение во время ультразвукового сканирования. Кроме того, наличие жидкости в сумке Дугласа имеет ограниченное диагностическое значение при наличии асцита. ⁷⁴ Все вышеперечисленное проблемы затрудняют диагностику. Однако при диагностировании внематочной или гетеротопической беременности в большинстве случаев показано хирургическое вмешательство.

4- Прерывание беременности: прерывание беременности производится в крайних случаях, чтобы спасти жизнь матери. Прерывание беременности в критических и затяжных случаях проводится с целью прекращения гормона. производства и прекратить каскад событий, ведущих к OHSS. Было установлено, что прерывание беременности улучшает клинические респираторные, кардиологические, нефрологические, гематологические и сосудистые осложнения. ⁷⁴

Синдром гиперстимуляции яичников — обзор

5.1 Синдром гиперстимуляции яичников

OHSS — ятрогенное осложнение COS. Оно возникает в результате чрезмерной реакции яичников на введение гонадотропинов. Частота СГЯ от умеренной до тяжелой составляет от 3,1% до 8% циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), но может достигать 20% у женщин из группы высокого риска. ⁹¹ Было проведено несколько исследований, чтобы понять, какие факторы указывают на то, что женщина подвергается большему риску, чем другая, а также некоторые факторы, предшествующие лечению, такие как низкий индекс массы тела, молодой возраст, высокий уровень эстрадиола или интерлейкинов, ренин-ангиотензин. активация системы и экспрессия фактора роста эндотелия сосудов были связаны с СГЯ. ⁹² Кроме того, риск развития СПКЯ или перенесенного СГЯ в анамнезе, а также высоких базальных концентраций АМГ перед лечением и высоких АФК при ультразвуковом исследовании. ⁹¹ Среди факторов, возникающих во время COS, быстро растущие уровни эстрогена, большое количество развивающихся фолликулов в день введения ХГЧ и большое количество извлеченных ооцитов считаются факторами риска развития СГЯ. ⁹¹ Однако ни один из перечисленных факторов не является независимым прогностическим фактором СГЯ, и необходимо отметить, что у женщин без каких-либо факторов риска также может развиться СГЯ.

Были рассмотрены некоторые генетические маркеры. В частности, была исследована связь между OHSS и изменениями в генах рецепторов гонадотропина, но устойчивых корреляций пока не обнаружено. Фактически, некоторые редкие активирующие мутации гена FSHR приводят к предрасположенности к СГЯ. ⁹³ Однако мутации в FSHR редки при OHSS, и скорее всего могут быть задействованы SNP. На данный момент в гене FSHR идентифицировано 744 SNP, и только 8 расположены в кодирующей области.В частности, вариант P.N680S является предиктором тяжести симптомов у пациентов, у которых развивается СГЯ. ⁹⁴ Даже если количество обследованных до сих пор пациентов слишком ограничено, чтобы сделать какой-либо вывод, ответ яичников на гонадотропины, по-видимому, зависит от генотипа FSHR , и идентификация генетического профиля до стимуляции яичников может позволить более безопасное лечение .

В настоящее время нет единого мнения о патофизиологии СГЯ. Однако ХГЧ считается наиболее важным медиатором синдрома.Подтверждением этого является то, что СГЯ не развивается, если ХГЧ не используется во время ХГЧ, и, более того, повышенное воздействие ХГЧ связано с повышенным риском СГЯ. ⁹¹ Фактически, СГЯ имеет два различных клинических проявления: «раннее» и «позднее» проявление ⁹¹ (рис. 3). «Ранний» СГЯ возникает в течение 9 дней после введения ХГЧ в качестве триггера овуляции и представляет собой действие экзогенного ХГЧ на яичники, уже стимулированные гонадотропинами. «Поздний» СГЯ возникает более чем через 10 дней после использования ХГЧ и представляет собой ответ яичников на эндогенный ХГЧ, продуцируемый трофобластом.

Рисунок 3. Ранние и поздние клинические проявления синдрома гиперстимуляции яичников (OHSS) . «Ранние» и «поздние» клинические проявления СГЯ. «Раннее» проявление происходит в течение 9 дней после введения хорионического гонадотропина (ХГЧ) человека и является действием экзогенного ХГЧ на фолликулы яичников (FOL) . «Позднее» проявление СГЯ происходит более чем через 10 дней после использования ХГЧ и представляет собой ответ яичников на эндогенный ХГЧ, продуцируемый трофобластом.Оба они приводят к высвобождению фактора роста эндотелия сосудов-A (VEGF-A) и к активации внутриовариальной ренин-ангиотензиновой системы (RAS) , которая способствует ангиогенезу и повышенной проницаемости сосудов.

Роль ХГЧ в патофизиологии СГЯ связана с опосредованием высвобождения фактора роста эндотелия сосудов А, который способствует ангиогенезу и повышенной проницаемости сосудов. ⁹⁵ Другой патофизиологический механизм, опосредованный ХГЧ, — это активация внутриовариальной ренин-ангиотензиновой системы, которая регулирует проницаемость сосудов, ангиогенез, эндотелиальную пролиферацию и высвобождение простагландинов. ⁹⁶ Соответственно, клиническое проявление СГЯ характеризуется экстравазацией жидкости из внутрисосудистого компартмента в третье пространство. В результате гемоконцентрация приводит к таким осложнениям, как гиперкоагуляция и снижение перфузии органов-мишеней. ⁹⁷

У женщин, которые считаются подверженными высокому риску СГЯ, схемы лечения должны быть изменены, чтобы избежать чрезмерного ответа яичников. Вмешательства с доказанным эффектом снижения СГЯ включают использование метформина у женщин с СПКЯ, использование антагонистов ГнРГ, а не агонистов, и использование триггеров агонистов ГнРГ в циклах стимуляции антагонистов ГнРГ. ⁹⁸ Более того, снижение дозы ФСГ, замораживание всех эмбрионов и перенос одного эмбриона считаются подходящими вмешательствами для снижения СГЯ.

В заключение, СГЯ — серьезное заболевание, требующее дальнейших исследований для разработки оптимальных стратегий профилактики и облегчения раннего выявления женщин из группы риска.

Синдром спонтанной гиперстимуляции яичников при тройной беременности

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) является потенциально опасным для жизни осложнением, обычно ятрогенным после индукции овуляции.СГЯ — очень редкое явление при самопроизвольной беременности. Насколько нам известно, в литературе описано лишь несколько случаев. Мы сообщаем об очень редком случае спонтанного критического СГЯ (в соответствии с классификацией степени тяжести СГЯ, упомянутой в рекомендациях Greentop № 5, 2006 г.), связанного с беременностью тройней у 26-летней женщины, страдающей сильной болью в животе, вздутием живота и одышка. Наш случай подчеркивает важность сильного подозрения на СГЯ, когда клинические проявления не могут быть объяснены обычными заболеваниями.

1. Введение

Синдром гиперстимуляции яичников — редкое и потенциально опасное для жизни осложнение стимуляции яичников. СГЯ почти во всех случаях является ятрогенным осложнением, частота которого увеличивается во всем мире за счет увеличения количества циклов контролируемой гиперстимуляции яичников.

СГЯ имеет широкий патофизиологический спектр, от легких до тяжелых. Сообщается, что до 33% циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) связаны с легкими формами СГЯ [1].О более тяжелом СГЯ сообщалось в 3,1–8,0% циклов ЭКО [1]. У женщин без какого-либо фармакологического вмешательства редко диагностируется спонтанный СГЯ [2], который требует немедленной оценки и лечения. Факторы риска СГЯ включают молодой возраст, низкую массу тела, синдром поликистозных яичников, более высокие дозы гонадотропинов и предшествующие эпизоды гиперстимуляции.

Даже после обширного поиска литературы мы не смогли определить частоту критического спонтанного СГЯ, что делает наш случай еще более значимым.Симптомы СГЯ не исчезают сразу после беременности, но могут сохраняться или даже ухудшаться в течение нескольких дней после лечения [3], как в нашем случае. Ошибочный диагноз новообразования может привести к непреднамеренному вмешательству. Тем не менее, всегда следует рассматривать альтернативные диагнозы, такие как осложнение кисты яичника (перекрут, кровотечение), инфекция органов малого таза, внутрибрюшное кровотечение, злокачественные новообразования, внематочная беременность и аппендицит.

Таким образом, знание и быстрое распознавание гиперстимуляции яичников необходимы для ее профилактики и лечения.

2. Описание клинического случая

У 26-летнего первородящего на 6 неделе беременности наблюдалась сильная боль в животе, вздутие живота и одышка в течение последнего месяца, которые начинались медленно и постепенно прогрессировали. Пациентка зачала спонтанно и отрицает, что когда-либо принимала какие-либо средства, вызывающие овуляцию. Менархе начался в возрасте 13 лет, впоследствии у нее была олигоменорея. В анамнезе у нее было 8 лет первичного бесплодия, в связи с чем она не обследовалась и не получала никакого лечения.В анамнезе не было лихорадки, кашля, боли в груди, сердцебиения, желтухи, мелены, гематемезиса, снижения диуреза, изменения привычки кишечника, противотуберкулезного лечения, боли в суставах, сыпи, светочувствительности, язв в полости рта, потери аппетита, вагинального кровотечения, лечения бесплодие, гиперемезис, головная боль, нечеткость зрения, потеря веса или тремор. Ее прошлое и семейная история не имели большого значения. При осмотре она была в сознании, ориентирована, без лихорадки, бледная, плохо выглядела, вес 78 кг, пульс 110 / мин, нормальный, артериальное давление 126/80 мм рт.ст., частота дыхания 26 / мин.Иктеричность, клубы, цианоз, отек стопы отсутствовали. Лимфатические узлы не пальпируются. Обследование щитовидной железы и груди было нормальным. Живот вздут до 97 см в обхвате. Присутствовал напряженный асцит и жидкий трепет. Органомегалии не было. При гинекологическом осмотре выявлена ​​заложенность шейки матки. Матка и яичники не прощупываются из-за напряженного асцита. Обследование грудной клетки показало признаки двустороннего плеврального выпота.

При этой клинической картине в качестве предварительного диагноза рассматривались следующие состояния: (i) брюшная полость Коха, (ii) злокачественная опухоль, (iii) коллагеновая сосудистая болезнь.

При обследовании у пациента была анемия (Hb-88 г / л, Hct-0,27), лейкоцитоз (/ л) с преобладанием полиморфов. Количество тромбоцитов, рентгенограмма грудной клетки, тесты печени, почек, щитовидной железы, ЭКГ, профиль коллагена, гормональные анализы и профиль коагуляции были в норме. При асцитическом тапе выявлена ​​транссудативная картина. Цитология аспирации была отрицательной на злокачественные клетки, а культура — на бактерии и грибы. График входных выходов составил 2,2 л / 1,2 л. Сонография брюшной полости выявила 3 ​​внутриутробных гестационных мешочка на 6 недель 2 дня, 6 недель 3 дня и 4 недели 3 дня соответственно.Правый яичник был увеличен на см с множеством крупных кист и присутствовал тяжелый асцит с двусторонним плевральным выпотом, что свидетельствовало о синдроме гиперстимуляции яичников (рис. 1).

Был поставлен диагноз критического СГЯ. Ее лечение было тщательно адаптировано с учетом ее беременности и степени тяжести СГЯ. Был начат консервативный менеджмент. Ежедневно тщательно контролировали массу тела, окружность живота, ввод / вывод, электролиты сыворотки, ультразвуковое исследование и функцию почек.Позже абдоминальный парацентез под контролем УЗИ был выполнен 3 раза в связи с респираторной недостаточностью и увеличением обхвата живота. Медикаментозное прерывание беременности было произведено по просьбе пациентки на 10 неделе беременности. Впоследствии у нее развился пиоперитонеум, который не разрешился консервативным лечением. В связи с этим ей была выполнена диагностическая лапаротомия для дренирования пиоперитонеума, гной был отправлен на посев и тестирование на чувствительность. Плотные спайки с перегородками. Признаков перфорации матки или кишечника не обнаружено.Присутствовал поликистоз правого яичника размером примерно сантиметр, плотно прилегающий к париетальной брюшной стенке, что подтвердило наш диагноз критического СГЯ . E. coli выращивали в гнойной культуре, чувствительной к цефтриаксону. Соответственно были назначены антибиотики. После этого общее состояние пациента улучшилось и находится под нашим наблюдением.

3. Обсуждение

В этом исследовании наблюдалось спонтанное СГЯ в связи с беременностью тройней на сроке 6 недель беременности, что является очень редким явлением и требует документации.

В 1996 году Olatunbosun et al. [4] первый зарегистрированный случай тяжелого спонтанного СГЯ, связанного с беременностью и поликистозом яичников, который привел к живорождению. В этом клиническом случае у пациентки был поликистоз яичников, что привело к общему фону избыточного роста фолликулов яичников, как и в нашем исследовании.

Этиология и патофизиологические характеристики СГЯ недостаточно изучены. СГЯ — системное заболевание, вызванное вазоактивными продуктами, выделяемыми гиперстимулированными яичниками.Он характеризуется повышенной проницаемостью капилляров, что приводит к утечке жидкости из сосудистого компартмента, с накоплением жидкости в третьем пространстве и внутрисосудистым обезвоживанием [5]. В развитии этого состояния участвуют различные факторы, включая эстроген, гистамин, простагландины, альдостерон, ренин и ангиотензин II. Недавние исследования показывают высокую рениноподобную активность и повышенную иммунореактивность ангиотензина II как в плазме, так и в асцитической жидкости (ангиотензин II в 6–9 раз выше, чем в плазме) [6].Эти данные свидетельствуют в пользу яичникового происхождения повышенной ренин-подобной активности и иммунореактивности ангиотензина II в асцитической жидкости тяжелого СГЯ и предполагают стимулирующую роль хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) на ренин-ангиотензиновую систему яичников во время тяжелого СГЯ.

Треть пациентов, у которых развилась СГЯ после ЭКО, ранее не имела критериев риска. Экзогенный и / или эндогенный ХГЧ предлагается в качестве этиологического фактора. Недавние исследования показали, что феномен спонтанного СГЯ во время беременности вызван мутацией рецептора ФСГ, которая имеет тенденцию повторяться при последующих беременностях [7].

Дифференциальный диагноз включает такие заболевания, как лютеиновая гиперреакция, лютеомы беременности и киста лютеина.

Лечение СГЯ зависит от степени его серьезности. Каждый случай следует классифицировать [8] в соответствии с таблицей 1.

as 905 –12 см 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 Количество белых клеток Степень Симптомы Легкое OHSS21 Абдоминальное вздутие живота 905 боль Размер яичников обычно <8 см Умеренный СГЯ Умеренная боль в животе Тошнота / рвота СГЯ тяжелой степени Клинический асцит Олигурия Гемоконцентрация> 0.45 Гипопротеинемия Размер яичников обычно> 12 см Критическое состояние OHSS Напряженный асцит Олиго / анурия Тромбоэмболия Острый респираторный дистресс-синдром

Руководство по лечению OHSS согласно руководству Green-top5 доступны по адресу http://www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/management-ovarian-hyperstimulation-syndrome-green-top-5.

Госпитализация рекомендуется женщинам с тяжелым СГЯ. Женщины должны находиться под наблюдением до исчезновения состояния. Всем женщинам с критическим или тяжелым СГЯ, имеющим стойкую гемоконцентрацию и обезвоживание, следует обращаться за многопрофильной помощью. Особенности критического СГЯ должны побуждать к рассмотрению необходимости интенсивной терапии.Для облегчения боли лучше всего использовать парацетамол и, при необходимости, пероральные или парентеральные опиаты. Нестероидные противовоспалительные средства не рекомендуются. Следует использовать противорвотные препараты, соответствующие возможности ранней беременности, такие как прохлорперазин, метоклопрамид и циклизин. Женщин, госпитализированных с СГЯ, следует обследовать как минимум ежедневно, с более частым обследованием тех, у кого СГЯ критический.

3.1. Стационарное наблюдение за пациентами с СГЯ, как в таблице 2

905 905 История и обследование 905 Гидратация5 905 Исследования Оценка Измерения Вес Частота сердечных сокращений, артериальное давление Сердечно-сосудистая система Обхват живота, растяжение, асцит График впуска и выпуска Полный анализ крови Гемоглобин, гематокрит и количество лейкоцитов Мочевина и электролиты Тесты функции печени Базовые исследования свертывания крови размер) Рентген грудной клетки или УЗИ (при респираторных симптомах) ЭКГ и эхокардиограмма (при подозрении на перикардиальный выпот)

9000 женщин, желающих пить представляет собой наиболее физиологический подход к замене объема.Женщинам с тяжелым СГЯ, стойкой олигурией и гемоконцентрацией, несмотря на первоначальное увеличение объема коллоидов, может потребоваться инвазивный мониторинг, который следует обсудить с анестезиологом. Следует избегать диуретиков, поскольку они истощают внутрисосудистый объем, хотя они могут иметь значение при тщательном гемодинамическом мониторинге в случаях, когда олигурия сохраняется, несмотря на адекватное увеличение внутрисосудистого объема и нормальное внутрибрюшное давление. Парацентез следует рассмотреть у женщин, которые страдают от вздутия живота или у которых сохраняется олигурия, несмотря на адекватную замену объема.Парацентез следует проводить под контролем УЗИ, чтобы избежать непреднамеренной пункции сосудистых яичников, растянутых большими лютеиновыми кистами. Следует рассмотреть возможность внутривенного замещения коллоидов женщинам, у которых дренирован большой объем асцитической жидкости. Хирургия органов малого таза должна ограничиваться случаями перекрута придатков или сопутствующими проблемами, требующими хирургического вмешательства, и проводиться только опытным хирургом после тщательной оценки. Женщин следует заверить в том, что беременность может продолжаться нормально, несмотря на СГЯ, и нет никаких доказательств повышенного риска врожденных аномалий.

4. Заключение

Наш случай подчеркивает важность сильного подозрения на СГЯ, когда клинические проявления не могут быть объяснены обычными заболеваниями. Раннее выявление СГЯ у пациента может улучшить качество жизни. Если не лечить, СГЯ может привести к серьезным осложнениям со здоровьем и даже к смерти.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Выражение признательности

Это тематическое исследование было одобрено Этическим комитетом Института медицинских наук Индусского университета Бенарас, Варанаси-221005.Авторы Н.Р. Агравал, Г. Гупта, К. Верма, Н. Варьяни заявляют, что они получили письменное информированное согласие на публикацию сведений о пациенте в этом отчете, все возможные шаги были предприняты для защиты личности пациенту, это представление соответствует требованиям местного комитета по этике исследований, все изображения, рисунки и таблицы не защищены авторским правом, и все авторы одобрили окончательную версию перед отправкой.

Риски и осложнения ЭКО | Тихоокеанский центр фертильности в Лос-Анджелесе

Наши врачи в PFCLA выполнили более 10 000 процедур ЭКО, и вы можете быть уверены, что находитесь в руках всемирно известной команды.Однако любая медицинская процедура требует особого внимания, поэтому важно понимать потенциальные риски, которые могут возникнуть во время ЭКО. Обязательно обсудите любые риски со своим врачом, так как каждый случай уникален.

Осложнения, связанные с ЭКО

В PFCLA мы хотим предоставить вам и вашему партнеру полную прозрачность в отношении осложнений, связанных с ЭКО. Ниже перечислены некоторые осложнения, связанные с ЭКО.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)

OHSS — это состояние, вызванное производством нескольких яиц с помощью инъекционных препаратов для лечения бесплодия, таких как ХГЧ.Некоторые симптомы включают вздутие живота, боль в животе, тошноту и увеличение веса. Существуют различные уровни СГЯ: легкие симптомы проходят в течение двух-трех дней, а более тяжелые симптомы могут потребовать дренирования скопившейся жидкости из брюшной полости (асцит) и периодической госпитализации. Симптомы СГЯ обычно длятся одну неделю.

Примечание: Заболеваемость СГЯ легкой степени встречается примерно в 10% случаев, а тяжелая форма — менее чем в 1%.

Кровотечение во время извлечения яйцеклеток (ER)

Большинство кровотечений останавливается простым нажатием и разрешается без дальнейшего вмешательства.Это кровотечение часто вызвано проколом кровеносного сосуда (иглой, ударяющей о стенку влагалища во время сбора яиц). Как и при взятии крови, если к ране не прикладывать давление, в течение нескольких минут вы будете проявлять признаки кровотечения.

Примечание: Внутреннее кровотечение из яичников после их пункции является редкостью. Риск существует всегда, но сильное кровотечение случается только один раз на каждые 3000 извлечений.

В подавляющем большинстве случаев, которые происходят в нашей клинике, ваши медсестры отправят вас домой после нескольких часов наблюдения, чтобы убедиться, что кровотечение остановилось.

Инфекции

Инфекции могут возникать там, где существует риск занесения патогенов или бактерий. Это может произойти во время процедуры, когда вводится игла. Есть несколько способов борьбы с этим. Один из примеров — предоставить вам или вашему партнеру профилактические антибиотики во время извлечения яйцеклеток для предотвращения таких инфекций.

Примечание: Тяжелая тазовая инфекция случается только один раз на каждые 6000 операций.

Перекрут яичника

Это редкий, но серьезный побочный эффект.Перекрут яичника происходит, когда яичник или маточная труба обвиваются вокруг поддерживающей ткани, перекрывая кровоснабжение яичника. Это состояние возникает при нестабильности яичников. Например, образования на яичнике делают орган непропорциональным и уязвимым для перекручивания.

Если это произошло, требуется немедленное хирургическое вмешательство для исправления. При своевременном и надлежащем лечении есть хорошие шансы на полное выздоровление. Симптомы перекрута яичников возникают очень внезапно, с сильным чувством сильной боли, тошноты или рвоты.

Примечание: O Вариант скручивания происходит только один раз из каждых 6000 поисков.

Внематочная беременность

Внематочная беременность возникает, когда эмбрион растет вне матки (обычно в маточных трубах). Это вызвано деформацией или воспалением маточной трубы. Если вы испытываете этот риск, необходима немедленная медицинская помощь, чтобы избежать симптомов, угрожающих жизни.

Примечание: Внематочная беременность при ЭКО возникает в два раза чаще, чем при естественном зачатии, с частотой 5% случаев.

Fertility Associates || Проблемы, риски и решения ЭКО

Дополнительная информация о синдроме гиперстимуляции яичников «OHSS»

Если ваш вес увеличивается на 2 кг и более, это может быть ранним признаком СГЯ — обратитесь в клинику в тот же день.

Возможные симптомы СГЯ — если у вас есть какие-либо из них, обратитесь в клинику в тот же день:

• Усиливающаяся боль в животе (животе);
• Вздутие или вздутие живота;
• тошнота или рвота;
• Пониженный диурез;
• Одышка или затрудненное дыхание;
• Сильная головная боль.

Поскольку СГЯ возникает только при лечении бесплодия, симптомы могут быть неверно истолкованы как аппендицит, если вы обратитесь к доктору, не связанному с бесплодием, или. Если вы обратитесь к другому врачу, сообщите ему или ей, что вам только что сделали стимуляцию яичников для ЭКО, и попросите врача связаться с клиникой. Вы можете принять парацетамол (панадол), чтобы облегчить боль.

OHSS — самый серьезный риск при ЭКО. Легкая форма встречается у 20% женщин, подвергающихся ЭКО, а тяжелая форма — примерно у 1-2% женщин.Если его не лечить, тяжелая форма СГЯ может вызвать образование тромбов, инсульт и даже смерть.

Почему это происходит у одних людей, а у других нет, неизвестно, но это происходит только после стимуляции яичников и последующего воздействия ХГЧ. Это чаще встречается у женщин, у которых после стимуляции ЭКО образуется больше фолликулов, и у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). Это редко происходит раньше, чем через четыре дня и более после триггерной инъекции ХГЧ. Это чаще встречается у беременных женщин. Физиологически это происходит, когда жидкость перемещается из крови в брюшную полость или легкие.

Легкие и средние случаи обычно лечат наблюдением и обезболиванием, но более тяжелые случаи всегда требуют госпитализации. В больнице вам могут ввести жидкость для внутривенного введения или откачать жидкость из брюшной полости. Если вы являетесь резидентом Новой Зеландии, любая госпитализация в связи с лечением ЭКО бесплатна, но если вы не являетесь резидентом, вы будете нести личную ответственность за расходы по госпитализации.

Мы предпринимаем несколько активных действий, чтобы снизить риск СГЯ.Мы также помогаем вам определить начало СГЯ, измеряя ваш вес при переносе эмбриона, а затем прося вас измерять его каждые два дня.

Перекрут яичника

Примерно в 1 из 500 циклов яичник перекручивается вокруг кровоснабжения, что может вызвать сильную и внезапную боль, а иногда и потерю яичника. Чаще встречается у женщин
, которые хорошо реагируют на препараты ЭКО и забеременели. Обычно это разрешается хирургическим вмешательством по раскручиванию яичника.

Для получения дополнительной информации о следующем, пожалуйста, ознакомьтесь с нашими Основами ЭКО — также в наших полезных ссылках ниже или в вашем журнале Pathways.

• Побочные эффекты и риски для мужчин при хирургическом извлечении спермы (SSR)
• Долгосрочный риск ЭКО
  • Беременность и роды
  • Многоплодная беременность
  • Хранение спермы и эмбрионов
  • Благополучие детей ЭКО.

Синдром гиперстимуляции яичников после хирургического удаления полной пузырно-мышечной родинки: история болезни | Journal of Medical Case Reports

Обычно СГЯ известен как ятрогенное заболевание, вызванное стимуляцией яичников, выполняемой в качестве одного из видов лечения бесплодия.Чрезмерная стимуляция яичников вызывает образование многоячеистой кисты яичника, обезвоживание, гемоконцентрацию, накопление асцита или плеврального выпота, одышку, олигурию и электролитные нарушения (гипонатриемию и гиперкалиемию). Затем развиваются гипотония, тахикардия и снижение центрального венозного давления, и, наконец, наступает критическое событие [1]. Возникновение СГЯ при спонтанной беременности встречается редко. Как показано в Таблице 1, до настоящего времени было зарегистрировано только 11 случаев СГЯ после спонтанной беременности с аномальными ворсинками хориона, из них 9 случаев были связаны с пузырно-пузырчатым пузырем, один — с инвазивной родинкой, а один — с мезенхимальной плацентой. дисплазия [2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12].Среди девяти случаев СГЯ, возникших после аборта пузырно-заносного родинки, первый случай был зарегистрирован в 1966 году, а девятый случай — в 2015 году. Таким образом, девять случаев СГЯ после пузырного заноса были зарегистрированы в течение примерно 50 лет ( Таблица 1).

Таблица 1 Сводка зарегистрированных случаев синдрома гиперстимуляции яичников, сопровождающегося хорионическими заболеваниями.

СГЯ классифицируется как легкое, умеренное или тяжелое в зависимости от клинических симптомов и результатов анализа крови.Большинство случаев СГЯ классифицируются как легкие, но 1–5% случаев классифицируются как умеренные или тяжелые [13]. В легких случаях в течение периода наблюдения наблюдается спонтанное выздоровление, но в умеренных или тяжелых случаях необходимо соответствующее симптоматическое лечение [14]. В ранее описанных случаях (Таблица 1) СГЯ развивалось после аборта пузырно-пузырчатого пузыря; все пациенты госпитализированы; и пациенты получали лечение, такое как инфузия жидкости и введение альбумина, введение гепарина для предотвращения тромбоза или эмболии, замещение электролитов и пункция или аспирация асцита или плеврального выпота.Однако у нашего пациента не было обнаружено ни серьезных клинических симптомов, таких как массивный асцит или плевральный выпот, ни аномальных результатов анализа крови. Таким образом, не потребовалось ни госпитализации, ни симптоматического лечения, хотя у пациентки было огромное образование яичников. Отсутствие асцита или плеврального выпота могло быть связано с небольшой и тонкой структурой пациента (ИМТ 17,7 кг / м ² ). Следовательно, ожидалось, что внутрибрюшное давление у пациентки будет чрезвычайно высоким, потому что огромная киста яичника занимала брюшную полость, и утечка из кровеносного сосуда могла быть подавлена, предотвращая тяжелые клинические симптомы.

Большинство случаев ятрогенного СГЯ вызвано введением ХГЧ, и симптомы ухудшаются во время беременности и улучшаются после аборта. Однако в вышеупомянутых случаях СГЯ, связанного с пузырно-пузырным заносом, начало СГЯ было после аборта, и симптомы ухудшились. Во всех случаях СГЯ развивалось, когда уровень ХГЧ в сыворотке был низким, после индуцированных или самопроизвольных абортов, а не тогда, когда уровень ХГЧ в сыворотке был самым высоким. Что касается расхождения, Ludwig et al. указали на участие фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в возникновении OHSS, потому что концентрация VEGF в сыворотке была высокой в ​​начале OHSS в случае их пациента [4]. Однако Strafford et al. сообщили, что сывороточная концентрация VEGF не увеличивалась в начале СГЯ, но что сывороточная концентрация E2 увеличивалась [6]. У нашей пациентки концентрация E2 в сыворотке была заметно высокой, даже несмотря на то, что был произведен искусственный аборт. Случай нашего пациента также следует тому же процессу, что и описанный Strafford et al.[6]. Однако Де Линер и др. сообщили, что мутация рецептора фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) была обнаружена у пациентов, у которых развился СГЯ, хотя концентрация ХГЧ в сыворотке была в пределах нормы [15]. О мутации рецептора ФСГ также сообщили Wu et al. [11]. Таким образом, начало СГЯ может быть связано с воздействием некоторых факторов, таких как уровень ХГЧ, уровень E2 и аномальный рецептор ФСГ.

Согласно литературным данным, 25-сантиметровая киста яичника, полученная из левого яичника у нашей пациентки, может быть второй по величине кистой среди кист яичников, сопровождающейся СГЯ.Самая большая киста яичника была 30 см, о чем сообщили Suzuki et al. [10]. К сожалению, авторы не показали изображения кисты яичника размером 30 см и не описали, произошла ли киста яичника из левого или правого яичника. У нашей пациентки мы измерили размер кисты яичника с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), поскольку трансвагинальное и абдоминальное ультразвуковое исследование не могло выявить размер кисты яичника. Кроме того, МРТ была удобна для различения левой и правой кисты.

Сообщается, что продолжительность уменьшения размера мультилокулярных кист яичников при СГЯ до нормального яичника составляет от 1 месяца до 7 месяцев. Удивительно, но Suzuki et al. сообщили, что киста яичника размером 30 см вернулась к своему первоначальному размеру всего за 1 месяц [10]. Напротив, Wu et al. сообщили, что кисте яичника 18 см потребовалось 7 месяцев, чтобы вернуться к своему первоначальному размеру [11]. У нашей пациентки 25-сантиметровая киста яичника вернулась к своему первоначальному размеру через 8 месяцев. Кажется, что продолжительность, необходимая для уменьшения кисты, не зависит от размера кисты яичника.Эти результаты предполагают, что кисты яичников при СГЯ постоянно возвращаются к своему первоначальному размеру, хотя они могут быть огромными, а продолжительность уменьшения в размере продолжительна. Кроме того, хирургические процедуры, такие как цистэктомия яичников и просверливание яичников, могут быть ненужными.

Стойкие мегалоцистные яичники после синдрома гиперстимуляции яичников у послеродовой пациентки с синдромом поликистозных яичников: клинический случай | Journal of Ovarian Research

34-летняя женщина (беременность 4, параграф 1, аборт 3) обратилась в нашу клинику по поводу тазовой боли и увеличенных яичников в PUMCH (больница Пекинского унионного медицинского колледжа) с 5-дневной историей левого желудочка. боль в нижнем квадранте живота.Боль была атипичной, без тошноты, рвоты, дизурии и диареи. Ее последний менструальный цикл был за 2 недели до обращения. Пальпируемые кистозные твердые образования с обеих сторон в нижнем квадранте. Лабораторные тесты выявили количество лейкоцитов 22,9 × 10 ⁹ / л, количество гранулоцитов 80,6% и нормальный уровень β-хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ). У нее была преходящая лихорадка 37,9 ° C; поэтому антибиотики назначали в течение 4 дней. Когда она приехала в нашу больницу, боль в области таза уменьшилась.Ультразвуковое исследование и компьютерная томография (рис. 1) показали, что оба яичника увеличены (≥10 см) с множественными фолликулами внутри. Уровни гормонов сыворотки были нормальными: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) 2,38 МЕ / л; E ₂ , 46,85 пг / мл; прогестерон (P) 0,35 нг / мл; тестостерон (Т) 0,54 нг / мл; лютеинизирующий гормон (ЛГ) <0,2 МЕ / л; пролактин (PRL), 7,44 нг / мл, дегидроэпиандростерон (DHEA), 497,5 мкг / дл и суточный уровень кортизола без мочи (UFC), 165,24 мкг были немного выше нормы.Ультразвук надпочечников, сывороточный тиреотропный гормон (ТТГ) / свободный тироксин (FT4), тироксин (T4) и магнитно-резонансная томография гипоталамо-гипофиза не выявили никаких отклонений. Концентрация онкомаркера СА125 составляла 365,7 Ед / мл; следовательно, нельзя было исключить злокачественную опухоль.

Рис. 1

Компьютерная томография (КТ) пациента. КТ показала двусторонние увеличенные яичники с множественными перегородками в брюшной полости и тазу.

Перед обращением ей был поставлен диагноз СПКЯ, и ей сделали несколько попыток индукции овуляции и внутриматочной инсеминации.После того, как они потерпели неудачу, ей было проведено ЭКО с использованием Marvelon (N.V. Organon, Oss, Нидерланды) и стимуляция GnRHa. Комбинированная таблетка эстрогена и прогестерона (Marvelon; N.V. Organon) вводилась с 5-го дня предыдущего цикла, а 1,2 мг трипторелина эмбоната (Diphereline; Ipsen Pharma Biotech, Франция) вводили внутримышечно на 16-й день приема Marvelon. Стимуляцию рекомбинантным фолликулостимулирующим гормоном (Puregon; N.V.Organon) начинали подкожно после 16-дневного подавления.Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) 5000 МЕ вводили, когда максимальный диаметр фолликула достигал 20 мм. Процедура ЭКО была проведена в другом центре; поэтому невозможно было проследить детали развития эстрогена и фолликула. Трансвагинальное извлечение ооцитов прошло без осложнений и дало 24 зрелых ооцита. Через 4 дня были перенесены две бластоцисты. У пациента был тяжелый СГЯ через 10 дней после извлечения ооцитов, для чего парацентез проводился три раза, при этом каждый раз дренировалось в среднем 1500 мл брюшного выпота.Также подозревали тромбоз вен правых нижних конечностей. Пациентка забеременела, наблюдение проводилось в другом центре. Во время перинатального обследования оба яичника не уменьшились. Пациентка родила здорового новорожденного путем кесарева сечения в срок, проведена биопсия увеличенного яичника с доброкачественной патологией. Никакого вмешательства не проводилось, поскольку предполагалось, что гиперстимулированные яичники сократятся в послеродовом периоде, в то же время она была обеспокоена побочными эффектами этих лекарств в период кормления грудью.Менструальный цикл возобновился через 14 месяцев после родов, и ребенок был отлучен от грудного вскармливания в 24 месяца. Однако к тому времени размер обоих яичников так и не уменьшился. Назначены оральные контрацептивы (Марвелон; Н.В. Органон) в течение трех месяцев.

После госпитализации ей была сделана лапароскопическая операция, чтобы определить причину стойких увеличенных яичников, а также боли. Во время лапароскопии мы обнаружили большой скрученный застойный левый яичник и скрученную застойную ипсилатеральную маточную трубу.Контралатеральные придатки увеличены, но имеют нормальный цвет. Оба яичника размером примерно 10 × 12 см, образующие поцелуй, были плотно прижаты друг к другу. Асцит в брюшной полости минимальный. Большой сальник был прикреплен к левому яичнику и наложен на него. Была выполнена лапароскопическая деторсия с последующей биопсией левого яичника и двусторонней иглоукалыванием яичников (рис. 2). Гистопатологическое исследование (рис. 3) выявило локализованную гиперемию и некроз яичника, подвергшегося биопсии, без сопутствующих поражений.Жидкость для пункции яичников показала повышение E ₂ (2078 пг / мл) и снижение ФСГ (0,3 МЕ / л) и ЛГ (<0,2 МЕ / л). Послеоперационный период протекал без осложнений.

Рис. 2

Внешний вид яичников при операции. Лапароскопическая операция показала, что большой сальник прилегает к левому яичнику (стрелка), который был ишемическим из-за перекрута яичника с максимальным диаметром 10+ см (2,1). Оба придатка образовывали «целующиеся яичники» (2.2). Правый яичник размером около 10 см был заполнен желтой серозной жидкостью (2.3)

Рис.3

Гистология ткани (× 100). Подробные легенды: верхняя левая часть рисунка показывает выживание коры яичника с коротко-веретеновидными и волнистыми клетками (), в то время как нижняя правая правая некроз коагуляции, равномерное красное окрашивание и лизис ядра (), но организационная структура может быть видна неопределенно. Некротические полости () в некрозе были остатками мелких кровеносных сосудов

Пациент был выписан на следующей неделе и получил ГнРГ 3.75 мг в течение 3 месяцев.