Холангит диагностика: причины, признаки, диагностика, лечение — Медцентр «Надежда»

причины, признаки, диагностика, лечение — Медцентр «Надежда»

Холангит – это серьезное заболевание, которое характеризуется неспецифическим поражением и воспалением желчных протоков, которые находятся как в внутри печени, так и вне печени. Такое заболевание редко развивается беспричинно, чаще всего оно является следствием различных болезней желчного пузыря, таких как холецистит, раковые заболевания желчных протоков и самого желчного пузыря, а также желчнокаменной болезни. Холангит – это болезнь, которая требует обязательного лечения, потому как бездействие может стать причиной тяжелых последствий и даже смерти больного.

Холангит: симптомы и лечение

Острый холангит возникает обычно внезапно и ему предшествуют какие-либо другие болезни. Холангит, симптомы которого являются ярко выраженными, характеризуется появлением озноба и повышением температуры до 38-40°C. При этом больной может ощущать ноющую тупую боль в правом подреберье. Боль может иметь разную интенсивность и даже распространяться на правое плечо, предплечье и шею.

Иногда боль ощущается в правой лопатке. При остром холангите вторичными симптомами можно назвать пожелтение кожных покровов и склер. Сопровождающий болезнь кожный зуд также может возникнуть внезапно, чаще всего в ночное время суток.

Хронический холангит характеризуется менее выраженными симптомами. Ноющие боли в правом подреберье, чувство дискомфорта в области живота. При хроническом холангите также может возникнуть пожелтение кожных покровов и склер, но развивается оно значительно позже, чем при остром заболевании. Также основным симптомом является небольшое повышение температуры, общая слабость, утомляемость, раздражение, сонливость.

Различают еще и склерозирующий холангит, он встречается гораздо реже, чем хронический и острый. Симптомы и последствия такого заболевания очень серьезные и могут привести к смертельному исходу.

Лечение холангита

Чаще всего лечение холангита обычно проводится в условиях хирургического стационара, под постоянным наблюдением лечащего врача.

Холангит, лечение которого можно проводить двумя путями, является очень непростым заболеванием, и только квалифицированный врач. В домашних условиях лечение холангита успешным не будет.

Различают консервативное и хирургическое лечение холангита. При консервативном лечении пациент должен соблюдать голод в течении нескольких дней, постепенно переходя на диетическое питание. Хирургическое вмешательство подразумевает устранение причин заболевания.

диагностика и лечение в Санкт-Петербурге

Холангит (cholangitis) является воспалением желчных протоков, возникающих по причине проникновения инфекции через кровь или лимфу. В редких случаях заболевание появляется самостоятельно, чаще развивается как последствие других патологий внутренних органов.

Холангит – это опасная болезнь, которая при отсутствии лечения провоцирует серьезные, необратимые осложнения. Поэтому наши врачи рекомендуют при любых проявлениях, похожих на симптоматику этого заболевания, незамедлительно обращаться за медицинской помощью, проходить диагностику и начинать лечение холангита.

Что это за заболевание

Холангит развивается, когда воспаляются желчные протоки по причине попадания в них бактериальной инфекции из желчного пузыря, кишечника или кровеносных сосудов. Заболевание подразделяют на острую и хроническую формы.

Острая форма заболевания заключается в неспецифическом воспалительном процессе внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. В основном болезнь поражает женское население возрастной категории 40 – 60 лет. Риск возникновения патологии увеличивается, когда у человека уже присутствуют другие заболевания печени.

Хронический холангит имеет способность в течении длительного времени развиваться скрытно, никак себя не проявляя. Если при острой форме болезни отсутствует правильное лечение, то она может перерасти в хронический тип.

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) считается заболеванием аутоиммунного характера. Возникает оно по причине иммунных нарушений, с отсутствием инфекционного заражения. Желчные протоки затвердевают и постепенно зарастают, просвет в них сужается, после чего совсем исчезает. Такая ситуация приводит к возникновению цирроза печени. Болезнь не подвергается лечению, возможно прогрессирование в течении многих лет, после чего наступает летальный исход.

Причины возникновения и симптомы

Как острый, так и хронический склерозирующий холангит провоцируется генетическими, врожденными, и хроническими заболеваниями. Также он часто поражает людей, которые ведут неправильный образ жизни, злоупотребляют вредными привычками, своевременно не занимаются лечением болезней. Женщины могут столкнуться с патологией из-за гормональных нарушений при вынашивании ребенка или во время родов.

Симптомы холангита острого характера являются неспецифичными, и очень схожи на проявления других болезней ЖКТ:

• болевые ощущения ноющего типа под ребром с правой стороны, могут отдавать в плечо или лопатку;

• увеличение температуры тела, возможен озноб и усиленное потоотделение;

• тошнота с рвотными позывами;

• пожелтение глазной слизистой.

• Если человека поразил склерозирующий холангит и своевременно не началось лечение, то у него:

• снижается работоспособность;

• появляется постоянное чувство слабости;

• возникает зуд кожного покрова, в основном на ладонях;

• утолщаются ногтевые фаланги пальцев.

Опасность заболевания в том, что острая форма быстро перетекает в хроническую, которая хуже поддается терапии, поэтому наши врачи рекомендуют, если присутствуют признаки холангита, не терять времени, а начинать его лечить.

Диагностика

Прежде чем начинать лечение холангита, необходимо подтвердить диагноз с помощью исследований:

1. для определения биохимического состава крови берутся печеночные пробы;

2. чтобы выяснить, какими микроорганизмами спровоцирована болезнь, проводится бактериологический посев желчи и дуоденальное зондирование;

3. проверяется наличие паразитов в организме анализами на глистные инвазии;

4. методом ультрасонографии, УЗИ, КТ определяется, в каком состоянии пребывают желчные пути, сужены они или расширены, где находятся воспаленные участки.

Наши врачи утверждают, что очень важно периодически проходить профилактическую диагностику и своевременно начинать лечение холангита, во избежание запущенности болезни, и возникновения серьезных осложнений.

Лечение

Холангит опасное заболевание, лечить которое лучше в клинике, постоянно пребывая под контролем врачей. Рассмотрим, как проводится терапия болезни:

• Лечение первичного холангита с незначительно суженными желчными путями проводится медикаментозными препаратами. С этой целью назначаются антибактериальные средства. Чтобы избавить организм от общей интоксикации внутривенно вводится различные растворы

• Как первичный холангит, так и другие его виды затрудняют отход желчи по протокам, чтобы улучшить данный процесс, лечение проводится Дюспаталином и спазмолитическими препаратами. Необходимо соблюдение постельного режима и строгого диетического питания.

• Лечение ПСХ, с наличием у человека паразитов, проводится противоглистными средствами. При наступлении ремиссии рекомендована физиотерапия.

• При необходимости делается операция, в основном прибегают к эндоскопии. Благодаря такому способу отсутствует кровопотеря, происходит быстрое восстановление, не нужно разрезать полость. Если человек столкнулся с гнойным или некротическим холангитом, проводится полноценное хирургическое вмешательство, в ходе которого удаляются пораженные участки органа.

Почему следует обратиться в нашу клинику

Если вы заметили признаки холангита, записывайтесь на прием в нашу клинику. У нас работают высококвалифицированные специалисты, диагностика проводится на высококлассном оборудовании, лечение осуществляется в комфортных условиях. Благодаря уникальному индивидуальному подходу к каждому пациенту, в быстром времени наступает полное выздоровление.

Мы рекомендуем:

Прием врача-гастроэнтеролога

УЗИ органов брюшной полости

Дыхательный тест функционального резерва печени

Тест на вероятность рака желудка

Ваш возраст более 45 лет?

Да Нет

У Ваших родственников были онкологические заболевания?

Да Нет

У Вас есть хронические заболеваний желудочно-кишечного тракта:

— хронический гастрит,
— язвенная болезнь,
— хронический колит и другие воспалительные заболевания кишечника,
— болезнь Крона,
— неспецифический язвенный колит,
— выявленные ранее полипы желудка и кишечника,
— выявленные подслизистые эпителиальные образования желудочно-кишечного тракта?

Да Нет

Вы переносили операции на желудке и кишечнике?

Да Нет

У Вас есть рубцово-спаечные изменения желудочно-кишечного тракта?

Да Нет

Вы курите (более 1 сигареты в день)?

Да Нет

Вы допускаете погрешности в диете (низкое потребление овощей и фруктов, высокое потребление мяса и животных жиров)?

Да Нет

У Вас есть хотя-бы один из перечисленных симптомов:

— лишний вес,
— затруднения при глотании,
— раздражительность,
— бледность кожи,
— боли за грудиной,
— немотивированная слабость,
— нарушение сна,
— снижение аппетита,
— неприятный запах изо рта,
— отрыжка,
— тошнота и/или рвота,
— чувство тяжести в животе,
— изменение стула (запоры и/или поносы),
— следы крови в стуле,
— боли в животе.

Да Нет

Запишитесь на прием

В чем преимущества ICLINIC?

• Высочайший уровень специалистов: среди них доктора медицинских наук и члены мировых врачебных сообществ, а средний стаж врачей клиники – 16 лет безупречной работы.

• Современное экспертное оборудование: диагностические аппараты медицинского центра выпущены в 2017 году ведущими мировыми производителями (Pentax и другими того же уровня).

• Безупречная точность эндоскопической диагностики благодаря высокому разрешению изображения в 1,25 млн.пикселей.

• Уникальные технологии ранней диагностики рака, среди которых i-scan – виртуальная хромоэндоскопия. С помощью данной технологии можно распознать даже самые мелкие, начальные опухолевые изменения.

• Все для комфорта пациента: эффективное обезболивание, включая общий наркоз; тонкие эндоскопы менее 10мм в диаметре; быстрое и точное проведение манипуляций.

• Безопасность: автоматизированная дезинфекция оборудования с контролем качества, мониторинг жизненно важных функций пациента в процессе исследований.

• Узкая специализация: медцентр занимается заболеваниями пищеварительной системы, постоянно совершенствуясь именно в своей отрасли. Наши специалисты постоянно проходят повышение квалификации, участвуют в международных конференциях, тренингах и семинарах в России и Европе.

• Удобное расположение: Петроградский район Санкт-Петербурга расположен недалеко от ценра. Сюда удобно добираться как на машине, так и на общественном транспорте. Совсем рядом с клиникой находится станция метро Чкаловская, также недалеко от медицинского центра станции СПб Спортивная, Петроградская и Горьковская.

Наш профессионализм всегда на страже вашего здоровья.

Холангит (воспаление желчных протоков) симптомы и лечение

Холангит: с воспалением желчных протоков шутить опасно

Если вас «температурит», увы, это не всегда от «горячих чувств». Иногда лихорадка — один из грозных признаков серьезного недуга — холангита. Что представляет собой это заболевание и как ему воспрепятствовать, читайте далее.

Факт. Холерез — процесс образования желчи — происходит непрерывно. А холекинез — процесс поступления желчи в 12-перстную кишку — во время приема пищи.

Различают:

• Острый холангит — его возбудителями выступают разнообразные бактерии, которые проникают из просвета кишечника и желчного пузыря в желчные пути. Иногда попадают в протоки через кровеносное русло и лимфу. Практически при любой клинической картине болезнь формируется на основе застоя желчи.
• Хронический холангит часто развивается после оперативных вмешательств на протоках, на фоне регулярно повторяющихся приступов панкреатита, гастродуоденита (воспаление слизистой оболочки 12-перстной кишки и примыкающей к ней зоны желудка) и холецистита.
• Склерозирующий холангит — вследствие воспалительного процесса или после операций желчные протоки постепенно перекрываются и зачастую возникает болезнь печени — цирроз.

Факт. Нет определенной тенденции, кто именно чаще страдает холангитом. В этой ситуации возрастных и гендерных разграничений нет.

Симптомы холангита

Острый холангит «прихватывает» неожиданно. Для него характерны:

• озноб, лихорадка
• приступообразные колики в правом подреберье, ощутимые даже  в области шеи и плеча, а также лопатки
• состояние слабости и снижение аппетита, связанное с интоксикацией
• головная боль

Эта разновидность болезни зачастую принимает осложненную форму желтухи, сопровождаемой изменением окраски кожной оболочки и склер, зудом.

Факт. Древнеримский медик Гален считал желчь маркером поведения человека. Преобладание светлой желчи относил к прямой связи с такими чертами человека, как вспыльчивость и неуравновешенность. А избыток темной желчи связывал с доминантой пессимистичного настроения в темпераменте. «Сhole» в переводе с греческого означает «желчь».

Признаки хронического холангита

• периодически возникающая лихорадка
• приглушенные боли слабой интенсивности в правом подреберье
• ощущение «вздутия» верхних отделов живота
• на тяжелой стадии ему может сопутствовать механическая желтуха
• субфебрильная температура тела (в пределах 37-38 градусов)
• частая утомляемость

Симптоматика склерозирующего холангита аналогична острому и хроническому подвидам. Но иногда может усугубляться развитием  множественных абсцессов (гнойных воспалений ткани) печени, сепсисом («заражением крови»), токсическим шоком.

Кто придет на выручку?

В Медицинском доме Odrex вам окажут ургентную помощь и помогут своевременно снять воспалительный процесс. Здесь работают хирурги высшей категории, которые в доскональности владеют самыми сложными оперативными приемами. Здесь сражаются за жизнь каждого и сохраняют самое ценное — здоровье.

Диагностика холангита

• ультразвуковое обследование органов брюшной полости
• МРТ органов брюшной полости с виртуальной холангиографией
• общие анализы
• ЭРХПГ — рентген-эндоскопическое исследование желчных протоков и главного протока поджелудочной железы с введением контрастных веществ.

Факт. В течение дня у человека скапливается примерно 15 мл желчи на кг массы тела.

Лечение холангита

Врач назначает пациенту либо консервативное, либо хирургическое лечение. Если желчевыводящие протоки полностью заблокированы, то явно понадобится оперативное вмешательство, если же нет — то еще допустимо применение в отношении больного медикаментозного курса.  Он предусматривает прием:

• антибиотиков для ликвидации инфекционного очага
• спазмолитиков  и анальгетиков для устранения болевого синдрома
• антигельминтных препаратов при проникновении в протоки паразитарной инфекции
• гепатопротекторов — для нормализации обменных процессов желчных кислот
• инфузии (внутривенные вливания) глюкозо-солевых растворов при проявленной интоксикации

Хирургическое вмешательство представляет собой:

• наружное чреспеченочное дренирование желчных протоков (установление дренажа в просвете желчных протоков для выведения патологических жидкостных скоплений)
• эндоскопическое бужирование  опухолевой стриктуры внепеченочных желчных протоков — расширение суженных желчных протоков с помощью специальных бужей (инструментов для расширения каналов), введенных через дуоденоскоп (снабженный видеокамерой оптический прибор). Это помогает восстановить нарушение оттока желчи в 12-перстную кишку.

Послеоперационный период длится в среднем от двух суток до недели. А процесс восстановления организма занимает около полугода и предусматривает самостоятельную регуляцию уровня физической нагрузки на организм, максимальное ее снижение, и соблюдение режима диеты.

Вопрос — ответ

Какую роль играет сбалансированное питание в лечении холангита?

Прооперированным пациентам рекомендуют диету №5 по Певзнеру, направленную на снижение потребления калорий за счет сокращения жиров (до 100 грамм в сутки) и белков в ежедневном рационе. Есть следует отварную, теплую, желательно несоленую пищу — 5-6 раз в день мелкими порциями.

Разрешены:

• полувязкие каши
• овощи, зелень, квашеная некислая капуста
• отварные яйца
• сливочное или растительное масло — не более 50 г в день
• куриное мясо, нежирная рыба в запеченном виде, отварная или на пару
• овощные супы
• если хлеб — то ржаной, несдобное тесто в минимальным количествах
• обезжиренный творог
• если соки — то некислые, компот, некрепкий чай
• мед, варенье

Запрещены:

• супы на бульонах
• кислые фрукты и ягоды
• жирное мясо и рыба
• жареная пища
• крепкий кофе, алкоголь, мороженое, кондитерские изделия с шоколадом и кремовым наполнителем
• свежий хлеб
• копчености
• консервация
• маринованные овощи
• алкоголь

Бывает ли хронический холангит у ребенка?

Да, бывает. Иногда он может выступать следствием острого холангита, но в основном развивается «на базе» хронического холецистита и панкреатита. У ребенка возможен кожный зуд; появляется субфебрильная температура, слабость; он худеет, часто испытывает изжоги, запоры или поносы, ощущает неприятный привкус во рту. Объемы печени увеличиваются, ее ткани уплотняются, что приводит даже к циррозу. Но своевременное лечение способно остановить разрушительные процессы в пищеварительной системе.

Я слышал, что желчь бывает «светлая» и «темная». А чем они отличаются?

В печени желчь — прозрачно-золотистого цвета. В желчном пузыре вещество становится более насыщенной концентрации, приобретает темный оттенок, так как к нему присоединяется муцин желчных путей и пузыря. Смену цвета ученые объясняют также всасыванием желчью гидрокарбонатов и образованием с ее помощью солей желчных кислот. Желчь нивелирует разрушительное действие фермента желудочного сока пепсина.

Лечение холангита: симптомы, диагностика, услуги, врачи

Гастроэнтерологи Москвы — последние отзывы

Ирина Валерьевна хороший врач. Всю информацию объясняла доступным языком и развернуто отвечала на мои вопросы. От лечения виден положительный эффект. По итогу доктор помог в решение моего вопроса. Данного специалиста рекомендую.

Татьяна, 30 декабря 2021

К данному специалисту обратилась по рекомендации. Прекрасный доктор, мне понравился. Татьяна Владимировна провела мне гастроскопию, все подробно и доступно объяснила. Я осталась довольна. Очень квалифицированный врач.

Вита, 22 декабря 2021

Игорь Михайлович прекрасный доктор. На приеме врач меня осмотрел, проконсультировал, направил меня на УЗИ и там обнаружили в протоке камень. А завтра меня записали на операцию.

Ирина, 19 декабря 2021

Была на первичном приеме у этого специалиста. Очень хороший доктор. Мне очень понравилось. Елена Владимировна очень хороший, вежливый и человечный доктор. Очень внимательно, скрупулезно и досконально изучила мою историю болезни. Врач назначил анализы и лечение. Ничего лишнего. А также назначил восстанавливающую терапию. К этому доктору я бы повторно обратилась. Этого специалиста я могу рекомендовать.

Софья, 09 декабря 2021

Очень грамотный врач. Мне понравился. Татьяна Юрьевна расписал правильное лечение, питание, досдать анализы. Прийти на повторный прием, через 14 дней. К специалисту обратилась по рейтингу, стажу работы, отзывам.

Юлия, 29 ноября 2021

В целом все хорошо. По первому впечатлению все хорошо. Олег Иванович задавал вопросы, дал рекомендации. Врач доброжелательный, тактичный. Врач назначил анализы и лечение. Пока вопросов к врачу нет. По результату анализов буду повторно записываться.

Виталий, 23 ноября 2021

Оценка пятёрка врачу! Внимательный специалист. Приняла меня Нарине Агбаловна вовремя и в итоге дала рекомендации и варианты решения моей проблемы. Получил также выписанное лечение. Дальше продолжу обследование вместе с этим доктором. Уже записался повторно и порекомендую другим!

Сергей, 16 октября 2021

Хороший и отзывчивый доктор, который знает свое дело. Она назначила мне курс лечения. Я узнал все, что мне было нужно. Я приду к ней на повторный прием.

Сергей, 09 апреля 2021

Прохожу у врача лечение, я у нее уже третий раз. Екатерина Валентиновна добрая, чуткая и отзывчивая женщина. Она очень много расспрашивает, чтобы подтвердить полную картину, подробно консультирует и полностью проникается ситуацией.

Санал, 01 февраля 2020

Внимательный, доброжелательный доктор. Прием прошел отлично. Гоар Камоевна все подробно объяснила и назначила необходимое лечение. Мы остались довольны. Обратимся к этому врачу повторно, при необходимости.

На модерации, 04 января 2022

Показать 10 отзывов из 14330

Гастроэнтерология: Постхолецистэктомический синдром — диагностика и лечение в СПб, цена

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний современного человека. Оно занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. В развитых странах ЖКБ встречается у 10-15% взрослого населения.

На территории России  по поводу желчнокаменной болезни каждый год  в медицинские учреждения обращаются примерно 1 млн. человек. Число ежегодно выполняемых холецистэктомий в целом по России занимает второе место, уступая лишь числу аппендэктомий. В Москве и других крупных городах проводится около 7000 операций на 100 000 населения в год.

Большинство этих операций в последние годы выполняются с помощью малоинвазивных технологий (хирургия малых доступов, эндовидеохирургия, транслюминальная хирургия). Так как количество операций по поводу ЖКБ постоянно растет, соответственно  увеличивается и число больных с различными послеоперационными проблемами. По данным разных авторов, 1-2 из каждых 10 оперированных пациентов после выполнения холецистэктомии продолжают испытывать  дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта, боли, нарушения процесса пищеварения, повторные болевые приступы. Гастроэнтерологи объединяют такие симптомы термином «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС). Появление рецидива болей в половине случаев наступает в течение первого года после операции, однако может появляться и в отдаленные сроки.  

Терминология и классификация 

Термин ПХЭС был введен в 30-е годы ХХ века американскими хирургами и используется до настоящего времени. Он объединяет большую группу патологических состояний в гепатопанкреатодуоденальной зоне, которые существовали до холецистэктомии, сопутствовали холециститу, осложнили его или возникли после операции. Во многом это объединение связано с тем, что при повторном обращении больного с жалобами после перенесенной холецистэктомии редко удается правильно поставить диагноз без многокомпонентного, комплексного обследования. При этом обобщающий термин ПХЭС используется в качестве временного диагноза в процессе обследования больного в соответствии с дифференциально-диагностическим алгоритмом. В дальнейшем, в большинстве случаев, удается выяснить причину жалоб больного и более общий термин уступает место конкретному диагнозу. 

Все патологические состояния,  которые наблюдаются у пациентов после удаления желчного пузыря, делят на две основные группы  в зависимости от причин их возникновения: 

• функциональные нарушения,
• органические поражения.

 В свою очередь, к  органическим относят:

• поражения желчных путей;
• поражения желудочно-кишечного тракта, среди которых следует выделить заболевания печени,  поджелудочной железы и  12- двенадцатиперстной кишки;
• заболевания  и причины, не связанные с желудочно-кишечным трактом. 

Но сам ПХЭС, то есть  состояние, возникшее после операции по удалению желчного пузыря, встречается крайне редко. Оно вызвано адаптационной перестройкой желчевыводящей системы в ответ на выключение из нее желчного пузыря — эластичного резервуара, в котором собирается и концентрируется желчь. В остальных случаях имеются заболевания, симулирующие  ПХЭС. 

Современные гастроэнтерологические исследования свидетельствуют,  что у  половины больных причиной жалоб служат функциональные нарушения пищеварения. Органические нарушения, которые находят у трети обращающихся, только в 1,5% случаев действительно являются следствием выполненной операции, и лишь 0,5% пациентов с установленным диагнозом  ПХЭС требуют повторного оперативного вмешательства.    Если установлен диагноз ПХЭС, неизбежно возникают вопросы, связанные с юридической и страховой ответственностью за нарушения, возникшие после оказания медицинской помощи. Поэтому среди многообразия патологических состояний,  проходящих под маркой ПХЭС, предложено выделяют две основные группы в зависимости от характера причинно-следственных связей с предшествующей холецистэктомией:

• заболевания, не связанные с перенесенной операцией, — как правило,это диагностические ошибки;
• заболевания, являющиеся непосредственным следствием хирургического вмешательства, то есть операционная ошибка. 

К диагностическим ошибкам относят:

• Не выявленные до операции сопутствующие заболевания или заболевания по своей клинической картине похожие на проявления желчнокаменной болезни. Это ситуации, когда произошла диагностическая ошибка и, хотя в результате операции и был убран заполненный конкрементами желчный пузырь, но истинный источник болей устранен не был.
• Заболевания других органов, расположенных в этой же области, которые никак не связаны с оперативным вмешательством, но по возникшим жалобам напоминают рецидив желчнокаменной болезни и  после операции беспокоят больного. 

К  операционным ошибкам относят

• Резидуальный холедохолитиаз (оставленные в желчных протоках камни).
• Папиллостеноз (сужение области впадения желчных протоков в кишку).
• Опухоли желчных протоков и головки поджелудочной железы.
• Повреждения желчных протоков во время операции. 

Большинство таких ошибок  вызвано неполным дооперационным обследованием и следующим за ним несоответствием объема оперативного вмешательства характеру и стадии основного патологического процесса. Это, прежде всего, проявляется в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни, когда  выполняется только стандартная холецистэктомия  вместо более расширенных вариантов вмешательства. В этом случае имеет место ошибка по формуле “неполный диагноз — недостаточный объем операции”.

И, наконец, самой опасной является группа прямых ятрогенных хирургических осложнений. Симптоматика ПХЭС у пациентов с различными абдоминальными расстройствами появляется в разные периоды после  холецистэктомии,  а иногда представляет собой продолжение тех же расстройств, которые были до операции и не прекратились после нее. Многообразие симптоматики и разные сроки ее появления определяются теми конкретными причинами, которые лежат в основе этих нарушений.

Причины «постхолецистэктомического синдрома» 

1. Наиболее частой причиной ПХЭС являются камни  желчевыводящих протоков (холедохолитиаз).  Здесь важно отличить истинные рецидивы желчнокаменной болезни, когда конкременты в желчных протоках вновь образуются после выполненной холецистэктомии, и ложные, когда имеются резидуальные (оставшиеся, сохранившиеся) конкременты. Подавляющее большинство камней желчных протоков — это камни, не удаленные во время первой операции. “Забытые” камни составляют от 4 до 12% всех выполняемых холецистэктомий.  В последние годы, после широкого внедрения в практическую медицину лапароскопических и эндоскопических технологий, стала изменяться хирургическая тактика лечения пациентов с желчнокаменной болезнью. В наше время холедохолитиаз не является противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии и в отношении этой категории больных стандартным подходом считается двухэтапное лечение: эндоскопическая  папиллосфинктеротомия и удаление конкремента из холедоха с последующей лапароскопической холецистэктомией. Возможна и обратная последовательность этапов, когда в холедохе выявляется одиночный конкремент небольших размеров, оставляемый для удаления эндоскопическим методом в послеоперационном периоде. 

2. Изменения большого дуоденального сосочка (БДС) как органического, так и функционального характера. Именно с этим нередко связано появление рецидивов болей после операции, температуры или желтухи, хотя желчный пузырь уже удален.

Причины функциональные.   Выполненная  холецистэктомия приводит к временному (до 6 месяцев) усилению тонуса сфинктера  БДС у 85% больных. Подобное состояние  чаще всего связано с одномоментным исчезновением рефлекторного влияния со стороны желчного пузыря на сфинктер. В дальнейшем, при отсутствии патологических изменений в органах гепатодуоденопанкреатической системы, тонус сфинктера нормализуется, восстанавливается  нормальный пассаж желчи.

Органическое поражение БДС (стеноз) можно обнаружить почти у четверти больных, оперированных на желчных путях. Чаще он развивается в результате травматических повреждений при прохождении камней или расположении их в ампуле. Сначала появляется отек БДС, а при длительном воздействии и травматизации рубцовые изменения, приводящие к его сужению. Методом выбора для  лечения стеноза БДС рубцового  характера  является эндоскопическая папиллосфинктеротомия. 

У 5% пациентов, перенесших удаление желчного пузыря, причиной ПХЭС является недостаточность БДС, приводящая к нарушению запирательной функции и зиянию устья. В основе ее лежат дистрофические изменения стенки 12-перстной кишки  с атрофией слизистой оболочки и деформацией клапанного аппарата. Свободное поступление содержимого 12-перстной кишки (рефлюкс)  в желчные протоки через зияющий  БДС приводит к холангиту и панкреатиту. Клиническая картина складывается из болей в эпигастрии и диспептических расстройств в виде чувства тяжести и вздутия, которые возникают после приема пищи. Фибродуоденоскопия позволяет выявить зияющий БДС. Более ценные сведения могут быть получены при рентгеноскопии желудка и дуоденографии: бариевая взвесь поступает в желчные протоки, иногда видна перерастянутая ампула БДС.

При выявлении данной патологии лечение начинают с консервативного устранения воспалительных изменений в 12-перстной кишке. Обнаружение органических причин, обуславливающих дуоденостаз и дуоденобилиарный рефлюкс, является показанием к хирургическому лечению.

3. Стриктуры и повреждения желчных протоков. Послеоперационные стриктуры желчных протоков осложняют 1-2%оперативных вмешательств, выполняемых на желчевыводящих путях.  Сужение протока возникает либо  в результате воспалительных изменений его стенки, либо является   следствием  находящегося  в нем камня. Но иногда оно возникает из-за внешних причин: в результате  вовлечения  их в рубцовую ткань при язвенной болезни 12-перстной кишки, перихоледохеальном лимфадените или других воспалительных явлениях в этой области. Существует еще одна причина, приводящая к сужению протоков — первичный склерозирующий холангит. 

Основными проявлениями рубцовой непроходимости желчевыводящих   протоков являются желтуха, холангит, наружный желчный свищ и жалобы, обусловленные развитием вторичного билиарного цирроза печени и портальной гипертензии. 
Лечение стриктур протоков может быть только хирургическим. Выбор способа оперативного вмешательства, главным образом, зависит от локализации рубцовой стриктуры, ее протяженности и степени обструкции, выраженности воспалительных изменений. Операция должна обеспечивать полноценную декомпрессию желчевыделительной системы, быть, по возможности, физиологичной, малотравматичной и исключать рецидив заболевания.

4. Холангит является одним из самых серьезных осложнений  желчнокаменной болезни. Если желчь плохо выводится, возникает ее застой, и повышается давление в желчевыводящих путях. Это создает условия для восходящего распространения инфекции. В таком случае холецистэктомия удалит лишь один очаг инфекции, а протоки останутся инфицированными.

5. Следующая группа причин ПХЭС — оставленная хирургом «избыточная культя» пузырного протока и “остаточный” желчный пузырь. Специфической симптоматики для этого варианта осложнений нет. Также характерны боль в правом подреберье, повышение температуры, бывает желтуха. Как правило,  рецидив болей возникает только тогда, когда оставленная часть желчного пузыря или избыточная культя содержат камни или замазку из сгущенной желчи.

Обнаружить подобные дефекты операции возможно с помощью  ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости.  Более эффективно и детально представление о проблеме даст выполнение МР-холангиографии. Благодаря этому исследованию можно уточнить длину избыточной  культи пузырного протока, а также получить представление о ширине протоков. Появившаяся симптоматика и обнаружение избыточной культи или остаточного желчного пузыря являются показанием к проведению повторной операции и их удалению,   потому что в них могут содержаться конкременты, замазкообразные массы, гранулемы, невриномы, которые  являются   источником  воспаления. Однако даже при выявлении избыточной культи пузырного протока необходимо производить тщательное обследование всей гепатопанкреатодуоденальной зоны, чтобы не пропустить другую возможную причину имеющихся жалоб. 

6. Опухоли желчных протоков как причина ПХЭС составляют 2,3-4,7%. Они могут быть не обнаружены  при проведении первой операции или появиться позднее. Их отличает медленный рост, не резкое нарастание болевой симптоматики. Наиболее информативным для правильной постановки диагноза является МР- холангиография и МСКТ брюшной полости с болюсным контрастированием.

7. Заболевания 12-перстной кишки. Почти всегда у больных с заболеваниями желчевыводящих путей, поджелудочной железы и печени (в 72,5-98,5% случаев) обнаруживают изменения со стороны 12-перстной кишки в виде отека и гиперемии слизистой оболочки, ее атрофии или нарушения моторной функции кишки. После устранения источника воспаления эти расстройства могут уменьшаться, однако в большинстве случаев без адекватного лечения хронический гастрит и дуоденит прогрессируют и создают условия для диагностирования  ПХЭС. Клинические проявления заключаются в чувстве тяжести и болях в эпигастральной области, диспептических явлениях.

При рентгенологическом обследовании определяется нарушенная перистальтика с замедлением пассажа бариевой взвеси по кишке или, наоборот, ускоренная эвакуация со спастическими перистальтическими волнами и дуоденогастральным рефлюксом. При фиброгастродуоденоскопии выявляются признаки выраженного гастродуоденита.

Хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП) встречается в 0,45-5,7 % случаев. Его  клинические проявления маскируются жалобами, похожими на  заболевания других органов. Выраженный болевой синдром, часто приступообразного характера, может быть расценен как проявление холецистита или панкреатита. При декомпенсированной форме дуоденостаза присоединяется обильная с примесью желчи. При фиброгастродуоденоскопии слизистая оболочка желудка и 12-перстной кишки атрофична, имеется дуоденогастральный рефлюкс. Наиболее информативным для выявления данной формы заболевания 12-перстной кишки является ренгенологическое исследование.

Дивертикулы 12-перстной кишки встречаются в 2-3% случаев. Обычно они располагаются на внутренней стенке кишки в средней трети нисходящей части, где мышечный каркас стенки ослаблен в результате проходящих в этой области сосудов и протоков. Клинические симптомы проявляются в виде болей, реже — рвоты. Иногда присоединяется желтуха с явлениями холангита. В диагностике ведущее значение имеет рентгенологическое исследование (дуоденография). При ФГДС уточняют размеры дивертикула, состояние слизистой оболочки и место расположения БДС. Лечение данного заболевания  хирургическое.

8. Хронический панкреатит. Хронический панкреатит у больных, перенесших холецистэктомию, встречается довольно часто. Именно при ЖКБ имеется большое количество факторов, приводящих к поражению не только желчевыводящих путей, но и близлежащих органов. У большинства больных снижается внешнесекреторная функция поджелудочной железы, возникает ферментативная недостаточность. 

Во всех случаях технически правильно выполненная холецистэктомия способствует улучшению оттока панкреатического сока и частичному восстановлению внешнесекреторной функции железы. В первую очередь восстанавливается секреция трипсина (к 6-му месяцу), тогда как нормализацию показателей активности амилазы можно ожидать только через 2 года. Однако,  при далеко зашедшей стадии фиброзных изменений хронический панкреатит начинает проявляться после операции как самостоятельное заболевание с обострениями и ремиссиями.

Обычно боли характеризуются как опоясывающие, сопровождаются расстройствами пищеварения, потому что нарушается внешнесекреторная функция поджелудочной железы,  снижается  ее ферментативная активность. Позже, в связи с фиброзом ткани железы, могут присоединиться нарушения внутрисекреторной функции инсулярного аппарата. Поэтому при обследовании таких больных, помимо общепринятых биохимических показателей с определением амилазы и липазы, необходимо изучение ферментативной активности панкреатического сока, сахарной кривой и теста на толерантность к глюкозе, а также рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта и желчных протоков. 

9. Прочие причины. Нарушение кишечного всасывания, дисбактериоз и колит могут  симулировать рецидив болей после операции. Надо помнить и о гемолитической болезни, протекающей с анемией, желтухой и спленомегалией, о заболеваниях правой половины толстой кишки, правой почки и пояснично-крестцового отдела позвоночника, вызывающих у 15-63% пациентов болевой синдром, не связанный с патологическими изменениями желчевыводящей системы.  

Таким образом, необходимо тщательное обследование больных с ПХЭС, включающее помимо общеклинических и биохимических анализов, ультразвукового исследования органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, фиброгастродуоденоскопии и рентгеноконтрастного исследования органов желудочно-кишечного тракта, рентгеноконтрастные исследования желчевыводящих путей (КТ, РХПГ или ЧЧХГ) для выяснения истинной причины рецидива болей и выбора адекватной тактики лечения.

Принципы обследования больного с постхолецистэктомическим синдромом

Прежде всего, необходима преемственнность и рациональное взаимодействие амбулаторно-поликлинического, общехирургического и специализированного звеньев оказания медицинской помощи. Все больные после холецистэктомии подлежат диспансерному наблюдению у гастроэнтеролога как для раннего выявления неблагоприятных результатов, так и для проведения профилактических мероприятий: лечебное питание, физкультура, диета растительного характера с ограничением белков и жиров животного происхождения, использование желчегонных средств, снижающих литогенность желчи.  

Другим положением является обязательная консультация оперирующего хирурга после завершения реабилитации. При этом оперирующий хирург получает важную информацию о непосредственных и отдаленных результатах хирургического лечения. Для больного это ценно тем, что именно в руках хирурга находится ценная информация о преморбидном статусе, особенностях и деталях самой операции, данных вспомогательных  до- и интраоперационных методов исследований. 

Еще одним  важным условием при обследовании больных с ПХЭС является принцип поиска патологии от наиболее частых причин, к более редким и выполнение исследований от простого к сложному, от неинвазивных, но часто менее информативных методов к более травматичным, но дающим более важную информацию о заболевании. 

Вместе с тем, на фоне планируемой программы обследования, включающей многочисленные методы и занимающей, по понятным причинам, длительный период времени, необходимо выделять ситуации, требующие срочного направления больного в стационар. Хирургическая настороженность должна быть тем выше, чем меньше времени прошло с момента операции. Это, прежде всего, относится к болевому синдрому, сопровождаемому желтухой, лихорадкой, ознобом, тошнотой и рвотой, то есть тогда, когда мы можем заподозрить у больного острый холангит. 

Обследование больного с предполагаемым диагнозом постхолецистэктомического синдрома, безусловно следует начинать с УЗИ брюшной полости. Результат исследования позволит исключить выраженные анатомические изменения органов гепатопанкреатобилиарной системы и сделать дальнейшие исследования более целенаправленными. 

Что касается КТ, то ее применение в целях выявления холедохолитиаза при отсутствии патологических изменений печени и поджелудочной железы — нерационально и менее информативно. В то же время, возможности КТ трудно переоценить при органических изменениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.  МРТ, особенно выполненная в режиме МР-холангиографии, может дать достаточно важную информацию относительно состояния желчевыводящих путей, а также протоковой системы поджелудочной железы. И все же, несмотря на большие возможности современных диагностических методов, существует группа больных,  у которых не удается выявить причину жалоб после перенесенной холецистэктомии.

Лечение

Лечение больных с ПХЭС должно быть комплексным и направлено на устранение тех функциональных или структурных нарушений со стороны печени, желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, которые лежат в основе страдания и явились поводом для обращения к врачу. Образ жизни и питание играют существенную роль в развитии ЖКБ. Поэтому диета, режим приема пищи, двигательный режим являются важнейшими условиями реабилитации после операции холецистэктомии.

Назначается диета, которая:

1. 1) не должна провоцировать печеночную колику и   оказывать вредное влияние на поджелудочную железу;

2. 2) должна положительно влиять  на желчевыделение  и на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы;

3. 3) способствует снижению литогенных свойств желчи;

4. 4) улучшает обменные процессы печени.

Медикаментозная терапия также обычно включает сочетание лекарственных средств разных классов. Основа лечения — это нормализация пассажа желчи по общему печеночному,  общему желчному протокам и панкреатического сока по главному панкреатическому протоку. Для устранения имеющей место у большинства больных относительной ферментативной недостаточности, улучшения переваривания жиров обосновано адекватное ферментное сопровождение курса лечения.  

Выявление эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта подразумевает проведение антисекреторной терапии, а при диагностике хеликобактериоза — эрадикационной терапии. 

Купирование метеоризма может достигаться назначением пеногасителей, комбинированных препаратов, сорбентов, препаратов микрокристаллической целлюлозы. Нередко ЖКБ сопровождается нарушением кишечного биоценоза, приводящего к кишечной диспепсии. В этих случаях целесообразно проведение деконтаминационной терапии. Затем проводится лечение пробиотиками и пребиотиками. 

Безусловно, подобное комплексное обследование и лечение правильнее всего проводить в одном учреждении. Наша клиника располагает всеми необходимыми диагностическим возможностями для полноценного обследования, лечения и проведения реабилитационных и профилактических мероприятий.

Холангит . Азбука антибиотикотерапии. Видаль справочник лекарственных препаратов

Поделиться с друзьями Пожалуйста, заполните поля e-mail адресов и убедитесь в их правильности Авторы: Cristopher F. Carpenter, MD, Nick Gilpin, DO Возбудители: Часто полмикробная, обычно гастроинтестинальная флора E.coli Klebsiella spp Enterobacter spp Enterococcus spp Анаэробы Патогенетическая роль энтерококков и анаэробов не очень хорошо определены и эмпирического покрытия в антимикробной терапии, обычно, не требуется. Клиника: Инфекционный холангит является результатом бактериальной инфекции, развившейся в следствии затрудненного оттока из желчных протоков Источники обструкции: желчный конкремент (50%), стриктуры, новообразования желчных путей или поджелудочной железы, склерозирующий холангит, ятрогенные (окклюзия билиарного стента или дренажа), паразиты (редко в развитых странах) Обструкции самой по себе не достаточно, чтобы вызвать холангит Синдром Мирицци:  воспалительно-деструктивный процесс в области шейки желчного пузыря (ЖП) и общего печеночного протока, вызванный конкрементом, приводящий к стенозу печеночного протока и образованию пузырно-холедохеального свища Триада Шарко: интермиттирующий озноб/лихорадка, желтуха, боль в правом подреберье (проявляется у 50 – 70%) Пентада Рейнольдса: включает триаду Шарко наряду с изменениями психического статуса и гипотензией, ассоциируется с повышенной заболеваемостью и смертностью Ятрогенные случаи холангита включают ЭРХПГ, билиарные стенты Первичный склерозирующий холангит носит неинфекционный характер Диагностика: Диагностика часто клиническая, но требует подтверждения визуальными методами. Симптоматика: Триада Шарко — интермиттирующий озноб/лихорадка, желтуха, боль в правом подреберье. Боль  в правом подреберье появляется реже у пациентов с билиарными стентами или эндопротезами – хотя лихорадка и желтуха остаются общими. У пациентов на ранних стадиях заболевания может быть только лихорадка. Физикальное исследование: болезненность в правом подреберье присутствует в двух третях случаев;  перитониальные знаки встречаются реже. Лабораторные данные: лейкоцитоз, гипербилирубинемия (90%), подъем щелочной фосфотазы, АСаТ, АЛаТ; микробиологическое исследование крови часто с положительным результатом. Оценка желтухи: ультразвуковое исследование, должно быть первым методом визуализации, используемом при подозрении на острый холецистит или холангит Нормальная картина на УЗИ не исключает диагноза холангит Часто необходима холангиография для определения этиологии. Пациенты с лихорадкой, болью в правом подреберье, желтухой, спутанностью сознания и гипотензией нуждаются в срочной оценке состояния и лечении. Магнитно-резонансная холангиография чаще используется при подозрении на малигнизацию и для диагностики камней в протоках (когда ультразвуковое исследование менее чувствительно) ЭРХПГ не должна использоваться исключительно для диагностики, если есть менее рискованные методы исследования. Лечение: Лечение острого холангита (легкой или средней степени тяжести, не нозокомиальные) Эртапенем 1 г в/в один раз в день Фторхинолоны (ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов, левофлоксацин 500 мг в/в каждые 24 часа или моксифлоксацин 400 мг в/в или РО один раз в день) или цефалоспорины (цефазолин 1 – 2 г в/в каждые 8 часов, цефуроксим 750 мг или 1,5 г в/в каждые 8 часов, или цефтриаксон 1 – 2 г в/в один раз в день). Для дополнительного перекрытия анаэробов – метронидазол 500 мг в/в каждые 6 – 8 часов Если отсутствует билиарно-кишечный анастомоз, то необходимость  в антианаэробных препаратах, обычно, отсутствует Лечение острого холангита (тяжелое течение, нозокомиальная инфекция): Пиперациллин, тазобактам 3,375 г в/в каждые 6 часов или 4,5 г в/в каждые 8 часов Цефалоспорины (цефипим 1 – 2 г в/в каждые 8 часов) или фторхинолоны (ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 8 – 12 часов или левофлоксацин 750 мг в/в каждые 24 часа). Необходимо задуматься о добавлении к терапии антианаэробных препаратов (метронидазол 500 мг в/в каждые 6 – 8 часов) и антиэнтерококковых препаратов.  Клинически подтверждено, что использование цефтриаксона ассоциируется с билиарным сладжем. Тикарциллин/клавуланат 3,1 г в/в каждые 6 часов Импенем 0,5 г в/в каждые 6 часов, если имеется высокий риск резистентной микрофлоры Меропенем 1,0 г в/в каждые 8 часов, если имеется высокий риск резистентной микрофлоры Дорипенем 500 мг в/в каждые 8 часов, если имеется высокий риск резистентной микрофлоры Если пациенты не реагируют на проводимую терапию, то может потребоваться дренирование (холецистостомия) или хирургическое вмешательство. Необходимо рассмотреть включение в антимикробную терапию ванкомицина при нозокомиальной инфекции любой степени тяжести. Детали схем лечения: Использование урсодеоксихолевой кислоты и/или антибиотиков для профилактики окклюзии билиарного стента или инфекции НЕ является рутинной рекомендацией. Заключение: ​Если течение заболевания тяжелое, либо в течение 7 -10 дней не произошло клинического разрешения, необходимо изменить антибактериальную терапию с учетом выявленных возбудителей и их резистентности Дополнительная информация: Антибактериальная терапия показана всем пациентам с острым холангитом. Нет никаких доказательств предпочтительного использования при холангите антибиотиков, которые экскретируются печенью. Срочное дренирование требуется тяжелым пациентам и пациентам, которые не реагируют на проводимую антибактериальную терапию На камни в желчном пузыре приходится более 50% случаев. Окклюзия желчевыводящих путей стриктурой (доброкачественной или злокачественной), билиарного стента или паразитом составляют большую часть бескаменных случаев. Литературные источники: Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJ, Baron EJ, O’Neill PJ, Chow AW, Dellinger EP, Eachempati SR, Gorbach S, Hilfiker M, May AK, Nathens AB, Sawyer RG, Bartlett JG. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010 Jan 15;50(2):133-64. http://cid.oxfordjournals.org/content/50/2/133.long Поделиться с друзьями Пожалуйста, заполните поля e-mail адресов и убедитесь в их правильности Вас может заинтересовать

Что такое холангит и чем он опасен?

Холангит – это воспаление дренажной системы, которая транспортирует желчь из печени и желчного пузыря в верхнюю часть тонкого кишечника – 12-ти перстную кишку. Другими словами – это воспаление желчных протоков. В этом материале мы рассмотрим симптомы, причины, диагностику и лечение данного заболевания.

Существует несколько возможных причин, которые способны вызвать инфекцию в системе желчных протоков. Основная причина – сужение или закупорка протоков. Закупорка может появиться из-за камней, сгустков крови или образования опухоли. Сужение желчных протоков может образоваться после операции, отека поджелудочной железы или проникновения паразитов.

Остальные причины холангита включают обратный отток бактерий из тонкого кишечника и наличие бактериальной инфекции в крови. Иногда протоки воспаляются после проведения диагностических процедур, например – эндоскопии.

Каковы признаки холангита?

Симптомы этого заболевания могут быть умеренными или тяжелыми. Американские коллеги отмечают, что у каждого человека они могут проявляться по-разному. Самые распространенные симптомы холангита включают:

• Боль в правой верхней части живота,
• Повышение температуры,
• Озноб,
• Желтуха,
• Кал глинистого цвета,
• Темная моча,
• Пониженное кровяное давление,
• Вялость.

У многих боль в правой верхней части живота то появляется, то стихает. Иногда она распространяется в спину. В зависимости от тяжести состояния, боль может быть как мягкой, так и очень сильной.

Иногда симптомы холангита могут походить на признаки других заболеваний. Для постановки точного диагноза необходимо как можно раньше обратиться к гастроэнтерологу. Если у человека воспалились протоки, но он не идет к врачу, всё может закончиться очень плохо.

Воспаление желчных протоков: кто в группе риска?

Некоторые люди больше остальных рискуют столкнуться с этим заболеванием. В группу риска входят:

• Люди в возрасте от 50 до 60 лет,
• Лица, у которых ранее были обнаружены камни в желчном пузыре,
• Больные склерозирующим холангитом – нарушением, при котором повреждены протоки, ведущие в печень,
• ВИЧ-инфицированные,
• Лица, которые родились с аномально узкими желчными протоками.

Холангит – это очень серьезное заболевание, которое нельзя недооценивать. Если его вовремя не обнаружить и не пройти своевременное лечение, у больного может развиться опасное для жизни осложнение – сепсис.

Какова диагностика холангита?

Очень часто боль при воспалении системы желчных протоков напоминает боль при камнях в желчном пузыре. Чтобы исключить другие нарушения, в дополнение к физическому осмотру пациента и подробному анализу его истории болезней проводятся диагностические процедуры.

Анализы крови:

• Развернутый анализ крови – этот тест позволяет измерить концентрацию лейкоцитов, которые повышаются, если в организме образовалась инфекция.
• Печеночные пробы – с помощью этих анализов определяется, не нарушена ли функция печени.
• Бактериологический посев крови – этот тест помогает обнаружить бактериальную инфекцию в крови.

Холангиография

Это рентгенологическое исследование желчных протоков с использованием внутривенного красителя.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

Эта процедура позволяет не только диагностировать, но и лечить заболевания печени, желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы. В ходе диагностики одновременно используется 2 метода исследования: рентгенологическое и эндоскопическое.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)

Благодаря этой процедуре врачи получают изображение воспалившихся желчных протоков. Аппарат использует радиоволны и магнит, которые сканируют внутренние органы и ткани.

УЗИ

Данный метод визуализации использует высокочастотные звуковые волны, которые создают изображение внутренних органов. Ультразвуковое исследование используется для визуализации внутренних органов, которые расположены в брюшной полости, таких как селезенка, печень и почки. Также УЗИ позволяет оценить кровоток в различных сосудах.

Как лечить холангит?

Как только больному диагностировали это заболевание, очень важно сразу же начать лечение. Если появятся осложнения, состояние пациента ещё больше усугубится. Боль и дискомфорт, с которыми сталкиваются больные холангитом, могут стать очень сильными.

• Если в желчном дереве образовалась инфекция, в данном случае больному могут назначить антибиотики. Желчное дерево – это система протоков, которая соединяет печень, желчный пузырь и поджелудочную железу с 12-ти перстной кишкой. Как только больной начинает принимать антибиотики, его самочувствие быстро улучшается. Чем раньше начать лечение холангита, тем быстрее человек восстановится.
• Для удаления камней или расширения протоков выполняется ретроградная холангиопанкреатография.
• Если неинвазивные методы лечения холангита не помогают или образовались осложнения, в данном случае может потребоваться хирургическое вмешательство.

Последствия холангита

Одним из возможных осложнений этого заболевания является сепсис. Это состояние, при котором в организме образуется сильная реакция на бактериальную инфекцию. Когда развивается сепсис, системы организма воспаляются, кровяное давление падает и органы начинают отказывать. Если больному не оказать срочную медицинскую помощь, он может умереть.

Холангит – это нарушение, которое требует срочного и агрессивного лечения. Если у больного одновременно появляется сразу несколько симптомов, которые были перечислены выше, нужно немедленно обращаться к врачу.

Источники:

1. Cholangitis, The Johns Hopkins Hospital,
2. Cholangitis, Medical University of South Carolina,
3. Cholangitis, University of Rochester Medical Center Rochester.

 

 

Диагностические критерии и оценка тяжести острого холангита: Токийское руководство

Отделение хирургии, Медицинский факультет Университета Тэйкё, 2-11-1 Кага, Итабаси-ку, Токио, 173-8605 Япония

Школа Университета Мие of Medicine, Mie, Япония

Отделение хирургической онкологии, Отделение хирургии, Высшая школа медицины Университета Нагоя, Нагоя, Япония

Отделение неотложной медицины и интенсивной терапии, Школа медицины Нагойского университета, Нагоя, Япония

Отделение хирургии Вашингтонского университета в Сент-Луисе и больница Барнс-Еврей, Сент-Луис, США

Отделение хирургии Медицинской школы Университета Индианы, Индианаполис, США

Отделение гастроинтестинальной хирургии, медицинское Колледж Джорджии, Джорджия, США

Отделение хирургии Гейдельбергского университета, Хейд Эльберг, Германия

Отделение пищеварительной хирургии и трансплантации, Госпиталь Божон, Клиши, Франция

Отделение хирургии, Университет Буэнос-Айреса, Буэнос-Айрес, Аргентина

Отделение хирургии, Академический медицинский центр, Амстердам , Нидерланды

Отделение внутренней медицины, Evangelisches Krankenhaus Düsseldorf, Дюссельдорф, Германия

Первое хирургическое отделение, больница Агиа Ольга, Афины, Греция

Отделение хирургии Гонконгского университета, Гонконг Конг, Китай

Отделение хирургии, Мемориальная больница Чанг Гун, Университет Чанг Гунг, Таоюань, Тайвань

Отделение хирургии HPB, Больница общего профиля Юань, Таоюань, Тайвань

Отделение общей хирургии, Университет Кейптаун, Кейптаун, Южная Африка

Departme отделение хирургии, Филиппинская больница общего профиля, Университет Филиппин, Манила, Филиппины

Отделение хирургии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея

Отделение хирургии, Госпиталь Тан Ток Сенг / Хирургия гепатобилиарной системы, Медицинский центр, Сингапур, Сингапур

Отделение внутренней медицины, Медицинский центр Асан, Ульсанский университет, Сеул, Корея

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 31 мая 2006 г .; Принята к печати 6 августа 2006 г.

Холангит: диагностика, лечение и прогноз

Резюме

Холангит — серьезная опасная для жизни ситуация, поражающая гепатобилиарную систему. В этом обзоре представлена ​​обновленная информация о клинических и патологических особенностях различных форм холангита. Был проведен всесторонний поиск в базах данных PubMed, Scopus и Web of Knowledge. Выяснилось, что этиология и патогенез холангита неоднородны.Холангит можно разделить на первичный склерозирующий (ПСХ), вторичный (острый) холангит и недавно охарактеризованную форму, известную как IgG4-ассоциированный холангит (IAC). Отмечена роль генетических и приобретенных факторов в развитии различных форм холангита. ПСХ обычно имеет хроническое и прогрессирующее течение, которое может заканчиваться гепатобилиарными новообразованиями. В частности, ПСХ обычно ассоциируется с воспалительным заболеванием кишечника. Бактериальные инфекции известны как наиболее частая причина AC. С другой стороны, IAC часто встречается вместе с панкреатитом. Визуализирующая оценка гепатобилиарной системы стала важным инструментом в лечении холангита. Эндоскопическая ретроградная холангиография, магнитно-резонансная холангиопанкреатография и эндоскопическая ультрасонография включают три метода, которые часто используются как диагностические, так и терапевтические инструменты. Процедуры дренирования желчевыводящих путей с использованием этих методов необходимы для контроля прогрессирования холангита.Сообщалось о многообещающих результатах в отношении роли лечения антибиотиками в лечении AC и PSC; однако иммунодепрессанты также вызывают клинические реакции при IAC. Что касается высокого уровня осложнений, хирургические вмешательства у пациентов с холангитом обычно ограничиваются теми пациентами, у которых другие терапевтические подходы не помогли.

Ключевые слова: Первичный склерозирующий холангит, Острый холангит, IgG4-ассоциированный холангит, Эндоскопическая ретроградная холангиография, Магнитно-резонансная холангиопанкреатография, Эндоскопическое УЗИ

Определение холангита

Синдромы гепатобилиарной стадии холангита являются сложными, эндоскопическими синдромами. 1 Учитывая это широкое понятие, широкий спектр отклонений попадает в диагностические критерии холангита. Как правило, они связаны с тяжелым воспалением и фиброзом гепатобилиарной системы, которое характеризуется возможным сужением и обструкцией желчных протоков. Терапевтические вмешательства для предотвращения обструктивных поражений желчно-печеночных протоков являются основным подходом к лечению холангита. Тем не менее, единственной установленной лечебной терапией холангита является трансплантация печени, особенно у пациентов с прогрессирующим заболеванием.3 Однако появляются новые надежды, поскольку сообщается об улучшениях в лечении, включающем антибиотики и антифибротические препараты.

Различные формы холангита

Этиология и патогенез различных форм холангита неоднородны. Холангит может быть вызван как генетическими, так и приобретенными медиаторами.4 Холангит также может проявляться как первичное иммунное состояние.5 В широкой системе классификации случаи холангита можно разделить на три основные категории, включая первичный склерозирующий холангит (ПСХ), вторичный холангит, и иммунный холангит. 6

ПСХ — серьезное заболевание еще неизвестной этиологии; однако была предложена роль иммунной дисрегуляции в прогрессировании ПСХ.4 Бактериальные инфекции, вторичные по отношению к застою желчной жидкости, также могут осложнять ПСХ.7 С другой стороны, наиболее распространенной формой вторичного холангита является острый холангит (АК; также известен как рецидивирующий гнойный холангит, поддерживающий холангит и восходящий холангит). AC характеризуется инфекциями желчевыводящих путей, которые приводят к воспалению и непроходимости желчных протоков.8,9 Более того, коварная роль иммунной системы была подчеркнута при IgG4-ассоциированном холангите (IAC). Аутоантитела класса IgA, которые являются реактивными против эпителиальных клеток желчных путей, были недавно идентифицированы в IAC.10 Тем не менее, иммунная система не может быть единственным участником IAC, поскольку желчные камни или аномалии желчных протоков также были связаны с возникновением этого состояния. 11

PSC

PSC представляет собой гетерогенное заболевание в отношении гистопатологических особенностей, клинической картины и реакции на лечение, а также скорости злокачественной трансформации. 12 ПСХ обычно имеет хроническое и прогрессирующее течение, которое может заканчиваться гепатобилиарными новообразованиями.13 В последние годы частота заболеваемости ПСХ выше, с сообщениями 1/10000 среди населения Северной Европы14,15. пациенты — мужчины европейского происхождения.15,16 Однако ПСХ поражает все возрастные группы во всем мире, с большей распространенностью в 3 и 7 десятилетиях жизни.17 Несмотря на предполагаемую аутоиммунную природу ПСХ, это заболевание не наблюдается. реагирует на иммуносупрессивную терапию.18

Было отмечено, что 90% случаев ПСХ связаны с приобретенными факторами окружающей среды.13 ПСХ обычно ассоциируется с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) .19 Фактически, ВЗК-ПСХ был предложен в качестве отдельного клинического объекта из изолированных ПСХ, что свидетельствует о тесной связи между двумя расстройствами.20 34–75% пациентов с ПСХ страдают ВЗК, при этом у большинства из них имеется язвенный колит (ЯК) .2,21,22 Сообщалось, что это ассоциация подчеркивает роль кишечных микроорганизмов в синдроме ПСХ-СРК. 23 Уменьшение количества Т-регуляторных клеток в воспаленных гепато-билиарных тканях пациентов с ПСХ предполагает роль иммунной гиперактивности в патогенезе этого состояния.24 В соответствии с этим, ПСХ может также развиваться в контексте других иммуноопосредованных состояний, такие как иммунный гепатит, диабет 1 типа, саркоидоз и иммунный тиреоидит.25

Роль демографических характеристик в ПСХ остается спорной. В когортном исследовании Fraga et al. 26 демографических параметров, включая мужской пол, панколит, отказ от курения и перенесенную аппендэктомию, были значительными факторами риска ПСХ.Курение, по-видимому, является защитным фактором против холангита. 20 Была отмечена роль генетической предрасположенности в ПСХ. На сегодняшний день 23 идентифицированных генетических локуса связаны с восприимчивостью к ПСХ.13 Гаплотип DRB01 * 03 локусов лейкоцитарного антигена человека является одним из локусов, тесно связанных с развитием ПСХ.16

IAC

Представление холангита может наблюдаться в контекст более широкого аутоиммунного заболевания, характеризующегося высоким уровнем IgG4 в сыворотке наряду с пролиферацией популяций лимфоцитов, положительных по IgG4 (известный как связанный с IgG4 холангит). 11,27 Соответственно, IAC характеризуется инфильтрацией желчевыводящей системы IgG4-положительными лимфоцитами. 28 Поражение желчных протоков и панкреатит являются общими признаками, описанными при AIC. IAC преимущественно встречается у пожилых людей и в основном характерен для мужчин.27,29,30 Тем не менее, IAC также встречается у детей и подростков; 31 патогенез этой формы холангита изучается.

IAC или PSC, диагностическая дилемма

Что касается схожих клинических признаков IAC и PSC, эти два могут быть ошибочно диагностированы друг для друга.22 Однако эти две сущности можно дифференцировать на основании преобладания IgM и уровня альбумина в сыворотке крови в ПСХ, в то время как повышенные уровни IgG4 являются признаком IAC.22 Соотношение IgG4 / IgG1 также считается полезным для дифференциации IAC от PSC.32 IAC также можно отличить от PSC в соответствии с контекстом его специфических гистологических особенностей, таких как более выраженная инфильтрация иммунными клетками (плазматические клетки, лимфоциты и эозинофилы) . 30 Было показано, что инфильтрирующие плазматические клетки экспрессируют IgG4 в МАК.33 Эозинофильная инфильтрация ткани печени при IAC также может быть полезной для дифференциации этих двух состояний.34

Ассоциация IAC с панкреатитом является полезным параметром, который может быть использован для отличия IAC от PSC.27,30 В случаях изолированного IAC без аутоиммунный панкреатит, некоторые особенности IAC, включая стеноз при холангиографии, воспаление стромы и ответ на иммунодепрессанты, могут быть полезны в дифференциальной диагностике.27 С другой стороны, у пациентов с ПСХ в качестве патологических проявлений выявляются фиброзные изменения печени и сегментарная стриктура.33 Проявление механической желтухи, которая редко встречается при ПСХ, может помочь в клинической дифференциации этих двух состояний.35 В дополнение к этому, можно вспомнить, что пациенты с ПСХ обычно моложе, чем пациенты с IAC.33

AC

AC (а также гнойный холангит или восходящий холангит) был впервые идентифицирован как заболевание, связанное с рецидивирующей лихорадкой, болями в животе и желтухой. Эта клиническая комбинация традиционно известна как триада Шарко.AC — это прежде всего инфекционное заболевание, характеризующееся размножением бактерий в желчи и вторичной закупоркой желчных путей.8 Пентада Рейнольдса определяется как возникновение спутанности сознания и шока наряду с триадой Шарко.36

Первоначальная версия Токийское руководство по лечению AC и холецистита (TG07) было впервые представлено в качестве стандарта для диагностики и лечения AC; однако TG07 страдает недостаточной специфичностью и чувствительностью, а также имеет ограниченное применение в клинической практике.37,38 Эти недостатки были в значительной степени устранены благодаря пересмотренным руководствам, опубликованным в 2013 году (версия TG13). Утверждения TG13 достигли как высокой чувствительности, так и специфичности (87,6% и 77,7% соответственно). Этот подход использует три области, включая клинические, лабораторные и визуализационные данные, с 2, 4 и 1 пунктами () 38. Оценка степени тяжести также была включена в TG13. Исходя из этого, AC можно разделить на следующие три степени: степень III, тяжелая форма, связанная с органной недостаточностью; II степень, умеренная форма, требующая дренаж желчевыводящих путей; и степень I, легкая форма, включая другие формы.37,39

Таблица 1.

Диагностические критерии острого холангита, Токийские рекомендации

билиарное расстройство 2. Лихорадка и / или озноб

Параметр	Пункты
Клинические признаки	1. 50
	1. Перенесенное
	3. Желтуха
4. Боль в животе
Лабораторные функции	5. Наличие показателей воспаления (повышенное количество лейкоцитов, положительная реакция на С-реактивный белок)
	6. Повышенные ферменты печени
Результаты визуализации	7. Расширение желчных путей, другие отклонения, указывающие на гепатобилиарное расстройство
	Подозреваемый диагноз	Два или более пункта клинических признаков
Определенный диагноз	Либо триада Шарко (2 + 3 + 4), либо два пункта в клинических признаках вместе с обоими пунктами в лаборатории и результатами визуализации

Желчный камень и непроходимость желчного протока считаются основными причинами острого бактериального холангита. 36 Кроме того, обструкция желчных протоков при AC также может быть вызвана другой этиологией. Холедохолитиаз был описан среди наиболее частых этиологий AC; тем не менее, это явление часто сопровождается вторичными бактериальными инфекциями желчевыводящих путей.40 Другая этиология включает камни в желчном пузыре, злокачественные новообразования (источником которых является поджелудочная железа, желчный пузырь, холангиокарцинома или метастатические опухоли) или доброкачественные обструкции (хирургическое вмешательство, панкреатит или хронический холангит) и некоторые паразитарные расстройства.8 При обследовании 31 пациента Gossard et al. 41 сообщил о холецистэктомии, камнях в желчных протоках, хроническом панкреатите и травмах живота как причинах AC.

Методы диагностики холангита

Визуализационная оценка гепатобилиарной системы играет главную роль в методах диагностики холангита. Визуализирующая оценка также применяется для определения стадии и лечения холангита. 42 Процедура диагностической визуализации при различных формах холангита должна позволять выявить множественные характеристики билиарной печеночной системы, включая стеноз и расширение желчных протоков, а также толщину желчных протоков. стенки, внутрипеченочный камень, аномалии паренхиматозной ткани печени, признаки дисплазии печени и портальной гипертензии.6,43 Наиболее часто используемыми методами визуализации являются эндоскопическая ретроградная холангиография (ERCP), магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) и эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) .44

Роль ERCP при холангите

ERCP — золотой стандарт диагностики холангита .45,46 ERCP может также применяться в качестве эталонного метода для оценки других процедур визуализации, таких как MRCP.47 ERCP может эффективно использоваться для диагностики холангиокарциномы при ПСХ со специфичностью и чувствительностью 97% и 65% соответственно.48 Кроме того, ERCP обеспечивает высокий уровень успеха (98,8%). При ЭРХПГ наблюдается асимметричное расширение желчных протоков, а также наличие камней. Уменьшение отделов желчного дерева можно увидеть при ERCP с более детальным разрешением, что позволяет визуализировать небольшие протоки.49 Используя ERCP, можно выполнить полную оценку протокового дерева, показывающую наличие обструктивных поражений и стеноз.50

Вместо диагностического метода ЭРХПГ может также применяться как терапевтическая процедура для дренирования желчных протоков при холангите.51 Дренаж желчевыводящих путей имеет решающее значение в лечении холангита. Этот подход представляет собой терапевтическую альтернативу для пациентов, которые могут не переносить хирургические дренажные вмешательства.51 Имплантация эндопротеза или стента под контролем ЭРХПГ представляет собой золотой стандарт лечения стриктуры желчевыводящих путей52. пожилые пациенты.51 Терапевтическая ЭРХПГ может быть показана, когда пациенты находятся в шоке, проявляют признаки поражения нервной системы или обнаруживают дефекты свертывания крови. 51 В целом, другие процедуры дренажа могут быть рассмотрены в случаях, когда ERCP невозможен, или в условиях, для которых ERCP недоступен. Выполнение ЭРХПГ может оказаться невозможным при стенозе привратника или двенадцатиперстной кишки. ЭРХПГ также может не сработать, если катетер не может быть вставлен должным образом или у пациентов, ранее перенесших операции на желудочно-кишечном тракте.52

Рекомендуется, чтобы процедура дренирования желчевыводящих путей проводилась через 24 часа после постановки диагноза холангита53. было показано, что частота рецидивов холангита увеличивается на 37%.54 В соответствии с этим, ЭРХПГ рекомендуется проводить в течение 24 часов после госпитализации для пациентов с AC, поскольку отсрочка этой процедуры может продлить пребывание этих пациентов в больнице.55 Тем не менее, не было зарегистрировано никаких существенных различий в уровне смертности или продолжительности пребывания в больнице среди пациентов с холангитом. пациенты, перенесшие ЭРХПГ в течение 24, 48 или 72 часов после поступления на процедуру. 56 На время ЭРХПГ могут влиять некоторые факторы, такие как период реанимации и гемостатическое заболевание.55

ЭРХПГ связана с более высокой частотой осложнений по сравнению с другими эндоскопические процедуры.Эти осложнения включают панкреатит, кровотечение, травмы и сердечно-легочные проблемы. 57 ERCP может привести к таким осложнениям, как панкреатит в 1,2–4% случаев и холангит в 2–2,5% случаев58,59 Панкреатит, перфорация и кровотечение, а также холангит. составляют наиболее частые осложнения ЭРХПГ у пациентов с ПСХ. Сообщается, что общая частота осложнений ERCP, требующих пребывания в больнице у пациентов с PSC, составляет 10% .60 Другие осложнения, связанные с ERCP, включают увеличение диаметра общего желчного протока (CBD), дилатацию желчевыводящих путей, установку билиарного стента и холангиокарциному.61

MRCP

MRCP, наряду с ERCP, как известно, является одной из самых надежных процедур для диагностики PSC. Однако одним из основных преимуществ MRCP является его неинвазивный характер. При визуализации MRCP можно оценить степень внутри- и внепеченочного желчного протока, а также желчных и холестериновых камней. Кроме того, стриктуры малого диаметра выявляются с помощью MRCP.62 MCRP обеспечивает чувствительность и специфичность 80% и 90% для диагностики ПСХ, соответственно.42 Учитывая инвазивную природу ЭРХПГ и связанных с ней осложнений, MRCP становится все больше и больше, поскольку процедура оценки первой линии при подозрении на PSC.63 MRCP также является эффективным методом наблюдения за пациентами и скрининга для своевременной диагностики осложнений.63

По сравнению с клиническими диагностическими подходами, использование MRCP привело к 3-кратному увеличению идентификации пациентов с ПСХ. .64 PSC может характеризоваться случайно распределенными кольцевыми стриктурами, чередующимися со слегка расширенными желчными протоками, обычно как внутри-, так и внепеченочных желчных протоков в анализе MRCP.63,65 MRCP обладает способностью точно обнаруживать камни большого размера в CBD. 44 Тем не менее, чувствительность MRCP при выявлении мелких камней неудовлетворительна. 44 Кроме того; MRCP может пропустить расширение желчных протоков при PSC.66

Роль EUS при холангите

Сонография — относительно недорогой и широко доступный метод визуализации. EUS в конечном итоге может заменить ERCP в качестве основной процедуры дренажа желчных протоков.67 Эндоскопические процедуры важны во многих аспектах ведения пациентов с холангитом, включая диагностику, лечение и мониторинг заболевания.Расширение желчных протоков и небольшие камни могут быть хорошо диагностированы с помощью EUS.44 Для выявления злокачественных трансформаций EUS является полезным методом и превосходит ERCP.68

Что касается инвазивности ERCP и низкой чувствительности MRCP для выявления поражений холангита в На ранних стадиях заболевания EUS была предложена в качестве полезного диагностического инструмента первой линии для случаев с подозрением на холангит.69 Что касается ERCP, EUS имеет преимущество в более низкой частоте осложнений; а что касается MRCP, он имеет значительно меньшие затраты. 70 В ближайшем будущем EUS может стать терапевтическим и диагностическим методом первой линии при заболеваниях желчевыводящих путей.

EUS также рассматривается как альтернативный метод дренирования в случаях, когда ERCP неэффективен.67,71 Терапевтический подход EUS при заболеваниях желчевыводящих путей, обозначенный как EUS-управляемый дренаж желчевыводящих путей (EUS-BD), был представлен в качестве метода лечения. альтернативный вариант для других методов дренирования, таких как чрескожный чреспеченочный желчный дренаж (PTBD) и ERCP (). Эндоскопический дренаж включает баллонную дилатацию и / или стентирование стриктур и улучшает клиническую картину и профиль ферментов желчевыводящих путей.72

Таблица 2.

Применение эндоскопической ультрасонографии при холангите

EUS 902 подразделяется на холедо-ходуоденостомию под контролем EUS (EUS-CDS), гепатикогастростомию под контролем EUS (EUS-HGS) и дренаж желчного пузыря под контролем EUS (EUS-GBD), которые могут использоваться при различных обструктивных заболеваниях печени, каждый с высокой показатель успеха (93%, 97% и 100% соответственно).73 Тем не менее, что касается низкой частоты осложнений EUS-BD, было предложено рассматривать EUS-BD как терапию первой линии, даже в случаях без неудачного ERCP.67,74 Еще одним преимуществом подхода EUS-BD является сохранение оттока желчи. по сравнению с PTBD или хирургическими методами дренирования.75 Однако окклюзия, миграция и укорочение стента относятся к числу трудностей, с которыми сталкивается EUS-BD, и все они могут потребовать замены стента.76

Радиальная EUS применялась для диагностических целей в AC .Концентрическая толщина стенки желчных протоков была отмечена как наиболее надежный результат для прогнозирования правильного диагноза AC с помощью этого метода.77 Было отмечено, что методы диагностики внутрипротокового ультразвукового исследования (IDUS) полезны для дифференциации ПСХ и IAC. Неровный внутренний край, выпуклость, подобная дивертикулу, и облитерация трех слоев — это особенности IDUS, характерные для ПСХ, по сравнению с IAC.78 Анализ IDUS у пациентов с IAC показывает круглосимметричную толщину стенки, гладкий внешний край, гладкий внутренний край и однородное внутреннее эхо. в стриктуре.Толщина стенки желчного протока более 0,8 мм в областях без стриктуры на холангиограмме является особенностью, характерной для IAC. 79

Трансабдоминальное УЗИ успешно применяется для диагностики IAC путем наблюдения за толщиной стенок желчного протока. В связи с этим, результаты IDUS могут быть использованы для характеристики и идентификации аутоиммунного панкреатита, ассоциированного с холангитом (SC-AIP), от PSC или желчного рака, который характеризуется симметричной толщиной стенки, наличием однородных внутренних очагов и наличием непрерывных латеральных поражений слизистой оболочки. к хилар.81

Результаты IDUS также могут быть использованы для оценки степени тяжести холангита, а именно по неровной внутренней поверхности, неоднородному внутреннему эхо-сигналу и нерегулярному внешнему контуру, которые коррелируют с тяжестью холангита. 82

Антибиотики при холангите

Пролил новый свет о роли микробных компонентов в развитии различных форм холангита. В связи с высоким уровнем положительных микробных культур из желчных протоков пациентов с холангитом было предложено получить микробный профиль перед выполнением методов дренирования. Наиболее частые бактериальные инфекции при холангите включают Escherichia coli , Klebsiella spp., Pesudomonal разновидности, Enterobacter spp., Acinetobacter spp. грамотрицательных бактерий, энтерококков, стрептококков и грамположительных бактерий стафилококка.84,85 На выбор антибиотиков может влиять множество факторов, таких как предшествующее воздействие на пациентов с внутрибольничными инфекциями, а также тяжесть 84. Для наилучшей практики назначаемые при холангите антибиотики должны быть антибиотиками с широким спектром антимикробной активности и способностью проникать в желчный проток, например цефалоспорины третьего поколения, уреидопенициллины, карбапенемы и фторхинолоны.86 Наиболее эффективными антибиотиками для пациентов с холангитом были названы имипенем-циластатин, меропенем, амикацин, цефепим, цефтриаксон, гентамицин, пиперациллин-тазобактам и левофлоксацин. 87,88

Антибиотики в AC

AC варьирует от 30 до 78%, 86,89,90, и скорость ответа на антибиотики при AC является удовлетворительной у большинства пациентов. 40 Достижение эффективной антибактериальной терапии для AC значительно снизило уровень смертности от этого состояния в течение 1970-х гг. 1980 г.40

Соответствующий профиль приема антибиотиков жизненно важен на ранних стадиях острого инфекционного холангита. Большинство пациентов с острым бактериальным холангитом получают пользу от антибиотиков бортового спектра.36 Это неотложная необходимость в назначении антибактериальной терапии наряду с процедурами, выполняемыми для коррекции обструкции желчных путей.90 Однако рекомендаций по прекращению антибактериальной терапии нет, и это необходимо. Кажется, что прекращение лечения после облегчения клинических симптомов, таких как лихорадка, и после дренажной терапии не имеет неблагоприятных последствий для клинического течения болезни.53

Параллельно с этим краткосрочная антибактериальная терапия (3 дня) оказывается достаточной, когда достигается адекватный дренаж и снижается температура.91 Несмотря на это, настоятельно рекомендуется продолжать терапию антибиотиками на ранних этапах AC. 44 Кроме того, поскольку септический шок является потенциальной угрозой при АК, поэтому необходимо как можно раньше (в течение 1–4 часов) назначать терапию антибиотиками широкого спектра действия после появления признаков развития септического шока. 92 одинаковая эффективность в уничтожении бактерий у пациентов с АК.93

Устойчивость к различным антибиотикам, включая хинолон, карбапенемы, ванкомицин и ампициллин, наблюдалась в культурах, выделенных от пациентов с AC.90 В исследовании населения Германии 29% изолятов с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) были выделены из желчных культур пациенты с AC. Факторы риска МЛУ в этом исследовании включали мужской пол, предшествующую терапию антибиотиками и стентирование желчных протоков, при этом недавний фактор был независимым фактором риска90. Также сообщалось, что стентотерапия является значительным фактором риска заражения МЛУ-инфекцией у пациентов с AC.94

Антибиотики в ПСХ

Положительная роль антибиотиков в ПСХ спорна. 95 Сообщалось о высоком уровне положительных культур у пациентов с ПСХ.86,89 Идея о том, что антибиотикотерапия может быть полезной для замедления прогрессирования ПСХ основан на исследованиях, в которых описана роль видов бактерий, обитающих в желудочно-кишечном тракте человека, в патогенезе ПСХ.96 Однако антибактериальная терапия рифаксимином в течение 12 недель не привела к значительному влиянию на клиническое течение ПСХ.97

Напротив, использование ванкомицина в сочетании с рутинной терапией урсодезоксихолевой кислотой привело к снижению уровней ферментов печени у пациентов с ПСХ и облегчению некоторых клинических симптомов, таких как усталость, зуд, диарея и анорексия.98 Значительное снижение щелочной фосфатазы ( ALP) также наблюдался у пациентов с ПСХ, получавших комбинацию урсодезоксихолевой кислоты и метронидазола, по сравнению с урсодезоксихолевой кислотой и плацебо.99 Введение ванкомицина также улучшило аланинаминотрансферазу (АЛТ), гамма-глутамилтранспептидазу и скорость оседания эритроцитов у детей. PSC.100

Как ванкомицин, так и метронидазол оказались эффективными в течение 3-месячного периода лечения, что привело к снижению уровней АЛТ и билирубина, а также по шкале риска ПСХ Майо.101 Введение ванкомицина пациентам с ПСХ-ВЗК приводило к повышению T- регуляторные CD4 +, CD25 + лимфоциты, которые могут модулировать активность иммунной системы. Далее сообщалось, что это связано с нормализацией уровня АЛТ и лейкоцитов в PSC.43

Роль хирургии при холангите

Хирургическое вмешательство при холангите предусматривает выборочный или неотложный вариант.Несмотря на инвазивность, хирургическое вмешательство обычно приводит к более стойкому регрессу холангита.102 Выбор хирургического вмешательства зависит от множества факторов, включая характеристики пациента (выполнение требований к общей анестезии, переносимость хирургической процедуры, история неудач лечения) и патологические особенности гепатобилиарные поражения и обструкции () .103 Хирургическая терапия показана пациентам с ПСХ с большими обструктивными поражениями, которые не удалось удалить методами эндоскопического дренирования. 104 Соответственно, хирургический подход был описан как эффективное лечение АК, которое может быть связано со значительным улучшением клинических симптомов с наименьшими послеоперационными осложнениями (3–6%). 105 Следует отметить, что следует соблюдать осторожность, чтобы избежать ненужного хирургическое вмешательство в случаях IAC, которые могут быть ошибочно диагностированы как рак желчного протока.106,107

Таблица 3.

Хирургические вмешательства при холангите

Тип холангита	Подход EUS	Число пациентов	Специфические диагностические данные	Ссылка, год
IAC	Трансабдоминальное УЗИ	2	Утолщение желчных протоков	Kobori et al. , 80 2016
PSC и IAC	IDUS	пациентов с PSC	IDUS Неровный внутренний край, выпячивание в виде дивертикула, исчезновение трех слоев характерны для PSC	Naitoh et al., 78 2015
AC	Radial EUS	28	Диффузное и / или концентрическое утолщение стенки (более 1,5 мм) и внутрипротоковая неоднородная эхогенность без акустического затенения предполагают AC	Alper и др. al., 77 2011
IAC	Транспапиллярный IDUS	23	Толщина стенки желчного протока более 0,8 мм в областях без стриктуры с большой вероятностью указывает на IAC	Naitoh et al. , 79 2009
Склерозирующий холангит, связанный со СПИДом	Simple	50	Результаты EUS сильно коррелируют с результатами ERCP	Daly et al., 83 1996

Тип холангита	Число пациентов, период и страна происхождения, пол, медиана возраст	Хирургические процедуры	Осложнения	Ссылка
Рецидивирующий пиогенный холангит	94, 2007–2016 Индия, 66 женщин и 28 мужчин, средний возраст 40 лет	Дренажная процедура (HJ) (53%) , левая гепатэктомия (19%), левая боковая сегментэктомия (14%), правая гепатэктомия (4%), правая задняя сектоэктомия (1%), левая гепатэктомия + HJ 5%, левосторонняя боковая сегментэктомия + HJ (2%), правая гепатэктомия + HJ (1%)	Хирургические осложнения в 32/94 патентах, легкая раневая инфекция (9), тяжелая раневая инфекция (10), послеоперационное истечение желчи (6) , послеоперационное кровотечение, требующее переливания крови (1), инфекция грудной клетки (2), острый холангит (2), острая почечная недостаточность (1), сепсис (1)	102
Рецидивирующий пиогенный холангит	80, 2001–2010 Гонконг, 45 женщин и 35 мужчин, средний возраст 60 лет	Кожно-кожно-гепатэктомия (100%), левосторонняя секционная резекция (19/80), левая гепатэктомия (11/80), правая гепатэктомия (5/80), правая задняя гепатэктомия ( 2/80), резекция VIII сегмента (1/80)	23/80 (28. 8%) остаточные камни, 31,3% рецидивирующие камни, раневая инфекция (9), послеоперационная кишечная непроходимость (1), интраабдоминальный сбор, требующий дренирования (1), подтекание желчи (1), послеоперационная грыжа (2)	109
Рецидивирующий пиогенный холангит	85, 1995–2008 Китай, 50 женщин и 35 мужчин, средний возраст 61 год	Гепатэктомия (65,9%), левая гепатэктомия (15,3%), левосторонняя резекция (47,1%), правая гепатэктомия (2,4%). %), правый задний разрез (1,2%), гепатэктомия + дренаж (9.4%), левая гепатэктомия + HJ (2,4%), левосторонняя секционнаяэктомия + HJ (4,7%), левосторонняя резекция + сфинктеропластика (1,2%), правая гепатэктомия + HJ (1,2%), дренажная процедура (14,1%), гепатикоеюностомия (7.1), трансдуоденальная сфинктеропластика (1,2%), дренаж с Т-образной трубкой (5,9%), чрескожная холедохоскопия (10,6%)	Инфекция раны (50%), интраабдоминальное скопление (21,7%), плевральный выпот (6,5%) , выделение желчи (4,3%), фибрилляция предсердий (4,3%), расхождение раны (2,2%), послеоперационная грыжа (2. 2%), другие (8,7%)	103
Рецидивирующий пиогенный холангит	27, 1986–2005 США, 15 женщин и 12 мужчин, средний возраст 54,3 года	Резекция печени + холедохоеюностомия с петлей доступа Хатсона (11 / 27), только резекция печени (6/27), исследование общего желчного протока (10/27)	Инфекция раны (3), тромбоз глубоких вен (1), перигепатическая гематома (1), перигепатический абсцесс (3), печеночная недостаточность (1)	110

Трансплантация печени — это окончательное хирургическое лечение ПСХ.108 Хирургическое лечение также может быть показано как дренажная процедура.103 В таких случаях хирургическое вмешательство является методом выбора, когда другие методы дренирования, такие как ERCP и EUS-BD, невозможны. 108 Дренажные вмешательства вместе с хирургическим вмешательством показаны в случаях с стриктуры протока, расширение или закупорка камней. Чаще всего методом выбора для хирургического дренирования желчных протоков является гепатикоеюностомия.103 Пациенты, которым выполнялось хирургическое дренирование, демонстрировали более высокий уровень смертности и более длительное пребывание в больнице, чем пациенты, получавшие эндоскопический дренаж.111 Хирургическое вмешательство также может выполняться в виде частичной гепатэктомии у пациентов с холангитом.112 Как правило, подходы к резекции печени рассматриваются в случаях с гипертрофией ткани или в случаях с подозрением на рак.103 Интересно, что лечебный успех частичной резекции печени был отмечен в трех патентах на ПСХ, но для подтверждения необходимы большие когортные исследования.112

Исход и прогноз холангита

Холангит, независимо от этиологии, представляет собой серьезное опасное для жизни билиарно-печеночное заболевание. Для прогнозирования тяжести холангита была предложена система баллов, основанная на четырех параметрах, включая лихорадку, гипербилирубинемию, расширение желчных протоков и наличие камней в желчных протоках.113

Прогностические характеристики AC

При сравнении ПСХ и вторичных СК Пациенты с вторичными заболеваниями имели худший прогноз и более короткую продолжительность жизни.41 Использование дельта-нейтрофильного индекса, который отражает количество циркулирующих незрелых гранулоцитов в крови, было отмечено как важный прогностический фактор при AC.В этом отношении более высокий индекс соответствовал более высокому уровню ранней смертности у пациентов с ОХ.114

Тяжелая закупорка желчных протоков может вызвать чрезмерный инфицированный желчный рефлюкс и появление бактерий в крови, что усложняет ситуацию. Кроме того, низкий уровень сывороточного альбумина наряду с протромбиновым временем (международное нормализованное соотношение)> 1,5 были связаны с худшим прогнозом и рефрактерным заболеванием при AC. 115 В другом исследовании пять неблагоприятных прогностических факторов AC включали гипербилирубинемию, высокую температуру, лейкоцитоз. , пожилой возраст и гипоальбуминемия.36 Аналогичным образом, такие параметры, как пожилой возраст, низкое кровяное давление, лейкоцитоз, высокий уровень С-реактивного белка и длительный период антибактериальной терапии, были связаны с плохим прогнозом при AC.116 Аналогичным образом, тяжелый лейкоцитоз (> 20,000 / мкл) и общий билирубин> 10 мг / дл были связаны с неблагоприятным исходом в AC.117

Прогностические признаки в PSC

Как правило, PSC представляет собой прогрессирующее заболевание, связанное с наименьшим ответом на рутинную терапию. До сих пор не существует лекарств с достоверно известным положительным эффектом на ПСХ.Несмотря на предполагаемую роль иммунной системы в развитии ПСХ, эффективность иммунодепрессантов включает замедление прогрессирования заболевания, но механизм не ясен. Трансплантация печени в настоящее время является единственным распространенным методом лечения. Антибиотики и антифиброзные агенты показали положительный эффект при ПСХ 2, но общие результаты неоднозначны.

Поражение печени при ПСХ характеризуется прогрессирующим фиброзным состоянием. Возможное ухудшение состояния желчного протока при ПСХ может в конечном итоге привести к циррозу печени.Кроме того, развитие экстра- и внутрипеченочных протоков может ускорить неопластическую трансформацию.16 Пациенты подвержены риску холангиокарциномы, рака печени, желчных путей и рака толстой кишки.2,4,118 Расчетная частота холангиокарциномы достигает 10–12% в Пациенты с ПСХ.118,119 К этому показателю следует включить 2–4% риск гепатоцеллюлярной карциномы в терминальной стадии заболевания печени.118 Общий риск неопластических заболеваний при ПСХ оценивается в 13–14% .42 По другой приблизительной оценке. , Считается, что пациенты с ПСХ умирают от рака в 40–58% случаев.42 В целом ожидаемая продолжительность жизни> 10 лет достигла 80% для пациентов с ПСХ, перенесших трансплантацию печени.42 Пациенты с ПСХ могут прожить 12–15 лет после постановки диагноза ПСХ, если не лечить трансплантацию печени. 2,23

Основные детерминанты Прогноз для пациентов с ПСХ заключается в своевременной диагностике, подходящем сроке трансплантации печени и хорошем лечении осложнений.42 Другие известные прогностические факторы с плохим исходом включают более высокий возраст, 120,121 более высокий уровень билирубина в сыворотке крови, 120–122 альбумин, щелочная фосфатаза, присутствие гепатомегалии и / или спленомегалии.121,122 Осложнения ПСХ с бактериальной инфекцией — еще одна неблагоприятная особенность ПСХ, которая может привести к рецидиву острого холангита.7 Риск смерти, необходимость трансплантации печени и злокачественные новообразования были значительно выше у пациентов с ПСХ с одновременным ВЗК.123 Более раннее начало ПСХ кажется лучшим прогностическим фактором в отношении болезни взрослого возраста; однако в одной трети педиатрических случаев заболевание может прогрессировать.21 Септический шок при ПСХ является серьезным неблагоприятным исходом с высоким уровнем смертности и средней выживаемостью, равной 1. 1 год.124 Уровень ЩФ был предложен в качестве прогностического фактора, который может предсказать такие исходы, как необходимость трансплантации печени и смерть, связанная с ПСХ.125

Факторы прогноза в IAC

Как правило, у пациентов с IAC прогноз более благоприятный. чем пациенты с ПСХ.22 Пациенты с ИАК отвечают на стероидную терапию, 28 но вовлечение нескольких органов в ИАК было связано с неблагоприятным исходом и неудачей стероидного лечения при ИАХ.126

Холангит: диагностика, лечение и прогноз

Резюме

Холангит представляет собой серьезную опасную для жизни ситуацию, влияющую на гепатобилиарную систему.В этом обзоре представлена ​​обновленная информация о клинических и патологических особенностях различных форм холангита. Был проведен всесторонний поиск в базах данных PubMed, Scopus и Web of Knowledge. Выяснилось, что этиология и патогенез холангита неоднородны. Холангит можно разделить на первичный склерозирующий (ПСХ), вторичный (острый) холангит и недавно охарактеризованную форму, известную как IgG4-ассоциированный холангит (IAC). Отмечена роль генетических и приобретенных факторов в развитии различных форм холангита.ПСХ обычно имеет хроническое и прогрессирующее течение, которое может заканчиваться гепатобилиарными новообразованиями. В частности, ПСХ обычно ассоциируется с воспалительным заболеванием кишечника. Бактериальные инфекции известны как наиболее частая причина AC. С другой стороны, IAC часто встречается вместе с панкреатитом. Визуализирующая оценка гепатобилиарной системы стала важным инструментом в лечении холангита. Эндоскопическая ретроградная холангиография, магнитно-резонансная холангиопанкреатография и эндоскопическая ультрасонография включают три метода, которые часто используются как диагностические, так и терапевтические инструменты.Процедуры дренирования желчевыводящих путей с использованием этих методов необходимы для контроля прогрессирования холангита. Сообщалось о многообещающих результатах в отношении роли лечения антибиотиками в лечении AC и PSC; однако иммунодепрессанты также вызывают клинические реакции при IAC. Что касается высокого уровня осложнений, хирургические вмешательства у пациентов с холангитом обычно ограничиваются теми пациентами, у которых другие терапевтические подходы не помогли.

Ключевые слова: Первичный склерозирующий холангит, Острый холангит, IgG4-ассоциированный холангит, Эндоскопическая ретроградная холангиография, Магнитно-резонансная холангиопанкреатография, Эндоскопическое УЗИ

Определение холангита

Синдромы гепатобилиарной стадии холангита являются сложными, эндоскопическими синдромами.1 Учитывая это широкое понятие, широкий спектр отклонений попадает в диагностические критерии холангита. Как правило, они связаны с тяжелым воспалением и фиброзом гепатобилиарной системы, которое характеризуется возможным сужением и обструкцией желчных протоков. Терапевтические вмешательства для предотвращения обструктивных поражений желчно-печеночных протоков являются основным подходом к лечению холангита. Тем не менее, единственной установленной лечебной терапией холангита является трансплантация печени, особенно у пациентов с прогрессирующим заболеванием. 3 Однако появляются новые надежды, поскольку сообщается об улучшениях в лечении, включающем антибиотики и антифибротические препараты.

Различные формы холангита

Этиология и патогенез различных форм холангита неоднородны. Холангит может быть вызван как генетическими, так и приобретенными медиаторами.4 Холангит также может проявляться как первичное иммунное состояние.5 В широкой системе классификации случаи холангита можно разделить на три основные категории, включая первичный склерозирующий холангит (ПСХ), вторичный холангит, и иммунный холангит.6

ПСХ — серьезное заболевание еще неизвестной этиологии; однако была предложена роль иммунной дисрегуляции в прогрессировании ПСХ.4 Бактериальные инфекции, вторичные по отношению к застою желчной жидкости, также могут осложнять ПСХ.7 С другой стороны, наиболее распространенной формой вторичного холангита является острый холангит (АК; также известен как рецидивирующий гнойный холангит, поддерживающий холангит и восходящий холангит). AC характеризуется инфекциями желчевыводящих путей, которые приводят к воспалению и непроходимости желчных протоков.8,9 Более того, коварная роль иммунной системы была подчеркнута при IgG4-ассоциированном холангите (IAC). Аутоантитела класса IgA, которые являются реактивными против эпителиальных клеток желчных путей, были недавно идентифицированы в IAC.10 Тем не менее, иммунная система не может быть единственным участником IAC, поскольку желчные камни или аномалии желчных протоков также были связаны с возникновением этого состояния. 11

PSC

PSC представляет собой гетерогенное заболевание в отношении гистопатологических особенностей, клинической картины и реакции на лечение, а также скорости злокачественной трансформации.12 ПСХ обычно имеет хроническое и прогрессирующее течение, которое может заканчиваться гепатобилиарными новообразованиями.13 В последние годы частота заболеваемости ПСХ выше, с сообщениями 1/10000 среди населения Северной Европы14,15. пациенты — мужчины европейского происхождения. 15,16 Однако ПСХ поражает все возрастные группы во всем мире, с большей распространенностью в 3 и 7 десятилетиях жизни.17 Несмотря на предполагаемую аутоиммунную природу ПСХ, это заболевание не наблюдается. реагирует на иммуносупрессивную терапию.18

Было отмечено, что 90% случаев ПСХ связаны с приобретенными факторами окружающей среды.13 ПСХ обычно ассоциируется с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) .19 Фактически, ВЗК-ПСХ был предложен в качестве отдельного клинического объекта из изолированных ПСХ, что свидетельствует о тесной связи между двумя расстройствами.20 34–75% пациентов с ПСХ страдают ВЗК, при этом у большинства из них имеется язвенный колит (ЯК) .2,21,22 Сообщалось, что это ассоциация подчеркивает роль кишечных микроорганизмов в синдроме ПСХ-СРК.23 Уменьшение количества Т-регуляторных клеток в воспаленных гепато-билиарных тканях пациентов с ПСХ предполагает роль иммунной гиперактивности в патогенезе этого состояния.24 В соответствии с этим, ПСХ может также развиваться в контексте других иммуноопосредованных состояний, такие как иммунный гепатит, диабет 1 типа, саркоидоз и иммунный тиреоидит. 25

Роль демографических характеристик в ПСХ остается спорной. В когортном исследовании Fraga et al. 26 демографических параметров, включая мужской пол, панколит, отказ от курения и перенесенную аппендэктомию, были значительными факторами риска ПСХ.Курение, по-видимому, является защитным фактором против холангита. 20 Была отмечена роль генетической предрасположенности в ПСХ. На сегодняшний день 23 идентифицированных генетических локуса связаны с восприимчивостью к ПСХ.13 Гаплотип DRB01 * 03 локусов лейкоцитарного антигена человека является одним из локусов, тесно связанных с развитием ПСХ.16

IAC

Представление холангита может наблюдаться в контекст более широкого аутоиммунного заболевания, характеризующегося высоким уровнем IgG4 в сыворотке наряду с пролиферацией популяций лимфоцитов, положительных по IgG4 (известный как связанный с IgG4 холангит).11,27 Соответственно, IAC характеризуется инфильтрацией желчевыводящей системы IgG4-положительными лимфоцитами. 28 Поражение желчных протоков и панкреатит являются общими признаками, описанными при AIC. IAC преимущественно встречается у пожилых людей и в основном характерен для мужчин.27,29,30 Тем не менее, IAC также встречается у детей и подростков; 31 патогенез этой формы холангита изучается.

IAC или PSC, диагностическая дилемма

Что касается схожих клинических признаков IAC и PSC, эти два могут быть ошибочно диагностированы друг для друга.22 Однако эти две сущности можно дифференцировать на основании преобладания IgM и уровня альбумина в сыворотке крови в ПСХ, в то время как повышенные уровни IgG4 являются признаком IAC.22 Соотношение IgG4 / IgG1 также считается полезным для дифференциации IAC от PSC.32 IAC также можно отличить от PSC в соответствии с контекстом его специфических гистологических особенностей, таких как более выраженная инфильтрация иммунными клетками (плазматические клетки, лимфоциты и эозинофилы) .30 Было показано, что инфильтрирующие плазматические клетки экспрессируют IgG4 в МАК. 33 Эозинофильная инфильтрация ткани печени при IAC также может быть полезной для дифференциации этих двух состояний.34

Ассоциация IAC с панкреатитом является полезным параметром, который может быть использован для отличия IAC от PSC.27,30 В случаях изолированного IAC без аутоиммунный панкреатит, некоторые особенности IAC, включая стеноз при холангиографии, воспаление стромы и ответ на иммунодепрессанты, могут быть полезны в дифференциальной диагностике.27 С другой стороны, у пациентов с ПСХ в качестве патологических проявлений выявляются фиброзные изменения печени и сегментарная стриктура.33 Проявление механической желтухи, которая редко встречается при ПСХ, может помочь в клинической дифференциации этих двух состояний.35 В дополнение к этому, можно вспомнить, что пациенты с ПСХ обычно моложе, чем пациенты с IAC.33

AC

AC (а также гнойный холангит или восходящий холангит) был впервые идентифицирован как заболевание, связанное с рецидивирующей лихорадкой, болями в животе и желтухой. Эта клиническая комбинация традиционно известна как триада Шарко.AC — это прежде всего инфекционное заболевание, характеризующееся размножением бактерий в желчи и вторичной закупоркой желчных путей.8 Пентада Рейнольдса определяется как возникновение спутанности сознания и шока наряду с триадой Шарко.36

Первоначальная версия Токийское руководство по лечению AC и холецистита (TG07) было впервые представлено в качестве стандарта для диагностики и лечения AC; однако TG07 страдает недостаточной специфичностью и чувствительностью, а также имеет ограниченное применение в клинической практике.37,38 Эти недостатки были в значительной степени устранены благодаря пересмотренным руководствам, опубликованным в 2013 году (версия TG13). Утверждения TG13 достигли как высокой чувствительности, так и специфичности (87,6% и 77,7% соответственно). Этот подход использует три области, включая клинические, лабораторные и визуализационные данные, с 2, 4 и 1 пунктами () 38. Оценка степени тяжести также была включена в TG13. Исходя из этого, AC можно разделить на следующие три степени: степень III, тяжелая форма, связанная с органной недостаточностью; II степень, умеренная форма, требующая дренаж желчевыводящих путей; и степень I, легкая форма, включая другие формы.37,39

Таблица 1.

Диагностические критерии острого холангита, Токийские рекомендации

билиарное расстройство 2. Лихорадка и / или озноб

Параметр	Пункты
Клинические признаки	1. 50
	1. Перенесенное
	3. Желтуха
4. Боль в животе
Лабораторные функции	5. Наличие показателей воспаления (повышенное количество лейкоцитов, положительная реакция на С-реактивный белок)
	6. Повышенные ферменты печени
Результаты визуализации	7. Расширение желчных путей, другие отклонения, указывающие на гепатобилиарное расстройство
	Подозреваемый диагноз	Два или более пункта клинических признаков
Определенный диагноз	Либо триада Шарко (2 + 3 + 4), либо два пункта в клинических признаках вместе с обоими пунктами в лаборатории и результатами визуализации

Желчный камень и непроходимость желчного протока считаются основными причинами острого бактериального холангита. 36 Кроме того, обструкция желчных протоков при AC также может быть вызвана другой этиологией. Холедохолитиаз был описан среди наиболее частых этиологий AC; тем не менее, это явление часто сопровождается вторичными бактериальными инфекциями желчевыводящих путей.40 Другая этиология включает камни в желчном пузыре, злокачественные новообразования (источником которых является поджелудочная железа, желчный пузырь, холангиокарцинома или метастатические опухоли) или доброкачественные обструкции (хирургическое вмешательство, панкреатит или хронический холангит) и некоторые паразитарные расстройства.8 При обследовании 31 пациента Gossard et al. 41 сообщил о холецистэктомии, камнях в желчных протоках, хроническом панкреатите и травмах живота как причинах AC.

Методы диагностики холангита

Визуализационная оценка гепатобилиарной системы играет главную роль в методах диагностики холангита. Визуализирующая оценка также применяется для определения стадии и лечения холангита.42 Процедура диагностической визуализации при различных формах холангита должна позволять выявить множественные характеристики билиарной печеночной системы, включая стеноз и расширение желчных протоков, а также толщину желчных протоков. стенки, внутрипеченочный камень, аномалии паренхиматозной ткани печени, признаки дисплазии печени и портальной гипертензии.6,43 Наиболее часто используемыми методами визуализации являются эндоскопическая ретроградная холангиография (ERCP), магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) и эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) .44

Роль ERCP при холангите

ERCP — золотой стандарт диагностики холангита .45,46 ERCP может также применяться в качестве эталонного метода для оценки других процедур визуализации, таких как MRCP.47 ERCP может эффективно использоваться для диагностики холангиокарциномы при ПСХ со специфичностью и чувствительностью 97% и 65% соответственно.48 Кроме того, ERCP обеспечивает высокий уровень успеха (98,8%). При ЭРХПГ наблюдается асимметричное расширение желчных протоков, а также наличие камней. Уменьшение отделов желчного дерева можно увидеть при ERCP с более детальным разрешением, что позволяет визуализировать небольшие протоки.49 Используя ERCP, можно выполнить полную оценку протокового дерева, показывающую наличие обструктивных поражений и стеноз.50

Вместо диагностического метода ЭРХПГ может также применяться как терапевтическая процедура для дренирования желчных протоков при холангите.51 Дренаж желчевыводящих путей имеет решающее значение в лечении холангита. Этот подход представляет собой терапевтическую альтернативу для пациентов, которые могут не переносить хирургические дренажные вмешательства.51 Имплантация эндопротеза или стента под контролем ЭРХПГ представляет собой золотой стандарт лечения стриктуры желчевыводящих путей52. пожилые пациенты.51 Терапевтическая ЭРХПГ может быть показана, когда пациенты находятся в шоке, проявляют признаки поражения нервной системы или обнаруживают дефекты свертывания крови.51 В целом, другие процедуры дренажа могут быть рассмотрены в случаях, когда ERCP невозможен, или в условиях, для которых ERCP недоступен. Выполнение ЭРХПГ может оказаться невозможным при стенозе привратника или двенадцатиперстной кишки. ЭРХПГ также может не сработать, если катетер не может быть вставлен должным образом или у пациентов, ранее перенесших операции на желудочно-кишечном тракте.52

Рекомендуется, чтобы процедура дренирования желчевыводящих путей проводилась через 24 часа после постановки диагноза холангита53. было показано, что частота рецидивов холангита увеличивается на 37%.54 В соответствии с этим, ЭРХПГ рекомендуется проводить в течение 24 часов после госпитализации для пациентов с AC, поскольку отсрочка этой процедуры может продлить пребывание этих пациентов в больнице.55 Тем не менее, не было зарегистрировано никаких существенных различий в уровне смертности или продолжительности пребывания в больнице среди пациентов с холангитом. пациенты, перенесшие ЭРХПГ в течение 24, 48 или 72 часов после поступления на процедуру.56 На время ЭРХПГ могут влиять некоторые факторы, такие как период реанимации и гемостатическое заболевание.55

ЭРХПГ связана с более высокой частотой осложнений по сравнению с другими эндоскопические процедуры.Эти осложнения включают панкреатит, кровотечение, травмы и сердечно-легочные проблемы. 57 ERCP может привести к таким осложнениям, как панкреатит в 1,2–4% случаев и холангит в 2–2,5% случаев58,59 Панкреатит, перфорация и кровотечение, а также холангит. составляют наиболее частые осложнения ЭРХПГ у пациентов с ПСХ. Сообщается, что общая частота осложнений ERCP, требующих пребывания в больнице у пациентов с PSC, составляет 10% .60 Другие осложнения, связанные с ERCP, включают увеличение диаметра общего желчного протока (CBD), дилатацию желчевыводящих путей, установку билиарного стента и холангиокарциному.61

MRCP

MRCP, наряду с ERCP, как известно, является одной из самых надежных процедур для диагностики PSC. Однако одним из основных преимуществ MRCP является его неинвазивный характер. При визуализации MRCP можно оценить степень внутри- и внепеченочного желчного протока, а также желчных и холестериновых камней. Кроме того, стриктуры малого диаметра выявляются с помощью MRCP.62 MCRP обеспечивает чувствительность и специфичность 80% и 90% для диагностики ПСХ, соответственно.42 Учитывая инвазивную природу ЭРХПГ и связанных с ней осложнений, MRCP становится все больше и больше, поскольку процедура оценки первой линии при подозрении на PSC.63 MRCP также является эффективным методом наблюдения за пациентами и скрининга для своевременной диагностики осложнений.63

По сравнению с клиническими диагностическими подходами, использование MRCP привело к 3-кратному увеличению идентификации пациентов с ПСХ. .64 PSC может характеризоваться случайно распределенными кольцевыми стриктурами, чередующимися со слегка расширенными желчными протоками, обычно как внутри-, так и внепеченочных желчных протоков в анализе MRCP.63,65 MRCP обладает способностью точно обнаруживать камни большого размера в CBD.44 Тем не менее, чувствительность MRCP при выявлении мелких камней неудовлетворительна. 44 Кроме того; MRCP может пропустить расширение желчных протоков при PSC.66

Роль EUS при холангите

Сонография — относительно недорогой и широко доступный метод визуализации. EUS в конечном итоге может заменить ERCP в качестве основной процедуры дренажа желчных протоков.67 Эндоскопические процедуры важны во многих аспектах ведения пациентов с холангитом, включая диагностику, лечение и мониторинг заболевания.Расширение желчных протоков и небольшие камни могут быть хорошо диагностированы с помощью EUS.44 Для выявления злокачественных трансформаций EUS является полезным методом и превосходит ERCP.68

Что касается инвазивности ERCP и низкой чувствительности MRCP для выявления поражений холангита в На ранних стадиях заболевания EUS была предложена в качестве полезного диагностического инструмента первой линии для случаев с подозрением на холангит.69 Что касается ERCP, EUS имеет преимущество в более низкой частоте осложнений; а что касается MRCP, он имеет значительно меньшие затраты.70 В ближайшем будущем EUS может стать терапевтическим и диагностическим методом первой линии при заболеваниях желчевыводящих путей.

EUS также рассматривается как альтернативный метод дренирования в случаях, когда ERCP неэффективен.67,71 Терапевтический подход EUS при заболеваниях желчевыводящих путей, обозначенный как EUS-управляемый дренаж желчевыводящих путей (EUS-BD), был представлен в качестве метода лечения. альтернативный вариант для других методов дренирования, таких как чрескожный чреспеченочный желчный дренаж (PTBD) и ERCP (). Эндоскопический дренаж включает баллонную дилатацию и / или стентирование стриктур и улучшает клиническую картину и профиль ферментов желчевыводящих путей.72

Таблица 2.

Применение эндоскопической ультрасонографии при холангите

EUS 902 подразделяется на холедо-ходуоденостомию под контролем EUS (EUS-CDS), гепатикогастростомию под контролем EUS (EUS-HGS) и дренаж желчного пузыря под контролем EUS (EUS-GBD), которые могут использоваться при различных обструктивных заболеваниях печени, каждый с высокой показатель успеха (93%, 97% и 100% соответственно).73 Тем не менее, что касается низкой частоты осложнений EUS-BD, было предложено рассматривать EUS-BD как терапию первой линии, даже в случаях без неудачного ERCP.67,74 Еще одним преимуществом подхода EUS-BD является сохранение оттока желчи. по сравнению с PTBD или хирургическими методами дренирования.75 Однако окклюзия, миграция и укорочение стента относятся к числу трудностей, с которыми сталкивается EUS-BD, и все они могут потребовать замены стента.76

Радиальная EUS применялась для диагностических целей в AC .Концентрическая толщина стенки желчных протоков была отмечена как наиболее надежный результат для прогнозирования правильного диагноза AC с помощью этого метода.77 Было отмечено, что методы диагностики внутрипротокового ультразвукового исследования (IDUS) полезны для дифференциации ПСХ и IAC. Неровный внутренний край, выпуклость, подобная дивертикулу, и облитерация трех слоев — это особенности IDUS, характерные для ПСХ, по сравнению с IAC.78 Анализ IDUS у пациентов с IAC показывает круглосимметричную толщину стенки, гладкий внешний край, гладкий внутренний край и однородное внутреннее эхо. в стриктуре.Толщина стенки желчного протока более 0,8 мм в областях без стриктуры на холангиограмме является особенностью, характерной для IAC.79

Трансабдоминальное УЗИ успешно применяется для диагностики IAC путем наблюдения за толщиной стенок желчного протока. В связи с этим, результаты IDUS могут быть использованы для характеристики и идентификации аутоиммунного панкреатита, ассоциированного с холангитом (SC-AIP), от PSC или желчного рака, который характеризуется симметричной толщиной стенки, наличием однородных внутренних очагов и наличием непрерывных латеральных поражений слизистой оболочки. к хилар.81

Результаты IDUS также могут быть использованы для оценки степени тяжести холангита, а именно по неровной внутренней поверхности, неоднородному внутреннему эхо-сигналу и нерегулярному внешнему контуру, которые коррелируют с тяжестью холангита. 82

Антибиотики при холангите

Пролил новый свет о роли микробных компонентов в развитии различных форм холангита. В связи с высоким уровнем положительных микробных культур из желчных протоков пациентов с холангитом было предложено получить микробный профиль перед выполнением методов дренирования.Наиболее частые бактериальные инфекции при холангите включают Escherichia coli , Klebsiella spp., Pesudomonal разновидности, Enterobacter spp., Acinetobacter spp. грамотрицательных бактерий, энтерококков, стрептококков и грамположительных бактерий стафилококка.84,85 На выбор антибиотиков может влиять множество факторов, таких как предшествующее воздействие на пациентов с внутрибольничными инфекциями, а также тяжесть 84. Для наилучшей практики назначаемые при холангите антибиотики должны быть антибиотиками с широким спектром антимикробной активности и способностью проникать в желчный проток, например цефалоспорины третьего поколения, уреидопенициллины, карбапенемы и фторхинолоны.86 Наиболее эффективными антибиотиками для пациентов с холангитом были названы имипенем-циластатин, меропенем, амикацин, цефепим, цефтриаксон, гентамицин, пиперациллин-тазобактам и левофлоксацин. 87,88

Антибиотики в AC

AC варьирует от 30 до 78%, 86,89,90, и скорость ответа на антибиотики при AC является удовлетворительной у большинства пациентов.40 Достижение эффективной антибактериальной терапии для AC значительно снизило уровень смертности от этого состояния в течение 1970-х гг. 1980 г.40

Соответствующий профиль приема антибиотиков жизненно важен на ранних стадиях острого инфекционного холангита. Большинство пациентов с острым бактериальным холангитом получают пользу от антибиотиков бортового спектра.36 Это неотложная необходимость в назначении антибактериальной терапии наряду с процедурами, выполняемыми для коррекции обструкции желчных путей.90 Однако рекомендаций по прекращению антибактериальной терапии нет, и это необходимо. Кажется, что прекращение лечения после облегчения клинических симптомов, таких как лихорадка, и после дренажной терапии не имеет неблагоприятных последствий для клинического течения болезни.53

Параллельно с этим краткосрочная антибактериальная терапия (3 дня) оказывается достаточной, когда достигается адекватный дренаж и снижается температура.91 Несмотря на это, настоятельно рекомендуется продолжать терапию антибиотиками на ранних этапах AC.44 Кроме того, поскольку септический шок является потенциальной угрозой при АК, поэтому необходимо как можно раньше (в течение 1–4 часов) назначать терапию антибиотиками широкого спектра действия после появления признаков развития септического шока. 92 одинаковая эффективность в уничтожении бактерий у пациентов с АК.93

Устойчивость к различным антибиотикам, включая хинолон, карбапенемы, ванкомицин и ампициллин, наблюдалась в культурах, выделенных от пациентов с AC.90 В исследовании населения Германии 29% изолятов с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) были выделены из желчных культур пациенты с AC. Факторы риска МЛУ в этом исследовании включали мужской пол, предшествующую терапию антибиотиками и стентирование желчных протоков, при этом недавний фактор был независимым фактором риска90. Также сообщалось, что стентотерапия является значительным фактором риска заражения МЛУ-инфекцией у пациентов с AC.94

Антибиотики в ПСХ

Положительная роль антибиотиков в ПСХ спорна.95 Сообщалось о высоком уровне положительных культур у пациентов с ПСХ.86,89 Идея о том, что антибиотикотерапия может быть полезной для замедления прогрессирования ПСХ основан на исследованиях, в которых описана роль видов бактерий, обитающих в желудочно-кишечном тракте человека, в патогенезе ПСХ.96 Однако антибактериальная терапия рифаксимином в течение 12 недель не привела к значительному влиянию на клиническое течение ПСХ.97

Напротив, использование ванкомицина в сочетании с рутинной терапией урсодезоксихолевой кислотой привело к снижению уровней ферментов печени у пациентов с ПСХ и облегчению некоторых клинических симптомов, таких как усталость, зуд, диарея и анорексия.98 Значительное снижение щелочной фосфатазы ( ALP) также наблюдался у пациентов с ПСХ, получавших комбинацию урсодезоксихолевой кислоты и метронидазола, по сравнению с урсодезоксихолевой кислотой и плацебо.99 Введение ванкомицина также улучшило аланинаминотрансферазу (АЛТ), гамма-глутамилтранспептидазу и скорость оседания эритроцитов у детей. PSC.100

Как ванкомицин, так и метронидазол оказались эффективными в течение 3-месячного периода лечения, что привело к снижению уровней АЛТ и билирубина, а также по шкале риска ПСХ Майо.101 Введение ванкомицина пациентам с ПСХ-ВЗК приводило к повышению T- регуляторные CD4 +, CD25 + лимфоциты, которые могут модулировать активность иммунной системы. Далее сообщалось, что это связано с нормализацией уровня АЛТ и лейкоцитов в PSC.43

Роль хирургии при холангите

Хирургическое вмешательство при холангите предусматривает выборочный или неотложный вариант.Несмотря на инвазивность, хирургическое вмешательство обычно приводит к более стойкому регрессу холангита.102 Выбор хирургического вмешательства зависит от множества факторов, включая характеристики пациента (выполнение требований к общей анестезии, переносимость хирургической процедуры, история неудач лечения) и патологические особенности гепатобилиарные поражения и обструкции () .103 Хирургическая терапия показана пациентам с ПСХ с большими обструктивными поражениями, которые не удалось удалить методами эндоскопического дренирования.104 Соответственно, хирургический подход был описан как эффективное лечение АК, которое может быть связано со значительным улучшением клинических симптомов с наименьшими послеоперационными осложнениями (3–6%). 105 Следует отметить, что следует соблюдать осторожность, чтобы избежать ненужного хирургическое вмешательство в случаях IAC, которые могут быть ошибочно диагностированы как рак желчного протока.106,107

Таблица 3.

Хирургические вмешательства при холангите

Тип холангита	Подход EUS	Число пациентов	Специфические диагностические данные	Ссылка, год
IAC	Трансабдоминальное УЗИ	2	Утолщение желчных протоков	Kobori et al., 80 2016
PSC и IAC	IDUS	пациентов с PSC	IDUS Неровный внутренний край, выпячивание в виде дивертикула, исчезновение трех слоев характерны для PSC	Naitoh et al., 78 2015
AC	Radial EUS	28	Диффузное и / или концентрическое утолщение стенки (более 1,5 мм) и внутрипротоковая неоднородная эхогенность без акустического затенения предполагают AC	Alper и др. al., 77 2011
IAC	Транспапиллярный IDUS	23	Толщина стенки желчного протока более 0,8 мм в областях без стриктуры с большой вероятностью указывает на IAC	Naitoh et al., 79 2009
Склерозирующий холангит, связанный со СПИДом	Simple	50	Результаты EUS сильно коррелируют с результатами ERCP	Daly et al., 83 1996

Тип холангита	Число пациентов, период и страна происхождения, пол, медиана возраст	Хирургические процедуры	Осложнения	Ссылка
Рецидивирующий пиогенный холангит	94, 2007–2016 Индия, 66 женщин и 28 мужчин, средний возраст 40 лет	Дренажная процедура (HJ) (53%) , левая гепатэктомия (19%), левая боковая сегментэктомия (14%), правая гепатэктомия (4%), правая задняя сектоэктомия (1%), левая гепатэктомия + HJ 5%, левосторонняя боковая сегментэктомия + HJ (2%), правая гепатэктомия + HJ (1%)	Хирургические осложнения в 32/94 патентах, легкая раневая инфекция (9), тяжелая раневая инфекция (10), послеоперационное истечение желчи (6) , послеоперационное кровотечение, требующее переливания крови (1), инфекция грудной клетки (2), острый холангит (2), острая почечная недостаточность (1), сепсис (1)	102
Рецидивирующий пиогенный холангит	80, 2001–2010 Гонконг, 45 женщин и 35 мужчин, средний возраст 60 лет	Кожно-кожно-гепатэктомия (100%), левосторонняя секционная резекция (19/80), левая гепатэктомия (11/80), правая гепатэктомия (5/80), правая задняя гепатэктомия ( 2/80), резекция VIII сегмента (1/80)	23/80 (28.8%) остаточные камни, 31,3% рецидивирующие камни, раневая инфекция (9), послеоперационная кишечная непроходимость (1), интраабдоминальный сбор, требующий дренирования (1), подтекание желчи (1), послеоперационная грыжа (2)	109
Рецидивирующий пиогенный холангит	85, 1995–2008 Китай, 50 женщин и 35 мужчин, средний возраст 61 год	Гепатэктомия (65,9%), левая гепатэктомия (15,3%), левосторонняя резекция (47,1%), правая гепатэктомия (2,4%). %), правый задний разрез (1,2%), гепатэктомия + дренаж (9.4%), левая гепатэктомия + HJ (2,4%), левосторонняя секционнаяэктомия + HJ (4,7%), левосторонняя резекция + сфинктеропластика (1,2%), правая гепатэктомия + HJ (1,2%), дренажная процедура (14,1%), гепатикоеюностомия (7.1), трансдуоденальная сфинктеропластика (1,2%), дренаж с Т-образной трубкой (5,9%), чрескожная холедохоскопия (10,6%)	Инфекция раны (50%), интраабдоминальное скопление (21,7%), плевральный выпот (6,5%) , выделение желчи (4,3%), фибрилляция предсердий (4,3%), расхождение раны (2,2%), послеоперационная грыжа (2.2%), другие (8,7%)	103
Рецидивирующий пиогенный холангит	27, 1986–2005 США, 15 женщин и 12 мужчин, средний возраст 54,3 года	Резекция печени + холедохоеюностомия с петлей доступа Хатсона (11 / 27), только резекция печени (6/27), исследование общего желчного протока (10/27)	Инфекция раны (3), тромбоз глубоких вен (1), перигепатическая гематома (1), перигепатический абсцесс (3), печеночная недостаточность (1)	110

Трансплантация печени — это окончательное хирургическое лечение ПСХ.108 Хирургическое лечение также может быть показано как дренажная процедура.103 В таких случаях хирургическое вмешательство является методом выбора, когда другие методы дренирования, такие как ERCP и EUS-BD, невозможны.108 Дренажные вмешательства вместе с хирургическим вмешательством показаны в случаях с стриктуры протока, расширение или закупорка камней. Чаще всего методом выбора для хирургического дренирования желчных протоков является гепатикоеюностомия.103 Пациенты, которым выполнялось хирургическое дренирование, демонстрировали более высокий уровень смертности и более длительное пребывание в больнице, чем пациенты, получавшие эндоскопический дренаж.111 Хирургическое вмешательство также может выполняться в виде частичной гепатэктомии у пациентов с холангитом.112 Как правило, подходы к резекции печени рассматриваются в случаях с гипертрофией ткани или в случаях с подозрением на рак.103 Интересно, что лечебный успех частичной резекции печени был отмечен в трех патентах на ПСХ, но для подтверждения необходимы большие когортные исследования.112

Исход и прогноз холангита

Холангит, независимо от этиологии, представляет собой серьезное опасное для жизни билиарно-печеночное заболевание.Для прогнозирования тяжести холангита была предложена система баллов, основанная на четырех параметрах, включая лихорадку, гипербилирубинемию, расширение желчных протоков и наличие камней в желчных протоках.113

Прогностические характеристики AC

При сравнении ПСХ и вторичных СК Пациенты с вторичными заболеваниями имели худший прогноз и более короткую продолжительность жизни.41 Использование дельта-нейтрофильного индекса, который отражает количество циркулирующих незрелых гранулоцитов в крови, было отмечено как важный прогностический фактор при AC.В этом отношении более высокий индекс соответствовал более высокому уровню ранней смертности у пациентов с ОХ.114

Тяжелая закупорка желчных протоков может вызвать чрезмерный инфицированный желчный рефлюкс и появление бактерий в крови, что усложняет ситуацию. Кроме того, низкий уровень сывороточного альбумина наряду с протромбиновым временем (международное нормализованное соотношение)> 1,5 были связаны с худшим прогнозом и рефрактерным заболеванием при AC.115 В другом исследовании пять неблагоприятных прогностических факторов AC включали гипербилирубинемию, высокую температуру, лейкоцитоз. , пожилой возраст и гипоальбуминемия.36 Аналогичным образом, такие параметры, как пожилой возраст, низкое кровяное давление, лейкоцитоз, высокий уровень С-реактивного белка и длительный период антибактериальной терапии, были связаны с плохим прогнозом при AC.116 Аналогичным образом, тяжелый лейкоцитоз (> 20,000 / мкл) и общий билирубин> 10 мг / дл были связаны с неблагоприятным исходом в AC.117

Прогностические признаки в PSC

Как правило, PSC представляет собой прогрессирующее заболевание, связанное с наименьшим ответом на рутинную терапию. До сих пор не существует лекарств с достоверно известным положительным эффектом на ПСХ.Несмотря на предполагаемую роль иммунной системы в развитии ПСХ, эффективность иммунодепрессантов включает замедление прогрессирования заболевания, но механизм не ясен. Трансплантация печени в настоящее время является единственным распространенным методом лечения. Антибиотики и антифиброзные агенты показали положительный эффект при ПСХ 2, но общие результаты неоднозначны.

Поражение печени при ПСХ характеризуется прогрессирующим фиброзным состоянием. Возможное ухудшение состояния желчного протока при ПСХ может в конечном итоге привести к циррозу печени.Кроме того, развитие экстра- и внутрипеченочных протоков может ускорить неопластическую трансформацию.16 Пациенты подвержены риску холангиокарциномы, рака печени, желчных путей и рака толстой кишки.2,4,118 Расчетная частота холангиокарциномы достигает 10–12% в Пациенты с ПСХ.118,119 К этому показателю следует включить 2–4% риск гепатоцеллюлярной карциномы в терминальной стадии заболевания печени.118 Общий риск неопластических заболеваний при ПСХ оценивается в 13–14% .42 По другой приблизительной оценке. , Считается, что пациенты с ПСХ умирают от рака в 40–58% случаев.42 В целом ожидаемая продолжительность жизни> 10 лет достигла 80% для пациентов с ПСХ, перенесших трансплантацию печени.42 Пациенты с ПСХ могут прожить 12–15 лет после постановки диагноза ПСХ, если не лечить трансплантацию печени.2,23

Основные детерминанты Прогноз для пациентов с ПСХ заключается в своевременной диагностике, подходящем сроке трансплантации печени и хорошем лечении осложнений.42 Другие известные прогностические факторы с плохим исходом включают более высокий возраст, 120,121 более высокий уровень билирубина в сыворотке крови, 120–122 альбумин, щелочная фосфатаза, присутствие гепатомегалии и / или спленомегалии.121,122 Осложнения ПСХ с бактериальной инфекцией — еще одна неблагоприятная особенность ПСХ, которая может привести к рецидиву острого холангита.7 Риск смерти, необходимость трансплантации печени и злокачественные новообразования были значительно выше у пациентов с ПСХ с одновременным ВЗК.123 Более раннее начало ПСХ кажется лучшим прогностическим фактором в отношении болезни взрослого возраста; однако в одной трети педиатрических случаев заболевание может прогрессировать.21 Септический шок при ПСХ является серьезным неблагоприятным исходом с высоким уровнем смертности и средней выживаемостью, равной 1.1 год.124 Уровень ЩФ был предложен в качестве прогностического фактора, который может предсказать такие исходы, как необходимость трансплантации печени и смерть, связанная с ПСХ.125

Факторы прогноза в IAC

Как правило, у пациентов с IAC прогноз более благоприятный. чем пациенты с ПСХ.22 Пациенты с ИАК отвечают на стероидную терапию, 28 но вовлечение нескольких органов в ИАК было связано с неблагоприятным исходом и неудачей стероидного лечения при ИАХ.126

Холангит: диагностика, лечение и прогноз

Резюме

Холангит представляет собой серьезную опасную для жизни ситуацию, влияющую на гепатобилиарную систему.В этом обзоре представлена ​​обновленная информация о клинических и патологических особенностях различных форм холангита. Был проведен всесторонний поиск в базах данных PubMed, Scopus и Web of Knowledge. Выяснилось, что этиология и патогенез холангита неоднородны. Холангит можно разделить на первичный склерозирующий (ПСХ), вторичный (острый) холангит и недавно охарактеризованную форму, известную как IgG4-ассоциированный холангит (IAC). Отмечена роль генетических и приобретенных факторов в развитии различных форм холангита.ПСХ обычно имеет хроническое и прогрессирующее течение, которое может заканчиваться гепатобилиарными новообразованиями. В частности, ПСХ обычно ассоциируется с воспалительным заболеванием кишечника. Бактериальные инфекции известны как наиболее частая причина AC. С другой стороны, IAC часто встречается вместе с панкреатитом. Визуализирующая оценка гепатобилиарной системы стала важным инструментом в лечении холангита. Эндоскопическая ретроградная холангиография, магнитно-резонансная холангиопанкреатография и эндоскопическая ультрасонография включают три метода, которые часто используются как диагностические, так и терапевтические инструменты.Процедуры дренирования желчевыводящих путей с использованием этих методов необходимы для контроля прогрессирования холангита. Сообщалось о многообещающих результатах в отношении роли лечения антибиотиками в лечении AC и PSC; однако иммунодепрессанты также вызывают клинические реакции при IAC. Что касается высокого уровня осложнений, хирургические вмешательства у пациентов с холангитом обычно ограничиваются теми пациентами, у которых другие терапевтические подходы не помогли.

Ключевые слова: Первичный склерозирующий холангит, Острый холангит, IgG4-ассоциированный холангит, Эндоскопическая ретроградная холангиография, Магнитно-резонансная холангиопанкреатография, Эндоскопическое УЗИ

Определение холангита

Синдромы гепатобилиарной стадии холангита являются сложными, эндоскопическими синдромами.1 Учитывая это широкое понятие, широкий спектр отклонений попадает в диагностические критерии холангита. Как правило, они связаны с тяжелым воспалением и фиброзом гепатобилиарной системы, которое характеризуется возможным сужением и обструкцией желчных протоков. Терапевтические вмешательства для предотвращения обструктивных поражений желчно-печеночных протоков являются основным подходом к лечению холангита. Тем не менее, единственной установленной лечебной терапией холангита является трансплантация печени, особенно у пациентов с прогрессирующим заболеванием.3 Однако появляются новые надежды, поскольку сообщается об улучшениях в лечении, включающем антибиотики и антифибротические препараты.

Различные формы холангита

Этиология и патогенез различных форм холангита неоднородны. Холангит может быть вызван как генетическими, так и приобретенными медиаторами.4 Холангит также может проявляться как первичное иммунное состояние.5 В широкой системе классификации случаи холангита можно разделить на три основные категории, включая первичный склерозирующий холангит (ПСХ), вторичный холангит, и иммунный холангит.6

ПСХ — серьезное заболевание еще неизвестной этиологии; однако была предложена роль иммунной дисрегуляции в прогрессировании ПСХ.4 Бактериальные инфекции, вторичные по отношению к застою желчной жидкости, также могут осложнять ПСХ.7 С другой стороны, наиболее распространенной формой вторичного холангита является острый холангит (АК; также известен как рецидивирующий гнойный холангит, поддерживающий холангит и восходящий холангит). AC характеризуется инфекциями желчевыводящих путей, которые приводят к воспалению и непроходимости желчных протоков.8,9 Более того, коварная роль иммунной системы была подчеркнута при IgG4-ассоциированном холангите (IAC). Аутоантитела класса IgA, которые являются реактивными против эпителиальных клеток желчных путей, были недавно идентифицированы в IAC.10 Тем не менее, иммунная система не может быть единственным участником IAC, поскольку желчные камни или аномалии желчных протоков также были связаны с возникновением этого состояния. 11

PSC

PSC представляет собой гетерогенное заболевание в отношении гистопатологических особенностей, клинической картины и реакции на лечение, а также скорости злокачественной трансформации.12 ПСХ обычно имеет хроническое и прогрессирующее течение, которое может заканчиваться гепатобилиарными новообразованиями.13 В последние годы частота заболеваемости ПСХ выше, с сообщениями 1/10000 среди населения Северной Европы14,15. пациенты — мужчины европейского происхождения.15,16 Однако ПСХ поражает все возрастные группы во всем мире, с большей распространенностью в 3 и 7 десятилетиях жизни.17 Несмотря на предполагаемую аутоиммунную природу ПСХ, это заболевание не наблюдается. реагирует на иммуносупрессивную терапию.18

Было отмечено, что 90% случаев ПСХ связаны с приобретенными факторами окружающей среды.13 ПСХ обычно ассоциируется с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) .19 Фактически, ВЗК-ПСХ был предложен в качестве отдельного клинического объекта из изолированных ПСХ, что свидетельствует о тесной связи между двумя расстройствами.20 34–75% пациентов с ПСХ страдают ВЗК, при этом у большинства из них имеется язвенный колит (ЯК) .2,21,22 Сообщалось, что это ассоциация подчеркивает роль кишечных микроорганизмов в синдроме ПСХ-СРК.23 Уменьшение количества Т-регуляторных клеток в воспаленных гепато-билиарных тканях пациентов с ПСХ предполагает роль иммунной гиперактивности в патогенезе этого состояния.24 В соответствии с этим, ПСХ может также развиваться в контексте других иммуноопосредованных состояний, такие как иммунный гепатит, диабет 1 типа, саркоидоз и иммунный тиреоидит.25

Роль демографических характеристик в ПСХ остается спорной. В когортном исследовании Fraga et al. 26 демографических параметров, включая мужской пол, панколит, отказ от курения и перенесенную аппендэктомию, были значительными факторами риска ПСХ.Курение, по-видимому, является защитным фактором против холангита. 20 Была отмечена роль генетической предрасположенности в ПСХ. На сегодняшний день 23 идентифицированных генетических локуса связаны с восприимчивостью к ПСХ.13 Гаплотип DRB01 * 03 локусов лейкоцитарного антигена человека является одним из локусов, тесно связанных с развитием ПСХ.16

IAC

Представление холангита может наблюдаться в контекст более широкого аутоиммунного заболевания, характеризующегося высоким уровнем IgG4 в сыворотке наряду с пролиферацией популяций лимфоцитов, положительных по IgG4 (известный как связанный с IgG4 холангит).11,27 Соответственно, IAC характеризуется инфильтрацией желчевыводящей системы IgG4-положительными лимфоцитами. 28 Поражение желчных протоков и панкреатит являются общими признаками, описанными при AIC. IAC преимущественно встречается у пожилых людей и в основном характерен для мужчин.27,29,30 Тем не менее, IAC также встречается у детей и подростков; 31 патогенез этой формы холангита изучается.

IAC или PSC, диагностическая дилемма

Что касается схожих клинических признаков IAC и PSC, эти два могут быть ошибочно диагностированы друг для друга.22 Однако эти две сущности можно дифференцировать на основании преобладания IgM и уровня альбумина в сыворотке крови в ПСХ, в то время как повышенные уровни IgG4 являются признаком IAC.22 Соотношение IgG4 / IgG1 также считается полезным для дифференциации IAC от PSC.32 IAC также можно отличить от PSC в соответствии с контекстом его специфических гистологических особенностей, таких как более выраженная инфильтрация иммунными клетками (плазматические клетки, лимфоциты и эозинофилы) .30 Было показано, что инфильтрирующие плазматические клетки экспрессируют IgG4 в МАК.33 Эозинофильная инфильтрация ткани печени при IAC также может быть полезной для дифференциации этих двух состояний.34

Ассоциация IAC с панкреатитом является полезным параметром, который может быть использован для отличия IAC от PSC.27,30 В случаях изолированного IAC без аутоиммунный панкреатит, некоторые особенности IAC, включая стеноз при холангиографии, воспаление стромы и ответ на иммунодепрессанты, могут быть полезны в дифференциальной диагностике.27 С другой стороны, у пациентов с ПСХ в качестве патологических проявлений выявляются фиброзные изменения печени и сегментарная стриктура.33 Проявление механической желтухи, которая редко встречается при ПСХ, может помочь в клинической дифференциации этих двух состояний.35 В дополнение к этому, можно вспомнить, что пациенты с ПСХ обычно моложе, чем пациенты с IAC.33

AC

AC (а также гнойный холангит или восходящий холангит) был впервые идентифицирован как заболевание, связанное с рецидивирующей лихорадкой, болями в животе и желтухой. Эта клиническая комбинация традиционно известна как триада Шарко.AC — это прежде всего инфекционное заболевание, характеризующееся размножением бактерий в желчи и вторичной закупоркой желчных путей.8 Пентада Рейнольдса определяется как возникновение спутанности сознания и шока наряду с триадой Шарко.36

Первоначальная версия Токийское руководство по лечению AC и холецистита (TG07) было впервые представлено в качестве стандарта для диагностики и лечения AC; однако TG07 страдает недостаточной специфичностью и чувствительностью, а также имеет ограниченное применение в клинической практике.37,38 Эти недостатки были в значительной степени устранены благодаря пересмотренным руководствам, опубликованным в 2013 году (версия TG13). Утверждения TG13 достигли как высокой чувствительности, так и специфичности (87,6% и 77,7% соответственно). Этот подход использует три области, включая клинические, лабораторные и визуализационные данные, с 2, 4 и 1 пунктами () 38. Оценка степени тяжести также была включена в TG13. Исходя из этого, AC можно разделить на следующие три степени: степень III, тяжелая форма, связанная с органной недостаточностью; II степень, умеренная форма, требующая дренаж желчевыводящих путей; и степень I, легкая форма, включая другие формы.37,39

Таблица 1.

Диагностические критерии острого холангита, Токийские рекомендации

билиарное расстройство 2. Лихорадка и / или озноб

Параметр	Пункты
Клинические признаки	1. 50
	1. Перенесенное
	3. Желтуха
4. Боль в животе
Лабораторные функции	5.Наличие показателей воспаления (повышенное количество лейкоцитов, положительная реакция на С-реактивный белок)
	6. Повышенные ферменты печени
Результаты визуализации	7. Расширение желчных путей, другие отклонения, указывающие на гепатобилиарное расстройство
	Подозреваемый диагноз	Два или более пункта клинических признаков
Определенный диагноз	Либо триада Шарко (2 + 3 + 4), либо два пункта в клинических признаках вместе с обоими пунктами в лаборатории и результатами визуализации

Желчный камень и непроходимость желчного протока считаются основными причинами острого бактериального холангита.36 Кроме того, обструкция желчных протоков при AC также может быть вызвана другой этиологией. Холедохолитиаз был описан среди наиболее частых этиологий AC; тем не менее, это явление часто сопровождается вторичными бактериальными инфекциями желчевыводящих путей.40 Другая этиология включает камни в желчном пузыре, злокачественные новообразования (источником которых является поджелудочная железа, желчный пузырь, холангиокарцинома или метастатические опухоли) или доброкачественные обструкции (хирургическое вмешательство, панкреатит или хронический холангит) и некоторые паразитарные расстройства.8 При обследовании 31 пациента Gossard et al. 41 сообщил о холецистэктомии, камнях в желчных протоках, хроническом панкреатите и травмах живота как причинах AC.

Методы диагностики холангита

Визуализационная оценка гепатобилиарной системы играет главную роль в методах диагностики холангита. Визуализирующая оценка также применяется для определения стадии и лечения холангита.42 Процедура диагностической визуализации при различных формах холангита должна позволять выявить множественные характеристики билиарной печеночной системы, включая стеноз и расширение желчных протоков, а также толщину желчных протоков. стенки, внутрипеченочный камень, аномалии паренхиматозной ткани печени, признаки дисплазии печени и портальной гипертензии.6,43 Наиболее часто используемыми методами визуализации являются эндоскопическая ретроградная холангиография (ERCP), магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) и эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) .44

Роль ERCP при холангите

ERCP — золотой стандарт диагностики холангита .45,46 ERCP может также применяться в качестве эталонного метода для оценки других процедур визуализации, таких как MRCP.47 ERCP может эффективно использоваться для диагностики холангиокарциномы при ПСХ со специфичностью и чувствительностью 97% и 65% соответственно.48 Кроме того, ERCP обеспечивает высокий уровень успеха (98,8%). При ЭРХПГ наблюдается асимметричное расширение желчных протоков, а также наличие камней. Уменьшение отделов желчного дерева можно увидеть при ERCP с более детальным разрешением, что позволяет визуализировать небольшие протоки.49 Используя ERCP, можно выполнить полную оценку протокового дерева, показывающую наличие обструктивных поражений и стеноз.50

Вместо диагностического метода ЭРХПГ может также применяться как терапевтическая процедура для дренирования желчных протоков при холангите.51 Дренаж желчевыводящих путей имеет решающее значение в лечении холангита. Этот подход представляет собой терапевтическую альтернативу для пациентов, которые могут не переносить хирургические дренажные вмешательства.51 Имплантация эндопротеза или стента под контролем ЭРХПГ представляет собой золотой стандарт лечения стриктуры желчевыводящих путей52. пожилые пациенты.51 Терапевтическая ЭРХПГ может быть показана, когда пациенты находятся в шоке, проявляют признаки поражения нервной системы или обнаруживают дефекты свертывания крови.51 В целом, другие процедуры дренажа могут быть рассмотрены в случаях, когда ERCP невозможен, или в условиях, для которых ERCP недоступен. Выполнение ЭРХПГ может оказаться невозможным при стенозе привратника или двенадцатиперстной кишки. ЭРХПГ также может не сработать, если катетер не может быть вставлен должным образом или у пациентов, ранее перенесших операции на желудочно-кишечном тракте.52

Рекомендуется, чтобы процедура дренирования желчевыводящих путей проводилась через 24 часа после постановки диагноза холангита53. было показано, что частота рецидивов холангита увеличивается на 37%.54 В соответствии с этим, ЭРХПГ рекомендуется проводить в течение 24 часов после госпитализации для пациентов с AC, поскольку отсрочка этой процедуры может продлить пребывание этих пациентов в больнице.55 Тем не менее, не было зарегистрировано никаких существенных различий в уровне смертности или продолжительности пребывания в больнице среди пациентов с холангитом. пациенты, перенесшие ЭРХПГ в течение 24, 48 или 72 часов после поступления на процедуру.56 На время ЭРХПГ могут влиять некоторые факторы, такие как период реанимации и гемостатическое заболевание.55

ЭРХПГ связана с более высокой частотой осложнений по сравнению с другими эндоскопические процедуры.Эти осложнения включают панкреатит, кровотечение, травмы и сердечно-легочные проблемы. 57 ERCP может привести к таким осложнениям, как панкреатит в 1,2–4% случаев и холангит в 2–2,5% случаев58,59 Панкреатит, перфорация и кровотечение, а также холангит. составляют наиболее частые осложнения ЭРХПГ у пациентов с ПСХ. Сообщается, что общая частота осложнений ERCP, требующих пребывания в больнице у пациентов с PSC, составляет 10% .60 Другие осложнения, связанные с ERCP, включают увеличение диаметра общего желчного протока (CBD), дилатацию желчевыводящих путей, установку билиарного стента и холангиокарциному.61

MRCP

MRCP, наряду с ERCP, как известно, является одной из самых надежных процедур для диагностики PSC. Однако одним из основных преимуществ MRCP является его неинвазивный характер. При визуализации MRCP можно оценить степень внутри- и внепеченочного желчного протока, а также желчных и холестериновых камней. Кроме того, стриктуры малого диаметра выявляются с помощью MRCP.62 MCRP обеспечивает чувствительность и специфичность 80% и 90% для диагностики ПСХ, соответственно.42 Учитывая инвазивную природу ЭРХПГ и связанных с ней осложнений, MRCP становится все больше и больше, поскольку процедура оценки первой линии при подозрении на PSC.63 MRCP также является эффективным методом наблюдения за пациентами и скрининга для своевременной диагностики осложнений.63

По сравнению с клиническими диагностическими подходами, использование MRCP привело к 3-кратному увеличению идентификации пациентов с ПСХ. .64 PSC может характеризоваться случайно распределенными кольцевыми стриктурами, чередующимися со слегка расширенными желчными протоками, обычно как внутри-, так и внепеченочных желчных протоков в анализе MRCP.63,65 MRCP обладает способностью точно обнаруживать камни большого размера в CBD.44 Тем не менее, чувствительность MRCP при выявлении мелких камней неудовлетворительна. 44 Кроме того; MRCP может пропустить расширение желчных протоков при PSC.66

Роль EUS при холангите

Сонография — относительно недорогой и широко доступный метод визуализации. EUS в конечном итоге может заменить ERCP в качестве основной процедуры дренажа желчных протоков.67 Эндоскопические процедуры важны во многих аспектах ведения пациентов с холангитом, включая диагностику, лечение и мониторинг заболевания.Расширение желчных протоков и небольшие камни могут быть хорошо диагностированы с помощью EUS.44 Для выявления злокачественных трансформаций EUS является полезным методом и превосходит ERCP.68

Что касается инвазивности ERCP и низкой чувствительности MRCP для выявления поражений холангита в На ранних стадиях заболевания EUS была предложена в качестве полезного диагностического инструмента первой линии для случаев с подозрением на холангит.69 Что касается ERCP, EUS имеет преимущество в более низкой частоте осложнений; а что касается MRCP, он имеет значительно меньшие затраты.70 В ближайшем будущем EUS может стать терапевтическим и диагностическим методом первой линии при заболеваниях желчевыводящих путей.

EUS также рассматривается как альтернативный метод дренирования в случаях, когда ERCP неэффективен.67,71 Терапевтический подход EUS при заболеваниях желчевыводящих путей, обозначенный как EUS-управляемый дренаж желчевыводящих путей (EUS-BD), был представлен в качестве метода лечения. альтернативный вариант для других методов дренирования, таких как чрескожный чреспеченочный желчный дренаж (PTBD) и ERCP (). Эндоскопический дренаж включает баллонную дилатацию и / или стентирование стриктур и улучшает клиническую картину и профиль ферментов желчевыводящих путей.72

Таблица 2.

Применение эндоскопической ультрасонографии при холангите

EUS 902 подразделяется на холедо-ходуоденостомию под контролем EUS (EUS-CDS), гепатикогастростомию под контролем EUS (EUS-HGS) и дренаж желчного пузыря под контролем EUS (EUS-GBD), которые могут использоваться при различных обструктивных заболеваниях печени, каждый с высокой показатель успеха (93%, 97% и 100% соответственно).73 Тем не менее, что касается низкой частоты осложнений EUS-BD, было предложено рассматривать EUS-BD как терапию первой линии, даже в случаях без неудачного ERCP.67,74 Еще одним преимуществом подхода EUS-BD является сохранение оттока желчи. по сравнению с PTBD или хирургическими методами дренирования.75 Однако окклюзия, миграция и укорочение стента относятся к числу трудностей, с которыми сталкивается EUS-BD, и все они могут потребовать замены стента.76

Радиальная EUS применялась для диагностических целей в AC .Концентрическая толщина стенки желчных протоков была отмечена как наиболее надежный результат для прогнозирования правильного диагноза AC с помощью этого метода.77 Было отмечено, что методы диагностики внутрипротокового ультразвукового исследования (IDUS) полезны для дифференциации ПСХ и IAC. Неровный внутренний край, выпуклость, подобная дивертикулу, и облитерация трех слоев — это особенности IDUS, характерные для ПСХ, по сравнению с IAC.78 Анализ IDUS у пациентов с IAC показывает круглосимметричную толщину стенки, гладкий внешний край, гладкий внутренний край и однородное внутреннее эхо. в стриктуре.Толщина стенки желчного протока более 0,8 мм в областях без стриктуры на холангиограмме является особенностью, характерной для IAC.79

Трансабдоминальное УЗИ успешно применяется для диагностики IAC путем наблюдения за толщиной стенок желчного протока. В связи с этим, результаты IDUS могут быть использованы для характеристики и идентификации аутоиммунного панкреатита, ассоциированного с холангитом (SC-AIP), от PSC или желчного рака, который характеризуется симметричной толщиной стенки, наличием однородных внутренних очагов и наличием непрерывных латеральных поражений слизистой оболочки. к хилар.81

Результаты IDUS также могут быть использованы для оценки степени тяжести холангита, а именно по неровной внутренней поверхности, неоднородному внутреннему эхо-сигналу и нерегулярному внешнему контуру, которые коррелируют с тяжестью холангита. 82

Антибиотики при холангите

Пролил новый свет о роли микробных компонентов в развитии различных форм холангита. В связи с высоким уровнем положительных микробных культур из желчных протоков пациентов с холангитом было предложено получить микробный профиль перед выполнением методов дренирования.Наиболее частые бактериальные инфекции при холангите включают Escherichia coli , Klebsiella spp., Pesudomonal разновидности, Enterobacter spp., Acinetobacter spp. грамотрицательных бактерий, энтерококков, стрептококков и грамположительных бактерий стафилококка.84,85 На выбор антибиотиков может влиять множество факторов, таких как предшествующее воздействие на пациентов с внутрибольничными инфекциями, а также тяжесть 84. Для наилучшей практики назначаемые при холангите антибиотики должны быть антибиотиками с широким спектром антимикробной активности и способностью проникать в желчный проток, например цефалоспорины третьего поколения, уреидопенициллины, карбапенемы и фторхинолоны.86 Наиболее эффективными антибиотиками для пациентов с холангитом были названы имипенем-циластатин, меропенем, амикацин, цефепим, цефтриаксон, гентамицин, пиперациллин-тазобактам и левофлоксацин. 87,88

Антибиотики в AC

AC варьирует от 30 до 78%, 86,89,90, и скорость ответа на антибиотики при AC является удовлетворительной у большинства пациентов.40 Достижение эффективной антибактериальной терапии для AC значительно снизило уровень смертности от этого состояния в течение 1970-х гг. 1980 г.40

Соответствующий профиль приема антибиотиков жизненно важен на ранних стадиях острого инфекционного холангита. Большинство пациентов с острым бактериальным холангитом получают пользу от антибиотиков бортового спектра.36 Это неотложная необходимость в назначении антибактериальной терапии наряду с процедурами, выполняемыми для коррекции обструкции желчных путей.90 Однако рекомендаций по прекращению антибактериальной терапии нет, и это необходимо. Кажется, что прекращение лечения после облегчения клинических симптомов, таких как лихорадка, и после дренажной терапии не имеет неблагоприятных последствий для клинического течения болезни.53

Параллельно с этим краткосрочная антибактериальная терапия (3 дня) оказывается достаточной, когда достигается адекватный дренаж и снижается температура.91 Несмотря на это, настоятельно рекомендуется продолжать терапию антибиотиками на ранних этапах AC.44 Кроме того, поскольку септический шок является потенциальной угрозой при АК, поэтому необходимо как можно раньше (в течение 1–4 часов) назначать терапию антибиотиками широкого спектра действия после появления признаков развития септического шока. 92 одинаковая эффективность в уничтожении бактерий у пациентов с АК.93

Устойчивость к различным антибиотикам, включая хинолон, карбапенемы, ванкомицин и ампициллин, наблюдалась в культурах, выделенных от пациентов с AC.90 В исследовании населения Германии 29% изолятов с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) были выделены из желчных культур пациенты с AC. Факторы риска МЛУ в этом исследовании включали мужской пол, предшествующую терапию антибиотиками и стентирование желчных протоков, при этом недавний фактор был независимым фактором риска90. Также сообщалось, что стентотерапия является значительным фактором риска заражения МЛУ-инфекцией у пациентов с AC.94

Антибиотики в ПСХ

Положительная роль антибиотиков в ПСХ спорна.95 Сообщалось о высоком уровне положительных культур у пациентов с ПСХ.86,89 Идея о том, что антибиотикотерапия может быть полезной для замедления прогрессирования ПСХ основан на исследованиях, в которых описана роль видов бактерий, обитающих в желудочно-кишечном тракте человека, в патогенезе ПСХ.96 Однако антибактериальная терапия рифаксимином в течение 12 недель не привела к значительному влиянию на клиническое течение ПСХ.97

Напротив, использование ванкомицина в сочетании с рутинной терапией урсодезоксихолевой кислотой привело к снижению уровней ферментов печени у пациентов с ПСХ и облегчению некоторых клинических симптомов, таких как усталость, зуд, диарея и анорексия.98 Значительное снижение щелочной фосфатазы ( ALP) также наблюдался у пациентов с ПСХ, получавших комбинацию урсодезоксихолевой кислоты и метронидазола, по сравнению с урсодезоксихолевой кислотой и плацебо.99 Введение ванкомицина также улучшило аланинаминотрансферазу (АЛТ), гамма-глутамилтранспептидазу и скорость оседания эритроцитов у детей. PSC.100

Как ванкомицин, так и метронидазол оказались эффективными в течение 3-месячного периода лечения, что привело к снижению уровней АЛТ и билирубина, а также по шкале риска ПСХ Майо.101 Введение ванкомицина пациентам с ПСХ-ВЗК приводило к повышению T- регуляторные CD4 +, CD25 + лимфоциты, которые могут модулировать активность иммунной системы. Далее сообщалось, что это связано с нормализацией уровня АЛТ и лейкоцитов в PSC.43

Роль хирургии при холангите

Хирургическое вмешательство при холангите предусматривает выборочный или неотложный вариант.Несмотря на инвазивность, хирургическое вмешательство обычно приводит к более стойкому регрессу холангита.102 Выбор хирургического вмешательства зависит от множества факторов, включая характеристики пациента (выполнение требований к общей анестезии, переносимость хирургической процедуры, история неудач лечения) и патологические особенности гепатобилиарные поражения и обструкции () .103 Хирургическая терапия показана пациентам с ПСХ с большими обструктивными поражениями, которые не удалось удалить методами эндоскопического дренирования.104 Соответственно, хирургический подход был описан как эффективное лечение АК, которое может быть связано со значительным улучшением клинических симптомов с наименьшими послеоперационными осложнениями (3–6%). 105 Следует отметить, что следует соблюдать осторожность, чтобы избежать ненужного хирургическое вмешательство в случаях IAC, которые могут быть ошибочно диагностированы как рак желчного протока.106,107

Таблица 3.

Хирургические вмешательства при холангите

Тип холангита	Подход EUS	Число пациентов	Специфические диагностические данные	Ссылка, год
IAC	Трансабдоминальное УЗИ	2	Утолщение желчных протоков	Kobori et al., 80 2016
PSC и IAC	IDUS	пациентов с PSC	IDUS Неровный внутренний край, выпячивание в виде дивертикула, исчезновение трех слоев характерны для PSC	Naitoh et al., 78 2015
AC	Radial EUS	28	Диффузное и / или концентрическое утолщение стенки (более 1,5 мм) и внутрипротоковая неоднородная эхогенность без акустического затенения предполагают AC	Alper и др. al., 77 2011
IAC	Транспапиллярный IDUS	23	Толщина стенки желчного протока более 0,8 мм в областях без стриктуры с большой вероятностью указывает на IAC	Naitoh et al., 79 2009
Склерозирующий холангит, связанный со СПИДом	Simple	50	Результаты EUS сильно коррелируют с результатами ERCP	Daly et al., 83 1996

Тип холангита	Число пациентов, период и страна происхождения, пол, медиана возраст	Хирургические процедуры	Осложнения	Ссылка
Рецидивирующий пиогенный холангит	94, 2007–2016 Индия, 66 женщин и 28 мужчин, средний возраст 40 лет	Дренажная процедура (HJ) (53%) , левая гепатэктомия (19%), левая боковая сегментэктомия (14%), правая гепатэктомия (4%), правая задняя сектоэктомия (1%), левая гепатэктомия + HJ 5%, левосторонняя боковая сегментэктомия + HJ (2%), правая гепатэктомия + HJ (1%)	Хирургические осложнения в 32/94 патентах, легкая раневая инфекция (9), тяжелая раневая инфекция (10), послеоперационное истечение желчи (6) , послеоперационное кровотечение, требующее переливания крови (1), инфекция грудной клетки (2), острый холангит (2), острая почечная недостаточность (1), сепсис (1)	102
Рецидивирующий пиогенный холангит	80, 2001–2010 Гонконг, 45 женщин и 35 мужчин, средний возраст 60 лет	Кожно-кожно-гепатэктомия (100%), левосторонняя секционная резекция (19/80), левая гепатэктомия (11/80), правая гепатэктомия (5/80), правая задняя гепатэктомия ( 2/80), резекция VIII сегмента (1/80)	23/80 (28.8%) остаточные камни, 31,3% рецидивирующие камни, раневая инфекция (9), послеоперационная кишечная непроходимость (1), интраабдоминальный сбор, требующий дренирования (1), подтекание желчи (1), послеоперационная грыжа (2)	109
Рецидивирующий пиогенный холангит	85, 1995–2008 Китай, 50 женщин и 35 мужчин, средний возраст 61 год	Гепатэктомия (65,9%), левая гепатэктомия (15,3%), левосторонняя резекция (47,1%), правая гепатэктомия (2,4%). %), правый задний разрез (1,2%), гепатэктомия + дренаж (9.4%), левая гепатэктомия + HJ (2,4%), левосторонняя секционнаяэктомия + HJ (4,7%), левосторонняя резекция + сфинктеропластика (1,2%), правая гепатэктомия + HJ (1,2%), дренажная процедура (14,1%), гепатикоеюностомия (7.1), трансдуоденальная сфинктеропластика (1,2%), дренаж с Т-образной трубкой (5,9%), чрескожная холедохоскопия (10,6%)	Инфекция раны (50%), интраабдоминальное скопление (21,7%), плевральный выпот (6,5%) , выделение желчи (4,3%), фибрилляция предсердий (4,3%), расхождение раны (2,2%), послеоперационная грыжа (2.2%), другие (8,7%)	103
Рецидивирующий пиогенный холангит	27, 1986–2005 США, 15 женщин и 12 мужчин, средний возраст 54,3 года	Резекция печени + холедохоеюностомия с петлей доступа Хатсона (11 / 27), только резекция печени (6/27), исследование общего желчного протока (10/27)	Инфекция раны (3), тромбоз глубоких вен (1), перигепатическая гематома (1), перигепатический абсцесс (3), печеночная недостаточность (1)	110

Трансплантация печени — это окончательное хирургическое лечение ПСХ.108 Хирургическое лечение также может быть показано как дренажная процедура.103 В таких случаях хирургическое вмешательство является методом выбора, когда другие методы дренирования, такие как ERCP и EUS-BD, невозможны.108 Дренажные вмешательства вместе с хирургическим вмешательством показаны в случаях с стриктуры протока, расширение или закупорка камней. Чаще всего методом выбора для хирургического дренирования желчных протоков является гепатикоеюностомия.103 Пациенты, которым выполнялось хирургическое дренирование, демонстрировали более высокий уровень смертности и более длительное пребывание в больнице, чем пациенты, получавшие эндоскопический дренаж.111 Хирургическое вмешательство также может выполняться в виде частичной гепатэктомии у пациентов с холангитом.112 Как правило, подходы к резекции печени рассматриваются в случаях с гипертрофией ткани или в случаях с подозрением на рак.103 Интересно, что лечебный успех частичной резекции печени был отмечен в трех патентах на ПСХ, но для подтверждения необходимы большие когортные исследования.112

Исход и прогноз холангита

Холангит, независимо от этиологии, представляет собой серьезное опасное для жизни билиарно-печеночное заболевание.Для прогнозирования тяжести холангита была предложена система баллов, основанная на четырех параметрах, включая лихорадку, гипербилирубинемию, расширение желчных протоков и наличие камней в желчных протоках.113

Прогностические характеристики AC

При сравнении ПСХ и вторичных СК Пациенты с вторичными заболеваниями имели худший прогноз и более короткую продолжительность жизни.41 Использование дельта-нейтрофильного индекса, который отражает количество циркулирующих незрелых гранулоцитов в крови, было отмечено как важный прогностический фактор при AC.В этом отношении более высокий индекс соответствовал более высокому уровню ранней смертности у пациентов с ОХ.114

Тяжелая закупорка желчных протоков может вызвать чрезмерный инфицированный желчный рефлюкс и появление бактерий в крови, что усложняет ситуацию. Кроме того, низкий уровень сывороточного альбумина наряду с протромбиновым временем (международное нормализованное соотношение)> 1,5 были связаны с худшим прогнозом и рефрактерным заболеванием при AC.115 В другом исследовании пять неблагоприятных прогностических факторов AC включали гипербилирубинемию, высокую температуру, лейкоцитоз. , пожилой возраст и гипоальбуминемия.36 Аналогичным образом, такие параметры, как пожилой возраст, низкое кровяное давление, лейкоцитоз, высокий уровень С-реактивного белка и длительный период антибактериальной терапии, были связаны с плохим прогнозом при AC.116 Аналогичным образом, тяжелый лейкоцитоз (> 20,000 / мкл) и общий билирубин> 10 мг / дл были связаны с неблагоприятным исходом в AC.117

Прогностические признаки в PSC

Как правило, PSC представляет собой прогрессирующее заболевание, связанное с наименьшим ответом на рутинную терапию. До сих пор не существует лекарств с достоверно известным положительным эффектом на ПСХ.Несмотря на предполагаемую роль иммунной системы в развитии ПСХ, эффективность иммунодепрессантов включает замедление прогрессирования заболевания, но механизм не ясен. Трансплантация печени в настоящее время является единственным распространенным методом лечения. Антибиотики и антифиброзные агенты показали положительный эффект при ПСХ 2, но общие результаты неоднозначны.

Поражение печени при ПСХ характеризуется прогрессирующим фиброзным состоянием. Возможное ухудшение состояния желчного протока при ПСХ может в конечном итоге привести к циррозу печени.Кроме того, развитие экстра- и внутрипеченочных протоков может ускорить неопластическую трансформацию.16 Пациенты подвержены риску холангиокарциномы, рака печени, желчных путей и рака толстой кишки.2,4,118 Расчетная частота холангиокарциномы достигает 10–12% в Пациенты с ПСХ.118,119 К этому показателю следует включить 2–4% риск гепатоцеллюлярной карциномы в терминальной стадии заболевания печени.118 Общий риск неопластических заболеваний при ПСХ оценивается в 13–14% .42 По другой приблизительной оценке. , Считается, что пациенты с ПСХ умирают от рака в 40–58% случаев.42 В целом ожидаемая продолжительность жизни> 10 лет достигла 80% для пациентов с ПСХ, перенесших трансплантацию печени.42 Пациенты с ПСХ могут прожить 12–15 лет после постановки диагноза ПСХ, если не лечить трансплантацию печени.2,23

Основные детерминанты Прогноз для пациентов с ПСХ заключается в своевременной диагностике, подходящем сроке трансплантации печени и хорошем лечении осложнений.42 Другие известные прогностические факторы с плохим исходом включают более высокий возраст, 120,121 более высокий уровень билирубина в сыворотке крови, 120–122 альбумин, щелочная фосфатаза, присутствие гепатомегалии и / или спленомегалии.121,122 Осложнения ПСХ с бактериальной инфекцией — еще одна неблагоприятная особенность ПСХ, которая может привести к рецидиву острого холангита.7 Риск смерти, необходимость трансплантации печени и злокачественные новообразования были значительно выше у пациентов с ПСХ с одновременным ВЗК.123 Более раннее начало ПСХ кажется лучшим прогностическим фактором в отношении болезни взрослого возраста; однако в одной трети педиатрических случаев заболевание может прогрессировать.21 Септический шок при ПСХ является серьезным неблагоприятным исходом с высоким уровнем смертности и средней выживаемостью, равной 1.1 год.124 Уровень ЩФ был предложен в качестве прогностического фактора, который может предсказать такие исходы, как необходимость трансплантации печени и смерть, связанная с ПСХ.125

Факторы прогноза в IAC

Как правило, у пациентов с IAC прогноз более благоприятный. чем пациенты с ПСХ.22 Пациенты с ИАК отвечают на стероидную терапию, 28 но вовлечение нескольких органов в ИАК было связано с неблагоприятным исходом и неудачей стероидного лечения при ИАХ.126

Холангит: диагностика, лечение и прогноз

Резюме

Холангит представляет собой серьезную опасную для жизни ситуацию, влияющую на гепатобилиарную систему.В этом обзоре представлена ​​обновленная информация о клинических и патологических особенностях различных форм холангита. Был проведен всесторонний поиск в базах данных PubMed, Scopus и Web of Knowledge. Выяснилось, что этиология и патогенез холангита неоднородны. Холангит можно разделить на первичный склерозирующий (ПСХ), вторичный (острый) холангит и недавно охарактеризованную форму, известную как IgG4-ассоциированный холангит (IAC). Отмечена роль генетических и приобретенных факторов в развитии различных форм холангита.ПСХ обычно имеет хроническое и прогрессирующее течение, которое может заканчиваться гепатобилиарными новообразованиями. В частности, ПСХ обычно ассоциируется с воспалительным заболеванием кишечника. Бактериальные инфекции известны как наиболее частая причина AC. С другой стороны, IAC часто встречается вместе с панкреатитом. Визуализирующая оценка гепатобилиарной системы стала важным инструментом в лечении холангита. Эндоскопическая ретроградная холангиография, магнитно-резонансная холангиопанкреатография и эндоскопическая ультрасонография включают три метода, которые часто используются как диагностические, так и терапевтические инструменты.Процедуры дренирования желчевыводящих путей с использованием этих методов необходимы для контроля прогрессирования холангита. Сообщалось о многообещающих результатах в отношении роли лечения антибиотиками в лечении AC и PSC; однако иммунодепрессанты также вызывают клинические реакции при IAC. Что касается высокого уровня осложнений, хирургические вмешательства у пациентов с холангитом обычно ограничиваются теми пациентами, у которых другие терапевтические подходы не помогли.

Ключевые слова: Первичный склерозирующий холангит, Острый холангит, IgG4-ассоциированный холангит, Эндоскопическая ретроградная холангиография, Магнитно-резонансная холангиопанкреатография, Эндоскопическое УЗИ

Определение холангита

Синдромы гепатобилиарной стадии холангита являются сложными, эндоскопическими синдромами.1 Учитывая это широкое понятие, широкий спектр отклонений попадает в диагностические критерии холангита. Как правило, они связаны с тяжелым воспалением и фиброзом гепатобилиарной системы, которое характеризуется возможным сужением и обструкцией желчных протоков. Терапевтические вмешательства для предотвращения обструктивных поражений желчно-печеночных протоков являются основным подходом к лечению холангита. Тем не менее, единственной установленной лечебной терапией холангита является трансплантация печени, особенно у пациентов с прогрессирующим заболеванием.3 Однако появляются новые надежды, поскольку сообщается об улучшениях в лечении, включающем антибиотики и антифибротические препараты.

Различные формы холангита

Этиология и патогенез различных форм холангита неоднородны. Холангит может быть вызван как генетическими, так и приобретенными медиаторами.4 Холангит также может проявляться как первичное иммунное состояние.5 В широкой системе классификации случаи холангита можно разделить на три основные категории, включая первичный склерозирующий холангит (ПСХ), вторичный холангит, и иммунный холангит.6

ПСХ — серьезное заболевание еще неизвестной этиологии; однако была предложена роль иммунной дисрегуляции в прогрессировании ПСХ.4 Бактериальные инфекции, вторичные по отношению к застою желчной жидкости, также могут осложнять ПСХ.7 С другой стороны, наиболее распространенной формой вторичного холангита является острый холангит (АК; также известен как рецидивирующий гнойный холангит, поддерживающий холангит и восходящий холангит). AC характеризуется инфекциями желчевыводящих путей, которые приводят к воспалению и непроходимости желчных протоков.8,9 Более того, коварная роль иммунной системы была подчеркнута при IgG4-ассоциированном холангите (IAC). Аутоантитела класса IgA, которые являются реактивными против эпителиальных клеток желчных путей, были недавно идентифицированы в IAC.10 Тем не менее, иммунная система не может быть единственным участником IAC, поскольку желчные камни или аномалии желчных протоков также были связаны с возникновением этого состояния. 11

PSC

PSC представляет собой гетерогенное заболевание в отношении гистопатологических особенностей, клинической картины и реакции на лечение, а также скорости злокачественной трансформации.12 ПСХ обычно имеет хроническое и прогрессирующее течение, которое может заканчиваться гепатобилиарными новообразованиями.13 В последние годы частота заболеваемости ПСХ выше, с сообщениями 1/10000 среди населения Северной Европы14,15. пациенты — мужчины европейского происхождения.15,16 Однако ПСХ поражает все возрастные группы во всем мире, с большей распространенностью в 3 и 7 десятилетиях жизни.17 Несмотря на предполагаемую аутоиммунную природу ПСХ, это заболевание не наблюдается. реагирует на иммуносупрессивную терапию.18

Было отмечено, что 90% случаев ПСХ связаны с приобретенными факторами окружающей среды.13 ПСХ обычно ассоциируется с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) .19 Фактически, ВЗК-ПСХ был предложен в качестве отдельного клинического объекта из изолированных ПСХ, что свидетельствует о тесной связи между двумя расстройствами.20 34–75% пациентов с ПСХ страдают ВЗК, при этом у большинства из них имеется язвенный колит (ЯК) .2,21,22 Сообщалось, что это ассоциация подчеркивает роль кишечных микроорганизмов в синдроме ПСХ-СРК.23 Уменьшение количества Т-регуляторных клеток в воспаленных гепато-билиарных тканях пациентов с ПСХ предполагает роль иммунной гиперактивности в патогенезе этого состояния.24 В соответствии с этим, ПСХ может также развиваться в контексте других иммуноопосредованных состояний, такие как иммунный гепатит, диабет 1 типа, саркоидоз и иммунный тиреоидит.25

Роль демографических характеристик в ПСХ остается спорной. В когортном исследовании Fraga et al. 26 демографических параметров, включая мужской пол, панколит, отказ от курения и перенесенную аппендэктомию, были значительными факторами риска ПСХ.Курение, по-видимому, является защитным фактором против холангита. 20 Была отмечена роль генетической предрасположенности в ПСХ. На сегодняшний день 23 идентифицированных генетических локуса связаны с восприимчивостью к ПСХ.13 Гаплотип DRB01 * 03 локусов лейкоцитарного антигена человека является одним из локусов, тесно связанных с развитием ПСХ.16

IAC

Представление холангита может наблюдаться в контекст более широкого аутоиммунного заболевания, характеризующегося высоким уровнем IgG4 в сыворотке наряду с пролиферацией популяций лимфоцитов, положительных по IgG4 (известный как связанный с IgG4 холангит).11,27 Соответственно, IAC характеризуется инфильтрацией желчевыводящей системы IgG4-положительными лимфоцитами. 28 Поражение желчных протоков и панкреатит являются общими признаками, описанными при AIC. IAC преимущественно встречается у пожилых людей и в основном характерен для мужчин.27,29,30 Тем не менее, IAC также встречается у детей и подростков; 31 патогенез этой формы холангита изучается.

IAC или PSC, диагностическая дилемма

Что касается схожих клинических признаков IAC и PSC, эти два могут быть ошибочно диагностированы друг для друга.22 Однако эти две сущности можно дифференцировать на основании преобладания IgM и уровня альбумина в сыворотке крови в ПСХ, в то время как повышенные уровни IgG4 являются признаком IAC.22 Соотношение IgG4 / IgG1 также считается полезным для дифференциации IAC от PSC.32 IAC также можно отличить от PSC в соответствии с контекстом его специфических гистологических особенностей, таких как более выраженная инфильтрация иммунными клетками (плазматические клетки, лимфоциты и эозинофилы) .30 Было показано, что инфильтрирующие плазматические клетки экспрессируют IgG4 в МАК.33 Эозинофильная инфильтрация ткани печени при IAC также может быть полезной для дифференциации этих двух состояний.34

Ассоциация IAC с панкреатитом является полезным параметром, который может быть использован для отличия IAC от PSC.27,30 В случаях изолированного IAC без аутоиммунный панкреатит, некоторые особенности IAC, включая стеноз при холангиографии, воспаление стромы и ответ на иммунодепрессанты, могут быть полезны в дифференциальной диагностике.27 С другой стороны, у пациентов с ПСХ в качестве патологических проявлений выявляются фиброзные изменения печени и сегментарная стриктура.33 Проявление механической желтухи, которая редко встречается при ПСХ, может помочь в клинической дифференциации этих двух состояний.35 В дополнение к этому, можно вспомнить, что пациенты с ПСХ обычно моложе, чем пациенты с IAC.33

AC

AC (а также гнойный холангит или восходящий холангит) был впервые идентифицирован как заболевание, связанное с рецидивирующей лихорадкой, болями в животе и желтухой. Эта клиническая комбинация традиционно известна как триада Шарко.AC — это прежде всего инфекционное заболевание, характеризующееся размножением бактерий в желчи и вторичной закупоркой желчных путей.8 Пентада Рейнольдса определяется как возникновение спутанности сознания и шока наряду с триадой Шарко.36

Первоначальная версия Токийское руководство по лечению AC и холецистита (TG07) было впервые представлено в качестве стандарта для диагностики и лечения AC; однако TG07 страдает недостаточной специфичностью и чувствительностью, а также имеет ограниченное применение в клинической практике.37,38 Эти недостатки были в значительной степени устранены благодаря пересмотренным руководствам, опубликованным в 2013 году (версия TG13). Утверждения TG13 достигли как высокой чувствительности, так и специфичности (87,6% и 77,7% соответственно). Этот подход использует три области, включая клинические, лабораторные и визуализационные данные, с 2, 4 и 1 пунктами () 38. Оценка степени тяжести также была включена в TG13. Исходя из этого, AC можно разделить на следующие три степени: степень III, тяжелая форма, связанная с органной недостаточностью; II степень, умеренная форма, требующая дренаж желчевыводящих путей; и степень I, легкая форма, включая другие формы.37,39

Таблица 1.

Диагностические критерии острого холангита, Токийские рекомендации

билиарное расстройство 2. Лихорадка и / или озноб

Параметр	Пункты
Клинические признаки	1. 50
	1. Перенесенное
	3. Желтуха
4. Боль в животе
Лабораторные функции	5.Наличие показателей воспаления (повышенное количество лейкоцитов, положительная реакция на С-реактивный белок)
	6. Повышенные ферменты печени
Результаты визуализации	7. Расширение желчных путей, другие отклонения, указывающие на гепатобилиарное расстройство
	Подозреваемый диагноз	Два или более пункта клинических признаков
Определенный диагноз	Либо триада Шарко (2 + 3 + 4), либо два пункта в клинических признаках вместе с обоими пунктами в лаборатории и результатами визуализации

Желчный камень и непроходимость желчного протока считаются основными причинами острого бактериального холангита.36 Кроме того, обструкция желчных протоков при AC также может быть вызвана другой этиологией. Холедохолитиаз был описан среди наиболее частых этиологий AC; тем не менее, это явление часто сопровождается вторичными бактериальными инфекциями желчевыводящих путей.40 Другая этиология включает камни в желчном пузыре, злокачественные новообразования (источником которых является поджелудочная железа, желчный пузырь, холангиокарцинома или метастатические опухоли) или доброкачественные обструкции (хирургическое вмешательство, панкреатит или хронический холангит) и некоторые паразитарные расстройства.8 При обследовании 31 пациента Gossard et al. 41 сообщил о холецистэктомии, камнях в желчных протоках, хроническом панкреатите и травмах живота как причинах AC.

Методы диагностики холангита

Визуализационная оценка гепатобилиарной системы играет главную роль в методах диагностики холангита. Визуализирующая оценка также применяется для определения стадии и лечения холангита.42 Процедура диагностической визуализации при различных формах холангита должна позволять выявить множественные характеристики билиарной печеночной системы, включая стеноз и расширение желчных протоков, а также толщину желчных протоков. стенки, внутрипеченочный камень, аномалии паренхиматозной ткани печени, признаки дисплазии печени и портальной гипертензии.6,43 Наиболее часто используемыми методами визуализации являются эндоскопическая ретроградная холангиография (ERCP), магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) и эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) .44

Роль ERCP при холангите

ERCP — золотой стандарт диагностики холангита .45,46 ERCP может также применяться в качестве эталонного метода для оценки других процедур визуализации, таких как MRCP.47 ERCP может эффективно использоваться для диагностики холангиокарциномы при ПСХ со специфичностью и чувствительностью 97% и 65% соответственно.48 Кроме того, ERCP обеспечивает высокий уровень успеха (98,8%). При ЭРХПГ наблюдается асимметричное расширение желчных протоков, а также наличие камней. Уменьшение отделов желчного дерева можно увидеть при ERCP с более детальным разрешением, что позволяет визуализировать небольшие протоки.49 Используя ERCP, можно выполнить полную оценку протокового дерева, показывающую наличие обструктивных поражений и стеноз.50

Вместо диагностического метода ЭРХПГ может также применяться как терапевтическая процедура для дренирования желчных протоков при холангите.51 Дренаж желчевыводящих путей имеет решающее значение в лечении холангита. Этот подход представляет собой терапевтическую альтернативу для пациентов, которые могут не переносить хирургические дренажные вмешательства.51 Имплантация эндопротеза или стента под контролем ЭРХПГ представляет собой золотой стандарт лечения стриктуры желчевыводящих путей52. пожилые пациенты.51 Терапевтическая ЭРХПГ может быть показана, когда пациенты находятся в шоке, проявляют признаки поражения нервной системы или обнаруживают дефекты свертывания крови.51 В целом, другие процедуры дренажа могут быть рассмотрены в случаях, когда ERCP невозможен, или в условиях, для которых ERCP недоступен. Выполнение ЭРХПГ может оказаться невозможным при стенозе привратника или двенадцатиперстной кишки. ЭРХПГ также может не сработать, если катетер не может быть вставлен должным образом или у пациентов, ранее перенесших операции на желудочно-кишечном тракте.52

Рекомендуется, чтобы процедура дренирования желчевыводящих путей проводилась через 24 часа после постановки диагноза холангита53. было показано, что частота рецидивов холангита увеличивается на 37%.54 В соответствии с этим, ЭРХПГ рекомендуется проводить в течение 24 часов после госпитализации для пациентов с AC, поскольку отсрочка этой процедуры может продлить пребывание этих пациентов в больнице.55 Тем не менее, не было зарегистрировано никаких существенных различий в уровне смертности или продолжительности пребывания в больнице среди пациентов с холангитом. пациенты, перенесшие ЭРХПГ в течение 24, 48 или 72 часов после поступления на процедуру.56 На время ЭРХПГ могут влиять некоторые факторы, такие как период реанимации и гемостатическое заболевание.55

ЭРХПГ связана с более высокой частотой осложнений по сравнению с другими эндоскопические процедуры.Эти осложнения включают панкреатит, кровотечение, травмы и сердечно-легочные проблемы. 57 ERCP может привести к таким осложнениям, как панкреатит в 1,2–4% случаев и холангит в 2–2,5% случаев58,59 Панкреатит, перфорация и кровотечение, а также холангит. составляют наиболее частые осложнения ЭРХПГ у пациентов с ПСХ. Сообщается, что общая частота осложнений ERCP, требующих пребывания в больнице у пациентов с PSC, составляет 10% .60 Другие осложнения, связанные с ERCP, включают увеличение диаметра общего желчного протока (CBD), дилатацию желчевыводящих путей, установку билиарного стента и холангиокарциному.61

MRCP

MRCP, наряду с ERCP, как известно, является одной из самых надежных процедур для диагностики PSC. Однако одним из основных преимуществ MRCP является его неинвазивный характер. При визуализации MRCP можно оценить степень внутри- и внепеченочного желчного протока, а также желчных и холестериновых камней. Кроме того, стриктуры малого диаметра выявляются с помощью MRCP.62 MCRP обеспечивает чувствительность и специфичность 80% и 90% для диагностики ПСХ, соответственно.42 Учитывая инвазивную природу ЭРХПГ и связанных с ней осложнений, MRCP становится все больше и больше, поскольку процедура оценки первой линии при подозрении на PSC.63 MRCP также является эффективным методом наблюдения за пациентами и скрининга для своевременной диагностики осложнений.63

По сравнению с клиническими диагностическими подходами, использование MRCP привело к 3-кратному увеличению идентификации пациентов с ПСХ. .64 PSC может характеризоваться случайно распределенными кольцевыми стриктурами, чередующимися со слегка расширенными желчными протоками, обычно как внутри-, так и внепеченочных желчных протоков в анализе MRCP.63,65 MRCP обладает способностью точно обнаруживать камни большого размера в CBD.44 Тем не менее, чувствительность MRCP при выявлении мелких камней неудовлетворительна. 44 Кроме того; MRCP может пропустить расширение желчных протоков при PSC.66

Роль EUS при холангите

Сонография — относительно недорогой и широко доступный метод визуализации. EUS в конечном итоге может заменить ERCP в качестве основной процедуры дренажа желчных протоков.67 Эндоскопические процедуры важны во многих аспектах ведения пациентов с холангитом, включая диагностику, лечение и мониторинг заболевания.Расширение желчных протоков и небольшие камни могут быть хорошо диагностированы с помощью EUS.44 Для выявления злокачественных трансформаций EUS является полезным методом и превосходит ERCP.68

Что касается инвазивности ERCP и низкой чувствительности MRCP для выявления поражений холангита в На ранних стадиях заболевания EUS была предложена в качестве полезного диагностического инструмента первой линии для случаев с подозрением на холангит.69 Что касается ERCP, EUS имеет преимущество в более низкой частоте осложнений; а что касается MRCP, он имеет значительно меньшие затраты.70 В ближайшем будущем EUS может стать терапевтическим и диагностическим методом первой линии при заболеваниях желчевыводящих путей.

EUS также рассматривается как альтернативный метод дренирования в случаях, когда ERCP неэффективен.67,71 Терапевтический подход EUS при заболеваниях желчевыводящих путей, обозначенный как EUS-управляемый дренаж желчевыводящих путей (EUS-BD), был представлен в качестве метода лечения. альтернативный вариант для других методов дренирования, таких как чрескожный чреспеченочный желчный дренаж (PTBD) и ERCP (). Эндоскопический дренаж включает баллонную дилатацию и / или стентирование стриктур и улучшает клиническую картину и профиль ферментов желчевыводящих путей.72

Таблица 2.

Применение эндоскопической ультрасонографии при холангите

EUS 902 подразделяется на холедо-ходуоденостомию под контролем EUS (EUS-CDS), гепатикогастростомию под контролем EUS (EUS-HGS) и дренаж желчного пузыря под контролем EUS (EUS-GBD), которые могут использоваться при различных обструктивных заболеваниях печени, каждый с высокой показатель успеха (93%, 97% и 100% соответственно).73 Тем не менее, что касается низкой частоты осложнений EUS-BD, было предложено рассматривать EUS-BD как терапию первой линии, даже в случаях без неудачного ERCP.67,74 Еще одним преимуществом подхода EUS-BD является сохранение оттока желчи. по сравнению с PTBD или хирургическими методами дренирования.75 Однако окклюзия, миграция и укорочение стента относятся к числу трудностей, с которыми сталкивается EUS-BD, и все они могут потребовать замены стента.76

Радиальная EUS применялась для диагностических целей в AC .Концентрическая толщина стенки желчных протоков была отмечена как наиболее надежный результат для прогнозирования правильного диагноза AC с помощью этого метода.77 Было отмечено, что методы диагностики внутрипротокового ультразвукового исследования (IDUS) полезны для дифференциации ПСХ и IAC. Неровный внутренний край, выпуклость, подобная дивертикулу, и облитерация трех слоев — это особенности IDUS, характерные для ПСХ, по сравнению с IAC.78 Анализ IDUS у пациентов с IAC показывает круглосимметричную толщину стенки, гладкий внешний край, гладкий внутренний край и однородное внутреннее эхо. в стриктуре.Толщина стенки желчного протока более 0,8 мм в областях без стриктуры на холангиограмме является особенностью, характерной для IAC.79

Трансабдоминальное УЗИ успешно применяется для диагностики IAC путем наблюдения за толщиной стенок желчного протока. В связи с этим, результаты IDUS могут быть использованы для характеристики и идентификации аутоиммунного панкреатита, ассоциированного с холангитом (SC-AIP), от PSC или желчного рака, который характеризуется симметричной толщиной стенки, наличием однородных внутренних очагов и наличием непрерывных латеральных поражений слизистой оболочки. к хилар.81

Результаты IDUS также могут быть использованы для оценки степени тяжести холангита, а именно по неровной внутренней поверхности, неоднородному внутреннему эхо-сигналу и нерегулярному внешнему контуру, которые коррелируют с тяжестью холангита. 82

Антибиотики при холангите

Пролил новый свет о роли микробных компонентов в развитии различных форм холангита. В связи с высоким уровнем положительных микробных культур из желчных протоков пациентов с холангитом было предложено получить микробный профиль перед выполнением методов дренирования.Наиболее частые бактериальные инфекции при холангите включают Escherichia coli , Klebsiella spp., Pesudomonal разновидности, Enterobacter spp., Acinetobacter spp. грамотрицательных бактерий, энтерококков, стрептококков и грамположительных бактерий стафилококка.84,85 На выбор антибиотиков может влиять множество факторов, таких как предшествующее воздействие на пациентов с внутрибольничными инфекциями, а также тяжесть 84. Для наилучшей практики назначаемые при холангите антибиотики должны быть антибиотиками с широким спектром антимикробной активности и способностью проникать в желчный проток, например цефалоспорины третьего поколения, уреидопенициллины, карбапенемы и фторхинолоны.86 Наиболее эффективными антибиотиками для пациентов с холангитом были названы имипенем-циластатин, меропенем, амикацин, цефепим, цефтриаксон, гентамицин, пиперациллин-тазобактам и левофлоксацин. 87,88

Антибиотики в AC

AC варьирует от 30 до 78%, 86,89,90, и скорость ответа на антибиотики при AC является удовлетворительной у большинства пациентов.40 Достижение эффективной антибактериальной терапии для AC значительно снизило уровень смертности от этого состояния в течение 1970-х гг. 1980 г.40

Соответствующий профиль приема антибиотиков жизненно важен на ранних стадиях острого инфекционного холангита. Большинство пациентов с острым бактериальным холангитом получают пользу от антибиотиков бортового спектра.36 Это неотложная необходимость в назначении антибактериальной терапии наряду с процедурами, выполняемыми для коррекции обструкции желчных путей.90 Однако рекомендаций по прекращению антибактериальной терапии нет, и это необходимо. Кажется, что прекращение лечения после облегчения клинических симптомов, таких как лихорадка, и после дренажной терапии не имеет неблагоприятных последствий для клинического течения болезни.53

Параллельно с этим краткосрочная антибактериальная терапия (3 дня) оказывается достаточной, когда достигается адекватный дренаж и снижается температура.91 Несмотря на это, настоятельно рекомендуется продолжать терапию антибиотиками на ранних этапах AC.44 Кроме того, поскольку септический шок является потенциальной угрозой при АК, поэтому необходимо как можно раньше (в течение 1–4 часов) назначать терапию антибиотиками широкого спектра действия после появления признаков развития септического шока. 92 одинаковая эффективность в уничтожении бактерий у пациентов с АК.93

Устойчивость к различным антибиотикам, включая хинолон, карбапенемы, ванкомицин и ампициллин, наблюдалась в культурах, выделенных от пациентов с AC.90 В исследовании населения Германии 29% изолятов с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) были выделены из желчных культур пациенты с AC. Факторы риска МЛУ в этом исследовании включали мужской пол, предшествующую терапию антибиотиками и стентирование желчных протоков, при этом недавний фактор был независимым фактором риска90. Также сообщалось, что стентотерапия является значительным фактором риска заражения МЛУ-инфекцией у пациентов с AC.94

Антибиотики в ПСХ

Положительная роль антибиотиков в ПСХ спорна.95 Сообщалось о высоком уровне положительных культур у пациентов с ПСХ.86,89 Идея о том, что антибиотикотерапия может быть полезной для замедления прогрессирования ПСХ основан на исследованиях, в которых описана роль видов бактерий, обитающих в желудочно-кишечном тракте человека, в патогенезе ПСХ.96 Однако антибактериальная терапия рифаксимином в течение 12 недель не привела к значительному влиянию на клиническое течение ПСХ.97

Напротив, использование ванкомицина в сочетании с рутинной терапией урсодезоксихолевой кислотой привело к снижению уровней ферментов печени у пациентов с ПСХ и облегчению некоторых клинических симптомов, таких как усталость, зуд, диарея и анорексия.98 Значительное снижение щелочной фосфатазы ( ALP) также наблюдался у пациентов с ПСХ, получавших комбинацию урсодезоксихолевой кислоты и метронидазола, по сравнению с урсодезоксихолевой кислотой и плацебо.99 Введение ванкомицина также улучшило аланинаминотрансферазу (АЛТ), гамма-глутамилтранспептидазу и скорость оседания эритроцитов у детей. PSC.100

Как ванкомицин, так и метронидазол оказались эффективными в течение 3-месячного периода лечения, что привело к снижению уровней АЛТ и билирубина, а также по шкале риска ПСХ Майо.101 Введение ванкомицина пациентам с ПСХ-ВЗК приводило к повышению T- регуляторные CD4 +, CD25 + лимфоциты, которые могут модулировать активность иммунной системы. Далее сообщалось, что это связано с нормализацией уровня АЛТ и лейкоцитов в PSC.43

Роль хирургии при холангите

Хирургическое вмешательство при холангите предусматривает выборочный или неотложный вариант.Несмотря на инвазивность, хирургическое вмешательство обычно приводит к более стойкому регрессу холангита.102 Выбор хирургического вмешательства зависит от множества факторов, включая характеристики пациента (выполнение требований к общей анестезии, переносимость хирургической процедуры, история неудач лечения) и патологические особенности гепатобилиарные поражения и обструкции () .103 Хирургическая терапия показана пациентам с ПСХ с большими обструктивными поражениями, которые не удалось удалить методами эндоскопического дренирования.104 Соответственно, хирургический подход был описан как эффективное лечение АК, которое может быть связано со значительным улучшением клинических симптомов с наименьшими послеоперационными осложнениями (3–6%). 105 Следует отметить, что следует соблюдать осторожность, чтобы избежать ненужного хирургическое вмешательство в случаях IAC, которые могут быть ошибочно диагностированы как рак желчного протока.106,107

Таблица 3.

Хирургические вмешательства при холангите

Тип холангита	Подход EUS	Число пациентов	Специфические диагностические данные	Ссылка, год
IAC	Трансабдоминальное УЗИ	2	Утолщение желчных протоков	Kobori et al., 80 2016
PSC и IAC	IDUS	пациентов с PSC	IDUS Неровный внутренний край, выпячивание в виде дивертикула, исчезновение трех слоев характерны для PSC	Naitoh et al., 78 2015
AC	Radial EUS	28	Диффузное и / или концентрическое утолщение стенки (более 1,5 мм) и внутрипротоковая неоднородная эхогенность без акустического затенения предполагают AC	Alper и др. al., 77 2011
IAC	Транспапиллярный IDUS	23	Толщина стенки желчного протока более 0,8 мм в областях без стриктуры с большой вероятностью указывает на IAC	Naitoh et al., 79 2009
Склерозирующий холангит, связанный со СПИДом	Simple	50	Результаты EUS сильно коррелируют с результатами ERCP	Daly et al., 83 1996

Тип холангита	Число пациентов, период и страна происхождения, пол, медиана возраст	Хирургические процедуры	Осложнения	Ссылка
Рецидивирующий пиогенный холангит	94, 2007–2016 Индия, 66 женщин и 28 мужчин, средний возраст 40 лет	Дренажная процедура (HJ) (53%) , левая гепатэктомия (19%), левая боковая сегментэктомия (14%), правая гепатэктомия (4%), правая задняя сектоэктомия (1%), левая гепатэктомия + HJ 5%, левосторонняя боковая сегментэктомия + HJ (2%), правая гепатэктомия + HJ (1%)	Хирургические осложнения в 32/94 патентах, легкая раневая инфекция (9), тяжелая раневая инфекция (10), послеоперационное истечение желчи (6) , послеоперационное кровотечение, требующее переливания крови (1), инфекция грудной клетки (2), острый холангит (2), острая почечная недостаточность (1), сепсис (1)	102
Рецидивирующий пиогенный холангит	80, 2001–2010 Гонконг, 45 женщин и 35 мужчин, средний возраст 60 лет	Кожно-кожно-гепатэктомия (100%), левосторонняя секционная резекция (19/80), левая гепатэктомия (11/80), правая гепатэктомия (5/80), правая задняя гепатэктомия ( 2/80), резекция VIII сегмента (1/80)	23/80 (28.8%) остаточные камни, 31,3% рецидивирующие камни, раневая инфекция (9), послеоперационная кишечная непроходимость (1), интраабдоминальный сбор, требующий дренирования (1), подтекание желчи (1), послеоперационная грыжа (2)	109
Рецидивирующий пиогенный холангит	85, 1995–2008 Китай, 50 женщин и 35 мужчин, средний возраст 61 год	Гепатэктомия (65,9%), левая гепатэктомия (15,3%), левосторонняя резекция (47,1%), правая гепатэктомия (2,4%). %), правый задний разрез (1,2%), гепатэктомия + дренаж (9.4%), левая гепатэктомия + HJ (2,4%), левосторонняя секционнаяэктомия + HJ (4,7%), левосторонняя резекция + сфинктеропластика (1,2%), правая гепатэктомия + HJ (1,2%), дренажная процедура (14,1%), гепатикоеюностомия (7.1), трансдуоденальная сфинктеропластика (1,2%), дренаж с Т-образной трубкой (5,9%), чрескожная холедохоскопия (10,6%)	Инфекция раны (50%), интраабдоминальное скопление (21,7%), плевральный выпот (6,5%) , выделение желчи (4,3%), фибрилляция предсердий (4,3%), расхождение раны (2,2%), послеоперационная грыжа (2.2%), другие (8,7%)	103
Рецидивирующий пиогенный холангит	27, 1986–2005 США, 15 женщин и 12 мужчин, средний возраст 54,3 года	Резекция печени + холедохоеюностомия с петлей доступа Хатсона (11 / 27), только резекция печени (6/27), исследование общего желчного протока (10/27)	Инфекция раны (3), тромбоз глубоких вен (1), перигепатическая гематома (1), перигепатический абсцесс (3), печеночная недостаточность (1)	110

Трансплантация печени — это окончательное хирургическое лечение ПСХ.108 Хирургическое лечение также может быть показано как дренажная процедура.103 В таких случаях хирургическое вмешательство является методом выбора, когда другие методы дренирования, такие как ERCP и EUS-BD, невозможны.108 Дренажные вмешательства вместе с хирургическим вмешательством показаны в случаях с стриктуры протока, расширение или закупорка камней. Чаще всего методом выбора для хирургического дренирования желчных протоков является гепатикоеюностомия.103 Пациенты, которым выполнялось хирургическое дренирование, демонстрировали более высокий уровень смертности и более длительное пребывание в больнице, чем пациенты, получавшие эндоскопический дренаж.111 Хирургическое вмешательство также может выполняться в виде частичной гепатэктомии у пациентов с холангитом.112 Как правило, подходы к резекции печени рассматриваются в случаях с гипертрофией ткани или в случаях с подозрением на рак.103 Интересно, что лечебный успех частичной резекции печени был отмечен в трех патентах на ПСХ, но для подтверждения необходимы большие когортные исследования.112

Исход и прогноз холангита

Холангит, независимо от этиологии, представляет собой серьезное опасное для жизни билиарно-печеночное заболевание.Для прогнозирования тяжести холангита была предложена система баллов, основанная на четырех параметрах, включая лихорадку, гипербилирубинемию, расширение желчных протоков и наличие камней в желчных протоках.113

Прогностические характеристики AC

При сравнении ПСХ и вторичных СК Пациенты с вторичными заболеваниями имели худший прогноз и более короткую продолжительность жизни.41 Использование дельта-нейтрофильного индекса, который отражает количество циркулирующих незрелых гранулоцитов в крови, было отмечено как важный прогностический фактор при AC.В этом отношении более высокий индекс соответствовал более высокому уровню ранней смертности у пациентов с ОХ.114

Тяжелая закупорка желчных протоков может вызвать чрезмерный инфицированный желчный рефлюкс и появление бактерий в крови, что усложняет ситуацию. Кроме того, низкий уровень сывороточного альбумина наряду с протромбиновым временем (международное нормализованное соотношение)> 1,5 были связаны с худшим прогнозом и рефрактерным заболеванием при AC.115 В другом исследовании пять неблагоприятных прогностических факторов AC включали гипербилирубинемию, высокую температуру, лейкоцитоз. , пожилой возраст и гипоальбуминемия.36 Аналогичным образом, такие параметры, как пожилой возраст, низкое кровяное давление, лейкоцитоз, высокий уровень С-реактивного белка и длительный период антибактериальной терапии, были связаны с плохим прогнозом при AC.116 Аналогичным образом, тяжелый лейкоцитоз (> 20,000 / мкл) и общий билирубин> 10 мг / дл были связаны с неблагоприятным исходом в AC.117

Прогностические признаки в PSC

Как правило, PSC представляет собой прогрессирующее заболевание, связанное с наименьшим ответом на рутинную терапию. До сих пор не существует лекарств с достоверно известным положительным эффектом на ПСХ.Несмотря на предполагаемую роль иммунной системы в развитии ПСХ, эффективность иммунодепрессантов включает замедление прогрессирования заболевания, но механизм не ясен. Трансплантация печени в настоящее время является единственным распространенным методом лечения. Антибиотики и антифиброзные агенты показали положительный эффект при ПСХ 2, но общие результаты неоднозначны.

Поражение печени при ПСХ характеризуется прогрессирующим фиброзным состоянием. Возможное ухудшение состояния желчного протока при ПСХ может в конечном итоге привести к циррозу печени.Кроме того, развитие экстра- и внутрипеченочных протоков может ускорить неопластическую трансформацию.16 Пациенты подвержены риску холангиокарциномы, рака печени, желчных путей и рака толстой кишки.2,4,118 Расчетная частота холангиокарциномы достигает 10–12% в Пациенты с ПСХ.118,119 К этому показателю следует включить 2–4% риск гепатоцеллюлярной карциномы в терминальной стадии заболевания печени.118 Общий риск неопластических заболеваний при ПСХ оценивается в 13–14% .42 По другой приблизительной оценке. , Считается, что пациенты с ПСХ умирают от рака в 40–58% случаев.42 В целом ожидаемая продолжительность жизни> 10 лет достигла 80% для пациентов с ПСХ, перенесших трансплантацию печени.42 Пациенты с ПСХ могут прожить 12–15 лет после постановки диагноза ПСХ, если не лечить трансплантацию печени.2,23

Основные детерминанты Прогноз для пациентов с ПСХ заключается в своевременной диагностике, подходящем сроке трансплантации печени и хорошем лечении осложнений.42 Другие известные прогностические факторы с плохим исходом включают более высокий возраст, 120,121 более высокий уровень билирубина в сыворотке крови, 120–122 альбумин, щелочная фосфатаза, присутствие гепатомегалии и / или спленомегалии.121,122 Осложнения ПСХ с бактериальной инфекцией — еще одна неблагоприятная особенность ПСХ, которая может привести к рецидиву острого холангита.7 Риск смерти, необходимость трансплантации печени и злокачественные новообразования были значительно выше у пациентов с ПСХ с одновременным ВЗК.123 Более раннее начало ПСХ кажется лучшим прогностическим фактором в отношении болезни взрослого возраста; однако в одной трети педиатрических случаев заболевание может прогрессировать.21 Септический шок при ПСХ является серьезным неблагоприятным исходом с высоким уровнем смертности и средней выживаемостью, равной 1.1 год.124 Уровень ЩФ был предложен в качестве прогностического фактора, который может предсказать такие исходы, как необходимость трансплантации печени и смерть, связанная с ПСХ.125

Факторы прогноза в IAC

Как правило, у пациентов с IAC прогноз более благоприятный. чем пациенты с ПСХ.22 Пациенты с ИАК реагируют на стероидную терапию, 28 но вовлечение нескольких органов в ИАК было связано с неблагоприятным исходом и неудачей стероидного лечения при ИАК.126

Холангит | Johns Hopkins Medicine

Что такое холангит?

Холангит — это воспаление системы желчных протоков.Система желчных протоков переносит желчь из печени и желчного пузыря в первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку).

В большинстве случаев холангит вызван бактериальной инфекцией и часто возникает внезапно. Но в некоторых случаях может быть длительным (хроническим). У некоторых людей воспаление и холангит возникают как часть аутоиммунного заболевания.

Что вызывает холангит?

В большинстве случаев холангит вызывается закупоркой протока где-то в системе желчных протоков.Закупорка чаще всего вызывается желчными камнями или илом, поражающим желчные протоки. Аутоиммунное заболевание, такое как первичный склерозирующий холангит, может повлиять на систему.

К другим, менее частым причинам холангита относятся:

• Опухоль
• Тромбы
• Сужение протока после операции
• Опухшая поджелудочная железа
• Паразитарная инфекция

Холангит также может быть вызван, если у вас:

• Обратный поток бактерий из тонкой кишки
• Инфекция крови (бактериемия)
• Тест, проводимый для проверки вашей печени или желчного пузыря (например, тест, при котором в ваше тело вводится тонкая трубка или эндоскоп)

Инфекция вызывает повышение давления в системе желчных протоков, которое может распространиться на другие органы кровотока, если не лечить.

Кто подвержен риску холангита?

Если у вас были камни в желчном пузыре, у вас повышенный риск холангита. К другим факторам риска относятся:

• Наличие аутоиммунных заболеваний, таких как воспалительное заболевание кишечника (язвенный колит или болезнь Крона)
• Недавние медицинские процедуры, затрагивающие область желчных протоков
• Заражены вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
• Путешествие в страны, где вы можете подвергнуться воздействию червей или паразитов

Каковы симптомы холангита?

Симптомы у каждого человека могут различаться и могут быть неспецифическими или серьезными, в том числе:

• Боль в правой верхней части живота (живота)
• Лихорадка
• Озноб
• Пожелтение кожи и глаз (желтуха)
• Тошнота и рвота
• Табуреты цвета глины
• Темная моча
• Низкое артериальное давление
• Летаргия
• Изменения в бдительности

Симптомы холангита могут быть похожи на другие проблемы со здоровьем.Всегда обращайтесь к своему врачу, чтобы убедиться.

Как диагностируется холангит?

Боль от холангита во многом напоминает боль от камней в желчном пузыре.

Чтобы убедиться, что у вас холангит, ваш лечащий врач изучит ваше прошлое здоровье и проведет медицинский осмотр. Он или она может также использовать другие тесты.

Вам могут сдать анализы крови, в том числе:

• Общий анализ крови. Этот тест измеряет количество лейкоцитов в крови.Если у вас инфекция, у вас может быть повышенное количество лейкоцитов.
• Функциональные пробы печени. Группа специальных анализов крови, которые могут определить, правильно ли работает ваша печень.
• Посев крови. Тесты на наличие инфекции крови.

Вы также можете пройти визуализационные тесты, в том числе:

• Ультразвук (также называемый сонографией). Этот тест создает изображения ваших внутренних органов на экране компьютера с использованием высокочастотных звуковых волн.Он используется, чтобы увидеть органы в животе, такие как печень, селезенка и желчный пузырь. Он также проверяет кровоток по разным сосудам. Это можно делать вне тела (внешне). Или это может быть сделано внутри тела (внутри). Если внутреннее, это называется эндоскопическим ультразвуком (ЭУЗИ).
• КТ . КТ может быть проведена с красителем, который проглатывается или вводится через капельницу. Это покажет живот и таз, включая область оттока желчи. Это может помочь определить причину закупорки.
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) . Этот тест используется для выявления проблем в брюшной полости. Он может показать, есть ли в желчном протоке камни. Тест проводится вне вашего тела. Это не означает, что вам не нужно вставлять трубку (эндоскоп) в ваше тело. Он использует магнитное поле и радиочастоту для создания детальных снимков.
• ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) . Он используется для поиска и лечения проблем в печени, желчном пузыре, желчных протоках и поджелудочной железе.Он использует рентгеновский снимок и длинную гибкую трубку с источником света и камерой на одном конце (эндоскоп). Трубка вводится в рот и в горло. Он идет по пищеводу (пищеводу), через желудок и в первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку). Через трубку в желчные протоки вводится краситель. Краситель позволяет четко видеть желчные протоки на рентгеновских снимках. При необходимости эта процедура также может помочь открыть желчные протоки.
• Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ) .Иглу вводят через кожу в печень. Краситель вводится в желчный проток, чтобы его было хорошо видно на рентгеновских снимках. Эту процедуру также можно использовать для открытия желчных протоков, если ваши врачи не могут сделать это внутренне с помощью ЭРХПГ.

Как лечится холангит?

Важно сразу поставить диагноз. Большинство людей с холангитом очень плохо себя чувствуют. Они обращаются к своему врачу или в отделение неотложной помощи.

Если у вас холангит, вы, скорее всего, проведете в больнице несколько дней.Вам будут вводить жидкости через вену через капельницу. Вы также получите обезболивающее и лекарство от бактерий (антибиотики).

Вам также может потребоваться слить жидкость из желчного протока и найти причину закупорки. В большинстве случаев это делается с помощью метода, называемого ERCP (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

Чтобы опорожнить желчный проток с помощью ERCP, вам в рот вводят длинную тонкую гибкую трубку (эндоскоп). Прицел проходит по пищеводу (пищеводу) в желудок.Он проходит в первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку) и в желчные протоки. Врач может увидеть внутреннюю часть этих органов и протоков на видеоэкране. Видеоэкран подключен к камере в прицеле. Иногда для отвода желчи оставляют трубку наружу. В этой ситуации в каналы пропускается небольшая трубка для слива жидкости. Эта трубка выводится через кожу, где она позволяет жидкости стекать до тех пор, пока инфекция и воспаление не исчезнут.

Вам также могут быть вставлены прочные трубки (стенты) в желчные протоки, чтобы они оставались открытыми.Также можно удалить камни в желчном пузыре. В большинстве случаев это можно сделать с помощью ERCP.

Вам может потребоваться операция, если лечение не помогает или вам становится хуже. Хирургия откроет ваши протоки, чтобы слить желчь и уменьшить скопление жидкости.

Ключевые моменты

• Холангит — воспаление системы желчных протоков.
• Система желчных протоков переносит желчь из печени и желчного пузыря в первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку).
• В большинстве случаев причиной холангита является бактериальная инфекция.
• Люди, у которых были камни в желчном пузыре, подвержены большему риску холангита.
• Аутоиммунные заболевания, такие как первичный склерозирующий холангит, могут вызывать воспаление желчных протоков.
• В большинстве случаев необходима госпитализация, лечение антибиотиками и эндоскопическая процедура. Может потребоваться операция.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
• Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
• Узнайте, как вы можете связаться с вашим поставщиком медицинских услуг, если у вас возникнут вопросы.

Первичный билиарный холангит — Диагностика и лечение

Диагноз

Ваш врач спросит вас об истории вашего здоровья и истории здоровья вашей семьи, а также проведет медицинский осмотр.

Следующие ниже тесты и процедуры могут использоваться для диагностики первичного билиарного холангита.

Анализы крови:

• Печеночные пробы. Эти анализы крови проверяют уровни ферментов, которые могут сигнализировать о заболевании печени и повреждении желчных протоков.
• Тесты на антитела для выявления признаков аутоиммунного заболевания. Анализы крови могут быть сделаны для проверки на антимитохондриальные антитела (AMA). Эти вещества почти никогда не встречаются у людей, не страдающих этим заболеванием, даже если у них есть другие заболевания печени.Поэтому положительный результат теста AMA считается очень надежным признаком заболевания. Однако у небольшого числа людей с первичным билиарным циррозом нет AMA .
• Тест на холестерин. Более чем у половины людей с первичным билиарным холангитом наблюдается резкое повышение содержания жиров (липидов) в крови, включая общий уровень холестерина.

Тесты на визуализацию могут не потребоваться. Однако они могут помочь вашему врачу подтвердить диагноз или исключить другие состояния с аналогичными признаками и симптомами.Визуализирующие обследования печени и желчных протоков могут включать:

• УЗИ. Ultrasound использует высокочастотные звуковые волны для создания изображений структур внутри вашего тела.
• ФиброСкан. Этот тест позволяет обнаружить рубцевание печени с помощью ультразвукового зонда.
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP). Это специальное исследование с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет получить подробные изображения ваших органов и желчных протоков.
• Магнитно-резонансная эластография (МРЭ). MRI комбинируется со звуковыми волнами для создания визуальной карты (эластограммы) внутренних органов. Тест используется для выявления затвердевания печени (фиброза), которое может быть признаком цирроза.

Если диагноз все еще не определен, ваш врач может выполнить биопсию печени. Небольшой образец ткани печени удаляется через небольшой разрез с помощью тонкой иглы. Его исследуют в лаборатории, чтобы подтвердить диагноз или определить степень (стадию) заболевания.

Дополнительная информация

Показать дополнительную связанную информацию

Лечение

Лечение болезни

Первичный билиарный холангит неизлечимо, но существуют лекарства, которые помогают замедлить прогрессирование заболевания и предотвратить осложнения. Варианты включают:

• Урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Это лекарство, также известное как урсодиол (Actigall, Urso), обычно используется первым. Это помогает продвигать желчь через печень. УДХК не лечит первичный билиарный холангит, но, по-видимому, улучшает функцию печени и уменьшает рубцевание печени. С меньшей вероятностью поможет при зуде и усталости. Побочные эффекты могут включать увеличение веса, выпадение волос и диарею.
• Обетихолевая кислота (Ocaliva). В 2016 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило этот препарат от первичного билиарного холангита. Исследования показывают, что при приеме отдельно или в сочетании с урсодиолом в течение 12 месяцев он может помочь улучшить функцию печени и замедлить фиброз печени.Однако его использование часто ограничено, поскольку оно может вызвать усиление зуда.
• Фибраты (Трикор). Исследователи не совсем уверены, как это лекарство помогает облегчить симптомы первичного билиарного холангита. Но при приеме UDCA он уменьшал воспаление печени и зуд у некоторых людей. Для определения долгосрочных преимуществ необходимы дополнительные исследования.
• Будесонид. В сочетании с УДХК кортикостероид будесонид может иметь потенциальную пользу при первичном билиарном холангите.Однако этот препарат вызывает побочные эффекты, связанные со стероидами, у людей с более поздними стадиями заболевания. Прежде чем будесонид можно будет рекомендовать для лечения этого состояния, необходимы более длительные испытания.
• Пересадка печени. Когда лекарства больше не контролируют первичный билиарный холангит и печень начинает отказывать, трансплантация печени может помочь продлить жизнь. При трансплантации печени больная печень заменяется здоровой от донора. Трансплантация печени связана с очень хорошими долгосрочными результатами для людей с первичным билиарным холангитом.Однако иногда болезнь возвращается через несколько лет в пересаженной печени.

Лечение симптомов

Ваш врач может порекомендовать лечение, чтобы контролировать признаки и симптомы первичного билиарного холангита и сделать вас более комфортным.

Лечение усталости

Первичный билиарный холангит вызывает утомляемость. Но ваши повседневные привычки, правильное питание и упражнения, а также другие состояния здоровья могут повлиять на то, насколько вы чувствуете усталость. Также важно пройти обследование, чтобы исключить заболевание щитовидной железы, поскольку оно чаще встречается у людей с первичным билиарным холангитом.

Лечение зуда

• Антигистаминные препараты , такие как дифенгидрамин, гидроксизина гидрохлорид и лоратадин, обычно используются для уменьшения зуда. Они могут помочь со сном, если вам мешает зуд.
• Холестирамин — это порошок, который необходимо смешивать с пищей или жидкостями.
• Рифампицин — это антибиотик, который может купировать зуд. Как именно это происходит, неизвестно. Исследователи считают, что он может блокировать реакцию мозга на вызывающие зуд химические вещества в крови.
• Сертралин — это селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС), который может помочь уменьшить симптомы зуда.
• Антагонисты опиоидов , например, содержащие налоксон и налтрексон, могут помочь при зуде, связанном с заболеванием печени. Как и рифампицин, эти препараты уменьшают зуд, воздействуя на ваш мозг.

Лечение сухости глаз и рта

Искусственные слезы и заменители слюны, отпускаемые без рецепта или по рецепту, могут уменьшить сухость в глазах и во рту.Жевательная резинка или сосание леденцов также могут помочь вам вырабатывать больше слюны и уменьшить сухость во рту.

Лечение осложнений

Некоторые осложнения обычно связаны с первичным билиарным холангитом. Ваш врач может порекомендовать:

• Витаминно-минеральные добавки. Если ваше тело не усваивает витамины или другие питательные вещества, вам может потребоваться принимать витамины A, D, E и K, а также добавки с кальцием, фолиевой кислотой или железом.
• Лекарство для снижения холестерина. Если у вас высокий уровень холестерина в крови, ваш врач может порекомендовать принять лекарство, известное как статины.
• Препараты для лечения потери костной массы. Если у вас слабые или истонченные кости (остеопороз), вам могут быть прописаны лекарства или добавки, такие как кальций и витамин D, для уменьшения потери костной массы и повышения плотности костей. Такие упражнения, как ходьба и использование легких весов большую часть дней недели, могут помочь увеличить плотность костей.
• Лечение повышенного давления в воротной вене (портальная гипертензия). Ваш врач, скорее всего, проведет обследование и наблюдение за вами на предмет портальной гипертензии и расширенных вен, если у вас более серьезное рубцевание (фиброз или цирроз), вызванное заболеванием печени. Скопление жидкости в брюшной полости (асцит) — частый побочный эффект портальной гипертензии. При умеренном накоплении жидкости врач может рекомендовать только ограничение соли в вашем рационе. В более тяжелых случаях могут потребоваться лекарства, известные как диуретики, или процедура слива жидкости (парацентез).

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Мэйо, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

Образ жизни и домашние средства

Вы можете почувствовать себя лучше, если будете хорошо заботиться о своем здоровье в целом. Вот несколько вещей, которые вы можете сделать, чтобы улучшить некоторые симптомы первичного билиарного холангита и, возможно, помочь предотвратить определенные осложнения:

• Выбирайте продукты с низким содержанием натрия. Выбирайте продукты с низким содержанием натрия или продукты, естественно не содержащие натрия, поскольку натрий способствует набуханию тканей и накоплению жидкости в брюшной полости (асцит).
• Никогда не ешьте устриц или других сырых моллюсков. Такие морепродукты могут быть переносчиками инфекционных бактерий, которые могут быть опасны для людей с заболеваниями печени.
• Делайте упражнения большую часть дней недели. Упражнения могут снизить риск потери костной массы.
• Избегайте алкоголя. Ваша печень перерабатывает алкоголь, который вы пьете, и дополнительный стресс может вызвать повреждение печени.Как правило, людям с первичным билиарным холангитом следует воздерживаться от алкоголя.
• Проконсультируйтесь с врачом перед началом приема новых лекарств или пищевых добавок. Поскольку ваша печень не работает нормально, вы, вероятно, будете более чувствительны к воздействию безрецептурных и рецептурных лекарств, а также некоторых пищевых добавок, поэтому посоветуйтесь со своим врачом, прежде чем принимать что-то новое.

Помощь и поддержка

Жизнь с неизлечимым хроническим заболеванием печени может быть разочаровывающим.Сама по себе усталость может серьезно повлиять на качество вашей жизни. Каждый человек находит способы справиться со стрессом от хронического заболевания. Со временем вы найдете то, что работает для вас. Вот несколько способов начать работу:

• Узнайте о своем состоянии. Чем больше вы разбираетесь в первичном билиарном холангите, тем активнее вы можете лечиться сами. Помимо разговора со своим врачом, поищите информацию в местной библиотеке и на веб-сайтах, связанных с авторитетными организациями, такими как American Liver Foundation.
• Найдите время для себя. Правильное питание, упражнения и достаточный отдых помогут вам почувствовать себя лучше. Постарайтесь заранее спланировать время, когда вам может понадобиться больше отдыха.
• Обратитесь за помощью. Если друзья или семья хотят помочь, позвольте им. Первичный билиарный холангит может быть утомительным, поэтому примите помощь, если кто-то хочет сделать покупки в магазине, постирать белье или приготовить ужин. Подскажите тем, кто предлагает помощь, что вам нужно.
• Обратитесь за поддержкой. Крепкие отношения могут помочь вам сохранить позитивный настрой. Если друзьям или родственникам трудно понять вашу болезнь, вы можете обнаружить, что вам может помочь группа поддержки.

Подготовка к приему

Если у вас есть признаки или симптомы, которые вас беспокоят, запишитесь на прием к врачу. Если у вас диагностирован первичный билиарный холангит, вас могут направить к врачу, который специализируется на заболеваниях пищеварительной системы (гастроэнтеролог) или заболеваниях печени (гепатолог).

Поскольку во время приема часто приходится многое обсудить, рекомендуется прибыть хорошо подготовленным.

Что вы можете сделать

• Помните о любых ограничениях, связанных с предварительной записью. Во время записи на прием не забудьте спросить, есть ли что-нибудь, что вам нужно сделать заранее, например, ограничить свой рацион.
• Запишите все симптомы, которые вы испытываете, включая те, которые могут показаться не связанными с причиной, по которой вы записались на прием.
• Запишите ключевую личную информацию, , включая любые серьезные стрессы или недавние изменения в жизни.
• Составьте список всех лекарств, витаминов и добавок, которые вы принимаете.
• Попросите члена семьи или друга пойти с вами. Иногда бывает трудно запомнить всю информацию, предоставленную вам во время встречи. Кто-то из ваших сопровождающих может вспомнить что-то, что вы пропустили или забыли.
• Запишите вопросы, которые задайте своему врачу.

Подготовка списка вопросов поможет вам максимально эффективно проводить время с врачом. При первичном билиарном холангите вам следует задать врачу следующие основные вопросы:

• Какая наиболее вероятная причина моих симптомов?
• Какие анализы мне нужны для подтверждения диагноза? Требуют ли эти тесты специальной подготовки?
• Насколько серьезно повреждена моя печень?
• Какие процедуры вы мне порекомендуете?
• Понадобится ли мне трансплантация печени?
• Каких побочных эффектов можно ожидать от лечения?
• Есть ли другие варианты лечения?
• Нужно ли мне менять диету?
• Есть ли брошюры или другие печатные материалы, которые я могу взять с собой? Какие сайты вы рекомендуете?

Помимо вопросов, которые вы подготовили задать своему врачу, не стесняйтесь задавать другие вопросы, которые придут вам в голову во время приема.

Чего ожидать от врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов. Если вы будете готовы ответить на них, у вас будет больше времени, чтобы обсудить проблему более подробно. Ваш врач может спросить:

• Какие симптомы у вас возникли?
• Когда вы впервые их заметили?
• У вас всегда есть симптомы или они приходят и уходят?
• Насколько серьезны ваши симптомы?
• Что делает ваши симптомы лучше или хуже?
• У кого-нибудь из вашей семьи когда-либо был диагностирован первичный билиарный холангит?
• Есть ли у вас какие-либо хронические заболевания?
• Были ли у вас в анамнезе гепатит или другое заболевание печени?
• Есть ли у кого-нибудь в вашей семье заболевание печени?
• Сколько алкоголя вы пьете?
• Какие лекарства вы принимаете?
• Вы принимаете какие-либо лечебные травы или натуральные средства?

Сентябрь29, 2021

.