Хроническая печеночная недостаточность: Хроническая печёночная недостаточность. Здоровье печени

Печеночная недостаточность:Причины,Симптомы,Лечение | doc.ua

Клинический синдром, который возник в результате срыва компенсаторных возможностей печени (когда печень не может обеспечить постоянство внутренней среды организма и удовлетворить все его потребности в обмене веществ), называется печеночная недостаточность.

Внимание!

Здесь вы сможете выбрать врача, занимающегося лечением Печеночная недостаточность Если вы не уверены в диагнозе, запишитесь на прием к терапевту или врачу общей практики для уточнения диагноза.

Не существует такого вида в обмене веществ, который бы не был под контролем печени. Именно поэтому многие неотложные состояния организма осложняются и проявляются как печеночная недостаточность. Лет сорок назад еще не знали о таком заболевании, больному с таким диагнозом ставили либо интоксикацию организма, либо сердечную недостаточность. Это объясняется тем, что заболевание не имеет ярко выраженных специфических симптомов.

Причины

Причины печеночной недостаточности включают:

• болезни печени;
• обструкция желчных протоков, которая приводит к повышению давления желчной гипертензии и нарушает движении крови в печени;
• заболевания сердечно-сосудистой системы, инфекционные, аутоиммунные болезни;
• отравления лекарствами, алкоголем, антибиотиками, ядовитыми грибами;
• сильные внешние воздействия на организм (наличие обширных ожогов, большая потеря крови и т.д).

Исследования показывают, что какая бы причина не привела к развитию данного заболевания, морфологические изменения в тканях печени всегда одинаковые. Патологические изменения возникают очень быстро, так как клетки печени очень чувствительны к недостатку кислорода.

Симптомы

Есть два проявления печеночной недостаточности:

• синдром холестаза. Он начинает развиваться из-за закупорки желчевыводящих протоков или при внутренних нарушениях функции желчевыведения;
• синдром печеночно-клеточной недостаточности. Развивается, когда клетки печени уже не в состоянии выполнять свои прямые функции. В клетках происходят изменения и они разрушаются. Вследствие этого в кровь выбрасывается много клеточных компонентов, по ним и судят о выраженности заболевания.

Изначально при начале развития заболевания возникает самый заметный симптом – желтуха. Она может быть различной по интенсивности, это зависит только от уровня обструкции желчевыводящих протоков. Если процесс ярко выраженный или когда острая стадия заболевания уже перетекает в хроническую, то желтухи может и не быть.

Вторым симптомом печеночной недостаточности является некроз печеночной ткани, при котором гибнут клетки печени, тем самым вызывая у больного сильную лихорадку. Из-за того, что отек печени с каждым днем увеличивается, появляется обесцвеченный стул. В сердечно-сосудистой системе также начинают происходить изменения кровообращения. Позже появляется тахикардия или может подняться артериальное давление. Затем артериальное давление может резко упасть, что обуславливается уменьшением объема крови (циркулирующей).

При острой печеночной недостаточности, когда клетки печени гибнут очень быстро, могут возникнуть сопутствующие заболевания. Первыми в основном страдают от печеночной недостаточности легкие, затем страдает нервная система (что может выражаться сонливостью, тошнотой или же, наоборот, гипервозбудимостью и тремором конечностей).

Хроническая печеночная недостаточность появляется после воздействия патологического фактора, что приводит к образованию симптомов, не поддающихся коррекции. Все признаки печеночной недостаточности могут прогрессировать до тех пор, пока не произойдет замена печени соединительной тканью и не возникнет цирроз.

Диагностика

Есть несколько стадий этого процесса:

• начальная стадия. Возникают такие симптомы, как расстройства настроения и поведения, бессонница, повышение температуры тела, желтуха, высыпания на теле;
• выраженная стадия. При ней усиливаются все симптомы первой стадии. Возникает сонливость, дезориентация, обмороки, неадекватное поведение, тремор, запах изо рта, невнятная речь;
• терминальная дистрофическая стадия. Симптомы этой стадии такие: трудности в пробуждении, беспокойство, спутанность в сознании;
• печеночная кома. При этой стадии человек теряет сознание. В начале комы возможны спонтанные движения, косоглазие, судороги, отсутствие реакции зрачков, патологические рефлексы.

Диагностику печеночной недостаточности можно провести с помощью совокупности мероприятий, назначенных врачом. Если симптомы болезни ярко выражены, то необходимо срочно обратиться за скорой медицинской помощью, особенно если имелись эпизоды отравления. Необходимо описать врачу все принимаемые препараты и жидкости. Врач должен провести полный осмотр, обратив внимание на описанные больным симптомы.

Лечение

Лечение печеночной недостаточности длительное и напрямую зависит от остроты заболевания. Больному печеночной недостаточностью назначается специальная диета, в которой снижается употребление в пищу белка и соли. Из медикаментов пациенту сразу назначают антибактериальные препараты (цефалоспорины) и гепатопротекторные препараты. Чтобы снизить процент всасываемого аммиака (продукт распада белков), назначают Лактулозу. Если имеется кровоточивость, то также необходимо назначить витамин К, если кровоточивость повышенная, то необходимо назначить свежезамороженную плазму.

Для поддержания обмена минералов в организме назначают витамин D и фолиевую кислоту. При купировании остроты процесса заболевания нужно лечить непосредственно причину, которая вызвала развитие недостаточности. При вирусном гепатите вводится интерферон. Если есть обструкция желчного протока камнем, то необходимо срочное хирургическое вмешательство. При синдроме асцита проводят парацентез, чтобы эвакуировать жидкость из брюшной полости больного.

Профилактика

Единственный и самый действенный способ предотвратить появление печеночной недостаточности у детей и взрослых – это ограничить и предотвратить развитие гепатита и цирроза.

Несколько советов по профилактике печеночной недостаточности:

• сделать прививку против гепатита, методом введения иммуноглобулина А или В;
• правильно питаться и употреблять в пищу все группы продуктов;
• алкоголь употреблять в умеренных количествах;
• при употреблении антибактериальных медикаментов или медикаментов с высокой токсичностью необходимо отказаться от употребления алкоголя;
• соблюдать правила личной гигиены;
• тщательно мыть руки после улицы и использования ванной комнаты;
• мыть руки перед едой;
• осторожно относиться к переливанию и сдаче крови;
• не использовать чужие предметы личной гигиены;
• если вы собираетесь делать пирсинг или татуировку, обязательно убедитесь в стерильности материалов;
• при половых актах использовать презерватив.

Печеночная недостаточность – это достаточно большая проблема, к примеру, перитонит в основном возникает при поражениях клеток печени, также и оппортунистическая инфекция может привести к развитию тяжелой формы пневмонии.

Также из-за варикозного расширения вен пищевода может возникнуть много сопутствующих проблем.

Четвертая стадия развития печеночной недостаточности – печеночная кома, может очень быстро сформироваться из-за того, что продукты распада белка (аммиак) не выводятся из организма человека нормально, как следствие, поражаются почки, повышается уровень кислотности крови, развивается гипоксия головного мозга.

Самые основные осложнения при печеночной недостаточности – это:

• летальный исход;
• кровотечения;
• отек головного мозга;
• почечная и дыхательная недостаточности.

Прогноз заболевания зависит напрямую от степени его развития и причины возникновения болезни. Если признак печеночной недостаточности – это гепатит А, то прогноз благоприятный. На долю этой болезни приходится более 20 процентов детской трансплантации печени. Если же болезнь развилась в результате заболевания Вильсона-Коновалова, то при этом практически неизбежен летальный исход, если не произвести трансплантацию. В США было проведено исследование, после которого отметили, что всего 7 процентов трансплантации печени в 1995 году пришлись на долю печеночной недостаточности и были связаны с хроническим течением заболевания. Выживших после операции в течение года более 65 процентов. Печеночная недостаточность у детей также может развиться из-за болезни матери или попадания инфекции во время беременности.

О правомочности заключения о смерти от печеночной недостаточности

В заключениях судебно-медицинских экспертиз и в протоколах патологоанатомических вскрытий умерших от цирроза и, реже, от некоторых других поражений печени нередко печеночная недостаточность (ПН) указана как непосредственная причина смерти. Основание для такого утверждения — как правило, наличие гипербилирубинемии и желтухи, высокая активность аланин- и аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови. Вместе с тем совершенно очевидно, что эти лабораторные показатели не являются свидетельством функциональной недостаточности органа.

Методологической предпосылкой гипердиагностики ПН служит экстраполяция термина «недостаточность» на печень по аналогии с общепринятыми понятиями «почечная недостаточность» и «недостаточность кровообращения». Для почечной недостаточности имеются четкие критерии в виде нарушения выведения жидкости и шлаков с нарастанием их концентрации в крови и т.п. При ПН едва ли не единственный критерий недостаточности функции органа — это выраженность нервно-психических расстройств, связанных с так называемой печеночной энцефалопатией (гепатаргия) и обусловленных нарушением ассимиляции в печени аммиака и некоторых других азотистых веществ с нарастанием их концентрации в крови. В клинической практике концентрация их не определяется вследствие недостаточной оснащенности лабораторных отделений соответствующей аппаратурой.

Наряду с этим признаками недостаточности функции печени могут считаться гипопротеинемия, гипопротромбинемия, гипофибриногенемия, гипоальбуминемия, гипогликемия, связанная с уменьшением разрушения инсулина пораженной печенью, и гипокалиемия, обусловленная вторичным гиперальдостеронизмом [1].

Судебно-медицинский эксперт или патологоанатом далеко не всегда располагает такого рода данными. Кроме того, даже при их наличии они должны трактоваться как проявление ПН только при исключении других причин снижения этих показателей (кровопотеря, гемодилюция, коагулопатия потребления и т.п.) и только в их совокупности.

Активность сывороточных трансаминаз не может рассматриваться как показатель ПН, поскольку отражает лишь выраженность поражения печеночной паренхимы, но не степень ее функциональной недостаточности. Это, например, так же, как активность МВ-фракции креатинкиназы свидетельствует о некрозе миокарда, но не о степени сердечной недостаточности. Активность АЛТ и АСТ в крови лишь условно можно объяснить «цитолизом», поскольку уже при дистрофических изменениях гепатоцитов активность этих ферментов повышается [2], что связывают с их выходом (от англ. leakage — просачивание, утечка) за пределы клетки, основные структурные компоненты которой могут оставаться при этом сохранными.

Содержание в крови общего билирубина без данных о его фракциях не позволяет говорить о ПН. Повышение в крови количества прямого билирубина свидетельствует о его рефлюксе на уровне печеночных балок или портальных триад в условиях блокирования оттока желчи, но не о нарушении работы печени. Неконъюгированная гипербилирубинемия, помимо гемолитических состояний и гемоглобинемий, связанных с резорбцией обширных гематом, может иметь в своей основе ряд таких «надпеченочных» причин, как снижение печеночного кровотока и соответственно скорости восприятия печенью неконъюгированного билирубина, абсолютную недостаточность циркулирующего в крови транспортного альбумина, относительную его недостаточность, обусловленную «занятостью» части альбумина находящимися в крови токсичными или лекарственными веществами, либо с конформационными изменениями части молекул билирубина в условиях изменения физико-химических свойств плазмы, что делает невозможной фиксацию и доставку в печень неконъюгированного билирубина [3].

К функциональному состоянию печени это также не имеет отношения.

Только паренхиматозная желтуха, при которой непрямой билирубин не захватывается в полном объеме измененными гепатоцитами и не связывается с глюкуроновой кислотой, а прямо из разрушающихся гепатоцитов поступает через пространства Диссе в тканевую жидкость, лимфу и в итоге в кровь, может служить косвенным показателем ПН.

При наличии доказанной ПН спорным в большинстве случаев является вопрос о ней как о возможной непосредственной причине смерти.

По своим компенсаторным возможностям печень, выполняющая в организме около 500 функций, является уникальным органом. Даже при тяжелых ишемических поражениях объем некротизированной паренхимы не превышает 46% [2], в то время как по экспериментальным данным достаточно 10% сохранившихся гепатоцитов для поддержания жизнедеятельности организма.

О высоких компенсаторных возможностях печени свидетельствуют также случаи благоприятных исходов в клинической практике при обширных резекциях органа. Хроническая ПН не может быть непосредственной причиной смерти. Для наступления смерти от острой ПН решающим фактором является тотальный или субтотальный характер поражения гепатоцитов, что встречается весьма редко. К таким состояниям относятся молниеносная (фульминантная) форма вирусного гепатита В с развитием «острой желтой токсической дистрофии печени» или «подострой красной токсической дистрофии печени», некоторые отравления гепатотропными ядами: четыреххлористым углеродом, афлатоксином при отравлении некоторыми некачественными растительными продуктами, зараженными грибком (в РФ не встречается) [4], фаллотоксином и аманитотоксином при отравлении бледными поганками [5]. Описано развитие острой ПН в качестве реакции на некоторые лекарственные препараты (рифампицин, изониазид, парацетамол и др.) [4]. Автор делал вскрытие трупа молодого человека, отравившегося фторотаном, который он использовал для достижения наркотического опьянения. Надо иметь в виду, что даже при развитии в таких ситуациях острой ПН она не всегда оказывается непосредственной причиной смерти. При интенсивной терапии больные и пострадавшие могут умирать не от нее, а от успевших развиться осложнений: например, от абсцедирующей пневмонии [6]. Реальной основой для заключения о смерти от ПН могут служить только записи в истории болезни о клинической картине печеночной энцефалопатии (печеночная кома) при выявлении на вскрытии соответствующего поражения печени.

Следует отметить, что бездоказательные суждения о наличии у пациента ПН делаются не только после вскрытия умерших. Очень часто они встречаются в записях клиницистов в медицинской документации [7]. Даже если основное заболевание (поражение) оказывается верно распознанным, такого рода записи при возникновении конфликтных ситуаций могут послужить поводом для того, чтобы подвергнуть сомнению квалификацию сделавшего их специалиста с распространением этого взгляда на другие его заключения.

Каковы симптомы печёночной недостаточности и как её лечить

28 августа 2020ЛикбезЗдоровье

Привести к отказу печени может даже обычный герпес.

Поделиться

0

Что такое печёночная недостаточность и какой она бывает

Печёночная недостаточность^{Liver Failure — это состояние, при котором печень недостаточно хорошо выполняет свои основные функции. Например, не успевает выводить из организма вредные вещества или вырабатывать в нужном количестве желчь, необходимую для пищеварения.}

Иногда нарушение почти незаметно: сбои в работе печени нарастают постепенно, год за годом, и на ранних стадиях практически никак не дают о себе знать. Такое состояние называют хронической печёночной недостаточностью.

Но в некоторых случаях орган отказывает резко, за считаные недели и даже дни. Острая^{Acute Liver Failure печёночная недостаточность смертельно опасна.}

Когда надо немедленно вызывать скорую помощь

Набирайте 103 или 112, если появились три нарастающих симптома^{Acute Liver Failure:}

• Пожелтение кожи и белков глаз (желтуха).
• Боль в правой верхней части живота.
• Спутанность сознания, сонливость, дезориентация в пространстве, любые другие необычные изменения поведения или психического состояния.

Это самые яркие признаки острой печёночной недостаточности. Помимо них могут присутствовать слабость, общее недомогание, вздутие живота, тошнота и рвота, но это необязательно.

Как развивается хроническая печёночная недостаточность

Медики делят хроническую печёночную недостаточность на несколько стадий^{The Progression of Liver Disease.}

1. Воспаление

Как правило, оно вызвано инфекцией, отравлением или травмой. Воспаление может проходить бессимптомно. Но если оно продолжается достаточно долго (как бывает, например, при недиагностированном гепатите С), это приводит к повреждению печени.

2. Фиброз

Это состояние возникает, когда на воспалённых участках появляются рубцы. Рубцовая ткань не может работать так же, как печень. Поэтому органу становится всё тяжелее выполнять свои функции. Симптомов у фиброза часто тоже нет. Но если это состояние вовремя обнаружить и начать лечить, печень ещё может восстановиться.

3. Цирроз

На этой стадии печень уже покрыта крупными рубцами. Поскольку здоровой ткани в органе остаётся совсем чуть‑чуть, нормально работать у него уже не получается. При циррозе появляются первые действительно заметные симптомы проблем с печенью.

4. Терминальная стадия заболевания печени

Это состояние, при котором орган уже практически не функционирует. Единственный способ лечения — трансплантация.

5. Рак печени

Он может возникнуть на любой стадии печёночной недостаточности, но люди с циррозом рискуют больше всего.

Каковы симптомы хронической печёночной недостаточности

На ранних стадиях обнаружить хроническую печёночную недостаточность почти невозможно. А если симптомы^{Liver Failure Stages и появляются, то незначительные. К тому же их легко спутать с обычным недомоганием или переутомлением.}

• Усталость, слабость.
• Снижение аппетита.
• Время от времени — беспричинная тошнота или рвота.
• Иногда появляется лёгкий дискомфорт в правой верхней части живота.

Лишь по мере того, как печёночная недостаточность прогрессирует, её признаки становятся более заметными. Это:

• пожелтение кожи и белков глаз;
• потемнение мочи;
• синяки, которые возникают даже от слабых ударов;
• отёчность рук, ног, в области живота;
• ощутимый и на первый взгляд беспричинный зуд кожи.

Поэтому так важно обратиться к терапевту даже при небольших изменениях в самочувствии, особенно если они сопровождаются дискомфортом в животе. Поставить точный диагноз и, возможно, спасти вам жизнь способен только квалифицированный врач.

Откуда берётся печёночная недостаточность

Причиной хронической печёночной недостаточности чаще всего становятся такие недуги печени, как гепатиты, в том числе аутоиммунный, алкогольная болезнь печени, неалкогольная жировая болезнь печени, нарушения в работе желчных протоков (например, холангит).

Поводов для развития острой печёночной недостаточности чуть больше^{Acute Liver Failure.}

Передозировка парацетамола

В США злоупотребление безрецептурным обезболивающим — самая частая причина «острого» диагноза. Для отказа печени достаточно один раз принять слишком много парацетамола или несколько дней подряд пить его в дозах больших, чем рекомендует инструкция.

Побочный эффект от приёма некоторых рецептурных лекарств

«Убийцами» печени могут быть антибиотики, антидепрессанты, противогрибковые и противосудорожные препараты.

Реакция на некоторые травяные добавки

Например, кава‑кава, эфедру, хвойник китайский.

Отравление

Положим, ядовитыми грибами или токсинами, которые содержатся в хладагентах, растворителях для лака и других использующихся в быту химических веществах.

Гепатит и другие вирусы

Острую печёночную недостаточность могут спровоцировать гепатиты А, В, Е, аутоиммунный, а также вирус Эпштейна — Барра, цитомегаловирус и вирус простого герпеса.

Заражение крови

Сепсис возникает, когда патогенные бактерии попадают в кровоток.

Рак

Злокачественный процесс, который начинается в печени либо распространяется на неё с других органов, может привести к её отказу.

Как лечить печёночную недостаточность

Это зависит от формы и стадии заболевания.

Как лечат острую печёночную недостаточность

Только в отделении интенсивной терапии (реанимации). Отказ печени часто приводит к отёку мозга и массивным внутренним кровотечениям, поэтому пациент обязательно должен находиться под контролем врачей.

Чаще всего лечение заключается в том, чтобы с помощью поддерживающей терапии сохранить человеку жизнь, дав печени время на восстановление. Если причина недостаточности — отравление парацетамолом, грибами или другими ядовитыми веществами, врачи назначают антидот (лекарство, которое прекращает действие яда на организм). Но поддерживающая и лекарственная терапия помогают не всегда.

Без пересадки печени общий уровень смертности^{Острая печёночная недостаточность — проблемы и перспективы их решения при острой печёночной недостаточности составляет около 70%.}

Трансплантация — то есть удаление повреждённого органа и замена его здоровым донорским — может быть единственным способом спасти человеку жизнь.

Как лечат хроническую печёночную недостаточность

Основная задача^{Liver Failure Stages терапии в этом случае — устранить фактор, который разрушает печень. Если речь о гепатите, врач назначит противовирусные препараты. Или лекарства, подавляющие иммунитет,— они работают, если воспаление органа вызвано аутоиммунными процессами.}

Также улучшить состояние печени можно, изменив образ жизни. Вот что порекомендует вам врач:

• Отказаться от употребления алкоголя.
• Избавиться от лишних килограммов. В этом помогут физическая активность и здоровая диета.
• Полноценно и сбалансированно питаться. Вы должны получать из еды все необходимые витамины, минералы и микроэлементы — они важны для здоровья печени.

Как предотвратить печёночную недостаточность

Вот самые эффективные методы профилактики^{Acute Liver Failure сбоев в работе этого органа:}

• Если вы пьёте лекарства, строго следуйте инструкции. Ни в коем случае не превышайте рекомендованные дозировку и длительность приёма.
• Не занимайтесь самоназначениями. Даже приём безрецептурных витаминов и травяных биодобавок должен одобрить ваш врач.
• Не злоупотребляйте алкоголем.
• Проконсультируйтесь с вашим врачом по поводу необходимости прививок. Возможно, медик порекомендует вам вакцинироваться от гепатитов А, В и других вирусов, потенциально разрушающих печень.
• Избегайте рискованного поведения. Секс с партнёром, в здоровье которого не уверены, — только с презервативом. Татуировки или пирсинги — только в проверенном салоне, который дорожит своей репутацией. Совместное использование игл и употребление наркотиков — абсолютное зло и преступление против вашего организма.
• Не делите бритвенные станки и зубные щётки с другими людьми.
• Не ешьте грибы, в безопасности которых не уверены.
• Будьте осторожны при использовании бытовых химикатов — аэрозольных очистителей, краски, растворителей, средств против насекомых. Строго следуйте прописанным в инструкции мерам безопасности.
• Поддерживайте здоровый вес. Ожирение может привести к неалкогольной жировой болезни печени. А она, в свою очередь, способна довести до цирроза.

Читайте также 🤢💉💊

• 8 неожиданных вещей, которые могут привести к болезням печени
• Почему болит живот и что с этим делать
• Каким бывает гепатит и что сделать, чтобы не остаться без печени
• Как вовремя распознать перитонит и не умереть
• Что такое холецистит, каким он бывает и как его лечить

Острая печеночная недостаточность, развившаяся на фоне хронической: причины, патофизиология и принципы лечения | foreign_articles

Авторы: Zaccherini G. , Weiss E., Moreau R.

Оригинал: Acute-on-chronic liver failure: Definitions, pathophysiology and principles of treatment. JHEP Rep. 2020 Sep 2;3(1):100176. http://doi.org/10.1016/j.jhepr.2020.100176

Перевод: Кашух Е.А. Редакция: Левашов И.А.

Резюме

Термин «острая печеночная недостаточность, развившаяся на фоне хронической» (ОХПН) представляет собой острое и опасное для жизни ухудшение клинического состояния у пациентов с циррозом или хроническим заболеванием печени. В последние годы ведущими международными организациями были предложены различные определения и диагностические критерии данного синдрома.

Основные разногласия касаются типа повреждения, стадии заболевания печени (хронический гепатит или цирроз) и наличия сопутствующей функциональной недостаточности других органов, что следует учитывать при определении ОХПН. Таким образом, были предложены и утверждены различные критерии тяжести и прогностические шкалы.

Согласно имеющимся данным, патофизиология ОХПН тесно связана с тяжелым системным воспалением, которое поддерживается циркулирующими молекулярными фрагментами, связанными с патогенами, и повреждением тканей. Развитие полиорганной недостаточности служит результатом сочетания гипоперфузии, иммуноопосредованного повреждения тканей и дисфункции митохондрий.

Терапевтический подход к ОХПН основан на поддерживающем лечении преимущественно в условиях интенсивной терапии. Трансплантация печени в ряде случаев служит эффективным методом лечения с хорошим долгосрочным прогнозом. Будущие исследования новых этиопатогенетических методов лечения призваны улучшить выживаемость пациентов.

Введение

Диагноз «цирроз печени в стадии декомпенсации» служит общепринятым для пациентов с циррозом,  госпитализированных  по поводу недавно возникшего асцита, желудочно-кишечного кровотечения, печеночной энцефалопатии, бактериальной инфекции или любой комбинации этих осложнений [1–5].

В последнее время для определения синдрома, возникающего при декомпенсации цирроза печени и определяющего вероятность смерти в ближайшие 28 дней, стал использоваться термин «острая печеночная недостаточность, развившаяся на фоне хронической» (ОХПН) [2].   Другие признаки этого синдрома включают его связь с тяжелым системным воспалительным ответом, а также усугубляющими поражение печени факторами (вирусным или алкогольным гепатитом) и полиорганной недостаточностью. Тем не менее, единого определения ОХПН пока не существует. Настоящая статья посвящена обзору имеющихся сведений относительно данного синдрома и противоречий в его диагностике.

Определение острой печеночной недостаточности на фоне хронической

В последнее десятилетие международными сообществами были разработаны различные определения синдрома ОХПН [2–7].

Эти определения приведены в Таблице 1.

Таблица 1. Характеристика определений ОХПН, разработанных 4 различными консорциумами

Определение ОХПН Европейского, Североамериканского и Китайского консорциумов

Все эти определения учитывают внутри- и внепеченочные факторы, ухудшающие течение ОХПН. Более того, они не исключают пациентов, у которых ранее был один или несколько эпизодов декомпенсации заболевания печени.

В 2013 году Консорциум Европейской ассоциации по изучению хронической печеночной недостаточности (EASL-CLIF) предложил определение, основанное на результатах большого (1343 пациента) проспективного наблюдательного исследования CANONIC [2]. Оно применимо к пациентам, выборочно госпитализированным по поводу декомпенсации цирроза печени.

Диагностика органной недостаточности основана на балльной системе Chronic Liver Failure Consortium Organ Failure (CLIF-C OF), которая оценивает состояние 6 органов и систем (печень, почки, центральная нервная система, свертывающая система, сердечно-сосудистая система и легкие) (Рисунок 1) [8].

Рисунок 1. Определение острой печеночной недостаточности, развившейся на фоне хронической, согласно Консорциуму Европейской ассоциации по изучению хронической печеночной недостаточности (EASL-CLIF) — шкала CLIF-C OF.

МНО — международное нормализованное отношение; PaO2 — парциальное давление кислорода в артериях; FiO2 — фракция вдыхаемого кислорода; SpO2 — насыщение крови кислородом, измеренное с помощью пульсоксиметрии

Европейское определение ОХПН включает пациентов с высоким риском смерти в краткосрочной перспективе (включая пациентов с изолированной почечной недостаточностью; пациентов с недостаточностью какого-либо другого одного органа, если она связана с почечной или мозговой дисфункцией и пациентов с недостаточностью более двух органов) (Таблица 1). Соответственно этому, определены  4 группы пациентов с декомпенсацией цирроза печени: одна группа без ОХПН и три – с наличием данного синдрома, согласно увеличению его тяжести (1, 2 и 3 степень) на основании недостаточности других органов.

Определение Североамериканского консорциума по изучению терминальной стадии заболеваний печени (NACSELD) основано на данных наблюдения за 507 пациентами с декомпенсированным циррозом печени, госпитализированными по причине инфекции (Таблица 1). Для диагностики нарушения функции органов в определении NACSELD  используется стандартная оценка шока, потребности в искусственной вентиляции легких, необходимости заместительной почечной терапии и наличия печеночной энцефалопатии III или IV степени по Уэст-Хейвену (Рисунок 2).

Рисунок 2. Определение ОХПН согласно Североамериканскому консорциуму по изучению терминальной стадии заболеваний печени (NACSELD)

Это определение не включает оценку функции печени и коагуляции. Согласно ему, ОХПН определяется недостаточностью двух и более органов, не считая печень [3]. Второе исследование, проведенное NACSELD, подтвердило определение ОХПН у большой группы пациентов с декомпенсацией цирроза печени, что могло быть связано или не связано с инфекцией [9].

Китайская группа по изучению тяжелого гепатита B (COSSH) разработала определение для ОХПН, связанной с инфицированием гепатитом В (ВГВ) [4]. Это определение применяется к пациентам с обострением хронического гепатита В, с циррозом или без него. Китайские исследователи используют шкалу CLIF-C OF для диагностики органной недостаточности и выделяют 3 степени ОХПН, аналогично европейскому консорциуму. Однако 1 степень ОХПН по китайской классификации включает дополнительную подгруппу пациентов с изолированной печеночной недостаточностью, у которых международное нормализованное отношение (МНО) больше или равно 1,5 (Таблица 1, Рисунок 3 А, В) [4].

Рисунок 3 А. Оценка риска краткосрочной смертности, согласно европейскому (шкала CLIF-C) и китайскому (шкала COSSH) консорциуму.

Рисунок 3 B. Шкала HBV-SOFA 

PaO2 — парциальное давление кислорода в артериях; FiO2 —  фракция вдыхаемого кислорода; SpO2 — насыщение крови кислородом, измеренное с помощью пульсоксиметрии

Определение согласно Консорциуму Азиатско-Тихоокеанской ассоциации по изучению печени

Основываясь на мнении экспертов, Азиатско-Тихоокеанская ассоциация по изучению печени (APASL) в 2009 году опубликовала определение ОХПН,  которое впоследствии было обновлено Консорциумом AARC (APASL ACLF Research Consortium) в 2014 и 2019 годах [5 -7]. Это определение включает пациентов с компенсированным циррозом (диагностированным или недиагностированным) и с хроническим заболеванием печени без цирроза, у которых выявлен первый эпизод острого ухудшения состояния из-за острого поражения печени. Острое поражение печени определяется желтухой (уровень общего билирубина ≥ 5 мг / дл) и коагулопатией (МНО ≥ 1,5 или активность протромбина <40%), появлением в течение 4 недель асцита, печеночной энцефалопатии или обеих патологий [5]. Пациенты с внепеченочными осложнениями и пациенты с почечной, сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточностью исключаются из этого определения (Таблица 1, Рисунок 4 А, В).

Рисунок 4 А. Шкала AARC

МНО — международное нормализованное отношение

Рисунок 4 В. Степень тяжести ОХПН согласно AARC

Клинические фенотипы ОХПН

Клинические фенотипы пациентов с ОХПН различаются в зависимости от используемого определения.

Фенотип ОХПН согласно определению EASL-CLIF

В исследовании CANONIC основными причинами цирроза печени были: заболевание печени, связанное с алкоголем, хронический вирусный гепатит С и сочетание алкогольного и вирусного поражения печени [2]. Среди наиболее частых факторов, провоцирующих декомпенсацию цирроза печени с ОХПН или без данного синдрома, отмечались как печеночные (злоупотребление алкоголем), так и внепеченочные (бактериальные инфекции или желудочно-кишечное кровотечение).

Однако в значительной части случаев (до 30-40%) явных факторов, провоцирующих ухудшение состояния, не обнаружено [2]. Наиболее распространенными сопутствующими нарушениями функций органов были почечная недостаточность (55,8% пациентов с ОХПН), коагуляция (27.7%) и поражение ЦНС (24,1%). Сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность встречались реже (16,8 и 9,2%, соответственно) [2].

В начале исследования распространенность ОХПН 1, 2 и 3 степени составляла 49%, 35% и 16%, соответственно. Смертность без трансплантации через 28 дней составила 32,8% среди пациентов с данным синдромом по сравнению с 1.9% в группе пациентов без него. При этом она зависела от тяжести ОХПН :23%, 31% и 74% для 1, 2 и 3 степени ОХПН, соответственно.

Фенотип ОХПН зависел от наличия факторов, способствующих декомпенсации цирроза печени. У пациентов с инфекционными осложнениями чаще наблюдалось поражение ЦНС (31% против 17% у неинфицированных пациентов), недостаточность кровообращения (34% против 18%) и дыхательная недостаточность (20% против 10%). Что более важно, наличие инфекционных осложнений цирроза печени демонстрировало связь с тяжестью системного воспаления и более высокой 90-дневной смертностью (51% против 38%) [10].
В нескольких исследованиях изучались факторы риска и предикторы ОХПН [11–13].  Анализ большой ретроспективной когорты пациентов из Управления здравоохранения ветеранов США обнаружил наименьшую частоту данного синдрома среди пациентов с хроническим вирусным гепатитом С или неалкогольной жировой болезнью печени.

Напротив, пациенты с алкогольным циррозом или с сочетанием алкогольного и вирусного поражения печени имели самые высокие показатели заболеваемости [11]. В итальянской проспективной когорте амбулаторных пациентов с циррозом и асцитом независимыми предикторами развития ОХПН были высокие показатели шкалы MELD (model for end-stage liver disease), низкое среднее артериальное давление и снижение уровня гемоглобина [12].  Интересно, что ожирение III степени (ИМТ> 40 кг /м2) также служило фактором риска у пациентов с циррозом, ожидающих трансплантацию печени [13].

Данные, полученные из исследования CANONIC, показали, что ОХПН – очень динамичный синдром, который может демонстрировать быстрое улучшение вплоть до его разрешения, но также и ухудшение за короткий период времени [2,14]. Его клиническое течение через 3-7 дней после установления диагноза является лучшим предиктором исхода, чем его исходная тяжесть. Повторное определение тяжести ОХПН согласно CLIF-C OF в этот период времени помогло оценить прогноз пациентов, что позволило авторам разделить пациентов согласно тяжести состояния и контролировать их ответ на лечение [14].

У пациентов с ОХПН 3 степени через 3-7 дней после установления диагноза прогноз был наиболее неблагоприятный. Однако он различался в зависимости от количества органов, функциональная недостаточность которых наблюдалась у тяжелобольных пациентов. Действительно, среди тех, у кого отмечалась недостаточность 3 органов, 28-дневная летальность была ниже, в сравнении с пациентами, у которых наблюдалась недостаточность 4 и более органов (53% против > 90%, соответственно) [14]. 

Следует отметить, что определение ОХПН согласно EASL-CLIF применялось в различных когортах по всему миру (4,5–18).  В китайской популяции пациентов с циррозом в исходе вирусного гепатита В пациенты с наличием ОХПН и без нее продемонстрировали средний 28-дневный уровень смертности 44% и 2,6%, соответственно. Более того, наблюдаемая 28-дневная смертность для пациентов с ОХПН 1, 2 и 3 степени составила 23,6%, 40,8%, 60,2%, соответственно [15].

В большой ретроспективной когорте из США уровень смертности в течение 28 дней у пациентов без ОХПН составил 10,4% в сравнении с 25,5% среди пациентов с ОХПН (16,9%, 26,8% и 53,3% для ОХПН 1, 2 и 3 степени, соответственно) [17].  Аналогичные результаты были получены при применении критериев EASL-CLIF к проспективной когорте из Индии [18, 19].

Фенотип ОХПН согласно определению NACSELD

Эпидемиология заболеваний печени схожа в странах Европы и Северной Америке [2,3,20]. Следует отметить, что по сравнению с определением ОХПН согласно EASL-CLIF, NACSELD рассматривает данный синдром только у пациентов из группы высокого риска.

В первом исследовании, проведенном NACSELD, наиболее часто отмечалось поражение мозга (36%), сердечно-сосудистой системы (16%), почек (13%) и легких (9%) [3].
Наблюдаемая 30-дневная смертность постепенно увеличивалась с 4% у пациентов без нарушения функции органов до 27%, 49%, 64% и 77% у пациентов с недостаточностью 1, 2, 3 или 4 органов, соответственно [3].   В большой выборке инфицированных и неинфицированных пациентов с декомпенсацией цирроза печени 30-дневная смертность составила 41% среди тех, у кого отмечалась ОХПН в сравнении с 7% среди пациентов без ОХПН [9].

Сравнение 2 определений ОХПН при исследовании большой популяции людей в Северной Америке продемонстрировало, что менее 40% пациентов с ОХПН согласно EASL-CLIF были охвачены критериями NACSELD [17]. Тем не менее, показатели смертности за период 28 и 90 дней среди североамериканских пациентов, которые не соответствовали критериям NACSELD, были высокими [17].

Фенотип ОХПН согласно определению COSSH

До 70% пациентов с ОХПН на фоне ВГВ, согласно критериям COSSH, страдали циррозом печени. Наиболее распространенными провоцирующими факторами для развития данного синдрома в Китае ожидаемо служили: поражение печени, вызванное реактивацией вируса гепатита В (59% случаев), бактериальная инфекция (14% случаев) или их сочетание.

У пациентов с ОХПН, связанной с ВГВ, наиболее часто определялась недостаточность следующих органов и систем: печень (95%), свертывающая система крови (70%), почки (13%) и мозг (7%). Случаев нарушения кровообращения и дыхания отмечено очень мало. При первичном обследовании распространенность ОХПН 1, 2 и 3 степени составляла 60,6%, 33% и 6,4%, соответственно. Уровень 28-дневной смертности для ОХПН 1, 2 и 3 степени был 23%, 61% и 93%, соответственно.

В совокупности полученные результаты демонстрируют, что несмотря на схожесть европейского и китайского определения ОХПН, клинические фенотипы данного синдрома в этих двух частях света различаются. Например, по сравнению с европейскими пациентами, у китайских чаще наблюдались нарушения функции печени и коагуляции, реже — почечная и церебральная недостаточность. Более того, смертность, связанная с ОХПН, особенно 2 степени, была выше в китайской когорте (Таблица 1).

Фенотип ОХПН согласно определению AARC

Исследования ОХПН с применением критериев AARC ожидаемо продемонстрировали, что реактивация вируса гепатита В была наиболее частым триггером ОХПН [5,20].  Другими провоцирующими факторами служили вирус гепатита Е и лекарственное поражение печени [5,20]. Различные бактериальные, паразитарные и грибковые инфекции, непосредственно и в первую очередь поражающие печень, также включены в список провоцирующих ОХПН факторов в Азии [5]. Согласно критериям AARC, провоцирующие факторы обнаруживаются в 95% случаев ОХПН, в отличие от 60% в западных странах [5].

Течение ОХПН, определенной согласно критериям AARC, также изучалось в исследованиях [21, 22]. Почти у 80% пациентов отмечены осложнения, включая бактериальную или грибковую инфекцию у 32% пациентов, гепаторенальный синдром у 15% и желудочно-кишечное кровотечение у 9%. Смертность без трансплантации через 28 дней составила 28%.

Патофизиология ОХПН

Индукторы системного воспаления

Системное воспаление может быть вызвано присутствием в биологических жидкостях молекулярных фрагментов, связанных с патогенами (pathogen-associated molecular patterns, PAMPs) и с повреждениями (damage-associated molecular patterns, DAMPs) [23–26]. PAMPs, экспрессируемые микробами, представляют собой уникальные молекулярные структуры, которые распознаются специальными рецепторами (pattern-recognition receptors, PRR). Их примером служат Toll-подобные рецепторы (TLR), которые экспрессируются в костном мозге (в моноцитах и нейтрофилах) и других клетках врожденного звена иммунной системы [23–26].

Включение PRR запускает внутриклеточный каскад сигналов, что в конечном итоге приводит к транскрипции и синтезу медиаторов воспаления. Классическое представление об этих механизмах состоит во включении TLR4 с помощью липополисахаридов, PAMP из клеточной стенки грамотрицательных бактерий, с последующей активацией различных медиаторов воспаления [24,26]. Высокие уровни циркулирующих PAMP, которые связаны не с текущими инфекциями, а с транслокацией бактериальных продуктов из просвета кишечника, могут провоцировать возникновение ОХПН без каких-либо других предрасполагающих факторов [1,27]. PAMP являются продуктом избыточного деления бактерий, повышенной проницаемости слизистой оболочки и нарушения функции иммунной системы в кишечнике [28].

Следует отметить, что факторы вирулентности бактерий могут вызывать воспаление не за счет соединения с PRR, а за счет прямого воздействия на клетки. Например, бактериальные токсины способны образовывать поры в клетке.  Это вызывает отток K + через клеточную мембрану, что способствует активации инфламмасомы NLRP3 [24].
Системное воспаление также может возникать в отсутствии инфекции. Это связано с высвобождением циркулирующих DAMP погибающими или поврежденными клетками, которые связываются со специфическими PRR и активируют их [25]. DAMP представлены внутриклеточными компонентами из различных отделов клетки [29]. Хорошо известными причинами высвобождения DAMP являются несколько форм повреждения печени. Примером служит апоптоз гепатоцитов при воздействии алкоголя на печень [30].

Повреждение печени вследствие ее ишемии с последующей реперфузией характеризуется высвобождением белков HMGB1 (high mobility group box 1) из гепатоцитов, подвергшихся гипоксии и окислительному стрессу [31]. HMGB1 могут запускать продукцию цитокинов и способствовать хемотаксису путем связывания с несколькими рецепторами. Кроме того, тяжелый некроз печени, характерный для пациентов ОХПН на фоне вирусного гепатита В вызывает высвобождение DAMP и обеспечивает высокий уровень воспалительных цитокинов [32].

Исходы системного воспаления

Гипоперфузия тканей

PAMP и медиаторы воспаления могут индуцировать NO-синтазу в стенках артериол. Возникающая в результате гиперпродукция NO вызывает расширение сосудов внутренних органов, что снижает эффективный объем артериальной крови и провоцирует рефлекторную вазоконстрикцию.  Это приводит к гипоперфузии, снижению скорости клубочковой фильтрации и острому повреждению почек [1].

Иммуноопосредованное повреждение тканей

Подобно сепсису, ОХПН обычно ассоциируется с лейкоцитозом. Активированные иммунные клетки крови мигрируют в ткани и вызывают иммуноопосредованную патологию [1]. Имеются некоторые доказательства этой гипотезы при циррозе печени. Например, сигнальные пути, связанные с фактором некроза опухоли-aльфа и ядерным фактором NF-kB, могут играть роль в нарушении сократимости левого желудочка, в NO-опосредованной дисфункции легких и накоплении макрофагов в микрососудистой сети легких, а также в апоптозе гепатоцитов [33-35]. При остром повреждении почек на фоне ОХПН  отмечается не только гипоперфузия тканей, но также инфильтрация капилляров лейкоцитами, микротромбоз сосудов и апоптоз клеток [36].

Более того, прямое повреждение тканей и клеток при воспалении приводит к высвобождению огромного количества циркулирующих клеточных продуктов, которые действуют как DAMP на рецепторы иммунных клеток.  Возникающий порочный круг поддерживает и усугубляет воспалительные реакции, обеспечивая механическую связь между системным воспалением, повреждением клеток и органной недостаточностью [23].

Нарушение функций митохондрий

Анализ метаболитов в крови у пациентов с декомпенсацией цирроза печени (когорта CANONIC), продемонстрировал, что при ОХПН наблюдается заметное снижение бета-окисления митохондриальных жирных кислот. Это служит причиной уменьшения процессов окислительного фосфорилирования и продукции АТФ [37]. Полученные данные подтверждают важную роль нарушения производства энергии в митохондриях в развитии полиорганной недостаточности на фоне ОХПН.

Иммуносупрессия при ОХПН

Исследователи из Европы [10], Северной Америки [3,38] и Азии [21,39,40] согласны с тем, что вторичные инфекции являются частыми осложнениями ОХПН. Более того, среди пациентов с этим синдромом при развитии вторичной инфекции наблюдается рост смертности за 90-дневный период [10,41]. Это указывает на неблагоприятный прогноз в случае присоединения вторичной инфекции при ОХПН. Что еще более важно, присоединение инфекции на фоне ОХПН отражает тяжесть иммуносупрессии у пациентов с данным синдромом.

Среди пациентов с ОХПН, у которых изначально не было обнаружено инфекционных осложнений, более высокие уровни в крови иммуносупрессивных молекул, включая интерлейкин-10 и метаболит триптофана хинолинат, служили предикторами присоединения инфекций. Это объясняется нарушением антимикробных функций иммунной системы.
При ОХПН было продемонстрировано нарушение ответа на PAMP в макрофагах. Более того, у пациентов с данным синдромом чаще встречаются CD14+ моноциты, экспрессирующие рецепторную тирозинкиназу MerTK, и CD14 + CD15-HLA-DR-миелоидные клетки-супрессоры, что подавляет врожденный иммунный ответ на бактериальные PAMP [43,44].

Еще одно исследование обнаружило снижение частоты других мононуклеарных клеток в костном мозге (обычных и плазмоцитоидных дендритных клеток) у пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом, включая пациентов с ОХПН [45]. Кроме того, ученые выяснили, что в нейтрофилах пациентов с декомпенсированным циррозом печени нарушается производство антимикробного супероксид-аниона, страдает их бактерицидная активность [46]. В совокупности описанные изменения гуморального и клеточного иммунитета могут способствовать развитию серьезных инфекционных осложнений при ОХПН.

Лимфоидная ткань играет важную роль в устойчивости организма к инфекциям, однако мало что известно о функции лимфоцитов при декомпенсации цирроза печени. В будущих исследованиях необходимо изучить особенности функционирования лимфоцитов у пациентов с ОХПН и без нее.
Общие представления о патофизиологии ОХПН приведены на Рисунке 5.

Рисунок 5.  Патофизиология ОХПН. Схема индукции системного воспаления и его роли в развитии органной недостаточности

DAMP — молекулярные фрагменты, связанные с повреждением клеток; PAMPs — молекулярные фрагменты, связанные с патогенами    

Ведение пациентов с ОХПН

Принципы лечения ОХПН представлены в Таблице 2. Некоторые рекомендации основаны на результатах исследований, проведенных с участием тяжелобольных пациентов без цирроза печени.

Таблица 2. Ведение пациентов с ОХПН.

Инфекционные осложнения	• Полное обследование при диагностике ОХПН, чтобы исключить инфекции • Высокие дозы антибиотиков широкого спектра действия (с учетом эпидемиологической обстановки в регионе) • Ежедневный пересмотр антибиотикотерапии • Не откладывать прием антибиотиков до получения результатов посева • Эмпирическая противогрибковая терапия только при наличии факторов риска инвазивных грибковых инфекций
Почки	• Оценка степени тяжести ОПН с использованием модифицированной шкалы KDIGO и Международного общества по изучению асцита • 20% альбумин (1 г/кг в течение 48 часов) у пациентов с ОПН 2-3 степени • При гепаторенальном синдроме 1-го типа: 20% альбумина (1 г/кг в течение 48 ч, а затем 20-40 г/сут) + терлипрессин (2 мг/24 ч) или норэпинефрин (0,5 мг/ч), если терлипрессин недоступен • Цель ЗПТ — поддержка перед трансплантацией печени • Избегать нефротоксических препаратов (НПВП) • Избегать раннего начала ЗПТ
Легкие	• Эндотрахеальная интубация для пациентов с   ПЭ III или IV степени • Стратегия защитной вентиляции легких •  Обеспечить пациенту проун-позицию (лежать на животе) • Парацентез при напряженном асците
Сердечно-сосудистая система	• Ранняя целенаправленная терапия в течение первых 6 часов • Поддерживать среднее артериальное давление> 65 мм рт. ст. • Инфузия жидкости до тех пор, пока не исчезнет гемодинамический ответ • Предпочтительны кристаллоиды и 5% альбумин • Строгие показания для назначения альбумина: спонтанный бактериальный перитонит, парацентез большого объема, ОПН • Норэпинефрин как вазопрессор первой линии, адреналин или терлипрессин, когда требуется усиление ответа • Внутривенный гидрокортизон при  устойчивом к терапии шоке (норэпинефрин > 0,5 мг/кг/мин) • Ограничить солевые растворы у пациентов с асцитом или анасаркой
Система свертывания	• Фибриноген и/или тромбоцитарная масса у пациентов с тяжелой гипофибриногенемией (<1 г/л) и/или тромбоцитопенией (<20 000 x 109/л), подвергающихся инвазивным процедурам. • Профилактика тромбоза глубоких вен у пациентов без тяжелой коагулопатии • Избегать коррекции МНО свежезамороженной плазмой при отсутствии кровотечения
Желудочно-кишечный тракт	• Рассмотреть возможность профилактики стрессовых язв • Раннее пероральное или энтеральное кормление, в зависимости от переносимости, после диагностики ОХПН (цель: 10-15 ккал/кг/день на 4-й день)
Центральная нервная система	• Лечение основной причины нарушения • Лактулоза и клизмы при печеночной энцефалопатии • Использовать седативные препараты короткого действия. • Избегать препаратов глубокого седативного действия, в том числе бензодиазепинов

ЗПТ — заместительная почечная терапия; МНО — международное нормализованное отношение; НПВС — нестероидные противовоспалительные средства; ОПН — острая почечная недостаточность; KDIGO — kidney disease improving global outcome

Поступление пациентов с ОХПН в отделение реанимации и интенсивной терапии

Доля пациентов с ОХПН, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), увеличивается, и несколько исследований показали, что прогноз для лиц с циррозом печени имеет тенденцию к улучшению за последние годы [47,48].

Тем не менее, уровень смертности от заболеваний печени в ОРИТ остается высоким. Ранняя госпитализация в ОРИТ, согласно некоторым данным, предопределяет лучший прогноз для пациента.

Прогноз пациентов с циррозом, поступивших в ОРИТ в критическом состоянии, в значительной степени зависит от наличия органной недостаточности, что возможно оценить с помощью различных шкал [22,49]. Последовательная оценка органной недостаточности по CLIF-C OF демонстрирует более точные результаты, чем оценка по общепринятым в ОРИТ  APACHE II , SAPS II и шкалам, разработанным для оценки нарушения функций печени (MELD или Чайлд-Пью) [22,50].

Устранение провоцирующих факторов

Антимикробная терапия

В недавнем исследовании около 37% пациентов с ОХПН имели бактериальную инфекцию при поступлении. Кроме того, у 46% из тех, у кого инфекция не обнаружилась, в течение следующих 4 недель также развились бактериальные осложнения (10). Микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) служат причиной трети случаев инфекционных осложнений ОХПН (показатели могут меняться в зависимости от региона) [10,51].

Ввиду вышесказанного, необходимо проводить диагностику инфекции при поступлении пациента с ОХПН, включая микробиологическое и цитологическое исследование асцитической жидкости. Следует незамедлительно начать эмпирическую антибиотикотерапию с учетом источника инфекции и данных о распространенности штаммов в регионе. В случае тяжелой инфекции или при наличии факторов риска МЛУ предпочтение должно быть отдано препаратам широкого спектра действия.

Кортикостероиды при алкогольном гепатите

Кортикостероиды остаются препаратом первой линии для лечения тяжелого алкогольного гепатита. Ответ на терапию кортикостероидами можно оценить, посчитав баллы по шкале Лилля после 7 дней лечения [1,52,53]. Прогноз для пациентов, которые не отвечают на лечение, считается неблагоприятным. Эффективность терапии кортикостероидами зависит от наличия или отсутствия ОХПН при поступлении. Вероятность ответа на терапию у пациентов с ОХПН ниже по сравнению с пациентами без данного синдрома (38% и 77%, соответственно) [54].

Более того, вероятность ответа на кортикостероиды уменьшается пропорционально тяжести ОХПН, составляя 52%, 42% и 8% для 1, 2 и 3степени, соответственно [54]. Тем не менее, в исследованиях было продемонстрировано положительное влияние кортикостероидов на выживаемость пациентов [54,55].
Учитывая вероятность присоединения бактериальной инфекции, следует тщательно оценивать соотношение риска и пользы перед назначением кортикостероидов пациентам с ОХПН и тяжелым алкогольным гепатитом.

Острое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода

Использование трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования кратко описано в Таблице 3 [56].

Таблица 3. Особенности терапии пациентов с ОХПН.

Альбумин	Инфузия человеческого альбумина рекомендована в 3 клинических ситуациях: • После парацентеза большого объема (более 4-5 литров, 8 г альбумина на литр удаленного асцита) • Пациентам с ОПН 2-3 стадии по KDIGO, специально пересмотренной Международным обществом по изучению асцита (1 г/кг/день в течение 2 дней), а также пациентам с гепаторенальным синдромом (1 г/кг в 1-й день, а затем 20-40 г/день) • У пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом (в дозе 1,5 г/кг при установлении диагноза и 1 г/кг на 3-й день), но не для пациентов с другими инфекциями   У пациентов с циррозом и вторичными инфекциями, кроме спонтанного бактериального перитонита, лечение альбумином не улучшает выживаемость, но снижает системное воспаление, ускоряет разрешение ОХПН и снижает частоту внутрибольничных инфекций
Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП)	Кровотечении из ВРВП при ОХПН может быть независимым фактором риска повторного кровотечения и смертности через 42 дня (56). Превентивное трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование помогает улучшить выживаемость пациентов, но убедительных данных недостаточно, необходимы дальнейшие исследования.
Заместительная почечная терапия (ЗПТ)	В общей популяции время начала ЗПТ является спорным (63).  В некоторых случаях можно рассматривать ЗПТ как временный метод поддерживающей терапии в ожидании трансплантации печени (64, 65).  Продолжительная  ЗПТ может применяться для интраоперационного ведения пациентов с ОХПН из-за высокого риска метаболических нарушений.
Трансплантация печени	Выбор пациентов с ОХПН для пересадки печени остается проблематичным.  Оценка по шкале MELD недостаточно точна для прогнозирования выживаемости у пациентов с полиорганной недостаточностью, поэтому классификация ОХПН может помочь в выявлении пациентов с высоким риском смерти в ближайший период времени (71). Согласно данным исследований, ранняя трансплантация печени важна для пациентов с ОХПН 3 степени (75, 76).  С другой стороны, должна быть проведена соответствующая оценка общего состояния пациента, чтобы избежать трансплантации, когда она уже не поможет (77).  Некоторые исследования выявили прогностические маркеры, предсказывающие выживаемость после трансплантации печени у пациентов с ОХПН 3 степени, которая может помочь в принятии клинического решения (71,78). Факторы, связанные с плохой выживаемостью после трансплантации печени, включали механическую вентиляцию легких во время трансплантации, уровень лактата до трансплантации > 4 ммоль/л, нормальное количество лейкоцитов до трансплантации, большой возраст реципиента (71,78).

ОПН — острая почечная недостаточность; KDIGO — kidney disease improving global outcomes.

Поддерживающая терапия

Инфузионная терапия

При инфузии жидкости следует использовать кристаллоиды, так как сбалансированные солевые растворы могут ограничить риск гиперхлоремического ацидоза и последующих нежелательных явлений со стороны почек.

Положительный эффект от введения альбумина у пациентов с циррозом печени может быть связан не только с восстановлением объема крови. Помимо общего снижения уровня альбумина, при циррозе наблюдается нарушение химической структуры данного белка, что приводит к снижению его связывающей способности с бактериальными продуктами и другими молекулами, участвующими в развитии ОХПН [57]. Некоторые исследования показали, что альбумин участвует в регуляции системного окислительного стресса и воспаления, а также восстановлении иммунной защиты [58-60]. Внутривенное введение человеческого альбумина обсуждается в Таблице 3 [52,61,62].

Заместительная терапия почечной недостаточности

Использование заместительной терапии при почечной недостаточности обсуждается в Таблице 3 [63–65].

Экстракорпоральная поддержка печени

Системы искусственной и биологической поддержки печени основаны на принципе диализа альбумина. Два многоцентровых рандомизированных европейских исследования у пациентов с декомпенсированным циррозом печени сравнивали указанные системы со стандартным лечением. В результате обнаружено уменьшение холестаза и печеночной энцефалопатии у пациентов, получавших диализ альбумина, но не продемонстрировано каких-либо преимуществ в отношении 28- и 90-дневной выживаемости [66,67].

Использование искусственной системы поддержки печени в ретроспективном исследовании и метаанализе было связано с улучшением краткосрочной выживаемости (14- и 28-дневной) у пациентов с ОХПН [68, 69]. Таким образом, эти устройства могут быть поддерживающей терапией перед трансплантацией печени. Наконец, полученные данные указывают на возможное использование плазмафереза для удаления эндотоксинов и медиаторов воспаления из организма с последующим введением альбумина. Посвященное этой проблеме рандомизированное клиническое исследование (APACHE, NCT03702920) в настоящее время продолжается.

Еще одна стратегия – регенеративная медицина с использованием стволовых клеток, полученных из печени взрослых людей (HepaStem), активно разрабатывается в настоящее время. Тем не менее, ученым предстоит решить множество вопросов в отношении ее безопасности [70].

Трансплантация печени

Трансплантация печени пациентам с циррозом и полиорганной недостаточностью становится все более распространенной практикой [1,71].  В то время как показатели выживаемости после трансплантации при ОХПН 1 и 2 степени схожи с таковыми без ОХПН, выживаемость пациентов в течение 1 года с ОХПН 3 степени сильно различается между исследованиями и колеблется от 44 до 83% [72,73].

Учитывая плохой краткосрочный прогноз пациентов с ОХПН без трансплантации печени, эти данные убедительно подтверждают важность трансплантации печени в качестве терапевтической стратегии для пациентов с ОХПН [74]. Однако, как обсуждается в Таблице 2, вопрос приоритета пациентов для трансплантации печени остается сложным [71,75–78].

Выводы

ОХПН является серьезной медицинской проблемой ввиду острого начала, быстрого клинического течения и связанной с этим высокой смертностью.

Существуют географические различия в определении ОХПН и ее диагностических критериев, что приводит к разнообразию клинических фенотипов заболевания. Ведение пациентов с ОХПН в настоящее время основано на поддержке функции печени и других органов, предотвращении осложнений данного синдрома.

Лучшее понимание патофизиологии ОХПН может помочь в разработке новых методов лечения и профилактики данного синдрома.

Список литературы

[1] Arroyo V, Moreau R, Jalan R. Acute-on-chronic liver failure. N Engl J Med 2020;382:2137–2145.
[2] Moreau R, Jalan R, Ginès P, Pavesi M, Angeli P, Cordoba J, et al. Acute-onchronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis.  Gastroenterology 2013;144:1426– 1437.
[3] Bajaj JS, O’Leary JG, Reddy KR, Wong F, Biggins SW, Patton H, et al. Survival in infection-related acute-on-chronic liver failure is defined by extrahepatic organ failures. Hepatology 2014;60:250–256.
[4] Wu T, Li J, Shao L, Xin J, Jiang L, Zhou Q, et al., on behalf of the Chinese Group on the Study of Severe Hepatitis B (COSSH). Development of diagnostic criteria and a prognostic score for hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure. Gut 2018;67:2181–2191.
[5] Sarin SK, Choudhury A, Sharma MK, Maiwall R, Al Mahtab M, Rahman S et al. Acute-on-chronic liver failure: consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver (APASL): an update. Hepatol Int 2019;13:353–390.
[6] Sarin SK, Kumar A, Almeida JA, Chawla YK, Fan ST, Garg H, et al. Acute-onchronic liver failure: consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver (APASL). Hepatol Int 2009;3:269– 282.
[7] Sarin SK, Kedarisetty CK, Abbas Z, Amarapurkar D, Bihari C, Chan AC, et al.  Acute-on-chronic liver failure: consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver (APASL) 2014. Hepatol Int 2014;8:453–471.
[8] Jalan R, Saliba F, Pavesi M, Amoros A, Moreau R, Ginès P, et al. Development and validation of a prognostic score to predict mortality in patients with acute-on-chronic liver failure. J Hepatol 2014;61:1038–1047.
[9] O’Leary JG, Reddy KR, Garcia-Tsao G, Biggins SW, Wong F, Fallon MB, et al. NACSELD acute-on-chronic liver failure (NACSELD-ACLF) score predicts 30-day survival in hospitalized patients with cirrhosis. Hepatology 2018;67:2367–2374.
[10] Fernández J, Acevedo J, Wiest R, Gustot T, Amoros A, Deulofeu C, et al. Bacterial and fungal infections in acute-on-chronic liver failure: prevalence, characteristics and impact on prognosis. Gut 2018;67:1870–1880.
[11] Mahmud N, Kaplan DE, Taddei TH, Goldberg DS. Incidence and mortality of acute-on-chronic liver failure using two definitions in patients with compensated cirrhosis.  Hepatology 2019;69:2150 -2163.
[12] Piano S, Tonon M, Vettore E, Stanco M, Pilutti C, Romano A, et al. Incidence, predictors and outcomes of acute-on-chronic liver failure in outpatients with cirrhosis. J Hepatol 2017;67:1177–1184.
[13] Sundaram V, Jalan R, Ahn JC, Charlton MR, Goldberg DS, Karvellas CJ, et al. Class III obesity is a risk factor for the development of acute-on-chronic liver failure in patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:617–625.
[14] Gustot T, Fernandez J, Garcia E, Morando F, Caraceni P, Alessandria C et al. Clinical Course of acute-on-chronic liver failure syndrome and effects on prognosis. Hepatology 2015;62:243–252.
[15] Li H, Chen LY, Zhang NN, Li ST, Zeng B, Pavesi M, et al. Characteristics, diagnosis and prognosis of acute-on-chronic liver failure in cirrhosis associated to hepatitis B. Sci Rep 2016;6:25487.
[16] Kim TY, Song DS, Kim HY, Sinn DH, Yoon EL, Kim CW, et al. Characteristics and discrepancies in acute-on-chronic liver failure: need for a unified definition.  PLoS One 2016;11:e0146745.
[17] Hernaez R, Kramer JR, Liu Y, Tansel A, Natarajan Y, Hussain KB, et al. Prevalence and short-term mortality of acute-on-chronic liver failure: a national cohort study from the USA. J Hepatol 2019;70:639–647.
[18] Amarapurkar D, Dharod MV, Chandnani M, Baijal R, Kumar P, Jain M, et al. Acute-on-chronic liver failure: a prospective study to determine the clinical profile, outcome, and factors predicting mortality. Indian J Gastroenterol 2015;34:216–224.
[19] Shi Y, Yang Y, Hu Y, Wu W, Yang Q, Zheng M, et al. Acute-on-chronic liver failure precipitated by hepatic injury is distinct from that precipitated by extrahepatic insults. Hepatology 2015;62:232–242.
[20] Abbas Z, Shazi L. Pattern and profile of chronic liver disease in acute on chronic liver failure. Hepatol Int 2015;9:366–372.
[21] Chen T, Yang Z, Choudhury AK, Al Mahtab M, Li J, Chen Y, et al. Complications constitute a major risk factor for mortality in hepatitis B virusrelated acute-on-chronic liver failure patients: a multi-national study from the Asia-Pacific region.  Hepatol Int 2019;13:695–705.
[22] Karvellas CJ, Garcia-Lopez E, Fernandez J, Saliba F, Sy E, Jalan R, et al. Dynamic prognostication in critically ill cirrhotic patients with multiorgan failure in ICUs in Europe and North America: a multicenter analysis. Crit Care Med 2018;46:1783–1791.
[23] Clària J, Stauber RE, Coenraad MJ, Moreau R, Jalan R, Pavesi M, et al. Systemic inflammation in decompensated cirrhosis. Characterization and
role in acute-on-chronic liver failure. Hepatology 2016;64:1249–1264.
[24] Iwasaki A, Medzhitov R. Control of adaptive immunity by the innate immune system. Nat Immunol 2015;16:343–353.
[25] Bianchi ME. DAMPs, PAMPs and alarmins: all we need to know about danger. J Leukoc Biol 2007;81:1–5.
[26] Bernardi M, Moreau R, Angeli P, Schnabl B, Arroyo V. Mechanisms of decompensation and organ failure in cirrhosis: from peripheral arterial vasodilation to systemic inflammation hypothesis. J Hepatol 2015;63:1272–1284.
[27] Moreau R, Elkrief L, Bureau C, Perarnau JM, Thevenot T, Saliba F, et al.  Effects of long-term norfloxacin therapy in patients with advanced cirrhosis. Gastroenterology 2018;155:1816–1827.e9.
[28] Wiest R, Lawson M, Geuking M. Pathological bacterial translocation in liver cirrhosis. J Hepatol 2014;60:197–209.
[29] Medzhitov R. Origin and physiological roles of inflammation. Nature 2008;454:428–435.
[30] Petrasek J, Iracheta-Vellve A, Csak T, Satishchandran A, Kodys K, KurtJones EA, et al. STING-IRF3 pathway links endoplasmic reticulum stress with hepatocyte apoptosis in early alcoholic liver disease. Proc Natl Acad Sci USA 2013;110:16544–16549
[31] Evankovich J, Cho SW, Zhang R, Cardinal J, Dhupar R, Zhang L, et al. High mobility group box 1 release from hepatocytes during ischemia and reperfusion injury is mediated by decreased histone deacetylase activity. J Biol Chem 2010;285:39888–39897.
[32] Li H, Xia Q, Zeng B, Li ST, Liu H, Li Q, et al. Submassive hepatic necrosis distinguishes HBV-associated acute on chronic liver failure from cirrhotic patients with acute decompensation.  J Hepatol 2015;63:50–59.
[33] Bortoluzzi A, Ceolotto G, Gola E, Sticca A, Bova S, Morando F, et al. Positive cardiac inotropic effect of albumin infusion in rodents with cirrhosis and ascites: molecular mechanisms. Hepatology 2013;57:266–276.
[34] Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ. Hepatopulmonary syndrome - a liverinduced lung vascular disorder. N Engl J Med 2008;358:2378–2387.
[35] Gustot T, Durand F, Lebrec D, Vincent JL, Moreau R. Severe sepsis in cirrhosis. Hepatology 2009;50:2022–2033.
[36] Alobaidi R, Basu RK, Goldstein SL, Bagshaw SM. Sepsis-associated acute kidney injury. Semin Nephrol 2015;35:2–11.
[37] Moreau R, Clària J, Aguilar F, Fenaille F, Lozano JJ, Junot C, et al. Blood metabolomics uncovers inflammation-associated mitochondrial dysfunction as a potential mechanism underlying ACLF. J Hepatol 2020;72:688–701.
[38] Bajaj JS, Reddy RK, Tandon P, Wong F, Kamath PS, Biggins SW, et al. Prediction of fungal infection development and their impact on survival using the NACSELD cohort.  Am J Gastroenterol 2018;113:556–563.
[39] Li C, Su HB, Liu XY, Hu JH. Clinical characteristics and 28-d outcomes of bacterial infections in patients with hepatitis B virus-related acute-onchronic liver failure. World J Clin Cases 2020;8:1042–1055.
[40] Su H, Tong J, Liu X, Li C, Chen J, Xu X, et al. Characteristics and outcome of nosocomial bloodstream infection in patients with acute-on-chronic liver failure. Eur J Gastroenterol Hepatol 2020. In press.
[41] Cai J, Zhang M, Han T, Jiang HQ. Characteristics of infection and its impact on short-term outcome in patients with acute-on-chronic liver failure. Medicine (Baltimore) 2017;96:e8057.
[42] Clària J, Moreau R, Fenaille F, Amoros A, Junot C, Gronbaek H, et al. Orchestration of tryptophan-kynurenine pathway, acute decompensation, and acute-on-chronic liver failure in cirrhosis. Hepatology 2019;69:1686–1701.
[43] Bernsmeier C, Pop OT, Singanayagam A, Triantafyllou E, Patel VC, Weston CJ, et al. Patients with acute-on-chronic liver failure have increased numbers of regulatory immune cells expressing the receptor tyrosine kinase MERTK.  Gastroenterology 2015;148:603–615.e14.
[44] Bernsmeier C, Triantafyllou E, Brenig R, Lebosse FJ, Singanayagam A, Patel VC, et al. CD14+ CD15- HLA-DR- myeloid-derived suppressor cells impair antimicrobial responses in patients with acute-on-chronic liver failure. Gut 2018;67:1155–1167.
[45] Weichselbaum L, Azouz A, Smolen KK, Das J, Splittgerber M, Lepida A, et al. Epigenetic basis for monocyte dysfunction in patients with severe alcoholic hepatitis. J Hepatol 2020;73:303–314.
[46] Rolas L, Boussif A, Weiss E, Lettéron P, Haddad O, El-Benna J, et al. NADPH oxidase depletion in neutrophils from patients with cirrhosis and restoration via toll-like receptor 7/8 activation. Gut 2018;67:1505–1516.
[47] McPhail MJW, Parrott F, Wendon JA, Harrison DA, Rowan KA, Bernal W. Incidence and outcomes for patients with cirrhosis admitted to the United Kingdom critical care units. Crit Care Med 2018;46:705–712.
[48] Galbois A, Aegerter P, Martel-Samb P, Housset C, Thabut D, Offenstadt G, et al. Improved prognosis of septic shock in patients with cirrhosis: a multicenter study.  Crit Care Med 2014;42:1666–1675.
[49] Karvellas CJ, Bagshaw SM. Advances in management and prognostication in critically ill cirrhotic patients. Curr Opin Crit Care 2014;20:210–217.
[50] Weil D, Levesque E, McPhail M, Cavallazzi R, Theocharidou E, Cholongitas E, et al. Prognosis of cirrhotic patients admitted to intensive care unit: a meta-analysis. Ann Intensive Care 2017;7:33.
[51] Piano S, Singh V, Caraceni P, Maiwall R, Alessandria C, Fernandez J, et al. Epidemiology and effects of bacterial infections in patients with cirrhosis worldwide. Gastroenterology 2019;156:1368–1380.e10.
[52] European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406–460.
[53] Gustot T, Jalan R. Acute-on-chronic liver failure in patients with alcoholrelated liver disease. J Hepatol 2019;70:319–327.
[54] Sersté T, Cornillie A, Njimi H, Pavesi M, Arroyo V, Putignano A, et al. The prognostic value of acute-on-chronic liver failure during the course of severe alcoholic hepatitis.  J Hepatol 2018;69:318–324.
[55] Forrest EH, Atkinson SR, Richardson P, Masson S, Ryder S, Thursz MR, et al. Prevalent acute-on-chronic liver failure and response to corticosteroids in alcoholic hepatitis. J Hepatol 2018;69:1200–1201.
[56] Trebicka J, Gu W, Ibáñez-Samaniego L, Hernandez-Gea V, Pitarch C, Garcia E, et al. Rebleeding and mortality risk are increased by ACLF but reduced by pre-emptive TIPS. J Hepatol 2020;73:1082–1091.
[57] Bernardi M, Angeli P, Claria J, Moreau R, Gines P, Jalan R, et al. Albumin in decompensated cirrhosis: new concepts and perspectives. Gut 2020;69:1127–1138.
[58] Fernández J, Clària J, Amorós A, Aguilar F, Castro M, Casulleras M, et al. Effects of albumin treatment on systemic and portal hemodynamics and systemic inflammation in patients with decompensated cirrhosis. Gastroenterology 2019;157:149–162.
[59] Arroyo V, García-Martinez R, Salvatella X. Human serum albumin, systemic inflammation, and cirrhosis. J Hepatol 2014;61:396–407.
[60] O’Brien AJ, Fullerton JN, Massey KA, Auld G, Sewell G, James A, et al.  Immunosuppression in acutely decompensated cirrhosis is mediated by prostaglandin E2. Nat Med 2014;20:518–523.
[61] Paugam-Burtz C, Levesque E, Louvet A, Thabut D, Amathieu R, Bureau C, et al. Management of liver failure in general intensive care unit. AnaesthCrit Care Pain Med 2020;39:143–161.
[62] Fernández J, Angeli P, Trebicka J, Merli M, Gustot T, Alessandria C, et al. Efficacy of albumin treatment for patients with cirrhosis and infectionsunrelated to spontaneous bacterial peritonitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2020;18:963–973.e14.
[63] Gaudry S, Hajage D, Benichou N, Chaibi K, Barbar S, Zarbok A, et al. Delayed vs. early initiation of renal replacement therapy for severe acute kidney injury: a systematic review and individual patient data meta-analysis of randomised clinical trials. Lancet 2020;395:1506–1515.
[64] Zhang Z, Maddukuri G, Jaipaul N, Cai CX. Role of renal replacement therapy in patients with type 1 hepatorenal syndrome receiving combination treatment of vasoconstrictor plus albumin.  J Crit Care 2015;30:969–974.
[65] Karvellas CJ, Taylor S, Bigam D, Kneteman NM, Shapiro AMJ, Romanovsky A, et al. Intraoperative continuous renal replacement therapy during liver transplantation: a pilot randomized-controlled trial (INCEPTION). Can J Anaesth 2019;66:1151–1161.
[66] Bañares R, Nevens F, Larsen FS, Jalan R, Albillos A, Dollinger M, et al. Extracorporeal albumin dialysis with the molecular adsorbent recirculating system in acute-on-chronic liver failure: the RELIEF trial. Hepatology 2013;57:1153–1162.
[67] Kribben A, Gerken G, Haag S, Herget-Rosenthal S, Treichel U, Betz C, et al. Effects of fractionated plasma separation and adsorption on survival in patients with acute-on-chronic liver failure. Gastroenterology 2012;142:782–789.e3.
[68] Gerth HU, Pohlen M, Thölking G, Pavenstadt H, Brand M, Husing-Kabar A, et al. Molecular adsorbent recirculating system can reduce short-term mortality among patients with acute-on-chronic liver failure - a retrospective analysis. Crit Care Med 2017;45:1616–1624. 
[69] Shen Y, Wang XL, Wang B, Shao JG, Liu YM, Qin Y, et al. Survival benefits with artificial liver support system for acute-on-chronic liver failure: a time series-based meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2016;95:e2506.
[70] Smets F, Dobbelaere D, McKiernan P, Dionisi-Vici C, Broué P, Jacquemin E, et al. Phase I/II trial of liver-derived mesenchymal stem cells in pediatric liver-based metabolic disorders: a prospective, open label, multicenter, partially randomized, safety study of one cycle of heterologous human adult liver-derived progenitor cells (HepaStem) in urea cycle disorders and Crigler-Najjar syndrome patients. Transplantation 2019;103:1903–1915.
[71] Sundaram V, Jalan R, Wu T, Volk ML, Asrani SK, Klein AS, et al. Factors associated with survival of patients with severe acute-on-chronic liver failure before and after liver transplantation. Gastroenterology 2019;156:1381–1391.e3.
[72] Levesque E, Winter A, Noorah Z, Daurès JP, Landais P, Feray C, et al. Impact of acute-on-chronic liver failure on 90-day mortality following a first liver transplantation.  Liver Int 2017;37:684–693.
[73] Artru F, Louvet A, Ruiz I, Levesque E, Labreuche J, Ursic-Bedoya J, et al. Liver transplantation in the most severely ill cirrhotic patients: a multicenter study in acute-on-chronic liver failure grade 3. J Hepatol 2017;67:708–715.
[74] Arroyo V. Acute-on-chronic liver failure in cirrhosis requires expedited decisions for liver transplantation. Gastroenterology 2019;156:1248–1249.
[75] Hernaez R, Liu Y, Kramer JR, Rana A, El-Serag HB, Kanwal F. Model for end-stage liver disease-sodium underestimates 90-day mortality risk in patients with acute-on-chronic liver failure. J Hepatol 2020. In press.
[76] Sundaram V, Shah P, Wong RJ, Karvellas CJ, Fortune BE, Mahmud N, et al. Patients with acute on chronic liver failure grade 3 have greater 14-day waitlist mortality than status-1a patients. Hepatology 2019;70: 334–345.
[77] Weiss E, Saner F, Asrani SK, Biancofiore G, Blasi A, Lerut J, et al. When is a critically ill cirrhotic patient too sick to transplant? Development of consensus criteria by a multidisciplinary panel of 35 international experts.  Transplantation 2020. In press.
[78] Artzner T, Michard B, Weiss E, Barbier L, Noorah Z, Merle JC, et al. Liver transplantation for critically ill cirrhotic patients: stratifying utility based on pretransplant factors. Am J Transplant 2020;20:2437–2448.

 

 

 

Острая печеночная недостаточность

Острая печеночная недостаточность – это тяжелое, быстро развивающееся нарушение работы печени. Ее причиной является быстрая массивная гибель клеток печени. В результате она не справляется со своими функциями, что приводит к нарушению работы всех органов, в частности головного мозга, то есть к энцефалопатии.

Печеночная недостаточность считается острой, если энцефалопатия развивается в течение 8 недель после первых симптомов болезни у людей без предшествовавших заболеваний печени или в течение 3 недель после появления желтухи у людей с предшествовавшими заболеваниями печени.

Это достаточно редкое, но очень опасное для жизни состояние, требующее незамедлительной медицинской помощи. Оно развивается быстро – от 48 часов до нескольких дней или недель. Зачастую ранняя диагностика острой печеночной недостаточности вызывает трудности, так как в начале заболевания отсутствуют ее специфические симптомы.

Прогноз заболевания напрямую зависит от того, насколько быстро начато лечение. К сожалению, смертность при острой печеночной недостаточности достигает 60-70%.

Синонимы русские

Молниеносная печеночная недостаточность, фульминантная печеночная недостаточность.

Синонимы английские

Acute liver failure, acute hepatic failure, fulminant hepatic failure, fulminant hepatitis.

Симптомы

Острая печеночная недостаточность может развиваться очень быстро даже у людей, ранее не страдавших заболеваниями печени. При первых признаках болезни необходимо срочно обратиться к врачу для определения точной причины их возникновения. Основные симптомы включают в себя:

• желтушность кожи и склер;
• боль и тяжесть в правом подреберье;
• тошноту, рвоту;
• повышенную кровоточивость;
• слабость;
• отеки;
• чрезмерную сонливость, дезориентацию.

Общая информация о заболевании

Печень – это жизненно важный орган в правой верхней части брюшной полости, под диафрагмой, который граничит с желудком, петлями кишечника и правой почкой. Она состоит из двух основных долей – правой и левой.

Основные функции печени

• Обезвреживание токсинов, аллергенов, ядов. Кровь от органов желудочно-кишечного тракта поступает по воротной вене в печень, где очищается от всех чужеродных вредных веществ, а также токсичных продуктов обмена.
• Синтез белков крови (компонентов свертывающей и противосвертывающей систем крови), гормонов, ферментов, холестерина, жиров и их производных.
• Регуляция уровня гормонов и витаминов посредством хранения запасов жирорастворимых витаминов, микроэлементов, разрушения избытка гормонов.
• Участие в обмене углеводов за счет хранения запасов гликогена – полисахарида, образованного молекулами глюкозы.
• Участие в пищеварении – синтез желчи, которая необходима для переваривания жиров. Желчь вырабатывается клетками печени, накапливается в желчном пузыре и по желчным протокам попадает в кишечник.

В основе печеночной недостаточности лежит гибель большого количества клеток печени. В результате ткань печени не успевает восстанавливаться (регенерироваться), что приводит к нарушению всех ее основных функций.

Причины повреждения клеток печени бывают следующими.

• Прием лекарственных препаратов – противоэпилептических, противотуберкулезных, некоторых антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств (аспирина, ибупрофена), обезболивающих (парацетамола).
• Вирусные гепатиты – чаще гепатит В и А, реже С, D, Е, а также вирус Эпштейна – Барр, цитомегаловирус.
• Отравление ядовитыми грибами.
• Заболевания других органов и систем: инсульт, инфаркт миокарда, массивное кровотечение, тяжелая инфекция, обезвоживание.
• Рак печени.
• Сосудистые заболевания: тромбоз воротной вены и синдром Бадда – Киари (нарушение оттока крови от печени по печеночной вене).
• Болезни обмена веществ: болезнь Вильсона – Коновалова (врождённое нарушение обмена меди, которая накапливается в печени и других органах, нарушая их работу), синдром Рейе (тяжелое поражение печени и головного мозга у детей после перенесенных вирусных инфекций, в основе которого лежит нарушение работы ферментов клеток печени).

Все эти факторы могут вызывать разрушение клеток печени, что приводит к симптомам острой печеночной недостаточности. Печень увеличивается в размерах, воспаляется. Это сопровождается тяжестью, болью в правом подреберье. Нарушается ток крови по печеночным сосудам, и возникает портальная гипертензия – затруднение тока крови и повышение давления в воротной вене, по которой кровь от органов пищеварения попадает в печень. В результате кровь направляется в сосуды пищевода, геморроидальные и околопупочные вены. Эти сосуды из-за увеличенного тока крови могут расширяться, что в сочетании с нарушением синтеза в печени факторов свертывания и повышенной кровоточивостью грозит серьезным кровотечением.

Следствием нарушения оттока крови от органов пищеварения может быть асцит – скопление большого количества жидкости в брюшной полости. При асците живот увеличивается, растягивается, расширяются вены на животе, растет масса тела.

Повреждение клеток печени и то, что кровь от органов желудочно-кишечного тракта течет в обход печени и не очищается, приводит к попаданию токсических веществ в другие органы, в частности в головной мозг. Интоксикация и отек головного мозга вызывают печеночную энцефалопатию – она проявляется дезориентацией, сонливостью, нарушениями речи, двигательными нарушениями, затруднением мышления и восприятия и даже комой.

Отеки возникают из-за нарушения синтетической функции печени, то есть из-за уменьшения синтеза белка. Из-за пониженного количества белка в плазме крови (гипопротеинемии) жидкость выходит из сосудов в ткани, и образуются отеки.

Желтушность кожи, слизистых оболочек, склер при острой печеночной недостаточности является следствием повышения уровня билирубина в крови. Билирубин – это вещество желто-коричневого цвета, которое образуется преимущественно при разрушении эритроцитов. В норме он, попадая в печень, связывается с глюкуроновой кислотой и выводится из организма с желчью. При нарушении работы печени увеличивается количество связанного с глюкуроновой кислотой (прямого) билирубина, который попадает в кровь при разрушении клеток печени. Он и определяет характерную желтоватую окраску кожи.

Кто в группе риска?

• Люди, использующие лекарственные препараты в дозах, не предусмотренных инструкцией.
• Употребляющие наркотики.

•          Злоупотребляющие алкоголем.
•          Не привитые против гепатита А и В.
•          Часто контактирующие с высокими дозами токсичных химических веществ – пестицидами, инсектицидами, бытовой химией – без соответствующих средств защиты (маски, перчаток).
•          Беременные.

Диагностика

Диагностика острой печеночной недостаточности осложняется тем, что это состояние встречается достаточно редко, развивается стремительно и его симптомы на начальных стадиях носят неспецифический характер, то есть могут быть вызваны другими заболеваниями. При подозрении на печеночную недостаточность большое значение имеют лабораторные исследования.

•          АСТ (аспартатаминотрансфераза), АЛТ (аланинаминотрансфераза) – печеночные ферменты, которые попадают в кровь при повреждении ткани печени. При острой печеночной недостаточности могут быть повышены.
•          Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – фермент, присутствующий во всех тканях организма и участвующий в энергетическом обмене. При повреждении печени его активность увеличивается.
•          Билирубин общий – при острой печеночной недостаточности может быть повышен преимущественно за счет прямой (связанной) фракции.
•          Протромбиновый индекс. Протромбин – предшественник тромбина, который участвует в образовании сгустков крови. Анализ применяют, чтобы определить скорость свертываемости крови. При острой печеночной недостаточности протромбиновый индекс может быть повышен, что указывает на увеличение времени свертывания крови.
•          Фибриноген – фактор свертываемости крови, который синтезируется клетками печени. При повреждении печеночной ткани его уровень может быть снижен.
•          Общий белок сыворотки. При острой печеночной недостаточности уровень общего белка бывает снижен за счет уменьшения количества альбуминов – основных белков плазмы крови, которые синтезируются в печени. Снижение их количества говорит о повреждении клеток печени и нарушении ее синтетической функции.
•          Холестерол общий – вещество, которое синтезируется в печени и является элементом клеточных мембран, предшественником желчных кислот и некоторых гормонов. При печеночной недостаточности уровень холестерола может быть понижен, что указывает на нарушение синтетической функции печени.
•          Гепатиты А, В, С. Гепатит рассматривается как возможная причина острой печеночной недостаточности.
•          Скрининговое исследование на предмет наличия наркотических, психотропных и сильнодействующих веществ. Определение соединений, которые могли стать причиной разрушения клеток печени.

Дополнительные методы исследования

•          УЗИ органов брюшной полости. Его используют для того, чтобы выявить увеличение печени, наличие жидкости в брюшной полости (асцит), внутренние кровотечения.
•          Биопсия печени. Взятие образца ткани печени с помощью тонкой полой иглы, которая вводится через кожу брюшной стенки после анестезии. При микроскопии взятого образца определяется нарушение структуры печени, повреждение клеток.

Лечение

Пациенты с подозрением на острую печеночную недостаточность должны быть госпитализированы как можно скорее. Лечение направлено на поддержание основных функций организма до восстановления печеночной ткани. При особенно тяжелом течении проводится трансплантация печени. Если известна причина острой печеночной недостаточности, лечение заключается в устранении этого первичного фактора. Часто главной задачей бывает борьба с такими осложнениями заболевания, как отек головного мозга, кровотечения.

Профилактика

•          Своевременная вакцинация против гепатита А, В.
•          Отказ от алкоголя и наркотиков.
•          Использование средств защиты при контакте с токсичными веществами.
•          Использование индивидуальных средств гигиены (зубные щетки, бритвы).
•          Использование презервативов.
•          При пирсинге, татуировках необходимо удостовериться в стерильности используемых инструментов.
•          Следование предписаниям врача при приеме любых лекарств.

Рекомендуемые анализы

•          Коагулограмма № 1 (протромбин (по Квику), МНО)
•          Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
•          Аспартатаминотрансфераза (АСТ)
•          Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) общая
•          Билирубин общий
•          Билирубин прямой
•          Белок общий в сыворотке
•          Альбумин в сыворотке
•          Холестерол общий
•          Вирусный гепатит A. Обследование контактных лиц
•          Вирусный гепатит В. Обследование для исключения вируса гепатита В, в том числе у контактных лиц
•          Вирусный гепатит C. Анализы для первичного выявления заболевания. Обследование контактных лиц
•          Скрининговое исследование на предмет наличия наркотических, психотропных и сильнодействующих веществ
•          Цитологическое исследование пунктатов, соскобов других органов и тканей

Острая печеночная недостаточность — Симптомы, диагностика и лечение

Войдите в учетную запись или оформите подписку, чтобы получить полноценный доступ к BMJ Best Practice

Последний просмотренный: 1 Сентябрь 2022

Last updated: 29 Май 2020

Это заболевание редко встречается, связано с желтухой, коагулопатией и печеночной энцефалопатией.

Этиология и временной промежуток от начала проявления желтухи до развития энцефалопатии имеют значительное влияние на прогноз заболевания.

Этиология устанавливается, исходя из анамнеза, данных серологического анализа и путем исключения альтернативных причин, включая острые проявления хронических заболеваний печени.

Лечение включает наблюдение пациентов в ОИТ (отделении интенсивной терапии), специфическую терапию, проводимую исходя из этиологии заболевания, и лечение выявленных осложнений.

У всех пациентов нужно оценить возможность пересадки печени.

Для оценки вероятности спонтанного выздоровления могут использоваться прогностические модели. Они являются также инструментами для отбора пациентов, которым потенциально показана пересадка печени.

Определение

Острая печеночная недостаточность (ОПН) – это быстрое ухудшение функции печени, характеризующееся желтухой, коагулопатией (международное нормализованное отношение [МНО] >1,5), а также печеночной энцефалопатией, у пациентов без предшествующего заболевания печени в анамнезе.[1]Trey C, Davidson CS. The management of fulminant hepatic failure. Prog Liver Dis. 1970;3:282-98. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4908702?tool=bestpractice.com [2]Gimson AE, O’Grady J, Ede RJ, et al. Late onset hepatic failure: clinical, serological and histological features. Hepatology. 1986 Mar-Apr;6(2):288-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3082735?tool=bestpractice.com [3]Bernuau J, Rueff B, Benhamou JP. Fulminant and subfulminant liver failure: definitions and causes. Semin Liver Dis. 1986 May;6(2):97-106. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3529410?tool=bestpractice.com

Классификация ОПН по интервалу от начала желтухи до развития печеночной энцефалопатии: острейшая, острая или подострая.[4]O’Grady JG, Schalm SW, Williams R. Acute liver failure: redefining the syndromes. Lancet. 1993 Jul 31;342(8866):273-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8101303?tool=bestpractice.com

Термин острая печеночная недостаточность является предпочтительным по сравнению с фульминантной печеночной недостаточностью или острым некрозом печени, несмотря на то, что эти термины исторически использовались для классификации печеночной недостаточности. [1]Trey C, Davidson CS. The management of fulminant hepatic failure. Prog Liver Dis. 1970;3:282-98. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4908702?tool=bestpractice.com [2]Gimson AE, O’Grady J, Ede RJ, et al. Late onset hepatic failure: clinical, serological and histological features. Hepatology. 1986 Mar-Apr;6(2):288-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3082735?tool=bestpractice.com [5]Lee WM, Squires RH Jr, Nyberg SL, et al. Acute liver failure: summary of a workshop. Hepatology. 2008 Apr;47(4):1401-15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3381946/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18318440?tool=bestpractice.com

Анамнез и осмотр

Ключевые диагностические факторы

• наличие факторов риска
• гепатотоксические медицинские препараты
• желтуха
• признаки печеночной энцефалопатии

Больше ключевые диагностические факторы

Другие диагностические факторы

• отсутствие в анамнезе хронического заболевания печени
• боль в брюшной полости
• тошнота
• рвота
• недомогание
• признаки отека мозга
• боль или напряжение мышц живота в правом верхнем квадранте
• гепатомегалия
• отсутствие спленомегалии
• отсутствие паукообразной гемангиомы
• отсутствие ладонной эритемы
• отсутствие асцита
• депрессия или мысли о самоубийстве
• влияние гепатотоксинов
• злоупотребление запрещенными лекарствами (наркотиками) и поведение с повышенным риском

Другие диагностические факторы

Факторы риска

• хроническое злоупотребление алкоголем
• сниженный алиментарный статус
• женский пол
• возраст >40 лет
• беременность
• хронический гепатит B
• хроническая боль и употребление наркотических веществ
• гепатотоксичность, индуцированная употреблением лекарственных препаратов комплементарной и альтернативной медицины
• парацетамол и антидепрессантная терапия
• хронический гепатит C
• ВИЧ и сочетанная инфекция гепатита С

Больше факторы риска

Войдите в учетную запись или оформите подписку, чтобы получить полноценный доступ к BMJ Best Practice

Диагностические исследования

Исследования, которые показаны в первую очередь

• функциональные печеночные пробы
• протромбиновое время/МНО (международное нормализованное отношение для времени свертывания крови)
• основная метаболическая панель
• развернутый анализ крови
• определение группы крови и выявление ее совместимости с донорской кровью (в первую очередь, по резус-фактору), а также анализ крови на форменные элементы
• исследование газового состава артериальной крови
• уровни лактата в артериальной крови
• уровни парацетамола
• скрининг мочи на токсины
• уровень фактора V (протромбинового акселератора, кофактора тромбопластина)
• серологический анализ на вирусный гепатит
• маркеры аутоиммунного гепатита
• тест на беременность
• рентгенография органов грудной клетки
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости с допплерографией

Больше исследования, которые показаны в первую очередь

Исследования, проведение которых нужно рассмотреть

• полимеразная цепная реакция (ПЦР) при вирусных гепатитах
• сывороточный церулоплазмин
• уровень меди в сыворотке крови
• 24-часовое исследование выделения меди с мочой
• офтальмологическое обследование с помощью щелевой лампы
• уровни аммиака в артериальной крови
• Исследование на ВИЧ
• анализ мочи и уровень натрия в моче
• выделение чистой культуры возбудителя
• проба Кумбса
• биопсия печени
• КТ головы

Больше исследования, проведение которых нужно рассмотреть

Войдите в учетную запись или оформите подписку, чтобы получить полноценный доступ к BMJ Best Practice

Алгоритм лечения

Острый

все пациенты

Войдите в учетную запись или оформите подписку, чтобы получить полноценный доступ к BMJ Best Practice

Составители

Авторы

Рецензенты

• Отличия

  • Тяжелая форма острого гепатита
  • Холестаз
  • Гемолиз

  Больше Отличия

• Рекомендации

  • Management of acute (fulminant) liver failure
  • AASLD position paper: the management of acute liver failure

  Больше Рекомендации

• Лифлеты для пациента

  Acute liver failure

  Hepatitis B: should I have the vaccine?

  Больше Лифлеты для пациента

• Калькуляторы

  Шкала MELDNa (для внесения в список на трансплантацию печени, не подходит для пациентов младше 12 лет) (единицы СИ)

  Больше Калькуляторы

• Videos

  Анимированная демонстрация интубации трахеи

  Анимационная демонстрация вентиляции с помощью маски с мешком и клапаном

  Больше videos

• Войдите в учетную запись или оформите подписку, чтобы получить полноценный доступ к BMJ Best Practice

Хронические заболевания/цирроз печени | Johns Hopkins Medicine

Что такое цирроз печени?

Цирроз — это когда рубцовая ткань заменяет здоровую ткань печени. Это мешает нормальной работе печени.

Цирроз — это длительное (хроническое) заболевание печени. Повреждения печени со временем накапливаются.

Печень — самый большой внутренний орган вашего тела. Он лежит под ребрами с правой стороны живота.

Печень выполняет множество важных функций, в том числе:

• Выводит отходы из организма, такие как токсины и лекарства
• Вырабатывает желчь, помогающую переваривать пищу
• Сохраняет сахар, который организм использует для получения энергии
• Вырабатывает новые белки крови через печень. Со временем печень не может работать так, как должна.

  В тяжелых случаях печень повреждается настолько сильно, что перестает работать. Это называется печеночной недостаточностью.

  Что вызывает цирроз печени?

  Наиболее распространенными причинами цирроза печени являются:

  • Гепатит и другие вирусы
  • Злоупотребление алкоголем
  • Неалкогольная жировая болезнь печени (это происходит из-за метаболического синдрома и вызывается такими состояниями, как ожирение, высокий уровень холестерина и триглицеридов и высокое кровяное давление) давление)

  Другие менее распространенные причины цирроза могут включать:

  • Аутоиммунные заболевания, при которых система организма по борьбе с инфекциями (иммунная система) атакует здоровые ткани
  • Закупорка или повреждение протоков (желчных протоков), по которым желчь переносится из печени в кишечник
  • Применение некоторых лекарств
  • Воздействие некоторых токсичных химических веществ
  • Повторяющиеся эпизоды сердечной недостаточности со скоплением крови в печени
  • Паразитарные инфекции

  Некоторые заболевания, передающиеся от родителей к ребенку (наследственные заболевания), также могут вызывать цирроз печени. К ним могут относиться:

  • Дефицит альфа-1-антитрипсина
  • Высокий уровень галактозы в крови
  • Болезни накопления гликогена
  • Муковисцидоз
  • Порфирия (заболевание, при котором определенные химические вещества накапливаются в крови)
  • Наследственное накопление слишком большого количества меди (болезнь Вильсона) или железа (гемохроматоз) в организме

  Что такое симптомы цирроза?

  Симптомы могут различаться в зависимости от степени тяжести цирроза печени. Легкий цирроз может вообще не вызывать никаких симптомов.

  Симптомы могут включать:

  • Скопление жидкости в животе (асцит) 9
  • Желчные камни
  • Зуд
  • Пожелтение кожи и глаз (желтуха)
  • Почечная недостаточность
  • Потеря мышечной массы
  • Легкие синяки
  • Паукообразные вены на коже
  • Низкая энергия и слабость (усталость)
  • Потеря веса
  • Спутанность сознания из-за накопления токсинов в крови

  Симптомы цирроза печени могут выглядеть как другие проблемы со здоровьем. Всегда обращайтесь к своему лечащему врачу, чтобы быть уверенным.

  Как диагностируется цирроз печени?

  Ваш лечащий врач изучит состояние вашего здоровья в прошлом. Он или она проведет вам медицинский осмотр.

  Вы также можете сдать анализы, в том числе:

  • Анализы крови. Они будут включать тесты функции печени, чтобы увидеть, работает ли печень так, как должна. Вам также могут назначить анализы, чтобы определить, способна ли ваша кровь свертываться.
  • Биопсия печени. Небольшие образцы ткани берутся из печени с помощью иглы или во время операции. Образцы проверяют под микроскопом, чтобы выяснить тип заболевания печени.

  Ваш лечащий врач может потребовать, чтобы вы прошли визуализирующие обследования, включая:

  • КТ (компьютерную томографию). Это визуализирующий тест, в котором используются рентгеновские лучи и компьютер для получения подробных изображений тела. Компьютерная томография показывает детали костей, мышц, жира и органов.
    
  • МРТ (магнитно-резонансная томография). Этот тест позволяет получить подробные изображения органов и структур внутри вашего тела. Он использует магнитное поле и импульсы энергии радиоволн. Краситель может быть введен (введен) в вашу вену. Краситель помогает более четко увидеть печень и другие органы на скане.
  • УЗИ. Это показывает работу ваших внутренних органов. Он проверяет, как кровь течет по различным кровеносным сосудам. Он использует высокочастотные звуковые волны и компьютер для создания изображений кровеносных сосудов, тканей и органов.

  Вы также можете пройти верхнюю эндоскопию (ЭГДС). Гибкая камера с подсветкой вводится через рот в верхние отделы пищеварительного тракта для поиска увеличенных кровеносных сосудов, которые подвержены риску кровотечения из-за цирроза печени.

  Если у вас есть жидкость в животе (асцит), вам может потребоваться диета с низким содержанием натрия, мочегонные таблетки (диуретики) и удаление жидкости с помощью иглы (парацентез).

  Как лечится цирроз печени?

  Цирроз — это прогрессирующее заболевание печени, которое развивается с течением времени. Повреждение вашей печени иногда может обратить вспять или улучшиться, если исчезнет триггер, например, прекращение употребления алкоголя или лечение вируса.

  Целью лечения является замедление роста рубцовой ткани и предотвращение или лечение других проблем со здоровьем.

  Во многих случаях вы можете отсрочить или остановить дальнейшее повреждение печени. Если у вас гепатит, его можно лечить, чтобы отсрочить ухудшение заболевания печени.

  Ваше лечение может включать:

  • Здоровое питание с низким содержанием натрия
  • Неупотребление алкоголя и запрещенных наркотиков
  • Лечение любых проблем со здоровьем, возникающих из-за цирроза печени отпускаемые без рецепта лекарства или витамины.

    Если у вас тяжелый цирроз, лечение не может контролировать другие проблемы. Может потребоваться пересадка печени.

    Другие методы лечения могут быть специфичны для вашей причины цирроза печени, например, контроль чрезмерного уровня железа или меди или использование иммунодепрессантов.

    Обязательно спросите своего поставщика медицинских услуг о рекомендуемых вакцинах. К ним относятся вакцины против вирусов, которые могут вызывать заболевания печени.

    Каковы осложнения цирроза печени?

    Цирроз может вызвать другие проблемы со здоровьем, такие как:

    • Портальная гипертензия. Воротная вена несет кровь от кишечника и селезенки к печени. Цирроз замедляет нормальный кровоток. Это повышает давление в воротной вене. Это называется портальной гипертензией.
    • Расширенные кровеносные сосуды. Портальная гипертензия может вызывать аномальные кровеносные сосуды в желудке (так называемая портальная гастропатия и сосудистая эктазия) или расширение вен в желудке и пищеводе или пищеводе (так называемое варикозное расширение вен). Эти кровеносные сосуды с большей вероятностью лопнут из-за тонких стенок и более высокого давления. Если они лопнут, может произойти сильное кровотечение. Немедленно обратитесь за медицинской помощью.
    • Асцит. Скопление жидкости в животе. Это может заразиться.
    • Заболевание или недостаточность почек
    • Легкие кровоподтеки и сильное кровотечение. Это происходит, когда печень перестает вырабатывать белки, необходимые для свертывания крови.
    • Диабет 2 типа. При циррозе печени ваш организм не использует инсулин должным образом (резистентность к инсулину). Поджелудочная железа пытается удовлетворить потребность в инсулине, вырабатывая больше, но уровень сахара в крови (глюкозы) увеличивается. Это вызывает диабет 2 типа.
    • Рак печени

    Ключевые моменты о циррозе

    • Цирроз — это когда рубцовая ткань заменяет здоровую ткань печени. Это мешает нормальной работе печени.
    • Цирроз — это длительное (хроническое) заболевание печени.
    • Наиболее распространенными причинами являются гепатит и другие вирусы, а также злоупотребление алкоголем. Другие медицинские проблемы также могут быть причиной этого.
    • Повреждение печени обычно необратимо.
    • Целью лечения является замедление роста рубцовой ткани и предотвращение или лечение любых возникающих проблем.
    • В тяжелых случаях может потребоваться пересадка печени.

    Дальнейшие действия

    Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от посещения вашего поставщика медицинских услуг:

    • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите, чтобы произошло.
    • Перед посещением запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.
    • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задавать вопросы и помнить, что говорит вам ваш врач.
    • При посещении запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш врач.
    • Знайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как оно вам поможет. Также знайте, каковы побочные эффекты.
    • Спросите, можно ли вылечить ваше заболевание другими способами.
    • Узнайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
    • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство или не пройдете тест или процедуру.
    • Если у вас запланирована повторная встреча, запишите дату, время и цель визита.
    • Знайте, как вы можете связаться со своим поставщиком медицинских услуг, если у вас есть вопросы.

    Хроническое заболевание печени — StatPearls

    Непрерывное обучение

    Хроническое заболевание печени — это прогрессирующее ухудшение функции печени. Функции печени включают выработку факторов свертывания крови и других белков, детоксикацию вредных продуктов метаболизма и выделение желчи. Это непрерывный процесс воспаления, разрушения и регенерации паренхимы печени, приводящий к фиброзу и циррозу. Цирроз является конечной стадией хронического заболевания печени, которое приводит к нарушению архитектуры печени, образованию обширных узелков, сосудистой реорганизации, неоангиогенезу и отложению внеклеточного матрикса. Основным механизмом фиброза и цирроза на клеточном уровне является рекрутирование звездчатых клеток и фибробластов, которые вызывают фиброз, в то время как паренхиматозная регенерация зависит от стволовых клеток печени. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение хронического заболевания печени и подчеркивается роль медицинской бригады в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

    Цели:

    • Определите этиологию хронического заболевания печени.

    • Опишите соответствующую оценку хронического заболевания печени.

    • Ознакомьтесь с вариантами лечения хронического заболевания печени.

    • Опишите стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи и коммуникации для продвижения хронического заболевания печени и улучшения исходов.

    Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Хроническая болезнь печени (ХЗП) — прогрессирующее ухудшение функции печени в течение более шести месяцев, включающее синтез факторов свертывания крови, других белков, детоксикацию вредных продуктов метаболизма и выведение желчи. ХЗЛ представляет собой непрерывный процесс воспаления, разрушения и регенерации паренхимы печени, что приводит к фиброзу и циррозу. Спектр этиологии хронических заболеваний печени широк и включает токсины, злоупотребление алкоголем в течение длительного времени, инфекции, аутоиммунные заболевания, генетические и метаболические нарушения. Цирроз является конечной стадией хронического заболевания печени, которое приводит к нарушению архитектуры печени, образованию обширных узелков, сосудистой реорганизации, неоангиогенезу и отложению внеклеточного матрикса. Основным механизмом фиброза и цирроза на клеточном уровне является рекрутирование звездчатых клеток и фибробластов, что приводит к фиброзу, в то время как паренхиматозная регенерация зависит от стволовых клеток печени. Хроническое заболевание печени является чрезвычайно распространенным клиническим состоянием, и основное внимание уделяется общей этиологии, клиническим проявлениям и лечению.

    Этиология

    Ниже приведены наиболее распространенные этиологии:

    Алкогольная болезнь печени

    Алкогольная болезнь печени представляет собой спектр заболеваний, включающих алкогольную жировую дистрофию печени с гепатитом или без него, алкогольный гепатит (обратимый из-за острого проглатывания) до цирроза (необратимый). У пациентов с тяжелым расстройством, связанным с употреблением алкоголя, чаще всего развивается хроническое заболевание печени; это наиболее частая причина ХЗЛ.

    Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП/НАСГ)

    НАЖБП связана с метаболическим синдромом (ожирение, гиперлипидемия и сахарный диабет). У части таких больных развивается неалкогольный стеатогепатит, который приводит к фиброзу печени. Все факторы риска метаболического синдрома могут усугубить течение болезни.

    Хронический вирусный гепатит

    Хронический гепатит B, C и D является наиболее распространенной причиной хронического заболевания печени в Восточной Азии и странах Африки к югу от Сахары. Существуют различные генотипы гепатита С. В Европе и Северной Америке более распространены генотипы 1а и 1b, тогда как в Юго-Восточной Азии чаще встречается генотип 3. Молекулярно-эпидемиологическое исследование выявило высокую распространенность ВГС генотипа 4, подтипа 4а среди египетских пациентов, проживающих в провинции Шаркия, Египет. Хронический гепатит С, если его не лечить, может привести к гепатоцеллюлярной карциноме.

    Генетические причины

    • Дефицит альфа-1-антитрипсина: Это наиболее распространенная генетическая причина ХЗЛ среди детей.

    • Наследственный гемохроматоз: Это аутосомно-рецессивное нарушение всасывания железа. Здесь из-за мутации с участием гена HFE, регулирующего всасывание железа из кишечника, избыточное железо всасывается из желудочно-кишечного тракта. В результате происходит патологическое увеличение общего содержания железа в организме (например, ферритина и гемосидерина). Этот процесс приводит к образованию свободных радикалов гидроксила, что, в свою очередь, вызывает фиброз органов.

    • Болезнь Вильсона: Аутосомно-рецессивное заболевание, ведущее к накоплению меди

    Аутоиммунные причины

    Аутоиммунный гепатит — редкое заболевание, при котором происходит разрушение паренхимы печени аутоантителами. У большинства пациентов с этим заболеванием уже развился цирроз печени. Женщины болеют чаще, чем мужчины.

    • Первичный билиарный цирроз (ПБЦ): Это аутоиммунное и прогрессирующее заболевание печени, представляющее собой разрушение внутрипеченочных желчных протоков, портальное воспаление и рубцевание. Это приводит к холестатической желтухе и фиброзу паренхимы печени. ПБХ чаще встречается у женщин среднего возраста. Уровень щелочной фосфатазы повышается при ПБХ.

    • Первичный склерозирующий холангит (ПСХ): обычно связан с язвенным колитом. Это состояние характеризуется уменьшением размеров внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков за счет воспаления и фиброза.

    • Аутоиммунный гепатит (АИГ): Это форма хронического воспалительного гепатита, чаще встречающаяся у женщин, чем у мужчин, и характеризующаяся повышенным уровнем аутоантител, таких как антинуклеарные антитела, антитела к гладкомышечным клеткам, и гипергаммаглобулинемией.

    Другие причины хронического заболевания печени

    • Лекарственные препараты — амиодарон, изониазид, метотрексат, фенитоин, нитрофурантоин.

    • Сосудистый. Синдром Бадда-Киари.

    • Идиопатические/криптогенные, около 15%

    Эпидемиология

    Хронические заболевания печени являются одной из частых причин смерти, особенно в развивающихся странах. В последнее время отмечается рост распространенности хронических заболеваний печени. Большинство хронических заболеваний печени в развитых странах включают алкогольную болезнь печени, хронический вирусный гепатит, включая гепатиты В и С, неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП) и гемохроматоз.[1] В Соединенных Штатах, согласно Национальному отчету о естественном движении населения за 2017 год Центра по контролю и профилактике заболеваний, примерно 4,5 миллиона взрослых страдали хроническими заболеваниями печени и циррозом, что составляет 1,8 процента взрослого населения. От хронических заболеваний печени и цирроза умерло 41 473 человека (12,8 смертей на 100 000 населения).

    Патофизиология

    Хроническое заболевание печени представляет собой непрерывный и прогрессирующий процесс фиброза печени, нарушение структуры ткани печени и образование узлов регенерации. При этом фиброз обычно необратим, но может быть и обратимым в начальной стадии развития. Время перехода обратимого фиброза в необратимый фиброз до сих пор полностью не изучено. При хроническом заболевании печени, если его не лечить, конечной точкой обычно является необратимый фиброз, образование узелков регенерации и развитие цирроза печени. Скорость развития фиброза зависит от основной этиологии, факторов окружающей среды и хозяина. Эволюция фиброза печени была изучена у 4852 пациентов с различной этиологией в одном исследовании. Автор наблюдал существенные различия в скорости развития фиброза и его прогрессирования. Скорость была наиболее высокой у пациентов с коинфекцией ВИЧ-ВГС, в то время как первичный билиарный цирроз печени был самым медленным. Скорость прогрессирования фиброза была выше с возрастом, а у женщин наблюдалось более постепенное прогрессирование фиброза печени при всех заболеваниях печени, кроме алкогольной [2]. Точно так же в другом исследовании генетический полиморфизм был приписан как основной фактор различий в скорости прогрессирования фиброза и развития более тяжелого заболевания у некоторых людей по сравнению с другими с той же основной этиологией.[3]

    Фиброз печени представляет собой отложение внеклеточного матрикса (ECM) в ответ на хроническое повреждение печени любой этиологии. Общий путь инициируется звездчатыми клетками печени (ЗКП), которые обычно представляют собой запасающие витамин А спящие клетки, расположенные в пространстве между синусоидами и гепатоцитами. В ответ на хроническое повреждение печени HSC активируются в пролиферативные фиброгенные миофибробласты и усиливают экспрессию воспалительных рецепторов, таких как рецепторы хемокинов, ICAM-1 и других медиаторов воспаления, высвобождая хемокины и другие хемоаттрактанты лейкоцитов. Эта провоспалительная фаза или фаза инициации также изменяет генную и фенотипическую экспрессию клеток печени, делая их более чувствительными к этим воспалительным цитокинам, а сохранение активированных клеток HSC приводит к накоплению ECM и прогрессирующему фиброзу.

    Гистопатология

    Считается, что звездчатые клетки являются источником коллагена при патологических состояниях. Хроническое повреждение печени активирует звездчатые клетки печени, которые активируются и трансформируются в миофибробластоподобный фенотип. Затем они откладывают внеклеточный матрикс. Хроническое воспаление, продукция цитокинов поврежденными паренхиматозными клетками и нарушение внеклеточного матрикса являются хорошо охарактеризованными стимулами для звездчатых клеток.

    Этиология влияет на паттерны фиброза печени. Хроническая гепатотропная вирусная инфекция вызывает расширение воротной вены с последующим перипортальным фиброзом, септальным (мостиковым) фиброзом и циррозом печени. Алкогольная болезнь печени и неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых вызывают фиброз, начиная с центрилобулярного перивенулярного распространения и синусоидального фиброза. Детская жировая болезнь печени похожа на гепатотропную вирусную инфекцию с перипортальным распространением. Перисинусоидальный или перивенулярный фиброз обычно не выявляется.

    Цирроз желчевыводящих путей характеризуется перьями дегенерации перисептальных гепатоцитов с высвобождением выраженных «ореолов» и узлов неправильной формы («пилообразный» микронодулярный рисунок). Фиброз постепенно связывает соседние центральные вены и портальные тракты, вызывая обструкцию венозного оттока, что приводит к внутривенно-портальному циррозу или веноцентрическому («обратному дольчатому» циррозу) [5].

    Исторический и физический

    Клинические проявления

    Признаки и симптомы ХЗЛ могут быть неспецифическими, такими как утомляемость, анорексия, потеря веса, или зависеть от осложнений, которые развились у пациента. Три серьезных осложнения связаны с портальной гипертензией (варикозное расширение вен пищевода, асцит), печеночно-клеточной недостаточностью (например, желтуха, печеночная энцефалопатия) и гепатоцеллюлярной карциномой. Декомпенсированное хроническое заболевание печени может проявляться одним из следующих осложнений.

    Портальная гипертензия

    Портальная гипертензия является результатом сопротивления портальному кровотоку цирротической и нецирротической этиологии. Портальное венозное давление выше семи мм рт. ст. считается портальной гипертензией; однако клинические признаки или осложнения не развиваются до тех пор, пока портальное давление не превысит 12 мм рт.ст. Причины портальной гипертензии можно разделить на надпеченочные (например, тромбоз воротной вены), печеночные (например, цирроз печени) и постпеченочные (например, синдром Бадда-Киари). Цирроз печени и шистосомоз печени остаются наиболее частой причиной портальной гипертензии, при этом цирроз чаще встречается в развитых странах. Ниже приведены последствия длительно существующей портальной гипертензии.

    • Варикоз пищевода: проявляется меленой или кровотечением из верхних отделов ЖКТ. Цирроз печени приводит к повышению портального давления, что может вызвать варикозное расширение вен пищевода или желудка. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода является наиболее частым опасным для жизни осложнением ХЗЛ.

    • Головка медузы

    • Геморрой прямой кишки (из-за выделения оксида азота). У большинства больных асцит развивается на поздних стадиях цирроза печени. Клиническими признаками у таких пациентов являются вздутие живота, смещающаяся тупость и волна жидкости. Напряженный асцит может привести к одышке или раннему насыщению.

    Печеночно-клеточная недостаточность

    Печеночная энцефалопатия

    Это психоневрологический синдром, вызванный нарушением функции печени. В печени происходит обезвреживание вредных продуктов обмена, например аммиака. У больного циррозом нарушается выведение этих веществ из организма, что приводит к повышению уровня аммиака. Повышенный уровень аммиака может привести к нарушению сознания. Почти у 50% пациентов с DCLD может развиться печеночная энцефалопатия.

    Согласно рекомендациям AASLD, в зависимости от тяжести заболевания существуют различные степени печеночной энцефалопатии.[6]

    • Степень 0/минимальная : Субклиническое, нормальное психическое состояние с минимальными изменениями памяти, координации, интеллектуальной функции, концентрации.

    • 1-я степень: Тривиальное отсутствие сознания, эйфория или тревога, укороченная продолжительность концентрации внимания, нарушение сложения или вычитания, измененный ритм сна.

    • 2 степень: Вялость или апатия, дезориентация во времени, изменение личности, неадекватное поведение, диспраксия, астериксис.

    • Степень 3: Сонливость до полуступора, реакция на раздражители, спутанность сознания, выраженная дезориентация, странное поведение.

    • Степень 4: Кома

    У пациента может проявляться любой из этих симптомов. У большинства пациентов с печеночной энцефалопатией наблюдаются изменения чувствительности. Инфекции, желудочно-кишечное кровотечение, гиперкалиемия, TIPS [7], седативные средства и алкалоз могут усугубить печеночную энцефалопатию.

    Желтуха

    Желтуха — это желтоватое изменение цвета глаз, кожи и слизистых оболочек из-за перепроизводства или недостаточного клиренса билирубина. Метаболизм гемоглобина или миоглобина приводит к образованию билирубина в селезенке. Затем билирубин циркулирует в организме, связанный с альбумином. Печень диссоциирует этот комплекс и превращает неконъюгированный билирубин в конъюгированный билирубин. Желтуха клинически видна, когда общий билирубин превышает 2 мг/дл. Как и при хронических заболеваниях печени, происходит разрушение паренхимы печени, и она не связывает билирубин, который откладывается в различных тканях организма. Отмечается зуд из-за накопления желчных солей.

    Спонтанный бактериальный перитонит (СБП)

    Это одно из острых и болезненных осложнений хронического заболевания печени. Бактерии ( E. coli, Klebsiella, Streptococcus pneumonia ) просачиваются через желудочно-кишечный тракт и инфицируют асцитическую жидкость. Инфекция распространяется через жидкость на перитонеальную оболочку, вызывая воспаление. СБП проявляется лихорадкой, генерализованной болью в животе, болезненностью и отсутствием кишечных шумов.

    Гиперестринизм

    При хроническом заболевании печени катаболизм эстрогена нарушается, что приводит к избытку эстрогена в организме. Это проявляется в виде ладонной эритемы, сосудистых звездочек (расширенные кожные артериолы с центральным красным пятном и красными отростками, расходящимися наружу, как паутина на территории ВПВ), гинекомастией (увеличение нежной субареолярной ткани) и атрофией яичек.

    Гепаторенальный синдром (HRS)

    Гепаторенальный синдром представляет собой функциональную почечную недостаточность, поскольку почки в норме, при которых происходит постепенная потеря почечной функции. Это диагноз исключения. Вазоконстрикторы высвобождаются при ХЗЛ, которая отвечает за сужение почечных сосудов. Были описаны следующие критерии:

    • Хроническое заболевание печени с портальной гипертензией или выраженной печеночной недостаточностью

    • Непрерывное повышение уровня креатинина, обычно более 0,3 мг/дл в течение 48 часов или удвоение по сравнению с исходным уровнем в течение семи дней.

    • Олигурия с отсутствием или минимальной протеинурией

    • Натрий в моче менее 10 мэкв/л

    • Отсутствие улучшения при увеличении объема и прекращении приема диуретиков.

    • Отсутствие шока

    • Отсутствие недавнего применения нефротоксического препарата

    • Отсутствие почечной паренхиматозной болезни

    Коагулопатия

    Печень вырабатывает факторы свертывания крови, поэтому у пациентов с ХЗЛ наблюдаются коагулопатии, которые проявляются или способствуют легкому образованию кровоподтеков и кровотечений в желудочно-кишечном тракте. Следовательно, ПВ/МНО (внутренний путь) и АЧТВ (внешний путь) удлиняются.

    Оценка

    Диагноз хронического заболевания печени зависит от этиологии и осложнений заболевания. Краткое описание диагностики различных ХЗЛ приведено ниже.

    • Вирусные гепатиты В и С: Серология, ПЦР (количественная и качественная) с генотипом

    • Алкогольная болезнь печени: Повышенные уровни АСТ>АЛТ при хроническом употреблении алкоголя в анамнезе. Обычно соотношение АСТ:АЛТ составляет 2 к 1 при алкогольной болезни печени.

    • Гемохроматоз: повышение сывороточного железа, ферритина, снижение TIBC и биопсия печени. Генетическое тестирование может выявить мутацию в гене HFE, особенно C282Y.

    • Болезнь Вильсона: повышенный уровень меди в моче, пониженный уровень церулоплазмина в сыворотке, результаты биопсии печени. Генетическое тестирование гена ATP7B.

    • Неалкогольная жировая болезнь печени: диагностика исключения и АЛТ>АСТ. Информативно УЗИ печени.

    • Аутоиммунный гепатит: повышенная ANA, ASMA, и LKM-1

    • Альфа 1 Дефицит антитрипсина: снижение уровня Alpha One Antyryply

    • Первичный билиарический цирриарий: Antymally-Anipase-Anipase-Anipase-Anipase-Anipase-Alysale-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-

    • .

    • Болезнь Бадда-Киари и веноокклюзионная болезнь: общий анализ крови, профиль свертывания и визуализирующие исследования, такие как ультразвуковая допплерография или компьютерная томография с контрастированием

      Лабораторные данные

    При хроническом заболевании печени происходит воспаление и разрушение гепатоцитов, что приводит к высвобождению аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), отсюда и высокие уровни этих маркеров в крови . Другие параметры (ALP и GGT) LFT также кажутся повышенными при холестатических состояниях, таких как ПБЦ. АСТ и АЛТ обычно повышены в два-три раза по сравнению с нормальным пределом, но нормальные уровни этих маркеров не исключают цирроз печени.[8] Как и при компенсированном ХЗЛ, LFT может быть нормальным при циррозе печени. Уровни билирубина (неконъюгированного > конъюгированного) повышены при желтухе. Снижается продукция факторов свертывания крови, что приводит к повышению ПВ/МНО и АЧТВ.

    Из-за печеночно-клеточной недостаточности при циррозе снижается уровень альбумина и повышается уровень аммиака, вызывая асцит и печеночную энцефалопатию. Повышенная концентрация аммиака, метаболитов триптофана, короткоцепочечных жирных кислот, октопамина, меркаптанов, повышенный окислительный стресс и повышение внутриклеточной осмоляльности являются одними из многих, которые были предложены в качестве механизма развития печеночной энцефалопатии. ][12][13] В случае асцита диагностический парацентез является предпочтительным исследованием, чтобы определить, вызван ли асцит повышенным портальным давлением или другой причиной. Делая биохимический и цитологический анализ асцитической жидкости, рассчитывают градиент асцитического альбумина сыворотки (альбумин сыворотки — альбумин асцитической жидкости). Если этот градиент больше 1,1, то вероятной причиной является портальная гипертензия, но если он меньше 1,1, портальная гипертензия маловероятна. WBC более 500/мкл или PMN более 250/мкл и посев жидкостей будут положительными у пациентов с СБП.[14] УЗИ брюшной полости и определение уровня АФП в сыворотке могут помочь диагностировать наличие гепатоцеллюлярной карциномы. При гепаторенальном синдроме креатинин обычно повышается более чем до 1,5 г/дл. Тромбоцитопения является косвенным показателем спленомегалии, которая возникает при ХЗЛ из-за повышенного портального давления.

    Рентгенологические исследования

    Включает УЗИ брюшной полости, КТ, фибросканирование, давление заклинивания печени, эндоскопию, ЭЭГ, TIPS, трехфазную КТ и допплеровское сканирование.

    • УЗИ брюшной полости  является одним из наиболее распространенных и доступных визуализирующих исследований при хронических заболеваниях печени. При УЗИ определяют размеры, эхогенность, узловатость печени, благодаря чему диагностируют цирроз печени. Другие преимущества УЗИ при ХЗЛ включают измерение диаметра воротной вены по мере увеличения диаметра воротной вены при портальной АГ и оценку тромба в печеночной вене (Budd-Chari) и воротной вене при тромбозе воротной вены.

    • Компьютерная томография позволяет более точно выявить поражение печени или обструкцию желчных протоков, но трехфазная КТ является методом выбора при диагностике гепатоцеллюлярной карциномы.

    • Транзиентная эластография  (ТЭ) выявляет ранние стадии цирроза печени. Он также может обнаруживать сердечно-сосудистые повреждения у пациентов с НАЖБП.[15] Он работает на двух физических принципах; деформационное смещение и визуализация поперечной волны и количественная оценка. К последним относится точечная сдвиговолновая эластография. Он измеряет скорость низкочастотных (50 Гц) упругих сдвиговых волн, распространяющихся через печень. Чем жестче ткань, тем быстрее распространяется упругая сдвиговая волна. Он может легко работать на аппарате УЗИ. По данным Европейской ассоциации изучения печени (EASL), ТЭ является наиболее эффективным подходом к диагностике цирроза при хронических заболеваниях печени.

    • Клиновидное венозное давление в печени измеряет портальное венозное давление при ХЗЛ.

    • Допплеровское сканирование  может помочь в диагностике синдрома Бадда-Киари и тромбоза воротной вены.

    • ЭЭГ показывает дельта-волны при печеночной энцефалопатии.

    • Верхняя эндоскопия может диагностировать и лечить варикозное расширение вен пищевода. При эндоскопии мы можем измерить размер варикозного расширения вен. Мелкие варикозные узлы менее 5 мм, а большие варикозно расширенные вен более 5 мм.

    • Биопсия печени может подтвердить диагноз хронического заболевания печени. Различные методы выполнения биопсии печени включают лапароскопию, трансъюгулярную или чрескожную.

    Лечение/управление

    Лечение и профилактика

    Целью лечения является остановка прогрессирования заболевания и осложнений, что требует мультидисциплинарного подхода. Принцип лечения в основном заключается в коррекции основной причины, управлении портальной гипертензией и специфическом лечении индивидуального заболевания. Краткое описание лечения различных ХЗЛ и связанных с ними осложнений приведено ниже. Для получения более подробной информации см. отдельные темы в глоссарии Statpearls.

    Общий менеджмент

    У пациентов с хроническим заболеванием печени в большинстве случаев имеется одно из осложнений.

    Варикозное расширение вен пищевода. Кровотечение, связанное с варикозным расширением вен, является одним из смертельных осложнений, и лечение включает агрессивную инфузионную терапию, вазопрессоры (октреотид, терлипрессин) и эндоскопию. Эндоскопическое лигирование и инъекционная склеротерапия являются обычными методами лечения кровотечения из варикозно расширенных вен в экстренных случаях. У некоторых пациентов раннее трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) может увеличить выживаемость. Пропранолол используется для первичной и вторичной профилактики варикозно расширенных вен пищевода. Диуретики (фуросемид, спиронолактон) и ограничение натрия являются важными вариантами лечения асцита. При напряжённом асците делают лечебный парацентез. Можно также рассмотреть инфузию альбумина. Первоначально для лечения СБП назначают антибиотики широкого спектра действия, а затем после посева назначают специфические антибиотики.

    Печеночная энцефалопатия. Основным принципом лечения является устранение провоцирующих факторов. Пациенты с печеночной энцефалопатией обычно улучшаются при ускорительной коррекции причины наряду с рифаксимином и лактулозой.[16][17] Лактулоза преобразует аммиак в ионы аммония и снижает его всасывание из желудочно-кишечного тракта. Лактулоза также облегчает запор благодаря своему осмотическому эффекту, что дополнительно помогает облегчить симптомы печеночной энцефалопатии. Рифаксимин используется для снижения продукции аммиака кишечной флорой. Трансплантация печени является радикальным методом лечения пациентов с гепаторенальным синдромом.

    Гепаторенальный синдром — HRS в зависимости от степени тяжести делится на две категории. HRS 1 является более тяжелым по сравнению с HRS 2 (менее тяжелым). Основная цель состоит в том, чтобы устранить основную причину и устранить острую почечную недостаточность. Методы лечения зависят от тяжести и локализации заболевания. Методы лечения включают норэпинефрин или терлипрессин с инфузией альбумина или мидодрин, октреотид с инфузией альбумина. Процедура TIPS может помочь некоторым пациентам, а трансплантация печени является единственным определенным лечением у пациента, который не отвечает на все другие методы лечения.][20]   

    Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). Лечение основано на системе определения стадии рака печени в клинике Барселоны при лечении ГЦК:

    • Начальная стадия (одиночное ГЦК): резекция и абляция.

    • Промежуточная стадия: Трансартериальная химиоэмболизация и радиоэмболизация.[21]

    • Метастатическое заболевание: сорафениб[22]

    Специальное лечение

    Вирусный гепатит

    • Continuous viral suppression with nucleoside and nucleotide analogs 

    • Direct-acting antivirals achieving HCV eradication 

    • Interferon-alpha

    Alcoholic liver disease:  Alcohol abstinence

    Non-alcoholic fatty liver болезнь:  Лечение компонентов метаболического синдрома

    Аутоиммунный гепатит:  Кортикостероиды и другие иммунодепрессанты

    НЕОБХОДИМОСТЬ Гемохроматоз: Флеботомия, железо-хелаторы

    Перегрузка меди (болезнь Уилсона): Медные хелаторы

    Альфа-1-антитрипсин. Дефицит:

    52525252525252 года.

    Первичный билиарный холангит (ПБХ): Урсодеоксихолевая кислота (УДХК)[23] 

    Первичный склерозирующий холангит : Трансплантат

    Синдром Бадда-Киари: Антикоагуляция, тромболизис или ангиопластика со стентированием или без него, кончиков или трансплантата печени

    Дифференциальный диагноз

    • Строительный перикардит

    • COR-Upulmonale

    • Диссорированный карт-кардиопейный.

      Узловая регенеративная гиперплазия

    • Саркоидоз

    • Шистосомоз

    Staging

    Stages of liver disease

    1. Hepatitis or steatosis or hepatosteatosis

    2. Fibrosis

    3. Cirrhosis

    4. Hepatocellular carcinoma (HCC)

    Prognosis

    Compensated chronic liver disease (who has значимых осложнений не развилось) обычно имеет лучший прогноз, чем декомпенсированный цирроз печени. Пациенты с декомпенсированным циррозом печени (у которых развились варикозное кровотечение, асцит, ГЦК, САД и гепаторенальный синдром) имеют неблагоприятный прогноз. Средняя выживаемость около шести месяцев, если оценка по шкале Чайлд-Пью 12 или выше или оценка по шкале MELD 21 или выше.

    Существуют различные системы баллов, используемые для оценки тяжести хронического заболевания печени.

    1. В шкале Чайлд-Пью используются асцит, билирубин, альбумин, ПВ и энцефалопатия.

    • Класс А (5-6 баллов): хорошо компенсированное заболевание.

    • Класс B (оценка 7-9): функциональный компромисс.

    • Класс С (10-15 баллов): декомпенсация заболевания.

    2. MELD (модель терминальной стадии заболевания печени) использует билирубин, креатинин сыворотки и МНО. Оценка MELD первоначально использовалась для прогнозирования смертности в течение трех месяцев после процедуры TIPS, а теперь используется для определения приоритетности пациентов для получения трансплантата печени.

    Осложнения

    Ниже приведены осложнения хронического заболевания печени.

    • Variceal bleeding

    • Ascites and spontaneous bacterial peritonitis (SBP)

    • Hepatic encephalopathy

    • Hepatorenal syndrome

    • Hepatopulmonary syndrome

    • Hepatocellular carcinoma (HCC)

    Consultations

    • Консультация гастроэнтеролога/гепатолога для пациентов с декомпенсированным хроническим заболеванием печени

    • Консультация по нефрологии у пациентов с гепаторенальным синдромом

    • Консультация по диетологам по совету по диете

    • Реферал в центр трансплантации у пациентов, нуждающихся в транспланте печени

    .

    DEPERRENTE и PEDEST. один из критических факторов, которые могут играть ключевую роль в профилактике хронического заболевания печени. Большинство причинных факторов хронического заболевания печени повреждают печень в течение длительного периода времени; поэтому необходимо остановить его прогрессирование, чтобы избежать цирроза печени и его осложнений.

    Рекомендации по профилактике хронических заболеваний печени

    • Избегайте различных видов алкоголя (вино, спиртные напитки, коктейли, пиво).

    • Регулярный скрининг на гепатит В и гепатит С

    • Вакцинация против гепатита А и В

    • Избегайте добавок железа, если нет дефицита железа.

    • Избегайте безрецептурных обезболивающих (аспирин, ацетаминофен) и других гепатотоксических препаратов.

    • Поддерживайте хороший липидный профиль, чтобы избежать метаболического синдрома и НАЖБП.

    Pearls and Other Issues

    Для предотвращения осложнений пациентам с хроническими заболеваниями печени необходимо наблюдение. Эти пациенты должны подвергаться рутинному мониторингу их CBC, CMP и протромбинового времени, по крайней мере, 3-4 раза в год.

    Рутинная диагностическая эндоскопия должна проводиться при бессимптомном варикозном расширении вен пищевода, а повторная эндоскопия должна проводиться через 2 года, если варикоз отсутствует. Лечение неселективным бета-блокатором для снижения частоты сердечных сокращений на 25% у пациентов с варикозным расширением вен пищевода обеспечивает первичную профилактику кровотечения из варикозно расширенных вен [24]. Пациентам с большими варикозными расширениями вен пищевода следует проводить профилактическое эндоскопическое бандажирование варикозно расширенных вен, чтобы избежать риска разрыва и кровотечения.

    • Заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой возросла в Соединенных Штатах, и пациенты с циррозом печени должны проходить ультразвуковое исследование каждые шесть месяцев [25]. Для исключения гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с узлом в печени на УЗИ следует провести 4-этапную компьютерную томографию или МРТ.

    Улучшение результатов работы команды здравоохранения

    Для достижения наилучших возможных результатов пациенту с хроническим заболеванием печени требуется межпрофессиональная команда, обеспечивающая целостный и интегрированный подход. Чем раньше выявлены признаки и симптомы осложнения, тем лучше прогноз и исход. Команда состоит из врачей первичной медико-санитарной помощи, гастроэнтерологов/гепатологов, диетологов по мере необходимости, а также социального работника и участковых медсестер, которые могут наблюдать за пациентом и при необходимости выдавать направления для предотвращения развития осложнений. Требуются рутинные лабораторные исследования, эндоскопия и УЗИ. Бригада по пересадке печени должна внимательно следить за пациентами, которые являются кандидатами на трансплантацию.

    Контрольные вопросы

    • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    • Комментарий к этой статье.

    Ссылки

    1.

    Heidelbaugh JJ, Bruderly M. Цирроз и хроническая печеночная недостаточность: часть I. Диагностика и оценка. Ам семейный врач. 2006 01 сентября; 74 (5): 756-62. [PubMed: 16970019]

    2.

    Пойнард Т., Матурин П., Лай С.Л., Гайадер Д., Пупон Р., Тэнтурье М.Х., Майерс Р.П., Мунтенау М., Рациу В., Маннс М., Фогель А., Капрон Ф., Чедид А, Бедосса П., Группа ПАНФИБРОЗ. Сравнение прогрессирования фиброза при хронических заболеваниях печени. J Гепатол. 2003 г., март; 38 (3): 257–65. [В паблике: 12586290]

    3.

    Баталлер Р., Норт К.Е., Бреннер Д.А. Генетические полиморфизмы и прогрессирование фиброза печени: критическая оценка. Гепатология. 2003 март; 37(3):493-503. [PubMed: 12601343]

    4.

    Цучида Т., Фридман С.Л. Механизмы активации звездчатых клеток печени. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2017 июль; 14 (7): 397-411. [PubMed: 28487545]

    5.

    Lo RC, Kim H. Гистопатологическая оценка фиброза печени и регрессии цирроза. Клин Мол Гепатол. 2017 дек; 23(4):302-307. [Бесплатная статья PMC: PMC5760001] [PubMed: 2

    70]

    6.

    Вилструп Х., Амодио П., Баджадж Дж., Кордоба Дж., Ференси П., Маллен К.Д., Вайссенборн К., Вонг П. Печеночная энцефалопатия при хронических заболеваниях печени: Практическое руководство 2014 г. Американской ассоциации Исследование заболеваний печени и Европейская ассоциация по изучению печени. Гепатология. 2014 авг; 60 (2): 715-35. [PubMed: 25042402]

    7.

    Dissegna D, Sponza M, Falleti E, Fabris C, Vit A, Angeli P, Piano S, Cussigh A, Cmet S, Toniutto P. Заболеваемость и смертность после трансъюгулярной внутрипеченочной портосистемной Установка шунта у больных с циррозом печени. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 201931 мая (5): 626-632. [PubMed: 30550458]

    8.

    Эллис Г., Голдберг Д.М., Спунер Р.Дж., Уорд А.М. Ферментные тесты сыворотки при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Ам Джей Клин Патол. 1978 г. , август; 70 (2): 248–58. [PubMed: 696683]

    9.

    Cordoba J, Blei AT. Отек головного мозга и печеночная энцефалопатия. Семин Печень Дис. 1996 авг; 16 (3): 271-80. [PubMed: 8989813]

    10.

    Zieve L, Doizaki WM, Zieve J. Синергизм между меркаптанами и аммиаком или жирными кислотами в развитии комы: возможная роль меркаптанов в патогенезе печеночной комы. J Lab Clin Med. 1974 января; 83 (1): 16-28. [PubMed: 4808653]

    11.

    Донован Дж.П., Шафер Д.Ф., Шоу Б.В., Соррелл М.Ф. Отек головного мозга и повышение внутричерепного давления при хронических заболеваниях печени. Ланцет. 07 марта 1998 г .; 351 (9104): 719-21. [PubMed: 9504517]

    12.

    Grippon P, Le Poncin Lafitte M, Boschat M, Wang S, Faure G, Dutertre D, Opolon P. Доказательства роли аммиака во внутримозговом переносе и метаболизме триптофана . Гепатология. 1986 г., июль-август; 6(4):682-6. [В паблике: 2426170]

    13.

    Reinehr R, Görg B, Becker S, Qvartskhava N, Bidmon HJ, Selbach O, Haas HL, Schliess F, Häussinger D. Гипоосмотическое набухание и аммиак усиливают окислительный стресс с помощью НАДФН-оксидазы в культивируемых астроцитах и ​​жизненно важных органах. срезы мозга. Глия. 2007 г., май; 55 (7): 758-71. [PubMed: 17352382]

    14.

    Hoefs JC. Концентрация белка в сыворотке крови и портальное давление определяют концентрацию белка в асцитической жидкости у пациентов с хроническим заболеванием печени. J Lab Clin Med. 1983 августа; 102(2):260-73. [PubMed: 6864073]

    15.

    Ломбарди Р., Петта С., Пизано Г., Донгиованни П., Ринальди Л., Адинольфи Л.Е., Асьерно К., Валенти Л., Боэми Р., Спатола Ф., Кракси А., Фаргион С., Фраканцани АЛ. FibroScan идентифицирует пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени и сердечно-сосудистыми повреждениями. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2020 февраля; 18 (2): 517-519. [PubMed: 30528844]

    16.

    Jiang Q, Jiang XH, Zheng MH, Jiang LM, Chen YP, Wang L. Рифаксимин по сравнению с неабсорбируемыми дисахаридами при лечении печеночной энцефалопатии: метаанализ. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 2008 ноябрь; 20 (11): 1064-70. [В паблике: 1

    37]

    17.

    Шарма П., Шарма БЦ. Дисахариды в лечении печеночной энцефалопатии. Метаб Мозг Дис. 2013 июнь; 28 (2): 313-20. [PubMed: 23456517]

    18.

    Каламбокис Г., Эконому М., Фотопулос А., Аль Бохархий Дж., Паппас С., Кацараки А., Цианос Э.В. Эффекты длительного лечения октреотидом по сравнению с октреотидом плюс мидодрин на системную гемодинамику и почечную гемодинамику и функцию у неазотемических пациентов с циррозом печени с асцитом. Am J Гастроэнтерол. 2005 Апрель; 100 (4): 879-85. [PubMed: 15784036]

    19.

    Duvoux C, Zanditenas D, Hézode C, Chauvat A, Monin JL, Roudot-Thoraval F, Mallat A, Dhumeaux D. Эффекты норадреналина и альбумина у пациентов с гепаторенальным типом I синдром: пилотное исследование. Гепатология. 2002 г., август; 36 (2): 374–80. [PubMed: 12143045]

    20.

    Охс А., Рёссле М., Хааг К., Хауэнштейн К.Х., Дейберт П., Зигерштеттер В., Хюонкер М., Лангер М., Блюм Х.Э. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное стентирование при рефрактерном асците. N Engl J Med. 1995 мая 04;332(18):1192-7. [PubMed: 7700312]

    21.

    Heimbach JK, Kulik LM, Finn RS, Sirlin CB, Abecassis MM, Roberts LR, Zhu AX, Murad MH, Marrero JA. Рекомендации AASLD по лечению гепатоцеллюлярной карциномы. Гепатология. 2018 Январь; 67 (1): 358-380. [PubMed: 28130846]

    22.

    Abou-Alfa GK, Schwartz L, Ricci S, Amadori D, Santoro A, Figer A, De Greve J, Douillard JY, Lathia C, Schwartz B, Taylor I, Moscovici М, Зальц Л.Б. Исследование фазы II сорафениба у пациентов с распространенным гепатоцеллюлярным раком. Дж. Клин Онкол. 2006 10 сентября; 24 (26): 4293-300. [PubMed: 16

    7]

    23.

    Gong Y, Huang Z, Christensen E, Gluud C. Урсодезоксихолевая кислота для пациентов с первичным билиарным циррозом: обновленный систематический обзор и метаанализ рандомизированных клинических исследований с использованием байесовского подхода как анализы чувствительности. Am J Гастроэнтерол. 2007 г., август; 102 (8): 1799-807. [PubMed: 17459023]

    24.

    D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Лечение портальной гипертензии: метааналитический обзор. Гепатология. 1995 июля; 22(1):332-54. [PubMed: 7601427]

    25.

    Брюикс Дж., Шерман М., Американская ассоциация изучения заболеваний печени. Лечение гепатоцеллюлярной карциномы: обновление. Гепатология. 2011 март; 53 (3): 1020-2. [Бесплатная статья PMC: PMC3084991] [PubMed: 21374666]

    Хроническое заболевание печени — StatPearls

    Непрерывное обучение

    Хроническое заболевание печени — это прогрессирующее ухудшение функции печени. Функции печени включают выработку факторов свертывания крови и других белков, детоксикацию вредных продуктов метаболизма и выделение желчи. Это непрерывный процесс воспаления, разрушения и регенерации паренхимы печени, приводящий к фиброзу и циррозу. Цирроз является конечной стадией хронического заболевания печени, которое приводит к нарушению архитектуры печени, образованию обширных узелков, сосудистой реорганизации, неоангиогенезу и отложению внеклеточного матрикса. Основным механизмом фиброза и цирроза на клеточном уровне является рекрутирование звездчатых клеток и фибробластов, которые вызывают фиброз, в то время как паренхиматозная регенерация зависит от стволовых клеток печени. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение хронического заболевания печени и подчеркивается роль медицинской бригады в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

    Цели:

    • Определите этиологию хронического заболевания печени.

    • Опишите соответствующую оценку хронического заболевания печени.

    • Ознакомьтесь с вариантами лечения хронического заболевания печени.

    • Опишите стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи и коммуникации для продвижения хронического заболевания печени и улучшения исходов.

    Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Хроническая болезнь печени (ХЗП) — прогрессирующее ухудшение функции печени в течение более шести месяцев, включающее синтез факторов свертывания крови, других белков, детоксикацию вредных продуктов метаболизма и выведение желчи. ХЗЛ представляет собой непрерывный процесс воспаления, разрушения и регенерации паренхимы печени, что приводит к фиброзу и циррозу. Спектр этиологии хронических заболеваний печени широк и включает токсины, злоупотребление алкоголем в течение длительного времени, инфекции, аутоиммунные заболевания, генетические и метаболические нарушения. Цирроз является конечной стадией хронического заболевания печени, которое приводит к нарушению архитектуры печени, образованию обширных узелков, сосудистой реорганизации, неоангиогенезу и отложению внеклеточного матрикса. Основным механизмом фиброза и цирроза на клеточном уровне является рекрутирование звездчатых клеток и фибробластов, что приводит к фиброзу, в то время как паренхиматозная регенерация зависит от стволовых клеток печени. Хроническое заболевание печени является чрезвычайно распространенным клиническим состоянием, и основное внимание уделяется общей этиологии, клиническим проявлениям и лечению.

    Этиология

    Ниже приведены наиболее распространенные этиологии:

    Алкогольная болезнь печени

    Алкогольная болезнь печени представляет собой спектр заболеваний, включающих алкогольную жировую дистрофию печени с гепатитом или без него, алкогольный гепатит (обратимый из-за острого проглатывания) до цирроза (необратимый). У пациентов с тяжелым расстройством, связанным с употреблением алкоголя, чаще всего развивается хроническое заболевание печени; это наиболее частая причина ХЗЛ.

    Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП/НАСГ)

    НАЖБП связана с метаболическим синдромом (ожирение, гиперлипидемия и сахарный диабет). У части таких больных развивается неалкогольный стеатогепатит, который приводит к фиброзу печени. Все факторы риска метаболического синдрома могут усугубить течение болезни.

    Хронический вирусный гепатит

    Хронический гепатит B, C и D является наиболее распространенной причиной хронического заболевания печени в Восточной Азии и странах Африки к югу от Сахары. Существуют различные генотипы гепатита С. В Европе и Северной Америке более распространены генотипы 1а и 1b, тогда как в Юго-Восточной Азии чаще встречается генотип 3. Молекулярно-эпидемиологическое исследование выявило высокую распространенность ВГС генотипа 4, подтипа 4а среди египетских пациентов, проживающих в провинции Шаркия, Египет. Хронический гепатит С, если его не лечить, может привести к гепатоцеллюлярной карциноме.

    Генетические причины

    • Дефицит альфа-1-антитрипсина: Это наиболее распространенная генетическая причина ХЗЛ среди детей.

    • Наследственный гемохроматоз: Это аутосомно-рецессивное нарушение всасывания железа. Здесь из-за мутации с участием гена HFE, регулирующего всасывание железа из кишечника, избыточное железо всасывается из желудочно-кишечного тракта. В результате происходит патологическое увеличение общего содержания железа в организме (например, ферритина и гемосидерина). Этот процесс приводит к образованию свободных радикалов гидроксила, что, в свою очередь, вызывает фиброз органов.

    • Болезнь Вильсона: Аутосомно-рецессивное заболевание, ведущее к накоплению меди

    Аутоиммунные причины

    Аутоиммунный гепатит — редкое заболевание, при котором происходит разрушение паренхимы печени аутоантителами. У большинства пациентов с этим заболеванием уже развился цирроз печени. Женщины болеют чаще, чем мужчины.

    • Первичный билиарный цирроз (ПБЦ): Это аутоиммунное и прогрессирующее заболевание печени, представляющее собой разрушение внутрипеченочных желчных протоков, портальное воспаление и рубцевание. Это приводит к холестатической желтухе и фиброзу паренхимы печени. ПБХ чаще встречается у женщин среднего возраста. Уровень щелочной фосфатазы повышается при ПБХ.

    • Первичный склерозирующий холангит (ПСХ): обычно связан с язвенным колитом. Это состояние характеризуется уменьшением размеров внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков за счет воспаления и фиброза.

    • Аутоиммунный гепатит (АИГ): Это форма хронического воспалительного гепатита, чаще встречающаяся у женщин, чем у мужчин, и характеризующаяся повышенным уровнем аутоантител, таких как антинуклеарные антитела, антитела к гладкомышечным клеткам, и гипергаммаглобулинемией.

    Другие причины хронического заболевания печени

    • Лекарственные препараты — амиодарон, изониазид, метотрексат, фенитоин, нитрофурантоин.

    • Сосудистый. Синдром Бадда-Киари.

    • Идиопатические/криптогенные, около 15%

    Эпидемиология

    Хронические заболевания печени являются одной из частых причин смерти, особенно в развивающихся странах. В последнее время отмечается рост распространенности хронических заболеваний печени. Большинство хронических заболеваний печени в развитых странах включают алкогольную болезнь печени, хронический вирусный гепатит, включая гепатиты В и С, неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП) и гемохроматоз.[1] В Соединенных Штатах, согласно Национальному отчету о естественном движении населения за 2017 год Центра по контролю и профилактике заболеваний, примерно 4,5 миллиона взрослых страдали хроническими заболеваниями печени и циррозом, что составляет 1,8 процента взрослого населения. От хронических заболеваний печени и цирроза умерло 41 473 человека (12,8 смертей на 100 000 населения).

    Патофизиология

    Хроническое заболевание печени представляет собой непрерывный и прогрессирующий процесс фиброза печени, нарушение структуры ткани печени и образование узлов регенерации. При этом фиброз обычно необратим, но может быть и обратимым в начальной стадии развития. Время перехода обратимого фиброза в необратимый фиброз до сих пор полностью не изучено. При хроническом заболевании печени, если его не лечить, конечной точкой обычно является необратимый фиброз, образование узелков регенерации и развитие цирроза печени. Скорость развития фиброза зависит от основной этиологии, факторов окружающей среды и хозяина. Эволюция фиброза печени была изучена у 4852 пациентов с различной этиологией в одном исследовании. Автор наблюдал существенные различия в скорости развития фиброза и его прогрессирования. Скорость была наиболее высокой у пациентов с коинфекцией ВИЧ-ВГС, в то время как первичный билиарный цирроз печени был самым медленным. Скорость прогрессирования фиброза была выше с возрастом, а у женщин наблюдалось более постепенное прогрессирование фиброза печени при всех заболеваниях печени, кроме алкогольной [2]. Точно так же в другом исследовании генетический полиморфизм был приписан как основной фактор различий в скорости прогрессирования фиброза и развития более тяжелого заболевания у некоторых людей по сравнению с другими с той же основной этиологией.[3]

    Фиброз печени представляет собой отложение внеклеточного матрикса (ECM) в ответ на хроническое повреждение печени любой этиологии. Общий путь инициируется звездчатыми клетками печени (ЗКП), которые обычно представляют собой запасающие витамин А спящие клетки, расположенные в пространстве между синусоидами и гепатоцитами. В ответ на хроническое повреждение печени HSC активируются в пролиферативные фиброгенные миофибробласты и усиливают экспрессию воспалительных рецепторов, таких как рецепторы хемокинов, ICAM-1 и других медиаторов воспаления, высвобождая хемокины и другие хемоаттрактанты лейкоцитов. Эта провоспалительная фаза или фаза инициации также изменяет генную и фенотипическую экспрессию клеток печени, делая их более чувствительными к этим воспалительным цитокинам, а сохранение активированных клеток HSC приводит к накоплению ECM и прогрессирующему фиброзу.

    Гистопатология

    Считается, что звездчатые клетки являются источником коллагена при патологических состояниях. Хроническое повреждение печени активирует звездчатые клетки печени, которые активируются и трансформируются в миофибробластоподобный фенотип. Затем они откладывают внеклеточный матрикс. Хроническое воспаление, продукция цитокинов поврежденными паренхиматозными клетками и нарушение внеклеточного матрикса являются хорошо охарактеризованными стимулами для звездчатых клеток.

    Этиология влияет на паттерны фиброза печени. Хроническая гепатотропная вирусная инфекция вызывает расширение воротной вены с последующим перипортальным фиброзом, септальным (мостиковым) фиброзом и циррозом печени. Алкогольная болезнь печени и неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых вызывают фиброз, начиная с центрилобулярного перивенулярного распространения и синусоидального фиброза. Детская жировая болезнь печени похожа на гепатотропную вирусную инфекцию с перипортальным распространением. Перисинусоидальный или перивенулярный фиброз обычно не выявляется.

    Цирроз желчевыводящих путей характеризуется перьями дегенерации перисептальных гепатоцитов с высвобождением выраженных «ореолов» и узлов неправильной формы («пилообразный» микронодулярный рисунок). Фиброз постепенно связывает соседние центральные вены и портальные тракты, вызывая обструкцию венозного оттока, что приводит к внутривенно-портальному циррозу или веноцентрическому («обратному дольчатому» циррозу) [5].

    Исторический и физический

    Клинические проявления

    Признаки и симптомы ХЗЛ могут быть неспецифическими, такими как утомляемость, анорексия, потеря веса, или зависеть от осложнений, которые развились у пациента. Три серьезных осложнения связаны с портальной гипертензией (варикозное расширение вен пищевода, асцит), печеночно-клеточной недостаточностью (например, желтуха, печеночная энцефалопатия) и гепатоцеллюлярной карциномой. Декомпенсированное хроническое заболевание печени может проявляться одним из следующих осложнений.

    Портальная гипертензия

    Портальная гипертензия является результатом сопротивления портальному кровотоку цирротической и нецирротической этиологии. Портальное венозное давление выше семи мм рт. ст. считается портальной гипертензией; однако клинические признаки или осложнения не развиваются до тех пор, пока портальное давление не превысит 12 мм рт.ст. Причины портальной гипертензии можно разделить на надпеченочные (например, тромбоз воротной вены), печеночные (например, цирроз печени) и постпеченочные (например, синдром Бадда-Киари). Цирроз печени и шистосомоз печени остаются наиболее частой причиной портальной гипертензии, при этом цирроз чаще встречается в развитых странах. Ниже приведены последствия длительно существующей портальной гипертензии.

    • Варикоз пищевода: проявляется меленой или кровотечением из верхних отделов ЖКТ. Цирроз печени приводит к повышению портального давления, что может вызвать варикозное расширение вен пищевода или желудка. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода является наиболее частым опасным для жизни осложнением ХЗЛ.

    • Головка медузы

    • Геморрой прямой кишки (из-за выделения оксида азота). У большинства больных асцит развивается на поздних стадиях цирроза печени. Клиническими признаками у таких пациентов являются вздутие живота, смещающаяся тупость и волна жидкости. Напряженный асцит может привести к одышке или раннему насыщению.

    Печеночно-клеточная недостаточность

    Печеночная энцефалопатия

    Это психоневрологический синдром, вызванный нарушением функции печени. В печени происходит обезвреживание вредных продуктов обмена, например аммиака. У больного циррозом нарушается выведение этих веществ из организма, что приводит к повышению уровня аммиака. Повышенный уровень аммиака может привести к нарушению сознания. Почти у 50% пациентов с DCLD может развиться печеночная энцефалопатия.

    Согласно рекомендациям AASLD, в зависимости от тяжести заболевания существуют различные степени печеночной энцефалопатии.[6]

    • Степень 0/минимальная : Субклиническое, нормальное психическое состояние с минимальными изменениями памяти, координации, интеллектуальной функции, концентрации.

    • 1-я степень: Тривиальное отсутствие сознания, эйфория или тревога, укороченная продолжительность концентрации внимания, нарушение сложения или вычитания, измененный ритм сна.

    • 2 степень: Вялость или апатия, дезориентация во времени, изменение личности, неадекватное поведение, диспраксия, астериксис.

    • Степень 3: Сонливость до полуступора, реакция на раздражители, спутанность сознания, выраженная дезориентация, странное поведение.

    • Степень 4: Кома

    У пациента может проявляться любой из этих симптомов. У большинства пациентов с печеночной энцефалопатией наблюдаются изменения чувствительности. Инфекции, желудочно-кишечное кровотечение, гиперкалиемия, TIPS [7], седативные средства и алкалоз могут усугубить печеночную энцефалопатию.

    Желтуха

    Желтуха — это желтоватое изменение цвета глаз, кожи и слизистых оболочек из-за перепроизводства или недостаточного клиренса билирубина. Метаболизм гемоглобина или миоглобина приводит к образованию билирубина в селезенке. Затем билирубин циркулирует в организме, связанный с альбумином. Печень диссоциирует этот комплекс и превращает неконъюгированный билирубин в конъюгированный билирубин. Желтуха клинически видна, когда общий билирубин превышает 2 мг/дл. Как и при хронических заболеваниях печени, происходит разрушение паренхимы печени, и она не связывает билирубин, который откладывается в различных тканях организма. Отмечается зуд из-за накопления желчных солей.

    Спонтанный бактериальный перитонит (СБП)

    Это одно из острых и болезненных осложнений хронического заболевания печени. Бактерии ( E. coli, Klebsiella, Streptococcus pneumonia ) просачиваются через желудочно-кишечный тракт и инфицируют асцитическую жидкость. Инфекция распространяется через жидкость на перитонеальную оболочку, вызывая воспаление. СБП проявляется лихорадкой, генерализованной болью в животе, болезненностью и отсутствием кишечных шумов.

    Гиперестринизм

    При хроническом заболевании печени катаболизм эстрогена нарушается, что приводит к избытку эстрогена в организме. Это проявляется в виде ладонной эритемы, сосудистых звездочек (расширенные кожные артериолы с центральным красным пятном и красными отростками, расходящимися наружу, как паутина на территории ВПВ), гинекомастией (увеличение нежной субареолярной ткани) и атрофией яичек.

    Гепаторенальный синдром (HRS)

    Гепаторенальный синдром представляет собой функциональную почечную недостаточность, поскольку почки в норме, при которых происходит постепенная потеря почечной функции. Это диагноз исключения. Вазоконстрикторы высвобождаются при ХЗЛ, которая отвечает за сужение почечных сосудов. Были описаны следующие критерии:

    • Хроническое заболевание печени с портальной гипертензией или выраженной печеночной недостаточностью

    • Непрерывное повышение уровня креатинина, обычно более 0,3 мг/дл в течение 48 часов или удвоение по сравнению с исходным уровнем в течение семи дней.

    • Олигурия с отсутствием или минимальной протеинурией

    • Натрий в моче менее 10 мэкв/л

    • Отсутствие улучшения при увеличении объема и прекращении приема диуретиков.

    • Отсутствие шока

    • Отсутствие недавнего применения нефротоксического препарата

    • Отсутствие почечной паренхиматозной болезни

    Коагулопатия

    Печень вырабатывает факторы свертывания крови, поэтому у пациентов с ХЗЛ наблюдаются коагулопатии, которые проявляются или способствуют легкому образованию кровоподтеков и кровотечений в желудочно-кишечном тракте. Следовательно, ПВ/МНО (внутренний путь) и АЧТВ (внешний путь) удлиняются.

    Оценка

    Диагноз хронического заболевания печени зависит от этиологии и осложнений заболевания. Краткое описание диагностики различных ХЗЛ приведено ниже.

    • Вирусные гепатиты В и С: Серология, ПЦР (количественная и качественная) с генотипом

    • Алкогольная болезнь печени: Повышенные уровни АСТ>АЛТ при хроническом употреблении алкоголя в анамнезе. Обычно соотношение АСТ:АЛТ составляет 2 к 1 при алкогольной болезни печени.

    • Гемохроматоз: повышение сывороточного железа, ферритина, снижение TIBC и биопсия печени. Генетическое тестирование может выявить мутацию в гене HFE, особенно C282Y.

    • Болезнь Вильсона: повышенный уровень меди в моче, пониженный уровень церулоплазмина в сыворотке, результаты биопсии печени. Генетическое тестирование гена ATP7B.

    • Неалкогольная жировая болезнь печени: диагностика исключения и АЛТ>АСТ. Информативно УЗИ печени.

    • Аутоиммунный гепатит: повышенная ANA, ASMA, и LKM-1

    • Альфа 1 Дефицит антитрипсина: снижение уровня Alpha One Antyryply

    • Первичный билиарический цирриарий: Antymally-Anipase-Anipase-Anipase-Anipase-Anipase-Alysale-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-

    • .

    • Болезнь Бадда-Киари и веноокклюзионная болезнь: общий анализ крови, профиль свертывания и визуализирующие исследования, такие как ультразвуковая допплерография или компьютерная томография с контрастированием

      Лабораторные данные

    При хроническом заболевании печени происходит воспаление и разрушение гепатоцитов, что приводит к высвобождению аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), отсюда и высокие уровни этих маркеров в крови . Другие параметры (ALP и GGT) LFT также кажутся повышенными при холестатических состояниях, таких как ПБЦ. АСТ и АЛТ обычно повышены в два-три раза по сравнению с нормальным пределом, но нормальные уровни этих маркеров не исключают цирроз печени.[8] Как и при компенсированном ХЗЛ, LFT может быть нормальным при циррозе печени. Уровни билирубина (неконъюгированного > конъюгированного) повышены при желтухе. Снижается продукция факторов свертывания крови, что приводит к повышению ПВ/МНО и АЧТВ.

    Из-за печеночно-клеточной недостаточности при циррозе снижается уровень альбумина и повышается уровень аммиака, вызывая асцит и печеночную энцефалопатию. Повышенная концентрация аммиака, метаболитов триптофана, короткоцепочечных жирных кислот, октопамина, меркаптанов, повышенный окислительный стресс и повышение внутриклеточной осмоляльности являются одними из многих, которые были предложены в качестве механизма развития печеночной энцефалопатии. ][12][13] В случае асцита диагностический парацентез является предпочтительным исследованием, чтобы определить, вызван ли асцит повышенным портальным давлением или другой причиной. Делая биохимический и цитологический анализ асцитической жидкости, рассчитывают градиент асцитического альбумина сыворотки (альбумин сыворотки — альбумин асцитической жидкости). Если этот градиент больше 1,1, то вероятной причиной является портальная гипертензия, но если он меньше 1,1, портальная гипертензия маловероятна. WBC более 500/мкл или PMN более 250/мкл и посев жидкостей будут положительными у пациентов с СБП.[14] УЗИ брюшной полости и определение уровня АФП в сыворотке могут помочь диагностировать наличие гепатоцеллюлярной карциномы. При гепаторенальном синдроме креатинин обычно повышается более чем до 1,5 г/дл. Тромбоцитопения является косвенным показателем спленомегалии, которая возникает при ХЗЛ из-за повышенного портального давления.

    Рентгенологические исследования

    Включает УЗИ брюшной полости, КТ, фибросканирование, давление заклинивания печени, эндоскопию, ЭЭГ, TIPS, трехфазную КТ и допплеровское сканирование.

    • УЗИ брюшной полости  является одним из наиболее распространенных и доступных визуализирующих исследований при хронических заболеваниях печени. При УЗИ определяют размеры, эхогенность, узловатость печени, благодаря чему диагностируют цирроз печени. Другие преимущества УЗИ при ХЗЛ включают измерение диаметра воротной вены по мере увеличения диаметра воротной вены при портальной АГ и оценку тромба в печеночной вене (Budd-Chari) и воротной вене при тромбозе воротной вены.

    • Компьютерная томография позволяет более точно выявить поражение печени или обструкцию желчных протоков, но трехфазная КТ является методом выбора при диагностике гепатоцеллюлярной карциномы.

    • Транзиентная эластография  (ТЭ) выявляет ранние стадии цирроза печени. Он также может обнаруживать сердечно-сосудистые повреждения у пациентов с НАЖБП.[15] Он работает на двух физических принципах; деформационное смещение и визуализация поперечной волны и количественная оценка. К последним относится точечная сдвиговолновая эластография. Он измеряет скорость низкочастотных (50 Гц) упругих сдвиговых волн, распространяющихся через печень. Чем жестче ткань, тем быстрее распространяется упругая сдвиговая волна. Он может легко работать на аппарате УЗИ. По данным Европейской ассоциации изучения печени (EASL), ТЭ является наиболее эффективным подходом к диагностике цирроза при хронических заболеваниях печени.

    • Клиновидное венозное давление в печени измеряет портальное венозное давление при ХЗЛ.

    • Допплеровское сканирование  может помочь в диагностике синдрома Бадда-Киари и тромбоза воротной вены.

    • ЭЭГ показывает дельта-волны при печеночной энцефалопатии.

    • Верхняя эндоскопия может диагностировать и лечить варикозное расширение вен пищевода. При эндоскопии мы можем измерить размер варикозного расширения вен. Мелкие варикозные узлы менее 5 мм, а большие варикозно расширенные вен более 5 мм.

    • Биопсия печени может подтвердить диагноз хронического заболевания печени. Различные методы выполнения биопсии печени включают лапароскопию, трансъюгулярную или чрескожную.

    Лечение/управление

    Лечение и профилактика

    Целью лечения является остановка прогрессирования заболевания и осложнений, что требует мультидисциплинарного подхода. Принцип лечения в основном заключается в коррекции основной причины, управлении портальной гипертензией и специфическом лечении индивидуального заболевания. Краткое описание лечения различных ХЗЛ и связанных с ними осложнений приведено ниже. Для получения более подробной информации см. отдельные темы в глоссарии Statpearls.

    Общий менеджмент

    У пациентов с хроническим заболеванием печени в большинстве случаев имеется одно из осложнений.

    Варикозное расширение вен пищевода. Кровотечение, связанное с варикозным расширением вен, является одним из смертельных осложнений, и лечение включает агрессивную инфузионную терапию, вазопрессоры (октреотид, терлипрессин) и эндоскопию. Эндоскопическое лигирование и инъекционная склеротерапия являются обычными методами лечения кровотечения из варикозно расширенных вен в экстренных случаях. У некоторых пациентов раннее трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) может увеличить выживаемость. Пропранолол используется для первичной и вторичной профилактики варикозно расширенных вен пищевода. Диуретики (фуросемид, спиронолактон) и ограничение натрия являются важными вариантами лечения асцита. При напряжённом асците делают лечебный парацентез. Можно также рассмотреть инфузию альбумина. Первоначально для лечения СБП назначают антибиотики широкого спектра действия, а затем после посева назначают специфические антибиотики.

    Печеночная энцефалопатия. Основным принципом лечения является устранение провоцирующих факторов. Пациенты с печеночной энцефалопатией обычно улучшаются при ускорительной коррекции причины наряду с рифаксимином и лактулозой.[16][17] Лактулоза преобразует аммиак в ионы аммония и снижает его всасывание из желудочно-кишечного тракта. Лактулоза также облегчает запор благодаря своему осмотическому эффекту, что дополнительно помогает облегчить симптомы печеночной энцефалопатии. Рифаксимин используется для снижения продукции аммиака кишечной флорой. Трансплантация печени является радикальным методом лечения пациентов с гепаторенальным синдромом.

    Гепаторенальный синдром — HRS в зависимости от степени тяжести делится на две категории. HRS 1 является более тяжелым по сравнению с HRS 2 (менее тяжелым). Основная цель состоит в том, чтобы устранить основную причину и устранить острую почечную недостаточность. Методы лечения зависят от тяжести и локализации заболевания. Методы лечения включают норэпинефрин или терлипрессин с инфузией альбумина или мидодрин, октреотид с инфузией альбумина. Процедура TIPS может помочь некоторым пациентам, а трансплантация печени является единственным определенным лечением у пациента, который не отвечает на все другие методы лечения.][20]   

    Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). Лечение основано на системе определения стадии рака печени в клинике Барселоны при лечении ГЦК:

    • Начальная стадия (одиночное ГЦК): резекция и абляция.

    • Промежуточная стадия: Трансартериальная химиоэмболизация и радиоэмболизация.[21]

    • Метастатическое заболевание: сорафениб[22]

    Специальное лечение

    Вирусный гепатит

    • Continuous viral suppression with nucleoside and nucleotide analogs 

    • Direct-acting antivirals achieving HCV eradication 

    • Interferon-alpha

    Alcoholic liver disease:  Alcohol abstinence

    Non-alcoholic fatty liver болезнь:  Лечение компонентов метаболического синдрома

    Аутоиммунный гепатит:  Кортикостероиды и другие иммунодепрессанты

    НЕОБХОДИМОСТЬ Гемохроматоз: Флеботомия, железо-хелаторы

    Перегрузка меди (болезнь Уилсона): Медные хелаторы

    Альфа-1-антитрипсин. Дефицит:

    52525252525252 года.

    Первичный билиарный холангит (ПБХ): Урсодеоксихолевая кислота (УДХК)[23] 

    Первичный склерозирующий холангит : Трансплантат

    Синдром Бадда-Киари: Антикоагуляция, тромболизис или ангиопластика со стентированием или без него, кончиков или трансплантата печени

    Дифференциальный диагноз

    • Строительный перикардит

    • COR-Upulmonale

    • Диссорированный карт-кардиопейный.

      Узловая регенеративная гиперплазия

    • Саркоидоз

    • Шистосомоз

    Staging

    Stages of liver disease

    1. Hepatitis or steatosis or hepatosteatosis

    2. Fibrosis

    3. Cirrhosis

    4. Hepatocellular carcinoma (HCC)

    Prognosis

    Compensated chronic liver disease (who has значимых осложнений не развилось) обычно имеет лучший прогноз, чем декомпенсированный цирроз печени. Пациенты с декомпенсированным циррозом печени (у которых развились варикозное кровотечение, асцит, ГЦК, САД и гепаторенальный синдром) имеют неблагоприятный прогноз. Средняя выживаемость около шести месяцев, если оценка по шкале Чайлд-Пью 12 или выше или оценка по шкале MELD 21 или выше.

    Существуют различные системы баллов, используемые для оценки тяжести хронического заболевания печени.

    1. В шкале Чайлд-Пью используются асцит, билирубин, альбумин, ПВ и энцефалопатия.

    • Класс А (5-6 баллов): хорошо компенсированное заболевание.

    • Класс B (оценка 7-9): функциональный компромисс.

    • Класс С (10-15 баллов): декомпенсация заболевания.

    2. MELD (модель терминальной стадии заболевания печени) использует билирубин, креатинин сыворотки и МНО. Оценка MELD первоначально использовалась для прогнозирования смертности в течение трех месяцев после процедуры TIPS, а теперь используется для определения приоритетности пациентов для получения трансплантата печени.

    Осложнения

    Ниже приведены осложнения хронического заболевания печени.

    • Variceal bleeding

    • Ascites and spontaneous bacterial peritonitis (SBP)

    • Hepatic encephalopathy

    • Hepatorenal syndrome

    • Hepatopulmonary syndrome

    • Hepatocellular carcinoma (HCC)

    Consultations

    • Консультация гастроэнтеролога/гепатолога для пациентов с декомпенсированным хроническим заболеванием печени

    • Консультация по нефрологии у пациентов с гепаторенальным синдромом

    • Консультация по диетологам по совету по диете

    • Реферал в центр трансплантации у пациентов, нуждающихся в транспланте печени

    .

    DEPERRENTE и PEDEST. один из критических факторов, которые могут играть ключевую роль в профилактике хронического заболевания печени. Большинство причинных факторов хронического заболевания печени повреждают печень в течение длительного периода времени; поэтому необходимо остановить его прогрессирование, чтобы избежать цирроза печени и его осложнений.

    Рекомендации по профилактике хронических заболеваний печени

    • Избегайте различных видов алкоголя (вино, спиртные напитки, коктейли, пиво).

    • Регулярный скрининг на гепатит В и гепатит С

    • Вакцинация против гепатита А и В

    • Избегайте добавок железа, если нет дефицита железа.

    • Избегайте безрецептурных обезболивающих (аспирин, ацетаминофен) и других гепатотоксических препаратов.

    • Поддерживайте хороший липидный профиль, чтобы избежать метаболического синдрома и НАЖБП.

    Pearls and Other Issues

    Для предотвращения осложнений пациентам с хроническими заболеваниями печени необходимо наблюдение. Эти пациенты должны подвергаться рутинному мониторингу их CBC, CMP и протромбинового времени, по крайней мере, 3-4 раза в год.

    Рутинная диагностическая эндоскопия должна проводиться при бессимптомном варикозном расширении вен пищевода, а повторная эндоскопия должна проводиться через 2 года, если варикоз отсутствует. Лечение неселективным бета-блокатором для снижения частоты сердечных сокращений на 25% у пациентов с варикозным расширением вен пищевода обеспечивает первичную профилактику кровотечения из варикозно расширенных вен [24]. Пациентам с большими варикозными расширениями вен пищевода следует проводить профилактическое эндоскопическое бандажирование варикозно расширенных вен, чтобы избежать риска разрыва и кровотечения.

    • Заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой возросла в Соединенных Штатах, и пациенты с циррозом печени должны проходить ультразвуковое исследование каждые шесть месяцев [25]. Для исключения гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с узлом в печени на УЗИ следует провести 4-этапную компьютерную томографию или МРТ.

    Улучшение результатов работы команды здравоохранения

    Для достижения наилучших возможных результатов пациенту с хроническим заболеванием печени требуется межпрофессиональная команда, обеспечивающая целостный и интегрированный подход. Чем раньше выявлены признаки и симптомы осложнения, тем лучше прогноз и исход. Команда состоит из врачей первичной медико-санитарной помощи, гастроэнтерологов/гепатологов, диетологов по мере необходимости, а также социального работника и участковых медсестер, которые могут наблюдать за пациентом и при необходимости выдавать направления для предотвращения развития осложнений. Требуются рутинные лабораторные исследования, эндоскопия и УЗИ. Бригада по пересадке печени должна внимательно следить за пациентами, которые являются кандидатами на трансплантацию.

    Контрольные вопросы

    • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    • Комментарий к этой статье.

    Ссылки

    1.

    Heidelbaugh JJ, Bruderly M. Цирроз и хроническая печеночная недостаточность: часть I. Диагностика и оценка. Ам семейный врач. 2006 01 сентября; 74 (5): 756-62. [PubMed: 16970019]

    2.

    Пойнард Т., Матурин П., Лай С.Л., Гайадер Д., Пупон Р., Тэнтурье М.Х., Майерс Р.П., Мунтенау М., Рациу В., Маннс М., Фогель А., Капрон Ф., Чедид А, Бедосса П., Группа ПАНФИБРОЗ. Сравнение прогрессирования фиброза при хронических заболеваниях печени. J Гепатол. 2003 г., март; 38 (3): 257–65. [В паблике: 12586290]

    3.

    Баталлер Р., Норт К.Е., Бреннер Д.А. Генетические полиморфизмы и прогрессирование фиброза печени: критическая оценка. Гепатология. 2003 март; 37(3):493-503. [PubMed: 12601343]

    4.

    Цучида Т., Фридман С.Л. Механизмы активации звездчатых клеток печени. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2017 июль; 14 (7): 397-411. [PubMed: 28487545]

    5.

    Lo RC, Kim H. Гистопатологическая оценка фиброза печени и регрессии цирроза. Клин Мол Гепатол. 2017 дек; 23(4):302-307. [Бесплатная статья PMC: PMC5760001] [PubMed: 2

    70]

    6.

    Вилструп Х., Амодио П., Баджадж Дж., Кордоба Дж., Ференси П., Маллен К.Д., Вайссенборн К., Вонг П. Печеночная энцефалопатия при хронических заболеваниях печени: Практическое руководство 2014 г. Американской ассоциации Исследование заболеваний печени и Европейская ассоциация по изучению печени. Гепатология. 2014 авг; 60 (2): 715-35. [PubMed: 25042402]

    7.

    Dissegna D, Sponza M, Falleti E, Fabris C, Vit A, Angeli P, Piano S, Cussigh A, Cmet S, Toniutto P. Заболеваемость и смертность после трансъюгулярной внутрипеченочной портосистемной Установка шунта у больных с циррозом печени. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 201931 мая (5): 626-632. [PubMed: 30550458]

    8.

    Эллис Г., Голдберг Д.М., Спунер Р.Дж., Уорд А.М. Ферментные тесты сыворотки при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Ам Джей Клин Патол. 1978 г. , август; 70 (2): 248–58. [PubMed: 696683]

    9.

    Cordoba J, Blei AT. Отек головного мозга и печеночная энцефалопатия. Семин Печень Дис. 1996 авг; 16 (3): 271-80. [PubMed: 8989813]

    10.

    Zieve L, Doizaki WM, Zieve J. Синергизм между меркаптанами и аммиаком или жирными кислотами в развитии комы: возможная роль меркаптанов в патогенезе печеночной комы. J Lab Clin Med. 1974 января; 83 (1): 16-28. [PubMed: 4808653]

    11.

    Донован Дж.П., Шафер Д.Ф., Шоу Б.В., Соррелл М.Ф. Отек головного мозга и повышение внутричерепного давления при хронических заболеваниях печени. Ланцет. 07 марта 1998 г .; 351 (9104): 719-21. [PubMed: 9504517]

    12.

    Grippon P, Le Poncin Lafitte M, Boschat M, Wang S, Faure G, Dutertre D, Opolon P. Доказательства роли аммиака во внутримозговом переносе и метаболизме триптофана . Гепатология. 1986 г., июль-август; 6(4):682-6. [В паблике: 2426170]

    13.

    Reinehr R, Görg B, Becker S, Qvartskhava N, Bidmon HJ, Selbach O, Haas HL, Schliess F, Häussinger D. Гипоосмотическое набухание и аммиак усиливают окислительный стресс с помощью НАДФН-оксидазы в культивируемых астроцитах и ​​жизненно важных органах. срезы мозга. Глия. 2007 г., май; 55 (7): 758-71. [PubMed: 17352382]

    14.

    Hoefs JC. Концентрация белка в сыворотке крови и портальное давление определяют концентрацию белка в асцитической жидкости у пациентов с хроническим заболеванием печени. J Lab Clin Med. 1983 августа; 102(2):260-73. [PubMed: 6864073]

    15.

    Ломбарди Р., Петта С., Пизано Г., Донгиованни П., Ринальди Л., Адинольфи Л.Е., Асьерно К., Валенти Л., Боэми Р., Спатола Ф., Кракси А., Фаргион С., Фраканцани АЛ. FibroScan идентифицирует пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени и сердечно-сосудистыми повреждениями. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2020 февраля; 18 (2): 517-519. [PubMed: 30528844]

    16.

    Jiang Q, Jiang XH, Zheng MH, Jiang LM, Chen YP, Wang L. Рифаксимин по сравнению с неабсорбируемыми дисахаридами при лечении печеночной энцефалопатии: метаанализ. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 2008 ноябрь; 20 (11): 1064-70. [В паблике: 1

    37]

    17.

    Шарма П., Шарма БЦ. Дисахариды в лечении печеночной энцефалопатии. Метаб Мозг Дис. 2013 июнь; 28 (2): 313-20. [PubMed: 23456517]

    18.

    Каламбокис Г., Эконому М., Фотопулос А., Аль Бохархий Дж., Паппас С., Кацараки А., Цианос Э.В. Эффекты длительного лечения октреотидом по сравнению с октреотидом плюс мидодрин на системную гемодинамику и почечную гемодинамику и функцию у неазотемических пациентов с циррозом печени с асцитом. Am J Гастроэнтерол. 2005 Апрель; 100 (4): 879-85. [PubMed: 15784036]

    19.

    Duvoux C, Zanditenas D, Hézode C, Chauvat A, Monin JL, Roudot-Thoraval F, Mallat A, Dhumeaux D. Эффекты норадреналина и альбумина у пациентов с гепаторенальным типом I синдром: пилотное исследование. Гепатология. 2002 г., август; 36 (2): 374–80. [PubMed: 12143045]

    20.

    Охс А., Рёссле М., Хааг К., Хауэнштейн К.Х., Дейберт П., Зигерштеттер В., Хюонкер М., Лангер М., Блюм Х.Э. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное стентирование при рефрактерном асците. N Engl J Med. 1995 мая 04;332(18):1192-7. [PubMed: 7700312]

    21.

    Heimbach JK, Kulik LM, Finn RS, Sirlin CB, Abecassis MM, Roberts LR, Zhu AX, Murad MH, Marrero JA. Рекомендации AASLD по лечению гепатоцеллюлярной карциномы. Гепатология. 2018 Январь; 67 (1): 358-380. [PubMed: 28130846]

    22.

    Abou-Alfa GK, Schwartz L, Ricci S, Amadori D, Santoro A, Figer A, De Greve J, Douillard JY, Lathia C, Schwartz B, Taylor I, Moscovici М, Зальц Л.Б. Исследование фазы II сорафениба у пациентов с распространенным гепатоцеллюлярным раком. Дж. Клин Онкол. 2006 10 сентября; 24 (26): 4293-300. [PubMed: 16

    7]

    23.

    Gong Y, Huang Z, Christensen E, Gluud C. Урсодезоксихолевая кислота для пациентов с первичным билиарным циррозом: обновленный систематический обзор и метаанализ рандомизированных клинических исследований с использованием байесовского подхода как анализы чувствительности. Am J Гастроэнтерол. 2007 г., август; 102 (8): 1799-807. [PubMed: 17459023]

    24.

    D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Лечение портальной гипертензии: метааналитический обзор. Гепатология. 1995 июля; 22(1):332-54. [PubMed: 7601427]

    25.

    Брюикс Дж., Шерман М., Американская ассоциация изучения заболеваний печени. Лечение гепатоцеллюлярной карциномы: обновление. Гепатология. 2011 март; 53 (3): 1020-2. [Бесплатная статья PMC: PMC3084991] [PubMed: 21374666]

    Хроническое заболевание печени — StatPearls

    Непрерывное обучение

    Хроническое заболевание печени — это прогрессирующее ухудшение функции печени. Функции печени включают выработку факторов свертывания крови и других белков, детоксикацию вредных продуктов метаболизма и выделение желчи. Это непрерывный процесс воспаления, разрушения и регенерации паренхимы печени, приводящий к фиброзу и циррозу. Цирроз является конечной стадией хронического заболевания печени, которое приводит к нарушению архитектуры печени, образованию обширных узелков, сосудистой реорганизации, неоангиогенезу и отложению внеклеточного матрикса. Основным механизмом фиброза и цирроза на клеточном уровне является рекрутирование звездчатых клеток и фибробластов, которые вызывают фиброз, в то время как паренхиматозная регенерация зависит от стволовых клеток печени. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение хронического заболевания печени и подчеркивается роль медицинской бригады в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

    Цели:

    • Определите этиологию хронического заболевания печени.

    • Опишите соответствующую оценку хронического заболевания печени.

    • Ознакомьтесь с вариантами лечения хронического заболевания печени.

    • Опишите стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи и коммуникации для продвижения хронического заболевания печени и улучшения исходов.

    Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Хроническая болезнь печени (ХЗП) — прогрессирующее ухудшение функции печени в течение более шести месяцев, включающее синтез факторов свертывания крови, других белков, детоксикацию вредных продуктов метаболизма и выведение желчи. ХЗЛ представляет собой непрерывный процесс воспаления, разрушения и регенерации паренхимы печени, что приводит к фиброзу и циррозу. Спектр этиологии хронических заболеваний печени широк и включает токсины, злоупотребление алкоголем в течение длительного времени, инфекции, аутоиммунные заболевания, генетические и метаболические нарушения. Цирроз является конечной стадией хронического заболевания печени, которое приводит к нарушению архитектуры печени, образованию обширных узелков, сосудистой реорганизации, неоангиогенезу и отложению внеклеточного матрикса. Основным механизмом фиброза и цирроза на клеточном уровне является рекрутирование звездчатых клеток и фибробластов, что приводит к фиброзу, в то время как паренхиматозная регенерация зависит от стволовых клеток печени. Хроническое заболевание печени является чрезвычайно распространенным клиническим состоянием, и основное внимание уделяется общей этиологии, клиническим проявлениям и лечению.

    Этиология

    Ниже приведены наиболее распространенные этиологии:

    Алкогольная болезнь печени

    Алкогольная болезнь печени представляет собой спектр заболеваний, включающих алкогольную жировую дистрофию печени с гепатитом или без него, алкогольный гепатит (обратимый из-за острого проглатывания) до цирроза (необратимый). У пациентов с тяжелым расстройством, связанным с употреблением алкоголя, чаще всего развивается хроническое заболевание печени; это наиболее частая причина ХЗЛ.

    Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП/НАСГ)

    НАЖБП связана с метаболическим синдромом (ожирение, гиперлипидемия и сахарный диабет). У части таких больных развивается неалкогольный стеатогепатит, который приводит к фиброзу печени. Все факторы риска метаболического синдрома могут усугубить течение болезни.

    Хронический вирусный гепатит

    Хронический гепатит B, C и D является наиболее распространенной причиной хронического заболевания печени в Восточной Азии и странах Африки к югу от Сахары. Существуют различные генотипы гепатита С. В Европе и Северной Америке более распространены генотипы 1а и 1b, тогда как в Юго-Восточной Азии чаще встречается генотип 3. Молекулярно-эпидемиологическое исследование выявило высокую распространенность ВГС генотипа 4, подтипа 4а среди египетских пациентов, проживающих в провинции Шаркия, Египет. Хронический гепатит С, если его не лечить, может привести к гепатоцеллюлярной карциноме.

    Генетические причины

    • Дефицит альфа-1-антитрипсина: Это наиболее распространенная генетическая причина ХЗЛ среди детей.

    • Наследственный гемохроматоз: Это аутосомно-рецессивное нарушение всасывания железа. Здесь из-за мутации с участием гена HFE, регулирующего всасывание железа из кишечника, избыточное железо всасывается из желудочно-кишечного тракта. В результате происходит патологическое увеличение общего содержания железа в организме (например, ферритина и гемосидерина). Этот процесс приводит к образованию свободных радикалов гидроксила, что, в свою очередь, вызывает фиброз органов.

    • Болезнь Вильсона: Аутосомно-рецессивное заболевание, ведущее к накоплению меди

    Аутоиммунные причины

    Аутоиммунный гепатит — редкое заболевание, при котором происходит разрушение паренхимы печени аутоантителами. У большинства пациентов с этим заболеванием уже развился цирроз печени. Женщины болеют чаще, чем мужчины.

    • Первичный билиарный цирроз (ПБЦ): Это аутоиммунное и прогрессирующее заболевание печени, представляющее собой разрушение внутрипеченочных желчных протоков, портальное воспаление и рубцевание. Это приводит к холестатической желтухе и фиброзу паренхимы печени. ПБХ чаще встречается у женщин среднего возраста. Уровень щелочной фосфатазы повышается при ПБХ.

    • Первичный склерозирующий холангит (ПСХ): обычно связан с язвенным колитом. Это состояние характеризуется уменьшением размеров внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков за счет воспаления и фиброза.

    • Аутоиммунный гепатит (АИГ): Это форма хронического воспалительного гепатита, чаще встречающаяся у женщин, чем у мужчин, и характеризующаяся повышенным уровнем аутоантител, таких как антинуклеарные антитела, антитела к гладкомышечным клеткам, и гипергаммаглобулинемией.

    Другие причины хронического заболевания печени

    • Лекарственные препараты — амиодарон, изониазид, метотрексат, фенитоин, нитрофурантоин.

    • Сосудистый. Синдром Бадда-Киари.

    • Идиопатические/криптогенные, около 15%

    Эпидемиология

    Хронические заболевания печени являются одной из частых причин смерти, особенно в развивающихся странах. В последнее время отмечается рост распространенности хронических заболеваний печени. Большинство хронических заболеваний печени в развитых странах включают алкогольную болезнь печени, хронический вирусный гепатит, включая гепатиты В и С, неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП) и гемохроматоз.[1] В Соединенных Штатах, согласно Национальному отчету о естественном движении населения за 2017 год Центра по контролю и профилактике заболеваний, примерно 4,5 миллиона взрослых страдали хроническими заболеваниями печени и циррозом, что составляет 1,8 процента взрослого населения. От хронических заболеваний печени и цирроза умерло 41 473 человека (12,8 смертей на 100 000 населения).

    Патофизиология

    Хроническое заболевание печени представляет собой непрерывный и прогрессирующий процесс фиброза печени, нарушение структуры ткани печени и образование узлов регенерации. При этом фиброз обычно необратим, но может быть и обратимым в начальной стадии развития. Время перехода обратимого фиброза в необратимый фиброз до сих пор полностью не изучено. При хроническом заболевании печени, если его не лечить, конечной точкой обычно является необратимый фиброз, образование узелков регенерации и развитие цирроза печени. Скорость развития фиброза зависит от основной этиологии, факторов окружающей среды и хозяина. Эволюция фиброза печени была изучена у 4852 пациентов с различной этиологией в одном исследовании. Автор наблюдал существенные различия в скорости развития фиброза и его прогрессирования. Скорость была наиболее высокой у пациентов с коинфекцией ВИЧ-ВГС, в то время как первичный билиарный цирроз печени был самым медленным. Скорость прогрессирования фиброза была выше с возрастом, а у женщин наблюдалось более постепенное прогрессирование фиброза печени при всех заболеваниях печени, кроме алкогольной [2]. Точно так же в другом исследовании генетический полиморфизм был приписан как основной фактор различий в скорости прогрессирования фиброза и развития более тяжелого заболевания у некоторых людей по сравнению с другими с той же основной этиологией.[3]

    Фиброз печени представляет собой отложение внеклеточного матрикса (ECM) в ответ на хроническое повреждение печени любой этиологии. Общий путь инициируется звездчатыми клетками печени (ЗКП), которые обычно представляют собой запасающие витамин А спящие клетки, расположенные в пространстве между синусоидами и гепатоцитами. В ответ на хроническое повреждение печени HSC активируются в пролиферативные фиброгенные миофибробласты и усиливают экспрессию воспалительных рецепторов, таких как рецепторы хемокинов, ICAM-1 и других медиаторов воспаления, высвобождая хемокины и другие хемоаттрактанты лейкоцитов. Эта провоспалительная фаза или фаза инициации также изменяет генную и фенотипическую экспрессию клеток печени, делая их более чувствительными к этим воспалительным цитокинам, а сохранение активированных клеток HSC приводит к накоплению ECM и прогрессирующему фиброзу.

    Гистопатология

    Считается, что звездчатые клетки являются источником коллагена при патологических состояниях. Хроническое повреждение печени активирует звездчатые клетки печени, которые активируются и трансформируются в миофибробластоподобный фенотип. Затем они откладывают внеклеточный матрикс. Хроническое воспаление, продукция цитокинов поврежденными паренхиматозными клетками и нарушение внеклеточного матрикса являются хорошо охарактеризованными стимулами для звездчатых клеток.

    Этиология влияет на паттерны фиброза печени. Хроническая гепатотропная вирусная инфекция вызывает расширение воротной вены с последующим перипортальным фиброзом, септальным (мостиковым) фиброзом и циррозом печени. Алкогольная болезнь печени и неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых вызывают фиброз, начиная с центрилобулярного перивенулярного распространения и синусоидального фиброза. Детская жировая болезнь печени похожа на гепатотропную вирусную инфекцию с перипортальным распространением. Перисинусоидальный или перивенулярный фиброз обычно не выявляется.

    Цирроз желчевыводящих путей характеризуется перьями дегенерации перисептальных гепатоцитов с высвобождением выраженных «ореолов» и узлов неправильной формы («пилообразный» микронодулярный рисунок). Фиброз постепенно связывает соседние центральные вены и портальные тракты, вызывая обструкцию венозного оттока, что приводит к внутривенно-портальному циррозу или веноцентрическому («обратному дольчатому» циррозу) [5].

    Исторический и физический

    Клинические проявления

    Признаки и симптомы ХЗЛ могут быть неспецифическими, такими как утомляемость, анорексия, потеря веса, или зависеть от осложнений, которые развились у пациента. Три серьезных осложнения связаны с портальной гипертензией (варикозное расширение вен пищевода, асцит), печеночно-клеточной недостаточностью (например, желтуха, печеночная энцефалопатия) и гепатоцеллюлярной карциномой. Декомпенсированное хроническое заболевание печени может проявляться одним из следующих осложнений.

    Портальная гипертензия

    Портальная гипертензия является результатом сопротивления портальному кровотоку цирротической и нецирротической этиологии. Портальное венозное давление выше семи мм рт. ст. считается портальной гипертензией; однако клинические признаки или осложнения не развиваются до тех пор, пока портальное давление не превысит 12 мм рт.ст. Причины портальной гипертензии можно разделить на надпеченочные (например, тромбоз воротной вены), печеночные (например, цирроз печени) и постпеченочные (например, синдром Бадда-Киари). Цирроз печени и шистосомоз печени остаются наиболее частой причиной портальной гипертензии, при этом цирроз чаще встречается в развитых странах. Ниже приведены последствия длительно существующей портальной гипертензии.

    • Варикоз пищевода: проявляется меленой или кровотечением из верхних отделов ЖКТ. Цирроз печени приводит к повышению портального давления, что может вызвать варикозное расширение вен пищевода или желудка. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода является наиболее частым опасным для жизни осложнением ХЗЛ.

    • Головка медузы

    • Геморрой прямой кишки (из-за выделения оксида азота). У большинства больных асцит развивается на поздних стадиях цирроза печени. Клиническими признаками у таких пациентов являются вздутие живота, смещающаяся тупость и волна жидкости. Напряженный асцит может привести к одышке или раннему насыщению.

    Печеночно-клеточная недостаточность

    Печеночная энцефалопатия

    Это психоневрологический синдром, вызванный нарушением функции печени. В печени происходит обезвреживание вредных продуктов обмена, например аммиака. У больного циррозом нарушается выведение этих веществ из организма, что приводит к повышению уровня аммиака. Повышенный уровень аммиака может привести к нарушению сознания. Почти у 50% пациентов с DCLD может развиться печеночная энцефалопатия.

    Согласно рекомендациям AASLD, в зависимости от тяжести заболевания существуют различные степени печеночной энцефалопатии.[6]

    • Степень 0/минимальная : Субклиническое, нормальное психическое состояние с минимальными изменениями памяти, координации, интеллектуальной функции, концентрации.

    • 1-я степень: Тривиальное отсутствие сознания, эйфория или тревога, укороченная продолжительность концентрации внимания, нарушение сложения или вычитания, измененный ритм сна.

    • 2 степень: Вялость или апатия, дезориентация во времени, изменение личности, неадекватное поведение, диспраксия, астериксис.

    • Степень 3: Сонливость до полуступора, реакция на раздражители, спутанность сознания, выраженная дезориентация, странное поведение.

    • Степень 4: Кома

    У пациента может проявляться любой из этих симптомов. У большинства пациентов с печеночной энцефалопатией наблюдаются изменения чувствительности. Инфекции, желудочно-кишечное кровотечение, гиперкалиемия, TIPS [7], седативные средства и алкалоз могут усугубить печеночную энцефалопатию.

    Желтуха

    Желтуха — это желтоватое изменение цвета глаз, кожи и слизистых оболочек из-за перепроизводства или недостаточного клиренса билирубина. Метаболизм гемоглобина или миоглобина приводит к образованию билирубина в селезенке. Затем билирубин циркулирует в организме, связанный с альбумином. Печень диссоциирует этот комплекс и превращает неконъюгированный билирубин в конъюгированный билирубин. Желтуха клинически видна, когда общий билирубин превышает 2 мг/дл. Как и при хронических заболеваниях печени, происходит разрушение паренхимы печени, и она не связывает билирубин, который откладывается в различных тканях организма. Отмечается зуд из-за накопления желчных солей.

    Спонтанный бактериальный перитонит (СБП)

    Это одно из острых и болезненных осложнений хронического заболевания печени. Бактерии ( E. coli, Klebsiella, Streptococcus pneumonia ) просачиваются через желудочно-кишечный тракт и инфицируют асцитическую жидкость. Инфекция распространяется через жидкость на перитонеальную оболочку, вызывая воспаление. СБП проявляется лихорадкой, генерализованной болью в животе, болезненностью и отсутствием кишечных шумов.

    Гиперестринизм

    При хроническом заболевании печени катаболизм эстрогена нарушается, что приводит к избытку эстрогена в организме. Это проявляется в виде ладонной эритемы, сосудистых звездочек (расширенные кожные артериолы с центральным красным пятном и красными отростками, расходящимися наружу, как паутина на территории ВПВ), гинекомастией (увеличение нежной субареолярной ткани) и атрофией яичек.

    Гепаторенальный синдром (HRS)

    Гепаторенальный синдром представляет собой функциональную почечную недостаточность, поскольку почки в норме, при которых происходит постепенная потеря почечной функции. Это диагноз исключения. Вазоконстрикторы высвобождаются при ХЗЛ, которая отвечает за сужение почечных сосудов. Были описаны следующие критерии:

    • Хроническое заболевание печени с портальной гипертензией или выраженной печеночной недостаточностью

    • Непрерывное повышение уровня креатинина, обычно более 0,3 мг/дл в течение 48 часов или удвоение по сравнению с исходным уровнем в течение семи дней.

    • Олигурия с отсутствием или минимальной протеинурией

    • Натрий в моче менее 10 мэкв/л

    • Отсутствие улучшения при увеличении объема и прекращении приема диуретиков.

    • Отсутствие шока

    • Отсутствие недавнего применения нефротоксического препарата

    • Отсутствие почечной паренхиматозной болезни

    Коагулопатия

    Печень вырабатывает факторы свертывания крови, поэтому у пациентов с ХЗЛ наблюдаются коагулопатии, которые проявляются или способствуют легкому образованию кровоподтеков и кровотечений в желудочно-кишечном тракте. Следовательно, ПВ/МНО (внутренний путь) и АЧТВ (внешний путь) удлиняются.

    Оценка

    Диагноз хронического заболевания печени зависит от этиологии и осложнений заболевания. Краткое описание диагностики различных ХЗЛ приведено ниже.

    • Вирусные гепатиты В и С: Серология, ПЦР (количественная и качественная) с генотипом

    • Алкогольная болезнь печени: Повышенные уровни АСТ>АЛТ при хроническом употреблении алкоголя в анамнезе. Обычно соотношение АСТ:АЛТ составляет 2 к 1 при алкогольной болезни печени.

    • Гемохроматоз: повышение сывороточного железа, ферритина, снижение TIBC и биопсия печени. Генетическое тестирование может выявить мутацию в гене HFE, особенно C282Y.

    • Болезнь Вильсона: повышенный уровень меди в моче, пониженный уровень церулоплазмина в сыворотке, результаты биопсии печени. Генетическое тестирование гена ATP7B.

    • Неалкогольная жировая болезнь печени: диагностика исключения и АЛТ>АСТ. Информативно УЗИ печени.

    • Аутоиммунный гепатит: повышенная ANA, ASMA, и LKM-1

    • Альфа 1 Дефицит антитрипсина: снижение уровня Alpha One Antyryply

    • Первичный билиарический цирриарий: Antymally-Anipase-Anipase-Anipase-Anipase-Anipase-Alysale-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-

    • .

    • Болезнь Бадда-Киари и веноокклюзионная болезнь: общий анализ крови, профиль свертывания и визуализирующие исследования, такие как ультразвуковая допплерография или компьютерная томография с контрастированием

      Лабораторные данные

    При хроническом заболевании печени происходит воспаление и разрушение гепатоцитов, что приводит к высвобождению аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), отсюда и высокие уровни этих маркеров в крови . Другие параметры (ALP и GGT) LFT также кажутся повышенными при холестатических состояниях, таких как ПБЦ. АСТ и АЛТ обычно повышены в два-три раза по сравнению с нормальным пределом, но нормальные уровни этих маркеров не исключают цирроз печени.[8] Как и при компенсированном ХЗЛ, LFT может быть нормальным при циррозе печени. Уровни билирубина (неконъюгированного > конъюгированного) повышены при желтухе. Снижается продукция факторов свертывания крови, что приводит к повышению ПВ/МНО и АЧТВ.

    Из-за печеночно-клеточной недостаточности при циррозе снижается уровень альбумина и повышается уровень аммиака, вызывая асцит и печеночную энцефалопатию. Повышенная концентрация аммиака, метаболитов триптофана, короткоцепочечных жирных кислот, октопамина, меркаптанов, повышенный окислительный стресс и повышение внутриклеточной осмоляльности являются одними из многих, которые были предложены в качестве механизма развития печеночной энцефалопатии. ][12][13] В случае асцита диагностический парацентез является предпочтительным исследованием, чтобы определить, вызван ли асцит повышенным портальным давлением или другой причиной. Делая биохимический и цитологический анализ асцитической жидкости, рассчитывают градиент асцитического альбумина сыворотки (альбумин сыворотки — альбумин асцитической жидкости). Если этот градиент больше 1,1, то вероятной причиной является портальная гипертензия, но если он меньше 1,1, портальная гипертензия маловероятна. WBC более 500/мкл или PMN более 250/мкл и посев жидкостей будут положительными у пациентов с СБП.[14] УЗИ брюшной полости и определение уровня АФП в сыворотке могут помочь диагностировать наличие гепатоцеллюлярной карциномы. При гепаторенальном синдроме креатинин обычно повышается более чем до 1,5 г/дл. Тромбоцитопения является косвенным показателем спленомегалии, которая возникает при ХЗЛ из-за повышенного портального давления.

    Рентгенологические исследования

    Включает УЗИ брюшной полости, КТ, фибросканирование, давление заклинивания печени, эндоскопию, ЭЭГ, TIPS, трехфазную КТ и допплеровское сканирование.

    • УЗИ брюшной полости  является одним из наиболее распространенных и доступных визуализирующих исследований при хронических заболеваниях печени. При УЗИ определяют размеры, эхогенность, узловатость печени, благодаря чему диагностируют цирроз печени. Другие преимущества УЗИ при ХЗЛ включают измерение диаметра воротной вены по мере увеличения диаметра воротной вены при портальной АГ и оценку тромба в печеночной вене (Budd-Chari) и воротной вене при тромбозе воротной вены.

    • Компьютерная томография позволяет более точно выявить поражение печени или обструкцию желчных протоков, но трехфазная КТ является методом выбора при диагностике гепатоцеллюлярной карциномы.

    • Транзиентная эластография  (ТЭ) выявляет ранние стадии цирроза печени. Он также может обнаруживать сердечно-сосудистые повреждения у пациентов с НАЖБП.[15] Он работает на двух физических принципах; деформационное смещение и визуализация поперечной волны и количественная оценка. К последним относится точечная сдвиговолновая эластография. Он измеряет скорость низкочастотных (50 Гц) упругих сдвиговых волн, распространяющихся через печень. Чем жестче ткань, тем быстрее распространяется упругая сдвиговая волна. Он может легко работать на аппарате УЗИ. По данным Европейской ассоциации изучения печени (EASL), ТЭ является наиболее эффективным подходом к диагностике цирроза при хронических заболеваниях печени.

    • Клиновидное венозное давление в печени измеряет портальное венозное давление при ХЗЛ.

    • Допплеровское сканирование  может помочь в диагностике синдрома Бадда-Киари и тромбоза воротной вены.

    • ЭЭГ показывает дельта-волны при печеночной энцефалопатии.

    • Верхняя эндоскопия может диагностировать и лечить варикозное расширение вен пищевода. При эндоскопии мы можем измерить размер варикозного расширения вен. Мелкие варикозные узлы менее 5 мм, а большие варикозно расширенные вен более 5 мм.

    • Биопсия печени может подтвердить диагноз хронического заболевания печени. Различные методы выполнения биопсии печени включают лапароскопию, трансъюгулярную или чрескожную.

    Лечение/управление

    Лечение и профилактика

    Целью лечения является остановка прогрессирования заболевания и осложнений, что требует мультидисциплинарного подхода. Принцип лечения в основном заключается в коррекции основной причины, управлении портальной гипертензией и специфическом лечении индивидуального заболевания. Краткое описание лечения различных ХЗЛ и связанных с ними осложнений приведено ниже. Для получения более подробной информации см. отдельные темы в глоссарии Statpearls.

    Общий менеджмент

    У пациентов с хроническим заболеванием печени в большинстве случаев имеется одно из осложнений.

    Варикозное расширение вен пищевода. Кровотечение, связанное с варикозным расширением вен, является одним из смертельных осложнений, и лечение включает агрессивную инфузионную терапию, вазопрессоры (октреотид, терлипрессин) и эндоскопию. Эндоскопическое лигирование и инъекционная склеротерапия являются обычными методами лечения кровотечения из варикозно расширенных вен в экстренных случаях. У некоторых пациентов раннее трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) может увеличить выживаемость. Пропранолол используется для первичной и вторичной профилактики варикозно расширенных вен пищевода. Диуретики (фуросемид, спиронолактон) и ограничение натрия являются важными вариантами лечения асцита. При напряжённом асците делают лечебный парацентез. Можно также рассмотреть инфузию альбумина. Первоначально для лечения СБП назначают антибиотики широкого спектра действия, а затем после посева назначают специфические антибиотики.

    Печеночная энцефалопатия. Основным принципом лечения является устранение провоцирующих факторов. Пациенты с печеночной энцефалопатией обычно улучшаются при ускорительной коррекции причины наряду с рифаксимином и лактулозой.[16][17] Лактулоза преобразует аммиак в ионы аммония и снижает его всасывание из желудочно-кишечного тракта. Лактулоза также облегчает запор благодаря своему осмотическому эффекту, что дополнительно помогает облегчить симптомы печеночной энцефалопатии. Рифаксимин используется для снижения продукции аммиака кишечной флорой. Трансплантация печени является радикальным методом лечения пациентов с гепаторенальным синдромом.

    Гепаторенальный синдром — HRS в зависимости от степени тяжести делится на две категории. HRS 1 является более тяжелым по сравнению с HRS 2 (менее тяжелым). Основная цель состоит в том, чтобы устранить основную причину и устранить острую почечную недостаточность. Методы лечения зависят от тяжести и локализации заболевания. Методы лечения включают норэпинефрин или терлипрессин с инфузией альбумина или мидодрин, октреотид с инфузией альбумина. Процедура TIPS может помочь некоторым пациентам, а трансплантация печени является единственным определенным лечением у пациента, который не отвечает на все другие методы лечения.][20]   

    Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). Лечение основано на системе определения стадии рака печени в клинике Барселоны при лечении ГЦК:

    • Начальная стадия (одиночное ГЦК): резекция и абляция.

    • Промежуточная стадия: Трансартериальная химиоэмболизация и радиоэмболизация.[21]

    • Метастатическое заболевание: сорафениб[22]

    Специальное лечение

    Вирусный гепатит

    • Continuous viral suppression with nucleoside and nucleotide analogs 

    • Direct-acting antivirals achieving HCV eradication 

    • Interferon-alpha

    Alcoholic liver disease:  Alcohol abstinence

    Non-alcoholic fatty liver болезнь:  Лечение компонентов метаболического синдрома

    Аутоиммунный гепатит:  Кортикостероиды и другие иммунодепрессанты

    НЕОБХОДИМОСТЬ Гемохроматоз: Флеботомия, железо-хелаторы

    Перегрузка меди (болезнь Уилсона): Медные хелаторы

    Альфа-1-антитрипсин. Дефицит:

    52525252525252 года.

    Первичный билиарный холангит (ПБХ): Урсодеоксихолевая кислота (УДХК)[23] 

    Первичный склерозирующий холангит : Трансплантат

    Синдром Бадда-Киари: Антикоагуляция, тромболизис или ангиопластика со стентированием или без него, кончиков или трансплантата печени

    Дифференциальный диагноз

    • Строительный перикардит

    • COR-Upulmonale

    • Диссорированный карт-кардиопейный.

      Узловая регенеративная гиперплазия

    • Саркоидоз

    • Шистосомоз

    Staging

    Stages of liver disease

    1. Hepatitis or steatosis or hepatosteatosis

    2. Fibrosis

    3. Cirrhosis

    4. Hepatocellular carcinoma (HCC)

    Prognosis

    Compensated chronic liver disease (who has значимых осложнений не развилось) обычно имеет лучший прогноз, чем декомпенсированный цирроз печени. Пациенты с декомпенсированным циррозом печени (у которых развились варикозное кровотечение, асцит, ГЦК, САД и гепаторенальный синдром) имеют неблагоприятный прогноз. Средняя выживаемость около шести месяцев, если оценка по шкале Чайлд-Пью 12 или выше или оценка по шкале MELD 21 или выше.

    Существуют различные системы баллов, используемые для оценки тяжести хронического заболевания печени.

    1. В шкале Чайлд-Пью используются асцит, билирубин, альбумин, ПВ и энцефалопатия.

    • Класс А (5-6 баллов): хорошо компенсированное заболевание.

    • Класс B (оценка 7-9): функциональный компромисс.

    • Класс С (10-15 баллов): декомпенсация заболевания.

    2. MELD (модель терминальной стадии заболевания печени) использует билирубин, креатинин сыворотки и МНО. Оценка MELD первоначально использовалась для прогнозирования смертности в течение трех месяцев после процедуры TIPS, а теперь используется для определения приоритетности пациентов для получения трансплантата печени.

    Осложнения

    Ниже приведены осложнения хронического заболевания печени.

    • Variceal bleeding

    • Ascites and spontaneous bacterial peritonitis (SBP)

    • Hepatic encephalopathy

    • Hepatorenal syndrome

    • Hepatopulmonary syndrome

    • Hepatocellular carcinoma (HCC)

    Consultations

    • Консультация гастроэнтеролога/гепатолога для пациентов с декомпенсированным хроническим заболеванием печени

    • Консультация по нефрологии у пациентов с гепаторенальным синдромом

    • Консультация по диетологам по совету по диете

    • Реферал в центр трансплантации у пациентов, нуждающихся в транспланте печени

    .

    DEPERRENTE и PEDEST. один из критических факторов, которые могут играть ключевую роль в профилактике хронического заболевания печени. Большинство причинных факторов хронического заболевания печени повреждают печень в течение длительного периода времени; поэтому необходимо остановить его прогрессирование, чтобы избежать цирроза печени и его осложнений.

    Рекомендации по профилактике хронических заболеваний печени

    • Избегайте различных видов алкоголя (вино, спиртные напитки, коктейли, пиво).

    • Регулярный скрининг на гепатит В и гепатит С

    • Вакцинация против гепатита А и В

    • Избегайте добавок железа, если нет дефицита железа.

    • Избегайте безрецептурных обезболивающих (аспирин, ацетаминофен) и других гепатотоксических препаратов.

    • Поддерживайте хороший липидный профиль, чтобы избежать метаболического синдрома и НАЖБП.

    Pearls and Other Issues

    Для предотвращения осложнений пациентам с хроническими заболеваниями печени необходимо наблюдение. Эти пациенты должны подвергаться рутинному мониторингу их CBC, CMP и протромбинового времени, по крайней мере, 3-4 раза в год.

    Рутинная диагностическая эндоскопия должна проводиться при бессимптомном варикозном расширении вен пищевода, а повторная эндоскопия должна проводиться через 2 года, если варикоз отсутствует. Лечение неселективным бета-блокатором для снижения частоты сердечных сокращений на 25% у пациентов с варикозным расширением вен пищевода обеспечивает первичную профилактику кровотечения из варикозно расширенных вен [24]. Пациентам с большими варикозными расширениями вен пищевода следует проводить профилактическое эндоскопическое бандажирование варикозно расширенных вен, чтобы избежать риска разрыва и кровотечения.

    • Заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой возросла в Соединенных Штатах, и пациенты с циррозом печени должны проходить ультразвуковое исследование каждые шесть месяцев [25]. Для исключения гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с узлом в печени на УЗИ следует провести 4-этапную компьютерную томографию или МРТ.

    Улучшение результатов работы команды здравоохранения

    Для достижения наилучших возможных результатов пациенту с хроническим заболеванием печени требуется межпрофессиональная команда, обеспечивающая целостный и интегрированный подход. Чем раньше выявлены признаки и симптомы осложнения, тем лучше прогноз и исход. Команда состоит из врачей первичной медико-санитарной помощи, гастроэнтерологов/гепатологов, диетологов по мере необходимости, а также социального работника и участковых медсестер, которые могут наблюдать за пациентом и при необходимости выдавать направления для предотвращения развития осложнений. Требуются рутинные лабораторные исследования, эндоскопия и УЗИ. Бригада по пересадке печени должна внимательно следить за пациентами, которые являются кандидатами на трансплантацию.

    Контрольные вопросы

    • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    • Комментарий к этой статье.

    Ссылки

    1.

    Heidelbaugh JJ, Bruderly M. Цирроз и хроническая печеночная недостаточность: часть I. Диагностика и оценка. Ам семейный врач. 2006 01 сентября; 74 (5): 756-62. [PubMed: 16970019]

    2.

    Пойнард Т., Матурин П., Лай С.Л., Гайадер Д., Пупон Р., Тэнтурье М.Х., Майерс Р.П., Мунтенау М., Рациу В., Маннс М., Фогель А., Капрон Ф., Чедид А, Бедосса П., Группа ПАНФИБРОЗ. Сравнение прогрессирования фиброза при хронических заболеваниях печени. J Гепатол. 2003 г., март; 38 (3): 257–65. [В паблике: 12586290]

    3.

    Баталлер Р., Норт К.Е., Бреннер Д.А. Генетические полиморфизмы и прогрессирование фиброза печени: критическая оценка. Гепатология. 2003 март; 37(3):493-503. [PubMed: 12601343]

    4.

    Цучида Т., Фридман С.Л. Механизмы активации звездчатых клеток печени. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2017 июль; 14 (7): 397-411. [PubMed: 28487545]

    5.

    Lo RC, Kim H. Гистопатологическая оценка фиброза печени и регрессии цирроза. Клин Мол Гепатол. 2017 дек; 23(4):302-307. [Бесплатная статья PMC: PMC5760001] [PubMed: 2

    70]

    6.

    Вилструп Х., Амодио П., Баджадж Дж., Кордоба Дж., Ференси П., Маллен К.Д., Вайссенборн К., Вонг П. Печеночная энцефалопатия при хронических заболеваниях печени: Практическое руководство 2014 г. Американской ассоциации Исследование заболеваний печени и Европейская ассоциация по изучению печени. Гепатология. 2014 авг; 60 (2): 715-35. [PubMed: 25042402]

    7.

    Dissegna D, Sponza M, Falleti E, Fabris C, Vit A, Angeli P, Piano S, Cussigh A, Cmet S, Toniutto P. Заболеваемость и смертность после трансъюгулярной внутрипеченочной портосистемной Установка шунта у больных с циррозом печени. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 201931 мая (5): 626-632. [PubMed: 30550458]

    8.

    Эллис Г., Голдберг Д.М., Спунер Р.Дж., Уорд А.М. Ферментные тесты сыворотки при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Ам Джей Клин Патол. 1978 г. , август; 70 (2): 248–58. [PubMed: 696683]

    9.

    Cordoba J, Blei AT. Отек головного мозга и печеночная энцефалопатия. Семин Печень Дис. 1996 авг; 16 (3): 271-80. [PubMed: 8989813]

    10.

    Zieve L, Doizaki WM, Zieve J. Синергизм между меркаптанами и аммиаком или жирными кислотами в развитии комы: возможная роль меркаптанов в патогенезе печеночной комы. J Lab Clin Med. 1974 января; 83 (1): 16-28. [PubMed: 4808653]

    11.

    Донован Дж.П., Шафер Д.Ф., Шоу Б.В., Соррелл М.Ф. Отек головного мозга и повышение внутричерепного давления при хронических заболеваниях печени. Ланцет. 07 марта 1998 г .; 351 (9104): 719-21. [PubMed: 9504517]

    12.

    Grippon P, Le Poncin Lafitte M, Boschat M, Wang S, Faure G, Dutertre D, Opolon P. Доказательства роли аммиака во внутримозговом переносе и метаболизме триптофана . Гепатология. 1986 г., июль-август; 6(4):682-6. [В паблике: 2426170]

    13.

    Reinehr R, Görg B, Becker S, Qvartskhava N, Bidmon HJ, Selbach O, Haas HL, Schliess F, Häussinger D. Гипоосмотическое набухание и аммиак усиливают окислительный стресс с помощью НАДФН-оксидазы в культивируемых астроцитах и ​​жизненно важных органах. срезы мозга. Глия. 2007 г., май; 55 (7): 758-71. [PubMed: 17352382]

    14.

    Hoefs JC. Концентрация белка в сыворотке крови и портальное давление определяют концентрацию белка в асцитической жидкости у пациентов с хроническим заболеванием печени. J Lab Clin Med. 1983 августа; 102(2):260-73. [PubMed: 6864073]

    15.

    Ломбарди Р., Петта С., Пизано Г., Донгиованни П., Ринальди Л., Адинольфи Л.Е., Асьерно К., Валенти Л., Боэми Р., Спатола Ф., Кракси А., Фаргион С., Фраканцани АЛ. FibroScan идентифицирует пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени и сердечно-сосудистыми повреждениями. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2020 февраля; 18 (2): 517-519. [PubMed: 30528844]

    16.

    Jiang Q, Jiang XH, Zheng MH, Jiang LM, Chen YP, Wang L. Рифаксимин по сравнению с неабсорбируемыми дисахаридами при лечении печеночной энцефалопатии: метаанализ. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 2008 ноябрь; 20 (11): 1064-70. [В паблике: 1

    37]

    17.

    Шарма П., Шарма БЦ. Дисахариды в лечении печеночной энцефалопатии. Метаб Мозг Дис. 2013 июнь; 28 (2): 313-20. [PubMed: 23456517]

    18.

    Каламбокис Г., Эконому М., Фотопулос А., Аль Бохархий Дж., Паппас С., Кацараки А., Цианос Э.В. Эффекты длительного лечения октреотидом по сравнению с октреотидом плюс мидодрин на системную гемодинамику и почечную гемодинамику и функцию у неазотемических пациентов с циррозом печени с асцитом. Am J Гастроэнтерол. 2005 Апрель; 100 (4): 879-85. [PubMed: 15784036]

    19.

    Duvoux C, Zanditenas D, Hézode C, Chauvat A, Monin JL, Roudot-Thoraval F, Mallat A, Dhumeaux D. Эффекты норадреналина и альбумина у пациентов с гепаторенальным типом I синдром: пилотное исследование. Гепатология. 2002 г., август; 36 (2): 374–80. [PubMed: 12143045]

    20.

    Охс А., Рёссле М., Хааг К., Хауэнштейн К.Х., Дейберт П., Зигерштеттер В., Хюонкер М., Лангер М., Блюм Х.Э. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное стентирование при рефрактерном асците. N Engl J Med. 1995 мая 04;332(18):1192-7. [PubMed: 7700312]

    21.

    Heimbach JK, Kulik LM, Finn RS, Sirlin CB, Abecassis MM, Roberts LR, Zhu AX, Murad MH, Marrero JA. Рекомендации AASLD по лечению гепатоцеллюлярной карциномы. Гепатология. 2018 Январь; 67 (1): 358-380. [PubMed: 28130846]

    22.

    Abou-Alfa GK, Schwartz L, Ricci S, Amadori D, Santoro A, Figer A, De Greve J, Douillard JY, Lathia C, Schwartz B, Taylor I, Moscovici М, Зальц Л.Б. Исследование фазы II сорафениба у пациентов с распространенным гепатоцеллюлярным раком. Дж. Клин Онкол. 2006 10 сентября; 24 (26): 4293-300. [PubMed: 16

    7]

    23.

    Gong Y, Huang Z, Christensen E, Gluud C. Урсодезоксихолевая кислота для пациентов с первичным билиарным циррозом: обновленный систематический обзор и метаанализ рандомизированных клинических исследований с использованием байесовского подхода как анализы чувствительности. Am J Гастроэнтерол. 2007 г., август; 102 (8): 1799-807. [PubMed: 17459023]

    24.

    D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Лечение портальной гипертензии: метааналитический обзор. Гепатология. 1995 июля; 22(1):332-54. [PubMed: 7601427]

    25.

    Брюикс Дж., Шерман М., Американская ассоциация изучения заболеваний печени. Лечение гепатоцеллюлярной карциномы: обновление. Гепатология. 2011 март; 53 (3): 1020-2. [Бесплатная статья PMC: PMC3084991] [PubMed: 21374666]

    Хроническое заболевание печени — StatPearls

    Непрерывное обучение

    Хроническое заболевание печени — это прогрессирующее ухудшение функции печени. Функции печени включают выработку факторов свертывания крови и других белков, детоксикацию вредных продуктов метаболизма и выделение желчи. Это непрерывный процесс воспаления, разрушения и регенерации паренхимы печени, приводящий к фиброзу и циррозу. Цирроз является конечной стадией хронического заболевания печени, которое приводит к нарушению архитектуры печени, образованию обширных узелков, сосудистой реорганизации, неоангиогенезу и отложению внеклеточного матрикса. Основным механизмом фиброза и цирроза на клеточном уровне является рекрутирование звездчатых клеток и фибробластов, которые вызывают фиброз, в то время как паренхиматозная регенерация зависит от стволовых клеток печени. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение хронического заболевания печени и подчеркивается роль медицинской бригады в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

    Цели:

    • Определите этиологию хронического заболевания печени.

    • Опишите соответствующую оценку хронического заболевания печени.

    • Ознакомьтесь с вариантами лечения хронического заболевания печени.

    • Опишите стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи и коммуникации для продвижения хронического заболевания печени и улучшения исходов.

    Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Хроническая болезнь печени (ХЗП) — прогрессирующее ухудшение функции печени в течение более шести месяцев, включающее синтез факторов свертывания крови, других белков, детоксикацию вредных продуктов метаболизма и выведение желчи. ХЗЛ представляет собой непрерывный процесс воспаления, разрушения и регенерации паренхимы печени, что приводит к фиброзу и циррозу. Спектр этиологии хронических заболеваний печени широк и включает токсины, злоупотребление алкоголем в течение длительного времени, инфекции, аутоиммунные заболевания, генетические и метаболические нарушения. Цирроз является конечной стадией хронического заболевания печени, которое приводит к нарушению архитектуры печени, образованию обширных узелков, сосудистой реорганизации, неоангиогенезу и отложению внеклеточного матрикса. Основным механизмом фиброза и цирроза на клеточном уровне является рекрутирование звездчатых клеток и фибробластов, что приводит к фиброзу, в то время как паренхиматозная регенерация зависит от стволовых клеток печени. Хроническое заболевание печени является чрезвычайно распространенным клиническим состоянием, и основное внимание уделяется общей этиологии, клиническим проявлениям и лечению.

    Этиология

    Ниже приведены наиболее распространенные этиологии:

    Алкогольная болезнь печени

    Алкогольная болезнь печени представляет собой спектр заболеваний, включающих алкогольную жировую дистрофию печени с гепатитом или без него, алкогольный гепатит (обратимый из-за острого проглатывания) до цирроза (необратимый). У пациентов с тяжелым расстройством, связанным с употреблением алкоголя, чаще всего развивается хроническое заболевание печени; это наиболее частая причина ХЗЛ.

    Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП/НАСГ)

    НАЖБП связана с метаболическим синдромом (ожирение, гиперлипидемия и сахарный диабет). У части таких больных развивается неалкогольный стеатогепатит, который приводит к фиброзу печени. Все факторы риска метаболического синдрома могут усугубить течение болезни.

    Хронический вирусный гепатит

    Хронический гепатит B, C и D является наиболее распространенной причиной хронического заболевания печени в Восточной Азии и странах Африки к югу от Сахары. Существуют различные генотипы гепатита С. В Европе и Северной Америке более распространены генотипы 1а и 1b, тогда как в Юго-Восточной Азии чаще встречается генотип 3. Молекулярно-эпидемиологическое исследование выявило высокую распространенность ВГС генотипа 4, подтипа 4а среди египетских пациентов, проживающих в провинции Шаркия, Египет. Хронический гепатит С, если его не лечить, может привести к гепатоцеллюлярной карциноме.

    Генетические причины

    • Дефицит альфа-1-антитрипсина: Это наиболее распространенная генетическая причина ХЗЛ среди детей.

    • Наследственный гемохроматоз: Это аутосомно-рецессивное нарушение всасывания железа. Здесь из-за мутации с участием гена HFE, регулирующего всасывание железа из кишечника, избыточное железо всасывается из желудочно-кишечного тракта. В результате происходит патологическое увеличение общего содержания железа в организме (например, ферритина и гемосидерина). Этот процесс приводит к образованию свободных радикалов гидроксила, что, в свою очередь, вызывает фиброз органов.

    • Болезнь Вильсона: Аутосомно-рецессивное заболевание, ведущее к накоплению меди

    Аутоиммунные причины

    Аутоиммунный гепатит — редкое заболевание, при котором происходит разрушение паренхимы печени аутоантителами. У большинства пациентов с этим заболеванием уже развился цирроз печени. Женщины болеют чаще, чем мужчины.

    • Первичный билиарный цирроз (ПБЦ): Это аутоиммунное и прогрессирующее заболевание печени, представляющее собой разрушение внутрипеченочных желчных протоков, портальное воспаление и рубцевание. Это приводит к холестатической желтухе и фиброзу паренхимы печени. ПБХ чаще встречается у женщин среднего возраста. Уровень щелочной фосфатазы повышается при ПБХ.

    • Первичный склерозирующий холангит (ПСХ): обычно связан с язвенным колитом. Это состояние характеризуется уменьшением размеров внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков за счет воспаления и фиброза.

    • Аутоиммунный гепатит (АИГ): Это форма хронического воспалительного гепатита, чаще встречающаяся у женщин, чем у мужчин, и характеризующаяся повышенным уровнем аутоантител, таких как антинуклеарные антитела, антитела к гладкомышечным клеткам, и гипергаммаглобулинемией.

    Другие причины хронического заболевания печени

    • Лекарственные препараты — амиодарон, изониазид, метотрексат, фенитоин, нитрофурантоин.

    • Сосудистый. Синдром Бадда-Киари.

    • Идиопатические/криптогенные, около 15%

    Эпидемиология

    Хронические заболевания печени являются одной из частых причин смерти, особенно в развивающихся странах. В последнее время отмечается рост распространенности хронических заболеваний печени. Большинство хронических заболеваний печени в развитых странах включают алкогольную болезнь печени, хронический вирусный гепатит, включая гепатиты В и С, неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП) и гемохроматоз.[1] В Соединенных Штатах, согласно Национальному отчету о естественном движении населения за 2017 год Центра по контролю и профилактике заболеваний, примерно 4,5 миллиона взрослых страдали хроническими заболеваниями печени и циррозом, что составляет 1,8 процента взрослого населения. От хронических заболеваний печени и цирроза умерло 41 473 человека (12,8 смертей на 100 000 населения).

    Патофизиология

    Хроническое заболевание печени представляет собой непрерывный и прогрессирующий процесс фиброза печени, нарушение структуры ткани печени и образование узлов регенерации. При этом фиброз обычно необратим, но может быть и обратимым в начальной стадии развития. Время перехода обратимого фиброза в необратимый фиброз до сих пор полностью не изучено. При хроническом заболевании печени, если его не лечить, конечной точкой обычно является необратимый фиброз, образование узелков регенерации и развитие цирроза печени. Скорость развития фиброза зависит от основной этиологии, факторов окружающей среды и хозяина. Эволюция фиброза печени была изучена у 4852 пациентов с различной этиологией в одном исследовании. Автор наблюдал существенные различия в скорости развития фиброза и его прогрессирования. Скорость была наиболее высокой у пациентов с коинфекцией ВИЧ-ВГС, в то время как первичный билиарный цирроз печени был самым медленным. Скорость прогрессирования фиброза была выше с возрастом, а у женщин наблюдалось более постепенное прогрессирование фиброза печени при всех заболеваниях печени, кроме алкогольной [2]. Точно так же в другом исследовании генетический полиморфизм был приписан как основной фактор различий в скорости прогрессирования фиброза и развития более тяжелого заболевания у некоторых людей по сравнению с другими с той же основной этиологией.[3]

    Фиброз печени представляет собой отложение внеклеточного матрикса (ECM) в ответ на хроническое повреждение печени любой этиологии. Общий путь инициируется звездчатыми клетками печени (ЗКП), которые обычно представляют собой запасающие витамин А спящие клетки, расположенные в пространстве между синусоидами и гепатоцитами. В ответ на хроническое повреждение печени HSC активируются в пролиферативные фиброгенные миофибробласты и усиливают экспрессию воспалительных рецепторов, таких как рецепторы хемокинов, ICAM-1 и других медиаторов воспаления, высвобождая хемокины и другие хемоаттрактанты лейкоцитов. Эта провоспалительная фаза или фаза инициации также изменяет генную и фенотипическую экспрессию клеток печени, делая их более чувствительными к этим воспалительным цитокинам, а сохранение активированных клеток HSC приводит к накоплению ECM и прогрессирующему фиброзу.

    Гистопатология

    Считается, что звездчатые клетки являются источником коллагена при патологических состояниях. Хроническое повреждение печени активирует звездчатые клетки печени, которые активируются и трансформируются в миофибробластоподобный фенотип. Затем они откладывают внеклеточный матрикс. Хроническое воспаление, продукция цитокинов поврежденными паренхиматозными клетками и нарушение внеклеточного матрикса являются хорошо охарактеризованными стимулами для звездчатых клеток.

    Этиология влияет на паттерны фиброза печени. Хроническая гепатотропная вирусная инфекция вызывает расширение воротной вены с последующим перипортальным фиброзом, септальным (мостиковым) фиброзом и циррозом печени. Алкогольная болезнь печени и неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых вызывают фиброз, начиная с центрилобулярного перивенулярного распространения и синусоидального фиброза. Детская жировая болезнь печени похожа на гепатотропную вирусную инфекцию с перипортальным распространением. Перисинусоидальный или перивенулярный фиброз обычно не выявляется.

    Цирроз желчевыводящих путей характеризуется перьями дегенерации перисептальных гепатоцитов с высвобождением выраженных «ореолов» и узлов неправильной формы («пилообразный» микронодулярный рисунок). Фиброз постепенно связывает соседние центральные вены и портальные тракты, вызывая обструкцию венозного оттока, что приводит к внутривенно-портальному циррозу или веноцентрическому («обратному дольчатому» циррозу) [5].

    Исторический и физический

    Клинические проявления

    Признаки и симптомы ХЗЛ могут быть неспецифическими, такими как утомляемость, анорексия, потеря веса, или зависеть от осложнений, которые развились у пациента. Три серьезных осложнения связаны с портальной гипертензией (варикозное расширение вен пищевода, асцит), печеночно-клеточной недостаточностью (например, желтуха, печеночная энцефалопатия) и гепатоцеллюлярной карциномой. Декомпенсированное хроническое заболевание печени может проявляться одним из следующих осложнений.

    Портальная гипертензия

    Портальная гипертензия является результатом сопротивления портальному кровотоку цирротической и нецирротической этиологии. Портальное венозное давление выше семи мм рт. ст. считается портальной гипертензией; однако клинические признаки или осложнения не развиваются до тех пор, пока портальное давление не превысит 12 мм рт.ст. Причины портальной гипертензии можно разделить на надпеченочные (например, тромбоз воротной вены), печеночные (например, цирроз печени) и постпеченочные (например, синдром Бадда-Киари). Цирроз печени и шистосомоз печени остаются наиболее частой причиной портальной гипертензии, при этом цирроз чаще встречается в развитых странах. Ниже приведены последствия длительно существующей портальной гипертензии.

    • Варикоз пищевода: проявляется меленой или кровотечением из верхних отделов ЖКТ. Цирроз печени приводит к повышению портального давления, что может вызвать варикозное расширение вен пищевода или желудка. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода является наиболее частым опасным для жизни осложнением ХЗЛ.

    • Головка медузы

    • Геморрой прямой кишки (из-за выделения оксида азота). У большинства больных асцит развивается на поздних стадиях цирроза печени. Клиническими признаками у таких пациентов являются вздутие живота, смещающаяся тупость и волна жидкости. Напряженный асцит может привести к одышке или раннему насыщению.

    Печеночно-клеточная недостаточность

    Печеночная энцефалопатия

    Это психоневрологический синдром, вызванный нарушением функции печени. В печени происходит обезвреживание вредных продуктов обмена, например аммиака. У больного циррозом нарушается выведение этих веществ из организма, что приводит к повышению уровня аммиака. Повышенный уровень аммиака может привести к нарушению сознания. Почти у 50% пациентов с DCLD может развиться печеночная энцефалопатия.

    Согласно рекомендациям AASLD, в зависимости от тяжести заболевания существуют различные степени печеночной энцефалопатии.[6]

    • Степень 0/минимальная : Субклиническое, нормальное психическое состояние с минимальными изменениями памяти, координации, интеллектуальной функции, концентрации.

    • 1-я степень: Тривиальное отсутствие сознания, эйфория или тревога, укороченная продолжительность концентрации внимания, нарушение сложения или вычитания, измененный ритм сна.

    • 2 степень: Вялость или апатия, дезориентация во времени, изменение личности, неадекватное поведение, диспраксия, астериксис.

    • Степень 3: Сонливость до полуступора, реакция на раздражители, спутанность сознания, выраженная дезориентация, странное поведение.

    • Степень 4: Кома

    У пациента может проявляться любой из этих симптомов. У большинства пациентов с печеночной энцефалопатией наблюдаются изменения чувствительности. Инфекции, желудочно-кишечное кровотечение, гиперкалиемия, TIPS [7], седативные средства и алкалоз могут усугубить печеночную энцефалопатию.

    Желтуха

    Желтуха — это желтоватое изменение цвета глаз, кожи и слизистых оболочек из-за перепроизводства или недостаточного клиренса билирубина. Метаболизм гемоглобина или миоглобина приводит к образованию билирубина в селезенке. Затем билирубин циркулирует в организме, связанный с альбумином. Печень диссоциирует этот комплекс и превращает неконъюгированный билирубин в конъюгированный билирубин. Желтуха клинически видна, когда общий билирубин превышает 2 мг/дл. Как и при хронических заболеваниях печени, происходит разрушение паренхимы печени, и она не связывает билирубин, который откладывается в различных тканях организма. Отмечается зуд из-за накопления желчных солей.

    Спонтанный бактериальный перитонит (СБП)

    Это одно из острых и болезненных осложнений хронического заболевания печени. Бактерии ( E. coli, Klebsiella, Streptococcus pneumonia ) просачиваются через желудочно-кишечный тракт и инфицируют асцитическую жидкость. Инфекция распространяется через жидкость на перитонеальную оболочку, вызывая воспаление. СБП проявляется лихорадкой, генерализованной болью в животе, болезненностью и отсутствием кишечных шумов.

    Гиперестринизм

    При хроническом заболевании печени катаболизм эстрогена нарушается, что приводит к избытку эстрогена в организме. Это проявляется в виде ладонной эритемы, сосудистых звездочек (расширенные кожные артериолы с центральным красным пятном и красными отростками, расходящимися наружу, как паутина на территории ВПВ), гинекомастией (увеличение нежной субареолярной ткани) и атрофией яичек.

    Гепаторенальный синдром (HRS)

    Гепаторенальный синдром представляет собой функциональную почечную недостаточность, поскольку почки в норме, при которых происходит постепенная потеря почечной функции. Это диагноз исключения. Вазоконстрикторы высвобождаются при ХЗЛ, которая отвечает за сужение почечных сосудов. Были описаны следующие критерии:

    • Хроническое заболевание печени с портальной гипертензией или выраженной печеночной недостаточностью

    • Непрерывное повышение уровня креатинина, обычно более 0,3 мг/дл в течение 48 часов или удвоение по сравнению с исходным уровнем в течение семи дней.

    • Олигурия с отсутствием или минимальной протеинурией

    • Натрий в моче менее 10 мэкв/л

    • Отсутствие улучшения при увеличении объема и прекращении приема диуретиков.

    • Отсутствие шока

    • Отсутствие недавнего применения нефротоксического препарата

    • Отсутствие почечной паренхиматозной болезни

    Коагулопатия

    Печень вырабатывает факторы свертывания крови, поэтому у пациентов с ХЗЛ наблюдаются коагулопатии, которые проявляются или способствуют легкому образованию кровоподтеков и кровотечений в желудочно-кишечном тракте. Следовательно, ПВ/МНО (внутренний путь) и АЧТВ (внешний путь) удлиняются.

    Оценка

    Диагноз хронического заболевания печени зависит от этиологии и осложнений заболевания. Краткое описание диагностики различных ХЗЛ приведено ниже.

    • Вирусные гепатиты В и С: Серология, ПЦР (количественная и качественная) с генотипом

    • Алкогольная болезнь печени: Повышенные уровни АСТ>АЛТ при хроническом употреблении алкоголя в анамнезе. Обычно соотношение АСТ:АЛТ составляет 2 к 1 при алкогольной болезни печени.

    • Гемохроматоз: повышение сывороточного железа, ферритина, снижение TIBC и биопсия печени. Генетическое тестирование может выявить мутацию в гене HFE, особенно C282Y.

    • Болезнь Вильсона: повышенный уровень меди в моче, пониженный уровень церулоплазмина в сыворотке, результаты биопсии печени. Генетическое тестирование гена ATP7B.

    • Неалкогольная жировая болезнь печени: диагностика исключения и АЛТ>АСТ. Информативно УЗИ печени.

    • Аутоиммунный гепатит: повышенная ANA, ASMA, и LKM-1

    • Альфа 1 Дефицит антитрипсина: снижение уровня Alpha One Antyryply

    • Первичный билиарический цирриарий: Antymally-Anipase-Anipase-Anipase-Anipase-Anipase-Alysale-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-

    • .

    • Болезнь Бадда-Киари и веноокклюзионная болезнь: общий анализ крови, профиль свертывания и визуализирующие исследования, такие как ультразвуковая допплерография или компьютерная томография с контрастированием

      Лабораторные данные

    При хроническом заболевании печени происходит воспаление и разрушение гепатоцитов, что приводит к высвобождению аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), отсюда и высокие уровни этих маркеров в крови . Другие параметры (ALP и GGT) LFT также кажутся повышенными при холестатических состояниях, таких как ПБЦ. АСТ и АЛТ обычно повышены в два-три раза по сравнению с нормальным пределом, но нормальные уровни этих маркеров не исключают цирроз печени.[8] Как и при компенсированном ХЗЛ, LFT может быть нормальным при циррозе печени. Уровни билирубина (неконъюгированного > конъюгированного) повышены при желтухе. Снижается продукция факторов свертывания крови, что приводит к повышению ПВ/МНО и АЧТВ.

    Из-за печеночно-клеточной недостаточности при циррозе снижается уровень альбумина и повышается уровень аммиака, вызывая асцит и печеночную энцефалопатию. Повышенная концентрация аммиака, метаболитов триптофана, короткоцепочечных жирных кислот, октопамина, меркаптанов, повышенный окислительный стресс и повышение внутриклеточной осмоляльности являются одними из многих, которые были предложены в качестве механизма развития печеночной энцефалопатии. ][12][13] В случае асцита диагностический парацентез является предпочтительным исследованием, чтобы определить, вызван ли асцит повышенным портальным давлением или другой причиной. Делая биохимический и цитологический анализ асцитической жидкости, рассчитывают градиент асцитического альбумина сыворотки (альбумин сыворотки — альбумин асцитической жидкости). Если этот градиент больше 1,1, то вероятной причиной является портальная гипертензия, но если он меньше 1,1, портальная гипертензия маловероятна. WBC более 500/мкл или PMN более 250/мкл и посев жидкостей будут положительными у пациентов с СБП.[14] УЗИ брюшной полости и определение уровня АФП в сыворотке могут помочь диагностировать наличие гепатоцеллюлярной карциномы. При гепаторенальном синдроме креатинин обычно повышается более чем до 1,5 г/дл. Тромбоцитопения является косвенным показателем спленомегалии, которая возникает при ХЗЛ из-за повышенного портального давления.

    Рентгенологические исследования

    Включает УЗИ брюшной полости, КТ, фибросканирование, давление заклинивания печени, эндоскопию, ЭЭГ, TIPS, трехфазную КТ и допплеровское сканирование.

    • УЗИ брюшной полости  является одним из наиболее распространенных и доступных визуализирующих исследований при хронических заболеваниях печени. При УЗИ определяют размеры, эхогенность, узловатость печени, благодаря чему диагностируют цирроз печени. Другие преимущества УЗИ при ХЗЛ включают измерение диаметра воротной вены по мере увеличения диаметра воротной вены при портальной АГ и оценку тромба в печеночной вене (Budd-Chari) и воротной вене при тромбозе воротной вены.

    • Компьютерная томография позволяет более точно выявить поражение печени или обструкцию желчных протоков, но трехфазная КТ является методом выбора при диагностике гепатоцеллюлярной карциномы.

    • Транзиентная эластография  (ТЭ) выявляет ранние стадии цирроза печени. Он также может обнаруживать сердечно-сосудистые повреждения у пациентов с НАЖБП.[15] Он работает на двух физических принципах; деформационное смещение и визуализация поперечной волны и количественная оценка. К последним относится точечная сдвиговолновая эластография. Он измеряет скорость низкочастотных (50 Гц) упругих сдвиговых волн, распространяющихся через печень. Чем жестче ткань, тем быстрее распространяется упругая сдвиговая волна. Он может легко работать на аппарате УЗИ. По данным Европейской ассоциации изучения печени (EASL), ТЭ является наиболее эффективным подходом к диагностике цирроза при хронических заболеваниях печени.

    • Клиновидное венозное давление в печени измеряет портальное венозное давление при ХЗЛ.

    • Допплеровское сканирование  может помочь в диагностике синдрома Бадда-Киари и тромбоза воротной вены.

    • ЭЭГ показывает дельта-волны при печеночной энцефалопатии.

    • Верхняя эндоскопия может диагностировать и лечить варикозное расширение вен пищевода. При эндоскопии мы можем измерить размер варикозного расширения вен. Мелкие варикозные узлы менее 5 мм, а большие варикозно расширенные вен более 5 мм.

    • Биопсия печени может подтвердить диагноз хронического заболевания печени. Различные методы выполнения биопсии печени включают лапароскопию, трансъюгулярную или чрескожную.

    Лечение/управление

    Лечение и профилактика

    Целью лечения является остановка прогрессирования заболевания и осложнений, что требует мультидисциплинарного подхода. Принцип лечения в основном заключается в коррекции основной причины, управлении портальной гипертензией и специфическом лечении индивидуального заболевания. Краткое описание лечения различных ХЗЛ и связанных с ними осложнений приведено ниже. Для получения более подробной информации см. отдельные темы в глоссарии Statpearls.

    Общий менеджмент

    У пациентов с хроническим заболеванием печени в большинстве случаев имеется одно из осложнений.

    Варикозное расширение вен пищевода. Кровотечение, связанное с варикозным расширением вен, является одним из смертельных осложнений, и лечение включает агрессивную инфузионную терапию, вазопрессоры (октреотид, терлипрессин) и эндоскопию. Эндоскопическое лигирование и инъекционная склеротерапия являются обычными методами лечения кровотечения из варикозно расширенных вен в экстренных случаях. У некоторых пациентов раннее трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) может увеличить выживаемость. Пропранолол используется для первичной и вторичной профилактики варикозно расширенных вен пищевода. Диуретики (фуросемид, спиронолактон) и ограничение натрия являются важными вариантами лечения асцита. При напряжённом асците делают лечебный парацентез. Можно также рассмотреть инфузию альбумина. Первоначально для лечения СБП назначают антибиотики широкого спектра действия, а затем после посева назначают специфические антибиотики.

    Печеночная энцефалопатия. Основным принципом лечения является устранение провоцирующих факторов. Пациенты с печеночной энцефалопатией обычно улучшаются при ускорительной коррекции причины наряду с рифаксимином и лактулозой.[16][17] Лактулоза преобразует аммиак в ионы аммония и снижает его всасывание из желудочно-кишечного тракта. Лактулоза также облегчает запор благодаря своему осмотическому эффекту, что дополнительно помогает облегчить симптомы печеночной энцефалопатии. Рифаксимин используется для снижения продукции аммиака кишечной флорой. Трансплантация печени является радикальным методом лечения пациентов с гепаторенальным синдромом.

    Гепаторенальный синдром — HRS в зависимости от степени тяжести делится на две категории. HRS 1 является более тяжелым по сравнению с HRS 2 (менее тяжелым). Основная цель состоит в том, чтобы устранить основную причину и устранить острую почечную недостаточность. Методы лечения зависят от тяжести и локализации заболевания. Методы лечения включают норэпинефрин или терлипрессин с инфузией альбумина или мидодрин, октреотид с инфузией альбумина. Процедура TIPS может помочь некоторым пациентам, а трансплантация печени является единственным определенным лечением у пациента, который не отвечает на все другие методы лечения.][20]   

    Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). Лечение основано на системе определения стадии рака печени в клинике Барселоны при лечении ГЦК:

    • Начальная стадия (одиночное ГЦК): резекция и абляция.

    • Промежуточная стадия: Трансартериальная химиоэмболизация и радиоэмболизация.[21]

    • Метастатическое заболевание: сорафениб[22]

    Специальное лечение

    Вирусный гепатит

    • Continuous viral suppression with nucleoside and nucleotide analogs 

    • Direct-acting antivirals achieving HCV eradication 

    • Interferon-alpha

    Alcoholic liver disease:  Alcohol abstinence

    Non-alcoholic fatty liver болезнь:  Лечение компонентов метаболического синдрома

    Аутоиммунный гепатит:  Кортикостероиды и другие иммунодепрессанты

    НЕОБХОДИМОСТЬ Гемохроматоз: Флеботомия, железо-хелаторы

    Перегрузка меди (болезнь Уилсона): Медные хелаторы

    Альфа-1-антитрипсин. Дефицит:

    52525252525252 года.

    Первичный билиарный холангит (ПБХ): Урсодеоксихолевая кислота (УДХК)[23] 

    Первичный склерозирующий холангит : Трансплантат

    Синдром Бадда-Киари: Антикоагуляция, тромболизис или ангиопластика со стентированием или без него, кончиков или трансплантата печени

    Дифференциальный диагноз

    • Строительный перикардит

    • COR-Upulmonale

    • Диссорированный карт-кардиопейный.

      Узловая регенеративная гиперплазия

    • Саркоидоз

    • Шистосомоз

    Staging

    Stages of liver disease

    1. Hepatitis or steatosis or hepatosteatosis

    2. Fibrosis

    3. Cirrhosis

    4. Hepatocellular carcinoma (HCC)

    Prognosis

    Compensated chronic liver disease (who has значимых осложнений не развилось) обычно имеет лучший прогноз, чем декомпенсированный цирроз печени. Пациенты с декомпенсированным циррозом печени (у которых развились варикозное кровотечение, асцит, ГЦК, САД и гепаторенальный синдром) имеют неблагоприятный прогноз. Средняя выживаемость около шести месяцев, если оценка по шкале Чайлд-Пью 12 или выше или оценка по шкале MELD 21 или выше.

    Существуют различные системы баллов, используемые для оценки тяжести хронического заболевания печени.

    1. В шкале Чайлд-Пью используются асцит, билирубин, альбумин, ПВ и энцефалопатия.

    • Класс А (5-6 баллов): хорошо компенсированное заболевание.

    • Класс B (оценка 7-9): функциональный компромисс.

    • Класс С (10-15 баллов): декомпенсация заболевания.

    2. MELD (модель терминальной стадии заболевания печени) использует билирубин, креатинин сыворотки и МНО. Оценка MELD первоначально использовалась для прогнозирования смертности в течение трех месяцев после процедуры TIPS, а теперь используется для определения приоритетности пациентов для получения трансплантата печени.

    Осложнения

    Ниже приведены осложнения хронического заболевания печени.

    • Variceal bleeding

    • Ascites and spontaneous bacterial peritonitis (SBP)

    • Hepatic encephalopathy

    • Hepatorenal syndrome

    • Hepatopulmonary syndrome

    • Hepatocellular carcinoma (HCC)

    Consultations

    • Консультация гастроэнтеролога/гепатолога для пациентов с декомпенсированным хроническим заболеванием печени

    • Консультация по нефрологии у пациентов с гепаторенальным синдромом

    • Консультация по диетологам по совету по диете

    • Реферал в центр трансплантации у пациентов, нуждающихся в транспланте печени

    .

    DEPERRENTE и PEDEST. один из критических факторов, которые могут играть ключевую роль в профилактике хронического заболевания печени. Большинство причинных факторов хронического заболевания печени повреждают печень в течение длительного периода времени; поэтому необходимо остановить его прогрессирование, чтобы избежать цирроза печени и его осложнений.

    Рекомендации по профилактике хронических заболеваний печени

    • Избегайте различных видов алкоголя (вино, спиртные напитки, коктейли, пиво).

    • Регулярный скрининг на гепатит В и гепатит С

    • Вакцинация против гепатита А и В

    • Избегайте добавок железа, если нет дефицита железа.

    • Избегайте безрецептурных обезболивающих (аспирин, ацетаминофен) и других гепатотоксических препаратов.

    • Поддерживайте хороший липидный профиль, чтобы избежать метаболического синдрома и НАЖБП.

    Pearls and Other Issues

    Для предотвращения осложнений пациентам с хроническими заболеваниями печени необходимо наблюдение. Эти пациенты должны подвергаться рутинному мониторингу их CBC, CMP и протромбинового времени, по крайней мере, 3-4 раза в год.

    Рутинная диагностическая эндоскопия должна проводиться при бессимптомном варикозном расширении вен пищевода, а повторная эндоскопия должна проводиться через 2 года, если варикоз отсутствует. Лечение неселективным бета-блокатором для снижения частоты сердечных сокращений на 25% у пациентов с варикозным расширением вен пищевода обеспечивает первичную профилактику кровотечения из варикозно расширенных вен [24]. Пациентам с большими варикозными расширениями вен пищевода следует проводить профилактическое эндоскопическое бандажирование варикозно расширенных вен, чтобы избежать риска разрыва и кровотечения.

    • Заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой возросла в Соединенных Штатах, и пациенты с циррозом печени должны проходить ультразвуковое исследование каждые шесть месяцев [25]. Для исключения гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с узлом в печени на УЗИ следует провести 4-этапную компьютерную томографию или МРТ.

    Улучшение результатов работы команды здравоохранения

    Для достижения наилучших возможных результатов пациенту с хроническим заболеванием печени требуется межпрофессиональная команда, обеспечивающая целостный и интегрированный подход. Чем раньше выявлены признаки и симптомы осложнения, тем лучше прогноз и исход. Команда состоит из врачей первичной медико-санитарной помощи, гастроэнтерологов/гепатологов, диетологов по мере необходимости, а также социального работника и участковых медсестер, которые могут наблюдать за пациентом и при необходимости выдавать направления для предотвращения развития осложнений. Требуются рутинные лабораторные исследования, эндоскопия и УЗИ. Бригада по пересадке печени должна внимательно следить за пациентами, которые являются кандидатами на трансплантацию.

    Контрольные вопросы

    • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    • Комментарий к этой статье.

    Ссылки

    1.

    Heidelbaugh JJ, Bruderly M. Цирроз и хроническая печеночная недостаточность: часть I. Диагностика и оценка. Ам семейный врач. 2006 01 сентября; 74 (5): 756-62. [PubMed: 16970019]

    2.

    Пойнард Т., Матурин П., Лай С.Л., Гайадер Д., Пупон Р., Тэнтурье М.Х., Майерс Р.П., Мунтенау М., Рациу В., Маннс М., Фогель А., Капрон Ф., Чедид А, Бедосса П., Группа ПАНФИБРОЗ. Сравнение прогрессирования фиброза при хронических заболеваниях печени. J Гепатол. 2003 г., март; 38 (3): 257–65. [В паблике: 12586290]

    3.

    Баталлер Р., Норт К.Е., Бреннер Д.А. Генетические полиморфизмы и прогрессирование фиброза печени: критическая оценка. Гепатология. 2003 март; 37(3):493-503. [PubMed: 12601343]

    4.

    Цучида Т., Фридман С.Л. Механизмы активации звездчатых клеток печени. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2017 июль; 14 (7): 397-411. [PubMed: 28487545]

    5.

    Lo RC, Kim H. Гистопатологическая оценка фиброза печени и регрессии цирроза. Клин Мол Гепатол. 2017 дек; 23(4):302-307. [Бесплатная статья PMC: PMC5760001] [PubMed: 2

    70]

    6.

    Вилструп Х., Амодио П., Баджадж Дж., Кордоба Дж., Ференси П., Маллен К.Д., Вайссенборн К., Вонг П. Печеночная энцефалопатия при хронических заболеваниях печени: Практическое руководство 2014 г. Американской ассоциации Исследование заболеваний печени и Европейская ассоциация по изучению печени. Гепатология. 2014 авг; 60 (2): 715-35. [PubMed: 25042402]

    7.

    Dissegna D, Sponza M, Falleti E, Fabris C, Vit A, Angeli P, Piano S, Cussigh A, Cmet S, Toniutto P. Заболеваемость и смертность после трансъюгулярной внутрипеченочной портосистемной Установка шунта у больных с циррозом печени. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 201931 мая (5): 626-632. [PubMed: 30550458]

    8.

    Эллис Г., Голдберг Д.М., Спунер Р.Дж., Уорд А.М. Ферментные тесты сыворотки при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Ам Джей Клин Патол. 1978 г. , август; 70 (2): 248–58. [PubMed: 696683]

    9.

    Cordoba J, Blei AT. Отек головного мозга и печеночная энцефалопатия. Семин Печень Дис. 1996 авг; 16 (3): 271-80. [PubMed: 8989813]

    10.

    Zieve L, Doizaki WM, Zieve J. Синергизм между меркаптанами и аммиаком или жирными кислотами в развитии комы: возможная роль меркаптанов в патогенезе печеночной комы. J Lab Clin Med. 1974 января; 83 (1): 16-28. [PubMed: 4808653]

    11.

    Донован Дж.П., Шафер Д.Ф., Шоу Б.В., Соррелл М.Ф. Отек головного мозга и повышение внутричерепного давления при хронических заболеваниях печени. Ланцет. 07 марта 1998 г .; 351 (9104): 719-21. [PubMed: 9504517]

    12.

    Grippon P, Le Poncin Lafitte M, Boschat M, Wang S, Faure G, Dutertre D, Opolon P. Доказательства роли аммиака во внутримозговом переносе и метаболизме триптофана . Гепатология. 1986 г., июль-август; 6(4):682-6. [В паблике: 2426170]

    13.

    Reinehr R, Görg B, Becker S, Qvartskhava N, Bidmon HJ, Selbach O, Haas HL, Schliess F, Häussinger D. Гипоосмотическое набухание и аммиак усиливают окислительный стресс с помощью НАДФН-оксидазы в культивируемых астроцитах и ​​жизненно важных органах. срезы мозга. Глия. 2007 г., май; 55 (7): 758-71. [PubMed: 17352382]

    14.

    Hoefs JC. Концентрация белка в сыворотке крови и портальное давление определяют концентрацию белка в асцитической жидкости у пациентов с хроническим заболеванием печени. J Lab Clin Med. 1983 августа; 102(2):260-73. [PubMed: 6864073]

    15.

    Ломбарди Р., Петта С., Пизано Г., Донгиованни П., Ринальди Л., Адинольфи Л.Е., Асьерно К., Валенти Л., Боэми Р., Спатола Ф., Кракси А., Фаргион С., Фраканцани АЛ. FibroScan идентифицирует пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени и сердечно-сосудистыми повреждениями. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2020 февраля; 18 (2): 517-519. [PubMed: 30528844]

    16.

    Jiang Q, Jiang XH, Zheng MH, Jiang LM, Chen YP, Wang L. Рифаксимин по сравнению с неабсорбируемыми дисахаридами при лечении печеночной энцефалопатии: метаанализ. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 2008 ноябрь; 20 (11): 1064-70. [В паблике: 1

    37]

    17.

    Шарма П., Шарма БЦ. Дисахариды в лечении печеночной энцефалопатии. Метаб Мозг Дис. 2013 июнь; 28 (2): 313-20. [PubMed: 23456517]

    18.

    Каламбокис Г., Эконому М., Фотопулос А., Аль Бохархий Дж., Паппас С., Кацараки А., Цианос Э.В. Эффекты длительного лечения октреотидом по сравнению с октреотидом плюс мидодрин на системную гемодинамику и почечную гемодинамику и функцию у неазотемических пациентов с циррозом печени с асцитом. Am J Гастроэнтерол. 2005 Апрель; 100 (4): 879-85. [PubMed: 15784036]

    19.

    Duvoux C, Zanditenas D, Hézode C, Chauvat A, Monin JL, Roudot-Thoraval F, Mallat A, Dhumeaux D. Эффекты норадреналина и альбумина у пациентов с гепаторенальным типом I синдром: пилотное исследование. Гепатология. 2002 г., август; 36 (2): 374–80. [PubMed: 12143045]

    20.

    Охс А., Рёссле М., Хааг К., Хауэнштейн К.Х., Дейберт П., Зигерштеттер В., Хюонкер М., Лангер М., Блюм Х.Э. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное стентирование при рефрактерном асците. N Engl J Med. 1995 мая 04;332(18):1192-7. [PubMed: 7700312]

    21.

    Heimbach JK, Kulik LM, Finn RS, Sirlin CB, Abecassis MM, Roberts LR, Zhu AX, Murad MH, Marrero JA. Рекомендации AASLD по лечению гепатоцеллюлярной карциномы. Гепатология. 2018 Январь; 67 (1): 358-380. [PubMed: 28130846]

    22.

    Abou-Alfa GK, Schwartz L, Ricci S, Amadori D, Santoro A, Figer A, De Greve J, Douillard JY, Lathia C, Schwartz B, Taylor I, Moscovici М, Зальц Л.Б. Исследование фазы II сорафениба у пациентов с распространенным гепатоцеллюлярным раком. Дж. Клин Онкол. 2006 10 сентября; 24 (26): 4293-300. [PubMed: 16

    7]

    23.

    Gong Y, Huang Z, Christensen E, Gluud C. Урсодезоксихолевая кислота для пациентов с первичным билиарным циррозом: обновленный систематический обзор и метаанализ рандомизированных клинических исследований с использованием байесовского подхода как анализы чувствительности. Am J Гастроэнтерол. 2007 г., август; 102 (8): 1799-807. [PubMed: 17459023]

    24.

    D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Лечение портальной гипертензии: метааналитический обзор. Гепатология. 1995 июля; 22(1):332-54. [PubMed: 7601427]

    25.

    Брюикс Дж., Шерман М., Американская ассоциация изучения заболеваний печени. Лечение гепатоцеллюлярной карциномы: обновление. Гепатология. 2011 март; 53 (3): 1020-2. [Бесплатная статья PMC: PMC3084991] [PubMed: 21374666]

    Хроническое заболевание печени — StatPearls

    Непрерывное обучение

    Хроническое заболевание печени — это прогрессирующее ухудшение функции печени. Функции печени включают выработку факторов свертывания крови и других белков, детоксикацию вредных продуктов метаболизма и выделение желчи. Это непрерывный процесс воспаления, разрушения и регенерации паренхимы печени, приводящий к фиброзу и циррозу. Цирроз является конечной стадией хронического заболевания печени, которое приводит к нарушению архитектуры печени, образованию обширных узелков, сосудистой реорганизации, неоангиогенезу и отложению внеклеточного матрикса. Основным механизмом фиброза и цирроза на клеточном уровне является рекрутирование звездчатых клеток и фибробластов, которые вызывают фиброз, в то время как паренхиматозная регенерация зависит от стволовых клеток печени. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение хронического заболевания печени и подчеркивается роль медицинской бригады в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

    Цели:

    • Определите этиологию хронического заболевания печени.

    • Опишите соответствующую оценку хронического заболевания печени.

    • Ознакомьтесь с вариантами лечения хронического заболевания печени.

    • Опишите стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи и коммуникации для продвижения хронического заболевания печени и улучшения исходов.

    Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Хроническая болезнь печени (ХЗП) — прогрессирующее ухудшение функции печени в течение более шести месяцев, включающее синтез факторов свертывания крови, других белков, детоксикацию вредных продуктов метаболизма и выведение желчи. ХЗЛ представляет собой непрерывный процесс воспаления, разрушения и регенерации паренхимы печени, что приводит к фиброзу и циррозу. Спектр этиологии хронических заболеваний печени широк и включает токсины, злоупотребление алкоголем в течение длительного времени, инфекции, аутоиммунные заболевания, генетические и метаболические нарушения. Цирроз является конечной стадией хронического заболевания печени, которое приводит к нарушению архитектуры печени, образованию обширных узелков, сосудистой реорганизации, неоангиогенезу и отложению внеклеточного матрикса. Основным механизмом фиброза и цирроза на клеточном уровне является рекрутирование звездчатых клеток и фибробластов, что приводит к фиброзу, в то время как паренхиматозная регенерация зависит от стволовых клеток печени. Хроническое заболевание печени является чрезвычайно распространенным клиническим состоянием, и основное внимание уделяется общей этиологии, клиническим проявлениям и лечению.

    Этиология

    Ниже приведены наиболее распространенные этиологии:

    Алкогольная болезнь печени

    Алкогольная болезнь печени представляет собой спектр заболеваний, включающих алкогольную жировую дистрофию печени с гепатитом или без него, алкогольный гепатит (обратимый из-за острого проглатывания) до цирроза (необратимый). У пациентов с тяжелым расстройством, связанным с употреблением алкоголя, чаще всего развивается хроническое заболевание печени; это наиболее частая причина ХЗЛ.

    Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП/НАСГ)

    НАЖБП связана с метаболическим синдромом (ожирение, гиперлипидемия и сахарный диабет). У части таких больных развивается неалкогольный стеатогепатит, который приводит к фиброзу печени. Все факторы риска метаболического синдрома могут усугубить течение болезни.

    Хронический вирусный гепатит

    Хронический гепатит B, C и D является наиболее распространенной причиной хронического заболевания печени в Восточной Азии и странах Африки к югу от Сахары. Существуют различные генотипы гепатита С. В Европе и Северной Америке более распространены генотипы 1а и 1b, тогда как в Юго-Восточной Азии чаще встречается генотип 3. Молекулярно-эпидемиологическое исследование выявило высокую распространенность ВГС генотипа 4, подтипа 4а среди египетских пациентов, проживающих в провинции Шаркия, Египет. Хронический гепатит С, если его не лечить, может привести к гепатоцеллюлярной карциноме.

    Генетические причины

    • Дефицит альфа-1-антитрипсина: Это наиболее распространенная генетическая причина ХЗЛ среди детей.

    • Наследственный гемохроматоз: Это аутосомно-рецессивное нарушение всасывания железа. Здесь из-за мутации с участием гена HFE, регулирующего всасывание железа из кишечника, избыточное железо всасывается из желудочно-кишечного тракта. В результате происходит патологическое увеличение общего содержания железа в организме (например, ферритина и гемосидерина). Этот процесс приводит к образованию свободных радикалов гидроксила, что, в свою очередь, вызывает фиброз органов.

    • Болезнь Вильсона: Аутосомно-рецессивное заболевание, ведущее к накоплению меди

    Аутоиммунные причины

    Аутоиммунный гепатит — редкое заболевание, при котором происходит разрушение паренхимы печени аутоантителами. У большинства пациентов с этим заболеванием уже развился цирроз печени. Женщины болеют чаще, чем мужчины.

    • Первичный билиарный цирроз (ПБЦ): Это аутоиммунное и прогрессирующее заболевание печени, представляющее собой разрушение внутрипеченочных желчных протоков, портальное воспаление и рубцевание. Это приводит к холестатической желтухе и фиброзу паренхимы печени. ПБХ чаще встречается у женщин среднего возраста. Уровень щелочной фосфатазы повышается при ПБХ.

    • Первичный склерозирующий холангит (ПСХ): обычно связан с язвенным колитом. Это состояние характеризуется уменьшением размеров внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков за счет воспаления и фиброза.

    • Аутоиммунный гепатит (АИГ): Это форма хронического воспалительного гепатита, чаще встречающаяся у женщин, чем у мужчин, и характеризующаяся повышенным уровнем аутоантител, таких как антинуклеарные антитела, антитела к гладкомышечным клеткам, и гипергаммаглобулинемией.

    Другие причины хронического заболевания печени

    • Лекарственные препараты — амиодарон, изониазид, метотрексат, фенитоин, нитрофурантоин.

    • Сосудистый. Синдром Бадда-Киари.

    • Идиопатические/криптогенные, около 15%

    Эпидемиология

    Хронические заболевания печени являются одной из частых причин смерти, особенно в развивающихся странах. В последнее время отмечается рост распространенности хронических заболеваний печени. Большинство хронических заболеваний печени в развитых странах включают алкогольную болезнь печени, хронический вирусный гепатит, включая гепатиты В и С, неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП) и гемохроматоз.[1] В Соединенных Штатах, согласно Национальному отчету о естественном движении населения за 2017 год Центра по контролю и профилактике заболеваний, примерно 4,5 миллиона взрослых страдали хроническими заболеваниями печени и циррозом, что составляет 1,8 процента взрослого населения. От хронических заболеваний печени и цирроза умерло 41 473 человека (12,8 смертей на 100 000 населения).

    Патофизиология

    Хроническое заболевание печени представляет собой непрерывный и прогрессирующий процесс фиброза печени, нарушение структуры ткани печени и образование узлов регенерации. При этом фиброз обычно необратим, но может быть и обратимым в начальной стадии развития. Время перехода обратимого фиброза в необратимый фиброз до сих пор полностью не изучено. При хроническом заболевании печени, если его не лечить, конечной точкой обычно является необратимый фиброз, образование узелков регенерации и развитие цирроза печени. Скорость развития фиброза зависит от основной этиологии, факторов окружающей среды и хозяина. Эволюция фиброза печени была изучена у 4852 пациентов с различной этиологией в одном исследовании. Автор наблюдал существенные различия в скорости развития фиброза и его прогрессирования. Скорость была наиболее высокой у пациентов с коинфекцией ВИЧ-ВГС, в то время как первичный билиарный цирроз печени был самым медленным. Скорость прогрессирования фиброза была выше с возрастом, а у женщин наблюдалось более постепенное прогрессирование фиброза печени при всех заболеваниях печени, кроме алкогольной [2]. Точно так же в другом исследовании генетический полиморфизм был приписан как основной фактор различий в скорости прогрессирования фиброза и развития более тяжелого заболевания у некоторых людей по сравнению с другими с той же основной этиологией.[3]

    Фиброз печени представляет собой отложение внеклеточного матрикса (ECM) в ответ на хроническое повреждение печени любой этиологии. Общий путь инициируется звездчатыми клетками печени (ЗКП), которые обычно представляют собой запасающие витамин А спящие клетки, расположенные в пространстве между синусоидами и гепатоцитами. В ответ на хроническое повреждение печени HSC активируются в пролиферативные фиброгенные миофибробласты и усиливают экспрессию воспалительных рецепторов, таких как рецепторы хемокинов, ICAM-1 и других медиаторов воспаления, высвобождая хемокины и другие хемоаттрактанты лейкоцитов. Эта провоспалительная фаза или фаза инициации также изменяет генную и фенотипическую экспрессию клеток печени, делая их более чувствительными к этим воспалительным цитокинам, а сохранение активированных клеток HSC приводит к накоплению ECM и прогрессирующему фиброзу.

    Гистопатология

    Считается, что звездчатые клетки являются источником коллагена при патологических состояниях. Хроническое повреждение печени активирует звездчатые клетки печени, которые активируются и трансформируются в миофибробластоподобный фенотип. Затем они откладывают внеклеточный матрикс. Хроническое воспаление, продукция цитокинов поврежденными паренхиматозными клетками и нарушение внеклеточного матрикса являются хорошо охарактеризованными стимулами для звездчатых клеток.

    Этиология влияет на паттерны фиброза печени. Хроническая гепатотропная вирусная инфекция вызывает расширение воротной вены с последующим перипортальным фиброзом, септальным (мостиковым) фиброзом и циррозом печени. Алкогольная болезнь печени и неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых вызывают фиброз, начиная с центрилобулярного перивенулярного распространения и синусоидального фиброза. Детская жировая болезнь печени похожа на гепатотропную вирусную инфекцию с перипортальным распространением. Перисинусоидальный или перивенулярный фиброз обычно не выявляется.

    Цирроз желчевыводящих путей характеризуется перьями дегенерации перисептальных гепатоцитов с высвобождением выраженных «ореолов» и узлов неправильной формы («пилообразный» микронодулярный рисунок). Фиброз постепенно связывает соседние центральные вены и портальные тракты, вызывая обструкцию венозного оттока, что приводит к внутривенно-портальному циррозу или веноцентрическому («обратному дольчатому» циррозу) [5].

    Исторический и физический

    Клинические проявления

    Признаки и симптомы ХЗЛ могут быть неспецифическими, такими как утомляемость, анорексия, потеря веса, или зависеть от осложнений, которые развились у пациента. Три серьезных осложнения связаны с портальной гипертензией (варикозное расширение вен пищевода, асцит), печеночно-клеточной недостаточностью (например, желтуха, печеночная энцефалопатия) и гепатоцеллюлярной карциномой. Декомпенсированное хроническое заболевание печени может проявляться одним из следующих осложнений.

    Портальная гипертензия

    Портальная гипертензия является результатом сопротивления портальному кровотоку цирротической и нецирротической этиологии. Портальное венозное давление выше семи мм рт. ст. считается портальной гипертензией; однако клинические признаки или осложнения не развиваются до тех пор, пока портальное давление не превысит 12 мм рт.ст. Причины портальной гипертензии можно разделить на надпеченочные (например, тромбоз воротной вены), печеночные (например, цирроз печени) и постпеченочные (например, синдром Бадда-Киари). Цирроз печени и шистосомоз печени остаются наиболее частой причиной портальной гипертензии, при этом цирроз чаще встречается в развитых странах. Ниже приведены последствия длительно существующей портальной гипертензии.

    • Варикоз пищевода: проявляется меленой или кровотечением из верхних отделов ЖКТ. Цирроз печени приводит к повышению портального давления, что может вызвать варикозное расширение вен пищевода или желудка. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода является наиболее частым опасным для жизни осложнением ХЗЛ.

    • Головка медузы

    • Геморрой прямой кишки (из-за выделения оксида азота). У большинства больных асцит развивается на поздних стадиях цирроза печени. Клиническими признаками у таких пациентов являются вздутие живота, смещающаяся тупость и волна жидкости. Напряженный асцит может привести к одышке или раннему насыщению.

    Печеночно-клеточная недостаточность

    Печеночная энцефалопатия

    Это психоневрологический синдром, вызванный нарушением функции печени. В печени происходит обезвреживание вредных продуктов обмена, например аммиака. У больного циррозом нарушается выведение этих веществ из организма, что приводит к повышению уровня аммиака. Повышенный уровень аммиака может привести к нарушению сознания. Почти у 50% пациентов с DCLD может развиться печеночная энцефалопатия.

    Согласно рекомендациям AASLD, в зависимости от тяжести заболевания существуют различные степени печеночной энцефалопатии.[6]

    • Степень 0/минимальная : Субклиническое, нормальное психическое состояние с минимальными изменениями памяти, координации, интеллектуальной функции, концентрации.

    • 1-я степень: Тривиальное отсутствие сознания, эйфория или тревога, укороченная продолжительность концентрации внимания, нарушение сложения или вычитания, измененный ритм сна.

    • 2 степень: Вялость или апатия, дезориентация во времени, изменение личности, неадекватное поведение, диспраксия, астериксис.

    • Степень 3: Сонливость до полуступора, реакция на раздражители, спутанность сознания, выраженная дезориентация, странное поведение.

    • Степень 4: Кома

    У пациента может проявляться любой из этих симптомов. У большинства пациентов с печеночной энцефалопатией наблюдаются изменения чувствительности. Инфекции, желудочно-кишечное кровотечение, гиперкалиемия, TIPS [7], седативные средства и алкалоз могут усугубить печеночную энцефалопатию.

    Желтуха

    Желтуха — это желтоватое изменение цвета глаз, кожи и слизистых оболочек из-за перепроизводства или недостаточного клиренса билирубина. Метаболизм гемоглобина или миоглобина приводит к образованию билирубина в селезенке. Затем билирубин циркулирует в организме, связанный с альбумином. Печень диссоциирует этот комплекс и превращает неконъюгированный билирубин в конъюгированный билирубин. Желтуха клинически видна, когда общий билирубин превышает 2 мг/дл. Как и при хронических заболеваниях печени, происходит разрушение паренхимы печени, и она не связывает билирубин, который откладывается в различных тканях организма. Отмечается зуд из-за накопления желчных солей.

    Спонтанный бактериальный перитонит (СБП)

    Это одно из острых и болезненных осложнений хронического заболевания печени. Бактерии ( E. coli, Klebsiella, Streptococcus pneumonia ) просачиваются через желудочно-кишечный тракт и инфицируют асцитическую жидкость. Инфекция распространяется через жидкость на перитонеальную оболочку, вызывая воспаление. СБП проявляется лихорадкой, генерализованной болью в животе, болезненностью и отсутствием кишечных шумов.

    Гиперестринизм

    При хроническом заболевании печени катаболизм эстрогена нарушается, что приводит к избытку эстрогена в организме. Это проявляется в виде ладонной эритемы, сосудистых звездочек (расширенные кожные артериолы с центральным красным пятном и красными отростками, расходящимися наружу, как паутина на территории ВПВ), гинекомастией (увеличение нежной субареолярной ткани) и атрофией яичек.

    Гепаторенальный синдром (HRS)

    Гепаторенальный синдром представляет собой функциональную почечную недостаточность, поскольку почки в норме, при которых происходит постепенная потеря почечной функции. Это диагноз исключения. Вазоконстрикторы высвобождаются при ХЗЛ, которая отвечает за сужение почечных сосудов. Были описаны следующие критерии:

    • Хроническое заболевание печени с портальной гипертензией или выраженной печеночной недостаточностью

    • Непрерывное повышение уровня креатинина, обычно более 0,3 мг/дл в течение 48 часов или удвоение по сравнению с исходным уровнем в течение семи дней.

    • Олигурия с отсутствием или минимальной протеинурией

    • Натрий в моче менее 10 мэкв/л

    • Отсутствие улучшения при увеличении объема и прекращении приема диуретиков.

    • Отсутствие шока

    • Отсутствие недавнего применения нефротоксического препарата

    • Отсутствие почечной паренхиматозной болезни

    Коагулопатия

    Печень вырабатывает факторы свертывания крови, поэтому у пациентов с ХЗЛ наблюдаются коагулопатии, которые проявляются или способствуют легкому образованию кровоподтеков и кровотечений в желудочно-кишечном тракте. Следовательно, ПВ/МНО (внутренний путь) и АЧТВ (внешний путь) удлиняются.

    Оценка

    Диагноз хронического заболевания печени зависит от этиологии и осложнений заболевания. Краткое описание диагностики различных ХЗЛ приведено ниже.

    • Вирусные гепатиты В и С: Серология, ПЦР (количественная и качественная) с генотипом

    • Алкогольная болезнь печени: Повышенные уровни АСТ>АЛТ при хроническом употреблении алкоголя в анамнезе. Обычно соотношение АСТ:АЛТ составляет 2 к 1 при алкогольной болезни печени.

    • Гемохроматоз: повышение сывороточного железа, ферритина, снижение TIBC и биопсия печени. Генетическое тестирование может выявить мутацию в гене HFE, особенно C282Y.

    • Болезнь Вильсона: повышенный уровень меди в моче, пониженный уровень церулоплазмина в сыворотке, результаты биопсии печени. Генетическое тестирование гена ATP7B.

    • Неалкогольная жировая болезнь печени: диагностика исключения и АЛТ>АСТ. Информативно УЗИ печени.

    • Аутоиммунный гепатит: повышенная ANA, ASMA, и LKM-1

    • Альфа 1 Дефицит антитрипсина: снижение уровня Alpha One Antyryply

    • Первичный билиарический цирриарий: Antymally-Anipase-Anipase-Anipase-Anipase-Anipase-Alysale-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-AlysAlise-

    • .

    • Болезнь Бадда-Киари и веноокклюзионная болезнь: общий анализ крови, профиль свертывания и визуализирующие исследования, такие как ультразвуковая допплерография или компьютерная томография с контрастированием

      Лабораторные данные

    При хроническом заболевании печени происходит воспаление и разрушение гепатоцитов, что приводит к высвобождению аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), отсюда и высокие уровни этих маркеров в крови . Другие параметры (ALP и GGT) LFT также кажутся повышенными при холестатических состояниях, таких как ПБЦ. АСТ и АЛТ обычно повышены в два-три раза по сравнению с нормальным пределом, но нормальные уровни этих маркеров не исключают цирроз печени.[8] Как и при компенсированном ХЗЛ, LFT может быть нормальным при циррозе печени. Уровни билирубина (неконъюгированного > конъюгированного) повышены при желтухе. Снижается продукция факторов свертывания крови, что приводит к повышению ПВ/МНО и АЧТВ.

    Из-за печеночно-клеточной недостаточности при циррозе снижается уровень альбумина и повышается уровень аммиака, вызывая асцит и печеночную энцефалопатию. Повышенная концентрация аммиака, метаболитов триптофана, короткоцепочечных жирных кислот, октопамина, меркаптанов, повышенный окислительный стресс и повышение внутриклеточной осмоляльности являются одними из многих, которые были предложены в качестве механизма развития печеночной энцефалопатии. ][12][13] В случае асцита диагностический парацентез является предпочтительным исследованием, чтобы определить, вызван ли асцит повышенным портальным давлением или другой причиной. Делая биохимический и цитологический анализ асцитической жидкости, рассчитывают градиент асцитического альбумина сыворотки (альбумин сыворотки — альбумин асцитической жидкости). Если этот градиент больше 1,1, то вероятной причиной является портальная гипертензия, но если он меньше 1,1, портальная гипертензия маловероятна. WBC более 500/мкл или PMN более 250/мкл и посев жидкостей будут положительными у пациентов с СБП.[14] УЗИ брюшной полости и определение уровня АФП в сыворотке могут помочь диагностировать наличие гепатоцеллюлярной карциномы. При гепаторенальном синдроме креатинин обычно повышается более чем до 1,5 г/дл. Тромбоцитопения является косвенным показателем спленомегалии, которая возникает при ХЗЛ из-за повышенного портального давления.

    Рентгенологические исследования

    Включает УЗИ брюшной полости, КТ, фибросканирование, давление заклинивания печени, эндоскопию, ЭЭГ, TIPS, трехфазную КТ и допплеровское сканирование.

    • УЗИ брюшной полости  является одним из наиболее распространенных и доступных визуализирующих исследований при хронических заболеваниях печени. При УЗИ определяют размеры, эхогенность, узловатость печени, благодаря чему диагностируют цирроз печени. Другие преимущества УЗИ при ХЗЛ включают измерение диаметра воротной вены по мере увеличения диаметра воротной вены при портальной АГ и оценку тромба в печеночной вене (Budd-Chari) и воротной вене при тромбозе воротной вены.

    • Компьютерная томография позволяет более точно выявить поражение печени или обструкцию желчных протоков, но трехфазная КТ является методом выбора при диагностике гепатоцеллюлярной карциномы.

    • Транзиентная эластография  (ТЭ) выявляет ранние стадии цирроза печени. Он также может обнаруживать сердечно-сосудистые повреждения у пациентов с НАЖБП.[15] Он работает на двух физических принципах; деформационное смещение и визуализация поперечной волны и количественная оценка. К последним относится точечная сдвиговолновая эластография. Он измеряет скорость низкочастотных (50 Гц) упругих сдвиговых волн, распространяющихся через печень. Чем жестче ткань, тем быстрее распространяется упругая сдвиговая волна. Он может легко работать на аппарате УЗИ. По данным Европейской ассоциации изучения печени (EASL), ТЭ является наиболее эффективным подходом к диагностике цирроза при хронических заболеваниях печени.

    • Клиновидное венозное давление в печени измеряет портальное венозное давление при ХЗЛ.

    • Допплеровское сканирование  может помочь в диагностике синдрома Бадда-Киари и тромбоза воротной вены.

    • ЭЭГ показывает дельта-волны при печеночной энцефалопатии.

    • Верхняя эндоскопия может диагностировать и лечить варикозное расширение вен пищевода. При эндоскопии мы можем измерить размер варикозного расширения вен. Мелкие варикозные узлы менее 5 мм, а большие варикозно расширенные вен более 5 мм.

    • Биопсия печени может подтвердить диагноз хронического заболевания печени. Различные методы выполнения биопсии печени включают лапароскопию, трансъюгулярную или чрескожную.

    Лечение/управление

    Лечение и профилактика

    Целью лечения является остановка прогрессирования заболевания и осложнений, что требует мультидисциплинарного подхода. Принцип лечения в основном заключается в коррекции основной причины, управлении портальной гипертензией и специфическом лечении индивидуального заболевания. Краткое описание лечения различных ХЗЛ и связанных с ними осложнений приведено ниже. Для получения более подробной информации см. отдельные темы в глоссарии Statpearls.

    Общий менеджмент

    У пациентов с хроническим заболеванием печени в большинстве случаев имеется одно из осложнений.

    Варикозное расширение вен пищевода. Кровотечение, связанное с варикозным расширением вен, является одним из смертельных осложнений, и лечение включает агрессивную инфузионную терапию, вазопрессоры (октреотид, терлипрессин) и эндоскопию. Эндоскопическое лигирование и инъекционная склеротерапия являются обычными методами лечения кровотечения из варикозно расширенных вен в экстренных случаях. У некоторых пациентов раннее трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) может увеличить выживаемость. Пропранолол используется для первичной и вторичной профилактики варикозно расширенных вен пищевода. Диуретики (фуросемид, спиронолактон) и ограничение натрия являются важными вариантами лечения асцита. При напряжённом асците делают лечебный парацентез. Можно также рассмотреть инфузию альбумина. Первоначально для лечения СБП назначают антибиотики широкого спектра действия, а затем после посева назначают специфические антибиотики.

    Печеночная энцефалопатия. Основным принципом лечения является устранение провоцирующих факторов. Пациенты с печеночной энцефалопатией обычно улучшаются при ускорительной коррекции причины наряду с рифаксимином и лактулозой.[16][17] Лактулоза преобразует аммиак в ионы аммония и снижает его всасывание из желудочно-кишечного тракта. Лактулоза также облегчает запор благодаря своему осмотическому эффекту, что дополнительно помогает облегчить симптомы печеночной энцефалопатии. Рифаксимин используется для снижения продукции аммиака кишечной флорой. Трансплантация печени является радикальным методом лечения пациентов с гепаторенальным синдромом.

    Гепаторенальный синдром — HRS в зависимости от степени тяжести делится на две категории. HRS 1 является более тяжелым по сравнению с HRS 2 (менее тяжелым). Основная цель состоит в том, чтобы устранить основную причину и устранить острую почечную недостаточность. Методы лечения зависят от тяжести и локализации заболевания. Методы лечения включают норэпинефрин или терлипрессин с инфузией альбумина или мидодрин, октреотид с инфузией альбумина. Процедура TIPS может помочь некоторым пациентам, а трансплантация печени является единственным определенным лечением у пациента, который не отвечает на все другие методы лечения.][20]   

    Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). Лечение основано на системе определения стадии рака печени в клинике Барселоны при лечении ГЦК:

    • Начальная стадия (одиночное ГЦК): резекция и абляция.

    • Промежуточная стадия: Трансартериальная химиоэмболизация и радиоэмболизация.[21]

    • Метастатическое заболевание: сорафениб[22]

    Специальное лечение

    Вирусный гепатит

    • Continuous viral suppression with nucleoside and nucleotide analogs 

    • Direct-acting antivirals achieving HCV eradication 

    • Interferon-alpha

    Alcoholic liver disease:  Alcohol abstinence

    Non-alcoholic fatty liver болезнь:  Лечение компонентов метаболического синдрома

    Аутоиммунный гепатит:  Кортикостероиды и другие иммунодепрессанты

    НЕОБХОДИМОСТЬ Гемохроматоз: Флеботомия, железо-хелаторы

    Перегрузка меди (болезнь Уилсона): Медные хелаторы

    Альфа-1-антитрипсин. Дефицит:

    52525252525252 года.

    Первичный билиарный холангит (ПБХ): Урсодеоксихолевая кислота (УДХК)[23] 

    Первичный склерозирующий холангит : Трансплантат

    Синдром Бадда-Киари: Антикоагуляция, тромболизис или ангиопластика со стентированием или без него, кончиков или трансплантата печени

    Дифференциальный диагноз

    • Строительный перикардит

    • COR-Upulmonale

    • Диссорированный карт-кардиопейный.

      Узловая регенеративная гиперплазия

    • Саркоидоз

    • Шистосомоз

    Staging

    Stages of liver disease

    1. Hepatitis or steatosis or hepatosteatosis

    2. Fibrosis

    3. Cirrhosis

    4. Hepatocellular carcinoma (HCC)

    Prognosis

    Compensated chronic liver disease (who has значимых осложнений не развилось) обычно имеет лучший прогноз, чем декомпенсированный цирроз печени. Пациенты с декомпенсированным циррозом печени (у которых развились варикозное кровотечение, асцит, ГЦК, САД и гепаторенальный синдром) имеют неблагоприятный прогноз. Средняя выживаемость около шести месяцев, если оценка по шкале Чайлд-Пью 12 или выше или оценка по шкале MELD 21 или выше.

    Существуют различные системы баллов, используемые для оценки тяжести хронического заболевания печени.

    1. В шкале Чайлд-Пью используются асцит, билирубин, альбумин, ПВ и энцефалопатия.

    • Класс А (5-6 баллов): хорошо компенсированное заболевание.

    • Класс B (оценка 7-9): функциональный компромисс.

    • Класс С (10-15 баллов): декомпенсация заболевания.

    2. MELD (модель терминальной стадии заболевания печени) использует билирубин, креатинин сыворотки и МНО. Оценка MELD первоначально использовалась для прогнозирования смертности в течение трех месяцев после процедуры TIPS, а теперь используется для определения приоритетности пациентов для получения трансплантата печени.

    Осложнения

    Ниже приведены осложнения хронического заболевания печени.

    • Variceal bleeding

    • Ascites and spontaneous bacterial peritonitis (SBP)

    • Hepatic encephalopathy

    • Hepatorenal syndrome

    • Hepatopulmonary syndrome

    • Hepatocellular carcinoma (HCC)

    Consultations

    • Консультация гастроэнтеролога/гепатолога для пациентов с декомпенсированным хроническим заболеванием печени

    • Консультация по нефрологии у пациентов с гепаторенальным синдромом

    • Консультация по диетологам по совету по диете

    • Реферал в центр трансплантации у пациентов, нуждающихся в транспланте печени

    .

    DEPERRENTE и PEDEST. один из критических факторов, которые могут играть ключевую роль в профилактике хронического заболевания печени. Большинство причинных факторов хронического заболевания печени повреждают печень в течение длительного периода времени; поэтому необходимо остановить его прогрессирование, чтобы избежать цирроза печени и его осложнений.

    Рекомендации по профилактике хронических заболеваний печени

    • Избегайте различных видов алкоголя (вино, спиртные напитки, коктейли, пиво).

    • Регулярный скрининг на гепатит В и гепатит С

    • Вакцинация против гепатита А и В

    • Избегайте добавок железа, если нет дефицита железа.

    • Избегайте безрецептурных обезболивающих (аспирин, ацетаминофен) и других гепатотоксических препаратов.

    • Поддерживайте хороший липидный профиль, чтобы избежать метаболического синдрома и НАЖБП.

    Pearls and Other Issues

    Для предотвращения осложнений пациентам с хроническими заболеваниями печени необходимо наблюдение. Эти пациенты должны подвергаться рутинному мониторингу их CBC, CMP и протромбинового времени, по крайней мере, 3-4 раза в год.

    Рутинная диагностическая эндоскопия должна проводиться при бессимптомном варикозном расширении вен пищевода, а повторная эндоскопия должна проводиться через 2 года, если варикоз отсутствует. Лечение неселективным бета-блокатором для снижения частоты сердечных сокращений на 25% у пациентов с варикозным расширением вен пищевода обеспечивает первичную профилактику кровотечения из варикозно расширенных вен [24]. Пациентам с большими варикозными расширениями вен пищевода следует проводить профилактическое эндоскопическое бандажирование варикозно расширенных вен, чтобы избежать риска разрыва и кровотечения.

    • Заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой возросла в Соединенных Штатах, и пациенты с циррозом печени должны проходить ультразвуковое исследование каждые шесть месяцев [25]. Для исключения гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с узлом в печени на УЗИ следует провести 4-этапную компьютерную томографию или МРТ.

    Улучшение результатов работы команды здравоохранения

    Для достижения наилучших возможных результатов пациенту с хроническим заболеванием печени требуется межпрофессиональная команда, обеспечивающая целостный и интегрированный подход. Чем раньше выявлены признаки и симптомы осложнения, тем лучше прогноз и исход. Команда состоит из врачей первичной медико-санитарной помощи, гастроэнтерологов/гепатологов, диетологов по мере необходимости, а также социального работника и участковых медсестер, которые могут наблюдать за пациентом и при необходимости выдавать направления для предотвращения развития осложнений. Требуются рутинные лабораторные исследования, эндоскопия и УЗИ. Бригада по пересадке печени должна внимательно следить за пациентами, которые являются кандидатами на трансплантацию.

    Контрольные вопросы

    • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    • Комментарий к этой статье.

    Ссылки

    1.

    Heidelbaugh JJ, Bruderly M. Цирроз и хроническая печеночная недостаточность: часть I. Диагностика и оценка. Ам семейный врач. 2006 01 сентября; 74 (5): 756-62. [PubMed: 16970019]

    2.

    Пойнард Т., Матурин П., Лай С.Л., Гайадер Д., Пупон Р., Тэнтурье М.Х., Майерс Р.П., Мунтенау М., Рациу В., Маннс М., Фогель А., Капрон Ф., Чедид А, Бедосса П., Группа ПАНФИБРОЗ. Сравнение прогрессирования фиброза при хронических заболеваниях печени. J Гепатол. 2003 г., март; 38 (3): 257–65. [В паблике: 12586290]

    3.

    Баталлер Р., Норт К.Е., Бреннер Д.А. Генетические полиморфизмы и прогрессирование фиброза печени: критическая оценка. Гепатология. 2003 март; 37(3):493-503. [PubMed: 12601343]

    4.

    Цучида Т., Фридман С.Л. Механизмы активации звездчатых клеток печени. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2017 июль; 14 (7): 397-411. [PubMed: 28487545]

    5.

    Lo RC, Kim H. Гистопатологическая оценка фиброза печени и регрессии цирроза. Клин Мол Гепатол. 2017 дек; 23(4):302-307. [Бесплатная статья PMC: PMC5760001] [PubMed: 2

    70]

    6.

    Вилструп Х., Амодио П., Баджадж Дж., Кордоба Дж., Ференси П., Маллен К.Д., Вайссенборн К., Вонг П. Печеночная энцефалопатия при хронических заболеваниях печени: Практическое руководство 2014 г. Американской ассоциации Исследование заболеваний печени и Европейская ассоциация по изучению печени. Гепатология. 2014 авг; 60 (2): 715-35. [PubMed: 25042402]

    7.

    Dissegna D, Sponza M, Falleti E, Fabris C, Vit A, Angeli P, Piano S, Cussigh A, Cmet S, Toniutto P. Заболеваемость и смертность после трансъюгулярной внутрипеченочной портосистемной Установка шунта у больных с циррозом печени. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 201931 мая (5): 626-632. [PubMed: 30550458]

    8.

    Эллис Г., Голдберг Д.М., Спунер Р.Дж., Уорд А.М. Ферментные тесты сыворотки при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Ам Джей Клин Патол. 1978 г. , август; 70 (2): 248–58. [PubMed: 696683]

    9.

    Cordoba J, Blei AT. Отек головного мозга и печеночная энцефалопатия. Семин Печень Дис. 1996 авг; 16 (3): 271-80. [PubMed: 8989813]

    10.

    Zieve L, Doizaki WM, Zieve J. Синергизм между меркаптанами и аммиаком или жирными кислотами в развитии комы: возможная роль меркаптанов в патогенезе печеночной комы. J Lab Clin Med. 1974 января; 83 (1): 16-28. [PubMed: 4808653]

    11.

    Донован Дж.П., Шафер Д.Ф., Шоу Б.В., Соррелл М.Ф. Отек головного мозга и повышение внутричерепного давления при хронических заболеваниях печени. Ланцет. 07 марта 1998 г .; 351 (9104): 719-21. [PubMed: 9504517]

    12.

    Grippon P, Le Poncin Lafitte M, Boschat M, Wang S, Faure G, Dutertre D, Opolon P. Доказательства роли аммиака во внутримозговом переносе и метаболизме триптофана . Гепатология. 1986 г., июль-август; 6(4):682-6. [В паблике: 2426170]

    13.

    Reinehr R, Görg B, Becker S, Qvartskhava N, Bidmon HJ, Selbach O, Haas HL, Schliess F, Häussinger D. Гипоосмотическое набухание и аммиак усиливают окислительный стресс с помощью НАДФН-оксидазы в культивируемых астроцитах и ​​жизненно важных органах. срезы мозга. Глия. 2007 г., май; 55 (7): 758-71. [PubMed: 17352382]

    14.

    Hoefs JC. Концентрация белка в сыворотке крови и портальное давление определяют концентрацию белка в асцитической жидкости у пациентов с хроническим заболеванием печени. J Lab Clin Med. 1983 августа; 102(2):260-73. [PubMed: 6864073]

    15.

    Ломбарди Р., Петта С., Пизано Г., Донгиованни П., Ринальди Л., Адинольфи Л.Е., Асьерно К., Валенти Л., Боэми Р., Спатола Ф., Кракси А., Фаргион С., Фраканцани АЛ. FibroScan идентифицирует пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени и сердечно-сосудистыми повреждениями. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2020 февраля; 18 (2): 517-519. [PubMed: 30528844]

    16.

    Jiang Q, Jiang XH, Zheng MH, Jiang LM, Chen YP, Wang L. Рифаксимин по сравнению с неабсорбируемыми дисахаридами при лечении печеночной энцефалопатии: метаанализ. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 2008 ноябрь; 20 (11): 1064-70. [В паблике: 1

    37]

    17.

    Шарма П., Шарма БЦ. Дисахариды в лечении печеночной энцефалопатии. Метаб Мозг Дис. 2013 июнь; 28 (2): 313-20. [PubMed: 23456517]

    18.

    Каламбокис Г., Эконому М., Фотопулос А., Аль Бохархий Дж., Паппас С., Кацараки А., Цианос Э.В. Эффекты длительного лечения октреотидом по сравнению с октреотидом плюс мидодрин на системную гемодинамику и почечную гемодинамику и функцию у неазотемических пациентов с циррозом печени с асцитом. Am J Гастроэнтерол. 2005 Апрель; 100 (4): 879-85. [PubMed: 15784036]

    19.

    Duvoux C, Zanditenas D, Hézode C, Chauvat A, Monin JL, Roudot-Thoraval F, Mallat A, Dhumeaux D. Эффекты норадреналина и альбумина у пациентов с гепаторенальным типом I синдром: пилотное исследование. Гепатология. 2002 г., август; 36 (2): 374–80. [PubMed: 12143045]

    20.

    Охс А., Рёссле М., Хааг К., Хауэнштейн К.Х., Дейберт П., Зигерштеттер В., Хюонкер М., Лангер М., Блюм Х.Э. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное стентирование при рефрактерном асците. N Engl J Med. 1995 мая 04;332(18):1192-7. [PubMed: 7700312]

    21.

    Heimbach JK, Kulik LM, Finn RS, Sirlin CB, Abecassis MM, Roberts LR, Zhu AX, Murad MH, Marrero JA. Рекомендации AASLD по лечению гепатоцеллюлярной карциномы. Гепатология. 2018 Январь; 67 (1): 358-380. [PubMed: 28130846]

    22.

    Abou-Alfa GK, Schwartz L, Ricci S, Amadori D, Santoro A, Figer A, De Greve J, Douillard JY, Lathia C, Schwartz B, Taylor I, Moscovici М, Зальц Л.Б. Исследование фазы II сорафениба у пациентов с распространенным гепатоцеллюлярным раком. Дж. Клин Онкол. 2006 10 сентября; 24 (26): 4293-300. [PubMed: 16

    7]

    23.

    Gong Y, Huang Z, Christensen E, Gluud C.