Хроническая печеночная недостаточность: симптомы и признаки, лечение, причины, профилактика

10.12.197406.02.2022 alexxlab 0 Комментариев

Содержание

Печеночная недостаточность:Причины,Симптомы,Лечение | doc.ua

Не существует такого вида в обмене веществ, который бы не был под контролем печени. Именно поэтому многие неотложные состояния организма осложняются и проявляются как печеночная недостаточность. Лет сорок назад еще не знали о таком заболевании, больному с таким диагнозом ставили либо интоксикацию организма, либо сердечную недостаточность. Это объясняется тем, что заболевание не имеет ярко выраженных специфических симптомов.

Причины

Причины печеночной недостаточности включают:

болезни печени;
обструкция желчных протоков, которая приводит к повышению давления желчной гипертензии и нарушает движении крови в печени;
заболевания сердечно-сосудистой системы, инфекционные, аутоиммунные болезни;
отравления лекарствами, алкоголем, антибиотиками, ядовитыми грибами;
сильные внешние воздействия на организм (наличие обширных ожогов, большая потеря крови и т.д).

Исследования показывают, что какая бы причина не привела к развитию данного заболевания, морфологические изменения в тканях печени всегда одинаковые.

Патологические изменения возникают очень быстро, так как клетки печени очень чувствительны к недостатку кислорода.

Симптомы

Есть два проявления печеночной недостаточности:

синдром холестаза. Он начинает развиваться из-за закупорки желчевыводящих протоков или при внутренних нарушениях функции желчевыведения;
синдром печеночно-клеточной недостаточности. Развивается, когда клетки печени уже не в состоянии выполнять свои прямые функции. В клетках происходят изменения и они разрушаются. Вследствие этого в кровь выбрасывается много клеточных компонентов, по ним и судят о выраженности заболевания.

Изначально при начале развития заболевания возникает самый заметный симптом – желтуха. Она может быть различной по интенсивности, это зависит только от уровня обструкции желчевыводящих протоков. Если процесс ярко выраженный или когда острая стадия заболевания уже перетекает в хроническую, то желтухи может и не быть.

Вторым симптомом печеночной недостаточности является некроз печеночной ткани, при котором гибнут клетки печени, тем самым вызывая у больного сильную лихорадку. Из-за того, что отек печени с каждым днем увеличивается, появляется обесцвеченный стул. В сердечно-сосудистой системе также начинают происходить изменения кровообращения. Позже появляется тахикардия или может подняться артериальное давление. Затем артериальное давление может резко упасть, что обуславливается уменьшением объема крови (циркулирующей).

При острой печеночной недостаточности, когда клетки печени гибнут очень быстро, могут возникнуть сопутствующие заболевания. Первыми в основном страдают от печеночной недостаточности легкие, затем страдает нервная система (что может выражаться сонливостью, тошнотой или же, наоборот, гипервозбудимостью и тремором конечностей).

Хроническая печеночная недостаточность появляется после воздействия патологического фактора, что приводит к образованию симптомов, не поддающихся коррекции. Все признаки печеночной недостаточности могут прогрессировать до тех пор, пока не произойдет замена печени соединительной тканью и не возникнет цирроз.

Диагностика

Есть несколько стадий этого процесса:

начальная стадия. Возникают такие симптомы, как расстройства настроения и поведения, бессонница, повышение температуры тела, желтуха, высыпания на теле;
выраженная стадия. При ней усиливаются все симптомы первой стадии. Возникает сонливость, дезориентация, обмороки, неадекватное поведение, тремор, запах изо рта, невнятная речь;
терминальная дистрофическая стадия. Симптомы этой стадии такие: трудности в пробуждении, беспокойство, спутанность в сознании;

печеночная кома. При этой стадии человек теряет сознание. В начале комы возможны спонтанные движения, косоглазие, судороги, отсутствие реакции зрачков, патологические рефлексы.

Диагностику печеночной недостаточности можно провести с помощью совокупности мероприятий, назначенных врачом. Если симптомы болезни ярко выражены, то необходимо срочно обратиться за скорой медицинской помощью, особенно если имелись эпизоды отравления. Необходимо описать врачу все принимаемые препараты и жидкости. Врач должен провести полный осмотр, обратив внимание на описанные больным симптомы.

Лечение

Лечение печеночной недостаточности длительное и напрямую зависит от остроты заболевания. Больному печеночной недостаточностью назначается специальная диета, в которой снижается употребление в пищу белка и соли. Из медикаментов пациенту сразу назначают антибактериальные препараты (цефалоспорины) и гепатопротекторные препараты. Чтобы снизить процент всасываемого аммиака (продукт распада белков), назначают Лактулозу. Если имеется кровоточивость, то также необходимо назначить витамин К, если кровоточивость повышенная, то необходимо назначить свежезамороженную плазму.

Для поддержания обмена минералов в организме назначают витамин D и фолиевую кислоту. При купировании остроты процесса заболевания нужно лечить непосредственно причину, которая вызвала развитие недостаточности. При вирусном гепатите вводится интерферон. Если есть обструкция желчного протока камнем, то необходимо срочное хирургическое вмешательство. При синдроме асцита проводят парацентез, чтобы эвакуировать жидкость из брюшной полости больного.

Профилактика

Единственный и самый действенный способ предотвратить появление печеночной недостаточности у детей и взрослых – это ограничить и предотвратить развитие гепатита и цирроза.

Несколько советов по профилактике печеночной недостаточности:

сделать прививку против гепатита, методом введения иммуноглобулина А или В;
правильно питаться и употреблять в пищу все группы продуктов;
алкоголь употреблять в умеренных количествах;
при употреблении антибактериальных медикаментов или медикаментов с высокой токсичностью необходимо отказаться от употребления алкоголя;
соблюдать правила личной гигиены;
тщательно мыть руки после улицы и использования ванной комнаты;
мыть руки перед едой;
осторожно относиться к переливанию и сдаче крови;
не использовать чужие предметы личной гигиены;
если вы собираетесь делать пирсинг или татуировку, обязательно убедитесь в стерильности материалов;
при половых актах использовать презерватив.

Печеночная недостаточность – это достаточно большая проблема, к примеру, перитонит в основном возникает при поражениях клеток печени, также и оппортунистическая инфекция может привести к развитию тяжелой формы пневмонии.

Также из-за варикозного расширения вен пищевода может возникнуть много сопутствующих проблем.

Четвертая стадия развития печеночной недостаточности – печеночная кома, может очень быстро сформироваться из-за того, что продукты распада белка (аммиак) не выводятся из организма человека нормально, как следствие, поражаются почки, повышается уровень кислотности крови, развивается гипоксия головного мозга.

Самые основные осложнения при печеночной недостаточности – это:

летальный исход;
кровотечения;
отек головного мозга;
почечная и дыхательная недостаточности.

Прогноз заболевания зависит напрямую от степени его развития и причины возникновения болезни. Если признак печеночной недостаточности – это гепатит А, то прогноз благоприятный. На долю этой болезни приходится более 20 процентов детской трансплантации печени. Если же болезнь развилась в результате заболевания Вильсона-Коновалова, то при этом практически неизбежен летальный исход, если не произвести трансплантацию. В США было проведено исследование, после которого отметили, что всего 7 процентов трансплантации печени в 1995 году пришлись на долю печеночной недостаточности и были связаны с хроническим течением заболевания. Выживших после операции в течение года более 65 процентов. Печеночная недостаточность у детей также может развиться из-за болезни матери или попадания инфекции во время беременности.

заболевание, симптомы, лечение, причины, диагностика

Печеночная недостаточность — комплекс симптомов, характеризующийся нарушением одной или нескольких функций печени, появляющийся вследствие повреждения её ткани. Различают острую и хроническую печеночную недостаточность и 3 стадии ее: I стадию — начальную (компенсированную), II стадию — выраженную (декомпенсированную) и III стадию — терминальную (дистрофическую).

Терминальная стадия печеночной недостаточности заканчивается печеночной комой. Ежегодно в мире от фульминантной (молниеносной) печеночной недостаточности погибают 2 тыс. человек. Смертность от этого симптомокомплекса составляет 50-80%.

Хроническая печеночная недостаточность возникает при прогрессировании многих хронических заболеваний печени (цирроз, злокачественные опухоли и др.).

Фульминантная печеночная недостаточность может быть исходом вирусных гепатитов, аутоиммунных гепатитов, наследственных заболеваний или являться результатом приема лекарственных препаратов.

Острая печеночная недостаточность может возникнуть при тяжелых формах вирусного гепатита или отравлениях. Острая печеночная недостаточность развивается быстро, на протяжении нескольких часов или дней, и при своевременной терапии может быть обратимой. Хроническая печеночная недостаточность развивается постепенно, на протяжении нескольких недель или месяцев, но присоединение провоцирующих факторов (прием алкоголя, пищеводно-желудочное кровотечение, инфекция, физическое переутомление, прием больших доз мочегонных) может быстро спровоцировать развитие печеночной комы.

Проявляется печеночная недостаточность снижением и извращением аппетита, непереносимостью пищи и алкоголя, тошнотой, а также слабостью, снижением трудоспособности, эмоциональными расстройствами и др.

При длительном хроническом течении отмечаются землисто-серый оттенок кожи или ее желтушность, признаки нарушения обмена витаминов (плохое зрение в темноте и др.), эндокринные расстройства.

Прогноз при своевременной интенсивной терапии может быть вполне благоприятным. Профилактика заключается в своевременном адекватном лечении заболеваний, приводящих к печёночной недостаточности.

Профилактика острой печеночной недостаточности сводится к профилактике инфекционных и токсических поражений печени.

Преимущества услуги

Удобный график работы
Работаем до позднего вечера, чтобы вам было удобно заняться своим здоровьем после работы
Отсутствие очередей
Система записи пациентов отлажена за много лет работы и действует так, что вас примут точно в выбранное время
Уютный интерьер
Нам важно, чтобы пациенты чувствовали себя комфортно в стенах клиники, и мы сделали все, чтобы окружить вас уютом
Внимание к пациенту
К вашим услугам – внимательный персонал, который ответит на любой вопрос и поможет сориентироваться
Острая печеночная недостаточность
Острая печеночная недостаточность – это тяжелое, быстро развивающееся нарушение работы печени. Ее причиной является быстрая массивная гибель клеток печени. В результате она не справляется со своими функциями, что приводит к нарушению работы всех органов, в частности головного мозга, то есть к энцефалопатии.
Печеночная недостаточность считается острой, если энцефалопатия развивается в течение 8 недель после первых симптомов болезни у людей без предшествовавших заболеваний печени или в течение 3 недель после появления желтухи у людей с предшествовавшими заболеваниями печени.
Это достаточно редкое, но очень опасное для жизни состояние, требующее незамедлительной медицинской помощи. Оно развивается быстро – от 48 часов до нескольких дней или недель. Зачастую ранняя диагностика острой печеночной недостаточности вызывает трудности, так как в начале заболевания отсутствуют ее специфические симптомы.
Прогноз заболевания напрямую зависит от того, насколько быстро начато лечение. К сожалению, смертность при острой печеночной недостаточности достигает 60-70 %.
Синонимы русские
Молниеносная печеночная недостаточность, фульминантная печеночная недостаточность.
Синонимы английские
Acute liver failure, acute hepatic failure, fulminant hepatic failure, fulminant hepatitis.
Симптомы
Острая печеночная недостаточность может развиваться очень быстро даже у людей, ранее не страдавших заболеваниями печени. При первых признаках болезни необходимо срочно обратиться к врачу для определения точной причины их возникновения. Основные симптомы включают в себя:
желтушность кожи и склер;

боль и тяжесть в правом подреберье;

тошноту, рвоту;

повышенную кровоточивость;

слабость;

отеки;

чрезмерную сонливость, дезориентацию.

Общая информация о заболевании
Печень – это жизненно важный орган в правой верхней части брюшной полости, под диафрагмой, который граничит с желудком, петлями кишечника и правой почкой. Она состоит из двух основных долей – правой и левой.
Основные функции печени
Обезвреживание токсинов, аллергенов, ядов. Кровь от органов желудочно-кишечного тракта поступает по воротной вене в печень, где очищается от всех чужеродных вредных веществ, а также токсичных продуктов обмена.

Синтез белков крови (компонентов свертывающей и противосвертывающей систем крови), гормонов, ферментов, холестерина, жиров и их производных.

Регуляция уровня гормонов и витаминов посредством хранения запасов жирорастворимых витаминов, микроэлементов, разрушения избытка гормонов.

Участие в обмене углеводов за счет хранения запасов гликогена – полисахарида, образованного молекулами глюкозы.

Участие в пищеварении – синтез желчи, которая необходима для переваривания жиров. Желчь вырабатывается клетками печени, накапливается в желчном пузыре и по желчным протокам попадает в кишечник.

В основе печеночной недостаточности лежит гибель большого количества клеток печени. В результате ткань печени не успевает восстанавливаться (регенерироваться), что приводит к нарушению всех ее основных функций.
Причины повреждения клеток печени бывают следующими.
Прием лекарственных препаратов – противоэпилептических, противотуберкулезных, некоторых антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств (аспирина, ибупрофена), обезболивающих (парацетамола).

Вирусные гепатиты – чаще гепатит В и А, реже С, D, Е, а также вирус Эпштейна – Барр, цитомегаловирус.

Отравление ядовитыми грибами.

Заболевания других органов и систем: инсульт, инфаркт миокарда, массивное кровотечение, тяжелая инфекция, обезвоживание.

Рак печени.

Сосудистые заболевания: тромбоз воротной вены и синдром Бадда – Киари (нарушение оттока крови от печени по печеночной вене).

Болезни обмена веществ: болезнь Вильсона – Коновалова (врождённое нарушение обмена меди, которая накапливается в печени и других органах, нарушая их работу), синдром Рейе (тяжелое поражение печени и головного мозга у детей после перенесенных вирусных инфекций, в основе которого лежит нарушение работы ферментов клеток печени).

Все эти факторы могут вызывать разрушение клеток печени, что приводит к симптомам острой печеночной недостаточности. Печень увеличивается в размерах, воспаляется. Это сопровождается тяжестью, болью в правом подреберье. Нарушается ток крови по печеночным сосудам, и возникает портальная гипертензия – затруднение тока крови и повышение давления в воротной вене, по которой кровь от органов пищеварения попадает в печень. В результате кровь направляется в сосуды пищевода, геморроидальные и околопупочные вены. Эти сосуды из-за увеличенного тока крови могут расширяться, что в сочетании с нарушением синтеза в печени факторов свертывания и повышенной кровоточивостью грозит серьезным кровотечением.
Следствием нарушения оттока крови от органов пищеварения может быть асцит – скопление большого количества жидкости в брюшной полости. При асците живот увеличивается, растягивается, расширяются вены на животе, растет масса тела.
Повреждение клеток печени и то, что кровь от органов желудочно-кишечного тракта течет в обход печени и не очищается, приводит к попаданию токсических веществ в другие органы, в частности в головной мозг. Интоксикация и отек головного мозга вызывают печеночную энцефалопатию – она проявляется дезориентацией, сонливостью, нарушениями речи, двигательными нарушениями, затруднением мышления и восприятия и даже комой.
Отеки возникают из-за нарушения синтетической функции печени, то есть из-за уменьшения синтеза белка. Из-за пониженного количества белка в плазме крови (гипопротеинемии) жидкость выходит из сосудов в ткани, и образуются отеки.
Желтушность кожи, слизистых оболочек, склер при острой печеночной недостаточности является следствием повышения уровня билирубина в крови. Билирубин – это вещество желто-коричневого цвета, которое образуется преимущественно при разрушении эритроцитов. В норме он, попадая в печень, связывается с глюкуроновой кислотой и выводится из организма с желчью. При нарушении работы печени увеличивается количество связанного с глюкуроновой кислотой (прямого) билирубина, который попадает в кровь при разрушении клеток печени. Он и определяет характерную желтоватую окраску кожи.
Кто в группе риска?
Люди, использующие лекарственные препараты в дозах, не предусмотренных инструкцией.

Употребляющие наркотики.

         Злоупотребляющие алкоголем.

         Не привитые против гепатита А и В.

         Часто контактирующие с высокими дозами токсичных химических веществ – пестицидами, инсектицидами, бытовой химией – без соответствующих средств защиты (маски, перчаток).

         Беременные.

Диагностика
Диагностика острой печеночной недостаточности осложняется тем, что это состояние встречается достаточно редко, развивается стремительно и его симптомы на начальных стадиях носят неспецифический характер, то есть могут быть вызваны другими заболеваниями. При подозрении на печеночную недостаточность большое значение имеют лабораторные исследования.
         АСТ (аспартатаминотрансфераза), АЛТ (аланинаминотрансфераза) – печеночные ферменты, которые попадают в кровь при повреждении ткани печени. При острой печеночной недостаточности могут быть повышены.

         Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – фермент, присутствующий во всех тканях организма и участвующий в энергетическом обмене. При повреждении печени его активность увеличивается.

         Билирубин общий – при острой печеночной недостаточности может быть повышен преимущественно за счет прямой (связанной) фракции.

         Протромбиновый индекс. Протромбин – предшественник тромбина, который участвует в образовании сгустков крови. Анализ применяют, чтобы определить скорость свертываемости крови. При острой печеночной недостаточности протромбиновый индекс может быть повышен, что указывает на увеличение времени свертывания крови.

         Фибриноген – фактор свертываемости крови, который синтезируется клетками печени. При повреждении печеночной ткани его уровень может быть снижен.

         Общий белок сыворотки. При острой печеночной недостаточности уровень общего белка бывает снижен за счет уменьшения количества альбуминов – основных белков плазмы крови, которые синтезируются в печени. Снижение их количества говорит о повреждении клеток печени и нарушении ее синтетической функции.

         Холестерол общий – вещество, которое синтезируется в печени и является элементом клеточных мембран, предшественником желчных кислот и некоторых гормонов. При печеночной недостаточности уровень холестерола может быть понижен, что указывает на нарушение синтетической функции печени.

         Гепатиты А, В, С. Гепатит рассматривается как возможная причина острой печеночной недостаточности.

         Скрининговое исследование на предмет наличия наркотических, психотропных и сильнодействующих веществ. Определение соединений, которые могли стать причиной разрушения клеток печени.

Дополнительные методы исследования
         УЗИ органов брюшной полости. Его используют для того, чтобы выявить увеличение печени, наличие жидкости в брюшной полости (асцит), внутренние кровотечения.

         Биопсия печени. Взятие образца ткани печени с помощью тонкой полой иглы, которая вводится через кожу брюшной стенки после анестезии. При микроскопии взятого образца определяется нарушение структуры печени, повреждение клеток.

Лечение
Пациенты с подозрением на острую печеночную недостаточность должны быть госпитализированы как можно скорее. Лечение направлено на поддержание основных функций организма до восстановления печеночной ткани. При особенно тяжелом течении проводится трансплантация печени. Если известна причина острой печеночной недостаточности, лечение заключается в устранении этого первичного фактора. Часто главной задачей бывает борьба с такими осложнениями заболевания, как отек головного мозга, кровотечения.
Профилактика
         Своевременная вакцинация против гепатита А, В.

         Отказ от алкоголя и наркотиков.

         Использование средств защиты при контакте с токсичными веществами.

         Использование индивидуальных средств гигиены (зубные щетки, бритвы).

         Использование презервативов.

         При пирсинге, татуировках необходимо удостовериться в стерильности используемых инструментов.

         Следование предписаниям врача при приеме любых лекарств.

Рекомендуемые анализы
Печеночная недостаточность у собак — симптомы, диагностика, лечение
Содержание
Симптомы
Породы собак
Причины
Диагностика
Лечение
Прогноз
Печеночная недостаточность – относительно редко диагностируемая патология у собак. Это связано с тем, что функциональные резервы печени у этих животных довольно велики. Симптомы печеночной недостаточности зачастую начинают проявляться только после того, как 75% этого органа перестает функционировать. Также симптомы печеночной недостаточности у собак довольно неспецифичны.
Основные симптомы
Симптомы печеночной недостаточности проявляются как:
Вялость
Снижение аппетита
снижение веса
Нарушение пищеварения
Периодически могут быть рвота, диарея
Иногда могут быть судороги
У собак печеночная недостаточность редко приводит к желтушности слизистых оболочек и кожи.
На поздних стадиях заболевания может развиться нарушение свертываемости крови, также может увеличиться в объеме живот из-за накопления жидкости в брюшной полости.
Породы собак
Породы собак более других предрасположенные к патологиям печени:
Бедлингтон терьер, далматин, лабрадор ретривер, вестхайленд уайт терьер, скай терьер, доберман, американский и английский спаниели.
Причины
Основные причины печеночной недостаточности у собак:
Инфекции, из которых самые основные – аденовироз (вирусный гепатит) и лептоспироз.
Интоксикации. Парацетамол, гризеофульвин, мегестрола ацетат, кетоконазол, аспирин, тетрациклин, диазепам, амиодарон.
Болезнь накопления меди.
Врожденные порто-системные шунты.
Новообразования.
Диагностика
Для диагностика патологий печени у собаки, кроме стандартного осмотра и сбора информации у владельца могут понадобиться дополнительные исследования:
Общий и биохимический анализы крови.
УЗИ брюшной полости.
Коагулограмма – анализ свертывающей системы крови. Так как большинство факторов свертывания образуются в печени — важный анализ, особенно у предоперационных животных и перед взятием биопсии печени.
Биопсия паренхимы печени – зачастую единственный метод поставить точный диагноз, сформулировать прогноз и назначить лечение.
Лечение
Лечение будет зависеть от диагноза. Почти во всех случаях требуется соблюдение строгой диеты. Часто проводится антибиотикотерапия. Животные в тяжелом состоянии нуждаются в лечении в условиях стационара. При врожденных портосистемных аномалиях, при опухолях и абсцессах печени – могут потребоваться соответствующие хирургические вмешательства.
Прогноз
Прогноз при печеночной недостаточности также зависит от патологии. Он может быть хорошим, при вовремя проведенной операции по лигированию порто-системного шунта. Также он может быть плохим при циррозе печени и некоторых видах онкологических заболеваний.
Статья подготовлена Кузнецовым П.А.,
ветеринарным врачом-кардиологом, анестезиологом «МЕДВЕТ»
© 2015 СВЦ «МЕДВЕТ»
Клинические исследование Острая хроническая печеночная недостаточность: G-CSF, Стандартная терапия — Реестр клинических исследований
Вмешательство
Тип вмешательства: Drug
Название вмешательства: G-CSF
Описание: G-CSF subcutaneously, 5 μg/kg daily on day 0-4, then every 3rd day over 26 days (days 7, 10, 13, 16, 19, 22, 25) = 12 doses
Этикетка Arm Group: G-CSF + Standard therapy
Другое имя: Filgrastim
Тип вмешательства: Другой
Название вмешательства: Стандартная терапия
Приемлемость
Критерии:
Критерии включения: 1. Острая хроническая печеночная недостаточность (ОХПН) по недавно принятым консенсусным критериям. определено исследовательской группой CANONIC [Moreau 2013]. Больные с острой декомпенсацией цирроза печени [определяется как острое развитие одного или нескольких из следующих признаков: асцит (начало и/или ухудшение), печеночная энцефалопатия (начало и/или ухудшение), желудочно-кишечное кровотечение, бактериальная инфекция] классифицируются как ACLF, если один из применяется следующее: — единственная почечная недостаточность (уровень креатинина сыворотки ≥ 2 мг/дл) или — одиночная недостаточность одной из следующих систем органов: печени, свертывания крови, кровообращение или дыхание, а также уровень креатинина в сыворотке в диапазоне от от 1,5 до < 2,0 мг/дл и/или печеночная энцефалопатия легкой или средней степени тяжести или — однократная церебральная недостаточность в сочетании с уровнем креатинина сыворотки от 1,5 до < 2,0 мг/дл или — две и более органные недостаточности. Органная недостаточность определяется в соответствии с CLIF-C. ОФ [Jalan 2014]. 2. Возраст ≥ 18 лет, мужчина или женщина 3. Письменное информированное согласие пациента, законного или уполномоченного представителя или подтверждение обоснованности участия в исследовании независимой медицинской консультант ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: В случае подтверждения независимым медицинским консультантом отсроченное информированное согласие пациента, законного или уполномоченного представителя должно быть данный Критерий исключения: 1. Предыдущее нелеченное или активное злокачественное новообразование. 2. Серповидноклеточная анемия 3. септический шок, определяемый следующим симптомокомплексом: бактериемия И SIRS И шок 4. Число лейкоцитов > 50 x 109/л. 5. Известная ВИЧ-инфекция 6. Известная непереносимость филграстима. 7. Подозрение на несоблюдение 8. Беременные или кормящие женщины 9. Фертильные женщины (в течение двух лет после последней менструации) без соответствующего контрацептивные средства (импланон, инъекции, оральные контрацептивы, внутриматочные устройства, партнер по вазэктомии) во время участия в испытании (участники, использующие метод на основе гормонов должен быть проинформирован о возможных последствиях испытания препараты для контрацепции). 10. Участие в других интервенционных исследованиях
Пол:
Все
Минимальный возраст:
18 лет
Максимальный возраст:
Нет данных
Здоровые волонтеры:
Нет
Острая печеночная недостаточность — Симптомы, диагностика и лечение
Это заболевание редко встречается, связано с желтухой, коагулопатией и печеночной энцефалопатией.
Этиология и временной промежуток от начала проявления желтухи до развития энцефалопатии имеют значительное влияние на прогноз заболевания.
Этиология устанавливается, исходя из анамнеза, данных серологического анализа и путем исключения альтернативных причин, включая острые проявления хронических заболеваний печени.
Лечение включает наблюдение пациентов в ОИТ (отделении интенсивной терапии), специфическую терапию, проводимую исходя из этиологии заболевания, и лечение выявленных осложнений.
У всех пациентов нужно оценить возможность пересадки печени.
Для оценки вероятности спонтанного выздоровления могут использоваться прогностические модели. Они являются также инструментами для отбора пациентов, которым потенциально показана пересадка печени.
Острая печеночная недостаточность (ОПН) – это быстрое ухудшение функции печени, характеризующееся желтухой, коагулопатией (международное нормализованное отношение [МНО] >1,5), а также печеночной энцефалопатией, у пациентов без предшествующего заболевания печени в анамнезе. [1]Trey C, Davidson CS. The management of fulminant hepatic failure. Prog Liver Dis. 1970;3:282-98. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4908702?tool=bestpractice.com [2]Gimson AE, O’Grady J, Ede RJ, et al. Late onset hepatic failure: clinical, serological and histological features. Hepatology. 1986 Mar-Apr;6(2):288-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3082735?tool=bestpractice.com [3]Bernuau J, Rueff B, Benhamou JP. Fulminant and subfulminant liver failure: definitions and causes. Semin Liver Dis. 1986 May;6(2):97-106. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3529410?tool=bestpractice.com
Классификация ОПН по интервалу от начала желтухи до развития печеночной энцефалопатии: острейшая, острая или подострая.[4]O’Grady JG, Schalm SW, Williams R. Acute liver failure: redefining the syndromes. Lancet. 1993 Jul 31;342(8866):273-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8101303?tool=bestpractice.com
Термин острая печеночная недостаточность является предпочтительным по сравнению с фульминантной печеночной недостаточностью или острым некрозом печени, несмотря на то, что эти термины исторически использовались для классификации печеночной недостаточности. [1]Trey C, Davidson CS. The management of fulminant hepatic failure. Prog Liver Dis. 1970;3:282-98. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4908702?tool=bestpractice.com [2]Gimson AE, O’Grady J, Ede RJ, et al. Late onset hepatic failure: clinical, serological and histological features. Hepatology. 1986 Mar-Apr;6(2):288-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3082735?tool=bestpractice.com [5]Lee WM, Squires RH Jr, Nyberg SL, et al. Acute liver failure: summary of a workshop. Hepatology. 2008 Apr;47(4):1401-15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3381946/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18318440?tool=bestpractice.com
Болезни кошек: Печёночная недостаточность
Печёночная недостаточность у кошек. Лечение. (812) 607-68-62
Печень – самый важный орган помогающий пищеварению, биосинтезу, обмену энергии, удалению остатков и поддержке иммунитета. Печень не только регулирует полезные химические вещества необходимые организму, но и вырабатывает различные ферменты для свёртываемости крови. Так как кровь к печени поступает напрямую из кишечника, печень оказывается легко уязвимой к инфекциям и травмам под действием различных токсических веществ. Печёночная недостаточность – одно из самых серьёзных заболеваний, которое может поразить кошку. Эта болезнь нарушает многие функции выполняемые печенью, что в итоге может закончиться смертью кошки.
Печёночная недостаточность – распространённое заболевание среди кошек связанное с другими заболеваниями, такими как: гепатический липидоз и сахарный диабет, которые обычно поражают полных, пожилых кошек, оказавшихся в стрессовых ситуациях, например, в результате хирургической операции или внезапной смены места проживания. Печёночная недостаточность также тесно связана с сердечной недостаточностью и панкреатитом, поэтому без соответствующих анализов диагноз может быть поставлен неверно.

Причины печёночной недостаточности у кошек.

Токсичные вещества, химикаты, тепловой удар – некоторые возможные причины печёночной недостаточности у кошек. Гепатический липидоз, гипертиреоз, острая недостаточность кровообращения также могут быть замешаны в этом заболевании. Основной причиной печёночной недостаточности считается неожиданный, массивный некроз печени, то есть отмирание тканей печени. Слабый ток жидкостей в печени и в окружающих тканях, гипоксия и потеря ферментов печени могут нарушить функцию печени и в итоге закончиться полным отказом этого важного органа. Печёночная недостаточность провоцируется также обширными метаболическими нарушениями синтеза белков, усвоения глюкозы и расстройствами в процессе детоксификации, что в итоге может закончиться смертью.

Симптомы печёночной недостаточности у кошек.

Печёночная недостаточность сокращает уровни сахара в крови, калия и холестерина. Хотя проблемы печени обнаружить на начальной стадии нелегко, можно заметить следующие симптомы:
потеря аппетита;
рвота и диарея;
похудение;
желтушность глаз, ушей и дёсен;
бледно-серые фекалии и оранжевая моча;
увеличение живота;
судороги;
вялость и депрессия.

Диагностирование.

Для диагностирования печёночной недостаточности требуется общий анализ крови, биохимический анализ и анализ мочи. Рентген, ультразвуковое исследование и биопсия печени (удаление и анализ поражённой ткани) проводятся для обнаружения увеличения печени, других аномалий печени и для определения степени серьёзности заболевания.
Печёночную недостаточность у кошек диагностировать трудно, так как симптомы напоминают симптомы других заболеваний, а если болезнь диагностируется на поздней стадии, лечение оказывается практически невозможным. Именно поэтому нужно регулярно показывать кошку ветеринару для профилактического осмотра, особенно если у кошки есть проблемы со здоровьем, если кошка переживала стрессовые ситуации и если у кошки лишний вес.
ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ У ВЕТЕРИНАРА (812) 993-26-73
Хронические заболевания/цирроз печени | Медицина Джона Хопкинса
Что такое цирроз печени?
Цирроз — это когда рубцовая ткань заменяет здоровую ткань печени. Это мешает нормальной работе печени.
Цирроз — это длительное (хроническое) заболевание печени. Повреждения печени со временем накапливаются.
Печень — самый большой внутренний орган вашего тела. Он лежит под ребрами с правой стороны живота.
Печень выполняет множество важных функций, в том числе:
Выводит из организма отходы, такие как токсины и лекарства
Вырабатывает желчь для переваривания пищи
Хранит сахар, который организм использует для получения энергии При циррозе рубцовая ткань замедляет ток крови через печень.Со временем печень не может работать так, как должна.
В тяжелых случаях печень повреждается настолько сильно, что перестает работать. Это называется печеночной недостаточностью.
Что вызывает цирроз печени?
Наиболее частыми причинами цирроза печени являются:
Гепатит и другие вирусы
Злоупотребление алкоголем
Неалкогольная жировая болезнь печени (это происходит из-за метаболического синдрома и вызывается такими состояниями, как ожирение, высокий уровень холестерина и триглицеридов и высокое кровяное давление) давление)
Другие менее распространенные причины цирроза могут включать:
Аутоиммунные заболевания, при которых система организма по борьбе с инфекциями (иммунная система) атакует здоровые ткани в кишечник
Использование некоторых лекарств
Воздействие некоторых токсичных химических веществ
Повторяющиеся эпизоды сердечной недостаточности со скоплением крови в печени
Паразитарные инфекции
Некоторые заболевания, передающиеся от родителей к ребенку (наследственные заболевания), также могут вызывать цирроз. Они могут включать:
Дефицит альфа-1-антитрипсина
Высокий уровень галактозы в крови
Болезни накопления гликогена
Муковисцидоз
Порфирия (расстройство, при котором определенные химические вещества накапливаются в крови)
Наследственность (болезнь Вильсона) или железо (гемохроматоз) в организме
Каковы симптомы цирроза печени?
Симптомы могут различаться в зависимости от степени тяжести цирроза печени.Легкий цирроз может вообще не вызывать никаких симптомов.
Симптомы могут включать:
Скопление жидкости в животе (асцит)
Рвота кровью, часто из-за кровотечения из кровеносных сосудов в пищевод (пищевод) (желтуха)
Почечная недостаточность
Потеря мышечной массы
Потеря аппетита
Легкие кровоподтеки
Паукообразные вены на коже
Низкая энергия и слабость (усталость)
Накопление токсинов4
Потеря веса кровь
Симптомы цирроза печени могут быть похожи на другие проблемы со здоровьем. Всегда обращайтесь к своему лечащему врачу, чтобы быть уверенным.
Как диагностируется цирроз печени?
Ваш лечащий врач изучит состояние вашего здоровья в прошлом. Он или она проведет вам медицинский осмотр.
Вы также можете сдать анализы, в том числе:
Анализы крови. Они будут включать тесты функции печени, чтобы увидеть, работает ли печень так, как должна. Вам также могут назначить анализы, чтобы определить, способна ли ваша кровь свертываться.
Биопсия печени. Небольшие образцы ткани берутся из печени с помощью иглы или во время операции.Образцы проверяют под микроскопом, чтобы выяснить тип заболевания печени.
Ваш лечащий врач может потребовать, чтобы вы прошли визуализирующие обследования, в том числе:
КТ (компьютерная томография). Это визуализирующий тест, в котором используются рентгеновские лучи и компьютер для получения подробных изображений тела. Компьютерная томография показывает детали костей, мышц, жира и органов.
МРТ (магнитно-резонансная томография). Этот тест позволяет получить подробные изображения органов и структур внутри вашего тела.Он использует магнитное поле и импульсы энергии радиоволн. Краситель может быть введен (введен) в вашу вену. Краситель помогает более четко увидеть печень и другие органы на скане.
УЗИ. Это показывает работу ваших внутренних органов. Он проверяет, как кровь течет по различным кровеносным сосудам. Он использует высокочастотные звуковые волны и компьютер для создания изображений кровеносных сосудов, тканей и органов.
Вы также можете пройти верхнюю эндоскопию (ЭГДС). Гибкая камера с подсветкой вводится через рот в верхние отделы пищеварительного тракта для поиска расширенных кровеносных сосудов, которые подвержены риску кровотечения из-за цирроза печени.
Если у вас есть жидкость в животе (асцит), вам может потребоваться диета с низким содержанием натрия, мочегонные таблетки (диуретики) и удаление жидкости с помощью иглы (парацентез).
Как лечится цирроз печени?
Цирроз — это прогрессирующее заболевание печени, которое развивается с течением времени. Повреждение вашей печени иногда может обратить вспять или улучшиться, если исчезнет триггер, например, прекращение употребления алкоголя или лечение вируса.
Целью лечения является замедление роста рубцовой ткани и предотвращение или лечение других проблем со здоровьем.
Во многих случаях вы можете отсрочить или остановить дальнейшее повреждение печени. Если у вас гепатит, его можно лечить, чтобы отсрочить ухудшение заболевания печени.
Ваше лечение может включать:
Здоровое питание с низким содержанием натрия
Неупотребление алкоголя и запрещенных наркотиков
Лечение любых проблем со здоровьем, возникающих из-за цирроза печени отпускаемые без рецепта лекарства или витамины.
Если у вас тяжелый цирроз, лечение не может контролировать другие проблемы. Может потребоваться пересадка печени.
Другие методы лечения могут быть специфическими для вашей причины цирроза печени, например, контроль чрезмерного уровня железа или меди или использование иммунодепрессантов.
Обязательно спросите своего поставщика медицинских услуг о рекомендуемых вакцинах. К ним относятся вакцины против вирусов, которые могут вызывать заболевания печени.
Каковы осложнения цирроза печени?
Цирроз может вызвать другие проблемы со здоровьем, такие как:
Портальная гипертензия. Воротная вена несет кровь от кишечника и селезенки к печени. Цирроз замедляет нормальный кровоток. Это повышает давление в воротной вене. Это называется портальной гипертензией.
Расширенные кровеносные сосуды. Портальная гипертензия может вызывать аномальные кровеносные сосуды в желудке (так называемая портальная гастропатия и сосудистая эктазия) или расширение вен в желудке и пищеводе или пищеводе (так называемое варикозное расширение вен). Эти кровеносные сосуды с большей вероятностью лопнут из-за тонких стенок и более высокого давления.Если они лопнут, может произойти сильное кровотечение. Немедленно обратитесь за медицинской помощью.
Асцит. Скопление жидкости в животе. Это может заразиться.
Заболевание или недостаточность почек
Легкие кровоподтеки и сильное кровотечение. Это происходит, когда печень перестает вырабатывать белки, необходимые для свертывания крови.
Диабет 2 типа. При циррозе печени ваш организм не использует инсулин должным образом (резистентность к инсулину).Поджелудочная железа пытается удовлетворить потребность в инсулине, вырабатывая больше, но уровень сахара в крови (глюкозы) увеличивается. Это вызывает диабет 2 типа.
Рак печени
Ключевые моменты о циррозе
Цирроз — это когда рубцовая ткань заменяет здоровую ткань печени. Это мешает нормальной работе печени.
Цирроз — это длительное (хроническое) заболевание печени.
Наиболее распространенными причинами являются гепатит и другие вирусы, а также злоупотребление алкоголем. Другие медицинские проблемы также могут быть причиной этого.
Повреждение печени обычно необратимо.
Целью лечения является замедление роста рубцовой ткани и предотвращение или лечение любых возникающих проблем.
В тяжелых случаях может потребоваться пересадка печени.
Дальнейшие действия
Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от посещения вашего поставщика медицинских услуг:
Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите, чтобы произошло.
Перед посещением запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.
Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задавать вопросы и помнить, что говорит вам ваш врач.
При посещении запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш врач.
Знайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как оно вам поможет. Также знайте, каковы побочные эффекты.
Спросите, можно ли вылечить ваше заболевание другими способами.
Узнайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство или не пройдете тест или процедуру.
Если у вас запланирована повторная встреча, запишите дату, время и цель визита.
Знайте, как вы можете связаться со своим поставщиком медицинских услуг, если у вас есть вопросы.
Печень — клиника Майо
Печень — самый большой внутренний орган. Размером с футбольный мяч, он расположен в основном в верхней правой части живота, под диафрагмой и над желудком.
Получите самую свежую медицинскую информацию от экспертов Mayo Clinic.
Зарегистрируйтесь бесплатно и будьте в курсе последних научных достижений, советов по здоровью и актуальных тем, связанных со здоровьем, таких как COVID-19, а также экспертных знаний по управлению здоровьем.
Узнайте больше об использовании данных Mayo Clinic.
Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию, а также понять, какие информация полезна, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другая информация о вас, которой мы располагаем. Если вы пациент клиники Майо, это может включать защищенную информацию о здоровье. Если мы объединим эту информацию с вашей защищенной медицинской информации, мы будем рассматривать всю эту информацию как информацию и будет использовать или раскрывать эту информацию только так, как указано в нашем уведомлении о практики конфиденциальности.Вы можете отказаться от получения сообщений по электронной почте в любое время, нажав на ссылка для отписки в письме.
Подписаться!
Спасибо за подписку
Наш электронный информационный бюллетень Housecall будет держать вас в курсе последней медицинской информации.
Извините, что-то пошло не так с вашей подпиской
Повторите попытку через пару минут
Повторить попытку
.
Кисты печени: причина болей в животе?
Простые кисты печени — заполненные жидкостью полости в печени — обычно не вызывают никаких признаков или симптомов и не требуют лечения. Однако они могут стать достаточно большими, чтобы вызвать боль или дискомфорт в верхней правой части живота.
Большинство кист печени можно обнаружить при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии (КТ). При необходимости лечение может включать дренирование или удаление кисты.
Причина возникновения простых кист печени неизвестна, но они могут быть результатом порока развития, присутствующего при рождении.В редких случаях кисты печени могут указывать на серьезное основное заболевание, такое как:
Поликистоз печени, наследственное заболевание
Эхинококковая инфекция, паразитарная инфекция
Рак печени
Получите самую свежую медицинскую информацию от экспертов Mayo Clinic.
Зарегистрируйтесь бесплатно и будьте в курсе последних научных достижений, советов по здоровью и актуальных тем, связанных со здоровьем, таких как COVID-19, а также экспертных знаний по управлению здоровьем.
Узнайте больше об использовании данных Mayo Clinic.
Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию, а также понять, какие информация полезна, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другая информация о вас, которой мы располагаем. Если вы пациент клиники Майо, это может включать защищенную информацию о здоровье.Если мы объединим эту информацию с вашей защищенной медицинской информации, мы будем рассматривать всю эту информацию как информацию и будет использовать или раскрывать эту информацию только так, как указано в нашем уведомлении о практики конфиденциальности. Вы можете отказаться от получения сообщений по электронной почте в любое время, нажав на ссылка для отписки в письме.
Подписаться!
Спасибо за подписку
Наш электронный информационный бюллетень Housecall будет держать вас в курсе последней медицинской информации.
Извините, что-то пошло не так с вашей подпиской
Повторите попытку через пару минут
Повторить попытку
Макроцитоз: чем он вызван?
Февр.06, 2020 Показать ссылки
Регев А. и др. Диагностика и лечение кистозных поражений печени. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 6 марта 2018 г.
Йео СиДжей. Кисты печени. В: Хирургия пищеварительного тракта Шакелфорда. 8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2019. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 6 марта 2018 г.
Посмотреть больше ответов экспертов
Продукция и услуги
Информационный бюллетень: Письмо о здоровье клиники Мэйо — цифровое издание
Книга: Книга семейного здоровья клиники Мэйо, 5-е издание
.
Хроническое заболевание печени — StatPearls
Непрерывное обучение
Хроническое заболевание печени — это прогрессирующее ухудшение функции печени. Функции печени включают выработку факторов свертывания крови и других белков, детоксикацию вредных продуктов метаболизма и выделение желчи. Это непрерывный процесс воспаления, разрушения и регенерации паренхимы печени, приводящий к фиброзу и циррозу. Цирроз является конечной стадией хронического заболевания печени, которое приводит к нарушению архитектуры печени, образованию обширных узелков, сосудистой реорганизации, неоангиогенезу и отложению внеклеточного матрикса.Основным механизмом фиброза и цирроза на клеточном уровне является рекрутирование звездчатых клеток и фибробластов, которые вызывают фиброз, в то время как паренхиматозная регенерация зависит от стволовых клеток печени. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение хронического заболевания печени и подчеркивается роль медицинской бригады в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.
Цели:
Определите этиологию хронического заболевания печени.
Опишите соответствующую оценку хронического заболевания печени.
Ознакомьтесь с вариантами лечения хронического заболевания печени.
Опишите стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи и коммуникации для продвижения хронического заболевания печени и улучшения исходов.
Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Хроническая болезнь печени (ХЗП) — это прогрессирующее ухудшение функции печени в течение более шести месяцев, которое включает синтез факторов свертывания крови, других белков, детоксикацию вредных продуктов метаболизма и выведение желчи.ХЗЛ представляет собой непрерывный процесс воспаления, разрушения и регенерации паренхимы печени, что приводит к фиброзу и циррозу. Спектр этиологии хронических заболеваний печени широк и включает токсины, злоупотребление алкоголем в течение длительного времени, инфекции, аутоиммунные заболевания, генетические и метаболические нарушения. Цирроз является конечной стадией хронического заболевания печени, которое приводит к нарушению архитектуры печени, образованию обширных узелков, сосудистой реорганизации, неоангиогенезу и отложению внеклеточного матрикса.Основным механизмом фиброза и цирроза на клеточном уровне является рекрутирование звездчатых клеток и фибробластов, что приводит к фиброзу, в то время как паренхиматозная регенерация зависит от стволовых клеток печени. Хроническое заболевание печени является чрезвычайно распространенным клиническим состоянием, и основное внимание уделяется общей этиологии, клиническим проявлениям и лечению.
Этиология
Ниже приведены наиболее распространенные этиологии:
Алкогольная болезнь печени
Алкогольная болезнь печени представляет собой спектр заболеваний, который включает алкогольную жировую дистрофию печени с гепатитом или без него, алкогольный гепатит (обратимый из-за острого проглатывания) до цирроза (необратимый).У пациентов с тяжелым расстройством, связанным с употреблением алкоголя, чаще всего развивается хроническое заболевание печени; это наиболее частая причина ХЗЛ.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП/НАСГ)
НАЖБП связана с метаболическим синдромом (ожирение, гиперлипидемия и сахарный диабет). У части таких больных развивается неалкогольный стеатогепатит, который приводит к фиброзу печени. Все факторы риска метаболического синдрома могут усугубить течение болезни.
Хронический вирусный гепатит
Хронический гепатит B, C и D является наиболее распространенной причиной хронического заболевания печени в Восточной Азии и странах Африки к югу от Сахары.Существуют различные генотипы гепатита С. В Европе и Северной Америке более распространены генотипы 1а и 1b, тогда как в Юго-Восточной Азии чаще встречается генотип 3. Молекулярно-эпидемиологическое исследование выявило высокую распространенность ВГС генотипа 4, подтипа 4а среди египетских пациентов, проживающих в провинции Шаркия, Египет. Хронический гепатит С, если его не лечить, может привести к гепатоцеллюлярной карциноме.
Генетические причины
Дефицит альфа-1-антитрипсина: Это наиболее распространенная генетическая причина ХЗЛ среди детей.
Наследственный гемохроматоз: Это аутосомно-рецессивное нарушение всасывания железа. Здесь из-за мутации с участием гена HFE, регулирующего всасывание железа из кишечника, избыточное железо всасывается из желудочно-кишечного тракта. В результате происходит патологическое увеличение общего содержания железа в организме (например, ферритина и гемосидерина). Этот процесс приводит к образованию свободных радикалов гидроксила, что, в свою очередь, вызывает фиброз органов.
Болезнь Вильсона: Аутосомно-рецессивное заболевание, ведущее к накоплению меди
Аутоиммунные причины
Аутоиммунный гепатит — редкое заболевание, при котором происходит разрушение паренхимы печени аутоантителами.У большинства пациентов с этим заболеванием уже развился цирроз печени. Женщины болеют чаще, чем мужчины.
Первичный билиарный цирроз (ПБЦ): Это аутоиммунное и прогрессирующее заболевание печени, представляющее собой разрушение внутрипеченочных желчных протоков и портальное воспаление и рубцевание. Это приводит к холестатической желтухе и фиброзу паренхимы печени. ПБХ чаще встречается у женщин среднего возраста. Уровень щелочной фосфатазы повышается при ПБХ.
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ): обычно связан с язвенным колитом. Это состояние характеризуется уменьшением размеров внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков за счет воспаления и фиброза.
Аутоиммунный гепатит (АИГ): Это форма хронического воспалительного гепатита, чаще встречающаяся у женщин, чем у мужчин, и характеризующаяся повышенным уровнем аутоантител, таких как антинуклеарные антитела, антитела к гладкомышечным клеткам, и гипергаммаглобулинемией.
Другие причины хронического заболевания печени
Лекарственные препараты — амиодарон, изониазид, метотрексат, фенитоин, нитрофурантоин.
Сосудистый. Синдром Бадда-Киари.
Идиопатические/криптогенные, около 15%
Эпидемиология
Хронические заболевания печени являются одной из частых причин смерти, особенно в развивающихся странах. В последнее время отмечается рост распространенности хронических заболеваний печени. Большинство хронических заболеваний печени в развитых странах включают алкогольную болезнь печени, хронический вирусный гепатит, включая гепатиты В и С, неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП) и гемохроматоз.[1] В Соединенных Штатах, согласно Национальному отчету о естественном движении населения за 2017 год Центра по контролю и профилактике заболеваний, примерно 4,5 миллиона взрослых страдали хроническими заболеваниями печени и циррозом, что составляет 1,8 процента взрослого населения. От хронических заболеваний печени и цирроза умерло 41 473 человека (12,8 смертей на 100 000 населения).
Патофизиология
Хроническое заболевание печени представляет собой непрерывный и прогрессирующий процесс фиброза печени, нарушение структуры ткани печени и образование узлов регенерации. При этом фиброз обычно необратим, но может быть и обратимым в начальной стадии развития. Время перехода обратимого фиброза в необратимый фиброз до сих пор полностью не изучено. При хроническом заболевании печени, если его не лечить, конечной точкой обычно является необратимый фиброз, образование узелков регенерации и развитие цирроза печени. Скорость развития фиброза зависит от основной этиологии, факторов окружающей среды и хозяина. Эволюция фиброза печени была изучена у 4852 пациентов с различной этиологией в одном исследовании. Автор наблюдал существенные различия в скорости развития фиброза и его прогрессирования. Скорость была наиболее высокой у пациентов с коинфекцией ВИЧ-ВГС, в то время как первичный билиарный цирроз печени был самым медленным. Скорость прогрессирования фиброза была выше с возрастом, а у женщин наблюдалось более постепенное прогрессирование фиброза печени при всех заболеваниях печени, кроме алкогольной.[2] Аналогичным образом, в другом исследовании генетический полиморфизм был приписан как основной фактор различий в скорости прогрессирования фиброза и развития более тяжелого заболевания у некоторых людей по сравнению с другими с той же основной этиологией.[3]
Фиброз печени представляет собой отложение внеклеточного матрикса (ECM) в ответ на хроническое повреждение печени любой этиологии. Общий путь инициируется звездчатыми клетками печени (ЗКП), которые обычно являются запасающими витамин А спящими клетками, находящимися в пространстве между синусоидами и гепатоцитами. В ответ на хроническое повреждение печени HSC активируются в пролиферативные фиброгенные миофибробласты и усиливают экспрессию воспалительных рецепторов, таких как рецепторы хемокинов, ICAM-1 и других медиаторов воспаления, высвобождая хемокины и другие хемоаттрактанты лейкоцитов. Эта провоспалительная фаза или фаза инициации также изменяет генную и фенотипическую экспрессию клеток печени, делая их более чувствительными к этим воспалительным цитокинам, а сохранение активированных клеток HSC приводит к накоплению ECM и прогрессирующему фиброзу.[4]
Гистопатология
Считается, что звездчатые клетки являются источником коллагена при патологических состояниях. Хроническое повреждение печени активирует звездчатые клетки печени, которые активируются и трансформируются в миофибробластоподобный фенотип. Затем они откладывают внеклеточный матрикс. Хроническое воспаление, продукция цитокинов поврежденными паренхиматозными клетками и нарушение внеклеточного матрикса являются хорошо охарактеризованными стимулами для звездчатых клеток.
Этиология влияет на паттерны фиброза печени.Хроническая гепатотропная вирусная инфекция вызывает расширение воротной вены с последующим перипортальным фиброзом, септальным (мостиковым) фиброзом и циррозом печени. Алкогольная болезнь печени и неалкогольная жировая болезнь печени взрослых вызывают фиброз, начиная с центрилобулярного перивенулярного распространения и синусоидального фиброза. Детская жировая болезнь печени похожа на гепатотропную вирусную инфекцию с перипортальным распространением. Перисинусоидальный или перивенулярный фиброз обычно не выявляется.
Цирроз желчевыводящих путей характеризуется перьями дегенерации перисептальных гепатоцитов с выделением лизинга с наличием выраженных «ореолов» и узлов неправильной формы («пилообразный» микронодулярный рисунок).Фиброз постепенно связывает соседние центральные вены и портальные тракты, вызывая обструкцию венозного оттока, что приводит к внутривенно-портальному циррозу или веноцентрическому («обратному дольчатому» циррозу) [5].
Исторический и физический
Клинические проявления
Признаки и симптомы ХЗЛ могут быть неспецифическими, такими как утомляемость, анорексия, потеря веса, или зависеть от осложнений, которые развились у пациента. Три серьезных осложнения связаны с портальной гипертензией (варикоз пищевода, асцит), печеночно-клеточной недостаточностью (т.g., желтуха, печеночная энцефалопатия) и гепатоцеллюлярная карцинома. Декомпенсированное хроническое заболевание печени может проявляться одним из следующих осложнений.
Портальная гипертензия
Портальная гипертензия является результатом сопротивления портальному кровотоку вследствие цирротической и нецирротической этиологии. Портальное венозное давление выше семи мм рт. ст. считается портальной гипертензией; однако клинические признаки или осложнения не развиваются до тех пор, пока портальное давление не превысит 12 мм рт.ст.Причины портальной гипертензии можно разделить на надпеченочные (например, тромбоз воротной вены), печеночные (например, цирроз печени) и постпеченочные (например, синдром Бадда-Киари). Цирроз печени и шистосомоз печени остаются наиболее частой причиной портальной гипертензии, при этом цирроз чаще встречается в развитых странах. Ниже приведены последствия длительно существующей портальной гипертензии.
Варикоз пищевода: проявляется меленой или кровотечением из верхних отделов ЖКТ. Цирроз печени приводит к повышению портального давления, что может вызвать варикозное расширение вен пищевода или желудка.Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода является наиболее частым опасным для жизни осложнением ХЗЛ.
Голова медузы
Ректальный геморрой (из-за выделения оксида азота). У большинства больных асцит развивается на поздних стадиях цирроза печени.Клиническими признаками у таких пациентов являются вздутие живота, смещающаяся тупость и волна жидкости. Напряженный асцит может привести к одышке или раннему насыщению.
Печеночно-клеточная недостаточность
Печеночная энцефалопатия
Это психоневрологический синдром, вызванный нарушением функции печени. В печени происходит обезвреживание вредных продуктов обмена, например аммиака. У больного циррозом нарушается выведение этих веществ из организма, что приводит к повышению уровня аммиака.Повышенный уровень аммиака может привести к нарушению сознания. Почти у 50% пациентов с DCLD может развиться печеночная энцефалопатия.
В соответствии с рекомендациями AASLD, в зависимости от тяжести заболевания, существуют различные степени печеночной энцефалопатии.[6]
Степень 0/минимальная : Субклиническое, нормальное психическое состояние с минимальными изменениями памяти, координации, интеллектуальной функции, концентрации.
1-я степень: Тривиальное отсутствие сознания, эйфория или беспокойство, укороченная продолжительность концентрации внимания, нарушение сложения или вычитания, измененный ритм сна.
2 степень: Вялость или апатия, дезориентация во времени, изменение личности, неадекватное поведение, диспраксия, астериксис.
Степень 3: Сонливость до полуступора, реакция на раздражители, спутанность сознания, выраженная дезориентация, странное поведение.
Степень 4: Кома
У пациента может проявляться любой из этих симптомов. У большинства пациентов с печеночной энцефалопатией наблюдаются изменения чувствительности.Инфекции, желудочно-кишечное кровотечение, гиперкалиемия, TIPS [7], седативные средства и алкалоз могут усугубить печеночную энцефалопатию.
Желтуха
Желтуха — это желтоватое изменение цвета глаз, кожи и слизистых оболочек из-за перепроизводства или недостаточного клиренса билирубина. Метаболизм гемоглобина или миоглобина приводит к образованию билирубина в селезенке. Затем билирубин циркулирует в организме, связанный с альбумином. Печень диссоциирует этот комплекс и превращает неконъюгированный билирубин в конъюгированный билирубин.Желтуха клинически видна, когда общий билирубин превышает 2 мг/дл. Как и при хронических заболеваниях печени, происходит разрушение паренхимы печени, и она не связывает билирубин, который откладывается в различных тканях организма. Отмечается зуд из-за накопления желчных солей.
Спонтанный бактериальный перитонит (СБП)
Это одно из острых и болезненных осложнений хронического заболевания печени. Бактерии ( E. coli, Klebsiella, Streptococcus pneumonia ) просачиваются через желудочно-кишечный тракт и инфицируют асцитическую жидкость.Инфекция распространяется через жидкость на перитонеальную оболочку, вызывая воспаление. СБП проявляется лихорадкой, генерализованной болью в животе, болезненностью и отсутствием кишечных шумов.
Гиперестринизм
При хроническом заболевании печени катаболизм эстрогена нарушается, что приводит к избытку эстрогена в организме. Это проявляется в виде ладонной эритемы, сосудистых звездочек (расширенные кожные артериолы с центральным красным пятном и красными отростками, расходящимися наружу в виде паутины на территории ВПВ), гинекомастией (увеличение нежной субареолярной ткани) и атрофией яичек.
Гепаторенальный синдром (HRS)
Гепаторенальный синдром представляет собой функциональную почечную недостаточность, поскольку почки в норме, при которых происходит постепенная потеря почечной функции. Это диагноз исключения. Вазоконстрикторы высвобождаются при ХЗЛ, которая отвечает за сужение почечных сосудов. Описаны следующие критерии:
Хроническое заболевание печени с портальной гипертензией или выраженной печеночной недостаточностью
Непрерывное повышение уровня креатинина, обычно более 0.3 мг/дл в течение 48 часов или удвоение исходного уровня в течение семи дней.
Олигурия с отсутствием или минимальной протеинурией
Натрий в моче менее 10 мэкв/л
Отсутствие улучшения при увеличении объема и прекращении приема диуретиков.
Отсутствие шока
Отсутствие нефротоксического препарата в недавнем времени
Отсутствие почечной паренхиматозной болезни Коагулопатия
Печень вырабатывает факторы свертывания крови, поэтому у пациентов с ХЗЛ наблюдаются коагулопатии, которые проявляются или способствуют легкому образованию кровоподтеков и кровотечений в желудочно-кишечном тракте. Следовательно, ПВ/МНО (внутренний путь) и АЧТВ (внешний путь) удлиняются.
Оценка
Диагноз хронического заболевания печени зависит от этиологии и осложнений заболевания. Краткое описание диагностики различных ХЗЛ приведено ниже.
Вирусный гепатит В и С: Серология, ПЦР (количественная и качественная) с генотипом
Алкогольная болезнь печени: Повышенные уровни АСТ>АЛТ при хроническом употреблении алкоголя в анамнезе.Обычно соотношение АСТ:АЛТ составляет 2 к 1 при алкогольной болезни печени.
Гемохроматоз: повышение сывороточного железа, ферритина, снижение TIBC и биопсия печени. Генетическое тестирование может выявить мутацию в гене HFE, особенно C282Y.
Болезнь Вильсона: повышенный уровень меди в моче, пониженный уровень церулоплазмина в сыворотке, результаты биопсии печени. Генетическое тестирование гена ATP7B.
Неалкогольная жировая болезнь печени: диагностика исключения и АЛТ>АСТ. Информативно УЗИ печени.
Аутоиммунный гепатит: поднял ANA, ASMA и LKM-1
Alpha 1 Антиртсинсинсинзинфекция: снижение уровня альфа-одного антитрипсина
Первичный желчный циррозность: заметно поднятые щелочные фосфатазы с антимитохондриальным антителом
Болезнь Бадда-Киари и веноокклюзионная болезнь: общий анализ крови, профиль свертывания и визуализирующие исследования, такие как ультразвуковая допплерография или компьютерная томография с контрастированием что приводит к высвобождению аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), отсюда и высокий уровень этих маркеров в крови.Другие параметры (ALP и GGT) LFT также кажутся повышенными при холестатических состояниях, таких как ПБХ. АСТ и АЛТ обычно повышены в два-три раза по сравнению с нормальным пределом, но нормальные уровни этих маркеров не исключают цирроз печени.[8] Как и при компенсированном ХЗЛ, LFT может быть нормальным при циррозе печени. Уровни билирубина (неконъюгированного > конъюгированного) повышены при желтухе. Снижается продукция факторов свертывания крови, что приводит к повышению ПВ/МНО и АЧТВ.
Из-за печеночно-клеточной недостаточности при циррозе падает уровень альбумина и повышается аммиак, вызывая асцит и печеночную энцефалопатию.Повышенная концентрация аммиака, метаболитов триптофана, короткоцепочечных жирных кислот, октопамина, меркаптанов, повышенный окислительный стресс и повышение внутриклеточной осмоляльности являются одними из многих, которые были предложены в качестве механизма развития печеночной энцефалопатии. ][12][13] В случае асцита диагностический парацентез является предпочтительным исследованием, чтобы определить, вызван ли асцит повышенным портальным давлением или другой причиной. Делая биохимический и цитологический анализ асцитической жидкости, рассчитывают градиент асцитического альбумина сыворотки (альбумин сыворотки — альбумин асцитической жидкости).Если этот градиент больше 1,1, то вероятной причиной является портальная гипертензия, но если он меньше 1,1, портальная гипертензия маловероятна. WBC более 500/мкл или PMN более 250/мкл и посев жидкостей будут положительными у пациентов с СБП.[14] УЗИ брюшной полости и определение уровня АФП в сыворотке могут помочь диагностировать наличие гепатоцеллюлярной карциномы. При гепаторенальном синдроме креатинин обычно повышается более чем до 1,5 г/дл. Тромбоцитопения является косвенным показателем спленомегалии, которая возникает при ХЗЛ из-за повышенного портального давления.
Рентгенологические исследования
Включает УЗИ брюшной полости, КТ, фибросканирование, давление заклинивания печени, эндоскопию, ЭЭГ, TIPS, трехфазную КТ и допплеровское сканирование.
УЗИ брюшной полости является одним из наиболее распространенных и доступных визуализирующих исследований при хронических заболеваниях печени. При УЗИ определяют размеры, эхогенность, узловатость печени, благодаря чему диагностируют цирроз печени. Другие преимущества УЗИ при ХЗЛ включают измерение диаметра воротной вены по мере увеличения диаметра воротной вены при портальной гипертензии и оценку тромба в печеночной вене (Budd-Chari) и воротной вене при тромбозе воротной вены.
Компьютерная томография позволяет более точно выявить поражение печени или обструкцию желчных протоков, однако трехфазная КТ является методом выбора при диагностике гепатоцеллюлярной карциномы.
Транзиентная эластография (TE) выявляет ранние стадии цирроза печени. Он также может обнаруживать сердечно-сосудистые повреждения у пациентов с НАЖБП.[15] Он работает на двух физических принципах; деформационное смещение и визуализация поперечной волны и количественная оценка.К последним относится точечная сдвиговолновая эластография. Он измеряет скорость низкочастотных (50 Гц) упругих сдвиговых волн, распространяющихся через печень. Чем жестче ткань, тем быстрее распространяется упругая сдвиговая волна. Он может легко работать на аппарате УЗИ. По данным Европейской ассоциации изучения печени (EASL), ТЭ является наиболее эффективным подходом к диагностике цирроза при хронических заболеваниях печени.
Wedge для измерения давления в печеночных венах измеряет портальное венозное давление при ХЗЛ.
Допплеровское сканирование может помочь в диагностике синдрома Бадда-Киари и тромбоза воротной вены.
ЭЭГ показывает дельта-волны при печеночной энцефалопатии.
Верхняя эндоскопия может диагностировать и лечить варикозное расширение вен пищевода. При эндоскопии мы можем измерить размер варикозного расширения вен. Мелкие варикозные узлы менее 5 мм, а большие варикозно расширенные вен более 5 мм.
Биопсия печени может подтвердить диагноз хронического заболевания печени.Различные методы выполнения биопсии печени включают лапароскопию, трансъюгулярную или чрескожную.
Лечение/управление
Лечение и профилактика
Целью лечения является остановка прогрессирования заболевания и осложнений, что требует мультидисциплинарного подхода. Принцип лечения в основном заключается в коррекции основной причины, управлении портальной гипертензией и специфическом лечении индивидуального заболевания. Краткое описание лечения различных ХЗЛ и связанных с ними осложнений приведено ниже.Для получения более подробной информации см. отдельные темы в глоссарии Statpearls.
Общий менеджмент
У пациентов с хроническим заболеванием печени в большинстве случаев имеется одно из осложнений.
Варикозное расширение вен пищевода. Кровотечение, связанное с варикозным расширением вен, является одним из смертельных осложнений, и лечение включает агрессивную инфузионную терапию, вазопрессоры (октреотид, терлипрессин) и эндоскопию. Эндоскопическое лигирование и инъекционная склеротерапия являются обычными методами лечения кровотечения из варикозно расширенных вен в экстренных случаях.У некоторых пациентов раннее трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) может увеличить выживаемость. Пропранолол используется для первичной и вторичной профилактики варикозно расширенных вен пищевода. Диуретики (фуросемид, спиронолактон) и ограничение натрия являются важными вариантами лечения асцита. При напряжённом асците делают лечебный парацентез. Можно также рассмотреть инфузию альбумина. Первоначально для лечения СБП назначают антибиотики широкого спектра действия, а затем после посева назначают специфические антибиотики.
Печеночная энцефалопатия. Основным принципом лечения является устранение провоцирующих факторов. Пациенты с печеночной энцефалопатией обычно улучшаются при ускорительной коррекции причины наряду с рифаксимином и лактулозой.[16][17] Лактулоза преобразует аммиак в ионы аммония и снижает его всасывание из желудочно-кишечного тракта. Лактулоза также облегчает запор благодаря своему осмотическому эффекту, что дополнительно помогает облегчить симптомы печеночной энцефалопатии. Рифаксимин используется для снижения продукции аммиака кишечной флорой.Трансплантация печени является радикальным методом лечения пациентов с гепаторенальным синдромом.
Гепаторенальный синдром — HRS в зависимости от степени тяжести делится на две категории. HRS 1 является более тяжелым по сравнению с HRS 2 (менее тяжелым). Основная цель состоит в том, чтобы устранить основную причину и устранить острую почечную недостаточность. Методы лечения зависят от тяжести и локализации заболевания. Методы лечения включают норэпинефрин или терлипрессин с инфузией альбумина или мидодрин, октреотид с инфузией альбумина.Процедура TIPS у некоторых пациентов может помочь, а трансплантация печени является единственным определенным методом лечения пациента, который не отвечает на все другие методы лечения.
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — лечение основано на системе определения стадии рака печени клиники Барселоны при лечении ГЦК:
Специальное лечение
Вирусный гепатит
Алкогольные заболевания печени: Алкоголь воздержание алкоголя
Безалкогольные жировые заболевания печени: Лечение метаболического синдрома компонентов
Аоиммудный гепатит: Кортикостероиды и другие иммуносупрессивные препараты
Наследственный гемохроматоз: Флеботомия, железо-хелаторы
Медная перегрузка (Болезни Уилсона): Медь Хелаторов
Недостаток альфа-1-антитрипсина: Пересадка
Наркотики и токсины: Определите и остановить фактор
Основной желчный холангит (PBC): Урсодеоксихолический Кислота (UDCA) [23]
Первичный склерозирующий холангит : трансплантация
BUDD-Chiari синдром: Антикоагуляция, тромболизис или ангиопластика с или без стентирования, подсказки или трансплантация печени
дифференциальный диагноз
Счеткий перикардит
Кор-легочного
дилатационная кардиомиопатия
НПВ тромбоз
шаровидным регенеративного гиперплазия
саркоидоз
истосомоз
Постановка
Этапы заболевания печени
Гепатит или стеатоз или гепатостиоз
Фиброз
Cirrhosis
Гепатоцеллюлярная карцинома (HCC)
Прогноз
Компенсированная хроническая болезнь печени (который не развил значительные осложнения) обычно несет улучшенный прогноз, чем декомпенсирован цирроз печени. Пациенты с декомпенсированным циррозом печени (у которых развились варикозное кровотечение, асцит, ГЦК, САД и гепаторенальный синдром) имеют неблагоприятный прогноз. Средняя выживаемость около шести месяцев, если оценка по шкале Чайлд-Пью 12 или выше или оценка по шкале MELD 21 или выше.
Существуют различные системы баллов, используемые для оценки тяжести хронического заболевания печени.
1. В шкале Чайлд-Пью используются асцит, билирубин, альбумин, ПТ и энцефалопатия.
Класс А (5-6 баллов): хорошо компенсированное заболевание.
Класс B (оценка 7-9): функциональный компромисс.
Класс С (10-15 баллов): декомпенсация заболевания.
2. MELD (модель терминальной стадии заболевания печени) использует билирубин, креатинин сыворотки и МНО. Оценка MELD первоначально использовалась для прогнозирования смертности в течение трех месяцев после процедуры TIPS, а теперь используется для определения приоритетности пациентов для получения трансплантата печени.
Осложнения
Ниже приведены осложнения хронического заболевания печени.
Консультации
Гастроэнтерология / гепатология Консультация для пациентов с декомпенсированной хронической болезнью печени
Нефрологические консультации у пациентов с гепаторенальным синдромом
диетолог Консультация по рекомендации по диете
Реферал в центр трансплантации пациенты, нуждающиеся в трансплантации печени
Сдерживание и обучение пациентов
Обучение пациентов является одним из важнейших факторов, которые могут сыграть ключевую роль в профилактике хронического заболевания печени.Большинство причинных факторов хронического заболевания печени повреждают печень в течение длительного периода времени; поэтому необходимо остановить его прогрессирование, чтобы избежать цирроза печени и его осложнений.
Рекомендации по профилактике хронических заболеваний печени
Избегайте различных видов алкоголя (вино, спиртные напитки, коктейли, пиво).
Регулярный скрининг на гепатит В и гепатит С
Вакцинация против гепатита А и В
Избегайте добавок железа, если нет дефицита железа.
Избегайте безрецептурных обезболивающих (аспирин, ацетаминофен) и других гепатотоксических препаратов.
Поддерживайте хороший липидный профиль, чтобы избежать метаболического синдрома и НАЖБП.
Pearls and Other Issues
Для предотвращения осложнений пациентам с хроническими заболеваниями печени необходимо наблюдение. Эти пациенты должны подвергаться рутинному мониторингу их CBC, CMP и протромбинового времени, по крайней мере, 3-4 раза в год.
Рутинная диагностическая эндоскопия должна проводиться при бессимптомном варикозном расширении вен пищевода, а повторная эндоскопия должна проводиться через 2 года, если варикоз отсутствует.Лечение неселективным бета-блокатором для снижения частоты сердечных сокращений на 25% у пациентов с варикозным расширением вен пищевода обеспечивает первичную профилактику кровотечения из варикозно расширенных вен [24]. Пациентам с большими варикозными расширениями вен пищевода следует проводить профилактическое эндоскопическое бандажирование варикозно расширенных вен, чтобы избежать риска разрыва и кровотечения.
Заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой возросла в Соединенных Штатах, и пациенты с циррозом печени должны проходить ультразвуковое исследование каждые шесть месяцев [25]. Для исключения гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с узлом в печени на УЗИ следует провести 4-этапную компьютерную томографию или МРТ.
Улучшение результатов работы команды здравоохранения
Для достижения наилучших возможных результатов пациенту с хроническим заболеванием печени требуется межпрофессиональная команда, обеспечивающая целостный и интегрированный подход. Чем раньше выявлены признаки и симптомы осложнения, тем лучше прогноз и исход. Команда состоит из врачей первичной медико-санитарной помощи, гастроэнтерологов/гепатологов, диетологов по мере необходимости, а также социального работника и участковых медсестер, которые могут наблюдать за пациентом и при необходимости выдавать направления для предотвращения развития осложнений. Требуются рутинные лабораторные исследования, эндоскопия и УЗИ. Бригада по пересадке печени должна внимательно следить за пациентами, которые являются кандидатами на трансплантацию.
Ссылки
1.
Heidelbaugh JJ, Bruderly M. Цирроз и хроническая печеночная недостаточность: часть I. Диагностика и оценка. Ам семейный врач. 2006 01 сентября; 74 (5): 756-62. [PubMed: 16970019]
2.
Пойнард Т., Матурин П., Лай К.Л., Гайадер Д., Пупон Р., Тэнтурье М.Х., Майерс Р.П., Мунтенау М., Рациу В., Маннс М., Фогель А., Капрон Ф., Чедид А., Бедосса П., Группа ПАНФИБРОЗ. Сравнение прогрессирования фиброза при хронических заболеваниях печени. J Гепатол. 2003 г., март; 38 (3): 257–65. [PubMed: 12586290]
3.
Bataller R, North KE, Brenner DA. Генетические полиморфизмы и прогрессирование фиброза печени: критическая оценка. Гепатология. 2003 март; 37(3):493-503. [PubMed: 12601343]
4.
Цучида Т., Фридман С.Л. Механизмы активации звездчатых клеток печени. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2017 июль; 14 (7): 397-411. [PubMed: 28487545]
5.
Lo RC, Kim H. Гистопатологическая оценка фиброза печени и регрессии цирроза. Клин Мол Гепатол. 2017 дек; 23(4):302-307. [Статья бесплатно PMC: PMC5760001] [PubMed: 2
70]
6.
Вилструп Х., Амодио П., Баджадж Дж., Кордоба Дж., Ференси П., Маллен К.Д., Вайссенборн К., Вонг П. Печеночная энцефалопатия при хроническом заболевании печени: 2014 г. Практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Европейской ассоциации по изучению печени. Гепатология.2014 авг; 60 (2): 715-35. [PubMed: 25042402]
7.
Dissegna D, Sponza M, Falleti E, Fabris C, Vit A, Angeli P, Piano S, Cussigh A, Cmet S, Toniutto P. Заболеваемость и смертность после трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования у больных циррозом. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 2019 май; 31 (5): 626-632. [PubMed: 30550458]
8.
Эллис Г. , Голдберг Д.М., Спунер Р.Дж., Уорд А.М. Ферментные тесты сыворотки при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Ам Джей Клин Патол.1978 г., август; 70 (2): 248–58. [PubMed: 696683]
9.
Cordoba J, Blei AT. Отек головного мозга и печеночная энцефалопатия. Семин Печень Дис. 1996 авг; 16 (3): 271-80. [PubMed: 8989813]
10.
Zieve L, Doizaki WM, Zieve J. Синергизм между меркаптанами и аммиаком или жирными кислотами в развитии комы: возможная роль меркаптанов в патогенезе печеночной комы. J Lab Clin Med. 1974 г., январь; 83 (1): 16–28. [PubMed: 4808653]
11.
Донован Дж. П., Шафер Д.Ф., Шоу Б.В., Соррелл М.Ф.Отек головного мозга и повышение внутричерепного давления при хронических заболеваниях печени. Ланцет. 07 марта 1998 г .; 351 (9104): 719-21. [PubMed: 9504517]
12.
Grippon P, Le Poncin Lafitte M, Boschat M, Wang S, Faure G, Dutertre D, Opolon P. Доказательства роли аммиака во внутримозговом переносе и метаболизме триптофана. Гепатология. 1986 г., июль-август; 6(4):682-6. [PubMed: 2426170]
13.
Рейнехр Р., Горг Б., Беккер С., Кварцхава Н., Бидмон Х.Дж., Сельбах О., Хаас Х.Л., Шлис Ф., Хауссингер Д.Гипоосмотический отек и аммиак усиливают окислительный стресс под действием НАДФН-оксидазы в культивируемых астроцитах и жизненно важных срезах головного мозга. Глия. 2007 г., май; 55 (7): 758-71. [PubMed: 17352382]
14.
Hoefs JC. Концентрация белка в сыворотке крови и портальное давление определяют концентрацию белка в асцитической жидкости у пациентов с хроническим заболеванием печени. J Lab Clin Med. 1983 г., август; 102 (2): 260–73. [PubMed: 6864073]
15.
Ломбарди Р., Петта С., Пизано Г., Донгиованни П., Ринальди Л., Адинольфи Л.Е., Асьерно С., Валенти Л., Боэми Р., Спатола Ф., Кракси А., Фаргион С., Фраканцани А.Л.FibroScan идентифицирует пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени и сердечно-сосудистыми повреждениями. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2020 февраля; 18 (2): 517-519. [PubMed: 30528844]
16.
Jiang Q, Jiang XH, Zheng MH, Jiang LM, Chen YP, Wang L. Рифаксимин по сравнению с невсасывающимися дисахаридами при лечении печеночной энцефалопатии: метаанализ. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 2008 ноябрь; 20 (11): 1064-70. [PubMed: 1
37]
17.
Шарма П., Шарма Британская Колумбия. Дисахариды в лечении печеночной энцефалопатии.Метаб Мозг Дис. 2013 июнь; 28 (2): 313-20. [PubMed: 23456517]
18.
Каламбокис Г., Эконому М., Фотопулос А., Аль Бохархии Дж., Паппас С., Катсараки А., Цианос Э.В. Эффекты длительного лечения октреотидом по сравнению с октреотидом плюс мидодрин на системную гемодинамику и почечную гемодинамику и функцию у неазотемических пациентов с циррозом печени с асцитом. Am J Гастроэнтерол. 2005 г., апрель; 100 (4): 879-85. [PubMed: 15784036]
19.
Duvoux C, Zanditenas D, Hézode C, Chauvat A, Monin JL, Roudot-Thoraval F, Mallat A, Dhumeaux D. Эффекты норадреналина и альбумина у пациентов с гепаторенальным синдромом I типа: пилотное исследование. Гепатология. 2002 г., август; 36 (2): 374–80. [PubMed: 12143045]
20.
Охс А., Рёссле М., Хааг К., Хауэнштейн К.Х., Дейберт П., Зигерштеттер В., Хуонкер М., Лангер М., Блюм Х.Э. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное стентирование при рефрактерном асците. N Engl J Med. 1995 г., 04 мая; 332 (18): 1192-7. [PubMed: 7700312]
21.
Heimbach JK, Kulik LM, Finn RS, Sirlin CB, Abecassis MM, Roberts LR, Zhu AX, Murad MH, Marrero JA.Рекомендации AASLD по лечению гепатоцеллюлярной карциномы. Гепатология. 2018 Январь; 67 (1): 358-380. [PubMed: 28130846]
22.
Abou-Alfa GK, Schwartz L, Ricci S, Amadori D, Santoro A, Figer A, De Greve J, Douillard JY, Lathia C, Schwartz B, Taylor I, Moscovici M, Зальц ЛБ. Исследование фазы II сорафениба у пациентов с распространенным гепатоцеллюлярным раком. Дж. Клин Онкол. 2006 10 сентября; 24 (26): 4293-300. [PubMed: 16
7]
23.
Гонг И, Хуан Зи, Кристенсен Э, Глууд К.Урсодеоксихолевая кислота для пациентов с первичным билиарным циррозом: обновленный систематический обзор и метаанализ рандомизированных клинических исследований с использованием байесовского подхода в качестве анализа чувствительности. Am J Гастроэнтерол. 2007 г., август; 102 (8): 1799-807. [PubMed: 17459023]
24.
D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Лечение портальной гипертензии: метааналитический обзор. Гепатология. 1995 г., июль; 22(1):332-54. [PubMed: 7601427]
25.
Брюикс Дж., Шерман М., Американская ассоциация изучения заболеваний печени.Лечение гепатоцеллюлярной карциномы: обновление. Гепатология. 2011 март; 53 (3): 1020-2. [Бесплатная статья PMC: PMC3084991] [PubMed: 21374666]
Хроническое заболевание печени — StatPearls
Непрерывное обучение
Хроническое заболевание печени — это прогрессирующее ухудшение функции печени. Функции печени включают выработку факторов свертывания крови и других белков, детоксикацию вредных продуктов метаболизма и выделение желчи. Это непрерывный процесс воспаления, разрушения и регенерации паренхимы печени, приводящий к фиброзу и циррозу.Цирроз является конечной стадией хронического заболевания печени, которое приводит к нарушению архитектуры печени, образованию обширных узелков, сосудистой реорганизации, неоангиогенезу и отложению внеклеточного матрикса. Основным механизмом фиброза и цирроза на клеточном уровне является рекрутирование звездчатых клеток и фибробластов, которые вызывают фиброз, в то время как паренхиматозная регенерация зависит от стволовых клеток печени. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение хронического заболевания печени и подчеркивается роль медицинской бригады в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.
Цели:
Определите этиологию хронического заболевания печени.
Опишите соответствующую оценку хронического заболевания печени.
Ознакомьтесь с вариантами лечения хронического заболевания печени.
Опишите стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи и коммуникации для продвижения хронического заболевания печени и улучшения исходов.
Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Хроническая болезнь печени (ХЗП) — это прогрессирующее ухудшение функции печени в течение более шести месяцев, которое включает синтез факторов свертывания крови, других белков, детоксикацию вредных продуктов метаболизма и выведение желчи. ХЗЛ представляет собой непрерывный процесс воспаления, разрушения и регенерации паренхимы печени, что приводит к фиброзу и циррозу. Спектр этиологии хронических заболеваний печени широк и включает токсины, злоупотребление алкоголем в течение длительного времени, инфекции, аутоиммунные заболевания, генетические и метаболические нарушения.Цирроз является конечной стадией хронического заболевания печени, которое приводит к нарушению архитектуры печени, образованию обширных узелков, сосудистой реорганизации, неоангиогенезу и отложению внеклеточного матрикса. Основным механизмом фиброза и цирроза на клеточном уровне является рекрутирование звездчатых клеток и фибробластов, что приводит к фиброзу, в то время как паренхиматозная регенерация зависит от стволовых клеток печени. Хроническое заболевание печени является чрезвычайно распространенным клиническим состоянием, и основное внимание уделяется общей этиологии, клиническим проявлениям и лечению.
Этиология
Ниже приведены наиболее распространенные этиологии:
Алкогольная болезнь печени
Алкогольная болезнь печени представляет собой спектр заболеваний, который включает алкогольную жировую дистрофию печени с гепатитом или без него, алкогольный гепатит (обратимый из-за острого проглатывания) до цирроза (необратимый). У пациентов с тяжелым расстройством, связанным с употреблением алкоголя, чаще всего развивается хроническое заболевание печени; это наиболее частая причина ХЗЛ.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП/НАСГ)
НАЖБП связана с метаболическим синдромом (ожирение, гиперлипидемия и сахарный диабет).У части таких больных развивается неалкогольный стеатогепатит, который приводит к фиброзу печени. Все факторы риска метаболического синдрома могут усугубить течение болезни.
Хронический вирусный гепатит
Хронический гепатит B, C и D является наиболее распространенной причиной хронического заболевания печени в Восточной Азии и странах Африки к югу от Сахары. Существуют различные генотипы гепатита С. В Европе и Северной Америке более распространены генотипы 1а и 1b, тогда как в Юго-Восточной Азии чаще встречается генотип 3.Молекулярно-эпидемиологическое исследование выявило высокую распространенность ВГС генотипа 4, подтипа 4а среди египетских пациентов, проживающих в провинции Шаркия, Египет. Хронический гепатит С, если его не лечить, может привести к гепатоцеллюлярной карциноме.
Генетические причины
Дефицит альфа-1-антитрипсина: Это наиболее распространенная генетическая причина ХЗЛ среди детей.
Наследственный гемохроматоз: Это аутосомно-рецессивное нарушение всасывания железа.Здесь из-за мутации с участием гена HFE, регулирующего всасывание железа из кишечника, избыточное железо всасывается из желудочно-кишечного тракта. В результате происходит патологическое увеличение общего содержания железа в организме (например, ферритина и гемосидерина). Этот процесс приводит к образованию свободных радикалов гидроксила, что, в свою очередь, вызывает фиброз органов.
Болезнь Вильсона: Аутосомно-рецессивное заболевание, ведущее к накоплению меди
Аутоиммунные причины
Аутоиммунный гепатит — редкое заболевание, при котором происходит разрушение паренхимы печени аутоантителами.У большинства пациентов с этим заболеванием уже развился цирроз печени. Женщины болеют чаще, чем мужчины.
Первичный билиарный цирроз (ПБЦ): Это аутоиммунное и прогрессирующее заболевание печени, представляющее собой разрушение внутрипеченочных желчных протоков и портальное воспаление и рубцевание. Это приводит к холестатической желтухе и фиброзу паренхимы печени. ПБХ чаще встречается у женщин среднего возраста. Уровень щелочной фосфатазы повышается при ПБХ.
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ): обычно связан с язвенным колитом. Это состояние характеризуется уменьшением размеров внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков за счет воспаления и фиброза.
Аутоиммунный гепатит (АИГ): Это форма хронического воспалительного гепатита, чаще встречающаяся у женщин, чем у мужчин, и характеризующаяся повышенным уровнем аутоантител, таких как антинуклеарные антитела, антитела к гладкомышечным клеткам, и гипергаммаглобулинемией.
Другие причины хронического заболевания печени
Лекарственные препараты — амиодарон, изониазид, метотрексат, фенитоин, нитрофурантоин.
Сосудистый. Синдром Бадда-Киари.
Идиопатические/криптогенные, около 15%
Эпидемиология
Хронические заболевания печени являются одной из частых причин смерти, особенно в развивающихся странах. В последнее время отмечается рост распространенности хронических заболеваний печени. Большинство хронических заболеваний печени в развитых странах включают алкогольную болезнь печени, хронический вирусный гепатит, включая гепатиты В и С, неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП) и гемохроматоз.[1] В Соединенных Штатах, согласно Национальному отчету о естественном движении населения за 2017 год Центра по контролю и профилактике заболеваний, примерно 4,5 миллиона взрослых страдали хроническими заболеваниями печени и циррозом, что составляет 1,8 процента взрослого населения. От хронических заболеваний печени и цирроза умерло 41 473 человека (12,8 смертей на 100 000 населения).
Патофизиология
Хроническое заболевание печени представляет собой непрерывный и прогрессирующий процесс фиброза печени, нарушение структуры ткани печени и образование узлов регенерации. При этом фиброз обычно необратим, но может быть и обратимым в начальной стадии развития. Время перехода обратимого фиброза в необратимый фиброз до сих пор полностью не изучено. При хроническом заболевании печени, если его не лечить, конечной точкой обычно является необратимый фиброз, образование узелков регенерации и развитие цирроза печени. Скорость развития фиброза зависит от основной этиологии, факторов окружающей среды и хозяина. Эволюция фиброза печени была изучена у 4852 пациентов с различной этиологией в одном исследовании. Автор наблюдал существенные различия в скорости развития фиброза и его прогрессирования. Скорость была наиболее высокой у пациентов с коинфекцией ВИЧ-ВГС, в то время как первичный билиарный цирроз печени был самым медленным. Скорость прогрессирования фиброза была выше с возрастом, а у женщин наблюдалось более постепенное прогрессирование фиброза печени при всех заболеваниях печени, кроме алкогольной.[2] Аналогичным образом, в другом исследовании генетический полиморфизм был приписан как основной фактор различий в скорости прогрессирования фиброза и развития более тяжелого заболевания у некоторых людей по сравнению с другими с той же основной этиологией.[3]
Фиброз печени представляет собой отложение внеклеточного матрикса (ECM) в ответ на хроническое повреждение печени любой этиологии. Общий путь инициируется звездчатыми клетками печени (ЗКП), которые обычно являются запасающими витамин А спящими клетками, находящимися в пространстве между синусоидами и гепатоцитами. В ответ на хроническое повреждение печени HSC активируются в пролиферативные фиброгенные миофибробласты и усиливают экспрессию воспалительных рецепторов, таких как рецепторы хемокинов, ICAM-1 и других медиаторов воспаления, высвобождая хемокины и другие хемоаттрактанты лейкоцитов. Эта провоспалительная фаза или фаза инициации также изменяет генную и фенотипическую экспрессию клеток печени, делая их более чувствительными к этим воспалительным цитокинам, а сохранение активированных клеток HSC приводит к накоплению ECM и прогрессирующему фиброзу.[4]
Гистопатология
Считается, что звездчатые клетки являются источником коллагена при патологических состояниях. Хроническое повреждение печени активирует звездчатые клетки печени, которые активируются и трансформируются в миофибробластоподобный фенотип. Затем они откладывают внеклеточный матрикс. Хроническое воспаление, продукция цитокинов поврежденными паренхиматозными клетками и нарушение внеклеточного матрикса являются хорошо охарактеризованными стимулами для звездчатых клеток.
Этиология влияет на паттерны фиброза печени.Хроническая гепатотропная вирусная инфекция вызывает расширение воротной вены с последующим перипортальным фиброзом, септальным (мостиковым) фиброзом и циррозом печени. Алкогольная болезнь печени и неалкогольная жировая болезнь печени взрослых вызывают фиброз, начиная с центрилобулярного перивенулярного распространения и синусоидального фиброза. Детская жировая болезнь печени похожа на гепатотропную вирусную инфекцию с перипортальным распространением. Перисинусоидальный или перивенулярный фиброз обычно не выявляется.
Цирроз желчевыводящих путей характеризуется перьями дегенерации перисептальных гепатоцитов с выделением лизинга с наличием выраженных «ореолов» и узлов неправильной формы («пилообразный» микронодулярный рисунок).Фиброз постепенно связывает соседние центральные вены и портальные тракты, вызывая обструкцию венозного оттока, что приводит к внутривенно-портальному циррозу или веноцентрическому («обратному дольчатому» циррозу) [5].
Исторический и физический
Клинические проявления
Признаки и симптомы ХЗЛ могут быть неспецифическими, такими как утомляемость, анорексия, потеря веса, или зависеть от осложнений, которые развились у пациента. Три серьезных осложнения связаны с портальной гипертензией (варикоз пищевода, асцит), печеночно-клеточной недостаточностью (т.g., желтуха, печеночная энцефалопатия) и гепатоцеллюлярная карцинома. Декомпенсированное хроническое заболевание печени может проявляться одним из следующих осложнений.
Портальная гипертензия
Портальная гипертензия является результатом сопротивления портальному кровотоку вследствие цирротической и нецирротической этиологии. Портальное венозное давление выше семи мм рт. ст. считается портальной гипертензией; однако клинические признаки или осложнения не развиваются до тех пор, пока портальное давление не превысит 12 мм рт.ст.Причины портальной гипертензии можно разделить на надпеченочные (например, тромбоз воротной вены), печеночные (например, цирроз печени) и постпеченочные (например, синдром Бадда-Киари). Цирроз печени и шистосомоз печени остаются наиболее частой причиной портальной гипертензии, при этом цирроз чаще встречается в развитых странах. Ниже приведены последствия длительно существующей портальной гипертензии.
Варикоз пищевода: проявляется меленой или кровотечением из верхних отделов ЖКТ. Цирроз печени приводит к повышению портального давления, что может вызвать варикозное расширение вен пищевода или желудка.Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода является наиболее частым опасным для жизни осложнением ХЗЛ.
Голова медузы
Ректальный геморрой (из-за выделения оксида азота). У большинства больных асцит развивается на поздних стадиях цирроза печени.Клиническими признаками у таких пациентов являются вздутие живота, смещающаяся тупость и волна жидкости. Напряженный асцит может привести к одышке или раннему насыщению.
Печеночно-клеточная недостаточность
Печеночная энцефалопатия
Это психоневрологический синдром, вызванный нарушением функции печени. В печени происходит обезвреживание вредных продуктов обмена, например аммиака. У больного циррозом нарушается выведение этих веществ из организма, что приводит к повышению уровня аммиака.Повышенный уровень аммиака может привести к нарушению сознания. Почти у 50% пациентов с DCLD может развиться печеночная энцефалопатия.
В соответствии с рекомендациями AASLD, в зависимости от тяжести заболевания, существуют различные степени печеночной энцефалопатии.[6]
Степень 0/минимальная : Субклиническое, нормальное психическое состояние с минимальными изменениями памяти, координации, интеллектуальной функции, концентрации.
1-я степень: Тривиальное отсутствие сознания, эйфория или беспокойство, укороченная продолжительность концентрации внимания, нарушение сложения или вычитания, измененный ритм сна.
2 степень: Вялость или апатия, дезориентация во времени, изменение личности, неадекватное поведение, диспраксия, астериксис.
Степень 3: Сонливость до полуступора, реакция на раздражители, спутанность сознания, выраженная дезориентация, странное поведение.
Степень 4: Кома
У пациента может проявляться любой из этих симптомов. У большинства пациентов с печеночной энцефалопатией наблюдаются изменения чувствительности.Инфекции, желудочно-кишечное кровотечение, гиперкалиемия, TIPS [7], седативные средства и алкалоз могут усугубить печеночную энцефалопатию.
Желтуха
Желтуха — это желтоватое изменение цвета глаз, кожи и слизистых оболочек из-за перепроизводства или недостаточного клиренса билирубина. Метаболизм гемоглобина или миоглобина приводит к образованию билирубина в селезенке. Затем билирубин циркулирует в организме, связанный с альбумином. Печень диссоциирует этот комплекс и превращает неконъюгированный билирубин в конъюгированный билирубин.Желтуха клинически видна, когда общий билирубин превышает 2 мг/дл. Как и при хронических заболеваниях печени, происходит разрушение паренхимы печени, и она не связывает билирубин, который откладывается в различных тканях организма. Отмечается зуд из-за накопления желчных солей.
Спонтанный бактериальный перитонит (СБП)
Это одно из острых и болезненных осложнений хронического заболевания печени. Бактерии ( E. coli, Klebsiella, Streptococcus pneumonia ) просачиваются через желудочно-кишечный тракт и инфицируют асцитическую жидкость.Инфекция распространяется через жидкость на перитонеальную оболочку, вызывая воспаление. СБП проявляется лихорадкой, генерализованной болью в животе, болезненностью и отсутствием кишечных шумов.
Гиперестринизм
При хроническом заболевании печени катаболизм эстрогена нарушается, что приводит к избытку эстрогена в организме. Это проявляется в виде ладонной эритемы, сосудистых звездочек (расширенные кожные артериолы с центральным красным пятном и красными отростками, расходящимися наружу в виде паутины на территории ВПВ), гинекомастией (увеличение нежной субареолярной ткани) и атрофией яичек.
Гепаторенальный синдром (HRS)
Гепаторенальный синдром представляет собой функциональную почечную недостаточность, поскольку почки в норме, при которых происходит постепенная потеря почечной функции. Это диагноз исключения. Вазоконстрикторы высвобождаются при ХЗЛ, которая отвечает за сужение почечных сосудов. Описаны следующие критерии:
Хроническое заболевание печени с портальной гипертензией или выраженной печеночной недостаточностью
Непрерывное повышение уровня креатинина, обычно более 0.3 мг/дл в течение 48 часов или удвоение исходного уровня в течение семи дней.
Олигурия с отсутствием или минимальной протеинурией
Натрий в моче менее 10 мэкв/л
Отсутствие улучшения при увеличении объема и прекращении приема диуретиков.
Отсутствие шока
Отсутствие нефротоксического препарата в недавнем времени
Отсутствие почечной паренхиматозной болезни Коагулопатия
Печень вырабатывает факторы свертывания крови, поэтому у пациентов с ХЗЛ наблюдаются коагулопатии, которые проявляются или способствуют легкому образованию кровоподтеков и кровотечений в желудочно-кишечном тракте. Следовательно, ПВ/МНО (внутренний путь) и АЧТВ (внешний путь) удлиняются.
Оценка
Диагноз хронического заболевания печени зависит от этиологии и осложнений заболевания. Краткое описание диагностики различных ХЗЛ приведено ниже.
Вирусный гепатит В и С: Серология, ПЦР (количественная и качественная) с генотипом
Алкогольная болезнь печени: Повышенные уровни АСТ>АЛТ при хроническом употреблении алкоголя в анамнезе.Обычно соотношение АСТ:АЛТ составляет 2 к 1 при алкогольной болезни печени.
Гемохроматоз: повышение сывороточного железа, ферритина, снижение TIBC и биопсия печени. Генетическое тестирование может выявить мутацию в гене HFE, особенно C282Y.
Болезнь Вильсона: повышенный уровень меди в моче, пониженный уровень церулоплазмина в сыворотке, результаты биопсии печени. Генетическое тестирование гена ATP7B.
Неалкогольная жировая болезнь печени: диагностика исключения и АЛТ>АСТ. Информативно УЗИ печени.
Аутоиммунный гепатит: поднял ANA, ASMA и LKM-1
Alpha 1 Антиртсинсинсинзинфекция: снижение уровня альфа-одного антитрипсина
Первичный желчный циррозность: заметно поднятые щелочные фосфатазы с антимитохондриальным антителом
Болезнь Бадда-Киари и веноокклюзионная болезнь: общий анализ крови, профиль свертывания и визуализирующие исследования, такие как ультразвуковая допплерография или компьютерная томография с контрастированием что приводит к высвобождению аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), отсюда и высокий уровень этих маркеров в крови.Другие параметры (ALP и GGT) LFT также кажутся повышенными при холестатических состояниях, таких как ПБХ. АСТ и АЛТ обычно повышены в два-три раза по сравнению с нормальным пределом, но нормальные уровни этих маркеров не исключают цирроз печени.[8] Как и при компенсированном ХЗЛ, LFT может быть нормальным при циррозе печени. Уровни билирубина (неконъюгированного > конъюгированного) повышены при желтухе. Снижается продукция факторов свертывания крови, что приводит к повышению ПВ/МНО и АЧТВ.
Из-за печеночно-клеточной недостаточности при циррозе падает уровень альбумина и повышается аммиак, вызывая асцит и печеночную энцефалопатию.Повышенная концентрация аммиака, метаболитов триптофана, короткоцепочечных жирных кислот, октопамина, меркаптанов, повышенный окислительный стресс и повышение внутриклеточной осмоляльности являются одними из многих, которые были предложены в качестве механизма развития печеночной энцефалопатии. ][12][13] В случае асцита диагностический парацентез является предпочтительным исследованием, чтобы определить, вызван ли асцит повышенным портальным давлением или другой причиной. Делая биохимический и цитологический анализ асцитической жидкости, рассчитывают градиент асцитического альбумина сыворотки (альбумин сыворотки — альбумин асцитической жидкости).Если этот градиент больше 1,1, то вероятной причиной является портальная гипертензия, но если он меньше 1,1, портальная гипертензия маловероятна. WBC более 500/мкл или PMN более 250/мкл и посев жидкостей будут положительными у пациентов с СБП.[14] УЗИ брюшной полости и определение уровня АФП в сыворотке могут помочь диагностировать наличие гепатоцеллюлярной карциномы. При гепаторенальном синдроме креатинин обычно повышается более чем до 1,5 г/дл. Тромбоцитопения является косвенным показателем спленомегалии, которая возникает при ХЗЛ из-за повышенного портального давления.
Рентгенологические исследования
Включает УЗИ брюшной полости, КТ, фибросканирование, давление заклинивания печени, эндоскопию, ЭЭГ, TIPS, трехфазную КТ и допплеровское сканирование.
УЗИ брюшной полости является одним из наиболее распространенных и доступных визуализирующих исследований при хронических заболеваниях печени. При УЗИ определяют размеры, эхогенность, узловатость печени, благодаря чему диагностируют цирроз печени. Другие преимущества УЗИ при ХЗЛ включают измерение диаметра воротной вены по мере увеличения диаметра воротной вены при портальной гипертензии и оценку тромба в печеночной вене (Budd-Chari) и воротной вене при тромбозе воротной вены.
Компьютерная томография позволяет более точно выявить поражение печени или обструкцию желчных протоков, однако трехфазная КТ является методом выбора при диагностике гепатоцеллюлярной карциномы.
Транзиентная эластография (TE) выявляет ранние стадии цирроза печени. Он также может обнаруживать сердечно-сосудистые повреждения у пациентов с НАЖБП.[15] Он работает на двух физических принципах; деформационное смещение и визуализация поперечной волны и количественная оценка.К последним относится точечная сдвиговолновая эластография. Он измеряет скорость низкочастотных (50 Гц) упругих сдвиговых волн, распространяющихся через печень. Чем жестче ткань, тем быстрее распространяется упругая сдвиговая волна. Он может легко работать на аппарате УЗИ. По данным Европейской ассоциации изучения печени (EASL), ТЭ является наиболее эффективным подходом к диагностике цирроза при хронических заболеваниях печени.
Wedge для измерения давления в печеночных венах измеряет портальное венозное давление при ХЗЛ.
Допплеровское сканирование может помочь в диагностике синдрома Бадда-Киари и тромбоза воротной вены.
ЭЭГ показывает дельта-волны при печеночной энцефалопатии.
Верхняя эндоскопия может диагностировать и лечить варикозное расширение вен пищевода. При эндоскопии мы можем измерить размер варикозного расширения вен. Мелкие варикозные узлы менее 5 мм, а большие варикозно расширенные вен более 5 мм.
Биопсия печени может подтвердить диагноз хронического заболевания печени.Различные методы выполнения биопсии печени включают лапароскопию, трансъюгулярную или чрескожную.
Лечение/управление
Лечение и профилактика
Целью лечения является остановка прогрессирования заболевания и осложнений, что требует мультидисциплинарного подхода. Принцип лечения в основном заключается в коррекции основной причины, управлении портальной гипертензией и специфическом лечении индивидуального заболевания. Краткое описание лечения различных ХЗЛ и связанных с ними осложнений приведено ниже.Для получения более подробной информации см. отдельные темы в глоссарии Statpearls.
Общий менеджмент
У пациентов с хроническим заболеванием печени в большинстве случаев имеется одно из осложнений.
Варикозное расширение вен пищевода. Кровотечение, связанное с варикозным расширением вен, является одним из смертельных осложнений, и лечение включает агрессивную инфузионную терапию, вазопрессоры (октреотид, терлипрессин) и эндоскопию. Эндоскопическое лигирование и инъекционная склеротерапия являются обычными методами лечения кровотечения из варикозно расширенных вен в экстренных случаях.У некоторых пациентов раннее трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) может увеличить выживаемость. Пропранолол используется для первичной и вторичной профилактики варикозно расширенных вен пищевода. Диуретики (фуросемид, спиронолактон) и ограничение натрия являются важными вариантами лечения асцита. При напряжённом асците делают лечебный парацентез. Можно также рассмотреть инфузию альбумина. Первоначально для лечения СБП назначают антибиотики широкого спектра действия, а затем после посева назначают специфические антибиотики.
Печеночная энцефалопатия. Основным принципом лечения является устранение провоцирующих факторов. Пациенты с печеночной энцефалопатией обычно улучшаются при ускорительной коррекции причины наряду с рифаксимином и лактулозой.[16][17] Лактулоза преобразует аммиак в ионы аммония и снижает его всасывание из желудочно-кишечного тракта. Лактулоза также облегчает запор благодаря своему осмотическому эффекту, что дополнительно помогает облегчить симптомы печеночной энцефалопатии. Рифаксимин используется для снижения продукции аммиака кишечной флорой.Трансплантация печени является радикальным методом лечения пациентов с гепаторенальным синдромом.
Гепаторенальный синдром — HRS в зависимости от степени тяжести делится на две категории. HRS 1 является более тяжелым по сравнению с HRS 2 (менее тяжелым). Основная цель состоит в том, чтобы устранить основную причину и устранить острую почечную недостаточность. Методы лечения зависят от тяжести и локализации заболевания. Методы лечения включают норэпинефрин или терлипрессин с инфузией альбумина или мидодрин, октреотид с инфузией альбумина.Процедура TIPS у некоторых пациентов может помочь, а трансплантация печени является единственным определенным методом лечения пациента, который не отвечает на все другие методы лечения.
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — лечение основано на системе определения стадии рака печени клиники Барселоны при лечении ГЦК:
Специальное лечение
Вирусный гепатит
Алкогольные заболевания печени: Алкоголь воздержание алкоголя
Безалкогольные жировые заболевания печени: Лечение метаболического синдрома компонентов
Аоиммудный гепатит: Кортикостероиды и другие иммуносупрессивные препараты
Наследственный гемохроматоз: Флеботомия, железо-хелаторы
Медная перегрузка (Болезни Уилсона): Медь Хелаторов
Недостаток альфа-1-антитрипсина: Пересадка
Наркотики и токсины: Определите и остановить фактор
Основной желчный холангит (PBC): Урсодеоксихолический Кислота (UDCA) [23]
Первичный склерозирующий холангит : трансплантация
BUDD-Chiari синдром: Антикоагуляция, тромболизис или ангиопластика с или без стентирования, подсказки или трансплантация печени
дифференциальный диагноз
Счеткий перикардит
Кор-легочного
дилатационная кардиомиопатия
НПВ тромбоз
шаровидным регенеративного гиперплазия
саркоидоз
истосомоз
Постановка
Этапы заболевания печени
Гепатит или стеатоз или гепатостиоз
Фиброз
Cirrhosis
Гепатоцеллюлярная карцинома (HCC)
Прогноз
Компенсированная хроническая болезнь печени (который не развил значительные осложнения) обычно несет улучшенный прогноз, чем декомпенсирован цирроз печени. Пациенты с декомпенсированным циррозом печени (у которых развились варикозное кровотечение, асцит, ГЦК, САД и гепаторенальный синдром) имеют неблагоприятный прогноз. Средняя выживаемость около шести месяцев, если оценка по шкале Чайлд-Пью 12 или выше или оценка по шкале MELD 21 или выше.
Существуют различные системы баллов, используемые для оценки тяжести хронического заболевания печени.
1. В шкале Чайлд-Пью используются асцит, билирубин, альбумин, ПТ и энцефалопатия.
Класс А (5-6 баллов): хорошо компенсированное заболевание.
Класс B (оценка 7-9): функциональный компромисс.
Класс С (10-15 баллов): декомпенсация заболевания.
2. MELD (модель терминальной стадии заболевания печени) использует билирубин, креатинин сыворотки и МНО. Оценка MELD первоначально использовалась для прогнозирования смертности в течение трех месяцев после процедуры TIPS, а теперь используется для определения приоритетности пациентов для получения трансплантата печени.
Осложнения
Ниже приведены осложнения хронического заболевания печени.
Консультации
Гастроэнтерология / гепатология Консультация для пациентов с декомпенсированной хронической болезнью печени
Нефрологические консультации у пациентов с гепаторенальным синдромом
диетолог Консультация по рекомендации по диете
Реферал в центр трансплантации пациенты, нуждающиеся в трансплантации печени
Сдерживание и обучение пациентов
Обучение пациентов является одним из важнейших факторов, которые могут сыграть ключевую роль в профилактике хронического заболевания печени.Большинство причинных факторов хронического заболевания печени повреждают печень в течение длительного периода времени; поэтому необходимо остановить его прогрессирование, чтобы избежать цирроза печени и его осложнений.
Рекомендации по профилактике хронических заболеваний печени
Избегайте различных видов алкоголя (вино, спиртные напитки, коктейли, пиво).
Регулярный скрининг на гепатит В и гепатит С
Вакцинация против гепатита А и В
Избегайте добавок железа, если нет дефицита железа.
Избегайте безрецептурных обезболивающих (аспирин, ацетаминофен) и других гепатотоксических препаратов.
Поддерживайте хороший липидный профиль, чтобы избежать метаболического синдрома и НАЖБП.
Pearls and Other Issues
Для предотвращения осложнений пациентам с хроническими заболеваниями печени необходимо наблюдение. Эти пациенты должны подвергаться рутинному мониторингу их CBC, CMP и протромбинового времени, по крайней мере, 3-4 раза в год.
Рутинная диагностическая эндоскопия должна проводиться при бессимптомном варикозном расширении вен пищевода, а повторная эндоскопия должна проводиться через 2 года, если варикоз отсутствует.Лечение неселективным бета-блокатором для снижения частоты сердечных сокращений на 25% у пациентов с варикозным расширением вен пищевода обеспечивает первичную профилактику кровотечения из варикозно расширенных вен [24]. Пациентам с большими варикозными расширениями вен пищевода следует проводить профилактическое эндоскопическое бандажирование варикозно расширенных вен, чтобы избежать риска разрыва и кровотечения.
Заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой возросла в Соединенных Штатах, и пациенты с циррозом печени должны проходить ультразвуковое исследование каждые шесть месяцев [25]. Для исключения гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с узлом в печени на УЗИ следует провести 4-этапную компьютерную томографию или МРТ.
Улучшение результатов работы команды здравоохранения
Для достижения наилучших возможных результатов пациенту с хроническим заболеванием печени требуется межпрофессиональная команда, обеспечивающая целостный и интегрированный подход. Чем раньше выявлены признаки и симптомы осложнения, тем лучше прогноз и исход. Команда состоит из врачей первичной медико-санитарной помощи, гастроэнтерологов/гепатологов, диетологов по мере необходимости, а также социального работника и участковых медсестер, которые могут наблюдать за пациентом и при необходимости выдавать направления для предотвращения развития осложнений. Требуются рутинные лабораторные исследования, эндоскопия и УЗИ. Бригада по пересадке печени должна внимательно следить за пациентами, которые являются кандидатами на трансплантацию.
Ссылки
1.
Heidelbaugh JJ, Bruderly M. Цирроз и хроническая печеночная недостаточность: часть I. Диагностика и оценка. Ам семейный врач. 2006 01 сентября; 74 (5): 756-62. [PubMed: 16970019]
2.
Пойнард Т., Матурин П., Лай К.Л., Гайадер Д., Пупон Р., Тэнтурье М.Х., Майерс Р.П., Мунтенау М., Рациу В., Маннс М., Фогель А., Капрон Ф., Чедид А., Бедосса П., Группа ПАНФИБРОЗ. Сравнение прогрессирования фиброза при хронических заболеваниях печени. J Гепатол. 2003 г., март; 38 (3): 257–65. [PubMed: 12586290]
3.
Bataller R, North KE, Brenner DA. Генетические полиморфизмы и прогрессирование фиброза печени: критическая оценка. Гепатология. 2003 март; 37(3):493-503. [PubMed: 12601343]
4.
Цучида Т., Фридман С.Л. Механизмы активации звездчатых клеток печени. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2017 июль; 14 (7): 397-411. [PubMed: 28487545]
5.
Lo RC, Kim H. Гистопатологическая оценка фиброза печени и регрессии цирроза. Клин Мол Гепатол. 2017 дек; 23(4):302-307. [Статья бесплатно PMC: PMC5760001] [PubMed: 2
70]
6.
Вилструп Х., Амодио П., Баджадж Дж., Кордоба Дж., Ференси П., Маллен К.Д., Вайссенборн К., Вонг П. Печеночная энцефалопатия при хроническом заболевании печени: 2014 г. Практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Европейской ассоциации по изучению печени. Гепатология.2014 авг; 60 (2): 715-35. [PubMed: 25042402]
7.
Dissegna D, Sponza M, Falleti E, Fabris C, Vit A, Angeli P, Piano S, Cussigh A, Cmet S, Toniutto P. Заболеваемость и смертность после трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования у больных циррозом. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 2019 май; 31 (5): 626-632. [PubMed: 30550458]
8.
Эллис Г. , Голдберг Д.М., Спунер Р.Дж., Уорд А.М. Ферментные тесты сыворотки при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Ам Джей Клин Патол.1978 г., август; 70 (2): 248–58. [PubMed: 696683]
9.
Cordoba J, Blei AT. Отек головного мозга и печеночная энцефалопатия. Семин Печень Дис. 1996 авг; 16 (3): 271-80. [PubMed: 8989813]
10.
Zieve L, Doizaki WM, Zieve J. Синергизм между меркаптанами и аммиаком или жирными кислотами в развитии комы: возможная роль меркаптанов в патогенезе печеночной комы. J Lab Clin Med. 1974 г., январь; 83 (1): 16–28. [PubMed: 4808653]
11.
Донован Дж. П., Шафер Д.Ф., Шоу Б.В., Соррелл М.Ф.Отек головного мозга и повышение внутричерепного давления при хронических заболеваниях печени. Ланцет. 07 марта 1998 г .; 351 (9104): 719-21. [PubMed: 9504517]
12.
Grippon P, Le Poncin Lafitte M, Boschat M, Wang S, Faure G, Dutertre D, Opolon P. Доказательства роли аммиака во внутримозговом переносе и метаболизме триптофана. Гепатология. 1986 г., июль-август; 6(4):682-6. [PubMed: 2426170]
13.
Рейнехр Р., Горг Б., Беккер С., Кварцхава Н., Бидмон Х.Дж., Сельбах О., Хаас Х.Л., Шлис Ф., Хауссингер Д.Гипоосмотический отек и аммиак усиливают окислительный стресс под действием НАДФН-оксидазы в культивируемых астроцитах и жизненно важных срезах головного мозга. Глия. 2007 г., май; 55 (7): 758-71. [PubMed: 17352382]
14.
Hoefs JC. Концентрация белка в сыворотке крови и портальное давление определяют концентрацию белка в асцитической жидкости у пациентов с хроническим заболеванием печени. J Lab Clin Med. 1983 г., август; 102 (2): 260–73. [PubMed: 6864073]
15.
Ломбарди Р., Петта С., Пизано Г., Донгиованни П., Ринальди Л., Адинольфи Л.Е., Асьерно С., Валенти Л., Боэми Р., Спатола Ф., Кракси А., Фаргион С., Фраканцани А.Л.FibroScan идентифицирует пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени и сердечно-сосудистыми повреждениями. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2020 февраля; 18 (2): 517-519. [PubMed: 30528844]
16.
Jiang Q, Jiang XH, Zheng MH, Jiang LM, Chen YP, Wang L. Рифаксимин по сравнению с невсасывающимися дисахаридами при лечении печеночной энцефалопатии: метаанализ. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 2008 ноябрь; 20 (11): 1064-70. [PubMed: 1
37]
17.
Шарма П., Шарма Британская Колумбия. Дисахариды в лечении печеночной энцефалопатии.Метаб Мозг Дис. 2013 июнь; 28 (2): 313-20. [PubMed: 23456517]
18.
Каламбокис Г., Эконому М., Фотопулос А., Аль Бохархии Дж., Паппас С., Катсараки А., Цианос Э.В. Эффекты длительного лечения октреотидом по сравнению с октреотидом плюс мидодрин на системную гемодинамику и почечную гемодинамику и функцию у неазотемических пациентов с циррозом печени с асцитом. Am J Гастроэнтерол. 2005 г., апрель; 100 (4): 879-85. [PubMed: 15784036]
19.
Duvoux C, Zanditenas D, Hézode C, Chauvat A, Monin JL, Roudot-Thoraval F, Mallat A, Dhumeaux D. Эффекты норадреналина и альбумина у пациентов с гепаторенальным синдромом I типа: пилотное исследование. Гепатология. 2002 г., август; 36 (2): 374–80. [PubMed: 12143045]
20.
Охс А., Рёссле М., Хааг К., Хауэнштейн К.Х., Дейберт П., Зигерштеттер В., Хуонкер М., Лангер М., Блюм Х.Э. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное стентирование при рефрактерном асците. N Engl J Med. 1995 г., 04 мая; 332 (18): 1192-7. [PubMed: 7700312]
21.
Heimbach JK, Kulik LM, Finn RS, Sirlin CB, Abecassis MM, Roberts LR, Zhu AX, Murad MH, Marrero JA.Рекомендации AASLD по лечению гепатоцеллюлярной карциномы. Гепатология. 2018 Январь; 67 (1): 358-380. [PubMed: 28130846]
22.
Abou-Alfa GK, Schwartz L, Ricci S, Amadori D, Santoro A, Figer A, De Greve J, Douillard JY, Lathia C, Schwartz B, Taylor I, Moscovici M, Зальц ЛБ. Исследование фазы II сорафениба у пациентов с распространенным гепатоцеллюлярным раком. Дж. Клин Онкол. 2006 10 сентября; 24 (26): 4293-300. [PubMed: 16
7]
23.
Гонг И, Хуан Зи, Кристенсен Э, Глууд К.Урсодеоксихолевая кислота для пациентов с первичным билиарным циррозом: обновленный систематический обзор и метаанализ рандомизированных клинических исследований с использованием байесовского подхода в качестве анализа чувствительности. Am J Гастроэнтерол. 2007 г., август; 102 (8): 1799-807. [PubMed: 17459023]
24.
D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Лечение портальной гипертензии: метааналитический обзор. Гепатология. 1995 г., июль; 22(1):332-54. [PubMed: 7601427]
25.
Брюикс Дж., Шерман М., Американская ассоциация изучения заболеваний печени.Лечение гепатоцеллюлярной карциномы: обновление. Гепатология. 2011 март; 53 (3): 1020-2. [Бесплатная статья PMC: PMC3084991] [PubMed: 21374666]
Хроническое заболевание печени — StatPearls
Непрерывное обучение
Хроническое заболевание печени — это прогрессирующее ухудшение функции печени. Функции печени включают выработку факторов свертывания крови и других белков, детоксикацию вредных продуктов метаболизма и выделение желчи. Это непрерывный процесс воспаления, разрушения и регенерации паренхимы печени, приводящий к фиброзу и циррозу.Цирроз является конечной стадией хронического заболевания печени, которое приводит к нарушению архитектуры печени, образованию обширных узелков, сосудистой реорганизации, неоангиогенезу и отложению внеклеточного матрикса. Основным механизмом фиброза и цирроза на клеточном уровне является рекрутирование звездчатых клеток и фибробластов, которые вызывают фиброз, в то время как паренхиматозная регенерация зависит от стволовых клеток печени. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение хронического заболевания печени и подчеркивается роль медицинской бригады в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.
Цели:
Определите этиологию хронического заболевания печени.
Опишите соответствующую оценку хронического заболевания печени.
Ознакомьтесь с вариантами лечения хронического заболевания печени.
Опишите стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи и коммуникации для продвижения хронического заболевания печени и улучшения исходов.
Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Хроническая болезнь печени (ХЗП) — это прогрессирующее ухудшение функции печени в течение более шести месяцев, которое включает синтез факторов свертывания крови, других белков, детоксикацию вредных продуктов метаболизма и выведение желчи. ХЗЛ представляет собой непрерывный процесс воспаления, разрушения и регенерации паренхимы печени, что приводит к фиброзу и циррозу. Спектр этиологии хронических заболеваний печени широк и включает токсины, злоупотребление алкоголем в течение длительного времени, инфекции, аутоиммунные заболевания, генетические и метаболические нарушения.Цирроз является конечной стадией хронического заболевания печени, которое приводит к нарушению архитектуры печени, образованию обширных узелков, сосудистой реорганизации, неоангиогенезу и отложению внеклеточного матрикса. Основным механизмом фиброза и цирроза на клеточном уровне является рекрутирование звездчатых клеток и фибробластов, что приводит к фиброзу, в то время как паренхиматозная регенерация зависит от стволовых клеток печени. Хроническое заболевание печени является чрезвычайно распространенным клиническим состоянием, и основное внимание уделяется общей этиологии, клиническим проявлениям и лечению.
Этиология
Ниже приведены наиболее распространенные этиологии:
Алкогольная болезнь печени
Алкогольная болезнь печени представляет собой спектр заболеваний, который включает алкогольную жировую дистрофию печени с гепатитом или без него, алкогольный гепатит (обратимый из-за острого проглатывания) до цирроза (необратимый). У пациентов с тяжелым расстройством, связанным с употреблением алкоголя, чаще всего развивается хроническое заболевание печени; это наиболее частая причина ХЗЛ.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП/НАСГ)
НАЖБП связана с метаболическим синдромом (ожирение, гиперлипидемия и сахарный диабет).У части таких больных развивается неалкогольный стеатогепатит, который приводит к фиброзу печени. Все факторы риска метаболического синдрома могут усугубить течение болезни.
Хронический вирусный гепатит
Хронический гепатит B, C и D является наиболее распространенной причиной хронического заболевания печени в Восточной Азии и странах Африки к югу от Сахары. Существуют различные генотипы гепатита С. В Европе и Северной Америке более распространены генотипы 1а и 1b, тогда как в Юго-Восточной Азии чаще встречается генотип 3.Молекулярно-эпидемиологическое исследование выявило высокую распространенность ВГС генотипа 4, подтипа 4а среди египетских пациентов, проживающих в провинции Шаркия, Египет. Хронический гепатит С, если его не лечить, может привести к гепатоцеллюлярной карциноме.
Генетические причины
Дефицит альфа-1-антитрипсина: Это наиболее распространенная генетическая причина ХЗЛ среди детей.
Наследственный гемохроматоз: Это аутосомно-рецессивное нарушение всасывания железа.Здесь из-за мутации с участием гена HFE, регулирующего всасывание железа из кишечника, избыточное железо всасывается из желудочно-кишечного тракта. В результате происходит патологическое увеличение общего содержания железа в организме (например, ферритина и гемосидерина). Этот процесс приводит к образованию свободных радикалов гидроксила, что, в свою очередь, вызывает фиброз органов.
Болезнь Вильсона: Аутосомно-рецессивное заболевание, ведущее к накоплению меди
Аутоиммунные причины
Аутоиммунный гепатит — редкое заболевание, при котором происходит разрушение паренхимы печени аутоантителами.У большинства пациентов с этим заболеванием уже развился цирроз печени. Женщины болеют чаще, чем мужчины.
Первичный билиарный цирроз (ПБЦ): Это аутоиммунное и прогрессирующее заболевание печени, представляющее собой разрушение внутрипеченочных желчных протоков и портальное воспаление и рубцевание. Это приводит к холестатической желтухе и фиброзу паренхимы печени. ПБХ чаще встречается у женщин среднего возраста. Уровень щелочной фосфатазы повышается при ПБХ.
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ): обычно связан с язвенным колитом. Это состояние характеризуется уменьшением размеров внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков за счет воспаления и фиброза.
Аутоиммунный гепатит (АИГ): Это форма хронического воспалительного гепатита, чаще встречающаяся у женщин, чем у мужчин, и характеризующаяся повышенным уровнем аутоантител, таких как антинуклеарные антитела, антитела к гладкомышечным клеткам, и гипергаммаглобулинемией.
Другие причины хронического заболевания печени
Лекарственные препараты — амиодарон, изониазид, метотрексат, фенитоин, нитрофурантоин.
Сосудистый. Синдром Бадда-Киари.
Идиопатические/криптогенные, около 15%
Эпидемиология
Хронические заболевания печени являются одной из частых причин смерти, особенно в развивающихся странах. В последнее время отмечается рост распространенности хронических заболеваний печени. Большинство хронических заболеваний печени в развитых странах включают алкогольную болезнь печени, хронический вирусный гепатит, включая гепатиты В и С, неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП) и гемохроматоз.[1] В Соединенных Штатах, согласно Национальному отчету о естественном движении населения за 2017 год Центра по контролю и профилактике заболеваний, примерно 4,5 миллиона взрослых страдали хроническими заболеваниями печени и циррозом, что составляет 1,8 процента взрослого населения. От хронических заболеваний печени и цирроза умерло 41 473 человека (12,8 смертей на 100 000 населения).
Патофизиология
Хроническое заболевание печени представляет собой непрерывный и прогрессирующий процесс фиброза печени, нарушение структуры ткани печени и образование узлов регенерации. При этом фиброз обычно необратим, но может быть и обратимым в начальной стадии развития. Время перехода обратимого фиброза в необратимый фиброз до сих пор полностью не изучено. При хроническом заболевании печени, если его не лечить, конечной точкой обычно является необратимый фиброз, образование узелков регенерации и развитие цирроза печени. Скорость развития фиброза зависит от основной этиологии, факторов окружающей среды и хозяина. Эволюция фиброза печени была изучена у 4852 пациентов с различной этиологией в одном исследовании. Автор наблюдал существенные различия в скорости развития фиброза и его прогрессирования. Скорость была наиболее высокой у пациентов с коинфекцией ВИЧ-ВГС, в то время как первичный билиарный цирроз печени был самым медленным. Скорость прогрессирования фиброза была выше с возрастом, а у женщин наблюдалось более постепенное прогрессирование фиброза печени при всех заболеваниях печени, кроме алкогольной.[2] Аналогичным образом, в другом исследовании генетический полиморфизм был приписан как основной фактор различий в скорости прогрессирования фиброза и развития более тяжелого заболевания у некоторых людей по сравнению с другими с той же основной этиологией.[3]
Фиброз печени представляет собой отложение внеклеточного матрикса (ECM) в ответ на хроническое повреждение печени любой этиологии. Общий путь инициируется звездчатыми клетками печени (ЗКП), которые обычно являются запасающими витамин А спящими клетками, находящимися в пространстве между синусоидами и гепатоцитами. В ответ на хроническое повреждение печени HSC активируются в пролиферативные фиброгенные миофибробласты и усиливают экспрессию воспалительных рецепторов, таких как рецепторы хемокинов, ICAM-1 и других медиаторов воспаления, высвобождая хемокины и другие хемоаттрактанты лейкоцитов. Эта провоспалительная фаза или фаза инициации также изменяет генную и фенотипическую экспрессию клеток печени, делая их более чувствительными к этим воспалительным цитокинам, а сохранение активированных клеток HSC приводит к накоплению ECM и прогрессирующему фиброзу.[4]
Гистопатология
Считается, что звездчатые клетки являются источником коллагена при патологических состояниях. Хроническое повреждение печени активирует звездчатые клетки печени, которые активируются и трансформируются в миофибробластоподобный фенотип. Затем они откладывают внеклеточный матрикс. Хроническое воспаление, продукция цитокинов поврежденными паренхиматозными клетками и нарушение внеклеточного матрикса являются хорошо охарактеризованными стимулами для звездчатых клеток.
Этиология влияет на паттерны фиброза печени.Хроническая гепатотропная вирусная инфекция вызывает расширение воротной вены с последующим перипортальным фиброзом, септальным (мостиковым) фиброзом и циррозом печени. Алкогольная болезнь печени и неалкогольная жировая болезнь печени взрослых вызывают фиброз, начиная с центрилобулярного перивенулярного распространения и синусоидального фиброза. Детская жировая болезнь печени похожа на гепатотропную вирусную инфекцию с перипортальным распространением. Перисинусоидальный или перивенулярный фиброз обычно не выявляется.
Цирроз желчевыводящих путей характеризуется перьями дегенерации перисептальных гепатоцитов с выделением лизинга с наличием выраженных «ореолов» и узлов неправильной формы («пилообразный» микронодулярный рисунок).Фиброз постепенно связывает соседние центральные вены и портальные тракты, вызывая обструкцию венозного оттока, что приводит к внутривенно-портальному циррозу или веноцентрическому («обратному дольчатому» циррозу) [5].
Исторический и физический
Клинические проявления
Признаки и симптомы ХЗЛ могут быть неспецифическими, такими как утомляемость, анорексия, потеря веса, или зависеть от осложнений, которые развились у пациента. Три серьезных осложнения связаны с портальной гипертензией (варикоз пищевода, асцит), печеночно-клеточной недостаточностью (т.g., желтуха, печеночная энцефалопатия) и гепатоцеллюлярная карцинома. Декомпенсированное хроническое заболевание печени может проявляться одним из следующих осложнений.
Портальная гипертензия
Портальная гипертензия является результатом сопротивления портальному кровотоку вследствие цирротической и нецирротической этиологии. Портальное венозное давление выше семи мм рт. ст. считается портальной гипертензией; однако клинические признаки или осложнения не развиваются до тех пор, пока портальное давление не превысит 12 мм рт.ст.Причины портальной гипертензии можно разделить на надпеченочные (например, тромбоз воротной вены), печеночные (например, цирроз печени) и постпеченочные (например, синдром Бадда-Киари). Цирроз печени и шистосомоз печени остаются наиболее частой причиной портальной гипертензии, при этом цирроз чаще встречается в развитых странах. Ниже приведены последствия длительно существующей портальной гипертензии.
Варикоз пищевода: проявляется меленой или кровотечением из верхних отделов ЖКТ. Цирроз печени приводит к повышению портального давления, что может вызвать варикозное расширение вен пищевода или желудка.Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода является наиболее частым опасным для жизни осложнением ХЗЛ.
Голова медузы
Ректальный геморрой (из-за выделения оксида азота). У большинства больных асцит развивается на поздних стадиях цирроза печени.Клиническими признаками у таких пациентов являются вздутие живота, смещающаяся тупость и волна жидкости. Напряженный асцит может привести к одышке или раннему насыщению.
Печеночно-клеточная недостаточность
Печеночная энцефалопатия
Это психоневрологический синдром, вызванный нарушением функции печени. В печени происходит обезвреживание вредных продуктов обмена, например аммиака. У больного циррозом нарушается выведение этих веществ из организма, что приводит к повышению уровня аммиака.Повышенный уровень аммиака может привести к нарушению сознания. Почти у 50% пациентов с DCLD может развиться печеночная энцефалопатия.
В соответствии с рекомендациями AASLD, в зависимости от тяжести заболевания, существуют различные степени печеночной энцефалопатии.[6]
Степень 0/минимальная : Субклиническое, нормальное психическое состояние с минимальными изменениями памяти, координации, интеллектуальной функции, концентрации.
1-я степень: Тривиальное отсутствие сознания, эйфория или беспокойство, укороченная продолжительность концентрации внимания, нарушение сложения или вычитания, измененный ритм сна.
2 степень: Вялость или апатия, дезориентация во времени, изменение личности, неадекватное поведение, диспраксия, астериксис.
Степень 3: Сонливость до полуступора, реакция на раздражители, спутанность сознания, выраженная дезориентация, странное поведение.
Степень 4: Кома
У пациента может проявляться любой из этих симптомов. У большинства пациентов с печеночной энцефалопатией наблюдаются изменения чувствительности.Инфекции, желудочно-кишечное кровотечение, гиперкалиемия, TIPS [7], седативные средства и алкалоз могут усугубить печеночную энцефалопатию.
Желтуха
Желтуха — это желтоватое изменение цвета глаз, кожи и слизистых оболочек из-за перепроизводства или недостаточного клиренса билирубина. Метаболизм гемоглобина или миоглобина приводит к образованию билирубина в селезенке. Затем билирубин циркулирует в организме, связанный с альбумином. Печень диссоциирует этот комплекс и превращает неконъюгированный билирубин в конъюгированный билирубин.Желтуха клинически видна, когда общий билирубин превышает 2 мг/дл. Как и при хронических заболеваниях печени, происходит разрушение паренхимы печени, и она не связывает билирубин, который откладывается в различных тканях организма. Отмечается зуд из-за накопления желчных солей.
Спонтанный бактериальный перитонит (СБП)
Это одно из острых и болезненных осложнений хронического заболевания печени. Бактерии ( E. coli, Klebsiella, Streptococcus pneumonia ) просачиваются через желудочно-кишечный тракт и инфицируют асцитическую жидкость.Инфекция распространяется через жидкость на перитонеальную оболочку, вызывая воспаление. СБП проявляется лихорадкой, генерализованной болью в животе, болезненностью и отсутствием кишечных шумов.
Гиперестринизм
При хроническом заболевании печени катаболизм эстрогена нарушается, что приводит к избытку эстрогена в организме. Это проявляется в виде ладонной эритемы, сосудистых звездочек (расширенные кожные артериолы с центральным красным пятном и красными отростками, расходящимися наружу в виде паутины на территории ВПВ), гинекомастией (увеличение нежной субареолярной ткани) и атрофией яичек.
Гепаторенальный синдром (HRS)
Гепаторенальный синдром представляет собой функциональную почечную недостаточность, поскольку почки в норме, при которых происходит постепенная потеря почечной функции. Это диагноз исключения. Вазоконстрикторы высвобождаются при ХЗЛ, которая отвечает за сужение почечных сосудов. Описаны следующие критерии:
Хроническое заболевание печени с портальной гипертензией или выраженной печеночной недостаточностью
Непрерывное повышение уровня креатинина, обычно более 0.3 мг/дл в течение 48 часов или удвоение исходного уровня в течение семи дней.
Олигурия с отсутствием или минимальной протеинурией
Натрий в моче менее 10 мэкв/л
Отсутствие улучшения при увеличении объема и прекращении приема диуретиков.
Отсутствие шока
Отсутствие нефротоксического препарата в недавнем времени
Отсутствие почечной паренхиматозной болезни Коагулопатия
Печень вырабатывает факторы свертывания крови, поэтому у пациентов с ХЗЛ наблюдаются коагулопатии, которые проявляются или способствуют легкому образованию кровоподтеков и кровотечений в желудочно-кишечном тракте.Следовательно, ПВ/МНО (внутренний путь) и АЧТВ (внешний путь) удлиняются.
Оценка
Диагноз хронического заболевания печени зависит от этиологии и осложнений заболевания. Краткое описание диагностики различных ХЗЛ приведено ниже.
Вирусный гепатит В и С: Серология, ПЦР (количественная и качественная) с генотипом
Алкогольная болезнь печени: Повышенные уровни АСТ>АЛТ при хроническом употреблении алкоголя в анамнезе.Обычно соотношение АСТ:АЛТ составляет 2 к 1 при алкогольной болезни печени.
Гемохроматоз: повышение сывороточного железа, ферритина, снижение TIBC и биопсия печени. Генетическое тестирование может выявить мутацию в гене HFE, особенно C282Y.
Болезнь Вильсона: повышенный уровень меди в моче, пониженный уровень церулоплазмина в сыворотке, результаты биопсии печени. Генетическое тестирование гена ATP7B.
Неалкогольная жировая болезнь печени: диагностика исключения и АЛТ>АСТ. Информативно УЗИ печени.
Аутоиммунный гепатит: поднял ANA, ASMA и LKM-1
Alpha 1 Антиртсинсинсинзинфекция: снижение уровня альфа-одного антитрипсина
Первичный желчный циррозность: заметно поднятые щелочные фосфатазы с антимитохондриальным антителом
Болезнь Бадда-Киари и веноокклюзионная болезнь: общий анализ крови, профиль свертывания и визуализирующие исследования, такие как ультразвуковая допплерография или компьютерная томография с контрастированием что приводит к высвобождению аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), отсюда и высокий уровень этих маркеров в крови.Другие параметры (ALP и GGT) LFT также кажутся повышенными при холестатических состояниях, таких как ПБХ. АСТ и АЛТ обычно повышены в два-три раза по сравнению с нормальным пределом, но нормальные уровни этих маркеров не исключают цирроз печени.[8] Как и при компенсированном ХЗЛ, LFT может быть нормальным при циррозе печени. Уровни билирубина (неконъюгированного > конъюгированного) повышены при желтухе. Снижается продукция факторов свертывания крови, что приводит к повышению ПВ/МНО и АЧТВ.
Из-за печеночно-клеточной недостаточности при циррозе падает уровень альбумина и повышается аммиак, вызывая асцит и печеночную энцефалопатию.Повышенная концентрация аммиака, метаболитов триптофана, короткоцепочечных жирных кислот, октопамина, меркаптанов, повышенный окислительный стресс и повышение внутриклеточной осмоляльности являются одними из многих, которые были предложены в качестве механизма развития печеночной энцефалопатии. ][12][13] В случае асцита диагностический парацентез является предпочтительным исследованием, чтобы определить, вызван ли асцит повышенным портальным давлением или другой причиной. Делая биохимический и цитологический анализ асцитической жидкости, рассчитывают градиент асцитического альбумина сыворотки (альбумин сыворотки — альбумин асцитической жидкости).Если этот градиент больше 1,1, то вероятной причиной является портальная гипертензия, но если он меньше 1,1, портальная гипертензия маловероятна. WBC более 500/мкл или PMN более 250/мкл и посев жидкостей будут положительными у пациентов с СБП.[14] УЗИ брюшной полости и определение уровня АФП в сыворотке могут помочь диагностировать наличие гепатоцеллюлярной карциномы. При гепаторенальном синдроме креатинин обычно повышается более чем до 1,5 г/дл. Тромбоцитопения является косвенным показателем спленомегалии, которая возникает при ХЗЛ из-за повышенного портального давления.
Рентгенологические исследования
Включает УЗИ брюшной полости, КТ, фибросканирование, давление заклинивания печени, эндоскопию, ЭЭГ, TIPS, трехфазную КТ и допплеровское сканирование.
УЗИ брюшной полости является одним из наиболее распространенных и доступных визуализирующих исследований при хронических заболеваниях печени. При УЗИ определяют размеры, эхогенность, узловатость печени, благодаря чему диагностируют цирроз печени. Другие преимущества УЗИ при ХЗЛ включают измерение диаметра воротной вены по мере увеличения диаметра воротной вены при портальной гипертензии и оценку тромба в печеночной вене (Budd-Chari) и воротной вене при тромбозе воротной вены.
Компьютерная томография позволяет более точно выявить поражение печени или обструкцию желчных протоков, однако трехфазная КТ является методом выбора при диагностике гепатоцеллюлярной карциномы.
Транзиентная эластография (TE) выявляет ранние стадии цирроза печени. Он также может обнаруживать сердечно-сосудистые повреждения у пациентов с НАЖБП.[15] Он работает на двух физических принципах; деформационное смещение и визуализация поперечной волны и количественная оценка.К последним относится точечная сдвиговолновая эластография. Он измеряет скорость низкочастотных (50 Гц) упругих сдвиговых волн, распространяющихся через печень. Чем жестче ткань, тем быстрее распространяется упругая сдвиговая волна. Он может легко работать на аппарате УЗИ. По данным Европейской ассоциации изучения печени (EASL), ТЭ является наиболее эффективным подходом к диагностике цирроза при хронических заболеваниях печени.
Wedge для измерения давления в печеночных венах измеряет портальное венозное давление при ХЗЛ.
Допплеровское сканирование может помочь в диагностике синдрома Бадда-Киари и тромбоза воротной вены.
ЭЭГ показывает дельта-волны при печеночной энцефалопатии.
Верхняя эндоскопия может диагностировать и лечить варикозное расширение вен пищевода. При эндоскопии мы можем измерить размер варикозного расширения вен. Мелкие варикозные узлы менее 5 мм, а большие варикозно расширенные вен более 5 мм.
Биопсия печени может подтвердить диагноз хронического заболевания печени.Различные методы выполнения биопсии печени включают лапароскопию, трансъюгулярную или чрескожную.
Лечение/управление
Лечение и профилактика
Целью лечения является остановка прогрессирования заболевания и осложнений, что требует мультидисциплинарного подхода. Принцип лечения в основном заключается в коррекции основной причины, управлении портальной гипертензией и специфическом лечении индивидуального заболевания. Краткое описание лечения различных ХЗЛ и связанных с ними осложнений приведено ниже.Для получения более подробной информации см. отдельные темы в глоссарии Statpearls.
Общий менеджмент
У пациентов с хроническим заболеванием печени в большинстве случаев имеется одно из осложнений.
Варикозное расширение вен пищевода. Кровотечение, связанное с варикозным расширением вен, является одним из смертельных осложнений, и лечение включает агрессивную инфузионную терапию, вазопрессоры (октреотид, терлипрессин) и эндоскопию. Эндоскопическое лигирование и инъекционная склеротерапия являются обычными методами лечения кровотечения из варикозно расширенных вен в экстренных случаях.У некоторых пациентов раннее трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) может увеличить выживаемость. Пропранолол используется для первичной и вторичной профилактики варикозно расширенных вен пищевода. Диуретики (фуросемид, спиронолактон) и ограничение натрия являются важными вариантами лечения асцита. При напряжённом асците делают лечебный парацентез. Можно также рассмотреть инфузию альбумина. Первоначально для лечения СБП назначают антибиотики широкого спектра действия, а затем после посева назначают специфические антибиотики.
Печеночная энцефалопатия. Основным принципом лечения является устранение провоцирующих факторов. Пациенты с печеночной энцефалопатией обычно улучшаются при ускорительной коррекции причины наряду с рифаксимином и лактулозой.[16][17] Лактулоза преобразует аммиак в ионы аммония и снижает его всасывание из желудочно-кишечного тракта. Лактулоза также облегчает запор благодаря своему осмотическому эффекту, что дополнительно помогает облегчить симптомы печеночной энцефалопатии. Рифаксимин используется для снижения продукции аммиака кишечной флорой.Трансплантация печени является радикальным методом лечения пациентов с гепаторенальным синдромом.
Гепаторенальный синдром — HRS в зависимости от степени тяжести делится на две категории. HRS 1 является более тяжелым по сравнению с HRS 2 (менее тяжелым). Основная цель состоит в том, чтобы устранить основную причину и устранить острую почечную недостаточность. Методы лечения зависят от тяжести и локализации заболевания. Методы лечения включают норэпинефрин или терлипрессин с инфузией альбумина или мидодрин, октреотид с инфузией альбумина.Процедура TIPS у некоторых пациентов может помочь, а трансплантация печени является единственным определенным методом лечения пациента, который не отвечает на все другие методы лечения.
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — лечение основано на системе определения стадии рака печени клиники Барселоны при лечении ГЦК:
Специальное лечение
Вирусный гепатит
Алкогольные заболевания печени: Алкоголь воздержание алкоголя
Безалкогольные жировые заболевания печени: Лечение метаболического синдрома компонентов
Аоиммудный гепатит: Кортикостероиды и другие иммуносупрессивные препараты
Наследственный гемохроматоз: Флеботомия, железо-хелаторы
Медная перегрузка (Болезни Уилсона): Медь Хелаторов
Недостаток альфа-1-антитрипсина: Пересадка
Наркотики и токсины: Определите и остановить фактор
Основной желчный холангит (PBC): Урсодеоксихолический Кислота (UDCA) [23]
Первичный склерозирующий холангит : трансплантация
BUDD-Chiari синдром: Антикоагуляция, тромболизис или ангиопластика с или без стентирования, подсказки или трансплантация печени
дифференциальный диагноз
Счеткий перикардит
Кор-легочного
дилатационная кардиомиопатия
НПВ тромбоз
шаровидным регенеративного гиперплазия
саркоидоз
истосомоз
Постановка
Этапы заболевания печени
Гепатит или стеатоз или гепатостиоз
Фиброз
Cirrhosis
Гепатоцеллюлярная карцинома (HCC)
Прогноз
Компенсированная хроническая болезнь печени (который не развил значительные осложнения) обычно несет улучшенный прогноз, чем декомпенсирован цирроз печени.Пациенты с декомпенсированным циррозом печени (у которых развились варикозное кровотечение, асцит, ГЦК, САД и гепаторенальный синдром) имеют неблагоприятный прогноз. Средняя выживаемость около шести месяцев, если оценка по шкале Чайлд-Пью 12 или выше или оценка по шкале MELD 21 или выше.
Существуют различные системы баллов, используемые для оценки тяжести хронического заболевания печени.
1. В шкале Чайлд-Пью используются асцит, билирубин, альбумин, ПТ и энцефалопатия.
Класс А (5-6 баллов): хорошо компенсированное заболевание.
Класс B (оценка 7-9): функциональный компромисс.
Класс С (10-15 баллов): декомпенсация заболевания.
2. MELD (модель терминальной стадии заболевания печени) использует билирубин, креатинин сыворотки и МНО. Оценка MELD первоначально использовалась для прогнозирования смертности в течение трех месяцев после процедуры TIPS, а теперь используется для определения приоритетности пациентов для получения трансплантата печени.
Осложнения
Ниже приведены осложнения хронического заболевания печени.
Консультации
Гастроэнтерология / гепатология Консультация для пациентов с декомпенсированной хронической болезнью печени
Нефрологические консультации у пациентов с гепаторенальным синдромом
диетолог Консультация по рекомендации по диете
Реферал в центр трансплантации пациенты, нуждающиеся в трансплантации печени
Сдерживание и обучение пациентов
Обучение пациентов является одним из важнейших факторов, которые могут сыграть ключевую роль в профилактике хронического заболевания печени.Большинство причинных факторов хронического заболевания печени повреждают печень в течение длительного периода времени; поэтому необходимо остановить его прогрессирование, чтобы избежать цирроза печени и его осложнений.
Рекомендации по профилактике хронических заболеваний печени
Избегайте различных видов алкоголя (вино, спиртные напитки, коктейли, пиво).
Регулярный скрининг на гепатит В и гепатит С
Вакцинация против гепатита А и В
Избегайте добавок железа, если нет дефицита железа.
Избегайте безрецептурных обезболивающих (аспирин, ацетаминофен) и других гепатотоксических препаратов.
Поддерживайте хороший липидный профиль, чтобы избежать метаболического синдрома и НАЖБП.
Pearls and Other Issues
Для предотвращения осложнений пациентам с хроническими заболеваниями печени необходимо наблюдение. Эти пациенты должны подвергаться рутинному мониторингу их CBC, CMP и протромбинового времени, по крайней мере, 3-4 раза в год.
Рутинная диагностическая эндоскопия должна проводиться при бессимптомном варикозном расширении вен пищевода, а повторная эндоскопия должна проводиться через 2 года, если варикоз отсутствует.Лечение неселективным бета-блокатором для снижения частоты сердечных сокращений на 25% у пациентов с варикозным расширением вен пищевода обеспечивает первичную профилактику кровотечения из варикозно расширенных вен [24]. Пациентам с большими варикозными расширениями вен пищевода следует проводить профилактическое эндоскопическое бандажирование варикозно расширенных вен, чтобы избежать риска разрыва и кровотечения.
Заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой возросла в Соединенных Штатах, и пациенты с циррозом печени должны проходить ультразвуковое исследование каждые шесть месяцев [25]. Для исключения гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с узлом в печени на УЗИ следует провести 4-этапную компьютерную томографию или МРТ.
Улучшение результатов работы команды здравоохранения
Для достижения наилучших возможных результатов пациенту с хроническим заболеванием печени требуется межпрофессиональная команда, обеспечивающая целостный и интегрированный подход. Чем раньше выявлены признаки и симптомы осложнения, тем лучше прогноз и исход. Команда состоит из врачей первичной медико-санитарной помощи, гастроэнтерологов/гепатологов, диетологов по мере необходимости, а также социального работника и участковых медсестер, которые могут наблюдать за пациентом и при необходимости выдавать направления для предотвращения развития осложнений.Требуются рутинные лабораторные исследования, эндоскопия и УЗИ. Бригада по пересадке печени должна внимательно следить за пациентами, которые являются кандидатами на трансплантацию.
Ссылки
1.
Heidelbaugh JJ, Bruderly M. Цирроз и хроническая печеночная недостаточность: часть I. Диагностика и оценка. Ам семейный врач. 2006 01 сентября; 74 (5): 756-62. [PubMed: 16970019]
2.
Пойнард Т., Матурин П., Лай К.Л., Гайадер Д., Пупон Р., Тэнтурье М.Х., Майерс Р.П., Мунтенау М., Рациу В., Маннс М., Фогель А., Капрон Ф., Чедид А., Бедосса П., Группа ПАНФИБРОЗ. Сравнение прогрессирования фиброза при хронических заболеваниях печени. J Гепатол. 2003 г., март; 38 (3): 257–65. [PubMed: 12586290]
3.
Bataller R, North KE, Brenner DA. Генетические полиморфизмы и прогрессирование фиброза печени: критическая оценка. Гепатология. 2003 март; 37(3):493-503. [PubMed: 12601343]
4.
Цучида Т., Фридман С.Л. Механизмы активации звездчатых клеток печени. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2017 июль; 14 (7): 397-411. [PubMed: 28487545]
5.
Lo RC, Kim H. Гистопатологическая оценка фиброза печени и регрессии цирроза. Клин Мол Гепатол. 2017 дек; 23(4):302-307. [Статья бесплатно PMC: PMC5760001] [PubMed: 2
70]
6.
Вилструп Х., Амодио П., Баджадж Дж., Кордоба Дж., Ференси П., Маллен К.Д., Вайссенборн К., Вонг П. Печеночная энцефалопатия при хроническом заболевании печени: 2014 г. Практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Европейской ассоциации по изучению печени. Гепатология.2014 авг; 60 (2): 715-35. [PubMed: 25042402]
7.
Dissegna D, Sponza M, Falleti E, Fabris C, Vit A, Angeli P, Piano S, Cussigh A, Cmet S, Toniutto P. Заболеваемость и смертность после трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования у больных циррозом. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 2019 май; 31 (5): 626-632. [PubMed: 30550458]
8.
Эллис Г., Голдберг Д.М., Спунер Р.Дж., Уорд А.М. Ферментные тесты сыворотки при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Ам Джей Клин Патол.1978 г., август; 70 (2): 248–58. [PubMed: 696683]
9.
Cordoba J, Blei AT. Отек головного мозга и печеночная энцефалопатия. Семин Печень Дис. 1996 авг; 16 (3): 271-80. [PubMed: 8989813]
10.
Zieve L, Doizaki WM, Zieve J. Синергизм между меркаптанами и аммиаком или жирными кислотами в развитии комы: возможная роль меркаптанов в патогенезе печеночной комы. J Lab Clin Med. 1974 г., январь; 83 (1): 16–28. [PubMed: 4808653]
11.
Донован Дж. П., Шафер Д.Ф., Шоу Б.В., Соррелл М.Ф.Отек головного мозга и повышение внутричерепного давления при хронических заболеваниях печени. Ланцет. 07 марта 1998 г .; 351 (9104): 719-21. [PubMed: 9504517]
12.
Grippon P, Le Poncin Lafitte M, Boschat M, Wang S, Faure G, Dutertre D, Opolon P. Доказательства роли аммиака во внутримозговом переносе и метаболизме триптофана. Гепатология. 1986 г., июль-август; 6(4):682-6. [PubMed: 2426170]
13.
Рейнехр Р., Горг Б., Беккер С., Кварцхава Н., Бидмон Х.Дж., Сельбах О., Хаас Х.Л., Шлис Ф., Хауссингер Д.Гипоосмотический отек и аммиак усиливают окислительный стресс под действием НАДФН-оксидазы в культивируемых астроцитах и жизненно важных срезах головного мозга. Глия. 2007 г., май; 55 (7): 758-71. [PubMed: 17352382]
14.
Hoefs JC. Концентрация белка в сыворотке крови и портальное давление определяют концентрацию белка в асцитической жидкости у пациентов с хроническим заболеванием печени. J Lab Clin Med. 1983 г., август; 102 (2): 260–73. [PubMed: 6864073]
15.
Ломбарди Р., Петта С., Пизано Г., Донгиованни П., Ринальди Л., Адинольфи Л.Е., Асьерно С., Валенти Л., Боэми Р., Спатола Ф., Кракси А., Фаргион С., Фраканцани А.Л.FibroScan идентифицирует пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени и сердечно-сосудистыми повреждениями. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2020 февраля; 18 (2): 517-519. [PubMed: 30528844]
16.
Jiang Q, Jiang XH, Zheng MH, Jiang LM, Chen YP, Wang L. Рифаксимин по сравнению с невсасывающимися дисахаридами при лечении печеночной энцефалопатии: метаанализ. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 2008 ноябрь; 20 (11): 1064-70. [PubMed: 1
37]
17.
Шарма П., Шарма Британская Колумбия. Дисахариды в лечении печеночной энцефалопатии.Метаб Мозг Дис. 2013 июнь; 28 (2): 313-20. [PubMed: 23456517]
18.
Каламбокис Г., Эконому М., Фотопулос А., Аль Бохархии Дж., Паппас С., Катсараки А., Цианос Э.В. Эффекты длительного лечения октреотидом по сравнению с октреотидом плюс мидодрин на системную гемодинамику и почечную гемодинамику и функцию у неазотемических пациентов с циррозом печени с асцитом. Am J Гастроэнтерол. 2005 г., апрель; 100 (4): 879-85. [PubMed: 15784036]
19.
Duvoux C, Zanditenas D, Hézode C, Chauvat A, Monin JL, Roudot-Thoraval F, Mallat A, Dhumeaux D.Эффекты норадреналина и альбумина у пациентов с гепаторенальным синдромом I типа: пилотное исследование. Гепатология. 2002 г., август; 36 (2): 374–80. [PubMed: 12143045]
20.
Охс А., Рёссле М., Хааг К., Хауэнштейн К.Х., Дейберт П., Зигерштеттер В., Хуонкер М., Лангер М., Блюм Х.Э. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное стентирование при рефрактерном асците. N Engl J Med. 1995 г., 04 мая; 332 (18): 1192-7. [PubMed: 7700312]
21.
Heimbach JK, Kulik LM, Finn RS, Sirlin CB, Abecassis MM, Roberts LR, Zhu AX, Murad MH, Marrero JA.Рекомендации AASLD по лечению гепатоцеллюлярной карциномы. Гепатология. 2018 Январь; 67 (1): 358-380. [PubMed: 28130846]
22.
Abou-Alfa GK, Schwartz L, Ricci S, Amadori D, Santoro A, Figer A, De Greve J, Douillard JY, Lathia C, Schwartz B, Taylor I, Moscovici M, Зальц ЛБ. Исследование фазы II сорафениба у пациентов с распространенным гепатоцеллюлярным раком. Дж. Клин Онкол. 2006 10 сентября; 24 (26): 4293-300. [PubMed: 16
7]
23.
Гонг И, Хуан Зи, Кристенсен Э, Глууд К.Урсодеоксихолевая кислота для пациентов с первичным билиарным циррозом: обновленный систематический обзор и метаанализ рандомизированных клинических исследований с использованием байесовского подхода в качестве анализа чувствительности. Am J Гастроэнтерол. 2007 г., август; 102 (8): 1799-807. [PubMed: 17459023]
24.
D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Лечение портальной гипертензии: метааналитический обзор. Гепатология. 1995 г., июль; 22(1):332-54. [PubMed: 7601427]
25.
Брюикс Дж., Шерман М., Американская ассоциация изучения заболеваний печени.Лечение гепатоцеллюлярной карциномы: обновление. Гепатология. 2011 март; 53 (3): 1020-2. [Бесплатная статья PMC: PMC3084991] [PubMed: 21374666]
Хроническое заболевание печени — StatPearls
Непрерывное обучение
Хроническое заболевание печени — это прогрессирующее ухудшение функции печени. Функции печени включают выработку факторов свертывания крови и других белков, детоксикацию вредных продуктов метаболизма и выделение желчи. Это непрерывный процесс воспаления, разрушения и регенерации паренхимы печени, приводящий к фиброзу и циррозу.Цирроз является конечной стадией хронического заболевания печени, которое приводит к нарушению архитектуры печени, образованию обширных узелков, сосудистой реорганизации, неоангиогенезу и отложению внеклеточного матрикса. Основным механизмом фиброза и цирроза на клеточном уровне является рекрутирование звездчатых клеток и фибробластов, которые вызывают фиброз, в то время как паренхиматозная регенерация зависит от стволовых клеток печени. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение хронического заболевания печени и подчеркивается роль медицинской бригады в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.
Цели:
Определите этиологию хронического заболевания печени.
Опишите соответствующую оценку хронического заболевания печени.
Ознакомьтесь с вариантами лечения хронического заболевания печени.
Опишите стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи и коммуникации для продвижения хронического заболевания печени и улучшения исходов.
Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Хроническая болезнь печени (ХЗП) — это прогрессирующее ухудшение функции печени в течение более шести месяцев, которое включает синтез факторов свертывания крови, других белков, детоксикацию вредных продуктов метаболизма и выведение желчи. ХЗЛ представляет собой непрерывный процесс воспаления, разрушения и регенерации паренхимы печени, что приводит к фиброзу и циррозу. Спектр этиологии хронических заболеваний печени широк и включает токсины, злоупотребление алкоголем в течение длительного времени, инфекции, аутоиммунные заболевания, генетические и метаболические нарушения.Цирроз является конечной стадией хронического заболевания печени, которое приводит к нарушению архитектуры печени, образованию обширных узелков, сосудистой реорганизации, неоангиогенезу и отложению внеклеточного матрикса. Основным механизмом фиброза и цирроза на клеточном уровне является рекрутирование звездчатых клеток и фибробластов, что приводит к фиброзу, в то время как паренхиматозная регенерация зависит от стволовых клеток печени. Хроническое заболевание печени является чрезвычайно распространенным клиническим состоянием, и основное внимание уделяется общей этиологии, клиническим проявлениям и лечению.
Этиология
Ниже приведены наиболее распространенные этиологии:
Алкогольная болезнь печени
Алкогольная болезнь печени представляет собой спектр заболеваний, который включает алкогольную жировую дистрофию печени с гепатитом или без него, алкогольный гепатит (обратимый из-за острого проглатывания) до цирроза (необратимый). У пациентов с тяжелым расстройством, связанным с употреблением алкоголя, чаще всего развивается хроническое заболевание печени; это наиболее частая причина ХЗЛ.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП/НАСГ)
НАЖБП связана с метаболическим синдромом (ожирение, гиперлипидемия и сахарный диабет).У части таких больных развивается неалкогольный стеатогепатит, который приводит к фиброзу печени. Все факторы риска метаболического синдрома могут усугубить течение болезни.
Хронический вирусный гепатит
Хронический гепатит B, C и D является наиболее распространенной причиной хронического заболевания печени в Восточной Азии и странах Африки к югу от Сахары. Существуют различные генотипы гепатита С. В Европе и Северной Америке более распространены генотипы 1а и 1b, тогда как в Юго-Восточной Азии чаще встречается генотип 3.Молекулярно-эпидемиологическое исследование выявило высокую распространенность ВГС генотипа 4, подтипа 4а среди египетских пациентов, проживающих в провинции Шаркия, Египет. Хронический гепатит С, если его не лечить, может привести к гепатоцеллюлярной карциноме.
Генетические причины
Дефицит альфа-1-антитрипсина: Это наиболее распространенная генетическая причина ХЗЛ среди детей.
Наследственный гемохроматоз: Это аутосомно-рецессивное нарушение всасывания железа.Здесь из-за мутации с участием гена HFE, регулирующего всасывание железа из кишечника, избыточное железо всасывается из желудочно-кишечного тракта. В результате происходит патологическое увеличение общего содержания железа в организме (например, ферритина и гемосидерина). Этот процесс приводит к образованию свободных радикалов гидроксила, что, в свою очередь, вызывает фиброз органов.
Болезнь Вильсона: Аутосомно-рецессивное заболевание, ведущее к накоплению меди
Аутоиммунные причины
Аутоиммунный гепатит — редкое заболевание, при котором происходит разрушение паренхимы печени аутоантителами.У большинства пациентов с этим заболеванием уже развился цирроз печени. Женщины болеют чаще, чем мужчины.
Первичный билиарный цирроз (ПБЦ): Это аутоиммунное и прогрессирующее заболевание печени, представляющее собой разрушение внутрипеченочных желчных протоков и портальное воспаление и рубцевание. Это приводит к холестатической желтухе и фиброзу паренхимы печени. ПБХ чаще встречается у женщин среднего возраста. Уровень щелочной фосфатазы повышается при ПБХ.
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ): обычно связан с язвенным колитом. Это состояние характеризуется уменьшением размеров внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков за счет воспаления и фиброза.
Аутоиммунный гепатит (АИГ): Это форма хронического воспалительного гепатита, чаще встречающаяся у женщин, чем у мужчин, и характеризующаяся повышенным уровнем аутоантител, таких как антинуклеарные антитела, антитела к гладкомышечным клеткам, и гипергаммаглобулинемией.
Другие причины хронического заболевания печени
Лекарственные препараты — амиодарон, изониазид, метотрексат, фенитоин, нитрофурантоин.
Сосудистый. Синдром Бадда-Киари.
Идиопатические/криптогенные, около 15%
Эпидемиология
Хронические заболевания печени являются одной из частых причин смерти, особенно в развивающихся странах. В последнее время отмечается рост распространенности хронических заболеваний печени.Большинство хронических заболеваний печени в развитых странах включают алкогольную болезнь печени, хронический вирусный гепатит, включая гепатиты В и С, неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП) и гемохроматоз.[1] В Соединенных Штатах, согласно Национальному отчету о естественном движении населения за 2017 год Центра по контролю и профилактике заболеваний, примерно 4,5 миллиона взрослых страдали хроническими заболеваниями печени и циррозом, что составляет 1,8 процента взрослого населения. От хронических заболеваний печени и цирроза умерло 41 473 человека (12,8 смертей на 100 000 населения).
Патофизиология
Хроническое заболевание печени представляет собой непрерывный и прогрессирующий процесс фиброза печени, нарушение структуры ткани печени и образование узлов регенерации. При этом фиброз обычно необратим, но может быть и обратимым в начальной стадии развития. Время перехода обратимого фиброза в необратимый фиброз до сих пор полностью не изучено. При хроническом заболевании печени, если его не лечить, конечной точкой обычно является необратимый фиброз, образование узелков регенерации и развитие цирроза печени.Скорость развития фиброза зависит от основной этиологии, факторов окружающей среды и хозяина. Эволюция фиброза печени была изучена у 4852 пациентов с различной этиологией в одном исследовании. Автор наблюдал существенные различия в скорости развития фиброза и его прогрессирования. Скорость была наиболее высокой у пациентов с коинфекцией ВИЧ-ВГС, в то время как первичный билиарный цирроз печени был самым медленным. Скорость прогрессирования фиброза была выше с возрастом, а у женщин наблюдалось более постепенное прогрессирование фиброза печени при всех заболеваниях печени, кроме алкогольной.[2] Аналогичным образом, в другом исследовании генетический полиморфизм был приписан как основной фактор различий в скорости прогрессирования фиброза и развития более тяжелого заболевания у некоторых людей по сравнению с другими с той же основной этиологией.[3]
Фиброз печени представляет собой отложение внеклеточного матрикса (ECM) в ответ на хроническое повреждение печени любой этиологии. Общий путь инициируется звездчатыми клетками печени (ЗКП), которые обычно являются запасающими витамин А спящими клетками, находящимися в пространстве между синусоидами и гепатоцитами.В ответ на хроническое повреждение печени HSC активируются в пролиферативные фиброгенные миофибробласты и усиливают экспрессию воспалительных рецепторов, таких как рецепторы хемокинов, ICAM-1 и других медиаторов воспаления, высвобождая хемокины и другие хемоаттрактанты лейкоцитов. Эта провоспалительная фаза или фаза инициации также изменяет генную и фенотипическую экспрессию клеток печени, делая их более чувствительными к этим воспалительным цитокинам, а сохранение активированных клеток HSC приводит к накоплению ECM и прогрессирующему фиброзу.[4]
Гистопатология
Считается, что звездчатые клетки являются источником коллагена при патологических состояниях. Хроническое повреждение печени активирует звездчатые клетки печени, которые активируются и трансформируются в миофибробластоподобный фенотип. Затем они откладывают внеклеточный матрикс. Хроническое воспаление, продукция цитокинов поврежденными паренхиматозными клетками и нарушение внеклеточного матрикса являются хорошо охарактеризованными стимулами для звездчатых клеток.
Этиология влияет на паттерны фиброза печени.Хроническая гепатотропная вирусная инфекция вызывает расширение воротной вены с последующим перипортальным фиброзом, септальным (мостиковым) фиброзом и циррозом печени. Алкогольная болезнь печени и неалкогольная жировая болезнь печени взрослых вызывают фиброз, начиная с центрилобулярного перивенулярного распространения и синусоидального фиброза. Детская жировая болезнь печени похожа на гепатотропную вирусную инфекцию с перипортальным распространением. Перисинусоидальный или перивенулярный фиброз обычно не выявляется.
Цирроз желчевыводящих путей характеризуется перьями дегенерации перисептальных гепатоцитов с выделением лизинга с наличием выраженных «ореолов» и узлов неправильной формы («пилообразный» микронодулярный рисунок).Фиброз постепенно связывает соседние центральные вены и портальные тракты, вызывая обструкцию венозного оттока, что приводит к внутривенно-портальному циррозу или веноцентрическому («обратному дольчатому» циррозу) [5].
Исторический и физический
Клинические проявления
Признаки и симптомы ХЗЛ могут быть неспецифическими, такими как утомляемость, анорексия, потеря веса, или зависеть от осложнений, которые развились у пациента. Три серьезных осложнения связаны с портальной гипертензией (варикоз пищевода, асцит), печеночно-клеточной недостаточностью (т.g., желтуха, печеночная энцефалопатия) и гепатоцеллюлярная карцинома. Декомпенсированное хроническое заболевание печени может проявляться одним из следующих осложнений.
Портальная гипертензия
Портальная гипертензия является результатом сопротивления портальному кровотоку вследствие цирротической и нецирротической этиологии. Портальное венозное давление выше семи мм рт. ст. считается портальной гипертензией; однако клинические признаки или осложнения не развиваются до тех пор, пока портальное давление не превысит 12 мм рт.ст.Причины портальной гипертензии можно разделить на надпеченочные (например, тромбоз воротной вены), печеночные (например, цирроз печени) и постпеченочные (например, синдром Бадда-Киари). Цирроз печени и шистосомоз печени остаются наиболее частой причиной портальной гипертензии, при этом цирроз чаще встречается в развитых странах. Ниже приведены последствия длительно существующей портальной гипертензии.
Варикоз пищевода: проявляется меленой или кровотечением из верхних отделов ЖКТ. Цирроз печени приводит к повышению портального давления, что может вызвать варикозное расширение вен пищевода или желудка.Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода является наиболее частым опасным для жизни осложнением ХЗЛ.
Голова медузы
Ректальный геморрой (из-за выделения оксида азота). У большинства больных асцит развивается на поздних стадиях цирроза печени.Клиническими признаками у таких пациентов являются вздутие живота, смещающаяся тупость и волна жидкости. Напряженный асцит может привести к одышке или раннему насыщению.
Печеночно-клеточная недостаточность
Печеночная энцефалопатия
Это психоневрологический синдром, вызванный нарушением функции печени. В печени происходит обезвреживание вредных продуктов обмена, например аммиака. У больного циррозом нарушается выведение этих веществ из организма, что приводит к повышению уровня аммиака.Повышенный уровень аммиака может привести к нарушению сознания. Почти у 50% пациентов с DCLD может развиться печеночная энцефалопатия.
В соответствии с рекомендациями AASLD, в зависимости от тяжести заболевания, существуют различные степени печеночной энцефалопатии.[6]
Степень 0/минимальная : Субклиническое, нормальное психическое состояние с минимальными изменениями памяти, координации, интеллектуальной функции, концентрации.
1-я степень: Тривиальное отсутствие сознания, эйфория или беспокойство, укороченная продолжительность концентрации внимания, нарушение сложения или вычитания, измененный ритм сна.
2 степень: Вялость или апатия, дезориентация во времени, изменение личности, неадекватное поведение, диспраксия, астериксис.
Степень 3: Сонливость до полуступора, реакция на раздражители, спутанность сознания, выраженная дезориентация, странное поведение.
Степень 4: Кома
У пациента может проявляться любой из этих симптомов. У большинства пациентов с печеночной энцефалопатией наблюдаются изменения чувствительности.Инфекции, желудочно-кишечное кровотечение, гиперкалиемия, TIPS [7], седативные средства и алкалоз могут усугубить печеночную энцефалопатию.
Желтуха
Желтуха — это желтоватое изменение цвета глаз, кожи и слизистых оболочек из-за перепроизводства или недостаточного клиренса билирубина. Метаболизм гемоглобина или миоглобина приводит к образованию билирубина в селезенке. Затем билирубин циркулирует в организме, связанный с альбумином. Печень диссоциирует этот комплекс и превращает неконъюгированный билирубин в конъюгированный билирубин.Желтуха клинически видна, когда общий билирубин превышает 2 мг/дл. Как и при хронических заболеваниях печени, происходит разрушение паренхимы печени, и она не связывает билирубин, который откладывается в различных тканях организма. Отмечается зуд из-за накопления желчных солей.
Спонтанный бактериальный перитонит (СБП)
Это одно из острых и болезненных осложнений хронического заболевания печени. Бактерии ( E. coli, Klebsiella, Streptococcus pneumonia ) просачиваются через желудочно-кишечный тракт и инфицируют асцитическую жидкость.Инфекция распространяется через жидкость на перитонеальную оболочку, вызывая воспаление. СБП проявляется лихорадкой, генерализованной болью в животе, болезненностью и отсутствием кишечных шумов.
Гиперестринизм
При хроническом заболевании печени катаболизм эстрогена нарушается, что приводит к избытку эстрогена в организме. Это проявляется в виде ладонной эритемы, сосудистых звездочек (расширенные кожные артериолы с центральным красным пятном и красными отростками, расходящимися наружу в виде паутины на территории ВПВ), гинекомастией (увеличение нежной субареолярной ткани) и атрофией яичек.
Гепаторенальный синдром (HRS)
Гепаторенальный синдром представляет собой функциональную почечную недостаточность, поскольку почки в норме, при которых происходит постепенная потеря почечной функции. Это диагноз исключения. Вазоконстрикторы высвобождаются при ХЗЛ, которая отвечает за сужение почечных сосудов. Описаны следующие критерии:
Хроническое заболевание печени с портальной гипертензией или выраженной печеночной недостаточностью
Непрерывное повышение уровня креатинина, обычно более 0.3 мг/дл в течение 48 часов или удвоение исходного уровня в течение семи дней.
Олигурия с отсутствием или минимальной протеинурией
Натрий в моче менее 10 мэкв/л
Отсутствие улучшения при увеличении объема и прекращении приема диуретиков.
Отсутствие шока
Отсутствие нефротоксического препарата в недавнем времени
Отсутствие почечной паренхиматозной болезни Коагулопатия
Печень вырабатывает факторы свертывания крови, поэтому у пациентов с ХЗЛ наблюдаются коагулопатии, которые проявляются или способствуют легкому образованию кровоподтеков и кровотечений в желудочно-кишечном тракте.Следовательно, ПВ/МНО (внутренний путь) и АЧТВ (внешний путь) удлиняются.
Оценка
Диагноз хронического заболевания печени зависит от этиологии и осложнений заболевания. Краткое описание диагностики различных ХЗЛ приведено ниже.
Вирусный гепатит В и С: Серология, ПЦР (количественная и качественная) с генотипом
Алкогольная болезнь печени: Повышенные уровни АСТ>АЛТ при хроническом употреблении алкоголя в анамнезе.Обычно соотношение АСТ:АЛТ составляет 2 к 1 при алкогольной болезни печени.
Гемохроматоз: повышение сывороточного железа, ферритина, снижение TIBC и биопсия печени. Генетическое тестирование может выявить мутацию в гене HFE, особенно C282Y.
Болезнь Вильсона: повышенный уровень меди в моче, пониженный уровень церулоплазмина в сыворотке, результаты биопсии печени. Генетическое тестирование гена ATP7B.
Неалкогольная жировая болезнь печени: диагностика исключения и АЛТ>АСТ. Информативно УЗИ печени.
Аутоиммунный гепатит: поднял ANA, ASMA и LKM-1
Alpha 1 Антиртсинсинсинзинфекция: снижение уровня альфа-одного антитрипсина
Первичный желчный циррозность: заметно поднятые щелочные фосфатазы с антимитохондриальным антителом
Болезнь Бадда-Киари и веноокклюзионная болезнь: общий анализ крови, профиль свертывания и визуализирующие исследования, такие как ультразвуковая допплерография или компьютерная томография с контрастированием что приводит к высвобождению аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), отсюда и высокий уровень этих маркеров в крови.Другие параметры (ALP и GGT) LFT также кажутся повышенными при холестатических состояниях, таких как ПБХ. АСТ и АЛТ обычно повышены в два-три раза по сравнению с нормальным пределом, но нормальные уровни этих маркеров не исключают цирроз печени.[8] Как и при компенсированном ХЗЛ, LFT может быть нормальным при циррозе печени. Уровни билирубина (неконъюгированного > конъюгированного) повышены при желтухе. Снижается продукция факторов свертывания крови, что приводит к повышению ПВ/МНО и АЧТВ.
Из-за печеночно-клеточной недостаточности при циррозе падает уровень альбумина и повышается аммиак, вызывая асцит и печеночную энцефалопатию.Повышенная концентрация аммиака, метаболитов триптофана, короткоцепочечных жирных кислот, октопамина, меркаптанов, повышенный окислительный стресс и повышение внутриклеточной осмоляльности являются одними из многих, которые были предложены в качестве механизма развития печеночной энцефалопатии. ][12][13] В случае асцита диагностический парацентез является предпочтительным исследованием, чтобы определить, вызван ли асцит повышенным портальным давлением или другой причиной. Делая биохимический и цитологический анализ асцитической жидкости, рассчитывают градиент асцитического альбумина сыворотки (альбумин сыворотки — альбумин асцитической жидкости).Если этот градиент больше 1,1, то вероятной причиной является портальная гипертензия, но если он меньше 1,1, портальная гипертензия маловероятна. WBC более 500/мкл или PMN более 250/мкл и посев жидкостей будут положительными у пациентов с СБП.[14] УЗИ брюшной полости и определение уровня АФП в сыворотке могут помочь диагностировать наличие гепатоцеллюлярной карциномы. При гепаторенальном синдроме креатинин обычно повышается более чем до 1,5 г/дл. Тромбоцитопения является косвенным показателем спленомегалии, которая возникает при ХЗЛ из-за повышенного портального давления.
Рентгенологические исследования
Включает УЗИ брюшной полости, КТ, фибросканирование, давление заклинивания печени, эндоскопию, ЭЭГ, TIPS, трехфазную КТ и допплеровское сканирование.
УЗИ брюшной полости является одним из наиболее распространенных и доступных визуализирующих исследований при хронических заболеваниях печени. При УЗИ определяют размеры, эхогенность, узловатость печени, благодаря чему диагностируют цирроз печени. Другие преимущества УЗИ при ХЗЛ включают измерение диаметра воротной вены по мере увеличения диаметра воротной вены при портальной гипертензии и оценку тромба в печеночной вене (Budd-Chari) и воротной вене при тромбозе воротной вены.
Компьютерная томография позволяет более точно выявить поражение печени или обструкцию желчных протоков, однако трехфазная КТ является методом выбора при диагностике гепатоцеллюлярной карциномы.
Транзиентная эластография (TE) выявляет ранние стадии цирроза печени. Он также может обнаруживать сердечно-сосудистые повреждения у пациентов с НАЖБП.[15] Он работает на двух физических принципах; деформационное смещение и визуализация поперечной волны и количественная оценка.К последним относится точечная сдвиговолновая эластография. Он измеряет скорость низкочастотных (50 Гц) упругих сдвиговых волн, распространяющихся через печень. Чем жестче ткань, тем быстрее распространяется упругая сдвиговая волна. Он может легко работать на аппарате УЗИ. По данным Европейской ассоциации изучения печени (EASL), ТЭ является наиболее эффективным подходом к диагностике цирроза при хронических заболеваниях печени.
Wedge для измерения давления в печеночных венах измеряет портальное венозное давление при ХЗЛ.
Допплеровское сканирование может помочь в диагностике синдрома Бадда-Киари и тромбоза воротной вены.
ЭЭГ показывает дельта-волны при печеночной энцефалопатии.
Верхняя эндоскопия может диагностировать и лечить варикозное расширение вен пищевода. При эндоскопии мы можем измерить размер варикозного расширения вен. Мелкие варикозные узлы менее 5 мм, а большие варикозно расширенные вен более 5 мм.
Биопсия печени может подтвердить диагноз хронического заболевания печени.Различные методы выполнения биопсии печени включают лапароскопию, трансъюгулярную или чрескожную.
Лечение/управление
Лечение и профилактика
Целью лечения является остановка прогрессирования заболевания и осложнений, что требует мультидисциплинарного подхода. Принцип лечения в основном заключается в коррекции основной причины, управлении портальной гипертензией и специфическом лечении индивидуального заболевания. Краткое описание лечения различных ХЗЛ и связанных с ними осложнений приведено ниже.Для получения более подробной информации см. отдельные темы в глоссарии Statpearls.
Общий менеджмент
У пациентов с хроническим заболеванием печени в большинстве случаев имеется одно из осложнений.
Варикозное расширение вен пищевода. Кровотечение, связанное с варикозным расширением вен, является одним из смертельных осложнений, и лечение включает агрессивную инфузионную терапию, вазопрессоры (октреотид, терлипрессин) и эндоскопию. Эндоскопическое лигирование и инъекционная склеротерапия являются обычными методами лечения кровотечения из варикозно расширенных вен в экстренных случаях.У некоторых пациентов раннее трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) может увеличить выживаемость. Пропранолол используется для первичной и вторичной профилактики варикозно расширенных вен пищевода. Диуретики (фуросемид, спиронолактон) и ограничение натрия являются важными вариантами лечения асцита. При напряжённом асците делают лечебный парацентез. Можно также рассмотреть инфузию альбумина. Первоначально для лечения СБП назначают антибиотики широкого спектра действия, а затем после посева назначают специфические антибиотики.
Печеночная энцефалопатия. Основным принципом лечения является устранение провоцирующих факторов. Пациенты с печеночной энцефалопатией обычно улучшаются при ускорительной коррекции причины наряду с рифаксимином и лактулозой.[16][17] Лактулоза преобразует аммиак в ионы аммония и снижает его всасывание из желудочно-кишечного тракта. Лактулоза также облегчает запор благодаря своему осмотическому эффекту, что дополнительно помогает облегчить симптомы печеночной энцефалопатии. Рифаксимин используется для снижения продукции аммиака кишечной флорой.Трансплантация печени является радикальным методом лечения пациентов с гепаторенальным синдромом.
Гепаторенальный синдром — HRS в зависимости от степени тяжести делится на две категории. HRS 1 является более тяжелым по сравнению с HRS 2 (менее тяжелым). Основная цель состоит в том, чтобы устранить основную причину и устранить острую почечную недостаточность. Методы лечения зависят от тяжести и локализации заболевания. Методы лечения включают норэпинефрин или терлипрессин с инфузией альбумина или мидодрин, октреотид с инфузией альбумина.Процедура TIPS у некоторых пациентов может помочь, а трансплантация печени является единственным определенным методом лечения пациента, который не отвечает на все другие методы лечения.
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — лечение основано на системе определения стадии рака печени клиники Барселоны при лечении ГЦК:
Специальное лечение
Вирусный гепатит
Алкогольные заболевания печени: Алкоголь воздержание алкоголя
Безалкогольные жировые заболевания печени: Лечение метаболического синдрома компонентов
Аоиммудный гепатит: Кортикостероиды и другие иммуносупрессивные препараты
Наследственный гемохроматоз: Флеботомия, железо-хелаторы
Медная перегрузка (Болезни Уилсона): Медь Хелаторов
Недостаток альфа-1-антитрипсина: Пересадка
Наркотики и токсины: Определите и остановить фактор
Основной желчный холангит (PBC): Урсодеоксихолический Кислота (UDCA) [23]
Первичный склерозирующий холангит : трансплантация
BUDD-Chiari синдром: Антикоагуляция, тромболизис или ангиопластика с или без стентирования, подсказки или трансплантация печени
дифференциальный диагноз
Счеткий перикардит
Кор-легочного
дилатационная кардиомиопатия
НПВ тромбоз
шаровидным регенеративного гиперплазия
саркоидоз
истосомоз
Постановка
Этапы заболевания печени
Гепатит или стеатоз или гепатостиоз
Фиброз
Cirrhosis
Гепатоцеллюлярная карцинома (HCC)
Прогноз
Компенсированная хроническая болезнь печени (который не развил значительные осложнения) обычно несет улучшенный прогноз, чем декомпенсирован цирроз печени.Пациенты с декомпенсированным циррозом печени (у которых развились варикозное кровотечение, асцит, ГЦК, САД и гепаторенальный синдром) имеют неблагоприятный прогноз. Средняя выживаемость около шести месяцев, если оценка по шкале Чайлд-Пью 12 или выше или оценка по шкале MELD 21 или выше.
Существуют различные системы баллов, используемые для оценки тяжести хронического заболевания печени.
1. В шкале Чайлд-Пью используются асцит, билирубин, альбумин, ПТ и энцефалопатия.
Класс А (5-6 баллов): хорошо компенсированное заболевание.
Класс B (оценка 7-9): функциональный компромисс.
Класс С (10-15 баллов): декомпенсация заболевания.
2. MELD (модель терминальной стадии заболевания печени) использует билирубин, креатинин сыворотки и МНО. Оценка MELD первоначально использовалась для прогнозирования смертности в течение трех месяцев после процедуры TIPS, а теперь используется для определения приоритетности пациентов для получения трансплантата печени.
Осложнения
Ниже приведены осложнения хронического заболевания печени.
Консультации
Гастроэнтерология / гепатология Консультация для пациентов с декомпенсированной хронической болезнью печени
Нефрологические консультации у пациентов с гепаторенальным синдромом
диетолог Консультация по рекомендации по диете
Реферал в центр трансплантации пациенты, нуждающиеся в трансплантации печени
Сдерживание и обучение пациентов
Обучение пациентов является одним из важнейших факторов, которые могут сыграть ключевую роль в профилактике хронического заболевания печени.Большинство причинных факторов хронического заболевания печени повреждают печень в течение длительного периода времени; поэтому необходимо остановить его прогрессирование, чтобы избежать цирроза печени и его осложнений.
Рекомендации по профилактике хронических заболеваний печени
Избегайте различных видов алкоголя (вино, спиртные напитки, коктейли, пиво).
Регулярный скрининг на гепатит В и гепатит С
Вакцинация против гепатита А и В
Избегайте добавок железа, если нет дефицита железа.
Избегайте безрецептурных обезболивающих (аспирин, ацетаминофен) и других гепатотоксических препаратов.
Поддерживайте хороший липидный профиль, чтобы избежать метаболического синдрома и НАЖБП.
Pearls and Other Issues
Для предотвращения осложнений пациентам с хроническими заболеваниями печени необходимо наблюдение. Эти пациенты должны подвергаться рутинному мониторингу их CBC, CMP и протромбинового времени, по крайней мере, 3-4 раза в год.
Рутинная диагностическая эндоскопия должна проводиться при бессимптомном варикозном расширении вен пищевода, а повторная эндоскопия должна проводиться через 2 года, если варикоз отсутствует.Лечение неселективным бета-блокатором для снижения частоты сердечных сокращений на 25% у пациентов с варикозным расширением вен пищевода обеспечивает первичную профилактику кровотечения из варикозно расширенных вен [24]. Пациентам с большими варикозными расширениями вен пищевода следует проводить профилактическое эндоскопическое бандажирование варикозно расширенных вен, чтобы избежать риска разрыва и кровотечения.
Заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой возросла в Соединенных Штатах, и пациенты с циррозом печени должны проходить ультразвуковое исследование каждые шесть месяцев [25]. Для исключения гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с узлом в печени на УЗИ следует провести 4-этапную компьютерную томографию или МРТ.
Улучшение результатов работы команды здравоохранения
Для достижения наилучших возможных результатов пациенту с хроническим заболеванием печени требуется межпрофессиональная команда, обеспечивающая целостный и интегрированный подход. Чем раньше выявлены признаки и симптомы осложнения, тем лучше прогноз и исход. Команда состоит из врачей первичной медико-санитарной помощи, гастроэнтерологов/гепатологов, диетологов по мере необходимости, а также социального работника и участковых медсестер, которые могут наблюдать за пациентом и при необходимости выдавать направления для предотвращения развития осложнений.Требуются рутинные лабораторные исследования, эндоскопия и УЗИ. Бригада по пересадке печени должна внимательно следить за пациентами, которые являются кандидатами на трансплантацию.
Ссылки
1.
Heidelbaugh JJ, Bruderly M. Цирроз и хроническая печеночная недостаточность: часть I. Диагностика и оценка. Ам семейный врач. 2006 01 сентября; 74 (5): 756-62. [PubMed: 16970019]
2.
Пойнард Т., Матурин П., Лай К.Л., Гайадер Д., Пупон Р., Тэнтурье М.Х., Майерс Р.П., Мунтенау М., Рациу В., Маннс М., Фогель А., Капрон Ф., Чедид А., Бедосса П., Группа ПАНФИБРОЗ. Сравнение прогрессирования фиброза при хронических заболеваниях печени. J Гепатол. 2003 г., март; 38 (3): 257–65. [PubMed: 12586290]
3.
Bataller R, North KE, Brenner DA. Генетические полиморфизмы и прогрессирование фиброза печени: критическая оценка. Гепатология. 2003 март; 37(3):493-503. [PubMed: 12601343]
4.
Цучида Т., Фридман С.Л. Механизмы активации звездчатых клеток печени. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2017 июль; 14 (7): 397-411. [PubMed: 28487545]
5.
Lo RC, Kim H. Гистопатологическая оценка фиброза печени и регрессии цирроза. Клин Мол Гепатол. 2017 дек; 23(4):302-307. [Статья бесплатно PMC: PMC5760001] [PubMed: 2
70]
6.
Вилструп Х., Амодио П., Баджадж Дж., Кордоба Дж., Ференси П., Маллен К.Д., Вайссенборн К., Вонг П. Печеночная энцефалопатия при хроническом заболевании печени: 2014 г. Практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Европейской ассоциации по изучению печени. Гепатология.2014 авг; 60 (2): 715-35. [PubMed: 25042402]
7.
Dissegna D, Sponza M, Falleti E, Fabris C, Vit A, Angeli P, Piano S, Cussigh A, Cmet S, Toniutto P. Заболеваемость и смертность после трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования у больных циррозом. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 2019 май; 31 (5): 626-632. [PubMed: 30550458]
8.
Эллис Г., Голдберг Д.М., Спунер Р.Дж., Уорд А.М. Ферментные тесты сыворотки при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Ам Джей Клин Патол.1978 г., август; 70 (2): 248–58. [PubMed: 696683]
9.
Cordoba J, Blei AT. Отек головного мозга и печеночная энцефалопатия. Семин Печень Дис. 1996 авг; 16 (3): 271-80. [PubMed: 8989813]
10.
Zieve L, Doizaki WM, Zieve J. Синергизм между меркаптанами и аммиаком или жирными кислотами в развитии комы: возможная роль меркаптанов в патогенезе печеночной комы. J Lab Clin Med. 1974 г., январь; 83 (1): 16–28. [PubMed: 4808653]
11.
Донован Дж. П., Шафер Д.Ф., Шоу Б.В., Соррелл М.Ф.Отек головного мозга и повышение внутричерепного давления при хронических заболеваниях печени. Ланцет. 07 марта 1998 г .; 351 (9104): 719-21. [PubMed: 9504517]
12.
Grippon P, Le Poncin Lafitte M, Boschat M, Wang S, Faure G, Dutertre D, Opolon P. Доказательства роли аммиака во внутримозговом переносе и метаболизме триптофана. Гепатология. 1986 г., июль-август; 6(4):682-6. [PubMed: 2426170]
13.
Рейнехр Р., Горг Б., Беккер С., Кварцхава Н., Бидмон Х.Дж., Сельбах О., Хаас Х.Л., Шлис Ф., Хауссингер Д.Гипоосмотический отек и аммиак усиливают окислительный стресс под действием НАДФН-оксидазы в культивируемых астроцитах и жизненно важных срезах головного мозга. Глия. 2007 г., май; 55 (7): 758-71. [PubMed: 17352382]
14.
Hoefs JC. Концентрация белка в сыворотке крови и портальное давление определяют концентрацию белка в асцитической жидкости у пациентов с хроническим заболеванием печени. J Lab Clin Med. 1983 г., август; 102 (2): 260–73. [PubMed: 6864073]
15.
Ломбарди Р., Петта С., Пизано Г., Донгиованни П., Ринальди Л., Адинольфи Л.Е., Асьерно С., Валенти Л., Боэми Р., Спатола Ф., Кракси А., Фаргион С., Фраканцани А.Л.FibroScan идентифицирует пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени и сердечно-сосудистыми повреждениями. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2020 февраля; 18 (2): 517-519. [PubMed: 30528844]
16.
Jiang Q, Jiang XH, Zheng MH, Jiang LM, Chen YP, Wang L. Рифаксимин по сравнению с невсасывающимися дисахаридами при лечении печеночной энцефалопатии: метаанализ. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 2008 ноябрь; 20 (11): 1064-70. [PubMed: 1
37]
17.
Шарма П., Шарма Британская Колумбия. Дисахариды в лечении печеночной энцефалопатии.Метаб Мозг Дис. 2013 июнь; 28 (2): 313-20. [PubMed: 23456517]
18.
Каламбокис Г., Эконому М., Фотопулос А., Аль Бохархии Дж., Паппас С., Катсараки А., Цианос Э.В. Эффекты длительного лечения октреотидом по сравнению с октреотидом плюс мидодрин на системную гемодинамику и почечную гемодинамику и функцию у неазотемических пациентов с циррозом печени с асцитом. Am J Гастроэнтерол. 2005 г., апрель; 100 (4): 879-85. [PubMed: 15784036]
19.
Duvoux C, Zanditenas D, Hézode C, Chauvat A, Monin JL, Roudot-Thoraval F, Mallat A, Dhumeaux D.Эффекты норадреналина и альбумина у пациентов с гепаторенальным синдромом I типа: пилотное исследование. Гепатология. 2002 г., август; 36 (2): 374–80. [PubMed: 12143045]
20.
Охс А., Рёссле М., Хааг К., Хауэнштейн К.Х., Дейберт П., Зигерштеттер В., Хуонкер М., Лангер М., Блюм Х.Э. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное стентирование при рефрактерном асците. N Engl J Med. 1995 г., 04 мая; 332 (18): 1192-7. [PubMed: 7700312]
21.
Heimbach JK, Kulik LM, Finn RS, Sirlin CB, Abecassis MM, Roberts LR, Zhu AX, Murad MH, Marrero JA.Рекомендации AASLD по лечению гепатоцеллюлярной карциномы. Гепатология. 2018 Январь; 67 (1): 358-380. [PubMed: 28130846]
22.
Abou-Alfa GK, Schwartz L, Ricci S, Amadori D, Santoro A, Figer A, De Greve J, Douillard JY, Lathia C, Schwartz B, Taylor I, Moscovici M, Зальц ЛБ. Исследование фазы II сорафениба у пациентов с распространенным гепатоцеллюлярным раком. Дж. Клин Онкол. 2006 10 сентября; 24 (26): 4293-300.

Понедельник - суббота		8:00 - 20:00
Воскресенье		10:00 - 18:00