Инъекционные методики: Инъекционные методики

Все права принадлежат INMO. Пожалуйста, не используйте без разрешения

Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка браузера на прием файлов cookie

Существует множество причин, по которым файл cookie не может быть установлен правильно.Ниже приведены наиболее распространенные причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки браузера, чтобы принять файлы cookie, или спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файл cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Попробуйте другой браузер, если вы подозреваете это.
• Дата на вашем компьютере в прошлом.Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы это исправить, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Предоставить доступ без файлов cookie потребует от сайта создания нового сеанса для каждой посещаемой вами страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в файле cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только та информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, если вы не решите ввести его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступ к остальной части вашего компьютера, и только сайт, создавший файл cookie, может его прочитать.

Инъекция 101: Обзор, типы, обычное использование и риски

Инъекция — это способ введения стерильной жидкой формы лекарства в ткани тела под кожу, обычно с помощью острой полой иглы или трубки.Большинство людей, имеющих доступ к медицинскому обслуживанию, в какой-то момент своей жизни сталкиваются с инъекциями, например, во время детских прививок или лечения. Инъекции обычно используются для препаратов, которые должны действовать быстро или плохо всасываются в пищеварительной системе.

Некоторые лекарства можно вводить в виде инъекций длительного действия, известных как инъекции депо . Некоторое количество лекарства с медленным высвобождением вводится инъекцией и постепенно всасывается в организм в течение нескольких недель или даже месяцев. Инъекции депо доступны только для определенных лекарств, но могут быть полезны для людей, которым трудно помнить о приеме лекарства, или в ситуациях, когда пропущенная доза может вызвать серьезные проблемы.Гормональные контрацептивы или некоторые психиатрические препараты могут вводиться в виде депо-инъекций.

Одним из способов описания инъекций является путь или тип ткани тела, в которую они вводятся. Наиболее распространенными типами инъекций являются:

Подкожные инъекции (также называемые «subcut», «sub-Q» или «SQ») — это инъекции, которые доставляют лекарство в слой жир прямо под кожей.Их можно вводить маленькими тонкими иглами, поэтому они лишь минимально неудобны. Иногда при повторных подкожных инъекциях могут образовываться небольшие припухлости, которые можно прощупать под кожей. Этих областей следует избегать при последующих инъекциях, поскольку скорость всасывания может быть непредсказуемой.

Внутримышечные инъекции («ВМ»)

Внутримышечные инъекции — это инъекции в мышцу. Традиционно их вводят в верхний наружный квадрант ягодицы, но некоторые внутримышечные инъекции также можно делать в бедро или плечо.Мышцы сосудистые — они имеют хороший запас кровеносных сосудов — это означает, что лекарства, введенные в мышцу, быстро всасываются. Иногда для достижения мышцы необходимы более длинные иглы, поэтому внутримышечные инъекции могут быть более неудобными, чем подкожные.

Внутривенная инъекция доставляет лекарство непосредственно в вену. Лекарства, вводимые с помощью внутривенных инъекций, обычно вводятся через канюлю, чтобы обеспечить введение лекарства в открытую вену и избежать утечки лекарства в другие ткани.Исторически сложилось так, что внутривенные инъекции чаще проводились непосредственно через иглу, но риск неправильного введения выше, чем при использовании подогнанной и промытой канюли. Кроме того, иглы нельзя оставлять в вене для будущего введения лекарств, в отличие от канюли. Чтобы установить канюлю для внутривенной инъекции или инфузии, врач или медсестра используют устройство, в которое с помощью иглы вводится мягкая пластиковая трубка. Затем игла извлекается, а пластиковая трубка остается в вене с портом доступа, прикрепленным к коже.

Другие менее распространенные формы инъекционного введения лекарств включают:

Внутрикостные инъекции обычно используются в экстренных случаях, когда лекарство или жидкость должны быстро попасть в кровоток, а венозный доступ затруднен или невозможен. Иногда, когда кто-то нездоров, его кровяное давление падает, а периферические кровеносные сосуды — в конечностях, таких как руки и ноги — сужаются, чтобы стимулировать приток крови к наиболее важным частям тела.В ситуации остановки сердца у них также может отсутствовать пульс и плохой кровоток через нормальные венозные пути доступа. Получить быстрый доступ к вене может стать практически невозможно, поэтому в качестве альтернативы можно установить внутрикостную канюлю.

Небольшая канюля ввинчивается через кожу в костный мозг, часто в костную часть голени сразу под коленом. Это позволяет быстро и легко вводить экстренные лекарства и большие объемы реанимационных жидкостей. Введение в костный мозг имеет несколько преимуществ по сравнению с внутривенным доступом в экстренных случаях, поскольку оно не складывается — точка доступа вряд ли выйдет из строя.Однако установка устройств для внутрикостного доступа сопряжена с небольшим риском переломов или инфекций глубоких тканей или костей, поэтому обычно используется только в экстренных случаях.

Это инъекции, которые вводятся между слоями кожи. Этот путь обычно используется, когда требуется локальная реакция, например, при некоторых вакцинациях, тестах на аллергию или тестах для определения предыдущего контакта с некоторыми инфекциями. Как правило, люди, получившие обычные детские прививки, сталкивались с внутрикожными инъекциями.

Наиболее распространенной инъекцией, которую люди видят вне больниц, является, вероятно, инъекция инсулина для больных диабетом. Введение инсулина в домашних условиях представляет собой подкожную инъекцию, и его можно вводить в любые достаточно центральные области подкожно-жировой клетчатки — обычно идеально подходят нижняя часть живота или верхняя часть бедер. Большинство других инъекций, которые можно делать дома, также являются подкожными, например, некоторые препараты для разжижения крови или лечение бесплодия.

Внутримышечные инъекции следует вводить в как можно более крупную мышцу, но при этом существует небольшая вероятность повреждения более крупного кровеносного сосуда или нерва. Верхний наружный квадрант ягодицы является идеальным местом для внутримышечных инъекций.

При внутримышечных инъекциях часто используется метод Z-track. Этот метод гарантирует, что введенное лекарство не выйдет из мышцы.

Ниже приведены шаги, необходимые для выполнения внутримышечной инъекции по методу Z-track:

1. Неведущей рукой сильно потяните кожу в одном направлении от места инъекции.
2. Вставьте иглу в место инъекции под углом 90 градусов к коже.
3. Медленно и осторожно нажмите на поршень, чтобы лекарство попало в мышцу. Продолжайте удерживать кожу недоминантной рукой.
4. После того, как все лекарство будет выпито из шприца, извлеките иглу под тем же углом, под которым вы ее вставили.
5. Освободите кожу, за которую держится неведущая рука, и дайте коже вернуться в исходное положение.

Техника Z-трека работает, потому что подкожный жир перемещается легче, чем мышцы. Когда кожа освобождается после извлечения иглы, натянутая кожа и ткань покрывают место прокола в мышце и предотвращают утечку введенного лекарства из мышцы.

Подкожные инъекции часто вводятся самостоятельно, поэтому чаще всего используются те места, до которых люди могут легко добраться сами.Часто подкожные инъекции делаются в нижнюю часть живота или в верхнюю часть бедер, так как жир в этих областях имеет хорошую скорость всасывания. Люди с диабетом обычно могут делать инъекции самостоятельно, и многие диабетики 1 типа начинают регулярно проверять уровень сахара в крови с помощью теста из пальца и самостоятельно вводить инсулин довольно рано в детстве.

Обычно внутривенные инъекции вводят только обученные медицинские работники.Они выбирают место инъекции, определяя хорошую вену для размещения внутривенной канюли, часто на внутренней стороне локтя («локтевая ямка»), предплечье или кисти. Для людей с труднодоступными венами врачи или медсестры иногда используют ультразвуковой аппарат, чтобы найти хорошую вену. Людям, которые нуждаются в частых повторных внутривенных инъекциях, например, людям, которым необходимы расширенные курсы антибиотиков или циклы химиотерапии, могут быть установлены порты длительного действия, и они часто идут домой с этими устройствами.

Все люди разные, и потребности вашего близкого в уходе уникальны. Часто может потребоваться помощь при введении инъекций, особенно в том, чтобы убедиться, что дозировка лекарства правильная, а также обеспечить безопасное использование.

Чтобы обеспечить вашему близкому наилучший уход, которого он/она заслуживает, мы предоставляем бесплатную консультацию по уходу для вас и вашего близкого, чтобы убедиться, что он получит специалиста по уходу, который наилучшим образом соответствует его потребностям.

Любая процедура, предполагающая прокалывание кожи, сопряжена с небольшим риском попадания микробов в организм, поэтому всегда существует риск развития инфекции.Этот риск можно свести к минимуму с помощью надлежащей очистки и использования асептических бесконтактных методов. Имплантированные точки доступа, такие как венозные канюли, следует регулярно проверять на наличие признаков инфекции, и они должны иметь максимальную продолжительность использования, обычно три дня. Локализованные инфекции в более глубоких тканях могут привести к абсцессу — заполненной жидкостью или гноем камере внутри тела, — для чего могут потребоваться антибиотики и хирургический дренаж.

Сохранение стерильности лекарств перед введением является важной частью подготовки и введения инъекций и помогает снизить риск серьезных инфекций.Некоторые лекарства выпускаются в стерильной жидкой форме в стеклянных или пластиковых флаконах, а другие — в виде порошка, который необходимо разводить стерильной водой или физиологическим раствором. Каждый этап процесса выполняется в чистой среде, и все оборудование, используемое для инъекций, является одноразовым и стерильным в упаковке.

Почти все лекарства сопряжены с риском побочных реакций – от незначительной аллергической реакции до анафилаксии, требующей неотложной медицинской помощи.Большинство лицензированных лекарств должно относительно хорошо переноситься большинством людей, но все лекарства имеют свой собственный список возможных побочных эффектов.

Некоторые лекарства вызывают раздражение в месте инъекции и могут вызвать локальное покраснение, боль или отек после введения. Внутривенные препараты, которые раздражают вену, также могут вызвать воспаление вены.

Любой острый предмет, прокалывающий кожу, может причинять дискомфорт, но использование иглы как можно меньшего диаметра и обеспечение полного испарения спиртосодержащего средства для кожи перед инъекцией должно свести к минимуму боль.Существует небольшой риск того, что внутримышечные инъекции могут поразить нерв и вызвать долговременное повреждение, но при использовании правильной техники инъекции и тщательном выборе места инъекции риск минимален.

Существует небольшая вероятность того, что инъекция может быть случайно сделана или просочится в неподходящую ткань тела. Поскольку мышцы содержат кровеносные сосуды, есть вероятность, что внутримышечная инъекция может быть сделана в вену. Эту возможность можно уменьшить, оттянув шприц после введения, чтобы убедиться, что кровь не может быть взята.

Лекарства, вводимые внутривенно, могут вытекать из вены, или венозная канюля может быть неправильно установлена, а это означает, что лекарство или жидкости могут просочиться в пространство вокруг вен, мышц или подкожно-жировой клетчатки. Это может привести к абсорбции неправильной дозы лекарства или к тому, что абсорбция будет непредсказуемой. Некоторые лекарства могут вызывать сильное раздражение при попадании в вену и даже вызывать серьезные повреждения в данной области. Лекарства, вызывающие раздражение, следует вводить в разбавленном виде или, в идеале, вводить только в крупную вену с хорошим кровотоком.

Существует также небольшая вероятность непреднамеренной внутриартериальной инъекции наркотиков, т. е. инъекция, предназначенная для введения в вену, вводится в артерию. Это может вызвать серьезные проблемы, но, к счастью, встречается крайне редко.

Травмы от укола иглой являются одним из наиболее распространенных профессиональных травм, получаемых медицинскими работниками, и поставщики медицинских услуг разработали правила и процедуры для снижения риска и управления действиями, предпринимаемыми после травмы острым предметом.Любые острые предметы, используемые при приготовлении или введении лекарств, утилизируются в специальных жестких «острых» ящиках, чтобы снизить риск травм от укола иглой для всех, кто участвует в этом процессе. Отдельные поставщики медицинских услуг будут следовать местным правилам надлежащей утилизации острых предметов и медицинских отходов.

Укол иглой, которой пользовался кто-то другой, сопряжен с риском передачи заболеваний, передающихся через кровь, таких как гепатит, поэтому большинство инструментов, используемых для инъекций, в настоящее время являются одноразовыми и упакованы в стерильных условиях.

Безопасное и эффективное введение инъекционных препаратов — это навык, которому необходимо обучать, а затем практиковать, будь то медицинский работник или человек, который учится вводить лекарства себе или близкому человеку для. Информация о местах инъекций, методах и проблемах, на которые следует обратить внимание, важна для всех. Каким бы ни было лекарство или путь, при инъекциях чистота всегда имеет ключевое значение.

Надлежащая гигиена рук и поддержание чистоты окружающей среды имеют первостепенное значение. Чистые или стерильные хирургические перчатки следует надевать при внутримышечных инъекциях или в случаях, когда инъекцию делает медицинский работник. Медицинские работники также должны носить другие средства индивидуальной защиты, в том числе фартуки и маски. Люди, которые регулярно делают себе подкожные инъекции, могут отказаться от ношения перчаток, но все равно должны соблюдать правила гигиены рук.

Лекарства следует готовить в чистых условиях, бесконтактным способом и с использованием стерильного одноразового оборудования.Все лекарства, которые будут вводиться инъекционно, должны быть проверены на форму и дозировку, а также на то, чтобы они были просрочены и не выглядели загрязненными или обесцвеченными. Различные инъекционные препараты имеют разные требования к хранению и методы приготовления, поэтому необходимо тщательно следовать инструкциям.

Специальная очистка кожи обычно не считается необходимой для подкожных инъекций, но рекомендуется для более глубоких мест инъекций. Если кожу необходимо очистить, следует использовать стерильный одноразовый тампон, предназначенный для медицинской очистки кожи.

Большинство физически здоровых людей могут научиться делать подкожные инъекции самостоятельно. Тонкие иглы, используемые для подкожных инъекций, обычно не слишком неудобны, и большинство людей сообщают, что ожидание воткнуть иглу в себя является худшей частью.

Если врач или медсестра делают инъекцию, они несут ответственность за то, чтобы убедиться, что у них есть нужный человек — обычно требуется более одного идентификатора, например, имя и дата рождения — правильный препарат, правильный путь и правильная доза в нужное время.Они также должны объяснить, что они делают, и убедиться, что их пациент понимает, что происходит, и дает свое согласие на основе адекватной информации. Рецепт на лекарство включает название лекарства, дозу и путь, т. е. способ введения лекарства, например подкожно, в/м или в/в.

Также важно мыть руки после инъекций и снимать перчатки. Иглы ни в коем случае нельзя вкладывать в новые чехлы, их следует немедленно выбрасывать в специальный ящик для острых предметов, который в идеале должен находиться в пределах легкой досягаемости после инъекции.Следите за любыми реакциями или побочными эффектами, особенно если кто-то принимает лекарство впервые. Инъекции, содержащие распространенные аллергены, в идеале следует делать только там, где есть возможность быстро справиться с плохой реакцией.

Некоторым людям приходится регулярно делать себе инъекции в повседневной жизни. Людям, которым необходимо пройти курс инъекций антикоагулянтов для лечения тромбов, обычно требуется ежедневная подкожная инъекция, а некоторые методы лечения бесплодия включают инъекции в домашних условиях.Инсулинозависимым диабетикам, возможно, придется вводить себе комбинацию инсулинов короткого, среднего и длительного действия, возможно, несколько раз в день. Количество вводимого инсулина также может потребоваться скорректировать в зависимости от уровня сахара в крови человека или пищи, которую он ест в этот день.

Некоторым людям может быть трудно оценить различные дозы, а другие могут быть не в состоянии сделать себе инъекцию по разным причинам. Доступны различные типы устройств для введения инсулина, облегчающие людям процесс инъекции, например, устройства, которые громко щелкают при установке дозы, чтобы люди с нарушением зрения могли безопасно выбрать правильную дозу.Люди с ограниченной подвижностью, например, страдающие артритом, болезнью Паркинсона, тремором или травмами рук, могут выбирать устройства, предназначенные для людей с проблемами подвижности и ловкости.

Людям может понадобиться помощь с инъекциями на дому по любой причине. Введение инъекций является частой причиной посещения на дому лицами, осуществляющими уход, или медсестрами. Опытные медсестры могут помочь определить подходящую дозировку, сделать рутинные инъекции и помочь с другими лекарствами и медицинским обслуживанием.

30% жителей Сингапура старше 60 лет больны диабетом, и хороший контроль уровня сахара в крови может иметь серьезное значение для их здоровья. Частные медсестры со специальной подготовкой по диабету могут помочь с регулярными проверками уровня сахара в крови, введением инсулина и других лекарств, а также поддержкой здорового образа жизни.

Подарите любимому человеку наилучший уход уже сегодня! Заполните форму ниже, чтобы получить бесплатную консультацию с нашей командой консультантов по уходу.

Если вам нужна профессиональная помощь при инъекциях или других уходовых процедурах на дому, вам могут помочь медсестры Homage.Свяжитесь с нашими консультантами по уходу по телефону 6100 0055, чтобы узнать больше.

Ссылки

1. Барнс, Т. Р., и Керсон, Д. А. (1994). Антипсихотики длительного действия. Оценка риска и пользы. Безопасность лекарств, 10(6), 464–479. https://doi.org/10.2165/00002018-199410060-00005
2. Коалиция действий по иммунизации (2020 г.) Как вводить внутримышечные и подкожные инъекции вакцины. https://www.immunize.org/catg.d/p2020.pdf
3. Shepherd, E. (2018) Метод инъекций 2: введение лекарств подкожно https://www. ухода за больными. : Что нужно знать. https://www.healthline.com/health/intravenous-medication-administration-what-to-know
4. Rosenberg, H., & Cheung, W. J. (2013). Внутрикостный доступ. CMAJ: журнал Канадской медицинской ассоциации = журнал канадской медицинской ассоциации , https://dx.doi.org/10.1503%2Fcmaj.120971
5. O’Grady et al (2011). Руководство по профилактике инфекций, связанных с внутрисосудистым катетером www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf
6. Сен, С., Чини, Е. Н., и Браун, М. Дж. (2005). Осложнения после непреднамеренного внутриартериального введения наркотиков: риски, исходы и стратегии лечения. Материалы клиники Мэйо https://doi.org/10.4065/80.6.783
7. Кинг К.С., Строни Р. (2020) Needlestick. StatPearls, Остров сокровищ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493147/
8. Всемирная организация здравоохранения (2010 г.) Руководство ВОЗ по передовым методам инъекций и сопутствующих процедур. ВОЗ, Женева. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK138495/
9. CDC (2016) Когда и как мыть руки https://www.cdc.gov/handwashing/when-how-handwashing. html
10. Хутин, Ю., Хаури, А., Кьярелло, Л., Кэтлин, М., Стилуэлл, Б., Гебрехивет, Т., и Гарнер, Дж. (2003). Лучшие практики инфекционного контроля для внутрикожных, подкожных и внутримышечных инъекций. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения , 81 , 491-500. https://www.who.int/bulletin/volumes/81/7/Hutin0703.pdf

Валидация методов субареолярных и периареолярных инъекций для биопсии сторожевого лимфатического узла молочной железы | Онкология | Хирургия JAMA

Гипотеза Субареолярная или периареолярная инъекция коллоида радиоактивной серы технеция эквивалентна другим инъекционным методам биопсии сигнального лимфатического узла (SLN) рака молочной железы.

Дизайн и установка Проспективное многоцентровое клиническое исследование.

Пациенты Всего 3961 человек с клинической стадией рака молочной железы I и II.

Вмешательства Всем пациентам была выполнена попытка биопсии СЛУ с последующей подмышечной диссекцией. Техника инъекции определялась предпочтениями каждого участвующего хирурга. У большинства хирургов до участия в этом исследовании не было опыта биопсии СЛУ.

Показатели основных результатов Идентификация СЛУ и частота ложноотрицательных результатов.

Результаты Биопсия СЛУ была выполнена у 3961 пациента с использованием только синего красителя или радиоактивного коллоида с синим красителем. Методы субареолярного и периареолярного введения радиоактивного коллоида были связаны с частотой выявления СЛУ 99,3% и 95,6% соответственно, с частотой ложноотрицательных результатов 8,3% и 8,9% соответственно. Показатели идентификации были значительно выше для этих двух методов, чем для перитуморальной инъекции радиоактивного коллоида (91. 1%) или использование только синего красителя (88,5%) ( P <0,001). Частота ложноотрицательных результатов была одинаковой для всех методов.

Выводы Хотя многие медицинские центры приняли субареолярные и периареолярные инъекции радиоактивного коллоида из-за их простоты и удобства, существует недостаток данных из нескольких исследований в одном институте, чтобы обосновать частоту ложноотрицательных результатов, связанных с этими методами. Результаты этого многоцентрового исследования подтверждают достоверность субареолярных и периареолярных инъекций радиоактивного коллоида и подтверждают гипотезу о том, что лимфатический дренаж всей молочной железы осуществляется в одни и те же несколько СЛУ.

За последнее десятилетие биопсия сигнальных лимфатических узлов (СЛУ) стала минимально инвазивной альтернативой диссекции подмышечных лимфатических узлов. Несмотря на широкое использование биопсии СЛУ, остается много вопросов относительно технических аспектов этой процедуры.

Один из этих споров связан с оптимальным местом для введения радиоактивного коллоида. Хотя первоначальные исследования ^{1 -3} пропагандировали перитуморальную инъекцию радиоактивного индикатора, и этот метод оставался наиболее широко используемым, стало очевидным, что у этого подхода есть несколько недостатков.Перитуморальная инъекция требует локализации опухоли перед введением радиофармпрепарата. Затем это требует инъекции под рентгенологическим контролем. В ранних исследованиях частота ложноотрицательных результатов, связанных с мультифокальными и мультицентрическими опухолями, была высокой, что заставило некоторых исследователей утверждать, что такие пациенты не являются кандидатами для этой методики. ⁴ Кроме того, при опухолях верхнего наружного квадранта диффузия радиофармпрепарата вызывает значительный радиоактивный фон, что затрудняет идентификацию СЛУ. ⁵ Было бы проще, если бы инъекцию можно было проводить одинаково для всех пациентов, независимо от локализации опухоли или пальпируемости. Другие исследования ^{6 ,7} показали, что кожная или подкожная инъекция радиоактивного коллоида обеспечивает более надежную идентификацию СЛУ, чем перитуморальная инъекция.

Было высказано предположение, что лимфатический дренаж всей молочной железы осуществляется в одни и те же несколько СЛУ. Эта концепция основана на знании того, что лимфатический дренаж молочной железы эмбриологически происходит из субареолярного сплетения. ⁸ Таким образом, было высказано предположение, что методика центральной инъекции может быть проще в выполнении и столь же точна, как перитуморальная техника. Несколько исследований, проведенных в одном учреждении, показали, что субареолярная или периареолярная инъекция радиоактивного коллоида коррелирует с перитуморальной инъекцией синего красителя; другими словами, оба индикаторных агента, введенные в разные места, большую часть времени попадают в одни и те же СЛУ. В меньшем количестве исследований методов субареолярной и периареолярной инъекций были предприняты попытки установить частоту ложноотрицательных результатов, требующих сопутствующей завершения подмышечной диссекции, и все они проводились в отдельных учреждениях. Таблица 1 суммирует эти исследования. ^{9 -21} Методы субареолярных и периареолярных инъекций стали популярными, несмотря на относительную нехватку данных, подтверждающих низкий уровень ложноотрицательных результатов. Мы стремились определить в большом многоцентровом исследовании, эквивалентны ли субареолярные и периареолярные техники инъекций методам перитуморальных инъекций с точки зрения идентификации СЛУ и частоты ложноотрицательных результатов.

Исследование сторожевого лимфатического узла рака молочной железы Университета Луисвилля — это проспективное многоцентровое исследование по оценке биопсии СЛУ у женщин с клинической стадией инвазивного рака молочной железы I и II.В исследовании приняли участие более 300 хирургов, большинство из которых до начала исследования не имели опыта биопсии СЛУ. Всем пациентам была выполнена биопсия СЛУ с последующей завершенной диссекцией подмышечных лимфатических узлов. Техника биопсии СЛУ, включая место инъекции, оставлялась на усмотрение хирурга. Была записана информация о демографических данных пациентов, технике инъекции, количестве выявленных СЛУ, количестве оставшихся собранных лимфатических узлов и патологических результатах. Соблюдалась конфиденциальность пациентов, и исследование было одобрено экспертным советом каждого медицинского центра.Статистический анализ выявления СЛУ и частоты ложноотрицательных результатов при субареолярной и периареолярной инъекциях по сравнению с методами перитуморальной инъекции был выполнен с использованием анализа χ ² и статистической программы (SPSS, версия 10.1; SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс).

В период с 1 ноября 1996 г. по 30 апреля 2003 г. 3961 пациентка участвовала в исследовании сигнальных лимфатических узлов Университета Луисвилля. Медиана ± стандартное отклонение возраста пациента составила 60 ± 1 год.7 лет (диапазон 27-100 лет). Средний размер опухоли ± SD составил 1,5 ± 1,2 см (диапазон <0,1–11,0 см). В среднем на одного пациента было удалено 2 СЛУ.

Из 3961 пациента 348 вводили только синий краситель. Из 1762 пациентов, которым была введена инъекция коллоида серы технеция, 1431 была перитуморальная инъекция, 148 — субареолярная инъекция и 183 — периареолярная инъекция. Было 1078 и 773 пациента, которые были классифицированы как получающие кожные и подкожные инъекции, соответственно, в кожу, покрывающую опухоль.В таблице 2 представлены клинико-патологические особенности каждой из 6 групп пациентов (только синий краситель, перитуморальные, субареолярные, периареолярные, дермальные и субдермальные) в зависимости от техники инъекции. Все 6 групп были сопоставимы по возрасту пациентов, размеру опухоли и пальпируемости опухоли. По сравнению с перитуморальной инъекцией периареолярная техника чаще использовалась при поражениях в верхнем наружном квадранте ( P = 0,001). Периареолярная инъекция также использовалась чаще, чем перитуморальная, у пациентов, перенесших мастэктомию ( P = .02).

Частота идентификации СЛУ была определена как число наблюдаемых пациентов, у которых был обнаружен СЛУ, разделенное на количество пациентов, у которых была предпринята попытка идентификации СЛУ. СЛУ определяли как лимфатический узел, который был либо синим узлом, либо самым радиоактивным узлом, либо любым узлом, который содержал 10% или более радиоактивных отсчетов самого горячего узла. ²² Частота ложноотрицательных результатов определялась как число пациентов, у которых все собранные СЛУ были отрицательными, а у не-СЛУ было обнаружено метастатическое заболевание, разделенное на общее число пациентов с положительными подмышечными лимфатическими узлами. . ²³ Идентификация СЛУ и частота ложноотрицательных результатов для каждой из методик инъекций приведены в таблице 3. Частота выявления СЛУ статистически значимо различалась среди 6 групп, при этом самые высокие и самые низкие показатели были обнаружены при субареолярной методике ( 99,3%) и с использованием только синего красителя (88,5%) соответственно. При попарном сравнении была отмечена значительно отличающаяся частота идентификации между перитуморальной техникой и субареолярной и периареолярной методиками ( P <. 001 и P = 0,04 соответственно), но не было обнаружено различий между методом перитуморальной инъекции технеция и использованием только синего красителя ( P = 0,15). Кроме того, субареолярный и периареолярный методы были связаны со значительно лучшими показателями идентификации, чем использование только синего красителя ( P <0,001 и P = 0,007 соответственно). Субареолярная инъекция превосходила периареолярную инъекцию с точки зрения скорости идентификации ( P = .004), а кожная инъекция была лучше, чем подкожная ( P = 0,03). Не было статистически значимых различий в частоте ложноотрицательных результатов среди 6 групп.

В многомерном анализе для определения факторов, влияющих на частоту выявления СЛУ с учетом возраста пациента, размера опухоли, гистологических данных, местоположения, пальпации и типа инъекции, только тип инъекции, возраст пациента и пальпация опухоли оставались статистически значимыми в модели. (таблица 4).

Поскольку биопсия СЛУ становится все более популярной при лечении рака молочной железы, возникают вопросы относительно оптимальной техники инъекции. Сообщалось о различных вариантах техники биопсии СЛУ с использованием синего красителя, радиоактивного коллоида или того и другого. В первоначальных исследованиях ^{1 -3} биопсии СЛУ при раке молочной железы использовалась методика перитуморальной инъекции, основанная на концепции, согласно которой лимфатические сосуды, дренирующие опухоль, будут проводниками, по которым будет проходить синий краситель или радиофармпрепарат для точного определения первого дренажа. лимфатический узел.

Однако такой подход подвергался критике по целому ряду причин. Во-первых, метод перитуморальной инъекции требует точной локализации первичной опухоли. С увеличением использования скрининговой маммографии и повышением осведомленности общественности частота непальпируемых опухолей неуклонно растет. В свете этого факта перитуморальная инъекция требует рентгенографического контроля за инъекцией, что иногда бывает затруднительно координировать. Кроме того, перитуморальная инъекция может быть проблематичной при множественных опухолях молочной железы. ⁴ Наконец, поскольку большинство опухолей локализуется в верхне-внешнем квадранте груди, введение радиоактивного коллоида в эту область часто вызывает диффузию радиоактивности или «просвечивание», что может затруднить идентификацию СЛУ. ⁵

В результате этих опасений некоторые исследователи утверждают, что центральная инъекция (с субареолярной или периареолярной техникой) может быть полезной. Такой подход упростил бы инъекцию при непальпируемых или мультицентровых опухолях и минимизировал бы эффект просвечивания при инъекции дальше от подмышечной впадины.Обоснование такого подхода основано на эмбриологическом происхождении груди и на ранних исследованиях ^{8 ,24 ,25} , которые картировали лимфатические пути молочной железы. Поскольку лимфатические сосуды молочной железы развиваются эмбриологически, их связь с сосково-ареолярным комплексом сохраняется. Отток лимфы центростремительный от центрального субареолярного сплетения к регионарным лимфатическим сосудам. Это означает, что грудь дренируется равномерно до нескольких СЛУ и что техника субареолярной или периареолярной инъекции должна быть точной при идентификации сторожевого узла.

Действительно, несколько исследований показали, что это так и, фактически, продемонстрировали, что скорость идентификации может быть действительно улучшена с использованием этой более простой техники (Таблица 1). Показатели идентификации СЛУ, о которых сообщается при субареолярной и периареолярной инъекциях, колеблются от 94% до 100%. ^{9 -21} В исследовании ¹⁰ из 332 пациентов, перенесших перитуморальную инъекцию радиоактивного коллоида, 83 из которых получили перитуморальную инъекцию синего красителя, а 249 — субареолярную инъекцию синего красителя, частота идентификации между двумя методами была одинаковой. —95.2% против 96,8% соответственно. Учитывая сопоставимые показатели идентификации, методы субареолярной и периареолярной инъекций приобрели популярность, поскольку, как сообщается, они просты в освоении и надежны с точки зрения идентификации СЛУ. Несмотря на то, что несколько исследований включали завершение диссекции подмышечных лимфатических узлов для оценки частоты ложноотрицательных результатов, связанных с этим методом, в тех исследованиях частота ложноотрицательных результатов составляла от 0% до 9,1%. ^{12 ,15 ,16,18 ,19} В нескольких исследованиях оценивалось использование комбинации синего красителя и радиоактивного коллоида, причем каждый из них вводился в разные места.Затем они оценили количество узлов, которые оказались сигнальными с помощью обоих методов, то есть как синих, так и горячих. Показатели соответствия между перитуморальными и центральными методами варьировали от 75,0%, в небольшом исследовании ¹⁸ 8 пациентов с мультицентрическими опухолями до 95,4%. ^{9 -14,17 ,20 ,21}

Эти исследования, хотя и дополняют доказательства, подтверждающие использование методов центральной инъекции при биопсии СЛУ, все они являются относительно небольшими исследованиями, проводимыми в одном учреждении. Только 150 пациентов ранее были исследованы с сопутствующей подмышечной диссекцией, чтобы установить частоту ложноотрицательных результатов при субареолярной и периареолярной инъекциях. Результаты настоящего исследования подтверждают эту первоначальную работу в многоцентровом проспективном исследовании. Это исследование демонстрирует не только то, что методы центральной инъекции осуществимы, но и то, что они связаны с более высокой скоростью идентификации СЛУ, чем перитуморальная инъекция или использование только синего красителя. Тот факт, что отличные показатели идентификации были достигнуты в этом исследовании с использованием техники субареолярной и периареолярной инъекции, несмотря на относительную неопытность участвующих хирургов в выполнении биопсии СЛУ, подтверждает простоту этой техники.Кроме того, одним из критических замечаний по поводу предыдущих данных было то, что в большинстве исследований не выполнялась полная подмышечная диссекция и, следовательно, нельзя было предположить надежность этой техники. ²⁶ В нашем исследовании полное подмышечное рассечение было выполнено у всех пациентов, и, следовательно, можно было получить точную оценку частоты ложноотрицательных результатов. Все методы биопсии СЛУ, по-видимому, связаны с одинаковой частотой ложноотрицательных результатов, что означает, что лимфодренаж молочной железы идентифицирует одни и те же СЛУ независимо от техники инъекции.

Вопрос о кожных и подкожных инъекциях также широко обсуждался в литературе. Было продемонстрировано, что кожа, покрывающая паренхиму молочной железы, имеет тот же путь лимфатического оттока, что и ткань молочной железы под ней. ²⁷ Это вызвало интерес к технике кожных инъекций, которая может быть проще в выполнении, чем внутрипаренхиматозная. Linehan et al. ²⁸ показали, что в 95% случаев один и тот же СЛУ был идентифицирован при использовании перитуморального синего красителя и дермального радиоактивного коллоида.Результаты настоящего исследования дополнительно подтверждают выводы предыдущих работ ^{29 ,30} , обосновывающие значение кожных инъекций для идентификации подмышечных СЛУ. Хотя кожная инъекция проста для хирургов в освоении и дает воспроизводимую идентификацию СЛУ, ее недостаток заключается в том, что она требует предоперационной локализации непальпируемых опухолей, для которых не выполнялась эксцизионная биопсия. Хотя это обычно не является проблемой для пациенток, перенесших операцию по сохранению молочной железы, поскольку для выполнения лампэктомии требуется локализация непальпируемых опухолей, центральные инъекционные методы, безусловно, могут упростить процедуру для пациентов, перенесших мастэктомию, или для пациентов с мультицентрическими опухолями. ^{31 ,32}

Биопсия сигнального лимфатического узла произвела революцию в методах лечения рака молочной железы. Больше не требуется причинять чрезмерную заболеваемость пациентам с поражением лимфоузлов. Несмотря на то, что по поводу использования этого метода по-прежнему существует много споров, было продемонстрировано, что методы центрального введения позволяют точно определить этап подмышечной впадины с высокой степенью идентификации и низким уровнем ложноотрицательных результатов. Эта техника центральной инъекции проста, удобна и широко применима и вполне может стать методом выбора для биопсии СЛУ у пациентов с раком молочной железы.

Принята к публикации 28 января 2004 г.

Этот документ был представлен на 111-й научной сессии Западной хирургической ассоциации; 11 ноября 2003 г.; Тусон, Аризона; и публикуется после рецензирования и пересмотра. Обсуждения, которые следуют за этой статьей, основаны на первоначально представленной рукописи, а не на исправленной рукописи.

Автор, ответственный за переписку: Anees Chagpar, MD, MSc, Отделение хирургической онкологии, Университет Луисвилля, 315 E Broadway, Suite 312, Louisville, KY 40202 (электронная почта: [email protected]).

Sappey MPC Препарат для инъекций и консервация лимфатических сосудов Vais-seaux.  Париж, Франция Rignoux Imprimeur de la Faculte de Medecine 1834; Thes pour le Doctorat en Medicine No.241.

Нора М. Хансен, доктор медицинских наук, Санта-Моника, Калифорния: В этом многоцентровом проспективном исследовании оценивалась роль биопсии сигнального лимфатического узла у женщин с клинической стадией рака молочной железы I и II. В исследовании приняли участие более 300 хирургов, большинство из которых до исследования не имели опыта биопсии сторожевых лимфоузлов. Различные технические аспекты биопсии сторожевого лимфатического узла были описаны во многих предыдущих публикациях, но некоторые из методов, особенно техники периареолярной и субареолярной инъекции, не были адекватно подтверждены при сопутствующей диссекции подмышечных лимфатических узлов.Это исследование ясно продемонстрировало возможность применения нескольких методов инъекций, включая периареолярные, субареолярные, дермальные и субдермальные, для точной идентификации сторожевого лимфатического узла. Они сделали это, выполнив ALND [рассечение подмышечных лимфатических узлов] у всех пациентов, чтобы определить истинную частоту выявления и частоту ложноотрицательных результатов.

У меня есть несколько вопросов к авторам. (1) Хотя это может быть очевидно, можете ли вы объяснить разницу между методами периареолярной и субареолярной инъекций, и почему, по вашему мнению, существует разница между этими двумя методами идентификации, поскольку они в основном используют один и тот же лимфатический путь? (2) первоначальные исследования описывают перитуморальный подход; однако этот метод инъекции подвергался критике, потому что некоторые считают, как утверждают ваши авторы, что он определяет точное местоположение первичной опухоли. Однако по мере того, как мы лучше знакомились с этой техникой, стало ясно, что мы картируем лимфатические сосуды молочной железы, и лимфатический дренаж всей молочной железы, вероятно, будет дренироваться в одни и те же несколько сигнальных узлов. Итак, если мы в это верим, как вы думаете, есть ли какая-то разница, куда мы вводим синюю краску или радиоактивный индикатор? Или вы думаете, что это, вероятно, больше связано с уровнем комфорта и опытом отдельного хирурга, а не с местом инъекции? Я согласен с авторами в том, что феномен просвечивания радиоактивной метки при поражениях верхнего наружного квадранта может быть уменьшен периареолярным или субареолярным доступом.Эта проблема не наблюдается только с синим красителем.

(3) Мой последний вопрос касается графика работы каждого участвующего хирурга. Есть ли у вас какие-либо данные о «кривой обучения» каждого участвующего хирурга? Выполняли ли они только один тип инъекционной техники для всех пациентов, включенных в исследование, или они использовали несколько техник? Если они использовали несколько методов, то начинали ли они с перитуморальной инъекции, а затем, по мере того, как они лучше узнавали сигнальный узел, переключались на периареолярный, субареолярный, дермальный или подкожный подходы? Если бы это было так, то улучшение частоты выявления сигнальных узлов могло бы быть ложно завышено и связано с опытом работы с техникой, а не с типом техники инъекции.

Многие учреждения уже адаптировали эти методы, но лишь немногие адекватно обосновали выявление ложноотрицательных результатов. Это сделали авторы исследования.

Dr McMasters: Сначала доктор Хансен спросил, могу ли я объяснить разницу между субареолярной и периареолярной инъекциями. Субареолярная инъекция, конечно же, представляет собой инъекцию непосредственно под сосково-ареолярный комплекс. Некоторые хирурги используют технику периареолярной инъекции, при которой они вводят инъекцию либо в дерму, либо в субдерму вокруг края ареолы — в этом разница.

Следующий вопрос заключался в том, думаем ли мы, что есть разница, если мы введем синюю краску или радиоактивный индикатор в разные места. Я согласен с доктором Хансеном. Я считаю, что вся грудь, скорее всего, дренируется в одни и те же 1 или 2 сигнальных узла, независимо от того, где мы делаем инъекцию. Если это так, то возникает следующий вопрос: как хирургам легче всего научиться работать? Из наших предыдущих исследований мы знаем, что кожная или подкожная инъекция радиоактивного коллоида значительно облегчает хирургам надежное обнаружение сигнальных лимфоузлов даже на раннем этапе их опыта. Из этих данных следует, что субареолярная или периареолярная инъекция делает то же самое. Эти методы центральных инъекций облегчают хирургам поиск сигнальных лимфоузлов, потому что, как и при кожных или подкожных инъекциях, радиоактивность в сигнальных лимфоузлах намного выше. Узлы более горячие, их легче найти с помощью гамма-зонда до того, как вы сделаете разрез, а просвечивание или фоновая радиоактивность, препятствующая адекватному использованию гамма-зонда, устраняются, потому что вы можете отвести грудь от подмышечной впадины и получить разделение между местом инъекции груди и местом дозорных узлов.

Следующий вопрос заключался в том, есть ли у нас данные о кривой обучения каждого отдельного хирурга. Перешли ли некоторые хирурги к субареолярным или периареолярным инъекциям после того, как они уже использовали другие методы инъекций, и поэтому данные для центральных инъекций выглядели так хорошо? Ранее мы сообщали данные кривой обучения для подкожных и кожных инъекций. У нас нет таких конкретных данных для этого исследования, но я уверен, что это смесь хирургов, которые начали использовать одну и ту же технику центральной инъекции и никогда не менялись, а некоторые перешли на другие техники в процессе своего опыта. В целом, однако, отличные показатели идентификации и низкий уровень ложноотрицательных результатов действительно указывают на тот факт, что эти методы центральной инъекции легко освоить неопытным хирургом и, возможно, предпочтительнее, чем метод перитуморальной инъекции, с которым гораздо труднее справиться. добиться почти 100%-ной идентификации. Сам по себе синий краситель не страдает от проблем фоновой радиоактивности, на которые намекал доктор Хансен, но в нашем исследовании мы обнаружили, что большинству хирургов трудно освоить один только синий краситель, пока они, вероятно, не проведут сотни операций.Многие из нас, кто выполнял биопсию сторожевого лимфоузла в течение многих лет, никогда не подумали бы о проведении этой процедуры без радиоактивного индикатора и гамма-зонда.

Howard Silberman, MD, Pacific Palisades, Calif: Наиболее тревожной особенностью концепции сигнального лимфатического узла является то, что у 1 из 12 пациентов с метастазами в лимфатических узлах сигнальный лимфатический узел будет отрицательным. В этом случае от 8% до 9% пациентов, у которых был обнаружен ложноотрицательный результат, был ли проведен какой-либо анализ подмножества, который указывает, какие признаки могут присутствовать для выявления пациентов, у которых сторожевой узел не может быть точным предиктором (например, лобулярный по сравнению с протоковым). тип клеток, размер опухоли, локализация опухоли)?

Dr McMasters: На самом деле, частота ложноотрицательных результатов не рассчитывается так, чтобы знаменатель числа пациентов равнялся общему числу пациентов, у которых была предпринята попытка — знаменатель — это число пациентов с положительными лимфатическими узлами.Таким образом, 8% ложноотрицательных результатов среди группы пациентов, у которых около 30% положительных результатов в лимфатических узлах, намного ниже; в целом, 2,4 пациента из 100 в этом исследовании имели бы неправильную процедуру стадирования узлов. Мы также показали ранее, что опыт хирурга является единственным наиболее важным фактором, который предсказывает более низкую частоту ложноотрицательных результатов. После 20 случаев частота ложноотрицательных результатов резко падает и составляет намного меньше 5%. Так что имейте в виду, что эти цифры, хотя они очень согласуются с 8% ложноотрицательных результатов в целом, предназначены в основном для хирургов частной практики в различных условиях практики в Соединенных Штатах, на очень раннем этапе их обучения сигнальным лимфатическим узлам.После того, как они выполнили более 20 случаев, количество ложноотрицательных результатов резко улучшилось.

Гэри Б. Талпос, доктор медицинских наук, Детройт, штат Мичиган: Некоторые авторы отмечают, что метод диагностики может повлиять на точность результатов. Например, был ли диагноз злокачественного новообразования молочной железы поставлен с помощью пункционной биопсии, которая не нарушала бы лимфоотток, или с помощью предшествующей открытой биопсии, которая могла бы привести к изменению лимфооттока? Вы проанализировали это в своей статье?

Dr McMasters: Ранее мы уже проводили этот анализ и публиковали его результаты. На самом деле нет никакой разницы между пациентами, перенесшими пункционную биопсию или эксцизионную биопсию с точки зрения идентификации или частоты ложноотрицательных результатов, хотя интуитивно мы думаем, что нарушение лимфатического пути молочной железы эксцизионной биопсией может привести к меньшему оптимальные результаты. Мы и другие не смогли продемонстрировать это с достоверными данными.

Антон Джоэл Билчик, доктор медицинских наук, Санта-Моника: Данные Нидерландского института рака показывают, что оценка внутренних лимфоузлов также очень важна для постановки диагноза.Насколько эффективна субареолярная или периареолярная инъекция для обнаружения внутренних лимфоузлов молочной железы? Во-вторых, как ваши хирурги могут получить разрешение на использование радиофармпрепаратов во время операции?

Dr McMasters: У нас нет надежных данных об идентификации внутренних молочных желез с помощью этих методов, потому что очень немногие хирурги в нашем исследовании действительно пытались их идентифицировать. Другими словами, я полагаю, что большинство хирургов в Соединенных Штатах и ​​в нашем исследовании используют технику биопсии сторожевых лимфатических узлов в качестве альтернативы диссекции подмышечных лимфатических узлов, как средство стадирования подмышечных лимфатических узлов.В то время как данные из Нидерландов интригуют, другие данные из Соединенных Штатов предполагают, что в лучшем случае 2-3 пациента из 1000 потенциально могут получить пользу от информации о внутренней стадии молочной железы. Другими словами, частота наличия отрицательного подмышечного узла и сопутствующего положительного внутреннего узла молочной железы очень низка. Я не имел в виду, что хирурги обязательно вводили эти вещества в операционной; большинство этих инъекций было выполнено в радиологии.

Мэри С.Маккарти, доктор медицины, Дейтон, Огайо: У меня есть 2 вопроса. Во-первых, как определялась гистология ваших положительных узлов? Вы использовали простой H & E [гематоксилин-эозин] или иммуноокрашивание для выявления положительного результата? И во-вторых, после того, как вы сделали свои 20 случаев и узнали, где находятся эти 1 или 2 узла, кто-нибудь задумывался о том, чтобы просто сделать биопсию сигнального узла без каких-либо инъекций?

Dr McMasters: За это время исследование претерпело некоторую эволюцию, как и вся область биопсии сторожевых лимфоузлов. Сначала мы все были ярыми сторонниками серийных срезов сигнальных лимфоузлов с иммуногистохимическим окрашиванием цитокератина. Однако за этот период времени стало очевидно, что иммунные окраски могут вводить в заблуждение и могут обнаруживать небольшие отложения клеток в сигнальном узле, которые не являются клинически значимыми. Значимость этого проверяется в двух крупных проспективных рандомизированных исследованиях. Итак, где-то в середине этого исследования мы отговорили людей от использования иммуноокрашивания, и гораздо меньше центров использовали их регулярно.Но все сторожевые лимфатические узлы подвергались серийным срезам с интервалом не менее 2 мм.

Я не думаю, основываясь на своем опыте и опыте других людей, с которыми я это обсуждал, что вы можете надежно предсказать анатомически положение сигнальных узлов, хотя очень часто первый сигнальный узел находится низко на уровне 1 подмышечная впадина в нижней части линии роста волос, как учили нас д-р Хансен, д-р Джулиано и другие. Но часто есть и другие сигнальные узлы в разных местах, которые анатомически непостоянны, поэтому я не думаю, что мы могли бы надежно сделать это без агентов-трассировщиков.

Max Schmidt, MD, Indianapolis, Ind: Вы показали статистически значимую разницу между субареолярной или периареолярной инъекцией и перитуморальной инъекцией, и в предыдущем ответе на вопрос вы упомянули, что это может быть связано с тем, насколько легко это сделать. для хирургов, которые в основном не имеют опыта работы с этой техникой. Я бы попросил вас подумать: субареолярная или периареолярная инъекция более анатомически эффективна с точки зрения того, как она дренируется в сторожевой лимфатический узел, то есть лимфатический дренаж вокруг опухоли может быть изменен из-за терапии, предыдущей биопсии и т. д.? Кроме того, когда вы делаете инъекцию вокруг опухоли, вы можете попасть внутрь опухоли, вокруг опухоли или вокруг места предыдущей биопсии.

Д-р Макмастерс: Я думаю, что это то же самое явление. Хирурги могут легче идентифицировать сторожевые лимфатические узлы на раннем этапе выполнения этой процедуры, потому что сторожевые лимфатические узлы легче найти, потому что они более радиоактивны. Проблема с перитуморальной инъекцией, как мы показали ранее, заключается в том, что сторожевые лимфатические узлы в 5 раз менее радиоактивны, чем если бы вы использовали кожную или подкожную инъекцию. То же самое относится и к периареолярной или субареолярной инъекции.Субареолярное сплетение лимфатических сосудов, по-видимому, очень богато и способно поглощать большее количество индикаторного агента, доставляемого в сигнальные узлы. Таким образом, когда вы используете гамма-зонд, эффект просвечивания уменьшается не только потому, что теперь у вас есть возможность отодвигать грудь от подмышечной впадины (и поскольку половина опухолей находится в верхнем внешнем квадранте, это обычная проблема). ), но теперь сигнальные узлы в 5 раз более радиоактивны и их легче идентифицировать с помощью гамма-зонда даже до того, как вы сделаете надрез. Это то, что делает его легким. Как только вы сможете взять гамма-зонд и идентифицировать дозорный узел, прежде чем делать надрез, вы будете знать, что найдете этот первый дозорный узел.

Джеймс Э. Гуднайт, младший, доктор медицинских наук, Сакраменто, Калифорния: Учитывая возможность того, что это улучшенное лимфатическое картирование молочной железы, какие последствия положительного подмышечного узла? Изменяет ли этот метод вероятность того, что положительный подмышечный узел предскажет или не предскажет положительный результат других подмышечных узлов?

Dr McMasters: Поскольку частота ложноотрицательных результатов аналогична частоте других методов, у нас действительно нет никаких доказательств того, что это поможет нам предсказывать состояние несигнальных узлов лучше, чем любой другой метод.

Влияние техники инъекции, лекарственной формы и микроокружения опухоли на доставку и эффективность внутриопухолевой иммунотерапии

История вопроса

Системная иммунотерапия представляет собой шаг вперед в изменении парадигмы лечения рака. Тем не менее, у большинства пациентов не наблюдается длительного ответа на системную терапию, такую ​​как ингибиторы иммунных контрольных точек.1 Исследования моделей устойчивости к иммунотерапии выявили несколько механизмов, включая дисфункцию Т-клеток, тактику уклонения опухолевых клеток от иммунного ответа и иммуносупрессивные клетки в иммунном микроокружении опухоли.2 Хотя некоторые из этих барьеров можно преодолеть с помощью комбинированной системной терапии, такой как двойное ингибирование контрольных точек, токсичность, связанная с такими многокомпонентными схемами, может быть значительной.3

Внутриопухолевое введение иммунотерапевтических препаратов представляет собой убедительное решение для непосредственного устранения местных препятствий для противоопухолевого иммунитета. Прямая доставка в целевые опухолевые очаги дает несколько преимуществ по сравнению с системной доставкой, включая повышенные локальные концентрации и потенциально сниженную системную токсичность.Более того, для пациентов с поликлональными метастазами возможность инъекции в несколько мест потенциально может привести к более сильному адаптивному иммунному ответу.

Существует множество внутриопухолевых иммунотерапевтических препаратов, которые в настоящее время проходят клинические испытания. В нашем клиническом опыте мы обнаружили, что процедуры внутриопухолевой иммунотерапии под визуальным контролем в целом безопасны. 4 Однако мы также обнаружили, что введение иглы с использованием визуального контроля в целевое поражение часто является простым, гарантируя, что введенная терапия распределяется по всему объему. целевого поражения без просачивания в окружающие ткани нет.Существенные различия в точности нанесения лекарственного средства могут возникать в пределах одной и той же гистологии рака, одного и того же органа и даже одного и того же пациента. Эти недостатки в доставке лекарств могут привести к неэффективной иммунной активации в поражении-мишени из-за недостаточного отложения на мишени, и они могут привести к повреждению органов и системной иммунной токсичности из-за нецелевой утечки. Действительно, вполне вероятно, что отсутствие клинического ответа в клиническом испытании внутриопухолевой иммунотерапии может быть отражением неэффективности доставки, а не неэффективности препарата. 4

Таким образом, определение клинически применимых методов оптимизации доставки и эффективности внутриопухолевой иммунотерапии имеет серьезные последствия. Основываясь на наших клинических наблюдениях, мы приняли эвристическую модель внутриопухолевой доставки лекарств, в которой выделяются три важные переменные: техника инъекции, лекарственная форма и микроокружение опухоли (рис. 1). Цель этого исследования состояла в том, чтобы охарактеризовать влияние модификаций каждой переменной на внутриопухолевую доставку лекарств и эффективность иммунотерапии.

Переменные, влияющие на внутриопухолевую иммунотерапию. Основываясь на наших клинических наблюдениях, мы создали эвристическую модель факторов, влияющих на введение внутриопухолевой иммунотерапии, включающую эти три переменные. Для каждой переменной мы перечислили потенциальные модификации, которые могут привести к улучшению доставки и эффективности внутриопухолевой иммунотерапии.

Методы

Модели на животных

Все эксперименты на животных были одобрены Комитетом по институциональному уходу и использованию животных Онкологического центра Андерсона Техасского университета. Были использованы сингенные крысиные и мышиные модели; первая модель позволяла оценивать внутриопухолевые инъекции в опухоли клинически значимых размеров, а последние модели позволяли исследовать влияние стромы опухоли на эффективность инъекции. Для крысиной модели животных получали из колонии крыс Buffalo, содержавшейся в Онкологическом центре Андерсона Техасского университета. Если иное не указано как повторное измерение, данные были взяты из отдельных образцов. Модель гепатоцеллюлярной карциномы (HCC) создавали путем подкожной имплантации 5×10 ⁶ клеток гепатомы McArdle RH-7777 (ATCC) крысам Buffalo.Рост опухоли контролировали два раза в неделю с помощью штангенциркуля в течение 1-2 недель, пока объем опухоли не достигал примерно 1 см3 по формуле (длина × ширина ² /2). Это сингенная животная модель ГЦК у иммунокомпетентной крысы.

Клеточные линии мышиной меланомы и колоректального рака B16 и MC38/gp100 культивировали в среде RPMI 1640 с добавлением 1X HEPES, 1X глутамакса, 1X инсулин-трансферрин-селен, 10% термоинактивированной фетальной телячьей сыворотки (FBS), 55 мкМ β -меркаптоэтанол и 0,2% нормоцин (Invitrogen, Карлсбад, Калифорния, США). Эти две клеточные линии были выбраны из-за их несопоставимых стромальных характеристик опухоли, при этом опухоли меланомы B16 представляют «мягкие» опухоли, а опухоли MC38 представляют «твердые» опухоли. Предыдущие исследования показали, что значения внутритканевого давления в опухолях меланомы B16 (~10 мм рт.ст.)5 намного ниже, чем у опухолей MC38 (~150 мм рт.ст.6), что подчеркивает различия в жесткости опухоли между этими двумя моделями; 3×10 ⁵ клеток имплантировали подкожно в дорсальную и вентральную подкожную клетчатку самкам мышей C57BL/6NC в возрасте 6–12 недель, и опухолям давали расти в течение 10–14 дней или до тех пор, пока они не достигали 6–8 мм в диаметре. длина измеряется штангенциркулем.Использовались только опухоли без признаков изъязвления на момент лечения.

Техника внутриопухолевых инъекций, получение изображений и анализ данных

Внутриопухолевые инъекции выполнялись в гибридном наборе интервенций под визуальным контролем. Установка инъекционной иглы выполнялась интервенционным рентгенологом под ультразвуковым контролем в режиме реального времени (Acuson, Siemens). Ультразвуковая визуализация использовалась для подтверждения того, что кончик иглы находился в центре целевого поражения. Инъекцию йодсодержащих контрастных веществ и/или иммунотерапевтических средств выполняли под рентгеноскопическим изображением в режиме реального времени с частотой 15 кадров в секунду (Artis Q, Siemens).Затем животных сканировали с помощью КТ-на-рельсах (Miyabi, Siemens) сразу после инъекции; это позволяло животным оставаться неподвижными без необходимости переноса их в другой комплект для визуализации или гентри. Толщина среза КТ по ​​оси z составила 0,6 мм. Объемный анализ КТ-изображений был выполнен для количественного определения процента опухоли, заполненной введенным лекарством, с использованием обычного программного обеспечения для анализа трехмерных (3D) изображений (iNtuition; TeraRecon, Фостер-Сити, Калифорния, США).

Влияние конструкции инъекционной иглы на доставку и удержание инъекционного препарата определяли следующим образом.Инъекции выполнялись либо обычной иглой с торцевым отверстием 21 размера (EHN; Becton Dickinson), либо иглой с многосторонним отверстием без торцевого отверстия (ProFusion, Cook Regentec). Игла ProFusion, используемая в этом исследовании, имеет закрытый ромбовидный наконечник для облегчения позиционирования под визуальным контролем в целевом поражении. В дистальном 1 см иглы имеется 22 выгравированных лазером отверстия, расположенных по спирали, имеющей характерный эхогенный рисунок. Несколько параллельных каналов позволяют улучшить внутриопухолевое распределение и сопровождаются снижением давления во время инъекции.Установка иглы проводилась под ультразвуковым контролем, чтобы убедиться, что все боковые отверстия расположены внутри опухоли, поскольку проксимальное боковое отверстие, расположенное за пределами опухоли, может привести к нецелевой утечке.

Иглы были соединены со шприцами, и инъекции йодсодержащего контрастного вещества (Omnipaque 240) были выполнены одновременно в двусторонние боковые опухоли на модели опухоли крысы (n=10). Инъекции выполняли в равном объеме (1 см 3 ) и с постоянной скоростью инъекции с использованием инъекционного насоса с двойной головкой (Harvard Apparatus). Непрерывные измерения давления в линии были получены во время закачки с использованием пьезоэлектрического датчика давления (CompassCT, Cook Regentec). Периодически использовалась ультразвуковая визуализация, чтобы убедиться, что игла остается в правильном положении в пределах целевого поражения.

Влияние состава стромы опухоли на доставку инъекционного препарата проводили следующим образом. Внутриопухолевые инъекции йодсодержащего контраста (Omnipaque 240) были выполнены в моделях меланомы B16 и колоректального рака MC38 у мышей, описанных ранее.Перед инъекцией объемы опухоли измеряли штангенциркулем по формуле длина×ширина ² /2. Объем внутриопухолевой инъекции для каждой опухоли рассчитывали равным объему опухоли, рассчитанному с использованием этой методики. Инъекции выполнялись под ультразвуковым контролем через одиночный EHN калибра 27; в отличие от более крупных опухолей крыс, которые могут вмещать клинически значимую иглу 21G, для инъекций в более мелкие опухоли мыши требовалась игла большего диаметра. Затем животных немедленно визуализировали с помощью системы микроКТ (Skyscan, Bruker).Объемный анализ КТ-изображений был выполнен для количественного определения процента опухоли, заполненной введенным лекарственным средством, с использованием полуавтоматического порогового алгоритма волюмометрии с обычным пакетом программного обеспечения для анализа 3D-изображений (iNtuition; TeraRecon).

Иммунологический профиль после введения внутриопухолевой иммунотерапии

Сингенные клетки гепатомы McArdle RH-7777 (ATCC) имплантировали в бок самкам крыс Buffalo (n=10). Как только опухоль достигала размера 15–20 мм, под ультразвуковой визуализацией с использованием EHN 21 калибра (Becton Dickinson; Becton Dickinson; n=4) или иглой с многосторонним отверстием 21G (ProFusion; n=4).Ткань опухоли собирали через 24 часа после инъекции и получали суспензии отдельных клеток следующим образом. Опухоли рассекали и разрезали на мелкие кусочки скальпелем. Фрагменты ткани подвергали ферментативному расщеплению в 3 объемах фосфатно-солевого буфера (PBS), содержащего ДНКазу I 1  мг/мл (кат. № Roche 11284932001), коллагеназу D 1  мг/мл (кат. Roche № 11088882001) и диспазу II 2,4 U. /мл (номер по каталогу Roche 4942078001). После инкубации при 37°C в течение 30 мин при осторожном перемешивании лизат промывали PBS + 2% FBS и процеживали через нейлоновую сетку 40 мкм.Затем эритроциты лизировали буфером с хлоридом аммония (Miltenyi cat #130-094-183). Суспензию клеток промывали и ресуспендировали в PBS + 2% FBS перед определением общего количества полученных клеток, а также их жизнеспособности с использованием трипанового синего. Затем лейкоциты (т. е. клетки CD45+) очищали с использованием микрошариков CD45 (Miltenyi, кат. № 130-109-682) в соответствии с указаниями производителя. Очищенные клетки ресуспендировали в охлажденном льдом PBS + 2% FBS, а общее количество и жизнеспособность определяли с помощью автоматического счетчика клеток (Countess II, Thermo Fisher).

Секвенирование одноклеточной РНК (scRNAseq) внутриопухолевых лейкоцитов CD45+ проводили следующим образом. Библиотеки scRNAseq были приготовлены с помощью раствора для профилирования одноклеточного иммунитета 10X Genomics Chromium на основе рекомендаций производителя с использованием 10 000 очищенных лейкоцитов на образец. Образцы не объединяли, а проводили независимо друг от друга в повторах (n=2 для контроля, n=4 для каждой из двух экспериментальных групп). Затем комплементарную ДНК транскриптомов отдельных клеток секвенировали с использованием платформы Illumina (NextSeq 500).Затем данные были проанализированы с использованием пакета Seurat V.3.07 в R (R V.4.0.2, The R Foundation). Сначала мы создали атлас клеток CD45+, подвергшихся scRNAseq (n=25 399 клеток). После определения основных типов иммунных клеток кластеры были аннотированы на основе установленных профилей транскрипции.8 Затем мы отобрали кластеры, представляющие миелоидные популяции (макрофаги и моноциты), и охарактеризовали их фенотипическое состояние, используя ранее опубликованные наборы генов для «воспалительных» дендритных клеток и гены, стимулируемые интерфероном I типа. 8 9

Синтез и оценка гидрогелей

Многодоменные пептиды (МДП) спонтанно самоорганизуются в бета-листовые нановолокна, в результате чего получаются мягкие гидрогели, идеально подходящие для инъекций шприцем в любое место, до которого может дотянуться игла. Было показано, что MDP биосовместимы и биоразлагаемы как in vitro, так и in vivo, и могут быть легко загружены небольшими молекулами, биологическими препаратами или клетками для различных применений. Катионный мультидоменный пептид на основе лизина K ₂ (SL) ₆ K ₂ (или K2-MDP) использовали для загрузки и улучшения биораспределения контрастного вещества йогексола, а также агониста STING.Йогексол был получен в исходной концентрации 240 мгI/мл (Omnipaque 240), и была приготовлена ​​серия разведений для получения различных композиций гидрогеля K2-MDP с различными концентрациями йогексола для определения его совместимости с гидрогелеобразованием. Йогексол готовили в концентрациях 120, 48 и 24 мкг/мл путем разбавления в 1X PBS при pH 7,2, а лиофилизированный исходный пептид K2-MDP готовили в концентрации 2 % масс. (20 мг/мл или 11,2 мМ) в 298 мМ растворе сахарозы. . Все испытанные составы были полностью гомогенными и успешно образовывали гидрогели.Также была построена количественная кривая интенсивности разведения с использованием компьютерной томографии, которая позволила выбрать оптимальную концентрацию для экспериментов in vivo (60 мгI/мл в 1 мас.% гидрогеля). Для оценки улучшения внутриопухолевого отложения лекарственного средства соединение МДФ-иогексол или свободный иогексол (по 100 мкл каждого) вводили с помощью иглы 29G со скоростью 50 мкл/с под рентгеноскопией с последующей компьютерной томографией сразу после инъекции в тот же бок крысы. модель опухоли (n=10), как описано ранее.

Затем, чтобы определить влияние доставки иммунотерапии на основе гидрогеля, был приготовлен гелевый состав агониста MDP-STING, как описано ранее.10. Гелевый состав агониста MDP-STING в сравнении со свободным агонистом STING (50 мкг ML RR-S2 CDA, Sigma-Aldrich в обеих группах) в сравнении с контрольным физиологическим раствором вводили в ту же модель опухоли на боку крысы, и проточная цитометрия CD45+ иммунных клеток из собранных опухолей проводили через 48 часов после инъекции. Анализ методом проточной цитометрии выполняли следующим образом. Экспрессию антигенов клеточной поверхности оценивали с использованием следующих антител: CD45-PE/Dazzle594 (BioLegend, кат. № 202223), CD3-VioBlue (Miltenyi, кат. № 130-102-677), CD8-FITC (BD Pharmingen, кат. № 554856) и CD4. -PE/Cy7 (каталожный номер BD Pharmingen 561578).Вкратце, неспецифическое связывание сначала блокировали путем обработки образцов антителом против CD32 (BD Pharmingen, № по каталогу 550270) в соотношении 1:200 при 4°C в течение 5 минут. Разведения антител готовили в PBS + 2% FBS, содержащем Fixable Viability Dye eFluor 780 (eBioscience, кат. № 65-0865-14) в соотношении 1:1000. Клетки инкубировали с антителами в рекомендованных производителями разведениях в течение 30 мин при 4°С в темноте. Клетки дважды промывали, ресуспендировали в PBS+2% FBS и анализировали методом проточной цитометрии на проточном цитометре Gallios 561 (Beckman Coulter, Калифорния, США).Количественную оценку некроза опухоли проводили на срезах, окрашенных H&E, с использованием QuPath. 11

Результаты

Доставка в зависимости от конструкции инъекционной иглы

Существует большое разнообразие клинически доступных конструкций инъекционных игл. Хотя одиночные EHN являются наиболее распространенными, мы предположили, что игла без концевых отверстий, а с несколькими боковыми отверстиями (MSHN) приведет к улучшению внутриопухолевого отложения лекарственного средства. Была проведена одновременная инъекция 1 куб. см йодсодержащего контрастного вещества через EHN 21 размера и MSHN 21 размера под живой рентгеноскопией в модели двусторонней боковой опухоли крысы (рис. 2, онлайн-дополнительное видео 1).Интравазация (непреднамеренная системная доставка путем просачивания введенного препарата в сосудистую сеть опухоли) была заметно выше при инъекции EHN, чем при использовании иглы с многосторонним отверстием. Немедленное после инъекции КТ-подтвержденное улучшение ретенции в опухоли с помощью иглы с многосторонним отверстием. Эти результаты хорошо коррелировали с клиническими наблюдениями за йодированными внутриопухолевыми иммунотерапевтическими агентами, которые выявили, что интравазация и перитуморальная утечка являются общими для EHN (онлайн-дополнительный рисунок 1). 4 Параллельные измерения внутритканевого давления во время инъекции выявили ожидаемое относительное снижение давления во время инъекции с помощью MSHN по сравнению с EHN.

Игла с торцевым отверстием (EHN) и игла с многосторонним отверстием (MSHN). В модели гепатоцеллюлярной карциномы на двусторонней боковой крысе проводилась одновременная инъекция через MSHN по сравнению с EHN. Иглы помещали под ультразвуковым контролем (А). При флюороскопии в реальном времени йодсодержащее контрастное вещество вводили с помощью инъектора контрастного вещества с двойной головкой (В).Цифровая субтракционная ангиография (С) во время инъекции показывает усиление интравазации при ЭГН по сравнению с МСГН. На 5-минутном изображении после инъекции видно улучшенное внутриопухолевое удержание при MSHN по сравнению с EHN (D). Этот вывод был подтвержден компьютерной томографией (E) с примерно трехкратным улучшением при использовании MSHN по сравнению с EHN (F). Измерения внутритканевого давления продемонстрировали меньшее увеличение пикового давления во время закачки с помощью MSHN по сравнению с EHN (G).

Влияние доставки иммунотерапевтических препаратов на функцию препаратов

Далее мы проверили нашу гипотезу о том, что усовершенствование внутриопухолевой доставки иммунотерапевтических препаратов приведет к повышению эффективности препаратов.Для этого мы выполнили инъекции агониста STING под визуальным контролем с использованием EHN по сравнению с иглами с многосторонними отверстиями в крысиной модели HCC. Внутриопухолевые иммунные клетки CD45+ выделяли через 24 часа после инъекции и выполняли scRNAseq (рис. 3). Неконтролируемый кластерный анализ выявил несколько дискретных иммунных популяций. Характеристика кластера была выполнена с использованием графиков признаков экспрессии отдельных генов и тепловых карт. Учитывая прямой механизм действия агонистов STING на дендритные клетки, мы сосредоточили наш анализ на этой субпопуляции.В группе лечения MSHN наблюдалось значительное увеличение экспрессии генов, связанных с интерфероном I типа, и сигнатур генов «воспалительных» дендритных клеток по сравнению с группой ENH и контрольной группой.

Анализ секвенирования РНК одиночных клеток методом инъекций. В крысиной модели гепатоцеллюлярной карциномы агонист STING (50 мкг ML RR-S2 CDA) вводили с помощью иглы с концевым или многосторонним отверстием. Образцы тканей собирали через 24 часа и проводили секвенирование РНК одиночных клеток внутриопухолевой популяции CD45+.Неконтролируемый кластерный анализ (tSNE) выявил несколько дискретных иммунных популяций (A). Затем были проанализированы миелоидные ТАМ и плазмацитоидные дендритные клетки (mDC и pDC) (B), и была выполнена характеристика кластеров с использованием графиков признаков экспрессии отдельных генов (C). Анализ обогащения набора генов выявил значительное увеличение экспрессии гена интерферона I типа и «воспалительных» сигнатур генов DC в опухолях, подвергшихся инъекции STING, по сравнению с контролем (D, E). Скрипичные графики Z-показателей для образцов инъекции STING показали, что они были значительно выше по сравнению с контролем (D).Более того, по сравнению с инъекционными иглами, наблюдался кластер ДК со значительным увеличением сигнатуры обоих этих генов при выполнении инъекций STING с помощью иглы с многосторонним отверстием на основе скрипичного графика Z-очагов (F) и графиков рассеяния Z-показателей. (ГРАММ). ***Р<0,001; ****р<0,0001. ТАМ, опухолеассоциированные макрофаги.

Доставка лекарства в зависимости от состава лекарства

Затем мы оценили, могут ли модификации в составе инъекционного препарата влиять на внутриопухолевую доставку и последующий иммунный ответ (рис. 4).Растворимые препараты в жидкостях с низкой вязкостью плохо локализуются в метастазах в паренхиматозных органах. Мы предположили, что лекарственные препараты, встроенные в гидрогель на основе MDP, будут демонстрировать значительно улучшенную доставку и удержание в опухолях после чрескожной доставки. Рентгеноскопическое изображение во время инъекции свободного йогексола in vivo продемонстрировало утечку препарата вдоль капсулы опухоли, а также венозную интравазацию, как и ожидалось; для сравнения, была существенно улучшена локализация соединения MDP-иогексола внутри опухоли без интравазации.Это было подтверждено последующей компьютерной томографией, которая продемонстрировала примерно пятикратное увеличение процента объема опухоли, содержащего введенное лекарство (38% против 8%, p<0,001).

Внутриопухолевое введение на основе мультидоменного пептида (МДП). В боковой крысиной модели гепатоцеллюлярной карциномы внутриопухолевый гидрогель MDP, содержащий иогексол, демонстрирует превосходное удерживание в опухоли-мишени при рентгеноскопии в реальном времени (A) и компьютерной томографии (B, синяя звездочка) по сравнению со свободным иогексолом (B, красная звездочка). с более чем четырехкратным улучшением внутриопухолевой доставки (С).Гистологическая оценка через 48 часов после внутриопухолевой инъекции физиологического раствора (D), агониста STING в свободной водной фазе (E), только гидрогеля MDP (F) и агониста MDP-STING (G) демонстрирует географические области некроза, соответствующие местам отложения MDP. Некроз опухоли наблюдался только при использовании гидрогеля MDP в дополнение к свободным инъекциям STING и MDP-STING (H). Проточная цитометрия внутриопухолевых клеток CD45+ через 48 часов (I) и 96 часов (J) после лечения демонстрирует увеличение CD8+ Т-клеток во всех трех группах лечения в обе временные точки. Подмножества CD3 были включены в клетки CD45+, а подмножества CD4/CD8 были включены в клетки CD3+. После внутриопухолевого введения свободного STING и MDP-STING наблюдалось аналогичное увеличение как CD4+, так и  CD8+ T-клеток (K). *Р<0,05;**р<0,01. нс, не имеет значения.

Сравнение инфильтрирующих опухоль лейкоцитов из подкожной крысиной ГЦК и колоректальных опухолей мышей, обработанных агонистом MDP-STING, по сравнению с таковыми, обработанными только свободным агонистом STING и только гидрогелем MDP, показало несколько существенных различий.Мы обнаружили, что через 48 часов после внутриопухолевой доставки лекарственного средства гистологический анализ отличался большими географическими областями некроза, соответствующими внутриопухолевому отложению гидрогеля MDP как для одного гидрогеля, так и для агониста MDP-STING. Проточная цитометрия показала, что как на крысиной (рис. 4), так и на мышиной модели (онлайн-дополнительная рис. 2) опухоли, получившие свободный агонист STING, имели в среднем более чем в два раза больший процент клеток CD3+ по сравнению с гидрогелевой композицией (13,03% против 5. 41%, р=0,050, двусторонний критерий Стьюдента; данные мышиной модели). Однако в мышиной модели опухоли MC38 именно опухоли, обработанные агонистом MDP-STING, продемонстрировали самый высокий процент клеток CD3+, которые были CD8+. Через 96 часов после лечения во всех опухолях, кроме обработанных физиологическим раствором, наблюдалось увеличение процентного содержания клеток CD3+ по сравнению с 48 часами. Примечательно, что в опухолях, получивших гидрогель, было очень значительное увеличение процентного содержания клеток CD8+, что указывает на то, что MDP сам по себе вызывает иммунный ответ, который может скрывать ответ терапевтического агента, который он несет.

Влияние микроокружения опухоли на доставку лекарств

Мы предположили, что строма опухоли и характеристики микроокружения оказывают значительное влияние на внутриопухолевую доставку лекарств. Чтобы проверить эту гипотезу, мы оценили эффективность внутриопухолевых инъекций на двух мышиных моделях рака с разным внутренним составом, а именно меланомы B16 и колоректального рака MC38. В подкожные опухоли вводили объем йодсодержащего контраста, равный объему опухоли, а затем сразу визуализировали с помощью микроКТ (рис. 5).Объемный анализ инъецированных опухолей выявил более чем двукратное улучшение внутриопухолевого распределения в опухолях меланомы B16 по сравнению с MC38 (46,2%±13,5% против 19,5%±10,7%, p<0,001).

Влияние микроокружения опухоли на внутриопухолевую доставку лекарств. Внутриопухолевые инъекции йодсодержащего контрастного вещества выполняли при меланоме В16 и колоректальном раке МС38 подкожных опухолей у мышей (опухоли обведены красными овалами). МикроКТ-визуализация сразу после инъекции (A-C) выявила значительно улучшенную ретенцию в опухолях B16 по сравнению с опухолями MC38, при этом в последних отмечена значительная внекапсулярная утечка.

Обсуждение

С 2016 года мы выполнили более 1500 инъекций внутриопухолевой иммунотерапии под визуальным контролем как в рамках клинических испытаний, так и в условиях стандартной медицинской помощи в нашем учреждении. Наш клинический опыт показал тот факт, что хотя внутриопухолевая доставка иммунотерапевтических препаратов является безопасной процедурой, изменчивость внутриопухолевой дисперсии с неконтролируемым распределением вводимого препарата по всему объему опухоли и утечкой в ​​окружающие ткани представляет собой серьезную проблему.Негативные последствия нецелевой доставки включают снижение эффективности препарата и потенциально повышенную системную токсичность. В обзоре наших первых 500 внутриопухолевых инъекций мы обнаружили, что общая частота нежелательных явлений, связанных с инъекционным препаратом в течение 24 часов после процедуры инъекции, составила 5,0%.4 Это открытие неудивительно, учитывая степень интравазации, наблюдаемую в этом исследовании. Пациенты могут испытывать симптомы, похожие на «цитокиновый шторм», уже через несколько минут после инъекции.Нередко у пациентов развиваются озноб, озноб, тахикардия и гипотензия в процедурном кабинете или в зоне восстановления. Серьезные осложнения (Общие критерии терминологии Национального института рака для нежелательных явлений (NCI CTC AE) ≥3) возникали у небольшого числа пациентов (2% пациентов, получавших исследуемые препараты, и 4% пациентов, получавших стандартное лечение талимогеном лагерпарепвеком) и включали симптомы достаточной степени тяжести, требующей госпитализации с тщательным гемодинамическим контролем.

Наш клинический опыт выявил несколько переменных, влияющих на внутриопухолевую доставку лекарств. К ним относятся стромальный состав опухоли и орган, в котором она находится, конструкция инъекционной иглы и скорость введения препарата. Эти проблемы хорошо известны интервенционным радиологам, имеющим опыт проведения обычных инъекционных процедур под визуальным контролем, таких как чрескожная инъекция этанола, для которой часто используются специально разработанные MSHN.

Как было установлено в этом исследовании, модификации конструкции иглы дают существенные преимущества. Эти модификации особенно полезны для пациентов с твердыми опухолями, что позволяет предположить, что современный универсальный подход к инъекциям требует переоценки. Кроме того, современные методы, использующие обычные EHN, несовершенны по нескольким причинам. Особая точка для выхода жидкости из EHN приводит к выбросу лекарственного средства при давлении жидкости, более чем на два порядка превышающем физиологическое давление жидкости. При этом жидкость выбрасывается по единому вектору. Эти факторы приводят к тому, что лекарство доставляется в виде струи высокого давления, которая разрушает опухолевые ткани и прорывается в окружающую паренхиму. Эти доклинические исследования подтверждаются нашим клиническим опытом, в котором мы стали свидетелями плохой локализации опухоли (онлайн-дополнительный рисунок 1). Более подходящая конструкция иглы — это та, в которой полностью отсутствует торцевое отверстие, а вместо этого имеется несколько боковых отверстий. Таким образом, давление нагнетания распределяется по нескольким точкам выхода флюида и по разным векторам.Игла MSHN, используемая в этом исследовании, имеет несколько параллельных каналов, которые позволяют улучшить внутриопухолевое распределение и идут рука об руку с уменьшенным давлением во время инъекции.

Улучшение внутриопухолевого распределения лекарственного средства имеет смысл только в том случае, если оно приводит к повышению эффективности лекарственного средства. Предыдущие исследования, основанные на моделировании, показали, что даже для репликации онколитических вирусов существует минимальное распространение вируса за пределы области внутриопухолевого отложения, поэтому следует использовать стратегии, которые широко распределяют вирусные векторы по всей опухоли.13 Мы стремились экспериментально оценить эту гипотезу, используя агонист STING. Агонисты STING продемонстрировали большие перспективы в доклинических условиях12 и проходят оценку в многочисленных клинических испытаниях (например, NCT03172936). STING представляет собой внутрицитозольный двухцепочечный ДНК-сенсор, который при активации управляет транскрипцией интерферона-β.12 Помимо своей роли в иммунном ответе на вирусы, STING является центральным компонентом иммунного ответа на опухоли. Когда агонисты STING вводятся в опухоли, их механизм действия заключается в изменении фенотипа внутриопухолевых дендритных клеток.Чтобы агонисты STING активировали дендритные клетки и инициировали ответ интерферона I типа, эти клетки должны подвергнуться воздействию препарата. Поскольку эти клетки составляют редкое меньшинство внутриопухолевой клеточной среды, разумно предположить, что агонист STING должен быть распределен по всей опухоли таким образом, чтобы наибольший объем опухолевой ткани подвергался воздействию лекарственного средства. Этот подход должен максимизировать вероятность того, что соответствующие иммунные клетки столкнутся с агонистом STING и будут активированы.Наши данные scRNAseq подтвердили эту гипотезу. Мы решили применить эту технологию в ранний момент времени после инъекции, поскольку она обеспечит оценку прямых транскрипционных изменений, вызванных активацией STING, с самым высоким разрешением. Различия в дальнейших последующих эффектах, таких как внутриопухолевые концентрации интерферона, инфильтрация иммунных клеток и системные ответвления, потенциально могут быть сглажены нелинейным ответом дендритных клеток на активацию STING. То есть количество STING-активированных дендритных клеток может быть сложно предсказать на основе дальнейших сигналов ниже по течению из-за петель положительной обратной связи после высвобождения интерферона. Кроме того, агонисты STING чрезвычайно эффективны и не зависят от тканей, а нецелевая доставка этих препаратов может привести к крайне болезненному синдрому цитокинового шторма. Таким образом, техника инъекции, помимо улучшения внутриопухолевого объема распределения, также должна отдавать приоритет подавлению системной утечки.

В последнее время наблюдается распространение биоматериалов с улучшенной локализацией и замедленным высвобождением, которые подходят для минимально инвазивных вмешательств под визуальным контролем, таких как внутриопухолевые инъекции.14 Гидрогели, снижающие напряжение сдвига, представляют собой класс биоматериалов с настраиваемой вязкостью, которые хорошо подходят для таких применений. При проталкивании через иглу их вязкость снижается, что позволяет проводить инъекции; как только они доставляются в тело, они подвергаются процессу гелеобразования и вновь приобретают сопротивление потоку до инъекции. Кроме того, гидрогели могут быть функционализированы, чтобы служить депо с замедленным высвобождением для различных лекарств, включая иммунотерапевтические средства. 15 Ранее мы продемонстрировали, что гидрогели МДП, нагруженные STING, могут оказывать существенное влияние на уменьшение размера опухоли и выживаемость в мышиных моделях рака ротовой полости.10 Мы также обнаружили в этом исследовании, что гидрогель MDP очень эффективен при внутриопухолевом удержании и некрозе опухоли, хотя последующий иммунный ответ может быть нацелен на сам гидрогель, а не на опухолевые антигены, поскольку MDP в основном состоит из катионных аминокислот. Однако вариации в составе гидрогеля потенциально могут преодолеть это ограничение, чтобы объединить преимущества внутриопухолевого осаждения на основе гидрогеля с фармакокинеическими преимуществами замедленного высвобождения лекарственного средства.16 17

В то время как варианты дизайна инъекционной иглы и платформы для доставки лекарств являются благодатной почвой для инноваций и экспериментов, манипуляции со стромой иммуносупрессивной опухоли, в которую должна быть доставлена ​​иммунотерапия, представляют меньше вариантов. Было показано, что несколько неинвазивных и минимально инвазивных вмешательств снижают интерстициальное давление опухоли и, следовательно, потенциально могут быть использованы для изменения механических свойств опухоли, чтобы сделать ее более подходящей для внутриопухолевой доставки лекарств.Например, давно известно, что внешнее лучевое облучение снижает внутритканевое давление опухоли18; это также верно и для гипертермии.19 Таким образом, помимо потенциального иммуностимулирующего эффекта этих адъювантных вмешательств, может быть дополнительная польза от их влияния на биомеханику опухоли.

Внутриопухолевая иммунотерапия представляет собой развивающуюся парадигму в иммуноонкологии с потенциалом существенного увеличения воздействия иммунотерапии на весь спектр рака. Несмотря на то, что для разработки новых внутриопухолевых иммунотерапевтических агентов была применена огромная степень творчества, также важно обеспечить точную доставку этих методов лечения в целевые очаги.Инновации в технике инъекций, лекарственной форме и модификации микроокружения опухоли будут способствовать достижению этой цели.

Методы инъекций | W&O medical esthetics GmbH

Мультипунктурная/микропапулезная методика (наппаж)

Этот метод представляет собой поверхностную внутрикожную технику, которая заключается в выполнении серии инъекций на расстоянии 2-4 мм друг от друга. Кончик иглы вводят на глубину от 1 до 2 мм. Этот внутрикожный метод включает введение очень небольшого количества дермального наполнителя (капель) в поверхностную дерму и может использоваться для процедур омоложения и регидратации.

Микропапулезная техника

Этот внутрикожный метод включает введение очень небольшого количества дермального наполнителя (капель) в поверхностный слой дермы. Кончик иглы вводят на глубину 1-2 мм.

Сэндвич-техника

Этот метод включает введение резорбируемого имплантата в более глубокие слои дермы и резорбируемого филлера в верхний слой дермы (средний или поверхностный слой дермы) в зависимости от обрабатываемой области и желаемого объема.

Линейная/нарезная техника

Для этой техники игла на всю длину вводится в середину морщины или складки, чтобы создать канал.Препарат обычно вводят, когда иглу медленно отводят назад, так что «нити» оседают по всей длине морщины или складки.

Техника крест-накрест/штриховка

Штриховка особенно эффективна для заполнения ротовых спаек. Игла вводится аналогично линейной технике. Но перед началом процедуры следует тщательно разграничить линии поперечной нити. Этот метод используется, когда требуется коррекция относительно большой площади.

Техника веера

Игла вводится аналогично линейной технике, но непосредственно перед извлечением иглы ее направление меняется и вводится новая линия. Этот метод лучше всего подходит для глубоких скуловых инъекций.

Кромка

Этот метод лучше всего подходит для улучшения или увеличения губ путем инъекции почти вертикально из белого валика, а не параллельно контуру губ.Это простой способ оптимально контролировать как форму, так и объем при увеличении, особенно в случае асимметричных губ, губных карманов и когда требуется коррекция предыдущего неоптимального увеличения губ.

Атлас обезболивающих инъекций. | Анестезиология

Атлас обезболивающих инъекций.   Тереза ​​О’Коннор, Стивен Абрам. Лондон, Англия, Черчилль Ливингстон, 2003. Страниц: 141. ISBN: O44306380X.Цена: 75 долларов США.

Атлас — это сборник таблиц, графиков и/или иллюстраций, относящихся к определенной теме. О’Коннор и Абрам представили такую ​​работу, посвященную общепринятым инъекционным методам обезболивания. Они не пытаются конкурировать с более полными атласами, охватывающими регионарную анестезию, все интервенционные методы современного обезболивания или передовые методы лечения боли. Скорее, основными темами, которые затрагиваются, являются вегетативные и соматические блокады с умеренным вниманием к эпидуральным методам, инъекциям в триггерные точки и суставным инъекциям.Авторы используют стандартизированный формат для каждого блока с общим планом, включая соответствующую анатомию, необходимое оборудование и общие препараты, положение пациента, прокол иглы и технику, клинические советы и потенциальные проблемы. Информация, как правило, актуальна, кратка и точна. Например, есть похвальные три страницы, посвященные чрескожной электрической стимуляции нервов, а механизмы боли кратко представлены на двух страницах. Однако некоторые клиницисты могут быть разочарованы тем, что в книге не подробно описаны показания для каждого блока.Индекс уместный и полезный. Библиография представляет собой краткий список «рекомендуемой литературы» с включением некоторых основных учебников, опубликованных в 1990-х годах (некоторые читатели в конечном итоге будут использовать только эти учебники после ознакомления с ними, учитывая обилие вспомогательной информации и рисунков). При первом прочтении кажется, что приложения мало что добавляют к основному тексту, но, возможно, некоторые читатели оценят приложения, посвященные кортикостероидам, дозам реанимационных препаратов и дерматомам фигуры во многих положениях.

Авторы заслуживают похвалы за пропаганду размещения внутривенных вливаний, использование стандартных мониторов для большинства процедур и доступность реанимационного оборудования. В предисловии они уместно признают, что блокады нервов являются лишь одним из способов комплексной программы лечения постоянной или сильной боли, развенчивая старомодный метод практики, который подчеркивал «блокировку». Недостаток цвета в изобилии иллюстраций разочарует некоторых, если сравнить этот текст с другими, но я нашел их полезными и точными.Это исключительное использование черного и белого особенно заметно на диаграммах нервной системы в разделе вегетативной блокады. Когда в тексте упоминается рентгеноскопия, почти всегда включается соответствующая картина успешного клинического случая. Супралопаточная и интрабурсальная методики лечения боли в плече и бурсита не включены, и больше внимания уделяется инъекциям в фасеточные суставы, чем более распространенной блокаде срединной ветви (название которой даже не включено в указатель).Возможно, этот последний комментарий объясняется преобладающим влиянием Соединенного Королевства на книгу, что также проявляется в некоторых формулировках и орфографии, предпочтениях лежачих положений во время эпидуральной анестезии и включении стероидов в список препаратов для многих блоков.

Разделы «Потенциальные проблемы» демонстрируют тщательное понимание возможных осложнений, связанных с методами, что особенно очевидно при обсуждении нейролитических блокад для лечения боли при раке.Это полезная функция, так как точные пошаговые описания блоков рискуют чрезмерно упростить опасности каждой техники (авторы добавили заявление «Особые обстоятельства» прямо в начале некоторых разделов блока, например, для тройничного и тройничного нервов). блокады звездчатых ганглиев).

Таким образом, это достаточно всеобъемлющее, элементарное и экономичное руководство по инъекционным методам обезболивания, написанное по принципу «как делать».Хоть и не новаторский, но по размеру удобнее, чем многие подобные книги. Врач, который время от времени проводит блок, найдет в книге готовый источник краткой дополнительной информации (вплоть до конкретных инструкций по выполнению некоторых техник в качестве человека с доминирующей правой или левой рукой). Практики и студенты всех специальностей, особенно неанестезиологи и те, кто только начинает свою карьеру, найдут этот текст полезным и надежным руководством.

• ← Бирюкбаев тимур тлютаевич: Бирюкбаев Тимур Тлютаевич — 7 отзывов | Москва
• Шатается передний зуб: Шатается зуб что делать — Семейный стоматологический центр →