Инфильтрат кишечника: Опухолевый инфильтрат — Клиника колопроктологии СПБ НИИ им. И.И. Джанелидзе

Клиническая больница | Дивертикулез ободочной кишки

Дивертикулез толстой кишки представляет собой заболевание, суть которого заключается в образовании единичных или множественных грыжевых выпячиваний слизистой оболочки наружу за пределы кишечной стенки. Дивертикулезом толстой кишки чаще болеют в экономически развитых странах, немного больше в США, чем в Европе и России, достаточно редко в Африке и Азии. Связано это, прежде всего, с уменьшением потребления растительной пищи и клетчатки.

Количество дивертикул варьирует от одного до множественных и могут располагаться во всех отделах ободочной кишки. Наиболее часто их можно обнаружить в сигмовидной кишке, где и возникает воспалительный процесс.

Причины дивертикулеза

• дистрофические сосудистые и возрастные изменения подслизистого и мышечного слоя кишечной стенки
• снижение активности толстой кишки
• повышение внутрикишечного давления в отдельных сегментах толстой кишки
• повреждение кишечной стенки при кишечных инфекциях и длительном приеме слабительных препаратов

Выделяют следующие формы диветикулеза толстой кишки:

1. Дивертикулёз ободочной кишки без клинических проявлений.
2. Дивертикулёз ободочной кишки с выраженными клиническими проявлениями.

Осложнённое течение дивертикулёза:

• Острый и хронический дивертикулит.
• Паракишечный инфильтрат.
• Кишечное кровотечение.
• Перфорация дивертикула с развитием перитонита.
• Кишечная непроходимость.
• Кишечные свищи внутренние и наружные.

Симптомы зависят от клинических форм дивертикулеза и его осложнений, но наиболее частыми являются:

• дискомфорт и вздутие живота
• боли в животе ноющего или спастического характера
• вздутие живота
• расстройство стула, запор, понос
• подъем температуры тела
• пальпируемый инфильтрат в животе

Диагностика

Основная диагностика дивертикулеза заключается в исследовании толстой кишки различными инструментальными методами. Колоноскопия подразумевает исследование всей толстой кишки с оценкой состояния слизистой, наличия воспалительных изменений в области дивертикул, взятии биопсии.

Золотым стандартом при дивертикулезе является рентгенологическое исследование толстой кишки контрастом — ирригоскопия. При исследовании обращается внимание на протяжённость и расположение отделов толстой кишки, наличие в них дивертикулов, их локализация, а так же характер и степень распространения воспалительного процесса. Наличие функционального компонента при данном исследовании очень важно для оценки прогноза заболевания и выбора тактики лечения. Ультразвуковое исследование и компьютерная диагностика позволяется оценить степень воспалительных изменений в толстой кишке в виде утолщения стенок кишки и окружающей клетчатки, наличие абсцесса.

Лечение

Лечению подлежат в основном клинические проявления дивертикулеза и его осложненное течение. Источник острых воспалительных осложнений дивертикулярной болезни толстой кишки практически всегда локализуется в сигмовидной кишке. При дивертикулезе с клиническими проявлениями и остром дивертикулите современная консервативная терапия позволяет добиваться положительного эффекта в 100% случаев. Лечение заключается в соблюдении диеты, прием препаратов нормализующих моторику толстой кишки и кишечную флору, кишечных антисептиков, спазмолитических и антибактериальных лекарственных средств.

Рецидив острого воспаления может возникать повторно до 40,0% наблюдений. Более острое воспаление дивертикул толстой кишки приводит к образованию паракишечного инфильтрата, который при первых его клинических проявлениях чаще всего поддается терапевтическому лечению. Повторные эпизоды острого дивертикулита и паракишечного инфильтрата являются показанием для планового хирургического лечения. Безусловно такие грозные осложнения дивертикулеза, как перфорация дивертикула с развитием перитонита, кровотечение или кишечная непроходимость требуют экстренного хирургического вмешательства.

В наше работе мы отдаем предпочтение лапароскопическим технологиям, которые позволяют с минимальной травмой выполнить необходимый объем оперативного пособия. Послеоперационный период после таких операций протекает легче, пациенты быстрее активизируются и восстанавливаются, раньше выписываются из стационара и возвращаются к свое обычной жизни.

Эндометриоз толстой кишки — лапароскопическая операция, лапароскопия [Видео]

Хирургическое лечение ретроцервикального эндометриоза

Хирургическое лечение ретроцервикального эндометриоза
Оперирует профессор К. В. Пучков (2021г).

Пациентка страдает бесплодием, поэтому я устраню эндометриоз, сохранив все органы и ткани, которые будут ответственны за беременность и вынашивание ребёнка в дальнейшем. Очаги эндометриоза поражают различные органы и ткани брюшной полости и малого таза. Поэтому проводя ревизию органов брюшной полости и малого таза во время оперативного вмешательства необходимо дополнительно очень тщательно осмотреть диафрагму, маточные трубы, червеобразный отросток и тонкую кишку.

Данный случай тому подтверждение. У пациентки имеется инфильтрация эндометриодных очагов на кишке, где я выполню шейвинг, а также эндометриоз аппендикса, будет проведена аппендэктомия. Пропустив эти очаги, мы оставляем эндометриоз, способный вызвать осложнения — острый аппендицит, тонкокишечную непроходимость, спайки органов малого таза, рецидив болезни. Для оптимального результата лечения все очаги необходимо удалить, максимально радикально подходя к эндометриодному поражению, в тоже время сохраняя все органы и ткани, не нанося им ущерб.

Подробнее о методике Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича  перейти

Лапароскопия. Нефруретероэктомия слева. Аппендэктомия. Разделение и иссечение ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата с использованием техники «shaving» на задней стенке влагалища и прямой кишке. Нервсберегающая резекция сигмовидной кишки с наложе

Что выполнено пациентке — Лапароскопия. Нефруретероэктомия слева. Аппендэктомия. Разделение и иссечение ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата с использованием техники «shaving» на задней стенке влагалища и прямой кишке. Нервсберегающая резекция сигмовидной кишки с наложением аппаратного анастомоза «бок-в-бок». Энуклеация кист правого яичника. Иссечение эндометриоидных инфильтратов пузырно-маточной складки и очагов эндометриоза брюшины. Иссечение очагов эндометриоза апоневроза и подкожно-жировой клетчатки наружного пахового кольца справа. Длительность операции 3 ч 40 мин.
Оперирует профессор Пучков К. В. (2020)

С помощью аппарата Thunderbeat выполнено иссечение очага эндометриоза, удаленная ткань извлечена из брюшной полости, направлена на гистологическое исследование. Произведена частичная мобилизация селезеночного угла ободочной кишки и ее нисходящего отдела. Кишка отведена медиально, обнажена передняя поверхность фасции Герота. С помощью аппарата Thunderbeat почка выделена из окружающих тканей. Обнажены сосуды почечной ножки. Левый мочеточник расширен, диаметром 20 мм, мобилизован до области стеноза в 4 см от места впадения в мочевой пузырь, пересечен аппаратом Thunderbeat. Почечные артерия и вена клипированы титановыми клипсами и клипсой Hemolock. Выполнена нефруретерэктомия. Левая почка с мочеточником помещена в пластиковый контейнер.

При обзорной лапароскопии нижнего этажа брюшной полости: Петля слепой кишки фиксирована к боковой стенке таза тонкими плоскостными спайками. На брюшине правой подвздошной области определяется очаг эндометриоза размерами 15х10 мм с инфильтрацией подлежащих тканей. Тонкая кишка, ободочная кишка без видимых изменений. Аппендикс длиной 8 см, обычной окраски, верхушка его булавовидно расширена, с очагом эндометриоза, интимно спаяна с правым яичником. В малом тазу определяется выраженный спаечный процесс: Брыжейка сигмовидной кишки интимно фиксирована к боковой стенке таза в области левой воронко-тазовой связки. Сигмовидная кишка с эндометриоидным инфильтратом извита с формированием петли, интимно фиксирована к боковой стенке таза, к задней поверхности матки, правому яичнику, левый яичник не визуализируется. Тело матки увеличено до 6 недель беременности, шаровидной формы, поверхность ее гладкая, блестящая, мраморной окраски. Правый яичник в спаечном конгломерате с задней стенкой матки, сигмовидной кишкой, аппендиксом, размерами 70х60 мм, содержит многокамерное жидкостное образование, заполненное темным «шоколадным» содержимым, на поверхности яичника определяются 2 желтых тела диаметром 20 мм и 15 мм. Позадиматочное пространство не доступно визуализации за счет эндометриоидного инфильтрата сигмовидной кишки, спаянного с задней стенкой матки. На брюшине пузырно-маточной складки с обеих сторон от мочевого пузыря определяются дефекты брюшины, в глубине которых определяются эндометриоидные инфильтраты размерами 20х15 мм и 20х10 мм с инфильтрацией подлежащих тканей. На брюшине пузырно-маточной складки по центру также определяется эндометриоидный инфильтрат размерами 15х10 мм.

Выполнено: При помощи аппарата Tnunderbeat выполнено отделение брыжейки сигмовидной кишки от боковой стенки таза, выделена воронко-тазовая связка слева, левый яичник выделен из брыжейки сигмовидной кишки – яичник размерами 30х20 мм, обычной структуры. Тупым и острым путем с помощью аппарата Thunderbeat и монополярного крючка в режиме ForceTriad Сигмовидная кишка с инфильтратом отделена от задней поверхности матки и правого яичника, продолжена ревизия позадиматочного пространства: в ретроцервикальном пространстве определяется эндометриоидный инфильтрат размерами 30х20 мм, вовлекающий в себя заднюю стенку влагалища, переднюю стенку прямой кишки, к ретроцервикальному инфильтрату также фиксирован инфильтрат сигмовидной кишки. Тупым и острым способом выполнено разделение сращений в малом тазу – восстановлено нормальное анатомическое взаимоотношение органов, при разделении сращений обращает на себя внимание выраженный фиброз тканей, вскрытие множественных жидкостных структур и «шоколадным» содержимым. С использованием аппарата Thunderbeat произведено пересечение брыжейки аппендикса. Основание аппендикса пересечено сшивающим эндоскопическим линейным аппаратом Соvidien, 1 белая кассета 30 мм. Аппендикс помещен в пластиковый контейнер, извлечен из брюшной полости, направлен на гистологическое исследование. Прослежен ход правого мочеточника на всем протяжении – вовлечения в ретроцервикальный эндометриоидный инфильтрат нет. С помощью коагуляции в режиме ForceTriad выполнено разделение ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата. Выделена задняя стенка влагалища с эндометриоидным поражением до мышечного слоя – выполнен «shaving». При ревизии прямой кишки на расстоянии 12 см от ануса определяется эндометриоидное поражение передней стенки размерами 30х20 мм, распространяющееся до подслизистого слоя. Эндометриоидное поражение стенки кишки иссечено с использованием техники «shaving» тонким монополярным электродом (Hook Covidien). Место иссечения эндометриоидного инфильтрата ушито однорядным ручным швом нитью Polysorb 3-0 на атравматической игле в поперечном направлении с интракорпоральным завязыванием узлов. Выполнена мобилизация сигмовидной кишки на протяжении 20 см с помощью аппарата Thunderbeat. Сигмовидная кишка с эндометриоидным поражением выведена из брюшной полости через надлобковый разрез длиной 40 мм, пересечена на 0,5 см проксимальнее и дистальнее поражения, резецированный участок направлен на гистологическое исследоование. Сформирован ручной двурядный анастомоз «бок-в-бок». Кишка погружена в брюшную полость. Пластиковый контейнер с левой почкой и мочеточником извлечен из брюшной полости, материал направлен на гистологическое исследование. С помощью коагуляции в режиме ForceTriad выполнено иссечение эндометриоидных инфильтратов пузырно-маточной складки, очага эндометриоза брюшины правой подвздошной области.

Пациентка с ретроцервикальным эндометриозом и двумя большими кистами на яичниках

Пациентка с ретроцервикальным эндометриозом и двумя большими кистами на яичниках. Оперирует профессор К. В. Пучков (2020 г).

В ходе операции моя цель аккуратно иссечь кисты, сохранив полностью ткань яичников, так как пациентка планирует беременность в будущем, аккуратно подойти к толстой кишке, максимально сохранив её поражённый участок и иссечь все эндометриоидные очаги.

Подробнее о методике Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича  перейти

Лапароскопический доступ в лечении ретроцервикального эндометриоза — «шейвинг» очага с передней стенки прямой кишки

Лапароскопический доступ в лечении ретроцервикального эндометриоза — «шейвинг» очага с передней стенки прямой кишки
Оперирует профессор К. В. Пучков (2019г).

В фильме представлен мастер-класс профессора Пучкова К.В. с комментариями, проведенного в Швейцарской университетской клинике. Пациентка 28 лет, с инфильтративным ретроцервикальным эндометриозом. По данным МРТ очаг прорастает стенку прямой кишки, без вовлечения в процесс подслизистого слоя. В фильме показана техника выделения эндометриоидного инфильтрата из окружающих тканей 5 мм монополярным электродом и 5 мм инструментом Liga Sure MEDTRONIC COVIDIEN. Уделено внимание тщательной диссекции мочеточников и отведение их в латеральную сторону. Пораженный участок кишки иссекается в пределах подслизистого слоя и ушивается нитью Полисорб 3-0 узловым интракорпоральным ручным швом. Длительность операции 50 минут.

Подробнее о методике Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича  перейти

Мастер-класс с комментариями: Лапароскопическая нервсберегающая резекция прямой кишки

Лапароскопическая нервсберегающая резекция прямой кишки
Оперирует профессор К. В. Пучков (2019г).

В фильме представлен мастер-класс профессора Пучкова К.В., проведенного 25 апреля 2019 г. в Архангельске на базе ФГБУЗ им. Н. А. Семашко ФМБА РОССИИ в рамках Всероссийской научно-практической конференции «Эндоскопическая и высокотехнологичная оперативная гинекология», с трансляцией он-лайн и комментариями в зал конференции. Пациентка 40 лет с выраженным болевым синдромом и клиникой частичной кишечной непроходимости на фоне инфильтративного эндометриоза, прорастающего переднюю стенку прямой и сигмовидной кишки со стенозом просвета более чем на 60%. В фильме показана безопасная техника выделения левого мочеточника, правого и левого нижних подчревных нервов 5 мм монополярным электродом. На следующем этапе аккуратно выделяется эндометриоидный инфильтрат из окружающих тканей, с точным попаданием в слой. Далее 5 мм инструментом Liga Sure MEDTRONIC COVIDIEN выполняется диссекция прямой кишки ниже эндометриодного инфильтрата. Показана техника пересечения кишки линейным эндоскопическим сшивающим аппаратом. Завершающий этап — формирование циркулярного толстокишечного анастомоза конец в конец аппаратом MEDTRONIC COVIDIEN 31 мм на высоте 6 см от ануса. В конце операции выполнена левосторонняя тубэктомия ( маточная труба поражена эндометриозом). Длительность операции 2 часа 50 минут. Подробнее о методике Вы можете прочитать на личном сайте профессора П

Подробнее о методике Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича  перейти

Лапароскопическая нервсберегающая резекция прямой кишки. Мастер-класс с комментариями Москва-Сочи

Лапароскопическая нервсберегающая резекция прямой кишки.
Оперирует профессор К. В. Пучков (2018г).

В фильме представлен мастер-класс профессора Пучкова К.В., проведенного в Швейцарской университетской клинике с трансляцией он-лайн и комментариями в зал зимнего театра г. Сочи в рамках международного семинара « Репродуктивное Здоровье завтра» (Москва- Сочи, 2018 г.).
Пациентка 40 лет с выраженным болевым синдромом и клиникой частичной кишечной непроходимости на фоне инфильтративного эндометриоза, прорастающего заднюю стенку влагалища, переднюю стенку прямой и сигмовидной кишки со стенозом просвета более чем на 70%. В фильме показана безопасная техника выделения левого мочеточника, правого и левого нижних подчревных нервов 5 мм монополярным электродом. На следующем этапе аккуратно выделяется эндометриоидный инфильтрат из окружающих тканей, с точным попаданием в слой. Изменённый участок влагалища резицируется и затем удаляется единым блоком с инфильтратом толстой кишки. Далее 5 мм инструментом Thunderbeat Olympus выполняется диссекция прямой кишки ниже эндометриодного инфильтрата. Показана техника пересечения кишки линейным эндоскопическим сшивающим аппаратом. Завершающий этап — формирование циркулярного толстокишечного анастомоза конец в конец аппаратом MEDTRONIC COVIDIEN 31 мм на высоте 11 см от ануса. В конце операции показан удаленный препарат толстой кишки с эндометриодным инфильтратом и участком поражённого влагалища. Длительность операции 2 часа 40 минут.

Подробнее о методике Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича  перейти

Результаты хирургического лечения ретроцервикального эндометриоза с поражением сигмовидной, прямой, слепой и подвздошной кишки с использованием лапароскопического доступа.

Оперирует профессор К. В. Пучков (2018 г).

Пациентка 32 лет, с глубоким инфильтративным ретроцервикальным эндометриозом крестцовоматочных связок и поражением сигмовидной, прямой, слепой и подвздошной кишки, оперирована лапароскопическим доступом. Повторная лапароскопия с оценкой результата выполнена через 1,5 года.

При первичной операции выявлено прорастание сигмовидной кишки в двух местах, со стенозом просвета более чем на 50%. Поражение прямой и подвздошной кишки с прорастанием стенки до подслизистого слоя. Поражение слепой кишки на всю толщину стенки. Для лучшей визуализации операционного поля проводится временная фиксация яичников трансабдоминальными швами. В фильме показана безопасная техника иссечения эндометриоза крестцовоматочных связок и «шейвинга» прямой кишки 5 мм монополярным электродом. Далее 5 мм инструментом Liga Sure MEDTRONIC COVIDIEN выполняется диссекция брыжейки сигмовидной кишки и пересечение дистального отдела линейным эндоскопическим сшивающим аппаратом сразу за инфильтратом. Затем выведение пораженного участка на переднюю брюшную стенку, отсечение кишки непосредственно у инфильтрата и введение головки сшивающего аппарата в приводящий отдел, с формированием циркулярного толстокишечного анастомоза конец в конец аппаратом MEDTRONIC COVIDIEN 31 мм лапароскопическим доступом.

На втором этапе и выполнена резекция купола слепой кишки с эндометриодным очагом линейным эндоскопическим сшивающим аппаратом. Троакарная рана в правой подвздошной области расширена до 3 см, и пораженный участок подвздошной кишки выведен на брюшную стенку. Далее выполнен «шейвинг» эндометриодных очагов до подслизистого слоя тонким монополярным электродом. Дефекты стенки кишки ушиты ручным швом нитью Полисорб 4-0 на атравматичной игле. Кишка погружена в брюшную полость. Зона оперативного вмешательства обработана противоспаечным гелем. В послеоперационном периоде проведена терапия Диферелином 3,75 мг в/м в течение 6 месяцев.

Повторная лапароскопия с оценкой результата выполнена через 1,5 года. На операции спаек в брюшной полости не обнаружено, зоны иссеченных инфильтратов покрыты париетальной брюшиной. В области толстокишечного анастомоза и шва на слепой кишке определяются тонкие рубчики. В месте шейвинга очага на подвздошной кишке определяется нежный звездчатый рубец. Результат лечения оценен, как отличный.

Подробнее о методике Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича  перейти

Дивертикулярная болезнь — лечение в СПб. Дивертикулярная болезнь толстой, ободочной кишки

Дивертикулярная болезнь — это хроническое заболевание, которое возникает из-за образования в стенке кишечника мешкообразного выпячивания (дивертикула), и, как следствие, застойного процесса и развития воспаления.

Иногда имеется одиночный дивертикул, но, как правило, чаще всего у людей возникают множественные выпячивания в одном из отделов кишечника. 

Дивертикулы разделяются на «истинные» и «ложные», а также на «врожденные» и «приобретенные». 

• Истинные дивертикулы бывают чаще всего врожденными — из-за непосредственного нарушения строения кишки. Одной из особенностей истинного дивертикула является то, что стенки дивертикула имеют все слои, характерные для кишечника. К истинным дивертикулам, например, относится дивертикул Меккеля: выпячивание стенки тонкой кишки в месте впадения в нее незаращенного эмбрионального желточного протока как аномалии развития. 
• Ложные дивертикулы являются приобретенными и представляют собой выбухание слизистой оболочки кишки наружу через истонченные места в ее мышечном слое. 

Как правило, приобретенные дивертикулы бывают множественными и редко встречаются в единичном количестве. 
Дивертикулёз — это изменение стенки кишечника с наличием в ней множественных дивертикулов без протекающих в них воспалительных процессов и не проявляющих себя клинически. 
Если в дивертикуле развивается воспалительный процесс, говорят о дивертикулите и,  как следствие  этого,  развитии дивертикулярной болезни. 

Частота дивертикулярной болезни

Из всех заболеваний толстой кишки, поражение кишечника дивертикулами — одно из самых распространенных в современном мире. Частота дивертикулярной болезни в среднем достигает 20% в европейских странах; причем, в более старших возрастных группах населения (60–80 лет) частота увеличивается, достигая 40–50%, а среди пациентов в возрасте старше 80 лет заболеваемость достигает 60-65%. В нашей стране дивертикулы толстого отдела кишечника обнаруживают примерно у 17-28% гастроэнтерологических больных. Частота болезни у мужчин и у женщин приблизительно одинакова.   

Классификация дивертикулярной болезни

• Неосложненная. Эта форма  выявляется случайно при рентгенологическом или эндоскопическом обследовании кишечника. В анализах крови, как правило,  не обнаруживают никаких изменений. Обследование необходимо проходить для оценки распространенности поражения кишки,  прогноза течения заболевания и выбора способа профилактики осложнений или лечения.
• Осложненная, протекающая с острым воспалительным процессом (дивертикулит, дивертикулярный инфильтрат, перфорация дивертикула, абсцесс, перитонит), хроническим воспалительным процессом, а также с кровотечением. К хроническому процессу относят ситуации, когда воспаление не удается ликвидировать в течение 6 недель, или оно возникает повторно. В тяжелых случаях может сформироваться инфильтрат, сужение кишки или свищ из разрушенного дивертикула.

Причины возникновения дивертикулов 

Возникновение данного заболевания не имеет какой-либо конкретной причины. Оно обусловлено сочетанием многих факторов. Существует мнение о предрасположенности некоторых людей к этому заболеванию из-за врожденного недоразвития мышечного слоя стенки кишки. Вследствие чего у них с возрастом или под воздействием каких-либо факторов образуются дивертикулы. 

Врожденная предрасположенность играет роль у людей с наследственными синдромами дисплазии соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса-Данлоса, когда в организме человека имеется дефицит коллагена), также нередко встречается сочетание дивертикулярной болезни толстой кишки с заболеваниями, связанными со снижением эластичности и прочности соединительной ткани (грыжи, варикозная болезнь, висцероптоз, поликистоз). 
Однако, врожденная неполноценность тканей — не единственная причина возникновения патологических изменений кишечной стенки. 

Большая встречаемость дивертикулярной болезни у пожилых людей связана с постепенным снижением тонуса стенки толстой кишки по мере старения организма. Дивертикулярная болезнь — это хроническое заболевание, которое возникает из-за образования в стенке кишечника мешкообразного выпячивания (дивертикула), и, как следствие застойного процесса, развития в них воспаления. Мышечный слой толстой кишки становится более толстым и менее эластичным. Поддерживающая соединительная ткань теряет эластичность, а стенка кишки становится менее растяжимой. Поэтому дивертикулы у людей старшей возрастной группы появляются чаще, чем у молодых. 

Также известно, что дивертикулы достоверно чаще возникают при снижении в рационе питания растительных волокон и клетчатки. Поэтому у вегетарианцев дивертикулярная болезнь встречается в 3 раза реже, чем у людей, ограничивающих прием овощей и фруктов. Пища с низким содержанием клетчатки плохо стимулирует перистальтику кишечника, замедляется продвижение содержимого по толстой кишке, из-за чего усиливается всасывание воды и как следствие — развиваются запоры. Задержка каловых масс в кишечнике в совокупности с нарушением нормальной микрофлоры кишечника приводит к воспалению и прогрессированию дивертикулярной болезни. Этим же можно объяснить более частое появление дивертикулов в сигмовидной кишке (запоры при этом играют роль разрешающего фактора). 

Клиническая картина примерно в двух случаях из трех  не сопровождается никакими жалобами (бессимптомный дивертикулёз), патологию обнаруживают случайно при эндоскопическом или рентгенологическом исследованиях. Чаще всего первыми признаками дивертикулярной болезни являются болевые ощущения и функциональные нарушения в виде запора или поноса. Появляются жалобы на регулярно повторяющиеся боли в животе, чаще в левой подвздошной области или нижних отделах, исчезающие после акта дефекации. Боли различной интенсивности могут существовать длительное время — от нескольких недель до месяцев. Усиление болей иногда сопровождается повышением температуры, могут появиться признаки интоксикации (сухость во рту, тошнота, тахикардия). Также часто отмечают вздутие живота и обильное отделение газов, различные диспептические расстройства, что иногда скрывается под маской синдрома раздраженного кишечника. 

Осложнения дивертикулярной болезни толстой кишки 

• Дивертикулит.  Это острое воспаление, которое возникает в дивертикулах у четверти пациентов с дивертикулезом. Признаками развития воспаления может служить появление боли и напряжения мышц передней брюшной стенки, повышение температуры тела, озноб, вздутие живота, нарушения стула в виде диареи или запора. 

• Перфорация дивертикула. На фоне воспалительного процесса в дивертикуле часть его стенки может разрушиться, и содержимое кишечника попадает в брюшную полость. При этом развивается местный или разлитой перитонит. При перфорации (разрыве стенки) дивертикула в забрюшинную клетчатку или пространство между листками брыжейки появляются инфильтраты или абсцессы. 

• Кровотечение. Возникает примерно у 25% больных с дивертикулярной болезнью. У многих людей оно может являться первым и единственным проявлением заболевания. Обычно кровотечение связано с изъязвлением стенки дивертикула в результате хронического воспаления. Также на месте калового камня может  образоваться пролежень с повреждением кровеносного сосуда. Интенсивность кровотечения может быть различной: от незначительной примеси крови в каловых массах (иногда бывает скрытое кровотечение, которое проявляется постепенным нарастанием анемии), до массивного профузного кровотечения, сопровождающегося коллапсом и даже приводящего к смерти. 

• Кишечная непроходимость. Причиной кишечной непроходимости может стать воспалительный процесс вокруг дивертикула или спаечный процесс, приводящий к деформации кишки и нарушению продвижения по ней каловых масс. В редких случаях может возникнуть инвагинация (вворачивание) части кишки с дивертикулом или спазм гладкой мускулатуры.

• Кишечные свищи. Могут возникнуть при прободении дивертикула и прорыве гнойника в рядом расположенный орган (т. н. «внутренние свищи»). У мужчин чаще развиваются свищи с мочевым пузырем, у женщин — с влагалищем. При образовании кишечно-мочепузырного свища в моче может появляться воздух или примесь каловых масс. 

Диагностика дивертикулярной болезни

• Ирригоскопия — рентгеновское исследование, при котором производят наполнение просвета толстой кишки контрастной взвесью и оценивают ее состояние при наполнении и после опорожнения кишки. 
• Колоноскопия позволяет выявить наличие множественных дивертикулов, признаков воспаления или кишечного кровотечения, а также может оказаться полезной для обнаружения таких сопутствующих поражений как полипы и рак. 
• МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография). Целесообразна для дифференциальной диагностики дивертикулита и опухолевого поражения толстой кишки. 

Лечение

Основной целью лечения дивертикулярной болезни является нормализация функции кишечника, предотвращение прогрессирования заболевания и развития осложнений, а также купирование обострений.

Диета

Так как дивертикулярная болезнь гораздо чаще возникает у людей, ограничивающих употребление в пище овощей и фруктов, всем больным с дивертикулёзом необходимо использовать продукты с высоким содержанием растительной клетчатки и пектина. Очень полезны пшеничные отруби (особенно, отруби грубого помола), которые значительно снижают давление внутри кишки и ускоряют скорость продвижения содержимого по кишечнику. 

Обязательно нужно исключить все продукты, вызывающие повышенное газообразование (бобовые, чечевица, виноград, кислая капуста, сдобное и дрожжевое тесто, лук) и запоры (черника, рис). Целесообразно исключить также семечки, плоды с большим количеством зёрен и чрезмерно грубую клетчатку (хурма, ананасы, репа, редис, редька).

Медикаментозное лечение 

• При неосложненном течении болезнь не требует использования медикаментозных препаратов. Необходимость принимать лекарства возникает в зависимости от клинических проявлений.
• При болях в животе применяют спазмолитические средства.
• При выявлении дисбактериоза — препараты, помогающие восстановить нормальную кишечную микрофлору.
• При постоянных запорах принимают препараты для усиления моторики желудка и кишечника: препараты лактулозы, вазелиновое или оливковое масло внутрь или в микроклизмах. 
• При дивертикулёзе с клиническими проявлениями воспаления необходимо использовать весь комплекс лечебных мероприятий: послабляющую диету, спазмолитики; препараты, регулирующие моторную функцию кишечника, и средства, нормализующие состав бактериальной флоры кишечника. 

Хирургическое лечение 

Необходимость в хирургическом лечении при дивертикулярной болезни может возникнуть как в срочном, так и в плановом порядке. Это бывает при возникновении осложнений, которые могут угрожать жизни человека (кровотечение, перфорация, перитонит). 
Плановое хирургическое лечение всегда направлено на устранение угрозы подобных осложнений. Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от распространённости процесса, воспалительных изменений в дивертикулах, состояния кишечной стенки и окружающих тканей, наличия воспаления вне просвета кишки или перитонита.  Важно учитывать сопутствующие заболевания, часто наблюдаемые у людей пожилого возраста. Как правило, в плановом порядке выполняется резекция (удаление) пораженного отдела толстой кишки с одновременным наложением анастомоза. 
Оперативное лечение в нашей Клинике выполняется лапароскопическим способом, что позволяет пациентам достаточно быстро возвращаться к активной жизни. Плановая операция всегда выполняется в период ремиссии, через 2-3 месяца после снятия острого приступа болезни. Свищи толстой кишки являются показанием к плановому хирургическому лечению, так как добиться их самостоятельного заживления не возможно, а хроническое воспаление приводит как к развитию грубых рубцов, нарушающих продвижение кишечного содержимого, так и к развитию хронической интоксикации и снижению иммунитета. При формировании кишечно-мочепузырных свищей возникает угроза развития восходящей инфекции мочевых путей и поражения почек. 

• Хирургическое устранение свищей является сложным хирургическим вмешательством требующим участия высококвалифицированных специалистов. В нашей клинике при планировании подобных вмешательств по необходимости привлекаются смежные специалисты (урологи, гинекологи, эндоскописты). При кишечном кровотечении чаще всего назначают консервативное лечение (гемостатическую терапию) или выполняют эндоскопическую остановку кровотечения. Операция выполняется только при неэффективности консервативных методов лечения. 
• Хирургическое лечение при перфорации дивертикула. Если операция выполняется по срочным показаниям, для снижения риска послеоперационных осложнений может накладываться колостома. Реконструктивная операция с закрытием колостомы и восстановлением непрерывности кишки выполняется после стихания воспалительного процесса (примерно, через 3 месяца). 

Диспансерное наблюдение 

Больные с дивертикулярной болезнью должны регулярно наблюдаться у гастроэнтеролога или колопроктолога. Колоноскопию при отсутствии жалоб выполняют с периодичностью 1 раз в 3 года. 
Если возникают боли и другие проявления болезни, обследование следует пройти в самые кратчайшие сроки. При частых периодичных рецидивах дивертикулита показаны регулярные противорецидивные курсы лечения. 

Прогноз 

Прогноз, как правило, благоприятный, если заболевание выявлено своевременно, начато проведение необходимых профилактических и лечебных мероприятий, при условии соблюдения пациентом всех необходимых рекомендаций. 
Однако, при игнорировании необходимости профилактики, дивертикулярная болезнь может привести к развитию тяжёлых, угрожающих жизни и здоровью пациента, осложнений. Тем более, что болезнь чаще распространена среди пожилых людей, имеющих разнообразные сопутствующие заболевания и меньшую сопротивляемость организма. 

Профилактика

Среди профилактических мероприятий основное значение имеет разнообразное и рациональное питание. В связи с тем, что диета с низким содержанием растительных волокон предрасполагает к формированию дивертикулов, с целью уменьшения риска развития заболевания необходимо в большом количестве включать продукты растительного происхождения. 
Поскольку немаловажную роль играет своевременное выявление дивертикулов, крайне важно проходить профилактическое обследование и регулярно выполнять эндоскопическое исследование кишечника.

Некоторые диагностические и лечебные аспекты при аппендикулярных инфильтратах | Хасанов

Аннотация

Введение. В настоящее время аппендикулярный инфильтрат многими авторами трактуется как осложнение острого аппендицита и встречается пределах от 0,2 до 5,8 %. Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных проблеме острого аппендицита в целом и его осложнений, таких как аппендикулярный инфильтрат, интерес хирургов к данной проблеме не уменьшается.

Материал и методы. В статье приведены результаты ретроспективного анализа диагностики и лечения 57 пациентов, поступивших в хирургические отделения МУ ГКБ № 8 г. Уфы по поводу острого аппендицита, осложненного аппендикулярным инфильтратом, в период 2012–2017 гг.

Результаты и обсуждение. У 32 пациентов (56,1  %) инфильтрат был выявлен интраоперационно или при диагностической лапароскопии как операционная находка, так называемый файнд-инфильтрат. Из них у 19 (33,3 %) больных интраоперационная находка расценена как плотный инфильтрат, у 13 (22,8 %) как рыхлый. У 25 (43,9 %) больных, поступивших в клинику по поводу острого аппендицита, учитывая сроки заболевания, предполагалось развитие инфильтрата до операции. При динамическом клиническом и ультразвуковом исследовании у 11 больных наличие инфильтрата не вызывало сомнения. Этим больным назначено консервативное лечение. У остальных больных (n = 14) исключить наличие острого аппендицита или инфильтрата не представлялось возможным и определены показания для диагностической лапароскопии.

Заключение. Ведущим методом диагностики является диагностическая лапароскопия, которая позволяет диагностировать данное осложнение и определить тактику лечения. Хирургическая тактика была строго дифференцированной: в стадии инфильтрата — консервативной, в стадии абсцедирования — оперативной, рекомендовали вскрытие и дренирование полости гнойника. Аппендэктомия допустима лишь при технически не сложных ситуациях. Всем больным после рассасывания аппендикулярного инфильтрата и вскрытия периаппендикулярного абсцесса следует рекомендовать аппендэктомию через 3–4 месяца после выписки из стационара.

Введение

В настоящее время аппендикулярный инфильтрат (АИ) многими авторами трактуется как осложнение острого аппендицита (ОА) и встречается пределах от 0,2 до 5,8 % [1-5]. Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных проблеме острого аппендицита в целом и такого его осложнения, как аппендикулярный инфильтрат, интерес хирургов к данной проблеме не уменьшается. В настоящее время большинство хирургов придерживаются консервативного лечения в фазе аппендикулярного инфильтрата с активной выжидательной тактикой [6]. Целесообразность консервативной терапии оправдывается техническими сложностями аппендэктомии из плотного инфильтрата, травматичностью вмешательства и высоким риском повреждения полых органов, формирующих его. По времени выявления данного осложнения ОА выделяют инфильтрат, выявленный до операции, и как операционная находка — файнд-инфильтрат, частота которого, несмотря на наличие эффективных способов доопера- ционной диагностики (УЗИ, КТ, МРТ), остается высокой и достигает 22 % всех аппендикулярных инфильтратов [7-10].

Если в отношении инфильтратов, выявленных до операции, все более-менее понятно и многие согласны с тактикой консервативного лечения, то именно АИ, выявленные во время операции по поводу ОА, нередко являются предметом дискуссии. Большинство хирургов при рыхлом АИ отмечают необходимость выполнения аппендэктомии, поскольку характер инфильтрата позволяет без особых затруднений выделить червеобразный отросток. При плотном инфильтрате некоторые авторы аппендэктомию считают обязательной. Другая группа считает, что аппендэктомия при плотном инфильтрате является тактической ошибкой и объем операции должен быть минимальным и ограничиться подведением дренажей к инфильтрату [11-13]. Проблема становится еще более актуальной, если инфильтрат осложнен разлитым перитонитом [7]. В Национальных клинических рекомендациях по диагностике и лечению острого аппендицита противопоказаниями к ап- пендэктомии являются аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции (показано консервативное лечение) и плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно (показано консервативное лечение). Летальность при аппендикулярном инфильтрате и периаппендикулярном абсцессе составляет 1,9-9,7 % [14, 15]. 

Материалы и методы

Клинический материал включает 1757 больных, поступивших в хирургические отделения МУ ГКБ № 8 г. Уфы за 2012-2017 гг. Из них у 57 (3,2 %) больных был диагностирован аппендикулярный инфильтрат. Возраст больных от 18 до 73 лет. Средний возраст больных с аппендикулярными инфильтратами составил 32,4 ± 6,7 года. Среди больных лица женского и мужского пола были приблизительно одинаковы (соответственно 27 и 30 человек). У 32 (56,1 %) инфильтрат был выявлен интра- операционно или при диагностической лапароскопии как операционная находка, так называемый файнд- инфильтрат. Из них у 19 (33,3 %) больных интраопера- ционная находка расценена как плотный инфильтрат, у 13 (22,8 %) как рыхлый. У 25 (43,9 %) больных, поступивших в клинику по поводу острого аппендицита, учитывая сроки заболевания, предполагалось развитие инфильтрата до операции. При динамическом клиническом и ультразвуковом исследовании у 11 больных наличие инфильтрата не вызывало сомнения. Этим больным назначено консервативное лечение. У остальных больных (14 чел.) исключить наличие острого аппендицита или инфильтрата не представлялось возможным и определены показания для диагностической лапароскопии. Во время диагностической лапароскопии был взят биопсийный материал для идентификации характера воспаления. Факторами, затрудняющими выявление инфильтрата, явились выраженный мышечный дефанс передней брюшной стенки, малые размеры, ожирение. При лапароскопии наличие рыхлого инфильтрата выявлено 12 больных, у 2 инфильтрат «деревянистой» плотности. Больные с аппендикулярными инфильтратами поступали в клинику через 3-5 суток с момента заболевания. Для визуализации острого аппендицита УЗ-исследование проводилось 52 больным используя высокочастотный линейный датчик от 7 до 12 МГц. Кроме этого, динамическое ультразвуковое исследование инфильтрата делали у тех больных, кому проводилось консервативное лечение с целью определения эффективности назначенной терапии. Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с помощью методов медико-биологической статистики с использованием пакета Statistica v.6.0. Для всех количественных показателей вычисляли среднее, среднеквадратическое отклонение, стандартную ошибку среднего, минимум, максимум.

Результаты и обсуждение

Следует отметить, что не до конца изученными являются патогенетические аспекты формирования АИ. Почему у одних больных формируется рыхлый инфильтрат, а у других плотный или хрящевой плотности инфильтрат? Большинство авторов «рыхлый» и «плотный» инфильтрат рассматривают как единый процесс, имеющий две фазы. Фибриновые нити, выбрасываемые из сосудистого русла при воспалении, склеивают окружающие червеобразный отросток органы и ткани, формируя «рыхлый» инфильтрат. Но по мере созревания фибрина на его месте через 7-8 дней формируются соединительнотканные сращения, образуя «плотный» инфильтрат. На практике трудно заметить такую закономерность. На наш взгляд, рыхлый инфильтрат никогда не трансформируется в плотный инфильтрат, а скорее наступит абсцедирование или прогрессирование перитонита. Формирование рыхлых инфильтратов можно объяснить как проявление защитного механизма, направленного на ограничение воспалительного процесса. Развитие плотного инфильтрата принято объяснить фибринозным характером экссудативного воспаления, характеризующегося образованием экссудата, богатого фибриногеном, который в тканях превращается в фибрин. При изучении гистологических изменений биоптатов установлено, что на серозных оболочках фибринозный экссудат подвергается организации с образованием спаек между серозными листками, и массы фибрина подвергаются организации путем прорастания их грануляционной тканью (рис. 1, 2). По мере ее разрастания и созревания фибринозные массы полностью замещаются грануляционной тканью, что приводит к образованию спаек между серозными листами брюшины (рис. 3).

 

Рисунок 1. Пролиферация и синтез межклеточного вещества фибробластами в зоне аппендикулярного инфильтрата. Окраска гематоксилином и эозином. Микрофото. Ок. x10, об. x40

Figure 1. Proliferation and synthesis of intercellular substance by fibroblasts in appendicular infiltration area. Hematoxylin and eosin staining. Microphoto. 10x oc., 40x obj.

 

 

Рисунок 2. Грануляции с тонкостенными сосудами и круглоклеточной инфильтрацией с примесью макрофагов, фибробластов в области инфильтрата. Окраска гематоксилином и эозином. Микрофото. Ок. x10, об. x40

Figure 2. Granulations with thin-walled vessels and round cell infiltration with added macrophages and fibroblasts in infiltration area. Hematoxylin and eosin staining. Microphoto. 10x oc., 40x obj

 

 

Рисунок 3. Грануляционная ткань в зоне инфильтрата. Окраска гематоксилином и эозином. Микрофото. Ок. x10, об. x20

Figure 3. Granulation tissue in infiltration area. Hematoxylin and eosin staining. Microphoto. 10x oc., 20x obj.

 

В этом плане подобные патологические изменения можно отнести к мезенхимальным диспротеинозам, т.е. обратимой стадии дезорганизации соединительной ткани в виде фибриноидного воспаления. При этом происходит набухание соединительнотканных пучков, они теряют фибриллярность и сливаются в однородную плотную хрящеподобную массу; клеточные элементы сдавливаются и подвергаются атрофии. Большинство больных были доставлены по линии скорой медицинской помощи с диагнозом «острый аппендицит» и/или подозрением на данную патологию. Ни в одном случае не был выставлен диагноз «аппендикулярный инфильтрат». При ретроспективном изучении клинического материала установлено, что больше половины (39 чел.) госпитализированных отмечали довольно типичную картину начала острого аппендицита в виде симптома Кохера или появление боли в правой подвздошной области и мезогастрии, дискомфорта, тошноты, субфебрильной температуры. В последующие дни болевой синдром сохранялся, но интенсивность его не нарастала. Некоторые больные самостоятельно принимали спазмолитики и анальгетики. Ввиду сохранения болевого синдрома в последующем обратились в поликлинику или вызывали «скорую помощь». При поступлении у большинства больных выставлен диагноз «острый аппендицит» или подозрение на «острый аппендицит». У 24 (42,1 %) был выявлен умеренно болезненный пальпируемый инфильтрат в правой подвздошной области и умеренное мышечное напряжение. Ввиду отсутствия клиники деструктивного аппендицита больные госпитализированы, и проводилось клинико-лабораторное динамическое наблюдение в течение 12-24 часов.

При ультразвуковом исследовании удалось определить наличие инфильтрата в брюшной полости, что характеризовалось как гомогенное образование повышенной эхоплотности без четких контуров, у 6 были признаки кишечной недостаточности и наличие выпота. Визуализировать измененный отросток удалось у 4 пациентов. В фазе абсцедирования контуры становились более четкими и по центру инфильтрата появлялась эхонегативная негомогенная жидкость. У всех больных с рыхлыми инфильтратами, выявленными во время операции и диагностической лапароскопии, с некоторыми техническими трудностями выполнена аппендэк- томия с погружением культи отростка кисетным швом. Учитывая технические сложности выделения отростка, попытки выполнения лапароскопической аппендэктомии не проводились. Воспалительный процесс со стороны брюшины оценен как местный перитонит. Аппендэктомия выполнена через доступ Волковича — Дьяконова под общим обезболиванием. У всех больных правая подвздошная область дренирована через отдельный разрез. У 4 больных выявлен инфильтрат больших размеров, занимавший всю правую подвздошную область с переходом на мезогастрий, с умеренным количеством гнойного выпота. Этим больным выполнена среднесрединная лапаротомия, ревизия инфильтрата, аппендэктомия, дренирование брюшной полости и малого таза трубчатым и пленчатым дренажем.

У 19 больных с плотными инфильтратами объем операции заключался в ревизии инфильтрата без попытки выделения отростка. Этим больным выполнена новокаиновая блокада забрюшинного пространства с добавлением цефалоспоринов. К месту инфильтрата подведен пленчатый дренаж и микроирригатор для интраабдоминального введения антибиотиков в послеоперационном периоде. У двух больных при ревизии инфильтрата вскрылся аппендикулярный абсцесс. Дальнейшая ревизия инфильтрата не выполнена ввиду его плотности и опасности повреждения стенки кишки. В полость абсцесса подведен трубчатый дренаж. У большинства оперированных инфильтрат располагался медиально по отношению к слепой кишке, у 1 пациента — позади слепой кишки. При попытке мобилизации слепой кишки у данного больного вскрылся гнойник, который дренирован трубчатым дренажем через контрапертуру в поясничной области. 

Больным при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абсцедирования) назначали покой, местно холод, антибактериальную терапию цефалоспоринами и метрагилом с последующим переводом на пероральный прием. У этих больных для ускорения рассасывания инфильтрата мы использовали ферментный препарат «Коллагеназа КК» (патент РФ № 2282454 от 27.08.2006) путем электрофореза 3-5 раз на область пальпируемого инфильтрата, который избирательно действует на коллаген — основной компонент соединительной ткани, вызывая его деструкцию. В результате этого плотные спайки меняют свою фиброзную консистенцию на гелеобразную и их разделение во время последующей операции становится менее травматичным и технически более выполнимым. У 11 больных проводимая терапия оказалось эффективной, наблюдалось рассасывание воспалительного инфильтрата. У 3 больных в процессе консервативного лечения появились признаки абсцедирования. Эти больным доступом Волковича — Дьяконова произведена ревизия инфильтрата с последующим вскрытием абсцесса и дренированием трубчатым дренажем.

Средние сроки пребывания больных с инфильтратами, которым производилась аппендэктомия, составили 18,5 ± 2,3 дня. При консервативном лечении аппендикулярного инфильтрата — 21,6 ± 3,4 дня. Этим больным было рекомендовано наблюдаться у хирурга по месту жительства и явиться на плановую аппендэктомию через 3-4 месяца. Однако у 2 больных через 3 недели появились признаки острого аппендицита. Больные были экстренно оперированы по поводу периаппенди- кулярного абсцесса. У обоих больных удалось выделить деструктивный отросток с последующим его удалением, и операция была завершена дренированием брюшной полости. Наступило выздоровление. У 5 больных через 3-4 месяца наблюдались клинические признаки хронического аппендицита. Этим больным выполнена плановая аппендэктомия с хорошими результатами. У всех больных удаленные отростки были обычных размеров с полной облитерацией их просвета и со значительным уплотнением стенок. Подобные макроскопические изменения, как правило, характерны для фибриноидного воспаления.

Заключение

Плотный аппендикулярный инфильтрат является локальной формой мезенхимального диспротеиноза, т.е. обратимой стадией дезорганизации соединительной ткани в виде фибриноидного воспаления. Для улучшения дооперационной диагностики необходимо использовать диагностическую лапароскопию, которая позволяет диагностировать наличие острого аппендицита, определить характер инфильтрата и избегать ненужной лапаротомии при плотном инфильтрате. Хирургическая тактика при этом осложнении должна быть строго дифференцированной: в стадии инфильтрата — консервативной, в стадии абсцедирования — оперативной. Аппендэктомия допустима лишь при технически несложных ситуациях. Всем больным после рассасывания аппендикулярного инфильтрата и вскрытия периаппендикулярно- го абсцесса следует рекомендовать аппендэктомию через 3-4 месяца после выписки из стационара.

Информация о конфликте интересов.
Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве.
Данная работа не финансировалась.

1. Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Ягин М.В. Аппендикулярный инфильтрат: диагностика и лечебная тактика. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2016;175(5):57–62. DOI: 10.24884/0042-4625-2016- 175-5-57-62

2. Алиев С.А. Дискуссионные вопросы хирургической тактики при аппендикулярном инфильтрате и периаппендикулярном абсцессе. Хирургия. 1997;(4):48–54.

3. Костенко Н.В., Разувайлова А.Г. Современные проблемы диагностики и лечения аппендицита и его осложнений. Астраханский медицинский журнал. 2014;9(2):8–14.

4. Tannoury J., Abboud B. Treatment options of inflammatory appendiceal masses in adults. World J. Gastroenterol. 2013;19(25):3942–50. DOI: 10.3748/wjg.v19.i25.3942

5. Винник Ю.С., Замащиков В.И., Тучин В.Е. Аппендикулярный инфильтрат. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2015;55(6):33–6.

6. Ion D., Serban M.B., Paduraru D.N., Nica A.E., Rahim A.M., Andronic O. Appendiceal mass — dilemmas regarding extension of the resection. Chirurgia (Bucur). 2019;114(1):126–30. DOI: 10.21614/ chirurgia.114.1.126

7. Костенко Н.В., Рожкова С.В., Разувайлова А.Г., Бессарабов В.Н., Цуканов Д.В., Мухамеджанов Р.Р. и др. Развитие и исходы аппендикулярного инфильтрата по данным компьютерной томографии и морфологического исследования. Кубанский научный медицинский вестник. 2017;1(2):85–90. DOI: 10.25207/1608-6228- 2017-2-85-90

8. Ozdemir O., Metin Y., Metin N.O., Küpeli A., Kalcan S., Taşçı F. Contribution of diffusion-weighted MR imaging in follow-up of inflammatory appendiceal mass: Preliminary results and review of the literature. Eur J Radiol Open. 2016;3:207–15. DOI: 10.1016/j.ejro.2016.08.005

9. Pelin M., Paquette B., Revel L., Landecy M., Bouveresse S., Delabrousse E. Acute appendicitis: Factors associated with inconclusive ultrasound study and the need for additional computed tomography. Diagn Interv Imaging. 2018;99(12):809–14. DOI: 10.1016/j.diii.2018.07.004

10. Martin M., Lubrano J., Azizi A., Paquette B., Badet N., Delabrousse E. Inflammatory appendix mass in patients with acute appendicitis: CT diagnosis and clinical relevance. Emerg Radiol. 2014;22(1):7–12. DOI: 10.1007/s10140-014-1256-7

11. Murcia Pascual F.J., Garrido Pérez J.I., Vargas Cruz V., Betancourth Alvarenga J.E., Cárdenas Elías M.A., Vázquez Rueda F., et al. Conservative or early surgical management of appendiceal mass. Does it affect the appearance of complications? Cir Pediatr. 2015;28(4):184–7. PMID: 27775295

12. Уханов А.П., Захаров Д.В., Большаков С.В., Жилин С.А., Леонов А.И., Амбарцумян В.М. Лапароскопическая аппендэктомия — «золотой стандарт» при лечении всех форм острого аппендицита. Эндоскопическая хирургия. 2018;24(2):3–7. DOI: 10.17116/ endoskop20182423

13. Cheng Y., Xiong X., Lu J., Wu S., Zhou R., Cheng N. Early versus delayed appendicectomy for appendiceal phlegmon or abscess. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 2;6:CD011670. DOI: 10.1002/14651858. CD011670.pub2

14. Кенжаев А.М. Диагностика и лечение аппендикулярного инфильтрата и периаппендикулярного абсцесса. Вестник Кыргызско-Российского славянского университета. 2013;13(11):85–8.

15. Сажин А.В., Мосин С.В., Ивахов Г.Б. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита. М.; 2016 URL: http://xn—-9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/ stranica-pravlenija/unkr/urgentnaja-abdominalnaja-hirurgija/ostryiapendicit.html (дата обращения 15 мая 2016).

Что такое дивертикулез и надо ли его лечить

У половины пожилых людей врачи выявляют дивертикулез — множественные выпячивания стенок кишечника. Что это за заболевание, чем оно опасно и можно ли его предотвратить, разбиралась «Газета.Ru».

Дивертикулез – это множественное образование дивертикулов, мешковидных выпячиваний стенки полого или внутреннего органа. Наиболее часто дивертикулы образуются в пищеварительном тракте. Заболевание может быть как врожденным, так и приобретенным. В первом случае дивертикул состоит из всех оболочек органа – серозной, мышечной, слизистой и подслизистой. К таковым относится, в частности, дивертикул Меккеля – выпячивание  стенки подвздошной кишки, вызванное неполным заращением желточного протока, который участвует в питании зародыша в утробе матери.

Он встречается у 2% населения и является наиболее распространенной врожденной патологией желудочно-кишечного тракта.

Приобретенные дивертикулы – это выпячивания подслизистой и слизистой оболочек между отдельными пучками мышечной оболочки.

Самое распространенное место образования дивертикулов – это кишечник.

Дивертикулы толстой кишки выявляются лишь у 5% пациентов до 50 лет, у 30% пациентов старше 50 лет и 50% – старше 70 лет.

При дивертикулезе кишечника в 70% случаев дивертикулы расположены в сигмовидном отделе толстой кишки. Это связано с ее анатомическими и функциональными особенностями: меньшим диаметром, большим количеством изгибов, более плотной консистенцией содержимого. Кроме того, она имеет резервуарную функцию, что способствует повышению давления на ее стенки.

В более редких случаях развиваются дивертикулы тонкого кишечника. Наиболее распространенное место их появления – двенадцатиперстная кишка.

Врачи затрудняются в выявлении конкретных причин образования дивертикулов. Наиболее распространенной является грыжевая теория, согласно которой дивертикулы возникают из-за слабости соединительнотканного каркаса кишечной стенки. А нарушение моторики кишечника, свойственное стареющему организму, ведет к повышению внутрикишечного давления, что и вызывает выпячивания слизистой в местах наименьшего сопротивления. Наиболее распространенный фактор риска – пожилой возраст.

Кроме того, исследования последних лет показывают, что развитие дивертикулеза может быть связано с нехваткой витамина D.

А вот с пониженным потреблением клетчатки, как считалось ранее, дивертикулез, вероятно, не связан. Так, при изучении образа жизни 539 пациентов с дивертикулезом и контрольной группы из 1659 здоровых испытуемых, исследователи не выявили связи между нехваткой клетчатки и появлением дивертикулов.

В 70% случаев дивертикулез протекает бессимптомно.

Однако дивертикулы могут стать причиной болей в животе, диареи, запора, метеоризма. Для установления диагноза и исключения иных причин жалоб проводится колоноскопия (эндоскопическое исследование кишечника) или ирригоскопия (рентенологическое исследование кишечника с введением в него рентгеноконтрастного препарата), а также компьютерная томография.

Часть пациентов с дивертикулезом сталкиваются с дивертикулитом – воспалением дивертикулов. Ранее количество таких случаев оценивалось в 25% от общего числа пациентов. Однако, согласно исследованию 2013 года, риск развития дивертикулита при дивертикулезе может быть гораздо ниже. Наблюдение за 2222 пациентами в течение 15 лет показало, что в течение семи лет после выявления дивертикулеза дивертикулит развивается лишь у 1% пациентов. Чаще он возникает у пациентов, у которых дивертикулез был диагностирован в более раннем возрасте.

«Эти выпячивания можно часто обнаружить во время колоноскопии и пациенты интересуются, насколько они опасны и что с ними делать, — поясняют исследователи.

Если коротко, дивертикулез — не причина для беспокойства. Шансы возникновения осложнений низки».

Характерные симптомы дивертикулита – боль и напряжение мышц передней брюшной стенки слева внизу, повышение температуры тела, озноб, тошнота и рвота, запор либо диарея.

При перфорации дивертикула в брюшную полость развивается клиническая картина разлитого перитонита. При перфорации в забрюшинную клетчатку или между листками брыжейки возникают абсцессы и инфильтраты. Последние, в частности, могут стать причиной кишечной непроходимости.

Серьезным осложнением при дивертикулезе является образование кишечных свищей, как внешних, открывающихся на кожу живота, так и внутренних, через которые каловые массы способны попасть в мочевой пузырь. У женщин возможно возникновение свищей, открывающихся во влагалище.

Бессимптомный и диагностированный случайно дивертикулез, по мнению врачей, не требует лечения. Для профилактики как самого заболевания, так и развития его осложнений рекомендовано правильное питание, минимальное использование слабительных средств и очистительных клизм, умеренная физическая активность.

При перфорации дивертикула, кровотечении и других осложнениях необходима госпитализация и оперативное лечение. Кроме того, первое появление осложнений повышает риск развития осложнений в дальнейшем, поэтому необходимы регулярные осмотры.

Врач-хирург С. В. Силуянов о неходжкинской лимфоме тонкой кишки -СМИ о нас

Врач-хирург С. В. Силуянов о неходжкинской лимфоме тонкой кишки

Одним из редких онкологических заболеваний является лимфома кишечника – злокачественное новообразование, которое поражает лимфоидную ткань желудочно-кишечного тракта. Этот недуг встречается только у одного процента людей из всего числа, имеющих злокачественные образования.

Как правило, чаще всего лимфома диагностируется у мужчин старше 50 лет. В большинстве случаев патология поражает тонкий отдел кишечника, и только в 20% локализуется в толстой кишке. В группе лимфом выделяют лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина – злокачественное заболевание лимфоидной ткани, характерным признаком которого является наличие гигантских клеток Рид-Березовского-Штернберга, обнаруживаемых при микроскопическом исследовании поражённых лимфатических узлов) и неходжкинские лимфомы (лимфосаркомы). В кишечнике преобладает первичная В-клеточная неходжкинская лимфома.

Недавно специалисты 9-го хирургического отделения ГКБ № 15 им. О. М. Филатова столкнулись с редким осложнением неходжкинской лимфомы тонкой кишки у пациента Б., 53 лет. Рассказывает врач-хирург 9-го хирургического отделения С. В. Силуянов: «Мужчина был доставлен с картиной перитонита через двое суток с момента появления болей в животе, тошноты и рвоты. При обследовании в животе выявлена свободная жидкость, которая в сочетании с признаками воспаления брюшины позволяла предположить острый аппендицит. 28 августа 2017 года была выполнена лапароскопия, при которой в брюшной полости обнаружено 300 мл гнойной жидкости. Исследование также показало, что аппендикулярный отросток не изменен. Решено было делать открытую операцию. В подвздошной кишке выявлен сегмент 7 см с резко утолщенной стенкой, выше которого – признаки кишечной непроходимости, а ниже – кишка спавшаяся. В корне брыжейки[1] тонкой кишки имеется инфильтрат (опухолевидное образование, имеющее воспалительную или онкологическую природу) на площади 20х15 см. Предположительно это метастаз опухоли тонкой кишки в брыжейку».

Пациенту Б. выполнили резекцию инфильтрированного участка тонкой кишки с анастомозом, биопсия из инфильтрата и посев выпота (определение характера микрофлоры гнойной жидкости). Помимо этого, ему была сделано дренирование брюшной полости двумя дренажами. В послеоперационном периоде из-за длительного выделения жидкости дренажи удалили на 3 и 5 сутки. В дальнейшем наблюдалось гладкое течение послеоперационного периода.

Гистологическое исследование дало следующий результат: опухоль соответствует неходжкинской лимфоме, для уточнения клеточного состава организовано иммуно-гистохимическое исследование. В отделяемой из брюшной полости жидкости роста микрофлоры нет.

Таким образом, первичная редкая опухоль тонкой кишки дала лимфогенные метастазы в корень брыжейки, что вызвало массивную лимфорею (истечение лимфы на поверхность или в полости тела вследствие повреждения или заболевания лимфатических сосудов) в брюшную полость, что имитировало картину перитонита. Других очагов опухоли в органах и тканях не выявлено. Пациент Б. был отправлен на химиотерапию в онкологическое учреждение по месту жительства.   

[1]Брыжейка  (лат. mesenterium) — структура пищеварительной системы человека, посредством которого полые органы брюшной полости прикреплены к задней стенке живота.

Автор: Арина Корнеева
Источник: http://med-info.ru/content/view/8102

Клинический случай осложненного течения болезни Крона uMEDp

Представлен клинический случай осложненного течения болезни Крона (БК) у пациента молодого возраста. В статье отражены особенности диагностики, тактики консервативного и хирургического лечения БК. Также рассмотрены вопросы маршрутизации пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.

Рис. 1. Ультразвуковое исследование кишечника: инфильтрат правой подвздошной области с признаками абсцедирования

Рис. 2. Рентгенография тонкой кишки с пассажем бария: серия рентгенограмм

Рис. 3. Болезнь Крона в форме терминального илеита: очаговая деструкция кишечных крипт слизистой оболочки подвздошной кишки с формированием щелевидной эрозии, проникающей в мышечный слой. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×90

Рис. 4. Болезнь Крона в форме терминального илеита: эпителиоидноклеточная гранулема с гигантскими многоядерными клетками в толще кишечной стенки. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×300

Рис. 5. Ультразвуковое исследование кишечника: расширение петель тонкой кишки

Рис. 6. Ультразвуковое исследование кишечника: утолщение стенок тонкой кишки

Рис. 7. Компьютерная энтерография: стриктура подвздошной кишки с развитием субкомпенсированной тонкокишечной непроходимости

Введение

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), традиционно рассматриваются как гетерогенные заболевания с неизвестной до настоящего времени этиологией, непредсказуемым течением и отсутствием совершенных методов лечения.

БК характеризуется поражением любого отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и не имеет способов полного излечения. Большинство пациентов с БК в течение жизни переносят хотя бы одно оперативное вмешательство на ЖКТ [1].

По данным мировой литературы, около 50% пациентов с БК нуждаются в хирургическом лечении в течение первых десяти лет от дебюта заболевания. Как правило, самыми частыми показаниями к срочной операции служат кишечная непроходимость или наличие инфильтрата в брюшной полости [2–4]. Невозможность радикального излечения пациентов с БК нередко приводит к повторным резекциям, увеличивая риск синдрома короткой кишки.

Даже при полном удалении всех макроскопически измененных отделов кишечника хирургическое вмешательство не приводит к полному выздоровлению: в течение пяти лет клинически значимый рецидив отмечается у 28–45% пациентов, а в течение десяти лет – у 36–61%, что диктует необходимость назначения или продолжения противорецидивной терапии после операций по поводу БК [5, 6].

Современная тактика хирургического лечения БК направлена на выполнение экономных резекций, в частности тонкой кишки, а при возможности – проведение органосохраняющих вмешательств (стриктуропластика, эндоскопическая дилатация) [7–12].

На протяжении многих лет медикаментозная терапия БК была ограничена глюкокортикостероидами (ГКС) и иммуномодуляторами, а единственной альтернативой являлось хирургическое лечение. Появление биологических препаратов, в частности ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), повлияло на ход истории заболевания и расширило терапевтические возможности для контроля активности заболевания [13, 14]. Несмотря на появление биологической терапии, хирургическое лечение продолжает играть важную роль в лечении БК [15–19]. Сочетание биологической терапии и хирургических методов лечения у больных с осложненным течением БК в настоящее время позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов [20, 21]. Кроме того, одним из основных этапов ведения данной группы больных является четкая маршрутизация, которая позволяет сократить время на каждом этапе и наиболее быстро оказать помощь пациенту.

Клиническое наблюдение

Больной К., 21 год, поступил в отделение лечения ВЗК Московского клинического научного центра (МКНЦ) им. А.С. Логинова с жалобами на боли в правой подвздошной области, лихорадку до 38 °С.

Из анамнеза известно, что считает себя больным с 2017 г., когда отметил появление болей ноющего характера в животе, без четкой локализации. Не обследовался, к врачам не обращался. Принимал спазмолитики с временным положительным эффектом. В мае 2018 г. впервые отметил повышение температуры тела до 39 °С, появились боли в правой подвздошной области высокой интенсивности. По скорой медицинской помощи госпитализирован в ГКБ им. В.П. Демихова, где по результатам обследования диагностирован аппендикулярный инфильтрат. В связи с положительной динамикой на фоне антибактериальной терапии от дальнейшего лечения отказался. Выписан с рекомендациями амбулаторного лечения под наблюдением терапевта и хирурга по месту жительства. Ухудшение состояния пациента случилось в конце ноября 2018 г., когда вновь появились боли в правой подвздошной области. Больной обратился в клинико-диагностическое отделение МКНЦ им. А.С. Логинова, где по результатам ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости в правой подвздошной области выявлен инфильтрат с признаками абсцедирования (рис. 1). По скорой медицинской помощи госпитализирован в ГКБ им. Е.О. Мухина, где больному выполнена серия дренирующих вмешательств. В декабре 2018 г. пациент переведен в отделение колопроктологии МКНЦ им. А.С. Логинова. С целью проведения дифференциального диагноза между аппендикулярным инфильтратом с абсцедированием и БК тонкой кишки проведено дообследование. По данным лабораторных исследований, отмечалось снижение уровня гемоглобина (Hb) до 71 г/л, снижение количества эритроцитов до 2,8 млн, умеренный лейкоцитоз – 9,8 тыс. с палочкоядерным сдвигом до 22%, тромбоцитоз – 645 тыс., увеличение СОЭ до 35 мм/ч, белково-энергетическая недостаточность (гипоальбуминемия до 26 г/л, гипопротеинемия до 51 г/л), повышение С-реактивного белка (СРБ) до 77 мг/л, снижение уровня сывороточного железа до 1,6 мкмоль/л, снижение уровня креатинина до 46 мкмоль/л, водно-электролитные нарушения (гипонатриемия до 132,2 ммоль/л, гипохлоремия до 97,4 ммоль/л). По данным коагулограммы выявлена вторичная коагулопатия в стадии гипокоагуляции (МНО – 1,5, снижение протромбина до 56%). При колонофиброскопии (КФС) колоноскоп проведен предположительно в купол слепой кишки, на доступных визуализации редких участках патологических изменений не обнаружено.

При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с внутривенным контрастированием в брюшной полости выявлен абсцесс (в малом тазу вдоль правой большой поясничной мышцы с переходом на подвздошно-поясничную мышцу) с наличием тонкокишечных свищей, возможно наличие свищевого хода с прямой кишкой; признаки вовлечения в инфильтрат правого мочеточника с формированием правосторонней уретероэктазии и каликопиелоэктазии.

При рентгенографии тонкой кишки с пассажем бария выявлены рентгенологические признаки абсцесса и инфильтрата в малом тазу справа с формированием множественных свищевых ходов, сообщающихся с подвздошной, прямой и сигмовидной кишками; вторичный илеит; признаки вторичного сигмоидита и проктита; спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу, убедительные признаки БК не отмечены (рис. 2). При проктографии – рентгенологическая картина инфильтративного поражения (воспалительный инфильтрат) стенок прямой и сигмовидной кишок.

Больному проводили обследование для исключения туберкулезной инфекции (диаскинтест отрицательный, при МСКТ органов грудной клетки патологии не выявлено).

В связи с сохраняющимися водно-электролитными нарушениями, белково-энергетической недостаточностью с целью их коррекции больной был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, где продолжено проведение интенсивной консервативной терапии с применением водно-солевых растворов, антибактериальной терапии, переливание компонентов крови и нутриционная поддержка. В связи с наличием расширения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) правой почки и верхней трети правого мочеточника больному выполнена постановка нефростомы, дренирование абсцесса брюшной полости под УЗ-контролем и установлен дренаж.

Несмотря на проводимую терапию, у больного отмечена отрицательная динамика по клинико-лабораторным данным: увеличение дебита кишечного отделяемого по дренажной системе, гипертермия до 39 °С, нарастание симптомов системной воспалительной реакции, белково-энергетической недостаточности, ухудшение общего состояния.

Совместно с колопроктологами принято решение о проведении хирургического лечения. Интраоперационно выявлен инфильтрат, состоящий из петли подвздошной кишки, слепой кишки, интимно спаянный с передней брюшной стенкой париетальной брюшиной правого латерального канала, правой подвздошной области, а также брыжейкой подвздошной кишки вплоть до ее корня. Визуализировались многочисленные стриктуры тонкой кишки и свищевые ходы, а также наличие гнойного содержимого при попытке разделить компоненты инфильтрата. С учетом наличия гнойно-воспалительного процесса, явления тонкокишечной непроходимости решено было хирургическое вмешательство завершить формированием концевой илеостомы.

По данным морфологического исследования, в препарате фрагменты стенки подвздошной и толстой кишок с умеренной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией в собственной пластинке, с деструкцией крипт и формированием щелевидных эрозий, участками трасмурального воспаления, а также эпителиоидно-клеточными гранулемами с многоядерными гигантскими клетками в толще кишечной стенки. Данная морфологическая картина соответствует клиническому диагнозу «БК в форме илеоколита» (рис. 3, 4).

В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия цефтриаксоном 2 г в сутки и метронидазолом 1,5 г в сутки, месалазином с этилцеллюлозным покрытием 5 г в сутки, ривароксабаном 20 мг в сутки с положительным эффектом, что подтверждалось клинико-лабораторными данными (Нb – 101 г/л, эритроциты – 3,7 млн, лейкоциты – 8,8 тыс., СОЭ – 29 мм/ч, альбумин – 37 г/л, белок – 75 г/л, СРБ – 23 мг/л, сывороточное железо – 8,9 мкмоль/л).

Согласно российским клиническим рекомендациям по тактике ведения пациентов с БК, к факторам, достоверно повышающим риск послеоперационного рецидива, относятся следующие: курение, две и более резекции кишки в анамнезе, протяженные резекции тонкой кишки более 50 см, перианальные поражения, пенетрирующий фенотип, ранний дебют заболевания [12, 20, 22].

В зависимости от сочетания факторов риска, а также эффективности ранее проводившейся противорецидивной терапии пациенты после операции должны быть стратифицированы на группы с различным риском послеоперационного рецидива. К группе высокого риска относятся больные, имеющие два и более факторов риска [23–26].

Пациент К. имел высокий риск послеоперационного рецидива: из анамнеза известно, что курит в течение пяти лет, имеет пенетрирующий тип БК и протяженную резекцию кишечника 60 см.

Таким образом, по жизненным показаниям пациенту рекомендована терапия генно-инженерным биологическим препаратом (ГИБП) цертолизумаба пэгол (Симзия®) по стандартной схеме: по 400 мг подкожно на 0, 2, 4-й неделях, далее 400 мг один раз в четыре недели. Также больной принимал метронидазол 1,5 г в сутки курсами по 14 дней каждые шесть месяцев [21].

Через шесть месяцев проведено контрольное обследование в МКНЦ им. А.С. Логинова, при котором, по данным эндоскопического исследования, отмечалась минимальная активность БК (на 10 см от илеостомы визуализировались две афты размерами 5 × 3 и 6 × 5 мм). По данным лабораторных исследований, признаков воспаления отмечено не было (СРБ – 2,9 мг/л, СОЭ – 13 мм/ч, лейкоциты – 6 тыс.). Решено продолжить биологическую терапию препаратом цертолизумаба пэгол (Симзия®) в комбинации с азатиоприном в дозе 100 мг в сутки. Пациент с февраля 2020 г. самостоятельно отменил прием азатиоприна.

Ухудшение состояния отмечено в октябре 2020 г. в виде появления эпизодов приступообразных болей в животе, тошноты, однократной рвоты съеденной пищей. Вновь госпитализирован в МКНЦ им. А.С. Логинова. При обзорной рентгенографии брюшной полости в проекции левого подреберья отмечаются широкие тонкокишечные уровни, в правой половине – полуарка (формирование чаши Клойбера), максимальный просвет кишки на этом участке – 54 мм. Данная рентгенологическая картина свидетельствовала о тонкокишечной непроходимости, вероятнее всего хронического характера.

При УЗИ кишечника обращали на себя внимание расширенные петли тонкой кишки до 35 мм с неоднородным гиперэхогенным содержимым, перистальтика местами лоцирована, местами крайне вялая; справа лоцирован небольшой фрагмент тонкой кишки с утолщенными стенками до 5 мм (рис. 5, 6).

При КФС – аппарат через илеостому проведен на 10 см в подвздошную кишку, далее определяется сужение просвета до 0,3–0,4 см, провести аппарат в вышележащие отделы не удалось, в области стриктуры определяется циркулярная язва, покрытая фибрином, слизистая дистальнее стриктуры розовая, бархатистая, перистальтика активная.

Данные КТ-энтерографии подтвердили формирование стриктуры подвздошной кишки с развитием субкомпенсированной тонкокишечной непроходимости (рис. 7).

С учетом клинической картины, данных эндоскопических и рентгенологических исследований пациенту показано хирургическое лечение. Больной переведен в отделение колопроктологии МКНЦ им. А.С. Логинова, где проведено хирургическое вмешательство в следующем объеме: резекция петли подвздошной кишки, несущей стому, протяженностью около 20 см, включая участок стриктуры, реформирование концевой илеостомы. Послеоперационный период протекал без осложнений, дренаж удален на 7-е сутки. Больной выписан на амбулаторное лечение. Принимал метронидазол по 500 мг три раза в сутки в течение 14 дней, через один месяц после хирургического лечения возобновлена биологическая терапия препаратом цертолизумаба пэгол (Симзия®) по схеме: 400 мг подкожно каждые четыре недели. По лабораторным данным, признаки воспаления не отмечены (СРБ, СОЭ, лейкоциты, тромбоциты в пределах референсных значений). В дальнейшем пациент чувствовал себя хорошо, соблюдал рекомендации. Контрольное обследование запланировано через шесть месяцев.

Препарат цертолизумаба пэгол (Симзия®) пациенты с ВЗК получают в Москве в рамках дополнительного лекарственного обеспечения категорий граждан, имеющих право на предоставление набора социальных услуг, благодаря четкой системе маршрутизации пациентов, которая включает в себя получение протокола врачебной комиссии, проводимой в МКНЦ им. А.С. Логинова, рецепта на ГИБП и получение этого препарата в определенной аптеке. Кроме того, возможно проведение индивидуальной закупки данного препарата, инициированной врачебной комиссией, проводимой в МКНЦ им. А.С. Логинова. Таким образом, все пациенты, нуждающиеся в лечении ГИБП в Москве, обеспечены данными препаратами своевременно.

Обсуждение и заключение

БК – прогрессирующее заболевание, требующее регулярного контроля воспалительной активности и междисциплинарного подхода с привлечением врачей многих специальностей (гастроэнтерологов, колопроктологов, урологов, фтизиатров, ревматологов и врачей других специальностей). У 70% пациентов БК носит прогрессирующий характер [27].

По современным представлениям, БК можно разделить по активности на три фазы. Доклиническая фаза характеризуется наличием субклинического воспаления (нарушение иммунного ответа и развитие гистологического повреждения внутри стенки кишечника), отсутствием характерных клинических, лабораторных, эндоскопических, рентгенологических критериев постановки диагноза.

Далее следует фаза ранних проявлений БК, когда у больного появляются неярко выраженные клинические симптомы БК (лихорадка неясного генеза, железодефицитная анемия, эпизоды диареи, боли в животе, слабость, снижение массы тела) и воспалительные маркеры (повышение уровня СРБ, СОЭ, ферритина, пресепсина, фибриногена, фекального кальпротектина, тромбоцитоз, лейкоцитоз) в анализах крови и кала. На этом этапе впервые регистрируются эндоскопические и рентгенологические признаки заболевания и возможно установить диагноз БК.

Следующая фаза – это фаза поздних проявлений БК. К ним относятся осложнения БК: формирование кишечных свищей, инфильтратов брюшной полости, стриктур с нарушением кишечной проходимости, абсцессов, развитие колоректального рака. К сожалению, более чем 50% больных диагноз БК устанавливается уже на этапе ее поздних проявлений.

По данным опроса пациентов с ВЗК в странах Европы, 64% больных нуждались в экстренной медицинской помощи еще до установления диагноза БК или ЯК, а у 18% пациентов прошло более пяти лет от начала появления симптомов до установления диагноза [28].

Данный клинический случай демонстрирует как раз пример поздней диагностики БК (диагноз установлен через два года от начала появления симптомов), когда заболевание приняло уже прогрессирующий характер и произошло развитие осложнений, требующих хирургического вмешательства, – формирование инфильтрата брюшной полости с абсцедированием, сдавление мочеточников. Назначение ГКС и ГИБП у пациентов с наличием абсцессов брюшной полости противопоказано, поэтому принято решение о проведении на первом этапе хирургического лечения и антибактериальной терапии, а через месяц присоединена биологическая терапия в связи с наличием высоких рисков послеоперационного рецидива БК. Это позволило приостановить прогрессивное течение заболевания.

Важность контрольного обследования через шесть месяцев после хирургического лечения у пациентов с БК неоспорима. У исследуемого пациента по результатам КФС удалось своевременно скорректировать терапию – присоединить азатиоприн в дозе 100 мг в сутки, что сдержало на полгода прогрессию заболевания. Однако больной самостоятельно отменил препарат, в результате чего развилось осложнение в виде формирования стриктуры подвздошной кишки с развитием тонкокишечной непроходимости, потребовавшее повторного хирургического лечения.

Благодаря совместному ведению пациента гастроэнтерологами, колопроктологами, урологами, четкой и своевременной маршрутизации была своевременно оказана высокотехнологичная помощь с применением современных хирургических методов лечения и использованием ГИБП, что явилось сдерживающим фактором прогрессии БК.

Глубина инфильтрации кишечной стенки и клиническая картина глубокого инфильтрирующего эндометриоза: оценка 553 последовательных случаев

Вступление: Поражение кишечника при эндометриозе было впервые описано Sampson в 1922 году. Сообщаемая частота составляет от 3% до 37% у пациентов с диагнозом эндометриоз. В литературе немного исследований, которые коррелируют между тяжестью эндометриоза (с точки зрения кишечной инфильтрации) и его клинической картиной.Целью этого исследования было изучить корреляцию между тяжестью симптомов, глубиной инфильтрации кишечной стенки и поражением лимфатических узлов в нашем специализированном специализированном центре.

Материалы и методы: Мы ретроспективно проанализировали 553 пациента, перенесших резекцию кишечника по поводу глубоко инфильтрирующего эндометриоза в нашем учреждении (больница Sacro Cuore Negrar) в период с 2004 по 2009 год.Основываясь на инфильтрации кишечной стенки, мы разделили пациентов на три группы (группа A: кишечная инфильтрация, которая достигает мышечного слоя, группа B: инфильтрация в подслизистую оболочку и группа C: эндометриоз достигает слизистой). Симптомы, стеноз кишечника и положительные лимфатические узлы сравнивались в трех группах с помощью теста хи-квадрат.

Результаты: Статистической корреляции между симптомами и инфильтратами кишечной стенки не обнаружено.Три группы также сравнивались на основе положительных показателей висцеральных лимфатических узлов, и мы действительно обнаружили статистическую разницу (P = 0,05) в количестве лимфатических узлов в двух основных группах.

Вывод: По-видимому, нет статистически значимой разницы в симптомах между пациентами с разной степенью инфильтрации. Хотя вовлечение висцеральных лимфатических узлов иногда описывалось в литературе, мы обнаружили, что оно связано с инфильтрацией подслизистой оболочки.

Ключевые слова: эндометриоз; инфильтрация; резекция кишечника; лапароскопия; симптомы.

Инфильтративное заболевание кишечника

ИНФИЛЬТРАТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ КИШКИ У КОШКИ

Что это значит?

Изображение тонких слоев кишечника в норме. (Тонкая кишка)
(Фото: Эд Усман через Wikimedia Commons)

Тонкий кишечный тракт — замечательный орган.Он должен нейтрализовать кислоту из желудка, применять пищеварительные ферменты и смягчающие вещества, абсорбировать и отводить микроскопические питательные вещества и перемещать его содержимое из одного конца нашего тела в другой. Существует также вопрос размещения различных бактерий, не позволяя им проникать внутрь нашего тела, иммунологической реактивности, гормональной активности и реакции и многого другого. Его слои должны действовать как барьер, а также как ворота, плюс он должен обладать мышечной силой как для тонуса, так и для движения.Правильное функционирование частично зависит от нормальной толщины всех тонких слоев.

ИНФИЛЬТРАЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Болезнь может привести к притоку неподходящих клеток в слои кишечника. Эта инфильтрация кишечника аномальными клетками вызывает утолщение и отечность, что затрудняет работу. Толстый кишечник не сокращается должным образом, что приводит к скоплению пищи и образованию отложений. Объединение и отстой приводит к ощущению тошноты и недомогания.Толстый кишечник также не может правильно усваивать питательные вещества, что приводит к потере веса и диарее. Часто возникают язвы и кровотечения из-за нездоровья плодных оболочек.

Выстилка толстой кишки сильно инфильтрирована лимфоцитами (Фото: Nephron через Wikimedia Commons)

«ДИСБИОЗ» Популяции бактерий изменяются, когда доступные им питательные вещества изменяются в составе.Другими словами, какие бактерии живут в кишечнике, зависит от того, какие питательные вещества находятся в изобилии вокруг них. Разные питательные вещества способствуют лучшему или худшему развитию разных популяций бактерий. Аномальное усвоение питательных веществ может привести к чрезмерному росту бактерий или, по крайней мере, к изменению пропорций различных популяций бактерий, создавая «плохие соседи» в кишечнике. Могут образовываться токсичные бактериальные продукты. Бактерии могут преодолевать естественные барьеры, позволяя им «ползать» вверх по протоку поджелудочной железы или желчному протоку, где они вызывают воспаление в органах, которые обычно стерильны (поджелудочная железа и печень).

Тонкая кишка сильно инфильтрована лимфоцитами и поражена чрезмерным размножением бактерий. Обычно длинные абсорбирующие «ворсинки», короткие и притупленные, затрудняют всасывание питательных веществ. (Сравните с длинными ворсинками на рисунке вверху этой статьи) (Фото: Самир через Wikimedia Commons)

Очевидно, что все это нехорошо.

ИСПРАВЛЕНИЕ ЗАВИСИТ ОТ ЗНАНИЯ ПРИРОДА ИНФИЛЬТРАЦИИ

Есть два распространенных заболевания, которые включают инфильтрацию: Кишечная лимфома и Воспалительное заболевание кишечника («ВЗК») .Оба заболевания связаны с инфильтрацией тонкого кишечника лимфоцитами. В случае лимфомы это злокачественные лимфоциты. В случае воспалительного заболевания кишечника это активные лимфоциты, несоответствующие реакции на иммунологический триггер (например, пищевые продукты или продукты жизнедеятельности бактерий). Биопсия необходима, чтобы различать эти два заболевания, и различение этих двух состояний позволяет проводить наиболее эффективное лечение.

Лечение лимфомы
Существует две формы лимфомы: мелкоклеточная и крупноклеточная.Мелкоклеточная форма связана с быстрым и устойчивым ответом на терапию с ремиссиями продолжительностью один год и более. Крупноклеточная форма практически не поддается лечению, ремиссии ненадежны или непродолжительны. Биопсия позволит определить тип кошки. Подтверждение лимфомы также позволяет разработать более индивидуальный протокол, чтобы добиться максимального качества ремиссии.

Лечение воспалительного заболевания кишечника
ВЗК — это иммуноопосредованное заболевание, лечение которого направлено на подавление несоответствующего иммунологического ответа, чтобы кишечник мог восстановиться.Для минимизации нежелательных реакций на пищу при длительном ведении могут использоваться специальные диеты. Теоретически возможно полностью вылечиться от этого заболевания, хотя большинству пациентов необходимы долгосрочные лекарства для контроля воспаления.

Возможно, хорошая новость заключается в том, что, поскольку оба состояния связаны с инфильтрацией лимфоцитов, существует много совпадений в терапии, поэтому можно составить план лечения, который «покроет» обе возможности с разумными шансами на успех.Это не оптимально, но обеспечивает доступ к недорогой терапии.

ДИАГНОСТИКА НАЧАТЬ С УЛЬТРАЗВУКА

Обычная диагностическая последовательность включает (после основного обследования и лабораторных работ, чтобы исключить метаболические проблемы) ультразвуковое исследование живота с последующей эндоскопией для получения биопсии кишечника или диагностической операцией для получения биопсии. Почему бы просто не перейти к биопсии? Оказывается, очень много информации можно получить с помощью УЗИ.Ультразвук позволяет оценить ткани, недоступные во время эндоскопии или даже хирургического вмешательства. Кроме того, возможно даже поставить диагноз без затрат и стресса, связанных с биопсией кишечника, если ткань может быть получена с помощью ультразвукового контроля. Тем не менее, есть некоторые предостережения в отношении использования ультразвука в качестве окончательной диагностики. Например, есть много общего по толщине кишечника между тем, что есть у нормальных пациентов, у пациентов с ВЗК и у пациентов с лимфомой.Нормальные пациенты не будут иметь ненормального наслоения, но больные пациенты могут иметь совершенно нормальное наслоение. Более серьезные нарушения наслоения более типичны для лимфомы, особенно когда они возникают в отдельных сегментах, но менее серьезные изменения толщины стенки не очень специфичны.

Ультразвуковое изображение кошки с лимфомой кишечника. Слои кишечника видны как параллельные линии. Они намного толще, чем обычно, из-за инфильтрации лимфоцитов. (исходное изображение от marvistavet.com и DVM Sound)

Диагностика с помощью УЗИ брюшной полости:

• Тяжелая деформация кишечника подразумевает (но не подтверждает) злокачественность.
• Более легкие изменения кишечника могут быть вызваны ВЗК или лимфомой.
• Если какие-либо лимфатические узлы увеличены, их можно аспирировать с помощью ультразвукового контроля.Если обнаружена лимфома, ставится диагноз. Если узел является только иммунологически реактивным, это не исключает лимфому, но имеет тенденцию указывать на доброкачественное заболевание.
• Если лимфатические узлы не увеличены, можно провести аспирацию печени. Если обнаружена лимфома, ставится диагноз. Если лимфома не обнаруживается в печени, не исключено, что и в кишечнике.
• Могут быть обнаружены новообразования или образования, которые лучше всего лечить хирургическим путем.
• Может быть обнаружено заболевание других органов.

Эндоскопическая или хирургическая биопсия

Если результаты УЗИ неспецифичны и диагноз остается неоднозначным, в идеальном мире следует направление на эндоскопию или даже операцию, берутся образцы биопсии, и может быть инициирована индивидуальная терапия или, по крайней мере, могут быть приняты обоснованные решения. Однако не все пациенты стабильны для анестезии, и не каждый владелец финансово может провести специализированную процедуру. Существуют разногласия по поводу того, стоит ли использовать образцы биопсии полной толщины (которые могут быть получены только хирургическим путем) инвазивности хирургического исследования.Эндоскопия позволяет рассматривать поверхность кишечника изнутри кишечника, так что образец биопсии может быть взят из определенного места. Эндоскопия намного менее инвазивна, и Американский колледж ветеринарной внутренней медицины указал, что эндоскопия является предпочтительным методом отбора проб.

Как и в случае с ультразвуком, есть много общего в результатах между лимфомой и воспалительным заболеванием кишечника, поскольку оба состояния включают инфильтрацию лимфоцитов. ПЦР-тестирование и иммуногистохимия могут использоваться для различения двух условий после получения образца ткани.(Раковые клетки по определению происходят из одной клетки, ставшей злокачественной, и, следовательно, вся группа лимфоцитов, участвующих в заболевании, будет иметь общие генетические маркеры, в то время как воспалительные инфильтраты происходят из группы клеток и будут демонстрировать гораздо большую генетическую изменчивость.)

Наличие подтвержденного диагноза обеспечивает точность прогноза и прецизионность лечения и может стоить затрат на этот дополнительный шаг.

Лечение, когда мы не уверены, какое состояние присутствует

Поскольку существует много общего между лечением ВЗК и лечением лимфомы, можно разработать план терапии, который достаточно хорошо покрывает обе возможности.Обычно это включает в себя какой-то кортикостероид, возможно, какие-то иммуносупрессивные лекарства и, возможно, специальная диета, пробиотики и пищевые добавки. Ответ на лечение при ВЗК обычно быстрый (в течение недели), хотя это может занять до двух недель, и общая статистика лимфомы такова, что 75% достигают ремиссии в течение трех недель независимо от протокола. Более длительные ремиссии могут быть достигнуты с помощью более адаптированных протоколов, но таким образом возможна терапия по разумной цене.

УЗИ можно заказать в нашей больнице или в местном центре визуализации.

Направление на эндоскопию можно получить у ветеринара.

Страница опубликована: 07.09.2017
Последнее обновление страницы: 09.07.2020

Кишечная инфильтрация крупной Т-клеточной неходжкинской лимфомы высокой степени со сверхэкспрессией циклина-D1 и аберрантной экспрессией CD79a у пациента с диагнозом грибовидного микоза на стадии опухоли

Наличие кишечного поражения грибовидным микозом на стадии опухоли (MF) является исключительным, и были зарегистрированы только единичные случаи.1–4 Учитывая редкость этого осложнения и связанные с ним клинические, рентгенологические и патологические трудности, мы представляем недавний случай инфильтрации кишечника крупной Т-клеточной неходжкинской лимфомой (НХЛ) у пациента с историей болезни. опухолевой стадии МЖ. Пациент был 78-летним мужчиной с историей НХЛ кожных Т-клеток MF, которые в последние месяцы развились до стадии опухоли с гистологическим и иммуногистохимическим (IHC) подтверждением. Пациенту была выполнена экстренная лапаротомия по поводу симптомов острого живота, вторичного по отношению к перфорации кишечника, в ходе которой был удален сегмент тонкой кишки с признаками фиброзно-гнойного перитонита и множественных опухолевых узелков с некрозом и инвазией на всю толщину (рис.1А и Б). Гистологическое исследование показало инфильтрацию всех слоев кишечника крупноклеточным лимфопролиферативным процессом высокой степени (рис. 1C – E). Первоначально рассматривался дифференциальный диагноз с бластоидной разновидностью лимфомы из мантийных клеток, диффузной крупноклеточной лимфомой или первичной или вторичной кишечной Т-клеточной лимфомой, связанной с МФ на стадии опухоли. Исследование IHC показало сильное диффузное окрашивание опухолевых клеток на CD2, CD3, CD5, CD43, CD4, CD7, CD79a и циклин D1 (рис. 1F – K). CD20, CD8 и PAX-5 были отрицательными.CD30 показал очаговую позитивность, а индекс Ki-67 составил 95%. Исследование молекулярной биологии показало моноклональную популяцию Т-клеток (рис. 1L). Профиль ИГХ опухолевых клеток в кишечной инфильтрации был аналогичен описанному в предыдущих биопсиях кожи, где диагностировали MF на стадии опухоли и где мы также наблюдали аберрантную экспрессию циклина D1 и CD79a. Точно так же пик моноклонального Т-клеточного рецептора совпал в коже и кишечнике, тем самым подтверждая, что оба они были поражениями одной и той же опухоли.

С учетом гистопатологии, ИГХ и молекулярных данных диагнозом была обширная кишечная инфильтрация НХЛ крупными Т-клетками высокой степени злокачественности, МФ на стадии опухоли, сверхэкспрессия циклина D1 и аберрантная экспрессия CD79a.

Поражение кишечника при МФ на стадии опухоли встречается крайне редко, только единичные случаи описаны в англоязычной медицинской литературе.1–4 Более того, Т-клеточные лимфомы в любом месте могут иметь сверхэкспрессию циклина D15 и аберрантную экспрессию B -клеточные маркеры, такие как CD79a, 6, затрудняющие дифференциальную диагностику, особенно с лимфомой из клеток мантии, которая является одним из наиболее распространенных гистологических подтипов лимфом кишечника.В описанном случае история МФ, преимущественно Т-клеточного профиля ИГХ и моноклональности Т-клеток подтвердила диагноз кишечной инфильтрации Т-клеточной лимфомой высокой степени злокачественности.

Конфликт интересов

У авторов нет конфликта интересов.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Влияние включения в рацион питания Hermetia illucens на микробиоту слепой кишки и динамику муцина тонкой кишки и инфильтрацию иммунными клетками поросят-отъемышей | Журнал зоотехники и биотехнологии

1.

OECD / FAO. Перспективы сельского хозяйства ОЭСР-ФАО на 2019-2028 годы, издание ОЭСР, Париж / Продовольственная и сельскохозяйственная организация Объединенных Наций. Рим; 2019. https://doi.org/10.1787/agr_outlook-2019-en. По состоянию на 05 декабря 2019 г.

2.

McCormack UM, Curião T, Metzler-Zebeli BU, Wilkinson T, Reyer H, Crispie F, et al.Повышение эффективности кормления свиней за счет микробной модуляции с помощью трансплантации фекальной микробиоты свиноматкам и добавления инулина в рацион потомства. Appl Environ Microbiol. 2019; 85. https://doi.org/10.1128/AEM.01255-19.

3.

Цюань Дж., Цай Дж., Йе Дж., Ян М., Дин Р., Ван Х и др. Глобальное сравнение состава микробиома трех участков кишечника коммерческих свиней с экстремальными коэффициентами конверсии корма. Научный доклад 2018; 8: 4536. https://doi.org/10.1038/s41598-018-22692-0.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

4.

Сели П., Коуисон А.Дж., Фру-Нджи Ф., Штайнерт Р.Э., Клуентер А.М., Верлхак В. Функциональность желудочно-кишечного тракта в питании и здоровье животных: новые возможности для устойчивого животноводства. Anim Feed Sci Technol. 2017; 234: 88–100. https://doi.org/10.1016/j.anifeedsci.2017.09.012.

Артикул Google Scholar

5.

Zhang Z, Tun HM, Li R, Gonzalez BJM, Keenes HC, Nyachoti CM и др. Влияние ксиланаз на микробиоту кишечника растущих свиней, получавших рацион на основе кукурузы или пшеницы. Anim Nutr. 2018; 4: 339–50. https://doi.org/10.1016/j.aninu.2018.06.007.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

6.

Desantis S, Mastrodonato M, Accogli G, Rossi G, Crovace AM. Влияние пробиотика на морфологию и состав муцина кишечника свиней.Histol Histopathol. 2019; 34: 1037–50. https://doi.org/10.14670/HH-18-106.

Артикул PubMed Google Scholar

7.

Xiao L, Estellé J, Kiilerich P, Ramayo-Caldas Y, Xia Z, Feng Q, et al. Справочный каталог генов микробиома кишечника свиней. Nat Microbiol. 2016; 1: 16161. https://doi.org/10.1038/nmicrobiol.2016.161.

CAS Статья PubMed Google Scholar

8.

Льевен-Ле Моаль V, Сервин АЛ. Передовая линия защиты кишечного хозяина от нежелательного вторжения вредных микроорганизмов: муцинов, антимикробных пептидов и микробиоты. Clin Microbiol Rev.2006; 19: 315–37. https://doi.org/10.1128/CMR.19.2.315-337.2006.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

9.

Forstner G, Forstner JF. Слизь желудочно-кишечного тракта. В: Джонсон Л. Р., редактор. Физиология желудочно-кишечного тракта.Нью-Йорк: Raven Press; 1994. стр. 1255–84.

Google Scholar

10.

Ван И, Ян Х, Чжан В., Лю И, Хань Д., Тэн К. и др. Lactobacillus casei Zhang предотвращает повреждение эпителия тощей кишки у поросят после отъема от груди, вызванное Escherichia coli K88, посредством регуляции целостности слизистой оболочки кишечника, белков плотного соединения и экспрессии иммунного фактора. J Microbiol Biotechnol. 2019; 29: 863–76. https://doi.org/10.4014/jmb.1903.03054.

11.

Менегуз М., Скьявоне А., Гай Ф, Дама А., Луссана С., Ренна М. и др. Влияние субстрата для выращивания на показатели роста, эффективность сокращения отходов и химический состав личинок черной солдатской мухи ( Hermetia illucens ). J Sci Food Agric. 2018; 98: 5776–84. https://doi.org/10.1002/jsfa.9127.

CAS Статья PubMed Google Scholar

12.

Gasco L, Finke M, van Huis A.2018. Могут ли диеты, содержащие насекомых, способствовать здоровью животных? J Корм ​​для насекомых. 2018; 4: 1–4. https://doi.org/10.3920/JIFF2018.x001.

Артикул Google Scholar

13.

Neumann C, Velten S, Liebert F. N исследования баланса подчеркивают превосходное качество протеина в рационах свиней при высоком уровне включения муки из водорослей ( Spirulina platensis ) или муки из насекомых ( Hermetia illucens ) при адекватном аминокислотная добавка обеспечена.Животные. 2018; 8: 172. https://doi.org/10.3390/ani8100172.

Артикул Google Scholar

14.

Chia SY, Tanga CM, Osuga IM, Alaru AO, Mwangi DM, Githinji M, et al. Влияние диетической замены рыбной муки мукой из насекомых на показатели роста, профили крови и экономику выращивания свиней в Кении. Животные. 2019; 9. https://doi.org/10.3390/ani05.

15.

DiGiacomo K, Leury BJ. Обзор: мука из насекомых: будущий источник белкового корма для свиней? Животное.2019; 13: 3022–30. https://doi.org/10.1017/S175173111

73.

CAS Статья PubMed Google Scholar

16.

Спрангерс Т., Михилс Дж., Вранкс Дж., Овин А., Экхаут М., Де Клерк П. и др. Противомикробные эффекты кишечника и пищевая ценность предкуколок черной солдатской мухи ( Hermetia illucens L.) для поросят-отъемышей. Anim Feed Sci Technol. 2018; 235: 33–42. https://doi.org/10.1016/j.anifeedsci.2017.08.012.

Артикул Google Scholar

17.

Биасато I, Ренна М., Гай Ф., Даббоу С., Менегуз М., Перона Г. и др. Включение частично обезжиренной личинки черной солдатской мухи в рацион поросят: влияние на показатели роста, усвояемость питательных веществ, профиль крови, морфологию кишечника и гистологические особенности. J Anim Sci Biotechnol. 2019; 10: 12. https://doi.org/10.1186/s40104-019-0325-x.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

18.

Регламент (ЕС) № 999/2001 Европейского парламента и Совета от 22 мая 2001 г.Установление правил профилактики, контроля и искоренения некоторых трансмиссивных губчатых энцефалопатий. От сообществ J Eur. 2001; L147: 1–40.

19.

Yu M, Li Z, Chen W., Rong T, Wang G, Ma X. Личинки Hermetia illucens как потенциальный источник пищевого белка изменяли микробиоту и модулировали иммунный статус слизистой оболочки толстой кишки свиней на откорме. J Anim Sci Biotechnol. 2019; 10:50. https://doi.org/10.1186/s40104-019-0358-1.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

20.

Клиндворт А., Прюсс Е., Швир Т., Пеплис Дж., Кваст С., Хорн М. и др. Оценка общих праймеров для ПЦР гена 16S рибосомной РНК для классических исследований и исследований разнообразия на основе секвенирования следующего поколения. Nucleic Acids Res. 2013; 41: e1. https://doi.org/10.1093/nar/gks808.

CAS Статья PubMed Google Scholar

21.

Ригер Дж., Древес Б., Хюниген Х, Плендл Дж. Слизистые вещества в желудочно-кишечном тракте свиней: фиксация, окрашивание и количественная оценка.Eur J Histochem. 2019; 63. https://doi.org/10.4081/ejh.2019.3030.

22.

Saqui-Salces M, Huang Z, Vila MF, Li J, Mielke JA, Urriola PE, et al. Модуляция дифференцировки кишечных клеток у растущих свиней зависит от источника клетчатки в рационе. J Anim Sci. 2017; 95: 1179–90. https://doi.org/10.2527/jas.2016.0947.

CAS Статья PubMed Google Scholar

23.

Magoč T, Salzberg SL. FLASH: быстрая корректировка длины коротких чтений для улучшения сборки генома.Биоинформатика. 2011; 27: 2957–63. https://doi.org/10.1093/bioinformatics/btr507.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

24.

Caporaso JG, Kuczynski J, Stombaugh J, Bittinger K, Bushman FD, Costello EK, et al. QIIME позволяет анализировать данные секвенирования сообщества с высокой пропускной способностью. Нат методы. 2010; 7: 335–6. https://doi.org/10.1038/nmeth.f.303.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

25.

Biasato I, Ferrocino I, Biasibetti E, Grego E, Dabbou S, Sereno A и др. Модуляция кишечной микробиоты, морфологии и состава муцина путем включения в рацион питания насекомых кур на свободном выгуле. BMC Vet Res. 2018; 14: 383. https://doi.org/10.1186/s12917-018-1690-y.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

26.

Dixon P. VEGAN, пакет функций R для экологии сообщества. J Veg Sci.2003; 14: 927–30. https://doi.org/10.1111/j.1654-1103.2003.tb02228.x.

Артикул Google Scholar

27.

Sun Y, Su Y, Zhu W. Ответы микробиома-метаболома слепой и толстой кишки свиней на диету с высоким уровнем резистентности крахмала. Front Microbiol. 2016; 7: 779. https://doi.org/10.3389/fmicb.2016.00779.

28.

Кирос Т.Г., Луиза Д., Дерахшани Х., Петри Р., Тревизи П., Д’Инка Р. и др. Влияние добавок живых дрожжей Saccharomyces cerevisiae на продуктивность и микробный профиль слепой кишки поросят-сосунов.PLoS One. 2019; 14: e0219557. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0219557.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

29.

Гао П, Лю И, Ле Б, Цинь Б, Лю М., Чжао И и др. Сравнение динамического распределения кишечной микробиоты у крупных белых и китайских черных свиней провинции Шаньси. Arch Microbiol. 2019; 201 (3): 357–67. https://doi.org/10.1007/s00203-019-01620-4.

CAS Статья PubMed Google Scholar

30.

Боррелли Л., Коретти Л., Дипинето Л., Бовера Ф., Менна Ф., Кьяриотти Л. и др. Рацион на основе насекомых, многообещающий источник питания, регулирует состав кишечной микробиоты и производство SCFA у кур-несушек. Научный доклад 2017; 7: 16269. https://doi.org/10.1038/s41598-017-16560-6.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

31.

Биасато И., Феррочино И., Грего Э., Даббоу С., Гай Ф., Гаско Л. и др. Микробиота кишечника и состав муцина самок цыплят-бройлеров, получавших рацион, включающий желтого мучного червя ( Tenebrio molitor , L.). Животные (Базель). 2019; 9. https://doi.org/10.3390/ani

13.

32.

Лю К., Файнголд С.М., Сон Й., Лоусон, Пенсильвания. Реклассификация Clostridium coccoides, Ruminococcus hansenii, Ruminococcus Hydrogenotrophicus, Ruminococcus luti, Ruminococcus productus и Ruminococcus schinkii как Blautia coccoides gen. ноя, гребешок. nov., Blautia hansenii греб. nov., Blautia Hydrogenotrophica comb. nov., Blautia luti греб.nov., Blautia producta греб. nov., Blautia schinkii греб. ноя и описание Blautia wexlerae sp. nov., выделенный из человеческих фекалий. Int J Syst Evol Microbiol. 2008; 58: 1896–902. https://doi.org/10.1099/ijs.0.65208-0 ..

33.

Ян Л., Лю С., Дин Дж, Дай Р., Хе Ц, Сюй К. и др. Совместная микроэволюция кишечной микробиоты с отбором на гуморальный иммунитет хозяина. Front Microbiol. 2017; 8: 1243. https://doi.org/10.3389/fmicb.2017.01243.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

34.

Levine UY, Looft T, Allen HK, Stanton TB. Бактерии, продуцирующие бутират, в том числе деградеры муцина, из кишечного тракта свиней. Appl Environ Microbiol. 2013; 79: 3879–81. https://doi.org/10.1128/AEM.00589-13.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

35.

Wu GD, Chen J, Hoffmann C, Bittinger K, Chen YY, Keilbaugh SA, et al. Связь долгосрочных диетических моделей с кишечными микробными энтеротипами.Наука. 2011; 334: 105–8. https://doi.org/10.1126/science.1208344.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

36.

Accetto T, Auguštin G. Локус утилизации полисахаридов и репертуар генома CAZYme выявляют разнообразную экологическую адаптацию вида Prevotella . Syst Appl Microbiol. 2015; 38: 453–61. https://doi.org/10.1016/j.syapm.2015.07.007.

CAS Статья PubMed Google Scholar

37.

Fang S, Xiong X, Su Y, Huang L, Chen C. Исследование ассоциации на основе гена 16S рРНК выявило микробные таксоны, связанные с содержанием внутримышечного жира свинины в кале и просвете слепой кишки. BMC Microbiol. 2017; 17: 162. https://doi.org/10.1186/s12866-017-1055-x.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

38.

Скотт К.П., Мартин Дж. К., Чассард К., Клергет М., Потрикус Дж., Кэмпбелл Г. и др. Субстратно-зависимая экспрессия генов в Roseburia inulinivorans : важность индуцируемых ферментов в использовании инулина и крахмала.Proc Natl Acad Sci U S. A. 2011; 108: 4672–9. https://doi.org/10.1073/pnas.10000

.

Артикул PubMed Google Scholar

39.

Дэвид Л.А., Морис К.Ф., Кармоди Р.Н., Гутенберг Д.Б., Баттон Дж. Э., Вулф Б. Э. и др. Диета быстро и воспроизводимо изменяет микробиом кишечника человека. Природа. 2014; 505: 559–63. https://doi.org/10.1038/nature12820.

CAS Статья Google Scholar

40.

Salonen A, Lahti L, Salojärvi J, Holtrop G, Korpela K, Duncan SH и др. Влияние диеты и индивидуальных особенностей на состав кишечной микробиоты и продукты ферментации у мужчин с ожирением. ISME J. 2014; 8: 2218–30. https://doi.org/10.1038/ismej.2014.63.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

41.

Flint HJ, Bayer E, Rincon M, Lamed R, White BA. Использование полисахаридов кишечными бактериями: потенциал для новых открытий на основе геномного анализа.Nat Rev Microbiol. 2008. 6: 121–31. https://doi.org/10.1038/nrmicro1817.

CAS Статья PubMed Google Scholar

42.

Chassard C, Delmas E, Robert C., Lawson PA, Bernalier-Donadille A. Ruminococcus champanellensis sp. nov., бактерия, разлагающая целлюлозу, из кишечной микробиоты человека. Int J Syst Evol Microbiol. 2012; 62: 138–43. https://doi.org/10.1099/ijs.0.027375-0.

CAS Статья PubMed Google Scholar

43.

Рой С.К., Кин С.Л., Бутилье Л., Леви Э. Короткоцепочечные жирные кислоты: готовы к прайм-тайму? Nutr Clin Pract. 2006; 21: 351–66. https://doi.org/10.1177/0115426506021004351.

Артикул PubMed Google Scholar

44.

Флинт Х.Дж., Скотт К.П., Луис П., Дункан Ш. Роль микробиоты кишечника в питании и здоровье. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2012; 9: 577. https://doi.org/10.1038/nrgastro.2012.156.

CAS Статья PubMed Google Scholar

45.

Louis P, Hold GL, Flint HJ. Микробиота кишечника, бактериальные метаболиты и колоректальный рак. Nat Rev Microbiol. 2014; 12: 661. https://doi.org/10.1038/nrmicro3344.

CAS Статья PubMed Google Scholar

46.

Lallès JP, Boudry G, Favier C, Le Floc’h N, Luron I, Montagne L. Функция и дисфункция кишечника у молодых свиней: физиология. Anim Res. 2004; 53: 301–16. https://doi.org/10.1051/animres:2004018.

CAS Статья Google Scholar

47.

Zapata DJ, Rodríguez BJ, Ramírez MC, López A, Parra J. Липополисахарид Escherichia coli влияет на секрецию муцина кишечника у свиней-отъемышей. Преподобный Коломб Сьенц Пеку. 2015; 28: 209–17.

Артикул Google Scholar

48.

Turck D, Feste A, Lifschitz C. Возраст и диета влияют на состав муцинов толстой кишки свиней. Pediatr Res. 1993; 33: 564–7. https://doi.org/10.1203/00006450-199306000-00005.

CAS Статья PubMed Google Scholar

49.

Law GK, Бертоло РФ, Аджири-Авере А, Пенчарц ПБ, Болл РО. Адекватный пероральный прием треонина имеет решающее значение для выработки муцина и функции кишечника новорожденных поросят. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2007; 292: G1293–301.

CAS Статья Google Scholar

50.

Forder RE, Howarth GS, Tivey DR, Hughes RJ. Бактериальная модуляция бокаловидных клеток тонкого кишечника и состава муцина во время раннего постнатального развития птицы.Poult Sci. 2007. 86: 2396–403. https://doi.org/10.3382/ps.2007-00222.

CAS Статья PubMed Google Scholar

51.

Brown PJ, Miller BG, Stokes CR, Blazquez NB, Bourne FJ. Гистохимия муцинов секреторных эпителиальных клеток кишечника свиней до и после отъема. J Comp Pathol. 1988. 98: 313–23. https://doi.org/10.1016/0021-9975(88)

-0.

CAS Статья PubMed Google Scholar

52.

Georgiades P, Pudney PD, Thornton DJ, Waigh TA. Микрореология отслеживания частиц очищенных муцинов желудочно-кишечного тракта. Биополимеры. 2014; 101: 366–77. https://doi.org/10.1002/bip.22372.

CAS Статья PubMed Google Scholar

53.

Runnels PL, Moon HW, Schneider RA. Развитие устойчивости с возрастом хозяина к адгезии K99 + ​​Escherichia coli к изолированным эпителиальным клеткам кишечника. Infect Immun. 1980; 28: 298–300.

CAS Статья Google Scholar

54.

Dean-Nystrom EA, Samuel JE. Возрастная устойчивость к колонизации, опосредованной фимбриями 987P, коррелирует со специфическими рецепторами гликолипидов в кишечной слизи свиней. Infect Immun. 1994; 62: 4789–94.

CAS Статья Google Scholar

Лейкемическая инфильтрация сигмовидной кишки

1.

Симмерс, Д.Определенные необычные поражения лимфатического аппарата. Arch. Int. Med. 4 : 218, 1909.

Google Scholar

2.

Симмерс, Д. Связь токсической лимфоидной гиперплазии с лимфосаркомой и родственными заболеваниями. Arch. Int. Med. 21 : 237, 1918.

Google Scholar

3.

Бойкан, В. Лейкемические изменения желудочно-кишечного тракта. Arch. Int.Мед., 47 : 42, 1931.

Google Scholar

4.

Мид, К. Х. Хронический лимфатический лейкоз с поражением желудочно-кишечного тракта. Радиология 21 : 351, 1933.

Google Scholar

5.

Киршбаум, Дж. Д., и Пройс, Ф. С. Лейкемия. Клинико-патологическое исследование 123 смертельных случаев в серии из 14 400 вскрытий. Arch. Int. Мед., 71 : 777, 1943.

Google Scholar

6.

Винтроб, М.Н. Клиническая гематология , изд. 5. Леа. Филадельфия, 1961. стр. 917.

Google Scholar

7.

Дамешек В. и Гунц Ф. Лейкемия . Грюн, Нью-Йорк, 1958.

Google Scholar

8.

Blatt, L.J. и Chapman, I. Множественные полипы толстой кишки лейкемического происхождения. Dis. Толстая и прямая кишка 3 : 237, 1960.

Google Scholar

9.

Пирсон Б., Стасни С. и Пиццолато П. Поражение желудочно-кишечного тракта при лимфатической лейкемии. Arch. Дорожка. 35 : 21, 1943.

Google Scholar

10.

Брике. Цитируется Крювельье, J. Anatomie du Corps Humain 2: 34, 1835–1842.

11.

Галл, Э.А., и Мэллори, Т. Б. Злокачественная лимфома: Клинико-патологическое обследование 618 случаев. Am. J. Path. 18 : 381, 1942.

Google Scholar

12.

Розенберг, С. А., Даймонд, Х. Д., Ясловиц, Б., и Крэвер, Л. Ф. Лимфосаркома: обзор 1269 случаев. Медицина 40 : 31, 1961.

PubMed Google Scholar

13.

Frazer, J. W., Jr. Злокачественные лимфомы желудочно-кишечного тракта. Surg. Gynec. & Обст. 108 : 182, 1959.

Google Scholar

14.

Вольф Б. С., Маршак Р. Х. Рентгенологические особенности диффузной лимфосаркомы толстой кишки. Радиология 75 : 633, 1960.

Google Scholar

15.

Мертель, К. Г., и Хагедорн, А. Б. Лейкемия или лимфома и сосуществующие первичные злокачественные образования: обзор литературы и исследование 120 случаев. Кровь 12 : 788, 1957.

PubMed Google Scholar

16.

Weitzel, R.A. Карцинома сосуществует со злокачественными заболеваниями плазматических клеток. Рак 11 : 546, 1958.

PubMed Google Scholar

17.

Бересфорд, О. Д. Хронический лимфолейкоз, связанный со злокачественным заболеванием. Brit. J. Cancer 6 : 339, 1952.

PubMed Google Scholar

18.

Видебаек А. «Наследственность лейкемии человека и ее связь с раком». in Contributions of the University Institute for Human Genetics , vol. 13, Льюис, Лондон, 1947.

Google Scholar

19.

Мидер, Г. Б., Шиллинг, Дж. А., Донован, Дж. К. и Рендалл, Е. С. Множественный рак. Изучение других видов рака, возникающих у пациентов с первичными злокачественными новообразованиями желудка, матки, груди, толстой кишки или кроветворной системы. Рак 5 : 1104, 1952.

PubMed Google Scholar

20.

Корнс, Дж. С., Джонс, Т. Г. и Фишер, Г. Б. Заболеваемость карциномой у пациентов, умирающих от лейкемии, злокачественных заболеваний плазматических клеток и злокачественной лимфомы. Brit. J. Cancer 15 : 200, 1961.

Google Scholar

21.

Корнс, Дж. С., Джонс, Т. Г. и Фишер, Г. Б. Гастродуоденальные язвы и массивные кровотечения у пациентов с лейкемией, множественной миеломой и злокачественными опухолями лимфоидной ткани. Гастроэнтерология 41 : 337, 1961.

PubMed Google Scholar

Связанные с алкоголем изменения в микробиоме кишечника влияют на инфильтрацию нейтрофилов, воспаление и стеатоз при раннем алкогольном гепатите у мышей

Аннотация

Фон

Вызванный алкоголем дисбактериоз кишечника нарушает гомеостатическую функцию оси кишечник-печень и играет важную роль в развитии алкогольной болезни печени.Здесь мы исследуем изменения в составе кишечного микробиома на модели раннего алкогольного стеатогепатита и анализируем патогенную роль кишечных микробов в вызванной алкоголем патологии печени.

Материалы и методы

Мыши дикого типа получали 10-дневную диету, которая содержала либо 5% алкоголь, либо изокалорийную контрольную диету, плюс однократный перекус. Секвенирование 16S рДНК позволило определить бактериальные сообщества в слепой кишке животных, получавших алкоголь и кормившихся парами. Некоторых мышей лечили коктейлем антибиотиков до и во время кормления алкоголем.Оценивали нейтрофилы печени, цитокины и стеатоз.

Результаты

Острое хроническое введение алкоголя вызвало сдвиги в различных типах бактерий в слепой кишке, включая увеличение количества актинобактерий и снижение веррукомикробии, полностью вызванное сокращением рода Akkermansia . Лечение антибиотиками снижает бактериальную нагрузку кишечника и снижает уровень циркулирующего липополисахарида (ЛПС) бактериальной стенки. Мы обнаружили, что подавление бактериальной нагрузки предотвращает связанное с алкоголем увеличение количества инфильтрирующих нейтрофилов в печени, положительных по миелопероксидазе (МПО).Экспрессия фактора некроза опухоли альфа мРНК печени ( Tnfα ), хемокинового лиганда 1 с мотивом C-X-C ( Cxcl1 ) и циркулирующего белка хемоаттрактанта белка-1 моноцитов (MCP-1) также снижалась у мышей, получавших лечение антибиотиками и получавших алкоголь. Вызванный алкоголем стеатоз печени, измеренный с помощью окрашивания Oil-Red O, был значительно снижен у мышей, получавших антибиотики. Гены, регулирующие производство и хранение липидов, также были изменены лечением алкоголем и антибиотиками. Интересно, что лечение антибиотиками не защищает от вызванного алкоголем повышения сывороточных аминотрансфераз (АЛТ / АСТ).

Выводы

Наши данные показывают, что употребление алкоголя в острой или хронической фазе изменяет микрофлору на нескольких таксономических уровнях и идентифицирует потерю Akkermansia как раннего маркера алкогольного дисбактериоза кишечника. Мы пришли к выводу, что кишечные микробы влияют на воспаление печени, инфильтрацию нейтрофилов и стеатоз печени после употребления алкоголя, и эти данные дополнительно подчеркивают роль оси кишечник-печень в раннем алкогольном заболевании печени.

Образец цитирования: Lowe PP, Gyongyosi B, Satishchandran A, Iracheta-Vellve A, Ambade A, Kodys K, et al.(2017) Связанные с алкоголем изменения в микробиоме кишечника влияют на инфильтрацию нейтрофилов, воспаление и стеатоз при раннем алкогольном гепатите у мышей. PLoS ONE 12 (3): e0174544. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0174544

Редактор: Джанфранко Д. Альпини, Техасский университет A&M, США

Поступила: 11 ноября 2016 г .; Принято к печати: 10 марта 2017 г .; Опубликовано: 28 марта 2017 г.

Авторские права: © 2017 Lowe et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Наши данные о секвенировании 16S рДНК можно найти в репозитории NCBI GenBank с номерами доступа: KY571432-KY572675.

Финансирование: Исследование, представленное в этой публикации, было поддержано Национальным институтом злоупотребления алкоголем и алкоголизмом Национальных институтов здравоохранения под номером 5R01AA017729-05 (G.S.) и F30AA024680 (к P.L.). Авторы несут полную ответственность за содержание, которое не обязательно отражает официальную точку зрения Национальных институтов здравоохранения. Спонсор не принимал участия в планировании исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

Введение

Национальный институт злоупотребления алкоголем и алкоголизма сообщает, что 17 миллионов взрослых в США страдают алкогольным расстройством, примерно 1.4 миллиона взрослых получают лечение от этого расстройства, и около 88 000 человек ежегодно умирают от причин, связанных с алкоголем [1]. Хроническое чрезмерное употребление алкоголя может привести к циррозу печени и алкогольному гепатиту — состоянию с высокой смертностью. Триггеры острого алкогольного гепатита еще предстоит определить; однако важность оси кишечник-печень все больше признается при алкогольной болезни печени и при декомпенсации при других хронических заболеваниях печени.

Исследования на животных и людях показали, что употребление алкоголя вызывает «дырявую кишку», перемещение бактерий и микробных соединений через базальную мембрану кишечника в портальную и системную циркуляцию [1, 2].Недавно мы показали, что острая доза алкоголя увеличивает циркулирующие маркеры транслокации бактериальных продуктов через кишечный барьер даже у здоровых людей [3]. Кроме того, употребление алкоголя приводит к бактериальному дисбиозу кишечника и избыточному бактериальному росту в тонком кишечнике у людей, а также в моделях потребления алкоголя на мышах [4, 5]. Печень является основным местом удаления бактерий и бактериальных продуктов [6], которые перемещаются через кишечный барьер в портальную систему кровообращения [7].Попадая в печень, бактериальные продукты, такие как липополисахарид (ЛПС), активируют сигнальные пути TLR-4 и инициируют врожденный иммунный ответ, тем самым увеличивая повреждение, вызванное первичным воздействием алкоголя на гепатоциты [8, 9]. Характерным гистологическим признаком воспаления при остром алкогольном гепатите является наличие нейтрофилов [10]. Хотя точная роль нейтрофилов при алкогольной болезни печени еще не определена, клинический исход у пациентов коррелирует с наличием нейтрофилов в печени при алкогольном гепатите [11].

Различные животные модели воспроизводят аспекты алкогольной болезни печени у мышей. Среди них модель кормления «острый-хронический» использует жидкую диету, содержащую 5% этанола по объему, в течение десяти дней с последующим острым перееданием [12]. Эта модель подчеркивается тем, что она воспроизводит инфильтрацию нейтрофилов в печени, имитируя острый стеатогепатит у людей [13], но неизвестно, воспроизводятся ли связанные с алкоголем изменения в кишечнике, такие как дисбактериоз, в этой новой модели.

Мы выдвинули гипотезу, что кишечные бактериальные продукты играют важную роль в развитии острого алкогольного гепатита, что было продемонстрировано на модели стеатогепатита у мышей «острый или хронический».Секвенирование кишечных бактерий выявило минимальные сдвиги в составе после этой короткой модели кормления и выявило изменения в роде Akkermansia как ранний индикатор алкогольного дисбактериоза. Мы также предположили, что ось кишечник-печень особенно влияет на инфильтрацию нейтрофилов. Мы показываем, что подавление бактериальной нагрузки кишечника с помощью антибиотиков снижает инфильтрацию нейтрофилов и воспалительную реакцию в печени. Мы также сообщаем, что, независимо от наличия бактериальных продуктов, повреждение печени все же может произойти.Вместе эти данные предлагают важную информацию относительно оси кишечник-печень и ее роли в алкогольной болезни печени и в часто используемой модели алкогольного питания.

Методы

Мыши и кормление алкоголем

За всеми животными ухаживали в строгом соответствии с утвержденным протоколом институционального комитета по уходу и использованию животных, специфичным для процедур, описанных в этом исследовании в Медицинской школе Массачусетского университета (протокол № A-1154-14; G.S.). Самки мышей C57BL / 6 дикого типа в возрасте от 6 до 8 недель были приобретены в лабораториях Джексона и содержались вместе в учреждении медицины животных Медицинской школы Массачусетского университета в течение одной недели до начала эксперимента, когда они были дважды размещен.Мышей лечили моделью кормления алкоголем, описанной Bertola et al. [12]. Вкратце, всех мышей кормили парным кормом Либера-ДеКарли в течение пяти дней, чтобы они привыкли к жидкой диете. Затем некоторых мышей перевели на этанольную диету Либера-ДеКарли, содержащую 5% этанола и мальтозный декстрин (для контроля потребления калорий). Мыши, получавшие парное вскармливание, были сопоставимы по калорийности с мышами, получавшими этанол. На десятый день мышам вводили через желудочный зонд между полуночью и 2 часами ночи либо этанол (5 г / кг массы тела (МТ)), либо изокалорийный мальтозодекстрин.У мышей обескровливали щеку, анестезировали кетамином (100 мг / кг массы тела) и ксилазином (10 мг / кг массы тела), а затем умерщвляли путем обескровливания и двустороннего пневмоторакса через 9 часов после введения через желудочный зонд (9-11 утра). На протяжении экспериментов наша лаборатория наблюдала за животными не реже двух раз в день (утром и вечером), а также проводила регулярные проверки состояния здоровья ветеринарными техниками Медицинской школы Массачусетского университета, и все усилия были приложены, чтобы свести к минимуму страдания. После перорального желудочного зондирования животных наблюдали на предмет респираторной недостаточности, свидетельствующей о случайном зондировании дыхательных путей.У четырех животных из 50 наблюдался респираторный дистресс после перорального введения через желудочный зонд (антибиотиков или этанола), и они были умерщвлены в соответствии с нашим протоколом.

Секвенирование 16S рДНК

Содержимое слепой кишки было собрано у некоторых животных и заморожено при -80 ° C. ДНК экстрагировали с помощью набора для экстракции ДНК стула (Qiagen) в соответствии с инструкциями производителя. Для проверки качества ДНК и содержания 16S перед секвенированием использовали универсальные праймеры для количественной полимеразной цепной реакции SYBR Green (кПЦР) со следующим протоколом расширенного цикла: 95 ° C 10 мин; 95 ° C 15 секунд, 60 ° C 30 секунд, 72 ° C 30 секунд на 40 циклов.Секвенирование было выполнено в Центре ДНК-секвенирования и генотипирования Медицинского центра детской больницы Цинциннати (Цинциннати, Огайо), как описано [14]. Все образцы, обработанные антибиотиками, не дали данных о последовательности 16S рДНК; по одному образцу из групп, получавших этанол, и групп, получавших парное питание, исключали из-за недостаточности данных о последовательности.

UPARSE [15] и UTAX (http://www.drive5.com/usearch/manual/cmd_utax.html) использовались для создания таблиц OTU из считанных данных 16S рДНК и для выполнения таксономических назначений.Скрипты пакета QIIME использовались для расчетов α- ( PD_whole_tree , chao1 , hibited_otus и Shannon ) и β- ( Bray-Curtis , Un-Weighted UniFrac и Weighted UniFrac ) разнообразие [16].

Лечение антибиотиками и подсчет бактериальных колоний

Некоторых мышей дважды в день перорально лечили коктейлем антибиотиков, содержащим ампициллин (100 мг / кг массы тела; Sigma), неомицин (100 мг / кг массы тела; Gibco), метронидазол (100 мг / кг массы тела; Sigma) и ванкомицин (50 мг / кг массы тела; Sigma), начиная с начала жидкой диеты и продолжая до перорального введения этанола или мальтозодекстрина через желудочный зонд в последний день кормления.Мыши, не получавшие антибиотики, получали эквивалентный объем воды. Иглы для желудочного зондирования промывали водой, обработанной кислотой, и стерилизовали в стерилизаторе с горячими шариками между каждой обработкой мышей, чтобы минимизировать перенос микробов между животными.

Фекалий собирали непосредственно из заднего прохода перед эвтаназией и замораживали при -20 ° C до посева. После оттаивания кал немедленно взвешивали, диссоциировали в жидкой тиогликолатной среде (Sigma) и разбавляли 1: 1000 перед посевом на чашки с неселективным агаром (EMD Millipore).Планшеты инкубировали при 37 ° C в течение 48 часов. Колонии определяли количественно с помощью OpenCFU [17] и нормализовали по массе стула.

Гистология

Окрашивание тканей

OilRed O на замороженных срезах печени, залитых ОКТ, было завершено, и количественная оценка была проведена с помощью ImageJ для оценки стеатоза печени. Фиксированные в формалине залитые парафином срезы печени окрашивали антителом против миелопероксидазы мыши (Abcam) и затем метили иммуноферментным антигеном стрептавидин-биотин для обнаружения с помощью 3,3′-диаминобензидина (DAB) (UltraVision Mouse Tissue Detection System Anti-Mouse HRP / DAB; Лабораторное зрение).

Биохимические анализы

Сыворотка была отделена от цельной крови и заморожена при -80 ° C до использования. Уровень аланина и аспартатаминотрансферазы в сыворотке измеряли кинетическим методом [18]. Эндотоксин сыворотки определяли количественно с использованием хромогенного анализа Pierce LAL (ThermoFisher). Уровень MCP-1 в сыворотке определяли с помощью ELISA (BioLegend).

анализ мРНК

РНК

экстрагировали из ткани печени с использованием RNeasy (Qiagen) в соответствии с инструкциями производителя, включая расщепление ДНКазой на колонке (Zymo Research).кДНК была записана из 1 мкг РНК, а затем разбавлена ​​1: 5 в воде, свободной от нуклеаз. SYBR Green (BioRad) кПЦР в реальном времени выполняли в соответствии с инструкциями производителя. Используемые праймеры перечислены в таблице 1, а 18S использовался в качестве гена домашнего хозяйства для метода анализа экспрессии РНК 2 ^-ddCt .

Результаты

Альфа- и бета-разнообразие микробиома слепой кишки не изменяется при употреблении алкоголя в течение острого или хронического периода

Мы применили секвенирование 16S рДНК для определения и оценки изменений в микробиоте слепой кишки, вызванных употреблением алкоголя у мышей в острой и хронической фазах.Бактериальная нагрузка была существенно снижена у мышей, получавших антибиотики, и последовательность 16S рДНК не была получена для этой когорты. Из мышей, не получавших антибиотики, для анализа были доступны образцы от 7/8 мышей, получавших парное вскармливание, и 9/10 мышей, получавших алкоголь. Мы не наблюдали значительных различий (p> 0,05) в α-разнообразии между группами, получавшими парное и алкогольное питание (таблица 2), что указывает на то, что среднее видовое разнообразие не было затронуто употреблением алкоголя в острой и хронической фазах.

Затем мы исследовали β-разнообразие, чтобы оценить степень различия бактериальных сообществ между образцами.Эти анализы не выявили существенных различий между мышами, получавшими парное и алкогольное питание. Кроме того, сравнения в условиях парного и алкогольного вскармливания показали, что β-разнообразие внутри каждой группы (внутригрупповое разнообразие) статистически не отличалось от разнообразия между группами (межгрупповое разнообразие; данные не показаны).

Алкоголь вызывает таксономические сдвиги в бактериальных сообществах

Хотя α- и β-разнообразие существенно не изменилось, мы предположили, что могут быть определенные таксономические сдвиги после острого и хронического введения алкоголя между мышами, получавшими алкоголь, и мышами, получавшими парное питание.По сравнению с мышами, получавшими парное вскармливание, тип Actinobacteria был значительно обогащен (рис.1; d_Bacteria; p_Actinobacteria, PF: 0,29% против EtOH: 1,43%), в то время как относительная численность филума Tenericutes была снижена у мышей, получавших алкоголь (рис. Рис. 1; d_Bacteria; p_Tenericutes, PF: 0,14% против EtOH: 0,00%). Самый распространенный филум Verrucomicrobia (рис. 1; d_Bacteria; p_Verrucomicrobia) показал наибольшее снижение у мышей, получавших алкоголь (PF: 39,54% против EtOH: 20,64%).

Рис 1.Алкоголь вызывает сдвиги в различных типах бактерий.

(a) Пропорциональный вклад различных типов бактерий в общий микробиом кишечника мышей, получавших парное и алкогольное питание. (b) Средний процент бактерий, измеренный для каждого типа, показывает обогащение Actinobacteria (темно-синий) в микробиоме мышей, получавших алкоголь. Относительное количество Phylum Tenericutes (бежевый) было снижено у мышей, получавших алкоголь. Тип Verrucomicrobia (светло-голубой), который представлял большинство бактерий у мышей, получавших парное вскармливание, был сокращен в модели этанола с острой и хронической стадией.Буква префикса, за которой следует подчеркивание, представляет таксономический уровень (например, «d_» для домена, «p_» для типа и т. Д.). * p <0,05 по критерию Манна-Уитни.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0174544.g001

Изучение девяти наиболее массовых семейств, представленных в нашей выборке (рис. 2а), показало, что наиболее многочисленным семейством в содержимом слепой кишки было семейство Verrucomicrobiaceae, которое было значительно снижается у животных, получавших алкоголь, по сравнению с группой, получавшей парное вскармливание.Другие семьи с пониженной численностью мышей, получавших алкоголь, включали Lachnospiraceae и Moraxellaceae (зеленая звездочка), в то время как Eubacteriaceae были обогащены у мышей, получавших алкоголь (красная звездочка). Изучение родового состава семейства Verrucomicrobiaceae выявило только один род, Akkermansia , который объясняет снижение, наблюдаемое у мышей, получавших алкоголь, от филума (Verrucomicrobia) до уровня рода (рис. 2b). Этот анализ идентифицирует снижение Akkermansia как ранний маркер вызванных алкоголем изменений в микробиоме кишечника.

Рис. 2. Алкоголь изменяет представленность сообщества на уровне семьи в некоторых из девяти самых распространенных семейств бактерий.

(a) Чтобы представить подгруппу бактериального состава в содержимом слепой кишки мышей, получавших парное и алкогольное питание, мы выбрали девять наиболее массовых семейств, каждое из которых составляет> 0,5% от всех семейств. Мыши с дифференциальным обогащением у мышей, получавших парное вскармливание, обозначены зеленой звездочкой; красной звездочкой обозначены семьи, в которых много мышей, получавших алкоголь. (b) Род Akkermansia представлял 100% семейства Verrucomicrobiacea , самого многочисленного семейства, обнаруженного у мышей, получавших парное вскармливание, и был значительно сокращен при употреблении алкоголя.Буква префикса, за которой следует подчеркивание, представляет таксономический уровень (например, «p_» для типа, «c_» для класса и т. Д.). * p <0,05 по критерию Манна-Уитни.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0174544.g002

Лечение антибиотиками снижает уровень эндотоксинов в сыворотке и бактериальную нагрузку кишечника

Кишечная микробиота и продукты бактерий участвуют в патогенезе алкогольной болезни печени [19, 20]. Чтобы напрямую проверить влияние бактериальной нагрузки кишечника на воспаление, вызванное алкоголем, мы сначала использовали коктейль антибиотиков для уменьшения бактериальной флоры кишечника.В предварительном исследовании мы обнаружили, что мыши перестали пить воду, содержащую растворенный коктейль антибиотиков, что также наблюдалось другими [21]. Поэтому мы перешли на режим перорального введения через желудочный зонд два раза в день, чтобы обеспечить адекватное очищение от бактерий. Антибиотики были начаты в первый день акклиматизации к жидкой диете и продолжались на протяжении всего алкогольного кормления. Лечение антибиотиками не влияло на ежедневное потребление алкоголя (при приеме этанола: 9,1 ± 0,6 мл / день / мышь; при приеме этанола плюс антибиотики: 8.7 ± 0,2 мл / день / мышь; р = 0,14). По окончании кормления после введения антибиотика уровень эндотоксина в сыворотке снизился (рис. 3а). Образцы фекалий, собранные непосредственно из заднего прохода, помещали на чашки с неселективным агаром. Значительное снижение количества колониеобразующих единиц (КОЕ) у мышей, получавших антибиотики (рис. 3b), подтвердило бактериальную деконтаминацию кишечника.

Рис. 3. Антибиотики успешно снижают бактериальную нагрузку в кишечнике и циркулирующий эндотоксин.

(a) Лечение антибиотиками снизило уровни эндотоксинов, обнаруживаемых в системном кровотоке, и отменило любое повышение, связанное с употреблением алкоголя.(b) Бактериальная нагрузка кишечника, измеренная с помощью колониеобразующих единиц из стула, взятого непосредственно из заднего прохода перед умерщвлением, была снижена антибиотиками. * p <0,05 по критерию Манна-Уитни.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0174544.g003

Инфильтрация нейтрофилов в печень ослаблена у мышей со сниженной бактериальной нагрузкой на кишечник

Установив снижение бактериальной нагрузки и циркулирующего ЛПС, мы предположили, что это может уменьшить воспаление печени.Чтобы проверить это, мы измерили экспрессию мРНК в печени генов, ассоциированных с нейтрофилами, включая E-селектин (связанный с притяжением нейтрофилов), Ly6g (специфический для нейтрофилов маркер) и миелопероксидазу ( Mpo ; фермент, участвующий в обработке фагоцитов). материал нейтрофилов). E-селектин не был значительно повышен алкоголем, хотя антибиотики снижали его экспрессию, а у мышей, получавших алкоголь, леченных антибиотиками, действительно наблюдалось повышение по сравнению с парным кормлением плюс антибиотики.Тенденция к увеличению экспрессии Ly6g после введения алкоголя (p = 0,052) не исчезла после дезактивации кишечника антибиотиками у мышей, получавших алкоголь. Экспрессия мРНК Mpo в печени снижалась под действием антибиотиков как у контрольных мышей, так и у мышей, получавших алкоголь (рис. 4a – 4c). Повышенное вовлечение нейтрофилов в печень после употребления алкоголя было подтверждено иммуногистохимическим окрашиванием на МПО. У мышей, получавших парное вскармливание, получавших антибиотики, было меньше нейтрофилов на исходном уровне (p = 0.10), а мыши, получавшие антибиотики, были защищены от вызванного алкоголем увеличения инфильтрирующих нейтрофилов в печени (рис. 4d и 4e).

Рис. 4. Инфильтрация нейтрофилов в печень ослабляется у мышей со сниженной бактериальной нагрузкой на кишечник.

(a-c) Экспрессия в печени генов, связанных с нейтрофилами. E-selectin , Ly6g и Mpo измеряли с помощью кПЦР и нормализовали до 18S. (e) Иммуногистохимическое окрашивание на МПО для обнаружения нейтрофилов в паренхиме печени выявило повышенное количество нейтрофилов / площадь у мышей, получавших алкоголь, по сравнению с парами, а снижение бактериальной нагрузки кишечника привело к меньшему количеству нейтрофилов, инфильтрирующих их.Интересно, что антибиотики также вызывают снижение уровня нейтрофилов печени на исходном уровне у мышей, получавших парное питание (количественно в (d)). * p <0,05 по критерию Манна-Уитни.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0174544.g004

Деконтаминация кишечника снижает количество медиаторов воспаления, вызванных алкоголем, в печени и кровообращении

Воспаление печени является основным компонентом патомеханизма алкогольного гепатита у людей и животных. Чтобы проверить, опосредовано ли воспаление печени бактериальной нагрузкой, мы измерили транскрипты ключевых цитокинов и хемокинов из тканей печени с помощью кПЦР.Экспрессия мРНК Tnfα , Cxcl1 и Mcp-1 была повышена у мышей, получавших алкоголь, по сравнению с контрольной группой, получавшей парное питание (p <0,05 для Tnfα , Mcp-1 ; p <0,1 для Cxcl1 ). Важно отметить, что увеличение Tnfα и Cxcl1 было устранено лечением антибиотиками у мышей, получавших алкоголь (рис. 5a – 5c). Циркулирующий белок MCP-1 из сыворотки показал вызванное алкоголем увеличение, которое было смягчено за счет уменьшения количества кишечных бактерий антибиотиками, что позволяет предположить, что деконтаминация кишечника оказывает важное влияние на воспаление печени при алкогольном гепатите (рис. 5d).Вместе эти данные показали, что лечение антибиотиками снижает циркуляцию MCP-1 и экспрессию воспалительных маркеров.

Рис. 5. Лечение антибиотиками снижает экспрессию медиаторов воспаления в печени и кровообращении.

(a-b) Экспрессия в печени цитокина Tnfα и хемокина Cxcl-1 увеличивается под действием алкоголя, и антибиотики устраняют это повышение. (c) Хотя уровни мРНК Mcp-1 не различаются между группами, получавшими / не получавшими алкоголь, (d) циркулирующий белок MCP-1 снижен у мышей, получавших алкоголь и получавших антибиотики.* p <0,05 по критерию Манна-Уитни.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0174544.g005

Подавление бактериальной нагрузки снижает вызванный алкоголем стеатоз печени, но не сывороточные трансаминазы

Лечение антибиотиками привело к снижению провоспалительного сигнала, что позволяет предположить, что, возможно, другие аспекты алкогольного заболевания печени, такие как стеатоз печени, также могут быть затронуты. Чтобы проверить это, мы использовали окрашивание Oil Red-O и обнаружили, что у мышей, получавших алкоголь, был повышенный стеатоз печени по сравнению с мышами, получавшими парное питание.Однако лечение антибиотиками снизило рост стеатоза, связанный с алкоголем (рис. 6а и 6b). Чтобы исследовать влияние алкоголя и лечения антибиотиками на регуляцию и синтез липидов, мы измерили уровни мРНК различных генов печени в метаболизме липидов (рис. 6c). При употреблении алкоголя снижается экспрессия синтазы жирных кислот ( Fasn ), разобщающего белка-1 ( Ucp1 ), PR-домена цинкового пальца белка 16 ( Prdm16 ), стеароил-КоА-десатуразы 2 ( Scd2 ). Лечение антибиотиками, независимо от приема алкоголя, также снижало экспрессию Fasn , Ucp1 и Prdm16 , в то время как антибиотики плюс этанол дополнительно снижали Scd2 по сравнению с антибиотиками и парным вскармливанием.Белок, связанный с дифференцировкой жировой ткани ( Ardp ), представляет собой молекулу, которая покрывает внутриклеточные запасы липидов, а липокалин-2 ( Lcn2 ) участвует во внутриклеточном транспорте липидов. Экспрессия Adrp была повышена у животных, получавших алкоголь, независимо от лечения антибиотиками, а Lcn2 имела тенденцию к увеличению (p = 0,10) у животных, получавших алкоголь, и была значительно повышена у мышей, получавших алкоголь плюс антибиотик, что отражает увеличение содержания жира в печени. -O у животных, получавших алкоголь.Аминотрансферазы сывороточного аланина (ALT; фиг. 6d) и аспартата (AST; фиг. 6e) были повышены у мышей, получавших алкоголь, по сравнению с мышами, получавшими контрольную диету, что указывает на повреждение гепатоцитов. Интересно, что уровни АЛТ в сыворотке крови оставались повышенными в течение десяти дней, а также мышей, получавших алкоголь, получавших лечение антибиотиками, предполагая микробно-независимые механизмы повреждения гепатоцитов, вызванного алкоголем.

Рис. 6. Стеатоз, но не повышение уровня сывороточных трансаминаз в результате употребления алкоголя, снижается путем стерилизации кишечника.

(a-b) Окрашивание срезов печени масляным красным O показывает, что алкоголь вызывает резкое увеличение стеатоза печени. (c) Экспрессия мРНК в печени различных генов, участвующих в метаболизме липидов, включая синтазу жирных кислот ( Fasn ), разобщающий белок-1 ( Ucp1 ), PR-домен цинкового пальца белка 16 ( Prdm16 ), стеароил-CoA десатуразу 2 ( Scd2 ), белок, связанный с дифференцировкой жировой ткани ( Ardp ) и липокалин-2 ( Lcn2 ), измеряли с помощью кПЦР.(г) трансаминазы аланина (АЛТ) и (д) аспартата (АСТ) в сыворотке, которые повышаются при употреблении алкоголя в острой или хронической фазе, остаются неизменными при лечении антибиотиками. Для (c) группы, которые не используют одну букву, существенно различаются; * p <0,05 по критерию Манна-Уитни.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0174544.g006

Обсуждение

Это исследование впервые дает представление об изменениях микробиома, которые происходят на мышиной модели раннего острого алкогольного стеатогепатита.Модель не вызывает различий в α-разнообразии или β-разнообразии кишечных бактериальных сообществ у мышей, получавших алкоголь и мышей, получавших парное вскармливание. Однако конкретные таксономические сдвиги действительно отражают важные изменения в составе бактериального сообщества у мышей, получавших алкоголь, и представляют собой ранние индикаторы развития алкогольной болезни печени. В частности, мы идентифицируем снижение Akkermansia как раннее изменение алкогольного дисбактериоза кишечника. Наши данные также показывают влияние бактериальной нагрузки кишечника на инфильтрацию нейтрофилов печени, передачу сигналов воспаления и изменения стеатоза.

В нашем исследовании использовалось питание от острого до хронического, которое длится в общей сложности десять дней. Другие исследовали сдвиги микробиома в долгосрочных парадигмах употребления алкоголя и наблюдали изменения α- и β-разнообразия в более поздние моменты времени. В одном из таких исследований [22] измерения разнообразия у мышей, получавших алкоголь, были увеличены после шести недель употребления алкоголя, в то время как более ранние временные точки не исследовались. Это же исследование также показало тенденции в образцах стула, аналогичные нашим, включая умеренное увеличение количества актинобактерий после приема алкоголя.Это сходство особенно интересно, потому что в этом исследовании анализировалось содержание бактерий в стуле, а мы исследовали бактерии из содержимого слепой кишки. В модели кратковременного воздействия алкоголя с использованием семидневной внутрижелудочной инфузии алкоголя Wang et al. описали увеличение β-разнообразия между мышами, получавшими алкоголь, и контрольными мышами [23]. Однако модель внутрижелудочной инфузии значительно отличается от пероральной жидкой диеты Либера-ДеКарли, используемой в нашем исследовании, где один метод потребления может объяснить противоречивые результаты разнообразия.

При анализе содержимого слепой кишки мы наблюдали различные таксономические изменения между мышами, получавшими алкоголь, и мышами, получавшими парное вскармливание. Среди этих изменений к филуму Verrucomicrobia доминировал Akkermansia , и его численность резко сократилась из-за употребления алкоголя. Этот вывод подтверждается тщательным исследованием других исследований [23] и предлагает многообещающий взгляд на потенциальную важность этого рода в поддержании кишечного барьера, нарушенного алкоголем. Действительно, было обнаружено, что Akkermansia снижается на мышиных моделях ожирения и диабета 2 типа, в то время как добавление бактерий снижает бремя метаболической дисфункции [24].

Помимо влияния алкоголя на изменения бактериального сообщества слепой кишки, мы также исследовали роль общей бактериальной нагрузки на признаки стеатогепатита, показав, что снижение бактериальной нагрузки кишечника ослабляет инфильтрацию иммунных клеток, накопление стеатоза и воспаление в печени. Инфильтрация иммунных клеток, особенно нейтрофилов, является ключевым компонентом модели «острый-хронический» в области алкоголя [13, 25]. Однако вопрос о том, используются ли нейтрофилы для восстановления повреждений или их присутствие вызывает повреждение печени, остается важным.Здесь мы уменьшили инфильтрацию нейтрофилов в печени путем лечения антибиотиками, не защищая печень от повреждений (на что указывает повышение уровня трансаминаз ALT / AST в сыворотке). Это частично подтверждается Bertola et al. которые использовали антинейтрофильные (анти-Ly6G) антитела и продемонстрировали почти полное устранение инфильтрации нейтрофилов в печень, но лишь частичную защиту от увеличения трансаминаз [13]. Возможное объяснение продолжающегося повышения уровня АЛТ и АСТ, несмотря на защиту печени от проникновения воспалительных клеток, таких как нейтрофилы, связано с характером модели кормления.Эта модель «острая-хроническая» включает пероральный зонд с высокой дозой этанола после десяти дней кормления. Метаболизм этой большой дозы алкоголя за короткое время может вызвать повреждение гепатоцитов и высвобождение трансаминаз независимо от наличия или отсутствия других повреждений или сигналов, связанных с патогенами. Подавление циркулирующих бактериальных компонентов (таких как эндотоксин / ЛПС) снижает воспалительную передачу сигналов в печени, которая обычно привлекает иммунные клетки, такие как нейтрофилы, к месту повреждения печени.

Мы описываем защитную роль опосредованного антибиотиками снижения бактериальной нагрузки в вызванной алкоголем воспалительной передаче сигналов, стеатотических изменениях и инфильтрации нейтрофилов в печени. Уменьшение циркулирующих бактериальных продуктов, таких как эндотоксин (рис. 3b), вероятно, снижает передачу сигналов через TLR-4 и последующую воспалительную передачу сигналов [8, 9]. Кроме того, снижение циркулирующего белка MCP-1 у мышей, получавших антибиотики, может способствовать защите от алкогольного стеатоза, о котором мы сообщаем здесь, поскольку ранее мы показали роль MCP-1 в стимулировании накопления липидов [26].

Для дальнейшего изучения влияния алкоголя и уменьшения количества бактерий на стеатоз мы измерили уровни мРНК транскриптов печени, связанные с метаболизмом жиров и регуляцией липидов. Интересно, что мы обнаружили, что этанол снижает экспрессию синтазы жирных кислот ( Fasn ), разобщая белок-1 ( Ucp1 ), PR-домен цинкового пальца белка 16 ( Prdm16 ), стеароил-CoA десатуразы 2 ( Scd2 ). ). Лечение антибиотиками также снижает экспрессию этих генов по сравнению с мышами, получавшими парное вскармливание без антибиотиков.Подавление генов антибиотиками согласуется с другими исследованиями, которые показали, что лечение антибиотиками может оказывать негативное влияние на накопление стеатоза в печени [27].

Белок, связанный с дифференцировкой жировой ткани ( Ardp ) и липокалин-2 ( Lcn2 ), оба участвуют в хранении и транспортировке накопленных липидов внутри клетки. Их повышенная экспрессия ( Lcn2 p = 0,10) у животных, получавших алкоголь, по сравнению с парами, независимо от лечения антибиотиками, отражает увеличенный запас липидов в клетках, наблюдаемый при гистологии.Таким образом, мы наблюдали, что гены, регулирующие выработку липидов, имеют тенденцию подавляться антибиотиками и алкоголем в этой модели кормления, в то время как гены, связанные с регулированием запасов липидов ( Adrp , Lcn2 ), увеличиваются, чтобы компенсировать индуцированное этанолом накопление жира.

Многие из этих результатов интригующе противоречат тем, которые наблюдались на стерильных мышах [28], которые показали значительно большее повреждение печени, воспаление и стеатоз по сравнению с обычными мышами в модели острого воздействия алкоголя.В этом исследовании стерильным мышам однократно через желудочный зонд вводили 3 г / кг этанола, и их умерщвляли через 9 часов (по сравнению с нашим 10-дневным лечением 5% этанолом в жидкой диете и последним через желудочный зонд 5 г / кг, умерщвленным через 9 часов). Эта более низкая доза этанола вызвала лишь умеренные изменения сывороточной АЛТ, стеатоз и экспрессию воспалительных цитокинов у мышей, получавших алкоголь, по сравнению с обычными (компетентными по отношению к бактериям) мышами, получавшими парное питание. Кроме того, хотя мы успешно снизили бактериальную нагрузку на кишечник с помощью лечения антибиотиками, некоторые кишечные микробы все еще сохранялись (рис. 3а).Возможно, что оставшаяся бактериальная композиция содержала защитные виды (хотя мы не смогли секвенировать эти популяции из-за низкого выхода бактериальной ДНК) или что оставшиеся бактерии могут выполнять гомеостатическую функцию либо в кишечном метаболизме, либо в поддержании барьера [29].

В нашем исследовании мы наблюдаем изменения в печени, включая экспрессию воспалительных цитокинов, повышенные маркеры повреждения печени и инфильтрацию иммунных клеток у мышей, получавших алкоголь, несмотря на относительно стабильные сообщества кишечных бактерий (т.е. нет резких сдвигов в разнообразии) по сравнению с длительным употреблением алкоголя [22]. Это говорит о том, что, хотя некоторые особенности алкогольного заболевания печени могут быть связаны с изменениями бактериального состава кишечника, наблюдаемыми в долгосрочной перспективе, существуют и другие особенности, такие как передача сигналов воспаления и инфильтрация иммунных клеток и повреждение гепатоцитов, которые могут быть независимыми от бактериального разнообразия. изменения. Здесь мы проливаем критический свет на роль кишечного микробиома в раннем алкогольном стеатогепатите и предлагаем новые направления для будущих исследований оси кишечник-печень.

Заключение

Это исследование подтверждает гипотезу о том, что на микробиоту кишечника влияет употребление алкоголя, и что модель питания с острым или хроническим кормлением изменяет микрофлору на нескольких таксономических уровнях. Мы пришли к выводу, что кишечные микробы влияют на воспаление печени, инфильтрацию нейтрофилов и стеатоз печени после употребления алкоголя, и эти данные дополнительно подчеркивают ось кишечник-печень даже при раннем воспалении, вызванном алкоголем.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить Ёнхи Чо и Дживала Мехту за предоставленную техническую помощь.

Вклад авторов

1. Концептуализация: PL BG GS.
2. Формальный анализ: PL BG DVW.
3. Финансирование: PL GS.
4. Расследование: PL BG AS AIV AA KK DC.
5. Ресурсы: DVW.
6. Написание — первоначальный эскиз: PL BG GS.
7. Написание — просмотр и редактирование: PL BG AS AIV AA DVW GS.

Ссылки

1. 1.Национальный институт алкоголя AaA. Факты и статистика об алкоголе, 2014 г. https://www.niaaa.nih.gov/alcohol-health/overview-alcohol-consuming/alcohol-facts-and-statistics.
2. 2. Центры лечения заболеваний CaP. Алкоголь и общественное здоровье: влияние заболеваний, связанных с алкоголем (ARDI). http://nccd.cdc.gov/DPH_ARDI/Default/Report.aspx?T=AAM&P=f6d7eda7-036e-4553-9968-9b17ffad620e&R=d7a9b303-48e9-4440-bf47-070a4827e1fd&M=AD96A9C BA2AE037FC56 & F = & D =
3. 3.Бала С., Маркос М., Гатту А., Каталано Д., Сабо Г. Острое запойное употребление алкоголя увеличивает уровень эндотоксина в сыворотке и бактериальной ДНК у здоровых людей. PLoS One. 2014; 9 (5): e96864. Epub 2014/05/16. pmid: 24828436
4. 4. Bode JC, Bode C, Heidelbach R, Durr HK, Martini GA. Микрофлора тощей кишки у больных хроническим злоупотреблением алкоголем. Гепатогастроэнтерология. 1984. 31 (1): 30–4. Epub 1984/02/01. pmid: 6698486
5. 5. Леклерк С., Матаморос С., Кани П.Д., Нейринк А.М., Джамар Ф., Старкель П. и др.Кишечная проницаемость, бактериальный дисбактериоз кишечника и поведенческие маркеры степени алкогольной зависимости. Proc Natl Acad Sci U S. A. 2014; 111 (42): E4485–93. Epub 2014/10/08. pmid: 25288760
6. 6. Рем Дж., Балиунас Д., Борхес Г.Л., Грэм К., Ирвинг Х., Кехо Т. и др. Взаимосвязь между различными измерениями потребления алкоголя и бремени болезней: обзор. Зависимость. 2010. 105 (5): 817–43. Epub 2010/03/25. pmid: 20331573
7. 7. Якоб А.И., Гольдберг П.К., Блум Н., Дегеншейн Г.А., Козинн П.Дж.Эндотоксин и бактерии в портальной крови. Гастроэнтерология. 1977; 72 (6): 1268–70. Epub 1977/06/01. pmid: 858472
8. 8. Ирачета-Веллве А., Петрасек Дж., Сатишчандран А., Дьёнгёси Б., Саха Б., Кодис К. и др. Ингибирование сигналов стерильной опасности, мочевой кислоты и АТФ, предотвращает активацию инфламмасом и защищает от алкогольного стеатогепатита у мышей. J Hepatol. 2015; 63 (5): 1147–55. Epub 2015/06/24. pmid: 26100496
9. 9. Петрасек Дж., Иракета-Веллве А., Саха Б., Сатишчандран А., Кодис К., Фицджеральд К. А. и др.Сигналы метаболической опасности, мочевая кислота и АТФ, опосредуют воспалительный перекрестный обмен между гепатоцитами и иммунными клетками при алкогольной болезни печени. J Leukoc Biol. 2015; 98 (2): 249–56. Epub 2015/05/03. pmid: 25934928
10. 10. Pares A, Caballeria J, Bruguera M, Torres M, Rodes J. Гистологический курс алкогольного гепатита. Влияние воздержания, пола и степени поражения печени. J Hepatol. 1986; 2 (1): 33–42. Epub 1986/01/01. pmid: 3950362
11. 11. Домингес М., Микель Р., Колменеро Дж., Морено М., Гарсия-Паган Дж. К., Бош Дж. И др.Экспрессия хемокинов CXC в печени позволяет прогнозировать портальную гипертензию и выживаемость у пациентов с алкогольным гепатитом. Гастроэнтерология. 2009. 136 (5): 1639–50. Epub 2009/02/12. pmid: 19208360
12. 12. Бертола А., Мэтьюз С., Ки С.Х., Ван Х., Гао Б. Мышиная модель хронического и многократного кормления этанолом (модель NIAAA). Nat Protoc. 2013; 8 (3): 627–37. Epub 2013/03/02. pmid: 23449255
13. 13. Бертола А., Парк О., Гао Б. Хроническое употребление алкоголя в сочетании с перееданием с этанолом синергетически вызывает инфильтрацию нейтрофилов и повреждение печени у мышей: критическая роль E-селектина.Гепатология. 2013. 58 (5): 1814–23. Epub 2013/03/28. pmid: 23532958
14. 14. Фадрош Д.В., Ма Б., Гаджер П., Сенгамалай Н., Отт С., Бротман Р.М. и др. Улучшенный подход двойной индексации для мультиплексного секвенирования гена 16S рРНК на платформе Illumina MiSeq. Микробиом. 2014; 2 (1): 6. Epub 2014/02/25. pmid: 24558975
15. 15. Амбаде А., Сатишчандран А., Сабо Г. Алкогольный гепатит ускоряет развитие рака гепатобилиарной системы на ранних стадиях за счет увеличения стволовости и опосредованной miR-122 активации HIF-1альфа.Научный доклад 2016; 6: 21340. Epub 2016/02/19. pmid: 26888602
16. 16. Caporaso JG, Kuczynski J, Stombaugh J, Bittinger K, Bushman FD, Costello EK, et al. QIIME позволяет анализировать данные секвенирования сообщества с высокой пропускной способностью. Нат методы. 2010. 7 (5): 335–6. Epub 2010/04/13. pmid: 20383131
17. 17. Гейссманн К. OpenCFU, новое бесплатное программное обеспечение с открытым исходным кодом для подсчета колоний клеток и других круглых объектов. PLoS One. 2013; 8 (2): e54072. Epub 2013/03/05. pmid: 23457446
18. 18.Петрасек Дж., Бала С., Чак Т., Липпаи Д., Кодис К., Менаши В. и др. Антагонист рецептора IL-1 облегчает инфламмасомозависимый алкогольный стеатогепатит у мышей. J Clin Invest. 2012. 122 (10): 3476–89. Epub 2012/09/05. pmid: 22945633
19. 19. Сабо Г. Ось кишечник-печень при алкогольной болезни печени. Гастроэнтерология. 2015. 148 (1): 30–6. Epub 2014/12/03. pmid: 25447847
20. 20. Шнабль Б, Бреннер Д.А. Взаимодействие микробиома кишечника с заболеваниями печени.Гастроэнтерология. 2014. 146 (6): 1513–24. Epub 2014/01/21. pmid: 24440671
21. 21. Рейквам Д.Х., Ерофеев А., Сандвик А., Грчич В., Янсен Флорида, Гаустад П. и др. Истощение кишечной микробиоты мышей: влияние на слизистую оболочку кишечника и экспрессию эпителиальных генов. PLoS One. 2011; 6 (3): e17996. Epub 30.03.2011. pmid: 21445311
22. 22. Булл-Оттерсон Л., Фэн В., Кирпич И., Ван И, Цинь Икс, Лю И и др. Метагеномный анализ вызванных алкоголем патогенных изменений микробиома кишечника и влияние лечения Lactobacillus rhamnosus GG.PLoS One. 2013; 8 (1): e53028. Epub 2013/01/18. pmid: 23326376
23. 23. Ван Л., Фаутс Д.Е., Старкель П., Хартманн П., Чен П., Льоренте С. и др. Кишечные лектины REG3 защищают от алкогольного стеатогепатита, уменьшая микробиоту слизистой оболочки и предотвращая бактериальную транслокацию. Клеточный микроб-хозяин. 2016; 19 (2): 227–39. Epub 2016/02/13. pmid: 26867181
24. 24. Эверард А., Белцер С., Геуртс Л., Оуверкерк Дж. П., Друарт С., Биндельс Л. Б. и др. Взаимодействие между Akkermansia muciniphila и кишечным эпителием контролирует ожирение, вызванное диетой.Proc Natl Acad Sci U S. A. 2013; 110 (22): 9066–71. Epub 2013/05/15. pmid: 23671105
25. 25. Mathews S, Feng D, Maricic I, Ju C, Kumar V, Gao B. Инвариантные естественные Т-клетки-киллеры вносят вклад в хроническое опосредованное этанолом повреждение печени, способствуя инфильтрации печеночных нейтрофилов. Cell Mol Immunol. 2016; 13 (2): 206–16. Epub 2015/02/11. pmid: 25661730
26. 26. Нат Б., Левин И., Чак Т., Петрасек Дж., Мюллер С., Кодис К. и др. Гепатоцит-специфический индуцируемый гипоксией фактор-1альфа является определяющим фактором накопления липидов и повреждения печени при алкогольном стеатозе у мышей.Гепатология. 2011; 53 (5): 1526–37. Epub 2011/04/27. pmid: 21520168
27. 27. Карвалью Б.М., Гуаданьини Д., Цукумо Д.М., Щенка А.А., Латуф-Филхо П., Вассалло Дж. И др. Модуляция кишечной микробиоты антибиотиками улучшает передачу сигналов инсулина у мышей, получавших жирную пищу. Диабетология. 2012. 55 (10): 2823–34. Epub 2012/07/26. pmid: 22828956
28. 28. Чен П., Миямото Ю., Мазагова М., Ли К. К., Экманн Л., Шнабл Б. Микробиота защищает мышей от острого повреждения печени, вызванного употреблением алкоголя.Alcohol Clin Exp Res. 2015; 39 (12): 2313–23. Epub 2015/11/12. pmid: 26556636
29. 29. Ферриер Л., Берард Ф., Дебраувер Л., Чабо С., Лангелла П., Буэно Л. и др. Нарушение кишечного барьера этанолом вызывает активацию кишечной микрофлоры и тучных клеток у грызунов. Am J Pathol. 2006. 168 (4): 1148–54. Epub 2006/03/28. pmid: 16565490

.