Инфильтрат в желудке: ОСОБЕННОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ИНФИЛЬТРАТА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА У ПАЦИЕНТОВ С ПРЕДОПУХОЛЕВЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ И РАКОМ, АССОЦИИРОВАННЫМИ С ВИРУСОМ ЭПШТЕЙНА – БАРР | Вусик

ОСОБЕННОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ИНФИЛЬТРАТА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА У ПАЦИЕНТОВ С ПРЕДОПУХОЛЕВЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ И РАКОМ, АССОЦИИРОВАННЫМИ С ВИРУСОМ ЭПШТЕЙНА – БАРР | Вусик

1. Авдеенко Т.В., Вусик М.В., Уразова Л.Н., Матвеенко О.А. Предопухолевая патология желудка и ее связь с вирусом Эпштейна – Барр // Материалы VII съезда онкологов и радиологов стран СНГ. Астана, 2012. С. 120–121.

2. Бочкарева Н.В., Кондакова И.В., Коломиец Л.А., Ситожевский А.В., Вусик М.В., Хавальский И.В., Кривова Н.А. Антиоксидантная система при предопухолевых заболеваниях и раке желудка // Российский онкологический журнал. 1999. № 1. C. 14–17.

3. Гончарова Е.В. Вирус Эпштейна – Барр и рак желудка: поиск и анализ вирусологических и молекулярно-биологических маркеров: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2001. 24 с.

4. Каракешишева M.Б., Бочкарева Н.В., Евтушенко В.А., Плешко Р.И., Суходоло И.В., Кривова Н.А. Роль компонентов желудочной слизи и клеточного состава воспалительного инфильтрата слизистой оболочки в оценке риска развития рака желудка // Сибирский онкологический журнал. 2007. № 4. C. 57–61.

5. Maтвеенко О.А. Характеристика хромосомных нарушений в эпителиальных клетках при хроническом гастрите и раке желудка: Автореф. дис. … канд. биол. наук. Томск, 2013. 23 c.

6. Степанов И.В., Завьялова М.В., Григорьева Е.С., Букурова Ю.А., Афанасьев С.Г., Чердынцева Н.В. Клинико-морфологические и молекулярно-генетические особенности интестинального и диффуз- ного типа карцином желудка // Сибирский онкологический журнал. 2010. № 4. С. 55–66.

7. Falzarano S.M., Mourmouras V., Mastrogiulio M.G., La Magra C., Vindigni C. Undifferetiated gastric carcinoma with lymphoid stroma (lymphoepithelioma-like carcinoma/medullary carcinoma) // Pathologica. 2009. Vol. 101 (1). P. 15–17.

8. Gleich G.J., Ottesen E.A., Leiferman K.M., Ackerman S.J. Eosinophils and human disease // Int. Arch. Allergy Appl. Immunol. 1989. Vol. 88 (1–2). P. 59–62.

9. Grogg K.L., Lohse C.L., Pankratz V., Halling K.C., Smyrk T.C. Lymphocyte-rich gastric cancer: association with Epstein-Barr virus, microsatellite instability, histology, and survival // Mod. Pathol. 2003. Vol. 16 (7). P. 641–651.

10. Kato M., Kephart G.M., Moricawa A., Gleich G.J. Eosinophil infiltration and degranulation in normal human tissues: evidence for eosinophil degranulation in normal gastrointestinal tract // Int. Arch. Allergy Immunol. 2001. Vol. 125. Suppl. 1. P. 55–58.

11. Piazuelo M.B., Camargo M.C., Mera R.M., Delgado A.G., Peek R.M. Jr., Correa H., Schneider B.G., Sicinschi L.A., Mora Y., Bravo L.E., Correa P. Eosinophils and mast cells in chronic gastritis: possible implications in carcinogenesis // Hum. Pathol. 2008. Vol. 39 (9). P. 1360–1369. doi: 10.1016/j.humpath.2008.01.012.

12. Ryan J.L., Morgan D.R., Dominguez R.D., Thorne L.B., Elmore S.H., Mino-Kenudson M., Lauwers G.Y., Booker J.K., Gulley M.L. High levels of Epstein-barr virus DNA in latently infected gastric adenocarcinoma // Lab. Invest. 2009. Vol. 89 (1). P. 80–90. doi: 10.1038/ labinvest.2008.103.

Особенности воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка у пациентов с предопухолевыми изменениями и раком, ассоциированными с вирусом Эпштейна-Барр Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

УДК: 616.33-007.17-006.578.825.13:017.1

ОСОБЕННОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ИНФИЛЬТРАТА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА У ПАЦИЕНТОВ С ПРЕДОПУХОЛЕВЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ И РАКОМ, АССОЦИИРОВАННЫМИ С ВИРУСОМ ЭПШТЕЙНА — БАРР

М.В. Вусик1, Р.И. Плешко2, Т.В. Авдеенко1, О.В. Черемисина1, Л.Н. Уразова1

Н.В. Юнусова12

Томский НИИ онкологии1 ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Томск2 634050, г. Томск, пер. Кооперативный 5, e-mail: [email protected]

Исследованы особенности воспалительного инфильтрата СОЖ у больных с предопухолевыми изменениями (n=56) и раком желудка (n=50) с различным уровнем гуморального иммунитета к вирусу Эпштейна — Барр (ВЭБ) и вирусной нагрузки ВЭБ. У больных с диспластическими изменениями СОЖ при увеличении титра антител к IgG к ВКА происходят изменения клеточного состава инфильтрата, выражающиеся в существенном снижении количества лимфоцитов, нейтрофилов и макрофагов и увеличении количества эозинофилов и плазмоцитов. При увеличении титра IgA к ВКА и IgG к РА ВЭБ в составе клеточного инфильтрата достоверно падает количество нейтрофилов. Состав клеточного инфильтрата опухоли у больных раком желудка с различным уровнем гуморального иммунитета к ВЭБ имел другие особенности: при увеличении титра IgG к ВКА и IgA к ВКА в воспалительном инфильтрате опухоли снижается количество плазмоцитов и эозинофилов. При высоких титрах IgA к ВКА снижается и количество нейтрофилов в опухоли и несколько возрастает доля макрофагов. Полученные данные могут служить дополнительными критериями для выявления маркеров вирусного поражения слизистой оболочки желудка

Ключевые слова: состав клеточного инфильтрата слизистой оболочки желудка, вирус Эпштейна — Барр, дисплазия слизистой желудка, рак желудка.

INFLAMMATORY INFILTRATION IN THE GASTRIC MUCOSA OF PATIENTS WITH EPSTEIN-BARR VIRUS-ASSOCIATED

GASTRIC DYSPLASIA AND CANCER_

M.V. Vusik1, R.I. Pleshko2, Т. V. Avdeenko1, O.V. Cheremisina1, | L.N. Urazova1, N.V. Yunusova12

Tomsk Cancer Research Institute1, Siberian State Medical University, Tomsk2 5, Kooperativny Street, 634050-Tomsk, Russia, e-mail: [email protected]

Characteristics of inflammatory infiltrate in the gastric mucosa of patients with gastric dysplasia (n=56) and gastric cancer (n=50) with different levels of humoral immune response to Epstein-Barr virus (EBV) and EBV viral load were studied. In patients with dysplasia of the gastric mucosa, the increase in antibody titers to VCA IgG leaded to a significant decrease in the level of lymphocytes, neutrophils and macrophages and an increase in the number of eosinophils and plasma cells. When the levels of IgA to viral capsid antigen (VCA) and IgG to EBV early antigens (EA) were increased, the number of neutrophils in the composition of the cellular infiltrate was significantly decreased. In gastric cancer patients with different levels of humoral immune response to EBV, the number of plasma cells and eosinophils in the inflammatory infiltrate of the tumor was decreased when increasing the titers of IgG to VCA and IgA to VCA. When VCA/IgA titer was high, the number of neutrophils in a tumor was decreased and the proportion of macrophages was slightly increased. The data obtained can serve as additional criteria for indentifying markers for viral infection of the gastric mucosa.

Key words: composition of the cellular infiltrate of the gastric mucosa, Epstein-Barr virus, gastric dysplasia, gastric cancer.

Канцерогенез желудка представляет собой многоступенчатый процесс, протекающий через множество предопухолевых состояний к клинически манифестирующему раку желудка (РЖ) [2, 6]. Среди них особое место занимает хроническое воспаление, на фоне которого могут происходить такие морфологические перестройки, как метаплазия и дисплазия слизистой оболочки желудка (СОЖ), являющиеся главными факторами риска развития опухоли [1, 2].

Известно, что один из факторов, инициирующих хроническое воспаление, вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ), является убиквитарным и персистирует в организме в течение всей жизни, локализуясь в основном в В-лимфоцитах. В год по всему миру регистрируется более 50 000 новых случаев ВЭБ-позитивных опухолей желудка, однако остается открытым вопрос об этиопатогенетичекой роли этого вируса при развитии рака данной локализации [3]. В многочисленных исследованиях по-

казано, что в злокачественных клетках различных ВЭБ-ассоциированных опухолей, в том числе рака желудка, вирус находится в латентном состоянии. Обнаружено 11 генов латентной инфекции ВЭБ: 2 из них кодируют малые неполиадениловые РНК (EBER-1 и EBER-2), 6 генов кодируют ядерные белки (EBNA-1, -2, 3A, -3B, -3C, -LP) и 3 — мембранные белки вируса (LMP-1, LMP-2A, LMP-2B). Доказано, что часть перечисленных белков принимает участие в злокачественной трансформации инфицированных клеток. Онкомаркеры ВЭБ (EBERs-позитивные ткани, белок Lmp-2) выявлены на самых ранних этапах патологического процесса в эпителиальных клетках СОЖ у 24 % больных хроническим атрофическим гастритом [5, 10].

Показано, что высокая активность гуморального иммунитета к белкам ВЭБ — IgG к вирускапсидно-му антигену (ВКА), IgA к ВКА и IgG к комплексу ранних антигенов (РА) — в 70 % случаев коррелировала с присутствием генетической информации ВЭБ в опухолевых клетках этих же больных, что, по-видимому, может свидетельствовать о принципиальной возможности использования вирусспе-цифических антител в качестве диагностического маркера для выявления ВЭБ-позитивного рака желудка [3]. При исследовании состояния специфического гуморального иммунитета к ВЭБ у больных с различной степенью дисплазии СОЖ ранее нами были получены данные о взаимосвязи титра IgG к ВКА со степенью дисплазии и выраженностью воспаления СОЖ. Отсутствие или низкие титры IgG к ВКА достоверно чаще встречались у больных с дисплазией I и умеренной воспалительной реакцией, чем у больных с диспластическими изменениями II-III степени и с выраженной степенью воспаления СОЖ, p<0,05 [1]. Кроме того, ВЭБ-позитивные опухоли в ряде случаев характеризовались специфическим характером воспалительного инфильтрата с так называемой лимфоидной стро-мой [7, 9]. Таким образом, показано, что высокая активность гуморального иммунитета к белкам ВЭБ ассоциирована с такими морфологическими изменениями СОЖ, как наличие и степень выраженности дисплазии, а при раке желудка наличие вирусных компонент ВЭБ — с характером воспалительного инфильтрата.

В то же время механизмы вовлеченности ВЭБ в процесс гастроканцерогенеза изучены недостаточно, и, возможно, они обусловлены влиянием на

состав воспалительного инфильтрата, количество и пролиферативную активность лимфоцитов и другие показатели воспалительного инфильтрата.

Цель исследования — выявить особенности воспалительного инфильтрата СОЖ у больных с предопухолевыми изменениями и раком желудка с различным уровнем гуморального иммунитета к ВЭБ и вирусной нагрузки ВЭБ.

Материал и методы

Было проведено комплексное исследование 106 больных, которые в зависимости от нозологической формы заболевания были разделены на 2 группы. Первую группу составили 56 больных с хроническим атрофическим гастритом с дис-плазией СОЖ I—III степени (I степень дисплазии СОЖ была выявлена у 36, II—III степени — у 20 больных. Пациенты с хроническим атрофическим гастритом без дисплазии СОЖ были исключены из исследования). Вторую группу составили 50 больных РЖ I—III стадий.

Эндоскопическое обследование проводили с помощью видеостойки фирмы «Olympus» Exera II. Исследование гастробиоптатов включало приготовление гистологических срезов по стандартной методике и их микроскопию. На окрашенных гематоксилином и эозином препаратах проводилась количественная оценка суммарной плотности воспалительного инфильтрата (на 1 мм2) и отдельных составляющих его клеточных элементов: лимфоцитов (ЛФ), плазмоцитов (ПЛ), нейтрофилов (НФ), эозинофилов (ЭФ), макрофагов (МФ).

Для получения и анализа ДНК ВЭБ из опухолевой ткани желудка использовался набор реагентов «АмплиСенс ЕВУ-скрин-титр-FL», предназначенный для выявления и количественного определения ДНК вируса Эпштейна—Барр в клиническом материале методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией. Количественная оценка числа копий ДНК ВЭБ проводилась путем расчета логарифма концентрации на стандартное количество клеток (105) в контрольных и исследуемых образцах гастробиоптатов по формуле: lg {число копий ДНК ВЭБ в ПЦР-пробе/число копий ДНК Glob в ПЦР-пробе} х 2/105=lg копий ДНК ВЭБ/105 клеток.

Наличие специфических антител к антигенам литической инфекции ВЭБ (IgG и IgA к ВКА и IgG к комплексу РА) определялось в сыворотке

крови методом непрямой иммунофлюоресценции. Диагностически значимым титром антител IgG к ВКА считали титр, более или равный 1:320, IgA к ВКА — более или равный 1:10, IgG к комплексу РА — более или равный 1:10.

Статистическую обработку проводили с применением пакета статистических программ Statis-tica 8.0. Односторонний критерий Фишера применяли для оценки значимости различий между группами по качественным признакам. Различия считались значимыми при p<0,05.

Результаты исследования

Взаимосвязь вирусной нагрузки и состава клеточного инфильтрата у больных раком желудка представлена на рис. 1. В научных исследованиях оценка вирусной нагрузки ВЭБ стала выполняться недавно. Золотым стандартом детектирования ВЭБ в биологическом материале является определение вирусных РНК: EBER1 и EBER2 — методом гибридизации in situ [3, 5]. По данным J.L. Ryan et al. [12], уровень EBER хорошо коррелировал с данными по экспрессии фрагментов вирусной ДНК ВЭБ и вирусной нагрузке. Однако в настоящее время четко не сформулированы пороговые значения при определении вирусной нагрузки и критерии вирус-позитивности. В настоящем исследовании все больные раком желудка в зависимости от уровня вирусной нагрузки были распределены на 3 группы: 1 -й вариант вирусной нагрузки (ВН) — lg копий ДНК EBV/105 клеток менее 2; 2-й вариант ВН — lg копий ДНК EBV/105 клеток, равный интервалу от 2 до 3; 3-й вариант ВН — lg копий ДНК EBV/105 клеток более 3.

Общая клеточность воспалительного инфильтрата у больных раком желудка с различными вариантами вирусной нагрузки ВЭБ не отличалась. У больных с 1-м вариантом она составила 4421 (4157—4589) клетку на мм2, со 2-м вариантом — 4358 (4162—4681) клеток на мм2, с 3-м вариантом — 4421 (4157—4589) клетку на мм2. В то же время выявлены различия в составе воспалительного инфильтрата опухоли: у больных с высокой вирусной нагрузкой доля нейтрофилов возрастала до 25 %, в то время как у больных с незначимой вирусной нагрузкой (1 вариант вирусной нагрузки) — до 19,7 %.

Поскольку ранее были получены данные о взаимосвязи высокой активности гуморального иммунитета к ВЭБ со степенью выраженности дисплазии

Рис.О к РА в сыворотке крови у больных раком желудка не выявлено.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рис. 2А. Состав воспалительного инфильтрата у больных с диспла-стическими изменениями в СОЖ с различным уровнем IgG к ВКА в сыворотке крови. Примечание: * — различия значимы по сравнению с количеством лимфоцитов при титре IgG к ВКА менее 1:80; ** — различия значимы по сравнению с количеством эозинофилов при титре IgG к ВКА менее 1:80; *** — различия значимы по сравнению с количеством плазмоцитов при титре IgG к ВКА менее 1:80; & — различия значимы по сравнению с количеством нейтрофилов при титре IgG к ВКА менее 1:80; **** — различия значимы по сравнению с количеством макрофагов при титре IgG к ВКА более или равном 1:160 (p<0,05)

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рис. 2Б. Состав воспалительного инфильтрата СОЖ в зависимости от уровня ^А к ВКА.А к ВКА (p<0,05)

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рис. 2В. Состав воспалительного инфильтрата СОЖ в зависимости от уровня IgG к РА. Примечание: * — различия значимы по сравнению с количеством нейтрофилов при отсутствии IgG к РА ВЭБ (p<0,05)

Таким образом, у больных с диспластическими изменениями СОЖ при увеличении титра антител к IgG к ВКА происходят изменения клеточного состава инфильтрата, что выражается в существенном снижении количества лимфоцитов, нейтрофилов и макрофагов и увеличении эозинофилов и плазмоцитов. При увеличении титра IgA к ВКА и IgG к РА ВЭБ в составе клеточного инфильтрата достоверно падает количество нейтрофилов.

Обсуждение

Состав клеточного инфильтрата опухоли у больных раком желудка с различным уровнем гуморального иммунитета к ВЭБ имел другие особенности. В отличие от больных с диспластическими изменениями СОЖ при увеличении титра IgG к ВКА и IgA к ВКА в воспалительном инфильтрате опухоли снижается количество плазмоцитов и эозинофилов. При высоких титрах IgA к ВКА снижается и количество нейтрофилов в опухоли и несколько возрастает доля макрофагов.

Для больных с H. pylori-ассоцированным хроническим гастритом характерна лимфоплазмоцитар-ная инфильтрация СОЖ, в случае обострения — с нейтрофильным компонентом [1, 4]. У больных с диспластическими изменениями СОЖ при увеличении титра антител к IgG к ВКА происходили изменения клеточного состава инфильтрата, выражающиеся в существенном снижении количества лимфоцитов, нейтрофилов и макрофагов и увеличении количества эозинофилов и плазмо-цитов, при увеличении титра IgA к ВКА и IgG к РА ВЭБ наблюдались изменения, выражающиеся, главным образом, в снижении доли нейтрофи-лов. При этом характер инфильтрата оставался лимфоплазмоцитарным.

Анализ данных мониторинга пациентов с язвенной болезнью желудка позволил сделать заключение, что при многолетних персистирующих язвах, часто сочетающихся с предраковыми изменениями СОЖ в виде дисплазии II-III степени, наблюдаются два стабильных признака: хеликобактерная инфекция и повышенная эозинофильная инфильтрация либо сочетание этих факторов. Тканевый пул эози-нофилов значительно превышает их численность в крови. В эозинофилах содержится значительное количество гранул, основным компонентом которых является главный щелочной белок, а также перекиси, обладающие бактерицидной активно-

стью [8, 10]. Главный щелочной белок составляет 55 % от остальных протеинов, способен активировать тучные клетки, нейтрализовать гепарин, обладает свойствами энзимов. Эозинофилы и тучные клетки участвуют в иммунном ответе на Н. pylori, но их роль в гастроканцерогенезе точно не установлена.

По данным M. Piazuelo [11], эозинофилы и тучные клетки играют двойственную роль: в области с низким риском рака желудка повышенная плотность эозинофилов ассоциирована преимущественно с ТЪ2-ответом и канцеропротективным эффектом; в области с высоким риском эозинофилы, наоборот, по-видимому, способствуют Th2-иммунному ответу в СОЖ, что ассоциировано с развитием предраковых изменений.А и IgG. Увеличение плазмоцитов в инфильтрате СОЖ характерно для Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита. В настоящем исследовании показано, что увеличение доли плазмоцитов в инфильтрате наблюдается и при высоком уровне гуморального иммунитета к ВЭБ. Таким образом, у больных с диспластическими изменениями СОЖ характер воспалительного инфильтрата определяется, по-видимому, главными инфекционными агентами, детерминирующими развитие воспаления в СОЖ: Н. pylori и ВЭБ.

У больных раком желудка с высокой вирусной нагрузкой уровень нейтрофилов возрастал до 25 % по сравнению с его уровнем у больных с незначимой вирусной нагрузкой (1-й вариант вирусной нагрузки), который составил 19,7 %. В то же время выявлено снижение количества плазмоцитов и нейтрофилов в клеточном инфильтрате при РЖ, ассоциированном с высокими титрами IgA к ВКА, по сравнению с группой больных РЖ, которые не имели антител этого класса или имели их с более низкими титрами.О к ВКА 1:320 (р<0,05)

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рис. 3Б. Состав воспалительного инфильтрата СОЖ в зависимости от уровня IgA к ВКА. Примечание: * — различия значимы в количестве плазмоцитов по сравнению с больными РЖ, имеющими титр IgA к ВКА более 1:10, ** — различия значимы в количестве нейтрофилов по сравнению с больными раком желудка, имеющими титр IgG к ВКА более 1:10 (p<0,05)

бенностями иммунитета онкологических больных. Рост инфильтрации опухоли нейтрофилами при нарастающей вирусной нагрузке может говорить об усиливающемся деструктивном процессе. Высокий титр IgA к ВКА может означать усиленную продукцию иммуноглобулинов, ассоциированных со слизистыми оболочками. Возможно, это происходило в других местах, поэтому в ткани желудка не обнаружено ни большего числа плазмоцитов, ни усиленной миграции нейтрофилов. В целом можно отметить, что выявление высоких титров антител к ВКА у больных раком желудка ассоциировалось со снижением количества эозинофилов, плазмоцитов и нейтрофилов и с некоторым увеличением доли лимфоцитов в инфильтрате, что соответствует данным K. Grogg et al. [9]. Эти авторы показали,

что ВЭБ-позитивный рак желудка имел большее количество опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов по сравнению с ВЭБ-негативными. Более высокая плотность лимфоцитов является доказательством активации иммунной системы при ВЭБ-инфекции, в большей степени — ее гуморального звена.

Полученные предварительные данные об особенностях воспалительного инфильтрата у больных с диспластическими изменениями СОЖ и раком желудка с различным состоянием гуморального иммунитета к ВЭБ и различной вирусной нагрузкой могут являться основой для дальнейших более детальных исследований молекулярных механизмов вовлеченности ВЭБ в процесс гастроканцерогенеза.

Заключение

Выявлены особенности воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка у пациентов с предопухолевыми изменениями и раком желудка с различным состоянием гуморального иммунитета к ВЭБ и различной вирусной нагрузкой ВЭБ. У больных с диспластическими изменениями СОЖ характер воспалительного инфильтрата определяется, по-видимому, главными инфекционными агентами, детерминирующими развитие воспаления в СОЖ: Н. pylori и ВЭБ. У больных раком желудка выявление высоких титров антител к ВКА ВЭБ ассоциировалось со снижением количества эозинофилов, плазмоцитов и нейтрофилов и увеличением доли лимфоцитов в инфильтрате. Результаты проведенного исследования расширяют теоретические представления о роли вируса Эпштейна — Барр в процессе гастроканцерогенеза. Полученные данные могут служить дополнительными критериями для выявления структурно-функциональных маркеров вирусного поражения слизистой оболочки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Авдеенко Т.В., Вусик М.В., Уразова Л.Н., Матвеенко О.А. Предопухолевая патология желудка и ее связь с вирусом Эпштейна -Барр // Материалы VII съезда онкологов и радиологов стран СНГ. Астана, 2012. С. 120-121.

2. Бочкарева Н.В., Кондакова И.В., Коломиец Л.А., Ситожев-ский А.В., ВусикМ.В., Хавальский И.В., Кривова Н.А. Антиоксидантная система при предопухолевых заболеваниях и раке желудка // Российский онкологический журнал. 1999. № 1. C. 14-17.

3. Гончарова Е.В. Вирус Эпштейна — Барр и рак желудка: поиск и анализ вирусологических и молекулярно-биологических маркеров: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2001. 24 с.

4. Каракешишева М.Б., Бочкарева Н.В., Евтушенко В.А., Плеш-ко Р.И., Суходоло И.В., Кривова Н.А. Роль компонентов желудочной

слизи и клеточного состава воспалительного инфильтрата слизистой оболочки в оценке риска развития рака желудка // Сибирский онкологический журнал. 2007. № 4. C. 57-61.

5. Мйтвеенко О.А. Характеристика хромосомных нарушений в эпителиальных клетках при хроническом гастрите и раке желудка: Автореф. дис. … канд. биол. наук. Томск, 2013. 23 c.

6. СтепановИ.В., ЗавьяловаМ.В., ГригорьеваЕ.С., БукуроваЮ.А., Афанасьев С.Г., Чердынцева Н.В. Клинико-морфологические и молекулярно-генетические особенности интестинального и диффузного типа карцином желудка // Сибирский онкологический журнал. 2010. № 4. С. 55-66.

7. Falzarano S.M., Mourmouras V., MastrogiulioM.G., LaMagra C., Vindigni C. Undifferetiated gastric carcinoma with lymphoid stroma (lymphoepithelioma-like carcinoma/medullary carcinoma) // Pathologica. 2009. Vol. 101 (1). P. 15-17.

8. Gleich G.J., Ottesen E.A., Leiferman K.M., Ackerman S.J. Eosinophils and human disease // Int. Arch. Allergy Appl. Immunol. 1989. Vol. 88 (1-2). P. 59-62.

9. Grogg K.L., Lohse C.L., Pankratz V., Halting K.C., Smyrk T.C. Lymphocyte-rich gastric cancer: association with Epstein-Barr virus, microsatellite instability, histology, and survival // Mod. Pathol. 2003. Vol. 16 (7). P. 641-651.

10. Kato M., Kephart G.M., Moricawa A., Gleich G.J. Eosinophil infiltration and degranulation in normal human tissues: evidence for eo-sinophil degranulation in normal gastrointestinal tract // Int. Arch. Allergy Immunol. 2001. Vol. 125. Suppl. 1. P. 55-58.

11. Piazuelo M.B., Camargo M.C., Mera R.M., Delgado A.G., Peek R.M. Jr., Correa H., Schneider B.G., Sicinschi L.A., Mora Y., Bravo L.E., Correa P. Eosinophils and mast cells in chronic gastritis: possible implications in carcinogenesis // Hum. Pathol. 2008. Vol. 39 (9). P. 1360-1369. doi: 10.1016/j.humpath.2008.01.012.

12. Ryan J.L., Morgan D.R., Dominguez R.D., Thorne L.B., Elmore S.H., Mino-KenudsonM., Lauwers G.Y., Booker J.K., GulleyM.L. High levels of Epstein-barr virus DNA in latently infected gastric adenocarcinoma // Lab. Invest. 2009. Vol. 89 (1). P. 80-90. doi: 10.1038/ labinvest.2008.103.

Поступила 30.08.14

REFERENCES

1. Avdeenko T.V., Vusik M.V., Urazova L.N., Matveenko O.A. Pre-malignant gastric lesions associated with Epstein-Barr virus // Materialy VII s’ezda onkologov i radiologov stran SNG. Astana, 2012. P. 120-121. [in Russian]

2. BochkarevaN.V., KondakovaI.V., KolomiecL.A., SitozhevskijA.V., Vusik M.V., Haval ‘skij I.V., Krivova N.A. Antioxidant system in patients with premalignant lesions and cancer ofthe stomach // Rossijskij onkologicheskij zhurnal. 1999. № 1. P. 14-17. [in Russian]

3. GoncharovaE.V. Epstein-Barr virus and gastric cancer: search and analysis of virological and molecular biological markers: Author’s PhD thesis. М., 2001. 24 p. [in Russian]

4. Karakeshisheva M.B., Bochkareva N.V., Evtushenko V.A., Plesh-ko R.I., Suhodolo I.V., Krivova N.A. The role of the gastric mucus components and cellular composition of the inflammatory infiltrate from the gastric mucosa in the risk assessment for the development of gastric cancer // Sibirskij onkologicheskij zhurnal. 2007. № 4. P. 57-61. [in Russian]

5. Matveenko O.A. Characteristics of chromosome aberrations in epithelial cells of patients with chronic gastritis and gastric cancer: Author’s PhD thesis. Tomsk, 2013. 23 p. [in Russian]

6. Stepanov I.V., Zavjalova M.V., Grigor’eva E.S., Bukurova Ju.A., Afanas’ev S.G., Cherdynceva N.V. Clinical-morphological and molecular-genetic characteristics of intestinal and diffuse types of gastric carcinomas // Sibirskij onkologicheskij zhurnal. 2010. № 4. S. 55-66. [in Russian]

7. Falzarano S.M., Mourmouras V., Mastrogiulio M.G., La Magra C., Vindigni C. Undifferetiated gastric carcinoma with lymphoid stroma (lymphoepithelioma-like carcinoma/medullary carcinoma) // Pathologica. 2009. Vol. 101 (1). P. 15-17.

8. Gleich G.J., Ottesen E.A., Leiferman K.M., Ackerman S.J. Eosinophils and human disease // Int. Arch. Allergy Appl. Immunol. 1989. Vol. 88 (1-2). P. 59-62.

9. Grogg K.L., Loh.se C.L., Pankratz V., Halling K.C., Smyrk T.C. Lymphocyte-rich gastric cancer: association with Epstein-Barr virus, microsatellite instability, histology, and survival // Mod. Pathol. 2003. Vol. 16 (7). P. 641-651.

10. Kato M., Kephart G.M., Moricawa A., Gleich G.J. Eosinophil infiltration and degranulation in normal human tissues: evidence for eo-sinophil degranulation in normal gastrointestinal tract // Int. Arch. Allergy Immunol. 2001. Vol. 125. Suppl. 1. P. 55-58.

11. Piazuelo M.B., Camargo M.C., Mera R.M., Delgado A.G., Peek R.M. Jr., Correa H., Schneider B.G., Sicinschi L.A., Mora Y., Bravo L.E., Correa P. Eosinophils and mast cells in chronic gastritis: possible implications in carcinogenesis // Hum. Pathol. 2008. Vol. 39 (9). P. 1360-1369. doi: 10.1016/j.humpath.2008.01.012.

12. Ryan J.L., MorganD.R., DominguezR.D., ThorneL.B., Elmore S.H., Mino-KenudsonM., Lauwers G.Y., Booker J.K., GulleyM.L. High levels of Epstein-barr virus DNA in latently infected gastric adenocarcinoma // Lab. Invest. 2009. Vol. 89 (1). P. 80-90. doi: 10.1038/labinvest.2008.103.

Особенности воспалительного инфильтрата, атрофии слизистой оболочки желудка и полиморфизм генов цитокинов при раке желудка кишечного типа

На правах рукописи

Новиков Дмитрий Георгиевич

ОСОБЕННОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ИНФИЛЬТРАТА, АТРОФИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА И ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ цитокинов ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА КИШЕЧНОГО ТИПА

(14.03.02 — патологическая анатомия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 Г.1АП ¿012

Омск-2012

005044573

005044573

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кононов Алексей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Агеева Татьяна Августовна, Новосибирский государственный медицинский университет, профессор кафедры патологической анатомии с секционным курсом

доктор медицинских наук, профессор Перельмутер Владимир Михайлович, Сибирский государственный медицинский университет, заведующий кафедрой патологической анатомии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Защита состоится » 0% » _2012 г. в /2 ■ ОО часов на

заседании диссертационного совета Д208.065.04 при Омской государственной медицинской академии (644043, Омск, ул. Ленина, д. 12, тел. 8-381-2-23-32-89).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан » С? Ь » _2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Потрохова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Международным агентством по изучению рака ВОЗ Helicobacter pylori (HP) был признан канцерогеном 1-й группы в 1994 году. HP не вызывает рак желудка, однако запускает воспалительную реакцию в слизистой оболочке желудка — хронический гастрит. Хроническое воспаление, в свою очередь, изменяет эпителиальный дифферон слизистой оболочки желудка, приводит к развитию в нем определенной последовательности молекулярно-биологических и морфологических изменений, отражением которых является атрофия слизистой оболочки желудка, развитие эпителиальной дисплазии/неоплазии, а затем и рака желудка кишечного типа (Correa Р. et al., 1987-2012; Konturek P.C. et al., 2009).

Особенности течения воспалительной реакции при HP-инфекции у индивидуума могут быть обусловлены носительством полиморфных аллелей генов цитокинов, обеспечивающих повышенную продукцию белка и, следовательно, выраженный воспалительный ответ (El-Omar Е.М. et al., 2000). Установлены полиморфные аллели генов цитокинов, ассоциированные с развитием рака желудка кишечного типа (Camargo М.С. et al., 2006, Shanks A.M. et al., 2009). Эти ассоциации значительно варьировали в различных популяциях (Gianfagna F. et al., 2008). Причем в большинстве исследований биологические эффекты носительства полиморфных аллелей генов цитокинов и их роль в регуляции воспаления при развитии рака желудка оценивались только на основании сведений об уровнях экспресии генов цитокинов и содержании цитокинов в сыворотке крови. При этом особенности проявлений воспаления в слизистой оболочке желудка, связанные с носительством полиморфных аллелей генов цитокинов, изучены только на уровне установления ассоциации двух феноменов: аллельный полиморфизм и язвенный дефект, аллельный полиморфизм и эксхеликобактерный гастрит, аллельный полиморфизм и рак желудка (Маев И.В. и соавт., 2008, Кононов A.B. и соавт., 2010, Агеева Е.С. и соавт., 2011, El-Omar Е.М. et al., 2003, Achyut B.R. et al., 2008). Конкретные морфогенетические механизмы, в которых реализуется последовательность: полиморфный ген — цитокин — молекулярная или клеточная мишень структурные изменения в органе-мишени все еще мало понятны.

Цель исследования: определить особенности хронического воспаления и атрофии слизистой оболочки желудка у больных раком

желудка кишечного типа, носителей полиморфных аллелей генов цитокинов, для оценки функциональной роли генетического полиморфизма.

Задачи исследования:

1. Установить ассоциацию иммунофенотипа клеток воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка с носительством полиморфных аллелей генов цитокинов (интерлейкина-1р, рецепторного антагониста интерлейкина-1, интерлейкина-10, фактора некроза опухолей-а) у больных раком желудка кишечного типа.

2. Выявить особенности атрофических изменений в слизистой оболочке желудка, ассоциированные с носительством полиморфных аллелей перечисленных генов цитокинов у больных раком желудка кишечного типа.

3. Оценить состояние слизистой оболочки желудка (характеристику атрофии, состав воспалительного инфильтрата) в ее параканкрозной и дистантной зонах у больных раком желудка кишечного типа с учетом носительства комбинаций полиморфных аллелей генов цитокинов.

Научная новизна. При раке желудка кишечного типа, ассоциированного с носительством трех и более полиморфных аллелей С+3953Т и С-511Т гена 1Ь-1р, УНТЯ в интроне 2 гена 0-1082А гена

1Ь-10, С-308А гена ТОТ-а («провоспалительная» комбинация аллелей) установлены особенности развития хронического воспаления: среди мононуклеарных клеток, инфильтрирующих собственную пластинку слизистой оболочки, доминируют СБ20+, СЭ138+ лимфоциты и плазматические клетки; атрофия слизистой оболочки желудка характеризуется стадией IV хронического гастрита и наличием распространенных очагов кишечной метаплазии III типа (неполная толстокишечная метаплазия с продукцией сульфомуцинов).

«Молчащая» комбинация полиморфизмов (носительство менее 3 идентифицированных полиморфизмов) не ассоциирована с проявлением гуморального типа иммунного ответа в слизистой оболочке желудка (отсутствует пролиферация ^С-плазмоцитов) и, вероятно, каскад канцерогенеза у носителей данного генотипа поддерживается иными механизмами.

Практическая значимость работы. Полученные данные о топографии и иммунофенотипе клеток воспалительного инфильтрата и особенностях клеточного обновления эпителия могут использоваться в практике научных исследований по расшифровке ассоциативной взаимосвязи полиморфизма генов цитокинов и канцерогенеза при НР-инфекции.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования были использованы при разработке новой медицинской технологии «Молекулярно-геиетическая методика прогноза и патоморфологический мониторинг риска развития рака желудка кишечного типа при Helicobacter pylori-инфекции», утвержденной Росздравнадзором (ФС № 2010/220 от 10 июня 2010 г., серия АА 0000001, авторы: Кононов А.В., Потрохова Е.А., Мозговой С.И., Поморгайло Е.Г., Новиков Д.Г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 — в изданиях, рекомендованных ВАК.

Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Основные положения работы доложены на конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины — 2010» (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов, молодых ученых с международным участием «Здоровье человека и среда обитания: фундаментальные и прикладные аспекты» (Омск, 2010), Всероссийской научной школе «Превентивная медицина, вызовы XXI века» (Омск, 2011), заседании Омского отделения Российского общества патологоанатомов (Омской областной общественной организации «Ассоциация патологоанатомов») (Омск, 2011).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Носительство трех и более полиморфных аллелей генов цитокинов: +3953Т и -511Т гена интерлейкина-lp, IL-1RN*2 гена рецепторного антагониста интерлейкина-1, -1082А гена интерлейкина-10, -308А гена фактора некроза опухолей-а («провоспалительная» комбинация аллелей) у больных раком желудка кишечного типа фенотипически проявляется высокой долей CD20+ лимфоцитов, CD138+ IgG-продуцирующих плазмоцитов в мононуклеарном воспалительном инфильтрате и доминированием стадии IV хронического гастрита, проявляющейся распространенными очагами кишечной метаплазии III типа (неполной толстокишечной метаплазии).

2. При раке желудка кишечного типа в дистантной зоне слизистой оболочки желудка доминируют (в сравнении с параканкрозной зоной) IgG-продуцирующие плазматические клетки, численность которых коррелирует с инфильтрацией CD20+ лимфоцитами. Параканкрозная зона

характеризуется выраженной инфильтрацией С08+ лимфоцитами и СВ68+ макрофагами. В дистантной и параканкрозной зонах выявляются выраженные атрофические изменения слизистой оболочки желудка (стадии

III и IV хронического гастрита). При раке желудка диффузного типа не наблюдается различий между параканкрозной и дистантной зонами слизистой оболочки желудка: слабо выражены С020+, С04+, С08+, СЭ68+ клеточная инфильтрация, атрофические изменения слизистой оболочки желудка соответствуют I и II стадиям хронического гастрита.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц, 62 рисунка. Работа состоит из 7 глав. Список литературы включает 33 отечественных и 120 зарубежных источников.

Личный вклад автора. Автором проведен анализ научных публикаций по теме диссертационного исследования, вырезка операционного материала, его гистопатологическая оценка, иммуногистохимическое и молекулярно-генетическое исследование, статистический анализ полученных результатов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Выполнено когортное одномоментное сравнительное контролируемое исследование. Объектами исследования были фрагменты слизистой оболочки желудков, резецированных по поводу наличия рака желудка кишечного и диффузного типаги венозная кровь 116 лиц, находившихся на лечении в Бюджетном учреждении здравоохранения «Омский областной клинический онкологический диспансер». Критериями включения являлись: проживание на территории юга Западной Сибири, этническая принадлежность к русским. Критерии исключения: наличие крупной опухоли, занимающей более 60% антрального отдела или тела желудка, наличие стадии опухолевого процесса

IV (Т1-4М0-1М1), которая характеризовалась наличием метастазов в другие органы брюшной полости, наличие в анамнезе аутоиммунных болезней, наличие родственных связей между лицами, включенными в исследование. В каждом случае имелось информированное согласие пациентов на проведение молекулярно-генетического исследования. Проведение молекулярно-генетического исследования было одобрено локальным этическим комитетом ОмГМА.

В исследуемую группу — были включены 82 больных раком желудка кишечного типа, средний возраст которых составил 60,3 ± 8,6 лет. Частой

6

локализацией опухоли был угол желудка (54,9%), реже встречалась локализация опухоли по малой кривизне антрального отдела (37,8%). Редкой локализацией опухоли были малая и большая кривизна тела желудка (2,4% и 4,9% соответственно). Статистически значимых различий при оценке степени и стадии хронического гастрита при различных локализациях опухоли обнаружено не было (р=0,32 и р—0,16 соответственно). В группе больных раком желудка кишечного типа наиболее частыми вариантами опухоли по классификации ТЫМ были ТЗЬ’ОМО и Т4Ы0М0 (суммарная частота 45,1% и 39,0% соответственно), относящиеся к II стадии опухоли по классификации ВОЗ. III стадия (Т1-4Ы1М0) встречалась в 12,2% случаев. В 3,7% случаев наблюдалась опухоль, характеризовавшаяся по данной классификации как Т2 N0 МО (стадия I).

С целью исключения влияния субъективных факторов на результат морфологической оценки применялся метод «ослепления» патолога: материал, полученный от одного больного, был закодирован двумя различными номерами для морфологического и генетического исследования, которые сопоставлялись только на заключительном этапе исследования.

В группу сравнения были включены 34 больных раком желудка диффузного типа, средний возраст которых составил 53,8 + 5,2 года. Генетическое исследование у больных этой группы не проводилось, так как роль носительства полиморфных аллелей генов цитокинов, в патогенезе заболевания не доказана.

В контрольную группу были включены 104 здоровых донора средним возрастом 52,3±7,1 года, не имеющие онкологических заболеваний в анамнезе и не состоящие в родстве. Группа была сформирована для оценки частот полиморфных аллелей генов цитокинов в исследуемой популяции, что является необходимым требованием при проведении молекулярно-генетических исследований. Морфологических исследований в ней не проводили.

Гистологические методы исследования. Объектом исследования был операционный материал резецированного по Бильрот-1 и Бильрот-П желудка. От резецированного желудка отделяли большой сальник, вскрывали желудок по большой кривизне, расправляли на листе фанеры и фиксировали в 10%-ном забуференном формалине 12-24 часа. Забор фрагментов слизистой оболочки желудка проводили из параканкрозной зоны (на расстоянии 5 мм от границы слизистой оболочки желудка с опухолью) и из дистантной зоны: малая, большая кривизна, передняя, задняя стенки антрального отдела; угол

желудка; малая, большая кривизна, передняя, задняя стенки тела желудка. Дополнительно вырезали фрагмент опухоли.

Подразделение слизистой оболочки желудка на дистантную и параканкрозную зоны весьма условно и представляет методический прием, с помощью которого мы хотели по возможности отдельно рассмотреть иммунный ответ на опухоль (параканкрозная зона) и собственно интересующую нас дистантную зону, которую условно принимали как отражение каскада Р.Соггеа до этапа неопластических изменений эпителия. В дистантной зоне, мы полагаем, можно оценить особенности воспалительного ответа и изменений клеточного обновления у лиц с аллельным полиморфизмов генов цитокинов, ассоциированных с раком желудка кишечного типа.

Проводку биоптатов, заливку в парафин и приготовление парафиновых срезов проводили общепринятыми методами с помощью аппарата STP-120, заливочной станции ЕС-350 и ротационного микротома НМ 340Е (Microm, Германия).

Гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином.

Для оценки атрофии и выраженности воспаления в слизистой оболочке желудка использовали визуально-аналоговую шкалу Российского пересмотра Международной классификации хронического гастрита OLGA, разработанного сотрудниками кафедры патологической анатомии Омской государственной медицинской академии и утвержденного III съездом Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009) (Аруин Л.И. и соавт., 2009).

Гистохимические методы исследования использованы для верификации типа кишечной метаплазии (Мозговой С.И., 2009). Использовали сочетание красителей альцианового синего (при рН=2,5) и ШИК -реакции для верификации I и II типа кишечной метаплазии, сочетание диамина железа и альцианового синего (при рН=2,5) — III типа кишечной метаплазии. Соотношение типов кишечной метаплазии оценивалось в процентах при подсчете желез в каждом фрагменте в 10 полях зрения при 400-кратном увеличении микроскопа. Распространенность очагов кишечной метаплазии оценивалась полуколичественно, в соответствии с Модифицированной Сиднейской системой (Dixon М. et al., 1996).

Иммуногистохимическое исследование выполняли на парафиновых срезах. Демаскировку антигенов осуществляли в цитратном буфере (рН=6,0) при кипячении на водяной бане на протяжении 1 часа. Использовали

первичные ready to use (готовые к использованию, без разведения) мышиные моноклональные антитела к CD4 (клон — 1F6), CD8 (клон — 144В), CD138 (клон — MI15) («DAKO», Дания), CD20 (клон — L26), CD68 (клон — КР1) («Diagnostic Biosystems», США) и кроличьи политональные антитела к IgA, IgG («DAKO», Дания). Ядра докрашивали гематоксилином Майера. Биотинилированные антитела второго слоя и стрептавидин, меченный пероксидазой, входили в систему визуализации КР-500 («Diagnostic Biosystems», США). Определяли относительное количество позитивно окрашенных клеток, подсчитывая при 400-кратном увеличении долю (в %) положительно окрашенных клеток мононуклеарного воспалительного инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки желудка в 10 случайно выбранных полях зрения (не менее 1000 клеток). Подсчет CD138+, IgA+, IgG+ клеток проводился в 1 мм2 среза.

Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли на микроскопе Axioskop 40 с цифровой фотокамерой Axiocam MRc5 («Carl Zeiss», Германия).

Генетический метод исследования (метод полимеразнои цепной реакции) применяли для исследования полиморфизма следующих генов интерлейкина-lß (IL-lß С+3953Т, С-511Т), рецепторного антагониста интерлейкина-1 (IL-1RN VNTR во 2 интроне), фактора некроза опухолей-а (TNF-а G-308A), интерлейкина-10 (IL-10 G-1082A) в лейкоцитах периферической крови.

Для определения полиморфных локусов С+3953Т, С-511Т гена IL-lß и VNTR-полиморфизма во 2 интроне гена IL-1RN использовали коммерческие наборы, производимые Институтом химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (Новосибирск). Для определения полиморфных локусов G-308A гена TNF-a и G-1082A гена IL-10 использовались наборы «SNP-экспресс» (НПФ «Литех», Москва). Этапы выделения, амплификации ДНК, рестрикции и детекции продуктов амплификации выполнялись в соответствии с требованиями, указываемыми производителем. Этап амплификации выполнялся на термоциклере «Терцик» (ДНК-технология, Москва). Исследование выполнено в лаборатории кафедры патологической анатомии Омской государственной медицинской академии.

Статистические методы исследования. Минимальный размер выборки определялся по формуле F. Lopez-Jimenez с соавт. (Lopez-Jimenez F. et. al., 1998) и составил 32 наблюдения. Для анализа достоверности различий использовались критерии: хи-квадрат (%2), Манна — Уитни (U),

Краскела-Уоллеса (H), точный критерий Фишера (Гланц С., 1998). Пороговая величина вероятности ошибки считалась на уровне 0,05. Значения показателя отношения шансов (OR), оценку соответствия частот аллелей и генотипов закону Харди-Вайнберга проводили на онлайн-калькуляторе: http://ihg2.helmholtz-muenchen.de/cgi-bin/hw/hwal.pl. Для остальных вычислений и построения диаграмм использовали Microsoft Office Excel 2003 и Statistica 7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты оценки степени хронического гастрита (выраженность воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка) показали, что у больных раком желудка кишечного типа наиболее распространенной была степень III хронического гастрита, соответствующая значительной мононуклеарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки, наблюдалась у 48,8% больных (рис 1).

Рис. 1. Частота выявления степени I-1V хронического гастрита (выраженность воспалительного инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки желудка) в группах больных раком желудка кишечного и диффузного типа.

Было установлено, что степень хронического гастрита у больных раком желудка кишечного типа коррелирует с количеством исследуемых полиморфных аллелей (rs=0,66; р=0,03). Обнаруженная корреляция, вероятно, обусловлена функциональной ролью исследуемых полиморфных аллелей в регуляции интенсивности воспалительного ответа в слизистой оболочке желудка. Ранее установлено, что носительство этих полиморфных аллелей приводит к повышенной продукции цитокинов (Persson С. et al., 2009, Murphy G., et al., 2009), как на начальных этапах хронического

гастрита, так и при персистенции воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка (Кононов А.В. и соавт., 2010, Smith A.J. et al., 2009).

Таким образом, если у носителей полиморфных аллелей имеется предрасположенность к развитию выраженного провоспалительного ответа, это является важным фактором прогрессирования каскада Р.Соггеа, который берет свое начало на этапе воспаления слизистой оболочки желудка, с дальнейшим развитием атрофических изменений, дисплазии/неоплазии эпителия и инвазивной карциномы кишечного типа (Correa P. et al., 2012).

В наших исследованиях высокий уровень мононуклеарной воспалительной инфильтрации слизистой оболочки желудка (степень хронического гастрита III-IV) у больных раком желудка кишечного типа ассоциирован с сочетанием полиморфных аллелей: +3953Т и -511Т гена 1L-ip, -1082А гена IL-10, -308А гена TNF-a, IL-1RN*2. В связи с изложенным, операционный материал больных раком желудка кишечного типа был разделен на две подгруппы, в зависимости от носительства комбинации полиморфных аллелей. Подгруппа носителей «провоспалительной» комбинации аллелей сформирована на основании преобладания в их генотипе исследуемых полиморфных аллелей генов цитокинов, то есть наличия 3 и более полиморфных аллелей. Правомерность такого подхода была показана Е.М. El-Omar и соавторами (2003), обнаружившими повышенный риск развития рака желудка именно у носителей 3-4 полиморфных аллелей генов цитокинов и применивших к подобным комбинациям аллелей дефиницию «провоспалительный генотип».

Операционный материал больных раком желудка кишечного типа, у которых было обнаружено носительство менее трех исследуемых полиморфных аллелей, был включен в подгруппу «молчащей» комбинации аллелей. Применение такого несколько механистического подхода при оценке генотипа и сделало возможным сформировать две сопоставимые между собой подгруппы. Понятия «провоспалительной» и «молчащей» комбинации аллелей указывают на их функциональную роль применительно не к развитию опухоли, а к оценке функционального проявления генетического полиморфизма, реализующегося хронизацией воспаления, влекущей за собой выраженное нарушение клеточного обновления слизистой оболочки желудка.

При анализе состава воспалительного инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки желудка у больных раком желудка кишечного типа нами было обнаружено, что в подгруппе больных с

«провоспалительной» комбинацией аллелей наблюдается достоверно более выраженная инфильтрация дистантной зоны слизистой оболочки желудка С020+ клетками (табл.1). При этом доля СБ20+ клеток в собственной пластинке слизистой оболочки желудка коррелирует с показателем степени хронического гастрита (г5=0, 83; р<0,001).

Таблица 1

Количество (%) СП20+ лимфоцитов у носителей «провоспалительной»

и «молчащей» комбинации аллелей

Комбинация аллелей Топография слизистой оболочки желудка

Дистантная зона Параканкрозная зона

Ме ь<з-Н(5 Міп-Мах Ме ь<з-нд Міп-Мах

«Провоспалительная» комбинация аллелей 9,2м 6,1-9,8 5,711,6 3,8* 2,1-4,7 1,8-5,8

«Молчащая» комбинация аллелей 5,2*А 4,7-5,9 3,9-7,8 3,1* 2,5-3,9 2,0-4,7

Условные обозначения: Ме — медиана, Ь<3-НС> — межквартильный интервал, Мт-Мах — минимальное-максимальное значения. * — р<0,05 между столбцами одной строки, л — р<0,05 между строками одного столбца.

У носителей «молчащей» комбинации аллелей инфильтрация дистантной зоны слизистой оболочки желудка СВ20+ лимфоцитами была достоверно ниже (р=0,02) по сравнению с инфильтрацией слизистой оболочки в подгруппе «провоспалительной» комбинации аллелей.

Различий СБ20+ инфильтрации в параканкрозной зоне между подгруппами выявлено не было (р=0,09).

В исследуемой популяции была выявлена ассоциация с развитием опухоли только аллелей -511Т гена 1Ь-1р и -1082А гена 1Ь-10. Вполне может оказаться, что в регуляции цитокиновой сети малозначимой является роль носительства отдельного полиморфного аллеля, тогда как комбинация нескольких провоспалительных аллелей, по-видимому, обеспечивает определенный профиль продукции цитокинов («провоспалительная» и «молчащая» комбинации аллелей), который формирует фенотип хронического воспаления в слизистой оболочке желудка. Воспалительный инфильтрат собственной пластинки слизистой оболочки желудка, в свою очередь, обусловливает нарушение клеточного обновления эпителия.

Как установлено, одной из характеристик иммунофенотипа клеток воспалительного инфильтрата является преобладание СБ20+ лимфоцитов в подгруппе с «провоспалительной» комбинацией аллелей. При этом С020+ лимфоциты являются эффекторными клетками только для 1Ь-10, тогда как остальные цитокины, полиморфные аллели которых были включены нами в «провоспалительную» комбинацию аллелей, не оказывают непосредственного влияния на СБ20+ клетки. Вероятно, у носителей «провоспалительной» комбинации аллелей выраженная инфильтрация С020+ клетками, предшественниками плазматических клеток, может рассматриваться как маркер хронического воспаления в собственной пластинке слизистой оболочки желудка.

Инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки желудка С020+ лимфоцитами была более выражена в ее дистантной зоне (табл.1). Количество С020+ лимфоцитов находилось в положительной корреляционной связи с количеством плазматических клеток (СО 138+) в собственной пластинке слизистой оболочки желудка (г5=0,79; р=0,003).сПгщ-ЛагЬппк М. й а1., 2009).

Таблица 2

Количественные показатели состава популяции плазмоцитов

Состав Топография слизистой оболочки желудка

клеточного Дистантная зона Параканкрозная зона

инфильтрата (клеток/мм2) Ме LQ-HQ Min-Мах Ме LQ-HQ Міп-Мах

«провоспалительная» комбинация аллелей

CD138+ 249*А 219-270 204-277 138* 110-160 102-165

IgA+ 226* 201-233 189-262 117* 98-132 73-158

IgG+ 55*А 48-63 28-72 21* 20-28 19-35

«молчащая» комбинация аллелей

CD138+ 183*л 178-195 166-201 145* 141-149 135-153

IgA+ 214* 197-220 192-238 105* 97-131 79-164

IgG+ 37*л 35-40 29-45 18* 20-25 16-29

Мт-Мах — минимальное-максимальное значения. * — р<0,05 между столбцами одной строки, л — р<0,05 между одноименными строками одного столбца.

При сравнении подгрупп носителей «провоспалительной» и «молчащей» комбинации аллелей достоверных различий выраженности инфильтрации дистантной зоны собственной пластинки слизистой оболочки желудка IgA-плазмоцитами обнаружено не было (р=0,11). Однако подгруппа носителей «провоспалительной» комбинации аллелей характеризовалась достоверно более высокой IgG-плазмоцитарной инфильтрацией (р<0,001). Достоверных различий инфильтрации параканкрозной зоны IgA- и IgG-плазмоцитами между носителями «провоспалительной» и «молчащей» комбинаций аллелей обнаружено не было.

Выраженная инфильтрация слизистой оболочки желудка CD20+ и CD 13 8+ клетками может наблюдаться при поляризации иммунного ответа по Th3 типу (D’Elios М.М., 2005). Однако воспалительный ответ, протекающий по Th3 типу, традиционно рассматривается как ассоциированный с низким риском развития рака желудка кишечного типа (Konturek P.C. et al., 2009). Иммунным ответом по ТИ2 типу, развивающимся в ответ на паразитарные инвазии, объясняется «африканская загадка»: низкая заболеваемость раком

14

желудка при высокой инфицированное™ HP населения экваториальной Африки (Whary М.Т. et al., 2005).

Обнаруженный нами локальный гуморальный иммунный ответ, наоборот, ассоциирован с раком желудка кишечного типа. Полагаем, что объяснить этот факт можно следующим образом. Возможно, имеет место переключение синтеза IgA в плазмоцитах слизистой оболочки желудка на синтез IgG, о чем и свидетельствует доминирование именно IgG-плазмоцитов в дистантной зоне слизистой оболочки желудка в сравнении с параканкрозной. Подобный процесс переключения синтеза IgA—»IgG плазматическими клетками как стереотипная реакция, развивающаяся при хроническом воспалении в слизистых оболочках, был описан A.B. Кононовым, обнаружившим нарастание продукции IgG в слизистой оболочке желудка, происходящее параллельно с эволюцией хронического гастрита от поверхностного до атрофического (Кононов A.B., 1993). Появление синтеза IgG приводит к изменению воспалительной реакции в слизистой оболочке желудка. В отличие от IgA, связывание IgG с любым антигеном обусловливает активацию системы комплемента и аттракцию нейтрофильных лейкоцитов (Brandtzaeg Р., 2010). Известен механизм канцерогенеза, связанный с повреждающим воздействием на ДНК эпителиоцитов генеративной зоны слизистой оболочки желудка активных форм кислорода и оксида азота, продуцируемых нейтрофильными лейкоцитами при «кислородном взрыве». Накопление мутаций в клетках-предшественниках приводит к развитию дисплазии/неоплазии эпителия, клональной пролиферации неопластических клеток, инвазивной карциноме (Correa P. et al., 2012).

При оценке параканкрозной зоны была обнаружена выраженная инфильтрация CD8+ лимфоцитами и CD68+ макрофагами (табл. 3). Это вероятно является морфологическим проявлением иммунного ответа, возникающего в ответ на развитие опухоли (Бережная Н.М. и соавт., 2005). Ряд авторов также указывают на увеличение плотности макрофагальной инфильтрации при раке желудка кишечного типа (Данилова И.А. и соавт., 2009, Wang В. et al., 2011), объясняя этот феномен не только реакцией на опухоль, но и необходимостью клеточной кооперации в опухоли (Caruso R.A. et al., 1999).

Увеличение количества CD8+ лимфоцитов (цитотоксических) в зоне опухоли при раке желудка кишечного типа показано С. Ju-gao и соавторами (Ju-gao С. et al., 2011). При сравнении количества цитотоксических

лимфоцитов и макрофагов в дистантной и параканкрозной зонах статистически значимых отличий между подгруппами носителей «провоспалительной» и «молчащей» комбинации аллелей не выявлено. Это обстоятельство убеждает нас в правильности выбранного подхода: по своему функциональному значению «провоспалительная» и «молчащая» комбинации аллелей применимы только к анализу дистантной по отношению к опухоли зоны, которая, как мы полагаем, является субстратом измененного клеточного обновления и прогрессирования воспаления, являющихся, в соответствии с каскадом Р.Соггеа, этапами канцерогенеза.

Таблица 3

Количество (%) С08+ лимфоцитов и СЭ68+ макрофагов

у носителей «провоспалительной» и «молчащей» комбинации аллелей

Комбинация аллелей Топография слизистой оболочки желудка

Дистантная зона Параканкрозная зона

Ме Міп-Мах Ме Міп-Мах

С08+ лимфоциты

«Провоспалительная» комбинация аллелей 18,8* 17,625,8 14,730,3 27,3* 16,835,9 18,238,1

«Молчащая» комбинация аллелей 18,2* 16,122,8 14,328,7 25,8* 17,933,5 18,234,3

С068+ макрофаги

«11ровоспалительная» комбинация аллелей 16,1* 14,817,9 13,218,1 26,2* 21,328,9 19,629,1

«Молчащая» комбинация аллелей 16,9* 16,120,0 12,023,8 24,3* 19,826,5 17,328,1

Условные обозначения: Ме — медиана, Ь(}-Н(3 — межквартальный интервал, Мт-Мах — минимальное-максимальное значения. * — р<0,05 между столбцами одной строки, л — р<0,05 между строками одного столбца.

На основании полученных результатов оценки особенностей воспалительного инфильтрата в параканкрозной и дистантной зонах слизистой оболочки желудка с учетом носительства полиморфных аллелей генов цитокинов мы разработали модель регуляции воспаления при раке желудка кишечного типа у носителей «провоспалительной» комбинации аллелей (рис. 2).

Дистантная зона

Параканкрозная зона

Опухоль

Рис. 2. Регуляция воспаления в слизистой оболочке желудка у носителей «провоспалительной» комбинации аллелей при раке желудка кишечного типа (на основании собственных и литературных данных). Обозначения: -усиление/ослабление продукции, — по литературным данным, АФК -

активные формы кислорода.

Вопреки ожиданию, нам не удалось показать роль «молчащей» комбинации полиморфных аллелей в регуляции воспаления в дистантной зоне слизистой оболочки желудка. Однако была показана роль «провоспалительной» комбинации аллелей, определявшей не только выраженность воспалительного инфильтрата, но и выраженную инфильтрацию слизистой оболочки желудка CD20+ клетками. Мы полагаем, что у носителей «провоспалительной» комбинации аллелей выраженная инфильтрация CD20+ клетками может рассматриваться как косвенный маркер, отражающий их роль в развитии хронического воспаления в собственной пластинке слизистой оболочки желудка.

«Молчащая» комбинация аллелей, обнаруженная почти в половине наблюдений (42 случаях из 82), не противоречит концепции этапного канцерогенеза Р. Correa. «Молчащей» она является только для избранных

нами клеток-мишеней (эффекторов гуморального иммунитета, цитотоксических лимфоцитов и макрофагов). Возможный вариант объяснения прогрессирования воспаления и наличия мутаций, приводящих к канцерогенезу у носителей «молчащей» комбинации аллелей связан с тем, что прогрессирование воспаления могут вызывать иные полиморфные аллели генов цитокинов, имеющие молекулярные мишени, не исследованные в нашей работе.

При раке желудка диффузного типа различия в составе воспалительного инфильтрата между параканкрозной и дистантной зонами слизистой оболочки желудка отсутствовали. Это связано с принципиально иным механизмом канцерогенеза, не носящим стадийного характера и не обусловленным развитием хронического воспаления в слизистой оболочке желудка (УаиИкопеп М. е1 а1., 2006).

Оценка атрофических изменений слизистой оболочки желудка у больных раком желудка кишечного типа показала преобладание атрофического пангастрита, соответствующего стадиям III и IV. Подобные изменения в слизистой оболочке желудка обнаруживались у 76,8% больных (рис.3).

РЖ (кишечный -д

ТИП) I Ь

РЖ (диффузный тип)

О о — отсутствие атрофии; ш I а и и ш Ш IV — стадии

хронического гастрита

Рис. 3. Распространенность атрофических изменений слизистой оболочки желудка, соответствующих стадиям 0-1У хронического гастрита в группах больных раком желудка кишечного и диффузного типа.

Аналогичную распространенность стадий III и IV хронического гастрита показали К. Satoh и соавт. на японской популяции (Satoh К. et al., 2008). Эти результаты согласуются с концепцией, применявшейся при создании Международной классификации хронического гастрита OLGA, указывающей на высокий риск развития рака желудка кишечного типа у больных хроническим гастритом, атрофические изменения в слизистой оболочке желудка у которых соответствуют стадиям III и IV (Rugge М. et al., 2008).

У больных раком желудка диффузного типа атрофические изменения слизистой оболочки желудка либо отсутствовали, либо преобладали слабо выраженные атрофические изменения, соответствующие стадиям 1-И хронического гастрита (рис.3).

При оценке стадии хронического гастрита у носителей «провоспалительной» и «молчащей» комбинации аллелей было выявлено преобладание стадии IV у носителей «провоспалительной» комбинации аллелей, которая наблюдалась у 19 из 40 больных, тогда как у носителей «молчащей» комбинации аллелей стадия IV наблюдалась у 4 из 42 больных (Х2=12.8; р=0,006). Основной вклад в развитие атрофии у больных раком желудка кишечного типа принадлежал кишечной метаплазии (метапластическая атрофия), которая обнаруживалась у 93% больных. Наиболее распространенным типом метаплазии у носителей «провоспалительной» комбинации был тип III: медиана показателя ее доли по отношению к другим типам кишечной метаплазии составила 76,2%. У носителей «молчащей» комбинации аллелей обнаружены преимущественно I и II типы кишечной метаплазии.

Наличие ассоциации атрофических изменений слизистой оболочки желудка, соответствующих стадии IV хронического гастрита, с носительством «провоспалительной» комбинации аллелей может быть объяснено следующим образом. Наличие стадии IV хронического гастрита соответствует максимально выраженным атрофическим изменениям и фактически является этапом каскада Р.Соггеа, предшествующим развитию эпителиальной неоплазии или продолжающимся параллельно с ее развитием. Однако наличие рака желудка кишечного типа возможно уже на стадии III и редко на II стадии хронического гастрита (Satoh К. et al., 2008). Носительство «провоспалительной» комбинации аллелей, ассоциированное с повышенной продукцией соответствующих цитокинов (Smith A.J. et al., 2009), обусловливает развитие выраженного воспалительного ответа (El-Omar Е.М.

et al., 2000), приводящего к повреждению слизистой оболочки желудка активными формами кислорода и цитокинами, выделяемыми мононуклеарными клетками воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка — TNF-a, IFN-y, IL-ip, что может способствовать прогрессии каскада Р.Соггеа. В результате у носителей «провоспалительной» комбинации аллелей чаще обнаруживается стадия IV хронического гастрита. Наряду с этим, у носителей «провоспалительной» комбинации аллелей наблюдается большая распространенность очагов кишечной метаплазии III типа.

Механизм формирования популяции клеток с фенотипом неполной кишечной метаплазии (III типа), возможно, обусловлен повышенной продукцией IgG у носителей «провоспалительной» комбинации аллелей. Предполагается, что IgG, фиксируясь Fc-фрагментом на прогениторной клетке эпителиального дифферона слизистой оболочки желудка, обеспечивает ее «ускользание» от иммунного ответа (Бережная Н.М. и соавт., 2005). Это приводит к сохранению популяции прогениторных клеток зоны перешейка желез, накапливающих генетические нарушения, которые могут завершиться запуском клональной пролиферации опухолевых клеток (McDonald S.A. et al., 2008).

Таким образом, носительство «провоспалительной» комбинации аллелей, ассоциированной с раком желудка кишечного типа, в отличие от «молчащей» комбинации аллелей имеет фенотипическим проявлением становление локального иммунного ответа с высоким количеством CD20+, CD 13 8+ клеток и IgG-плазмоцитов, что является признаком персистенции воспаления, которое приводит к развитию атрофических изменений слизистой оболочки желудка (стадии IV хронического гастрита) с преобладанием очагов распространенной кишечной метаплазии III типа.

ВЫВОДЫ

1. Выраженный мононуклеарный инфильтрат собственной пластинки слизистой оболочки желудка с высокой долей CD20+ лимфоцитов (степень III и IV хронического гастрита) ассоциирован с носительством трех и более полиморфных аллелей генов: +3953Т и -511Т гена интерлейкина-ip, IL-1RN*2 рецепторного антагониста интерлейкина-1, -1082А гена интерлейкина-10, -308А гена фактора некроза опухолей-сс («провоспалительная» комбинация аллелей) у больных раком желудка кишечного типа.

2. При раке желудка кишечного типа имеются различия между параканкрозной и дистантной зонами слизистой оболочки, характеризующиеся инфильтрацией CD8+ лимфоцитами и CD68+ макрофагами параканкрозной зоны и инфильтрацией дистантной зоны собственной пластинки слизистой оболочки желудка CD20+ лимфоцитами и IgG-продуцирующими плазматическими клетками. При раке желудка диффузного типа различия состава воспалительного инфильтрата между параканкрозной и дистантной зонами слизистой оболочки отсутствуют.

3. Рак желудка кишечного типа при наличии стадии IV хронического гастрита с распространенной кишечной метаплазией III типа ассоциирован с носительством трех и более полиморфных аллелей генов: +3953Т и -511Т гена интерлейкина-ip, IL-1RN*2 гена рецепторного антагониста интерлейкина-1, -1082А гена интерлейкина-10, -308А гена фактора некроза опухолей-a («провоспалительная» комбинация аллелей).

4. «Провоспалительная» комбинация аллелей функционально проявляется формированием в слизистой оболочке желудка доминирующего гуморального типа иммунного ответа с наличием признаков хронического воспаления — высоким уровнем IgG-плазматических клеток и формированием атрофии с кишечной метаплазией моноклонового фенотипа (III тип кишечной метаплазии).

5. При «молчащей» комбинации аллелей не реализуются механизмы хронизации за счет формирования пула IgG-плазмоцитов. Клеточное обновление характеризуется доминированием II и III стадии хронического гастрита с кишечной метаплазией I и II типа. Реализация каскада канцерогенеза обеспечивается влиянием иных аллельных полиморфизмов, не изученных в данном исследовании.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новиков Д.Г. Морфологические особенности хронического хеликобактер-ассоциированного гастрита, обусловленные генотипом бактерии и хозяина / Д.Г. Новиков // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. — 2007. — №1. — С. 112.

2. Мозговой С.И. Оценка интегрального показателя атрофии слизистой оболочки при хроническом гастрите в прогнозе риска

развития рака желудка/ С.И. Мозговой, Д.Г. Новиков, A.B. Кононов // Омский научный вестник. — 2010. — № 1(94). — С. 21-24.

3. Новиков Д.Г. Оценка риска развития рака желудка кишечного типа у носителей полиморфных аллелей генов цитокинов / Д.Г. Новиков, A.B. Кононов, Е.Г. Поморгайло, С.И. Мозговой // Медицина в Кузбассе. — 2010. — № 4. — С. 21-24.

4. Новиков Д.Г. Роль ядерного фактора кВ в развитии хронического гастрита и рака желудка кишечного типа / Д.Г. Новиков, A.B. Кононов // Вестник Новосибирского государственного университета. — 2010. — вып. 2, Т. 8. — С.149-159.

5. Новиков Д.Г. Использование оценки стадии хронического гастрита для прогноза риска рака желудка кишечного типа / Д.Г. Новиков, С.И. Мозговой, А.Г. Шиманская // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов юбилейной научно-практической конференции молодых ученых. — СПб, 2010. — С.126-127.

6. Новиков Д.Г. Полиморфизм генов цитокинов, ассоциированный с риском развития рака желудка кишечного типа / Д.Г. Новиков // Клинико-лабораторный консилиум.-2010.-№2-3 (33-34).- С.164.

7. Новиков Д.Г. Состав воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка и генетический полиморфизм цитокинов при раке желудка кишечного типа / Д.Г. Новиков // Молодой ученый. — 2011. — №5, Т. 2. — С. 212-215.

8. Новиков Д.Г. Особенности воспалительного инфильтрата и атрофии в параканкрозной и дистантной зонах слизистой оболочки желудка у больных раком желудка кишечного типа, носителей полиморфных аллелей генов цитокинов / Д.Г. Новиков // Молодой ученый. — 2012. — №3, Т.З. — С. 447-452.

На правах рукописи

Новиков Дмитрий Георгиевич

ОСОБЕННОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ИНФИЛЬТРАТА, АТРОФИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА И ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ ЦИТОКИНОВ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА КИШЕЧНОГО ТИПА

(14.03.02 — патологическая анатомия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2012

Подписано в печать 28.04.2012 Формат 60×84/16 Бумага офсетная Пл.-1,0 Способ печати — оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08

что пишет патологоанатом, что должен понять и сделать клиницист

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Пришло время для выступления Алексея Владимировича Кононова из Омска.

Алексей Владимирович Кононов, профессор:

– Дорогие коллеги, мы сегодня поговорим с вами о взаимоотношениях специалистов в таком сложном деле, как канцерпревенция и курации пациентов с предраковыми состояниями и предраковыми изменениями. Центральной проблемой канцерпревенции стоит проблема атрофии слизистой оболочки, которая является феноменом, располагающимся между собственно воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка и предраковыми изменениями, которые вот Сергей Владимирович Кашин блестяще демонстрировал и называл дисплазией эпителия. Мне больше нравится термин «неоплазия», который подчеркивает необратимость этих процессов даже в виде низкой степени градации неоплазии. Таким образом, и у патологоанатома, и у клинициста встает один вопрос – это идентификация, детекция атрофии слизистой оболочки желудка и интерпретация этого заключения.

Что делать, когда термин «атрофия», «атрофический гастрит» появляется в патологоанатомическом заключении? На сегодняшний день как будто бы проблем с этим нет. Существует основной классификационный вариант для оценки атрофии слизистой оболочки – это модифицированная сиднейская система, где в визуально-аналоговой шкале эти состояния ранжированы на уровни: нет атрофии, слабая, умеренная, выраженная, как в теле, так и в антральном отделе желудка. Но проблема состоит вот в чем. Проблема состоит в том, что для точной идентификации атрофии даже по модифицированной сиднейской системе необходим не один фрагмент слизистой оболочки, не два фрагмента, а 5 фрагментов, взятых по протоколу: по большой и малой кривизне тела желудка, в области угла желудка и по большой и малой кривизне в антральном отделе желудка. Больше того, когда в 2008 году мы получили новую классификацию хронического гастрита, где атрофия и воспаления оцениваются как интегральные понятия на уровне целого органа, то это взятие биоптата из 5 точек является просто необходимой процедурой, без которой система, которая получила название OLGIM, просто не работает.

Вот это визуально-аналоговая шкала, отечественный вариант ее. По уровню абсцисс и ординат пиктограммы изменения слизистой оболочки – слабая, выраженная, умеренная атрофия в теле, в антральном отделе, а на перекрестии стадия, выраженность на уровне целого органа атрофических изменений. Точно так же построена шкала для оценки воспалительных изменений, которые называются степенью гастрита, там тоже пиктограммы. Смотрите, вот это воспалительный инфильтрат, причем здесь интегрально и нейтрофильные лейкоциты, и мононуклеары, которые, по сути, собой представляют воспалительный ответ слизистой оболочки, и мукозальный иммунитет одновременно. Проблема состоит в том, что появилось новое понимание атрофии слизистой оболочки. Это не просто уменьшение объема желез в теле и антральном отделе, но и замена их метаплазированным эпителием. Это так называемая метапластическая атрофия, и вот ее место в каскаде Пелайо Корреа. Причем сам, кстати, Пелайо Корреа очень положительно относится к этому термину и идентификации кишечной метаплазии с оценкой вместе с атрофией слизистой оболочки. Проблема возникает в другом. Иногда воспалительный инфильтрат настолько раздвигает желудочные железы, что возникает феномен так называемой неопределенной атрофии.

Вот давайте полечим больного, воспалительный инфильтрат рассосется частично в результате апоптоза воспалительных клеток, частично в результате миграции по лимфатическим сосудам, межтканевым щелям и так далее, а потом мы посмотрим. Но если выраженная кишечная метаплазия, то она никуда не исчезнет. Эксперты Маастрихт-4 считают, что метаплазия не подвергается обратному развитию, поэтому вот понимание кишечной метаплазии приобрело некоторое такое мистическое направление. Вдобавок она еще разработана по типам – полная, неполная метаплазия, тонкокишечная, толстокишечная, тип IIA, IIВ и так далее. Все это приводит к тому, что появляются мысли: а не является ли собственно кишечная метаплазия прекурсором, предшественником рака желудка кишечного типа? Ну, по этому поводу написаны горы статей и сломаны многочисленные копья, на сегодняшний день все упирается в Кохрановский обзор от сентября прошлого года. Доказательных, совершенно выстроенных по критериям медицины, основанной на доказательствах, исследований в отношении того, что кишечная метаплазия предрак, нет, поэтому давайте прислушаемся к личному мнению Дэвида Грэхема, который высказывается, как всегда, четко, ясно и совершенно понятно: кишечная метаплазия на сегодняшний день – это надежный показатель атрофии слизистой оболочки. Есть кишечная метаплазия – значит, есть атрофия слизистой оболочки.

Кстати говоря, вот наши прибалтийские коллеги опубликовали в январском номере этого года «Вирховского архива» – уважаемый, авторитетнейший патологоанатомический журнал Европы – такую статью, где они сравнили кишечную метаплазию, взятую в качестве детекции атрофии, и систему OLGIM. Оказалось, что критерий согласия экспертов выше там, где в качестве маркера атрофии применяли кишечную метаплазию. Правда, деликатно замечают наши коллеги, есть стадии атрофического гастрита, когда только кишечной метаплазии для детекции собственно атрофии недостаточно. Что еще пишут про кишечную метаплазию и атрофию? Оказывается, мы можем очень тесно сотрудничать с врачами эндоскопической диагностики. Мы можем говорить об уровне выраженности атрофических изменений, определяя стадию, а врачи эндоскопической диагностики определяют площадь очагов кишечной метаплазии, как это блестяще показал сегодня Сергей Владимирович, и вот это сочетание дает более точный прогноз канцерогенеза у конкретного пациента. Неопластические изменения, собственно, опухолевые уже изменения, когда эпителиальная клетка встала на опухолевый путь. Началось все с падуанских вопросов почти 20 лет назад, все это закончилось хорошо известной вам, уважаемые коллеги, Венской классификацией неоплазии пищеварительного тракта, которая построена, наверное, как образец для всех последующих патологоанатомических и параклинических классификаций.

Вот здесь вот слева обозначены изменения, которые находит врач эндоскопической диагностики и патологоанатом в своем заключении, а справа написано, что должен делать клиницист с пациентом. Определены дефиниции, что такое неоплазия, что такое неоплазия низкой степени, что такое неоплазия высокой степени. Мы можем просто посмотреть, пока я говорю, следующие слайды. Пожалуйста, следующий, еще следующий слайд. Неопределенная неоплазия. Вот так же, как неопределенная атрофия, так и неопределенная неоплазия – то ли это изменения регенеративные, то ли это уже действительно опухолевый процесс. А вот здесь интересная работа, которая опубликована в прошлом году в американском журнале «Клинические патологии», которая нас призывает интегрировать два этих представления – атрофию слизистой оболочки и неопластические изменения. Вот когда мы сумеем интегрировать оба этих понятия в своих заключениях, мы сможем дать точный прогноз. Я хотел бы подчеркнуть, что опухолевые изменения клеток слизистой оболочки желудка возникают не в воздухе, они возникают на фоне и в сочетании с атрофическими изменениями слизистой оболочки вообще.

Какие возможны утешения? Только ли наблюдать? Только ли брать биопсии и ставить диагноз? Сегодня мы знаем новые молекулярные клеточные мишени, открывшиеся сравнительно недавно для хорошо известного препарата на основе ионов висмута. Ну, во-первых, антиоксидантное свойство висмута. Свободные радикалы нейтрофильных лейкоцитов, возникающие при кислородном взрыве в них, нарушают ДНК стволовых клеток слизистой оболочки желудка до уровня двунитевых разрывов. Эти двунитевые разрывы подвергаются репарации, но при этом возникают мутации, накопление которых может закончиться канцерогенезом. Таким образом, препараты висмута в условиях воспалительной инфильтрации слизистой оболочки защищают ДНК, предотвращают процесс маргинализации. Это вторичная профилактика. Опять же, ионный эффект висмута великолепно продемонстрирован в попытке создания нового препарата, где висмут будет в составе растворимого соединения, и ионная активность его будет повышаться.

2 года назад Нобелевскую премию получили молекулярные биологи за изучение серпантинных рецепторов и G-белков, которые являются регуляторными путями клетки. Оказывается, в них вмешивается висмут и запускает в стволовых клетках пролиферативный стимул, и проводя эрадикацию с помощью солей висмута мы попутно решаем и вторую задачу – мы мобилизируем и стимулируем местные стволовые клетки в слизистой оболочке желудка, и если не устраняем атрофию, то по крайней мере препятствуем ее обратному развитию. Что еще появилось нового в отношении ионов висмута как фармакопрепаратов? Появились следующие результаты. Это работа, которая известна пока еще только в препринте, январский номер, она еще не вышла. О чем говорит препринт? Культура ткани и ионы висмута. Оказывается, ионы висмута обладают меньшей степенью повреждения бактериальной клетки Helicobacter рylori, нежели висмут металлический, который нанесен в виде монослоя, атомарный висмут, на носители, которые взаимодействуют с бактериальной клеткой. Нанотехнологии и антибактериальный эффект препаратов висмута – это новое.

Давайте обсудим клинический пример. Пациенту 55 лет, с диспептическими жалобами, выполнена эндоскопическая биопсия слизистой оболочки желудка. Что получил патологоанатом и что он написал? «Два фрагмента слизистой оболочки – тело и антральный отдел». Я хочу обратить ваше внимание – два фрагмента. Дальше патологоанатом по классификационной схеме, модифицированной сиднейской системе описывает ситуацию. Все очень правильно, в каждом кусочке, и он определяет изменения в теле и антральном отделе желудка. Что должен делать клиницист, получив такое заключение? Ну, прежде всего, принять, что верифицирован Helicobacter-ассоциированный атрофический гастрит. Очень хорошо. Затем он должен отметить про себя, что идентифицировать стадию по системе OLGA и. соответственно, риск рака желудка невозможно. О чем еще должен подумать клиницист? Он должен подумать, что, конечно, риск рака желудка есть, особенно если это атрофия у пациента старше 50 лет, но риск не определен. Затем он должен выполнить наверняка эрадикационную терапию, а вот уже когда он будет выполнять контрольное эндоскопическое исследование через 4 недели после окончания эрадикационной терапии, то тут необходимо, просто необходимо взять 5 биоптатов из совершенно точно по протоколу указанных точек и определить стадию атрофии по системе OLGA. Вот так это все выглядит в идеале, а вот так это выглядит в только что рассматриваемом примере, причем это обычная практика.

Давайте посмотрим, как это выглядит вообще на популяционном уровне. Вот посмотрите, 20 тысяч гастробиоптатов от 9 тысяч пациентов, и только 4% исследований могут быть оценены с позиции определения риска рака желудка 3-й, 4-й стадии по классификации OLGA. Давайте посмотрим, что в Америке происходит. Роберт Максимилиан Гента, известный патологоанатом-гастроэнтеролог, эксперт ВОЗ по опухолям пищеварительного тракта, проделал точно такое же исследование, что проделали мы, только в 20 раз больше, там было 400 тысяч биоптатов. Но он получил тот же самый процент: только 4% пригодны для оценки риска рака желудка по современной классификации. Второй клинический пример. У пациента 45 лет при эндоскопическом исследовании верифицирован видимый участок изменений в виде площадки 0,5х0,7 см, из которого взят биоптат. Что пишет патологоанатом? Один биоптат. Патологоанатом пишет: «Морфологические признаки очаговой эпителиальной дисплазии/неоплазии, – ну, «дисплазия» и «неплазия», как мы с вами договорились, это термины-синонимы, – низкой степени (тубулярная аденома с неоплазией низкой степени)».

О чем должен думать клиницист? Не сговариваясь с Сергеем Владимировичем, мы обсудили эту ситуацию, поэтому я могу только прокомментировать. Ну, прежде всего, принять наличие у пациента предопухолевого состояния или даже предопухолевого заболевания. Затем необходимо отметить, что степень риска развития рака желудка определить невозможно. Во-первых, один фрагмент. Взятый рядышком фрагмент может показать дисплазию/неоплазию высокой степени, а еще третий может показать инвазивную карциному. Значит, весь объем образования должен быть представлен достаточно репрезентативно при повторных биопсиях, если нет возможности выполнить мукозальную резекцию так, как это написано в Европейских рекомендациях по предраковым состояниям. Ну, и, наконец, что делать врачу-гастроэнтерологу или терапевту в данной ситуации? Он должен, по крайней мере, заказать повторное исследование для того, чтобы взять биоптаты из визуально измененного участка, а также обязательно 5 биоптатов по системе OLGA для того, чтобы точно определить риск рака желудка у пациента.

И последний пример. Пациенту 55 лет с хроническим Helicobacter-ассоциированным гастритом, выраженной атрофией (стадия III) – должен отметить, риск рака желудка априори увеличен в 5-6 раз по сравнению с популяцией – выполнена успешная эрадикационная терапия. Эндоскопическое исследование через 4 недели после окончания терапии имеет следующий результат. Взяты 5 фрагментов по схеме. Вот это картинки, которые мы с вами рассматриваем в микроскоп. Это пластическая атрофия в антральном отделе, но что нас особенно взволновало – это то, что спустя месяц после окончания эрадикационной терапии в собственной пластинке слизистой оболочки в инфильтрате сохранились нейтрофильные лейкоциты. А мы с вами уже договорились, чем чреват кислородный взрыв нейтрофильных лейкоцитов, и это атрофический гастрит, кстати говоря.

Что же должен в ответ вот на эти замечания, которые сделал патологоанатом, выполнить клиницист? Как он должен интерпретировать эту ситуацию? Ну, прежде всего, констатировать успешную эрадикацию, но на этом отнюдь не успокоиться. Он должен отметить, что уровень атрофических изменений остался прежним – что, в общем, не удивительно – и это уровень, который говорит о риске рака желудка, в 5-6 раз большем, чем в популяции. Обратить особое внимание на инфильтрацию нейтрофильными лейкоцитами, то есть активность воспаления. Это скрытая угроза повреждения ДНК стволовых клеток, особенно атрофически измененной слизистой оболочки, опасность канцерогенных мутаций. А что же сделать с пациентом? А обратиться к рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации. И я хочу закончить теми же рекомендациями, которые уже цитировал глубокоуважаемый Сергей Владимирович. При хроническом гастрите, в том числе атрофическом, после окончания эрадикационной терапии возможно продолжение лечения препаратом висмута от 4 до 8 недель для обеспечения защиты слизистой оболочки желудка. Благодарю вас, уважаемые коллеги!

Способ диагностики воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка у больных сифилисом

Изобретение относится к области медицины, дерматовенерологии и может быть использовано для диагностики воспалительных инфильтратов слизистой желудка у больных сифилисом. Изобретение заключается в морфометрическом исследовании биоптата слизистой желудка с определением количественного содержания плазмацитов и плотности клеточного состава биоптата и при содержании плазмацитов 45,7±6,5% и плотности клеточного состава биоптата, равной 802±94% на 100 м², диагностируют инфильтрат сифилитической природы. Данное изобретение обеспечивает повышение точности и информативности способа при его упрощении. 1 табл.

 

Изобретение относится к области медицины, дерматовенерологии и может быть использовано для диагностики инфильтратов у пациентов при сифилисе.

Наиболее близким к предлагаемому является способ диагностики инфильтрата, заключающийся в заборе гастробиоптата и последующей идентификации Tr.pallidum в гастробиоптатах методом серебрения, однако, в повседневной практике реализация этого метода технически достаточно сложна [1], также точность его недостаточна, т.к. желудочный сок способствует гибели возбудителя, что приводит к снижению выявляемости.

Новая техническая задача — повышение точности и информативности способа при упрощении способа.

Для решения поставленной задачи в способе диагностики воспалительного инфильтрата слизистой желудка у больных сифилисом, заключающемся в заборе и исследовании биопсийного материала слизистой желудка и его морфологическом исследовании, дополнительно проводят морфометрическое исследование биоптата с определением количественного содержания плазмацитов и плотности клеточного состава биоптата и при содержании плазмацитов 45,7±6,5% и плотности клеточного состава биоптата, равной 802±94% на 100 мкм², диагностируют инфильтрат сифилитической природы.

Способ осуществляют следующим образом: у пациентов с положительными трепонемными тестами и при наличии гастроэнтерологических жалоб проводят эзофагогастродуоденоскопию и при обнаружении инфильтрата осуществляет забор материала, который тотчас же помещают в 10% раствор формалина. Фрагменты проводят в спиртах возрастающей концентрации по стандартной методике [2]. Срезы толщиной 5-6 мкм окрашивают эозином — гемотоксилином, пикрофуксином по Ван Гизону, альциановым синим (на слизь).

В качестве критериев оценки хронического гастрита используют Сиднейскую Систему [3]. Оценивают степень активности, выраженность метаплазии, атрофии слизистой и степень обсемененности хеликобактером пилори.

Подсчитывают состав воспалительного инфильтрата — удельный вес (в %) каждой клеточной формы (тучные клетки, эозинофильные лейкоциты, нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, моноциты, плазматические клетки, фибробласты). Помимо этого подсчитывают плотность воспалительного инфильтрата на единицу площади (на 100 мкм²) и при содержании плазмацитов 45,7±6,5% и плотности клеточного состава биоптата, равной 802±94% на 100 мкм² диагностируют инфильтрат сифилитической природы.

Предлагаемые критерии получены на основании анализа данных клинического исследования 103 пациентов, обратившихся по поводу жалоб со стороны гастродуоденальной зоны с положительным комплексом серологических реакций на сифилис и имевших жалобы со стороны гастродуоденальной зоны. В обследованной группе возрастной диапозон заболевших составил от 15 до 42 лет у женщин, от 16 до 52 лет у мужчин. Всем пациентам проведено гастроскопическое исследование желудка с забором биопсийного материала. У 50 из обследованных обнаружена патология слизистой оболочки желудка, у 15 патология ДПК. Пациентам была проведена специфическая терапия (курс антибиотиков), после чего, в течение 6 месяцев, патологии и жалоб со стороны гастродуоденальной зоны не обнаружено.

Пример 1.

Больной Н., 1954 г.р., 16.04.2004 поступил в экстренном порядке в госпитальную клинику СибГМУ по скорой помощи с жалобами на отсутствие аппетита в течение месяца, снижение массы тела, тошноту, шум в голове, головокружение, для облегчения самостоятельно вызывал рвоту, последние 10 дней отказывался от пищи.

Из истории заболевания. Считает себя больным с апреля, когда отмечает появление болей в грудной клетке. Свое состояние связывает с переохлаждением. Боли в грудной клетке постепенно утихли, но появилось отвращение к пище.

Из истории жизни. Перенесенные заболевания: детские инфекции, пневмония в возрасте 30 лет, ОРВИ.

Объективный осмотр. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы сухие, тургор снижен. Склеры иктеричные. Дыхание везикулярное. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС 88 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, не вздут, при пальпации болезнен в левом подреберье. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание безболезненно. Стул оформлен, ежедневный.

Обследование. ЭГДС от 17.04.2004. Пищевод проходим, дефектов его слизистой нет. Розетка кардии смыкается полностью. В просвете желудка небольшое кол-во жидкости, слизи. Слизистая желудка, начиная от в/3 и дистальнее до антрального отдела, имеет уплощенный вид, содержит поверхностные, покрытый фибрином, полигональной формы имеющие тенденцию к слиянию дефекты слизистой, которые в основном локализуются на задней стенке и малой кривизне на уровне угла желудка. Перистальтическая активность желудочной стенки проксимальных отделов желудка отсутствует. При пальпации слизистая на уровне угла и н/3 тела регидна, с некоторым трудом берется в щипцы, не тянется. Биопсия — 5 фр., цитология — 2 стекла. Привратник округлой формы, смыкается полностью. Луковица 12п. кишки без патологии.

Заключение: сложилось впечатление о наличии инфильтративно распространяющегося органического поражения проксимальных отделов желудка.

Рентгеноскопия желудка: инфильтративный рак (?) средней трети желудка.

Проведено исследование согласно предлагаемому способу.

Заключение патоморфологического исследования: широко распространенная воспалительная инфильтрация с вовлечением подслизистого слоя. В составе инфильтратов находятся нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты. В значительном количестве встречаются лимфоциты и плазматические клетки, дисплазия 2 степени.

Состав воспалительного инфильтрата: тучные клетки — 0%; эозинофилов — 8%; нейтрофилы — 52%; лимфоциты — 23,2%; моноциты — О%; плазмациты — 45,7%; фибробласты — 17,2%; плотность — 802% на 100 мкм².

Общий анализ крови: в пределах возрастной нормы.

Диагноз: Воспалительный инфильтрат слизистой желудка сифилитической природы.

Из анамнеза известно, что 2 года назад имел половой контакт с незнакомой женщиной. До обращения в клинику нигде не обследовался и не лечился. Реакция Вассермана резкоположительная (4+), микрореакция резкоположительная (4+), реакция Кана резкоположительная (4+), титр реагинов 1:60.

Проведено лечение пенициллином по 1000000 ЕД каждые 4 ч в течение 28 дней. После терапии повторно выполнена ЭГДС: пищевод свободно проходим, слизистая желудка на всем протяжении бледно-розового цвета, блестящая. На расстоянии 5 см от розетки на малой кривизне виден линейный сформировавшийся рубец длиной до 3 см. Слизистая в области него слегка гиперемирована, отечна, пальпаторно мягкая, легко берется в щипцы, смещаема. Угол не деформирован. Луковица свободно проходима, цвет слизистой розового цвета.

Пример 2.

Женщина Н. 17 лет, проходила амбулаторное обследование в поликлинике по месту жительства. Жалобы при обращении на боли в эпигастральной области, тошноту, отрыжку. Болеет в течение 3-4 недель.

Общий анализ крови: Hb 116 г/л, эр. 3,4-10 12/л, л-ты 9,2-10⁹/л, с.63%, лимф. 22%, мон. 15%, СОЭ 17 мм/ч.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): пищевод, розетка кардии без патологии. Желудок обычных размеров и формы, содержит слизь. Слизистая желудка в дистальном отделе отечная и гиперемированная, содержит множество поверхностных дефектов от 0,2 до 1,0 см в диаметре с геморрагическим налетом. Угол не деформирован. Привратник округлой формы, смыкается полностью. Луковица 12-перстной кишки нормального объема, слизистая отечная и гиперемированная.

Зак-ние: Дистальный эрозивно-язвенный гастрит с геморрагическим компонентом. Катаральный бульбит. Патогистологическое исследование биоптата: слизистая желудка с плотной лимфоцитарной инфильтрацией, дисплазия 2 степени.

Серологическое обследование обнаружило КСР — резко положительные результаты — 4+, титр (1:16). Жалоб не предъявляла. Объективно: Видимые слизистые оболочки свободны от сыпи. Кожные покровы верхних конечностей, живота, бедер — чистые. На подошвах единичные папулы.

Поставлен диагноз: вторичный рецидивный сифилис.

Проведено исследование согласно предлагаемому способу. Морфометрическое исследование биоптата выявило 41,2% плазмацитов, плотность клеточного инфильтрата 806 на 100 мкм².

Пациентка была направлена в кожно-венерологический диспансер для получения специфической терапии.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет с высокой точностью, информативностью проводить диагностику характера инфильтратов слизистой оболочки желудка у больных сифилисом, что дает возможность подобрать наиболее правильный режим лечения этой категории пациентов.

Литература

1. Fife B, Poppiti RJ JR, Lubin J, Robinson MJ» GASTRIC SYPHILIS PRIMARY DIAGNOSIS BY CASRIC BIOPSY:REPOT OF FOUR CASES» Arch Pathol Lab Med. 1993 Aug; 117(8), 820-3 (прототип).

2. А.Меркулов // Курс патогистологической техники

3. И.Аруин. Л.Л.Капуллер, В.А.Исаков // Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника — Триада X, Москва, 1998 г., 485 c.

Способ диагностики воспалительного инфильтрата слизистой желудка у больных сифилисом, заключающийся в заборе и исследовании биопсийного материала слизистой желудка и его морфологическом исследовании, отличающийся тем, что дополнительно проводят морфометрическое исследование биоптата с определением количественного содержания плазмацитов и плотности клеточного состава биоптата и при содержании плазмацитов (45,7±6,5)% и плотности клеточного состава биоптата равном (802±94)% на 100 мкм² диагностируют инфильтрат сифилитической природы.

Гастрэктомия- «золотой стандарт» лечения при раке желудка

В настоящее время рак желудка- наиболее часто встречающееся заболевание в абдоминальной онкопатологии, и эта  проблема актуальна во всем мире. Ранняя диагностика (при жалобах на боли в области желудка обязательное обследование, осмотр больного врачом)- залог полноценного и долговременного лечения.

Лечение рака желудка требует комплексного подхода, как и в случае поражения любого другого органа данным заболеванием, однако при вышеназванном случае оперативное вмешательство в процессе лечения занимает наиболее важную часть.

Сегодня во всем мире «золотым стандартом» в оперативном лечении рака желудка является гастрэктомия D-2, что относится к обязательному минимальному объему операции, что дает возможность продлить жизнь больного.

24.08.15г. в мц «Эребуни» поступил больной М.Г., 65 л., с предварительным диагнозом: Язва желудка. Болен около 4 месяцев, жалуется на боли в левой области грудной клетки. Больной отмечает также диспептические жалобы, снижение веса (около 10 кг) за последний год.

Больной был обследован: в области угла желудка был выявлен 3 см-ый язвенный инфильтрат. Результаты гистологического исследования выявили перстне-клеточную карциному. При КТ-исследовании вырисовывалась картина рака желудка, увеличенные лимфоузлы в области язвы. Результате других клинико-лабораторных исследований (анализы крови, мочи, ЭКГ, ЭХОКГ) были незначительные изменения.

26.08.15г. больной под общей анестезией был прооперирован бригадой хирургов под руководством Заведующего отделением общей хирургии к.м.н., доцента А.Р.Асатряна Была произведена субтотальная гастрэктомия D-2, дренирование брюшной полости.

П/о период протекал гладко, б/о. Больной был выписан из клиники в удовлетворительном состоянии и будет находится под наблюдением онколога по месту жительства.

 

 

Прикрытая инородным телом перфорация желудка. Клинический случай | Гараев

Введение

Перфорация желудка у взрослого человека проглоченным инородным телом является практически казуистической (менее от 1% перфораций желудочно-кишечного тракта инородными телами), и упоминания о них в литературе носят единичный характер [1][2]. Клиническая картина разнообразна и часто представляет собой диагностическую проблему [3][4]. Пациенты обычно не сообщают о проглатывании инородного тела, что задерживает постановку диагноза и создает путаницу с другими диагностическими возможностями [5]. Традиционные эндоскопическое и рентгенологическое исследования при несвежем повреждении и миграции инородного тела за пределы поврежденного органа не всегда выявляют перфорацию, и диагноз может быть верифицирован иногда только на основании анамнестических данных и современных лучевых методов диагностики. В этой связи мы рассмотрим особенности клинической картины, диагностической роли рентгенологических методов исследования и выбор хирургической тактики на примере клинического случая прикрытой перфорации желудка инородным телом давностью более одной недели.

Материалы и методы

Пациент В., 52 года, поступил в экстренном порядке вечером 21.09.2020 в ЦРБ одного из районов РБ с жалобами на боли в животе в течение двух суток. Начало заболевания ни с чем не связывает. Похожие боли беспокоили неделей раньше, купировались самостоятельно. Травмы отрицает.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Температура тела в норме. Кожа, видимые слизистые — физиологической окраски и влажности. В легких дыхание проводится по всем полям, хрипов нет. АД — 110/74 мм рт. ст. Пульс — 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, напряжен и болезнен в верхних и средних отделах, преимущественно справа. Печень, желчный пузырь не пальпируются из-за защитного напряжения мышц передней брюшной стенки. Перистальтика вялая, выслушивается, шума плеска нет. Физиологические отправления не нарушены. Симптомы раздражения брюшины сомнительные.

Анализы при поступлении:

ОАК: Hb — 135 г/л, Эр — 4,76*10¹²/л, Л — 16,4*10⁹/л, СОЭ — 54 мм/ч.

ОАМ: моча с/желтая, прозрачная, уд. вес 1018, белок 0,032 г/л.

БХ анализ крови: белок 74 г/л, глюкоза 7,8 ммоль/л, общий билирубин 20,6 ммоль/л, креатинин 61 ммоль/л, мочевина 4,1 ммоль/л, амилаза крови 92 ЕД, К — 3,8 ммоль/л, Na — 152 ммоль/л.

Проведена ФЭГДС: заключение — поверхностный гастрит, катаральный эзофагит.

С учетом совокупности клинических и лабораторно-инструментальных данных предварительно выставлен диагноз острый панкреатит. Начата консервативная медикаментозная терапия (инфузионная терапия, анальгетики, спазмолитики, антимикробные препараты, ингибиторы протеаз) [6]. На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика в виде уменьшения болей в животе, улучшения самочувствия пациента.

В процессе дообследования 22.09.2020 при проведении УЗИ ОБП и почек выявлены диффузные изменения поджелудочной железы и объемное образование печени (абсцесс?). В тот же день у пациента отмечается подъем температуры тела до 38,2 °C.

Для уточнения диагноза 23.09.2020 проведена мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием Ультравистом 300 (видео). Заключение: КТ-картина инородного тела брюшной полости (рыбья кость?), которое упирается в печень на уровне желчного пузыря (уровень s4b), перфорирует стенку пилорического отдела желудка (вблизи двенадцатиперстной кишки), с наличием локализованного воспалительного выпота в абдоминальной жировой клетчатке. Жировая гепатомегалия. После дополнительного расспроса пациента выяснилось, что он часто ест рыбу и последний раз ел ее примерно за неделю до поступления в стационар.

Видео. Компьютерная томография брюшной полости пациента В. на этапе диагностики инородного тела
Video. Computed tomography of the abdominal cavity of patient V. at the stage of identification of a foreign body

Случай консультирован дежурным хирургом по линии санитарной авиации. 23.09.2020 совместной хирургической бригадой в условиях ЦРБ проведено оперативное лечение: верхнесрединная лапаротомия под интубационным наркозом, во всех отделах брюшной полости обнаружен мутный выпот серозно-гнойного характера в объеме до 400 мл — взят посев на флору с определением антибиотикочувствительности, выпот осушен. В левом подпеченочном пространстве определяется инфильтрат, образованный левой долей печени, желудком и большим сальником. При разделении инфильтрата вскрылся абсцесс, содержащий около 50 мл жидкого гноя серого цвета с неприятным запахом, — взят посев на флору с определением антибиотикочувствительности, выпот осушен. Части органов, участвующих в образовании стенок абсцесса, инфильтрированы, утолщены, покрыты фибрином. Наслоения фибрина максимально, насколько это было возможно, удалены, при ревизии полости абсцесса обнаружено и удалено инородное тело (рыбья кость 23 мм длиной). Перфорационное отверстие не визуализируется. Через желудочный зонд произведена гидравлическая проба (тугое наполнение желудка окрашенной жидкостью для определения наличия перфорационного отверстия), при дальнейшей ревизии поступления жидкости в брюшную полость не отмечено. С учетом данных ФЭГДС от 21.09.2020 ситуация расценена как перфорация, произошедшая какое-то время назад, с последующей миграцией инородного тела в брюшную полость и рубцеванием перфоративного дефекта. При дальнейшей ревизии другой патологии не выявлено. Брюшная полость многократно санирована растворами антисептиков. Проведен контроль на гемостаз и инородные тела. Брюшная полость осушена. Малый таз, боковые каналы и подпеченочное пространство дренированы парными трубчатыми дренажами через контрапертуры в левой и правой боковой областях. Рана ушита послойно, наглухо. Наложена асептическая повязка.

Послеоперационный диагноз: прикрытая перфорация пилорической части желудка инородным телом (рыбная кость). Осложнение: Подпеченочный абсцесс слева с прорывом в брюшную полость. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит.

Операция: лапаротомия, вскрытие подпеченочного абсцесса, санация, дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде продолжались консервативное лечение и перевязки.

Пациент выписан на 13-е сутки — рана зажила первичным натяжением.

Анализы при выписке:

Контрольное УЗИ ОБП и почек 02.10.2020 — заключение: диффузные изменения поджелудочной железы. Сладж-синдром.

ОАК: Эр — 4,40*10¹²/л, Hb — 126 г/л, Л — 7,4*10⁹/л, СОЭ — 18 мм/ч.

ОАМ: уд. вес 1019, цвет н/желтая, мутная, реакция кислая, белок 0,066 г/л, глюкоза +, ацетон отр., плоский эпителий 0–1–2 в поле зрения, Л 2–2–3 в поле зрения, эритроциты свежие 2–3–5 в поле зрения.

БХ анализ крови: общий белок 69 г/л, глюкоза 5,2 ммоль/л, общий билирубин 14,5 ммоль/л.

Результаты и обсуждение

Инородные тела в желудочно-кишечном тракте являются частой патологией, с которой сталкиваются экстренные службы. Во время быстрого приема пищи непреднамеренно попадают в организм различные инородные тела. В группе риска находятся люди с пониженной чувствительностью нёба, дети, пожилые и люди с неврологическими или психическими заболеваниями [7]. Из инородных тел, попадающих в желудок, от 80 до 90% проходят самопроизвольно через желудочно-кишечный тракт, от 10 до 20% требуют малоинвазивного вмешательства и ≤1% требуют хирургического вмешательства. Консервативное лечение подходит для большинства неострых предметов у бессимптомных пациентов. Однако предметы >6 см в длину или >2,5 см в диаметре редко проходят через желудок [8]. Наиболее распространенными инородными предметами, попадающими внутрь организма, являются куриные кости, фрагменты костей, зубные протезы, зубочистки и палочки для коктейлей (последние два предмета имеют тенденцию мигрировать в любой из соседних органов, что приводит к образованию свищей и абсцесса) [9]. Наиболее грозными осложнениями инородных тел являются перфорация полого органа (в зависимости от локализации инородного тела) и развитие перитонита, которые требуют дифференциальной диагностики с опухолевыми процессами [10][11][12][13]. Возвращаясь к нашему клиническому случаю, можно предположить следующую цепь событий: перфорация проглоченной рыбьей костью, вероятнее всего, произошла за неделю до поступления в стационар и вызвала локальный воспалительный процесс между желудком и печенью, который благодаря формированию инфильтрата из окружающих тканей не вызвал более масштабного процесса. Повторный болевой синдром в животе, явившийся причиной обращения за медицинской помощью, возник за счет разгерметизации сформировавшегося подпеченочного абсцесса и попадания инфицированного содержимого в свободную брюшную полость. При этом собственно перфорационное отверстие в стенке желудка благодаря маленьким размерам и анатомическим особенностям желудка закрылось самостоятельно, что не позволило выявить его при ФЭГДС. Применение лучевых методов диагностики (УЗИ, а затем КТ ОБП) позволило установить основной диагноз, хотя и не выявило начинающегося перитонита.

В литературе диагностический алгоритм при подозрении на инородные тела желудочно-кишечного тракта различен [14][15][16], при этом большинство авторов признают большую ценность КТ для диагностики инородных тел, мигрировавших за пределы желудочно-кишечного тракта, причем именно с применением контрастирующих методик [17][18][19]. В то же время ультразвуковое исследование и обзорная рентгенография брюшной полости не дают достаточно информации или иногда вовсе не выявляют значимых изменений [20][21].

Заключение

Клиническая картина перфорации желудка инородными телами малых размеров неспецифична и нередко не распознается на ранних этапах. Применение лучевых методов диагностики в порядке возрастания разрешающей способности методов позволяет в условиях затруднения дифференциальной диагностики и выбора тактики ведения пациента на дооперационном этапе верифицировать диагноз и провести своевременное хирургическое лечение при перфорации желудка инородными телами небольших размеров.

Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

1. Mukkada R.J., Chettupuzha A.P., Francis V.J., Mathew P.G., Chirayath S.P., Koshy A., et al. Endoscopic removal of chicken bone that caused gastric perforation and liver abscess. Indian J. Gastroenterol. 2007;26(5):246–7. PMID: 18227580

2. Wada Y., Sasao W., Oku T. Gastric perforation due to fish bone ingestion: a case report. J Gen Fam Med. 2016;17:315–8. DOI: 10.14442/jgfm.17.4_315

3. Nicolodi C., Trippia C.R., Caboclo M.F.F.S., De Castro F.G., Miller W.P., DeLima R.R., et al. Intestinal perforation by an ingested foreign body. Radiol Bras. 2016;49(5):295–9. DOI: 10.1590/0100-3984.2015.0127

4. Гусев Л.Л., Хотинский А.А., Далгатов К.Д., Сажин А.В. Абсцесс печени вследствие пенетрации инородного тела желудка. Эндоскопическая хирургия. 2017;23(2):39–42. DOI: 10.17116/endoskop201723239-42

5. Lin X.K., Wu D.Z., Lin X.F., Zheng N. Intestinal perforation secondary to ingested foreign bodies: a single-center experience with 38 cases. Pediatr Surg Int. 2017;33(5):605–8. DOI: 10.1007/s00383-017-4075-6

6. Рамазанова А.Х., Мустафин И.Г., Одинцова А.Х., Набиуллина Р.М., Сафиуллина С.И., Абдулганиева Д.И. Особенности изменений системы гемостаза у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2017;10:40–5.

7. Simonetti I., Puglia M., Tarotto L., Palumbo F., Esposito F., Sciuto A., et al. When traditions become dangerous: Intestinal perforation from unusual foreign body—Case report and short literature review. Eur J Radiol Open. 2019;6:152–5. DOI: 10.1016/j.ejro.2019.04.002

8. ASGE Standards of Practice Committee, Ikenberry S.O., Jue T.L., Anderson M.A., Appalaneni V., Banerjee S., et al. Management of ingested foreign bodies and food impactions. Gastrointest Endosc. 2011;73(6):1085–91. DOI: 10.1016/j.gie.2010.11.010

9. Kuzmich S., Burke C.J., Harvey C.J., Kuzmich T., Andrews J., Reading N., et al. Perforation of gastrointestinal tract by poorly conspicuous ingested foreign bodies: radiological diagnosis. Br J Radiol. 2015:88:2–7. DOI: 10.1259/bjr.20150086

10. Гумеров А.А., Баязитов Р.Р., Неудачин А.Е., Латыпова Г.Г., Новоженина Д.С. Перфорация желудка у новорожденных. Медицинский вестник Башкортостана. 2018;(4):53–56.

11. Rodríguez-Hermosa J.I., Codina-Cazador A., Sirvent J.M., Martín A., Gironès J., Garsot E. Surgically treated perforations of the gastrointestinal tract caused by ingested foreign bodies. Colorectal Dis. 2008;10(7):701–7. DOI: 10.1111/j.1463-1318.2007.01401.x

12. Ганцев Ш.Х., Липатов О.Н., Ганцев К.Ш., Леонтьева О.С., Турсуметов Д.С., Мазитов И.М. Современное применения ультразвуковых технологий в хирургии и онкологии. Медицинский вестник Башкортостана.2016;(6):90–96.

13. Dua R., Morgan N., Kichenaradjou A. Foreign bodies. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011;40(10):1149. DOI: 10.1016/j.ijom.2011.07.415

14. Goh B.K., Tan Y.M., Lin S.E., Chow P.K., Cheah F.K., Ooi L.L., et al. CT in the preoperative diagnosis of fish bone perforation of the gastrointestinal tract. AJR Am J Roentgenol. 2006;187(3):710–4. DOI: 10.2214/AJR.05.0178

15. Proença A., Bogalho L. Gastric perforation due to fish bone. Cureus. 2020;12(5):e7973. DOI: 10.7759/cureus.7973

16. Ослопов В.Н., Ослопова Ю.В., Богоявленская О.В., Ганеева К.И. Смертельный случай с рыбьей костью: причина синкопальных состояний и деонтологические аспекты ведения пациента. Казанский медицинский журнал. 2016;97(3):436–9. DOI: 10.17750/KMJ2016-436

17. Monsalve P., Lombardo G., Bastardo E. Gastric perforation by fish bone case report. Can J Biomed Res Tech. 2019;2(2):1–5.

18. Peixoto A., Gonçalves R., Macedo G. Liver abscess associated sepsis caused by fish bone ingestion. GE Port J Gastroenterol. 2016;23:322–3. DOI: 10.1016/j.jpge.2016.03.006

19. Urakov A.L., Kasatkin A.A., Urakova N.A., Urakova T.V. Cold sodium chloride solution 0.9 % and infrared thermography can be an alternative to radiopaque contrast agents in phlebography. J Pharmacol Pharmacother. 2016;7(3):138–9. DOI: 10.4103/0976-500X.189675

20. Monsalve P., Lombardo G., Bastardo E. Gastric perforation by fish bone case report. Can J Biomed Res Tech. 2019;2:1–5.

21. Jin D., Satoru A., Masami I. Perforation of the stomach by a fish bone diagnosed with computed tomography. J Nara Med Assoc. 2006;57(1):35–40.

Желудок, железистый желудок — инфильтрация, клеточная

Желудок, железистый желудок — инфильтрация, клеточная, лимфоциты у самца крысы F344 / N из хронического исследования. Лимфоцитарный клеточный инфильтрат присутствует в глубокой слизистой оболочке железистого желудка (стрелка).

Рисунок 1 из 3

Желудок, железистый желудок — инфильтрация, клеточная, эозинофилы у самок мышей B6C3F1 из субхронического исследования. Эозинофильный клеточный инфильтрат присутствует в подслизистой основе железистого желудка (стрелка).

Рисунок 2 из 3

Желудок, железистый желудок — инфильтрация, клеточная, эозинофилы у самки мышей B6C3F1 из субхронического исследования (более высокое увеличение на рисунке 3).Эозинофильный клеточный инфильтрат находится в подслизистой основе железистого желудка (стрелка).

Рисунок 3 из 3

комментарий:

Термин «клеточный инфильтрат» часто используется для описания присутствия воспалительных клеток без других признаков воспалительного процесса (например, отека, некроза или дегенерации клеток, свидетельства повреждения сосудов). Инфильтраты обычно состоят из лимфоцитов, тучных клеток или эозинофилов.Лимфоцитарные инфильтраты в железистом желудке могут быть случайной находкой; они обычно появляются в глубоких частях слизистой оболочки и в подслизистой оболочке. В фигура 1 (стрелка) лимфоцитарные инфильтраты присутствуют в глубокой слизистой оболочке железистого желудка и в собственной части предсердия. Эозинофилы ( фигура 2 и Рисунок 3 , стрелки) поступают из кровотока в большинство органов в ответ на хемоаттрактанты эозинофилов, присутствующие при аллергических и паразитарных заболеваниях, и указывают на реакцию гиперчувствительности.

Очаговые скопления тучных клеток иногда можно найти в подслизистой основе желудка. Было показано, что тучные клетки вносят важный вклад в острые аллергические реакции, реакции поздней фазы и хроническое аллергическое воспаление. Очаговые скопления тучных клеток в подслизистой оболочке желудочно-кишечного тракта обычно считаются случайным поражением в исследованиях NTP. Такие скопления можно принять за опухоль тучных клеток. Очаговые скопления тучных клеток имеют тенденцию быть меньше и менее четко очерченными, чем опухоли тучных клеток, и инфильтрируются между структурами, а не сжимают или стирают соседние структуры.

Рекомендация

:

Термин «инфильтрат, клеточный» следует использовать, когда присутствуют воспалительные клетки без других признаков воспаления (например, отек, кровотечение, дегенерация, некроз). Как правило, инфильтраты воспалительных клеток довольно малы и не требуют постановки диагноза. При диагностике инфильтраты следует классифицировать на основе количества клеток и общей площади пораженных тканей. Для обозначения конкретного типа ячейки следует использовать модификатор (например,g., лимфоцит, эозинофил, тучная клетка).

ссылки:

Аккерманн MR. 2007. Острое воспаление. В: Патологические основы ветеринарных заболеваний (McGavin MD, Zachary JF, eds). Мосби, Сент-Луис, Миссури, 101–152.

Алгуд Х.М., Галло-Ромеро Дж., Уилсон К.Т., Пик РМ-младший, Обложка TL. 2007. Ответ хозяина на инфекцию Helicobacter pylori до инициации адаптивного иммунного ответа. FEMS Immunol Med Microbiol 51: 577-586. Аннотация: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17919297

Ferrero RL, Ave P, Radcliff FJ, Labigne A, Huerre MR.2000. У беспородных мышей с длительной инфекцией Helicobacter felis развиваются как лимфоидная ткань желудка, так и гиперпластические поражения желез. Дж. Патол 191: 333-340. Аннотация: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10878557

Leininger JR, Jokinen MP, Dangler CA, Whiteley LO. 1999. Полость рта, пищевод и желудок. В: Патология мыши (Маронпот Р.Р., ред.). Cache River Press, Сент-Луис, Миссури, 29–48. Аннотация: http://www.cacheriverpress.com/books/pathmouse.htm

Park JH, Hong JJ, Park JH.2003. Экспериментальное заражение мышей спиралевидными бактериями (Candidatus Helicobacter suis), происходящими из желудка свиньи. J Comp Pathol 129: 54-160. Аннотация: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12921721

Wedemeyer J, Galli SJ. 2000. Тучные клетки и базофилы в приобретенном иммунитете. Br Med Bull 56: 936-955. Аннотация: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11359630

Желудок, железистый желудок — гиалиновая капля Желудок, железистый желудок — воспаление

Вернуться к началу

Последнее обновление веб-страницы: 17 ноября 2014 г.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в cookie-файлах может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Необычная инфильтрация слизистой оболочки желудка медуллярной карциномой щитовидной железы: клинический случай | Journal of Medical Case Reports

MTC является спорадическим по происхождению у 60-75% всех пациентов с MTC, в то время как у других наблюдаются мутации зародышевой линии в протоонкогене RET , а именно у пациентов с множественной эндокринной неоплазией типа 2A (MEN2A), множественная эндокринная неоплазия типа 2B (MEN2B) и семейный синдром MTC (FMTC). Наиболее частыми локализацией метастазов при ЦПМ являются локорегиональные лимфатические узлы; эти метастазы часто возникают на ранних стадиях заболевания [8].То же самое было и с нашим пациентом, который изначально имел стадию опухоли pT2pN1b и в последующие годы получил повторную резекцию метастазов в шейных лимфатических узлах.

Однако при поздних стадиях MTC описаны отдаленные метастазы. В одном отчете 74% пациентов демонстрировали метастатическое поражение кости [9], в других группах были обнаружены небольшие метастазы в печень у 25% пациентов с поздней стадией MTC [10], а также метастазы в легкие у 35% пациентов с MTC с устойчиво повышенный уровень кальцитонина после начального лечения [5].Кроме того, описаны случаи метастазов ЦПМ в кожу [11, 12], головной мозг [13] и молочную железу [14, 15].

Метастатическое поражение желудка в целом редко встречается при всех типах рака, и данные в литературе основаны на отчетах о случаях заболевания, а также на небольших сериях случаев [16–18]. Наиболее частыми первичными опухолями, распространяющимися на желудок, являются меланома, карцинома груди, легких и пищевода, а также почечно-клеточный рак [17]. При клиническом обследовании обнаруживаются метастазы в желудке с болью в эпигастрии, тошнотой, рвотой, а также желудочно-кишечным кровотечением.В основном наблюдаются одиночные поражения в слизистой оболочке желудка, хотя сообщалось также о множественных метастатических поражениях [17]. Насколько нам известно, метастатическое заболевание слизистой оболочки желудка при ЦПМ еще не описано в литературе.

У нашего пациента был MTC с последующим наблюдением в течение 25 лет, и у него была сильная боль в эпигастрии. Гистологически было доказано, что множественные поражения на слизистой оболочке желудка являются диффузной метастатической инфильтрацией MTC. Следует отметить, что компьютерная томография ее груди и живота выявила стабильные метастазы в легочные и средостенные лимфатические узлы; тем не менее, множественные надключичные поражения, а также одно новое внутрипеченочное поражение наводили на мысль о прогрессе MTC.Примечательно, что резкое повышение уровня кальцитонина также свидетельствовало о быстром прогрессировании опухоли, в то время как ее сывороточные уровни CEA оставались довольно стабильными.

Текущий отчет о клиническом случае должен повысить осведомленность о необычном метастатическом заболевании желудочно-кишечного тракта при МРК на поздних стадиях заболевания, особенно в связи с повышением прогноза этих опухолей из-за молекулярно-направленной онкологической терапии (например, ингибиторов тирозинкиназы). При лечении этих пациентов важно включить этот обычно необычный дифференциальный диагноз для неспецифических жалоб пациентов во время последующего наблюдения.

ХАРАКТЕРИСТИКИ ИНФИЛЬТРАЦИИ ЛЕЙКОЦИТОВ В ОПУХОЛЯХ ЖЕЛУДКА

• ¹ Акад. E.A. Пермский государственный медицинский университет имени Вагнера, Россия
• ² И. Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова, Россия

Заболеваемость и смертность от рака желудка занимает одно из первых мест в мире.Изучение этиологии и патогенеза этого заболевания и разработка новых методов лечения — актуальные проблемы современной медицины. Опухоли обильно инфильтрированы лейкоцитами — нейтрофилами, макрофагами и лимфоцитами. К настоящему времени получены доказательства того, что в основе патогенеза рака лежат местные иммунные реакции, вызванные генетическими и экзогенными факторами [1, 2]. На процессы инициации, продвижения и метастазирования злокачественных опухолей значительное влияние оказывают воспалительные клетки, расположенные близко к опухоли.Иммунные клетки воздействуют на опухоль с помощью различных механизмов, таких как активация матриксных металлопротеиназ, факторов роста и ангиогенеза. Проникающие лейкоциты продуцируют различные факторы, которые стимулируют образование стромы (факторы роста, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли-, фибронектин, различные типы коллагена и др.) И различные протеолитические ферменты [3]. Злокачественные опухоли способны индуцировать и сохранять вокруг себя микросреду рака, которая способствует их выживанию. Раковые клетки иммунного микроокружения включают воспаление и опухолевую стромальную ткань с кровеносными и лимфатическими сосудами [4].Злокачественные клетки и иммунные клетки неоднозначно влияют друг на друга. Лейкоциты способны как тормозить прогрессирование опухоли, так и, наоборот, способствовать ей. В свою очередь, опухоль по-разному влияет на инфильтрацию клеток. На соотношение клеток в воспалительном инфильтрате влияют различные факторы: стадия, локализация и гистологический тип. На ранних стадиях злокачественного роста преобладают клетки инфильтрата, обладающие противоопухолевой активностью, а позже — протопухолевые [3]. Многие данные свидетельствуют о решающей роли иммунных клеток в онкогенезе, но информация о механизмах взаимодействия воспалительных клеток и опухоли неоднозначна и требует дальнейшего подробного анализа.Цель — изучить клеточный состав лейкоцитарных инфильтратов стенки желудка, пораженной опухолевым процессом. Материалы и методы Изучены биопсии 25 оперированных пациентов (11 мужчин и 14 женщин) с различными стадиями аденокарциномы желудка. Возраст пациентов составил от 47 до 88 лет. Все пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от степени дифференцировки опухоли. В первую группу вошли 12 пациентов с низкой степенью дифференцировки, во вторую группу вошли 7 пациентов с аденокарциномой средней степени дифференцировки, два пациента с высокой и 4 пациента с разной степенью дифференцировки.Образцы материала заливали парафином. Срезы размером 5-6 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Инфильтрацию опухолевых узелков в слизистую, подслизистую и мышечный слой стенки желудка оценивали морфометрическими методами. Для оценки экспрессии маркеров Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и макрофагов были проведены иммуногистохимические исследования с использованием реагентов на CD 3, CD 20 и CD 68 овидин-биотиновым методом по стандартному протоколу (DAKO, Дания). Визуализацию и фотографирование срезов желудка проводили с помощью цифровой камеры микроскопа (Micros, Австрия) и компьютерной программы ScopePhoto (10 полей зрения на каждом слайде).Чтобы определить количество воспалительных клеток, экспрессирующих маркеры CD3, CD20 и CD68, мы подсчитали количество положительно окрашенных клеток на единицу площади. Измерения длины и площади концентраций лейкоцитов проводили с помощью программы BioVision. Статистический анализ проводился с использованием пакета программ EXEL. Результаты Создана коллекция из 850 оцифрованных микрофотографий воспалительных инфильтратов в стенке желудка, пораженной опухолевым процессом. Было обнаружено, что иммунные клетки диффузно инфильтрируют участки опухоли в стенке желудка, а также образуют кластеры в собственной пластинке и подслизистой оболочке.Многие срезы имели агрегаты, похожие на лимфоидные фолликулы, со светлыми центрами. В четырех случаях (16%) концентрации клеток не обнаружены. Фолликулоподобные кластеры состояли в основном из клеток, экспрессирующих антиген В-лимфоцитов (CD20). Средняя площадь очаговых инфильтратов варьировала от 0,019 мм2 до 0,244 мм2. Изучение экспрессии антигенов Т-лимфоцитов (CD 3) показало, что средняя плотность клеток, инфильтрирующих опухоль, составляет 21,2 в средней степени дифференцировки и 25,9 клеток на единицу площади в низкой степени (p

Список литературы

1.Элинав Е1, Новарски Р., Тайс, Калифорния, Ху Б., Джин С., Флавелл Р.А. Рак, вызванный воспалением: перекрестные помехи между опухолями, иммунными клетками и микроорганизмами // Nat Rev Cancer. — 2013. — Т. 13 (11). — С. 759-71.
2. Fernandes JV, Cobucci RN, Jatobá CA, de Medeiros Fernandes TA, de Azevedo JW, de Araújo JM. Роль медиаторов воспаления в развитии рака // Патолого-онкологические исследования. Springer. — 2015.
3. Сергей И. Гривенников, Флориан Р. Гретен, Михаил Карин Иммунитет, воспаление и рак // Cell.- 2010. — Т. 140 (6). — С. 883–899.
4. de Visser K. Coussens L. Микроокружение воспалительной опухоли и его влияние на развитие рака // Contrib Microbiol. Базель, Каргер. — 2006. — Т. 13. — С. 118-137.

Ключевые слова: опухоль Желудок, лейкоцитарная инфильтрация, Иммуногистохимические исследования, Т-лимфоциты, В-лимфоциты, Макрофаги

Конференция: IMMUNOCOLOMBIA2015 — 11-й Конгресс Латиноамериканской ассоциации иммунологов — 10o.Congreso de la Asociación Colombiana de Alergia, Asma e Inmunología, Медельин, Колумбия, 13–16 октября 2015 г.

Тип презентации: Постерная презентация

Тема: Иммунология опухолей

Цитата: Кабановская В, Лебединская OV, Косарева PV и Ахматова NK (2015).ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФИЛЬТРАЦИИ ЛЕЙКОЦИТОВ В ОПУХОЛЯХ ЖЕЛУДКА. Фронт. Иммунол. Тезисы конференции: IMMUNOCOLOMBIA2015 — 11-й Конгресс Латиноамериканской ассоциации иммунологов — 10o. Congreso de la Asociación Colombiana de Alergia, Asma e Inmunología. DOI: 10.3389 / conf.fimmu.2015.05.00071

Авторское право: Тезисы в этой коллекции не подвергались какой-либо экспертной оценке или проверкам Frontiers и не одобрены Frontiers.Они доступны через платформу публикации Frontiers в качестве услуги для организаторов конференций и докладчиков.

Авторские права на отдельные рефераты принадлежат автору каждого реферата или его / ее работодателю, если не указано иное.

Каждый реферат, а также сборник рефератов публикуются под лицензией Creative Commons CC-BY 4.0 (с указанием авторства) (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) и, таким образом, могут воспроизводиться, переводиться, адаптироваться и являться производными работами при условии указания авторов и Frontiers.

Условия и положения Frontiers можно найти на странице https://www.frontiersin.org/legal/terms-and-conditions.

Получили: 06 мая 2015 г .; Опубликовано в Интернете: 14 сен 2015.

* Переписка: Г-жа Ольга Викторовна Лебединская, акад. E.A. Пермский государственный медицинский университет имени Вагнера, Пермь, Россия, [email protected]

персистирующая и увеличивающаяся инфильтрация нейтрофилов связана с желудочным канцерогенезом и подавлением E-кадгерина

Балквилл, Ф. и Мантовани, А. Воспаление и рак: возвращение к Вирхову? Ланцет 357, 539–545, DOI: 10.1016 / S0140-6736 (00) 04046-0 (2001).

CAS Статья PubMed Google Scholar

Mantovani, A., Allavena, P., Sica, A. & Balkwill, F. Воспаление, связанное с раком. Nature 454, 436–444, DOI: 10.1038 / nature07205 (2008).

CAS ОБЪЯВЛЕНИЯ Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

Фельдман, Н., Роттер-Масковиц, А. и Окун, Э.DAMPs как медиаторы стерильного воспаления при патологиях, связанных со старением. Обзоры исследований старения, DOI: 10.1016 / j.arr.2015.01.003 (2015).

Bei, R., Masuelli, L., Palumbo, C., Modesti, M. & Modesti, A. Общий репертуар аутоантител характерен для пациентов с онкологическими и аутоиммунными заболеваниями: индукция воспаления и влияние на опухоль рост. Письма о раке 281, 8–23, DOI: 10.1016 / j.canlet.2008.11.009 (2009).

CAS Статья PubMed Google Scholar

Мантовани, А., Соццани, С., Локати, М., Аллавена, П. и Сика, А. Поляризация макрофагов: ассоциированные с опухолью макрофаги как парадигма поляризованных мононуклеарных фагоцитов M2. Тенденции в иммунологии 23, 549–555 (2002).

CAS Статья Google Scholar

Pillay, J. et al. In vivo маркировка 2h3O показывает, что продолжительность жизни нейтрофилов человека составляет 5,4 дня. Кровь 116, 625–627, DOI: 10.1182 / blood-2010-01-259028 (2010).

CAS Статья PubMed Google Scholar

Коулс-Лартиг, Дж., Spicer, J., Najmeh, S. & Ferri, L. Внеклеточные ловушки нейтрофилов в прогрессировании рака. Клеточные и молекулярные науки о жизни: CMLS 71, 4179–4194, DOI: 10.1007 / s00018-014-1683-3 (2014).

CAS Статья PubMed Google Scholar

Фридлендер, З. Г. и др. Поляризация опухолево-ассоциированного нейтрофильного фенотипа с помощью TGF-бета: «N1» по сравнению с «N2» TAN. Cancer cell 16, 183–194, DOI: 10.1016 / j.ccr.2009.06.017 (2009).

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

Шау, Х.Y. & Kim, A. Подавление индукции лимфокинов-киллеров нейтрофилами. J. Immunol. 141, 4395–4402 (1988).

CAS PubMed Google Scholar

Sagiv, J. Y. et al. Фенотипическое разнообразие и пластичность циркулирующих субпопуляций нейтрофилов при раке. Отчеты ячейки 10, 562–573, DOI: 10.1016 / j.celrep.2014.12.039 (2015).

CAS Статья PubMed Google Scholar

Моисей, К.И Брандау, С. Человеческие нейтрофилы: их роль в развитии рака и связь с миелоидными клетками-супрессорами. Семинары по иммунологии 28, 187–196, DOI: 10.1016 / j.smim.2016.03.018 (2016).

CAS Статья PubMed Google Scholar

Sippel, T. R. et al. Дегрануляция нейтрофилов и иммуносупрессия у пациентов с ГБМ: восстановление клеточной иммунной функции путем нацеливания на аргиназу I. Клинические исследования рака: официальный журнал Американской ассоциации исследований рака 17, 6992–7002, doi: 10.1158 / 1078-0432.CCR-11-1107 (2011).

CAS Статья Google Scholar

Guthrie, G.J. et al. Отношение нейтрофилов-лимфоцитов на основе системного воспаления: опыт пациентов с онкологическими заболеваниями. Критические обзоры в онкологии / гематологии 88, 218–230, DOI: 10.1016 / j.critrevonc.2013.03.010 (2013).

Артикул PubMed Google Scholar

Пэн, Б., Ван, Ю.Х., Лю, Ю. М. и Ма, Л. X. Прогностическое значение соотношения нейтрофилов и лимфоцитов у пациентов с немелкоклеточным раком легкого: системный обзор и метаанализ. Международный журнал клинической и экспериментальной медицины 8, 3098–3106 (2015).

PubMed PubMed Central Google Scholar

Koh, C.H. et al. Полезность соотношения нейтрофилов-лимфоцитов до лечения и соотношения тромбоцитов-лимфоцитов как прогностических факторов при раке молочной железы.Британский журнал рака 113, 150–158, DOI: 10.1038 / bjc.2015.183 (2015).

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

Chen, Z. Y. et al. Цитокиновый профиль и прогностическое значение высокого соотношения нейтрофилов и лимфоцитов при колоректальном раке. Британский журнал рака 112, 1088–1097, DOI: 10.1038 / bjc.2015.61 (2015).

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

Шимада, Х.и другие. Высокое предоперационное соотношение нейтрофилов и лимфоцитов предсказывает плохую выживаемость у пациентов с раком желудка. Рак желудка: официальный журнал Международной ассоциации рака желудка и Японской ассоциации рака желудка 13, 170–176, DOI: 10.1007 / s10120-010-0554-3 (2010).

Артикул Google Scholar

Маршалл Б. Дж. И Уоррен Дж. Р. Неопознанные изогнутые бациллы в желудке пациентов с гастритом и язвенной болезнью.Ланцет 1, 1311–1315 (1984).

CAS Статья Google Scholar

Graham, D. Y. Обновление Helicobacter pylori: рак желудка, надежная терапия и возможные преимущества. Гастроэнтерология 148, 719–731 e713, DOI: 10.1053 / j.gastro.2015.01.040 (2015).

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

Zhao, J. J. et al. Прогностическая ценность инфильтрирующих опухоль нейтрофилов при аденокарциноме желудка после резекции.PloS one 7, e33655, DOI: 10.1371 / journal.pone.0033655 (2012).

CAS ОБЪЯВЛЕНИЯ Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

Caruso, R.A. et al. Прогностическое значение внутриопухолевых нейтрофилов при распространенной карциноме желудка в зоне высокого риска на севере Италии. Современная патология: официальный журнал США и Канадской академии патологии, Inc 15, 831–837, DOI: 10.1097 / 01.MP.0000020391.98998.6Б (2002).

Артикул Google Scholar

Райс, А. Дж., Гриффитс, А. П., Мартин, И. Г. и Диксон, М. Ф. Карцинома желудка с выраженной нейтрофильной инфильтрацией. Гистопатология 37, 289–290 (2000).

CAS Статья Google Scholar

Ieni, A. et al. Обогащенная нейтрофилами карцинома желудка в интегрированном онкологическом регистре восточной Сицилии, Италия. Противораковые исследования 35, 487–492 (2015).

PubMed Google Scholar

Ян, Г., Ху, Ф. и Цзя, Дж. [Связь между инфекцией CagA-положительной Helicobacter pylori и заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта]. Чжунхуа и сюэ дза чжи 81, 648–650 (2001).

CAS PubMed Google Scholar

He, Y. et al. [Распространенность подтипов Helicobacter pylori cag A и vac A в Гуанчжоу]. Чжунхуа нэй кэ дза чжи 39, 818–820 (2000).

CAS PubMed Google Scholar

Chen, XJ, Yan, J. & Shen, YF Доминантные генотипы cagA / vacA и частота коинфекции H. pylori у пациентов с язвенной болезнью или хроническим гастритом в провинции Чжэцзян и корреляция между различными генотипами, коинфекцией и тяжестью заболеваний . Китайский медицинский журнал 118, 460–467 (2005).

CAS PubMed Google Scholar

Li, L., Kelly, L. K., Ayub, K., Graham, D. Y. & Go, M. F. Генотипы Helicobacter pylori, полученные от пациентов с язвой желудка, принимающих или не принимающих НПВП. Американский журнал гастроэнтерологии 94, 1502–1507, DOI: 10.1111 / j.1572-0241.1999.01133.x (1999).

CAS Статья PubMed Google Scholar

Ямаока Ю., Малати Х. М., Осато М. С. и Грэм Д. Ю. Сохранение генотипов Helicobacter pylori у различных этнических групп в Хьюстоне, штат Техас.Журнал инфекционных болезней 181, 2083–2086, DOI: 10.1086 / 315486 (2000).

CAS Статья PubMed Google Scholar

Crabtree, J. E. et al. CagA / цитотоксические штаммы Helicobacter pylori и интерлейкин-8 в линиях эпителиальных клеток желудка. Журнал клинической патологии 47, 945–950 (1994).

CAS Статья Google Scholar

Бакерт, С.и другие. Транслокация белка CagA Helicobacter pylori в эпителиальные клетки желудка с помощью аппарата секреции типа IV. Клеточная микробиология 2, 155–164 (2000).

CAS Статья Google Scholar

Odenbreit, S. et al. Транслокация Helicobacter pylori CagA в эпителиальные клетки желудка путем секреции IV типа. Science 287, 1497–1500 (2000).

CAS ОБЪЯВЛЕНИЯ Статья Google Scholar

Штейн, М., Rappuoli, R. & Covacci, A. Фосфорилирование тирозина антигена CagA Helicobacter pylori после транслокации клетки-хозяина, управляемой cag. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 97, 1263–1268 (2000).

CAS ОБЪЯВЛЕНИЯ Статья Google Scholar

Suzuki, T. et al. Дифференциальная роль интерлейкина-1бета и интерлейкина-8 в трансэндотелиальной миграции нейтрофилов у пациентов с инфекцией Helicobacter pylori.Скандинавский гастроэнтерологический журнал 39, 313–321 (2004).

CAS Статья Google Scholar

Нильсен, Х. и Андерсен, Л. П. Хемотаксическая активность ультразвукового препарата Helicobacter pylori в отношении полиморфно-ядерных лейкоцитов и моноцитов человека. Gut 33, 738–742 (1992).

CAS Статья Google Scholar

Шибата Д. и Вайс Л. М. Аденокарцинома желудка, ассоциированная с вирусом Эпштейна-Барра.Американский журнал патологии 140, 769–774 (1992).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Cowland, J. B. & Borregaard, N. Индивидуальная регуляция уровней мРНК белка гранул во время созревания нейтрофилов объясняет гетерогенность гранул нейтрофилов. Журнал биологии лейкоцитов 66, 989–995 (1999).

CAS Статья Google Scholar

Заки, С.R. et al. Экспрессия гена миелопероксидазы человека при остром лейкозе. Кровь 74, 2096–2102 (1989).

CAS Статья Google Scholar

Tobler, A. et al. Регуляция экспрессии генов миелопероксидазы во время миелоидной дифференцировки. Журнал клеточной физиологии 136, 215–225, DOI: 10.1002 / jcp.1041360203 (1988).

CAS Статья PubMed Google Scholar

Уэмура, Н.и другие. Концентрация IL-8 в теле желудка и инфильтрация нейтрофилов у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки. Пищевая фармакология и терапия 11, 793–800 (1997).

CAS Статья Google Scholar

Рибейро, Р. А., Флорес, С. А., Кунья, Ф. К. и Феррейра, С. Х. IL-8 вызывает миграцию нейтрофилов in vivo и клеточно-зависимым механизмом. Иммунология 73, 472–477 (1991).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Крэбтри, Дж.E. et al. Экспрессия интерлейкина-8 в инфицированной Helicobacter pylori нормальной и опухолевой слизистой оболочке гастродуоденальной зоны. Журнал клинической патологии 47, 61–66 (1994).

CAS Статья Google Scholar

Дворжак, Х. Ф. Опухоли: незаживающие раны. Сходства между образованием стромы опухоли и заживлением ран. Медицинский журнал Новой Англии 315, 1650–1659, DOI: 10.1056 / NEJM198612253152606 (1986).

CAS Статья PubMed Google Scholar

Ван Акен, Э., Де Вевер, О., Коррейя да Роча, А. С. и Марил, М. Дефектные комплексы E-кадгерин / катенин при раке человека. Virchows Archiv: международный патологический журнал 439, 725–751 (2001).

CAS Статья Google Scholar

Kim, N.G., Koh, E., Chen, X. & Gumbiner, B.M. E-кадгерин опосредует контактное ингибирование пролиферации через компоненты сигнального пути Hippo. Слушания Национальной академии наук Соединенных Штатов Америки 108, 11930–11935, DOI: 10.1073 / pnas.1103345108 (2011).

ADS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

Гайда, М. М. и др. Полиморфноядерные нейтрофилы способствуют дисгезии опухолевых клеток и опосредованной эластазой деградации E-кадгерина в опухолях поджелудочной железы. Европейский журнал иммунологии 42, 3369–3380, DOI: 10.1002 / eji.201242628 (2012).

CAS Статья PubMed Google Scholar

Ное, В.и другие. Высвобождение фрагмента E-кадгерина промотора инвазии матрилизином и стромелизином-1. Journal of Cell Science 114, 111–118 (2001).

CAS PubMed Google Scholar

Symowicz, J. et al. Участие интегринов, связывающих коллаген, способствует выделению зависимого от матриксной металлопротеиназы-9 эктодомена E-кадгерина в клетках карциномы яичников. Исследования рака 67, 2030–2039, DOI: 10.1158 / 0008-5472.CAN-06-2808 (2007).

CAS Статья PubMed Google Scholar

Чен, В.T. et al. ATM-регуляция IL-8 связывает окислительный стресс с миграцией и инвазией раковых клеток. eLife 4, DOI: 10.7554 / eLife.07270 (2015).

Nishio, Y., Gojoubori, T., Kaneko, Y., Shimizu, N. & Asano, M. Полученный из раковых клеток IL-8 побуждает моноцитарные клетки THP1 секретировать IL-8 через митоген-активированный белок. киназный путь. Биология опухолей: журнал Международного общества биологии и медицины онкологического развития 36, 9171–9177, DOI: 10.1007 / s13277-015-3641-6 (2015).

CAS Статья Google Scholar

Singha, B. et al. Ингибирование протеасом увеличивает рекрутирование киназы IkappaB-бета (IKKbeta), S536P-p65 и фактора транскрипции EGR1 на промотор интерлейкина-8 (IL-8), что приводит к увеличению продукции IL-8 в клетках рака яичников. Журнал биологической химии 289, 2687–2700, DOI: 10.1074 / jbc.M113.502641 (2014).

CAS Статья PubMed Google Scholar

Mei, Q.и другие. Вызванная метилированием потеря miR-484 при микросателлитно-нестабильном колоректальном раке способствует как жизнеспособности, так и продукции IL-8 посредством CD137L. Журнал патологии 236, 165–174, DOI: 10.1002 / path.4525 (2015).

CAS Статья PubMed Google Scholar

Fu, H. L. et al. TET1 выполняет свою функцию супрессора опухолей, взаимодействуя с путем p53-EZh3 при раке желудка. Журнал биомедицинских нанотехнологий 10, 1217–1230 (2014).

CAS Статья Google Scholar

Valadan, R. et al. Безпсевдогенная амплификация HPRT1 в количественной полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой. Аналитическая биохимия 485, 46–48, DOI: 10.1016 / j.ab.2015.05.021 (2015).

CAS Статья PubMed Google Scholar

(PDF) Жировая инфильтрация стенки желудка у пациентов без явных желудочно-кишечных заболеваний

AJR: 206, A pril 2 016 739

Жировая инфильтрация стенки желудка

способствует отложению жира в субмукосолевом слое

пищеварительный тракт.Следовательно, наличие

жировой инфильтрации в стенке пищеварительного тракта

может быть признаком чрезмерной кумуляции жира. Кроме того, было точно установлено, что висцеральная жировая ткань

лежит в основе секреции проатерогенных факторов, которые приводят к усилению атеросклероза [17,

18], и это фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний.

болезней и диабет 2 типа [19]. Было бы интересно исследовать, может ли

быть ассоциацией между жировой инфильтрацией

стенки желудка и возникновением аболического синдрома met-

или диабета 2 типа, а

определить, будет ли это жировая инфильтрация

может быть фактором риска или маркером сердечно-сосудистых

заболеваний.Было бы также интересно проследить —

низких изменений в этой жировой инфляции у пациентов

, которые соблюдают рекомендации по здоровью и питанию —

рекомендаций по снижению веса, ограничению калорийности или

употреблению лекарств и определить, сопровождается ли регресс жировой инфильтрации стенки желудка

снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний

. Установление связи

между жировой инфильтрацией стенки желудка

и риском сердечно-сосудистых заболеваний, метаболических синдромов

или диабета 2 типа может привести к

использованию более агрессивного терапевтического подхода

к лечение пациентов с жировой инфильтрацией стенок пищеварительного тракта

, чем пациентов с жировой инфильтрацией

.

Наше исследование

имело несколько ограничений. Во-первых, он был ретроспективным и включал

небольшого числа пациентов. Благодаря ретроспективному дизайну нашего исследования, мы не можем полностью исключить возможность того, что у некоторых из наших

пациентов могло быть субклиническое или явное воспалительное заболевание кишечника или желудка. Более

, у нас не было доступа к лабораторным исследованиям, таким как дозировка липидов.Было бы интересно провести проспективное исследование

с большей группой пациентов, чтобы проанализировать, существует ли связь между жировой инфильтрацией

стенки желудка, метаболическим синдромом, диабетом 2 типа

, и сердечно-сосудистые события. Во-вторых,

в контексте клинического подозрения на почечную колику

, некоторые из наших КТ-исследований были

, выполненными в соответствии с протоколом с низкой дозой,

, что увеличивало фоновый шум на изображениях

лет.Мы не считаем, что эта потеря качества изображения

может лежать в основе недостатков в отношении обнаружения жировой инфильтрации стенки желудка

. Это, по-видимому, согласуется с

— более высокая частота появления знака жирового ореола, которую мы обнаружили у наших пациентов

, по сравнению с таковыми в исследовании

, проведенном Harisinghani et al. [8]. В-третьих,

, хотя большинство наших пациентов проходили голодание —

ed, мы не предоставили конкретных инструкций

о голодании перед обследованием КТ.

Некоторые пациенты поели, в результате чего их желудки

были расширены, что могло привести к снижению скорости обнаружения жировой инфильтрации

в стенке желудка. Более того, хотя КТ является мощным методом визуализации

для исследования жировых образований, у нас не было

коррелятивных анатомопатологических данных, подтверждающих, что наш результат действительно был жирным в 1-

. Трация подслизистого слоя желудка

стенка.Наконец, хотя мы использовали методику с низкой дозой

для КТ, использование КТ для оценки

и последующего наблюдения за инфильтрацией жировой стенки желудка

может быть ограничено из-за потенциальной возможности. воздействие ионизирующего излучения.

Заключение

Жировая инфильтрация стенки желудка была обнаружена у

21% наших пациентов без явных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Эта жировая инфильтрация почти

всегда связана с признаком жирного ореола

толстой кишки или терминальной подвздошной кишки, а также более

распространена среди мужчин, пациентов старше 45,

лет и пациентов с ИМТ выше. чем

25.Как и признак жирового ореола, инфильтрация жировой ткани

стенки желудка может быть нормальным явлением, но ее связь

с другими патологическими образованиями, относящимися к ожирению, еще предстоит изучить.

Ссылки

1. Виттенберг Дж., Харисингани М.Г., Джавери К., Варгезе

Дж., Мюллер ПР. Алгоритмический подход к КТ-диагностике

аномалии стенки кишечника. RadioGraphics 20 02;

22: 1093–1107; di scussion, 1108–1109

2.Гор RM, Baltha zar EJ, Ghah remani GG, Miller

FH. КТ признаки язвенного колита и болезни Крона

. AJR 1996; 167: 3–15

3. Джонс Б., Фишман Е.К., Хамилтон С.Р. и др. Submu-

Косальное накопление жира в воспалительном кишечнике

Заболевание: КТ / патологическая корреляция. J Comput

Assist Tomogr 1986; 10: 759–763

4. Филпоттс Л. Е., Хайкен Дж. П., Весткотт Массачусетс, Гор, RM.

Колит: использование результатов компьютерной томографии в дифференциальной диагностике-

sis.Радиология 1994; 190: 445–449

5. Макари М., Бальтазар Э. Дж. КТ толстой стенки кишечника —

: значение и подводные камни интерпретации.

AJR 20 01; 176: 11 05 –1116

6. Ахуалли Дж. Знак толстого ореола. Радиология 20 07;

242: 945–946

7. Малдауни С.М., Балф Д.М., Хаммерман А.,

Вик MR. Острое отложение жира в слизистой оболочке

стенки кишечника: внешний вид КТ. J Com put Assist Tomogr

1995; 19: 390–393

8.Харисингани М.Г., Виттенберг Дж., Ли В., Чен С.,

Гутьеррес А. Л., Мюллер ПР. Жировой ореол стенки кишечника

Признак

у пациентов без заболеваний кишечника. AJR

20 03; 181: 781–784

9. Пикхардт П.Дж., Ашер ДБ. Утолщение стенки антрального отдела желудка

в норме. Обнаружение: мультидетектор

КТ с трупным сравнением. AJR 200 3;

181: 973–979

10. Гарроу Дж. С., Индекс Вебстера Дж. Кетле (Вт / час 3) как

— показатель упитанности.Int J Obes 1985; 9: 147–153

11. Speliotes EK, Massa ro JM, Hoffma nn U et al.

Жир печени воспроизводимо измеряется с помощью компьютерной томографии

ed в исследовании сердца Фрамингем.

J Gastroenterol Hepatol 2008; 23: 894–899

12. Пак С.Х., Ким П.Н., Ким К.В. и др. Макровезикулярный стеатоз печени

у живых доноров печени: использование CT

для количественной и качественной оценки.

Радиология 2006; 239: 105–112

13.Kodama Y, Ng CS, Wu TT, et al. Сравнение

КТ методов определения жирности печени

. AJR 2007; 188: 1307–1312

14. Шен В., Пуньянитья М., Ван З. и др. Viscer al adi-

представляет ткань: соотношение между областями отдельных срезов и общим объемом

. Am J Clin Nutr 2004; 80: 271–278

15. Йошизуми Т., Накамура Т., Ямане М. и др. Ab-

внутренний жир: стандартизованная методика измерения

в CT.Радиология 1999; 211: 283–286

16. Sacks HS, Fain JN. Huma n epicardia l adipose tis-

sue: обзор. Am Heart J 2007; 153: 907–917

17. Шарма AM. Жировая ткань: средство измерения сердечно-сосудистых заболеваний. Int J Obes Relat Metab Disord

2002; 26 (дополнение 4): S5 – S7

18. Джазет И.М., Пийл Х., Мейндерс А.Е. Жировая ткань как

эндокринный орган: влияние на резистентность к инсулину.

Нет Дж. Мед 2003; 61: 194–212

19.Лакка Х.М., Лаа Ксонен Д.Е., Лакка Т.А. и др. Метаболический синдром

и общая и сердечно-сосудистая

смертность от болезней у мужчин среднего возраста. JAM A

2002; 288: 2709–2716

Загружено с www.ajronline.org пользователем 89.80.160.120 10.06.17 с IP-адреса 89.80.160.120. Авторские права ARRS. Только для личного пользования; все права защищены

Аденокарцинома желудка: должна ли панкреатодуоденэктомия быть связана с интраоперационным подозрением на инфильтрацию?

В западном мире рак желудка диагностируют на поздних стадиях заболевания.Радикальное хирургическое вмешательство способствует выживанию, 1 но полная резекция (R0) не всегда возможна. Когда опухоль выходит за пределы желудка и поражает соседние органы, поджелудочная железа поражается до 50% случаев2, и обоснованность радикальной операции с точки зрения выживаемости не ясна. Добавление панкреатодуоденэктомии к гастрэктомии не является обычной процедурой и не считается золотым стандартом хирургического лечения распространенного рака желудка. Однако есть исключения, которые оправдывают его применение, как в случае, который мы представляем ниже.

Мужчина 76 лет обратился с жалобой на боль в эпигастрии и конституциональный синдром прогрессирования 3 месяца. Была проведена эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которая выявила крупную антропилорическую язву, которая не позволяла провести эндоскоп. Биопсия показала инфильтрирующую аденокарциному. В расширенном исследовании сообщалось об антропилорической неоплазии строгой формы с перигастральными аденопатиями и заболеванием стадии II-B (T3N1M0) в печеночно-желудочной связке (рис. 1). Пациенту была проведена неоадъювантная химиолучевая терапия с 9 курсами паклитаксел-карбоплатин и 45 Гр в течение 2 месяцев.Повторная компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости выявила частичный ответ, и было решено провести спасательную операцию. Исследовательская лапароскопия выявила каменистую опухоль привратника с подозрением на злокачественную аденопатию печеночно-двенадцатиперстной связки. Была очевидная инфильтрация на всю толщину стенки желудка, и опухоль распространилась на двенадцатиперстную кишку, пройдя гастродуоденальную артерию и достигнув сосочка. Было ли это опухолью или остаточным фиброзом после химиотерапии, не удалось определить.После промывания брюшины диагноз злокачественных клеток был отрицательным, что привело к переходу на открытую операцию и выполнению тотальной гастрэктомии, головной панкреатодуоденэктомии, лимфаденэктомии и классической реконструкции Уиппла. Интраоперационная биопсия подтвердила отсутствие заболеваний на хирургических краях (рис. 2). Гистологическое исследование хирургического образца выявило степень G1, остаточную канальцевую аденокарциному 3,5 x 3 мм с выраженным ответом на неоадъювантное лечение и 12 лимфатических узлов без признаков злокачественности (ypT1b ypN0).

После 3 лет наблюдения у пациента в настоящее время нет симптомов рецидива заболевания.

Рак желудка — одна из основных причин смерти от рака во всем мире. Его исход плохой из-за поздней диагностики. Поджелудочная железа является наиболее часто поражаемым органом и считается независимым фактором плохого прогноза.3 Полная онкологическая резекция заболевания жизненно важна для достижения оптимальных результатов, но радикальное хирургическое вмешательство, затрагивающее двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу, приводит к повышению заболеваемости и смертности. традиционно считалось, что не улучшает выживаемость, и поэтому не было показано.4 Более поздние исследования показывают, что хирургические успехи снизили заболеваемость и смертность и позволили повысить выживаемость без признаков заболевания. 5-7 Наш случай является примером показаний к применению и безопасности процедуры, позволяющих получить явные преимущества в отношении выживаемости и качества. жизни.

Адекватная оценка распространения опухоли, базального состояния пациента и техническая возможность хирургического удаления явно пораженной зоны являются неотъемлемыми элементами успеха указанного агрессивного лечения.В своем обзоре вовлечения поджелудочной железы в рак желудка Робертс и др.8 отметили, что интраоперационная гипердиагностика имела место у одной трети пациентов с местнораспространенным раком желудка, обусловливая чрезмерное лечение и значительную заболеваемость и смертность, но они также заявили, что микроскопическое поражение могло остаться незамеченным. Следовательно, важность неоадъювантного лечения для оптимизации результатов 2 Ozer et al.9 предложили выполнение эхоэндоскопии у всех пациентов с местнораспространенным раком желудка для повышения точности диагностики.Тем не менее, они приписали окончательное решение о резекции хирургическим результатам. При использовании эхоэндоскопии в данном случае невозможно было пройти через стриктуру, а также невозможно было провести различие между опухолью, фиброзом или десмопластической реакцией на химиолучевую терапию, поэтому окончательное терапевтическое решение было принято во время операции. Точность начальной стадии рака желудка помогает принять правильное терапевтическое решение. Это также позволяет лучше выбирать пациентов, которым может помочь хирургическое вмешательство, выходящее за рамки обычных ограничений стандартной онкологической гастрэктомии, а также может предотвратить ненужные операции с высокой болезнью.

Выполнение цефальной панкреатодуоденэктомии, связанной с онкологической гастрэктомией по поводу запущенной аденокарциномы желудка, является безопасным и выполнимым вариантом в исключительных случаях. Однако его не следует регулярно рекомендовать из-за осложнений после панкреатодуоденэктомии и низкой выживаемости пациентов с раком желудка, поражающим вторую часть двенадцатиперстной кишки. В контексте междисциплинарного лечения отличный ответ на неоадъювантное онкологическое лечение и адекватно обученная хирургическая бригада для выполнения процедуры с минимальной заболеваемостью могут предложить преимущества для выживаемости и стать ключом к успеху этой стратегии у отдельных пациентов.

Раскрытие этической информации Защита людей и животных

Авторы заявляют, что в рамках данного исследования на людях или животных не проводились эксперименты.