Как правильно писать параличом или параличем: Страница не найдена

Лицевой паралич и скрытые за ним эмоции – в фокусе сканера Artec

Вкратце: В новом проекте на стыке медицины, искусства и технологий используются сканы, полученные с помощью Artec Eva. Зачем? Чтобы лучше понять, каково это – жить с параличом лицевого нерва.

Цель: Создать экспозицию отсканированных лиц для интерактивной выставки в галерее Тейт Ливерпуль.

Инструменты: Artec Eva, Artec Studio

Когда в середине 2019 года арт-директор австралийской компании The CAD Factory Вик МакЭван впервые использовал 3D-сканер Artec Eva для съемки пациента с параличом лицевого нерва, в планах у него было только изучение этого заболевания. «Я пишу докторскую диссертацию, один из разделов которой посвящен параличу лицевого нерва и его влиянию на жизнь человека, – рассказывает МакЭван. – В то время я работал с пациентом и одним из ведущих мировых хирургов, проводящих операции на лицевом нерве. Мы стали изучать историю болезни пациента и решили, что нужно сделать серию 3D-сканов его лица».

Благодаря 3D-сканеру Artec Eva выставка Вика МакЭвана под названием «Чтобы узнать меня ближе, вам потребуется чуть больше времени» в галерее Тейт Ливерпуль раскрывает красоту и весь спектр эмоций человека с параличом лицевого нерва.

Паралич лицевого нерва, или потеря способности совершать мимические движения, вызывается повреждением нерва. Заболевание поражает 1,5 процента людей в разные периоды жизни. Потеря двигательных функций, которая чаще всего затрагивает одну сторону лица, может диагностироваться сразу после рождения или в любом другом возрасте. Паралич может возникать в результате инсульта, опухоли, травмы или на фоне какой-либо болезни. В некоторых случаях он бесследно проходит, а в других – остается на всю жизнь. Паралич лицевого нерва часто нарушает способность пациента общаться с другими людьми и быть правильно понятым. Это связано с тем, что помимо негативного влияния на речь и зрение паралич лицевого нерва также меняет внешность человека и то, как он выражает эмоции. Люди с такой патологией становятся объектами пристального внимания со стороны окружающих и больше подвержены депрессии.

Уже после первых снимков пришло осознание всей масштабности проекта.

«Я думал, что при использовании 3D-сканирования и софта будет утеряна реалистичность, – делится своими опасениями студент Сиднейского университета. – Однако всё прошло абсолютно гладко: с помощью этой потрясающей технологии мы получили действительно высококлассные трехмерные цифровые изображения, которые позволили подробно изучать эмоции пациента».

3D-сканер Artec Eva, разработанный на базе технологии структурированной подсветки, снимает все виды предметов и поверхностей с точностью до 0,1 мм. Он абсолютно безопасен при оцифровке любых объектов: будь то автомобильная деталь, искусственная конечность, голова ребенка или даже Барак Обама.

Вик МакЭван получил от музея Тейт Ливерпуль предложение создать экспозицию своих работ. В процессе подготовки было решено, что концепцию выставки необходимо расширить. «Я подумал, что мы можем не просто показать процесс и результат проделанной работы, а сделать нечто большее, – вспоминает он. – На примере людей с параличом мы готовы продемонстрировать, что и другим людям может не нравиться их собственное лицо. Выставка – это возможность ближе узнать человека в процессе 3D-съемки».

Для реализации этой идеи он пригласил доктора Сьюзан Коулсон. Она является основателем специализированной клиники Sydney Facial Nerve Service, занимающейся лечением паралича лицевого нерва, а также ведущим физиотерапевтом в этой сфере. Под ее руководством МакЭван начал изучать точки пересечения медицины, технологии и искусства.

На протяжении выставки, которая пройдет с 3 по 22 марта 2020 года, посетители музея Тейт Ливерпуль смогут принять участие в интерактивной и многоаспектной экспозиции. Что это значит? Организаторы будут снимать лица людей 3D-сканером Artec Eva, затем в режиме реального времени обрабатывать данные с помощью Artec Studio, программы для быстрого создания 3D-моделей, и сразу же печатать 3D-модели лиц на принтере.

Изготовление каждой копии занимает примерно шесть часов. Отпечатанный образец полностью повторяет не только геометрию лица, но и тон кожи, поскольку слаженная работа устройств точно передает все 110 телесных оттенков, доступные в системе Pantone. К концу экспозиции МакЭван рассчитывает напечатать и поместить на специальную стену примерно 100 копий лиц, включая те образцы, над которыми он работал в Австралии.

Организаторы выставки сканируют лица и сразу же печатают их копии, которые затем будут размещены на специальной стене. [Фотограф: Вик МакЭван / The CAD Factory]

Помимо сканирования и печати лиц на выставке будет представлено несколько не менее захватывающих, иммерсивных инсталляций. Прежде всего, посетители смогут посмотреть видеоролики, в которых пациенты рассказывают о том, что они чувствовали во время сканирования. Также в рамках аудиопроекта будет отсканирована врач, и её цифровая копия будет напечатана на 3D-принтере. Это поможет показать, с чем в эмоциональном плане сталкиваются врачи, занимающиеся лечением лицевого паралича. Кроме того, на одной из моделей лица пациента будет установлен инструмент под названием «арфа лицевого нерва», струны которого «озвучат» парализованные нервы.

Фотографии на стене познакомят посетителей с процессом распознавания данных и создания моделей в Artec Studio. МакЭван вспоминает, как показал скриншоты из этой программы 9-летней дочери, которая воскликнула: «Ого! Ты только посмотри – лица из бабочек!» И действительно, даже в сырых данных множество красивых изображений, от которых захватывает дух.

Проект на стыке науки, искусства и технологий позволяет подробно изучать паралич лицевого нерва. [Фотография предоставлена Виком МакЭваном / The CAD Factory]

3D-сканирование в рамках выставки также позволяет провести интересный эксперимент, изучающий поведение посетителей. Они могут прийти сюда в любое удобное время и сами решить, как взаимодействовать с экспонатами: либо глубоко погрузиться в проблему и принять участие в экспозиции, либо просто бегло посмотреть экспонаты.

Международный характер выставки, несмотря на всю масштабность проекта, связан еще и с рядом трудностей. Прежде всего, по словам автора экспозиции, было сложно транспортировать части студии из Австралии, а также получить доступ к сканеру в чужом городе.

Выставку в Ливерпуле поддерживает британская компания Patrick Thorn & Co. со статусом золотого партнера Artec 3D, которая имеет опыт работы в сфере медицинского 3D-сканирования и оцифровки лиц. «Ранее мы уже имели дело со сканированием лиц: делали снимки ушей и печатали на 3D-принтере ушные импланты для детей, а также занимались реконструкцией лиц для судебной экспертизы и археологии, – рассказывает Патрик Торн. – В этом проекте нас привлекла возможность взглянуть на то, как сочетаются медицина и искусство, не говоря уже о кросс-континентальном сотрудничестве между Австралией и Англией».

Вику МакЭвану пришлось согласовывать процесс сканирования лиц пациентов с двумя комиссиями по этике: одна наблюдает за работой в Сиднее, а вторая – в университете.

Ожидая одобрения со стороны этих комиссий, автор выставки смог отсканировать лица только двух пациентов. По возвращении в Сидней он намерен оцифровать всех пациентов, проходящих лечение в клинике, а также врачей и вовлеченных в процесс медицинских специалистов. Всё это заложит основу будущей, более масштабной экспозиции: экспонаты в галерее Тейт станут частью итоговой выставки и будут представлены учёному сообществу наряду с диссертацией и результатами других исследований, которые предстоит провести в ближайшие несколько лет.

Когда МакЭван выбирал подходящий 3D-сканер и интегрированное программное обеспечение, он изучил несколько вариантов. Кроме простоты процесса и возможности использовать сканы в творческих проектах, МакЭвану понравились сканы с визуальной точки зрения.

Изображение отсканированного лица. [Предоставлено Виком МакЭваном / The CAD Factory]

«Мне хотелось найти программу, которая в процессе сканирования создает самые красивые изображения, – делится своими соображениями МакЭван. – Для этого я изучил самые разные инструменты и остановился на решении Artec 3D. Это именно то, что мне нужно. Я готов сохранять и распечатывать в большом формате каждый кадр – настолько это всё красиво».

Благодаря 3D-сканированию лиц и съемке того, что зачастую скрыто от глаз обывателей, захватывающая инклюзивная выставка на стыке медицины, искусства и технологий расширяет границы каждой из этих сфер.

«В мире медицины, который меня окружает, нет места догадкам, – подводит итог МакЭван. – Здесь бытует мнение, что если явление невозможно измерить, то его нельзя считать истиной. Я же утверждаю обратное: среди того, что мы не можем измерить клинически или практически, так много важной информации, которая жизненно необходима для понимания друг друга».

Детский церебральный паралич (ДЦП) — лечение, симптомы, причины, диагностика

Церебральный паралич это — группа заболеваний, при которых происходит нарушение двигательных функций и осанки. Связано это с травмой головного мозга или нарушением формирования мозга. Это заболевание — одна из наиболее распространенных причин стойкой инвалидности у детей. Церебральный паралич встречается в приблизительно в 2 случаях на каждую тысячу человек.

Церебральный паралич вызывает рефлекторные движения, которыми человек не может управлять и уплотнение мышцы, которая может оказывать влияние, как на часть, так и на все тело. Эти нарушения могут варьировать от умеренных до тяжелых. Также может быть интеллектуальная неполноценность, судорожные припадки нарушения зрения и слуха.

Подчас принять диагноз церебрального паралича для родителей является тяжелой задачей.

Причины

Церебральный паралич (ДЦП) является результатом травмы или аномалии развития мозга. Во многих случаях точная причина ДЦП не известна. Повреждение или нарушение развития мозга могут произойти во время беременности, рождения, и даже в течение первых 2 — 3 года после рождения.

• Возможной причиной развития ДЦП во время беременности или рождения могут быть генетические проблемы, инфекции или проблемы со здоровьем в матери или плода во время беременности, или осложнения, связанных с родами и родоразрешением. Любая из этих проблем может оказать влияние, на развитие плода, кровоснабжение, обеспечение плода необходимыми питательными веществами, которые он получает через кровь. Например, систематическая гипогликемия может привести к развитию ДЦП.
• Одной из возможных причин ДЦП, может быть недоношенность, связанная с ранним рождением (преждевременные роды), и соответственно с недоразвитием головного мозга.Младенцы, родившиеся слишком рано, подвержены большому риску кровоизлияний в головной мозг (внутрижелудочковое кровотечение). Состояние, называемое перивентрикулярной лейкомаляцией(leukomalacia), при котором происходит повреждение белого вещества мозга также более вероятно у младенцев, родившихся преждевременно, чем в родившихся в полном сроке. И то и другое состояние увеличивают риск возникновения детского церебрального паралича. • Возможные причины развития ДЦП в течение первых 2 или 3 лет после рождения обычно связаны с повреждением головного мозга от тяжелой болезни, такой как менингит; травма головного мозга, вследствие несчастного случая или гипоксии мозга.

Профилактика

Причина церебрального паралича(ДЦП) подчас не известна. Но определенные факторы риска были идентифицированы и доказана их связь с частотой возникновения ДЦП. Часть этих факторов риска можно избежать. Выполнение определенных условий во время беременности помогают уменьшить риск повреждения головного мозга у плода. Эти рекомендации включают:

• Полноценное питание.
• Не курить.
• Не контактировать с ядовитыми веществами
• Систематически наблюдаться у своего лечащего врача.

Рекомендации после рождения ребенка:

• Минимизировать получение травмы в результате несчастных случаев
• Определить желтуху новорожденных
• Не использовать вещества с содержанием тяжелых металлов (свинца)
• Изолировать ребенка от больных инфекционными заболеваниями (особенно менингитом)
• Своевременно проводить иммунизацию ребенка.

Симптомы

Даже когда заболевание присутствует при рождении, симптомы церебрального паралича (ДЦП) могут быть не замечены, пока ребенку не исполнится от 1 — 3 лет. Это происходит из-за особенности роста ребенка. Ни врачи, ни родители могут не обратить внимания на нарушения двигательной сферы ребенка, пока эти нарушения не становятся явными. У детей могут сохраняться рефлекторные движения новорожденных без соответствующего возрасту развития навыков движения. И подчас первыми, кто обращает внимания на недоразвитость ребенка, бывают няни. Если же ДЦП имеет тяжелую форму, то симптомы этого заболевания обнаруживаются уже у новорожденного. Но появление симптомов зависит от типа ДЦП.

Наиболее часто симптомы тяжелой формы ДЦП являются

• Нарушение глотания и сосания
• Слабый крик
• Судороги.
• Необычные позы ребенка. Тело может быть очень расслабленным или очень сильная гиперэкстензия с расбросом рук и ног. Эти позы значительно отличаются от тех, что бывают при коликах у новорожденных.

Некоторые проблемы, связанные с ДЦП, становятся более очевидными в течение длительного времени или развиваются по мере роста ребенка.

Они могут включать:

• Гипотрофию мышц в поврежденных руках или ногах. Проблемы в нервной системе нарушают движения в поврежденных руках и ногах, и малоподвижность мышц оказывает влияние на рост мышцы.
• Патологические ощущения и восприятие. Некоторые пациенты с ДЦП очень чувствительны к боли. Даже обычные повседневные действия, такие как чистка зубов, могут причинять боль. Патологические ощущения могут также сказываться на умении идентифицировать на ощупь предметы (например, различить мягкий шарик от твердого).
• Раздражение кожи. Слюнотечение, которое часто распространено, может приводить к раздражению кожи вокруг рта, подбородка и груди.
• Проблемы с зубами. Дети, у которых возникают трудности при чистке зубов подвержены риску воспаления десен и кариесу.Препараты для профилактики судорог могут также способствовать развитию воспаления десен.
• Несчастные случаи. Падения и другие несчастные случаи – это риски связанные с нарушением координации движений, а также при наличии судорожных приступов.
• Инфекции и соматические заболевания. Взрослые с ДЦП находятся в зоне высокого риска заболеваний сердца, легких. Например, при тяжелом течении ДЦП возникают проблемы с глотанием и при поперхивании часть пищи попадает в трахею, что способствуют заболеваниям легких.(пневмония)

У всех пациентов с церебральным параличом ДЦП есть определенные проблемы с движением тела и осанкой, но много младенцев при рождении не проявляют признаков ДЦП и порой только няньки или сиделки первыми обращают внимание на отклонение в движениях ребенка, противоречащих возрастным критериям. Признаки ДЦП могут стать более очевидными по мере роста ребенка. Некоторые развивающиеся нарушения, возможно, и не проявятся до окончания первого года ребенка. Травма головного мозга, которая вызывает ДЦП, не проявляется в течение долгого времени, но последствия могут появиться, измениться, или стать более тяжелыми по мере взросления ребенка.

Определенные эффекты ДЦП зависят от его типа и тяжести, уровня умственного развития и наличия других осложнений и заболеваний.

1. Тип ДЦП определяет двигательные нарушения у ребенка.

У большинства больных ДЦП спастический церебральный паралич. Его наличие может сказываться как во всех частях тела, так и в отдельных частях. Например, у ребенка со спастическим церебральным параличом могут появиться симптомы главным образом в одной ноге или в одной половине тела. Большинство детей обычно старается приспособиться к нарушениям двигательных функций. Некоторые пациенты могут даже жить самостоятельно и работать, нуждаясь лишь эпизодически в посторонней помощи. В случаях, когда имеются нарушениях в обеих ногах, пациентам требуется инвалидная коляска или другие приспособления компенсирующие двигательные функции.

Полный церебральный паралич вызывает самые тяжелые проблемы. Тяжелый спастический ДЦП и хореоатетоидный ДЦП является типами полного паралича. Многие из этих пациентов не в состоянии обслуживать себя как из-за двигательных, так и интеллектуальных нарушений и нуждаются в постоянном постороннем уходе. Осложнения, такие как судорожные припадки и другие, долгосрочные физические последствия ДЦП трудно предсказать, пока ребенку не исполнится 1 — 3 года. Но иногда такие прогнозы не возможны, пока ребенок не достигнет школьного возраста, и в процессе учебы могут быть проанализированы коммуникативные интеллектуальные и другие способности

2. Серьезность нарушений умственных способностей, если таковые вообще имеются, является сильным показателем ежедневного функционирования. У немногим больше чем у половины пациентов, у которых есть ДЦП, есть некоторая степень интеллектуальной слабости. У детей со спастической квадриплегией обычно есть тяжелые нарушения умственных способностей.
3. Другие заболевания, такие как нарушения или проблемы со слухом, часто возникают при ДЦП. Иногда эти нарушения отмечаются сразу в других случаях они не обнаруживаются, пока ребенок не становится старше.

Кроме того, точно так же как люди с нормальным физическим развитием у людей с ДЦП возникают социальные и эмоциональные проблемы в течение их жизни. Поскольку их физические дефекты усугубляют проблемы, то пациенты с ДЦП нуждаются во внимании и понимании других людей.

Большинство пациентов с ДЦП доживает до взрослой жизни, но продолжительность жизни у них несколько короче. Многое зависит от того, насколько тяжелая форма ДЦП и наличия осложнений. Часть пациентов с ДЦП имеют возможность даже работать, тем более с развитием компьютерных технологий такие возможности значительно увеличились.

Детский церебральный паралич подразделяется согласно типу движения тела и проблемы осанки.

Спастический (пирамидальный) церебральный паралич

Спастический церебральный паралич — наиболее распространенный тип.У пациента со спастическим ДЦП развивается тугоподвижность мышц в некоторых частях тела, которые неспособны расслабиться. В поврежденных суставах возникают контрактуры, и объем движений в них резко ограничен. Кроме того, у пациентов со спастическим ДЦП бывают проблемы с координацией движений, нарушения речи и нарушения процессов глотания.

Существует четыре вида спастического ДЦП, сгруппированного согласно тому, сколько конечностей вовлечены в процесс.Гемиплегия — одна рука и одна нога на одной стороне тела или обе ноги (diplegia или параплегия). Они — наиболее распространенные виды детского спастического церебрального паралича.

• Моноплегия: Только одна рука или нога имеет нарушения.
• Quadriplegia: Вовлечены обе руки и обе ноги. Обычно в таких случаях бывает, и повреждения ствола головного мозга и соответственно это проявляется нарушениями глотания. У новорожденных с квадриплегия могут быть нарушения сосания глотания слабый плач, тело может быть ватным или наоборот напряженным. Нередко при контакте с ребенком появляются гипертонусы туловища. Ребенок может много спать и не проявлять интерес к окружающему.
• Triplegia: Вызваны или обе руки и одна нога или обе ноги и одна рука.

Неспастический (extrapyramidal) церебральный паралич

Неспастические формы церебрального паралича включают дискинетический церебральный паралич (подразделенный на athetoid и дистонические формы) и атаксический церебральный паралич.

• Дискинетический церебральный паралич связан с мышечным тонусом, который колеблется от умеренного до выраженного. В некоторых случаях, бывают неконтролируемые судорожные подергивания или непроизвольные медленные движения. Эти движения чаще всего охватывают мышцы лица и шеи, руки, ноги, и иногда поясницу. Атетоидный тип (гиперкинетический) вид ДЦП характеризуется расслабленными мышцами во время сна с незначительными подергиваниями и гримасами. При вовлечении мышц лица и рта могут быть нарушения в процессе еды слюнотечение поперхивание пищей (водой) и возникновение неадекватных мимик на лице.
• Атаксический детский церебральный паралич — самый редкий тип церебрального паралича и охватывает все тело. Патологические движения возникают в туловище руках ногах.

Атаксическое ДЦП проявляется следующими проблемами:

• Нарушение баланса тела
• Нарушение точных движений. Например, пациент не может попасть рукой в нужный объект или выполнить даже простые движения (например, донести чашку точно до рта) Часто только одна рука в состоянии достигнуть объекта; другая рука может дрожать от попыток переместить этот объект. Пациент нередко не в состоянии застегнуть одежду, написать, или использовать ножницы.
•  Координация движений. Человек с атаксическим ДЦП может ходить слишком большими шагами или широко расставленными ногами.
• Смешанный церебральный паралич
• У некоторых детей присутствуют симптомы больше чем одного типа церебрального паралича. Например, спастические ноги (симптомы спастического ДЦП относящегося к диплегии) и проблемы с контролем мимических мышц (симптомы дискинетического CP).
• Тотальный(полный) детский церебральный паралич тела поражает все тело в той или иной степени. Осложнения детского церебрального паралича и других проблем со здоровьем, наиболее вероятно, разовьются, когда происходит вовлечение всего тела, а не изолированных частей.

Диагностика

Симптомы ДЦП, возможно, не присутствуют или не обнаруживаются при рождении. Поэтому лечащему врачу, наблюдающему новорожденного необходимо внимательно наблюдать за ребенком, чтобы не пропустить симптомы. Тем не менее, не стоит проводить гипердиагностику ДЦП, так как многие моторные нарушения у детей такого возраста носят преходящий характер. Нередко диагноз удается поставить только через несколько лет после рождения ребенка, когда удается заметить двигательные нарушения. Диагностика ДЦП основана на наблюдении за физическим развитием ребенка наличием различных отклонений физического и интеллектуального развития, данных анализов и инструментальных методов исследования таких, как МРТ. Диагностика ДЦП включает в себя:

• Сбор информации об истории болезни ребенка, включая детали о беременности. Довольно часто о наличие задержки развития сообщают сами родители или это выявляется во время проф-осмотров в детских учреждениях.
• Физический осмотр необходим для выявления признаков ДЦП. Во время физического осмотра доктор оценивает насколько длительно сохраняются рефлексы новорожденных у ребенка по сравнению с нормальными сроками. Кроме того производится оценка функции мышц, осанки, функция слуха, зрение.
• Пробы для выявления скрытой формы заболевания. Анкетные опросы на развитие и другие анализы помогают определить степень задержек в развитии.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головы, которая может быть проведена, чтобы идентифицировать нарушения в головном мозге.

Комплекс этих диагностических подходов позволяет поставить диагноз.

Если диагноз неясен, дополнительные анализы могут быть назначены для оценки состояния головного мозга и для исключения возможных других заболеваний. Анализы могут включать:

Оценка и контроль церебрального паралича

После того, как ДЦП диагностировано, ребенка необходимо дообследовать и выявить другие заболевания, которые могут быть одновременно с ДЦП.

• Другие задержки в развитии в дополнение к тем, которые были уже идентифицированы. Развивающиеся способности необходимо периодически оценивать, чтобы узнать, появляются ли новые симптомы, такие как задержка речи так нервная система ребенка находится в непрерывном развитии.
• Интеллектуальная задержка может быть выявлена с помощью определенных тестов.
• Судорожные эпизоды. Электроэнцефалография (ЭЭГ) используется, чтобы выявить патологическую активность в мозге, если у ребенка есть история приступов.
• Проблемы с кормлением и глотанием.
• Зрение или проблемы со слухом.
• Проблемы поведения.

Чаще всего доктор может предсказать многие из долгосрочных физических аспектов ДЦП, когда ребенку уже 1 — 3 года. Но иногда такие прогнозы не возможны, пока ребенок не достигает школьного возраста, когда в ходе обучения и развития коммуникативных возможностей можно обнаружить отклонения.

Некоторые дети нуждаются в повторном тестировании, которое может включать:

• Рентгенография, чтобы обнаружить вывихи (подвывихи) бедра. Детям с ДЦП обычно проводят несколько рентгеновских исследований в возрасте от 2 до 5 лет. Кроме того рентгенография может быть назначена при наличии болей в бедрах или наличии признаков вывиха бедра. Возможно также назначение рентгенографии позвоночника для выявления деформаций в позвоночнике.
• Анализ походки, который помогает идентифицировать нарушения и корректировать тактику лечения.

Дополнительные методы обследования назначаются при необходимости и наличии показаний.

Лечение

Детский Церебральный паралич неизлечимое заболевание. Но разнообразные методы лечения помогают пациентам с ДЦП минимизировать двигательные и другие нарушения и, таким образом,улучшить качество жизни. Травма головного мозга или другие факторы, приведшие к ДЦП не прогрессируют, но новые симптомы могут появиться или прогрессировать по мере роста ребенка и развития.

Инициальное (начальное) лечение

ЛФК — важная часть лечения, которое начинается вскоре после того, как ребенку выставлен диагноз и часто продолжается в течение всей его жизни. Этот вид лечения также может быть назначен до постановки диагноза в зависимости от симптомов ребенка.

Лекарства могут помочь воздействовать на некоторые из симптомов ДЦП и предотвратить осложнения. Например, спазмолитические средства и миорелаксанты помогают расслабить спазмированные (спастичные) мышцы и увеличить диапазон движения. Антихолинергические средства помогают улучшить движения в конечностях или уменьшить слюнотечение. Другие лекарства могут использоваться как симптоматическое лечение (например, применение противосудорожных препаратов, при наличии эпиприступов)

Перманентное лечение

Перманентное лечение детского церебрального паралича (ДЦП) сосредоточено на том, чтобы продолжать и корректировать существующее лечение и добавлять новые методы лечения по мере необходимости.Перманентное лечение для ДЦП может включать:

• ЛФК, которая может помочь ребенку стать настолько мобильным, насколько возможно. Это может также помочь предотвратить необходимость в оперативном вмешательстве. Если же ребенку проводилось оперативное лечение, то интенсивные занятия ЛФК могут быть необходимы в течение 6 и более месяцев. Медикаментозное лечение должно быть под постоянным контролем для того, чтобы избежать возможных побочных действий лекарств.
• Ортопедическая хирургия (для мышц, сухожилий, и суставов) или дорсальная ризотомия (иссечение нервов поврежденных конечностей), при наличии выраженных проблем с костями и мышцами, связками, и сухожилиями.
• Специальные ортопедические приспособления (брекеты шины ортезы).
• Поведенческая терапия, в которой психолог помогает ребенку найти способы общения со сверстниками и это является тоже частью лечения.
• Массаж, мануальная терапия могут применяться также в лечении как основных симптомов ДЦП, так и осложнений, связанных с нарушенной биомеханикой движения.
• Социальная адаптация. Современные технологии (компьютеры) позволили трудоустроить многих пациентов с последствиями ДЦП.

мультидисциплинарная команда, мониторинг состояния — Благотворительный фонд «Добросердие»

Портал МИЛОСЕРДИЕ опубликовал запись и расшифровку вебинара Веры Змановской, главного внештатного специалиста по детской медицинской реабилитации Департамента здравоохранения Тюменской области

Добрый день, коллеги! Наш вебинар мы транслируем из города Чусового. Чудесный город! Мы первый раз в этом городе, и я его со вчерашнего вечера очень полюбила. Здесь очень спокойно. Давайте сегодня больше будем говорить о проблемах ДЦП, но коснемся разных двигательных проблем, потому что когда мы говорим о ДЦП, мы в первую очередь будем поднимать проблемы спастичности, нарушения двигательной активности, нарушения коммуникации, нарушения самообслуживания. И, конечно, если первая часть нашего вебинара будет посвящена именно программе наблюдения за детьми с ДЦП, то уже вторую часть мы будем говорить, непосредственно, о реабилитации.

Что же такое детский церебральный паралич?
Детский церебральный паралич представляет собой группу нарушений в развитии движений. Но основным синдромом, клиническим синдромом этого заболевания является синдром двигательных расстройств. В 2004 году в США было дано такое определение Международным семинаром по определению классификации детского церебрального паралича.

Что же это заболевание? Какие проблемы несёт за собой вот этот недуг? К сожалению, это заболевание неизлечимо, и мы должны с вами понимать, что никто сегодня не изобрел таких методов лечения которые могли бы исцелить человека от этого недуга.

Сегодня вообще ведется много дискуссий — является ли вообще ДЦП заболеванием? Может быть, это какая-то физическая недееспособность детского возраста, которая продолжается у человека в старшем возрасте. Соответственно, уже спорят о том — является ли это заболеванием и надо ли его лечить? Но, обратите внимание, даже сегодня сколько мы видим тяжелых медицинский осложнений ДЦП. Получается, что всё равно это надо лечить, всё равно надо вмешиваться. Но возникает вопрос: когда надо начинать вмешиваться и когда остановиться? Не может же лечение продолжаться всю жизнь?

Это, наверное, одно из немногих заболеваний, когда мы не видим какого-то резкого начала этого заболевание и не видим его конца. То есть, получается, что оно постепенно развивается у ребенка в процессе жизни и продолжается всю его жизнь, до глубокой старости, сколько бы ни прожил этот человек.

Основные проблемы при ДЦП
У нас опубликован систематизированный обзор 2012 года, сделанный австралийской группой ученых под руководством Ионы Новак — это директор аналитического центра медицинской клиники. Вы видите его на слайде. Иона Новак с группой врачей проанализировала большое количество работ и показала, какое количество осложнений сопутствующих патологий несёт ДЦП.

Три из четырёх детей с ДЦП — 75% — испытывают боль.

Можете себе представить, насколько это нам может осложнить вообще проведение любых реабилитационных мероприятий, особенно если это касается двигательной реабилитации, когда мы проводим лечебную физкультуру, когда мы проводим просто даже массаж или пытаемся этих детей в какие-то укладки положить, растяжки какие-то совершать. Боль, сама по себе, может еще спровоцировать повышение тонуса, естественные реакции ребенка могут сами по себе усиливать этот мышечный тонус или ослаблять мышечное воздействие реабилитационное.

Каждый второй ребёнок имеет интеллектуальное нарушение. Сегодня невозможно вообще говорить о том, чтобы ребёнок полноценно интегрировался в обществе, если у него нескомпенсирован его интеллектуальный дефицит. Ведь самое главное, что эти дети имеют не просто интеллектуальное проблемы, они имеют и физические проблемы. Поэтому наш центр, который на 99% занимается именно этой проблемой, как раз уделяет этому особое внимание.

А сегодня, например, доказано, что смертность людей с ДЦП гораздо выше в
рамках определенного возрастного периода, чем в обычной популяции людей.

Вот совсем последние исследования англичан доказали, что именно люди с ДЦП в гораздо большей степени испытывают состояние тревоги и депрессии.

Когда начали анализировать смертность людей с ДЦП, от чего они умирают — а умирают они в основном от сердечно-сосудистых и кардиоваскулярных заболеваний и от бронхолегочных патологий — так вот был придан особый
статус депрессии, которая провоцирует развитие этих заболеваний у людей с ДЦП. Естественно, они поэтому рано умирают.

То есть, насколько важно уже в раннем возрасте, уже даже в дошкольном, школьном возрасте выявлять такие проблемы — тревоги и депрессии детей с ДЦП для того, чтобы мы могли профилактировать эти кардиоваскулярные заболевания, депрессивные состояние, чтобы дети имели лучшее качество жизни и большую продолжительность. Вы, как педагоги, создаёте сегодня очень важную ступень в борьбе за продолжительность жизни таких детей.

Каждый третий ребёнок имеет смещение бедра.

Именно смещение бедра является сегодня серьёзной актуальной проблемой, которая вызывает тяжелейшие болевые синдромы и которая может серьезно нарушать качество жизни и опять же продолжительность жизни детей с ДЦП.

Каждый четвертый не может разговаривать.

Но если ребёнок не может говорить, мы в любом случае должны научить его общаться. Может быть этот ребёнок, на самом деле, никогда и не будет говорить с ДЦП. Потому что если он, например, не имеет возможности приобрести навык самостоятельного общения, он никогда не заговорит, но какие-то альтернативные методы коммуникации однозначно существуют, и мы должны владеть этой методикой, потому что это очень важно.

Каждый четвёртый страдает эпилепсией, то есть, практически 25% детей из-за своих судорог ограниченны в проведении реабилитационных мероприятий.

Особенно, если это касается какой-нибудь очень активной реабилитации.

Каждый четвёртый ребёнок имеет расстройства мочеиспускания. Причём он, может, просто не чувствует этот сигнал, а ребёнок может быть с абсолютно нормальным интеллектом, но из-за спастичности двигательных структур он не может чувствовать этот сигнал.

Каждый четвертый ребенок имеет расстройства поведения. Каждый пятый ребенок имеет расстройства сна.

Мы понимаем прекрасно, что если у ребенка что-то болит, то он плохо спит. А болеть всё, что угодно может быть у ребёнка с ДЦП. У многих болит голова, у многих спазмы в мышцы. У него может элементарно болеть желудок или кишечник. Ребёнок, который находится в пониженной двигательной активности, у него ненормально работает ЖКТ. Хронические запоры, гастрорефлюксная болезнь, все это может создавать тяжелейшие болевые симптомы, которые детям мешают не только спать, но и вообще ухудшают качество жизни.

Каждый пятый ребёнок имеет проблему слюнотечения. Казалось бы, такая маленькая проблема, но как она косметически даже внешний вид ребенка может ухудшать. Тоже с этим надо бороться.

Каждый десятый слепой. Каждые пятнадцатый ест через зонд — это огромная проблема.

Мы будем сегодня говорить о проблемах питания, потому что с детьми невозможно проводить активные реабилитационные мероприятия, если мы не накормили ребенка, если ребёнок испытывает какой-то белковый или энергетический дефицит веса.

Каждый двадцать пятый ребёнок глухой.

Сколько стоит проблема ДЦП?
У нас в России вообще никто не считал, сколько стоит эта проблема. Но, вы знаете, что на Западе очень хорошо любят считать деньги. Например, Национальный институт медицины США, там есть данные, конечно, давнишние, за 2015 год, — он посчитал, что финансовое бремя ДЦП в США примерно оценивается в 11,5 млрд долларов.

В 2004 году тот же институт писал, что каждый новый случай ДЦП несет среднюю пожизненную стоимость в 500000 долларов и, только 30% людей с этим недугом доживают до 30 лет. Это было практически по-дворовое исследования, обход всех семей, имеющих детей с ДЦП в Америке, люди провели очень серьезные статистическое исследование. Чуть позже я о нем расскажу, это очень интересно.

От чего умирают люди с ДЦП?
Вы видите вот этот график? Вот это смертность детей, людей с ДЦП. Вот эти желтые кубики — это взрослые люди с ДЦП, синие — это общая популяция. Но это статистика Франции. Это Франция, причём, это 2008 год.

Во Франции в 2008 году продолжительность жизни составляла 84 года. Предполагаем, что мы еще в России до такой продолжительности жизни не дошли. И то, посмотрите, во Франции в основном, люди с ДЦП умирают в 35 до 65 лет. Если применить просто грубую математику для нашей Российской Федерации, то можно вычесть сразу просто, лет 15 можно вычитать и у нас получается, пациенты с ДЦП приблизительно — никто не считал — они умирают, где-то получается, с 20 лет до 50 лет.

Представляете, это самое трудоспособное население. В принципе, это те люди, которые могут нести пользу. То есть это люди с ДЦП, которые могут овладеть профессией, но тем не менее, у них развивается масса осложнений различных заболеваний.

И посмотрите дальше, от чего умирают? Вот они. Вот это вот получается респираторные проблемы, это проблемы бронхолегочные, а это кардиоваскулярные заболевания. Видите, синие столбики — это когда умирает вся популяция, и жёлтые — это когда умирают люди с ДЦП. Это серьезная проблема.

ДЦП и роды: кто виноват?
Интересно, например, на сколько у нас растет распространённость ДЦП. Потому что везде и всегда все говорят, что заболеваемость растет. Вы же об этом слышите?

И вот сколько лет существует статистика практически с пятидесятых годов прошлого столетия, заболевание с ДЦП не растет. Вот как она была, примерно, тогда 2— 2,5 на тысячу новорождённых, она так и осталась.

В свое время, когда мы вступили в новый учет живорожденности с 1 апреля 2012 года, тогда же живорождённым считался ребенок, младенец примерно 26 недель и 500-граммовый. Если ребёнок уже показал хоть какие-то признаки жизни, то, конечно, этому ребёнку необходимо было оказывать всяческую медицинскую помощь, чтобы его оживлять. Так вот мы всегда боялись того, чтобы как раз вот это группа пациентов и принесёт нам большой приток детей с ДЦП.

Об этом же говорили американцы в свое время. 50% детей, которые родились недоношенными с экстремально низкой массой тела имеют риск развития ДЦП примерно 50%.

Многие страны многие десятилетия, когда всё-таки начали анализировать ситуацию, — каким образом можно повлиять на заболеваемость ДЦП? — начали искать меры профилактики: каким образом мы можем профилактировать это заболевание, и придавали большое значение асфиксии в родах. Еще когда в свое время родоначальником и описателем этой патологии был Литтль, англичанин, ученый, именем которого названа одна из форм ДЦП — болезнь Литтля, есть такая. Когда он писал в 1862 году трактат он писал, что основной проблемой церебральных параличей является асфиксия в родах.

Так вот, с ним не согласился в то время Зигмунд Фрейд, тоже известная вам фамилия, который в 1897 году писал — «Нет, вся проблема церебральных параличей не только в родах, она уходит далеко во внутриутробный период».

Представляете, это еще в те времена в конце XIX столетия уже люди задумывались о том, что не вся проблема в родах. Ведь у нас понимаете, какое обывательское мнение существует? Вот приходит к нам на прием, например, мама с ребенком, у которого уже церебральный паралич. Вы понимаете, что в любом случае мы никого не можем обвинять в той ситуации, что родился ребёнок с ДЦП. Ну почему так случилось — надо всё равно обсуждать с этими родителями. Но это никак не случилось, например, потому что ребёнку свернули шею в родах, как часто бывает об этом говорят. Первая фраза, которую, приходя к тебе на приём, говорят пациенты.

«Что-то вас беспокоит?» Первое, что тебе говорят: «Моему ребёнку свернули шею при родах». Начинаешь потом раскручивать этот клубок, этот сложный клубок, спрашиваешь маму — кто вам такое мог сказать, как вообще такой произошло? Она говорит — да все об этом говорят. И ты спрашиваешь — ну кто первый вам об этом сказал? Она отвечает — ну, вот массажист, который к нам приходит домой и делает массаж ребенку, он сказал, что у вас свернута шея, то есть, у вас травма шейного отдела.

Вот обидно бывает, когда мы сами же в своем медицинском сообществе такие вещи говорим, абсолютно не доказательные, недопустимые вещи! Поэтому я обязательно оставила вот этот слайд «Генетическая природа заболевания». В свое время австралийцы, богатая очень страна, решила поставить задачу, всё-таки, каким-то образом разработать план мероприятий профилактики данного заболевания. И учитывая, всё-таки, что существовала такая концепция — то, очень большое количество процентов детей с ДЦП получаются от асфиксии в родах — они решили увеличить частоту кесарева сечения за 50 лет с 5 до 34% в родах.

Видите, да? Представляете, каждая третья мать начала рожать только при кесаревом сечении. Вот любой какой-нибудь фактор риска, — и сразу кесарево сечение.

В 2015 году американский журнал «Акушерство и гинекология» практически бомбу взорвал. То есть, опубликованы были эти данные, где написали, что количество детей с ДЦП не изменилось. То есть, казалось бы, убрали этот рисковый фактор, но ничего не меняется.

И теперь учёные идут по другому пути. Сейчас пытаются доказать всё-таки, что природа этого заболевания генетическая. Уже сейчас доказано, что до 45% случаев ДЦП имеют генетическую природу. Не доказано, что это какое-то моногенное заболевание, когда ген ответственный за патологию, передается по наследству. ДЦП — это не моногенное заболевание, не один ген несет за него ответственность. Это полигенная проблема. И поэтому, конечно, ее обнаружить очень сложно.

Есть факторы предрасположенности к этому заболеванию.

И тогда, к сожалению, вот, ходят две беременных женщины, носят ребёнка в одинаковых абсолютно условиях, одинаковую еду едят в одном поясе часовом живут, в одном городе. Но одна мать рожает ребенка с церебральным параличом, а другая мать рожает здорового ребенка, потому что всё-таки даже при одних каких-то факторах риск во время родов, которые совершили с той и другой матерью, один ребёнок имеет какие-то факторы борьбы с этими негативными факторами, а у другого ребёнка, к сожалению, таких ресурсов не оказалось.

Улучшение помощи при рождении – сохранение мозга
Следующим слайдом я хотела показать снижение сегодня даже не распространённости в мире детей с ДЦП, а именно снижение ресурсоемкости заболевания. А что такое ресурсоемкость? Вот сегодня мы смотрели детей с I уровнем и со II уровнем по системе GMFCS — и смотришь ребенка с IV уровнем.

Как вы думаете, какой ребенок будет стоить дороже? Конечно, с IV, да? Вы помните, сколько технических средств мы прописали ребенку со II уровнем, а сколько ребёнку с IV?

Конечно для общества гораздо серьезней нести бремя более тяжёлого ребёнка с ДЦП, поэтому сегодня, если над чем-то надо работать, так это снизить число рождения детей с тяжелыми формами ДЦП.

И вторая большая проблема — это профилактика развития вторичных осложнений и своевременной помощи. Если вы помните ребёнка 15-летнего с тяжелейшими уже контрактурами. Как вы думаете, его реабилитировать в послеоперационном периоде будет проще, чем ребёнка, которого мама привела шестилетнего? Естественно, тяжелее. И ещё никто гарантии не дал, что после операции ребёнок в пятнадцатилетнем возрасте, у которого тяжелейшие и контрактуры, что мы сможем его восстановить до того уровня, который был у него 2-3 года назад. Важно вовремя оказать нормальную помощь ребенку с ДЦП.

Что касается первого вот этого блока — снижения ресурсоемкости заболевания, то акушеры-гинекологи сегодня должны совершенствовать свою помощь до такой степени, чтобы при рождении вот такого рискового ребёнка как можно быстрее и как можно мощнее произошла нейрозащита, защита головного мозга.

Вот эта статья, которая была опубликована американцами, тоже вызвала очень большой резонанс в мире. Везде идет спор. Европейцы показывают — одна из таблиц журнала «Детская неврология. Медицина развития» — что количество детей с ДЦП растет в зависимости от того, как снижается срок гестации. Но в 2007 году в журнале Lancet европейцы публикуют великолепную статью, в которой они пишут что у них за 17 лет, вот как раз ведения недоношенных детей, количество детей с ДЦП колоссально снизилось!

Смотрите, они прямо пишут, что у них было, например, у детей, которые родились с весом, с массой менее 1000 г у них общая распространенность детей с ДЦП снизилась с 50 до 39. А те, которые до 1,500 родились — с 64 до 29. И самое главное, у них падает смертность.

То есть, европейцы доказывают, что если мы начинаем усиливать свои медицинские воздействия, особенно сразу после родов, мы можем с вами получить, в общем-то, не такое большое количество детей с тяжелым ДЦП. Посмотрите, как они показывают на графике, как падает количество детей с ДЦП, хрупких недоношенных детей.

Это о чём говорит? Это говорит о том, что нужно совершенствование системы здравоохранения, нужны вот эти великолепные перинатальные центры, которые сегодня у нас развиваются в Российской Федерации. Эти перинатальные центры сегодня как раз заботятся и настроены на то, чтобы всем недоношенным детям проводить реабилитацию качественную сразу после рождения, сохранять их мозг.

Как наблюдать ребенка с ДЦП: постановка функционального диагноза
Итак, мы немножко попозже, может, поговорим о том, сколько у нас в детском возрасте форм ДЦП. Но задача у нас с вами сейчас поговорить о том, как наблюдать ребенка с ДЦП.

Да, так случилось, что родился ребёнок с церебральным параличом. Очень важно в этой программе поставить профессиональный диагноз. Вот здесь из вас больше в аудитории педагогов. Я вас сейчас за очень короткое время
постараюсь всё-таки научить пользоваться этими международными оценочными шкалами, чтобы вам было понятно что такое GMFCS, что такое MAKS. Сейчас пока непонятно, о чём я говорю. Ну, давайте мы с вами постараемся освоиться это и, ну, наверное, минут через 15 вы скажите, что у вас получилось.

Так вот, постановка функционального диагноза. Клинический диагноз ставить не надо, это поставят врачи. Согласно международной классификации, есть только три формы церебрального паралича. Это что касается, например, патологии мышечного тонуса.

Есть спастический церебральный паралич понятно, повышен тонус, да? Есть дискинетический церебральный паралич, и есть атаксический. Вот очень просто — есть три формы церебрального паралича. Мы не будем останавливаться на клинических формах, то есть, вот здесь есть спастическая, смотрите, гемиплегия, когда половинка тела только поражена. Есть спастическая квадриплегия, когда 4 конечности тела поражены. Есть диплегия, когда две нижние конечности больше поражены, чем руки. Есть ассиметричная диплегия, видите, когда одна сторона, но вторая тоже, в общем-то. Есть триплегия. Вот разные есть формы. На дискинетических формах мы не будем останавливаться.

И вот, например, я задаю вам вопрос. Давайте, вы будете у меня врачом. Я, например, вам говорю — у ребенка детский церебральный паралич, спастическая диплегия, ребенку 5 лет. Я больше ничего Вам не сказала. Можете вы мне что-нибудь сказать про этого ребенка?

(Сразу скажу, что такое спастическая диплегия. Это ребенок, у которого поражены четыре конечности, но ноги поражены больше, чем руки). Можете вы мне что-то сказать про этого ребенка? Вот, смотрите. Диагноз клинический есть, но он ничего абсолютно не несет из функциональных возможностей.

И вот очень многие годы мировое медицинское сообщество пыталось придумать что-то такое, вот поставить какую-то аббревиатуру, какую-то цифру, чтобы мы могли точно сказать о ребенке, что он умеет делать.

Скажите мне, пожалуйста, если например я вам задаю вопрос, вопрос аудитории — вот если вы знаете, что ребёнок умеет делать в два года (мы говорим о ДЦП), можете ли вы предсказать, что ребёнок будет уметь делать в 18 лет? Поднимите руки, кто может сказать, что он умеет делать в 2 года то что ребёнок научится делать 18 лет? Поднимите руки, кто верит в то, что вы можете это сказать. Никто не верит?

Тогда давайте другой вопрос задам: верите вы в то, что минут через 10 вы сможете это сделать? Тоже не верите? Тогда давайте это изучать. Все равно, буквально за 10 минут какие-то тенденции вы поймете.

45 физических терапевтов, кто такие физические терапевты, я так полагаю, вы уже знаете? Это не физиотерапевты, которые занимаются у нас физиолечением у нас в стране. Это именно физические терапевты, занимающиеся движением. Так вот 45 физических терапевтов со всего мира создавали систему классификации глобальных моторных форм. Очень долго шли жаркие дебаты по поводу создания этой системы классификации, и она была создана в 1997 году.

Это была система 4 возрастных периодов и 5 функциональных классов. Первые три функциональных класса — это ходячие дети. Первый функциональный уровень — ходячие без ограничений. Второй функциональный уровень — это ходячие с ограничениями. Третий уровень — это ходячий, но с техническими средствами и реабилитацией. Четвертый уровень — это неамбулаторные пациенты, те, кто перемещается на колясках. И V уровень — это только лежачие дети, которые плохо держат голову.

Вот пять функциональных уровней, и все эти дети были разделены на возрастные периоды: от 1,5 до 2 лет, от 2 до 4 лет, с 4 до 6 лет и с 6 до 12 лет.

В 2007 году авторы этой системы классификации посчитали, что надо всё-таки ещё один возрастной период добавить — это период с 12 до 18 лет и у нас стала система классификации двух пятерок: пяти функциональных классов и пяти возрастных периодов.

Итак, смотрите, первый функциональный уровень. К сожалению, я вам сейчас не покажу видео, по этическим соображения, но я практически на себе это покажу.

Первый уровень — это дети, которые прекрасно могут научиться ходить самостоятельно. И дети должны научиться ходить самостоятельно к двум годам. Вот приходит к вам на приём пациент, ребёнку 2 года. У него стоит официально церебральный паралич, например, спастическая диплегия. Ему два года, и он ходит самостоятельно. Если ребёнок до двух лет овладел навыком самостоятельной ходьбы, значит, он относится к первому уровню развития по системе Function Classification System GMFCS, и значит этот ребёнок обязательно к 5-6 годам научиться бегать и прыгать, ходить по лестницам без опоры, соответственно, он будет участвовать во всех спортивных мероприятиях, он будет функционально двигательно активным до 18 лет. Если ребёнок пошёл в 2 года, значит, закономерность его двигательного развития приведет к тому, что он всему практически научится. Единственное, что этого ребёнка будет плохо — он может быть будет не так качественно ставить одну ногу, другую. Всё зависит от того, какая у него форма ДЦП. Ну, он ногу подворачивает, вот, что-то такое может быть. Но если он пошел в два года, значит у него GMFCS I.

Теперь смотрите, что такое II. Второй уровень — это дети, которые тоже научатся ходить самостоятельно, но будут ходить с ограничениями. Конечной точкой начала самостоятельной ходьбы является возраст 4 года. Ну, есть разные мнения. Он может учиться до 4 лет, может и до 5 лет учиться, но мы понимаем, что в 5 лет ребёнок, который не научился ходить самостоятельно — это плохой II уровень. Но, тем не менее, имеет еще очень хорошие возможности.

Как вы думаете, что умеет делать ребенок с ДЦП II уровня в 2 года? I уровень уже пошёл. II уровень, мы с вами договорились — он должен сам пойти самостоятельно до 4 лет. Ну, что как вы думаете, он должен делать обязательно в 2 года, чтобы попасть в эту двойку? Он должен вставать и ходить до балкона. Если к вам приходит ребёнок, у которого стоит официальный диагноз ДЦП, но он в 2 года ходит только вдоль кушетки и не может оторваться от опоры, но перемещается, значит у ребенка явно уже не I уровень, он не пошёл самостоятельно, но он поднялся и пошел в 2 года, значит, у него II уровень и смотрите, какой прогноз. Это к тому, что вы не верили, что вы сможете предсказать дальнее его развитие. С 4 лет он пойдет обязательно самостоятельно, это закономерность развития. Но это тот функциональный уровень движения, в котором он не научиться прыгать и бегать. Вот, второй уровень — он уже не может оторвать тело от опоры вот так, как вы. Например, я вас попрошу попрыгать. Настоящий прыжок — это когда вы прыгаете много-много раз, отрываете тела от опоры. Если человек только один раз отрывает себя от опоры то это не настоящий прыжок, неполноценный. Так вот ребёнок II уровня может только один раз подпрыгнуть, но много раз он не прыгнет. Значит, смотрите, чтобы идти по лестнице, всегда ему нужен какой-то поручень, должен быть. Какая-то может быть серьезная ситуация с погодой, — например, ледяная дорожка, тяжёлая одежда — ему тоже понадобится поручень или костыль. То есть, смотрите, дети II уровня начинают ходить самостоятельно до 4 лет. Но это дети, которые не отрывают себя от опоры. И до 18 лет — как вы распишите его двигательный уровень? Да, он будет ходить самостоятельно, и в принципе, хорошо, но ему всегда понадобится какая-то опора. Бегать на соревнованиях он явно не сможет, прыгать он тоже сильно не сможет, но сможет сам, наверное, ходить в школу с костылем. Это закон развития движений — с одного уровня на другой дети не могут перейти. То есть, это, понимаете, как цвет глаз, форма ушей, это просто характеристика тела. Вот это закономерности развития двигательного пути, это схема построения движения.

Переходные могут быть. Бывает же такое, он либо хороший II уровень, либо плохой 1. Но это только переходный период. Он, конечно, может туда-сюда сдвигаться, но он всё равно будет оставаться на каком-то одном уровне движения. Возникают иногда такие вопросы. Вот ортопеды смотрят пациента, например, вот сегодня мы с вами увидели пациента, которому 15 лет. Что он умеет делать? Только сидеть в коляске и ползать на четвереньках, но он не мог вставать и не мог ходить вдоль опоры. Но мама говорит о том, что 2 года назад он это делает прекрасно. То есть, у нас сразу логический возникает вопрос — ага, сейчас он похоже в IV уровне, а был-то он в III. Не может быть такого? Тем не менее, бывает такое, что у детей вторичные ортопедические проблемы нарушают двигательный статус. Но когда мы проведем ему хорошую операцию, проведем хорошее послеоперационное восстановление, он снова вернется на свой уровень.
То есть его уровень, изначально данный, он останется с ним на всю жизнь. Как мы с ним будем работать, так он и будет жить.

Значит мы договорились, что второй уровень — ребенок может вставать и ходить вдоль опоры, и он обязательно пойдет в четыре года, ну, с четырех лет.

Третий уровень. К сожалению дети III уровня, они уже очень мало надеются на свою ходьбу. Самое большое — это 5% детей III уровня могут научиться ходить самостоятельно на короткие расстояния. Они могут просто отрываться и бежать вперёд и им сложно останавливаться, по инерции движения они не могут остановиться самостоятельно.

Что умеют дети III уровня в 2 года, как вы считаете? Если I уровень пошел, II стал ходить с опорой, то III уровень может только сидеть. Вот если ребенок в 2 года никак не может поползти по пластунски и никак не может встать у опоры, а только сидит. Сидя его посадишь, и он сидит. То это, конечно, у вас уже должны возникать мысли, что это уже ребёнок 3 уровня
движения по системе GMFCS. И какой прогноз у этих детей? Эти дети могут научиться ползать на четвереньках к 4 годам. Вот если например, вы задаете вопрос маме, ползает ли ваш ребёнок и мама говорит — да, он хорошо проползает всю квартиру, — то положите ребенка на пола, попросите его поползти. Если он ползет на четвереньках четырехтактно, то это значит настоящий III уровень движения. А если он ползет, знаете, как лягушка, то есть, ползет, и ноги немножко так подтаскивает за собой, то есть, он ползёт вроде бы на четвереньках, но нет вот этого ровного четырёхтактного движения, то это, конечно, уже не III уровень. Так вот, максимальный потолок III уровня движения, то, что ребёнок у нас сам
научился ползать на четырех конечностях до 4-х лет, естественно, вставать и ходить вдоль опоры и ходить с техническими средствами ему не удастся.

То есть, ребёнок этот, к сожалению, не овладеет навыками самостоятельной ходьбы в том объеме, в каком им владеют первый и второй уровень. Поэтому наша задача, как реабилитологов, развить у этого ребёнка навыки активности с техническими средствами реабилитации. И порой ведь очень много уходят сил на борьбу с родителями, которые мне говорят — я не дам никогда своему ребенку ходунки и никогда не посажу своего ребенка в коляску, потому что так он никогда не научится ходить самостоятельно. Но, к сожалению, вот всё так происходит, ну, может быть несправедливо в этой жизни — вот третий уровень движения. А ведь эти дети могли бы быть мобильными, активными, социально интегрированными гораздо лучше, если бы они были в одной скорости и в одном направлении движения с детьми сверстниками. То есть, если бы мы посадили его в коляску активного типа и ребёнок бы поехал играть в футбол с детьми на площадку, с таким же сверстниками, не кое-как ковыляя, а именно в хорошем техническом средстве, он наверное был бы более интегрирован в обществе. Или, например, пойти с хорошими ходунками в школу.

Поэтому, коллеги, 3 уровень движения — это очень сложная категория пациентов, когда они требуют большой ресурсоемкости, тем не менее, потому что требуют затрат больших, технических средств. Но это та перспективная группа детей, которые могут быть интегрированы в общество очень полноценно.

Четвертый уровень. Вы же понимаете, что мы идем к тяжелым уровням? IV и V уровень — это неамбулаторные пациенты, но они так по терминологии звучат, потому что они считаются лежачими пациентами. Это очень ресурсоемкие пациенты. Четвёртый уровень — это дети, которые могут сидеть только в опоре. То есть, это дети, которые не могут удерживать позу, сидя без какого-то специального приспособления, без опоры для сидения — специального ортопедического кресла. Так вот, дети IV уровня в 2 года могут только переворачиваться со спины на живот. То есть если дети I уровня пошли в 2 года, II уровня — встали и стали ходить вдоль опоры, III уровня — начали сидеть, то IV уровня — только переворачиваться со спины на живот и потолок их движения максимальный — это только повороты со спины на живот.

Они сами не могут сесть самостоятельно, мы можем их только посадить, они могут сидеть в кресле, перемещать их с помощью специального кресла можем, и ползать эти дети могут, но только как лягушечка, подтягивая ноги. Это IV уровень движения. Вертикализация этим детям очень сложна — подняться таким детям очень сложно.

Ну и пятый уровень. Это самый тяжелый уровень, когда у детей практически только контроль головы может быть вертикальный развит. Они не умеют ни сидеть, ни ползать. И самое большое, к 2-2,5 годам, чего они достигают? Это только вертикальный контроль головы.

Вот я вам рассказала всю систему классификация глобальных моторных функций. Понятно, я рассказала очень общо, без деталей Если вы хотите изучить ее более подробно, то информацию есть во многих разных медицинских литературных источниках. На сегодня для врачей недопустимо не учитывать функциональный уровень движения для ребёнка с ДЦП, потому что это входит как обязательный стандарт оценки качества работы с пациентом с ДЦП по приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

И вот, коллеги, я вам задаю сейчас вопрос: ребёнок 5 лет, спастическая диплегия ДЦП, GMFCS III. Вот смотрите, — 5 лет, и я называю только лишь одну цифру GMFCS III. Понятно, о чем я говорю сейчас? Если ребенку 5 лет и у него GMFCS III — вот что вы мне можете об этом сказать? Ребёнок может ходить самостоятельно? Вот, в большей степени, скорее всего, нет, если только на небольшое какое-то расстояние. То есть, это ребёнок который прекрасно ходит с техническими средствами реабилитации и умеет ползать четырехтактно. И, самое главное, если вы будете еще дальше знать, что характерно для каждой категории пациентов с функциональным уровнем движения, то есть, каков риск развития у него вывиха тазобедренного сустава? У вас вообще сразу программа реабилитации создается!

Проблема тазобедренного сустава и реабилитация
Мы об этом говорили: 1 уровень — 0% такого риска, 2 уровень — 15%, 3 уровень — 40% двигательный. То есть, 40% вывихов тазобедренного сустава. То есть, вам уже становится интересней гораздо, если появляется вот это аббревиатура. Пять уровней движения, и мы с вами можем уже с этой цифрой отследить функциональность каждого пациента. Можно даже не писать, какие он имеет контрактуры, в каких суставах, какой тонус, но если мы скажем по GMFCS, станет понятно, что от ребёнка можно ждать.

Так вот я всё-таки вернусь к теме вебинара, а потом поговорим о деталях. То есть, мы сегодня будем больше говорить о проблеме тазобедренного сустава и в общем-то сегодня доказано, что практически от 1/3 до 2/3 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сейчас я популярно на руках покажу, как называется эта проблема. Пусть простят меня ортопеды, которые сейчас смотрят нас по вебинару. Я расскажу очень популярно для аудитории, которая, в общем-то, даже, от медицины далековата.

Вот предположим рождается ребёнок, у которого тазобедренный сустав — вот эта впадина, она еще не сформирована, она не круглая, она такая покатая, и вот она головка бедра, вот, получается, бедро, а это шейка бедра — и вот когда рождается ребёнок, у него, к сожалению, еще не сформирован верх этого сустава, у него ещё очень покатая вертлужная впадина такая вся не сформированная, у него ещё очень большой вот этот шеечный угол, бывает даже до 170 градусов.

И вот что происходит в процессе жизни ребёнка? Рождается ребёнок. Во-первых, он рождается с высоким мышечным тонусом. Ему надо родиться с этим высоким тонусом спастичности. В такой позе потому, что если он не будет такой позе, то он травмируется в родах. И вот первые шесть месяцев природа начинает избавлять ребенка, если всё абсолютно нормально получилось в родах и нормально все в голове, и роды начинают избавлять его от вексорной доминанты. И вот этот вексорный тонус начинает угасать. И первый симптом, который нам говорит о том, что угасает вексорный тонус, это идет удержание головы. Когда вы кладете новорождённого ребенка на живот, он сразу начинает поднимать голову, то есть, он уже преодолевает вот этот сгибательный гипертонус.

И, смотрите, что происходит дальше. Этот тонус начинает угасать во всех абсолютно мышцах. И ребенок начинает уже очень активно в горизонтальном положении двигать ногами, что самое главное не нравится нашим родителям. Они приходят на прием к врачу и жалуются: «Ребенок очень сильно двигает ногами. Бьет ногами сильно, шевелит очень много. Наверное, это нехорошо». То есть, многие родители считают, что это патология. Но это наоборот, очень здорово. Чем больше ребенок двигает спонтанно ногами, тем лучше он развивает все свои суставы мышечные. Он формирует, готовит себя к вертикализации. И вот он вертит, крутит. Иногда даже рекомендуют на первых приемах производить профилактику дисплазии тазобедренного сустава круговыми движениями, до 200 движений в день, для того, чтобы формировать предпосылки нормального соотношения в тазобедренном суставе.

Потом что делает ребенок в 6 месяцев? Мы его сажаем, он сидит. Начинают эти подкожные кости как-то окружать головку бедра, и уже давить, то есть, осевые нагрузки идут на головку бедра. И начинает уменьшаться шеечно-диафизарный угол. А потом ребенок встает на колени, потом встает вертикально. Что происходит? Он же крутил-крутил, он сформировал вот такую круглую вертлужную впадину, он уменьшил вот этот вот шеечно-диафизарный угол и сформировался нормальный тазобедренный сустав. Скажите, что произойдет с суставом ребенка, если ребенок, например, до года только лежит и у него спастический гипертонус в обоих бедрах? В сгибательных, например, коленных суставах. Что будет происходить? Он не будет столько много раз двигаться, он не будет формировать хорошую головку бедра и вертлужную впадину, и не будет уменьшаться шеечно-диафизарный угол. Что произойдет? Тонус начнет выталкивать головку бедра из вертлужной впадины. И, смотрите, чем у ребенка тяжелее двигательное нарушение, тем быстрее и в большей частоте случаев произойдет эта проблема.

Я вам сейчас статистику мировую продиктую, а вы проанализируете. Дети первого уровня движения — идет нулевой риск вывиха тазобедренного сустава. Понятно? Потому что он пошел до двух лет. Дети второго уровня движения — в 15% случаев, это те, которые пошли ближе к 4 годам. Дети третьего уровня — в 40% случаев вывихнут тазобедренный сустав, дети четвертого уровня — в 70% случаев вывихивают сустав и дети пятого уровня — в 90% случаев.

Логично возникает вопрос — что является самым главным фактором, первостепенным важным фактором формирования тазобедренного сустава? Понятно, что повышен мышечный тонус. Но самое главное для нас — это гравитационная нагрузка. То есть, если мы ребенку не будем создавать в раннем возрасте гравитационные нагрузки, соответственно, мы не создадим предпосылки развития нормального тазобедренного сустава.

Это я о чем сейчас сказала? Ранняя вертикализация. Вот есть два мнения родителей, два предубеждения. Некоторые родители говорят о том, что если ребенка рано поставить в ходунки или дать ему какое-то техническое средство, то он никогда не разовьет навыки самостоятельного движения. Это правильно или нет? Нет, конечно, мы с вами доказали, что есть закономерности развития движения. И как бы мы ни пытались изменить эти закономерности, мы это не сможем никогда сделать. То есть, если ребенок находится в 3 уровне движения, и мы в два года его поставили, то, соответственно, никакими своими манипуляциями, имеется в виду, давая или не давая техническое средство, мы не поменяем уровень движения. Мы только можем затормозить его развитие.

Есть второе предубеждение, что «дети с ДЦП должны пройти все этапы вегетативного развития». Вот о чем я сейчас сказала? Что если ребенок еще не держал головы, то его не надо учить переворачиваться. Если ребенок не умеет переворачиваться, его нельзя посадить. Если ребенок не сидел, его нельзя поставить. Я правильно говорю или нет? Нет, конечно.

Вот, смотрите. Возьмем детей с 4 и 5 уровнем движения. Будут эти дети самостоятельно сидеть или будут они самостоятельно ходить? Нет. А риск развития вывиха тазобедренного сустава какой? 70% и 90%. Мы можем,
вообще, как-то логически связать эти вещи? Мы сами своими руками толкаем детей ко вторичному ортопедическому осложнению. Мы сами, отрабатывая у него навык, который никогда по природе закономерности развития движения у него не появится самостоятельно, например, самостоятельной посадки, мы его не вертикализуем, мы тем самым не даем осевые нагрузки, и у ребенка развиваем тяжелейшее осложнение — вывих тазобедренного сустава, который приведет к болевому синдрому. Представляете, что это такое — когда у ребенка невозможно провести даже гигиенические мероприятия, невозможно переодеть памперс, когда ребенок и день и ночь кричит?

А испытывая постоянно хронический болевой синдром… Представьте, что у вас что-то болит изо дня в день неделями. У вас притупляется общее ощущение боли, у человека теряются, это уже доказано, интеллектуальные способности, если у него постоянно присутствует хронический болевой синдром. Если дети испытывают хронический болевой синдром, невозможно никакой реабилитации, никакой коррекции, никакой социальной интеграции. Когда у ребенка проводят даже паллиативную операцию, — есть такие методы лечения, когда уже упущено время и приходится делать максимальную резекцию головки бедра и другие какие-то операции — ребенка избавляют от болевого синдрома, ребенок становится другим, он становится контактным, он начинает развиваться. И его родители, даже, которые с ним уже многие годы находятся рядом, начинают видеть позитивные изменения в его психике.

Так вот, смещение бедра — это, наверное, основное самое грозное осложнение, которые посещает наших детей с церебральным параличем. Когда у меня родители спрашивают — чем вы занимаетесь там, реабилитируя детей с ДЦП, вы же никогда ничего не вылечивали? Ну, мы естественно, не можем его вылечить. Но самое главное, с чем мы боремся — мы боремся с его грозными осложнениями. Первое — это с вывихом тазобедренного сустава.

Индекс Reimers
И, поэтому, когда мы сегодня консультировали пациентов, вы, наверное, заметили, что первое, что мы просили, — сделать снимок тазобедренного сустава. Потому что в разных категориях детей его надо делать немножко по-разному. Я вам сейчас об этом постараюсь рассказать. Вот это статистика на слайде, о которой я вам говорила, вот эти 40%, 70% и 90%. Мы немножко тут проскочим, и я вам уже расскажу про программу.

В свое время в 1994 году, я сейчас расскажу о Шведской программе, Гуннар Хэгглунд — есть такой хирург-ортопед со своей группой врачей придумали такую программу. Это многолетняя работа. Они пытались показать, что определенным протоколам исследования возможно профилактировать появление не только вывиха бедра, но и разных осложнений физических у детей с ДЦП, и ранними профилактическими мероприятиями можно снижать процент осложнений. Так вот, важно, если мы с вами начали сейчас говорить про вывихи тазобедренного сустава, я расскажу про индекс Reimers.

Индекс Reimers— это такая вещь, которая лучше бы, конечно, чтобы измерялась в рентген-кабинете, но к сожалению, у нас даже многие рентгенологи этого не делают. Это может, в принципе, измерить любой врач — и невролог, и ортопед, даже педиатр это может сделать. Ну, просто надо определенными какими-то вещами владеть. Обратите внимание, очень важно сделать правильный снимок тазобедренного сустава. Делается снимок в прямой проекции. И надо, в общем-то, прочертить только одну горизонтальную линию и три вертикальных. Чертится одна линия, горизонтальная линия. Это линия, которая соединяет самые нижние точки подвздошных костей и, смотрите, три вертикальные линии — одна линия идет по крыше вертлужной впадины — это линия Келлера, и две линии, вот они здесь не прорисованы, которые по внутренней поверхности головки бедра и по внешней поверхности. И посмотрите, вот это вот маленькое расстояние, которое уже эмигрировало за крышу вертлужной впадины. Вот это измеряется в миллиметрах и делится на всю ширину головки бедра. И вот получается, что если мы получаем с вами индекс 33%, не менее.

Вы представляете, на 33% головка эмигрировала? Это считается ещё нормальным. То есть, до 33% это считается нормальным. Мне сегодня одна мама сказала, не помню, кто: мы делали очень давно снимок тазобедренного сустава, и у нас всё там было хорошо, много лет назад. И поэтому делать перестали, потому что было всё нормально. Так вот, каждый год эта ситуация может меняться. И всё идёт так из-за того, что ребёнок растёт, что у ребёнка нарастает мышечный тонус в первые годы. Миграция головки из вертлужной впадины увеличивается, и мы можем получить вот такие вот показатели светофорной зоны.

Видите, вот эти три разноцветных кружка? Так вот эта вся программа наблюдения, она как раз основана на светофорных шкалах. То есть, если, например, показатели попадают в зеленую светофорную зону, то это всё нормально хорошо. Значит, мы на правильном пути, мы правильно действуем в отношении ребенка, и мы не должны предпринимать никаких хирургических тактик.

Если ребёнок попадает уже в зону жёлтую, здесь уже надо бить тревогу, значит мы не дорабатываем в чем-то. Может быть, мы недостаточно снижаем мышечный тонус, недостаточная вертикализация у ребёнка с отведением бедер, может быть, у ребёнка, конечно, и скачок роста какой-то случился, бывает, мы видим такую ситуацию. Но надо уже предпринимать меры. И вот мне понравилось, что у вас в Пермском крае, очень здорово, на мышцах сразу рекомендуют делать операцию. То есть, в принципе, если уже не работает консервативная терапия, которую можно проводить с помощью препаратов ботулотоксина типа А, то, да, надо проводить превентивную хирургию на мышечной ткани.

И, если уже показатель уходит в красную зону — более 40%, то надо прекратить всякие консервативные мероприятия. Мы должны предпринять меры по проведению оперативного хирургического лечения.

Это та самая программа, которая вот таким вот образом схематически обозначена. Что если мы наблюдаем ребёнка по какому-то единому протоколу, мы рано выявляем проблему и рано с ней начинаем бороться.

Вот эта программа, она носит название CPUP, это шведская программа, у неё есть свой сайт. Эта программа стартовала в 1994 году только в южной части Швеции. Вот зелененьким цветом на слайде отмечены — это были два графства численностью населения в 1,5 млн человек. И всех детей с ДЦП 1990 года рождения — это 4 года и младше, все они были взяты под наблюдение в эту программу. И когда Гуннар Хэгглунд со своими врачами посмотрели, чего они добились, они сами пришли, в общем-то, за 10 лет наблюдения за детьми, пришли в восторг — количество контрактур тазобедренного сустава уменьшилось с 18% до 8%, количество детей, которых оперировали по поводу контрактуры снизилось с 26% до 4%. Причём, не потому, что они больше оперировались. Количество детей, которые имели частоту деформации по типу порыва ветра, — вот, обратите внимание, это такая тяжелейшая деформация, если вы видите, таких пациентов, это пациенты, чаще всего 4 и 5 уровня по системе GMFCS, которые долго находятся в неправильной позе, в лежачем положении за счёт того, что у них укорачивается сухожилие, сгибатели коленного сустава, сгибателей тазобедренного сустава, и формируется вот такая поза — его как-будто сдуло ветром, то есть, падают ноги на одну сторону и деформируется таз, то есть, идёт перекос таза. С одной стороны мы видим аппликационную контрактуру тазобедренного сустава. И даже такую деформацию, Гуннар Хэгглунд со своими врачами — физическими терапевтами смогли уменьшить. Количество сколиозов с углом Коба уменьшить с 12% до 8%.

Вы посмотрите, что самого революционного достигли наши коллеги из Швеции. Если до введения программы 11% детей ДЦП в Швеции имели проблемы тазобедренного сустава, то после введения программы, ее имеют только 0,4%.

3300 детей с ДЦП в Швеции сегодня наблюдаются в регистре. Из них только 13 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сегодня мы с вами смотрели десятерых детей. Из них ровно половина имели проблемы тазобедренного сустава. Когда Гуннар Хэгглунд опубликовал с группой специалистов вот эти результаты, они поразили всю Швецию, и в 2005 году эта программа становится Национальной программой Швеции. В 2009 году к программе присоединились другие страны. В 2009 Норвегия, в 2013 году Дания, в 2014 Исландия и часть Англии, Ирландия подсоединяется к этой программе. И, смотрите, даже часть Австралии. В Австралии работает другая программа. Там есть программа под руководством Кенгрема, но, тем ни менее, шведская программа начинает существовать. И сегодня уже наблюдаются 9000 пациентов с ДЦП, и каждый в год в неё вливается 800 новых детей.

Факторы риска смещения бедра

Я все-таки хочу еще раз показать вам те факторы риска смещения бедра, чтобы вы были глубоко ориентированы, то есть нацелены на эту проблему. Так вот, первый фактор риска смещения бедра — это GMFCS, о котором мы с вами говорили, то есть это как раз уровень двигательного развития. Чем ребёнок тяжелее в двигательном развитии, тем он имеет больший риск развития вывиха тазобедренного сустава. Помните, лежачий ребенок практически в 90% имеет вывихнет тазобедренный сустав?

Теперь посмотрите ещё один график. Второй фактор риска смещения бедра — это возраст. Когда надо бояться у детей вывиха тазобедренного сустава? Обратите внимание, есть вот такой вот рисковый возрастной фактор — это 3-4 года и 7 примерно лет. Как вы считаете, почему именно 3, 4 и 7 лет? Вам, педагогом, это тоже должно быть близко. Рост. Ребёнок делает скачок в росте, в основном, в этом возрасте, и мы видим сами в 3-4 года и второй ростовой скачок происходит где-то в 7 лет. Мы видим, какая уже точно проблема.

Поэтому вот когда у нас сегодня были дети 12-13 лет на консультации, и когда мы видели индекс Реверса 33%, то, в общем-то, у нас с вами уже все… Во-первых, 33% — он в зелёной зоне, рисковой возраст 4 года и 7 лет уже прошел, то есть мы должны уже в принципе родителей успокоить по проблеме вывиха тазобедренного сустава. Там другие проблемы, помните, да, нарастали — коленный и голеностопный суставы? Вот самое главное, посмотрите, спастичность не растет постоянно. Вот, смотрите, красным цветом — это как раз повышение мышечного тонуса, это высокий мышечный тонус.

Так вот, у детей с ДЦП мышечный тонус растет только первые 4 года, а потом он начинает падать. Вот, и вся проблема бывает, сначала ребёнок ходит на цыпочках. Ну, немногие дети, кто-то ходит сразу на стопе. Сначала ходят на цыпочках, потом они всё-таки опускаются на пятки, но у них сгибаются колени за счёт того, что они 01:08:00 икроножных мышц.
Так вот, если мы ещё с вами своими врачебными манипуляциями попытаемся усугубить это изменение. Каким образом? Если мы переудлинняем ахиллово сухожилие операцией, если мы, например, делаем всевозможные операции по типу, ну, не хочется фамилию называть, нейрофибромии, да, то вот эти операции, они все могут существенно ослаблять мышечное звено, приводить к переудлиннению сухожилий, рычагов движения и таким образом мы развиваем патологические типы походки типа Крауч. Крауч — это от английского “притаиться”. Они как притаенные дети ходят.

Следующим фактором риска смещения бедра является индекс Реймерса миграции. Я об этом сейчас говорила. Если, например, индекс Реймерса уже выходит за пределы 40%, то это красная зона, которая требует проведения операции. шеечно-диафизарный угол — HSA. Вот, смотрите на слайде. Если он больше 40 градусов, то это, конечно, красная зона.

Мобильное приложение для оценки риска

И я вам хочу рассказать о том приложении, которое есть и вы можете скачать на свои телефоны, если вам позволяют технические возможности. Если в AppStore или PlayMarket вбиваете четыре эти буквы, то у вас сразу же появляется приложение, которое вы можете скачать бесплатно. И что вы можете в это приложение, например, внести?

Во-первых, даже родители некоторые у нас это приложение скачивают, потому что бывает очень полезно говорить с родителями на одном языке. Посмотрите. Здесь надо отметить только уровень GMFCS, вот он наверху. Уровень GMFCS вы теперь даже сами сможете определить. Уж своему ребенку точно вы сможете это определить. Теперь, обязательно HSA Если вам сложно проверить, это может сделать врач.

Индекс Реймерса. Его тоже может посчитать врач — прочертит только горизонтальную линию, три вертикальных, посчитает индекс миграции. И поставить возраст. И посмотрите, вот если мы имеем ребенка 4 уровня и вот такие показатели, у нас сразу же в калькуляции появляется риск вывиха тазобедренного сустава 10% — 20%. Теперь посмотрите, я поменяла только уровень развития, только пятерку поставила. И при этих же показателях риск развития вывиха тазобедренного сустава увеличивается до 50% — 60%. Теперь посмотрите, я поменяла только лишь HSA, 180 градусов поставила и уже риск 70% — 80%. И теперь, смотрите, я уменьшила возраст. Ребенок еще не прошел рисковый возраст — три года. У ребенка риск вывиха достигает 90% — 100%.

Вот эта программа, она очень простая. Она есть в приложениях в каждом телефоне. Родители, которые серьезно относятся к проблеме смещения бедра, хотят активно участвовать в профилактике этих вещей.

Приходит к нам сегодня пациент на прием, и мы с ним высчитываем риск вывиха 50% — 60%. Проходит полгода, мама приходит, мы забиваем новые показатели и уже риск вывиха становится 70% — 80%. И другой диалог у нас возникает с родителями. Во-первых, что-то происходит не то. Либо мы даем рекомендации, и мама их не так тщательно выполняет. Либо получается все так сложно у ребенка, надо предпринимать срочные какие-то меры для того, чтобы не произошел риск, это не вывих, это только риск. Но, к сожалению, встречается так, ну, не вывих, но смещение бедра достигает критических показателей и мы все-таки достигаем того дня оперативного лечения. К сожалению, это часто случается на сегодняшний день.

Практически, у нас наблюдаются 26 детей 5 уровня по системе GMFCS, половина из них прооперирована. Мы, к сожалению, не можем пока профилактическими мероприятиями хорошо удерживать эту ситуацию на зеленых показателях. Нам пока приходится очень много оперировать. Но, самое главное, что прооперированный сустав — это безболезненный сустав, у детей они не болят.

Как часто нужно наблюдаться

Теперь посмотрите как часто в этой программе надо наблюдать. Дети до 8 лет должны наблюдаться каждые полгода. То есть, я понимаю, что, может быть, пойти к врачу в поликлинике, у нас с этим сложно, но если, например, на территории работает какой-то реабилитационный центр, и врач имеет навыки ведения ребенка по данному протоколу, то делать это надо обязательно. Каждые полгода ребенок до 8 лет должен быть осмотрен врачом или физическим терапевтом.

Протокол, конечно, он очень сложный. Я не буду на нем останавливаться очень подробно, потому что у нас сегодня не медицинская аудитория. Но для слушателей вебинара я покажу. Это основные 14 измерений. Красным цветом выделены те, где мы будем измерять два показателя — R1 и R2, обязательное измерение спастичности. И я покажу сейчас картинки, что мы делаем. Обязательно мы смотрит сгибание тазобедренного сустава, разгибание тазобедренного сустава. Вы видите, разный показатель имеет разную цветовую характеристику. То есть, если мы получаем показатель зеленой зоны, значит, все хорошо. Если показатель желтой зоны, то — «Внимание, опасность», значит, не дорабатываем. Если показатель красной зоны, то надо срочно предпринимать меры по организации оперативного хирургического лечения.

Это обязательно определение теста Томаса на контрактуру — сгибание тазобедренного сустава. Вот это норма, а это патология, мы сегодня уже это смотрели. Это тест Дункан-Эли. Видите, мы с вами ребенка выкладываем на живот и сгибаем ногу в коленном суставе. Тем самым, мы растягиваем прямую мышцу бедра и показываем состояние ее, минимум спастичности. И тогда поднимался таз и усиливался поясничный лордоз, это говорило о том, что здесь не все спокойно. Но если это, предположим, нормальная ситуация, то вот, посмотрите, здесь не совсем все хорошо. То есть, это тот же самый тест прямой мышцы бедра. Обязательно мы проводили, если бы вы видели, я у всех детей смотрела отведение тазобедренных суставов с разогнутыми коленными тазобедренными суставами, в первую очередь мы с вами говорим о состоянии нежной мышцы. Если состояние ее проблематично, то рекомендовали, например, провести превентивную терапию. Обязательно проводили проведение тазобедренных суставов с согнутым в колене тазобедренным суставом, когда мы выключали вот эту нежную мышцу и уже говорили о состоянии аддуктора бедер — косых мышц, которые обводят в тазобедренном суставе бедро. Обязательно нужно производить измерение внутренней и наружной ротации. Обязательно мы измеряем сгибание коленного сустава, разгибание коленного сустава, тест Harmstring, мы говорили, помните, мы когда смотрели, разгибали коленный сустав и смотрели именно напряжение вот этих внутренних мышц разгибателя коленного сустава. Многие из них напряжены. Если они становятся меньше 140 градусов, это, конечно, говорит о том, что в
данном случае требуются еще какие-то дополнительные мероприятия.

А помните, когда мы ребенка сажали на кушетку, мы просили разогнуть по отдельности каждую ногу и смотрели именно дефицит активного разгибания коленного сустава. Помните, были дети, которые не могли до конца разогнуть коленный сустав за счет того, что все же мышцы, не смотря на то, что она находилась в тонусе, она уже свою рычаговую активность теряла, удлинялось вот это сухожилие, поднимается надколенник вверх и не дает окончательно разогнуться колену. Если в данном случае мы видим уже вот такой вот угол — дефицит разгибания коленного сустава — то обязательно мы должны принимать меры по хирургическому вмешательству по низведению к коленнику. Обязательно мы смотрели с вами голеностопные суставы, помните, при согнутом колене, потому что выключали двусуставные мышцы. Обязательно при разогнутом колене включали две головки икроножные мышцы. И таким образом все показатели заносили в зону зеленую или красную.

Вот такой вот, но не простой протокол, да? Всегда задают вопрос — сколько по времени можно затратить врачу-специалисту для того, чтобы провести такой протокол исследования? Вот если все доведено до автоматизма, то этот протолок можно провести за 10 минут. В принципе, 10 минут можно позволить себе в рабочее время выделить, чтобы провести такой протокол исследования. Единственное, что проводить это очень сложно одному врачу. Здесь обязательно нужна система — один это делает, другой меряет. Конечно лучше, чтобы с нами работал ассистент.

Когда делать снимки тазобедренного сустава

А теперь посмотрите. Вот это, чтобы вам было понятно — когда нужно делать снимки тазобедренного сустава. Вот здесь вы должны быть компетентными обязательно. Вы мне сейчас все скажете, какой риск вывиха тазобедренного сустава у детей 1 уровня движения. Нулевой. Соответственно, снимки тазобедренного сустава обязательно делать всем поголовно не надо.

Его надо делать только по клиническим показаниям. Когда провели измерения и увидели, что органы движения страдают, разница есть длин конечностей и вообще есть какие-то симптомы настораживающие, — обязательно делать снимок в прямой проекции.

Дети 2 уровня обязательно должны их делать в 2 и 6 лет. Не надо делать постоянно. Там риск развития 20%. И посмотрите, какое красное поле. Дети 3, 4 и 5 уровня ежегодно должны иметь рентгенологическое обследование прямой проекции тазобедренного сустава. И поэтому, корректно вообще любому специалисту, занимающемуся реабилитацией детей спросить — а вы не забыли сделать снимок тазобедренного сустава? Вам нужно просто определить у ребенка уровень двигательного развития. Это ведь все очень просто. Самое главное, как рано мы можем выявить проблему. Вы сами не
прочитаете, но вы пошлете с этой проблемой ребенка к специалисту.

Теперь, посмотрите, я хочу вам показать, чем отличается шведская от австралийской системы. Шведская, она несколько меньше облучает детей и несколько меньше делает снимков тазобедренных суставов. Видите, 100%? А австралийская система — 162%. И все это связано с тем, что в шведской системе есть упор именно на вот этот клинический осмотр. На то, что мы сегодня делали своими руками. Мы сегодня смотрели много, снимки — это уже было второе дело, да? А вот в австралийской системе — понятно, что ортопед-хирург смотрит ребенка — но основное, это конечно рентгенологическое исследование тазобедренного сустава. И посмотрите, когда все-таки без клинического протокола чаще приходится обучать детей, посмотрите, красным цветом выделено — два раза в год исследования тазобедренных суставов у детей 3, 4 и 5 уровня до достижения 4-х летнего возраста. Помните, мы говорили, что первый рисковый возрастной период — это 4 года. И поэтому детям неходячим — 3,4,5 уровень — делают снимки два раза в год даже. А дети 5 уровня исследуются 2 раза в год до 8-ми летнего возраста.

Вообще, эта программа включает в себя исследования разные. И коленные суставы. Вот сегодня мы запрашивали некоторые снимки у детей. И голеностопный сустав под нагрузкой. И обязательно — позвоночника. Большая проблема детей, которые не умеют ходить самостоятельно, то есть это 3,4,5 уровень по системе GMFCS, то рентгенологическое обследование позвоночника. Вот измерение угла COBA. Детали я не буду вас сейчас рассказывать.

Так вот эта программа. Почему именно Тюменская область и почему именно я сейчас рассказываю про эту программу? В 2014 году мы впервые познакомились с этим протоколом, мы познакомились с Хебардом. Он очень любезно нас адресовал к своему сайту, открытому, нам дали информацию, мы вышли на этот сайт, внимательно прочитали, правда, это все на шведском языке, но несложно медикам в Швеции и в России найти общий язык.

И мы смогли перевести эту программу и с 2014 года начать наблюдать детей по этой программе. Это была организована одна система. Конечно, у нас многие компьютеры в одной системе работают. И я хочу вам показать, какой статистики мы добились.

Швеция и Россия: сравнительная статистика

Вот, на 1 января 2018 года у нас наблюдаются 958 детей с ДЦП. Из них 318 детей — это дети 2010 года рождения и младше. Мы поставили перед собой задачу так же как когда-то в 1994 году Гуннар Хэгглунд взял 1990 года рождения, мы в 2014 году взяли детей с ДЦП 2010 года рождения.

Мы не смогли взять всех детей с ДЦП по одной простой причине, мы смогли только 55% взять в эту программу. Это очень сложно оказалось. Во-первых, программа, это значит, каждые полгода ребенок должен быть в кабинете.
Желательно, чтобы он постоянно приходил, никуда особо не уезжал, никакими другими мероприятиями не занимался. Учитывая то, что эта программа — новая для России, и доверия у некоторых родителей еще к ней нет. Многие даже не знают, что существует такая программа, и врачи могут наблюдать детей по этой программе. Только 55% маленьких детей мы смогли взять по этой программе, потому что они проживали в Тюмени. У нас нет выездной формы работы, поэтому мы не имели возможности выезжать на других территориях смотреть. Большинство из них проживали в Тобольске, так, куда мы могли приезжать и смотреть детей. И 10% к нам приезжали.

Теперь посмотрите, мы решили проанализировать наших детей с ДЦП и сравнить их с детьми Швеции. Вот, синие столбики — это дети Швеции. Бордовые столбики — дети с ДЦП из Тюменской области. А вот эти вот 1, 2, 3, 4, 5 — это вам уже понятно — это дети ходячие, малоходячие, неходячие, сидячие и лежачие. И первое, что мы увидели, что у нас большое количество детей, конечно… Ну, во-первых, почти равный удельный вес всех функциональных уровней движения и у нас детей ходячих в Тюменской области оказалось гораздо меньше, чем в Швеции.

Недавно мы анализировали статистику многих стран Европы, и такая статистика, она имеется не только у нас в Тюменской области. Я думаю, что в Чусовом та же самая история. Я вообще полагаю, что в РФ такая же картина.

Мы примерно имеем одни показатели. И все-таки хотелось бы, чтобы ходячих детей с ДЦП, функционально активных было больше. Но это еще, наверное, большая-большая работа должна пройти в нашей стране по совершенствованию акушерско-гинекологической службы и неонатальной службы для того, чтобы мы все-таки смогли сохранять, защищать мозг ребенка на первых часах, на первых сутках рождения для того, чтобы у нас все-таки было больше функционально активных детей.

Вот Швеция 1994 год, когда они только вступили в программу наблюдения — 11% детей имели проблемы тазобедренного сустава. И после вступления они вели 10 лет детей в программе — 0,4%. Когда мы проанализировали всех детей в 2014 году, у нас проблемы тазобедренного сустава имело 43,4%. И когда мы сегодня смотрим в регионах детей, примерно такая же ситуация там. То есть, представляете, мы же что-то делаем, мы не сидим сложа руки. Мы делаем массаж, мы делаем гимнастику, электрофорез, стимуляцию, церебролизиновые уколы. Я массу могу еще назвать разных процедур, которые мы делаем с этими детьми, но к сожалению мы не можем эффективно воздействовать именно на проблему тазобедренного сустава. Видите, какая ситуация?

Потому что для профилактики проблем тазобедренного сустава существует определенный комплекс мероприятий, определенный должен быть алгоритм. Когда мы детей в течение 4 лет вели в этой программе, посмотрите, каких показателей мы добились — 8% . После вступления в программу наблюдения, количество детей со смещением бедра с индексом Реймерса 40% и более — у нас только у 14-ти детей из 176 детей. Но я честно говорю, что мы этого добились не всегда только профилактическими мероприятиями.

Практически, половина детей у нас прооперирована. Мы прооперировали, мы избавились от этой проблемы, и мы имеем безболезненный тазобедренный сустав, который у ребенка никогда не заболит, и мы можем активно ребенка вертикализовывать и работать с ним активно. Но тем не менее, посмотрите, какие показатели были — 43,4%, и каких мы добились сегодня. И посмотрите на столбики, какой у нас был уровень. Он не отличался от мировых показателей. У нас дети 3 уровня — 41% имели проблему, 4 уровень — 67%, 5 уровень — 90%. Посмотрите, какие показатели у нас сейчас.

Я всегда призываю медицинское сообщество, ортопедов и неврологов чтобы они изучали эту программу. Да, она не простая, она требует определенного навыка, не всегда, в общем-то, быстро получается освоить. Но это на самом деле реальная программа, которая может существенно уменьшить частоту осложнений детей с церебральным параличом. И это может быть то, ради чего мы вообще работали, реабилитологи, то есть я говорю сегодня о медицинской составляющей. Не пожинать плоды болевого синдрома хронического, тяжелейших операций паллиативных, которые уже практически не дадут ребенку возможности вертикализоваться. Это надо делать в раннем возрастном периоде. Конечно, я, может быть, не совсем корректно сравниваю эти группы, потому что это дети со средним возрастом уже 6,5 лет, эти дети, которые у нас средняя группа сейчас только-только перевалила через 3,5 года, и мы еще не прошли второй ростовой скачок 7-8 лет и тем не менее, добились таких вот результатов. Поэтому, когда мы говорим о том, какими мерами мы смогли добиться таких результатов, наверное, стоит поговорить сейчас о реабилитации.

Оцениваем функци рук: шкала MACS

В реабилитации детей с ДЦП есть основные три направления, как бы, три глобальные вещи, которые мы должны решить. Обратите внимание. Это решение проблемы двигательной активности, решение проблемы коммуникации и самостоятельность в обслуживании.

Теперь давайте я вам, коллеги, вопросы задам. Первый вопрос. Вот если я, например, скажу — ребенку 5 лет, ДЦП, спастическая диплегия. И Вы уже можете мне рассказать о его функциональном двигательном развитии. А можете ли вы мне что-то сказать о функции руки? Что умеет делать рукой ребенок? Вы, все равно, только предполагаете пока, что что-то затруднено, но сказать точно не можете, да? Пока не увидите, да? А если я придумаю опять какую-нибудь систему классификации, и если, например, в функциональном диагнозе будет звучать ДЦП, спастическая диплегия по GMFCS 3 и, например, будет MACS3 — система классификации, которая сначала разрабатывалась для детей с 4 до18 лет, а сейчас она даже есть с 1 года до 4 лет. Так вот эта система классификации позволяет нам определить точно так же функцию руки. Это все очень просто.

Вот, например, я вам просто на себе покажу. Вот что такое MACS1? Это идет прямая корреляция с GMFCS. Если GMFCS 1, то это ходячий прекрасный ребенок. Что такое MACS1? Это тоже ребенок, который прекрасно владеет функцией руки. Ну, понятно, что он все это будет делать не как здоровый ребенок, потому что ребенок с ДЦП 1 уровня, он тоже имеет определенные нарушения именно качества движения, но ребенок умеет все. Он может писать, рисовать, он может есть и пить. Он может нитку в иголку вдеть. То есть, он все это сделает, но не так качественно. Но это MACS 1.

А вот представьте, что такое MACS2 ? Вот вспоминайте GMFCS2. Это тоже ребенок ходит самостоятельно, но ходит с ограничениями. Как вы думаете, что такое MACS2 будет? Оценивает двуручная деятельность. Это когда нужна помощь. Ребенок, в принципе, может сделать все то же самое, что сделает ребенок с MACS1, но нужна поддержка. Вот если, например, я бы с MACS1 могла бы сделать вообще все на весу, даже нитку в иголку вдеть на весу, то с MACS2 я должна руки поставить на поверхность. Обязательно это будет медленней гораздо выполнение. Это будет менее качественно. Но все,
абсолютно, мануальные навыки доступны ребенку с MACS2.

Что такое MACS3, как вы считаете? Помните GMFCS3? Ребенок уже, в общем-то, ходит только с техническим средством, приспособления нужны. То есть, MACS3 — это уже тоже определенная помощь нужна. Во-первых, нужно техническое средство какое-то. Например, ложка со специальным поворотом. Это должна быть ручка с отверстиями, чтобы можно было вставить пальчики. То есть, частота повторений страдает, сила у этого ребенка падает, естественно, она не такая, скорость падает и, конечно, не все, абсолютно, уже тонкие движения ему не подвластны.

Что такое MACS4? Представляете, GMFCS4 — это дети, которые просто сидят, и сидят уже только в опоре. Только определенные виды деятельности доступны ребенку с MACS4. Они могут что сделать? Они могут нажать на кнопку на какую-то. Они могут взять большой колпачок на фломастер надеть, то есть, если положить ему в руки, он может это сделать. Он может какие-то жесты рукой показать. То есть, это все для MACS4 подвластно. Но для MACS5 это практически не подвластно, какие-то сложные движения. И только простые движения, только в адаптивной ситуации.

Посмотрите, какая корреляция идет между GMFCS и MACS. Вот GMFCS — это синие столбики. Желтые столбики — это MACS. То есть, смотрите, как все-таки рядом идут между собой нарушения глобальной функции и нарушения мануальной функции, руки. То есть, конечно, если ребенок имеет тяжелейшее нарушение движения, то у него мелкая моторика руки тоже может быть нарушена.

А теперь скажите мне, пожалуйста, если я сейчас скажу — ДЦП, GMFCS3, MACS3, 5 лет. Понятно о ком я уже говорю, какие функциональные возможности их? То есть, ребенок не ходит самостоятельно, ходит с техническими средствами очень активно. В принципе, руками он может выполнять много очень манипуляций, но они модифицированы должны быть, да? Помощь ему нужна обязательно какая-то. Но вы можете что-то мне сказать про его коммуникативную связь с другими? Не можете. Даже предположить не можете, может ли он общаться с нами. Я уж не говорю о вербальном, невербальном каком-то контакте.

Оцениваем коммуникацию: система CFCS

Так вот, существует еще одна система классификации. Их всего четыре, но я вас только с тремя познакомлю. Смотрите, CFCS — Communication Function Classification System. У вас все эти презентации останутся, вы можете ими работать, изучать еще подробно потому, что все-таки, это мировой подход по установке функционального диагноза. И сегодня, в общем-то, такие диагнозы вы видите в любых выписках детей, которые приходят к вам на реабилитацию.

Так вот, смотрите, что это за система классификации? Я открою только вот этот слайд, и вам уже будет понятно, что Р — это пациент. Здесь все по-шведски: «окандо оч» — это «посторонние», а «кандо оч» — это «родные, знакомые».

Вот смотрите, что такое 1 уровень? Вот приходит к вам ребенок в кабинет, и вы говорите: — Как тебя зовут? — Меня зовут Вася. — Как твои дела? — Все прекрасно, учусь в школе, у меня прекрасные оценки. Я не хочу ходить в школу потому, что ко мне домой приходит учитель. Мне так нравится все это.

Сегодня к нам приходили дети, они все рассказывали правду про город Чусовой. И вот это самый настоящий CFCS1, великолепный, дети очень коммуникативные. Они общаются, легко идут на общение.

Или, например, был ребенок у нас такой. Он сел на кушетку, мы задаем ему вопрос, а он думает сначала — сказать или не сказать? Задумался, отвечать-не отвечать? На маму посмотрел, у мамы спросил. Значит, смотрит, поддержку какую-то ищет от мамы. Но, тем не менее, проходит какое-то время, ребенок все равно вступает в контакт. Нужно было время, чтобы наладить с ребенком контакт. Отсроченный контакт. Но тем не менее, ребенок в общении. Это CFCS2 (нельзя сразу с ходу поставить CFCS, надо пообщаться с ребенком, войти к нему в доверие).

А теперь посмотрите на слайде CFCS3 — ребенок полностью игнорирует общение с врачом или с педагогом. Я не хочу это назвать аутизмом, когда ребенок общается только с родными, а не общается с посторонними, и такое может быть. Но это могут быть разные виды не-общения с посторонними. Понятно? То есть, CFCS3 — полное игнорирование общения с посторонними.

Дальше CFCS4. Посмотрите, уже прерывистая линия. То есть, минимум общения даже с родными. То есть практически, даже мама не ходит с ним общий язык, то есть, ребенок плохо реагирует уже на какие-то обращения родителей, родных.

И пятый уровень CFCS5 — это только рефлекторная реакция. То есть, мама, фактически, только догадывается, чего хочет ребенок. Причем, не надо путать CFCS с вербальным контактом. Вербальный, вы поняли — через речь. Бывают дети, которые абсолютно не говорят ни одного слова, но они готовы к общению через любые активные коммуникации. Они готовы через карточки, через разные альбомы, через картинки, через компьютер общаться с вами, глазами. Они понимают все, они хотят с вами общаться. Есть дети, которые на самом деле ничего не говорят. Но они активно готовы к общению.

И, смотрите, как преображается диагноз ДЦП, спастическая диплегия, 5 лет, GMFCS3, MACS3, CFCS3. Вам понятно, о ком я говорю? Посмотрите, насколько важно поставить функциональный диагноз. Вот вам в реабилитационном центре, может даже, не имеет никакого значения поставить ассиметричная диплегия, или, не знаю, еще там, гемипарез. Вам это не надо.

Если вы даже для себя проставляете и GMFCS, MACS и CFCS, вам вообще понятно, что делать с этим ребенком. И, смотрите, мы с вами закрываем три основные проблемы, которые вы должны обязательно отработать с пациентом с ДЦП. Это, смотрите, глобальный двигательный навык по GMFCS, самообслуживание ребенка — это манипуляционная функция руки, MACS. И коммуникация, его способность интеграции в обществе — CFCS.

Казалось бы, вот они — три главные проблемы. Вот чем бы ни занимался, но надо решать у ребенка церебральным параличем… Ну, давайте говорить вообще о двигательной проблеме, если говорить не только о ДЦП, — надо закрывать три основные проблемы — глобальные двигательные навыки, самообслуживание и коммуникацию. И каждый центр, они, в общем-то выполняют свою определенную функцию. Ваш центр, я так понимаю, выполняет функцию адаптации именно коммуникативной функции, да? Теперь смотрите, какая корреляция идет между GMFCS и CFCS. Вот уже о чем я говорю — о коммуникациях и двигательных функциях.

Смотрите, это регистр уже Норвегии 2015, и они в своем регистре показывают, как рядом стоит коммуникация и глобальные функции, потому что это тоже функция мозга. Если мозг поражен очень сильно в плане движения, то, к сожалению, он может поражаться и в плане эмоциональном, в плане коммуникативных свойств личности. Хотя бывают определенные отклонения.

Два часа слушать лекцию очень сложно, и я расскажу историю.

У нас был консилиум. И мы отбирали детей на оперативное лечение. И вот привозят ребенка на коляске. Практически, это был 5 уровень по системе GMFCS. Мы уже работаем много лет и понимаем прекрасно, что ребенок с 5 уровнем GMFCS с каким может быть уже уровнем коммуникации? С самым слабым, да? И когда с родителями ведут диалог, времени мало, говорят — да, времени мало, надо делать вот такую-то операцию.

Ну, доктор уже отходит от кушетки, и вдруг мальчик говорит: — Подождите, доктор, расскажите, какую Вы хотите мне провести операцию.

Представляете? Вот такое бывает несовпадение, когда ты видишь ребенка с тяжелейшим двигательным эффектом и в то же время с такими очень сохранными коммуникативными функциями.

Мы же знаем с вами тяжелых детей с ДЦП, которые получают высшее образование, которые здорово рисуют, достигая высот в своих художественных навыках, пишут песни, пишут стихи и музыку. Сегодня, в общем-то, доступна техника для того, чтобы развивать эти навыки.

Ну, вот, коллеги, мы с вами сейчас поговорили о программе наблюдения. Пусть это схематически, но я думаю, что я донесла все-таки до вас вот тот смысл наблюдения ребенка с ДЦП, что не надо проводить ему набор формальных медицинских манипуляций. Надо сначала подойти к оценке его
функциональных возможностей, и уже исходя из того, что ты имеешь, построить правильную программу реабилитации.

Международная классификация функционирования

Коллеги, мы сейчас уже, может быть, будем подводить итог нашего вебинара. И мне хочется обязательно остановиться на вопросах инструментов, которые мы применяем для достижения успешных результатов нашей работы.

В 2001 году все мировое сообщество, которое занимается реабилитацией людей с ограниченными возможностями уходит от Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности социальной недостаточности и принимает новую классификацию — это Международная классификация функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья, которая сокращенно называется МКФ. Я так понимаю, что эти три буквы вам знакомы.

Об этом сейчас очень много говорят, что мы свои программы реабилитаций должны строить только на основе Международной классификации функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья. Это самостоятельная классификация, которая заложена в основу построения любой программы реабилитации.

И даже будучи не врачом — педагогом, логопедом, любым, абсолютно, специалистом, занимающимся в области реабилитации — мы должны пользоваться этой системой классификации. Что это такое? Это унифицированный стандартный язык, который позволяет нам с вами определить, во-первых, уровень функционирования ребенка начальный, это раз. Определить цели реабилитации — это два. Обязательно выработать правильные подходы в выборе вмешательств, которые мы будем проводить у ребенка. И должны оценить, правильно ли применено это вмешательство и получение результата. Поняли, да, о чем я сказала? То есть, обязательно, мы должны определить уровень функционирования — то, чем мы занимались первую часть вебинара, потом мы должны поставить адекватные цели, потом мы должны с вами определить, достигли ли мы этих целей.

Так вот Международная классификация функционирования, она имеет вот эти две большие части. Первая часть — это функционирование ограничения жизнедеятельности и какие контекстные факторы. Функционирование ограничения жизнедеятельности делится на две большие части — это структуры функций организма и активности и участие. Что это такое? Я вот сейчас не буду уже останавливаться детально, но хочу на небольшом клиническом примере вам показать.

Вот ребенок на фотографии имеет нарушение функции левых конечностей. Просто не работают левые конечности — левая рука и левая нога. Вот если вы не медики здесь, то я вам честно скажу, что у этого ребенка может быть три абсолютно разных диагноза.

Это может быть ребенок с ДЦП с односторонним гемипарезом. Это может быть ребенок с последствиями черепно-мозговой травмы. Или это ребенок, у которого может произойти, как это сегодня стало уже не случаем в жизни, например, инсульт мозговой, и у ребенка тоже может случиться гемипарез. Вот посмотрите, для вас, как для реабилитологов имеет вообще какое-то особое значение, какой диагноз у этого ребенка? Травма, ДЦП или инсульт. Вот для вас как для реабилитологов не имеет это никакого принципиального значения. Для вас имеет значение нарушение функций левых конечностей. То есть, первое над чем вы начнете работать.

Например, берем с вами первую глобальную проблему — это двигательная активность. Вспоминайте три части, над чем мы работаем. Первая проблема — двигательная функция. То есть, у ребенка страдает функция левых конечностей. Соответственно, вы будете строить программу для того, чтобы улучшить функцию левой руки и левой ноги. Улучшить баланс, например, на одной ноге, научить его прыгать, предположим, правильно переносить вес тела с одной ноги на другую и так далее. То есть, вам без разницы, травма это была или инсульт. Вам главное ребенку увеличивать мобильность. Соответственно, вам нужно улучшить его функцию.

Если вы закодируете ребенка по МКБ-10, то есть поставите ДЦП, инсульт или травма, вам придется по всем нашим правилам работы, если вы медики, применить три каких-то разных протокола. А если вы ребенка закодируете по МКФ и поставите ему код, например, d45000.2, — есть такая кодировка, — то вы, абсолютно точно, можете работать только над улучшением функции ходьбы.

Так вот эта система классификации, она очень простая. Например, я закодировала ребенка как d45000.2, где 2d — это категория активности и участия. Что такое d, чтобы вам понятно было? d — это раздел 4, мобильность, d4. Потом я, например, укажу, что такое 50. d450 это именно раздел ходьбы и передвижения. Что такое 0? Это чисто ходьба.

Смотрите, это я все открываю дальше браузер. Я дальше уже не буду вам показывать слайды, но вот есть такой сайт Всемирной организации здравоохранения, на нем есть такой браузер. Нажимая здесь на этот браузер ICF, вы сразу же попадаете в разные версии, имеется в виду, разноязычные версии МКФ, выбираете русскую версию и можете точно также начинать раскрывать каждый из этих разделов.

МКФ — она очень не сложна. Раскрывая каждый раздел, вы можете закодировать нарушение функций ребенка и работать только, например, над совершенствованием функции походки. Что такое — .2? Это говорит о степени нарушения — умеренная, легкая, тяжелая или абсолютная степень. То есть, МКФ сегодня очень важно для того, чтобы отойти от нозологической какой-то характеристики. Тем более, вы, как центр реабилитации, не имея в штате медицинских работников, можете ставить нарушение функции по МКФ. Конечно, желательно пройти обучение по МКФ. Сегодня есть места, где можно пройти повышение квалификации по этой теме, потому что Международная классификация имеет очень много нюансов. Мы сегодня на этом не остановимся, тем более, я сама в этих нюансах до конца еще не разобралась, мне самой еще требуется обучение. Но я понимаю, что в этом будущее, и всех вас призываю, что с МКФ надо обязательно подружиться и в дальнейшем свою работу выстраивать на основании и в зависимости от этой классификации.

Клинические рекомендации по ДЦП

А вот если говорить вообще о реабилитации детей с церебральным параличом, то существует серьезный консенсус 2009 года, который был опубликован в 2010 году, в котором участвовало более 1000 пациентов с церебральным параличом и, благодаря которому, были созданы такие клинические рекомендации — какими методами лечения и у каких детей в возрастном периоде и в зависимости от классификации МКБ должны применить какие методы лечения.

Посмотрите, каждая эта линия разного цвета обозначает его воздействие. Вот эта темно-зеленая линия — это функциональная или физическая терапия. Что бы у нас носило название «лечебная физкультура» здесь обозначается как «методы функциональной терапии».

И посмотрите, как рано мы с вами должны начинать функциональное воздействие, с самого рождения. Если ребенок попадает в группу риска по развитию церебрального паралича, а мы с вами говорили, кто это могут быть, то с самого рождения мы должны заниматься лечебной физкультурой. Мы должны с вами бороться с этим повышенным мышечным тонусом, со всевозможными патологическими рефлексами, создавать вертикализацию, то есть, все, что направленно на активацию движения.

Теперь посмотрите, вот эта салатовая линия — это консервативное ортопедическое лечение. Мы сегодня, когда смотрели пациентов, то вторым большим блоком с вами описывали технические средства реабилитации и обсуждали вопросы ортезирования. Потому что без этих двух методов лечения невозможно справляться ни с контрактурой развивающейся, ни с созданием мобильности пациента и правильной позиции в сегментах конечностей и позвоночника. И вообще, невозможно говорить о какой-то эффективной реабилитации в целом.

Дальше, посмотрите, вот эта желтая прерывистая линия — это тонус-снижающие мероприятия оральных нейрорелаксантов. То есть, что это такое? Мы говорим о том, что спастические формы церебрального паралича лечить надо только с обязательным применением любых каких-то тонус-снижающих методов. Ну, вот как нельзя бактериальную пневмонию лечить без антибактериальных препаратов, так вот, мы должны для себя уяснить, что лечить спастические формы ДЦП без антиспастических каких-то методов просто нельзя, недопустимо.

Так вот, во всех методиках лечения спастичности есть три блока — это таблетки оральные, это нейрохирургические методы лечения и местные методы воздействия, когда в мышцу вводятся препараты, снижающие мышечный тонус, о чем мы сегодня говорили. Так вот, посмотрите, эта желтая прерывистая линия — это и есть таблетки, это оральные нейрорелаксанты. Но когда принимают таблетку, снижающую мышечный тонус, она, конечно, снижает тонус во всех абсолютно мышцах — и в сгибательных, и в разгибательных. А учитывая, что у детей с ДЦП преобладает все-таки флексорная доминанта, о чем мы говорили вначале, то, конечно, мы расслабляем тонус там в сгибателе, который наоборот надо сильным сделать, и получается, что принимая оральные нейрорелаканты, мы получаем неорганизованный тонусо-снижающий эффект, и дети некоторые ослабевают и теряют активность.

Посмотрите, каким детям рекомендуют проводить терапию оральными релаксантами? Только 3,4 и 5 уровень функциональных уровней движения по системе GMFCS. Абсолютно недопустимо детям 1 и 2 уровня функционального уровня движения по GMFCS назначать таблетки, снижающие мышечный тонус. Потому что они прекрасно развиваются, имеют хорошую двигательную активность, и мы естественно с вами локально не сможем снизить таблетками тонус, мы только будем ослаблять их двигательную активность. Только детям, которые имеют такой плохой уровень движения, 4 и 5 уровня.

Теперь, посмотрите, вот эта красная тоненькая линия — она захватывает только 4 и 5 уровень по системе GMFCS. Это нейрохирургические вмешательства, это помпа. Может быть, слышали? Такие помпы ставят. Сейчас родители бывают даже больше ориентированы в этом. Помпа подшивается к поясничной зоне (раньше в переднюю брюшную стенку). Помпа содержит в себе какое-то количество препарата, баклафен, который постоянно дозаправляется и через коллектор он поступает в спинно-мозговое пространство, в определенный период вбрасывается. Что такое баклафен? Это тоже препарат, генерализованно снижающий мышечный тонус. И, соответственно, когда мы с вами применяем эту методику, мы тоже все-таки генерализованно снижаем мышечный тонус сгибателей и разгибателей.

Соответственно, есть очень большой риск, что дети тоже могут слабеть в плане активности и потери силы. Но, тем не менее, это прекрасный метод лечения, который снимает тонус при генерализованной спастичности. Детям сидячим и лежачим это рекомендуется.

И, посмотрите, вот эта оранжевая линия, которая пересекает все абсолютно уровни движения. Это ботулино-терапия. Это применение инъекций препаратов ботулинического нейротоксина типа А. Конечно, но мы тем не менее работаем только с дипортом, но сегодня существует препарат ботокс, который тоже зарегистрирован в детском возрасте. В России получил регистрацию препарат кселонин. Вот это на сегодня три препарат, которые имеют показания применения в детстве. На сегодняшний момент именно препараты ботулинического нейротоксина имеют самый высокий уровень доказательности применения у детей в сторону снижения тонуса мышц. Это самый доказательный, самый безопасный. Причем, когда надо делать препараты ботулинического нейротоксина? Тогда, когда еще не появились стойкие контрактуры. Это надо делать у детей, в основном, у детей до 7, 8, 9-летнего возраста. Если у детей появились контрактуры в более позднем возрасте, то надо продолжать и дальше это делать. Это не говорит о том, что ботулино-терапия не показана детям и в более старшем возрасте. Даже после проведения операций продолжаем проводить детям ботулино-терапию.

И посмотрите, какая тоненькая синяя линия. Это ортопедическая хирургическая коррекция. Как бы мы с вами не хотели, но, к сожалению, практически все дети всех уровней движения будут подвержены оперативным хирургическим вмешательствам. Это очень важная проблема, которую, к сожалению, спрофилактировать очень сложно, потому что все-таки закономерности развития ребенка с церебральным параличом приводят к том, что вне зависимости от наших с вами воздействий формируются эти ортопедические проблемы и все равно их приходится решать хирургическим путем. А самое главное это сделать вовремя, эту операцию — не сделать ее рано, не сделать ее поздно. А для этого конечно проводить эффективную своевременную хорошую консервативную терапию.

Доказательные и недоказательные методики 

Ну, и уже заканчивая наш семинар, я хочу показать вам этот слайд, на котором отображены результаты систематизированного обзора 2013 года. Опять же, Ионы Новак, я говорила уже в первой части вебинара, это австралийская группа врачей, которая провела анализ всех вмешательств, которые проводятся у всех детей с ДЦП во всем мире.

И посмотрите, какие показатели она публикует. Только 16% вмешательств получили характеристику «проводить». То есть, высокий уровень доказательности. Обратите внимание — 2/3 методов — 58%, они по данным исследования оказались эффективными, но не получили доказательности высокого уровня, и поэтому они получили характеристику «скорее проводить, чем не проводить».

Печально, что каждая 5-я методика не получила вообще никакого уровня доказательности, то есть, практически впустую проводятся эти методы лечения детей с ДЦП, и их рекомендовано было прекратить. И вызывает опасение тот факт, что 6% этих методов оказались не просто неэффективными, но и небезопасными.

Я буквально совсем недалеко пробегусь и вам покажу, какие методы получили высочайший уровень доказательности. Вот, например, берем модель с отражением квадриплегии, диплегии, плюс ребенок с ДЦП — это сориентированные тренировки и домашние программы.

Что такое сориентированная тренировка? Уже на сегодня доказано, что нет движения ради движения. Есть движение ради цели. То есть, если вы ребенка просто положите на кушетку и он тысячу раз будет двигать рукой, то у него не разовьется моторный контроль этого движения.

Но если вы его возьмете в игру и будете играть с ним, и он будет стремиться, например, закидывать куда-то мяч или достигать какой-то цели, и в конце концов, захочет себе отрезать кусок колбасы и сделать себе бутерброд, то у него гораздо быстрее получится, и он добьется этого результата, чем если вы просто будете отрабатывать какой-то автоматизм движения. Моторного контроля без мотивации не будет, без достижения цели.

Теперь посмотрите. Домашние программы реабилитации. Это не очень выгодно системе здравоохранения сегодня, потому что реабилитация вообще вся должна уйти домой. То есть, мы сегодня должны, в принципе, научить ребенка жить в домашних условиях и все научиться делать. Сегодня, помните, мы с вами подробно обсуждали? Ты остаешься дома, ребенок. Ты можешь доползти до туалета. Ты можешь сам присесть на унитаз. Ведь гораздо важнее не просто разработать контрактуру в коленном суставе. Зачем вообще нам это с вами делать? Нам важно, чтобы 15-летний ребенок, оставшись дома, смог доползти до туалета и совершить важное очень действие. Или если он оказался голодным, каким-то образом добраться до холодильника и каким-то образом себя накормить.

Вот она, целеориентированная реабилитация. Мы достигаем цели именно адаптацией ребенка в обществе. А не просто так для достижения каких-то непонятных виртуальных задач. Домашние программы реабилитации — это очень важно. Их отрабатывать надо, конечно, с учетом той ситуации, где живет ребенок. Когда мы начинаем сами в голове своей фантазировать — давайте мы вам пропишем ходунок заднеопорный, давайте мы пропишем вам опору для стояния — там такая база 2 кв. метра, а квартира, например, однокомнатная и всего 18 кв.метров.

Родители некоторые говорят — у нас все технические средства лежат в сараях или на балконах и не распакованы, потому что если мы все их поставим, нам жить будет просто негде. А мы должны исходить из реальных ситуаций. Порой те вертикализаторы, я сейчас на всю страну не хочу сказать, что мы не должны использовать качественные хорошие технические средства, но порой иногда изобретения родителей бывают гораздо интереснее, ну, в какой-то мало-функциональной зоне в маленькой квартире, даже просто к стене прибитая какая-то панель, да, там невозможно создать какой-то угол наклона, но тем не менее, какой-то вариант вертикализации возможно осуществлять. Но и вообще этого не делать нельзя! Обязательно это надо делать, но все равно рассматривать именно домашнюю среду, домашнюю обстановку, где живет ребенок. Кто это должен делать? Ну, как минимум, реабилитолог, больше никто. Это домашняя реабилитация.

Посмотрите еще. Есть такая терапия — бимануальная тренировка и терапия, индуцированная ограничением движения. Я думаю, у вас тоже есть дети с гемипарезами, когда у детей поражена одна сторона, и ребенок, все равно, хочет он того или нет, начинает более здоровой рукой работать. Так вот для того, чтобы развивать больную сторону, больную руку, есть такая терапия, индуцированная ограничением движения. Знаете, откуда все это пошло, коллеги? Если вдруг нечаянно ребенок ломал здоровую руку, ее гипсовали и она оказывалась, например, вне зоны движения, ребенку все равно приходилось работать больной рукой, и она развивалась. И, таким образом, сегодня родилась эта методика. Вы можете на эту руку хоть боксерскую перчатку одеть. Смотрите, это тоже высочайший уровень рекомендации. Бимануальная тренировка, двуручная деятельность — двумя руками, когда происходит работа рук. Смотрите, какие тренировки на протяжении 30 — 60 минут в течение 6-8 недель имеют очень большую эффективность.

К большому сожалению, я, наверное, сейчас кого-то огорчу, но скажу вам то, что сама по себе методика массажа, это прекрасная процедура, но, к сожалению, она не решает тех функциональных целей, которые мы хотим достичь, например, выстраивая программы реабилитации. Что, по-сути, делает массаж? Массаж улучшает биологические свойства организма. Он улучшает иммунитет, свойства лимфоцитов, он выбрасывает огромное количество эндорфинов, гормонов удовольствия — дофамина, серотонина. То есть, в целом, массаж может нам помочь подготовить настроение ребенка, в целом, на выполнение разных задач. Но сам по себе массаж не научит ребенка ходить, работать рукой. Но тем не менее, его включать в процедуру очень важно, но для функциональных целей он, к сожалению, не очень то подходит.

К большому сожалению, есть такие методики, которые очень популярны в России. Это методика Войта, методика Бобата. Я не свои мысли высказываю, я констатирую факты. На сегодняшний момент эти методики не получили высокого уровня доказательности. Они, в общем-то, все-таки требуют еще доработки. Сегодня они получают не самый низкий, но уровень рекомендаций С, это предпоследний, который не говорит о том, что эта методика является более эффективной, чем, например, обычная физическая терапия.

Есть доказательства. Это исследования коллег зарубежных, причем исследования уже давнишние 2007 года, которые брали большую группу детей на физическую терапию обычную, сравнивали с детьми, которые получали методику Бобата и Войта, и показали, что разницы то большой и нет. Эта методика стоит очень больших денег, мы узнавали, у нее серьезная стоимость за процедуру. Но надо понимать, что она не исцеляет пациента от церебрального паралича.

Я хочу показать вам слайд, где показаны те методики, которые вообще не зарегистрированы. Это краниосакральная терапия, фиксация тазобедренного сустава, гипербарическая оксигенация, методика Бобата, сенсорная интеграция.

Мы не должны точку поставить в этом вопросе. Мы должны просто дальше читать литературу, смотреть исследования, потому что, наверное, сама даже Иона Новак, которая создавала вот этот систематизированный обзор, сказала — это дело времени, надо разработать хороший протокол исследований, которым, может быть, смогли бы доказать эффективность этих методов. Поэтому, конечно, когда мы говорим о том, проводить или нет электрофорез у детей с ДЦП, стимуляцию какую-то или просто гидротерапию, мы должны понимать, что достижений каких-то в эмоциональной сфере не происходит у этих детей при применении этих методов. Ну, как в общей структуре, применение революционных методик будет иметь большое место.

Ну, что касается ортезов Китару, мы сегодня очень многим детям их рекомендовали. Это очень важно, их применение у детей. Но тем не менее, существуют противоречивые данные. Например, если шведы доказали, что положительное влияние на смещение бедра у пациентов с тяжелым уровнем движения 3 и 5 уровня по системе GMFCS в течение более часа в день приводит к профилактике дислокации бедра. Вот, например, норвежцы или голландцы показывают, у одних, отрицательный результат, а у других еще не достигнут положительный результат. Это, конечно, еще говорит о том, что мало сегодня литературы, мало исследований, которые бы полностью доказывали эффективность этих методов. Но, тем не менее, у нас нет другого выхода, мы должны применять то, что есть. А в арсенале очень мало хороших и технических средств, которые были бы адаптированы для ношения нашими детьми. И, тем не менее, у нас еще много работы в этом направлении.

Спасибо большое.

Источник: miloserdie.ru

Врачи, которые лечат клещевой паралич в Санкт-Петербурге: отзывы, врачи и клиники

Травматологи Санкт-Петербурга — последние отзывы

Внимательный и профессиональный доктор. Я получила полную консультацию по заболеванию и лечению. Врач мне все доступно объяснил.

Елена, 06 мая 2021

Доктор хороший и квалифицированный. Он всё правильно мне назначил и дал рекомендации. Я пойду повторно к нему с результатами анализов.

Ирина, 04 мая 2021

Очень профессиональный, внимательный, без лишних эмоций и серьёзный врач. Я нашла доктора, которого искала. У меня очень болит нога. До этого специалиста у меня было знакомство с тремя неврологами, и все они ставили мне разные диагнозы. Я целый месяц лечилась у неврологов, а оказалось у меня другая проблема с ногой. Этот врач мне сказал, что у меня одна нога длиннее другой и из-за этого у меня проблемы с позвоночником и коленом. Он изучил все мои документы и объективно посмотрел на мою проблему. Мне до этого об этом никто не говорил.

Ирина, 26 апреля 2021

Мне показлось, что врач вполне компетентный. Он осмотрел меня, дал ркомендации, выписал лекарства и анализы.

Сергей, 22 апреля 2021

Хороший и ответственный доктор. Он дал мне рекомендации.

Диана, 25 марта 2021

Очень всё понравилось. Доктор замечательный. Если будут вопросы, обязательно придем в эту клинику. Клиника очень хорошая. Доктор квалифицированный. В клинике чисто, красиво, стильно. Для детей есть площадки с играми. Нам понравилось.

Лолита, 19 сентября 2018

Врач внимательный, терпеливый и с виду профессиональный. Он продиагностировал проблему, выписал лечение и сделал всё, что было необходимо. Доктор не продвигал услуги клиники.

Дмитрий, 12 мая 2021

Доктор квалифицированный. Он собрал у меня анамнез, сделал блокаду и инъекции.

Татьяна, 12 мая 2021

Доктор был краток. Проблема была несерьёзная и ясная. Он мне всё грамотно рассказал, поставил диагноз и дал указания по лечению.

Андрей, 12 мая 2021

Доктор хороший. Она нашла к ребёнку подход. Врач успокоила меня, осмотрела пациента, всё рассказала и дала рекомендации.

Наталья, 11 мая 2021

Показать 10 отзывов из 1088

Паралич души. Тяжелобольной рок-музыкант просит о помощи | ЛЮДИ | ОБЩЕСТВО

«Пока действует одна рука, у меня ещё есть шанс выступать на сцене». Такой мечтой живёт рок-музыкант Александр Баженов с тех пор, как его скрутила неизлечимая болезнь. Ему бы писать и играть музыку, а он ежеминутно борется с коварной болезнью и каждый день надеется только на чудо.

Артист не просто мечтает о сцене. Он  хочет рассказать обществу о проблемах людей с ограниченными возможностями здоровья. Как и Александр, они умирают в плену своих  квартир, оказавшись без помощи и доступной инфраструктуры.

О том, как музыкант стал инвалидом и почему ему так важно снова выйти на сцену — в материале «АиФ-Прикамье».

Полное одиночество

Старая кирпичная пятиэтажка микрорайона Садовый. В окнах дома горит тёплый свет. Из квартир доносится музыка, детский смех. А через стенку, в скромной «однушке» на предпоследнем этаже, от боли и отчаяния умирает человек, скованный по всем суставам болезнью Бехтерева. Александр Баженов. 50 лет. Рок-музыкант.

Болезнь Бехтерева — это системное хроническое воспалительное заболевание суставов и позвоночника, относящееся к группе серонегативных полиартритов. Патология приводит к полной обездвиженности пациента. Помимо костно-суставной системы болезнь развивается во внутренних органах: почках, сердце, радужке глаз.

В полумраке небольшой квартиры не сразу разглядишь хозяина. Серый ноябрьский день едва проникает в единственное в комнате окно. В углу среди музыкальной аппаратуры выделяется неподвижный силуэт. Он сидит в офисном кресле с высокой спинкой и широкими подлокотниками. Уже полгода Александр Баженов не встаёт, не лежит и почти не двигается. Путая время суток, он пытается забыться тяжёлым сном. И счастье, если на пару часов ему это удаётся. Для этого мужчина фиксирует голову эластичным бинтом к спинке кресла, чтобы во время сна она не упала вперёд, и не повредились шейные позвонки.

«Я совсем не могу держать спину, все мышцы атрофировались. Вместо ягодиц у меня лоскут кожи на костях таза, поэтому сидеть даже на трёх слоях поролона, очень больно. Ноги постоянно отекают, на них образуются экземы и трофические язвы», — рассказывает мужчина.  

Любое движение приносит больному мучительные страдания. За четыре года прогрессирующий паралич вытянул из его организма почти все живые соки, иссушив тело и вывернув кости из суставов. Он не в состоянии даже элементарно обслуживать себя (помыться или сходить в туалет — это сложнейший, порой невозможный, процесс), а ухаживать за Сашей оказалось некому. 30-50 минут, которые тратит на уборку квартиры инвалида соцработник, не в счёт.

Именно одиночество и сломило рокера.

«Я всю жизнь посвятил музыке, сцене. Я привык к людям, публике, к тому, что меня окружают девушки. Я был постоянно в движении, в разъездах», — рассказывает Александр. Артист много гастролировал по России и даже по приглашению выступал в Соединённых Штатах. Лингвист по образованию, он любил путешествия. Скорее всего, из очередной поездки в одну из жарких стран Саша и привёз какую-то инфекцию, из-за которой началось неизлечимое воспаление суставов.

Музыкант и композитор много выступал на сцене и даже гастролировал за рубежом. Фото: Из личного архива/ Александр Баженов

Выступать с концертами становилось всё труднее. Любимая женщина, узнав о неизлечимом диагнозе, ушла. Всё реже Сашу стали навещать друзья. Соседи предпочитают делать вид, что в квартире никого нет. И если бы не волонтёры, время от времени помогающие Александру, то даже своё 50-летие он отпраздновал бы в полном одиночестве.

К счастью, про Сашу случайно узнала знакомая детства Наталья. Разрываясь между своей семьёй, работой и больным другом, она забегает к Саше на несколько часов в выходные. Покупает необходимые лекарства.

В очередной свой визит Наташа заботливо выставляет на столике детские смеси и фруктовые пюре. Это единственное, чем в состоянии накормить себя парализованный человек. Из-за невыносимой боли в челюстях, Александр не может пережёвывать обычную пищу.

Наталья принесла йогурты и детское питание для Александра. Из-за боли в суставах мужчина не может жевать пищу. Фото: АиФ/ Анастасия Переверзева

Но один раз в неделю, по воскресеньям, в квартире по-настоящему пахнет едой. Наталья варит мясной суп. Девушка приносит из дома приготовленное пюре из овощей и добавляет в ароматный бульон. Саша пьёт суп из кружечки. Так раз в неделю Наташа кормит больного горячим обедом, не давая умереть ему от полного истощения.

Без медпомощи

Помимо наваристого борща, Саша невыносимо тоскует по многочасовым прогулкам по пермским улицам. С упоением вспоминает, как в любую погоду пешком наматывал километры, приводя мысли в порядок. За этот год Саша был на свежем воздухе… четыре раза. Дорогое инвалидное кресло, на которое собирали деньги «всем миром», третий месяц стоит без дела. Нужны помощники, у которых хватило бы сил спустить человека в кресле с 4 этажа, а потом снова поднять.

«Из наших «брежневок» и «хрущовок» выйти на улицу колясочнику — настоящий подвиг. Из-за этого я физически не смог больше ходить на обследования. Оказавшись один, я потерял мобильность, меня некому было возить к врачу. Так я остался без медицинской помощи. А в одиночку с болезнью Бехтерева не справляются», — признаётся Александр.

Спустить человека на инвалидном кресле с четвёртого этажа — настоящий подвиг. Фото: Из личного архива/ Нина Изотова

Саша уверен: если бы врачи раньше распознали страшный диагноз, своевременно направили к ревматологу, а не бессмысленно гоняли от терапевта к неврологу, то всего этого можно было избежать.

За три года из поликлиники, где пациент Александр Баженов состоит на учёте по инвалидности, не было ни одного звонка, тяжелобольного ни разу не посетил участковый.

«Жаловался в Министерство здравоохранения Пермского края. Просил предоставить специалиста на дом. Но ко мне так никого и не прислали. Поэтому я ничем не лечусь, а просто горстями глотаю обезболивающие, которые уже не помогают. Отравляю себя сильнодействующими противовоспалительными препаратами, убивающими внутренние органы. Из-за этого всё так запущено, состояние ужасное, и оно стремительно ухудшается», — констатирует музыкант.

Яркий аккорд

«Пока я не заболел, и подумать не мог, что бывает столько разновидностей боли. Есть книга «50 оттенков серого», а я могу рассказать о «50 оттенках боли». Привыкнуть к телесным мукам нельзя, можно только научиться терпеть. Но когда становится нестерпимо, я ору от боли, от бессилия, от отчаяния. Я не могу отвлечься, не могу писать музыку и сочинять стихи, потому что даже думать больно. Удивляюсь, как человек может ещё жить в таком положении? — признаётся Александр.  — Пока у меня действует одна рука, у меня есть ещё шанс выступить на сцене. Попытаться рассказать нашему равнодушному обществу об инвалидах, которые заперты со своими болезнями один на один. Хочу, чтобы о таких людях, как я, узнали. Возможно, благодаря этому, кому-то вовремя помогут, поддержат. Люди станут чуточку отзывчивее, уже не пройдут мимо чужих страданий. Хочу излечить паралич души», — мечтает музыкант.

Репертуар для выступления уже готов и отрепетирован (насколько это возможно в парализованном состоянии артиста). Сейчас Александр Баженов ищет площадку для концерта. И очень надеется, что он успеет использовать свой шанс.

Заложники системы

В поликлине, где Александр стоит на учёте, объясняют, почему не могут уделять много внимания пациенту.

«Мы хорошо знаем нашего пациента Александра Баженова, у него действительно очень тяжёлое заболевание. Мы не отказываем в помощи, но нужно, чтобы он сам (или его представитель) cделал вызов врача. К сожалению, у нас один участковый терапевт, который по восемь часов работает на приёме в поликлинике, поэтому он может прийти на дом в свободное от приёма время, заранее обговорив это с пациентом. У нас есть выездные бригады, которые осматривают пациентов на дому в течение двух часов с момента вызова, а потом передают данные участковому терапевту. Мы можем направить медсестру, которая на дому возьмёт анализы», — говорит заместитель главного врача ГБУЗ ПК «Городская поликлиника №7» Елена Сташкова.

Друзья Александра считают, что основная проблема — отсутствие специалистов.

«Поликлиника помогает, но не в лечении, а в каких-то организационных делах, например, получить инвалидность I степени пожизненно, — рассказывает ​Наталья Селезнёва, подруга Александра Баженова. — Также там готовы выписать Саше тяжёлые наркотические препараты, чтобы заглушить боль. Но он пока отказываетеся, потому что не хочет стать наркоманом и окончательно потерять себя. Он сидит и терпит. Подобрать эффективное лечение болезни в поликлинике не могут, поскольку требуется специальное обучение, опыт. Есть обезболивающие программы, которые в Перми не применяют. Я никого не обвиняю, врачи — заложники системы. Они не учитывают картину болезни целиком, каждый доктор пытается лечить свой орган. Терапевт назначает Саше при простуде прыскать в нос соляной раствор, а него уши больные, ему нельзя. А лор на дом не приходит. Ему выписывают иммуномодулирующие препараты, но при его основной болезни они губительны. А врач не может назначить лекарство, которое выходит за пределы регламента. Но каждый пациент индивидуален. У Саши на ногах пошли трофические язвы. Две недели ждали хирурга на дом. Специалист, бегло осмотрев проблему, кинул: «Язвы — не по моему профилю, это к дерматологу». И ушёл. Дерматолог на дом не приходит. Выбивали его через Минздрав. У нас такая система, что лечиться может только здоровый. Сложности и проблемы буквально во всём. Даже в сдаче анализов. В муниципальной лаборатории нет такого мощного оборудования, как в платной. Поэтому результаты анализов, взятые в разных лабораториях с разницей в день, существенно отличаются. Болезнь Бехтерева на ранних стадиях (когда её ещё можно приостановить) диагностировать трудно. Терапевт должен направить больного к ревматологу, который отправит пациента на генетический анализ, способный обнаружить болезнь. К сожалению, Саша узнал об этом слишком поздно».  

Смотрите также:

Что такое парез и как его лечить: причины и лечение

Парез — это симптом, проявление которого связано с патологиями в организме, такими как опухоль головного или спинного мозга, инсульт, энцефалит, полиомиелит, а также процессами, вызывающими разрушение белка, отвечающего за передачу нервных импульсов. Парезы могут быть следствием энцефалита, рассеянного склероза, черепно-мозговой травмы и травмы позвоночника.

Парезы бывают центральные (на уровне головного и спинного мозга) и периферические (на уровне периферических нервов). Для центрального пареза характерно повышение тонуса пораженных мышц. Периферический парез развивается в группе мышц, связанных с поврежденным нервом, и выражается в мышечной слабости и непроизвольных подергиваниях мышц.

Парезы могут поражать либо одну сторону тела (парез руки и ноги с одной стороны), либо обе конечности (руки или ноги одновременно, например, парез / парапарез нижних конечностей), либо одну руку или ногу (парез руки или парез ноги). Наиболее часто пациенты сталкиваются с проявлением гемипареза — пареза одной половины тела. При гемипарезе пациента беспокоит снижение кожной чувствительности, болезненность и отечность мышц, слабость, нарушение сгибания и разгибания сустава, тремор, шаткость походки, раскоординированность движений. Правосторонний гемипарез встречается у пациентов значительно чаще, чем левосторонний. У таких пациентов часто возникают сложности во время чтения, письма, счета.

У пациентов после травмы гортани, операции на органах шеи (щитовидной железе, сонной артерии, шейном отделе позвоночника), при онкологических заболеваниях может возникнуть парез гортани — временное нарушение подвижности мышц гортани. Этот диагноз устанавливается пациентам с длительностью заболевания до 6 месяцев. В клинических рекомендациях Минздрава сказано, что восстановить подвижность мышц гортани возможно в срок от нескольких месяцев до двух лет.

После инсульта может возникнуть парез лицевого нерва. При парезе наблюдается: опущение угла рта, нарушение акта глотания, ограничение подвижности брови, невозможность полного закрытия глаза, нарушение лицевой мимики. По данным ВОЗ, поражение лицевого нерва занимает второе место по частоте среди заболеваний периферической нервной системы. Парез мимических мышц приводит не только к косметическим недостаткам и тягостным переживаниям пациента, но и к нарушению функций глотания и жевания, нарушению произношения и даже потере зрения (при выявлении нейропаралитического кератита).

как работает нейроинтерфейс Neuralink Илона Маска, где применим и что о проекте думают эксперты — Будущее на vc.ru

Телепатическое общение, лечение паралича и другие амбиции стартапа, который вызывает одновременно восторги и сомнения специалистов.

33 811 просмотров

17 июля 2019 года Илон Маск и руководители стартапа Neuralink впервые продемонстрировали проект нейроинтерфейса: он представляет собой «нити»-импланты для считывания информации из мозга и «швейного» робота-хирурга для их вживления.

Основная цель Neuralink — создание безопасного нейроинтерфейса, способного улавливать мозговую активность и обрабатывать сигналы без риска отторжения организмом. Это поможет в изучении и лечении неврологических болезней и нарушений работы мозга, восстановлении моторных функций, лечении слепоты, паралича, эпилепсии, депрессии, болезней Паркинсона и Альцгеймера.

С помощью Neuralink парализованные люди смогут управлять телефонами и компьютерами силой мысли, например писать сообщения, просматривать сайты или «телепатически» общаться, как только «технология заработает в обоих направлениях».

В будущем компания планирует создать миниатюрный беспроводной имплантат, а его вживление, по словам представителей фирмы, будет не сложнее и не больнее Lasik, операции лазерной коррекции зрения.

«Мне было горько от того, насколько беспомощны мы в лечении неврологических заболеваний. Впервые в истории у нас есть потенциал для решения этих проблем», — заявил главный хирург Neuralink Мэтью МакДугалл.

По словам Маска, инвестировавшего не менее $100 млн в проект, Neuralink предстоит «долгий путь», чтобы выпустить коммерческое устройство. Конечной целью стартапа он видит «симбиоз ИИ и человека». Маск считает: это шанс спастись от угрозы порабощения человечества искусственным интеллектом.

В 2020 году Neuralink планирует получить одобрение от Министерства здравоохранения США и вместе с нейробиологами из Стэнфордского университета провести первые испытания на пациентах с полным параличом.

Как работает Neuralink и чем отличается от аналогов

Гибкие «нити»

Проект основан на технологии гибких полимерных «нитей» с электродами, которые вживляются в кору головного мозга, считывают активность нейронов и стимулируют их. На каждой нити толщиной от четырёх до шести микрометров (в десятки раз тоньше человеческого волоса) расположено по 32 электрода, всего система может включать до 3072 электродов на 96 нитях.

The New York Times сравнивает «нить» с жемчугом — электроды и датчики нанизываются на провода, изолированные материалом вроде целлофана. Они имплантируются в различные участки мозга и на разную глубину, ведь медицинские исследования и терапии фокусируются на разных частях мозга — центрах речи, зрения, слуха или движения.

Президент Neuralink Макс Ходак рассказал, что Neuralink «не появилась из ниоткуда» и опирается на множество исследований, посвящённых гибким «нитям», но превосходит аналоги по безопасности и объёму собираемых данных.

В 2006 году Мэтью Нэгл стал первым человеком, получившим мозговой имплантат от компании BrainGate — её разработали в Брауновском университете, одном из ведущих учебных заведений США.

После травмы позвоночника Нэгл оказался парализован, а устройство позволило ему управлять курсором на экране и играть в Pong. На обучение мужчина потратил четыре дня.

BrainGate использует массив микроэлектродных игл, в которых размещается до 128 электродов, и уступает Neuralink по объёму извлекаемых из мозга данных.

Более того, иглы жёсткие, что ограничивает число доступных нейронов, мешает долгосрочной работе и небезопасно для человека, поскольку мозг движется внутри черепа. Тонкие полимерные «нити», отмечает исследователь Neuralink Филипп Сабес, решают эти проблемы.

«Нити» Neuralink в мозгу крысы

Нейрохирургический робот

«Нити», из-за их гибкости, сложнее внедрить в кору головного мозга, чем иглы, поэтому Neuralink разработала специального робота, похожего на «смесь швейной машинки с микроскопом».

Он способен вставлять по шесть «нитей» в минуту с помощью специальных тонких игл и полностью автоматизирован. Тем не менее нейрохирург сохраняет полный контроль над операцией и может регулировать процесс вручную.

Робот-нейрохирург

Робот размещает «нити» с электродами в непосредственной близости от нейронов, а система компьютерного зрения позволяет избежать проникновения иглы в кровеносные сосуды на поверхности мозга — это снижает вероятность воспалительной реакции организма на «внешние объекты».

Чтобы установить имплантаты хирургам приходится просверливать четыре восьмимиллиметровых отверстия в черепе, но инженеры Neuralink считают, что в будущем для проникновения сквозь череп можно использовать лазер.

Подача игл

Чип обработки данных

По мнению Маска, одной из основных проблем взаимодействия человека с ИИ является пропускная способность. Neuralink избавляет человека от «прослойки» между мыслью и компьютером, так как отдавать команды через нейроинтерфейс куда быстрее, чем голосом или ручным вводом.

Но обилие информации и сложность её «считывания» через нейроинтерфейсы — это проблема, которую Neuralink хочет решить с помощью специального чипа. Он в реальном времени принимает сигналы с «нитей», усиливает их, очищает от шумов и оцифровывает.

У Neuralink есть два прототипа чипа с разными характеристиками по числу обрабатываемых каналов и мощности системы.

Прототип чипа с USB-C

Сейчас чип может передавать данные только через проводное соединение по USB-C, но цель компании — беспроводная система, которую назвали N1 Sensor. По задумке инженеров, N1 Sensor будет встраиваться в организм человека и передавать данные по беспроводной связи внешнему устройству с аккумулятором, расположенному за ухом.

Датчиков будет четыре — три в моторной области коры мозга, а последний — в соматосенсорной системе. Управлять N1 Sensor можно будет через iPhone.

Макет приложения

У чипа есть ещё одно применение — его разработали так, чтобы не только обрабатывать данные, но и стимулировать клетки мозга. Прямая стимуляция мозга с помощью имплантированных электродов позволяет лечить расстройства двигательной системы и эпилепсию. Но большинство нейроинтерфейсов не адаптируются к потребностям и ощущениям пациента.

Нейрохирурги и инженеры считают, что из-за этого недостатка стимуляция мозга не работает для лечения депрессии. Neuralink умеет анализировать данные с помощью машинного обучения и может адаптировать стимуляцию к потребностям пациента. В исследовании Neuralink признаёт, что «пока не демонстрирует эти возможности».

Испытания

Сегодня разработки тестируют на грызунах. В исследовательской работе Neuralink рассказывает о 19 операциях на крысах, в которых «нити» успешно разместили в 85,5% случаев, установив 1280 электродов (1020 работали одновременно).

Крысы обходили прямоугольную пластиковую клетку, наполненную деревянной стружкой, и искали кусок пармезана. Провод, подключённый к порту USB-C, передавал мозговую активность крысы исследователям: потрескивание нейронов было слышно через динамик, а программа записывала и измеряла силу мозговых колебаний.

Собираемых данных было в десять раз больше того, что по силам самым мощным современным датчикам, пишет Bloomberg.

Визуализация изменений с электродов

15 июля компания показала The New York Times подключённую к лабораторным крысам систему, которая считывала информацию с 1500 электродов. Это в 15 раз лучше, чем в других современных системах, и такого объёма данных достаточно для научных исследований и медицинских применений, пишет издание.

В исследовании и официальной презентации приматы не упоминаются, но на секции вопросов и ответов Маск заявил, что обезьяна «смогла управлять компьютером с помощью своего мозга». Тест на примате подтвердили сотрудники.

Также компания готова провести первые испытания на людях, но для этого нужно найти пациентов и убедить в безопасности Министерство здравоохранения США.

Как проект оценивают эксперты и инвесторы

Спорный технологический прорыв

После презентации исследователи и учёные разобрали опубликованное Neuralink исследование и разделились во мнениях насчёт работоспособности и безопасности проекта.

Роботизированная платформа с интеграцией электродов и анализом активности с помощью специального ПО — это прорывной анонс, но очень рано говорить о том, насколько быстро получится безопасно использовать Neuralink на людях, пишет The Wall Street Journal.

Потенциал повреждения тканей мозга может стать одной из ключевых проблем, с которой столкнется Neuralink при отправлении заявки на клинические испытания в Министерство здравоохранения США, считает GeekWire.

Например, исследование не получало рецензий, в нём нет информации о том, как долго «нити» могут находиться в мозгу человека, нет ли воспалительной реакции на их внедрение и насколько длительна стабильная обработка сигналов нейронов.

Внедрение «нитей» в мозг мыши

По мнению нейробиолога Лорена Франка из Калифорнийского университета, крайне важно получить эту информацию, прежде чем разрешать испытания на людях. С ним соглашается разработчик нейроинтерфейсов Тим Харрис — современные технологии, по его словам, не приблизились к полноценному протезированию нейроинтерфейсов.

Также Bloomberg замечает, что даже если импланты функционируют должным образом, компании ещё нужно показать, что она может делать с ними и полученной информацией что-то полезное и безопасное. Например, предоставит методы лечения болезней с помощью Neuralink.

Neuralink заявила, что сейчас изучает реакцию мозга на внедрение «нитей» и их отторжение, но пока «не готова обнародовать данные».

Профессор Фрэнсис Крик из Института биологических исследований в Калифорнии отметил: гибкость «нитей» — это «существенный шаг вперёд» для нейроинтерфейсов. Но при этом Neuralink нужно доказать, что изоляция «нитей» продержится в мозговой среде достаточно долго, так как солевой раствор внутри мозга разрушает многие виды пластиков.

Нейробиолог Эндрю Хайрс, разобравший исследование Neuralink в серии твитов, впечатлился проделанной работой и подчеркнул, что продукт компании «выходит за рамки современного уровня техники».

@elonmusk @USC Summary: Neuralink picked the best of existing lab technology and pushed it forward in a number of important dimensions, and most impressively has an integrated implantable product that goes beyond the current state of the art.

Q&A time: My Q, Can we buy it for mice?

39

133

В итоге: Neuralink выбрал лучшие существующие лабораторные технологии и продвинул их во многих важных аспектах. Наиболее впечатляюще выглядит интегрированный имплант, который выходит за рамки современного уровня техники.

К нему присоединился научный сотрудник Google DeepMind и эксперт в области нейробиологии Адам Марблстоун. Он похвалил «хороший прогресс» по количеству каналов, доступных в «нити», процесс имплантации с помощью робота и разработанный чип.

По мнению Марблстоуна, проект «очень агрессивный» и пока непонятно, каким образом аппарат получает доступ к структуре под корой головного мозга. Neuralink, однако, может решить проблемы с гибкими электродами и привести к очень большому прогрессу в области нейробиологии и лечении, например, паралича, отмечает он.

Мнение инвесторов в нейробиологические исследования

Несмотря на интерес инвесторов и правительства США к области нейробиологических стартапов, не все рискуют вкладываться в имплантацию, пишет The Wall Street Journal. Соучредитель и управляющий партнёр Lux Capital Джошуа Вольф заявил, что «и думать не может о технологиях, предусматривающих сверление отверстий за ушами».

Глава венчурной компании Arkitekt Ventures Энке Башлари также считает, что для имплантируемых технологий нужны существенные меры безопасности, тогда как неинвазивные устройства могут «сыграть важную роль в усилении движений человека или его когнитивных способностей».

Но, признаёт Башлари, «неудовлетворённые медицинские потребности» нуждаются в технологиях, для которых нужно проникать внутрь человека.

Проект должен учитывать две вещи — высокую пропускную способность и разрешение изображения. Он должен взаимодействовать с миллионами нейронов одновременно, и нужно точно знать, с каким нейроном работает. В настоящее время это можно сделать только инвазивно.

Энке Башлари

глава Arkitekt Ventures

В исследовании Neuralink говорится как раз об этом. По мнению Маска и его команды, неинвазивные способы тоже справляются с обработкой сигналов мозга, но делают это с сильным искажением сигнала и не могут работать точечно.

Президент Neuralink Макс Ходак признаёт: путь к развитию технологии будет очень долгим. Для начала компании необходимо не только разрешение на испытания, но и огромная поддержка со стороны инженеров и научных сотрудников. «У нас нет иллюзий по поводу того, что мы сможем самостоятельно проводить все научные исследования», — заявил он.

Ходак рассказал: когда Маск впервые обратился к нему с идеей запуска стартапа, он не был уверен в проекте, но его убедил энтузиазм бизнесмена.

Несмотря на мечты Маска о симбиозе с искусственным интеллектом, предприниматель тоже считает, что они только в самом начале и «Neuralink не начнёт неожиданно захватывать мозги людей через нейроинтерфейс».

Презентация и выход из «режима секретности», согласно словам Маска, сделаны не для «хайпа», а в первую очередь для поиска новых сотрудников, в которых очень нуждается Neuralink.

Полная трансляция Neuralink

Определение паралича по Merriam-Webster

par · a · lyze | \ ˈPer-ə-ˌlīz , Pa-rə- \

переходный глагол

1 : поражать параличом Яд змеи парализовал мышь .

2 : сделать бессильным или неэффективным Забастовка парализует отрасль.

3 : расстроить , анализирующая , — это неопределенность, — Эвелин Уайтхед 4 : оглушить, оглушить Я бы парализовал империю этими новостями! — Редьярд Киплинг 5 : положить конец : предотвратить, уничтожить тупик парализован действие — F.А. Огг и Гарольд Зинк

Agraphia — обзор | Темы ScienceDirect

Аграфия, не связанная с языковыми нарушениями

Аграфия обычно ассоциируется с нарушениями в некоторых аспектах языка.Чистая аграфия, или аграфия как изолированный симптом, встречается редко. Однако часто аграфия является следствием неврологической или когнитивной дисфункции, которая не дает навыков лингвистической обработки.

Нарушения письма почти неизбежны при поражении двигательных систем. Заболевания, поражающие кортикоспинальную систему, мозжечок или базальные ганглии, нарушают способность нормально формировать буквы при письме. Почти тривиально указать на то, что механические аспекты письма затрагиваются у пациентов с частичным параличом, тремором или непроизвольными отрывистыми движениями хореи.Писательские судороги лучше всего охарактеризовать как очаговую дистонию, связанную с конкретной задачей. Характерное нарушение письма наблюдается при болезни Паркинсона, распространенном нейродегенеративном заболевании экстрапирамидной двигательной системы из-за прогрессирующей потери нейронов, которые используют нейромедиатор дофамин. Пациенты с болезнью Паркинсона имеют тремор, ригидность, общую тенденцию не начинать движение (брадикинезия) и затруднения при ходьбе. Кроме того, на них часто появляется микрография. Этот почерк отличается не только своим маленьким размером, но и, в частности, тенденцией к уменьшению высоты текста по мере того, как письмо идет с левой стороны страницы вправо, часто заканчиваясь неразборчивыми каракулями.Заключительная часть может напоминать неровную линию не меньше реальных слов.

Чрезмерное письмо или гиперграфия сопровождают некоторые неврологические расстройства. Меньшая часть людей с парциальными сложными припадками — формой эпилепсии — страдает гиперграфией. Чрезмерное письмо не является эпилептическим проявлением per se . Скорее, тенденция к гиперграфии проявляется как стабильная черта личности, которая сохраняется даже после того, как приступы хорошо контролируются лекарствами. Пострадавшие могут вести ежедневный журнал или заваливать редакторов газет и общественных деятелей электронной почтой или письмами.Помимо принуждения к письму, это не влияет на моторику, орфографию и другие лингвистические аспекты письма. Философские темы или моральные соображения часто отражаются в содержании. Некоторые пациенты с шизофренией также обнаруживают гиперграфию.

Двумя примерами аграфии, приписываемой нелингвистическим когнитивным нарушениям, являются апрактическая аграфия и пространственная аграфия. Апраксия относится к нарушению умелых двигательных движений. Пациенты с апраксией могут нормально расчесывать волосы, но не могут притвориться, что расчесывают волосы; некоторым пациентам с апраксией будет трудно выполнить это действие, даже если они на самом деле держат расческу.У правшей апраксия почти всегда связана с поражением левого полушария головного мозга (с афазией или без нее). Иногда апраксия влияет на способность писать, и редко — на письмо изолированно. При апраксической аграфии спонтанное письмо и запись под диктовку могут быть совершенно неразборчивыми, тогда как копирование сохраняется лучше. Правописание слов вслух, написание анаграммными буквами, чтение и другие языковые аспекты сохраняются.

Особый пример апраксической аграфии возникает, когда повреждение головного мозга в значительной степени ограничивается волокнами мозолистого тела, соединяющими два полушария головного мозга.В этом случае аграфия может быть ограничена левой рукой (односторонняя аграфия) и, по-видимому, представляет собой разрыв между областями левого полушария, участвующими в умелых двигательных движениях, и моторной корой правого полушария, контролирующей более основные аспекты движений рук и кистей. Афазическая аграфия также может быть ограничена левой рукой, что предполагает в этом случае разрыв между речевыми областями в левом полушарии и моторными областями в правом полушарии.

Повреждение правого полушария головного мозга может повлиять на визуально-пространственные аспекты письма, обычно в сочетании с другими признаками синдрома пренебрежения.Этот синдром частично характеризуется тенденцией игнорировать стимулы, исходящие от левой стороны пациента или воздействующие на них. Например, женщина с односторонним пренебрежением может не наносить макияж на левую сторону лица или есть пищу с левой стороны своего подноса с едой. Пространственная аграфия как часть синдрома пренебрежения обозначается аномально широкими левыми полями, восходящим наклоном строки текста по мере продвижения к правому полю и добавлением дополнительных штрихов или петель (например, при скорописном письме, ‘n ‘может быть написано как’ m ‘, а’ sleep ‘может быть написано как’ sleep ‘).Спонтанное письмо, письмо под диктовку и копирование страдают от пространственной аграфии. Устное правописание и другие языковые навыки сохранены.

Прорыв Стэнфордские исследования позволяют парализованному писать слова с помощью мозговых волн, имплантат микрочипа

PALO ALTO, Калифорния (KGO). В рамках крупного научного прорыва исследователи Стэнфорда дали парализованному человеку возможность писать текст, просто думая о буквы.

Из-за травмы верхней части спинного мозга 65-летний мужчина не мог пользоваться руками.

СВЯЗАННЫЙ: Исследователи Института Гладстона используют генетические ключи для определения возможного лекарства для лечения сердечных заболеваний.

Исследователи считают переломным моментом имплантацию детских чипов размером с аспирин во внешнюю часть мозга субъекта.

«Мы регистрируем электрическую активность сотен отдельных клеток или нейронов, и хотя нам нужно пройти первоначальную калибровку, чтобы узнать, как каждый нейрон реагирует на каждое желаемое направление движения, мы можем узнать это быстро всего за 10 или 15 минут, «сказал Кришна Шеной, доктор философии, профессор электротехники Стэнфордского университета.

Сначала мужчина мысленно излагает свои мысли.

Алгоритм переводит электрические импульсы в текст со скоростью 18 слов в минуту.

Это немного ниже скорости 23 слова в минуту, которую мог бы делать здоровый человек того же возраста.

Фрэнк Уиллетт — ведущий научный сотрудник Стэнфордского университета.

«Это очень интересно, что, хотя его рука не двигалась в течение 10 лет и он вообще не мог писать, она по-прежнему генерирует прекрасную мозговую активность», — сказал доктор.- сказал Уиллетт.

Эта технология представляет собой большой шаг вперед по сравнению с тем, что было четыре года назад, когда исследователи обучали пациентов работе с текстом с помощью виртуальной клавиатуры и курсора для выбора букв.

СВЯЗАННЫЙ: Может ли вакцина COVID-19, созданная за несколько месяцев, навсегда изменить отрасль?

«Таким образом, простой набор текста без какой-либо автокоррекции или чего-либо еще, он может исправить около 95% букв, а затем, если вы добавите автокоррекцию, как на своем смартфоне, вы можете получить точность выше 99%», — говорит доктор.Виллетт.

Стэнфордские исследователи считают, что эта технология позволит широкому кругу людей с травмами спинного мозга или неврологическими расстройствами, такими как БАС, быстрее общаться на мобильных устройствах.

Copyright © 2021 КГО-ТВ. Все права защищены.

Сонный паралич — Обучение сна

Август 2020 г. | Отзыв от : Шелли Хершнер, доктор медицины, и Энн М. Морс, DO

Что такое сонный паралич?

Рецидивирующий изолированный паралич сна — парасомния.Парасомния связана с нежелательными событиями, которые происходят, когда вы засыпаете, во время сна или когда вы просыпаетесь. Парасомния в фазе быстрого сна — это парасомния, которая возникает во время перехода в фазу быстрого сна или выхода из него. Сонный паралич — это парасомния быстрого сна. Это приводит к тому, что вы не можете двигать своим телом ни в одном из двух следующих случаев:

• При засыпании (гипнагогическая или предварительная форма)
• При пробуждении ото сна (гипнопомпическая или послеродовая форма)

Обычно мозг заставляет мышцы расслабляться и оставаться в состоянии быстрого сна.Это называется «REM-атония». Это мешает вам воплотить в жизнь свои мечты. Сонный паралич возникает, когда REM-атония возникает, когда вы засыпаете или просыпаетесь. Паралич сна считается «изолированным», когда он проявляется без каких-либо других признаков нарколепсии или других нарушений сна.

Эпизод паралича может привести к потере речи. Это также может лишить вас возможности двигать руками и ногами, телом и головой. Вы по-прежнему можете нормально дышать. Вы также полностью осознаете, что происходит.Эпизод может длиться секунды или минуты. Эпизод обычно заканчивается сам по себе. Это также может закончиться, когда кто-то прикоснется к вам или заговорит с вами. Сильное усилие двигаться также может закончить эпизод. Сонный паралич может возникнуть только один раз в жизни. Это может происходить много раз в год.

Когда вы не можете двигаться, это может быть очень страшно. Вы можете чувствовать беспокойство и страх. Некоторые люди также испытывают галлюцинации во время эпизода. Они могут видеть, слышать или чувствовать то, чего нет. Они могут даже подумать, что в комнате с ними находится другой человек.Эти галлюцинации могут появиться и без сонного паралича.

Сонный паралич обычно появляется в подростковом возрасте. Чаще всего это происходит в возрасте от 20 до 30 лет. Это может продолжаться и в более поздние годы. Хотя паралич может быть пугающим, сам по себе он не представляет серьезного медицинского риска и не мешает вам высыпаться.

Паралич сна может быть одним из признаков нарколепсии. Другие признаки включают чрезмерную дневную сонливость, фрагментарный сон, галлюцинации, связанные со сном, и катаплексию.Если вы испытываете эти симптомы вместе с параличом сна, вам следует поговорить с врачом по сбору. Нарколепсия — серьезное заболевание, требующее лечения, и врач-сонный врач лучше всего подходит для диагностики и лечения нарколепсии.

Падение стопы — Центр паралича

Падение стопы обычно диагностируется во время медицинского осмотра. Врач будет наблюдать за вашей ходьбой и проверять мышцы ног на предмет слабости. Скорее всего, они также проверит, нет ли онемения вашей голени, верхней части стопы и пальцев ног.Иногда причиной провисания стопы является костное сужение позвоночного канала или опухоль или киста, сдавливающая нерв в колене или позвоночнике. Визуализирующие тесты могут помочь выявить подобные проблемы.

Электромиография (ЭМГ) и исследования нервной проводимости позволяют измерять электрическую активность в мышцах и нервах. Эти тесты могут быть неудобными, но они полезны для определения местоположения повреждения вдоль пораженного нерва. Они также могут помочь определить серьезность повреждений и потенциал восстановления.

Лечение падения стопы

Лечение падения стопы зависит от причины. Если причина успешно устранена, отвисание стопы может улучшиться или вообще исчезнуть. Если причина не может быть устранена или свисание стопы сохраняется, несмотря на лечение, может потребоваться реконструкция. Лечение свисания стопы может включать терапию, фиксацию или операцию.

Упражнения, укрепляющие мышцы ног и помогающие поддерживать диапазон движений в коленях и лодыжках, могут улучшить проблемы походки, связанные с опусканием стопы.Упражнения на растяжку особенно важны для предотвращения скованности пятки или укорочения ахиллова сухожилия. Если это сухожилие укорачивается, подтягивание стопы вверх может стать еще более сложной задачей. Ортез на лодыжке и стопе или шина, которая подходит к вашей обуви, могут помочь удержать ногу в нормальном положении. В зависимости от причины и если ваша стопа провисла в последние месяцы, может помочь операция на нерве.

Когда слабость вызвана сдавлением малоберцового нерва, можно выполнить простую операцию для улучшения ситуации.Малоберцовый нерв проходит вокруг шейки кости на внешней стороне ноги (малоберцовой кости) чуть ниже колена. Затем он проходит под мышцей, которая часто имеет плотный фасциальный край (длинная малоберцовая мышца). В том месте, где нерв проходит под этой мышцей, это узкое место можно освободить и устранить давление. Во многих случаях это все, что требуется для восстановления функции стопы.

Если слабость вызвана сдавлением нервных корешков в поясничном отделе позвоночника, часто может быть выполнена операция по открытию пространства, в котором нерв выходит из позвоночника (спинномозговое отверстие), путем удаления грыжи межпозвоночного диска (микродискэктомия) или открытия этого отверстия ( фораминотомия), или, в более сложных случаях, сочетание этих процедур со спондилодезом или без него, когда кости фиксируются вместе, чтобы избежать проблем с движением.

Иногда этих процедур бывает недостаточно для восстановления функции стопы, когда иногда можно использовать перенос нерва. Эта процедура включает взятие «донорских» нервов с менее важными функциями — или ветвей нерва, которые выполняют избыточные функции по отношению к другим нервам — и «перенос» их для восстановления функции в более важном нерве, который был серьезно поврежден.

Перенос нерва может быть выполнен в попытке исправить падение стопы, что может включать взятие ветвей большеберцового нерва, нерва, который снабжает мышцы, которые толкают стопу вниз, и их подключение (перенос) к нервам, которые снабжают мышцы. участвует в подтягивании стопы вверх.В качестве донорских нервов могут использоваться либо ветви большеберцового нерва, которые иннервируют мышцы, сгибающие пальцы ног, либо те, которые способствуют сгибанию икроножных мышц и толканию стопы вниз.

После этой процедуры пациенты все еще могут опускать стопу. Однако по мере того, как они восстанавливают функцию после переноса нерва, им приходится заново тренировать ногу, чтобы использовать эти мышцы для подъема стопы. Восстановление функции после переноса нерва — это процесс, первые результаты которого заметны через три-шесть месяцев после операции, и более полное движение возвращается через двенадцать месяцев после операции.

Если провисание стопы продолжается давно, ваш врач может предложить процедуру переноса сухожилия, при которой работающая мышца переносится на другую часть стопы, чтобы обеспечить недостающее движение.

Посмотреть видео о том, как обратить вспять падение стопы у спортсменов

Усовершенствованный интерфейс мозг-компьютер позволяет быстро и точно печатать людям с параличом | Центр новостей

Несчастный случай, изменивший жизнь

Миллионы парализованных людей проживают в США. Иногда паралич наступает постепенно, как при БАС.Иногда это происходит внезапно, как в случае с Дегреем.

В возрасте 64 лет Дегрей стал парализованным 10 октября 2007 года, когда он упал и получил травму спинного мозга, изменившую его жизнь. «Я выносил мусор под дождем», — сказал он. Держа мусор в одной руке и мусор в другой, он поскользнулся на траве и приземлился на подбородок. Удар пощадил его мозг, но серьезно повредил позвоночник, прервав все коммуникации между его мозгом и мускулатурой от головы вниз.

«У меня ничего не происходит ниже ключиц», — сказал он.

Дегрей получил два имплантата устройства от рук Хендерсона в августе 2016 года. В ходе нескольких последующих исследовательских сессий ему и двум другим участникам исследования, перенесшим аналогичные операции, предлагалось попытаться или визуализировать модели желаемых движений руки, кисти и пальцев. Результирующие нейронные сигналы от моторной коры головного мозга извлекались в электронном виде встроенными записывающими устройствами, передавались на компьютер и переводились алгоритмами Шеноя в команды, направляющие курсор на экранной клавиатуре на символы, указанные участником.

Исследователи измерили скорость, с которой пациенты могли правильно копировать фразы и предложения — например, «Быстрая коричневая лиса перепрыгнула через ленивую собаку». Средняя скорость составила 7,8 слова в минуту для Дегрея и 6,3 и 2,7 слова в минуту, соответственно, для двух других участников.

Крошечный кремниевый чип

Исследовательская система, использованная в исследовании, интракортикальный интерфейс мозг-компьютер, называемая системой нейронного интерфейса BrainGate *, представляет собой новейшее поколение ИМК.Предыдущие поколения улавливали сигналы сначала через электрические провода, размещенные на коже черепа, а затем хирургически помещаемые на поверхность мозга под черепом.

Внутрикортикальный ИМК использует крошечный силиконовый чип размером чуть более одной шестой квадратного дюйма, из которого выступают 100 электродов, которые проникают в мозг примерно на четверть толщины и воздействуют на электрическую активность отдельных нервных клеток в моторной коре. .

Это похоже на одну из самых крутых видеоигр, в которые мне приходилось играть.

Хендерсон сравнил получившееся улучшенное разрешение нейронного зондирования по сравнению с BCI старого поколения с выдачей измерителей аплодисментов отдельным членам аудитории студии, а не просто размещением их на потолке, «чтобы вы могли сказать, как сильно и как быстро каждый в зале хлопает в ладоши ».

Шеной сказал, что настанет день — примерно через пять, чем десять лет, по его прогнозам, — когда самокалибрующуюся, полностью имплантированную беспроводную систему можно будет использовать без помощи медперсонала, не будет косметического воздействия и можно будет использовать круглосуточно.

«Я не вижу непреодолимых проблем». он сказал. «Мы знаем, какие шаги нужно предпринять, чтобы этого добиться».

Дегрей, который продолжает активно участвовать в исследованиях, до аварии умел печатать, но не был в этом экспертом. Он описал свои недавно обнаруженные способности на языке фаната видеоигр.

«Это похоже на одну из самых крутых видеоигр, в которые мне когда-либо приходилось играть», — сказал он. «И мне даже не нужно класть в него четвертак».

Результаты исследования являются кульминацией длительного сотрудничества между Хендерсоном и Шеной и мультиинституциональным консорциумом BrainGate.Ли Хохберг, доктор медицинских наук, невролог и нейробиолог из Массачусетской больницы общего профиля, Университета Брауна и Центра исследований и разработок реабилитации и развития нейрореставрации и нейротехнологии штата Вирджиния в Провиденсе, Род-Айленд, руководит пилотным клиническим испытанием системы BrainGate и является соучастником исследования. -автор.

«Это невероятное сотрудничество продолжает открывать новые горизонты в разработке мощных, интуитивно понятных, гибких нейронных интерфейсов, которые, как мы все надеемся, однажды восстановят общение, мобильность и независимость для людей с неврологическими заболеваниями или травмами», — сказал Хохберг.

Ассистент-исследователь из Стэнфорда Кристин Блейб также была соавтором исследования, как и исследователи BrainGate из Массачусетской больницы общего профиля и Западного университета Кейс.

Исследование финансировалось Национальными институтами здравоохранения (гранты R01DC014034, R011NS066311, R01DC009899, ​​N01HD53404 и N01HD10018), Стэнфордским офисом постдокторантуры, Фондом Крейга Х. Нилсена, Стэнфордской программой подготовки медицинских ученых, Stanford BioX-NeuroVentures Стэнфордский институт нейроинноваций и трансляционной нейронауки, Стэнфордский институт нейробиологии, Ларри и Памела Гарлик, Сэмюэл и Бетси Ривз, Медицинский институт Говарда Хьюза, Университет США.S. Департамент по делам ветеранов, Институт комплексных исследований мерцательной аритмии и инсульта MGH-Dean и Массачусетская больница общего профиля.

Стэнфордский офис лицензирования технологий владеет интеллектуальной собственностью в области инженерных достижений, связанных с межкортикальной инфузией мозга, достигнутых в лаборатории Шеноя.

Отделения нейрохирургии и электротехники

Стэнфорда также поддержали эту работу. Шеной и Хендерсон являются членами Bio-X и Стэнфордского института нейробиологии.

* ВНИМАНИЕ: Исследовательское устройство. Ограничено федеральным законом для использования в расследованиях.

Паралич Белла — Диагностика и лечение

Диагноз

Специального теста на паралич Белла нет. Ваш врач посмотрит на ваше лицо и попросит вас пошевелить лицевыми мышцами, закрыв глаза, приподняв бровь, показав зубы и нахмурившись, среди прочего.

Другие состояния, такие как инсульт, инфекции, болезнь Лайма и опухоли, могут вызывать слабость лицевых мышц, имитирующую паралич Белла.Если причина ваших симптомов не ясна, ваш врач может порекомендовать другие тесты, в том числе:

• Электромиография (ЭМГ). Этот тест может подтвердить наличие повреждения нерва и определить его тяжесть. EMG измеряет электрическую активность мышцы в ответ на стимуляцию, а также характер и скорость проведения электрических импульсов по нерву.
• Сканирование изображений. В некоторых случаях может потребоваться магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ), чтобы исключить другие возможные источники давления на лицевой нерв, например опухоль или перелом черепа.

Дополнительная информация

Показать дополнительную информацию

Лечение

Большинство людей с параличом Белла полностью выздоравливают — с лечением или без него. Не существует универсального лечения паралича Белла, но ваш врач может порекомендовать лекарства или физиотерапию, чтобы ускорить ваше выздоровление. При параличе Белла операция редко возможна.

Лекарства

Обычно используемые лекарства для лечения паралича Белла включают:

• Кортикостероиды , такие как преднизон, являются мощными противовоспалительными средствами.Если они смогут уменьшить отек лицевого нерва, он будет более комфортно помещаться в окружающем его костном коридоре. Кортикостероиды могут работать лучше всего, если их начать в течение нескольких дней после появления симптомов.

• Противовирусные препараты. Роль противовирусных препаратов остается невыясненной. Одни только противовирусные препараты не показали преимуществ по сравнению с плацебо. Противовирусные препараты, добавленные к стероидам, возможно, полезны для некоторых людей с параличом Белла, но это еще не доказано.

  Однако, несмотря на это, валацикловир (Валтрекс) или ацикловир (Зовиракс) иногда назначают в комбинации с преднизоном людям с тяжелым параличом лицевого нерва.

Физиотерапия

Парализованные мышцы могут сокращаться и сокращаться, вызывая постоянные контрактуры. Физиотерапевт научит вас массировать и тренировать лицевые мышцы, чтобы этого не произошло.

Хирургия

В прошлом декомпрессионная операция использовалась для снятия давления на лицевой нерв путем открытия костного прохода, через который проходит нерв.Сегодня декомпрессионная операция не рекомендуется. Возможные риски, связанные с этой операцией, — это травма лицевого нерва и необратимая потеря слуха.

В редких случаях для устранения хронических заболеваний лицевого нерва может потребоваться пластическая операция. Реанимация лица помогает сделать лицо более ровным и может восстановить его подвижность. Примеры этого типа хирургии включают подтяжку бровей, подтяжку век, лицевые имплантаты и нервные трансплантаты. Некоторые процедуры, например подтяжку бровей, возможно, придется повторить через несколько лет.

Образ жизни и домашние средства

Домашнее лечение может включать:

• Защищать глаза нельзя. Использование смазывающих глазных капель днем ​​и глазной мази на ночь поможет сохранить глаза влажными. Ношение очков в течение дня и повязки на глаз ночью может защитить ваш глаз от царапин и царапин.
• Принятие безрецептурных обезболивающих. Аспирин, ибупрофен (Адвил, Мотрин IB, другие) или ацетаминофен (Тайленол, другие) могут помочь облегчить вашу боль.
• Выполнение лечебной физкультуры. Массаж и упражнения для лица в соответствии с советами физиотерапевта могут помочь расслабить лицевые мышцы.

Альтернативная медицина

Хотя существует мало научных доказательств в поддержку использования альтернативной медицины для людей с параличом Белла, некоторым людям с этим заболеванием может быть полезно следующее:

• Иглоукалывание. Размещение тонких игл в определенной точке кожи помогает стимулировать нервы и мышцы, что может принести некоторое облегчение.
• Тренинг с биологической обратной связью. Обучая вас использовать свои мысли для управления своим телом, тренировка с биологической обратной связью может помочь вам лучше контролировать свои лицевые мышцы.

Подготовка к приему

Скорее всего, вы начнете с посещения семейного врача. Однако в некоторых случаях, когда вы звоните, чтобы записаться на прием, вас могут немедленно направить к неврологу.

Хорошо подготовиться к встрече. Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться.

Что вы можете сделать

• Запишите все симптомы, которые у вас возникают. Обязательно укажите все, что может показаться не связанным с причиной, по которой вы назначили встречу.
• Запишите ключевую личную информацию. Были ли у вас в последнее время серьезные стрессы или изменения в жизни? Предоставление такой информации может помочь вашему врачу поставить диагноз.
• Составьте список всех лекарств. Укажите дозировку любых лекарств, которые вы принимаете, и не забудьте записать все витамины или добавки, которые вы принимаете.
• Если возможно, возьмите с собой члена семьи или друга. Иногда бывает трудно запомнить всю информацию во время встречи. Кто-то из ваших сопровождающих может вспомнить что-то, что вы пропустили или забыли.
• Запишите вопросы, которые вы хотите задать своему врачу.

Подготовка списка вопросов поможет вам максимально эффективно проводить время с врачом. При параличе Белла вам нужно задать врачу следующие основные вопросы:

• Какая наиболее вероятная причина моих симптомов?
• Есть ли другие возможные причины моих симптомов?
• Какие тесты мне нужны?
• Является ли это состояние временным или длительным?
• Какие существуют методы лечения паралича Белла? Что вы рекомендуете?
• Есть ли альтернативы основному подходу, который вы предлагаете?
• У меня другие проблемы со здоровьем.Как мне вместе лучше всего справиться с этими условиями?
• Есть ли брошюры или другие печатные материалы, которые я могу взять с собой домой? Какие сайты вы рекомендуете?

Не стесняйтесь задавать любые дополнительные вопросы, которые возникают у вас во время приема.

Чего ожидать от врача

Будьте готовы ответить на вопросы врача, например:

• Когда у вас появились симптомы?
• Были ли ваши симптомы постоянными или случайными?
• Насколько серьезны ваши симптомы?
• Что может улучшить ваши симптомы?
• Что может ухудшить ваши симптомы?
• Были ли у кого-нибудь из ваших родственников паралич Белла или проблемы с параличом лицевого нерва?
• Были ли у вас симптомы более общей инфекции?

Что вы можете сделать тем временем

Если у вас болит лицо:

• Примите безрецептурные обезболивающие. Аспирин, ибупрофен (Адвил, Мотрин IB, другие) или ацетаминофен (Тайленол, другие) могут помочь при боли.
• Приложите влажное тепло. Если несколько раз в день прикладывать к лицу тряпку, смоченную в теплой воде, можно облегчить боль.

Если ваш глаз не закрывается полностью, попробуйте следующие советы:

• Несколько раз в течение дня закройте глаза пальцем.
• Используйте смазывающие глазные капли.
• Носите очки в течение дня, чтобы защитить глаза.
• Носите повязку на глазу на ночь.

.