Какой используют наркоз при лапароскопии: АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ ᐈ обезбаливание ᐈ наркоз
Лапароскопическая операция по удалению желчного пузыря
Что такое лапароскопическая холецистэктомия?
Лапароскопическая холецистэктомия – это операция по удалению желчного пузыря. Лапаропической, или малоинвазивной, хирургией называют хирургические вмешательства с использованием видеокамеры и нескольких тонких инструментов.
Во время лапараскопической операции хирург делает небольшие разрезы (не более 1,27 см) и вводит через них пластиковые трубочки: порты. Затем через порты в брюшную полость вводят камеру и инструменты. Камера передает изображение органов брюшной полости на монитор. Поскольку при минимальном разрезе хирург не имеет возможности самостоятельно осмотреть внутренние органы пациента, камера становится его «глазами». Таким образом, хирург может проводить операцию, получая изображения с камеры, которая находится в теле пациента.
Лапароскопическая или малоинвазийная операция имеет ряд преимуществ по сравнению с обычной операцией: пациент испытывает меньше дискомфорта после операции, поскольку разрезы небольшие; быстрее отходит от наркоза; меньше находится в больнице; быстрее восстанавливается и возвращается к обычной жизни; послеоперационные шрамы почти незаметны. Кроме того, в отличие от открытой операции, после лапараскопической операции остается меньше рубцов на внутренних органах и тканях.
Цена
Стоимость лечения 168$
Как проходит лапароскопическая холецистэктомия?
Наши врачи провели не одну тысячу лапароскопических операций по удалению желчного пузыря. Лапароскопическая холецистэктомия состоит из следующих основных этапов:
- пациенту дают общий наркоз;
- хирург делает четыре разреза: один разрез в области пупка (длиной не более 1,27 см) и еще три разреза длиной от 0,625 см до 1,27 см. Затем через разрезы вводят четыре лапароскопические порта . Они предназначены для камеры и инструментов;
- лапараскоп (тонкий инструмент с линзой на конце) вводится через порт около пупка и подсоединяется к специальной камере. Лапараскоп передает на экран увеличенное изображение внутренних органов пациента;
- хирург вводит специальные длинные хирургические инструменты через три порта и аккуратно отделяет желчный пузырь от тканей, соединяющих его с печенью и желчным протоком. Затем хирург вытягивает желчный пузырь из брюшной полости через один из портов;
- при необходимости хирург может сделать рентген (холангиографию), чтобы определить, есть ли камни в желчных протоках;
- после удаления желчного пузыря из брюшной полости, хирург зашивает разрезы.
В каком случае хирург может принять решение заменить лапараскопическую операцию на операцию открытого типа?
В редких случаях пациентам проводят открытую операцию вместо лапароскопической. Хирург может принять такое решение, если во время операции выясняется, что у пациента имеется значительное количество рубцовой ткани, или анатомическая структура органов недостаточно ясна. Такое происходит не чаще, чем в 5% случаев.
Хирург может принять решение о замене лапароскопической операции на открытую, если есть угроза здоровью и жизни пациента. Факторы, которые могут повлиять на выбор типа операции: ожирение, наличие плотной рубцовой ткани, которая образовалась после предыдущих полостных операций, острый холецистит или кровотечение во время операции.
Каков риск послеоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии?
Лапароскопическая холецистэктомия – одна из самых безопасных операций. Коэффициент возникновения осложнений не превышает 2%. Подавляющее большинство пациентов быстро восстанавливаются и возвращаются к обычной жизни. После лапароскопической холецистэктомии могут возникнуть такие осложнения, как кровотечение, инфицирование, вытекание желчи в брюшную полость, пневмония, образование тромбов и проблемы с сердцем.
В редких случаях при операции могут повредить соседние с желчным пузырем органы: общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку или тонкую кишку. Для устранения повреждений может потребоваться еще одна операция. Если во время операции случайно или преднамеренно вскрывают желчный пузырь, камни могут попасть в брюшную полость и в дальнейшем привести к появлению рубцов.
Как быстро пациент восстановится и сможет выйти на работу?
Обычно восстановление занимает около недели. По прошествии семи дней пациенты могут снова садиться за руль, подниматься по лестнице, поднимать тяжести и работать. Все зависит от самочувствия пациента. Ходить можно и нужно. На следующий день после операции пациентам можно снимать повязку и принимать душ. Как правило, после возвращения домой состояние пациентов с каждым днем улучшается.
Большинство пациентов полностью восстанавливаются и выходят на работу спустя 7-10 дней после операции. В целом, все индивидуально и зависит от того, кем работает пациент. Тем, кто занят ручным трудом или работой, связанной с поднятием тяжестей, лучше повременить 2-4 недели.
Наркоз при лапароскопии — какой делают: местный, общий
Лапароскопия стала широко распространенным методом в хирургии и гинекологии. Операция заключается в том, что хирург в теле человека делает небольшие отверстия вместо традиционных больших разрезов, оставляющих заметные шрамы. Представление о том, что врач будет резать тело, вызывает ужас, однако если назначена лапароскопия, наркоз «выключит» человека от сознания или создаст эффект полного обезболивания. В статье подробно рассказывается о том, под каким наркозом делают лапароскопию, чем отличается местная анестезия от общего обезболивания, какие виды существуют. Помните! Наркоз при лапароскопии подбирается только врачом-анестезиологом в индивидуальном порядке.
Особенности наркоза
Наркоз при лапароскопии выбирается с учетом индивидуальных особенностей организма. Прежде чем решить, какой вид будет применяться, анестезиолог изучает историю болезни, оценивает организм пациента по следующим параметрам:
- срочность операции;
- тяжесть предстоящего вмешательства;
- показатели анализов и исследований;
- наличие хронических заболеваний;
- артериальное давление.
Наиболее часто применяются хирургические вмешательства, осуществляемые под общим наркозом (искусственное отключение от сознания, погружение в сон). Если ситуация вполне легкая, хирург может принять решение использовать местное обезболивание (проведение операции с пациентом, находящимся в сознании).
Несмотря на то, что многие пациенты испытывают страх перед вмешательством из-за того, что придется наблюдать за ходом операции, местная анестезия является безопасной для организма, так как сокращаются риски осложнений, организм восстанавливается раньше, больные легче проходят восстановительный период. Не стоит переживать, бояться, впадать в панические состояния.
Виды общего наркоза
Главной отличительной особенностью общего наркоза при лапароскопии является отключение оперируемого от сознания, погружение в сон из-за воздействия медикаментов на центральную нервную систему и мозг. Общий наркоз позволяет полностью расслабить, обездвижить оперируемого, уберечь его от наблюдения за ходом операции. Существуют следующие виды наркоза:
- Эндотрахеальный (интубация трахеи). Пациенту одевают маску с трубкой, через которую медикаменты поступают в дыхательную систему. Во время операции легкие больного искусственно вентилируются. Ввод трубки осуществляется только после введения небольшого количества лекарства, т.е. после засыпания больного.
- Ингаляционный. Пациент вдыхает парообразные или газообразные наркотические анестетики. Практически всегда используют закись азота. При лапароскопии наркоз данного вида нежелателен, он применяется значительно реже по сравнению с интубацией.
- Внутривенный. Усыпляющий препарат вводится шприцем в вену. Применяют такой вид наркоза при кратковременных операциях.
- Спинальный. Препараты вводятся в субарахноидальное пространство. Метод используется при экстренных ситуациях, во время беременности, вводимые препараты не оказывают негативного воздействия на плод.
Виды местной анестезии
Главная отличительная особенность применения местной анестезии – оперируемый пациент наблюдает за происходящим, не засыпая. Применяемые медикаменты воздействуют на нервные окончания, обездвиживают конкретные участки тела больного, тем самым позволяя ему не ощущать боль. Обезболиванием и обездвиживанием анестетики заставляют мышцы пациента успешно расслабляться, хирургу становится легче во время вмешательства.
Местную анестезию применяют при несложных операциях или диагностике. Следующие виды обезболивания наиболее популярны при лапароскопии:
- Эпидуральная. Анестетик вводится шприцем в позвоночник, чтобы заблокировать чувствительность. Данный вид обезболивания используется людьми со слабой дыхательной и сердечно-сосудистой системами, чтобы наблюдать за изменениями состояния, максимально сократить риски осложнений, а также когда есть необходимость разговаривать с пациентом.
- Проводниковая. Раствор анестетика вводится в область нервного ствола. Блокируется передача импульса на определенном участке.
Детям, эмоциональным людям и тем, кто боится наблюдать за ходом хирургического вмешательства, проводят операцию под общим наркозом.
Используемые обезболивающие средства
Среди анестетиков для проведения лапароскопии используются препараты, поступающие в организм с помощью ингаляции:
- Закись азота;
- Изофлюран;
- Десфлюран;
- Фторотан;
- Галотан.
Поступающие без ингаляции препараты:
- Пропофол;
- Кетамин;
- Калипсол;
- Реланиум;
- Дроперидол;
- Мидазолам.
Выбор анестетика осуществляется анестезиологом после изучения истории болезни, индивидуальных особенностей, сложности операции.
Подготовка к обезболиванию
Для того чтобы пациентка отошла после лапароскопии без последствий, необходимо соблюдать следующие правила:
- Предварительно проводится обследование работы внутренних органов, особенно сердца, сдаются анализы крови, мочи.
- Сообщается врачу о применяемых лекарствах, потому что некоторые группы несовместимы с анестезиологическими (обезболивающими) лекарствами.
- Делается очищение организма с помощью слабительных и клизм за сутки до операции по схеме, обговоренной с врачом.
- Накануне операции исключается прием пищи после 18 часов вечера (исключить еду за 17-24 часа до назначенной даты) и прием воды после 22 часов.
- Всю неделю перед операцией необходимо соблюдать диету.
- Лапароскопия проводится натощак, категорически запрещено принимать пищу, пить напитки непосредственно в день хирургического вмешательства.
Как правило, пациент, следующий всем рекомендациям, отходит от наркоза безболезненно, быстро и не испытывает неприятных последствий.
Возможные осложнения после анестезии
Вероятность возникновения осложнений минимальна, однако возможна, если пренебрегать рекомендациями. После наркоза могут возникнуть следующие неприятные последствия:
- нарушение сердечных сокращений;
- головная и спинная боль;
- попадание в пищевод содержимого (остатков пищи) желудка;
- скопление воздуха в плевральной полости;
- тромбоз легочной артерии или глубоких вен;
- закупорка сосудов;
- аллергические реакции;
- поражение ЦНС;
- скопление гноя из-за неправильного введения инъекции;
- рвота, тошнота;
- нарушение дыхания.
В заключение можно сказать, что лапароскопия – это абсолютно безопасная, легкая операция, ведь анестетики, предназначенные для введения пациента в наркоз, неоднократно проверены специалистами, пациентами и практически никогда не вызывают никаких неприятных последствий.
Операция во время беременности: существует ли опасность?
Ожидание малыша — время приятное и волнительное, даже, несмотря свойственные этому периоду трудности и на недомогание. Во время беременности могут возникнуть сопутствующие заболевания, требующие оперативных вмешательств. На протяжении всей беременности ваш малыш надежно защищен слоем амниотической жидкости в околоплодном пузыре. Это значит, что все неприятности, которые случились с Вами во время беременности, скорее всего не скажутся на его состоянии и здоровье.
Операция и анестезия во время беременности выполняются только по срочным и экстренным показаниям, при наличии строгих условий, представляющих угрозу для жизни матери. Если позволяет ситуация, операция и наркоз не требуют спешки и могут быть выполнены в плановом порядке, то оптимальнее всего дождаться рождения ребенка, а уж потом госпитализироваться в больницу для выполнения оперативного лечения.
Примерно у 2% женщин во время беременности возникает необходимость в проведении экстренной операции и анестезии. Чаще всего, это вмешательства в общей хирургии и гинекологии, стоматологии, травматологии. Немного подробнее хотелось их вам разъяснить.
Наиболее частой причиной госпитализации беременных женщин в хирургическое отделение являются: острый аппендицит, острый калькулезный холецистит, панкреонекроз, мочекаменная болезнь с нарушением оттока мочи и карбункул почки.
Острый аппендицит встречается с частотой 1 случай на 2000 родов. Особенно трудны его диагностика и лечение во 2-м и 3-м триместре беременности. Трудности диагностики связаны с тем, что увеличенная матка смещает внутренние органы с их типичных мест, особенно это касается такой подвижной части кишечника, как червеобразный отросток, или аппендикс, воспаление которого называется аппендицитом. Аппендикс во время беременности может перемещаться и вверх к печени, и вниз — к органам малого таза. Кроме того, тошнота, рвота и некоторые другие симптомы могут наблюдаться и при нормальной беременности. Зачастую такие беременные в стационар поступают поздно, уже с осложненной формой аппендицита. На первом этапе применяется УЗ-исследование и диагностическая лапароскопия, для того чтобы убедиться в необходимости операции. Диагностическая лапароскопия в некоторых ситуациях переходит в лечебную, а уж при отсутствии возможностей в ее выполнении, в лапаротомию — операцию открытым доступом.
В случае с аппендицитом необходимость в операции в принципе не подлежит сомнению, но при остром холецистите, панкреонекрозе и заболеваниях почек в большинстве случаев возможно применение симптоматических методов лечения, помогающих избежать или отсрочить операцию на период после родов.
В настоящее время гинекологические операции во время беременности проводят крайне редко. Но существуют экстренные ситуации, при которых оперативное лечение неизбежно. К ним относятся разрыв или перекрут кисты яичника, нарушение питания (некроз) в миоматозном узле, наложение швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности.
Даже доброкачественные кисты яичников потенциально могут оказаться опасными для беременной женщины: в случае с разрастанием кисты до больших размеров могут наблюдаться либо разрыв, либо перекрут яичника, что приводит к кровотечению, острой боли и потенциально может вызвать самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды, и в данном случае проводится экстренное оперативное вмешательство. При нарушении питания в миоматозных узлах существует оптимальный срок для их удаления, это 16 и более недель беременности, когда концентрация вырабатываемого плацентой прогестерона — гормона беременности возрастает приблизительно в 2 раза, и под его воздействием сократительная деятельность матки уменьшается, снижается тонус и возбудимость матки, повышается растяжимость мышечных структур и усиливается запирательная функция шейки матки. Все это создает наиболее благоприятные условия для проведения операции. Гинекологические операции во время беременности проводят при помощи лапароскопии, а при отсутствии в его выполнении делают нижнесрединный разрез, что обеспечивает бережные и щадящие условия для плода. Хирургическая коррекция шейки матки проводится по показаниям под эпидуральной анестезией.
Экстренная стоматологическая помощь беременной женщине оказывается в любые сроки гестации с учетом сопутствующей патологии и аллергологического статуса пациентки, под местной анестезией, и не представляет никакой опасности для женщины и здоровья малыша. А вот для планового лечения необходимо выбрать более оптимальные сроки, начиная с 16 недели и более, после окончательного формирования плаценты. Во время беременности строго противопоказана имплантация зубов.
Многие женщины во время беременности становятся довольно неловкими, особенно на последних месяцах, и это неизбежно повышает вероятность несчастных случаев. Вам бывает нелегко справиться с непривычным весом и измененной осанкой, а приступы слабости или головокружения могут отвлечь внимание в самый неподходящий момент. В результате беременные то и дело получают мелкие травмы, такие как ушибы, кровоподтеки, вывихи и растяжения, а в некоторых случаях серьезные травмы или переломы, требующие оперативного лечения.
Постоянным и неразлучным спутником операции является анестезия. Пациенту никогда не будет проведена серьезная операция без анестезии. Когда мы говорим о каких-либо негативных воздействиях на мать и плод, то подразумеваем влияние, как анестезии, так и самой операции. Вероятность наличия врожденных аномалий у новорожденного в ситуации, когда мама во время беременности перенесла анестезию и операцию крайне мала и сопоставима с частотой развития данной патологии у беременных, не подвергшихся воздействию операции и наркоза. При анестезии во время беременности большое значение имеет не выбор лекарственного препарата, т.е. анестетика, а сама техника проведения анестезии. По уровню безопасности для матери и плода выбор вида анестезии должен быть сделан в сторону местной анестезии. При невозможности выполнения операции под местным обезболиванием следующий выбор должен быть сделан в пользу регионарной анестезии. И только в случае невозможности проведения операции под регионарной (эпидуральной) анестезией оперативное лечение может быть выполнено под общей анестезией.
И в заключение хочу еще раз напомнить будущим мамам: в Вашем положении всегда лучше «лишний раз» перестраховаться. При возникновении малейших подозрений обратиться к акушеру-гинекологу. Хирургические методы лечения и их анестезия для беременной сложны и опасны, но без них порой не обойтись. Берегите себя и своего малыша!
Лапароскопия
16/05/2019Лапароскопия– это мало травмирующий способ проведения диагностики и оперативного вмешательства под общим наркозом.
Лапароскопию проводят путем проникновения в брюшную полость к органам малого таза с помощью нескольких проколов, а затем вводят через них инструменты-манипуляторы.
Манипуляторы оснащены микроинструментами, подсветкой и микрокамерами, которые позволяют проводить операции с визуальным контролем, при этом не производя больших разрезов, что снижает риск послеоперационных осложнений, минимизирует операционную травму тканей и сокращает сроки реабилитации.
При проведении лапароскопии, чтобы брюшная стенка не мешала проведению смотра и операций, ее приподнимают за счет нагнетания внутрь брюшной полости воздуха – накладывают пневмоперитонеум (надувают живот).
Операция сопровождается разрезами и болевыми раздражениями, поэтому проводится под наркозом.
Показания:
Лапароскопия очень широко используется в гинекологии:
-при бесплодии неясной причины, которая не выявлена при детальном не инвазивном исследовании.
-при неэффективности гормональной терапии при бесплодии,
-при операциях на яичниках (склерокистоз, кисты яичников, опухоли яичников),
-при подозрении на эндометриоз, спаечную болезнь,
-при хронических тазовых болях,
-при эндометриозе придатков матки, яичников, полости малого таза,
-при миоматозном поражении матки,
-при воспалительных процессах маточных труб
-при перевязке маточных труб, при внематочной беременности, разрыве трубы,
-при перекруте яичника, кисты,апоплексии яичника, внутреннем кровотечении,
-при обследовании малого таза.
Подготовка:
При плановых операциях необходимо полное обследование со сдачей всех анализов:
-крови (полный, биохимия, на гепатиты, сифилис и ВИЧ, на свертывание (коагулограмма)),
-анализы мочи,
-кровь на глюкозу.
-Обязательно исследование группы крови и резус-фактора.
-Перед операцией обязателен гинекологический мазок, проведение ЭКГ и флюорографии, УЗИ гинекологических органов, а если имеются хронические болезни – заключение терапевта о безопасности наркоза.
-Перед операцией врач-хирург объясняет суть процедуры и объем вмешательства, а анестезиолог осматривает и выявляет наличие аллергий и противопоказаний к наркозу.
-При необходимости назначается медикаментозная и психопрофилактическая подготовка к операции.
-При отсутствии противопоказаний к операции и наркозу женщина подписывает письменное согласие на операцию отдельно на данный вид наркоза
Проведение операции:
-Плановые операции обычно назначают на утро, и перед этим за несколько дней назначают легкую диету, а вечером перед операцией проводят очищение кишечника клизмой.
-Запрещают прием пищи, а после 22.00 и воды, а утром клизму повторяют. Перед операцией запрещено пить и есть.
-При опасности тромбозов перед операцией показано эластическое бинтование ног или ношение антиварикозных компрессионных чулок.
Суть лапароскопической операции:
-В зависимости от объема операции и ее локализации используют три или четыре прокола.
-Один из троакаров (устройство для прокола брюшной полости и ведения инструментария), вводят под пупком, два других по бокам брюшной полости. На конце одного троакара находится камера для визуального контроля, на другом – световая установка, нагнетатель газа и инструменты.
-В брюшную полость вводят углекислый газ или закись азота, определяются с объемом и техникой операции, проводят ревизию брюшной полсти (ее тщательный осмотр) и приступают к манипуляциям.
-В среднем лапароскопические операции длятся от 15-30 минут до нескольких часов в зависимости от объема. Наркоз может быть ингаляционным и внутривенным.
-По окончании операции проводят еще раз ревизию, удаляют кровь или жидкость, скопившуюся при операции. Тщательно проверяют клеммирование сосудов (нет ли кровотечения). Устраняют газ и выводят инструменты. На места ввода троакаров на коже и подкожной клетчатке накладывают швы, на кожу – косметические.
По сравнению с полостными и сильно травмирующими операциями в гинекологии лапароскопия имеет ряд несомненных преимуществ, особенно в молодом возрасте:
-практически не остается шрамов от операции,
-меньше риск послеоперационных осложнений и спаек,
-период реабилитации значительно уменьшен.
Заведующая: Каримова Альфия Рауильевна – врач акушер-гинеколог, высшая категория, стаж 25 лет
Старшая медсестра: Сагдиева Ландыш Минахметовна
Список врачей отделения:
Каримова Альфия Рауильевна – врач акушер-гинеколог высшей категории
Мелешкина Ирина Федоровна – врач акушер-гинеколог высшей категории
Харисов Азат Шамилевич – врач акушер-гинеколог высшей категории
Галин Динар Айратович – врач акушер-гинеколог
Контактное лицо:
Хакимова Ляйсан Илдусовна — заместитель главного врача
Хуснутдинова Альбина Халиловна — старшая медицинская сестра
Подробнее по телефону 8(85594) 38424
89870023734
ГКБ №31 — Операция, которая не оставляет следов
Вот уже несколько лет, как эндоскопические методы в хирургии из «ближайших перспектив» превратились в реальность. Причем о преимуществах «операции через трубочку» мы все чаще узнаем не из публикаций в прессе, а от друзей и знакомых, которые после сложнейшей операции через 2-3 дня встали с постели, а через неделю приступили к работе. При этом – практически никаких заметных следов на теле, болезненных швов, и риска септических осложнений.
Эндоскопия ознаменовала настоящую революцию в диагностике и лечении различных заболеваний. Оптические системы и специальные приборы, использование которых предполагает данный метод, могут проникнуть практически во все полые системы человеческого организма; однако наибольшее распространение сегодня получили лапароскопические операции на органах брюшной полости. Таким способом можно удалять сложные образования, ставить диагноз, лечить самые разные заболевания внутренних органов. О значении и перспективах применения лапароскопии для решения «женских» проблем рассказывает главный гинеколог-эндоскопист ГКБ №31, Президент Московского Клуба гинекологов-эндокопистов, доктор медицинских наук, профессор Сергей Вячеславович Штыров.
Для начала давайте напомним читателям основные преимущества лапароскопии…
Помимо широко известных плюсов – минимальной травматичности, болезненности, кровопотери даже при самых сложных операциях, и как следствие минимального реабилитационного периода, у данного метода есть достоинства, которые лично я считаю просто бесценными. Прежде всего, это возможность одновременной диагностики, причем максимально наглядной – все, происходящее внутри, великолепно видно на экране. Значит, можно избежать как неприятных дооперационных диагностических процедур, так и дополнительных швов и разрезов. Вот простой пример: стремясь к полному прояснению диагноза, врачи нередко вынуждены разрезать живот пациентки от лона до пупка. Шрам от такого хирургического вмешательства остается на всю жизнь. А лапароскопические операции дают возможность при двух-трех проколах узнать все, что нужно для подтверждения диагноза. Но самое главное: лапароскопия позволяет сохранять органы, которые при полостных операциях спасти бывает проблематично. Например раньше при диагнозе перекрут придатков, что встречается в основном у молодых девушек и женщин, делали полостную операцию. Сохранить перекрученные органы удавалось редко. Лапароскопия же позволяет определить, в каком состоянии находятся придатки, и если они вполне здоровы, с еще не нарушенным кровообращением, избежать их удаления.
То же самое относится и к внематочной беременности. Не секрет, что полостные операции в этом случае нередко проводили после того, как проявления заболевания становились очевидными. Но, как правило, это означало разрыв и гибель маточной трубы, где чаще всего развивается плод. Если же такая ситуация повторялась, то после удаления обеих труб забеременеть естественным путем женщина уже не могла. С помощью лапароскопии можно своевременно поставить диагноз и удалить плодное яйцо до того, как оно разрушит трубу.
Какие еще гинекологические заболевания можно вылечить при помощи лапароскопии?
В настоящее время этим методом успешно делается около 90% всех гинекологических операций, при которых хирургу необходимо войти в область живота и малого таза. Среди плановых лапароскопических операций на первом месте по частоте стоит удаление матки при миоме, кисты яичников, а также воспалительные процессы. И если 10-15 лет назад бичом гинекологов были спайки, то теперь на «почетное» первое место вышел эндометриоз. По сути, эта болезнь представляет собой незапланированное разрастание клеток, выстилающих матку изнутри, в совершенно других местах – например, на поверхности брюшины. Есть версия, что яйцеклетка, которой природой предназначено двигаться по маточной трубе в матку, «теряет ориентацию» и погибает именно из-за патологической близости клеток, которым положено быть внутри матки. Но, так или иначе, эндометриоз является одной из причин бесплодия, и главная проблема, связанная с ним, – это диагностирование. Порой ни УЗИ, ни другие способы диагностики не могут выявить наличие участков разросшейся ткани. И только хирург-эндоскопист, введя оптический прибор в брюшную полость, способен не только увидеть полную картину заболевания, но и вылечить его. «Лишние» клетки могут удаляться или прижигаться током или лазером, и после проведения такой операции у многих женщин наконец-то появляется возможность забеременеть. Кроме того, лапароскопическим методом можно делать перевязку маточных труб при бесплодии, но самое главное – проводить полную диагностику и выявлять причины бесплодия, причем максимально щадяще для самой пациентки.
Какой наркоз используют при проведении лапароскопических операций?
Только общий. Для лапароскопических операций нельзя использовать так называемую спинномозговую анестезию. Несмотря на то, что сам прокол очень маленький (обычно делаются три-четыре прокола, каждый – по 5-10 мм), происходит достаточно глубокое проникновение в организм и одной местной анестезии здесь недостаточно. В целом же технология таких операций довольно проста. После того, как сделаны проколы, при помощи специального прибора – лапарофлятора – в брюшную полость вводится углекислый газ (это делается для того, чтобы чуть расширить брюшную полость и облегчить работу хирургу). После введения оптического прибора с источником света, врач уточняет предварительно поставленный диагноз, а затем наступает самая ответственная часть – оперативное лечение. Действует хирург при помощи специальных инструментов, наблюдая за ходом операции на экране. Еще один плюс таких операций – возможность вести запись, и подтверждать поставленный диагноз документально. Это особенно актуально при разрешении спорных вопросов, связанных, например, с бесплодием пациентки.
Насколько легче протекает послеоперационный период?
Как уже говорилось, вмешательство в организм при лапароскопической операции на порядок менее травматично и рискованно, чем при полостной. Вот лишь один факт: при многих обычных операциях нормой кровопотери является 300–400 мл, при лапароскопии же этот показатель составляет порядка 30-40 мл. Кроме того, благодаря минимальной величине разрезов произошла настоящая революция в плане профилактики различных осложнений. Отсутствие больших шрамов многократно снижает риск возможного заражения и воспаления. Все эти факторы в целом способствуют тому, что наши пациентки реабилитируются гораздо быстрее, чем перенесшие аналогичные полостные операции. У меня был случай, когда женщина, активно увлекающаяся конным спортом, через 9 дней после операции по удалению матки возобновила тренировки! Согласитесь, один только этот пример наглядно демонстрирует преимущества лапароскопии.
Есть ли какие-то противопоказания к проведению лапароскопических операций?
Возможность проведения лапароскопической операции лимитирует ее целесообразность. Причем мы исходим не из сложности или длительности вмешательства, а в первую очередь, из состояния пациентки. Нам очень важно, чтобы женщина почувствовала себя здоровой и вернулась к нормальному образу жизни в максимально короткий срок.
Что касается болезней, которые пока не лечатся при помощи лапароскопии, в первую очередь, это онкологические заболевания. Но думаю, что уже в ближайшем будущем и в этом случае будут проводиться операции лапароскопическим методом. В настоящее время единственным абсолютным противопоказанием к проведению лапароскопии служит состояние гемморагического шока. Все остальные относительные противопоказания – большая потеря крови, ожирение клиентки, наличие шрамов от предыдущих операций – на мой взгляд, напротив, являются показаниями к проведению именно лапароскопической операции, как более щадящей здоровье пациентки.
Лапароскопические методы оперативного лечения становятся все более привычными и в нашей стране. Тем не менее, далеко не все клиники на сегодняшний день могут предоставить своим клиентам возможность такой операции…
Да, к сожалению, пока эта методика применяется не во всех столичных больницах. Связано это и с немалой стоимостью оборудования, которое необходимо для проведения таких операций, и с подготовкой сотрудников. И очень обидно сознавать, что в наше время во многих местах все еще режут «по-старинке», зачастую оставляя шрамы на всю жизнь. Поэтому если речь идет не об экстренной, а о плановой операции, когда у женщины есть возможность немного подождать и выбрать клинику, она должна знать, что есть такая щадящая альтернатива. И если по показаниям лапароскопия ей подходит, она имеет право выбирать между двумя видами операций. Радует и тот факт, что с каждым годом эта методика становится все более доступной, в том числе и в финансовом отношении. А значит, поправить свое здоровье при помощи лапароскопических операций станет реальней.
Наркоз при грыже: анестезия во время операции
У многих мужчин и женщин врачи диагностируют грыжи разной локализации. Чаще всего встречаются паховая и пупочные грыжи. Многие пациенты подолгу ходят с такой патологией, не удаляя грыжевой мешок. Однако такой подход к лечению чреват осложнениями. Может произойти защемление внутренних органов в грыжевом мешке и начаться воспаление. В такой ситуации в срочном порядке должна проводиться операция.
Сегодня врачи применяют не только классические полостные операции по иссечению грыжи, но и лапароскопические методики, которые позволяют:
- уменьшить до минимума травмирование мягких тканей;
- сокращают кровопотери;
- делают период послеоперационного восстановления более коротким.
При любом типе операционного вмешательства требуется анестезия при грыже. Врачи используют общую и местную анестезию в зависимости от типа операции и индивидуальных показаний пациента. Разнообразие видов обезболивания позволяет эффективно и безопасно удалять грыжевые мешки возрастным пациентам и больным, страдающим сердечнососудистой недостаточностью, которым не показан общий наркоз.
Какой наркоз при грыже показан во время проведения операции
Подбирая наркоз при грыже, хирург учитывает:
- размер грыжевого мешка;
- тип операционного вмешательства;
- локализацию грыжи;
- возраст пациента;
- наличие у него хронических заболеваний.
Общий наркоз требуется при проведении сложных полостных операций, когда происходит иссечение большого грыжевого мешка и вправление защемленных органов. При небольших грыжевых мешках применяется местное обезболивание как при полостных, так и лапароскопических операциях.
Выбор наркоза всегда выбирает врач, учитывая индивидуальные показания пациента. Опытные врачи стараются по возможности применять местную анестезию при лечении грыжи, так как общий наркоз оказывает опасное воздействие на сердечнососудистую систему и головной мозг даже здорового человека. Пациентам с хроническими заболеваниями сердца и сосудов такое обезболивание противопоказано.
Анестезия при грыже в клинике «Первая хирургия»
При обращении в клинику «Первая хирургия» больные получат не только качественное и успешное лечение всех видов грыжи. Врачи подберут им наиболее безопасный вид обезболивания, исходя и индивидуальных показаний.
Если оперируется паховая грыжа, наркоз всегда стараются сделать местный. Большой клинический опыт хирургов и анестезиологов клиники гарантирует безопасное обезболивание при проведении удаления грыжевого мешка различными методами.
Методы уменьшения боли в плече после лапароскопических гинекологических операций
Вопрос обзора
Авторы Кокрейн хотели выяснить, насколько эффективны различные методы (вмешательства) в уменьшении частоты и тяжести боли в плече после лапароскопических гинекологических вмешательств (хирургии «замочной скважины»).
Актуальность
Малоинвазивная гинекологическая операция (лапароскопия) – это процедура, при которой хирург использует камеру (лапароскоп) для осмотра нижнего этажа брюшной полости, чтобы увидеть матку, фаллопиевы трубы и яичники. Они также могут использовать специальные инструменты для проведения анализов или лечения отдельных гинекологических состояний. Это обычная процедура, которую ежегодно проходят около 250 000 женщин в Великобритании. До 80 % этих женщин могут испытывать боль в верхних отделах плеча (STP), которая может быть очень выраженной и приводить к длительной госпитализации и даже к необходимости возвращаться в больницу.
Во время лапароскопии хирург подает газ (диоксид углерода) в брюшную полость пациента (пневмоперитонеум). В результате живот раздувается, и хирург может видеть органы в брюшной полости и проводить операцию. Возможно, раздувание живота стимулирует нерв, который проходит от верхнего этажа брюшной полости (диафрагмы) до плеч и шеи, что и вызывает боль.
Мы рассмотрели несколько способов уменьшения боли в плечах: введение местного анестетика (обезболивающего) непосредственно в брюшную полость или диафрагму; использование подогретого диоксида углерода, иногда с добавлением влаги (увлажнения) во время операции; удаление газа из брюшной полости с помощью дренажей; замена газа жидкостью (инстилляция жидкости) или вытеснение газа из брюшной полости в конце процедуры путем повышения давления, при котором пациенты могли самостоятельно дышать в анестезии (PRM).
Характеристика исследований
Наши доказательства взяты из 32 рандомизированных контролируемых испытаний (клинические исследования, в которых людей в случайном порядке распределяют в одну из двух или более групп лечения) с участием 3 284 женщин из 11 стран. В испытаниях сравнивали разные способы снижения частоты (числа случаев боли) или интенсивности боли (STP) у женщин, проходивших гинекологическую лапароскопию. Доказательства актуальны на 8 августа 2018 года.
Основные результаты
У женщин, перенесших гинекологическую лапароскопию, боль была меньше или снижалась потребность в обезболивающих после нескольких вмешательств: специальной техники снятия пневмоперитонеума; введения жидкости или местного анестетика (жидких обезболивающих) в брюшную полость или постановки дренажа изнутри наружу брюшной полости на некоторое время.
Имеются доказательства низкого и умеренного качества, что следующие вмешательства, возможно, не влияют на частоту или интенсивность боли (STP): введение местного анестетика (жидких обезболивающих) только в верхний этаж брюшной полости под диафрагму; нагревание и увлажнение углекислого газа.
Имеются доказательства низкого качества, что безгазовая лапароскопия может повысить интенсивность боли (STP) в сравнении со стандартным лечением.
В нескольких исследованиях сообщали о побочных эффектах (неблагоприятных событиях), а некоторые потенциально полезные вмешательства не изучались в РКИ, посвященных гинекологической лапароскопии.
Мы осторожно относимся к этим результатам, поскольку качество доказательств в исследованиях, которые мы нашли, не было высоким (было низким и умеренным).
Качество доказательств
В исследованиях, включенных в обзор, не использовались лучшие методы сбора и представления доказательств, и мы считаем качество последних лишь низким или умеренным. Это означает, что мы не можем быть до конца уверены в результатах.
Лапароскопическая хирургия с использованием спинальной анестезии
JSLS. Апрель-июнь 2008 г .; 12 (2): 133–138.
, MS, FAIS, FICS, , MD, и, MDRajeev Sinha
Отделение хирургии, M.L.B. Медицинский колледж и железнодорожная больница, Джханси, штат ЮАР, Индия.
A. K. Gurwara
Отделение анестезии, M.L.B. Медицинский колледж и железнодорожная больница, Джханси, штат ЮАР, Индия.
S. C. Gupta
Отделение анестезии, M.L.B. Медицинский колледж и железнодорожная больница, Джханси, штат ЮАР, Индия.
Раджив Синха, хирургическое отделение, M.L.B. Медицинский колледж и железнодорожная больница, Джханси, штат ЮАР, Индия.
Автор, отвечающий за перепечатку. Запросы на переиздание адресуйте: Rajeev Sinha, MS, FAIS, FICS, Prof. and Head, Department of Surgery, M.L.B. Медицинский колледж, Джханси 284 128, Индия. Телефон: 0510 2320001, 2320003, 2370670, факс: 0510 2320002, 2371670, электронная почта: ni.oc.oohay@agr_ahnis Авторские права © 2008 JSLS, Журнал Общества лапароэндоскопических хирургов Это статья в открытом доступе, распространяемая на условиях Некоммерческая лицензия Creative Commons Attribution без лицензии на производные (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc-nd / 3.0 /), который разрешает некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе, при условии, что оригинальная работа должным образом процитирована и никоим образом не изменена. статьи в ЧВК.Abstract
Справочная информация:
Лапароскопическая абдоминальная хирургия обычно проводится под общим наркозом. Спинальная анестезия обычно предпочтительна у пациентов, которым противопоказана общая анестезия. Мы представляем наш опыт использования спинномозговой анестезии в качестве первого выбора для лапароскопической хирургии на протяжении более 11 лет, утверждая, что она является хорошей альтернативой анестезии.
Методы:
Спинальная анестезия использовалась у 4645 пациентов за последние 11 лет. Лапароскопическая холецистэктомия была выполнена 2992 пациентам, остальным пациентам были выполнены другие лапароскопические операции. В методике не было никаких изменений, и внутрибрюшное давление поддерживалось на уровне от 8 мм рт. Ст. До 10 мм рт. Ст. При необходимости применялась седация, а пациенты, не ответившие на седацию или с неэффективностью спинномозговой анестезии, выполняли переход на общую анестезию. Результаты сравнивались с результатами 421 пациента, перенесшего лапароскопическую операцию под общим наркозом.
Результаты:
Двадцать четыре (0,01%) пациента потребовали перевода на общую анестезию. Гипотония, требующая поддержки, была зарегистрирована у 846 (18,21%) пациентов, и 571 (12,29%) испытали боль в шее или плече или и то, и другое. В послеоперационном периоде у 2,09% (97) пациентов была рвота, по сравнению с 29,22% (123 пациента) пациентов, которым была проведена общая анестезия. Инъекционный диклофенак потребовался у 35,59% (1672) для устранения боли в животе в течение 2 часов после операции, а пероральный анальгетик потребовался у 2936% (63.21%) пациентов в течение первых 24 часов. Однако 90,02% пациентов, прооперированных под общим наркозом, нуждались в инъекционных анальгетиках в ближайшем послеоперационном периоде. Послеоперационная постуральная головная боль, сохраняющаяся в среднем 2,6 дня, наблюдалась у 255 (5,4%) пациентов. Среднее время выписки составило 2,3 дня. Шкала статуса Карновского показала уровень удовлетворенности пациентов 98,6%.
Выводы:
Лапароскопическая операция, проведенная пациенту под спинальной анестезией, имеет несколько преимуществ по сравнению с лапароскопической операцией, проводимой пациенту под общим наркозом.
Ключевые слова: Лапароскопическая хирургия, Спинальная анестезия
ВВЕДЕНИЕ
Обычно общая анестезия (ГА) остается выбором для большинства открытых хирургических вмешательств на брюшной полости, а региональная анестезия предпочтительна только для пациентов, находящихся в группе высокого риска в период недержания мочи. Общая анестезия. В течение 27 лет мы проводим почти все операции на открытом животе, включая операции на верхних органах брюшной полости, таких как желудок и гепатобилиарная система, с пациентом под спинальной анестезией (СП).Преимущества равномерного полного расслабления мышц, сознание пациента и относительно быстрое восстановление после спинальной анестезии, с одной стороны, и защита от возможных осложнений общей анестезии, с другой, были основными причинами выбора спинальной анестезии в качестве первого выбора. Таким образом, это было логическим продолжением того, что мы перешли на спинальную анестезию для всех абдоминальных и забрюшинных лапароскопических операций после операций на первых нескольких пациентах с лапароскопической холецистэктомией (LC) под общей анестезией.В мировой литературе примерно 5 лет назад предлагалось только ГА в качестве варианта анестезии при абдоминальной лапароскопической хирургии, и только недавно начали появляться сообщения о лапароскопических операциях, проводимых у отдельных пациентов под спинальной или эпидуральной анестезией. 1–5 Это ретроспективное исследование пациентов, перенесших лапароскопическую операцию под спинальной анестезией с 1995 года в нашем центре.
МЕТОДЫ
Всем пациентам, перенесшим лапароскопические абдоминальные процедуры, была предложена СА в качестве первого выбора.С 1995 года 4645 последовательных пациентов перенесли абдоминальные лапароскопические операции во время СА. Пациенты, которые предпочитали ГА или имели противопоказания к СА, например, дети младше 10 лет, пациенты с тромбозом, деформацией позвоночника и патологией кожи над участком СА, были прооперированы во время ГА и оставались в качестве контроля.
Лапароскопическая холецистэктомия (ЖК) выполнена 2992 пациентам. Из этих пациентов 560 страдали острым холециститом, 2292 перенесли плановую холецистэктомию и 140 перенесли дополнительные лапароскопические или открытые операции на брюшной полости в том же положении вместе с LC () .Другие абдоминальные или забрюшинные лапароскопические операции были выполнены 1653 пациентам, находившимся под SA () .
Таблица 1.
Лапароскопическая холецистэктомия (n = 2992)
Спинальная анестезия | Преобразование общей анестезии | |
---|---|---|
Скорая помощь | 558 | 2 |
12 | ||
С дополнительной операцией * | 140 |
Таблица 2.
Другая лапароскопическая процедура (n = 1653)
Эксплуатация | № |
---|---|
Ремонт TEP U / L | 92 |
TEP B / L | 21 |
Lap киста яичника | 32 |
Lap аппендэктомия | 614 |
Lap чрескожная нефрэктомия | 2 |
Lap вспомогательная гемиколэктомия | 41 |
Тупая травма живота | |
91 | |
Устранение перфорации лапки в тонкой кишке | 25 |
Орхидэктомия на коленях для абдоминальных яичек | 1 |
Поясничная симпатэктомия на коленях | 21 | 19273
Уретролитотомия | + нефролитотомия|
перицистэктозный эхинококкоз мой | 81 |
Диагностическая лапароскопия | 401 |
Была проведена предварительная загрузка 1000 мл 5% -ной декстрозы в физиологическом растворе, и за 45 минут до операции пациенты получали лечение гликопирролатом 0.2 мг внутримышечно + диазепам 10 мг (или мидазолам 5 мг) внутримышечно + диклофенак Na 3 мл (25 мг / мл) внутримышечно.
SA вводили с помощью иглы для люмбальной пункции 24FG или 25FG в межпозвонковое пространство L1-L2. Пятипроцентный ксилокаин от 1,6 мл до 1,8 мл (2 мг / кг) или у тех пациентов, у которых предполагалось время хирургического вмешательства более 30 минут, от 3 мл до 5 мл сенсокаина (бупивакаин HCl 5 мг + сод. Хл. 8 мг / мл). Наклон головы вниз от 10 до 20 градусов сохранялся в течение 5 минут. Достигнутый сегментарный уровень составил Т4-Т5, что позволило ввести эпигастральный порт.У пациента наблюдали артериальное давление, Sp0 2 , SpCO 2 , частоту сердечных сокращений и беспокойство пациента. Тревога пациента определялась как тревога, которая привела к невозможности завершить процедуру в соответствии с SA и потребовала преобразования в GA. Во время операции кислородная добавка была необязательной и вводилась через Ventimask со скоростью 5 л / мин только у пациентов с SpO 2 ниже 95%. Пациентам с жалобами на боль в шее, плече или и то и другое сразу вводили Трамадол 25 мг или Фортвин 15 мг в виде медленного внутривенного введения или капельно.Пациентам, у которых все еще сохранялась боль, применяли кетамин 25 мг в виде медленного внутривенного введения. Если пациент все еще беспокоился, переводили на GA. Брадикардия ниже 50 в минуту купировалась с помощью 0,3 мг 0,6 мг атропина внутривенно или 0,2 мг гликопирролата. Гипотония, определяемая как снижение АД более чем на 20% от исходного АД в любое время после СА во время или после операции, купировалась мефентермином в дозе от 3 до 6 мг с перерывами до максимальной дозы 15 мг, а последующая сохраняющаяся гипотензия купировалась с помощью дофамин от 4 мкг до 6 мкг / кг / мин во время операционного периода, или в послеоперационный период, или во время обоих, до стабилизации артериального давления.
Лапароскопические операции выполнялись стандартным образом с 3-х портов на 5-ти без каких-либо модификаций. Внутрибрюшинное давление поддерживалось от 8 до 10 мм рт. Ст.
Оцениваемые послеоперационные параметры включали боль в месте операции, оцениваемую по словесной числовой шкале боли, как отсутствие боли и умеренную терпимую боль, не требующую каких-либо лекарств, а также умеренную и сильную боль, требующие приема лекарств. Другие параметры включали задержку мочи, головную боль и общую удовлетворенность пациента по шкале Karnofsky Performance Status на момент первого наблюдения через 10 дней после операции.Частота послеоперационной рвоты и боли сравнивалась с соответствующими параметрами у 421 пациента, перенесшего LC в то же отделение, находящегося под GA.
Пациенты наблюдались в плановом порядке в течение 1 месяца после операции.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Это ретроспективное исследование включало 4645 пациентов, перенесших абдоминальную лапароскопическую операцию в условиях СА, и 421 пациента, перенесших лапароскопическую холецистэктомию в период с июня 1995 года по май 2006 года. Данные были получены с помощью обзора диаграмм.В группе СА 2944 пациента составляли женщины, средний возраст — 42,7 года. Лапароскопическая холецистэктомия выполнена 2992 пациентам, 560 из которых имели острый холецистит () . Другая группа лапароскопической хирургии включала широкий спектр хирургических процедур, как плановых, так и неотложных. Плановая операция включала лапароскопическую аппендэктомию у 614 пациентов, пластику ТЕР у 113 пациентов, уретеролитотомию у 192 пациентов, в то время как экстренная операция включала, среди прочего, пластику перфорации двенадцатиперстной кишки у 91 пациента () .
Гипотония, требующая поддержки, зарегистрирована у 846 (18,21%) пациентов. Из этих пациентов только 41 потребовалось дополнительное использование дофамина, а 571 (12,29%) испытали боль в шее или плече или и то, и другое. Внутривенное введение трамадола или фортвина потребовалось 2996 пациентам (64,5%), а кетамин — 567 (12,21%) пациентам. Десяти (0,21%) пациентам потребовалась конверсия из-за тревоги, несмотря на седативный эффект. Преобразование в GA также потребовалось у 4 пациентов с неэффективностью SA () .
Таблица 3.
Осложнения, связанные со спинальной анестезией
Спинальная анестезия (n = 4645) | Общая анестезия (n = 421) | Значение P * | |
---|---|---|---|
Периоперационная | |||
Боль в шее / плече | 571 (12,29%) | ||
Гипотония (падение <20%) | 846 (18.21%) | ||
Беспокойство | 10 (0,21%) | ||
Растяжение желудка, требующее аспирации трубки Райла | — | 30 (0,07%) | |
Конверсия по GA | 24 балла | — | |
Послеоперационный | |||
Рвота | 97 (2,09%) | 123 (29.22%) | <0,001 |
Боль в животе после лечения инъекционным анальгетиком | 1672 (35,59%) | 379 (90,02%) | <0,001 |
Боль в животе после лечения пероральным анальгетиком | 2936 (63,21 %) | ||
Задержка мочи | 19 (0,41%) | 4 (0,01%) | <0,001 |
Головная боль | 255 (5,49%) | ||
Инфекция порта | 12 (0.26%) | 1 (0,24%) | NS |
LC потребовалось в среднем 15,6 минут и 19,1 минут соответственно в выборных и аварийных условиях. Время для других лапароскопических операций варьировалось от 12 до 85 минут.
В послеоперационном периоде значительно меньшее количество пациентов испытали один или несколько эпизодов рвоты по сравнению с пациентами с ГА [97 (2,09%) пациентов против 123 (29,22%) пациентов]. Однако частота послеоперационной задержки мочи, требующей катетеризации, была значительно выше у пациентов после SA () .Инъекционный диклофенак потребовался 35,59% (1672) пациентов из-за боли в животе в течение 2 часов после операции, а пероральный анальгетик потребовался у 2936 (63,21%) пациентов в течение первых 24 часов после операции по сравнению с 379 (90,02%) пациентами, которым требовалась инъекционная анальгезия в группе ГА () . Таким образом, значительно большему количеству пациентов потребовались инъекционные анальгетики после ГА. Инфекция в области порта наблюдалась у 12 (0,26%) пациентов. Постуральная головная боль сохраняется в среднем 2.6 дней наблюдалось у 255 (5,4%) пациентов и было ответом на то, что пациенты находились в лежачем положении и увеличивали потребление жидкости и соли. Среднее время выписки составило 2,3 дня. Karnofsky Performance Status показал уровень удовлетворенности пациентов 98,6%.
ОБСУЖДЕНИЕ
Регионарная анестезия редко используется при абдоминальных лапароскопических операциях, за исключением диагностической лапароскопии. Основное показание для использования регионарной анестезии в терапевтической лапароскопии по-прежнему ограничено пациентами, не подходящими для ГА, и предпочтительным типом регионарной анестезии является эпидуральная анестезия.Таким образом, сообщений о лапароскопических операциях, проводимых пациентам под спинальной анестезией, даже меньше, чем у пациентов под эпидуральной анестезией. 3–5 В течение последних 27 лет мы выполняли большинство операций на открытой брюшной полости, в первую очередь, пациентам под спинальной анестезией (СП). Редко при операциях на верхних отделах брюшной полости, особенно на кардиоэзофагеальном переходе или печени, требуется дополнительная седация или переход на ГА. Таким образом, было логично, что после выполнения первых нескольких лапароскопических операций с использованием ГА в 1994 году мы перешли на СА в качестве анестезии выбора для всех наших абдоминальных лапароскопических процедур.Оптимальная релаксация передней брюшной стенки и сознательный и восприимчивый пациент к SA вместе побудили нас опробовать SA для всех наших пациентов после лапароскопической хирургии. Другой причиной предпочтения SA было предотвращение потенциальных проблем GA. Первоначальной проблемой никогда не был подреберный уровень анестезии (Т4-Т5) для надчревных и подреберных портов, потому что мы успешно делали надрезы в верхней части живота при открытых операциях на брюшной полости без дискомфорта для пациента. Факторами, которые следует учитывать, было вызванное пневмоперитонеумом повышение внутрибрюшного давления, включая давление на диафрагму и вызванное углекислым газом раздражение брюшины.Первоначально, когда мы начинали, мы не имели ни малейшего представления о том, как сознательный пациент отреагирует на это. Первоначально мы начали LC с использованием SA, а затем перенесли другие лапароскопические операции на брюшной полости также на SA. Изменения в методологии размещения порта и использования закиси азота, которая менее раздражает брюшину по сравнению с углекислым газом, а также поддержание низкого внутрибрюшинного давления 8 мм рт. боль в плече. 3 Мы всегда работали при среднем давлении углекислого газа 8 мм, и никаких изменений в размещении порта в SA по сравнению с пациентами GA не потребовалось. Это согласуется с недавним отчетом Цовараса. 5 Удивительно, но боль в шее и плече никогда не была серьезной проблемой для наших пациентов. Они наблюдались только у 12,29% пациентов, ни один из которых не нуждался в переходе на ГА. Pursnani et al. -1 отметили, что боль в плече и шее возникла у 2 из 6 пациентов, оперированных под эпидуральной анестезией, и с ней легко справиться.С другой стороны, в серии Hamad et al. 3 10 LC проводились с пациентами с SA, и одному пациенту пришлось назначить GA из-за невыносимой боли в плече. Chiu et al., , 6, также отметили боль в плече у 1 из 11 пациентов с варикозно расширенными венами семенного канала, оперированных под эпидуральной анестезией. Другой заметной периоперационной проблемой, с которой столкнулись, были дискомфорт и беспокойство, которые наблюдались у 0,21% наших пациентов. С этим легко справились седативные препараты, за исключением 10 пациентов, у которых был необходим переход на ГА.Другими причинами конверсии в нашей серии были либо неполный эффект СА, либо увеличение времени хирургического вмешательства до значения, превышающего эффективное время СА, как это наблюдалось у 14 пациентов. Преобразование в GA из-за дискомфорта при вздутии живота во время эпидуральной анестезии было зарегистрировано у 1 из 11 пациентов в исследовании Chiu et al. 6 Одному из 6 пациентов в исследовании Ciofolo et al. 4 потребовалось перейти на открытую процедуру из-за неконтролируемых движений под эпидуральной анестезией.
Помимо связанной с СА гипотонией, вызванное пневмоперитонеем повышение внутрибрюшного давления может быть еще одной причиной сохранения гипотензии. Когда мы сравнили наши показатели гипотонии, зарегистрированные у 846 (18,21%) пациентов, с цифрами у пациентов, перенесших открытую операцию с СА, мы обнаружили сопоставимую картину. Таким образом, в то время как Bernd 7 сообщил о гипотонии у 5,4% своих пациентов с SA, Palachewa 8 имел частоту 15,7%, Throngnumchai 9 20.2% и Hyderally 10 сообщили о частоте от 10% до 40%. Это окончательно доказывает, что частота возникновения гипотонии не отличается от того, проводится ли лапароскопическая операция или открытая операция при СК, и что внутрибрюшинное давление от 8 до 10 мм рт. Ст. Не усугубляет проблему снижения венозного возврата и стойкости гипотония. Хотя Chui 11 упомянул, что высокий блок SA до T2-T4 может вызвать депрессию миокарда и снижение венозного возврата, это никогда не было подтверждено в нашей серии исследований.Дополнительным преимуществом для сердечно-сосудистой системы является уменьшение просачивания из хирургического ложа из-за гипотензии, брадикардии и улучшение венозного оттока, связанного с СА. 12
Пациенты с ГА, в отличие от пациентов с СА, часто имеют дополнительную проблему вздутия живота в результате вентиляции через маску. Это часто требует интубации трубки Райла, что означает ненужное вмешательство в полость тела.
Тем не менее, основным спорным моментом, по-видимому, является статус респираторных параметров среди 2 режимов анестезии во время лапароскопической хирургии.В этом контексте в качестве общего обзора можно констатировать, что спонтанное физиологическое дыхание во время СА всегда будет лучше, чем вспомогательное дыхание, как при ГА. Вероятность возникновения проблем, связанных с интубацией и вентиляцией, включая усиление механической вентиляции для достижения адекватного давления вентиляции, существует во время ГА по сравнению с СА. 1 Кроме того, для восстановления нормальной функции легких требуется 24 часа после лапароскопической операции, выполненной с использованием ГА. 13 Однако наблюдения не являются единообразными, и имеются противоречивые сообщения об изменениях респираторных параметров, когда пациенты находятся под регионарной и общей анестезией.Nishio et al., , 14, зафиксировали большее увеличение PaCo 2 после пневмоперитонеума CO 2 , когда пациент находился под GA, по сравнению с тем, когда пациент дышал спонтанно. Аналогичным образом Rademaker et al 15 показали большую принудительную вентиляцию легких во время ГА. С другой стороны, Chiu et al. 6 сообщили о значительных изменениях газов артериальной крови во время эпидуральной анестезии. Ciofolo et al., , 16, пришли к выводу, что эпидуральная анестезия при лапароскопии не вызывает угнетения дыхания.Даже в нашей серии ни у одного из пациентов не было значительных изменений в PaO 2 или PaCO 2 во время операции с SA.
Время операции для LC составляло от 12 до 48 минут (среднее значение 15,6), а время операции для других операций составляло в среднем 48,9 минут. Для нескольких операций, включая лапароскопическую холецистэктомию, время операции составило 42,7 минуты, что сопоставимо с временем операции для наших пациентов с GA. Таким образом, не было никакой разницы во времени работы при использовании SA.Вместо этого время от применения тотальной анестезии до вывоза пациента из операционной на самом деле значительно сокращается, когда пациент оперируется в состоянии СА, поскольку сохраняется время интубации и экстубации ГА.
Периоперационная боль в плече в послеоперационный период не сохранялась. В послеоперационном периоде после СА не было беспокойства, которое обычно наблюдается после ГА, и пациент всегда восприимчив и более послушен внушениям. Особым преимуществом СА, по-видимому, является снижение потребности в послеоперационной анальгезии.Инъекционный диклофенак потребовался 35,59% наших пациентов с СА из-за боли в животе по сравнению со значительно большим числом наших пациентов с ГА (90,02%), которым потребовались инъекционные анальгетики в течение 2 часов после экстубации. Инъекционный анальгетик обычно требовался от 2 до 6 часов после операции по сравнению с 2 часами после экстубации при использовании GA. Польза длительного обезболивания после СА также была отмечена в других исследованиях. 1–3 Постуральная головная боль наблюдалась у 5 человек.49% пациентов продолжали лечение в среднем 2,6 дня и отреагировали на то, что пациент лежал, а также на повышенное потребление жидкости и соли. Эта жалоба, которая обычно не наблюдается при ГА, была фактически единственной жалобой пациента в послеоперационном периоде. Частота возникновения головной боли в позвоночнике оценивается по-разному: 3,3%, 8 7,7%, 9 и 14% 10 после СА при открытой хирургии. Это опять же не отличается от наших показателей в 5,49%. Катетеризация потребовалась в послеоперационном периоде у 19 (0.41%) наших пациентов по сравнению с 11,7% в исследовании 420 пациентов, прооперированных в условиях СА. 8 Соответствующий показатель для пациентов, прооперированных на фоне общей анестезии, составил 4 (0,01%). Значительно более низкая частота задержки мочи у пациентов, прооперированных в условиях ГА, объясняется продлением мышечного паралича при СА.
Осложнения, такие как боль в горле, мышечная боль, вызванная релаксантами, головокружение и послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР), часто приводят к высокой заболеваемости после ГА. 12 В этом контексте ПОТР особенно проблематичен, и противорвотные средства могут потребоваться почти у 50% пациентов 17 и могут задержать выписку из больницы у 7% пациентов. 18 Проблема с ПОТР была замечена у 2,09% наших пациентов с SA, но в другом исследовании SA сообщалось о 8,1%. 8 Но ПОТР является самым высоким после ГА, особенно при использовании закиси азота, опиатов или антагонистов. При их наличии ставка может варьироваться от 60% до 70%. 19,20 Даже с новыми агентами, такими как пропофол и изофлуран, частота встречаемости достигает 30%, что существенно увеличивает стоимость анестезии. 21 У наших пациентов с ГА частота ПОТР составила 29,22%, что было значительно выше, чем у пациентов с СА.
Еще одно важное преимущество SA состоит в том, что другие осложнения, характерные для GA, включая сердечные, миогенные и возможные церебральные осложнения, не возникают при SA. Мобилизация и передвижение как у пациентов с СА, так и у пациентов с ГА были достижимы в течение 6-8 часов после операции.Среднее время выписки составило 2,3 дня. Инфекция портвейна наблюдалась у 12 пациентов, что было аналогично таковой у пациентов с ГА. Статус работы Карновского показал уровень удовлетворенности от 95% до 100% у 98% пациентов. Это означает, что пациентка была довольна и, вероятно, порекомендовала бы такой подход друзьям. Это действительно так, потому что значительное число наших пациентов сейчас действительно требует, чтобы их прооперировали во время СА.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Отсутствует риск обструкции дыхательных путей, связанный с интубацией, низкий риск нераспознанной гипогликемии у пациента с диабетом, отличное расслабление мышц, уменьшение просачивания через хирургическое ложе и более быстрое восстановление функции кишечника при лапароскопической операции с использованием SA по сравнению с GA.Это в дополнение к очевидным преимуществам у пожилых пациентов или пациентов с ХОБЛ или другими системными заболеваниями, такими как заболевания печени и почек и диабет.
Информация для авторов
Раджив Синха, отделение хирургии, M.L.B. Медицинский колледж и железнодорожная больница, Джханси, штат ЮАР, Индия.
A. K. Gurwara, отделение анестезии, M.L.B. Медицинский колледж и железнодорожная больница, Джханси, штат ЮАР, Индия.
С. К. Гупта, отделение анестезии, M.L.B. Медицинский колледж и железнодорожная больница, Джханси, штат ЮАР, Индия.
Справочные материалы:
1. Пурснани К.Г., Базза Й., Каллея М., Могол М.М. Лапароскопическая холецистэктомия под эпидуральной анестезией у пациентов с хроническими респираторными заболеваниями. Surg Endosc. 1998; 12: 1082–1084 [PubMed] [Google Scholar] 2. Gramatica L, Brasesco OE, Mercado Luna A и др. Лапароскопическая холецистэктомия, выполненная под регионарной анестезией пациенту с хронической обструктивной болезнью легких. Surg Endosc. 2002; 163: 472–475 [PubMed] [Google Scholar] 3. Хамад М.А., Ибрагим Э.И.-Хаттари О.А. Лапароскопическая холецистэктомия под спиральной анестезией пневмоперитонеумом закиси азота: технико-экономическое обоснование.Surg Endosc. 2003; 17: 1426–1428 [PubMed] [Google Scholar] 4. Ciofolo MJ, Clergue F, Seebacher J, Lefebvre G, Viars P. Вентиляционные эффекты лапароскопии под эпидуральной анестезией. Anesth Analg. 1990; 70 (4): 357–361 [PubMed] [Google Scholar] 5. Цоварас Г., Фафулакис Ф., Працас К., Георгопулун С., Стаматиу Г., Хацитеофилу К. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: пилотное исследование. Surg Endosc. 200; 620: 580–582 [PubMed] [Google Scholar] 6. Чиу А.В., Хуанг В.Дж., Чен К.К., Чанг Л.С. Лапароскопическая перевязка двусторонних варикозно расширенных вен семенного канала под эпидуральной анестезией.Urol Int. 1996; 57 (2): 80–84 [PubMed] [Google Scholar] 7. Бернд Х., Аксель Дж., Иоахим К. и др. Заболеваемость и факторы риска гипотонии после индукции спинальной анестезии: анализ с автоматическим сбором данных. Anesth Analg. 2002; 94: 152–1529 [PubMed] [Google Scholar] 8. Палачева К., Чау-Ин В., Наутхонг П., Уппан К., Камхом Р. Осложнения спинномозговой анестезии в больнице Стинагаринд. Тай Дж. Анест. 2001; 27: 1,7–12 [Google Scholar] 9. Throngnumchai R, Sanghirun D, Traluzxamee K, Chuntarakup P.Осложнение спинальной анестезии в больнице Лердсин. Тай Дж. Анест. 1999; 25: 24–27 [Google Scholar] 10. Гайдерали Х. Осложнения спинальной анестезии. Mt Sinai J Med 2002; 55–56 [PubMed] [Google Scholar] 11. Чуйский ПТ, Джин Т, Ой TE. Анестезия при лапароскопической общей хирургии. Anesth Intensive Care. 1993; 21 (2): 163–171 [PubMed] [Google Scholar] 12. Кейси У.Ф. Спинальная анестезия: Практическое руководство. Практические процедуры. 2000; 12: 1–7 [Google Scholar] 13. Путенсен-Химмер Г, Путенсен Ч., Ламмер Х., Хайсджек И.М.Сравнение послеоперационной функции легких у пациента, перенесшего лапаротомию или лапароскопию по поводу холецистэктомии. Am Rev Resp Dis. 1992; 145: A156 [Google Scholar] 14. Нисио И., Ногути Дж., Кониси М., Очиай Р., Такеда Дж., Фукусима К. Влияние методов анестезии и инсуффляции газов на вентиляцию во время лапароскопии. [на японском] Масуи. 42 (6): 862–866, 1993 [PubMed] [Google Scholar] 15. Радемейкер Б.М., Рингерс Дж., Одум Дж.А., де Вит Л.Т., Калкман С.Дж., Остинг Дж. Функция легких и реакция на стресс после лапароскопической холецистэктомии: сравнение с подреберным разрезом и влияние торакальной эпидуральной анальгезии.Anesth Analg. 1992; 75 (3): 381–385 [PubMed] [Google Scholar] 16. Ciofolo MJ, Clergue F, Seebacher J, Lefebvre G, Viars P. Вентиляционные эффекты лапароскопии под эпидуральной анестезией. Anesth Analg. 1990; 70 (4): 357–361 [PubMed] [Google Scholar] 17. Натансон Л.К., Шими С., Кушьери А. Лапароскопическая холецистэктомия: техника Данди. Br J Surg. 1991; 78: 155–159 [PubMed] [Google Scholar] 18. Филдинг Г.А. Лапароскопическая холецистэктомия. Aust N Z J Surg. 1992; 62: 181–187 [PubMed] [Google Scholar] 19. Суд Джаяшри, вице-президент Кумры.Анестезия при лапароскопической хирургии. IJS. 2003; 65: 232–240 [Google Scholar] 20. Вагадиа Х., Маклеод Д.Х., Митчелл Г.В., Меррик П.М., Чилверс С.Р. Гипобарическая спинальная анестезия лидокаина-фентани в малых дозах для краткосрочной амбулаторной лапароскопии. I. Рандомизированное сравнение с обычной дозой гипербарического лидокаина. Anesth Analg. 1997; 84 (1): 59–64 [PubMed] [Google Scholar] 21. Малинс А.Ф., Филд Дж. М., Нестинг П. М., Купер Г. М.. Тошнота и рвота перорально ондансетрон, метоклопрамид и плацебо. Br J Anaesth. 1994; 72: 231–3 [PubMed] [Google Scholar]Анестезия при лапароскопической хирургии: общая и региональная анестезия
J Minim Access Surg.2016 январь-март; 12 (1): 4–9.
Сухминдер Джит Сингх Баджва
Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Медицинский колледж и больница Джан Сагар, Патиала, Пенджаб, Индия
Ашиш Кулшрестха
Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Медицинский колледж Гиан Сагара , Индия
Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Медицинский колледж и больница Джан Сагар, Патиала, Пенджаб, Индия
Адрес для корреспонденции: Dr.Сухминдер Джит Сингх Баджва, дом № — 27-А, Ратан Нагар, Трипури, Патиала — 147 001, Пенджаб, Индия. Эл. Почта: moc.oohay@1002awjab_rednimhkusПоступила в редакцию 1 февраля 2015 г .; Принято в 2015 г. 12 мая.
Авторские права: © 2016 Journal of Minimal Access SurgeryЭто статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 License, которая позволяет другим редактировать, настраивать и использовать работать в некоммерческих целях при условии указания автора и лицензирования новых произведений на идентичных условиях.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.Abstract
Использование лапароскопии произвело революцию в хирургической сфере благодаря своим преимуществам снижения заболеваемости и раннего выздоровления. Лапароскопические процедуры традиционно выполняются под общим наркозом (ГА) из-за респираторных изменений, вызванных пневмоперитонеумом, который является неотъемлемой частью лапароскопии. Точный контроль вентиляции в контролируемых условиях в GA доказал, что он идеально подходит для таких процедур.Однако в последнее время альтернативой лапароскопии стало использование регионарной анестезии (РА). Различные сообщения в литературе свидетельствуют о безопасности использования спинальной, эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при лапароскопических процедурах. Преимущества РА могут включать: предотвращение манипуляций с дыхательными путями, бодрствование и спонтанное дыхание пациента во время операции, минимальную тошноту и рвоту, эффективную послеоперационную анальгезию и раннее передвижение и восстановление. Однако РА может быть связан с несколькими побочными эффектами, такими как потребность в более высоком уровне чувствительности, более серьезная гипотензия, дискомфорт в плечах из-за раздражения диафрагмы и затрудненное дыхание, вызванное пневмоперитонеумом.Могут потребоваться дальнейшие исследования, чтобы установить преимущество РА перед ГА для его возможного глобального использования в различных популяциях пациентов.
Ключевые слова: Общая анестезия (ГА), лапароскопия, пневмоперитонеум, спинальная анестезия
ВВЕДЕНИЕ
Внедрение лапароскопии в области хирургии в середине 1950-х произвело революцию в хирургических методах за счет снижения общих медицинских затрат, уменьшения кровотечений , меньше послеоперационных хирургических и легочных осложнений и раннее выздоровление.Постепенный переход от лапароскопии к более сложным хирургическим процедурам привел к модификации существующих анестезиологических методов. Различные эффекты индукции пневмоперитонеума, неотъемлемой части лапароскопии, могут привести к затруднению дыхания и сердечно-сосудистым изменениям, которые лучше всего контролировать с помощью общей анестезии (ГА). [1] С момента начала применения лапароскопии в различных дневных стационарах требуется более благоприятная анестезиологическая техника, позволяющая быстрее выздороветь и передвигаться.Развитие анестезиологической медицины в научно и клинически значимых масштабах стимулировало инновации и инициативы в отношении более новых, но более безопасных методов. [2] Успехи в анестезиологии были достигнуты во многих областях, помимо клинически значимых шкал. [3,4,5]
Напротив, достижения в области анестезиологических методов и лекарств в современную эпоху породили и увеличили новые споры в свете новых научные доказательства. Традиционно ГА считалась единственной техникой, и различные мифы и факты препятствовали использованию регионарной анестезии (РА).Среди них основными проблемами были затрудненное дыхание и сердечно-сосудистые изменения, с которыми, как считается, лучше всего справляются с помощью ГА. Более того, анестезиологам удобнее применять ГА при лапароскопических операциях, и в целом наблюдается нежелание проявлять инициативу в отношении достижений в замене методов анестезии.
Недавно было документально подтверждено, что РА столь же благоприятен при лапароскопических операциях. [6] Этот обзор был сделан для сравнения достоинств и недостатков использования РА и ГА в лапароскопической хирургии.
МЕТОДЫ ПОИСКА ЛИТЕРАТУРЫ
Был проведен систематический поиск литературы с использованием поисковых систем, включая PubMed, Google и Google Scholar, с использованием следующих однотекстовых слов и комбинаций: «Лапароскопическая хирургия», «регионарная анестезия», «общая анестезия». »и« спинальная анестезия ». Ссылки на соответствующие статьи были перепроверены, и были включены статьи, сравнивающие РА с ГА при лапароскопической хирургии, и статьи об использовании РА при лапароскопических операциях.
СИСТЕМНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПНЕВМОПЕРИТОНА — НЕОБХОДИМЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ
Создание пневмоперитонеума является неотъемлемой частью любой лапароскопической процедуры и обычно выполняется путем вдувания углекислого газа для правильной визуализации внутренних органов брюшной полости и манипуляций с ней. Основные эффекты связаны с повышенным внутрибрюшным давлением, что приводит к различным респираторным, сердечно-сосудистым и неврологическим изменениям.
Сердечно-сосудистые
Сердечно-сосудистые эффекты в основном зависят от внутрибрюшного давления и абсорбции углекислого газа в большой круг кровообращения.При более низком внутрибрюшном давлении менее 15 мм рт. Ст. Венозный возврат увеличивается за счет опорожнения внутренних сосудов, и, таким образом, увеличивается сердечный выброс и артериальное давление. При более высоком внутрибрюшном давлении более 15 мм рт. Задокументирована остановка из-за стимуляции блуждающего нерва при введении троакара, растяжения брюшины или эмболизации углекислым газом.[9]
Респираторный
К ним относятся уменьшение объема легких, базальный ателектаз, повышенное внутрилегочное шунтирование, повышенное пиковое и среднее давление в дыхательных путях, и они связаны с повышенным внутрибрюшным давлением и миграцией диафрагмы в головку с уменьшенной экскурсией. Также может быть вероятность эндобронхиальной миграции эндотрахеальной трубки, что приведет к гиперкарбии и гипоксии. [10]
Neurologic
Повышенное внутричерепное давление с последующим снижением церебрального перфузионного давления может происходить из-за гиперкапнии, повышенного внутрибрюшного давления и положения головы вниз.Эти изменения могут быть пагубными для пациентов с пониженной внутричерепной комплаентностью.
Позиционирование
В наиболее распространенных лапароскопических процедурах используется положение Тренделенбурга (головой вверх) или обратного Тренделенбурга (голова вниз), что дополнительно усиливает неблагоприятные эффекты пневмоперитонеума. Венозный возврат, сердечный выброс и среднее артериальное давление снижаются еще больше в положении «голова вверх» с увеличением периферического сосудистого и легочного сопротивления. [11] Считается, что ухудшение дыхательной системы в наибольшей степени сказывается в положении обратного Тренделенбурга, но оно также зависит от продолжительности пневмоперитонеума.[12]
ВЫБОР АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИИ — ЛУЧШЕЕ
В связи с недавней тенденцией к использованию лапароскопии в дневных стационарах, методы анестезии изменились, с большим упором на более короткие и более удобные методы. Идеальный метод анестезии для лапароскопической хирургии должен поддерживать стабильные сердечно-сосудистые и респираторные функции, обеспечивать быстрое послеоперационное восстановление, приводить к минимальной послеоперационной тошноте и рвоте (PONV) и обеспечивать хорошее послеоперационное обезболивание для ранней подвижности.
ТРАДИЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА — GA
Использование ГА с контролируемой вентиляцией считается наиболее приемлемой техникой для лапароскопических процедур из-за различных эффектов пневмоперитонеума. Использование быстродействующих и краткосрочных внутривенных агентов, таких как пропофол и этомидат, а также ингаляционных агентов, таких как севофлуран и десфлуран, сделало ГА подходящим методом для лапароскопических процедур в дневном стационаре. [13,14] опиоидный анальгетик короткого действия ремифентанил также благоприятствует ГА при лапароскопических процедурах быстрого проведения.[15] Использование закиси азота в лапароскопических процедурах вызывает споры, но недавняя литература не сообщает о каких-либо клинических преимуществах ее предотвращения против повышенного риска интраоперационной осведомленности. [16] Единственным преимуществом отказа от закиси азота может быть меньшая частота ПОТР. Использование недеполяризующих миорелаксантов короткого действия заменило деполяризующие миорелаксанты, такие как сукцинилхолин, из сбалансированной техники GA для лапароскопических операций, что позволило уменьшить послеоперационную мышечную боль.Более того, все более широкое использование новых препаратов, таких как агонисты альфа-2, помимо традиционно используемых опиоидов, достаточно эффективно для ослабления стрессорной реакции во время интубации. [17,18]
Использование дыхательных путей через ларингеальную маску Proseal (LMA) с контролируемой вентиляцией. позволяет избежать эндотрахеальной интубации у отдельных пациентов, не страдающих ожирением, которым выполняются лапароскопические процедуры, что снижает частоту послеоперационных болей в горле, но ее следует ограничить процедурами с использованием низкого внутрибрюшного давления и легкого наклона.[19,20]
Самым безопасным методом анестезии остается ГА с интубацией трахеи у тех, у кого нет противопоказаний, с поддержанием интраоперационного уровня углекислого газа в конце выдоха (EtCO 2 ) на уровне около 35 мм рт. скорость. [21] Следует избегать препаратов, непосредственно угнетающих сердце, с назначением антихолинергических препаратов в случае внезапного повышения тонуса блуждающего нерва во время лапароскопии.
ВОЗНИКНОВЕНИЕ РА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
Использование РА для лапароскопии не было популярным до недавнего времени из-за риска аспирации и затрудненного дыхания, вызванного пневмоперитонеумом, что делало его менее благоприятным для пациента, находящегося в сознании.Тем не менее, РА действительно обеспечивает многочисленные преимущества перед ГА с точки зрения более быстрого восстановления, эффективного послеоперационного обезболивания, отсутствия манипуляций с дыхательными путями, более короткого послеоперационного пребывания, экономической эффективности и снижения PONV. [22,23] Большинство применений РА в прошлом были ограничены популяцией пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями, где это доказало свою эффективность. [24,25] Имеются данные о том, что использование РА в лапароскопии, проводимой у бодрствующих пациентов, может приводить к меньшим изменениям в механике дыхания и газы артериальной крови.Ниже перечислены различные регионарные техники, которые можно безопасно использовать при лапароскопических процедурах.
Эпидуральная анестезия
Она стала очень безопасной техникой для операций на нижних отделах брюшной полости, а также для послеоперационной анальгезии, при этом сообщалось только о единичных осложнениях. [26] Он безопасно используется при лапароскопических процедурах, затрагивающих верхнюю часть живота, и, как было показано, не оказывает вредного воздействия на механику дыхания. Эффективность эпидуральной анестезии повышается, а длительный послеоперационный обезболивающий период достигается за счет использования адъюванта с местными анестетиками.[27,28,29] Эпидуральная анестезия может использоваться у пациентов, считающихся непригодными для ГА, с обеспечением эффективной послеоперационной анальгезии. [30]
Спинальная анестезия
Спинальная анестезия может быть более осуществимой и может обеспечить лучшие условия лапароскопического хирургического вмешательства благодаря глубокому расслаблению мышц и более короткому восстановлению. В литературе имеется несколько сообщений о безопасном использовании спинальной анестезии при лапароскопических операциях на верхних и нижних отделах живота. [31,32,33] Основными преимуществами спинальной анестезии являются: бодрствующий пациент со спонтанным дыханием; предотвращение манипуляции с дыхательными путями; меньшая частота ПОТР; и обеспечение эффективной послеоперационной анальгезии с более коротким временем восстановления.[34]
Есть несколько проблем, связанных с использованием спинальной анестезии при лапароскопических процедурах. Было отмечено, что частота гипотонии достигает 20,5% и может быть увеличена за счет положения Тренделенбурга и повышения внутрибрюшного давления [35]. Однако различные исследования показывают, что это можно легко предотвратить, предварительно обильно нагружая пациента, уменьшив наклон головы, уменьшив внутрибрюшное давление и обильно используя вазопрессоры. [36,37]
Частота отраженной боли в кончике плеча. варьируется 25-43%; это может беспокоить пациента в послеоперационный период.[38] Предполагается, что этиология является поддиафрагмальным раздражением брюшины пневмоперитонеумом с углекислым газом. Это можно уменьшить, снизив внутрибрюшное давление до 8-10 мм рт. вызывают увеличение PaCO 2 из-за абсорбции из брюшины, что приводит к изменениям вентиляции. Однако различные сообщения в литературе подтверждают незначительные изменения либо в PaO 2 , либо в PaCO 2 во время лапароскопической операции под спинальной анестезией.[41]
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия
Использование комбинированной спинально-эпидуральной анестезии дает много преимуществ по сравнению с любым из этих методов, обеспечивая быстрое начало анестезии по сравнению с одной эпидуральной анестезией и меньшие интратекальные дозы местных анестетиков по сравнению со спинальной анестезией . Это также влечет за собой обеспечение эффективной послеоперационной анальгезии и раннее передвижение пациентов. Частота возникновения побочных эффектов низкая при незначительных изменениях положения пациента и ограничении внутрибрюшного давления.[42]
GA VS RA — ТЕКУЩИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА
В развивающихся странах отсутствуют доказательства различных достижений, в основном из-за практики скудного сообщения о достижениях и инновациях. Однако в последнее время в представлении данных наблюдается небольшая тенденция к росту в развивающихся странах, впитывающих эмпиризм и научные данные. [43,44] РА обеспечивает различные преимущества по сравнению с ГА, такие как снижение реакции на хирургический стресс, предотвращение использования инструментов для дыхательных путей, обеспечение эффективных пост-хирургических вмешательств. оперативная анальгезия и раннее передвижение с более низкой частотой тромбоза глубоких вен.В литературе есть многочисленные исследования, сравнивающие ГА и РА при лапароскопической хирургии, что позволяет предположить, что РА может быть хорошей альтернативой. Основными проблемами, связанными с использованием РА, являются ускоренная гипотензия из-за симпатической блокады, вентиляционные изменения из-за требуемых более высоких уровней чувствительности, возникновение боли в кончике плеча из-за раздражения диафрагмы и увеличение времени хирургического вмешательства из-за ограничения внутрибрюшной давление.
Туркстани и др. . сравнили ГА со спинальной анестезией у 50 пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию (ЛХ), и обнаружили значительно более низкие показатели боли при меньшем потреблении анальгетиков в послеоперационном периоде у пациентов со спинальной анестезией.Общая продолжительность пребывания в больнице существенно не различалась, но общая стоимость анестезии была значительно меньше в группе спинальной анестезии. Боль в плече была зарегистрирована у 48% пациентов, а гипотензия наблюдалась также у 8 пациентов, но оба эти осложнения легко контролировались [45].
Имбеллони и др. . в своем сравнении 68 пациентов, перенесших ЦП под общей или спинальной анестезией, также обнаружили, что спинальная анестезия является безопасной и экономичной техникой, с 47% -ной частотой боли в кончике плеча и 41% -ной частотой значительной гипотензии, оба из которых реагировали на фармакологические лечение опиоидами и вазопрессорами соответственно.[46]
Эллакани в своем исследовании 40 пациентов, получавших общую или сегментарную грудную спинальную анестезию, обнаружил сравнимые хирургические условия с превосходным послеоперационным обезболиванием и значительно лучшими показателями удовлетворенности пациентов в группе спинальной анестезии. Он также обнаружил 40% случаев значительной гипотонии и около 25% случаев дискомфорта в животе, с которыми легко справиться. Он не обнаружил пациентов с тошнотой и рвотой в группе спинальной анестезии.[47] Однако использование новых противорвотных средств длительного действия, таких как палоносетрон, в значительной степени снижает частоту ПОТР. [48]
Mehta et al . В своем исследовании с участием 60 пациентов также обнаружили лучшую послеоперационную анальгезию со спинальной анестезией по сравнению с GA для LC. Они не обнаружили значительной разницы между группами в отношении интраоперационных осложнений, восстановления, продолжительности пребывания в больнице и степени удовлетворенности. У пациентов, получавших спинальную анестезию, не было случаев тошноты и рвоты.[49]
Все исследования в литературе предполагают, что РА может считаться сопоставимым с ГА при лапароскопических процедурах в отношении хирургических состояний, интра- и послеоперационных осложнений и продолжительности пребывания в больнице, но может превосходить ГА в отношении ПОТР, послеоперационная анальгезия и раннее выздоровление.
Основные особенности различных исследований, сравнивающих ГА и РА, показаны в.
Таблица 1
Показаны исследования, сравнивающие ГА и РА при лапароскопической холецистэктомии
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лапароскопические процедуры традиционно выполнялись при ГА из-за опасений по поводу связанных с пневмоперитонеумом респираторных изменений, связанных с ним.Однако недавно для этих лапароскопических процедур было введено использование РА. Имеющиеся данные свидетельствуют о безопасности использования спинальной, эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при лапароскопии с минимальными побочными эффектами, с которыми можно легко справиться с помощью доступных фармакологических препаратов. РА может иметь определенные преимущества перед ГА, такие как отсутствие манипуляций с дыхательными путями, поддержание спонтанного дыхания, эффективная послеоперационная анальгезия, минимальная тошнота и рвота, а также раннее выздоровление и передвижение.Однако безопасность РА при лапароскопических процедурах среди различных групп пациентов все еще требует подтверждения в дальнейших исследованиях. Кроме того, техника анестезии при лапароскопических процедурах остается дискуссионным вопросом и в большинстве случаев зависит от опыта и компетентности анестезиолога.
Сноски
Источник поддержки: Нет
Конфликт интересов: Не объявлен.
ССЫЛКИ
1.Gerges FJ, Kanazi GE, Jabbour-Khouri SI. Анестезия при лапароскопии: обзор. Дж. Клин Анест. 2006; 18: 67–78. [PubMed] [Google Scholar] 2. Bajwa SJ, Takrouri MS. Инновации, импровизации, проблемы и ограничения: нерассказанная история анестезии в развивающихся странах. Anesth Essays Res. 2014; 8: 1-2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Баджва С.Дж., Калра С. Более глубокое понимание практики анестезиологии: биопсихосоциальная перспектива. Саудовская Дж. Анаэст. 2014; 8: 4–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4.Баджва С.Дж., Джиндал Р. Контроль качества и обеспечение анестезии: необходимость современности. Anesth Essays Res. 2014; 8: 134–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Баджва С.Дж., Калра С. Качественные исследования в анестезиологии: важная практика и необходимость часа. Саудовская Дж. Анаэст. 2013; 7: 477–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Коллинз Л.М., Вагадиа Х. Региональная анестезия для лапароскопии. Anesthesiol Clin Северная Америка. 2001; 19: 43–55. [PubMed] [Google Scholar] 7. Гутт К.Н., Ониу Т., Мехраби А., Шеммер П., Кашфи А., Краус Т. и др.Сердечно-сосудистые и респираторные осложнения инсуффляции углекислого газа. Dig Surg. 2004. 21: 95–105. [PubMed] [Google Scholar] 8. Цукерман Р.С., Хенеган С. Продолжительность гемодинамической депрессии во время лапароскопической холецистэктомии. Surg Endosc. 2002; 16: 1233–6. [PubMed] [Google Scholar] 9. Спрунг Дж., Абдельмалак Б., Шенвальд П.К. Рецидивирующая полная блокада сердца у здорового пациента при лапароскопической электрокаутеризации маточной трубы. Анестезиология. 1998; 88: 1401–3. [PubMed] [Google Scholar] 10.Раух Р., Хеммерлинг ТМ, Рист М., Якоби К.Э. Влияние пневмоперитонеума и положения пациента на комплаентность дыхательной системы. Дж. Клин Анест. 2001; 13: 361–5. [PubMed] [Google Scholar] 11. Хирвонен Э.А., Пойколайнен Э.О., Пяакконен МЭ, Нуутинен ЛС. Неблагоприятные гемодинамические эффекты анестезии, наклона головы и пневмоперитонеума углекислого газа во время лапароскопической холецистэктомии. Surg Endosc. 2000. 14: 272–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Салихоглу З., Демиролук С., Чакмаккая С., Горгун Э., Козе Ю. Влияние положения пациента на механику дыхания во время пневмоперитонеума.Ближний Восток J Anaesthesiol. 2002; 16: 521–8. [PubMed] [Google Scholar] 13. Сингх Баджва С.Дж., Баджва С.К., Каур Дж. Сравнение двух комбинаций препаратов при общей внутривенной анестезии: пропофол-кетамин и пропофол-фентанил. Саудовская Дж. Анаэст. 2010; 4: 72–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Yang H, Choi PT, McChesney J, Buckley N. Индукция севофлуран-ремифентанилом сравнима с пропофол-фентанил-рокуронием при ПОТР после лапароскопической хирургии. Может Дж. Анаэст. 2004; 51: 660–7. [PubMed] [Google Scholar] 16.Tramer M, Moore A, McQuay H. Отсутствие закиси азота при общей анестезии: метаанализ интраоперационной осведомленности и послеоперационной рвоты в рандомизированных контролируемых исследованиях. Br J Anaesth. 1996; 76: 186–93. [PubMed] [Google Scholar] 17. Баджва С., Кульшреста А. Дексмедетомидин: адъювант, широко внедряющийся в клиническую практику. Ann Med Health Sci Res. 2013; 3: 475–83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Баджва С.Дж., Каур Дж., Сингх А., Пармар С., Сингх Г., Кулшрестха А. и др. Ослабление прессорной реакции и снижение дозы опиоидов и анестетиков с помощью предоперационного дексмедетомидина.Индийский J Anaesth. 2012; 56: 123–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Мальтби-младший, Берио М.Т., Уотсон, Северная Каролина, Липерт Д., Фик Г.Х. LMA-ProSeal — эффективная альтернатива интубации трахеи при лапароскопической холецистэктомии. Может Дж. Анаэст. 2002; 49: 857–62. [PubMed] [Google Scholar] 20. Мальтби-младший, Берио М.Т., Уотсон, Северная Каролина, Липерт DJ, Фик Г.Х. LMAClassic и LMA-ProSeal являются эффективными альтернативами эндотрахеальной интубации при гинекологической лапароскопии. Может Дж. Анаэст. 2003. 50: 71–7. [PubMed] [Google Scholar] 21.Салихоглу З., Демиролук С., Дикмен Ю. Механика дыхания у пациентов с ожирением, хронической обструктивной болезнью легких и гипертонией во время пневмоперитонеума. Eur J Anaesthesiol. 2003. 20: 658–61. [PubMed] [Google Scholar] 22. Mazdisnian F, Palmieri A, Hakakha B, Hakakha M, Cambridge C, Lauria B. Офисная микролапароскопия для женской стерилизации под местной анестезией. Стоимость и клинический анализ. J Reprod Med. 2002; 47: 97–100. [PubMed] [Google Scholar] 23. Коллинз Л.М., Вагадиа Х. Региональная анестезия для лапароскопии.Anesthesiol Clin Северная Америка. 2001; 19: 43–55. [PubMed] [Google Scholar] 24. Gramatica L, Jr, Brasesco OE, Mercado Luna A, Martinessi V, Panebianco G, Labaque F и др. Лапароскопическая холецистэктомия проводится под регионарной анестезией у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Surg Endosc. 2002; 16: 472–5. [PubMed] [Google Scholar] 25. Хамад М.А., Эль-Хаттари О.А. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией пневмоперитонеумом закиси азота: технико-экономическое обоснование. Surg Endosc. 2003; 17: 1426–8.[PubMed] [Google Scholar] 26. Джиндал Р., Баджва С.Дж. Парестезии на нескольких уровнях: редкое неврологическое проявление эпидуральной анестезии. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012; 28: 136–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Баджва С., Арора В., Каур Дж., Сингх А., Пармар С.С. Сравнительная оценка дексмедетомидина и фентанила для эпидуральной анальгезии при ортопедических операциях на нижних конечностях. Саудовская Дж. Анаэст. 2011; 5: 365–70. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Кумар С., Баджва С.Дж. Нейроаксиальные опиоиды в гериатрии: исследование снижения дозы местного анестетика с добавлением суфентанила в хирургии нижних конечностей у пожилых пациентов.Саудовская Дж. Анаэст. 2011; 5: 142–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Баджва С.Дж., Баджва С.К., Каур Дж., Сингх Г., Арора В., Гупта С. и др. Дексмедетомидин и клонидин при эпидуральной анестезии: сравнительная оценка. Индийский J Anaesth. 2011; 55: 116–21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Баджва С.Дж., Баджва С.К., Каур Дж., Сингх А., Бакши Г., Сингх К. и др. Добавление клонидина и фентанила к ропивакаину при эпидуральной анестезии при операциях на нижних отделах брюшной полости. Anesth Essays Res. 2010; 4: 9–14.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Vaghadia H, Viskari D, Mitchell GW, Berrill A. Селективная спинальная анестезия для амбулаторной лапароскопии. I: Характеристики трех гипобарических растворов. Может Дж. Анаэст. 2001. 48: 256–60. [PubMed] [Google Scholar] 32. Леннокс PH, Вагадиа Х, Хендерсон С., Мартин Л., Митчелл Г.В. Селективная спинальная анестезия малой дозой для краткосрочной амбулаторной лапароскопии: характеристики восстановления по сравнению с анестезией десфлураном. Anesth Analg. 2002; 94: 346–50. [PubMed] [Google Scholar] 33.Стюарт А.В., Вагади Х., Коллинз Л, Митчелл Г.В. Селективная спинальная анестезия малыми дозами для краткосрочной амбулаторной гинекологической лапароскопии: характеристики восстановления по сравнению с анестезией пропофолом. Br J Anaesth. 2001; 86: 570–2. [PubMed] [Google Scholar] 34. Тивари С., Чаухан А., Чатерджи П., Алам MT. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: проспективное рандомизированное исследование. J Minim Access Surg. 2013; 9: 65–71. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Sinha R, Gurwara AK, Gupta SC.Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: исследование 3492 пациентов. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009; 19: 323–7. [PubMed] [Google Scholar] 36. Хартман Б., Юнгер А., Класен Дж., Бенсон М., Йост А., Банцаф А. и др. Заболеваемость и факторы риска гипотонии после индукции спинальной анестезии: анализ с автоматическим сбором данных. Anesth Analg. 2002; 94: 1521–9. оглавление. [PubMed] [Google Scholar] 37. Палачева К., Чау-Ин В., Наутхонг П., Уппан К., Камхом Р. Осложнения спинномозговой анестезии в больнице стинагаринд.Thai J Anaesth. 2001; 27: 7–12. [Google Scholar] 38. Цоварас Г., Фафулакис Ф., Працас К., Георгопулу С., Стаматиу Г., Хацитеофилу С. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: пилотное исследование. Surg Endosc. 2006; 20: 580–2. [PubMed] [Google Scholar] 39. Имбеллони Л. Е., Сант’анна Р., Форнасари М., Фиалью Дж. К. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: сравнительное исследование между традиционной дозой и гипербарическим бупивакаином в низких дозах. Местный Рег Анест. 2011; 4: 41–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40.Бодди А.П., Мехта С., Родс М. Эффект внутрибрюшинной местной анестезии при лапароскопической холецистэктомии: систематический обзор и метаанализ. Anesth Analg. 2006. 103: 682–8. [PubMed] [Google Scholar] 41. ван Зундерт А.А., Стултиенс Дж., Якимович Дж. Дж., ван ден Борн Б. Е., ван дер Хам В. Г., Вильдсмит Дж. А.. Сегментарная спинальная анестезия при холецистэктомии у пациента с тяжелым заболеванием легких. Br J Anaesth. 2006; 96: 464–6. [PubMed] [Google Scholar] 42. Мане Р.С., Патил М.С., Кедарешвара К.С., Саникоп К.С. Комбинированная спинальная эпидуральная анестезия при лапароскопической аппендэктомии у взрослых: серия случаев.Саудовская Дж. Анаэст. 2012; 6: 27–30. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Singh Bajwa SJ. Исследования и практика анестезиологии в развивающихся странах: подход, ориентированный на пациента, основанный на экономических и фактических данных. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013; 29: 295–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. Баджва С.Дж., Калра С. Логический эмпиризм в анестезии: шаг вперед в современной клинической практике. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013; 29: 160–1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Туркстани А., Ибрагейм О., Хайри Г., Алсейф А., Халил Н.Спинальная анестезия по сравнению с общей анестезией при лапароскопической холецистэктомии: исследование экономической эффективности и побочных эффектов. АПИКАРЕ. 2009; 13: 9–14. [Google Scholar] 46. Имбеллони Л. Е., Форнасари М., Фиальо Дж. К., Сант’Анна Р., Кордейро Дж. А. Общая анестезия в сравнении со спинальной анестезией при лапароскопической холецистэктомии. Rev Bras Anestesiol. 2010. 60: 217–27. [PubMed] [Google Scholar] 47. Эллакани М. Сравнительное исследование общей и грудной спинальной анестезии при лапароскопической холецистэктомии. Египетский Дж. Анаэст. 2013; 29: 375–81.[Google Scholar] 48. Баджва С.С., Баджва С.К., Каур Дж., Шарма В., Сингх А., Сингх А. и др. Палоносетрон: новый подход к контролю послеоперационной тошноты и рвоты в дневных стационарах. Саудовская Дж. Анаэст. 2011; 5: 19–24. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Мехта П.Дж., Чавда Х.Р., Вадхвана А.П., Пореча ММ. Сравнительный анализ спинальной и общей анестезии при лапароскопической холецистэктомии: контролируемое проспективное рандомизированное исследование. Anesth Essays Res. 2010; 4: 91–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]Анестезия при лапароскопической хирургии: общая и региональная анестезия
J Minim Access Surg.2016 январь-март; 12 (1): 4–9.
Сухминдер Джит Сингх Баджва
Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Медицинский колледж и больница Джан Сагар, Патиала, Пенджаб, Индия
Ашиш Кулшрестха
Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Медицинский колледж Гиан Сагара , Индия
Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Медицинский колледж и больница Джан Сагар, Патиала, Пенджаб, Индия
Адрес для корреспонденции: Dr.Сухминдер Джит Сингх Баджва, дом № — 27-А, Ратан Нагар, Трипури, Патиала — 147 001, Пенджаб, Индия. Эл. Почта: moc.oohay@1002awjab_rednimhkusПоступила в редакцию 1 февраля 2015 г .; Принято в 2015 г. 12 мая.
Авторские права: © 2016 Journal of Minimal Access SurgeryЭто статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 License, которая позволяет другим редактировать, настраивать и использовать работать в некоммерческих целях при условии указания автора и лицензирования новых произведений на идентичных условиях.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.Abstract
Использование лапароскопии произвело революцию в хирургической сфере благодаря своим преимуществам снижения заболеваемости и раннего выздоровления. Лапароскопические процедуры традиционно выполняются под общим наркозом (ГА) из-за респираторных изменений, вызванных пневмоперитонеумом, который является неотъемлемой частью лапароскопии. Точный контроль вентиляции в контролируемых условиях в GA доказал, что он идеально подходит для таких процедур.Однако в последнее время альтернативой лапароскопии стало использование регионарной анестезии (РА). Различные сообщения в литературе свидетельствуют о безопасности использования спинальной, эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при лапароскопических процедурах. Преимущества РА могут включать: предотвращение манипуляций с дыхательными путями, бодрствование и спонтанное дыхание пациента во время операции, минимальную тошноту и рвоту, эффективную послеоперационную анальгезию и раннее передвижение и восстановление. Однако РА может быть связан с несколькими побочными эффектами, такими как потребность в более высоком уровне чувствительности, более серьезная гипотензия, дискомфорт в плечах из-за раздражения диафрагмы и затрудненное дыхание, вызванное пневмоперитонеумом.Могут потребоваться дальнейшие исследования, чтобы установить преимущество РА перед ГА для его возможного глобального использования в различных популяциях пациентов.
Ключевые слова: Общая анестезия (ГА), лапароскопия, пневмоперитонеум, спинальная анестезия
ВВЕДЕНИЕ
Внедрение лапароскопии в области хирургии в середине 1950-х произвело революцию в хирургических методах за счет снижения общих медицинских затрат, уменьшения кровотечений , меньше послеоперационных хирургических и легочных осложнений и раннее выздоровление.Постепенный переход от лапароскопии к более сложным хирургическим процедурам привел к модификации существующих анестезиологических методов. Различные эффекты индукции пневмоперитонеума, неотъемлемой части лапароскопии, могут привести к затруднению дыхания и сердечно-сосудистым изменениям, которые лучше всего контролировать с помощью общей анестезии (ГА). [1] С момента начала применения лапароскопии в различных дневных стационарах требуется более благоприятная анестезиологическая техника, позволяющая быстрее выздороветь и передвигаться.Развитие анестезиологической медицины в научно и клинически значимых масштабах стимулировало инновации и инициативы в отношении более новых, но более безопасных методов. [2] Успехи в анестезиологии были достигнуты во многих областях, помимо клинически значимых шкал. [3,4,5]
Напротив, достижения в области анестезиологических методов и лекарств в современную эпоху породили и увеличили новые споры в свете новых научные доказательства. Традиционно ГА считалась единственной техникой, и различные мифы и факты препятствовали использованию регионарной анестезии (РА).Среди них основными проблемами были затрудненное дыхание и сердечно-сосудистые изменения, с которыми, как считается, лучше всего справляются с помощью ГА. Более того, анестезиологам удобнее применять ГА при лапароскопических операциях, и в целом наблюдается нежелание проявлять инициативу в отношении достижений в замене методов анестезии.
Недавно было документально подтверждено, что РА столь же благоприятен при лапароскопических операциях. [6] Этот обзор был сделан для сравнения достоинств и недостатков использования РА и ГА в лапароскопической хирургии.
МЕТОДЫ ПОИСКА ЛИТЕРАТУРЫ
Был проведен систематический поиск литературы с использованием поисковых систем, включая PubMed, Google и Google Scholar, с использованием следующих однотекстовых слов и комбинаций: «Лапароскопическая хирургия», «регионарная анестезия», «общая анестезия». »и« спинальная анестезия ». Ссылки на соответствующие статьи были перепроверены, и были включены статьи, сравнивающие РА с ГА при лапароскопической хирургии, и статьи об использовании РА при лапароскопических операциях.
СИСТЕМНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПНЕВМОПЕРИТОНА — НЕОБХОДИМЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ
Создание пневмоперитонеума является неотъемлемой частью любой лапароскопической процедуры и обычно выполняется путем вдувания углекислого газа для правильной визуализации внутренних органов брюшной полости и манипуляций с ней. Основные эффекты связаны с повышенным внутрибрюшным давлением, что приводит к различным респираторным, сердечно-сосудистым и неврологическим изменениям.
Сердечно-сосудистые
Сердечно-сосудистые эффекты в основном зависят от внутрибрюшного давления и абсорбции углекислого газа в большой круг кровообращения.При более низком внутрибрюшном давлении менее 15 мм рт. Ст. Венозный возврат увеличивается за счет опорожнения внутренних сосудов, и, таким образом, увеличивается сердечный выброс и артериальное давление. При более высоком внутрибрюшном давлении более 15 мм рт. Задокументирована остановка из-за стимуляции блуждающего нерва при введении троакара, растяжения брюшины или эмболизации углекислым газом.[9]
Респираторный
К ним относятся уменьшение объема легких, базальный ателектаз, повышенное внутрилегочное шунтирование, повышенное пиковое и среднее давление в дыхательных путях, и они связаны с повышенным внутрибрюшным давлением и миграцией диафрагмы в головку с уменьшенной экскурсией. Также может быть вероятность эндобронхиальной миграции эндотрахеальной трубки, что приведет к гиперкарбии и гипоксии. [10]
Neurologic
Повышенное внутричерепное давление с последующим снижением церебрального перфузионного давления может происходить из-за гиперкапнии, повышенного внутрибрюшного давления и положения головы вниз.Эти изменения могут быть пагубными для пациентов с пониженной внутричерепной комплаентностью.
Позиционирование
В наиболее распространенных лапароскопических процедурах используется положение Тренделенбурга (головой вверх) или обратного Тренделенбурга (голова вниз), что дополнительно усиливает неблагоприятные эффекты пневмоперитонеума. Венозный возврат, сердечный выброс и среднее артериальное давление снижаются еще больше в положении «голова вверх» с увеличением периферического сосудистого и легочного сопротивления. [11] Считается, что ухудшение дыхательной системы в наибольшей степени сказывается в положении обратного Тренделенбурга, но оно также зависит от продолжительности пневмоперитонеума.[12]
ВЫБОР АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИИ — ЛУЧШЕЕ
В связи с недавней тенденцией к использованию лапароскопии в дневных стационарах, методы анестезии изменились, с большим упором на более короткие и более удобные методы. Идеальный метод анестезии для лапароскопической хирургии должен поддерживать стабильные сердечно-сосудистые и респираторные функции, обеспечивать быстрое послеоперационное восстановление, приводить к минимальной послеоперационной тошноте и рвоте (PONV) и обеспечивать хорошее послеоперационное обезболивание для ранней подвижности.
ТРАДИЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА — GA
Использование ГА с контролируемой вентиляцией считается наиболее приемлемой техникой для лапароскопических процедур из-за различных эффектов пневмоперитонеума. Использование быстродействующих и краткосрочных внутривенных агентов, таких как пропофол и этомидат, а также ингаляционных агентов, таких как севофлуран и десфлуран, сделало ГА подходящим методом для лапароскопических процедур в дневном стационаре. [13,14] опиоидный анальгетик короткого действия ремифентанил также благоприятствует ГА при лапароскопических процедурах быстрого проведения.[15] Использование закиси азота в лапароскопических процедурах вызывает споры, но недавняя литература не сообщает о каких-либо клинических преимуществах ее предотвращения против повышенного риска интраоперационной осведомленности. [16] Единственным преимуществом отказа от закиси азота может быть меньшая частота ПОТР. Использование недеполяризующих миорелаксантов короткого действия заменило деполяризующие миорелаксанты, такие как сукцинилхолин, из сбалансированной техники GA для лапароскопических операций, что позволило уменьшить послеоперационную мышечную боль.Более того, все более широкое использование новых препаратов, таких как агонисты альфа-2, помимо традиционно используемых опиоидов, достаточно эффективно для ослабления стрессорной реакции во время интубации. [17,18]
Использование дыхательных путей через ларингеальную маску Proseal (LMA) с контролируемой вентиляцией. позволяет избежать эндотрахеальной интубации у отдельных пациентов, не страдающих ожирением, которым выполняются лапароскопические процедуры, что снижает частоту послеоперационных болей в горле, но ее следует ограничить процедурами с использованием низкого внутрибрюшного давления и легкого наклона.[19,20]
Самым безопасным методом анестезии остается ГА с интубацией трахеи у тех, у кого нет противопоказаний, с поддержанием интраоперационного уровня углекислого газа в конце выдоха (EtCO 2 ) на уровне около 35 мм рт. скорость. [21] Следует избегать препаратов, непосредственно угнетающих сердце, с назначением антихолинергических препаратов в случае внезапного повышения тонуса блуждающего нерва во время лапароскопии.
ВОЗНИКНОВЕНИЕ РА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
Использование РА для лапароскопии не было популярным до недавнего времени из-за риска аспирации и затрудненного дыхания, вызванного пневмоперитонеумом, что делало его менее благоприятным для пациента, находящегося в сознании.Тем не менее, РА действительно обеспечивает многочисленные преимущества перед ГА с точки зрения более быстрого восстановления, эффективного послеоперационного обезболивания, отсутствия манипуляций с дыхательными путями, более короткого послеоперационного пребывания, экономической эффективности и снижения PONV. [22,23] Большинство применений РА в прошлом были ограничены популяцией пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями, где это доказало свою эффективность. [24,25] Имеются данные о том, что использование РА в лапароскопии, проводимой у бодрствующих пациентов, может приводить к меньшим изменениям в механике дыхания и газы артериальной крови.Ниже перечислены различные регионарные техники, которые можно безопасно использовать при лапароскопических процедурах.
Эпидуральная анестезия
Она стала очень безопасной техникой для операций на нижних отделах брюшной полости, а также для послеоперационной анальгезии, при этом сообщалось только о единичных осложнениях. [26] Он безопасно используется при лапароскопических процедурах, затрагивающих верхнюю часть живота, и, как было показано, не оказывает вредного воздействия на механику дыхания. Эффективность эпидуральной анестезии повышается, а длительный послеоперационный обезболивающий период достигается за счет использования адъюванта с местными анестетиками.[27,28,29] Эпидуральная анестезия может использоваться у пациентов, считающихся непригодными для ГА, с обеспечением эффективной послеоперационной анальгезии. [30]
Спинальная анестезия
Спинальная анестезия может быть более осуществимой и может обеспечить лучшие условия лапароскопического хирургического вмешательства благодаря глубокому расслаблению мышц и более короткому восстановлению. В литературе имеется несколько сообщений о безопасном использовании спинальной анестезии при лапароскопических операциях на верхних и нижних отделах живота. [31,32,33] Основными преимуществами спинальной анестезии являются: бодрствующий пациент со спонтанным дыханием; предотвращение манипуляции с дыхательными путями; меньшая частота ПОТР; и обеспечение эффективной послеоперационной анальгезии с более коротким временем восстановления.[34]
Есть несколько проблем, связанных с использованием спинальной анестезии при лапароскопических процедурах. Было отмечено, что частота гипотонии достигает 20,5% и может быть увеличена за счет положения Тренделенбурга и повышения внутрибрюшного давления [35]. Однако различные исследования показывают, что это можно легко предотвратить, предварительно обильно нагружая пациента, уменьшив наклон головы, уменьшив внутрибрюшное давление и обильно используя вазопрессоры. [36,37]
Частота отраженной боли в кончике плеча. варьируется 25-43%; это может беспокоить пациента в послеоперационный период.[38] Предполагается, что этиология является поддиафрагмальным раздражением брюшины пневмоперитонеумом с углекислым газом. Это можно уменьшить, снизив внутрибрюшное давление до 8-10 мм рт. вызывают увеличение PaCO 2 из-за абсорбции из брюшины, что приводит к изменениям вентиляции. Однако различные сообщения в литературе подтверждают незначительные изменения либо в PaO 2 , либо в PaCO 2 во время лапароскопической операции под спинальной анестезией.[41]
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия
Использование комбинированной спинально-эпидуральной анестезии дает много преимуществ по сравнению с любым из этих методов, обеспечивая быстрое начало анестезии по сравнению с одной эпидуральной анестезией и меньшие интратекальные дозы местных анестетиков по сравнению со спинальной анестезией . Это также влечет за собой обеспечение эффективной послеоперационной анальгезии и раннее передвижение пациентов. Частота возникновения побочных эффектов низкая при незначительных изменениях положения пациента и ограничении внутрибрюшного давления.[42]
GA VS RA — ТЕКУЩИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА
В развивающихся странах отсутствуют доказательства различных достижений, в основном из-за практики скудного сообщения о достижениях и инновациях. Однако в последнее время в представлении данных наблюдается небольшая тенденция к росту в развивающихся странах, впитывающих эмпиризм и научные данные. [43,44] РА обеспечивает различные преимущества по сравнению с ГА, такие как снижение реакции на хирургический стресс, предотвращение использования инструментов для дыхательных путей, обеспечение эффективных пост-хирургических вмешательств. оперативная анальгезия и раннее передвижение с более низкой частотой тромбоза глубоких вен.В литературе есть многочисленные исследования, сравнивающие ГА и РА при лапароскопической хирургии, что позволяет предположить, что РА может быть хорошей альтернативой. Основными проблемами, связанными с использованием РА, являются ускоренная гипотензия из-за симпатической блокады, вентиляционные изменения из-за требуемых более высоких уровней чувствительности, возникновение боли в кончике плеча из-за раздражения диафрагмы и увеличение времени хирургического вмешательства из-за ограничения внутрибрюшной давление.
Туркстани и др. . сравнили ГА со спинальной анестезией у 50 пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию (ЛХ), и обнаружили значительно более низкие показатели боли при меньшем потреблении анальгетиков в послеоперационном периоде у пациентов со спинальной анестезией.Общая продолжительность пребывания в больнице существенно не различалась, но общая стоимость анестезии была значительно меньше в группе спинальной анестезии. Боль в плече была зарегистрирована у 48% пациентов, а гипотензия наблюдалась также у 8 пациентов, но оба эти осложнения легко контролировались [45].
Имбеллони и др. . в своем сравнении 68 пациентов, перенесших ЦП под общей или спинальной анестезией, также обнаружили, что спинальная анестезия является безопасной и экономичной техникой, с 47% -ной частотой боли в кончике плеча и 41% -ной частотой значительной гипотензии, оба из которых реагировали на фармакологические лечение опиоидами и вазопрессорами соответственно.[46]
Эллакани в своем исследовании 40 пациентов, получавших общую или сегментарную грудную спинальную анестезию, обнаружил сравнимые хирургические условия с превосходным послеоперационным обезболиванием и значительно лучшими показателями удовлетворенности пациентов в группе спинальной анестезии. Он также обнаружил 40% случаев значительной гипотонии и около 25% случаев дискомфорта в животе, с которыми легко справиться. Он не обнаружил пациентов с тошнотой и рвотой в группе спинальной анестезии.[47] Однако использование новых противорвотных средств длительного действия, таких как палоносетрон, в значительной степени снижает частоту ПОТР. [48]
Mehta et al . В своем исследовании с участием 60 пациентов также обнаружили лучшую послеоперационную анальгезию со спинальной анестезией по сравнению с GA для LC. Они не обнаружили значительной разницы между группами в отношении интраоперационных осложнений, восстановления, продолжительности пребывания в больнице и степени удовлетворенности. У пациентов, получавших спинальную анестезию, не было случаев тошноты и рвоты.[49]
Все исследования в литературе предполагают, что РА может считаться сопоставимым с ГА при лапароскопических процедурах в отношении хирургических состояний, интра- и послеоперационных осложнений и продолжительности пребывания в больнице, но может превосходить ГА в отношении ПОТР, послеоперационная анальгезия и раннее выздоровление.
Основные особенности различных исследований, сравнивающих ГА и РА, показаны в.
Таблица 1
Показаны исследования, сравнивающие ГА и РА при лапароскопической холецистэктомии
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лапароскопические процедуры традиционно выполнялись при ГА из-за опасений по поводу связанных с пневмоперитонеумом респираторных изменений, связанных с ним.Однако недавно для этих лапароскопических процедур было введено использование РА. Имеющиеся данные свидетельствуют о безопасности использования спинальной, эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при лапароскопии с минимальными побочными эффектами, с которыми можно легко справиться с помощью доступных фармакологических препаратов. РА может иметь определенные преимущества перед ГА, такие как отсутствие манипуляций с дыхательными путями, поддержание спонтанного дыхания, эффективная послеоперационная анальгезия, минимальная тошнота и рвота, а также раннее выздоровление и передвижение.Однако безопасность РА при лапароскопических процедурах среди различных групп пациентов все еще требует подтверждения в дальнейших исследованиях. Кроме того, техника анестезии при лапароскопических процедурах остается дискуссионным вопросом и в большинстве случаев зависит от опыта и компетентности анестезиолога.
Сноски
Источник поддержки: Нет
Конфликт интересов: Не объявлен.
ССЫЛКИ
1.Gerges FJ, Kanazi GE, Jabbour-Khouri SI. Анестезия при лапароскопии: обзор. Дж. Клин Анест. 2006; 18: 67–78. [PubMed] [Google Scholar] 2. Bajwa SJ, Takrouri MS. Инновации, импровизации, проблемы и ограничения: нерассказанная история анестезии в развивающихся странах. Anesth Essays Res. 2014; 8: 1-2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Баджва С.Дж., Калра С. Более глубокое понимание практики анестезиологии: биопсихосоциальная перспектива. Саудовская Дж. Анаэст. 2014; 8: 4–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4.Баджва С.Дж., Джиндал Р. Контроль качества и обеспечение анестезии: необходимость современности. Anesth Essays Res. 2014; 8: 134–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Баджва С.Дж., Калра С. Качественные исследования в анестезиологии: важная практика и необходимость часа. Саудовская Дж. Анаэст. 2013; 7: 477–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Коллинз Л.М., Вагадиа Х. Региональная анестезия для лапароскопии. Anesthesiol Clin Северная Америка. 2001; 19: 43–55. [PubMed] [Google Scholar] 7. Гутт К.Н., Ониу Т., Мехраби А., Шеммер П., Кашфи А., Краус Т. и др.Сердечно-сосудистые и респираторные осложнения инсуффляции углекислого газа. Dig Surg. 2004. 21: 95–105. [PubMed] [Google Scholar] 8. Цукерман Р.С., Хенеган С. Продолжительность гемодинамической депрессии во время лапароскопической холецистэктомии. Surg Endosc. 2002; 16: 1233–6. [PubMed] [Google Scholar] 9. Спрунг Дж., Абдельмалак Б., Шенвальд П.К. Рецидивирующая полная блокада сердца у здорового пациента при лапароскопической электрокаутеризации маточной трубы. Анестезиология. 1998; 88: 1401–3. [PubMed] [Google Scholar] 10.Раух Р., Хеммерлинг ТМ, Рист М., Якоби К.Э. Влияние пневмоперитонеума и положения пациента на комплаентность дыхательной системы. Дж. Клин Анест. 2001; 13: 361–5. [PubMed] [Google Scholar] 11. Хирвонен Э.А., Пойколайнен Э.О., Пяакконен МЭ, Нуутинен ЛС. Неблагоприятные гемодинамические эффекты анестезии, наклона головы и пневмоперитонеума углекислого газа во время лапароскопической холецистэктомии. Surg Endosc. 2000. 14: 272–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Салихоглу З., Демиролук С., Чакмаккая С., Горгун Э., Козе Ю. Влияние положения пациента на механику дыхания во время пневмоперитонеума.Ближний Восток J Anaesthesiol. 2002; 16: 521–8. [PubMed] [Google Scholar] 13. Сингх Баджва С.Дж., Баджва С.К., Каур Дж. Сравнение двух комбинаций препаратов при общей внутривенной анестезии: пропофол-кетамин и пропофол-фентанил. Саудовская Дж. Анаэст. 2010; 4: 72–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Yang H, Choi PT, McChesney J, Buckley N. Индукция севофлуран-ремифентанилом сравнима с пропофол-фентанил-рокуронием при ПОТР после лапароскопической хирургии. Может Дж. Анаэст. 2004; 51: 660–7. [PubMed] [Google Scholar] 16.Tramer M, Moore A, McQuay H. Отсутствие закиси азота при общей анестезии: метаанализ интраоперационной осведомленности и послеоперационной рвоты в рандомизированных контролируемых исследованиях. Br J Anaesth. 1996; 76: 186–93. [PubMed] [Google Scholar] 17. Баджва С., Кульшреста А. Дексмедетомидин: адъювант, широко внедряющийся в клиническую практику. Ann Med Health Sci Res. 2013; 3: 475–83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Баджва С.Дж., Каур Дж., Сингх А., Пармар С., Сингх Г., Кулшрестха А. и др. Ослабление прессорной реакции и снижение дозы опиоидов и анестетиков с помощью предоперационного дексмедетомидина.Индийский J Anaesth. 2012; 56: 123–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Мальтби-младший, Берио М.Т., Уотсон, Северная Каролина, Липерт Д., Фик Г.Х. LMA-ProSeal — эффективная альтернатива интубации трахеи при лапароскопической холецистэктомии. Может Дж. Анаэст. 2002; 49: 857–62. [PubMed] [Google Scholar] 20. Мальтби-младший, Берио М.Т., Уотсон, Северная Каролина, Липерт DJ, Фик Г.Х. LMAClassic и LMA-ProSeal являются эффективными альтернативами эндотрахеальной интубации при гинекологической лапароскопии. Может Дж. Анаэст. 2003. 50: 71–7. [PubMed] [Google Scholar] 21.Салихоглу З., Демиролук С., Дикмен Ю. Механика дыхания у пациентов с ожирением, хронической обструктивной болезнью легких и гипертонией во время пневмоперитонеума. Eur J Anaesthesiol. 2003. 20: 658–61. [PubMed] [Google Scholar] 22. Mazdisnian F, Palmieri A, Hakakha B, Hakakha M, Cambridge C, Lauria B. Офисная микролапароскопия для женской стерилизации под местной анестезией. Стоимость и клинический анализ. J Reprod Med. 2002; 47: 97–100. [PubMed] [Google Scholar] 23. Коллинз Л.М., Вагадиа Х. Региональная анестезия для лапароскопии.Anesthesiol Clin Северная Америка. 2001; 19: 43–55. [PubMed] [Google Scholar] 24. Gramatica L, Jr, Brasesco OE, Mercado Luna A, Martinessi V, Panebianco G, Labaque F и др. Лапароскопическая холецистэктомия проводится под регионарной анестезией у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Surg Endosc. 2002; 16: 472–5. [PubMed] [Google Scholar] 25. Хамад М.А., Эль-Хаттари О.А. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией пневмоперитонеумом закиси азота: технико-экономическое обоснование. Surg Endosc. 2003; 17: 1426–8.[PubMed] [Google Scholar] 26. Джиндал Р., Баджва С.Дж. Парестезии на нескольких уровнях: редкое неврологическое проявление эпидуральной анестезии. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012; 28: 136–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Баджва С., Арора В., Каур Дж., Сингх А., Пармар С.С. Сравнительная оценка дексмедетомидина и фентанила для эпидуральной анальгезии при ортопедических операциях на нижних конечностях. Саудовская Дж. Анаэст. 2011; 5: 365–70. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Кумар С., Баджва С.Дж. Нейроаксиальные опиоиды в гериатрии: исследование снижения дозы местного анестетика с добавлением суфентанила в хирургии нижних конечностей у пожилых пациентов.Саудовская Дж. Анаэст. 2011; 5: 142–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Баджва С.Дж., Баджва С.К., Каур Дж., Сингх Г., Арора В., Гупта С. и др. Дексмедетомидин и клонидин при эпидуральной анестезии: сравнительная оценка. Индийский J Anaesth. 2011; 55: 116–21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Баджва С.Дж., Баджва С.К., Каур Дж., Сингх А., Бакши Г., Сингх К. и др. Добавление клонидина и фентанила к ропивакаину при эпидуральной анестезии при операциях на нижних отделах брюшной полости. Anesth Essays Res. 2010; 4: 9–14.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Vaghadia H, Viskari D, Mitchell GW, Berrill A. Селективная спинальная анестезия для амбулаторной лапароскопии. I: Характеристики трех гипобарических растворов. Может Дж. Анаэст. 2001. 48: 256–60. [PubMed] [Google Scholar] 32. Леннокс PH, Вагадиа Х, Хендерсон С., Мартин Л., Митчелл Г.В. Селективная спинальная анестезия малой дозой для краткосрочной амбулаторной лапароскопии: характеристики восстановления по сравнению с анестезией десфлураном. Anesth Analg. 2002; 94: 346–50. [PubMed] [Google Scholar] 33.Стюарт А.В., Вагади Х., Коллинз Л, Митчелл Г.В. Селективная спинальная анестезия малыми дозами для краткосрочной амбулаторной гинекологической лапароскопии: характеристики восстановления по сравнению с анестезией пропофолом. Br J Anaesth. 2001; 86: 570–2. [PubMed] [Google Scholar] 34. Тивари С., Чаухан А., Чатерджи П., Алам MT. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: проспективное рандомизированное исследование. J Minim Access Surg. 2013; 9: 65–71. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Sinha R, Gurwara AK, Gupta SC.Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: исследование 3492 пациентов. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009; 19: 323–7. [PubMed] [Google Scholar] 36. Хартман Б., Юнгер А., Класен Дж., Бенсон М., Йост А., Банцаф А. и др. Заболеваемость и факторы риска гипотонии после индукции спинальной анестезии: анализ с автоматическим сбором данных. Anesth Analg. 2002; 94: 1521–9. оглавление. [PubMed] [Google Scholar] 37. Палачева К., Чау-Ин В., Наутхонг П., Уппан К., Камхом Р. Осложнения спинномозговой анестезии в больнице стинагаринд.Thai J Anaesth. 2001; 27: 7–12. [Google Scholar] 38. Цоварас Г., Фафулакис Ф., Працас К., Георгопулу С., Стаматиу Г., Хацитеофилу С. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: пилотное исследование. Surg Endosc. 2006; 20: 580–2. [PubMed] [Google Scholar] 39. Имбеллони Л. Е., Сант’анна Р., Форнасари М., Фиалью Дж. К. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: сравнительное исследование между традиционной дозой и гипербарическим бупивакаином в низких дозах. Местный Рег Анест. 2011; 4: 41–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40.Бодди А.П., Мехта С., Родс М. Эффект внутрибрюшинной местной анестезии при лапароскопической холецистэктомии: систематический обзор и метаанализ. Anesth Analg. 2006. 103: 682–8. [PubMed] [Google Scholar] 41. ван Зундерт А.А., Стултиенс Дж., Якимович Дж. Дж., ван ден Борн Б. Е., ван дер Хам В. Г., Вильдсмит Дж. А.. Сегментарная спинальная анестезия при холецистэктомии у пациента с тяжелым заболеванием легких. Br J Anaesth. 2006; 96: 464–6. [PubMed] [Google Scholar] 42. Мане Р.С., Патил М.С., Кедарешвара К.С., Саникоп К.С. Комбинированная спинальная эпидуральная анестезия при лапароскопической аппендэктомии у взрослых: серия случаев.Саудовская Дж. Анаэст. 2012; 6: 27–30. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Singh Bajwa SJ. Исследования и практика анестезиологии в развивающихся странах: подход, ориентированный на пациента, основанный на экономических и фактических данных. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013; 29: 295–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. Баджва С.Дж., Калра С. Логический эмпиризм в анестезии: шаг вперед в современной клинической практике. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013; 29: 160–1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Туркстани А., Ибрагейм О., Хайри Г., Алсейф А., Халил Н.Спинальная анестезия по сравнению с общей анестезией при лапароскопической холецистэктомии: исследование экономической эффективности и побочных эффектов. АПИКАРЕ. 2009; 13: 9–14. [Google Scholar] 46. Имбеллони Л. Е., Форнасари М., Фиальо Дж. К., Сант’Анна Р., Кордейро Дж. А. Общая анестезия в сравнении со спинальной анестезией при лапароскопической холецистэктомии. Rev Bras Anestesiol. 2010. 60: 217–27. [PubMed] [Google Scholar] 47. Эллакани М. Сравнительное исследование общей и грудной спинальной анестезии при лапароскопической холецистэктомии. Египетский Дж. Анаэст. 2013; 29: 375–81.[Google Scholar] 48. Баджва С.С., Баджва С.К., Каур Дж., Шарма В., Сингх А., Сингх А. и др. Палоносетрон: новый подход к контролю послеоперационной тошноты и рвоты в дневных стационарах. Саудовская Дж. Анаэст. 2011; 5: 19–24. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Мехта П.Дж., Чавда Х.Р., Вадхвана А.П., Пореча ММ. Сравнительный анализ спинальной и общей анестезии при лапароскопической холецистэктомии: контролируемое проспективное рандомизированное исследование. Anesth Essays Res. 2010; 4: 91–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]% PDF-1.6 % 90 0 объект > эндобдж xref 90 73 0000000016 00000 н. 0000002350 00000 н. 0000002486 00000 н. 0000002645 00000 н. 0000002678 00000 н. 0000003184 00000 п. 0000003262 00000 н. 0000003410 00000 н. 0000003558 00000 н. 0000003706 00000 н. 0000003854 00000 н. 0000004003 00000 п. 0000004152 00000 н. 0000004301 00000 п. 0000004450 00000 н. 0000004968 00000 н. 0000005586 00000 н. 0000005698 00000 п. 0000006135 00000 п. 0000006672 00000 н. 0000006933 00000 п. 0000007293 00000 н. 0000007756 00000 н. 0000007942 00000 п. 0000008056 00000 н. 0000008758 00000 п. 0000009070 00000 н. 0000009309 00000 п. 0000009688 00000 н. 0000009809 00000 н. 0000010609 00000 п. 0000011409 00000 п. 0000012199 00000 п. 0000012897 00000 п. 0000013099 00000 п. 0000013231 00000 п. 0000013818 00000 п. 0000013991 00000 п. 0000014557 00000 п. 0000014959 00000 п. 0000015433 00000 п. 0000016271 00000 п. 0000016847 00000 п. 0000017289 00000 п. 0000020155 00000 п. 0000020249 00000 п. 0000021731 00000 п. 0000021811 00000 п. 0000024190 00000 п. 0000024278 00000 п. 0000024335 00000 п. 0000024433 00000 п. 0000027421 00000 н. 0000027530 00000 п. 0000027626 00000 н. 0000027695 00000 п. 0000036270 00000 п. 0000039890 00000 н. 0000039975 00000 н. 0000040247 00000 п. 0000040317 00000 п. 0000040480 00000 п. 0000040507 00000 п. 0000040809 00000 п. 0000043601 00000 п. 0000043948 00000 н. 0000044432 00000 п. 0000044629 00000 н. 0000045348 00000 п. 0000045618 00000 п. 0000045931 00000 п. 0000002179 00000 п. 0000001804 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 162 0 объект > поток _, ó ۩ W7axYHm ~% EKZ {8 ; iu, b: yM nQbrWzL-S% K / W? ZZ (җC: R إ Jub0 «u5b7, $ P ZZ6! W * ~ wt 쮐 lP 2; ו fp ؠ oV9 $ & uzyΓlOyr ڐ
Анестезия при лапароскопической хирургии | BJA Education
Лапароскопическая хирургия имеет много преимуществ для пациентов, включая уменьшение послеоперационной боли и меньше осложнений, связанных с раной.
Образование пневмоперитонеума вызывает значительные физиологические изменения, которые необходимо учитывать и компенсировать, чтобы избежать неблагоприятных исходов.
Определенные группы могут получить пользу от лапароскопических методов, например пациенты с ожирением или люди с тяжелыми респираторными заболеваниями.
Осложнения могут иметь незаметное начало, и все организации, проводящие лапароскопические операции, должны иметь разработанные на местном уровне протоколы, чтобы персонал мог распознавать состояние пациентов после операции и быстро реагировать на них.
Лапароскопические методы предлагают пациенту большие преимущества, такие как минимальный размер разреза и травм с меньшим послеоперационным дискомфортом, более короткие сроки выздоровления и меньшая частота послеоперационных раневых инфекций. Все эти факторы способствуют более короткому пребыванию в стационаре и снижению периоперационной заболеваемости. Следовательно, многие важные процедуры, которые когда-то требовали длительного послеоперационного восстановления, такие как передняя резекция прямой кишки или радикальная цистэктомия, теперь все чаще выполняются с использованием лапароскопических методов для улучшения результатов лечения пациентов. 1
Однако лапароскопическая хирургия не лишена определенных рисков, связанных либо с рисками, связанными с отдельными лапароскопическими методами, либо с физиологическими изменениями, связанными с созданием пневмоперитонеума. В результате анестезиологические методы лапароскопической хирургии должны быть усовершенствованы, чтобы предвидеть эти отличия от открытой хирургии.
Преимущества лапароскопической хирургии
Основным преимуществом лапароскопической хирургии является сокращение времени восстановления после серьезной операции (таблица 1).Причины этого многофакторные: лапароскопический доступ снижает количество манипуляций с кишечником и брюшиной, что приводит к снижению частоты послеоперационной непроходимости кишечника. Следовательно, энтеральный прием можно возобновить быстрее, чем при открытых хирургических методах, что ограничивает потребность в внутривенном введении. жидкостные режимы, которые связаны с отеком тканей, плохим заживлением ран и длительным послеоперационным восстановлением.
Таблица 1Риски и преимущества лапароскопической хирургии
Преимущества . | Риски . |
---|---|
Уменьшение раневой инфекции | Висцеральное и сосудистое повреждение |
Более быстрое восстановление | Осложнения, связанные с крайним положением |
Снижение заболеваемости | Острое повреждение почек |
Снижение сердечной боли | недостаточность|
Легочный ателектаз | |
Венозная газовая эмболия | |
«Синдром отсека нижних конечностей» |
Преимущества . | Риски . |
---|---|
Уменьшение раневой инфекции | Висцеральное и сосудистое повреждение |
Более быстрое восстановление | Осложнения, связанные с крайним положением |
Снижение заболеваемости | Острое повреждение почек |
Снижение сердечно-сосудистой боли | недостаточность|
Легочный ателектаз | |
Венозная газовая эмболия | |
«Синдром отсека нижних конечностей» |
Риски и преимущества лапароскопической операции .
Преимущества . | Риски . |
---|---|
Уменьшение раневой инфекции | Висцеральное и сосудистое повреждение |
Более быстрое восстановление | Осложнения, связанные с крайним положением |
Снижение заболеваемости | Острое повреждение почек |
Снижение сердечной боли недостаточность | |
Легочный ателектаз | |
Венозная газовая эмболия | |
«Синдром отсека колодца ноги» |
Во-вторых, поскольку для введения лапароскопических троакаров требуются небольшие точки доступа избегают больших разрезов, таких как те, которые наблюдаются при открытых процедурах, тем самым сводя к минимуму осложнения, связанные с послеоперационной болью и заживлением ран.По мере развития лапароскопических методов количество необходимых портов было сокращено, и теперь однопортовая хирургия стала жизнеспособным вариантом. Эти факторы способствуют снижению заболеваемости раневыми и системными инфекциями после лапароскопической хирургии. 2
Эти преимущества особенно полезны для нескольких групп пациентов. Лапароскопическая хирургия полезна для пациентов с ожирением, у которых открытые процедуры были бы технически очень сложными и которые особенно чувствительны к раневым инфекциям после операции.Примером этого является бариатрическая хирургия, где лапароскопическое бандажирование желудка позволило улучшить краткосрочные показатели смертности по сравнению с традиционными открытыми методами. 3
Другие группы пациентов, которым эффективен лапароскопический подход, включают пациентов с тяжелым респираторным заболеванием, так как можно избежать послеоперационного ухудшения респираторной функции, которое может возникнуть после больших разрезов при неоптимальной анальгезии.
Риски и противопоказания к лапароскопической операции
Риски, связанные с лапароскопической операцией, можно разделить на категории для конкретного пациента, хирургические, позиционные или связанные с измененной физиологией, вторичной по отношению к образованию пневмоперитонеума.
Лапароскопическую операцию нельзя отбрасывать как «рутинную» или «с низким риском», поскольку осложнения, как правило, более коварны по сравнению с традиционными открытыми методами. В недавнем отчете Национального агентства по безопасности пациентов (NPSA) было выявлено 48 серьезных инцидентов после лапароскопической операции за 7-летний период, в том числе 11 смертельных случаев, и сделан вывод о том, что все организации, проводящие лапароскопическую операцию, должны иметь местные протоколы, чтобы гарантировать, что персонал распознает и быстро принимает меры в случае ухудшения состояния пациентов. после операции. 4
Противопоказания для конкретного пациента
Лапароскопическая хирургия традиционно противопоказана пациентам с тяжелой ишемической болезнью сердца, пороком клапанов сердца, значительным нарушением функции почек или терминальной стадией респираторного заболевания. Однако риск для отдельного пациента должен быть сбалансирован между риском осложнений из-за положения, продолжительности, степени абсорбции углекислого газа (CO 2 ) и физиологическими эффектами пневмоперитонеума для конкретной лапароскопической процедуры против укороченной время послеоперационного восстановления, которое может перевесить повышенный интраоперационный риск.Общепринятые противопоказания включают ранее существовавшее повышенное внутричерепное давление, тяжелую нескорректированную гиповолемию и пациентов с известными сердечными шунтами справа налево или открытым овальным отверстием.
Хирургические риски
Введение больших троакаров в брюшную полость, часто без прямой видимости, чревато повреждением твердых внутренних органов, кишечника, мочевого пузыря или кровеносных сосудов. Хотя повреждение сосудов в пневмоперитонеуме обычно проявляется сразу же, при пневмоперитонеуме может развиваться венозная тампонада, маскируя явное кровотечение.Кроме того, забрюшинные гематомы часто носят коварный характер, и постановка диагноза может быть отложена до послеоперационного периода, что может привести к значительному кровотечению.
Венозная газовая эмболия может привести к катастрофическому коллапсу кровообращения и может быть вызвана прямым введением троакара в сосуд или непреднамеренным раздувом твердого органа, и обычно возникает в начале инсуффляции газа. Тяжесть зависит от объема введенного CO 2 , скорости инъекции, положения пациента и типа лапароскопической процедуры.К счастью, по сравнению с венозной воздушной эмболией риски несколько ниже из-за повышенной растворимости и быстрого всасывания CO 2 .
Выбор позиции
Позиционирование пациента определяется точкой зрения, которую хирург пытается оптимизировать, но часто включает крайние положения Тренделенбурга или обратного Тренделенбурга со значительными физиологическими эффектами. Крайнее положение подвергает пациента риску движения на столе, поэтому необходимо уделять пристальное внимание тому, чтобы пациент был надежно расположен, уязвимые точки давления и глаза были защищены на протяжении всей процедуры.
Длительное крутое положение Тренделенбурга увеличивает риск отека мозга в дополнение к риску, связанному с пневмоперитонеумом (см. Ниже) и отеком верхних дыхательных путей, который может проявляться стридором после операции. Функциональная остаточная емкость и несоответствие вентиляции и перфузии (V / Q) ухудшаются, а при движении легких в цефале, трахеальная трубка может мигрировать в эндобронхиальном направлении.
Одним из редких, но разрушительных осложнений длительной операции в крутом положении Тренделенбурга является начало «синдрома колодца ноги », вызванного сочетанием нарушения артериальной перфузии в приподнятых нижних конечностях, сдавления венозных сосудов опорами нижних конечностей и уменьшение оттока бедренных вен из-за пневмоперитонеума.Возникающий в результате компартмент-синдром нижних конечностей проявляется после операции непропорциональной болью в нижних конечностях, рабдомиолизом и потенциально связанной с миоглобином острой почечной недостаточностью, что приводит к значительному увеличению заболеваемости и смертности.
Факторы риска включают хирургическое вмешательство продолжительностью более 4 часов, мышечную массу нижних конечностей, ожирение, заболевание периферических сосудов, гипотензию и крутое положение Тренделенбурга. 5 Риски можно снизить, избегая периодических компрессионных чулок, регулярно перемещая ноги пациента во время операции и используя опоры для пяток / голеностопных суставов вместо опор для голеней / колен (стремена Ллойда – Дэвиса).При длительной операции в учреждении авторов пациента возвращают в горизонтальное положение не реже, чем каждые 2 часа, а нижние конечности массируют в течение 5–10 минут перед возвращением в положение Тренделенбурга. Пульсоксиметр также помещается на большой палец ноги во время операции, чтобы оценить адекватность пульсирующего потока в дистальных областях нижних конечностей.
В обратном положении Тренделенбурга крайнее положение «головой вверх» приводит к уменьшению венозного возврата, что приводит к гипотензии и, возможно, к ишемии миокарда и головного мозга.Особенно уязвимы пожилые люди, пациенты с гиповолемией и пациенты с уже существующей ишемической болезнью сердца или цереброваскулярными заболеваниями.
Измененная физиология пневмоперитонеума
Интраабдоминальная лапароскопическая хирургия требует преднамеренного создания пневмоперитонеума с помощью вдувания углекислого газа, чтобы обеспечить достаточную визуализацию для выполнения процедуры. По мере увеличения объема живота податливость брюшной стенки уменьшается, а внутрибрюшное давление (ВБД) растет.Когда ВБД превышает физиологические пороги, отдельные системы органов оказываются под угрозой, что потенциально увеличивает заболеваемость и смертность пациентов, особенно у пациентов с соответствующими сопутствующими заболеваниями.
Сердечно-сосудистые эффекты
По мере увеличения ВБД повышается системное сосудистое сопротивление (SVR) за счет как механического сжатия брюшной аорты, так и продукции нейрогуморальных факторов, таких как вазопрессин, и активации оси ренин-ангиотензин-альдостерон.Сдавление нижней полой вены снижает преднагрузку и может привести к снижению сердечного выброса и последующему снижению артериального давления, особенно если у пациента гиповолемия. Это может усугубляться смещением диафрагмы в головку, которое повышает внутригрудное давление с дальнейшим снижением кровотока через нижнюю полую вену, и сдавлением легочной паренхимы, которое увеличивает сопротивление легочных сосудов, что еще больше снижает сердечный выброс.
Обратное положение Тренделенбурга также может привести к гипотензии из-за снижения преднагрузки за счет венозного накопления в нижних конечностях и тазу, что, в свою очередь, усугубляется снижением венозного кровотока в бедренной кости вследствие повышенного ВБД.
Воздействие на органы дыхания
Респираторные изменения происходят из-за повышенного ВБД и положения Тренделенбурга. Поскольку живот растягивается CO 2 , экскурсия диафрагмы ограничивается, что приводит к повышению внутригрудного давления, снижению податливости легких и снижению функциональной остаточной емкости, что, в свою очередь, приводит к ателектазу легких, изменению соотношения V / Q и гипоксемии. Во время операции инсуффлированный CO 2 абсорбируется, вызывая увеличение P co 2 , что еще больше усугубляется несоответствием V / Q.
Спланхнические эффекты
Кровоток к почкам и печени значительно снижается с увеличением ВБД, и это должно быть важным фактором у пациентов с существующим заболеванием при определении пригодности для лапароскопической хирургии.
Стойкие ВБД более 20 мм рт. Ст. Вызывают снижение кровотока в слизистой оболочке брыжейки и желудочно-кишечного тракта до 40% с прогрессирующим тканевым ацидозом, развивающимся при повышении давления.
Почечные эффекты пневмоперитонеума значительны, и повышение ВБД признано независимой причиной острого повреждения почек.ВБД 20 мм рт. Ст. Снижает СКФ примерно на 25%. Механизмом этого постулируется нарушение градиента почечной перфузии, вторичное по отношению к комбинированному эффекту снижения почечного афферентного потока из-за нарушения сердечного выброса и уменьшения эфферентного потока из-за повышенного почечного венозного давления.
Неврологические эффекты
Повышенный ВБД вызывает повышение внутримозгового давления (ВЧД) за счет ограничения церебрального венозного оттока вследствие повышенного внутригрудного давления.Хотя клинические исследования показали, что церебральное перфузионное давление поддерживается повышением среднего артериального давления, которое возникает при повышенном ВБД, повышение ВЧД может привести к отеку мозга. Это способствует временной неврологической дисфункции, которую пациенты часто испытывают после продолжительных лапароскопических процедур, особенно тех, которые требуют длительных периодов крутого положения Тренделенбурга.
Проведение наркоза
Все пациенты, перенесшие лапароскопическую операцию, должны быть полностью обследованы перед операцией, особенно пациенты с повышенным риском осложнений пневмоперитонеума, и при выборе метода анестезии следует учитывать вероятность перехода на открытую процедуру.
Периоперационное ведение
Воздушный путь
Наиболее распространенный метод обеспечения проходимости дыхательных путей включает размещение оральной трахеальной трубки с манжетами (COTT), нервно-мышечную релаксацию и вентиляцию с положительным давлением. Это защищает от аспирации желудочного сока, позволяет оптимально контролировать CO 2 и облегчает хирургический доступ. Рекомендуется свести к минимуму вентиляцию мешком и маской перед интубацией, чтобы избежать вздутия желудка, и может потребоваться введение назогастрального зонда для спуска воздуха из желудка не только для улучшения хирургического обзора, но и во избежание повреждения желудка при введении троакара.
Использование дыхательных путей ларингеальной маски (LMA) в лапароскопической хирургии остается спорным из-за повышенного риска аспирации и трудностей, возникающих при попытке поддерживать эффективный перенос газа при обеспечении более высокого давления в дыхательных путях, необходимого при пневмоперитонеуме. Несмотря на эти опасения, было проведено несколько рандомизированных контролируемых испытаний, оценивающих использование Proseal LMA (PS-LMA) по сравнению с COTT, с данными, подтверждающими, что PS-LMA эффективен и действенен для легочной вентиляции в лапароскопической хирургии. 6
Вентиляция
Пневмоперитонеум и крутое положение Тренделенбурга препятствуют эффективной вентиляции во время лапароскопической операции. Традиционные методы контроля объема используют постоянный поток для доставки заданного дыхательного объема и обеспечения адекватного минутного объема за счет повышенного риска баротравмы и высокого давления инфляции, особенно у пациентов с ожирением. Использование методов с контролем давления обеспечивает более высокие мгновенные пики потока, минимизируя пиковое давление, и было показано, что они обеспечивают улучшенный рекрутинг альвеол и оксигенацию при лапароскопической хирургии у пациентов с ожирением.Добавление титрованных уровней ПДКВ можно использовать для минимизации рекрутирования альвеол, но это следует использовать с осторожностью, поскольку повышение ПДКВ может дополнительно снизить сердечный выброс в дополнение к эффектам пневмоперитонеума.
Анальгезия
Основным преимуществом лапароскопической хирургии является сокращение продолжительности послеоперационного периода, а также необходимость высококачественной анальгезии для предотвращения поздней выписки из больницы. По характеру малоинвазивной хирургии боль часто бывает кратковременной, но интенсивной, и до 80% пациентов потребуют опиоидной анальгезии на каком-то этапе периоперационного периода.Использование региональных методов, таких как субдуральная, эпидуральная и, в последнее время, блокада поперечной мышцы живота, все чаще используются в качестве методов, не требующих приема опиатов, особенно в лапароскопических техниках, где требуются более крупные разрезы. 7 Инфильтрация раны местным анестетиком полезна и снижает потребность в анальгетиках после операции, в то время как внутрибрюшинное введение левобупивакаина снижает послеоперационную боль и потребность в опиатах. 8 Дексаметазон также был предложен перед индукцией для снижения последующей потребности в опиатной анальгезии в первые 2 часа после лапароскопической гистерэктомии в дополнение к его противорвотным эффектам. 9
Противорвотные средства
Лапароскопическая хирургия часто сопровождается послеоперационной тошнотой и рвотой, что может вызвать сильное беспокойство, усилить боль и продлить период госпитализации пациентов. Поэтому профилактика важна, особенно у пациентов с другими факторами риска. Как и в случае открытой хирургии, мультимодальные режимы, такие как ондансетрон, циклизин и дексаметазон, кажутся наиболее эффективными в дополнение к общим мерам, таким как сдувание желудка, отказ от известных рвотных препаратов, например опиатов, и обеспечение послеоперационной анальгезии хорошего качества. 10
Мониторинг
По мере развития хирургических методов основные операции теперь выполняются лапароскопически и могут длиться несколько часов, со значительными физиологическими нарушениями у пациента и ограниченным доступом после начала операции. Воздействие пневмоперитонеума на дыхательную систему можно оценить с помощью капнографии и пульсоксиметрии, опираясь на информацию, доступную на современных анестезиологических аппаратах, такую как пиковое и плато давления в дыхательных путях, доставленные дыхательные объемы и наблюдение за динамическими петлями потока-объема.
Большинство анестезиологов рекомендуют использовать инвазивный артериальный мониторинг во время длительных операций, особенно у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако точная оценка предварительной нагрузки является особенно сложной задачей из-за влияния повышенного ВБД и, как следствие, внутригрудного давления на давление наполнения сердца. Следовательно, основанные на давлении показатели предварительной нагрузки, такие как центральное венозное давление, могут вводить в заблуждение, в то время как коммерчески доступные минимально инвазивные устройства, такие как монитор пищеводного допплера (ODM ™) или LiDCO ™ (монитор сердечного выброса с разжижением лития), могут обеспечить более точную оценку предварительной нагрузки в эти обстоятельства. 11 Гемодинамическую нестабильность лучше всего лечить путем оптимизации предварительной нагрузки жидкостью и разумного использования вазоактивных препаратов. Поскольку УВО обычно повышается за счет компрессионного эффекта повышенного ВБД на брюшную аорту, инотропные препараты, такие как эфедрин, часто более эффективны, чем вазопрессоры, такие как метараминол.
Послеоперационное ведение
Боль обычно максимальна в течение первых 2 часов после процедуры, а продолжительный значительный дискомфорт возникает редко и должен повышать вероятность дополнительных осложнений.Послеоперационная боль в области кончика плеча после лапароскопической операции является обычным явлением, но может уменьшиться, если хирург удалит как можно больше газа из брюшной полости. 12
Все пациенты должны получать дополнительный кислород во время выздоровления, чтобы смягчить влияние пневмоперитонеума на функцию дыхания. Техники рекрутирования альвеол, использующие кратковременное постоянное положительное давление в дыхательных путях или системы доставки кислорода с высокой скоростью потока, такие как Vapotherm ™, иногда требуются после операции, особенно у пациентов с существующим респираторным заболеванием или у пациентов, перенесших длительную операцию.
Заключение
За последние 30 лет анестезия при лапароскопической хирургии значительно усовершенствовалась, что привело к созданию техники, которая сводит к минимуму многие риски, осложнения и увеличивает продолжительность пребывания в больнице при открытой операции. Доля хирургических операций, выполняемых лапароскопически, будет продолжать расти, и анестезиологи должны понимать и безопасно управлять конкретными физиологическими изменениями, рисками и практическими проблемами, которые представляет лапароскопия.
Конфликт интересов
Не объявлено.
Список литературы
1« и др.Лапароскопическая хирургия в сравнении с открытой операцией при раке толстой кишки: краткосрочные результаты рандомизированного исследования
,Lancet Oncol
,2005
, vol.6
(стр.477
—84
) 2,,.Лапароскопическая хирургия значительно снижает инфекцию в области хирургического вмешательства по сравнению с открытой операцией
,Surg Endosc
,2010
, vol.24
(стр.270
—6
) 3« и др.Внедрение лапароскопической бариатрической хирургии в Англии: наблюдательное популяционное когортное исследование
,Br Med J
,2010
, vol.341
стр.c4296
4NPSA / 2010 / RRR016 Лапароскопическая хирургия: неспособность распознать послеоперационное ухудшение
5,.Синдром отсека колодца ноги после тазовых и промежностных операций в положении литотомии
,Postgrad Med J
,2005
, vol.81
(стр.534
—6
) 6,.Proseal — эффективная альтернатива интубации трахеи под контролем ларингоскопа
,Anaesth Intensive Care
,2007
, vol.35
(стр.52
—6
) 7,,, et al.Эффективность блоков поперечной мышцы живота при лапароскопических резекциях прямой кишки
,Surg Endosc
,2010
, vol.24
(стр.2480
—4
) 8« и др.Повторная внутрибрюшинная инстилляция левобупивикаина для снятия боли после лапароскопической холецистэктомии
,Хирургия
,2009
, vol.146
(стр.475
—82
) 9.Эффективная обезболивающая доза дексаметазона после лапароскопической гистерэктомии
,Anesth Analg
,2009
, vol.109
(стр.607
—15
) 10,,, et al.Профилактическая противорвотная терапия ондансетроном, тропистетроном, гранисетроном и метоклопрамидом у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию; рандомизированное двойное слепое сравнение с плацебо
,Can J Anaesth
,1996
, vol.43
(стр.226
—31
) 11« и др.Пищеводный допплер (ODM II) улучшает интраоперационный гемодинамический мониторинг во время лапароскопической операции
,Surg Laparosc Endosc Percutan Tech
,2005
, vol.15
(стр.332
—8
) 12,,, et al.Простой клинический прием для уменьшения боли в плече, вызванной лапароскопией: рандомизированное контролируемое исследование
,Obstet Gynaecol
,2008
, vol.111
(стр.1155
—60
)© Автор [2011]. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского журнала анестезии. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]
Лапароскопическая хирургия эндометриоза | Мичиган Медицина
Обзор хирургии
Лапароскопия является наиболее распространенной процедурой, используемой для диагностики и удаления легкого и умеренного эндометриоза.Вместо того, чтобы делать большой разрез брюшной полости, хирург вводит через небольшой разрез световой инструмент, называемый лапароскопом. Если хирургу нужен лучший доступ, он или она делает еще один или два небольших разреза для введения других хирургических инструментов.
Если ваш врач порекомендует лапароскопию, это будет:
- Просмотрите внутренние органы на предмет признаков эндометриоза и других возможных проблем. Это единственный способ достоверно диагностировать эндометриоз.Но диагноз «отсутствие эндометриоза» никогда не бывает однозначным. Наросты (имплантаты) могут быть крошечными или скрытыми от взгляда хирурга.
- Удалите все видимые имплантаты эндометриоза и рубцовую ткань, которые могут вызывать боль или бесплодие. Если киста эндометриоза растет на яичнике (эндометриома), ее, скорее всего, удаляют.
Процедура лапароскопии
Вам будет рекомендовано не есть и не пить в течение как минимум 8 часов до лапароскопии.Лапароскопия обычно проводится под общим наркозом, хотя вы можете бодрствовать, если у вас местная или спинномозговая анестезия. Процедуру проводит гинеколог или хирург.
При лапароскопии живот надувают газом (углекислый газ или закись азота). Газ, который вводится с помощью иглы, отталкивает брюшную стенку от органов, так что хирург может их четко видеть. Затем хирург вводит лапароскоп через небольшой разрез и исследует внутренние органы.Дополнительные разрезы могут использоваться для вставки инструментов для перемещения внутренних органов и структур для лучшего обзора. Процедура обычно занимает от 30 до 45 минут.
Если необходимо удалить эндометриоз или рубцовую ткань, ваш хирург будет использовать один из различных методов, включая разрезание и удаление ткани (иссечение) или ее разрушение лазерным лучом или электрическим током (электрокаутеризация).
После процедуры хирург закрывает брюшные разрезы несколькими швами. Обычно рубцов мало или совсем нет.
Чего ожидать после операции
Лапароскопия обычно проводится в амбулаторных условиях. Иногда для операции требуется пребывание в больнице в течение 1 дня. Скорее всего, вы сможете вернуться к своей обычной деятельности через 1 неделю, а может, и дольше.
Почему это делается
Лапароскопия используется для исследования органов малого таза и удаления имплантатов и рубцовой ткани. Эта процедура обычно используется для проверки и лечения:
- Тяжелый эндометриоз и рубцовая ткань, которая считается поражающей внутренние органы, такие как кишечник или мочевой пузырь.
- Боль при эндометриозе, которая продолжилась или вернулась после гормональной терапии.
- Сильная боль при эндометриозе (некоторые женщины и их врачи предпочитают пропускать лечение лекарствами).
- Киста эндометриоза яичника (эндометриома).
- Эндометриоз как возможная причина бесплодия. Хирург обычно удаляет все видимые имплантаты и рубцовую ткань. Это может улучшить фертильность.
Когда лапароскопия может не понадобиться
Непосредственный осмотр органов малого таза — единственный способ подтвердить, есть ли у вас эндометриоз.Но это не всегда нужно. При подозрении на эндометриоз часто назначают гормональную терапию.
Как это работает
Обезболивание
Как и гормональная терапия, хирургическое вмешательство облегчает боль при эндометриозе у большинства женщин. Но это не гарантирует длительного результата. Некоторые исследования показали:
- Большинство женщин — от 60 до 80 из 100 — сообщают об уменьшении боли в первые месяцы после операции. сноска 1
- Более чем у 50 из 100 женщин симптомы возвращаются в течение 2 лет после операции.Это число со временем увеличивается. сноска 2
Некоторые исследования показывают, что гормональная терапия после операции может продлить безболезненный период, предотвращая рост нового или возвращающегося эндометриоза. сноска 3
Бесплодие
Если бесплодие является вашей главной проблемой, ваш врач, вероятно, воспользуется лапароскопией для поиска и удаления признаков эндометриоза.
- Исследования не подтвердили, что удаление легкого эндометриоза улучшает фертильность. сноска 1
- При умеренном и тяжелом эндометриозе хирургическое вмешательство повысит ваши шансы на беременность. сноска 4
- В некоторых тяжелых случаях специалист по фертильности порекомендует пропустить хирургическое удаление и использовать экстракорпоральное оплодотворение.
Ваши следующие шаги после лапароскопии зависят от степени тяжести эндометриоза и вашего возраста. Если вам больше 35 лет, качество яйцеклеток ухудшается, а риск выкидыша увеличивается с каждым годом. В этом случае ваш врач может порекомендовать лечение бесплодия, такое как лекарства от бесплодия, оплодотворение или экстракорпоральное оплодотворение.Если вы моложе, попробуйте забеременеть без лечения бесплодия.
Эндометриома
Существуют различные способы хирургического лечения эндометриомы, включая дренирование, вырезание части или полное удаление (цистэктомия). Любой из этих методов лечения приносит облегчение боли большинству женщин, но не всем. Цистэктомия, скорее всего, снимет боль на более длительное время, предотвратит повторный рост эндометриомы и предотвратит необходимость повторной операции. сноска 1
Риски
Осложнения после операции редки, но включают:
- Инфекция таза.
- Неконтролируемое кровотечение, в результате которого необходимо сделать больший разрез брюшной полости (лапаротомия), чтобы остановить кровотечение.
- Образование рубцовой ткани (спаек) после операции.
- Повреждение кишечника, мочевого пузыря или мочеточников (маленьких трубок, по которым моча из почек попадает в мочевой пузырь).
Что думать о
Преимущества лапароскопической хирургии по сравнению с открытой абдоминальной хирургией включают меньшее количество травм тканей и рубцов и меньшие разрезы, а также возможность пройти амбулаторную процедуру или более короткое пребывание в больнице и более короткое время восстановления.
Мастерство хирурга имеет решающее значение при хирургическом лечении эндометриоза, вызывающего бесплодие. Использование лапароскопа, лазеров и некоторых оперативных процедур требует от хирурга дополнительной подготовки. Врачи сообщают о разной частоте наступления беременности после операции по поводу эндометриоза.
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), вспомогательная репродуктивная технология, является альтернативой хирургическому лечению бесплодия, вызванного эндометриозом.
Список литературы
Цитаты
- Американский колледж акушеров и гинекологов (2010 г.).Ведение эндометриоза. Бюллетень практики ACOG № 114. Акушерство и гинекология , 116 (1): 225–236.
- Фриц М.А., Сперофф Л. (2011). Эндометриоз. В Клиническая гинекологическая эндокринология и бесплодие , 8-е изд., Стр. 1221–1248. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс.
- Ферреро С. и др. (2010). Эндометриоз, дата поиска декабрь 2009 г. Онлайн-версия BMJ Clinical Evidence : http: // www.Clinicalalevidence.com.
- Американское общество репродуктивной медицины (2012). Эндометриоз и бесплодие: мнение комитета. Фертильность и бесплодие , 98 (3): 591–598.
Кредиты
Текущий по состоянию на: 17 июля 2020 г.
Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Сара Маршалл, доктор медицины, семейная медицина
Мартин Дж.Габика, доктор медицины, семейная медицина,
, Кэтлин, Ромито, доктор медицины, семейная медицина,
, Кевин К., Кили, доктор медицины, врач акушерства и гинекологии,
По состоянию на: 17 июля 2020 г.
Автор: Здоровый персонал
Медицинский обзор: Сара Маршалл, доктор медицины, семейная медицина, Мартин Дж. Габика, доктор медицины, семейная медицина, Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина, Кевин С.Кили, доктор медицины — акушерство и гинекология
Американский колледж акушеров и гинекологов (2010 г.). Ведение эндометриоза. Бюллетень практики ACOG № 114. Акушерство и гинекология , 116 (1): 225-236.
Фриц М.А., Сперофф Л. (2011). Эндометриоз. В Клиническая гинекологическая эндокринология и бесплодие , 8-е изд., Стр. 1221-1248. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс.
Ferrero S, et al.(2010). Эндометриоз, дата поиска декабрь 2009 г. Онлайн-версия BMJ Clinical Evidence : http://www.clinicalevidence.com.
Американское общество репродуктивной медицины (2012). Эндометриоз и бесплодие: мнение комитета. Фертильность и бесплодие , 98 (3): 591-598.
Хирургия паховой грыжи — варианты восстановления
О хирургии грыжи
Лечение грыжи существует уже давно.Это означает, что традиционные методы были усовершенствованы, а новые варианты и материалы были разработаны. Хотя не все методы подходят для каждой грыжи, все они преследуют общие цели: обеспечить максимально надежное восстановление и наименьшую вероятность рецидива с наименьшим дискомфортом и максимально быстрым выздоровлением.
Пластика грыжи вашего (великого) отца: лечение открытого натяжения
Примерно 25 лет назад грыжи лечили одним способом, называемым «открытое натяжение».Вот что это значит:
- Открытый — в брюшной полости делается разрез от 3 до 6 дюймов, чтобы хирург получил доступ к грыже.
- Напряжение — Края здоровой ткани вокруг грыжи стягиваются и зашиваются швами.
- Затем разрез закрывают рассасывающимися швами или абдоминальным клеем.
Этот метод применялся десятилетиями и может быть единственным способом лечения очень большой грыжи. Разрез обычно бывает болезненным, и восстановление может занять от пяти до шести недель.После разреза также остается шрам, хотя обычно он находится очень низко на животе. Ремонт с натяжением имеет более высокую частоту рецидивов, чем ремонт без натяжения или с использованием сетки.
Современные методы лечения грыжи — лучший повод исправить грыжу на раннем этапе!
Сегодняшние варианты пластики грыжи включают новые методы и материалы, которые могут сделать операцию менее инвазивной, быстрее выздороветь и снизить вероятность рецидива. И чем меньше ваша грыжа (то есть чем раньше вы ее исправите), тем больше у вас возможностей.
Ремонт без натяжения или сетки
Отсутствие напряжения означает именно это. Вместо того, чтобы стягивать ткани вокруг грыжи вместе, кусок сетки помещается так, чтобы укрепить область, и фиксируется на месте швами и / или скобами.
Сетка изготовлена из гибкого материала, который остается в брюшной полости и способствует прорастанию в нее новых тканей.
Ремонт сетки реже рецидивирует, чем ремонт натяжения. Существуют также различные виды сеток, включая заплатки, заглушки, трехмерные, расширяющиеся, самопоглощающие и даже самозахватывающиеся сетки, для удержания которых на месте требуется несколько швов или их нет.Хирург, специализирующийся на герниопластике, скорее всего, имеет опыт использования новейших процедур. Спросите, какие из них он или она использует, что может быть лучше для вас и почему. Иногда лучшая процедура для вас — это та, с которой ваш хирург имеет наибольший опыт и которая наиболее удобна. Не стесняйтесь спрашивать!
Лапароскопический или закрытый ремонт
Многие паховые грыжи можно вылечить с помощью «закрытой» или лапароскопической процедуры, особенно если они меньше.Лапароскопическая пластика включает в себя введение специальных инструментов через крошечные разрезы в брюшной полости, через которые хирург может визуализировать и выполнять процедуру. При лапароскопической пластике для армирования используется сетка, поэтому частота рецидивов ниже. Кроме того, меньший разрез означает меньший дискомфорт после операции, почти полное отсутствие рубцов и более быстрое возвращение к нормальной деятельности. Многие люди возвращаются к работе в течение нескольких дней.
Анестезия
В то время как открытая пластика грыжи может проводиться под общей, регионарной (спинальной) или даже местной анестезией с седативными препаратами, лапароскопическая пластика грыжи всегда выполняется под общим наркозом.Если идея общей анестезии заставляет вас нервничать, не следует. Общая анестезия чрезвычайно безопасна с сегодняшним точным введением и контролем. Ваш анестезиолог присутствует на протяжении всей операции и постоянно наблюдает за вами. Когда ваша процедура закончится и анестезия прекратится, вы очень быстро проснетесь.
И если вас беспокоят побочные эффекты от общей анестезии, такие как тошнота, рвота или головные боли, вы должны знать, что они редки — скорее исключение, чем правило.Даже если вам предстоит открытый ремонт, ваш хирург может предпочесть провести операцию под общим наркозом. Вам тоже может быть проще и удобнее. В конце концов, что может быть проще, чем заснуть, проснуться и… все готово?
Перед операцией
За несколько дней до операции ваш хирург может заказать предоперационное обследование, состоящее из анализов крови, ЭКГ (электрокардиограммы) и рентгена грудной клетки, чтобы убедиться, что ваше сердце и легкие в хорошем состоянии. Вам могут быть рекомендованы прекратить прием некоторых безрецептурных лекарств за неделю до 10 дней до операции, таких как аспирин или ибупрофен (Адвил), которые могут усилить кровотечение.Убедитесь, что ваш хирург знает все рецептурные и безрецептурные лекарства, которые вы принимаете, включая натуральные или пищевые добавки. Вам также могут выписать рецепт на обезболивающее для приема после операции, если оно вам понадобится. Заполните его перед операцией, чтобы не думать об этом после.
Вот и все — готово.
Вы проснетесь в палате после операции, за вами. Звучит проще, чем справиться с грыжей? Это.Теперь вы можете сосредоточиться на своем выздоровлении и возвращении к своей жизни.
.