Киста позвоночника поясничного отдела симптомы и лечение фото: Лечение кисты позвоночника в Москве в клинике Дикуля: цены, запись на прием

Содержание

Лечение кисты позвоночника в Москве в клинике Дикуля: цены, запись на прием

Киста позвоночника представляет собой полость, заполненную жидкостью (геморрагической, ликворной и т. д.). Кистозные образования в позвоночнике являются достаточной редкой патологией, и киста может быть расположена в любом из ее отделов (от шейного до пояснично-крестцового). Киста позвоночника может протекать бессимптомно и нередко может быть диагностирована случайно или проявляться лишь хронической тупой болью. Лечение кисты позвоночника зависит от локализации кисты, ее размеров и от степени воздействия на близлежащие структуры.

Разновидности кисты позвоночника

По происхождению кисты позвоночника делятся на:
  • врожденные,
  • приобретенные.
В зависимости от морфологических особенностей (структуры стенки) киста может быть:
  • истинная (внутри кистозного образования есть эпителиальная подкладка)
  • ложная (эпителиальная подкладка отсутствует)
  • Размер, расположение и форма кисты позвоночника варьируются в зависимости от генеза образования.

    Кисты позвоночника подразделяются на морфологические типы:
  • Ганглионарная. Такое образование не имеет синовиальной оболочки внутри полостного слоя эндотелиальных клеток. По мере роста опухоль постепенно отделяется от кости.
  • Периартикулярная киста.

Периартикулярная киста позвоночника образуется в области межпозвонковых (фасеточных) суставов. Часто формируется из-за травм или дегенеративных расстройств (у пожилых людей). Чаще всего, образуется в фасеточных суставах поясничного и грудного отделов позвоночника. После формирования периартикулярная киста выходит за пределы полости фасеточных суставов . Периартикулярная киста позвоночника является причиной корешкового синдрома почти 1% случаев . В зависимости от присутствия синовиального эпителия, переартикулярная киста подразделяется на: ганглиональную и синовиальную .

Периневральная киста позвоночника.

Периневральная киста позвоночника обнаруживается почти в 7% случаев от всех кистозных образований.

Часто эта киста имеет врожденный генез, из-за нарушения развития позвоночника в эмбриональном периоде — в просвете спинного канала отмечается некоторое выпячивание спинного мозга. Если это небольшое выпячивание, то оно не проявляется клинически. Если же выпячивание большого размера, то происходит компрессия спинномозговых нервов с соответствующей симптоматикой, которая может проявиться уже в детстве.

Аневризмальная киста.

Аневризмальная киста позвоночника представляет полостное образование внутри костной ткани позвонка, которая постепенно увеличивается и заполнено венозной кровью. Это серьезная патология встречается достаточно редко, ассоциирована с опухолеподобными заболеваниями и нередко приводит к выраженным переломам позвонков. Киста развивается чаще в детстве, главным образом у девочек. Причиной формирования аневризмальной кисты обычно является травма.

Арахноидальная киста. Арахноидальная киста позвоночника (киста Тарлова) это полостное образование, стенки которой выстланы паутинной оболочкой спинного мозга.

При размерах более 15 мм, она может оказывать компрессионное воздействие на нервные корешки и спинной мозг, что будет проявляться характерной симптоматикой.

Ликворная киста позвоночника

Ликворная киста позвоночника – это полость, внутри которой находится ликворная жидкость, эта жидкость, которая циркулирует в пространстве спинного мозга. Клинически ликворная киста будет проявляться в зависимости от уровня ее расположения в позвоночнике, и неврологического дефицита ниже уровня локализации кисты .

Кисты в поясничном и крестцовом отделе. При небольших размерах не проявляются клинически . При увеличении размеров возникают симптомы и функциональный неврологический дефицит, в зависимости от того, какой корешок компримирован.

Причины

Причины образования кисты позвоночника многообразны:
  • Для врожденных кист позвоночника — нарушения развитие тканей у плода.
Для приобретенных опухолей:
  • дегенеративно-дистрофические процессы в тканях позвоночника,
  • травма позвоночника (ушибы, переломы),
  • чрезмерные, диспропорциональные нагрузки на двигательные сегменты (в том числе обусловленные родом деятельности),
  • сидячий образ жизни, который приводит к развитию дистрофических изменений в тканях позвоночника,
  • кровотечение в тканях позвоночника,
  • паразитное повреждение (например, эхинококкоз).

Симптомы

Симптомы кисты позвоночника зависят от причины развития, от их размера и местоположения. Опухоли небольшого размера обычно вообще не проявляются и обнаруживаются случайно при обследовании на другие заболевания. В случае прогрессирования заболевания, размер кисты увеличивается, и она начинает оказывать давление на спинномозговые корешки. И как следствие:

  • Выявляются неврологические расстройства различной степени тяжести.
  • Появляется боль, расположенная в области проекции опухоли. Возможно, распространение боли в ягодицы, нижние конечности и другие части тела.
  • Боль в позвоночнике ощущается как в покое, так и во время движения.
  • Возможна головная боль и головокружение, шум в ушах (такие симптомы, чаще всего, связаны с арахноидальными кистами).
  • Нарушения чувствительности (ощущение мурашек, покалывание, онемение рук и / или ног, пальцев).
  • Нарушения функции кишечника и мочевого пузыря могут появляться при компрессии соответствующих спинальных корешков.
  • По мере прогрессирования кисты может появиться мышечная слабость в нижних конечностях, что может приводить к хромоте. Пациенту становится трудно оставаться в сидячем положении в течение длительного времени.
  • Парезы рук или ног.
  • Нарушения вестибулярных функций
  • Боль, появляющаяся во время движений, после длительного сидения и локализованная в месте проецирования кисты в позвоночнике. По степени интенсивности, боль может быть тяжелой или слабой.

Диагностика кисты позвоночника

Диагноз кисты позвоночника основан на комплексном обследовании.
  • Характер жалоб пациент
  • Анамнез (история болезни).
  • Общий осмотр оценка неврологического дефицита, тяжесть и локализация боли, расстройства чувствительности и двигательная активность и т. д.

Методы исследования:

  • Рентгенография
  • МРТ
  • КТ (МСКТ)
  • УЗИ позвоночника
  • КТ миелография
  • ЭНМГ — используется для оценки нарушения проводимости по нервам
  • Общие клинические методы исследования

Лечение кисты позвоночника

Лечение кисты позвоночника имеет определенные сложности и направлено на облегчение состояния и предотвращение риска развития серьезных осложнений.

Лечение кисты позвоночника может быть как консервативным, так и оперативным. Консервативное лечение возможно при небольших размерах кисты , при отсутствии сильного болевого синдрома и без нарушения функции внутренних органов.

Консервативное лечение кисты позвоночника включает:
  • Постельный режим .
  • Сбалансированная диета с достаточным количеством витаминов, белков, микро- и макроэлементов.
Медикаментозное лечение
  • Назначение анальгетиков и противовоспалительных препаратов.
  • Назначение витаминов группы В (улучшение метаболических процессов в клетке) и витамина С (укрепляет кровеносные сосуды и повышает иммунитет).
  • Использование препаратов для улучшения микроциркуляции
  • Использование препаратов, которые снижают дегенеративно-дистрофические процессы в костно-хрящевой ткани (хондропротекторы).

Блокады. Возможно, назначение терапевтической блокады – введение анестетиков (новокаин, лидокаин) в то место, где боль наиболее выражена , так называемые триггерные точки или введение анестетика в эпидуральное пространство ( эпидуральная блокада) . Возможна блокада с комбинированным использованием анестетика и кортикостероидного препарата (Cortizone, Diprospan).

Физиотерапия

ЛФК. Лечебная гимнастика начинается с минимальной нагрузки и под строгим контролем врача. ЛФК проводится после устранения острого болевого синдрома и позволяет укрепить мышцы спины и стабилизировать позвоночник.

Иглорефлексотерапия (акупунктура, электроакупунктура, лазерная терапия).

Корсетирование. В определенных случаях, показано непродолжительное ношение различных корсетов .Они ограничивают объем движения, уменьшают боль и мышечный спазм.

Хирургическое удаление кисты позвоночника

Хирургическое лечение кисты позвоночника выполняется для устранения компрессии корешков и спинного мозга, улучшения кровообращения, восстановления нарушенной чувствительности и двигательной активности, а также нарушений функций внутренних органов. И, как следствие, оперативное лечение кисты позвоночника позволяет предотвратить инвалидность и максимально восстановить работоспособность.

Как правило, крупные опухоли удаляются. Объем и тип хирургического вмешательства определяется нейрохирургом после постановки диагноза. Обычно опухоль удаляется методом пункции или полностью вырезается со всеми ее стенками.

Операции по удалению кисты позвоночника могут проводиться с помощью эндоскопических методов или под рентгеновским или КТ контролем, что значительно снижает риск послеоперационных осложнений.

Профилактика

Профилактика кисты позвоночника неспецифична и заключается в следующем.

  • Сбалансированное питание с достаточным содержанием микро- и макроэлементов, белка, витаминов.
  • Необходимо минимизировать риск травм и ушибов (не рекомендуются занятия травматическими видами спорта).
  • Исключить тяжелую физическую активность, с поднятием тяжестей. Равномерно распределять нагрузку по всему телу.
  • Заниматься такими видами физической активности как плавание, ходьба, лечебная гимнастика.
  • Контролировать вес.
  • Устранить вредные привычки .
  • Регулярно контролировать присутствие паразитов в организме
  • Периодически проводить профилактические осмотры

Прогноз

Прогноз кисты позвоночника, с небольшими размерами и клинически не проявляющей себя, благоприятен как для жизни, так и для работы. С большими кистами позвоночника и несвоевременным лечением прогноз для работоспособности может быть неблагоприятен. Учитывая, что длительная компрессия корешков может приводить к необратимым изменениям в нервах, кисты позвоночника могут быть причиной инвалидности, со стойкими нарушениям, как двигательных функций, так и работы многих органов и систем. Кроме того, опухоли имеют определенный процент рецидива даже после операционного лечения. Поэтому, лучше контролировать состояние здоровья и выполнять простые меры для предотвращения развития кист позвоночника.

Стеноз позвоночного канала: операция поясничного, шейного отдела

Лечение стеноза позвоночного канала в «МедикаМенте»

Стеноз (сужение) позвоночного канала возникает по различным причинам. Но проявляется он всегда болезненными ощущениями при движении, перемежающейся хромотой, слабостью мышц. Лечение направлено на устранение спровоцировавших его факторов, улучшение самочувствия пациента. При неэффективности консервативной терапии показано хирургическое вмешательство.

 

Спинальный стеноз (лечение, операция)

ЧТО МЫ ГОТОВЫ ПРЕДЛОЖИТЬ
Современные методы лечения

Выбирая способ проведения операции, врач принимает во внимание диаметр сузившегося позвоночного канала, силу сдавливания нервных корешков и спинного мозга, а также степень стабильности позвоночника. Предпочтение отдается малоинвазивным методам, применение которых позволяет существенно сократить период реабилитации …какие операции мы проводим

Индивидуальный подход

Отправьте нам сегодня Ваши выписки из истории болезни, снимки МРТ, опишите жалобы и симптомы и получите дистанционную консультацию нейрохирурга по Вашему заболеванию! Врач изучит документы и порекомендует наиболее подходящее лечение конкретно для Вас . ..отправить документы

 

 

 

Для устранения стеноза позвоночного канала могут проводиться операции нескольких типов:

Стеноз поясничного отдела позвоночника

При наличии сужения канала в области поясничного отдела позвоночника пациентов беспокоят боли, хромота, нарастающие трудности в передвижении, потеря чувствительности, ослабление мышц или снижение рефлексов. Оперативное лечение часто является единственным шансом избавиться от боли и восстановить активный образ жизни. Бояться операции не стоит! Благодаря микрохирургии и высокоточной эндоскопической технике вмешательства на позвоночнике стали значительно более эффективными и безопасными. Боль и слабость в конечностях проходят сразу после операции! После малоинвазивной эндоскопии уже в первые сутки можно ходить.

  1. Декомпрессия и стабилизация

    Суть декомпрессии в удалении грыж межпозвоночных дисков или дужек позвонков, сдавливающих невральные структуры. После декомпрессии выполняется стабилизация позвоночника. Это помогает зафиксировать позвонки в нужном положении и предупредить их смещение в будущем, а также избежать вторичного стеноза и нестабильности в позвоночно-двигательных сегментах.

    Основные преимущества метода:

    • Минимально инвазивный доступ
    • Незначительная травма мышц
    • Ранняя активизация
    • Минимальная выраженность послеоперационной боли
  2. Динамическая стабилизация

    Вживление всевозможных модификаций протезов, которые фиксируют определенную область позвоночника, не блокируя полностью ее функциональную подвижность. Подвижные имплантаты контролируют двигательную амплитуду в стабилизированном отделе в пределах физиологической нормы.

    Основные преимущества метода:

    • Малоинвазивная и малотравматичная процедура установки
    • Восстанавливается баланс позвоночника
    • Короткая госпитализация
    • Минимальная выраженность послеоперационной боли

Стеноз шейного отдела позвоночника

Стеноз позвоночного канала на шейном уровне является причиной цервикальной миелопатии, из-за которой возникает боль в плече и руке, покалывания или онемения в руках и ногах, проблемы при ходьбе, мышечная слабость и головокружения.

  1. Декомпрессия и стабилизация

    Оба метода могут использоваться в комбинации или же пациенту может быть проведена только операция по декомпрессии или стабилизации. Хирургические вмешательства на шейном отделе могут выполняться через передний или задний доступ.

    Основные преимущества метода:

    • Минимально инвазивный доступ
    • Сохранение подвижности в шейном отделе позвоночника
    • Короткая госпитализация
    • Улучшение работоспособности и общего качества жизни
  2. Ламинопластика

    Пластика означает формирование анатомической структуры для восстановления формы или функции. В случае с шейным отделом позвоночника ламинопластика представляет собой хирургическое формирование пластинки для того, чтобы создать больше места для спинного мозга.

    Основные преимущества метода:

    • Минимально инвазивный доступ
    • Отсутствие рисков повреждения сонной артерии, пищевода и трахеи
    • Короткая госпитализация
    • Большой объем декомпрессии спинного мозга

Стеноз грудного отдела позвоночника

Данная локализация является самой редкой среди всех стенозов, встречается в 10% случаев. Чаще всего можно обнаружить у пожилых людей, старше 55-60 лет. Клинически проявляется не так ярко, по сравнению с другими локализациями из-за сниженной подвижности этого отдела.

  1. Декомпрессия и стабилизация

    Основная цель операции на грудном отделе позвоночника (как и на поясничном или шейном) — это декомпрессия спинного мозга и стабилизация позвоночно-двигательного сегмента. Это можно выполнить из заднего доступа или через грудную клетку.

    Основные преимущества метода:

    • Минимально инвазивный доступ
    • Незначительная травма мышц
    • Малая кровопотеря
    • Минимальная выраженность послеоперационной боли

Протрузия и грыжа диска поясничного отдела позвоночника — Метод Козявкина

Позвоночник человека состоит из позвонков, между которыми расположены межпозвоночные диски. Они дают возможность позвоночнику двигаться и обеспечивают его амортизацию, смягчая нагрузку. Диск состоит из жесткого внешнего фиброзного кольца и мягкого внутреннего пульпозного ядра.

При наличии определенных условий сначала изменяется структура фиброзного кольца (дегенерация диска), впоследствии появляется выпячивание межпозвоночного диска без разрыва фиброзного кольца (протрузия). Когда возникает грыжа межпозвонкового диска, происходит разрыв фиброзного кольца и небольшая часть пульпозного ядра выталкивается наружу.

При заднем ее размещении она может сжимать оболочку, покрывающую спинной мозг (дуральный мешок) и возникают боли в пояснице. При задне-боковом размещении грыжи, она может сжимать нервный корешок, который расположен рядом. Так возникают боли в паху, ягодице, ноге, изменения в мочеиспускании, дефекации и тому подобное. Не все грыжи требуют лечения, так как часто они не сжимают дуральный мешок и нервный корешок, а если и сжимают, то не всегда так, чтобы вызвать серьезные жалобы.

Несмотря на прочность, межпозвоночные диски имеют некоторые слабые места. В межпозвонковых дисках отсутствуют кровеносные сосуды. Питание диска осуществляется за счет диффузии (пропитки) из окружающих тканей. При этом питательные вещества более активно поступают в диск только в момент движений позвоночника.

Современный образ жизни человека не обеспечивает необходимой двигательной активности (например, офисная работа), что ведет к ухудшению питания межпозвоночных дисков и, как следствие, снижение их прочности и разрыву. Не менее деструктивный эффект на межпозвоночный диск создает и тяжелый физический труд, особенно, связанный с поднятием тяжестей и работой в неудобной позе (например, работа в поле в согнутом положении).

Разрыв фиброзного кольца и формирование грыжи межпозвонкового диска может произойти даже при травмировании диска при чрезмерной однократной физической нагрузке (например, при поднятии тяжелого предмета, особенно вперед).

В последние годы все больше внимания уделяется генетической слабости позвоночника. В частности, после многочисленных исследований, проведенных с участием близнецов, которые ведут совершенно разный образ жизни, доказано, что на 60-70% дегенеративные изменения в позвоночнике зависят именно от генетики. Особенно это актуально в случаях, когда мы наблюдаем грыжи межпозвонковых дисков у подростков и молодых людей.

К другим факторам риска возникновения грыжи межпозвоночного диска относятся:

  •      Курение. Курение табака увеличивает риск возникновения грыж межпозвонковых дисков, поскольку снижается уровень кислорода в крови, что приводит к недостатку жизненно важных питательных веществ в тканях организма.
  •     • Вес. Избыточный вес вызывает дополнительные нагрузки на диски в нижней части спины. Иногда бывает невозможно избавиться от боли в спине не приведя вес в норму.
  •     • Рост. У высоких людей повышенный риск возникновения грыжи межпозвонкового диска. Высокими считаются мужчины выше 180 см и женщины выше 170 см.

 

При возникновении боли в ноге и пояснице для ее облегчения вам иногда может потребоваться несколько дней постельного режима. Однако, не стоит оставаться в постели более 2-3 дней, так как это может привести к ослаблению мышц позвоночника и усилению боли.

В первые недели после возникновения боли не рекомендуется выполнять какие-либо специальные упражнения, заниматься фитнесом, аэробикой, бегом, шейпингом и тому подобное. Для поддержания физической формы в это время можно рекомендовать плавание, умеренную ходьбу.

Если вы почувствовали нарастание боли при любой физической активности, немедленно прекратите ее. Среди лекарственных препаратов временно улучшить состояние могут нестероидные противовоспалительные препараты, такие как диклофенак, ибупрофен, мелоксикам, целебрекс, напроксен, ацетаминофен и др. Однако, принимая их, нельзя превышать рекомендованную суточную дозу и общую продолжительность приема (10 — 15 дней).

Также следует осторожно принимать эти препараты людям, имеющим заболевания желудка и кишечника (гастрит, язва).

Решающими в диагностике заболеваний позвоночника являются такие методы обследования, как:

  • •   Магнитно-резонансная томография (МРТ). Для создания изображений вашего тела используется магнитное поле. Это исследование применяется для подтверждения локализации грыжи межпозвоночного диска и определения пораженных нервов и других структур. МРТ является золотым стандартом диагностики грыж межпозвонковых дисков.
  • •   Компьютерная томография (КТ). Лучше, чем МРТ показывает состояние костей, однако плохо показывает состояние мягких тканей.

 

Следует помнить, что в некоторых случаях грыжа межпозвонкового диска может быть серьезной проблемой и при несвоевременном лечении вызвать необратимые поражения нервных структур, что в свою очередь может привести к слабости в конечностях, нарушению работы тазовых органов или даже к параличу.

Симптомы, указывающие на серьезность поражения нервных корешков:

  •        Боль в ноге, особенно, когда распространяется ниже колена — характерный симптом грыжи межпозвонкового диска. Часто сопровождается ощущением «мурашек» и онемением ноги.
  •        Боль в пояснице (часто возникает за несколько недель или месяцев до появления боли в ноге), боли усиливаются при сидении, кашле, чихании, попытке нагнуться вперед и при поворотах на бок во время сна.

 

Если у вас появляется хотя бы один из следующих симптомов нужно немедленно обратиться к нейрохирургу:

  • • вы теряете контроль над мочеиспусканием;
  • • вы теряете контроль над дефекацией;
  • • вы чувствуете онемение в области промежности;
  • • у вас появилась cлабость движений в ноге (стопе, колене)
  • • у вас появляются симптомы паралича

 

Важно помнить, что при описанных выше симптомах обращаться за медицинской помощью нужно в течение первых 24 часов, так как затягивание времени может привести к необратимости утраченных функций (контроль над тазовыми органами, способность ходить).

Одним из комплексных и эффективных методов лечения протрузий и грыж диска является Система интенсивной нейрофизиологической реабилитации (Метод профессора Козявкина ).

Для оценки возможности проходить курс лечения по нашей системе нужно:

  1. выслать данные неврологического статуса и обследований (МРТ, КТ).
  2. записаться на консультацию к врачу клиники (необходимо наличие МРТ, КТ)

Операции на шейном отделе позвоночника

  1. Боли в шейном отделе позвоночника: Симптомы и происхождение
  2. Причины боли в шейном отделе позвоночника
  3. Когда необходимы операции остеоартроза шейного отдела позвоночника?
  4. Какие операционные техники предлагает Геленк-Клиника?
  5. Врач какого профиля проводит операцию?
  6. Подготовка к операции на шейном отделе позвоночника
  7. Какой вид анестезии получает пациент во время операции шейном отделе позвоночника?
  8. Какие вспомогательные средства могут понадобиться после операции?
  9. Будут ли ощущаться боли после хирургического вмешательства на шейном отделе позвоночника?
  10. Условия размещения в Геленк-Клинике
  11. На что необходимо обратить внимание после операции?
  12. Сколько стоит хирургия остеоартроза шейного отдела позвоночника?
  13. Как записаться на прием и на саму операцию иностранному пациенту?

Боли в шейном отделе позвоночника: Симптомы и происхождение Обследование шейного отдела позвоночника © joint-surgeon

Шейный отдел является самой верхней и подвижной частью позвоночника, которая отвечает за движения головы человека. В цервикальной области находятся семь шейных позвонков (от C1 до C7). Под большим затылочным отверстием (Foramen magnum), пространством, располагающимся под черепом, через которое спинной мозг сообщается с позвоночным каналом, начинается 1-ый шейный позвонок атлант (Atlas). Второй (осевой) позвонок эпистрофей или аксис (Axis) отвечает за подвижность черепа. Отличие строения аксиса по сравнению с другими позвонками составляет наличие зубовидного костного отростка (Dens axis), вокруг которого совершает обороты атлант. Прежде всего, шейный отдел позвоночника отвечает за устойчивость и мобильность головы, а также за сохранение функций спинного мозга. Именно по этой причине, боли либо травмы этой части позвоночника являются довольно серьёзными показателями, с которыми следует обратиться к специалисту.

Боль в спине, шее и в руке можеть указывать на синдром шейного отдела позвоночника или, другими словами, шейный синдром. Как правило, медики разделяют данный недуг на острую и хроническую формы. В первом случае причиной травмы зачастую является внезапное чрезмерное напряжение. К таким инцидентам относится, например, повреждение шейного отдела позвоночника во время аварии, так называемая хлыстообразная травма. Кроме того, острый синдром может появиться вследствие непривычных телу физических нагрузок либо если Вы долго находитесь на сквозняке. Еще одним источником болезненности в данном отделе позвоночника являются острые межпозвоночные грыжи (пролапс межпозвоночного диска), во время которых внутренняя часть диска выходит наружу, повреждает его фиброзное кольцо и тем самым сдавливает спинномозговые нервы.

Хронические синдромы основываются, как правило, на дегенеративных изменениях несущих структур в области шейного отдела позвоночника. Данная форма болезни наблюдается чаще всего в области дугоотростчатых (фасеточных) суставов. Однако и боковые отклонения позвоночника (сколиоз) могут вызвать хроническую форму заболевания. Нередко данный недуг может быть обусловлен дегенерацией межпозвоночных дисков и связанных с ней протрузиями межпозвоночного диска, возникших по причине дегенеративных изменений фиброзного кольца (Anulus fibrosus), которое окружает ядро межпозвоночного диска.

Характерными симптомами синдрома шейного отдела позвоночника являются боли в шее, часто отдающие в руку. Кроме того, наблюдаются напряжение и уплотнение близлежащих мышечных структур. Боль может отдавать не только в руки и кисти, но и в голову, что может привести к сильным головным болям, головокружению и даже к расстройству зрения и шуму в ушах (тиннитус). Возможны также и такие неврологические симптомы, как например чувство онемения, нарушенные термочувствительность и ощущение холода или даже проявления паралича.

В зависимости от распространения действия болевых ощущений специалисты нашей клиники разделяют заболевание на «верхний», «средний» и «нижний» шейный синдром:

  • Синдром верхнего шейного отдела позвоночника (синдром позвоночной артерии): Боль, которая отмечается в затылочной и височной областях. Немаловажную роль играют при этом изменения в зоне позвоночных суставов. Унковертебральный артроз — это дегенеративное изменение в регионе суставных сочленений между телами позвонков.
  • Синдром среднего шейного отдела позвоночника (корешковый синдром): Лучевая боль между лопатками и заплечевой областью. Возможны нарушения функций нервов с соответствующей симптоматикой в руках. Кроме боли у пациента может появиться чувство онемения или снизиться двигательная способность руки.
  • Синдром нижнего шейного отдела позвоночника: аналогично синдрому верхнего шейного отдела позвоночника наблюдаются дисфункции руки. Боль иррадирует в кисть. В зависимости от ее локализации отмечаются повреждения нервных корешков.

Причины боли в шейном отделе позвоночника Поврежденный межпозвоночный диск с пониженным влагосодержанием. © joint-surgeon

Дегенеративные изменения вследствие износа:

  • Искажение межпозвоночных дисков (протрузия или грыжа)
  • Связочные нарушения (функциональные расстройства удерживающих связок)
  • Дислокация межпозвонковых суставов
  • Остеофитные (узелковые) реакции (костные выросты на шейном отделе позвоночника)

Врожденные нарушения:

  • Сколиоз или болезнь Шейерманна
  • Наследственные аномалии развития (клиновидные позвонки и спондилодез/сращение позвонков)

Воспалительные заболевания:

  • Ревматоидный артрит
  • Болезнь Бехтерева (островоспалительный ревматизм, в первую очередь поражающий позвоночник)
  • Инфекционные заболевания (спондилит или спондилодисцит вследствие наличия бактерий)

Метаболические заболевания:

  • Остеопороз (снижение плотности костей)
  • Рахит (нарушения опорно-двигательного аппарата и костеобразования)

Опухоли:

  • Первичные новообразования (плазмоцитома/миеломная болезнь)
  • Метастазы

Травмы:

  • Переломы
  • Хлыстообразные повреждения в шее

 

Когда необходимы операции остеоартроза шейного отдела позвоночника?
  • Парезы (паралич)
  • Нарушения чувствительности, чувство онемения
  • Стремительно ухудшающиеся медикаментозно-резистентные боли

При данном заболевании с самого начала необходимо исключить наличие повреждения нервных корешков и шейного отдела позвоночника. Это означает, что в особенности при повторном наступлении болезни врачи-специалисты Геленк-Клиники используют полный спектр клинических, радиологических и неврологических методов диагностики. Кроме тщательного медицинского осмотра пациента, к таким методикам относится еще и электромиография (ЭМГ), а также МРТ.

Операции рекомендуют проводить вслучае значительных ограничений качества жизни, болезненности, нарушений чувствительности и паралича. Клиническими аспектами, являющимися главными индикаторами операции, являются дефициты неврологического характера (онемение, парез, мурашки) и др. В некоторых случаях операции нужно проводить как можно раньше, чтобы иметь возможность провести имплантацию эндопротеза межпозвонкового диска, который поможет снизить давление на спинной мозг шейного отдела позвоночника.

При хронической форме заболевания, наступившей вследствие дегенеративных изменений, может наступить рецидив. Иногда полностью освободиться от жалоб не представляется возможным. В таком случае необходимо хорошо обдумать, когда лучше решиться на стабилизирующую операцию с возможной блокировкой тела позвонка (спондилодез), а когда лучше пойти на операцию по имплантации эндопротеза, сохраняющего подвижность.

Какие операционные техники предлагает Геленк-Клиника?

В зависимости от причины боли хирурги Геленк-Клиники в г. Гунделфинген предлагают пациенту различные методики операции.

Нуклеопластика

Нуклеопластика — это эндоскопическая операция предназначенная для лечения неполной межпозвоночной грыжи. Если фиброзное хрящевое, находящееся вокруг ядра межпозвоночного диска, выступает наружу и сдавливает спинномозговые нервы, нуклеопластика помогает вылечить данный недуг без необходимости проведения открытой операции. Для этого в поврежденный межпозвоночный диск оперирующий хирург вводит высокочастотный электрод через специальную пункционную иглу. При помощи электрического зонда и при наличии рентген оборудования, позволяющего тщательно наблюдать за движениями инструментов, врач сокращает размеры ядра межпозвоночного диска пока оно не перестанет сдавливать спинномозговые нервы. Шансы на успех данной малоинвазивной операции очень высоки. Благодаря этой операции почти 80% пациентов смогли освободиться мот боли и вернуться к прежнему образу жизни.

Эндопротезирование межпозвоночного диска Цервикальный эндопротез может заменить исходную форму межпозвоночного диска. © Spinal Kinetics

на протяжении десяти лет искусственные межпозвоночные диски являются эффективной и распространённой методикой лечения. Кроме того, эта операция является еще и многообещающей альтернативой зарекомендовавшему себя спондилодезу — операции, блокирующей тела отдельных позвонков. Так же эндопротезирование межпозвоночного диска направлено на восстановление природных функций межпозвонкового диска. Целью данного хирургического вмешательства является ослабление либо нормализация симптоматики, связанной с дегенерацией межпозвоночных дисков и грыжей, например хронических болей в спине и неврологических нарушений. Эндопротез заменяет настоящий межпозвоночный диск, стабилизирует позвоночник и защищает его от последующих травм. В медицинской центре Геленк-Клиник во время данной операции используются протезы типа M6-C. Такие дисковые протезы держаться на протяжении всей жизни и не нуждаются в замене.

Спондилодез

Прогрессирующая форма износа позвоночника зачастую снижает расстояние между позвонками. Таким образом, сужается пространство между ними, что приводит к дестабилизации позвоночника и смещению тел позвонков вперед, назад либо в сторону. Если консервативные методы лечения не принесли желаемого результата и малоинвазивные операции не помогли пациенту, методика обездвиживания болезненного участка является единственным решением. Сочетание специальных винтов и соединяющих компонентов обеспечивает неподвижность оперируемого участка. Благодаря современной медицине данная операция проводиться малоинвазивно, через небольшие разрезы. Стоит отметить, что спондилодез не обеспечивает больному полное освобождение от боли, а только уменьшает болезненность в позвоночнике.

Врач какого профиля проводит операцию?

Очень важным элементом для сотрудников ортопедического медицинского центра Геленк Клиник в Германии является тесная связь между врачами и пациентами. Это значит, что Ваш лечащий врач будет заботиться о Вас начиная со дня составления анамнеза до самой операции. Таким образом, у Вас будет контактное лицо, которое разбирается в Вашей ситуации и сможет в любое время ответить на все Ваши вопросы.

Подготовка к операции на шейном отделе позвоночника

Сначала врач направляет пациента на комплексное клиническое обследование, результаты которого становятся более понятны после визуализационной диагностики. Клиническое обследование — это беседа с пациентом и физический осмотр. Визуализационное обследование — это рентген в положении «лежа» и «стоя», то есть под нагрузкой. Еще одним немаловажным моментов диагностики является МРТ (магнитно-резонансная томография). Таким образом определяется состояние межпозвоночных дисков и нервов в области позвоночника. Помимо этого, проводится измерение плотности костей для установления их стабильности, а также исключения остеопорозных изменений.

Перед операцией с больным встречается анестезиолог, который еще раз тщательно проверяет состояние здоровья пациента перед наркозом. Как правило операция проводится на следующий день после разрешения хирурга и анестезиолога.

Какой вид анестезии получает пациент во время операции шейном отделе позвоночника?

Как правило операция проходит под общим наркозом. Для этого анестезиолог использует комбинацию анестезирующих средств, специально подобранных для пациента. Во время операции Вы не ощущаете боли и крепко спите. Анестезиолог находится рядом с Вами на протяжении всей операции. Он регулярно проверяет Ваши жизненно-важные функции и тщательно следит за тем, чтобы Вы не проснулись.

Какие вспомогательные средства могут понадобиться после операции?

В течение первых дней после операции следите за своими движениями и по возможности не оказывайте нагрузки на шейный отдел позвоночника. Для этого Вам выдадут специальную шину-воротник Шанца — мягкий и упругий фиксатор анатомической формы, предназначенной для стабилизации шейного отдела и предотвращения резких движений.

Будут ли ощущаться боли после хирургического вмешательства на шейном отделе позвоночника?

Каждое хирургическое вмешательство связано с определенной болью. Как правило мы стараемся свести послеоперационные болевые ощущения к минимуму. Как только наркоз перестает действовать Вам делают обезболивающую инъекцию либо дают таблетку. Наша цель — это максимальное освобождение пациента от боли.

Условия размещения в Геленк-Клинике Ортопедичесй медицинский Центр Геленк-Клиника в Германии, частная палата.

Во время стационарного пребывания в клинике Вы находитесь в отдельной палате с душем и туалетом. Кроме того, мы предоставляем Вам полотенца, халат и тапочки. В палате имеется телевизор. С собой необходимо иметь лишь собственные медикаменты, удобную одежду и ночное белье. После операции мы гарантируем круглосуточный уход в лице квалифицированного обслуживающего персонала и опытных физиотерапевтов. В основном, срок пребывания в стационаре составляет 4 дня. Члены Вашей семьи могут остановиться в отеле, который находиться в нескольких шагах от клиники. Мы с удовольствием позаботимся о резервации номера в гостинице.

На что необходимо обратить внимание после операции?

После операции позвоночник должен находится в состоянии покоя. Избегайте резких движений. В течении 2-3 дней на шею одевается шина-воротник Шанца — мягкий и упругий фиксатор анатомической формы, ограничивающий вращения головы до 30°. В зависимости от медицинских показаний Вам назначается мануальная терапия для устранения функциональных нарушений двигательного аппарата, которую будет проводить опытный физиотерапевт. Снимать швы не нужно, так как во время операции используются специальные рассасывающиеся нити. Поэтому принять душ разрешается уже на 7 день после вмешательства.

  • Стационарное лечение: 4 дня
  • Рекомендуемое время пребывания в клинике: 10-14 дней
  • Возможное возвращение домой: через 7 дней
  • Рекомендуемый обратный полет: через 14 дней
  • Когда разрешается принять душ: через 7 дней
  • Рекомендуемая продолжительность больничного: 4 недели (в зависимости от профессии)
  • Когда снимаются швы: нет необходимости (рассасывающиеся нити)
  • Когда можно снова водить автомобиль: через 2 недели
  • Амбулаторная физиотерапия: 2 недели

Сколько стоит хирургия остеоартроза шейного отдела позвоночника?

Кроме стоимости хирургического лечения , необходимо учитывать еще и расходы на диагностику, приемы врачей, а также дополнительные ресурсы, как например шина-воротник Шанца. Если Вы планируете пройти курс физиотерапии в Германии, мы с радостью позаботимся об организации приемов у высокопрофессиональных физиотерапевтов и составим для Вас предварительную смету расходов.

Информацию касательно стоимости проживания в отеле, а также последующего лечения в реабилитационной клинике Вы сможете найти на интернет странице самого медицинского учреждения. Мы будем рады помочь Вам в организации реабилитационного лечения в Германии.

Как записаться на прием и на саму операцию иностранному пациенту?

Для того, чтобы наши врачи смогли оценить состояние межпозвонковых дисков, позвонков и фасеточных суставов им необходимо предоставить результаты визуализационной диагностики — рентгеновские снимки, а также МРТ шейного отдела позвоночника. После того, как Вы отправите все необходимые документы через наш oинтернет-сайт, в течение 1-2 рабочих дней Вы получите всю необходимую информацию, предложение по лечению, а также смету расходов на операцию.

Иностранные пациенты могут записаться на прием к специалисту Геленк Клиники в короткие сроки, соответствующие их планам. Мы с радостью поможем Вам с оформлением визы после того, как на наш счет поступит предоплата, указанная в смете затрат. В случае отказа в предоставлении визы, мы возвращаем Вам предоплату в полном объёме.

Для иностранных пациентов мы стараемся свести промежуток времени между предварительным обследованием и хирургическим к минимуму. Таким образом Вам не нужно будет приезжать в клинику несколько раз. Во время амбулаторного и стационарного пребывания в Геленк Клинике наш персонал отдела управления делами пациента, владеющий несколькими языками (английский, русский, испанский, португальский) ответит на все, интересующие Вас вопросы. Кроме того, мы предоставляем переводчика (например, на арабский), оплата услуг которого производится пациентом самостоятельно. Мы с удовольствием поможем Вам в организации трансфера, поиске отеля и подскажем как провести свободное время в Германии Вам и Вашим родственникам.

Грыжа Шморля — Советы пациентам

Грыжа Шморля – часто встречающееся словосочетание, пугающее пациентов своим названием – грыжа!! Позвоночника!!, да непростая – еще и увековеченная именем автора, впервые ее открывшим!! Но – не все так ужасно. Давайте разберемся.

Кристиан Георг Шморль – немецкий патологоанатом на рубеже XIX-XX веков, сделавший несколько открытий, в числе которых – узелки хрящевой ткани, развивающиеся в губчатой кости позвоночника, как характерный признак болезни Шейермана-Мау; после смерти исследователя эти узелки назвали «Грыжами Шморля».

Грыжи Шморля хорошо различимы при рентгенографии позвоночника, и принципиально отличаются от других видов грыж дисков, поскольку никак не связаны с нервными структурами, не могут вызывать компрессии спинного мозга или сдавление нервных корешков.
Чаще всего образование грыж Шморля происходят в подростковом или детском возрасте, когда происходит формирование скелета. Иногда такие изменения связаны с травмой позвоночника – при ударе происходит частичное разрушение кортикальной пластинки тела позвонка, без образования осколков; от давления хрящевая ткань проникает через трещину в толщу губчатой кости и в дальнейшем формирует костную полость, заполненную хрящом.

Симптомы

В силу анатомического расположения изменения и отсутствия сдавливания корешков нервных окончаний, чаще всего наблюдается бессимптомное течение – грыжа Шморля достаточно часто выявляется случайно, при рентгенографии, выполненной совершенно по другому поводу. В некоторых случаях, тем не менее, пациенты отмечают болезненные ощущения в позвоночнике — жалобы начинаются с дискомфорта или не сильных болевых ощущений в области грудного или поясничного отдела – при ходьбе, или незначительном подъеме тяжестей. После отдыха, или после того, как пациент находился в горизонтальном положении — боль снижается. Поэтому пациенты часто игнорируют посещение врача, ссылаясь на простую усталость.
 

Диагностика

Основным методом диагностического обследования при грыжах Шморля — является рентгенологическое исследование. Для исключения межпозвонковых грыж и для уточнения диагноза может потребоваться дополнительно КТ (компьютерная томография) или МРТ (магнитно-резонансная томография).
 

Лечение

Комплекс терапевтических лечебных мероприятий проводится в нескольких направлениях:
  • укрепление мышечного корсета для стабилизации позвоночного столба – в первую очередь это гимнастический комплекс, который необходимо выучить и регулярно выполнять;
  • в остром периоде — снятие болевых ощущений медикаментозными препаратами, в первую очередь это нестероидные противовоспалительные средства, но также могут оказаться эффективными миорелаксанты, сосудистые препараты;
  • физиотерапевтические процедуры – как альтернатива медикаментозного лечения;
  • восстановление микроциркуляции и обменных процессов в пораженных тканях и прилегающих областях.
Обращение к врачу позволяет выполнить своевременную диагностику и назначить адекватное лечение. 

Рассказать об этой странице в социальных сетях:

Лечение Неврома Мортона — Ортопедия Руслана Сергиенко

Неврома Мортона — это доброкачественное утолщение, представляющее собой разрастание фиброзной ткани на стопе в области подошвенного нерва стопы. Данное заболевание упоминается как метатарзалгия Мортона, синдром Мортона, болезнь Мортона, межпальцевая неврома, неврома стопы, периневральный фиброз и синдром мортоновского пальца.

Развивается патологическое новообразование в основном в области третьего межплюсневого промежутка (область основания между третьим и четвёртым пальцами на стопе). В основном встречается одностороннее поражение нерва, но крайне редко наблюдается и двухстороннее.

Патогенез

Механизм развития невромы Мортона изучен недостаточно, однако предложен ряд гипотез. При изучении морфологического материала были сделаны выводы о том, что при данной патологии на межплюсневой веточке большеберцового нерва возникает утолщение, при этом исследователь полагал, что это не истинная неврома, а псевдоневрома, подобная той, которая развивается в стволе срединного нерва выше места его компрессии при синдроме запястного канала. Позже были описаны изменения, которые колебались от утолщения стенки до полной облитерации просвета артерии, питающей нерв и прилегающие ткани на данном участке стопы, было сделано заключение об ишемической природе патологического процесса.

В настоящее время считают, что пусковым моментом являются повторные, множественные микротравмы и компрессия нерва, который проходит между 3-й и 4-й плюсневыми костями, вследствие чего происходят утолщение поперечной межплюсневой связки стопы, разделение ее на волокна и формирование отека.

Так называемая патологическая межплюсневая связка стопы ведет к постоянному сдавлению и смещению медиального подошвенного нерва и сопровождающих его сосудов, вызывая его ишемию. Современные исследования показали, что средний размер невромы в длину составляет 0,95–1,45 см, а в ширину — 0,15–0,65 см, т. е. это образование вытянутой, веретенообразной формы.

Клиника

Бессимптомное протекание метатарзалгии Мортона возможно в случае, если размер невромы менее 5 мм . Прогрессирование заболевания ведет к появлению сначала стреляющих, ноющих болей в области 3–4-го пальцев стопы, возникающих после физической нагрузки, в сочетании с расстройствами чувствительности. В ночное время дискомфортные ощущения в стопе практически не появляются. Если пациент вовремя не обращается за медицинской помощью, симптомы заболевания нарастают.

С течением времени увеличиваются частота и интенсивность болей, сокращается временной промежуток от момента начала нагрузки и до возникновения симптомов. В итоге боли приобретают острый, жгучий характер, начинают появляться в состоянии покоя, часто формируется ощущение присутствия чужеродного предмета в обуви, но при этом внешних изменений в стопе не наблюдается. При пальпации болевые ощущения резко усиливаются. Параллельно с прогрессированием болевого синдрома возможно нарастание сенсорных расстройств, вплоть до анестезии.

Диагностика

Клиническая диагностика данного патологического состояния несложна. Прежде всего она основывается на характерной локализации болевого синдрома. При пальпаторной компрессии 3-го межплюсневого промежутка в течение 30–60 с. пациент, как правило, начинает испытывать онемение и ощущение жжения. Двигательные расстройства нехарактерны. Сенсорные нарушения подтверждают невральное поражение.

Говоря об инструментальных исследованиях метатарзалгии Мортона, необходимо отметить, что магнитно-резонансная томография, к сожалению, не всегда подтверждает клинический диагноз и в ряде случаев дает сомнительные результаты. Выполнение компьютерной томографии стопы редко дает какую-либо информацию в связи с отсутствием отложения минералов в данном мягкотканном образовании. Однако благодаря методам рентгенографии иногда можно определить узурацию кости в месте сдавления невромой.

Ультразвуковое исследование является одним из ведущих методов диагностики состояния мягкотканных структур стопы. Однако в нашей стране использование УЗИ для диагностики заболеваний периферических нервов недостаточно развито.

Регресс болевого синдрома после лечебно-диагностической блокады межплюсневого нерва раствором местного анестетика является убедительным признаком, свидетельствующим в пользу невромы.

Боль в стопе и пальцах часто наблюдается в клинической практике, в большинстве случаев она вызвана деформацией стопы, отмечающейся при различных патологических состояниях, в частности при плоскостопии или хроническом тендините ахиллова сухожилия. Вместе с тем при существенной деформации стоп не всегда развивается выраженный болевой синдром, как, например, у пациентов при наследственной спастической параплегии.

Дифференциальная диагностика невромы Мортона проводится с заболеваниями:

  • синовит плюснефалангового сустава, 
  • стресс-переломы плюсневых костей, 
  • артрит плюснефаланговых суставов, 
  • остеонекроз головок плюсневых костей, 
  • опухолевые поражения кости, 
  • заболевания поясничного отдела позвоночника с иррадиацией боли в область межплюсневых промежутков.

Лечение

На начальных этапах развития заболевания проводится консервативное лечение. Первыми рекомендациями лечащего врача являются:

  • разгрузка стоп, 
  • периодическое использование плюсневых прокладок и подъемников, 
  • ношение обуви с ретрокапитальной опорой. 
Суть этих методов заключается в снижении давления на нервный ствол. Использование ортопедических стелек, изготовленных по индивидуальному заказу, повышает эффективность консервативного лечения. С их помощью удается, во‑первых, уменьшить нагрузку на переднюю область стопы и привести в норму состояние поперечного свода; во‑вторых, снизить давление костей и связок на поврежденный нерв, что позволяет остановить развитие болезни; в‑третьих, устранить воспалительный процесс в нервных волокнах и тканях, что значительно уменьшает или полностью ликвидирует болевые ощущения; в‑четвертых, восстановить строение стопы, обеспечив тем самым правильную походку.
   
При недостаточном эффекте выполняются инъекции глюкокортикостероидов в межплюсневый промежуток с тыльной стороны стопы под ультразвуковым контролем , что в половине случаев приводит к улучшению течения заболевания, а в трети случаев — к полному выздоровлению. При наличии у пациента деформирующего артроза возможно назначение профилактической терапии хондропротекторами.

В случае резистентности к консервативным методам лечения больным предлагается оперативное лечение. При этом имеется несколько различных подходов к лечению синдрома Мортона хирургическим путем

Наиболее распространенная операция, выполняемая под местной анестезией, — удаление невромы. Поскольку она является частью нерва, гипертрофированный и воспаленный его участок иссекается. В большинстве случаев это устраняет болевой синдром, но, как правило, на стопе остается небольшой участок невыраженного онемения, который почти всегда не ощущается, пока пациент не дотронется до него. Двигательная и опорная функции стопы не страдают. Процесс реабилитации в среднем составляет 2–4 нед., в течение которых больному рекомендуют уменьшить нагрузку на стопу.

Некоторые хирурги считают, что иссечение воспаленного участка нерва в качестве первичного хирургического метода слишком радикально. Операция по рассечению (релизу) поперечной связки между плюсневыми костями устранит сдавление нерва. Одним из преимуществ этого метода является отсутствие сенсорных расстройств. В том случае, если эта операция не приводит к успеху, возможно иссечение невромы.

Остеотомия 4-й плюсневой кости является наименее используемым методом оперативного лечения рассматриваемой патологии. Суть вмешательства состоит в том, чтобы за счет смещения головки 4-й плюсневой кости после остеотомии (искусственного перелома) достичь декомпрессии нерва. Такая манипуляция выполняется под рентгеновским контролем через разрез или прокол кожи, не превышающий 2 мм.

Анализ эффективности хирургического лечения невромы Мортона показал наличие отличных результатов (полное отсутствие болевого синдрома и другой симптоматики) в 45% случаев, хороших (значительное уменьшение болевого синдрома и почти полный регресс неврологической симптоматики) — в 32%, в 15% случаев исходы были удовлетворительными (болевой синдром уменьшился незначительно, неврологическая симптоматика сохраняется), в 8% — неудовлетворительными (операция не принесла какого-либо улучшения). Низкая эффективность оперативных вмешательств связывается с формированием истинной ампутационной невромы в области проксимальной части межплюсневого нерва.

ДОВЕРЬТЕ ЗАБОТУ О СВОЁМ ЗДОРОВЬЕ НАСТОЯЩИМ ПРОФЕССИОНАЛАМ!

Лечение фасеточного синдрома (фасетопластика, радиочастотная денервация)

Фасеточный синдром

Когда при заболеваниях или травмах изменяются межпозвонковые диски, на фасеточные суставы приходится повышенная нагрузка. В результате в этих суставах возникает воспаление (спондилоартрит), а далее развивается дегенеративный процесс (спондилоартроз). Сопровождающий их болевой синдром носит название фасеточного.

В зависимости от наиболее страдающего отдела позвоночника он проявляется болями в шее, спине и в конечностях. Самой частой формой является фасеточный синдром поясничного отдела, симптомы и лечение которого также освещены в этой статье. Считается, что подобной патологией страдают в пожилом возрасте до 80% людей, а боли в спине и шее испытывают до 40% взрослых вообще.

Часто симптомы заболевания появляются, когда фасеточные суставы уже серьезно изменены. Так что хирургическое вмешательство порой является практически единственным способом достижения стойкого обезболивания. Во всяком случае, они дают в 5-6 раз более длительную ремиссию заболевания, чем консервативные методы лечения.

ФАСЕТОПЛАСТИКА

Малоинвазивная инновационная технология введения в полость сустава протеза синовиальной жидкости ВискоПлюс называется фасетопластикой. Основной компонент сложной жидкости — гиалуроновая кислота.

Процедура способствует восстановлению нормальной структуры пораженного сустава, «привлекает» (сорбирует) дополнительные молекулы воды и удерживает их в суставной полости. В результате операции восстанавливается нормальный объем сустава, уменьшается боль и ограничение движения. Есть данные о стимулировании регенерации хрящевых поверхностей.

К сожалению, введение ViscoPlus и других аналогичных препаратов возможно только в тех случаях, когда нет признаков нарушения формы сустава, костных разрастаний. Практически фасетопластика в лечении позвоночника применяется для пациентов средней возрастной группы до 60 лет.

Блокада фасеточных суставов

Эффективно снимает боль введение обезболивающих препаратов местного анестезирующего действия в сочетании с глюкокортикоидным гормональным средством непосредственно в полость фасеточного сустава, либо в зону прохождения чувствительного нерва. Анестетик на время блокирует передачу импульсов по нерву, мгновенно купируя боль, в то время как глюкокортикоидный гормон, обладая выраженным противовоспалительным действием, быстро устраняет воспалительный процесс, отёчность и сдавление тканей (основные причины боли), тем самым продлевая эффект блокады.

РАДИОЧАСТОТНАЯ ДЕНЕРВАЦИЯ ПОЗВОНОЧНЫХ СУСТАВОВ

В тех случаях, когда фасеточные суставы изменены, окружены костными выростами (остеофитами), наиболее подходящий малоинвазивный метод хирургического вмешательствадля стойкого избавления от боли — денервация. Применяются различные методы воздействия на собственный нерв сустава — механическое, термическое его разрушение. Самой передовой методикой, обеспечивающей минимальное повреждение при максимальной эффективности и предсказуемости, является радиочастотный метод.

При радиочастотной денервации происходит термокоагуляция тканей под воздействием электрического тока ультравысокой частоты. К нервам больного сустава подводятся специальные иглы и пропускается электрический ток, вызывающий разогрев тканей до 70 градусов. Нервы фактически прижигаются, блокируя ход болевых импульсов. В Клиническом госпитале на Яузе денервацию позвоночных суставов проводят с помощью радиочастотного генератора Stryker.

Метод может быть применен во всех случаях кроме тех, когда сужен позвоночный канал или сильно деформирован сустав. Он применяется для лечения пациентов в пожилом и даже в преклонном возрасте. Осложнений практически не наблюдается, продолжительность обезболивания более года.

ХОД МАЛОИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ СИНДРОМЕ ФАСЕТОЧНЫХ СУСТАВОВ

  • Для визуального контроля за операциями на суставах позвоночника в Клиническом госпитале на Яузе применяется комплекс интраоперационного контроля С-дуга производства фирмы Philips.
  • И фасетопластика и денервация фасеточных суставов — практически амбулаторные процедуры. Они длятся менее часа и не требуют госпитализации.
  • Анестезия применяется как местная, так и общая. Последняя необходима для иммобилизации, обеспечения неподвижности пациента. Этого требует точность манипуляций.
  • Операцию проводят обычно на нескольких уровнях (сегментах), часто с обеих сторон.
  • Послеоперационный период — до 2 суток. Из них 1-2 часа постельного режима, затем, в тот же день пациент может вернуться домой, а через пару дней — к обычному образу жизни. Правда, сразу после операции не стоит садиться за руль, а пожилым пациентам желательна помощь сопровождающего в дороге домой. Иногда рекомендуют ношение полужесткого корсета в течение недели.

Специалисты Клинического госпиталя на Яузе с помощью современной диагностической аппаратуры быстро и точно выяснят причину болей в спине, проведут адекватное, щадящее оперативное вмешательство, которое надолго избавит от боли.

Записаться на консультацию к специалистам Центра вертебрологии и эндоскопической хирургии позвоночника Клинического госпиталя на Яузе можно через специальную форму на сайте или позвонив по указанному на этой странице номеру телефона.

ПОЧЕМУ МЫ

  • Опытные врачи. Лечение проводят спинальные хирурги с большим опытом успешной работы в России и за рубежом, доктора медицинских наук. В Клиническом госпитале на Яузе консультируют ортопеды с мировым именем, в том числе доктора из Германии, Израиля и других стран.
  • Диагностика. Высокая точность диагностики обеспечивается высокой квалификацией докторов и применением передового оборудования (цифровых томографов Philips, снижающих лучевую нагрузку и повышающих точность обследования на 45-50%). Результаты нашей лучевой диагностики принимаются во всех клиниках мира.
  • Высокие технологии. В лечебном процессе доктора применяют самые современные и эффективные технологии, делая доступными нашим пациентам последние достижения медицинской науки.
  • Экспертное оборудование. Все вмешательства выполняются в высокотехнологичном операционном блоке, оборудованном по стандартам лучших европейских клиник (оснащение от мировых лидеров в производстве медтехники — «Karl Storz», «DePuy Synthes», «Joimax », «Medtronic», «Stryker», «Zimmer»).
  • Международные стандарты. Лечение проводится со строгим соблюдением медицинских протоколов и соответствует высоким требованиям мировых стандартов и Минздрава РФ.
  • Мы ценим ваше время. К вашим услугам — комфортные условия госпиталя премиум-класса в центре Москвы. Лучшие специалисты и технологии избавления от боли в спине без необходимости выезда за рубеж.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Классификация, механизм и хирургическое лечение кист позвоночного канала | Китайский нейрохирургический журнал

На сегодняшний день существует множество методов лечения этих различных кист позвоночного канала. Один и тот же метод операции может быть использован для разных видов кист (табл. 3). С другой стороны, для одной и той же кисты можно использовать несколько методов операции в зависимости от ее расположения или стиля. Однако такого же принципа следует придерживаться и при хирургическом лечении различных кист позвоночного канала. Открытая хирургия малоэффективна при симптоматической кисте.При наличии прогрессирующих неврологических дефектов показано хирургическое лечение.

Таблица 3 Хирургическое лечение различных кист позвоночного канала

Оптимальные методы лечения интраспинальных кист остаются спорными. Консервативное лечение включает постельный режим, анальгетики плюс противовоспалительные препараты, физиотерапию, фиксацию, чрескожную электростимуляцию, эпидуральные или внутрисуставные инъекции стероидов [14].

Мы рассказали о различных хирургических методах лечения различных кист позвоночного канала.Хирургический подход должен быть адаптирован к индивидуальному пациенту [4].

Хирургические методы включают резекцию, фенестрацию, фиксацию или установку кисто-субарахноидального шунта, а также некоторые менее инвазивные методы, которые были предложены недавно, такие как микрохирургия, эндоскопия и аспирация под контролем КТ. Целью хирургического лечения должна быть невральная декомпрессия и предотвращение повторного наполнения кисты, что означает полную резекцию кисты и закрытие сообщения между кистой и субарахноидальным пространством. Хирургическое лечение арахноидальных кист позвоночника должно не только обеспечить декомпрессию нерва, но и предотвратить повторное наполнение кисты. Простая аспирация или шунтирование неадекватны и не рекомендуются. Выбором лечения должно быть радикальное удаление кисты и восстановление расщелины твердой мозговой оболочки. Для формирования послеоперационной ликворной фистулы может потребоваться наружное люмбальное дренирование [13].

Д-р Ци Дж. и др. [26] предлагают лучший выбор метода индивидуальной операции на основе пятикатегориальной классификации. При интрамедуллярной кисте следует частично удалить стенку кисты, а остаток стенки кисты подшить к мягкой мозговой оболочке и обеспечить соединение полости кисты с субарахноидальным пространством для предотвращения рецидива кисты.(2) При субдуральных экстрамедуллярных спинномозговых арахноидальных кистах эндорахис следует осторожно иссекать с помощью эндоскопии, чтобы избежать травм спинного мозга. Адгезивную паутинную оболочку между спинным мозгом и прилегающей к ней эндорахиальной оболочкой осторожно отделяли и максимально удаляли, чтобы высвободить спинной мозг. (3) При субдуральных/эпидуральных кистах киста должна быть отделена от шейки кисты, а затем после резекции кисты должно быть выполнено плотное ушивание. (4) При интраспинальных эпидуральных кистах , следует выполнить перевязку шейки матки, выделить мышечную массу и подвести ее к отверстию для доступа.(5) При интраспинальных и экстраспинальных кистах кисту следует удалять через расширенные межпозвонковые отверстия.

Петридис А.К. и др. [25] обсуждают подходы при резекции кисты позвоночного канала и послеоперационной нестабильности. Удаление кисты выполняется путем ламинэктомии или гемиламинэктомии при дорсальных кистах. Если эти кисты расположены вентрально, может быть выполнена фенестрация через заднебоковую ламинэктомию. Если же кист много и они распространяются через многие позвонки, следует учитывать, что ламинэктомия во многих сегментах отрицательно скажется на стабильности позвоночника [12].Чинн К. и др. [9] считают, что большие поражения, распространяющиеся на пять или более позвоночных сегментов, требуют обширной ламинэктомии, особенно в шейном и грудном отделах, и могут привести к переднему подвывиху или кифозу позвоночника. Чтобы избежать этих послеоперационных изменений, длина ламинэктомии должна быть минимальной. Возможно, нет необходимости удалять пластинки до тех пор, пока не будут обнажены верхний и нижний концы кисты. Свободные волокнистые тяжи, прикрепленные к твердой мозговой оболочке, можно свободно рассечь и вывести их конец под пластинку.Таким образом можно сохранить одну или две пластинки. При обширном удалении кости в операцию следует включить задний спондилодез или может потребоваться повторная процедура спондилодеза. Гиперэкстензионный корсет рекомендуется после удаления больших грудных экстрадуральных кист у подростков. При наличии изменений эпифизита в грудном позвонке корсет следует носить до заживления поражений позвоночника или завершения роста тела позвонка. Ли Х.Дж. и др. [19] предполагают, что минимальная гемиламинэктомия с пропуском может быть использована в качестве возможного метода лечения больших спинальных экстрадуральных арахноидальных кист, максимально удаляя стенку кисты и предотвращая послеоперационную нестабильность.

По мнению Sun JJ [28], для предупреждения у пациентов пожизненной дисфункции нервов следует проводить раннее хирургическое вмешательство по поводу симптоматических экстрадуральных спинномозговых кист крестцового отдела позвоночника. Рекомендуется резекция избыточных стенок кисты, перекрывание сообщающихся фистул сшиванием для предотвращения рецидива кисты, а также следует избегать жертвоприношения всего нервного корешка. Исходя из этого принципа, следует удалить избыточную стенку кисты, если крестцовые экстрадуральные спинномозговые менингеальные кисты идентифицированы с волокнами корешков спинномозговых нервов, а сообщающиеся фистулы следует зашить, чтобы предотвратить утечку ликвора из субарахноидального пространства и реконструировать оболочку нервного корешка. .Если крестцовые экстрадуральные спинномозговые оболочечные кисты идентифицированы как кисты без волокон корешков спинномозговых нервов, берущих начало в подмышечной впадине волокон корешков крестцового нерва или оконечности терминального бассейна, шейка кисты свища должна быть прошита, лигирована, а оставшаяся стенка кисты должна быть иссечена. дистальнее перевязки. Однако Neulen A et al. [23] считали, что микрохирургическая фенестрация между периневральными кистами и дуральным мешком является безопасным хирургическим подходом при лечении симптоматических кист.

Хирургические методы лечения кист диска включают аспирацию содержимого кисты под контролем КТ, а также микрохирургическую и эндоскопическую резекцию кисты ([17]; рис. 9). Айдин С и др. [3] выступает за то, чтобы дисковые кисты лечили частичной гемиламинэктомией и микроскопической резекцией кисты (69,6 %). Микроскопическая резекция кисты является благоприятным методом лечения, так как это простая техника, без сообщений о заболеваемости или смертности, хорошие клинические результаты и низкая частота рецидивов кисты.С другой стороны, Kim J [18] рассматривает минимально инвазивную чрескожную эндоскопическую процедуру для лечения кисты диска. Частота успеха чрескожных эндоскопических вмешательств по поводу грыжи поясничного отдела позвоночника также была сравнима с таковой при открытой хирургии с помощью специализированных инструментов. Айдин С и др. [3] также резюмировали, что только аспирация содержимого кисты диска под контролем КТ может быть эффективной при лечении этих поражений; однако высокая частота рецидивов может указывать на необходимость более радикальной резекции кисты.

Рис. 9

Небольшая круглая киста диска, расположенная на уровне правого межпозвонкового диска L4-L5 (показана на сагиттальном, коронарном и аксиальном изображениях, красные стрелки)

Если неврологический дефицит вызван синовиальными кистами, рекомендуется хирургическое иссечение [31]. Эпштейн Н.Э. и соавт. [10] утверждают, что операционный микроскоп чрезвычайно полезен для предотвращения ликворных фистул во время декомпрессии и удаления синовиальных кист, поскольку эти свищи чаще возникают вследствие плотных спаек между капсулой кисты и нижележащими твердыми мозговыми оболочками/нервными корешками.

Хирургическая резекция является терапией первой линии нейроэнтеральных кист с целью тотальной резекции. Ши В и др. [27] считают, что первым методом хирургического лечения нейроэнтеральной кисты является ранняя полная резекция с сохранением функциональной нервной ткани ствола головного и спинного мозга. Неполное удаление нейроэнтеральных кист может быть связано с послеоперационной злокачественной трансформацией или распространенной краниоспинальной диссеминацией.

Интраоперационный мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов, электромиографический мониторинг и мониторинг сфинктеров также являются полезными интраоперационными подходами.В частности, отслеживание этих потенциалов предупреждает хирурга о непреднамеренной чрезмерной тракции, которая может возникнуть во время рассечения/манипуляций с кистами, чтобы избежать контакта с нижележащим дуральным мешком и/или нервными корешками, тем самым избегая необратимого повреждения (например, синдрома конского хвоста). , корневая и сфинктерная недостаточность).

Для профилактики послеоперационных осложнений необходимо проведение некоторых интраоперационных мероприятий. Подчеркивается, что послеоперационной ликвореи и рецидива кисты следует избегать с помощью тщательной микроскопической хирургической техники.Все сообщающиеся свищи должны быть идентифицированы и перевязаны лигированием или зашиты, и должен быть выполнен маневр Вальсальвы, чтобы убедиться в отсутствии остаточной утечки. Даже при соответствующих оперативных методиках нельзя полностью избежать остаточных мелких кист. Необходимы дальнейшие исследования для разработки хирургических методов и улучшения лечения. Резекция гигантских кист, развившихся в течение длительного времени, приводит к образованию гигантской полости в крестцовом канале. Поскольку относительно слабые крестцово-копчиковые мышцы и мягкие ткани не могут эффективно заполнить эту полость, псевдоменингоцеле в полости канала после оперативного вмешательства неизбежно.Чтобы уменьшить этот выпот в полости канала, необходимо несколько дней лежать в постели. Экссудация жидкости меньше, если гидростатическое давление в терминальной цистерне остается стабильным при таком положении. Мы также использовали умеренную компрессию крестцовой раны чистым мешком с песком весом 1 кг, что привело к меньшему количеству псевдоменингоцеле [28].

Новый метод лечения симптоматических кист позвоночника с использованием эпидуроскопической нейролазерной декомпрессии: техническое примечание и предварительные результаты | Journal of Orthopedic Surgery and Research

Пациенты с дегенеративными изменениями в пояснично-крестцовом отделе часто предъявляют жалобы на боль и неврологический дефицит.Однако доброкачественные кисты, такие как дисковидные, юкстафасеточные и периневральные кисты, также часто сопровождаются иррадиирующей болью из-за их анатомического расположения, что может мешать прохождению и выходу нервных корешков [15, 16].

Кисты в первом представленном здесь случае возникли в межпозвонковом пространстве. Газонаполненные кисты в межпозвонковом пространстве, которые делят пространство с задними продольными связками, ранее были описаны как причина радикулопатии [4, 17, 18]. Это патологическое состояние обычно локализуется вентрально.Феномен вакуума, вызванный снижением давления диска из-за сгибательных и тракционных движений [18], подозревается в том, что он является причиной образования газа, который, в свою очередь, сдавливает нервный корешок и дуральный мешок.

Второй случай — синовиальная киста. Это одно из наиболее распространенных доброкачественных экстрадуральных образований, обнаруживаемых в позвоночнике. Сообщалось, что синовиальные кисты в фасеточных суставах вызывают компрессию нерва [19, 20]. Последний случай, который мы представили (случай 3), связан с периневральной кистой (Киста Тарлова).Этиология этого состояния остается неясной. Текущими гипотезами являются врожденное образование, отложение гемосидерина, нарушение венозного оттока и арахноидальная пролиферация вокруг корешка крестцового нерва [21, 22].

Хотя рентгенологически доброкачественные пояснично-крестцовые кисты обычно бессимптомны [23], в некоторых случаях они проявляются симптомами. Накопление газа в дисковидной кисте, избыток синовиальной жидкости в фасеточной кисте и нарастание пульсирующего и гидростатического давления в периневральной кисте считаются вероятными причинами образования пояснично-крестцовой кисты и прогрессирования симптомов. 6, 24].Объемные кисты могут вызывать неврологические изменения или корешковую боль из-за сжатия, тянущих усилий или деформации [25].

В настоящее время нет единого мнения относительно наилучшего лечения симптоматических кистозных поражений. Хирургические процедуры показали благоприятные результаты, но также сообщалось о неврологическом ухудшении и последствиях ламинэктомии [7]. Разрыв под рентгеноскопическим и КТ-контролем имеет успех в 84% случаев, но 25% пациентов подвергаются последующим операциям из-за неполной декомпрессии кисты во время исходной процедуры [8].В некоторых случаях предпринимались попытки трансфораминального доступа, но эта процедура может быть применена только у пациентов с интактным отверстием без старческих изменений.

Эпидуроскопическое лечение с использованием гольмиевого лазера: YAG — новая малоинвазивная процедура без риска повреждения костей и связок по сравнению с другими хирургическими процедурами, которая может применяться при многих заболеваниях позвоночника. Он прошел испытания для лечения грыж поясничных дисков, стеноза позвоночника, синдрома отказа спины и фасеточных кист [26]; ENLD дает лучшие результаты по сравнению с каудальной эпидуральной инъекцией [27] и физиотерапией [28].С 2007 г. доступна эпидуроскопическая визуализация высокого разрешения (HD), обеспечивающая лучшую видимость и идентификацию нервной ткани по сравнению с предыдущей версией; ЭНЛД достигла достаточной декомпрессии и фенестрации с помощью лазерной вапоризации при различных патологических состояниях [29].

Ограничения

Следует признать некоторые ограничения данного исследования. Во-первых, данные в этом исследовании были получены из небольшого исследования без контрольной группы. Поэтому возможно, что потенциальная польза от проведения ЭНЛП для пациентов была переоценена. Также возможно, что на исходы повлиял отбор пациентов для исследования, в которое вошли пациенты с симптоматическими кистами. Во-вторых, остаточные кисты могут рецидивировать из-за особенностей процедуры фенестрации, а короткая продолжительность наблюдения недооценивает это возможное осложнение. Несмотря на эти ограничения, мы считаем, что это исследование является клинически важным и демонстрирует новый минимально инвазивный подход к лечению доброкачественных кистозных образований.

Что это такое, симптомы, причины, лечение и хирургия

Обзор

Спинальный стеноз — это сужение пространства вокруг самого спинного мозга и нервных корешков, отходящих от спинного мозга.

Что такое спинальный стеноз?

Стеноз позвоночника — это сужение одного или нескольких пространств в позвоночнике. Меньшее пространство внутри позвоночника уменьшает количество места, доступного для спинного мозга и нервов, которые ответвляются от спинного мозга. Зажатое пространство может вызвать раздражение, сжатие или защемление спинного мозга или нервов, что может привести к болям в спине и ишиасу.

Спинальный стеноз обычно развивается медленно с течением времени. Чаще всего это вызвано остеоартритом или изменениями «износа», которые естественным образом возникают в позвоночнике с возрастом.По этой причине у вас может не быть никаких симптомов в течение длительного времени, даже если некоторые изменения могут быть видны на рентгеновских снимках или других визуализирующих тестах, если они проводятся по другой причине. В зависимости от того, где и насколько серьезен стеноз позвоночника, вы можете почувствовать боль, онемение, покалывание и/или слабость в шее, спине, руках, ногах, кистях или ступнях.

Нормальный позвоночник без сужения пространства вокруг спинного мозга или нервных корешков, выходящих из позвоночного столба.

Где возникает спинальный стеноз?

Спинальный стеноз может возникать в любом месте вдоль позвоночника, но чаще всего возникает в двух областях:

  • Нижняя часть спины ( стеноз поясничного канала ).
  • Шея (стеноз шейного отдела позвоночника).

Что такое стеноз поясничного канала?

Стеноз поясничного канала — это сужение позвоночного канала или туннелей, через которые нервы и другие структуры сообщаются с этим каналом. Сужение позвоночного канала обычно происходит из-за изменений, связанных со старением, которые уменьшают размер канала, включая смещение одного из позвонков.

Сужение позвоночного канала или боковых каналов, защищающих нервы, часто приводит к защемлению нервных корешков спинного мозга.Нервы становятся все более раздраженными по мере того, как диаметр канала становится уже.

Симптомы стеноза поясничного канала включают боль, онемение или слабость в ногах, паху, бедрах, ягодицах и нижней части спины. Симптомы обычно усиливаются при ходьбе или стоянии и могут уменьшаться, когда пациент лежит, сидит или слегка наклоняется вперед.

У кого стеноз позвоночника?

Стеноз позвоночника может развиться у любого человека, но чаще всего он встречается у мужчин и женщин старше 50 лет. Стеноз позвоночника может быть и у молодых людей, родившихся с узким позвоночным каналом.Другие состояния, влияющие на позвоночник, такие как сколиоз или травма позвоночника, могут подвергнуть вас риску развития спинального стеноза.

Из каких частей состоит позвоночник?

Ваш позвоночник (или позвоночник) представляет собой стопку или столбец из 24 костей (позвонков) плюс сросшиеся кости крестца и копчика. Она начинается у основания черепа и заканчивается у таза. Ваш позвоночник поддерживает вес вашего тела и защищает ваш спинной мозг. Каждый позвонок имеет круглую переднюю часть (тело), ​​центральное кольцеобразное отверстие (позвоночный канал), плоские костные участки (фасеточные суставы), где один позвонок соприкасается с другими выше и ниже него, и участки кости по бокам. (поперечные отростки) и заднюю (пластины).Часть пластинки, называемая остистым отростком, представляет собой гребень, который вы чувствуете, когда проводите рукой по спине. Между телом каждого позвонка находится плоская круглая прокладка, называемая межпозвонковым диском, которая служит подушкой или амортизатором. Связки представляют собой прочные пучки волокон, которые удерживают позвонки вместе, сохраняют стабильность позвоночника и защищают диски.

Спинной мозг — «основной кабельный шнур» тела, который отправляет и получает сообщения между телом (включая мышцы и органы) и мозгом — проходит через центр спинномозгового канала.Он полностью окружен костными отделами позвоночника. Нервные корешки являются начальным сегментом пучка нервных волокон, которые отходят от спинного мозга и выходят из позвоночного столба через боковые промежутки между позвонками, называемые нервными отверстиями. Нервные волокна или «нервы» («мини-кабельная сеть») затем расходятся по всем частям тела.

Симптомы и причины

Что вызывает спинальный стеноз?

Спинальный стеноз имеет множество причин. Их объединяет то, что они изменяют структуру позвоночника, вызывая сужение пространства вокруг спинного мозга и нервных корешков, выходящих через позвоночник.Спинной мозг и/или нервные корешки сдавливаются или защемляются, что вызывает такие симптомы, как боль в пояснице и радикулит.

К причинам спинального стеноза относятся:

  • Разрастание костей/артритные шпоры: Остеоартрит — это состояние «изнашивания», при котором разрушаются хрящи в суставах, включая позвоночник. Хрящ является защитным покрытием суставов. По мере изнашивания хрящей кости начинают тереться друг о друга. Ваше тело отвечает ростом новой кости.Обычно возникают костные шпоры или разрастание кости. Костные отростки на позвонках выходят в позвоночный канал, сужая пространство и защемляя нервы в позвоночнике. Костная болезнь Педжета также может вызывать разрастание кости в позвоночнике, сдавливающее нервы.
  • Выпячивание дисков/ грыжа диска : Между каждым позвонком находится плоская круглая амортизирующая прокладка (позвоночный диск), которая действует как амортизатор вдоль позвоночника. Возрастное усыхание и уплощение позвоночных дисков и растрескивание наружного края дисков приводят к тому, что гелеобразный центр этих дисков прорывается через слабый или разорванный наружный слой. Выпуклый диск затем давит на нервы рядом с диском.

Грыжи дисков и костные шпоры являются двумя распространенными причинами спинального стеноза.

  • Утолщенные связки: Связки представляют собой пучки волокон, удерживающие позвоночник вместе. Артрит может привести к тому, что связки со временем утолщаются и выпячиваются в пространство позвоночного канала.
  • Переломы и травмы позвоночника: Сломанные или вывихнутые кости и воспаление в результате повреждения, возникающего вблизи позвоночника, могут сузить пространство канала и/или оказать давление на спинномозговые нервы.
  • Кисты или опухоли спинного мозга: Разрастания внутри спинного мозга или между спинным мозгом и позвонками могут сузить пространство и оказать давление на спинной мозг и его нервы.
  • Врожденный стеноз позвоночника: Это состояние, при котором человек рождается с маленьким позвоночным каналом. Другой врожденной деформацией позвоночника, которая может подвергнуть человека риску спинального стеноза, является сколиоз (аномальная форма позвоночника).

Каковы симптомы спинального стеноза?

У вас могут быть или не быть симптомы при первом развитии спинального стеноза.Сужение позвоночного канала обычно протекает медленно и со временем ухудшается. Хотя стеноз позвоночника может возникнуть в любом месте позвоночника, наиболее распространенными областями являются нижняя часть спины (наиболее распространенная область) и шея. Симптомы варьируются от человека к человеку и могут появляться и исчезать.

Симптомы стеноза нижней части спины (поясничного отдела позвоночника) включают:

  • Боль в пояснице. Боль иногда описывается как тупая боль или болезненность, похожая на ощущение электрического тока или жжения. Боль может приходить и уходить.
  • Ишиас. Это боль, которая начинается в ягодицах и распространяется вниз по ноге и может продолжаться в стопу.
  • Ощущение тяжести в ногах, которое может привести к судорогам в одной или обеих ногах.
  • Онемение или покалывание («покалывание») в ягодицах, ногах или стопах.
  • Слабость в ноге или стопе (по мере усугубления стеноза).
  • Боль, усиливающаяся при длительном стоянии, ходьбе или спуске с горы.
  • Боль, уменьшающаяся при наклоне, небольшом наклоне вперед, ходьбе в гору или сидении.
  • Потеря контроля над мочевым пузырем или кишечником (в тяжелых случаях).

Симптомы стеноза шейного отдела позвоночника включают:

  • Боль в шее.
  • Онемение или покалывание в руке, кисти, ноге или стопе. (Симптомы могут ощущаться в любом месте ниже точки сдавления нерва.)
  • Слабость или неловкость в руке, кисти, ноге или стопе.
  • Проблемы с балансом.
  • Потеря функции рук, например проблемы с письмом или застегиванием рубашек.
  • Потеря контроля над мочевым пузырем или кишечником (в тяжелых случаях).

Симптомы абдоминального (грудного) спинального стеноза включают:

  • Боль, онемение, покалывание и/или слабость на уровне живота или ниже.
  • Проблемы с балансом.

Может ли спинальный стеноз вызвать необратимый паралич?

Хотя сужение позвоночника может вызывать боль, оно обычно не вызывает паралича. Однако, если спинной нерв или спинной мозг сдавлен в течение длительного периода времени, возможно постоянное онемение и/или паралич.Вот почему особенно важно немедленно обратиться к врачу, если вы испытываете онемение или слабость в руках или ногах.

Диагностика и тесты

Как диагностируется спинальный стеноз?

Ваш поставщик медицинских услуг просмотрит вашу историю болезни, спросит о ваших симптомах и проведет медицинский осмотр. Во время физического осмотра ваш лечащий врач может ощупать ваш позвоночник, нажимая на разные области, чтобы увидеть, не вызывает ли это боль. Ваш врач, скорее всего, попросит вас наклониться в разные стороны, чтобы увидеть, вызывают ли различные положения позвоночника боль или другие симптомы. Ваш врач проверит ваш баланс, посмотрит, как вы двигаетесь и ходите, и проверит силу ваших рук и ног.

Вам проведут визуализирующие обследования для осмотра позвоночника и определения точного местоположения, типа и масштаба проблемы. Визуализирующие исследования могут включать:

  • Рентген: Рентген использует небольшое количество излучения и может показать изменения в структуре кости, такие как уменьшение высоты диска и развитие костных наростов, которые сужают пространство в позвоночнике.
  • МРТ: Магнитно-резонансная томография (МРТ) использует радиоволны и мощный магнит для создания изображений поперечного сечения позвоночника.Изображения МРТ обеспечивают подробные изображения нервов, дисков, спинного мозга и наличие любых опухолей.
  • КТ или КТ-миелограмма: Компьютерная томография (КТ) представляет собой комбинацию рентгеновских лучей, которая создает изображения поперечного сечения позвоночника. КТ-миелограмма добавляет контрастный краситель, чтобы более четко увидеть спинной мозг и нервы.

Управление и лечение

Какие существуют методы лечения спинального стеноза?

Выбор лечения стеноза зависит от того, что вызывает ваши симптомы, локализации проблемы и тяжести ваших симптомов.Если у вас легкие симптомы, ваш лечащий врач может сначала порекомендовать некоторые средства самопомощи. Если они не работают и симптомы ухудшаются, врач может порекомендовать физиотерапию, лекарства и, наконец, операцию.

Средства самопомощи включают:

  • Применение тепла: Тепло обычно является лучшим выбором при боли, вызванной остеоартритом. Тепло увеличивает приток крови, что расслабляет мышцы и снимает боль в суставах. Будьте осторожны при использовании тепла — не устанавливайте слишком высокие настройки, чтобы не обжечься.
  • Приложите холод: Если тепло не облегчает ваши симптомы, попробуйте лед (пакет со льдом, пакет с замороженным гелем или пакет с замороженным горошком или кукурузой). Обычно лед прикладывают через 20 минут и через 20 минут после него. Лед уменьшает отек, болезненность и воспаление.
  • Упражнения: Сначала проконсультируйтесь со своим лечащим врачом, но упражнения помогают облегчить боль, укрепить мышцы, поддерживающие позвоночник, а также улучшить гибкость и равновесие.

К нехирургическим методам лечения относятся:

  • Пероральные препараты: Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен (Advil®, Motrin®), напроксен (Aleve®), аспирин или ацетаминофен (Tylenol®), могут помочь снять воспаление и облегчить боль при стеноз позвоночного канала.Обязательно поговорите со своим лечащим врачом и узнайте о возможных долгосрочных проблемах, связанных с приемом этих лекарств, таких как кислотный рефлюкс и язва желудка. Ваш лечащий врач может также порекомендовать другие лекарства, отпускаемые по рецепту, с обезболивающими свойствами, такие как противосудорожный препарат габапентин (Нейронтин®) или трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин (Элавил®). Опиоиды, такие как оксикодон (Оксиконтин®) или гидрокодон (Викодин®), могут быть назначены для кратковременного обезболивания. Однако их обычно назначают с осторожностью, поскольку они могут вызвать привыкание.Миорелаксанты, такие как циклобензаприн (Амрикс®, Фексмид®), могут лечить мышечные лагеря и спазмы.
  • Физиотерапия: Физиотерапевты будут работать с вами, чтобы разработать программу упражнений для здоровья спины, которая поможет вам набраться сил и улучшить равновесие, гибкость и стабильность позвоночника. Укрепление мышц спины и живота — вашего кора — сделает ваш позвоночник более выносливым. Физиотерапевты могут научить вас, как ходить так, чтобы открыть позвоночный канал, что поможет уменьшить давление на нервы.
  • Инъекции стероидов: Инъекции кортикостероидов вблизи места в позвоночнике, где происходит защемление нервных корешков или где изношенные участки кости трутся друг о друга, могут помочь уменьшить воспаление, боль и раздражение. Однако обычно делается лишь ограниченное количество инъекций (обычно три или четыре инъекции в год), потому что кортикостероиды со временем могут ослабить кости и близлежащие ткани.
  • Процедура декомпрессии: Эта амбулаторная процедура, также известная как чрескожная поясничная декомпрессия под визуальным контролем (PILD), предназначена специально для лечения стеноза поясничного отдела позвоночника, вызванного утолщением определенной связки (ligamentum flavum) в задней части позвоночника.Она выполняется через крошечный разрез и не требует общей анестезии и швов. Процедура проводится под контролем рентгена и контрастного вещества, которое вводится во время процедуры. Хирург использует специальные инструменты для удаления участка утолщенной связки, что освобождает пространство в позвоночном канале, уменьшая компрессию нервных корешков. Некоторые из преимуществ этой процедуры заключаются в том, что костная структура позвоночника остается нетронутой, а механика позвоночника практически не нарушается, поэтому люди быстро восстанавливаются. Люди обычно идут домой через пару часов после процедуры и вскоре после этого начинают ходить и/или заниматься физиотерапией. По сравнению с тем, что было до процедуры, вы сможете ходить и стоять в течение более длительного периода времени и испытывать меньше онемения, покалывания и мышечной слабости.

Когда показана операция по поводу спинального стеноза?

Из-за сложности стеноза позвоночника и деликатной природы позвоночника хирургическое вмешательство обычно рассматривается, когда все другие варианты лечения оказались неэффективными.К счастью, большинству людей со стенозом позвоночника не требуется операция. Тем не менее, поговорите со своим лечащим врачом о вариантах хирургического вмешательства в следующих случаях:

  • Ваши симптомы невыносимы, у вас больше нет желаемого качества жизни, и вы не можете заниматься повседневными делами или получать от них удовольствие.
  • Ваша боль вызвана давлением на спинной мозг.
  • Стало трудно ходить и сохранять равновесие.
  • Вы потеряли контроль над кишечником или мочевым пузырем или у вас проблемы с половой функцией.

Какие хирургические методы лечения спинального стеноза?

Хирургические варианты включают удаление участков кости, костных разрастаний на фасеточных суставах или дисках, которые сдавливают спинномозговой канал и защемляют спинномозговые нервы.

Типы операций на позвоночнике включают:

Ламинэктомия (декомпрессионная хирургия): наиболее распространенный тип хирургического вмешательства при этом заболевании, ламинэктомия, включает удаление пластинки, которая является частью позвонка. Некоторые связки и костные шпоры также могут быть удалены.Процедура освобождает место для спинного мозга и нервов, облегчая ваши симптомы.

При ламинэктомии удаляется пластинка позвоночника.

Ламинотомия: Это частичная ламинэктомия. При этой процедуре удаляется лишь небольшая часть пластинки — область, вызывающая наибольшее давление на нерв.

Ламинопластика: В этой процедуре, выполняемой только в области шейки, часть пластинки удаляется, чтобы освободить канал, а металлические пластины и винты создают шарнирный мост через область, где была удалена кость.

Фораминотомия: Отверстие – это область в позвонках, где выходят нервные корешки. Процедура включает удаление кости или ткани в этой области, чтобы обеспечить больше места для нервных корешков.

Межостистые отростки: Это малоинвазивная операция для некоторых людей со стенозом поясничного отдела позвоночника. Распорки вставляются между костями, отходящими от задней части каждого позвонка, называемыми остистыми отростками. Распорки помогают держать позвонки отдельно друг от друга, создавая больше места для нервов.Процедура проводится под местной анестезией и включает в себя удаление части пластинки.

Спондилодез: Эта процедура рассматривается, если у вас иррадиирующая боль в нерве из-за спинального стеноза, ваш позвоночник нестабилен и вам не помогли другие методы. Операция по сращению позвоночника навсегда соединяет (сращивает) два позвонка вместе. Сначала обычно выполняется ламинэктомия, а кость, удаленная во время этой процедуры, используется для создания моста между двумя позвонками, что стимулирует рост новой кости.Позвонки удерживаются вместе винтами, стержнями, крючками или проволокой до тех пор, пока позвонки не заживут и не срастутся. Процесс заживления занимает от шести месяцев до одного года.

Безопасна ли операция на позвоночнике? Каковы риски операции по поводу спинального стеноза?

Все операции сопряжены с риском инфицирования, кровотечения, образования тромбов и реакции на анестезию. Дополнительные риски, связанные с операцией по поводу спинального стеноза, включают:

  • Повреждение нерва.
  • Разрыв оболочки, покрывающей нерв или спинной мозг.
  • Неспособность кости срастись после операции.
  • Выход из строя металлических пластин, винтов и других крепежных элементов.
  • Требуется дополнительная операция.
  • Отсутствие облегчения симптомов/возобновление симптомов.

Как подготовиться к операции по стенозу позвоночника?

Чтобы подготовиться к операции на позвоночнике, бросьте курить, если вы курите, и регулярно занимайтесь спортом (предварительно проконсультировавшись с врачом), чтобы ускорить время выздоровления. Спросите своего врача, нужно ли вам прекратить прием каких-либо второстепенных лекарств, добавок или растительных лекарственных средств, которые вы можете принимать и которые могут реагировать с анестезией.Кроме того, никогда не стесняйтесь задавать своим лечащим врачам любые вопросы, которые могут у вас возникнуть, или обсуждать любые опасения.

Что происходит после операции на позвоночнике?

Если у вас была ламинэктомия, вы можете провести в больнице день или два. Если у вас был спондилодез, вы можете провести в больнице от трех до пяти дней. Если вы старше, вас могут перевести в реабилитационное учреждение для получения дополнительной помощи перед отъездом домой.

Вам дадут обезболивающие и/или НПВП для уменьшения боли и отека.Вам могут дать бандаж или корсет для комфорта. Скорее всего, вам будет предложено встать и пойти как можно скорее. Ваш лечащий врач или физиотерапевт порекомендует легкую форму упражнений сразу после операции на позвоночнике, чтобы убедиться, что ваша спина не напрягается, и уменьшить отек. Ваш физиотерапевт разработает индивидуальный план упражнений для растяжки и укрепления мышц, поддерживающих спину и стабилизирующих положение позвоночника.

Горячий душ и горячие компрессы могут облегчить боль.Кроме того, использование пакета со льдом может облегчить боль до и после тренировки.

Сколько длится период восстановления после операции по стенозу позвоночника?

Полное восстановление после операции по поводу стеноза позвоночника и возвращение к нормальной деятельности обычно занимает три месяца или, возможно, дольше для спондилодеза, частично в зависимости от сложности вашей операции и вашего прогресса в реабилитации.

Когда я смогу вернуться к работе после операции на позвоночнике?

Если у вас была ламинэктомия, вы, вероятно, сможете вернуться к работе за столом в течение нескольких дней после возвращения домой.Если у вас был спондилодез, вы, вероятно, сможете вернуться к работе через несколько недель после операции.

Профилактика

Можно ли предотвратить спинальный стеноз?

Поскольку большинство причин спинального стеноза — это нормальные возрастные состояния «износа», такие как остеоартрит и потеря костной и мышечной массы, вы не можете на 100% предотвратить спинальный стеноз. Однако вы можете принять определенные меры, чтобы снизить риск или замедлить прогрессирование, в том числе:

  • Соблюдайте здоровую диету и поддерживайте идеальную массу тела.
  • Не кури. Если вы курите, бросьте. Попросите вашего поставщика медицинских услуг помочь бросить курить.
  • Поддерживайте хорошую осанку.
  • Упражнение. Избегайте упражнений, которые вызывают боль, но оставайтесь активными. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом или физиотерапевтом, прежде чем начинать программу домашних упражнений. Слишком долгий отдых может принести больше вреда, чем пользы.

Также имейте в виду, что, хотя не существует «лекарства» от спинального стеноза, его симптомы можно успешно лечить с помощью нехирургических или хирургических методов, обсуждаемых в этой статье.

Перспективы/прогноз

Чего мне ожидать, если у меня спинальный стеноз?

Во-первых, стеноз позвоночника развивается медленно с течением времени, поэтому симптомы могут отсутствовать, даже если в позвоночнике происходят изменения. Вашими первыми заметными симптомами могут быть боль, онемение, покалывание или слабость в спине, шее или руках и ногах в зависимости от расположения стеноза. Консервативных методов лечения, таких как обезболивающие и противовоспалительные препараты, лед или тепло, а также физиотерапия, может быть достаточно для облегчения боли на некоторое время. По мере ухудшения стеноза и неприемлемого для вас качества жизни поговорите со своим лечащим врачом. Большинство людей, перенесших операцию по стенозу позвоночника, достигают хороших или отличных результатов с облегчением боли. Результаты операции зависят от вашего общего состояния здоровья и наличия других заболеваний, тяжести и локализации стеноза позвоночника, опыта и навыков вашего хирурга и вашей приверженности плану восстановления.

Жить с

Можно ли вылечить спинальный стеноз? Можно ли вылечить спинальный стеноз?

Нет, спинальный стеноз нельзя обратить вспять, но этот процесс можно замедлить, если вы хорошо заботитесь о себе, поддерживая здоровый вес, употребляя здоровую пищу, регулярно занимаясь спортом для укрепления костей и мышц и следя за своим здоровьем. инструкции поставщика, чтобы наилучшим образом управлять любыми существующими медицинскими состояниями, которые у вас могут быть.Если у вас появляются симптомы, есть много вариантов, включая операцию, которые можно рассмотреть для облегчения вашей боли и других симптомов, чтобы вы чувствовали себя лучше.

Может ли спинальный стеноз вылечиться сам по себе?

Как правило, нет, так как наиболее распространенной причиной спинального стеноза является нормальный возрастной «износ» костей и структур позвоночника. Однако, если причиной спинального стеноза является грыжа межпозвоночного диска, иногда он может пройти сам по себе после короткого отдыха или лечения, такого как физиотерапия, противовоспалительные препараты или спинальные инъекции.

Может ли спинальный стеноз возникать более чем в одной области позвоночника одновременно?

Да. Стеноз позвоночника может возникать в нескольких местах одновременно, например, в нижней части спины (поясничный отдел позвоночника) и в шее (шейный отдел позвоночника).

Может ли стеноз позвоночника вызывать боль в паху, бедре, бедре и икре?

Да, это возможно. Если стеноз позвоночника защемляет седалищный нерв — нерв, который берет начало в нижнем (поясничном) отделе позвоночника, — вы можете почувствовать боль или онемение, покалывание или мышечную слабость на пути этого нерва от нижней части спины вниз по ноге к стопе. Это состояние известно как ишиас.

Какие медицинские работники могут быть задействованы в моем лечении, если у меня стеноз позвоночника?

В дополнение к вашему постоянному поставщику медицинских услуг вас может осмотреть группа медицинских работников, в которую могут входить:

  • Ревматолог для лечения артрита и связанных с ним заболеваний.
  • Невролог для лечения нервных расстройств.
  • Хирург-ортопед, оперирующий кости.
  • Нейрохирург, оперирующий состояния, затрагивающие нервную систему.
  • Специалист по обезболиванию для контроля боли и дискомфорта.
  • Рентгенолог, интерпретирующий визуализирующие исследования, такие как рентген, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
  • Физиотерапевт для разработки плана упражнений для здоровой спины и восстановления после операции на спине.
  • Физиотерапевт/реабилитолог для лечения болей в спине с использованием нехирургических подходов.
  • Специалист по акупунктуре для проведения терапии иглоукалыванием.
  • Мануальный терапевт для манипулирования позвоночником и связанными с ним мышцами, связками и костями.

Могут ли альтернативные методы лечения, такие как иглоукалывание или хиропрактика, облегчить боль при спинальном стенозе?

Иглоукалывание и хиропрактика могут помочь облегчить легкую боль у некоторых людей со спинальным стенозом. Важно помнить, что, как и другие нехирургические методы лечения, эти альтернативные методы лечения не улучшают сужение позвоночного канала. Кроме того, манипуляции хиропрактики должны быть использованы в надлежащем человеке. Например, манипуляции могут ухудшить симптомы или вызвать другие травмы, если причиной стеноза позвоночника является грыжа межпозвонкового диска.При этом альтернативные методы лечения становятся все более популярными и используются для лечения всех видов боли. Обязательно спросите своего лечащего врача, могут ли эти альтернативные методы лечения, а также другие, такие как йога, массаж или биологическая обратная связь, быть безопасными и подходящими для устранения причины вашей боли в позвоночнике.

Какие медицинские проблемы можно спутать со спинальным стенозом?

Медицинские проблемы, которые иногда могут имитировать спинальный стеноз, включают невропатию, заболевание периферических артерий, диабетическую невропатию и воспалительный артрит, такой как анкилозирующий спондилоартрит.Редкие, но все же другие возможные заболевания, которые могут быть ошибочно приняты за спинальный стеноз, включают рак и аневризмы брюшной аорты.

Записка из клиники Кливленда

  • Спинальный стеноз — это сужение пространств внутри позвоночника, что в конечном итоге приводит к давлению на спинной мозг или нервные корешки.
  • Симптомы спинального стеноза широко варьируются от человека к человеку и варьируются от отсутствия симптомов до боли в спине или шее и онемения, покалывания и слабости в руках и/или ногах.
  • Лечение зависит от тяжести и локализации стеноза и его влияния на качество вашей жизни. Лечение обычно начинается с нехирургических вариантов и может перейти к хирургическим вариантам, если другие методы больше не облегчают вашу боль.
  • Хотя стеноз позвоночника неизлечим, занимайтесь физическими упражнениями, чтобы укрепить мышцы, улучшить гибкость и уменьшить боль. Всегда консультируйтесь со своим врачом, прежде чем начинать какие-либо упражнения или программу движения.
  • При необходимости используйте вспомогательные средства, такие как трость или ходунки, чтобы безопасно передвигаться.
  • Найдите позы, которые облегчат вашу боль. Небольшой наклон вперед, например, может облегчить боль, если у вас стеноз поясничного отдела позвоночника. Попросите направление к физиотерапевту, который может разработать для вас индивидуальный план упражнений.

Стеноз поясничного отдела позвоночника: частая причина болей в спине и ногах

ДЖЕЙМИ А. АЛЬВАРЕЗ, доктор медицинских наук, и РАССЕЛ Х. ХАРДИ, младший, доктор медицинских наук, Университетские больницы Кливленда/Университет Кейс Вестерн Резерв, Кливленд, Огайо

Am Фам Врач. 1998 15 апреля; 57 (8): 1825–1834.

Информация для пациентов: см. соответствующий раздаточный материал о стенозе поясничного отдела позвоночника, написанный авторами этой статьи.

Стеноз поясничного отдела позвоночника чаще всего поражает людей среднего и пожилого возраста. Защемление корешков конского хвоста гипертрофией костных и мягких тканей, окружающих поясничный позвоночный канал, часто связано с лишающими трудоспособности болями в спине и нижних конечностях, затруднениями при передвижении, парестезиями и слабостью ног, а в тяжелых случаях — с нарушениями функции кишечника или мочевого пузыря. .Характерный синдром, связанный с поясничным стенозом, называется нейрогенной перемежающейся хромотой. Это состояние необходимо дифференцировать с истинной хромотой, которая обусловлена ​​атеросклерозом тазобедренных сосудов. Хотя многие состояния могут быть связаны со стенозом поясничного канала, большинство случаев являются идиопатическими. Визуализация поясничного отдела позвоночника, выполненная с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии, часто демонстрирует сужение поясничного канала со сдавлением корешков нервов конского хвоста утолщенными элементами задних позвонков, дугоотростчатыми суставами, краевыми остеофитами или структурами мягких тканей, такими как желтая связка или грыжа. диски.Лечение симптоматического поясничного стеноза обычно заключается в хирургической декомпрессии. Альтернативные медикаментозные методы лечения, такие как постельный режим, обезболивание и физиотерапия, должны быть зарезервированы для использования у ослабленных пациентов или пациентов, чей хирургический риск недопустим в результате сопутствующих заболеваний.

Боль в пояснице, возникающая в результате дегенеративного заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника, является основной причиной заболеваемости, инвалидности и снижения работоспособности. До 90 процентов населения США в какой-то момент могут испытывать сильную боль в пояснице.1 В 1984 г. было подсчитано, что более 5 миллионов человек стали нетрудоспособными в результате болей в пояснице. 2 Финансовые последствия с точки зрения затрат на здравоохранение и потери рабочего времени достигают в этой стране миллиардов долларов ежегодно. 3 С ростом Учитывая долголетие нашего населения и постоянно увеличивающуюся долю людей среднего и пожилого возраста, проблема пояснично-крестцовой боли является серьезной проблемой здравоохранения. Повсеместной и потенциально инвалидизирующей причиной остеоартритной боли в пояснице и ногах является стеноз поясничного отдела позвоночника.Это излечимое состояние часто является основной причиной бездействия, потери продуктивности и, возможно, потери независимости у многих людей, особенно у пожилых людей.

Из-за медленного прогрессирования заболевания диагностика может быть значительно отложена. Учитывая потенциально разрушительные последствия этого состояния, быстрая диагностика и лечение необходимы, если пациенты хотят вернуться к прежнему уровню активности.

Нормальная анатомия

Поясничный позвоночный канал имеет примерно треугольную форму и самый узкий в переднезаднем диаметре в аксиальной плоскости.Средний переднезадний диаметр поясничного канала у взрослых, определенный при анатомо-рентгенологических исследованиях, колеблется от 15 до 23 мм. Канал ограничен спереди задним краем тела позвонка, включая заднюю продольную связку, которая плотно прилегает к позвоночнику. к задней поверхности тела позвонка, латерально ножками, заднелатерально дугоотростчатыми суставами и суставными капсулами, а сзади пластинкой и желтой связкой (желтыми связками).

Как показано на рисунках 1 и 2, ущемление корешков конского хвоста, проходящих в твердой мозговой оболочке, может произойти в результате прогрессирующей гипертрофии любого из костно-хрящевых и связочных элементов, окружающих позвоночный канал.Более того, межпозвонковый диск, состоящий из студенистого центрально расположенного студенистого ядра и периферически расположенного фиброзного кольца, склонен к разрыву или грыже в заднем или заднелатеральном направлении в результате дегенеративных изменений или травмы, приводящей к компрометации нервных элементов.

Просмотр/печать Рис. Обратите внимание на тесную связь между нервными корешками и твердой мозговой оболочкой, желтой связкой, дугоотростчатыми суставами, ножками и пластинкой.Желтая связка (межпластинчатая связка) прикрепляется латерально к фасеточной капсуле.


РИСУНОК 1.

Нормальные анатомические структуры поясничного отдела позвоночника на уровне от третьего до пятого поясничного отдела. Обратите внимание на тесную связь между нервными корешками и твердой мозговой оболочкой, желтой связкой, дугоотростчатыми суставами, ножками и пластинкой. Желтая связка (межпластинчатая связка) прикрепляется латерально к фасеточной капсуле.

Просмотр/печать Рисунок

РИСУНОК 2.

Аксиальная компьютерная томография (КТ) на уровне одного поясничного позвонка после интратекального введения контрастного вещества. Обратите внимание на сужение поясничного канала, вызванное гипертрофией пластинки и ножек. Заднебоковое сдавление дурального мешка придает каналу классическую форму «клеверного листа» или «трилистника».


РИСУНОК 2.

Аксиальная компьютерная томография (КТ) на уровне одного поясничного позвонка после интратекального введения контрастного вещества. Обратите внимание на сужение поясничного канала, вызванное гипертрофией пластинки и ножек. Заднебоковое сдавление дурального мешка придает каналу классическую форму «клеверного листа» или «трилистника».

В поясничной области конусообразный конец спинного мозга (conus medullaris) обычно заканчивается примерно на уровне L1 или L2 у взрослых. Каудально по отношению к этим уровням корни конского хвоста находятся в субарахноидальном пространстве заключенного в твердую мозговую оболочку дурального мешка (рис. 3). Таким образом, стеноз канала на поясничном уровне приводит к дисфункции нервных корешков, а не к дисфункции спинного мозга.

View/Print Figure

РИСУНОК 3.

Вид сзади на поясничный отдел позвоночного канала, демонстрирующий мозговой конус на уровне L1-L2 и нервные корешки нижнего конского хвоста.


РИСУНОК 3.

Вид сзади на поясничный отдел позвоночного канала, демонстрирующий мозговой конус на уровне L1–L2 и корешки нервов конского хвоста внизу.

Патофизиология

Сужение поясничного канала может иметь множество причин, и для лучшего описания патофизиологии этого состояния были разработаны различные схемы классификации.Система классификации, предложенная Verbiest5, разделяет множественные причины поясничного стеноза на два типа: состояния, которые приводят к прогрессирующему костному вторжению в поясничный канал (включая связанные с развитием, врожденные, приобретенные и идиопатические причины) или стеноз, вызванный внекостными структурами, такими как связки, межпозвоночные диски и другие образования мягких тканей. Однако для практических целей этиологию поясничного стеноза можно разделить на врожденную и приобретенную формы.

Немногие причины поясничного стеноза действительно врожденные.Суженные или «неглубокие» поясничные каналы могут быть результатом врожденной короткой ножки, утолщенной пластинки и фасеточных дуг, а также чрезмерного сколиотического или лордотического искривления. Эти анатомические изменения могут привести к клинически значимому стенозу, если дополнительные элементы, такие как грыжи межпозвонковых дисков или другие объемные образования, еще больше сужают канал и способствуют его сдавлению. Verbiest5,6 отметил, что диаметр поясничного канала от 10 до 12 мм может быть связан с хромотой, если в канал вторгаются дополнительные элементы, и назвал этот тип стеноза «относительным» стенозом канала.5–7

В большинстве случаев стеноз поясничного канала может быть обусловлен приобретенными дегенеративными или артритическими изменениями межпозвонковых дисков, связок и фасеточных суставов, окружающих поясничный канал. Эти изменения включают хрящевую гипертрофию суставов, окружающих канал, грыжи или выпячивания межпозвонковых дисков, гипертрофию желтой связки и образование остеофитов.

Некоторые исследователи предположили, что патологические изменения, приводящие к стенозу поясничного канала, являются результатом так называемой микронестабильности суставных поверхностей, окружающих канал.7 Микронестабильность относится к незначительным аномальным повторяющимся движениям суставов, соединяющих соседние позвонки. Эти движения клинически бессимптомны, но могут привести к прогрессирующей потере прочности суставных капсул и реактивной костной и хрящевой гипертрофии, утолщению или кальцификации желтой связки или подвывиху одного позвонка на другом (спондилолистезу), все из которых могут способствовать к сужению поясничного канала.

Компрессия микроциркуляторного русла корешков поясничных нервов, приводящая к ишемии, считается основным фактором, способствующим развитию нейрогенной хромоты.Wilson8 классифицировал нейрогенную хромоту на два основных типа на основе предполагаемого патофизиологического механизма: постуральную или ишемическую. Постуральная нейрогенная хромота возникает при растяжении поясничного отдела позвоночника и усилении лордоза как в покое, так и при выполнении упражнений в вертикальном положении. При разгибании позвоночника дегенерированные межпозвонковые диски и утолщенная желтая связка выпячиваются кзади в поясничный канал, вызывая транзиторную компрессию конского хвоста. При ишемической форме предполагается, что транзиторная ишемия возникает в сдавленных пояснично-крестцовых корешках, когда при ходьбе возникает повышенная потребность в кислороде.

Другие приобретенные заболевания, которые могут быть связаны со стенозом поясничного канала в результате костной или фиброзно-хрящевой гипертрофии, включают флюороз, гиперпаратиреоз, болезнь Педжета, анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Кушинга и акромегалию. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. Хотя симптоматический люмбальный стеноз обычно встречается у людей среднего и пожилого возраста, он также может поражать более молодых пациентов.Как правило, самой ранней жалобой является боль в спине, которая относительно неспецифична и может привести к поздней диагностике. Затем пациенты часто испытывают усталость в ногах, боль, онемение и слабость, иногда через несколько месяцев или лет после того, как боль в спине впервые была замечена. Пациенты могут получить незначительную травму, которая может усугубить симптомы, что может привести к более быстрой постановке диагноза.

Как только боль в ногах начинается, она чаще всего двусторонняя, поражает ягодицы и бедра и распространяется дистально к ступням, как правило, с началом и прогрессированием нагрузки на ноги.У некоторых пациентов боль, парестезии и/или слабость ограничиваются голенью и стопой, сохраняясь до прекращения движения. Симптомы со стороны нижних конечностей почти всегда описываются как жжение, судороги, онемение, покалывание или тупая усталость в бедрах и ногах. Начало заболевания обычно незаметное; ранние симптомы могут быть легкими и прогрессировать до крайне инвалидизирующих. Тяжесть симптомов не всегда коррелирует со степенью сужения поясничного канала.

Классически симптомы стеноза поясничного канала начинаются или ухудшаются при ходьбе или в положении стоя и быстро уменьшаются в положении сидя или лежа.Боль в бедре или ноге обычно предшествует возникновению онемения и двигательной слабости. Наряду с онемением и слабостью эти симптомы и признаки составляют синдром нейрогенной перемежающейся хромоты. Пациенты обычно жалуются на трудности при ходьбе даже на короткие расстояния и делают это в характерной сутулой или антропоидной позе в более тяжелых случаях. Хотя стояние и ходьба усугубляют крайний дискомфорт, езда на велосипеде часто может выполняться без особых затруднений из-за теоретического расширения поясничного канала, которое происходит при сгибании спины.Некоторые пациенты на самом деле получают временное облегчение боли, принимая положение на корточках, которое сгибает туловище. Наоборот, лежание на животе или в любом положении, которое растягивает поясничный отдел позвоночника, усугубляет симптомы, предположительно из-за вентрального загиба желтой связки в канале, который уже значительно сужен дегенеративными костными изменениями.

Другие распространенные симптомы включают скованность бедер и ног, боль в спине (которая может быть постоянным симптомом) и, в тяжелых случаях, висцеральные расстройства, такие как недержание мочи, которые могут быть результатом ущемления корешков крестца.Боль в спине, симптом почти всех пациентов со стенозом поясничного отдела 5, может сопровождаться перемежающейся хромотой или без нее, особенно на ранних стадиях заболевания.

Физикальное обследование

Физикальное обследование пациентов с подозрением на поясничный стеноз следует начинать с осмотра спины. Следует отметить искривление позвоночника, а также зафиксировать подвижность и гибкость позвоночника с любыми изменениями неврологической симптоматики при активном сгибании или разгибании (в частности, наличие болей в ногах, парестезий или онемения при разгибании позвоночника). Кожу следует осмотреть на наличие любых кожных признаков скрытой спинальной дизрафии. Скрытые спинальные дизрафии, или скрытые spina bifida, представляют собой сбои в полном закрытии невральных (позвоночных) дуг, которые часто имеют внешние признаки, указывающие на их наличие. Эти признаки могут включать участки волос, невусы, гемангиомы или ямочки на нижней части спины по средней линии. Однако эти состояния редко встречаются у взрослого населения.

Проба с поднятием прямой ноги (признак Ласега), которая выполняется путем поднятия прямой нижней конечности и тыльного сгибания стопы, классически ассоциируется с воспроизведением ипсилатеральной корешковой боли, вторичной по отношению к сдавлению нервных корешков грыжей поясничного диска, предположительно за счет растяжения сдавление ипсилатерального нервного корешка.Большинство пациентов с истинно положительным симптомом подъема прямой ноги жалуются на мучительную ишиасоподобную боль в поднятой ноге на 30–40°. Этот признак обычно отсутствует у больных с поясничным стенозом.

Следует отметить, что грыжа материала диска и последующие репаративные процессы могут способствовать общей картине стеноза, но острая грыжа диска обычно дает клиническую картину, которая отличается от более хронических симптомов стеноза канала. Симптом Патрика, который воспроизводит боль в ноге при боковом вращении согнутого колена, предполагает ипсилатеральное дегенеративное заболевание тазобедренного сустава.Это важная часть дифференциальной диагностики у пациентов со стенозом, у некоторых из которых могут быть оба состояния.

Неврологическое обследование

Неврологическое обследование у пациентов с идиопатическим дегенеративным поясничным стенозом может не выявить значительного сенсомоторного дефицита в покое или в нейтральном положении. Глубокие сухожильные рефлексы могут быть снижены, отсутствовать или быть нормальными в зависимости от хронического характера компрессии каудального корешка. Признаки поражения верхних двигательных нейронов, такие как гиперактивные глубокие сухожильные рефлексы или наличие патологических рефлексов, таких как симптом Бабинского или симптом Гофмана, обычно отсутствуют, если нет повреждения нисходящих длинных путей. С началом ходьбы может появиться сенсорный дефицит, моторная слабость или рефлекторные изменения. Поэтому чрезвычайно важно провести тщательное неврологическое обследование до и сразу после появления симптомов после короткого периода ходьбы. Точно так же следует фиксировать изменения при неврологическом обследовании с изменением позы.

Нейрогенная и сосудистая хромота

Признаки и симптомы нейрогенной перемежающейся хромоты следует дифференцировать с хромотой в ногах, вызванной атеросклеротическим окклюзионным поражением подвздошно-бедренных сосудов (сосудистая хромота).Сосудистое заболевание обычно связано с другими проблемами, такими как импотенция у мужчин, дистрофические изменения кожи (атрофия ногтей, алопеция), бледность стоп или цианоз, уменьшение или отсутствие периферического пульса и артериальные шумы. Часто сообщается о боли или спазмах в ягодицах, связанных с ходьбой.

Пациенты с сосудистой хромотой также получают облегчение в покое и могут очень точно определить расстояние, которое они могут пройти, прежде чем симптомы снова появятся. Однако, в отличие от хромоты, вызванной компрессией конского хвоста, вазоокклюзионная хромота нижних конечностей обычно не возникает при изменении позы, и пациенты обычно получают облегчение от боли в ногах, просто давая ногам отдохнуть, даже находясь в вертикальном положении (табл. 1).

Вид / принтной таблица

Таблица 1

Таблица 1
Клиническая дифференциация между нейрогенными и сосудистыми клаосикациями

90 589

Обычно нормальное

Клинические характеристики Neurogrogic ClaveIcation сосудистые Клаудирование

Местоположение боли

Бедра, телята , обратно и, редко, ягодицы

ягодицы или телята

качество боли

сжигание, судороги

судороги

отягчающие факторы

Повышение позвоночника

Устанавливание факторов

Импульсы ног и кровяное давление

Артериальное давление снижено; пульс уменьшился или отсутствует; Брукты или шумы могут быть присутствуют

кожу / трофические изменения

обычно отсутствуют

, часто присутствуют (бледность, цианоз, дистрофия ногтей)

мочеиспускание мочевого пузыря (Редкий)

Импотенция может сосуществовать с другими симптомами сосудов Clavematication

Таблица 1
Клиническая дифференциация между нейрогенными и сосудистыми Клаудиентация
9057 9

Клинические характеристики Neurogenic Claveaticatic

Местоположение боли

бедра, телята, спина и, редко, ягодицы

качество боли

сжигание, судороги

судороги

факторы отягощения

Прочная осанка, передвижение, расширение позвоночника

сбрасывающие факторы

Пульс на ногах и артериальное давление

Обычно нормальное

Артериальное давление снижено; пульс уменьшился или отсутствует; Брукты или шумы могут быть присутствуют

кожу / трофические изменения

обычно отсутствуют

, часто присутствуют (бледность, цианоз, дистрофия ногтей)

мочеиспускание мочевого пузыря (редко)

Импотенция может сосуществовать с другими симптомами сосудистой хромоты сосудистые от нейрогенной хромоты. Лодыжечно-плечевые индексы и прикроватные допплеровские исследования следует проводить при обнаружении каких-либо отклонений в пульсе или при подозрении на сосудистое заболевание. Значительный симптоматический тазобедренный атеросклероз и поясничный стеноз иногда сосуществуют у одного и того же пациента, и для исключения васкулопатии могут потребоваться неинвазивные исследования кровообращения или артериография.

Визуализирующие/диагностические исследования

Диагноз люмбального стеноза в значительной степени зависит от истории болезни и физического осмотра.Рентгенологическое подтверждение диагноза может быть выполнено с использованием различных методов визуализации. Простые снимки позвоночника сами по себе не являются диагностическими, но могут демонстрировать дегенеративные изменения в позвонках или дисковых пространствах, выявлять некоторые формы скрытой расщелины позвоночника или выявлять спондилолистез или сколиоз у некоторых пациентов. Наиболее часто вовлекаются уровни от L3 до L5, хотя клинически значимый стеноз может существовать на любом или всех поясничных уровнях у данного пациента. В прошлом поясничная миелография была обычным методом установления диагноза, но сегодня в ней обычно нет необходимости.Современные методы нейровизуализации, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), в последние годы облегчили диагностику.

Компьютерная томография

КТ с интратекальным введением контраста или без него позволяет определить костную анатомию в одной или двух плоскостях, позволяет хорошо продемонстрировать поясничное субарахноидальное пространство, может продемонстрировать проникновение в канал гипертрофированной пластинки, остеофитов, фасеток или ножек, и может обеспечить превосходную визуализацию позвоночного канала, так что измерения диаметра канала могут быть выполнены с большей точностью и разрешением по сравнению с обычными миелограммами.Трехмерные реконструкции с помощью КТ также демонстрируют анатомию позвоночного канала.

Гипертрофия пластинки пластинки, ножек и апофизарных суставов, наряду с утолщением желтой связки, ущемляет заднебоковые отделы поясничного канала, придавая ему классический вид «клеверного листа» или «трилистника» на аксиальной КТ (рис. 2). Хотя трилистник считается фактически патогномоничным для люмбального стеноза, нормальный вариант трилистника иногда встречается у полностью бессимптомного пациента.

Магнитно-резонансная томография

КТ с интратекальной инъекцией контраста позволяет продемонстрировать поясничное субарахноидальное пространство и нервные корешки с повышенной чувствительностью, но это инвазивное исследование с потенциальной болезненностью. По этой причине МРТ-сканирование с его многоплоскостной визуализацией в настоящее время является предпочтительным методом для установления диагноза и исключения других состояний. МРТ изображает мягкие ткани, включая конский хвост, спинной мозг, связки, эпидуральный жир, субарахноидальное пространство и межпозвонковые диски, в большинстве случаев с мельчайшими деталями.Потеря эпидурального жира на Т 1 -взвешенных изображениях, потеря сигнала спинномозговой жидкости вокруг твердой мозговой оболочки на Т 2 -взвешенных изображениях и остеохондроз являются общими признаками поясничного стеноза на МРТ (рис. 4а и 4б).

Просмотр/печать Рисунок

РИСУНКИ 4A и 4B.

(слева) T без усиления 1 — взвешенное аксиальное магнитно-резонансное сканирование на поясничном уровне, показывающее выраженный стеноз. Сочетание гипертрофии связок и фасеточных суставов приводит к концентрическому уменьшению диаметра поясничного канала.Значительное снижение относительного количества эпидурального жира и сигнала субарахноидальной спинномозговой жидкости является дополнительным свидетельством степени стеноза канала. (Справа) Неконтрастное сагиттальное магнитно-резонансное сканирование T 1 пояснично-крестцового отдела позвоночника, показывающее выраженный стеноз канала на уровне L4-5, вызванный сочетанием грыжи диска, спондилоартрита и гипертрофии заднего элемента. Сравните этот стеноз с умеренной степенью стеноза, наблюдаемой на уровнях выше. Легкий спондилолистез также очевиден на уровне L5-S1.


РИСУНОКИ 4A и 4B.

(слева) T без усиления 1 — взвешенное аксиальное магнитно-резонансное сканирование на поясничном уровне, показывающее выраженный стеноз. Сочетание гипертрофии связок и фасеточных суставов приводит к концентрическому уменьшению диаметра поясничного канала. Значительное снижение относительного количества эпидурального жира и сигнала субарахноидальной спинномозговой жидкости является дополнительным свидетельством степени стеноза канала. (Справа) Неконтрастное сагиттальное магнитно-резонансное сканирование T 1 пояснично-крестцового отдела позвоночника, показывающее выраженный стеноз канала на уровне L4-5, вызванный сочетанием грыжи диска, спондилоартрита и гипертрофии заднего элемента.Сравните этот стеноз с умеренной степенью стеноза, наблюдаемой на уровнях выше. Легкий спондилолистез также очевиден на уровне L5-S1.

Электромиелография

Электромиелограммы с исследованиями скорости проведения по нервам могут помочь в подтверждении многокорешкового вовлечения компрессии конского хвоста. Электромиелография и скорость нервной проводимости также могут быть полезны в диагностике демиелинизирующих или воспалительных невропатий и могут быть очень полезными в различении сосудистой и нейрогенной хромоты в ситуациях, когда клиническая и рентгенологическая картины сомнительны.В конечном счете, визуализирующие исследования необходимы для диагностики поясничного стеноза, и в большинстве случаев электромиелография и исследования скорости нервной проводимости не требуются.

Дифференциальный диагноз

Как упоминалось ранее, компрессия поясничного корешка может иметь множество причин. Однако немногие состояния вызывают типичную клиническую картину нейрогенной хромоты, которая возникает при поясничном стенозе. В таблице 2 перечислены потенциальные причины компрессии конского хвоста, которые должны быть исключены с помощью соответствующих диагностических исследований, прежде чем будет поставлен диагноз поясничного стеноза.

Вид / печатная таблица

Таблица 2

Таблица 2
Условия, которые могут имитировать поясничный стеноз

Conus Medullaris и Cauda Equina Neoplasms и доброкачественные цистиковые поражения (нейрофибромы, эпендимомы, гемангиоластомы, дермоиды, эпидермоиды, липомасы)

Neural Compresse от метастатического заболевания до костей (легкие, грудь, миелома, лимфома)

централизованно гнутые диски

Trauma / Переломы

Эпидуральный абсцесс

Надувной арахноидит

Таблица 2
Условия, которые могут быть имитируют поясничный стеноз

Conus Medullaris и Cauda Equina Neoplasms, и доброкачественные цистиковые поражения (нейрофиброма, эпидермоиды, эпидермоиды, гемангиоластомы, дермоиды, эпидермоиды , л IPOMAS)

Нейрологические сжатия из метастатического заболевания до костей (легкие, грудь, миелома, лимфома)

централизованно гнутые диски

дегенеративный спондилолистез

Травма / переломы

Эпидуральный абсцесс

Надувной арахноидит

Cauda Equina Syndroomes обычно встречаются в результате сжатия нервных корней в пояснице в пояснице в медусальте. Поскольку приток корней к нижним конечностям и генито-промежностным областям проходит очень близко друг к другу внутри дурального мешка, внешняя компрессия, такая как при стенозе поясничного канала, проявляется дисфункцией нескольких корешков. Например, боль и другие нарушения чувствительности могут возникать в некоторых поясничных и/или крестцовых дерматомах, а также слабость в различных группах мышц, иннервируемых этими нервными корешками.

Синдромы конского хвоста также могут возникать вторично по отношению к новообразованиям, травмам, воспалительным или инфекционным процессам.Важной причиной для проведения МРТ (в отличие от КТ) у пациентов с нейрогенной хромотой является то, что МРТ помогает исключить более серьезные состояния, такие как опухоли мозгового конуса или конского хвоста9, или инфекционные процессы.

У пациентов с опухолями пояснично-крестцового отдела позвоночника редко проявляются исключительно симптомы, указывающие на нейрогенную перемежающуюся хромоту. В отличие от болей в спине и ногах, связанных с дегенеративным поясничным стенозом, боль, связанная с опухолью пояснично-крестцового отдела позвоночника, обычно усиливается в положении лежа, пробуждает пациента ночью и уменьшается при ходьбе.8

Поясничные эпидуральные абсцессы обычно сопровождаются быстро развивающимся неврологическим дефицитом, сильными болями в спине и другими клиническими проявлениями, облегчающими диагностику. Эти пациенты могут иметь или не иметь лихорадку, но почти всегда демонстрируют боль в спине и выраженную болезненность при пальпации, локализованные на уровнях нагноения.

Патологические, травматические или остеопоротические компрессионные переломы поясничных позвонков также могут проявляться симптомами защемления конского хвоста.Заживление клинически бессимптомных переломов может привести к избыточному росту кости, что может привести к стенозу канала и импинджменту корня. Таким образом, поиск в анамнезе леченных злокачественных новообразований, признаков сопутствующих злокачественных новообразований или истории падений или травм позвоночника может иметь важное значение для диагностики.

Дегенеративный подвывих поясничных позвонков (спондилолистез) является еще одной причиной приобретенного стеноза поясничного отдела позвоночника, особенно на уровне L4 и L5, и может также клинически проявляться нейрогенной перемежающейся хромотой.5 Поясничный стеноз иногда возникает после задних поясничных сращений, возможно, в результате реактивной костной гипертрофии в сросшихся сегментах или рядом с ними.

Лечение

Поскольку большинство пациентов, у которых развивается поясничный стеноз, относятся к среднему или пожилому возрасту, важно установить их относительный хирургический риск. Хотя декомпрессивная поясничная ламинэктомия может быть обширной процедурой, большинство пациентов, даже пожилых, с медицинской точки зрения способны переносить эту процедуру. Как правило, эти пациенты серьезно инвалидизированы своими симптомами и обычно готовы принять небольшой риск, чтобы получить облегчение.Противопоказаниями к хирургическому вмешательству могут быть антикоагулянтная терапия или тяжелые сердечные или респираторные заболевания.

Риски и осложнения декомпрессивной хирургии

Риски ламинэктомии зависят от количества уровней декомпрессии, сопутствующих медицинских проблем, сложной анатомии в результате рубцевания от предыдущих операций или выраженного стеноза канала, который может потребовать обширного удаления кости и рассечение, а также общие риски, связанные с общей анестезией. Потенциальные осложнения стандартной декомпрессивной ламинэктомии включают раневую инфекцию, образование гематомы, разрывы твердой мозговой оболочки с последующей утечкой цереброспинальной жидкости и риск менингита, повреждение нервных корешков и возможность возникновения послеоперационной нестабильности позвоночника.Хирургическая кровопотеря обычно хорошо переносится, но может потребоваться переливание крови. Общая хирургическая смертность, связанная с декомпрессивной ламинэктомией, составляет примерно 1 процент.10

Стандартная декомпрессивная поясничная ламинэктомия включает срединный разрез на пораженных уровнях, диссекцию до остистых отростков и постепенное удаление или «раскрытие» задних элементов поясничного отдела позвоночника. канала (остистые отростки, пластинки и ножки), а также удаление утолщенной желтой связки.

Обычно выполняют многоуровневую декомпрессивную ламинэктомию, поскольку стеноз канала обычно возникает на нескольких уровнях. В редких случаях требуется иссечение грыжи межпозвонкового диска. Часто выполняется удаление медиальных частей суставных фасеток, особенно если есть признаки образования остеофитов. Этот маневр может создать нестабильность на уровнях, подвергшихся хирургическому вмешательству, если резекция кости распространяется слишком далеко латерально, особенно если выполняется двусторонняя фасетэктомия.

Альтернативный метод7 сохраняет суставные поверхности с одной стороны и создает одностороннюю декомпрессивную гемиламинэктомию с подрезанием контралатеральной пластинки, удалением желтой связки и выполнением одностороннего костного спондилодеза. Другим типом декомпрессивной процедуры, которая была описана с хорошим послеоперационным успехом, является многоуровневая ламинотомия, при которой «окна» или фенестрации создаются путем удаления верхней части нижней пластинки и нижней части верхней пластинки на пораженных уровнях. Сторонники этого подхода считают, что щажение межостистых связок и сохранение остистых отростков минимизирует риск послеоперационной нестабильности.

В последнее время все большее внимание уделяется синдрому стеноза латерального кармана как причине болей в спине и хромоты. Латеральный карман — это пространство внутри позвоночного канала, примыкающее к зоне выхода нервных корешков.

Некоторые авторы считают, что в некоторых случаях медиальная фасетэктомия, фораминотомия и декомпрессия латеральных карманов достаточны для облегчения симптомов нейрогенной хромоты.11 Другие процедуры, такие как экспансивная ламинопластика, которая включает в себя удаление единым блоком и свободное прикрепление задних дужек позвонков, широко не изучались. В целом, эти различные процедуры дали неоднозначные результаты, хотя некоторым пациентам, несомненно, будут полезны менее обширные декомпрессивные процедуры в зависимости от морфологии и анатомического расположения их нервных корешков. Независимо от выбранного хирургического подхода, если декомпрессия неадекватна, облегчение симптомов может быть неполным или проблема может повториться после короткого периода клинического улучшения.

Результаты хирургического лечения

Большинству пациентов помогает широкая декомпрессия люмбального канала. В некоторых отчетах процент пациентов, получающих пользу от хирургического вмешательства, составляет 95 %, при этом более 90 % пациентов возвращаются к своему прежнему уровню активности, независимо от возраста. неврологическое улучшение примерно у 65 процентов пациентов. Однако достаточно ясно, что у большинства пациентов с четкими рентгенологическими и клиническими признаками стеноза декомпрессивная хирургия дает значительное облегчение.

В недавнем анализе было обнаружено, что сопутствующие заболевания и психологические факторы играют значительную роль в индивидуальном восприятии пациентами исхода после ламинэктомии или ламинотомии. Пациенты с серьезными сопутствующими заболеваниями сообщали о меньшем облегчении боли и более медленном функциональном восстановлении, чем ожидалось, после декомпрессии. немедленно.Тем не менее, после декомпрессии конского хвоста неуклонное прогрессирование неврологической дисфункции может быть замедлено или остановлено.

Нехирургическое лечение поясничного стеноза

Консервативное лечение поясничного стеноза, такое как поясничная фиксация, постельный режим, физиотерапия и обезболивание, имеет мало доказанных преимуществ в долгосрочной перспективе. Если изнурительные медицинские условия не запрещают хирургическое вмешательство под общей анестезией, медикаментозное или нехирургическое лечение поясничного стеноза нецелесообразно, если симптомы инвалидизируют.Нехирургическое лечение этого состояния может быть первоначально предпринято у пациентов с легкими кратковременными симптомами.

У пациентов с морбидным ожирением и симптомами нейрогенной хромоты может наступить улучшение после введения программы снижения веса. Укрепляющие упражнения для спины, строгие режимы физиотерапии и симптоматическое лечение с помощью нестероидных анальгетиков также могут вначале помочь некоторым пациентам, но, в отличие от пациентов с грыжами межпозвонковых дисков (которые часто положительно реагируют на консервативное лечение), у пациентов с поясничным стенозом часто не наблюдается улучшения при длительном лечении. -срок наблюдения.Их симптомы быстро возвращаются с возобновлением активности. Поскольку многие из этих людей сильно ограничены болью, раннее хирургическое вмешательство — лучший способ вернуть их к полной активности и самостоятельной жизни.

История болезни и обзор литературы

Введение . Синовиальные кисты позвоночника (ССК) представляют собой редкое дегенеративное поражение позвоночника. Обычно они протекают бессимптомно, но могут также вызывать симптомы различной степени тяжести. SSC представляют собой доброкачественные новообразования, примыкающие к дугоотростчатым суставам, которые могут вызывать боль в пояснице, поясничную радикулопатию и неврологический дефицит.Существуют различные варианты лечения, которые варьируются от консервативного лечения до вмешательств, таких как эпидуральная инъекция стероидов под визуальным контролем или прямая пункция кисты, и, наконец, до открытой или эндоскопической декомпрессии позвоночного канала и спондилодеза позвоночника с использованием инструментов или без них. Представлено обсуждение текущих вариантов лечения этого необычного заболевания. Материалы и методы . Больная 52-х лет обратилась с жалобами на боли в пояснице и левой ноге. Обзорная рентгенография показала нестабильность на уровне L4 L5.Магнитно-резонансные изображения (МРТ) выявили двустороннее кистозное поражение на уровне L4-L5 с ассоциированной нестабильностью и остеохондрозом на уровне L5-S1. Первоначально проведено консервативное лечение путем аспирации кисты слева и инфильтрации кортикостероидами с уменьшением болевого синдрома на 1 год. После этого периода корешковые и поясничные боли возобновились. Результаты . После рецидива боли в ноге было выполнено гибридное слияние L4-S1. После операции наступило клиническое улучшение и через полгода пациент вернулся к повседневной деятельности.Рентгенологическое исследование после пятилетнего наблюдения показывает адекватное положение имплантата, без признаков расшатывания, совместимое с солидным спондилодезом. Заключение . После обзора литературы оптимальное лечение пациентов с симптоматической поясничной синовиальной кистой должно быть очень индивидуализированным, что необходимо для достижения благоприятного исхода.

1. Введение

Кисты дугоотростчатых суставов представляют собой ограниченное образование с жидким содержимым, возникающее вокруг дугоотростчатого сустава в эпидуральной, фораминальной или паравертебральной зоне, в основном локализующееся в поясничной области, чаще в задней локализации, чем в переднем [1].В исследовании распространенности МРТ синовиальные фасеточные кисты встречались в 6,5% случаев, при этом 46% случаев были инциденталомами. [2].

Кистозные поражения позвоночника происходят из связок и синовиальных структур; они имеют разные гистологические характеристики и классифицируются как синовиальные кисты (с определенной синовиальной оболочкой), псевдокисты, возникающие в результате дегенерации желтой связки, и псевдокисты без признаков синовиальной оболочки (ганглиозные кисты) [3]. Их происхождение было связано с сегментарной нестабильностью и дегенеративными изменениями с гипертрофией дугоотростчатых суставов, демонстрируя различные клинические последствия, варьирующие от бессимптомной случайной находки до поясничной и/или корешковой боли и, реже, корешкового неврологического дефицита или синдрома конского хвоста [1, 4–12].

Рентгенологические исследования позволяют оценить возможную сегментарную нестабильность и угол наклона ламинарной пластинки, а с помощью компьютерной томографии (КТ) выявить как дегенеративные изменения, так и фасеточный тропизм [13]. МРТ была выбрана в качестве предпочтительного метода сканирования, поскольку она показывает жидкое содержимое кисты, а также ее характеристики, расположение и размер.

Оптимальное лечение SCC остается спорным и может быть консервативным, инвазивным (с эпидуральными инъекциями кортикостероидов и/или аспирацией кисты в случаях персистирующей радикулопатии) или хирургическим (с эндоскопической или открытой цистэктомией в сочетании со спондилодезом в случае широкой фасеточной резекция сустава или нестабильность) [14]. Этот случай представлен пациенту с поясничной и корешковой болью из-за наличия нечастых двусторонних кист фасеточных суставов на уровне L4-L5. Несмотря на то, что лечение с использованием чрескожной аспирации и кортикостероидов, а также инфильтрации местной анестезией может временно уменьшить корешковую боль, наличие дегенеративных изменений дисков и фасеточных суставов потребовало операции спондилодеза.

2. История болезни

Больная 52-х лет без каких-либо предшествующих заболеваний была направлена ​​в наш медицинский кабинет в связи с тем, что в течение месяца она страдала от спинномозговых и корешковых болей с иррадиацией в левую ногу.Ее клиническое обследование показало как поясничную, так и корешковую боль в левой ноге без какой-либо двигательной потери, с гипестезией внешней стороны левой ноги и тыльной поверхности левой стопы.

На рентгенограммах в положении стоя и в динамике продемонстрирована нестабильность 4  мм на уровне L4-L5 и угол наклона ламинарной пластинки 120° (угол, измеренный между линией, соединяющей верхний и нижний края верхнего суставного отростка, и линией, соединяет переднюю кору с задней корой тела позвонка) (рис. 1, а).На КТ-исследовании выявлены дегенеративные фасеточные изменения и феномен вакуума на уровне L4-L5 слева, с тропизмом фасетки 10° (разница между правым и левым углом фасетки L4-L5 в аксиальной проекции) (рис. 1(б)). МРТ-изображения показали умеренные или тяжелые дегенеративные изменения диска в L4-L5/L5-S1, а также поражения, которые были гипоинтенсивными на последовательности T1 и гиперинтенсивными на последовательностях T2 и STIR в обоих фасеточных суставах L4-L5, совместимых с двусторонними синовиальными кистами. , самый большой из которых слева, что связано с ее корешковыми симптомами (рис. 2).


Первоначально больной лечился консервативно с помощью сеансов физиотерапии и анальгетиков. Через шесть месяцев из-за плохого ответа на консервативное лечение ей была выполнена аспирация кисты и инфильтрация дугоотростчатого сустава под рентгеноскопическим контролем в положении лежа с использованием коронарной и косой плоскостей левых L4-L5 суставов. Была использована спинномозговая игла, и для облегчения доступа к суставу конец иглы был слегка согнут (рис. 3(а) и 3(б)). Была выполнена чрескожная аспирация кисты с получением 3 мм светлой жидкости с последующей инфильтрацией 2 см3 2% мепивакаина и 2 см3 бетаметазона (рис. 3(c) и 3(d)).После процедуры корешковые симптомы улучшились практически до полного их исчезновения, но поясничная боль осталась. Через год после операции у больного вновь появились левые корешковые боли и сохраняющиеся поясничные боли, в связи с чем было предложено хирургическое лечение. Под общей анестезией и антибиотикопрофилактикой в ​​положении больного лежа на животе выполнен задний доступ с поднадкостничной диссекцией паравертебральных мышц до верхушки поперечных отростков, гибридный L4-S1 спондилодез, через левый односторонний трансфораминальный (TLIF) доступ. с межтеловыми имплантатами из полиэфир-эфир-кетона (PEEK), билатеральными транспедикулярными винтами L4, L5 и S1 и аутологичной костью как из операционного поля, так и из левой задне-верхней подвздошной ости.

Послеоперационный период протекал без осложнений, и после пятилетнего наблюдения пациент остается бессимптомным, живет нормальной жизнью с возвращением на работу. Рентгенологическое исследование показывает адекватное положение имплантата, без признаков расшатывания, совместимое с прочным спондилодезом (рис. 4).


3. Обсуждение

SSC возникают из фасеточных суставов в виде серозного, слизистого или геморрагического скопления жидкости, которое выступает за пределы сустава. Они имеют переменную распространенность, которая варьируется от 1% в исследованиях КТ до 2.2 % как случайная находка при ламинэктомии [15] и до 6,5 % при МРТ-исследованиях, являясь симптоматической примерно в половине случаев [2]. Несмотря на то, что они имеют противоречивое происхождение [16], наиболее распространенная теория состоит в том, что это сложный процесс ранней дегенерации диска с повышением давления и гипертрофией фасеточных суставов, связанными с дегенеративным спондилолистезом, что показывает роль нестабильности в развитии фасеточных суставов. кисты [1], ответственные за симптомы [17].

Корешковая боль является наиболее частым симптомом, за ней следуют поясничная боль, дефицит чувствительности, нейрогенная хромота и парез [6, 17]. Их дифференциальный диагноз включает дегенеративные процессы позвоночника и поражения, занимающие позвоночный канал. Рентгенограммы в положении стоя и в динамике позволяют оценить угол наклона ламинарного сегмента, а также наличие нестабильности сегмента, которая может быть связана с его происхождением, хотя они могут оставаться незамеченными при КТ и МРТ, выполненных в положении лежа (рис. 1, а). КТ-исследования дают информацию о степени гипертрофии и феномене вакуума диска (рис. 1(б)), а также о различиях сегментарной изменчивости дугоотростчатых суставов в аксиальной плоскости (фасетотропности) при наличии сегментарных дегенеративных изменений [13].Из-за жидкого содержимого поражения МРТ была выбрана в качестве предпочтительного сканирования, поскольку оно позволяет оценить содержимое, размер и расположение кисты, а также ее связь с нервными элементами и показывает дегенеративные изменения диска (рис. 2). .

Эти результаты согласуются с нашим случаем, в котором пациент страдал поясничной и корешковой болью, которая была более интенсивной в левой области L5, без двигательных нарушений и не поддающихся медикаментозному лечению. Сегментарная нестабильность со скольжением и дегенеративными изменениями связана с происхождением кисты.Скольжение на 4 мм в боковой проекции рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в положении стоя будет совместимо с сегментарной нестабильностью (рис. 1(а)) и дегенеративными изменениями, отображаемыми на КТ, демонстрирующими гипертрофию и вакуумный феномен с асимметричными изменениями и 10° фасеточный тропизм (рис. 1(б)). МРТ показала умеренные дегенеративные изменения дисков L4-L5 и L5-S1 и нечастое присутствие двух кист фасеточных суставов в L4-L5, самая большая из которых слева, что связано с корешковыми симптомами.В 24-летнем ретроспективном исследовании 194 пациентов с симптомами, прошедших хирургическое лечение, только у 8 из них были обнаружены двусторонние синовиальные кисты [18].

Варианты лечения варьируются в зависимости от симптомов пациента, локализации и характеристик поражения, наличия сопутствующей сегментарной нестабильности и дегенеративных изменений, а также предпочтений пациента. В качестве начальной терапии можно использовать консервативное лечение с использованием НПВП и физиотерапии. Аспирация кист и стероидная инфильтрация под рентгеноскопией использовались в качестве начального лечения у пациентов с легкими и умеренными симптомами с вероятностью успеха 54-81%, хотя до 19-54% из них нуждались в заднем хирургическом лечении [14, 19].

Иссечение кисты, как эндоскопическое, так и открытое без спондилодеза, может дать лучшие результаты у пациентов без доказанной нестабильности, но может потребоваться определенная фасетэктомия для предотвращения рецидива кисты [8, 14, 20]. Rosenstock и Vajkoczy [9] установили показания к лечению, основываясь на расположении кисты на МРТ-изображениях. Внутриканальные кисты, вызывающие компрессию корешков, классифицируются как латеральные кисты (тип 3) и могут быть удалены путем выполнения контралатеральной фасетэктомии с сохранением дугоотростчатых суставов.С другой стороны, медиальные кисты фасеточных суставов (тип 1), которые сдавливают твердую мозговую оболочку, но не нервный корешок, можно лечить путем выполнения ипсилатеральной ламинэктомии. Когда киста сдавливает как твердую мозговую оболочку, так и нервный корешок, как видно у нашего пациента, она классифицируется как медиолатеральная киста (тип 2).

Декомпрессию нервных элементов путем инструментального спондилодеза следует учитывать у пациентов, страдающих спондилолистезом и/или артрозом фасеточных суставов [9], так как это снижает риск рецидива, хотя и увеличивает периоперационную заболеваемость и осложнения, связанные с процедурой ( разрыв твердой мозговой оболочки, псевдоартроз, инфекции) [21].Фиксацию рекомендуют в зависимости от наличия нестабильности и исходов рецидива кисты, для уменьшения болевого синдрома и улучшения функциональных возможностей больного [4–6, 9–12, 14, 16, 17, 19, 22]. Кэмпбелл и др. [23] предложили другую классификацию, основанную на проценте компрессии канала и степени спондилолистеза, изучая боковые рентгенограммы стоя и МРТ. Эта классификация эффективна при выявлении пациентов с наибольшей вероятностью развития рецидива кисты после декомпрессивной операции (спондилолистез со степенью скольжения более или равной 15%) [23, 24].

В нашем случае, после периода медикаментозного лечения с использованием НПВП и прегабалина без улучшения, была выполнена аспирация кисты под рентгенологическим контролем, чтобы улучшить симптомы нашего пациента и избежать декомпрессивной операции и операции слияния. Ориентация и морфология дугоотростчатого сустава в аксиальной плоскости затрудняли доступ прямой иглой, но при небольшом ее изгибе мы могли дренировать содержимое кисты и инфильтрировать ее кортикостероидами. После процедуры наблюдалось немедленное улучшение, которое сохранялось в течение года.Однако сохраняющиеся боли в пояснице и рецидивы корешковых болей, связанные с наличием дегенеративных изменений, в конечном итоге привели к операции спондилодеза.

4. Заключение

SSC являются редкими, но важными поражениями, которые занимают место в спинномозговом канале. SSC следует учитывать при дифференциальной диагностике более распространенных заболеваний позвоночника, поскольку его рентгенологические и клинические признаки сходны, такие как грыжа поясничного диска, гипертрофия желтой связки или гипертрофия фасеточных суставов, связанная со стенозом или нестабильностью.Из-за жидкого содержимого поражения МРТ является предпочтительным сканированием. У пациентов с легкими и умеренными симптомами минимально инвазивные методы лечения, такие как аспирация кисты и инфильтрация кортикостероидами под контролем рентгеноскопии, улучшают симптомы в среднесрочной/краткосрочной перспективе. Резекция кисты и декомпрессия нервных структур, связанные со слиянием, если есть сопутствующая сегментарная нестабильность, были признаны лечением выбора.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в связи с публикацией данной статьи.

Синовиальная киста | Нью-Джерси и Нью-Йорк

О синовиальных кистах

Синовиальная киста представляет собой выпячивание слизистой оболочки дугоотростчатого сустава, пары суставов, расположенных между позвонками вдоль задней части позвоночника. Это выпячивание может выступать в спинномозговой канал и сдавливать нерв или спинной мозг. Синовиальная киста является доброкачественной и не является раковой. Эти кисты являются дегенеративными и обычно возникают в нижней части спины, вызывая то, что обычно называют ишиасом, или болью, идущей вниз по ноге.

Возрастная дегенерация позвоночника обычно является причиной синовиальных кист. Системные заболевания, поражающие суставы (ревматоидный артрит), также могут быть связаны с этим типом кисты. Эти кисты обычно чаще всего встречаются у пациентов 65 лет и старше.

Их можно лечить с помощью консервативной терапии, такой как физиотерапия, но часто при появлении симптомов требуется хирургическая резекция. Хирургия синовиальной кисты часто влечет за собой целенаправленное удаление кисты, но иногда также необходима операция слияния для стабилизации исходного сустава.В любом случае возможна малоинвазивная хирургия позвоночника.

Общие симптомы синовиальной кисты

Расположение и размер кисты влияют на симптомы, которые испытывают пациенты. Однако некоторые пациенты могут вообще не испытывать симптомов. Когда кисты вызывают проблемы, общие симптомы включают:

  • Боль в спине, усиливающаяся при стоянии/ходьбе
  • Боль/онемение/покалывание/или слабость в ногах – известная как ишиас или нейрогенная хромота.
    • Обычно ухудшается в положении стоя и при ходьбе и улучшается в положении сидя или с наклоном вперед.

Диагностика синовиальной кисты

  • Рентгеновское исследование – получение изображений костей и общая оценка анатомии костей и выравнивания позвоночника. Деформацию позвоночника, общий баланс позвоночника и костные аномалии можно оценить с помощью рентгена.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) – дает подробные изображения мягких тканей и костей.
  • Компьютерная томография (КТ) — использует компьютер и рентгеновские лучи для получения изображений костей и мягких тканей.

Варианты лечения синовиальной кисты

Целью операции является удаление кисты и декомпрессия спинного мозга и нервных корешков. Используемая процедура аналогична микродискэктомии. Иногда пораженный сустав необходимо срастить после процедуры, если киста или резекция кисты приводят к нестабильности позвоночника.

Чрескожная аспирация поясничной фасеточной синовиальной кисты | Анестезиология

Синовиальные кисты поясничных фасеточных суставов являются интраспинальными, но экстрадуральными поражениями.Экстрадуральные кисты могут возникать во внутриостистой связке, фасеточных суставах, желтой связке, твердой мозговой оболочке или передней продольной связке. [1,2] Кисты, выстланные синовиальной оболочкой и содержащие спинномозговую жидкость, являются истинными синовиальными кистами. Кисты без синовиальной оболочки, но заполненные миксоидным материалом, называются кистами ганглия. [3,4] Юкстафасеточные кисты чаще всего появляются после четвертого десятилетия жизни и чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. [5] Изначально сообщалось, что их появление встречается редко; однако из-за осведомленности о таких поражениях и достижений в технике визуализации было зарегистрировано больше случаев.В зависимости от размера и локализации они могут вызывать хроническую боль в спине, радикулопатию, нейрогенную хромоту, миелопатию и синдром конского хвоста. [3,5] Большинство пациентов имеют симптомы на момент постановки диагноза. Рентгенологические данные поясничного отдела позвоночника неспецифичны, часто выявляют спондилолистез и дегенеративные изменения нижних дугоотростчатых суставов. Миелограммы могут показать большие заднелатеральные вдавления на контрастном столбе на уровне фасеточных суставов, сдавливающие один или несколько нервных корешков. Эти дефекты отчетливо отличаются от тех, которые обычно вызываются грыжами поясничных дисков, когда дефект расположен более спереди или переднебоково.[4,5]Компьютерная томография обычно показывает кистозную структуру, иногда с кальцификациями в ее стенке. Поражение лучше видно на Т2-взвешенных магнитно-резонансных изображениях с гомогенным ядром, гиперинтенсивным по отношению к спинномозговой жидкости. Сообщалось о газосодержащей или кровянистой «ганглиозной» кисте поясничного отдела позвоночника. [2] Инъекция гадолиния-DTPA (диэтилентриаминпентауксусная кислота) вызывает характерное усиление края кисты. [6] Лечение обычно состоит из хирургической резекции.Этот случай считается первым задокументированным длительным терапевтическим чрескожным удалением фасеточной кисты. О предыдущих случаях инъекций местных анестетиков и стероидов в фасеточные суставы сообщалось с ограниченным ранним успехом. [4,5] Частота рецидивов и прогноз неизвестны.

При рентгеноскопии осложнения редки, но включают инфекцию, кровотечение, повреждение нерва, пункцию твердой мозговой оболочки и спазм мышц спины из-за травматического укола иглой.[7] В данном случае у пациента произошел непреднамеренный прокол твердой мозговой оболочки. Мы решили не вводить стероиды в фасеточный сустав, потому что интрадуральное введение стероидов связано с адгезивным арахноидитом. [8].

Поскольку возникновение и частота таких кист в общей популяции (бессимптомных) неизвестны, возможно, что большинство синовиальных кист являются доброкачественными и скрытыми и имеют естественную историю спонтанного разрешения. Кисты, которые явно связаны с симптомами, вероятно, следует дренировать хирургическим путем или, как в этом случае, чрескожно, особенно если существует угроза прогрессирующей неврологической потери или трудноизлечимых, непрекращающихся симптомов.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.