Классификация дисфагия: симптомы, степени, причины и лечение дисфагии в Москве

причины, симптомы, диагностика и лечение

Дисфагия — это патологическое состояние, при котором нарушается акт глотания. Проявляется затруднением проглатывания твердой пищи, жидкостей, слюны, их попаданием в органы дыхания, усиленным образованием слюны, болевыми ощущениями за грудиной, осиплостью голоса, першением в горле. Диагностируется с помощью фарингоскопии, рентгенографии пищевода, эзофагогастроскопии, pH-метрии, эзофагеальной манометрии. Лечение предполагает назначение этиопатогенетической терапии заболевания, осложнившегося дисфагией. При возникновении расстройства на фоне тяжелых органических изменений глотки, пищевода, смежных органов осуществляются хирургические вмешательства.

Общие сведения

Дисфагия является вторичным патологическим процессом и развивается на фоне других заболеваний. Расстройства глотания выявляются во всех возрастных группах, однако с возрастом заболеваемость увеличивается. По результатам наблюдений, распространенность патологии составляет 11% в целом по популяции и достигает 13% у пациентов старше 65 лет.

В молодом возрасте дисфагия чаще осложняет течение травм, злокачественных неоплазий головы и шеи. У пожилых больных ведущими причинами нарушенного глотания являются расстройства мозгового кровообращения, нейродегенеративные болезни. Актуальность своевременной диагностики дисфагического синдрома обусловлена существенным ухудшением качества жизни больных и высоким риском смертности при возникновении осложнений.

Дисфагия

Причины дисфагии

Специалисты в сфере современной гастроэнтерологии отдельно рассматривают этиологические факторы, приводящие к развитию орофарингеальных («высоких») и пищеводных («нижних») расстройств глотания, хотя некоторые из них выявляются при обоих типах патологии. Прохождение пищевого комка через глотку и проксимальный отдел пищевода нарушается под влиянием таких причин, как:

• Механическая обструкция. Нарушение орофарингеальной фазы глотания может быть вызвано воспалительными процессами (заглоточным абсцессом, тонзиллитом), гиперплазией щитовидной железы, увеличением лимфоузлов, гипофарингеальным дивертикулом, шейными остеофитами, фиброзом мышц, перстневидно-глоточной спайкой. Сужение верхних отделов пищеварительного тракта также наблюдается при злокачественных неоплазиях ротовой полости, глотки, гортани, последствиях их хирургического лечения и лучевой терапии.
• Нервно-мышечные расстройства. Ротоглоточная дисфагия развивается в острой фазе мозгового инсульта у 42-67% пациентов, ее выраженность напрямую коррелирует с тяжестью расстройств церебрального кровообращения. У половины больных с паркинсонизмом наблюдаются клинические симптомы нарушенного орофарингеального глотания, еще у 45% пациентов латентные признаки расстройства выявляются инструментально. Дисфагией осложняется рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, псевдопаралитическая миастения.

Пищеводные нарушения глотания зачастую обусловлены эзофагеальной патологией, хроническими заболеваниями органов ЖКТ, средостения. Острые формы дисфагии возникают при аллергическом отеке Квинке, внезапной обструкции тела пищевода и гастроэзофагеального перехода инородными телами. Нормальному прохождению твердой и жидкой пищи по пищеводу в желудок могут мешать:

• Сужение пищевода. Просвет органа уменьшается при эозинофильном фарингите, злокачественных опухолях пищевода, раке желудка с поражением кардиального отдела, осложненном течении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рубцовый стеноз развивается после радиотерапии торакальных онкозаболеваний, химических ожогов едкими соединениями, хлористым калием, салицилатами, некоторыми другими препаратами. Признаки дисфагии отмечаются при сужении просвета органа менее 12 мм.
• Сдавление пищевода извне. Прохождению пищи препятствуют объемные образования, оказывающие давление на эзофагеальную стенку. Пищеводная дисфагия часто обнаруживается при опухолях (раке легкого, бронхов, тимоме), увеличении средостенных лимфоузлов, загрудинном зобе, инфекционных заболеваниях (туберкулезе, гистоплазмозе), параэзофагеальной грыже. Затруднения глотания выявляются при кардиопатологии — пороках митрального клапана, сосудистой компрессии.
• Нарушения сократительной активности пищевода. Эзофагеальные расстройства глотания осложняют ахалазию, диффузный спазм пищевода, штопорообразную деформацию органа. Патологические изменения моторики отмечаются у больных системной склеродермией, болезнью Шагаса, сахарным диабетом. Нарушения сокращений пищеводной мускулатуры, препятствующие процессу глотания, возникают при приеме нитратов, эстрогенов, метилксантинов, блокаторов кальциевых каналов.

Патогенез

Существует два ключевых механизма развития дисфагии — обструктивный и дизрегуляторный, которые при некоторых патологических состояниях могут сочетаться. При обструктивных расстройствах глотания прохождение пищи нарушается из-за существования механического препятствия — воспалительных, гранулематозных процессов, рубцовых изменений, объемных образований, выступающих в просвет пищеварительных органов или сжимающих их извне. В ряде случаев ситуация усугубляется болевым синдромом, особенно выраженным при воспалении.

Основу патогенеза дизрегуляторной дисфагии составляют расстройства иннервации вследствие поражения глотательного центра продолговатого мозга, энтеральной нервной системы, патологические изменения на уровне эзофагеального мускульного слоя. В результате сокращения мышц мягкого неба, глотки становятся дискоординированными, нарушается пищеводный перистальтический рефлекс, что приводит к изменению процесса естественного пассажа пищи.

Классификация

Существующая систематизация клинических форм дисфагии учитывает как анатомический уровень расстройств глотания, так и степень их выраженности. Такой подход облегчает выявление первопричины нарушений, позволяет оценить прогноз и выработать оптимальную тактику ведения пациента. Гастроэнтерологи различают следующие виды заболевания:

• По анатомическому уровню: орофарингеальная (ротоглоточная) и пищеводная дисфагия. В первом случае нарушается формирование пищевого комка, его перемещение в направлении горла, начальные глотательные движения. Во втором – затрудняется прохождение продуктов по пищеводу и их попадание в желудок.
• По выраженности: выделяют 4 степени дисфагии. При I степени пациент испытывает сложности с проглатыванием твердых продуктов, при II — проглатывается только жидкая пища. У больных с дисфагией III степени нарушено глотание не только твердой еды, но жидкостей, слюны. При IV степени становится невозможным проглатывание любой пищи.

Симптомы дисфагии

На начальной стадии заболевания больные обычно предъявляют жалобы на трудности при глотании твердой пищи, сопровождающиеся дискомфортом в области глотки и пищевода. Также могут появляться болезненные ощущения по ходу пищевода, усиленное слюноотделение, чувство распирания за грудиной. Характерные симптомы болезни — охриплость голоса, ощущение нехватки воздуха, сухой кашель, першение в горле. Прогрессирование дисфагии приводит к нарушениям проглатывания жидкой пищи, ее попаданию в дыхательные органы больного. Иногда заболевание сопровождается изжогой. При длительном течении отмечается ухудшение общего состояния пациента, значительная потеря массы тела вследствие нехватки пищи.

Осложнения

При дисфагии зачастую наблюдается эзофагит, который при хроническом течении повышает риск метаплазии эпителия эзофагеальной слизистой с развитием опухоли. Постоянный заброс частиц еды в дыхательные пути вызывает аспирационную пневмонию, отличающуюся тяжелым течением и резистентностью к проводимой терапии. Постоянный дефицит питательных веществ обусловливает резкое похудение пациента вплоть до кахексии, которая сопровождается дистрофическими изменениями внутренних органов. При сдавлении трахеи опухолями пищевода наблюдается острое нарушение дыхания (асфиксия), угрожающее жизни больного и требующее мер неотложной помощи.

Диагностика

Выявление нарушений глотания обычно не представляет затруднений вследствие типичной клинической картины патологического состояния. Однако ключевой задачей диагностического поиска при дисфагии является диагностика заболеваний, которые могли стать причиной расстройства. Обследование пациента проводится комплексно и включает следующие методы:

• Осмотр глотки. В ходе фарингоскопии обнаруживаются причины ротоглоточной дисфагии: тонзиллиты, глосситы, новообразования, инородные тела. Метод дополняют проведением непрямой ларингоскопии, позволяющей диагностировать патологию надгортанника.
• Эзофагография. Рентгенография пищевода с пероральным приемом контрастного вещества выявляет характерные для дисфагии нарушения непроизвольной фазы глотания и изменения эзофагеальной моторики. Рентгенологически также можно определить наличие дивертикулов.
• Эзофагогастроскопия. При ЭГДС хорошо визуализируется слизистая пищевода, кардии желудка, что помогает обнаружить макроскопические изменения в эпителии, служащие причиной дисфагии. Одновременно производится биопсия ткани для гистологического исследования.
• Определение водородного показателя. Суточная рН-метрия является наиболее точным исследованием для диагностики рефлюкс-эзофагита с целью подтверждения органической природы дисфагии. Дополнительно может выполняться манометрия пищевода для выявления нарушений работы нижнего гастроэзофагеального сфинктера.

Изменения в клиническом анализе крови при дисфагии неспецифичны и соответствуют основному заболеванию. Может определяться анемия, умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе крови обнаруживается снижение уровня общего белка, диспротеинемия, возможно повышение содержания печеночных ферментов. Для оценки состояния пищеварительного тракта осуществляют УЗИ брюшной полости. С целью исключения патологии нервной системы проводят комплексное неврологическое обследование, по показаниям назначают МРТ головы, КТ головного мозга, ЭЭГ. Для исключения возможной пульмонологической и кардиологической патологии рекомендована рентгенография грудной клетки, эхокардиография, ЭКГ.

Дифференциальная диагностика при синдроме дисфагии производится между заболеваниями, которые способны вызывать это патологическое состояние. Болезнь дифференцируют с одинофагией, истерическим «комком в горле» (globus pharyngeus), диспноэ, фагофобией. Кроме наблюдения у врача-гастроэнтеролога пациенту могут потребоваться консультации оториноларинголога, торакального хирурга, онколога и других специалистов.

Лечение дисфагии

Наибольшее влияние на выбор врачебной тактики оказывает этиология и течение расстройства. Основными терапевтическими задачами являются восстановление глотания, предупреждение возможных осложнений, в первую очередь — аспирации при орофарингеальной дисфагии нейромышечного генеза. Пациентам с острыми формами нарушения глотания, обычно возникающими при механической обструкции пищевода, показана неотложная помощь по удалению инородного тела.

Коррекция длительно существующих расстройств предполагает комплексное этиопатогенетическое лечение патологии, осложнившейся дисфагией. Из фармацевтических препаратов с учетом причин заболевания применяют:

• Средства для улучшения нейрорегуляции. Для восстановления глотания пациентам с паркинсонизмом назначаются агонисты и предшественники дофамина, центральные Н-холиноблокаторы. Проявления дисфагии при миастении уменьшаются на фоне приема антихолинэстеразных средств. При мозговых инсультах проводится интенсивная комплексная терапия нейрорепарантами, нейропротекторами, мембранными стабилизаторами.
• Блокаторы кальциевых каналов. Снижают концентрацию ионов кальция в мышечных волокнах, устраняя спастические состояния (диффузный эзофагеальный спазм, ахалазию) и улучшая прохождение пищи. При необходимости терапию дисфагии дополняют нитратами, оказывающими релаксирующий эффект, антихолинергическими средствами, ингибиторами фосфодиэстеразы, влияющими на нейромышечную регуляцию.
• Антисекреторные препараты. Рекомендованы при сочетании дисфагии с ГЭРБ, эозинофильным эзофагитом. Чаще всего применяют ингибиторы протонной помпы, которые снижают секрецию соляной кислоты и таким образом уменьшают раздражение слизистой оболочки пищевода желудочным секретом. При наличии эозинофильного эзофагита дополнительно используют аэрозольные формы местных стероидных препаратов.

При доказанном инфекционном генезе заболевания, сопровождающегося дисфагией, показана противобактериальная и противовирусная терапия. Большинству пациентов требуется коррекция рациона — замена твердых продуктов на мягкую пищу, ограничивающая диета при наличии гиперсекреторных расстройств. Во всех случаях неврологической патологии назначается реабилитация с использованием техник для улучшения орального глотания.

У ряда больных стойкое дисфагическое расстройство может быть устранено только хирургическим путем. При неоплазиях, сдавливающих пищевод, проводится резекция или удаление пораженных органов. По показаниям операция дополняется химио- и радиотерапией. При дисфункции верхнего пищеводного сфинктера, дивертикулах Ценкера эффективна крикофарингеальная миотомия.

Бужирование, баллонная дилатация, стентирование пищевода, эндоскопическое рассечение стриктур позволяют восстановить эзофагеальный просвет при его рубцовом сужении, сдавлении смежными органами. Для лечения терапевтически резистентной ахалазии производится эзофагокардиомиотомия. При дисфагии, связанной с необратимыми изменениями пищевода, выполняется эзофагопластика.

Прогноз и профилактика

Вероятность полного выздоровления зависит от причины, которая привела к развитию дисфагии. Прогноз считается относительно благоприятным, если симптоматика вызвана повышенной кислотностью желудочного сока и другими состояниями, хорошо поддающимися медикаментозной терапии. Профилактика дисфагии включает в себя своевременное лечение заболеваний пищеварительного тракта (язвенной болезни, ГЭРБ), отказ от употребления очень горячей, жареной пищи, алкоголя, прекращение курения, тщательный присмотр за детьми, исключающий проглатывание ребенком мелких предметов, игрушек.

Что такое дисфагия пищевода: симптомы и лечение

Дисфагия — синдром (комплекс симптомов), проявляющийся в виде затруднённого прохождения пищевого комка либо жидкости при их проглатывании.

Подобное явление может наблюдаться как на начальных этапах акта глотания (орофарингеальная дисфагия), так и на завершающих (пищеводная дисфагия). Каждый 17-й человек в мире испытывает симптомы дисфагии как минимум один раз.

При этом тенденции к уменьшению заболеваемости не отмечается.

Что это такое?

Дисфагия пищевода – это симптом заболевания, заключающийся в затруднении глотания твердой и жидкой пищи. Это состояние способно возникать как по причине болезней гортани, глотки, пищевода и смежных с ними органов, так и вследствие неврологических болезней, поскольку именно ЦНС осуществляет регуляцию процесса приема пищи.

Классификация

В зависимости от локализации нарушений, вызывающих затрудненность глотания, выделяют следующие виды дисфагии:

• рото-глоточная (или орофарингеальная) – вызывается затрудненностью поступления комка пищи в просвет пищевода, вызванной патологиями мышц глотки, окологлоточных тканей или нервной системы;
• глоточно-пищеводная – провоцируется нарушением фазы быстрого проглатывания и затрудненностью поступления болюса в пищевод;
• пищеводная (эзофагеальная) – возникает при нарушениях медленной фазы глотания, затрудняющих поступление пищевого комка в пищевод, разделяется на нижнюю и среднюю.

В зависимости от причин возникновения нарушение глотания может быть:

• функциональным – вызывается нервными и психоэмоциональными нарушениями;
• органическим – провоцируется заболеваниями или другими поражениями рта, глотки или пищевода.

В дисфагии выделяют 4 степени проблем с глотанием пищи:

• 1 степень – нарушение глотания наблюдается только при попытке употребить некоторые виды твёрдой пищи;
• 2 степень – проблема проявляется при попытке проглотить любую твёрдую пищу;
• 3 степень – сложность при проглатывании мягкой пищи;
• 4 степень – практически отсутствует возможность проглотить мягкую пищу, и даже жидкость (часто такое состояние наблюдается при раке 4 степени).

Причины возникновения

Специалисты в сфере гастроэнтерологии отдельно рассматривают этиологические факторы, приводящие к развитию орофарингеальных («высоких») и пищеводных («нижних») расстройств глотания, хотя некоторые из них выявляются при обоих типах патологии. Прохождение пищевого комка через глотку и проксимальный отдел пищевода нарушается под влиянием таких причин, как:

• Механическая обструкция. Нарушение орофарингеальной фазы глотания может быть вызвано воспалительными процессами (заглоточным абсцессом, тонзиллитом), гиперплазией щитовидной железы, увеличением лимфоузлов, гипофарингеальным дивертикулом, шейными остеофитами, фиброзом мышц, перстневидно-глоточной спайкой. Сужение верхних отделов пищеварительного тракта также наблюдается при злокачественных неоплазиях ротовой полости, глотки, гортани, последствиях их хирургического лечения и лучевой терапии.
• Нервно-мышечные расстройства. Ротоглоточная дисфагия развивается в острой фазе мозгового инсульта у 42-67% пациентов, ее выраженность напрямую коррелирует с тяжестью расстройств церебрального кровообращения. У половины больных с паркинсонизмом наблюдаются клинические симптомы нарушенного орофарингеального глотания, еще у 45% пациентов латентные признаки расстройства выявляются инструментально. Дисфагией осложняется рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, псевдопаралитическая миастения.

Пищеводные нарушения глотания зачастую обусловлены эзофагеальной патологией, хроническими заболеваниями органов ЖКТ, средостения. Острые формы дисфагии возникают при аллергическом отеке Квинке, внезапной обструкции тела пищевода и гастроэзофагеального перехода инородными телами. Нормальному прохождению твердой и жидкой пищи по пищеводу в желудок могут мешать:

• Сужение пищевода. Просвет органа уменьшается при эозинофильном фарингите, злокачественных опухолях пищевода, раке желудка с поражением кардиального отдела, осложненном течении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рубцовый стеноз развивается после радиотерапии торакальных онкозаболеваний, химических ожогов едкими соединениями, хлористым калием, салицилатами, некоторыми другими препаратами. Признаки дисфагии отмечаются при сужении просвета органа менее 12 мм.
• Сдавление пищевода извне. Прохождению пищи препятствуют объемные образования, оказывающие давление на эзофагеальную стенку. Пищеводная дисфагия часто обнаруживается при опухолях (раке легкого, бронхов, тимоме), увеличении средостенных лимфоузлов, загрудинном зобе, инфекционных заболеваниях (туберкулезе, гистоплазмозе), параэзофагеальной грыже. Затруднения глотания выявляются при кардиопатологии — пороках митрального клапана, сосудистой компрессии.
• Нарушения сократительной активности пищевода. Эзофагеальные расстройства глотания осложняют ахалазию, диффузный спазм пищевода, штопорообразную деформацию органа. Патологические изменения моторики отмечаются у больных системной склеродермией, болезнью Шагаса, сахарным диабетом. Нарушения сокращений пищеводной мускулатуры, препятствующие процессу глотания, возникают при приеме нитратов, эстрогенов, метилксантинов, блокаторов кальциевых каналов.

Симптомы

Если имеется дисфагия, симптомы могут появляться как эпизодически, так и на регулярной основе, всё зависит от причин, которые спровоцировали патологию. Болезнь проявляет себя по-разному и вся её симптоматика достаточно неприятна:

1. Состояние «кома в горле». Несмотря на отсутствие препятствий для прохождения пищи по пищеводному каналу, больной может ощущать застревание пищевого комка в глотке или пищеводе. Зачастую больной не может определить точное место, где застряли пищевые массы.
2.  Изжога и отрыжка – частые спутники дисфагии. Эти процессы происходят в результате заброса пищи из желудка в полость рта.
3.  Болевой синдром в верхней части живота и за грудиной. Загрудинные боли могут быть достаточно резкими и иметь тенденцию к нарастанию.
4.  Возникновение приступов удушья, которые появляются по причине блокировки дыхательных путей пищевыми массами.
5.  Появление сильного рефлекторного кашля, являющегося следствием заброса пищевых масс в гортань и трахею.
6.  Повышенное слюноотделение.
7.  Охриплость и осиплость голоса.

Диагностика

Врач должен выяснить, в какой части пищевода возникает нарушение, сопровождается ли глотание болевым синдромом, есть ли кашель и изжога, насколько пациент теряет в весе, как долго длится приступ. Доктора должна интересовать консистенция пищи, которая способна вызвать дисфагию, если у пациента есть еще какие-то сопутствующие заболевания. Необходимо будет провести обследование глотки на предмет воспаления, проверить состояние щитовидной железы, выяснить, не страдает ли больной кардиомегалией, не отклонена ли трахея.

При необходимости следует сделать рентгенографию. Не лишней будет и эндоскопия, которая даст возможность детально осмотреть просвет пищевода, слизистую и верхние отделы двенадцатиперстной кишки. Если есть подозрение на нарушение моторики пищевода, то пациенту будет рекомендовано провести пищеводную манометрию. При ее проведении можно оценить работу верхнего и нижнего сфинктеров, а также проследить за перистальтикой пищевода.

Дисфагия приводит к аспирации в трахею, вследствие чего может возникнуть воспаление легких, которое со временем перейдет в хроническую стадию. Болезнь опасна недостаточным питанием и потерей веса.

Как лечить дисфагию?

Терапия синдрома дисфагии должна опираться на дифференцированный подход, т.к. имеет как функциональные, так и органические причины.
При функциональной дисфагии больному следует объяснить причину патологии, условия благоприятного прогноза, дать рекомендации по предупреждению триггерных факторов, правильному питанию (тщательно пережевывать пищу) и изменению любых психологических ситуаций, способных провоцировать синдром дисфагии.

У больных с дисфагией, возникшей на нервной почве, рекомендовано использование препаратов группы антидепрессантов, психотерапевтических методов.
Есть возможность применения эмпирического расширения. При спастических расстройствах, вызвавших развитие дисфагии, рекомендовано применение мышечных релаксантов, ботулотоксина в инъекциях, расширение пищевода пневматическим методом.

Первым шагом в лечении дисфагии органической этиологии является воздействие на нарушенную моторику и устранение причинных факторов.

Коррекцию моторики проводят с помощью медикаментозных средств, оказывающих стимулирующее или тормозящее действие на мышечный аппарат пищевода.

1. Лечение с помощью препаратов, обладающих возбуждающим действием (прокинетики): селективный – домперидон и неселективный препарат – метоклопрамид. Метоклопрамид усиливает мышечный тонус нижнего сфинктера пищевода, его перистальтику, обуславливает быстрейший пассаж пищи из желудка и по всему кишечнику. Средняя дозировка метоклопрамида 10 мг. трижды в сутки, препарат принимают за полчаса до еды. Иногда можно добавить четвертый прием метоклопрамида. Если препарат назначен парентерально, то доза составит 10 мг. 1-2 раза в сутки. Другим препаратом, имеющим селективный механизм действия, является домперидон. Эффекты препарата такие же, кроме воздействия на толстый и тонкий кишечник. Побочных эффектов гораздо меньше, чем у метоклопрамида. Дозировка 10 мг. трижды в сутки, принимать за 30 минут до приема пищи или перед сном.
2. Если у больного дисфагия сопровождается гипермоторикой пищеварительной системы, целесообразно начать лечение антиспастическими медикаментами. К ним относят неселективные антихолинергические, блокаторы кальциевых каналов, нитраты и миотропные спазмолитики. Лучшим эффектом обладает селективный холиноблокатор М 1 рецепторов — гастроцепин. Принимают по 50 мг. дважды в сутки. Из блокаторов кальциевых каналов наиболее часто применяют дицетел в дозе 50-100 мг трижды в сутки. Из нитратов предпочтение отдается пролонгированным – изосорбида мононитрат (0,01- 0,02 г. дважды в день), изосорбида динитрат (0,005- 0,01 три или четыре раза в сутки). Из миотропных спазмолитических средств достаточно эффективной оказывается но- шпа (0,04 г), таблетка никошпана, дуспаталин 0,2 г. дважды в сутки.
3. Лечение каждого вида дисфагии имеет определенные тонкости, например, основное лечение ахалазии пищевода – баллонный пневмокардиодилятационный метод. Реже применяют методику на основе ботулотоксина — его вводят в толщу нижнего сфинктера пищевода. Если консервативное лечение оказалось неэффективным, прибегают к оперативному методу, чаще это операции миотомии.

Лечение дисфагии в большинстве случаев невозможно без назначения диеты. Этого требуют такие заболевания: гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, пищевод Баррета, эзофагиты. Хиатальные грыжи при бессимптомном течении не нуждаются в лечении, при наличии признаков ущемления лечение грыж оперативное. Если у пациента обнаружена обсеменация слизистой Helicobacter pylori, лечение должно начинаться с элиминации инфекции. При осложненном течении основного заболевания (рецидивирующие желудочно–пищеводные кровотечения, наличие стриктур), а также при недостаточном эффекте от консервативных методов лечения показано хирургическое вмешательство (резекция) или эндоскопические методы терапии (метод лазерной и фотодинамической коагуляции метаплазированных участков слизистой).

Питание

Соблюдение химически, механически и термически щадящей диеты является важной частью терапии дисфагии. Питание пациента, страдающего дисфагией, должно подчиняться следующим принципам:

• Оно должно быть дробным: то есть пациент должен есть понемногу, но часто (не менее пяти раз в течение суток).
• Употребляемая пища должна быть протертой, теплой и слабосоленой. При ее приготовлении необходимо использовать оливковое или сливочное масло. Применение свиного жира категорически противопоказано.
• Больному запрещается питаться всухомятку и наспех. Любую пищу следует пережевывать очень тщательно.
• Во избежание регургитации (пищеводной рвоты) пациенту необходимо воздерживаться от любых (особенно вперед) наклонов корпуса в течение двух часов после еды.
• Последняя трапеза должна состояться как минимум за пару часов до отправления на ночной покой.

Рацион человека, страдающего дисфагией, должен быть следующим:

• Оптимальным способом приготовления пищи является варка, запекание и приготовление на пару.
• Копченые, жирные, жареные, соленые, острые и консервированные блюда полностью исключаются из ежедневного рациона. Под таким же строгим запретом находится употребление фастфуда, любых газированных и алкогольных напитков, продуктов, содержащих большое количество грубой растительной клетчатки, а также крепкого кофе и чая.
• Диета должна быть преимущественно яично-молочно-растительной, содержащей каши (манную, овсяную, гречневую, рисовую) и слизистые супы.
• Пациенту полезно употребление молочных и кисломолочных продуктов, мяса (предпочтительно белого) и рыбы постных сортов, отварных или приготовленных на пару овощей.

Профилактика

Меры, направленные на предупреждение дисфагии:

• периодическое обращение к медицинским специалистам с целью обследования;
• коррекция хронической патологии;
• правильное питание;
• активный образ жизни;
• отказ от вредных привычек.

Дисфагия чаще всего начинается с «безобидных» симптомов, и не всех настораживает поперхивание во время еды или трудности при проглатывании пищи (особенно твёрдой и сухой). Учитывая многочисленные причины возникновения синдрома, при первых жалобах необходимо сразу обращаться к врачу. Это поможет не только избежать грозных осложнений, но и спасти жизнь некоторым пациентам.

Прогноз

Вероятность полного выздоровления зависит от причины, которая привела к развитию дисфагии. Прогноз считается относительно благоприятным, если симптоматика вызвана повышенной кислотностью желудочного сока и другими состояниями, хорошо поддающимися медикаментозной терапии

Дисфагия — Медицинский справочник

Дисфагия — патологическое состояние, при котором нарушается акт глотания. Проявляется затруднением проглатывания твердой пищи, жидкостей, слюны, их попаданием в органы дыхания, усиленным образованием слюны, болевыми ощущениями за грудиной, осиплостью голоса, першением в горле. Диагностируется с помощью фарингоскопии, рентгенографии пищевода, эзофагогастроскопии, pH-метрии, эзофагеальной манометрии. Лечение предполагает назначение этиопатогенетической терапии заболевания, осложнившегося дисфагией. При возникновении расстройства на фоне тяжелых органических изменений глотки, пищевода, смежных органов осуществляются хирургические вмешательства.

Дисфагия

Дисфагия является вторичным патологическим процессом и развивается на фоне других заболеваний. Расстройства глотания выявляются во всех возрастных группах, однако с возрастом заболеваемость увеличивается. По результатам наблюдений, распространенность патологии составляет 11% в целом по популяции и достигает 13% у пациентов старше 65 лет. В молодом возрасте дисфагия чаще осложняет течение травм, злокачественных неоплазий головы и шеи. У пожилых больных ведущими причинами нарушенного глотания являются расстройства мозгового кровообращения, нейродегенеративные болезни. Актуальность своевременной диагностики дисфагического синдрома обусловлена существенным ухудшением качества жизни больных и высоким риском смертности при возникновении осложнений.

Причины дисфагии

Специалисты в сфере гастроэнтерологии отдельно рассматривают этиологические факторы, приводящие к развитию орофарингеальных («высоких») и пищеводных («нижних») расстройств глотания, хотя некоторые из них выявляются при обоих типах патологии. Прохождение пищевого комка через глотку и проксимальный отдел пищевода нарушается под влиянием таких причин, как:

• Механическая обструкция. Нарушение орофарингеальной фазы глотания может быть вызвано воспалительными процессами (заглоточным абсцессом, тонзиллитом), гиперплазией щитовидной железы, увеличением лимфоузлов, гипофарингеальным дивертикулом, шейными остеофитами, фиброзом мышц, перстневидно-глоточной спайкой. Сужение верхних отделов пищеварительного тракта также наблюдается при злокачественных неоплазиях ротовой полости, глотки, гортани, последствиях их хирургического лечения и лучевой терапии.
• Нервно-мышечные расстройства. Ротоглоточная дисфагия развивается в острой фазе мозгового инсульта у 42-67% пациентов, ее выраженность напрямую коррелирует с тяжестью расстройств церебрального кровообращения. У половины больных с паркинсонизмом наблюдаются клинические симптомы нарушенного орофарингеального глотания, еще у 45% пациентов латентные признаки расстройства выявляются инструментально. Дисфагией осложняется рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, псевдопаралитическая миастения.

Пищеводные нарушения глотания зачастую обусловлены эзофагеальной патологией, хроническими заболеваниями органов ЖКТ, средостения. Острые формы дисфагии возникают при аллергическом отеке Квинке, внезапной обструкции тела пищевода и гастроэзофагеального перехода инородными телами. Нормальному прохождению твердой и жидкой пищи по пищеводу в желудок могут мешать:

• Сужение пищевода. Просвет органа уменьшается при эозинофильном фарингите, злокачественных опухолях пищевода, раке желудка с поражением кардиального отдела, осложненном течении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рубцовый стеноз развивается после радиотерапии торакальных онкозаболеваний, химических ожогов едкими соединениями, хлористым калием, салицилатами, некоторыми другими препаратами. Признаки дисфагии отмечаются при сужении просвета органа менее 12 мм.
• Сдавление пищевода извне. Прохождению пищи препятствуют объемные образования, оказывающие давление на эзофагеальную стенку. Пищеводная дисфагия часто обнаруживается при опухолях (раке легкого, бронхов, тимоме), увеличении средостенных лимфоузлов, загрудинном зобе, инфекционных заболеваниях (туберкулезе, гистоплазмозе), параэзофагеальной грыже. Затруднения глотания выявляются при кардиопатологии — пороках митрального клапана, сосудистой компрессии.
• Нарушения сократительной активности пищевода. Эзофагеальные расстройства глотания осложняют ахалазию, диффузный спазм пищевода, штопорообразную деформацию органа. Патологические изменения моторики отмечаются у больных системной склеродермией, болезнью Шагаса, сахарным диабетом. Нарушения сокращений пищеводной мускулатуры, препятствующие процессу глотания, возникают при приеме нитратов, эстрогенов, метилксантинов, блокаторов кальциевых каналов.

Патогенез

Существует два ключевых механизма развития дисфагии — обструктивный и дизрегуляторный, которые при некоторых патологических состояниях могут сочетаться. При обструктивных расстройствах глотания прохождение пищи нарушается из-за существования механического препятствия — воспалительных, гранулематозных процессов, рубцовых изменений, объемных образований, выступающих в просвет пищеварительных органов или сжимающих их извне. В ряде случаев ситуация усугубляется болевым синдромом, особенно выраженным при воспалении. Основу патогенеза дизрегуляторной дисфагии составляют расстройства иннервации вследствие поражения глотательного центра продолговатого мозга, энтеральной нервной системы, патологические изменения на уровне эзофагеального мускульного слоя. В результате сокращения мышц мягкого неба, глотки становятся дискоординированными, нарушается пищеводный перистальтический рефлекс, что приводит к изменению процесса естественного пассажа пищи.

Классификация

Существующая систематизация клинических форм дисфагии учитывает как анатомический уровень расстройств глотания, так и степень их выраженности. Такой подход облегчает выявление первопричины нарушений, позволяет оценить прогноз и выработать оптимальную тактику ведения пациента. Гастроэнтерологи различают следующие виды заболевания:

• По анатомическому уровню: орофарингеальная (ротоглоточная) и пищеводная дисфагия. В первом случае нарушается формирование пищевого комка, его перемещение в направлении горла, начальные глотательные движения. Во втором – затрудняется прохождение продуктов по пищеводу и их попадание в желудок.
• По выраженности: выделяют 4 степени дисфагии. При I степени пациент испытывает сложности с проглатыванием твердых продуктов, при II — проглатывается только жидкая пища. У больных с дисфагией III степени нарушено глотание не только твердой еды, но жидкостей, слюны. При IV степени становится невозможным проглатывание любой пищи.

Симптомы дисфагии

На начальной стадии заболевания больные обычно предъявляют жалобы на трудности при глотании твердой пищи, сопровождающиеся дискомфортом в области глотки и пищевода. Также могут появляться болезненные ощущения по ходу пищевода, усиленное слюноотделение, чувство распирания за грудиной. Характерные симптомы болезни — охриплость голоса, ощущение нехватки воздуха, сухой кашель, першение в горле. Прогрессирование дисфагии приводит к нарушениям проглатывания жидкой пищи, ее попаданию в дыхательные органы больного. Иногда заболевание сопровождается изжогой. При длительном течении отмечается ухудшение общего состояния пациента, значительная потеря массы тела вследствие нехватки пищи.

Осложнения

При дисфагии зачастую наблюдается эзофагит, который при хроническом течении повышает риск метаплазии эпителия эзофагеальной слизистой с развитием опухоли. Постоянный заброс частиц еды в дыхательные пути вызывает аспирационную пневмонию, отличающуюся тяжелым течением и резистентностью к проводимой терапии. Постоянный дефицит питательных веществ обусловливает резкое похудение пациента вплоть до кахексии, которая сопровождается дистрофическими изменениями внутренних органов. При сдавлении трахеи опухолями пищевода наблюдается острое нарушение дыхания (асфиксия), угрожающее жизни больного и требующее мер неотложной помощи.

Диагностика

Выявление нарушений глотания обычно не представляет затруднений вследствие типичной клинической картины патологического состояния. Однако ключевой задачей диагностического поиска при дисфагии является диагностика заболеваний, которые могли стать причиной расстройства. Обследование пациента проводится комплексно и включает следующие методы:

• Фарингоскопия. В ходе осмотра ротовой полости и глотки при помощи рефлектора обнаруживаются причины ротоглоточной дисфагии: тонзиллиты, глосситы, новообразования, инородные тела. Метод дополняют проведением непрямой ларингоскопии, позволяющей диагностировать патологию надгортанника.
• Рентгенография пищевода. Рентгеновское исследование с пероральным приемом контрастного вещества выявляет характерные для дисфагии нарушения непроизвольной фазы глотания и изменения эзофагеальной моторики. Рентгенологически также можно определить наличие дивертикулов.
• Эзофагогастроскопия. При эндоскопическом исследовании хорошо визуализируется слизистая пищевода, кардии желудка, что помогает обнаружить макроскопические изменения в эпителии, служащие причиной дисфагии. Одновременно производится биопсия ткани для гистологического исследования.
• Суточная рН-метрия. Является наиболее точным исследованием для диагностики рефлюкс-эзофагита с целью подтверждения органической природы дисфагии. Дополнительно может выполняться манометрия пищевода для выявления нарушений работы нижнего гастроэзофагеального сфинктера.

Изменения в клиническом анализе крови при дисфагии неспецифичны и соответствуют основному заболеванию. Может определяться анемия, умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе крови обнаруживается снижение уровня общего белка, диспротеинемия, возможно повышение содержания печеночных ферментов. Для оценки состояния пищеварительного тракта осуществляют УЗИ брюшной полости. С целью исключения патологии нервной системы проводят комплексное неврологическое обследование, по показаниям назначают МРТ головы, КТ головного мозга, ЭЭГ. Для исключения возможной пульмонологической и кардиологической патологии рекомендована рентгенография грудной клетки, эхокардиография, ЭКГ.

Дифференциальная диагностика при синдроме дисфагии производится между заболеваниями, которые способны вызывать это патологическое состояние. Болезнь дифференцируют с одинофагией, истерическим «комком в горле» (globus pharyngeus), диспноэ, фагофобией. Кроме наблюдения у гастроэнтеролога пациенту могут потребоваться консультации оториноларинголога, торакального хирурга, пульмонолога, фтизиатра, онколога, инфекциониста, невропатолога, ревматолога, аллерголога, эндокринолога, психиатра.

Лечение дисфагии

Наибольшее влияние на выбор врачебной тактики оказывает этиология и течение расстройства. Основными терапевтическими задачами являются восстановление глотания, предупреждение возможных осложнений, в первую очередь — аспирации при орофарингеальной дисфагии нейромышечного генеза. Пациентам с острыми формами нарушения глотания, обычно возникающими при механической обструкции пищевода, показана неотложная помощь по удалению инородного тела. Коррекция длительно существующих расстройств предполагает комплексное этиопатогенетическое лечение патологии, осложнившейся дисфагией. Из фармацевтических препаратов с учетом причин заболевания применяют:

• Средства для улучшения нейрорегуляции. Для восстановления глотания пациентам с паркинсонизмом назначаются агонисты и предшественники дофамина, центральные Н-холиноблокаторы. Проявления дисфагии при миастении уменьшаются на фоне приема антихолинэстеразных средств. При мозговых инсультах проводится интенсивная комплексная терапия нейрорепарантами, нейропротекторами, мембранными стабилизаторами.
• Блокаторы кальциевых каналов. Снижают концентрацию ионов кальция в мышечных волокнах, устраняя спастические состояния (диффузный эзофагеальный спазм, ахалазию) и улучшая прохождение пищи. При необходимости терапию дисфагии дополняют нитратами, оказывающими релаксирующий эффект, антихолинергическими средствами, ингибиторами фосфодиэстеразы, влияющими на нейромышечную регуляцию.
• Антисекреторные препараты. Рекомендованы при сочетании дисфагии с ГЭРБ, эозинофильным эзофагитом. Чаще всего применяют ингибиторы протонной помпы, которые снижают секрецию соляной кислоты и таким образом уменьшают раздражение слизистой оболочки пищевода желудочным секретом. При наличии эозинофильного эзофагита дополнительно используют аэрозольные формы местных стероидных препаратов.

При доказанном инфекционном генезе заболевания, сопровождающегося дисфагией, показана противобактериальная и противовирусная терапия. Большинству пациентов требуется коррекция рациона — замена твердых продуктов на мягкую пищу, ограничивающая диета при наличии гиперсекреторных расстройств. Во всех случаях неврологической патологии назначается реабилитация с использованием техник для улучшения орального глотания.

У ряда больных стойкое дисфагическое расстройство может быть устранено только хирургическим путем. При неоплазиях, сдавливающих пищевод, проводится резекция или удаление пораженных органов. По показаниям операция дополняется химио- и радиотерапией. При дисфункции верхнего пищеводного сфинктера, дивертикулах Ценкера эффективна крикофарингеальная миотомия. Бужирование, баллонная дилатация, стентирование пищевода, эндоскопическое рассечение стриктур позволяют восстановить эзофагеальный просвет при его рубцовом сужении, сдавлении смежными органами. Для лечения терапевтически резистентной ахалазии производится эзофагокардиомиотомия. При дисфагии, связанной с необратимыми изменениями пищевода, выполняется эзофагопластика.

Прогноз и профилактика

Вероятность полного выздоровления зависит от причины, которая привела к развитию дисфагии. Прогноз считается относительно благоприятным, если симптоматика вызвана повышенной кислотностью желудочного сока и другими состояниями, хорошо поддающимися медикаментозной терапии. Профилактика дисфагии включает в себя своевременное лечение заболеваний пищеварительного тракта (язвенной болезни, ГЭРБ), отказ от употребления очень горячей, жареной пищи, алкоголя, прекращение курения, тщательный присмотр за детьми, исключающий проглатывание ребенком мелких предметов, игрушек.

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

Pinterest

LiveJournal

LinkedIn

Одноклассники

Мой мир

E-mail

Дисфагия пищевода: причины, симптомы, лечение, степени

Дисфагия пищевода – патологическое состояние, которое характеризуется нарушением процесса проглатывания поступающей пищи. На ранних стадиях эта болезнь может проявляться незначительными симптомами, но по мере её прогрессирования и перехода в более тяжёлые формы, проглатывание даже небольшого пищевого комка может вызывать очень сильные болевые ощущения и даже спазмы. Недуг не имеет ограничений, касательно половой принадлежности или возрастной категории.

На сегодняшний день медицинская статистика такова, что четверть пациентов с данным недугом страдают функциональной дисфагией, оставшиеся же три четверти – органической. Важно при проявлении первых симптомов, которые могут свидетельствовать о прогрессировании дисфагии пищевода, сразу же обращаться к квалифицированному доктору-гастроэнтерологу. Медлить с посещением специалиста нельзя, так как довольно часто дисфагия прогрессирует при раке пищеводной трубки. Новообразования могут быть различными по своему размеру, но в любом случае они служат механическим препятствием. Именно по этой причине при раке проявляются симптомы дисфагии.

Следует провести полноценную диагностику, чтобы выявить причину недуга, наличие изменений на стенках пищевода и прочее. Наиболее информативной методикой диагностики на сегодняшний день является проведение эндоскопии. Она позволяет рассмотреть стенки пищевода изнутри и выявить причину его сужения. Лечение патологии может быть как консервативным, так и хирургическим (при развитии осложнений, а также при раке).

Различные виды дисфагии пищевода провоцируются и различными этиологическими факторами. Истинная форма патологии прогрессирует вследствие того, что по каким-либо причинам нарушилось нормальное функционирование участка в продолговатом мозге, который является ответственным за процесс глотания. К такому состоянию могут привести следующие неблагоприятные факторы:

• инсульт в области указанного выше центра;
• сдавливание центра глотания при вклинивании продолговатого мозга в канал позвоночного столба;
• поражение центра глотания инфекционными агентами.

Если устранить причину, которая привела к развитию истинной формы дисфагии, то вскоре процесс глотания постепенно начнёт восстанавливаться.

Функциональная форма патологии прогрессирует вследствие нарушения иннервации мускулатуры, которая непосредственно отвечает за процесс проталкивания пищевого комка по пищеводной трубке. Стать причиной сбоя могут такие этиологические факторы:

• повышенная возбудимость нервной системы;
• невроз;
• обширный спектр психических заболеваний;
• протекание воспалительных или же инфекционных процессов в центральных органах нервной системы.

Стоит отметить, что этот тип патологии развивается без патологических изменений в стенках пищевода. В этом случае в лечении также обязательно принимает участие квалифицированный врач-невропатолог.

Пищевод при дисфагии

Органическая форма патологии развивается вследствие протекания патологических процессов в самом пищеводе. Симптомы недуга проявляются вследствие:

• ахалазии пищевода;
• грыжи пищеводного отверстия, локализованного в диафрагме;
• эзофагита;
• рефлюкс-эзофагита;
• наличия язв или же эрозий на стенке пищевода;
• симптомы дисфагии проявляются при раке пищевода. Формирование новообразования доброкачественного или злокачественного характера влечёт за собой нарушение прохождения пищи по органу. При раке начальных степеней нарушение процесса глотания может быть не так заметно, но если имеет место 3 или 4 степень, то прохождение пищи становится практически невозможным. Единственный метод лечения при раке – операбельное вмешательство;
• дивертикул пищевода;
• поражение клетчатки, локализованной вокруг органа.

Всего выделяют четыре степени дисфагии пищевода:

• 1 степень – нарушение глотания наблюдается только при попытке употребить некоторые виды твёрдой пищи;
• 2 степень – проблема проявляется при попытке проглотить любую твёрдую пищу;
• 3 степень – сложность при проглатывании мягкой пищи;
• 4 степень – практически отсутствует возможность проглотить мягкую пищу, и даже жидкость (часто такое состояние наблюдается при раке 4 степени).

Основной симптом дисфагии пищевода – нарушение естественного процесса проглатывания поступающей пищи. К прочим симптомам недуга относят следующие:

• болевые ощущения при прохождении пищевого комка по пищеводу;
• возникновение ощущения удушья при попытке проглатывания пищи;
• гиперсаливация;
• пищевые массы могут забрасываться в носоглотку при попытке их проглотить;
• появление сильного кашля, который проявляется при забросе пищи в трахею.

Лечение дисфагии пищевода

Лечение патологии следует начинать проводить, как только проявились первые симптомы. Нарушение питания может привести к развитию многих патологий. Сначала человек начинает худеть, в его организм не поступает достаточное количество витаминов (развиваются авитаминозы), желудок не выполняет свои основные функции. Чтобы этого не допустить, следует вовремя начать проводить лечение.

Лечение при помощи медикаментов проводится в случае нарушения функционирования нервной системы, что и привело к дисфагии, при наличии психических заболеваний. Кроме этого, могут быть назначены физиотерапевтические процедуры. Хирургическое лечение проводится при прогрессировании органической дисфагии. Перед этим в обязательном порядке осуществляется комплексная диагностика. Лечение направлено на удаление возможных новообразований, расширение просвета пищевода и восстановление его проходимости.

Стоит отметить, что лечение дисфагии пищевода – это довольно длительный и сложный процесс. Важно не только устранить нарушение процесса глотания, но также и то заболевание, которое стало причиной этого.

Дисфагия Дисфагия – Лечение заболеваний пищевода

ахалазиядисфагияматериалы для врачей

Насколько информативно контрастное исследование с барием в постановке диагноза ахалазии кардии?

Просматривая информацию, связанную с рентгеновской диагностикой ахалазии кардии, мне встретилась работа I.El-Takli и соавт. [I, P, WG, 2006], опубликованная в 2006 году в Canadian Journal of Gastroenterology под названием: «Clinical diagnosis of achalasia: How reliable is the barium x-ray?»,

материалы для пациентовоперациирак

Лечение раннего рака пищевода

В прошлом лечением небольших, «ранних» раков пищевода занимались торакальные хирурги, основным принципом которых было высказывание: «маленькая опухоль — большая операция».

материалы для врачейракСтатьи

Классификация рака пищевода

Основной морфологической формой рака пищевода является плоскоклеточный рак, который составляет 95% случаев. На картинах выше схематично показана слизистая оболочка пищевода, состоящая из множества слоев так называемых плоских клеток.

материалы для пациентоврак

Рак пищевода

Рак пищевода – злокачественное новообразование, развивающееся из слизистой оболочки пищевода. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями, рак пищевода занимает 6-е место, а среди опухолей ЖКТ – 3-е место (после рака желудка и толстой кишки). Как правило, злокачественными новообразованиями пищевода страдают пациенты старше 60 лет (около 80%).

ахалазиядиагностикаСтатьи

Как лист Гинко в пищевод попал?

Можно иногда отвлечься от тем серьезных и порадоваться за коллег… Все, кто получил медицинское образование, знают, как наши предшественники любили давать красивые, часто поэтичные названия естественным процессам, происходящим в организме человека.

ахалазиядисфагияСтатьи

Операция «О-РОЕМ». Часть 2.

Прочитав статью, можно сказать только одно: победителей не судят. Однако, необходимо сделать несколько дополнений. Во-первых, первый опыт прямой эндоскопической миотомии с рассечением слизистой принадлежит J.A.Ortega

ахалазиядисфагияматериалы для врачейСтатьи

Операция «О-РОЕМ»

Недавно, просматривая статьи по теме ахалазии на сайте Pubmed.gov, мне попалась публикация коллег из Китая во главе с Liu Wei; они описывали историю лечение пациентки, которая на протяжении 27 лет страдала дисфагией на фоне ахалазии кардии.

pH-импедансометрияГЭРБдиагностикаматериалы для врачей

рН-метрия. Анализ данных. Часть 2.

Продолжив тему анализа данных рН-метрии, рассмотрим параметры, которые позволяют врачу-гастроэнтерологу прогнозировать эффективность терапии. Индекс симптома (SI – Symptom Index) — процент симптома, связанного с рефлюксом, по отношению к общему количеству данного симптома, зафиксированного за все время исследования.Для

pH-импедансометрияГЭРБматериалы для врачейСтатьи

Лионский консенсус. Суточная рН-импедансометрия. Анализ данных.

В 1990г. впервые был предложен термин «доказательная медицина», согласно которому все вмешательства в медицине должны иметь доказательную базу, которая подлежит усовершенствованию и широкому распространению.

манометрияматериалы для врачейматериалы для пациентовСтатьи

Экспертная и неэкспертная оценка Манометрии Высокого Разрешения (МВР)

В продолжение темы об опыте специалиста, выполняющего операцию, которую начал Александр Смирнов в материале «О кривой обучения», сегодня хотим рассказать об интересном исследовании, которое было проведено совместно коллегами из нескольких крупных госпиталей США, Нидерландов, Бельгии и Австралии в 2015г.

материалы для врачейракСтатьи

Этиология рака пищевода

В этиологии заболевания большое значение придаётся постоянному химическому, механическому или термическому раздражению слизистой оболочки пищевода, вызывающему эзофагит с последующим развитием диспластических процессов.

ахалазияГЭРБдисфагияматериалы для врачей

Пероральная эндоскопическая миотомия с одномоментной эндоскопической фундопликацией у больного с ахалазией пищевода

Ахалазия кардии — это заболевание, характеризующееся отсутствием перистальтики тела пищевода и неспособностью нижнего пищеводного сфинктера расслабляться при глотании.

pH-импедансометрияГЭРБдиагностикаматериалы для врачей

Суточная внутрипищеводная рН-импедансометрия

Суточная рН-импедансометрия– метод оценки функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта, основанный на измерении уровня кислотности (рН) пищевода, желудка и количественной оценки жидких, газовых, смешанных рефлюксов в течение суток.

ахалазияВидеоматериалы для врачейНовости

Мастер-класс в Ереване.

Месяц назад мне удалось побывать в столице Армении, городе Ереване. Сразу скажу, что в этот раз насладиться красотами этой замечательно страны не удалось, так как график поездок был очень плотный и общее время пребывания ограничивалось одними сутками.

материалы для врачейракСтатьи

Эпидемиология рака пищевода

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Рак пищевода (РП) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки пищевода. РП относится к агрессивным и трудно поддающимся лечению заболеванием.

ахалазиядисфагияматериалы для пациентов

Манометрические типы и рентгеноскопические стадии ахалазии . Одно и то же?

Вовсе нет. Одним из ведущих  методов диагностики ахалазии кардии (состояния при котором нарушено расслабление нижнего пищеводного сфинктера (НПС) в ответ на глоток и проявляющееся дисфагией) было и остается рентгеноскопическое исследование, когда пациенту предлагают выпить контрастное вещество (взвесь сульфата бария) и в режиме реального времени врач-рентгенолог видит как проходит по пищеводу контраст, есть ли нарушение проходимости  в области пищеводно-желудочного перехода. Рентгеноскопия очень информативное, недорогое и простое в исполнении исследование, позволяющее получить ценнейшую информацию о степени расширения пищевода, об изменении его формы , о наличии  в нем содержимого и о времени прохождения контраста в желудок.

дисфагиярак

Рак пищевода

Рак пищевода – один из видов злокачественных новообразований, которое развивается из эпителия (слизистой оболочки) пищевода. Среди всех вариантов рака данное поражение находится на 6м месте, а среди опухолей желудочно-кишечного тракта на 3м, уступая раку желудка и толстой кишки. Рак

дисфагияманометрияматериалы для пациентов

Влияние злоупотребления алкоголя на моторику пищевода

Многочисленными исследованиями подтверждено  повреждающее действие алкоголя на органы желудочно-кишечного тракта. Негативные эффекты развиваются как в результате прямого раздражающего действия этанола на слизистую оболочку, так и вследствие системного влияния.

материалы для врачейСтатьиэзофагит

NBI в диагностике эозинофильного эзофагита

Tamaki Ichiya с коллегами посвятили свое исследование вопросу быстрой, малоинвазивной и легкодоступной методике диагностики эозинофильного  (ЕоЕ) и лимфоцитарного (LyE) эзофагитов.

ахалазияВидеодисфагияматериалы для пациентовНовости

Операция в иркутске

В Ивано-Матрёнинской больнице сегодня провели операцию подростку, который не мог глотать. Из-за этого он даже похудел на 30 килограммов. После манипуляций хирурга у пациента даже шрама не останется.

манометриячикаго V3.0

Чикагская классификация – отправная точка в современном изучении моторики пищевода

Американский ученый Рэй Э. Клаус (1951-2007) воплотил в жизнь идею по созданию цветной модели топографии давления, на ее основе был разработан манометр высокого разрешения (МВР).

ГЭРБманометрияматериалы для пациентов

Манометрия при гэрб

ГЭРБ это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод содержимого желудка, а иногда и двенадцатиперстной кишки, что приводит к появлению клинических симптомов, повреждению слизистой оболочки пищевода с развитием в нем воспаления от катарального до эрозивно-язвенного и дистрофических изменений эпителия. ГЭРБ самое распространенное гастроэнтерологическое заболевание в мире и несмотря на значительный опыт, накопленный медициной в диагностике и лечении этого заболевания, существует немало вопросов.

дисфагияматериалы для врачейэзофагит

Эозинофильный эзофагит

Эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) (синонимы: первичный-, аллергический-, идиопатический ЭоЭ) — это воспалительное заболевание пищевода со специфическими клиническими и патоморфологическими проявлениями, характеризующееся плотной эозинофильной инфильтрацией стенки пищевода, с выраженной гиперплазией плоскоклеточного эпителия.

ГЭРБдокладыматериалы для пациентовНовости

Гэрб в ххI веке

4 апреля наши сотрудники по приглашению докторов медицинского центра «ХХI век» (https://www.mc21.ru), прочитали им лекцию, посвященную манометрии высокого разрешения в диагностике нарушений моторики пищевода, в том числе при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

конференцииматериалы для врачейматериалы для пациентовНовостиотчеты

Главное событие российской эндоскопии

29 – 31 марта 2018 года в Санкт-Петербурге состоялось главное событие Российской эндоскопии: IХ Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы эндоскопии» 20-й Юбилейный Российско-Японский симпозиум. В обоих мероприятиях наша команда приняла активное участие — сотрудники подготовили 3 доклада для участия в постерной сессии, которая проводилась на этой конференции впервые, а также устную лекцию.

анимацииахалазияВидеодиагностикаматериалы для пациентов

Ахалазия кардии. Что это? Смотрите фильм.

Ахалазия кардии, это тяжелое заболевание, одним из основных симптомов которого является нарушение глотания(дисфагия). Подробнее о том что это за болезнь можно узнать посмотрев фильм:

Видеодисфагия

НЕ МОГУ ГЛОТАТЬ. ЧТО ЖЕ ЭТО ЗНАЧИТ?

 Так что же такое дисфагия? Как определяет дисфагию Международная ассоциация гастроэнтерологов (МАГ)? Как затруднение прохождения пищи у какого-либо лица в начале глотания, либо ощущение наличия препятствия прохождению пищи или жидкости от рта в просвет желудка.

Дифференциальная диагностика при синдроме нарушенного глотания

Нарушение глотания, при каких заболеваниях бывает

Дисфагия — это нарушение глотания и прохождения пищи по пищеводу. Она обычно является одним из первых сигналов неблагополучия в пищеводе.

Основные заболевания и патологические состояния, при которых наблюдается дисфагия

1. Органические заболевания пищевода

• Стеноз пищевода

• Доброкачественные опухоли пищевода

• Рак пищевода

• Эзофагит острый, хронический, рефлюкс-эзофагит

• Периэзофагит

• Дивертикулы пищевода

• Язва пищевода

• Узкое нижнее кольцо пищевода

• Склеродермия и сидеропения

2. Сужения пищевода, вызванные патологическими изменениями в соседних органах

• Опухоли и кисты средостения

• Задний медиастинит

• Плевропульмональный фиброз

• Митральный порок

• Аневризма аорты

• Праволежащая аорта

• Аномалии сосудов

• Увеличение щитовидной железы

• Шейный остеохондроз и инородные тела

3. Заболевания центральной и периферической нервной и мышечной системы

• Эзофагоспазм

• Ахалазия кардии

• Атония пищевода

• Желудочно-пищеводный рефлюкс

4. Лекарственные, психогенные воздействия, психические заболевания

Этиология:	—функциональные и морфологические изменения ротоглотки и пищевода —расстройства регулирующих механизмов :нервных, гормональных. —конституционные и наследственные особенности			—сопутствующие заболевания —лекарственные вещества —химические в-ва (едкие щелочи, кислоты) —воздействие внешней среды
Патогенез:	—нервные факторы —гормональные факторы			—местные факторы
Основные клинические симптомы:	-болевой синдром -чувство “комка”,”распирания” за грудиной			-затрудненное глотание при прохождении твердой, жидкой пищи -внепищеводные проявления
Основные клинические формы:	-орофарингеальная -эзофагеальная		-пароксизмальная -постоянная			-парадоксальная -«функциональная»
Критерии диагноза:	-клинические данные	-рентгенография и рентгеноскопия			-эндоскопическое исследование		-эзофаготонометрия -внутрипищеводная рН-метрия -сцинтиграфия пищевода
Лечение:	-лечебный режим	-рациональное питание			-медикаментозная терапия			-хирургическое лечение
Трудовая экспертиза Трудоспособность	-сохранена	—ограничена			-утрачена частично			-утрачена полностью

Дисфагия (расстройство глотания, нарушение акта глотания) — наличие дискомфорта, затруднение и препятствие при прохождении пищи через полость рта, глотку и пищевод.

Дисфагия -органическая

-функциональная

Орофарингеальная дисфагия — возникает при первых глотательных движениях и может сопровождаться назальной регургитацией, аспирацией в гортань, кашлем и удушьем (при патологии ротовой полости, гортани, нервной системы).

Эзофагеальная дисфагия — возникает после нескольких глотательных актов и ощущается, как правило, ретростернально.

Механическая дисфагия — может быть вызвана факторами, связанными с изменением просвета канала: внутренним сужением или наружным сдавлением просвета (у взрослого здорового человека пищевод может растягиваться до 4 см в диаметре; когда пищевод не в состоянии растянуться >2,5 см в диаметре, возникает дисфагия, и она постоянна, если просвет пищевода не растягивается >1,3 см в диаметре).

Двигательная дисфагия может возникнуть вследствие затруднений при инициировании глотания или нарушении перистальтики и угнетении центра глотания, обусловленных заболеваниями гладких и скелетных мышц пищевода.

По продолжительности различают:

а) пароксизмальная (перемежающаяся) дисфагия — обусловлена гипермоторной дискинезией пищевода (при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагитах различного генеза и опухолях пищевода).

б) постоянная (стойкая) дисфагия — у больных органической патологией, проявляется затрудненным прохождением преимущественно твердой пищи

в) «функциональная» дисфагия — диагностируется после исключения акта глотания и глотательного тракта (проявляется задержкой жидкой пищи, прохождение плотной пищи нарушено в меньшей степени — парадоксальная дисфагия).

В зависимости от уровня нарушения трансэзофагеального пассажа пищи дисфагии делят:

а) дисфагия шейного отдела пищевода (сразу после глотка через 1-1.5 сек)

б) дисфагия средней трети (через 4-5 сек)

в) дисфагия дистально отдела пищевода — на уровне кардии (через 6-8 сек).

Сопутствующие дисфагии симптомы:

• регургитация в нос и трахеобронхиальная аспирация при глотании (признак паралича мышц глотки и трахеопищеводного свища)

• резко выраженное снижение массы тела (часто не пропорциональное степени тяжести дисфагии) — рак пищевода

• хриплый голос (при раке пищевода с вовлечением в процесс гортанного возвратного нерва, при ларингите)

• икота (часто при поражении дистального отдела пищевода)

• рвота, сочетающаяся с дисфагией (ахалазией кардии, кардиоэзофагеальный рак, стриктура пищевода)

• дизартрия, дисфония, птоз, атрофия языка, гиперактивные сокращения жевательных мышц являются признаками бульбарного и псевдобульбарного параличей.

Другие симптомы, связанные с актом глотания:

Афагия – полная закупорка пищевода (чаще обусловлена заклиниванием пищевода большим по объему куском пищи), требующая срочного инструментального или хирургического вмешательства.

Одинофагия – болезненное глотание.

ДИСФАГИЯ ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА

MedTravel Лечение за рубежом » Онкология » Дисфагия при раке пищевода

ДИСФАГИЯ ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА

Основным симптомом рака пищевода является дисфагия. Это состояние, при котором развивается нарушения прохождения пищи по пищеводу вследствие перекрытия его просвета растущей опухолью.

Различают несколько стадий дисфагии, которые различаются по характеру пищи, которую невозможно проглотить и развиваются одна в другую с течением времени:

1 стадия – затруднения при проглатывании твердой пищи. При этом человеку приходится постоянно запивать съеденные кусочки пищи.

2 стадия – затруднение при проглатывании кашицеобразной (полужидкой пищи) – каши, пюре и тому подобное.

3 стадия – затруднение при проглатывании жидкости (вода, чай и так далее).

4 стадия – полная непроходимость пищевода.

Несомненно, что если при первой стадии дисфагии еще возможно полноценное поступление в организм белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов, то при второй и третьей стадиях это практически невозможно из-за значительного снижения объема съедаемой за сутки пищи и применения жидких продуктов, содержащих мало питательных веществ (особенно белка).

Недостаточность питания приводит к снижению массы всех органов. Нарушаются функции иммунной системы, системы кроветворения, атрофии мышц, усиливается скорость тканевого распада (это связано с тем, что организм из собственных запасов – жировая ткани, мышцы – вырабатывает вещества, необходимые для поддержания жизнедеятельности). Сочетание слабости легочной мускулатуры в сочетании с ослаблением иммунитета может приводить к тяжелым воспалениям легких. Ослабевает устойчивость к инфекциям.

Вследствие этих физиологических эффектов недостаточность питания оказывает отрицательное влияние на психическое и физическое состояние больного и приводит к возрастанию числа осложнений, более высокой смертности, увеличению срока пребывания в стационаре и удорожанию лечения.

Просвет суженного опухолью пищевода мал, поэтому необходимо, чтобы пища была невязкой и свободной от частичек, которые могут перекрыть просвет (кожура фруктов, косточки, комки и т.д.)

При кормлении ослабленных пациентов необходимо соблюдать правила гигиены для предотвращения желудочно-кишечных расстройств. Пища должна быть по возможности разнообразной, полноценной по питательному составу. В ней должны присутствовать все необходимые питательные вещества.

Рекомендуется питаться дробно, то есть съедать за один раз небольшое количество пищи, но часто (до 8-10 раз в сутки). Это позволит увеличить объем поступающих в организм питательных веществ у тех больных, кому невозможно питаться в полном объеме. Необходимо исключить из рациона газированные напитки, крепкий алкоголь в больших количествах, жирные, жареные продукты.

Специально для ослабленных больных и больных с нарушением питания фармацевтическая промышленность выпускает специальные питательные смеси для дополнительного или основного питания. Они выпускаются в форме либо готовой жидкой смеси в герметичной упаковке с длительным сроком хранения невскрытой тары, либо в виде порошка для приготовления жидкой смеси (наподобие детских сухих молочных смесей). Если для домашнего использования удобнее сухой порошок (из небольшой банки получается несколько литров питания), то для больниц более применимы готовые смеси.

Существует множество фирм-производителей и множество названий такого питания, но все эти препараты сходны в сбалансированности по основным питательным веществам (белкам, жирам, углеводам, витаминам, минералам и микроэлементам). Кроме того, различают стандартные питательные смеси (с калорийностью 1 ккал/мл), смеси с повышенной калорийностью (1,5 ккал/мл), смеси с пищевыми волокнами, специальные смеси для больных с сахарным диабетом, почечной недостаточностью и так далее.

ЛЕЧЕНИЕ ДИСФАГИИ

Лечение дисфагии имеет своей целью восстановление нормального питания через рот, сохраняя тем самым силы пациента и улучшая качество его жизни.

Для большего числа больных раком пищевода очень актуальна проблема нарушения питания. Больше половины пациентов на момент установления диагноза уже не подлежат оперативному лечению, так как у них имеются метастазы рака в другие органы и рост опухоли вызывает перекрытие просвета пищевода, и затруднения при глотании пищи (дисфагия). Это – основная причина нарушения качества жизни, вызывающая похудание, слабость, потерю работоспособности.

Даже при отсутствии метастазов часть больных не может быть прооперирована по другим причинам (старческий возраст, тяжелая сопутствующая патология, отказ больного от операции). В этих случаях лечебные меры, направленные на устранение невозможности нормально питаться, становятся, особенно актуальны.

Дисфагия может препятствовать и лечению тех больных, у которых еще может быть шанс удалить опухоль.

С целью лечения дисфагии могут быть применены хирургический, лучевой методы, а также различные эндоскопические методики.

Хирургический метод лечения дисфагии

Его цель – это удаление причины нарушения питания (опухоль) либо создание другого пути поступления пищи в организм.

При раке пищевода уже много десятилетий используется метод наложения гастростомы. Это небольшое хирургическое вмешательство, в процессе которого в желудок вшивается трубка, которая выводится на переднюю брюшную стенку. Через нее жидкая пища шприцем вводится прямо в желудок. Основные отрицательные стороны этого метода – необходимость постоянного ухода за гастростомой и психологический дискомфорт больного.

Лучевая терапия

Лучевая терапия – воздействие лучами высоких энергий непосредственно на опухоль. Под воздействием облучения опухоль уменьшается в размерах (иногда очень значительно), просвет пищевода раскрывается, и больной получает возможность питаться через рот.

Облучение может проводиться как дистанционно (через кожу на специальных аппаратах), так и контактным методом (так называемая брахитерапия), когда источник излучения вводится прямо в просвет пищевода непосредственно к опухоли.

Совместное использование дистанционной и контактной лучевой терапии носит название сочетанной лучевой терапии.

Способ усиления эффекта от лучевой терапии – применение его в комплексе с химиотерапией (противоопухолевое лекарственное лечение). Само по себе оно почти не применяется для лечения дисфагии из-за небольшой эффективности, а при использовании одновременно с облучением усиливает его эффект.

Эндоскопические методы лечения дисфагии

Наибольший интерес представляют различные эндоскопические методики лечения дисфагии. Их особенность в том, что выполняются они без повреждающего воздействия на организм человека в целом (как при облучении), не сопровождаются никакими разрезами на теле (как при операции) и проводятся через эндоскоп – аппарат для визуального осмотра просвета пищевода. Воздействие на опухоль в этом случае может осуществляться самыми разными методиками – механическими, физическими, биологическими и химическими.

Бужирование

Самый старый эндоскопический метод лечения дисфагии – это бужирование. При этом через суженный просвет пищевода поочередно проводятся специальные цилиндрические «палочки» возрастающего диаметра, механически «раздвигающие» опухоль и расширяющие просвет.

Идентичен бужированию и метод баллонной дилатации. В этом случае до уровня опухоли вводится баллон, который затем раздувается жидкостью и тем самым «раздвигает» стенки опухоли.

Основные недостатки этих методов – кратковременность эффекта и достаточно высокий риск разрыва стенок пищевода (это бывает в 6-13 процентах случаев).

Химические методы

Химические методы – обкалывание опухоли различными веществами (чаще всего используется 96% этиловый спирт), вызывающими некроз (омертвевание) ткани опухоли. За счет разложения той опухолевой массы, которая расположена в просвете пищевода наступает восстановление его проходимости.

Аргоноплазменная коагуляция

Физические методы – одни из наиболее часто применяющихся. Для деструкции опухоли может быть использована как воздействие на нее электрическим током (электрокоагуляция), так и лазером высокой мощности, которые вызывают разрушение и испарение опухолевой ткани.

Основной недостаток этих методик – невозможность точного контроля глубины воздействия, что может служить причиной появления сквозного дефекта стенки (перфорация) или кровотечения. Этих недостатков лишен новый перспективный метод – аргоноплазменная коагуляция, разработанный в 90-х годах 20 века.

Оригинальность этого метода в том, что энергия тока высокой частоты передается на ткань бесконтактно, в струе ионизированного аргона (аргоновой плазмы) и глубину воздействия можно регулировать и контролировать, что резко снизило процент осложнений.

Фотодинамическая терапия (ФДТ)

Еще одним новым и оригинальным методом лечения дисфагии является фотодинамическая терапия (ФДТ).

ФДТ – это оригинальная методика лечения опухолей. Суть ее заключается в следующем: в организм человека вводят (внутривенно) специальное химическое вещество, которое способно накапливаться в опухолевых клетках и реагировать на облучение светом определенной длины волны с выделением активных частиц, разрушающих опухолевую клетку (такое вещество называется фотосенсибилизатор). Через некоторое время опухоль облучают лазером с определенными характеристиками излучения (подходящими для этого веществ) в результате выделения активных частиц опухоль разрушается, и просвет пищевода освобождается. Само лазерное воздействие не обладает повреждающим действием на ткани желудка.

Стентирование

Все больше используются для восстановления проходимости пищевода пищеводные саморасширяющиеся стенты – сетчатые цилиндрические конструкции, которые вводятся в просвет пищевода на уровень расположения опухоли и раскрываются, раздвигая опухоль и в последующем не дающие ей вновь стенозировать просвет.

Несмотря на многообразие лечебных воздействий, результаты лечения рака пищевода остаются неудовлетворительными.

Из общего числа успешно прооперированных больных (то есть тех, у кого опухоль удалена и на тот момент не было метастазов), пятилетний рубеж переживают около 15-25 процентов.

Это связано с тем, что рак пищевода – достаточно агрессивная болезнь, а также с тем, что выявляется опухоль, как правило, уже в достаточно распространенной форме (вторая, третья, четвертая стадия).

Залог успешного лечения рака пищевода – ранняя диагностика, то есть выявление на ранних стадиях, когда результаты операции и лучевой терапии значительно лучше.

(495) 50-253-50 — бесплатная консультация по клиникам и специалистам

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

Что такое дисфагия (затруднение глотания)?

Что такое дисфагия?

Люди с дисфагией испытывают затруднения при глотании и могут даже испытывать боль при глотании (одинофагия). Некоторые люди могут быть совершенно неспособны глотать или могут испытывать проблемы с безопасным глотанием жидкостей, продуктов питания или слюны. Когда это происходит, еда становится проблемой. Часто дисфагия затрудняет прием достаточного количества калорий и жидкости для питания организма и может привести к дополнительным серьезным медицинским проблемам.

Как мы глотаем?

Глотание — сложный процесс. Около 50 пар мышц и множество нервов работают, чтобы получать пищу в рот, готовить ее и перемещать изо рта в желудок. Это происходит в три этапа. На первом этапе, называемом оральной фазой, язык собирает пищу или жидкость, готовя ее к глотанию. Язык и челюсть перемещают твердую пищу во рту, чтобы ее можно было разжевать. Жевание делает твердую пищу нужного размера и текстуры для глотания, смешивая пищу со слюной.Слюна смягчает и увлажняет пищу, облегчая глотание. Как правило, единственное твердое вещество, которое мы глотаем без разжевывания, находится в форме пилюли или капсулы. Все остальное, что мы проглатываем, имеет форму жидкости, пюре или разжеванного твердого вещества.

Вторая стадия начинается, когда язык толкает еду или жидкость к задней части рта. Это вызывает глотательный ответ, который пропускает еду через глотку или горло (см. Рисунок). Во время этой фазы, называемой фазой глотки, гортань (голосовой ящик) плотно закрывается и дыхание останавливается, чтобы предотвратить попадание пищи или жидкости в дыхательные пути и легкие.

Третий этап начинается, когда пища или жидкость попадает в пищевод, трубку, которая несет пищу и жидкость в желудок. Проход через пищевод, называемый пищеводной фазой, обычно происходит примерно через три секунды, в зависимости от текстуры или консистенции пищи, но в некоторых случаях может занять немного больше времени, например при глотании таблетки.

Как возникает дисфагия?

Дисфагия возникает, когда есть проблема с нейронным контролем или структурами, вовлеченными в какую-либо часть процесса глотания.Слабые мускулы языка или щеки могут затруднить перемещение пищи во рту для жевания. Инсульт или другое расстройство нервной системы может затруднить начало реакции на глотание, стимул, который позволяет пище и жидкости безопасно проходить через горло. Другая трудность может возникнуть, когда слабые мышцы горла, например, после операции по удалению рака, не могут переместить всю пищу в желудок. Дисфагия может также возникнуть в результате расстройства пищевода.

Какие проблемы вызваны дисфагией?

Дисфагия может быть серьезной.Кто-то, кто не может проглотить безопасно, может быть не в состоянии съесть достаточно правильной пищи, чтобы оставаться здоровым или поддерживать идеальный вес.

Кусочки пищи, которые слишком велики для глотания, могут попасть в горло и заблокировать прохождение воздуха. Кроме того, когда пищевые продукты или жидкости попадают в дыхательные пути человека с дисфагией, кашель или прочистка горла иногда не могут его удалить. Пища или жидкость, которые остаются в дыхательных путях, могут попасть в легкие и привести к росту вредных бактерий, что приведет к легочной инфекции, называемой аспирационной пневмонией.

Нарушения глотания могут также включать развитие кармана вне пищевода, вызванное слабостью в стенке пищевода. Этот ненормальный карман задерживает глотание пищи. Лежа или спя, кто-то с этой проблемой может втянуть непереваренную пищу в горло. Пищевод также может быть слишком узким, вызывая прилипание пищи. Эта пища может препятствовать попаданию в желудок другой пищи или даже жидкости.

Что вызывает дисфагию?

Дисфагия имеет много возможных причин и чаще всего встречается у пожилых людей.Любое состояние, которое ослабляет или повреждает мышцы и нервы, используемые для глотания, может привести к дисфагии. Например, люди с заболеваниями нервной системы, такими как церебральный паралич или болезнь Паркинсона, часто имеют проблемы с глотанием. Кроме того, инсульт или травма головы могут ослабить или повлиять на координацию глотательных мышц или ограничить ощущения во рту и горле.

Люди, рожденные с нарушениями механизма глотания, могут не иметь возможности нормально глотать. Младенцы, родившиеся с отверстием в верхней части рта (волчья пасть), не могут правильно сосать, что затрудняет кормление и питье из обычной детской бутылочки.

Кроме того, рак головы, шеи или пищевода может вызвать проблемы с глотанием. Иногда лечение этих видов рака может привести к дисфагии. Повреждения головы, шеи и груди также могут создавать проблемы с глотанием. Инфекция или раздражение могут вызвать сужение пищевода. Наконец, для людей, страдающих деменцией, потеря памяти и снижение когнитивных функций могут затруднить жевание и глотание.

Как лечится дисфагия?

Существуют различные методы лечения различных типов дисфагии.Врачи и логопеды, которые оценивают и лечат нарушения глотания, используют различные тесты, которые позволяют им взглянуть на этапы процесса глотания. В одном из тестов, «Гибкая эндоскопическая оценка глотания с сенсорным тестированием» (FEESST), используется освещенная волоконно-оптическая трубка или эндоскоп, чтобы увидеть рот и горло при изучении того, как механизм глотания реагирует на такие раздражители, как дуновение воздуха, пищи или жидкости.

Видеофлуороскопическое исследование ласточки (VFSS) — это тест, в ходе которого врач снимает рентгеновский снимок всего процесса глотания, когда вы потребляете несколько продуктов или жидкостей вместе с минеральным барием для улучшения видимости пищеварительного тракта.Такие изображения помогают определить, где в процессе глотания у вас возникают проблемы. Логопеды используют этот метод для изучения возможных изменений, чтобы предложить безопасную стратегию при глотании. Изменения могут быть связаны с текстурой пищи, размером, осанкой головы и шеи или поведенческими маневрами, такими как «подбородок», стратегия, при которой вы подтягиваете подбородок, чтобы пища и другие вещества не попадали в трахею при глотании. Если вы не можете безопасно проглотить, несмотря на реабилитационные стратегии, вам может потребоваться медицинское или хирургическое вмешательство на короткий срок после выздоровления.В прогрессирующих условиях, таких как боковой амиотрофический склероз (БАС или болезнь Лу Герига), в течение длительного времени может потребоваться питательная трубка в желудке.

Для некоторых людей лечение может включать мышечные упражнения для укрепления слабых мышц лица или улучшения координации. Для других лечение может включать в себя обучение питанию особым образом. Например, некоторым людям, возможно, придется есть с повернутой в сторону головой или смотреть прямо перед собой. Приготовление пищи определенным образом или отказ от определенных продуктов могут помочь в некоторых ситуациях.Например, людям, которые не могут проглотить жидкие жидкости, может потребоваться добавить в напитки специальные загустители. Другим людям, возможно, придется избегать горячей или холодной пищи или напитков.

Однако, для некоторых, потребление достаточного количества продуктов и жидкостей через рот может оказаться невозможным. Эти люди должны использовать другие методы, чтобы питать свои тела. Обычно это включает в себя систему кормления, такую ​​как трубка для кормления, которая обходит или дополняет часть механизма глотания, которая не работает нормально.

Какие исследования проводятся на дисфагию?

Ученые проводят исследования, которые улучшат способность врачей и логопедов оценивать и лечить нарушения глотания.Каждый аспект процесса глотания изучается у людей всех возрастов, включая тех, у кого нет дисфагии, чтобы дать исследователям лучшее понимание того, как сравниваются нормальные и неупорядоченные процессы.

Исследования

также привели к новым, безопасным способам изучения движения языка и горла во время процесса глотания. Эти методы помогут врачам и логопедам безопасно оценить прогресс пациента во время лечения.

Исследования методов лечения помогают ученым понять, почему некоторые формы лечения работают с одними людьми, а не с другими.Эти знания помогут некоторым людям избежать серьезных инфекций легких и помогут другим избежать искусственного вскармливания.

Где я могу получить помощь?

Если у вас есть внезапные или постепенные изменения в вашей способности глотать, вам следует проконсультироваться с врачом. Он или она может направить вас к оториноларингологу — врачу, который специализируется на заболеваниях уха, носа, горла, головы и шеи, — и к патологу речевого языка. Вас могут направить к неврологу, если причиной проблемы с глотанием является инсульт или другое неврологическое расстройство.

Где я могу найти дополнительную информацию о дисфагии?

NIDCD ведет каталог организаций, которые предоставляют информацию о нормальных и нарушенных процессах слуха, баланса, вкуса, обоняния, голоса, речи и языка.

Используйте следующие ключевые слова, чтобы помочь вам найти организации, которые могут ответить на вопросы и предоставить информацию о дисфагии:

Информационный информационный центр NIDCD
1 Коммуникационный проспект
Bethesda, MD 20892-3456
Бесплатный голосовой телефон: (800) 241-1044
Бесплатный телефонный звонок TTY: (800) 241-1055
Электронная почта: nidcdinfo @ nidcd.nih.gov

NIH Публикация № 13-4307
Октябрь 2010 г.

.

английский | Всемирная гастроэнтерологическая организация

Дисфагия относится либо к затруднению, с которым кто-то может столкнуться с начальными фазами глотания (обычно описываемый как «ротоглоточная дисфагия»), либо к ощущению, что пища и / или жидкости каким-то образом препятствуют их прохождению изо рта в желудок (обычно описывается как «пищеводная дисфагия»). Таким образом, дисфагия — это ощущение, что существует препятствие для нормального прохождения проглоченного материала. Пищевое нарушение [1] является особым симптомом, который может периодически возникать у этих пациентов.

Глотание ротоглотки — это процесс, который регулируется центром глотания в мозговом веществе, а в среднем пищеводе и дистальном пищеводе — в основном автономным перистальтическим рефлексом, координируемым кишечной нервной системой. В таблице 1 перечислены физиологические механизмы, участвующие в этих различных этапах.

Таблица 1 Физиологические механизмы, вовлеченные в стадии глотания, по фазам

Ключевое решение — является ли дисфагия ротоглоточной или пищеводной.Это различие может быть сделано с уверенностью на основании очень тщательного анамнеза, который обеспечивает точную оценку типа дисфагии (ротоглотки против пищевода) примерно в 80–85% случаев [2]. Более точная локализация не надежна. Ключевые особенности, которые следует учитывать в истории болезни (подробности обсуждаются ниже):

• Расположение
• Типы продуктов и / или жидкостей
• Прогрессивный или прерывистый
• Длительность симптомов

Несмотря на то, что эти состояния часто могут возникать вместе, также важно исключить одинофагию (болезненное глотание).Наконец, дифференциальный диагноз на основе симптомов должен исключать глоточный глобус (ощущение «кома в горле»), давление в груди, одышку и фагофобию (боязнь глотания).

1,1 Причины дисфагии

Когда кто-то пытается установить этиологию дисфагии, полезно следовать той же классификации, принятой для оценки симптомов, то есть провести различие между причинами, которые в основном влияют на глотку и проксимальный отдел пищевода (ротоглотка или

).

Эндоскопия при заболеваниях пищевода и дисфагии

1. Введение

Комитет по стандартам практики ASGE подготовил данные для обновления предыдущих руководств ASGE [1]. Рекомендации по правильному использованию эндоскопии основаны на критических обзорах имеющихся данных и консенсусе экспертов в отношении рекомендаций при их составлении. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГД) является эффективным инструментом для диагностической оценки и ведения пациентов с дисфагией. Varadarajulu сообщил о диагностическом выходе 54% с EGD в начальной оценке пациентов в возрасте> 40 лет, которые страдали дисфагией и сопутствующей изжогой, одинофагией и потерей веса [2].Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) ранее рассмотрела лечение пациентов с дисфагией, которая вызвана доброкачественными нарушениями дистального отдела пищевода [3,4]. Наиболее важным обследованием для этих заболеваний является эндоскопия. Образцы поражений пищевода, полученные с помощью биопсии и цитологии кисти, могут быть использованы для установления диагноза новообразований или специфических инфекций [5]. Злокачественные опухоли пищевода также диагностируются с помощью биопсии при эндоскопии. Эндоскопическая оценка рекомендуется для большинства пациентов с дисфагией пищеводного происхождения в качестве эффективного средства установления или подтверждения диагноза, поиска признаков эзофагита (исключая злокачественные новообразования) и применения терапии, когда это необходимо.

AGA рекомендовала эндоскопическую дилатацию как бужами, так и баллоном для эндоскопического лечения заболеваний, связанных с дисфагией [3,4], но более поздние сообщения также описывают терапию путем эндоскопической инъекции кортикостероида, триамцинолона или ботулинического или эндоскопической фундопликации для ГЭРБ. , Пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ) является еще одной новой эндоскопической процедурой, используемой для лечения ахалазии.

В этом обзоре мы сообщаем о полезности эндоскопии для оценки и лечения заболеваний, связанных с дисфагией.

2. Оценка

Наиболее распространенные причины пищеводной дисфагии перечислены в таблице 1.

Бужон триколикостероидная инъекция кортикостероида

	Эндоскопическое расширение		Прочие эндоскопические процедуры
	Булони
Доброкачественные заболевания	Да
Пептическая стриктура	Да		Транзоральная безоперационная фундопликация
			Радиочастотная абляция
				Кольцо Шацкого	Да		Разрез электрокоагуляции с папиллотомом с игольным ножом
Паутина пищевода	Да
Эозинофильный эзофагит	Да
Травма каустика	Да
Стриктура анастомоза	Да		Биоразлагаемый стент
Радиационное повреждение	Да
Стриктура, вызванная лекарственными препаратами	Да
Стендоскопическая терапия статикореза ЙС2525252525
Злокачественные заболевания
Опухоль головы и шеи	№		Саморасширяющиеся металлические стенты (SEMS)
Карцинома пищевода (адено и плоскоклеточная клетка)	Да		Само- расширяющиеся металлические стенты (SEMS)
внешнее сжатие	№		саморасширяющиеся металлические стенты (SEMS)
расстройства моторики
ахалазия	да		пероральная эндоскопическая миотомия (POEM )
	9005 4 Инъекция ботулинического токсина
Диффузный спазм пищевода	№

Таблица 1.

Распространенные заболевания пищеводной дисфагии и эндоскопическое лечение

Принятие эндоскопии в качестве золотого стандарта для тестирования на заболевания слизистой оболочки может повлиять на оценки чувствительности других методов диагностики. Учитывая, что эндоскопия использовалась в качестве золотого стандарта при заболеваниях слизистой оболочки, чувствительность рентгенологии не могла превышать чувствительность эндоскопии [3].

Если в анамнезе пациента, глотании бария или в обоих случаях предполагается ахалазия, манометрия для подтверждения диагноза должна обычно предшествовать эндоскопической оценке, чтобы лучше подготовиться к эндоскопической терапии.

2.1. GERD: Пептическая стриктура пищевода

Эндоскопия в белом свете в настоящее время является стандартной процедурой для выявления повреждений пищевода. Ожидается, что опытный эндоскопист, который проводит методическую проверку пищевода, преуспеет в диагностике рефлюкс-эзофагита. Однако имеются доказательства межличностной вариабельности в эндоскопической диагностике эрозивного рефлюкс-эзофагита и других поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кругманн сообщил подробные эндоскопические данные по ГЭРБ [4].Пептическая стриктура пищевода как следствие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является наиболее частой среди доброкачественных стриктур пищевода [6]. Типичный случай пептической стриктуры пищевода показан на рисунке 1. Существует несколько этиологий для доброкачественной стриктуры пищевода или стеноза, но наиболее частой является пептическая стриктура в результате воздействия патологической кислоты при ГЭРБ. Дисфагия является распространенным симптомом. Когда встречается дисфагия, необходимо выполнить точные диагностические процедуры (эзофагограмма бария, верхняя эндоскопия с биопсией), чтобы сначала исключить злокачественные причины.Стриктуры можно анатомически разделить на две категории: «симплекс» или «комплекс». Первые короткие, фокальные, неангулированные и достаточно широкие, чтобы позволить эндоскопу легко проходить. Последние длинные и угловатые, с сильно суженным диаметром. Стриктуры также иногда оцениваются на основе трех параметров для оптимизации терапевтических решений: диаметр стриктуры, длина стриктуры и степень сложности расширения стриктуры [7]. После этой оценки стриктуру можно классифицировать как тип I (слабый), тип II (умеренный) или тип III (тяжелый или критический).Эта классификация также полезна для прогнозирования наиболее подходящего терапевтического варианта.

Рисунок 1.

Пептическая структура

2.2. НЭРБ (неэрозивная рефлюксная болезнь)

НЭРБ является подкатегорией ГЭРБ, характеризующейся тревожными симптомами, связанными с рефлюксом, в отсутствие эрозий слизистой оболочки пищевода или срывов при обычной эндоскопии, без недавней кислотоподавляющей терапии [8]. У большинства пациентов с типичными симптомами рефлюкса нет признаков эрозивного эзофагита при эндоскопии.Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходима для установления диагноза НЭРБ. Дальнейшее расследование требуется при наличии тревожных симптомов. Рутинная случайная биопсия в настоящее время не рекомендуется для диагностики НЭРБ. Дополнительную диагностическую информацию предоставляют амбулаторная внутриэзофагеальная рН-метрия и измерение импеданса в течение 24 часов с корреляцией симптомов, связанных с рефлюксом.

2.3. Кольцо Шацкого и пищеводная сеть

Сужение пищевода может быть связано либо с доброкачественным или злокачественным образованием стриктур, перепонками (только слизистая оболочка или подслизистая оболочка), либо с кольцами (слизистая оболочка, подслизистая оболочка и мышцы).Кольца и стенки пищевода представляют собой мембранные структуры, в которых тонкая складка ткани создает по меньшей мере частичную непроходимость просвета пищевода. Пищеводные сети обычно имеют ширину 2–3 мм. Обструкция представляет собой плавное расширение нормальной ткани пищевода, состоящей только из слизистой оболочки или подслизистой оболочки. Паутины можно найти в любом месте вдоль пищевода, но классически они появляются в передней посткрикоидной области верхнего пищевода. Сеть на этом сайте представляет собой синдром Патерсона-Брауна-Келли, также известный в США как синдром Пламмера-Винсона [9].

Кольца пищевода представляют собой концентрические, гладкие, тонкие отростки нормальной ткани пищевода, обычно толщиной 3–5 мм. Они состоят из слизистой оболочки, подслизистой оболочки и мышц. Кольца часто обнаруживаются случайно при исследованиях бария или эндоскопии. В целом по частоте возникновения колец нет различий по полу, хотя у молодых мужчин обычно встречаются множественные кольца. Кольца классифицируются как типы A, B и C [9]. Считается, что кольцо A, необычный тип, расположенный в нескольких сантиметрах проксимальнее пищеводно-желудочкового плоскоколостного соединения, вызвано нормальными физиологическими сокращениями гладких мышц.Кольцо B (более широко известное как кольцо Schatzki) на самом деле является паутиной, поскольку включает только слизистую оболочку и подслизистую оболочку и имеет тенденцию появляться в дистальном отделе пищевода и в качестве проксимальной части грыжи пищевода. Кольцо B не прогрессирует и обычно присутствует у пациентов в возрасте старше 50 лет, которые испытывают перемежающуюся дисфагию в твердой пище в течение периодов, охватывающих месяцы или годы. Кольцо С, еще один редкий тип, встречается в самой дистальной части пищевода. На рентгеновском снимке кольцо С ​​проявляется как углубление, вызванное диафрагмальным давлением на грудную клетку.Кольца A и C вряд ли будут хорошо видны при верхней эндоскопии. Следовательно, B-кольцо (кольцо Schatzki) является наиболее распространенным пищеводным кольцом, обнаруженным на эзофагограмме или эндоскопии. Кольца Schatzki редко вызывают симптомы. В целом, пищеводные кольца с люминальным сужением, достаточно значительным для того, чтобы вызвать симптомы (13 мм или менее), обнаруживаются только примерно в 0,5% всех эзофагограмм.

2.4. Опухоль головы и шеи и опухоль пищевода

Основным специфическим для рака симптомом опухолей головы и шеи является затруднение глотания [10].Большинство пациентов с опухолями головы и шеи или пищевода обращаются за медицинской помощью из-за дисфагии.

Среди многих симптомов рака пищевода дисфагия может оказывать особенно неблагоприятное влияние на качество жизни (КЖ) [11]. Дисфагия является преобладающим симптомом у более чем 70% пациентов с раком пищевода. Оптимальное лечение дисфагии, вызванной прогрессирующей первичной ЕС, еще не было установлено, хотя в последние годы был достигнут постоянный прогресс в достижении этой цели.

Помимо потери веса, которая может возникнуть, невозможность комфортно глотать или склонность к срыгиванию пищи могут испортить приемы пищи, которыми пользуются семьи и друзья, или побудить пациентов выйти из социальных ситуаций.

Гранулярно-клеточные опухоли и одиночные фиброзные опухоли шейного отдела пищевода также вызывают дисфагию [12, 13].

2.5. Эозинофильный эзофагит и инфекция

Заболеваемость эозинофильным эзофагитом (ЭО) увеличивается среди взрослых.В настоящее время установлено, что аллергическая реакция на пищу играет важную роль в их этиологии, и считается, что диетические вмешательства и биологические агенты для блокирования воспалительного каскада обещают стать новыми областями клинических исследований. Биопсия должна быть получена из проксимального и дистального отдела пищевода для оценки эозинофильного эзофагита у пациентов с дисфагией вместе с эндоскопическими данными, указывающими или не предполагающими EoE, а также у пациентов без механической обструкции пищевода.Пациенты обычно проявляют дисфагию, нарушение питания и / или рефлюксоподобные симптомы, и при биопсии пищевода обычно обнаруживается более 15 эозинофилов на поле высокой мощности [14]. Дисфагия, преимущественно наблюдаемая в EoE, объясняется как органическими, так и неорганическими (то есть двигательными) расстройствами. Эндоскопически нормальный пищевод обычно несовместим с диагнозом ЭЭ, хотя результаты могут быть незначительными. Результаты EGD, влияющие на EoE, включают ослабление субэпителиального сосудистого паттерна, линейное ворчание (возможно, простирающееся по всей длине пищевода), поверхностные экссудаты, состоящие из эозинофилов, или абсцессов или стриктур [15,16].

Эндоскопическая оценка желудочно-кишечного тракта остается краеугольным камнем диагностики, особенно у пациентов с прогрессирующим иммунодефицитом, которые подвержены риску развития оппортунистических инфекций (ОИ) [17]. Инфекционный эзофагит может быть вызван грибковыми, вирусными, бактериальными или даже паразитарными агентами [18]. Острое начало симптомов, таких как дисфагия и одинофагия, типично для этого состояния. Кандидозный эзофагит чаще всего появляется у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями или СПИДом или у тех, кто использует стероиды для лечения расстройств.Кандидозный эзофагит обычно диагностируется в тех случаях, когда при эзофагогастродуоденоскопии наблюдаются белые пятна, похожие на бляшки слизистой оболочки. Эзофагит ВПГ чаще всего встречается у реципиентов твердых органов и костного мозга.

Диагноз эзофагит вируса простого герпеса обычно основывается на эндоскопических данных, подтвержденных гистопатологическим исследованием. На слизистой оболочке дистального отдела пищевода могут появляться хорошо очерченные язвенные образования с «вулканоподобным» видом, обычно диаметром менее 2 см.Диффузный эрозивный эзофагит также может присутствовать.

Цитомегаловирусный эзофагит наблюдается у пациентов, перенесших трансплантацию, находящихся на длительном диализе, инфицированных ВИЧ или получающих хроническую стероидную терапию. Эзофагогастродуоденоскопия обычно выявляет крупные единичные язвы или эрозии в дистальном отделе пищевода.

2.6. Эзофагит, вызванный травмой едким, радиационным или лекарственными препаратами.

Пациент с обычным анамнезом приема едкого вещества и длительной госпитализацией из-за тяжелого едкого повреждения снова был госпитализирован из-за увеличения дисфагии и одинофагии [19].Золотым стандартом безопасной оценки глубины, степени едкого повреждения при проглатывании и соответствующей схемы лечения является EGD. Пациенты перенесли ЭГД в течение 24 часов после поступления, и повреждение слизистой оболочки оценивалось по модифицированной схеме эндоскопической классификации Загара [19].

Лучевая терапия (РТ), основной метод для пациентов с опухолями верхних отделов пищеварительного тракта, позволяет сохранить гортань [20]. Проксимальные стриктуры пищевода встречаются у 2–16% пациентов после лучевой терапии при раке легких или головы и шеи.RT-индуцированный отек гортани (вследствие воспаления и нарушения лимфатической системы) является распространенным и ожидаемым побочным эффектом. Прогрессирующий отек и связанный с ним фиброз, обнаруженные при глотании эндоскопом или барием, могут привести к долгосрочным проблемам с фонацией и глотанием. Аспирационная пневмония, связанная с дисфагией после интенсивной химиотерапии, в последнее время поступает с растущей частотой.

Лекарственный эзофагит в основном проявляется как боль в груди, одинофагия и дисфагия. В агентах, которые, как известно, вызывают эзофагит, антибиотики являются наиболее распространенным виновником.Другие возбудители включают нестероидные противовоспалительные препараты, гипотензивные препараты, ацетаминофен, пероральные гипогликемические средства (глимепирид), бисфосфонаты (алендронат, ибандронат), аскорбиновую кислоту и варфарин [21]. Наиболее частым эндоскопическим участком лекарственного эзофагита является средняя треть пищевода. При эндоскопии эзофагит, вызванный лекарственными средствами, проявляется в виде язв различных форм, таких как язвы при поцелуях, эрозии или язвы с кровотечением, в виде пятен, покрытых лекарственными материалами или поврежденными фрагментами таблеток, или иногда в виде стриктур.

2.7. Achalasia

Achalasia рассматривается как заболевание, затрагивающее исключительно гладкие мышцы. Около 70–80% пациентов испытывают отсутствие или неполное расслабление нижнего пищеводного сфинктера (LES) с влажными ласточками, в то время как у остальных наблюдается полное, но укороченное расслабление [22]. Типичные эндоскопические результаты показаны на рисунке 2А, ​​Б. Пациенты со стазом пищевода часто не знают об этом состоянии. Изжога, хотя и нередка, имеет мало отношения к воздействию пищеводной кислоты при ахалазии, независимо от того, вызвана ли изжога GER или пищеводным стазом.Эндоскопическое исследование может легко дифференцировать эти нарушения в большинстве случаев, хотя иногда может потребоваться манометрия для проведения различия в сомнительных случаях. Читатели могут найти интерес к недавнему техническому обзору AGA по клиническому применению пищеводной манометрии и подробным описаниям процедуры. Пищеводная манометрия является золотым стандартом теста на нарушения моторики пищевода [23]. Было показано, что пищеводная манометрия особенно полезна для точной диагностики ахалазии или диффузного спазма пищевода и для выявления двигательных нарушений пищевода, связанных с коллагено-сосудистыми заболеваниями.

Рисунок 2.

Ахалазия

2.8. Диффузный спазм пищевода

Диффузный спазм пищевода (ДЭС) — редкое заболевание, характеризующееся нарушением ганглиозного торможения в дистальном отделе пищевода. Верхняя эндоскопия должна выполняться в качестве начальной оценки симптомов пищевода, соответствующих спастическим расстройствам [24]. Никакой специфической эндоскопической аномалии в большинстве случаев не наблюдается, но эндоскопист может заметить нарушения пищевода. ДЭС определяется наличием одновременных сокращений при обычной манометрии.Однако в записях с более высоким разрешением методом HRM с EPT скорость распространения сильно варьирует по длине пищевода и часто быстро прогрессирует в некоторых регионах. Пищеводная манометрия, предполагаемый золотой стандарт в диагностике ахалазии, классически показывает аперисталь и неспособность расслабиться нижнего пищеводного сфинктера.

2.9. Внешняя компрессия

Дисфагия также вызвана внешней компрессией пищевода, связанной с заболеваниями средостения, опухолями, такими как рак легких и лимфома, или инфекциями, такими как туберкулез или гистоплазмоз [1,3].

3. Способ лечения заболеваний с дисфагией

Общий подход к лечению взрослых пациентов с дисфагией, вызванной доброкачественными нарушениями дистального отдела пищевода, изложен в «Заявлении о медицинском положении по лечению пациентов с дисфагией, вызванной доброкачественными нарушениями Дистальный пищевод »от Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) [3]. В обзоре описывается лечение дисфагии, пептической стриктуры, нижних колец слизистой пищевода и ахалазии.Совсем недавно Комитет по стандартам практики Американского общества желудочно-кишечной эндоскопии (ASGE) обновил свое предыдущее руководство. В разделах, посвященных роли эндоскопии в оценке и управлении, описаны способы применения эндоскопии для оценки дисфагии и дилатации при различных дисфагических заболеваниях [1.3]. Эндоскопическое лечение дисфагии пищевода приведено в таблице 1.

3.1. Техника подготовки и дилатации

Пациентам, страдающим пищеводным стазом из-за ахалазии, дивертикула или стриктур, может потребоваться длительное размещение назогастрального зонда для минимизации риска аспирации, и им рекомендуют воздерживаться от приема твердых веществ в течение 6 часов и чистых жидкостей для За 2 часа до процедуры в амбулаторных условиях.Процедура расширения пищевода несет в себе высокий риск побочных эффектов кровотечения. У пациентов с низким риском тромбоэмболических осложнений пероральную антикоагуляцию варфарином следует отложить за 5–7 дней до процедуры. Соединение терапией гепарином перед возобновлением варфарина часто рекомендуется для пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений. Тиенопиридины (например, клопидогрель) обычно удерживаются в течение 7–10 дней до процедуры.

Расширители бужа оказывают как радиальные, так и осевые усилия по всей длине стриктуры.В технике проводного расширения бужа через пищевод проходит проволочный проводник, а его кончик располагается в антральном отделе.

Баллонные расширители оказывают только радиальное усилие по всей длине стриктуры. Это окружное давление, называемое кольцевым напряжением, является произведением диаметра и давления внутри баллона.

3.2. GERD: Пептические стриктуры

Сообщалось о различных методах эндоскопического лечения пептической стриктуры [25]. AGA рекомендует постепенное расширение до 40–60 F с использованием поливиниловых бужей или воздушных шаров как для простых (диаметр <10 мм, извилистых), так и для сложных (диаметр> 10 мм, извилистых) стриктур и ртутных бужей только для простых стриктур [3].ASGE сообщила, что пациентов с пептической стриктурой можно лечить с помощью Maloney, расширителей типа push и баллонных расширителей с аналогичной эффективностью. Степень расширения в сеансе должна основываться на серьезности стриктуры [1]. Первый расширитель, который вызывает сопротивление прохождению, считается как 1. «Правило трех» гласит, что необходимо пройти только два дополнительных расширителя последовательного размера (всего три расширителя). «Правило трех» для расширения бужей было принято, но формально не изучено на предмет безопасности.Начальный расширитель выбирается в зависимости от диаметра стриктуры. По оценкам, он примерно такого же размера, как просвет стриктуры, или не более чем на 1-2 мм больше просвета. Затем выполняется последовательное расширение.

AGA описал эндоскопическую терапию ГЭРБ и пришел к выводу, что радиочастотная абляция в целом эффективна для лечения ГЭРБ [26].

Эндоскопическая фундопликация также успешно проводится во многих институтах [27]. Трансоральная безрезультатная фундопликация (TIF) с помощью устройства EsophyX TM эффективна для создания континентального желудочно-пищеводного клапана и получения хороших функциональных результатов, измеряемых по импедансу рН у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).TIF значительно улучшил как атипичные, так и типичные симптомы у пациентов: соответствующая оценка качества жизни, связанная со здоровьем (HRQL), и показатель рефлюксных симптомов (RSI) были снижены на 50% или более по сравнению с исходным уровнем по ингибиторам протонной помпы (ИПП).

Несколько сообщений подтвердили положительный эффект от внутрикожно вводимых кортикостероидов или триамцинолона при доброкачественных стриктурах пищевода различной этиологии [6].

3.3. Нижнее кольцо слизистой пищевода

Эндоскопическая дилатация большого диаметра или бужирование (15 мм / 45 Fr или больше) является основной терапией как для верхних, так и для нижних отделов пищевода.AGA рекомендует постепенное расширение до 45–60 F с использованием ртути или поливиниловых бужей или воздушных шаров [3]. Эту процедуру часто проводят с дилататорами Savary или Maloney, хотя также сообщалось о баллонной дилатации. ASGE указал, что дилатация одним большим (16–20 мм) дилататором приводит к разрыву кольца Шацкого и облегчению симптомов почти у всех пациентов. Разрез электрокоагуляции с папиллотомом с игольчатым ножом и биопсию кольца из четырех квадрантов выполняли вместе с дилатацией в качестве дополнительных методов.

3.4. Опухоли головы и шеи и пищевода: внешнее сжатие

Дилатация буги и баллонная дилатация недоступны для злокачественных опухолей пищевода и головы и шеи, поскольку дилатация считается процедурой высокого риска для неблагоприятных кровотечений и перфорации. Эндоскопическая дилатация проводится временно для нутриционной поддержки у пациентов, которым предстоит резекция опухоли. На фигурах 3A, B показана типичная стадия рака пищевода и эндоскопическая баллонная дилатация для его стриктуры.

Рис. 3.

Эндоскопическая баллонная дилатация при раке пищевода

Саморасширяющиеся металлические стенты (SEMS) являются хорошо установленным методом паллиации при дисфагии у пациентов с опухолями пищевода и головы и шеи [28]. Стентирование также временно эффективно для внешнего сжатия. Качество жизни, связанное со здоровьем (HRQoL), становится основной проблемой при оценке любого терапевтического или паллиативного вмешательства.

3.5. Эозинофильный эзофагит и инфекция

Фармакологические, эндоскопические и диетические вмешательства используются в качестве методов лечения пациентов с эозинофильным эзофагитом (ЭЭ), отдельно или в комбинации.

Для эндоскопической дилатации баллон располагается через желудочно-пищеводное соединение и надувается до наименьшего диаметра. Эндоскопист захватывает катетер для оценки натяжения во время протягивания и затем медленно отводит эндоскоп в проксимальный отдел пищевода. Процедура повторяется с использованием последовательно большего диаметра баллона до достижения адекватного расширения [3,14].

3.6. Пострадиационная стриктура

Для адекватного лечения радиационно-индуцированных стриктур может потребоваться несколько сеансов дилатации буги, поскольку большинство стриктур являются сложными.В отчете ASGE обобщен комбинированный антеградно-ретроградный подход к рандеву, описанный в отчетах о случаях и рядах случаев для лечения тяжелых радиационно-индуцированных стриктур с полной окклюзией проксимального отдела пищевода. После дилатации эндоскопист, выполняющий эту технику, пропускает стандартный эндоскоп или эндоскоп малого калибра через желудок в пищевод через существующий желудочно-кишечный тракт.

3.7. Ахалазия

Расширение пищевода при ахалазии включает в себя сильное нарушение нижнего пищеводного сфинктера.Обычно это достигается с помощью пневматических баллонных расширителей диаметром от 30 до 40 мм. Дилатацию обычно проводят по проволоке под рентгеноскопическим контролем, хотя сообщается о нефлуороскопическом расширении с использованием только эндоскопической визуализации.

POEM — это новая эндоскопическая процедура, используемая для лечения ахалазии [29]. Об этом новом методе эндоскопической эзофагомиотомии впервые сообщили Pasricha et al. в моделях свиньи, а затем Inoue et al. в людях. POEM выполняется путем рассечения и деления внутреннего кругового мышечного слоя пищевода через подслизистый туннель, созданный эндоскопически небольшим проксимальным отверстием слизистой оболочки пищевода.Исследование, оценивающее роль POEM, сообщило о значительном улучшении показателей дисфагии.

Еще одним вариантом является эндоскопическая инъекция ботулинического токсина в нижний сфинктер пищевода. Этот метод предлагает хорошие краткосрочные результаты.

Ham et al. идентифицировал доступные в настоящее время биоразлагаемые стенты для доброкачественных стриктур пищевода [30]. Эта техника также будет доступна для лечения ахалазии.

3.8. Постэзофагэктомические стриктуры анастомоза

Стриктуры анастомоза были зарегистрированы у 9–48% пациентов после эзофагэктомии по поводу рака пищевода.Стриктуры диагностируются у пациентов с дисфагией, у которых стандартный гибкий эзофагоскоп не может пройти через анастомоз. И буги, и баллонная дилатация использовались для лечения стриктур анастомоза с частотой успеха до 93%. На рисунке 4А, Б показана типичная анастомозная стриктура и эндоскопическая баллонная дилатация для нее. Однако существует высокая частота рецидивов, и пациентам часто требуются частые сеансы.

Рисунок 4.

Эндоскопическая баллонная дилатация для стриктуры анастомоза

.