Клиническая группа 2 в онкологии: Краткие методические указания по учету и диспансеризации больных с предраковыми и злокачественными новообразованиями

Краткие методические указания по учету и диспансеризации больных с предраковыми и злокачественными новообразованиями

Наименование клинической группы	Определение понятий	Необходимая документация	Тактика по отношению к больным	Сроки диспансеризации	Снятие с учета и перевод в другую клиническую группу
Iа	Больные с заболеваниями, с подозрением на злокачественные	Амб. карта N 025/у, контр. карта N 030/у	Диагноз должен быть уточнен в течение 10 дней	Если больной направлен на лечение  в др. ЛПУ, то леч. врач обязан проверить через 10 дней уехал ли больной на лечение	При подтверждении диагноза заполняется инф.карта N 30-б-РР. Больной учитывается по II кл.группе
I6	Больные с предраковыми заболеваниями	N 030/у	Лечение амбулаторно или в стационаре	Излеченные находятся под ДН до 1 года. Осматриваются 1 раз в 3 месяца	При полном выздоровлении и отсутствии рецидива в течение года больные снимаются с учета
II	Больные со злокачественными опухолями, подлежащие радикальному лечению	Информационная карта N 30-6-РР, выписка N 027/ly или выписной эпикриз	Подлежат лечению, которое следует начать не позже 7 — 10 дней после установления диагноза	Врач, направляющий больного на лечение, обязан через 7-10 дней выяснить, находится ли больной на лечении	После излечения больные переводятся в III клиническую группу. Если больной не излечен, то он остается во II кл. гр., при появлении отдаленных MTS переводится в IV клиническую группу.
III	Больные, излеченные от злокачественного заболевания	Новая докумен тация не заво дится,за исключением случаев, когда больные ранее не состояли на учете	Подлежат ДН на протяжении всей жизни	Осматриваются: 1 год — после излечения — 1 раз в 3 мес. 2 год — 1 раз в 6 мес. свыше 2-х лет — 1 раз в год	С учета не снимаются. При возникновении рецидива или MTS переводится во II или IV клиническую группу
IV	Больные с запущенными опухолями	Если запущенная ст. диагностирована при первом обращении, заполняются : 1) инф. карта 30-б-РР, 2) выписка 027/ly (выписной эпикриз), 3) протокол запущенности 027/2у	Проводится симптоматическое лечение по месту жительства участковым терапевтом	Вызову на контрольные осмотры не подлежат. Наблюдаются участковым терапевтом. План лечения согласовывается с онкологом.	С учета снимаются после смерти.

Диспансерный учет онкобольных. Клинические группы

В соответствии с Инструкцией по регистрации и ведению учета больных со злокачественными новообразованиями в Российской Федерации, утвержденной приказом МЗ РФ от 19. 04.99 г. № 135 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра» и приказом ДЗМ от 14.09.2018 г. № 638 (приложение 1 п.9) все больные злокачественными новообразованиями подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в соответствующем территориальном онкологическом учреждении по месту постоянного жительства.

Всех онкологических больных, взятых на диспансерный учет для наблюдения в онкологических учреждениях, объединяют в 4 клинические группы. Принадлежность больного к той или иной клинической группе при постановке на учет определяется на основании результатов обследования.

К Ia клинической группе относят больных с неясной клинической картиной, при наличии подозрения на злокачественное новообразование. При подтверждении диагноза злокачественного новообразования больного переводят в другую клиническую группу, а если диагноз не подтвердился — снимают с учета.

К Ib клинической группе относят больных с предопухолевыми заболеваниями, называемыми предраком (факультативным и облигатным).

Факультативный предрак — это патологическое состояние, на основе которого может развиться рак. Наблюдают больных с факультативным предраком специалисты по профилю (в зависимости от пораженного органа). Облигатный предрак — предопухолевое патологическое состояние, которое характеризуется высокой частотой озлокачествления. Наблюдают таких больных врачи-онкологи. При хирургическом лечении предопухолевых заболеваний строго обязательным является гистологическое исследование удаленного очага. После радикального лечения предракового заболевания больные подлежат активному диспансерному наблюдению в течение 2 лет, после чего при отсутствии рецидива заболевания их снимают с диспансерного учета.

Ко II клинической группе относят больных со злокачественными новообразованиями, подлежащих специальному лечению. В составе II клинической группы выделяется подгруппа IIа — больные, подлежащие радикальному лечению, т.е. лечению, после завершения которого признаки онкологического заболевания не определяются.

К III клинической группе относят больных, закончивших специальное противоопухолевое радикальное лечение. Больных этой группы в случае возникновения у них рецидива или метастазов злокачественного новообразования переводят в II клиническую группу для специального лечения (хирургического, лучевого и др.) или в IV клиническую группу больных с распространенными формами злокачественных опухолей, не подлежащих радикальному лечению.

Если течение заболевания не требует изменения тактики ведения больного, диспансерные осмотры после проведенного лечения осуществляются: в течение первого года — один раз в три месяца, в течение второго года — один раз в шесть месяцев, в дальнейшем — один раз в год. Методы и объем проводимого обследования больных устанавливаются согласно клиническим рекомендациям для конкретного вида злокачественного новообразования.

Рак шейки матки

Вам поставили диагноз: рак шейки матки?

Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».
Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать — вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака шейки матки.

Его подготовили высоко квалифицированные специалисты онкогинекологического отделения МНИОИ имени П.А. Герцена под редакцией д.м.н., профессора Елены Новиковой и отделения новых медицинских технологий с группой лечения заболеваний молочной железы МРНЦ имени А.Ф. Цыба под редакцией д.м.н., профессора Марины Киселёвой.

Данная брошюра содержит информацию о диагностике и лечении рака шейки матки. Здесь собраны основные методики лечения данного заболевания, в том числе, последние разработки отечественных и зарубежных ученых-онкологов.

Ежегодно в России выявляется более 17 тысяч новых случаев заболевания раком шейки матки, данное заболевание поддаётся полному излечению, если болезнь выявлена на ранних стадиях.

Мы хотим Вам помочь победить рак!

Филиалы и отделения, где лечат рак шейки матки

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Введение

Несмотря на визуальную локализацию, наличие сформировавшихся классических подходов в профилактике, диагностике и лечении, рак шейки матки остаётся одной из самых актуальных проблем современной онкогинекологии.

Анатомия органа — Анатомия матки

Анатомия органа

Шейка матки представляет собой полый цилиндр, длиной 2-4 см, относящийся к нижнему сегменту матки.

Выделяют надвлагалищную и влагалищную порции шейки матки.

На приеме у гинеколога проводится осмотр в зеркалах влагалищной порции шейки матки.

Шейка матки в зеркалах

Статистика (эпидемиология) рака шейки матки

Выделяют следующие гистологические типы:

1. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия III степени.
2. Плоскоклеточная карцинома in situ.

3. Инвазивная плоскоклеточная карцинома:
  ороговевающая;
  неороговевающая;
  веррукозная.
4. Аденокарцинома in situ.
5. Инвазивная аденокарцинома.
6. Эндометриоидная аденокарцинома.
7. Светлоклеточная аденокарцинома.

8. Аденоплоскоклеточная аденокарцинома.
9. Аденокистозная карцинома.
10. Аденоидная базальная карцинома.
11. Мелкоклеточная карцинома.
12. Нейроэндокринная опухоль.
13. Недифференцированная карцинома.

Степень дифференцировки
G0 – степень дифференцировки не может быть определена.
G1 – высокая степень дифференцировки.
G2 – умеренная степень дифференцировки.
G3 – низкая степень дифференцировки.
G4 – недифференцированная опухоль.

Стадии и симптоматика рака шейки матки

Клинические проявления начальных форм рака шейки матки отсутствуют. Патогномоничными симптомами являются контактные кровяные выделения из половых путей и ациклические кровотечения. На более поздних стадиях заболевания па¬циентки могут предъявлять жалобы на гноевидные, зловонные вы¬деления из половых путей, боли в поясничной области, лихорадку, похудание и нарушение функции соседних органов.

TNM (8й пересмотр)	FIGO (2009)	КРИТЕРИИ
Tx		Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0		Первичная опухоль не определена
Tis	0	Преинвазивная карцинома (карцинома in situ)
T1	I	Опухоль ограничена шейкой матки
T1a	IA	Инвазивная карцинома, диагностирующаяся микроскопически, с наибольшей глубиной инвазии ≤ 5 мм и наибольшей протяженностью ≤ 7 мм
T1a1	IA1	Стромальная инвазия ≤ 3 мм и протяженность ≤ 7 мм
T1a2	IA2	Стромальная инвазия >3 мм и ≤ 5 мм и протяженность ≤ 7 мм
T1b	IB	Клинически видимая опухоль или преклиническая опухоль более чем стадия IA
T1b1	IB1	Клинически видимая опухоль ≤ 4 см при наибольшем измерении
T1b2	IB2	Клинически видимая опухоль > 4 см при наибольшем измерении
T2	II	Опухоль шейки матки выходит за пределы матки, но не вовлекает стенку малого таза или нижнюю треть влагалища
T2a	IIA	Параметральная инвазия отсутствует
T2a1	IIA1	Клинически видимая опухоль ≤ 4 см при наибольшем измерении
T2a2	IIA2	Клинически видимая опухоль > 4 см при наибольшем измерении
T2b	IIB	Опухоль с параметральной инвазией
T3	III	Опухоль распространяется на стенку малого таза и/или вовлекает нижнюю треть влагалища и/или является причиной гидронефроза или нефункционирующей почки
T3a	IIIA	Опухоль вовлекает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку малого таза
T3b	IIIB	Опухоль распространяется на стенку малого таза и/или является причиной гидронефроза или нефункционирующей почки
T4 и/или М1	IV	Опухоль распространяется за пределы малого таза или вовлекает слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки (биопсия). Буллезный отек не является признаками IV стадии
T4	IVA	Опухоль распространяется на смежные органы
M1	IVB	Опухоль распространяется на отдаленные органы
N — регионарные лимфатические узлы
Nx		Недостаточно данных для оценки состояния лимфатических узлов
N0		Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов
N1	IIIB	Метастазы в регионарных лимфатических узлах
М — отдаленные метастазы
Mx		Отдаленные метастазы не могут быть оценены
M0		Нет признаков отдаленных метастазов
M1	IVB	Имеются отдаленные метастазы

Причины возникновения и факторы риска рака шейки матки

В последние годы на острие проблемы вирусного канцерогенеза шейки матки переместилась папилломовирусная инфекция человека, по распространённости в развитых странах расцениваемая как наиболее частый вид инфекции, передающаяся половым путём, уровень инфицированности которой превосходит таковую гонококками, хламидиями и дрожжевой инфекцией.
В настоящее время идентифицировано более 200 штаммов вируса папилломы человека (ВПЧ). На основании вероятности вызывать предраковые изменения и инвазивный рак типы ВПЧ сгруппированы следующим образом: вирусы низкого онкологического риска – 6, 11, 40, 42–44, 61; среднего риска – 30, 35, 39, 45, 52, 53, 56, 58; высокого риска – 16, 18, 31, 33.
Вирусы низкого онкологического риска выявляют преимущественно при остроконечных и плоских кондиломах, слабой дисплазии и редко при инвазивном раке. Вирусы высокого онкологического риска обнаруживают в 95–100% преинвазивных и инвазивных форм рака шейки матки.
При плоскоклеточном раке чаще всего (более чем в 50% наблюдений) находят ВПЧ типа 16, при аденокарциноме и низкодифференцированном раке шейки матки – ВПЧ типа 18.

Анатомия органа

Скрининг рака шейки матки

Локализация рака шейки матки удовлетворяет всем требованиям для проведения популяционного скрининга. Цитологическое исследование мазков с шейки матки и из цервикального канала – надёжный скрининг-тест. Применение скрининговых программ обследования населения позволяет выявлять заболевание на стадии предрака или в начальной форме рака. Материал для цитологического исследования получают с влагалищной порции шейки матки, из зоны переходного эпителия, из цервикального канала таким образом, чтобы в нём оказались клетки не только поверхностного, но и подлежащих слоёв.
Скрининг рака шейки матки необходимо начинать после первого полового контакта. Периодичность скрининга: ежегодно в течение первых 2 лет, при отрицательных мазках далее каждые 2–3 года. Прекращение скрининга возможно у женщин 70 лет и старше с интактной шейкой матки, имевших 3 и более зарегистрированных последовательных отрицательных результатов цитологических исследования в последние 10 лет.

Диагностика рака шейки матки

Шейка матки доступна для визуальных и инвазивных методов диагностики, что способствует обнаружению рака на ранних стадиях заболевания. Применение скрининговых программ обследования населения (цитологическое исследование мазков с шейки матки и из цервикального канала) позволяет выявлять заболевание на стадии предрака или в начальном проявлении.
Следующий этап диагностики – кольпоскопическое исследование, которое позволяет изучать состояния эпителия шейки матки при 7,5–40-кратном увеличении. Правильно оценённая кольпоскопическая картина позволяет выявить зону поражения и выполнить прицельную биопсию подозрительного участка. При проведении биопсии необходимо соблюдать ряд условий: биопсию выполняют после кольпоскопии и сопровождают выскабливанием шеечного канала, которому предшествует цервикоскопия, позволяющая визуально оценить эндоцервикс.
С помощь этих манипуляций при наличии рака определяют уровень поражения (инвазию) и стадию опухолевого процесса. Биопсию необходимо производить скальпелем или петлей аппарата «Сургитрон. При выполнении биопсии нужно по возможности удалить весь подозрительный участок, отступя от его границ, не повреждая эпителиальный пласт, захватывая строму шейки матки не менее чем на 5 мм. По гистологической структуре преобладают плоскоклеточые формы (70-75%), аденокарциномы составляют около 20%, низкодифференцированный рак – 10%. (Гистологическая классификация см выше).
В диагностический алгоритм, определяющий стадию опухолевого процесса, входят УЗИ, рентгенография лёгких, цистоскопия, ирригоскопия, определение уровня опухолевого маркёра SCC. В качестве уточняющей диагностики выполняют КТ, МРТ, ПЭТ КТ.

Профилактика рака шейки матки

Основной способ профилактики рака шейки матки – своевременное выявление фоновых, особенно предраковых, процессов и их лечение. Наиболее подвержены раку шейки матки пациентки с предраковыми заболеваниями, инфицированные ВПЧ.
Не менее важно использование барьерных средств контрацепции, препятствующих распространению инфекций, передающихся половым путём, к которым относят и папилломовирусную инфекцию.
Учитывая этиологический фактор рака шейки матки, трудно переоценить актуальность вакцинопроцилактики HPV -инфекции. В Российской Федерации зарегистрировано 2 вакцины: Гардасил и Церварикс. Первая содержит вирусоподобные частицы против 6, 11, 16, 18 онкогенных типов, а вторая – против 16 и 18. Общепринятой тактикой вакцинации является: введение вакцины девочкам от 9 до 13 лет (до начала половой жизни), введение вакцины молодым женщинам, ведущим активную половую жизнь (20 лет и старше). В тоже время введение вакцины всем пациенткам заболевшим раком шейки матки обсуждается и не лишено смысла.
При высоких цифрах охвата вакцинацией (Великобритания, Австралия и др.) отмечен очень высокий противоопухолевый эффект в течение около 8 лет (фактически отсутствие случаев ВПЧ-ассоциированного рака шейки матки). В России вакцина вводится по желанию пациентки (или согласию матери девочки), в список обязательной вакцинации последняя пока не включена.

Хирургическое лечение рака шейки матки

Объем удаляемых тканей при радикальной трахелэктомии

Рак шейки матки in situ – IA1 без сосудистой инвазии: в молодом возрасте показана конизация шейки матки с удалением дополнительного конуса вверх по ходу цервикального канала. Операция может быть выполнена радиоволновым скальпелем – LEEP, «эксцизия» с последующим выскабливанеим цервикального канала. Возможно выполнение высокой ножевой ампутации шейки матки с наложением швов на культю.

Рак шейки матки in situ – IA1 с признаками сосудистой инвазии, IA2 – IB1 (опухоль менее 2 см): выполняется радикальная трахелэктомия у молодых пациенток, желающих сохранить репродуктивную функцию. Объем удаления параметральных тканей должен соответствовать таковому при операции типа Вертгейма, однако с целью сохранения репродуктивной функции остается матка с придатками. Наложенный маточно-влагалищный анастомоз позволяет восстановить «анатомическую проходимость» из влагалища в матку. Операция может быть выполнена абдоминальным, влагалищным, влагалищным в комбинацией с абдоминальным доступами, в том числе и лапароскопически.

Имеются строгие критерии отбора больных для осуществления данной операции:
• Мотивация пациентки к органосохранному лечению
• Сохраненный овариальный резерв
• Размер опухоли ≤ 20 мм, стромальная инвазия ≤ 10 мм
• Плоскоклеточный рак или аденокарциинома
• Интактность верхней трети шеечного канала

• Отсутствие признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
• Возможность динамического наблюдения

Больным раком шейки матки IB — IIA стадиями показано выполнение радикальной гистерэктомии С2 типа и тазовой лимфодиссекции. Это хирургическое вмешательство является общепринятым стандартом хирургического лечения инвазивного рака шейки матки. Возможно, выполнение радикальной гистерэктомии С1 типа и тазовой лимфодиссекции. Эта операция предотвращает нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря и прямой кишки, вследствие сохранения всей целостности вегетативных нервных сплетений малого таза.

Лучевая терапия рака шейки матки

Дистанционная лучевая терапия – наружное облучение малого таза. Применение методик дистанционной лучевой терапии зависит от стадии заболевания, распространенности процесса, конституционных особенностей больной и дифференцированного лучевого воздействия, как на первичный очаг, так и на зоны регионарного метастазирования.
Проводится одновременное облучение, как первичного опухолевого очага, так и путей распространения опухоли. Облучение ежедневное, 5 раз в неделю. Разовая очаговая доза – 2,0 – 2,2 гр., в неделю – 10,0 – 11,0 гр. облучение проводится в течение 4-6 недель, при достижении суммарной очаговой дозы (СОД) до 50-60 Гр.

Внутриполостная гамма-терапия проводится на брахитерапевтических аппаратах высокой мощности дозы, на культю влагалища 2-3 раза в неделю, СОД – 21-25Гр.

Химиолучевая терапия — при местно-распространенном раке шейки матки в настоящее время является стандартом лечения. По оценкам исследователей использование цистостатиков с целью радиосенсибилизации опухоли улучшает показатели общей выживаемости на 10% для I-II стадий и на 3% для III/IVА стадий.

Лекарственное противоопухолевое лечение рака шейки матки

Роль химиотерапии (ХТ) при данной локализации изучена менее полно и чаще всего она применяется у больных с рецидивирующим и метастатическим раком шейки матки (с метастазами в тазовые и парааортальные лимфоузлы, отдаленные органы, имеющих малые шансы на излечение стандартными методами). В настоящее время той или иной активностью в отношении рака шейки матки обладают не более 50 цитостатиков. Самым активным препаратом в отношении местно-распространенного рака является цисплатин.

Осложнения противоопухолевого лечения и их коррекция:
интраоперационные осложнения включают в себя травму кровеносных сосудов малого таза, мочеточника, мочевого пузыря, прямой кишки или обтураторного нерва. Целостность поврежденных органов должна быть восстановлена интраоперационно. Полное пересечение обтураторного нерва не несет серьезных проблем для восстановления его целостности.

К ранним послеоперационным осложнениям в первую очередь следует отнести инфекционные осложнения со стороны мочевыделительной системы. Наиболее часто диагностируются послеоперационный цистит и пиелонефрит, что является следствием длительной катетеризации мочевого пузыря.
По данным современной периодической литературы мочеполовые свищи: пузырно-влагалищные, мочеточниково-влагалищные и наружные мочеточниковые, встречаются приблизительно в 0,4% – 5,4% наблюдений.
Фебрильная лихорадка в ранние сроки после операции связана с развитием ателектаза или раневой инфекцией.
Тромбоз вен нижних конечностей в среднем диагностируется в 2,6% наблюдений. Необходимо подчеркнуть, что при проведении профилактического ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей риск развития тромбоэмболии легочной артерии является крайне низким.
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря относится к наиболее частым, тревожащим пациентов, поздним послеоперационным осложнениям. Женщины предъявляют жалобы на необходимость почасового опорожнения мочевого пузыря с использованием мышц живота, эпизоды недержания мочи, не возможность самостоятельного мочеиспускания с применением самостоятельной катетеризации мочевого пузыря.

Внутриартериальная химиотерапия рака шейки матки — запатентованный метод лечения МНИО им. Герцена

Лекарственное противоопухолевое лечение

В Отделение интервенционной онкологии и эндоваскулярной хирургии МНИОИ имени П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России применяется запатентованный метод – « Способ комбинированного лекарственного лечения пациенток с первично нерезектабельным местно-распространённым плоскоклеточным раком шейки матки IB2 и III b. Данная стадия опухоли является неоперабельной. Однако изобретение позволяет создать максимальную концентрацию цитостатика непосредственно в опухолевой ткани и одновременно реализовать системное воздействие химиотерапии, в результате чего происходит резорбция опухоли и перевод процесса в резектабельное состояние.

Плюс внутриартериальной химиотерапи рака шейки матки : *достигается уменьшение объема опухоли; *снижение болевого синдрома; *прекращение или уменьшение кровотечения из наружных половых путей; *возможность перевода нерезектабельной стадии в резектабельную, с выполнением радикального хирургического лечения.

Данный метод лечения хорошо себя зарекомендовал и имеет хорошие прогнозы выживаемости и улучшение качества жизни пациентов – более 3-х лет и даже 5 лет.

Клинический пример:

Пациентка Г., 54 года. У гинеколога наблюдалась с 2008 года (патологии со слов больной не выявлено). С июля 2015 г. на фоне 3 лет менопаузы появились обильные выделения из половых путей серозного характера с неприятным запахом. Пациентка обратилась к гинекологу по месту жительства, заподозрен рак шейки матки, выполнена биопсия. Гистологическое исследование — инфильтративный плоскоклеточный неороговевающий рак. Для дообследования и лечения обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена.

По данным МРТ малого таза шейка матки баллонообразно расширена, в ней определяется неоднородной структуры образование р-ми 48×34×38 мм, распространяющееся на задний свод и верхние отделы стенки влагалища, преимущественно в правых отделах, на небольшом протяжении — на передний свод, строма шейки и цервикальный канал практически не дифференцируются. Наружные контуры шейки четкие, но на небольшом протяжении отсутствует жировая прослойка между ней и прямой кишкой (нельзя исключить прорастание опухоли). Увеличенных лимфоузлов в зоне исследования не выявлено. Признаков инфильтрации параметрия на момент исследования не выявлено. В остальном — без патологии.

В декабре 2015 г. проведен консилиум. С учетом распространенности опухолевого процесса и невозможности операции выработан план условно комбинированного лечения с проведением на первом этапе химиотерапии с использованием комбинированного суперселективного внутриартериального введения препаратов и внутривенное введение таксанов.

После соответствующей предоперационной подготовки согласно клиническим рекомендациям Европейского общества онкологов. Внутриартериально поочередно в левую и правую маточные артерии вводили цисплатин. После премедикации вводили внутривенно паклитаксел.

Интервал между курсами внутриартериальной химиотерапии 21 день.

Лечение пациентака перенесла удовлетворительно.

Спустя 3 недели по данным МРТ органов малого таза после реализации регионарного лечения: шейка матки с ровными и четкими контурами, размерами 31×28×18 мм (ранее 48×34×38 мм), структура миометрия однородная. В остальном — без патологии.

Заключение : выраженная положительная динамика в сравнении с описательными данными — полная резорбция опухоли.

Опухолевый ответ оценивался по критериям RECIST 1.1. Отмечена полная регрессия опухоли.

Через 21 день после проведения регионарной химиотерапия пациентка поступила в отделение онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена, где выполнено хирургическое лечение.

При контрольном наблюдении через 1 год после проведенного комбинированного лечения по описанной выше методике — рецидива опухоли не наблюдается.

Новые методы лечения рака шейки матки

Фотодинамическая терапия (ФДТ) — возможности ФДТ в лечении CIN стали исследовать с 90-х годов прошлого столетия, когда стали проводить попытки оптимизации режимов фотодинамического воздействия на патологический эпителий в качестве альтернативного метода селективного разрушения ткани с сохранением фертильности женщин. Во всех исследованиях были получены высокие результаты ФДТ в лечении CIN различной степени выраженности (более 90%). В то же самое время метод обладает и значительной противовирусной эффективностью по сравнению с альтернативными методами лечения ПВИ (диатермо- и радиокоагуляция, криодеструкция, лазерная вапоризация), где процент эрадикации ВПЧ составляет от 7 до 77%.

Высокие результаты противоопухолевой и противовирусной направленности фотодинамического воздействия обусловлены методикой лечения, заключающейся в облучении цервикального канала на всем его протяжении и всей площади влагалищной порции шейки матки с захватом сводов влагалища. Такой подход позволяет достичь деструкции очагов предрака и начального рака в 94% наблюдений и элиминации генитальных типов ВПЧ у 95,6% женщин.

ФДТ следует проводить после органосохранного лечения предопухолевых и начальных опухолевых изменений в шейке матки с целью эрадикации ВПЧ и профилактики рецидивов заболевания. Методика облучения заключается в фотодинамическом воздействии не только на культю шейки матки, но и на цервикальный канал, своды и верхнюю треть стенок влагалища.

Методика ФДТ шейки матки.

Такой подход обеспечивает эффективное воздействие на папилломавирусы, персистирующие не только в зоне первичного поражения, некроза, но и во внешне неизмененных тканях, прилежащих или окружающих край резекции или деструкции. Таким образом, ФДТ вирус-ассоциированого предрака и начального рака является «минимальным вариантом» органосберегающего лечения с одновременным противоопухолевым и противовирусным воздействием.

Особенности реабилитации рака шейки матки

Для большинства больных раком шейки матки ведущим методом лечения является радикальная операция. Использование современных методик, направленных на предотвращение нарушений функции мочевого пузыря и прямой кишки приобретают большую роль в раннем послеоперационном периоде, улучшая сроки восстановления после хирургического вмешательства и повышая качество жизни пациенток.
Зачастую женщины со злокачественными новообразованиями женской половой сферы сталкиваются с развитием психогенных реакций. В связи с чем, крайнюю значимость приобретает включение в комплекс реабилитационных мероприятий консультации психолога, которые необходимо проводить не только в период обследования и лечения, но и в течение длительного времени после выписки больного из стационара.

Прогноз заболевания: рака шейки матки

Выживаемость пациенток непосредственно связана со стадией заболевания, 5-летняя выживаемость при I стадии составляет 88,8%, при II – 74%, при III – 51,4%, при IV – 7,8%, при всех стадиях – 81,9%. После комбинированного лечения 5-летняя выживаемость больных раком шейки матки достигает высоких цифр, что связано с совершенствованием методов терапии, а также соблюдением принципов дифференцированного подхода к выбору метода лечения. Вместе с тем степень распространения опухолевого процесса остаётся одним из основных прогностических факторов. Поэтому улучшение результатов лечения достигают в основном за счёт увеличения продолжительности жизни больных раком I и II стадии, в то время как показатели таковой при III стадии остаются стабильными.

Филиалы и отделения, в которых лечат рак матки

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

1.Отделение лучевых и комбинированных методов лечения гинекологических заболеваний МРНЦ имени А.Ф. Цыба — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующая – д.м.н., профессор КРИКУНОВА Людмила Ивановна
тел.: тел.: +7(484) 399-31-30

2.Гинекологическое отделение МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующая – д.м.н, МУХТАРУЛИНА Светлана Валерьевна
тел.: тел.: +7(495) 150-11-22

3. Отделение интервенционной онкологии и эндоваскулярной хирургии МНИОИ имени П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий — к.м.н., РЕРБЕРГ Андрей Георгиевич
тел.: +7(495) 150-11-22

4. Отделение новых медицинских технологий с группой лечения заболеваний молочной железы МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующая — д.м.н., профессор КИСЕЛЁВА Марина Викторовна
тел.: +7(484) 399-31-30

5. Отделение реконструктивно-пластической гинекологии и онкологии НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий — д.м.н., профессор ГРИЦАЙ Анатолий Николаевич
тел.: +7 (499) 110-40-67

6. Гинекологическое отделение с химиотерапией НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующая — д.м.н., МУХТАРУЛИНА Светлана Валерьевна
тел.: +7 (499) 110-40-67

Загрузить брошюру в PDF

Опубликован обзор эволюции терапии Her2 позитивного рака молочной железы

Her2 позитивный рак молочной железы 20 лет назад считался плохо поддающимся лечению. В настоящее время большинство пациенток с подобным диагнозом может быть вылечено. Об эволюции терапии этого вида рака содержательно рассказывает заведующий отделением химиотерапии Даниил Львович Строяковский.

Рак молочной железы – это несколько различных заболеваний, объединенных общей локализацией первичной опухоли.

Одним из наиболее распространенных и изученных вариантов является Her2 позитивный вариант. Он составляет 18-20% от всего рака молочной железы. Например: если в г. Москве в год заболевает РМЖ ~ 7000 женщин, то значит Her2 позитивных среди них ~ 1250 женщин. Причем, наиболее часто данный вариант опухоли встречается у женщин младше 50 лет (но может быть в любом возрасте).

По данным одного из Американских регистров если разделить женщин с РМЖ по возрасту, то 45% — женщины младше 50 лет, 29% — женщины от 50 до 60 лет, 26% старше 60 лет. Среди женщин старше 50 лет у более чем 75% опухоль гормонопозитивная (ER+, PR+/-). Соответственно младше 50 лет, существенно чаще встречается Her2 позитивный, гормононегативный вариант и трижды-негативный варианты. Это наиболее агрессивные подтипы.

Среди Her2 позитивного рака молочной железы у ~ 40% Эстрогеновые и Прогестероновые рецепторы отрицательные (ER-, PR-), соответственно у 60% опухоль гормонопозитивная (и Her2 позитивная).

Таким образом, есть 2 подтипа Her2 позитивного рака: люминальный В, Her2 позитивный (ER+, PR+/-, Her2 положительный) и нелюминальный Her2 позитивный (ER-, PR, Her2 положительный).

Что такое Her2 позитивность?

На 17 хромосоме есть участок ДНК, который кодирует наличие рецептора Her2 на поверхности клеток. Этот рецептор существует в норме на поверхности большинства эпителиальных клеток. При раке молочной железы, у части пациенток (~18%), на 17 хромосоме, данный участок ДНК начинает повторяться многократно (амплификация), то есть вместо 1 гена Her2 на каждой из 2-х хромосом (от папы и мамы), этих генов становится очень много. Соответственно происходит многократно бОльшая частота считывания этого гена, и это приводит к тому, что количество рецепторов Her2 на поверхности опухолевых клеток становится многократно больше, чем в норме (гиперэкпрессия). Эти рецепторы, как «антенны» торчат из мембраны опухолевых клеток, и начинают слипаться с другими такими «антеннами» (Her2), также могут слипаться с соседними другими «антеннами» Her1, Her3, Her4. Это приводит к генерации сигнала внутрь ядра опухолевой клетки – «плодись и метастазируй».

Чтобы определить, если ли Her2 гиперэкпрессия на поверхности опухолевых клеток проводят исследование: иммуногистохимия (ИГХ)

Могут быть 4 варианта иммуногистохимического проявления Her2 на поверхности опухолевых клеток: варианты ответов

У большинства Her2 позитивных опухолей, с помощью ИГХ удается сразу установить Her2 позитивность, то есть ответ Her2 3+.

Но, у около 10% пациенток ИГХ экспрессия не дотягивает для HER2 3+, и врач получает ответ Her2 2+. В этом случае выполняется исследование FISH (флуоресцентная ин ситу гибридизация). Но даже в этом случае, не всегда удается до конца точно установить Her2 статус, так как иногда повтора гена бывает мало (амплификация низкой степени). Иногда опухоль неоднородная, то есть в части опухолевых клеток есть выраженная амплификация гена Her2, а в части ее нет. Это сложные случаи для трактовки. Поэтому каждые 3-5 лет происходят уточнения и дополнения к руководству по трактовке Her2 позитивности. Надо сказать, что заложенная ошибка метода (в очень качественной лаборатории) составляет в районе 5%, то есть, если в г. Москве 7000 женщинам проводится ИГХ исследование, для уточнения биологического типа рака молочной железы в год, ошибка существует как минимум у 350 женщин в ту или иную сторону.

Хуже, когда Her2 позитивная опухоль была определена, как Her2 негативная – это означает, что пациентка не получает должного лечения. Если же Her2 негативная опухоль диагностирована как Her2 позитивная, то в этом случае женщина получает избыточное таргетное лечение, но так как токсичность данного лечения в целом мала, на мой взгляд от этого меньше вреда. На самом деле, частота ошибок в рутинном определении Her2 статуса намного больше, чем 5% (сколько я не знаю), поэтому так важно, чтобы Онкопатологические лаборатории были, по настоящему, высококачественные.

Эта форма опухоли – Her2 позитивный рак молочной железы важна тем, что еще 15-20 лет назад считалась наиболее агрессивной и летальной, среди всех вариантов РМЖ. Однако в настоящее время, благодаря интеграции таргетной терапии, стала самой курабильной (излечимой).

Основные таргетные препараты для Her2 позитивного РМЖ:

1. Трастузумаб — моноклональное антитело к рецептору Her2 на поверхности опухолевых клеток

2. Лапатиниб (малая молекула) – внутриклеточный ингибитор Her2 рецептора. Her2 как бы прошивает насквозь мембрану опухолевой клетки и у него есть внутриклеточная часть

3. Пертузумаб — моноклональное антитело к поверхности рецептора Her2, но присоединяется в другой точке чем Трастузумаб и мешает склеиванию рецепторов семейства Her (Her1, Her2, Her3, Her4). Пертузумаб эффективен только с Трастузумабом или Трастузумаб-Эмтанзином

4. Трастузумаб-Эмтанзин — это сложная молекула: Трастузумаб соединен с очень сильным цитостатиком. Опухолевая клетка, пытаясь избавится от Трастузумаба, как бы его «съедает» погружает часть мембраны с ним внутрь себя в виде вакуоли, затем разрушает эту вакуоль, и тут освободившийся сильный цитостатик разрушает опухолевую клетку изнутри – этакий «Троянский конь».

История создания препаратов анти-Her2 направленности существует около 25 лет. В 1998 году в США был зарегистрирован препарат Трастузумаб в комбинации с химиотерапией в качестве 1-ой линии лечения метастатического рака молочной железы (то есть паллиативное противоопухолевое лечение женщин с впервые выявленными метастазами).

Было проведено клиническое исследование: пациенток с впервые выявленными метастазами Her2 позитивного РМЖ делили на 2 группы: половина получала химиотерапию (или Доксорубицин-содержащую или Паклитаксел- содержащую), половина такую же химиотерапию + Трастузумаб. Средняя продолжительность жизни (Общая Выживаемость (ОВ)) составила в контрольной группе 20 месяцев (чуть более 1,5 лет), а группе с Трастузумабом 25 месяцев (более 2-х лет). На тот момент, результаты этого исследования выглядели значительным, но все-таки эволюционным шагом в лечении метастатического рака молочной железы. Разница в продолжительности жизни в 5 месяцев была не очень впечатляющая, но удалось впервые перешагнуть 2 года в средней продолжительности жизни в этой когорте пациенток. В реальной клинической практике, всего 20 лет назад половина женщин с метастазами Her2 позитивного рака молочной железы умирали в районе полутора лет. В основном метастазы поражали печень, легкие, кости.

У женщин с гормонопозитивным и Her2 позитивным РМЖ гормонотерапия была не эффективна, и только химиотерапия давала короткий эффект. Причем в странах Запада, пациенткам были доступны помимо Доксорубицина, также Таксаны (Паклитаксел и Доцетаксел с середины 90х годов, затем Капецитабин, Винорелбин, Платина, Гемцитабин). В нашей стране, в то время мы могли использовать только Доксорубицин и Циклофосфан, а также другие «старые» цитостатики. Таксанов, Капецитабина, Винорелбина, Гемцитабина практически не было, тем более Трастузумаба (его стоимость на 1 цикл терапии была в районе 3000$). Соответственно картина течения болезни была удручающая для большинства пациенток.

Революционным и поворотным моментом лечения Her2 позитивного рака молочной железы явилось 15 мая 2005 года, когда на конференции ASCO в Орландо были доложены результаты исследований адъювантной терапии Her2 позитивного рака молочной железы.

Адъювантная терапия – это терапия, которая применяется после хирургического лечения (операция по удалению первичной опухоли: или Мастэктомия, или Радикальная секторальная резекция), для снижения риска прогрессирования заболевания, у больных I, II, III стадиями (в основном с II и III стадиями). Хорошо известно, что на момент операции, когда стадия рака не IVя, у большинства пациенток имеются микрометастазы, которые могут быть, где угодно. Эти микрометастазы никак себя не проявляют и их невозможно определить никакими методами (УЗИ, Рентген, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, скенирование, анализы крови и т.д.). Но из этих микрометастазов, в последствии, разовьются макрометастазы, которые и переведут болезнь в неизлечимую фазу. При наличии отдаленных метастазов, неважно, которые были выявлены сразу (в дебюте заболевания) или после радикальной операции, на сегодня болезнь (метастатический рак молочной железы) считается не излечимой. Поэтому задача адъювантной терапии — убить микрометастазы (где бы они не находились) и тем самым излечить как можно больше пациенток. Минусом адъювантной (профилактической) терапии является тот факт, что, когда ее проводишь, ты не знаешь: кому конкретно она помогает. Это лечение не самого пациента, а его риска. Тем не менее адъювантная лекарственная терапия локальных форм рака молочной железы (I-III стадий) является одним из самых необходимых этапов лечения. Важно разумно и правильно объяснить риски, потенциальную пользу и возможные осложнения лечения. Очень важно выбрать научно обоснованную и наиболее эффективную программу, с наименьшим токсическим профилем.

Итак, 15 мая 2005 года на конференции ASCO в Орландо были доложены 2 Late Breaking Abstracts: результат Европейского исследования HERA (в котором, в том числе принимали участие и Российские исследователи) и объединенный анализ 2-х Американских исследований, посвященных добавлению Трастузумаба к адъювантной химиотерапии при I-III стадиях Her2 позитивного РМЖ.

Я прекрасно помню этот день, предварительные результаты были засекречены, была только информация, что исследования прошли успешно. В зале, где проходил доклад было вероятно несколько десятков тысяч человек (подобного количества я больше ни разу не видел) – это отражает огромную роль рака молочной железы, среди онкологических заболеваний. Врачи со всего мира очень плотно стояли друг рядом с другом и была фантастическая тишина, боялись пропустить хоть одно слово. Я тоже был в зале, вместе с русскими коллегами, мы слушали затаив дыхание. Результаты оказались ярче, чем все наши самые оптимистические предположения. В исследовании HERA, где контингент пациенток был несколько менее запущен (было больше I и II стадий) добавление Трастузумаба привело к уменьшению числа прогрессирующих в первые 3 года в половину. Но самое больше впечатление произвели объединенные результаты 2-х американских исследований (в основном II и III стадии), где к антрациклин и паклитаксел- содержащему режиму химиотерапии (на тот момент уже стандарт в США, мы еще и близко не могли так делать), был добавлен Трастузумаб. В 2-х исследованиях участвовали 3351 женщина. В группе без Трастузумаба в ближайшие 4 года после операции прогрессирование наблюдалось в среднем у 33% пациенток, тогда как в группе с Трастузумабом прогрессирование было только у 15%. Риск смерти от рака молочной железы снизился с 14% до 8%.

Если перевести это в понятные цифры, то арифметика следующая: возьмем 100 женщин с Her2 позитивным раком молочной железы с II или III стадией, после радикальной операции. Среди 100 женщин, которым будет проведена адъювантная химиотерапия Доксорубицин и Циклофосфан, затем Паклитаксел, у 33 из них проявятся метастазы рака молочной железы (и этих женщин вылечить уже не возможно, их лечение паллиативное) и 14 из них уже погибнет от этой формы рака. Если этим же женщинам, к той же самой терапии добавить Трастузумаб 1 год, то через 4 года метастазы разовьются только 15 из них, и погибнет от рака 8 женщин.

Результаты исследований адъювантной терапии Her2 позитивного рака молочной железы, кардинально изменили действующую практику, в контексте профилактического лечения. Тогда (в мае 2005 года) мы стояли в восхищении с одной стороны, и удручены с другой стороны – потому что Трастузумаб был нам недоступен (он был в стране, но его стоимость была фактически запретительной для применения). Ситуацию удалось изменить, только на рубеже 2009-11 годов. С 2012 года, в Москве практически все пациентки с Her2 позитивным раком уже были обеспечены Трастузумабом. К этому времени, также удалось полностью обеспечить всех нуждающих пациенток Таксанами, благодаря выходу генериков Паклитаксела на наш рынок.

Следующим этапом использования таргетной терапии при Her2 позитивном РМЖ стало его применение в плане неоадъювантной терапии.

Неоадъювантная терапия – это терапия при локальных стадиях (I-III), которая проводится перед операцией. Основной целью данной терапии является оценить эффективность лекарственного лечения непосредственно на первичную опухоль и метастазы в локорегионарные лимфоузлы, постараться ее уменьшить. В некоторых случаях это позволит сделать органосохранную операцию. При агрессивных подтипах рака молочной железы (Her2 позитивном и Трижды-негативном) на неоадъювантной химиотерапии у значительной части пациенток удается добиться полного морфологического регресса опухоли (полный лечебный патоморфоз – рCR). Полный лечебный патоморфоз оцениваться по результатам гистологического исследования, после удаления первичной опухоли и подмышечных л/у. Если рCR достигнут, то это является суррогатом элиминации микрометастазов рака у подавляющего числа пациенток. У тех же, у кого не удалось добиться pCR – это значит, что имеется относительно высокая вероятность сохранения микрометастазов, из которых, через какое-то время, вырастут метастазы и уже болезнь нельзя будет вылечить (или почти нельзя вылечить).

Отсутствие рCR – ведет к необходимости разработки стратегии послеоперационной терапии, которая снизит риск прогрессирования. Критерием pCR является отсутствие опухолевых клеток (за исключение возможного наличия клеток рака in situ) в области, где ранее находилась первичная опухоль и в подмышечных л/у (ypT0(or in situ)ypN0).

При Her2 позитивном подтипе, у больных с II и III стадией рака неоадъювантная терапия стала основным подходом к лечению за последние 10 лет.

Вариантами химиотерапии являются: антрациклин + таксан-содержащие схемы (например: 4 Доцетаксел 75/3 недели или 12 Паклитаксел 80/ежененедельно, затем 4 АС (FAC, FEC, EC) или Доцетаксел 75 + Карбоплатин AUC6 каждые 3 недели — 6 циклов). К этой терапии должен быть добавлен Трастузумаб (как минимум).

Достижение полного лечебного патоморфоза (pCR) выражается в повышении выживаемости без прогрессирования (EFS — event free survival или DFS disease free survival). Выживаемость без прогрессирования отражает тенденцию к повышению общей выживаемости (OS – overall survival).

Таким образом, основная цель неоадъювантной терапии – достижение pCR.

Вероятность достижения pCR у больных c Her2+, которые получают только химиотерапию – без Трастузумаба или иных вариантов таргетной терапии следующая (метаанализ Cortazar – это очень большой анализ клинических исследований в области неоадъювантной терапии РМЖ):

Гормонопозитивные (HR+) ~ 18,3% (15-21%)

Гормононегативные (HR-) ~ 30,2% (26-34%)

Вероятность достижения pCR у больных с Her2+, которые получают химиотерапию + Трастузумаб (Метаанализ Cortazar):

Гормонопозитивные (HR+) ~ 30,9% (26-36%)

Гормононегативные (HR-) ~ 50,3% (45–55%)

Таким образом, добавление Трастузумаба к стандартной неоадъювантной химиотерапии повышает вероятность достижения pCR в среднем на 60%.

Например: исследование HANNAH. В этом исследовании все пациентки с II и III стадиями Her2 позитивного рака молочной железы получили одинаковую химиотерапию и таргетную терапию (половина в/в Трастузумаб, половина подкожный Трастузумаб). По сути, у всех почти 600 пациенток была одинаковая терапия, разница была лишь в варианте введения таргетного препарата (внутривенно или подкожно). Схема лечения: 4Доцетаксел 75/кв.м. + Трастузумаб каждые 3 недели, затем 4 F(500)E(75)C(500) + Трастузумаб, каждые 3 недели, затем операция, затем Трастузумаб еще 10 введений +/- адъювантная лучевая терапия (если есть повышенный риск локального рецидива) + гормонотерапия (у гормонопозитивных (HR+)). Дизайн данного исследования стал эталонным для дальнейших исследований по неоадъювантной терапии Her2 позитивного РМЖ с препаратами биоаналогами Трастузумаба. 591 оцененная пациентка.

Из данных исследования HANNAH следует, что достижение полного лечебного патоморфоза pCR приводит 20% разнице в 3-х летней бессобытийной выживаемости (EFS) и приблизительно 27% разнице в 6-ти летней бессобытийной выживаемости (EFS). Имеется 10% разница в 6-ти летней общей выживаемости (OS): то есть достижение рCR снижает риск смерти у каждой десятой пациентки за 6 лет.

Пациентки с гормонозависимым раком (HR+), Her2 позитивным имеют меньшую вероятность достижения рCR почти в 2 раза: 23,5% против 45,3%.

Но, если pCR был достигнут — бессобытийная выживаемость лучше, чем у HR- на 9-10%. Если pCR не был достигнут, то при HR+ 3-х и 6-ти летняя выживаемость лучше, чем у HR- на 11 и 13% соответственно.

С 3-го до 6-го года риск прогрессирования у тех, у кого был достигнут pCR составляет 5-6% за 3 года (то есть около 2% в год).

С 3-го до 6-го года риск прогрессирования у тех, у кого не был достигнут рCR составляет 11-13% за 3 года (то есть около 4% в год).

Выводы:

• полностью подтверждается необходимость достижения pCR как суррогата длительного ответа.
• вероятность pCR выше у HR- негативных пациенток
• у пациенток с гормонопозитивным (HR+) и Her2 позитивным РМЖ, 3-х и 6-ти летняя EFS выше. Применение адъювантной гормонотерапии и меньшая биологическая агрессивность улучшает результаты.

Следующий этап: Двойная Her2 блокада (Трастузумаб + Пертузумаб) приводит еще большему повышению вероятности pCR и, как следствие, повышает вероятность бессобытийной выживаемости (EFS).

Исследование KRISTINE III Фазы.

В этом исследовании пациентки с II и III стадиями HER позитивного РМЖ были рандомизированы в 2 группы по 220 пациенток:

• 1 группа: ТСНР (Доцетаксел 75/кв.м + Карбоплатин AUC 6 + Трастузумаб (стандартная доза 6 мг/кг веса, 1-ое введение 8 мг/кг веса) + Пертузумаб (стандартная доза – 420 мг, 1-ое введение 840 мг), каждые 3 недели 6 циклов. Затем операция. Затем Трастузумаб + Пертузумаб до 1 года суммарно (12 циклов). Гормонотерапия у гормонопозитивных и лучевая терапия если есть факторы риска локального прогрессирования.
• 2 группа: 6 циклов TD-M1 (Трастузумаб-Эмтанзин) + Р (Пертузумаб). Затем операция, затем ещё 12 циклов Трастузумаб -Эмтанзин + Пертузумаб, каждые 3 недели. Гормонотерапия у гормонопозитивных и лучевая терапия если есть факторы риска локального прогрессирования. Аббревиатура группы (TD-M1 – P).

pCR в группе ТСНР был достигнут у 55% пациенток, HR- 73%, HR+ 44%.

pCR в группе T-DM1+P был достигнут у 44% пациенток, HR- 54%, HR+ 35%.

В группе T-DM1+P: 6% пациенток спрогрессировали до операции, в основном с HER2 гетерогенной опухолью, в группе ТСНР никто не прогрессировал на фоне неоадъювантной терапии (удивительный непосредственный результат).

Лучшая группа: ТСНР 221 пациентка

3 летняя EFS на всю группу 94%

3 летняя IDFS (этот показатель близок к EFS) в группе pCR 97,5%

3 летняя IDFS (близок к EFS) в группе non pCR 84%

Выживаемость:

Итак, варианты неоадъювантной терапии и их эффективность в 2-х таблицах:

Следует отметить, что те пациентки, которые получают адъювантную терапию с III стадией, и те, кто получают неоадъювантную терапию при III стадии – это не одинаковые пациентки. Пациентки, с III стадией, которых можно прооперировать радикально – это с клинически (с)T3N1 по местному статусу – «начальная» IIIА стадия. Эти пациентки 90-е и 2000-е годы рассматривались, как первично-операбильные по первичной опухоли. Тогда, как пациентки с III В и III С стадиями (сN2-3 или все варианты сТ4) всегда рассматривались как первично неоперабильные. Эти пациентки практически не включались в адъювантные исследования. Эти пациентки практически всегда начинали лечение с предоперационной химиотерапии (неоадъювантной).

Соответственно в группе с неоадъювантной терапией всегда результаты несколько хуже, чем с адъювантной терапией, независимо от той терапии, которые пациентки получают. Даже если терапия одинаковая. Например, в 2-х американских исследованиях адъювантной терапии 3-х летняя выживаемость без прогрессирования (DFS) с Антрациклины + Таксаны + Трастузумабом – 87%. При использовании точно такой же терапии в неоадъюванте (Антрациклины + Таксаны + Трастузумаб) – 3-х летняя выживаемость без прогрессирования – 75% (на всю группу, независимо от pCR). Просто – это разные по распространенности опухоли.

Как быть с пациентками, у которых при применении неоадъювантной терапии не был достигнут полный лечебный патоморфоз (pCR). Прогноз данных пациенток существенно хуже – так как у многих из них сохраняются микрометастазы, которые в дальнейшем дадут макрометастазы.

Исследование KATНERINЕ:

В это исследование были включены, пациентки, которые получали неоадъювантную терапию с Трастузумабом, по поводу Her2 позитивного рака молочной железы с I-III стадиями, и у которых не был достигнут pCR на неоадъювантной фазе лечения. Пациентки были разделены на 2 группы: стандартная группа – Трастузумаб 14 циклов и экспериментальная Трастузумаб-Эмтанзин 14 циклов.

По результатам данного исследования, основной параметр данного исследования отражающий эффективность – invasive disease free survival (выживаемость без инвазивного прогрессирования – параметр близкий к event free survival — EFS) составил 88,3% к 3-м годам в группе Трастузумаб-Эмтанзин, в сравнении с 77% в группе Трастузумаба. В переводе на русский это означает, что в группе с Трастузумабом, у тех, у кого не имеется pCR к 3-м годам развиваются проблемы возврата рака молочной железы у 23% (почти ¼), тогда как при применении Трастузумаб-Эмтанзина возврат рака молочной железы в той или иной форме наблюдается только 11,7%. То есть в половину меньше!!!

В силу короткого периода наблюдения пока не имеется существенной разницы в общей выживаемости (OS), но это лишь вопрос времени. Явная тенденция к разнице в общей выживаемости имеется – нумерическое число смертей больше в контрольной группе.

Таким образом, на сегодня можно сделать вывод о том, что пациенткам, у которых не удалось достичь pCR на фоне неоадъювантной терапии, имеется четкая стратегия как улучшить результаты их лечения – фактически уполовинить риск прогрессирования в случае использования Трастузумаб-Эмтанзина. Но здесь надо не забывать, что у части пациенток опухоль гетерогенная и остаточная опухоль может оказаться Her2 негативной, поэтому необходимо проводить ретестирование остаточной опухоли и использовать Трастузумаб-Эмтанзин только у тех, у кого сохраняется Her2 позитивность. У тех, у кого после неоадъювантной химиотаргетной терапии выжил только Her2 негативный клон опухоли — Трастузумаб-Эмтанзин назначать не стоит. На мой взгляд может быть оставлен Трастузумаб, и проводится стандартный вариант адъювантного лечения, как у Her2 негативных пациенток – эта проблема должна решаться индивидуально.

Теперь о том, какая наиболее эффективная адъювантная терапия у пациенток с совсем ранними опухолями Her2 позитивными. К совсем ранним относятся опухоли менее 2-х см, без метастазов в лимфатические узлы. Сюда также можно отнести пациенток с опухолями чуть больше 2-х см (но обязательно меньше 3см), которые оказались такого размера при патологической послеоперационной оценке рТ. То есть – это опухоли рТ1аbcN0М0 и рТ2(чуть больше 2см)N0М0. Независимо от гормононально-рецепторного статуса. Большинство подобных пациенток на первом этапе оперируются. Им выполняется или Радикальная Секторальная Резекция или Радикальная Мастэктомия. После операции подавляющее большинство из них нуждается в адъювантной терапии.

Оптимальный вариант адъювантной терапии – проведение химиотаргетной терапии по схеме: Паклитаксел 80 мг/кв.м еженедельно + Трастузумаб (еженедельно или 1 раз в 3 недели), затем адъювантная терапия Трастузумаб суммарно 1 год.

Основанием для данной терапии является исследование APT. В данное исследование – были включены 410 пациенток в основном с опухолями менее 2-х см (в исследование было включено только 36 пациенток с опухолями чуть более 2-х см, но менее 3 см) при отсутствии метастазов регионарные лимфоузлы (мог быть 1 микрометастаз в 1 лимфатический узел). Пациентки в данном исследовании получали только 1 вариант терапии: Паклитаксел 12 циклов еженедельно + Трастузумаб, затем Трастузумаб суммарно 1 год. Интересно, что более 2/3 пациенток – были с гормонопозитивными опухолями. Этот интересный факт говорит о том, что гормонопозитивные и Her2 позитивные опухоли растут медленнее и больше шансов их поймать в I ой стадии, тогда гормононегативные и Her2 позитивные опухоли более агрессивны и чаще всего диагностируются по II-III стадиях.

При 7-ми летнем наблюдении за пациентками получены следующие результаты: только 4-х пациенток развились отдаленные метастазы, у 5-ти пациенток локорегионарное прогрессирование (чаще всего можно повторно получить ремиссию болезни), у 6-ти женщин развился рак другой молочной железы (или с той же стороны если была выполнена секторальная резекция) и зафиксировано 8 смертей от других причин (естественную смерть никто еще не отменил). И это на 410 пациенток!!! Фантастический результат. Таким образом 7-ми летняя DFS (выживаемость без прогрессирования) составила в группе гормонопозитивных пациенток 94,6%, в группе гормононегативных 90,7%.

Вряд ли подобные отдаленные результаты возможно улучшить!!!

Теперь вернемся к метастатическому раку молочной железы. После регистрации Трастузумаба (в 1998 году) в качестве моноклонального антитела допонительного к химиотерапии при метастатическом раке молочной железы начались длительные исследования по оценке эффективности различных химиопрепаратов в комбинации с ним. Эти исследования шли приблизительно 10 лет. К середине 2000 годов стало понятно, что оптимальным партнером к Трастузумабу являются Таксаны (Паклитаксел или Доцетаксел), а также Винорелбин, в качестве 1-ой линии терапии. Комбинация с Доксорубицином (или Доксорубицин + Циклофосфамид) также показала свою высокую эффективность, по оказалась кардиотоксичной и поэтому не применяется. Причем стало понятно, что один химиопрепарат (или Доцетаксел, или Паклитаксел, или Винорелбин) в комбинации с Трастузумабом не уступают по эффективности комбинированной химиотерапии (Например Доцетаксел + Карбоплатин), но по токсичности имеют преимущество. Поэтому комбинация Доцетаксел + Трастузумаб каждые 3 недели, или Паклитаксел (еженедельно) + Трастузумаб (еженедельно или 1 раз в 3 недели) или Винорелбин (еженедельно) + Трастузумаб (еженедельно или 1 раз в 3 недели) стали основными схемами 1-ой линии терапии. Обычно проводят 6-9 циклов химиотерапии (5-8 месяц) с Трастузумабом и затем отменяется химиотерапия и продолжается терапия Трастузумабом до прогрессирования или токсичности (которая встречается очень редко). При этом пациенткам с одновременно гормонозависимым вариантом опухоли может быть назначена «поддерживающая» гормонотерапия ингибитором ароматазы (Анастрозол или Летрозол), если женщина в менопаузе (если нет, то стоит перевести в менопаузу).

Результатами данного подхода стало – около 1 года (12 мес) медиана времени до прогрессирования (mPFS) и средняя продолжительность жизни (mOS) в районе 3-х лет (36 месяцев). В эру до Трастузумаба медиана продолжительности жизни была в районе 1,5 лет. То есть Трастузумаб, дополнительно к химиотерапии добавил еще 1,5 года к средней продолжительности жизни. Надо сказать, что это произошло и потому, что пациентки при прогрессировании на Трастузумабе, продолжали получать Трастузумаб с другими химиопрепаратами, или комбинацию Капецитабин + Лапатиниб, или в дальнейшем Трастузумаб- Эмтанзин. Конечно, использование последующих эффективных линий терапии привело к увеличению средней продолжительности жизни. Но, в вместе с тем, влияние 1-ой линии терапии трудно переоценить, так как именно эффективная первая линия терапия дает максимальную прибавку.

На рубеже 2000 годов было начато исследование по оценке эффективности двойной блокады в сравнении с Трастузумабом с химиотерапией при метастатическом раке молочной железы. Ключевое исследование: Cleopatra. Вот дизайн исследования:

По сути, отличием в группах было – добавление Пертузумаба в одной из 2-х групп. Вторая группа получала плацебо. Никто – не пациент, не лечащий врач не знали: полностью «слепое» исследование, чтобы невозможно было фальсифицировать результаты.

В 2012 году исследование впервые было доложено, оно достигло своей Первичной Конечной Точки – увеличение Выживаемости без Прогрессирования (mPFS) с 12 месяцев в группе Доцетаксел + Трастузумаб + Плацебо до 18 месяцев в группе Доцетаксел + Трастузумаб + Пертузумаб. То есть, если пациентка получала тройную комбинацию в среднем прогрессирование наступало через 1,5 года от начала терапии. Это очень сильные данные по увеличению эффективности непосредственного лечения. Но самым главным результатом явилось увеличение Общей Выживаемости (mOS), которое было доложено в 2015 году. Медиана Общей Выживаемости увеличилась с 40,8 мес до 57,1 мес, в группе с Пертузумабом. То есть, среднее увеличение продолжительности жизни оказалось практически 17 месяцев благодаря добавлению Пертузумаба в 1-ой линии терапии. Интересно, что обычно в позитивных (в сторону экспериментальной терапии) клинических исследованиях 1-ой линии в онкологии мы имеем следующую картину: дельта (разница) mPFS практически всегда больше, чем дельта mOS. Это и понятно, так как последующие линии терапии, которые проводятся пациентам всегда разные и в том числе с применением того препарата, которого не было в 1-ой линии (в группе контроля) (так называемый crossover). То есть разница обычно сглаживается. Роль одного лекарства добавленного в 1-ой линии к стандартному набору всегда очень трудно разглядеть – много факторов наслаивается. Обычный пример: добавление Бевацизумаба к терапии метастатического рака молочной железы: препарат очевидно увеличивает эффективность 1 и 2 линии терапии (mPFS), но из-за «crossover» разница в mOS всегда оказывалась статистически недостоверной. Из-за этого в США ограничили применение Бевацизумаба при метастатическом раке молочной железы и во многих рекомендациях Бевацизумаб при РМЖ отсутствует (лично я с этим категорически не согласен).

Увеличение mOS на большУю дельту в сравнении с mPFS мы сегодня наблюдаем только в препаратах иммунотерапевтической направленности. В этих исследованиях появляется группа пациентов, которые благодаря данной терапии не прогрессируют совсем и живут очень долго (фактически излечены) и их доля существенная чтобы поднять кривые выживаемости. В исследовании Cleopatra фактически мы получили такую же картину. Кривые выживаемости:

Что мы видим в этом исследовании, что в группе с Пертузумабом и Трастузумабом к 8 годам от начала исследования не прогрессировало практически 25% пациенток, тогда в как в группе с только Трастузумабом не прогрессировало к 8 годам 19% пациенток. Разница в 6% к 8 годам в Выживаемости без прогрессирования привела к тому, что 8-лет 37% женщин живы в комбинированной группе по сравнению с 23% в группе только Трастузумаба. Очень красноречивые данные. Кривые выживаемости очень похожи на кривые выживаемости, которые мы видим при применении иммунотерапии. Мы видим, что те пациентки, которые прожили 5 лет без прогрессирования от начала получения 1-ой линии терапии – фактически не прогрессируют в дальнейшем совсем. Причем похожая картина кривых Выживаемости без Прогрессирования наблюдается и в группе с только Трастузумабом, только в комбинированной группе таких пациенток существенно больше.

Сегодня можно с уверенностью говорить, что метастатический Her2 позитивный рак молочной железы перестал относится к числу неизлечимых заболеваний. Получается, что применении Химиотерапии (на основе Таксанов) + Трастузумаб + Пертузумаб мы можем вылечить ¼ пациенток!!!

Причем наибольшие шансы у тех пациенток, у кого биологически опухоль была инфильтрирована лимфоцитами (так называемые TILs – tumor-infiltrating lymphocytes).

Это кривые выживаемости без прогрессирования в зависимости от терапии (Пертузумаб vs Плацебо) и в зависимости от наличия/отсутствия TILs:

Это кривые общей выживаемости в зависимости от терапии (Пертузумаб vs Плацебо) и в зависимости от наличия/отсутствия TILs:

На графиках отчетливо видно, что пациентки у которых имеются TILs в опухоли, через 3 года от начала лечения практически не прогрессируют – и таких пациенток около 40%, если им применялся Трастузумаб и Пертузумаб. Тогда как без Пертузумаба болезнь течет хуже, независимо от наличия/отсутствия TILs. При отсутствии TILs при добавлении Пертузумаба эффективность тоже выше, но не так ярко, как у больных с TILs.

Что такое TILs – это Т-лимфоциты, которые инфильтрируют опухоль (по какой-то причине), но не могут сами ее убить. Наличие TILs в опухоли является критерием благоприятного прогноза ответа на терапию (особенно при РМЖ). Вероятно, Т-лимфоциты помогают лекарственной терапии уничтожить опухоль. Имеющиеся данные, на мой взгляд, говорят нам о том, что Трастузумаб и, особенно, комбинация Трастузумаб + Пертузумаб являются Иммунотерапевтической комбинацией в первую очередь. И именно благодаря этому удается полностью уничтожить микрометастазы у большинства женщин, и макрометастазы — как минимум у 25%.

Таким образом, я считаю, что для Her2 – позитивного РМЖ должны использоваться следующие варианты лечения:

1. I стадия. Операция на первом этапе, затем применение адъювантной терапии: 12 циклов Паклитаксел 80 мг/кв.м 1 день + Трастузумаб 1,4,7,10 недели, затем каждые 3 недели 1 год суммарно. При гормонопозитивных вариантах, в адъюванте применение гормонотерапии ингибиторы ароматазы (Анастрозол или Летрозол), не менее 5 лет.

2. II и III стадии. Проведение неоадъювантной химиотаргетной терапии на первом этапе по схеме ТСНР: Доцетаксел 75 мг/кв.м + Карбоплатин AUC6 + Трастузумаб 6 мг/кг веса (1-ое введение 8 мг/кг веса) + Пертузумаб 420 мг (840 мг 1-ое введение) каждые 3 недели 6 циклов. Затем операция, затем адъювантная терапия Трастузумаб до 1 года. Адъювантная гормонотерапия у гормонопозитивных пациенток – ингибиторы ароматазы не менее 5 лет. В случае отсутствия полного лечебного патоморфоза (pCR), ретестирование опухоли и при сохранении Her2 3+ проведение адъювантной терапии препаратом Трастузумаб-Эмтанзин 14 циклов каждые 3 недели. При отсутствии Her2 позитивности в остаточной опухоли – альтернативная адъювантная терапия, которая должна рассматриваться индивидуально.

3. Бывают ситуации, когда хирурги шли на I стадию, но по результатам гистологического послеоперационного лечения, без проведения неоадъювантной химиотаргетной терапии, стадия заболевания оказалась существенно больше, например III стадия (по пораженным подмышечным лимфоузлам). В этом случае, должна быть использована такая схема адъювантной химиотаргетной терапии, которая была бы применена, в случае если бы знали о стадии заболевания сначала (до операции). Например, 6 курсов ТСНР затем Трастузумаб + Пертузумаб 1 год. Но таких пациенток должно становиться все меньше и меньше, так как на сегодня все имеющиеся методы обследований позволяют у большинства пациенток установить стадию заболевания до начала лечения. Данные ситуации должны решиться индивидуально квалифицированным онкологом.

4. Метастатический рак молочной железы: Доцетаксел 75 мг/кв.м 1 раз в 3 недели или Паклитаксел 80 мг/кв.м еженедельно + Трастузумаб + Пертузумаб в стандартных дозах. 18-24 недели химиотерапии, затем поддерживающая терапия Трастузумаб + Пертузумаб +/- гормонотерапия у гормонопозитивных пациенток (Ингибиторы ароматазы), до прогрессирования. При этом прогрессирование не наступит у минимум 24%. Как долго продолжать лечение, у тех, кто не прогрессирует годы, пока не ясно. Определение TILs не обязательно, так как это носит не предиктивный, а прогностический характер. Но если эта информация будет у врача, то вероятно она не будет лишней.

Заключение: Her2 позитивный рак молочной железы на сегодня является практически излечимым заболеванием. Мы можем вылечить подавляющее большинство пациенток с I-III стадиям ~ 90% при применении наиболее эффективных схем диагностики и лечения.
И мы можем вылечить (не побоюсь этого слова) 25% пациенток с метастатическим Her2 позитивным раком. Остальным мы можем значительно продлить жизнь, на многие годы, в том случае если будем использовать наиболее эффективные подходы к лечению.

2 Клиническая Группа В Онкологии Что Это

Данное понятие введено для удобства и точности учёта населения в онкологических диспансерах и поликлиниках. В динамике один и тот же больной в зависимости от степени прогрессирования процесса и проведенного лечения может переходить из одной клинической группы в другую. В этих документах подчеркнуто, что главное в деятельности врача — это служение идеалам гуманизма. Нет ни одной специальности, где бы еще столь высокой была ответственность перед обществом, как в деятельности врача. Одному из соавторов учебника посчастливилось услышать выступление академика Б. Петровского — выдающегося хирурга современности, в котором он говорит об этике и деонтологии в онкологии. Сегодня оно звучит как напутствие начинающим специалистам.

БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ ДОБАВКИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ: ЧАСТЬ II:

Клиническая группа 2 в онкологии что это Классификация онкобольных – основные клинические группы Все онкологические больных в стране подлежат специальному регистру и учету. Клиническая группа 2 — диагноз онкологического заболевания подтвержден, пациент нуждается в лечении. Клиническая группа 2 «а» — больные подлежат лечению радикальными методами. Клиническая группа (в онкологии) — классификационная единица диспансерного учёта.

По законодательству РФ все пациенты с подозрением на рак и с засвидетельствованным диагнозом должны регистрироваться в обязательном порядке и вставать на учет. Диспансерное наблюдение за больными помогает вовремя узнать о заболевании и принять необходимые меры: назначить лечение, предотвратить осложнения и рецидивы. Также это необходимо для ведения статистики заболевших людей по региону и по стране. Для удобства ведения учета было принято решение разделить онкологических больных на четыре клинические группы, в которых есть свои особенности в течении и лечении болезни. Организм человек состоит и огромного количества клеток, которые выполняют различные функции. Под влиянием некоторых факторов клетки могут перестать правильно развиваться и начать беспрерывно делиться, таким образом образуя опухоли.

Что такое рак. Для пациентов, родственников. Термины. Стадии рака. Профилактика. ВОЗ о раке.:

— лица с доказанными злокачественными опухолями, которые подлежат радикальному лечению: III. Российский онкологический портал ОНКОЛОГИЯ.ру Наименование клинической группы, Определение понятий, Необходимая документация Сроки диспансеризации, Снятие с учета и перевод в другую клиническую группу II, Больные со злокачественными опухолями, подлежащие радикальному. Стадия рака — это степень распространения опухоли в либо во II, либо в IV клиническую группу, а после проведения лечения — в III.

По законодательству РФ все пациенты с подозрением на рак и с засвидетельствованным диагнозом должны регистрироваться в обязательном порядке и вставать на учет. Диспансерное наблюдение за больными помогает вовремя узнать о заболевании и принять необходимые меры: назначить лечение, предотвратить осложнения и рецидивы. Также это необходимо для ведения статистики заболевших людей по региону и по стране. Для удобства ведения учета было принято решение разделить онкологических больных на четыре клинические группы, в которых есть свои особенности в течении и лечении болезни. Организм человек состоит и огромного количества клеток, которые выполняют различные функции. Под влиянием некоторых факторов клетки могут перестать правильно развиваться и начать беспрерывно делиться, таким образом образуя опухоли.

Онкология. Рак. Как реально вылечить РАК. Биология процесса. Ч.2:

2 клиническая группа. 2 клиническая группа – пациенты с уточненным злокачественным новообразованием, которым требуется специализированное лечение для выздоровления или достижения стойкой ремиссии. Обычно это группа временная, так как на начальном этапе у пациента проходят анализы для выявления четкого диагноза. В эту подгруппу входят только те .

Стадия рака — это степень распространения опухоли в организме у человека. Определение стадии помогает не только выбрать оптимальную тактику лечения, но и сделать прогноз. Существует несколько систем стадирования рака, но все они указывают, что самый благоприятный прогноз ожидаем в I стадии заболевания, на дальнейших стадиях прогноз становится пессимистичным. Система TNM используется наиболее часто. При этом оценивается:.

Гепатопротекторы в онкологии: за и против? Позиция «ПРОТИВ»:

II клиническая группа — лица с доказанными злокачественными что онкологические больные — это особая категория пациентов. Снятие с учета и перевод в другую клиническую группу: при подтверждении зологической формы;. 2) включена новая классификация рака фаллопи-. Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями». Факультативный предрак — это патологическое состояние, на основе которого может Ко II клинической группе относят больных со злокачественными.

По законодательству РФ все пациенты с подозрением на рак и с засвидетельствованным диагнозом должны регистрироваться в обязательном порядке и вставать на учет. Диспансерное наблюдение за больными помогает вовремя узнать о заболевании и принять необходимые меры: назначить лечение, предотвратить осложнения и рецидивы. Необходимость присвоения инвалидности обусловлена получением льгот в виде выделенных государственных денежных средств из бюджета или в виде предоставления бесплатных услуг для этой категории граждан. Практически каждая сфера деятельности построена на законах, инструкциях и положениях. Для людей с отклонениями также предусмотрен ряд законодательных документов. Они обеспечивают инвалидам социальную защиту, помощь от государства и равные возможности в осуществлении их прав и свобод. Диспансерный учет больных раком имеет свои правила, которые созданы для того, чтобы контролировать терапевтические мероприятия и следить за их эффективностью.

Онкология 2.Диагноз и стадии онкологического заболевания

Принципы диспансеризации в онкологии Задачи диспансерного наблюдения за онкологическими больными

Условно здоровы: онкобольные жалуются на трудности получения инвалидности | Статьи

С начала года в России изменились правила оформления инвалидности для онкобольных пациентов. В новом регламенте исчезли сроки установления инвалидности. В Минздраве, напротив, утверждают, что критерии оформления инвалидности будут смягчены. Однако заявление представителей ведомства не успокоило активистов, которые уверены, что получить инвалидность и жизненно необходимые лекарства в этом году станет сложнее. «Известия» пообщались с пациентками, столкнувшимися с отказом в продлении инвалидности, и узнали мнения экспертов о проблеме.

Нет оснований

В Сети набирает популярность петиция, в которой говорится об ухудшении положения онкобольных. Пациенты опасаются, что из-за приказа получить инвалидность станет в разы труднее. Особенно это касается людей с онкологическими заболеваниями первой и второй стадии. До принятия регламента инвалидность давали на 2–5 лет в зависимости от тяжести заболевания и пациент должен был ежегодно ее подтверждать. Теперь же сроки убрали, и это означает, что снять инвалидность могут в любой момент. Например, если больной находится в ремиссии и получает гормональную терапию, врачи, скорее всего, лишат его инвалидности.

На момент публикации петиция набрала уже более 142 тыс. подписей. Ее автор, медицинский юрист Елена Волкова, рассказала «Известиям», что с начала года число обращений пациентов по поводу отказов в продлении инвалидности существенно увеличилось.

Фото: РИА Новости/Алексей Филиппов

— С января 2020 года вступил в силу новый приказ. По сути, пропали периоды установления инвалидности. Раньше после пяти лет лечения человеку давали группу и он ежегодно ее подтверждал. Но на протяжении этих лет у него точно была установленная инвалидность. Если происходил рецидив, то инвалидность устанавливали бессрочно. Либо если у человека была более тяжелая группа и он проходил пять лет, то при ремиссии давали более легкую группу бессрочно, — отметила Волкова.

Помимо отсутствия периодов установления инвалидности, в новом регламенте снижены проценты, по которым оценивают жизнедеятельность человека. Из-за этого ранние стадии онкозаболевания перестанут считаться основанием для установления группы, уточняет юрист.

— Инвалидность устанавливается, если у пациента показатели от 40% и выше. Сейчас на первой-второй стадии болезни процентов дают меньше и инвалидность не положена. После нового года мне начали писать пациенты о том, что их лишают инвалидности и снижают группу. Приказ начали трактовать в пользу ужесточения и переводить людей на более легкую группу инвалидности, — добавила медицинский юрист.

После многочисленных жалоб Федеральное бюро медицинской экспертизы поручило провести массовую проверку установления групп инвалидности онкопациентам. Как утверждает юрист, после проведения этой проверки людям, пожаловавшимся на лишение инвалидности, начали оперативно возвращать группы.

— Пока что всё застыло из-за того, что федеральное бюро приказало региональным провести проверку и она идет до сих пор. По факту никаких новых рекомендаций не поступило. Человек на гормональном лечении должен закупать препараты, несмотря на то что по закону онкопациенты должны обеспечиваться ими за счет регионального бюджета. Если появляется группа инвалидности, деньги на лекарства выделяются еще из федерального бюджета, но, как показывает практика, нужно писать жалобы, чтобы получить препарат. Хотя и это далеко не всегда решает проблему. Это долго, мучительно и не всегда эффективно, — поясняет Волкова.

Фото: ТАСС/Сергей Красноухов

Инвалидность необходима онкопациентам еще и для того, чтобы гарантированно получать положенные лекарства. Если регион по каким-то причинам не сможет обеспечить пациенту закупку препарата, эти деньги выделяются из федерального бюджета.

— Многие пациенты пишут, что в больницах отказывают в выдаче людям без инвалидности. Онкоцентры обязаны закупать их вне зависимости от того, есть группа или нет. Когда радикальное лечение закончилось, медики признают гормональное лечение как поддерживающую терапию. Хотя, я считаю, это абсолютно неправильно. Лечение очень серьезное и имеет ощутимые побочные эффекты. Например, у молодых женщин наступает менопауза, — резюмировала медицинский юрист.

Отказ на комиссии

Руководитель краснодарского краевого отделения Ассоциации онкологических пациентов «Здравствуй» Юлия Ищенко в течение полугода пыталась оформить инвалидность. Сперва собирала документы в поликлинике, после этого долгое время ждала, когда на работу вернется ее онколог, и в итоге получила отказ на комиссии.

— Мне очень долго не оформляли документы на комиссию: когда меня выписали после операции, онколог сказала, что нужно подождать еще некоторое время. Потом она заболела, ушла в отпуск, на повышение квалификации, и в итоге процесс растянулся на шесть месяцев. За это время я прошла 8 химиотерапий и собрала все документы, но на комиссии сказали, что принесенные мною документы не дают оснований дать инвалидность. Я получила отказ в получении инвалидности, — рассказала Юлия Ищенко.

Во многих случаях пациентов проблемы возникают именно на первоначальном этапе сбора документов. Комиссии выносят отказы из-за неправильно оформленных документов в поликлинике, и онкопациенту нужно собирать новые справки.

— У меня было время дособрать документы, пока я ожидала решения на мое заявление о несогласии вынесенного решения, в главное бюро. Со всеми анализами, УЗИ, обследованиями я пришла во второй раз, и комиссия постановила, что оснований для отказа нет. Когда мне в руки дали карту и заключения, которые писали на комиссии, стало понятно, почему мне отказали. Почти все мои жалобы специалистам никак не фиксировались в документах. Только на оформление документов ушло два месяца и месяц ожидания комиссии. Терапевт этими вопросами не занимается, онколог в отпуске, и в итоге время тянется, основное лечение подходит к концу, но никто не планирует активно заниматься моим вопросом, — добавила Юлия Ищенко.

Фото: РИА Новости/Алексей Сухоруков

Инвалидность дали на год, но после этого документы необходимо будет собрать заново, проходить ряд обследований и сдавать анализы. Основные проблемы возникают еще на этапе оформления в поликлинике: врачи не фиксируют жалобы пациента, а в итоге из-за недостаточных сведений комиссия выносит решение не в пользу пациента. Руководитель регионального отделения Ассоциации онкопациентов «Здравствуй» признает, что проблема имеет массовый характер.

— Практически у каждой второй или третьей пациентки, которые ко мне обращались, отказ из-за неправильного оформления документов. Во многих случаях наверняка происходит нечто подобное. В течение срока, на который дали инвалидность, никто не может ее лишить. При повторном переосвидетельствовании, если у пациента нет жалоб и он уходит в ремиссию, инвалидность снимается. Пока нам дают год, а потом нужно либо подтвердить ухудшение состояния здоровья, либо его опровергнуть. Замечательно, если на ранних этапах удается обнаружить злокачественную опухоль, но зачастую пациенту назначают гормонозависимую терапию, которая продлевается на пять лет. И помимо психологического стресса, есть побочные эффекты. И единственное, что можно сделать, — это обжаловать решение первой комиссии, подав заявление на переосвидетельствование в Главное бюро медико-судебной экспертизы, — пояснила Юлия Ищенко.

Вам не положено

Впрочем, большинство проблем возникает на стадии продления инвалидности. Комиссия может отказать при улучшении здоровья вне зависимости от того, как перенесенная болезнь повлияла на качество жизни. Елена Щербакова перенесла операцию по удалению опухоли, несколько курсов химиотерапии и лучевой терапии, после чего ей отказали в продлении инвалидности.

— Когда сделали операцию, то область вокруг опухоли расширили и удалили все лимфоузлы. Назначили химию и лучевую терапию, определили, что рак гормонозависимый и пять лет я должна принимать таблетки. На комиссию я вышла в феврале 2019 года после третьей химиотерапии. Когда я пришла, то ответили, что мне не положена инвалидность. Но поскольку я прохожу тяжелое лечение, то мне дадут ровно на год. Уже в октябре врач предложил мне выйти на новую комиссию, я сдала все анализы и получила лист на подпись. 15 января мне не продлили инвалидность, — рассказала Щербакова.

После удаления лифмоузлов рука потеряла часть своего функционала: пациентке нельзя поднимать ничего тяжелее килограмма, а из-за длительных монотонных движений рука начинает затекать. Врачи сказали, что, несмотря на необходимость приема онкопрепаратов, женщину можно считать здоровой, и рекомендовали ей найти работу.

Фото: ТАСС/Валерий Матыцин

— Мои обоснования о том, что у меня практически не функционирует рука, не сочли достаточными для продления. По сути, я не могу даже пользоваться компьютером больше определенного времени: из-за работы с мышкой рука напрягается и отекает моментально. За свои средства я покупаю компрессионные рукава, врач отказала в бесплатной выдаче. Рука постоянно отекает, и нужно делать упражнения по два часа в день. На комиссии замерили руки и сказали, что они одинаковые по размеру, поэтому давать инвалидность не положено, — добавила пациентка.

По ее словам, отказы в инвалидности на первой и второй стадии повсеместны. Напротив, получить группу в таком случае — большая редкость. Впрочем, после перенесенных методов радикальной терапии и необходимости приема гормонов женщина не видит для себя реальной возможности устроиться на работу, несмотря на желание.

— Полноценно жить уже не можешь: после операции и лечения ты абсолютно лишен здоровой жизни. Даже суп варишь не два часа, как другие люди, а два дня. Нельзя просто взять кастрюлю с водой, почистить картошку и нарезать капусту. Сперва нужно брать пустую кастрюлю и уже потом кружками с водой ее наполнять. Нельзя сказать, что ты абсолютно немощный, но твои телодвижения должны быть в несколько раз короче, чем у здоровых людей, — рассказала Щербакова.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Определение стадии рака по системе TNM

Стадирование опухоли основано на трех критериях: глубина врастания опухоли в стенку кишки (Т), наличие распространения опухолевых клеток по лимфатическим узлам (N) и, наконец, наличие или отсутствие метастазов (M). Эти три составляющих образуют систему TNM для стадирования колоректального рака (см. таблицы ниже).

Стадия Т (tumor) – глубина врастания опухоли в стенку кишки. Чем меньше значение это стадии, тем менее инвазивный рост опухоли. Опухоль стадии Т0 можно еще считать достаточно доброкачественной, так как рост этой опухоли ограничен только слизистой оболочкой кишки. Опухоль стадии Т4 обозначает то, что опухоль проросла не только все слои кишечной стенки, но и соседние с ней органы.

Стадия N (lymphnodes) – обозначает количество лимфатических узлов, в которых были обнаружены раковые клетки. Стадия N0 обозначает, что при патологоанатомическом исследовании ни в одном из лимфатических узлов не были обнаружены клетки рака. Стадия Nx обозначает, что количество пораженных лимфатических узлов неизвестно. Это может быть на стадии обследования до операции, когда невозможно определить поражены лимфатические узлы или нет. Пока не проведено патологоанатомическое исследование, стадия считается как Nx.

Стадия М (metastases) – обозначает, имеются ли у опухоли отдаленные отсевы – метастазы.

Стадия опухоли по системе TNM

T	N	M
is – рост опухоли в пределах слизистой	0 – нет данных за поражение лимфатических узлов	0 – нет данных за наличие отдаленных метастазов
1 опухоль врастает, но не прорастает подслизистый слой кишки	1 поражение от 1 до 3 лимфатических узлов	1 наличие отдаленных метастазов опухоли
2 опухоль врастает, но не прорастает мышечный слой кишки	2 поражение больше, чем 3 лимфатических узлов	х неизвестно, имеются ли метастазы
3 опухоль прорастает через мышечный слой в окружающие ткани	х неизвестно, поражены ли лимфатические узлы
4 опухоль врастает в окружающие органы

Общая стадия опухоли

	T	N	M
Стадия	1,2	0	0
Стадия	3,4	0	0
Стадия	Любая	1,2	0
Стадия	Любая	Любая	1

Чтобы понять, как устанавливается стадия, найдите в таблице заголовки T, Nи M. В каждом столбце имеются цифры или слово «любая». Вторая строка в таблице соответствует стадии I, в столбцах имеются следующие данные: стадия Т 1 или 2, стадии Nи M – 0. Это означает, что если опухоль врастает только в стенку кишки (стадия Т1 или Т2) и ни в одном лимфоузле нет раковых клеток (стадия N0), и нет отдаленных метастазов (стадия M0), то опухоль будет классифицироваться, как рак I стадии. Опухоль, которая прорастает через кишечную стенку (стадия Т3 или T4), но при этом нет пораженных лимфатических узлов и отдаленных метастазов, имеет стадию II, и так далее.

Стадирование играет очень важную роль для определения тактики лечения. Для лечения опухолей I стадии обычно достаточно только хирургической операции, а опухоли III стадии обычно лечат, применяя и операцию, и химиотерапию. Таким образом, стадирование опухоли – это очень важный этап предоперационной диагностики. Для того, чтобы определить стадию до операции, может потребоваться выполнение многих исследований. Компьютерная томография (КТ), рентген грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) являются очень информативными исследованиями, помогающими определить степень распространения опухоли. Тем не менее, самым точным методом определения стадии опухоли является исследование удаленной во время операции части кишки с помощью микроскопа.

Очень важно, чтобы пациенты понимали принципы определения стадии опухоли, и имели представление о том, как это делается, чтобы грамотно обсуждать варианты и прогноз лечения с врачом.

Стадии и группы риска рабдомиосаркомы

После диагностики рабдомиосаркомы (RMS) и определения типа RMS врачи должны оценить, насколько распространен рак и где он распространился. Это известно как стадия рака. Стадия — один из важнейших факторов в определении прогноза (мировоззрения) человека. Это также важно при выборе лучших вариантов лечения.

Врачи используют результаты визуализационных исследований и биопсии, а также исследования органов во время операции, чтобы узнать, насколько далеко распространился рак.Если есть какие-либо сомнения относительно степени рака, могут быть сделаны дополнительные биопсии или другие анализы.

Стадия

RMS отличается от стадии большинства других видов рака. Врачи сначала определяют 3 основных элемента информации:

Эти факторы используются для разделения пациентов на группы риска , которые затем используются для руководства лечением.

Стадии и группы риска для RMS могут сбивать с толку. Если у вас есть какие-либо вопросы о стадиях или группах риска, попросите врача или медсестру объяснить вам это так, как вы понимаете.

Сцена TNM

Стадия TNM определяется до начала лечения и основана на 3 ключевых элементах информации:

• T: Характеристика основной опухоли (расположение и размер)
• N: Распространился ли рак на близлежащие лимфатические узлы узлы (скопления клеток иммунной системы размером с боб)
• M: Имеет ли рак метастазы (распространение) в отдаленные части тела

Эти факторы объединяются для определения общей стадии:

1 этап

Опухоль началась в благоприятном районе:

• Орбита (область вокруг глаза)
• Область головы и шеи, за исключением параметрингеальных участков (области рядом с оболочками, покрывающими мозг, такие как носовые ходы и близлежащие пазухи, среднее ухо и самая верхняя часть глотки)
• Область половых органов или мочевыводящих путей, кроме мочевого пузыря или предстательной железы
• Желчные протоки (трубки, ведущие от печени к кишечнику)

Опухоль может быть любого размера.Он мог прорасти в близлежащие области и / или распространиться на близлежащие лимфатические узлы, но не распространился на отдаленные части тела.

2 этап

Опухоль началась в неблагоприятном месте:

• Мочевой пузырь или простата
• Рука или нога
• Парамингеальный участок (область рядом с оболочками, покрывающими мозг, например, носовые ходы и близлежащие пазухи, среднее ухо или самая верхняя часть глотки)
• Любая другая часть тела, не упомянутая в стадии 1

Опухоль размером не более 5 см (около 2 дюймов) в поперечнике, и нет никаких свидетельств того, что она распространилась на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные части тела.

3 этап

Опухоль началась в неблагоприятном месте:

• Мочевой пузырь или простата
• Рука или нога
• Парамингеальный участок (область рядом с оболочками, покрывающими мозг, например, носовые ходы и близлежащие пазухи, среднее ухо или самая верхняя часть глотки)
• Любая другая часть тела, не упомянутая в стадии 1

И применимо одно из следующего:

• Опухоль не более 5 см в поперечнике, но распространилась на близлежащие лимфатические узлы
• Опухоль больше 5 см в поперечнике и могла распространиться на близлежащие лимфатические узлы, а могла и не распространиться.

В любом случае рак не распространился на отдаленные части тела.

4 этап

Опухоль может образоваться в любом месте тела и иметь любой размер. Он распространился на отдаленные части тела, такие как легкие, печень, кости или костный мозг.

Клиническая группа

Клиническая группа зависит от степени заболевания и степени его удаления во время первичной операции. Группы определяются следующим образом.

Группа I

В эту группу входят дети с локализованным РРС (рак не распространился на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные участки тела), который полностью удален хирургическим путем.

Группа II

В эту группу входят дети с локализованным РРС, но у которых раковые клетки были обнаружены по краям (краям) удаленного образца (что означает, что, возможно, осталось небольшое количество рака).

Сюда также входят дети с РРС, распространившимся на близлежащие лимфатические узлы.

Группа III

У этих детей есть опухоли, которые невозможно удалить полностью. Осталась какая-то опухоль, которую можно было увидеть невооруженным глазом.Рак мог распространиться на близлежащие лимфатические узлы, но нет никаких признаков того, что он распространился на отдаленные органы.

Группа IV

На момент постановки диагноза у этих детей имеются признаки отдаленного распространения рака в такие места, как легкие, печень, кости, костный мозг или отдаленные мышцы или лимфатические узлы.

Группы риска

Используя информацию о стадии TNM, клинической группе и статусе гибридного гена PAX / FOX01 , врачи делят пациентов на 3 группы риска.Это помогает врачам решить, насколько агрессивным должно быть лечение.

Группы риска основаны на исследованиях людей, ранее лечившихся от RMS. Обсуждаемые здесь группы основаны на самой последней информации, но она может измениться в будущем по мере разработки более безопасных и эффективных методов лечения.

Группа низкого риска

Примерно каждый третий ребенок с РРС попадает в группу низкого риска. Включает:

• Дети с TNM стадии 1 RMS, которые попадают в клинические группы I, II или III и в которых раковые клетки не имеют , PAX / FOX01 слитный ген
• Дети со стадией 2 или 3 RMS, которые входят в клиническую группу I или II, и в которых раковые клетки не имеют , имеют гибридный ген PAX / FOX01

Группа среднего риска

Около половины детей РРС попадают в группу промежуточного риска.Включает:

• Дети со 2 или 3 стадией RMS, которые относятся к клинической группе III и у которых раковые клетки не имеют , PAX / FOX01 ген слияния
• Дети с RMS, который не распространился на отдаленные части тела (стадия 1, 2 или 3), и у которых раковые клетки – имеют слитый ген PAX / FOX01
• Дети младше 10 лет с широко распространенным (стадия 4) RMS, при котором раковые клетки не имеют PAX / FOX01 слитный ген

Группа повышенного риска

В данную группу входят:

• Дети в возрасте 10 лет и старше с широко распространенным (стадия 4) RMS, при котором раковые клетки не имеют PAX / FOX01 слитный ген
• Дети с широко распространенным (стадия 4) RMS, у которых раковые клетки – имеют PAX / FOX01 слитный ген

Стадии рака | Рак.Net

Staging помогает определить, где находится рак, если и где он распространился, а также влияет ли он на другие части тела. Врачи часто используют диагностические тесты для определения стадии рака. Постановка может быть неполной, пока не будут завершены все эти тесты. Знание стадии помогает врачу:

• Планировать лечение, включая тип операции и / или необходимость химиотерапии или лучевой терапии

• Предсказать вероятность того, что рак вернется после первоначального лечения

• Предсказать шанс восстановления

• Обсуждение диагноза на понятном, общем языке со всей медицинской бригадой

• Определить, насколько хорошо сработало лечение

• Сравните, насколько хорошо новые методы лечения работают среди больших групп людей с одинаковым диагнозом

О промежуточной системе TNM

Для многих типов рака врачи обычно используют систему TNM Американского объединенного комитета по раку (AJCC), чтобы описать стадию рака.Врачи отвечают на следующие вопросы, основываясь на результатах диагностических тестов, визуализационного сканирования и операции по удалению или получению образца опухоли.

• Насколько велика первичная опухоль? Где он находится? (Опухоль, Т)

• Распространяется ли опухоль на лимфатические узлы? Если да, то где и сколько? (Узел, N)

• Распространился ли рак на другие части тела? Если да, то где и сколько? (Метастаз, М)

• Существуют ли какие-либо биомаркеры или опухолевые маркеры, связанные с раком, которые могут увеличить или уменьшить вероятность его распространения?

Стадия может быть «клинической» или «патологической».«Клиническая стадия основана на результатах тестов, проведенных перед операцией, таких как медицинский осмотр и сканирование изображений. Патологическая стадия основана на том, что было обнаружено во время операции. Клиническая стадия часто обозначается строчной буквой «c» перед классификацией TNM. Патологическая стадия обозначается строчной буквой «p». В целом, определение стадии патологии дает больше всего информации для определения прогноза пациента.

Определение стадии также может быть выполнено после того, как человек прошел перед операцией другие виды лечения, такие как лучевая терапия, химиотерапия, гормональная терапия или иммунотерапия.Это называется посттерапевтическим этапом. Этот тип определения стадии может быть применен для некоторых видов рака, потому что лечение перед операцией помогает уменьшить опухоль, чтобы ее можно было удалить. Стадия после терапии обозначается строчной буквой «y» перед классификацией TNM.

Описание TNM

Ниже приведены общие описания промежуточной системы TNM. Однако конкретные определения для каждой категории различны для каждого типа рака, который ставится на стадию с использованием этой системы. Узнайте более подробную информацию о стадиях для каждого типа рака.

• Опухоль (Т). Буква «T» плюс число (от 0 до 4) описывает размер и расположение опухоли, включая степень разрастания опухоли в близлежащие ткани. Размер опухоли измеряется в сантиметрах (см). Сантиметр примерно равен ширине стандартной ручки или карандаша. Более крупная опухоль или опухоль, которая глубже разрослась в окружающие ткани, получает большее число. Для некоторых типов рака строчные буквы, такие как «a», «b» или «m» (для множественных), добавляются в категорию «T», чтобы обеспечить более подробную информацию.

• Узел (N). Буква «N» и цифра (от 0 до 3) обозначают лимфатические узлы. Эти крошечные органы в форме бобов помогают бороться с инфекцией. Лимфатические узлы рядом с местом начала рака называются региональными лимфатическими узлами. Лимфатические узлы в других частях тела называются удаленными лимфатическими узлами. Чаще всего, чем больше лимфатических узлов поражено раком, тем большее количество им присваивается. Однако для некоторых опухолей расположение лимфатических узлов с раком может определять категорию «N».

• Метастаз (М). Буква «М» указывает, распространился ли рак на другие части тела, что называется отдаленными метастазами. Если рак не распространился, он обозначается M0. Если рак распространился, это считается M1.

Прочие факторы, включенные в этап

В дополнение к категориям TNM в стадию могут быть включены другие факторы в зависимости от конкретного типа рака. Сюда могут входить:

• Марка. Оценка показывает, насколько раковые клетки выглядят как здоровые при просмотре под микроскопом. Это может быть обозначено буквой «G» и цифрой (от 0 до 4). Врач сравнивает злокачественную ткань со здоровой тканью. Здоровая ткань обычно содержит много разных типов клеток, сгруппированных вместе. Если рак похож на здоровую ткань и содержит разные группы клеток, его называют «дифференцированной» или «низкосортной опухолью». Если злокачественная ткань сильно отличается от здоровой ткани, ее называют «низкодифференцированной» или «высокодифференцированной опухолью».«Степень рака может помочь врачу предсказать, как быстро он будет распространяться. В целом, чем ниже степень опухоли, тем лучше прогноз. Для разных типов рака используются разные методы определения степени рака.

• Онкомаркеры или биомаркеры. Онкомаркеры или биомаркеры — это вещества, которые обнаруживаются в более высоких, чем обычно, уровнях на поверхности раковых клеток, в крови, моче или тканях некоторых больных раком. Для многих типов рака онкомаркеры могут помочь выяснить, насколько вероятно распространение рака, и определить лучшие варианты лечения.Для некоторых видов рака определенные опухолевые маркеры могут быть более полезными, чем стадия при планировании лечения. Узнайте больше о тестировании на опухолевые маркеры и о том, как они используются для определения стадии, в каждом разделе, посвященном раку, на сайте Cancer.Net.

• Генетика опухолей. Исследователи нашли способы определить гены, участвующие во многих типах рака. Многие из этих генов могут помочь предсказать, будет ли распространяться конкретный тип рака или какое лечение (-я) подойдет лучше всего. Эта информация может помочь врачам нацелить лечение рака каждого человека.Узнайте больше о персонализированной и таргетной терапии.

Группа стадий рака

Врачи объединяют результаты T, N, M и другие факторы, специфичные для рака, чтобы определить стадию рака для каждого человека. Большинство типов рака делятся на четыре стадии: от I (1) до IV (4). У некоторых видов рака также есть стадия 0 (нулевая).

• Стадия 0. Эта стадия описывает рак in situ, что означает «на месте». Раковые образования стадии 0 все еще находятся в том месте, где они возникли, и не распространились на близлежащие ткани.Эта стадия рака часто хорошо поддается лечению, обычно путем хирургического удаления всей опухоли.

• Этап II и Этап III. В общем, эти 2 стадии указывают на более крупные виды рака или опухоли, которые более глубоко вросли в близлежащие ткани. Они также могли распространиться на лимфатические узлы, но не на другие части тела.

Перезапуск

Стадия рака не меняется со временем. Если рак возвращается или распространяется на другую часть тела, более свежая информация о размере и распространении рака добавляется к исходной стадии.

Иногда врач может «перезагрузить» рак, чтобы определить, насколько эффективно лечение, или получить дополнительную информацию о раке, который вернулся после лечения. В этом процессе используется та же промежуточная система, которая описана выше. Обычно некоторые из тех же тестов, которые проводились при первом диагнозе рака, будут повторяться. После этого врач может назначить раку новую стадию. Затем врач добавляет букву «r» в нижнем регистре перед новым этапом, чтобы показать, что он отличается от первого диагноза.Однако это случается нечасто.

Другие промежуточные системы

Система TNM в основном используется для описания раковых заболеваний, которые образуют солидные опухоли, таких как рак груди, толстой кишки и легких. Однако врачи используют другие системы стадирования для классификации других типов рака, например:

• Опухоли центральной нервной системы (опухоли головного мозга). Поскольку раковые опухоли головного мозга обычно не распространяются за пределы головного и спинного мозга, применимо только «Т» описание системы TNM.В настоящее время не существует единой системы стадирования опухолей центральной нервной системы. Узнайте больше о стадиях опухоли головного мозга и прогностических факторах.

• Рак крови. Система TNM не описывает лейкоз, лимфому или множественную миелому, поскольку они обычно не образуют солидных опухолей. Каждый рак крови имеет уникальную систему стадий.

Связанные ресурсы

Стадия рака: 5 важных причин знать свою

Испытания и процедуры

Чтение отчета о патологии

После биопсии: постановка диагноза

Что такое рак 2 стадии и как лечить рак 2 стадии?

Рак II стадии

Рак стадии II относится к более крупным опухолям или раковым образованиям, которые более глубоко вросли в близлежащие ткани.На этой стадии рак может распространиться на лимфатические узлы, но не на другие части тела. В Центрах лечения рака Америки ^® (CTCA) наши специалисты по онкологическим заболеваниям признают, что рак II стадии является сложным заболеванием. Мы используем множество сложных тестов и процедур для определения стадии заболевания и для разработки комплексного плана лечения с учетом вашего диагноза и индивидуальных потребностей.

В CTCA ^® наша команда экспертов работает вместе, чтобы координировать ваше лечение, обсуждая с вами возможные варианты и отвечая на ваши вопросы.Общайтесь с нами в любое время, 24/7, чтобы назначить встречу.

Что такое рак II стадии?

Рак стадии II обычно крупнее рака стадии I и / или распространился на близлежащие лимфатические узлы. Подобно раку I стадии, раку II стадии обычно лечат с помощью местных методов лечения, таких как хирургическое вмешательство или лучевая терапия.

Рак стадии II определяется среди пяти наиболее распространенных видов рака следующим образом:

Рак молочной железы II стадии

Размер опухоли составляет от 2 до 5 см, или рак распространился на лимфатические узлы под мышкой на той же стороне, что и рак груди.Раковые клетки распространились за пределы исходного местоположения и в окружающую ткань груди, и опухоль может быть обнаружена во время самообследования груди как твердое уплотнение.

Узнайте больше о стадиях рака груди

Рак легких II стадии

При немелкоклеточном раке легкого, на который приходится более 80 процентов диагнозов рака легкого, стадия II означает, что рак мог распространиться на близлежащие лимфатические узлы или на грудную стенку.

Узнайте больше о стадиях рака легких

Рак предстательной железы II стадии

Рак может быть обнаружен при пальцевом ректальном исследовании.Заболевание по-прежнему ограничивается простатой, но клетки могут быть ненормальными и расти быстрее.

Узнайте больше о стадиях рака простаты

Колоректальный рак II стадии

Рак пророс через самый внешний слой толстой или прямой кишки и, возможно, проник через него в близлежащие органы или ткани. Он не распространился на лимфатические узлы или отдаленные органы.

Подробнее о стадиях колоректального рака

Меланома II стадии

Раковые клетки более глубоко вросли в кожу или имеют более высокий риск, но они не распространились на лимфатические узлы.

Узнайте больше о стадиях меланомы

Стадия рака определяет степень его прогрессирования и локализацию. В большинстве случаев рак ставится на стадию с использованием той или иной формы системы TNM, которая обозначает:

• T (опухоль), или размер исходной опухоли
• N (узел), или присутствует ли рак в лимфатических узлах
• M (метастаз), или распространился ли рак на другие части тела

Для некоторых видов рака, таких как рак крови, опухоли головного и спинного мозга, используются разные системы стадирования.Например, рак головного мозга обычно классифицируется, а не поэтапно, на основании следующих факторов:

• Размер и расположение опухоли
• Тип пораженных тканей или клеток
• Вероятность того, что часть или вся опухоль может быть удалена хирургическим путем
• Распространение рака
• Вероятность распространения рака за пределы головного мозга или центральной нервной системы

При раке мозга II степени опухоль растет медленно, но может распространиться на близлежащие ткани или рецидивировать.

Обзор опыта Комитета по саркоме мягких тканей Детской онкологической группы (COG) и обоснование текущих исследований COG

Детский рак крови. Авторская рукопись; доступно в PMC 2014 2 мая.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC4008325

NIHMSID: NIHMS424988

Suman Malempati

¹ Департамент педиатрии, Орегонский университет здравоохранения и штата Орегон

Дуглас С.Хокинс

² Отделение гематологии / онкологии, Детская больница Сиэтла, Сиэтл, Вашингтон

¹ Отделение педиатрии, Орегонский университет здоровья и науки, Портленд, Орегон

² Отделение гематологии / онкологии, Детский центр Сиэтла Госпиталь, Сиэтл, Вашингтон

^* Для корреспонденции: Суман Малемпати, доктор медицины, кафедра педиатрии, Орегонский университет здоровья и науки, 3181 SW Sam Jackson Park Rd., CDRC-P, Портленд, OR 97239-3098., ude.usho@tapmelam См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Прогноз для детей и подростков с рабдомиосаркомой (RMS) улучшился благодаря усовершенствованию мультимодальной терапии. С 1972 года Межгрупповая исследовательская группа по рабдомиосаркоме (ныне Комитет по саркоме мягких тканей детской онкологической группы) проводила серийные исследования RMS. В этом обзоре описывается опыт IRSG и COG с RMS, представлены текущие определения стратификации риска и дается обоснование для текущего поколения исследований COG RMS.

Ключевые слова: педиатрия, рабдомиосаркома, саркома мягких тканей

ВВЕДЕНИЕ

Саркомы мягких тканей как группа составляют наиболее распространенный тип экстракраниальных солидных опухолей у детей [1]. Большинство сарком мягких тканей, диагностируемых у детей, представляют собой рабдомиосаркомы (RMS). Два основных гистологических подтипа, эмбриональный и альвеолярный, биологически различаются. Пациенты с эмбриональным RMS (ERMS) отличаются от пациентов с альвеолярным RMS (ARMS) с точки зрения возраста начала, локализации первичной опухоли, склонности к метастазам и отдаленного результата.

С момента создания Межгрупповой исследовательской группы по рабдомиосаркоме (IRSG) в 1972 году результаты для пациентов с RMS значительно улучшились. Выживаемость составляла менее 25% до последовательного использования мультиагентной химиотерапии, начиная с начала 1970-х годов [2]. Общая выживаемость (ОВ) пациентов с локализованным РРС улучшилась с 55% на IRS-I до 71% на IRS-IV [3,4], что может быть отнесено за счет лучшего определения стадии, использования стратификации риска, улучшенной местной терапии, и лучшая поддерживающая терапия. Однако, несмотря на несколько рандомизированных исследований, системная химиотерапия для большинства пациентов практически не изменилась с 1970-х годов.

С созданием в 2000 году Детской онкологической группы (COG) усилия IRSG были продолжены в Комитете COG по саркоме мягких тканей (COG-STS). В серии исследований IRS-Vor «D», проведенных COG, использовалась концепция стратификации риска для проведения отдельных исследований, основанных на клинических и биологических прогностических факторах. Цель этой статьи — обобщить недавний опыт IRSG и COG-STS. Мы обсуждаем текущую стратификацию риска, местные и системные стратегии лечения и результаты для каждой подгруппы.Мы также анализируем биологические и клинические прогностические особенности, а также результаты испытаний IRS-V в качестве обоснования текущих испытаний COG-STS для RMS.

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА

Клинические и биологические факторы, используемые для определения стратификации риска

Стратификация риска для RMS основана как на системе стадирования до лечения (TNM), так и на системе хирургического / патологического клинического группирования, установленной IRSG [3,5]. Клиническая «группа» определяется после начальной хирургической процедуры (й) перед системной терапией и в первую очередь основывается на степени остаточной опухоли после операции с учетом поражения регионарных лимфатических узлов ().Система групп IRSG очень хорошо предсказывает исход [6]. Показатели трехлетней безотказной выживаемости (FFS) для пациентов, получавших IRS-IV, составили 83% для группы I, 86% для группы II и 73% для группы III ( P <0,001) [4]. Пациенты с RMS группы IV (метастатические) имеют долгосрочные показатели FFS <30% [7,8].

ТАБЛИЦА I

Классификация клинических групп IRS

Общая региональная резекция распространение

Группа	Определение
Группа I	Локализованное заболевание, полностью резецировано
Группа II
A	Крупно удаленная опухоль с микроскопической остаточной болезнью
B	Вовлеченные регионарные узлы полностью резецированы без микроскопической остаточной болезни
C	Вовлеченные регионарные лимфатические узлы крупно резидированы с признаками микроскопической резидуальной болезни
Группа III	Только биопсия или неполная резекция с макроскопическим резидуальным поражением
Группа IV	Дистанционное метастатическое заболевание (исключая регионарные узлы и инфильтрацию соседних органов)

Система стадирования IRS для RMS основывается на размере опухоли, инвазивности, узловом статусе и, что важно, на месте первичной опухоли () [5].Как и в случае с клинической группой, стадия является сильным прогностическим фактором для RMS. На IRS-IV частота 3-летних FFS составляла 86% для стадии 1, 80% для стадии 2 и 68% для стадии 3 ( P <0,001) [4].

ТАБЛИЦА II

Классификация стадий предварительной обработки TNM

^{c 9023 905}

Стадия	Площадки	T a	Размер b	Узлы c	Орбита, голова и шея (без PM), GU (без B / P), желчевыводящие пути	T 1 или T 2	a или b	N0 или N1 или Nx	M0
2	Б / П, конечность, ПМ, прочее (включая туловище, забрюшинное пространство и т. Д.)	T 1 или T 2	a	N0 или Nx	M0
3	B / P, конечность, PM, прочее (включая туловище, забрюшинное пространство и т. Д.)	T 1 или T 2	a	N1	M0
			b	N0 или N1 или Nx	905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 1 или T 2	a или b	N0 или N1 или Nx	M1

Двумя другими прогностическими факторами в RMS являются возраст на момент постановки диагноза и гистология опухоли.Возраст до некоторой степени коррелирует с гистологией опухоли и ее первичным локализацией. У пациентов младше 10 лет чаще встречается СЭД, а у пациентов старше 10 лет — ОРС и первичная локализация конечностей [9]. Однако возраст также является независимым прогностическим фактором RMS. После поправки на гистологию, стадию и группу пациенты в возрасте ≥ 10 лет показали худшие результаты, чем более молодые пациенты на IRS-III и IRS-IV [10]. Результаты еще хуже для взрослых с 5-летним OS 27% [11]. FFS также ниже у младенцев из-за более высокой частоты местных неудач [12,13].

Дифференциальный прогноз между ARMS и ERMS известен еще с первых исследований IRS [14]. Последующие исследования использовали гистологический подтип для стратификации риска и назначили более интенсивную терапию для ARMS. Однако характеристика гистологического подтипа может быть субъективной, а небольшие образцы биопсии могут привести к неправильной интерпретации. Более того, определение гистологического подтипа со временем изменилось. С 1995 года любой объем гистологии альвеол, наблюдаемый в образце опухоли, считается достаточным доказательством ARMS [15].

Недавние исследования были сосредоточены на молекулярной характеристике на основе статуса слитого гена PAX / FOXO1 . Сбалансированные хромосомные транслокации t (2; 13) (q35; q14) или t (1; 13) (p36; q14), которые приводят к слиянию генов PAX3 / FOXO1 и PAX7 / FOXO1 , встречаются в 80% случаев гистологически диагностированный ARMS [16]. Анализ экспрессии генов в случаях ARMS с отрицательным геном слияния показывает сигнатуры экспрессии, сходные с ERMS, но отличные от ARMS с положительным геном слияния [17,18].Более того, клинические особенности и исходы для пациентов с НРМС с отрицательным геном слияния аналогичны таковым для пациентов с СЭД [18].

Текущая стратификация риска

Серия IRS-V или «D», проведенная комитетом COG-STS, включала D9602 для RMS «низкого риска», D9803 для RMS «среднего риска» и D9802 для RMS высокого риска. RMS. Данные IRS-III и IRS-IV послужили обоснованием для стратификации риска [19]. Пациенты с клиническими и биологическими особенностями, которые поместили их в категорию низкого риска, имели 3-летний FFS 88% в этих исследованиях.В дальнейшем лечение было адаптировано к D9602 путем разделения группы низкого риска на две подгруппы в зависимости от стадии, группы и первичного участка. Пациенты в подгруппе A низкого риска (5-летняя FFS 90% по IRS-III и IRS-IV) включали пациентов со стадией 1, группой I / IIA; 2 этап, группа I; и этап 1, группа III (только орбита) СЭД. Подгруппа B с низким риском (частота FFS за 5 лет 87% по IRS-III и IRS-IV) включала пациентов со стадией I, группой IIB / IIC или группой III (без орбиты). Остальные пациенты с неметастатической СЭРП (стадия 2 или 3, группа III) считались RMS «промежуточного риска» и имели 5-летний FFS 73% по IRS-III и IRS-IV.Кроме того, в категорию «промежуточного риска» были включены пациенты с ARMS (стадии 1-3, группы I – III) с 5-летним FFS 65%. Наконец, анализ IRS-IV выявил подгруппу пациентов со стадией 4, группу IVRMS, у которых был более благоприятный прогноз [20]. Пациенты моложе 10 лет с метастатической ERMS имели результаты, аналогичные группе промежуточного риска, и соответствовали критериям D9803. Все остальные пациенты со стадией 4, группа IV RMS (ERMS, возраст ≥10 лет и ARMS любого возраста) имели расчетный FFS менее 20% и лечились на D9802 в серии IRS-V.

Сводка данных IRS-V по группам риска

D9602 было нерандомизированным исследованием для RMS низкого риска [21]. Пациенты в подгруппе А получали химиотерапию винкристином и актиномицином-D (VA) в течение 45 недель, а пациенты с опухолями группы II или III также получали местную лучевую терапию (ЛТ). Пятилетние FFS и ОС для этой подгруппы составили 89% и 97% соответственно. Пациенты с опухолями орбиты III группы имели 5-летний FFS 86% со снижением ЛТ до 45 Гр. Пациенты в подгруппе B получали 45 недель химиотерапии винкристином, актиномицином-D и 2.2 г / м ² / цикл циклофосфамида (VAC) вместе с RT. Пятилетний FFS и пятилетний OS составили 85% и 93% соответственно. Пациенты со стадией 1, группы IIB / IIC и пациенты с опухолями стадии 2, группы II имели лучший результат по сравнению с остальной частью подгруппы B.

D9803 было рандомизированным исследованием для пациентов с RMS промежуточного риска [22]. Пациенты были рандомизированы для получения 42 недель VAC или VAC, чередующихся с циклами винкристин / топотекан / циклофосфамид (VTC). Циклофосфамид составлял 2,2 г / м ² в течение 1 дня на цикл VAC и 250 мг / м ² / день в течение 5 дней на цикл VTC.Все пациенты получили лучевую терапию в дозе 36–50,4 Гр (за редким исключением ампутационной резекции при постановке диагноза). Разницы между рандомизированными группами не было: 4-летний FFS составил 73% с VAC по сравнению с 68% с VAC / VTC.

В исследовании COG D9802 оценивалась обработка переднего окна иринотеканом и винкристином / иринотеканом (VI) для высокого риска RMS [23]. Окно с одним иринотеканом показало частоту прогрессирования заболевания (PD) 32%. После поправки к исследованию по добавлению винкристина в окно иринотекана, частота PD составила всего 8%, а совокупная частота полного и частичного ответа составила 70%.Частота ответа VI была лучше, чем у любой другой пары препаратов окна фазы II, протестированных IRSG или COG-STS [24]. Это открытие, наряду с осуществимостью компрессии интервалов для увеличения дозы химиотерапии, которая, как позже было показано, улучшает исход при локализованной саркоме Юинга [25], легло в основу исследования COG ARST0431. ARST0431 лечил пациентов с метастатическим RMS, используя интенсивную комбинацию VI, компрессированный винкристин / доксорубицин / циклофосфамид поочередно с ифосфамидом / этопозидом в дополнение к химиотерапии VAC.В исследование были включены 109 пациентов со стадией 4, RMS группы IV (в том числе дети моложе 10 лет с эмбриональной гистологией), которые прошли курс лечения в течение 54 недель. Предварительные результаты показывают, что FFS за 18 месяцев составляет 66%, а OS — 80% [26]. Для сравнения, недавний объединенный анализ исследований из Европы и Северной Америки показывает, что 18-месячный FFS составляет 41% для аналогичной группы пациентов с метастатическим RMS [8]. Хотя предварительные результаты кажутся благоприятными, необходимо дальнейшее наблюдение, чтобы определить, улучшился ли исход при терапии ARST0431.

ОБОСНОВАНИЕ ТЕКУЩИХ ИССЛЕДОВАНИЙ COG: СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ

Текущая серия исследований COG использует ранее определенную стратификацию риска, чтобы задать отдельные вопросы исследования для RMS низкого, среднего и высокого риска. Обоснование каждого исследования основано на предыдущем опыте и данных IRS-V.

RMS низкого риска

Недавнее исследование RMS низкого риска (COG ARST0331) было направлено на поддержание отличного результата для этих пациентов при минимизации острой и долгосрочной токсичности.В исследовании принимали участие две подгруппы пациентов, аналогичные подгруппам A и B, как определено в D9602. Однако из-за улучшения результатов для пациентов со стадией 1, группа IIB / C и стадия 2, группа II ERMS, эти пациенты лечились в подгруппе 1 по ARST0331, которая включает всех пациентов со стадиями 1-2, группами I-II и стадией. 1, III группа опухолей орбиты (). Подгруппа 2 состоит из оставшихся пациентов с низким риском (стадия 3, группы I – II и стадия 1, группа III без орбиты). Как и в D9602, только СЭД считаются малорисковыми.

ТАБЛИЦА III

Текущая стратификация риска COG-STS

1 подгруппа 905 905 905 905 902 905

Риск	5-летний FFS a	Стадия	Группа	Гистология	Текущее исследование
90%	1 или 2	I или II	EMB	ARST0331
		1	III орбита		1	III без орбиты	EMB	ARST0331
		3	I или II	EMB
Промежуточный	EMB	ARST0531
		1, 2 или 3	I, II или III	ALV
Высокий	<30%	4	4	EMB или ALV	ARST08P1

Пациенты, подходящие для подгруппы A, имели 5-летнюю химиотерапию VAC с 2% химиотерапией.2 г / м ( ² циклофосфамида на цикл) в течение 43 недель на IRS-IV по сравнению с 83% при VA в течение 54 недель на IRS-III. ARST0331 стремился сохранить улучшенный результат за счет добавления умеренной дозы циклофосфамида при одновременном уменьшении поздних эффектов из-за кумулятивной дозы циклофосфамида IRS-IV (26,4 мг / м ² ). Пациенты подгруппы 1, получавшие ARST0331, получали четыре цикла VAC (1,2 г / м ² циклофосфамида на цикл) с последующими четырьмя циклами VA, общая продолжительность лечения составила 24 недели, в результате чего накопленная доза циклофосфамида составила 4.8 г / м ² . Данные европейских клинических испытаний RMS с пациентами, подобными подгруппе 1, подтверждают более короткую продолжительность терапии [27,28]. Например, пациенты с паратестикулярной стадией SIOP 1, RMS группы I имели 5-летний FFS 88% и 5-летний OS 99% с 22 неделями химиотерапии VA в исследованиях совместных групп Германии и Италии (CWS 96 и RMS-96 ) [29]. Предварительные данные из ARST0331 показывают оценочную 2-летнюю FFS 88% для подгруппы 1, что статистически не хуже, чем у D9602 [30].

Целью ARST0331 для пациентов подгруппы 2 также является поддержание отличных результатов при минимизации долгосрочных эффектов.Результаты улучшились для этих пациентов от IRS-III (5-летняя FFS 70%) с терапией VA до IRS-IV (5-летняя FFS 84%) с добавлением интенсивного циклофосфамида (2,2 г / м ² на дозу и 26,4 г / м ² кумулятивная доза) [4,6]. Неясно, необходимы ли такие высокие дозы для достижения положительного эффекта циклофосфамида. Циклофосфамид в высоких дозах вызывает тяжелую миелосупрессию, инфекционные осложнения и бесплодие практически у всех мужчин и многих женщин [31]. Таким образом, на ARST0331 пациенты из подгруппы 2 получали умеренную дозу циклофосфамида с четырьмя циклами VAC (1.2 г / м ( ² циклофосфамида на цикл) с последующими 12 циклами ВА в общей сложности 48 недель. Данные о результатах для подгруппы 2 еще не доступны.

RMS среднего риска

Недавние исследования не показали улучшения результатов для пациентов с RMS промежуточного риска. Добавление доксорубицина, ифосфамида и ифосфамида / этопозида к VAC не улучшило исход от IRS-I до IRS-IV [4]. Кроме того, увеличенная доза алкилирующего средства с 0,9 до 2,2 г / м 3 ² циклофосфамида на цикл не дала никакого преимущества для пациентов, получавших IRS-IV, по сравнению с IRS-III, а добавление VTC к VAC не показало улучшения в FFS. на D9803 [22].

Начиная с пилотного исследования IRS-IV, IRSG и комитет COG-STS провели серию оконных исследований фазы II, чтобы определить, какие новые агенты или комбинации препаратов будут наиболее привлекательными для оценки в рандомизированном исследовании [32]. Обоснование включения VTC в D9803 было основано на предыдущем окне фазы II [33]. Среди семи оцениваемых схем лучший ответ был отмечен у VI (), с комбинированной частотой CR + PR 70% [23,32]. Активность этой комбинации химиотерапии является обоснованием для текущего исследования COG (ARST0531) для RMS промежуточного риска.

ТАБЛИЦА IV

Отклики окна фазы II от пилота IRS-IV, IRS-IV, D9501 и D9802

Окно 9024 824 циклопо 5

	CR (%)	PR (%)	PD (%)	Ответ (%)
Ифосфамид / доксорубицин	11	41	7	52
Винкристин / мелфалан	4	905 этопозид	5	36	7	41
Топотекан	3	46	31	49
Иринотекан	0	45	32	45
Винкристин / иринотекан	2	68	8	70

Несмотря на отсутствие пользы от добавления VTC на D9803, оценка другого камптотекана в комбинации VI подтверждается доклиническими и клиническими данными.Хотя иринотекан активен в доклинических моделях RMS, комбинация VI имеет синергетический эффект [34,35]. Иринотекан усиливает цитотоксическую активность ингибитора микротрубочек, винкристина, стабилизируя комплекс топоизомераза I-ДНК во время митоза. Пациенты на ARST0531 рандомизированы для получения VAC по сравнению с VAC, чередуя циклы VI в течение 43 недель. Поскольку увеличение дозы циклофосфамида не улучшило исход лечения IRS-IV или D9803, в исследованиях COG-STS теперь используется единообразная доза 1,2 г / м циклофосфамида ² на цикл во всех исследованиях.ARST0531 открыт для начисления в декабре 2006 г. и продолжается.

RMS высокого риска

Основываясь на данных о переносимости и ранних исходах из ARST0431, последующее исследование COG для RMS высокого риска, ARST08P1, использует ту же основу с добавлением новых терапевтических агентов. Основные цели исследования заключаются в оценке возможности добавления циксутумумаба и / или темозоломида в основу химиотерапии ARST0431 в серии из трех последовательных пилотных исследований. Циксутумумаб представляет собой моноклональное антитело против рецептора инсулиноподобного фактора роста-I (IGF-IR), которое обладает противоопухолевой активностью в доклинических моделях RMS и хорошо переносится в качестве монотерапии у детей с рефрактерными солидными опухолями [36–38] .Темозоломид — это алкилирующий агент, который показал синергизм с иринотеканом на доклинических моделях, а также клиническую активность при детских саркомах [39–41]. Включение в исследование началось в январе 2010 года.

Рецидивирующий RMS

Пациенты с прогрессирующим или рецидивирующим RMS имеют плохой прогноз с 5-летней выживаемостью 17% [42]. Предыдущее исследование COG для рецидивирующего RMS оценивало предварительное окно VI, а также добавление тирапазимина к доксорубицину и циклофосфамиду [43].OS, наблюдаемая в этом исследовании, выглядела аналогичной наблюдаемой для рецидива после лечения IRS-III и IRS-IV. Текущее исследование COG при первом рецидиве или прогрессировании (ARST0921) представляет собой рандомизированное исследование фазы II для оценки возможности и активности бевацизумаба или темсиролимуса в сочетании с винорелбином / циклофосфамидом. Комбинация винорелбина с пероральным циклофосфамидом показала активность с разумным профилем токсичности у пациентов с рецидивирующими саркомами и оценивается в качестве поддерживающей терапии в рандомизированном исследовании для пациентов с РРС высокого риска Европейской группой исследования детской саркомы мягких тканей (EpSSG) [ 44].Бевацизумаб, моноклональное антитело ко всем пяти изоформам фактора роста эндотелия сосудов человека (VEGF) [45], снижает рост опухоли за счет ингибирования ангиогенеза и продемонстрировал активность на моделях ксенотрансплантата RMS [46]. Темсиролимус является ингибитором мишени рапамицина (mTOR) млекопитающих [47]. Об активации сигнального пути mTOR сообщалось у RMS, а ингибиторы mTOR, такие как рапамицин и темсиролимус, активны против линий RMS-клеток и ксенотрансплантатов [48,49].

ARST0921 будет напрямую сравнивать токсичность и активность двух новых агентов в комбинации с алкалоидом барвинка и циклофосфамидом.Это позволит изучить приоритезацию агентов в будущих предварительных испытаниях для RMS среднего или высокого риска.

ОБОСНОВАНИЕ ТЕКУЩИХ ИССЛЕДОВАНИЙ COG: МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ

Для успешного лечения RMS требуется местная терапия в дополнение к системной химиотерапии. Из-за сложных анатомических первичных участков и местной инвазивности хирургическое вмешательство часто затруднено в качестве основного средства местного контроля [19]. В исследованиях COG-STS лучевая терапия является основой лечения всех пациентов с RMS II – IV групп и может обеспечить эффективный местный контроль.В отличие от этого, исследование SIOP MMT 89 не включало лучевую терапию для пациентов, которые достигли полного ответа на химиотерапию с хирургическим вмешательством или без него [50]. Пятилетний EFS 57% для неметастатических пациентов в этом исследовании ниже, чем EFS для аналогичных пациентов на IRS-IV. Однако многие пациенты, рецидивирующие на MMT 89, были излечены с помощью терапии второй линии, что привело к менее значительным различиям в OS [51].

Низкий риск RMS

В недавнем исследовании COG ARST0331 всем пациентам с RMS II или III группы проводилась лучевая терапия на 13 неделе.В предыдущем исследовании D9602 оценивалось, можно ли безопасно снизить дозу облучения с 41,4 до 36 Гр для пациентов с опухолями группы IIA и с 50,4 до 45 Гр для пациентов с опухолями орбиты III группы [21]. Цели местной терапии ARST0331 состоят в том, чтобы оценить частоту местного контроля, продолжая эти снижения дозы наряду с уменьшением доз после отсроченной резекции до 36 Гр или до 41,4 Гр при поражении регионарных узлов.

Пациенты женского пола с РРС с поражением мочеполовых путей сталкиваются с дилеммой относительно наиболее подходящей местной терапии.Несмотря на отличный прогноз, пациенты, как правило, очень молоды, и местная лучевая терапия может привести к значительным долгосрочным осложнениям [52]. В попытке свести к минимуму заболеваемость и D9602, и ARST0331 разрешили подход к лечению, аналогичный MMT 89, и позволили отсрочить или пропустить ЛТ для первичных участков мочеиспускания у женщин Группы II и III, если серийные биопсии демонстрируют ответ на химиотерапию. Однако этот подход был связан с высокой частотой местных рецидивов (43% через 2 года) и худшим исходом (2-летняя FFS 42%) на ARST0331 [53].Повышенная частота местных неудач при отсутствии лучевой терапии иллюстрирует проблему сбалансирования оптимального лечения онкологии при попытке минимизировать долгосрочные осложнения.

RMS среднего риска

В каждом из последних трех испытаний RMS среднего риска изучали разные стратегии для улучшения местного контроля. IRS-IV сравнил гиперфракционированную (дважды в день) лучевую терапию со стандартной (дневной) лучевой терапией, но не обнаружил разницы в результатах [54]. D9803 рекомендовал операцию повторного осмотра (SLO) для первоначально нерезецированных опухолей и оценил снижение дозы RT после SLO (36 Гр после отсроченной полной резекции вместо 50.4 Гр). Только избранные анатомические участки были рассмотрены кандидатами на SLO, включая конечность, купол мочевого пузыря и туловище. Почти половина потенциальных кандидатов на SLO прошла SLO, при этом 84% этих пациентов прошли полную резекцию и получили уменьшенную лучевую терапию [55]. ARST0531 направлен на оценку преимущества более раннего начала ЛТ (на 4 неделе). Обоснованием ранней лучевой терапии является сниженная частота местных неудач у пациентов с параметрингеальными опухолями и внутричерепным расширением, которые получают лучевую терапию в течение 2 недель после начала системной терапии (18% vs.33% за задержку более 2 недель) [56]. Однако статистической разницы в FFS по времени проведения RT не наблюдалось. Применяя единообразное время ранней лучевой терапии (на 4 неделе) для всех пациентов, ARST0531 решит вопрос о времени проведения лучевой терапии более прямо.

ОБОСНОВАНИЕ ВОПРОСОВ ПО ИЗОБРАЖЕНИЮ ДЛЯ ТЕКУЩИХ ИССЛЕДОВАНИЙ COG

Оценка ответа с помощью стандартной визуализации обычно выполняется путем измерения изменения размера опухоли с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). При RMS ранний ответ на терапию с помощью визуализации не позволяет прогнозировать долгосрочную FFS [57].Однако КТ и МРТ часто не позволяют отличить остаточную жизнеспособную опухоль от некротической опухоли или рубцовой ткани, и изменение размера опухоли может быть неадекватным признаком ответа. Функциональная визуализация, такая как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) [F-18] -фтордезокси-D-глюкозы (ФДГ), может отличить доброкачественную остаточную ткань от жизнеспособной опухоли и может продемонстрировать изменения в опухолях раньше, чем морфологическая визуализация [58 ]. Ранние изменения в FDG PET предсказывают гистологический ответ и коррелируют с долгосрочным исходом при многих раковых заболеваниях [59,60].В одном исследовании сарком мягких тканей ранний ответ FDG PET, определяемый как снижение на 40% максимального стандартизованного значения поглощения (SUV _max ), коррелировал с лучшим долгосрочным результатом [61].

И ARST0531, и ARST08P1 собирают данные ПЭТ-изображений FDG на исходном уровне и во время терапии для корреляции с радиографическим ответом с помощью стандартных методов. Кроме того, способность FDG PET обнаруживать метастазы будет оцениваться по сравнению со стандартной визуализацией. Недавнее проспективное исследование детских сарком предполагает, что ПЭТ с ФДГ может улучшить способность традиционной визуализации обнаруживать метастазы в кости и лимфатические узлы [62].

БУДУЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ

По мере того, как текущие исследования COG для RMS продолжаются, стратегии будущих клинических испытаний требуют обсуждения и планирования. Для RMS с низким риском текущее лечение приводит к отличному FFS (> 90%). Если результаты ARST0331 дадут такие же благоприятные результаты с уменьшенной дозой циклофосфамида, дозой ЛТ и продолжительностью терапии, маловероятно, что комитет COG-STS сможет задать другой исследовательский вопрос для этой популяции пациентов.

В нескольких исследованиях не удалось улучшить исход при добавлении химиотерапевтических агентов к VAC.В будущих исследованиях, вероятно, будет оцениваться включение новых биологических агентов в химиотерапию. Текущие испытания метастатического RMS и рецидива RMS предоставят пилотные данные, с помощью которых можно будет определить приоритеты препаратов для будущих исследований в RMS промежуточного риска. Текущие исследования с использованием образцов опухолей человека и животных моделей будут способствовать разработке дополнительных новых агентов для RMS.

Наконец, будущие исследования могут потребовать переопределения групп риска для включения биологических характеристик (таких как статус слитого гена PAX: FOXO1 ) наряду с клиническими особенностями в стратификации риска.Оценка реакции с помощью новых методов визуализации может предоставить дополнительные данные, которые будут использоваться при стратификации риска.

Сноски

Конфликт интересов: нечего декларировать.

Ссылки

1. Ли Дж., Томпсон Т.Д., Миллер Дж. В. и др. Заболеваемость раком среди детей и подростков в США, 2001–2003 гг. Педиатрия. 2008; 121: e1470 – e1477. [PubMed] [Google Scholar] 2. Паппо А.С., Шапиро Д.Н., Крист В.М. и др. Биология и терапия детской рабдомиосаркомы. J Clin Oncol.1995; 13: 2123–2139. [PubMed] [Google Scholar] 3. Маурер Х.М., Белтангади М., Гехан Э.А. и др. Межгрупповое исследование рабдомиосаркомы-I. Заключительный отчет Рак. 1988. 61: 209–220. [PubMed] [Google Scholar] 4. Крист В.М., Андерсон Дж. Р., Меза Дж. Л. и др. Межгрупповое исследование рабдомиосаркомы-IV: результаты для пациентов с неметастатическим заболеванием. J Clin Oncol. 2001; 19: 3091–3102. [PubMed] [Google Scholar] 5. Лоуренс В. младший, Андерсон Дж. Р., Гехан Э.А. и др. Предварительная стадия детской рабдомиосаркомы по TNM: отчет Межгрупповой исследовательской группы по рабдомиосаркоме.Детская онкологическая группа. Группа детской онкологии. Рак. 1997; 80: 1165–1170. [PubMed] [Google Scholar] 6. Крист У., Гехан Э.А., Рагаб А.Х. и др. Третье межгрупповое исследование рабдомиосаркомы. J Clin Oncol. 1995; 13: 610–630. [PubMed] [Google Scholar] 7. Бренеман Дж. К., Лайден Э., Паппо А. С. и др. Факторы прогноза и клинические исходы у детей и подростков с метастатической рабдомиосаркомой — отчет Межгруппового исследования рабдомиосаркомы IV. J Clin Oncol. 2003. 21: 78–84. [PubMed] [Google Scholar] 8.Оберлин О., Рей А., Лайден Э. и др. Прогностические факторы при метастатической рабдомиосаркоме: результаты объединенного анализа, проведенного в США и европейских кооперативных группах. J Clin Oncol. 2008; 26: 2384–2389. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Дагер Р., Хелман Л. Рабдомиосаркома: обзор. Онколог. 1999; 4: 34–44. [PubMed] [Google Scholar] 10. Джоши Д., Андерсон Дж. Р., Пайдас С. и др. Возраст является независимым прогностическим фактором рабдомиосаркомы: отчет Комитета по саркоме мягких тканей Детской онкологической группы.Педиатр Рак крови. 2004. 42: 64–73. [PubMed] [Google Scholar] 11. Султан I, Каддуми I, Ясер С. и др. Сравнение рабдомиосаркомы у взрослых и детей в программе эпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов, 1973–2005 годы: анализ 2600 пациентов. J Clin Oncol. 2009. 27: 3391–3397. [PubMed] [Google Scholar] 12. Феррари А, Казанова М., Бизоньо Дж. И др. Рабдомиосаркома у младенцев младше одного года: отчет Итальянской кооперативной группы. Рак. 2003. 97: 2597–2604. [PubMed] [Google Scholar] 13.Malempati S, Rodeberg DA, Donaldson SS и др. Рабдомиосаркома у младенцев младше 1 года: отчет Детской онкологической группы. Рак. 2011; 117: 3493–3501. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Ньютон В.А., мл., Соул Э.Х., Хамуди А.Б. и др. Гистопатология детских сарком, межгрупповые исследования рабдомиосаркомы I и II: клинико-патологическая корреляция. J Clin Oncol. 1988. 6: 67–75. [PubMed] [Google Scholar] 15. Ньютон В.А., мл., Гехан Э.А., Уэббер Б.Л. и др. Классификация рабдомиосарком и родственных сарком.Патологические аспекты и предложение по новой классификации — межгрупповое исследование рабдомиосаркомы. Рак. 1995; 76: 1073–1085. [PubMed] [Google Scholar] 16. Parham DM, Qualman SJ, Teot L, et al. Корреляция между гистологией и статусом слияния PAX / FKHR при альвеолярной рабдомиосаркоме: отчет Детской онкологической группы. Am J Surg Pathol. 2007; 31: 895–901. [PubMed] [Google Scholar] 17. Давичони Э., Андерсон М.Дж., Финкенштейн Ф.Г. и др. Молекулярная классификация рабдомиосаркомы — Генотипические и фенотипические детерминанты диагноза: отчет Детской онкологической группы.Am J Pathol. 2009. 174: 550–564. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Williamson D, Missiaglia E, de Reynies A, et al. Альвеолярная рабдомиосаркома с отрицательным геном слияния клинически и молекулярно неотличима от эмбриональной рабдомиосаркомы. J Clin Oncol. 2010. 28: 2151–2158. [PubMed] [Google Scholar] 19. Меза Дж. Л., Андерсон Дж., Паппо А. С. и др. Анализ прогностических факторов у пациентов с неметастатической рабдомиосаркомой, получавших лечение в Межгрупповых исследованиях рабдомиосаркомы III и IV: Детская онкологическая группа.J Clin Oncol. 2006; 24: 3844–3851. [PubMed] [Google Scholar] 20. Андерсон Дж. Р., Руби Э., Лин М. и др. Выявление благоприятной подгруппы пациентов (PTS) с метастатической (MET) рабдомиосаркомой (RMS): отчет Межгрупповой исследовательской группы по рабдомиосаркоме (IRSG) Proc Am Soc Clin Oncol. 1997; 16: 510a (abstr 1836). [Google Scholar] 21. Беверли Рэйни Р., Уолтерхаус Д. О., Меза Дж. Л. и др. Результаты протокола Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group D9602, использующего винкристин и дактиномицин с циклофосфамидом и лучевой терапией или без них, для недавно диагностированных пациентов с эмбриональной рабдомиосаркомой низкого риска: отчет Комитета по саркоме мягких тканей Детской онкологической группы.J Clin Oncol. 2011; 29: 1312–1318. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Арндт СА, Стоунер Дж. А., Хокинс Д. С. и др. Винкристин, актиномицин и циклофосфамид в сравнении с винкристином, актиномицином и циклофосфамидом, чередующимся с винкристином, топотеканом и циклофосфамидом, при рабдомиосаркоме промежуточного риска: исследование детской онкологической группы D9803. J Clin Oncol. 2009. 27: 5182–5188. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Паппо А.С., Лайден Э., Брейтфельд П. и др. Два последовательных оконных исследования фазы II применения иринотекана отдельно или в комбинации с винкристином для лечения метастатической рабдомиосаркомы: детская онкологическая группа.J Clin Oncol. 2007. 25: 362–369. [PubMed] [Google Scholar] 24. Лагер Дж. Дж., Лайден Э. Р., Андерсон Дж. Р. и др. Объединенный анализ оконных исследований фазы II у детей с современной метастатической рабдомиосаркомой высокого риска: отчет комитета по саркоме мягких тканей Детской онкологической группы. J Clin Oncol. 2006; 24: 3415–3422. [PubMed] [Google Scholar] 25. Womer RB, West DC, Kailo MD, et al. Рандомизированное сравнение химиотерапии каждые две недели с химиотерапией каждые три недели при семейных опухолях саркомы Юинга (ESFT) J Clin Oncol.2008; 26: 15с (abstr 10504). [Google Scholar] 26. Вейгель Б., Лайден Э., Андерсон Дж. Р. и др. Первые результаты Детской онкологической группы (COG) ARS T0431: Интенсивная комбинированная лекарственная терапия для пациентов с метастатической рабдомиосаркомой (RMS) J Clin Oncol. 2010; 28: 15с (сокр. 9503). [Google Scholar] 27. Flamant F, Rodary C, Rey A et al. Лечение неметастатических рабдомиосарком в детском и подростковом возрасте. Результаты второго исследования Международного общества детской онкологии: MMT84. Eur J Cancer.1998. 34: 1050–1062. [PubMed] [Google Scholar] 28. Koscielniak E, Harms D, Henze G и др. Результаты лечения саркомы мягких тканей в детском и подростковом возрасте: заключительный отчет Немецкого кооперативного исследования саркомы мягких тканей CWS-86. J Clin Oncol. 1999; 17: 3706–3719. [PubMed] [Google Scholar] 29. Ferrari A, Bisogno G, Casanova M и др. Паратестикулярная рабдомиосаркома: отчет итальянско-немецкой совместной группы. J Clin Oncol. 2002. 20: 449–455. [PubMed] [Google Scholar] 30. Вальтерхаус Д., Паппо А.С., Меза Дж. Л. и др.Кратковременная терапия, включающая винкристин (V), дактиномицин (A) и более низкие дозы циклофосфамида (C) с лучевой терапией или без нее для пациентов с недавно диагностированной эмбриональной рабдомиосаркомой низкого риска (ERMS): отчет Детской онкологической группы ( COG) J Clin Oncol. 2011; 29: abstr 9516. [Google Scholar] 31. Кенни Л.Б., Лауфер М.Р., Грант Ф.Д. и др. Высокий риск бесплодия и длительного повреждения гонад у мужчин, получавших высокие дозы циклофосфамида от саркомы в детстве.Рак. 2001. 91: 613–621. [PubMed] [Google Scholar] 32. Лагер Дж. Дж., Лайден Э. Р., Андерсон Дж. Р. и др. Объединенный анализ оконных исследований фазы II у детей с современной метастатической рабдомиосаркомой высокого риска: отчет Комитета по саркоме мягких тканей Детской онкологической группы. J Clin Oncol. 2006; 24: 3415–3422. [PubMed] [Google Scholar] 33. Walterhouse DO, Lyden ER, Breitfeld PP, et al. Эффективность топотекана и циклофосфамида в рамках оконного исследования фазы II у детей с впервые диагностированной метастатической рабдомиосаркомой: исследование детской онкологической группы.J Clin Oncol. 2004; 22: 1398–1403. [PubMed] [Google Scholar] 34. Houghton PJ, Cheshire PJ, Hallman JC и др. Терапевтическая эффективность ингибитора топоизомеразы I 7-этил-10- (4- [1-пиперидино] -1-пиперидино) -карбонилоксикамптотецина против ксенотрансплантатов опухоли человека: отсутствие перекрестной устойчивости in vivo в опухолях с приобретенной устойчивостью к ингибитору топоизомеразы 9 -диметиламинометил-10-гидроксикамптотецин. Cancer Res. 1993; 53: 2823–2829. [PubMed] [Google Scholar] 35. Томпсон Дж., Джордж Э.О., Покетт С.А. и др.Синергизм топотекана в сочетании с винкристином для лечения ксенотрансплантатов твердых опухолей у детей. Clin Cancer Res. 1999; 5: 3617–3631. [PubMed] [Google Scholar] 36. Буртрум Д., Чжу З., Лу Д. и др. Полностью человеческое моноклональное антитело к рецептору инсулиноподобного фактора роста I блокирует лиганд-зависимую передачу сигналов и ингибирует рост опухоли человека in vivo. Cancer Res. 2003; 63: 8912–8921. [PubMed] [Google Scholar] 37. Хоутон П.Дж., Мортон К.Л., Горлик Р. и др. Первоначальное тестирование моноклонального антитела (IMC-A12) против IGF-1R в рамках программы педиатрических доклинических испытаний.Педиатр Рак крови. 2010; 54: 921–926. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 38. Malempati S, Weigel B, Ingle AM ​​и др. Испытание фазы I и фармакокинетическое исследование IMC-A12 у педиатрических пациентов с рецидивирующими / рефрактерными солидными опухолями: исследование Консорциума фазы I группы детской онкологии. J Clin Oncol. 2009; 27: 15с (сокр. 10013). [Google Scholar] 39. Хаутон П.Дж., Стюарт К.Ф., Чешир П.Дж. и др. Противоопухолевая активность темозоломида в сочетании с иринотеканом частично не зависит от фенотипов о6-метилгуанин-ДНК-метилтрансферазы и репарации несовпадений в моделях ксенотрансплантатов.Clin Cancer Res. 2000. 6: 4110–4118. [PubMed] [Google Scholar] 40. Вагнер Л.М., Макаллистер Н., Голдсби Р.Э. и др. Темозоломид и иринотекан внутривенно для лечения запущенной саркомы Юинга. Педиатр Рак крови. 2007. 48: 132–139. [PubMed] [Google Scholar] 41. Wagner LM, Perentesis JP, Reid JM, et al. Фаза I испытания двух схем приема винкристина, перорального иринотекана и темозоломида (VOIT) для детей с рецидивирующими или рефрактерными солидными опухолями: исследование Консорциума фазы I группы детской онкологии. Педиатр Рак крови.2010; 54: 538–545. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42. Паппо А.С., Андерсон Дж. Р., Крист В. М. и др. Выживаемость после рецидива у детей и подростков с рабдомиосаркомой: отчет Межгрупповой исследовательской группы по рабдомиосаркоме. J Clin Oncol. 1999; 17: 3487–3493. [PubMed] [Google Scholar] 43. Mascarenhas L, Lyden ER, Breitfeld PP, et al. Рандомизированное оконное испытание фазы II двух схем иринотекана с винкристином у пациентов с первым рецидивом или прогрессированием рабдомиосаркомы: отчет Детской онкологической группы.J Clin Oncol. 2010. 28: 4658–4663. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. Казанова М., Феррари А, Бизоньо Дж. И др. Винорелбин и низкие дозы циклофосфамида в лечении детских сарком: пилотное исследование для предстоящего европейского протокола рабдомиосаркомы. Рак. 2004. 101: 1664–1671. [PubMed] [Google Scholar] 45. Преста Л.Г., Чен Х., О’Коннор С.Дж. и др. Гуманизация моноклональных антител против фактора роста эндотелия сосудов для терапии солидных опухолей и других заболеваний. Cancer Res.1997; 57: 4593–4599. [PubMed] [Google Scholar] 46. Гербер Х.П., Ковальски Дж., Шерман Д. и др. Полное ингибирование роста ксенотрансплантата рабдомиосаркомы и неоваскуляризации требует блокады как опухоли, так и фактора роста эндотелия сосудов хозяина. Cancer Res. 2000. 60: 6253–6258. [PubMed] [Google Scholar] 47. Рини Б.И. Темсиролимус, ингибитор мишени рапамицина у млекопитающих. Clin Cancer Res. 2008; 14: 1286–1290. [PubMed] [Google Scholar] 48. Cen L, Arnoczky KJ, Hsieh FC и др. Профили фосфорилирования протеинкиназ при альвеолярной и эмбриональной рабдомиосаркоме.Мод Pathol. 2007; 20: 936–946. [PubMed] [Google Scholar] 49. Ван X, Шен Н., Мендоза А. и др. CCI-779 ингибирует рост ксенотрансплантата рабдомиосаркомы с помощью антиангиогенного механизма, связанного с нацеливанием передачи сигналов mTOR / HIF-1 альфа / VEGF. Неоплазия. 2006; 8: 394–401. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 50. Стивенс М.С., Рей А., Буве Н. и др. Лечение неметастатической рабдомиосаркомы в детском и подростковом возрасте: третье исследование Международного общества детской онкологии — Злокачественная мезенхимальная опухоль SIOP 89.J Clin Oncol. 2005; 23: 2618–2628. [PubMed] [Google Scholar] 51. Дональдсон СС, Андерсон-младший. Рабдомиосаркома: много общего, несколько философских различий. J Clin Oncol. 2005; 23: 2586–2587. [PubMed] [Google Scholar] 52. Arndt CA, Donaldson SS, Anderson JR, et al. Что составляет оптимальную терапию для пациентов с рабдомиосаркомой женских половых путей? Рак. 2001; 91: 2454–2468. [PubMed] [Google Scholar] 53. Walterhouse DO, Meza JL, Breneman JC и др. Местный контроль и исход у детей с локальной вагинальной рабдомиосаркомой: отчет Комитета по саркоме мягких тканей Детской онкологической группы.Педиатр Рак крови. 2011; 57: 76–83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Дональдсон С.С., Асмар Л., Бренеман Дж. И др. Гиперфракционированное излучение у детей с рабдомиосаркомой — результаты межгруппового пилотного исследования рабдомиосаркомы. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995; 32: 903–911. [PubMed] [Google Scholar] 55. Родеберг Д.А., Варам М.Д., Лайден Э. и др. Повторная операция с последующими модификациями дозы лучевой терапии для рабдомиосаркомы промежуточного риска (RMS): отчет Детской онкологической группы (COG) J Clin Oncol.2010; 28: 15с (сокр. 9504). [Google Scholar] 56. Михальский Дж. М., Меза Дж., Бренеман Дж. К. и др. Влияние параметров лучевой терапии на исход у детей, получавших лучевую терапию по поводу локализованной параметрингеальной рабдомиосаркомы, в исследованиях II-IV межгрупповой исследовательской группы рабдомиосаркомы. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004. 59: 1027–1038. [PubMed] [Google Scholar] 57. Берк М., Андерсон Дж. Р., Као С. К. и др. Оценка ответа на индукционную терапию и ее влияние на 5-летнюю безотказную выживаемость в группе III с рабдомиосаркомой: опыт межгруппового исследования рабдомиосаркомы IV — отчет Комитета по саркоме мягких тканей Детской онкологической группы.J Clin Oncol. 2007; 25: 4909–4913. [PubMed] [Google Scholar] 58. Хох С.К., Хокинс Р.А., Гласпи Дж. А. и др. Обнаружение рака с помощью ПЭТ всего тела с использованием 2- [18F] фтор-2-дезокси-D-глюкозы. J Comput Assist Tomogr. 1993; 17: 582–589. [PubMed] [Google Scholar] 59. Хокинс Д.С., Шуэце С.М., Бутрински Ю.Э. и др. [18F] позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой позволяет прогнозировать исход для опухолей семейства сарком Юинга. J Clin Oncol. 2005; 23: 8828–8834. [PubMed] [Google Scholar] 60. Хокинс Д.С., Конрад Е.У., III, Бутрински Ю.Е. и др.Реакция на [F-18] -фтордезокси-D-глюкозо-позитронно-эмиссионную томографию связана с исходом остеосаркомы конечностей у детей и молодых людей. Рак. 2009. 115: 3519–3525. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 61. Schuetze SM, Rubin BP, Vernon C и др. Использование позитронно-эмиссионной томографии при локализованной саркоме мягких тканей конечностей, леченной неоадъювантной химиотерапией. Рак. 2005. 103: 339–348. [PubMed] [Google Scholar] 62. Фолькер Т., Денеке Т., Штеффен И. и др. Позитронно-эмиссионная томография для определения стадии у детей с саркомой: результаты проспективного многоцентрового исследования.J Clin Oncol. 2007. 25: 5435–5441. [PubMed] [Google Scholar]

стадий рака | Cancer Research UK

На этой странице рассказывается о стадиях рака. Есть информация о

Какая стадия рака

Стадия — это способ описания размера рака и степени его распространения. Когда врачи впервые диагностируют рак, они проводят тесты на:

• проверьте, насколько велик рак
• , распространился ли он на окружающие ткани
• , распространился ли он на другие части тела

Стадия рака иногда может включать степень рака.Это описывает, насколько раковая клетка похожа на нормальную клетку.

Почему важна постановка

Стадия важна, потому что она помогает вашей лечащей бригаде узнать, какое лечение вам нужно.

Врачи могут порекомендовать местное лечение, такое как хирургическое вмешательство или лучевая терапия, если ваш рак находится только в одном месте. Этого могло быть достаточно, чтобы полностью избавиться от рака. Местное лечение воздействует только на определенную часть тела.

Но вам может потребоваться лечение, которое распространяется по всему телу, если ваш рак распространился.Это называется системным лечением и включает:

• химиотерапия
• гормональная терапия
• противоопухолевые препараты
• иммунотерапия

Вы можете узнать больше о различных видах лечения рака.

Распространение рака в лимфатические узлы

Иногда врачи не уверены, распространился ли рак на другую часть тела или нет. Поэтому они ищут раковые клетки в лимфатических узлах рядом с раком.

Раковые клетки в этих узлах — признак того, что рак начал распространяться.Это часто называют положительными лимфатическими узлами. Это означает, что клетки оторвались от исходного рака и попали в лимфатические узлы. Но не всегда можно сказать, ушли ли они куда-нибудь еще.

Адъювантное лечение

Адъювантное лечение означает лечение в дополнение к основному лечению первичной опухоли. Врачи рекомендуют адъювантное лечение, если у вас есть раковые клетки в лимфатических узлах. Примером этого является химиотерапия после операции.

Целью адъювантного лечения является уничтожение любых раковых клеток, отколовшихся от первичной опухоли.

Виды ступенчатых систем

Существует 2 основных типа систем определения стадии рака. Это система TNM и система счисления.

Системы означают, что:

• врачи используют общий язык для описания размеров и распространения рака
• врачи могут сравнить результаты лечения между исследованиями
• больница и клиника имеют стандартные рекомендации по лечению

Некоторые виды рака крови или лимфатической системы имеют свои собственные системы стадирования.

Промежуточная система TNM

Система стадирования TNM означает опухоль, узел, метастаз.

• T описывает размер опухоли
• N описывает, есть ли раковые клетки в лимфатических узлах.
• M описывает, распространился ли рак на другую часть тела.

Система использует буквы и цифры для описания рака.

T относится к размеру рака и тому, насколько далеко он распространился на близлежащие ткани — это может быть 1, 2, 3 или 4, где 1 — маленький, а 4 — большой

N указывает, распространился ли рак на лимфатические узлы — это может быть от 0 (лимфатические узлы, содержащие раковые клетки) до 3 (много лимфатических узлов, содержащих раковые клетки)

M указывает, распространился ли рак на другую часть тела — это может быть 0 (рак не распространился) или 1 (рак распространился)

Так, например, небольшой рак, который распространился на лимфатические узлы, но не в другие части тела, может быть T2 N1 M0.Или более запущенный рак, который распространился, может быть T4 N3 M1.

Иногда врачи используют буквы a, b или c для дальнейшего разделения категорий. Например, рак легкого на стадии M1a — это рак, который распространился на другое легкое. Рак легких на стадии M1b распространился на другую часть тела. Рак легких на стадии M1c распространился на более чем одну часть тела.

Буква p иногда используется перед буквами TNM. Например, pT4. Это патологическая стадия. Это означает, что врачи основывали стадию на исследовании раковых клеток в лаборатории после операции по удалению рака.

Буква c иногда используется перед буквами TNM. Например, cT2. Это означает клиническую стадию. Это означает, что стадия основана на том, что врач знал о раке до операции. Врачи могут изучить результаты ваших анализов и использовать клиническую информацию, полученную при осмотре вас.

Нумерационные системы

Числовые системы определения стадии используют систему TNM для разделения рака на стадии. У большинства видов рака есть 4 стадии, пронумерованные от 1 до 4. Врачи часто записывают стадию римскими цифрами.Таким образом, они могут записать стадию 4 как стадию IV.

Вот краткое описание того, что означают стадии для большинства типов рака:

Стадия 1 обычно означает, что рак небольшой и содержится в органе, который возник в

Стадия 2 обычно означает, что опухоль больше, чем на стадии 1, но рак еще не начал распространяться на окружающие ткани. Иногда стадия 2 означает, что раковые клетки распространились в лимфатические узлы, расположенные рядом с опухолью. Это зависит от конкретного типа рака

Стадия 3 обычно означает, что рак крупнее.Возможно, он начал распространяться в окружающие ткани, и поблизости есть раковые клетки в лимфатических узлах.

Стадия 4 означает, что рак распространился от того места, где он возник, на другой орган тела. Например, в печень или легкое. Это также называется вторичным или метастатическим раком

Иногда врачи используют буквы A, B или C для дальнейшего разделения числовых категорий. Например, рак шейки матки 3B стадии.

Карцинома in situ

Карциному in situ иногда называют раком стадии 0 или «новообразованием in situ».Это означает, что в какой-то области тела есть группа аномальных клеток. В какой-то момент в будущем клетки могут перерасти в рак. Изменения в клетках называют дисплазией. Количество аномальных клеток слишком мало для образования опухоли.

Некоторые врачи или исследователи называют эти клеточные изменения «предраковыми изменениями» или «неинвазивным раком». Но многие области карциномы in situ никогда не перерастут в рак. Поэтому некоторые врачи считают эти термины неточными и не используют их.

Поскольку эти области аномальных клеток все еще очень малы, их обычно не обнаруживают, если их не легко обнаружить, например, на коже. Карцинома in situ во внутреннем органе обычно слишком мала, чтобы ее можно было обнаружить при сканировании. Но тесты, используемые в программах скрининга рака, могут выявить карциномы in situ в груди или шейке матки (шейке матки).

Связанная информация

Вы можете прочитать нашу информацию о:

Стадии рака по системе TNM

Когда вам поставят диагноз рака, ваш врач скажет вам, на какой стадии он находится.Это будет описывать размер рака и то, как далеко он распространился.

Рак обычно классифицируется по стадиям от I до IV, причем IV является наиболее серьезной. Эти широкие группы основаны на гораздо более подробной системе, которая включает конкретную информацию об опухоли и о том, как она влияет на остальную часть вашего тела.

Важно понимать стадию рака по нескольким причинам:

• Лечение: это помогает вашему врачу решить, какое лечение подойдет лучше всего. Рак на ранней стадии может потребовать хирургического вмешательства, а на поздней стадии может потребоваться химиотерапия.
• Прогноз: Ваше выздоровление частично будет зависеть от того, насколько рано будет обнаружен рак. Ваша сцена дает вам представление о ваших возможных результатах.
• Исследование: большинство больниц работают с национальной базой данных, в которой отслеживается, какие методы лечения используются и насколько хорошо они работают. Исследователи могут сравнить похожие случаи, чтобы найти наиболее эффективные методы лечения.

Группы стадий

Ваш врач будет использовать информацию из результатов анализов (клиническая стадия) или, возможно, самой опухоли (патологическая стадия), чтобы определить вашу общую стадию.

Большинство видов рака, которые связаны с опухолью, разделены на пять широких групп. Обычно они обозначаются римскими цифрами. Другие виды, такие как рак крови, лимфома и рак мозга, имеют свои собственные системы стадирования. Но все они говорят вам, насколько далеко рак.

• Стадия 0 означает, что рака нет, только аномальные клетки, способные стать раком. Это также называется карциномой in situ.
• Стадия I означает, что рак небольшой и только в одной области. Это также называется раком на ранней стадии.
• Стадии II и III означают, что рак крупнее и разросся в близлежащие ткани или лимфатические узлы.
• Стадия IV означает, что рак распространился на другие части вашего тела. Его также называют распространенным или метастатическим раком.

Медицинский осмотр и несколько тестов используются для определения вашей клинической стадии — оценки степени распространения рака. Анализы могут включать кровь и другие лабораторные анализы, а также сканирование изображений. Это могут быть рентгеновские лучи или любое из следующего:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ): для получения подробных изображений пораженной области используются мощные магниты и радиоволны.
• Компьютерная томография (КТ): несколько рентгеновских снимков сделаны под разными углами и собраны вместе, чтобы показать больше информации.
• Ультразвук: Высокочастотные звуковые волны используются для создания изображений внутренней части вашего тела.

Продолжение

У вас также может быть биопсия, при которой берется небольшой кусочек ткани и исследуется под микроскопом.

Если опухоль удалена хирургическим путем, ваш врач узнает больше о ней и о том, как она повлияла на ваш организм.Эта информация добавляется к результатам вашего теста, чтобы определить патологическую или хирургическую стадию. Это может отличаться от клинической стадии и считается более точным.

Система TNM

Другой фактор, который ваш врач, вероятно, будет использовать для определения вашей общей стадии рака, — это система TNM, сокращенно от опухоли, узла и метастаза. Они измерят каждый из них и дадут ему номер или «X», если результат измерения не может быть определен. Символы немного отличаются для каждого типа рака, но обычно они означают следующее:

• Опухоль (T): «T», за которым следует число от 0 до 4, говорит вам, насколько велика опухоль и иногда где она расположена.T0 означает, что опухоль не поддается измерению. Чем выше число, тем больше опухоль.
• Узел (N): «N», за которым следует число от 0 до 3, сообщает вам, распространился ли рак на ваши лимфатические узлы. Это железы, которые фильтруют такие вещи, как вирусы и бактерии, прежде чем они смогут заразить другие части вашего тела. N0 означает, что лимфатические узлы не задействованы. Более высокое число означает, что рак находится в большем количестве лимфатических узлов, дальше от исходной опухоли.
• Метастаз (M): за буквой M следует 0 или 1.В нем говорится, распространился ли рак на органы и ткани других частей тела. 0 означает, что нет, а 1 означает, что есть.

Другие факторы

Доктора изучат другую информацию о вашем раке, чтобы понять, как он будет себя вести. К ним относятся:

• Оценка: так раковые клетки выглядят под микроскопом. Низкий уровень означает, что они очень похожи на нормальные клетки. Высокая оценка означает, что они выглядят очень ненормально. Раковые клетки низкой степени злокачественности растут медленнее и с меньшей вероятностью распространяются, чем раковые клетки высокой степени злокачественности.
• Местоположение: в том месте, где находится опухоль, может затруднить лечение.
• Онкомаркеры: это вещества в крови или моче, которые находятся на более высоком уровне, когда у вас есть определенные виды рака.
• Генетика: ДНК раковых клеток может сказать вашему врачу о вероятности их распространения и о том, какое лечение может помочь.

Как только ваш врач получит всю эту информацию и присвоит номера T, N и M, он сможет определить вашу общую стадию.

Стадии не меняются

Стадия рака обычно остается такой же, как и при первом диагнозе, независимо от того, что происходит с заболеванием.Например, если у вас диагностирован рак легких II стадии, он будет называться именно так, независимо от того, распространяется ли он или переходит в ремиссию. Вот тогда и исчезнут раковые клетки.

Продолжение

Это связано с тем, что варианты лечения и шансы на выздоровление обычно зависят от того, насколько рано у вас обнаружен рак.

В некоторых случаях рак можно повторно диагностировать с помощью нового раунда тестов после лечения или если он возвращается.

Уровень рака Vs. Стадия рака

Мы часто слышим о лимфатических узлах, когда говорим о том, как рак распространяется.Это потому, что, когда рак начинает распространяться, он часто лимфатические узлы в первую очередь.

При лечении рака груди и меланомы, а также — все чаще — рака головы и шеи и гинекологического рака, врачи используют диагностический метод, называемый дозорным лимфатическим узлом. биопсия, при которой исследуются лимфатические узлы пациента, чтобы определить, рак распространился и какое лечение рака необходимо. В MD Anderson наши врачи часто используют дозорных биопсия лимфатических узлов, потому что во многих случаях они помогают лучше обнаружить рак.Фактически, около 20-30% пациентов с «отрицательными узлами» имеют заболевание. присутствуют в их лимфатических узлах даже при КТ и / или УЗИ исследования показывают, что лимфатические узлы отрицательны или не содержат заболевания.

Мы поговорили с хирургом головы и шеи Стивеном Лаем, доктором медицины, чтобы узнать больше.

Что такое биопсия сторожевого лимфатического узла?

Сторожевые лимфатические узлы являются важной частью иммунной системы и они содержат клетки, которые контролируют чужеродные вещества, такие как бактерии, вирусы и рак.Картирование сторожевых лимфатических узлов помогает идентифицировать лимфатические узлы с наибольшим риском сдерживания рака.

Биопсия сторожевого лимфатического узла (SLNB) — это хирургический подход к Определите и удалите сторожевой лимфатический узел, чтобы определить, есть ли рак распространился, и если да, то как далеко.

В большинстве случаев отрицательный результат биопсии сторожевого лимфатического узла означает рак не распространился. Положительный результат биопсии означает, что рак был обнаружен в лимфатический узел. Это могло быть в других лимфатических узлах и даже в других органах.

Что происходит во время биопсии сторожевого лимфатического узла?

Хирург вводит маркер, называемый радиоактивным индикатором, в область поражения. опухоль. Радиоактивный индикатор течет по лимфатической системе — путь или сеть лимфатических каналов и узлов. Это позволяет хирургу увидеть какие лимфатические узлы дренируются из опухоли в первую очередь, и определить сторожевой лимфатический узел.

Затем хирург делает небольшой разрез на коже и определяет лимфатический узел для удаления. Патолог изучает лимфатический узел, чтобы определить, содержит ли он рак.

Каковы преимущества биопсии сторожевого лимфатического узла?

Этот метод использует меньший разрез и может предотвратить нуждаются в более инвазивной хирургии. Может сократить послеоперационное восстановление. раз и снизить риск побочных эффектов, таких как лимфедема, отек, вызванный удалением большего количества лимфатический узел.

Биопсия сторожевого лимфатического узла часто выполняется амбулаторно. процедуры, и пациенты обычно могут покинуть больницу, день, если им не предстоит дополнительная операция.

Каковы риски биопсии сторожевого лимфатического узла?

Риски очень низкие, за исключением очень низкой вероятности — от 2 до 4% — что сторожевой лимфатический узел не может быть идентифицирован.

У некоторых пациентов есть опасения по поводу радиоактивного индикатора, используемого для обнаружения сторожевой лимфатический узел. Хотя он радиоактивен, индикатор имеет очень низкоэнергетическая эмиссионная частица. Серьезных побочных реакций не было. сообщалось, и единственная отрицательная реакция, о которой сообщалось, была редкой эпизоды кратковременной боли во время укола.

Пациенты, которым сделана биопсия сторожевого лимфатического узла, также могут испытывать лимфедема, но у них меньше шансов, чем у тех, кто перенес открытую операцию.

Расскажите мне о достижениях в использовании биопсии дозорных лимфатических узлов для помочь большему количеству больных раком.

Биопсия сторожевого лимфатического узла хорошо зарекомендовала себя при лечение меланомы и рака груди. Он также чаще используется в Европа для ранней стадии рака полости рта, и все больше используется в U.S. I завершил клинические испытания фазы III, которые привели к одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов на использование нового радиоактивного индикатора у больных раком полости рта. Теперь я прилагаю усилия, чтобы начать клиническое испытание фазы III по сравнению биопсии сторожевого лимфатического узла к более традиционной технике, называемой выборным рассечением шеи для Больные раком полости рта на ранней стадии. Кроме того, Майкл Фрумовиц, доктор медицины, недавно завершил Фаза III клинических испытаний с использованием нового типа красителя в сторожевой лимфе обнаружение узлов у больных раком шейки матки и матки.Эти достижения помогают нам узнать больше о самом раке, уменьшая при этом побочные эффекты для пациентов.

Биопсия сторожевого лимфатического узла — это индивидуальная операция. Операция адаптировано для каждого пациента и максимально нацелено на лимфатические узлы вероятно, таит в себе рак. Это помогает пациентам вернуться к повседневной жизни. живет шустрее. Все дело в эффективном и эффективном обнаружении рака. точно таким образом, чтобы помочь пациентам сохранить качество жизни.

Записаться на прием в MD Андерсон онлайн или по телефону 1-877-632-6789.