Комплексное уродинамическое исследование цена: Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), обследование мочеполовой системы, запись на прием – сеть клиник МЕДСИ

Содержание

Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), обследование мочеполовой системы, запись на прием – сеть клиник МЕДСИ

КУДИ включает в себя:

  • Заполнение дневника мочеиспускания в течение 72-х часов до проведения собственно обследования
  • Урофлоуметрию (позволяет оценить, корректно ли происходит процесс мочеиспускания)
  • Цистометрию (оценивает изменение давления во время ретроградного наполнения жидкостью пузыря)
  • Профилометрию (необходима для получения графического изображения изменения давления в мочеиспускательном канале)
  • Исследование «давление-поток» для измерения давления в мочевом пузыре во время акта мочеиспускания – выполняется для диагностики затрудненного мочеиспускания
  • Видеоуродинамическое исследование – когда уродинамическое исследование выполняется под рентген-контролем с возможностью визуализации процесса наполнения и опорожнения мочевого пузыря

Дневник

Он должен заполняться в течение 72-х часов и содержать в себе такие данные, как:

  • Время
  • Объем выпущенной мочи
  • Необходимость напряжения живота при мочеиспускании
  • Подтекание мочи и его степень
  • Необходимость смены прокладки
  • Активность при подтекании (кашель, бег и т. д.) или состояние покоя
  • Нестерпимый позыв и его степень
  • Объем выпитой жидкости

Урофлоуметрия

Это неинвазивное исследование, которое выполняется при появлении естественного позыва к опорожнению пузыря, в спокойной обстановке и не требует присутствия медицинского персонала.

Урофлоуметрия позволяет оценить:

  • Максимальную и среднюю объемную скорость потока урины
  • Время опорожнения
  • Время достижения максимального потока
  • Характер кривой урофлоуметрии
  • Объем мочеиспускания (в норме он должен составлять от 150 мл до 400 мл)

Количество остаточной мочи измеряется при помощи ультразвукового исследования.

Цистометрия

Данное обследование позволяет оценить давление в мочевом пузыре:

  • Во время начала исследования (базальное)
  • При первом позыве к мочеиспусканию
  • При сильном позыве к опорожнению пузыря
  • При ургентном (нестерпимом) позыве к мочеиспусканию
  • Также оценивается максимальная цистометрическая емкость мочевого пузыря и его комплаентность

При нормальном функционировании мочевыводящей системы давление в пузыре нарастает равномерно по мере заполнения, вне зависимости от ощущений пациента.

Профилометрия

Данное обследование выполняется непосредственно после цистометрии и позволяет оценить:

  • Длину уретры – общую и функциональную
  • Максимальное внутриуретральное давление – его низкое значение является показателем недержания мочи при напряжении
  • Максимальное давление закрытия (разность максимального внутриуретрального давления и внутрипузырного давления)

Исследование «давление-поток» применяется для диагностики затрудненного мочеиспускания (инфравезикальной обструкции) или гипотонии пузыря.

Видеоуродинамическое исследование выполняется пациентам с нейрогенными расстройствами нижних мочевых путей под рентген-контролем с введением контрастного вещества в мочевой пузырь.

Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ)

Уретра и мочевой пузырь работают как
единая система. В организме человека они осуществляют две функции: накопление мочи и опорожнение.  При нарушении этих функций могут возникать затруднения с мочеиспусканием. Такие пациенты нуждаются в тщательном исследовании с помощью уродинамического исследования, задача которого воспроизвести симптомы пациента, диагностировать патологию, дать оценку степени ее выраженности, определить тактику лечения.

КУДИ – диагностическое мероприятие, позволяющее доктору детально изучить работу нижних мочевых путей.

КУДИ проводи врач-уролог или нейроуролог в рамках амбулаторного приема. Исследование длится не более 40 минут.

Показания к КУДИ

Среди показаний к проведению у пациента исследования:

  • Частое опорожнение мочевого пузыря  
  • Невозможность сдерживать позывы к мочеиспусканию
  • Ночное мочеиспускание
  • Спонтанные трудносдерживаемые позывы к мочеиспусканию
  • Задержка мочеиспускания
  • Ослабленная струя мочи
  • Необходимость натуживаться при опорожнении мочевого пузыря.
  • Необходимость проведения КУДИ определяет специалист.

Как проводится исследование

КУДИ состоит из урофлоуметрии, цистометрии и исследования «давление-поток».

Урофлоуметрия помогает врачу-урологу оценить функцию опорожнения. В ходе исследования специалист получает данные о скорости потока струи мочи, ее объеме и о характере кривой мочеиспускания. После проведенного КУДИ методом проведения УЗИ врач оценивает наличие остаточной мочи в мочевом пузыре.

Цистометрия. Помогает определить доктору степень чувствительности мочевого пузыря, его емкость, а также провести оценку функции детрузора (мышечной ткани мочевого пузыря) для заключения о наличии или отсутствии гиперактивности мочевого пузыря.

Для выполнения цистометрии врач вводит в мочевой пузырь тонкий уродинамический катетер с датчиком. Датчик предназначен для измерения давление в мочевом пузыре. Чтобы определить внутрибрюшное давление, уролог вводит еще один датчик - в прямую кишку или во влагалище.  

Затем специалист подключает датчика к специальному оборудованию. в автоматическом режиме начинает наполнять мочевой пузырь стерильным физиологическим раствором, имитируется акт наполнения мочевого пузыря.

Заключительный этап исследования нужен, чтобы измерить внутрибрюшное и внутрипузырное давление, оценить поток мочи и объем введенной/выведенной жидкости.

Все выше описанные методики стандартизированны Международным обществом по удержанию мочи (International Continence Society, ICS) и успешно выполняются урологами Европейского медицинского центра.

После исследования пациенту разрешаются все виды деятельности. Для снятия раздражения уретры и дискомфорта рекомендовано выпить 0.5- 1 литр воды.

Подготовка к исследованию

До обследования нужно опорожнить кишечник. Исследование проводится в стерильных условиях, с использованием одноразовых расходных материалов. После процедуры необходим однократный прием антибиотика для профилактики инфекции мочевых путей.

Преимущества обращения в ЕМС

  • Выполняем КУДИ на ультрасовременном оборудовании экспертного уровня (Laborie, Канада).
  • Диагностируем и лечим любую урологическую патологию.
  • Наши специалисты прошли стажировку в ведущих зарубежных клиниках мира.
  • Работаем по современным международным протоколам.

Уродинамическое исследование

Уродинамическое исследование

В отделении медицинской реабилитации ГБ им. Гринберга начато проведение комплексного уродинамического исследования - диагностики нарушений мочеиспускания у пациентов. Исследование проводит специально обученный врач-нейроуролог амбулаторно, оно позволит выявить причины задержки или недержания мочи и подобрать специальное лечение. 

 

Как попасть на прием к нейроурологу и провести уродинамическое исследование?

Для этого вам потребуются:

  • направление  из медицинской организации по месту жительства в ГБУЗ ПК "ГКБ им. Гринберга",

  • гарантийное письмо от медицинской организации на оплату данного исследования,

  • результаты анализов.

Направление можно получить у уролога в поликлинике по месту жительства, гарантийное письмо так же выдается в медицинской организации, где прикреплен пациент.

 

Какие анализы нужно сдать перед исследованием?

Уродинамическое исследование проводится при явке пациента с результатами предварительных  анализов и исследований: 

  • ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением остаточной мочи,

  • ультразвуковое исследование почек,

  • ультразвуковое исследование предстательной железы,

  • общий анализ мочи,

  • бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к    антибактериальным препаратам,

  • анализ крови на ПСА (у мужчин старше сорока лет).

(Годность исследований 1 месяц)

 

Как подготовиться к исследованию?

В случае, если сохранено мочеиспускание (нет недержания), следует подойти с наполненным мочевым пузырем (позывом на мочеиспускание). Пожалуйста, учтите время пути до медсанчасти!

 

Есть ли противопоказания?

Противопоказаниями к выполнению уродинамического исследования являются: 

  • острые либо хронические в стадии обострения воспалительные процессы верхних и нижних мочевыводящих путей,
  • объёмные образования нижних мочевыводящих путей,
  • анатомические аномалии нижних мочевыводящих путей (стриктура уретры),
  • обструкция нижних мочевыводящих путей. 

 

Где проводится исследование, как добраться?

Уродинамическое исследование проводится в отделении реабилитации ГБ имени Гринберга по адресу: улица генерала Панфилова, 20Б (Кировский район, микрорайон Крым).

Автобус 20, 7т, 8т, остановка "Профилакторий" (Новый Крым). Смотреть карту.

 

Когда будет готов результат?

Результат исследования будет отправлен вам на электронную почту в течение несколько дней.

 

Когда я получу направление, куда обращаться? 

Прямо к нашему специалисту! Уродинамическое исследование проводит врач-нейроуролог Михаил Васильевич Храмцов. Позвоните ему, чтобы договориться о времени проведения исследования.

Врач-нейроуролог

Михаил Васильевич Храмцов

8-ххх-ххх-хх-хх

 

 



 

Коды МКБ-10, при которых показано уродинамическое исследование

На уродинамическое исследование направляются пациенты, имеющие расстройства мочеиспускания в состояниях, соответствующих следующим кодам МКБ-10: 
169.0 Последствия субарахноидального кровоизлияния
169.1 Последствия внутричерепного кровоизлияния
169.2 Последствия другого нетравматического внутричерепного кровоизлияния
169. 3 Последствия инфаркта мозга
169.4 Последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга
169.8 Последствия других и неуточненных цереброваскулярных болезней
G95 Другие болезни спинного мозга
G95.0 Сирингомиелия и сирингобульбия
G95.1 Сосудистые миелопатии
G95.2 Сдавление спинного мозга неуточненное
G95.8 Другие уточненные болезни спинного мозга
G95.9 Болезнь спинного мозга неуточненная
M51.0 Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией 

 

Уродинамическое исследование что это такое?

Нейроурологические исследования сегодня являются неотъемлемой частью реабилитационного процесса, но пока не поставлены «на поток» ни в одной клинике Прикамья из-за высокой стоимости оборудования и расходных материалов, необходимости обучения персонала в ведущих центрах страны.

На сегодняшний день в Пермском крае остро стоит проблема диагностики и лечения пациентов с нервномышечной дисфункцией нижних мочевыводящих  путей.   Данная патология не только значительно влияет на качество жизни мобильных пациентов, но и чревата фатальными инфекционными осложнениями, развивающимися в результате нарушения мочеиспускания (задержка, недержание). В это число попадают пациенты перенёсшие травму спинного мозга, с последствиями ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения) и ЧМТ (черепно-мозговая травма), дегенеративными заболеваниями позвоночника. 

Для дифференцированной диагностики характера нарушений мочеиспускания требуется комплексное уродинамическое исследование (КУДИ). 
Выполнение КУДИ регламентировано приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. № 700н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря". 

Исследование проводится в рамках амбулаторной помощи на базе отделения медицинской реабилитации ГБУЗ ПК «КМСЧ №11 им. С.Н. Гринберга». В клинике установлена уродинамическая система для диагностики дисфункции мочеиспускания Triton, имеется специально обученный врач-уролог, получена соответствующая лицензия.

 

Основы уродинамики нижних мочевых путей

уродинамическая лаборатория кафедры урологии МГМСУ

Сегодня уродинамические исследования - это неотъемлемая часть обследования больных с нарушениями мочеиспускания, недержанием мочи, неврологической патологией. Они имеют важное диагностическое значение при обследовании больных с нарушениями мочеиспускания, связанными с заболеваниями нижних мочевых путей.

Уродинамические исследования включают в себя ряд тестов, которые дают возможность лечащему врачу детально оценить функциональное состояние мочевого пузыря и уретры. Они помогают врачу оценить любые проблемы, связанные с расстройствами мочеиспускания, а так же подобрать правильное лечение Вашего заболевания.

Кому рекомендованы уродинамические исследования?

Уродинамические исследования необходимо рекомендовать всем пациентам, страдающим недержанием мочи. При наличии учащенного мочеиспускания, непреодолимых позывах к мочеиспусканию, прерывистой или слабой струю мочи, хронических циститах или простатитах, не поддающихся стандартной терапии, комплексное уродинамическое исследование помогает выявить причину дизурии.

Подготовка к исследованию

Подготовку к исследованию проводит Ваш лечащий врач. Вместе с ним Вы обсуждаете возможность продолжения или приостановки перед проведением исследования приема лекарственных препаратов. Доктор может попросить Вас, на протяжении нескольких дней перед исследованием, вести дневник мочеиспусканий.

Дневник мочеиспусканий позволяет оценить состояние мочевых путей, ритм мочеиспускания, максимальный и минимальный объем мочи, а так же промежутки между мочеиспусканиями.

Как заполнить дневник мочеиспускания?

Необходимо в течение 3 дней измерять объем мочи при каждом мочеиспускании и фиксировать время, например:

Время мочеиспускания Объем мочи Заметки
9:15 250 мл  
11:25 180 мл сильный позыв

Измеряйте также объем выпитой жидкости в течение того же времени:

Время Объем  
8:00 200 мл зеленый чай
12:35 100 мл кофе

Cуществует два вида уродинамических исследований: традиционные и амбулаторные.

Традиционные уродинамические исследования проводятся в условиях лаборатории при искусственном наполне­нии мочевого пузыря специальным раствором при необходимой температуре и с определенной скоростью поступления раствора по катетеру.

Амбулаторные уродинамические исследования позволяют изучить функцию НМП, соответствующую повседневной активности человека, по мере естествен­ного их наполнения.

Стандартное уродинамическое исследование включает в себя урофлоуметрию, цистометрию, регистрацию профиля внутриуретрального давления, электромиографию, а также исследование «давление–поток».

При цистометрии и исследовании «давление–поток» регистрируют следующие параметры: Внутрипузырное давление (Pves) – давление в мочевом пузыре, складывающееся из детрузорного (Pdet) и абдоминального (внутрибрюшного) давлений (Pabd). Абдоминальное давление (Pabd) – давление вне полости мочевого пузыря.

Практически его регистрируют в прямой кишке или влагалище, реже – путем измерения экстраперитонеального давления или давления в кишечной стоме. Регистрация внутрибрюшного давления необходи­ма для правильной интерпретации данных цистометрии. Детрузорное давление (Pdet) – это составляющая внутрипузырного давления, которая создается за счет тонуса мышечной стенки мочевого пузыря. Его рассчитывают как разность между внутрипузырным и внутрибрюшным давле­нием Pdet = Pves – Pabd

Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ): что это и что входит?

Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) — это диагностическая медицинская процедура, необходимая для проверки состояния и функционирования нижних отделов мочевыводящей системы. Во время КУДИ проводится оценка показателей уродинамики. Процедура проводится амбулаторно под наблюдением врача-уролога или урогинеколога. 

Комплексное уродинамическое исследование включает в себя следующие виды исследований:

  • Цистометрия
  • Цистоскопия
  • Урофлоуметрия
  • Профилометрия уретры
  • Исследование объема остаточной мочи
  • Метод «давление-поток»
  • УЗИ мочевого пузыря
  • Стресс-тест мочевого пузыря
  • Электромиография мышц тазового дна
  • Видеоуродинамика

Для большей части диагностических процедур требуется наличие специализированного оборудования — уродинамической системы или системы КУДИ, например, системы уродинамики Dynamic Proxima от компании Medetron (Чехия).  

 

Показаниями для проведения КУДИ могут быть следующие симптомы:

  • Недержание мочи различного генеза
  • Слишком частое или слишком редкое мочеиспускание
  • Затруднения или болезненность при мочеиспускании
  • Отсутствие чувства наполненности мочевого пузыря
  • Неконтролируемое подтекание мочи после опорожнения мочевого пузыря

Протокол уродинамического исследования выбирает врач на основе жалоб пациента и анализа дневника мочеиспускания. Это безопасная, высокоточная процедура, имеющая высокую диагностическую ценность. В среднем, процедура занимает 30-45 минут, специальной подготовки не требуется. Какие исследования входят в КУДИ?

  • Урофлоуметрия — неинвазивное исследование, в ходе которого с помощью диагностического прибора — урофлоуметра — определяют скорость опорожнения мочевого пузыря и объем выделяемой мочи. Во время исследования врач оценивает с помощью программного обеспечения время мочеиспускания, среднюю и максимальную скорость потока мочи, время достижения максимального потока, характер кривой, которую строит программа на основании полученных данных.  

  • Цистометрия — в ходе исследования в полость мочевого пузыря вводится тонкий катетер, через который мочевой пузырь наполняют стерильным раствором. Датчики уродинамической системы фиксируют давление в мочевом пузыре, ургентное давление, момент появления позывов к мочеиспусканию. Цистометрия показывает взаимосвязь между объемом мочевого пузыря и давления в нем во время его наполнения (информация об адаптации мочевого пузыря к увеличению его объема), а также дает представление о контроле со стороны ЦНС за рефлексом мочеиспускания. 
  • Исследование «давление-поток» — методика исследует давление мышцы мочевого пузыря (детрузора) и потока мочи и дает оценку состояния уретрального сфинктера, удерживающего мочу в мочевом пузыре. 
  • Профилометрия — позволяет оценить функции уретры и дает графическое представление о давлении внутри уретры в последовательно взятых точках ее длины. Исследование проводится после цистометрии. В результате исследования врач получает данные об общей и функциональной длине мочеиспускательного канала, максимальных показателях внутриуретрального давления. Низкие показатели давления указывают на недержание мочи напряжения. 

Исследование «давление-поток» позволяет диагностировать детрузорно-сфинктерную диссинергию, а профилометрия уретры — склероз шейки мочевого пузыря. 

  • Электромиография (ЭМГ) — определяет состояние мышц тазового дна, отвечающих за мочеиспускание. Для этого используются ЭМГ-электроды различной конфигурации. 
  • Исследование объема остаточной мочи — для этого исследования в полость мочевого пузыря вводится катетер, измеряющий объем оставшейся мочи. В ряде случаев исследование проводится с помощью аппарата УЗИ. 

В КУДИ также входят два исследования, которые не проводятся напрямую с помощью уродинамической системы:

  • Цистоскопия — исследование анатомического состояния мочевого пузыря и мочеиспускательного канала с помощью жесткого или гибкого эндоскопа — цистоскопа. 
  • Стресс-тест — позволяет определить непроизвольное выделение мочи при наполнении мочевого пузыря, например, при кашле.

Уродинамическая система (система КУДИ) в настоящее время является обязательным оборудованием для оснащения урологических и урогинекологических клиник и отделений благодаря высокой информативности метода и его доступности. Система КУДИ представляет собой полноценное рабочее место врача-уролога и оснащается перснальным компьютером, принтером, новейшим аналитическим программным обеспечением, видеомодулем и всем необходимым для проведения максимально полной оценки параметров мочеиспускания, а также функционального состояния мочевыводящей системы. 

Уродинамические системы по выполнению методик диагностики разделяются на инвазивные (требующие установку специальных датчиков) и неинвазивные. К неинвазивным методикам, например, относится урофлоуметрия. Урофлоуметр при этом может являться частью системы КУДИ или может быть самостоятельным прибором для оценки скорости и объема выделяемой мочи. Уродинамические системы — это, как правило, модульные системы, состоящие из нескольких блоков и персонального компьютера с ПО для анализа полученных данных и построения графиков и кривых. Системы уродинамики Dynamic от чешской компании Medetron построены по принципу «Все-в-одном»: все компоненты системы расположены на компактной эргономичной стойке. Серия Dynamic отличается высокой точностью результатов, удобством использования и высокими эксплуатационными характеристиками. С помощью систем КУДИ можно:

  • Получать подробные отчеты и результаты исследований уродинамических исследований
  • Вести единую базу пациентов и всех проведенных исследований, сравнивая результаты между собой и отслеживая состояние пациента с динамике, что особенно важно для контроля лечения
  • Проводить высокоинформативные комбинированные исследования по нескольким методикам
  • Проводить видеоуродинамические исследования
  • Составлять индивидуальные протоколы исследования с учетом особенностей каждого конкретного пациента
  • Получать предварительные заключения о возможной патологии благодаря специализированному ПО WynDynamic от Medetron 
  • Сравнивать результаты исследования с нормограммами Широки (Сироки), Хейлин, Кадау

Также на выбор специалистов широкий ассортимент расходных материалов для уродинамики.

Заказать систему уродинамики вы можете в компании «Уромед М» по телефону +7 495 783 68 11 или направив заявку на электронную почту [email protected]

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ

Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ)

Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) – это комбинированное обследование органов мочеполовой системы, которое позволяет оценить функцию накопления и выведения мочи. Главная цель КУДИ – выявить причину проблем с мочеиспусканием.

Показания к проведению

Структурные патологии в мочевыводящей системе (например, камни или опухоли) легко обнаружить при помощи рентгенографии, УЗИ, КТ и других способов визуализации. Однако нарушения, не связанные с какими-то анатомическими изменениями, можно выявить только проведя функциональные исследования. КУДИ является наиболее полным и информативным обследованием. Оно показано при:

  • задержках и застое мочи;
  • затруднениях и неприятных ощущениях при мочеиспускании;
  • отсутствии позывов к мочеиспусканию;
  • отсутствии ощущения наполненного мочевого пузыря;
  • слишком высокой или, наоборот, слишком слабой сократительной активности мочевого пузыря;
  • различных типах недержания мочи;
  • проблемах с эякуляцией у мужчин и др.

Противопоказаний для проведения этого обследования практически нет. Сделать КУДИ не получится только при наличии острого воспалительного поражения нижних мочевых путей.

Подготовка к КУДИ

  1. За неделю до него нужно прекратить прием средств, влияющих на функции мочевого пузыря.
  2. За трое суток следует начать вести дневник мочеиспускания (что это такое при КУДИ и как это делают в урологии, вам расскажет лечащий врач).
  3. Позаботиться о том, чтобы перед самим исследованием ваш мочевой пузырь был наполнен или опорожнен в зависимости от указаний врача.

Как проходит исследование КУДИ

Данная методика не зря называется комплексной. Она представляет собой сразу несколько отдельных обследований, которые в целом дают специалисту общую комбинированную картину. В число этих обследований входят:

  • урофлоуметрия для оценки скорости и равномерности истечения мочи;
  • цистометрия для измерения давления в мочевом пузыре при его опорожнении и искусственном наполнении жидкостью;
  • профилометрия, позволяющая исследовать изменения давления в мочеиспускательном канале, который соединяет мочевой пузырь с внешней средой;
  • исследование «давление-поток» для оценки того, насколько правильно изменяется давление в мочевом пузыре при истечении из него мочи;
  • электромиография мышц тазового дна, необходимая для исследования их сократительной способности;
  • определение остаточного количества мочи для оценки степени функциональных нарушений мочеиспускания;
  • визуализация процессов наполнения и опорожнения мочевого пузыря при помощи рентгеновского излучения, что позволяет оценить их в динамике.

В КУДИ не всегда могут входить сразу все вышеперечисленные обследования. Их перечень врач определяет индивидуально, опираясь на особенности и симптоматику пациента. От этого также во многом зависит цена комплексного уродинамического исследования (КУДИ) мочевого пузыря для женщин и мужчин в Москве в нашем медицинском центре.

При прохождении обследования пациент находится в гинекологическом кресле или на кушетке. Для регистрации показателей в его мочевой пузырь вводят катетер, снабженный датчиком давления. Также через этот катетер будут наполнять мочевой пузырь жидкостью. Второй датчик помещают в прямую кишку или во влагалище – он будет измерять внутрибрюшное давление. На коже размещают датчики, регистрирующие электрические потенциалы мышц.

Потом через катетер в мочевой пузырь вводят жидкость, регистрируя все изменения. Затем пациенту нужно будет опорожнить пузырь в специальное устройство – урофлоуметр. В целом вся процедура длится около получаса. После окончания уродинамического исследования все катетеры аккуратно извлекают, датчики снимают. Пациенту также назначают короткий профилактический курс антибиотиков. Это снизит до минимума риск возникновения осложнений в виде инфекций мочевыводящих путей.

Результаты процедуры

Комплексное уродинамическое исследование позволяет обнаружить причину нарушений мочеиспускания при отсутствии каких-либо анатомических изменений мочеполовых органов. Это обследование используется при диагностике наиболее сложных случаев функциональных расстройств накопления и выведения мочи. Сюда относятся, например, некоторые формы недержания мочи (особенно у женщин), проблемы с иннервацией органов малого таза, вызванные заболеваниями нервной системы и т.д. КУДИ дает возможность специалисту точно определить имеющуюся патологию, а значит и подобрать максимально эффективную у данного пациента схему лечения.

Преимущества

Международная аккредитация JCI Joint Commission International

АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) – первая клиника в России, подтвердившая соответствие международным стандартам качества медицинской помощи Joint Commission International (JCI) в 2011г. , и каждые 4 года клиника успешно проходит реаккредитацию.

Лидер здравоохранения* (Сертификат Росздравнадзора)

Мы являемся первым частным медицинским учреждением России и единственным в Москве и области, успешно прошедшим процедуру сертификации Росздравнадзором – это гарантирует, что качество и безопасность медицинской деятельности в клинике находятся на высочайшем уровне.

Призер EFQM Awards Первая в России 5* клиника

Первое в России «пятизвездочное» медицинское учреждение. Мы успешно подтвердили соответствие Европейскому уровню «Признанное совершенство» 5. Модель совершенства Европейского фонда управления качеством EFQM является инструментом совершенствования: изучаем и используем передовой мировой опыт.

Премия Правительства РФ в области качества

АО "Медицина" (клиника академика Ройтберга) удостоена Премии Правительства РФ в области качества. Премия Правительства РФ присуждается на конкурсной основе за достижение значительных результатов в области качества продукции и услуг, обеспечение их безопасности.

Лучшая частная клиника Москвы

Признаны лучшей частной клиникой в Москве. Стали лауреатом премии «Медицинское учреждение года» фестиваля «Формула жизни-2012» в номинации «Негосударственная медицинская организация». Фестиваль организован при поддержке Правительства Москвы и Департамента здравоохранения Москвы.

ISO/IEC 27001:2013

Наличие сертификата соответствия ISO 27001:2013 у АО "Медицина" (клиника академика Ройтберга) говорит о высоком уровне надежности за счет высокой степени защиты информации, хранящейся, обрабатываемой и передаваемой в рамках информационной системы, включая информацию о пациентах, заказчиках, партнерах и поставщиках.

Отделение уродинамики и нейроурологии

Дневник мочеиспусканий – важнейший инструмент диагностики при многих заболеваниях, который применяется как у взрослых, так и у детей. Он представляет собой лист, в котором отмечается время и объем каждого мочеиспускания, императивные позывы, эпизоды недержания мочи и смены прокладок, если они используются для защиты при недержании. Дневник информативен, если у пациента нет значимых объемов остаточной мочи, то есть мочевой пузырь в повседневной жизни опорожняется полностью или почти полностью. Если у пациента есть обструкция, и моча полностью «не выходит», ведение дневника либо не назначается, либо оценка полученных данных проводится с большой осторожностью.

Дневник при всей своей простоте может дать врачу большое количество информации:
Объемы мочеиспускания (в том числе максимальный функциональный объем наполнения мочевого пузыря)
Число мочеиспусканий в сутки
Число дневных мочеиспусканий
Число ночных мочеиспусканий (оценка симптома ночной поллакиурии - НОКТУРИЯ)
Объем выделенной мочи в сутки (суточный диурез)
Раздельная сравнительная оценка объемов выделенной мочи в дневное или ночное время (оценка симптомов ночной полиурии – НИКТУРИЯ)
Оценка среднего объема мочеиспускания
Оценка интервалов между мочеиспусканиями
Число эпизодов недержания мочи в сутки

Дополнительно врач обращает внимание на периоды суток, в которые интенсивность симптомов особенно высока, что также влияет на выбор терапии и режим ее назначения. То есть дневник мочеиспускания помогает врачу оценить тяжесть симптомов, их характер, а значит выбрать наиболее эффективный метод лечения. К тому же дневник поможет контролировать динамику симптомов и оценить качество лечения.
Рекомендуется заполнять дневник в течение 72 ч. В реальной практике нашим пациентам, особенно работающим, сложно аккуратно вести дневник 3 дня. Чаще мы предлагаем заполнять его в выходные дни (48 ч), а оставшиеся 24 ч рабочего дня вести регистрацию без измерения объемов мочеиспускания, а лишь с приблизительной их оценкой ("большой, средний, маленький"). При этом регистрация эпизодов НМ и ургентности остается обязательной.
На вопрос: «Что необходимо для ведения дневника?», мы всегда отвечаем: «Бумага, ручка, мерный стакан и добрая воля пациента».

Уродинамика добавляет значительную стоимость при неосложненном стрессовом недержании мочи

Пекин - Уродинамическое тестирование для женщин с неосложненным недержанием с преобладанием стресса требует значительных затрат без улучшения хирургических результатов, как показывает недавний анализ исследования ValUE (Value of Urodynamic Evaluation). .

Ранее опубликованные результаты исследования ValUE установили, что для женщин с неосложненным, очевидным стрессовым недержанием мочи (SUI) добавление уродинамического тестирования к тщательной предоперационной оценке в кабинете не имеет никакого преимущества для улучшения результатов для пациентов ( N Engl J Med 2012 ; 366: 1987-97).Данные, представленные на ежегодном собрании Международного общества недержания мочи в Пекине в 2012 году, подчеркивают значительную стоимость уродинамики.

Анализ затрат проводился как запланированный вторичный анализ в многоцентровом исследовании ValUE, в котором 630 женщин были рандомизированы для прохождения операции после стандартной предоперационной базовой офисной оценки только или с уродинамическим тестированием. Женщины имели право на рандомизацию, если у них был преобладающий стресс UI с объективными доказательствами утечки на провокационном стресс-тесте и без каких-либо осложняющих факторов (например, большой остаточный объем мочи, инфекция мочевыводящих путей, неврологические заболевания, пролапс> стадии 2), выявленных в офисе. оценка.Не было различий в хирургических исходах или общей удовлетворенности пациентов между двумя исследуемыми группами через 1 год.

Анализ затрат, представленный первым автором Пегги А. Нортон, доктором медицины, рассматривал только стоимость уродинамического тестирования. Принимая во внимание минимальное тестирование, включающее только комплексную цистометрограмму и сложный урофоток, общая стоимость тестирования пациента с покрытием Medicare, в зависимости от места проведения исследования, составляла от 350 до 375 долларов США. Стоимость минимального уродинамического тестирования, оплачиваемого частной страховкой, колебалась от 600 до 1000 долларов.

Тестирование может увеличить затраты на миллионы

Чтобы представить эти данные в реальной перспективе, общие годовые затраты системы здравоохранения, связанные с ненужным уродинамическим тестированием, были рассчитаны на основе примерно 130 000 женщин в США, имеющих первичное хирургическая процедура по поводу неосложненного недержания мочи с преобладанием стресса каждый год и при условии, что разные пропорции пациентов будут проходить дополнительное тестирование. По крайней мере, в сценарии, когда только 10% женщин будут проходить уродинамическое тестирование и все они будут оплачены Medicare, общая стоимость тестирования составит 4 доллара.6 миллионов. На другом конце спектра, если предположить, что 90% женщин пройдут уродинамическое тестирование и все будут иметь частную страховку, тестирование добавило затрат более чем на 100 миллионов долларов.

«Уродинамическое исследование перед операцией SUI стало стандартом во многих странах мира, несмотря на недостаточность доказательств, подтверждающих его использование. Однако для любого тестирования, если оно не влияет на исходы пациентов, это роскошь, а не необходимость », - сказал д-р Нортон, заведующий отделением урогинекологии и реконструктивной хирургии таза Университета Юты в Солт-Лейк-Сити.

«Результаты исследования ValUE показывают, что хирурги могут чувствовать себя уверенно, пропуская это тестирование для женщин с неосложненным, преобладающим стрессом UI, которым предстоит первая операция, потому что это не улучшит результаты, и, пропустив это тестирование, они сэкономят финансовые ресурсы. которые, возможно, лучше потратить в другом месте ».

В настоящее время проводится дополнительный анализ дополнительных затрат, понесенных в двух исследуемых группах в течение первого года после операции.

«Однако мы не ожидаем обнаружить, что рентабельность уродинамического тестирования изменится так или иначе, потому что не было различий в побочных эффектах или осложнениях между исследуемыми группами», - сказал д-р.- сказал Нортон.

Доктор Нортон отметил, что результаты очень практичны и применимы к большинству урологов и гинекологов, потому что участники исследования - женщины с неосложненным, преобладающим стрессом UI, перенесшие свою первую операцию, - представляют типичных пациентов, наблюдаемых в их повседневной практике. Однако она предупредила, что результаты не следует экстраполировать на другие типы пациентов.

«Полученные данные не отменяют того факта, что уродинамическое тестирование может быть очень ценным при сложном недержании мочи и дисфункции мочеиспускания или для женщин, перенесших повторную операцию», - сказала она. UT

a Вторичный анализ исследования ValUE

Neurourol Urodyn. Авторская рукопись; доступно в PMC 2016 16 января.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC4517975

NIHMSID: NIHMS694332

P Norton, CW Nager, L Brubaker, GE Lemack, L Sirls, R Holley, TC С. Краус, Х. Зычински, Б. Смит и А. Стоддард для Сети по лечению недержания мочи

Университет Юты, Солт-Лейк-Сити (PN), Медицинская школа Стрича, Университет Лойолы, Чикаго (LB и BS), Юго-западный медицинский университет Техаса Центр, Даллас (GL), Калифорнийский университет, Сан-Диего (CWN) Kaiser Permanente Southern California, Сан-Диего (SM), Больница Уильяма Бомонта, Royal Oak, штат Мичиган (LS), Университет Алабамы в Бирмингеме, Бирмингем (RH) , Йельский университет, Нью-Хейвен (ТК), Центр медицинских наук Техасского университета, Сан-Антонио (Словакия), Питтсбургский университет, Женский исследовательский институт Маги, Питтсбург (Германия), и Исследовательские институты Новой Англии, Уотертаун, Массачусетс ( В ВИДЕ).

Автор, ответственный за переписку: Пегги А. Нортон, доктор медицины, факультет акушерства и гинекологии, Медицинский факультет Университета штата Юта, 50 N Medical Drive, Солт-Лейк-Сити, штат Юта 84132, 801-581-3565 PH, 801-585-5146 Факс, [email protected] Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на Neurourol Urodyn. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

AIMS

Уродинамические исследования (UDS) обычно рекомендуются перед хирургическим лечением стрессового недержания мочи (SUI), несмотря на недостаточные доказательства того, что это влияет на планы лечения или результаты у пациентов с неосложненным SUI.Этот анализ был направлен на подсчет затрат, понесенных при выполнении UDS в качестве дополнения к базовой оценке офиса, и на экстраполяцию потенциальной экономии от отказа от UDS для данной популяции пациентов на национальном уровне.

МЕТОДЫ

Это вторичный анализ исследования Value of Urodynamic Evaluation (ValUE), многоцентрового рандомизированного исследования не меньшей эффективности, чтобы определить, не уступает ли базовая офисная оценка (OE) с точки зрения исходов хирургии SUI по сравнению с офисной. оценка с добавлением уродинамических исследований (UDS).Все участники прошли ОЭ; тем пациентам, которые были рандомизированы в группу дополнительного UDS, выполняли неинструментальную урофлоуметрию, цистометрию наполнения и исследование давления и потока. Затраты, связанные с UDS, были рассчитаны с использованием допустимых сборов США по программе Medicare 2014 года. Модели с использованием различных популяций пациентов и состава плательщиков были созданы для получения диапазона потенциальных затрат на выполнение UDS у пациентов, ежегодно перенесших операцию SUI в США.

Результаты

630 женщин были рандомизированы в группы OE или OE плюс UDS.Между двумя группами не было разницы в результатах хирургического вмешательства. Стоимость UDS в размере на пациентов варьировалась от места к месту и включала комплексную цистометрограмму от 314 до 343 долларов (коды CPT 51728-51729) плюс комплексную урофлоуметрию 16 долларов (код CPT 51741). Экстраполируя эти затраты на женщин в США, аналогичных популяции, в которой мы участвовали, можно было бы сэкономить от 13 до 33 миллионов долларов США ежегодно, если не проводить предоперационную уродинамику.

Заключение

Для женщин с неосложненным SUI и подтверждающим предоперационным базовым офисным обследованием можно сэкономить десятки миллионов долларов США ежегодно, не выполняя уродинамическое тестирование.При ведении таких женщин отмена этого предоперационного теста имеет большую экономическую выгоду.

Введение

Более 260 000 операций по поводу стрессового недержания мочи (SUI) у женщин были выполнены в США в 2010 году. (1) Несмотря на значительную географическую и профессиональную вариативность на практике, уродинамические исследования (UDS) часто выполняются до операции. для SUI, несмотря на отсутствие данных о том, что результаты UDS действительно изменяют хирургические планы или улучшают результаты. Опрос в U.К. обнаружил, что 66% специалистов считают уродинамику важной в клиническом сценарии чистого, очевидного SUI, а 89% специалистов считают, что это необходимо в условиях смешанного недержания мочи с преобладанием стресса (2). В США с 1999 по 2001 годы уродинамические исследования проводились в течение 6 месяцев до операции у 27% женщин, которым была сделана слинг-процедура. (3)

Роль UDS в оценке и лечении SUI изучалась в нескольких недавних исследованиях (4).Исследование ValUE (Value of Urodynamic Evaluation) (5) - это многоцентровое исследование, в котором сообщалось о 12-месячных результатах у женщин с неосложненной операцией по планированию недержания мочи с преобладанием стресса, и было показано, что женщины с только офисной оценкой (OE) имели не худшие результаты по сравнению с те, у которых OE дополнены UDS. Вторичный анализ VaLUE показал, что, хотя UDS после OE обычно меняли вторичный клинический диагноз, информация UDS редко влияла на хирургов, чтобы отменить, изменить или модифицировать запланированную операцию (6).Дополнительное исследование, проведенное в Нидерландах, подтвердило эти выводы (7). Признавая эти результаты, Американская урологическая ассоциация / Общество уродинамики, тазовой медицины и урогенитальной реконструкции рассматривает UDS как «необязательный» при оценке SUI с уровнем доказательности «C» (8).

В то время как UDS был полезным клиническим и исследовательским инструментом, который расширил наши представления о недержании мочи, недержании мочи и дисфункции мочеиспускания, его использование может привести к значительным затратам и увеличению времени пациента. Необходимость контролировать расходы на здравоохранение критически важна в США, и желательна экономия средств, позволяющая сохранить желаемые результаты для пациентов. Целью этого запланированного вторичного анализа было вычисление дополнительных затрат, понесенных при выполнении UDS в качестве дополнения к OE с использованием данных исследования ValUE. Кроме того, мы рассчитали потенциальную экономию для системы здравоохранения США, если эти затраты были экстраполированы на всех женщин с неосложненным SUI, рассматривающих возможность хирургического лечения.

Материалы и методы

Это вторичный анализ из исследования ValUE, многоцентрового рандомизированного исследования не меньшей эффективности, чтобы определить, были ли хирургические результаты SUI не хуже среди женщин, прошедших базовую оценку в офисе, по сравнению с теми, кто оценивался в офисе. дополнены уродинамическими исследованиями.(4) Вкратце, женщины, планирующие операцию по поводу неосложненного недержания мочи с преобладанием стресса, были набраны в одиннадцати центрах США. Критерии включения включали преобладающий стресс НЯ, о чем свидетельствует все следующее: преобладающие в стрессе симптомы НМ по самооценке продолжительностью> 3 месяцев и Медицинские, эпидемиологические и социальные аспекты старения. Индекс стрессовых симптомов ( MESA) (процент от общего возможного стресса). балл) больше, чем индекс симптомов позывов по шкале MESA (процент от общего количества возможных позывов) (9). OE включал анкету MESA, провокационный стресс-тест, остаточный анализ после мочеиспускания (PVR), анализ мочи с помощью тест-полоски, оценку подвижности уретры и исследование пролапса с напряжением стоя.После завершения OE субъекты были рандомизированы в группу только OE или группу OE плюс уродинамическое тестирование.

Пациентам, которые были рандомизированы в группу UDS, были выполнены неинструментальная урофлоуметрия (NIF), цистометрия наполнения с измерениями давления в точках утечки вальсальвы и исследование давления и потока (PFS). Профилометрия уретрального давления (UPP) не требовалась и не ограничивалась протоколом. Семьдесят процентов участников ValUE, перенесших UDS, прошли цистометрию с наполнением / PFS без UPP, а 30% - с UPP.Результаты UDS регистрировались с использованием рекомендованной ICS номенклатуры и диагнозов. (10)

Затраты, связанные с UDS, были рассчитаны с использованием опубликованных в 2014 г. допустимых платежей US Medicare (11), при этом основная процедура оплачивалась на 100%, а дополнительные процедуры - на 50% на вторую процедуру и 25% на дополнительные. Чтобы оценить потенциальную экономию затрат, которая может возникнуть в результате сокращения использования тестирования UDS, мы выполнили моделирование затрат с точки зрения плательщиков Medicare и частных страховых компаний, чтобы оценить общую сумму платежей в США.S. Мы провели моделирование затрат, связанных с UDS, если 10%, 30% и 90% женщин, которые соответствовали критериям неосложненного UI с преобладанием стресса, прошли тестирование UDS (2,3). Наша модель оценочной стоимости тестирования UDS предполагала, что 70% женщин, рандомизированных для OE плюс UDS в исследовании ValUE, прошли комплексную урофлоуметрию с исследованием давления-потока (код CPT 51728), а 30% имели сложную цистометрию с исследованием давления-потока и уретрального давления профилей (код CPT 51729), что являлось приблизительной пропорцией для каждого теста, представленного в испытании ValUE.

Всем участникам, рандомизированным по группе OE плюс UDS, была проведена комплексная урофлоуметрия (код CPT 51741). Затраты на UDS были основаны на ставках возмещения CMS 2014 года: 314,50 долларов США для кода CPT 51728, 343,90 долларов США для кода CPT 51729 и 15,80 долларов США для кода CPT 51741. Частные или коммерческие страховщики не публикуют свои возмещения, но мы сравнили возмещения затрат на UDS на репрезентативных сайтах и ​​на основе Исходя из этого, мы сделали предположение, что расходы на частное страхование в 2-3 раза превышают допустимую ставку Medicare. В дополнение к проверке различных предположений о проценте женщин, прошедших тестирование UDS, мы также варьировали сочетание CMS и частных страховых выплат.

Результаты

Мы обследовали 4 083 женщины на предмет зачисления; из них 2199 не соответствовали критериям включения (1032 женщины не соответствовали критериям недержания мочи с преобладанием стресса, 639 имели значительное пролапс тазовых органов, а 528 имели в анамнезе операции по поводу недержания мочи или других состояний). Таким образом, 46% из них. женщины, прошедшие скрининг в специализированной практике, соответствовали определению неосложненного СНМ с преобладанием стресса. Для целей расчета мы использовали 50% как приблизительное количество женщин, перенесших операцию по стрессовому недержанию, которые соответствовали бы критериям U.S. Используя оценку 260 000 операций по поводу недержания мочи в 2010 году, мы предположили, что половина из этих женщин соответствует критериям неосложненного стресса с преобладанием НМ (130 000). Шестьсот тридцать женщин были рандомизированы, и данные о первичных исходах были доступны для 539 субъектов, перенесших ОЭ (n = 259) и ОЭ плюс UDS, n = 264). Не было различий в результатах между двумя группами (), поэтому единственная разница в Стоимость между группами была стоимостью, связанной с UDS.

Таблица I

Результаты исследования ValUE (из Nager et al 2012)

ПЕРВИЧНЫЙ
РЕЗУЛЬТАТЫ УРОДИНАМИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ n = 272 ТОЛЬКО ОФИСНАЯ ОЦЕНКА n = 266 Значение P
Снижение индекса урогенитального дистресса на 70%(%) 210 (77,2) 210 (78,9) 0,63
«намного лучше» или «намного лучше» в отношении общего впечатления пациента об улучшении - № / общее количество (%) 248/270 (91,9) 238/262 (90,8) 0,68
ВТОРИЧНЫЙ
Общая оценка удовлетворенности пациентов через 12 мес. 79,5 ± 30,4 82,2 ± 28,6 0,28
Положительный провокационный стресс-тест через 12 мес./ общее количество (%) 36/225 (16,0) 26/222 (11,7) 0,19

Стоимость UDS варьировалась от сайта к сайту, поэтому мы использовали национальные ставки возмещения CMS для повышения универсальности. Исходя из оценки, что 70% пациентов проходят комплексную цистометрию с исследованием давления-потока и 30% проходят комплексную цистометрию с исследованием давления-потока и профилей уретрального давления, общая стоимость уродинамической единицы CMS была рассчитана как 338,3 долларов США 338,3 долларов США [(.7 × 314,52 доллара) + (0,3 × 341,390 доллара) + 15,76 доллара.] Расчетная стоимость UDS, возмещаемая частными страховщиками, была принята равной 250% от ставки CMS, или 846 долларов в 2014 году.

представляет собой расчетную стоимость выполнения уродинамики на основе среднего размера возмещения в 2014 г., предполагающего широкий диапазон практик (от 10% до 90% таких пациентов, проходящих тестирование), хотя наиболее вероятные проценты варьируются от 27% (3) до 89% пациентов (2) . В большинстве сообществ существует сочетание государственных и частных страховых компаний, и сумма, потраченная на уродинамическое тестирование пациентов, таких как пациенты, участвовавшие в исследовании ValUE, оценивается в диапазоне от 4 долларов.От 4 миллионов долларов США в год до почти 99 миллионов долларов США (.) Если экстраполировать на женщин США, аналогичных нашей исследуемой популяции, и предположить, что процент женщин, перенесших UDS до операции SUI, составляет 30 и 90%, можно сэкономить от 13 до 33 миллионов долларов США ежегодно, не выполняя предоперационная уродинамика в этих случаях. Если мы воспользуемся более консервативной цифрой 30% женщин, проходящих UDS в этих обстоятельствах, и предположим, что они застрахованы либо на 100% CMS, либо на 100% застрахованы частным лицом, то можно будет сэкономить примерно 13 и 33 миллиона долларов США ежегодно соответственно.

Расчетная годовая стоимость предоперационного уродинамического тестирования у женщин с неосложненным стрессовым недержанием мочи в миллионах долларов США (затраты 2014 г.).

Таблица II

Моделирование затрат для оценки ориентировочной стоимости уродинамических исследований в США в 2014 г. в процентах от хирургических пациентов, проходящих предоперационные исследования.

Процент операций SUI, которые включают предоперационную уродинамику
10% 30% 50% 75% 90%
Все CMS возмещены
2014 $ 4398433 $ 13195299 $ 21992165 $ 32988248 $ 39585897
Все частные возмещены
2014 $ 10996083 32 988 248 долл. США 54 980 413 долл. США 82 470 619 долл. США 98 964 743 долл. США

Обсуждение

Для женщин с неосложненным недержанием мочи с преобладанием стресса, перенесших операцию по недержанию мочи, испытание ValUEDS показало, что дополнительное предварительное тестирование стоимости sic OE, и этот анализ подсчитал, что экономия затрат составит десятки миллионов долларов США.Мы постулируем, что если 50% женщин, которые ежегодно переносят операцию по недержанию мочи в США, соответствуют нашему определению неосложненного стрессового недержания мочи, и если 30% этих женщин, которые в настоящее время проходят уродинамические исследования, не проходят такое тестирование, то от 13 до 33 миллионов долларов ежегодно можно было бы сэкономить, не выполняя предоперационную уродинамику. Это расчетные оценки, и реальные затраты будут зависеть от местоположения, практики и источника оплаты. Например, в частной практике может наблюдаться более высокая распространенность неосложненного стрессового недержания мочи у женщин по сравнению с практикой, основанной на направлениях в университетах, которые составляли многие клинические центры в исследовании ValUE.

Исследование ValUE показало, что уродинамические исследования редко меняли первичный диагноз SUI (<1%), но часто меняли перечень вторичных диагнозов гиперактивного увлажнения мочевого пузыря (ГАМП-влажность), ГАМП-сухости, дисфункции мочеиспускания или предполагаемого внутреннего дефицит сфинктера у более чем половины женщин, перенесших УДС (6). Однако эти изменения вторичных диагнозов редко меняли планы лечения, и, следовательно, дополнительный UDS не принес никакой пользы от лечения. У тщательно отобранных женщин отказ от уродинамики безопасен и рентабелен.

Мы подчеркиваем, что данные ValUE следует рассматривать как применимые только к взрослым женщинам с неосложненным стрессовым преобладанием UI, планирующим операцию, и не влияют на рекомендации по UDS при осложненном недержании мочи и дисфункции мочеиспускания. (12). Роль тестирования UDS у женщин, которые не соответствуют критериям отбора ValUE (женщины с предшествующими операциями по поводу недержания мочи, пролапс тазовых органов, повышенная остаточная моча после мочеиспускания или смешанное недержание мочи без преобладания стресса) не может быть определена с помощью этого набора данных.

Сила нашего анализа заключается в том, что мы используем оценки затрат, полученные в результате исследований, чтобы понять приблизительные реальные затраты. Сбор данных об индивидуальных затратах в исследовании ValUE не мог быть поддержан, если мы определили, что результаты были сопоставимы в двух группах. В США частное или коммерческое страхование рассматривает возмещение как договорные соглашения, которые не могут быть опубликованы, поэтому эти ставки были тщательно изучены и подтверждены как личные сообщения. Еще одно ограничение нашего анализа состоит в том, что мы не знаем, какая доля U.S. женщины с преобладающим стрессовым недержанием мочи соответствовали бы нашим критериям включения.

Существует множество факторов, влияющих на использование UDS в США, в том числе географические различия и различия практикующих специалистов, компенсации и историческая практика. Но дополнительное тестирование с использованием дорогостоящего оборудования и времени врача может значительно усложнить уход за женщинами, страдающими недержанием. Необходимость контролировать расходы на здравоохранение является общепризнанным приоритетом в Соединенных Штатах, где расходы на здравоохранение резко выросли, достигнув 2 долларов.7 триллионов в 2011 году. (14) Несомненно, для того, чтобы начать контролировать расходы, потребуются изменения в охвате медицинскими услугами, касающимися платы за оценку и управление, анализов и лечения. Чтобы избежать произвольных сокращений, системе здравоохранения необходимо оценить, какие исследования оказывают желаемое влияние на результаты лечения пациентов. Экономия средств при сохранении оптимальных результатов для пациентов логична и разумна. Данные текущего исследования показывают, что частные и государственные страховщики добьются существенной экономии средств без какого-либо пагубного воздействия на уход за пациентами.

Заключение

Уродинамическое тестирование добавляет значительные и, по-видимому, ненужные затраты по сравнению с базовым офисным обследованием женщин с неосложненным UI с преобладанием стресса. Эти дополнительные расходы не связаны с улучшением результатов хирургического вмешательства. У таких женщин базовая офисная оценка, состоящая из анкеты, анализа мочи, физического осмотра, провокационного стресс-теста и оценки остаточного мочеиспускания, является достаточным предоперационным обследованием перед планированием операции по недержанию мочи.Тщательная оценка офиса без UDS может ежегодно экономить десятки миллионов долларов в Соединенных Штатах без какого-либо ущерба для ухода за пациентами и клинических результатов.

Выражение признательности

Источники финансирования: поддерживаются соглашениями о сотрудничестве (U01 DK58225, U01 DK58229, U01 K58234, U01 DK58231, U01 DK60379, U01 DK60380, U01 DK60393, U01 DK60395, U01 K60397 и Национальный институт диабета) Заболевания органов пищеварения и почек, а также Национальный институт здоровья детей и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер.

Список литературы

1. Урогинекологическая хирургическая сетка: обновленная информация о безопасности и эффективности трансвагинального размещения при пролапсе тазовых органов. Управление по контролю за продуктами и лекарствами; Сильвер-Спринг, Мэриленд: июль 2011 г. [Google Scholar] 2. Хилтон П. и др. Оценка профессионального равновесия и взглядов на будущее клиническое испытание инвазивной уродинамики перед операцией по поводу стрессового недержания мочи у женщин: исследование в рамках технико-экономического обоснования смешанных методов. Neurourol Urodyn. 2012. 31 (8): 1223–30. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3.Anger JT и др. Роль предоперационного тестирования на исходы после слинг-хирургии при стрессовом недержании мочи. J Urol. 2007. 178 (4 Pt 1): 1364–8. [PubMed] [Google Scholar] 4. Nager C, FitzGerald MPM, S, Kraus S, Chai T, Zyczynski H, Sirls L. Уродинамические меры не предсказывают исходы стрессового недержания мочи после операции по поводу стрессового недержания мочи у отдельных женщин. J Urol. Апрель 2008 г.; 179 (4): 1470–4. [PubMed] [Google Scholar] 6. Sirls LT, Richter HE, Litman HJ, et al. Влияние уродинамического тестирования на клинический диагноз, план лечения и результаты у женщин, перенесших операцию по стрессовому недержанию мочи.J Urol. 2013. 189 (1): 204–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. van Leijsen SA, Kluivers KB, Mol BW, Hout Ji, Milani AL, Roovers JP, Boon Jd, van der Vaart CH, Langen PH, Hartog FE, Dietz V, Tiersma ES, Hovius MC, Bongers MY, Spaans W, Heesakkers JP , Vierhout ME. Голландский консорциум урогинекологов. Значение уродинамики перед операцией по поводу стрессового недержания мочи: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol. 2013; 121 (5): 999–1008. [PubMed] [Google Scholar] 8. Винтерс Дж. К., Дмоховски Р. Р., Голдман Х. Б. и др.Уродинамические исследования у взрослых: рекомендации AUA / SUFU. J Urol. 2012; 188: 2464. [PubMed] [Google Scholar] 9. Herzog AR, Diokno AC, Brown MB, Normolle DP, Brock BM. Двухлетняя частота, ремиссия и паттерны изменения недержания мочи у неинституционализированных пожилых людей. J Gerontol. 1990; 45: M67–74. [PubMed] [Google Scholar] 10. Абрамс П., Андерссон К.Э., Бирдер Л. и др. Четвертая международная консультация по недержанию. Рекомендации Международного научного комитета: Оценка и лечение недержания мочи, пролапса тазовых органов и недержания кала.Neurourol Urodyn. 2010; 29: 213. [PubMed] [Google Scholar] 12. Клинические рекомендации NICE 40. Уродинамическое тестирование перед операцией по недержанию мочи. Национальный институт здоровья и передового опыта в клинической практике; Лондон: 2006. Недержание мочи: лечение недержания мочи у женщин. С. 1–36. [Google Scholar]

a Secondary Analysis of the ValUE Trial

Neurourol Urodyn. Авторская рукопись; доступно в PMC 2016 16 января.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC4517975

NIHMSID: NIHMS694332

P Norton, CW Nager, L Brubaker, GE Lemack, L Sirls, R Holley, TC С. Краус, Х. Зычински, Б. Смит и А. Стоддард для Сети по лечению недержания мочи

Университет Юты, Солт-Лейк-Сити (PN), Медицинская школа Стрича, Университет Лойолы, Чикаго (LB и BS), Юго-западный медицинский университет Техаса Центр, Даллас (GL), Калифорнийский университет, Сан-Диего (CWN) Kaiser Permanente Southern California, Сан-Диего (SM), Больница Уильяма Бомонта, Royal Oak, штат Мичиган (LS), Университет Алабамы в Бирмингеме, Бирмингем (RH) , Йельский университет, Нью-Хейвен (ТК), Центр медицинских наук Техасского университета, Сан-Антонио (Словакия), Питтсбургский университет, Женский исследовательский институт Маги, Питтсбург (Германия), и Исследовательские институты Новой Англии, Уотертаун, Массачусетс ( В ВИДЕ).

Автор, ответственный за переписку: Пегги А. Нортон, доктор медицины, факультет акушерства и гинекологии, Медицинский факультет Университета штата Юта, 50 N Medical Drive, Солт-Лейк-Сити, штат Юта 84132, 801-581-3565 PH, 801-585-5146 Факс, [email protected] Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на Neurourol Urodyn. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

AIMS

Уродинамические исследования (UDS) обычно рекомендуются перед хирургическим лечением стрессового недержания мочи (SUI), несмотря на недостаточные доказательства того, что это влияет на планы лечения или результаты у пациентов с неосложненным SUI.Этот анализ был направлен на подсчет затрат, понесенных при выполнении UDS в качестве дополнения к базовой оценке офиса, и на экстраполяцию потенциальной экономии от отказа от UDS для данной популяции пациентов на национальном уровне.

МЕТОДЫ

Это вторичный анализ исследования Value of Urodynamic Evaluation (ValUE), многоцентрового рандомизированного исследования не меньшей эффективности, чтобы определить, не уступает ли базовая офисная оценка (OE) с точки зрения исходов хирургии SUI по сравнению с офисной. оценка с добавлением уродинамических исследований (UDS).Все участники прошли ОЭ; тем пациентам, которые были рандомизированы в группу дополнительного UDS, выполняли неинструментальную урофлоуметрию, цистометрию наполнения и исследование давления и потока. Затраты, связанные с UDS, были рассчитаны с использованием допустимых сборов США по программе Medicare 2014 года. Модели с использованием различных популяций пациентов и состава плательщиков были созданы для получения диапазона потенциальных затрат на выполнение UDS у пациентов, ежегодно перенесших операцию SUI в США.

Результаты

630 женщин были рандомизированы в группы OE или OE плюс UDS.Между двумя группами не было разницы в результатах хирургического вмешательства. Стоимость UDS в размере на пациентов варьировалась от места к месту и включала комплексную цистометрограмму от 314 до 343 долларов (коды CPT 51728-51729) плюс комплексную урофлоуметрию 16 долларов (код CPT 51741). Экстраполируя эти затраты на женщин в США, аналогичных популяции, в которой мы участвовали, можно было бы сэкономить от 13 до 33 миллионов долларов США ежегодно, если не проводить предоперационную уродинамику.

Заключение

Для женщин с неосложненным SUI и подтверждающим предоперационным базовым офисным обследованием можно сэкономить десятки миллионов долларов США ежегодно, не выполняя уродинамическое тестирование.При ведении таких женщин отмена этого предоперационного теста имеет большую экономическую выгоду.

Введение

Более 260 000 операций по поводу стрессового недержания мочи (SUI) у женщин были выполнены в США в 2010 году. (1) Несмотря на значительную географическую и профессиональную вариативность на практике, уродинамические исследования (UDS) часто выполняются до операции. для SUI, несмотря на отсутствие данных о том, что результаты UDS действительно изменяют хирургические планы или улучшают результаты. Опрос в U.К. обнаружил, что 66% специалистов считают уродинамику важной в клиническом сценарии чистого, очевидного SUI, а 89% специалистов считают, что это необходимо в условиях смешанного недержания мочи с преобладанием стресса (2). В США с 1999 по 2001 годы уродинамические исследования проводились в течение 6 месяцев до операции у 27% женщин, которым была сделана слинг-процедура. (3)

Роль UDS в оценке и лечении SUI изучалась в нескольких недавних исследованиях (4).Исследование ValUE (Value of Urodynamic Evaluation) (5) - это многоцентровое исследование, в котором сообщалось о 12-месячных результатах у женщин с неосложненной операцией по планированию недержания мочи с преобладанием стресса, и было показано, что женщины с только офисной оценкой (OE) имели не худшие результаты по сравнению с те, у которых OE дополнены UDS. Вторичный анализ VaLUE показал, что, хотя UDS после OE обычно меняли вторичный клинический диагноз, информация UDS редко влияла на хирургов, чтобы отменить, изменить или модифицировать запланированную операцию (6).Дополнительное исследование, проведенное в Нидерландах, подтвердило эти выводы (7). Признавая эти результаты, Американская урологическая ассоциация / Общество уродинамики, тазовой медицины и урогенитальной реконструкции рассматривает UDS как «необязательный» при оценке SUI с уровнем доказательности «C» (8).

В то время как UDS был полезным клиническим и исследовательским инструментом, который расширил наши представления о недержании мочи, недержании мочи и дисфункции мочеиспускания, его использование может привести к значительным затратам и увеличению времени пациента.Необходимость контролировать расходы на здравоохранение критически важна в США, и желательна экономия средств, позволяющая сохранить желаемые результаты для пациентов. Целью этого запланированного вторичного анализа было вычисление дополнительных затрат, понесенных при выполнении UDS в качестве дополнения к OE с использованием данных исследования ValUE. Кроме того, мы рассчитали потенциальную экономию для системы здравоохранения США, если эти затраты были экстраполированы на всех женщин с неосложненным SUI, рассматривающих возможность хирургического лечения.

Материалы и методы

Это вторичный анализ из исследования ValUE, многоцентрового рандомизированного исследования не меньшей эффективности, чтобы определить, были ли хирургические результаты SUI не хуже среди женщин, прошедших базовую оценку в офисе, по сравнению с теми, кто оценивался в офисе. дополнены уродинамическими исследованиями.(4) Вкратце, женщины, планирующие операцию по поводу неосложненного недержания мочи с преобладанием стресса, были набраны в одиннадцати центрах США. Критерии включения включали преобладающий стресс НЯ, о чем свидетельствует все следующее: преобладающие в стрессе симптомы НМ по самооценке продолжительностью> 3 месяцев и Медицинские, эпидемиологические и социальные аспекты старения. Индекс стрессовых симптомов ( MESA) (процент от общего возможного стресса). балл) больше, чем индекс симптомов позывов по шкале MESA (процент от общего количества возможных позывов) (9). OE включал анкету MESA, провокационный стресс-тест, остаточный анализ после мочеиспускания (PVR), анализ мочи с помощью тест-полоски, оценку подвижности уретры и исследование пролапса с напряжением стоя.После завершения OE субъекты были рандомизированы в группу только OE или группу OE плюс уродинамическое тестирование.

Пациентам, которые были рандомизированы в группу UDS, были выполнены неинструментальная урофлоуметрия (NIF), цистометрия наполнения с измерениями давления в точках утечки вальсальвы и исследование давления и потока (PFS). Профилометрия уретрального давления (UPP) не требовалась и не ограничивалась протоколом. Семьдесят процентов участников ValUE, перенесших UDS, прошли цистометрию с наполнением / PFS без UPP, а 30% - с UPP.Результаты UDS регистрировались с использованием рекомендованной ICS номенклатуры и диагнозов. (10)

Затраты, связанные с UDS, были рассчитаны с использованием опубликованных в 2014 г. допустимых платежей US Medicare (11), при этом основная процедура оплачивалась на 100%, а дополнительные процедуры - на 50% на вторую процедуру и 25% на дополнительные. Чтобы оценить потенциальную экономию затрат, которая может возникнуть в результате сокращения использования тестирования UDS, мы выполнили моделирование затрат с точки зрения плательщиков Medicare и частных страховых компаний, чтобы оценить общую сумму платежей в США.S. Мы провели моделирование затрат, связанных с UDS, если 10%, 30% и 90% женщин, которые соответствовали критериям неосложненного UI с преобладанием стресса, прошли тестирование UDS (2,3). Наша модель оценочной стоимости тестирования UDS предполагала, что 70% женщин, рандомизированных для OE плюс UDS в исследовании ValUE, прошли комплексную урофлоуметрию с исследованием давления-потока (код CPT 51728), а 30% имели сложную цистометрию с исследованием давления-потока и уретрального давления профилей (код CPT 51729), что являлось приблизительной пропорцией для каждого теста, представленного в испытании ValUE.

Всем участникам, рандомизированным по группе OE плюс UDS, была проведена комплексная урофлоуметрия (код CPT 51741). Затраты на UDS были основаны на ставках возмещения CMS 2014 года: 314,50 долларов США для кода CPT 51728, 343,90 долларов США для кода CPT 51729 и 15,80 долларов США для кода CPT 51741. Частные или коммерческие страховщики не публикуют свои возмещения, но мы сравнили возмещения затрат на UDS на репрезентативных сайтах и ​​на основе Исходя из этого, мы сделали предположение, что расходы на частное страхование в 2-3 раза превышают допустимую ставку Medicare. В дополнение к проверке различных предположений о проценте женщин, прошедших тестирование UDS, мы также варьировали сочетание CMS и частных страховых выплат.

Результаты

Мы обследовали 4 083 женщины на предмет зачисления; из них 2199 не соответствовали критериям включения (1032 женщины не соответствовали критериям недержания мочи с преобладанием стресса, 639 имели значительное пролапс тазовых органов, а 528 имели в анамнезе операции по поводу недержания мочи или других состояний). Таким образом, 46% из них. женщины, прошедшие скрининг в специализированной практике, соответствовали определению неосложненного СНМ с преобладанием стресса. Для целей расчета мы использовали 50% как приблизительное количество женщин, перенесших операцию по стрессовому недержанию, которые соответствовали бы критериям U.S. Используя оценку 260 000 операций по поводу недержания мочи в 2010 году, мы предположили, что половина из этих женщин соответствует критериям неосложненного стресса с преобладанием НМ (130 000). Шестьсот тридцать женщин были рандомизированы, и данные о первичных исходах были доступны для 539 субъектов, перенесших ОЭ (n = 259) и ОЭ плюс UDS, n = 264). Не было различий в результатах между двумя группами (), поэтому единственная разница в Стоимость между группами была стоимостью, связанной с UDS.

Таблица I

Результаты исследования ValUE (из Nager et al 2012)

ПЕРВИЧНЫЙ
РЕЗУЛЬТАТЫ УРОДИНАМИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ n = 272 ТОЛЬКО ОФИСНАЯ ОЦЕНКА n = 266 Значение P
Снижение индекса урогенитального дистресса на 70%(%) 210 (77,2) 210 (78,9) 0,63
«намного лучше» или «намного лучше» в отношении общего впечатления пациента об улучшении - № / общее количество (%) 248/270 (91,9) 238/262 (90,8) 0,68
ВТОРИЧНЫЙ
Общая оценка удовлетворенности пациентов через 12 мес. 79,5 ± 30,4 82,2 ± 28,6 0,28
Положительный провокационный стресс-тест через 12 мес./ общее количество (%) 36/225 (16,0) 26/222 (11,7) 0,19

Стоимость UDS варьировалась от сайта к сайту, поэтому мы использовали национальные ставки возмещения CMS для повышения универсальности. Исходя из оценки, что 70% пациентов проходят комплексную цистометрию с исследованием давления-потока и 30% проходят комплексную цистометрию с исследованием давления-потока и профилей уретрального давления, общая стоимость уродинамической единицы CMS была рассчитана как 338,3 долларов США 338,3 долларов США [(.7 × 314,52 доллара) + (0,3 × 341,390 доллара) + 15,76 доллара.] Расчетная стоимость UDS, возмещаемая частными страховщиками, была принята равной 250% от ставки CMS, или 846 долларов в 2014 году.

представляет собой расчетную стоимость выполнения уродинамики на основе среднего размера возмещения в 2014 г., предполагающего широкий диапазон практик (от 10% до 90% таких пациентов, проходящих тестирование), хотя наиболее вероятные проценты варьируются от 27% (3) до 89% пациентов (2) . В большинстве сообществ существует сочетание государственных и частных страховых компаний, и сумма, потраченная на уродинамическое тестирование пациентов, таких как пациенты, участвовавшие в исследовании ValUE, оценивается в диапазоне от 4 долларов.От 4 миллионов долларов США в год до почти 99 миллионов долларов США (.) Если экстраполировать на женщин США, аналогичных нашей исследуемой популяции, и предположить, что процент женщин, перенесших UDS до операции SUI, составляет 30 и 90%, можно сэкономить от 13 до 33 миллионов долларов США ежегодно, не выполняя предоперационная уродинамика в этих случаях. Если мы воспользуемся более консервативной цифрой 30% женщин, проходящих UDS в этих обстоятельствах, и предположим, что они застрахованы либо на 100% CMS, либо на 100% застрахованы частным лицом, то можно будет сэкономить примерно 13 и 33 миллиона долларов США ежегодно соответственно.

Расчетная годовая стоимость предоперационного уродинамического тестирования у женщин с неосложненным стрессовым недержанием мочи в миллионах долларов США (затраты 2014 г.).

Таблица II

Моделирование затрат для оценки ориентировочной стоимости уродинамических исследований в США в 2014 г. в процентах от хирургических пациентов, проходящих предоперационные исследования.

Процент операций SUI, которые включают предоперационную уродинамику
10% 30% 50% 75% 90%
Все CMS возмещены
2014 $ 4398433 $ 13195299 $ 21992165 $ 32988248 $ 39585897
Все частные возмещены
2014 $ 10996083 32 988 248 долл. США 54 980 413 долл. США 82 470 619 долл. США 98 964 743 долл. США

Обсуждение

Для женщин с неосложненным недержанием мочи с преобладанием стресса, перенесших операцию по недержанию мочи, испытание ValUEDS показало, что дополнительное предварительное тестирование стоимости sic OE, и этот анализ подсчитал, что экономия затрат составит десятки миллионов долларов США.Мы постулируем, что если 50% женщин, которые ежегодно переносят операцию по недержанию мочи в США, соответствуют нашему определению неосложненного стрессового недержания мочи, и если 30% этих женщин, которые в настоящее время проходят уродинамические исследования, не проходят такое тестирование, то от 13 до 33 миллионов долларов ежегодно можно было бы сэкономить, не выполняя предоперационную уродинамику. Это расчетные оценки, и реальные затраты будут зависеть от местоположения, практики и источника оплаты. Например, в частной практике может наблюдаться более высокая распространенность неосложненного стрессового недержания мочи у женщин по сравнению с практикой, основанной на направлениях в университетах, которые составляли многие клинические центры в исследовании ValUE.

Исследование ValUE показало, что уродинамические исследования редко меняли первичный диагноз SUI (<1%), но часто меняли перечень вторичных диагнозов гиперактивного увлажнения мочевого пузыря (ГАМП-влажность), ГАМП-сухости, дисфункции мочеиспускания или предполагаемого внутреннего дефицит сфинктера у более чем половины женщин, перенесших УДС (6). Однако эти изменения вторичных диагнозов редко меняли планы лечения, и, следовательно, дополнительный UDS не принес никакой пользы от лечения. У тщательно отобранных женщин отказ от уродинамики безопасен и рентабелен.

Мы подчеркиваем, что данные ValUE следует рассматривать как применимые только к взрослым женщинам с неосложненным стрессовым преобладанием UI, планирующим операцию, и не влияют на рекомендации по UDS при осложненном недержании мочи и дисфункции мочеиспускания. (12). Роль тестирования UDS у женщин, которые не соответствуют критериям отбора ValUE (женщины с предшествующими операциями по поводу недержания мочи, пролапс тазовых органов, повышенная остаточная моча после мочеиспускания или смешанное недержание мочи без преобладания стресса) не может быть определена с помощью этого набора данных.

Сила нашего анализа заключается в том, что мы используем оценки затрат, полученные в результате исследований, чтобы понять приблизительные реальные затраты. Сбор данных об индивидуальных затратах в исследовании ValUE не мог быть поддержан, если мы определили, что результаты были сопоставимы в двух группах. В США частное или коммерческое страхование рассматривает возмещение как договорные соглашения, которые не могут быть опубликованы, поэтому эти ставки были тщательно изучены и подтверждены как личные сообщения. Еще одно ограничение нашего анализа состоит в том, что мы не знаем, какая доля U.S. женщины с преобладающим стрессовым недержанием мочи соответствовали бы нашим критериям включения.

Существует множество факторов, влияющих на использование UDS в США, в том числе географические различия и различия практикующих специалистов, компенсации и историческая практика. Но дополнительное тестирование с использованием дорогостоящего оборудования и времени врача может значительно усложнить уход за женщинами, страдающими недержанием. Необходимость контролировать расходы на здравоохранение является общепризнанным приоритетом в Соединенных Штатах, где расходы на здравоохранение резко выросли, достигнув 2 долларов.7 триллионов в 2011 году. (14) Несомненно, для того, чтобы начать контролировать расходы, потребуются изменения в охвате медицинскими услугами, касающимися платы за оценку и управление, анализов и лечения. Чтобы избежать произвольных сокращений, системе здравоохранения необходимо оценить, какие исследования оказывают желаемое влияние на результаты лечения пациентов. Экономия средств при сохранении оптимальных результатов для пациентов логична и разумна. Данные текущего исследования показывают, что частные и государственные страховщики добьются существенной экономии средств без какого-либо пагубного воздействия на уход за пациентами.

Заключение

Уродинамическое тестирование добавляет значительные и, по-видимому, ненужные затраты по сравнению с базовым офисным обследованием женщин с неосложненным UI с преобладанием стресса. Эти дополнительные расходы не связаны с улучшением результатов хирургического вмешательства. У таких женщин базовая офисная оценка, состоящая из анкеты, анализа мочи, физического осмотра, провокационного стресс-теста и оценки остаточного мочеиспускания, является достаточным предоперационным обследованием перед планированием операции по недержанию мочи.Тщательная оценка офиса без UDS может ежегодно экономить десятки миллионов долларов в Соединенных Штатах без какого-либо ущерба для ухода за пациентами и клинических результатов.

Выражение признательности

Источники финансирования: поддерживаются соглашениями о сотрудничестве (U01 DK58225, U01 DK58229, U01 K58234, U01 DK58231, U01 DK60379, U01 DK60380, U01 DK60393, U01 DK60395, U01 K60397 и Национальный институт диабета) Заболевания органов пищеварения и почек, а также Национальный институт здоровья детей и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер.

Список литературы

1. Урогинекологическая хирургическая сетка: обновленная информация о безопасности и эффективности трансвагинального размещения при пролапсе тазовых органов. Управление по контролю за продуктами и лекарствами; Сильвер-Спринг, Мэриленд: июль 2011 г. [Google Scholar] 2. Хилтон П. и др. Оценка профессионального равновесия и взглядов на будущее клиническое испытание инвазивной уродинамики перед операцией по поводу стрессового недержания мочи у женщин: исследование в рамках технико-экономического обоснования смешанных методов. Neurourol Urodyn. 2012. 31 (8): 1223–30. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3.Anger JT и др. Роль предоперационного тестирования на исходы после слинг-хирургии при стрессовом недержании мочи. J Urol. 2007. 178 (4 Pt 1): 1364–8. [PubMed] [Google Scholar] 4. Nager C, FitzGerald MPM, S, Kraus S, Chai T, Zyczynski H, Sirls L. Уродинамические меры не предсказывают исходы стрессового недержания мочи после операции по поводу стрессового недержания мочи у отдельных женщин. J Urol. Апрель 2008 г.; 179 (4): 1470–4. [PubMed] [Google Scholar] 6. Sirls LT, Richter HE, Litman HJ, et al. Влияние уродинамического тестирования на клинический диагноз, план лечения и результаты у женщин, перенесших операцию по стрессовому недержанию мочи.J Urol. 2013. 189 (1): 204–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. van Leijsen SA, Kluivers KB, Mol BW, Hout Ji, Milani AL, Roovers JP, Boon Jd, van der Vaart CH, Langen PH, Hartog FE, Dietz V, Tiersma ES, Hovius MC, Bongers MY, Spaans W, Heesakkers JP , Vierhout ME. Голландский консорциум урогинекологов. Значение уродинамики перед операцией по поводу стрессового недержания мочи: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol. 2013; 121 (5): 999–1008. [PubMed] [Google Scholar] 8. Винтерс Дж. К., Дмоховски Р. Р., Голдман Х. Б. и др.Уродинамические исследования у взрослых: рекомендации AUA / SUFU. J Urol. 2012; 188: 2464. [PubMed] [Google Scholar] 9. Herzog AR, Diokno AC, Brown MB, Normolle DP, Brock BM. Двухлетняя частота, ремиссия и паттерны изменения недержания мочи у неинституционализированных пожилых людей. J Gerontol. 1990; 45: M67–74. [PubMed] [Google Scholar] 10. Абрамс П., Андерссон К.Э., Бирдер Л. и др. Четвертая международная консультация по недержанию. Рекомендации Международного научного комитета: Оценка и лечение недержания мочи, пролапса тазовых органов и недержания кала.Neurourol Urodyn. 2010; 29: 213. [PubMed] [Google Scholar] 12. Клинические рекомендации NICE 40. Уродинамическое тестирование перед операцией по недержанию мочи. Национальный институт здоровья и передового опыта в клинической практике; Лондон: 2006. Недержание мочи: лечение недержания мочи у женщин. С. 1–36. [Google Scholar]

a Secondary Analysis of the ValUE Trial

Neurourol Urodyn. Авторская рукопись; доступно в PMC 2016 16 января.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC4517975

NIHMSID: NIHMS694332

P Norton, CW Nager, L Brubaker, GE Lemack, L Sirls, R Holley, TC С. Краус, Х. Зычински, Б. Смит и А. Стоддард для Сети по лечению недержания мочи

Университет Юты, Солт-Лейк-Сити (PN), Медицинская школа Стрича, Университет Лойолы, Чикаго (LB и BS), Юго-западный медицинский университет Техаса Центр, Даллас (GL), Калифорнийский университет, Сан-Диего (CWN) Kaiser Permanente Southern California, Сан-Диего (SM), Больница Уильяма Бомонта, Royal Oak, штат Мичиган (LS), Университет Алабамы в Бирмингеме, Бирмингем (RH) , Йельский университет, Нью-Хейвен (ТК), Центр медицинских наук Техасского университета, Сан-Антонио (Словакия), Питтсбургский университет, Женский исследовательский институт Маги, Питтсбург (Германия), и Исследовательские институты Новой Англии, Уотертаун, Массачусетс ( В ВИДЕ).

Автор, ответственный за переписку: Пегги А. Нортон, доктор медицины, факультет акушерства и гинекологии, Медицинский факультет Университета штата Юта, 50 N Medical Drive, Солт-Лейк-Сити, штат Юта 84132, 801-581-3565 PH, 801-585-5146 Факс, [email protected] Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на Neurourol Urodyn. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

AIMS

Уродинамические исследования (UDS) обычно рекомендуются перед хирургическим лечением стрессового недержания мочи (SUI), несмотря на недостаточные доказательства того, что это влияет на планы лечения или результаты у пациентов с неосложненным SUI.Этот анализ был направлен на подсчет затрат, понесенных при выполнении UDS в качестве дополнения к базовой оценке офиса, и на экстраполяцию потенциальной экономии от отказа от UDS для данной популяции пациентов на национальном уровне.

МЕТОДЫ

Это вторичный анализ исследования Value of Urodynamic Evaluation (ValUE), многоцентрового рандомизированного исследования не меньшей эффективности, чтобы определить, не уступает ли базовая офисная оценка (OE) с точки зрения исходов хирургии SUI по сравнению с офисной. оценка с добавлением уродинамических исследований (UDS).Все участники прошли ОЭ; тем пациентам, которые были рандомизированы в группу дополнительного UDS, выполняли неинструментальную урофлоуметрию, цистометрию наполнения и исследование давления и потока. Затраты, связанные с UDS, были рассчитаны с использованием допустимых сборов США по программе Medicare 2014 года. Модели с использованием различных популяций пациентов и состава плательщиков были созданы для получения диапазона потенциальных затрат на выполнение UDS у пациентов, ежегодно перенесших операцию SUI в США.

Результаты

630 женщин были рандомизированы в группы OE или OE плюс UDS.Между двумя группами не было разницы в результатах хирургического вмешательства. Стоимость UDS в размере на пациентов варьировалась от места к месту и включала комплексную цистометрограмму от 314 до 343 долларов (коды CPT 51728-51729) плюс комплексную урофлоуметрию 16 долларов (код CPT 51741). Экстраполируя эти затраты на женщин в США, аналогичных популяции, в которой мы участвовали, можно было бы сэкономить от 13 до 33 миллионов долларов США ежегодно, если не проводить предоперационную уродинамику.

Заключение

Для женщин с неосложненным SUI и подтверждающим предоперационным базовым офисным обследованием можно сэкономить десятки миллионов долларов США ежегодно, не выполняя уродинамическое тестирование.При ведении таких женщин отмена этого предоперационного теста имеет большую экономическую выгоду.

Введение

Более 260 000 операций по поводу стрессового недержания мочи (SUI) у женщин были выполнены в США в 2010 году. (1) Несмотря на значительную географическую и профессиональную вариативность на практике, уродинамические исследования (UDS) часто выполняются до операции. для SUI, несмотря на отсутствие данных о том, что результаты UDS действительно изменяют хирургические планы или улучшают результаты. Опрос в U.К. обнаружил, что 66% специалистов считают уродинамику важной в клиническом сценарии чистого, очевидного SUI, а 89% специалистов считают, что это необходимо в условиях смешанного недержания мочи с преобладанием стресса (2). В США с 1999 по 2001 годы уродинамические исследования проводились в течение 6 месяцев до операции у 27% женщин, которым была сделана слинг-процедура. (3)

Роль UDS в оценке и лечении SUI изучалась в нескольких недавних исследованиях (4).Исследование ValUE (Value of Urodynamic Evaluation) (5) - это многоцентровое исследование, в котором сообщалось о 12-месячных результатах у женщин с неосложненной операцией по планированию недержания мочи с преобладанием стресса, и было показано, что женщины с только офисной оценкой (OE) имели не худшие результаты по сравнению с те, у которых OE дополнены UDS. Вторичный анализ VaLUE показал, что, хотя UDS после OE обычно меняли вторичный клинический диагноз, информация UDS редко влияла на хирургов, чтобы отменить, изменить или модифицировать запланированную операцию (6).Дополнительное исследование, проведенное в Нидерландах, подтвердило эти выводы (7). Признавая эти результаты, Американская урологическая ассоциация / Общество уродинамики, тазовой медицины и урогенитальной реконструкции рассматривает UDS как «необязательный» при оценке SUI с уровнем доказательности «C» (8).

В то время как UDS был полезным клиническим и исследовательским инструментом, который расширил наши представления о недержании мочи, недержании мочи и дисфункции мочеиспускания, его использование может привести к значительным затратам и увеличению времени пациента.Необходимость контролировать расходы на здравоохранение критически важна в США, и желательна экономия средств, позволяющая сохранить желаемые результаты для пациентов. Целью этого запланированного вторичного анализа было вычисление дополнительных затрат, понесенных при выполнении UDS в качестве дополнения к OE с использованием данных исследования ValUE. Кроме того, мы рассчитали потенциальную экономию для системы здравоохранения США, если эти затраты были экстраполированы на всех женщин с неосложненным SUI, рассматривающих возможность хирургического лечения.

Материалы и методы

Это вторичный анализ из исследования ValUE, многоцентрового рандомизированного исследования не меньшей эффективности, чтобы определить, были ли хирургические результаты SUI не хуже среди женщин, прошедших базовую оценку в офисе, по сравнению с теми, кто оценивался в офисе. дополнены уродинамическими исследованиями.(4) Вкратце, женщины, планирующие операцию по поводу неосложненного недержания мочи с преобладанием стресса, были набраны в одиннадцати центрах США. Критерии включения включали преобладающий стресс НЯ, о чем свидетельствует все следующее: преобладающие в стрессе симптомы НМ по самооценке продолжительностью> 3 месяцев и Медицинские, эпидемиологические и социальные аспекты старения. Индекс стрессовых симптомов ( MESA) (процент от общего возможного стресса). балл) больше, чем индекс симптомов позывов по шкале MESA (процент от общего количества возможных позывов) (9). OE включал анкету MESA, провокационный стресс-тест, остаточный анализ после мочеиспускания (PVR), анализ мочи с помощью тест-полоски, оценку подвижности уретры и исследование пролапса с напряжением стоя.После завершения OE субъекты были рандомизированы в группу только OE или группу OE плюс уродинамическое тестирование.

Пациентам, которые были рандомизированы в группу UDS, были выполнены неинструментальная урофлоуметрия (NIF), цистометрия наполнения с измерениями давления в точках утечки вальсальвы и исследование давления и потока (PFS). Профилометрия уретрального давления (UPP) не требовалась и не ограничивалась протоколом. Семьдесят процентов участников ValUE, перенесших UDS, прошли цистометрию с наполнением / PFS без UPP, а 30% - с UPP.Результаты UDS регистрировались с использованием рекомендованной ICS номенклатуры и диагнозов. (10)

Затраты, связанные с UDS, были рассчитаны с использованием опубликованных в 2014 г. допустимых платежей US Medicare (11), при этом основная процедура оплачивалась на 100%, а дополнительные процедуры - на 50% на вторую процедуру и 25% на дополнительные. Чтобы оценить потенциальную экономию затрат, которая может возникнуть в результате сокращения использования тестирования UDS, мы выполнили моделирование затрат с точки зрения плательщиков Medicare и частных страховых компаний, чтобы оценить общую сумму платежей в США.S. Мы провели моделирование затрат, связанных с UDS, если 10%, 30% и 90% женщин, которые соответствовали критериям неосложненного UI с преобладанием стресса, прошли тестирование UDS (2,3). Наша модель оценочной стоимости тестирования UDS предполагала, что 70% женщин, рандомизированных для OE плюс UDS в исследовании ValUE, прошли комплексную урофлоуметрию с исследованием давления-потока (код CPT 51728), а 30% имели сложную цистометрию с исследованием давления-потока и уретрального давления профилей (код CPT 51729), что являлось приблизительной пропорцией для каждого теста, представленного в испытании ValUE.

Всем участникам, рандомизированным по группе OE плюс UDS, была проведена комплексная урофлоуметрия (код CPT 51741). Затраты на UDS были основаны на ставках возмещения CMS 2014 года: 314,50 долларов США для кода CPT 51728, 343,90 долларов США для кода CPT 51729 и 15,80 долларов США для кода CPT 51741. Частные или коммерческие страховщики не публикуют свои возмещения, но мы сравнили возмещения затрат на UDS на репрезентативных сайтах и ​​на основе Исходя из этого, мы сделали предположение, что расходы на частное страхование в 2-3 раза превышают допустимую ставку Medicare. В дополнение к проверке различных предположений о проценте женщин, прошедших тестирование UDS, мы также варьировали сочетание CMS и частных страховых выплат.

Результаты

Мы обследовали 4 083 женщины на предмет зачисления; из них 2199 не соответствовали критериям включения (1032 женщины не соответствовали критериям недержания мочи с преобладанием стресса, 639 имели значительное пролапс тазовых органов, а 528 имели в анамнезе операции по поводу недержания мочи или других состояний). Таким образом, 46% из них. женщины, прошедшие скрининг в специализированной практике, соответствовали определению неосложненного СНМ с преобладанием стресса. Для целей расчета мы использовали 50% как приблизительное количество женщин, перенесших операцию по стрессовому недержанию, которые соответствовали бы критериям U.S. Используя оценку 260 000 операций по поводу недержания мочи в 2010 году, мы предположили, что половина из этих женщин соответствует критериям неосложненного стресса с преобладанием НМ (130 000). Шестьсот тридцать женщин были рандомизированы, и данные о первичных исходах были доступны для 539 субъектов, перенесших ОЭ (n = 259) и ОЭ плюс UDS, n = 264). Не было различий в результатах между двумя группами (), поэтому единственная разница в Стоимость между группами была стоимостью, связанной с UDS.

Таблица I

Результаты исследования ValUE (из Nager et al 2012)

ПЕРВИЧНЫЙ
РЕЗУЛЬТАТЫ УРОДИНАМИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ n = 272 ТОЛЬКО ОФИСНАЯ ОЦЕНКА n = 266 Значение P
Снижение индекса урогенитального дистресса на 70%(%) 210 (77,2) 210 (78,9) 0,63
«намного лучше» или «намного лучше» в отношении общего впечатления пациента об улучшении - № / общее количество (%) 248/270 (91,9) 238/262 (90,8) 0,68
ВТОРИЧНЫЙ
Общая оценка удовлетворенности пациентов через 12 мес. 79,5 ± 30,4 82,2 ± 28,6 0,28
Положительный провокационный стресс-тест через 12 мес./ общее количество (%) 36/225 (16,0) 26/222 (11,7) 0,19

Стоимость UDS варьировалась от сайта к сайту, поэтому мы использовали национальные ставки возмещения CMS для повышения универсальности. Исходя из оценки, что 70% пациентов проходят комплексную цистометрию с исследованием давления-потока и 30% проходят комплексную цистометрию с исследованием давления-потока и профилей уретрального давления, общая стоимость уродинамической единицы CMS была рассчитана как 338,3 долларов США 338,3 долларов США [(.7 × 314,52 доллара) + (0,3 × 341,390 доллара) + 15,76 доллара.] Расчетная стоимость UDS, возмещаемая частными страховщиками, была принята равной 250% от ставки CMS, или 846 долларов в 2014 году.

представляет собой расчетную стоимость выполнения уродинамики на основе среднего размера возмещения в 2014 г., предполагающего широкий диапазон практик (от 10% до 90% таких пациентов, проходящих тестирование), хотя наиболее вероятные проценты варьируются от 27% (3) до 89% пациентов (2) . В большинстве сообществ существует сочетание государственных и частных страховых компаний, и сумма, потраченная на уродинамическое тестирование пациентов, таких как пациенты, участвовавшие в исследовании ValUE, оценивается в диапазоне от 4 долларов.От 4 миллионов долларов США в год до почти 99 миллионов долларов США (.) Если экстраполировать на женщин США, аналогичных нашей исследуемой популяции, и предположить, что процент женщин, перенесших UDS до операции SUI, составляет 30 и 90%, можно сэкономить от 13 до 33 миллионов долларов США ежегодно, не выполняя предоперационная уродинамика в этих случаях. Если мы воспользуемся более консервативной цифрой 30% женщин, проходящих UDS в этих обстоятельствах, и предположим, что они застрахованы либо на 100% CMS, либо на 100% застрахованы частным лицом, то можно будет сэкономить примерно 13 и 33 миллиона долларов США ежегодно соответственно.

Расчетная годовая стоимость предоперационного уродинамического тестирования у женщин с неосложненным стрессовым недержанием мочи в миллионах долларов США (затраты 2014 г.).

Таблица II

Моделирование затрат для оценки ориентировочной стоимости уродинамических исследований в США в 2014 г. в процентах от хирургических пациентов, проходящих предоперационные исследования.

Процент операций SUI, которые включают предоперационную уродинамику
10% 30% 50% 75% 90%
Все CMS возмещены
2014 $ 4398433 $ 13195299 $ 21992165 $ 32988248 $ 39585897
Все частные возмещены
2014 $ 10996083 32 988 248 долл. США 54 980 413 долл. США 82 470 619 долл. США 98 964 743 долл. США

Обсуждение

Для женщин с неосложненным недержанием мочи с преобладанием стресса, перенесших операцию по недержанию мочи, испытание ValUEDS показало, что дополнительное предварительное тестирование стоимости sic OE, и этот анализ подсчитал, что экономия затрат составит десятки миллионов долларов США.Мы постулируем, что если 50% женщин, которые ежегодно переносят операцию по недержанию мочи в США, соответствуют нашему определению неосложненного стрессового недержания мочи, и если 30% этих женщин, которые в настоящее время проходят уродинамические исследования, не проходят такое тестирование, то от 13 до 33 миллионов долларов ежегодно можно было бы сэкономить, не выполняя предоперационную уродинамику. Это расчетные оценки, и реальные затраты будут зависеть от местоположения, практики и источника оплаты. Например, в частной практике может наблюдаться более высокая распространенность неосложненного стрессового недержания мочи у женщин по сравнению с практикой, основанной на направлениях в университетах, которые составляли многие клинические центры в исследовании ValUE.

Исследование ValUE показало, что уродинамические исследования редко меняли первичный диагноз SUI (<1%), но часто меняли перечень вторичных диагнозов гиперактивного увлажнения мочевого пузыря (ГАМП-влажность), ГАМП-сухости, дисфункции мочеиспускания или предполагаемого внутреннего дефицит сфинктера у более чем половины женщин, перенесших УДС (6). Однако эти изменения вторичных диагнозов редко меняли планы лечения, и, следовательно, дополнительный UDS не принес никакой пользы от лечения. У тщательно отобранных женщин отказ от уродинамики безопасен и рентабелен.

Мы подчеркиваем, что данные ValUE следует рассматривать как применимые только к взрослым женщинам с неосложненным стрессовым преобладанием UI, планирующим операцию, и не влияют на рекомендации по UDS при осложненном недержании мочи и дисфункции мочеиспускания. (12). Роль тестирования UDS у женщин, которые не соответствуют критериям отбора ValUE (женщины с предшествующими операциями по поводу недержания мочи, пролапс тазовых органов, повышенная остаточная моча после мочеиспускания или смешанное недержание мочи без преобладания стресса) не может быть определена с помощью этого набора данных.

Сила нашего анализа заключается в том, что мы используем оценки затрат, полученные в результате исследований, чтобы понять приблизительные реальные затраты. Сбор данных об индивидуальных затратах в исследовании ValUE не мог быть поддержан, если мы определили, что результаты были сопоставимы в двух группах. В США частное или коммерческое страхование рассматривает возмещение как договорные соглашения, которые не могут быть опубликованы, поэтому эти ставки были тщательно изучены и подтверждены как личные сообщения. Еще одно ограничение нашего анализа состоит в том, что мы не знаем, какая доля U.S. женщины с преобладающим стрессовым недержанием мочи соответствовали бы нашим критериям включения.

Существует множество факторов, влияющих на использование UDS в США, в том числе географические различия и различия практикующих специалистов, компенсации и историческая практика. Но дополнительное тестирование с использованием дорогостоящего оборудования и времени врача может значительно усложнить уход за женщинами, страдающими недержанием. Необходимость контролировать расходы на здравоохранение является общепризнанным приоритетом в Соединенных Штатах, где расходы на здравоохранение резко выросли, достигнув 2 долларов.7 триллионов в 2011 году. (14) Несомненно, для того, чтобы начать контролировать расходы, потребуются изменения в охвате медицинскими услугами, касающимися платы за оценку и управление, анализов и лечения. Чтобы избежать произвольных сокращений, системе здравоохранения необходимо оценить, какие исследования оказывают желаемое влияние на результаты лечения пациентов. Экономия средств при сохранении оптимальных результатов для пациентов логична и разумна. Данные текущего исследования показывают, что частные и государственные страховщики добьются существенной экономии средств без какого-либо пагубного воздействия на уход за пациентами.

Заключение

Уродинамическое тестирование добавляет значительные и, по-видимому, ненужные затраты по сравнению с базовым офисным обследованием женщин с неосложненным UI с преобладанием стресса. Эти дополнительные расходы не связаны с улучшением результатов хирургического вмешательства. У таких женщин базовая офисная оценка, состоящая из анкеты, анализа мочи, физического осмотра, провокационного стресс-теста и оценки остаточного мочеиспускания, является достаточным предоперационным обследованием перед планированием операции по недержанию мочи.Тщательная оценка офиса без UDS может ежегодно экономить десятки миллионов долларов в Соединенных Штатах без какого-либо ущерба для ухода за пациентами и клинических результатов.

Выражение признательности

Источники финансирования: поддерживаются соглашениями о сотрудничестве (U01 DK58225, U01 DK58229, U01 K58234, U01 DK58231, U01 DK60379, U01 DK60380, U01 DK60393, U01 DK60395, U01 K60397 и Национальный институт диабета) Заболевания органов пищеварения и почек, а также Национальный институт здоровья детей и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер.

Список литературы

1. Урогинекологическая хирургическая сетка: обновленная информация о безопасности и эффективности трансвагинального размещения при пролапсе тазовых органов. Управление по контролю за продуктами и лекарствами; Сильвер-Спринг, Мэриленд: июль 2011 г. [Google Scholar] 2. Хилтон П. и др. Оценка профессионального равновесия и взглядов на будущее клиническое испытание инвазивной уродинамики перед операцией по поводу стрессового недержания мочи у женщин: исследование в рамках технико-экономического обоснования смешанных методов. Neurourol Urodyn. 2012. 31 (8): 1223–30. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3.Anger JT и др. Роль предоперационного тестирования на исходы после слинг-хирургии при стрессовом недержании мочи. J Urol. 2007. 178 (4 Pt 1): 1364–8. [PubMed] [Google Scholar] 4. Nager C, FitzGerald MPM, S, Kraus S, Chai T, Zyczynski H, Sirls L. Уродинамические меры не предсказывают исходы стрессового недержания мочи после операции по поводу стрессового недержания мочи у отдельных женщин. J Urol. Апрель 2008 г.; 179 (4): 1470–4. [PubMed] [Google Scholar] 6. Sirls LT, Richter HE, Litman HJ, et al. Влияние уродинамического тестирования на клинический диагноз, план лечения и результаты у женщин, перенесших операцию по стрессовому недержанию мочи.J Urol. 2013. 189 (1): 204–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. van Leijsen SA, Kluivers KB, Mol BW, Hout Ji, Milani AL, Roovers JP, Boon Jd, van der Vaart CH, Langen PH, Hartog FE, Dietz V, Tiersma ES, Hovius MC, Bongers MY, Spaans W, Heesakkers JP , Vierhout ME. Голландский консорциум урогинекологов. Значение уродинамики перед операцией по поводу стрессового недержания мочи: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol. 2013; 121 (5): 999–1008. [PubMed] [Google Scholar] 8. Винтерс Дж. К., Дмоховски Р. Р., Голдман Х. Б. и др.Уродинамические исследования у взрослых: рекомендации AUA / SUFU. J Urol. 2012; 188: 2464. [PubMed] [Google Scholar] 9. Herzog AR, Diokno AC, Brown MB, Normolle DP, Brock BM. Двухлетняя частота, ремиссия и паттерны изменения недержания мочи у неинституционализированных пожилых людей. J Gerontol. 1990; 45: M67–74. [PubMed] [Google Scholar] 10. Абрамс П., Андерссон К.Э., Бирдер Л. и др. Четвертая международная консультация по недержанию. Рекомендации Международного научного комитета: Оценка и лечение недержания мочи, пролапса тазовых органов и недержания кала.Neurourol Urodyn. 2010; 29: 213. [PubMed] [Google Scholar] 12. Клинические рекомендации NICE 40. Уродинамическое тестирование перед операцией по недержанию мочи. Национальный институт здоровья и передового опыта в клинической практике; Лондон: 2006. Недержание мочи: лечение недержания мочи у женщин. С. 1–36. [Google Scholar]

a Secondary Analysis of the ValUE Trial

Neurourol Urodyn. Авторская рукопись; доступно в PMC 2016 16 января.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC4517975

NIHMSID: NIHMS694332

P Norton, CW Nager, L Brubaker, GE Lemack, L Sirls, R Holley, TC С. Краус, Х. Зычински, Б. Смит и А. Стоддард для Сети по лечению недержания мочи

Университет Юты, Солт-Лейк-Сити (PN), Медицинская школа Стрича, Университет Лойолы, Чикаго (LB и BS), Юго-западный медицинский университет Техаса Центр, Даллас (GL), Калифорнийский университет, Сан-Диего (CWN) Kaiser Permanente Southern California, Сан-Диего (SM), Больница Уильяма Бомонта, Royal Oak, штат Мичиган (LS), Университет Алабамы в Бирмингеме, Бирмингем (RH) , Йельский университет, Нью-Хейвен (ТК), Центр медицинских наук Техасского университета, Сан-Антонио (Словакия), Питтсбургский университет, Женский исследовательский институт Маги, Питтсбург (Германия), и Исследовательские институты Новой Англии, Уотертаун, Массачусетс ( В ВИДЕ).

Автор, ответственный за переписку: Пегги А. Нортон, доктор медицины, факультет акушерства и гинекологии, Медицинский факультет Университета штата Юта, 50 N Medical Drive, Солт-Лейк-Сити, штат Юта 84132, 801-581-3565 PH, 801-585-5146 Факс, [email protected] Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на Neurourol Urodyn. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

AIMS

Уродинамические исследования (UDS) обычно рекомендуются перед хирургическим лечением стрессового недержания мочи (SUI), несмотря на недостаточные доказательства того, что это влияет на планы лечения или результаты у пациентов с неосложненным SUI.Этот анализ был направлен на подсчет затрат, понесенных при выполнении UDS в качестве дополнения к базовой оценке офиса, и на экстраполяцию потенциальной экономии от отказа от UDS для данной популяции пациентов на национальном уровне.

МЕТОДЫ

Это вторичный анализ исследования Value of Urodynamic Evaluation (ValUE), многоцентрового рандомизированного исследования не меньшей эффективности, чтобы определить, не уступает ли базовая офисная оценка (OE) с точки зрения исходов хирургии SUI по сравнению с офисной. оценка с добавлением уродинамических исследований (UDS).Все участники прошли ОЭ; тем пациентам, которые были рандомизированы в группу дополнительного UDS, выполняли неинструментальную урофлоуметрию, цистометрию наполнения и исследование давления и потока. Затраты, связанные с UDS, были рассчитаны с использованием допустимых сборов США по программе Medicare 2014 года. Модели с использованием различных популяций пациентов и состава плательщиков были созданы для получения диапазона потенциальных затрат на выполнение UDS у пациентов, ежегодно перенесших операцию SUI в США.

Результаты

630 женщин были рандомизированы в группы OE или OE плюс UDS.Между двумя группами не было разницы в результатах хирургического вмешательства. Стоимость UDS в размере на пациентов варьировалась от места к месту и включала комплексную цистометрограмму от 314 до 343 долларов (коды CPT 51728-51729) плюс комплексную урофлоуметрию 16 долларов (код CPT 51741). Экстраполируя эти затраты на женщин в США, аналогичных популяции, в которой мы участвовали, можно было бы сэкономить от 13 до 33 миллионов долларов США ежегодно, если не проводить предоперационную уродинамику.

Заключение

Для женщин с неосложненным SUI и подтверждающим предоперационным базовым офисным обследованием можно сэкономить десятки миллионов долларов США ежегодно, не выполняя уродинамическое тестирование.При ведении таких женщин отмена этого предоперационного теста имеет большую экономическую выгоду.

Введение

Более 260 000 операций по поводу стрессового недержания мочи (SUI) у женщин были выполнены в США в 2010 году. (1) Несмотря на значительную географическую и профессиональную вариативность на практике, уродинамические исследования (UDS) часто выполняются до операции. для SUI, несмотря на отсутствие данных о том, что результаты UDS действительно изменяют хирургические планы или улучшают результаты. Опрос в U.К. обнаружил, что 66% специалистов считают уродинамику важной в клиническом сценарии чистого, очевидного SUI, а 89% специалистов считают, что это необходимо в условиях смешанного недержания мочи с преобладанием стресса (2). В США с 1999 по 2001 годы уродинамические исследования проводились в течение 6 месяцев до операции у 27% женщин, которым была сделана слинг-процедура. (3)

Роль UDS в оценке и лечении SUI изучалась в нескольких недавних исследованиях (4).Исследование ValUE (Value of Urodynamic Evaluation) (5) - это многоцентровое исследование, в котором сообщалось о 12-месячных результатах у женщин с неосложненной операцией по планированию недержания мочи с преобладанием стресса, и было показано, что женщины с только офисной оценкой (OE) имели не худшие результаты по сравнению с те, у которых OE дополнены UDS. Вторичный анализ VaLUE показал, что, хотя UDS после OE обычно меняли вторичный клинический диагноз, информация UDS редко влияла на хирургов, чтобы отменить, изменить или модифицировать запланированную операцию (6).Дополнительное исследование, проведенное в Нидерландах, подтвердило эти выводы (7). Признавая эти результаты, Американская урологическая ассоциация / Общество уродинамики, тазовой медицины и урогенитальной реконструкции рассматривает UDS как «необязательный» при оценке SUI с уровнем доказательности «C» (8).

В то время как UDS был полезным клиническим и исследовательским инструментом, который расширил наши представления о недержании мочи, недержании мочи и дисфункции мочеиспускания, его использование может привести к значительным затратам и увеличению времени пациента.Необходимость контролировать расходы на здравоохранение критически важна в США, и желательна экономия средств, позволяющая сохранить желаемые результаты для пациентов. Целью этого запланированного вторичного анализа было вычисление дополнительных затрат, понесенных при выполнении UDS в качестве дополнения к OE с использованием данных исследования ValUE. Кроме того, мы рассчитали потенциальную экономию для системы здравоохранения США, если эти затраты были экстраполированы на всех женщин с неосложненным SUI, рассматривающих возможность хирургического лечения.

Материалы и методы

Это вторичный анализ из исследования ValUE, многоцентрового рандомизированного исследования не меньшей эффективности, чтобы определить, были ли хирургические результаты SUI не хуже среди женщин, прошедших базовую оценку в офисе, по сравнению с теми, кто оценивался в офисе. дополнены уродинамическими исследованиями.(4) Вкратце, женщины, планирующие операцию по поводу неосложненного недержания мочи с преобладанием стресса, были набраны в одиннадцати центрах США. Критерии включения включали преобладающий стресс НЯ, о чем свидетельствует все следующее: преобладающие в стрессе симптомы НМ по самооценке продолжительностью> 3 месяцев и Медицинские, эпидемиологические и социальные аспекты старения. Индекс стрессовых симптомов ( MESA) (процент от общего возможного стресса). балл) больше, чем индекс симптомов позывов по шкале MESA (процент от общего количества возможных позывов) (9). OE включал анкету MESA, провокационный стресс-тест, остаточный анализ после мочеиспускания (PVR), анализ мочи с помощью тест-полоски, оценку подвижности уретры и исследование пролапса с напряжением стоя.После завершения OE субъекты были рандомизированы в группу только OE или группу OE плюс уродинамическое тестирование.

Пациентам, которые были рандомизированы в группу UDS, были выполнены неинструментальная урофлоуметрия (NIF), цистометрия наполнения с измерениями давления в точках утечки вальсальвы и исследование давления и потока (PFS). Профилометрия уретрального давления (UPP) не требовалась и не ограничивалась протоколом. Семьдесят процентов участников ValUE, перенесших UDS, прошли цистометрию с наполнением / PFS без UPP, а 30% - с UPP.Результаты UDS регистрировались с использованием рекомендованной ICS номенклатуры и диагнозов. (10)

Затраты, связанные с UDS, были рассчитаны с использованием опубликованных в 2014 г. допустимых платежей US Medicare (11), при этом основная процедура оплачивалась на 100%, а дополнительные процедуры - на 50% на вторую процедуру и 25% на дополнительные. Чтобы оценить потенциальную экономию затрат, которая может возникнуть в результате сокращения использования тестирования UDS, мы выполнили моделирование затрат с точки зрения плательщиков Medicare и частных страховых компаний, чтобы оценить общую сумму платежей в США.S. Мы провели моделирование затрат, связанных с UDS, если 10%, 30% и 90% женщин, которые соответствовали критериям неосложненного UI с преобладанием стресса, прошли тестирование UDS (2,3). Наша модель оценочной стоимости тестирования UDS предполагала, что 70% женщин, рандомизированных для OE плюс UDS в исследовании ValUE, прошли комплексную урофлоуметрию с исследованием давления-потока (код CPT 51728), а 30% имели сложную цистометрию с исследованием давления-потока и уретрального давления профилей (код CPT 51729), что являлось приблизительной пропорцией для каждого теста, представленного в испытании ValUE.

Всем участникам, рандомизированным по группе OE плюс UDS, была проведена комплексная урофлоуметрия (код CPT 51741). Затраты на UDS были основаны на ставках возмещения CMS 2014 года: 314,50 долларов США для кода CPT 51728, 343,90 долларов США для кода CPT 51729 и 15,80 долларов США для кода CPT 51741. Частные или коммерческие страховщики не публикуют свои возмещения, но мы сравнили возмещения затрат на UDS на репрезентативных сайтах и ​​на основе Исходя из этого, мы сделали предположение, что расходы на частное страхование в 2-3 раза превышают допустимую ставку Medicare. В дополнение к проверке различных предположений о проценте женщин, прошедших тестирование UDS, мы также варьировали сочетание CMS и частных страховых выплат.

Результаты

Мы обследовали 4 083 женщины на предмет зачисления; из них 2199 не соответствовали критериям включения (1032 женщины не соответствовали критериям недержания мочи с преобладанием стресса, 639 имели значительное пролапс тазовых органов, а 528 имели в анамнезе операции по поводу недержания мочи или других состояний). Таким образом, 46% из них. женщины, прошедшие скрининг в специализированной практике, соответствовали определению неосложненного СНМ с преобладанием стресса. Для целей расчета мы использовали 50% как приблизительное количество женщин, перенесших операцию по стрессовому недержанию, которые соответствовали бы критериям U.S. Используя оценку 260 000 операций по поводу недержания мочи в 2010 году, мы предположили, что половина из этих женщин соответствует критериям неосложненного стресса с преобладанием НМ (130 000). Шестьсот тридцать женщин были рандомизированы, и данные о первичных исходах были доступны для 539 субъектов, перенесших ОЭ (n = 259) и ОЭ плюс UDS, n = 264). Не было различий в результатах между двумя группами (), поэтому единственная разница в Стоимость между группами была стоимостью, связанной с UDS.

Таблица I

Результаты исследования ValUE (из Nager et al 2012)

ПЕРВИЧНЫЙ
РЕЗУЛЬТАТЫ УРОДИНАМИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ n = 272 ТОЛЬКО ОФИСНАЯ ОЦЕНКА n = 266 Значение P
Снижение индекса урогенитального дистресса на 70%(%) 210 (77,2) 210 (78,9) 0,63
«намного лучше» или «намного лучше» в отношении общего впечатления пациента об улучшении - № / общее количество (%) 248/270 (91,9) 238/262 (90,8) 0,68
ВТОРИЧНЫЙ
Общая оценка удовлетворенности пациентов через 12 мес. 79,5 ± 30,4 82,2 ± 28,6 0,28
Положительный провокационный стресс-тест через 12 мес./ общее количество (%) 36/225 (16,0) 26/222 (11,7) 0,19

Стоимость UDS варьировалась от сайта к сайту, поэтому мы использовали национальные ставки возмещения CMS для повышения универсальности. Исходя из оценки, что 70% пациентов проходят комплексную цистометрию с исследованием давления-потока и 30% проходят комплексную цистометрию с исследованием давления-потока и профилей уретрального давления, общая стоимость уродинамической единицы CMS была рассчитана как 338,3 долларов США 338,3 долларов США [(.7 × 314,52 доллара) + (0,3 × 341,390 доллара) + 15,76 доллара.] Расчетная стоимость UDS, возмещаемая частными страховщиками, была принята равной 250% от ставки CMS, или 846 долларов в 2014 году.

представляет собой расчетную стоимость выполнения уродинамики на основе среднего размера возмещения в 2014 г., предполагающего широкий диапазон практик (от 10% до 90% таких пациентов, проходящих тестирование), хотя наиболее вероятные проценты варьируются от 27% (3) до 89% пациентов (2) . В большинстве сообществ существует сочетание государственных и частных страховых компаний, и сумма, потраченная на уродинамическое тестирование пациентов, таких как пациенты, участвовавшие в исследовании ValUE, оценивается в диапазоне от 4 долларов.От 4 миллионов долларов США в год до почти 99 миллионов долларов США (.) Если экстраполировать на женщин США, аналогичных нашей исследуемой популяции, и предположить, что процент женщин, перенесших UDS до операции SUI, составляет 30 и 90%, можно сэкономить от 13 до 33 миллионов долларов США ежегодно, не выполняя предоперационная уродинамика в этих случаях. Если мы воспользуемся более консервативной цифрой 30% женщин, проходящих UDS в этих обстоятельствах, и предположим, что они застрахованы либо на 100% CMS, либо на 100% застрахованы частным лицом, то можно будет сэкономить примерно 13 и 33 миллиона долларов США ежегодно соответственно.

Расчетная годовая стоимость предоперационного уродинамического тестирования у женщин с неосложненным стрессовым недержанием мочи в миллионах долларов США (затраты 2014 г.).

Таблица II

Моделирование затрат для оценки ориентировочной стоимости уродинамических исследований в США в 2014 г. в процентах от хирургических пациентов, проходящих предоперационные исследования.

Процент операций SUI, которые включают предоперационную уродинамику
10% 30% 50% 75% 90%
Все CMS возмещены
2014 $ 4398433 $ 13195299 $ 21992165 $ 32988248 $ 39585897
Все частные возмещены
2014 $ 10996083 32 988 248 долл. США 54 980 413 долл. США 82 470 619 долл. США 98 964 743 долл. США

Обсуждение

Для женщин с неосложненным недержанием мочи с преобладанием стресса, перенесших операцию по недержанию мочи, испытание ValUEDS показало, что дополнительное предварительное тестирование стоимости sic OE, и этот анализ подсчитал, что экономия затрат составит десятки миллионов долларов США.Мы постулируем, что если 50% женщин, которые ежегодно переносят операцию по недержанию мочи в США, соответствуют нашему определению неосложненного стрессового недержания мочи, и если 30% этих женщин, которые в настоящее время проходят уродинамические исследования, не проходят такое тестирование, то от 13 до 33 миллионов долларов ежегодно можно было бы сэкономить, не выполняя предоперационную уродинамику. Это расчетные оценки, и реальные затраты будут зависеть от местоположения, практики и источника оплаты. Например, в частной практике может наблюдаться более высокая распространенность неосложненного стрессового недержания мочи у женщин по сравнению с практикой, основанной на направлениях в университетах, которые составляли многие клинические центры в исследовании ValUE.

Исследование ValUE показало, что уродинамические исследования редко меняли первичный диагноз SUI (<1%), но часто меняли перечень вторичных диагнозов гиперактивного увлажнения мочевого пузыря (ГАМП-влажность), ГАМП-сухости, дисфункции мочеиспускания или предполагаемого внутреннего дефицит сфинктера у более чем половины женщин, перенесших УДС (6). Однако эти изменения вторичных диагнозов редко меняли планы лечения, и, следовательно, дополнительный UDS не принес никакой пользы от лечения. У тщательно отобранных женщин отказ от уродинамики безопасен и рентабелен.

Мы подчеркиваем, что данные ValUE следует рассматривать как применимые только к взрослым женщинам с неосложненным стрессовым преобладанием UI, планирующим операцию, и не влияют на рекомендации по UDS при осложненном недержании мочи и дисфункции мочеиспускания. (12). Роль тестирования UDS у женщин, которые не соответствуют критериям отбора ValUE (женщины с предшествующими операциями по поводу недержания мочи, пролапс тазовых органов, повышенная остаточная моча после мочеиспускания или смешанное недержание мочи без преобладания стресса) не может быть определена с помощью этого набора данных.

Сила нашего анализа заключается в том, что мы используем оценки затрат, полученные в результате исследований, чтобы понять приблизительные реальные затраты. Сбор данных об индивидуальных затратах в исследовании ValUE не мог быть поддержан, если мы определили, что результаты были сопоставимы в двух группах. В США частное или коммерческое страхование рассматривает возмещение как договорные соглашения, которые не могут быть опубликованы, поэтому эти ставки были тщательно изучены и подтверждены как личные сообщения. Еще одно ограничение нашего анализа состоит в том, что мы не знаем, какая доля U.S. женщины с преобладающим стрессовым недержанием мочи соответствовали бы нашим критериям включения.

Существует множество факторов, влияющих на использование UDS в США, в том числе географические различия и различия практикующих специалистов, компенсации и историческая практика. Но дополнительное тестирование с использованием дорогостоящего оборудования и времени врача может значительно усложнить уход за женщинами, страдающими недержанием. Необходимость контролировать расходы на здравоохранение является общепризнанным приоритетом в Соединенных Штатах, где расходы на здравоохранение резко выросли, достигнув 2 долларов.7 триллионов в 2011 году. (14) Несомненно, для того, чтобы начать контролировать расходы, потребуются изменения в охвате медицинскими услугами, касающимися платы за оценку и управление, анализов и лечения. Чтобы избежать произвольных сокращений, системе здравоохранения необходимо оценить, какие исследования оказывают желаемое влияние на результаты лечения пациентов. Экономия средств при сохранении оптимальных результатов для пациентов логична и разумна. Данные текущего исследования показывают, что частные и государственные страховщики добьются существенной экономии средств без какого-либо пагубного воздействия на уход за пациентами.

Заключение

Уродинамическое тестирование добавляет значительные и, по-видимому, ненужные затраты по сравнению с базовым офисным обследованием женщин с неосложненным UI с преобладанием стресса. Эти дополнительные расходы не связаны с улучшением результатов хирургического вмешательства. У таких женщин базовая офисная оценка, состоящая из анкеты, анализа мочи, физического осмотра, провокационного стресс-теста и оценки остаточного мочеиспускания, является достаточным предоперационным обследованием перед планированием операции по недержанию мочи.Тщательная оценка офиса без UDS может ежегодно экономить десятки миллионов долларов в Соединенных Штатах без какого-либо ущерба для ухода за пациентами и клинических результатов.

Выражение признательности

Источники финансирования: поддерживаются соглашениями о сотрудничестве (U01 DK58225, U01 DK58229, U01 K58234, U01 DK58231, U01 DK60379, U01 DK60380, U01 DK60393, U01 DK60395, U01 K60397 и Национальный институт диабета) Заболевания органов пищеварения и почек, а также Национальный институт здоровья детей и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер.

Список литературы

1. Урогинекологическая хирургическая сетка: обновленная информация о безопасности и эффективности трансвагинального размещения при пролапсе тазовых органов. Управление по контролю за продуктами и лекарствами; Сильвер-Спринг, Мэриленд: июль 2011 г. [Google Scholar] 2. Хилтон П. и др. Оценка профессионального равновесия и взглядов на будущее клиническое испытание инвазивной уродинамики перед операцией по поводу стрессового недержания мочи у женщин: исследование в рамках технико-экономического обоснования смешанных методов. Neurourol Urodyn. 2012. 31 (8): 1223–30. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3.Anger JT и др. Роль предоперационного тестирования на исходы после слинг-хирургии при стрессовом недержании мочи. J Urol. 2007. 178 (4 Pt 1): 1364–8. [PubMed] [Google Scholar] 4. Nager C, FitzGerald MPM, S, Kraus S, Chai T, Zyczynski H, Sirls L. Уродинамические меры не предсказывают исходы стрессового недержания мочи после операции по поводу стрессового недержания мочи у отдельных женщин. J Urol. Апрель 2008 г.; 179 (4): 1470–4. [PubMed] [Google Scholar] 6. Sirls LT, Richter HE, Litman HJ, et al. Влияние уродинамического тестирования на клинический диагноз, план лечения и результаты у женщин, перенесших операцию по стрессовому недержанию мочи.J Urol. 2013. 189 (1): 204–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. van Leijsen SA, Kluivers KB, Mol BW, Hout Ji, Milani AL, Roovers JP, Boon Jd, van der Vaart CH, Langen PH, Hartog FE, Dietz V, Tiersma ES, Hovius MC, Bongers MY, Spaans W, Heesakkers JP , Vierhout ME. Голландский консорциум урогинекологов. Значение уродинамики перед операцией по поводу стрессового недержания мочи: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol. 2013; 121 (5): 999–1008. [PubMed] [Google Scholar] 8. Винтерс Дж. К., Дмоховски Р. Р., Голдман Х. Б. и др.Уродинамические исследования у взрослых: рекомендации AUA / SUFU. J Urol. 2012; 188: 2464. [PubMed] [Google Scholar] 9. Herzog AR, Diokno AC, Brown MB, Normolle DP, Brock BM. Двухлетняя частота, ремиссия и паттерны изменения недержания мочи у неинституционализированных пожилых людей. J Gerontol. 1990; 45: M67–74. [PubMed] [Google Scholar] 10. Абрамс П., Андерссон К.Э., Бирдер Л. и др. Четвертая международная консультация по недержанию. Рекомендации Международного научного комитета: Оценка и лечение недержания мочи, пролапса тазовых органов и недержания кала.Neurourol Urodyn. 2010; 29: 213. [PubMed] [Google Scholar] 12. Клинические рекомендации NICE 40. Уродинамическое тестирование перед операцией по недержанию мочи. Национальный институт здоровья и передового опыта в клинической практике; Лондон: 2006. Недержание мочи: лечение недержания мочи у женщин. С. 1–36. [Google Scholar]

a Secondary Analysis of the ValUE Trial

Neurourol Urodyn. Авторская рукопись; доступно в PMC 2016 16 января.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC4517975

NIHMSID: NIHMS694332

P Norton, CW Nager, L Brubaker, GE Lemack, L Sirls, R Holley, TC С. Краус, Х. Зычински, Б. Смит и А. Стоддард для Сети по лечению недержания мочи

Университет Юты, Солт-Лейк-Сити (PN), Медицинская школа Стрича, Университет Лойолы, Чикаго (LB и BS), Юго-западный медицинский университет Техаса Центр, Даллас (GL), Калифорнийский университет, Сан-Диего (CWN) Kaiser Permanente Southern California, Сан-Диего (SM), Больница Уильяма Бомонта, Royal Oak, штат Мичиган (LS), Университет Алабамы в Бирмингеме, Бирмингем (RH) , Йельский университет, Нью-Хейвен (ТК), Центр медицинских наук Техасского университета, Сан-Антонио (Словакия), Питтсбургский университет, Женский исследовательский институт Маги, Питтсбург (Германия), и Исследовательские институты Новой Англии, Уотертаун, Массачусетс ( В ВИДЕ).

Автор, ответственный за переписку: Пегги А. Нортон, доктор медицины, факультет акушерства и гинекологии, Медицинский факультет Университета штата Юта, 50 N Medical Drive, Солт-Лейк-Сити, штат Юта 84132, 801-581-3565 PH, 801-585-5146 Факс, [email protected] Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на Neurourol Urodyn. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

AIMS

Уродинамические исследования (UDS) обычно рекомендуются перед хирургическим лечением стрессового недержания мочи (SUI), несмотря на недостаточные доказательства того, что это влияет на планы лечения или результаты у пациентов с неосложненным SUI.Этот анализ был направлен на подсчет затрат, понесенных при выполнении UDS в качестве дополнения к базовой оценке офиса, и на экстраполяцию потенциальной экономии от отказа от UDS для данной популяции пациентов на национальном уровне.

МЕТОДЫ

Это вторичный анализ исследования Value of Urodynamic Evaluation (ValUE), многоцентрового рандомизированного исследования не меньшей эффективности, чтобы определить, не уступает ли базовая офисная оценка (OE) с точки зрения исходов хирургии SUI по сравнению с офисной. оценка с добавлением уродинамических исследований (UDS).Все участники прошли ОЭ; тем пациентам, которые были рандомизированы в группу дополнительного UDS, выполняли неинструментальную урофлоуметрию, цистометрию наполнения и исследование давления и потока. Затраты, связанные с UDS, были рассчитаны с использованием допустимых сборов США по программе Medicare 2014 года. Модели с использованием различных популяций пациентов и состава плательщиков были созданы для получения диапазона потенциальных затрат на выполнение UDS у пациентов, ежегодно перенесших операцию SUI в США.

Результаты

630 женщин были рандомизированы в группы OE или OE плюс UDS.Между двумя группами не было разницы в результатах хирургического вмешательства. Стоимость UDS в размере на пациентов варьировалась от места к месту и включала комплексную цистометрограмму от 314 до 343 долларов (коды CPT 51728-51729) плюс комплексную урофлоуметрию 16 долларов (код CPT 51741). Экстраполируя эти затраты на женщин в США, аналогичных популяции, в которой мы участвовали, можно было бы сэкономить от 13 до 33 миллионов долларов США ежегодно, если не проводить предоперационную уродинамику.

Заключение

Для женщин с неосложненным SUI и подтверждающим предоперационным базовым офисным обследованием можно сэкономить десятки миллионов долларов США ежегодно, не выполняя уродинамическое тестирование.При ведении таких женщин отмена этого предоперационного теста имеет большую экономическую выгоду.

Введение

Более 260 000 операций по поводу стрессового недержания мочи (SUI) у женщин были выполнены в США в 2010 году. (1) Несмотря на значительную географическую и профессиональную вариативность на практике, уродинамические исследования (UDS) часто выполняются до операции. для SUI, несмотря на отсутствие данных о том, что результаты UDS действительно изменяют хирургические планы или улучшают результаты. Опрос в U.К. обнаружил, что 66% специалистов считают уродинамику важной в клиническом сценарии чистого, очевидного SUI, а 89% специалистов считают, что это необходимо в условиях смешанного недержания мочи с преобладанием стресса (2). В США с 1999 по 2001 годы уродинамические исследования проводились в течение 6 месяцев до операции у 27% женщин, которым была сделана слинг-процедура. (3)

Роль UDS в оценке и лечении SUI изучалась в нескольких недавних исследованиях (4).Исследование ValUE (Value of Urodynamic Evaluation) (5) - это многоцентровое исследование, в котором сообщалось о 12-месячных результатах у женщин с неосложненной операцией по планированию недержания мочи с преобладанием стресса, и было показано, что женщины с только офисной оценкой (OE) имели не худшие результаты по сравнению с те, у которых OE дополнены UDS. Вторичный анализ VaLUE показал, что, хотя UDS после OE обычно меняли вторичный клинический диагноз, информация UDS редко влияла на хирургов, чтобы отменить, изменить или модифицировать запланированную операцию (6).Дополнительное исследование, проведенное в Нидерландах, подтвердило эти выводы (7). Признавая эти результаты, Американская урологическая ассоциация / Общество уродинамики, тазовой медицины и урогенитальной реконструкции рассматривает UDS как «необязательный» при оценке SUI с уровнем доказательности «C» (8).

В то время как UDS был полезным клиническим и исследовательским инструментом, который расширил наши представления о недержании мочи, недержании мочи и дисфункции мочеиспускания, его использование может привести к значительным затратам и увеличению времени пациента.Необходимость контролировать расходы на здравоохранение критически важна в США, и желательна экономия средств, позволяющая сохранить желаемые результаты для пациентов. Целью этого запланированного вторичного анализа было вычисление дополнительных затрат, понесенных при выполнении UDS в качестве дополнения к OE с использованием данных исследования ValUE. Кроме того, мы рассчитали потенциальную экономию для системы здравоохранения США, если эти затраты были экстраполированы на всех женщин с неосложненным SUI, рассматривающих возможность хирургического лечения.

Материалы и методы

Это вторичный анализ из исследования ValUE, многоцентрового рандомизированного исследования не меньшей эффективности, чтобы определить, были ли хирургические результаты SUI не хуже среди женщин, прошедших базовую оценку в офисе, по сравнению с теми, кто оценивался в офисе. дополнены уродинамическими исследованиями.(4) Вкратце, женщины, планирующие операцию по поводу неосложненного недержания мочи с преобладанием стресса, были набраны в одиннадцати центрах США. Критерии включения включали преобладающий стресс НЯ, о чем свидетельствует все следующее: преобладающие в стрессе симптомы НМ по самооценке продолжительностью> 3 месяцев и Медицинские, эпидемиологические и социальные аспекты старения. Индекс стрессовых симптомов ( MESA) (процент от общего возможного стресса). балл) больше, чем индекс симптомов позывов по шкале MESA (процент от общего количества возможных позывов) (9). OE включал анкету MESA, провокационный стресс-тест, остаточный анализ после мочеиспускания (PVR), анализ мочи с помощью тест-полоски, оценку подвижности уретры и исследование пролапса с напряжением стоя.После завершения OE субъекты были рандомизированы в группу только OE или группу OE плюс уродинамическое тестирование.

Пациентам, которые были рандомизированы в группу UDS, были выполнены неинструментальная урофлоуметрия (NIF), цистометрия наполнения с измерениями давления в точках утечки вальсальвы и исследование давления и потока (PFS). Профилометрия уретрального давления (UPP) не требовалась и не ограничивалась протоколом. Семьдесят процентов участников ValUE, перенесших UDS, прошли цистометрию с наполнением / PFS без UPP, а 30% - с UPP.Результаты UDS регистрировались с использованием рекомендованной ICS номенклатуры и диагнозов. (10)

Затраты, связанные с UDS, были рассчитаны с использованием опубликованных в 2014 г. допустимых платежей US Medicare (11), при этом основная процедура оплачивалась на 100%, а дополнительные процедуры - на 50% на вторую процедуру и 25% на дополнительные. Чтобы оценить потенциальную экономию затрат, которая может возникнуть в результате сокращения использования тестирования UDS, мы выполнили моделирование затрат с точки зрения плательщиков Medicare и частных страховых компаний, чтобы оценить общую сумму платежей в США.S. Мы провели моделирование затрат, связанных с UDS, если 10%, 30% и 90% женщин, которые соответствовали критериям неосложненного UI с преобладанием стресса, прошли тестирование UDS (2,3). Наша модель оценочной стоимости тестирования UDS предполагала, что 70% женщин, рандомизированных для OE плюс UDS в исследовании ValUE, прошли комплексную урофлоуметрию с исследованием давления-потока (код CPT 51728), а 30% имели сложную цистометрию с исследованием давления-потока и уретрального давления профилей (код CPT 51729), что являлось приблизительной пропорцией для каждого теста, представленного в испытании ValUE.

Всем участникам, рандомизированным по группе OE плюс UDS, была проведена комплексная урофлоуметрия (код CPT 51741). Затраты на UDS были основаны на ставках возмещения CMS 2014 года: 314,50 долларов США для кода CPT 51728, 343,90 долларов США для кода CPT 51729 и 15,80 долларов США для кода CPT 51741. Частные или коммерческие страховщики не публикуют свои возмещения, но мы сравнили возмещения затрат на UDS на репрезентативных сайтах и ​​на основе Исходя из этого, мы сделали предположение, что расходы на частное страхование в 2-3 раза превышают допустимую ставку Medicare. В дополнение к проверке различных предположений о проценте женщин, прошедших тестирование UDS, мы также варьировали сочетание CMS и частных страховых выплат.

Результаты

Мы обследовали 4 083 женщины на предмет зачисления; из них 2199 не соответствовали критериям включения (1032 женщины не соответствовали критериям недержания мочи с преобладанием стресса, 639 имели значительное пролапс тазовых органов, а 528 имели в анамнезе операции по поводу недержания мочи или других состояний). Таким образом, 46% из них. женщины, прошедшие скрининг в специализированной практике, соответствовали определению неосложненного СНМ с преобладанием стресса. Для целей расчета мы использовали 50% как приблизительное количество женщин, перенесших операцию по стрессовому недержанию, которые соответствовали бы критериям U.S. Используя оценку 260 000 операций по поводу недержания мочи в 2010 году, мы предположили, что половина из этих женщин соответствует критериям неосложненного стресса с преобладанием НМ (130 000). Шестьсот тридцать женщин были рандомизированы, и данные о первичных исходах были доступны для 539 субъектов, перенесших ОЭ (n = 259) и ОЭ плюс UDS, n = 264). Не было различий в результатах между двумя группами (), поэтому единственная разница в Стоимость между группами была стоимостью, связанной с UDS.

Таблица I

Результаты исследования ValUE (из Nager et al 2012)

ПЕРВИЧНЫЙ
РЕЗУЛЬТАТЫ УРОДИНАМИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ n = 272 ТОЛЬКО ОФИСНАЯ ОЦЕНКА n = 266 Значение P
Снижение индекса урогенитального дистресса на 70%(%) 210 (77,2) 210 (78,9) 0,63
«намного лучше» или «намного лучше» в отношении общего впечатления пациента об улучшении - № / общее количество (%) 248/270 (91,9) 238/262 (90,8) 0,68
ВТОРИЧНЫЙ
Общая оценка удовлетворенности пациентов через 12 мес. 79,5 ± 30,4 82,2 ± 28,6 0,28
Положительный провокационный стресс-тест через 12 мес./ общее количество (%) 36/225 (16,0) 26/222 (11,7) 0,19

Стоимость UDS варьировалась от сайта к сайту, поэтому мы использовали национальные ставки возмещения CMS для повышения универсальности. Исходя из оценки, что 70% пациентов проходят комплексную цистометрию с исследованием давления-потока и 30% проходят комплексную цистометрию с исследованием давления-потока и профилей уретрального давления, общая стоимость уродинамической единицы CMS была рассчитана как 338,3 долларов США 338,3 долларов США [(.7 × 314,52 доллара) + (0,3 × 341,390 доллара) + 15,76 доллара.] Расчетная стоимость UDS, возмещаемая частными страховщиками, была принята равной 250% от ставки CMS, или 846 долларов в 2014 году.

представляет собой расчетную стоимость выполнения уродинамики на основе среднего размера возмещения в 2014 г., предполагающего широкий диапазон практик (от 10% до 90% таких пациентов, проходящих тестирование), хотя наиболее вероятные проценты варьируются от 27% (3) до 89% пациентов (2) . В большинстве сообществ существует сочетание государственных и частных страховых компаний, и сумма, потраченная на уродинамическое тестирование пациентов, таких как пациенты, участвовавшие в исследовании ValUE, оценивается в диапазоне от 4 долларов.От 4 миллионов долларов США в год до почти 99 миллионов долларов США (.) Если экстраполировать на женщин США, аналогичных нашей исследуемой популяции, и предположить, что процент женщин, перенесших UDS до операции SUI, составляет 30 и 90%, можно сэкономить от 13 до 33 миллионов долларов США ежегодно, не выполняя предоперационная уродинамика в этих случаях. Если мы воспользуемся более консервативной цифрой 30% женщин, проходящих UDS в этих обстоятельствах, и предположим, что они застрахованы либо на 100% CMS, либо на 100% застрахованы частным лицом, то можно будет сэкономить примерно 13 и 33 миллиона долларов США ежегодно соответственно.

Расчетная годовая стоимость предоперационного уродинамического тестирования у женщин с неосложненным стрессовым недержанием мочи в миллионах долларов США (затраты 2014 г.).

Таблица II

Моделирование затрат для оценки ориентировочной стоимости уродинамических исследований в США в 2014 г. в процентах от хирургических пациентов, проходящих предоперационные исследования.

Процент операций SUI, которые включают предоперационную уродинамику
10% 30% 50% 75% 90%
Все CMS возмещены
2014 $ 4398433 $ 13195299 $ 21992165 $ 32988248 $ 39585897
Все частные возмещены
2014 $ 10996083 32 988 248 долл. США 54 980 413 долл. США 82 470 619 долл. США 98 964 743 долл. США

Обсуждение

Для женщин с неосложненным недержанием мочи с преобладанием стресса, перенесших операцию по недержанию мочи, испытание ValUEDS показало, что дополнительное предварительное тестирование стоимости sic OE, и этот анализ подсчитал, что экономия затрат составит десятки миллионов долларов США.Мы постулируем, что если 50% женщин, которые ежегодно переносят операцию по недержанию мочи в США, соответствуют нашему определению неосложненного стрессового недержания мочи, и если 30% этих женщин, которые в настоящее время проходят уродинамические исследования, не проходят такое тестирование, то от 13 до 33 миллионов долларов ежегодно можно было бы сэкономить, не выполняя предоперационную уродинамику. Это расчетные оценки, и реальные затраты будут зависеть от местоположения, практики и источника оплаты. Например, в частной практике может наблюдаться более высокая распространенность неосложненного стрессового недержания мочи у женщин по сравнению с практикой, основанной на направлениях в университетах, которые составляли многие клинические центры в исследовании ValUE.

Исследование ValUE показало, что уродинамические исследования редко меняли первичный диагноз SUI (<1%), но часто меняли перечень вторичных диагнозов гиперактивного увлажнения мочевого пузыря (ГАМП-влажность), ГАМП-сухости, дисфункции мочеиспускания или предполагаемого внутреннего дефицит сфинктера у более чем половины женщин, перенесших УДС (6). Однако эти изменения вторичных диагнозов редко меняли планы лечения, и, следовательно, дополнительный UDS не принес никакой пользы от лечения. У тщательно отобранных женщин отказ от уродинамики безопасен и рентабелен.

Мы подчеркиваем, что данные ValUE следует рассматривать как применимые только к взрослым женщинам с неосложненным стрессовым преобладанием UI, планирующим операцию, и не влияют на рекомендации по UDS при осложненном недержании мочи и дисфункции мочеиспускания. (12). Роль тестирования UDS у женщин, которые не соответствуют критериям отбора ValUE (женщины с предшествующими операциями по поводу недержания мочи, пролапс тазовых органов, повышенная остаточная моча после мочеиспускания или смешанное недержание мочи без преобладания стресса) не может быть определена с помощью этого набора данных.

Сила нашего анализа заключается в том, что мы используем оценки затрат, полученные в результате исследований, чтобы понять приблизительные реальные затраты. Сбор данных об индивидуальных затратах в исследовании ValUE не мог быть поддержан, если мы определили, что результаты были сопоставимы в двух группах. В США частное или коммерческое страхование рассматривает возмещение как договорные соглашения, которые не могут быть опубликованы, поэтому эти ставки были тщательно изучены и подтверждены как личные сообщения. Еще одно ограничение нашего анализа состоит в том, что мы не знаем, какая доля U.S. женщины с преобладающим стрессовым недержанием мочи соответствовали бы нашим критериям включения.

Существует множество факторов, влияющих на использование UDS в США, в том числе географические различия и различия практикующих специалистов, компенсации и историческая практика. Но дополнительное тестирование с использованием дорогостоящего оборудования и времени врача может значительно усложнить уход за женщинами, страдающими недержанием. Необходимость контролировать расходы на здравоохранение является общепризнанным приоритетом в Соединенных Штатах, где расходы на здравоохранение резко выросли, достигнув 2 долларов.7 триллионов в 2011 году. (14) Несомненно, для того, чтобы начать контролировать расходы, потребуются изменения в охвате медицинскими услугами, касающимися платы за оценку и управление, анализов и лечения. Чтобы избежать произвольных сокращений, системе здравоохранения необходимо оценить, какие исследования оказывают желаемое влияние на результаты лечения пациентов. Экономия средств при сохранении оптимальных результатов для пациентов логична и разумна. Данные текущего исследования показывают, что частные и государственные страховщики добьются существенной экономии средств без какого-либо пагубного воздействия на уход за пациентами.

Заключение

Уродинамическое тестирование добавляет значительные и, по-видимому, ненужные затраты по сравнению с базовым офисным обследованием женщин с неосложненным UI с преобладанием стресса. Эти дополнительные расходы не связаны с улучшением результатов хирургического вмешательства. У таких женщин базовая офисная оценка, состоящая из анкеты, анализа мочи, физического осмотра, провокационного стресс-теста и оценки остаточного мочеиспускания, является достаточным предоперационным обследованием перед планированием операции по недержанию мочи.Тщательная оценка офиса без UDS может ежегодно экономить десятки миллионов долларов в Соединенных Штатах без какого-либо ущерба для ухода за пациентами и клинических результатов.

Выражение признательности

Источники финансирования: поддерживаются соглашениями о сотрудничестве (U01 DK58225, U01 DK58229, U01 K58234, U01 DK58231, U01 DK60379, U01 DK60380, U01 DK60393, U01 DK60395, U01 K60397 и Национальный институт диабета) Заболевания органов пищеварения и почек, а также Национальный институт здоровья детей и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер.

Список литературы

1. Урогинекологическая хирургическая сетка: обновленная информация о безопасности и эффективности трансвагинального размещения при пролапсе тазовых органов. Управление по контролю за продуктами и лекарствами; Сильвер-Спринг, Мэриленд: июль 2011 г. [Google Scholar] 2. Хилтон П. и др. Оценка профессионального равновесия и взглядов на будущее клиническое испытание инвазивной уродинамики перед операцией по поводу стрессового недержания мочи у женщин: исследование в рамках технико-экономического обоснования смешанных методов. Neurourol Urodyn. 2012. 31 (8): 1223–30. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3.Anger JT и др. Роль предоперационного тестирования на исходы после слинг-хирургии при стрессовом недержании мочи. J Urol. 2007. 178 (4 Pt 1): 1364–8. [PubMed] [Google Scholar] 4. Nager C, FitzGerald MPM, S, Kraus S, Chai T, Zyczynski H, Sirls L. Уродинамические меры не предсказывают исходы стрессового недержания мочи после операции по поводу стрессового недержания мочи у отдельных женщин. J Urol. Апрель 2008 г.; 179 (4): 1470–4. [PubMed] [Google Scholar] 6. Sirls LT, Richter HE, Litman HJ, et al. Влияние уродинамического тестирования на клинический диагноз, план лечения и результаты у женщин, перенесших операцию по стрессовому недержанию мочи.J Urol. 2013. 189 (1): 204–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. van Leijsen SA, Kluivers KB, Mol BW, Hout Ji, Milani AL, Roovers JP, Boon Jd, van der Vaart CH, Langen PH, Hartog FE, Dietz V, Tiersma ES, Hovius MC, Bongers MY, Spaans W, Heesakkers JP , Vierhout ME. Голландский консорциум урогинекологов. Значение уродинамики перед операцией по поводу стрессового недержания мочи: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol. 2013; 121 (5): 999–1008. [PubMed] [Google Scholar] 8. Винтерс Дж. К., Дмоховски Р. Р., Голдман Х. Б. и др.Уродинамические исследования у взрослых: рекомендации AUA / SUFU. J Urol. 2012; 188: 2464. [PubMed] [Google Scholar] 9. Herzog AR, Diokno AC, Brown MB, Normolle DP, Brock BM. Двухлетняя частота, ремиссия и паттерны изменения недержания мочи у неинституционализированных пожилых людей. J Gerontol. 1990; 45: M67–74. [PubMed] [Google Scholar] 10. Абрамс П., Андерссон К.Э., Бирдер Л. и др. Четвертая международная консультация по недержанию. Рекомендации Международного научного комитета: Оценка и лечение недержания мочи, пролапса тазовых органов и недержания кала.Neurourol Urodyn. 2010; 29: 213. [PubMed] [Google Scholar] 12. Клинические рекомендации NICE 40. Уродинамическое тестирование перед операцией по недержанию мочи. Национальный институт здоровья и передового опыта в клинической практике; Лондон: 2006. Недержание мочи: лечение недержания мочи у женщин. С. 1–36. [Google Scholar]

Стоимость предоперационной уродинамики: вторичный анализ исследования ValUE

Цели: Уродинамические исследования (UDS) обычно рекомендуются до хирургического лечения стрессового недержания мочи (SUI), несмотря на недостаточные доказательства того, что это влияет на планы лечения или результаты у пациентов с неосложненным SUI.Этот анализ был направлен на подсчет затрат, понесенных при выполнении UDS в качестве дополнения к базовой оценке офиса, и на экстраполяцию потенциальной экономии от отказа от UDS для данной популяции пациентов на национальном уровне.

Методы: Это вторичный анализ из исследования Value of Urodynamic Evaluation (ValUE), многоцентрового рандомизированного исследования не меньшей эффективности, чтобы определить, не уступает ли базовая офисная оценка (OE) с точки зрения результатов хирургии SUI оценке в офисе с добавлением уродинамики. исследования (UDS).Все участники прошли ОЭ; тем пациентам, которые были рандомизированы в группу дополнительного UDS, выполняли неинструментальную урофлоуметрию, цистометрию наполнения и исследование давления и потока. Затраты, связанные с UDS, были рассчитаны с использованием допустимых сборов США по программе Medicare 2014 года. Модели с использованием различных популяций пациентов и состава плательщиков были созданы для получения диапазона потенциальных затрат на выполнение UDS у пациентов, ежегодно перенесших операцию SUI в Соединенных Штатах.

Полученные результаты: Шестьсот тридцать женщин были рандомизированы в группы OE или OE плюс UDS.Между двумя группами не было разницы в результатах хирургического вмешательства. Стоимость UDS для одного пациента варьировалась от места к месту и включала комплексную цистометрограмму от 314 до 343 долларов (коды CPT 51728-51729) плюс комплексную урофлоуметрию 16 долларов (код CPT 51741). Если экстраполировать эти затраты на женщин в США, аналогичных популяции, в которой мы участвовали, можно было бы сэкономить 13–33 миллионов долларов США ежегодно, не выполняя предоперационную уродинамику.

Заключение: Для женщин с неосложненным SUI и подтверждающей предоперационной базовой офисной оценкой можно сэкономить десятки миллионов долларов США ежегодно, не выполняя уродинамическое тестирование.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *