Лечение пузырчатка вульгарная: Пузырчатка — КВД №2

Пузырчатка — КВД №2

Истинная пузырчатка – хроническое заболевание аутоиммунной природы, которое характеризуется появлением пузырей на клинически здоровой коже и слизистых оболочках.Особенности клинического течения пузырчатки позволили клиницистам выделить следующие формы заболевания: вульгарную, эритематозную, вегетирующую и листовидную. Пузырчатка диагностируется при обнаружении акантолитических клеток в мазке-отпечатке и гистологическом выявлении расположенных внутри эпидермиса пузырей. В лечении пузырчатки основным является курсовое назначение глюкокортикостероидов, оно успешно сочетается с методами экстракорпоральной гемокоррекции: плазмофорезом, гемосорбцией, криоаферезом.

Истинная пузырчатка – хроническое заболевание аутоиммунной природы, которое характеризуется появлением пузырей на клинически здоровой коже и слизистых оболочках.

Причины пузырчатки

Наиболее вероятными причиной пузырчатки являются нарушения аутоиммунных процессов, в результате чего клетки организма становятся для иммунной системы антителами.

Нарушение антигенной структуры клеток эпидермиса происходит под воздействием внешних факторов, в частности воздействие ретровирусов и агрессивных условий окружающей среды.

Повреждающее действие на клетки эпидермиса и выработка специфических антигенов приводит к нарушению связи между клетками в результате чего и образуются пузыри. Факторы риска при пузырчатке не установлены, но у лиц с наследственной предрасположенностью процент заболеваемости выше.

Клинические проявления пузырчатки

Пузырчатка имеет длительное волнообразное течение, и отсутствие адекватного лечения приводит к нарушению общего состояния пациента.

При вульгарной форме пузырчатки пузыри локализуются по всему телу, имеют разный размер и наполнены серозным содержимым, при этом покрышка на пузырях вялая и тонкая.

Дебютирует вульгарная пузырчатка как правило на слизистой рта и носа, а потому пациенты длительно и безуспешно получают терапию у стоматологов и отоларингологов. На этой стадии пузырчатки пациенты предъявляют жалобы на боль во время приема пищи и при разговоре, гиперсаливацию и специфический неприятный запах изо рта.

Продолжительность этого периода от трех месяцев до года, после чего пузырчатка принимает распространенный характер и в воспалительный процесс вовлекаются кожные покровы.

Иногда пациенты не замечают наличие пузырей из-за их небольшого размера и тонкой покрышки, пузыри вскрываются быстро, а потому основные жалобы больных пузырчаткой на данном периоде – это болезненные эрозии. Проводится длительная и безуспешная терапия стоматитов, прежде чем диагностируют пузырчатку. Пузыри, которые локализуются на коже, имеют тенденцию к самопроизвольному вскрытию с обнажением эрозированной поверхности и с остатками покрышки, которая ссыхается в корки.

Эрозии при пузырчатке ярко-розовые, с гладкой глянцевой поверхностью, отличаются от эрозий при других заболеваниях склонностью к периферическому росту и к генерализации с формированием обширных очагов поражения. Если пузырчатка принимает такое течение, то общее состояние пациента ухудшается, развивается интоксикация, присоединяется вторичная инфекция и без должного лечения такие пациенты умирают.

При вульгарной пузырчатке синдром Никольского положительный в очаге поражения и порой на здоровой коже — при незначительном механическом воздействии происходит отслойка верхнего слоя эпителия.

Эритематозная пузырчатка отличается от вульгарной тем, что в начале поражаются кожные покровы; эритематозные очаги на груди, шее, лице и на волосистой части головы носят себорейный характер, имеют четкие границы, поверхность покрыта желтоватыми или бурыми корочками различной толщины. Если эти корочки отделить, то обнажается эрозированная поверхность.

При эритематозной пузырчатке пузыри могут быть небольшими, их покрышка дряблая и вялая, они очень быстро самопроизвольно вскрываются, потому диагностировать пузырчатку крайне сложно. Симптом Никольского, как и при эритематозной пузырчатке, может несколько лет носить локализованный характер, затем при генерализации процесса приобретает черты вульгарной.

Эритематозную пузырчатку следует дифференцировать с красной волчанкой и с себорейным дерматитом.

Листовидная пузырчатка клинически проявляется эритемо-сквамозными высыпаниями, тонкостенные пузыри имеют тенденцию появляться на ранее пораженных участках, после вскрытия пузырей обнажается ярко-красная эрозированная поверхность, при подсыхании которой образуются пластинчатые корки. Поскольку при такой форме пузырчатке пузыри возникают и на корочках, то пораженная кожа иногда покрыта массивной слоистой коркой за счет постоянного отделения экссудата. Листовая пузырчатка поражает кожу, но в очень редких случаях наблюдаются поражения слизистых, она быстро распространяется по всей здоровой коже и одновременно на коже имеются пузыри, корки и эрозии, которые сливаясь друг с другом, образуют обширную раневую поверхность. Симптом Никольского положительный даже на здоровой коже; с присоединением патогенной микрофлоры развивается сепсис, от чего обычно и наступает смерть больного.

Вегетирующая пузырчатка протекает доброкачественнее, порой пациенты долгие годы находятся в удовлетворительном состоянии. Пузыри локализуются вокруг естественных отверстий и в области кожных складок. Вскрываясь, пузыри обнажают эрозии, на дне которых формируются мягкие вегетации со зловонным запахом; вегетации сверху покрыты серозным или серозно-гнойным налетом. По периферии образований имеются пустулы, а потому вегетирующую пузырчатку требуется дифференцировать от вегетирующей хронической пиодермии. Синдром Никольского положительный только вблизи пораженной кожи, но в терминальных стадиях вегетирующая пузырчатка схожа с вульгарной по своим клиническим проявлениям.

Диагностика всех видов пузырчатки

Клинические проявления особенно на первоначальных этапах болезни малоинформативны, и поэтому опрос пациента позволяет избежать ошибочного диагноза. Лабораторные исследования позволяют заподозрить пузырчатку, так в мазках-отпечатках при цитологическом исследовании обнаруживаются акантолитические клетки. При гистологическом исследовании обнаруживается внутриэпидермальное расположение пузырей.

Принципы лечения пузырчатки

Гипоаллергенная диета и исключение из рациона грубой пищи, консервов, простых углеводов, соленых продуктов и других экстрактивных веществ показаны пациентам с любыми формами пузырчатки.

Если же поражается полость рта, то необходимо включить в рацион супы-пюре и слизистые каши, чтобы не допустить полного отказа от пищи, продукты питания богатые белком, включенные в рацион, ускоряют процесс регенерации клеток и эпителизацию открытых эрозий.

Все пациенты больные пузырчаткой должны находиться на диспансерном наблюдении у дерматолога, рекомендован щадящий режим работы, отсутствие физических нагрузок и избегание инсоляции. Частая смена нательного и постельного белья предотвращает присоединение вторичной инфекции.

Показано назначение глюкокортикостероидов сразу в высоких дозах, так как иначе терапевтического эффекта достигнуто не будет, после купирования острых проявлений пузырчатки дозировки гормональных препаратов постепенно снижают до минимально эффективных. В лечении пузырчатки применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции: гемосорбцию, криоаферез и мембранный плазмаферез.

В качестве местного лечения пузырчатки используют анилиновые красители и неагрессивные антисептические растворы.

Прогноз пузырчатки всегда неблагоприятный, так как в случае отсутствия адекватного лечения смерть пациентов наступает довольно быстро от присоединившихся осложнений. Длительная гормональная терапия в высоких дозах повышает риск возникновения побочных эффектов, но при отказе от глюкокортикостероидов пузырчатка начинает рецидивировать.

Пузырчатка новорожденных

Пузырчатка новорожденных – острое, высококонтагиозное инфекционное заболевание кожи, клинически проявляется в виде пустул, которые очень быстро распространяются по кожному покрову.

В отличие от истинной пузырчатки, пузырчатка новорожденных имеет бактериальную природу и ее возбудителем является золотистый стафилококк.

В патогенезе пузырчатки новорожденных важное место занимает реактивность кожи только что родившихся детей, которая усиливается при родовых травмах, недоношенности и при неправильном образе жизни беременной. В ответ на действие бактериальных факторов на коже образуются пузыри и диагностируют пузырчатку новорожденных.

В эпидемиологии пузырчатки новорожденных лежит нарушение гигиенических норм в родильных домах, наличие у персонала очагов хронической инфекции, возможно аутоинфицирование пузырчаткой, если у новорожденного развиваются гнойные заболевания пупка.

Пузырчатка новорожденных возникает в первые дни жизни ребенка, но заболевание возможно и 1-2 недели спустя. На клинически здоровой или слегка эритематозной коже появляются небольшие напряженные тонкостенные пузыри с серозным содержимым. Через несколько часов процесс генерализуется, пузыри увеличиваются в размерах и вскрываются. На месте пузырей остаются болезненные эрозии с остатками эпидермиса по краям, эрозии покрываются серозно-гнойными корочками. При пузырчатке новорожденных у детей наблюдаются симптомы интоксикации, повышенная температура, многие из них отказываются от пищи.

При отсутствии адекватного лечения пузырчатка новорожденных провоцирует воспалительные процессы внутренних органов: пневмонии, отиты, флегмоны. У слабых и глубоко недоношенных детей возможна септическая форма пузырчатки, летальность при которой достаточно высока.

Диагностируют пузырчатку новорожденных на основе визуального осмотра, дифференцировать ее необходимо с сифилитической пузырчаткой, являющейся проявлением врожденного сифилиса, при которой пузыри локализуются на ладонях.

Антибитотикотерапия позволила значительно снизить процент смертности от пузырчатки новорожденных, тогда как ранее более половины больных детей умирали, прогноз пузырчатки новорожденных благоприятный при своевременной и адекватной терапии. Местно применяют анилиновые красители и неагрессивные антисептики.

Профилактическими мерами являются смена постельного и нательного белья, отстранение от работы персонала с гнойничковыми высыпаниями, наблюдение беременных и своевременная местная терапия у матерей гнойничковой сыпи.

 

Клинический случай вульгарной пузырчатки в пожилом возрасте | Бахмутова Э.Г., Умерова А.Р., Ткаченко Т.А., Дорфман И.П.

Истинная пузырчатка является одним из самых тяжелых заболеваний. На ее долю приходится от 0,7 до 1% всех кожных заболеваний [1, 4]. По данным областного кожно-венерологического диспансера г. Астрахани за 2014 г., на стационарном лечении находилось всего 9 пациентов с пузырчаткой.
Пузырчатка может встречаться в любом возрасте. Чаще всего болеют женщины после 40 лет, в последние годы участились случаи заболевания молодых людей от 18 до 25 лет. Наиболее тяжелое течение отмечается в возрасте от 30 до 45 лет [1, 4].

Пемфигус (акантолитическая, или истинная, пузырчатка) является аутоиммунным заболеванием, характеризующимся появлением внутриэпидермальных пузырей на видимо неизмененной коже и/или слизистых оболочках. Характерной морфологической основой являются супрабазальные пузыри с акантолизом [4, 7, 8].
Этиология пузырчатки до сих пор остается неизвестной [1]. В настоящее время признана ведущей роль аутоиммунных процессов, развивающихся в ответ на изменение антигенной структуры клеток эпидермиса под воздействием различных повреждающих агентов. Нарушение клеток возможно в результате химических, физических, биологических факторов [4]. Было установлено, что при пузырчатке аутоантитела направлены против поверхностных структур клеток эпидермиса – кератиноцитов. Связывание аутоантител (пемфигусных IgG) с гликопротеидами клеточных мембран (пемфигус-антигенами) кератиноцитов приводит к акантолизу – нарушению адгезии между клетками и образованию пузырей. Показано, что в этот процесс не вовлечены система комплемента и воспалительные клетки, хотя присутствие комплемента усиливает патогенность аутоантител, а попадание инфекции в местах повреждения кожи приводит к присоединению воспалительного процесса, что отягощает состояние больного [6].
Факторами риска развития истинной пузырчатки могут явиться различные экзогенные и эндогенные факторы (в т. ч. генетическая предрасположенность). Показано, что полиморфизм HLA-DR и HLA-DQ является основой генетической предрасположенности к пузырчатке (и другим аутоиммунным заболеваниям) [4, 6].

Различают четыре клинические формы истинной пузырчатки: вульгарную (обыкновенную), вегетирующую, листовидную и эритематозную (себорейную). Все клинические разновидности характеризуются длительным хроническим волнообразным течением, приводящим в отсутствие лечения к нарушению общего состояния пациентов. Наиболее часто встречается вульгарная пузырчатка (до 80% всех случаев) [4].
Более чем в 50% случаев заболевание начинается с поражения слизистых оболочек полости рта и зева. Возникающие на неизмененных слизистых оболочках небольшие дряблые пузыри с серозным содержимым, вначале единичные или немногочисленные, могут располагаться на любом участке. Со временем их количество нарастает. Пузыри быстро (в течение 1–2 дней) вскрываются, образуя мокнущие болезненные эрозии с ярко-красным дном или покрытые белесоватым налетом эрозии, окаймленные по периферии обрывками беловатого эпителия. При дальнейшем нарастании процесса эрозии становятся многочисленными, увеличиваются в размерах и, сливаясь между собой, образуют очаги фестончатых очертаний. Пациентов беспокоят боли при приеме пищи, разговоре, при проглатывании слюны. Характерный признак – гиперсаливация и специфический гнилостный запах изо рта. При поражении гортани и глотки голос может быть хриплым. Долгое время пациенты наблюдаются у стоматологов или ЛОР-врачей по поводу стоматита, гингивита, ринита, ларингита и др. Поражение слизистых оболочек может оставаться изолированным от нескольких дней до 3–6 мес. и более, а затем в процесс вовлекается кожа туловища, конечностей, волосистой части головы.

Поражение кожи начинается с появления единичных пузырей, затем их количество увеличивается. Пузыри располагаются на неизмененном, реже на эритематозном фоне. Имеют небольшие размеры, напряженную покрышку и серозное содержимое. Через несколько дней некоторые пузыри на коже подсыхают в желтоватые корки, или при разрыве покрышки могут обнажаться ярко-красные эрозии, отделяющие густой экссудат. Эрозии на этом этапе заболевания малоболезненны и быстро эпителизируются. Общее состояние больных остается удовлетворительным. На смену высыпаниям, подвергшимся регрессу, появляются новые. Эта начальная фаза может продолжаться от 2–3 нед. до нескольких месяцев или даже лет. Затем наступает генерализация процесса, отличающаяся быстрым распространением высыпаний по кожному покрову и переходом на слизистые оболочки полости рта и гениталий, если они не были поражены ранее. Пузыри в результате эксцентрического роста за счет отслаивания верхних слоев эпидермиса увеличиваются в размерах, покрышка становится дряблой, а содержимое – мутным или гнойным. Под тяжестью экссудата крупные пузыри могут принимать грушевидную форму («синдром груши» Шеклакова). Пузыри самопроизвольно вскрываются с образованием обширных эрозированных участков кожи.
Эрозии при вульгарной пузырчатке обычно ярко-розового цвета с блестящей влажной поверхностью. Особенность эрозий – тенденция к периферическому росту, при этом возможны генерализация кожного процесса с формированием обширных очагов поражения, ухудшение общего состояния, присоединение вторичной инфекции, развитие интоксикации и в отсутствие лечения – смертельный исход [1–5].
Важным диагностическим признаком вульгарной пузырчатки является симптом Никольского: отслойка внешне неизмененного эпидермиса при надавливании на его поверхность вблизи пузыря или даже на видимо здоровой коже вдали от очага поражения [1]. Выделяются три варианта симптома Никольского, позволяющие оценить распространенность акантолиза. В первом случае при потягивании покрышки лопнувшего пузыря эпидермис отслаивается дальше его границ. При втором варианте верхний слой эпидермиса отслаивается, и образуется эрозивная поверхность, если потереть здоровую кожу между двумя пузырями. Появление эрозии после потирания здоровой кожи в месте, возле которого буллезные элементы отсутствуют, свидетельствуют о наличии третьего варианта симптома Никольского [5]. Модификацией симптома Никольского является феномен Асбо – Хансена: давление пальцем на покрышку невскрывшегося пузыря увеличивает его площадь за счет дальнейшего расслоения акантолитически измененного эпидермиса пузырной жидкостью. В начальной фазе вульгарной пузырчатки симптом Никольского выявляется далеко не всегда, да и то лишь в виде краевого. При генерализации процесса он положителен у всех больных во всех модификациях [3].
Диагностика истинной пузырчатки основывается на совокупности результатов клинического, цитологического, гистологического и иммунологического обследования. Учитывают клиническую картину заболевания, наличие положительного симптома Никольского и его модификации, феномена «груши», описанного Н.Д. Шеклаковым, в основе которых лежит явление акантолиза. При цитологическом исследовании выявляют акантолитические клетки (клетки Тцанка) в мазках-отпечатках с эрозий и пузырей после окраски по методу Романовского – Гимзы (тест Тцанка). Наличие клеток Тцанка в пузырях является не патогномоничным, но очень важным диагностическим признаком заболевания.

Гистологическое исследование позволяет обнаружить внутриэпидермальное расположение щелей и пузырей [1, 4]. Необходимым условием квалифицированной постановки диагноза истинной пузырчатки является проведение иммунофлуоресцентного исследования. Посредством непрямой иммунофлуоресценции выявляют антитела против компонентов эпидермиса при обработке люминесцирующей анти-IgG-сывороткой человека. Посредством прямой иммунофлуоресценции в срезах кожи выявляют антитела типа IgG, локализующиеся в межклеточных промежутках шиповидного слоя эпидермиса [1]. Определенную вспомогательную роль играют лабораторные данные (анемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ, протеинурия, гипоальбуминемия, снижение выделения натрия с мочой и др.), позволяющие оценить степень тяжести процесса [3].
Дифференциальный диагноз проводят с буллезным пемфигоидом Левера, герпетиформным дерматитом Дюринга, хронической доброкачественной семейной пузырчаткой Гужеро – Хейли – Хейли, красной волчанкой, себорейным дерматитом, синдромом Лайелла, хронической вегетирующей пиодермией [4].

Лечение истинной пузырчатки до настоящего времени вызывает большие затруднения. Поскольку основные звенья патогенеза трактуются с позиций аутоиммунной патологии, все существующие терапевтические мероприятия сводятся к иммуносупрессивным воздействиям на аутоаллергические процессы посредством использования кортикостероидных и цитостатических препаратов [1].
Введение кортикостероидов в практику лечения пузырчатки снизило смертность среди больных с 90 до 10% [6]. Пузырчатка является одним из немногих заболеваний, при которых назначение кортикостероидов производится по жизненным показаниям, а существующие противопоказания в этих случаях становятся относительными. Положительный эффект глюкокортикоидов объясняется прежде всего блокадой ключевых этапов биосинтеза нуклеиновых кислот и белков, выключением афферентной фазы иммуногенеза, уменьшением лимфоидных органов, разрушением средних и малых лимфоцитов тимуса, угнетением образования иммунных комплексов. Считается также, что кортикостероиды оказывают стабилизирующее влияние на мембраны лизосом и ингибируют синтез аутоантител [1].
Обычно наиболее тяжело протекают вульгарная и листовидная пузырчатка, поэтому при этих клинических формах назначаются наиболее высокие дозы глюкокортикостероидов (от 60–100 до 150–300 мг/сут преднизолонового эквивалента) [1,4]. Дозу преднизолона подбирают с учетом распространенности высыпаний и тяжести заболевания. Она должна составлять не менее 1 мг/кг/сут. Суточную дозу распределяют таким образом, чтобы 2/3 приходилось на ранние утренние часы (желательно после еды), а 1/3 – после полудня (12–13 ч). При особенно тяжелом состоянии больного назначают более высокие дозы преднизолона – до 300 мг/сут [4].
При высоких дозах прием преднизолона можно частично заменить его парентеральным введением или введением бетаметазона (возможно применение пролонгированных форм 1 раз в 7–10 сут). Длительное применение кортикостероидных препаратов приводит к развитию серьезных осложнений и побочных явлений, а при быстрой их отмене возникает так называемый синдром отмены, и заболевание рецидивирует. Поэтому необходимо проводить коррекцию и профилактику побочных явлений, вызванных длительным приемом глюкокортикостероидов. С целью профилактики синдрома отмены прекращать прием препаратов или снижать их суточную дозу рекомендуют осторожно и постепенно. Первоначально снижение дозы глюкокортикостероидов возможно на 1/4–1/3 от максимальной начальной дозы после достижения отчетливого терапевтического эффекта (прекращение появления новых пузырей, активная эпителизация эрозий), который наступает обычно через 2–3, иногда через 4 нед. Затем доза преднизолона постепенно, медленно, в течение нескольких месяцев, снижается до поддерживающей. Суточную дозу гормона постепенно снижают, примерно 1 раз в 4–5 дней на 2,5–5 мг преднизолона до тех пор, пока не будет достигнута минимальная поддерживающая эффективная доза кортикостероида, введение которой обеспечивает ремиссию заболевания.

В дальнейшем поддерживающую дозу кортикостероидов советуют вводить попеременно. Однако периодически (каждые 4–6 мес.) ее следует уменьшать на 2,5 мг эквивалента преднизолона. Таким образом, снижая поддерживающую дозу, можно уменьшить количество вводимого гормона в 3–4 раза по сравнению с первоначальной поддерживающей дозой. Предельно допустимая минимальная поддерживающая доза может варьировать от 2,5 до 30 мг/сут. Обычно больные пузырчаткой пожизненно получают глюкокортикостероиды, иногда от их применения удается отказаться [1, 4].
Добавление к терапии препаратов второй линии показано для увеличения эффекта от лечения, уменьшения побочных эффектов кортикостероидов, а также для предупреждения рецидивов при их постепенной отмене. Адъювантная терапия включает азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид, микофенолата мофетил, внутривенное введение иммуноглобулина и дапсона [8]. Комбинированное применение цитостатических и иммуносупрессивных препаратов с кортикостероидами позволяет в более короткие сроки и при меньших суточных дозах кортикостероидов добиться хороших терапевтических результатов.
Цитостатическими свойствами обладают многие препараты, например алкилирующие вещества и антиметаболиты. Из алкилирующих средств при лечении пузырчатки наиболее широко используется циклофосфамид. Этот препарат способен вступать в реакции алкилирования с некоторыми группами белков и нуклеиновых кислот клетки, угнетать различные ферментные системы и резко нарушать жизнедеятельность клеток, прежде всего высокоактивных и лимфоидных. Антиметаболиты, к которым относятся антагонисты пуриновых оснований (азатиоприн) и антагонисты фолиевой кислоты (метотрексат), напоминают по структуре естественные метаболиты клетки и, конкурируя с ними, нарушают внутриклеточный метаболизм. Следствием этого является накопление токсичных для клеток веществ, приводящее к гибели клеток, в первую очередь активно пролиферирующих. Азатиоприн назначают в дозе 1,5–2 мг/кг/сут в 2–4 приема в комбинации со стероидами. Метотрексат вводят в/м 10–20 мг (при хорошей переносимости до 25–30 мг) 1 р./нед (на курс 3–5–8 инъекций). Циклофосфамид применяют внутрь 100–200 мг/сут, длительность терапии определяют индивидуально. В процессе лечения необходим контроль анализов крови (общего и биохимического) и мочи.

При недостаточной терапевтической эффективности глюкокортикостероидов и наличии противопоказаний к применению цитостатиков назначают иммунодепрессанты. Циклоспорин А для лечения больных истинной пузырчаткой применяют в комплексе с кортикостероидными препаратами, причем суточная доза кортикостероидов при этом уменьшается в 3–4 раза и соответствует 25–50 мг преднизолонового эквивалента. Суточная доза циклоспорина А в комплексной терапии больных истинной пузырчаткой в стадии обострения не должна превышать 5 мг на 1 кг массы тела больного и в среднем составляет 3–5 мг/кг/сут. При этом учитывают клиническую картину, тяжесть и распространенность заболевания, возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний. Первые 2 дня для оценки переносимости препарата циклоспорин А назначают в половинной дозе, в последующем суточную дозу разделяют на 2 приема – утром и вечером с интервалом 12 ч. Суточную дозу циклоспорина А начинают уменьшать после интенсивной эпителизации имеющихся эрозий. Обычно ударную дозу принимают в среднем в течение 14–20 дней с последующим постепенным снижением суточной дозы препарата до 2–2,5 мг на 1 кг массы тела больного. Полное очищение кожных покровов не должно считаться окончательной целью лечения. После достижения ремиссии больному и далее следует принимать минимальную эффективную поддерживающую дозу циклоспорина А, которая должна подбираться индивидуально. В такой дозировке препарат можно длительно (2–4 мес.) использовать в качестве поддерживающей терапии. В настоящее время лечение иммуносупрессантами не считается общепризнанным [1, 4].
Местно применяют анилиновые красители, кортикостероидные кремы с антибактериальным или антимикотическим компонентом и аэрозоли [3].
Для дополнительного лечения пузырчатки успешно применяют методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез) [1].
Несмотря на успехи отечественных и зарубежных исследователей в уточнении механизмов патогенеза и совершенствования методов лечения больных истинной пузырчаткой, проблема пузырчатки остается актуальной и обусловлена тяжестью заболевания, его неизлечимостью и потенциальной летальностью [1].

Нами представлен клинический случай, демонстрирующий трудности дифференциально-диагностического поиска при постановке диагноза «пузырчатка».
Больной Ж., 1945 г. р., болен с осени 2014 г., когда впервые появились высыпания на коже волосистой части головы. Лечился самостоятельно, применял мази с антибиотиками без эффекта. В мае 2015 г. началось обострение кожного процесса. Высыпания распространились на лицо и туловище. Наблюдался в поликлинике по месту жительства, в связи с торпидностью лечения был направлен в областной онкологический диспансер, где было проведено патогистологическое исследование кожи головы. После обследования выставлен диагноз: множественный рак кожи головы. Т1N0М0. Рекомендовано проведение лучевой терапии.
В течение 2 нед. процесс на коже распространился значительно: появились элементы на груди, спине, верхних конечностях. На волосистой части головы отмечалось серозно-гнойное отделяемое, и эрозии приняли сливной характер. С учетом изменения клинической картины был направлен на консультацию в областной кожно-венерологический диспансер с диагнозом «пузырчатка вульгарная». В результате обследования в отделении данный диагноз клинически и лабораторно подтвердился. Одновременно в онкодиспансере были пересмотрены патогистологические препараты, и диагнозы рака и базалиомы кожи головы были сняты как ошибочные.
Из анамнеза известно, что у больного отягощенный преморбидный фон. В 2012 г. перенес мелкоочаговый инфаркт миокарда. Страдает хроническим бронхитом. При осмотре был выявлен распространенный патологический процесс. На коже волосистой части головы, лица, шеи, туловища и верхних конечностей располагались множественные эрозии ярко-красного цвета с серозным и серозно-гнойным отделяемым. Часть эрозий были покрыты плотными корками серо-желтого цвета (рис. 1–3). На эритематозном фоне располагались пузыри различных размеров с дряблой покрышкой и мутным содержимым. Симптом Никольского положительный.
При лабораторном обследовании в мазках-отпечатках с пузырей на предплечьях обнаружены единичные акантолитические клетки в препарате с грубыми ядрами. Выявлены клетки эпителия с признаками атипии (увеличенные грубые ядра, двухъядерные клетки) до 8–10–12 в поле зрения. При бактериологическом исследовании отделяемого с эрозий был выделен стафиллококк. По данным патоморфологического исследования выявлена морфологическая картина пузырчатки – в эпидермисе обнаружен пузырь с серозной жидкостью и акантолитическими кистами с гнойным воспалением по периферии. При пересмотре препаратов в онкодиспансере морфологическая картина пузырчатки подтвердилась и опухолевого роста обнаружено не было. Общеклиническое исследование показало повышение СОЭ и резко положительный С-реактивный белок. При фиброгастродуоденоскопии выявлены эрозивный антрум-гастрит, эрозивно-язвенный бульбит и дуоденит. Обнаружены мелкие (до 0,2 см) острые язвы луковицы и верхнегоризонтальной части луковицы.

С учетом генерализованного процесса кожного поражения было назначено парентеральное введение преднизолона в дозе 90 мг с постепенным переходом на пероральный прием препарата в дозе 30 мг. Также получал дезинтоксикационную, антибактериальную и противогрибковую системную терапию и местное лечение с использованием антисептиков, репарантов и противовоспалительных средств. По причине наличия эрозивного гастрита, эрозивно-язвенного бульбита, а также из-за приема преднизолона больному проводилась антисекреторная терапия. На фоне проводимой терапии в течение 3 нед. отмечалась положительная динамика. На коже волосистой части головы, шеи, груди, спины эрозии полностью эпителизировались, корочки отпали (рис. 4–6). Выписан на амбулаторное лечение с рекомендациями по снижению дозы преднизолона на 1/4 таблетки в 7–10 дней под контролем дерматовенеролога по месту жительства.

Развитие пузырчатки у мужчины в возрасте 70 лет со стертым дебютом заболевания, возможно, и явилось причиной поздней диагностики, а следовательно, несвоевременно начатой терапии. После правильной интерпретации клинических и морфологических данных и проведенной комплексной терапии удалось добиться положительного результата.

Литература
1. Матушевская Е.В. Пемфигус // Русский медицинский журнал. 1997. № 11.
2. Мордовцев В.Н., Мордовцева В.В., Алчангян Л.В. Эрозивно-язвенные поражения кожи // Consilium Medicum. 2000. № 5.
3. Пальцев М.А., Потекаев Н.Н., Казанцева И.А., Кряжева С.С. Клинико-морфологическая диагностика и принципы лечения кожных болезней. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2010.
4. Кубанова А.А., Кисина В.И., Блатун Л.А., Вавилов А.М. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем: Руководство для практикующих врачей / под общ. ред. А.А. Кубановой, В.И. Кисиной. М. : Литтерра, 2005. 882 с. (Рациональная фармакотерапия: сер. рук. для практикующих врачей; т. 8).
5. Рубинс А. Дерматовенерология. Иллюстрированное руководство. М.: Издательство Панфилова, 2011. 368 с.
6. Свирщевская Е.В., Матушевская Е.В. Иммунопатогенез и лечение пемфигуса // Русский медицинский журнал. 1998. № 6.
7. Kumar R., Jindal A., Kaur A., Gupta S. Therapeutic Plasma Exchange-A New Dawn in the Treatment of Pemphigus Vulgaris // Ind. J. Dermatol. 2015. Vol. 60(4). P. 419. doi: 10.4103/0019-5154.160509.
8. Quaresma M.V., Bernardes-Filho F., Hezel J. et al. Dapsone in the treatment of pemphigus vulgaris: adverse effects and its importance as a corticosteroid sparing agent // An. Bras. Dermatol. 2015. Vol. 90 (3 Suppl. 1). Р. 51–54.

.

Лечение вульгарной пузырчатки с локализацией очагов поражения на СОПР и губах с использованием местных ранозаживляющих средств в сочетании с имудоном

С. В. Сирак
д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии ИПДО СтГМА

А. Г. Сирак
к. м. н., доцент кафедры стоматологии ИПДО СтГМА

В. В. Чеботарев
д. м. н., профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии ИПДО СтГМА

А. С. Григорьян
аспирант кафедры стоматологии ИПДО СтГМА

И. А. Копылова
к. м. н., доцент кафедры стоматологии ИПДО СтГМА

Ф. М.-С. Аль-Асфари
аспирант кафедры стоматологии ИПДО СтГМА

Пузырчатка представляет собой злокачественное заболевание, клинически проявляющееся образованием на невоспаленной коже и слизистых оболочках пузырей, развивающихся в результате акантолиза. Без лечения данное заболевание приводит к смерти больного. Болеют чаще женщины, чем мужчины, обычно после 40 лет.

Основные проявления данного заболевания характеризуют четыре клинические формы: вульгарная, вегетирующая, листовидная и себорейная (синдром Сенира — Ашера). Слизистая оболочка полости рта, по данным А. Л. Машкиллейсона, поражается при всех формах пузырчатки, кроме листовидной [3]. По данным Combes и Canisares (1950), Lever (1965), вульгарная пузырчатка у 62 % больных начинается с высыпаний на слизистой оболочке полости рта. По Н. Д. Шеклакову (1961), число таких больных составляет 67 %, по данным А.Л. Машкиллейсона — почти 85 % [2].

Общим для всех разновидностей пузырчатки признаком является акантолиз с образованием интраэпителиальных пузырей на слизистой оболочке полости рта и коже. Клинически акантолиз можно выявить путем легкого трения пальцем здоровой на вид кожи [1]. Вблизи пузырей, а иногда и в отдалении от них происходит при этом отслойка поверхностных слоев эпителия с образованием эрозии (симптом Никольского).

При потягивании за обрывки покрышки пузыря обнаруживается отслойка эпителия далеко за пределы видимой эрозии («краевой» симптом Никольского). С акантолизом связаны также увеличение пузыря по площади при надавливании на него пальцем (симптом Асбо — Хансена), приобретение пузырем формы груши под тяжестью экссудата, периферический рост эрозии. Данные симптомы обусловлены не только акантолизом, но и перифокальной отслойкой всего эпителия — эпидермолизом. Поэтому с целью подтверждения наличия акантолиза используют цитодиагностику — исследование поверхностного слоя клеток (метод Тцанка) [7].

Пузырчатка начинается, как правило, с поражения слизистых оболочек полости рта и зева. Пузыри, быстро вскрываясь, превращаются в болезненные, ярко-красные или покрытые белесоватым налетом эрозии, окаймленные обрывками эпителия — остатками покрышек пузыря [4]. Эрозии легко кровоточат при приеме пищи и при прикосновении инструментом. Язык отечен (рис. 1).

Рис. 1. Эрозии слизистой оболочки щеки и десны ретромолярного пространства при обыкновенной пузырчатке

Отмечается резкая болезненность эрозий и неприятный запах изо рта. Гиперсаливация ухудшает самочувствие больных [2].

Увеличение частоты встречаемости данной патологии на приеме у врачей-стоматологов привело к необходимости совершенствования местного лечения пузырчатки.

В настоящее время больных обыкновенной пузырчаткой лечат кортикостероидами, которые применяют в средних (80—120 мг в сутки) или в ударных дозах (120—200 мг в сутки). Препарат в высокой суточной дозе принимают до прекращения высыпаний и почти полной эпителизации эрозий. Эпителизация кожных поражений в различных отделах туловища наступает обычно в течение нескольких недель (рис. 2), эрозии на слизистой оболочке полости рта заживают гораздо медленнее, течение заболевания осложняется за счет присоединения инфекции, особенно при низком уровне гигиены, интенсивном кариозном процессе.

Рис. 2. Клинические проявления пузырчатки с локализацией на спине и боковых отделах туловища

Следует отметить, что методы и средства лечения пузырчатки с локализацией на слизистой оболочке полости рта дерматовенерологами не изменялись на протяжении последних пятидесяти лет. Сегодня местная терапия сводится к назначению частых полосканий растворами антисептиков, 0,5%-ного раствора новокаина, смазыванию раствором метиленового синего 1%-ного, краской Кастеллани, обработке эрозий облепиховым маслом [5]. Необходимо отметить, что эти средства быстро смываются слюной и не имеют длительного лечебного действия. В этой связи для повышения эффективности лечения обыкновенной пузырчатки целесообразно использовать средства, обладающие высоким адгезивным, обезболивающим, кератопластическим, противовоспалительным и сорбционным эффектом.

Цель исследования: повышение эффективности комплексной терапии пузырчатки за счет использования разработанной адгезивной поликомпонентной мази в сочетании с имудоном.

Материалы и методы

Всего под наблюдением находилось 67 пациентов в возрасте от 32 до 75 лет, среди которых было 27 мужчин и 40 женщин. Обследуемые были разделены на 3 группы в зависимости от проводимого местного лечения. Общее лечение во всех группах заключалось в приеме ударных доз (80—120 мг в сутки) преднизолона.

Первую группу составили 23 пациента, которым проводили следующее местное лечение: частые полоскания растворами 0,05%-ного перманганата калия, 2%-ной соды, 0,5%-ного новокаина, настоем чая, смазывание эрозий раствором 1%-ного метиленового синего, краской Кастеллани, облепиховым маслом.

Во вторую группу вошли 24 пациента, местную терапию проводили с использованием разработанной мази (положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2011145561 (068218) от 01.11.2011). Состав мази: гель «Лидоксор», «Солкосерил дентальная адгезивная паста», «Полисорб-МП», облепиховое масло. В третьей группе у 20 пациентов, проводилось лечение разработанной мазью в сочетании с имудоном.

Характеристика компонентов разработанной мази

Облепиховое масло обеспечивает кератопластическое действие за счет содержания необходимых макро- и микроэлементов, включая витамины Е, С, В1, В2, В6, F, Р, фолиевую кислоту, флавоноиды (рутин), дубильные вещества, нормализует местный обмен веществ. «Солкосерил дентальная адгезивная паста» (Рег. № 015194/01-2003) обеспечивает ускорение заживления, обезболивание и защиту раневой поверхности. Кроме этого, паста обеспечивает высокую адгезию лекарственных компонентов, введенных в состав композиции, к влажной слизистой оболочке и, как следствие, гарантирует длительное депонирование всех лекарственных компонентов мази в слизистой.

«Полисорб МП» — неорганический, неселективный, полифункциональный энтеросорбент на основе высокодисперсного кремнезема с размерами частиц от 5 до 20 нм. Добавление «Полисорба МП» в состав мази помимо выраженных антисептических свойств придает всей композиции высокие сорбционные (детоксикационные и антиоксидантные) свойства, блокирует агрессивное действие свободных радикалов. Стоматологический гель «Лидоксор» представляет собой высокоэффективное местнообезболивающее средство, содержащее 2%-ный лидокаина гидрохлорид, экстракты ромашки, тысячелистника, ксилитол, ароматизатор.

Имудон — иммуностимулирующее средство, приготовленное из смеси белковых веществ с антигенными свойствами, извлеченных путем лиофилизации из бактерий, которые являются в обычных условиях возбудителями воспалительных заболеваний глотки и полости рта. Противовоспалительные и противоинфекционные свойства препарата обусловлены особенностями иммунобиологического действия, которое заключается в повышении активности фагоцитов с качественным улучшением фагоцитоза, а также в повышении содержания лизоцима в слюне, стимуляции и увеличении количества иммунокомпетентных клеток, которые отвечают за продукцию антител, повышение титра местных антител (секреторный IgА слюны).

Препарат использовали в виде таблеток, которые рекомендовали рассасывать во рту, не разжевывая, с интервалом 2 ч.

Оценку клинической эффективности методов лечения проводили путем ежедневного измерения площади эрозий с использованием миллиметровой сетки по формуле: S=m1+m2+m3+m4 / n, где m1, m2, m3, m4 — площадь каждой эрозии на внутренней поверхности щек, неба, десен и губ, n — количество измерений.

Пациенты находились на лечении в Краевом клиническом кожно-венерологическом диспансере Ставрополя.

Результаты и обсуждение

Контроль процессов заживления эрозий проводили на 7, 14, 21 и 28-е сутки. Было отмечено, что эффект проводимого местного лечения в первой группе был значительно ниже, чем во второй и в третьей. Основным недостатком местного лечения первой группы являлось то, что применяемые средства легко смывались слюной и пищей, поэтому противовоспалительное и кератопластическое действие не имело стойкого терапевтического эффекта, ускорения заживления эрозивных поражений слизистой оболочки не происходило. Кроме того, не было достигнуто обезболивающего действия, пациенты постоянно жаловались на боли при приеме пищи и разговоре.

На 7-е сутки на слизистой оболочке полости рта у всех пациентов первой группы сохранялись болезненные эрозии, отмечалась эпителизация 15,4 % образований. На 14-е сутки наблюдалась эпителизация 23,2 % эрозий, на 21-е сутки — 45,4 %, на фоне заживления старых эрозий у 8 пациентов первой группы (33,3 %) появлялись новые. На 28-е сутки отмечалась эпителизация 56,4 % образований, у 4 пациентов (16,6 %) появились единичные пузыри (табл. № 1).

Таблица № 1. Сроки эпителизации эрозий слизистой оболочки полости рта и губ в различных группах наблюдения

Группы наблюдения	Сроки наблюдения
	7-е сутки	14-е сутки	21-е сутки	28-е сутки
1-я группа	15,4±1,04	40,6±2,35 p1<0,05	45,5±1,05 p2<0,05	56,4±2,03 p3>0,05
2-я группа	23,2±2,09	54,5±1,33 p1<0,05	65,5±2,16 p2<0,05	72,9±3,07 p3<0,05
3-я группа	45,4±1,32	74,3±3,14 p1>0,05	90,2±2,44 p2<0,05	97,5±1,65 p3>0,05

Примечание: p1 ­— показатель вероятности ошибки при сравнении с показателями на 7-е сутки; p2 — показатель вероятности ошибки при сравнении с показателями на 14-е сутки; p3 — показатель вероятности ошибки при сравнении с показателями на 21-е сутки.

Окончательное заживление эрозий к концу второго месяца наблюдения отмечено лишь у 3 больных (13,1 %), у 20 больных данной группы (86,9 %) полная эпителизация эрозий слизистой оболочки полости рта наступила в сроки от 2 до 3 месяцев после начала лечения.

Во второй группе процессы эпителизации проходили быстрее, чем в первой, в том числе и за счет хорошей адгезии мази к влажной слизистой оболочке полости рта. Введение в состав мази геля «Лидоксор» обеспечивало местное обезболивание, приносящее облегчение при приеме пищи.

Наблюдение за пациентами второй группы на 7-е сутки показало, что у всех пациентов наступила эпителизация 40,6 % эрозий, на 14-е отмечено заживление 54,5 % образований и на 21-е сутки — 65,5 % эрозий. У 2 пациентов (8,3 %) на фоне старых эрозий появились новые очаги.

На 28-е сутки наблюдалось заживление 72,9 % эрозий. У 6 пациентов (25 %) этой группы полное заживление эрозий слизистой оболочки отмечено к концу второго месяца лечения. В третьей группе на 7-е сутки у всех пациентов наблюдалась эпителизация 45,4 % образований, на 14-е сутки — 74,3 % эрозий, на 21-е сутки — 90,2 %, у 1 пациента (4,2 %) появились новые образования. На 28-е сутки у 97,5 % больных отмечалось полное заживление эрозий слизистой оболочки полости рта. Аллергических реакций и осложнений при проведении лечения не отмечалось.

Клинический случай

Пациентка М., 59 лет, амб. карта № 7620.

Жалобы: боли при приеме пищи, разговоре, на появление пузырей, эрозий на слизистой оболочке полости рта и красной кайме губ. Неприятный запах изо рта. Объективно: на слизистой оболочке щек, неба, красной кайме губ круглые и овальные эрозии, кровоточащие при приеме пищи, пузыри, которые моментально вскрываются при прикосновении (рис. 3).

Рис. 3. Больная М., 59 лет. Эрозии на внутренних поверхностях щек и небе

Эрозии ярко-красного цвета, некоторые покрыты серовато-белым налетом и располагаются на фоне неизмененной слизистой оболочки полости рта. По периферии образований видны обрывки покрышек пузырей, при потягивании за которые вызывается «краевой» симптом Никольского. Отмечается увеличение пузырей по площади при надавливании пальцем (симптом Асбо — Хансена), приобретение пузырем формы груши под тяжестью экссудата, периферический рост эрозий (рис. 4).

Рис. 4. Та же больная. Проявления пузырчатки на красной кайме губ

Проведена дифференцированная диагностика с заболеваниями, сопровождающимися появлением пузырей, включая пузырные дерматозы. Исключены фиксированная медикаментозная эритема и неокантолитическая пузырчатка. При проведении цитологического исследования в мазках-отпечатках обнаружены клетки Тцанка (круглые акантолитические клетки с крупным рыхлым ядром, цитоплазма двуслойная). Иммунофлуоресцентный метод: в сыворотке крови обнаружены антитела типа IgG. Отмечается субфебрильная температура.

Диагноз: вульгарная пузырчатка слизистой оболочки полости рта.

Лечение. Назначен курс общей терапии с использованием кортикостероидов (120 мг в сутки).

Местное лечение: применение разработанной мази 2—3 раза в день в сочетании с рассасыванием таблеток имудона (6—8 таблеток в сутки). Уже на 14-е сутки отмечено заживление более чем половины эрозий на слизистой оболочке полости рта и губ, новых образований не отмечено. На 28-е сутки отмечены полное заживление и эпителизация эрозий.

Выводы

Полученные данные показали, что проведенное лечение в первой группе оказалось недостаточно эффективным по сравнению со второй и третьей группами. Использование разработанной мази (вторая группа), особенно в сочетании с имудоном (третья группа), позволило ускорить заживление эрозий, предотвратить развитие воспалительных осложнений и сократить период полной эпителизации пораженной слизистой оболочки при пузырчатке.

Литература

Комплекс пузырчатки (pemphigus complex) | Ветеринарная клиника доктора Шубина

Описание

Комплекс пузырчатки или пемфигус комплекс – группа достаточно редких аутоиммунных кожных заболеваний кошек и собак, в которой выделяют пять обособленных форм:

• Листовидная пузырчатка (pemphigus foliaceus) – наиболее частая форма среди из комплекса пузырчатки и самое распространенное аутоиммунное заболевание кожи собак и кошек. К данному заболеванию предрасположены такие породы собак как акита, чау чау, такса и некоторые другие.

• Эритематозная пузырчатка (pemphigus erythematosus) – мягкая форма листовидной пузырчатки, которая поражает такие породы как шелти, колли и немецкая овчарка.

• Вульгарная пузырчатка (pemphigus vulgaris) – вторая по распространенности форма из комплекса пузырчатки (после листовидной пузырчатки), характеризуется особой тяжестью течения.

• Вегетирующая пузырчатка (pemphigus vegetans) – редкая форма заболевания, расценивается как доброкачественная разновидность вульгарной пузырчатки.

• Паранеопластическая пузырчатка (paraneoplastic pemphigus) – форма заболевания развивающаяся у собак при новообразованиях.

По сути, клиническую значимость имеют только листовидная и вульгарная пузырчатки, другие формы встречаются крайне редко.

Причины

Комплекс пузырчатки развивается когда в иммунной системе организма происходит сбой и она начинает атаковать собственные здоровые ткани. Заболевание расценивается как идиопатическое, данный термин используется в медицине когда точные причины определить не удается. Вероятно, что заболевание может вызвать использование медицинских препаратов а также различные хронические воспаления кожи, но в большинстве случаев точную причину выяснить не удается.

Клинические признаки

Листовидная пузырчатка обычно вызывает образование прыщей и желтых корок на коже головы и ушей. Заболевание чаще начинается с носа и ушей, с прогрессом у собак вероятно поражение подушечек пальцев и нижней поверхности живота, у кошек вероятно поражение когтевого ложа и кожи живота вокруг сосков. При тяжелом течение, вероятно проявление системных признаков, таких как лихорадка, угнетение, снижение аппетита и увеличение лимфатических узлов.

Эритематозная пузырчатка чаще вызывает покраснение и образование прыщей на лица и ушей. Начальным признаком может послужить потеря пигментации носа. В редких случаях поражаются подушечки пальцев, мошонка и вульва.

Вульгарная (обыкновенная) пузырчатка характеризуется образованием волдырей, которые в последующем прогрессируют до язв. Поражения чаще встречается в ротовой полости, но вероятно вовлечение кожи подмышечной и паховой областей. Изменения когтей вплоть до их потери – может быть единственным признаком заболевания.

Вегетирующая пузырчатка характеризуется образованием прыщей или волдырей, которые в последующем преобразуются в поражения по внешнему виду напоминающие бородавки.

Паранеопластическая пузырчатка внешне сходна с листовидной, но развивается у собак при некоторых видах новообразований.

Диагноз

Предположительный диагноз высокой степени вероятности —  характерные внешние проявления и цитологическое исследование содержимого прыщей которое выявляет наличие акантоцитов. Для постановки окончательного диагноза требуется проведение патоморфологического исследования, когда хирургическим путем иссекается небольшой участок кожи с последующим исследованием его под микроскопом. Также, вероятно проведение различных диагностических тестов, которые помогут исключить заболевания имеющие сходные проявления.

Лечение

При листовидной и вульгарной пузырчатке, лечение начинается с высоких иммунносупрессивных доз кортикостероидов, по достижению контроля над внешними проявлениями – подбирается минимальная эффективная поддерживающая доза. При эритематозной и вегетирующей пузырчатке кортикостероиды используются чаще в виде мазей, а также проводятся мероприятия по защите кожи животного от воздействия ультрафиолетового света. При паранеопластической пузырчатке проводят лечения новообразования, которое послужило причиной развития кожного поражения. В каждом конкретном случае лечение подбирает ветеринар, исходя из тяжести заболевания и после полного информирования владельца животного о вероятных методах лечения.

Прогнозы

Прогнозы при листовидной, эритематозной и вегетирующей пузырчатки – от благоприятных до осторожных, в большинстве случаев удается добиться адекватного контроля заболевания посредством поддерживающей терапии, у небольшой части животных вероятно развитие полного выздоровления. При вульгарной пузырчатке прогнозы ближе к неблагоприятным, крайне редко удается контролировать болезнь и обеспечить животному удовлетворительное качество жизни.

Ветеринарная клиника доктора Шубина, г. Балаково

Вульгарная пузырчатка — Медицинский центр им. Рабина.

Вначале больные отмечают наличие высыпаний на коже, после – на слизистой полости рта. Причины развития этого заболевания ранее были неизвестны, но около года назад израильские ученые все же доказали его генетическую основу как аутоиммунного кожного заболевания. Чаще всего это заболевание встречается у евреев и арабов. Был обнаружен ген ST16, который отвечает за изначальную предрасположенность к развитию данной патологии. При этом есть данные о том, что пузырчатка имеет аутоиммунный механизм роста. Такая версия подтверждается на основе данных о том, что в организме пациентов определяются IgG антитела, которые имеют структуру, подобную межклеточному веществу эпидермиса, а именно шиповатого слоя. Чем тяжелее форма пузырчатки, тем больше антител в крови можно обнаружить.

Вульгарная пузырчатка имеет следующие симптомы в виде поражения кожи и слизистых оболочек тела, которые периодически появляются и исчезают:

Иммунитет пациента вырабатывает антитела в ответ на специфические белки в слизистых и коже, в результате чего и формируются пузыри. Чаще всего в начале заболевания они локализуются исключительно во рту, этот период длится от 2 месяцев до 1 года. Сами пузыри можно увидеть очень редко, потому что они вскрываются быстро (из-за очень тонкой покрышки пузыря) с немедленным образованием на их месте эрозии круглой или овальной формы ярко-красного цвета.

В нашем отделении для постановки или подтверждения диагноза «вульгарная пузырчатка» используются следующие методы исследования:

Несвоевременная диагностика и запоздалое лечение при вульгарной пузырчатке приводит к тому, что на теле больного начинают появляться все новые и новые эрозии, которые впоследствии не заживают.

Ранее от вульгарной пузырчатки наблюдалась довольно высокая смертность, но она стала уменьшаться после того, как начали использовать для ее лечения кортикостероидные препараты. Они же сегодня являются основой для терапии больных с такой патологией, позволяя полностью или практически полностью снять клиническую картину. Важно не прекращать прием медикаментов, потому что это практически сразу приводит к рецидиву. Терапия должна длиться неопределенно длительный срок непрерывно до тех пор, когда на коже не останется высыпаний.

Также назначаются цитостатики в более тяжелых случаях. Решающего значения местная терапия не имеет, поэтому ее целью является в первую очередь профилактика или устранение вторично присоединившейся инфекции. Параллельно проводится плазмаферез для удаления из крови антител.

Врачи клиники Рабина имеют богатый, а главное, успешный опыт в области лечения этого опасного заболевания. Для борьбы с ним у нас имеется самое современное оборудование, доказавшие свою эффективность медикаменты и лучшие профессиональные кадры.

Ремиссия вульгарной пузырчатки достигает 80% с использованием ритуксимаба

Исследователи из University of Pennsylvania, Philadelphia представили обзор результатов лечения ритуксимабом вне протокола у 113 пациентов.

Участники исследования лечились в университетской клинике в период между 2004 и 2017 годами (97 с вульгарной пузырчаткой и 16 – с листовидной). Все они подлежали дальнейшему наблюдению в течение как минимум года, а некоторые — более 10 лет. Вероятно, это самый крупный одноцентровой обзор применения ритуксимаба для лечения пузырчатки.

В целом, 54 пациента (48%) достигли полноценной реакции на лечение после первого курса, то есть у них не было новых высыпаний в течение как минимум 2 месяцев без применения какой-либо последующей системной или местной терапии. Среднее время достижения этой полноценной реакции составляло 7,4 месяца, а среднее время рецидива — через 20,9 месяца после первой инфузии. Еще 15 пациентов (13%) имели полную ремиссию с минимальной терапией после одного цикла.

61% пациентов достигли полного разрешения высыпаний после одного курса. Это число увеличилось до 82% (93 пациента), при включении пациентов, которые прошли более одного курса. Максимальное количество курсов во время исследования достигало семи. Среди всех пациентов среднее время от первого до второго курса ритуксимаба составляло 25,1 месяца.

С учетом возраста, пола и продолжительности заболевания, пациенты, которые получали дозировку как при лимфоме — 375 мг/м2 в неделю в течение 4 недель, — в 2,7 раза чаще достигали полного разрешения высыпаний, чем пациенты, которые получали дозировку как при ревматоидном артрите — две инфузии по 1000 мг с перерывом в 2 недели (P = 0,037). Такие результаты заставили исследователей отказаться от применения второй дозировки.

Шансы на успех также увеличивались с возрастом, у пациентов 45 лет и старше в 3,5 -7 раз  больше шансов на полное разрешение высыпаний, чем у молодых пациентов, этот результат был статистически значимым.

Было зарегистрировано четыре случая серьезных побочных эффектов в течение 155 циклов лечения в дозировке лимфомы, и один — за 90 циклов лечения в дозировке артрита, все они были связаны с инфекционным осложнением и не были смертельны.

 

Источник:
https://www.mdedge.com/edermatologynews/article/167634/medical-dermatology/pemphigus-remission-rate-tops-80-rituximab

Материал подготовлен Вадимом Боровиковым​
 

 

как диагностировать, новые методы лечения, фото, заразна ли паталогия

Вульгарная пузырчатка (пузырчатка обыкновенная) – это заболевание, при котором внезапно, на фоне полного здоровья, на слизистых оболочках и коже появляются пузыри сначала с прозрачным, но постепенно мутнеющим содержимым.

Такие полостные, заполненные жидкостью элементы сыпи с не очень большой скоростью распространяются на новые участки тела, а потом вскрываются, оставляя ярко-розовые участки мокнущей кожи. Образовавшиеся эрозии, склонные к слиянию между собой, испаряют с себя большое количество нужной организму тканевой жидкости, а также выступают в роли «удобного» аэродрома для присоединения инфекции.

Учитывая вышеуказанные опасности, вульгарная пузырчатка, имеющая хроническое течение, должна быть остановлена на стадии образования пузырей. Достигается это постоянным приемом препаратов, подавляющих активность иммунитета. Только такое лечение позволяет поддерживать достаточное качество жизни, иначе процесс может приводить к опасным для жизни осложнениям.

Прогноз при вульгарной пузырчатке, особенно при ее тяжелых формах, неблагоприятен вследствие потери через кожу белка жидкости, а также последствий нагноения эрозий или содержимого пузырей. Диагноз ставится по данным биопсии пузыря.

Статистика

Из всех патологий, сопровождающихся появлением на коже или слизистых пузырей, вульгарная пузырчатка – наиболее частая. Возникает чаще всего у женщин. Она развивается у 1-5 человек из миллиона, чаще всего – у лиц еврейской национальности, а также жителей Средиземноморья и Восточной Индии. Ученые объясняют это тем, что у этих народностей допускаются кровнородственные браки, в результате которых может нарушаться структура гена, отвечающего за строение кожи.

Основное число заболевших – люди возраста 30-60 лет.

Что лежит в основе заболевания

Верхний слой человеческой кожи, эпидермис, имеет достаточно интересное строение. Анатомически, то есть исходя из строения клеток, он состоит из 4 слоев (на ладонях и подошвах – пяти). Два нижних слоя, дающих начало всему эпидермису, лежат в 15 и более пластов. Клетки здесь соединяются особыми отростками – десмосомами белкового строения. Десмосомы заплетаются в клеточных мембранах в виде сети, прочной на разрыв. Когда эти межклеточные контакты встречаются между собой, они образуют подобие «карабина» для крепежа. Это позволяет коже не рваться, когда она подвергается трению и растяжению.

Над связанными десмосомами ростковыми клетками лежит еще один слой – зернистый. Здесь клетки не связаны межклеточными контактами. Над ними располагаются 2 слоя из отмерших клеток, защищающих кожу от механических, химических и микробных повреждений.

Когда человек заболевает вульгарной пузырчаткой, к белку межклеточных связей клеток не самого нижнего, а следующего слоя, образуются антитела. Такая иммунная атака разрушает десмосомы, в результате клетки слоя отделяются друг от друга. Этот процесс называется акантолизом, а обособленные клетки – клетками Тцанка. По этому критерию, видимому под микроскопом после биопсии кожи, и выявляется болезнь вульгарной пузырчатки.

При разобщении клеток целого слоя, занимающего 10 или более пластов, между ними появляется жидкость. Она достигает рядов, которые уже совсем не похожи на клетки, и отграничивается ими. По бокам выпотевшую межтканевую жидкость ограничивают клетки с неповрежденными десмосомами. Так получается пузырь – полость диаметром в 5 мм или чуть меньше. Покрышка пузырей лопается, и обнажается воспаленный и беззащитный перед микробами (так как основные защитные слои отшелушились с покрышкой) основной ростковый слой.

Он также беззащитен перед механическим или химическим повреждением, что обусловливает легкую кровоточивость и инфицируемость эпидермального пласта, лежавшего под покрышкой. В тканевой жидкости, истекшей из пузыря, находились белки, электролиты и микроэлементы. Чем больше таких полостных элементов сыпи образуется и вскрывается, тем больше нужных для организма веществ теряется.

Причины возникновения патологии

Причины вульгарной пузырчатки до сих пор не известны. Разные ученые предполагают, что болезнь может возникнуть вследствие:

• заболеваний нервной системы;
• нарушений водно-солевого обмена: задержки жидкости или большого количества солей в организме;
• заболевания эндокринных органов, в основном, надпочечников;
• изменения структуры ферментов, осуществляющих основные биохимические реакции;
• воздействие вредных факторов, таких как ультрафиолетовое излучение, ожоги, некоторые лекарства.

Наиболее большой популярностью развития вульгарной пузырчатки пользуется инфекционная теория: многие ученые настаивают, что болезнь возникает вследствие попадания в организм вируса, при этом сам вирус остается не найденным. Учитывая эту информацию, возникает вопрос: заразна или нет вульгарная пузырчатка?

Ответ такой: патология не передается от больного человека, так как, даже если она вызывается и вирусом, то он является всего лишь катализатором возникновения пузырей в генетически-предрасположенном организме.

Как передается вульгарная пузырчатка?

Авторитетные мнения указывают, что патология может проявиться у близких родственников и детей заболевших людей, что связано с передачей им дефектного гена, провоцирующего изменение эпидермиса, например, появление собственных антител к его структурам.

Как проявляется заболевание

В течении болезни, возникающей на фоне полного здоровья, выделяют несколько периодов.

Начальная стадия

В 2/3 случаях вульгарная пузырчатка начинается в полости рта, на зеве, на губах, боковых поверхностях языка с появления пузырей с тонкой покрышкой, которая быстро разрушается, давая начало эрозиям – ярко-красным или бледно-розовым глянцевым участкам на фоне обычной слизистой оболочки. Отмечается галитоз, повышается слюноотделение, в уголках рта появляются трещины.

Через время симптомы вульгарной пузырчатки появляются и на коже. Излюбленные локализации – это:

• грудь;
• подмышечные ямки;
• конечности;
• спина;
• лицо;
• половые органы.

Пузыри кажутся напряженными, могут иметь красный венчик вокруг, заполнены вначале прозрачным содержимым, которое может нагноиться. После вскрытия полостей кожа становится покрыта эрозиями. Поверхности последних могут быть покрыты прозрачной или гнойной жидкостью, которая высыхает и образует корки. После заживления эрозии на этом месте остается темное пятно.

Длится начальная стадия от 2-3 недель до нескольких месяцев. Жалобы на этом этапе отсутствуют: человека может беспокоить только косметический дефект.

Стадия генерализации

Пузырей как на коже, так и во рту, становится намного больше, они имеют размер от 1 до 40 мм. После них остаются обширные эрозии. Те, что локализованы на красной кайме губ и во рту, сливаются, болят, значительно осложняют прием пищи и разговор. Ухудшается состояние: появляется бессонница, угнетенное состояние, повышается температура, становится больно двигаться.

На этой стадии также может присоединяться вторичная инфекция:

1. грибковая инфекция: эрозии зудят, покрываются белесым, «творожным» налетом, при снятии которого видно, что они красные и отечные. Температура высокая;
2. бактериальная инфекция: содержимое пузырей желтоватое, мутное, эрозии отечны. Повышается температура.

Если подобные пузыри возникают в гортани, голос человека будет более грубым. В случае поражения полости носа, будет затруднено носовое дыхание, в ноздрях постоянно обнаруживаются корки, снятие которых будет приводить к кровотечению.

Если не начать лечение кортикостероидами на этой стадии, то, вследствие интоксикации и истощения (кахексии) может наступить гибель. На фоне же данной терапии болезнь переходит в 3 стадию.

Стадия эпителизации

Эрозии заживают, пузыри возникают все реже и они более мелкие. Состояние улучшается, отмечаются только небольшое жжение, покалывание кожи.

Диагностика

Диагноз вульгарной пузырчатки ставится на основании гистологического исследования кожи, взятой с помощью специальных щипцов. Выполняется процедура под местной анестезией. На исследование берется участок там, где пузыри свежи и имеют еще маленький размер.

При проведении реакции иммунофлюоресценции с биоптатом выявляются скопления иммуноглобулина G на оболочках эпидермальных клеток и в межклеточном пространстве, а в крови определяют антитела к десмосомам.

При вульгарной пузырчатке, локализованной в полости рта, проводится цитологическое исследование, которое обнаруживает там клетки Тцанка. Это свидетельствует в пользу данного диагноза, но требует проведения дополнительного гистологического обследования.

На что похожа вульгарная пузырчатка

Дифференциальная диагностика патологии проводится с:

• герпесом;
• аллергией;
• пемфигоидом;
• опоясывающим герпесом;
• пузырчатки глаз;
• гриппозным стоматитом;
• афтозным стоматитом;
• вегетирующей пузырчаткой;
• герпетиформным дерматитом;
• себорейной пузырчаткой;
• пузырчаткой Сенира-Ашера;
• многоформной экссудативной эритемой;
• семейной пузырчаткой Гужеро-Хейли.

Помогают отличить патологию симптомы, проверяемые врачом-дерматологом, а также данные инструментальных исследований.

Терапия

Лечение вульгарной пузырчатки проводится пожизненно. Используются препараты, угнетающие иммунитет:

1. глюкокортикостероиды: «Метипред», «Солу-Медрол», «Дексаметазон»;
2. иммунодепрессанты: «Метотрексат», «Циклофосфамид», «Азатиоприн».

Вышеуказанные препараты могут комбинироваться. Дозировка зависит от стадии, на которой начато лечение.

В дополнение на первых двух стадиях применяются методики, очищающие кровь от иммунных комплексов: гемосорбция, плазмаферез. Используется также иммунотерапия: препараты «Иммуноглобулин нормальный для внутривенного введения», «Октагам» в больших дозировках.

Для облегчения состояния, так как лечение требует приема большого количества жидкости и полноценного питания, применяется обработка пузырей и эрозий антисептиками и анестетиками. На губы проводят аппликации кортикостероидных мазей.

Когда начинается фаза эпителизации, назначаются препараты на основе дегтя, нафталана, ихтиола.

Источник: https://bellaestetica.ru/dermatologiya/vulgarnaya-puzyrchatka.html

Лечение вульгарной пузырчатки с локализацией очагов поражения на СОПР и губах с использованием местных ранозаживляющих средств в сочетании с имудоном

Пузырчатка представляет собой злокачественное заболевание, клинически проявляющееся образованием на невоспаленной коже и слизистых оболочках пузырей, развивающихся в результате акантолиза. Без лечения данное заболевание приводит к смерти больного. Болеют чаще женщины, чем мужчины, обычно после 40 лет.

Основные проявления данного заболевания характеризуют четыре клинические формы: вульгарная, вегетирующая, листовидная и себорейная (синдром Сенира — Ашера). Слизистая оболочка полости рта, по данным А. Л. Машкиллейсона, поражается при всех формах пузырчатки, кроме листовидной [3]. По данным Combes и Canisares (1950), Lever (1965), вульгарная пузырчатка у 62 % больных начинается с высыпаний на слизистой оболочке полости рта. По Н. Д. Шеклакову (1961), число таких больных составляет 67 %, по данным А.Л. Машкиллейсона — почти 85 % [2].

Общим для всех разновидностей пузырчатки признаком является акантолиз с образованием интраэпителиальных пузырей на слизистой оболочке полости рта и коже. Клинически акантолиз можно выявить путем легкого трения пальцем здоровой на вид кожи [1]. Вблизи пузырей, а иногда и в отдалении от них происходит при этом отслойка поверхностных слоев эпителия с образованием эрозии (симптом Никольского).

При потягивании за обрывки покрышки пузыря обнаруживается отслойка эпителия далеко за пределы видимой эрозии («краевой» симптом Никольского). С акантолизом связаны также увеличение пузыря по площади при надавливании на него пальцем (симптом Асбо — Хансена), приобретение пузырем формы груши под тяжестью экссудата, периферический рост эрозии. Данные симптомы обусловлены не только акантолизом, но и перифокальной отслойкой всего эпителия — эпидермолизом. Поэтому с целью подтверждения наличия акантолиза используют цитодиагностику — исследование поверхностного слоя клеток (метод Тцанка) [7].

Пузырчатка начинается, как правило, с поражения слизистых оболочек полости рта и зева. Пузыри, быстро вскрываясь, превращаются в болезненные, ярко-красные или покрытые белесоватым налетом эрозии, окаймленные обрывками эпителия — остатками покрышек пузыря [4]. Эрозии легко кровоточат при приеме пищи и при прикосновении инструментом. Язык отечен (рис. 1) .

Рис. 1. Эрозии слизистой оболочки щеки и десны ретромолярного пространства при обыкновенной пузырчатке

Отмечается резкая болезненность эрозий и неприятный запах изо рта. Гиперсаливация ухудшает самочувствие больных [2].

Увеличение частоты встречаемости данной патологии на приеме у врачей-стоматологов привело к необходимости совершенствования местного лечения пузырчатки.

В настоящее время больных обыкновенной пузырчаткой лечат кортикостероидами, которые применяют в средних (80—120 мг в сутки) или в ударных дозах (120—200 мг в сутки). Препарат в высокой суточной дозе принимают до прекращения высыпаний и почти полной эпителизации эрозий. Эпителизация кожных поражений в различных отделах туловища наступает обычно в течение нескольких недель (рис. 2) , эрозии на слизистой оболочке полости рта заживают гораздо медленнее, течение заболевания осложняется за счет присоединения инфекции, особенно при низком уровне гигиены, интенсивном кариозном процессе.

Рис. 2. Клинические проявления пузырчатки с локализацией на спине и боковых отделах туловища

Следует отметить, что методы и средства лечения пузырчатки с локализацией на слизистой оболочке полости рта дерматовенерологами не изменялись на протяжении последних пятидесяти лет. Сегодня местная терапия сводится к назначению частых полосканий растворами антисептиков, 0,5%-ного раствора новокаина, смазыванию раствором метиленового синего 1%-ного, краской Кастеллани, обработке эрозий облепиховым маслом [5]. Необходимо отметить, что эти средства быстро смываются слюной и не имеют длительного лечебного действия. В этой связи для повышения эффективности лечения обыкновенной пузырчатки целесообразно использовать средства, обладающие высоким адгезивным, обезболивающим, кератопластическим, противовоспалительным и сорбционным эффектом.

Цель исследования: повышение эффективности комплексной терапии пузырчатки за счет использования разработанной адгезивной поликомпонентной мази в сочетании с имудоном.

Материалы и методы

Всего под наблюдением находилось 67 пациентов в возрасте от 32 до 75 лет, среди которых было 27 мужчин и 40 женщин. Обследуемые были разделены на 3 группы в зависимости от проводимого местного лечения. Общее лечение во всех группах заключалось в приеме ударных доз (80—120 мг в сутки) преднизолона.

Первую группу составили 23 пациента, которым проводили следующее местное лечение: частые полоскания растворами 0,05%-ного перманганата калия, 2%-ной соды, 0,5%-ного новокаина, настоем чая, смазывание эрозий раствором 1%-ного метиленового синего, краской Кастеллани, облепиховым маслом.

Во вторую группу вошли 24 пациента, местную терапию проводили с использованием разработанной мази (положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2011145561 (068218) от 01.11.2011). Состав мази: гель «Лидоксор», «Солкосерил дентальная адгезивная паста», «Полисорб-МП», облепиховое масло. В третьей группе у 20 пациентов, проводилось лечение разработанной мазью в сочетании с имудоном.

Характеристика компонентов разработанной мази

Облепиховое масло обеспечивает кератопластическое действие за счет содержания необходимых макро- и микроэлементов, включая витамины Е, С, В1, В2, В6, F, Р, фолиевую кислоту, флавоноиды (рутин), дубильные вещества, нормализует местный обмен веществ. «Солкосерил дентальная адгезивная паста» (Рег. № 015194/01-2003) обеспечивает ускорение заживления, обезболивание и защиту раневой поверхности. Кроме этого, паста обеспечивает высокую адгезию лекарственных компонентов, введенных в состав композиции, к влажной слизистой оболочке и, как следствие, гарантирует длительное депонирование всех лекарственных компонентов мази в слизистой.

«Полисорб МП» — неорганический, неселективный, полифункциональный энтеросорбент на основе высокодисперсного кремнезема с размерами частиц от 5 до 20 нм. Добавление «Полисорба МП» в состав мази помимо выраженных антисептических свойств придает всей композиции высокие сорбционные (детоксикационные и антиоксидантные) свойства, блокирует агрессивное действие свободных радикалов. Стоматологический гель «Лидоксор» представляет собой высокоэффективное местнообезболивающее средство, содержащее 2%-ный лидокаина гидрохлорид, экстракты ромашки, тысячелистника, ксилитол, ароматизатор.

Имудон — иммуностимулирующее средство, приготовленное из смеси белковых веществ с антигенными свойствами, извлеченных путем лиофилизации из бактерий, которые являются в обычных условиях возбудителями воспалительных заболеваний глотки и полости рта. Противовоспалительные и противоинфекционные свойства препарата обусловлены особенностями иммунобиологического действия, которое заключается в повышении активности фагоцитов с качественным улучшением фагоцитоза, а также в повышении содержания лизоцима в слюне, стимуляции и увеличении количества иммунокомпетентных клеток, которые отвечают за продукцию антител, повышение титра местных антител (секреторный IgА слюны).

Препарат использовали в виде таблеток, которые рекомендовали рассасывать во рту, не разжевывая, с интервалом 2 ч.

Оценку клинической эффективности методов лечения проводили путем ежедневного измерения площади эрозий с использованием миллиметровой сетки по формуле: S=m1+m2+m3+m4 / n, где m1, m2, m3, m4 — площадь каждой эрозии на внутренней поверхности щек, неба, десен и губ, n — количество измерений.

Пациенты находились на лечении в Краевом клиническом кожно-венерологическом диспансере Ставрополя.

Результаты и обсуждение

Контроль процессов заживления эрозий проводили на 7, 14, 21 и 28-е сутки. Было отмечено, что эффект проводимого местного лечения в первой группе был значительно ниже, чем во второй и в третьей. Основным недостатком местного лечения первой группы являлось то, что применяемые средства легко смывались слюной и пищей, поэтому противовоспалительное и кератопластическое действие не имело стойкого терапевтического эффекта, ускорения заживления эрозивных поражений слизистой оболочки не происходило. Кроме того, не было достигнуто обезболивающего действия, пациенты постоянно жаловались на боли при приеме пищи и разговоре.

На 7-е сутки на слизистой оболочке полости рта у всех пациентов первой группы сохранялись болезненные эрозии, отмечалась эпителизация 15,4 % образований. На 14-е сутки наблюдалась эпителизация 23,2 % эрозий, на 21-е сутки — 45,4 %, на фоне заживления старых эрозий у 8 пациентов первой группы (33,3 %) появлялись новые. На 28-е сутки отмечалась эпителизация 56,4 % образований, у 4 пациентов (16,6 %) появились единичные пузыри (табл. № 1) .

Таблица № 1. Сроки эпителизации эрозий слизистой оболочки полости рта и губ в различных группах наблюдения

Группы наблюдения	Сроки наблюдения
7-е сутки	14-е сутки	21-е сутки	28-е сутки
1-я группа	15,4±1,04	40,6±2,35 p1 0,05
2-я группа	23,2±2,09	54,5±1,33 p1 0,05	90,2±2,44 p2 0,05

Примечание: p 1 ­— показатель вероятности ошибки при сравнении с показателями на 7-е сутки; p 2 — показатель вероятности ошибки при сравнении с показателями на 14-е сутки; p 3 — показатель вероятности ошибки при сравнении с показателями на 21-е сутки.

Окончательное заживление эрозий к концу второго месяца наблюдения отмечено лишь у 3 больных (13,1 %), у 20 больных данной группы (86,9 %) полная эпителизация эрозий слизистой оболочки полости рта наступила в сроки от 2 до 3 месяцев после начала лечения.

Во второй группе процессы эпителизации проходили быстрее, чем в первой, в том числе и за счет хорошей адгезии мази к влажной слизистой оболочке полости рта. Введение в состав мази геля «Лидоксор» обеспечивало местное обезболивание, приносящее облегчение при приеме пищи.

Наблюдение за пациентами второй группы на 7-е сутки показало, что у всех пациентов наступила эпителизация 40,6 % эрозий, на 14-е отмечено заживление 54,5 % образований и на 21-е сутки — 65,5 % эрозий. У 2 пациентов (8,3 %) на фоне старых эрозий появились новые очаги.

На 28-е сутки наблюдалось заживление 72,9 % эрозий. У 6 пациентов (25 %) этой группы полное заживление эрозий слизистой оболочки отмечено к концу второго месяца лечения. В третьей группе на 7-е сутки у всех пациентов наблюдалась эпителизация 45,4 % образований, на 14-е сутки — 74,3 % эрозий, на 21-е сутки — 90,2 %, у 1 пациента (4,2 %) появились новые образования. На 28-е сутки у 97,5 % больных отмечалось полное заживление эрозий слизистой оболочки полости рта. Аллергических реакций и осложнений при проведении лечения не отмечалось.

Клинический случай

Пациентка М., 59 лет, амб. карта № 7620.

Жалобы: боли при приеме пищи, разговоре, на появление пузырей, эрозий на слизистой оболочке полости рта и красной кайме губ. Неприятный запах изо рта. Объективно: на слизистой оболочке щек, неба, красной кайме губ круглые и овальные эрозии, кровоточащие при приеме пищи, пузыри, которые моментально вскрываются при прикосновении (рис. 3) .

Рис. 3. Больная М., 59 лет. Эрозии на внутренних поверхностях щек и небе

Эрозии ярко-красного цвета, некоторые покрыты серовато-белым налетом и располагаются на фоне неизмененной слизистой оболочки полости рта. По периферии образований видны обрывки покрышек пузырей, при потягивании за которые вызывается «краевой» симптом Никольского. Отмечается увеличение пузырей по площади при надавливании пальцем (симптом Асбо — Хансена), приобретение пузырем формы груши под тяжестью экссудата, периферический рост эрозий (рис. 4) .

Рис. 4. Та же больная. Проявления пузырчатки на красной кайме губ

Проведена дифференцированная диагностика с заболеваниями, сопровождающимися появлением пузырей, включая пузырные дерматозы. Исключены фиксированная медикаментозная эритема и неокантолитическая пузырчатка. При проведении цитологического исследования в мазках-отпечатках обнаружены клетки Тцанка (круглые акантолитические клетки с крупным рыхлым ядром, цитоплазма двуслойная). Иммунофлуоресцентный метод: в сыворотке крови обнаружены антитела типа IgG. Отмечается субфебрильная температура.

Диагноз: вульгарная пузырчатка слизистой оболочки полости рта.

Лечение. Назначен курс общей терапии с использованием кортикостероидов (120 мг в сутки).

Местное лечение: применение разработанной мази 2—3 раза в день в сочетании с рассасыванием таблеток имудона (6—8 таблеток в сутки). Уже на 14-е сутки отмечено заживление более чем половины эрозий на слизистой оболочке полости рта и губ, новых образований не отмечено. На 28-е сутки отмечены полное заживление и эпителизация эрозий.

Выводы

Полученные данные показали, что проведенное лечение в первой группе оказалось недостаточно эффективным по сравнению со второй и третьей группами. Использование разработанной мази (вторая группа), особенно в сочетании с имудоном (третья группа), позволило ускорить заживление эрозий, предотвратить развитие воспалительных осложнений и сократить период полной эпителизации пораженной слизистой оболочки при пузырчатке.

Источник: https://dentalmagazine.ru/posts/lechenie-vulgarnoj-puzyrchatki-s-lokalizaciej-ochagov-porazheniya-na-sopr-i-gubax-s-ispolzovaniem-mestnyx-ranozazhivlyayushhix-sredstv-v-sochetanii-s-imudonom.html

Вульгарная пузырчатка — причины, симптомы, лечение

Пузырные дерматозы – это относительно большая группа болезней, при которых в кожных покровах пациента нарушаются связи между клетками и образуются большие пузыри, являющиеся основным симптомом и причиной тяжести состояния человека. Одной из форм пузырных дерматозов является вульгарная пузырчатка

Определение

Вульгарная пузырчатка (пузырчатка обыкновенная) – это заболевание, при котором на внешне нормальной и неизмененной коже появляются внутриэпидермальные пузыря. Поражает как наружные кожные покровы, так и слизистые. Патологический процесс, определяющий появление пузырей при вульгарной пузырчатке называется акантолиз. Это разрушение межклеточных связей в эпителии, что создает условия для формирования заполненной жидкостью полости.

Чаще всего проявляется у людей в возрасте 30-60 лет, но описаны случаи возникновения даже у маленьких детей. Если не проводить адекватную терапию в течение 1-2 лет может привести к гибели человека.

Причины возникновения истинной пузырчатки

Как и в случае со всеми другими пузырными дерматозами, причины развития вульгарной пузырчатки достоверно неизвестны. Врачи установили, что поражение межклеточных связей является следствием аутоиммунной агрессии организма, но что запускает эту реакцию — загадка.

Описаны случаи развития болезни после выраженного воздействия УФ-лучей, ожога, приема некоторых лекарств.

Нередко пузырчатка протекает вместе с другими аутоиммунными процессами. Следовательно мы можем сделать вывод, что болезнь не заразна и не может передаваться другим людям.

Симптомы

У 60% пациентов болезнь начинается с поражения слизистой полости рта. Нередко человек решает, что это стоматит (симптомы очень похожи) и обращается за медицинской помощью к стоматологам. Последние не всегда подозревают неладное и начинают лечение, которое, естественно, положительного эффекта не имеет.

Несколько реже первично поражается слизистая задней стенки глотки, гортани, прямой кишки, половых органов, носа. Постепенно высыпания распространяются на остальные кожные покровы.

Локализация пузырей при типичном начале вульгарной пузырчатки:

область рядом с зевом боковые поверхности языка мягкое и твердое небо слизистая под языком слизистая десен внутренняя поверхность обеих губ

Симптомы поражения слизистых оболочек

Изначально на внешне неизмененной слизистой полости рта обнаруживаются пузыри, заполненные светлым серозным содержимым Чаще пузырей человек не замечает, поскольку они быстро вскрываются и образуют овальные или круглые эрозии. Очаги поражения имеют глянцевую красную поверхность, достаточно болезненны при пальпации На периферии эрозии видны светлые обрывки поверхностного слоя эпителия – остатки вскрывшегося пузыря. Если аккуратно потянуть пинцетом за край, то эпителий будет отслаиваться и на внешне неизмененной слизистой (симптом Никольского) Пациента беспокоят выраженные боли, повышенное слюноотделение. Очень трудно принимать пищу и ухаживать за полостью рта Постепенно присоединяется вторичная инфекция, появляются гнойные налеты на эрозиях, большие кровянистые корки на губах, неприятный запах Осиплость голоса – бывает при поражении слизистой гортани Если затронута полость носа, то постоянно подсыхающие корки затрудняют дыхание и становятся причиной частых кровотечений

Симптомы поражения кожных покровов

Начинается все с появления пузырей на неизмененной коже туловища, головы, конечностей пузырей со светлым содержимым, которое постепенно мутнеет. Располагаются они на теле беспорядочно. Покрышка пузырей достаточно дряблая, а самые крупные из них растягиваются в нижней части под собственным давлением – симптом груши Желтый цвет содержимого и воспаление вокруг элемента указывают на присоединение гноеродной микрофлоры После вскрытия пузыря формируется красная эрозия, дно которой медленно покрывается эпителием.

По краям эрозии – кайма из остатков пузыря В зонах, где кожа подвержена трению и давлению, размер эрозий постепенно увеличивается. Они медленно покрываются серозными и гнойными корками Когда поражение кожи достигает крупным масштабов, организм подвергается интоксикации, что проявляется повышенной температурой тела, отсутствием аппетита, нарушением сна и выраженными болями

Если не проводить адекватную терапию, может наступить кахексия или развиваться сепсис, что приведет к гибели пациента

Диагностика вульгарной пузырчатки

Начинается все с осмотра дерматологом, который оценивает состояние человека, характерные изменения и назначает дополнительные обследования.

Симптом Никольского краевой – потягивание пинцетом обрывка покрышки пузыря приводит к отслоению эпителия на внешне неизмененной коже рядом с эрозией. Симптом Никольского очаговый – если потереть неизмененную кожу между пузырями или эрозиями, то верхние слои легко отслаиваются. Симптом Асбо-Хансена – при надавливании на пузырь сверху пальцем или предметным стеклом его площадь увеличивается за счет отслаивания эпидермиса.

Лечение

Поскольку этиология заболевания неизвестна, оно носит симптоматический характер.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды (преднизолон) являются препаратом выбора, без которого пациенты просто не выживут. Нет никаких противопоказаний, учитывая которые при вульгарной пузырчатке врачи отказались бы от этих средств.

Начинается все с ударных доз преднизолона, которые достигают 90-120 мг в сутки. Если пациент получает лечение в течение недели, а новые пузыри продолжают появляться и эпителизация эрозий не происходит, то она увеличивается на треть. В самых тяжелых случаях возможно удвоение начальной дозы. При достижении положительного эффекта ударные дозы отменяются, и начинается постепенное снижение количества препарата. Применяются таблетированные формы глюкокортикоидов (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, кенакорт и т.д.). Достигается минимальная доза, при которой не появляются новые элементы. Она называется поддерживающей и принимается пациентом амбулаторно пожизненно.

Цитостатики

Эти препараты не могут применяться самостоятельно и используются лишь вместе с глюкокортикоидами. Благодаря им удается снизить дозу последних и улучшить прогноз. Применяются следующие препараты: азатиоприн, метотрексат, циклоспорин, циклофосфамид.

Другие препараты

С целью нормализации состояния иммунной системы используется метилурацил. В случае присоединения вторичной инфекции используются антибактериальные препараты (ампициллин, цефазолин, эритромицин). Возможна витаминотерапия для улучшения метаболизма.

Местное лечение

Анилиновые красители (бриллиантовый зеленый). Препараты типа Солкосерил и Актовегин – улучшают метаболизм и ускоряют заживление тканей. Аэрозоль с гидрокортизоном и окситетрациклином. Гидрокортизоновая мазь. Эритромициновая мазь. Тридерм – современный препарат, который объединяет в себе глюкокортикоид, противогрибковое средство и антибиотик.

Прогноз при вульгарной пузырчатке

Если не проводить адекватное лечение, то пациенты погибают в течение 1-2 лет из-за развивающихся гнойных осложнений, сепсиса и кахексии. Поэтому не стоит заниматься самолечением при помощи народных средств.

При своевременно начатом лечении прогноз также словно неблагоприятный. Болезнь не проходит полностью на фоне постоянного приема кортикостероидов и цитостатической терапии, но частота рецидивов и их выраженность несколько снижаются. В моменты обострения возможна длительная утрата трудоспособности, нередко пациенты становятся инвалидами. В части случаев, наоборот, достигается хороший контроль и пациент живет достаточно полноценной жизнью.

Источник: http://idermatolog.net/boleznikogi/dermatiti/vul-garnaya-puzy-rchatka-prichiny-simptomy-lechenie.html

Пузырчатка у взрослых

Пузырчатка – хроническое заболевание, связанное с нарушением работы иммунной системы. Оно проявляется как пузыри разного размера на внешне здоровой коже и слизистых оболочках. По своим клиническим особенностям различают четыре формы болезни – истинную (вульгарную), листовидную, эритематозную и вегетирующую. Диагноз подтверждается в том случае, если при гистологическом исследовании мазка-отпечатка, взятого с повреждённой кожи, обнаруживаются акантолитические клетки. Для лечения используются препараты общего и местного действия с содержанием глюкокортикостероидов в сочетании с одним из методов экстракорпоральной коррекции крови (гемокоррекции) – криаферезом, гемосорбцией, плазмофорезом.

Особенности пузырчатки у взрослых

В зависимости от клинической картины патологического процесса различают два основных вида пузырчатки – истинная (акантолитическая) и доброкачественная (неакантолитическая). Первая является более тяжёлой и опасной, проявляется в разных формах, при отсутствии лечения приводит к осложнениям, опасным для здоровья и жизни. Вторая протекает легче и мягче, она редко вызывает осложнения, проявляется в разных формах, но не так опасна для здоровья и жизни.

Акантолитические формы:

• Бразильская.
• Вегетирующая.
• Вульгарная (обыкновенная).
• Листовидная.
• Эритематозная.

Неакантолитические формы:

• Рубцующаяся неакантолитическая.
• Неакантолитическая.
• Буллезная.

К редким формам относится пузырчатка:

• Герпетиформная. По своим симптомам похожа на дерматит Дюринга и герпетиформный дерматит, сопровождается сыпью в форме эритематозных бляшек и небольших поверхностных пузырьков с прозрачной жидкостью внутри. В острой форме признаки такие же, как при эриматозной и обыкновенной форме.
• Лекарственная. Причинами заболевания являются генетическая предрасположенность, приём некоторых лекарственных препаратов на фоне снижения иммунитета. В первом случае признаки исчезают после длительного лечения, во втором – почти сразу после отмены лекарств. Чаще всего – это Пиритинол, Типронин, Пеницилламин, Буцилламин, Пироксикам и препараты с содержанием золота. Симптомы такие же, как при обыкновенной, листовидной или эритематозной пузырчатке.
• Паранеопластическая. Развивается на фоне злокачественных опухолей, опасна для жизни, в 90% случаев приводит к летальному исходу. Чаще всего диагностируется при гематологических видах рака – лимфоцитарной лейкемии, макроглобулинемии, лимфомах.
  IgA. Различают два типа этой разновидности – субкорнеальный пустулярный дерматоз и интраэпидермальный нейтрофильный IgA-дерматоз. Определить ту или иную разновидность может только врач по лабораторным анализам и клинической картине. Как выглядит IgA-пузырчатка и другие её формы на разных стадиях, демонстрируют представленные ниже фото.

Симптомы пузырчатки у взрослых

Некоторые симптомы пузырчатки характерны для всех видов и форм. Это стремительный прогресс при отсутствии лечения и волнообразность – болезнь то затихает, то усиливается снова. Другие признаки зависят от вида и формы заболевания:

Вульгарная (обыкновенная) пузырчатка. Пузыри разного размера распространяются по всему телу. Они имеют вялую и тонкую покрышку (поверхность), внутри заполнены прозрачной или полупрозрачной жидкостью – серозным экссудатом. Чаще всего первые пузырьки появляются на слизистой рта и носа, из-за чего появляется:

• Боль при жевательных движениях, глотании и разговоре.
• Усиленное слюноотделение.
• Боль при высмаркивании.
• Неприятный запах изо рта.

Патологический процесс на слизистых затягивается на длительное время – от 3 месяцев до 1 года. Потом волдыри появляются на разных участках тела. Часто это происходит настолько стремительно, что пациент не замечает их образования. Иногда пузырьки лопаются, на их месте образуются эрозии ярко-розового цвета с гладкой, глянцевой поверхностью, вызывающие боль, потом формируются сухие корки. Как правило, они распространяются от центра скопления пузырьков к краям и образуют обширные зоны. При диагностике пузырчатки обыкновенной проба Никольского даёт положительный результат – при незначительном воздействии на кожу в очаге поражения отслаивается верхний слой. Во время болезни ощущается слабость, повышается температура.

Эритематозная пузырчатка. Сначала пузырьки появляются на груди, шее, лице и волосистой части головы, симптомы похожи на себорею – чёткие границы зон поражения, быстрое самовскрытие пузырей с вялой и дряблой поверхностью, эрозии, бурые или желтоватые корочки разной толщины на их месте. Синдром Никольского при этом имеет локальный характер, но постепенно затрагивает другие участки тела.

Вегетирующая пузырчатка. Доброкачественное заболевание, которое протекает много лет, не ухудшая самочувствие пациентов. Сначала пузырьки появляются в естественных складках кожи, вокруг рта, носа и ушей, в области половых органов и анального отверстия. Они самопроизвольно вскрываются, на их месте образуются эрозии с неприятно пахнущим серозно-гнойным или серозным налётом, окружённые пустулами. При постановке диагноза болезнь нужно дифференцировать от хронической вегетирующей пиодермии, проба Никольского даёт положительный результат только в зонах поражения.

Листовидная пузырчатка. Сначала плоские, слегка возвышающиеся над кожей пузыри появляются на теле, потом образуются на слизистых оболочках. Характерный признак – одновременное наличие пузырьков и корочек, наслаивающихся друг на друга.

Бразильская пузырчатка. Встречается только в странах Латинской Америки (Венесуэле, Парагвае, Перу, Боливии, Аргентине и Бразилии и т. д.), на других континентах никогда не выявлялась. Причина возникновения до сих пор не установлена, но скорее всего заболевание имеет инфекционную природу. Чаще бразильская пузырчатка диагностируется у женщин моложе 30 лет, поражает только кожный покров. Сначала появляются плоские пузырьки, потом они вскрываются и покрываются чешуйчатыми расслаивающимися корочками, под которыми образуются эрозии, незаживающие по нескольку лет. Синдром Никольского на поражённых участках даёт положительный результат, болезнь вызывает сильный дискомфорт – сопровождается болью и жжением.

Буллезная пузырчатка. Протекает доброкачественно и не сопровождается акантолизом (разрушением кожных покровов). На разных участках тела появляются пузыри, которые исчезают без следов в результате лечения или самостоятельно.

Неакантолитическая пузырчатка. Протекает доброкачественно, проявляется пузырьками на слизистой рта, имеются признаки воспаления, наблюдается изъязвление поражённых участков.

Рубцующаяся неакантолитическая. Пузыри образуются на слизистых оболочках глаз и рта. В группу риска входят женщины старше 45 лет. Данная форма заболевания имеет ещё одно название – пузырчатка глаз.

Причины пузырчатки у взрослых

Чаще всего причина пузырчатки обыкновенной – изменения в клетках тканей и кожного покрова, в результате которых они становятся антителами для иммунной системы. Подобные метаморфозы происходят при воздействии агрессивных факторов окружающей среды или ретровирусов. Изменение клеток эпидермиса и синтез специфических антигенов нарушает межклеточную связь, в результате чего на поверхности кожи образуются специфические пузыри. Другие провоцирующие факторы не выявлены, но известно, что на процент заболеваемости влияет генетическая предрасположенность.

Пузырчатка у детей

Как правило, пузырчатка у детей диагностируется в первые месяцы жизни. Это высококонтагиозное (заразное) инфекционное заболевание, проявляющееся в виде очень быстро распространяющихся по коже пустул. Детская пузырчатка имеет бактериальную природу, возбудителем болезни является золотистый стафилококк.

В силу реактивных особенностей кожи, усиливающихся при нездоровом образе жизни беременных, преждевременных родах и родовых травмах, дети практически не защищены от бактериальных инфекций. В результате уже в первые дни жизни на коже могут появиться пузыри с серозным содержимым. Болезнь может проявить себя и спустя 1-2 недели после рождения. Различают и другие провоцирующие факторы:

• Нарушение правил гигиены в роддомах.
• Персонал родильных домов как носитель инфекции.
• Гнойные воспаления пупка.

Пузырчатка у детей развивается очень быстро. Пузыри практически мгновенно распространяются по телу и увеличиваются в размерах, через несколько часов лопаются. На их месте образуются эрозии с остатками кожи по краям, которые вызывают боль и покрываются гнойными корочками. Процесс сопровождается интоксикацией, повышенной температурой, отсутствием аппетита.

Диагностика пузырчатки у взрослых

Заболевание диагностируется при визуальном осмотре, оно дифференцируется от сифилитической пузырчатки, которая является следствием врождённого сифилиса с локализацией пузырей на ладонях. В некоторых случаях требуются дополнительное исследование на:

• Клетки Тцанка (цитологическое).
• Интраэпидермальные пузыри (гистологическое).
• Надбазальное свечение (иммунофлюоресцентное).

При классическом развитии диагностика пузырчатки не вызывает сложностей. Помимо врождённого сифилиса её нужно дифференцировать от красной волчанки (буллезной формы), врождённого буллезного эпидермолиза, герпетиформного дерматоза Дюринга, буллезных токсикодермий, многоформной экссудативной эритемы.

Лечение пузырчатки у взрослых

Поскольку учёные до сих пор не могут установить точные причины, лечение пузырчатки у взрослых вызывает некоторые трудности. Больные ставятся на диспансерный учёт, они должны избегать чрезмерных физических нагрузок и стрессов, как можно чаще менять одежду и постельное бельё, соблюдать диету и правила гигиены.

Основу лечения составляет медикаментозная терапия:

• Высокие дозы глюкокортикоидов (Полькортолон, Метипред, Дексаметазон, Преднизолон). Если наблюдается регресс заболевания, дозировка постепенно уменьшается.
• При заболеваниях ЖКТ назначаются пролонгированные глюкокортикоиды – Дипроспан, Метипред-депо, Депо-медрол.
• Лечение дополняется гормональными средствами, недостаток которых – высокая вероятность осложнений: депрессии, бессонницы, артериальной гипертензии, повышенной возбудимости, ангиопатии, увеличения веса, тромбоза, язвы (эрозии) желудка (кишечника), стероидного диабета.
• При ухудшении состояния назначаются препараты для восстановления слизистой желудка (Альмагель и др.), диета, предполагающая минимум жиров и углеводов, максимум белка и витаминов.
• Параллельно принимаются иммуносупрессоры и цитостатики – Азатиоприн, Метотрексат, Сандиммун.
• Чтобы избежать нарушения электролитного баланса, рекомендуется приём калия и кальция.

Дополнительные методы лечения:

• Очищение крови – гемодиализ, плазмаферез, гемосорбция. Подобные процедуры удаляют из крови иммуноглобулины, токсические вещества и циркулирующие иммунные комплексы. Они особенно полезны пациентам с гипертиреозом, атеросклерозом, сахарным диабетом.
• Фотохимиотерапия – воздействие ультрафиолетовых лучей параллельно с G-метоксипсораленом снижает активность клеток крови и направляет её в русла сосудов, очищает организм от токсинов и иммуноглобулинов.
• Местное лечение – мази с глюкокортикоидами, спреи с ксилокаином, лидокаином и другими местными анестетиками, растворы с анилиновыми красителями (бриллиантовый зелёный, Фукорцин), ванны с перманганатом калия, обработка язв Куриозоном.
• Диета – из рациона исключают продукты, способные вызвать аллергию, грубую пищу, простые углеводы, соль, консервы. В меню вводят продукты с высоким содержанием белка и витаминов. При образовании пузырей в ротовой полости рекомендуются супы-пюре и мягкие каши, исключающие механическое повреждение слизистой оболочки.

Осложнения при пузырчатке у взрослых

При отсутствии лечения пузырчатка провоцирует воспаления внутренних органов, пневмонию, флегмоны, отиты. У новорожденных тяжёлая септическая форма заболевания может привести к летальному исходу. У взрослых высока вероятность присоединения вторичной инфекции. Вульгарная пузырчатка может стать причиной поражения почек, печени, сердечно-сосудистой системы, листовидная – сепсиса и летального исхода.

Профилактика пузырчатки у взрослых

Основные меры профилактики пузырчатки – регулярная смена нательного и постельного белья, соблюдение правил гигиены, здоровый образ жизни и правильное питание.

Источник: http://dermatit.su/diseases/puzyrchatka/

Pemphigus vulgaris — Лечение — NHS

В настоящее время нет лекарства от вульгарной пузырчатки (ПВ), но лечение может помочь держать симптомы под контролем.

Основная цель лечения — залечить волдыри и предотвратить образование новых.

Обычно рекомендуются стероидные препараты (кортикостероиды) плюс другие иммунодепрессанты. Это помогает остановить повреждение иммунной системой здоровых тканей.

Со временем вы сможете прекратить прием лекарств, если ваши симптомы исчезнут, и не вернуться, когда лечение будет прекращено.Однако многим людям нужно будет продолжать принимать низкие дозы.

Стероидные препараты

Стероидные препараты могут помочь снизить вредную активность иммунной системы за короткий промежуток времени. Обычно его принимают в виде таблеток, хотя иногда используются кремы и инъекции.

Обычно вы начинаете с высокой дозы, чтобы контролировать свои симптомы. Это может привести к заметному улучшению в течение нескольких дней, хотя обычно требуется от 2 до 3 недель, чтобы остановить образование новых волдырей, и от 6 до 8 недель, чтобы существующие волдыри зажили.

Как только ваши симптомы будут под контролем, прием стероидов будет постепенно снижаться до минимально возможной дозы, которая все еще может контролировать ваши симптомы. Это поможет снизить риск побочных эффектов.

Подбор оптимальной дозы может занять некоторое время. Чтобы достичь баланса между контролем над симптомами и ограничением неприятных побочных эффектов, может потребоваться несколько месяцев.

Побочные эффекты

При длительном приеме в высоких дозах стероидные препараты могут иметь ряд неприятных побочных эффектов, например:

Большинство этих побочных эффектов исчезнут, если вы сможете уменьшить дозу.Однако остеопороз может быть хронической проблемой.

Узнайте больше о побочных эффектах стероидных препаратов.

Другие иммунодепрессанты

Когда ваши симптомы находятся под контролем, можно принимать другие иммунодепрессанты наряду с низкой дозой стероидов.

Лекарства, которые можно использовать, включают азатиоприн, микофенолятмофетил, циклоспорин и циклофосфамид. Обычно их принимают в виде таблеток.

Побочные эффекты

Как и стероиды, эти лекарства могут сделать вас более уязвимыми для инфекций, поэтому вам необходимо соблюдать меры предосторожности при их приеме, например:

• избегание тесного контакта с кем-либо, у кого заведомо есть активная инфекция, например ветряная оспа или грипп
• по возможности избегать людных мест
• немедленно сообщить своему терапевту или дерматологу, если у вас появятся симптомы инфекции, такие как высокая температура (лихорадка)

Другие возможные побочные эффекты включают:

• Ваша кожа становится уязвимой для воздействия солнечных лучей
• врожденные дефекты, если препарат принимается во время беременности

Дополнительные процедуры

Некоторые другие методы лечения иногда используются в сочетании со стероидными препаратами и другими иммунодепрессантами, если эти препараты не полностью контролируют ваши симптомы.

Сюда входят:

• тетрациклин и дапсон — таблетки антибиотика, которые могут изменять активность иммунной системы
• ритуксимаб — лекарство нового типа, которое помогает остановить атаку иммунной системы клеток кожи; обычно вводится капельно непосредственно в вену в течение нескольких часов
• Плазмаферез — кровь проходит через аппарат, который удаляет антитела, которые атакуют клетки кожи
• Внутривенная терапия иммуноглобулином — когда нормальные антитела из донорской крови, которые временно изменяют работу вашей иммунной системы, вводятся через капельницу

Эти методы лечения используются нечасто и не всегда широко доступны.Например, ритуксимаб является относительно дорогим, и некоторые группы ввода в клиническую эксплуатацию (CCG) могут не финансировать его.

Советы по самопомощи

Чтобы помочь справиться с вульгарной пузырчаткой:

• Используйте мягкую зубную щетку и избегайте острой, хрустящей или кислой пищи, если у вас есть волдыри во рту
• Принимайте обезболивающие или используйте обезболивающие для полоскания рта, чтобы облегчить боль во рту, особенно перед едой или чисткой зубов
• соблюдайте правила гигиены полости рта — регулярно чистите зубы и пользуйтесь антисептическими средствами для полоскания рта; Вам также следует проходить регулярные стоматологические осмотры
• Избегайте занятий, которые могут повредить вашу кожу, например контактных видов спорта
• Следите за чистотой порезов и ран во избежание серьезных кожных инфекций
• Немедленно обратитесь к терапевту или дерматологу, если у вас появятся симптомы инфекции, такие как скопление гноя под кожей или ваша кожа станет очень болезненной, горячей и красной

Последняя проверка страницы: 2 октября 2018 г.
Срок следующей проверки: 2 октября 2021 г.

Пемфигус — Диагностика и лечение

Диагноз

Волдыри возникают при ряде более распространенных состояний, поэтому пузырчатку, которая встречается редко, может быть трудно диагностировать.Ваш врач может направить вас к специалисту по кожным заболеваниям (дерматологу).

Ваш врач обсудит с вами вашу историю болезни и осмотрит вашу кожу и рот. Дополнительно можно пройти обследования, в том числе:

• Биопсия кожи. В этом тесте кусок ткани из блистера удаляется и исследуется под микроскопом.
• Анализы крови. Одна из целей этих тестов — обнаружить и идентифицировать в крови антитела, которые, как известно, присутствуют при пузырчатке.
• Эндоскопия. Если у вас вульгарная пузырчатка, врач может назначить вам эндоскопию, чтобы проверить, нет ли язв в горле. Эта процедура включает введение в горло гибкой трубки (эндоскопа).

Лечение

Лечение обычно начинается с приема лекарств, предназначенных для подавления образования волдырей. Как правило, это более эффективно, когда оно начинается как можно раньше. Если ваше состояние вызвано приемом лекарства, прекращения его приема может быть достаточно, чтобы избавиться от пузырчатки.

Лекарства

Следующие рецептурные лекарства можно использовать по отдельности или в комбинации, в зависимости от типа и тяжести пузырчатки, а также наличия у вас других заболеваний:

• Кортикостероиды. Людям с легкой формой заболевания может быть достаточно крема с кортикостероидами, чтобы контролировать его. Для других основой лечения являются пероральные кортикостероиды, такие как таблетки преднизона.

  Использование кортикостероидов в течение длительного времени или в высоких дозах может вызвать серьезные побочные эффекты, включая диабет, потерю костной массы, повышенный риск инфекции, язвы желудка и перераспределение жировых отложений, что приводит к круглому лицу (лунное лицо).

• Стероидсберегающие иммунодепрессанты. Лекарства, такие как азатиоприн (Имуран, Азасан), микофенолат (Селлсепт) и циклофосфамид, помогают защитить вашу иммунную систему от атаки на здоровые ткани. Они могут иметь серьезные побочные эффекты, в том числе повышенный риск заражения.
• Прочие лекарства. Если препараты первого ряда не помогают, ваш врач может порекомендовать другое лекарство, например дапсон, внутривенный иммуноглобулин или ритуксимаб (ритуксан).

Многие люди поправляются после лечения, хотя на это могут уйти годы. Другим необходимо принимать более низкую дозу лекарства на неопределенный срок, чтобы их признаки и симптомы не вернулись. А некоторым людям требуется лечение в больнице — например, для лечения тяжелых или инфицированных язв.

Образ жизни и домашние средства

Вот шаги, которые вы можете предпринять, чтобы улучшить свою кожу и общее состояние здоровья:

• Следуйте инструкциям врача по уходу за раной. Тщательный уход за ранами поможет предотвратить инфекцию и образование рубцов. Ваш врач может порекомендовать безрецептурные кремы, которые помогают контролировать боль.
• Осторожно вымойте кожу. Используйте мягкое мыло, а затем нанесите увлажняющий крем.
• Защитите свою кожу. Избегайте действий, которые могут повредить кожу.
• Избегайте определенных продуктов. Волдыри во рту могут быть вызваны или раздражены острой, горячей или абразивной пищей.
• Сведите к минимуму пребывание на солнце. Ультрафиолетовое излучение может вызвать появление новых волдырей.
• Поговорите со своим стоматологом о поддержании хорошего здоровья полости рта. Если у вас есть волдыри во рту, вам может быть трудно правильно чистить зубы. Спросите у стоматолога, что вы можете сделать, чтобы защитить свою полость рта.

Как справиться и поддержать

Пемфигус может быть трудным для жизни, особенно если он влияет на вашу повседневную деятельность или вызывает потерю сна или стресс.Возможно, вам будет полезно поговорить с другими больными. Вы можете найти личные или онлайн-группы поддержки. Спросите своего врача о предложениях.

Подготовка к приему

Скорее всего, вы сначала обратитесь к своему лечащему врачу. Он или она может направить вас к врачу, специализирующемуся на кожных заболеваниях (дерматологу).

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече.

Что вы можете сделать

Перед встречей составьте список:

• Симптомы, которые у вас есть и как долго
• Ключевая личная информация, включая любые серьезные стрессы или недавние изменения в жизни
• Все лекарства, витамины и пищевые добавки, которые вы принимаете, включая дозы
• Вопросы, которые следует задать врачу

При пузырчатке вам следует задать врачу следующие основные вопросы:

• Какая наиболее вероятная причина моих симптомов?
• Есть ли другие возможные причины?
• Нужны ли мне тесты? Требуют ли эти тесты специальной подготовки?
• Какие методы лечения доступны и какие вы рекомендуете?
• Какие побочные эффекты можно ожидать от лечения?
• Сколько времени потребуется, чтобы волдыри зажили? Оставят ли они шрамы?
• Вернутся ли волдыри снова?
• Что я могу сделать от боли?
• У меня другие проблемы со здоровьем.Как мне лучше всего управлять ими вместе?
• Есть ли альтернатива лекарству, которое вы мне прописываете?
• У вас есть брошюры или другие печатные материалы, которые я могу взять с собой? Какие сайты вы рекомендуете?

Чего ожидать от врача

Ваш врач может задать вам ряд вопросов, например:

• Когда у вас впервые появились симптомы?
• Кажется, что-нибудь улучшает ваши симптомы?
• Какие шаги вы предприняли для самостоятельного лечения этого состояния?
• Помогли ли какие-либо из этих мер?
• Вы когда-нибудь лечились у врача от этого состояния?
• Если да, то использовали ли вы какие-либо рецептурные препараты для лечения этого состояния кожи? Если да, то помните ли вы название лекарства и дозировку, которую вам прописали?
• Вам делали биопсию кожи?

Октябрь24, 2020

Обыкновенная пузырчатка | Johns Hopkins Medicine

Что такое обыкновенная пузырчатка?

Пемфигус — редкая группа аутоиммунных заболеваний. Он вызывает волдыри на коже и слизистых оболочках по всему телу. Это может повлиять на рот, нос, горло, глаза и гениталии. Вульгарная пузырчатка — наиболее распространенный вид пузырчатки.

Что вызывает вульгарную пузырчатку?

Pemphigus vulgaris полностью не изучен. Эксперты считают, что это срабатывает, когда человек, имеющий генетическую склонность к этому заболеванию, вступает в контакт с триггером окружающей среды, например химическим веществом или лекарством.В некоторых случаях вульгарная пузырчатка проходит после удаления триггера.

Состояние заставляет иммунную систему бороться с собственными клетками организма так же, как она борется с вторгающимися микробами.

При пузырчатке обыкновенной иммунная система ищет белки, которые связывают клетки кожи. Это вызывает скопление жидкости между клетками кожи, что приводит к образованию волдырей. Эксперты считают, что с этим заболеванием борются полезные белки.

Каковы симптомы вульгарной пузырчатки?

Вульгарная пузырчатка часто начинается во рту.Симптомы включают:

• Волдыри на здоровой коже
• Волдыри, которые легко лопаются
• Пораженная кожа, которая легко отслаивается при растирании
• Боль на волдырях

Кто подвержен риску вульгарной пузырчатки?

Некоторые этнические группы более подвержены этому заболеванию. Это включает людей восточноевропейского еврейского и средиземноморского происхождения.

Как диагностируется вульгарная пузырчатка?

Возможно, вам потребуется обратиться к дерматологу для диагностики и лечения этого состояния.Посещение вашего лечащего врача может включать:

• Изучение вашей истории болезни
• Физический осмотр
• Обзор ваших симптомов
• Анализы крови
• Биопсия, которая включает взятие образца ткани для анализа

Как лечится пузырчатка обыкновенная?

Это общие методы лечения вульгарной пузырчатки:

• Улучшение здоровья полости рта. Волдыри могут повлиять на здоровье вашего рта. Поэтому важно работать со своим стоматологом, чтобы убедиться, что вы наилучшим образом заботитесь о своих зубах и деснах.
• Преднизон и стероидные кремы могут быть назначены для лечения воспаления.
• Иммунодепрессанты. В качестве альтернативы стероидам могут быть полезны иммунодепрессанты.
• Плазмаферез или внутривенный иммуноглобулин. Людям, у которых обыкновенная пузырчатка не поддается лечению другими способами, может потребоваться более интенсивное лечение. Это может включать замену плазмы крови и инфузий здоровым иммуноглобулином.

Последующие действия. Это состояние может вернуться даже после успешного лечения. Сходите на все контрольные встречи.

Лечение этого состояния может занять от 2 до 5 лет или даже дольше. Кроме того, лечение может иметь серьезные побочные эффекты. Поговорите со своим врачом о возможных побочных эффектах и ​​о том, как с ними бороться.

Каковы осложнения вульгарной пузырчатки?

Волдыри могут быть болезненными. Они могут зажить и оставить темные пятна на коже в течение нескольких месяцев. Большинство людей с вульгарной пузырчаткой чувствуют себя лучше после лечения.Без лечения состояние может привести к сильной боли и инфекции.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Позвоните своему врачу, если вы заметили болезненные мягкие волдыри на коже или слизистых оболочках. Лечение предотвратит распространение и ухудшение волдырей.

Жизнь с вульгарной пузырчаткой

Некоторые люди считают, что стресс и определенные продукты, такие как чеснок, затрудняют жизнь с вульгарной пузырчаткой. Это может быть правдой даже во время лечения.Обратите внимание на то, что помогает вам чувствовать себя лучше, а что ухудшает симптомы.

Ключевые моменты

Пемфигус — редкая группа аутоиммунных заболеваний, вызывающих образование волдырей на коже и слизистых оболочках по всему телу. Это может повлиять на рот, нос, горло, глаза и гениталии.

• Pemphigus vulgaris до конца не изучен, но эксперты полагают, что она возникает, когда человек, у которого уже есть генетическая склонность к этому заболеванию, вступает в контакт с триггером окружающей среды.
• Пемфигус заставляет иммунную систему бороться с собственными клетками организма так же, как она борется с вторгающимися микробами.
• Вульгарная пузырчатка обычно начинается во рту.
• Возможно, вам потребуется обратиться к дерматологу для диагностики и лечения этого состояния.
• Общие методы лечения вульгарной пузырчатки включают:
• Улучшенный уход за полостью рта
• Стероиды
• Иммунодепрессанты
• Плазмаферез и / или внутривенный иммуноглобулин
• Управление образом жизни
• Лечение этого заболевания может занять от 2 до 5 лет или дольше. условие.
• Большинство людей с вульгарной пузырчаткой чувствуют себя лучше после лечения.
• Позвоните своему врачу, если вы заметили болезненные мягкие волдыри на коже или слизистых оболочках.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от визита к вашему поставщику медицинских услуг:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
• Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
• Узнайте, как вы можете связаться с вашим провайдером, если у вас есть вопросы.

Лечение вульгарной пузырчатки: проблемы и решения

Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015; 8: 521–527.

Стаматис Грегориу

2-е отделение дерматологии и венерологии, Медицинская школа Афинского университета, больница Аттикон, Афины, Греция

Урания Эфтимиу

2-е отделение дерматологии и венерологии Медицинской школы Афинского университета, больница Аттикон, Афины, Греция

Кристина Стефанаки

2-е отделение дерматологии и венерологии Медицинской школы Афинского университета, больница Аттикон, Афины, Греция

Димитрис Ригопулос

2-е отделение дерматологии и венерологии Медицинской школы Афинского университета, больница Аттикон, Афины, Греция

2-е отделение дерматологии и венерологии, Медицинская школа Афинского университета, больница Аттикон, Афины, Греция

Для переписки: Стаматис Грегориу, 2-е отделение дерматологической венерологии, Медицинская школа Афинского университета, больница Аттикон, улица Римини 1, Афины 12462, Греция , Тел. + 30 21 0583 2396, факс: +30 21 0583 2397 , Электронная почта rg.oohay @ gergmats Авторские права © 2015 Gregoriou et al. Эта работа опубликована Dove Medical Press Limited и находится под лицензией Creative Commons Attribution — Non Commercial (unported, v3.0) License. Полные условия лицензии доступны по адресу http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0 /. Некоммерческое использование работы разрешено без какого-либо дополнительного разрешения Dove Medical Press Limited при условии надлежащей атрибуции работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Основная цель лечения вульгарной пузырчатки — контролировать заболевание, предотвращать рецидивы и избегать нежелательных явлений, связанных с длительным применением стероидов и иммунодепрессантов.Системные кортикостероиды остаются золотым стандартом лечения вульгарной пузырчатки. Азатиоприн и микофенолят мофетил являются первой линией стероидсберегающего лечения. Ритуксимаб чрезвычайно эффективен при упорной пузырчатке, когда другие методы лечения не помогают контролировать болезнь. Европейский форум дерматологов рекомендует снижать дозу преднизолона на 25% каждые 2 недели после фазы консолидации и на 5 мг каждые 4 недели, когда доза снижается до <20 мг. Если у пациента рецидив, варианты включают увеличение дозы стероидов до предыдущей, добавление иммунодепрессанта при использовании стероидной монотерапии или замену иммунодепрессанта первой линии другим, если он уже проходит комбинированную терапию.

Ключевые слова: pemphigus vulgaris, лечение, стероиды, ритуксимаб, азатиоприн, микофенолат

Pemphigus vulgaris: проблемы лечения

Pemphigus vulgaris (PV) является потенциально фатальным аутоиммунным заболеванием кожи и внутриэпителиальным заболеванием слизистые оболочки и гистологически акантолизом. ¹ Он опосредуется циркулирующими реактивными с десмоглеином аутоантителами, направленными против поверхности клеток кератиноцитов. ²

Основная цель терапевтического лечения PV — изначально контролировать заболевание, лечить буллезные поражения кожи и слизистых и минимизировать связанные с ними функциональные нарушения. Следовательно, настоящая задача состоит в том, чтобы предотвратить рецидивы в долгосрочной перспективе и избежать побочных эффектов, связанных с длительным применением стероидов и иммунодепрессантов. Такое намерение требует тщательного клинического мониторинга эффективности и безопасности лечения. ³ Быстрое снижение дозы стероидов после достижения контроля над заболеванием и введение новых иммунодепрессантов с менее длительными побочными эффектами снизило как заболеваемость, так и смертность пациентов с пузырчаткой за последние десятилетия. ⁴ Тем не менее, потребность в терапии пузырчатки все еще остается неудовлетворенной. Несмотря на то, что в медицинской литературе подчеркивается решающее значение постепенного снижения иммуносупрессивной терапии, существует несколько рекомендаций относительно продолжительности поддерживающей терапии или предпосылок ее прекращения. Целью должно быть достижение как можно более быстрой ремиссии, как можно меньшего количества обострений и минимальной заболеваемости, связанной с лечебными средствами. Задача состоит в том, чтобы свести к минимуму госпитализацию и улучшить качество жизни пациентов.

PV отличается разнообразием, что делает каждого пациента уникальной задачей. Пациенты могут иметь поражения только на слизистых оболочках и иметь ограниченное кожное или обширное поражение слизистых оболочек. Сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, гипертония, предшествующие или существующие злокачественные новообразования, хронические инфекции и связанные с ними осложнения, могут ограничивать доступные варианты лечения. Кроме того, лечение пациентов в начале заболевания сильно отличается от лечения пациентов с устойчивым заболеванием или пациентов после множественных ремиссий, поскольку у последних обычно более ухудшается качество жизни, связанное со здоровьем, и соблюдение режима лечения.Это разнообразие в популяции пациентов наряду с редкостью заболевания является основной причиной ограниченного числа сравнительных исследований по лечению пузырчатки. Существует множество используемых терапевтических вмешательств, которые не были оценены в хорошо спланированных рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). Размер выборки проводимых испытаний часто невелик и иногда оценивается как недостаточный для получения окончательных результатов. ⁵ Большинство опубликованных данных относятся к пациентам в начале болезни. Продолжительность последующего наблюдения также варьируется в литературе, что ограничивает возможности проведения долгосрочного анализа риска и пользы.Отсутствие единообразных критериев оценки результатов ограничивает возможность метаанализа и достоверность основанных на доказательствах рекомендаций по лечению. Европейским дерматологическим форумом (EDF) ³ и недавним международным консенсусом была предпринята попытка ввести общие определения и конечные точки лечения PV. ⁶ Кроме того, определение степени тяжести заболевания поможет в сравнительной оценке различных исследований. Эксперты оценивают легкое, умеренное или тяжелое заболевание по-разному.Некоторые авторы определяют степень тяжести на основе пораженной площади поверхности тела, в то время как другие используют количество новых волдырей в день, чтобы разграничить ограниченное и тяжелое заболевание. ^{7 — 9} Однако, даже при отсутствии новых волдырей и независимо от пораженных участков, поражение функциональных критических участков, таких как поверхности слизистой оболочки или глазное заболевание, может потребовать более агрессивной терапии.

Общие определения, конечные точки и оценки степени серьезности означают, что даже данные из испытаний с недостаточной мощностью можно использовать вместе с другими аналогичными данными в метаанализе.Цель этого обзора не состоит в том, чтобы дать подробную оценку всех вариантов лечения в PV. Мы сосредоточимся на спорных вопросах использования наиболее распространенных агентов и на том, как противостоять проблемам лечения, основываясь на имеющихся литературных данных.

Заявление о консенсусе

Заявление о консенсусе о взаимоприемлемых общих определениях пузырчатки было разработано Международным комитетом по пузырчатке. ⁶

Исходным считается день начала терапии врачом.

Контроль активности заболевания — это время от исходного уровня до момента, когда новые очаги перестанут образовываться, а уже существующие очаги заживут. Это знаменует начало фазы консолидации.

Конец фазы консолидации определяется как время, когда новые поражения не появляются в течение как минимум 2 недель и примерно 80% установленных поражений заживают. Клиницисты начинают снижать дозировку кортикостероидов (КС).

Полная ремиссия на терапии определяется как отсутствие новых или установленных поражений в течение как минимум 2 месяцев, пока пациент получает минимальную терапию.

Минимальная терапия определяется как преднизолон ≤10 мг / день (или его эквивалент) и / или минимальная адъювантная терапия в течение минимум 2 месяцев.

Минимальная адъювантная терапия определяется как половина дозы, необходимой для определения неэффективности лечения.

Полная ремиссия при прекращении терапии определяется как отсутствие новых и / или установленных очагов поражения в течение как минимум 2 месяцев, в то время как пациент не получает системную терапию как минимум 2 месяца.

Рецидив / обострение — это появление ≥3 новых очагов поражения в месяц, которые не заживают спонтанно в течение 1 недели или в результате расширения установленных поражений, у пациента, который достиг контроля активности заболевания.

Можно утверждать, что такие определения более подходят для клинических исследований. Однако их можно легко внедрить даже в повседневную клиническую практику больниц без сложных вычислений, и они предлагают неоценимую общую оценку каждого пациента на каждом этапе лечения.

Лечебные агенты

Целью фармакологической терапии ПВ является уменьшение воспалительной реакции и выработки аутоантител.

Стероиды

Системные КС по-прежнему являются препаратами первой линии для лечения PV.Одна из основных проблем у неосложненных пациентов заключается в том, что быстрый контроль над заболеванием достигается с помощью монотерапии кортикостероидами. Контроль активности болезни обычно достигается в течение нескольких недель. Для полной ремиссии при минимальном лечении требуются месяцы, в то время как для полной ремиссии при прекращении лечения часто требуется несколько месяцев или даже лет терапии. ¹⁰

Вторая дискуссия часто касается того, следует ли начинать с низкой или высокой дозы CS. Руководящие принципы EDF и Европейской академии дерматологии и венерологии рекомендуют начальную дозу преднизолона равной 0.5–1,5 мг / кг / сут, и если контроль над заболеванием не достигается в течение 2 недель, можно назначить более высокую дозу преднизолона (до 2 мг / кг). ³ Оптимальная доза не проверена. Контролируемое исследование не показало значимых различий в отношении продолжительности ремиссии и частоты рецидивов через 5 лет у пациентов, рандомизированных для лечения либо низкими дозами преднизолона перорально (1 мг / кг / сут), либо высокими дозами преднизолона перорально (2,0–2,5 мг / сут). кг / сут). ¹¹ После того, как ремиссия будет вызвана и поддержана заживлением большинства поражений, дозу можно уменьшить на 25%.Снижение может проводиться каждые две недели с более медленным снижением при достижении доз ниже 20 мг / сут. ¹²

CS можно комбинировать с иммунодепрессантами, особенно когда ожидаются осложнения из-за ожидаемого длительного использования (> 4 месяцев), такие как гипертония, сахарный диабет и остеопороз. ³ Несмотря на то, что превосходство стероидов в сочетании с адъювантной терапией над монотерапией преднизолоном является спорным, значительные усилия были направлены на поиск оптимального стероидсберегающего средства. ^{13 , 14} Недавний систематический обзор, в котором оценивали РКИ с адъювантной терапией азатиоприном, микофенолятмофетилом (MMF), циклофосфамидом, циклоспорином, внутривенным иммуноглобулином (IVIG), плазмаферезом и инфликсимабу у пациентов не способствует достижению ремиссии, но в совокупности снижает риск рецидива на 29%. ¹⁵

Если требуются дозы преднизолона выше 100 мг / сут, можно рассмотреть возможность пульс-терапии пероральными или внутривенными (IV) стероидами.Режим внутривенного введения бетаметазона в сочетании с пероральным преднизолоном у пациентов с PV показал более короткое время до ремиссии, клиническое разрешение (включая поражения полости рта) и незначительные побочные эффекты по сравнению с монотерапией пероральным преднизолоном. ¹⁶ Обычно используется режим пульса: дексаметазон 100 мг / сут внутривенно в течение 3 дней каждые 2–3 недели. ¹⁷ Однако импульсные КС, по-видимому, не имеют дополнительных преимуществ по сравнению с традиционным лечением первой линии с пероральным преднизолоном и иммуносупрессивными адъювантами. ¹⁸ Большинство исследований, посвященных изучению эффективности пульсовой терапии стероидами, включают пациентов с рефрактерной ЛВ. У таких пациентов импульсная терапия с внутривенным введением дексаметазона может быть надежной альтернативой, когда другие варианты не помогли.

Лечение второй линии в случае противопоказаний к глюкокортикоидам или осложнений из-за ожидаемого длительного применения (> 4 месяцев) заключается в комбинированном или однократном применении иммунодепрессантов, таких как азатиоприн, MMF, дапсон, метотрексат, циклофосфамид и циклоспорин.В последние годы сообщалось о том, что использование ВВИГ и биопрепаратов, таких как инфликсимаб и особенно ритуксимаб, дает отличные результаты в рефрактерных случаях.

Азатиоприн

Азатиоприн — один из основных адъювантов, используемых при PV. ¹⁹ Он считается адъювантным иммунодепрессантом первой линии в соответствии с рекомендациями EDF. Доза варьируется от 1 до 3 мг / кг / сут в зависимости от активности фермента тиопуринметилтрансферазы (TPMT), участвующего в метаболизме препарата.Когда уровни TPMT высоки, вводятся обычные дозы азатиоприна (до 2,5 мг / кг / сут), в то время как взрослые с PV и средними или низкими уровнями TPMT должны получать поддерживающую дозу (до 0,5–1,5 мг / кг / сут). . Азатиоприн не следует применять пациентам без активности TPMT. Первоначально можно было ввести дозу 50 мг / сут, а если идиосинкразические реакции не возникли, ее можно было увеличить через неделю. В случае возникновения идиосинкразических реакций его следует прекратить. ^{20 — 22} Основным преимуществом адъювантного азатиоприна является его стероидсберегающий эффект. ²³ Сообщалось, что азатиоприн требует более низкой кумулятивной дозы ХС для ремиссии, при этом некоторые исследователи сообщают о более сильном стероидсберегающем эффекте по сравнению с ММФ и циклофосфамидом, ²⁴ , в то время как другие пришли к выводу, что циклофосфамид лучше. ¹³ Побочные эффекты адъювантного лечения азатиоприном уменьшаются по сравнению с монотерапией стероидами без какого-либо ущерба для скорости клинической ремиссии. ²⁵

Микофенолят мофетил

MMF является безопасным стероидсберегающим средством. ²⁶ Он считается адъювантным иммунодепрессантом первой линии в соответствии с рекомендациями EDF. Оптимальная доза зависит от веса, доза 2 г / сут рекомендуется для среднего пациента с массой тела 75 кг. Постепенное увеличение дозы на 500 мг / неделю до тех пор, пока не будет предложена конечная доза 2 г / день, чтобы избежать нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. ¹ Эффективность обсуждается. В недавнем РКИ не было обнаружено, что ММФ (2 или 3 г / сут) плюс пероральные КС лучше по сравнению с пероральными КС и плацебо у пациентов с легкой или умеренной ПВ.Первичной конечной точкой была реакция пациентов на лечение. ²⁷ Другие исследователи также не сообщили об отсутствии клинической пользы от применения адъювантного MMF по сравнению со стероидами у пациентов с PV. ²⁸ MMF в комбинации с преднизолоном, по-видимому, играет более заметную положительную роль у пациентов с рецидивами PV ²⁹ или в случаях рефрактерной PV, у которых предыдущее лечение не помогло. ³⁰

Циклофосфамид

Циклофосфамид считается адъювантной терапией иммунодепрессантами второй линии в соответствии с рекомендациями EDF.Его можно вводить либо в виде инфузии 500 мг внутривенно, либо в виде 2 мг / кг / сут перорально. ³ Монотерапия циклофосфамидом не продемонстрировала каких-либо преимуществ по сравнению с преднизолоном. ³¹ Некоторые авторы сообщают о превосходстве азатиоприна или микофенолата в качестве адъювантной терапии. ¹³ Потенциальные долгосрочные побочные эффекты (бесплодие, повышенный риск рака, инфекции, мочеполовые осложнения и лимфопения) еще больше ограничивают использование циклофосфамида. ³²

Дапсон

Дапсон рекомендуется в дозе 100 мг / сут или до ≤1.5 мг / кг / сут в качестве стероидсберегающего средства. ³ В рандомизированном контролируемом исследовании сообщалось о превосходстве дапсона над плацебо в качестве стероидсберегающего средства, когда основной конечной точкой было снижение преднизолона до ≤7,5 мг / сут. Однако дапсон не оказал никакого влияния на ремиссию болезни. ³³ Перед началом терапии дапсоном необходимо проверить активность сывороточного G6PD.

Метотрексат

Метотрексат можно использовать в качестве стероидсберегающего средства в дозе 10–20 мг / нед. ³ Литературные данные, оценивающие его эффективность при лечении PV, немногочисленны.Недавнее ретроспективное исследование показало, что 21 из 25 пациентов снизили тяжесть ПВ и смогли снизить дозу стероидов через 6 месяцев при использовании адъювантной терапии с 15 мг метотрексата в неделю. ³⁴

Ритуксимаб

Ритуксимаб представляет собой моноклональное гуманизированное антитело против CD20, способное снижать аутоантитела к десмоглеину и избирательно истощать В-клетки. ^{35 — 37} Ритуксимаб показан пациентам, которые остаются зависимыми от преднизолона более 10 мг в сочетании с иммунодепрессивным адъювантом согласно EDF.График введения, описанный в литературе, составляет 1000 мг внутривенно каждые 2 недели или 375 мг / м ² каждую неделю. ^{38 — 44} Та же дозировка может быть введена повторно в случае клинических рецидивов. Метаанализ лечения ритуксимабом при тяжелой пузырчатке показал ремиссию примерно у 95% от общего числа пациентов. ³⁵ Профилактическая инфузия после полной ремиссии, похоже, не дает дополнительных преимуществ. ⁴² Заболеваемость серьезными инфекциями составила 3.9% используют еженедельный протокол, но 15,21% — двухнедельный протокол. ⁴⁵ Однако частота непредвиденных смертельных инфекций, таких как прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, не может быть оценена из-за редкости заболевания. ³ Сопутствующие долгосрочные антибиотики и профилактика вируса герпеса резко снижают частоту инфекций. ⁴² Ритуксимаб не устраняет необходимости в стероидах или иммунодепрессантах, и большинство пациентов в опубликованных исследованиях действительно использовали такую ​​терапию вместе с ритуксимабом. ³⁵ Перед началом лечения у врачей должна быть конкретная цель и конечная точка. Они также должны знать о его потенциальных побочных эффектах и ​​отсутствии информации о его долгосрочных эффектах. Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением во время и после терапии. ⁴⁵

Внутривенные иммуноглобулины

Лечение ВВИГ может применяться при рефрактерном заболевании или в случае противопоказаний к иммуносупрессивным адъювантам. Обычная доза составляет 2 г / кг / цикл внутривенно в течение 2–5 дней подряд, ежемесячно. ³ Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали различные дозы ВВИГ и инфузии плацебо, продемонстрировало положительный эффект ВВИГ при лечении рефрактерной пузырчатки, что указывает на взаимосвязь между дозой и реакцией у пролеченных пациентов. ⁴⁶ ВВИГ можно использовать в качестве адъювантной терапии для системных CS и иммуносупрессивных адъювантов. ⁴⁷ Лечение следует проводить в течение нескольких дней, чтобы избежать таких побочных эффектов, как головная боль и тошнота. ВВИГ может вызвать асептический менингит у пациентов, часто страдающих мигренью, и противопоказан пациентам с полным дефицитом IgA. ⁴⁸

Инфликсимаб

Инфликсимаб представляет собой химерное моноклональное антитело против фактора некроза опухоли альфа (TNF-α). Было обнаружено, что TNF-α сильно экспрессируется акантолитическими клетками в PV. ⁴⁹ Имеется несколько отчетов и серий случаев успешного лечения инфликсимабом пациентов с ПВ. ^{50 , 51} С другой стороны, есть также несколько серий случаев и небольшое сравнительное исследование, показывающее отсутствие пользы у пациентов с PV, получавших инфликсимаб. ^{52 , 53} Имеется также один случай, когда у пациента, получавшего инфликсимаб по поводу ревматоидного артрита, развилась листовая пузырчатка. ⁵⁴ В контексте имеющихся данных инфликсимаб не играет роли в лечении ПВ.

Другие терапевтические стратегии

В дополнение к вышеупомянутым агентам, другие терапевтические стратегии для лечения PV, используемые дерматологами во всем мире в клинической практике, включают иммуноадсорбцию, терапевтический плазмообмен — плазмаферез — и экстракорпоральную фотохимиотерапию.

Иммуноадсорбция

Быстрое удаление циркулирующих аутоантител против Dsg1 и Dsg3 может быть достигнуто с помощью иммуноадсорбции. Он показан пациентам с рефрактерным ПВ, когда КС в сочетании с азатиоприном или микофенолатом не в состоянии контролировать заболевание. Рекомендуемый график — четыре курса иммуноадсорбции в течение 4 дней подряд (2,5-кратный объем плазмы в день), повторенные через 4 недели, если необходимо. ³ Лечение можно проводить в сочетании с иммунодепрессантами, такими как ритуксимаб и циклофосфамид. ^{55 , 56} Противопоказания включают тяжелые системные инфекции, сердечно-сосудистые заболевания и геморрагический диатез. Хотя иммуноадсорбция намного превосходит плазмаферез с точки зрения эффективности и безопасности, высокая стоимость адсорберов является основным ограничивающим фактором.

Терапевтический плазмаферез — плазмаферез

Плазмаферез — это метод экстракорпоральной очистки крови, при котором кровь непрерывно удаляется у пациента и разделяется на клеточные компоненты и плазму; клеточные компартменты возвращаются пациентам вместе с замещающим жидкоподобным альбумином.Плазмаферез был описан как эффективная адъювантная терапия у пациентов с тяжелой формой PV для контроля активности заболевания путем снижения уровня аутоантител в сыворотке. ⁵⁷ Плазмообмен можно проводить с помощью устройства центрифугирования, используемого в банках крови. Плазмаферез с двойной фильтрацией — это новая процедура, которая в настоящее время преобладает из-за ее преимущества в плане безопасности. ⁵⁸ При плазмаферезе с двойной фильтрацией иммуноглобулины удаляются избирательно, а потеря альбумина сводится к минимуму.Не существует стандартизированного протокола для количества и частоты сеансов; однако четыре или пять обменов плазмы, каждая из которых состоит из 1–1,5 объемов плазмы, в течение 7–10 дней представляют собой адекватную краткосрочную терапию для удаления 90% общей исходной нагрузки иммуноглобулинов организма. ⁵⁹

Плазмаферез относительно безопасен, и связанный с ним риск инфицирования в основном связан с принимаемыми вместе с ним стероидами и иммунодепрессантами. Другие временные и незначительные побочные эффекты плазмафереза, о которых сообщалось, включают тромбоцитопению, гипогаммаглобулинемию, перегрузку жидкостью, приводящую к гипертензии и отеку легких, гипопротеинемию, анемию, лейкопению и гипокальциемию. ⁶⁰ Из-за быстрого сдвига жидкости, происходящего в результате удаления белков, которые поддерживают осмотическое давление, это может привести к серьезным проблемам у пациентов с нарушенной сердечной функцией.

Экстракорпоральная фотохимиотерапия

Экстракорпоральная фотохимиотерапия включает сбор мононуклеарных клеток с помощью сепаратора клеток, их облучение ультрафиолетовым светом A (УФ-A) в присутствии 8-метоксипсоралена и реинфузию обработанных клеток пациенту .Механизм действия полностью не выяснен. Текущие знания позволяют предположить, что экстракорпоральная фотохимиотерапия является усилителем иммуногенности пептидов, связанных с классом I, которые присутствуют на поверхности собранных моноядерных клеток. ⁶¹ Он был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для лечения кожной Т-клеточной лимфомы, и были получены обнадеживающие результаты в лечении незлокачественных заболеваний иммунной системы, таких как PV, склеродермия, системные красная волчанка, ревматоидный артрит, аутоиммунный сахарный диабет, отторжение сердечного и почечного аллотрансплантата и хроническая реакция «трансплантат против хозяина».Есть несколько серий случаев пациентов с PV, получавших экстракорпоральную фотохимиотерапию, при этом у большинства пациентов наблюдается значительное клиническое улучшение и отсутствие побочных эффектов. ^{62 — 64}

Пошаговая терапия после борьбы с болезнью

EDF предложила полезный алгоритм лечения для использования после фазы консолидации. Для полного заживления поражений пациентам обычно требуется 1–3 месяца.

• Начните снижать дозу стероидов, как только будет достигнут контроль над заболеванием.

• Снизьте преднизолон на 25% каждые 2 недели. Когда пациент достигает дозы <20 мг, уменьшайте дозу медленнее. Снижение дозы на 5 мг каждые 4 недели может быть подходящим для большинства пациентов.

• Если во время постепенного снижения дозы перорального КС вновь появляется менее 3 очагов поражения, увеличьте дозу до последней эффективной дозы для пациента.

• Если у пациента наблюдается рецидив (> 3 очага поражения), возобновите пероральную терапию CS, вернувшись на два шага назад в предыдущей дозе, пока не будет достигнут контроль над поражениями.Впоследствии возобновите постепенное снижение приема системных стероидов. Если вы не можете добиться контроля над заболеванием, вернитесь к начальной дозе.

• Если пероральные КС назначаются в качестве монотерапии, добавьте иммунодепрессант.

• Если пероральные КС уже комбинируются с иммунодепрессантом, рассмотрите возможность замены иммунодепрессанта первого ряда другим или использования иммунодепрессанта второго ряда, включая иммуноадсорбцию, ВВИГ или ритуксимаб.

• Наблюдайте за пациентом на предмет нежелательных явлений и помните, что длительная иммуносупрессивная терапия увеличивает риск побочных эффектов.

• Если вы можете контролировать титры антител к DSg, помните, что сохранение высоких уровней анти-Dsg1 имеет положительную прогностическую ценность для кожных рецидивов, в то время как стойкость IgG к Dsg3 не обязательно указывает на рецидив слизистой оболочки.

Заключение

CS остаются золотым стандартом обработки PV. Поиск наиболее эффективных стероидсберегающих средств стал основной темой недавних исследований; однако доказательства неубедительны.Азатиоприн и ММФ являются первой линией стероидсберегающего лечения. Ритуксимаб чрезвычайно эффективен при упорной PV, когда другие методы лечения не могут контролировать болезнь. Системное лечение ПВ является эффективным и позволило снизить частоту побочных эффектов и заболеваемость по сравнению с прошлым. Однако по мере того, как больше исследований будут включать общие определения и руководящие принципы, уровень доказательности и сила рекомендаций по лечению будут улучшаться, что приведет к сокращению продолжительности лечения и лучшему качеству жизни пациентов.

Сноски

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

1. Иоаннидес Д., Лазариду Э., Ригопулос Д. Пемфигус. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008. 22: 1478–1496. [PubMed] [Google Scholar] 2. Амагай М., Клаус-Ковтун В., Стэнли-младший. Аутоантитела против нового эпителиального кадгерина при вульгарной пузырчатке, болезни клеточной адгезии. Клетка. 1991; 67: 869–877. [PubMed] [Google Scholar] 3. Хертл М., Едликова Х., Карпати С. и др.Пузырчатка. Руководство S2 по диагностике и лечению — разработано Европейским дерматологическим форумом (EDF) в сотрудничестве с Европейской академией дерматологии и венерологии (EADV) J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015; 29: 405–414. [PubMed] [Google Scholar] 4. Быстрин JC, Steinman NM. Адъювантная терапия пузырчатки. Обновление. Arch Dermatol. 1996. 132: 203–212. [PubMed] [Google Scholar] 5. Мартин Л.К., Верт В.П., Вильянеува Е.В., Мюррелл Д.Ф. Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований обыкновенной пузырчатки и листовидной пузырчатки.J Am Acad Dermatol. 2011; 64: 903–908. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Мюррелл Д.Ф., Дик С., Ахмед А.Р. и др. Заявление о консенсусе по определению конечных точек заболевания и терапевтического ответа на пузырчатку. J Am Acad Dermatol. 2008. 58: 1043–1046. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Pftze M, Niedermeier A, Hertl M, Eming R. Представляем новую шкалу интенсивности аутоиммунного буллезного кожного расстройства (ABSIS) при пузырчатке. Eur J Dermatol. 2007; 17: 4–11. [PubMed] [Google Scholar] 8. Розенбах М., Мюррелл Д.Ф., Быстрин Дж. К. и др.Надежность и конвергентная валидность двух инструментов оценки результатов лечения пузырчатки. J Invest Dermatol. 2009. 129: 2404–2410. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Рахбар З., Данешпажу М., Миршамс-Шахшахани М. и др. Измерения активности болезни пузырчатки: индекс площади болезни пузырчатки, оценка интенсивности аутоиммунного буллезного кожного расстройства и оценка активности пузырчатки обыкновенной. J Am Acad Dermatol. 2014; 150 (3): 266–272. [PubMed] [Google Scholar] 10. Альмугайрен Н., Госпиталь V, Бедан С. и др. Оценка скорости длительной полной ремиссии при прекращении терапии у пациентов с пузырчаткой, получавших различные схемы, включая средние и высокие дозы кортикостероидов.J Am Acad Dermatol. 2013. 69 (4): 583–588. DOI: 10.1016 / j.jaad.2013.05.016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Ратнам К.В., Пхай К.Л., Тан С.К. Терапия пузырчатки пероральными схемами преднизолона: 5-летнее исследование. Int J Dermatol. 1990; 29: 363–367. [PubMed] [Google Scholar] 12. Харман К.Е., Альберт С., Блэк М.М., Руководство Британской ассоциации дерматологов по ведению вульгарной пузырчатки. Br J Dermatol. 2003; 149: 926–937. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ольшевская М., Колачинская-Штрац З., Сулей Дж. И др.Эффективность и безопасность циклофосфамида, азатиоприна и циклоспорина (циклоспорина) в качестве адъювантных препаратов при вульгарной пузырчатке. Am J Clin Dermatol. 2007. 8 (2): 85–92. [PubMed] [Google Scholar] 14. Чамс-Давачи Ч., Эсмаили Н, Данешпажу М и др. Рандомизированное контролируемое открытое исследование четырех схем лечения вульгарной пузырчатки. J Am Acad Dermatol. 2007. 57 (4): 622–628. [PubMed] [Google Scholar] 15. Ацмони Л., Ходак Э., Лешем Ю.А. и др. Роль адъювантной терапии при пузырчатке: систематический обзор и метаанализ.J Am Acad Dermatol. 2015; 73 (2): 264–271. [PubMed] [Google Scholar] 16. Фемиано Ф., Гомбос Ф., Скалли С. Pemphigus vulgaris с оральным поражением: оценка двух различных терапевтических протоколов системных кортикостероидов. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2002. 16: 353–356. [PubMed] [Google Scholar] 18. Mentink LF, Mackenzie MW, Toth GG и др. Рандомизированное контролируемое испытание адъювантной пероральной пульс-терапии дексаметазоном при вульгарной пузырчатке: испытание PEMPULS. Arch Dermatol. 2006; 142: 570–576. [PubMed] [Google Scholar] 19.Скьяво А.Л., Пука Р.В., Руокко В. и др. Адъювантные препараты при аутоиммунных буллезных заболеваниях, эффективность и безопасность: факты и противоречия. Clin Dermatol. 2010. 28: 337–343. [PubMed] [Google Scholar] 20. Ансти А.В., Вакелин С., Рейнольдс Нью-Джерси. Британская ассоциация дерматологов, Подкомитет по терапии, рекомендациям и аудиту. Рекомендации по назначению азатиоприна в дерматологии. Br J Dermatol. 2004. 151: 1123–1132. [PubMed] [Google Scholar] 21. Бадаламенти С.А., Кердель Ф.А. Азатиоприн. В: Wolverton SE, редактор.Комплексная дерматологическая медикаментозная терапия. 2-е изд. Лондон: Эльзевир; 2007. С. 183–195. [Google Scholar] 22. Meggitt SJ, Anstey AV, Mohd Mustapa MF, Reynolds NJ, Wakelin S. Рекомендации Британской ассоциации дерматологов по безопасному и эффективному назначению азатиоприна 2011. Br J Dermatol. 2011; 165: 711–734. [PubMed] [Google Scholar] 23. Чамс-Давачи С., Мортазавизаде А., Данешпажу М. и др. Рандомизированное двойное слепое исследование преднизолона и азатиоприна в сравнении с преднизолоном и плацебо при лечении вульгарной пузырчатки.J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013. 27 (10): 1285–1292. [PubMed] [Google Scholar] 24. Чамс-Давачи Ч., Эсмаили Н, Данешпажу М и др. Рандомизированное контролируемое открытое исследование четырех схем лечения вульгарной пузырчатки. Arch Dermatol. 2007. 57: 622–628. [PubMed] [Google Scholar] 25. Chaidemenos G, Apalla Z, Koussidou T. и др. Высокие дозы преднизона перорально по сравнению с преднизоном плюс азатиоприн для лечения пузырчатки полости рта: ретроспективное, двухцентровое, сравнительное исследование. J Eur Acad Dermatol Venereol.2011; 25: 206–210. [PubMed] [Google Scholar] 26. Мимуни Д., Анхальт Г.Дж., Камминз Д.Л. и др. Лечение вульгарной пузырчатки и листовидной пузырчатки микофенолятмофетилом. Arch Dermatol. 2003. 139: 739–742. [PubMed] [Google Scholar] 27. Байссерт С., Мимуни Д., Канвар А.Дж. и др. Лечение вульгарной пузырчатки преднизоном и микофенолятмофетилом: многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. J Invest Dermatol. 2010; 130: 2041–2048. [PubMed] [Google Scholar] 28. Иоаннидес Д., Апалла З., Лазариду Э., Ригопулос Д.Оценка микофенолятмофетила как стероидсберегающего средства при пузырчатке: рандомизированное проспективное исследование. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012; 26: 855–860. [PubMed] [Google Scholar] 29. Enk AH, Knop J. Mycophenolate эффективны при лечении вульгарной пузырчатки. Arch Dermatol. 1999; 135: 54–56. [PubMed] [Google Scholar] 30. Пауэлл А.М., Альберт С., Аль Фарес С. и др. Оценка эффективности микофенолятмофетила при пузырчатке. Br J Dermatol. 2003. 149: 138–145. [PubMed] [Google Scholar] 31.Chrysomallis F, Ioannides D, Teknetzis A и др. Лечение вульгарной пузырчатки полости рта. Int J Dermatol. 1994; 33: 803–807. [PubMed] [Google Scholar] 32. Cummins DL, Mimouni D, Anhalt GJ и др. Циклофосфамид для перорального применения для лечения вульгарной пузырчатки и foliaceus. J Am Acad Dermatol. 2003. 49: 276–280. [PubMed] [Google Scholar] 33. Верт В.П., Фивенсон Д., Пандья А.Г. и др. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое испытание дапсона как глюкокортикоидсберегающего средства при поддерживающей фазе пузырчатки обыкновенной.Arch Dermatol. 2008; 144: 25–32. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Баум С., Гринбергер С., Самуэлов Л. и др. Метотрексат — это эффективная и безопасная адъювантная терапия при вульгарной пузырчатке. Eur J Dermatol. 2012; 22: 83–87. [PubMed] [Google Scholar] 35. Шмидт Э., Гебелер М., Цилликенс Д. Ритуксимаб при тяжелой пузырчатке. Ann N Y Acad Sci. 2009; 1173: 683–691. [PubMed] [Google Scholar] 36. Zambruno G, Borradori L. Иммунотерапия ритуксимабом при пузырчатке: терапевтические эффекты помимо истощения B-клеток.J Invest Dermatol. 2008. 128: 2745–2747. [PubMed] [Google Scholar] 37. Эминг Р., Нагель А., Вольф-Франке С. и др. Ритуксимаб оказывает двойное действие при вульгарной пузырчатке. J Invest Dermatol. 2008. 128: 2850–2858. [PubMed] [Google Scholar] 38. Касперкевич М., Шиманович И., Мейер М. и др. Лечение тяжелой пузырчатки с комбинацией иммуноадсорбции, ритуксимаба, импульсного дексаметазона и азатиоприна / микофенолата мофетила: пилотное исследование с участием 23 пациентов. Br J Dermatol. 2012; 166: 154–160. [PubMed] [Google Scholar] 39.Хертл М., Зилликенс Д., Боррадори Л. и др. Рекомендации по применению ритуксимаба (антитела к CD20) при лечении аутоиммунных буллезных кожных заболеваний. J Dtsch Dermatol Ges. 2008. 6: 366–373. [PubMed] [Google Scholar] 40. Канвар А.Дж., Винай К., Саваткар Г.У. и др. Клинические и иммунологические результаты лечения высокими и низкими дозами ритуксимаба у пациентов с пузырчаткой: рандомизированное сравнительное слепое исследование с наблюдателем. Br J Dermatol. 2014. 170 (6): 1341–1349. [PubMed] [Google Scholar] 41. Эмбер К., Хертл М.Оценка истории лечения и его связи с клиническими исходами и рецидивом у 155 пациентов с пузырчаткой, ответивших на однократный курс ритуксимаба. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015; 29 (4): 777–782. [PubMed] [Google Scholar] 42. Грегориу С., Гиатраку С., Теодоропулос К. и др. Пилотное исследование 19 пациентов с тяжелой пузырчаткой: профилактическое лечение ритуксимабом не принесло пользы. Дерматология. 2014; 228: 158–165. [PubMed] [Google Scholar] 43. Лупи Ф., Мазини С., Корона Р., Пудду П., Де Пита О.Терапия ритуксимабом при аутоиммунной пузырчатке: результаты одноцентрового наблюдательного исследования 42 случаев с долгосрочным наблюдением. J Am Acad Dermatol. 2012. 67 (4): 617–622. [PubMed] [Google Scholar] 44. Ахмед А.Р., Спигельман З., Кавачини Л.А. и др. Лечение вульгарной пузырчатки ритуксимабом и внутривенным введением иммуноглобулина. N Engl J Med. 2006; 355: 1772–1779. [PubMed] [Google Scholar] 46. Амагай М., Икеда С., Симидзу Х. и др. Группа исследования пузырчатки. Рандомизированное двойное слепое исследование внутривенного иммуноглобулина при пузырчатке.J Am Acad Dermatol. 2009. 60: 595–603. [PubMed] [Google Scholar] 47. Арнольд Д.Ф., Бертон Дж., Шайн Б. и др. Плацебо-контролируемое перекрестное исследование «n-of-1» внутривенного иммуноглобулина в качестве адъювантной терапии при рефрактерной пузырчатке обыкновенной. Br J Dermatol. 2009; 160: 1098–1102. [PubMed] [Google Scholar] 48. Карбон Дж. Побочные реакции и патогенетическая безопасность внутривенного иммуноглобулина. Curr Drug Saf. 2007; 2: 9–18. [PubMed] [Google Scholar] 49. Лопес-Роблес Э., Авалос-Диас Э., Вега-Мемие Э. и др. TNFalpha и IL-6 являются медиаторами образования пузырей при пузырчатке.Int J Dermatol. 2001. 40: 185–188. [PubMed] [Google Scholar] 50. Якоби А., Шулер Г., Хертл М. Быстрый контроль рефрактерной к терапии вульгарной пузырчатки путем лечения ингибитором фактора некроза опухоли-альфа инфликсимабом. Br J Dermatol. 2005; 153: 448–449. [PubMed] [Google Scholar] 51. Пардо Дж., Меркадер П., Махикс Л., Санчес-Карасо Дж. Л., Оливер В., Фортеа Дж. М.. Инфликсимаб в лечении тяжелой вульгарной пузырчатки. Br J Dermatol. 2005. 153: 222–223. [PubMed] [Google Scholar] 52. Гарсия-Рабаско А., Альсина-Гиберт М., Пау-Карл I, Иранцо П.Неэффективность терапии инфликсимабом у двух пациентов с вульгарной пузырчаткой. J Am Acad Dermatol. 2012; 67 (5): e196 – e197. [PubMed] [Google Scholar] 53. Холл Р.П., 3-й, Фэрли Дж., Вудли Д. и др. Многоцентровое рандомизированное исследование лечения пациентов с вульгарной пузырчаткой инфликсимабом и преднизоном по сравнению с одним преднизоном. Br J Dermatol. 2015; 172: 760–768. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Boussemart L, Jacobelli S, Batteux F и др. Аутоиммунные буллезные кожные заболевания, возникающие при терапии противоопухолевым фактором некроза: два клинических случая.Дерматология. 2010. 221 (3): 201–205. [PubMed] [Google Scholar] 55. Зилликенс Д., Дерфлер К., Эминг Р. и др. Рекомендации по применению иммуноафереза ​​при лечении аутоиммунных буллезных заболеваний. J Dtsch Dermatol Ges. 2007. 5: 881–887. [PubMed] [Google Scholar] 56. Behzad M, M € obs C, Kneisel A, et al. Комбинированное лечение иммуноадсорбцией и ритуксимабом приводит к быстрой и длительной клинической ремиссии при трудно поддающейся лечению пузырчатке обыкновенной. Br J Dermatol. 2012; 166: 844–852. [PubMed] [Google Scholar] 57.Тан-Лим Р., Быстрин Дж. Влияние плазмафереза ​​на уровень циркулирующих антител к пузырчатке. J Am Acad Dermatol. 1990; 22: 35–40. [PubMed] [Google Scholar] 58. Касуя А., Морики М., Тацуно К., Хиракава С., Токура Ю. Эффективность очистки аутоантител при плазмаферезе с двойной фильтрацией для листовой пузырчатки. Acta Derm Venereol. 2013; 93 (2): 181–182. [PubMed] [Google Scholar] 59. Рануга П.С., Кумари Р., Карта Л. Б., Парамешваран С., Таппа Д. М.. Терапевтический плазмаферез как кризисный вариант при тяжелой вульгарной пузырчатке.Индийский J Dermatol Venereol Leprol. 2012; 78: 508–510. [PubMed] [Google Scholar] 60. Йе С.В., Сами Н., Ахмед Р.А. Лечение вульгарной пузырчатки: текущие и новые возможности. Am J Clin Dermatol. 2005. 6: 327–342. [PubMed] [Google Scholar] 61. Perotti C, Torretta L, Viarengo G и др. Возможность и безопасность новой методики экстракорпоральной фотохимиотерапии: опыт 240 процедур. Haematologica. 1999; 84: 237–241. [PubMed] [Google Scholar] 62. Воллина Ю., Ланге Д., Смотрит А. Кратковременное экстракорпоральное лечение 36.фотохимиотерапия в лечении лекарственно-устойчивых аутоиммунных буллезных заболеваний. Дерматология. 1999; 198: 140–144. [PubMed] [Google Scholar] 63. Голлник Х.П., Овсяновски М., Таубе К.М. и др. Безреагирующая тяжелая генерализованная пузырчатка обыкновенная успешно купируется экстракорпоральным фотоферезом. J Am Acad Dermatol. 1993. 28: 122–124. [PubMed] [Google Scholar] 64. Праджапати V, Мидларски PR. Достижения в терапии пузырчатки. Skin Therapy Lett. 2008; 13: 4–7. [PubMed] [Google Scholar]

Pemphigus vulgaris | DermNet NZ

Автор: Ванесса Нган, штатный писатель, 2003 г.Обновлено главным редактором DermNet NZ, адъюнкт-профессором Амандой Окли, дерматологом, январь 2019 г.

---

Что такое обыкновенная пузырчатка?

Pemphigus vulgaris — редкое аутоиммунное заболевание, которое характеризуется болезненными волдырями и эрозиями на коже и слизистых оболочках, чаще всего во рту [1]. Pemphigus vulgaris составляет 70% всех случаев пузырчатки во всем мире, хотя в Новой Зеландии она встречается крайне редко (примерно один случай на миллион населения).

Двумя другими основными подтипами пузырчатки являются листовая пузырчатка и паранеопластическая пузырчатка.

пузырчатка обыкновенная

Кто болеет вульгарной пузырчаткой?

Pemphigus vulgaris поражает людей всех рас, возраста и пола. Чаще всего он появляется в возрасте от 30 до 60 лет и чаще встречается у евреев и индейцев, чем у других рас, предположительно по генетическим причинам.

Пемфигус, вызванный лекарствами, также распознается и чаще всего вызывается пеницилламином, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, блокаторами рецепторов ангиотензина и цефалоспоринами.

Пемфигус иногда вызывается раком (паранеопластическая пузырчатка), инфекцией или травмой.

Что вызывает вульгарную пузырчатку?

Pemphigus vulgaris — это аутоиммунное образование пузырей.

Кератиноциты скреплены в уникальных липких местах, называемых десмосомами. При пузырчатке обыкновенной, аутоантитела к иммуноглобулину типа G (IgG) связываются с белком десмоглеин 3 (dsg3), который находится в десмосомах кератиноцитов в нижней части эпидермиса.В результате кератиноциты отделяются друг от друга и заменяются жидкостью (волдырем). Около 50% пациентов с вульгарной пузырчаткой также имеют антитела против dsg1.

Каковы клинические признаки вульгарной пузырчатки?

У большинства пациентов с вульгарной пузырчаткой сначала появляются поражения на слизистых оболочках, таких как ротовая полость и гениталии. Волдыри обычно появляются на коже через несколько недель или месяцев, хотя в некоторых случаях поражения слизистой оболочки могут быть единственным проявлением заболевания.

Поражения кожи выглядят как тонкостенные вялые пузыри, наполненные прозрачной жидкостью, которые легко лопаются, вызывая зудящие и болезненные эрозии. Чаще всего они возникают в верхней части груди, спине, волосистой части головы и лице. Эрозии кожных складок могут перерасти в вегетативные поражения, которые являются зернистыми и покрытыми коркой (вегетарианская пузырчатка). Кожа вокруг ногтей может быть болезненной, красной и опухшей.

Кожная пузырчатка обыкновенная

Внутренняя часть ротовой полости обычно поражается вульгарной пузырчаткой.Поражение глотки и гортани вызывает боль при глотании и хриплый голос. Поражение носа вызывает заложенность носа и кровотечение. Также могут быть поражены конъюнктива, пищевод, половые губы, влагалище, шейка матки, половой член, уретра и задний проход.

Признаки пузырчатки слизистой оболочки полости рта включают:

• Поражения полости рта у 50–70% пациентов
• Поверхностные пузыри и эрозии
• Широкое поражение ротовой полости
• Болезненные, медленно заживающие язвы
• Распространяется на гортань, вызывая охриплость при разговоре
• Затруднения с едой и питьем.

Вульгарная пузырчатка слизистой оболочки

См. Другие изображения пузырчатки обыкновенной.

Каковы осложнения вульгарной пузырчатки?

Pemphigus vulgaris может вызвать очень обширные, опасные для жизни эрозии, особенно если диагноз задерживается. Другие потенциально серьезные осложнения могут включать:

Как диагностируется вульгарная пузырчатка?

Для диагностики вульгарной пузырчатки обычно требуется биопсия кожи, прилегающей к поражению.Гистология обычно показывает округленные и разделенные кератиноциты (акантолитические клетки) чуть выше базального слоя эпидермиса. Могут сообщаться о надбазальной щели. См. Патологию вульгарной пузырчатки.

Пемфигус подтверждается прямым иммунофлюоресцентным окрашиванием перилезионных биопсийных срезов кожи для выявления антител к иммуноглобулину (Ig) G или комплемента на поверхности клеток кератиноцитов.

В большинстве случаев циркулирующие антитела можно обнаружить с помощью анализа крови (непрямой иммунофлюоресцентный тест).Уровень антител колеблется и может отражать эффективность лечения. Специфические титры антител против dsg1 и против dsg3 также можно измерить в крови или слюне с помощью иммуноферментных анализов (ELISA).

Pemphigus vulgaris может сосуществовать с листовидной пузырчаткой, рубцовым пемфигоидом и красным плоским лишаем или их путать с ними.

Как оценивается тяжесть вульгарной пузырчатки?

Степень тяжести пузырчатки можно оценить с помощью различных систем оценки [2].

• PDAI: Индекс области заболевания пузырчаткой
• PAAS: Площадь пузырчатки и оценка активности
• PAS: Оценка активности пузырчатки
• ABSDIS: Оценка интенсивности аутоиммунного буллезного кожного расстройства
• Оценка оральной пузырчатки по Сарасвату
• Pemphigus vulgaris Оценка тяжести поражения
• Классификация пузырчатки по Harman
• Система подсчета очков Кумара
• Система подсчета очков Махаджана

Как лечить вульгарную пузырчатку?

Основная цель лечения вульгарной пузырчатки — уменьшить образование волдырей, предотвратить инфекции и способствовать заживлению волдырей и эрозий [4.5]. Системные кортикостероиды> являются основой медикаментозного лечения для контроля заболевания, обычно в форме умеренных и высоких доз перорального преднизона или преднизолона, или в виде пульсирующего внутривенного введения метилпреднизолона. С момента их использования было предотвращено множество смертей от вульгарной пузырчатки (уровень смертности снизился с 99% до 5–15%). Кортикостероиды не являются лекарством от болезни, но улучшают качество жизни пациента за счет снижения активности болезни. Дозы кортикостероидов, необходимые для борьбы с вульгарной пузырчаткой, и продолжительность лечения могут привести к серьезным побочным эффектам и рискам.

Другие иммуносупрессивные препараты используются не по назначению для снижения дозы стероидов и могут потребоваться пациентам с вульгарной пузырчаткой в ​​течение многих лет. Чаще всего это:

Ритуксимаб в настоящее время одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) США для первичного лечения вульгарной пузырчатки.

Другие лекарства, которые иногда используются при пузырчатке (часто в комбинации), включают:

При оптимальной терапии пациенты могут продолжать проявлять умеренную активность заболевания.

Другие соображения включают вакцинацию (живые вакцины противопоказаны), профилактику костей, базовую офтальмологическую оценку и психологическую поддержку при необходимости.

Местная терапия

Местная терапия кожной вульгарной пузырчатки может включать местные стероиды и смягчающие средства.

Лечение вульгарной пузырчатки слизистой оболочки может включать в себя различные препараты местного стероида, стероида для внутриочагового воздействия, местного такролимуса или местного циклоспорина.

Общее ведение

Соответствующий уход за раной особенно важен, так как он должен способствовать заживлению волдырей и эрозий [5].

• Обращайтесь с кожей очень осторожно, чтобы не вызвать новых волдырей и эрозий.
• Надевайте хирургические перчатки и соблюдайте правила асептики при смене повязок.
• Анальгетики могут потребоваться, особенно при смене повязки.
• Аккуратно промойте с помощью антисептического раствора или примите ванну с отбеливателем.
• Слейте воду из блистеров, но оставьте крышу блистера на месте.
• Нанесите мягкую смягчающую мазь, такую ​​как 50% белый мягкий парафин + 50% жидкий парафин, непосредственно на кожу или нанесите мазь на повязку.
• Используйте неприлипающие повязки (например, марлю, пропитанную петролатумом, или силиконовую сетку). Они могут содержать антисептик.
• Впитывающая повязка может быть наложена поверх первичной повязки, если эрозии сочатся.
• Будьте бдительны при выявлении и лечении любой инфекции.

Пациентам следует свести к минимуму действия, которые могут травмировать кожу и слизистые оболочки во время активных фаз заболевания. К ним относятся такие занятия, как контактные виды спорта, а также прием пищи или питья пищи, которая может раздражать или повредить внутреннюю часть рта (острая, кислая, твердая и хрустящая пища).

Гигиена полости рта и надлежащий уход за зубами имеют важное значение.

• Используйте мягкую зубную щетку и зубную пасту без мяты, чтобы аккуратно и тщательно чистить зубы два раза в день.
• Прополощите рот антисептическим или противовоспалительным средством для полоскания рта.
• Лечите кандидоз полости рта, если он присутствует.

Дальнейшие перспективы лечения

В будущем есть надежда, что будущее лечение пузырчатки будет более специфичным с меньшим количеством побочных эффектов. Сообщается, что антагонист CD20 офатумумаб является эффективным [6].Исследователи сконструировали Т-клетки специфических химерных аутоантител-рецепторов для уничтожения десмоглеин-3-специфичных В-клеток у мышей. В настоящее время изучается возможность использования антинеонатального рецептора Fc в комбинации с ритуксимабом.

Успешное лечение упорной вульгарной пузырчатки и вегетативной пузырчатки с помощью этанерцепта и углекислотного лазера | Дерматология | JAMA дерматология

26-летняя женщина обратилась с жалобой на болезненные эрозии полости рта в течение 5 месяцев и обширные вялые пузырьки на лице и туловище в течение 1 месяца.При биопсии кожного поражения выявлен супрабазальный акантолиз. Диагноз вульгарной пузырчатки (PV) подтвержден положительным титром межклеточных (IC) антител. Пациента лечили преднизолоном (30-45 мг / день) в сочетании с другими иммунодепрессантами, включая азатиоприн (100 мг / день), циклофосфамид (100 мг / день), метотрексат натрия (15 мг / неделю), микофенолят мофетил (1 г / сут) и дапсон (100 мг / сут) в разное время в течение 2-летнего периода. Клиническое течение осложнилось эпизодами обострения болезни с геморрагической паронихией и онихомадезом, которые потребовали пульс-терапии метилпреднизолоном, с циклофосфамидом или без него и внутривенной терапии иммуноглобулином.Заболевание оказалось невосприимчивым ко всем этим лекарствам. Титр циркулирующих антител к IC составлял 1: 640. Лечение было связано с серьезными побочными эффектами, включая ятрогенный синдром Кушинга, депрессию, тяжелую реакцию, подобную инфекционному мононуклеозу, с острым гепатитом, а также кожные бактериальные и грибковые инфекции. Эрозии на лице не поддались лечению, даже с добавлением сильнодействующих кортикостероидов для местного применения.

Пациент был чрезвычайно подавлен и подавлен из-за неослабевающей активности болезни с повторяющимися тяжелыми обострениями и обезображиванием, вызванными стойкими лицевыми поражениями и лунными фациями (рис. 1).Были использованы различные сильнодействующие схемы, но они были либо неэффективными, либо плохо переносились, поэтому пациент отчаянно нуждался в эффективной и переносимой новой терапии.

Рисунок 1.

До терапии этанерцептом. Устойчивая пузырчатка обыкновенная с тяжелыми эрозиями лица и выраженной луной на лице, несмотря на 2 года мощной иммуносупрессивной терапии.

Недавние сообщения показывают, что фактор некроза опухоли α (TNF-α) участвует в патогенезе PV. ^{1 -5} Эти данные побудили нас попробовать терапию этанерцептом, конкурентным ингибитором TNF-α, у нашего пациента. Лечение с помощью подкожных инъекций этанерцепта (25 мг два раза в неделю) в сочетании с терапией преднизолоном (30 мг / день) и азатиоприном (100 мг / день) было начато в декабре 2003 года. Поражения начали заживать через 3 недели, и количество новых волдырей было значительно уменьшено до менее 1 в день. Дозировка преднизолона была снижена до менее 20 мг / сут впервые после 2 недель терапии этанерцептом.К 16 неделе кожные поражения почти полностью зажили, за исключением гиперкератотических бляшек над подбородком, которые, как было выявлено патологически, были вегетативной пузырчаткой (рис. 2). Несмотря на нашу рекомендацию о постепенном снижении терапии иммунодепрессантами, пациентка ускорила процесс снижения, снизив дозу до 5 мг / сут преднизолона и 50 мг / сут азатиоприна к марту 2004 г., и к маю она больше не принимала ни один из препаратов. 2004. Титр IC-антител был снижен до 1:80 к апрелю 2004 г. и до 1:20 к августу 2004 г.Хотя образование пузырей на ПВ успешно контролировалось терапией этанерцептом, вегетативные поражения на лице пациентки сохранялись, несмотря на добавление различных антибиотиков к ее режиму, а также 10-недельный курс перорального приема ацитретина (10-20 мг / сут). Наконец, вегетативные поражения были обработаны углекислотным лазером мощностью от 4 до 6 Вт в непрерывном режиме после введения местной анестезии с хорошими результатами (рис. 3).

Рисунок 2.

После 16 недель терапии этанерцептом кожные поражения почти полностью зажили, но гиперкератотические бляшки на подбородке сохраняются.

Рисунок 3.

После 24 недель терапии этанерцептом у пациента исчезли волдыри, а после лечения углекислотным лазером вегетативные бляшки на подбородке рассосались.

Pemphigus vulgaris — это аутоиммунное буллезное заболевание кожи и слизистых оболочек, которое приводит к вялым волдырям и эрозиям. Это вызвано аутоантителами IC, прежде всего, против десмоглеинов 1 и 3, ^{6 , 7} , которые являются молекулами адгезии в десмосомах кератиноцитов.Лечение тяжелой формы PV часто представляет собой большие проблемы. Системная кортикостероидная терапия по-прежнему остается основой лечения пузырчатки. Однако лечение ограничено различными побочными эффектами. Чтобы уменьшить эти побочные эффекты, часто используются стероидсберегающие агенты, такие как азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин, микофенолят и дапсон. Последние достижения предполагают, что холинергический контроль адгезии кератиноцитов и провоспалительных цитокинов, особенно TNF-α, участвует в патогенезе PV.Nguyen et al., ^{, 8,} сообщают, что недесмоглеиновые аутоантитела к холинергическим рецепторам также могут вызывать клинические признаки ПВ. Эти холинергические рецепторы регулируют адгезию и подвижность кератиноцитов, и их активация аутоантителами может запускать внутриклеточные сигналы и приводить к разборке десмосом и акантолизу. ^{8 , 9} Роль холинергического контроля кератиноцитарной адгезии была дополнительно подтверждена успешным контролем PV с помощью ингибитора ацетилхолинэстеразы пиридостигмина бромида (360 мг / день). ¹⁰

Фактор некроза опухоли α является важным провоспалительным цитокином и играет важную роль в активации врожденных и приобретенных иммунных ответов. Несколько линий доказательств указывают на то, что TNF-α, а также интерлейкин (IL) -6 и IL-1 являются медиаторами процесса образования пузырей при пузырчатке. ^{1 -5} Амелио и др. ¹ сообщили, что сывороточные уровни TNF-α и IL-6 коррелируют с активностью заболевания и титрами антител IC. Было показано, что уровни TNF-α и IL-6 увеличиваются как в сыворотке, так и в пузырчатой ​​жидкости. ² Feliciani et al. ^{3 , 4} сообщили об экспрессии in vitro, а также in vivo TNF-α и IL-1α в PV. Они также сообщили, что экспрессия матричной РНК C3 увеличивается за счет TNF-α и IL-1α.

Недавно сообщалось, что терапия анти-TNF-α эффективна при лечении различных воспалительных заболеваний, в первую очередь ревматоидного артрита, псориаза и псориатического артрита. ^{11 -14} Его эффективность подтверждена рандомизированными контрольными исследованиями. ^{15 , 16} Для нейтрализации активности TNF-α были разработаны два разных агента, т.е. нейтрализующее антитело (инфликсимаб и адалимумаб) и гибридный белок рецептора TNF-α (этанерцепт). Последний представляет собой рекомбинантный гибридный белок, который состоит из внеклеточного лиганд-связывающего домена человеческого 75-кДа рецептора TNF-α и Fc-части человеческого IgG1. ¹³ Этанерцепт действует как конкурентный ингибитор TNF-α, связывая TNF-α и предотвращая его взаимодействие с рецептором клеточной поверхности.

Терапия этанерцептом у нашего пациента была очень эффективной. Волдыри начали заживать примерно через 3 недели. Заболевание удалось взять под контроль впервые за 2 года. Терапия этанерцептом также позволила плавно снизить дозу и прекратить лечение преднизолоном и азатиоприном. Он успешно использовался при других воспалительных заболеваниях, ^{17 -19} , включая болезнь Бехчета, гранулематоз Вегенера, саркоидоз, склеродермию, ¹⁷ и единичный случай рубцового пемфигоида. ¹⁸ В описанном случае рубцового пемфигоида заболевание было устойчивым к лечению пероральным преднизолоном, азатиоприном, микофенолатом и местным циклоспорином. После третьей дозы этанерцепта образование пузырей при пероральном приеме прекратилось, и дозировка преднизолона была быстро снижена с 60 мг / сут до 7 мг / сут. Всего было сделано 6 инъекций, и пациент оставался здоровым в течение 8 месяцев при дозировке преднизолона 1 мг / сут.

Терапия этанерцептом переносится хорошо.Побочные эффекты включают реакцию в месте инъекции (37%) в первый месяц, обычно в первые 3-5 дней, ²⁰ инфекции дыхательных путей (35%), головные боли (20%) и сыпь (10%). ¹¹ Сообщалось также о демиелинизирующих расстройствах центральной нервной системы, сепсисе, апластической анемии, панцитопении и волчаночных состояниях. В данном случае побочных эффектов не было.

Интересно, что хотя этанерцепт был эффективен при лечении пузырей ЛВ, он не оказывал очевидного влияния на вегетативные поражения при пузырчатке.Повреждения были обработаны углекислотным лазером с отличным результатом. Результат предполагает, что лазер на углекислом газе может быть эффективным вариантом лечения устойчивой вегетативной пузырчатки.

Таким образом, мы сообщаем о случае упорного PV и вегетативной пузырчатки, который был успешно вылечен этанерцептом и углекислотным лазером. Насколько нам известно, это первый случай такого лечения пузырчатки. Настоящий случай показывает, что терапия этанерцептом может быть эффективным дополнением к лечению тяжелых случаев PV, устойчивых к сильнодействующей иммунодепрессивной терапии.Терапия этанерцептом также позволила плавно и быстро снизить или прекратить терапию иммунодепрессантами у нашего пациента. Терапевтический эффект этанерцепта, наблюдаемый у нашего пациента, обнадеживает, но необходимы дальнейшие клинические исследования для подтверждения эффективности и оптимизации протокола лечения. Вегетативные поражения при вегетативной пузырчатке могут не поддаваться лечению этанерцептом, но их можно лечить с помощью углекислотного лазера.

Статья

Для корреспонденции: Джулия Ю-Юн Ли, доктор медицины, отделение дерматологии, Медицинский колледж, Национальный университет Ченг Кунг, 138 Sheng-Li Rd, Тайнань, Тайвань (yylee @ mail.ncku.edu.tw).

Принята к публикации: 22 ноября 2004 г.

Раскрытие финансовой информации: Нет.

Клиницисты, местные и региональные сообщества, резиденты и стипендиаты приглашаются представить в этот раздел случаи проблем в управлении и терапии. Дела должны соответствовать установленному образцу. Пришлите 4 копии рукописи через два интервала с невыровненным правым полем и 4 комплекта иллюстраций.Микрофотографии и иллюстрации должны быть четкими и представляться в виде позитивных цветных прозрачных пленок (35-мм слайды) или черно-белых распечаток. Не отправляйте цветные распечатки без оригинальных прозрачных пленок. Электронные заявки должны содержать все рисунки в формате TIFF. Материал должен сопровождаться обязательным заявлением о передаче авторских прав, как указано в «Инструкциях для авторов». Материал для этого раздела должен быть отправлен Джорджу Дж. Хруза, доктору медицины, Центр лазерной и дерматологической хирургии, 14377 Woodlake Dr, Suite 111, Town and Country, MO 63017 (cutedge @ lasersurgeryusa.com).

1.Амелио FD’Auria LCordiali-Fei п и другие. Лог-титры антител к межклеточному веществу коррелируют с сывороточными концентрациями интерлейкина-6, интерлейкина-15 и фактора некроза опухоли альфа у пациентов с вульгарной пузырчаткой взаимосвязями с количеством нейтрофилов периферической крови, тяжестью и продолжительностью заболевания и возрастом пациентов J Biol Regul Homeost Agents 1999; 13220-224PubMedGoogle Scholar2.Alecu MAlecu SComan грамм и другие.ICAM-1, ELAM-1, TNF-альфа и IL-6 в сыворотке и жидкости пузырей у пациентов с пузырчаткой обыкновенной Roum Arch Microbiol Immunol 1999; 58121-130 PubMedGoogle Scholar3.Feliciani CToto ПАМЕРИО P Экспрессия мРНК C3 in vitro в пузырчатке обыкновенной: активация комплемента увеличивается за счет IL-1альфа и TNF-альфа J Cutan Med Surg 1999; 3140-144PubMedGoogle Scholar4.Feliciani CToto ПАМЕРИО P Экспрессия in vitro и in vivo мРНК интерлейкина-1альфа и фактора некроза опухоли-альфа в пузырчатке обыкновенной: интерлейкин-1альфа и фактор некроза опухоли альфа участвуют в акантолизе J Invest Dermatol 2000; 11471-77PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Лопес-Роблес Эавалос-Диас EVega-Memije E TNF-альфа и IL-6 являются медиаторами процесса образования пузырей при пузырчатке Int J Dermatol 2001; 40185-188PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Stanley JR Молекулы клеточной адгезии как мишени для аутоантител при пузырчатке и пемфигоиде, буллезных заболеваниях из-за дефектной адгезии эпидермальных клеток Adv Immunol 1993; 53291-325PubMedGoogle Scholar8.Nguyen VTLee TXNdoye А и другие. Патофизиологическое значение недесмоглеиновых мишеней аутоиммунитета пузырчатки: разработка антител против холинергических рецепторов кератиноцитов у пациентов с пузырчаткой обыкновенной и листовидной пузырчаткой Arch Dermatol 1998; 134971- 980PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Нгуен VTNdoye А.Шульц Л.Д.Питтельков MRGrando SA Антитела против антигенов кератиноцитов, отличных от десмоглеинов 1 и 3, могут вызывать пузырчатку-подобные поражения J Clin Invest 2000; 1061467-1479PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Nguyen VTArredondo JChernyavsky А.И.Питтельков MRKitajima YGrando SA Pemphigus vulgaris акантолиз улучшается холинергическими агонистами Arch Dermatol 2004; 140327- 334PubMedGoogle Scholar14.Крюгер GCallis K Потенциал ингибиторов фактора некроза опухоли при псориазе и псориатическом артрите Arch Dermatol 2004; 140218-225PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Leonardi CLPowers JLMatheson RT и другие. Этанерцепт в качестве монотерапии у пациентов с псориазом N Engl J Med 2003; 3492014-2022 PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Gottlieb ABMatheson RTLowe N и другие. Рандомизированное испытание этанерцепта в качестве монотерапии псориаза Arch Dermatol 2003; 1391627-1632PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Ellman MHMacDonald PAHayes Ф.А. Этанерцепт как средство лечения диффузной склеродермии: пилотное исследование [аннотация] Arthritis Rheum 2000; 43 (Suppl) S392Google Scholar18.Sacher CRubbert AKonig C и другие. Лечение упорного рубцового пемфигоида с помощью фактора некроза опухоли J Am Acad Dermatol 2002; 46113-115PubMedGoogle ScholarCrossref 19. Д.Г.Кремер JM Возможности стратегий нейтрализации фактора некроза опухоли при ревматологических заболеваниях, отличных от ревматоидного артрита Semin Arthritis Rheum 2003; 331-18PubMedGoogle ScholarCrossref 20.

Etanercept [вкладыш в упаковке] Сиэтл, Wash Immunex Corp2002;

Пемфигус и пемфигоид — NORD (Национальная организация редких заболеваний)

УЧЕБНИКИ

Bystryn JC. Pemphigus Vulgaris и Pemphigus Foliaceus. Руководство NORD по редким заболеваниям. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2003: 132.

Мюррелл Д.Ф., Аутоиммунные болезни, вызывающие образование пузырей. Дерматологические клиники. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences; 2011; 29: Тома I и II.

СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ

Кушнер С.Дж., Конча Дж.С.С., Верт В.П. Лечение аутоиммунных буллезных заболеваний при беременности. Am J Clin Dermatol. 2018 июн; 19 (3): 391-403. DOI: 10.1007 / s40257-018-0342-0.

Murrell DF, et al. Диагностика и лечение пузырчатки: рекомендации международной группы экспертов. J Am Acad Dermatol. 2018 10 фев. Pii: S0190-9622 (18) 30207-X. DOI: 10.1016 / j.jaad.2018.02.021. [Epub перед печатью]

Joly P, et al. Ритуксимаб первой линии в сочетании с краткосрочным преднизоном по сравнению с одним преднизоном для лечения пузырчатки (Ritux 3): проспективное многоцентровое открытое рандомизированное исследование в параллельных группах.Ланцет. 2017 20 мая; 389 (10083): 2031-2040.

Хертл М., Едликова Х., Карпати С., Маринович Б., Узун С., Яли С. и др. Пузырчатка. S2 Руководство по диагностике и лечению — разработано Европейским дерматологическим форумом (EDF) в сотрудничестве с Европейской академией дерматологии и венерологии (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Март; 29 (3): 405-14.

Мюррелл Д.Ф., Амагай М., Верт В.П. Системы подсчета баллов при пузырчатых заболеваниях на практике: зачем беспокоиться и какую из них использовать? JAMA Dermatol.2014; 50 (3): 245-7.

Симидзу Т., Такебаяси Т., Сато Й., Нидзэки Х., Аояма Ю., Китадзима Ю. и др. Критерии классификации тяжести заболевания по индексу площади пузырчатки. J Dermatol. 2014 ноя; 41 (11): 969-73.

Джоли П., Барико С., Спарса А., Бернар П., Бедан С., Дювер-Лехембр С. и др. Заболеваемость и смертность от буллезного пемфигоида во Франции. J Invest Dermatol. 2012 август; 132 (8): 1998-2004

Мартин Л.К., Верт В.П., Вилланева Е.В., Мюррелл Д.Ф. Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований обыкновенной пузырчатки и листовидной пузырчатки.J Am Acad Dermatol. 2011; 64 (5): 903-8.

Schultz H, Diaz LA, Sirois D, Werth VP, Grando SA. Создание согласованных исследовательских целей и стратегий лечения пузырчатки и пемфигоида. Отчет о встрече. J Invest Dermatol. 2011; 131 (7): 1395-9.

Муррелл Д.Ф., Дэниел Б.С., Джоли П., Боррадори Л., Амагай М., Хашимото Т. и др. Определения и критерии результатов для буллезного пемфигоида: рекомендации международной группы экспертов. JAmAcadDermatol. 2011; 66 (3): 479-85.

Beissert S, Mimouni D, Kanwar AJ, Solomons N, Kalia V, Anhalt GJ.Лечение вульгарной пузырчатки преднизоном и микофенолятмофетилом: многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Дж. Инвест Дерматол, 2010; 130 (8): 2041-8.

Мартин Л.К., Верт V, Вильянуэва Э., Сегалл Дж., Мюррелл Д.Ф. Вмешательства при вульгарной пузырчатке и листовидной пузырчатке. Кокрановская база данных Syst Rev.2009 (1): CD006263.

Rosenbach M, Murrell DF, Bystryn JC, et al. Надежность и конвергентная валидность двух инструментов оценки результатов лечения пузырчатки. J Invest Dermatol. 2009; 129 (10): 2404-10.

Paradisi A, Sampogna F, Di Pietro C, Cianchini G, Didona B, Ferri R и др. Оценка качества жизни пациентов с пузырчаткой с использованием минимального набора инструментов оценки. J Am Acad Dermatol. 2009; 60 (2): 261-9.

Groves RW. Пемфигус: краткий обзор. Clin Med. 2009; 9: 371-375.

Joly P, Roujeau JC, Benichou J, Delaporte E, D’Incan M, Dreno B и др. Сравнение двух схем местного применения кортикостероидов в лечении пациентов с буллезным пемфигоидом: многоцентровое рандомизированное исследование.J Invest Dermatol. 2009; 129 (7): 1681-7.

Амагай М., Икеда С., Симидзу Х., Иидзука Х., Ханада К., Айба С. и др. Рандомизированное двойное слепое исследование внутривенного иммуноглобулина при пузырчатке. J Am Acad Dermatol. 2009; 60 (4): 595-603.

Мюррелл Д.Ф., Дик С., Ахмед А.Р., Амагай М., Барнадас М.А., Боррадори Л. и др. Заявление о консенсусе в отношении определений заболевания, конечных точек и терапевтического ответа при пузырчатке. J Am Acad Dermatol. 2008; 58 (6): 1043-6

Черник А., Бейтнер Э. Х., Быстрин Дж.Внутривенный иммуноглобулин избирательно снижает уровень циркулирующих аутоантител при пузырчатке. J Am Acad Dermatol. 2008; 58: 796-801.

Pfutze M, Niedermeier A, Hertl M, Eming R. Представляем новую шкалу интенсивности аутоиммунного буллезного кожного расстройства (ABSIS) при пузырчатке. Eur J Dermatol. 2007; 17 (1): 4-11.

Joly P, Mouquet H, Roujeau JC, D’Incan M, Gilbert D, Jacquot S и др. Единый курс ритуксимаба для лечения тяжелой пузырчатки. N Engl J Med. 2007; 357 (6): 545-52.

Трон Ф, Гилберт Д.