Минимальный срок приема антибиотиков: 3 правила приема антибиотиков

Обязательно ли пропивать курс антибиотиков до конца?

ПУБЛИКАЦИИ

Актуальность

Широкое внедрение в клиническую практику антибиотиков позволило победить многие смертельные инфекции. Оборотной стороной медали является растущая антибиотикорезистентность. При этом существует достоверная ассоциация между применением антибиотиков и резистентностью к ним. Одной из основных целей Глобальной инициативы Всемирной Организации Здравоохранения по вопросу антибиотиков служит избегание неподобающего назначения специалистами препаратов.

• В 2016 году ВОЗ выпустила рекомендации для пациентов, которые гласят, что следует всегда принимать полный курс антибиотиков, даже если Вы почувствовали себя лучше, так как раннее прекращение терапии потенциирует рост лекарственно резистентных бактерий. Похожие рекомендации выпущены в европейских странах, Австралии. Канаде, США. Интересно отметить, что идея ассоциации между ранним прекращением терапии и ростом антибиотикорезистентности не имеет доказательной базы, в то время как прием препаратов в течение более длительного периода, чем требуется, достоверно повышает риск резистентности.

Немного из истории

В одной из ранних работ Александра Флеминга показано что чувствительные бактерии могут «привыкать» к пенициллину в лабораторных условиях. В 1945 году во время вручения ученому Нобелевской премии, Флеминг рассказал историю воображаемого пациента, у которого была ангина, вызванная Streptococcus pyogenes, и который принимал более короткий курс пенициллина, чем требовалось. Это привело к передачи инфекции — уже в резистентной форме — его жене, у которой ответа на терапию не отмечалось. Флеминг заключил: «Если Вы принимаете пенициллин, то используйте его полный курс».

Забавно, но у Streptococcus pyogenes никогда не наблюдается резистентность к пенициллину.

Зависимость между длительностью антибиотикотерапии и резистентностью

• Традиционно рекомендации определяют длительность приема антибиотиков. Однако для большинства препаратов не были проведены исследования, определяющие минимально эффективный период лечения. Например, пиелонефрит исторически лечат 2 недели. При этом, в клинических исследованиях доказано, что более которий период фторхинолонов является эффективным (7 дней для ципрофлоксацина и 7 дней для левофлоксацина), но похожих работ не было проведено для β-лактамных антибиотиков, которые чаще всего и используется в лечении пиелонефрита. Если взглянуть на текущие международные рекомендации, то курс β-лактамного антибиотика должен составлять 10-14 дней, что основано на простом отсутствии данных об эффективности более короткого периода терапии.
• С другой стороны, в рандомизированных клинических исследованиях показано, что более короткий период терапии у пациентов с внутрибольничной пневмонией аналогичен по клиническим исходам более длительному курсу, но при этом ассоциирован с меньшим риском рецидива инфекции и антибиотикорезистенстности.
• Концепция универсальной продолжительности курса антибиотиков не учитывает, что пациенты по разному отвечают на одни и те препараты. В последнее время ситуация сильно изменилась в госпитальной практике, где речение о прекращении терапии все чаще основывается на биомаркерах, таких как прокальцитонин. В амбулаторных условиях выполнить такие тесты не всегда возможно, поэтому некоторые эксперты склоняются к мнению. что пациенты могут прекратить терапию, когда чувствуют себя лучше. Конечно, это утверждение противоречит рекомендации ВОЗ. Но, интересны результаты недавно опубликованного исследования, показавшего, что использование разрешение температуры как индикатора прекращения терапии у пациентов с внегоспитальной пневмонией, уменьшает длительность лечения в 2 раза без влияния на успех терапии.

Таким образом, требуется проведение клинических исследований, которые определят наиболее эффективные стратегии по оптимизации длительности антибиотикотерапии.

Источник: Martin J Llewelyn, Jennifer M Fitzpatrick, Elizabeth Darwin. BMJ 2017;358:j3418.

От антибиотиков портится иммунитет? Что будет, если не закончить курс? Ответы на вопросы читателей «Медузы» об антибиотиках — Meduza

Fahroni / Shutterstock.com

В феврале мы попросили читателей задать нам вопросы об антибиотиках и всем, что с ними связано. Медицинский редактор Дарья Саркисян прочитала все три тысячи вопросов, выбрала самые популярные и интересные и ответила на них.

Антибиотики и противовирусные препараты — это разные вещи?

Коротко. Да.

Антибиотики — это препараты, которые борются с бактериями, то есть микроорганизмами, иногда вызывающими различные инфекции, например стрептококковую ангину, цистит, сифилис и многие другие. Антибиотики никак не могут повлиять на вирусы — инфекционные агенты, про которые до сих пор нет единого мнения, можно ли их назвать живыми. Вирусы становятся причиной острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), ВИЧ-инфекции, кори и прочих. Для борьбы с некоторыми вирусами есть противовирусные препараты. Тех, что доказали свою эффективность, очень немного. Это, например, средства для борьбы с гепатитом C, вирусом простого герпеса и ВИЧ.

Однако может быть так, что на фоне вирусной инфекции развивается бактериальная. Тогда действительно могут понадобиться антибиотики, но в качестве профилактики их назначают редко. Например, при ОРВИ такой подход не доказал свою эффективность. Однако врачи продолжают назначать антибиотики без показаний, даже при вирусных инфекциях, и на это есть несколько причин. Одна из главных — пациенты или их родственники ждут, что будет назначено какое-то лечение, хотя в действительности может не требоваться никаких препаратов. Так делают не только в России, но и в других странах. Например, в США и Великобритании.

От антибиотиков портится иммунитет?

Коротко. От обычных — нет.

Но бывают специальные препараты, которые подавляют развитие клеток. «Есть антибиотики, которые даже сначала цитостатики, а уже потом так называемые противоопухолевые антибиотики, — пишет в ответ на вопрос „Медузы“ аллерголог-иммунолог клиники „Рассвет“ (Москва) и основатель Центра доказательной медицины „Умка+“ (Ростов-на-Дону) Умар Хасанов. — Один из наиболее известных — это дактиномицин. <…> По поводу иммуносупрессивного эффекта „стандартных“ антибиотиков нет данных, и это не более чем миф. Более того, есть ряд первичных иммунодефицитов, которые требуют ежедневного приема антибактериальных препаратов в течение многих лет».

Что будет если не закончить курс?

Коротко. Неизвестно.

Это сложный вопрос. До недавнего времени основные медицинские организации единодушно высказывались за то, что незаконченный курс антибиотиков ведет к появлению и распространению устойчивых к лекарствам бактерий. Потому что, если курс прервать раньше времени, только самые стойкие бактерии останутся в организме. Но в последние годы активно стали обсуждать, что, возможно, назначаемые курсы слишком длительные. С появлением новых данных рекомендации меняются, но вопрос «Можно ли не заканчивать курс антибиотиков?» все еще дискуссионный. Пока единого мнения нет, лучше следовать назначению грамотного врача.

Но проблема с нарастающей устойчивостью бактерий к антибиотикам остается. Уже есть такие микроорганизмы, которые устойчивы ко всем лекарствам. И это связывают с избыточным использованием антибиотиков и у людей, и в сельском хозяйстве. Один из способов предотвратить применение этих препаратов — вакцинация.

Какие антибиотики эффективнее — в таблетках или уколах?

Коротко. Без разницы.

Если человек может глотать и у него нет рвоты, то лучше обойтись без внутривенного или внутримышечного введения. Это справедливо и для многих других препаратов — не только антибиотиков. Дело в том, что зачастую эффект от лекарства одинаковый, а прием через рот не связан с различными неприятными последствиями вроде абсцессов, гематом и повреждения нервов. Не говоря уже о том, что внутримышечные инъекции и капельницы — это обычно больно.

Антибиотики «сажают» печень?

Коротко. Иногда.

Некоторые антибиотики действительно могут привести к повреждению печени — острому или хроническому. По разным оценкам, лекарства (все вместе, не только антибиотики) приводят к такому результату в 10–15 случаях на 10–100 тысяч человек, принимающих рецептурные препараты. Но обычно все в таких случаях заканчивается хорошо, особенно если вовремя обратить внимание на симптомы, которые могут быть неспецифичными (тошнота, сыпь, головная боль) или более характерными (темная моча, желтуха). Впрочем, их часто не бывает, поэтому врач может назначать некоторые анализы с определенной периодичностью, чтобы вовремя выявить изменения. Чаще остальных антибиотиков к такому эффекту приводит сочетание амоксициллина и клавулановой кислоты, которое используется, в частности, при среднем отите, пневмонии и риносинусите.

Нужно ли принимать пробиотики или есть йогурт, чтобы не было диареи от антибиотиков?

Коротко. Их эффективность не доказана.

Антибиотики убивают не только бактерии, вызвавшие инфекцию, но и те, что живут в организме и помогают ему функционировать. Это может привести к достаточно неприятным и даже опасным последствиям. Бывает, что все заканчивается несколькими случаями диареи во время курса антибиотиков. Но иногда у человека развивается инфекция, вызванная бактерией Clostridioides difficile, что в крайних случаях рекомендуют лечить даже трансплантацией кала от здорового донора. Существуют и отдаленные последствия приема антибиотиков (в частности, повышается риск развития заболеваний иммунной системы). Поэтому желание врачей и пациентов как-то восстановить нормальную микрофлору понятно. Но надежных способов для этого нет.

Главный кандидат — пробиотики, то есть микроорганизмы, которые, как предполагается, могут принести пользу здоровью. Они могут продаваться как БАДы или же в составе некоторых продуктов (например, йогуртов). Пока недостаточно данных для того, чтобы врачи могли рекомендовать их в качестве профилактики одного из самых серьезных последствий приема антибиотиков — инфекции, вызванной бактерией Clostridioides difficile. Хотя есть некоторые данные, что такой подход может сработать у определенных групп пациентов. Но результаты исследований, которые есть для одних штаммов, нельзя применять к другим. Кроме того, тяжелобольным людям пробиотики могут навредить. Эффективность пробиотиков против диареи, вызванной антибиотиками, не доказана.

Бактериофаги могут заменить антибиотики?

Коротко. Пока неизвестно.

Бактериофаги — это вирусы, которые борются с бактериями. Их активно использовали в Советском Союзе; в Европе и Америке они стали популярны относительно недавно, но преимущественно среди основателей стартапов. Врачи используют бактериофаги в крайнем случае, когда бактерии устойчивы к известным антибиотикам. И результат не всегда успешный, даже несмотря на то, что бактериофаги подбираются для каждого пациента отдельно. Часть предварительных исследований с переменным успехом показывает эффективность бактериофагов, однако в рекомендации врачебных организаций их пока нет. На Западе эта терапия считается экспериментальной.

Почему нельзя самому подобрать антибиотик?

Коротко. Нужно учесть очень много факторов.

Подбор антибиотика зависит не только от диагноза (который еще нужно правильно поставить) — влияет и то, чем человек лечился раньше, есть ли у него противопоказания, где он живет и, в некоторых случаях, каковы лабораторные результаты чувствительности бактерий к антибиотикам. Иногда даже при подтвержденной бактериальной инфекции врач может не назначить ничего: от наблюдения будет потенциально больше пользы, чем от лекарственных средств с возможными нежелательными реакциями. Такие моменты прописаны в руководствах национальных и международных врачебных сообществ. Из-за всех этих факторов антибиотики иногда рекомендуют принимать не так, как указано в инструкции в упаковке (хотя такое решение достаточно спорно с юридической точки зрения).

Кроме того, в России в продаже есть антибиотики, которые не продемонстрировали свою эффективность и безопасность в соответсвии со стандартами доказательной медицины как минимум в той области, в которой по инструкции рекомендуются к применению. Например, грамицидин С (входит в состав «Граммидина» и «Софрадекса»). Также до 2016 года можно было купить «Биопарокс» (фузафунгин), затем его продажу запретили из-за нежелательных реакций. Некоторые антибиотики рекомендуется использовать в виде спреев при насморке, хотя в современных руководствах по лечению этого состояния ничего подобного нет.

Как правильно утилизировать просроченные антибиотики?

Коротко. Их нельзя просто выбрасывать.

В России для пациентов нет способа правильно избавиться от лекарств, не навредив окружающей среде. Например, в США их централизованно принимают в специальных пунктах. В издании Recycle считают, что «на данный момент единственный способ правильно утилизировать лекарственные средства из домашней аптечки — это „пристроить“ их знакомым из частной клиники, которые могут оформить вашу просрочку вместе со своими отходами». В остальных случаях нужно просто сделать так, чтобы лекарства случайно не оказались доступны животным или детям. Для этого таблетки или капсулы нужно вынуть из блистера, смешать с чем-нибудь, что никого не заинтересует (например, с землей), и закрыть в пакете или банке. И уже после этого выбросить в мусорный бак.

Дарья Саркисян

Редакция благодарит за помощь в подготовке материала Тэю Розину, гепатолога Клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е. М. Тареева и клиники «Рассвет».

Продолжительность антибиотикотерапии: чем короче, тем лучше

• Список журналов
• Рукописи авторов HHS
• PMC6736742

Ann Intern Med. Авторская рукопись; доступно в PMC 2020 6 февраля.

Опубликовано в окончательной редакции как:

Ann Intern Med. 2019 6 августа; 171(3): 210–211.

Опубликовано онлайн 2019 июля 9. DOI: 10.7326/M19-1509

PMCID: PMC6736742

NIHMSID: NIHMS1045777

PMID: 31284302

, MD и, MD

PMID. столкнуться с кризисом антибиотикорезистентности, вызванным в основном постоянное чрезмерное употребление антибиотиков. Возникновение антибиотикорезистентности является результат естественного отбора: назначение большего количества антибиотиков приводит к более избирательному давление, которое приводит к большему сопротивлению. Таким образом, чтобы уменьшить сопротивление, нам нужно назначают меньше антибиотиков.

В 2008 году один из нас (Л.Б.Р.) предположил, что различные способы медицинского сообщество могло бы уменьшить количество назначенного лечения антибиотиками, которое казалось, что самым безопасным и наиболее достижимым было лечение инфекций только до тех пор, пока это необходимо для достижения оптимальной скорости излечения (1). Это трудно и потенциально опасно для медицинских работников вообще не назначать антибиотики, но это должно быть легче убедить их не назначать антибиотики так долго.

Доказательная база традиционной продолжительности антибиотикотерапии состоит в том, что неделя составляет 7 дней (2), поэтому проверенный временем Курс антибиотиков составляет от 7 до 14 дней. Определение недели было установлено Романом Император Константин Великий почти 2000 лет назад (2). Это кажется неудовлетворительной доказательной базой для современной медицины. упражняться.

К счастью, за последние годы было проведено более 45 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). сравнили эффективность коротких курсов с традиционными, более длительными курсами антибактериальная терапия для лечения внебольничной и внутрибольничной пневмонии, острое обострение хронического бронхита и синусита, осложненное мочеиспускание и интраабдоминальные инфекции, грамотрицательная бактериемия, острые бактериальные инфекции кожи, остеомиелит и септический артрит и даже нейтропеническую лихорадку (3, 4). Все РКИ для эти заболевания и 2 метаанализа этих РКИ (5, 6) не обнаружили различий в эффективности между более короткими и традиционными курсами антибактериальной терапии. Обратите внимание, краткий курс изучаемые режимы, как правило, не основывались на 7-дневной диете Константина. неделя.

Специально для пневмонии 8 РКИ показали, что 3–5-дневные курсы антибактериальная терапия не менее эффективна, чем 7-14-дневные курсы внебольничной пневмонии, и 2 РКИ показали, что 8 дней так же эффективны, как 15 дней. дней для нозокомиальной вентилятор-ассоциированной пневмонии (3). Апостериорный анализ другого РКИ показал, что однократная доза цефтриаксон вылечил большую часть пациентов с внебольничной пневмонией, впоследствии получали неэффективную терапию (7), подчеркивая, насколько сильно мы переусердствуем. В нескольких РКИ, в которых оценивалось влияние на резистентности, более короткие курсы уменьшали появление антибиотикорезистентности в респираторных выделения.

В этом контексте крупное обсервационное исследование, проведенное Воном и его коллегами добавляет ценную информацию (8). Они воспользовались консорциум по улучшению качества 43 больниц в Мичигане для оценки антибиотиков рецепты для лечения почти 6500 взрослых с внебольничной пневмонией с 2017 по 2018 год. Сильные стороны анализа включают размер базы данных и то, что кроме того, следователям требовались клинические и рентгенологические доказательства пневмонии. к диагностическому коду выписки, что повысило точность идентификации случая. Пациенты в отделении интенсивной терапии и те, у кого был иммунодефицит, необычные микроорганизмы (например, грибки) или септические осложнения (например, бактериемия или эмпиема). Исключенный. Тем не менее, более половины обследованных пациентов имели пневмонию тяжелой степени. индексы IV или V, указывающие на тяжелое течение заболевания.

Неудивительно, что более двух третей пациентов получали курсы антибиотиков которые превысили необходимую продолжительность, в среднем 8 дней. Большая часть лишнего была вызванные слишком длительными курсами пероральной ступенчатой ​​терапии при выписке из стационара в дополнение к парентеральной терапии, которая уже была получена. Большое значение, и в соответствии с предыдущими РКИ, пациенты, получавшие более длительные курсы антибиотиков, лечение не привело к увеличению выживаемости или уменьшению количества повторных госпитализаций или повторных неотложных состояний. визиты в отделение. Таким образом, дольше не было лучше. Кроме того, пациенты, получившие более длительные курсы имели значительно больше побочных эффектов, показывая, что более длительные курсы на самом деле худший. Действительно, риск неблагоприятного воздействия увеличился на тревожные 5% для каждого дополнительный день антибактериальной терапии.

Выводы Вона и его коллег дополняют значительный объем доказательств поддерживая мантру антибиотиков «чем короче, тем лучше» (2, 3, 9). Совокупность данных свидетельствует о том, что каждый день антибактериальная терапия помимо первой дает уменьшающуюся дополнительную пользу для клинического излечение при увеличении бремени вреда в виде неблагоприятных последствий, суперинфекции и селекция антибиотикорезистентности. Вопрос в том, откуда эти Две конкурирующие тенденции пересекаются, так что продолжение баланса склоняет чашу весов в сторону вреда, а не пользы? Для внебольничной пневмонии данные указывают на чистый вред примерно от 3 до 5 дней терапии для большинства пациентов.

К сожалению, краткосрочная антибактериальная терапия по-прежнему недостаточно используется клиницистами (3, 10). Агентства, управляющие здравоохранением в США, Европе и других странах не включайте краткосрочную терапию в больничные правила использования антибиотиков. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США продолжает требовать от компаний сравнения новых антибиотики с традиционной продолжительностью, а не краткосрочной терапией в группы сравнения опорных испытаний. Плательщики, оплачивающие рецепты на антибиотики, покрывают полная продолжительность терапии, даже если данные указывают на то, что более короткое лечение было бы так же эффективен, с меньшим количеством побочных эффектов и меньшим избирательным давлением. И, национальный социальные рекомендации продолжают рекомендовать традиционную продолжительность лечения для многих типов инфекций. Настало время регулирующим органам, плательщикам и профессиональным сообществам согласовывать себя с подавляющими данными и помогать в преобразовании моделей практики к краткосрочной терапии.

Меняться страшно, а медицина — консервативная профессия. Основная идея наша профессия основана на клятве, которой три тысячелетия. Тем не менее, чтобы соответствовать ожидания, которые наши пациенты возлагают на нас и которые мы возлагаем друг на друга, мы должны преодолевать инерцию и традицию и менять практику, когда становятся убедительными доказательства доступный. После десятков рандомизированных контролируемых испытаний и более десяти лет с момента первоначального громкого призыва к перейти на краткосрочную терапию, пора адаптировать клиническую практику к заболеваниям, были изучены и приняли мантру «чем короче, тем лучше».

Раскрытие информации: С раскрытием информации можно ознакомиться по адресу www. acponline.org/authors/icmje/ConflictOfInterestForms.do?msNum=M19-1509.

Брэд Спеллберг, Медицинский университет округа Лос-Анджелес Южной Калифорнии Центр, Лос-Анджелес, Калифорния.

Луи Б. Райс, Больница Род-Айленда, Медицинская школа Уоррена Альперта Брауна Университет, Провиденс, Род-Айленд.

1. Рис LB. Лекция Максвелла в Финляндии: для продолжительность – рациональное назначение антибиотиков в эпоху устойчивость к противомикробным препаратам и Clostridium difficile. Клин Инфекция Дис. 2008;46:491–6. doi: 10.1086/526535 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

2. Спеллберг Б. Новая мантра антибиотиков – «короче лучше». JAMA Стажер Мед. 2016; 176:1254–5. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.3646 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Константин единицы с «чем короче, тем лучше». Клин Инфекция Дис. 2019. doi: 10.1093/cid/ciy1134 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

4. Gjika E, Beaulieu JY, Vakalopoulos K, et al. Две недели против четырех недель антибиотикотерапии после операции дренирование при бактериальном артрите нативных суставов: проспективное, рандомизированное, испытание не меньшей эффективности. Энн Реум Дис. 2019. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-215116 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

5. Royer S, DeMerle KM, Dickson RP, et al. Более короткие и более длительные курсы антибиотиков при инфекциях у госпитализированных пациентов: систематический обзор и метаанализ. Дж Хосп Мед. 2018;13:336–42. дои: 10.12788/jhm.2905 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

6. Hanretty AM, Gallagher JC. Укороченные курсы антибиотиков при бактериальных инфекций: систематический обзор рандомизированных контролируемых испытания. Фармакотерапия. 2018; 38: 674–87. doi: 10.1002/phar.2118 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

7. Pertel PE, Bernardo P, Fogarty C, et al. Влияние предшествующей эффективной терапии на эффективность даптомицина и цефтриаксон для лечения внебольничных пневмония. Клин Инфекция Дис. 2008;46: 1142–51. doi: 10.1086/533441 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

8. Vaughn VM, Flanders SA, Snyder A, et al. Превышение продолжительности лечения антибиотиками и нежелательные явления в больных, госпитализированных с пневмонией. Мультибольничная когорта изучать. Энн Интерн Мед. 2019. [Epub перед печатью]. doi: 10.7326/M18-3640 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

9. Спеллберг Б. Мантра созревания антибиотиков: «Чем короче, тем лучше». лучше». Дж Хосп Мед. 2018;13:361.362. doi: 10.12788/jhm.2904 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

10. Fernandez-Lazaro CI, Brown KA, Langford BJ, et al. Врачи с поздним стажем назначают более длительные курсы антибиотики. Клин Инфекция Дис. 2019. doi: 10.1093/cid/ciy1130 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Продолжительность антибактериальной терапии: общие принципы

Принятие решения о продолжительности антимикробной терапии инфекции не является ни простым, ни простым.

Принятие решения о продолжительности антимикробной терапии инфекции не является ни простым, ни простым. Большинство рекомендаций в руководствах по инфекционным заболеваниям основаны либо на мнении экспертов, либо на доказательной медицине. Пациенту может быть назначен короткий или длительный курс антибиотиков в зависимости от используемого препарата, тяжести инфекции и реакции на лечение (таблица 1).

Хотя антибиотики в целом безопасны, они также сопряжены со многими рисками, связанными с их использованием, включая развитие аллергических реакций, инфекции Clostridium difficile и устойчивость к антибиотикам, а также более высокую цену. Таким образом, многие клиницисты предпочитают назначать более короткий курс лечения. Тем не менее, также важно обеспечить значительный курс лечения, чтобы адекватно вылечить инфекцию и предотвратить рецидив. Данная статья представляет собой обзор общих принципов установления оптимальной длительности антибиотикотерапии.

ВЫБОР СРЕДСТВА

Антибиотики либо избирательно убивают (бактерицидно), либо ингибируют рост (бактериостатически) бактерий. Инфекции с высокой бактериальной нагрузкой, такие как инфекционный эндокардит, требуют лечения антибиотиками с быстрой бактерицидной активностью. В большинстве случаев используется более одного антибиотика для обеспечения синергической активности и быстрого уничтожения. Например, при лечении эндокардита нативного клапана, вызванного чувствительными к пенициллину стрептококками viridans, обычная продолжительность лечения может варьироваться от 2 до 4 недель. Если назначается монотерапия пенициллином G или цефтриаксоном, продолжительность лечения должна составлять 4 недели; однако, если какой-либо из антибиотиков используется в комбинации с аминогликозидом, то курс лечения можно сократить на 2 недели. ¹¹

Другим фактором, который может повлиять на эффективность антибиотиков, является их способность проникать и оставаться (в течение достаточного времени) в очаге инфекции. Фосфомицина трометамин, хинолоны, нитрофурантоин, триметоприм-сульфаметоксазол и бета-лактамы являются некоторыми из антибиотиков, используемых для лечения инфекций мочевыводящих путей. Несмотря на то, что эти антибиотики могут хорошо концентрироваться в мочеполовых путях, каждый из них может различаться по продолжительности лечения. Например, фосфомицин можно вводить однократно, поскольку однократная пероральная доза 3 г может обеспечить максимальную концентрацию в моче в течение 4 часов и оставаться повышенной (>128 мг/л) в течение ≤48 часов. ¹² В другом примере Hooton et al. обнаружили, что 3-дневный курс цефподоксима проксетила, цефалоспорина третьего поколения, не обеспечивает такой же уровень излечения, как при 3-дневном режиме ципрофлоксацина (показатель излечения, 82 % против 93% соответственно; 95% ДИ, 3–18%) для лечения острого неосложненного цистита. ¹³

ТИП И ТЯЖЕСТИ ИНФЕКЦИИ

Иммунный статус пациента, пораженный анатомический участок и возбудитель инфекции также следует учитывать при оценке продолжительности терапии. Инфицированных пациентов без проблем с гемодинамикой можно лечить короткими курсами противомикробных препаратов. Например, внебольничную пневмонию (ВП) можно вылечить всего за 5 дней, но если состояние пациента осложняется бактериемией или тяжелым сепсисом, необходим более длительный курс антибиотикотерапии. ³

Способность антибиотиков проникать в некротические ткани, абсцессы или биопленки также может ограничивать их эффективность. Инфекции трудно поддаются лечению и требуют длительных курсов антибиотиков. Если не будет предпринято хирургическое вмешательство для удаления мусора и/или дренирования абсцессов, антибиотики не смогут достичь инфицированных участков. Например, курс антибиотиков при интраабдоминальных инфекциях не превышает 7 дней; однако, если трудно выполнить процедуру контроля источника (например, дренировать инфицированные очаги, контролировать продолжающееся перитонеальное заражение), необходим более длительный курс лечения. ⁸

ОЦЕНКА РЕАКЦИИ ПАЦИЕНТА

Улучшение гемодинамического статуса (например, частоты сердечных сокращений, артериального давления), количества лейкоцитов, температуры, оксигенации и/или рентгенологических данных следует наблюдать через несколько дней после начала лечения. эффективная терапия. Как только признаки и симптомы инфекций исчезнут, клиницисты могут рассмотреть вопрос о прекращении терапии. El Moussaoui и соавт. провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в котором сравнивали эффективность прекращения терапии амоксициллином при легкой и среднетяжелой ВП через 3 дня по сравнению с 8 днями. ¹⁴ Пациентов оценивали в отношении ⁴ респираторных симптомов (одышка, кашель, выделение мокроты, цвет мокроты) и общего улучшения (от не до полного выздоровления) на основе 5-балльной шкалы симптомов. Пациенты с улучшением на ≥2 баллов, с температурой <38°C и способные принимать пероральные препараты были рандомизированы для приема 750 мг амоксициллина перорально или плацебо в течение 3–5 дней. Они обнаружили, что прекращение приема антибиотиков через 3 дня после исчезновения симптомов не оказало неблагоприятного влияния на результаты лечения пациентов. Кроме того, не было различий в клинических или радиологических результатах между двумя группами через 10 дней и 28 дней. ¹⁴

Повторная проверка на культуру не всегда необходима, когда пациент начинает реагировать на терапию, за исключением случаев инфекций кровотока. Мониторинг бактериального клиренса имеет решающее значение, поскольку 1-й день антимикробной терапии — это первый день, когда получают отрицательный результат посева крови. ¹⁵ Следует избегать получения ненужных культур, потому что положительная культура без признаков и симптомов инфекции может привести к лечению колонизированных бактерий.

Использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок (СРБ) и тест на прокальцитонин, также сыграло важную роль в оценке ответа на антибиотики и определении продолжительности антибактериальной терапии. В отличие от СРБ, прокальцитонин более специфичен в отношении бактериальных инфекций; поэтому тест использовался для сокращения ненужного использования антибиотиков. Было показано, что использование алгоритма, управляемого прокальцитонином, снижает продолжительность воздействия антибиотиков на ≤25% у пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей ¹⁶ и 23% у пациентов в критическом состоянии. ¹⁷

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Фармацевты являются жизненно важными членами команды в управлении антибиотиками. Таким образом, они должны иметь хорошее представление о том, как действуют антибиотики, и о факторах, влияющих на их эффективность. Кроме того, они должны иметь возможность отслеживать реакцию на антибиотики, чтобы обеспечить адекватное лечение пациентов и предотвратить рецидивы инфекции.

Каталожные номера

1. Гупта К., Хутон Т.М., Набер К.Г. и др.; Американское общество инфекционистов; Европейское общество микробиологии и инфекционных заболеваний. Международные клинические рекомендации по лечению острого неосложненного цистита и пиелонефрита у женщин: обновление 2010 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов и Европейским обществом микробиологии и инфекционных заболеваний. Clin Infect Dis. 2011; 52(5):е103-е120. doi: 10.1093/cid/ciq257.

2. Элиаким-Раз Н., Яхав Д., Пол М., Лейбович Л. Продолжительность лечения антибиотиками острого пиелонефрита и септической инфекции мочевыводящих путей — 7 дней или меньше по сравнению с более длительным лечением: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. J Антимикробная химиотерапия. 2013;68(10):2183-2191. doi: 10.1093/jac/dkt177.

3. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al; Американское общество инфекционистов; Американское торакальное общество. Согласованное руководство Американского общества инфекционных заболеваний/Американского торакального общества по лечению внебольничной пневмонии у взрослых. Clin Infect Dis. 2007;44(дополнение 2):S27-S72.

4. Уранга А., Эспанья П.П., Бильбао А. и др. Продолжительность лечения антибиотиками при внебольничной пневмонии: многоцентровое рандомизированное клиническое исследование. JAMA Intern Med. 2016;176(9):1257-1265. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.3633.

5. Калил А.С., Метерский М.Л., Кломпас М. и др. Ведение взрослых с внутрибольничной пневмонией и пневмонией, связанной с ИВЛ: руководство по клинической практике 2016 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов и Американским торакальным обществом. Clin Infect Dis. 2016;63:e61-111.

6. Эль Муссауи Р., Роэде Б.М., Спилман П. и соавт. Короткий курс лечения антибиотиками при обострениях хронического бронхита и ХОБЛ: метаанализ двойных слепых исследований. Торакс. 2008;63(5):415-422. doi: 10.1093/cid/ciw504.

7. Фалагас М.Е., Карагеоргопулос Д.Е., Грамматикос А.П., Маттаиу Д.К. Эффективность и безопасность краткосрочной и длительной антибиотикотерапии острого бактериального синусита: метаанализ рандомизированных исследований. Br J Clin Pharmacol. 2009;67(2):161-171. doi: 10.1111/j.1365-2125.2008.03306.x.

8. Соломкин Дж.С., Мазуски Дж.Е., Брэдли Дж.С. и соавт. Диагностика и лечение осложненной интраабдоминальной инфекции у взрослых и детей: рекомендации Общества хирургических инфекций и Американского общества инфекционистов [опечатка в Clin Infect Dis. 2010; 50(12):1695]. Clin Infect Dis. 2010;50(2):133-164. дои: 10.1086/649554.

9. Хепберн М.Дж., Дули Д.П., Скидмор П.Дж., Эллис М.В., Старнс В.Ф., Хасевинкл В.К. Сравнение короткого курса (5 дней) и стандартного (10 дней) лечения неосложненного целлюлита. Arch Intern Med. 2004;164(15):1669-1674.

10. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Практические рекомендации по диагностике и лечению инфекций кожи и мягких тканей: обновление 2014 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов. Clin Infect Dis. 2014;59(2):147-159. doi: 10.1093/cid/ciu296.

11. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al; Комитет Американской кардиологической ассоциации по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезни Кавасаки, Совет по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодых, Совет по клинической кардиологии, Совет по сердечно-сосудистой хирургии и анестезии и Совет по инсульту. Инфекционный эндокардит у взрослых: диагностика, антимикробная терапия и лечение осложнений: научное заявление для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации. Тираж. 2015;132(15):1435-1486. doi: 10.1161/CIR.0000000000000296.

12. Патель С.С., Бальфур Дж.А., Брайсон Х.М. Фосфомицин трометамин. Обзор его антибактериальной активности, фармакокинетических свойств и терапевтической эффективности при однократном пероральном лечении острых неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей. Наркотики. 1997;53(4):637-656.

13. Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE. Цефподоксим против ципрофлоксацина для краткосрочного лечения острого неосложненного цистита: рандомизированное исследование. ЯМА. 2012;307(6):583-589. doi: 10.1001/jama.2012.80.

14. Эль Муссауи Р., де Борджи К.А., ван ден Брук П. и др. Эффективность прекращения лечения антибиотиками через три дня по сравнению с восемью днями при внебольничной пневмонии от легкой до умеренной и тяжелой степени: рандомизированное двойное слепое исследование. БМЖ. 2006;332(7554):1355.

15. Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Клинические рекомендации по диагностике и лечению внутрисосудистой катетерной инфекции: 2009 г.