Можно ли при кесаревом сечении удалить миому: Кесарево сечение и миомэктомия гигантского перешеечно-интралигаментарного узла

Кесарево сечение и миомэктомия гигантского перешеечно-интралигаментарного узла

Кесарево сечение и миомэктомия гигантского перешеечно-интралигаментарного узла

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бабунашвили Е.Л.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Буянова С.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Новикова С.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Гукасян С.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Юдина Н.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Ермолаева Е. Е.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Кесарево сечение и миомэктомия гигантского перешеечно-интралигаментарного узла

Авторы:

Бабунашвили Е.Л., Буянова С.Н., Новикова С.В., Гукасян С.А., Юдина Н.В., Ермолаева Е.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(5): 68‑71

DOI: 10.17116/rosakush30191905168

Как цитировать:

Бабунашвили Е.Л., Буянова С.Н., Новикова С.В., Гукасян С.А., Юдина Н.В., Ермолаева Е.Е. Кесарево сечение и миомэктомия гигантского перешеечно-интралигаментарного узла. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(5):68‑71.
Babunashvili EL, Buianova SN, Novikova SV, Gukasian SA, Iudina NV, Ermolaeva EE.

Cesarean section and a myomectomy of a giant atypical uterine fibroid. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2019;19(5):68‑71. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/rosakush30191905168

Читать метаданные

С возрастом вероятность обнаружения миомы матки увеличивается. Целесообразность миомэктомии во время кесарева сечения остается предметом дискуссии. Представлено клиническое наблюдение: при доношенном сроке беременности во время абдоминального родоразрешения была удалена атипичная миома гигантских размеров. В плановом порядке в акушерском обсервационном отделении были выполнены нижнесрединное чревосечение, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте разрезом по Дерфлеру и миомэктомия конгломерата атипичных миоматозных узлов размером 20×22×24 см с участками деструкции. На 7-е сутки после операции родильница вместе с ребенком была выписана домой под наблюдение акушера-гинеколога женской консультации.

Данное клиническое наблюдение показывает, что миомэктомия больших и гигантских узлов во время кесарева сечения может быть выполнена хирургом-гинекологом высокой квалификации при строгом соблюдении отработанной хирургической технологии, что позволяет сохранить матку и предотвратить риск развития интра-, послеоперационных и анестезиологических осложнений.

Ключевые слова:

миомэктомия

кесарево сечение

миома и беременность

органосохраняющие операции

Авторы:

Бабунашвили Е.Л.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Буянова С.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Новикова С.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Гукасян С.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Юдина Н.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Ермолаева Е. Е.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Закрыть метаданные

Целесообразность миомэктомии во время кесарева сечения остается предметом дискуссии [1—4]. С возрастом вероятность обнаружения миомы матки увеличивается. Современная беременная — это женщина в более старшем возрасте, чем 15—20 лет назад, поэтому соответственно риск заболевания миомой матки возрастает, что зачастую является показанием к абдоминальному родоразрешению [5—8]. В мировой литературе существуют данные как за, так и против миомэктомии во время кесарева сечения [9—11], однако опубликованные исследования не подкреплены доказательной базой и нуждаются в крупномасштабных долгосрочных рандомизированных контролируемых исследованиях, соответствующих всем аспектам качественной клинической практики (GCP) с соблюдением этических норм.

Представлено клиническое наблюдение: при доношенном сроке беременности во время абдоминального родоразрешения была удалена атипичная миома гигантских размеров.

В октябре 2017 г. в акушерское обсервационное отделение ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ) поступила пациентка О., 31 года, с диагнозом: беременность 38—39 нед, перешеечно-интралигаментарная миома матки гигантских размеров, поперечное положение плода, гестационный сахарный диабет. В анамнезе — срочные самопроизвольные роды в 2015 г., тогда же была обнаружена миома матки небольших размеров. Перед планированием данной беременности к врачу не обращалась. В конце II триместра была выявлена миома матки больших размеров, с 25 нед наблюдалась в поликлинике ГБУЗ МО МОНИИАГ. В стационаре по месту жительства проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности и лечение гестационного сахарного диабета. При осмотре: рост 158 см, масса тела 67 кг, прибавка массы тела к сроку доношенной беременности составляла 13 кг, гемодинамические показатели находились в пределах нормы. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки, соответствующей сроку доношенной беременности, и гигантского миоматозного узла размером 20×22×24 см с низкой локализацией, который смещал беременную матку с плодом резко влево и в эпигастральную область.

Миоматозный узел был «вколочен» в полость малого таза, плотной консистенции с четкими контурами. Положение плода поперечное, сердцебиение ясное, ритмичное, шевеление плода беременная ощущала хорошо. Несмотря на то что опухоль имела гигантские размеры и вместе с беременной маткой смещала правый мочеточник, мочевой пузырь и прямую кишку, нарушений функции смежных органов не было. При клинико-лабораторном обследовании патологии не выявлено, гемоглобин 119 г/л. При поступлении в клинику выполнено ультразвуковое исследование: фетометрические показатели соответствовали синдрому задержки роста плода I степени, в нижней трети матки определялся интерстициальный миоматозный узел диаметром 19 см, его нижний полюс достигал шеечно-перешеечной области и деформировал полость матки, имелись очаги деструкции опухоли диаметром до 1 см. Консилиумом, состоящим из акушеров и хирургов-гинекологов, было принято решение о проведении планового абдоминального родоразрешения и одновременного выполнения миомэктомии при наличии технических возможностей.

С учетом высокого риска кровотечения был подготовлен аппарат Cell Saver, заготовлены одногруппная эритроцитарная масса и свежезамороженная плазма. После подписания пациенткой добровольного информированного согласия на операцию, которое содержало подробную информацию обо всех возможных осложнениях хирургического вмешательства и медицинских манипуляций, через 2 дня после госпитализации в плановом порядке было выполнено нижнесрединное чревосечение. После вхождения в брюшную полость обнаружено: тело матки увеличено соответственно сроку гестации. Из правого ребра матки с переходом на дно исходил конгломерат миоматозных узлов мягкой консистенции размером 20×22×24 см с участками деструкции, нижний его полюс, достигая перешейка, располагался забрюшинно и смещал правый мочеточник резко книзу без нарушения пассажа мочи. Произведено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте разрезом по Дерфлеру, без затруднений извлечена живая доношенная девочка с оценкой состояния по шкале Апгар 7 и 8 баллов и нормальными весоростовыми показателями — 2940 г, 47 см, с краевым прикреплением тощей пуповины к маловесной плаценте (масса плаценты 375 г) размером 20×16×2,5 см (по данным гистологического исследования: плацента с низкой массой, краевым прикреплением тощей пуповины, ворсинчатое дерево зрелое, с персистенцией в некоторых фрагментах большого количества дифференцированных промежуточных ворсин, полнокровное, хорошо васкуляризированное, с ангиоматозом, облитерационной ангиопатией, увеличенным количеством синцитиальных узлов, обширными афункциональными зонами). Плацентарная площадка располагалась по передней стенке матки вне зоны проекции конгломерата миоматозных узлов, что способствовало благополучному вынашиванию беременности. После типичного зашивания разреза на передней стенке матки после кесарева сечения по Дерфлеру матка вместе с конгломератом миоматозных узлов бережно выведена в рану (рис. 1). Рис. 1. Гигантская перешеечно-интралигаментарная миома матки, маточная труба и яичник распластаны на верхнем полюсе опухоли. Зона предстоящей органосохраняющей операции и ее этапы выглядели следующим образом: листки брюшины правого параметрия, собственная связка яичника, маточная труба и круглая связка матки справа были распластаны на верхнем полюсе конгломерата миоматозных узлов. Ближе к правому ребру матки пересечена ее правая круглая связка, на протяжении 4 см вскрыта пузырно-маточная складка и широко раскрыт правый параметрий. По передней стенке и перешейку матки в продольном направлении над конгломератом миоматозных узлов произведено два полулунных разреза, узлы фиксированы зажимом Мюзо, листки брюшины широкой маточной связки вместе с правыми придатками аккуратно смещены в латеральном направлении (рис. 2). Рис. 2. Мобилизация конгломерата миоматозных узлов. Конгломерат узлов удален преимущественно острым путем без вскрытия полости матки. Прослежен ход мочеточника справа — нарушений его целостности и пассажа мочи не обнаружено. Ложе узла послойно зашито отдельными викриловыми мышечно-мышечными и серозно-мышечными швами в 3 ряда с тщательным гемостазом без оставления «мертвых» пространств, что являлось профилактикой образования гематом в области шва на матке и его несостоятельности в будущем. Непрерывным гемостатическим викриловым швом восстановлена целостность правого параметрия и правой круглой связки матки. Осмотрены придатки матки с обеих сторон — патологических изменений нет. В брюшной полости на 3-и сутки был оставлен активный дренаж. Несмотря на сложность оперативного вмешательства, кровопотеря составила 1200 мл. Произведена трансфузия двух доз свежезамороженной карантинизированной плазмы. Продолжительность операции составила 1 ч 40 мин. При гистологическом исследовании был подтвержден диагноз лейомиомы с отеком и участками выраженных дистрофических изменений. Масса конгломерата миоматозных узлов составила 1350 г. В послеоперационном периоде продолжена антибактериальная, утеротоническая терапия, начата антикоагулянтная и симптоматическая терапия. На 6-е сутки после хирургического вмешательства выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза: нормальная эхограмма матки, зона миомэктомии без особенностей, полость матки не расширена, миометрий в области шва на матке без ниш и деформаций. Гематомы, инфильтраты в полости малого таза отсутствуют. При клинико-лабораторном обследовании установлена анемия средней степени (гемоглобин 95 г/л), других патологических изменений нет. На 7-е сутки после операции родильница вместе с новорожденной была выписана домой под наблюдение акушера-гинеколога женской консультации. Через 1 год и 8 мес после операции состояние пациентки удовлетворительное, жалоб нет, менструальная функция не нарушена, рецидива миомы нет.

Таким образом, как известно, беременность у пациенток с миомой матки на протяжении всего периода вынашивания сопряжена со значительным риском развития осложнений как для матери, так и для плода, что еще раз подчеркивает важность удаления миоматозных узлов на этапе прегравидарной подготовки. Если беременность на фоне миомы матки все же наступила, эктомия больших и гигантских миоматозных узлов во время кесарева сечения может быть выполнена хирургом-гинекологом высокой квалификации при строгом соблюдении отработанной хирургической технологии, что позволяет сохранить матку и предотвратить риск развития интра-, послеоперационных и анестезиологических осложнений.

Сведения об авторах

Бабунашвили Е.Л. — к.м.н.; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-3580-7221

Буянова С.Н. — д.м.н., проф.; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-1358-6640

Новикова С.В. — д.м.н., проф.; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0003-4648-9414

Гукасян С.А. — к.м.н.; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-4352-7676

Юдина Н.В. — к.м.н.; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-7305-6959

Ермолаева Е.Е. — к.м.н.; e-mail: [email protected]; https://orcid. org/0000-0001-8982-4759

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Бабунашвили Е.Л., Буянова С.Н., Новикова С.В., Гукасян С.А., Юдина Н.В., Ермолаева Е.Е. Кесарево сечение и миомэктомия гигантского перешеечно-интралигаментарного узла. Российский вестник акушера—гинеколога. 2019;19(5):-71. https://doi.org/10.17116/rosakush301919051

Возможно ли удаление миомы матки при кесаревом сечении? | mamaclub

Все чаще и чаще у женщин, приходящих на профилактический осмотр при беременности, врачи стали определять миому матки. Это связано, во-первых, с тем, что средний возраст рожениц значительно увеличился, а миомы как раз и возникают после тридцатилетия, а во-вторых, с тем, что значительно повысился уровень диагностики, в том числе – УЗИ-обследования.

Специалисты называют самые разнообразные причины, которые могут вызвать развитие миомы. Это и отвратительная экология, и различного рода воспалительные заболевания в половой сфере, нарушения в эндокринной системе и многие другие. Сама по себе миома относительно безопасна, однако при беременности она доставляет определенные хлопоты.

Какие же сложности могут возникнуть у беременной при наличии у нее миомы?

Видео дня

Во-первых, независимо от срока беременности возникает угроза выкидыша. Кроме этого, при наличии миоматозных узлов велика опасность тяжелых и затяжных родов. Именно поэтому с момента обнаружения этого новообразования пациентка должна находиться под строгим наблюдением врачей, а рожать ей придется, скорее всего, путем проведения операции по кесареву сечению. И вот тут часто задают вопрос: можно ли удалить миому матки в ходе кесарева сечения при родах?

Нужно сказать, что сами врачи крайне негативно относятся к этой возможности, и на это у них имеется несколько причин:

• Хирурги небезосновательно полагают, что при удалении миомы во время кесарева сечения возникает опасность значительной кровопотери.
• Кроме того, сама миома обуславливает совсем иную реакцию организма на кровопотерю, чем если бы таковой не было.
• Строго говоря, наличие миомы и само по себе уже провоцирует обширное кровотечение при операции. Поэтому любое расширение ее объема чревато значительным риском, как для самой роженицы, так и для ее ребенка.
• При удалении миомы в ходе операции по кесареву сечению почти наверняка образуются спайки, которые могут привести к непроходимости труб, а, следовательно, к бесплодию.

Кроме того, даже если узлы и удалить, существует высокая вероятность того, что в дальнейшем произойдет рецидив заболевания, а значит, вопрос лечения миомы все равно придется решать опять в течение 1-2 лет.

Конечно, если миоматозные узлы находятся на пути разреза, который делается при кесаревом сечении, то хирург их непременно удалит. Во всех остальных случаях, скорее всего, этого сделано не будет. Вместо этого врачи советуют спустя определенное время после рождения ребенка провести эмболизацию маточных артерий, что является гораздо более щадящей процедурой, позволяющей избавиться от миомы и дающей возможность без проблем забеременеть и рожать в будущем.

Материалы на этом сайте рекомендованы для общего информационного использования и не предназначены для установления диагноза или самостоятельного лечения. Медицинские эксперты MedOboz гарантируют, что весь контент, который мы размещаем, публикуется и соответствует самым высоким медицинским стандартам. Наша цель – максимально качественно информировать читателей о симптомах, причинах и методах диагностики заболеваний. Призываем не заниматься самолечением, а для диагностики заболеваний и определения методов их лечения советуем обращаться к врачам.

Популярные врачи

Лекарства

Оставлять миомы при кесаревом сечении, безопасно ли это? | Гинекологическая хирургия

Миома матки является наиболее распространенной из гинекологических опухолей. Они обычно рассматриваются с миомэктомией или гистерэктомией в качестве интервальной процедуры. Большинство женщин с миомой матки, осложняющей беременность, рожают естественным путем, но небольшому проценту женщин требуется кесарево сечение.

Миомэктомия во время кесарева сечения традиционно не рекомендуется из-за риска неконтролируемого кровотечения. Из девяти случаев кесарева сечения, о которых сообщили Exocoutos и Rosati [1], три осложнились тяжелым кровотечением, потребовавшим гистерэктомии. Эхигегба и др. [2] исследовали 25 женщин, перенесших кесарево сечение миомэктомии. Они использовали высокие дозы окситоцина во время операции и продолжали его применение в течение 12–24 часов после операции. У их пациентов была большая кровопотеря (876 ± 312 мл) и более высокая скорость (20%) переливания крови. Семьдесят два процента пациентов имели послеоперационную заболеваемость.

В последнее десятилетие наблюдается тенденция к кесареву миомэктомии. Помимо риска тяжелого кровотечения, других абсолютных противопоказаний к кесареву миомэктомии, по-видимому, нет. Roman и Tabsh [3] в своем ретроспективном исследовании пришли к выводу, что у отдельных пациенток миомэктомия во время кесарева сечения, по-видимому, не приводит к повышенному риску интранатальной или краткосрочной послеродовой заболеваемости. Эту точку зрения поддержали Kaymac et al. [4] в своем ретроспективном исследовании случай-контроль. В другом ретроспективном исследовании случай-контроль Brown et al. [5] сравнили 16 женщин с миомой матки во время беременности, которым проводилось кесарево сечение, с 16 женщинами без миомы матки, перенесшими кесарево сечение в тот же период. Они не обнаружили никакой разницы в кровопотере или заболеваемости между двумя группами. Они пришли к выводу, что кесарево сечение в виде миомэктомии может быть безопасным в отдельных случаях, если оно выполняется опытной бригадой.

В нескольких исследованиях было показано, что оставление миомы нетронутыми во время миомэктомии связано с осложнениями. Хасан и др. [6] отмечают высокую частоту гистерэктомии по поводу послеродового кровотечения. Повышение частоты послеродового сепсиса было отмечено Davis et al. [7] в случаях, когда миомы не были удалены. Миомы в послеродовом периоде могут привести к субинволюции, могут подвергнуться красной дегенерации и стать очагом инфекции.

Кесарево сечение миомэктомия, вероятно, не показана при бессимптомных, небольших миомах или миомах с интрамуральной локализацией. Он кажется безопасным и лучше всего подходит для пациентов с симптоматической миомой, расположенной субсерозно или на ножке, а также для тех, кто поражает нижний сегмент матки. Эхигегба и др. [2] удалили одиночные миомы, когда они были значительно больше 5 см; в их исследовании у большинства пациентов были множественные миомы, расположенные интрамурально. Они не удаляли какие-либо миомы, расположенные сзади.

Сторонники использовали различные методы для уменьшения кровопотери во время кесарева сечения миомэктомии. Наиболее распространенной практикой было использование высоких доз окситоцина интра- и послеоперационно. Браун и соавт. использовали инфильтрат окситоцина, разбавленного равным объемом физиологического раствора, который вводили в капсулу, покрывающую миому. [5] для достижения гемостаза. Сапмаз и др. [8] провели рандомизированное контролируемое исследование для сравнения эффективности двусторонней перевязки восходящей маточной артерии и использования жгута для гемостаза при кесаревом миомэктомии. Лигирование маточных артерий представляется альтернативным методом лечения беременных с лейомиомой матки, которым проводится кесарево сечение; было показано, что он сводит к минимуму послеродовую кровопотерю и значительно снижает потребность в хирургическом вмешательстве в будущем [9].].

Сообщалось о редких случаях изгнания миомы после эмболизации маточных артерий [10]. Обширный литературный поиск не выявил спонтанного изгнания миомы после кесарева сечения. Наш клинический случай интересен тем, что впервые в англоязычной литературе отмечается экспульсия такой крупной одиночной миомы. Хотя традиционно считалось, что оставление миомы матки при кесаревом сечении является безопасным вариантом предотвращения интраоперационных осложнений, это может быть небезопасно во всех случаях, как показано в нашем клиническом случае.

Исследование показало, что миомэктомия при кесаревом сечении может быть безопасно выполнена

Несмотря на то, что миомэктомия может продлить время операции и послеоперационное пребывание в стационаре, существуют многочисленные потенциальные преимущества, в том числе возможность избежать повторной операции по удалению миомы матки.

Египетское ретроспективное когортное исследование миомэктомии во время кесарева сечения (КС) в Журнале гинекологии, акушерства и репродукции человека пришло к выводу, что процедура может быть выполнена безопасно, без увеличения перинатальной заболеваемости матери.

Несмотря на то, что миомэктомия может продлить время операции и послеоперационное пребывание в стационаре, существуют многочисленные потенциальные преимущества, в том числе возможность избежать повторной операции по удалению миомы матки.

Исследование проводилось в университетской больнице Мансура в Египте в период с января 2015 г. по декабрь 2019 г., в него были включены беременные женщины с миомой матки, у которых во время предродовой беременности была диагностирована миома матки, подтвержденная антенатально и во время операции. ¹

Женщины, перенесшие миомэктомию при КС (группа вмешательства; n = 91) сравнивались с женщинами, которым миомэктомия не выполнялась во время КС (контрольная группа; n = 87).

В группе вмешательства 72,5 % женщин имели одну миому и 27,5 % имели две миомы, по сравнению с 70,1 % женщин в контрольной группе с одной миомой и 29,9 % с двумя миомами.

Двумя наиболее частыми типами миомы в каждой группе были интерстициальная и субсерозная: распространенность 38,5% и 39,6% в группе вмешательства и 37,9% и 46,0% в контрольной группе, соответственно.

Местом локализации миомы была передняя стенка матки в 50,5% случаев в группе вмешательства и 55,2% в контрольной группе, затем задняя стенка матки в 20,9% и 20,7% случаев соответственно.

Средний размер миомы составил 7,54 см в группе вмешательства и 7,90 см в группе контроля.

Не было никаких существенных различий в количестве переливаний крови или послеоперационных уровнях гемоглобина между двумя группами.

Авторы использовали процедуры для минимизации кровопотери, включая профилактическое ректальное введение мизопростола, инфузию окситоцина и двустороннюю перевязку маточных артерий.

Однако среднее время операции было значительно выше в группе миомэктомии, чем в контрольной группе: 80,22 минуты против 56,67 минуты ( P < 0,001).

Средняя продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре составила 2 дня в обеих группах, хотя диапазон варьировал от 1 до 4 дней в группе вмешательства по сравнению с 1-2 днями в контрольной группе ( P < 0,001).

По мнению авторов, удаление миомы во время КС требует больше времени для адекватного гемостаза, особенно если задействовано более одной миомы. Авторы также ранее устанавливали внутрибрюшинный дренаж всем пациентам, перенесшим кесарево сечение, для раннего выявления внутрибрюшинного кровотечения и предотвращения внутрибрюшинного сбора крови, поэтому пациентам требовалось более длительное послеоперационное пребывание в стационаре для удаления дренажа перед выпиской.

Несмотря на использование периоперационных агрессивных процедур, чтобы попытаться минимизировать риск кровотечения, связанного с миомэктомией, в группе вмешательства потребовалось три дополнительных лигатуры и две гистерэктомии.

Кроме того, трем пациенткам была выполнена двусторонняя перевязка переднего отдела IIА для остановки кровотечения, которое не было адекватно остановлено перевязкой маточных артерий и инфузией окситоцина, что привело к контролируемому кровотечению у двух пациенток, но неудаче у другого пациента, перенесшего операцию. гистерэктомия.

Кесарево сечение гистерэктомии было выполнено только у двух пациенток из-за возникновения некупируемого кровотечения, связанного с миомэктомией. Одно кесарево сечение было запланировано после того, как перевязка IIA не смогла остановить кровотечение, а другая гистерэктомия была предпринята без пробной перевязки IIA.

Однако ни одному пациенту не понадобилась релапаротомия после кесарева сечения миомэктомии.

«Сила нашего исследования заключается в наличии контрольной группы и включении пациентов с более чем одной миомой относительно больших размеров и разных локализаций», — пишут авторы, тогда как ретроспективный характер исследования является ограничением.