Мукоцеле основной пазухи: Мукоцеле — причины, симптомы, диагностика и лечение

Мукоцеле

Мукоцеле — полное снижение воздушности одного или более околоносовых синусов за счет скопления в них слизи, часто сочетающееся с экспансией кости в результате нарушения дренирования синуса.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от двух факторов

1. локализации и направления экспансии
2. наличия присоединенной инфекции

Мукоцеле нарушает локальную анатомию и по мере увеличения оказывает давление на прилежащие структуры, например:

• мукоцеле лобной пазухи распространяется в переднюю часть орбиты в виде образования
• мукоцеле заднего решетчатого лабиринта сдавливает вершину орбиты
• мукоцеле основной пазухи распространяется кзади в сторону гипофиза и ствола мозга
• мукоцеле верхнечелюстной пазухи может поднимать нижнюю стенку орбиты вызывая птоз

при присоединении инфекции, клиническая картина схожа с острым синуситом, с потенциальным распространением инфекции в прилежащие пространства:

• интракраниально: субдуральная эмпиема, менингит, абсцесс головного мозга
• орбита: субпериостальный абсцесс
• подкожно

Патология

Более вероятно, мукоцеле является результатом обструкции устья синуса за счет воспаления, травмы, объемного поражения и т д, с последующим скоплением слизи и, в конечном итоге, экспансии синуса. Некоторые авторы (меньшинство) считают что мукоцеле представляет собой слизистую ретенционную кисту, которая постепенно увеличивается в конечном итоге занимая весь синус [3]. Хронический неинвазивный грибковый синусит так же встречается в виде этиогенного фактора мукоцеле [3-4]. С точки зрения радиолога, не имеет значения какая из этих теорий является верной. Содержимое мукоцеле вариабельно, а его состав влияет на картину при визуализации.

Локализация

До 2/3 мукоцеле формируется в лобных синусах, на втором месте идет решетчатый лабиринт, верхнечелюстные и основная пазухи поражаются редко [3].

Сочетанная патология

• кистозный фиброз

Диагностика

Рентгенография

Рентгенография черепа не играет значимой роли в диагностике мукоцеле и позволяет выявить только затемнение пораженного синуса.

Компьютерная томография

Пораженный синус безвоздушен, а стенки истончены и раздвинуты. Могут визуализироваться зоны полной резорбции костных стенок, формирую костные дефекты и позволяя “образованию” пролабировать в прилежащие ткани [3-4]. Иногда встречаются кальцинаты по периферии [3]. После введения контрастного вещества иногда отмечается его накопление по периферии. Содержимое синуса вариабельно в зависимости от содержания воды, варьируя по плотности от жидкостного содержимого до гиперденсивного [4].

Магнитно-резонансная томография

Интенсивность МР сигнала зависит от соотношения количества воды, слизи и белков [2-4]:

• T1
  • высокое содержание воды: низкая интенсивность сигнала (чаще всего)
  • высокое содержание белков: высокая интенсивность сигнала
• T2
  • высокое содержание воды: высокая интенсивность сигнала (чаще всего)
  • высокое содержание белков: низкая интенсивность сигнала
• T1 C+ (Gd): изменение интенсивности сигнала по периферии / отсутствие изменения интенсивности МР сигнала
• DWI: варьирует

NB: присоединение грибковой инфекции ведет к снижению сигнала на  T1 и T2 взвешенных изображениях, симулируя нормально аэрированные синусы [4].

Дифференциальный диагноз

• опухоли, напр. инвертированная папиллома или рак
  • более выраженная степень контрастного усиления
• слизистая ретенционная киста
  • не заполняет полностью синус
  • отсутствует костная экспансия
• антрохоанальный полип
  • не заполняет полностью синус
  • локально пролабирует через остиомеатальный комплекс
• острый синусит
  • отсутствует костная экспансия
• синоназальный полипоз
  

Комбинированный хирургический доступ при посттравматическом мукоцеле лобной пазухи. Клиническое наблюдение

Комбинированный хирургический доступ при посттравматическом мукоцеле лобной пазухи. Клиническое наблюдение

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кочетков П.А.

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедра болезней уха, горла и носа, ул. Трубецкая, 8, стр. 2, Москва, Российская Федерация, 119991

Свистушкин В.М.

ЛОР-клиника Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, Москва

Мокоян Ж.Т.

Кафедра болезней уха, горла и носа ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Российская Федерация, 119991

Карпова О.Ю.

ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко», Воронеж, Россия

Ордян А.Б.

Кафедра болезней уха, горла и носа ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Российская Федерация, 119991

Комбинированный хирургический доступ при посттравматическом мукоцеле лобной пазухи. Клиническое наблюдение

Авторы:

Кочетков П.А., Свистушкин В.М., Мокоян Ж.Т., Карпова О.Ю., Ордян А.Б.

Подробнее об авторах

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2018;83(6): 55‑57

DOI: 10.17116/otorino20188306155

Как цитировать:

Кочетков П.А., Свистушкин В.М., Мокоян Ж.Т., Карпова О.Ю., Ордян А.Б. Комбинированный хирургический доступ при посттравматическом мукоцеле лобной пазухи. Клиническое наблюдение.

Вестник оториноларингологии. 2018;83(6):55‑57.
Kochetkov PA, Svistushkin VM, Mokoyan ZhT, Karpova OYu, Ordyan AB. Extended trans-ethmoidal decompression of the orbit for the treatment of frontal sinus mucopyocele. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2018;83(6):55‑57. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/otorino20188306155

?>

Читать метаданные

Мукоцеле околоносовых пазух — редко встречающаяся патология, которая может приводить к массивным разрушениям, орбитальным и внутричерепным осложнениям.

Нами представлено клиническое наблюдение посттравматического мукопиоцеле лобной пазухи с разрушением задней и нижней стенок, клинически проявляющееся выраженным гипо- и энофтальмом. В представленном наблюдении описана успешно примененная хирургическая методика трансэтмоидальной и трансфронтальной декомпрессии орбиты. Особенностью данного случая является длительное отсутствие жалоб, а также интраоперационно обнаруженное сочетание дефекта твердой мозговой оболочки и гнойного содержимого в пазухе.

Ключевые слова:

трансэтмоидальная декомпрессия орбиты

мукопиоцеле лобной пазухи

Авторы:

Кочетков П.А.

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедра болезней уха, горла и носа, ул. Трубецкая, 8, стр. 2, Москва, Российская Федерация, 119991

Свистушкин В.М.

ЛОР-клиника Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, Москва

Мокоян Ж.Т.

Кафедра болезней уха, горла и носа ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им.  И.М. Сеченова», Москва, Российская Федерация, 119991

Карпова О.Ю.

ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко», Воронеж, Россия

Ордян А.Б.

Кафедра болезней уха, горла и носа ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Российская Федерация, 119991

Закрыть метаданные

Мукоцеле представляет собой кистозное растяжение околоносовой пазухи, возникающее вследствие обструкции ее естественного соустья и скопления в полости пазухи густого слизистого секрета. Это заболевание встречается чаще в возрасте 15—25 лет, в 65% случаев поражается лобная пазуха [1]. Мукоцеле лобной пазухи в течение длительного времени может протекать бессимптомно либо вызывать незначительный дискомфорт. До появления первых симптомов, как правило, проходит 1—2 года [2]. В литературе описан случай появления клинической симптоматики у пациентки с посттравматическим мукоцеле лобной пазухи спустя 32 года после получения травмы [3]. Несмотря на доброкачественную природу заболевания, длительное медленное растяжение пазухи приводит к значительному истончению всех ее костных стенок, включая и наиболее плотную переднюю, вплоть до формирования массивных костных дефектов [4].

Как правило, первыми симптомами мукоцеле лобной пазухи являются глазные проявления — диплопия, гипофтальм, экзофтальм. Разрушение задней стенки пазухи встречается редко, большинство описанных в литературе клинических случаев интракраниального распространения — вторичные мукоцеле лобной пазухи у пациентов с остеомой фронтоэтмоидальной области [5—7].

Предоперационное обследование предполагает обязательное проведение КТ-исследования для четкой локализации патологического процесса, а также для определения деструкции костных стенок. При наличии обширных костных дефектов, а также при орбитальном или интракраниальном распространении необходимо выполнение МРТ.

Лечение пациентов с мукоцеле лобной пазухи только хирургическое. Объем операции определяется размерами и распространением мукоцеле, а также наличием осложнений. В научной литературе детально хирургическое лечение мукоцеле лобной пазухи описано J. Hardy и W. Montgomery в 1976 г., в серии наблюдений авторы описывают технику выполнения открытых операций [8]. В 1989 г. M. Hoffer и D. Kennedy опубликовали статью, в которой впервые описали эндоскопическое опорожнение мукоцеле с сохранением слизистой оболочки лобной пазухи [9]. С дальнейшим совершенствованием эндоскопического оборудования, а также развитием навигационных систем малоинвазивная эндоскопическая хирургия мукоцеле закрепила свои позиции, хотя и на сегодняшний день не вытеснила полностью открытые доступы. Хирургическое лечение мукоцеле лобной пазухи на современном этапе может варьировать от изолированной функциональной эндоскопической хирургии до краниотомии с возможной облитерацией лобной пазухи [10]. Так, при орбитальном, экстра- или интракраниальном распространении мукоцеле предпочтение отдается более широким хирургическим доступам. Ранее некоторые хирурги в случае так называемых гигантских мукоцеле лобной пазухи отдавали предпочтение двухэтапному хирургическому лечению [11]. В этом случае первым этапом из открытого доступа проводили вскрытие мукоцеле, и спустя 2 нед открытого ведения раны и промываний пазухи через установленный дренаж выполняли второй — пластический этап, который чаще всего завершали краниализацией пазухи с полным удалением слизистой оболочки пазухи и ее облитерацией.

Еще один важный вопрос — о необходимости восстановления лобно-носового дренажа — долгое время оставался дискутабельным. С одной стороны, при гигантских мукоцеле с дефектом задней стенки лобной пазухи наличие функционирующего соустья создает прямое сообщение между экстрадуральным пространством и полостью носа, что грозит развитием в послеоперационном периоде менингита или экстрадурального пневмоцеле. Однако именно блок естественного соустья является основным фактором развития мукоцеле: таким образом, без восстановления анатомических путей дренирования велик риск рецидивирования мукоцеле.

Приводим собственное наблюдение: в оториноларингологическом отделении УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова проходила лечение пациентка В., 26 лет. Поступила в клинику болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 01.06.18 с диагнозом: новообразование правой лобной пазухи, мукоцеле лобной пазухи и клеток решетчатого лабиринта (?), искривление перегородки носа.

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на дискомфорт и боль в проекции правой лобной пазухи и правой глазницы, прогрессирующее снижение зрения, головные боли, затруднение дыхания, слизистые выделения из носа и снижение обоняния. При сборе анамнеза установлено, что в 2010 г. в исходе ДТП пациенткой была получена открытая черепно-мозговая травма с переломом скуло-орбитального комплекса справа без смещения, тогда же были выполнены трепанация черепа справа и репозиция костей носа. Дискомфорт в проекции правой лобной пазухи пациентку начал беспокоить спустя год, затем присоединилось смещение глазного яблока, при этом симптомы нарастали очень медленно, и пациентка длительно не обращалась к врачам. В течение последнего полугода пациентка отметила прогрессирующее ухудшение зрения, в связи с чем обратилась по месту жительства, пациентке была выполнена МСКТ, по результатам которой отмечено тотальное затемнение правой лобной пазухи, растяжение всех ее стенок, не исключалось наличие дефекта задней и нижней стенок правой лобной пазухи, а также дефекта твердой мозговой оболочки; остальные околоносовые пазухи воздушны (рис. 1). Рис. 1. МСКТ околоносовых пазух до операции. На дооперационных снимках визуализируются тотальное затемнение правой лобной пазухи, растяжение ее стенок, дефект задней и нижней стенок правой лобной пазухи (синяя стрелка).

Для уточнения состояния мягких тканей в области исследования (в том числе для детальной оценки оболочек головного мозга) проведена МРТ головного мозга, по данным которой в переднеправых отделах лобной области, в проекции лобной пазухи справа, определялась многокамерная структура неправильной формы размером 48×59×45 мм, с МР-сигналом, характерным для жидкости, с наличием в ней участков округлой и неправильной формы диаметром от 3—4 мм до 14×18×17 мм, местами интимно прилежащих друг к другу, с МР-сигналом, характерным для содержимого с повышенным процентным содержанием белка, с распространением до передних отделов правой лобной доли (костная стенка в данных отделах местами прослеживается фрагментарно), в верхние отделы правой орбиты (верхняя стенка глазницы четко не визуализируется), деформируя и несколько смещая глазное яблоко и правую слезную железу, частично распространяясь подкожно, с МР-признаками частичного распространения в задневерхние отделы решетчатой кости (рис. 2). Рис. 2. МРТ головного мозга. В проекции лобной пазухи справа определяется многокамерная структура неправильной формы, с МР-сигналом, характерным для жидкости (красные стрелки), с наличием в ней участков округлой и неправильной формы, с МР-сигналом, характерным для содержимого с повышенным процентным содержанием белка (синие стрелки). Медиальная стенка правой глазницы прослеживалась фрагментарно, правое глазное яблоко неправильно округлой формы, несколько деформировано и смещено. Отмечались МР-признаки нерезко выраженной компрессии правой верхней прямой мышцы.

Пациентка была направлена в клинику для дообследования и хирургического лечения. При осмотре на момент поступления отмечались выраженный энофтальм справа, опущение глазного яблока справа (рис. 3). Рис. 3. Внешний вид пациентки до (а) и после (б) операции. До операции отмечаются выраженное опущение глазного яблока справа, отек в медиальном отделе верхнего века справа. На послеоперационном фото прослеживается значительное уменьшение гипофтальма. Неврологом признаков раздражения мозговых оболочек и очаговой неврологической симптоматики не выявлено. По результатам обследования было принято решение о проведении хирургического вмешательства с целью декомпрессии мягких тканей правого глаза трансэтмоидальным и трансфронтальными доступами.

04.06.18 пациентке выполнена операция на правой лобной пазухе комбинированным доступом под эндотрахеальным наркозом. Первым этапом под контролем торцевого эндоскопа резецирован гребень перегородки носа. После тракции правой средней носовой раковины медиально проведено вскрытие решетчатой буллы, клетки agger nasi и частично задней группы клеток решетчатого лабиринта. На данном этапе были отмечены значительное пролабирование мягких тканей глаза и разрушение костного остова медиальной стенки орбиты. Отмечены несколько свободно лежащих фрагментов костного остова, которые были удалены. Периорбитальная фасция оказалась неповрежденной.

Соустье правой лобной пазухи с учетом выраженных анатомических нарушений идентифицировать эндоназально не удалось, поэтому был выполнен переход на наружный доступ к правой лобной пазухе. При отсепаровке мягких тканей отмечено наличие множественных рубцовых конгломератов и подкожных спаек. Передняя стенка лобной пазухи была значительно истончена, выбухала вперед, при зондировании определяли ее податливость. В ней фрезой наложено отверстие до 1,5 см, при этом было отмечено выделение прозрачной желтоватой жидкости, а также густого гнойного муцина в большом количестве. Костный остов нижней стенки пазухи практически полностью отсутствовал, мягкие ткани глазницы свободно пролабировали в лобную пазуху. Имелись множественные бухты, полузамкнутые полости, которые распространялись кзади и латерально, из полостей также аспирирован гнойный муцин. Фрезой и костными ложками было сформировано соустье с полостью носа, около 1,5 см в диаметре. В нижнемедиальном отделе костного остова задней стенки пазухи обнаружена небольшая бухта — около 6—7 мм в объеме, дно бухты не имело костного остова и было представлено твердой мозговой оболочкой. В оболочке имелся дефект около 2 мм, через который в пазуху активно поступала цереброспинальная жидкость (ЦСЖ). Бухта была заполнена гемостатическим материалом Spongostan, поверх проведена обработка клеем Bioglue. Далее в пазуху установлен силиконовый дренаж, который выведен в полости носа через сформированное соустье и подшит к носовой перегородке. Между дренажом и источником ликвореи дополнительно уложен гемостатический материал. Визуально по окончании операции ликвореи отмечено не было. Рана была ушита, установлена эластичная тампонада носа.

В послеоперационном периоде проводились туалет и анемизация полости носа, пациентка получала следующую медикаментозную терапию: метрогил 100 внутривенно капельно 2 раза/сут, амоксиклав 1,2 г внутривенно капельно 2 раза/сут, трамадол 2,0 внутримышечно при болях. Пациентку в течение 4 дней после операции беспокоили умеренная головная боль, не зависящая от положения тела, а также периодически тошнота и рвота, что симптоматически купировалось внутримышечным введением трамадола и метоклопрамида. Выполняли инфузионную терапию. На 4-е сутки после операции пациентка была консультирована нейрохирургом, который менингеальную и очаговую симптоматику не выявил. Однако, учитывая объем хирургического вмешательства и имеющуюся симптоматику, была выполнена люмбальная пункция для оценки ЦСЖ. По результатам исследования ЦСЖ: прозрачность полная, цитоз — 3 (лимфоциты — 3, нейтрофилы — 0), белок — 0,04%₀. По данным повторной МСКТ головного мозга и околоносовых пазух правая лобная пазуха была воздушна, в ней визуализировался проксимальный конец дренажной трубки, в нижнем отделе пазухи определялось содержимое с пузырьками воздуха. Нижняя стенка правой лобной пазухи, верхняя стенка и частично латеральная стенка правой орбиты фрагментированы, местами не прослеживаются — послеоперационные изменения (рис. 4). Рис. 4. МСКТ околоносовых пазух после операции. На послеоперационных снимках: правая лобная пазуха воздушна (синяя стрелка), в ее полости и в полости носа визуализируется дренажная трубка (красная стрелка).

При дальнейшем динамическом наблюдении с 5-х суток симптоматика постепенно регрессировала. На 14-е сутки после операции пациентка жалоб не предъявляла, выделения из носа отсутствовали, пальпация в проекции правой лобной пазухи была безболезненна. При контрольном промывании правой лобной пазухи через дренаж патологического отделяемого получено не было. Дренаж был удален. При осмотре отмечалось значительное уменьшение выраженности гипофтальма (см. рис. 3).

По нашему мнению, посттравматические мукоцеле лобной пазухи имеют тенденцию к быстрому, практически бессимптомному орбитальному и внутричерепному распространению из-за исходного нарушения целостности костных стенок пазухи вследствие перенесенной травмы. Объем хирургического лечения мукоцеле лобной пазухи всегда определяется распространением патологического процесса. В данном случае, несмотря на большие размеры мукоцеле и орбитальное распространение, эндоскопический трансэтмоидальный и наружный трансфронтальный доступы были эффективными. В результате достигнута выраженная декомпрессия внутриорбитальных тканей. Особенностями данного клинического случая являются и интраоперационные находки: гнойный муцин, выполняющий пазуху, дефект твердой мозговой оболочки, активная ликворея. Однако сочетание последних факторов не привело к развитию гнойно-воспалительных осложнений со стороны интракраниальных структур у данной пациентки. Мы не можем констатировать, что дефект твердой мозговой оболочки имел место до операции, возможно, он образовался в процессе работы на структурах лобной пазухи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-7414-1293

Редкое заболевание: слизистая оболочка клиновидной пазухи

• Список журналов
• Представитель BMJ
• PMC4544838

BMJ Case Rep. 2012; 2012: bcr2012007130.

Опубликовано в Интернете 22 октября 2012 г. doi: 10.1136/bcr-2012-007130

Редкое заболевание

Информация об авторе Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности

Авторы представляют свой опыт ведения интересного случая 65-летней женщины, которая обратилась в их клинику с 1-месячным анамнезом стойкой глубокой головной боли. Пациент обратился за медицинской помощью в неврологическую и офтальмологическую клиники, прежде чем был направлен в клинику уха, горла и носа. КТ выявила изолированное помутнение и расширение обеих клиновидных пазух с костной непрерывностью по периферии пазух, характерные для мукоцеле. МРТ была необходима для полной оценки распространения поражения. Поражение диагностировано как двустороннее мукоцеле клиновидных пазух. Трансназальное эндоскопическое дренирование слизистой оболочки клиновидной кости приводит к постепенному улучшению симптомов. Мы обсуждаем клиническую картину, диагностику и лечение этого случая, а также обзор литературы.

Мукоцеле придаточных пазух носа определяется как скопление и задержка слизистого секрета в пазухах, что приводит к истончению, растяжению и эрозии одной или нескольких ее костных стенок. Наиболее часто встречается мукоцеле лобной пазухи, за которой следует передняя решетчатая пазуха. Мукоцеле клиновидной пазухи является наиболее редко поражаемой пазухой и составляет 1-2% всех слизистых оболочек придаточных пазух носа, ¹ , но при ее поражении могут возникнуть многие жизненно важные осложнения, так как несколько важных структур, включая твердую мозговую оболочку, гипофиз, зрительный нерв, кавернозный синус , к ней прилегают внутренняя сонная артерия и черепно-мозговые нервы (глазодвигательный, блоковый, тройничный и отводящий нервы). ^{1 2}

65-летняя пациентка, не страдающая сахарным диабетом и гипертонической болезнью, поступила с 1-месячным анамнезом персистирующей глубокой головной боли. Больной обратился за медицинской помощью в неврологическую и офтальмологическую клиники. Острота зрения была нормальной, без диплопии, блефароптоза, офтальмоплегии, экзофтальма или онемения лица. При клиническом осмотре пульс 85 в мин.

Артериальное давление 130/90 мм  рт.ст., осмотр глазного дна с обеих сторон нормальный. Поле зрения методом конфронтации дефектов поля не выявило. Признаков ригидности шеи не было. Уровень сахара в крови натощак составлял 104 мг/дл. Она была проконсультирована в отделении отоларингологии, потому что КТ выявила изолированное затемнение и расширение обеих клиновидных пазух с костной непрерывностью по периферии пазухи, признаки, характерные для мукоцеле.

КТ носа и придаточных пазух носа выявила изолированное затемнение и расширение обеих клиновидных пазух с костной непрерывностью по периферии пазухи, что соответствует двустороннему мукоцеле клиновидных пазух ().

Открыть в отдельном окне

КТ носа и околоносовых пазух (аксиальная проекция), показывающая изолированное затемнение и расширение обеих клиновидных пазух с костной непрерывностью по периферии пазухи, что соответствует двустороннему мукоцеле клиновидных пазух.

МРТ была необходима для полной оценки распространения поражения. Клиновидные пазухи расширены, их контуры истончены, размеры 3,5×2,5 см. Особенности двустороннего мукоцеле клиновидных пазух.

Выявлены нормальные размеры и форма гипофиза, нормальный зрительно-перекрестный и нервный комплекс, гомогенное усиление кавернозного синуса. Мозг отражает нормальное состояние как головного мозга, так и полушарий мозжечка ().

Открыть в отдельном окне

(A–C) МРТ носа и околоносовых пазух (A, аксиальная проекция; B, фронтальная проекция и C, сагиттальная проекция), показывающая расширение клиновидной пазухи, истончение ее контуров и измерение 3,5×2,5 см. Особенности слизистой оболочки клиновидной пазухи.

Слизистая оболочка клиновидной пазухи имеет различные проявления. Головная боль является наиболее распространенным симптомом мукоцеле клиновидной пазухи, и ее следует дифференцировать от других причин головной боли, которые могут быть вызваны либо офтальмологическими причинами (например, острая закрытоугольная глаукома), либо неврологическими причинами (например, причинами повышенного внутричерепного давления). ¹

Расширяющаяся слизистая оболочка клиновидной пазухи может сдавливать зрительный нерв или кавернозный синус, по которому проходят III, IV и VI нервы. Так что следует иметь в виду слизистую оболочку клиновидной пазухи в случаях нарушения зрения или паралича III, IV и VI нервов. ^{2 3}

Слизистая оболочка клиновидной пазухи может проявляться болезненной офтальмоплегией. Дифференциальный диагноз поражений, вызывающих болезненную офтальмоплегию, включает гипофизарную апоплексию, разрыв внутричерепной ягодной аневризмы с вовлечением задней соединительной артерии или кавернозного сегмента внутренней сонной артерии, каротико-кавернозный свищ, карциному носоглотки, метастатическую карциному, опоясывающий лишай, синдром Толоса-Ханта и офтальмоплегическую мигрень. ³

Пациентке выполнено эндоскопическое дренирование обеих клиновидных пазух под общей анестезией. Во время операции мы сделали новое отверстие в клиновидной пазухе с помощью щипцов с прямыми и восходящими зубами под эндоскопической визуализацией, и был виден желтоватый гной, соответствующий мукоцеле, заполняющему пазуху. Было выполнено достаточное удаление передней и нижней стенок клиновидных пазух, чтобы обеспечить адекватный дренаж в клиновидно-эхтмоидальный карман и избежать рецидива. Послеоперационный период протекал гладко, симптомы у пациентки постепенно уменьшались. Периодически наблюдалась в нашей поликлинике. При контрольной эндоскопии носа выстлана здоровая полость, выстланная слизистой оболочкой, широко открыта, признаков рецидива и других осложнений не обнаружено, и пациент остается бессимптомным.

После дренажной операции симптомы у пациента постепенно уменьшились. Больной продолжал наблюдаться амбулаторно с клиническим обследованием и эндоскопией носа.

Параназальное слизистое слизистое ринита определяется как скопление и задержка слизистого секрета внутри пазухи, приводящее к истончению, растяжению и эрозии одной или нескольких ее костных стенок.

Мукоцеле обычно поражает лобные и решетчатые пазухи, реже — верхнечелюстные пазухи, но редко локализуется в клиновидных пазухах. Мукоцеле клиновидной пазухи составляет 1-2% всех мукоцеле придаточных пазух носа. ¹ Первый случай клиновидного мукоцеле был описан Бергом в 1889 году. ² Мукоцеле клиновидной кости обычно наблюдается на четвертом десятилетии жизни и обычно не имеет какой-либо половой предрасположенности. ^{1 2}

Хотя слизистая оболочка клиновидной пазухи является патологически доброкачественной, она может поражать многие жизненно важные структуры, включая твердую мозговую оболочку, гипофиз, зрительный нерв, кавернозный синус, внутреннюю сонную артерию и черепно-мозговые нервы (глазодвигательный, блоковый, тройничный и отводящий нервы), которые уязвимы для повреждения при поражении клиновидной кости. Осложнения включают двоение в глазах, слепоту, менингит, тромбоз кавернозного синуса и сдавление внутренней сонной артерии. ³

Многие пациенты впервые обращаются к офтальмологам в связи с нарушением зрения, которое часто встречается у пациентов с клиновидным мукоцеле. ^{2 3} Таким образом, для ранней диагностики и оперативного хирургического лечения во избежание развития вышеперечисленных осложнений необходимо хорошее понимание этого заболевания офтальмологами, а также отоларингологами.

Слизистая оболочка клиновидной пазухи имеет различные проявления. Головная боль является наиболее частым симптомом (как и у нашего пациента). Обычно локализуется в супраорбитальной или ретроорбитальной области. Это может быть настолько серьезным и привести пациента к врачу. Было высказано предположение, что головная боль возникает в результате растяжения твердой мозговой оболочки над клиновидным плоскостью. ^{1 2}

Нарушение зрения является вторым наиболее распространенным симптомом и в основном связано с поражением зрительного нерва. Это может привести к снижению остроты зрения и даже к слепоте, которая обычно необратима. ^{2 3} Нарушение зрения также может возникать из-за поражения III, IV и VI нервов. Проявляется обычно опущением верхнего века, диплопией и ограниченными движениями глаз (наружная офтальмоплегия). ^2–4 Слизистоцеле клиновидной пазухи обычно не вызывает битемпоральной гемианопсии, наблюдаемой при других поражениях клиновидной и селлярной областей, таких как макроаденома гипофиза. ^{3 4}

Nugent и др. заявили, что боль является частым симптомом у пациентов с клиновидной мукоцеле. Они сообщили о боли у 71% своих пациентов. Kennedy et al ⁵ предположили, что симптомами клиновидного мукоцеле являются затылочная или глубокая головная боль, сопровождающаяся различными офтальмологическими осложнениями. В некоторых случаях слизистая оболочка клиновидной пазухи может проявляться болью по ходу пятого нерва. ⁵

Исследования для диагностики мукоцеле клиновидной пазухи включают компьютерную томографию носа и околоносовых пазух, которая покажет гиподенсивное кистозное поражение в клиновидной пазухе с распространением или без распространения на соседние селлярную, супраселлярную, параселлярную и ретроселлярную области. Его необходимо дифференцировать с другими кистозными поражениями, наблюдаемыми в этом месте, такими как краниофарингиома, киста расщелины Ратке, кистозная аденома гипофиза, эпидермоидная киста, кистозная глиома зрительного нерва и арахноидальная киста. Для подтверждения диагноза мукоцеле требуется МРТ носа и околоносовых пазух. Проявляется кистозным гомогенным поражением придаточных пазух носа. МРТ также важна для обнаружения расширения мукоцеле. ^{2 5}

Лечение клиновидной мукоцеле хирургическое. ^5–7 Целью хирургического лечения слизистой оболочки клиновидной пазухи является создание большого устья, через которое будет осуществляться дренаж в клиновидно-решетчатую пазуху. Традиционно лечение слизистых оболочек клиновидной кости заключалось в полном удалении трансфациальным или транскраниальным доступом. Однако эндоскопическая трансназальная сфеноидотомия в значительной степени заменила традиционный открытый метод с отличными результатами. Марсупилизация слизистой оболочки через трансназальный транссфеноидальный доступ — еще один вариант с хорошими результатами. Недавно рекомендованным лечением слизистой оболочки клиновидной пазухи является эндоскопическая трансназальная сфеноидотомия и дренирование слизистой оболочки наряду с достаточным удалением передней и нижней стенок пазухи (как в нашем случае), чтобы обеспечить адекватное дренирование и избежать рецидивов. ^5–7

При обзоре литературы было замечено, что потеря зрения, возникающая в случаях клиновидного мукоцеле, обычно необратима; следовательно, раннее хирургическое вмешательство настоятельно рекомендуется в тех случаях, когда на карту поставлено зрение, и для предотвращения постоянного неврологического дефицита. ^{2 3}

Точки обучения

• Слизистая оболочка клиновидной пазухи составляет 1–2% всех мукоцеле придаточных пазух носа. Хотя это патологически доброкачественное заболевание, оно может поражать многие жизненно важные структуры, такие как твердая мозговая оболочка, гипофиз, зрительный нерв, кавернозный синус и внутренняя сонная артерия, вызывая множество серьезных осложнений.

• Слизистая оболочка клиновидной пазухи имеет различные проявления. Головная боль является наиболее частым симптомом. Нарушение зрения является вторым наиболее частым симптомом, обусловленным поражением зрительного нерва или III, IV и VI нервов, проявляющимся снижением остроты зрения, диплопией, блефроптозом и наружной офтальмоплегией.

• Диагноз мукоцеле клиновидной пазухи ставится на основании компьютерной томографии носа и околоносовых пазух, которая выявляет гиподенсивное кистозное образование в клиновидной пазухе с распространением или без распространения на соседние селлярную, супраселлярную, параселлярную и ретроселлярную области. МРТ важна для обнаружения расширения мукоцеле.

• Лечение клиновидного мукоцеле хирургическое в виде эндоскопической трансназальной сфеноидотомии с достаточным удалением передней и нижней стенок пазухи для обеспечения адекватного дренирования и предотвращения рецидивов. Марсупилизация слизистой оболочки через трансназальный транссфеноидальный доступ — еще один вариант с хорошими результатами.

• Слизистая оболочка клиновидной пазухи следует иметь в виду в случаях стойкой глубокой головной боли, нарушений зрения и наружной офтальмоплегии. Мы рекомендуем раннюю операцию в этих случаях, чтобы предотвратить необратимую слепоту или неврологический дефицит.

Конкурирующие интересы: Нет.

Согласие пациента: Получено.

1. Фридман А., Батра П.С., Фахри С. и др. Изолированная болезнь клиновидной пазухи: этиология и лечение. Отоларингол Head Neck Surg 2005; 133: 544–50. [PubMed] [Google Scholar]

2. Moriyama H, Hesaka H, ​​Tachibana T, et al. Мукоцеле решетчатой ​​и клиновидной пазух с нарушением зрения. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 118: 142–6. [PubMed] [Академия Google]

3. Ли Л.А., Хуан К.С., Ли Т.Дж. Длительное нарушение зрения вторично по отношению к изолированному заболеванию клиновидной пазухи. Ларингоскоп 2004; 114:986–99. [PubMed] [Google Scholar]

4. Kataria R, Gupta S, Chopra S, et al. Мукоцеле клиновидной пазухи: редкая причина обратимого паралича III (rd) нерва. Энн Индиан Академик Нейрол 2012; 15:158–60. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

5. Kennedy DW, Josephson JS, Zinreich SJ, et al. Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух при мукоцеле: жизнеспособная альтернатива. Ларингоскоп 1989;99:885–95. [PubMed] [Google Scholar]

6. Хар-Эль Г. Эндоскопическое лечение 108 слизистых носовых пазух. Ларингоскоп 2001;111:2131–4. [PubMed] [Google Scholar]

7. Лунд В.Дж. Эндоскопическое лечение слизистых оболочек придаточных пазух носа. Дж. Ларингол Отол 1998; 112:36–40. [PubMed] [Google Scholar]

---

Статьи из BMJ Case Reports предоставлены здесь BMJ Publishing Group

---

Мукоцеле клиновидной пазухи | JAMA Отоларингология – Хирургия головы и шеи

Мукоцеле клиновидной пазухи | JAMA Отоларингология – Хирургия головы и шеи | Сеть ДЖАМА [Перейти к навигации]

Эта проблема

• Скачать PDF
• Полный текст

• Поделиться

  Твиттер Фейсбук Электронная почта LinkedIn

• Процитировать это
• Разрешения

Статья

Июнь 1989 г.

Джеймс А. Станкевич, MD

Принадлежности автора

Отделение отоларингологии, хирургии головы и шеи, Медицинский центр Университета Лойолы, Мэйвуд, Иллинойс

Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1989;115(6):735-740. doi:10.1001/архотол.1989.01860300089024

Полный текст

Абстрактный

• Мукоцеле клиновидной пазухи — редкое заболевание, которое может возникать само по себе или в результате решетчатого синусита и полипоза. Возможно множество проявлений из-за наличия важных смежных неврологических и сосудистых структур. Прошлые хирургические доступы к клиновидной пазухе имеют связанные с ними проблемы. Эндоскопическая техника пазух обеспечивает превосходную визуализацию и безопасный прямой доступ к клиновидной пазухе. Четыре пациента с подтвержденным мукоцеле клиновидной пазухи были успешно вылечены с помощью эндоскопической хирургии пазухи.