Неспецифический паховый лимфаденит: Лимфаденит неспецифический — причины, симптомы и лечение — Медкомпас

Лимфаденит неспецифический — причины, симптомы и лечение — Медкомпас

• Содержание:
• Симптомы болезни
• Причины болезни
• Диагностика
• Осложнения
• Лечение болезни
• Группа риска
• Профилактика
• Диета и образ жизни

Лимфаденит неспецифический

Подобрать врачей

Неспецифический лимфаденит – это воспалительный процесс в тканях лимфатических узлов, который вызывается действием патогенных неспецифических микроорганизмов. Инфекционные агенты проникают внутрь лимфоузлов по лимфатическим, кровеносным сосудам, непосредственно с окружающей среды при его открытой травме. В большинстве случаев лимфаденит – это вторичный процесс, сопровождает основное патологическое состояние, крайне редко развивается самостоятельно.

Симптомы болезни

Клинические признаки заболевания зависят от формы и типа лимфаденита. Он бывает острый или хронический, региональный (поражение лимфоузлов одной анатомической группы) и генерализированный (вовлечение нескольких групп лимфоузлов), серозный, гнойный, гангренозный, геморрагический, флегмонозный.

В норме лимфатические узлы не пальпируются или прощупываются в виде эластических, не большого размера, не спаянных с соседними тканями и друг с другом образований, кожа над узлами нормального цвета, прощупывание безболезненно.

Самые частые признаки неспецифического лимфаденита:

• Увеличение размеров пораженных лимфатических структур
• Появляются выраженные болезненные ощущения при пальпации пораженного участка и при движениях
• Воспаленные узлы спаиваются между собой и с соседними тканями в один плотный конгломерат
• Кожа над больными узлами краснеет, становится горячей на ощупь, блестит, выглядит натянутой
• Появляются симптомы интоксикации организма – лихорадка, слабость, головная боль, отсутствие аппетита, чувство разбитости, боль в мышцах
• Сопровождается признаками основного заболевания.

Причины болезни

Причиной неспецифического лимфаденита чаще всего являются стафилококки и стрептококки, реже – другие гноеродные микроорганизмы, респираторные вирусы. Первичным процессом при неспецифическом воспалении лимфоузлов выступает:

• Гнойная рана
• Гнойничковые поражения кожи и подкожной жировой клетчатки (фурункул, карбункул, рожа, трофическая язва, панариций, тромбофлебит)
• Очаги хронической инфекции в организме (кариозные зубы, тонзиллит, синусит, фарингит и др.)
• Респираторные вирусные инфекции.

Предрасполагающие факторы неспецифического лимфаденита:

• Нарушение реактивности иммунной системы
• Сахарный диабет
• Варикозная болезнь нижних конечностей
• Частые гнойничковые заболевания
• Несбалансированное питание
• Очаги хронической инфекции в организме
• Частые респираторные заболевания.

Диагностика

Диагноз неспецифического лимфаденита ставят, учитывая анамнестические данные и объективное обследование больного (осмотр, пальпация). Как правило, в большинстве случаев у опытного врача не возникает трудностей на данном этапе.

Может возникнуть потребность провести дифференциальный диагноз между неспецифическим лимфаденитом, гнойными процессами клетчатки (абсцесс, флегмона) и специфическими лимфаденитами и лимаденопатиями (например, опухолевыми). В таких случаях диагностическая программа включает:

• Общий и биохимический анализ крови, мочи
• Ультразвуковое исследование пораженных лимфатических узлов
• Лимфаденографию
• Биопсию при подозрении на злокачественное новообразование
• Выявление возбудителя инфекционного процесса.

Осложнения

Течение неспецифического лимфаденита может осложняться следующими состояниями:

• Флегмона
• Абсцесс
• Тромбофлебит
• Сепсис
• Образование свища
• Нарушение лимфооттока (лимфостаз, слоновость).

Лечение болезни

Методики лечения неспецифического лимфаденита зависят от формы и причины заболевания. Как правило, острый серозный лимфаденит не требует особой терапии, проходит самостоятельно после ликвидации основного заболевания. Если процесс осложняется нагноением, то тактика лечения полностью меняется.

Принципы консервативного лечения:

• Строгий постельный режим
• Иммобилизация пораженного участка тела
• Легкоусвояемое питание
• Антибиотикотерапия
• Обезболивающие, противовоспалительные медикаменты
• Иммуностимулирующая, общеукрепляющая, дезинтоксикационная терапия.

Если весь лечебный комплекс не приносит желаемого результата, то прибегают к хирургическому лечению. Раскрытие и дренирование гнойной раны, при необходимости выполняют удаление пораженных лимфатических узлов. Но к таким операциям показания очень строгие, так как экстирпация узлов в будущем может привести к тяжелым осложнениям (слоновость).

Весь лечебный комплекс дополняется физиотерапевтическими процедурами (электрофорез, гальванотерапия, магнитотерапия, СВЧ и пр. ).

причины, симптомы и лечение. Неспецифический лимфаденит

Лимфатическая система — это важная часть иммунной системы человека. Она производит клетки, которые помогают бороться с проникнувшими в организм вредоносными бактериями, инфекциями. Воспаление лимфатических узлов называют лимфаденитом. Это заболевание может протекать как в острой, так и в хронической форме. Наиболее часто при этом недуге поражаются шейные, подчелюстные, паховые и подмышечные лимфатические узлы. Симптомы и лечение лимфаденита могут различаться в зависимости от причин его появления. Для того чтобы быстро избавиться от такой проблемы, необходимо не затягивать начало лечения. При этом доверять свое здоровье нужно профессионалам.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обратиться к профильному специалисту.

Признаки болезни также могут различаться, в зависимости от причин ее появления. Однако общим для всех форм лимфаденита является воспаление и отек лимфатического узла. Узел увеличивается в объеме, вызывая также покраснение кожи. При этом у больного также появляются следующие симптомы лимфаденита:

• Повышение температуры тела;
• Местная болезненность;
• Слабость;
• Быстрая утомляемость;
• Недомогание.

Существует несколько форм такого заболевания, которые различаются по симптоматике. К примеру, при катаральном типе недуга воспаленные лимфоузлы можно прощупать. Боли при этой форме болезни незначительные. Если при заболевании также поражены лимфатические сосуды, то врачи говорят о появлении лимфангита. При этом у больного поднимается температура тела до 39-40 °С, а также наблюдаются общие симптомы интоксикации организма.

При лимфадените воспаленный лимфоузел может загноиться. В таком случае он становится очень твердым.

Любые прикосновения к нему приносят сильную боль. Она усиливается даже при движениях. Если нагноение вовремя не вскрыть, то у больного могут развиться тяжелые осложнения, которые несут реальную опасность для жизни.

Неспецифический лимфаденит

Воспаление лимфатических узлов может быть вызвано различными типами инфекций. В зависимости от этого специалисты выделяют неспецифическую и специфическую формы лимфаденита. Первый тип болезни может быть спровоцирован следующими возбудителями:

• Бактериями;
• Грибами;
• Вирусами.

Вызывать появление такого недуга могут кишечные палочки, проникшие в организм стафилококки или стрептококки. Спровоцировать заболевание могут не только эти микроорганизмы, но и даже токсические вещества, выделяющиеся в процессе из жизнедеятельности. Этот тип болезни также может быть вызван дрожжевыми, плесневыми и другими видами грибов.

Неспецифический лимфаденит развивается под воздействием вредоносных микроорганизмов, которые распространяются по кровеносным и лимфатическим сосудам, а также проникают через открытые раны. Помимо этого, воспаление лимфатических узлов могут спровоцировать:

• Гнойничковые заболевания;
• Трофические язвы;
• Панариции;
• Фурункулы;
• Тромбофлебит;
• Кариозные зубы.

Как правило, это заболевание носит вторичный характер, то есть развивается на фоне других недугов. Крайне редко оно может появляться в качестве самостоятельного недуга.

Причины заболевания

Специфическая форма лимфаденита возникает в результате попадания в лимфатические узлы определенных микроорганизмов. Специалисты при обследовании пациентов наиболее часто диагностируют следующие причины лимфаденита:

• Бледная трепонема;
• Актиномицеты;
• Бруцелла;
• Чумная палочка;
• Туляремийные бактерии.

Существуют факторы, которые способствуют развитию заболевания. Они не могут вызвать недуг, но помогают микроорганизмам проникать в организм человека, выживать в нем и беспрепятственно развиваться. Больше всего вероятность заболеть лимфаденитом у людей с:

• Сниженными защитными силами иммунитета;
• Очагами инфекций в организме;
• Рожистыми очагами воспаления;
• Частыми респираторными заболеваниями;
• Сахарным диабетом;
• Хроническими инфекционными заболеваниями.

Часто заболевание развивается из-за воспалительного процесса, локализованного в носоглотке. Вызвать его могут следующие недуги: скарлатина, аденовирусная инфекция, грипп, тонзиллит. Воспаление в паховой области может появиться у людей, которые страдают от:

• Кольпита;
• Баланопостита;
• Вульвита;
• Гонореи.

Ухудшает состояние человека также несбалансированное питание, несоблюдение правил личной гигиены. Местные или общие переохлаждения, а также нахождение больного на сквозняках только усугубляет воспалительный процесс, вызывая появление серьезных осложнений.

Какой врач лечит?

Справиться с такой проблемой можно, если своевременно начать терапию. Лечение лимфаденита необходимо доверять следующим специалистам:

Наши специалисты

Суван-оол Марина Анатольевна

Терапевт Гастроэнтеролог Пульмонолог

83%

удовлетворены результатом лечения

м. Улица 1905 года

Макарчук Наталья Александровна

Кардиолог Терапевт

98%

удовлетворены результатом лечения

м. Проспект Мира

Абрамова Ирина Петровна

Кардиолог Терапевт Врач-куратор Терапевт превентивной медицины

80%

удовлетворены результатом лечения

м. Улица 1905 года

Власова Светлана Сергеевна

Терапевт Гастроэнтеролог Диетолог

98%

удовлетворены результатом лечения

м. Улица 1905 года

Черемисина Анна Юрьевна

Кардиолог Терапевт

98%

удовлетворены результатом лечения

м. Улица 1905 года

Гончарова Екатерина Олеговна

Терапевт Гастроэнтеролог

98%

удовлетворены результатом лечения

м. Улица 1905 года

Мясникова Наталия Петровна

Терапевт

98%

удовлетворены результатом лечения

м. Улица 1905 года

Бучина Анаида Валерьевна

Терапевт Гастроэнтеролог

98%

удовлетворены результатом лечения

м. Улица 1905 года

Торозова Ольга Александровна

Терапевт Гастроэнтеролог

98%

удовлетворены результатом лечения

м. Улица 1905 года

Показать больше

Доктор проведет осмотр и определит, помощь какого специалиста вам необходима. Как правило, выявить заболевание квалифицированному врачу не составляет особого труда. Он проводит физикальный осмотр больного, оценивает состояние и размер лимфатических узлов. Важным этапом диагностики является также опрос. Поэтому врач обязательно поинтересуется у пациента:

1. Как давно появились первые симптомы заболевания?
2. Чем болел пациент в последнее время?
3. Есть ли другие симптомы, которые беспокоят больного?
4. Принимает ли он какие-либо препараты?
5. Страдает ли от хронических заболеваний?
6. Получал ли травмы в недавнее время?

Опрос поможет врачу определить, что могло стать причиной появления болезни, а также выявить сопутствующие недуги. Однако подтвердить диагноз доктор имеет право только после получения всех результатов обследования. Пациенту с подозрением на лимфаденит предстоит сдать мочу и кровь для лабораторного анализа, пройти ультразвуковое сканирование лимфатических узлов.

Если у врача есть подозрения, что причиной болезни могут быть злокачественные образования, то пациенту также назначают биопсию. Эта процедура проводится в стерильных условиях под местной анестезией. Во время биопсии врач с помощью специальной полой иглы производит забор тканей пораженного участка. Их он направляет в лабораторию для анализа.

Последствия нелечения

Лимфаденит считается серьезным заболеванием, симптомы которого игнорировать нельзя. Такая проблема не уйдет самостоятельно. Если больной отказывается от лечения, то состояние его будет только ухудшаться. Количество пораженных лимфатических узлов может только возрастать. Кроме этого, отказ от квалифицированного лечения грозит пациенту появлением следующих осложнений:

• Тромбофлебит;
• Флегмона;
• Сепсис;
• Лимфатические свищи;
• Абсцесс;
• Септикопиемия.

Если не знать, чем лечить неспецифический лимфаденит, и отказываться от помощи, то можно вызвать появление хронической формы этого заболевания, избавиться от которой очень сложно. При этом у пациента возникают малоболезненные воспаленные лимфоузлы, которые могут спровоцировать нарушения лимфообращения. В итоге у больного могут появляться отеки, развиваться лимфостаз и слоновость.

Последнее осложнение особенно тяжело переносится, так как при нем тело больного обезображивается. Слоновость, или элефантиаз, вызывает увеличение размеров частей тела. Заболевание развивается вследствие закупорки лимфатических сосудов. Увеличенные в размере части тела могут покрываться язвами и бородавками.

Поражение шейных и подчелюстных лимфатических узлов грозит еще более серьезными осложнениями. Если такую проблему не начать вовремя лечить, то у больного могут появиться:

Лечение лимфаденита

Терапия разрабатывается для каждого пациента в индивидуальном порядке. Справиться с заболеванием врачи сегодня предлагают:

• Медикаментозными;
• Хирургическими;
• Физиотерапевтическими способами.

Лечением лимфаденита должны заниматься высококвалифицированные врачи. Поэтому не стоит пытаться справиться с болезнью самостоятельно. Методы лечения также зависят от формы заболевания и его распространенности. К примеру, при катаральном типе лимфаденита применяется:

• Антибиотикотерапия;
• Витаминотерапия;
• УВЧ-терапия.

Если образовался гнойный абсцесс, то его вскрывают. При этом из него аккуратно выводят весь экссудат, дезинфицируют. Пациенту также назначают принимать антибиотики. Доктор укажет дозировку каждого препарата, превышать которую строго запрещено.

Лимфаденопатия и злокачественные новообразования | ААФП

ЭНДРЮ В. БЕЙЗМОР, доктор медицины, и ДУГЛАС Р. СМАКЕР, доктор медицины, магистр здравоохранения

Большинство пациентов с периферической лимфаденопатией имеют легко идентифицируемые доброкачественные или самокупирующиеся причины. Среди пациентов первичной медицинской помощи с лимфаденопатией распространенность злокачественных новообразований оценивается всего в 1,1 процента. Важнейшей задачей для врача первичной медико-санитарной помощи является определение того, какие случаи являются вторичными по отношению к злокачественным новообразованиям или другим серьезным состояниям. Ключевые факторы риска малигнизации включают пожилой возраст, плотный, фиксированный узловой характер, продолжительность более двух недель и надключичную локализацию. Знание этих факторов риска имеет решающее значение для определения лечения необъяснимой лимфаденопатии. Кроме того, полный анамнез воздействия, обзор сопутствующих симптомов и тщательное регионарное обследование помогают определить, имеет ли лимфаденопатия доброкачественное или злокачественное происхождение. Необъяснимая лимфаденопатия без признаков или симптомов серьезного заболевания или злокачественного новообразования может наблюдаться в течение одного месяца, после чего следует провести специфическое тестирование или биопсию. В то время как современные гематопатологические технологии улучшили диагностические результаты тонкоигольной аспирации, эксцизионная биопсия остается начальной диагностической процедурой выбора. Будет рассмотрена общая оценка лимфаденопатии с акцентом на признаки злокачественного новообразования, а также подход к пациенту с необъяснимой лимфаденопатией.

Лимфаденопатия, которая определяется как аномалия размера или характера лимфатических узлов, вызывается инвазией или распространением либо воспалительных клеток, либо опухолевых клеток в узле. Он возникает в результате широкого спектра болезненных процессов (Таблица 1) , ¹ , широкие категории которых легко вспомнить, используя мнемоническую аббревиатуру «MIAMI», представляющую M выравнивания, I инфекции, A утоиммунные расстройства, M прочие и необычные состояния и I атрогенные причины. Обычная находка в амбулаторных условиях первичной помощи, лимфаденопатия обычно объясняется идентифицируемым регионарным повреждением или инфекцией. Среди серьезных заболеваний, которые могут проявляться лимфаденопатией, возможно, больше всего беспокоит как пациента, так и врача, возможность злокачественного новообразования.

Заболевание	Находки	Diagnostic testing
Malignant
Lymphomas	Fever/chills/night sweats, weight loss, or asymptomatic	Nodal biopsy
Leukemias	Blood dyscrasias, bruising, спленомегалия	ОАК, биопсия костного мозга
Новообразования кожи	Характерное поражение кожи	Биопсия очага
Kaposi’s sarcoma	Characteristic skin lesion or none	Biopsy of lesion
Metastases	Vary according to primary tumor site	Biopsy
Infectious
Brucellosis	Fever/chills, malaise	Посев крови, серология бруцелл
Болезнь кошачьей царапины	Лихорадка/озноб или бессимптомное течение	Клинический диагноз, биопсия
CMV	Hepatitis, pneumonitis, or asymptomatic	CMV antibody latex, CMV PCR
HIV, primary infection	Influenza-like illness	HIV antibody
Lymphogranuloma venereum	Tender lymphadenopathy, беспорядочные половые связи	Клинические, титр MIF
Мононуклеоз	Лихорадка/озноб, недомогание, спленомегалия	Общий анализ крови, Monospot, серология EBV
Pharyngitis	Fever/chills, oropharyngeal exudates	Throat culture
Rubella	Characteristic rash, fever/chills	Serology
Tuberculosis	Fever/chills, night sweats, hemoptysis, exposures	PPD, посев мокроты, рентгенография органов грудной клетки
Туляремия	Лихорадка/озноб, язва в месте укуса	Посев крови, серология туляремии
Typhoid Fever	Лихорадка/озноб, запор, затем диарея, головная боль, боль в животе, роз пятна	Кровавая культура, биопсия костного мозга
Syphilis	RASHREST RASHREST, PANCARERSHARE, PARSHERARE, PANCARESMARE, PANCARESMARE, PANCARESMARE, PARSHARE, PARSHERSARE, PARSHARE, PARSHARE, PARSHARE, PANCARESARSARE,
.
Вирусный гепатит	Лихорадка/озноб, тошнота/рвота/диарея, желтуха, желтуха	Серология гепатита, функциональные пробы печени
Autoimmune
волчанка Erupus Erythematosus	Артрит, нефрит, потерю веса, сыпь, анемия	. озноб	Клинические, рентгенологические, ревматоидный фактор, общий анализ крови, СОЭ
Дерматомиозит	Изменения кожи, слабость проксимальных мышц	Электромиография, сывороточная креатинкиназа, биопсия мышц
Sjögren’s syndrome	Keratoconjunctivitis, renal disease, vasculitis	Schirmer’s test, lip biopsy, ESR, CBC
Miscellaneous/unusual
Kawasaki’s disease	Fever/chills, rash, conjunctivitis, земляничный язык	Клинические критерии
Саркоидоз	Изменения кожи, одышка, внутригрудная лимфаденопатия	Сывороточный АПФ, рентгенограмма грудной клетки, биопсия легкого/прикорневого узла
Iatrogenic
Serum sickness	Fever/chills, urticaria, fatigue	Clinical, serum complement levels
Medications	Usually asymptomatic lymphadenopathy	Withdrawal of medication

Считается, что распространенность злокачественных новообразований среди всех пациентов с лимфаденопатией довольно низкая. Немногие исследования определяют предполагаемый риск злокачественного новообразования при лимфаденопатии, но три серии случаев подтверждают предположение, что риск очень низок. В двух исследованиях ^2,3 у трех из 238 и у нуля из 80 пациентов с необъяснимой лимфаденопатией были выявлены злокачественные новообразования, в то время как в третьем исследовании ⁴ ретроспективно было обнаружено 1,1% распространенности злокачественных новообразований у пациентов первичной медико-санитарной помощи с необъяснимой лимфаденопатией.

Для выявления нечастых, но серьезных причин периферической лимфаденопатии необходимы следующие факторы: знание анатомии лимфатических сосудов, особенностей дренажа и региональной дифференциальной диагностики; тщательный анамнез, включая ключевые факторы, такие как возраст, местоположение, продолжительность и воздействие на пациента; и целенаправленное физическое обследование в зависимости от локализации лимфаденопатии.

Исторические подсказки

ВОЗРАСТ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ

Частота злокачественной этиологии лимфаденопатии очень низка в детстве, но увеличивается с возрастом. Лимфатические узлы пальпируются уже в неонатальном периоде, и у большинства здоровых детей пальпируется шейная, паховая и подмышечная лимфаденопатия. ⁵ Подавляющее большинство случаев лимфаденопатии у детей имеет инфекционную или доброкачественную этиологию. ⁶ В одной серии ⁷ из 628 пациентов, подвергшихся узловой биопсии, доброкачественные или самокупирующиеся причины были обнаружены у 79% пациентов моложе 30 лет по сравнению с 59 % пациентов в возрасте от 31 до 50 лет и 39 % пациентов старше 50 лет. Лимфаденопатия, которая длится менее двух недель или более одного года без прогрессирующего увеличения размера, имеет очень низкую вероятность того, что она является неопластической. ⁸ Редкими исключениями из последнего являются низкозлокачественные лимфомы Ходжкина и неходжкинские лимфомы, а иногда и хронический лимфоцитарный лейкоз.

ВОЗДЕЙСТВИЕ

Полный анамнез воздействия необходим для определения этиологии лимфаденопатии. Контакт с животными и кусающими насекомыми, хронический прием лекарств, инфекционные контакты и наличие в анамнезе рецидивирующих инфекций имеют важное значение для оценки персистирующей лимфаденопатии. Следует учитывать воздействие, связанное с поездками, и статус иммунизации, поскольку многие тропические или неэндемические заболевания могут быть связаны с персистирующей лимфаденопатией, включая туберкулез, трипаносомоз, сыпной тиф, лейшманиоз, туляремию, бруцеллез, чуму и сибирскую язву.

Воздействие окружающей среды, например табака, алкоголя и ультрафиолетового излучения, может вызвать подозрение на метастатическую карциному внутренних органов, рак головы и шеи и злокачественные новообразования кожи соответственно. Профессиональное воздействие кремния или бериллия также может привести к лимфаденопатии. Половой анамнез и ориентация важны для определения потенциально передающихся половым путем причин паховой и шейной лимфаденопатии. Пациенты с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) имеют широкий спектр причин лимфаденопатии, и в этой группе повышена частота злокачественных новообразований, таких как саркома Капоши и неходжкинская лимфома. ^9,10 Семейный анамнез может вызвать подозрение на некоторые неопластические причины лимфаденопатии, такие как карцинома молочной железы или синдром семейного диспластического невуса и меланома.

СОПУТСТВУЮЩИЕ СИМПТОМЫ

При оценке периферической лимфаденопатии важен тщательный анализ систем. Конституциональные симптомы, такие как утомляемость, недомогание и лихорадка, часто связанные с выраженной шейной лимфаденопатией и атипичным лимфоцитозом, чаще всего наблюдаются при синдромах мононуклеоза. Значительная лихорадка, ночная потливость и необъяснимая потеря веса более чем на 10 процентов от нормальной массы тела пациента являются симптомами «В» лимфомы Ходжкина, частота которых увеличивается с 8 процентов пациентов со стадией I до 68 процентов пациентов со стадией IV заболевание. ¹¹ Эти симптомы также наблюдаются у 10 процентов пациентов с неходжкинской лимфомой. ⁸

Такие симптомы, как артралгии, мышечная слабость или необычная сыпь, могут указывать на возможность аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, красная волчанка или дерматомиозит. Более конкретные вопросы обзора, например, возникает ли боль в области лимфаденопатии даже после ограниченного употребления алкоголя, могут выявить редкое, но довольно специфическое обнаружение новообразования, такого как лимфома Ходжкина.

Физикальное обследование

Физикальное обследование должно быть направлено на регионарное знание схем лимфатического оттока (рис. 1–3) и должно включать полное лимфатическое обследование для выявления генерализованной лимфаденопатии. Кожу следует осмотреть на наличие необычных поражений, которые предполагают злокачественное новообразование, и на травматические поражения, которые могут быть местами инфекционной инокуляции. Спленомегалия, редко связанная с лимфаденопатией, фокусирует дифференциальный диагноз на ограниченном числе заболеваний, чаще всего на инфекционном мононуклеозе, ⁸ , а также лимфомы, лимфоцитарные лейкозы и саркоидоз.

ЛИМФАДЕНОПАТИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Пальпируемые шейные лимфатические узлы, которые обычно заметны в детстве, были отмечены у 56 процентов взрослых при медицинском осмотре в одном амбулаторном исследовании первичной помощи, ¹² , хотя с возрастом заболеваемость снижалась. Наиболее частой причиной шейной лимфаденопатии является инфекция, которая у детей обычно представляет собой острую и самокупирующуюся вирусную инфекцию. В то время как большинство случаев проходят быстро, некоторые состояния, такие как атипичные микобактерии, болезнь кошачьей царапины, токсоплазмоз, лимфаденит Кикучи, саркоидоз и синдром Кавасаки, могут вызывать стойкую лимфаденопатию в течение многих месяцев и могут быть перепутаны с новообразованиями.

Среди этой группы надключичные узлы являются наиболее вероятными злокачественными, и их следует всегда исследовать, даже у детей. ^5,13 В целом, распространенность злокачественных новообразований при этой картине неизвестна, но в отчетах о сериях биопсий отмечена частота от 54 до 85 процентов. ^7,14–16

ПОДКЛЮСНАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ

Поскольку верхние конечности, которые дренируют подмышечные лимфатические узлы, обычно подвержены местной инфекции и повреждению, большинство подмышечных лимфаденопатий неспецифичны или имеют реактивную этиологию. Инфекционные источники длительной лимфаденопатии, такие как токсоплазмоз, туберкулез и мононуклеоз, редко проявляются только лимфаденопатией, ⁸ и персистирующая лимфаденопатия реже обнаруживается в подмышечных лимфатических узлах, чем в паховой цепи.

Аденокарцинома молочной железы часто вначале метастазирует в передние и центральные подмышечные лимфатические узлы, которые можно пальпировать до обнаружения первичной опухоли. Ходжкинские и неходжкинские лимфомы редко проявляются исключительно или первоначально в подмышечных лимфатических узлах, ¹⁷ , хотя это может быть первая область, обнаруженная пациентом. Антекубитальная или эпитрохлеарная лимфаденопатия может свидетельствовать о лимфоме или меланоме конечностей, которые сначала метастазируют в ипсилатеральные регионарные лимфатические узлы. ^18,19

ПЫХОВАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ

Паховая лимфаденопатия является распространенным заболеванием, при котором узлы увеличиваются до 1–2 см в диаметре у многих здоровых взрослых, особенно у тех, кто проводит время босиком на открытом воздухе. ¹⁹ Доброкачественная реактивная лимфаденопатия и инфекция являются наиболее распространенной этиологией, а паховая лимфаденопатия редко вызывает подозрение на злокачественность.

Нечасто лимфомы Ходжкина сначала появляются в этой области, ^11,17 , как и неходжкинские лимфомы. Плоскоклеточный рак полового члена и вульвы, лимфомы и меланома также могут возникать с лимфаденопатией в этой области. При поражении лежащей кожи карцинома яичка может привести к паховой лимфаденопатии, ²⁰ , который присутствует у 58 процентов пациентов с диагнозом карциномы полового члена или уретры. ²¹ Ни в том, ни в другом случае это не типичная находка.

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ

Генерализованная лимфаденопатия, определяемая как лимфаденопатия, обнаруживаемая в двух или более различных анатомических областях, с большей вероятностью, чем локализованная лимфаденопатия, является результатом серьезных инфекций, аутоиммунных заболеваний и диссеминированного злокачественного новообразования. Обычно это заслуживает специального тестирования. Распространенные доброкачественные причины включают аденовирусную инфекцию у детей, мононуклеоз и прием некоторых фармацевтических препаратов, и их обычно можно выявить при тщательном сборе анамнеза и обследовании. Генерализованная лимфаденопатия редко возникает у пациентов с новообразованиями, но иногда ее можно увидеть у пациентов с лейкемией и лимфомами или распространенными диссеминированными метастатическими солидными опухолями. Лимфома Ходжкина и большинство метастатических карцином обычно проходят через узлы в анатомической последовательности.

Пациенты с ослабленным иммунитетом и больные СПИДом имеют широкий спектр генерализованной лимфаденопатии, включая раннюю инфекцию вируса иммунодефицита человека, активированный туберкулез, криптококкоз, цитомегаловирус, токсоплазмоз и саркому Капоши, которые могут проявляться лимфаденопатией до появления видимых поражений кожи. ²²

ХАРАКТЕР И РАЗМЕР УЗЛОВ

Твердые и безболезненные лимфатические узлы имеют повышенное значение для выявления злокачественных или гранулематозных заболеваний и обычно требуют дальнейшего изучения. Например, узлы узелковой склерозирующей лимфомы Ходжкина плотные, фиксированные, очерченные и эластичные. В отличие от вирусной инфекции, при которой обычно образуются двусторонние, подвижные, безболезненные и четко очерченные гиперпластические узлы. Болезненная или болезненная лимфаденопатия неспецифична, но обычно представляет собой узловое воспаление вследствие инфекции. В редких случаях болезненная или болезненная лимфаденопатия может быть результатом кровоизлияния в некротический центр неопластического узла или давления на капсулу узла, вызванного быстрым ростом опухоли.

Лимфаденопатия классически описывается как узел размером более 1 см, хотя это зависит от лимфатической области. Патологическими считаются пальпируемые надключичные, подвздошные или подколенные узлы любого размера и эпитрохлеарные узлы размером более 5 мм. ^5,23 Не существует единого размера узлов, при котором следует заподозрить неопластическую этиологию. В двух сериях ^8,13 сообщалось о максимальных диаметрах более 2 см и 1,5 см, соответственно, в качестве подходящей отправной точки для высокого подозрения на злокачественное или гранулематозное заболевание. Увеличение размера и персистенция с течением времени вызывают большую озабоченность в отношении злокачественности, чем определенный уровень увеличения лимфатических узлов.

ДИАГНОЗ

Используя приведенные выше факторы в качестве руководства, тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование должны позволить врачам классифицировать отдельные случаи лимфаденопатии в соответствии с алгоритмом, приведенным в Рисунок 4 . ¹ Если результаты свидетельствуют о доброкачественном, самокупирующемся заболевании, пациент должен быть успокоен, устранены опасения, объяснено естественное течение заболевания и предложено последующее наблюдение при персистирующей лимфаденопатии. Специфическое тестирование показано, если анамнез и результаты обследования указывают на аутоиммунные или более серьезные инфекционные заболевания (Таблица 1) . ¹ При подозрении на новообразование обследование может включать лабораторные исследования или рентгенологическую оценку, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и ультразвуковое исследование, что особенно полезно для различения доброкачественных и злокачественных узлов у пациентов с раком головы и шеи. . Однако окончательный диагноз ставится только при биопсии.

Наиболее трудная задача для врача первичной медико-санитарной помощи возникает, когда первоначальный анамнез и физикальное обследование не позволяют предположить диагноз, который можно установить с помощью специальных тестов. Использование коротких курсов антибиотиков или кортикостероидов у пациентов с необъяснимой лимфаденопатией является распространенным явлением. Тем не менее, нет никаких доказательств в поддержку этой практики, которой следует избегать, поскольку она может затруднить или задержать постановку диагноза. На уровень беспокойства пациента следует обращать внимание рано и часто, при необходимости, с провокационными вопросами.

Первый шаг в оценке необъяснимой лимфаденопатии включает обзор лекарств пациента ( Таблица 2 ^1,8,19 ), рассмотрение необычных причин лимфаденопатии ( Таблица 3 ^1,8,19 ) и пересмотр факторы риска новообразования, рассмотренные ранее. Если диагноз не предполагается, и у пациента считается низкий риск новообразования, то можно безопасно наблюдать регионарную лимфаденопатию. Учитывая количество серьезных причин генерализованной лимфаденопатии, тщательный поиск ключей к аутоиммунной или инфекционной этиологии имеет важное значение, а скрининговые лабораторные тесты для нескольких сложных диагнозов, которые могут проявляться лимфаденопатией до появления других симптомов, могут быть оправданы перед наблюдением.

Allopurinol (Zyloprim) Atenolol (Tenormin) Captopril (Capoten) Carbamazepine (Tegretol) Gold Hydralazine (Après line) Penicillins

Phenytoin (Dilantin) Primidone (Mysoline) Pyrimethamine (Daraprim ) Хинидин Триметоприм/сульфаметоксазол (Бактрим) Сулиндак (Клинорил)

Нет единого мнения о подходящем периоде наблюдения при необъяснимой лимфаденопатии, хотя некоторые авторы ^1,8,19 предполагают, что необъяснимая непаховая лимфаденопатия, продолжающаяся более одного месяца, требует специального исследования или биопсии. Несмотря на несколько попыток создать систему подсчета, чтобы определить, у каких пациентов с лимфаденопатией требуется биопсия, ^13,24 она остается неточной наукой. Следует учитывать как уровень клинического подозрения врача на серьезное заболевание, так и уровень беспокойства пациента.

S аркоидоз

S ilicosis/berylliosis

S torage disease: Gaucher’sdisease, Niemann-Pickdisease, Fabry’s disease, Tangier disease

H yperthyroidism

H istiocytosis X

H гипертриглицеридемия тяжелая

A гиперплазия фолликулярных лимфатических узлов: болезнь Кастлемана

A ngioimmunoblastic lymphadenopathy

K awasaki syndrome

K ikuchi’s lymphadenitis

K imura’s disease

БИОПСИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОГО УЗЛА

После выбора биопсии в идеале выбирается самый большой, наиболее подозрительный и наиболее доступный узел с учетом различных диагностических результатов в зависимости от локализации. Паховые узлы дают самый низкий выход, а надключичные узлы имеют самый высокий. ^14,16 Хотя появление новых методов иммуногистохимического анализа повысило чувствительность и специфичность тонкоигольной аспирации, ^25–29 эксцизионная биопсия остается диагностической процедурой выбора. Сохранение узловой архитектуры имеет решающее значение для правильной диагностики лимфаденопатии, особенно при дифференциации лимфомы от доброкачественной реактивной гиперплазии. Более высоких диагностических результатов можно ожидать от медицинских центров, которые придерживаются строгих протоколов обращения с образцами, ^30,31 и у сертифицированных цитопатологов. Эксцизионная биопсия имеет несколько осложнений, таких как повреждение сосудов и редкое повреждение спинного добавочного нерва. ³²

Анатомия, брюшная полость и таз: паховый лимфатический узел – StatPearls

Toai Bui; Бруно Бордони.

Информация об авторе и организациях

Последнее обновление: 8 августа 2022 г.

Введение

Паховые лимфатические узлы можно разделить на поверхностные и глубокие лимфатические узлы, которые дренируют анальный канал (ниже гребенчатой ​​линии), кожу. ниже пупка, нижних конечностей, мошонки, вульвы, головки полового члена и клитора. Основная функция лимфатического узла состоит в том, чтобы фильтровать вредные вещества, когда лимфатические жидкости проходят через его кору, паракортекс и мозговое вещество. Клинические признаки паховой лимфаденопатии могут помочь врачам определить возможные диагнозы заболеваний, передающихся половым путем, таких как сифилис, мягкий шанкр и венерическая лимфогранулема. Лимфатический узел также может помочь в диагностике рака.

Структура и функция

Лимфатические узлы представляют собой небольшие круглые структуры в форме почки, которые проходят вместе с лимфатической системой. Лимфатические узлы играют жизненно важную роль в способности организма бороться с инфекцией. Плотная волокнистая соединительнотканная капсула покрывает лимфатические узлы. Фиброзная капсула распространяется в лимфатический узел, образуя трабекулы и разделяя каждый узел на дольки. Разный размер лимфатических узлов имеет разное количество долек. Каждая долька делится на отдельные отсеки; кора, паракортекс и мозговое вещество — в коре находятся первичные фолликулы, представляющие собой спящие В-клеточные лимфоциты. В паракортексе находятся Т-лимфоциты. Продолговатый мозг содержит ретикулярные клетки и макрофаги и сообщается с эфферентными лимфатическими сосудами.

Лимфатический узел имеет афферентные сосуды, по которым лимфатическая жидкость поступает в лимфатический узел. Когда жидкость проходит через лимфатический узел, иммунные клетки внутри узла фильтруют вредные вещества, такие как бактерии, вирусы, паразиты и другие посторонние материалы. При наличии антигена В-клеточные лимфоциты в фолликулах создают антитела, специфичные к антигену. Активированные первичные фолликулы превращаются во вторичные фолликулы, называемые зародышевыми центрами, что свидетельствует о пролиферации В-лимфоцитов и продукции антител. Антитела помечали антиген для разрушения другими иммунными клетками. Т-клеточные лимфоциты отвечают за клеточный иммунитет. Макрофаги фагоцитируют патогены, такие как бактерии и вирусы, и уничтожают их.

Лимфатические узлы расположены по всему телу и могут быть обнаружены глубоко в тканях и поверхностно, а также дренировать определенные участки тела. Паховые лимфатические узлы находятся в паховой области и классифицируются как поверхностные и глубокие. Поверхностные паховые лимфатические узлы расположены ниже паховой связки и подразделяются на нижние, верхнелатеральные и верхнемедиальные узлы. Поверхностные паховые лимфатические узлы дренируют анальный канал (ниже гребешковой линии), кожу ниже пупка, нижних конечностей, мошонки и вульвы. Глубокие паховые лимфатические узлы находятся внутри бедренной оболочки медиальнее бедренной вены. В глубокие узлы поступает дренаж из головки полового члена или клитора, а также из поверхностных лимфатических узлов. Поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы впадают в наружные подвздошные лимфатические узлы.

Эмбриология

Развитие лимфатических узлов начинается с 11 недель беременности в виде мезенхимального скопления, дающего начало капсуле лимфатического узла и соединительной ткани. Т-клеточная лимфоцитарная область начинает развиваться в течение 13 недель. В-клеточная лимфоцитарная область начинается в течение 14 недель. Начиная с 13-й недели в лимфатическом мешке могут присутствовать моноциты и макрофаги. В течение 20 недель фолликул, паракортикальный и мозговой слой различимы и продолжают развиваться на протяжении всей беременности и после рождения.

Лимфатическая система происходит из мезодермального эмбрионального листка.

Кровоснабжение и лимфатическая система

Артерия выходит из ворот, углубления на вогнутой стороне лимфатического узла, на вогнутой стороне почковидной структуры. Артерия проходит через мозговое вещество и в корковое вещество. Попав в кору, артерия разветвляется на артериолы и капилляры. Вена также выходит из лимфатического узла из ворот. Приносящий лимфатический сосуд впадает в лимфатический узел на выпуклой стороне узла. Афферентные сосуды несут лимфу через односторонние клапаны в узел, где она циркулирует через пазухи. После фильтрации лимфатическая жидкость выходит по эфферентным лимфатическим сосудам из ворот. Эфферентные сосуды также имеют односторонние клапаны для предотвращения обратного тока лимфатической жидкости.[4]

Нервы

Бедренный нерв находится в треугольнике Скарпа или бедренном треугольнике. Увеличение лимфатических узлов может сдавливать нерв и вызывать бедренную невропатию.

Хирургические соображения

Паховый лимфатический узел находится в бедренном треугольнике. Бедренный треугольник ограничен паховой связкой, длинной приводящей мышцей и портняжной мышцей. Широкая фасция образует крышу бедренного треугольника. Пол бедренного треугольника формируется из подвздошно-поясничной и гребенчатой ​​мышц. В день операции технеций-9Наноколлоид с радиоактивной меткой 9m вводят в первичный очаг рака. Расположение дозорного узла определяется с помощью портативной гамма-камеры. Синий краситель также часто вводят в первичный очаг рака, чтобы облегчить визуализацию сторожевого узла после разреза. Разрез делают параллельно паховой связке, медиальнее бедренной вены можно обнаружить глубокий паховый лимфатический узел.

Хирургический доступ в этой области может дать несколько неблагоприятных симптомов для пациента:

Клиническое значение

Лимфаденопатия

Увеличение лимфатических узлов обычно указывает на инфекцию, вызванную бактериями или вирусами. Опухшие паховые лимфатические узлы могут указывать на инфекцию областей нижней части тела. Одной из наиболее серьезных причин паховой лимфаденопатии являются инфекции, передающиеся половым путем. К инфекциям, передающимся половым путем, которые обычно проявляются паховой лимфаденопатией, относятся венерическая лимфогранулема, вторичный сифилис и мягкий шанкр, вызванные Chlamydia trachomatis (L1-L3), Treponema pallidum и Haemophilus ducreyi соответственно.

Венерическая лимфогранулема

Венерическая лимфогранулема — заболевание половых органов, вызываемое грамотрицательными бактериями Chlamydia trachomatis (серовары L1, L2 и L3). Венерическая лимфогранулема в первую очередь поражает лимфатическую систему и имеет три стадии. Вторичная стадия венерической лимфогранулемы может проявляться односторонней или двусторонней болезненной паховой лимфаденопатией.[6]

Сифилис

Сифилис – это бактериальная инфекция, вызываемая спирохетой Treponema pallidum. Клиническая картина вторичного сифилиса может проявляться диффузной лимфаденопатией наряду с лихорадкой, кожной сыпью и широкими кондиломами.[7]

Мягкий шанкр

Мягкий шанкр — редкое заболевание, передающееся половым путем, вызываемое небольшой грамотрицательной палочкой Haemophilus ducreyi . У 50% инфицированных лиц отмечается болезненная паховая лимфаденопатия вместе с язвами с экссудатом.[8]

Лимфедема

Лимфедема — это опухоль, которая обычно возникает на руке или ноге из-за того, что лимфатические сосуды не могут в достаточной мере отводить лимфатическую жидкость. Поражение пахового лимфатического узла может проявляться лимфедемой нижних конечностей. Связанная с инфекцией лимфедема чаще встречается в развивающихся странах в тропических и субтропических регионах. W uchereria bancrofti — это нематода, которая, как известно, обычно вызывает лимфедему ног. Передается через укусы комаров, Wuchereria bancrofti проникают в лимфатические узлы и вызывают воспаление и повреждение лимфатических узлов и лимфатической системы.[9]

В развитых странах причины лимфедемы обычно связаны со злокачественными новообразованиями или лечением злокачественных новообразований. Лечение включает иссечение злокачественных лимфатических узлов для диагностики и лучевой терапии.[10]

Диагностика рака

Рак может появиться в лимфатическом узле как первичная локализация рака или может распространиться туда из другой первичной локализации. Раковые клетки способны мигрировать через лимфатическую систему и попадать в лимфатический узел, дренирующий первичный очаг. Для карцином, которые распространяются через лимфатическую систему, они обычно распространяются на регионарный узел, прежде чем распространяться на следующий уровень узлов. Эти ближайшие регионарные узлы называются сигнальными лимфатическими узлами. Если клиницист подозревает, что у человека рак, биопсия или диссекция сигнального лимфатического узла, дренирующего интересующий участок, может помочь определить, метастазировал ли рак. При обнаружении раковой клетки в сигнальном лимфатическом узле эта информация может помочь определить стадию рака и выбрать способ лечения.[11][12][13]

Распространенные опухоли, метастазирующие в паховые лимфатические узлы, включают плоскоклеточный рак вульвы, полового члена и заднего прохода.

Рак вульвы

Вульва — это участок кожи, окружающий уретру и влагалище. Рак вульвы чаще встречается у женщин в постменопаузе и может проявляться шишками или бугорками и зудом. Другие симптомы включают болезненность, кровотечение и изменения кожи. Точная этиология рака вульвы неизвестна, но некоторые факторы повышают риск развития рака вульвы. Эти факторы риска включают пожилой возраст, воздействие вируса папилломы человека, курение, ослабленную иммунную систему и состояние кожи, затрагивающее вульву.[14]

Рак полового члена

Рак полового члена наиболее распространен в Азии, Африке, Южной Америке. Рак полового члена начинается с небольшого поражения головки полового члена, внешний вид которого различается. Поражение может проявляться как массы, растущие из кожи, или массы белого или красноватого цвета. Факторы риска включают необрезание и инфицирование вирусом папилломы человека. Другие факторы риска включают фимоз в анамнезе, баланит, хроническое воспаление, употребление табака, склероз лишайников и плохую гигиену.[15]

Рак анального канала

Рак анального канала — это рак, который возникает в анальном канале. Пациенты могут жаловаться на анальное кровотечение, потерю веса, ощущение массы, болезненности и зуда. Факторы риска включают пожилой возраст и инфицирование вирусом папилломы человека.[16]

Other Issues

Синдром Диджоржа возникает из-за небольшой делеции на хромосоме 22, что приводит к плохому развитию нескольких систем органов. Одной из проблем, обычно присутствующих у людей с Ди Джорджи, является дисфункция вилочковой железы. Вилочковая железа — это место, где Т-клетки созревают и помогают бороться с инфекцией; таким образом, дисфункция вилочковой железы приведет к дефициту Т-клеток. Дефицит Т-клеток приводит к недостаточному развитию паракортикального слоя лимфатических узлов.[17]

Контрольные вопросы

• Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Лимфатическая система, шейные лимфатические узлы, лимфатические узлы молочной железы, цистерна хили, поясничные лимфатические узлы, тазовые лимфатические узлы, лимфатические узлы нижней конечности, грудной проток, вилочковая железа, подмышечные лимфатические узлы, селезенка, лимфатические узлы верхняя конечность, паховая (подробнее. ..)

Каталожные номера

1.

Willard-Mack CL. Нормальная структура, функция и гистология лимфатических узлов. Токсикол патол. 2006;34(5):409-24. [PubMed: 17067937]

2.

Блюм К.С., Пабст Р. Краеугольные камни в развитии лимфатических узлов. Дж Анат. 2006 ноябрь; 209(5):585-95. [Бесплатная статья PMC: PMC2100342] [PubMed: 17062017]

3.

Bailey RP, Weiss L. Онтогенез лимфатических узлов плода человека. Ам Дж Анат. 1975 г., январь; 142 (1): 15–27. [PubMed: 1167215]

4.

Семераро Д., Дэвис Д.Д. Артериальное кровоснабжение паховых и брыжеечных лимфатических узлов человека. Дж Анат. 1986 февраль; 144: 221-33. [Бесплатная статья PMC: PMC1166476] [PubMed: 3693046]

5.

Zalewski K, Benke M, Mirocha B, Radziszewski J, Chechlinska M, Kowalewska M. Радиофармацевтические препараты на основе технеция-99m: Lymph Node Sentineles Перспектива гинекологической онкологии. Курр Фарм Дез. 2018;24(15):1652-1675. [PubMed: 29766779]

6.

Роула П., Тандра К.С., Лимаем Ф. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 9 октября 2022 г. Венерическая лимфогранулема. [PubMed: 30726047]

7.

Tudor ME, Al Aboud AM, Leslie SW, Gossman W. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 28 ноября 2022 г. Сифилис. [PubMed: 30521201]

8.

Ирисарри Л., Веласкес Дж., Рэй А.А. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 23 мая 2022 г. Мягкий шанкр. [Пубмед: 30020703]

9.

Раджасекарам С., Анурадха Р., Манокаран Г., Бетунаикан Р. Обзор лимфатического филяриатоза лимфедемы. Лимфология. 2017;50(4):164-182. [PubMed: 30248721]

10.

Sleigh BC, Manna B. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 18 сентября 2022 г. Лимфедема. [PubMed: 30725924]

11.

Brooks SA, Leathem AJ. Прогнозирование поражения лимфатических узлов при раке молочной железы путем обнаружения измененного гликозилирования в первичной опухоли. Ланцет. 1991 13 июля; 338(8759):71-4. [PubMed: 1712062]

12.

Карр И. Лимфатические метастазы. Метастаз рака Rev. 1983;2(3):307-17. [PubMed: 6367969]

13.

Manca G, Tardelli E, Rubello D, Gennaro M, Marzola MC, Cook GJ, Volterrani D. Биопсия сигнального лимфатического узла при раке молочной железы: техническая и клиническая оценка. Nucl Med Commun. 2016 июнь;37(6):570-6. [PubMed: 26886421]

14.

Rogers LJ, Cuello MA. Рак вульвы. Int J Gynaecol Obstet. 2018 Октябрь; 143 Дополнение 2:4-13. [В паблике: 30306583]

15.

Engelsgjerd JS, LaGrange CA. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 19 июля 2022 г. Рак полового члена. [PubMed: 29763105]

16.