Невус меланоцитарный врожденный: причины, симптомы и лечение в статье детского хирурга Вавилов А. С.

Основываясь на ранее полученных данных по применению ингибиторов MEK в терапии новообразований, авторы исследования предположили, что ингибиторы сигнальных киназных путей MAPK или PI3K могут приводить к регрессии гигантских врожденных невусов, вызванных мутацией Nras^Q61R. Ученые протестировали ингибиторы MEK и PI3K, применяемые в виде инъекции внутрь очага невуса или локально. Местное применение этих препаратов приводило к значительной потере невомеланоцитов и к гипопигментации у двухмесячных Nras^Q61R-мышей.

При терапии ингибитором MEK биниметинибом отмечалась гипопигментация, а ингибитор PI3K омипалисиб вызывал умеренную гипопигментацию в дерме. Подкожная инъекция ингибиторов MEK, таких как траметиниб и биниметиниб, или омипалисиба приводила к почти полной потере пигментации меланоцитов в сравнении с контролем. Эти данные свидетельствуют о том, что локальное лечение стареющих невусов ингибиторами, нацеленными на киназы, расположенные ниже RAS

Ученые также проверили эффективность гаптенов при лечении гигантского невуса. Гаптены — это химические вещества, которые сами по себе не обладают антигенными свойствами, но приобретают таковые при связывании с молекулой-носителем. Такие вещества вызывают реакцию контактной гиперчувствительности, обусловленной макрофагами и Тh2-лимфоцитами, которые отвечают за стимуляцию клеточного иммунитета. Чтобы определить, способна ли местная иммунотерапия на основе гаптенов «удалять» врожденные невусы, в качестве терапевтического агента был протестирован дибутиловый эфир сквариковой кислоты (squaric acid dibutylester, SADBE). Это вещество применяется в клинической практике при лечении очаговой алопеции.

В эксперименте двухмесячным мутантным мышам местно наносили 2% SADBE и повторяли процедуру трехкратно в течение одной недели. Такая кратковременная монотерапия привела к значительной регрессии врожденных невусов. Регрессия образования подтверждалась гистологически, авторы отмечали исчезновение меланоцитов и пигмента. Для изучения восприимчивости пролиферирующих невусов лечение SADBE начинали у новорожденных мутантных мышей в возрасте одной недели, после чего отмечали регрессию новообразования, а также лейкотрихию (белая шерсть) в областях, обработанных препаратом.

Поскольку эффект терапии SADBE зависит от резервов иммунной системы, исследователи провели дополнительный эксперимент. Чтобы оценить потребность в иммунных клетках для терапии SADBE, авторы истощили иммунные популяции у двухмесячных мутантных мышей посредством внутрибрюшинной инъекции моноклональных антител. Истощение пула макрофагов значительно снижало активность SADBE в отношении невоцитов; однако истощение CD4+ Т-клеток, CD8+ Т-клеток и CD19+ В-клеток не снижало эффективность SADBE.

Авторы также показали эффективность терапии SADBE на мышах с ксенографтами. У Nras^Q61R-мышей SADBE предотвращал развитие меланомы.

Источник

Choi Y.S., et al. Topical therapy for regression and melanoma prevention of congenital giant nevi // Cell (2022). DOI: 10.1016/j.cell.2022.04.025

Терапия Et сetera

Ювенильные и врождённые невусы

Родинки считаются безобидными и вполне привычными кожными образованиями, не доставляющими проблем и дискомфорта. Но есть разновидности родинок, которые требуют особого внимания и даже лечения, поскольку вызывают определенную опасность.

Что такое ювенильные и врождённые невусы?

Это в простонародье родинки, которые являются доброкачественными опухолями, состоящими из меланоцитарных клеток. Меланоцитарные невусы содержат меланин, основная роль которого – защищать от ультрафиолетовых лучей клетки. Как правило, у лиц со светлой кожей насчитывается на теле большее количество родинок. Опасность невусов в высокой вероятности их трансформации в злокачественную неоплазию. Также несут угрозу невусы, расположенные в местах, где часто подвергаются повреждениям. Родинки бывают врожденными или приобретенными в детском возрасте. Врожденные возникают как порок развития и встречаются реже ювенильных. Они могут быть маленькой величины или достигать солидных размеров. Ювенильные невусы находятся преимущественно в области голеней и лица, и представляют собой плотный узелок. На малигнизацию невусов влияет повышенная инсоляция и полученные в младенчестве солнечные ожоги.

Насколько распространены ювенильные и врождённые невусы в детском возрасте?

Меланоцитарные родинки возникают довольно часто и в большинстве своем не несут ощутимой угрозы. Опасными являются особые невусы, склонные к малигнизации. Врожденные невусы встречаются редко, составляя 2% от общего числа новорожденных детей.

Каковы симптомы ювенильных и врождённых невусов у детей?

Обычные родинки на теле малыша не вызывают у родителей тревоги и беспокойства. Но за невусами нужно наблюдать, чтобы не пропустить развитие опасной патологии. Желательно обратиться к врачу, если были замечены такие метаморфозы, происходящие с родинками:

• Изменение цвета или формы.
• Увеличение в размерах.
• Несимметричность.
• Появление размытых границ.
• Отсутствие кожного рисунка.
• Кровоточивость невуса.
• Жжение и зуд в области родинки.
• Покраснение кожи вокруг невуса.
• Изъязвление родинки.
• Появление трещинок.
• Возникновение вокруг невуса черных точек.

Необходимо помнить, что невусы нельзя травмировать, повреждать, натирать, подвергать излишнему излучению. Маленькие дети с родинками в открытых местах, должны дозировано принимать солнечные ванны, которые провоцируют развитие рака кожи – меланомы.

Как лечатся ювенильные и врождённые невусы у детей?

В любой момент невус может переродиться в злокачественную опухоль. Особенно это касается тех родинок, которые в силу своего расположения подвергаются регулярному раздражению. Предупредить меланому возможно, только удалив опасный невус. При подозрении на начавшийся патологический процесс следует незамедлительно обратиться к специалисту. Недопустимо подвергать невус воздействию лосьонов или мазей. Ни в коем случае нельзя самостоятельно пытаться удалить вызывающий беспокойство невус или доверять эту процедуру врачам неспециализированных учреждений – салонов красоты, поликлиник.

В израильской клинике Тель Авив Медикал Центр (Ихилов) проведут безболезненную операцию по удалению образования кожи, уделяя особое внимание эстетическому аспекту если родинка находится на видном месте.

• В ТАМС удаление невусов осуществляется специальными аппаратами и щадящими методами, не вызывающими боли и осложнений. Процедура требует от врача определенных навыков и умения, поэтому в клинике Ихилов ее выполняют опытные специалисты. Для повышения эффективности доктора придерживаются современного протокола лечения, соблюдая очередность этапов.
• Химиотерапия проводится при склонности невуса к малигнизации. Назначаются противоопухолевые препараты, которые губительно воздействуют на пораженные клетки.
• Лучевую терапию по показаниям проводит доктор Осповат Ина, подбирая приемлемую для детского организма дозировку фокусированных лучей.

Какова выживаемость при ювенильных и врождённых невусах?

Прогноз зависит от вида и размеров невуса, от ее склонности к малигнизации. Если родинка находится на стадии озлокачествления, шансы на благоприятный исход увеличатся при обращении в Тель Авив Медикал Центр, где разработают персонализированный план лечения. При выявленном патологическом процессе лечением занимается бригада профессионалов, с привлечением по необходимости узкопрофильных экспертов. Врачи отслеживают состояние юного пациента, реакцию организма на проводимое лечение, корректируют его тактику. Среди всех клиник, в ТАМС наблюдается наиболее высокий процент полностью вылеченных детей, у которых был обнаружен опасный меланоцитарный невус.

Почему Тель Авив Медикал Центр выбирают для лечения ювенильных и врождённых невусов у ребенка?

• Высочайшая квалификация врачей, которые занимаются изучением, диагностикой и лечением образований кожи, в том числе невусов у детей. Колоссальный опыт помогает специалистам выявлять перерождение невусов на начальной стадии, обнаруживать родинки с повышенным риском малигнизации.
• Применение безопасных, щадящих, минимально инвазивных техник удаления невусов. После процедуры не остается рубцов и шрамов, а риск развития меланомы исключается.
• Передовая оснащенность клиники, современные лаборатории, дающие возможность с максимальной точностью проводить обследования.
• Комфортабельные палаты, в которых малыш может находиться в сопровождении родителей, теплая атмосфера и игровые зоны в детском отделении, внимательный и заботливый персонал, умеющий найти подход к маленькому пациенту.
• Широкий спектр медицинского первоклассного обслуживания по приемлемым ценам, возможность в получении материальной помощи на лечение ребенка от благотворительных организаций, с которыми Тель Авив Медикал Центр сотрудничает.

Врожденные меланоцитарные невусы — StatPearls

Непрерывное обучение

Врожденные меланоцитарные невусы — это доброкачественные новообразования кожи, которые обычно присутствуют при рождении и варьируются от маленьких до больших размеров. Большие поражения встречаются реже, имеют более высокий злокачественный потенциал и часто требуют более сложного лечения. Это мероприятие описывает оценку и лечение врожденных меланоцитарных невусов и подчеркивает роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Определите этиологию врожденных меланоцитарных невусов.

• Обзор оценки врожденных меланоцитарных невусов.

• Опишите возможные варианты лечения врожденных меланоцитарных невусов.

• Обобщить стратегии межпрофессиональной команды по улучшению координации помощи и коммуникации для пациентов с врожденными меланоцитарными невусами для улучшения результатов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Врожденный меланоцитарный невус (ВМН) представляет собой поражение кожи, характеризующееся доброкачественной пролиферацией невомеланоцитов и проявляющееся при рождении или развивающееся в течение первых нескольких недель.[1] Эти поражения также можно назвать гигантскими волосатыми невусами, термин, обозначающий частое клиническое присутствие избыточного роста волос.

CMN в основном классифицируются по размеру на малые, средние, большие или гигантские. Это определяется прогнозируемым взрослым размером максимального диаметра поражения. Прогнозируется, что малые CMN будут <1,5 см в диаметре, средние — от 1,5 до 19 см.0,9 см и большие или гигантские > 20 см.[2] Масштабный коэффициент, используемый для прогнозирования размера взрослого человека, основан на анатомическом расположении. Прогнозируется, что CMN, расположенные на голове, вырастут в 1,7 раза, на нижних конечностях — в 3,3, а на верхних конечностях и туловище — в 2,8 раза. Обоснование классификации на основе размера связано с более крупными поражениями, имеющими более высокий риск меланомы, косметическими последствиями, более сложным хирургическим удалением и более высокой частотой сопутствующих симптомов.

Этиология

ВМН развиваются внутриутробно с 5-й по 24-ю неделю беременности из-за локализованных генетических аномалий, приводящих к чрезмерной пролиферации меланоцитов. [5] Мелонобласты, клетки-предшественники меланоцитов, начинают мигрировать из нервного гребня в эпидермис между 8-й и 10-й неделями беременности.[6] Распространенной мутацией CMN является N-Ras. Предполагается, что это приводит к чрезмерной пролиферации клеток линии меланоцитов и, таким образом, к образованию CMN.

Дисфункция цитокинового фактора роста гепатоцитов, который регулирует миграцию и пролиферацию меланоцитов, также связана с этим состоянием.[8] Хотя существуют некоторые свидетельства семейной этиологии, считается, что большинство из них вызвано спорадическими мутациями.[6]

Эпидемиология

Хотя оценочная распространенность варьирует между исследованиями, небольшие CMN считаются относительно частыми поражениями, в то время как большие CMN встречаются редко. По оценкам, частота малых CMN составляет 1 на 100 новорожденных, средних CMN — 1 на 1000, а больших или гигантских CMN — от 1 на 20 000 до 1 на 500 000 новорожденных.] Сообщалось о несколько более высокой заболеваемости среди женщин, чем среди мужчин, с соотношением 3 : 2. [6]

Гистопатология

CMN обычно характеризуются невомеланоцитами или клетками невуса в эпидермисе в виде хорошо упорядоченных скоплений, а также в дерме в виде тяжей, пластов или гнезд. По сравнению с приобретенными невусами CMN чаще проникают глубже в дерму или подкожно-жировой слой.[10]

Клетки невуса группируются вокруг придатков кожи, таких как волосяной аппарат, сосудисто-нервные структуры и сальные железы.[5][10] Клетки невуса также могут располагаться в виде тяжей клеток между пучками коллагена в ретикулярной дерме.[11]

Анамнез и физикальное исследование

ВМН обычно отмечаются при рождении или в неонатальном периоде. CMN малого и среднего размера обычно представляют собой четко очерченные круглые или овальные поражения с гладкой поверхностью и однородным коричневым цветом. В то время как более крупные CMN могут иметь неровную границу, различную пигментацию и морщинистую или узловатую текстуру поверхности. Сателлитные невусы также чаще встречаются в более крупных CMN (см. изображение). Они встречаются примерно в 80% гигантских CMN.[11]

CMN могут эволюционировать с течением времени с изменением пигментации, образованием кожных узелков и ростом волос в некоторых очагах поражения. Рост пигментных волос или гипертрихоз встречается в 75% случаев.[6] Образование узелков чаще встречается при более крупных поражениях и обычно представляет собой доброкачественную пролиферацию меланоцитов.

Хотя обычно бессимптомные, более крупные поражения могут иметь клинические признаки ксероза, изъязвления, зуда или эрозии кожи.[12] Кроме того, неприглядный эстетический вид может оказывать значительное психологическое воздействие как на детей, так и на родителей.[6]

Особым типом невуса является «разделенный невус». Это парные невусы, которые могут возникать на половом члене, пальцах или веках. Их иногда называют «целующимися невусами». Невусы поцелуев были впервые описаны Фуксом в 1919 г. Эти невусы представляют собой единичные образования до 24-й недели беременности. Когда веки отделяются после 24-й недели беременности, невусы делятся. Хотя эти невусы обычно присутствуют с рождения, они могут появиться и в более позднем возрасте. Сопутствующими проблемами с невусами «целующихся век» являются эпифора, неправильное положение век (птоз или эктропион) или амблиопия.[13]

Оценка

ВМН обычно диагностируют по их клиническому виду. Обследование с дерматоскопией или биопсией для гистологии может быть использовано в случаях диагностических сомнений.

Дерматоскопическая оценка чаще всего выявляет глобулярные узоры пигментации, в то время как могут встречаться бесструктурные, ретикулярные или смешанные узоры.[6] Одно исследование определило структуры, которые отличают CMN от приобретенных невусов по наличию небольших глобул, сосудов, фолликулов и сетей-мишеней.[14]

Биопсия ткани может быть использована как средство исключения злокачественных новообразований путем дифференциальной диагностики посредством гистопатологической оценки.

Лечение/управление

Варианты лечения можно разделить на хирургические и нехирургические. Хирургические варианты включают тангенциальное иссечение, кюретаж, иссечение единым блоком или последовательное иссечение и прямое закрытие, а также иссечение с реконструкцией с использованием расширения ткани, кожного трансплантата или лоскута [15].

Нехирургические методы лечения включают абразию кожи, химический пилинг, криотерапию, электрохирургию и абляционные лазеры.[5] Их можно рассматривать для уменьшения пигментации и улучшения косметического вида невуса без полного удаления клеток невуса.

Исторически на обоснование лечения CMN повлияло улучшение эстетического вида и снижение риска злокачественных изменений. Тем не менее, хирургическое иссечение для снижения риска малигнизации остается спорным. Сторонники хирургического вмешательства утверждают, что заболеваемость меланомой ниже в группах пациентов, подвергшихся иссечению, чем у пациентов, получавших лечение под наблюдением. [16] Аргументы против операции включают низкую абсолютную частоту меланомы при CMN, сбалансированную с хирургическими рисками. Иссечение не влияет на риск возникновения внекожной меланомы. Внекожная меланома составляет значительную долю новых меланом в этой популяции.[2] В результате этого многие центры не предлагают хирургическое иссечение только на основании снижения риска. Вместо этого они предлагают наблюдение, если нет эстетических или функциональных показаний к операции. Требуются дальнейшие рандомизированные исследования.

Differential Diagnosis

• Acquired melanocytic nevus

• Congenital blue nevus

• Lentigo

• Mongolian spots

• Nevus spilus

• Becker nevus

• Café-au-lait пятна

• Пигментный эпидермальный невус

Прогноз

Малые и средние CMN представляют меньший риск с точки зрения злокачественной трансформации и осложнений нейрокожного меланоза. Эти поражения, как правило, имеют хороший прогноз для выживания пациентов. Когда меланомы возникают в больших или гигантских CMN, прогноз неблагоприятный. Сообщенная 5-летняя выживаемость у 35 гигантских пациентов с CMN с диагностированной меланомой составила 34,3% [4]. Предполагается, что этот плохой прогноз связан с задержкой клинического выявления из-за более глубокого происхождения кожных опухолей, а также с образованием внекожной меланомы de novo.[5] Более глубокое кожное происхождение меланом также может вызывать ускоренное лимфатическое и метастатическое распространение, при этом в одном отчете указано, что 24% меланом у пациентов с гигантским CMN имели метастазы на момент постановки диагноза.

Для пациентов с симптоматическим нейрокожным меланозом прогноз также неблагоприятен. В одном исследовании сообщалось, что 50% пациентов умирают в течение 3 лет после появления симптомов, при этом не было найдено никакого излечивающего лечения [18].

Осложнения

Осложнения чаще встречаются у пациентов с большими CMN, начиная от местного раздражения кожи и заканчивая злокачественной трансформацией меланомы. [11] При CMN могут развиться симптомы кожного раздражения, такие как изъязвление и зуд, а также нарушение структуры и функции определенных анатомических участков. Нередким последствием в таких случаях является психологическая нагрузка на детей и родителей, основанная на эстетическом внешнем виде. При более крупных поражениях системное поражение может включать аномалии конечностей и сколиоз [19].] Наиболее тяжелые осложнения включают злокачественную меланому и нейрокожный меланоз.

Злокачественные меланомы могут развиться у любого пациента с CMN, хотя риск выше у пациентов с большими поражениями размером более 20 см или с множественными CMN. Злокачественная трансформация может происходить накожно или внекожно, включая центральную нервную систему, забрюшинное пространство и слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Сообщаемый абсолютный риск меланомы с CMN варьируется между исследованиями. Пациенты с малыми и средними CMN имеют абсолютный риск от 0 до 4,9.%, в то время как у пациентов с большими ЗМН абсолютный риск составляет от 1,25 до 10,00%. [3][20][21] Из-за более высокого риска пациенты с большими CMN требуют длительного наблюдения за признаками как кожных, так и внекожных злокачественных новообразований.

Менингеальный меланоцитоз — это состояние, связанное с гигантскими или множественными CMN, характеризующееся доброкачественной или злокачественной пролиферацией меланоцитов в центральной нервной системе.[5] Нейро-кожный меланоз может быть бессимптомным или симптоматическим, независимо от злокачественной трансформации. Хотя, по оценкам, это состояние встречается у 5-10% пациентов с гигантским CMN, подавляющее большинство, вероятно, протекает бессимптомно [3]. Истинная заболеваемость не установлена. При нейрокожном меланозе наличие пролиферации меланоцитов или кровоизлияний может вызывать клинические проявления повышенного внутричерепного давления, такие как судороги, фокальные параличи черепных нервов или гидроцефалию [11]. Эти диагнозы ставятся с помощью радиологии магнитно-резонансной томографии (МРТ) и с помощью медицинского и нейрохирургического лечения в межпрофессиональных условиях.

Сдерживание и обучение пациентов

Знание медицинских работников о внешнем виде CMN жизненно важно для выявления этих поражений при рождении или вскоре после этого. Важно обеспечить правильный диагноз и направление к дерматологу. Из-за более высокого риска тяжелых осложнений пациентам с крупными CMN требуется длительный мониторинг признаков как кожных, так и внекожных злокачественных новообразований.

Повышение эффективности медицинских бригад

При лечении детей с этим заболеванием, особенно при более крупных поражениях, настоятельно рекомендуется межпрофессиональный командный подход. Педиатры и клиницисты семейной медицины должны уметь диагностировать ВМН и направлять пациента к дерматологу. Регулярные оценки включают дерматологические осмотры, при необходимости с участием пластической хирургии. Мониторинг прогрессирования с помощью серийных фотографий и злокачественного прогрессирования с участием патологоанатомов для диагностики тканей, если это необходимо, также важен [11].

Детские психологи и психиатры также играют важную роль в управлении психосоциальным бременем.[19] Педиатрический уход и смежные медицинские работники также играют ключевую роль в управлении. Коммуникация и скоординированная помощь между членами межпрофессиональной команды важны для обеспечения хороших результатов лечения пациентов. [Уровень 5]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Гигантский врожденный меланоцитарный невус у новорожденного (слева) с сопутствующими поражениями на спине и ягодицах пациента (справа). С разрешения Carlos Duran, MD

Рисунок

Врожденный невус среднего размера на спине новорожденного. Предоставлено Carlos Duran MD

Рисунок

Врожденный меланоцитарный невус: также известный как «поцелуйный невус» у новорожденного. Предоставлено профессором Бхупендрой С. К. Пателем, доктором медицины, FRCS

Рисунок

Врожденный меланоцитарный невус типа «невус поцелуев» у девушки 16 лет. Предоставлено профессором Bhupendra C.K. Patel MD, FRCS

Рисунок

Врожденный меланоцитарный невус: «невус поцелуев: у взрослого мужчины в возрасте 32 лет. Риск малигнизации очень низок.

1.

Krengel S, Scope A, Dusza SW, Vonthein R, Marghob AA Новые рекомендации по категоризации кожных признаков врожденных меланоцитарных невусов J Am Acad Dermatol 2013 Mar;68(3):441 — 51. [PubMed: 22982004]

2.

Ибрахими О.А., Алихан А., Эйзен Д.Б. Врожденные меланоцитарные невусы: где мы сейчас? Часть II. Варианты лечения и подход к лечению. J Am Acad Дерматол. 2012 окт;67(4):515.e1-13; викторина 528-30. [PubMed: 22980259]

3.

Ковалишин И., Браун Р., Маргуб А. Врожденные меланоцитарные невусы. Австралас Дж. Дерматол. 2009 ноябрь; 50(4):231-40; викторина 241-2. [PubMed: 19916964]

4.

ДеДавид М., Орлоу С.Дж., Провост Н., Маргхуб А.А., Рао Б.К., Хуанг С.Л., Васти К., Копф А.В., Барт Р.С. Исследование больших врожденных меланоцитарных невусов и связанных с ними злокачественных меланом: обзор случаев в реестре Нью-Йоркского университета и в мировой литературе. J Am Acad Дерматол. 1997 марта; 36 (3 часть 1): 409-16. [PubMed: 9091472]

5.

Escandón-Pérez S, Landeta-Sa AP, Gonzalez-Jasso Y, Arenas-Guzmán R. Гигантские врожденные меланоцитарные невусы. Bol Med Hosp Infant Mex. 2019;76(6):251-258. [PubMed: 31769436]

6.

Алихан А., Ибрахими О.А., Эйзен Д.Б. Врожденные меланоцитарные невусы: где мы сейчас? Часть I. Клиническая картина, эпидемиология, патогенез, гистология, злокачественная трансформация и нейрокожный меланоз. J Am Acad Дерматол. 2012 Октябрь;67(4):495.e1-17; викторина 512-4. [PubMed: 22980258]

7.

Бауэр Дж., Кертин Дж.А., Пинкель Д., Бастиан Б.К. Врожденные меланоцитарные невусы часто содержат мутации NRAS, но не мутации BRAF. Джей Инвест Дерматол. 2007 г., январь; 127 (1): 179–82. [PubMed: 16888631]

8.

Виана А.С., Гонтихо Б., Биттенкур Ф.В. Гигантский врожденный меланоцитарный невус. Бюстгальтеры Дерматол. 2013 ноябрь-декабрь; 88(6):863-78. [Бесплатная статья PMC: PMC3

5] [PubMed: 24474093]

9.

Castilla EE, da Graça Dutra M, Orioli-Parreiras IM. Эпидемиология врожденных пигментных невусов: I. Заболеваемость и относительная частота. Бр Дж Дерматол. 1981 март; 104(3):307-15. [PubMed: 7213564]

10.

Barnhill RL, Fleischli M. Гистологические особенности врожденных меланоцитарных невусов у детей в возрасте 1 года и младше. J Am Acad Дерматол. 1995 ноябрь; 33 (5 часть 1): 780-5. [PubMed: 7593778]

11.

Arneja JS, Gosain AK. Гигантские врожденные меланоцитарные невусы. Plast Reconstr Surg. 2009 г.Июль; 124 (1 Приложение): 1e-13e. [PubMed: 19568135]

12.

Giam YC, Williams ML, Leboit PE, Orlow SJ, Eichenfield LF, Frieden IJ. Неонатальные эрозии и изъязвления при гигантских врожденных меланоцитарных невусах. Педиатр Дерматол. 1999 сен-октябрь; 16(5):354-8. [PubMed: 10571832]

13.

Liu J, Sun J, Wang Z, Guo L, Guo N. Лечение невуса разделенного века с мышечно-кожным лоскутом Orbicularis Oculi: отчет о 17 случаях. Энн Пласт Сург. 2020 декабрь;85(6):626-630. [В паблике: 32756248]

14.

Seidenari S, Martella A, Pellacani G. Поверхностная микроскопия в поляризованном свете для описания и классификации врожденных меланоцитарных невусов малого и среднего размера. Акта Дерм Венерол. 2003;83(4):271-6. [PubMed: 12926798]

15.

Kruk-Jeromin J, Lewandowicz E, Rykała J. Хирургическое лечение пигментных меланоцитарных невусов в зависимости от их размера и расположения. Акта Чир Пласт. 1999;41(1):20-4. [PubMed: 10394176]

16.

Слуцкий Ю.Б., Барр Ю.М., Фемия А.Н., Маргуб А.А. Крупные врожденные меланоцитарные невусы: сопутствующие риски и рекомендации по лечению. Семин Кутан Мед Хирург. 2010 июнь;29(2):79-84. [PubMed: 20579596]

17.

Marghoob AA, Schoenbach SP, Kopf AW, Orlow SJ, Nossa R, Bart RS. Крупные врожденные меланоцитарные невусы и риск развития злокачественной меланомы. Перспективное исследование. Арка Дерматол. 1996 г., февраль; 132(2):170-5. [PubMed: 8629825]

18.

Биттенкур Ф.В., Маргхуб А.А., Копф А.В., Кениг К.Л., Барт Р.С. Крупные врожденные меланоцитарные невусы и риск развития злокачественной меланомы и нейрокожного меланоцитоза. Педиатрия. 2000 г., октябрь; 106 (4): 736-41. [PubMed: 11015516]

19.

Доусон Х.А., Атертон Д.Дж., Майу Б. Проспективное исследование врожденных меланоцитарных невусов: отчет о проделанной работе и оценка через 6 лет. Бр Дж Дерматол. 1996 г., апрель; 134(4):617-23. [В паблике: 8733360]

20.

Zaal LH, Mooi WJ, Klip H, van der Horst CM. Риск злокачественной трансформации врожденных меланоцитарных невусов: ретроспективное общенациональное исследование, проведенное в Нидерландах. Plast Reconstr Surg. 2005 г., декабрь; 116 (7): 1902-9. [PubMed: 16327602]

21.

Берг П., Линделёф Б. Врожденные меланоцитарные невусы и меланома кожи. Меланома рез. 2003 г., 13 октября (5): 441-5. [PubMed: 14512785]

Врожденные меланоцитарные невусы — StatPearls

Непрерывное обучение

Врожденные меланоцитарные невусы — это доброкачественные образования кожи, которые обычно появляются при рождении и варьируются от маленьких до больших размеров. Большие поражения встречаются реже, имеют более высокий злокачественный потенциал и часто требуют более сложного лечения. Это мероприятие описывает оценку и лечение врожденных меланоцитарных невусов и подчеркивает роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Определите этиологию врожденных меланоцитарных невусов.

• Обзор оценки врожденных меланоцитарных невусов.

• Опишите возможные варианты лечения врожденных меланоцитарных невусов.

• Обобщить стратегии межпрофессиональной команды по улучшению координации помощи и коммуникации для пациентов с врожденными меланоцитарными невусами для улучшения результатов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Врожденный меланоцитарный невус (ВМН) представляет собой поражение кожи, характеризующееся доброкачественной пролиферацией невомеланоцитов и проявляющееся при рождении или развивающееся в течение первых нескольких недель.[1] Эти поражения также можно назвать гигантскими волосатыми невусами, термин, обозначающий частое клиническое присутствие избыточного роста волос.

CMN в основном классифицируются по размеру на малые, средние, большие или гигантские. Это определяется прогнозируемым взрослым размером максимального диаметра поражения. Прогнозируется, что малые CMN будут <1,5 см в диаметре, средние — от 1,5 до 19 см.0,9 см и большие или гигантские > 20 см. [2] Масштабный коэффициент, используемый для прогнозирования размера взрослого человека, основан на анатомическом расположении. Прогнозируется, что CMN, расположенные на голове, вырастут в 1,7 раза, на нижних конечностях — в 3,3, а на верхних конечностях и туловище — в 2,8 раза. Обоснование классификации на основе размера связано с более крупными поражениями, имеющими более высокий риск меланомы, косметическими последствиями, более сложным хирургическим удалением и более высокой частотой сопутствующих симптомов.

Этиология

ВМН развиваются внутриутробно с 5-й по 24-ю неделю беременности из-за локализованных генетических аномалий, приводящих к чрезмерной пролиферации меланоцитов.[5] Мелонобласты, клетки-предшественники меланоцитов, начинают мигрировать из нервного гребня в эпидермис между 8-й и 10-й неделями беременности.[6] Распространенной мутацией CMN является N-Ras. Предполагается, что это приводит к чрезмерной пролиферации клеток линии меланоцитов и, таким образом, к образованию CMN.

Дисфункция цитокинового фактора роста гепатоцитов, который регулирует миграцию и пролиферацию меланоцитов, также связана с этим состоянием.[8] Хотя существуют некоторые свидетельства семейной этиологии, считается, что большинство из них вызвано спорадическими мутациями.[6]

Эпидемиология

Хотя оценочная распространенность варьирует между исследованиями, небольшие CMN считаются относительно частыми поражениями, в то время как большие CMN встречаются редко. По оценкам, частота малых CMN составляет 1 на 100 новорожденных, средних CMN — 1 на 1000, а больших или гигантских CMN — от 1 на 20 000 до 1 на 500 000 новорожденных.] Сообщалось о несколько более высокой заболеваемости среди женщин, чем среди мужчин, с соотношением 3 : 2.[6]

Гистопатология

CMN обычно характеризуются невомеланоцитами или клетками невуса в эпидермисе в виде хорошо упорядоченных скоплений, а также в дерме в виде тяжей, пластов или гнезд. По сравнению с приобретенными невусами CMN чаще проникают глубже в дерму или подкожно-жировой слой. [10]

Клетки невуса группируются вокруг придатков кожи, таких как волосяной аппарат, сосудисто-нервные структуры и сальные железы.[5][10] Клетки невуса также могут располагаться в виде тяжей клеток между пучками коллагена в ретикулярной дерме.[11]

Анамнез и физикальное исследование

ВМН обычно отмечаются при рождении или в неонатальном периоде. CMN малого и среднего размера обычно представляют собой четко очерченные круглые или овальные поражения с гладкой поверхностью и однородным коричневым цветом. В то время как более крупные CMN могут иметь неровную границу, различную пигментацию и морщинистую или узловатую текстуру поверхности. Сателлитные невусы также чаще встречаются в более крупных CMN (см. изображение). Они встречаются примерно в 80% гигантских CMN.[11]

CMN могут эволюционировать с течением времени с изменением пигментации, образованием кожных узелков и ростом волос в некоторых очагах поражения. Рост пигментных волос или гипертрихоз встречается в 75% случаев. [6] Образование узелков чаще встречается при более крупных поражениях и обычно представляет собой доброкачественную пролиферацию меланоцитов.

Хотя обычно бессимптомные, более крупные поражения могут иметь клинические признаки ксероза, изъязвления, зуда или эрозии кожи.[12] Кроме того, неприглядный эстетический вид может оказывать значительное психологическое воздействие как на детей, так и на родителей.[6]

Особым типом невуса является «разделенный невус». Это парные невусы, которые могут возникать на половом члене, пальцах или веках. Их иногда называют «целующимися невусами». Невусы поцелуев были впервые описаны Фуксом в 1919 г. Эти невусы представляют собой единичные образования до 24-й недели беременности. Когда веки отделяются после 24-й недели беременности, невусы делятся. Хотя эти невусы обычно присутствуют с рождения, они могут появиться и в более позднем возрасте. Сопутствующими проблемами с невусами «целующихся век» являются эпифора, неправильное положение век (птоз или эктропион) или амблиопия. [13]

Оценка

ВМН обычно диагностируют по их клиническому виду. Обследование с дерматоскопией или биопсией для гистологии может быть использовано в случаях диагностических сомнений.

Дерматоскопическая оценка чаще всего выявляет глобулярные узоры пигментации, в то время как могут встречаться бесструктурные, ретикулярные или смешанные узоры.[6] Одно исследование определило структуры, которые отличают CMN от приобретенных невусов по наличию небольших глобул, сосудов, фолликулов и сетей-мишеней.[14]

Биопсия ткани может быть использована как средство исключения злокачественных новообразований путем дифференциальной диагностики посредством гистопатологической оценки.

Лечение/управление

Варианты лечения можно разделить на хирургические и нехирургические. Хирургические варианты включают тангенциальное иссечение, кюретаж, иссечение единым блоком или последовательное иссечение и прямое закрытие, а также иссечение с реконструкцией с использованием расширения ткани, кожного трансплантата или лоскута [15].

Нехирургические методы лечения включают абразию кожи, химический пилинг, криотерапию, электрохирургию и абляционные лазеры.[5] Их можно рассматривать для уменьшения пигментации и улучшения косметического вида невуса без полного удаления клеток невуса.

Исторически на обоснование лечения CMN повлияло улучшение эстетического вида и снижение риска злокачественных изменений. Тем не менее, хирургическое иссечение для снижения риска малигнизации остается спорным. Сторонники хирургического вмешательства утверждают, что заболеваемость меланомой ниже в группах пациентов, подвергшихся иссечению, чем у пациентов, получавших лечение под наблюдением.[16] Аргументы против операции включают низкую абсолютную частоту меланомы при CMN, сбалансированную с хирургическими рисками. Иссечение не влияет на риск возникновения внекожной меланомы. Внекожная меланома составляет значительную долю новых меланом в этой популяции.[2] В результате этого многие центры не предлагают хирургическое иссечение только на основании снижения риска. Вместо этого они предлагают наблюдение, если нет эстетических или функциональных показаний к операции. Требуются дальнейшие рандомизированные исследования.

Differential Diagnosis

• Acquired melanocytic nevus

• Congenital blue nevus

• Lentigo

• Mongolian spots

• Nevus spilus

• Becker nevus

• Café-au-lait пятна

• Пигментный эпидермальный невус

Прогноз

Малые и средние CMN представляют меньший риск с точки зрения злокачественной трансформации и осложнений нейрокожного меланоза. Эти поражения, как правило, имеют хороший прогноз для выживания пациентов. Когда меланомы возникают в больших или гигантских CMN, прогноз неблагоприятный. Сообщенная 5-летняя выживаемость у 35 гигантских пациентов с CMN с диагностированной меланомой составила 34,3% [4]. Предполагается, что этот плохой прогноз связан с задержкой клинического выявления из-за более глубокого происхождения кожных опухолей, а также с образованием внекожной меланомы de novo. [5] Более глубокое кожное происхождение меланом также может вызывать ускоренное лимфатическое и метастатическое распространение, при этом в одном отчете указано, что 24% меланом у пациентов с гигантским CMN имели метастазы на момент постановки диагноза.

Для пациентов с симптоматическим нейрокожным меланозом прогноз также неблагоприятен. В одном исследовании сообщалось, что 50% пациентов умирают в течение 3 лет после появления симптомов, при этом не было найдено никакого излечивающего лечения [18].

Осложнения

Осложнения чаще встречаются у пациентов с большими CMN, начиная от местного раздражения кожи и заканчивая злокачественной трансформацией меланомы.[11] При CMN могут развиться симптомы кожного раздражения, такие как изъязвление и зуд, а также нарушение структуры и функции определенных анатомических участков. Нередким последствием в таких случаях является психологическая нагрузка на детей и родителей, основанная на эстетическом внешнем виде. При более крупных поражениях системное поражение может включать аномалии конечностей и сколиоз [19]. ] Наиболее тяжелые осложнения включают злокачественную меланому и нейрокожный меланоз.

Злокачественные меланомы могут развиться у любого пациента с CMN, хотя риск выше у пациентов с большими поражениями размером более 20 см или с множественными CMN. Злокачественная трансформация может происходить накожно или внекожно, включая центральную нервную систему, забрюшинное пространство и слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Сообщаемый абсолютный риск меланомы с CMN варьируется между исследованиями. Пациенты с малыми и средними CMN имеют абсолютный риск от 0 до 4,9.%, в то время как у пациентов с большими ЗМН абсолютный риск составляет от 1,25 до 10,00%. [3][20][21] Из-за более высокого риска пациенты с большими CMN требуют длительного наблюдения за признаками как кожных, так и внекожных злокачественных новообразований.

Менингеальный меланоцитоз — это состояние, связанное с гигантскими или множественными CMN, характеризующееся доброкачественной или злокачественной пролиферацией меланоцитов в центральной нервной системе. [5] Нейро-кожный меланоз может быть бессимптомным или симптоматическим, независимо от злокачественной трансформации. Хотя, по оценкам, это состояние встречается у 5-10% пациентов с гигантским CMN, подавляющее большинство, вероятно, протекает бессимптомно [3]. Истинная заболеваемость не установлена. При нейрокожном меланозе наличие пролиферации меланоцитов или кровоизлияний может вызывать клинические проявления повышенного внутричерепного давления, такие как судороги, фокальные параличи черепных нервов или гидроцефалию [11]. Эти диагнозы ставятся с помощью радиологии магнитно-резонансной томографии (МРТ) и с помощью медицинского и нейрохирургического лечения в межпрофессиональных условиях.

Сдерживание и обучение пациентов

Знание медицинских работников о внешнем виде CMN жизненно важно для выявления этих поражений при рождении или вскоре после этого. Важно обеспечить правильный диагноз и направление к дерматологу. Из-за более высокого риска тяжелых осложнений пациентам с крупными CMN требуется длительный мониторинг признаков как кожных, так и внекожных злокачественных новообразований.

Повышение эффективности медицинских бригад

При лечении детей с этим заболеванием, особенно при более крупных поражениях, настоятельно рекомендуется межпрофессиональный командный подход. Педиатры и клиницисты семейной медицины должны уметь диагностировать ВМН и направлять пациента к дерматологу. Регулярные оценки включают дерматологические осмотры, при необходимости с участием пластической хирургии. Мониторинг прогрессирования с помощью серийных фотографий и злокачественного прогрессирования с участием патологоанатомов для диагностики тканей, если это необходимо, также важен [11].

Детские психологи и психиатры также играют важную роль в управлении психосоциальным бременем.[19] Педиатрический уход и смежные медицинские работники также играют ключевую роль в управлении. Коммуникация и скоординированная помощь между членами межпрофессиональной команды важны для обеспечения хороших результатов лечения пациентов. [Уровень 5]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Гигантский врожденный меланоцитарный невус у новорожденного (слева) с сопутствующими поражениями на спине и ягодицах пациента (справа). С разрешения Carlos Duran, MD

Рисунок

Врожденный невус среднего размера на спине новорожденного. Предоставлено Carlos Duran MD

Рисунок

Врожденный меланоцитарный невус: также известный как «поцелуйный невус» у новорожденного. Предоставлено профессором Бхупендрой С. К. Пателем, доктором медицины, FRCS

Рисунок

Врожденный меланоцитарный невус типа «невус поцелуев» у девушки 16 лет. Предоставлено профессором Bhupendra C.K. Patel MD, FRCS

Рисунок

Врожденный меланоцитарный невус: «невус поцелуев: у взрослого мужчины в возрасте 32 лет. Риск малигнизации очень низок.

1.

Krengel S, Scope A, Dusza SW, Vonthein R, Marghob AA Новые рекомендации по категоризации кожных признаков врожденных меланоцитарных невусов J Am Acad Dermatol 2013 Mar;68(3):441 — 51. [PubMed: 22982004]

2.

Ибрахими О.А., Алихан А., Эйзен Д.Б. Врожденные меланоцитарные невусы: где мы сейчас? Часть II. Варианты лечения и подход к лечению. J Am Acad Дерматол. 2012 окт;67(4):515.e1-13; викторина 528-30. [PubMed: 22980259]

3.

Ковалишин И., Браун Р., Маргуб А. Врожденные меланоцитарные невусы. Австралас Дж. Дерматол. 2009 ноябрь; 50(4):231-40; викторина 241-2. [PubMed: 19916964]

4.

ДеДавид М., Орлоу С.Дж., Провост Н., Маргхуб А.А., Рао Б.К., Хуанг С.Л., Васти К., Копф А.В., Барт Р.С. Исследование больших врожденных меланоцитарных невусов и связанных с ними злокачественных меланом: обзор случаев в реестре Нью-Йоркского университета и в мировой литературе. J Am Acad Дерматол. 1997 марта; 36 (3 часть 1): 409-16. [PubMed: 9091472]

5.

Escandón-Pérez S, Landeta-Sa AP, Gonzalez-Jasso Y, Arenas-Guzmán R. Гигантские врожденные меланоцитарные невусы. Bol Med Hosp Infant Mex. 2019;76(6):251-258. [PubMed: 31769436]

6.

Алихан А., Ибрахими О.А., Эйзен Д.Б. Врожденные меланоцитарные невусы: где мы сейчас? Часть I. Клиническая картина, эпидемиология, патогенез, гистология, злокачественная трансформация и нейрокожный меланоз. J Am Acad Дерматол. 2012 Октябрь;67(4):495.e1-17; викторина 512-4. [PubMed: 22980258]

7.

Бауэр Дж., Кертин Дж.А., Пинкель Д., Бастиан Б.К. Врожденные меланоцитарные невусы часто содержат мутации NRAS, но не мутации BRAF. Джей Инвест Дерматол. 2007 г., январь; 127 (1): 179–82. [PubMed: 16888631]

8.

Виана А.С., Гонтихо Б., Биттенкур Ф.В. Гигантский врожденный меланоцитарный невус. Бюстгальтеры Дерматол. 2013 ноябрь-декабрь; 88(6):863-78. [Бесплатная статья PMC: PMC3

5] [PubMed: 24474093]

9.

Castilla EE, da Graça Dutra M, Orioli-Parreiras IM. Эпидемиология врожденных пигментных невусов: I. Заболеваемость и относительная частота. Бр Дж Дерматол. 1981 март; 104(3):307-15. [PubMed: 7213564]

10.

Barnhill RL, Fleischli M. Гистологические особенности врожденных меланоцитарных невусов у детей в возрасте 1 года и младше. J Am Acad Дерматол. 1995 ноябрь; 33 (5 часть 1): 780-5. [PubMed: 7593778]

11.

Arneja JS, Gosain AK. Гигантские врожденные меланоцитарные невусы. Plast Reconstr Surg. 2009 г.Июль; 124 (1 Приложение): 1e-13e. [PubMed: 19568135]

12.

Giam YC, Williams ML, Leboit PE, Orlow SJ, Eichenfield LF, Frieden IJ. Неонатальные эрозии и изъязвления при гигантских врожденных меланоцитарных невусах. Педиатр Дерматол. 1999 сен-октябрь; 16(5):354-8. [PubMed: 10571832]

13.

Liu J, Sun J, Wang Z, Guo L, Guo N. Лечение невуса разделенного века с мышечно-кожным лоскутом Orbicularis Oculi: отчет о 17 случаях. Энн Пласт Сург. 2020 декабрь;85(6):626-630. [В паблике: 32756248]

14.

Seidenari S, Martella A, Pellacani G. Поверхностная микроскопия в поляризованном свете для описания и классификации врожденных меланоцитарных невусов малого и среднего размера. Акта Дерм Венерол. 2003;83(4):271-6. [PubMed: 12926798]

15.

Kruk-Jeromin J, Lewandowicz E, Rykała J. Хирургическое лечение пигментных меланоцитарных невусов в зависимости от их размера и расположения. Акта Чир Пласт. 1999;41(1):20-4. [PubMed: 10394176]

16.

Слуцкий Ю.Б., Барр Ю.М., Фемия А.Н., Маргуб А.А. Крупные врожденные меланоцитарные невусы: сопутствующие риски и рекомендации по лечению. Семин Кутан Мед Хирург. 2010 июнь;29(2):79-84. [PubMed: 20579596]

17.

Marghoob AA, Schoenbach SP, Kopf AW, Orlow SJ, Nossa R, Bart RS. Крупные врожденные меланоцитарные невусы и риск развития злокачественной меланомы. Перспективное исследование. Арка Дерматол. 1996 г., февраль; 132(2):170-5. [PubMed: 8629825]

18.

Биттенкур Ф.В., Маргхуб А.А.