Нитчатый кератит: мультидисциплинарная проблема в практике врача-офтальмолога » Медвестник

Нитчатый кератит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Нитчатый кератит – форма хронического воспаления роговицы, развивающегося на фоне гипофункции слезных желез и высыхания корнеального эпителия. Нитчатый кератит характеризуется умеренно выраженным роговичным синдромом (светобоязнью, жжением и раздражением глаз и др.), наличием нитевидного отделяемого из глаз, сухостью носоглотки. Диагностика нитчатого кератита проводится с помощью биомикроскопии, эндотелиальной микроскопии, конфокальной микроскопии, определения чувствительности роговицы, исследования слезопродукции, микроскопического и цитологического исследования соскоба. Лечение нитчатого кератита симптоматическое; включает применение витаминных глазных капель, препаратов искусственной слезы, смягчающей мазей и т. д.

Общие сведения

Нитчатый кератит (сухой кератит, филаментозный кератит) в офтальмологии рассматривается как клиническая форма тяжелого роговично-конъюнктивального ксероза, развивающаяся на фоне, так называемого, синдрома сухого глаза. При нитчатом кератите вследствие гипофункции слезных желез происходят высыхание и воспалительно-дистрофические изменения конъюнктивы и роговицы. Хроническое воспаление и дистрофия роговицы приводит к снижению ее прозрачности, ухудшению зрения, в отдельных случаях – к размягчению и перфорации роговой оболочки, выпадению оболочек глазного яблока.

Нитчатый кератит

Причины нитчатого кератита

По этиологии различают первичную (идиопатическую, типичную) форму нитчатого кератита и вторичную (атипичную).

Первичный нитчатый кератит относится к офтальмологическим заболеваниям невыясненной этиологии. В его основе лежит уменьшение слезопродукции и изменение состава слезной жидкости. Известно, что нитчатый кератит часто развивается при синдроме Шегрена — аутоиммунном поражении экзокринных (слюнных, слезных) желез, сопровождающемся их гипофункцией в сочетании с системными иммунно-воспалительными проявлениями (миалгией, артралгией, невритами, мышечной слабостью и др. ). Прогрессирующей атрофии слезных желез также может способствовать старческий возраст, гормональные изменения в организме у женщин в предклимактерическом периоде и во время климакса.

Возникновение вторичного нитчатого кератита связано с нарушением поступления слезы в конъюнктивальную полость. Это может быть обусловлено рубцеванием конъюнктивальных сводов вследствие ожогов глаза, конъюнктивита при дифтерии, трахомы и т. д. В некоторых случаях развитию нитчатого кератита предшествует экстирпация слезной железы.

Симптомы нитчатого кератита

Типичным для большинства форм кератитов, в то числе и нитчатого, является развитие роговичного синдрома, проявляющегося резью, светобоязнью, постоянным ощущением инородного тела и жжения за веками, блефароспазмом. Характерно уменьшение слезообразования или полное отсутствие слез при плаче.

В I стадии нитчатого кератита объективно определяется умеренно выраженная гиперемия конъюнктивы, наличие тягучего нитчатого секрета в конъюнктивальной полости. Во II стадии появляются сероватые очаги десквамации роговичного эпителия в пределах глазной щели. В более поздней, III стадии нитчатого кератита на роговице формируются точечные участки очагового гиперкератоза, которые в виде тонких тяжей тянутся от поверхности роговицы в конъюнктивальный мешок. Микроскопически эти нитевидные образования представлены дегенерированными клетками эпителия роговицы. На заключительной, IV стадии нитчатого кератита (сухой кератоконъюнктивит) развивается обширное ороговение (ксероз) роговицы, образуются участки помутнения, приводящие к ухудшению зрения. В тяжелых случаях могут развиваться рецидивирующие эрозии и язвы роговицы, создающие угрозу прободения.

Поражение глаз при нитчатом кератите чаще двустороннее. При болезни Шегрена одновременно со слезными, поражаются и другие экзокринные железы (слюнные, потовые), поэтому внеглазная симптоматика характеризуется сухостью слизистых рта и носа, затруднением глотания, сухостью и шелушением кожи. Из системных проявлений пациентов беспокоят миалгии, артралгии, мышечная слабость, рецидивирующий полиартрит, нарушение пищеварения, расшатывание и выпадение зубов.

Течение нитчатого кератита хроническое, с ремиссиями и обострениями. Заболевание преимущественно встречается среди женщин в возрасте 45—60 лет.

Диагностика нитчатого кератита

Для правильной оценки причин нитчатого кератита требуется обследование пациента офтальмологом, ревматологом, гинекологом-эндокринологом.

Характерные изменения в глазу при нитчатом кератите отчетливо определяются при проведении биомикроскопии: в нижней половине роговицы видны точечные помутнения, инфильтраты, очаги гиперкератоза, нитчатые тяжи. Характер морфологических изменений роговицы уточняется с помощью проведения эндотелиальной и конфокальной микроскопии роговицы.

Дефекты эпителия выявляются в ходе проведения инстилляционной пробы с флюоресцеином. При микроскопическом и цитологическом исследовании соскоба обнаруживаются дегенерированные клетки роговичного эпителия. Чувствительность роговицы при нитчатом кератите сохраняется. С целью исследования слезопродукции при нитчатом кератите применяются тест Ширмера и проба Норна.

Лечение нитчатого кератита

При нитчатом кератите проводится патогенетическое и местное симптоматическое лечение. Патогенетическая терапия направлена на смягчение или устранение причин, приводящих к нитчатому кератиту. Общая терапия назначается и проводится под контролем ревматолога.

Топическое лечение преследует цель сохранения прекорнеальной пленки и увлажненности роговицы, защиту роговицы от метаплазии эпителия. Пациентам с нитчатым кератитом назначаются инстилляции глазных капель с витаминами (рибофлавином, аскорбиновой кислотой), раствора таурина, искусственной слезы, кортикостероидов (гидрокортизона, преднизолона, дексаметазона), орошение глаз раствором натрия хлорида 2-3 раза в день. За веки закладывают мазевые препараты: эмульсию синтомицина, тиаминовую мазь, гели на основе диализата из крови молочных телят и др.

При множественных нитчатых тяжах роговицы производится их осторожное удаление с последующим тушированием места прикрепления растворами бриллиантовой зелени, азотнокислого серебра или сульфита цинка.

При упорном течении нитчатого кератита прибегают к методам хирургической офтальмологии – обтурации (пломбированию) слезных канальцев коллагеновыми или силиконовыми имплантами, пластике слезных точек (закрытию слезных точек лоскутом конъюнктивы пациента). Иногда состояния компенсации удается достичь с помощью применения низкогидрофильных контактных линз.

Прогноз и профилактика нитчатого кератита

Обычно нитчатый кератит сложно поддается излечению – это обусловлено системными патологическими процессами в организме. Высыхание и помутнение роговицы приводит к прогрессирующему снижению зрения.

Ввиду неясности этиологии нитчатого кератита, специфических способов профилактики заболевания не разработано. Пациентам с синдромом Шегрена показано наблюдение офтальмолога, проведение превентивной терапии. Следует беречь глаза от травм, своевременно лечить воспалительные заболевания органа зрения.

Нитчатый кератит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Нитчатый кератит – форма хронического воспаления роговицы, развивающегося на фоне гипофункции слезных желез и высыхания корнеального эпителия. Нитчатый кератит характеризуется умеренно выраженным роговичным синдромом (светобоязнью, жжением и раздражением глаз и др.), наличием нитевидного отделяемого из глаз, сухостью носоглотки. Диагностика нитчатого кератита проводится с помощью биомикроскопии, эндотелиальной микроскопии, конфокальной микроскопии, определения чувствительности роговицы, исследования слезопродукции, микроскопического и цитологического исследования соскоба. Лечение нитчатого кератита симптоматическое; включает применение витаминных глазных капель, препаратов искусственной слезы, смягчающей мазей и т. д.

Общие сведения

Нитчатый кератит (сухой кератит, филаментозный кератит) в офтальмологии рассматривается как клиническая форма тяжелого роговично-конъюнктивального ксероза, развивающаяся на фоне, так называемого, синдрома сухого глаза. При нитчатом кератите вследствие гипофункции слезных желез происходят высыхание и воспалительно-дистрофические изменения конъюнктивы и роговицы. Хроническое воспаление и дистрофия роговицы приводит к снижению ее прозрачности, ухудшению зрения, в отдельных случаях – к размягчению и перфорации роговой оболочки, выпадению оболочек глазного яблока.

Нитчатый кератит

Причины нитчатого кератита

По этиологии различают первичную (идиопатическую, типичную) форму нитчатого кератита и вторичную (атипичную).

Первичный нитчатый кератит относится к офтальмологическим заболеваниям невыясненной этиологии. В его основе лежит уменьшение слезопродукции и изменение состава слезной жидкости. Известно, что нитчатый кератит часто развивается при синдроме Шегрена — аутоиммунном поражении экзокринных (слюнных, слезных) желез, сопровождающемся их гипофункцией в сочетании с системными иммунно-воспалительными проявлениями (миалгией, артралгией, невритами, мышечной слабостью и др.). Прогрессирующей атрофии слезных желез также может способствовать старческий возраст, гормональные изменения в организме у женщин в предклимактерическом периоде и во время климакса.

Возникновение вторичного нитчатого кератита связано с нарушением поступления слезы в конъюнктивальную полость. Это может быть обусловлено рубцеванием конъюнктивальных сводов вследствие ожогов глаза, конъюнктивита при дифтерии, трахомы и т. д. В некоторых случаях развитию нитчатого кератита предшествует экстирпация слезной железы.

Симптомы нитчатого кератита

Типичным для большинства форм кератитов, в то числе и нитчатого, является развитие роговичного синдрома, проявляющегося резью, светобоязнью, постоянным ощущением инородного тела и жжения за веками, блефароспазмом. Характерно уменьшение слезообразования или полное отсутствие слез при плаче.

В I стадии нитчатого кератита объективно определяется умеренно выраженная гиперемия конъюнктивы, наличие тягучего нитчатого секрета в конъюнктивальной полости. Во II стадии появляются сероватые очаги десквамации роговичного эпителия в пределах глазной щели. В более поздней, III стадии нитчатого кератита на роговице формируются точечные участки очагового гиперкератоза, которые в виде тонких тяжей тянутся от поверхности роговицы в конъюнктивальный мешок. Микроскопически эти нитевидные образования представлены дегенерированными клетками эпителия роговицы. На заключительной, IV стадии нитчатого кератита (сухой кератоконъюнктивит) развивается обширное ороговение (ксероз) роговицы, образуются участки помутнения, приводящие к ухудшению зрения. В тяжелых случаях могут развиваться рецидивирующие эрозии и язвы роговицы, создающие угрозу прободения.

Поражение глаз при нитчатом кератите чаще двустороннее. При болезни Шегрена одновременно со слезными, поражаются и другие экзокринные железы (слюнные, потовые), поэтому внеглазная симптоматика характеризуется сухостью слизистых рта и носа, затруднением глотания, сухостью и шелушением кожи. Из системных проявлений пациентов беспокоят миалгии, артралгии, мышечная слабость, рецидивирующий полиартрит, нарушение пищеварения, расшатывание и выпадение зубов.

Течение нитчатого кератита хроническое, с ремиссиями и обострениями. Заболевание преимущественно встречается среди женщин в возрасте 45—60 лет.

Диагностика нитчатого кератита

Для правильной оценки причин нитчатого кератита требуется обследование пациента офтальмологом, ревматологом, гинекологом-эндокринологом.

Характерные изменения в глазу при нитчатом кератите отчетливо определяются при проведении биомикроскопии: в нижней половине роговицы видны точечные помутнения, инфильтраты, очаги гиперкератоза, нитчатые тяжи. Характер морфологических изменений роговицы уточняется с помощью проведения эндотелиальной и конфокальной микроскопии роговицы.

Дефекты эпителия выявляются в ходе проведения инстилляционной пробы с флюоресцеином. При микроскопическом и цитологическом исследовании соскоба обнаруживаются дегенерированные клетки роговичного эпителия. Чувствительность роговицы при нитчатом кератите сохраняется. С целью исследования слезопродукции при нитчатом кератите применяются тест Ширмера и проба Норна.

Лечение нитчатого кератита

При нитчатом кератите проводится патогенетическое и местное симптоматическое лечение. Патогенетическая терапия направлена на смягчение или устранение причин, приводящих к нитчатому кератиту. Общая терапия назначается и проводится под контролем ревматолога.

Топическое лечение преследует цель сохранения прекорнеальной пленки и увлажненности роговицы, защиту роговицы от метаплазии эпителия. Пациентам с нитчатым кератитом назначаются инстилляции глазных капель с витаминами (рибофлавином, аскорбиновой кислотой), раствора таурина, искусственной слезы, кортикостероидов (гидрокортизона, преднизолона, дексаметазона), орошение глаз раствором натрия хлорида 2-3 раза в день. За веки закладывают мазевые препараты: эмульсию синтомицина, тиаминовую мазь, гели на основе диализата из крови молочных телят и др.

При множественных нитчатых тяжах роговицы производится их осторожное удаление с последующим тушированием места прикрепления растворами бриллиантовой зелени, азотнокислого серебра или сульфита цинка.

При упорном течении нитчатого кератита прибегают к методам хирургической офтальмологии – обтурации (пломбированию) слезных канальцев коллагеновыми или силиконовыми имплантами, пластике слезных точек (закрытию слезных точек лоскутом конъюнктивы пациента). Иногда состояния компенсации удается достичь с помощью применения низкогидрофильных контактных линз.

Прогноз и профилактика нитчатого кератита

Обычно нитчатый кератит сложно поддается излечению – это обусловлено системными патологическими процессами в организме. Высыхание и помутнение роговицы приводит к прогрессирующему снижению зрения.

Ввиду неясности этиологии нитчатого кератита, специфических способов профилактики заболевания не разработано. Пациентам с синдромом Шегрена показано наблюдение офтальмолога, проведение превентивной терапии. Следует беречь глаза от травм, своевременно лечить воспалительные заболевания органа зрения.

Борьба с нитевидным кератитом

Одной из наиболее распространенных жалоб, с которыми мы сталкиваемся в клинических условиях, является дискомфорт в глазах, обычно в виде сухости, раздражения и ощущения инородного тела. Эти раздражающие симптомы являются одними из самых распространенных и расплывчатых. В то время как синдром сухого глаза является чрезвычайно распространенным диагнозом у нашего взрослого населения, мы должны дифференцировать дефицит водянистой влаги или синдром испарения от более сложных и, возможно, рефрактерных состояний. Филаментарный кератит является одним из таких состояний.

В этой колонке мы обсудим ключевые моменты диагностики нитчатого кератита, а также различные методы лечения для его контроля.

Пациенты группы риска
Хотя точная распространенность нитчатого кератита неизвестна,

опыт показывает, что это чаще встречается у пожилых пациентов, женщин и людей с заболеваниями соединительной ткани или иммунодефицитом. ^1,2 Точная природа и тяжесть симптомов варьируется от легкого дискомфорта в глазах до выраженной боли. В тяжелых случаях эти симптомы могут сопровождаться слезотечением, светобоязнью и даже блефароспазмом. ³

Связанные знаки
Признаки, связанные с нитчатым кератитом, включают гиперемию глаз, особенно в лимбальной области, а также псевдоптоз у некоторых людей. Корнео-слизистые нити являются отличительной чертой. Обычно они состоят из фокальной «головы», которая может

В этом красном воспаленном глазу видны нити роговицы, окрашенные лиссаминовым зеленым.

прочно прикрепляются к скомпрометированным участкам эпителия роговицы и имеют нитевидный «хвост» различной длины, который простирается по всей поверхности глаза. Применение жизненно важных красителей, таких как зеленый лиссамин, бенгальская роза и флуоресцеин натрия, может помочь в биомикроскопической визуализации нитей. ³ Также могут присутствовать быстрое время разрыва слезы и точечная эпителиальная кератопатия.

Сухость глаз сопровождает не только филаментарный кератит, но и ряд других заболеваний поверхности глаза, в том числе кератоконъюнктивит верхней лимбической системы, длительное наложение пластыря после операции на глазу, эпителиопатию, вызванную аэрозольным или радиационным кератитом, герпетический кератит, рецидивирующую эрозию роговицы, нейротрофический кератит и др. буллезная кератопатия. ^1-5

Механизм
Исследования показывают, что отдельные филаменты состоят из слущенных эпителиальных клеток роговицы (в их сердцевине), окруженных преимущественно дегенерирующими эпителиальными клетками конъюнктивы и обвитых толстым слоем ассоциированных с мембраной муцинов.

^4,5 Пациенты с нитчатым кератитом, по-видимому, страдают прогрессирующей дисфункцией базального эпителия и слоев Боумена роговицы, что приводит к очаговым отслойкам на уровне базальной мембраны. Под постоянным сдвиговым давлением со стороны век эти очаги роговицы воспаляются, что может привести к отторжению эпителиальных клеток. ⁶ В то же время фрикционный стресс от моргания и движений глаз в сочетании с уменьшением объема слезы и воспалением поверхности глаза приводит к аномальной продукции муцина слезы и дегенерации эпителиальных клеток конъюнктивы. ⁵

Эти комбинированные элементы образуют филаменты, которые клинически могут проявляться в виде длинных тяжей, больших скоплений или неправильных дендритных отложений, в зависимости от того, растянуты ли они, скручены или туго скручены.

4,7 Нити подвижны в слезной пленке, но имеют сродство к скомпрометированным участкам поверхности роговицы, где они образуют прочные спайки. Движение век по этим связанным нитям вызывает вертикальную тракцию и дальнейший сдвиг эпителия роговицы при каждом моргании, что приводит к микротравме и стимуляции чувствительных к боли нервов роговицы. Таким образом, возникает порочный круг повреждения эпителия, воспаления и образования нитей.

Управление
Лечение нитчатого кератита направлено на устранение стрессоров, вызывающих воспаление поверхности глаза и деградацию эпителия. Устранение филаментов является начальным шагом, но выявление и лечение основной патологии жизненно важно для разрыва цикла этого заболевания. Вы можете удалить большие нити механически, используя остроконечные щипцы на щелевой лампе под местной анестезией. Признайте, однако, что этот процесс может еще больше способствовать повреждению эпителия и должен проводиться только квалифицированными и опытными клиницистами. Смазочные материалы для глаз помогают устранить дискомфорт, а также стабилизируют слезную пленку в случаях легкой и средней степени тяжести.

В упорных случаях местное применение N-ацетилцистеина может помочь растворить слизистые бляшки, связанные с роговицей. ¹ Этот муколитический агент используется главным образом в качестве перорального ингалятора для пациентов с бронхиальными заболеваниями (например, эмфиземой, кистозным фиброзом), и, следовательно, он должен быть приготовлен фармацевтом-компаундером для местного офтальмологического применения.

У пациентов с нитевидным кератитом, вторичным по отношению к хронической болезни сухого глаза, мы наблюдали отличные результаты при применении глазных капель с 10% ацетилцистеином четыре раза в день в течение нескольких недель. Другие методы лечения рефрактерных случаев нитчатого кератита могут включать использование мягких контактных линз с повязкой, амниотическую мембранную терапию или инъекции ботокса (онаботулотоксина А, Allergan) в претарзальную круговую мышцу. ^2,8

Долгосрочное лечение
Лечение лежащего в основе заболевания поверхности глаза может в конечном итоге оказаться более сложной задачей, чем временное устранение нитей роговицы. Поскольку часто предполагается воспалительная этиология, широко пропагандируется использование противовоспалительных препаратов, таких как кортикостероиды и нестероидные препараты, часто с клиническим успехом. ^9,10 В тех случаях, когда болезнь сухого глаза идентифицирована как первичная этиология нитчатого кератита, краткосрочное применение кортикостероидов, таких как Лотемакс (лотепреднол этабонат 0,5%, Бауш + Ломб) четыре раза в сутки в сочетании с длительным применением Рестазиса (циклоспорин, Аллерган) БИД может помочь.

¹¹

В тяжелых случаях может потребоваться лечение глазными каплями с аутологичной сывороткой, которые, как следует из названия, получают из собственной сыворотки крови пациента. ^12,13  

Терапия нитевидного кератита может занять недели или даже месяцы, прежде чем будет достигнуто адекватное разрешение, в зависимости от этиологии, тяжести течения и агрессивности лечения. Пациенты должны понимать, что основное заболевание часто является хроническим и филаменты могут рецидивировать после прекращения терапии. Надлежащий долгосрочный уход включает в себя постоянное лечение заболеваний глазной поверхности под тщательным наблюдением, т. е. три-четыре раза в год. Кроме того, пациентам с хронической или тяжелой болезнью сухого глаза может помочь ревматологический осмотр для определения наличия синдрома Шегрена.

14

Доктор Кабат является консультантом компаний Alcon Laboratories, Bio-Tissue и BlephEx. Ни он, ни д-р Совка не имеют прямой финансовой заинтересованности в продуктах, упомянутых в этой статье.

1. Альбиец Дж., Санфилиппо П., Траутбек Р., Лентон Л.М. Лечение нитчатого кератита, связанного с сухостью глаз с дефицитом жидкости. Optom Vis Sci. 2003 г., июнь; 80 (6): 420-30.
2. Гумус К., Ли С., Йен М.Т., Пфлюгфельдер С.К. Инъекция ботулотоксина для лечения рефрактерного нитчатого кератита. Арка Офтальмол. 2012 г., апрель; 130(4):446-50.
3. Diller R, Sant S. История болезни и обзор нитчатого кератита. Оптометрия. 2005 г., янв.; 76 (1): 30–6.

4. Табери Х.М. Филаментарная кератопатия: бесконтактное микрофотографическое исследование роговицы человека in vivo. Eur J Офтальмол. 2003 г., август-сентябрь; 13(7):599-605.
5. Таниока Х., Ёкои Н., Комуро А. и др. Исследование нити роговицы при нитчатом кератите. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009 г., август; 50 (8): 3696-702.
6. Zaidman GW, Geeraets R, Paylor RR, Ferry AP. Гистопатология нитевидного кератита. Арка Офтальмол. 1985 августа; 103 (8): 1178-81.
7. Пандит РТ. Дендриформная филаментарная кератопатия. Роговица. 2009 Январь; 28 (1): 123-5.
8. Сури К., Коскер М., Рабер И.М. и соавт. Бесшовная амниотическая мембрана ProKera при заболеваниях глазной поверхности: непосредственные результаты. Контактные линзы для глаз. 2013 сен; 39 (5): 341-7.
9. Perry HD, Doshi-Carnevale S, Donnenfeld ED, Kornstein HS. Местный циклоспорин А 0,5% как возможное новое средство для лечения кератоконъюнктивита верхних лимбов. Офтальмология. 2003 г., август; 110 (8): 1578-81.
10. Терри Г. Курси, Синтия С. де Пайва. Лечение синдрома Шегрена и сухого глаза, не связанного с синдромом Шегрена, с помощью противовоспалительной терапии. Клин Офтальмол. 2014; 8: 1447–1458.
11. Sheppard JD, Donnenfeld ED, Holland EJ, et al. Влияние этабоната лотепреднола 0,5% на начало лечения сухости глаз с помощью местного применения циклоспорина 0,05%. Контактные линзы для глаз. 2014 сен; 40 (5): 289-96.
12. Йирсова К., Брейхова К., Крабцова И. и соавт. Применение глазных капель из аутологичной сыворотки у пациентов с тяжелым синдромом сухого глаза; субъективные и объективные параметры до и после лечения. Curr Eye Res. 2014 Январь; 39 (1): 21-30.
13. Хуссейн М., Штейн Р.М., Шугар А. и др. Долгосрочное использование аутологичной сыворотки 50% глазных капель для лечения синдрома сухого глаза. Роговица. 2014 дек;33(12):1245-51.
14. Shen L, Kapsogeorgou EK, Yu M, et al. Оценка антител к белку 1 слюнной железы у пациентов с первичным и вторичным синдромом Шегрена. Клин Иммунол. 2014 ноябрь;155(1):42-6.

Филаментарный кератит: симптомы, причины и лечение

Филаментарный кератит — это хроническое заболевание, при котором на поверхности роговицы присутствуют филаменты, представляющие собой сросшиеся комплексы слизи и эпителия роговицы. Филаменты состоят из различных комбинаций дегенерированных эпителиальных клеток и слизистых, которые прикреплены к поверхности роговицы одним концом. Филаменты представляют собой небольшие желеобразные нити на передней поверхности роговицы и могут различаться по размеру, форме, составу и распределению.

Недостаток слезопродукции может привести к увеличению продукции слизи бокаловидными клетками конъюнктивы. Глаз с дефицитом воды характеризуется избытком аномального дебриса и слизистых тяжей, которые прочно прилипают к поврежденным участкам эпителия роговицы и базальной мембраны, образуя нити роговицы. Может быть серое субэпителиальное зернистое помутнение под прикреплением к эпителию роговицы. Однажды установленные нити роговицы прочно прикрепляются к нижележащему эпителию роговицы. Трение между нитями роговицы и верхним веком приводит к боли, разрыву эпителия и воспалению, что приводит к дальнейшему образованию нитей.

Пациенты, страдающие нитевидным кератитом , часто проявляют высокую симптоматику и могут иметь стойкое ощущение инородного тела, покраснение и чувствительность к свету, интенсивность которых может варьироваться от умеренной до тяжелой.

Нитевидный кератит может быть функционально истощающим и угрожающим зрению признаком ряда глазных и системных заболеваний, таких как:

• Сухой кератоконъюнктивит (синдром сухого глаза) -дефицитные условия сухости глаз могут иметь нити роговицы. Это наиболее частая причина нитевидного кератита. Синдром Шегрена может быть первичным синдромом Шегрена, когда эти изменения возникают изолированно, или вторичным синдромом Шегрена, когда он связан с соединительной тканью/другими заболеваниями, а именно. системная красная волчанка, полимиозит, ювенильный хронический артрит, тиреоидит Хашимото или первичный билиарный цирроз.
• Верхний лимбический кератоконъюнктивит : Верхний лимбический кератоконъюнктивит является вторым наиболее распространенным заболеванием, связанным с нитями роговицы.
• Экспозиционный кератит.
• Отек роговицы.
• Хирургия роговицы т.е. рефракционная хирургия роговицы.
• Хирургия катаракты.
• Использование контактных линз.
• Аденовирусный кератит.
• Герпетический кератит.
• Бактериальный кератит.
• Нейротрофическая кератопатия.
• Продолжительное закрытие век вследствие приема лекарств.
• Расширенная повязка на глаза.
• Розовые угри
• Системное применение диуретиков.
• Системное применение антигистаминных препаратов.

В нескольких случаях сопутствующие заболевания не обнаруживаются.

 

Симптомы

У пациента с нитевидным кератитом могут быть такие глазные симптомы, как:

• Ощущение инородного тела.
• Покраснение.
• Учащенное мигание.
• Дискомфорт.
• Слезотечение или слезотечение.
• Фотофобия (чувствительность к свету).
• Затуманивание зрения.
• Блефароспазм (патологическое сокращение мышц век).

Раздражение глаз усиливается при моргании и обычно присутствует в течение дня. Пациенты могут не иметь симптомов с закрытыми глазами.

Причины

Нитевидный кератит связан с рядом состояний или заболеваний, связанных с поверхностью глаза.

Этиология нитевидного кератита связана с :

• Изменение компонентов слезной пленки и/или
• Аномалии поверхности роговицы.

Общие факторы риска включают :

• Дефицит водянистой слезы : Дефицит водянистой слезы, как при сухом кератоконъюнктивите.
• Системные заболевания, поражающие поверхность роговицы : Системные заболевания (например, синдром Шегрена), поражающие поверхность роговицы.
• Обнажение роговицы : Обнажение роговицы, как при параличе седьмого черепного нерва.
• Глазная хирургия : Глазная хирургия (например, кератопластика, хирургия катаракты).
• Антихолинергические препараты : Применение антихолинергических препаратов в течение длительного времени.
• Птоз (опущение) верхних век : Птоз (опущение) верхних век может привести к плохому распределению слезы и снижению оксигенации эпителия роговицы.

Волокна студенистые и преломляющие по внешнему виду и могут варьироваться от сидячих сращений 0,5 мм до нитей длиной 10 мм. Нити обычно прикреплены к базальной мембране эпителия роговицы одним концом, а другой конец свободно подвижен. Филаментарный кератит связан с лежащими в основе аномалиями базальной мембраны, большинство из которых связано с гипертоническими состояниями слезной пленки. Нити удлиняются и закручиваются при движении век.

Отношение слизистой к водянистой обычно увеличивается из-за:

• Уменьшения продукции водянистой слезы или
• Повышенная продукция слизи или
• Аномальное скопление слизи.

Относительный дефицит водного компонента слезной пленки обычно наблюдается в случаях нитчатого кератита, который вызывает относительное увеличение муцинозного компонента.

Аномалии глазной поверхности приводят к дефектам эпителия роговицы, которые позволяют закреплять филаменты.

Нитевидный кератит и сухость глаз:

Сухость глаз — заболевание, наиболее часто связанное с нитчатым кератитом. Осмолярность слезной пленки увеличивается из-за уменьшения секреции водянистой слезы или увеличения стаза слезной пленки, что приводит к увеличению отношения слизистой к водянистой. Этот дисбаланс соотношения слизи и слезы приводит к отторжению эпителиальных клеток и вызывает дефекты эпителия. Слизистая служит системой удаления отслоившихся эпителиальных клеток. Повышение вязкости слизи усиливает ее прилегание к неровностям эпителия роговицы, что создает потенциал для образования филаментов.

 

Диагностика

Диагноз нитевидного кератита ставится на основании истории болезни и осмотра с помощью щелевой лампы (биомикроскопия), проводимого окулистом.

Признаки при осмотре с помощью щелевой лампы:

• Роговичные нити (мукоэпителиоидные тяжи ): Могут быть множественные маленькие, серые, мукоидные нитевидные прикрепления, прочно приросшие к поверхности роговицы. Мигание вызывает болезненное натяжение нитей и даже может привести к их отслоению, оставляя после себя эпителиальный дефект роговицы. Нити могут быть лучше всего окрашены красителем бенгальской розы, но также могут быть видны при окрашивании флуоресцеином натрия и лиссаминовым зеленым.

Расположение филамента может помочь определить основную причину,

Филаменты при синдроме сухого глаза и экспозиционной кератопатии : Филаменты при синдроме сухого глаза и экспозиционной кератопатии обычно находятся в межпальпебральном пространстве.

Филаменты из-за птоза, длительного закрытия век или кератоконъюнктивита верхней лимбической системы : Филаменты из-за птоза, длительного закрытия века или кератоконъюнктивита верхней лимбической системы видны сверху на роговице.

Нити после операции на глазах : Нити после операции на глазах обнаруживаются на месте раны или хирургической травмы.

Например, нити после трансплантации роговицы видны вблизи швов в месте соединения трансплантат-хозяин. После операции по удалению катаракты они могут располагаться над разрезом роговицы или рядом с ним. Специфические хирургические факторы, такие как нарушение нормального оттока слезы, скопление слезы, токсичность лекарств и локальная травма, могут предрасполагать к образованию нитей.

• Уменьшение водянистой слезы : Может быть уменьшение водянистой слезы с аномальным временем разрыва слезы (НО).
• Увеличенный муцинозный элемент : Увеличенный муцинозный элемент в прекорнеальной слезной пленке
• Поверхностная точечная кератопатия .
• Субэпителиальные помутнения : Субэпителиальные помутнения у основания филаментов.
• Дефекты эпителия : Явные дефекты эпителия роговицы.

Гистопатология:

Традиционно считается, что нить состоит из слизистых и дегенерированных эпителиальных клеток и прилегает к эпителию роговицы у основания.

Райт  использовал гистохимическое окрашивание, чтобы предположить, что филаменты образуются, когда слизь в слезной пленке прикрепляется к рецепторам на поверхности роговицы. Последующая пролиферация филамента происходит по мере накопления в слизи клеточного и другого дегенеративного материала. (Райт П. Филаментарный кератит. Trans Ophthalmol Soc UK 1975; 95 : 260-266).

Zaidman et al. использовали электронную микроскопию, чтобы сообщить, что рассеянные группы воспалительных клеток и фибробластов присутствуют ниже базальной мембраны эпителия роговицы, где прикреплены нити (Zaidman GW, Geeraets R, Paylor RR, et al. Гистопатология нитевидного кератита. Arch Ophthalmol 1985). ;  103 :1178-1181). Предполагается, что фоновый патологический процесс повреждает базальный эпителий, приводя к очаговым очагам его отслойки от боуменова слоя. Этот приподнятый эпителий впоследствии становится очагом слизистых и дегенерированных клеток.

Таниока и др. предположили, что клетки эпителия роговицы образуют сердцевину нити, а смесь множества поверхностных муцинов, материала дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) и дегенерированных эпителиальных клеток конъюнктивы наматывается вокруг сердцевины, создавая плетеную форму (Tanioka H, ​​Yokoi N, Komuro A и др. Исследование нити роговицы при нитевидном кератите, Invest Ophthalmol Vis Sci 2009; 50 : 3696-3702).

Импрессионная цитология  конъюнктивы может показать плоскоклеточную метаплазию и уменьшение бокаловидных клеток с воспалительными клеточными инфильтратами (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2922815).

 

Лечение

Лечение должно осуществляться под наблюдением врача.

Диагностика нитчатого кератита может быть довольно простой, но его лечение и разрешение могут быть сложными.

Любое основное заболевание, такое как синдром сухого глаза или блефарит, лечится в первую очередь для улучшения состояния глазной поверхности. Первоначально следует выявить и устранить основные причины образования филаментов, такие как сухой кератоконъюнктивит, токсический кератоконъюнктивит, ношение контактных линз или птоз.

Из-за многофакторной этиологии нитчатого кератита лечение этого заболевания может вызывать затруднения как у пациента, так и у лечащего врача.

Медицинская терапия:

Нитевидный кератит может быть острым или хроническим состоянием. Некоторые острые состояния разрешаются спонтанно, но чаще всего лечение является длительным и хроническим. Лечение должно быть назначено, чтобы предотвратить прогрессирование заболевания и защитить эпителий роговицы от дополнительного повреждения из-за сухости или травмы. Местные лекарства требуют их использования по назначению, поскольку роговица более восприимчива к внутренней и консервирующей токсичности лекарств.

• Искусственные слезы для местного применения:  Первой линией лечения является введение искусственных слез для местного применения в течение дня и мази или слез с более высокой вязкостью перед сном. Предпочтительно используют неконсервированные заменители слезы. Слезы с низкой вязкостью могут улучшить осмолярность слезной пленки, но более вязкие заменители слезы также могут обеспечить существенное облегчение при микроскопических ссадинах роговицы. Пробуются и индивидуализируются различные заменители слезы в зависимости от пользы, полученной у конкретного пациента. Доступно множество различных препаратов слезы, и любой из них может быть полезен для данного пациента.
• Хлорид натрия для местного применения:  Хлорид натрия для местного применения улучшает состояние эпителия роговицы за счет уменьшения отека и устранения очаговой отслойки у некоторых пациентов.
• N-ацетилцистеин:  N-ацетилцистеин представляет собой муколитическое средство, снижающее вязкость слизи в прекорнеальной слезной пленке. Раствор для глаз недоступен в продаже и должен быть приготовлен без консервантов респираторного препарата.
• Контактная линза с повязкой: Контактная линза с повязкой часто помогает в случаях нитчатого кератита, который не реагирует на глазную смазку. Контактная линза предотвращает натирание эпителия роговицы и век и может помочь устранить или уменьшить реактивный птоз, который часто возникает и усугубляет состояние. Для лучшей переносимости можно использовать мягкие контактные линзы с высокой кислородопроницаемостью. Пациенты должны находиться под пристальным наблюдением из-за неотъемлемых рисков, связанных с ношением контактных линз (например, инфекционного кератита) у пациентов с синдромом сухого глаза и скомпрометированной поверхностью глаза.
• Местные кортикостероиды: Местные кортикостероиды (например, метилпреднизолон) могут уменьшать воспаление при нитевидном кератите. Удовлетворительный контроль над симптомами и филаментами в большинстве случаев может быть достигнут только короткими курсами терапии. Кортикостероиды зарезервированы для острых обострений, поскольку они могут привести к таким осложнениям, как повышение внутриглазного давления или образование катаракты.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для местного применения (НПВП):  Нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения (НПВП) уменьшают воспаление/симптомы и ускоряют разрешение заболевания. Токсичность НПВП в отношении поврежденного эпителия у пациентов с синдромом сухого глаза следует сопоставлять с преимуществами терапии.

Сопутствующая дисфункция мейбомиевых желез может потребовать таких мер, как гигиена век, теплые компрессы, местный азитромицин, пероральные производные тетрациклина и омега-3 жирные кислоты.

Циклоспорин для местного применения можно рассматривать при лечении сухости глаз.

Хирургическое лечение:

• Дебридмент филаментов:  Дебридмент филаментов можно проводить под местной анестезией на щелевой лампе. Следует соблюдать осторожность, чтобы удалить всю нить, не повредив эпителий роговицы у основания нити. Послеоперационный местный антибиотик в течение нескольких дней, пластырь с смазывающей мазью или повязка на контактную линзу могут быть назначены для минимизации дискомфорта.
• Окклюзия точки:  В некоторых случаях окклюзия точки может увеличить количество водянистой слезы.