Нормы узи 31 неделя беременности: узи на 30 неделе беременности – что покажет, что происходит с плодом и матерью

31 неделя

О ребенке

31-я неделя беременности. Глаза ребенка закрываются во время сна, во время бодрствования — открываются. Зрачок реагирует на яркий свет сужением и расширением. Радужка у всех детей — голубая, ее цвет меняется ближе к родам или сразу после родов. Малыш точно определяет, когда темно, а когда светло. Правда, определять цвета он научится позже. Ребенку уже тесно, он «разминается» движениями рук и ног. Эти разминки малыш будет проводить ежедневно до своего рождения. Положение свое он еще может менять (головой вверх или вниз). Это состояние называется неустойчивым положением плода, которое может меняться до 34–35-й недели. Но у большинства беременных ребенок уже занимает свое окончательное положение в матке. Для взрослого накопление подкожного жира представляется большой неприятностью, а для ребенка является необходимостью. Подкожный жир в его организме отвечает за сохранение теплового баланса. Кроме того, подкожно-жировой слой улучшает тонус кожи малыша и выравнивает ее.

Что на УЗИ?

На УЗИ уже можно рассмотреть ушную раковину, козелок ушка и слуховой канал. Мозг его выглядит совсем как у взрослого человека, хотя продолжает развиваться и совершенствоваться дальше. Толщина плаценты составляет 33,1 мм. Она продолжает кормить ребенка. На УЗИ можно рассмотреть пуповину, ее структуру, количество сосудов, место прикрепления. В норме пуповина крепится к плацентарному диску (центр плаценты) и осуществляет защиту сосудов до места прикрепления. Ее защита состоит из амниотического (слизистая оболочка со стороны плода) и хорионального (слизистая со стороны плаценты) листков, вартонова студня, в котором проходят сосуды, и стенок самой пуповины. Иногда наблюдается патологическое прикрепление пуповины у края плаценты, и разветвление сосудов начинается в оболочках (амниотической и хориональной). В этой ситуации сосуды лишены защиты и могут от движений плода перетягиваться и запутываться. Снижается объем питания и поступающего кислорода. Иногда бывает укорочение пуповины за счет обвития тела или шеи плода.

Если пуповина натягивается, то просвет сосудов сужается — и уменьшается поступление крови к организму плода. Чаще это встречается при многоводии, когда плод может очень активно кувыркаться. Укороченная пуповина, а также ее предлежание и выпадение большое значение имеют при родах, так как рождающийся ребенок может перестать получать кислород или прижать пуповинные сосуды к стенкам таза, перекрыв себе кровоснабжение. Поэтому не отказывайтесь пройти полный УЗ-осмотр, даже если он будет внеплановый, чтобы выявить в числе прочего возможную патологию пуповины, а также правильно составить план предстоящих родов. В таком случае велика вероятность, что роды произойдут путем кесарева сечения.

Что чувствует женщина?

Женщина еще относительно легко носит свой живот, на прогулки надевает поддерживающий бандаж. Хотя все время ощущает какие-то неудобства в животе, спине и соседних с маткой органах. Уже с этого времени рекомендуется сидеть, откинувшись на подушки, полулежа, и спать только на боку.

Понемногу начинает побаливать лонное сочленение. Это размягчается хрящ, а к концу беременности кости лонного сочленения будут расходиться, оттягивая связки по бокам матки. Отекают и болят половые губы. В неделю рекомендуется прибавлять в весе 300–400 г. Старайтесь есть в одно и то же время: тогда организм настраивается на прием пищи, и автоматически не будет возникать соблазна что-нибудь съесть. Но если все-таки тянет перекусить, выбирайте яблоки, ягоды, сухофрукты или пейте кисломолочные жидкие продукты. Принимать пищу в определенное время полезно еще и потому, что одновременно у ребенка вырабатывается рефлекс кушать по часам. Когда ест мама, у ребенка тоже выделяется желудочный сок с ферментами (это подготовка к питанию внеутробно). Занимайтесь дыхательными упражнениями и ходите на занятия по подготовке к родам. На них вам расскажут о правильном дыхании при родах, о схватках и потугах, о том, как расслабиться в промежутках между схватками. И если вы еженедельно будете повторять все моменты родов, научитесь дышать и расслабляться, то на родах вы не испугаетесь и пройдете все этапы как нечто очень знакомое. Вас научат обезболивать себя поглаживаниями по животу, пояснице и массажем активных точек тазовых и поясничных нервов. А если вы уже занимались у инструктора по лечебной физкультуре на ранних сроках, то следует повторить упражнения по растяжке промежности и ослаблении напряжения мышц в пояснице. В свободное время создавайте себе хорошее настроение, слушайте красивую музыку, ласково разговаривайте с малышом.

3й скрининг при беременности — цена в СПб

Полный 3 скрининг при беременности включает и дополнительные диагностические методы, набор которых акушер-гинеколог определяет индивидуально в каждом случае.

Показания для комплексного обследования в третьем триместре

Обследование рекомендуется проходить всем будущим мамам без исключения. Методы диагностики, отобранные для скрининга, безопасные для ребёнка и матери, и при этом информативные.

Но есть особая группа риска, обследование которых обязательно и должно включать в себя полный набор диагностических методов:

• будущие мамы из экологически неблагополучных регионов;
• женщины, у которых рождались дети с генетическими отклонениями;
• матери в возрасте старше 35 лет;
• женщины с самопроизвольными абортами, замершей беременностью в анамнезе;
• перенесшие инфекционные или серьёзные соматические заболевания в начальные недели беременности, получавшие антибиотики, другие сильные препараты в этом периоде;
• женщины, попадавшие под радиационное облучение перед беременностью или в первые месяцы после зачатия;
• в предыдущие скрининги получены сомнительные или плохие результаты;
• есть подозрения на неправильное положение плода, крупный плод;
• будущие мамы в близкородственном браке.

Третий скрининг не несет в себе функции определения отклонений развития плода, генетических нарушений, которые могли бы быть поводом для прерывания беременности.

Но он имеет важную функцию выявления факторов, которые влияют на выбор способа родовспоможения или подготовку к медицинской помощи ребёнку, матери сразу после родов.

Сроки проведения

Точные сроки 3 скрининга при беременности находятся в пределах 30-34 недель.

Поскольку полученные данные на 30 и 34 неделе будут сильно различаться, результаты обследования коррелируют в соответствии с точным сроком беременности, в который они были получены.

На каком сроке третий скрининг при беременности наиболее информативен? Как правило, обследование назначается на 32-33 неделе.

Какие исследования входят в программу скрининга?

Полный скрининг при беременности 3 триместр позволяет уточнить параметры, предположительный вес ребёнка, параметры родовых путей матери и их соответствие размерам ребёнка, возможные отклонения в развитии, физические дефекты.

В скрининг 32 недели беременности входят:

• УЗИ.
• Биохимическое лабораторное исследование.
• Допплерометрия сосудов плода.
• Кардиотокография плода.

УЗИ часто проводят одновременно с допплерометрией.

Для уточнения результатов обследование может быть назначено повторно или дополнено другими методами.

Что показывает 3 скрининг при беременности?

УЗИ исследование выполняется для уточнения анатомических, физических особенностей плода. Врач хорошо увидит каждую конечность, каждую деталь, размеры ребёнка позволяют это сделать. Если предыдущий скрининг выявил сомнительные моменты развития, это обследование способно подтвердить или опровергнуть наличие дефекта, патологии.

Врач также сможет оценить количество и качество околоплодных вод, предлежание, зрелость плаценты.

Биохимический скрининг выполняется при сомнительных предыдущих исследованиях или если женщина ещё не проходила обследования. Анализы позволяют выявить хромосомные аномалии.

Данные 3-го скрининга позволяют определиться с точной датой родов.

Нормы третьего скрининга на УЗИ

Ультразвуковое исследование позволяет определить точные физические параметры ребёнка, анатомические особенности. Параметры тела сравнивают с нормами данного срока гестации.

Значительное превышение этих норм может говорить о неточно определённом сроке, эндокринных нарушениях, вызвавших быстрый рост плода. Сильное отставание параметров от среднестатистических норм может говорить о неверно определённом сроке или о задержке внутриутробного развития.

Что смотрят на 3 скрининге при беременности на УЗИ?

Нормы параметров плода:

• БПА – от 75мм до 89мм.
• Лобно-затылочный размер – от 95мм до 113мм.
• Окр. головки – от 283мм до 325мм.
• Окр. живота – от 258мм до 314мм.
• Дл. бедра – от 56мм до 66мм.
• Дл. плеча – от 52мм до 62мм.
• Дл. предплечья – от 45мм до 53мм.
• Дл. голени – от 52мм до 60мм.

На мониторе можно заметить патологии при их наличии — например, кровоизлияния в мозг, аневризмы, субарахноидальную кисту, расщепление позвоночника, гидроцефалию, обструктивный участок кишечника, дисплазию суставов и т.д.

Оцениваются дыхательная и двигательная активность ребёнка, тонус мышц, дыхательные движения.

Для каждого параметра врач ставит оценку от 0 до 2 баллов. Общее количество баллов подсчитывается суммарно, полученный результат в норме должен быть не менее 8-12 баллов.

Если показатель ниже, могут заподозрить внутриутробную гипоксию плода, угнетение его активности по каким-то причинам, которые нужно сразу же выяснять на последующем тщательном обследовании.

Подготовка к 3-му скринингу

Плод и матка имеют большие размеры, позволяющие рассмотреть их на УЗИ детально, поэтому специальной подготовки к ультразвуковому обследованию не требуется.

Где пройти скрининг третьего триместра?

Многопрофильный медицинский центр МЕДИОНА ПАРНАС предлагает квалифицированное обследование беременных женщин, включающее все диагностические методики скрининговых программ 1, 2, 3 триместров.

Мы располагаем современным точным оборудованием, которое обеспечивает надежный контроль за беременностью. Квалифицированные врачи клиники МЕДИОНА ПАРНАС гарантируют безопасность обследования, профессионализм, бережное отношение в процессе сопровождения беременности.

Демократичная цена 3 скрининга при беременности при высоком уровне сервиса делает обследование комфортным для всех будущих мам.

Акушерское ультразвуковое исследование (документ с изложением позиции)

Обзор и обоснование

Акушерская помощь является неотъемлемой частью практики многих семейных врачей и важным компонентом обучения в резидентуре по семейной медицине. ^1,2  Уход за родовспоможением в сельских и недостаточно обслуживаемых общинах несоразмерно обеспечивается семейными врачами, поэтому их способность проводить акушерское ультразвуковое исследование улучшает доступ пациентов к помощи. ^3,4  Пациенты также выигрывают от более быстрой диагностики и лечения, а также от более непрерывного лечения. В совместном заявлении Американской академии семейных врачей (AAFP) и Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) утверждается, что доступ к высококачественной охране материнства является важной проблемой общественного здравоохранения в Соединенных Штатах. ¹  Главной целью должен быть самый высокий стандарт акушерской помощи, независимо от специальности.

Помимо улучшения доступа и непрерывности лечения, потенциальные преимущества акушерского ультразвукового исследования, проводимого семейным врачом, включают следующее:

• Доступность клинической информации во время контакта с пациентом в сельской местности или районах с недостаточным уровнем обслуживания
• Немедленная оценка неотложных клинических проблем
• Чувствительность и специфичность ультразвукового исследования, проводимого врачом, знающим пациента
• Сокращение времени и затрат
• Вероятность того, что первичная помощь выделяет больше времени, чем специализированная помощь, для образовательного взаимодействия с пациентом

Семейные врачи, выполняющие акушерское ультразвуковое исследование, должны учитывать потенциальные недостатки, в том числе следующие:

• Возможность неправильного использования технологии, особенно в немедицинских целях ^5,6
• Риск того, что легкая доступность приведет к чрезмерному использованию
• Нереалистичные ожидания пациентов в отношении результатов или мощности технологии
• Вероятность того, что повышение технологической сложности потребует дополнительного обучения
• Вероятность того, что увеличение объема приведет к тому, что врачи будут делегировать выполнение обследований специалистам УЗИ, тем самым отдаляя врачей от своих пациентов 
• Вероятность того, что другие клинические обязанности могут не выделить время для ультразвуковых исследований в расписании врача
• Текущие межспециальные конфликты по поводу использования этой технологии

Раздел I – Сфера деятельности семейных врачей

Семейная медицина – это специальность, основанная на комплексной помощи, которая включает широкий спектр медицинских услуг. Семейные врачи практикуют среди различных групп населения и в различных географических условиях, включая сельские общины. Они выбирают личную область практики на основе факторов, которые включают их опыт обучения, их практические интересы и потребности их групп пациентов.

В целом, следующее указывает на то, что акушерское ультразвуковое исследование входит в сферу современной семейной медицины:

• Согласно переписи членов AAFP (по состоянию на 31 декабря 2017 г.), 8 процентов членов AAFP предлагают акушерское ультразвуковое исследование в своей практике. ⁷
• В рекомендуемых AAFP методических рекомендациях по охране материнства говорится, что резиденты семейной медицины должны продемонстрировать способность самостоятельно выполнять ограниченное акушерское ультразвуковое исследование (т. е. положение плода, индекс амниотической жидкости, расположение плаценты и сердечную деятельность) в качестве основного навыка. ²  Руководство также рекомендует дополнительный опыт резидентам семейной медицины, которые планируют практиковать в сообществах без легкодоступной акушерско-гинекологической консультации и которым необходимо будет предоставлять более полный уровень акушерско-гинекологических услуг. Эти передовые навыки включают клиническую оценку гестационного возраста; установление точной датировки с помощью УЗИ, если это показано; и амниоцентез под ультразвуковым контролем во втором и третьем триместре беременности.
• Группа по стационарной медицине и процедурному обучению Общества преподавателей семейной медицины (STFM) включает базовое пренатальное ультразвуковое исследование (т.е. индекс амниотической жидкости, предлежание плода и расположение плаценты) в свой список основных процедур семейной медицины, которые должны в состоянии выступать самостоятельно по окончании учебы. ⁸  Усовершенствованное пренатальное ультразвуковое исследование (т. е. датирование и анатомическое исследование) указано как процедура, которую резиденты семейной медицины должны освоить и получить возможность пройти обучение самостоятельному выполнению после выпуска. Целевая группа организаций-членов Совета академической семейной медицины (CAFM) и опытные преподаватели и руководители программ опубликовали согласованное заявление о процедурном обучении в ординатуре по семейной медицине, которое включает базовое акушерское ультразвуковое исследование (т. е. индекс амниотической жидкости, предлежание плода и расположение плаценты) как процедуру, для выполнения которой все выпускники программ семейной медицины в США должны пройти соответствующую подготовку. ⁹
• В Соединенных Штатах насчитывается около 40 стипендий семейной медицины в области акушерства. ¹⁰ Врачи, участвующие в этих программах, обучены проводить акушерское ультразвуковое исследование, ¹¹  и многие впоследствии практикуют в сельских и/или недостаточно обслуживаемых районах.

Акушерское ультразвуковое исследование соответствующим образом расширяет диагностические и терапевтические возможности семейных врачей. Приложения в семейной медицине можно разделить на следующие основные области:

• Диагностическая помощь при беременности в первом триместре
• Диагностическая помощь при беременности во втором или третьем триместре
• Процедуры под ультразвуковым контролем (например, амниоцентез)
• Неотложная помощь остробольным при родах, в отделении неотложной помощи и в кабинете

Каждый семейный врач, принимающий роды, может использовать ультразвуковые исследования для ограниченного числа применений, которые часто возникают внезапно и могут существенно повлиять на уход за пациентом. ¹²  Эти приложения, которые включают оценку жизни плода, число плодов, предлежание плода, количество амниотической жидкости и расположение плаценты, легко изучаются семейными врачами и включены в качестве опции в спонсируемую AAFP расширенную поддержку жизни в акушерстве. (ТАКЖЕ®) курсы. Современная акушерская помощь выигрывает от наличия ультразвукового оборудования в родильном зале или легкодоступном для этих целей.

Раздел II – Клинические показания

В практических параметрах Американского института ультразвука в медицине (AIUM) для проведения акушерского ультразвукового исследования перечислены показания для ультразвукового исследования в первом триместре (таблица 1) и ультразвукового исследования во втором/третьем семестре беременности (таблица 2).

ТАБЛИЦА 1. ПОКАЗАНИЯ К УЛЬТРАЗВУКОВОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТЕ

Ультразвуковое исследование в первом триместре показано:

1. Подтверждение наличия внутриматочной беременности
2. Оценка:
       a. Подозрение на внематочную беременность
       b. Тазовая боль
       c. Опухоли таза у матери и/или аномалии матки
       d. Подозрение на пузырный занос
3. Определите причину вагинального кровотечения
4. Расчетный срок беременности
5. Диагностика или оценка многоплодной беременности
6. Подтверждение сердечной деятельности
7. Использование в качестве дополнения к таким процедурам, как взятие проб ворсин хориона, перенос и локализация эмбрионов, а также
       удаление внутриматочной спирали
8. Оценка некоторых аномалий плода (например, анэнцефалии) у пациентов с высоким риском
9. Измерение воротникового пространства при скрининге анеуплоидии плода      

Информация Американского института ультразвука в медицине. Практические рекомендации AIUM по проведению акушерских ультразвуковых исследований. J УЗИ Мед. 2013;32(6):1083-1101.

ТАБЛИЦА 2. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВО ВТОРОМ И ТРЕТЬЕМ ТРИМЕСТРАХ

Ультразвуковое исследование во втором и третьем триместрах показано в следующих случаях:

1. Скрининг аномалий развития плода
2. Оценка:
       a. Анатомия плода
       b. Рост плода
       c. Вагинальное кровотечение
       d. Абдоминальная или тазовая боль
       e. Цервикальная недостаточность
       f. Подозрение на многоплодную беременность
       g. Значительное несоответствие между размером матки и клиническими датами 90–102     h. Тазовая масса
       i. Подозрение на пузырный занос
       j. Подозрение на внематочную беременность
       k. Подозрение на гибель плода
       л. Подозрение на аномалии матки
       m. Благополучие плода
       n. Подозрение на аномалии околоплодных вод
       o. Подозрение на отслойку плаценты
       с. Преждевременный разрыв плодных оболочек и/или преждевременные роды
       q. Аномальные биохимические маркеры
       r. Состояние плода у поздних зарегистрированных на дородовой уход
3. Расчетный срок беременности
4. Определение предлежания плода
5. Используйте в качестве дополнения к:   
       a. Амниоцентез или другая процедура
       б. Наложение серкляжа на шейку матки
       c. Внешний головной вариант
6. Провести последующую оценку:
       a. Аномалии развития плода
       b. Расположение плаценты при подозрении на предлежание плаценты
7. История предыдущей врожденной аномалии
   
8. Оценка результатов, которые могут увеличить риск анеуплоидии

Информация Американского института ультразвука в медицине. Практические рекомендации AIUM по проведению акушерских ультразвуковых исследований. J УЗИ Мед. 2013;32(6):1083-1101.

В рамках кампании «Выбор с умом» — общенациональной инициативы по сокращению отходов в системе здравоохранения и предотвращению ненужных или вредных анализов и лечения — ACOG рекомендует врачам не проводить пренатальное УЗИ в немедицинских целях (например, исключительно для создания памятных видеороликов). или фотографии).5 Рекомендация ACOG гласит: «Несмотря на то, что акушерское ультразвуковое исследование имеет отличные показатели безопасности, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США [FDA] рассматривает визуализацию на память как несанкционированное использование медицинского устройства. Американский институт ультразвука в медицине также не одобряет немедицинское использование ультразвука в развлекательных целях. Ультразвуки на память не являются медицинскими тестами и не должны заменять клиническую сонограмму». ⁵

При стандартном акушерском ультразвуковом исследовании в первом триместре следует осмотреть матку, шейку матки, придатки и область дна матки. ^13,14  Должны быть оценены наличие, размер, расположение и количество плодного яйца, а также плодное яйцо должно быть исследовано на наличие желточного мешка и эмбриона/плода. При наличии эмбриона/плода следует документировать длину темени и крестца и сердечную деятельность.

Для ультразвуковых исследований, проводимых во втором и третьем триместре, Американский колледж радиологии (ACR), Национальный институт детского здоровья и развития Юнис Кеннеди Шрайвер (NICHD), Общество медицины матери и плода (SMFM) , Общество рентгенологов-УЗИ (SRU), ACOG и AIUM приняли следующую единую терминологию: стандартная, ограниченная и специализированная (таблица 3). ^13,15,16

Таблица 3. Классификация ультразвукового обследования второго и третьего триместра

A. Стандартное обследование ^13,14
Стандартное обследование ультразвуковой кости включает в себя:

• Оценка. и номер
• Оценка объема амниотической жидкости
• Оценка сердечной деятельности
• Оценка положения плаценты
• Оценка биометрии плода
• Анатомический обзор
• Осмотр шейки матки и ее придатков, если это клинически целесообразно и когда это технически возможно           

B. Ограниченное обследование ^13,14
Ограниченное обследование проводится для ответа на конкретный клинический вопрос (например, для проверки предлежания плода у пациентки в родах или для подтверждения сердечной деятельности плода у пациентки с вагинальным кровотечением) , но не заменяет стандартный осмотр.

C. Специализированные обследования ^13,14,17
Специализированные обследования обычно проводятся, начиная с 32-й недели беременности, но могут быть проведены и раньше при наличии множественных факторов риска или особо тревожных проблем. Специализированное анатомическое ультразвуковое исследование проводится при подозрении на аномалию (например, задержку роста плода) на основании анамнеза, лабораторных отклонений или результатов ограниченного или стандартного обследования. Биофизический профиль (БФП) — это специализированное обследование, которое сочетает в себе ультразвуковое исследование и мониторинг частоты сердечных сокращений плода для оценки количества амниотической жидкости, частоты сердечных сокращений плода, дыхания, движений тела/конечностей и мышечного тонуса. BPP обычно рекомендуется, когда существует повышенный риск проблем, которые могут привести к осложнениям беременности или привести к мертворождению. Другие специализированные обследования включают ультразвуковую допплерографию плода, эхокардиограмму плода или дополнительные биометрические измерения.

Раздел III – Методика обучения

Семейные врачи могут приобрести навыки проведения акушерского ультразвукового исследования во время обучения в резидентуре по семейной медицине или стажировки после резидентуры. Курсы акушерского ультразвукового исследования, организуемые и проводимые семейными врачами и спонсируемые AAFP, предлагаются с 1989 года. Другие организации также предлагают обучение в рамках аккредитованных мероприятий и семинаров по непрерывному медицинскому образованию (CME). Большинство врачей, обладающих базовыми знаниями в области анатомии и физиологии плода и матери, могут быстро освоить базовые (ограниченные) применения акушерского ультразвукового исследования, включая оценку жизни плода, число плодов, предлежание плода, количество амниотической жидкости и расположение плаценты. ¹²  Однако изучение сложных приложений требует значительного дополнительного обучения и практики под наблюдением.

Ключевые элементы стандартных ультразвуковых исследований в первом триместре, а также во втором и третьем триместрах были определены с очень небольшими разногласиями AIUM, ACOG и ACR. ^13,14  Эти элементы учитываются в существующих методиках обучения. В идеальной ситуации врач должен провести предварительный период обширного чтения, за которым следует базовый курс, включающий дидактическую и практическую деятельность. За этим последует практика, которая контролируется либо напрямую, либо посредством аудита записанных сканирований. Эффективность этих методологий была установлена ​​прямым изучением возможностей сканирования, письменными тестами, объективными измерениями полученных основных данных, сравнением результатов лечения пациентов и сравнением результатов семейных врачей с результатами других поставщиков медицинских услуг.

Раздел IV – Тестирование, подтвержденная квалификация и документация

Практическое руководство ACOG по УЗИ во время беременности устанавливает следующие требования к компетентности в акушерском ультразвуковом исследовании: «Врачи, которые проводят, оценивают и интерпретируют диагностические акушерские ультразвуковые исследования, должны иметь медицинскую лицензию. практикующие врачи с пониманием показаний к таким визуализирующим исследованиям, ожидаемым содержанием полного акушерского ультразвукового исследования и знакомством с ограничениями ультразвуковой визуализации. Они должны быть знакомы с безопасностью УЗИ, анатомией, физиологией и патофизиологией таза, беременной матки и плода. Все врачи, выполняющие акушерское ультразвуковое исследование или контролирующие его выполнение, должны пройти специальную подготовку по акушерскому ультразвуковому исследованию». ¹⁴

Для резидентов семейной медицины продольные учебные программы по акушерскому ультразвуковому исследованию позволят приобрести навыки. Квалификация отдельного врача обычно зависит от таких факторов, как затраченное время, количество пациентов и энтузиазм. Международное общество УЗИ в акушерстве и гинекологии (ISUOG) соглашается с этим, отмечая, что оптимальный объем обучения и минимальное количество контролируемых обследований, необходимых для компетентности в акушерском ультразвуковом исследовании, могут сильно различаться в зависимости от предрасположенности учащегося. ¹⁸

AAFP рекомендует, чтобы семейные врачи документировали всю существенную подготовку и опыт, чтобы при необходимости эту информацию можно было сообщить организованным образом. ¹⁹  Документация должна демонстрировать понимание врачом технологии, способность выполнять ультразвуковое исследование и способность интерпретировать результаты.12 Любому семейному врачу, который намеревается проводить акушерские ультразвуковые исследования, рекомендуется вести учет следующего:

• Пройденные курсы, включая количество часов формального обучения
• Количество проведенных исследований под непосредственным наблюдением
• Общее количество проведенных исследований
• Типы проводимых обследований (например, стандартные обследования, сканирование в родах, сканирование в отделении неотложной помощи, процедуры под ультразвуковым контролем)

Кроме того, AAFP признает, что документирование результатов важно для демонстрации квалификации и поддержки сертификации. В случае акушерского ультразвукового исследования конкретные результаты, которые, скорее всего, будут тщательно изучены, включают следующее:

• Точность оценки гестационного возраста путем корреляции возможной даты родов и гестационного возраста при рождении
• Точность анатомического обследования плода при последующем наблюдении за младенцами с подозрением на аномалии развития плода или за детьми, у которых аномалии развития плода были пропущены

Раздел V – Сертификация и привилегии

Практика акушерского ультразвукового исследования в настоящее время не регулируется в том смысле, что врач, работающий в кабинете, имеющий ультразвуковое оборудование, может использовать его по своему усмотрению. Тем не менее, некоторые плательщики могут потребовать аккредитацию объекта до того, как платеж будет произведен. И AIUM, и ACR предлагают аккредитацию ультразвукового учреждения. ^20,21  Система аккредитации открыта для любой практики, независимо от специальности, и основана на соответствии стандартному содержанию экзамена, документации, объему процедур и стандартам обслуживания. Исследование программы аккредитации AIUM показало, что после трех лет аккредитации практика улучшила результаты тематических исследований и соответствие опубликованным минимальным стандартам и рекомендациям по проведению акушерских ультразвуковых исследований. ²²

Акушерские ультразвуковые услуги, предоставляемые в больницах, варьируются от стандартных обследований до отделений неотложной помощи и родовспоможения. Стандартные ультразвуковые исследования обычно выполняются в отделении радиологии техническим персоналом, а интерпретируются и «проверяются» радиологами (сонологами). Отделения радиологии обычно охраняют свой контроль над этими исследованиями. Разнообразные процедурные, медицинские, юридические и финансовые аргументы выдвигаются против предоставления нерадиологам доступа к оборудованию радиологического отделения. Таким образом, это становится межспециальным вопросом с участием семейных врачей, акушеров-гинекологов и рентгенологов.

Поскольку большинство семейных врачей, которые проводят акушерское ультразвуковое исследование, делают это в своем кабинете, это не часто может представлять собой серьезную проблему. Однако, если офисная практика и ее оборудование принадлежат больнице, рентгенологическое отделение может попытаться утвердить свой суверенитет над офисной практикой визуализации, включая простую рентгенографию и диагностическое ультразвуковое исследование, тем самым нарушая практику семейных врачей в кабинетах. Резидентуры семейной медицины также могут быть затронуты, если им будет отказано в ультразвуковом оборудовании на основании возражений радиологического отделения.

Позиция AAFP заключается в том, что клинические привилегии должны предоставляться на основе документально подтвержденного обучения и/или опыта каждого отдельного врача, продемонстрированных способностей и текущей компетентности, а не только на основании специальности. ²³  Эта общая политика применяется к проведению акушерских ультразвуковых исследований в практике семейной медицины. Политика AAFP в отношении межспециализированной поддержки в клинических процедурах гласит: «AAFP должна стремиться к сотрудничеству с другими специализированными обществами, когда это уместно, по вопросам процедурных навыков, включая, помимо прочего, обучение, привилегии и аттестацию, а также совместные политические действия. » ²⁴

Раздел VI – Разные вопросы

A.    Обеспечение качества

Обеспечение качества НМО при ультразвуковом исследовании имеет важное значение. Механизм предписанных кредитов AAFP является одним из средств обеспечения того, чтобы курсы, предлагаемые AAFP или другими профессиональными организациями, соответствовали стандартам качества.

B. Значение для общественного здравоохранения

Семейные врачи являются первым, а иногда и единственным контактным лицом для многих пациентов в системе здравоохранения. Расширение и улучшение использования семейными врачами акушерского ультразвукового исследования может улучшить доступ к медицинской помощи для нуждающихся групп пациентов. ²⁵

C.    Финансовые последствия

Общие финансовые последствия расширения использования семейными врачами акушерского ультразвукового исследования включают экономию средств, связанную с улучшением доступа к медицинской помощи. Последствия для практикующих врачей включают доход, полученный от этого процедурного навыка, и повышенную привлекательность для организаций управляемого медицинского обслуживания практик, которые могут предоставлять более комплексные услуги.

D.    Повестка дня исследований

Программа исследований в области акушерского ультразвукового исследования должна быть сосредоточена на четком определении показателей, основанных на компетентности, и анализе результатов обследований, проводимых семейными врачами.

Раздел VII – Ссылки

1. Американская академия семейных врачей, Американский колледж акушеров и гинекологов. Совместное заявление AAFP-ACOG о совместной практике и больничных привилегиях. По состоянию на 6 апреля 2018 г.

2. Американская академия семейных врачей. Рекомендуемые учебные программы для резидентов семейной медицины. Уход за беременными. Ливуд, штат Канзас: AAFP; 2016. Переиздание AAFP № 261. По состоянию на 6 апреля 2018 г.

3. Американский колледж акушеров и гинекологов. Различия в состоянии здоровья сельских женщин. Заключение Комитета № 586 (подтверждено в 2016 г.). По состоянию на 6 апреля 2018 г.

4. Тонг С.Т., Макарофф Л.А., Ксиерали И.М. Доля семейных врачей, оказывающих охрану материнства, продолжает снижаться. J Am Board Fam Med. 2012;25(3):270-271.

5. Выбор Wisely®. Не делайте пренатальные УЗИ в немедицинских целях, например, исключительно для создания памятных видеороликов или фотографий. По состоянию на 6 апреля 2018 г.

6. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Избегайте изображений плода «на память», мониторов сердцебиения. По состоянию на 6 апреля 2018 г.

7. Американская академия семейных врачей. Перепись членов AAFP, 31 декабря 2017 г. Таблица 12: Клинические процедуры, выполняемые врачами в своей практике. https://www.aafp.org/about/the-aafp/family-medicine-facts/table-12(rev).html. По состоянию на 6 апреля 2018 г.

8. Nothnagle M, Sicilia JM, Forman S, et al. Необходимая процедурная подготовка в области семейной медицины: консенсусное заявление. Фам Мед. 2008;40(4):248-252.

9. Академический совет семейной медицины (CAFM). Консенсусное заявление для процедурного обучения в резидентуре по семейной медицине. По состоянию на 6 апреля 2018 г.

10. Американская академия семейных врачей. Справочник стипендий семейной медицины. https://nf.aafp.org/Directories/Fellowship/Search. По состоянию на 6 апреля 2018 г.

11. Чанг Печчи С., Лиман Л., Уилкинсон Дж. Выпускники акушерских стипендий семейной медицины: обучение и опыт после стажировки. Фам Мед. 2008;40(5):326-332.

12. Дойчман М. Ультразвуковая диагностика в родах. В: Расширенная программа жизнеобеспечения в программе курса акушерства. Ливуд, штат Канзас: Американская академия семейных врачей; 2017.

13. Американский институт ультразвука в медицине. Практические рекомендации AIUM по проведению акушерских ультразвуковых исследований. J УЗИ Мед. 2013;32(6):1083-1101.

14. Комитет по практическим бюллетеням Американского колледжа акушеров и гинекологов — Акушерство и Американский институт ультразвука в медицине. Бюллетень практики №. 175: УЗИ при беременности. Акушерство Гинекол. 2016;128(6):e241-e256.

15. Американский колледж радиологии. Практический параметр ACR–ACOG–AIUM–SRU для проведения акушерского УЗИ. Рестон (Вирджиния): ACR; 2013. По состоянию на 20 июня 2018 г.

16. Редди У.М., Абухамад А.З., Левин Д. , Сааде Г.Р. Визуализация плода: резюме совместного Национального института детского здоровья и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер, Общества медицины матери и плода, Американского института ультразвука в медицине, Американского колледжа акушеров и гинекологов, Американского колледжа радиологии, Общества детской радиологии и Общество рентгенологов на семинаре по ультразвуковой визуализации плода. Акушерство Гинекол. 2014;123(5):1070-1082.

17. Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень практики №. 145: дородовое наблюдение за плодом. Акушерство Гинекол. 2014;124(1):182-192.

18. Международное общество УЗИ в акушерстве и гинекологии. Рекомендации Комитета по образованию ISUOG по базовому обучению акушерскому и гинекологическому УЗИ. УЗИ Акушерство Гинекол. 2014; 43:113-116.

19. Американская академия семейных врачей. Привилегии, документация об обучении и опыте (рассмотрено и утверждено в 2017 г.). По состоянию на 6 апреля 2018 г.

20. Американский институт ультразвука в медицине. Аккредитация ультразвуковой практики AIUM. По состоянию на 6 апреля 2018 г.

21. Американский колледж радиологии. Ультразвуковая аккредитация ACR. По состоянию на 6 апреля 2018 г.

22. Абухамад А.З., Бенасерраф Б.Р., Волетц П., Берк Б.Л. Аккредитация ультразвуковых практик: влияние на соблюдение минимальных рекомендаций по производительности. J УЗИ Мед. 2004;23(8):1023-1029.

23. Американская академия семейных врачей. Заявления о политике привилегий (рассмотрено и утверждено в 2017 г.). По состоянию на 6 апреля 2018 г.

24. Американская академия семейных врачей. Процедурные навыки, межспециализированная поддержка в клинических процедурах (рассмотрено и утверждено в 2016 г.). По состоянию на 6 апреля 2018 г.

25. Кансино Р. Проблемы первичной медико-санитарной помощи в городских районах Америки и за рубежом. Прим Уход. 2017;44(1):21-32.

(2002) (2018 COD)

Сканирование третьего триместра – Te Whatu Ora

Показания

 

• Высокий клинический риск задержки роста плода (гипертоническая болезнь матери, преэклампсия в анамнезе, ЗРП, курение матери, ЭКО /SGA, материнское заболевание) или в соответствии с Протоколом оценки роста (GAP)
• Текущий FGR, SGA или сокращенный интервал роста плода (более подробно см. руководство SGA (PDF, 2,9 МБ), NZMFMN 2014a и Приложение 9: График сканирования SGA) (коды раздела 88: GR и GF) ^[1]
• Сахарный диабет (ИНСД, ИЗСД, гестационный диабет)
• Расположение плаценты (код: PL)
• Неправильное представление (код: MP)
• Кровотечение до родов (код: AH)
• Боль в животе (код: AP)
• Снижение частоты движений плода (код: FC)
• Последующее наблюдение за аномалиями плода (см. ниже), например, расширением почек – см. также Приложение 7: Таблицы расширения почечных путей плода
• Материнские эритроцитарные антитела/резус-несовместимость (см. ниже)
• Самопроизвольный или преждевременный разрыв плодных оболочек (см. ниже)
• Многоводие/многоводие (см. ниже)
• Многоплодная беременность (см. Многоплодная беременность [PDF, 318 КБ], NZMFMN 2015f).

 

Примечание:  Сканирование роста не рекомендуется женщинам, у которых симфизно-фундальная высота (SFH) отслеживается вдоль или выше 90-й процентиль, если гестационный диабет исключен и нет клинического беспокойства по поводу многоводия (более подробно см. руководство SGA (PDF, 2,9 МБ), NZMFMN 2014a).

 

[1] См. Приложение 1: Коды ультразвукового сканирования и показания.

Примечание:  При отсутствии каких-либо клинических показаний в настоящее время не рекомендуется проводить обычное постдаточное сканирование.

[1] См. Приложение 1: Коды ультразвукового сканирования и показания.

Необходимые клинические данные

 

• Причина сканирования/симптомы согласно указаниям раздела 88
• EDD на основе самого раннего сканирования, если доступно
• Актуальная история
• Кесарево сечение в прошлом.

Ультразвуковое исследование в третьем триместре беременности

Биометрия плода

Карты роста в соответствии с местным протоколом. В настоящее время ASUM используются на большинстве сайтов.

 

• БД
• ХК
• АС
• FL
• Расчетная масса плода (EFW) (Hadlock A) или Shepard (AC и FL), если невозможно получить точные измерения головы.

 

В соответствии с рекомендациями SGA (PDF, 2,9 МБ) и рекомендациями по акушерской допплерографии (PDF, 3,7 МБ) (NZMFMN 2014a и 2014b соответственно) субоптимальный рост плода подозревается, когда: диаграмма населения

Центиль AC меньше головы на ≥30 центилей

AC >5 центилей, но снижение на ≥30 центилей

изменение АС <5 мм за 14 дней

EFW <10 центилей на индивидуальной диаграмме (например, РОСТ)

EFW снижается на ≥30 центилей на индивидуальной диаграмме.

 

Минимальный интервал между сканированиями роста составляет 14 дней. См. Приложение 9: График сканирования SGA.

 

• Номер плода
• Ложь и положение плода
• Сердечная деятельность плода
• Гестационный возраст
• Плацента — расположение по отношению к шейке матки
  • Placenta accreta: при наличии переднего предлежания плаценты и кесарева сечения в анамнезе следует тщательно оценить вышележащий миометрий с помощью ТА и ТВ-сканирования высокого разрешения с небольшим количеством жидкости в мочевом пузыре
• Амниотическая жидкость (см. ниже)
• Допплер (только если указано, см. главу Допплер)
• Придатки матери (только по показаниям, см. Боль в животе ниже)
• Ограниченная анатомия плода (см. Анатомия плода ниже).

 

Амниотическая жидкость

 

• Измерение с учетом индекса амниотической жидкости (ИАЖ) и одного самого глубокого кармана.
• AFI варьируется в зависимости от беременности (график на стандартизированной диаграмме).
• В норме самый глубокий карман составляет от 2 до 8 см.
• Многоводие определяется как одиночный самый глубокий карман ≥10 см и/или AFI ≥25 см.
• Маловодие определяется как единственный самый глубокий карман <2 см.

 

Допплер

 

Рутинная допплерография не показана.

 

Для получения более подробной информации см. рекомендации SGA (PDF, 2,9 МБ) и рекомендации по акушерской допплерографии (PDF, 3,7 МБ) (NZMFMN 2014a и 2014b соответственно) для показаний к допплерографии и главу о допплерографии.

 

Анатомия плода

 

Эта оценка предназначена для неосложненных сканирований, выполненных через 20 недель, при условии, что предыдущее сканирование нормальной анатомии.

 

Для несложных последовательных сканирований детальная оценка анатомии необходима только один раз в третьем триместре.

 

Для первого сканирования в третьем триместре, изображение:

 

• желудочковое/сосудистое сплетение – измерение при отклонении от нормы
• Сердце 4Ch, включая IVS (+ цвет)
• 3VT / вид со стрелкой (+ цвет)
• обе почки (измерить переднезаднюю лоханку в транс, если она расширена)
• баллон
• желудок
• губы/нос.

Состояние плода (интервальное исследование амниотической жидкости и допплеровское сканирование)

 

Если оценка роста, как указано выше, проводилась в течение последних двух недель, может быть показан ограниченный объем жидкости и допплеровское сканирование, особенно в соответствии с указаниями пути SGA (см. Приложение 9).

 

Ультразвуковое исследование

 

• Ложь плода
• Оценка амниотической жидкости, как указано выше
• Допплер (если указано, см. главу Допплерометрия)
• Желудок и мочевой пузырь плода
• Документирование движений плода.

Сканирование в третьем триместре для других показаний

 

Ультразвуковое исследование

 

Рутинная оценка в соответствии с ультразвуковым исследованием в третьем триместре выше, с дополнительными изображениями, как показано ниже.

 

Диабет во время беременности

 

Рекомендуемая частота сканирования для женщин с гестационным диабетом указана в Скрининге, диагностике и ведении гестационного диабета в Новой Зеландии: руководство по клинической практике (Министерство здравоохранения, 2014 г.).

 

Оценка МЖП при диабете

 

Сообщается об увеличении МЖП плода и толщины стенки желудочка при диабетической беременности. Эти дети имеют повышенный риск развития кардиомиопатии. Рассмотрите возможность измерения МЖП у пациентов с диабетом с EFW ≥9.0-й центиль.

 

Техника визуализации IVS

 

• Расположите датчик таким образом, чтобы луч был перпендикулярен длинной оси сердца.
• Измерение перимембранной части МЖП в М-режиме или В-режиме.
• Измерение во время диастолы (когда атриовентрикулярные клапаны открыты).
• Измерьте на кончике AV-клапанов.
• График, полученный на стандартизированной диаграмме, если таковая имеется.

Рисунок 3: Метод визуализации IVS

Рисунок 4: Справочная таблица МВИ

Материнские антитела, вовлеченные в гемолитическую болезнь новорожденного, например резус-несовместимость

 

• Если известны материнские антитела, выполните МКА ПСВ и нанесите на соответствующий график. См. Руководство Новой Зеландии по акушерской допплерографии (PDF, 3,7 МБ) (NZMFMN, 2014b). Эти женщины должны находиться под наблюдением специалистов.
• Требуется направление к специалисту при ПСВ >1,5 мес.
• Оценка водянки плода – выявление водянки должно вызвать немедленное обсуждение с направляющим лицом для организации срочного лечения плода или направления к специалисту.

 

Дородовое кровотечение

 

• Ультразвук не следует запрашивать в случаях сильного клинического подозрения на отслойку, так как это требует клинической неотложной помощи.
• Задокументируйте расположение плаценты, структуру, место прикрепления пуповины и расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева шейки матки. Рассмотрите возможность использования цвета для дальнейшей оценки ретроплацентарного кровотечения/отрыва.
• Обычная цветная рамка над внутренним зевом шейки матки для исключения предлежания сосудов.
• ТВ-сканирование следует рассмотреть, если:
  • нижний край плаценты нечетко виден на ТА-скане
  • низкое расположение плаценты или возможное предлежание
  • имеется плацентарная аномалия, например, сукцентиарная доля, оболочечное или краевое прикрепление пуповины.
• ТВ-сканирование обычно противопоказано пациентам с разрывом или выпячиванием плодных оболочек. Кровотечение из ЛВ не является противопоказанием для ТВ-сканирования.

 

Боль в животе

 

• Расположение и структура плаценты – исключить гематому (рассмотреть возможность использования цвета для дальнейшей оценки ретроплацентарного кровотечения/отслойки)
• Материнские придатки/яичники
• Почечные пути матери при наличии клинических показаний
• Правая подвздошная ямка матери (RIF) – если клинически целесообразно оценить возможный аппендицит
• Верхняя часть живота/желчный пузырь у матери – только по запросу или по особым показаниям, например, в правом подреберье (ПВК) или боль в эпигастрии
• Если подозревается почечная колика у матери или наблюдается дилатация мочеточника у матери, рассмотрите возможность ТВ-сканирования для оценки конкрементов в дистальном отделе мочеточника.

 

Самопроизвольное или преждевременное преждевременное излитие плодных оболочек

 

• Документируйте амниотическую жидкость.
• Поместите цветную коробку на шейку матки — полезно, если шейка матки кажется открытой, чтобы исключить выпадение пуповины.
• ТВ-сканирование обычно противопоказано пациентам с разрывом плодных оболочек.
• Примечание: УЗИ не заменяет клиническую диагностику преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО).

 

Многоводие/многоводие

 

• Документ амниотической жидкости.
• Для олигогидрамниона рассмотрите такие причины, как: SGA, спонтанный разрыв плодных оболочек (SROM)/преждевременный разрыв плодных оболочек (PROM), почечные аномалии, такие как обструктивная уропатия и двусторонняя почечная аномалия.
• Для многоводия рассмотрите такие причины, как: большой для гестационного возраста (LGA), сахарный диабет 2 типа у матери (T2DM), гестационный сахарный диабет (GDM), проблемы верхних отделов желудочно-кишечного тракта (такие как атрезия двенадцатиперстной кишки, атрезия пищевода или трахео-пищеводный свищ) , крупная аномалия головного мозга, аномалия лица.
• При сочетании SGA и многоводия подозревают анеуплоидию.

 

Многоплодная беременность

 

См. главу о многоплодной беременности и руководство по многоплодной беременности (PDF, 318 КБ) (NZMFMN 2015f).

Плацента

• Последующее наблюдение за расположением плаценты в случаях обнаружения низкого расположения плаценты во втором триместре (раздел 88, код PL, см. Приложение 1) или возможного приращения плаценты/AIP.

 

Неверное представление

 

• Раздел 88, код MP (см. Приложение 1)
• Сообщите о положении плода, включая предлежащую часть.

 

Последующее наблюдение за расширением почек у плода или другими значимыми признаками во втором триместре

 

Оцените соответствующую анатомию, например, почечный тракт плода – см. Приложение 7: Диаграммы расширения почечного тракта плода.

 

Ограничение движений плода

 

• Раздел 88, код FC (см. Приложение 1)
• Допплер (допплер пупочной артерии, ± средняя мозговая артерия, если применимо — см. Руководство Новой Зеландии по акушерской допплерографии [PDF, 3,7 МБ], NZMFMN 2014b)
• Документирование движений/дыхания плода.

 

 

Минимальные требования к отчетности

 

• Датировка информации по предыдущему сканированию (при наличии)
• Биометрия плода
• Положение эмбриона/ложь
• Расположение плаценты и ее отношение к шейке матки
• Амниотическая жидкость (AFI, самый глубокий карман)
• Анатомия плода со структурами согласно ультразвуковому исследованию в третьем триместре (см. выше)
• Допплерография — только по показаниям (см. руководство SGA [PDF, 2,9 МБ] и руководство по акушерской допплерографии [PDF, 3,7 МБ], NZMFMN 2014a и 2014b соответственно)
• Заключение относительно увеличения интервала, если ранее было сканирование в третьем триместре
• Рекомендация о последующем сканировании с соответствующим интервалом, если есть опасения по поводу роста, амниотической жидкости или допплерографии в соответствии с рекомендациями SGA.