Остеосинтез лучевой кости: Остеосинтез лучевой кости, лечение перелома лучевой кости

Содержание

Перелом лучевой кости в типичном месте

Перелом лучевой кости в типичном месте (перелом дистального метаэпифиза лучевой кости) является наиболее частым переломом костей верхней конечности. Этот тип перелома встречаются чаще у женщин старшего и пожилого возраста и связан с нарушениями минеральной плотности костной ткани, на фоне гормональной перестойки организма в постменопаузальном периоде. Эпидемиология перелома лучевой кости в типичном месте связана анатомо-морфологическим строением дистального конца лучевой кости, который состоит в основном из губчатой костной ткани и имеет наименьшую толщину кортикального слоя по сравнению с диафизом.

Механизм перелома лучевой кости в типичном месте

Ведущий фактором является падение на вытянутую руку. Наиболее часто происходит в зимний период времени, в результате падений на льду (поскользнувшись).

В летний период переломы лучевой кости в типичном месте чаще  получают молодые люди, ведущий активный образ жизни.

Направление смещения отломков при переломе лучевой кости в типичном месте определяется положением кисти в момент травмы. Исходя из этого существует перелом дистального метаэпифиза лучевой кости двух типов. Перелом Коллеса (разгибательный) Рис.1 А,В.

Смещение отломка происходит к тылу и в лучевую сторону. Это наиболее частый вариант. Перелом Смита (сгибательный) Рис.1 Б,Г. Происходит при согнутой кисти. Отломок смещается в ладонную сторону.

Рисунок 1

Данный вид перелома характеризуется большим разнообразием нарушений костной ткани. В связи с этим необходим внимательный индивидуальный подход к лечению таких больных, отвергнув мнение о «типичности» повреждений!

Клиническая картина перелома лучевой кости в типичном месте.

Обязательным является выяснение механизма травмы. Как правило, пациенты жалуются на боль, появление кровоизлияния и припухлости. Может наблюдаться штыкообразная деформация при смещении отломков в нижней трети предплечья. Пальпаторно возникает резкая болезненность. Не обходится без нарушения функции сустава. Перелом лучевой кости в типичном месте без смещения (вколоченный или неполный перелом) часто имеет скудные клинические проявления. В связи возможностью нарушения нервов и сухожилий необходимо исследовать чувствительность и подвижность пальцев. Возможны и повреждения костей запястья и разрыв дистального лучелоктевого сочленения.

Лечение перелома лучевой кости в типичном месте.

Ведущим методом лечения является консервативный. Заключается он в восстановлении нормальной анатомии кости (закрытая ручная репозиция отломков дистального метаэпифиза лучевой кости) под местной анестезией.  И заканчивается эта манипуляция фиксацией  предплечья и кисти (а иногда и локтевого сустава) тыльной гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети предплечья. Срок лечебной иммобилизации от 4 до 8 недель.

При этом в обязательном порядке через 7-14 дней после репозиции крайне необходимо выполнять контрольные рентгенограммы, т. к. практически все переломы лучевой кости в типичном месте являются внутрисуставными, состоят из множества отломков, которые после спадания отека, а также под действием тяги мышц и сухожилий, вновь смещаются, т.е. наступает так называемое вторичное смещение отломков и начинается самое интересное: пациент приходит с повторными снимками к врачу поликлиники, тот видит, что отломки сместились, а дальше, если считает, что необходимо оперировать пациента, говорит ему об этом и пациенты начинают искать лечебное учреждение, где им могли бы помочь.

Тактика лечения перелома лучевой кости в типичном месте ( дистального  метаэпифиза лучевой кости) в нашем Центре травматологии и ортопедии :

Рисунок 2. 23А-2 Рисунок 3.23А-3

Только два вышеуказанных перелома могут и подлежат консервативному лечению. Во всех остальных случаях закрытая репозиция является только первым этапом лечения. Так как в 80% случаев наступает вторичное смещение отломков.

Пример оперативного лечения перелома лучевой кости в типичном месте

Пациентка И 46 лет.
Открытая репозиция, остеосинтез дистального метаэпифиза лучевой кости с  применением волярной двухколонной пластины с полиаксиальными блокированными винтами

Рисунок 4. До операции Рисунок 5. После операции

Функциональный результат через 6 недель после операции:

Правильно пройденный послеоперационный период практически всегда приводит к таким результатам. При этом, основным плюсом оперативного лечения является ранний функциональный результат, опережающий сроки сращения кости. Т.е. после подобных операций пациентам нет нужды дожидаться сращения кости, а можно возвращаться к своей обычной жизнедеятельности в ранние сроки (в среднем 2-4 недели).

Данной проблемой занимается 3 травматологическое отделение, доктор Умников А.С.

Накостный остеосинтез переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с использованием волярного хирургического доступа Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Максимов Б. И.

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВОЛЯРНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВОЛЯРНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА

Максимов Б.И.

Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана, Москва УДК: 616.717.5-001.5-089.227.87

Резюме

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости являются одними из наиболее часто встречаемых переломов в структуре травм верхней конечности. В последнее время хирургический способ лечения данных повреждений становится все более оправданным. На сегодняшний день наибольшую популярность и практическое применение в хирургическом лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости получил метод накостного остеосинтеза с использованием волярных пластин с угловой стабильностью.

В работе представлена хирургическая техника использования волярного доступа при лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с использованием пластин с угловой стабильностью.

Ключевые слова: перелом, дистальный метаэпифиз лучевой кости, волярный доступ, блокируемая пластина, остеосинтез, квадратный про-натор.

EXTRAMEDULLARY OSTEOSYNTHESIS OF FRACTURES OF DISTAL METEEPYPHISIS OF RADIUS BONE WITH THE USE OF VOLAR SURGICAL ACCESS

Maksimov B.I.

Distal radius fractures are one of the most commonly encountered types of upper extremitiesfractures. Surgical strategy for the treatment of distal radius fractures is becoming more and more justified. Nowadays, volar locking plate fixation for the surgical treatment of distal radius fractures has got the greatest popularity and practical application. We report our technique for volar surgical approachfor the treatment of distal radius fractures using volar locking plates.

Keywords: fracture, distal radius, volar approach, locking plate, osteosynthesis, m.pronator quadrates.

Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости - одно из наиболее частых повреждений, встречающихся в клинической практике травматологов-ортопедов [2; 3]. В эпидемиологическом аспекте от 16% до 18% всех переломов среди взрослого населения составляют переломы «луча в типичном месте», занимая ведущее место в общей структуре травм конечностей. И хотя даже сегодня травматологами широко применяются различные подходы к лечению данных повреждений, а оптимальный метод лечения продолжает рьяно обсуждаться в литературе, отмечается определенный крен в сторону хирургического лечения переломов дистального отдела лучевой кости[3; 4]. За последнее время наибольшую популярность и практическое применение в хирургическом лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости получил метод накостного остеосинтеза с использованием волярных пластин с угловой стабильностью.

Многочисленные литературные данные свидетельствуют, что применение волярных блокируемых пластин обеспечивает стабильную фиксацию и оптимальные условия для сращения переломов дистального отдела лучевой кости, а также демонстрирует низкую частоту послеоперационных осложнений[1; 2; 10; 11; 12].

Одним из важнейших этапов стабилизации переломов дистального метаэпифиза лучевой кости является хирургический доступ, корректное выполнение которого не только в значительной степени влияет на все последующие шаги хирурга по репозиции костных отломков и их окончательной фиксации металлоконструкцией, но и в известной степени может влиять на кровоснабжение костных фрагментов. В настоящее время подобные хирургические вмешательства осуществляются в основном через стандартный ладонный доступ, популяризованный

ОгЬау [8]. При этом по ладонной поверхности дисталь-ного отдела предплечья в проекции сухожилия лучевого сгибателя кисти выполняется кожный разрез длиной до 10 см (Рис.

1) с последующей мобилизацией и ретракцией подлежащих сухожилий (Рис. 2) для достижения квадратного пронатора предплечья (Рис. 3).

Последний нередко бывает поврежден, особенно при тяжелых многооскольчатых переломах дистального метаэпифиза лучевой кости, обусловленных высокоэнергетической травмой. Однако чаще пронатор интактен и требует диссекции для достижения перелома и возможности работы на нем. Как правило, для этого необходимо произвести отсечение квадратного пронатора по его дистальной и лучевой границам прикрепления к лучевой кости (Рис. 4), после чего в ране появляется возможность полноценной инспекции перелома (Рис. 5) и манипуляции костными отломками под контролем глаза.

После репозиции перелома и проверки ее с использованием интраоперационного рентгенологического

Рис. 1. Кожный разрез волярного хирургического доступа

Максимов Б.

И.

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВОЛЯРНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА

Рис. 2. Этап мобилизации подлежащих сухожилий сгибательной поверхности предплечья

Рис. 3. Обнажен m.pronator quadratus

контроля, производится позиционирование волярной пластины и ее временная фиксация спицами Киршнера (Рис. 6).

Здесь стоит отметить важность корректного расположения пластины на кости как в медио-латеральном направлении, так и по отношению к так называемой «линии водораздела» - watershed line, обозначающей наиболее выступающий край ладонной поверхности лучевой кости дистальнее квадратного пронатора, покрытый капсулой лучезапястного сустава (Рис. 7).

Именно эта линия является границей наиболее близкого расположения сухожилий сгибателей ладонной поверхности предплечья и лучевой кости.

Поэтому некорректное позиционирование пластины дистальнее этой линии неизбежно приводит к конфликту «имплант-сухо-жилие», увеличивая процент неблагоприятных результатов хирургической стабилизации переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с использованием волярных пластин. Убедившись в корректном положении пластины после ее временной фиксации спицами Киршнера, последовательно устанавливаются блокирующиеся винты в метаэпифиз лучевой кости. При этом в зависимости от морфологии перелома и необходимости, винты могут быть установлены как моноаксиально (Рис. 8-9), так и полиаксиально с использованием специального напра-

Рис. 5. Выполнен доступ к месту оскольчатого перелома (стрелками указаны линии перелома)

Рис. 6. Позиционирование и временная фиксация пластины спицами Киршнера

Максимов Б.И.

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВОЛЯРНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА

Рис. ог quadratus [5; 6; 7]. Другими словами, восстановление целостности этой мышцы после накостного остеосинтеза дистального метаэпифиза лучевой кости волярными пластинами, создавая мышечный футляр над имплантом, способствует уменьшению риска развития конфликта между металлофиксатором и сухожилиями сгибательной поверхности предплечья.

Рис. 10. Предриллинг отверстия под винт через полиаксиальный направи-тель

Рис. 11. Окончательный вид перелома, фиксированного пластиной

Максимов Б.И.

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВОЛЯРНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА

Рис. 12. Этап закрытия послеоперационной раны (стрелкой указан m.pron-ator quadratus, подлежащий рефиксации)

Рис. 13. Рефиксация m.pronator quadratus рассасывающимися нитями Vicryl

Рис. 14. M.pronator quadratus ушит

Рис. 15. Ушиваниекожи

После рефиксации m.pronator quadratus и укрытия пластины производится ушивание кожи отдельными узловыми швами (Рис. 15).

Материалы и методы

В отделении травматологии и ортопедии ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана в период с 2015 по 2017 гг. было выполнено 238 остеосинтезов переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с использованием пластин с угловой стабильностью. Во всех случаях применялся стандартный волярный хирургический доступ. Возраст больных варьировал от 22 до 84 лет. По классификации Fernandez переломы были распределены следующим образом: тип I - 138 случаев (58%), тип II - 47(20%), тип III - 42(17%), тип IV - 7(3%), тип V - 4(2%). После хирургической стабилизации переломов и выписки из стационара, минимальный период наблюдения за пациентами составил 3 месяца. В отдаленном периоде оценивались рентгенологические, функциональные результаты, а также удовлетворенность пациентов по результатам опросников PRWE и QuickDASH-9.

Клинический пример

Пациентка Т., 39 лет обратилась в отделение травматологии и ортопедии ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана через 2 суток после получения уличной травмы - падение на вытянутую руку. После проведенной рентгенографии левого луче-запястного сустава был установлен диагноз - «Закрытый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости левого предплечья со смещением отломков. Тип I по классификации Fernandez» (Рис. 16).

Пациентке была выполнена операция - открытая репозиция перелома, остеосинтез дистального метаэпи-физа лучевой кости левого предплечья волярной блокированной пластиной (Рис. 17).

Через год пациентка осмотрена оперирующим хирургом. Жалоб не предъявляет, объем движений в лучеза-пястном суставе полный, функциональным результатом довольна (Рис. 18).

Максимов Б.И.

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВОЛЯРНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА

Рис. 16. Рентгенограммы лучезапястного сустава пациентки Т., 39 лет, после получения травмы - закрытого перелома дистального метаэпифиза лучевой кости левого предплечья и оказания первой помощи по месту жительства

Рис. 17. Рентгенограммы лучезапястного сустава пациентки Т., 39 лет, через сутки после остеосинтеза дистального метаэпифиза лучевой кости волярной пластиной с угловой стабильностью в передне-задней и боковой проекциях

Заключение

Получивший значительную популярность остеосин-тез переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с использованием блокированных пластин, устанавливаемых через волярный хирургический доступ, демонстрирует очевидную эффективность и отличные функциональные результаты, подтверждая правомочность хирургической стратегии лечения этих повреждений верхней конечности. Волярный хирургический доступ в виду его исключительной простоты и анатомичности обеспечивает хирургу комфортные условия для репозиции и фиксации перелома, позволяя минимизировать

Рис. 18. Функция лучезапястного сустава и косметический результат пациентки Т., 39 лет, через 12 месяцев после операции

объем дополнительной травматизации окружающих мягких тканей. Одним из важнейших этапов операции с использованием волярного хирургического доступа стоит считать рефиксацию квадратного пронатора, изолирующего установленную металлоконструкцию от контакта с сухожилиями сгибателей, а также играющего важную роль не только в кровоснабжении дистального метаэпифиза, но и в стабилизации дистального радио-ульнарного сочленения.

Максимов Б.И.

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВОЛЯРНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА

Литератора

1. Arora, R., Lutz, M., Hennerbichler, A., Krappinger, D., Espen, D., Gabl, M.

Complications following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmar locking-plate. J Orthop Trauma. 2007; 21: 316-22.

2. Caesar, B. Epidemiology of adult fractures: A review. Injury. 2006; 37: 691-7.

3. Cherubino, P., Bini , A., Marcolli, D. Management of distal radius fractures: Treatment protocol and functional results. Injury. 2010; 41: 1120-6.

4. Drobetz, H., Kutscha-Lissberg, E. Osteosynthesis of distal radial fractures with a volar locking screw plate system. IntOrthop. 2003; 27: 1-6.

5. Gofton, W.T., Gordon K.D., Dunning C.E., Johnson J.A., King, G.J. Soft-tissue stabilizers of the distal radioulnar joint: An in vitro kinematic study. J Hand Surg. 2004; 29: 423-31.

6. Gordon, K.D., Dunning, C.E., Johnson, J.A., King, G.J. Influence of the pronator quadratus and supinator muscle load on DRUJ stability. J Hand Surg. 2003; 28: 943-50.

7. McConkey, M.O., Schwab, T.D., Travlos, A., Oxland, T.R., Goetz, T. Quantification of pronator quadratus contribution to isometric pronation torque of the forearm. J Hand Surg. 2009; 34: 1612-7.

8. Orbay, J.L., Fernandez, D.L. Volar fixation of dorsally displaced fractures of the distal radius: a preliminary report. JHandSurg 2002; 27A: 205-15.

9. Orbay, J.L., Fernandez, D.L. Volar fixed angle plate fixation for unstable distal radius, fractures in the elderly patient. J Hand Surg 2004; 29A: 96-102.

10. Soong, M., Earp, B. E., Bishop, G., Leung, A., Blazar, P. Volar locking plate implant prominence and flexor tendon rupture. J Bone Joint Surg. 2011; 93: 328-35.

11. Soong, M., van Leerdam, R., Guitton, T.G., Got,C., Katarincic, J., Ring, D.

Fracture of the distal radius: Risk factors for complications after locked volar plate fixation. J Hand Surg. 2011; 36: 3-9.

12. Tanaka, Y., Aoki, M., Izumi,T., Fujimiya, M., Yamashita, T., Imai, T. Effect of distal radius volar plate position on contact pressure between the flexor pollicislong-us tendon and the distal plate edge. J Hand Surg. 2011; 36: 1790-7.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

111020, Москва, Госпитальная площадь, 2 e-mail: [email protected]

лечение переломов костей, цена остеосинтеза в Москве, Клинический Госпиталь на Яузе

Виды остеосинтеза

Специалисты Клинического госпиталя на Яузе выполняют все виды остеосинтеза. Какая операция необходима именно Вам, специалист решит после консультации.

Погружной способ проведения остеосинтеза подразумевает введение фиксатора кости в область перелома.

Различают следующие виды погружного остеосинтеза:

  • чрескостный остеосинтез — фиксаторы вводятся в кость в области перелома в поперечном или косопоперечном направлении;
  • внутрикостный остеосинтез — в кость вводятся специальные стержни, которыми фиксируются ее обломки;
  • накостный остеосинтез — на кости при помощи шурупов устанавливаются пластины.

Наружный чрескостный остеосинтез при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов (например, аппарата Илизарова). Отломки кости надежно фиксируются без открытого доступа к зоне перелома.

Какие переломы лечатся при помощи остеосинтеза

Мы применяем остеосинтез для лечения переломов различной локализации.

Остеосинтез бедра

При переломах бедренной кости чаще всего выполняется внутрикостный остеосинтез (открытый или закрытый).

Чрескостный или чрескостно-накостный остеосинтез применяется при переломах шейки бедренной кости, вертельных переломах бедра, мыщелков бедренной или большеберцовой кости.

Отломки надежно фиксируются специальными винтами, гвоздями, штифтами. Это обеспечивает быстрое заживление и восстановление двигательной функции.

Остеосинтез голени

При переломах большеберцовой или малоберцовой костей применяется внутрикостный, накостный фиксации и наружный чрескостный остеосинтез с использованием аппаратов. Обычно это «закрытые» операции без наложения гипса.

Записаться на прием

Остеосинтез предплечья

Если обнаружен перелом костей предплечья, травматологи применяют накостный остеосинтез пластиной лучевой кости, внутрикостный остеосинтез локтевой кости. Если пострадали дистальный суставной конец лучевой кости или кости кисти, проводится чрескостный остеосинтез спицами. Остеосинтез — самый эффективный метод лечения перелома лучевой кости со смещением.

Кроме того, мы проводим остеосинтез лодыжек, костей рук, ребер и др. Помните, чем раньше будет проведена операция, тем лучше результат.

Стоимость услуг

О том, сколько стоит операция "остеосинтез" в зависимости от сложности оперативного вмешательства, можно узнать из прайса.

 

АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ОСТЕОСИНТЕЗА У ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ | Панов

АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ОСТЕОСИНТЕЗА У ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Панов А.А., Копысова В.А., Бурнучян М.А., Халаман А.Г., Шашков В.В.

НГИУВ – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России,
Всероссийский научно-практический центр имплантатов с памятью формы,
ООО «Гранд Медика»,
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкая городская клиническая больница № 5»,
г. Новокузнецк, Россия,
Медицинский центр здравоохранительное ЗАО «Арамянц»,
г. Ереван, Армения 

АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ОСТЕОСИНТЕЗА У ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

Вне зависимости от типа накостных пластин, медицинских технологий накостного остеосинтеза костей предплечья неудовлетворительные результаты лечения достигают 8,5-12,5 % и соотносятся с результатами интрамедуллярной фиксации стержнями с блокированием. В специальной литературе тактика хирургического лечения пациентов с множественными переломами и переломовывихами продолжает обсуждаться.
Цель –
провести сравнительный анализ результатов накостного, интрамедуллярного, чрескостного остеосинтеза и комбинированного с дополнительной фиксацией костных фрагментов скобами с термомеханической памятью у пациентов с переломами изолированными и обеих костей предплечья, а также у больных с переломовывихами и множественными переломами.
Материалы и методы.
153 пациента разделены на группы в соответствии с применяемыми методами остеосинтеза и на подгруппы в соответствии с тяжестью повреждения. У 78 (51,0 %) больных контрольной группы после открытой репозиции выполнен остеосинтез с применением накостных пластин (DCP, LC-DCP, LCP), интрамедуллярный остеосинтез с применением стержней прямоугольного сечения и аппаратов Г.А. Илизарова в подгруппе из 61 (78,2 %) больного с переломами изолированными и обеих костей предплечья и в подгруппе из 17 (21,8 %) пациентов с переломовывихами и множественными переломами. У 75 (49,0 %) больных основной группы костные отломки дополнительно фиксировали скобами с термомеханическим эффектом в 45 (60,0 %) случаях при переломах изолированных и обеих костей предплечья и у 30 (40,0 %) больных при переломовывихах и множественных переломах.
Результаты.
Эффетивность накостного остеосинтеза в подгруппе пациентов с неосложненными переломами в два раза выше интрамедуллярного остеосинтеза (χ2 = 5,329, p = 0,021). При сравнении результатов накостного остеосинтеза и интрамедуллярного с дополнительной фиксацией скобами с эффектом памяти разница статистически незначима (χ2 = 1,142, p = 0,275). При сравнительном анализе результатов остеосинтеза пациентов контрольной и основной групп с переломовывихами и множественными переломами дополнительная фиксация костных фрагментов скобами с эффектом памяти формы повышает эффективность лечения (χ2 = 6,649, p = 0,010).
Выводы. У пациентов с неосложненными изолированными переломами и переломами обеих костей предплечья эффективны накостный остеосинтез и интрамедуллярный в комбинации со скобами с термомеханическим эффектом.
Дополнительная фиксация костных фрагментов скобами с термомеханическим эффектом улучшает результаты накостного и чрескостного остеосинтеза у больных с переломовывихами и множественными переломами костей предплечья.

Ключевые слова: кости предплечья; типы переломов; остеосинтез 

В общей структуре повреждений скелета переломы диафизарного сегмента костей предплечья составляют 11,2-15,7 %. В 50,6-77,5 % случаев они сопровождаются смещением костных отломков, требующим выполнения репозиции и остеосинтеза [1-3]. Анатомо-функциональные особенности предплечья, а именно взаимоотношение парных костей, связанных межкостной мембраной, проксимальным и дистальным лучелоктевыми суставами, изгиб лучевой кости, ротационные движения костей предплечья существенно затрудняют выполнение репозиции и сохранение стабильного положения костных отломков до их сращения [4-6].
Использование аппаратов внешней фиксации обеспечивает удовлетворительную стабилизацию костных отломков. Однако устранение всех видов смещения зачастую достигается с применением открытой репозиции. Проведение спиц, в меньшей степени стержней, через мышцы предплечья провоцирует реактивное воспаление мягких тканей, что требует дополнительного лечения либо преждевременного удаления спиц (стержней). Хорошие результаты лечения достигаются у 81,0-88,0 % больных [7]. Тем не менее, остеосинтез с применением аппаратов внешней фиксации у пострадавших с переломами костей предплечья на двух и более уровнях, переломовывихами и оскольчатыми повреждениями является наиболее оптимальным.
Из-за значительного числа осложнений (до 44,0 %) интрамедуллярного остеосинтеза стержнями прямоугольного сечения (спицами) в результате недостаточной компрессии костных отломков высока вероятность их ротационного смещения и преждевременная миграция стержня из костно-мозгового канала. Поэтому в настоящее время для фиксации костей предплечья преимущественно используется накостный остеосинтез [2, 4, 6, 8, 9]. После остеосинтеза с использованием пластин LC-DCP, LCP хорошие и отличные результаты достигают 98,2-96,1 %. Признается, что накостный остеосинтез (в том числе с использованием малоинвазивных технологий) малоприемлем при сложных переломах (тип С2, С3), у пациентов с остеопорозом. Кроме того, стоимость динамических (блокирующих) пластин с ограниченным контактом достаточно высока, что является препятствием для их широкого применения [2, 10-12].
По мнению ряда авторов, интрамедуллярный остеосинтез с блокированием винтами стержняпроксимального и дистального костных отломков является малотравматичным, обеспечивает восстановление длины, оси поврежденных костей, сохранение изгиба лучевой кости, устраняется ротационная подвижность костных отломков, миграция стержней. Доказано, что период аноксии через 3 суток после операции сокращается на 33,9 %, а после накостного остеосинтеза пластинами LC-DCP – на 12,3 %. Время сращения костных отломков 8-20 недель, хорошие результаты лечения достигают 96,4 % [5, 11, 13].
Медицинская технология интамедуллярного остеосинтеза в лечении пострадавших с переломами с применением блокирующее-компрессирующих скоб с эффектом памяти формы свидетельствует о перспективности этого метода. Однако недостаточно изучены возможности использования этого метода у пациентов с переломовывихами, оскольчатыми, бифокальными переломами [1].
Цель исследования –
провести сравнительный анализ результатов накостного, интрамедуллярного, чрескостного остеосинтеза и комбинированного с дополнительной фиксацией костных фрагментов скобами с термомеханической памятью у пациентов с переломами изолированными и обеих костей предплечья, а также у больных с переломовывихами и множественными переломами. 

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

С применением метода рандомизации выбраны истории болезней 153 пациентов, лечившихся в период с 2000 г. по 2017 г. с изолированными, сочетанными диафизарными переломами, переломовывихами и множественными переломами костей предплечья. В группу исследования не включали больных в возрасте до 18 лет и старше 65 лет, пострадавших со сроком после травмы более двух суток, с открытыми переломами, переломами, сопровождавшимися дефектом костной ткани более 50,0 мм. При определении локализации и характера повреждений использована международная классификация МКБ-10.
По способу остеосинтеза выделены контрольная и основная группы больных. У 78 (51,0 %) пациентов для остеосинтеза использованы накостные пластины (DCP, LC-DCP, LCP), интрамедуллярные стержни прямоугольного сечения (спицы Киршнера) и аппараты Г.А. Илизарова (табл. 1). У 75 (49,0 %) больных основной группы был выполнен комбинированный остеосинтез (с дополнительной фиксацией скобами с памятью формы) (табл. 2). 

Таблица 1. Методы остеосинтеза у 78 (51,0 %) больных контрольной группы в подгруппе неосложненных (61 (78,2 %)) и осложненных (17 (21,8 %)) повреждений костей предплечья

Подгруппы повреждений, локализация, характер повреждения, классификация МКБ-10

Метод остеосинтеза

Накостный

Интрамедуллярный

Интрамедуллярный + накостный

Чрескостный

Всего

Неосложненные переломы

Перелом лучевой кости S52. 3

16

5

-

-

21

Перелом локтевой кости S 52.2

8

5

-

-

13

Перелом обеих костей предплечья S 52. 4

10

6

9

2

27

Итого

34

16

9

2

61

Осложненные переломы

Перелом лучевой кости, дислокация лучелоктевого сустава (Галеацци) S 52. 3, S 53.3

5

2

-

-

7

Перелом локтевой кости, вывих головки лучевой кости (Монтеджи) S 52.2, S 53.0

1

2

-

-

3

Перелом локтевого отростка, вывих диафиза локтевой кости предплечья (Мальгеня) S 53. 1, S 52.0, S 52.2

-

1

-

-

1

Множественный перелом костей предплечья S 52.7

1

-

-

5

6

Оскольчатый билокальный перелом локтевой кости с дефектом костной ткани S 52. 7

-

-

-

-

-

Итого

7

5

-

5

17


Таблица 2.
Методы остеосинтеза у 75 (49,0 %) больных основной группы в подгруппе неосложненных (45 (60,0 %)) и осложненный (30 (40,0 %)) повреждений костей предплечья

Подгруппы повреждений, локализация, характер повреждения, классификация МКБ-10

Метод остеосинтеза

Интрамедуллярный + скобы

Накостный + интрамедуллярный + скобы

Чрескостный + скобы

Остеосинтез с костным трансплантатом

Остеосинтез с пористым имплантатом

Всего

Неосложненные переломы

Перелом лучевой кости S52. 3

15

-

-

-

-

15

Перелом локтевой кости  S 52.2

13

-

-

-

-

13

Перелом обеих костей предплечья S 52. 4

14

3

-

-

-

17

Итого

42

3

-

-

-

45

Осложненные переломы

Перелом лучевой кости, дислокация лучелоктевого сустава (Галеацци) S 52. 3, S 53.3

8

-

-

-

-

8

Перелом локтевой кости, вывих головки лучевой кости (Монтеджи) S 52.2, S 53.0

2

-

2

-

-

4

Перелом локтевого отростка, вывих диафиза локтевой кости предплечья (Мальгеня)  S 53. 1, S 52.0, S 52.2

-

2

-

-

-

2

Множественный перелом костей предплечья S 52.7

7

-

-

-

4

11

Оскольчатый билокальный перелом локтевой кости с дефектом костной ткани  S 52. 7

-

-

-

2

3

5

Итого

17

2

2

2

3

30

В зависимости от характера повреждений контрольная и основная группы разделены на подгруппы. В подгруппу больных с неосложненными переломами включены изолированные переломы диафиза лучевой кости (S 52.3), локтевой кости (S 52.2), обеих костей предплечья (S 52.4). В подгруппу осложненных переломов выделены пациенты с переломо-вывихами (S 52.3, S 53.3, S 53.0, S 52.2, S 53.1, S 52.0, S 52.2), множественными переломами (бифокальными, оскольчатыми с промежуточными фрагментами и дефектами костной ткани S 52.7) (табл. 1, 2).
Методы диагностического исследования и лечения соответствуют стандартам в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (Распоряжение Правительства РФ от 22.10.2016 № 2229-р), правилам клинической практики (Приказ Минздрава России от 01.04.2016 № 200н), на применяемые в процессе остеосинтеза фиксаторы имеется Регистрационное удостоверение и декларация соответствия.
У всех пациентов выполнена открытая репозиция костных фрагментов с последующим остеосинтезом поврежденных костей избранным методом. У пациентов с переломо-вывихами осуществляли вправление вывиха, а при переломо-вывихах Галеацци – диафиксацию спицей дистальных сегментов лучевой и локтевой костей. У 3 пациентов с оскольчатым многофрагментарным переломом верхней трети диафиза локтевой кости костный дефект был замещен пористым цилиндрическим имплантатом, включающим дистальный и проксимальный полуцилиндрические выступы с внутренним сквозным каналом (Регистрационное удостоверение № 2009/04558 пункт 2 Приложения), локтевую кость фиксировали интрамедуллярным стержнем, имплантат – кольцевидными устройствами с эффектом памяти формы (Регистрационное удостоверение № 2009/04558 пункт 13 Приложения).
У 2 пациентов с оскольчатым переломом нижней трети диафиза локтевой кости и 4 с множественными переломами, включающими внутрисуставной компрессионный перелом дистального сегмента лучевой кости, первым этапом выполняли чрескостный остеосинтез. Через 1-2 недели реконструктивный остеосинтез с применением S-образной скобы с интрамедуллярной ножкой и аутотрансплантата из малоберцовой кости применен у пациентов с оскольчатым переломом локтевой кости. Для замещения костного дефекта лучевой кости использовали пористые плоские имплантаты (Регистрационное удостоверение № 2009/04558 пункт 13 Приложения, декларация о соответствии РОСС.RU.АЯ79.Д11341), остеосинтез выполнен с применением интрамедуллярных стержней и S-образных скоб с термомеханическим эффектом.
У пациентов с неосложненными переломами внешнюю иммобилизацию после накостного и интрамедуллярного остеосинтеза в комбинации со скобами с памятью формы применяли в течение 2 недель, у пациентов с осложненными переломами срок иммобилизации увеличивали до 3,5-4 недель, а у пациентов контрольной группы после интрамедуллярного остеосинтеза продолжали до сращения костных отломков.
При сравнительном анализе эффективности методов остеосинтеза в контрольной и основной группах, подгруппах пациентов с неосложненными и осложненными переломами костей предплечья учитывали отсутствие воспалительных реакций, миграции (перелома) конструкций, качество интраоперационной репозиции и сохранение анатомо-топографических параметров предплечья в течение реабилитационного периода до сращения костных отломков, сроки и вид сращения (в соответствии с критериями, предложенными Anderson), а также степень восстановления объема движений поврежденной конечности (с использованием системы оценки Grace и Eversmann [14]).
Обработку данных проводили с помощью компьютерной программы Statistica 6.0. При оценке значимости средних значений и частот проявления признаков в группах и подгруппах пациентов использовали непараметрический критерий χ2. При наличии малых частот применяли поправку Йетса на непрерывность, при частотах менее 5 использовали метод четырехпольных таблиц сопряженности Фишера. Критический уровень значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05. 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Продолжительность операций в контрольной и основной группах была сопоставима и зависела от сложности перелома и метода остеосинтеза.
Неудовлетворительные результаты интрамедуллярного остеосинтеза у 3 (18,8 %) из 16 больных контрольной группы (у двух – с переломами обеих костей и у одного больного с переломом локтевой кости) обусловлены миграцией стержня, появлением диастаза между костными отломками, остутствием сращения. При повторном хирургическом вмешательстве с использованием интрамедуллярного стержня для компрессии костных отломков использовали S-образную скобу с эффектом памяти формы.
В связи с переломом накостной пластины, вторичным смещением костных отломков у больного с переломом локтевой кости был предпринят остеосинтез интрамедуллярным стержнем в комбинации с S-образной скобой (табл. 3). 

Таблица 3. Результаты остеосинтеза у больных контрольной группы

Метод остеосинтеза

Результаты

Всего

Хорошие

Удовлетворительные

Неудовлетворительные

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Неосложненные переломы

Накостный

29

85,3

4,0

11,8

1,0

2,9

34

100,0

Интрамедуллярный

8

50,0

5,0

31,3

3,0

18,8

16

100,0

Интрамедуллярный + накостный

8

88,9

1,0

11,1

-

-

9

100,0

Чрескостный

2

100,0

-

-

-

-

2

100,0

Итого

47

77,0

10,0

16,4

4,0

6,6

61

100,0

Осложненные переломы

Накостный

3

42,9

2,0

28,6

2,0

28,6

7

100,0

Интрамедуллярный

1

20,0

-

-

4,0

80,0

5

100,0

Чрескостный

4

80,0

-

-

1,0

20,0

5

100,0

Итого

8

47,1

2,0

11,8

7,0

41,2

17

100,0

Через 2,5-3 месяца достигнуто сращение костных отломков и через 3,5-4 месяца – полное восстановление функции поврежденной конечности у 47 (77,0 %) из 61 пациента с неосложненными переломами костей предплечья, в том числе у 29 (85,3 %) из 34 больных после накостного остеосинтеза, у 8 (50,0 %) из 16 больных – после интрамедуллярного (табл. 3). У 10 (16,4 %) из 61 пациента сращение костных отломков достигнуто через 25-26 недель после остеосинтеза, причем в двух случаях (у пациентов с переломом обеих костей предплечья) в течение 10 месяцев сохранялось ограничение луче-локтевой девиации (3-5°) и пронации-супинации (5-7°) по сравнению со здоровой конечностью. Результаты лечения признаны удовлетворительными (табл. 3).
При сравнительном анализе у больных контрольной группы с неосложненными переломами результатов интрамедуллярного и накостного остеосинтеза пластинами χ2 = 5,329, p = 0,021, различия статистически значимы.
В основной группе у 42 (93,3 %) из 45 пострадавших с неосложненными переломами костей предплечья сращение костных отломков в анатомически правильном положении достигнуто через 8-10 недель после остеосинтеза изолированных переломов, а восстановление полного объема движений – через 12-13 недель. У пациентов с переломом обеих костей предплечья – через 15-16 недель (табл. 4). У 3 (6,7 %) пациентов с оскольчатыми переломами обеих костей предплечья результаты лечения оценены как удовлетворительные, сращение костных отломков в анатомически правильном положении достигнуто через 27-28 недель после остеосинтеза (табл. 4). 

Таблица 4. Результаты остеосинтеза у больных основной группы

Метод остеосинтеза

Результаты

Всего

Хорошие

Удовлетворительные

Неудовлетворительные

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Неосложненные переломы

Интрамедуллярный + скобы

40

95,2

2

4,8

-

-

42

100,0

Накостный + интрамедуллярный + скобы

2

66,7

1

33,3

-

-

3

100,0

Итого

42

93,3

3

6,7

-

-

45

100,0

Осложненные переломы

Чрескостный + скобы

2

100,0

-

-

-

-

2

100,0

Остеосинтез + трансплантат + скобы

2

100,0

-

-

-

-

2

100,0

Остеосинтез + имплантат + скобы

5

71,4

2

-

-

-

7

100,0

Интрамедуллярный + скобы

16

94,1

1

-

-

-

17

100,0

Накостный + интрамедуллярный + скобы

1

50,0

1

-

-

-

2

100,0

Итого

26

86,7

4

13,3

-

-

30

100,0

При сравнительном анализе результатов накостного остеосинтеза у пациентов контрольной группы с неосложненными переломами и интрамедуллярного в комбинации со скобами с термомеханической памятью в основной группе статистически значимого различия не выявлено (χ2 = 1,192, p = 0,275).
В контрольной группе у пострадавших с переломовывихами, множественными переломами костей предплечья число неудовлетворительных результатов достигает 41,2 % (табл. 3). Сращение костных отломков до 6 месяцев с момента остеосинтеза и восстановление движений в суставах достигнуто лишь у 8 (47,1 %) из 17 больных (рис. 1). При сравнительном анализе эффективности лечения у больных контрольной группы с осложненными и неосложненными переломами χ2 = 4,399, p = 0,036, разница статистически значима. 

Рисунок 1. Фото рентгенограмм больного Г. 33 лет с переломом левой локтевой кости и вывихом головки лучевой кости (повреждение Монтеджи): а) до; b) через 6 недель после комбинированного остеосинтеза локтевой кости титановым штифтом и стягивающей скобой с памятью формы

  

У 26 (86,7 %) из 30 пациентов основной группы с переломовывихами, множественными переломами костей предплечья сращение костных отломков с сохранением взаимоотношений в поврежденных суставах достигнуто через 5,5-6 месяцев после остеосинтеза, восстановление полного объема движений – через 6-7 месяцев (рис. 2). 

Рисунок 2. Фото рентгенограмм пациента Ц. 52 лет с множественным переломом костей предплечья (бифокальным локтевой кости и оскольчатым локтевой кости): а) через 6 месяцев после накостного остеосинтеза; b) через 2,5 недели после удаления пластин

  

Ограничение луче-локтевой девиации (до 5°) у двух пациентов с переломовывихом Галеацци, сгибания-разгибания, пронации-супинации (до 10°) у больных с переломовывихом Монтеджи и Мальгеня сохранялось до 8-8,5 месяцев и полностью было восстановлено через 10 месяцев (табл. 3, рис. 3). 

Рисунок 3. Фото рентгенограмм больного Щ. 45 лет с бифокальным переломом локтевой кости и оскольчатым переломом лучевой кости: а) до лечения; b) через 3,5 месяца после остеосинтеза

  

При сравнении результатов лечения пациентов контрольной и основной групп с осложненными переломами χ2 = 6,649, p = 0,010, разница статистически значима.  

ОБСУЖДЕНИЕ

В большинстве профильных научных публикаций рекомендовано при множественных переломах, переломовывихах и переломах, сопровождающихся ротационным смещением костных отломков, выполнять открытую репозицию [10, 11]. Ее эффективность и, соответственно, выбор фиксирующих конструкций в значительной мере зависят от локализации, характера повреждения [8, 9, 14]. Необходимым условием остеосинтеза является устранение всех видов смещения костных отломков, минимизация хирургической травмы, сохранение взаимоотношений парных костей, стабильная фиксация поврежденных костей до сращения перелома, восстановление двигательной активности в ранние сроки после операции [3, 12].
Общепризнано, что остеосинтез с применением аппаратов внешней фиксации (стержневых, спице-стержневых, Г.А. Илизарова) у пациентов с открытыми, множественными переломами, переломовывихами является наиболее оптимальным. С учетом клинических ситуационных задач предложено множество комбинаций технологии чрескостного остеосинтеза [1, 7].
Не смотря на недостатки интрамедуллярной фиксации стержнями, в Российской Федерации до 90-х годов XX века интрамедуллярный остеосинтез при простых (неосложненных) переломах костей предплечья оставался фактически единственным методом лечения. С развитием медицинских технологий, появлением накостных пластин, позволяющих выполнить стабильный остеосинтез без последующей внешней иммобилизации, методы накостного остеосинтеза заняли лидирующее положение.
При сравнительном анализе результатов накостного и интрамедуллярного остеосинтеза стержнями прямоугольного сечения в наших наблюдениях у пациентов с неосложненными переломами одной или обеих костей предплечья эффективность накостного остеосинтеза выше (χ2 = 5,329, p = 0,021). Однако неудовлетворительные результаты накостного и интрамедуллярного остеосинтеза в подгруппе больных с осложненными переломами встречаются одинаково часто (χ2 = 5,329, p = 0,021, разница статистически значима).
При анализе профильной научной литературы выявлено, что неудовлетворительные результаты накостного остеосинтеза, обусловленные миграцией винтов, дестабилизацией костных фрагментов и отсутствием их сращения, достигают 12,5 %, а у пострадавших с открытыми, множественными переломами и у больных с остеопорозом накостный остеосинтез является малоприемлемым [4].
Положительные качества интрамедуллярного остеосинтеза – малотравматичность, фиксация поврежденной кости по всей длине – послужили основанием для усовершенствования конструкций и медицинских технологий. Для предотвращения ротационной подвижности, создания компрессии между костными отломками предложены стержни с блокированием, в том числе стержни для лучевой кости с соответствующим изгибом. Негативным фактором является отсутствие сближения костных фрагментов по ширине при косых и оскольчатых переломах [3, 5].
Применение конструкций с эффектом памяти формы (S-образных скоб, кольцевидных фиксаторов) в комбинации с интрамедуллярным остеосинтезом обеспечивает адаптацию и компрессию костных фрагментов, достаточную стабилизацию поврежденных костей, что позволяет существенно сократить сроки внешней иммобилизации [1]. По результатам сравнительного анализа эффективности накостного остеосинтеза и интрамедуллярного в комбинации со скобами с термомеханической памятью у пациентов с осложненными переломами одной или обеих костей предплечья хорошие результаты получены в 85,3 % и 95,2 % случаев соответственно (χ2 = 6,649, p = 0,010, разница статистически значима). 

ВЫВОДЫ:

У пациентов с неосложненными переломами (изолированными и обеих) костей предплечья эффективны накостный остеосинтез и интрамедуллярный в комбинации со скобами с термомеханическим эффектом.
Дополнительная фиксация костных фрагментов скобами с термомеханическим эффектом улучшает результаты остеосинтеза у больных с переломовывихами и множественными переломами костей предплечья. 

ЛИТЕРАТУРА:

1.      Svetashov AN. Osteosynthesis with use of thermomechanical memory fixators for diaphyseal fractures of forearm bones: abstracts of candidate of medical science. Kurgan, 2003. 21 p. (Светашов А.Н. Остеосинтез фиксаторами с термомеханической памятью при диафизарных переломах костей предплечья: автореф. дис. … канд. мед. наук. Курган, 2003. 21 с.)
2.      Kim SB, Heo YM, Yi JW, Lee JB, Lim BG. Shaft fractures of both forearm bones: the outcomes of surgical treatment with plating only and combined plating and iIntramedullary nailing. Clinics in Orthopedic Surgery. 2015; 7: 282-290. doi:10.4055/cios.2015.7.3.282
3.      Lascombes P, Popkov DA, Korobeynikov AA. Intramedullary elastic osteosynthesis for diaphyseal fractures in children (part 2). Genius of Orthopedics. 2014; (4): 108-115. Russian (Lascombes P., Попков Д.А., Коробейников А.А. Интрамедуллярный эластичный остеосинтез при диафизарных переломах у детей (часть 2) //Гений ортопедии. 2014. № 4. С. 108-115)
4.      Lozhkin VV, Zorya VI. Fractures (destructions) of metal fixators in osteosynthesis of extremities bones (literature review). Chair of Traumatology and Orthopedics. 2017; 3(29): 20-25. Russian (Ложкин В.В., Зоря В.И. Переломы (разрушения) металлофиксаторов при остеосинтезе костей конечностей (обзор литературы) //Кафедра травматологии и ортопедии. 2017. № 3 (29). С. 20-25)
5.      Köse A, Aydın A, Ezirmik N, Yıldırım ÖS. A comparison of the treatment results of open reduction internal fixation and intramedullary nailing in adult forearm diaphyseal fractures. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2017; 3(23): 235-244
6.      Li WNNg, Lim ZJL, Xu RW, Hwee WDH. Reduced incision surgical fixation of diaphyseal forearm fractures in adults through a minimally invasive volar approach. Journal of Orthopaedics, Trauma and Rehabilitation. 2017; 23(C): 34-38
7.      Levchenko KK, Beydik OV, Karnaev KhS, Lukpanova TN, Sholomova EI. Transosseous fixation of diaphyseal fractures of forearm bones. Saratov Scientific Medical Journal. 2008; 2(20): 105-109. Russian (Левченко К.К., Бейдик О.В., Карнаев Х.С., Лукпанова Т.Н., Шоломова Е.И. Чрескосный остеосинтез диафизарных переломов костей предплечья //Саратовский научно-медицинский журнал. 2008. № 2(20). С. 105-109)
8.      Bauer G, Arand M, Mutschler W. Post-traumatic radioulnar synostosis after forearm fracture osteosynthesis. Arch Orthop Trauma Surg. 1991; 110: 142-145
9.      Stuermer EK, Sehmisch S, Frosch KH, Rack T, Dumont C, Tezval M et al. The elastic bridge plating of the forearm fracture: a prospective study. Eur J Trauma Emerg Surg. 2009; (2): 147-152
10.    Sereda AP. Use of locked compressing plates for replacement of defects of forearm bones: abstracts of candidate of medical science. Moscow, 2008. 26 p. Russian (Середа А.П. Применение блокируемых компрессирующих пластин при замещении дефектов костей предплечья: автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва, 2008. 26 с.)
11.    Abdel-AAl1 MA, Atallah AA, Abdel-Aleem M. New nailing system used in open diaphyseal fractures. J Clin Exp Orthop. 2017; № 2(3): 33. doi:10.4172/2471-8416.100033
12.    Zalavras CG. Prevention of infection in open fractures. Infect Dis Clin N Am. 2007; 31(2): 339-352. doi: 10.1016/j.idc.2017.01.005
13.    Amalan RA, Devendran R, Maheswaran J, Anandan H. Comparative study on fixation techniques and functional outcome between plate osteosynthesis, interlocking nailing, and titanium elastic nailing in both bones of forearm fractures. Int J Sci Stud. 2017; 4(11): 4-6
14.    Grace TG, Eversmann WW. Foream fractures: treatment by rigid fixation with early motion. J. Bone and Joint Surg. 1980; 62(3): 433-438

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.

ПРИМЕНЕНИЕ ПЛАСТИН С УГЛОВОЙ СТАБИЛЬНОСТЬЮ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

19 Jul 2012

ПРИМЕНЕНИЕ ПЛАСТИН С УГЛОВОЙ СТАБИЛЬНОСТЬЮ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ.

Семёнов В.Г., Аршидинов Р.А., Жамашев Д.К.

В клинике ГБСНП, начиная с февраля 2011 года, т.е. с момента открытия отделения травматологии и ортопедии, было оперировано 4 человека с эпиметафизарными переломами лучевой кости в типичном месте с применением пластины с угловой стабильностью компании ChM. Все оперированные больные были женщины 45-58 лет. Гипсовая иммобилизация не применялась. Сроки сращения не отличались от обычных. Функция лучезапястного сустава и кисти восстанавливалась практически полностью к 3-4 неделям.

Ключевые слова: пластина с угловой стабильностью, перелом дистального метаэпифиза, открытый остеосинтез.

Перелом лучевой кости в типичном месте (перелом дистального метаэпифиза лучевой кости) является наиболее частым переломом костей верхней конечности. Эпидемиология данной травмы связана анатомо-морфологическим строением дистального конца лучевой кости, который состоит в основном из губчатой костной ткани и имеет наименьшую толщину кортикального слоя по сравнению с диафизом.

Механизм травмы. Ведущий фактором является падение на вытянутую руку. Направление смещения отломков определяется положением кисти в момент травмы. Исходя из этого существует перелом лучевой кости в типичном месте двух типов:

Перелом Коллеса (разгибательный). Смещение отломка происходит к тылу и в лучевую сторону. Это наиболее частый вариант (рис.1).

Перелом Смита (сгибательный). Происходит при согнутой кисти. Отломок смещается в ладонную сторону (рис.2).

Рисунок 1. Рисунок 2.

Переломы лучевой кости в типичном месте являются наиболее частым повреждением среди всех переломов костей скелета, что составляет около 60%. На внутрисуставные переломы приходится от 25,2 до 41,2%. Согласно данным различных авторов, подавляющая часть метаэпифизарных переломов лучевой кости подлежит закрытой репозиции с последующей адекватной иммобилизцией. Но немалая часть различных пострепозиционных осложнений связана как с характером переломов, так и с необоснованными манипуляциями во время вправлений, с повторными репозициями, с неудовлетворительной иммобилизацией. Кроме того, часто имеет место неправильная оценка рентгенологической картины, в частности радиоульнарного угла (в норме он равен 20° – 30°), угла наклона суставной площадки лучевой кости (в норме он равен ~10°), радиоульнарного индекса и т.д. Показания к оперативному лечению являются: острые нейроваскулярные нарушения после закрытой репозиции, нестабильные переломы, открытые переломы, переломы, не поддающиеся закрытой репозиции, вторичное смещение фрагментов, многооскольчатые внутрисуставные переломы, возраст пациента и вид деятельности.

Цель оперативного лечения: достижение анатомической репозиции и стабильной фиксации фрагментов, а также раннее восстановление безболезненных движений в лучезапястном суставе, пальцах кисти. Наиболее распространенными методами оперативного лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости являются остеосинтез спицами, аппартами внешней фиксации. В последнее время получил распространение остеосинтез пластиной с угловой стабильностью.

В клинике ГБСНП, начиная с февраля 2011 года, т.е. с момента открытия отделения травматологии и ортопедии, было оперировано 4 человека с эпиметафизарными переломами лучевой кости в типичном месте с применением пластины с угловой стабильностью компании ChM. Все оперированные больные были женщины 45-58 лет. Сроки проведения операции составили от 3 суток до 2 месяцев после травмы. Показаниями к операции были при острой травме раздробленные внутрисуставные переломы лучевой кости (2), безуспешность двукратной закрытой репозиции перелома (1), выполненной под наркозом, а также неправильно сросшийся перелом (1). Все операции выполнялись под наркозом. Техника операции при острых переломах и неправильно сросшихся была одинаковой. Доступ по волярной поверхности. Проводилась открытая репозиция отломков, а в случае с неправильно сросшимся переломом предварительно выполнялась корригирующая остеотомия, согласно предоперационному планированию, и остеосинтез накостной пластиной с блокированием. Рана ушивалась наглухо. Гипсовая иммобилизация не применялась. Реабилитация начиналась со второго дня после операции. Сроки сращения не отличались от обычных. Функция лучезапястного сустава и кисти восстанавливалась практически полностью к 3-4 неделям.

Таким образом, для восстановления функции кисти в короткие сроки при внутрисуставных переломах ДМЭ лучевой кости методом выбора является оперативное лечение — открытая репозиция отломков, с обязательным замещением образовавшегося при этом дефекта лучевой кости, и последующим остеосинтезом пластиной с угловой стабильностью.

ДИСТАЛЬДІ МЕТАЭПИЗДІ КӘРІ ЖІЛІК СЫНҒАНДА БҰРЫШЫ БАР ТҰРАҚТЫ ПЛАСТИНА ҚОЛДАНУ

Семёнов В.Г., Аршидинов Р.А., Жамашев Д.К

Түйін: Жедел емдеудің мақсаты: фрагменттердің тұрақтылығын белгілеу, сондай-ақ білек буыны, аяқ башпайларын ауыртпай қозғалту қалпына келтіру, анатомиялық репозиция мақсатына жету. Соңғы уақытта бұрышпен тұрақты пластиналы остеосинтез кеңінен қолданылуда. ГБСНП клиникасында 2011 жылдың ақпан айынан бастап, яғни травматология мен ортопедия бөлімі ашылғалы кәрі жілігі сынған, эпиметафизарлы сынықпен 4 адамға ота жасалды, СһМ компаниясының тұрақты бұрышты пластина қолданылды. Барлық ота жасалған аурулар 45-48 жастағы әйелдер болды. Ота жасау мерзімі жарақаттан кейін 3 тәулік пен 2 ай мерзім аралығын құрайды. Мерзімі әдеттегіден өзгешелігі жоқ. Білек буыны мен саусақтар 3-4 арптада толығымен қалпына келді.

Summary: In the municipal clinical hospital of ambulance service begin from February 2011 scilicet from the opening the traumatology and orthopedic department were operated 4 patients with meta epiphysis fractures of spoke bone in typical place with using the plate of angular stability ChM company. All operated patients were woman of 45-58 ages. The plaster immobilization was not used. The time of adhesion didn’t differ from usual adhesions. The function of carpal articulation and hand full restored to 3-4 weeks.

Key words: the plate of angular stability, meta epiphysis fractures of spoke bone, open osteosynthesis.

Хирургическая реабилитация больных с переломами дистального отдела лучевой кости с дефектом метаэпифизарной зоны

Введение. Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости являются наиболее частыми повреждениями верхней конечности у взрослых (15 - 33%) [2,4]. Наиболее тяжелые внутрисуставные нестабильные повреждения диагностируются в 50–55% случаев [1,3]. Данные переломы нередко сопровождаются различными осложнениями, специфика которых предопределяется морфологией повреждения, используемыми методами лечения и нарушениями лечебно-реабилитационного режима [5,17]. Сохраняется высокий риск возникновения вторичного смещения отломков (16,5 – 58,3%) [6]. В результате нестабильных переломов неправильное сращение достигает 89% и сопровождается угловой и ротационной деформацией, укорочением лучевой кости и импакцией локтевой кости в запястье, что приводит к развитию и прогрессированию стойких нарушений функции лучезапястного сустава, дегенеративных процессов [13]. Актуальность проблемы возрастает в связи с длительными сроками реабилитации при общепринятых методах восстановительного лечения, достигающих более одного года [8]. В связи с этим ведутся исследования по совершенствованию тактики лечения путем разработки дифференцированных подходов к выбору метода лечения, с учетом особенностей отдельных видов переломов, приобретенного опыта и общего состояния пациента [7,12]. Хирургическое лечение обрело популярность в настоящее время в основном благодаря двум аспектам: восстановлению анатомии, а также раннему функциональному послеоперационному лечению [20]. В зависимости от тяжести модели перелома и ассоциирующихся повреждений, диапазон выбора метода лечения велик - от сугубо консервативной позиции A. Colles (1814) до современного, фактически безальтернативного предпочтения хирургической тактике [21]. Опорные пластины, стягивающие винты, спицы Киршнера, аппараты наружной фиксации различной модификации, цементная фиксация – всё находит свое применение в лечении различных конфигураций данных переломов.

В большинстве случаев лечения внутрисуставных повреждений дистального отдела костей предплечья требуется использование губчатой аутопластики для восстановления суставных поверхностей, поскольку при «поднятии» и репозиции вдавленных фрагментов образуется метаэпифизарный дефект [18]. Всё большее предпочтение травматологи отдают накостному остеосинтезу пластинами с угловой стабильностью в комбинации с костной пластикой. Данный метод осуществляет прямую визуализацию и редукцию, стабильную внутреннюю фиксацию и раннюю мобилизацию во время периода биологического заживления кости [14]. Однако вопрос возмещения костного дефекта метаэпифизарной зоны до настоящего времени не решен. Использование кортико-спонгиозного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости, хотя и признано «золотым стандартом», однако имеет такие недостатки как боль в донорской зоне, риск повреждения кожного нерва в области забора трансплантата, увеличение продолжительности операции, риск развития инфекционных осложнений в ране и необходимость углубления наркоза, что особенно нежелательно при лечении пациентов пожилого возраста [9,20,21]. В качестве альтернативных источников для заполнения дефекта лучевой кости применяют: биологическую кость «Bio-Oss Geistlich», синтетическую кость «chronOS», гидроксиапатита карбонат, костный цемент, содержащий фосфат кальция, костный цемент «Norian SRS» и другие виды материалов [9]. Однако перестройка этих трансплантатов все же происходит медленнее, чем перестройка аутокости, что затрудняет своевременное восстановление функции поврежденной конечности. Применение аппарата наружной фиксации для формирования костного регенерата не всегда позволяет в полной мере восстановить анатомию лучевой кости [19]. Нами был разработан новый способ комбинированного лечения внутрисуставных повреждений дистального отдела лучевой кости с использованием аутопластики дефекта метаэпифизарной зоны губчатым трансплантатом, перемещенным из шиловидного отростка лучевой кости (патент РФ на изобретение № 2453288 от 09.03.2011) [11].

Цель исследования: оценка нового способа хирургического лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела лучевой кости с дефектом метаэпифизарной зоны.

Материалы и методы. За период с 2009 по 2011 г. ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России были прооперированы 20 пациентов с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза лучевой кости (12 женщин и 8 – мужчин) в возрасте от 20 до 70 лет (в среднем 34,6) с использованием разработанного нами способа. В 11 случаях пациенты получили травму в результате падения при ходьбе, в 9 случаях имела место высокоэнергетическая травма (дорожно-транспортная, падение с высоты). Всем пациентам было проведено двухэтапное оперативное лечение с использованием костной пластики дефекта и накостного шинирования. По классификации Fernandez переломы относились к типу 3 (компрессионные внутрисуставные) – у 6 (30%) пациентов, к типу 4 (переломовывихи) - у 2 (10%), к типу 5 (внутрисуставные с отрывом костных фрагментов) – у 7 (35%), к типу 6 (неправильно сросшиеся переломы и ложные суставы) – у 5 (25%), репозиция которых сопровождалась образованием костного дефекта в метаэпифизарной зоне, требующего его замещения. Сроки от момента травмы до операции составили в среднем 3,5 недели (от 0,5 до 12,6 недель). У всех больных были нарушения конгруэнтности суставных поверхностей лучезапястного сустава, укорочение лучевой кости, резкое ограничение функции лучезапястного сустава. Средние значения рентгенометрических и функциональных показателей кистевых суставов до оперативного лечения составляли: ЛЛУ (лучелоктевой угол) - 15,6±4,4˚; ЛИ (ладонная инклинация) - 15,5±6,9˚; ЛЛИ (лучелоктевой индекс) - 4,8±2,3˚. В среднем ООД (общий объем движений) в кистевых суставах составлял 52,6±10,5% от показателей здоровой конечности. Остеосинтез выполняли с помощью пластин с угловой стабильностью DVR производства DeРuy и пластин с угловой стабильностью производства ChM. Лечение внутрисуставных переломов заключалось в комбинированном хирургическом пособии с использованием ауто-аллопластики костного дефекта. Показаниями к операции являлись признаки нестабильности перелома, выраженная деформация лучезапястного сустава и нарушение функции предплечья и кисти.

Техника операции. После предоперационной подготовки больного укладывали на ортопедическом столе на спине, поврежденную конечность – на дополнительном столике в положении руки на тыльной поверхности, в область лучезапястного сустава подкладывали валик. Первым этапом производили восстановление длины лучевой кости путем наложения на предплечье и кисть монолатерального стержневого аппарата внешней фиксации и проведения одномоментной дистракции периферических отломков под рентгенологическим контролем, используя принцип лигаментотаксиса (рис. 1а). Функцией аппарата наружной фиксации, прежде всего, являлись нейтрализация сил компрессии и сведение к минимуму мышечно-сухожильной тяги, которая приводит к укорочению лучевой кости. Однако осевая тракция не оказывает влияние на волярный угол. Известно, что ладонная лучезапястная связка короче и толще, чем тыльная, которая по площади более протяженная, имеет z-образную форму и редко натягивается, поэтому в условиях тракции по оси, возникает тенденция к увеличению тыльного запрокидывания. В связи с этим наложение дистракционного аппарата являлось 1-м этапом операции для восстановления нормальной длины лучевой кости. Затем проводили хирургический ладонный доступ с возможностью обеспечения переднего обнажения дистального отдела лучевой кости. Осуществляли репозицию внутрисуставных отломков путем их выпрессовывания из метаэпифизарной зоны лучевой кости и прижатия к суставной поверхности проксимального ряда костей запястья (рис. 1б). Образовавшийся во время репозиции костный дефект заполняли аутотрансплантатом. Забор трансплантата производили из проведенного ранее разреза. Для этого производили остеотомию кортикальной пластины шиловидного отростка лучевой кости с её волярной поверхности размерами порядка 1 см2. Кортикальную пластину откидывали кнаружи. С помощью ложки Фолькмана осуществляли забор трансплантата в виде губчатого вещества лучевой кости и производили перемещение его в зону костного дефекта. С помощью элеватора проводили запрессовку трансплантата в зону костного дефекта с обеспечением возможности восстановления и укрепления суставной поверхности лучевой кости и ее медиальной колонны, создавая дополнительную фиксацию – подпору для мелких отломков.

Образовавшийся дефект шиловидного отростка лучевой кости после забора трансплантата заполняли биодеградирующим костно-замещающим препаратом с высокими упруго-прочностными свойствами и закрывали остеотомированной кортикальной пластиной волярной поверхности шиловидного отростка с возможностью создания дополнительной опоры латеральной колонне, являющейся основной костной опорой кисти и местом прикрепления большинства связок. После этого производили фиксацию отломков с помощью пластины с угловой стабильностью (рис.1г). Завершали установку пластины путем введения двух винтов через отверстия пластины, костно-замещающий препарат и трансплантат. Первый винт вводили в проксимальное отверстие пластины с возможностью формирования щели между средней частью пластины и лучевой костью, что обеспечивало эффект разгрузки проксимального фрагмента лучевой кости после введения винтов. Второй винт вводили таким образом, чтобы пластина была плотно прижата к диафизу лучевой кости, что обеспечивало эффект разгрузки дистального фрагмента лучевой кости. Подшивали квадратный пронатор с обеспечением укрытия пластины и защиты мягкотканых структур. Рану послойно ушивали наглухо. В заключение операции осуществляли демонтаж аппарата внешней фиксации. Особенностями ведения послеоперационного периода являлась ранняя функциональная нагрузка на суставы конечности. Внешнюю иммобилизацию (тыльная гипсовая лонгета) оперированной конечности проводили в течение 1 суток после операции с целью купирования болевого синдрома. В дальнейшем дополнительной иммобилизации не требовалось. Разработку движений в межфаланговых суставах пальцев и лучезапястном суставе начинали в 1-2 сутки после операции. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений.

Рис. 1. Этапы операции: а - восстановление длины лучевой кости путем наложения дистракционного аппарата внешней фиксации, б - открытая репозиция, забор трансплантата, в - запрессовка трансплантата в зону дефекта, г - пластика костного дефекта донорской зоны костно-замещающим материалом, остеосинтез пластиной с угловой стабильностью

Результаты и обсуждение. Результаты лечения оценивали через 3, 6, 12 месяцев по объективным и субъективным критериям (методика, разработанная О.М. Семенкиным и С.Н. Измалковым [10]; функциональная способность кисти – опросник НФПКЛ (неспособность функции предплечья, кисти, лучезапястного сустава), основой для которого послужил адаптированный опросник DASH; оценка качества жизни – опросник SF-36 (health status survey). Максимальные сроки наблюдения составили 2 года.

Сращение костных отломков лучевой кости происходило в среднем через 2,6±0,3 месяца после операции. Через год средние величины рентгенометрических показателей приближались к нормальным и составляли: ЛЛУ (лучелоктевой угол) =25,6±4,8˚; ЛИ (ладонная инклинация) =8,5±6,9˚; ЛЛИ (лучелоктевой индекс) =0,8±1,3˚. В среднем ООД (общий объем движений) в кистевых суставах составлял 87,6±3,5%. Ни в одном из представленных клинических случаев не было зафиксировано перелома лучевой кости в области забора трансплантата, его миграции и вторичного смешения отломков. Из 20 больных у 19 получен хороший результат, у 1 – удовлетворительный. В одном случае развилась невропатия срединного нерва, которая потребовала его невролиза.

Клинический случай 1. Б-й С., 37 лет. Диагноз: Неправильно сросшийся внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза левой лучевой кости, лучевая косорукость. Ложный сустав шиловидного отростка левой лучевой кости, вывих головки левой локтевой кости (рис. 2 а). Поступил спустя 3 месяца поле травмы с жалобами на деформацию левого предплечья с выраженным нарушением функции. Больному выполнен остеосинтез по разработанному способу (рис. 2 б,в). Послеоперационный период протекал без осложнений. Со 2-го дня после хирургического вмешательства больному проводили лечебную гимнастику для суставов кисти и пальцев. На 10-й день после хирургического вмешательства больной был выписан. К работе приступил через 6 недель после хирургического вмешательства. На контрольном осмотре через год после хирургического вмешательства: рентгенометрические показатели: общий объем движений в кистевом суставе составил 89,6% от здоровой кисти, безболезненный. На рентгенограммах дистального отдела предплечья было отмечено: полное восстановление конгруэнтности суставных поверхностей лучезапястного сустава, полная консолидация отломков лучевой кости, без потери репозиции.

Клинический случай 2. Б-й Ф., 46 лет, Диагноз: Ложный сустав дистального метаэпифиза левой лучевой кости, вывих головки локтевой кости, лучевая косорукость (рис. 3 а,б). Больному выполнен остеосинтез по разработанному способу (рис. 3 в,г). Пациенту проводилось местное лечение: перевязки послеоперационной раны растворами антисептика; с целью профилактики инфекционных осложнений в течение 5 дней проводилась антибактериальная терапия. Гипсовая иммобилизация в первые сутки после операции. Разработку движений в межфаланговых суставах пальцев и лучезапястном суставе начинали на 1-2 сутки после операции. К работе приступил через 8 недель после хирургического вмешательства. На контрольном осмотре через год после хирургического вмешательства: рентгенометрические показатели: общий объем движений в кистевом суставе составил 87,6% от здоровой кисти, безболезненный. На рентгенограммах дистального отдела предплечья было отмечено: восстановление конгруэнтности суставных поверхностей лучезапястного сустава, полная консолидация отломков лучевой кости, без потери репозиции.

Рис. 2. Рентгенограммы кистевого сустава больного С., 37 лет: а - до операции, б – во время первого этапа операции, в - после остеосинтеза

По данным J. Patel [16], из 1670 случаев взятия аутотрансплантата из дистального метаэпифиза лучевой кости осложнения составили 4%, в том числе, переломы лучевой кости – 2,3%. Экспериментальные исследования L. Horne [15] показали, что после забора менее 25% объема спонгиозного вещества из дистального метафиза лучевой кости не выявлено значимого различия в прочности лучевой кости при ее осевой компрессии по сравнению с неизмененной контралатеральной конечностью (p = 0,273). В наших наблюдениях донорская зона забора трансплантата была возмещена костно-замещающим препаратом с высокими упруго-прочностными свойствами, что обеспечивало создание дополнительной опоры латеральной колонне, являющейся основной костной опорой кисти. Не было зафиксировано ни одного случая перелома лучевой кости в донорской зоне, вторичного смещения отломков и нарушения стабильности системы «фиксатор-кость».

Рис. 3. Рентгенограммы кистевого сустава б-го Ф.: а - после 3,5 месяцев консервативного лечения, б - во время ревизии перелома (наличие склерозированных замыкательных пластинок отломков), в – первый этап операции, г - после остеосинтеза по разработанной методике

Заключение. Результаты исследования свидетельствуют о высокой эффективности разработанного способа лечения внутрисуставных переломов дистального отдела лучевой кости и позволяют его рекомендовать к применению в клинической практике.

1. Абакумов В.И. Корригирующая остеотомия с костной пластикой при неправильно сросшихся переломах лучевой кости// Тез. докл. VII съезда травматологов-ортопедов России.- Новосибирск, 2002. - Т. 1. - С.19.

2. Абдулхабиров М.А. Переломы дистального эпиметафиза лучевой кости и их лечение: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1971. - 20 с.

3. Ашкенази А.И. Хирургия кистевого сустава. - М.: Медицина, 1990. - 352 с.

4. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений сухожильно-связочного аппарата лучезапястного сустава и кисти/ А.Ю. Васильев, Ю.В. Буковская// Медицинская визуализация. - 2005. - №6. - С7-12.

5. Ключевский В.В. Хирургия повреждений: Руководство для фельдшеров, хирургов и травматологов районных больниц. - Рыбинск, 2004. С. 465-481.

6. Копылов А.Ю. Современные аспекты лечения переломов дистального отдела костей предплечья// Ортопедия, травматология и протезирование. - 2006. - № 1. - С. 108-111.

7. Стабільно-функціональний остеосинтез переломів променевої кістки в дистальному відділі/ О.Є. Лоскутов, В.Б. Макаров// Ортопед.,травматол. - 2004. - № 2. - С. 57-59.

8. Сатыбалдеева Н.У. Новое в консервативном лечении больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- Самара, 2010. -20 с.

9. Способ устранения посттравматической деформации дистального метаэпифиза лучевой кости/ О.М. Семенкин, С.Н. Измалков// Травматология и ортопедия России. - 4(58) - М., 2010. - С.78-83.

10. Способ оценки функции кисти при переломе дистального метаэпифиза лучевой кости и определения тактики лечения/ С.Н. Измалков, О.М. Семенкин. – Пат. РФ №2309671 RU. Опубл. 10.11.2007. Заявка №2005137774/14 от 05.12.2005.

11. Способ хирургического лечения внутрисуставных переломов дистального отдела лучевой кости с дефектом метаэпифизарной зоны / Н.А. Каракулько, В.И. Рузанов. – Пат. РФ №2453288 RU. Опубл. 20.06.2012. Заявка №2011108887/14 от 09.03.2011.

12. Тимошенко С.В. Хірургічне лікування нестабільних переломів дистального метаепіфіза променевої кістки та їх наслідків: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - К., 2010. - 24 с.

13. Complications following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmar locking-plateR. Arora, M. Lutz, A. Hennerbichler, D. Krappinger, D. Espen, M. Gabl// J. Orthop. Trauma. - 2007. - Vol. 21(5).- P.316-322.

14. Malunion of the Distal Radius Bushnell / B. Bushnell, D. Bynum// J. American Academy of Orthopaedic Surgeons.- 2007. - P.27-40.

15. Horne L.T. et al. Effects of distal radius bone graft harvest on the axial compressive strength of the radius// J. Hand Surg. - 2010. - Vol. 35-A, Issue 2 . - P. 262-266

16. Patel J. et al . Long-term complications of distal radius bonegrafts// J. Hand Surg . - 2003 . - Vol . 28-A, Issue 5. - P. 784–788.

17. Distale Radiusfraktur: neue Konzepte als Basis fuer die operative Therapie/ D.A. Rikli, R. Babst, J.B. Jupiter// Hand chir. Mikrochir. Plast. Chir. - 2007. - Vol. 1. - P. 28.

18. Fractures of the distal end of the radius treated by internal fixation and early function. A preliminary report of 20 cases/ D.A. Rikli, P. Regazzoni// J Bone Joint Surg [Br].- 1996.- Vol.78(4).- P.588-92.

19. Outcomes using an internal osteotomy and distraction device for corrective osteotomy of distal radius malunions requiring correction in multiple planes/ D. M. Sammer, K. Kawamura, K. C. Chung// J. Hand Surg. - 2006. - Vol. 31-A, Issue 10. - P. 1567–1577.

20. Sato K. et al. Corrective osteotomy for volarly malunited distal radius fracture// J. Hand Surg. - 2009 . Vol. 34-A, Issue 1. - P. 27–33.

21. Smith J. M. Use of bone substitutes in the treatment of fractures & nonunions// Annual Meeting of American Academy of Orthopaedic Surgeons: proc. - San Diego, 2007. - P. 317.

Остеосинтез костей в Москве, показания, цена операции при переломе

Наиболее часто встречаются переломы лучевой кости. Так как при падении человек опирается именно на руки, они принимают на себя всю силу удара и ломаются. При данной травме необходимо не только собрать воедино отломки кости и зафиксировать их, но и создать благоприятные условия для сращения и раннего функционального восстановления движения в лучезапястном суставе. В таких случаях целесообразно применять накостный остеосинтез с использованием пластин с угловой стабильностью.

Стоимость остеосинтеза зависит в первую очередь от места расположения сломанной кости и от степени ее повреждения, а также от фирмы-производителя металлоконструкций.

Операция остеосинтез проводится с использованием анестезиологического пособия и дает возможность стабильно фиксировать повреждённые кости. Высокий темп современной жизни с наличием высокоскоростных механизмов организации труда и передвижения во много раз увеличивает риск травматизации. Учитывая данные факторы, оказание высококвалифицированной травматологической помощи со своевременным проведением оперативного вмешательства позволяет избежать последствий повреждений и травм и вернуться к полноценной жизни.

Типы фиксаторов

Выбор вида остеосинтеза в каждом конкретном случае зависит от характера повреждения, пожелания пациента и возможностей медицинского учреждения, оказывающего данный вид помощи. Роль фиксаторов могут выполнять: различные специальные пластины, винты, гвозди, спицы, шурупы, изготовленные из особого медицинского материала. Тип фиксаторов подбирается в зависимости от вида остеосинтеза и состояния пациента. Наиболее распространенными и используемыми видами фиксаторов являются накостные пластины и интрамедулярные стержни с дополнительной блокировкой винтами, которые позволяют обеспечить надежный динамический и статический остеосинтез.

Имплантаты для погружного остеосинтеза изготавливают из биологически и химически инертных материалов — специальных сплавов, содержащих никель, кобальт, хром или титан, не вызывающих развития в тканях организма металлоза (поглощения клетками организма микрочастиц металла - с последующей их гибелью). Имплантаты, изготовленные в соответствии с современными технологиями, в ряде случаев не требуют удаления после консолидации перелома, так как полностью биологически и механически совместимы с тканями организма.

Показания и противопоказания

Абсолютными показаниями к остеосинтезу являются переломы, которые без оперативного пособия не срастаются.

К таким случаям относятся:

  • переломы, требующие длительных сроков сращения, а также при которых отказ от операции приводит к развитию летальных осложнений;
  • ложные суставы и неправильно сросшиеся кости после перелома, приводящие к инвалидизации;
  • опасность повреждения магистральных сосудов, нервов и мягких тканей костными отломками.

Несмотря на высокий уровень эффективности остеосинтеза, в ряде случаев его выполнять нельзя – относительное противопоказание. К таким случаям относятся:

  • тяжёлое состояние пациента,
  • нарушения нервной системы пациента,
  • местный или общий инфекционный процесс,
  • тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов,
  • выраженный остеопороз,
  • декомпенсированная сосудистая недостаточность конечностей,
  • эпилепсия.

Вид синтеза и тип фиксаторов выбирает лечащий врач, после тщательного осмотра пациента, на основании данных обследования и учитывая пожелания пациента. Он же определяет, насколько показано оперативное лечение в данном конкретном случае, и совместно с терапевтом и анестезиологом определяются индивидуальные противопоказания для проведения остеосинтеза.

Остеосинтез бедренной кости

К переломам бедренной кости относятся: травмы верхнего конца бедра, перелом бедренного диафиза, травмы нижнего участка бедра. Ход операции будет зависеть от характера и степени повреждений. Чаще всего в таких случаях проводится внутрикостный остеосинтез.

Остеосинтез при переломе бедренной кости является наиболее распространённым видом лечения. Особенно часто переломы шейки бедра встречаются у лиц пожилого возраста. В таких случаях оперативное вмешательство проводится по жизненным показаниям с целью надежно зафиксировать отломки и в ранние сроки активизировать травмированного. Переломы бедра считаются сложной травмой, и проведения оперативного вмешательства с последующим сложным послеоперационным выхаживанием и реабилитацией позволяет снизить риск возникновения осложнений у травмированного.

Остеосинтез голени

При переломе голени наиболее часто используется внутрикостный остеосинтез. Данный метод остеосинтеза может быть выполнен с рассверливанием и без рассверливания костномозгового канала. Выбор метода введения интрамедулярной конструкции определяется индивидуально в зависимости от уровня и характера перелома костей голени.

Зачастую при открытых переломах используют уже не внутрикостный остеосинтез, а чрескостный. Для пациента такая процедура менее комфортна, поскольку ему приходится в течение долгого времени ходить с фиксирующим аппаратом и требует от пациента аккуратности и постоянного ухода за конструкцией.

Остеосинтез плечевой кости

В случае закрытого перелома плечевой кости к остеосинтезу прибегают только в тех случаях, если не удаётся другим способом зафиксировать костные фрагменты. Здесь используют для фиксации пластины, стержни и винты.

Если перелом поперечный, то при проведении операции используются пластины для фиксации, либо выполняется внутрикостный (интрамедулярный) остеосинтез.

Аппаратный метод фиксации применяется при открытых сложных переломах, когда невозможны другие методы фиксации. При переломе плечевой кости нужны предварительная репозиция отломков кости и удержание их до тех пор, пока фиксатор будет наложен окончательно.

Как правило, аппарат для фиксации отломков в случаях переломов кости плеча компонуется заранее. Это упрощает исправлениевозможного смещения кости после наложения фиксирующего аппарата.

Вопрос о снятии аппарата решается в зависимости от того, как сращивается кость у пациента, от индивидуальных особенностей его организма.

Остеосинтез лодыжек

Почти двадцать процентов всех случаев переломов опорно-двигательной системы приходится именно на переломы лодыжек. Чаще всего они происходят просто при подворачивании стопы, при занятиях спортом, быстрой ходьбе, падении. Возможен перелом внутренней и наружной лодыжки, наиболее тяжелым считается перелом заднего края большой берцовой кости (третья лодыжка) и разрыв дистального синдезмоза. В случае простого перелома наружной лодыжки пациент может ходить с опорой на повреждённую ногу. Но сложные случаи, например, двухлодыжечные и трехлодыжечные переломы требуют обязательного хирургического лечения. Операция выполняется под общей регионарной анестезией. Технология выполнения оперативного вмешательства отличается выбором вида фиксаторов и их конфигурации.

Остеосинтез ключицы

Показаниями для проведения остеосинтеза являются переломы ключицы, в том числе, при которых может быть повреждён сосудисто-нервный пучок.

Остеосинтез может быть осуществлён с фиксацией костных отломков металлической пластиной. Данный метод позволяет прочно и надежно фиксировать и удержать отломки до их сращения. Также в процессе операции могут применяться и другие фиксаторы, к примеру, спицы и гетероштифты. Однако данные методы фиксации не обеспечивают надежного скрепления отломков, так как они могут ломаться и изгибаться во время и после операции.

При ложных суставах ключицы используется внутрикостная фиксация, которая выполняется с помощью металлического стержня – винта с обязательной костной пластикой. После проведения такой операции полное заживление происходит примерно через три месяца, а нагрузка на руку разрешена уже через месяц.

Для процесса выздоровления после переломов важным является не только оперативное вмешательство, но и период послеоперационной реабилитации.

Реабилитация после остеосинтеза

После каждой операции любой сложности пациенту требуется реабилитационное лечение. Она включает в себя как полное физическое восстановление, так и моральное, поскольку любая травма и хирургическое вмешательство является стрессовым фактором для человека.

Начинать реабилитацию стоит как можно раньше. Она является неотъемлемой и очень важной частью лечения. От правильности её проведения зависит ход заживления и восстановление социального статуса.

Процесс реабилитации должен быть комплексным. При проведении реабилитационного периода необходим индивидуальный подход к каждому пациенту.

В ходе реабилитации иногда может потребоваться проведение дополнительных восстановительных и реконструктивных операций. Это зависит от индивидуальных особенностей организма пациента и течения восстановительного периода.

Во время реабилитации рекомендуется проводить весь комплекс физиотерапевтического лечения, включая занятия лечебной физкультурой, которые должны дать положительный эффект и ускорить сращение сломанных костей с восстановлением функции суставов и конечностей.

Применяются различные электропроцедуры, лечебные массажи и другие методы. Физическая нагрузка в реабилитационный период должна быть умеренной с распределением на периоды восстановительного лечения.

Конечной целью реабилитации после остеосинтеза является полное возвращение пациента к привычному образу жизни.

Возможные осложнения

Как и после любой операции, во время операции и после остеосинтеза не исключается возможность некоторых осложнений:

  • травмирование сосудов, нервов и прилежащих мягких тканей,
  • попадание инфекции и развития инфекционных осложнений,
  • посттравматические и послеоперационные осложнения со стороны предлежащих суставов – возможные артриты,
  • развитие возможности остеомиелитического процесса.

Некоторые специалисты считают, что причиной каких-либо осложнений и отсутствия ожидаемых результатов может быть обширность повреждения костей и окружающих мягких тканей, недостаточность (нестабильность) фиксации фрагментов поврежденной кости. Также, поскольку практически во всех случаях проведения остеосинтеза с использованием фиксаторов для внутрикостной операции в той или иной степени нарушается анатомическая ось поврежденной конечности, требуются определенные технические навыки при проведении операций и постоперативного лечения для предупреждения развития осложнений.

Врачи Скандинавского Центра Здоровья обладают высоким уровнем квалификации и большим практическим опытом. Онисделают всё возможное, чтобы избежать появления этих симптомов, достичь идеальных результатов.

Остеосинтез – во многих случаях неотъемлемая часть комплекса лечебных мероприятий, спасающая жизнь и здоровье пациента. При правильном лечении, качественно проведённой операции и последующей грамотной реабилитацией (в том числе психологической) в дальнейшем можно будет забыть о перенесенной травме. Остеосинтез на данный момент является самым действенным лечением при травмах опорно-двигательного аппарата. Своевременное обращение к врачу позволит в кратчайшие сроки вернуться к активной полноценной жизни.

Минимально инвазивный чрескожный остеосинтез пластинкой дистального отдела лучевой кости с метадиафизарным измельчением длинных сегментов

Резюме

Введение

Переломы дистального отдела лучевой кости с метафизарным и диафизарным измельчением часто встречаются при травмах с высокой энергией. Однако эффективное лечение пациентов с этим заболеванием остается сложной задачей для хирурга.

Гипотеза

Целью данного исследования была оценка результатов минимально инвазивного чрескожного остеосинтеза пластиной (MIPPO) при переломах дистального отдела лучевой кости с измельчением метадиафиза длинного сегмента.

Материалы и методы

Девять пациентов с переломами дистального отдела лучевой кости, включающими измельчение метадиафиза длинных сегментов, лечились с помощью MIPPO с июня 2011 г. по май 2012 г. Рентгенологический индекс, диапазон движений запястья и предплечья, сила сжатия, инвалидность Оценка руки, плеча и кисти (DASH) оценивалась при окончательном наблюдении. Кроме того, регистрировалось время до заживления костей, время, необходимое для возвращения к работе или деятельности, а также послеоперационные осложнения.

Результаты

Все девять переломов зажили на 13 ± 1.3 недели после операции. При среднем периоде наблюдения 15,9 ± 3,6 месяцев на рентгенограммах был выявлен средний наклон лучевой кости 18,2 ± 2,7 °, средний наклон ладонной части 10,7 ± 3,2 ° и радиальное укорочение 2,3 ± 1,0 мм. У девяти пациентов была отличная функция запястья по шкале DASH, диапазон движений и сила захвата. За исключением одного пациента, заживление дистального разреза замедлилось, никаких осложнений не произошло. Все пациенты возобновили работу или активность в течение 16,2 ± 1,9 недели.

Обсуждение

Volar MIPPO - это безопасный и эффективный метод хирургического лечения переломов дистального отдела лучевой кости с измельчением длинных сегментов метадиафиза с небольшим количеством потенциальных осложнений.

Тип исследования / уровень доказательности

Терапевтический IV.

Ключевые слова

Минимально инвазивный пластинчатый остеосинтез

Сжимающая пластина с фиксацией ладонной части

Перелом дистального радиуса

Метадиафизарное измельчение

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Просмотреть аннотацию

© 2016 Elsevier Masson SAS.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Клинические результаты после остеосинтеза углеродной пластиной у пациентов с переломами дистального отдела лучевой кости | Безопасность пациента в хирургии

Имплантаты CF / PEEK представляют собой новый материал для хирургического лечения переломов.Многочисленные исследования изучали доклинические свойства и биомеханику этого материала и показали как преимущества, так и недостатки по сравнению с другими материалами [13,14,15]. Это исследование было направлено на изучение клинического применения пластин CF / PEEK при переломах дистального отдела лучевой кости и привело к следующим выводам:

  1. 1. Имплантаты

    CF / PEEK - безопасный и надежный имплантат при лечении острых переломов дистального отдела лучевой кости (AO тип B),

  2. 2.

    Рентгенологическая оценка упрощается благодаря уникальному свойству рентгенопрозрачности имплантатов CF / PEEK, а

  3. 3.

    Функциональный результат значительно улучшается через 1 год после лечения имплантатом CF / PEEK.

Угловая стабильная пластина произвела революцию в лечении переломов дистального отдела лучевой кости [16].В то время как потеря обжатия была частой проблемой в эпоху обычного гальванического покрытия, это осложнение было значительно уменьшено за счет использования ладонных угловых пластин [10]. В этих ситуациях обычно достаточно одноосной винтовой фиксации, если достигается надлежащая репозиция перелома. Многочисленные исследования показали, что ладонное питание также показало хороший функциональный результат при сложных внутрисуставных переломах [17]. Этого можно было избежать за счет дополнительного запаса дорсального или сложного перелома дистального отдела лучевой кости, и можно было бы избежать частых травм сухожилий из-за нарушения их карманов.Новая область началась с лечения переломов дистального отдела лучевой кости титановыми пластинами и винтами со стабильным углом. Однако эти разработки также сопряжены с некоторыми трудностями.

Прежде всего, можно выделить три проблемные области: Во-первых, из-за металлических артефактов в некоторых случаях невозможно оценить костную консолидацию. Это может привести к более традиционному контролю рентгеновского излучения; Во-вторых, металлические артефакты в непосредственной близости от ТКК могут усугубить нарушение этого комплекса с точки зрения диагностики; В-третьих, по своей природе титановые пластины не похожи на натуральную кость. Обычные титановые пластины более жесткие, чем биологическая кость [18]. Кроме того, конструкция пластины и толщина винта играют важную роль в жесткости [19]. Исследования имплантатов CF / PEEK показывают, что этот материал имеет такую ​​же прочность и жесткость, как и используемые сегодня титановые пластины [20]. CF / PEEK даже ближе к биологическим свойствам костной структуры.

В нашей серии одноосных винтов оказалось достаточно для фиксации выбранных внутрисуставных переломов; а именно, повреждения АО типа В без дополнительной нестабильности локтевой кости.

Наше исследование имеет определенные ограничения. Конечно, размер выборки был ограничен, а общее наблюдение длилось около 1 года. Тем не менее, мы считаем, что, несмотря на ограниченное количество, наше исследование является ценным по следующим причинам: 1. Оно представляет собой опыт одного хирурга для операции и двух опытных хирургов для последующего наблюдения. 2. У всех пациентов мы ждали представления клинических результатов после завершения физического функционирования и возвращения к работе. При переломах дистального отдела лучевой кости это возможно в течение 3 месяцев после травмы.3. Мы были довольны рентгенопрозрачностью имплантата, что позволило правильно оценить заживление на каждом рентгеновском снимке при последующем наблюдении. В этом отношении переломы лучевой кости отличаются от других травм, таких как переломы диафиза большеберцовой кости или бедренной кости.

В целом индивидуальные функциональные баллы и подвижность лучезапястного сустава продемонстрировали результаты от благоприятных до отличных во всех случаях, что согласуется с данными других исследований [21, 22]. В частности, у пациентов, у которых во время операции был сломан винт, это не привело к клиническим недостаткам.Поскольку поломка винта произошла только у первых пациентов, мы полагаем, что это представляет собой кривую обучения работе с новым типом имплантата. Тем не менее, в нашей серии общая продолжительность операции была сопоставима с таковой с использованием обычных титановых имплантатов. При повторном обследовании все пациенты вернулись к своей обычной деятельности, никаких ограничений не наблюдалось.

Во время наблюдения ни один пациент не сообщил о проблемах с выбранным имплантатом; а именно раздражение кожи, заживление ран, признаки раздражения мягких тканей, отек или покраснение.Ни у одного из пациентов не развились связанные с имплантатом боль, инфекция, аллергические реакции или синдромы неврологического раздражения, такие как те, которые описаны при синдроме запястного канала. Других клинических симптомов, связанных с износом имплантата или других признаков износа, не было.

По нашим результатам, ни у одного из пациентов не было проблем с заживлением костей, а рентгенологическая оценка позволила своевременно выздороветь во всех случаях. Это соответствует результатам Ди Маджио [23]. Авторы обследовали пациентов с имплантатами CF / PEEK и отметили, что CF / PEEK позволяет проводить оценку без радиологических проблем, связанных с артефактами [23].Эти исследования согласуются с результатами Де Йонга [24].

Сильные стороны и ограничения

Поскольку стратегии ведения и лечения переломов дистального отдела лучевой кости могут различаться в разных учреждениях и даже среди лечащих врачей, наше одноцентровое исследование снизило вероятность включения систематической ошибки, вызванной разными стратегиями лечения. Кто-то может возразить, что включение переломов типа B могло улучшить результат; однако мы считаем, что концентрация на одном конкретном типе перелома уменьшила неоднородность критериев оценки результатов.Одним из ограничений этого исследования был размер выборки. Это не было разработано как контролируемое перекрестное исследование, и для того, чтобы продемонстрировать не меньшую эффективность этого имплантата по сравнению с обычно используемыми имплантатами, потребуется больший размер выборки. Тем не менее, это исследование показало клиническое применение с разумным периодом наблюдения и, следовательно, могло бы послужить основой для будущих исследований по оценке и сравнению различных имплантатов для хирургического лечения переломов. Гистологический анализ только одного пациента не был репрезентативным и не подлежал обобщению.Однако, поскольку ни у одного из пациентов не было клинически значимых осложнений, которые привели к удалению имплантата, мы считаем, что этот имплантат может быть безопасным для использования у отдельных пациентов.

Необходимы дальнейшие исследования для оценки долгосрочных результатов, а также для сравнения типов имплантатов с более крупными выборками.

Перелом дистального отдела лучевой кости при малоинвазивном остеосинтезе пластиной (MIPO)

Перелом дистального отдела лучевой кости при малоинвазивном остеосинтезе пластиной (MIPO)

Philippe Liverneaux описывает малоинвазивный метод лечения переломов запястья

Минимально инвазивная хирургия стала золотым стандартом в хирургии травм нижних конечностей: чрескожная хирургия переднего отдела стопы, протезирования колена и бедра, хирургическое лечение вертельных зон [15]. Все такие методы стали возможными только после того, как были определены точные и надежные ориентиры для хирургического доступа, разработаны подходящие имплантаты и инструменты, а также описаны методы уменьшения переломов и фиксации имплантатов.

Что касается хирургии запястья, задний доступ для установки интрамедуллярного стержня до сих пор считался единственным малоинвазивным доступом [11,13]. Этот метод, который показан исключительно в случае внесуставных переломов дистального отдела лучевой кости, используется лишь небольшим количеством хирургов [3].Передний доступ по методу Генри, как правило, является сегодня золотым стандартом благодаря все более широкому использованию передних фиксирующих пластин при хирургическом лечении переломов дистального отдела лучевой кости. Такой подход позволяет снизить негативное влияние неправильных сращений, способствует ранней мобилизации запястья и минимизирует риск осложнений, в частности комплексного регионального болевого синдрома 1 типа [12]; однако этот подход также имеет недостатки, такие как размер разреза, который оставляет неприглядные рубцы, а также потеря лигаментотаксиса из-за отделения фрагментов суставной кости от их капсульных, связочных и мышечных прикреплений. Такие недостатки побудили нас разработать малоинвазивную технику [19].

Большинство наших пациентов получают отсроченную неотложную операцию и проходят амбулаторное лечение под местной анестезией. Мы используем передние пластины Step One® (Newclip Technics ™, Haute-Goulaine, Франция), включая два проксимальных метафизарных винта и два дистальных эпифизарных винта, позволяющих моноаксиальную фиксацию. Два дистальных эпифизарных полиаксиальных стопорных винта для радиальной шиловидной и локтевой стороны имеют полиаксиальность со свободой 20 °.Репозиционирование и фиксация перелома поэтапно описаны на рисунках 1-8. Закрытие раны выполняется без дренажа. Послеоперационная иммобилизация отсутствует, и пациентам рекомендуется использовать свою верхнюю конечность - без каких-либо силовых движений - в конце анестезиологического блока. Послеоперационная физиотерапия систематически не назначается.

В случае сопутствующих интракапальных травм одновременно выполняется малоинвазивная техника. Перелом ладьевидной кости может быть исправлен ретроградной чрескожной винтовой фиксацией с шестинедельной иммобилизацией, а разрыв скафолунатных связок можно лечить артроскопически с использованием временных внутренних проводов с последующей шестинедельной иммобилизацией.

Минимально инвазивная хирургия получает все большее распространение во всех хирургических дисциплинах. Очевидно, это оправдано с косметической точки зрения, но также по техническим и физиологическим причинам. С технической точки зрения было продемонстрировано, что ограниченный хирургический доступ сохранил связочные и мышечные прикрепления дистального отдела лучевой кости и запястья и, следовательно, облегчил репозицию и стабилизацию перелома благодаря лигаментотаксису [1,7,9]. Эта процедура полностью противоречит описанной Orbay et al.которые рекомендуют практически полное обнажение дистального отдела лучевой кости для фиксации самых сложных переломов с помощью передних пластин [14]. С физиологической точки зрения ограниченный хирургический подход позволяет - по крайней мере, на бумаге - хирургам избежать ишемии кости, некроза небольших суставных фрагментов или несращения места перелома, что иногда можно наблюдать при обширных доступах в сочетании с удалением надкостницы. у пациентов с сопутствующими заболеваниями [16]. Наконец, ограниченный подход позволяет сохранить гематому перелома, что стимулирует быстрое заживление кости [10].

Все малоинвазивные методы требуют обучения [17]. Наш хирургический подход не является исключением из правил, и мы рекомендуем предварительное обучение и практику на человеческих трупах, чтобы предотвратить осложнения с суставами и сухожилиями.

Многие хирурги рекомендуют использовать артроскопию при лечении переломов дистального отдела лучевой кости, когда репозиция перелома сустава сложна и / или при подозрении на сопутствующее повреждение внутрикарпальной связки [5,6,8]. Мы считаем логичным связать лечение перелома с использованием малоинвазивной процедуры с артроскопической операцией по поводу внутрисуставных поражений.

В заключение, фиксация переломов дистального отдела лучевой кости с использованием минимально инвазивного переднего доступа представляется надежным и воспроизводимым методом. Позволяет восстановить анатомию дистального отдела лучевой кости и переломы суставов. Это может быть связано с артроскопической операцией, фиксацией ладьевидной кости или введением чрескожной проволоки. Большинство травм запястья, будь то кости или связки, можно лечить с помощью малоинвазивной хирургии.

Филипп Ливерно, Отделение хирургии кисти, Университетская больница Страсбурга, 10 авеню Бауманна, 67403 Илькирх, Франция

Т: + 33 (0) 6 88 89 47 79

Филипп[email protected]

Филипп Ливерно работает консультантом в NEWCLIP TECHNICS SAS, PA de la Lande Saint Martin, 45 rue des Garottières, 44115 Haute Goulaine, France

Список литературы

  1. Bindra RR. Биомеханика и биология внешней фиксации переломов дистального отдела лучевой кости. Hand Clin. 2005; 21 (3): 363-73
  2. .
  3. Birklein F, Künzel W, Sieweke N. Несмотря на клинические сходства, существуют значительные различия между острой травмой конечности и комплексным региональным болевым синдромом I (CRPS I). Боль. 2001; 93 (2): 165-71
  4. Burkhart KJ, Nowak TE, Gradl G, et al. Интрамедуллярный гвоздь против ладонной фиксации нестабильных дорсально оскольчатых переломов дистального отдела лучевой кости: биомеханическое исследование. Clin Biomech (Бристоль, Эйвон). 2010; 25 (8): 771-5
  5. Cognet JM, Dujardin C, Popescu A, Gouzou S, Simon P. Разрыв сухожилий сгибателей на передней пластине при переломе дистального отдела лучевой кости: четыре случая и обзор литературы. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2005; 91 (5): 476-81
  6. .
  7. Cognet JM, Martinache X, Mathoulin C.Артроскопическое лечение внутрисуставных переломов дистального отдела лучевой кости. Chir Main. 2008; 27 (4): 171-9.
  8. Del Piñal F. Технические советы по (сухой) артроскопической репозиции и внутренней фиксации переломов дистального отдела лучевой кости. J Hand Surg Am. 2011; 36 (10): 1694-705
  9. .
  10. Geissler WB, Fernandes D. Чрескожная и ограниченная открытая репозиция внутрисуставных дистальных переломов лучевой кости. Hand Surg. 2000; 5 (2): 85-92
  11. Herzberg G. Внутрисуставной перелом дистального отдела лучевой кости: артроскопическая репозиция.J Hand Surg Am. 2010; 35 (9): 1517-9
  12. Капанджи А. Внутриочаговая фиксация переломов дистального конца лучевой кости 10 лет спустя. Ann Chir Main. 1987; 6 (1): 57-63.
  13. Колар П., Шмидт-Блик К., Шелл Х., Габер Т., Тобен Д., Шмидмайер Г., Перка С., Буттгерайт Ф., Дуда Г.Н. Гематома раннего перелома и ее потенциальная роль в заживлении перелома. Tissue Eng Часть B Ред. 2010; 16 (4): 427-34
  14. Konstantinidis L, Helwig P, Seifert J, Hirschmüller A, Liodakis E, Südkamp NP, Oberst M.Внутренняя фиксация дорсально оскольчатых переломов дистальной части лучевой кости: биомеханический анализ стабильности ладонной пластинки и интрамедуллярного стержня. Arch Orthop Trauma Surg. 2011; 131 (11): 1529-37
  15. Lattmann T, Dietrich M, Meier C, Kilgus M, Platz A. Сравнение 2 хирургических доступов для остеосинтеза ладонной блокирующей пластиной дистального отдела лучевой кости. J Hand Surg Am. 2008; 33 (7): 1135-43
  16. Orbay J. Фиксация воларной пластиной переломов дистального отдела лучевой кости. Hand Clin. 2005 августа; 21 (3): 347-54.
  17. Orbay JL, Touhami A, Orbay C. Фиксация переломов дистального отдела лучевой кости с фиксированным углом с помощью минимально инвазивного доступа. Tech Hand Up Extrem Surg. 2005; 9 (3): 142-8
  18. .
  19. Scuderi GR, Tria AJ. Малоинвазивная хирургия в ортопедии. Springer, 2010 г. - 694 с.
  20. Сегалман К.А., Кларк Г.Л. Несоединенные переломы дистального отдела лучевой кости: отчет о 12 случаях. J Hand Surg Am 1998; 23 (5): 914-9
  21. Торнхилл TS. Мини-разрез бедра: действуйте с осторожностью. Ортопедия. 2004; 27 (2): 193-4
  22. White BD, Nydick JA, Karsky D, Williams BD, Hess AV, Stone JD.Частота и клинические исходы разрыва сухожилия после перелома дистального отдела лучевой кости. J Hand Surg Am. 2012; 37 (10): 2035-40
  23. Zenke Y, Sakai A, Oshige T., Moritani S, Fuse Y, Maehara T. , Nakamura T. Клинические результаты блокирующей пластинки ладонной кости при переломах дистального отдела лучевой кости: традиционный и минимально инвазивный остеосинтез пластиной. J Orthop Trauma. 2011; 25 (7): 425-31
  24. .

Переломы дистального отдела лучевой кости: основы практики, анатомия, патофизиология

  • Makhni EC, Ewald TJ, Kelly S, Day CS.Влияние возраста пациента на рентгенологические результаты переломов дистального отдела лучевой кости после консервативного лечения. J Hand Surg Am . 2008 г., 33 (8): 1301-8. [Медлайн].

  • Цена КТ. Хирургическое лечение переломов предплечья и дистального отдела лучевой кости у детей и подростков. Instr Course Lect . 2008. 57: 509-14. [Медлайн].

  • Дэвис Д.И., Барац М. Осложнения мягких тканей при переломах дистального отдела лучевой кости. Ручная клиника . 2010 май. 26 (2): 229-35. [Медлайн].

  • Kleinman WB. Нестабильность и жесткость дистального отдела лучевой кости: частые осложнения переломов дистального отдела лучевой кости. Ручная клиника . 2010 май. 26 (2): 245-64. [Медлайн].

  • SCHECK M. Длительное наблюдение за лечением оскольчатых переломов дистального конца лучевой кости с помощью транскрипции спицами Киршнера и гипсом. J Bone Joint Surg Am . 1962 Март 44-А: 337-51. [Медлайн].

  • Рикли Д.А., Регаццони П.Переломы дистального конца лучевой кости лечатся внутренней фиксацией и ранней функцией. Предварительный отчет о 20 случаях. J Bone Joint Surg Br . 1996 июл.78 (4): 588-92. [Медлайн].

  • Mandziak DG, Watts AC, Bain GI. Вклад связок в структуру суставных переломов дистального отдела лучевой кости. J Hand Surg Am . 2011 Октябрь, 36 (10): 1621-5. [Медлайн].

  • Finsen V, Rod O, Rød K, Rajabi B, Alm-Paulsen PS, Russwurm H.Взаимосвязь между смещением и клиническим исходом после перелома дистального отдела лучевой кости (Коллеса). J Hand Surg Eur Vol . 2013 Февраль 38 (2): 116-26. [Медлайн].

  • Knirk JL, Юпитер JB. Внутрисуставные переломы дистального конца лучевой кости у молодых людей. J Bone Joint Surg Am . 1986 июн. 68 (5): 647-59. [Медлайн].

  • Даунинг Н.Д., Карантана А. Революция в лечении переломов дистального отдела лучевой кости ?. J Bone Joint Surg Br . 2008 Октябрь 90 (10): 1271-5. [Медлайн].

  • Сухм Н., Гисеп А. Инъекционное наращивание костного цемента для лечения переломов дистального отдела лучевой кости: обзор. J Orthop Trauma . 2008 22 сентября (8 приложение): S121-5. [Медлайн].

  • Орбай JL, Фернандес DL. Волярная фиксация при переломах дистального отдела лучевой кости с дорсальным смещением: предварительное сообщение. J Hand Surg Am . 2002 27 марта (2): 205-15. [Медлайн].

  • Orbay JL, Badia A, Indriago IR, Infante A, Khouri RK, Gonzalez E, et al. Доступ с расширенным лучевым сгибателем запястья: новая перспектива перелома дистального отдела лучевой кости. Экстремальная хирургия Tech Hand Up . 2001 декабрь 5 (4): 204-11. [Медлайн].

  • Soong M, Earp BE, Bishop G, Leung A, Blazar P. Выступ имплантата с запирающей пластиной и разрыв сухожилия сгибателя. J Bone Joint Surg Am . 2011 16 февраля. 93 (4): 328-35. [Медлайн].

  • Ямадзаки Х. , Учияма С., Комацу М., Хашимото С., Кобаяси Ю., Сакураи Т. и др. Артроскопическая помощь не улучшает функциональный или рентгенологический результат нестабильных внутрисуставных дистальных переломов лучевой кости, леченных с помощью ладонной блокирующей пластины: рандомизированное контролируемое исследование. Костный сустав J . 2015 июл.97-B (7): 957-62. [Медлайн].

  • Földhazy Z, Törnkvist H, Elmstedt E, Andersson G, Hagsten B, Ahrengart L. Отдаленный исход нехирургических переломов дистального отдела лучевой кости. J Hand Surg Am . 2007 ноября, 32 (9): 1374-84. [Медлайн].

  • Абрамо А., Копылов П., Тагил М. Оценка протокола лечения переломов дистального отдела лучевой кости: проспективное исследование с участием 581 пациента с использованием DASH в качестве результата. Acta Orthop . 2008 июнь 79 (3): 376-85. [Медлайн].

  • Grafstein E, Stenstrom R, Christenson J, Innes G, MacCormack R, Jackson C, et al. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование по сравнению круговой гипсовой повязки и шинирования при переломах со смещением Коллеса. CJEM . 2010 май. 12 (3): 192-200. [Медлайн].

  • Диас-Гарсия Р.Дж., Ода Т., Шаувер М.Дж., Чанг К.С. Систематический обзор результатов и осложнений лечения нестабильных переломов дистального отдела лучевой кости у пожилых людей. J Hand Surg Am . 2011 Май. 36 (5): 824-35.e2. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Lichtman DM, Bindra RR, Boyer MI, Putnam MD, Ring D, Slutsky DJ, et al. Лечение переломов дистального отдела лучевой кости. J Am Acad Orthop Surg .2010 марта 18 (3): 180-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Тан В., Братченко В., Нурбахш А. , Капо Дж. Сравнительный анализ интрамедуллярной фиксации гвоздя по сравнению с литьем для лечения переломов дистального отдела лучевой кости. J Hand Surg Am . 2012 Mar.37 (3): 460-468.e1. [Медлайн].

  • Риццо М, Катт Б.А., Карозерс Дж. Т.. Сравнение закрытой ладонной пластинки с пиннингом и внешней фиксацией при лечении нестабильных внутрисуставных переломов дистального отдела лучевой кости. Рука (N Y) . 2008 июн. 3 (2): 111-7. [Медлайн].

  • Atroshi I, Brogren E, Larsson GU, Kloow J, Hofer M, Berggren AM. Мостовидная фиксация запястья в сравнении с внешней фиксацией без мостовидного протеза при переломах дистального отдела лучевой кости со смещением: рандомизированное слепое клиническое испытание с участием 38 пациентов с наблюдением в течение 1 года. Acta Orthop . 2006 июнь 77 (3): 445-53. [Медлайн].

  • Ричард М.Дж., Вартинби Д.А., Рибо Дж., Миллер М., Леверседж Ф.Дж., Рух Д.С. Анализ осложнений ладонной пластинки по сравнению с внешней фиксацией при переломах дистального отдела лучевой кости. J Hand Surg Am . 2011 окт. 36 (10): 1614-20. [Медлайн].

  • Ландгрен М., Джерраг Д., Тэгил М., Копылов П., Гейер М., Абрамо А. Наружная или внутренняя фиксация при лечении невправимых переломов дистального отдела лучевой кости ?. Acta Orthop . 2011 Октябрь 82 (5): 610-3. [Медлайн].

  • Gruber G, Gruber K, Giessauf C, Clar H, Zacherl M, Fuerst F и др. Фиксация ладонной пластинки при переломах дистального отдела лучевой кости типа С2 и С3 АО, одноцентровое исследование с участием 55 пациентов. J Orthop Trauma . 2008 22 августа (7): 467-72. [Медлайн].

  • Mehling I, Müller LP, Delinsky K, Mehler D, Burkhart KJ, Rommens PM. Количество и места винтовой фиксации для ладонной пластинки с фиксированным углом переломов дистального отдела лучевой кости: биомеханическое исследование. J Hand Surg Am . 2010 июн. 35 (6): 885-91. [Медлайн].

  • Матулло К.С., Деннисон Д.Г. Рентгенограмма запястья с боковым наклоном с использованием контралатеральной руки для позиционирования запястья после локализации переломов дистального отдела лучевой кости. J Hand Surg Am . 2010 июн. 35 (6): 900-4. [Медлайн].

  • Soong M, Earp BE, Bishop G, Leung A, Blazar P. Выступ имплантата с запирающей пластиной и разрыв сухожилия сгибателя. J Bone Joint Surg Am . 2011 16 февраля. 93 (4): 328-35. [Медлайн].

  • Souer JS, Ring D, Jupiter J, Matschke S, Audigé L, Marent-Huber M и др. Сравнение внутрисуставных простых компрессионных и внесуставных переломов дистального отдела лучевой кости. J Bone Joint Surg Am .2011 16 ноября. 93 (22): 2093-9. [Медлайн].

  • Li-hai Z, Ya-nan W., Zhi M, Li-cheng Z, Hong-da L, Huan Y, et al. Пластина для фиксации ладонной кости в сравнении с внешней фиксацией для лечения нестабильных дистальных переломов лучевой кости: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. J Surg Res . 2015 Январь 193 (1): 324-33. [Медлайн].

  • Рух Д.С., Джинн Т.А., Ян СС, Смит Б.П., Рашинг Дж., Ханель Д.П. Использование дистракционной пластины при переломах дистального отдела лучевой кости с метафизарным и диафизарным измельчением. J Bone Joint Surg Am . 2005 Май. 87 (5): 945-54. [Медлайн].

  • Что такое эпидемия опиоидов в США ?. Министерство здравоохранения и социальных служб США. Доступно на https://www.hhs.gov/opioids/about-the-epidemic/index.html. 4 сентября 2019 г .; Дата обращения: 24 июня 2020 г.

  • Helmerhorst GT, Teunis T, Janssen SJ, Ring D. Эпидемия употребления, злоупотребления и передозировки опиоидов и смертей от передозировки в Соединенных Штатах и ​​Канаде: Европа следующая? Костный сустав J . 2017 июл.99-B (7): 856-864. [Медлайн].

  • Joshi GP, белый PF. Послеоперационное обезболивание: дневная хирургия. Роуботэм DJ, Macintyre PE, ред. Клиническое лечение острой боли . Лондон: Арнольд; 2003. 329-40.

  • Джумар Н., Смит Г. Послеоперационная боль: стационар. Роуботэм DJ, Macintyre PE, ред. Клиническое лечение острой боли . Лондон: Арнольд; 2003. 305-28.

  • Роджерс Дж., Каннингем К., Фицджеральд К., Финнерти Э.Употребление опиоидов после амбулаторных операций на верхних конечностях. J Hand Surg Am . 2012 Апрель 37 (4): 645-50. [Медлайн].

  • Nelson DL, La B. Демонстрация эффективного протокола послеоперационного обезболивания при переломах дистального отдела лучевой кости: уровень доказательств 4. J Ручной хирургический аппарат . 2013. 38 (10): e6-e7. [Полный текст].

  • Hill MV, Stucke RS, McMahon ML, Beeman JL, Barth RJ Jr. Образовательное вмешательство снижает назначение опиоидов после общих хирургических операций. Энн Сург . 2018 Март 267 (3): 468-472. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Ready LB, Edwards WT, ред. Управление острой болью: Практическое руководство . Сиэтл: публикации IASP; 1992.

  • Parvizi J, Miller AG, Gandhi K. Мультимодальное обезболивание после тотального артропластики сустава. J Bone Joint Surg Am . 1 июня 2011 г. 93 (11): 1075-84. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Helmerhorst GTT, Zwiers R, Ring D, Kloen P.Обезболивание после оперативного лечения перелома конечности: рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности. J Bone Joint Surg Am . 2017 15 ноября. 99 (22): 1908-1915. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Valdes K, Naughton N, Burke CJ. Терапия руками под контролем терапевта по сравнению с терапией в домашних условиях под руководством терапевта после перелома дистального отдела лучевой кости. J Hand Surg Am . 2015 июн. 40 (6): 1110-6.e1. [Медлайн].

  • Генри М.Х. Переломы дистального отдела лучевой кости: современные концепции. J Hand Surg Am . 2008 Сентябрь 33 (7): 1215-27. [Медлайн].

  • van Aaken J, Beaulieu JY, Della Santa D, Kibbel O, Fusetti C. Высокий уровень осложнений, связанных с экстраочаговой фиксацией спицами Киршнера при переломах дистального отдела лучевой кости. Чир Главный . 2008 Сентябрь 27 (4): 160-6. [Медлайн].

  • Тернер Р.Г., Фабер К.Дж., Атвал Г.С. Осложнения переломов дистального отдела лучевой кости. Ортоп Клин Норт Ам . 2007 апр. 38 (2): 217-28, vi.[Медлайн].

  • Шин EK, Юпитер JB. Современные концепции лечения переломов дистального отдела лучевой кости. Acta Chir Orthop Traumatol Cech . 2007 августа 74 (4): 233-46. [Медлайн].

  • Зейтц WH младший, Патнэм Мэриленд, Дик Х.М. Ограниченный открытый хирургический доступ для внешней фиксации переломов дистального отдела лучевой кости. J Hand Surg Am . 1990 марта, 15 (2): 288-93. [Медлайн].

  • Бенсон ЕС, ДеКарвалью А., Микола Е.А., Вейтч Дж. М., Монейм МС.Две возможные причины разрыва EPL после фиксации ладонной пластинки дистального отдела лучевой кости. Clin Orthop Relat Res . 2006 Октябрь 451: 218–22. [Медлайн].

  • Evaniew N, McCarthy C, Kleinlugtenbelt YV, Ghert M, Bhandari M. Витамин C для предотвращения комплексного регионального болевого синдрома у пациентов с переломами дистального отдела лучевой кости: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. J Orthop Trauma . 2015 29 августа (8): e235-41. [Медлайн].

  • Различные радиусы круговой дуги дистального радиуса ладони и их влияние на остеосинтез ладонной пластины

    Abstract

    Целью этого анатомического исследования было изучение различные радиусы дуги окружности дистального ладонного радиуса и обеспечивают больше подробная анатомическая информация, которая будет способствовать пониманию ладонной пластинчатый остеосинтез. Профили ладонных дистальных радиусов 100 трупов образцы были измерены с помощью обычного профильного калибра. Профили были скопированы на бумаги, а затем сопоставить с наиболее подходящим шаблоном дуги окружности, чтобы определить радиус кривизны на лучевой и локтевой сторонах дистального отдела лучевой кости. Средний радиус дуги окружности дистальной ладонной поверхности составлял 2,6 см (± 1 см, 1-6 см) на лучевой стороне и 2,3 см (± 1 см, 1-6 см) на локтевой сторона. Значительная разница ( P ​​ <.01) отмечен в радиусах искривление дистального отдела лучевой кости у 55% ​​исследуемой популяции. В 37% из них В таких случаях радиус дуги окружности сглаживается к локтевой стороне. В 63% это сглаживается к радиальной стороне. Эта характеристика может привести к ложному положение ротации дистального фрагмента перелома вслед за ладонной пластиной остеосинтез. Кроме того, может возникнуть неоптимальное или неправильное положение пластины. из-за несовпадения радиуса кривизны пластины и радиуса искривление лучевой или локтевой ладонной лучевой кости.

    Volar пластины фиксации или с запирающей пластиной или пластина нейтрализации становится все более популярной среди хирургов для лечение дорсально оскольчатых переломов дистального отдела лучевой кости. При выполнении уменьшение и локализация лучевых переломов, значительный разброс в наблюдалась морфология дистального отдела лучевой кости. В литературе мало что раскрывается информация об анатомических вариациях дистального отдела лучевой кости. Цели этого исследования должны были определить радиус кривизны радиального и локтевые аспекты дистального отдела ладонной лучевой кости и их частота встречаемости и определить, в каких конкретных случаях установленные ладонные пластины приводят к неправильное восстановление.

    Материалы и методы

    Пятьдесят пять левых предплечий и 45 правых предплечий из 100 трупные образцы от 59 до 98 лет (в среднем 72,5 года), сохранность согласно Метод Тиля 1 были исследованы. Конечности при артрозе, свидетельства травмы или других патологических изменений были исключены из этого изучение. После удаления мягких тканей, кроме связок, надкостницы и сустава капсулы ширину измеряли штангенциркулем.Наибольшая ширина и шириной 5 см проксимальнее кончика шиловидного отростка лучевой записано. Профиль ладонно-дистальной лучевой кости был определен количественно с помощью общий профильный калибр, перпендикулярный оси вала. Профиль измерения проводились в 2-х зонах: расстояние 5 мм до радиального края и расстояние до локтевого края 5 мм. Профили анализировались с помощью калиброванных шаблоны кривых (рисунок 1). Интервал между шаблонами кривых равен 0.5 см. Радиус шаблонов составлял от 1 до 6 см.

    Тест Student t использовался для статистической анализ; P ​​ ≤,05 считали статистически значимым.

    Результаты

    Средняя максимальная ширина радиуса 34,9 мм. (± 3,1 мм, 28-41 мм). Средняя ширина луча 5 см проксимальнее кончика шиловидного отростка составляла 16,5 мм (± 2,5 мм, 11-29 мм). Никаких существенных боковых отличий не наблюдалось. Измерения демонстрируют различный пол разница: у мужчин в среднем более широкий радиус, чем у женщин (максимум ширина, мужчины +2.7 мм; проксимальный, мужчины +1,6 мм).

    Радиус дуги окружности дистальной ладонной поверхности в среднем 2,6 см (± 1 см, 1-6 см) на радиальной стороне и 2,3 см (± 1 см, 1-6 см) с локтевой стороны (рисунки 2, 3). Нет значимой статистики корреляция между полом и этими измерениями не наблюдалась. Циркуляр Радиус дуги был равен (± 0,3 см) у 45% образцов, но у 55% ​​образцов На препаратах выявлены достоверные различия лучевой и локтевой сторон. подарок.Статистическая оценка этих случаев показывает в 63% случаев 0,9 см (± 0,6 см, 0,1-3 см) больший радиус дуги окружности на радиальной стороне. В В этих случаях ладонная форма дистального радиуса выравнивается по направлению к радиальной стороне. В На 37% радиус дуги окружности сглаживается к локтевой стороне.

    Разница между лучевой и локтевой сторонами в среднем 0,5 см (± 0,4 см, 0,1-2 см). Нет значимой статистики была обнаружена корреляция между шириной радиуса и ладонной дугой окружности радиусы.

    Обсуждение

    Фиксация ладонной пластинки при переломах дистального отдела лучевой кости с преимущество анатомической реконструкции, стало стандартной процедурой в последние годы. Однако описания разнообразной морфологии дистального volar radius в литературе встречается редко. Solgaard 2 мерное запястье ладонный наклон (средний, 12 °), радиальный угол (средний, 23 °) и длина лучевого шиловидного отростка (средний, 12 мм) на 57 нормальных рентгенограммах.Йошида и др. al 3 изучены радиальный наклон, локтевая вариация, ладонный наклон, сигмовидная наклон надреза и наклон локтевого сиденья с использованием 91 сустава руки от 51 труп. Dumont et al. 4 исследовали торсионные профили лучевой и локтевой костей, оцениваемых с помощью поперечной магнитно-резонансной томографии обнаружить ротационную аномалию лучевой и локтевой костей.

    Andermahr et al. 5 проанализировали измерения дистальный радиус на 48 снимках трехмерной компьютерной томографии для количественной оценки анатомия ладонной части полулунной фасетки дистального отдела лучевой кости.Описание анатомических вариаций дистального отдела лучевой кости неточно. в анатомических справочниках. 6-8 Литература о различиях в радиусах дуги окружности между лучевой и локтевой сторонами отсутствует.

    Многие авторы сообщают о различных осложнениях последующая фиксация ладонной пластиной дистальных переломов лучевой кости. Фуллер и др. al 9 контролировали послеоперационное давление в каналах запястья у 10 человек. пациенты после ламинации и не рекомендовали плановую профилактическую терапию туннельный релиз после ладонной пластинки переломов дистального отдела лучевой кости. Бенсон и др. al 10 исследовали 6 трупных образцов и ретроспективно рассмотрели 10 отобранных пациентов для оценки возможных усовершенствований техники для минимизации ущерба к сухожилию длинного разгибателя большого пальца во время ладонного покрытия дистального радиус. Nunley и Rowan 11 сообщили об отсроченном разрыве сгибателя. сухожилие длинной мышцы большого пальца после неправильного размещения пи-пластинки на ладонная поверхность дистального отдела лучевой кости.

    Недавние исследования показали, что правильное положение пластины важно для предотвращения таких осложнений, как нарушения сухожилий или потеря уменьшение. 12,13 Радиальное укорочение значительно больше, когда неоптимальное позиционирование пластины. Жесткость пластинчатых систем выше когда дистальные винты расположены близко к субхондральной зоне. 13 Кому Во избежание травм сухожилий глубоких сгибателей следует устанавливать имплантаты с устойчивым углом. идеально подходят до кости. Удаленные стабильные под углом ладонные пластинки могут фиксировать перелом, но угрожает анатомическим структурам. 14 Розенталь и Blazar 15 описать 2 пациентов, страдающих раздражением сгибателя сухожилие carpi radialis с сопутствующим подвывихом большого сгибателя сухожилие длинной мышцы над пластиной, что требует удаления аппаратных средств.

    Измерения настоящего исследования демонстрируют различные радиусы дуги окружности ладонного радиуса между радиальным и локтевые стороны в 55% образцов. Многие установленные имплантаты для лечения ладонной лучевой кости обшивки имеют единый радиус кривизны. Неоптимальная установка пластины из-за различия между радиусом кривизны пластины и ладонным радиусом форма может привести к неправильному положению пластины. Неоптимальное положение пластины известно, что вызывает осложнения, такие как нарушения сухожилий или потеря уменьшение. 12,13

    Неправильное восстановление из-за принудительного смещения двух разных контуров. адаптация к плоскости пластины может привести к ложному поворотному положению фрагмент дистального перелома. Результаты настоящего исследования показывают, что неправильное положение вращения можно ожидать до 55% от общего популяция, основанная на значительных различиях радиуса кривизны лучевой и локтевой сторон ладонной лучевой кости; таким образом, основная цель анатомическая фиксация перелома дистального отдела лучевой кости с помощью ладонной пластинки может не может быть достигнуто в этих случаях.

    Список литературы
    1. Thiel W. Сохранение всего трупа естественного цвета [в Немецкий]. Анн Анат . 1992; 174 (3): 185-195.
    2. Solgaard S. Угол наклона суставной поверхности дистальный радиус. Радиолог . 1984; 24 (7): 346-348.
    3. Йошида Р. , Беппу М., Исии С., Хирата К. Анатомическое исследование дистального лучевой сустав: дегенеративные изменения и морфологические измерения. Рука Surg . 1999; 4 (2): 109-115.
    4. Dumont CE, Pfirrmann CW, Ziegler D, Nagy L. Оценка радиального и локтевые торсионные профили с поперечной магнитно-резонансной томографией. Изучение волонтеров. J Bone Joint Surg Am . 2006; 88 (7): 1582-1588.
    5. Andermahr J, Lozano-Calderon S, Trafton T, Crisco JJ, Ring D. ладонное расширение полулунной фасетки дистального отдела лучевой кости: количественное анатомическое исследование. J Hand Surg Am . 2006; 31 (6): 892-895.
    6. Холлинсхед WH. Анатомия для хирургов: спина и конечности . Vol 3. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 1982.
    7. Standring S, ed. Анатомия Грея . 39-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2004.
    8. Tillmann B, Töndury G, ред. Knochen der freien oberen Extremität: Speiche, Radius. В: Rauber A, Kopsch F. Anatomie des Menschen: Bewegungsapparat .Том 1. Штутгарт, Германия: Тиме; 1987: 323.
    9. Fuller DA, Barrett M, Marburger RK, Hirsch R. Давление в канале запястья после ладонной пластинки переломов дистального отдела лучевой кости. J Hand Surg Br . 2006; 31 (2): 236-239.
    10. Benson EC, DeCarvalho A, Mikola EA, Veitch JM, Moneim MS. Два возможные причины разрыва ЭПЛ после фиксации ладонной пластинки дистального отдела лучевой кости. Clin Orthop Relat Res . 2006; (451): 218-222.
    11. Нанли Дж. А., Роуэн ПР.Отсроченный разрыв длинного сгибателя большого пальца сухожилие после неправильного размещения пи-пластинки на ладонной поверхности дистальный радиус. J Hand Surg Am . 1999; 24 (6): 1279-1280.
    12. Orbay JL, Touhami A. Современные концепции ладонной фиксации под фиксированным углом нестабильных переломов дистального отдела лучевой кости. Clin Orthop Relat Res . 2006; (445): 58-67.
    13. Drobetz H, Bryant AL, Pokorny T, Spitaler R, Leixnering M, Юпитер JB.Лялярная пластина под фиксированным углом переломов дистального расширения лучевой кости: влияние положения пластины при вторичной потере редукции - биомеханическое исследование в трупная модель. J Hand Surg Am . 2006; 31 (4): 615-622.
    14. Douthit JD. Волярная пластика дорсально оскольчатых переломов дистальный радиус: 6-летнее исследование. Ам Дж. Ортоп . 2005; 34 (3): 140-147.
    15. Розенталь ТД, Блазар ЧП. Функциональный исход и осложнения после ладонная пластинка при дорсально смещенных нестабильных переломах дистального отдела лучевой кости. J Hand Surg Am . 2006; 31 (3): 359-365.
    Авторы

    Доктора Пихлер, Клемент, Танцер и Гречениг из Отделение травматологии, доктора Хауслейтнер и Теш из анатомической Институт, Медицинский университет Граца, Грац, Австрия.

    Доктора Пихлера, Клемента, Хауслейтнера, Танцера, Теша и Гречениг не имеет финансовых отношений, о которых следует раскрывать.

    Для корреспонденции: Wolfgang Pichler, Доктор медицины, Медицинский университет Граца, отделение травматологии, Ауэнбруггерплац 7A, A – 8036 Graz.

    Открытая репозиция и внутренняя фиксация дистального отдела лучевой кости

    Abstract

    Переломы дистального отдела лучевой кости - распространенные травмы, с ежегодной частотой 27 случаев на 10 000 в год. Две трети этих переломов являются смещенными, что требует репозиции для восстановления функции запястья и предотвращения нервно-сосудистых нарушений. Когда адекватного репозиции невозможно добиться только закрытым репозиционированием, рассматриваются закрытые репозиции и чрескожное закрепление, а не открытое репозиции и внутренней фиксации.Здесь мы представляем случай женщины среднего возраста с переломом дистального отдела лучевой кости со смещением дорсально и изогнутым под углом после падения на вытянутую руку. Перелом лечили путем открытой репозиции и внутренней фиксации ладонной фиксирующей пластиной. Мы описываем естественное течение, предоперационный уход, интраоперационную технику и послеоперационные аспекты переломов дистального отдела лучевой кости.

    Обзор корпуса
    Фон

    Переломы дистального отдела лучевой кости составляют 17% всех ортопедических жалоб, обращенных в отделение неотложной помощи. 1 Поскольку две трети этих переломов смещаются при предъявлении, в большинстве случаев требуется репозиция. 2

    Хирургические варианты лечения переломов, при которых удовлетворительное выравнивание не может быть достигнуто с помощью закрытых манипуляций, включают закрытые репозиции и чрескожное закрепление, закрытые репозиции и внешние фиксации, а также открытые репозиции и внутренние фиксации (ORIF). При сравнении этих двух методов было показано, что ORIF снижает риск инфекции, осложнений и неправильного сращения по сравнению свнешняя фиксация, хотя ORIF может нести повышенный риск разрыва сухожилия. 3, 4, 5

    Целенаправленный анамнез пациента

    Получить анамнез, включая механизм травмы, график и прогрессирование настоящей травмы, а также любую предыдущую травму пораженной области.

    • Была ли это травма низкой или высокой энергии?
    • Изолированная травма или нет?
    • Пациент - самостоятельный амбулатор или тот, кому требуются вспомогательные устройства?
    • Есть ли у пациента признаки невропатии (боль, покалывание, потеря чувствительности и т. Д.))?
    Физический осмотр
    • Осмотр: обследование на предмет деформации, отека, экхимоза, кровотечения и открытых ран.
    • Пальпация: Оцените боль, крепитаны и диапазон движений.
    • Neuro: Проведите целенаправленное неврологическое обследование с акцентом на срединный нерв, включая ощущения трех с половиной пальцев лучевой кости и силу тенара посредством силы отведения большого пальца.
    • Сосудистые: оцените пульс на лучевой и локтевой области запястья и оцените наполнение капилляров для выявления сосудистых нарушений.
    Изображения

    Стандартная оценка подозреваемых переломов дистального отдела лучевой кости включает как минимум две рентгенограммы: задне-передний (ПА) вид и вид сбоку. 6 КТ также целесообразно использовать в целях предоперационного планирования для определения более точных характеристик перелома.

    Естественная история

    Естественное течение перелома дистального отдела лучевой кости зависит от степени смещения. Возможные осложнения перелома дистального отдела лучевой кости со смещением включают неправильное сращение, ригидность, слабость, разрыв сухожилия (чаще всего длинного сгибателя большого пальца), синдром запястного канала или срединную невропатию, комплексный регионарный болевой синдром, синдром компартмента и посттравматический артрит. 7 Однако можно ожидать полного выздоровления переломов дистального отдела лучевой кости, которые продолжат заживать с приемлемым выравниванием, как при оперативном, так и при безоперационном лечении.

    Варианты лечения

    Переломы без смещения или с минимальным смещением можно легко вылечить нехирургическим путем с помощью гипсовой повязки или корсета. Смещенные или нестабильные переломы часто лечат оперативно с помощью закрытой репозиции и чрескожной фиксации, внешней фиксации и ORIF.

    Обоснование лечения

    Основная цель ORIF при переломах дистального отдела лучевой кости - восстановление анатомического положения и функции запястья. Внутренняя фиксация смещенного или невосстанавливаемого перелома снижает вероятность долгосрочных осложнений перелома, включая посттравматический остеоартрит, уменьшение диапазона движений, неправильное сращение и стойкое функциональное нарушение. 8 Более того, дистальный отдел лучевой кости действует как точка опоры для функции сухожилия разгибателя, поэтому переломы с задним углом, как видно в этом случае, могут уменьшить механическое преимущество сухожилия и привести к долговременной тендинопатии и слабости разгибателей кисти. 9

    Особые соображения

    Абсолютных противопоказаний к ORIF переломов лучевой кости немного. К относительным противопоказаниям относятся тяжелый остеопороз, пожилые люди с низким функциональным статусом, непереносимость общей анестезии и предпочтения пациентов.

    Обсуждение

    Существует два классических подхода к переломам дистального отдела лучевой кости для выполнения ORIF с фиксацией блокирующей пластиной; ладонно-дорсальный. В зависимости от характеристик перелома хирурги могут предпочесть один подход другому.В этом случае у пациента был перелом с минимальным смещением дорсально-углового перелома, доступ к которому осуществлялся ладонью с использованием модифицированного подхода Генри. 10, 11 При этой технике надрез делается над сухожилием лучевого сгибателя запястья (FCR), локтевым по отношению к лучевой артерии, но радиально по отношению к срединному нерву. Развивается плоскость между сухожилием FCR и лучевой артерией, и сухожилия сгибателей мобилизуются локтевым образом, причем сухожилиями самого лучевого сгибателя является сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Дно влагалища сухожилия FCR надрезается, чтобы обеспечить доступ к глубокому ладонному отделу, и квадратный пронатор резко приподнимается с помощью L-образного разреза, сначала вдоль лучевой поверхности, затем дистально прямо проксимальнее линии сустава. Это обеспечивает адекватный доступ к месту перелома.

    Пациенту в этом случае поставили ладонную пластину для внутренней фиксации. Варианты покрытия включают дорсальные, радиальные, мостовидные и ладонные пластины. Классически ладонная пластинка использовалась в первую очередь при переломах ладонной кости.Однако сообщения о высокой частоте осложнений с дорсальной пластиной, включая разрыв сухожилия разгибателя и жесткость сустава, заставили многих хирургов предпочесть ладонную пластину как предпочтительную форму лечения большинства переломов дистального отдела лучевой кости. 12 С учетом сказанного, превосходство ладонной металлизации перед дорсальной пластиной все еще исследуется.

    Исторически считалось, что пластина для ладоней имеет более низкий риск осложнений со стороны сухожилий, так как пластина располагается дальше от сухожилий сгибателей и может быть закрыта квадратным пронатором во время операции. Однако есть сообщения о том, что ладонная пластинка все еще может быть подвержена разрыву сухожилия разгибателя. 13 Кроме того, ладонная пластинка также связана с другими распространенными осложнениями, такими как синдром запястного канала, повреждение срединного нерва, нейропраксия и комплексный регионарный болевой синдром. 13 Какой метод гальванического покрытия в таком случае следует использовать у большинства пациентов? Чтобы ответить на этот вопрос, Wei et al. провел метаанализ, изучая частоту осложнений между дорсальной и ладонной пластинами в 2013 году. 14 Интересно, что эта группа не обнаружила общих различий в частоте осложнений между дорсальной и ладонной пластинами. Однако при анализе подгрупп было обнаружено, что ладонная пластинка имеет значительно повышенный риск нейропатии и синдрома запястного канала, тогда как дорсальная пластина несет повышенный риск тендинита. Эта группа также обнаружила, что в целом риск комплексного регионального болевого синдрома и разрыва сухожилия существенно не различается между двумя группами. Впоследствии Disseldorp et al. обнаружил, сравнивая ладонную пластину со спинными пластинами нижнего профиля следующего поколения, что снова не было разницы в частоте осложнений между каждым методом, хотя ладонная пластинка показала немного увеличенный диапазон движений по сравнению с неповрежденным запястьем пациента. 13 Таким образом, авторы выступают за то, чтобы при хирургическом подходе руководствоваться предпочтениями и опытом хирурга, а не рассмотрением различных показателей осложнений.

    После операции раны очищают и перевязывают до послеоперационного визита через 10–14 дней после операции.В течение этого времени пациентам рекомендуется использовать свою руку для повседневной деятельности, но избегать напряженной деятельности. После офисной оценки обычно накладывается шина и начинается реабилитация. Реабилитацию при переломах дистального отдела лучевой кости можно разделить на три этапа: раннее шинирование, мобилизация и укрепление. Конечными целями хирургического лечения большинства внутрисуставных и околосуставных переломов являются восстановление суставных поверхностей, стабильная внутренняя фиксация перелома и ранняя подвижность суставов. 15 Однако на данный момент не удалось достичь консенсуса относительно оптимальной схемы послеоперационного лечения переломов дистального отдела лучевой кости. В статье 2017 г. Quadlbauer et al. сравнил раннюю мобилизацию травмированного запястья с иммобилизацией на гипсе у пациентов, получавших ладонную блокирующую пластину при переломах дистального отдела лучевой кости. Они обнаружили, что пациенты, реабилитированные с помощью ранней мобилизации, показали значительно улучшенный диапазон движений в сагиттальной и фронтальной плоскостях, улучшенное вращение предплечий за 6 недель, увеличение силы захвата через 6 месяцев наблюдения и улучшение функциональных показателей по сравнению с пациентами с иммобилизованными запястьями . 15 Ранняя мобилизация также не привела к изменению боли, продолжительности физиотерапии и потере репозиции, что свидетельствует о том, что у некоторых пациентов программы ранней мобилизации могут превосходить длительные гипсовые повязки. 15 Таким образом, хотя оптимальный протокол реабилитации все еще изучается, раннее обращение к физиотерапевту, вероятно, будет играть ключевую роль в будущем.

    Оборудование

    Имплант, используемый в этой процедуре, представлял собой пластину Globus Medical ANTHEM ™ 7 Volar Plate (Одубон, Пенсильвания, США).

    Раскрытие информации

    Ничего не раскрывать.

    Заявление о согласии

    Пациент, упомянутый в этой видео-статье, дал свое информированное согласие на съемку и знает, что информация и изображения будут опубликованы в Интернете.

    Пластины лучевые дистальные

    Пластины предназначены для остеосинтеза внутрисуставных и внесуставных переломов дистального отдела лучевой кости на ладонной стороне. Целью остеосинтеза является восстановление суставной поверхности, стабильная фиксация отломков, восстановление радиальной длины и угла.

    РАДИАЛЬНО-ДИСТАЛЬНАЯ ВОЛЯРНАЯ ПЛАСТИНА

    • для ладонного доступа
    • угловая стабильная
    • анатомическая форма
    • форма относительно линии водораздела
    • плотно увеличена
    • минимальный выступ головок винтов
    • новые винты диаметром 2,4 и 2,7 мм
    • титан

    Система угловых стабильных пластин на дистальном луче

    Набор имплантатов для остеосинтеза дистальных переломов лучевой кости содержит пластины и винты соответствующих типов и размеров.

    Пластина с угловой стабильностью для дистального отдела лучевой кости оснащена запираемыми отверстиями для прикрепления пластины к кости с помощью стопорных винтов для кости и стандартного овального отверстия. Свойства пластин с угловой стабильностью также позволяют эффективно использовать их при низком качестве и остеопоротических костях.

    Пластины имеют анатомическую форму, которая лучше всего имитирует форму обычной кости.

    Пластины имеют два вида отверстий для винтов:
    Овальное отверстие используется для крепления пластины к кости и, возможно, корректировки ее положения на дистальном конце лучевой кости.Для этого отверстия следует использовать только кортикальные винты Ø 2,7 мм с головкой Ø 4 мм.
    Отверстия для фиксации предназначены для угловых стабильных винтов Ø 2,4 и Ø 2,7 мм с головкой Ø 3,5 мм и используются для фиксации отломков.
    Для временной фиксации пластиной или фиксации отломков используйте отверстия для K-проволоки Ø 1,5 мм.

    Пластины и винты изготовлены из титанового сплава Ti6Al4V (ISO 5832-3).

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *