Отзывы гиперстимуляция яичников при эко: Гиперстимуляция яичников. Лечение синдрома гиперстимуляции яичников в Москве – Гинеко – клиника гинекологии

Гиперстимуляция яичников. Лечение синдрома гиперстимуляции яичников в Москве – Гинеко – клиника гинекологии

Яйцеклетка — важный элемент репродуктивной системы женского организма. В норме в рамках одного менструального цикла в яичниках созревает всего одна яйцеклетка. Увеличение количества созревающих яйцеклеток повышает шансы женщины забеременеть. Именно на это направлен один из этапов искусственного оплодотворения — прием гормональных препаратов. Однако такая стимуляция опасна превышением нормального уровня гормона эстрадиола. Чрезмерное содержание эстрадиола может приводить к накоплению жидкости в брюшной полости, укрупнению яичников, формированию тромбов в сосудах, другим проблемам. Такое патологическое состояние называется синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ).

Гиперстимуляция может возникать не только при ЭКО, но и при других процедурах, нацеленных на стимулирование овуляции. Патологическая реакция при СГЯ обусловлена неконтролируемым откликом организма на стимуляцию с помощью вводимых половых гормонов.

В настоящее время не представляется возможным спрогнозировать опасность возникновения СГЯ у конкретной пациентки, прибегающей к ЭКО. Однако существуют определенные группы женщин, характеризующиеся повышенным риском развития этого патологического состояния.

К ним относятся пациентки, у которых присутствует:

• увеличенный уровень эстрадиола
• склонность к аллергии
• поликистоз яичников
• возраст до 35 лет
• наследственная склонность к СГЯ
• гиперстимуляция в анамнезе

Симптомы

Симптоматика СГЯ развивается не сразу же после инъекции гормонов, а спустя определенное время. Ранняя форма гиперстимуляции обычно возникает в течение первых 6 суток после стимуляции, а поздняя — спустя неделю.

Симптоматика СГЯ следующая:

• чувство тяжести, боли и дискомфорта внизу живота, являющееся следствием укрупнения яичников
• увеличение массы тела на 2–3 кг
• вздутие живота
• учащенное мочеиспускание
• снижение аппетита
• чувство тошноты
• расстройства пищеварения
• низкое кровяное давление
• сбои в сердечном ритме
• одышка

Причины

Причина развития синдрома гиперстимуляции яичников — введение в организм половых гормонов, призванных увеличить количество созревающих яйцеклеток. У некоторых пациенток СГЯ может развиться в результате неадекватной реакции на сравнительно малую дозу препарата. Усиленное функционирование яичников приводит к увеличению их размеров и избыточному синтезу гормонов и других активных соединений.

При СГЯ диаметр яичников может увеличиваться вплоть до 25 см, что создает серьезные угрозы для здоровья пациентки. Подобное укрупнение, а также развившийся гормональный дисбаланс, могут привести к усугублению хронических заболеваний, имеющихся у пациентки.

Диагностика

При первых же проявлениях гиперстимуляции необходимо проведение гинекологического осмотра. В «Гинеко» мы гарантируем комфортные условия, деликатность и безболезненность осмотра, грамотный подход к назначению дополнительных исследований и лечения. Для подтверждения диагноза синдрома гиперстимуляции яичников назначается дополнительное лабораторное и инструментальное исследование. При СГЯ лабораторные анализы обычно выявляют повышенный уровень белка в плазме, сбой в балансе электролитов, уменьшение содержания иммуноглобулинов и повышенную концентрацию фибриногена.

УЗИ позволяет выявить накопление жидкости внутри перикарда, грудной и брюшной полостей. ЭКГ помогает в обнаружении сбоев сердечного ритма. При тяжелом течении заболевания может быть назначена рентгенография грудной клетки.

Лечение

Женщин, решившихся на использование вспомогательных репродуктивных технологий для рождения ребенка, зачастую тревожит вопрос, как гиперстимуляция яичников может сказаться на протекании беременности. СГЯ не препятствует получению полноценных яйцеклеток для проведения ЭКО. После искусственного оплодотворения вне организма женщины эмбрионы вводятся специалистом в матку для прикрепления к ней и развития беременности.

К сожалению, имплантация эмбриона в стенку матки и начало его развития неизбежно приводят к повышенному риску перехода СГЯ из легкой формы в более серьезную. Если же технология ЭКО дает сбой, и эмбрион не прикрепляется, то прогноз течения этого заболевания намного благоприятнее.

Повышение рисков перехода СГЯ в тяжелую форму после имплантации эмбриона связано с тем, что развивающийся зародыш еще больше усугубляет дисбаланс в гормональной системе женщины.

Соответственно возрастают риски для здоровья женщины и благополучного протекания беременности. Как это ни печально, наиболее эффективный способ устранения СГЯ — прерывание беременности. Однако едва ли это логичный выход, ведь ради ее наступления и производилось ЭКО, вызвавшее СГЯ. Поэтому в большинстве случаев беременность сохраняют и проводят лечение синдрома гиперстимуляции.

В случае легкой формы синдрома гиперстимуляции нет необходимости в проведении терапии. Для улучшения состояния пациентки достаточно скорректировать образ жизни на предписанный лечащим врачом срок посредством следующих мер:

• обильное питье
• отказ от алкоголя и газированных жидкостей
• полноценное, сбалансированное и рациональное питание
• исключение физических и психоэмоциональных перегрузок
• отказ от сексуальной активности
• ежедневная оценка диуреза
• контроль за колебаниями массы тела

На средних и поздних этапах заболевания терапия проводится в стационарных условиях. Это позволяет обеспечить постоянное отслеживание работы сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем, а также контролировать баланс электролитов.

В случае необходимости назначается медикаментозное лечение. Применяется внутривенное введение альбуминов, декстрана и других препаратов, корректирующих состав крови. Могут быть назначены антигистамины (для понижения уровня простагландинов), антикоагулянты (в целях профилактики рисков тромбоэмболии) и активированный уголь (для борьбы со вспучиванием живота).

При тяжелом течении СГЯ применяют внутривенные вливания растворов полиглюкина, реополиглюкина и других препаратов для снижения рисков выхода плазмы в брюшную полость и легкие. Внутривенное введение глюкокортикостероидов позволяет уменьшить проницаемость стенок сосудов.

Иногда прибегают к плазмаферезу с целью нормализации формулы крови. В наиболее тяжелых ситуациях могут быть проведены пункция брюшной полости и оперативное вмешательство.

В «Гинеко» вам подберут индивидуальную программу лечения, помогут восстановить репродуктивную функцию и сделают все возможное для появления долгожданного, здорового ребенка. Запишитесь на консультацию прямо сейчас.

Вмешательства для профилактики синдрома гиперстимуляции яичников при циклах экстракорпорального оплодотворения: обзор Кокрейновских обзоров

Вопрос обзора

Этот обзор Кокрейновских обзоров направлен на выявление и обобщение всех доказательств из Кокрейновских систематических обзоров о вмешательствах, которые могли бы предотвратить или лечить умеренную, тяжелую формы и в целом синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) у пар с недостаточной репродуктивной функцией, которые проходят циклы вспомогательных репродуктивный технологий (ВРТ) (т.е. экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида (ИКСИ)).

Актуальность

СГЯ в циклах ВРТ — это неблагоприятное событие, которое является следствием стимуляции яичников при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО). Он вызывается очень сильной реакцией яичников на гормональные препараты и приводит к увеличению яичников, перемещению жидкости из кровеносных сосудов в брюшную полость, что приводит, например, к вздутию живота, высокому риску тромбов в кровеносных сосудах (тромбоз) и снижению кровоснабжения важных органов, таких как почки и печень. Легкая форма СГЯ наблюдается почти в 20-33% циклов, тогда как умеренная и тяжелая формы встречаются примерно в 3-8% циклов и могут привести к бремени серьезных заболеваний и даже смертности, если их не лечить. Поэтому важно определить схемы лечения и вмешательства, которые смогут снизить заболеваемость СГЯ.

Характеристика исследований

Мы нашли в общей сложности 27 Кокрейновских обзоров о ВРТ высокого качества, которые могли быть включены в этот обзор. Целью этих обзоров было сообщить о СГЯ в циклах ЭКО или ИКСИ. Мы не включили обзоры по внутриматочной инсеминации и индукции овуляции. Доказательства актуальны на 12 декабря 2016 года.

Основные результаты

Из 27 обзоров, включенных в этот обзор, 10 обзоров не обновлялись в течение последних трех лет.

Семь обзоров описывали вмешательства, которые обеспечивали полезное влияние на снижение частоты СГЯ, и один дополнительный обзор мы классифицировали как «перспективный». Все эффективные вмешательства, за исключением одного, не имели неблагоприятного влияния на исходы беременности. Доказательства из категории доказательств, по меньшей мере, умеренного качества

указывают на то, что клиницистам следует рассматривать следующие вмешательства в циклах ВРТ, чтобы сократить частоту СГЯ.

• Лечение метформином до и во время циклов ВРТ у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) (доказательства умеренного качества).

• Протокол лечения антагонистом гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) в циклах ВРТ (доказательства умеренного качества).

• Агонисты ГнРГ (аГнРГ) в качестве триггера [созревания] донорского ооцита или программы «замораживания» (доказательства умеренного качества).

Доказательства низкого или очень низкого качествапредполагают, что клиницисты должны рассмотреть следующие вмешательства в циклах ВРТ для снижения частоты СГЯ.

• Кломифена цитрат при контролируемой стимуляции яичников в циклах ВРТ (доказательства низкого качества).

• Каберголин во время применения хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) или заборе ооцитов в циклах ВРТ (доказательства низкого качества).

• Внутривенные растворы (плазмозамещающие средства) во время применения ХГЧ или заборе яйцеклеток в циклах ВРТ (доказательства очень низкого качества).

• Прогестерон для поддержки лютеиновой фазы в циклах ВРТ (доказательства низкого качества).

Перспективным вмешательством, которое требует дальнейших исследований, является отсрочка стимуляции овуляции (отмена гонадотропина) для уменьшения СГЯ. На основе этого обзора мы должны заключить, что доказательств в настоящее время недостаточно для поддержки широко распространенной практики замораживания всех эмбрионов и последующего их возвращения, после устранения СГЯ.

Клиницисты могут использовать изложенные в этом обзоре доказательства, чтобы выбрать оптимальную схему лечения для отдельных пациентов — режим, который не только снижает вероятность развития СГЯ, но также не ухудшает исходы беременности. Однако, результаты этого обзора ограничены отсутствием недавних первичных исследований или обновленных обзоров. Кроме того, этот обзор может быть использован разработчиками методик при создании местных и региональных протоколов или рекомендаций, и может выявить пробелы в знаниях для дальнейших исследований.

Можно ли избежать такого осложнения ЭКО, как синдром гиперстимуляции яичников?

«Собираюсь делать ЭКО. Можно ли избежать такого осложнения, как синдром гиперстимуляции яичников?»

Екатерина, г. Минск.

— Если два десятилетия назад женщины с непроходимыми или отсутствующими маточными трубами, эндокринными расстройствами, а также мужчины с тяжелыми нарушениями сперматогенеза были обречены на бездетность, то сегодня проблема таких супружеских пар на 50 — 60% может быть решена с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). К ним относятся стимуляция яичников гонадотропинами, экстракорпоральное оплодотворение, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ), донация ооцитов и эмбрионов. Однако беременные вследствие ЭКО пациентки составляют группу высокого риска по невынашиванию беременности, развитию гестоза и плацентарной недостаточности, в том числе достаточно часто развивается и синдром гиперстимуляции яичников.

Причина — введение сильных гормональных препаратов, стимулирующих овуляцию или даже суперовуляцию. В ответ яичники начинают выделять эстроген и прогестерон (женские половые гормоны) в количестве, в несколько раз превышающем норму. При этом выделяется большое количество биологически активных веществ, которые расширяют сосуды и увеличивают проницаемость сосудистой стенки для жидкости. Жидкая часть крови из сосудов выходит в брюшную и грудную полости, в полость перикарда, в ткани организма, что приводит к скоплению жидкости в брюшной полости (асцит), грудной полости (гидроторакс), в пространстве вокруг сердца (гидроперикард). Размеры яичников в несколько раз увеличиваются, сильно растягивается капсула, которая их покрывает. Симптомы гиперстимуляции яичников при легкой форме незначительны. А при тяжелой могут отмечаться боли внизу живота, чувство напряжения, вздутия живота, отеки по всему телу, слабость, головокружение, головная боль, прибавка массы тела, снижение артериального давления, одышка, затруднение дыхания, сердцебиение, нарушение ритма сердца.

Синдром гиперстимуляции яичников обычно возникает на 2 — 4–й день после введения препаратов. Ранний синдром развивается в ту фазу менструального цикла, которая наступает сразу после овуляции — выхода яйцеклетки из яичника, и может сопутствовать наступившей беременности и без применения процедур ВРТ. При ЭКО, после переноса эмбриона и прикрепления его к стенке матки, возникающие кисты яичников вместе с проявлениями синдрома гиперстимуляции способны существовать несколько месяцев беременности. Поздний синдром развивается на сроке 5 — 12 недель беременности и может протекать достаточно тяжело. Увеличивают риск развития синдрома гиперстимуляции яичников неадекватная реакция яичников на введение препаратов, стимулирующих овуляцию, неправильно подобранная их дозировка, низкая масса тела пациентки, случаи развития синдрома гиперстимуляции яичников в прошлом и даже наследственные тенденции.

Диагноз устанавливается на основании жалоб больной, анамнеза заболевания и жизни (перенесенные недуги, наследственность, случаи развития синдрома гиперстимуляции яичников при прошлых процедурах ЭКО), общего и гинекологического осмотров, пальпации живота. УЗИ позволяет обнаружить увеличение яичников и свободную жидкость в брюшной полости, а также подтвердить наличие беременности. С помощью лабораторного исследования крови можно выявить высокий уровень половых гормонов, признаки ее сгущения, уменьшение объема жидкой части крови, признаки нарушения функции печени и почек. Данные ЭКГ и УЗИ помогут выявить сбои в работе сердца, а рентгенография органов грудной клетки — скопление жидкости в грудной полости и в околосердечной сумке.

Синдром гиперстимуляции требует грамотного лечения. При легкой форме оно под контролем гинеколога проводится амбулаторно и включает в себя строгий постельный режим, обильное питье, регулярное наблюдение. При средней и тяжелой форме требуется госпитализация, а программа терапии может состоять из внутривенного введения большого количества растворов, средств, уменьшающих проницаемость сосудов и снижающих образование тромбов, антибиотиков, белковых питательных препаратов. Хирург выводит жидкость, скопившуюся в брюшной или грудной полости, с помощью специальных проколов.

Чтобы не доводить ситуацию до тяжелых форм, надо соблюдать определенные правила и все врачебные рекомендации. Пациентка должна придерживаться рационального питания (предпочтительна богатая белком пища, а острое, жирное и соленое следует исключить), употреблять достаточное количество жидкости, под запретом интенсивная физическая и психоэмоциональная нагрузка. Беременность нужно планировать и полноценно обследоваться перед стимуляцией овуляции.

Ольга ПЕРЕСАДА, профессор кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО, доктор медицинских наук.

Советская Белоруссия № 213 (24843). Среда, 4 ноября 2015

Заметили ошибку? Пожалуйста, выделите её и нажмите Ctrl+Enter

Гиперстимуляция яичников после пункции — Lada Clinic

Вспомогательная репродуктивная медицина дает многим парам шанс стать родителями. В связи с тем, что данный метод лечения достаточно молод и для многих пар является неизученным, существует множество мифов о его течении и последствиях. Так, например, многие женщины не хотят вступать в протокол опасаясь развития синдрома гиперстимуляции яичников. На сегодняшний день ВРТ достигли того уровня, когда воздействие на организм женщины минимально и данная патология развивается в небольшом количестве случаев. Давайте рассмотрим СГЯ подробнее.

Что такое СГЯ?

Синдром гиперстимуляции яичников или СГЯ – это осложнение суперовуляции, применяемой в рамках протокола услуги ЭКО или других методов лечения бесплодия. Медикаментозная стимуляция может вызвать неконтролируемую реакцию яичников. В норме у женщины созревает один фолликул за цикл. Путем овариальной стимуляции можно увеличить это число. В редких случаях при мультифолликулярном ответе может развиться СГЯ. Подробнее рассмотрим его протекание.

Гиперстимуляция яичников: симптомы и формы

Признаки синдрома проявляются в течение 3-10 дней после введения хорионического гонадотропина – ХГ. Препарат суперовуляции повышает концентрацию гормонов, делая сосудистые стенки более проницаемыми. В результате этого жидкость, насыщенная белковыми соединениями, может начать проникать в полости организма и скапливаться там. Есть разные стадии тяжести синдрома. При легкой и средней асцитическая жидкость находится в брюшной области, при тяжелой выпот присутствует в плевральной полости и околосердечной сумке.

В результате этого содержание крови в сосудах снижается, она начинает сгущаться. Вследствие серьезно возрастает риск возникновения тромбов. Системы организма перестают получать необходимое кровоснабжение.

Стимуляцию суперовуляции предполагают разные протоколы терапии бесплодия: ЭКО, искусственная инсеминация и др. При этом известны естественные случаи развития гиперстимуляции и без применения специальных препаратов. 

Симптомы различаются в зависимости от степени тяжести синдрома. 

1. Легкая. Яичники увеличиваются до 10 см. Женщина ощущает дискомфорт внизу живота: тяжесть, тонус, слабый болевой синдром. Возможно небольшое увеличение объема талии.
2. Умеренная. Яичники увеличиваются больше, чем на 10 см. Происходит более заметное вздутие живота. Боли в области внутренних половых органов становятся заметнее. Увеличивается объем живота и общая масса тела. У пациентки начинаются расстройства ЖКТ: тошнота, рвота, диарея. УЗИ регистрирует состояние асцита.
3. Тяжелая. Яичники больше 12 см. Живот сильно увеличен асцитом. Жидкость у легких и перикарда затрудняет дыхание, ухудшает сердцебиение. Женщина чувствует слабость, сухость во рту, головокружение, страдает от сильных болей в животе. Также фиксируются снижение частоты мочеиспускания и олигурия. Могут наблюдаться боли в ногах.

Если легкая степень предполагает амбулаторное лечение, то при средней или тяжелой обязательна госпитализация. В таких случаях необходима капельная терапия для предотвращения обезвоживания, а профилактические меры для предупреждения тромбов. В самых тяжелых случаях лечение пациентку переводят в реанимацию.

Существует две формы СГЯ.

1. Ранняя. Формируется в течение недели после пункции.
2. Поздняя. Осложнение после пункции проявляется только через 7-10 дней.

СГЯ и беременность связаны. Поздняя форма развивается, когда плодное яйцо начинает производить свой ХГ. Тогда состояние будущей матери ухудшается. Если же беременность не наступает, ранняя форма синдрома проходит примерно за 3 дня до менструации.

Профилактика СГЯ

Репродуктолог выбирает протокол, который максимально исключает риски СГЯ при ЭКО (уменьшение дозировки гонадотропина, выбор определенных препаратов для стимуляции и триггера овуляции).

• Отказ от свежего переноса эмбрионов, в пользу переноса в последующем менструальном цикле, стратегия “freeze all” (сегментация цикла ЭКО).
• Медикаментозная коррекция состояния пациентки в протоколе ЭКО и сразу после пункции.

Опасность возникновения серьезных осложнений всего 1%. При этом врач, зная основные факторы риска, может с определенной уверенностью предсказывать развитие этого синдрома.

Профилактика синдрома зависит и от действий будущей матери. Женщине нужно четко придерживаться назначений и рекомендаций врача репродуктолога, следить за своим состоянием, информировать своего врача о самочувствии.

Для снижения риска развития осложнений рекомендуется обильное питье воды без газа – 3-4 литра в сутки и белковое питание с отказом от продуктов, вызывающих газообразование. Также некоторое время после пункции следует соблюдать половой покой и не допускать серьезных физических нагрузок.

Синдром гиперстимуляции яичников / КонсультантПлюс

Синдром гиперстимуляции яичников.

Определение. Синдром гиперстимуляции яичников — это системное заболевание, развивающееся в результате активации продукции вазоактивных медиаторов яичниками на фоне их стимуляции.

Этиология и патогенез. В основе заболевания лежит повышение проницаемости стенки капилляров, что приводит к выходу внутрисосудистой жидкости во внесосудистое пространство, ее накоплению в третьем пространстве, гемоконцентрации и, при тяжелом течении, развитию полиорганной недостаточности (92).

Эпидемиология. Частота встречаемости умеренных и тяжелых форм составляет от 1 до 5% всех программ ВРТ. По данным РАРЧ, частота развития СГЯ, по тяжести течения потребовавшего госпитализации, на начатый цикл в 2015 году составила 0,5% (91).

Факторы риска СГЯ (14, 27):

— СГЯ в анамнезе,

— СПКЯ, мультифолликулярные яичники,

— возраст менее 30 лет,

— астеническое телосложение (ИМТ менее 18,5 кг/м²),

— наличие более 20 антральных фолликулов в обоих яичниках по данным УЗИ,

— уровень в крови АМГ > 3,4 нг/мл,

— многоплодная беременность в анамнезе.

Профилактика СГЯ.

— Рекомендуется проводить оценку факторов риска (27, 92). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

— При наличии факторов риска рекомендуется выбирать протокол овариальной стимуляции с антагонистами ГнРГ (27, 92). Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a)

— У пациенток с избыточным овариальным резервом при риске СГЯ рекомендуется использовать низкие стартовые дозы гонадотропинов и проведение протоколов с назначением антиэстрогенов (22, 92). Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a).

— При риске развития СГЯ рекомендуется в качестве триггера финального созревания ооцитов использовать аГнРГ (27, 92, 93). Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a).

— При риске развития СГЯ рекомендуется отмена переноса в данном лечебном цикле, криоконсервация эмбрионов (сегментация цикла) (27, 92). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2a).

— С целью профилактики СГЯ возможно назначение агонистов дофамина в день введения триггера овуляции ХГЧ и в течение нескольких дней после (25, 27, 92, 94, 95). Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1b).

— С целью профилактики СГЯ рекомендуется назначение антГнРГ в день введения триггера овуляции и по показаниям в течение нескольких дней после (92). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

При наличии высокого риска синдрома гиперстимуляции яичников у пациентки с СПКЯ может быть рекомендована программа «ЭКО и ИКСИ с созреванием ооцитов in vitro» — IVM (96). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

Открыть полный текст документа

как избежать и правильно вылечить в центре «IVF-clinic»

Репродуктивная медицина является спасением и долгожданным шансом для супружеской пары завести долгожданного ребенка. Именно поэтому, обратившись в такие клиники необходимо пройти полное медицинское обследование, диагностику, чтобы правильно подобрать комплексное решение лечения в каждом индивидуальном случае. Одним из наиболее часто используемых методик лечения бесплодия является ЭКО, сопровождаемое проведением стимуляции овуляции. В некоторых случаях у пациенток наблюдается гиперстимуляция яичников, которую при своевременном, правильном лечении можно избежать.

Гиперстимуляция яичников лечение на различных стадиях

Избыточная стимуляция яичников подразумевает под собой применение гормональных препаратов, что может привезти к избыточной выработке эстрадиола. В некоторых случаях наблюдается увеличение яичников скопление в брюшной полости или легких жидкости, возможен разрыв кист. Данные проявления являются реакцией организма женщин на применение гормональных препаратов, необходимых для полноценного проведения искусственного оплодотворения.

Синдром гиперстимуляции яичников   нельзя определить с точностью по результатам медицинского обследования, однако существует т.н. «группа риска»:

• Женщины, у которых в крови присутствует высокий уровень эстрадиола;
• Пациентки с поликистозом яичников;
• Есть в анамнезе аллергическая реакция;
• Женщины, не достигшие возраста до тридцати пяти лет;
• В истории болезни есть генетическая предрасположенность;
• Наблюдались ранее синдром гиперстимуляции при ЭКО.

Если синдром заметили на ранней стадии, то в таком случае необходимы изменения в рационе питания и образе жизни, а также постоянное наблюдение лечащего врача, при тяжелой, средней формах пациентку размещают в стационар и применяют медикаментозную терапию.

Гиперстимуляция при ЭКО: основные симптомы

В каждом конкретном случае симптомы проявления гиперстимуляции могут существенно отличаться, однако при легкой степени наиболее частыми являются жалобы на отек нижних конечностей, рези и боли внизу живота, общее ухудшение состояния здоровья. Средняя и тяжелая степень гиперстимуляции может сопровождаться повышением температуры, головной болью, общей слабостью, тошнотой, уменьшением количества мочеиспускания, понижением давления, одышкой. При любом из этих симптомов необходимо незамедлительно обратиться к лечащему врачу.

Врачи центра «IVF-clinic» советуют придерживаться определенных правил, чтобы беременность протекала без осложнений и проблем:

• Обязательным является полное комплексное обследование пациентки;
• Питание пациентки должно быть рациональным и правильным, употребление жидкости должно быть на достаточном уровне;
• Во время подготовки беременности, необходимо исключить физические, психические нагрузки;
• Соблюдение всех рекомендаций и предписаний лечащего врача.

При гиперстимуляции яичников лечение назначается индивидуальное, так как берутся во внимание возрастные, весовые характеристики пациентки, а также история болезни. Специалистами центра репродуктивной медицины «IVF-clinic» применяется постоянный контроль над уровнем эстрагенов в крови пациентки, наблюдение за общим физическим состоянием.

Смотрите также:

Препараты для стимуляции овуляции: гонал и пурегон

В клинике Аймед» применяется комбинированный лазер последнего поколения для хетчинга эмбрионов. У женщин старшего репродуктивного возраста высокий процент имплантации эмбриона

Наиболее частая причина женского бесплодия – это гормональные проблемы. Поэтому, для лечения бесплодия применяют гормональные препараты, действующие на эндокринную систему.

 К ним относятся:

• препараты щитовидной железы;
• препараты надпочечников;
• препараты яичников.

Из препаратов щитовидной железы наибольшее применение получил тироксин.

Препараты надпочечников это: преднизолон, дексаметазон.

Препараты яичников: эстрогены и прогестерон. Синтетическими аналогами эстрогена и прогестерона являются: норколут, дуфастон, прогинова, микрофоллин, примолют-нор, эстерлан, фемостон.

Эта группа препаратов назначается врачом тогда, когда у женщины нарушен менструальный цикл и показана заместительная терапия.

Если проблема – в избыточной выработке гормона пролактина, то тогда назначают парлодел, который эффективно подавляет секрецию пролактина.

Часто причиной бесплодия у женщин является ановуляция, то есть не созревание фолликула. Тогда показан прием: кломифена цитрата и клостилбегита. Эти препараты стимулирует рост и созревание фолликулов.

К этой же группе препаратов, широко применяемой в современном лечении бесплодия, относятся: пурегон, гонал-ф, альтерпур, менопур (гонадотропины).

Стимуляция пурегоном

Пурегон —  назначается для лечения бесплодия у женщин, если оно вызвано отсутствием овуляции, а также при синдроме поликистозных яичников; у мужчин, с недостаточностью сперматогенеза; в программе вспомогательных репродуктивных технологий.

Стимуляция гоналом

Гонал-ф – назначается при ановуляции у женщин и синдроме поликистозных яичников, а также при сперматогенезе у мужчин; в программе вспомогательных репродуктивных технологий.

Другие препараты

Альтерпур – назначается  при ановуляции у женщин с синдромом поликистозных яичников, если не эффективен кломифен; для гиперстимуляции яичников (контролируемой), для получения фолликулов в программе вспомогательных репродуктивных технологий (in vitro, перенос гаметы, зигот внутри фаллопиевых труб).

Менопур – назначается при бесплодии у женщин, страдающих  гипо- либо  нормогонадотропной недостаточностью яичников для стимуляция роста фолликулов; для гиперстимуляции яичников (контролируемой), для получения фолликулов в программе вспомогательных репродуктивных технологий.

Гонадотропины – незаменимая составляющая в лечении бесплодия с помощью ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение). Благодаря применению данных препаратов, удается добиться роста нескольких фолликулов, причем в одной фазе менструального цикла. Таким образом, можно получить несколько полноценных яйцеклеток, из которых возможно получить несколько эмбрионов. Несколько эмбрионов, в свою очередь, дают большую вероятность наступления благополучной беременности.

Гонадотропины применяются не только при лечении бесплодия у женщин. При нарушении сперматогенеза (нарушении развития сперматозоидов), также назначают гонадотропины.

Лечение и мужского и женского бесплодия эффективно проводится хорионическим гонадотропином (ХГ). Препараты изготавливают из мочи беременных женщин. К этой группе относятся: прегнил, профази, хорагон.

Так же: Лечение мужского бесплодия: аспирация сперматозоидов для ИКСИ

Описательный обзор его патофизиологии, факторов риска, профилактики, классификации и лечения

Резюме

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) представляет собой серьезное осложнение индукции овуляции, которое обычно возникает после стимуляции гонадотропином с последующим введением хорионического гонадотропина человека, для лечения бесплодия. В этой рукописи рассматриваются существующие знания о патофизиологии, факторах риска, а также о первичных и вторичных методах профилактики СГЯ.Определены клинические проявления и особенности легкой, среднетяжелой, тяжелой и критической форм синдрома. Методы ведения больных в амбулаторных условиях или внутрибольничные методы лечения, а также показания к госпитализации обобщены в этом обзоре. Клинические и биохимические методы оценки и мониторинга госпитализированных пациентов с СГЯ, различные лекарственные препараты и медикаментозные стратегии лечения, включая показания к аспирации асцитической жидкости и плеврального выпота, а также редкие показания к хирургическому вмешательству кратко описаны в этой статье.Тяжелый СГЯ, который два десятилетия назад считался ятрогенным опасным для жизни состоянием, теперь можно эффективно предотвратить или контролировать во время лечения. ранние стадии. В настоящее время можно создать клинику, излечивающую от СГЯ, путем тщательного изучения эндокринологии овуляции и использования соответствующих и подобранных по дозе фармацевтических препаратов. которые обобщаются и обсуждаются в этом обзоре.

Ключевые слова: Синдром гиперстимуляции яичников , Патофизиология , Факторы риска , Профилактика , Классификация , Экстракорпоральное оплодотворение

Введение (ЭКО) циклы.

¹ Контролируемая стимуляция яичников (КСЯ) направлена ​​на получение большего количества ооцитов; тем не менее, изредка развивается СГЯ, сопровождающийся его серьезными осложнениями. Мы выполнили этот описательный обзор, чтобы обобщить последние знания о патофизиологии, факторах риска, профилактике, классификации и лечении СГЯ. Кроме того, мы стремились внедрить методы, с помощью которых можно было бы создать клиники бесплодия без СГЯ.

Патофизиология

Отличительным признаком СГЯ является увеличение проницаемости капилляров, что приводит к перемещению жидкости из внутрисосудистого пространства во внесосудистое пространство.Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) играет решающую роль в патогенезе СГЯ, повышая проницаемость сосудов. VEGF секретируется гранулезными клетками, а хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) стимулирует его секрецию. Тяжелый СГЯ связан с более высоким уровнем VEGF. ²

Другими предполагаемыми факторами, которые могут прямо или косвенно влиять на развитие или тяжесть СГЯ, являются ангиотензин II, инсулиноподобный фактор роста, эпидермальный фактор роста, трансформирующие факторы роста альфа и бета, основной фактор роста фибробластов, производный фактор роста, интерлейкин-1B и интерлейкин-6. ^3,4

Внутрияичниковая ренин-ангиотензиновая система (РАС) является еще одним патофизиологическим механизмом, участвующим в СГЯ. Кроме того, ХГЧ активирует РАС, что подтверждается ассоциацией высокой активности ренина в фолликулярной жидкости женщин с СГЯ. Высокие уровни VEGF и RAS, по-видимому, играют роль в развитии СГЯ. ⁵

Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников

Профилактика СГЯ основана на его прогнозировании. Не существует метода, который может полностью отменить OHSS. Тем не менее, его профилактика может спасти жизнь и в основном предпочтительнее лечения.

Основными факторами риска СГЯ являются молодой возраст, низкий индекс массы тела, синдром поликистозных яичников (СПКЯ) и ранее перенесенный СГЯ. ⁶

Сывороточный антимюллеровский гормон (АМГ) является биомаркером, который может предсказать риск СГЯ. Ли и его коллеги ⁷ предположили, что уровень АМГ >3,36 нг/мл может для прогнозирования развития СГЯ (чувствительность=90.5% и специфичность = 81,3%). Количество антральных фолликулов (AFC) также является прогностическим признаком СГЯ. В 2012 году Джаяпракасан и соавт. ⁸ сообщил что AFC ≥ 24 коррелирует с повышенным риском умеренного или тяжелого СГЯ.

Вторичные факторы риска зависят от реакции яичников на COS. Ультразвуковой мониторинг и сыворотка E ₂ являются жизненно важными компонентами эпиднадзора за СГЯ. Большое количество растущих фолликулов в день запуска (>14 фолликулов диаметром 11 мм) и большое количество извлеченных ооцитов являются факторами риска СГЯ. ⁹ Во время COS, Мониторинг эстрадиола в сыворотке является важным предиктором для контроля риска СГЯ. Быстрое повышение уровня эстрадиола и концентрация эстрадиола в сыворотке >2500 пг/мл являются важными прогностическими факторами. факторы. ^10-12 Однако ни один из них не способен независимо прогнозировать СГЯ. ^13,14

Первичная профилактика

1. Схемы индукции овуляции. Риск СГЯ следует оценивать индивидуально на основании анамнеза, физического осмотра, результатов УЗИ и АФК. ¹⁵ Пациенты с СПКЯ имеют более высокий риск СГЯ. Для индукции овуляции у пациенток с СПКЯ следует использовать минимальную дозу гонадотропина, а повышающие режимы считаются более предпочтительными, чем понижающие. Во время поэтапного режима индукция овуляции начинается с низкой дозы гонадотропина (75 МЕ). Уровень гонадотропина будет увеличен через 14 дней только в том случае, если не развился соответствующий ответ яичников с растущим фолликулом >10 мм. Соответствующая доза будет продолжаться до тех пор, пока не будет произведен хотя бы 1 фолликул ≥18 мм. ¹⁶

2- Метформин: недавний Кокрановский обзор, основанный на 8 рандомизированных контролируемых исследованиях с 798 случаями, пришел к выводу, что метформин значительно снижает риск СГЯ на 63% и повышает частоту клинической беременности, не влияя на живые коэффициенты рождаемости. ¹⁷ Для предотвращения СГЯ рекомендуется суточная доза от 1000 до 2000 мг по крайней мере за 2 месяца до COS. ¹⁸

3- Ингибиторы ароматазы для индукции овуляции: Ингибиторы ароматазы снижают выработку эстрогена путем ингибирования ферментов цитохрома р450.В конечном итоге они повышают секрецию гипофизом фолликулостимулирующего гормона и способствуют фолликулогенезу. Следовательно, механизмы отрицательной обратной связи остаются нетронутыми и снижают частоту СГЯ во время индукции овуляции. ¹⁹ Однако в недавнем Кокрановском обзоре не было выявлено каких-либо различий в показателях СГЯ после применения ингибиторов ароматазы по сравнению с другими препаратами, вызывающими овуляцию. ²⁰

4- Индивидуализация схем лечения экстракорпорального оплодотворения: COS должен быть индивидуализирован, а введение гонадотропина должно быть адаптировано для каждой женщины отдельно для предотвращения СГЯ.Комбинация AFC и AMH считается лучшим биомаркером для прогнозирования возможности чрезмерного ответа. ²¹

5- Лапароскопическое сверление яичников у пациенток с синдромом поликистозных яичников: лапароскопическое сверление яичников (LOD) или прижигание поликистоза яичников можно рассматривать как альтернативный метод усиления овуляции перед стимуляцией яичников. Основным преимуществом LOD является уменьшение дозы и продолжительности приема гонадотропинов, необходимых для индукции овуляции.ЛОД может выполняться для одного или обоих яичников, вызывая 4-10 точек прижигания глубиной 4-10 мм. Сверление менее 4 точек на каждом яичнике может привести к снижению частоты наступления беременности, а индуцирование более 10 точек может привести к повреждению яичников. Наилучшие результаты наблюдались у стройных женщин с высоким уровнем лютеинизирующего гормона (ЛГ) в сыворотке крови. ^22,23

6- Альтернативы хорионическому гонадотропину человека для стимуляции овуляции: Препарат выбора для стимуляции окончательного созревания фолликулов следует выбирать на основании прогнозируемого риска развития СГЯ.Следует иметь в виду, что не существует агента, способного полностью устранить риск СГЯ. Экзогенный ХГЧ уже давно используется для индукции всплеска ЛГ. Тем не менее, его длительный период полувыведения приводит к длительному лютеотрофическому эффекту, тогда как период полувыведения ЛГ составляет приблизительно 60 минут, а период полувыведения ХГЧ превышает 24 часа. ²⁴

• a- Уменьшение доз хорионического гонадотропина человека: Следует отметить, что испытание ХГЧ с более низкими дозами вместо обычной дозы 10000 МЕ не повлияло на клинические результаты.Тем не менее, все еще остаются вопросы относительно способности снижать риск СГЯ. 25 Было высказано предположение, что при концентрации эстрадиола в сыворотке >3000 мкг/мл было бы целесообразно уменьшить дозу ХГЧ наполовину. Однако окончательного консенсуса по этому поводу нет. ²⁶

• b- Агонист гонадотропин-высвобождающего гормона (аГнРГ): гонадотропин индуцирует более короткий всплеск гонадотропина в середине цикла (на 24–36 ч) в отличие от ХГЧ за счет стимуляции секреции ЛГ гипофизом. Запуск GnRHa во время протокола ЭКО с антагонистом GnRH практически устраняет риск СГЯ в подходе «заморозить все» для женщин с высоким риском. ²⁷ В метаанализе, проведенном Griesinger et al. после введения гонадолиберина для запуска окончательного созревания ооцитов в циклах ЭКО с антагонистами показатели продолжающейся беременности были низкими по сравнению с обычными циклами, запускающими ХГЧ. ^28,29

• c- Рекомбинантный лютеинизирующий гормон: Введение рекомбинантного ЛГ для имитации выброса эндогенного ЛГ с периодом полувыведения всего 10 часов является теоретически потенциальной стратегией профилактики СГЯ у пациентов с высоким риском. Тем не менее, Youssef и коллеги ³⁰ не сообщили о каких-либо различиях в риске СГЯ между рекомбинантным ЛГ и мочевым ХГЧ. Кроме того, рекомбинантный ЛГ был связан с более низкой частотой наступления беременности и плохим соотношением затрат и выгод. ³¹

7- Антагонист гонадотропин-рилизинг-гормона как альтернатива протоколу ЭКО с длительным агонистом: было доказано, что у пациентов с высоким риском развития СГЯ будет минимальная риска после прохождения протоколов антагонистов ГнРГ. ^32,33 Однако были разногласия относительно эффективность и частота наступления беременности после протоколов антагонистов ГнРГ в первые годы их применения. использование. ^34,35,36

Вторичная профилактика

Вторичные профилактические меры следует проводить у пациентов с преувеличенным ответом на COS

1- Приостановка или отсрочка введения хорионического гонадотропина человека: у пациентов, у которых достигается опасно высокая концентрация E ₂ в сыворотке крови или развивается большое количество фолликулов, запуск ХГЧ может быть отложен на несколько дней до тех пор, пока уровни E ₂ не снизятся или плато. ³⁷ В период каботажа не следует вводить гонадотропин. Уровень эстрадиола в сыворотке обычно удваивается каждые 2 дня, а диаметр фолликулов увеличивается на 1,5-2 мм в сутки, когда ведущие фолликулы достигают 8-10 мм и появляются рецепторы ЛГ. После прекращения введения гонадотропинов зрелые фолликулы продолжают увеличиваться в размерах в течение 4 дней, а концентрация эстрадиола в сыворотке продолжает увеличиваться в течение примерно 1 или 2 дней. Воздержание не должно длиться более 4 дней, чтобы избежать снижения частоты наступления беременности, которое может произойти после более длительных периодов выдержки. ^32,38 Тем не менее, существуют разногласия по поводу преимуществ использования катетера по сравнению с другими вмешательствами. ³⁹

2- Криоконсервация всех эмбрионов: несмотря на отсутствие достаточных доказательств в поддержку рутинной криоконсервации в Кокрейновском обзоре с двумя рандомизированными контролируемыми испытаниями, недавние исследования показали, что наиболее эффективным методом предотвращения СГЯ является использование аГнРГ. триггер, а затем криоконсервация всех эмбрионов. ^40-42

3- Отмена цикла: Отсрочка окончательного запуска ХГЧ является единственным определенным методом профилактики СГЯ, ⁴³ во время протоколов ГнРГа ЭКО, когда УЗИ показывает большое количество фолликулов с очень высоким уровнем эстрогенов .В различных исследованиях сообщалось о критических значениях эстрадиола для удержания ХГЧ для предотвращения СГЯ от 2000 пг/мл (для внутриматочной инсеминации) до 4000 пг/мл (для циклов ЭКО). ^44-46 Однако во время протоколов с антагонистами ГнРГ высокие уровни эстрадиала переносятся хорошо.

4- Альбумин: для предотвращения СГЯ рекомендуется внутривенное введение альбумина. Предполагается, что альбумин препятствует высвобождению вазоактивных материалов из желтого тела и ингибирует синтез других дополнительных веществ, которые могут вызывать СГЯ.Также онкотическое действие альбумина служит для поддержания внутрисосудистого объема и может предотвратить развитие гиповолемии, гемоконцентрации, асцита, плеврального выпота. Несколько крупных рандомизированных контролируемых исследований продемонстрировали эффективность профилактического введения альбумина в снижении СГЯ. ^47-49 Для снижения риска СГЯ было предложено введение 20-50 г 25% альбумина во время забора ооцитов. ⁵⁰ Следует учитывать недостатки альбумина, включая аллергические реакции и передачу вирусов/прионов ⁵¹ , и его рутинное использование не рекомендуется. ⁴⁸ Однако систематический обзор, опубликованный в 2010 г., пришел к выводу, что профилактическое внутривенное введение альбумина не только не снижает частоту тяжелых форм СГЯ, но и снижает частоту наступления беременности. ⁵²

5- Кальций: Нареди и Карунакаран ⁵³ сообщили, что инфузия кальция способна предотвратить тяжелый СГЯ, но наблюдаемый эффект не выше, чем у каберголина. Доза 10 мл 10% раствора глюконата кальция в 200 мл физиологического раствора была успешно введена в течение 40-минутного периода в ходе клинического испытания. Эту инфузию вводили через 30 минут после забора ооцитов в день отбора яйцеклеток и в первые три дня после этого. ^53,54

6- Раствор гидроксиэтилкрахмала: Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) представляет собой синтетический коллоидный гликогеноподобный полисахарид, который получают путем гидролиза и последующего гидроксиэтилирования высокоразветвленного амилопектина. Доступны растворы HES с переменными химическими свойствами и различной молекулярной массой. Хотя раствор ГЭК является полезным средством для увеличения объема и, возможно, даже более эффективен, чем человеческий альбумин, судя по результатам нескольких небольших исследований, эффективность растворов ГЭК по сравнению с альбумином требует дальнейшей оценки. ⁵⁵ В исследовании с участием 100 пациенток с высоким риском СГЯ с ≥20 фолликулов и уровнем эстрадиола в сыворотке >3000 пг/мл введение 1000 мл 6% ГЭК во время извлечения ооцитов и еще 500 мл через 48 часов привело к значительное снижение тяжелого СГЯ. ^56,57 Гахири и др. ⁴⁷ также сообщалось, что при введении 1000 мл 6% ГЭК в день извлечения ооцитов частота СГЯ снижалась более эффективно по сравнению с введением каберголина и человеческого альбумина. ⁴⁷

7- Агонисты дофамина в профилактике синдрома гиперстимуляции яичников (каберголин): VEGF, как основная причина СГЯ, отвечает за увеличение проницаемость капилляров при гиперстимуляции фолликулов яичников путем связывания с рецептором VEGF 2. ^58-60 Каберголин является агонистом дофамина, который, как предполагается, успешно снижает частоту случаев умеренного СГЯ (ОШ = 0,38, 95% ДИ = 0,19-0,78), без значительного влияния на частоту клинических беременностей и частоту выкидышей. ⁶¹ Пилотное исследование, проведенное Alvarez et al. ⁵⁸ попытались определить, может ли каберголин предотвратить СГЯ, а также каковы его эффекты на вспомогательные репродуктивные технологии. результаты технологий (АРТ), такие как имплантация и частота наступления беременности. Пациенты высокого риска авторов принимали каберголин перорально в дозе 0,5 мг в сутки в течение 8 дней, начиная со дня введения чХГ. и были сопоставлены с контрольной группой. Их результаты показали, что каберголин безопасен и сопоставим с результатами ВРТ.Более того, исследования показали, что каберголин может снижать гематокрит, гемоглобин, количество асцитической жидкости и частота умеренного СГЯ без влияния на уровень эстрадиола. ⁶² Аналогичным образом, Кокрановский обзор Танг и др. ⁶¹ пришел к выводу, что каберголин эффективно снижает частоту СГЯ средней степени тяжести, не оказывая существенного влияния на частоту клинических беременностей и частоту выкидышей, хотя он не смог предотвратить тяжелый СГЯ. Таким образом, прием каберголина перорально, начиная со дня срабатывания ХГЧ в дозе 0.5 мг в течение 8 дней, Рекомендовано. ^58,62,63

8-Вазопрессин-индуцированная блокада секреции сосудистого эндотелиального фактора роста: Релковаптан является непептидным антагонистом рецепторов вазопрессина, обладающим способностью ингибировать VEGF, регулируя пролиферацию гладких мышц сосудов и вазоконстрикцию. В исследовании на гиперстимулированных моделях крыс при назначении релковаптана наблюдались более низкие концентрации VEGF-A в перитонеальной жидкости, меньший прирост массы яичников и уменьшение количества желтых тел. ⁶⁴

9- Низкие дозы аспирина: Сверхфизиологическая стимуляция яичников может вызвать гиперстимуляцию тромбоцитов, связанную с СГЯ. Таким образом, терапия низкими дозами аспирина (100 мг в день, начиная с 1^-го -го дня стимуляции яичников) может снизить риск тяжелого СГЯ. ^65,66

10- Созревание in vitro (IVM) незрелых ооцитов: IVM можно рассматривать как еще один альтернативный метод лечения бесплодия у чрезмерно реагирующих пациенток с высоким риском СГЯ. ^67-68 Извлечение зрелых и незрелых ооцитов с последующей IVM может быть эффективным методом профилактики СГЯ во время стимуляции яичников. В протоколе IVM для чрезмерно реагирующих женщин, у которых > 20 растущих фолликулов со средним диаметром > 10 мм, введение гонадотропинов следует прекратить и ввести 10000 МЕ ХГЧ, когда ведущие фолликулы достигнут диаметра 12-14 мм. Сбор ооцитов проводят через 36 часов с последующей IVM. ^69,70

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников

Клиническое лечение СГЯ зависит от его тяжести, осложнений и отсутствия или наличия беременности. ^71-73 Лечение включает в себя устранение электролитного дисбаланса, гемодинамических изменений, дисфункции печени, легочных проявлений, гипоглобулинемии, фебрильной заболеваемости, тромбоэмболических осложнений, перекрута придатков и неврологических проявлений. ^2,74

Клинические проявления и классификация

Основным событием в патогенезе СГЯ является увеличение яичников, секреция вазоактивных веществ, асцит и гиповолемия в результате острой экстравазации жидкости в интерстициальное пространство. ^2,75 СГЯ подразделяют на 4 категории в зависимости от тяжести симптомов, признаков и результатов лабораторных исследований.

1- Легкий синдром гиперстимуляции яичников: он определяется двусторонним увеличением яичников с множественными фолликулярными и желтыми кистами размером до 8 см и сопровождается вздутием живота и легкой болью в животе.

2- Умеренный синдром гиперстимуляции яичников: характеризуется увеличением яичников до 12 см, сопровождающимся вздутием живота из-за увеличения размеров яичников и желудочно-кишечными симптомами (напр.g., тошнота, рвота и диарея), а также ультразвуковые признаки асцита. Быстрое увеличение веса более чем на 3 кг может быть начальным признаком умеренной гиперстимуляции.

3- Тяжелый синдром гиперстимуляции яичников: Около 2% случаев СГЯ классифицируются как тяжелые. Тяжелая форма характеризуется наличием крупных кист яичников (>12×12 см), клиническим асцитом с гидротораксом или без него, гиперкалиемией (калий >5 ммоль/л), гипонатриемией (натрия <135 ммоль/л), гипоосмолярностью. (осмолярность <282 мОсм/кг), гипопротеинемия (альбумин сыворотки <35 г/л), олигурия (<300 мл/сут или <30 мл/ч), креатинин 1.1-1,5 мг/дл и гиповолемический шок. В наиболее тяжелых случаях возникает гемоконцентрация с гематокритом >45%, числом лейкоцитов >15000, дисфункцией печени, повышением вязкости крови и тромбоэмболическими явлениями. ^2,75-77

4- Синдром критической гиперстимуляции яичников: диагностируется при тяжелом асците или гидротораксе, гематокрите >55%, количестве лейкоцитов >25000/мл, олигурии или анурии, креатинине ≥1,6 мг/дл клиренс креатинина <50 мл/мин, тромбоэмболия или острый респираторный дистресс-синдром. ^2,75-78

Амбулаторное лечение умеренного синдрома гиперстимуляции яичников

Спонтанная регрессия происходит в течение 10-14 дней в случаях легкой и средней степени тяжести, но может занять больше времени, если происходит имплантация. Легкие степени СГЯ не требуют специального лечения. Умеренный СГЯ может сопровождаться как минимум ежедневными телефонными звонками в дополнение к визитам в офис два раза в неделю. Оценка состоит из функциональных тестов печени, УЗИ органов малого таза, общего анализа крови и коагуляционного профиля.Пациентов следует направить в больницу в случае развития одышки, уменьшения объема мочи или появления каких-либо необычных симптомов, таких как отек ног, онемение, головокружение и неврологические проблемы. ⁷¹

Госпитальное лечение тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников

1- Показания к госпитализации: Пациенты с тяжелым СГЯ должны быть госпитализированы для лечения, если они страдают от сильных болей в животе, тошноты и рвоты, гемоконцентрации, выраженного асцита, глубокой олигурии или анурии, снижения артериального давления, тахипноэ или одышки. , головокружение или обмороки, нарушения электролитного баланса (гипонатриемия и гиперкалиемия) или нарушение функции печени.Настоятельно рекомендуется тщательное наблюдение за пациентом с СГЯ, поскольку легкое заболевание может внезапно прогрессировать до поздних стадий. ^74,77

2- Биохимический мониторинг в больнице: Лабораторные результаты у пациентов с тяжелым поражением СГЯ включают гемоконцентрацию (гематокрит >45%), снижение клиренса креатинина (сывороточный креатинин >1,2 и клиренс креатинина <50 мл/мин), дисбаланс электролитов (гипонатриемия [натрий <135 мэкв/л] и гиперкалиемия [калий >5. 0 мэкв/л]), лейкоцитоз (количество лейкоцитов >15000) и повышение активности печеночных ферментов. ^77,79,80,81

3- Предложения по обследованию и мониторингу госпитализированных пациенток с синдромом гиперстимуляции яичников:

• Основные показатели жизнедеятельности (каждые 2-8 часов, в зависимости от клинического состояния) ⁷⁸

• Полный физикальный осмотр (ежедневно, избегая бимануального тазового осмотра)

• Вес (записывается ежедневно)

• Окружность живота (у пупка, записывается ежедневно)

• Ультразвуковая оценка асцита и размера яичников (повторяется по мере необходимости для определения тактики лечения или парацентеза)

• Ежедневный контроль потребления и выделения жидкости

• Пульсоксиметрия (для пациентов с симптомами легочной недостаточности)

• Рентген грудной клетки и эхокардиограмма при подозрении на плевральный или перикардиальный выпот (при необходимости повторяют)

• Тест на беременность

• Электролиты (ежедневно)

• Общий анализ крови (ежедневно или чаще, если это необходимо для управления инфузией)

• Ферменты печени (при необходимости повторить)

• Креатинин сыворотки или клиренс креатинина и удельный вес мочи (при необходимости повторить)

A- Лечение

1- Коррекция объема кровообращения. Ключевым направлением лечения является коррекция объема кровообращения и электролитного дисбаланса.Следует приложить все усилия для поддержания нормального внутрисосудистого объема и адекватной функции почек. Возмещение объема следует начинать с внутривенного введения кристаллоидных растворов со скоростью 125–150 мл/ч. Быстрая начальная гидратация может быть осуществлена ​​с помощью болюсного внутривенного введения жидкости (500-1000 мл). Жидкости следует вводить обдуманно, в необходимых объемах, чтобы сохранить адекватный диурез (> 20-30 мл/ч) и обратить вспять гемоконцентрацию. Декстроза 5% в физиологическом растворе предпочтительнее лактатного раствора Рингера.При необходимости можно использовать плазменные коллоидные расширители. Полезный эффект расширителей плазмы может быть преходящим, поскольку они перераспределяются во внесосудистое пространство и могут усугубить асцит. Рекомендуется использование альбумина, маннита, декстрана, ГЭК или свежезамороженной плазмы с целью повышения внутрисосудистого онкотического давления для поддержания внутрисосудистого объема. Преимуществами растворов ГЭК перед альбумином являются их высокая молекулярная масса (200-1000 кДа против 69 кДа) и небиологическое происхождение, меньшая вероятность анафилактических реакций и вирусной контаминации.Клинические испытания продемонстрировали меньшее количество необходимых парацентезов, более высокий диурез и более короткое пребывание в стационаре после применения ГЭК у пациентов с тяжелым СГЯ по сравнению с альбумином. ⁵⁴ Другое клиническое исследование показало сопоставимые результаты после введения ГЭК и ГЕМАСЦЕЛ. Однако HAEMACCEL был более рентабельным, чем ГЭК. ⁸²

2- Замена электролитов: ограничение соли и воды широко не рекомендуется, поскольку ограничение натрия и воды не влияет на вес пациента, периферические отеки или окружность живота. ⁷⁴ Гиперкалиемия может привести к сердечной аритмии, и неотложная помощь включает лечение, которое перемещает калий во внутриклеточное пространство (бикарбонат натрия, инсулин и глюкоза и альбутерол). Глюконат кальция можно использовать для защиты сердечной ткани от гиперкалиемии. ЭКГ-признаки гиперкалиемии свидетельствуют о необходимости срочного лечения глюконатом кальция. Кайексалат также можно использовать для медленного выведения калия из организма с началом действия через 1-2 часа, и его можно вводить перорально или ректально в виде ретенционной клизмы. ^79,80,81

3- Антикоагулянтная терапия: венозный тромбоз является наиболее серьезным опасным для жизни осложнением СГЯ. При угрозе тромбообразования показаны профилактические меры. Факторы риска тромбоэмболии при СГЯ средней и тяжелой степени следующие: ^83-85 иммобилизация, давление, вызванное крупными яичниками или асцитом на сосуды таза, и состояния гиперкоагуляции из-за беременности или высокого уровня эстрогена. Частота тромбоза глубоких вен, очевидно, увеличивается у пациентов с лейденовской мутацией фактора V, дефицитом антитромбина III, дефицитом протеинов C и S, а также с личным или семейным анамнезом тромбоза. ⁸⁴

Применение низкомолекулярного гепарина снижает риск тромботических осложнений. Эноксапарин (40 мг/сут) или далтепарин (5000 МЕ/сут) рекомендуются для тромбопрофилактики при легком администрирование и отсутствие необходимости контроля. ⁸⁶ Антикоагулянты рекомендуются беременным женщинам и должны продолжаться по крайней мере до конец первого триместра. ⁷⁴ Имеются сообщения о поздних тромбозах даже до 20 недель после переноса эмбрионов, и многие исследователи выступают за продолжение гепаринотерапии в течение многих недель.Венозные тромбоэмболы могут развиваться даже при СГЯ средней степени тяжести, что может быть связано с активацией внутренней коагуляционный каскад. ^87,88

4- Лечение антибиотиками: Назначение антибиотиков не является чем-то необычным при лечении СГЯ из-за повторных катетеризации, венепункций, плевральный дренаж и трансвагинальная аспирация асцитической жидкости. Настоятельно рекомендуется предоперационная антибиотикопрофилактика. ⁸⁸

5- Диуретики: терапия диуретиками без предварительного увеличения объема может быть вредной, поскольку она может еще больше сузить внутрисосудистый объем и усугубить гипотензию и ее визг.Диуретики могут повышать вязкость крови и повышать риск венозного тромбоза. Применение диуретиков обычно ограничивается купированием отека легких. ⁸⁸

6- Дофамин: допамин используется у пациентов с олигурией и тяжелым СГЯ и вызывает заметное улучшение функции почек. ^85,89 Дофамин действует за счет увеличения почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации.89

7- Индометацин: предполагается, что индометацин, ингибитор синтеза простагландинов, играет потенциальную роль в патофизиологии СГЯ.Однако в клинической практике индометацин не может вызвать клинического улучшения количества асцитической жидкости у пациентов с тяжелым СГЯ. Кроме того, индометацин может нарушать перфузию почек. приводящие к олигурии и почечной недостаточности; таким образом, он не рекомендуется для лечения пациентов с СГЯ. ⁷⁴

8- Аспирация асцитической жидкости и плеврального выпота при тяжелом синдроме гиперстимуляции яичников: развитие асцита является отличительной чертой СГЯ. Наиболее распространенной причиной госпитализации являются симптомы, связанные с асцитом.Аспирация показана не всем пациентам. Парацентез применяют трансабдоминальным или трансвагинальным методом при сильных болях в животе, дыхательная недостаточность, о чем свидетельствуют тахипноэ и пульсоксиметрия, и почечная недостаточность, о чем свидетельствуют олигурия и повышение концентрации креатинина. ^90-92

• а- Парацентез брюшной полости: вскоре после процедуры парацентеза увеличивается диурез, снижается масса тела пациента, появляются отеки нижних конечностей, и окружность живота.Кроме того, после процедуры повышается уровень клиренса креатинина. Парацентез уменьшает респираторные и абдоминальные расстройства но поскольку жидкость имеет тенденцию к возврату, некоторым пациентам требуются частые парацентезы и дренирование выпота. Объем дренируемой жидкости может варьироваться от 200 до 4000 мл. Ультрасонографический контроль сводит к минимуму риск повреждения яичников. Чрескожное размещение катетера типа «косичка» может быть безопасной и эффективной альтернативой множественным вагинальные или абдоминальные парацентезы у пациентов с тяжелым СГЯ.Необходим мониторинг белков плазмы, и при необходимости следует вводить ГЭК или человеческий альбумин. ⁷⁴

• b- Трансвагинальная аспирация под контролем УЗИ: Трансвагинальная аспирация под контролем УЗИ является эффективной и безопасной процедурой. Травмы яичников можно избежать, когда пункция выполняется под ультразвуковой визуализацией. Поскольку Дугласово пространство является лучшим местом для дренирования асцита, анестезия не требуется. ^87,88

• c- Аутотрансфузия асцитической жидкости: рекомендуется аспирация асцитической жидкости под трансвагинальным контролем УЗИ и аутотрансфузия аспирированной жидкости. для лечения тяжелого СГЯ. Процедура безопасна и проста и демонстрирует выдающееся физиологическое достижение в исправлении неравномерного распределения жидкости и белков. в кровообращение без использования гетерогенного биологического материала. Однако некоторые исследователи не выступают за аутотрансфузию асцитической жидкости, поскольку она, возможно, содержит активные цитокины, которые будут повторно поступать в кровоток и могут продлевать симптомы. ^87,88

• d- Лечение легочных осложнений и плевроцентез: оценка и лечение пациентов с одышкой при тяжелом СГЯ начинается с полного физикального обследования, рентгенографию грудной клетки и УЗИ, а также газы артериальной крови.Необходимо оценить любое состояние легких, которое может привести к гипоксии. Тяжелый асцит может сопровождаться гидротораксом, особенно справа, из-за попадания брюшной жидкости в грудную клетку через грудной проток. Парацентез обычно эффективен при разрешении гидроторакса, и торакоцентез может быть зарезервирован для пациентов с двусторонними или тяжелыми персистирующими плевральными выпотами. Перикардиальный выпот возникает редко, но если это происходит, опытный врач может потребовать дренирования. ^92,93

B- Хирургическое лечение

1- Операция по поводу разрыва кисты: при СГЯ обычно следует избегать лапаротомии. При необходимости в случаях с геморрагическими кистами яичников это должно быть сделано квалифицированными гинекологами для выполнения гемостаза и сохранения яичников. ⁹⁴

2- Операция по поводу перекрута яичника: Перекрут яичника является редким осложнением индукции овуляции и приводит к потере одного или обоих яичников, если вовремя не диагностировать и не лечить хирургическим путем.Симптомы перекрута яичника включают сильную одностороннюю коликообразную боль в придатках. УЗИ с доплеровским исследованием потока может быть диагностическим; тем не менее, результат нормального кровотока не исключает перекрута яичника. ⁹⁴

3- Хирургическое вмешательство при внематочной или гетеротопической беременности, связанной с синдромом гиперстимуляции яичников: связь между СГЯ и внематочной или гетеротопической беременностью встречается не часто, и диагноз требует высокого индекса подозрительности. Однако в циклах ВРТ из-за наличия нескольких ооцитов или нескольких эмбрионов и специальных манипуляций эктопические или гетеротопические беременностей может быть больше, чем обычно.Диагноз трубной беременности не всегда возможен с помощью вагинального ультразвукового исследования на ранних сроках. Наличие увеличенных яичников при СГЯ также затуманивает зрение во время ультразвукового сканирования. Кроме того, наличие жидкости в дугласовом пространстве имеет ограниченное диагностическое значение при наличии асцита. ⁷⁴ Все вышеперечисленное проблемы затрудняют диагностику. Однако при диагностировании внематочной или гетеротопической беременности в большинстве случаев показано хирургическое вмешательство.

4- Прерывание беременности: Прерывание беременности делается в крайних случаях, чтобы спасти жизнь матери. Прерывание беременности в критических и затяжных случаях проводят с целью прекращения гормонального производства и прекратить каскад событий, ведущих к СГЯ. Установлено, что прерывание беременности улучшает клинические респираторные, кардиологические, нефрологические, гематологические и сосудистые осложнения. ⁷⁴

Границы | Новые повороты в стимуляции яичников и их практическое значение

Введение

В то время как первая успешная ВРТ-беременность возникла в результате забора ооцитов, проведенного в естественном цикле, стимуляция яичников (ОС) очень скоро стала ассоциироваться с ВРТ.Действительно, ОС позволяет увеличить количество доступных ооцитов и, в свою очередь, когорту доступных эмбрионов на выбор во время переноса. Сегодня, спустя четыре десятилетия после начала ВРТ, ОС является единственной наиболее эффективной мерой, когда-либо предпринятой для повышения эффективности ВРТ — количества имплантаций и наступления беременности. Тем не менее, первоначальное уравнение, которое определяло ограничения на количество стимулированных фолликулов и переносимых эмбрионов, недавно изменилось. Действительно, суть этой краткой обзорной статьи сосредоточена на том факте, что сегодня в целом преобладает более либеральное отношение к количеству стимулируемых фолликулов, в то время как усилия были сосредоточены на предпочтительном переносе одиночных эмбрионов (SET).

Качество и количество ооцитов

В прошлые годы, когда еще не применялась АРТ, прогрессивное снижение фертильности и увеличение частоты выкидышей, наблюдаемые по мере взросления женщин, по большей части объяснялись процессом старения, затрагивающим матку (1). Догма предполагала, что стареющая матка не может обеспечить надлежащее прикрепление развивающегося эмбриона. Однако данные АРТ перевернули эти взгляды. Теперь, благодаря сорокалетнему опыту ВРТ, мы знаем, что возрастное снижение частоты имплантации и увеличение числа выкидышей в основном, если не исключительно, связано со снижением качества ооцитов.Действительно, давно известное ухудшение репродуктивного потенциала, наблюдаемое с возрастом у женщин — более низкая частота наступления беременности и повышенная частота выкидышей — наблюдается только при аутологичной ВРТ. И наоборот, частота имплантаций и выкидышей остается постоянной при ВРТ с донорской яйцеклеткой до 50 лет и старше (2). Таким образом, это ясно указывает на то, что снижение частоты имплантации и увеличение частоты выкидышей, наблюдаемые при ВРТ у пожилых женщин, отражают только снижение качества ооцитов, а не маточное явление (3). У стареющих реципиентов ВРТ, использующих донорскую яйцеклетку, частота имплантаций и выкидышей аналогична таковой у более молодых женщин и зависит исключительно от возраста донора ооцитов (3).

Существует ошибочное мнение, что качество и количество ооцитов неразрывно связаны. Подтверждением концепции о том, что снижение количества и качества ооцитов связано, является тот факт, что возраст вызывает параллельное снижение обоих параметров. В обширном исследовании Faddy et al. сообщили, что снижение общего количества примордиальных фолликулов резко увеличивается к возрасту 37 лет (4), как показано на рисунке 1.Однако утверждение о том, что снижение качества и количества ооцитов коренным образом связано, ошибочно. Появление причинно-следственной связи на самом деле является исключительно результатом воздействия искажающего фактора — возраста, который влияет как на качество, так и на количество ооцитов (5). Этот двойной эффект возраста объясняет, что у пожилых женщин так называемая плохая реакция яичников — недостаточный выход ооцитов — обычно связана с ооцитами более низкого качества и меньшими шансами на зачатие (6). Тем не менее, как обсуждается ниже, когда уменьшение количества ооцитов является либо конституциональным, либо обусловлено фактором, не зависящим от возраста, не обязательно происходит снижение качества ооцитов (7).

Рисунок 1 . Параллельное снижение качества и количества ооцитов — количество примордиальных фолликулов — в зависимости от возраста (адаптировано из Faddy et al. с разрешения).

Когда количество ооцитов снижается из-за фактора, не зависящего от возраста, такого как, например, эндометриоз или хирургическое вмешательство по поводу эндометриоза в прошлом, данные указывают на то, что качество ооцитов не снижается (7). В ретроспективном когортном анализе мы показали, что эндометриоз не связан со снижением качества ооцитов.Об этом свидетельствует тот факт, что мы наблюдали сходные показатели анеуплоидии при эндометриозе и контрольной группе того же возраста (8). Тот факт, что результаты ВРТ не обязательно снижаются при эндометриозе, несмотря на более слабый ответ на ОВ, подтверждает концепцию о том, что независимое от возраста уменьшение количества ооцитов не связано с параллельным снижением качества ооцитов.

Точно так же у некоторых женщин количество антральных фолликулов меньше, несмотря на молодой возраст. Эти женщины, хотя и молодые, имеют плохие параметры овариального резерва, такие как уровень АМГ и количество антральных фолликулов (АФК).В серии женщин, которые зачали и в конечном итоге родили живого ребенка в течение 15 месяцев после прекращения приема ОК, мы не обнаружили корреляции между уровнями АМГ и эффективным временем до беременности (9). Следовательно, неудовлетворительные показатели овариального резерва сами по себе не связаны со снижением естественной плодовитости. Аналогичным образом, значительная часть фертильных доноров яйцеклеток показала плохую реакцию яичников на ОС в среднем через 2 года после рождения последнего ребенка (10).

Таким образом, небольшой урожай ооцитов, полученный у женщин, чье ограниченное количество ооцитов не связано с возрастом, требует другого подхода к ведению АРТ, чем когда плохой ответ обусловлен возрастом.В первых случаях стоит собрать небольшое количество ооцитов, потому что шансы на беременность сохраняются, в отличие от того, что наблюдается у женщин, у которых плохой ответ обусловлен возрастом (6). В последнем случае плохой ответ — ожидаемое количество ооцитов ≤ 3 — из-за возрастного снижения ответа яичников, вероятно, ставит под сомнение целесообразность извлечения ооцитов.

Были сторонники уменьшения количества гонадотропина, используемого в ОС, в стратегии, называемой мягкой стимуляцией (mOS). Преследуемая цель состояла в том, чтобы уменьшить количество извлеченных ооцитов и возможные осложнения ОС, такие как, в частности, СГЯ, при сохранении достаточного количества ооцитов хорошего качества.Сегодня мы знаем, что риск СГЯ связан не с количеством фолликулов, реагирующих на ОС, а скорее с влиянием ХГЧ, вводимого для запуска овуляции или вырабатываемого развивающимся зародышем, на фолликулы яичников. Эти новые взгляды на СГЯ, безусловно, снизили интерес к мОС как основному средству снижения риска СГЯ. Действительно, первичная защита для снижения СГЯ состоит в том, чтобы избежать использования ХГЧ для запуска овуляции и перейти к подходу «заморозить все», что предотвратит воздействие трофобластического ХГЧ на фолликулы яичников и поздний СГЯ. Поскольку эта стратегия практически снизила риск СГЯ, поэтому оправдание для легкой стимуляции снижается. Более того, появление прегестационного тестирования на анеуплоидию (PGTA) и его быстрое распространение в нашей повседневной практике ВРТ способствует увеличению числа эмбрионов, доступных для тестирования. В соответствии с этой точкой зрения Rodriguez-Purata и Martinez (11) утверждают, что «цель стимуляции яичников сместилась с получения эмбрионов, доступных для переноса, на получение максимального количества эмбрионов, доступных для биопсии, чтобы увеличить шансы получения одного эуплоидного эмбриона, доступного для переноса». (11).Тем не менее, у легкой ОС все же есть свои протагонисты (12). Эти авторы предсказывают «широкое признание мягкого ЭКО как пациентами, так и поставщиками ЭКО и делают ЭКО более доступным для женщин и пар во всем мире», поскольку mOS снижает стоимость и побочные эффекты, связанные с ВРТ (12). В редакционном комментарии к Fertility and Sterility Полсон Р. высказывает аналогичные прогнозы, говоря: «Поскольку лечение бесплодия становится более персонализированным, вполне вероятно, что стандартные, неуклюжие протоколы стимуляции уступят место более простым стратегиям» (13). Однако, наоборот, многие голоса также указывали на то, что mOS предлагает меньший выход ART, чем обычные протоколы ОС. На основании систематического обзора литературы Orvieto et al. заключает, что «объективный обзор литературы не поддерживает рутинное использование mOS в ВРТ (14). Аналогичным образом, в исследовании случай-контроль Siristatidis et al. пришли к выводу, что схемы mOS с использованием либо CC, либо летрозола, по-видимому, не представляют собой столь же эффективный метод по сравнению с обычными протоколами OS у женщин с хорошим прогнозом и субфертильностью (15).Поэтому необходимы дальнейшие исследования для окончательной оценки роли mOS в АРТ. Между тем, тщательная оценка личного анамнеза и целей — т. е. PGTA или нет — должна направлять клиницистов при выборе протокола ОС.

Стимуляция яичников не влияет на качество эмбрионов

Первоначально существовали опасения, что чрезмерная реакция яичников приводит к получению ооцитов более низкого качества (16). Однако это твердое убеждение не подтверждается последними данными. В одном наборе доказательств качество ооцитов оценивали по частоте выкидышей в первом триместре (17).Авторы этой работы, основываясь на данных реестра Великобритании о 124 351 случае ВРТ, наблюдали обратную корреляцию между количеством извлеченных ооцитов и риском выкидыша (17). Конечно, женщины, которые произвели больше ооцитов, как правило, были моложе и, следовательно, менее склонны к выкидышу. Затем данные этого исследования были проанализированы по возрастным группам. Хотя, как и следовало ожидать, риск выкидыша увеличивался с возрастом, в каждой возрастной группе не было отрицательного влияния количества извлеченных ооцитов, а скорее наблюдалась тенденция к меньшему риску выкидыша у женщин, получивших больше ооцитов (17).

В соответствии с приведенными выше результатами не было выявлено корреляции между количеством ФСГ/чМГ, используемым во время ОС, или количеством извлеченных ооцитов и риском эуплоидии в каждой возрастной группе (18). Точно так же частота имплантации эуплоидных эмбрионов — постоянная во всех возрастных группах — не зависела от количества гонадотропина, используемого во время ОС (18). Кроме того, впечатление о том, что было получено оптимальное количество ооцитов — 15, после которого любое дальнейшее увеличение не привело к дальнейшему улучшению результатов, ставится под сомнение, если учитывать кумулятивную частоту наступления беременности.В недавнем наборе данных Drakopoulos et al. показали, что кумулятивная частота наступления беременности продолжала увеличиваться при извлечении ооцитов, превышающем 15 ооцитов (19). Однако эти авторы сообщили о повышенном риске СГЯ у пациентов с высокой реакцией. Однако, вероятно, возврат к GnRH-α только для запуска последних стадий созревания ооцитов и отложенный перенос эмбрионов должен был быть более либеральным в этих случаях.

Эти данные вместе с тем фактом, что СГЯ можно эффективно предотвратить, радикально изменили условия уравнения ОС.Как обсуждается ниже, текущая тенденция состоит в том, чтобы стремиться к сбору большего количества ооцитов. И наоборот, более высокие показатели имплантации и беременности при современном ВРТ заставляют нас стремиться к необходимости переноса одиночных эмбрионов (SET), когда это возможно (20).

Двойная или «дуплексная» стимуляция яичников

С момента начала ВРТ ОВ приурочивали к началу фолликулярной фазы по двум основным причинам: во-первых, чтобы обеспечить перенос свежих эмбрионов в течение рецептивного периода; Во-вторых, существовало бездоказательное убеждение, что протоколы ОС должны воздействовать на антральные фолликулы, присутствующие в ранней фолликулярной фазе, из опасения, что другая гормональная среда, т.е.д., повышение уровня прогестерона — может негативно сказаться на качестве полученных ооцитов. Два фактора изменили формулировку этого фундаментального принципа, господствовавшего над догмами прошлых лет относительно ОС в ВРТ.

1. Появление витрификации эмбрионов, заменившей криоконсервацию методом медленного замораживания, освободило ВРТ от необходимости переноса эмбрионов в лютеиновую фазу ОС, не опасаясь ухудшения результатов. Действительно, замораживание всех эмбрионов и отложенный перенос эмбрионов обеспечивают либо улучшенные, либо те же результаты, что и перенос свежих эмбрионов, в зависимости от популяции пациентов, но ни в коем случае не худшие результаты (21, 22). Следовательно, освобождая от необходимости переноса лютеиновой фазы, ОС теоретически может быть инициирована в моменты времени, в том числе во время лютеиновой фазы, отличные от ранней фолликулярной фазы (23). Сообщая о метаанализе и систематическом обзоре, Boots et al. сообщают, что ОС лютеиновой фазы столь же эффективна, как и ОС фолликулярной фазы, даже если имеется небольшая тенденция к более длительной стимуляции и более высокой дозе общего гонадотропина (24).

2. Необходимость сохранения фертильности у женщин, которым назначена химиотерапия, привела к инициации ОС не в раннюю фолликулярную фазу, т.е.т. е. случайный запуск ОС — из-за временных ограничений, существующих в онкологии. Эти подходы не снижали эффективность ОС (25). Кроме того, группа в Шанхае продемонстрировала, что ОС, инициированная лютеиновой фазой, давала сопоставимые кумулятивные результаты ВРТ (частота имплантации и беременности) по сравнению с ОС, инициированной фолликулярной фазой (23).

Кроме того, несколько групп сообщили, что два последовательных протокола OS могут быть инициированы в фолликулярной фазе и последующей лютеиновой фазе. В первом отчете об этой стратегии — шанхайском протоколе — авторы получили больше ооцитов из ОС лютеиновой фазы.Поэтому они предположили, что первая ОС — фолликулярная фаза — оказывает инициирующее действие на реакцию яичников (26). Однако в оригинальном протоколе использовались более высокие дозы ОС во время ОС лютеиновой фазы, поэтому эффект праймирования фолликулярной фазы не мог быть подтвержден. Впоследствии мы (27), а также другие (28) показали, что OS фолликулярной и лютеиновой фаз давали одинаковое количество бластоцист, как показано на рисунке 2. Последние авторы (28) также показали, что уровень эуплоидии эмбрионов фолликулярная и лютеиновая фазы были одинаковыми.Двойной или «дуплексный» протокол ОС является эффективным способом увеличения количества ооцитов и эмбрионов, полученных за относительно короткий период времени. Его целесообразно использовать, когда необходимо оптимизировать количество ооцитов за короткий период времени, как для сохранения фертильности, так и в некоторых случаях плохого ответа.

Рисунок 2 . Двойная или дуплексная стимуляция яичников во время фолликулярной и последующей лютеиновой фазы позволяет удвоить количество извлеченных бластоцист.

На основе дуплексной стимуляции прогестины (эндогенные и экзогенные) вводили для предотвращения преждевременного выброса ЛГ во время стимуляции яичников (29), уступая место новым типам протоколов стимуляции.Появились два способа использования прогестерона: эндогенный, как при стимуляции лютеиновой фазы, или экзогенный, как при использовании прогестерона в фолликулярной фазе, то есть прогестин-праймированная стимуляция яичников (PPOS). Этот тип протокола в сочетании с так называемой стратегией «заморозить все» также полезен для клиник без СГЯ (30, 31) и также может предложить отход от стандартной методологии «стимуляция-восстановление-перенос».

Клиники без СГЯ

СГЯ был грозным осложнением ОС, которое поражало до 2–3% участников ВРТ в его тяжелой форме, требующей госпитализации и чаще всего асцитной аспирации, которую часто приходилось повторять. Кроме того, СГЯ был связан с повышенным риском венозной тромбоэмболии (ВТЭ) и стал причиной нескольких летальных исходов. Обобщение протоколов антагонистической ОС и возможность возврата к GnRH-a для запуска последнего этапа созревания ооцитов позволили практически устранить риск СГЯ (32). Действительно, есть доказательства того, что СГЯ возникает из-за действия ХГЧ, используемого для запуска овуляции или вырабатываемого зародышем, вызывающего выработку вазоактивного эндотелиального фактора роста (VEGF) развивающимися фолликулами, как показано на рисунке 3.Таким образом, протоколы OS без ХГЧ, в частности с использованием GnRH-a для запуска овуляции (33) — без попыток восстановить лютеиновую фазу с помощью малых доз ХГЧ — и отсроченный перенос эмбрионов снижают риск СГЯ практически до нуля.

Рисунок 3 . Под влиянием ХГЧ гиперстимулированный яичник вырабатывает вазоактивный VEGF, который изменяет проницаемость сосудов, что приводит к оттоку сосудистой жидкости, формируя отек и асцит, а также приводит к гемоконцентрации, тем самым повышая риск венотромбоэмболии (ВТЭ).

После использования GnRH-α для запуска овуляции среда лютеиновой фазы настолько сильно нарушена, что частота новых беременностей минимальна при использовании обычных способов поддержки лютеиновой фазы. Это привело к тому, что подавляющее большинство практикующих врачей вернулись к методу замораживания всех и отсрочки переноса эмбрионов каждый раз, когда GnRH-a используется для запуска овуляции. Другие выбрали другой протокол с минимальным добавлением ХГЧ, чтобы спасти лютеиновую фазу после запуска GNRH-a окончательного созревания ооцитов (34).Строгое соблюдение подхода «заморозить все и отложить перенос эмбрионов» при использовании GnRH-a дает ценное преимущество, заключающееся в уменьшении наиболее ужасного осложнения ВРТ, СГЯ.

Заключение

Первоначально общая выживаемость была умеренной из-за боязни вызвать ужасное — иногда фатальное — осложнение ВРТ, СГЯ. И наоборот, многократные переносы эмбрионов были обычным явлением, чтобы смягчить низкие показатели имплантации, которые преобладали в первые дни ВРТ, и относительно низкие успехи замораживания эмбрионов. Сегодня условия уравнения изменились. Энергичная, более продуктивная и более гибкая ОС может быть проведена без опасений СГЯ за счет антагонистических протоколов и возможности возврата к ГнРГ-триггеру для финальной стадии созревания ооцитов. Напротив, высокие показатели имплантации, особенно эуплоидных эмбрионов, чаще всего, если не всегда, требуют возврата к СЭТ, чтобы устранить повышенный риск ВРТ при многоплодной беременности.

Вклад авторов

Все перечисленные авторы внесли существенный, непосредственный и интеллектуальный вклад в работу и одобрили ее для публикации.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

2. Столвейк А.М., Зилхейс Г.А., Зауэр М.В., Гамильтон С.Дж., Полсон Р.Дж. Влияние возраста женщины на успешность стандартного и донорского экстракорпорального оплодотворения. Fertil Steril . (1997) 67:702–10. дои: 10.1016/S0015-0282(97)81370-2

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

3.де Циглер Д., Фанчин Р., Фрейтас С., Бушар П. Гормональный контроль восприимчивости эндометрия при донорстве яйцеклеток и ЭКО: от двух до многопользовательского сценария. Acta Eur Fertil . (1993) 24:147–53.

Реферат PubMed | Академия Google

4. Faddy MJ, Gosden RG, Gougeon A, Richardson SJ, Nelson JF. Ускоренное исчезновение фолликулов яичников в среднем возрасте: значение для прогнозирования менопаузы. Репродукция гула . (1992) 7:1342–6. doi: 10.1093/oxfordjournals.humrep.a137570

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

5. de Ziegler D, Fanchin R, de Moustier B, Bulletti C. Гормональный контроль рецептивности эндометрия: эстроген (E2) и прогестерон. J Reprod Immunol . (1998) 39:149–66. doi: 10.1016/S0165-0378(98)00019-9

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

6. Ла Марка А., Ферраретти А.П., Палермо Р., Убальди Ф.М. Использование маркеров овариального резерва в клинической практике ЭКО: национальный консенсус. Гинекол Эндокринол . (2016) 32:1–5. дои: 10.3109/09513590.2015.1102879

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

7. де Циглер Д., Гайет В., Обрио Ф.Х., Фок П., Штрёли И., Вольф Дж.П. и др. Использование оральных контрацептивов у женщин с эндометриозом до лечения вспомогательной репродукцией улучшает результаты. Fertil Steril . (2010) 94:2796–9. doi: 10.1016/j.fertnstert.2010.05.056

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

8.Джуно С., Краус Э., Вернер М., Франасиак Дж., Морин С., Патунакис Г. и др. Пациенты с эндометриозом имеют показатели анеуплоидии, эквивалентные их возрастным сверстникам в популяции оплодотворения in vitro . Fertil Steril . (2017) 108: 284–8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2017.05.038

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

9. Streuli I, de Mouzon J, Paccolat C, Chapron C, Petignat P, Irion OP, et al. Концентрация АМГ не связана с эффективным временем до наступления беременности у женщин, зачавших естественным путем. Reprod Biomed Online . (2014) 28:216–24. doi: 10.1016/j.rbmo.2013.10.007

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

10. де Циглер Д., де Музон Дж., Фок П., Занетт М., Маршалек А., Бланше В. и соавт. Размножение реципиентов в паре с донорами ооцитов оптимизирует использование донорских ооцитов. Fertil Steril . (2011) 95:1633–8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2010.12.063

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

13. Полсон Р.Дж.Введение: современные подходы к альтернативным стратегиям стимуляции яичников для экстракорпорального оплодотворения. Fertil Steril . (2017) 108: 555–7. doi: 10.1016/j.fertnstert.2017.08.023

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

15. Siristatidis C, Dafopoulos K, Vrantza T, Salamalekis G, Basios G, Vogiatzi P, et al. Мягкие и обычные протоколы стимуляции яичников антагонистами у женщин с ожидаемым нормальным ответом на ЭКО/ИКСИ: исследование случай-контроль. Гинекол Эндокринол . (2017) 33:553–6. дои: 10.1080/09513590.2017.1296128

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

16. Franks S, Roberts R, Hardy K. Схемы лечения гонадотропинами и качество ооцитов у женщин с поликистозными яичниками. Reprod Biomed Online . (2003) 6:181–4. дои: 10.1016/S1472-6483(10)61708-7

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

17. Сункара С.К., Халаф Ю., Махешвари А., Сид П., Кумарасами А.Связь между реакцией на стимуляцию яичников и выкидышем после ЭКО: анализ 124 351 беременностей ЭКО. Репродукция гула . (2014) 29:1218–24. doi: 10.1093/humrep/deu053

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

18. Бараш О.О., Хинкли М.Д., Розенблют Э.М., Ивани К.А., Векштейн Л.Н. Высокая доза гонадотропина не влияет на эуплоидию и частоту наступления беременности в циклах ЭКО ПГС с переносом одного эмбриона. Репродукция гула . (2017) 32:2209–17.doi: 10.1093/humrep/dex299

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

19. Drakopoulos P, Blockeel C, Stoop D, Camus M, de Vos M, Tournaye H, et al. Традиционная стимуляция яичников и перенос одного эмбриона для ЭКО/ИКСИ. Сколько ооцитов нам нужно, чтобы максимизировать кумулятивный коэффициент живорождения после использования всех свежих и замороженных эмбрионов? Репродукция гула . (2016) 31:370–6. дои: 10.1093/humrep/dev316

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

20.Форман Э.Дж., Хонг К.Х., Франасиак Дж.М., Скотт Р.Т. мл. Акушерские и неонатальные результаты исследования BEST: перенос одного эмбриона со скринингом на анеуплоидию улучшает результаты после оплодотворения in vitro без ущерба для частоты родов. Am J Obstet Gynecol . (2014) 210:157. е1-6. doi: 10.1016/j.ajog.2013.10.016

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

22. Vuong LN, Dang VQ, Ho TM, Huynh BG, Ha DT, Pham TD, et al. ЭКО-перенос свежих или замороженных эмбрионов у женщин без поликистоза яичников. N Английский J Med . (2018) 378: 137–47. дои: 10.1056/NEJMoa1703768

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

23. Kuang Y, Hong Q, Chen Q, Lyu Q, Ai A, Fu Y, et al. Стимуляция яичников в лютеиновой фазе возможна для получения компетентных ооцитов у женщин, подвергающихся оплодотворению in vitro/интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов, с оптимальными исходами беременности в циклах переноса замороженных-оттаивающих эмбрионов. Fertil Стерил. (2014) 101:105–11.doi: 10.1016/j.fertnstert.2013.09.007

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

24. Ботинки CE, Meister M, Cooper AR, Hardi A, Jungheim ES. Стимуляция яичников в лютеиновую фазу: систематический обзор и метаанализ. J Assist Reprod Genet . (2016) 33:971–80. doi: 10.1007/s10815-016-0721-5

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

25. Перейра Н., Клигман И., Хант Р., Коппарам Р., Вахманн Б., Розенвакс З. Сохранение фертильности с помощью контролируемой стимуляции яичников со случайным началом и криоконсервации эмбрионов при раннем раке молочной железы, связанном с беременностью Gynecol Endocrinol .(2018) 35:214–6. дои: 10.1080/09513590.2018.1522298

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

26. Kuang Y, Chen Q, Hong Q, Lyu Q, Ai A, Fu Y, et al. (2014)Двойная стимуляция во время фолликулярной и лютеиновой фаз плохого ответа в программах ЭКО/ИКСИ (Шанхайский протокол). Reprod Biomed Online . 29: 684–91. doi: 10.1016/j.rbmo.2014.08.009

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

27. Моффат Р., Пиртеа П., Гайе В., Вольф Дж. П., Чапрон С., де Циглер Д.Двойная стимуляция яичников — это новый жизнеспособный вариант увеличения выхода ооцитов, когда время для вспомогательных репродуктивных технологий ограничено. Reprod Biomed Online . (2014) 29:659–61. doi: 10.1016/j.rbmo.2014.08.010

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

28. Ubaldi FM, Capalbo A, Vaiarelli A, Cimadomo D, Colamaria S, Alviggi C, et al. Стимуляция яичников в фолликулярной и лютеиновой фазах в течение одного и того же менструального цикла (DuoStim) в популяции с уменьшенным овариальным резервом приводит к одинаковой скорости образования эуплоидных бластоцист: новый взгляд на использование овариального резерва. Fertil Steril . (2016) 105:1488–95. е1. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.03.002

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

29. Массин Н. Новые схемы стимуляции: использование эндогенного и экзогенного прогестерона для блокирования всплеска ЛГ во время стимуляции яичников для ЭКО. Обновление воспроизведения шума. (2017) 23:211–20. doi: 10.1093/humupd/dmw047

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

30. Yu S, Long H, Chang HY, Liu Y, Gao H, Zhu J, et al.Новое применение дидрогестерона как части протокола стимуляции яичников прогестином для ЭКО: рандомизированное контролируемое исследование, включающее 516 первых циклов ЭКО/ИКСИ. Шум Изд. (2018) 33:229–37. doi: 10.1093/humrep/dex367

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

31. Ивами Н., Кавамата М., Одзава Н., Ямамото Т., Ватанабэ Э., Моривака О. и соавт. Новое исследование прогестин-примированной стимуляции яичников с использованием дидрогестерона по сравнению с типичной схемой антагониста ГнРГ в вспомогательных репродуктивных технологиях. Arch Gynecol Obstet. (2018) 298:663–671. doi: 10.1007/s00404-018-4856-8

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

32. Гомес Р., Соарес С.Р., Буссо С., Гарсия-Веласко Дж.А., Саймон С., Пеллисер А. Физиология и патология синдрома гиперстимуляции яичников. Семин Репрод Мед . (2010) 28:448–57. doi: 10.1055/s-0030-1265670

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

33. Olivenne F, Ayoubi JM, Fanchin R, Rongieres-Bertrand C, Hamamah S, Bouchard P, et al.Антагонист ГнРГ в однократном применении. Обновление воспроизведения шума . (2000) 6:313–7. doi: 10.1093/humupd/6.4.313

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

34. Humaidan P, Ejdrup Bredkjaer H, Westergaard LG, Yding Andersen C. 1500 МЕ хорионического гонадотропина человека, вводимого при извлечении ооцитов, восстанавливает лютеиновую фазу, когда для индукции овуляции используется агонист гонадотропин-высвобождающего гормона: проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование. Fertil Steril .(2010) 93:847–54. doi: 10.1016/j.fertnstert. 2008.12.042

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Осложнения ЭКО: Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)

Несмотря на то, что процедура экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в целом безопасна, она сопряжена с некоторыми рисками для женщин, предполагаемых родителей. Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) является тяжелым осложнением, которое, как известно, возникает во время лечения ЭКО.

Чтобы дать вам душевное спокойствие, мы написали эту статью, чтобы дать вам представление о СГЯ, о том, почему это происходит, о симптомах, связанных с СГЯ, и о том, как вы можете его преодолеть.

Что такое синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)?

OHSS — это риск, который затрагивает женщин, проходящих ЭКО, и является реакцией организма на чрезмерный или несбалансированный уровень гормонов. Точные причины СГЯ до конца не изучены; Тем не менее, наиболее известно, что гормон, связанный с этим заболеванием, называется хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ).

Почему при ЭКО возникает СГЯ?

Во время ЭКО женщины, предполагаемые родители, получают лекарства от бесплодия и инъекции, которые стимулируют и повышают уровень определенных гормонов фертильности в их организме, что способствует повышению уровня гормонов, способствующих развитию фолликулов в яичниках.Эти препараты для лечения бесплодия повышают вероятность успеха во время лечения ЭКО и обеспечивают оптимальное время различных фаз предполагаемого родительского цикла женщины.

Когда яичники чрезмерно стимулируются, это может привести к боли в яичниках и серьезным проблемам, включая быстрое увеличение веса, одышку и рвоту. OHSS может оказаться смертельным, если его не лечить, поэтому специалисты по фертильности всегда внимательны и наблюдательны в отношении возникновения этого состояния.

OHSS больше известен тем, что связан с инъекционными препаратами от бесплодия, чем с его пероральным аналогом.Исследования показали, что от одного до двух процентов женщин, которые проходят курс лечения стимуляции яичников, испытывают СГЯ.

Какие симптомы связаны с СГЯ?

Симптомы СГЯ могут варьироваться от легких до тяжелых, причем тяжелые случаи приводят к госпитализации, если не оказать немедленную помощь. Предполагаемые родители должны обращать внимание на эти симптомы во время лечения стимуляцией яичников во время цикла ЭКО.

Легкие симптомы СГЯ во время ЭКО

Когда женщина страдает легкой формой СГЯ, общие симптомы включают:

• Легкая или умеренная боль в животе
• Болезненность в области таза и яичников
• Вздутие живота
• Тошнота
• Рвота
• Диарея
• Внезапное увеличение веса более чем на 6 фунтов

Легкий СГЯ обычно проходит через неделю приема препаратов для лечения бесплодия, но пациенты должны немедленно сообщить своему врачу, если у них возникнут какие-либо из вышеперечисленных симптомов. Вышеуказанные симптомы также могут сохраняться в течение нескольких недель, если цикл ЭКО приводит к успешной беременности.

Тяжелые симптомы СГЯ во время ЭКО

Когда женщина страдает тяжелой формой СГЯ, симптомы включают:

• Сильная боль в животе
• Увеличенный живот
• Быстрое увеличение веса до 40 фунтов
• Одышка
• Уменьшение потребности в мочеиспускании

Обратитесь к врачу, как только у вас появятся какие-либо из вышеперечисленных симптомов тяжелого СГЯ, поскольку необходима немедленная медицинская помощь.

Факторы риска для СГЯ

СГЯ может возникнуть у женщин без факторов риска. Однако факторы риска, обычно связанные с повышенным риском СГЯ, включают:

• Женщины с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ)
• Женщины с большим количеством фолликулов в яичниках
• Женщины моложе 30 лет
• Женщины с весом ниже среднего
• Женщины с высоким уровнем эстрогена перед прививкой ХГЧ
• Женщины, имеющие предыдущий опыт СГЯ

Как лечить СГЯ?

Правильное лечение СГЯ зависит от тяжести состояния. Врачи обычно назначают лекарства от тошноты, обезболивающие и надлежащее медицинское наблюдение при симптомах СГЯ легкой и средней степени тяжести.

Однако при тяжелых симптомах СГЯ врачи часто госпитализируют женщин, предполагаемых родителей, для профессионального наблюдения и агрессивного лечения сопутствующих симптомов. Лечение может включать внутривенное капельное введение и лекарства, предназначенные для подавления гиперстимулированной активности яичников. В зависимости от тяжести ситуации, затрагивающей предполагаемую родительницу женщины, врач может проводить дальнейшее расширенное лечение.

Как PFCLA предотвращает СГЯ во время цикла ЭКО?

Чтобы предотвратить СГЯ, наши врачи-репродуктологи в Тихоокеанском центре фертильности в Лос-Анджелесе изучат историю болезни предполагаемого родителя женщины, чтобы внести необходимые коррективы. Эти корректировки включают:

• Изменение или корректировка лекарств и препаратов для лечения бесплодия, используемых во время ЭКО.
• Подождите несколько дней перед введением ХГЧ, так как уровень эстрогена высокий или много развитых фолликулов (выбегание).
• Не использовать триггерную инъекцию ХГЧ, если риск СГЯ значителен.
• Замораживание яйцеклеток или эмбрионов от хорошего до высокого качества для снижения потребности в повторном цикле ЭКО.

Узнайте больше об осложнениях ЭКО

Бесчисленное количество предполагаемых родителей со всего мира приехали в Тихоокеанский центр фертильности в Лос-Анджелесе для экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), чтобы добиться успешной беременности. Благодаря нашей команде преданных своему делу врачей, исключительному лечению и высокой индивидуальной поддержке предполагаемых родителей мы ответственны за рождение более 7000 детей по всему миру и помогли более чем 1500 предполагаемым родителям сообщества ЛГБТК+.

Для получения дополнительной информации о нашем эффективном лечении ЭКО и о том, как наша команда может вам помочь, обязательно свяжитесь с нами. Мы всегда доступны и рады помочь решить любые вопросы или опасения, которые могут возникнуть у вас по поводу начала лечения ЭКО.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ): симптомы

Обзор

Что такое синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)?

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) возникает, когда яичники женщины набухают и выделяют жидкость в организм.Это осложнение может возникнуть у женщин, получающих лечение бесплодия, которое стимулирует яичники производить больше яйцеклеток, чем обычно, но бывают редкие случаи спонтанного развития СГЯ.

В прошлом СГЯ был относительно частым осложнением экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Новые протоколы и стратегии сделали это состояние редким, за исключением легких случаев.

СГЯ чаще встречается у женщин, получающих лечение от бесплодия, с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ).СПКЯ — это репродуктивное расстройство, связанное с гормональным дисбалансом.

Большинство случаев СГЯ протекают легко и вызывают временный дискомфорт. Тяжелые случаи заболевания редки, но могут быть опасными для жизни.

Насколько распространен синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)?

СГЯ раньше встречался примерно у 10% женщин, получающих процедуры экстракорпорального оплодотворения, но сегодня это число составляет менее 5%. Тяжелые случаи заболевания случаются менее чем у 1% женщин, получающих гормональное лечение бесплодия.

Симптомы и причины

Что вызывает синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)?

В большинстве случаев СГЯ развивается из-за высокого уровня гормона беременности ХГЧ после лечения бесплодия, которое стимулирует выработку большого количества яйцеклеток за один раз, как это делается во многих протоколах ЭКО. В очень редких случаях у пациентов обнаруживаются генетические мутации в определенных рецепторах гормонов, которые предрасполагают к развитию СГЯ даже без гормонального лечения.

У женщин с СГЯ препараты, используемые для лечения бесплодия, вызывают утечку жидкости из кровеносных сосудов, окружающих яичники. Эта жидкость вызывает набухание яичников. Иногда эта жидкость перемещается в живот и другие области, вызывая:

• Отек.
• Боль.
• Тошнота.
• Рвота.
• Повышенная жажда.

При тяжелых формах избыток жидкости может привести к затрудненному дыханию и сокращению мочеиспускания.

Каковы симптомы синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ)?

Признаки и симптомы СГЯ варьируются в зависимости от тяжести состояния.Симптомы СГЯ легкой и средней степени тяжести включают:

• Боль в животе.
• Вздутие живота.
• Незначительное увеличение веса.
• Тошнота.

В более тяжелых случаях СГЯ симптомы могут включать:

• Чрезмерное увеличение веса.
• Сильная тошнота и рвота.
• Сильный вздутие живота.
• Затрудненное дыхание.
• Сгустки крови.
• Снижение мочеиспускания.
• Почечная недостаточность.
• Сильная боль в животе.

Диагностика и тесты

Как диагностируется синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)?

Врачи диагностируют СГЯ с помощью нескольких тестов. Эти тесты могут включать:

• Медицинский осмотр: Проверяет ваш вес и измеряет размер вашей талии для выявления признаков отека.
• УЗИ: Ищет свободную жидкость в брюшной полости и размеры яичников.
• Рентген грудной клетки: Поиск жидкости в грудной клетке.
• Анализ крови: Измеряет уровень гормонов для выявления признаков СГЯ.

Управление и лечение

Как лечится синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)?

Лечение СГЯ зависит от тяжести состояния. Лечение направлено на устранение симптомов и предотвращение осложнений.

Лечение СГЯ легкой и средней степени тяжести обычно включает:

• Избегание активной физической активности.
• Увеличение перорального приема жидкости.
• Использование ацетаминофена для облегчения симптомов.
• Ежедневное взвешивание.
• Следите за собой на предмет серьезных симптомов.

Тяжелые случаи СГЯ часто требуют госпитализации. Лечение тяжелого СГЯ может включать:

• Коррекция дозы лекарств от бесплодия.
• Прием внутривенных (непосредственно в вену) жидкостей.
• Замораживание ваших эмбрионов и отсрочка переноса эмбрионов до тех пор, пока яичники не придут в норму.
• Проведение парацентеза (процедура удаления жидкости из живота).
• Прием лекарств для облегчения симптомов или снижения активности яичников.

Какие осложнения связаны с синдромом гиперстимуляции яичников (СГЯ)?

Женщины с СГЯ подвержены риску развития тромбоза (сгустка крови) в легких или ногах. Лекарства могут помочь снизить риск этого осложнения. Сообщите своему поставщику медицинских услуг, если вы испытываете болезненные, опухшие ноги или боль в груди.

В редких случаях киста яичника, связанная с СГЯ, может лопнуть. Женщинам с этим осложнением может потребоваться операция, чтобы остановить опасное кровотечение, которое может возникнуть в результате.

Профилактика

Каковы факторы риска синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ)?

Женщины с повышенным риском СГЯ включают тех, кто :

• СПКЯ.
• Ранее у вас был СГЯ.
• Большое количество фолликулов или высокий уровень эстрогена во время стимуляции ЭКО.
• Получил высокие дозы ХГЧ во время цикла ЭКО.
• Проведен перенос «свежих», а не «замороженных» эмбрионов.

Кроме того, хотя четких доказательств нет, риск СГЯ может быть выше у тех, кто:

• Возраст младше 30 лет.
• Весит меньше нормы.

Можно ли предотвратить синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)?

Некоторые случаи СГЯ нельзя предотвратить. Если вы проходите лечение от бесплодия, ваш врач может регулярно контролировать ваши яичники с помощью анализов крови и УЗИ, чтобы снизить риск СГЯ.

Перспективы/прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с синдромом гиперстимуляции яичников (СГЯ)?

СГЯ является временным. У большинства женщин это состояние проходит в течение двух недель. Даже тяжелые случаи имеют положительный прогноз при своевременном лечении. Если лечение бесплодия прошло успешно, СГЯ не представляет никакого риска для вашего ребенка.

Жить с

Когда следует вызвать врача?

Обратитесь к врачу, если вы проходите курс лечения бесплодия и испытываете симптомы СГЯ.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Если у вас СГЯ, вы можете спросить своего врача:

• Насколько тяжело мое состояние?
• Каковы мои варианты лечения?
• На какие признаки осложнений следует обращать внимание?
• Повлияет ли СГЯ на мои шансы забеременеть или на ребенка?

Когда я смогу вернуться к своим обычным делам?

Время заживления при СГЯ варьируется в зависимости от тяжести состояния. Ваш врач сообщит вам, когда вы сможете вернуться к своей обычной деятельности.

Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников: обзор

Целью следующего обзора является изучение имеющихся фактических данных для руководства передовой практикой профилактики синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). В настоящее время не существует единого метода полной профилактики СГЯ. Однако, по-видимому, есть преимущество в категоризации женщин на основе их риска СГЯ и индивидуализации лечения, чтобы уменьшить их шансы на развитие синдрома.В настоящее время как антимюллеровский гормон, так и подсчет антральных фолликулов кажутся многообещающими в этом отношении. Также рассматриваются как доступные, так и предстоящие методы лечения, чтобы дать клиницистам широкое представление о вариантах лечения. В настоящее время мы рекомендуем использовать «ступенчатый» режим для индукции овуляции, дополнительное использование метформина, использование агониста ГнРГ в качестве триггера овуляции и использование каберголина. Краткое изложение рекомендаций также доступно для облегчения клинического применения.Кроме того, в соответствующих случаях определяются области для потенциальных исследований.

1. Введение

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) встречается на практике как ятрогенное осложнение контролируемой стимуляции яичников (КСЯ). COS направлен на производство нескольких фолликулов яичников во время циклов вспомогательного зачатия в надежде увеличить количество ооцитов, доступных для сбора. Однако для СГЯ характерна преувеличенная реакция на этот процесс [1, 2].

Частота случаев СГЯ средней и тяжелой степени составляет от 3.1 и 8% циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), но может достигать 20% у женщин с высоким риском [3, 4]. Как правило, СГЯ представляет собой явление, связанное с применением гонадотропинов во время COS. Однако есть случаи, когда было задокументировано, что СГЯ возникал спонтанно либо в сочетании с кломифеном, либо с применением гонадотропин-рилизинг-гормона [2, 5]. Этот обзор направлен на изучение патофизиологии СГЯ и доказательств, лежащих в основе различных методов, используемых клиницистами для предотвращения его возникновения.

2. Методы

Поиск литературы проводился в следующих электронных базах данных (до декабря 2014 г.): MEDLINE, EMBASE и Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований. Учитывались только статьи на английском языке, аннотации исключались. Комбинация текстовых слов или терминов медицинских предметных рубрик (MeSH) впоследствии использовалась для создания списка ссылок: («СГЯ» ИЛИ «синдром гиперстимуляции яичников») И («профилактика»). Затем были изучены статьи и ссылки на них, чтобы определить другие потенциальные исследования, которые могли бы обеспечить перспективу для следующего обзора.

Систематические обзоры, мета-анализы и рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) были затем предпочтительно выбраны по сравнению с другими формами данных, где это возможно, для формулирования следующего обзора и рекомендаций.

3. Результаты и обсуждение

3.1. Патофизиология

Предполагается, что СГЯ проявляется системно в результате высвобождения вазоактивных медиаторов из гиперстимулированных яичников. В результате повышается проницаемость капилляров, что вызывает экстравазацию жидкости из внутрисосудистого пространства в третье пространство.Возникающая гемоконцентрация приводит к таким осложнениям, как гиперкоагуляция и снижение перфузии органов-мишеней [6, 7].

В настоящее время нет единого мнения о точной причине СГЯ. Однако считается, что воздействие хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) является критическим медиатором синдрома. Это основано на выводах о том, что СГЯ не развивается, когда ХГЧ удерживается в качестве триггера овуляции во время КОС, а также что повышенное воздействие ХГЧ связано с повышенным риском СГЯ [8, 9].

Роль ХГЧ можно дополнительно прояснить с помощью двух различных клинических проявлений, наблюдаемых при СГЯ: «ранняя» и «поздняя» формы. «Ранний» СГЯ возникает в течение 9 дней после введения ХГЧ в качестве триггера овуляции и отражает влияние экзогенного ХГЧ на яичники, которые уже были гиперстимулированы гонадотропинами. С другой стороны, «поздний» СГЯ возникает более чем через 10 дней после использования ХГЧ в качестве триггера овуляции (при отсутствии поддержки лютеинового ХГЧ) и демонстрирует ответ яичников на эндогенный ХГЧ, продуцируемый трофобластом [9].

Считается, что ХГЧ играет ключевую роль в патофизиологическом механизме СГЯ, опосредуя высвобождение фактора роста эндотелия сосудов-А (VEGF-A). VEGF-A посредством взаимодействия с рецептором VEGF-2 (VEGFR-2) способствует ангиогенезу и гиперпроницаемости сосудов. Следовательно, его сверхэкспрессия характеризует повышенную сосудистую проницаемость, наблюдаемую при СГЯ [10, 11]. Было показано, что концентрации VEGF-A повышаются после введения ХГЧ и у женщин с СГЯ или с риском развития СГЯ [12, 13].

Другим патофизиологическим механизмом, вовлеченным в СГЯ, является внутрияичниковая ренин-ангиотензиновая система (РАС). РАС яичников участвует в регуляции сосудистой проницаемости, ангиогенеза, пролиферации эндотелия и высвобождении простагландинов. ХГЧ вызывает сильную активацию РАС, о чем свидетельствует высокая активность ренина в фолликулярной жидкости женщин с СГЯ [11, 14]. Постулируется, что чрезмерная стимуляция этого каскада вместе с повышением уровня VEGF синергетически потенцирует СГЯ (рис. 1) [15, 16].

3.2. Профилактика СГЯ

Как гласит старая поговорка, профилактика лучше, чем лечение. В настоящее время не существует идеальной стратегии, которая полностью устраняет СГЯ. Однако есть факторы, которые мы можем принять во внимание, чтобы уменьшить его заболеваемость.

3.2.1. Выявление женщины «в группе риска»

Знание факторов риска СГЯ позволит клиницистам предотвратить его появление и тем самым снизить частоту его возникновения во время индукции овуляции гонадотропинами.

(A) Первичные факторы риска . Ранее существовавшие факторы риска СГЯ включают молодой возраст, низкую массу тела, синдром поликистозных яичников (СПКЯ) и предшествующую историю СГЯ [3, 17, 18].

Гормональные маркеры также все чаще используются для прогнозирования реакции яичников на стимуляцию. В частности, антимюллеровский гормон (АМГ) является многообещающим маркером. Гнот и др. в своем проспективном исследовании 316 женщин продемонстрировали, что АМГ [АМГ ≤ 0,18 пмоль/л (1.26 нг/мл)] может идентифицировать нормальных респондеров (получено ≥4 ооцитов) на COS с вероятностью успеха 98% [19]. Эта прогностическая способность распространяется и на выявление женщин с риском развития СГЯ. Используя кривые рабочих характеристик приемника (ROC), Lee et al. определили высокую базальную концентрацию АМГ перед лечением [АМГ > 0,47 пмоль/л (3,36 нг/мл)] в качестве полезного предиктора развития СГЯ (чувствительность 90,5%, специфичность 81,3%). Более того, АМГ показал лучшие результаты, чем маркеры веса, возраста или реакции яичников при идентификации этих женщин [20].Учитывая его низкую меж- и внутрицикловую изменчивость, АМГ может стать отличным прогностическим инструментом, если вопросы, связанные с его достоверностью, будут полностью решены [21].

Абсолютные концентрации эстрадиола в сыворотке (E ₂ ), однако, неэффективны для выявления женщин с риском развития СГЯ. Об этом в первую очередь свидетельствует выраженная гетерогенность исследований в отношении пороговых уровней E ₂ , используемых для определения женщин высокого риска [8, 22].

Ультрасонографические маркеры, такие как количество антральных фолликулов (AFC), также являются еще одним аспектом, заслуживающим упоминания при прогнозировании СГЯ.Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что AFC в равной степени предсказывает чрезмерный ответ на COS и OHSS, как и базовый уровень АМГ в сыворотке [23–25]. Jayaprakasan et al. в своем проспективном исследовании 1012 пациентов отметили, что AFC ≥ 24 коррелирует с повышенным риском СГЯ средней и тяжелой степени по сравнению с AFC < 24 (8,6% против 2,2%) [26]. Эти результаты подтверждают Delvigne и Rozenberg, а также Papanikolaou et al. которые ссылаются на повышенный риск СГЯ с AFC (2–8  мм) ≥ 12. Однако среди исследований существуют различия в отношении определения того, что представляет собой антральные фолликулы на УЗИ, что ограничивает их применимость [3, 27].

(B) Вторичные факторы риска . Вторичные факторы риска исследуют параметры ответа яичников, связанные с COS, в надежде прогнозировать СГЯ. Во время COS ультразвуковое исследование и мониторинг сыворотки E ₂ считаются жизненно важными компонентами эпиднадзора за СГЯ. На основании этого были предложены такие параметры, как быстро нарастающий уровень E ₂ , большое количество развивающихся фолликулов в день введения ХГЧ (>14 фолликулов диаметром 11 мм) и большое количество извлеченных ооцитов. как факторы риска развития СГЯ [17, 28].Однако ни один из вышеперечисленных предикторов, как было показано, не является независимым предиктором СГЯ и может считаться в лучшем случае умеренным, учитывая широкий диапазон используемых пороговых уровней [1, 3, 29].

Однако в комбинации Papanikolaou et al. в своей проспективной когорте из 2524 циклов антагонистов ГнРГ определили комбинацию ≥18 фолликулов на УЗИ (диаметр ≥ 11 мм) и E ₂ ≥ 5000 нг/л в день введения ХГЧ как более полезного (чувствительность 83%, специфичность 84%), чем только концентрации E ₂ в прогнозировании тяжелого СГЯ [28].

Следует также отметить, однако, что у женщин без каких-либо факторов риска может развиться СГЯ, поскольку во всех протоколах стимуляции присутствует некоторая степень гиперстимуляции. Таким образом, возможность СГЯ всегда должна оставаться в центре внимания клиницистов у любой женщины, перенесшей COS [29].

3.2.2. Стратификация риска

Стратегии профилактики СГЯ широко классифицируются как первичные и вторичные по своему характеру. Первичная профилактика классифицирует человека на основе его факторов риска на группы с высоким, нормальным или низким риском СГЯ, а затем на этой основе подбирает для него индивидуальные схемы лечения.Вторичная профилактика, с другой стороны, фокусируется на методах, используемых у пациенток, у которых наблюдается чрезмерный ответ на стимуляцию яичников во время цикла, и направлена ​​на предотвращение прогрессирования СГЯ [1].

3.2.3. Первичная профилактика

У женщин с высоким риском СГЯ схемы лечения должны быть изменены с учетом ограничения чрезмерной реакции яичников.

(A) Ориентация на монофолликулярную овуляцию . Как подчеркивалось ранее, женщины с СПКЯ подвержены повышенному риску СГЯ.Поскольку 4–8% женщин во всем мире страдают этим синдромом, это основная группа населения, на которую должна быть направлена ​​первичная профилактика. Таким образом, целью терапии в этой подгруппе женщин является индукция монофолликулярной овуляции посредством индукции овуляции (OI) и, таким образом, предотвращение прогрессирования СГЯ [30]. В связи с этим следует обратить внимание на следующие аспекты.

(i) Снижение дозы гонадотропина . Наилучшие данные свидетельствуют о том, что минимальную дозу гонадотропина следует использовать при НО, учитывая более низкий риск СГЯ.Это отдает предпочтение «повышающему» режиму по сравнению с «понижающим». В «пошаговом» режиме стимуляция яичников начинается с низкой дозы ФСГ (т. е. 75 МЕ), которую впоследствии увеличивают каждые 7 дней (т.е. 37,5 МЕ) до тех пор, пока не будет отмечен ответ яичников (фолликул > 10 мм). ). Эта доза затем продолжается до тех пор, пока не будут соблюдены критерии овуляторного триггера [2, 18]. Этот режим связан с более низким риском СГЯ, отмены цикла и более высокой частотой монофолликулярного развития в отличие от других протоколов с низкой дозой/постепенным снижением дозы.В «ступенчатом» режиме используется более высокая начальная доза ФСГ, которая снижается в зависимости от реакции яичников [31, 32].

(ii) Отказ от использования дополнительных агонистов ГнРГ (ГнРГ) . Во время ОИ у женщин с СПКЯ аГнРГ вводят одновременно с гонадотропинами для подавления секреции эндогенного гипофиза ЛГ в надежде предотвратить преждевременную лютеинизацию. Однако этот процесс, по-видимому, увеличивает необходимую дозу экзогенных гонадотропинов [1]. В своем Кокрейновском обзоре Nugent et al.подчеркнул последствия этого через более высокий уровень чрезмерной стимуляции (ОШ 3,15; 95% ДИ 1,48–6,70). Это в сочетании с повышенной стоимостью и дополнительными неудобствами без увеличения частоты наступления беременности побудило их дать рекомендацию против его использования [33].

(iii) Уменьшение продолжительности действия гонадотропина . Существует консенсус в отношении того, что сокращение продолжительности воздействия гонадотропинов снижает риск СГЯ. Одним из способов достижения этого являются протоколы «мягкой» стимуляции, которые откладывают введение ФСГ до середины или поздней фолликулярной фазы [1, 34].Раньше основной проблемой, связанной с этим, была ранняя отмена цикла из-за преждевременной лютеинизации и более низкой частоты наступления беременности. Однако добавление антагонистов ГнРГ для подавления высвобождения гонадотропинов в позднем цикле привело к улучшению клинических результатов, снижению риска СГЯ и многоплодной беременности, а также сделало это экономически эффективным. С другой стороны, объединенные данные 3 РКИ показали, что мягкая стимуляция менее эффективна, чем обычные «длительные» схемы, с точки зрения частоты наступления беременности на цикл (15% против 29%) [35–38].

(iv) Использование адъювантной терапии метформином . Предполагается, что метформин оказывает свое влияние на предотвращение СГЯ путем ингибирования секреции вазоактивных молекул, таких как VEGF, во время ОИ и тем самым модулирует сосудистую проницаемость [39]. В недавнем Кокрейновском обзоре Tso et al., основанном на 8 РКИ с участием 798 женщин, было отмечено, что при использовании метформина риск СГЯ был ниже (ОШ 0,29; 95% ДИ 0,18–0,49). Также следует отметить, что метформин снижал риск СГЯ на 63% и увеличивал клиническую частоту наступления беременности (ОШ 1.52; 95% ДИ 1,07–2,15) [40] без влияния на показатели живорождения. Эти результаты согласуются с более ранним системным обзором Palombo et al., в котором описана значительно более низкая частота СГЯ также при назначении метформина (0,27; 95% ДИ 0,16–0,46).

На основании исследований суточная доза от 1000 до 2000 мг не менее чем за 2 месяца до КОС рекомендуется для предотвращения СГЯ [41–43].

(v) Использование ингибиторов ароматазы (ИИ) для индукции овуляции . ИА, такие как летрозол, снижают выработку эстрогена за счет ингибирования ферментов цитохрома Р450. Это вызывает увеличение секреции гипофизом ФСГ, что способствует фолликулогенезу. Кроме того, центральные механизмы отрицательной обратной связи все еще остаются интактными, что приводит к теории о том, что они могут снижать частоту СГЯ во время ОИ [44]. Однако в недавнем Кокрейновском обзоре, проведенном Franik et al., не было обнаружено каких-либо различий в показателях СГЯ при использовании ИИ по сравнению с другими методами ОИ [45].

Таким образом, ИИ обычно не рекомендуются.

(B) Индивидуальные схемы лечения ЭКО . Появляется все больше доказательств того, что индивидуализированный COS (iCOS) может уменьшить СГЯ и связанные с ним отмены цикла [46, 47]. iCOS влечет за собой выявление женщин с риском чрезмерного ответа с помощью различных биомаркеров, из которых комбинация как AFC, так и AMH кажется наиболее перспективной [24, 48]. Средства COS (например, начальная доза ФСГ или адаптированный протокол антагониста ГнРГ) затем могут быть определены на основе алгоритма этих биомаркеров. Один из примеров этого можно увидеть в исследовании La Marca et al., где алгоритм был сформулирован на основе возраста, AFC и ФСГ для расчета начальной дозы ФСГ. Этот алгоритм смог точно предсказать чувствительность яичников и объяснить 30% изменчивости яичников к ФСГ. Кроме того, это была также модель, легко применимая в клинической практике [49]. Исследование CONSORT также служит еще одной хорошей иллюстрацией этой концепции с адекватным выходом ооцитов и хорошими показателями наступления беременности (34.2%) [50]. Результаты продолжающегося многоцентрового исследования OPTIMIST также будут приветствоваться, чтобы пролить свет на экономическую эффективность, связанную с iCOS [51].

Однако в своем нынешнем виде iCOS демонстрирует большие перспективы в сокращении СГЯ с помощью адаптированных схем COS и, по-видимому, является первым шагом на пути к АРТ ближайшего будущего.

(C) Исключение ХГЧ для поддержки лютеиновой фазы (LPS) . Во время COS концентрации эндогенного ЛГ заметно ниже из-за отрицательной обратной связи, вызванной супрафизиологическими концентрациями прогестерона (P ₄ ), поддерживаемыми множественными желтыми телами. Это приводит к укорочению лютеиновой фазы и плохой рецептивности эндометрия, что приводит к снижению частоты имплантации и наступления беременности. Таким образом, поддержка лютеиновой фазы необходима для улучшения этих параметров [52–54]. ХГЧ, сходный с ЛГ по своему физиологическому действию, эффективно использовался в этом сценарии. Однако в Кокрановском обзоре отмечается, что он потенцирует риск СГЯ (ОШ 3,62; 95% ДИ 1,85–7,06), а также не оказывает влияния на частоту живорождения (LBR) и частоту клинической беременности (CPR). Напротив, использование прогестерона (P) вдвое снижает риск СГЯ, в то же время значительно улучшая LBR (ОШ 2.95; 95% ДИ 1,02–8,56) и СЛР (ОШ 1,83; 95% ДИ 1,29–2,61) [55].

На основании этих результатов рекомендуется рутинное использование прогестерона вместо ХГЧ для ЛПС.

(D) Рассмотрение альтернатив для запуска овуляции . Средство выбора для запуска овуляции следует выбирать в зависимости от риска развития СГЯ у женщины. Однако ни один агент не устраняет полностью риск СГЯ. (i) Экзогенный ХГЧ уже давно используется для имитации овуляторного всплеска ЛГ.Однако его длительный период полураспада (2,32 дня) вызывает пролонгированные лютеотрофические эффекты, множественное развитие желтых тел и более высокие концентрации P ₄ и E ₂ лютеиновой фазы. Следовательно, учитывая более высокий риск потенцирования СГЯ, его следует либо использовать в минимально возможной дозе (например, 5000 МЕ), либо вообще избегать его у женщин с высоким риском [29, 56]. Следует отметить, что использование более низких доз ХГЧ в качестве триггера овуляции, в отличие от обычной дозы 10 000 МЕ, не повлияло на клинические исходы, но остаются вопросы относительно его способности снижать риск СГЯ [57, 58].(ii) Агонисты ГнРГ (ГнРГ) вызывают более сдержанный и более короткий всплеск гонадотропинов в середине цикла (24–36 часов), в отличие от ХГЧ, путем стимуляции секреции ЛГ гипофизом. Теоретически этого всплеска ЛГ должно быть достаточно, чтобы вызвать овуляцию, но он не должен быть достаточно продолжительным, чтобы вызвать гиперстимуляцию. Имеющиеся данные подтверждают эту точку зрения, демонстрируя, что СГЯ практически устраняется при использовании аГнРГ (в подходе «заморозить все»), что требует его рассмотрения у женщин с высоким риском [59–61].Однако это также следует рассматривать в контексте используемого режима ЭКО. Например, с недавним увеличением числа сторонников двойных триггерных режимов (добавление 1–2000  МЕ ХГЧ к триггерному GnRHa) для улучшения показателей беременности, имплантации и живорождения, склонность к СГЯ остается очень вероятной. Следует также отметить, что СГЯ может возникать de novo как часть циклов, запускаемых ГнРГ, но частота этого ограничена несколькими исследованиями [62–64]. (iii) Использование рекомбинантного ЛГ (рчЛГ) возможная стратегия профилактики у женщин с высоким риском, пытаясь имитировать выброс эндогенного ЛГ.Ожидается, что при периоде полувыведения 10 часов и более коротком и/или более низком пике ЛГ риск возникновения СГЯ должен быть минимальным. Кокрановский обзор Youssef et al. однако не было выявлено никакой разницы в риске тяжелого СГЯ между рчЛГ и ХГЧ в моче. Кроме того, это также было связано с более низкой частотой наступления беременности и плохим соотношением затрат и выгод. Поэтому его рутинное использование не может быть рекомендовано [65, 66].

3.2.4. Вторичная профилактика

Вторичная профилактика распространяется на женщин, перенесших COS и впоследствии получивших преувеличенный ответ.Целью вмешательств в этих обстоятельствах является предотвращение прогрессирования СГЯ.

(A) Движение по инерции . Выбега — это превентивная стратегия, при которой гонадотропины отменяются при достижении определенной концентрации E ₂ и/или критического числа фолликулов. Триггер ХГЧ впоследствии откладывается до тех пор, пока уровни E ₂ значительно не уменьшатся или не стабилизируются. Как только E ₂ достигает «безопасного» уровня, вводят ХГЧ с последующим забором ооцитов и переносом или замораживанием эмбрионов в зависимости от концентрации E ₂ . Обычно его применяют на срок менее 3 дней [29, 67].

Береговая терапия является широко используемой клиницистами стратегией вторичной профилактики первой линии [68]. Однако остаются вопросительные знаки в отношении доказательств, лежащих в основе процедуры. D’Angelo и соавт. в своем Кокрейновском обзоре выявили 4 РКИ, в которых подчеркивается отсутствие различий в частоте случаев СГЯ средней и тяжелой степени (ОШ 0,53, 95% ДИ 0,44-1,08) при использовании каботажа. Кроме того, меньшее количество ооцитов было извлечено из группы, проводившей каутинг, что побудило их рекомендовать отсутствие преимуществ каустирования по сравнению с другими вмешательствами [69].Более ранний метаанализ также пришел к выводу, что каботажное движение может снизить риск СГЯ у женщин с высоким риском, но не предотвращает его полностью. Однако выбег, по-видимому, не влияет на показатели живорождения и клинической беременности [67, 70].

В настоящее время существует не так много веских доказательств в поддержку его рутинного использования, а также нет конкретных критериев начала и прекращения движения по инерции, учитывая широкую неоднородность протоколов исследования, контрольных групп, а также определения классов СГЯ [1, 67].

(B) Криоконсервация эмбрионов . При криоконсервации выполняется COS и последующее извлечение ооцитов с последующей криоконсервацией эмбрионов. Затем их переносят в последующий нестимулированный цикл ЭКО, где реакция яичников женщины на ХГЧ нормализовалась [71]. Кокрановский обзор выявил только 2 РКИ для анализа и пришел к выводу, что недостаточно доказательств в поддержку рутинной криоконсервации [72]. Однако недавние данные убедительно подтверждают использование триггера GnRHa с последующей криоконсервацией как наиболее эффективного метода предотвращения СГЯ, что лучше всего проиллюстрировано Devroey и его коллегами в их клинике без СГЯ [73].

Другой догмой, которая ранее окружала криоконсервированные эмбрионы, была более низкая частота наступления беременности по сравнению с переносом свежих эмбрионов, связанным с более старыми методами медленной заморозки [74]. Однако с появлением современных методов, таких как витрификация, появились убедительные доказательства того, что криоконсервация также обеспечивает более высокие показатели беременности (увеличение на 32%), чем перенос свежих эмбрионов [75–77].

Основываясь на этих выводах, мы рекомендуем использовать триггер GnRHa с последующей криоконсервацией для предотвращения СГЯ.

(C) Отмена цикла . Отмена цикла и прекращение приема ХГЧ являются единственными определенными методами профилактики СГЯ [78, 79]. Однако его следует рассматривать в связи с большими финансовыми последствиями и психологическим стрессом, который он причиняет женщинам. Поэтому во многих случаях это крайняя мера для клиницистов [1, 29].

3.2.5. Альтернативные методы профилактики

(A) Коллоидная инфузия . Инфузии коллоидов вводят примерно во время извлечения ооцитов, поскольку предполагается, что они предотвращают СГЯ путем связывания и деактивации вазоактивных медиаторов СГЯ.

(i) Альбумин . Кокрановский обзор Youssef et al. отметили, что при использовании альбумина наблюдалась пограничная статистически более низкая частота тяжелого СГЯ, но в исследованиях была отмечена заметная гетерогенность (8 РКИ; ОШ 0,67; 95% ДИ 0,04–0,40; %). Однако последующий анализ чувствительности, проведенный после исключения 2 неопубликованных исследований, не показал существенного изменения результатов (ОШ 0,75; 95% ДИ 0,47–1,21) [80]. В другом систематическом обзоре Jee et al. также обнаружили, что внутривенное (в/в) введение альбумина не снижает частоту тяжелого СГЯ (RR 0.80; 95% ДИ 0,57–1,12), а также вызвало опасения относительно значительного снижения частоты наступления беременности (ОР 0,85, 95% ДИ 0,74–0,98) [81]. Отсутствие профилактики тяжелого СГЯ было подтверждено в системном обзоре Venetis et al. (ОШ 0,80; 95% ДИ 0,52–1,22). Кроме того, нельзя упускать из виду такие факторы, как возможность передачи вирусных инфекций (например, гепатита B/C/ВИЧ) и прионной болезни через альбумин, а также его склонность вызывать анафилактические реакции [82].

На основании этих факторов нельзя рекомендовать рутинное внутривенное введение альбумина для предотвращения СГЯ.

(ii) Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) . ГЭК представляет собой плазмозаменитель, который обсуждался в качестве альтернативы альбумину, поскольку он небиологичен и, следовательно, сводит на нет вышеупомянутые риски, связанные с использованием альбумина. Доказательства его пользы, безусловно, также более надежны. Кокрановский обзор Youssef et al. отметили, что имело место статистически значимое снижение тяжелой степени СГЯ (ОШ 0.12; 95% ДИ 0,04–0,40) с использованием ГЭК без какого-либо влияния на частоту наступления беременности (ОШ 1,20; 95% ДИ 0,49–2,95) [80].

Следует иметь в виду, что эти результаты были основаны только на 3 РКИ, и прежде чем рекомендовать его рутинное использование, необходимо получить более убедительные доказательства.

(iii) Каберголин . Каберголин является антагонистом дофамина, который благодаря своим антиангиогенным свойствам предотвращает чрезмерное увеличение VEGF-опосредованной проницаемости сосудов, характерное для СГЯ [83].Танг и др. в Кокрейновском обзоре 230 женщин в 2 РКИ было обнаружено, что каберголин эффективен в значительном снижении частоты СГЯ средней степени тяжести (ОШ 0,38; 95% ДИ 0,19–0,78) без существенного влияния на частоту клинической беременности и частоту выкидышей. Этот защитный эффект, однако, не распространялся на тяжелый СГЯ, возможно, из-за количества исследований, доступных для сравнения [84]. Недавний системный обзор Leitao на el. по этому вопросу, в котором приняли во внимание 7 РКИ, дополнительно установили его эффективность в предотвращении возникновения умеренного и тяжелого СГЯ (ОР 0.38; 95% ДИ 0,29–0,51), а также без негативного влияния на клиническую беременность или получение ооцитов [85].

Таким образом, рекомендуется применение каберголина, и предполагается, что лечение должно быть начато в день запуска ХГЧ в дозе 0,5 мг в течение 8 дней [86].

(C) Блокада секреции VEGF, индуцированная вазопрессином . Среди новых методов лечения, изучаемых для предотвращения СГЯ, антагонист рецептора вазопрессина V1a, релковаптан, изучали на предмет его способности ингибировать VEGF путем модулирования вазоконстрикции и пролиферации гладкой мускулатуры сосудов.Релковаптан в модели гиперстимулированных крыс показал более низкие концентрации VEGF-A в перитонеальной жидкости и меньшую прибавку в весе яичников, значительное уменьшение количества желтых тел по сравнению с контрольными группами. Дальнейшие исследования в этой области остаются весьма многообещающими и могут в ближайшем будущем расширить протоколы лечения СГЯ, которыми располагают клиницисты [87].

4. Заключение

СГЯ — это осложнение, связанное с COS, которое у клиницистов в настоящее время нет полного способа предотвращения.Благодаря различным стратегиям профилактики, рассмотренным в этой статье (обобщенные в таблице 1), существуют пути, с помощью которых можно значительно снизить его заболеваемость. Это начинается с выявления женщины «высокого риска» до женщины, которая «подвержена риску», и впоследствии инициирования соответствующих методов лечения. Это также путь, по которому следует направить дальнейшие исследовательские инициативы, чтобы укрепить уже существующую доказательную базу доступных методов лечения и разработать новые методы, помогающие предотвратить СГЯ.

7 911 82 гидроксиэтил крахмал , с последующим криоконсервацией практически исключает ОХОС 7 Intervention Рекомендация Влияние вмешательства Уровень доказанности Снижение гонадотропин дозы Рекомендуемая «Повышающий режим» имеет меньший риск СГЯ, отмены цикла из-за гиперстимуляции и более высокая частота монофолликулярной овуляции по сравнению с другими протоколами Сокращение продолжительности действия гонадотропина Используется в качестве клинически целесообразного Протокол «мягкой»  стимуляции с антагонистом ГнРГ для позднего подавления имеет меньший риск СГЯ и многоплодной беременности и является экономически эффективным 1b ” протоколы 1a Индивидуальные COS (iCOS) Требуются дальнейшие исследования iCOS  может уменьшитьЭто также производит значительную доходность ооцитов и хороших ставок на беременность 1b, 2A Рекомендуется GNRHA Использование практически исключает ohss ress 1b HCG в качестве триггера овуляции Дальнее исследование требуется самая низкая доза HCG не кажется, что не уменьшает количество ОАО 2A, 2B, 4 Adsuvant Metformin Therapy Metformin связан с более низким риском ОАО и повышенной клинической беременности 1A, 4 CABERGOLINE Рекомендуется Каберголин снижает заболеваемость OHSS без влияния на уровень беременности 1A , используемый как клинически подходящий он вызывает снижение ОХО без влияния на ставки на беременность 1A Дополнительные исследования Дополнительные исследования требуется связан с более низким выходом ооцитов и не имеет преимуществ по сравнению с другими вмешательствами. Протоколы тоже самые разнообразные 1а, 4 Криоконсервация Используется как клинически уместно CryOrreservation один не снижает показатели OHSS 1A 1B цикл отмены , используемый как клинически подходящий Отмена полностью устраняет риск ОАО, но имеет высокую финансовую и эмоциональную нагрузку 4 Дополнительное использование GNRHA Не рекомендуется Использование GNRHA Увеличивает связанные с ними затратыми и курс OHSS при понижении ставок по беременности 1A 1A Ароматазы ингибиторов для Oi не рекомендуется AIS не показали сокращения показателей OHSS в отличие от других методов OI 1A RHLH не рекомендуется RHLH Использование не снижает риск ОХО и имеет более высокие расходы и более низкие цены на беременность 1A, 1b HCG для Luteal Phase Support не рекомендуется Progesterone значительно снижает риск СГЯ с улучшенными показателями клинической беременности и живорождения по сравнению с ХГЧ для ЛПС более низкие показатели беременности. Есть также связанные риски с анафилаксии и трансмиссионные заболевания 1A Vasopressin v1a рецепторный антагонист Дальнейшее исследование требуется , кажется, уменьшает увеличение веса яичников и множественным корпусом по борьбе с лютеюмом в OHSS 2б

Глоссарий уровней доказательности, 1а: систематический обзор и/или метаанализ; 1b: ≥одно РКИ; 2а: ≥1 хорошо спланированное контролируемое исследование без рандомизации; 2b: ≥1 хорошо спланированное квазиэкспериментальное исследование; 3: ≥1 хорошо спланированное описательное исследование; 4: мнение комитета или экспертов.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансового или иного.

Вклад авторов

Все авторы внесли существенный вклад в концепцию и дизайн следующего обзора и участвовали в сборе данных для этой цели. Затем данные были коллективно изучены и подвергнуты критической оценке, чтобы сформулировать вышеупомянутый обзор и последующие рекомендации.Все авторы согласились с окончательной версией данного обзора, представленной для публикации.

Фармакологические вмешательства для предотвращения синдрома гиперстимуляции яичников: систематический обзор и сетевой метаанализ

Выбор исследования

После поиска в базе данных и исключения дубликатов мы зарегистрировали 256 записей для проверки. Двести одна статья была исключена после просмотра названий и аннотаций. Мы исключили 52 обзора, 46 обсервационных исследований, 83 несвязанных исследования и 72 доклинических биомедицинских исследования.Для дальнейшего просмотра полного текста было оставлено 55 записей. Мы продолжали исключать 24 статьи: 5 исследований по дизайну исследования, не являющегося РКИ, 7 исследований по причине неполных данных о первичных исходах, 6 исследований, поскольку они не были проспективными, и еще 6 исследований по причине наличия нежелательного компаратора. Тридцать одно исследование ^{9,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35 ,36,37,38,39,40,41,42,43} были включены в метаанализ. Приведена блок-схема, показывающая процесс отбора и включения исследований (рис.1).

Рисунок 1

Блок-схема идентификации и отбора публикаций.

Исходные характеристики исследования и оценка качества

Мы суммировали основные характеристики в таблице 1.

Таблица 1 Характеристики включенных исследований.

Полнотекстовые статьи доступны в 23 исследованиях ^{9,16,17,18,21,22,24,26,27,28,29,30,31,32,34,36,37,38,39 ,40,41,42,43} и другие типы статей, включая документы совещаний ^25,33,35 , рефераты ^14,15,23 , письма ¹⁹ и данные предыдущего мета-анализа ²⁰ , также были включены.Мы попытались связаться с некоторыми авторами для получения полнотекстовых статей, но не получили ответов.

Все включенные исследования представляли собой РКИ с параллельным дизайном, проведенные в Европе, Северной Америке, Азии и на Ближнем Востоке. Большинство исследований были одноцентровыми, за исключением двух двухцентровых и одного многоцентрового исследования. Двухцентровые исследования проводились в Саудовской Аравии и Египте ³⁹ и в Италии и США ³² ; многоцентровое исследование проводилось в Норвегии, Дании, Швеции и Финляндии ³⁶ .Двадцать девять исследований были с 2 группами и 2 исследования с 3 группами ^25,33 . Время включения в клинические испытания и публикации статей варьировалось с 1992 по 2015 год. За этот период времени в исходных исследованиях и в этом объединенном анализе приняли участие в общей сложности 7181 участник. Критерием включения всех включенных исследований были участники с риском развития СГЯ. Однако четкого определения «риска развития СГЯ» не существовало. Поэтому исследователи использовали следующие правила для определения риска: (i) уровень E ₂ в сыворотке > 5505–14680 пмоль/л (1500–4000 пг/л) в день инъекции ХГЧ, (ii) >20 обнаруженных фолликулов с помощью УЗИ с диаметром> 14 мм и (iii)> 20 извлеченных ооцитов. Девять исследований включали пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) в качестве кандидатов с высоким риском.

Классический длинный протокол и триггеры ХГЧ были приняты во всех включенных исследованиях, за исключением одной статьи, в которой использовался короткий протокол гонадотропина, и еще шести статей, в которых мы не смогли получить информацию об их протоколе COS. Доза ХГЧ для запуска варьировала от 5000 до 10000 МЕ. Вмешательства включали 7 однокомпонентных препаратов (каберголин, аспирин, внутривенный альбумин, внутривенный ГЭК, внутривенный кальций, глюкокортикоид, метформин) и 3 двухкомпонентных препарата (каберголин + в/в ГЭК, каберголин+альбумин).В 25 исследованиях использовались плацебо или отсутствие лечения (P/N) ^{9,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30 ,32,33,34,35,36,37,38} или одно из девяти вмешательств в оставшихся 6 исследованиях ^{31,39,40,41,42,43} . Рецепт каждого лекарства показан в таблице 1.

Во всех исследованиях заболеваемость СГЯ была указана как первичный результат. Диагноз и критерии классификации СГЯ не были идентичными; В 6 исследованиях использовались критерии Голана ^{22,28,39,40,41,42} , в 3 — критерии Шенкера ^15,17,21 , в 3 — критерии Хумайдана ^9,37,38 , в 2 — критерии Навота ^{16,29 и} . в остальных исследованиях использовались критерии, определенные самостоятельно, и критерии ВОЗ 1973 года.Двадцать три исследования ^{9,15,16,17,19,20,21,22,23,24,26,27,29,31,32,34,36,37,38,39,40,41,43} сообщили о частоте наступления беременности как об одном из вторичных исходов. Определение клинической беременности было дано в 9 статьях ^{9,16,17,21,22,27,29,36,39} как положительный тест на β-ХГЧ через 14 дней после переноса эмбриона или определение сердечной деятельности плода с помощью УЗИ. а остальные исследования не предоставили свои критерии. Извлеченные данные исследования показаны в дополнительной таблице A.

Риск систематической ошибки и сводная цифра риска систематической ошибки прилагаются в качестве дополнительных рисунков A1-2. В целом, оценка качества показала, что включенные исследования имеют риск систематической ошибки от низкого до умеренного.

Сетевой метаанализ (NMA)

Заболеваемость СГЯ

Была создана замкнутая сеть, которая представлена ​​на рис. 2а. Основываясь на этой сети, мы выполнили NMA, чтобы объединить прямые и косвенные доказательства объединенного RR заболеваемости СГЯ. Результаты представлены на рис. 2б. Хорошая согласованность была подтверждена комбинацией прямых и косвенных сравнений основного исхода, а тест разделения узлов не показал существенной несогласованности (все p > 0.05). Результаты теста показаны в дополнительной таблице B.

Рисунок 2

( a ) Сетевой показатель доказательств в сетевом мета-анализе для основного исхода (заболеваемость СГЯ). Каждый красный кружок представляет собой фармакологическое вмешательство. «c = n» представляет собой номер клинического исследования (включая два исследования с 3 группами) между каждым компаратором. Сплошные линии означают наличие прямых доказательств. Пунктирные линии не представляют прямых доказательств. (b) Объединенный относительный риск и 95% достоверный интервал (числа в скобках) первичного исхода (заболеваемость СГЯ) на основе комбинации прямых и косвенных данных сетевого метаанализа.Вмешательства продольной колонны сравниваются с поперечными необработанными компараторами. Цифры, выделенные жирным шрифтом, обозначают существенные различия. (c) Показатель ранговой вероятности для вмешательств сетевого метаанализа первичного исхода (заболеваемость СГЯ) рангов 1–5. Меньшее ранговое число представляет более точный предполагаемый эффект. Каждое число (выраженное в процентах) в этой таблице демонстрирует предполагаемую вероятность того, что вмешательство займет определенный ранг. Примечание. P/N = плацебо или отсутствие лечения; ГЭК = гидроксиэтилкрахмал.

По сравнению с P/N, 5 фармакологических вмешательств лучше снижали частоту СГЯ: аспирин (ОР 0,07, 95% ДИ 0,01–0,30, p  < 0,05), кальций внутривенно (ОР 0,11, 95% ДИ 0,02–0,54, p  < 0,05), каберголин (RR 0,17, 95% CrI 0,06–0,43, p  < 0,05), метформин (RR 0,20, 95% CrI 0,07–0,59, p  0,05) , 95% CrI 0,05–0,99, p  < 0,05). Другие вмешательства не привели к существенной разнице по сравнению с P/N.Однако при сравнении друг с другом аспирин, внутривенный кальций, каберголин и метформин не показали различий в уровне значимости.

Ранговая диаграмма (рис. 2c) указывала на вероятность того, что лечение будет лучшим, вторым лучшим, третьим лучшим и т. д. среди всех вмешательств для снижения заболеваемости СГЯ. На основании нашей сети наиболее эффективными были следующие вмешательства: аспирин (36%), кальций внутривенно (35%), каберголин (1%), метформин (1%) и ГЭК (1%).Другие вмешательства и связанные с ними ранговые вероятности имели меньшее значение и использовались только для справки из-за результатов сетевого метаанализа. Совокупные ранговые вероятности приведены в дополнительной таблице C. представлено на рис. 3.

Рис. 3

Лесная диаграмма прямых попарных непосредственных сравнений между вмешательствами и их компараторами для первичного исхода (заболеваемость СГЯ).

«Эксперимент» на графике представляет вмешательство, а «контроль» представляет компаратор.

По сравнению с P/N было показано, что 5 фармакологических вмешательств эффективнее предотвращают СГЯ: аспирин (ОР 0,09, 95% ДИ 0,01–0,79, p  < 0,05), кальций внутривенно (ОР 0,08, 95% ДИ 0,01– 0,63, p  < 0,05), каберголин (RR 0,46, 95% ДИ 0,28–0,75, p  < 0,01), метформин (RR 0,26, 95% ДИ 0,14–0,46, p p p ОР 0,28, 95% ДИ 0.14–0,57, р  < 0,001). Другие прямые сравнения не показали каких-либо существенных различий, за исключением каберголина и альбумина (ОР 0,31, 95% ДИ 0,20–0,48, p  < 0,001).

Частота беременностей

Результаты прямого сравнения вторичных исходов стандартного прямого метаанализа представлены на дополнительном рисунке B. по сравнению с P/N (RR 0.85, 95% ДИ 0,74–0,97, p  < 0,05). Однако результаты сравнения альбумина с препаратами сравнения не выявили существенной разницы по сравнению с каберголином (ОР 1,18, 95% ДИ 0,76–1,81, p  = 0,47) и по сравнению с альбумином + каберголином (ОР 0,97, 95% ДИ 0,66–1,42, ). р  = 0,87). Три других вмешательства не продемонстрировали различий по сравнению с P/N: внутривенное введение кальция (ОР 0,91, 95% ДИ 0,73–1,13, p  = 0,38), аспирин (ОР 0,96, 95% ДИ 0,85–1,09, p  = 0,54 ) и аспирин + глюкокортикоид (RR 1.24, 95% ДИ 0,98–1,58, p  = 0,07).

Непрямое сравнение лечения (ITC)

Частота беременностей

Из-за недостаточности прямых доказательств мы провели ITC для оценки эффективности вмешательства. Результаты косвенного сравнения вторичных исходов с помощью ITC представлены в дополнительной таблице D. Сеть ITC показана на дополнительном рисунке C.50, 95% ДИ 0,30–0,84, p  < 0,05) и метформин (ОР 0,56, 95% ДИ 0,38–0,83, p  < 0,05) в отношении частоты наступления беременности. Тем не менее, другие ИТК наркотиков не показали каких-либо существенных различий.

Качество доказательств и погрешность публикации

Неоднородность была обнаружена в нескольких непосредственных метаанализах (I ²  > 50%). Мы приняли модель случайного эффекта, чтобы свести к минимуму влияние неоднородности на наши результаты.

Воронкообразный график и тест ранговой корреляции Бегга (дополнительный рисунок D) не выявили существенной систематической ошибки публикации (тест Бегга, p  = 0.285 > 0,05). Однако дисбаланс в количестве включенных исследований по каждому вмешательству может способствовать ненадежности тестов систематической ошибки публикации.

Синдром гиперстимуляции яичников при беременности с трансплантацией замороженных-размороженных эмбрионов: редкий клинический случай | BMC Беременность и роды

В этом случае мы сообщили, что СГЯ возник у пациентки с переносом замороженных и размороженных эмбрионов цикла ЗГТ в сочетании с дизиготной дихориальной диамниотической тройной беременностью. СГЯ является распространенным комплексным ятрогенным осложнением после применения техники с помощью человека.Патологический механизм СГЯ до сих пор не ясен. Одна из общепринятых гипотез заключается в том, что повышение проницаемости капилляров вызывает просачивание жидкости в третью лакуну, вызывая систематические изменения гемодинамики [9]. К основным факторам, влияющим на СГЯ, относятся возраст, ИМТ, аллергии, этиология бесплодия, виды стимулирующих препаратов, дозировка гонадотропинов, экзогенный ХГЧ, ответ на стимуляцию овуляции, фолликулярное число, лютеиновая добавка и частота наступления беременности [10]. Профилактика и раннее выявление СГЯ важны для обеспечения безопасности пациентов.В этом случае, несмотря на использование низких доз гонадотропина, было собрано 20 ооцитов. Чтобы снизить риск тяжелого СГЯ, все подходящие эмбрионы были криоконсервированы, а перенос бластоцист был отложен. Когда мы планировали ФЭТ, уровень гормонов нормализовался, оба яичника были спокойны. Случайно СГЯ может быть связан со спонтанным овуляторным циклом, как в некоторых случаях. Однако в нашем случае не было никаких доказательств того, что какие-либо фолликулы развивались в соответствии с изображениями ультразвукового сканирования во время цикла заместительной гормональной терапии.СГЯ при спонтанной беременности — очень редкое явление, и этиопатогенез недостаточно изучен. Де Лейнер и др. [11] предложили классификацию, основанную на трех различных патофизиологических механизмах, ответственных за возникновение спонтанного синдрома СГЯ. Тип I был связан с мутацией гена рецептора ФСГ, которая могла вызвать рецидивирующий спонтанный СГЯ. Тип II был вторичным по отношению к высоким уровням ХГЧ при многоплодной беременности, что было наиболее частым. И тип III был связан с гипотиреозом.В нашем случае у этой пациентки был высокий уровень ХГЧ и трехплодная беременность, а также выраженный СГЯ с признаками гемоконцентрации, олигурии и напряженного асцита. Ее состояние было успешно вылечено с помощью MFPR и инфузионной терапии [12]. Кроме того, мы заметили низкую скорость образования бластоцист (на 5-й день после оплодотворения из 13 зигот образовалось только 2 бластоцисты). Все 13 эмбрионов были оценены по степени IV на 3-й день после оплодотворения, вероятно, из-за ее яйцеклеток низкого качества или по необъяснимым причинам.Эмбрионы степени IV не подходят для прямой трансплантации из-за низкого потенциала развития. Частота образования бластоцист у эмбрионов низкого качества составила 14,1–28,4% по данным, опубликованным в 2017 г. [13].

В настоящее время более широкое использование ВРТ увеличило частоту тройных беременностей [14]. Хотя были предприняты некоторые меры по ограничению количества переносимых эмбрионов двумя, все еще существует относительная доля тройни, сопровождающаяся смешанной хорионичностью, поскольку один из двух перенесенных эмбрионов может разделиться [15].В целом моноамниотическая многоплодная беременность встречается редко и возникает, когда одна оплодотворенная яйцеклетка делится между 7 и 13 днями после оплодотворения [16]. Обнаружение хорионизма имеет важное значение. В нашем случае в матку пациентки были перенесены две бластоцисты. Мы не распознали дихориальную диамниотическую беременность тройней при первом сканировании, возможно, из-за того, что она была слишком маленькой, чтобы ее различить. Диагноз дихориальной диамниотической тройной беременности был диагностирован примерно на 8 неделе гестации. Данные показали, что многоплодная беременность имеет высокий риск тяжелых недоношенных, в то время как MFPR может снизить риск преждевременных родов и тяжелого СГЯ [17, 18].Кроме того, многоплодная беременность монохориальной двойней связана с дополнительными осложнениями из-за уникальной ангиоархитектоники в плацентарном ложе [19]. Когортное исследование показало, что сокращение многоплодной беременности с трех до одного заметно снижает риск тяжелых преждевременных родов [20].

При обращении к пациенткам с симптомами СГЯ и в то же время без индукции овуляции в анамнезе клиницисты могут принять неправильное решение, например лапаротомию, из-за подозрения на карциному яичника [21].У нашего пациента развился тяжелый СГЯ после переноса замороженных-размороженных эмбрионов. После МФПР и поддерживающего лечения все симптомы исчезли. Фактором индукции СГЯ в нашем случае может быть многоплодная беременность. Таким образом, мы можем ожидать, что перенос одной бластоцисты уменьшит частоту СГЯ и принесет пользу пациентам.