Патогенез гипотиреоза: Гипотиреоз, симптомы, диагностика и лечение

причины, симптомы, патогенез, осложнения, лечение, профилактика

Информация, представленная на странице, не должна быть использована для самолечения или самодиагностики. При подозрении на наличие заболевания, необходимо обратиться за помощью к квалифицированному специалисту. Провести диагностику и назначить лечение может только ваш лечащий врач.

Содержание статьи:

• Причины
• Факторы риска
• Патогенез
• Классификация
• Клиническая картина
• Осложнения
• Диагностика
• Методы лечения
• Прогноз и профилактика

Что такое гипотиреоз?

Гипотиреоз возникает в результате подавления гормональной функции щитовидной железы. Нехватка тиреоидных гормонов негативно влияет на работу всех органов, поэтому для гипотиреоза характерна разнообразная клиника.

Болезнь протекает по-разному у взрослых и детей, нередко приводит к осложнениям  Источник:
Гипотиреоз в практике врача-терапевта. Тимофеева Н.Ю., Стоменская И.С., Кострова О.Ю. Acta Medica Eurasica. 2022. №1. с.39-43. Встречается нечасто, примерно у 1% населения, а к пожилому возрасту болеют уже 10% людей. Лечение проводят гормональными препаратами, зачастую принимать их приходится пожизненно.

Причины

Гипотиреоз — это результат угнетения функции щитовидной железы, которая вырабатывает тиреотропные гормоны. Причины дисфункции:

• длительное воспаление щитовидной железы;
• частичное или полное удаление железы;
• лечение тиреостатическими препаратами;
• значительный недостаток йода в питьевой воде и продуктах питания;
• опухоли гипофиза или гипоталамуса;
• микроинсульты в зоне гипоталамо-гипофизарной системы;
• осложнения при нейрохирургических операциях.

Факторы риска

Развитию первичной формы заболевания способствуют:

• отягощенная по болезням щитовидной железы наследственность;
• возраст старше 60 лет;
• женский пол;
• длительное курение;
• онкологические заболевания.

Патогенез

Здоровая щитовидная железа ежедневно вырабатывает определенное количество гормонов. Управляет работой железы гипофиз, с помощью тиреотропина. При нарушении влияния гипофизарных гормонов либо при изменениях в структуре самой щитовидной железы синтез тироксина и трийодтиронина уменьшается. Гипофиз, в свою очередь, находится под управлением гипоталамуса, который вырабатывает рилизинг-факторы.

Тиреоидные гормоны влияют на работу всего организма. Основная их функция — регуляция энергетического обмена в клетках. Нехватка гормонов ведет к:

• уменьшению потребления клетками кислорода;
• уменьшению расхода энергии;
• подавлению синтеза ферментов клеток.

В результате этих процессов страдает жизнедеятельность клеток и всего организма.

Нарушения в гипофизе или щитовидной железе плода вызывают врожденный гипотиреоз. Пока ребенок находится в утробе матери, ее тиреоидные гормоны скрывают проявления болезни.

Но после рождения уровень гормонов в крови ребенка резко падает, что приводит к появлению соответствующих симптомов.

 

В зависимости от срока проявления болезни различают гипотиреоз врожденный и приобретенный. Врожденный проявляется сразу после рождения ребенка, возникает по разным причинам — генетические нарушения, патология беременности, влияние вредных факторов на плод. Встречается такая форма болезни крайне редко. В 99% случаев гипотиреоз имеет приобретенное происхождение.

Нарушения происходят на разных уровнях регуляции работы щитовидной железы. С учетом этого выделяют три формы гипотиреоза:

• первичный возникает при непосредственном повреждении щитовидной железы;
• вторичный развивается при снижении функции гипофиза;
• третичный связан с повреждением гипоталамуса.

Отдельная форма — тканевой гипотиреоз. Он возникает при нарушении восприимчивости тканей к тиреоидным гормонам.

Классификация по выраженности симптомов и степени тяжести:

• латентный субклинический — повышение тиреотропина с нормальным уровнем тиреоидных гормонов, отсутствием симптомов болезни;
• манифестный гипотиреоз — впервые обнаруженные симптомы болезни, незначительное снижение уровня Т4;
• компенсированный гипотиреоз — низкий уровень тиреоидных гормонов, но стабильно слабовыраженная симптоматика, обычно на фоне заместительной терапии;
• декомпенсированный — с выраженной симптоматикой, без лечения или при неадекватной заместительной терапии;
• осложненный — с различными осложнениями.

Клиническая картина

Гипотиреоз в течение долгого времени может протекать бессимптомно. Такую форму болезни называют скрытой, или субклинической. Это связано с компенсаторными возможностями организма и накопительным эффектом тиреоидных гормонов. При истощении гормонального запаса появляются симптомы гипотиреоза  Источник:

Гипотиреоз: непростой диагноз. Долгих Ю.А, Ломонова Т.В. Эндокринология: Новости. Мнения. Обучение. 2021. №4. с.101-103. Для болезни характерно отсутствие специфических проявлений, клиническая картина сходна со многими другими заболеваниями.

Симптоматика зависит от следующих факторов:

• причина гипотиреоза;
• возраст пациента;
• степень гормонального дефицита.

Для взрослых пациентов с гипотиреозом при длительном течении болезни характерен специфический внешний вид:

• желтоватая сухая кожа;
• одутловатое лицо;
• отеки на теле и конечностях;
• тусклые и ломкие, быстро выпадающие волосы;
• исчерченные ногти;
• заторможенность;
• хриплый голос;
• замедленная речь.

Пациенты с клинически выраженным гипотиреозом предъявляют следующие жалобы:

• боли, жжение в мышцах;
• ощущение ползания мурашек по телу;
• мышечная слабость;
• зябкость;
• низкая температура тела;
• набор массы тела;
• ухудшение памяти;
• снижение концентрации внимания;
• отсутствие жизненной активности;
• бессонница.

Тиреоидный дефицит ведет к нарушению функции внутренних органов:

• замедленное сердцебиение, низкое артериальное давление, скопление жидкости в перикарде;
• анемия, нарастание уровня холестерина в крови;
• головные боли, замедление мышления, ослабление эмоций;
• потеря аппетита, запоры, метеоризм.

У женщин симптомы гипотиреоза связаны также с нарушением работы яичников. Характерны различные нарушения менструального цикла, бесплодие. В случае наступления беременности возможны ее патологии, выраженный токсикоз, самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды.

Врожденный гипотиреоз необратимо нарушает развитие коры головного мозга у ребенка. В результате ребенок страдает умственной отсталостью, а при тяжелом дефиците тиреоидных гормонов развивается кретинизм  Источник:
Врожденный гипотиреоз. Ауесбекова Ж.А., Болат Ж.М. Вестник науки. 2020. №2. с.148-151. Также при врожденном гипотиреозе нарушается развитие и функционирование внутренних органов, деформируется скелет.

Клинические проявления врожденного гипотиреоза многообразны. У новорожденного наблюдают вздутие живота, пупочную грыжу, мышечную слабость, увеличение языка и родничков. По мере прогрессирования болезни при отсутствии лечения развиваются следующие симптомы:

• проблемы с глотанием;
• ухудшение аппетита;
• метеоризм и запоры;
• низкая температура тела.

Ребенок отстает от сверстников в физическом и умственном развитии. По этим симптомам диагноз гипотиреоза определить сложно, поскольку подобная клиническая картина наблюдается и при других болезнях.

У некоторых новорожденных развивается транзиторный гипотиреоз — временная гипофункция щитовидной железы. Причиной чаще всего становится нехватка йода в материнской крови.

Заподозрить транзиторный гипотиреоз у новорожденного можно по длительной желтушности кожи, низкой массе тела и плохому аппетиту. Так как повреждений в щитовидной железе ребенка нет, она постепенно восстанавливает свою функцию самостоятельно. Однако ребенку все равно требуется назначение заместительной терапии для профилактики необратимого повреждения ЦНС.

Транзиторный гипотиреоз у взрослых возникает редко. Вызывают его некоторые лекарства, физическое истощение, эмоциональное потрясение. Гормонотерапия не показана.

Осложнения

Все формы гипотиреоза способны привести к осложнениям. Гипофункция щитовидной железы, возникшая во время беременности, приводит к формированию пороков внутренних органов и скелета у плода, выкидышам, преждевременным родам. Врожденный гипотиреоз вызывает умственную отсталость разной степени тяжести.

Наиболее разнообразны осложнения приобретенного гипотиреоза:

• микседема — слизистый отек тканей;
• выпотной перикардит с высоким риском остановки сердца;
• инсульты и инфаркты на фоне повышения уровня холестерина крови;
• мужское и женское бесплодие;
• вторичный иммунодефицит.

Тяжелое осложнение возникает у пожилых пациентов, с многочисленными сопутствующими заболеваниями, некорректным лечением гипотиреоза или отсутствием его. Гипотиреоидная, или микседематозная кома развивается постепенно. Провоцируют ее появление хронические инфекции, другие эндокринные болезни, травмы. Признаки комы:

• нарастающая заторможенность;
• критическое снижение температуры тела менее 34 градусов;
• одышка;
• падение артериального давления;
• урежение сердцебиения;
• задержка мочи и кала.

Происходит постепенное угнетение сознания, затем наступает кома. Выживаемость при коме низкая, пациенту требуется срочная медицинская помощь.

Диагностика

Пациенты с гипотиреозом первично попадают на прием к терапевту, поскольку их жалобы неспецифичны. На основании анамнеза, жалоб и данных осмотра врач назначает обследование:

• общеклинические анализы крови — обнаруживают анемию, высокий уровень холестерина, рост печеночных ферментов;
• гормональный профиль — уровень тироксина и трийодтиронина снижен, уровень ТТГ повышен или понижен;
• уровень антител к щитовидной железе может быть нормальным или повышенным;
• ультразвуковое исследование щитовидной железы выявляет изменения ее структуры;
• сцинтиграфия железы определяет участки с патологическим накоплением йода;
• биопсия определяет точный характер структурных изменений щитовидной железы;
• КТ или МРТ головного мозга определяет повреждения гипофиза и гипоталамуса.

Первичное обследование у терапевта включает общеклинические анализы, исследование тиреоидного профиля. При обнаружении отклонений в этих анализах дальнейшую диагностику проводит врач-эндокринолог  Источник:
Гипотиреоз: современное состояние проблемы. Бирюкова Е.В., Килейников Д.В., Соловьева И.В. МС. 2020. №7. с.96-107.

Методы лечения

Основной метод лечения — заместительная гормонотерапия. Используют синтезированный аналог тироксина и трийодтиронина — левотироксин. При субклиническом гипотиреозе лечение левотироксином показано только беременным либо планирующим беременность женщинам. Клинически выраженный гипотиреоз требует назначения гормональной терапии всем пациентам в обязательном порядке. Дозу препарата рассчитывают по массе тела в зависимости от степени тяжести болезни, возраста пациента, интенсивности симптомов.

Терапевтический эффект левотироксина становится заметен к концу первой недели лечения. Пациенты отмечают улучшение самочувствия, ослабление симптоматики. У пожилых пациентов этот срок увеличен до 2-3 недель. В среднем симптоматика гипотиреоза исчезает полностью через 3-5 месяцев лечения. Дальнейшая тактика зависит от причины болезни.

При первичном происхождении гипотиреоза лечение левотироксином проводят пожизненно. Такое же лечение показано при гипофункции железы, вызванной аутоиммунным воспалением. Пациенты находятся на диспансерном учете у эндокринолога, регулярно сдают кровь для контроля уровня ТТГ.

Вторичный и третичный гипотиреоз обычно требует кратковременного курса приема левотироксина. Проявления гипофункции щитовидной железы исчезают после излечения основного заболевания, и в дальнейшем пациенту уже не нужно принимать левотироксин и его аналоги  Источник:
Гипотиреоз: найти и обезвредить. Вербовой А.Ф., Долгих Ю.А., Каторжанская Т.Ю., Каторжанский В.К. МС. 2021. №12. с.266-274.

Метаболизм левотироксина и его терапевтический эффект зависят от наличия сопутствующих заболеваний у пациента. Болезни печени и почек снижают эффективность препарата. Пожилым пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы заместительную терапию проводят под прикрытием бета-блокаторами. Подъем уровня тиреоидных гормонов в крови учащает сердцебиение и повышает артериальное давление. Бета-блокаторы в данном случае снижают риск инфаркта миокарда.

Пациенты с гипотиреозом должны придерживаться сбалансированного рациона питания, обеспечивающего потребность клеток в энергии. Нужно ограничить употребление следующих продуктов:

• жирное мясо;
• сливочное масло;
• яйца;
• жареная пища;
• соленые продукты.

Такие ограничения необходимы для профилактики повышения уровня холестерина крови и развития атеросклероза. Основу рациона питания должны составлять:

• нежирные сорта мяса и рыбы;
• злаковые культуры;
• нежирные кисломолочные продукты;
• фрукты и овощи.

При развитии микседематозной комы пациента госпитализируют в отделение интенсивной терапии. Лечение проводят внутривенным введением высоких доз тиреоидных гормонов, препаратов для поддержания сердечной деятельности, работы печени и почек.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от клинической формы и степени тяжести, своевременности и корректности лечения. Врожденный гипотиреоз требует выявления и назначения заместительной терапии в первые две недели жизни ребенка. При этом условии не происходит необратимых изменений в центральной нервной системе ребенка, и его интеллектуальное развитие идет нормально. Если указанный срок начала заместительной терапии пропущен, возникают необратимые последствия разной степени выраженности.

Приобретенный гипотиреоз на фоне адекватной заместительной терапии полностью обратим. Состояние пациента при компенсации болезни не страдает, он может вести полноценную жизнь без каких-либо ограничений. Наиболее опасна для жизни микседематозная кома. Частота летальных исходов при этом состоянии достигает 80%.

Специфической профилактики гипотиреоза нет. Людям с высоким риском развития болезни рекомендовано ежегодно проходить обследование с определением гормонального профиля. Людям, проживающим в регионах с дефицитом йода в пище и питьевой воде, нужно включать в рацион морские водоросли, йодированные хлеб и соль. Женщинам, планирующим беременность и беременным, назначают профилактические дозы препаратов йода.

Скрининговое обследование на гипотиреоз показано:

• беременным женщинам;
• новорожденным в первую неделю жизни;
• людям старше 60 лет.

Скрининг заключается в исследовании гормонального профиля.

 

• Гипотиреоз в практике врача-терапевта. Тимофеева Н.Ю., Стоменская И.С., Кострова О.Ю. Acta Medica Eurasica. 2022. №1. с.39-43
• Врожденный гипотиреоз. Ауесбекова Ж.А., Болат Ж.М. Вестник науки. 2020. №2. с.148-151
• Гипотиреоз: непростой диагноз. Долгих Ю.А, Ломонова Т.В. Эндокринология: Новости. Мнения. Обучение. 2021. №4. с.101-103
• Гипотиреоз: современное состояние проблемы. Бирюкова Е.В., Килейников Д.В., Соловьева И.В. МС. 2020. №7. с.96-107
• Гипотиреоз: найти и обезвредить. Вербовой А.Ф., Долгих Ю.А., Каторжанская Т.Ю., Каторжанский В.К. МС. 2021. №12. с.266-274

Неврологические нарушения при гипотиреозе

Известно, что гипотиреоз, обусловлен стойким снижением действия тиреоидных гормонов на ткани-мишени, что связано с недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне [3, 4]. Секретируемые щитовидной железой тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) регулируют синтез белков и оказывают влияние на метаболическую и функциональную активность структур нервной системы [8]. Ключевым компонентом тиреоидных гормонов является йод. Синтез гормонов щитовидной железы регулируется тиреотропным гормоном (ТТГ), который синтезируется в передних отделах гипофиза. Образование ТТГ снижается под влиянием глюкокортикоидов и увеличивается под влиянием эстрогенов. Уровень ТТГ регулируется структурами гипоталамуса с участием соматостатина и дофамина. Он подвержен циркадианным колебаниям и может меняться под действием факторов внешней среды, например температуры окружающей среды. Ингибирующий эффект реализуется под влиянием серотонинергической системы мозга. ТТГ имеется во многих отделах ЦНС и сам по себе обладает способностью тормозить биоэлектрическую активность нейронов.

Гипотиреоз встречается в популяции в 0,2-2% случаев, среди пожилых — в 2-4%, причем у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин [3, 4, 16]. Особенно подвержены этому заболеванию женщины в возрасте 40-60 лет, показатель распространенности среди женщин старшей возрастной группы достигает 12% [3]. Субклинический гипотиреоз (повышение уровня ТТГ без какой-либо клинической симптоматики) отмечается у 7,5-10% женщин и 3% мужчин [3, 8, 23].

К гипотиреозу могут приводить различные причины: врожденные изменения щитовидной железы (гипо- или аплазия), ее хирургическое удаление, дисфункция гипофиза. Однако у взрослых он более часто является следствием аутоиммунных процессов. Хронический аутоиммунный тиреоидит встречается у 3-4,5% лиц в общей популяции. Нарушают биосинтез гормонов щитовидной железы такие препараты, как амиодарон, сульфаниламиды, препараты лития [15]. Иногда гипотиреоз сопровождается другими эндокринными нарушениями.

В значительной части случаев гипотиреоз связан с дефицитом йода. ВОЗ рекомендует суточное употребление йода в дозе 150 мкг — для взрослых, 200 мкг — для беременных и кормящих женщин и от 50 до 120 мкг — для детей. При суточном потреблении йода менее 50 мкг щитовидная железа начинает вырабатывать меньше гормонов, чем требуется, что клинически проявляется гипотиреозом. Считается, что почти у миллиарда людей во всем мире есть риск развития нарушений, связанных с дефицитом йода [17]; дефицит потребления йода имеется почти у 13% населения [15]. В основном это страны Азии и Африки, где в воде и пище йод отсутствует или его употребление в виде йодированной соли недостаточно [15]. В тех областях, где имеется дефицит йода, заболеваемость гипотиреозом выше в 10-20 раз.

Патогенез

В основе патогенеза клинических нарушений при гипотиреозе лежат расстройства метаболизма, обусловленные резким уменьшением выработки ряда клеточных ферментов вследствие дефицита тиреоидных гормонов [3, 15]. Это приводит к снижению обменных процессов, замедлению окислительно-восстановительных реакций. При этом развивается муцинозный отек (микседема) тканей [3]. Нарушение обмена гликозаминогликанов — обладающих повышенной гидрофильностью продуктов белкового распада (производные протеина, глюкуроновой и хондроитинсерной кислот) приводит к инфильтрации слизистых оболочек, кожи и подкожной клетчатки, мышц, миокарда [3]. Возникает церебральная гипоксия, способствующая развитию эпизодов спутанности и синкопальных состояний. В патогенезе когнитивных расстройств у этой категории больных определенное значение придается нейротрансмиттерным нарушениям, обусловленным, в частности, влиянием гормонов щитовидной железы на ацетилхолинергическую систему [10, 22]. В связи с этим следует отметить, что патология щитовидной железы выявляется у 38% больных фронтотемпоральной деменцией, а гипотиреоз — фактор риска развития болезни Альцгеймера [22]. Даже при эутиреоидном состоянии у клинически здоровых лиц пожилого возраста имеется зависимость между более низким уровнем гормонов щитовидной железы (находящихся в рамках нормальных значений) и снижением когнитивных функций. Патогенетическое значение также имеют снижение мозгового кровотока, церебральная гипоксия, отек головного мозга и гипонатриемия. Влияние гормонов щитовидной железы на электролиты и артериальное давление осуществляется через ретикулярную активирующую систему [15]. Даже легкое снижение уровня гормонов щитовидной железы в крови может приводить к выраженным когнитивным нарушениям [15].

Гормоны щитовидной железы играют весьма важную роль в процессах развития нервной системы. В частности, при их дефиците при беременности у плода нарушается развитие нервной системы, что проявляется корковой гипоплазией, задержкой процессов миелинизации и замедлением образования церебральных сосудов. Если не проводится коррекция гипотиреоза в раннем постнатальном периоде, эти изменения становятся необратимыми. Однако если гипотиреоз возникает у взрослых, то изменения со стороны нервной системы носят менее выраженный характер и обычно подвержены обратному развитию на фоне лечения.

Клинические проявления

Наиболее частыми клиническими проявлениями гипотиреоза являются повышенная утомляемость, общая слабость, сонливость, снижение аппетита, увеличение массы тела, гипомимия и нарушение толерантности к низкой температуре окружающей среды [3, 8, 16]. Больные часто предъявляют жалобы на запоры, мышечные боли и боли в суставах, особенно на головную боль (следует заметить, что головная боль в этих случаях часто исчезает на фоне адекватной заместительной гормональной терапии гипотиреоза).

Перечисленные симптомы гипотиреоза весьма неспецифичны. В связи с этим гипотиреоз нередко диагностируется через месяцы и даже годы от момента появления его первых симптомов [8]. Такие признаки, как увеличение массы тела (даже на фоне сниженного аппетита), облысение и замедленность движений нередко принимаются за признаки «нормального» старения, а гипомимия — за проявление депрессии или паркинсонизма. Поскольку депрессия может развиваться при гипотиреозе, диагностические ошибки в отношении этой формы аффективных нарушений становятся не столь очевидными [5]. Кроме того, по некоторым данным, субклинический гипотиреоз нередко выявляется у пациентов с депрессией [5]. Поэтому высказывается мнение [5], что исследование функции щитовидной железы обязательно у любого пациента с депрессией, который «не отвечает» на терапию антидепрессантами.

У больных гипотиреозом снижается потоотделение, кожные покровы становятся сухими. Меняется волосяной покров на туловище вплоть до полной его потери, особенно в лобковой области и в наружной трети бровей. Отмечается отечность кистей и стоп. Меняется внешний вид больных, что в немалой степени связано с отечностью век и лица. Довольно характерны осиплость голоса и расстройства артикуляции, что обусловлено инфильтрацией глюкозаминогликаном голосовых связок и языка. Пульс часто снижается до 60 ударов в минуту и реже. Может отмечаться расширение границ сердца, однако сердечная недостаточность развивается редко. По данным эхокардиографии может выявляться перикардиальный выпот. На этом фоне может происходить усугубление (или возникновение) болей типа стенокардии. Характерная для гипотиреоза гиперхолестеринемия увеличивает риск развития сосудистых заболеваний. При гипотиреозе у женщин нередко отмечаются обильные месячные и бесплодие.

Неврологические и психические нарушения, которые известны с конца XIX века, варьируют от легких расстройств высших мозговых функций, периферической мионевропатии и патологии черепных нервов до психозов, атаксии, пароксизмальных нарушений сознания (синкопальные состояния, эпилептические припадки) и комы [1, 5, 8].

Гипотиреоз может не сопровождаться неврологической симптоматикой на протяжении ряда лет. Развитие неврологических расстройств характеризуется незаметным началом и медленным прогрессированием [25]. В этих случаях наличие повышенной утомляемости и сонливости часто не привлекает к себе должного внимания ни врача, ни самого пациента или близких ему людей и родных.

В некоторых случаях заболевание начинается остро с возникновения судорожных припадков. На том или ином этапе заболевания они отмечаются у 20-25% больных гипотиреозом [5]. Важно заметить, что антиконвульсанты к дисфункции щитовидной железы не приводят [5]. Редким дебютом гипотиреоза является острый психоз, протекающий со зрительными и слуховыми галлюцинациями. Считается, что гипотиреоз как причина заболевания должен приниматься во внимание при проведении дифференциального диагноза у любого пациента с внезапно возникшими психическими нарушениями, депрессией или галлюцинациями [15].

При нелеченом гипотиреозе примерно в 1% случаев довольно быстро развивается коматозное состояние (нередко оно сопровождается эпилептическими припадками). В этих случаях, помимо гипотермии, отмечаются артериальная гипотензия, брадикардия и редкое дыхание [5]; прогноз нередко является неблагоприятным, при этом причина смерти в большинстве случаев — сердечная аритмия. При патоморфологическом исследовании выявляется лишь выраженный отек головного мозга, в наиболее тяжелых случаях — диффузное повреждение нейронов [5]. Наиболее подвержены развитию коматозного состояния пожилые женщины в зимнее время года [15].

Для пациентов с гипотиреозом довольно характерны вестибулоатактические расстройства [1, 4]. У 5-10% больных возникает мозжечковая дисфункция [5, 16]. Наиболее часто она проявляется нарушениями ходьбы в виде походки с широко расставленными ногами, нарушается тандемная ходьба, нередко у больных отмечаются нарушения координации в конечностях, тремор, дизартрия и нистагм. В основе подобных нарушений, вероятно, лежит атрофия передних отделов червя мозжечка, носящая, впрочем, (при адекватной терапии) обратимый характер [5].

Нервно-мышечные нарушения в виде невропатий и дисметаболической миопатии являются весьма характерными для гипотиреоза нарушениями и встречаются у 30-80% больных (различия в приведенных цифрах зависят от тяжести гипотиреоза). На фоне терапии эти нарушения могут регрессировать. Основным проявлением гипотиреоидной миопатии является замедление мышечного сокращения и расслабления. При микроскопическом исследовании мышц выявляется локальный некроз мышечных волокон и базофильная дегенерация скелетных мышц. В редких случаях выявляются мышечные гипертрофии, напоминающие таковые при синдроме Гоффмана. Выраженная мышечная слабость встречается редко, однако легкие расстройства отмечаются почти в 40% случаев [12]. Наиболее часто страдают проксимальные отделы конечностей [19, 20]. Миопатический синдром при гипотиреозе может протекать как с атрофиями, так и гипертрофиями мышц [4]. Выраженность мышечной слабости нарастает при низкой температуре. Однако гораздо чаще у больных отмечаются мышечные крампи, боли и парестезии, обычно в проксимальных отделах конечностей, а также сниженная толерантность к физическим нагрузкам [14, 16]. В литературе имеется также описание [6] при гипотиреозе «обратимого синдрома повисшей головы» (treatable dropped head syndrome), а также миопатии при остром гипотиреозе (при его развитии в течение 2-6 нед) [18]. В сыворотке крови у больных с гипотиреоидной миопатией может выявляться повышенный уровень креатинфосфокиназы (КФК) [4, 14, 16]. Особенно это характерно для случаев, протекающих с мышечной слабостью в проксимальных отделах конечностей, однако корреляции повышения КФК с выраженностью мышечной слабости отмечено не было [12].

В ряде случаев у больных гипотиреозом может выявляться миастенический синдром с соответствующими изменениями на ЭМГ.

Отмечена [26] связь между гипотиреозом и фибромиалгией. При этом было высказано суждение, что фибромиалгия является одной из форм гормон-резистентного гипотиреоза. Однако следует заметить, что на фоне терапии гипотиреоза отмечается уменьшение выраженности обусловленного фибромиалгией болевого синдрома.

Наличие гипотиреоза является важным фактором развития дистрофических изменений позвоночника, что связано с нарушением синтеза коллагена, входящего в структуру диска [4]. Поэтому для этой категории больных достаточно типично наличие болей в различных отделах позвоночника, нарушение его подвижности, болезненность остистых отростков и паравертебральных точек, возникновение симптомов натяжения [4].

Поражение периферических нервов является одним из характерных проявлений гипотиреоза [2, 16, 17]. При этом поражение сенсорных волокон развивается на более ранних этапах заболевания, когда изменения распространения возбуждения по двигательным волокнам отсутствуют [11], впрочем, имеются данные, свидетельствующие о более частом вовлечении в патологический процесс двигательных волокон [13]. Наиболее частой (14-81% больных) жалобой являются парестезии [17]. В основе парестезий может лежать туннельный синдром (например, синдром запястного канала), наличие которых отмечается у 70% больных [4]. Его развитие связывают с отложением мукополисахаридов в коже и вокруг периферических нервов [5]. Может иметь значение и существенное снижение аксональной регенерации в условиях дефицита гормонов щитовидной железы [4]. Наиболее частым туннельным синдромом при гипотиреозе является синдром запястного канала — у 10-35% больных [5, 12, 16]. Как правило, он носит двусторонний характер. Однако в клинической практике могут встречаться ситуации, когда на одной из сторон имеющиеся нарушения не проявляются клинической симптоматикой [5]. Особенностью туннельных невропатий является их множественный, сочетанный характер [4].

Одним из типичных проявлений патологии нервной системы при гипотиреозе является также демиелинизирующая полиневропатия [16]. Для полиневропатии, обусловленной гипотиреозом, характерно снижение рефлексов и развитие мышечной слабости, кроме того, у пациентов может выявляться снижение вибрационной чувствительности и мышечно-суставного чувства. По данным электронной микроскопии, имеются ультраструктурные изменения в эндоневральных сосудах [9]. Поражение периферических нервов при электромиографии может быть обнаружено даже у пациентов без неврологической симптоматики [13]. Обусловленные сегментарной демиелинизацией изменения проявляются снижением скорости распространения возбуждения по нервному волокну. При этом поражение периферических нервов может отмечаться даже при субклиническом гипотиреозе [17]. Под влиянием заместительной гормональной терапии соответствующая симптоматика может претерпевать обратное развитие. При экспериментальных исследованиях [24] было установлено положительное влияние гормонов щитовидной железы на состояние нервных волокон и регенерацию нервной ткани.

В основе патогенеза периферических (в том числе краниальных) невропатий, помимо компрессии, лежат и другие факторы, включая нарушение микроциркуляции и метаболические нейрональные нарушения. У 40-90% больных встречается сенсомоторная аксональная полиневропатия [4, 12].

Пирамидная симптоматика возникает редко, однако снижение глубоких рефлексов — один из характерных (у 85% больных) признаков гипотиреоза. Несмотря на нормальный процесс сокращения мышц, отмечается существенное удлинение фазы релаксации мышц [5, 8]. Этот феномен выявляется более чем у 2/3 больных гипотиреозом. Следует заметить, что аналогичные изменения могут встречаться при гипотермии, отеке конечностей, сахарном диабете, паркинсонизме, нейросифилисе, саркоидозе и пернициозной анемии. При гипотиреозе рефлексы нормализуются при заместительной гормональной терапии.

При гипотиреозе может также возникать поражение II, V, VII, VIII пар черепных нервов [5]. Достаточно часто развиваются разные офтальмологические нарушения. Так, при первичном гипотиреозе может быть выпадение полей зрения, обусловленное увеличением гипофиза. Возможно развитие псевдотумора, приводящего к отеку дисков зрительных нервов. В основном этот синдром возникает у детей через несколько недель после начала заместительной гормональной терапии, однако описаны подобные случаи и у взрослых [5]. К редким проявлениям относят увеит и птоз. При гипотиреозе иногда выявляется типичная и атипичная тригеминальная невралгия. Может также развиваться периферический парез лицевого нерва. Есть данные [5] о поражении VIII пары черепных нервов (хотя некоторые исследователи этого не подтверждают). Шум в ушах и снижение слуха, вероятно, обусловленные поражением улитки, могут регрессировать на фоне терапии. У больных гипотиреозом, получающих L-тироксин, также может отмечаться снижение вкуса, сопровождающееся ощущением жжения в области рта [5].

Когнитивные и психические нарушения могут варьировать от замедленности психических функций и легких мнестических расстройств (в ряде случаев напоминающие начальные проявления болезни Альцгеймера) до тяжелых психотических нарушений, протекающих с иллюзиями и галлюцинациями [5]. В тяжелых случаях больные становятся апатичными, скорость психических процессов резко снижается, замедляется речь. В нейропсихологическом статусе, помимо нарушений памяти и внимания, выявляются расстройства конструктивного праксиса и зрительно-пространственных функций. Для этой категории больных характерны апноэ во сне, как центральные, так и периферические, при этом во втором случае можно получить улучшение на фоне заместительной гормональной терапии [4, 5].

Кретинизм, термин, который был предложен еще в начале XIX в. для обозначения тяжелой энцефалопатии при гипотиреозе, развивается при возникновении патологии в раннем детском возрасте (даже с момента рождения). В этих случаях речь идет обычно о врожденном отсутствии щитовидной железы, врожденных нарушениях метаболизма, дефиците йода во время беременности и в раннем послеродовом периоде. Однако возникновение клинических симптомов может быть «отсрочено» за счет гормонов, получаемых от матери. Необходимо заметить, что распространенность врожденного гипотиреоза значительно уменьшилась в связи с внедрением в клиническую практику соответствующих методов ранней диагностики и адекватной терапии [15]. Однако исследования у подростков даже после правильно и активно леченного врожденного гипотиреоза отмечают нарушения памяти, внимания и зрительно-пространственных функций [15].

Легкие случаи связанной с дефицитом йода энцефалопатии в настоящее время встречаются почти у 50 млн детей во всем мире, приводя в среднем к снижению IQ на 15 баллов [15]. В когнитивной сфере у этой категории больных выявляются нарушения памяти и внимания, апатия, сонливость, депрессия, а также нарушения поведения [15]. В патогенезе неврологических нарушений при кретинизме играет роль и сопутствующий дефициту йода дефицит селена. У больных кретинизмом, помимо задержки психического развития, обычно выявляются снижение массы тела, патология развития зубов, истончение языка, выступающая брюшная стенка (обычно с наличием пупочной грыжи) и костные аномалии. В неврологическом статусе также часто выявляется глухота, пирамидная и иногда экстрапирамидная симптоматика, страбизм. Пирамидная симптоматика в виде мышечной ригидности чаще выявляется в нижних конечностях, нередко отмечается оживление коленных рефлексов. К сожалению, терапия при уже развившемся кретинизме с неврологическими нарушениями малоэффективна. Поэтому столь актуальным является начало гормонального лечения сразу после рождения ребенка с признаками гипотиреоза или при подозрении на возможность его развития.

У больных гипотиреозом часто выявляется повышение гамма-глобулинов в сыворотке крови и спинномозговой жидкости (СМЖ), а у 40-90% больных — повышение в ней общего белка. Давление СМЖ при гипотиреозе обычно не повышено. По данным ЭЭГ отмечается снижение -активности. При рентгеновской или магнитно-резонансной компьютерной томографии (КТ или МРТ) головного мозга визуализируется негрубая церебральная атрофия. При гипотиреозе, связанном с аутоиммунным процессом, могут выявляться также обратимые диффузные изменения белого вещества полушарий головного мозга [15].

Диагностика

Диагностика гипотиреоза проводится на основании анамнестических данных, результатов клинического исследования и выявления низкого индекса свободного тироксина, выявление первичного гипотиреоза — на основании определения повышенного уровня ТТГ. Для вторичного (связанного с дисфункцией гипофиза) и третичного (связанного с дисфункцией гипоталамуса) гипотиреоза характерно наличие низкого уровня ТТГ в сочетании с низким уровнем Т3 и Т4.

Проведение дифференциального диагноза между вторичным и третичным гипотиреозом представляет сложную задачу и не всегда возможно. С этой целью используется тироид-рилизинг-стимуляционный тест — введение внутривенно 400 мкг тироид-рилизинг гормона с определением уровня ТТГ в сыворотке крови исходно и через 30 и 60 мин после введения. В норме уровень ТТГ возрастает в 2 раза по сравнению с исходным. Это свидетельствует о нормальном функционировании гипофиза и позволяет заподозрить дисфункцию гипоталамуса как причины гипотиреоза. Еще одним методом, помогающим в дифференциальной диагностике этих двух состояний, является проведение МРТ головного мозга с детальной оценкой гипофиза и гипоталамуса.

Профилактика и лечение

Профилактика гипотиреоза на территориях с дефицитом йода заключается в добавлении йода к пище, в частности в виде йодированной соли [15]. Для лечения гипотиреоза используется L-тироксин и в некоторых случаях — трийодтиронин для перорального применения. В большинстве случаев у взрослых требуется назначение от 100 до 150 мкг L-тироксина в сутки; для лечения комы L-тироксин вводится парентерально [15].

Лечение начинают с небольших доз препарата и постепенно на протяжении месяцев увеличивают ее, добиваясь возникновения эутиреоидного состояния [15]. Следует заметить, что эффективность такой терапии при наличии выраженных нервно-мышечных нарушений у больных гипотиреозом существенно ниже, чем у пациентов с тиреотоксикозом [12]. При адекватной терапии гипотиреоза у больных могут отмечаться положительные сдвиги в когнитивной сфере [7, 21]. Поэтому деменция у больных гипотиреозом рассматривается как потенциально обратимое состояние (хотя соответствующих эпидемиологических и плацебо-контролируемых клинических исследований не проводилось) [25].

Гипотиреоз — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное образование

Гипотиреоз возникает в результате низкого уровня гормонов щитовидной железы с различной этиологией и проявлениями. Препаратом выбора для лечения гипотиреоза является заместительная терапия гормонами щитовидной железы. Нелеченный гипотиреоз увеличивает заболеваемость и смертность. В этом упражнении рассматриваются этиология, клиническая картина, диагностика и лечение гипотиреоза.

Цели:

• Рассмотрите причины гипотиреоза.

• Опишите лабораторные параметры гипотиреоза.

• Кратко о лечении гипотиреоза.

• Объясните стратегии оптимизации координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с гипотиреозом.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Гипотиреоз возникает в результате низкого уровня гормонов щитовидной железы с различной этиологией и проявлениями. Нелеченный гипотиреоз увеличивает заболеваемость и смертность. В Соединенных Штатах аутоиммунное заболевание щитовидной железы (тиреоидит Хашимото) является наиболее распространенной причиной гипотиреоза, но во всем мире наиболее распространенной причиной является недостаток йода в рационе. Клинические проявления могут варьировать от бессимптомного течения болезни до микседематозной комы. Сегодня диагноз гипотиреоза легко поставить с помощью простых анализов крови, и его можно лечить экзогенным гормоном щитовидной железы.

Этиология

Гипотиреоз в основном подразделяют на две категории: первичный и вторичный (центральный) гипотиреоз. Гипотиреоз называется первичным, когда сама щитовидная железа не способна вырабатывать достаточное количество гормонов щитовидной железы. Реже встречается вторичный или центральный гипотиреоз, когда сама щитовидная железа в норме, а патология связана с гипофизом или гипоталамусом.

Наиболее распространенной этиологией первичного гипотиреоза является дефицит йода в географических районах с дефицитом йода во всем мире. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы являются ведущими причинами гипотиреоза в Соединенных Штатах и ​​в регионах с дефицитом йода. Тиреоидит Хашимото является наиболее распространенной этиологией в Соединенных Штатах и ​​тесно связан с лимфомой. На этиологию может повлиять местное обогащение йодом и появление новых районов с дефицитом йода.[1]

Другие распространенные причины гипотиреоза включают:

• Лекарственные препараты, такие как амиодарон, талидомид, пероральные ингибиторы тирозинкиназы (сунитиниб, иматиниб), ставудин, интерферон, бексаротен, перхлорат, рифампицин, этионамид, фенобарбитал, фенитоин, интерлекарбамазепин,

• Терапия щитовидной железы радиоактивным йодом

• Хирургия щитовидной железы

• Лучевая терапия области головы или шеи

• Центральный гипотиреоз вследствие неопластических, инфильтративных, воспалительных, генетических или ятрогенных заболеваний гипофиза или гипоталамуса. [2]

• Новый класс противораковых препаратов, таких как анти- CTLA — 4  и анти- PD — L1 / PD — 1 9006/ был связан как с первичной, так и со вторичной терапией гипотиреоз.

Послеродовой тиреоидит поражает почти 10% женщин и часто проявляется через 8-20 недель после родов. Только несколько женщин нуждаются в лечении гормонами щитовидной железы. Однако некоторые женщины подвержены высокому риску постоянного гипотиреоза или рецидивирующего послеродового тиреоидита при будущих беременностях.

Использование радиоактивного йода для лечения болезни Грейвса обычно приводит к перманентному гипотиреозу примерно у 80–90% пациентов в течение 8–20 недель после лечения. Лучевая терапия области головы и шеи также может привести к гипотиреозу.

Относительно редкой причиной первичного гипотиреоза является подострый гранулематозный тиреоидит, также известный как болезнь де Кервена. Это обычно происходит у женщин среднего возраста и обычно является самоограничивающимся заболеванием.

Аутоиммунная полиэндокринопатия типа 1 возникает в результате мутации в гене AIRE и представляет собой совокупность болезни Аддисона, гипопаратиреоза и кожно-слизистого кандидоза.

Вторичный и третичный гипотиреоз, также известный как центральный гипотиреоз, вызван дефектом гипоталамо-гипофизарной оси. Its causes include the following:

• Pituitary tumors

• Tumors compressing hypothalamus

• Sheehan syndrome

• Thyroid releasing hormone (TRH) resistance

• TRH deficiency

• Lymphocytic hypophysitis

• Лучевая терапия головного мозга

• Лекарственные препараты, такие как допамин, преднизолон или опиоиды[3]

Эпидемиология США (12 лет и старше) 0,3% и субклинический гипотиреоз 4,3%. Женский пол и возраст были связаны с более высоким уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) и преобладанием антитиреоидных антител [4].

Гипотиреоз чаще встречается у женщин с малым ростом при рождении и низким индексом массы тела в детстве.

Патофизиология

Наиболее частой причиной гипотиреоза является неспособность щитовидной железы вырабатывать достаточное количество тиреоидных гормонов; однако реже гипофиз и гипоталамус также могут приводить к дисфункции щитовидной железы. Гипоталамус секретирует тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ), который стимулирует гипофиз к выработке тиреотропного гормона (ТТГ). Тиреотропный гормон стимулирует щитовидную железу вырабатывать и секретировать в основном Т4 (приблизительно 100–125 нмоль в день) и меньшее количество Т3. Период полувыведения Т4 составляет 7-10 дней, и, в конце концов, Т4 превращается в Т3 на периферии путем 5′-дейодирования. Уровни Т3 в основном и Т4 в некоторой степени, в свою очередь, оказывают отрицательную обратную связь на выработку ТРГ и ТТГ. Изменение структуры и функции любого из этих органов или путей может привести к гипотиреозу.

Снижение продукции Т4 приводит к увеличению секреции ТТГ гипофизом, вызывая гипертрофию и гиперплазию паренхимы щитовидной железы, что приводит к увеличению продукции Т3.

Гистопатология

Аутоиммунный тиреоидит вызывает увеличение оборота йода и нарушение органификации. Хроническое воспаление паренхимы приводит к преимущественной Т-клеточной лимфоцитарной инфильтрации.[2] Если это сохраняется, первоначальная лимфоцитарная гиперплазия и вакуоли заменяются плотным фиброзом и атрофическими фолликулами щитовидной железы. Также может наблюдаться сопутствующее или ассоциированное злокачественное новообразование, такое как папиллярный рак щитовидной железы.[5]

Анамнез и физикальное исследование

Важно поддерживать высокую степень подозрения на гипотиреоз, поскольку признаки и симптомы могут быть слабовыраженными и неспецифическими, а у разных пациентов могут присутствовать разные симптомы. Типичные признаки, такие как непереносимость холода, отечность, снижение потоотделения и кожные изменения, могут присутствовать не всегда.

Спросите о сухости кожи, изменениях голоса, выпадении волос, запорах, утомляемости, мышечных спазмах, непереносимости холода, нарушениях сна, нарушениях менструального цикла, увеличении веса и галакторее. [2] Также получите полный медицинский, хирургический, медикаментозный и семейный анамнез.

Следует также изучить анамнез неблагоприятных исходов беременности и новорожденных.[6]

Могут присутствовать симптомы депрессии, тревоги, психоза, когнитивных нарушений, таких как потеря памяти.[7] В редких случаях у пациентов может наблюдаться асцит [8], рабдомиолиз и перикардиальный выпот [9].

Пациенты также могут иметь синдром запястного канала, апноэ во сне, гипонатриемию, гиперхолестеринемию, застойную сердечную недостаточность и удлиненный интервал QT.[2]

Болезнь Хашимото трудно дифференцировать клинически; однако некоторые особенности специфичны для этого состояния, например:

• Полнота горла

• усталость

• Безболезненный увеличение щитовидной железы

• Эпизодические боли в шее и/или боль в горле

. тонкий. Физикальное обследование может быть важным для следующего:

• Увеличенная щитовидная железа

• Прибавка в весе

• The slowness of speech and movements

• Dry skin

• Coarse and brittle hair

• Pallor and jaundice

• Dull facial expressions

• Macroglossia

• Bradycardia

• Pericardial выпот

• Длительное время релаксации ахиллова рефлекса[2]

Однако у большинства пациентов показатели щитовидной железы в норме.

Оценка

Уровень ТТГ в сыворотке используется для скрининга первичного гипотиреоза у большинства пациентов. При явном гипотиреозе уровень ТТГ повышен, а уровень свободного Т4 низкий. При субклиническом гипотиреозе уровни ТТГ повышены, а уровни свободного Т4 в норме.[2]

Центральный гипотиреоз гипофизарного или гипоталамического происхождения. Образующийся ТТГ может быть биологически неактивным и может влиять на уровни биоактивного ТТГ, поэтому диагноз центрального гипотиреоза должен основываться на уровне свободного Т4, а не ТТГ [2].

Лаборатории должны включать оценку аутоиммунных заболеваний щитовидной железы с определением уровней антитиреоидных антител, таких как антитела к тиреоидной пероксидазе. [2]

Пациенты с субклиническим гипотиреозом и положительной реакцией на антитела к тироидной пероксидазе имеют более высокий риск развития явного гипотиреоза [2]. Исследования показали, что у 50 % пациентов разовьется первичный гипотиреоз в течение 20 лет. Решение периодически проводить клиническую оценку, а также лабораторные анализы основано на клиническом суждении, поскольку в этом отношении нет четких рекомендаций.

Госпитализированные пациенты должны пройти тестирование ТТГ только при подозрении на дисфункцию щитовидной железы.[2] Незначительные отклонения ТТГ у больных пациентов во время их пребывания в больнице должны указывать на эутиреоидную болезнь. Однако, если значения ТТГ очень высоки, это предполагает гипотиреоз. «Обратный T3» будет повышен, если у пациента эутиреоидная болезнь; однако это обычно не проверяется в клинической практике.

Лабораторное исследование может выявить гиперлипидемию, повышенный уровень КФК в сыворотке, повышенный уровень печеночных ферментов и анемию.[2] Уровни азота мочевины, креатинина и мочевой кислоты также могут быть повышены.[10]

Визуализирующие исследования (УЗИ) шеи обычно не рекомендуются при гипотиреозе.

Скрининг на гипотиреоз

Хотя не существует универсальных рекомендаций по скринингу населения на заболевания щитовидной железы, Американская ассоциация щитовидной железы рекомендует начинать скрининг в возрасте 35 лет и продолжать каждые пять лет. К группе высокого риска гипотиреоза относятся:

• Женщины старше 60 лет

• Pregnancy

• Patients with a prior history of head and neck irradiation

• Patients with autoimmune disorders and/or type 1 diabetes

• Positive thyroid peroxidase antibodies

• Family history

Лечение/управление

Гипотиреоз в основном лечится монотерапией левотироксином.[11]

Заместительная терапия щитовидной железы может усугубить сопутствующую надпочечниковую недостаточность. Пациенты с известной или подозреваемой надпочечниковой недостаточностью должны быть проверены и пролечены от надпочечниковой недостаточности до получения результатов.[2] Надпочечниковая недостаточность также может быть связана с субклиническим гипотиреозом, обратимым при лечении надпочечниковой недостаточности.[12] У пациентов с подтвержденной надпочечниковой недостаточностью следует рассмотреть возможность повторной оценки показателей щитовидной железы после адекватного лечения надпочечниковой недостаточности. Важно исключить или лечить надпочечниковую недостаточность, когда у пациента имеется тяжелый гипотиреоз, например, при микседематозной коме.

Замещающая доза левотироксина составляет 1,6 мкг/кг в сутки; однако у пожилых пациентов и пациентов с фибрилляцией предсердий важно снизить дозу [11]. Чтобы улучшить всасывание, левотироксин следует принимать за 30-45 минут до завтрака и по крайней мере через 3 часа после еды перед сном, что является удобным временем для большинства пациентов. Более того, элементарные добавки, такие как кальций, магний и другие, действительно влияют на усвоение левотироксина. Часто используемые лекарства, такие как ингибиторы протонной помпы, также оказывают негативное влияние на всасывание левотироксина. Очень важно поддерживать постоянную форму или марку левотироксина.[11] Дозы непатентованных лекарственных форм могут незначительно отличаться, что может иметь клиническое значение у небольшой группы очень чувствительных пациентов с гипотиреозом.

Переход на внутривенную (ВВ) форму показан в больницах, когда пациент не может принимать перорально заместительную терапию щитовидной железой или есть подозрение на микседематозную кому. Дозу левотироксина обычно снижают до 50% от пероральной дозы. Преобразование несколько противоречиво с точки зрения точной дозы, поскольку разные эксперты используют разные проценты преобразования.

Гелевые препараты заменителей гормонов щитовидной железы, такие как Triocent, используются при синдромах мальабсорбции. Лекарства, такие как сукральфат, препараты кальция и секвестранты желчных кислот, могут нарушать всасывание левотироксина.[2] Тем не менее, тест на абсорбцию левотироксина проводится, чтобы доказать, что пациент не может абсорбировать левотироксин.

Согласно Клиническим рекомендациям по гипотиреозу у взрослых от 2012 г., подготовленным Американской ассоциацией клинических эндокринологов и Американской тиреоидологической ассоциацией, терапию следует контролировать и титровать на основе показателей ТТГ. Также можно использовать бессывороточный Т4. Анализы следует брать каждые 4–8 недель до тех пор, пока не будут достигнуты целевые уровни после начала лечения, после любых изменений дозы, изменений в составе или торговой марке левотироксина[2] после начала или прекращения приема любых лекарств, которые могут повлиять на уровни. Если стабильно, то интервал мониторинга может быть увеличен до 6 месяцев, а затем, если все еще остается стабильным, дальнейший мониторинг может быть продлен до 12 месяцев или может проводиться с более короткими интервалами в каждом конкретном случае вместе с клиническими данными. оценка.[2] Центральный гипотиреоз следует контролировать на основе свободного Т4, а не ТТГ.[2]

Пациенты с сердечными заболеваниями должны находиться под наблюдением на предмет развития любых симптомов стенокардии и мерцательной аритмии.[2] Если пациент чрезмерно лечится заменой щитовидной железы в течение длительного периода времени, оправдан скрининг на остеопороз. [11]

Эффективное лечение помогает добиться клинического улучшения признаков и симптомов, а также улучшения самочувствия пациента и нормального уровня ТТГ (или уровня свободного Т4, если применимо).[13] Однако, поскольку симптомы гипотиреоза неспецифичны, если лабораторные показатели пациента нормализуются во время заместительной терапии щитовидной железы, это означает, что симптомы не связаны с гипотиреозом. Это трудная ситуация, с которой поставщики услуг должны справляться, и хорошие навыки консультирования очень помогают.

При неразрешенных симптомах при наличии биохимического эутиреоза рекомендуется комплексное обследование для других дифференциальных диагнозов. Отсутствуют убедительные доказательства, подтверждающие рутинное включение препаратов трийодтиронина (Т3) с левотироксином в лечение гипотиреоза.[14] FDA одобрило варианты лечения, такие как панцирь или щитовидная железа; однако важно понимать, что эти составы увеличивают риск сердечной аритмии. Кроме того, эти препараты не одобрены для беременных из-за компонента Т3, а также для пациентов с раком щитовидной железы, где требуются строгие целевые уровни ТТГ.

Если симптомы сохраняются, несмотря на нормализацию уровней ТТГ/свободного Т4, следует рассмотреть неэндокринную этиологию.

Дифференциальный диагноз

Из-за малозаметных признаков и симптомов гипотиреоза список дифференциальных диагнозов обширен. Дифференциальный диагноз основан на признаках и симптомах; например, утомляемость может указывать на железодефицитную анемию, апноэ во сне, депрессию и ревматологические заболевания.[14] При дифференциальной диагностике, возможно, придется учитывать следующие расстройства:

• Euthyroid sick syndrome

• Goiter

• Myxedema coma

• Anemia

• Riedel thyroiditis

• Subacute thyroiditis

• Thyroid lymphoma

• Iodine deficiency

• Болезнь Аддисона

• Синдром хронической усталости

• Депрессия

• Дисменорея

• Эректильная дисфункция

• Семейная гиперхолестеринемия

• Бесплодие

Гипотиреоз

В конечном итоге это может привести к коме или даже смерти. У детей отсутствие лечения гипотиреоза может привести к тяжелой умственной отсталости. Ведущей причиной смерти взрослых является сердечная недостаточность. При лечении у большинства пациентов прогноз благоприятный, и симптомы обычно исчезают через несколько недель или месяцев.

Осложнения

Тяжелый гипотиреоз может проявляться в виде микседематозной комы и является неотложным состоянием эндокринной системы. Своевременное распознавание и раннее лечение в отделении интенсивной терапии (ОИТ) имеют важное значение, и даже в этом случае смертность достигает от 25% до 60%.[15]

Микседематозный криз следует заподозрить в случаях, когда есть энцефалопатия, гипотермия, судороги, гипонатриемия, гипогликемия, аритмии, кардиогенный шок, дыхательная недостаточность и задержка жидкости.[15]

Факторы, приводящие к повышенному риску микседематозного криза, включают неадекватные дозы гормонов щитовидной железы, перерыв в лечении, невыявленный гипотиреоз или наличие острого заболевания, такого как сепсис [15], возможно, из-за повышенных метаболических потребностей.

Поддерживающее лечение следует проводить в отделении интенсивной терапии с введением жидкости и электролитов, поддержкой искусственной вентиляции легких, вазопрессорами, лечением сопутствующего острого заболевания и гипотермией.[15]

Заместительная терапия щитовидной железы заключается в внутривенном введении гидрокортизона в стрессовых дозах с последующим внутривенным введением левотироксина, затем после клинического улучшения переходят на пероральный левотироксин. Причиной назначения стероидов является то, что у этих пациентов может быть надпочечниковая недостаточность, которая может привести к аддисоновому кризу, если дефицит щитовидной железы восполнить без устранения надпочечниковой недостаточности. Рекомендуется провериться на надпочечниковую недостаточность, но дождаться результатов и начать лечение стероидами.

Если лечение эффективно, оно должно привести к сердечно-легочному и когнитивному улучшению.[11] Также должно быть сопутствующее улучшение лабораторных показателей, в том числе повышение уровня свободного Т4, которое следует измерять каждые 1-2 дня в течение начального периода лечения. Внутривенное введение низких доз лиотиронина (Т3) можно рассматривать до первоначального улучшения [11]. ТТГ может не отражать изменения в таких случаях, так как для нормализации может потребоваться до 4 недель, поэтому он может быть бесполезен.

Следует рассмотреть возможность консультации эндокринолога.

Улучшение результатов медицинского персонала

Гипотиреоз влияет на многие системы органов во всех возрастных группах и влияет на самочувствие пациентов и их способность функционировать в повседневной жизни. С этим расстройством лучше всего справляется лечащий врач или эндокринолог. Лечение проводится монотерапией левотироксином (уровень доказательности A, уровень достоверности 1) [2].

Эффективное лечение требует коллективного и ориентированного на пациента подхода. Когда симптомы пациента не контролируются должным образом, несмотря на нормализацию лабораторных показателей щитовидной железы, важно исключить неэндокринные патологии для неспецифических симптомов.

Консультация эндокринолога также рекомендуется при сложных сценариях, таких как предзачатие, беременность, врожденный и детский гипотиреоз, неэффективность лечения, проблемы с усвоением заместительной терапии щитовидной железой, сопутствующие сердечные или другие эндокринные расстройства, трудности с интерпретацией результатов анализов щитовидной железы, лекарственный индуцированный гипотиреоз.[2] Другими специалистами, которые могут понадобиться, являются психиатры, акушеры-гинекологи, педиатры, кардиологи и реаниматологи.

Полезно работать в тесном контакте с фармацевтом, чтобы определить взаимодействие лекарств и пищевых продуктов, влияние изменений в препаратах левотироксина, а также выяснить причины потребности в необычно высоких дозах левотироксина или колебаний уровня ТТГ. Своевременное уведомление лабораторным персоналом о необычно высоких уровнях ТТГ и тщательный мониторинг основных показателей жизнедеятельности и психического статуса медсестрами могут способствовать раннему лечению и лучшим результатам, особенно в стационарных условиях, например, при микседематозной коме. Бригады быстрого реагирования могут быть эффективно использованы, когда тяжелый длительный гипотиреоз вызывает гемодинамическую нестабильность из-за микседематозной комы. Тесное межпрофессиональное общение со всеми вовлеченными командами имеет важное значение для улучшения результатов лечения пациентов. [Уровень 5]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Таблетки или скальпель: Гиперплазия гипофиза вследствие первичного гипотиреоза. Предоставлено Ахмедом Имраном Сиддики MBBS, MRCP Stephanie E. Baldeweg MD, FRCP, FRCP и др. Отчеты о радиологических исследованиях, том 10, выпуск 2, 2015 г., 1099

Ссылки

1.

Taylor PN, Albrecht D, Scholz A, Gutierrez-Buey G, Lazarus JH, Dayan CM, Okosieme OE. Глобальная эпидемиология гипертиреоза и гипотиреоза. Нат Рев Эндокринол. 2018 май; 14(5):301-316. [В паблике: 29569622]

2.

Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Mechanick JI, Pessah-Pollack R, Singer PA, Woeber KA., Американская ассоциация клинических эндокринологов и Целевая группа Американской ассоциации щитовидной железы О гипотиреозе у взрослых. Клинические рекомендации по гипотиреозу у взрослых: совместно спонсируются Американской ассоциацией клинических эндокринологов и Американской ассоциацией щитовидной железы. Щитовидная железа. 2012 дек; 22(12):1200-35. [В паблике: 22954017]

3.

Хури Т., Кадах А., Мари А., Сбейт В., Дрори А., Махамид М. Дисфункция щитовидной железы распространена при аутоиммунном гепатите: исследование случай-контроль. Isr Med Assoc J. 2020 Feb;22(2):100-103. [PubMed: 32043327]

4.

Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, Braverman LE. Сывороточный ТТГ, Т (4) и антитела к щитовидной железе у населения США (1988–1994 гг. ): Национальное обследование здоровья и питания (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. 2002 г., февраль; 87 (2): 489-99. [PubMed: 11836274]

5.

Ананд А., Сингх К.Р., Кушваха Дж.К., Хуссейн Н., Сонкар А.А. Папиллярный рак щитовидной железы и тиреоидит Хашимото: менее понятая ассоциация. Индиан Дж. Сург Онкол. 2014 сен;5(3):199-204. [Бесплатная статья PMC: PMC4235865] [PubMed: 25419066]

6.

Hou J, Yu P, Zhu H, Pan H, Li N, Yang H, Jiang Y, Wang L, Wang B, Wang Y, Ю Л., Чен С. Влияние материнского гипотиреоза во время беременности на исходы у новорожденных: систематический обзор и метаанализ. Гинекол Эндокринол. 2016;32(1):9-13. [PubMed: 26527131]

7.

Сэмюэлс М.Х. Психиатрические и когнитивные проявления гипотиреоза. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2014 окт; 21 (5): 377-83. [Бесплатная статья PMC: PMC4264616] [PubMed: 25122491]

8.

Халид С., Асад-Ур-Рахман Ф., Аббасс А. , Гордон Д., Абусаада К. Асцит микседемы: редкое проявление неконтролируемого гипотиреоза. Куреус. 2016 Декабрь 05;8(12):e912. [Бесплатная статья PMC: PMC5215814] [PubMed: 28083456]

9.

Zare-Khormizi MR, Rahmanian M, Pourrajab F, Akbarnia S. Массивный перикардиальный выпот и рабдомиолиз, вторичный по отношению к нелеченному тяжелому гипотиреозу: первый отчет. Акта Клин Белг. 2014 Октябрь; 69 (5): 375-8. [PubMed: 25056490]

10.

Сайни В., Ядав А., Арора М.К., Арора С., Сингх Р., Бхаттачарджи Дж. Корреляция креатинина с уровнями ТТГ при явном гипотиреозе — необходимость мониторинга почечной функции при гипотиреозе пациенты? Клин Биохим. 2012 г., февраль; 45(3):212-4. [В паблике: 22061337]

11.

Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, Burman KD, Cappola AR, Celi FS, Cooper DS, Kim BW, Peeters RP, Rosenthal MS, Sawka AM., Рабочая группа Американской ассоциации щитовидной железы по гормонам щитовидной железы Замена. Руководство по лечению гипотиреоза: подготовлено рабочей группой Американской ассоциации щитовидной железы по заместительной терапии гормонами щитовидной железы. Щитовидная железа. 2014 Декабрь; 24 (12): 1670-751. [Бесплатная статья PMC: PMC4267409] [PubMed: 25266247]

12.

Abdullatif HD, Ashraf AP. Обратимый субклинический гипотиреоз на фоне надпочечниковой недостаточности. Эндокр Практ. 2006 сен-октябрь;12(5):572. [В паблике: 17002934]

13.

Guglielmi R, Frasoldati A, Zini M, Grimaldi F, Gharib H, Garber JR, Papini E. ЗАЯВЛЕНИЕ ИТАЛЬЯНСКОЙ АССОЦИАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ ЭНДОКРИНОЛОГОВ О ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПЕРВИЧНОГО ГИПОТИРЕОЗМА . Эндокр Практ. 2016 ноябрь;22(11):1319-1326. [PubMed: 27482609]

14.

Hennessey JV, Espaillat R. Текущие данные о лечении гипотиреоза комбинированной терапией левотироксином/левотрийодтиронином по сравнению с монотерапией левотироксином. Int J Clin Pract. 2018 Feb;72(2) [бесплатная статья PMC: PMC5873391] [PubMed: 29381251]

15.

Мэтью В., Мисгар Р.А., Гош С., Мукхопадхьяй П., Ройчоудхури П., Пандит К., Мукхопадхьяй С., Чоудхури С. Микседематозная кома: новый взгляд на старый кризис. J Thyroid Res. 2011;2011:493462. [PMC бесплатная статья: PMC3175396] [PubMed: 21941682]

Гипотиреоз — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Гипотиреоз возникает в результате низкого уровня гормона щитовидной железы с различной этиологией и проявлениями. Препаратом выбора для лечения гипотиреоза является заместительная терапия гормонами щитовидной железы. Нелеченный гипотиреоз увеличивает заболеваемость и смертность. В этом упражнении рассматриваются этиология, клиническая картина, диагностика и лечение гипотиреоза.

Цели:

• Рассмотрите причины гипотиреоза.

• Опишите лабораторные параметры гипотиреоза.

• Кратко о лечении гипотиреоза.

• Объясните стратегии оптимизации координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с гипотиреозом.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Гипотиреоз возникает в результате низкого уровня гормонов щитовидной железы с различной этиологией и проявлениями. Нелеченный гипотиреоз увеличивает заболеваемость и смертность. В Соединенных Штатах аутоиммунное заболевание щитовидной железы (тиреоидит Хашимото) является наиболее распространенной причиной гипотиреоза, но во всем мире наиболее распространенной причиной является недостаток йода в рационе. Клинические проявления могут варьировать от бессимптомного течения болезни до микседематозной комы. Сегодня диагноз гипотиреоза легко поставить с помощью простых анализов крови, и его можно лечить экзогенным гормоном щитовидной железы.

Этиология

Гипотиреоз в основном подразделяют на две категории: первичный и вторичный (центральный) гипотиреоз. Гипотиреоз называется первичным, когда сама щитовидная железа не способна вырабатывать достаточное количество гормонов щитовидной железы. Реже встречается вторичный или центральный гипотиреоз, когда сама щитовидная железа в норме, а патология связана с гипофизом или гипоталамусом.

Наиболее распространенной этиологией первичного гипотиреоза является дефицит йода в географических районах с дефицитом йода во всем мире. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы являются ведущими причинами гипотиреоза в Соединенных Штатах и ​​в регионах с дефицитом йода. Тиреоидит Хашимото является наиболее распространенной этиологией в Соединенных Штатах и ​​тесно связан с лимфомой. На этиологию может повлиять местное обогащение йодом и появление новых районов с дефицитом йода.[1]

Другие распространенные причины гипотиреоза включают:

• Лекарственные препараты, такие как амиодарон, талидомид, пероральные ингибиторы тирозинкиназы (сунитиниб, иматиниб), ставудин, интерферон, бексаротен, перхлорат, рифампицин, этионамид, фенобарбитал, фенитоин, интерлекарбамазепин,

• Терапия щитовидной железы радиоактивным йодом

• Хирургия щитовидной железы

• Лучевая терапия области головы или шеи

• Центральный гипотиреоз вследствие неопластических, инфильтративных, воспалительных, генетических или ятрогенных заболеваний гипофиза или гипоталамуса. [2]

• Новый класс противораковых препаратов, таких как анти- CTLA — 4  и анти- PD — L1 / PD — 1 9006/ был связан как с первичной, так и со вторичной терапией гипотиреоз.

Послеродовой тиреоидит поражает почти 10% женщин и часто проявляется через 8-20 недель после родов. Только несколько женщин нуждаются в лечении гормонами щитовидной железы. Однако некоторые женщины подвержены высокому риску постоянного гипотиреоза или рецидивирующего послеродового тиреоидита при будущих беременностях.

Использование радиоактивного йода для лечения болезни Грейвса обычно приводит к перманентному гипотиреозу примерно у 80–90% пациентов в течение 8–20 недель после лечения. Лучевая терапия области головы и шеи также может привести к гипотиреозу.

Относительно редкой причиной первичного гипотиреоза является подострый гранулематозный тиреоидит, также известный как болезнь де Кервена. Это обычно происходит у женщин среднего возраста и обычно является самоограничивающимся заболеванием.

Аутоиммунная полиэндокринопатия типа 1 возникает в результате мутации в гене AIRE и представляет собой совокупность болезни Аддисона, гипопаратиреоза и кожно-слизистого кандидоза.

Вторичный и третичный гипотиреоз, также известный как центральный гипотиреоз, вызван дефектом гипоталамо-гипофизарной оси. Its causes include the following:

• Pituitary tumors

• Tumors compressing hypothalamus

• Sheehan syndrome

• Thyroid releasing hormone (TRH) resistance

• TRH deficiency

• Lymphocytic hypophysitis

• Лучевая терапия головного мозга

• Лекарственные препараты, такие как допамин, преднизолон или опиоиды[3]

Эпидемиология США (12 лет и старше) 0,3% и субклинический гипотиреоз 4,3%. Женский пол и возраст были связаны с более высоким уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) и преобладанием антитиреоидных антител [4].

Гипотиреоз чаще встречается у женщин с малым ростом при рождении и низким индексом массы тела в детстве.

Патофизиология

Наиболее частой причиной гипотиреоза является неспособность щитовидной железы вырабатывать достаточное количество тиреоидных гормонов; однако реже гипофиз и гипоталамус также могут приводить к дисфункции щитовидной железы. Гипоталамус секретирует тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ), который стимулирует гипофиз к выработке тиреотропного гормона (ТТГ). Тиреотропный гормон стимулирует щитовидную железу вырабатывать и секретировать в основном Т4 (приблизительно 100–125 нмоль в день) и меньшее количество Т3. Период полувыведения Т4 составляет 7-10 дней, и, в конце концов, Т4 превращается в Т3 на периферии путем 5′-дейодирования. Уровни Т3 в основном и Т4 в некоторой степени, в свою очередь, оказывают отрицательную обратную связь на выработку ТРГ и ТТГ. Изменение структуры и функции любого из этих органов или путей может привести к гипотиреозу.

Снижение продукции Т4 приводит к увеличению секреции ТТГ гипофизом, вызывая гипертрофию и гиперплазию паренхимы щитовидной железы, что приводит к увеличению продукции Т3.

Гистопатология

Аутоиммунный тиреоидит вызывает увеличение оборота йода и нарушение органификации. Хроническое воспаление паренхимы приводит к преимущественной Т-клеточной лимфоцитарной инфильтрации.[2] Если это сохраняется, первоначальная лимфоцитарная гиперплазия и вакуоли заменяются плотным фиброзом и атрофическими фолликулами щитовидной железы. Также может наблюдаться сопутствующее или ассоциированное злокачественное новообразование, такое как папиллярный рак щитовидной железы.[5]

Анамнез и физикальное исследование

Важно поддерживать высокую степень подозрения на гипотиреоз, поскольку признаки и симптомы могут быть слабовыраженными и неспецифическими, а у разных пациентов могут присутствовать разные симптомы. Типичные признаки, такие как непереносимость холода, отечность, снижение потоотделения и кожные изменения, могут присутствовать не всегда.

Спросите о сухости кожи, изменениях голоса, выпадении волос, запорах, утомляемости, мышечных спазмах, непереносимости холода, нарушениях сна, нарушениях менструального цикла, увеличении веса и галакторее. [2] Также получите полный медицинский, хирургический, медикаментозный и семейный анамнез.

Следует также изучить анамнез неблагоприятных исходов беременности и новорожденных.[6]

Могут присутствовать симптомы депрессии, тревоги, психоза, когнитивных нарушений, таких как потеря памяти.[7] В редких случаях у пациентов может наблюдаться асцит [8], рабдомиолиз и перикардиальный выпот [9].

Пациенты также могут иметь синдром запястного канала, апноэ во сне, гипонатриемию, гиперхолестеринемию, застойную сердечную недостаточность и удлиненный интервал QT.[2]

Болезнь Хашимото трудно дифференцировать клинически; однако некоторые особенности специфичны для этого состояния, например:

• Полнота горла

• усталость

• Безболезненный увеличение щитовидной железы

• Эпизодические боли в шее и/или боль в горле

. тонкий. Физикальное обследование может быть важным для следующего:

• Увеличенная щитовидная железа

• Прибавка в весе

• The slowness of speech and movements

• Dry skin

• Coarse and brittle hair

• Pallor and jaundice

• Dull facial expressions

• Macroglossia

• Bradycardia

• Pericardial выпот

• Длительное время релаксации ахиллова рефлекса[2]

Однако у большинства пациентов показатели щитовидной железы в норме.

Оценка

Уровень ТТГ в сыворотке используется для скрининга первичного гипотиреоза у большинства пациентов. При явном гипотиреозе уровень ТТГ повышен, а уровень свободного Т4 низкий. При субклиническом гипотиреозе уровни ТТГ повышены, а уровни свободного Т4 в норме.[2]

Центральный гипотиреоз гипофизарного или гипоталамического происхождения. Образующийся ТТГ может быть биологически неактивным и может влиять на уровни биоактивного ТТГ, поэтому диагноз центрального гипотиреоза должен основываться на уровне свободного Т4, а не ТТГ [2].

Лаборатории должны включать оценку аутоиммунных заболеваний щитовидной железы с определением уровней антитиреоидных антител, таких как антитела к тиреоидной пероксидазе. [2]

Пациенты с субклиническим гипотиреозом и положительной реакцией на антитела к тироидной пероксидазе имеют более высокий риск развития явного гипотиреоза [2]. Исследования показали, что у 50 % пациентов разовьется первичный гипотиреоз в течение 20 лет. Решение периодически проводить клиническую оценку, а также лабораторные анализы основано на клиническом суждении, поскольку в этом отношении нет четких рекомендаций.

Госпитализированные пациенты должны пройти тестирование ТТГ только при подозрении на дисфункцию щитовидной железы.[2] Незначительные отклонения ТТГ у больных пациентов во время их пребывания в больнице должны указывать на эутиреоидную болезнь. Однако, если значения ТТГ очень высоки, это предполагает гипотиреоз. «Обратный T3» будет повышен, если у пациента эутиреоидная болезнь; однако это обычно не проверяется в клинической практике.

Лабораторное исследование может выявить гиперлипидемию, повышенный уровень КФК в сыворотке, повышенный уровень печеночных ферментов и анемию.[2] Уровни азота мочевины, креатинина и мочевой кислоты также могут быть повышены.[10]

Визуализирующие исследования (УЗИ) шеи обычно не рекомендуются при гипотиреозе.

Скрининг на гипотиреоз

Хотя не существует универсальных рекомендаций по скринингу населения на заболевания щитовидной железы, Американская ассоциация щитовидной железы рекомендует начинать скрининг в возрасте 35 лет и продолжать каждые пять лет. К группе высокого риска гипотиреоза относятся:

• Женщины старше 60 лет

• Pregnancy

• Patients with a prior history of head and neck irradiation

• Patients with autoimmune disorders and/or type 1 diabetes

• Positive thyroid peroxidase antibodies

• Family history

Лечение/управление

Гипотиреоз в основном лечится монотерапией левотироксином.[11]

Заместительная терапия щитовидной железы может усугубить сопутствующую надпочечниковую недостаточность. Пациенты с известной или подозреваемой надпочечниковой недостаточностью должны быть проверены и пролечены от надпочечниковой недостаточности до получения результатов.[2] Надпочечниковая недостаточность также может быть связана с субклиническим гипотиреозом, обратимым при лечении надпочечниковой недостаточности.[12] У пациентов с подтвержденной надпочечниковой недостаточностью следует рассмотреть возможность повторной оценки показателей щитовидной железы после адекватного лечения надпочечниковой недостаточности. Важно исключить или лечить надпочечниковую недостаточность, когда у пациента имеется тяжелый гипотиреоз, например, при микседематозной коме.

Замещающая доза левотироксина составляет 1,6 мкг/кг в сутки; однако у пожилых пациентов и пациентов с фибрилляцией предсердий важно снизить дозу [11]. Чтобы улучшить всасывание, левотироксин следует принимать за 30-45 минут до завтрака и по крайней мере через 3 часа после еды перед сном, что является удобным временем для большинства пациентов. Более того, элементарные добавки, такие как кальций, магний и другие, действительно влияют на усвоение левотироксина. Часто используемые лекарства, такие как ингибиторы протонной помпы, также оказывают негативное влияние на всасывание левотироксина. Очень важно поддерживать постоянную форму или марку левотироксина.[11] Дозы непатентованных лекарственных форм могут незначительно отличаться, что может иметь клиническое значение у небольшой группы очень чувствительных пациентов с гипотиреозом.

Переход на внутривенную (ВВ) форму показан в больницах, когда пациент не может принимать перорально заместительную терапию щитовидной железой или есть подозрение на микседематозную кому. Дозу левотироксина обычно снижают до 50% от пероральной дозы. Преобразование несколько противоречиво с точки зрения точной дозы, поскольку разные эксперты используют разные проценты преобразования.

Гелевые препараты заменителей гормонов щитовидной железы, такие как Triocent, используются при синдромах мальабсорбции. Лекарства, такие как сукральфат, препараты кальция и секвестранты желчных кислот, могут нарушать всасывание левотироксина.[2] Тем не менее, тест на абсорбцию левотироксина проводится, чтобы доказать, что пациент не может абсорбировать левотироксин.

Согласно Клиническим рекомендациям по гипотиреозу у взрослых от 2012 г., подготовленным Американской ассоциацией клинических эндокринологов и Американской тиреоидологической ассоциацией, терапию следует контролировать и титровать на основе показателей ТТГ. Также можно использовать бессывороточный Т4. Анализы следует брать каждые 4–8 недель до тех пор, пока не будут достигнуты целевые уровни после начала лечения, после любых изменений дозы, изменений в составе или торговой марке левотироксина[2] после начала или прекращения приема любых лекарств, которые могут повлиять на уровни. Если стабильно, то интервал мониторинга может быть увеличен до 6 месяцев, а затем, если все еще остается стабильным, дальнейший мониторинг может быть продлен до 12 месяцев или может проводиться с более короткими интервалами в каждом конкретном случае вместе с клиническими данными. оценка.[2] Центральный гипотиреоз следует контролировать на основе свободного Т4, а не ТТГ.[2]

Пациенты с сердечными заболеваниями должны находиться под наблюдением на предмет развития любых симптомов стенокардии и мерцательной аритмии.[2] Если пациент чрезмерно лечится заменой щитовидной железы в течение длительного периода времени, оправдан скрининг на остеопороз. [11]

Эффективное лечение помогает добиться клинического улучшения признаков и симптомов, а также улучшения самочувствия пациента и нормального уровня ТТГ (или уровня свободного Т4, если применимо).[13] Однако, поскольку симптомы гипотиреоза неспецифичны, если лабораторные показатели пациента нормализуются во время заместительной терапии щитовидной железы, это означает, что симптомы не связаны с гипотиреозом. Это трудная ситуация, с которой поставщики услуг должны справляться, и хорошие навыки консультирования очень помогают.

При неразрешенных симптомах при наличии биохимического эутиреоза рекомендуется комплексное обследование для других дифференциальных диагнозов. Отсутствуют убедительные доказательства, подтверждающие рутинное включение препаратов трийодтиронина (Т3) с левотироксином в лечение гипотиреоза.[14] FDA одобрило варианты лечения, такие как панцирь или щитовидная железа; однако важно понимать, что эти составы увеличивают риск сердечной аритмии. Кроме того, эти препараты не одобрены для беременных из-за компонента Т3, а также для пациентов с раком щитовидной железы, где требуются строгие целевые уровни ТТГ.

Если симптомы сохраняются, несмотря на нормализацию уровней ТТГ/свободного Т4, следует рассмотреть неэндокринную этиологию.

Дифференциальный диагноз

Из-за малозаметных признаков и симптомов гипотиреоза список дифференциальных диагнозов обширен. Дифференциальный диагноз основан на признаках и симптомах; например, утомляемость может указывать на железодефицитную анемию, апноэ во сне, депрессию и ревматологические заболевания.[14] При дифференциальной диагностике, возможно, придется учитывать следующие расстройства:

• Euthyroid sick syndrome

• Goiter

• Myxedema coma

• Anemia

• Riedel thyroiditis

• Subacute thyroiditis

• Thyroid lymphoma

• Iodine deficiency

• Болезнь Аддисона

• Синдром хронической усталости

• Депрессия

• Дисменорея

• Эректильная дисфункция

• Семейная гиперхолестеринемия

• Бесплодие

Гипотиреоз

В конечном итоге это может привести к коме или даже смерти. У детей отсутствие лечения гипотиреоза может привести к тяжелой умственной отсталости. Ведущей причиной смерти взрослых является сердечная недостаточность. При лечении у большинства пациентов прогноз благоприятный, и симптомы обычно исчезают через несколько недель или месяцев.

Осложнения

Тяжелый гипотиреоз может проявляться в виде микседематозной комы и является неотложным состоянием эндокринной системы. Своевременное распознавание и раннее лечение в отделении интенсивной терапии (ОИТ) имеют важное значение, и даже в этом случае смертность достигает от 25% до 60%.[15]

Микседематозный криз следует заподозрить в случаях, когда есть энцефалопатия, гипотермия, судороги, гипонатриемия, гипогликемия, аритмии, кардиогенный шок, дыхательная недостаточность и задержка жидкости.[15]

Факторы, приводящие к повышенному риску микседематозного криза, включают неадекватные дозы гормонов щитовидной железы, перерыв в лечении, невыявленный гипотиреоз или наличие острого заболевания, такого как сепсис [15], возможно, из-за повышенных метаболических потребностей.

Поддерживающее лечение следует проводить в отделении интенсивной терапии с введением жидкости и электролитов, поддержкой искусственной вентиляции легких, вазопрессорами, лечением сопутствующего острого заболевания и гипотермией.[15]

Заместительная терапия щитовидной железы заключается в внутривенном введении гидрокортизона в стрессовых дозах с последующим внутривенным введением левотироксина, затем после клинического улучшения переходят на пероральный левотироксин. Причиной назначения стероидов является то, что у этих пациентов может быть надпочечниковая недостаточность, которая может привести к аддисоновому кризу, если дефицит щитовидной железы восполнить без устранения надпочечниковой недостаточности. Рекомендуется провериться на надпочечниковую недостаточность, но дождаться результатов и начать лечение стероидами.

Если лечение эффективно, оно должно привести к сердечно-легочному и когнитивному улучшению.[11] Также должно быть сопутствующее улучшение лабораторных показателей, в том числе повышение уровня свободного Т4, которое следует измерять каждые 1-2 дня в течение начального периода лечения. Внутривенное введение низких доз лиотиронина (Т3) можно рассматривать до первоначального улучшения [11]. ТТГ может не отражать изменения в таких случаях, так как для нормализации может потребоваться до 4 недель, поэтому он может быть бесполезен.

Следует рассмотреть возможность консультации эндокринолога.

Улучшение результатов медицинского персонала

Гипотиреоз влияет на многие системы органов во всех возрастных группах и влияет на самочувствие пациентов и их способность функционировать в повседневной жизни. С этим расстройством лучше всего справляется лечащий врач или эндокринолог. Лечение проводится монотерапией левотироксином (уровень доказательности A, уровень достоверности 1) [2].

Эффективное лечение требует коллективного и ориентированного на пациента подхода. Когда симптомы пациента не контролируются должным образом, несмотря на нормализацию лабораторных показателей щитовидной железы, важно исключить неэндокринные патологии для неспецифических симптомов.

Консультация эндокринолога также рекомендуется при сложных сценариях, таких как предзачатие, беременность, врожденный и детский гипотиреоз, неэффективность лечения, проблемы с усвоением заместительной терапии щитовидной железой, сопутствующие сердечные или другие эндокринные расстройства, трудности с интерпретацией результатов анализов щитовидной железы, лекарственный индуцированный гипотиреоз.[2] Другими специалистами, которые могут понадобиться, являются психиатры, акушеры-гинекологи, педиатры, кардиологи и реаниматологи.

Полезно работать в тесном контакте с фармацевтом, чтобы определить взаимодействие лекарств и пищевых продуктов, влияние изменений в препаратах левотироксина, а также выяснить причины потребности в необычно высоких дозах левотироксина или колебаний уровня ТТГ. Своевременное уведомление лабораторным персоналом о необычно высоких уровнях ТТГ и тщательный мониторинг основных показателей жизнедеятельности и психического статуса медсестрами могут способствовать раннему лечению и лучшим результатам, особенно в стационарных условиях, например, при микседематозной коме. Бригады быстрого реагирования могут быть эффективно использованы, когда тяжелый длительный гипотиреоз вызывает гемодинамическую нестабильность из-за микседематозной комы. Тесное межпрофессиональное общение со всеми вовлеченными командами имеет важное значение для улучшения результатов лечения пациентов. [Уровень 5]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Таблетки или скальпель: Гиперплазия гипофиза вследствие первичного гипотиреоза. Предоставлено Ахмедом Имраном Сиддики MBBS, MRCP Stephanie E. Baldeweg MD, FRCP, FRCP и др. Отчеты о радиологических исследованиях, том 10, выпуск 2, 2015 г., 1099

Ссылки

1.

Taylor PN, Albrecht D, Scholz A, Gutierrez-Buey G, Lazarus JH, Dayan CM, Okosieme OE. Глобальная эпидемиология гипертиреоза и гипотиреоза. Нат Рев Эндокринол. 2018 май; 14(5):301-316. [В паблике: 29569622]

2.

Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Mechanick JI, Pessah-Pollack R, Singer PA, Woeber KA., Американская ассоциация клинических эндокринологов и Целевая группа Американской ассоциации щитовидной железы О гипотиреозе у взрослых. Клинические рекомендации по гипотиреозу у взрослых: совместно спонсируются Американской ассоциацией клинических эндокринологов и Американской ассоциацией щитовидной железы. Щитовидная железа. 2012 дек; 22(12):1200-35. [В паблике: 22954017]

3.

Хури Т., Кадах А., Мари А., Сбейт В., Дрори А., Махамид М. Дисфункция щитовидной железы распространена при аутоиммунном гепатите: исследование случай-контроль. Isr Med Assoc J. 2020 Feb;22(2):100-103. [PubMed: 32043327]

4.

Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, Braverman LE. Сывороточный ТТГ, Т (4) и антитела к щитовидной железе у населения США (1988–1994 гг. ): Национальное обследование здоровья и питания (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. 2002 г., февраль; 87 (2): 489-99. [PubMed: 11836274]

5.

Ананд А., Сингх К.Р., Кушваха Дж.К., Хуссейн Н., Сонкар А.А. Папиллярный рак щитовидной железы и тиреоидит Хашимото: менее понятая ассоциация. Индиан Дж. Сург Онкол. 2014 сен;5(3):199-204. [Бесплатная статья PMC: PMC4235865] [PubMed: 25419066]

6.

Hou J, Yu P, Zhu H, Pan H, Li N, Yang H, Jiang Y, Wang L, Wang B, Wang Y, Ю Л., Чен С. Влияние материнского гипотиреоза во время беременности на исходы у новорожденных: систематический обзор и метаанализ. Гинекол Эндокринол. 2016;32(1):9-13. [PubMed: 26527131]

7.

Сэмюэлс М.Х. Психиатрические и когнитивные проявления гипотиреоза. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2014 окт; 21 (5): 377-83. [Бесплатная статья PMC: PMC4264616] [PubMed: 25122491]

8.

Халид С., Асад-Ур-Рахман Ф., Аббасс А. , Гордон Д., Абусаада К. Асцит микседемы: редкое проявление неконтролируемого гипотиреоза. Куреус. 2016 Декабрь 05;8(12):e912. [Бесплатная статья PMC: PMC5215814] [PubMed: 28083456]

9.

Zare-Khormizi MR, Rahmanian M, Pourrajab F, Akbarnia S. Массивный перикардиальный выпот и рабдомиолиз, вторичный по отношению к нелеченному тяжелому гипотиреозу: первый отчет. Акта Клин Белг. 2014 Октябрь; 69 (5): 375-8. [PubMed: 25056490]

10.

Сайни В., Ядав А., Арора М.К., Арора С., Сингх Р., Бхаттачарджи Дж. Корреляция креатинина с уровнями ТТГ при явном гипотиреозе — необходимость мониторинга почечной функции при гипотиреозе пациенты? Клин Биохим. 2012 г., февраль; 45(3):212-4. [В паблике: 22061337]

11.

Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, Burman KD, Cappola AR, Celi FS, Cooper DS, Kim BW, Peeters RP, Rosenthal MS, Sawka AM., Рабочая группа Американской ассоциации щитовидной железы по гормонам щитовидной железы Замена.