Печень опущена что значит: причины, симптомы, диагностика и лечение

причины, симптомы, диагностика и лечение

Гепатоптоз – опущение печени ниже нормальной анатомической границы, как следствие приобретенного или врожденного спланхноптоза. Чаще всего гепатоптоз никак не проявляется, однако при выраженном опущении органа может возникать боль в правом подреберье, печеночная колика, диспепсия. Диагноз достоверно подтверждается при проведении УЗИ органов брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положении; при необходимости дополнительно назначается МРТ, сцинтиграфия. Для коррекции умеренного гепатоптоза обычно достаточно общеукрепляющих мероприятий, при выраженном опущении печени лечение оперативное (гепатопексия).

Общие сведения

Гепатоптоз – смещение печени вниз с формированием ее патологической подвижности. В норме нижний край печени в положении лежа находится на уровне реберного края, в 10-м межреберном промежутке, а в положении стоя опускается не более чем на 1 см. Изолированный гепатоптоз встречается исключительно редко, обычно как вариант врожденной аномалии развития у детей. В более старшем возрасте гепатоптоз является одной из составляющих патологического процесса под названием спланхноптоз, при котором опускаются практически все органы брюшной полости.

Более всего гепатоптозу подвержены женщины и дети, мужчины сталкиваются с этим заболеванием крайне редко. Чаще всего патология сочетается с правосторонним нефроптозом (у 75% пациентов) и колоноптозом (у 50% больных). Указанная триада встречается в 62% всех случаев спланхноптоза. Современные техники оперативного лечения гепатоптоза постоянно совершенствуются, хотя к операции прибегают лишь в крайнем случае.

Гепатоптоз

Причины гепатоптоза

Практически все случаи гепатоптоза являются приобретенными. К опущению внутренних органов могут приводить разнообразные причины: беременность, резкое и значительное похудение, избыточные физические нагрузки, устранение длительно существовавшего асцита или удаление опухоли брюшной полости больших размеров, объемные процессы в правой плевральной полости. Данные причины гепатоптоза превалируют у взрослых женщин, изредка у мужчин. У детей же причины гепатоптоза врожденные: аномалии строения связочного аппарата печени, врожденные дисплазии соединительной ткани.

На поддержание органов брюшной полости в определенном положении влияет целый комплекс факторов: внутрибрюшное и внутрикишечное давление, количество висцерального жира, достаточный тонус мышц брюшного пресса и диафрагмы. При нарушении какого-либо из этих факторов взаимное расположение внутренних органов может меняться, вызывая функциональные нарушения.

При спланхноптозе чаще отмечается опущение органов, расположенных в правой половине брюшной полости: печени, почек, правого угла ободочной кишки. Первичным в этом процессе считается гепатоптоз: опускающаяся вниз печень давит на правую почку и правый угол ободочной кишки, также смещая их вниз. Изолированный гепатоптоз практически не встречается, почти всегда он сочетается с правосторонним нефроптозом. Также часта комбинация этих двух вариантов с правосторонним колоптозом. Иногда угол ободочной кишки определяется в правой подвздошной области.

Симптомы гепатоптоза

В большинстве случаев гепатоптоз никак не проявляется и не вызывает особого дискомфорта у пациента. При значительном опущении возможно появление умеренных болей в правом подреберье, иррадиирующих в поясницу, плечо и лопатку справа. Патогномоничным признаком является ослабление или исчезновение боли в положении лежа. Край печени определяется значительно ниже реберной дуги, но остается тонким и гладким. Зачастую он может не пальпироваться, так как печень не просто опускается, а поворачивается вокруг своей горизонтальной оси. Печеночный край при этом оказывается обращен вниз и кзади.

При гепатоптозе печень становится излишне подвижной, при этом происходит перегиб сосудистого пучка и желчного пузыря. В этой ситуации пациента может беспокоить печеночная колика. При перегибе печеночной артерии возникает ишемия органа, боли могут усиливаться. Если пациент занимает горизонтальное положение, симптоматика уменьшается. Также может возникать перегиб ободочной кишки с признаками кишечной непроходимости.

Диагностика гепатоптоза

Чаще всего больные вначале обращаются в клинику по поводу других заболеваний, и только при дополнительном обследовании выявляется опущение печени. После получения нормальных результатов печеночных проб и других анализов гастроэнтеролог назначает ряд необходимых исследований.

Золотым стандартом в диагностике гепатоптоза является проведение УЗИ печени и желчного пузыря в двух положениях – горизонтальном и вертикальном. Во время исследования фиксируется значительная подвижность печени (особенно ее правой доли), большой диапазон смещения внутренних органов в вертикальной плоскости при смене положения. Для дифференциальной диагностики может потребоваться обзорная рентгенография органов брюшной полости, ирригография с пероральным контрастированием в вертикальном положении, магнитно-резонансная томография — МРТ печени и желчевыводящих путей. Также большую роль в диагностике гепатоптоза играет радиоизотопная сцинтиграфия печени – она позволяет различить гепатомегалию — истинное увеличение печени и гепатоптоз.

Проводить дифференциальную диагностику гепатоптоза следует с желчнокаменной болезнью, нарушением функционирования сфинктера Одди, гепатитом, хроническим холециститом, грыжами брюшной полости, кишечной коликой и гастроптозом.

Лечение гепатоптоза

Умеренный гепатоптоз не требует активных лечебных мероприятий. Для восстановления положения печени обычно достаточно общеукрепляющих процедур. Начинать необходимо с соблюдения высококалорийной высокобелковой диеты, благодаря которой восстанавливается нормальная масса тела, а достаточная жировая прослойка фиксирует внутренние органы в физиологическом положении. Затем подключается лечебная физкультура – она помогает укрепить мышечный каркас. Для усиления мышц пресса и улучшения общего состояния следует совершать пешие прогулки на свежем воздухе, по утрам заниматься зарядкой. Прекрасный общеукрепляющий эффект оказывает плавание. В то же время, требуется исключить тяжелые физические нагрузки, а также упражнения, которые вызывают смещение внутренних органов: прыжки, бег, резкие наклоны и сгибания туловища.

Если же гепатоптоз значительный, либо опущение печени вызывает нарушение функционирования других органов, снижает уровень жизни пациента, показано оперативное лечение. При планировании оперативного вмешательства требуется консультация врача-эндоскописта. Существует множество методик гепатопексии, однако практически все они достаточно травматичны. Например, фиксация нижнего правого края печени к реберной поверхности диафрагмы требует нанесения мелких порезов на капсулу печени, а затем наложения глубоких швов на саму печень. В последние годы разработана новая методика пластической гепатопексии – печень фиксируется к реберной диафрагме с помощью специальной сетки-импланта. Данная методика позволяет придать органу устойчивое положение, рецидивов гепатоптоза при ней не наблюдается. При одновременном опущении печени, почки и угла ободочной кишки, а также полном спланхноптозе операция обычно не назначается, проводится курс консервативного лечения, направленный на восстановление положения внутренних органов.

При возникновении осложнений гепатоптоза (инфаркт печени, холецистит, кишечная непроходимость) может потребоваться ургентное оперативное вмешательство, направленное на устранение гепатоптоза и ликвидацию опасности для жизни пациента.

Прогноз и профилактика

Прогноз при гепатоптозе благоприятный, если пациент соблюдает предписания врача, направленные на восстановление физиологичного положения внутренних органов. Отсутствие своевременного лечения может привести к тяжелым хроническим заболеваниям печени, в том числе к циррозу. Кроме того, при длительно существующем гепатоптозе возможно развитие гепатоцеллюлярной карциномы.

Профилактика гепатоптоза заключается в соблюдении принципов рационального питания, регулярных умеренных физических нагрузках, поддержании нормального веса. При подготовке к беременности женщина должна укреплять мышцы брюшного пресса, а во время вынашивания малыша носить бандаж.

Увеличение печени: причины, симптомы, лечение

Роль печени в организме человека трудно переоценить. К ее функциям относятся и обезвреживание чужеродных веществ в организме, и удаление избытка гормонов, хранение энергетических резервов и витаминов, а также участие в кроветворении и многое другое. Поэтому проблемы, возникающие при заболеваниях печени, касаются всего организма в целом.

Какие болезни опасны для печени, как они появляются и чем лечатся, рассказал Аганин Марк Анатольевич, инфекционист, врач высшей категории медицинского центра «Медлайн».

Марк Анатольевич, в чем может быть причина увеличения печени?

— Вообще, само по себе увеличение печени это всего лишь симптом заболевания. Необходимо в первую очередь выяснять причину заболевания, а потом устранять ее.

Болезни, способствующие увеличению печени — это цирроз и жировой гепатоз (ожирение печени).

Эти болезни являются хроническими, вызываются разными факторами, в том числе нарушением питания, злоупотреблением алкоголя либо инфекционными вирусными гепатитами.

Есть ли симптомы, по которым можно понять, что у человека увеличена печень?

— Специфических симптомов как таковых нет. Могут быть неспецифические, например, неприятные ощущения или ощущение инородного тела в правом боку, колющие ощущения в правом подреберье, изжога, отрыжка, неприятный привкус во рту, нарушение, разжижение стула, потемнение мочи. Все эти признаки могут свидетельствовать не только о заболевании печени, но и о совсем других болезнях.

Как диагностировать болезни?

— Диагностика проходит с помощью инструментальных и лабораторных методов, среди которых биохимический анализ крови, УЗИ брюшной полости и печени. Это основное.

Из вспомогательных методов — исследования на антитела к возбудителям вирусных гепатитов, компьютерная томография печени и другие углубленные методы.

В чем заключается лечение?

— Одна из самых частых причин болезней печени — это вирусные гепатиты. В этом случае назначается противовирусная терапия.

Если это токсический, алкогольный гепатит, то нужен отказ от алкоголя, медикаментозная поддержка и диета.

При жировом гепатозе, связанном с избытком массы тела, назначаются меры, направленные на снижение избытка массы тела, диета, медикаментозное лечение, хирургическое вмешательство в случае необходимости.

В случае циррозов, то есть уже более тяжелого поражения печени, лечение проходит более трудно, но оно возможно. В первую очередь, терапия направлена на устранение причин цирроза.

Следующим этапом будет лечение различными медикаментозными средствами, которые позволяют печени более оптимально функционировать. Ну и крайним методом лечения цирроза является трансплантация (пересадка) печени.

Есть ли какие-то меры по предотвращению болезней печени?

— Отказ от пагубного употребления алкоголя — одна из важнейших и эффективнейших мер в борьбе с заболеваниями печени.

Второе, это рацион, который не должен быть со слишком большим преобладанием жиров и легкоусвояемых углеводов.

Нужно контролировать свою массу тела, не допускать ее рост сверх нормы.

Профилактикой так же будет предохранение презервативом во время полового акта, потому что гепатиты B и C передаются в том числе половым путем.

Необходимо отказаться от употребления наркотиков, связанного с очень высоким риском заражения вирусными гепатитами, так как кровь — это еще один путь их передачи.

Кроме того, против гепатита В существует прививка, которую я рекомендую поставить всем.

Какие случаи из практики, связанные с болезнью печени, вам запомнились?

— Тяжелые поражения печени бывают при вирусном гепатите, когда человек долгое время не знал, что у него вирус, например, гепатита С. Этот гепатит долгие годы может протекать бессимптомно, в итоге приводя к циррозу печени.

То есть человек жил нормальной жизнью и вдруг у него начались проявления цирроза. При дальнейшем обследовании выяснилось, что функции печени пациента нарушены, болезнь уже на серьезной стадии, и человеку лежит дорога на операционный стол, на трансплантацию. Приходится бороться с таким циррозом, и речь уже идет о выживании, а не об излечении.

Что может сделать человек для того, чтобы не упустить болезни?

— Общий анализ крови не способен выявить проблемы с печенью. Есть точечные, скрининговые методы исследования.

Раз в год я бы рекомендовал делать тест на антитела к гепатиту С, гепатиту В, и биохимический анализ крови по двум показателям — АЛТ и АСТ. Ну и нужно следить за весом, за физической активностью, за диетой.

Источник

Запах, другие симптомы, причины и лечение

Что такое неприятный запах печени?

Hepaticus Fetor возникает, когда ваше дыхание имеет сильный затхлый запах. Это признак того, что ваша печень не может выполнять свою работу по фильтрации токсичных веществ, обычно из-за тяжелого заболевания печени. В результате серосодержащие вещества попадают в кровоток и могут попасть в легкие. Когда вы выдыхаете, эти вещества придают вашему дыханию отчетливый запах.

Вы также можете услышать, что fetor hepaticus называют «дыханием мертвых». Это связано с его связью с тяжелым заболеванием печени, которое может привести к летальному исходу.

Основным симптомом fetor hepaticus является запах изо рта, напоминающий смесь тухлых яиц и чеснока. Другие люди описывают его как слегка сладковатый запах.

Дополнительные симптомы включают:

• спутанность сознания и дезориентацию
• легкое кровотечение
• желтушность кожи
• отек ног
• вздутие живота Это может привести к портальной гипертензии, которая относится к повышенному кровяному давлению в венах вашей печени. Портальная гипертензия затрудняет ток крови через печень, поэтому она застаивается в венах, окружающих печень.

  Когда кровь плохо проходит через печень, токсичные вещества, которые обычно отфильтровываются печенью, попадают в другие части тела, включая легкие. Когда это произойдет, вы можете почувствовать запах этих веществ при выдохе. Диметилсульфид, вероятно, отвечает за отчетливый запах fetor hepaticus.

  Если у вас уже было диагностировано заболевание печени, такое как хронический гепатит или цирроз, ваш врач, вероятно, может диагностировать неприятный запах печени без какого-либо дополнительного обследования.

  Если у вас есть симптомы дурного запаха печени, но у вас не было диагностировано заболевание печени, ваш врач, вероятно, начнет с вопросов о вашей истории болезни и образе жизни. Они также могут заказать анализ крови, чтобы проверить функцию вашей печени.

  Если ваш врач подозревает, что у вас может быть портальная гипертензия, он также может использовать ультразвуковое исследование или компьютерную томографию, чтобы лучше рассмотреть вены вокруг печени и проверить наличие портальной гипертензии.

  Ваш врач может также выполнить биопсию печени. Это включает в себя взятие небольшого образца ткани из печени и изучение его под микроскопом. Биопсия печени позволяет вашему врачу проверить наличие признаков заболевания печени или оценить эффективность конкретного лечения.

  Избавление от fetor hepaticus зависит от лечения основного заболевания печени. Часто это бывает очень трудно, так как печеночный неприятный запах обычно сопутствует далеко зашедшему заболеванию печени. Хотя вы, возможно, не сможете обратить вспять повреждение печени, бета-блокаторы могут помочь уменьшить портальную гипертензию и замедлить дальнейшее повреждение печени.

  Для дальнейшего замедления прогрессирования поражения печени и лечения осложнений вам также может потребоваться внести некоторые изменения в образ жизни, в том числе:

  • отказ от употребления алкоголя
  • употребление меньшего количества соли
  • регулярные физические упражнения

  Посоветуйтесь со своим врачом, чтобы выяснить, какие варианты лечения будут наиболее эффективными в зависимости от стадии заболевания печени и общего состояния здоровья.

  Hepaticus Fetor является признаком прогрессирующего заболевания печени. Хотя, вероятно, уже слишком поздно обратить вспять повреждение вашей печени, некоторые лекарства и изменения образа жизни могут помочь облегчить симптомы и замедлить дальнейшее повреждение. Если у вас есть симптомы дурного запаха печени, постарайтесь как можно скорее обратиться к врачу, чтобы вы могли начать разрабатывать план лечения заболевания печени.

  Слегка повышенный уровень трансаминаз печени у бессимптомного пациента

  ПОЛ Т. ДЖИБОНИ, доктор медицины

  Небольшие повышения биохимических показателей печени, таких как аланинтрансаминаза и аспартатаминотрансфераза, могут указывать на серьезное основное заболевание или иметь транзиторную и доброкачественную этиологию. Потенциальные причины повышения трансаминаз печени включают вирусный гепатит, употребление алкоголя, прием лекарств, стеатоз или стеатогепатит и цирроз печени. Сбор анамнеза должен быть тщательным, с особым вниманием к употреблению лекарств, витаминов, трав, наркотиков и алкоголя; история семьи; и любая история переливаний продуктов крови. Другие распространенные состояния здоровья, такие как диабет, болезни сердца и заболевания щитовидной железы, могут вызывать или усиливать повышение активности печеночных трансаминаз. Недавнее руководство Американской гастроэнтерологической ассоциации относительно оценки и лечения отклонений от нормы биохимических анализов печени предлагает практический алгоритмический подход, когда история болезни и физикальное обследование не выявляют причину. В дополнение к биохимии печени начальная серологическая оценка включает определение протромбинового времени; альбумин; общий анализ крови с тромбоцитами; серологии гепатита А, В и С; и исследования железа. В зависимости от этиологии, стратегии лечения могут включать прекращение употребления алкоголя, внимание к лекарствам, контроль диабета и изменение факторов образа жизни, таких как ожирение.

  Если повышение сохраняется после соответствующего периода наблюдения, дальнейшее тестирование может включать ультразвуковое исследование и другие исследования сыворотки. В некоторых случаях может быть показана биопсия.

  Тесты на печеночные трансаминазы, такие как аланинтрансаминаза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ), часто являются частью стандартных лабораторных тестов у бессимптомных амбулаторных пациентов, аналогично скрининговым тестам для доноров крови и для заявителей на страхование жизни. Таким образом, оценка аномального уровня АЛТ или АСТ у бессимптомного пациента является обычной проблемой, с которой сталкиваются врачи первичного звена.

  По данным Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA), от 1 до 4 процентов бессимптомного населения могут иметь повышенные биохимические показатели печени в сыворотке крови. ¹ Это согласуется с обычным определением повышенного уровня трансаминаз у верхних 2,5 процентов популяции.

  Хотя одно исследование ² с участием 19 877 бессимптомных молодых курсантов ВВС показало, что только у 0,5% был повышен уровень АЛТ, врачам, у которых больше пациентов с ожирением, диабетом и гиперлипидемией, придется чаще решать эту проблему.

  Учитывая частоту этой проблемы, врачи должны разработать информированный подход к исследованию повышений трансаминаз. Аудит практики первичной медико-санитарной помощи показал, что эти отклонения не всегда расследуются должным образом и что иногда упускаются возможности для вмешательства в излечимых случаях. ³ Ни в одном контролируемом клиническом исследовании не проводилось сравнение подходов к лечению патологических уровней трансаминаз. Однако AGA недавно опубликовала технический обзор ¹ и заявление о позиции

  4 по оценке биохимических анализов печени. В этой статье рассматривается интерпретация уровней АЛТ и АСТ и обобщаются рекомендации AGA по устранению зарегистрированных повышений.

  Ключевые клинические рекомендации C ¹ У бессимптомного пациента с отрицательным результатом анализа сыворотки и умеренным повышением уровня трансаминаз можно попытаться изменить образ жизни на период. C ¹ Если аномалии сохраняются через шесть месяцев после контрольного визита, рекомендуемым методом визуализации является УЗИ печени. C ¹ АЛТ и АСТ не являются полезными скрининговыми тестами для здорового населения.

  C ^1,10 Соотношение АСТ/АЛТ лишь частично помогает в диагностике. С ^5,7

  Маркеры повреждения и некроза печени

  АЛТ и АСТ являются двумя наиболее надежными маркерами повреждения или некроза печени. Их уровень может быть повышен при различных заболеваниях печени. Считается, что из этих двух АЛТ более специфичен для повреждения печени, поскольку он присутствует в основном в цитозоле печени и в низких концентрациях в других местах. АСТ имеет цитозольную и митохондриальную формы и присутствует в тканях печени, сердца, скелетных мышц, почек, головного мозга, поджелудочной железы и легких, а также в лейкоцитах и ​​эритроцитах. АСТ реже называют сывороточной глутаминовой щавелевоуксусной трансаминазой, а АЛТ — сывороточной глутаминовой пировиноградной трансаминазой.

  Хотя уровни АЛТ и АСТ могут быть чрезвычайно повышены (превышая 2000 ЕД/л в случаях повреждения и некроза гепатоцитов, связанных с лекарствами, токсинами, ишемией и гепатитом), повышение менее чем в пять раз превышает верхний предел нормы (т. е. около 250 ЕД/л и ниже) гораздо чаще встречаются в первичной медико-санитарной помощи. Диапазон возможных этиологий на этом уровне повышения трансаминаз шире (Таблица 1 ^5,6 ) и тесты менее специфичны. Также важно помнить, что пациенты с нормальными уровнями АЛТ и АСТ могут иметь серьезные заболевания печени на фоне хронического повреждения гепатоцитов (например, цирроз печени, гепатит С).

  Правообладатель не предоставил права на воспроизведение данного объекта на электронных носителях. Отсутствующий элемент см. в оригинальной печатной версии этой публикации.

  Соотношение АСТ и АЛТ имеет некоторую клиническую ценность, но имеет важные ограничения. При многих формах острого и хронического поражения печени или стеатоза (жировой инфильтрации печени) соотношение меньше или равно 1. Это особенно верно для пациентов с гепатитом С. Однако характерно соотношение АСТ/АЛТ выше 2. присутствует при алкогольном гепатите. Недавнее исследование ⁷ у 140 пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ; подтвержденный биопсией печени) или алкогольной болезнью печени среднее соотношение АСТ/АЛТ составило 0,9 у пациентов с НАСГ и 2,6 у пациентов с алкогольной болезнью печени. В исследуемой популяции у 87% пациентов с соотношением АСТ/АЛТ 1,3 или менее был НАСГ (чувствительность 87%, специфичность 84%). Тяжесть НАСГ, измеренная по степени фиброза, увеличилась, как и соотношение АСТ/АЛТ.

  Среднее соотношение 1,4 было обнаружено у пациентов с циррозом печени, связанным с НАСГ. Болезнь Вильсона, редкое заболевание, может привести к тому, что отношение АСТ/АЛТ превысит 4,9.0061 5 Хотя эти соотношения указывают на определенные состояния, между группами слишком много совпадений, чтобы полагаться исключительно на них при постановке диагноза.

  Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) является менее специфичным маркером гепатоцеллюлярного некроза и обычно не добавляет диагностической информации к данным, полученным при тестировании АЛТ и АСТ. Исключением является временное, но массивное повышение уровня ЛДГ при ишемическом гепатите и его устойчивое повышение, что наряду с повышением уровня щелочной фосфатазы свидетельствует о злокачественной инфильтрации печени. ⁵

  Повышение уровня АЛТ и АСТ не является исключительным признаком патологии печени. В нескольких исследованиях было обнаружено, что гипертиреоз повышает уровень ферментов печени в сыворотке крови, включая АЛТ и АСТ.

  ⁸ Возможны также генетические влияния на уровень АЛТ. Исследование ⁹ датских близнецов показало, что генетические факторы объясняют от 33 до 66 процентов вариаций АЛТ, гамма-глутамилтранспептидазы, ЛДГ и билирубина у пациентов в возрасте от 73 до 94 лет. В техническом обзоре AGA говорится, что АЛТ в сыворотке имеет суточные колебания, может меняться день ото дня и может зависеть от физических упражнений. Также отмечается, что уровень АСТ в сыворотке крови у чернокожих мужчин может быть на 15% выше, чем у белых. ¹

  Другой причиной повышения уровня печеночных трансаминаз является повреждение мышц. Интенсивные физические упражнения или миопатия могут вызвать повышение (особенно АСТ), не вызывая каких-либо других симптомов. Для подтверждения или исключения такого процесса можно получить креатинкиназу или другой мышечный маркер.

  Ежегодный скрининг здоровых бессимптомных пациентов на заболевания печени с использованием уровней АЛТ и АСТ бесполезен. Японское исследование ¹⁰ оценило точность АЛТ и АСТ для выявления гепатита С, чрезмерного употребления алкоголя и жировой болезни печени у мужчин-служащих банка и обнаружило, что положительная прогностическая ценность теста низкая. Всего 3,9процент мужчин с аномальным уровнем АЛТ имел гепатит С; 8 процентов злоупотребляли алкоголем; и 35,7 процента имели жирную печень.

  Ведение

  Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование являются краеугольным камнем обследования пациентов с умеренно повышенным уровнем печеночных трансаминаз. ¹ При сборе анамнеза следует попытаться выявить факторы риска заболевания, уделяя особое внимание семейному анамнезу, лекарствам, витаминам, растительным добавкам, употреблению наркотиков, употреблению алкоголя, аномальным результатам анализов печени, переливаниям продуктов крови и симптомам заболевания печени.

  В таблице 2 ⁶ перечислены некоторые лекарства и растительные добавки, которые могут вызывать повышение уровня трансаминаз. Врачи должны напрямую спрашивать пациентов об употреблении ими запрещенных наркотиков, растительных добавок и других альтернативных «добавок», потому что они иногда не упоминаются в первоначальных ответах пациента на вопросы.

  Лекарства	Травяные добавки/витамины
  Acetaminophen	Chaparral leaf
  Amiodarone (Cordarone)	Ephedra
  Amoxicillin-clavulanic acid	Gentian
  Carbamazepine (Tegretol)	Germander
  Fluconazole (Diflucan)	Цзинь бу хуан
  Глибурид (микроназа)	Кава
  Гепарин	Шлемник (тюбетейка)
  Isoniazid (INH)	Senna
  Ketoconazole (Nizoral)	Shark cartilage
  Labetalol (Normodyne)	Vitamin A
  Nitrofurantoin (Furadantin)
  Nonsteroidal anti- воспалительные препараты
  Фенитоин (дилантин)
  Ингибиторы протеазы
  Сульфаниламиды
  Тразодон (Дезирел)

  Также следует отметить наличие других серьезных состояний здоровья, которые могут вызывать или усиливать повышение уровня трансаминаз печени; примерами являются диабет, болезни сердца (включая застойную сердечную недостаточность), заболевания щитовидной железы, заболевания мышц и рак. Физикальные данные и последствия дисфункции печени приведены в Таблице 3 .

  Клиническая подсказка	Предоставленный диагноз
  Длительное злоупотребление алкоголем	Цирроз
  Интравенные употребления наркотиков. или C
  Ожирение, диабет, гиперлипидемия, соотношение АСТ/АЛТ < 1,0	Стеатоз/стеатогепатит
  Соотношение АСТ/АЛТ > 2,0	Alcoholic liver disease, Wilson’s disease
  Increased iron levels	Hemochromatosis
  Polypharmacy, illicit drug use, or certain herbal supplement use	Substance/medication-induced
  Frequent, strenuous exercise	Индуцированный физической нагрузкой
  Вздутие кишечника; жирный, объемистый стул	Целиакия спру
  Гипергаммаглобулинемия	Autoimmune hepatitis
  Reduced ceruloplasmin levels, Kayser-Fleischer ring	Wilson’s disease
  Depressed thyroid-stimulating hormone levels	Hyperthyroidism

  После сбора анамнеза и физического осмотра дополнительные анализы могут помочь установить этиологию повышения уровня трансаминаз (рис. 1) . ⁴

  НАЧАЛЬНАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА

  Если анамнез и физикальное обследование не показывают очевидной этиологии повышения АЛТ и АСТ, следует провести дополнительные лабораторные исследования. Ферритин, общая железосвязывающая способность и сывороточное железо могут быть использованы для поиска гемохроматоза, а серологические исследования гепатита А, В и С используются для исключения острого или хронического гепатита.

  Несмотря на широкое распространение вакцинации, гепатит В остается частой причиной хронических заболеваний печени у взрослых. Тестирование на гепатит С имеет важное значение, поскольку его заболеваемость увеличилась за последнее десятилетие, и были разработаны новые стратегии лечения, которые могут решить эту часто упускаемую проблему. ¹¹

  Определение протромбинового времени (ПВ) и сывороточного альбумина необходимо для выявления пациентов с нарушениями синтеза белка и функции печени. Оценка должна быть ускорена для пациентов с нарушением синтетической функции печени. Общий анализ крови с тромбоцитами также должен быть заказан. В дополнение к исключению инфекции, нейтропения или тромбоцитопения могут, наряду с повышенным PT, свидетельствовать о прогрессирующем заболевании печени. Повышенный средний объем эритроцитов свидетельствует об употреблении большого количества алкоголя. Щелочная фосфатаза и билирубин являются маркерами печеночного холестаза и должны определяться как часть начальной лабораторной оценки. Хотя иногда они полезны, они часто являются нормальными при наличии повреждения печени.

  МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ

  Если у пациента нет симптомов и первоначальный анализ сыворотки отрицательный, можно попытаться изменить образ жизни на период. Эффективная модификация образа жизни включает полное воздержание от алкоголя, контроль диабета и гиперлипидемии, снижение массы тела у пациентов с избыточной массой тела, а также прекращение приема или замену потенциально гепатотоксичных препаратов и пищевых добавок. Такие изменения образа жизни напрямую воздействуют на несколько причин умеренного повышения активности трансаминаз . (Таблица 1) . ^5,6 Этих, казалось бы, небольших модификаций может быть достаточно для исправления отклонений.

  ПОСЛЕДУЮЩИЕ И ВИЗУАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  Повторный набор биохимических анализов печени следует получить через шесть месяцев. Если состояние пациента меняется или врач беспокоится о развивающемся процессе, можно использовать более короткие интервалы. Если аномалии сохраняются при последующем посещении через шесть месяцев, рекомендуется ультразвуковое исследование печени. Компьютерная томография брюшной полости также используется в этих условиях, хотя клинические испытания не продемонстрировали преимущества этого более дорогого метода.

  Стеатогепатит (или неалкогольная жировая болезнь печени) часто обнаруживается с помощью визуализации. Это состояние может быть наиболее частой причиной умеренного повышения биохимических показателей печени и особенно распространено у пациентов с ожирением, а также у пациентов с диабетом или гиперлипидемией. Одно исследование ¹² пациентов, направленных в стационарную гастроэнтерологическую практику, показало, что у 83 процентов пациентов с повышенным уровнем трансаминаз, у которых оценка сыворотки была отрицательной, биопсия печени выявила стеатоз или стеатогепатит. Однако у 10% пациентов результаты биопсии печени были в норме — это напоминание о том, что иногда слегка повышенный уровень трансаминаз не свидетельствует о какой-либо основной патологии. Были опубликованы отличные обзоры лечения неалкогольной жировой болезни печени. ^13,14

  Если диагноз не очевиден при ультразвуковом исследовании, предлагается дальнейшее обследование на дефицит альфа- ₁ -антитрипсина (уровни альфа- ₁ -антитрипсина), болезнь Вильсона (сывороточный церулоплазмин), целиакию ( антиглиадиновые и антиэндомизиальные антитела), аутоиммунный гепатит (антинуклеарные антитела, антигладкомышечные антитела), а также при внепеченочных причинах повышения уровня трансаминаз.