Перелом шейки бедра базисцервикальный: диагностика и лечение в клинической больнице №123 в Подмосковье, Дорохово.

Переломы шейки бедренной кости («шейки бедра»)

Перелом шейки бедренной кости – тяжелая и опасная травма.  Такое заболевание как остеопороз, при котором происходит снижение плотности костной ткани увеличивает риск возникновения перелома кости даже при незначительной травме. Закономерно, что в большинстве случаев страдают им пожилые люди, для которых такого рода переломы представляют наибольшую угрозу.

Тяжесть таких переломов обусловлена особенностями кровообращения в головке бедренной кости. Её кровоснабжение осуществляется тремя основными путями:

1) Сосуды, идущие к кости через капсулу сустава;

2) Сосуды, идущие внутри самой кости;

3) Сосуд, проходящий внутри связки головки бедренной кости (этот сосуд хорошо работает у молодых пациентов, но в зрелом возрасте этот кровеносный сосуд обычно истончается и закрывается).

При переломе шейки бедренной кости (переломе шейки бедра) повреждается не только кость, но и разрываются сосуды, и костный отломок (головка и часть шейки бедренной кости), лишенный кровоснабжения, может рассосаться, постепенно исчезнуть. Такое состояние называют  остеонекрозом или аваскулярным некрозом головки и шейки бедренной кости («шейки бедра»). Кроме того, лишенный кровоснабжения костный отломок головки и шейки бедренной кости («шейки бедра») может не прирасти, т.е. возникнет такое состояние как несращение перелома или так называемый ложный сустав. Особенно высок риск несращения после перелома шейки бедра у пожилых людей, у которых сосуд, проходящий внутри связки головки, закрыт.

Для того чтобы стандартизировать подходы к лечению переломов шейки бедра было разработано несколько классификаций. Каждая из них учитывает какой-либо критерий перелома, влияющий на дальнейшее течение заболевания и, соответственно, на выбор метода лечения.

Важным для прогноза является ход линии перелома в шейке бедренной кости. Чем ближе она расположена к головке бедренной кости, тем меньше шансов, что сохранится достаточное кровоснабжение ее головки.

Переломы шейки бедра по их анатомической локализации делятся на базисцервикальные (расположенные у основания шейки бедра, наиболее удаленные от головки переломы), трансцервикальные (проходящие непосредственно через шейку бедренной кости) и субкапитальные переломы (расположенные в непосредственной близости к головке бедренной кости).

Существуют также и другие критерии оценки тяжести и прогноза для каждого конкретного случая перелома.

Подходы к лечению переломов шейки бедра изменялись вместе с развитием травматологии и оперативной ортопедии. Изначально каких-либо альтернатив консервативному лечению переломов шейки бедренной кости («шейки бедра») не существовало.

Постепенно стали появляться методики, позволяющие зафиксировать костные отломки. Эти методы по мере своего совершенствования находили все больше и больше сторонников. В настоящее время «золотым» стандартом лечения переломов шейки бедра за редкими исключениями является оперативный метод.

Основной причиной возможных осложнений при консервативном лечении перелома шейки бедренной кости является потеря пациентом способности к самостоятельному передвижению. В совокупности с преклонным возрастом вынужденный постельный режим для многих пациентов становится фатальным.

У пожилых людей, находящиеся на постельном режиме в связи с переломом шейки бедра, нередко возникает  застойная пневмония, которая плохо поддается лечению. Пневмония приводит к развитию дыхательной недостаточности и может привести к смерти пациента.

При длительном вынужденном нахождении в постели у пожилых пациентов с переломами шейки бедра часто возникают пролежни, которые обычно  располагаются в области  крестца и ягодиц. Развитие пролежня, т.е. участка омертвения тканей связано с нарушением кровообращения в них, обусловленным длительным давлением на кожу и глубжележащие ткани.

Основой лечения для таких пациентов является качественный уход за ними со стороны родственников, своевременная профилактика возможных осложнений и ранняя активизация пациентов в постели, проведение дыхательной гимнастики.

Оперативное лечение является более предпочтительным и выполняется при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии, при которой риск операции становится очень велик. Само собой разумеется нецелесообразность оперативного метода лечения в случаях, когда пациент до травмы уже самостоятельно не передвигался.

Выбор конкретного метода оперативного лечения (остеосинтез, эндопротезирование) происходит с учетом особенностей перелома, анамнеза, возраста и сопутствующей патологии.

Перелом шейки бедра: причины, симптомы, последствия

Перелом шейки бедра – один из наиболее опасных видов переломов, который требует длительного лечения и восстановления. При травме нарушается целостность отдела бедренной кости между суставной головкой и большим вертелом. Перелом бедренной шейки составляет приблизительно 6 % от всех случаев переломов, но всегда пугает пострадавшего и воспринимается как безысходная, нерешаемая проблема.

Причины перелома шейки бедра

Получить травму, при которой сломается шейка бедра, легко в быту, во время экстремальной ситуации или как осложнение какого-либо заболевания. Чаще всего тяжелые последствия становятся результатом:

• падения с высоты;

• автомобильной аварии;

• производственных травм;

• ранений во время военных действий;

• остеопороза;

• онкологической болезни;

• расстройства координации движений при неврологических расстройствах.

Кроме основных причин выделяют ряд предрасполагающих факторов, которые увеличивают вероятность перелома шейки бедренной кости:

• период менопаузы у женщин, во время которого изменяется гормональный фон, снижается минерализация и плотность костей;

• избыточный вес, увеличивающий нагрузку на суставы;

• гиподинамичный образ жизни;

• неполноценное питание, голодание;

• поражение периферических кровеносных сосудов.

В группу риска включены пожилые люди, больные сахарным диабетом.

Особенности перелома шейки бедра у пожилых

Из общего количества переломов шейки бедра около 90 % приходится на пожилых людей. Это связано с возрастными изменениями, которые происходят во всем организме, в том числе и костной ткани. Хрупкость костей приводит к тому, что пожилой человек может получить травму при неловком движении, даже во время поворота в постели с боку на бок.

Пожилые люди более остальных подвержены развитию тяжелых последствий, связанных как с физическим, так и с психическим здоровьем. У людей старшего возраста снижаются общие защитные функции организма, поэтому на фоне травмы нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы, органов дыхания. Вынужденное нахождение в постели, ограничение движений отрицательно воздействует на общее здоровье и вызывает обострение хронических патологий.

Наиболее опасный исход перелома шейки бедра для пожилых больных – смерть, которая наступает в результате тромбоэмболии, внегоспитальной пневмонии, сердечной недостаточности. Психическое расстройство, развивающееся на фоне травмы, может вызывать мысли о самоубийстве. Есть случаи, когда возрастные пациенты считают себя обузой и решают уйти из жизни.

Невозможность оперативного лечения перелома, отсутствие должного ухода становятся причиной полного обездвиживания больного.

Симптомы данного перелома

Сразу после травмы отмечается ряд симптомов:

• резкая, интенсивная боль в ноге, которая обостряется при желании сделать движение;

• отек мягких тканей бедра;

• укорочение поврежденной конечности, при смещении отломков разница между длиной ног может достигать 4 см, особенно это заметно, когда больной лежит на спине;

• болезненность в месте перелома при ощупывании;

• пострадавший не может поднять ногу так, чтобы пятка оторвалась от поверхности – синдром прилипшей пятки;

• отмечается разворот стопы кнаружи настолько, что она касается наружной поверхностью постели;

• если выполняют постукивание по пятке, ощущается боль в паху, в тазобедренном суставе.

Если произошел открытый перелом шейки бедра, пострадавший пребывает в состоянии болевого шока. Визуализируется разрыв мягких тканей, кровотечение. В этом случае возможна потеря сознания. Больной нуждается в экстренной госпитализации.

Виды переломов шейки бедра

Переломы бедренной шейки классифицируют по нескольким признакам – месту излома кости, образованному углу смещения. По расположению линии излома переломы шейки бедра разделяют на:

• базисцервикальные – излом находится у основания бедренной шейки, выше вертела;

• трансцервикальные – излом ближе к центру или в центре шейки;

• субкапитальные – излом ближе к головке бедренной кости.

При оценке угла, образовавшегося в результате травмы, выделяют степени перелома:

• 1-я степень – угол меньше 30 градусов;

• 2-я степень – угол от 30 до 50 градусов;

• 3-я степень – угол больше 50 градусов.

Чем больше угол перелома, тем чаще наблюдается смещение отломков, тем меньше шансов на полное сращение и восстановление.

Субкапитальные переломы шейки бедра имеют собственную классификацию, согласно которой врач выбирает метод лечения:

• I стадия – незавершенный (неполный) перелом, при котором частично сохраняется нижняя часть кости, а верхняя – поворачивается. Наблюдается разлом «по типу зеленой ветки». Неверная тактика оказания помощи может привести к полному перелому;

• II стадия – завершенный (полный) перелом без смещения;

• III стадия – завершенный перелом с частичным смещением, при котором отломки удерживаются задними связками бедра;

• IV стадия – завершенный перелом с полным смещением отломков. Головка бедренной кости может поворачиваться кнутри, кнаружи или вколачиваться в другой отломок.

После оценки типа перелома решается вопрос о консервативном, оперативном лечении или замене сустава.

Первая помощь

После чрезвычайной ситуации, приведшей к перелому шейки бедра, необходимо сразу вызывать скорую помощь для выполнения всех неотложных мероприятий. Если прибытие медицинской бригады невозможно, выполняется ряд действий для самостоятельной транспортировки пострадавшего в больницу. Итак, необходимо:

1. Уложить пострадавшего на спину на твердую поверхность.

2. С целью обезболивания можно дать обезболивающее (ибупрофен) или сделать внутримышечную инъекцию кеторала.

3. Поврежденную ногу обездвиживают шиной, которую можно сделать из доски, рейки, швабры, фанеры. К шине фиксируют все суставы конечности – голеностопный, коленный, тазобедренный. С внутренней стороны шина должна начинаться в паховой области и доходить до пятки. Если шину найти не удалось, поврежденную ногу прибинтовывают к здоровой.

4. С больного не снимают обувь и одежду. Если травма случилась на улице в холодное время года, его укрывают всеми подручными теплыми вещами, чтобы предотвратить обморожение.

5. Транспортируют пациента на носилках или деревянном щите.

6. В случае кровотечения на ногу накладывают жгут. Он не должен быть слишком тугим, чтобы не нарушить кровообращение. Если транспортировка задерживается, жгут немного ослабляют каждые 2–3 часа.

7. Важно поддерживать с больным контакт – разговаривать, успокаивать. Ни в коем случае нельзя паниковать! Пострадавший пребывает в состоянии шока, поэтому может кричать, стонать или, напротив, ничего не чувствовать. Поведение окружающих должно быть адекватным.

8. При транспортировке на личном транспорте следует сохранять осторожность, не превышать скорость, не маневрировать на дороге.

Важно помнить, что от качества и правильности первой помощи зависит лечение и период восстановления!

Лечение перелома шейки бедра в Набережных Челнах

В зависимости от типа перелома, возраста пациента и состояния его здоровья лечение может быть консервативным или хирургическим. Травматологические операции подразумевают сопоставление отломков и их фиксацию специальными металлическими конструкциями – канюлированными винтами, пластинами или трехлопастными гвоздями.

Возрастным больным часто рекомендуют эндопротезирование. Цель операции – вместо фактически разрушенного тазобедренного сустава установить заменяющую его титановую конструкцию. Фиксация элементов протеза происходит с помощью специального цемента без введения в кости.

При наличии противопоказаний к операции осуществляются консервативные методики:

Принять решение о целесообразности того или иного метода может только врач! Самостоятельно лечить такую тяжелую травму нельзя! Это может усугубить состояние больного, вызвать осложнения в форме сепсиса, пневмонии, нарушения чувствительности.

Следует напомнить, что лечение перелома шейки бедра – процесс длительный, независимо от используемого метода. Больной в течение всего времени нуждается во врачебном сопровождении.

Специалисты Центра восстановительной медицины в Набережных Челнах готовы оказать любую медицинскую помощь больным с переломом шейки бедра. Опытный ортопед, о котором можно прочитать, перейдя по ссылке, разработает программу лечения и реабилитации.

Для обеспечения нормальной трофики мягких тканей, во избежание нарушения кровообращения или появления нежелательных респираторных осложнений важно выполнять физиотерапевтические процедуры и занятия лечебной гимнастикой. Физиотерапевтические процедуры разрешаются на 10–14 сутки после травмы. Физиотерапевты выполняют сеансы:

• массажа;

• УВЧ-терапии;

• электрофореза.

Подробно об используемых физиотерапевтических методиках читайте здесь.

Лечебная физкультура – обязательная часть комплексного лечения переломов шейки бедра. В Центре врач-реабилитолог индивидуально занимается с больными. Совместно врачу и пациенту удается:

• нормализовать двигательную активность;

• избежать атрофии мышц травмированной конечности;

• улучшить местные обменные процессы;

• избежать возникновения тяжелых осложнений.

О методах ЛФК, практикуемых в Центре восстановительной медицины, читайте здесь. Стоимость услуг клиники можно узнать здесь.

Можно ли ходить при переломе шейки бедра?

Сидеть и ходить можно только с разрешения лечащего врача. Как правило, сидеть разрешают на 5–7 сутки после травмы. Этому обязательно предшествуют занятия с физиотерапевтом, лежа в постели. Сначала занимают положение полулежа в кровати, через 2–3 дня можно спускать ноги с постели, при чем травмированная нога должна быть разогнута.

Вставать можно только после того, как врач разрешит согнуть колени. Для поддержки используются ходунки, специальные поручни. На 10–12 сутки после снятия гипса или скелетного вытяжения больной обучается ходьбе на костылях или ходунках под руководством реабилитолога.

Сроки восстановления после перелома шейки бедра

Реабилитационный период после перелома бедренной шейки составляет от 6 до 12 месяцев. Длительность восстановления зависит от общего состояния больного, качества ухода. Чтобы помочь близкому человеку как можно скорее встать на ноги, важно соблюдать простые правила:

• менять нательное и постельное белье каждые 2–3 дня;

• регулярно и качественно выполнять гигиенические процедуры, для этого можно использовать специальные средства, влажные полотенца;

• придерживаться дробного питания – кормить больного не менее 5–6 раз в день маленькими порциями, готовить калорийные, но легкие в усвоении блюда;

• заниматься с больным дыхательной гимнастикой.

Если близкий вам человек поломал шейку бедра, вы растеряны и не знаете, как ему помочь, звоните в Центр восстановительной медицины в Набережных Челнах по телефонам +7 (8552) 78-09-35, +7 (953) 482-66-62 и записывайтесь на консультацию. Вы обязательно получите профессиональную помощь!

 

Фиксация переломов бедра

Введение Переломы бедра являются распространенной травмой в США; примерно 280 000 произошло в 1998 году. Прогнозируется, что к 2040 году число ежегодных переломов бедра превысит 500 000 в год. Перелом бедра может привести к заболеваемости, изменению образа жизни или смерти. Сообщалось о годовой смертности от 12% до 36%. Приблизительно 22% пациентов нуждаются в усиленном уходе через 1 год после перелома шейки бедра. Следовательно, пожилые люди опасаются переломов шейки бедра. Остеопороз характеризуется хрупкостью скелета в результате уменьшения костной массы. Преобладающим механизмом перелома шейки бедра у пожилых людей является падение из положения стоя. У людей с остеопорозом часто есть другие сопутствующие заболевания, которые приводят к увеличению частоты падений. Пожилые люди также чаще, чем население в целом, испытывают падение, которое приводит к перелому шейки бедра. Люди с более медленной походкой имеют меньший импульс движения вперед. Таким образом, когда эти люди падают, они склонны искривляться и падать на бок, что делает перелом более вероятным. Снижение костной массы в пожилом возрасте обусловлено рядом факторов, в том числе: снижением биосинтетического и репликативного потенциала остеобластов, повышением активности остеокластов, снижением физической активности (стимул для ремоделирования кости), генетической предрасположенностью, снижением потребления кальция, гормональными нарушениями. влияет. Конечным результатом является то, что резорбция кости опережает рост кости. Женщины в постменопаузе особенно подвержены риску из-за дефицита эстрогена. Женщины могут потерять до 35% кортикальной кости и 50% трабекулярной кости в течение 30-40 лет после менопаузы. Для сохранения прочности кортикальная кость увеличивается в диаметре, но толщина самой коры уменьшается. Больший диаметр увеличивает прочность кости, но делает кость уязвимой к силам вращения и изгиба. Потеря трабекулярной кости, возникающая в норме вдоль линий напряжения, также снижает прочность кости. Некоторые люди подвержены определенным типам травм. У 90% людей, перенесших второй контралатеральный перелом шейки бедра, наблюдается такая же картина травмы. Это открытие указывает на то, что микротрабекулярная архитектура должна быть важна. (наверху страницы)

Методы подтверждения перелома шейки бедра У пожилых людей боль в бедре обычно свидетельствует о переломе. Боль в результате перелома обычно проявляется в виде боли в паху или верхней части бедра. В зависимости от тяжести травмы пациент может или не может ходить. В любом случае необходимо исключить перелом бедра, перелом таза, травму позвоночника, стеноз позвоночника, вертельный бурсит, разрывы мышц и травмы колена. Переднезадний (AP) вид таза позволяет сравнить пораженные и контралатеральные бедра. Вид непораженного бедра можно использовать для предоперационного планирования. Также следует получить боковую рентгенограмму с перекрестным столом, согнув непораженное бедро и колено и направив рентгеновский луч на пах пораженной стороны. Этот вид размещает луч под прямым углом к ​​шейке бедренной кости без манипуляций с пораженной стороной и выявляет любое заднее раздробление бедренной кости. Необходимо сделать переднезаднюю рентгенограмму пораженного бедра с внутренней ротацией ноги ( см. ниже ). В этой проекции малый вертел должен быть виден лишь частично. Вид с внутренней ротацией позиционирует всю шейку так, чтобы лучше визуализировать линии перелома. Поскольку простые рентгенограммы могут казаться нормальными или неинформативными, необходимо рассмотреть возможность проведения других визуализирующих исследований. Магнитно-резонансная томография (МРТ) наиболее чувствительна для оценки переломов, особенно скрытых переломов или переломов без смещения. МРТ может быть использована сразу после травмы и может выявить патологию мягких тканей, такую ​​как растяжение мышц, большой вертельный бурсит и переломы таза.   Линии перелома сразу после травмы. Отек мягких тканей Сканирование костей полезно для пациентов, которые не могут пройти МРТ. КТ выявляет переломы только при их смещении. Компьютерная томография полезна для обнаружения несращения перелома при наличии металлоконструкций. (верхняя часть страницы)

Классификация переломов шейки бедра Существуют три широкие категории переломов шейки бедра в зависимости от локализации перелома: переломы шейки бедра, межвертельные переломы и подвертельные переломы. Переломы шейки бедренной кости Шейка бедренной кости является наиболее частым местом перелома бедра, что составляет от 45% до 53% переломов бедра. На 100 000 человеко-лет приходится примерно 27,7 перелома шейки бедра у мужчин и 63,3 у женщин. Шейка бедренной кости — это область бедренной кости, ограниченная головкой бедренной кости проксимально и большим и малым вертелами дистально (9).0027 показан ниже ). Перелом шейки бедра внутрикапсульный, то есть в пределах тазобедренного сустава и под фиброзной суставной капсулой. Хотя существуют и другие, более подробные системы классификации, в целом переломы классифицируются как стабильные и нестабильные. Каждая категория имеет различные варианты оперативного управления. Лечение стабильных переломов Стабильные переломы без смещения, без деформации или вколоченные в вальгусном положении. Стабильные переломы могут быть не обнаружены на обычных рентгенограммах, и может потребоваться МРТ. Поскольку консервативное лечение приводит к вторичному смещению в 40% случаев, стабильные переломы шейки бедренной кости, как правило, лучше всего лечить с помощью хирургической стабилизации и немедленной мобилизации. Лечение заключается в оперативном закреплении тремя параллельными канюлированными винтами, расположенными рядом с кортикальным слоем шейки бедра. Лечение нестабильных переломов Нестабильные переломы шейки бедра со смещением и видны на обычных рентгенограммах. При физикальном осмотре нога пораженной стороны ротирована наружу и укорочена; степень поворота и укорочения зависит от степени смещения. Переломы со смещением у молодых пациентов обычно лечат сшиванием. Выбор штифта обусловлен тем, что риски эндопротезирования, включая износ и расшатывание протеза, высоки у молодых пациентов, а скорость их заживления высока из-за отсутствия остеопороза. С возрастом и остеопорозом увеличивается частота неудач (несращение, вторичное смещение, аваскулярный некроз). Полу- или тотальное эндопротезирование суставов связано с меньшей частотой повторных операций, чем внутренняя фиксация, и часто является лучшим вариантом для пожилых пациентов. Более молодые пациенты могут выбрать фиксацию винтами и сохранение тазобедренного сустава. При гемиартропластике хрящ вертлужной впадины остается интактным, а имплантат сочленяется с вертлужной впадиной. Гемиартропластика требует меньше операций, чем тотальная замена сустава, поскольку вертлужная впадина не восстанавливается. Существует меньший риск вывиха при гемиартопластике, потому что при этом используется гораздо больший размер головки, чем при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. У более активных пациентов гемиартропластика также сопряжена с риском износа хряща вертлужной впадины и пересмотра до тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Бедренные имплантаты могут быть цементными или бесцементными, и существует множество конструкций каждого типа. Фиксация имплантата может быть достигнута введением костного цемента вокруг протеза или врастанием кости в протез. Биполярный имплантат имеет две головки, поэтому движение может происходить между одной головкой и вертлужным хрящом, а также между двумя головками. Теоретически такое расположение помогает уменьшить износ вертлужной впадины и увеличить подвижность. Монополярный имплантат имеет только одну большую головку, которая сочленяется с хрящом вертлужной впадины. По-видимому, нет никакой клинической разницы между результатами пациентов с биполярными или униполярными имплантатами с точки зрения износа вертлужной впадины и движения тазобедренного сустава. По сравнению с монополярными имплантатами биполярные имплантаты дороже и имеют дополнительный интерфейс для ношения протеза. Таким образом, нет убедительных причин рекомендовать более дорогой биполярный имплантат вместо монополярного для пожилых пациентов с переломом шейки бедра. Если ножка плохо зафиксирована в проксимальном отделе бедренной кости, любой тип быстро выйдет из строя. Полная замена сустава обычно проводится активному пациенту или пациенту с уже существующим артритом. При тотальной замене сустава шлифуют вертлужную впадину и внутри фиксируют металлическую чашку с полиэтиленовым вкладышем. Сочленение на бедре происходит между головкой имплантата и полиэтиленовым вкладышем. Решение о лечении переломов шейки бедра с помощью штифта или эндопротезирования неоднозначно. Преимущества булавки включают менее инвазивную хирургию, меньшую кровопотерю и меньшую послеоперационную заболеваемость. Однако лечение с помощью штифта сопряжено с более высоким риском повторного хирургического вмешательства в будущем. Как предполагается, эндопротезирование приводит к более острым послеоперационным осложнениям, но предлагает меньше повторных операций по поводу несращений, отказов металлоконструкций и остеонекроза. Мой протокол делит пациентов на три категории: пациенты с переломами без смещения, пациенты с «низкой» активностью со смещенными переломами и пациенты с «высокой» активностью со смещенными переломами. Переломы без смещения лечат сшиванием. Переломы со смещением у неактивных пациентов лечат монополярной гемиартропластикой. Переломы со смещением у высокоактивных пациентов лечат тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава. Неудачи в лечении Неудачи при лечении винтами — несращение и поздний аваскулярный некроз. Несращение происходит, прежде всего, из-за невозможности адекватной механической стабилизации перелома. Если кость не заживает, винты будут скользить и выдвигаться назад по мере разрушения перелома. Несращение обычно проявляется усиливающейся болью в паху или ягодицах. Поздний аваскулярный некроз возникает в результате повреждения кровеносных сосудов, кровоснабжающих шейку и головку бедренной кости. Рентгенологический контроль до 3 лет должен выявить большинство случаев аваскулярного некроза. Лечение аваскулярного некроза или несращения заключается в замене тазобедренного сустава. Неудача гемиартропластики приводит к боли и эрозии вертлужной впадины. Другие осложнения включают вывих, перелом и инфекцию. Лечение неудачной гемиартропластики заключается в переходе к полной замене тазобедренного сустава. Неудачи тотальной замены тазобедренного сустава аналогичны неудачам гемиартропластики: расшатывание, износ имплантата, инфекция, перелом и вывих. Лечение неудачного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава заключается в ревизионном эндопротезировании. (верхняя часть раздела) (верхняя часть страницы) Межвертельные переломы Межвертельные переломы — это переломы бедренной кости между большим и малым вертелами. Это экстракапсулярные переломы, то есть вне фиброзной капсулы тазобедренного сустава. Эпидемиология межвертельных переломов аналогична эпидемиологии переломов шейки бедра. На 100 000 человеко-лет межвертельные разрывы встречаются у 34 мужчин и 63 женщин. Межвертельные переломы составляют примерно от 38% до 50% всех переломов шейки бедра. Многие системы классификации, такие как система Эванса, использовались для описания межвертельных переломов бедра. Однако большинству систем не хватает надежности, и в целом межвертельные переломы можно разделить на две категории: стабильные и нестабильные. Стабильные переломы — переломы, при которых бедренная кость разламывается на две или три части. Нестабильные переломы — переломы, при которых бедренная кость раздроблена на четыре части или перелом имеет обратную косую форму. Обратные косые переломы нестабильны из-за тенденции бедренной кости к медиальному смещению. Этот метод классификации помогает определить, какой метод будет использоваться для фиксации. Двухфрагментарные переломы имеют одну линию перелома, проходящую через межвертельную область. При оценке стабильности перелома наиболее важными моментами, которые следует учитывать, являются кость латерального контрфорса и большого вертела, а также кость на медиальной стороне проксимального отдела бедренной кости, называемая пяточной костью. Лечение стабильных переломов Если перелом стабильный, лечение проводится с помощью скользящего тазобедренного винта, соединенного с боковой пластиной, которая привинчивается к диафизу бедренной кости. ( показан ниже ) Винт обеспечивает проксимальную фиксацию фрагмента. Он устанавливается внутри телескопического ствола, что позволяет сдавливать кость, что способствует сращению переломов. Боковой контрфорс должен быть целым, чтобы винт не переставал скользить. Четырехфрагментарный перелом имеет несколько линий перелома. Фрагменты сломанной кости включают: 1) головку бедренной кости, 2) малый вертел, 3) большой вертел и 4) оставшуюся бедренную кость. Переломы с множественными осколками и линиями перелома называются оскольчатыми. Чем больше кусков, тем менее стабильна картина разрушения. Измельчение может сделать фиксацию с помощью скользящего тазобедренного винта и боковой пластины более вероятной. Лечение нестабильных переломов Приблизительно 5% переломов крайне нестабильны, и направление перелома параллельно шейке бедренной кости. Этот тип перелома называется обратным косым рисунком. При лечении перелома скользящим тазобедренным винтом и боковой пластиной возникает высокий процент неудач. Из-за угла перелома сбоку нет кости, препятствующей соскальзыванию винта. При нестабильных межвертельных переломах, в том числе с обратной косой структурой и с подвертельным распространением, показан интрамедуллярный тазобедренный винт. Это устройство сочетает в себе скользящий тазобедренный винт с интрамедуллярным стержнем. Существует множество запатентованных разновидностей, включая гамма-гвоздь (Stryker, Mahwah, NJ), вертельный входной гвоздь Trigen (TAN nail, Smith and Nephew, Memphis TN) и проксимальный бедренный гвоздь (Synthes, West Chester, PA). Интрамедуллярные тазобедренные винты можно вводить через небольшие разрезы, а кровопотеря может быть меньше, чем при использовании тазобедренного винта и боковой пластины. Гвоздь действует как металлическая опора, предотвращающая скольжение и обеспечивающая лучшую фиксацию при нестабильных переломах. Различий между двумя устройствами при стабильных переломах обнаружено не было. При использовании короткого интрамедуллярного тазобедренного винта стержень не проходит по всему диафизу бедренной кости. Перекрестная фиксация гвоздя осуществляется с помощью шаблона, который предотвращает вращение гвоздя в бедренной кости. Короткие интрамедуллярные тазобедренные винты могут создавать концентратор напряжения в кости в области дистального винта. При использовании длинного интрамедуллярного тазобедренного винта перекрестную фиксацию нельзя выполнить с помощью шаблона, и ее необходимо выполнять от руки под рентгеноскопией. Поэтому перекрестная блокировка сложнее. Гвоздь проходит по всему диафизу, защищая остальную часть кости от перелома в будущем. Тазобедренный винт следует размещать в центре головки бедренной кости в прочной подкорковой кости. Оценка размещения тазобедренного винта производится путем определения расстояния между верхушкой и верхушкой под рентгеноскопией. Расстояние между верхушкой и верхушкой представляет собой сумму расстояний от вершины тазобедренного винта до вершины головки бедренной кости, измеренных на прямой и боковой рентгенограммах Baumgaertner et al. показали, что ни один перелом не имел потери фиксации вследствие вырезания винта, когда расстояние между вершиной и верхушкой было менее 24 мм. Когда расстояние между верхушкой и верхушкой превышало 45 мм, частота вырезания винта увеличивалась до 60%. Механизмы отказа тазобедренного винта включают несращение, срезание винта, поломку гвоздя, неправильное сращение и хромоту. Хотя скольжение тазобедренного винта обеспечивает компрессию кости и надежду на заживление, оно приводит к укорочению конечности и вызывает слабость в отведении. Большинство осложнений лечат тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава. Подвертельные переломы Подвертельные переломы локализуются между малым вертелом и перешейком бедренной кости, то есть в проксимальной части диафиза бедренной кости. Они встречаются реже, чем переломы шейки бедра и межвертельные переломы, и составляют приблизительно от 5% до 15% переломов бедра. Подвертельные переломы менее стабильны, чем два других типа переломов бедра, и, следовательно, их труднее исправить.

Лечение Подвертельный перелом лечится с помощью интрамедуллярного тазобедренного винта. При подвертельном переломе отсутствует латеральный контрфорс, поэтому скользящие тазобедренные винты с боковыми пластинами обеспечивают плохую фиксацию. После хирургического вмешательства по поводу перелома шейки бедра допустима переносимая нагрузка. Было показано, что пациенты с менее стабильными переломами защищают себя, ограничивая нагрузку и движения. (верхняя часть раздела) (верхняя часть страницы)   Резюме Таким образом, тип перелома определяет тип операции. Больным с переломами шейки бедренной кости в зависимости от возраста больного, наличия и степени смещения проводят эндопротезирование шейки или тазобедренного сустава. Пациентов с межвертельными переломами лечат скользящим тазобедренным винтом или интрамедуллярным тазобедренным винтом, в зависимости от стабильности и локализации перелома. (верхняя часть страницы) Ссылки •  Apple DF Jr, Hayes WC, редакторы. Профилактика падений и переломов шейки бедра у пожилых людей. Роузмонт (Иллинойс): Американская академия хирургов-ортопедов; 1993 . • Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM и Keggi JM. Величина верхушечно-вершинного расстояния в прогнозировании неудачи фиксации перивертельных переломов бедра. J Bone Joint Surg 1995;77A(7):1058-1064 . • Каммингс С.Р., Рубин С.М., Блэк Д. Будущее переломов бедра в США. Цифры, стоимость и потенциальные эффекты постменопаузального эстрогена. Clin Orthop Relat Res 1990; 252:163-166. •  Endo Y, Ааронофф Г.Б., Цукерман Ю.Д., Эгол К.А., Коваль К.Ю. Половые различия у пациентов с переломом шейки бедра: больший риск заболеваемости и смертности у мужчин. J Orthop Trauma 2005 Jan;19(1):29-35 . • Коваль К. Дж., Сала Д.А., Куммер Ф.Дж., Цукерман Д.Д. Послеоперационная нагрузка после перелома шейки бедра или межвертельного перелома. J Bone Joint Surg 1998; 80А(3):352-356 . • Коваль К.Дж., Цукерман Д.Д. Переломы бедра. I: Обзор, оценка и лечение переломов шейки бедра. J Am Acad Orthop Surg 1994;2(3):141-149. •  Lofman O, Berglund K, Larsson L, Toss G. Изменения в эпидемиологии переломов бедра: перераспределение между возрастами, полами и типами переломов. Osteoporos Int 2002;13(1):18-25. • Ричмонд Дж., Ааронофф Г.Б., Цукерман Дж.Д., Коваль К.Дж. Риск смерти после перелома шейки бедра. J Orthop Trauma 2003;17(1):53-56 . •  Schroder HM, Петерсен К.К., Эрландсен М. Возникновение и частота повторного перелома бедра. Clin Orthop Relat Res 1993;289:166-169 . (верхняя часть страницы)

Типы, симптомы, лечение и восстановление

Переломы шейки бедренной кости и околовертельные переломы одинаково распространены и составляют более 90 процентов переломов проксимального отдела бедренной кости.

Шейка бедренной кости является наиболее частым местом перелома бедра. Ваше бедро представляет собой шаровидный сустав, где верхняя часть ноги соприкасается с тазом. В верхней части бедренной кости (которая является бедренной костью) находится головка бедренной кости. Это «шарик», который сидит в гнезде. Чуть ниже головки бедренной кости находится шейка бедренной кости.

Переломы шейки бедра являются внутрикапсульными переломами. Капсула — это область, содержащая жидкость, которая смазывает и питает тазобедренный сустав. Переломы в этой области классифицируются в зависимости от локализации перелома вдоль шейки бедренной кости:

• субкапитальный — соединение головки и шейки бедренной кости
• трансцервикальный — средняя часть шейки бедренной кости
• базицервикальный — основание шейки бедренной кости

Хотя любой человек может сломать шейку бедра, это значительно чаще встречается у пожилых людей с плохой плотностью костей. Более 90 процентов этих переломов происходят у людей старше 50 лет. Они чаще встречаются у женщин.

Перелом шейки бедренной кости может привести к разрыву кровеносных сосудов и прекращению кровоснабжения головки бедренной кости. Если кровоснабжение головки бедренной кости нарушено, костная ткань отмирает (процесс, называемый аваскулярным некрозом), что в конечном итоге приводит к коллапсу кости. Переломы, возникающие в местах, где не нарушено кровоснабжение, имеют больше шансов на заживление.

По этим причинам лечение пожилого пациента со смещенными переломами бедренной кости будет зависеть от локализации перелома и качества кровоснабжения.

Стандарт лечения перелома со смещением и нарушением кровоснабжения включает замену головки бедренной кости (гемиартропластика или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава). Если смещения нет, может быть выполнена хирургическая стабилизация перелома с помощью винтов или другого оборудования. Тем не менее, все еще существует риск того, что кровоснабжение может быть нарушено.

Травма является наиболее частой причиной переломов шейки бедра. Возраст старше 50 лет или наличие заболеваний, ослабляющих кости, таких как остеопороз, повышают риск перелома шейки бедра. Наличие рака костей также является фактором риска.

Падения являются наиболее частой причиной переломов шейки бедра у пожилых людей. У молодых людей эти переломы чаще всего возникают в результате высокоэнергетической травмы, такой как столкновение с транспортным средством или падение с большой высоты.

Переломы шейки бедра у детей встречаются редко. Наряду с высокоэнергетической травмой они также могут быть вызваны низкой минеральной плотностью костей, такой как остеопения или остеопороз, или другими состояниями, такими как церебральный паралич или мышечная дистрофия.

Наиболее распространенным симптомом перелома шейки бедренной кости является боль в паху, которая усиливается, когда вы переносите вес на бедро или пытаетесь повернуть бедро. Если ваша кость ослаблена остеопорозом, раком или другим заболеванием, вы можете испытывать боль в паху, предшествующую перелому.

При переломе шейки бедренной кости ваша нога может казаться короче, чем неповрежденная нога, или ваша нога может быть повернута наружу, а ступня и колено развернуты наружу.

Врач обычно может определить, есть ли у вас перелом бедра, основываясь на положении бедра и ноги, а также на ваших симптомах. После физического осмотра врач проведет рентген, чтобы подтвердить наличие перелома и определить, какая часть бедра поражена.

Небольшие микротрещины или неполные переломы могут быть не видны на рентгеновском снимке. Если ваш перелом не виден на изображениях, но у вас все еще есть симптомы, ваш врач может порекомендовать КТ, МРТ или сканирование костей для более детального осмотра.

Лечение переломов шейки бедра обычно включает хирургическое вмешательство, медикаментозное лечение и реабилитацию.

Обезболивающие обеспечивают кратковременное облегчение боли. Это может включать безрецептурные (OTC) обезболивающие препараты, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), или отпускаемые по рецепту лекарства, такие как опиоиды.

Ваш врач может назначить бисфосфонаты и другие лекарства от остеопороза, чтобы снизить риск повторного перелома бедра, в зависимости от вашего возраста. Эти лекарства помогают укрепить ваши кости, увеличивая плотность костей.

Экстренная хирургия обычно рекомендуется при переломах шейки бедра, чтобы облегчить боль и как можно скорее восстановить подвижность. Для лечения переломов шейки бедренной кости используются различные виды операций. Тип необходимой операции будет зависеть от тяжести вашего перелома, вашего возраста и сопутствующих заболеваний.

Повреждение ли переломом кровоснабжения головки бедренной кости также поможет определить, какой тип операции потребуется.

Внутренняя фиксация

При внутренней фиксации используются металлические штифты или винты, чтобы удерживать кость вместе, чтобы перелом мог срастись. Штифты или винты вставляются в кость или винты могут быть прикреплены к металлической пластине, которая проходит вдоль бедра.

Частичная замена тазобедренного сустава

Эта процедура используется при повреждении или смещении концов костей. Он включает в себя удаление головки и шейки бедренной кости и замену их металлическим протезом.

Частичная замена тазобедренного сустава также может быть рекомендована для взрослых с другими серьезными заболеваниями вместо полной замены тазобедренного сустава.

Полная замена тазобедренного сустава

Полная замена тазобедренного сустава включает замену верхней части бедренной кости и суставной впадины протезом. Согласно исследованиям, этот тип операции дает наилучшие долгосрочные результаты у здоровых людей, которые живут самостоятельно. Это также наиболее рентабельно, потому что впоследствии часто устраняет необходимость в дополнительных операциях.

Время восстановления после перелома шейки бедра зависит от тяжести перелома, общего состояния здоровья и типа проведенной операции. Восстановление варьируется от человека к человеку.

После выписки из больницы потребуется реабилитация. В зависимости от вашего возраста и состояния вас могут отправить домой или в реабилитационный центр.