Перевязка перфорантных вен: открытый и эндоскопический методы, противопоказания к процедуре

Перевязка перфорантных вен голени не приводит к улучшению отдаленных результатов флебэктомии при варикозной болезни

Введение

Необходимость диссекции или облитерации перфорантных вен голени у пациентов с варикозной болезнью по-прежнему служит предметом дискуссий среди флебологов. Классические руководства прошлого и начала нынешнего столетий называют вмешательство на несостоятельных перфорантных венах одним из важнейших этапов комбинированного хирургического вмешательства [1, 2].

Вместе с тем за последние два десятилетия представления о механизмах развития варикозной болезни и патогенетической роли перфорантных вен претерпели существенные изменения [3]. За последние три десятилетия возможность широкого использования ультразвукового ангиосканирования на всех этапах ведения пациентов с различными клиническими вариантами заболевания позволила заключить, что перфорантные вены у пациентов с варикозной болезнью сохраняют свою дренирующую функцию [4, 5]. Речь идет о перфорантных венах голени, которые, даже будучи расширенными в запущенных случаях заболевания, обеспечивают физиологическое направление кровотока — из поверхностных вен в глубокие. Другими словами, несостоятельности перфорантных вен голени как гемодинамического феномена не существует. Это позволило многим коллегам отказаться от диссекции или облитерации перфорантных вен голени при варикозной болезни. Например, в клинических рекомендациях экспертов Европейского общества сосудистых хирургов уже в 2015 г. раздел о вмешательствах на перфорантных венах просто отсутствовал [6].

Вместе с тем в профессиональном сообществе продолжает поддерживаться мнение о необходимости устранения перфорантных вен. Оно в некоторой степени даже укрепилось с появлением возможности выполнять такие манипуляции с помощью аппаратуры для термической облитерации вен, несмотря на то что доказательств позитивного влияния облитерации/диссекции перфорантов на результаты оперативного лечения варикозной болезни так и не представлено.

Цель настоящего исследования — сравнительный анализ отдаленных результатов комбинированной флебэктомии, выполненной как с диссекцией перфорантных вен голени, так и без нее.

Материал и методы

В сравнительное ретроспективное исследование включили пациентов с варикозной болезнью, которым провели флебэктомию на одной нижней конечности в бассейне большой подкожной вены (БПВ) в 2011—2016 гг. Контактные данные пациентов были извлечены из базы данных кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета и НИИ клинической хирургии, созданной в 2010 г. для проведения исследования роли диссекции перфорантных вен при флебэктомии [7] и поддерживавшейся до 2016 г. При телефонном контакте с пациентами им предлагали посетить клинику для контрольного осмотра. Из 132 больных 95 оказались доступными для контакта и согласились пройти обследование.

При обследовании собирали демографические сведения, определяли индекс массы тела (ИМТ), фиксировали срок, прошедший с момента операции, изучали медицинскую документацию, представленную пациентом, запись о нем в базе данных, проводили осмотр нижних конечностей и ультразвуковое ангиосканирование.

Пациентов разделили на две группы в зависимости от того, была ли выполнена во время вмешательства диссекция перфорантных вен голени. Информацию о характере вмешательства получали из базы данных. В 1-ю группу включили пациентов, перенесших перевязку БПВ у устья, короткий стриппинг и удаление варикозно-измененных притоков (мини-флебэктомию). При нанесении предоперационной разметки перфорантные вены у этих пациентов не маркировали, а во время операции не проводили их диссекцию. Во 2-ю группу включили тех, у кого перед операцией несостоятельные перфорантные вены были маркированы на коже при проведении ультразвукового сканирования, а во время операции хирургами была проведена их диссекция.

Отдельного разрешения этического комитета не запрашивали, поскольку ранее оно было получено в рамках исследования, для которого была собрана база данных.

Статистический анализ проводили с помощью общедоступных статистических онлайн-калькуляторов. Характеристики пациентов представлены с помощью методов описательной статистики (доли в процентах, средние значения, стандартное отклонение). Разницу долей при сравнении результатов лечения оценивали с помощью критерия χ

Результаты

В 1-ю группу вошли 22 пациента, из которых было 15 женщин и 7 мужчин в возрасте от 30 до 73 лет (Me 44,75 года). Срок, прошедший после операции, колебался от 36 до 76 мес (Ме 53 мес). Во вторую группу включили 73 больных (60 женщин и 13 мужчин) в возрасте от 21 года до 69 лет (Me 51,2 года). Срок после операции у пациентов этой группы составил 23—96 мес (Ме 49 мес). Различий между группами по полу и ИМТ не выявлено. Различия по клиническим классам на момент операции также отсутствовали. В то же время средний возраст оперированных без лигирования перфорантных вен оказался меньше, а средний срок, прошедший с момента операции, — больше, чем во 2-й группе, при этом различия оказались статистически значимыми (табл. 1). Таблица 1. Основные характеристики групп сравнения

Отдаленные результаты, полученные в группах, представлены в табл. 2. Таблица 2. Отдаленные результаты в группах

Частота рецидивов оказалась несколько ниже у пациентов, которым не лигировали перфорантные вены, что не имело статистической значимости. Помимо этого, качество жизни в первой группе пациентов оказалось выше при оценке по CIVIQ-20. Физический компонент здоровья по шкале SF-36 также оказался лучше у этих больных. Различия в качестве жизни были значимыми.

С учетом того, что группы сравнения исходно отличались по возрасту и сроку, прошедшему с начала заболевания, мы решили провести дополнительный анализ, выполнив подбор случаев заболевания. Для этого среди пациентов 2-й группы подбирали лиц, соответствующих тому или иному пациенту из 1-й группы, образуя таким образом пары похожих наблюдений. Сравнение групп после подбора сходных случаев представлено в табл. 3. Таблица 3. Характеристики групп сравнения после подбора пар

Сравнение отдаленных результатов после подбора пар представлено в табл. 4. Таблица 4. Отдаленные результаты после подбора пар

Таким образом, после подбора пар различий в частоте рецидива заболевания, клинических классах хронических заболеваний вен и качестве жизни в отдаленном периоде наблюдения мы не зафиксировали.

Обсуждение

На протяжении многих лет, начиная со второй половины ХХ столетия, рефлюкс по перфорантным венам голени у пациентов с варикозной болезнью признавался важнейшим патогенетическим механизмом заболевания, в связи с чем ликвидация несостоятельных перфорантных вен стала считаться обязательным компонентом любого хирургического вмешательства. Вместе с тем уже в 2008 г.

О том, что облитерация/диссекция перфорантных вен не сказывается на результатах вмешательства, сообщали еще R. Fitridge и соавт. в 1999 г., B. Kianifard и соавт. в 2007 г. [9, 10]. Более того, было показано, что устранение только вертикального рефлюкса и удаление варикозно-измененных вен приводят к нормализации кровотока по перфорантным венам [11—13]. В своей предыдущей работе мы также установили, что ранние результаты хирургического вмешательства при варикозной болезни не различаются в группах пациентов, перенесших диссекцию перфоратных вен, и тех, кому ее не проводили. На сроке 9 мес после операции частота рецидивов была одинаковой [7]. Вместе с тем незначительный срок наблюдения за пациентами служил существенным ограничением представленных данных.

Ограничения. К недостаткам нашего исследования следует отнести прежде всего его ретроспективный характер, что обусловливает высокий риск систематической ошибки. При исходном сравнении группы оказались несопоставимы по некоторым показателям. Кроме того, значительная часть пациентов оказались недоступными для осмотра в отдаленном периоде наблюдения.

Заключение

Проведение диссекции перфорантных вен во время комбинированного хирургического вмешательства, включающего также удаление магистральной подкожной вены и ее варикозно-измененных притоков, у пациентов с варикозной болезнью не приводит к улучшению результатов операции в отдаленном периоде. Риск рецидива заболевания при отказе от диссекции перфорантов не увеличивается.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.С., И.З.

Сбор материала — Е.З., Е.С., А.Г.

Статистическая обработка — А.Г.

Написание текста — А.Г., Е.С.

Редактирование — И.З.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Селиверстов Е. И. — https://orcid.org/0000-0002-9726-4250

Гришенкова А.C. — https://orcid.org/0000-0003-1344-6530; e-mail: [email protected]

Захарова Е.А. — e-mail: [email protected]

Золотухин И.А. — https://orcid.org/0000-0002-6563-0471

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Селиверстов Е.И., Гришенкова А.С., Захарова Е.А., Золотухин И.А. Перевязка перфорантных вен голени не приводит к улучшению отдаленных результатов флебэктомии при варикозной болезни. Флебология. 2019;13(4):-299. https://doi.org/10.17116/flebo201913041

Автор, ответственный за переписку: Гришенкова А.С. —
e-mail: [email protected]

Перевязка перфорантных вен голени и бедра

Большинство из нас знакомо с таким неприятным заболеванием, как варикоз нижних конечностей. Однако не всем известно, что начальной стадией заболевания является венозная недостаточность сосудов или как ее ещё называют несостоятельность перфорантных вен.Давайте подробно рассмотрим, что это за заболевание, какие причины его возникновения и какие могут быть последствия при неправильном и несвоевременном лечении.

Понятие перфорантных вен

Итак, перфорантные вены нижних конечностей, что это такое? Это такой тип сосудов, который соединяет между собой поверхностный и глубокий тип вен.

По размеру они должны быть не более 2 мм. В норме кровообращение в данных сосудах происходит в направлении от поверхностных до глубоких.

Если происходит нарушение такого процесса или закупорка клапана, то у человека начинает развиваться варикоз нижних конечностей.Данное патологическое состояние было изучено ученым Лодером ещё в начале 19 века. При исследовании сосудов дуплексным методом этот вид вен не будет виден.При наличии несостоятельности перфорантной вены, кровь начинает двигаться от глубоких к поверхностным областям. Для лечения данной проблемы используют перетягивание больной области.

Несостоятельная перфорантная вена, что это такое? Это такой тип сосуда, в котором нарушена нормальная циркуляции крови или закупорен клапан (в некоторых случаях он вообще может отсутствовать).

В голени находится огромное количество перфорантных сосудов. Именно поэтому варикоз чаще всего развивается на нижней части ноги. Несостоятельность перфорантных вен голени, что это? Это нарушение работы венозных клапанов, при которой изменяется направление движения крови(от глубоких к поверхностным).

Причины и симптомы

Основной причиной развития несостоятельности сосудов перфорантного типа является нарушения работы клапанов и как результат, обратному движению крови. Таким образом, образуются застои крови, которые через определенное время расширяют стенки перфорантных вен.Из-за этого процесса мы можем наблюдать подкожные скопления крови. Это и является первой стадией варикозного расширения вен. При несвоевременном лечении и запущенности проблемы такие участки уплотняются, в дальнейшем возможно образование трофических язв на ногах.

Болезнь носит очень опасный характер, так как при образовании большого количества тромбов, есть вероятность разрыва одного из них через какое-то время. Это может привести даже к гибели пациента.

• сильная отечность и боль в нижних конечностях, особенно под конец рабочего дня;
• сосудистые звездочки на ногах;
• частые судороги во время сна.

Диагностика

В первую очередь, если пациент заметил у себя один из вышеперечисленных симптомов, то нужно не затягивать с визитом к врачу.

На сегодняшний день все более популярный становится метод ультразвуковой доплерографии ног.Это абсолютно безболезненное исследование, благодаря которому можно установить правильность движения крови. Недостатком этого метода является то, что невозможно просмотреть сам сосуд, его стенки.Самым информативным методом является ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Этот метод самый дорогостоящий, но он имеет ряд преимуществ перед другими. Благодаря диагностике дуплексным сканированием врач может полностью увидеть вены, качество ее стенок, установить скорость и направление кровотока, а также образование возможного тромба. С помощью данной методики с легкостью устанавливается неработоспособный клапан и подтверждается несостоятельность перфорантных вен нижних конечностей.

Лечение вен

Основным методом лечения несостоятельности перфорантных вен является их перевязывание в месте неработающего клапана. После прохождения ультразвукового исследования ног врач четко устанавливает места, в которых не работают венозные клапаны.Далее с помощью скальпеля делается небольшой надрез, находится нужная вена, а в ней перфорантная жилка. После этого на перфоратный участок накладывается специальная медицинская клипса. Операция проводится под общим наркозом, после пациент находится некоторое время в больнице под присмотром врачей.

Если перед операцией не успели провести ультразвуковое исследование, то врач будет искать участок с несовершенной перфорантной веной наугад либо откажет пациенту в проведении хирургического вмешательства.

Период реабилитации после операции

Пациенту нужно набраться сил и терпения, так как это период будет сопровождаться сильными болевыми ощущениями, отеками ног, образованием синяков. Иногда на месте разреза может образоваться рубец.

Период реабилитации зависит от опытности хирурга, в некоторых случаях пациенты могут ощущать онемение в области пятки, которое пройдет по истечении некоторого времени.

Профилактика заболевания

В первую очередь необходимо вести здоровый образ жизни, заниматься умеренными физическими нагрузками, не носить тесную одежду, а для женщин исключить по максимуму хождение на высоких каблуках. Естественно необходимо свести к минимуму привычку курить и употреблять спиртные напитки.

Заключение

Несостоятельные перфорантные вены — это первый симптом начала развития варикоза на ногах. При несвоевременном лечении и затягивании проблемы это может привести к сильным нарушениям кровообращения в ногах, образованию большого количества тромбов.Поэтому при первых симптомах необходимо обратиться к врачу, провести качественную диагностику сосудов нижних конечностей. При выявлении неработоспособных клапанов провести перетягивание пораженной области перфорантной вены.

Изъязвление венозного застоя: эффективность субфасциальной перевязки | JAMA Surgery

Эта проблема

• Скачать PDF
• Полный текст

• Поделиться

  Твиттер Фейсбук Эл. адрес LinkedIn

• Процитировать это
• Разрешения

Артикул

Июль 1985 г.

Уиллард С. Джонсон, MD ^{; Эдвард Т. О’Хара, MD ; Кристофер Кори, доктор медицины ; и другие Уоррен К. Видрич, MD ; Дональд С. Набсет, MD}

Принадлежности автора

От отделений хирургии (доктор Джонсон, О’Хара, Кори и Набсет) и радиологии (доктор Видрич), Медицинского центра Управления по делам ветеранов Бостона и Медицинской школы Университета Тафтса, Бостон.

Арка Сур. 1985;120(7):797-800. doi:10.1001/archsurg.1985.013

  title={Субфасциальное эндоскопическое лигирование при лечении несостоятельности перфорантных вен},
  автор={Герой ван Урк},
  год = {2005}
}