Пилоропластика по джадду: Язвенная болезнь

23.03.202304.03.2023 alexxlab 0 Комментариев

Содержание

Язвенная болезнь

С начала 40-х годов ваготомия в различных ее вариантах при лечении язвенной болезни стала бурно развиваться. Толчком послужила серия работ Dragstedt (1943 – 1947). Различные варианты ваготомии представлены на рисунке 8.

Рис. 8. Инервация органов брюшной полости блуждающими нервами

(а – передний вагус; б – задний вагус) и виды ваготомии:

Стволовая двухсторонняя поддиафрагмальная ваготомия

Селективная двухсторонняя желудочная ваготомия

Проксимальная селективная желудочная ваготомия

Но ваготомия, особенно стволовая, оказалось тоже не лишена недостатков.

Для улучшения результатов ваготомии усилия хирургов были направлены на преодоление двух отрицательных моментов стволовой ваготомии. Первое — это устранение гастростаза и второе — пересечение ветвей подходящих только к желудку, оставляя нетронутыми ветви блуждающего нерва иннервирующие другие органы.

Гастростаз удалось ликвидировать с помощью, так называемых, дренирующих желудок операций. Были предложены: экономная резекция желудка, антрумэктомии, различных видов пилоропластики, гастродуоденостомии. Для решения второй задачи Jackson (1947) предложил переднюю селективную ваготомию и заднюю – стволовую. В 1948 году Franksson выполнил двухстороннюю селективную ваготомию (рис. 8.).

Изучение отдаленных результатов не выявило больших существенных различий между стволовой и селективной ваготомией, поэтому продолжались поиски путей улучшения результатов органосохраняющих и органосберегающих операций в сочетании с ваготомией. В 1957 году Griffith et Harkins разработали в эксперименте (рис. 8), в 1964 году Holle et Hart применили в клинике проксимальную селективную ваготомию, сохраняя иннервацию антрального отдела желудка, путем сохранения нерва Летарже, но продолжали сочетать ее с пилоропластикой (рис. 9.е и рис. 10). Преимущества этой операции были очевидными и она нашла быстрое повсеместное широкое распространение (П.

М. Постолов, 1975; Н.М. Кузин с соавт., 1981; А.А. Шалимов с соавт., 1981; В.Н. Оноприев, 1986, 1997; А.М. Мануйлов, 1996; Holle , 1968, 1970; Leman , 1984).

Рис. 9. Селективная проксимальная ваготомия по Hedenstedt und Grassi :

а – желудочная ветвь переднего вагуса; b – ветви левой желудочной артерии; с – желудочная ветвь заднего вагуса; d – конечные веточки нерва Летарже; е – пилоропластика

Рис. 10. Пилоропластика по Джадду.

а – первый этап операции – иссечение язвы; б– второй этап – ушивание образовавшегося дефекта в стенке 12-ПК в поперечном направлении

Накопленный опыт хирургического лечения язвенной болезни ни одним поколением хирургов говорит о том, что ни одна операция не стала стандартной для всех больных язвенной болезнью, да и не могла стать. Только строго индивидуальный выбор метода оперативного вмешательства гарантирует стойкое выздоровление больному (В.А. Авакимян, 1984; В.Н. Чернов, 1996). При выборе метода операции должны быть учтены состояние желудочной секреции, давность заболевания, локализация язвы, характер изменений в зоне язвенного поражения, возраст больного, характер осложнений язвы, сопутствующие заболевания. Только с учетом всего вышесказанного можно надеяться на снижение послеоперационной летальности и улучшение отдаленных результатов хирургического лечения язвенной болезни.

ДАЛЬШЕ>>

Глава 2 дренирующие желудок операции и принципы их выбора

Ваготомия при лечении язвы двенадцатиперстной кишки и желудка в большинстве случаев сочетается с дренирующими операциями на желудке. Предложено более двух десятков дренирующих операций, которые можно разделить на две принципиально различные группы—с пересечением и без пересечения пилорической мышцы.

К первой группе дренирующих операций относятся пилоро-пластика по Гейнеке—Микуличу и ее модификации, пилоропла-стика по Финнею и ее модификации, а также некоторые пластические вмешательства на пилородуоденальном отделе.

В группу без пересечения пилорического жома следует включить различные виды желудочно-кишечных анастомозов (гастро-дуоденоанастомоз по Джабулею, гастроеюноанастомоз) и дуо-денопластики. С некоторыми оговорками к этому же разряду дренирующих вмешательств можно отнести пилоро- и дуодено-дилатацию.

Наконец, следует особо остановиться на антрумэктомии и более обширных резекциях желудка, которые, хотя и не являются дренирующими операциями, часто сочетаются с ваготомией.

Мы не станем в деталях описывать технику всех существующих дренирующих операций, а остановимся на наиболее распространенных в широкой хирургической практике.

Техника пилоропластики по Гейнеке—Микуличу за время существования этой операции претерпела некоторые изменения и теперь выполняется с соблюдением тех правил, которые выработаны авторами, имеющими наибольший опыт в ее применении [Weinberg J., 1963; Cooperman A., Hoerr S., 1975].Эти правила состоят в том, что разрез пилородуоденального канала производят на протяжении 5—6 см, распространяя на 2,5—3 см в обе стороны от пилорического жома с пересечением последнего, края раны желудка и двенадцатиперстной кишки сшивают в поперечном направлении с помощью однорядных узловых швов из синтетических нитей, проводимых через все слои органа (рис.

8). Для предупреждения сращений между зоной пилоропластики и нижней поверхностью печени, что может привести к грубой деформации гастродуоденального канала и нарушению эвакуации желудочного содержимого, некоторые авторы рекомендуют прикрывать линию швов прядью сальника на ножке, подшивая ее

Рис. 8. Схема пилоропластики по Гейнеке — Микуличу.

а — разрез стенки желудка и двенадцатиперстной кишки; б — формирование гастродуоденального канала с помощью однорядного шва; в — вид после окончания пилоропластики.

по обе стороны от линии швов к стенке желудка и двенадцатиперстной кишки [Курыгин А. А., 1976; Small W„ Jahadi M., 1970]. Двухрядный шов невыгоден тем, что при наложении второго ряда швов нередко происходит инвагинация стенки желудка и двенадцатиперстной кишки и сужение их просвета. Однако если слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки очень подвижна, допустимо вначале сшить с помощью тонких рассасывающихся нитей слизистый и подслизистый слои желудка и двенадцатиперстной кишки и затем вторым рядом швов — серозный и мышечный слои этих органов.

В этом случае двухрядный шов по своей конфигурации уподобляется однорядному, а рассасывающиеся нити первого ряда в последующем не могут стать причиной образования так называемых лигатурных язв в области пилоропластики.

Достаточно длинный разрез и однорядный шов позволяют предупредить резкое сужение гастродуоденального канала, которое неизбежно происходит в той или иной степени по мере заживления язвы и рубцевания в области линии швов. Практика показывает, что пилоропластика бывает адекватной тогда, когда ширина просвета гастродуоденального канала в отдаленном периоде после операции сохраняется в пределах не менее 2 см [Дозорцев В. Ф., Курыгин А. А., 1972; BlochС., WolfВ., 1965]. После формирования таким способом единого гастродуоденального канала по полюсам линии швов образуются псевдодивертикулы, хорошо заметные на рентгенограммах этой области и принимаемые иногда неопытными в данном вопросе рентгенологами за язвенную нишу (рис. 9).

Существует несколько модификаций пилоропластики по Гейнеке—Микуличу. При этом авторы преследуют различные цели. Одни, устраняя запирательную функцию пилорического жома, стремятся сохранить нормальный просвет и конфигурацию пило-родуоденального канала. Так, по методике Фреде—Вебера (1969) продольно рассекают серозный и мышечный слои пило-родуоденального канала до слизистой оболочки с полным пересечением пилорической мышцы. В дальнейшем никаких швов не накладывают, т. е. операция производится так, как это делается при пилоростенозе новорожденных. То же самое выполняют при пилоропластике по Веберу—Брайцеву (1968), но, в отличие от предыдущей операции, серозно-мышечный слой зашивают в поперечном направлении.

Методика Девера—Бурдена—Шалимова (1965) преследует ту же цель, что и предыдущие две модификации: путем рассечения серозно-мышечного слоя по ходу пилорического жома, иссечения последнего на протяжении 2 см и ушивания образовавшегося дефекта тканей в том же циркулярном направлении (рис. 10). Пайр (1925) поступает так же, но после иссечения передней полуокружности пилорической мышцы дефект серозно-мышечного слоя желудка ушивает в продольном направлении.

При пилоропластике по Золанке (1966) в разрез всех слоев пилородуоденальной зоны с пересечением пилорического жома вшивают стенку петли тонкой кишки, серозный покров которой становится продолжением слизистой оболочки пилорического канала и контактирует с желудочно-дуоденальным содержимым. Квист (1969) делает то же самое, но в дефект стенки пнлоро-дуоденального канала вшивает прядь сальника на ножке. Эти авторы полагают, что после такого рода пилоропластик реже возникает дуоденально-желудочный рефлюкс.

Нарушение запирательной функции пилорической мышцы и сохранение конфигурации пилородуоденального канала дости-

Рис. 10. Схема пилоропластики по Деверу—Бурдену—Шалимову (по И. С. Белому и Р. Ш. Вахгангишвили, 1984).

а — разрез стенки желудка до мышечного слоя; б — частичное иссечение пилорической мышцы; в — завершение операции

гаются также V-образным разрезом по Вохеллу (1958) или разрезом в виде треугольника по Избенко (1974) с иссечением язвы, если таковая расположена на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, и пересечением пилорического жома.

При этом острый угол пирамиды обращен в сторону двенадцатиперстной кишки, а образовавшийся дефект зашивают так, что стенка желудка перемещается в этот острый угол (рис. 11).

Ряд модификаций пилоропластики по Гейнеке—Микуличу предусматривает пересечение или иссечение части пилорического жома вместе с язвой ромбовидным (по Джадду, 1915) или в виде квадрата (по Старру—Джадду, 1927; по Аусту, 1963; по Борисову, 1973) разрезами с последующим ушиванием раны в поперечном направлении (рис. 12).

Некоторые авторы с помощью различных технических ухищрений достигают значительного расширения пилородуоденального канала для обеспечения максимально быстрого опорожнения желудка. Так, при пилоропластике по Бурри—Хиллу (1969) продольный разрез стенки желудка и двенадцатиперстной кишки производится так же, как при пилоропластике по Гейнеке— Микуличу, но передняя часть пилорической мышцы иссекается из дополнительного разреза вдоль нее, после чего рану зашивают в поперечном направлении.

Рис. 11. Этапы (а—в) пилоропластики по Вохеллу (по И. С. Белому и Р. Ш. Вахтангишвили, 1984).

Следует заметить, что ни при простом пересечении пилори-ческой мышцы, ни при частичном иссечении ее передней полуокружности полного устранения ее запирательной функции не происходит. Пилорический жом представляет собой не изолированное мышечное кольцо; он тесно связан со стенкой желудка и двенадцатиперстной кишки [Сакс Ф. Ф. и др., 1987], и поэтому сохранившаяся часть его способна сокращаться и выполнять

Рис. 12. Схема пилоропластики по Джадду—Хорслею (по И. С. Белому и Р. Ш. Вахтангишвили, 1984). а — ромбовидное иссечение язвы; б — пнлоропластика.

в большей или меньшей степени запирательную функцию. Этот феномен можно видеть при фиброгастроскопии, рентгеноскопии желудка; особенно отчетливо он заметен при рентгенокимогра-фическом исследовании.

Как видно из приведенных данных, многие модификации пилоропластики Гейнеке—Микулича не содержат в себе сколько-нибудь принципиальных особенностей, и, по нашему глубокому убеждению, многие технические ухищрения бывают часто ненужными и затрудняющими операцию.

Ваготомия и пилоропластика при язве желудка | Британский журнал хирургии

Фильтр поиска панели навигации British Journal of SurgeryЭтот выпускBJS Society Ltd JournalsSurgeryBooksJournalsOxford Academic Мобильный телефон Введите поисковый запрос

Закрыть

Фильтр поиска панели навигации British Journal of SurgeryЭтот выпускBJS Society Ltd JournalsSurgeryBooksJournalsOxford Academic Введите поисковый запрос

Расширенный поиск

Журнальная статья

Получить доступ

М. К. Истман,

MC Истман

Ищите другие работы этого автора на:

Оксфордский академический

Google Scholar

M W L Шестерня

М В Л Шестерня

Ищите другие работы этого автора на:

Оксфордский академический

Google Scholar

British Journal of Surgery , том 66, выпуск 4, апрель 1979 г. , страницы 238–241, https://doi.org/10.1002/bjs.1800660406

Опубликовано:

7 декабря 2003 г. История статьи

Принято:

24 октября 1978 г.

Опубликовано:

07 декабря 2005 г.

Закрыть

Advanced Search

Резюме

Обследовано 80 пациентов с доброкачественной язвой желудка, пролеченных методом ваготомии и пилоропластики в районной больнице общего профиля. Послеоперационных летальных исходов у пациентов, перенесших плановую операцию, не было, но было 8 смертей у пациентов, перенесших экстренную операцию по поводу массивного кровотечения (38%). У 83% пациентов результат был оценен как хороший или удовлетворительный. Рецидив язвы желудка обнаружен у 8% и выявлена тенденция к позднему бессимптомному рецидивированию язвы. Тщательное длительное наблюдение, включая повторное эндоскопическое обследование, рекомендуется для пациентов, перенесших консервативные операции по поводу доброкачественной язвы желудка.

Этот контент доступен только в формате PDF.

Эта статья публикуется и распространяется в соответствии с условиями публикации Oxford University Press, Standard Journals Publication Model (https://academic.oup.com/journals/pages/open_access/ funder_policies/chorus/standard_publication_model)

Раздел выпуска:

Статьи

В настоящее время у вас нет доступа к этой статье.

Скачать все слайды

Доступ к контенту в Oxford Academic часто предоставляется посредством институциональных подписок и покупок. Если вы являетесь членом учреждения с активной учетной записью, вы можете получить доступ к контенту одним из следующих способов:

Доступ на основе IP

Как правило, доступ предоставляется через институциональную сеть к диапазону IP-адресов. Эта аутентификация происходит автоматически, и невозможно выйти из учетной записи с IP-аутентификацией.

Войдите через свое учреждение

Выберите этот вариант, чтобы получить удаленный доступ за пределами вашего учреждения. Технология Shibboleth/Open Athens используется для обеспечения единого входа между веб-сайтом вашего учебного заведения и Oxford Academic.

Нажмите Войти через свое учреждение.
Выберите свое учреждение из предоставленного списка, после чего вы перейдете на веб-сайт вашего учреждения для входа.
При посещении сайта учреждения используйте учетные данные, предоставленные вашим учреждением. Не используйте личную учетную запись Oxford Academic.
После успешного входа вы вернетесь в Oxford Academic.

Если вашего учреждения нет в списке или вы не можете войти на веб-сайт своего учреждения, обратитесь к своему библиотекарю или администратору.

Войти с помощью читательского билета

Введите номер своего читательского билета, чтобы войти в систему. Если вы не можете войти в систему, обратитесь к своему библиотекарю.

Члены общества

Доступ члена общества к журналу достигается одним из следующих способов:

Войти через сайт сообщества

Многие общества предлагают единый вход между веб-сайтом общества и Oxford Academic. Если вы видите «Войти через сайт сообщества» на панели входа в журнале:

Щелкните Войти через сайт сообщества.
При посещении сайта общества используйте учетные данные, предоставленные этим обществом. Не используйте личную учетную запись Oxford Academic.
После успешного входа вы вернетесь в Oxford Academic.

Если у вас нет учетной записи сообщества или вы забыли свое имя пользователя или пароль, обратитесь в свое общество.

Войти с помощью личного кабинета

Некоторые общества используют личные аккаунты Oxford Academic для предоставления доступа своим членам. См. ниже.

Личный кабинет

Личную учетную запись можно использовать для получения оповещений по электронной почте, сохранения результатов поиска, покупки контента и активации подписок.

Некоторые общества используют личные аккаунты Oxford Academic для предоставления доступа своим членам.

Просмотр учетных записей, вошедших в систему

Щелкните значок учетной записи в правом верхнем углу, чтобы:

Просмотр вашей личной учетной записи, в которой выполнен вход, и доступ к функциям управления учетной записью.
Просмотр институциональных учетных записей, предоставляющих доступ.

Выполнен вход, но нет доступа к содержимому

Oxford Academic предлагает широкий ассортимент продукции. Подписка учреждения может не распространяться на контент, к которому вы пытаетесь получить доступ. Если вы считаете, что у вас должен быть доступ к этому контенту, обратитесь к своему библиотекарю.

Ведение счетов организаций

Для библиотекарей и администраторов ваша личная учетная запись также предоставляет доступ к управлению институциональной учетной записью. Здесь вы найдете параметры для просмотра и активации подписок, управления институциональными настройками и параметрами доступа, доступа к статистике использования и т. д.

Покупка

Стоимость подписки и заказ этого журнала

Варианты покупки книг и журналов в Oxford Academic

Кратковременный доступ

Чтобы приобрести краткосрочный доступ, пожалуйста, войдите в свой личный аккаунт выше.

У вас еще нет личного кабинета? регистр

Ваготомия и пилоропластика при язве желудка — Круглосуточный доступ

ЕВРО €48,00

42 фунта стерлингов

52 доллара США.

Цитаты

Альтметрика

Дополнительная информация о метриках

Оповещения по электронной почте

Оповещение об активности статьи

Предварительные уведомления о статьях

Оповещение о новой проблеме

Оповещение о теме

Получайте эксклюзивные предложения и обновления от Oxford Academic

Ссылки на статьи по телефону

Самые читаемые
Самые цитируемые

Моделирование вакцинации против SARS-CoV-2 для безопасной операции по спасению жизней: данные международного проспективного когортного исследования

Практика смены перчаток и ее влияние на инфекции в области хирургического вмешательства

Смерть в результате легочных осложнений операции до и во время пандемии SARS-CoV-2

Острая мезентериальная ишемия

Обновленное руководство по закрытию разрезов брюшной стенки от Европейского и Американского обществ герниологов

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу Радецкому с прошиванием кровоточащего сосуда в язве.

Этапы и техника пилоропластики по Heineke-Mikulich, Finney, Jabulei Технические особенности хирургических вмешательств

Ваготомия при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка в большинстве случаев сочетается с дренирующими операциями на желудке. Предложено более двух десятков дренирующих операций, которые можно разделить на две принципиально разные группы — с пересечением и без пересечения пилорической мышцы.

К первой группе дренирующих операций относятся пилоропластика по Хайнеке-Микуличу и ее модификации, пилоропластика по Финнею и ее модификации, а также некоторые пластические вмешательства на пилородуоденальной области.

В группу без пересечения пилорического жома следует включить различные виды желудочно-кишечных анастомозов (гастродуоденоанастомоз по Жабулею, гастроеюноанастомоз) и дуоденопластику. К одной категории дренирующих вмешательств с некоторыми оговорками можно отнести пилоро- и дуоденодилатацию.

Наконец, особое внимание следует уделить антрумэктомии и более обширным резекциям желудка, которые хотя и не являются дренирующими операциями, но часто сочетаются с ваготомией.

Мы не будем подробно описывать технику всех существующих дренирующих операций, а остановимся на наиболее распространенных в широкой хирургической практике.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу и ее модификации

Методика пилоропластики по Гейнеке-Микуличу за время существования этой операции претерпела некоторые изменения и в настоящее время выполняется с соблюдением правил, разработанных авторами, имеющими наибольший опыт ее применения. Эти правила заключаются в том, что разрез пилородуоденального канала производят на протяжении 5-6 см, распространяя на 2,5-3 см в обе стороны от пилорического сфинктера с пересечением последнего, края раны желудка и двенадцатиперстной кишки сшивают в поперечном направлении однорядными узловыми швами из синтетических нитей через все слои органа (рис. 8). Для предупреждения спаек между участком пилоропластики и нижней поверхностью печени, которые могут привести к грубой деформации гастродуоденального канала и нарушению эвакуации желудочного содержимого, некоторые авторы рекомендуют прикрывать линию шва тяжем сальника на стебле, подшив его

Рис. 8. Схема пилоропластики по Гейнеке — Микуличу.

а — разрез стенки желудка и двенадцатиперстной кишки; б — формирование гастродуоденального канала однорядным швом; в — вид после окончания пилоропластики.

с обеих сторон от линии швов к стенке желудка и двенадцатиперстной кишки [Курыгин А. А., 1976; SmallW „JahadiM., 1970]. Двухрядный шов невыгоден тем, что при наложении второго ряда швов часто возникает инвагинация стенки желудка и двенадцатиперстной кишки и сужение их просвета. Однако если слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки очень подвижна, то допустимо сначала сшивать тонкими рассасывающимися нитями слизистый и подслизистый слои желудка и двенадцатиперстной кишки, а затем вторым рядом швов — серозный и мышечный слои этих органов. При этом двухрядный шов аналогичен по своей конфигурации однорядному, а рассасывающиеся нити первого ряда в последующем не могут вызывать образования так называемых лигатурных язв в области пилоропластики.

Достаточно длинный разрез и однорядный шов предотвращают резкое сужение гастродуоденального канала, неизбежно возникающее в той или иной степени по мере заживления язвы и рубцевания в области линии шва. Практика показывает, что пилоропластика является адекватной, когда ширина просвета гастродуоденального канала в отдаленном периоде после операции остается в пределах не менее 2 см [Дозорцев В.Ф., Курыгин А.А., 1972; Блох К., Вольф Б., 1965]. После формирования таким способом единого гастродуоденального канала по полюсам линии шва формируются псевдодивертикулы, которые хорошо видны на рентгенограммах этой области и иногда принимаются неопытными в этом вопросе рентгенологами за язвенную нишу (рис. 9).).

Существует несколько модификаций пилоропластики по Хайнеке-Микуличу. При этом авторы преследуют разные цели. Одни, устраняя запирательную функцию пилорического сфинктера, стремятся сохранить нормальный просвет и конфигурацию пилородуоденального канала. Так, по методу Фреде-Вебера (1969) серозный и мышечный слои пилородуоденального канала рассекают продольно до слизистой оболочки с полным пересечением пилорической мышцы. В дальнейшем швы не накладывают, т. е. операцию проводят так же, как при стенозе привратника новорожденных. То же производят при пилоропластике по Веберу-Брайцеву (1968), но, в отличие от предыдущей операции, серозно-мышечный слой ушивают в поперечном направлении.

Методика Девере-Бурдена-Шалимова (1965) преследует ту же цель, что и предыдущие две модификации: путем рассечения серозно-мышечного слоя по ходу пилорического сфинктера, иссечения последнего на протяжении 2 см и ушивания образовавшегося дефекта ткани в той же круговое направление (рис. 10). Пайр (1925) делает то же самое, но после иссечения передней полуокружности пилорической мышцы дефект серозно-мышечного слоя желудка ушивают в продольном направлении.

При пилоропластике по Золанке (1966) стенку петли тонкой кишки вшивают в разрез всех слоев пилородуоденальной зоны с пересечением пилорического сфинктера, серозный покров которого становится продолжением слизистая пилорического канала и контактирует с гастродуоденальным содержимым. Kvist (1969) делает то же самое, но вшивает тяж сальника на ножке в дефект стенки пилоро-дуоденального канала. Эти авторы считают, что после такого рода пилоропластики дуоденальный желудочный рефлюкс возникает реже.

Нарушение запирательной функции пилорической мышцы и сохранение конфигурации пилородуоденального канала

Рис. 10. Схема пилоропластики по Деверу-Бурдену-Шалимову (по И.С. Белому и Р.Ш. Вахгангишвили, 1984).

их также рассекают V-образным разрезом по Vohell (1958) или в виде треугольника по Избенко (1974) с иссечением язвы, если она расположена на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, и пересечением пилорического сфинктера. При этом острый угол пирамиды обращен к двенадцатиперстной кишке, а образовавшийся дефект ушивают так, чтобы стенка желудка сместилась к этому острому углу (рис. 11).

Ряд модификаций пилоропластики по Хайнеке-Микуличу предусматривает пересечение или иссечение части пилорического сфинктера вместе с язвой в ромбовидной (по Джадду, 1915) или в виде квадратных (по Starr-Judd, 1927; по Aust, 1963; по Борисову, 1973) разрезов с последующим ушиванием раны в поперечном направлении (рис. 12).

Некоторые авторы, используя различные технические приемы, добиваются значительного расширения пилородуоденального канала для обеспечения скорейшего опорожнения желудка. Так, при пилоропластике по Burri Hill (1969) продольный разрез стенок желудка и двенадцатиперстной кишки выполняют так же, как и при пилоропластике по Хайнеке-Микуличу, но из дополнительного разреза вдоль нее иссекают переднюю часть пилорической мышцы, после чего рану ушивают в поперечном направлении.

Рис. 11. Этапы (а-в) пилоропластики по Vohell (по И.С. Белому и Р.Ш. Вахтангишвили, 1984).

Следует отметить, что ни при простом пересечении пилорической мышцы, ни при частичном иссечении ее передней полуокружности полностью не устраняется ее запирательная функция. Пилорический сфинктер не является изолированным мышечным кольцом; она тесно связана со стенкой желудка и двенадцатиперстной кишки [Сакс Ф. Ф. и соавт., 1987], в связи с чем оставшаяся часть ее способна сокращаться и выполнять

Рис. 12. Схема пилоропластики по Джадду-Хорсли (по И.С. Белому и Р.Ш. Вахтангишвили, 1984). а — ромбовидное иссечение язвы; б — пнлоропластика.

более или менее обструктивная функция. Это явление можно увидеть при фиброгастроскопии, рентгеноскопии желудка; это особенно отчетливо видно при рентгенологическом исследовании.

Как видно из приведенных данных, многие модификации пилоропластики по Гейнеке-Микуличу не содержат каких-либо принципиальных особенностей, а многие технические ухищрения, по нашему глубокому убеждению, зачастую излишни и усложняют операцию.

Термин «пилоропластика» относится к оперативному вмешательству, в ходе которого осуществляется расширение отверстия, расположенного между желудком и двенадцатиперстной кишкой. Это необходимо для того, чтобы обеспечить нормальное прохождение обработанной пищи в тонкую кишку. В настоящее время существует несколько методик выполнения операции. Пилоропластика по Финнею считается лучшим методом.

Показания

Во время оперативного вмешательства целостность пищеварительного тракта не нарушается. Задача врачей состоит лишь в том, чтобы расширить патологически суженный участок, возникающий в результате воздействия разного рода провоцирующих факторов. Пилоропластика по Финнею не представляет сложности. Кроме того, риск развития негативных последствий минимален. В связи с этим врачи могут включить в схему лечения оперативное вмешательство. большое количество больных.

Основные показания к пилоропластике по Финнею:

в частности пилорический отдел. Обычно эта патология возникает у пациентов пожилого возраста.
Стенозы рубцово-язвенного характера у детей раннего возраста.
Язва. Пилоропластику по Финнею проводят даже при наличии осложнений в виде обильных кровотечений и перфораций.
Врожденный пилоростеноз у детей раннего возраста.

Кроме того, операция показана людям, которые также страдают сопутствующими заболеваниями, требующими ваготомии. Этим термином обозначают хирургическое рассечение ветвей блуждающего нерва или всего его ствола, после которого снижается секреция соляной кислоты.

Обучение

Пилоропластика по Финнею — операция, требующая предварительной подготовки. В первую очередь больному необходимо сдать анализы крови и мочи, а также пройти рентгенологическое исследование. По результатам диагностики врач принимает решение о целесообразности хирургического вмешательства.

Непосредственно перед операцией больному категорически запрещается есть и пить воду. Продолжительность периода голодания должна быть не менее 10 часов. Обязательным этапом подготовки является постановка очистительной клизмы. Если пациента мучает тошнота и/или рвота, опорожнение желудка проводят с помощью специального зонда.

Техника

Операция проводится исключительно под наркозом. Больного вводят в состояние сна, при котором боли полностью блокируются. После этого начинается операция. Техника пилоропластики по Финнею не представляет особой сложности для хирургов.

Операция проводится по следующему алгоритму:

Для обеспечения доступа к привратнику врач делает разрез в верхней части живота. В последние годы все чаще операцию выполняют с использованием лапароскопических инструментов, что исключает необходимость рассечения передней стенки брюшины.
Врач накладывает швы длиной 4-6 см, которые соединяют желудок и двенадцатиперстную кишку по большой кривизне. При этом привратник должен находиться в верхней части.
Хирург вскрывает просвет двенадцатиперстной кишки и желудка. Срез должен быть изогнутым.
Для сшивания стенок анастомоза врач накладывает непрерывный шов. Она покрывает все слои желудка и двенадцатиперстной кишки.
Следующей задачей хирурга является предотвращение натяжения швов. Для этого он мобилизует двенадцатиперстную кишку по методу Кохера. Суть метода заключается в освобождении нисходящей части органа и последующем сшивании его внутреннего края при большой кривизне пилорического отдела желудка.
Хирург накладывает анастомоз. Другими словами, это соединение тканей.
После пилоропластики по Финнею врач восстанавливает целостность мышечной ткани. На кожное покрытие в месте разреза накладывают скобки или швы.

Продолжительность операции в среднем 1-2 часа.

Восстановительный период

Первые несколько часов после операции пациент находится под постоянным наблюдением. Медсестры регулярно контролируют артериальное давление, температуру тела, частоту дыхательных движений и сердечных сокращений.

В первые 1-2 дня в организм больного внутривенно вводят питательные растворы. После операции разрешается пить лишь немного воды (до 0,5 л). Со второго дня это ограничение снимается. Больной переведен на лечебное питание. Диета предполагает частое питание, но порции должны быть очень маленькими. Расширение рациона происходит постепенно.

Со второго дня также разрешены короткие прогулки и занятия дыхательной гимнастикой. С каждым разом интенсивность физической нагрузки должна увеличиваться. Исключение составляют ситуации, при которых больной чувствует себя неудовлетворительно или испытывает сильную боль.

Швы снимают через 8-10 дней после пилоропластики желудка по Финнею. Больного выписывают, если его состояние оценивается как удовлетворительное, а результаты лабораторных исследований не вызывают беспокойства.

Возможные осложнения

Не исключена возможность нежелательных последствий. Но важно знать, что они появляются только в единичных случаях. Среди осложнений:

перитонит;
панкреатит;
внутреннее кровотечение;
нарушение процесса эвакуации частично переваренной пищи из желудка;
диарея хронического характера;
нарушение целостности кишечника;
образование грыжи в зоне разреза.

Риск осложнений увеличивается при обезвоживании организма, курении, несбалансированном питании, ожирении. Предрасполагающими факторами также являются респираторные заболевания, пожилой возраст, нарушения свертываемости крови и болезни сердца.

Наконец

Во время пилоропластики по Финнею хирург расширяет патологически суженный участок между желудком и двенадцатиперстной кишкой. В настоящее время этот метод считается лучшим решением этой проблемы. Кроме того, это не связано с высоким риском послеоперационных осложнений. Критериями успешного вмешательства являются удовлетворительное состояние больного, хорошие результаты анализов, восстановление нормальной эвакуации частично переваренной пищи.

В широкой хирургической практике операцию Финнея называют пилоропластикой, но некоторые авторы не без оснований называют ее гастродуоденостомией (KraftR., FryW., 1963]. Мы будем и впредь пользоваться первым, наиболее распространенным термином.

При выполнении пилоропластика по Финнею (рис. 13), стенку двенадцатиперстной кишки ушивают узловыми серо-серозными швами синтетическими нитями к большой кривизне выходного отдела желудка на протяжении 5-6 см. Просвет желудка и двенадцатиперстную кишку вскрывают подковообразным разрезом, проходящим через пилорический жом максимально ближе к линии серо-серозных швов, а затем вторым рядом кетгутовых непрерывных швов формируют заднюю губу анастомоза, формируют переднюю губу с применением частых однорядных узловых швов из синтетических нитей. Ширина гастродуоденального канала 5-6 см. Белый И. С. и Р. Ш.

Рис. 13. Схема пилоропластики по Финнею.

а — опущение двенадцатиперстной кишки до большой кривизны выходного отдела желудка; б — формирование задней губы анастомоза двухрядным швом; в — формирование передней губы анастомоза однорядным швом.

язва двенадцатиперстной кишки прободная или кровоточащая язва, последнюю следует иссекать точно таким же подковообразным разрезом, идущим почти параллельно первому и сходящимся его концами. Остальные этапы операции не отличаются от пилоропластики Финнея.

Небольшие изменения, но облегчающие хирургическое вмешательство в ряде случаев, были внесены в операцию Финнея Ю. М. Панцырев и А. А. Гринберг (1979), А. А. Шалимов (1981).

При язвах двенадцатиперстной кишки, расположенных ниже большого сосочка двенадцатиперстной кишки и осложненных выраженным стенозом, пилоропластика по Хайнеке-Микуличу бесполезна, а пилоропластика по Финнею может оказаться невыполнимой. Применение обычной гастроеюностомии в качестве дренирующей операции нецелесообразно, так как по мере заживления язвы и прогрессирования рубцового сужения двенадцатиперстной кишки может развиться полная ее непроходимость ниже места впадения желчного протока. В этих условиях двенадцатиперстная кишка может дренироваться только ретроградно через желудок. В данном случае мы усовершенствовали операцию Л. Третбар (1971) — пилороеюноанастомоз — и назвал ее гастродуоденоеюноанастомозом (1972). Суть операции заключается в том, что накладывают анастомоз между начальной петлей тощей кишки, проведенной через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки, пилорическим отделом желудка, луковицей и вертикальным отделом двенадцатиперстной кишки. При этом сфинктер привратника пересекается, а разрез двенадцатиперстной кишки проходит ниже ее сужения. Итак, эта операция

Рис. 14. Схема дренирующей операции при язвенной болезни нижней двенадцатиперстной кишки.

а — пунктиром обозначена линия разреза стенки желудка и двенадцатиперстной кишки;

б — схема гастродуоденоеюноанастомоза.

сочетает в себе признаки пилоропластики и желудочно-кишечного анастомоза (рис. 14).

Среди дренирующих операций, при которых пилорический сфинктер не пересекается, наиболее распространены гастродуоденоанастомоз по Жабулею и гастроеюноанастомоз.

В широкой хирургической практике операцию Финнея называют пилоропластикой, но некоторые авторы не без оснований называют ее гастродуоденостомией (Kraft R., Fry W., 1963]. Мы будем продолжать использовать первый, наиболее распространенный термин.

При выполнении пилоропластики по Финнею (рис. 13) стенку двенадцатиперстной кишки подшивают узловыми серо-серозными швами синтетическими нитями к большой кривизне выходного отдела желудка на протяжении 5-6 см. Просвет желудка и двенадцатиперстной кишки вскрывают подковообразным разрезом, проходящим через пилорический жом максимально ближе к линии серо-серозных швов, а затем вторым рядом кетгутового непрерывного шва формируют заднюю губу анастомоза . Переднюю губу формируют частыми однорядными узловыми швами из синтетических нитей. Ширина гастродуоденального канала 5-6 см. И.С. Белый, Р.Ш.

Рис. 13. Схема пилоропластики по Финнею.

Рис. 14. Схема дренирующей операции при язвенной болезни нижней двенадцатиперстной кишки.

а — пунктиром обозначена линия разреза стенки желудка и двенадцатиперстной кишки;

б — схема гастродуоденоеюноанастомоза.

сочетает в себе признаки пилоропластики и желудочно-кишечного анастомоза (рис. 14).

Гастродуоденоанастомоз по Жабуле

Суть гастродуоденоанастомоза по Жабуле заключается в мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру с последующим наложением гастродуоденального анастомоза диаметром более 2,5 см, бок в бок, минуя место препятствия. Фистула должна располагаться как можно ближе к сфинктеру привратника (над большим сосочком двенадцатиперстной кишки). Боковой анастомоз между желудком и двенадцатиперстной кишкой, как дренирующая операция в сочетании с ваготомией при стенозе, в ряде случаев имеет преимущество перед пилоропластикой.

Техника . На ограниченном участке дистальный отдел желудка освобождают от спаек по большой кривизне с тем, чтобы вывести его на переднюю поверхность двенадцатиперстной кишки. После этого переднюю поверхность дистального отдела желудка по большой кривизне и внутренний край двенадцатиперстной кишки удается сблизить без какого-либо натяжения.

Верхний шов накладывают непосредственно под привратником, нижний на расстоянии 7-8 см. Переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают двумя разрезами без пересечения привратника. Во избежание перекрута двенадцатиперстной кишки линия ее фиксации серозно-мышечными швами к желудку и линия разреза должны быть строго параллельны вертикальной оси кишки. Затем накладывают задний и передний внутренние гемостатические швы непрерывной кетгутовой нитью. После этого начинают накладывать передне-наружный ряд узловых серозно-мышечных швов.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу-Радецкому

Суть метода заключается в продольном рассечении антрального отдела желудка и начальном разрезе двенадцатиперстной кишки по обе стороны от привратника. Для создания достаточного просвета привратника производят продольное рассечение стенок желудка и двенадцатиперстной кишки на протяжении 3-4 см с последующим поперечным ушиванием образовавшейся раны.

Сначала ножницами вскрывают переднюю стенку желудка на середине расстояния между большой и малой кривизной. Содержимое удаляют отсасыванием. Двумя полуовальными или ромбовидными разрезами иссекают язвенный инфильтрат в пределах здоровых тканей. Затем продольный разрез, переднюю стенку желудка и двенадцатиперстную кишку переводят в поперечный и ушивают однорядным непрерывным швом через все слои без захвата грубых тканей, что достаточно надежно, исключает завинчивание грубых тканей, дает нежный рубец и гарантирует от рубцового сужения выхода из желудка.

Однако возможно применение и двухрядного шва, когда накладывают серозно-мышечные узловые швы без грубого свинчивания тканей.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу Радецкому с ушиванием кровоточащего сосуда в язве

Операции при профузном кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки, расположенной по задней стенке, начинают с прошивания кровоточащего сосуда. Ваготомию выполняют как второй этап вмешательства.

Техника. После органной ревизии брюшной полости и установления источника кровотечения накладывают швы на двенадцатиперстную кишку по краям передней полуокружности привратника с последующей широкой пилородуоденотомией. Образовавшееся отверстие широко растягивают в поперечном направлении, чтобы обеспечить хороший доступ к кровоточащей язве.

Во избежание прорезывания мозолистых краев язвы шовная лигатура должна захватывать здоровые участки слизистой оболочки на расстоянии 0,5-1 см от язвы и проходить под дном язвы. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы знать о возможности повреждения общего желчного протока, если ткань сшита слишком глубоко.

После этого приступают к закрытию пилоротомного разреза. С помощью швов держателей производят поперечный разрез желудка и двенадцатиперстной кишки и ушивают рану по описанной выше методике. Закрытие пилоротомного разреза при этой операции также может быть выполнено однорядным швом.

Пилоропластика по Финнею

Пилоропластика по Финнею отличается от описанного метода тем, что формируется более широкий выход из желудка. Этот вид пилоропластики применяют при рубцово-язвенных стенозах выходного отдела, а также при сочетанных осложнениях язвы двенадцатиперстной кишки, когда пилоропластика по Гейнеке-Микуличу-Радецкому не может обеспечить адекватного дренирования желудка.

Техника. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, рассекают антральный отдел желудка и начальный отдел двенадцатиперстной кишки непрерывным разрезом длиной 4-6 см. Узловые серозно-мышечные швы соединяют большую кривизну пилорического отдела желудка с внутренним краем двенадцатиперстной кишки. Разрез ушивают по принципу верхнего гастродуоденального анастомоза бок в бок. Верхний шов располагается непосредственно у привратника, нижний на расстоянии 7-8 см от привратника.

Переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают непрерывным дугообразным разрезом. После этого на заднюю губу анастомоза накладывают непрерывный шов кетгутовой нитью внахлест для обеспечения надежного гемостаза.

Переднюю губу анастомоза ушивают винтовым швом Шмидена от нижнего угла разреза вверх по направлению к привратнику.