Поддиафрагмальный абсцесс визуализируется: УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ — 65.Поддиафрагмальный абсцесс визуализируется:

Поддиафрагмальный абсцесс. Что такое Поддиафрагмальный абсцесс?

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Поддиафрагмальный абсцесс – локальный гнойник, сформировавшийся между куполом диафрагмы и прилегающими к ней органами верхнего этажа брюшной полости (печенью, желудком и селезенкой). Поддиафрагмальный абсцесс проявляется гипертермией, слабостью, интенсивной болью в эпигастрии и подреберье, одышкой, кашлем. Диагностическое значение имеют осмотр больного, данные рентгеноскопии, УЗИ, КТ, общего анализа крови. Для полного излечения поддиафрагмального абсцесса выполняют хирургическое вскрытие и дренирование гнойника, назначают антибактериальную терапию.

• Причины
• Симптомы поддиафрагмального абсцесса
• Диагностика
• Лечение поддиафрагмального абсцесса
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Поддиафрагмальный абсцесс является сравнительно редким, но очень серьезным осложнением гнойно-воспалительных процессов брюшной полости. Располагается поддиафрагмальный абсцесс преимущественно внутрибрюшинно (между диафрагмальным листком брюшины и прилегающими органами), редко — в забрюшинном пространстве (между диафрагмой и диафрагмальной брюшиной). В зависимости от нахождения гнойника поддиафрагмальные абсцессы разделяют на правосторонние, левосторонние и срединные. Чаще всего встречаются правосторонние поддиафрагмальные абсцессы с передневерхней локализацией.

Форма поддиафрагмального абсцесса может быть различной: чаще — округлой, при сдавлении его прилежащими к диафрагме органами – плоской. Содержимое поддиафрагмального абсцесса представлено гноем, иногда с примесью газа, реже — желчных камней, песка, кала.

Поддиафрагмальный абсцесс нередко сопровождается образованием плеврального выпота, при значительном размере в той или иной степени оказывает давление и нарушает функции диафрагмы и соседних органов. Поддиафрагмальный абсцесс обычно встречается у 30-50-летних пациентов, при этом у мужчин — в 3 раза чаще, чем у женщин.

Поддиафрагмальный абсцесс

Причины

Основная роль в возникновении поддиафрагмального абсцесса принадлежит аэробной (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка) и анаэробной неклостридиальной микрофлоре. Причиной большинства случаев поддиафрагмального абсцесса является послеоперационный перитонит (местный или разлитой), развившийся после гастрэктомии, резекции желудка, ушивания прободной язвы желудка, спленэктомии, резекции поджелудочной железы. Развитию поддиафрагмального абсцесса способствуют возникновение обширной операционной травмы тканей, нарушение анатомических связей органов поддиафрагмального пространства, несостоятельность анастомозов, кровотечение, иммуносупрессия.

Поддиафрагмальные абсцессы могут возникать в результате торакоабдоминальных травм: открытых (огнестрельных, колотых или резаных ранений) и закрытых (ушибов, сдавления). Гематомы, скопление вытекшей крови и желчи, образовавшиеся после таких травм, нагнаиваются, осумковываются и приводят к развитию поддиафрагмального абсцесса.

Среди заболеваний, вызывающих образование поддиафрагмального абсцесса, ведущую роль играют воспалительные процессы органов брюшной полости (абсцессы печени, селезенки, острый холецистит и холангит, панкреонекроз). Реже поддиафрагмальный абсцесс осложняет течение деструктивного аппендицита, сальпингоофорита, гнойного паранефрита, простатита, нагноившейся кисты эхинококка, забрюшинных флегмон. Развитие поддиафрагмального абсцесса возможно при гнойных процессах в легких и плевре (эмпиема плевры, абсцесс легкого), остеомиелите нижних ребер и позвонков.

Распространению гнойной инфекции из очагов брюшной полости в поддиафрагмальное пространство способствуют отрицательное давление под куполом диафрагмы, создающее присасывающий эффект, перистальтика кишечника, а также ток лимфы.

Симптомы поддиафрагмального абсцесса

В начальной стадии поддиафрагмального абсцесса могут наблюдаться симптомы общего характера: слабость, потливость, озноб, ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка, свойственные и другим абсцессам брюшной полости (межкишечному, аппендикулярному, абсцессу дугласова пространства и др. ).

Для поддиафрагмального абсцесса характерно появление чувства тяжести и болей в подреберье и нижней части грудной клетки с пораженной стороны. Боли могут иметь различную интенсивность — от умеренных до острых, усиливаться при активном движении, глубоком дыхании и кашле, иррадиировать в плечо, лопатку и ключицу. Также появляется икота, одышка, мучительный сухой кашель. Дыхание учащенное и поверхностное, грудная клетка на стороне абсцесса отстает при дыхании. Больной с поддиафрагмальным абсцессом вынужден принимать полусидячее положение.

Диагностика

Обнаружение поддиафрагмального абсцесса облегчается после его полного созревания. С целью диагностики используют данные анамнеза и осмотра больного, результаты рентгенологического, ультразвукового, лабораторного исследований, КТ.

Пальпация верхних отделов живота при поддиафрагмальном абсцессе показывает болезненность и мышечное напряжение брюшной стенки в эпигастральной области или в подреберьях.

Выявляется сглаженность и расширение межреберных промежутков, выпячивание подреберной области, при правостороннем абсцессе — увеличение печени.

Если поддиафрагмальный абсцесс не содержит газ, перкуссия грудной клетки обнаруживает притупление звука выше границы печени, снижение или отсутствие подвижности нижнего края легкого. При скоплении газа в полости поддиафрагмального абсцесса выявляются участки разных тонов («перкуторная радуга»). При аускультации наблюдается изменение дыхания (от ослабленного везикулярного до бронхиального) и внезапное исчезновение дыхательных шумов на границе абсцесса.

Лабораторное исследование крови показывает изменения, характерные для любых гнойных процессов: анемию, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ, наличие С-реактивного белка, диспротеинемию.

Главное значение в диагностике поддиафрагмального абсцесса отводится рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки.

Для поддиафрагмального абсцесса характерно изменение в области ножек диафрагмы, более высокое стояние купола диафрагмы на пораженной стороне и ограничение ее подвижности (от минимальной пассивной подвижности до полной неподвижности). Скопление гноя при безгазовых поддиафрагмальных абсцессах видно как затемнение над линией диафрагмы, наличие газа – как полоса просветления с нижним горизонтальным уровнем между абсцессом и диафрагмой. Определяется выпот в плевральной полости (реактивный плеврит), снижение воздушности нижних частей легкого.

МСКТ и УЗИ брюшной полости позволяют подтвердить наличие жидкости, гноя и газа в брюшной или плевральной полости, изменение положения и состояния прилежащих внутренних органов (например, деформацию желудка, смещение продольной оси сердца и др.). Диагностическая пункция абсцесса допустима лишь во время операции.

Поддиафрагмальный абсцесс дифференцируют с язвенной болезнью желудка, язвенной болезнью 12п. кишки, гнойным аппендицитом, заболеваниями печени и желчевыводящих путей, нагноившимся эхинококком печени.

Лечение поддиафрагмального абсцесса

Основным методом лечения поддиафрагмального абсцесса в оперативной гастроэнтерологии является хирургическое вскрытие и дренирование гнойника.

Операция по поводу поддиафрагмального абсцесса выполняется трансторакальным или трансабдоминальным доступом, что позволяет обеспечить адекватные условия для дренирования. Основной разрез иногда дополняют контрапертурой. Проводят медленное опорожнение поддиафрагмального абсцесса и ревизию его полости. Для быстрого очищения поддиафрагмального абсцесса используют метод приточно-аспирационного дренирования двухпросветными силиконовыми дренажами.

В комплексное лечение поддиафрагмального абсцесса входит антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая и общеукрепляющая терапия.

Прогноз и профилактика

Прогноз поддиафрагмального абсцесса очень серьезный: гнойник может прорваться в брюшную и плевральную полости, перикард, вскрыться наружу, осложниться сепсисом. Без своевременной операции осложнения в 90% случаев приводят к гибели пациента.

Предупредить образование поддиафрагмального абсцесса позволяет своевременное распознавание и лечение воспалительной патологии брюшной полости, исключение интраоперационных травм, тщательная санация брюшной полости при деструктивных процессах, перитоните, гемоперитонеуме и т. д.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении поддиафрагмального абсцесса.

Источники

1. Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Бурков С.Г. • УЗ мониторинг лечения поддиафрагмального абсцесса

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Введение

Первое описание поддиафрагмального абсцесса (ПДА) в литературе на основании аутопсийных данных было опубликовано в 1824 г. [1], а впервые прижизненно диагноз ПДА был установлен английским врачом Barlow в 1845 г. [2]. В последующие годы описанием клинической картины ПДА и диагностикой заболевания занимались Bouchard (1862), Leyden (1882) [3]. Первое успешное хирургическое лечение было проведено Von Volkman в 1879 г. [4]. В 1907 г. Barnard на заседании Королевского общества медицины представил доклад о хирургических аспектах ПДА [5].

Под ПДА до 20–30-х годов XX века понимали «ограниченное скопление гноя, которое на большем или меньшем протяжении прилегает к нижней поверхности диафрагмы» [6]. По предложению Lockwood с 1921 г. данное состояние определяют как отграниченное скопление гноя в поддиафрагмальном пространстве, расположенном в верхнем этаже брюшной полости и ограниченном сверху, сзади диафрагмой, спереди и с боков – диафрагмой и передней брюшной стенкой, снизу – верхней и задней поверхностью печени и поддерживающими ее связками [7].

В поддиафрагмальном пространстве различают внутрибрюшинную и забрюшинную части. Внутрибрюшинная часть серповидной связкой печени и позвоночником делится на правый и левый отделы. В правом отделе различают передневерхнюю и задневерхнюю области. Передневерхняя область ограничена медиально серповидной связкой печени, сзади – верхним листком венечной связки, сверху – диафрагмой, снизу – диафрагмальной поверхностью правой доли печени, спереди – реберной частью диафрагмы и передней брюшной стенкой. Задневерхняя область ограничена спереди задней поверхностью печени, сзади – пристеночной брюшиной, покрывающей заднюю брюшную стенку, сверху – нижним листком венечной и правой треугольной связками печени [8]. Обе указанные выше области сообщаются с подпеченочным пространством, с брюшной полостью. Левостороннее поддиафрагмальное пространство имеет щелевидную форму и располагается между левым куполом диафрагмы сверху и левой долей печени слева от серповидной связки печени, селезенкой и ее связками и передненаружной поверхностью желудка.

Забрюшинная часть поддиафрагмального пространства имеет ромбовидную форму и ограничена сверху и снизу листками венечной и треугольной связок печени, спереди – задней поверхностью внебрюшинной части левой и правой долей печени, сзади – задней поверхностью диафрагмы, задней брюшной стенкой и переходит в забрюшинную клетчатку.

Различают внутри- и внебрюшинные ПДА, которые делятся на лево-, правосторонние и срединные. Эти абсцессы, в свою очередь, различаются по месту нахождения по отношению к своду диафрагмы. Правосторонние: передневерхние, верхнезадние, центральные, задненижние. Левосторонние: верхние, нижнепередние, задненижние, околоселезеночные. Кроме того, различают нижние внебрюшинные право- и левосторонние абсцессы.

Чаще всего ПДА возникает во внутрибрюшинной части поддиафрагмального пространства [8].

Этиология ПДА обусловлена попаданием инфекции в поддиафрагмальное пространство из местных и отдаленных очагов. К наиболее частым причинам относят:

1. Прямое (контактное) распространение инфекции из соседних областей:
   — при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, деструктивном аппендиците, гнойном холецистите и абсцессе печени;
   — при отграниченном и разлитом перитоните различного происхождения;
   — при послеоперационных осложнениях после различных операций на органах брюшной полости;
   — при нагноившейся гематоме вследствие закрытых и открытых повреждений паренхиматозных органов;
   — при гнойных заболеваниях легких и плевры;
   — при воспалении забрюшинной клетчатки в результате гнойного паранефрита, карбункула почки, параколита, деструктивного панкреатита и т. д.
2. Лимфогенное распространение инфекции из органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки.
3. Гематогенная диссеминация инфекции из различных гнойных очагов по кровеносным сосудам при фурункулезе, остеомиелите, ангине и т.д.
4. При торакоабдоминальных ранениях, особенно огнестрельных [8].

Лишь 10% больных ПДА не имели в анамнезе предшествующих операций и травм [9].

Микробная флора ПДА разнообразна. По данным большинства авторов, чаще всего в гное обнаруживаются стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, нередко в культурах отмечается рост неклостридиальной анаэробной флоры [10].

Клиническая картина ПДА многообразна, зависит от наличия или отсутствия в нем газа и нередко обусловлена симптомами основного заболевания или осложнения, на фоне которого развился ПДА. В клинической картине преобладают симптомы острого или подострого гнойно септического состояния.

Большинство пациентов предъявляют жалобы на боли (острые, «резкие», «жгучие»), чаще умеренные в начале болезни, на тянущие боли в правой половине грудной клетки, меняющиеся по интенсивности при движении, кашле, дыхании, напряжении; иррадиирующие в шею, в надплечье, лопатку, ключицу с одноименной ПДА стороны.

Общая слабость, повышение температуры до 37–39° C и другие симптомы интоксикации (озноб, миалгия, слабость, потливость, тахикардия, тошнота, анорексия) характерны для данного заболевания. При осмотре больных отмечаются вынужденное полусидячее положение, бледность кожных покровов, иногда субиктеричность склер. Можно наблюдать, особенно при больших абсцессах, сглаженность межреберий в нижней половине грудной клетки, утолщение кожной складки, пастозность, редко гиперемию на стороне поражения [8].

В начале заболевания при осмотре живота не удается обнаружить никаких симптомов. Позже появляются характерные симптомы: вздутие подреберной области при правостороннем ПДА и парадоксальное дыхание, при котором подложечная область втягивается при вдохе и выпячивается при выдохе. В некоторых случаях определяются изменения кожи и подкожной жировой клетчатки. В поздних стадиях кожа становится слегка желтоватой и сухой на ощупь. Иногда наблюдается полоса припухлости и отечности на боковой поверхности нижней половины грудной клетки; этот симптом связан с нарушением кровообращения в этой области.

Пальпация грудной клетки и живота около диафрагмы обнаруживает мышечное напряжение, соответствующее локализации ПДА (более ясное со стороны брюшной стенки). Иногда можно прощупать край ПДА, когда он опускается из-под диафрагмы по задней поверхности передней брюшной стенки. Наиболее важный симптом, получаемый при пальпации, – чувствительность и особенно болезненность в области его расположения. Для топической диагностики необходимо выявить зону болезненности, соответствующую ПДА [11].

Лабораторные показатели малоспецифичны и отражают наличие активного воспалительного процесса. В общем анализе крови отмечаются анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. При биохимическом исследовании повышен уровень С-реактивного белка, диспротеинемия. Некоторую информацию о генезе ПДА можно получить при исследовании пунктатов (обнаружение тирозина, гематоидина, желчных пигментов) [8, 10].

К методам диагностики относятся рентгенологическое исследование, КТ органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости [10,13–15]. Рентгенологическое исследование дает возможность установить наличие и локализацию ПДА, сопутствующие осложнения в плевре и легочной ткани [10,12,13]. КТ органов брюшной полости позволяет четко определить анатомические особенности расположения ПДА, в том числе разграничение внутрибрюшинных и внебрюшинных, располагающихся между листками венечной связки или над верхним полюсом почки.

В литературе имеются весьма скудные единичные описания характерных ультразвуковых признаков поддиафрагмального абсцесса [10]:

• Наличие горизонтального уровня жидкости при газовых абсцессах, а при безгазовых – участков затемнения под диафрагмой.
• Ограничение подвижности диафрагмы на стороне локализации абсцесса.
• Наличие жидкости в реберно-диафрагмальном синусе.

Наиболее информативным ультразвуковым признаком ПДА является наличие скопления жидкости (83,3%) и участков затемнения (66,5%) в поддиафрагмальном пространстве. Возможна визуализация гипоэхогенного образования серповидной формы с гиперэхогенными включениями (секвестры, очаги некроза с четко выраженной капсулой).

Чрезвычайно важно отметить, что выявляемое при УЗИ минимальное скопление жидкости в реберно-диафрагмальном синусе (до 10 мл) не может быть диагностировано рентгенологически, так как этим методом можно выявить скопление жидкости или гноя объемом более 200 мл.

Основным методом лечения ПДА является хирургическое лечение (вскрытие и дренирование), дополненное консервативной терапией (дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая). В каждом отдельном случае подход к методу оперативного лечения при ПДА определяется локализацией и топографо-анатомическими отношениями в зоне абсцесса [9,10,16–18].

Для иллюстрации возможностей УЗИ в диагностике и контроле результатов оперативного лечения представляем наше клиническое наблюдение.

Пациент Л., 1936 г.р., пенсионер. Обратился к онкологу с жалобами на появление болей в правой половине грудной клетки, слабость, одышку при обычной физической нагрузке. Наблюдался у онколога по поводу первично-множественного рака: предстательной железы II ст. (брахитерапия в 2012 г.), рака крайней плоти I ст. (хирургическое лечение в 2013 г.), рака желудка I ст. (хирургическое лечение в 2016 г.).

На момент обращения состояние удовлетворительное. Температура тела 37,2° С. Отмечается легкая бледность кожных покровов. Подкожно-жировая клетчатка развита. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание ослабленное, не проводится в нижние отделы справа, перкуторный звук притуплен. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 140/90 мм рт. ст. Пульс 69 ударов в минуту.

Живот участвует в акте дыхания, болезненный, мягкий в правом подреберье, глубокая пальпация болезненна. Нижний край печени перкуторно у края реберной дуги. При пальпации печень мягко-эластической консистенции, безболезненная. Симптомы Ортнера и Мерфи отрицательные. Френикус-симптом отрицательный с обеих сторон. Стул одно-двухкратный, неоформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Для уточнения диагноза пациенту было выполнено УЗИ органов гепатобилиарной зоны с УЗ-ангиографией: печень в размерах не увеличена: переднезадний размер правой доли 12,2 см (N до 12,5 см), переднезадний размер левой доли 7,0 см (N до 7,0 см). Диафрагмальный край ровный. Структура паренхимы умеренно диффузно неоднородная. Эхогенность умеренно повышена. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Диаметр воротной вены 1,0 см. Желчный пузырь типично расположен, размерами 9,5 х 2,5 см, с выраженным перегибом в теле. Контуры четкие, ровные. Стенка толщиной 0,3 см, несколько неоднородной структуры, повышенной эхогенности. Содержимое пузыря гомогенное. Диаметр проксимальной части холедоха 0,4 см. Визуализация поджелудочной железы неудовлетворительная (на фоне метеоризма), в осмотренных фрагментах в размерах не увеличена: головка 2,6 см, тело 1,4 см, хвост 2,5 см. Контуры нечеткие. Структура паренхимы умеренно диффузно неоднородная. Эхогенность повышена. Вирсунгов проток не визуализируется. Селезенка в размерах не увеличена – 9,1 х 3,4 см, площадь 25,0 см². Контуры ровные, четкие. Структура паренхимы несколько неоднородная. Эхогенность средняя. Селезеночная вена диаметром до 0,8 см. В правой плевральной полости определяется не менее 1400 мл свободной жидкости.

В левой плевральной полости жидкость не визуализируется. В правом поддиафрагмальном пространстве лоцируется жидкостное образование с утолщенными до 0,3 см стенками повышенной эхогенности размерами 10,9 х 6,6 х 8,1см, объемом 307 мл, выраженно неоднородной структуры с наличием гиперэхогенных включений (рис. 1а ), подвижных при УЗИ, аваскулярное (рис. 1б). Образование дифференцируется от правой доли печени.

Рис. 1. УЗ-картина поддиафрагмального абсцесса, до лечения.

а) В-режим. В правом поддиафрагмальном пространстве определяется гипоэхогенное жидкостное образование с утолщенными до 0,3 см стенками повышенной эхогенности размерами 10,9 х 6,6 х 8,1см объемом 307 мл, выраженно неоднородной структуры с наличием гиперэхогенных включений.

б) Режим УЗ-ангиографии. Образование аваскулярное.

Заключение: УЗ-картина образования правого поддиафрагмального пространства (абсцесс?). Правосторонний гидроторакс. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Хронический некалькулезный холецистит.

МСКТ органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства: в поддиафрагмальной области, деформируя печень, отмечается дополнительное полостное образование неправильной овальной формы размерами 116 х 55 х 90 мм с наличием уровня жидкости с пузырьками воздуха. Отмечается умеренное количество жидкости в брюшной полости. В правой плевральной полости значительное количество жидкости до 81 мм (1100 мл), с наличием ателектаза средней доли, частично нижней доли правого легкого. Патологического выпота в левой плевральной полости не определяется.

Пациент госпитализирован в стационар, где проведено дренирование ПДА.

При дальнейшем наблюдении через 2 мес при контрольном УЗИ органов гепатобилиарной зоны с УЗ-ангиографией отмечается увеличение в размерах ПДА: в правом поддиафрагмальном пространстве имело место увеличение в размерах жидкостного образования с утолщенными до 0,3 см стенками повышенной эхогенности – до 11,5 х 7,4 х 10,4 см, объемом 462 мл выраженно неоднородной структуры с наличием гиперэхогенных включений (рис. 2а), подвижных при УЗИ, аваскулярное (рис. 2б). В проекции круглой связки печени – около 14 мл жидкости. В правой плевральной полости сохраняется не менее 1300 мл свободной жидкости.

Рис. 2. УЗ-картина после дренирования поддиафрагмального абсцесса, через 2 мес от начала лечения.

а) В-режим. Отмечается увеличение образования в размерах до 11,5 х 7,4 х 10,4 см, объемом 462 мл, структура его выраженно неоднородная с наличием гиперэхогенных включений. Стенки утолщены до 0,3 см, повышенной эхогенности.

б) Режим УЗ-ангиографии. Образование аваскулярное.

Пациент вновь госпитализирован в стационар, где проведены повторное дренирование ПДА и плевральная пункция справа.

При контрольном УЗИ органов гепатобилиарной зоны с УЗ-ангиографией через 4 мес от начала лечения отмечается уменьшение в размерах ПДА: в правом поддиафрагмальном пространстве уменьшение в размерах ранее описываемого жидкостного образования в размерах до 9,2 х 5,2 х 7,8 см, объемом 198,2 мл, выраженно неоднородной структуры с наличием неподвижного эхогенного содержимого с утолщенными до 0,8–1,0 см стенками повышенной эхогенности (рис. 3а), аваскулярного (рис. 3б). В правой плевральной полости сохраняется не менее 1368 мл жидкости.

Рис. 3. УЗ-картина после дренирования поддиафрагмального абсцесса, через 4 мес от начала лечения.

а) В-режим. Гипоэхогенное жидкостное образование уменьшилось в размерах до 9,2 х 5,2 х 7,8 см, объемом 198,2 мл. Структура образования по-прежнему выраженно неоднородная. Стенки утолщены до 0,8–1,0 см, повышенной эхогенности.

б) Режим УЗ-ангиографии. Образование аваскулярное.

При контрольном УЗИ органов гепатобилиарной зоны с УЗ-ангиографией через 6 мес от начала лечения: в проекции описываемого ранее жидкостного образования в правом поддиафрагмальном пространстве визуализируется участок неоднородной структуры умеренно повышенной эхогенности размерами 5,1 х 1,7 х 3,5 см, объемом 15,50 мл (рис. 4а), аваскулярное – более вероятно, участок фиброза (рис. 4б). В правой плевральной полости отмечается уменьшение количества жидкости до 580 мл жидкости.

Рис. 4. УЗ-картина после дренирования поддиафрагмального абсцесса, через 6 мес от начала лечения.

а) В-режим. В проекции описываемого ранее жидкостного образования в правом поддиафрагмальном пространстве визуализируется участок неоднородной структуры умеренно повышенной эхогенности размерами 5,1 х 1,7 х 3,5 см, объемом 15,50 мл.

б) Режим УЗ-ангиографии. Участок повышенной эхогенности в правом поддиафрагмальном пространстве аваскулярен.

При контрольном УЗИ органов гепатобилиарной зоны с УЗ-ангиографией через 18 мес от начала лечения: в правом поддиафрагмальном пространстве нечетко визуализируется участок неоднородной структуры умеренно повышенной эхогенности размерами 4,0 х 1,2 х 2,9 см (рис. 5а), аваскулярное – более вероятно, участок фиброза (рис. 5б). В правой плевральной полости – нечетко около 4 мл жидкости.

Рис. 5. УЗ-картина после дренирования поддиафрагмального абсцесса, через 18 мес от начала лечения.

а) В-режим. В правом поддиафрагмальном пространстве нечетко визуализируется участок неоднородной структуры умеренно повышенной эхогенности размерами 4,0 х 1,2 х 2,9 см (участок фиброза).

б) Режим УЗ-ангиографии. Участок повышенной эхогенности в правом поддиафрагмальном пространстве аваскулярен.

Заключение

Представленный клинический пример иллюстрирует возможности ультразвуковой диагностики в выявлении и динамическом контроле поддиафрагмального абсцесса у пациента старшей возрастной группы с наличием первично-множественного рака, отсутствием явной клинической картины и причины возникновения данной патологии.

Литература

1. Hochberg L.A. Diagnostic criteria for subphrenic abscess based upon a study of 139 cases // Ann Intern Med. 1942; 17 (2): 183–205.
2. Elkin D.C. Subphrenic abscess. // JAMA. 1931; 97 (18): 1279–1283.
3. Eisendrath D.N. Subphrenic abscess as a complication of appendicitis // JAMA. 1908; 10: 751–757.
4. Magilligan D.J. Suprahepatic abscess // Arch Surg. 1968; 96 (1): 14–19.
5. Wooler G.H. Subphrenic abscess // Thorax. 1956; 11: 211–222.
6. Wullstein L., Wilms M. Руководство по хирургии. Л.: Практическая медицина, 1928: 537–540.
7. Deneen V.P., Mcsherry C.K. Subdiaphragmatic Abscess. // Annals of Surgery April. 1962. 506–507.
8. Поддиафрагмальный абсцесс. http://бмэ.орг/index.php/ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ _АБСЦЕСС
9. Гулевский Б. А., Слепуха А.Г., Казакова Е.Е. и др. Послеоперационные поддиафрагмальные абсцессы и их лечение // Вестник хирургии. 1988;10 (141): 102–105.
10. Баротов Х.Х. Диагностика, профилактика и хирургическое лечение послеоперационных поддиафрагмальных абсцессов: Дис. … канд. мед. наук. Душанбе. 2011.
11. Хирургические болезни: симптомы и синдромы. В 2 томах. Т. 1 / Ю.М. Гаин и др.; под общей ред. Ю.М. Гаина, Ю.Э. Демидчика. Минск: Беларус навука, 2013: 321–323.
12. Поддиафрагмальный абсцесс http://www.medical-enc.ru/m/15/poddiafragmalnyj-abscessrentgenodiagnostika.shtml
13. Пащина С. Н., Благитко Е. М., Беспалов А. А. Современные особенности диагностики и лечения при поддиафрагмальных абсцессах // cyberleninka.ru. 2014. № 4. https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennyeosobennosti-diagnostiki-i-lecheniya-pri poddiafragmalnyh-abstsessah
14. Долгушин Б. И., Шолохов В.Н., Махотина М.С., Егорова А.В. Возможности ультразвуковой томографии в диагностике и лечении послеоперационных хирургических осложнений у онкологических больных // SonoAce International. 2006; 14: 47–50.
15. Данзанова Т.Ю., Синюкова Г.Т., Гудилина Е.А. и др. Тактика ультразвукового исследования в диагностике послеоперационных осложнений после гепатобилиарных операций у онкологических больных // Онкологический журнал: лучевая диагностика, лучевая терапия. 2018; 3: 39–43.
16. Томнюк Н.Д., Здзитовецкий Д.Э., Рябков И.А., Жиго П.Т, Цибульский Ю.А. Поддиафрагмальные абсцессы: их диагностика и лечение // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН 2005; 3 (41). 257 с.
17. Губанова А.А. Лечение послеоперационных поддиафрагмальных абсцессов// Bulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224-6150) 2015; 5 (Iss. 5). 850 p.
18. Непокойчицкий Е.О., Родина Л.И. Поддиафрагмальный абсцесс // Вестник хирургии. 1988; 3 (140): 52–55.

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Поддиафрагмальный абсцесс — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение обучения

Поддиафрагмальные абсцессы представляют собой инфицированные скопления, ограниченные сверху диафрагмой, а снизу — поперечно-ободочной кишкой и брыжейкой ободочной кишки, а также сальником. Обычно они возникают в результате абдоминальной хирургии, травмы или локального воспаления в пространстве между печенью, кишечником и легкими, что затрудняет дренирование. Это упражнение иллюстрирует оценку и лечение поддиафрагмального абсцесса и подчеркивает роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Определите этиологию поддиафрагмального абсцесса.

• Просмотрите соответствующую оценку поддиафрагмального абсцесса.

• Опишите возможные варианты лечения поддиафрагмального абсцесса.

• Обобщить стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи, чтобы улучшить лечение поддиафрагмального абсцесса и улучшить результаты.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Поддиафрагмальные абсцессы представляют собой инфицированные скопления, ограниченные сверху диафрагмой, а снизу поперечно-ободочной и брыжеечной кишкой и сальником.[1] Описанный Барлоу в 1845 году, фон Фолькман зафиксировал первое хирургическое излечение в 1879 году с помощью абдоминального и торакоскопического исследования.

Обычно поддиафрагмальные абсцессы возникают в результате операций на органах брюшной полости, травм или местного воспаления в пространстве между печенью, кишечником и легкими, что затрудняет дренирование. Диагноз поддиафрагмального абсцесса может быть затруднен, и поэтому он известен по известному афоризму: «гной где-то, гной нигде, гной под диафрагмой».[2]

Этиология

Формирование поддиафрагмального абсцесса происходит после содержимого кишечника, и кишечные бактерии контаминируют брюшную полость. Ретроспективный обзор 52 пациентов в период с 1974 по 1988 год показал, что большинство инфекций были полимикробными, с преобладанием аэробных изолятов с Escherichia coli , Enterococcus spp , Enterobacter, и Staphylococcus aureus . Наиболее распространены анаэробы Peptostreptococcus , Бактероиды ломкие, Clostridium spp, и Prevotella . Enterococcus группы D преобладают после операции на желчных протоках, а виды Fusobacterium и Prevotella являются причиной после операции на желудке или двенадцатиперстной кишке. Факторы риска включают предшествующие абдоминальные операции, связанные со значительным загрязнением желудочно-кишечного тракта, такие как перфоративный аппендицит, язва желудка или дивертикулит, перфорация желудка и кишечника, мезентериальная ишемия, аппендицит, травма, эмпиема и сепсис.

Эпидемиология

Недавние достижения в ранней диагностике и консервативном лечении поддиафрагмального абсцесса снизили заболеваемость и улучшили исходы. Первичный поддиафрагмальный абсцесс определяется как абсцесс, развившийся во внутрибрюшном пространстве без проникновения бактерий извне этого пространства. Фактическая частота первичного поддиафрагмального абсцесса неизвестна и считается очень редкой. В одной серии случаев она составила 13%.[4]

Большинство поддиафрагмальных абсцессов вызвано проникновением бактерий в поддиафрагмальное пространство. Среди вторичных поддиафрагмальных абсцессов хирургия желудка и желчевыводящих путей составляет 52% абсцессов. Аппендицит составляет 8%, в то время как операции на толстой кишке и травмы составляют 19%% и 8% соответственно. Левосторонние абсцессы встречаются у 40%, а множественные пространственные абсцессы — у 20% пациентов.[5]

Патофизиология

Диафрагма, внутригрудной орган, разделяет грудную и брюшную полости и покрыта плеврой и брюшиной, так как находится как внеплеврально, так и внебрюшинно. Поддиафрагмальное пространство разделено серповидной связкой.

1. Поддиафрагмальное пространство делится на пять областей: внутрибрюшинное пространство над печенью, ограниченное медиально серповидной связкой, является частой локализацией гнойного и амебного абсцесса; здесь могут локализоваться аппендицит или тазовые инфекции, восходящие через околоободочный желоб.

2. Внутрибрюшинное пространство под печенью (почечный мешок Резерфорда Морисона) сообщается с правым желобом и является домом для инфекций из желудка и двенадцатиперстной кишки и эмпиемы желчного пузыря.

3. Над печенью внутрибрюшинное околоселезеночное пространство может инфицироваться в результате перфорации желудка, рака, спленэктомии или резекции толстой кишки.

4. Малый брюшинный мешок позади поджелудочной железы и левой почки ограничен снизу поперечной ободочной кишкой. Инфекция в этой области обычно вызывается перфорацией задней стенки желудка.

5. Над печеночным пространством «оголенная область» ограничена сверху и сзади диафрагмой. На него влияют внебрюшинные инфекции, такие как ретроцекальный или забрюшинный аппендицит, абсцессы почек или забрюшинная часть двенадцатиперстной кишки.

Анамнез и физикальное исследование

Клиническая картина зависит от анатомической локализации поддиафрагмального абсцесса. Однако могут присутствовать лихорадка, боль в верхнем квадранте живота, болезненность края ребер, боль в плече, болезненность живота и одышка. Он также может проявляться икотой, кашлем или необъяснимыми легочными проявлениями, такими как пневмония, плевральный выпот и базальный ателектаз. Лихорадка неизвестного происхождения не является редкостью. У большинства пациентов, которые не получают немедленного лечения, прогрессирует синдром системной воспалительной реакции и развиваются тахикардия, гипотензия и низкий диурез, что в конечном итоге приводит к полиорганной недостаточности и смерти.

Оценка

Часто встречаются лейкоцитоз с нейтрофилией и повышенная скорость оседания. Рентгенография грудной клетки может показать возвышение полудиафрагмы, плевральный выпот и аномалии легких. Посев крови, указывающий на наличие полимикробных бактерий, позволяет предположить наличие поддиафрагмального абсцесса. УЗИ брюшной полости является золотым стандартом для правостороннего поддиафрагмального абсцесса с высокой чувствительностью к жидкостным скоплениям. Компьютерная томография (КТ) лучше подходит для выявления левостороннего поддиафрагмального абсцесса. КТ считается диагностической визуализацией выбора у любого пациента с подозрением на внутрибрюшной абсцесс [7].

Сагиттальное изображение на КТ лучше всего подходит для визуализации поддиафрагмальных абсцессов. Абдоминальная магнитно-резонансная томография (МРТ) и сканирование лейкоцитов, меченных индием-111, могут быть полезны при скрытых внутрибрюшных или поддиафрагмальных абсцессах. МР-энтерография является методом выбора у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Анализ газов крови может выявить респираторный алкалоз первоначально из-за гипервентиляции и может прогрессировать до метаболического ацидоза, если его не лечить.

Лечение/управление

Лечение поддиафрагмального абсцесса включает антибиотики, дренирование абсцесса и общий уход за пациентом.

Парентеральные антибиотики широкого спектра действия следует назначать эмпирически во время постановки диагноза, который должен охватывать как аэробы, так и анаэробы. Позже антибиотики могут быть изменены в соответствии с культурой и чувствительностью. Раннее начало антибиотикотерапии улучшает исходы. Может быть начата комбинированная терапия или один антибиотик широкого спектра действия. Цефалоспорины с метронидазолом можно рассматривать как первоначальный выбор. Пациентам с ослабленным иммунитетом могут быть показаны противогрибковые препараты, покрывающие кандиду. Противогрибковый препарат выбора зависит от общего состояния пациента. Азолы предпочтительны, если пациент стабилен и если культуры проявляют чувствительность к азолам. У пациентов в критическом состоянии и не-albicans candida эхинокандины, такие как анидулафунгин, являются препаратами выбора [8].

Продолжительность антибиотикотерапии зависит от этиологии и степени контроля источника. Руководящие принципы Общества хирургических инфекций предлагают 96 часов для хорошо контролируемого интраабдоминального сепсиса и 5-7 дней для тех, у кого не проводится окончательная процедура контроля источника [9]. Должны быть получены культуры, и антибиотики должны быть адаптированы на основе видообразования и чувствительности этих культур.

Как и в случае большинства абсцессов и инфицированных пространств, дренирование является окончательным методом лечения поддиафрагмального абсцесса. Предотвращает прогрессирующий сепсис. Это может быть достигнуто либо чрескожным, либо хирургическим дренированием. Чрескожный дренаж является наименее инвазивным и столь же эффективным, как хирургический дренаж, и в настоящее время является стандартом лечения. Дренирование под контролем КТ с интервенционной радиологией является высокоэффективным и может предотвратить заболеваемость и смертность, связанные с хирургическим дренированием [10].

Дренирование под контролем чрескожной компьютерной томографии (КТ) считается золотым стандартом в лечении и имеет очень высокий уровень успеха. К преимуществам можно отнести отсутствие общей анестезии, особенно у лиц пожилого возраста с множественными сопутствующими заболеваниями, предотвращение осложнений послеоперационной раны, сокращение сроков госпитализации. Чрескожное дренирование может использоваться как в диагностическом, так и в лечебном методе. Особенно у пациентов в критическом состоянии его можно использовать для контроля сепсиса и улучшения общего состояния пациента перед радикальным хирургическим лечением. Стойкий дренаж обычно свидетельствует о наличии тонкокишечной фистулы, которую можно диагностировать с помощью КТ с контрастированием. Осложнения включают кровотечение, повреждение близлежащих внутренних органов, плевральный выпот, пневмоторакс и медиастинит. Таким образом, трансмуральный дренаж был разработан с использованием эндоскопического ультразвука (EUS-TD). Было показано, что это полезно благодаря визуализации полости абсцесса в реальном времени, использованию допплера для обхода крупных сосудов и высокой степени успеха. Для дренирования поддиафрагмального абсцесса применялись чреспищеводный и чресжелудочный доступы [11].

При неэффективности чрескожного или эндоскопического дренирования показано хирургическое дренирование открытым или лапароскопическим методом. Лапароскопическое дренирование является минимально инвазивным и позволяет исследовать брюшную полость без использования широкого разреза, а значит, гнойный экссудат можно аспирировать под визуальным контролем. Если пациенту не становится лучше после лапароскопической техники, следует рассмотреть возможность открытой хирургической техники. Открытый доступ может быть затруднен из-за сращенной кишки, потери анатомических очертаний и хрупкости внутренних органов. В последнее время все шире используется открытая абдоминальная терапия (OAT), в основном при лечении синдрома абдоминального компартмента и пациентов с травмами. Используется концепция хирургии контроля повреждений. Предпочтительно использовать вакуумную повязку для закрытия брюшной полости.[9]]

Большинство пациентов при своевременном вмешательстве выздоравливают при поддерживающей терапии, такой как внутривенная гидратация. Пациентам, у которых ухудшается состояние и развивается септический шок, потребуется госпитализация в отделение интенсивной терапии. Пациентам со значительной недостаточностью органов потребуется полиорганная поддержка, такая как искусственная вентиляция легких, вазопрессоры и диализ.[8]

Дифференциальный диагноз

• Воспалительные заболевания кишечника

• Затяжная кишечная непроходимость

• Необъяснимая послеоперационная лихорадка

Хирургическая онкология

У пациентов с раком желудка, перенесших гастрэктомию, осложнения в виде поддиафрагмального абсцесса могут достигать 4,0%. Обычно это происходит после тотальной гастрэктомии и считается следствием несостоятельности анастомозов. Лечение таких абсцессов такое же, как описано выше, и оно должно включать внутрибрюшной катетерный дренаж и внутривенное введение антибиотиков [12].

Прогноз

Использование компьютерной томографии (КТ) в диагностике и дренировании привело к резкому снижению заболеваемости и смертности. Полиорганная недостаточность является основной причиной смерти. Ранняя реанимация и адекватный контроль источника снизили смертность из-за тяжелого сепсиса с 40–60% до 18–30% [13].

Осложнения

Поддиафрагмальный абсцесс может вызывать осложнения со стороны грудной клетки, такие как плеврит, плевральный выпот, эмпиема, абсцесс легкого и бронхиальный свищ. Это также может привести к интраабдоминальным осложнениям, таким как генерализованный перитонит, тазовый абсцесс и абсцесс в правом параколическом желобе. Кроме того, это может привести к системным осложнениям, таким как сепсис, септический шок и полиорганная недостаточность.

Послеоперационный и реабилитационный уход

Состояние большинства пациентов улучшается без каких-либо серьезных осложнений. Респираторная реабилитация в виде упражнений на глубокое дыхание и ранней мобилизации важна для раннего выздоровления. Адекватное управление обезболиванием с мультимодальным подходом является ключевым.

Консультации

Для лечения пациентов с поддиафрагмальным абсцессом может потребоваться межпрофессиональная бригада, состоящая из врача неотложной помощи, радиолога, хирурга, реаниматолога, микробиолога и инфекциониста.

Сдерживание и обучение пациентов

Поддиафрагмальные абсцессы могут возникать как следствие другого состояния, такого как холецистит, дивертикулит или аппендицит. Факторы риска включают недавнюю операцию, диабет и/или воспалительное заболевание кишечника. Пациенты с этими факторами риска должны быть обучены контролировать симптомы поддиафрагмального абсцесса, включая лихорадку, боль в животе, боль в груди или плече и анорексию. Исходы для пациентов зависят от причины инфекции и от того, насколько быстро будет проведено лечение, поэтому пациентов следует проинструктировать о необходимости немедленного обращения за медицинской помощью при появлении этих симптомов, особенно после недавно перенесенной операции на брюшной полости.

Улучшение результатов работы медицинской бригады

Поддиафрагмальный абсцесс часто ставит диагностическую дилемму. У этих пациентов могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, такие как боль в животе, рвота, тошнота и лейкоцитоз. В то время как физикальное обследование может показать, что у пациента есть болезненность в животе, это трудно определить без надлежащих исследований изображений. Хотя лечением таких пациентов почти всегда занимается общий хирург, важно консультироваться с межпрофессиональной командой специалистов, в которую входят радиолог, реаниматолог, микробиолог и инфекционист. Медсестры также являются важным членом межпрофессиональной группы, поскольку они будут следить за жизненно важными показателями пациента и помогать в обучении пациента и его семьи. В послеоперационном периоде фармацевт позаботится о том, чтобы пациент принимал правильные анальгетики, противорвотные средства и соответствующие антибиотики. Без предоставления надлежащего анамнеза радиолог может не знать, на что обращать внимание или какие дополнительные рентгенологические исследования могут потребоваться, поэтому первостепенное значение имеет хорошая коммуникация внутри бригады. Для улучшения результатов рекомендуется немедленная консультация с межпрофессиональной группой специалистов.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Каталожные номера

1.

CARTER R, BREWER LA. ПОДФРЕНИЧЕСКИЙ АБСЦЕСС: ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС: ИЗМЕНЕНИЕ КАРТИНЫ ПРИ АНТИБИОТИКАХ. Am J Surg. 1964 авг; 108: 165-74. [PubMed: 14195209]

2.

Ноль ХК. Поддиафрагмальное нагноение и его осложнения. Постград Мед J. 1963 марта; 39 (449): 138-48. [Бесплатная статья PMC: PMC2482048] [PubMed: 21313682]

3.

Brook I, Frazier EH. Микробиология поддиафрагмальных абсцессов: 14-летний опыт. Am Surg. 1999 ноябрь; 65 (11): 1049-53. [PubMed: 10551755]

4.

DeCrosse JJ, Poulin TL, Fox PS, Condon RE. Поддиафрагмальный абсцесс. Хирургический гинекологический акушер. 1974 г., июнь; 138 (6): 841-6. [PubMed: 4827027]

5.

Ван С.М., Уилсон С.Э. Поддиафрагмальный абсцесс. Новая эпидемиология. Арка Сур. 1977 августа; 112 (8): 934-6. [PubMed: 880040]

6.

Pannu HK, Oliphant M. Подбрюшинное пространство и брюшная полость: основные понятия. Визуализация брюшной полости. 2015 Октябрь;40(7):2710-22. [Бесплатная статья PMC: PMC4584112] [PubMed: 26006061]

7.

Fry DE. Неинвазивные методы визуализации в диагностике и лечении внутрибрюшных абсцессов у послеоперационных больных. Surg Clin North Am. 1994 г., июнь; 74 (3): 693-709. [PubMed: 8197538]

8.

Ваэле Дж.Дж. Что должен знать каждый врач-реаниматолог о лечении перитонита в отделении интенсивной терапии. Rev Bras Ter Intensiva. 2018 март;30(1):9-14. [Бесплатная статья PMC: PMC5885225] [PubMed: 29742214]

9.

Mazuski JE, Tessier JM, May AK, Sawyer RG, Nadler EP, Rosengart MR, Chang PK, O’Neill PJ, Huston KP, Huston KP Дж. М., Диас Дж.Дж., Принц Дж.М. Пересмотренные рекомендации Общества хирургических инфекций по ведению внутрибрюшных инфекций. Surg Infect (лиственница). 2017 Январь; 18(1):1-76. [В паблике: 28085573]

10.

Буфалари А., Джустоцци Г., Моджи Л. Послеоперационные внутрибрюшные абсцессы: чрескожное и хирургическое лечение. Акта Чир Белг. 1996 г., сентябрь-октябрь; 96(5):197-200. [PubMed: 8950379]

11.

Морита С., Камимура К., Суда Т., Ода С., Хоши Т., Канефудзи Т., Яги К., Тераи С. Эндоскопический трансмуральный дренаж под ультразвуковым контролем при поддиафрагмальном абсцессе: отчет о двух случаев и обзор литературы. БМК Гастроэнтерол. 2018 27 апр; 18(1):55. [Бесплатная статья PMC: PMC5921389] [PubMed: 29699494]

12.

Бернарди Д., Асти Э., Феррари Д., Бонавина Л. Дренирование поддиафрагмального абсцесса с последующей двухэтапной гастрэктомией и адъювантной гипертермической внутрибрюшинной химиотерапией (HIPEC) при перфоративном раке желудка : Отчет о болезни. Am J Case Rep. 19 сентября 2018 г .; 19: 1113-1116. [Бесплатная статья PMC: PMC6156412] [PubMed: 30228253]

13.

Hecker A, Reichert M, Reuß CJ, Schmoch T, Riedel JG, Schneck E, Padberg W, Weigand MA, Hecker M. Интраабдоминальное исследование сепсис: новые определения и современные клинические стандарты. Langenbecks Arch Surg. 2019Май; 404 (3): 257-271. [PubMed: 30685836]

Поддиафрагмальный абсцесс — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Поддиафрагмальные абсцессы представляют собой инфицированные скопления, ограниченные сверху диафрагмой, а снизу — поперечной ободочной кишкой и брыжейкой ободочной кишки, а также сальником. Обычно они возникают в результате абдоминальной хирургии, травмы или локального воспаления в пространстве между печенью, кишечником и легкими, что затрудняет дренирование. Это упражнение иллюстрирует оценку и лечение поддиафрагмального абсцесса и подчеркивает роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Определите этиологию поддиафрагмального абсцесса.

• Просмотрите соответствующую оценку поддиафрагмального абсцесса.

• Опишите возможные варианты лечения поддиафрагмального абсцесса.

• Обобщить стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи, чтобы улучшить лечение поддиафрагмального абсцесса и улучшить результаты.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Поддиафрагмальные абсцессы представляют собой инфицированные скопления, ограниченные сверху диафрагмой, а снизу поперечно-ободочной и брыжеечной кишкой и сальником.[1] Описанный Барлоу в 1845 году, фон Фолькман зафиксировал первое хирургическое излечение в 1879 году с помощью абдоминального и торакоскопического исследования.

Обычно поддиафрагмальные абсцессы возникают в результате операций на органах брюшной полости, травм или местного воспаления в пространстве между печенью, кишечником и легкими, что затрудняет дренирование. Диагноз поддиафрагмального абсцесса может быть затруднен, и поэтому он известен по известному афоризму: «гной где-то, гной нигде, гной под диафрагмой».[2]

Этиология

Формирование поддиафрагмального абсцесса происходит после содержимого кишечника, и кишечные бактерии контаминируют брюшную полость. Ретроспективный обзор 52 пациентов в период с 1974 по 1988 год показал, что большинство инфекций были полимикробными, с преобладанием аэробных изолятов с Escherichia coli , Enterococcus spp , Enterobacter, и Staphylococcus aureus . Наиболее распространены анаэробы Peptostreptococcus , Бактероиды ломкие, Clostridium spp, и Prevotella . Enterococcus группы D преобладают после операции на желчных протоках, а виды Fusobacterium и Prevotella являются причиной после операции на желудке или двенадцатиперстной кишке. Факторы риска включают предшествующие абдоминальные операции, связанные со значительным загрязнением желудочно-кишечного тракта, такие как перфоративный аппендицит, язва желудка или дивертикулит, перфорация желудка и кишечника, мезентериальная ишемия, аппендицит, травма, эмпиема и сепсис.

Эпидемиология

Недавние достижения в ранней диагностике и консервативном лечении поддиафрагмального абсцесса снизили заболеваемость и улучшили исходы. Первичный поддиафрагмальный абсцесс определяется как абсцесс, развившийся во внутрибрюшном пространстве без проникновения бактерий извне этого пространства. Фактическая частота первичного поддиафрагмального абсцесса неизвестна и считается очень редкой. В одной серии случаев она составила 13%.[4]

Большинство поддиафрагмальных абсцессов вызвано проникновением бактерий в поддиафрагмальное пространство. Среди вторичных поддиафрагмальных абсцессов хирургия желудка и желчевыводящих путей составляет 52% абсцессов. Аппендицит составляет 8%, в то время как операции на толстой кишке и травмы составляют 19%% и 8% соответственно. Левосторонние абсцессы встречаются у 40%, а множественные пространственные абсцессы — у 20% пациентов.[5]

Патофизиология

Диафрагма, внутригрудной орган, разделяет грудную и брюшную полости и покрыта плеврой и брюшиной, так как находится как внеплеврально, так и внебрюшинно. Поддиафрагмальное пространство разделено серповидной связкой.

1. Поддиафрагмальное пространство делится на пять областей: внутрибрюшинное пространство над печенью, ограниченное медиально серповидной связкой, является частой локализацией гнойного и амебного абсцесса; здесь могут локализоваться аппендицит или тазовые инфекции, восходящие через околоободочный желоб.

2. Внутрибрюшинное пространство под печенью (почечный мешок Резерфорда Морисона) сообщается с правым желобом и является домом для инфекций из желудка и двенадцатиперстной кишки и эмпиемы желчного пузыря.

3. Над печенью внутрибрюшинное околоселезеночное пространство может инфицироваться в результате перфорации желудка, рака, спленэктомии или резекции толстой кишки.

4. Малый брюшинный мешок позади поджелудочной железы и левой почки ограничен снизу поперечной ободочной кишкой. Инфекция в этой области обычно вызывается перфорацией задней стенки желудка.

5. Над печеночным пространством «оголенная область» ограничена сверху и сзади диафрагмой. На него влияют внебрюшинные инфекции, такие как ретроцекальный или забрюшинный аппендицит, абсцессы почек или забрюшинная часть двенадцатиперстной кишки.

Анамнез и физикальное исследование

Клиническая картина зависит от анатомической локализации поддиафрагмального абсцесса. Однако могут присутствовать лихорадка, боль в верхнем квадранте живота, болезненность края ребер, боль в плече, болезненность живота и одышка. Он также может проявляться икотой, кашлем или необъяснимыми легочными проявлениями, такими как пневмония, плевральный выпот и базальный ателектаз. Лихорадка неизвестного происхождения не является редкостью. У большинства пациентов, которые не получают немедленного лечения, прогрессирует синдром системной воспалительной реакции и развиваются тахикардия, гипотензия и низкий диурез, что в конечном итоге приводит к полиорганной недостаточности и смерти.

Оценка

Часто встречаются лейкоцитоз с нейтрофилией и повышенная скорость оседания. Рентгенография грудной клетки может показать возвышение полудиафрагмы, плевральный выпот и аномалии легких. Посев крови, указывающий на наличие полимикробных бактерий, позволяет предположить наличие поддиафрагмального абсцесса. УЗИ брюшной полости является золотым стандартом для правостороннего поддиафрагмального абсцесса с высокой чувствительностью к жидкостным скоплениям. Компьютерная томография (КТ) лучше подходит для выявления левостороннего поддиафрагмального абсцесса. КТ считается диагностической визуализацией выбора у любого пациента с подозрением на внутрибрюшной абсцесс [7].

Сагиттальное изображение на КТ лучше всего подходит для визуализации поддиафрагмальных абсцессов. Абдоминальная магнитно-резонансная томография (МРТ) и сканирование лейкоцитов, меченных индием-111, могут быть полезны при скрытых внутрибрюшных или поддиафрагмальных абсцессах. МР-энтерография является методом выбора у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Анализ газов крови может выявить респираторный алкалоз первоначально из-за гипервентиляции и может прогрессировать до метаболического ацидоза, если его не лечить.

Лечение/управление

Лечение поддиафрагмального абсцесса включает антибиотики, дренирование абсцесса и общий уход за пациентом.

Парентеральные антибиотики широкого спектра действия следует назначать эмпирически во время постановки диагноза, который должен охватывать как аэробы, так и анаэробы. Позже антибиотики могут быть изменены в соответствии с культурой и чувствительностью. Раннее начало антибиотикотерапии улучшает исходы. Может быть начата комбинированная терапия или один антибиотик широкого спектра действия. Цефалоспорины с метронидазолом можно рассматривать как первоначальный выбор. Пациентам с ослабленным иммунитетом могут быть показаны противогрибковые препараты, покрывающие кандиду. Противогрибковый препарат выбора зависит от общего состояния пациента. Азолы предпочтительны, если пациент стабилен и если культуры проявляют чувствительность к азолам. У пациентов в критическом состоянии и не-albicans candida эхинокандины, такие как анидулафунгин, являются препаратами выбора [8].

Продолжительность антибиотикотерапии зависит от этиологии и степени контроля источника. Руководящие принципы Общества хирургических инфекций предлагают 96 часов для хорошо контролируемого интраабдоминального сепсиса и 5-7 дней для тех, у кого не проводится окончательная процедура контроля источника [9]. Должны быть получены культуры, и антибиотики должны быть адаптированы на основе видообразования и чувствительности этих культур.

Как и в случае большинства абсцессов и инфицированных пространств, дренирование является окончательным методом лечения поддиафрагмального абсцесса. Предотвращает прогрессирующий сепсис. Это может быть достигнуто либо чрескожным, либо хирургическим дренированием. Чрескожный дренаж является наименее инвазивным и столь же эффективным, как хирургический дренаж, и в настоящее время является стандартом лечения. Дренирование под контролем КТ с интервенционной радиологией является высокоэффективным и может предотвратить заболеваемость и смертность, связанные с хирургическим дренированием [10].

Дренирование под контролем чрескожной компьютерной томографии (КТ) считается золотым стандартом в лечении и имеет очень высокий уровень успеха. К преимуществам можно отнести отсутствие общей анестезии, особенно у лиц пожилого возраста с множественными сопутствующими заболеваниями, предотвращение осложнений послеоперационной раны, сокращение сроков госпитализации. Чрескожное дренирование может использоваться как в диагностическом, так и в лечебном методе. Особенно у пациентов в критическом состоянии его можно использовать для контроля сепсиса и улучшения общего состояния пациента перед радикальным хирургическим лечением. Стойкий дренаж обычно свидетельствует о наличии тонкокишечной фистулы, которую можно диагностировать с помощью КТ с контрастированием. Осложнения включают кровотечение, повреждение близлежащих внутренних органов, плевральный выпот, пневмоторакс и медиастинит. Таким образом, трансмуральный дренаж был разработан с использованием эндоскопического ультразвука (EUS-TD). Было показано, что это полезно благодаря визуализации полости абсцесса в реальном времени, использованию допплера для обхода крупных сосудов и высокой степени успеха. Для дренирования поддиафрагмального абсцесса применялись чреспищеводный и чресжелудочный доступы [11].

При неэффективности чрескожного или эндоскопического дренирования показано хирургическое дренирование открытым или лапароскопическим методом. Лапароскопическое дренирование является минимально инвазивным и позволяет исследовать брюшную полость без использования широкого разреза, а значит, гнойный экссудат можно аспирировать под визуальным контролем. Если пациенту не становится лучше после лапароскопической техники, следует рассмотреть возможность открытой хирургической техники. Открытый доступ может быть затруднен из-за сращенной кишки, потери анатомических очертаний и хрупкости внутренних органов. В последнее время все шире используется открытая абдоминальная терапия (OAT), в основном при лечении синдрома абдоминального компартмента и пациентов с травмами. Используется концепция хирургии контроля повреждений. Предпочтительно использовать вакуумную повязку для закрытия брюшной полости.[9]]

Большинство пациентов при своевременном вмешательстве выздоравливают при поддерживающей терапии, такой как внутривенная гидратация. Пациентам, у которых ухудшается состояние и развивается септический шок, потребуется госпитализация в отделение интенсивной терапии. Пациентам со значительной недостаточностью органов потребуется полиорганная поддержка, такая как искусственная вентиляция легких, вазопрессоры и диализ.[8]

Дифференциальный диагноз

• Воспалительные заболевания кишечника

• Затяжная кишечная непроходимость

• Необъяснимая послеоперационная лихорадка

Хирургическая онкология

У пациентов с раком желудка, перенесших гастрэктомию, осложнения в виде поддиафрагмального абсцесса могут достигать 4,0%. Обычно это происходит после тотальной гастрэктомии и считается следствием несостоятельности анастомозов. Лечение таких абсцессов такое же, как описано выше, и оно должно включать внутрибрюшной катетерный дренаж и внутривенное введение антибиотиков [12].

Прогноз

Использование компьютерной томографии (КТ) в диагностике и дренировании привело к резкому снижению заболеваемости и смертности. Полиорганная недостаточность является основной причиной смерти. Ранняя реанимация и адекватный контроль источника снизили смертность из-за тяжелого сепсиса с 40–60% до 18–30% [13].

Осложнения

Поддиафрагмальный абсцесс может вызывать осложнения со стороны грудной клетки, такие как плеврит, плевральный выпот, эмпиема, абсцесс легкого и бронхиальный свищ. Это также может привести к интраабдоминальным осложнениям, таким как генерализованный перитонит, тазовый абсцесс и абсцесс в правом параколическом желобе. Кроме того, это может привести к системным осложнениям, таким как сепсис, септический шок и полиорганная недостаточность.

Послеоперационный и реабилитационный уход

Состояние большинства пациентов улучшается без каких-либо серьезных осложнений. Респираторная реабилитация в виде упражнений на глубокое дыхание и ранней мобилизации важна для раннего выздоровления. Адекватное управление обезболиванием с мультимодальным подходом является ключевым.

Консультации

Для лечения пациентов с поддиафрагмальным абсцессом может потребоваться межпрофессиональная бригада, состоящая из врача неотложной помощи, радиолога, хирурга, реаниматолога, микробиолога и инфекциониста.

Сдерживание и обучение пациентов

Поддиафрагмальные абсцессы могут возникать как следствие другого состояния, такого как холецистит, дивертикулит или аппендицит. Факторы риска включают недавнюю операцию, диабет и/или воспалительное заболевание кишечника. Пациенты с этими факторами риска должны быть обучены контролировать симптомы поддиафрагмального абсцесса, включая лихорадку, боль в животе, боль в груди или плече и анорексию. Исходы для пациентов зависят от причины инфекции и от того, насколько быстро будет проведено лечение, поэтому пациентов следует проинструктировать о необходимости немедленного обращения за медицинской помощью при появлении этих симптомов, особенно после недавно перенесенной операции на брюшной полости.

Улучшение результатов работы медицинской бригады

Поддиафрагмальный абсцесс часто ставит диагностическую дилемму. У этих пациентов могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, такие как боль в животе, рвота, тошнота и лейкоцитоз. В то время как физикальное обследование может показать, что у пациента есть болезненность в животе, это трудно определить без надлежащих исследований изображений. Хотя лечением таких пациентов почти всегда занимается общий хирург, важно консультироваться с межпрофессиональной командой специалистов, в которую входят радиолог, реаниматолог, микробиолог и инфекционист. Медсестры также являются важным членом межпрофессиональной группы, поскольку они будут следить за жизненно важными показателями пациента и помогать в обучении пациента и его семьи. В послеоперационном периоде фармацевт позаботится о том, чтобы пациент принимал правильные анальгетики, противорвотные средства и соответствующие антибиотики. Без предоставления надлежащего анамнеза радиолог может не знать, на что обращать внимание или какие дополнительные рентгенологические исследования могут потребоваться, поэтому первостепенное значение имеет хорошая коммуникация внутри бригады. Для улучшения результатов рекомендуется немедленная консультация с межпрофессиональной группой специалистов.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Каталожные номера

1.

CARTER R, BREWER LA. ПОДФРЕНИЧЕСКИЙ АБСЦЕСС: ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС: ИЗМЕНЕНИЕ КАРТИНЫ ПРИ АНТИБИОТИКАХ. Am J Surg. 1964 авг; 108: 165-74. [PubMed: 14195209]

2.

Ноль ХК. Поддиафрагмальное нагноение и его осложнения. Постград Мед J. 1963 марта; 39 (449): 138-48. [Бесплатная статья PMC: PMC2482048] [PubMed: 21313682]

3.

Brook I, Frazier EH. Микробиология поддиафрагмальных абсцессов: 14-летний опыт. Am Surg. 1999 ноябрь; 65 (11): 1049-53. [PubMed: 10551755]

4.

DeCrosse JJ, Poulin TL, Fox PS, Condon RE. Поддиафрагмальный абсцесс. Хирургический гинекологический акушер. 1974 г., июнь; 138 (6): 841-6. [PubMed: 4827027]

5.

Ван С.М., Уилсон С.Э. Поддиафрагмальный абсцесс. Новая эпидемиология. Арка Сур. 1977 августа; 112 (8): 934-6. [PubMed: 880040]

6.

Pannu HK, Oliphant M. Подбрюшинное пространство и брюшная полость: основные понятия. Визуализация брюшной полости. 2015 Октябрь;40(7):2710-22. [Бесплатная статья PMC: PMC4584112] [PubMed: 26006061]

7.

Fry DE. Неинвазивные методы визуализации в диагностике и лечении внутрибрюшных абсцессов у послеоперационных больных. Surg Clin North Am. 1994 г., июнь; 74 (3): 693-709. [PubMed: 8197538]

8.

Ваэле Дж.Дж. Что должен знать каждый врач-реаниматолог о лечении перитонита в отделении интенсивной терапии. Rev Bras Ter Intensiva. 2018 март;30(1):9-14. [Бесплатная статья PMC: PMC5885225] [PubMed: 29742214]

9.

Mazuski JE, Tessier JM, May AK, Sawyer RG, Nadler EP, Rosengart MR, Chang PK, O’Neill PJ, Huston KP, Huston KP Дж. М., Диас Дж.Дж., Принц Дж.М. Пересмотренные рекомендации Общества хирургических инфекций по ведению внутрибрюшных инфекций. Surg Infect (лиственница). 2017 Январь; 18(1):1-76. [В паблике: 28085573]

10.

Буфалари А., Джустоцци Г., Моджи Л. Послеоперационные внутрибрюшные абсцессы: чрескожное и хирургическое лечение. Акта Чир Белг. 1996 г., сентябрь-октябрь; 96(5):197-200. [PubMed: 8950379]

11.

Морита С., Камимура К., Суда Т., Ода С., Хоши Т., Канефудзи Т., Яги К., Тераи С. Эндоскопический трансмуральный дренаж под ультразвуковым контролем при поддиафрагмальном абсцессе: отчет о двух случаев и обзор литературы. БМК Гастроэнтерол. 2018 27 апр; 18(1):55. [Бесплатная статья PMC: PMC5921389] [PubMed: 29699494]

12.

Бернарди Д., Асти Э., Феррари Д., Бонавина Л. Дренирование поддиафрагмального абсцесса с последующей двухэтапной гастрэктомией и адъювантной гипертермической внутрибрюшинной химиотерапией (HIPEC) при перфоративном раке желудка : Отчет о болезни.