Положительная и отрицательная динамика: Изменения функционального статуса легких в ранний период эндоскопической клапанной бронхоблокации у больных хроническим деструктивным туберкулезом | Попова

Оценка динамики функционального состояния пациентов в остром периоде мозгового инсульта на фоне терапии цитиколином | #06/17

При развитии у человека такого тяжелого состояния, как острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), перед врачами встает задача интегративного осмысления ряда медико-биологических процессов, происходящих в организме пациента. В большинстве случаев специалисты ориентированы на «базовые пункты» восстановления пациента после инсульта: витальные функции, динамика двигательного дефицита, когнитивные нарушения. Безусловно, эти позиции являются во многом определяющими в формировании стратегии лечения и реабилитации, уточнении прогноза у пациента. Однако мы не должны забывать об основах, создающих предпосылки для положительной (или отрицательной) динамики состояния больного, перенесшего инсульт. Речь идет о так называемых функциональных системах (ФС), которые обеспечивают гомеостаз и адаптацию организма на разных уровнях организации: метаболическом, гомеостатическом, поведенческом, психическом и социальном. В этой работе мы делаем попытку оценить динамику состояния пациентов, перенесших ОНМК, не только через призму оценки неврологического статуса (двигательный дефицит, когнитивные нарушения), но и проанализировать уровень напряженности функциональных систем, статус которых, по нашему мнению, имеет очень важное прогностическое значение, и, что не менее важно, их основные показатели дают возможность объективно трактовать эффективность проводимой терапии, в частности, использования нейропротекторов у больных в остром периоде ОНМК.

Нам представляется любопытным соотнесение с упомянутыми выше уровнями организации процессов, проходящих в организме при развитии ишемического инсульта (ИИ), с оценкой полученных результатов исследования в соответствии с теорией о ФС.

Следует отметить, что компенсаторно-приспособительные механизмы в организме реализуются главным образом деятельностью надсегментарных структур вегетативной нервной системы (ВНС), преимущественно через сегментарные аппараты: в результате функционирования парасимпатических структур создаются устойчивые состояния органов и гомеостаз, а симпатическая часть изменяет эти состояния применительно к выполняемой функции.

Согласно современным представлениям, ВНС принимает ведущее участие в формировании адаптационных реакций в ответ на непрерывно меняющиеся условия внешней и внутренней среды в норме и патологии.

На сегодняшний день имеется большое количество работ, свидетельствующих о ведущей роли ВНС в механизмах симптомообразования, патогенеза и компенсации при целом ряде органических и функциональных заболеваний организма [6, 16]. В большинстве случаев течение и исход многих патологических состояний зависят именно от адекватности ведущих механизмов вегетативного гомеостаза (BГ). Очевидно, это в полной мере касается течения и исхода мозгового инсульта (МИ).

На практике врачи сталкиваются с проблемой объективизации данных в диагностике состояний вегетативного гомеостаза. На сегодняшний день чувствительная методика исследования вариабельности сердечного ритма (ВСР) позволяет неинвазивно и безболезненно диагностировать расстройства вегетативной нервной системы, обеспечивая индивидуальный подход к каждому пациенту.

Вместе с тем значимость дезадаптационных процессов, в частности проблема роли ВГ в развитии и течении МИ, остается малоисследованной, что диктует необходимость изучения функционального состояния ВНС при ОНМК.

Оценка функциональных характеристик ВНС в настоящее времени проводится на различных методических уровнях. В современных условиях совершенно обоснованно рекомендована и используется оценка реакции синусового узла как наиболее адекватного индикатора вегетативного обеспечения организма (BOO) и резерва адаптации на уровне сердечно-сосудистой системы (ССС) и организма в целом, методом кардиоинтервалографии (КИГ). Ценность КИГ заключается в непосредственной оценке вегетокардиальных реакций при воздействии различных стрессовых факторов. На базе КИГ ассоциируется в полном объеме оценка деятельности высших вегетативных центров и реализация их активности на вегетокардиальном уровне в частности и организма в целом [1, 5, 6]. Исходя из данных предпосылок в настоящем исследовании для оценки функционального состояния ВНС использовался метод КИГ.

Целью настоящего исследования явилось изучение функционального состояния ведущих адаптационных механизмов и данных неврологического статуса у пациентов в остром периоде МИ по данным исследования вегетативных показателей на фоне терапии цитиколином.

Материал и методы исследования

Обследовано 55 пациентов в остром периоде ишемического МИ в каротидном бассейне. Возраст пациентов варьировал от 42 до 82 лет (средний возраст 64,6 ± 13,0 лет), среди них было 26 женщин и 29 мужчин (табл. 1). Важным представляется включение в группу обследованных лиц пациентов без нарушений сердечного ритма, так как это могло повлиять на результаты оценки показателей вегетативного гомеостаза.

Все пациенты были разделены на две группы: 1-ю (основную) группу составили 35 человек, получающие базисную терапию (профилактика и лечение отека мозга, гемодилюция, коррекция нарушений витальных функций и гемостаза, преду­преждение осложнений) и цитиколин (препарат Цераксон®) в дозе 2000 мг в сутки внутривенно капельно в течение 5 суток с дальнейшим переходом на прием пероральной формы в дозе 1000 мг/сут в течение 20 дней; 2-ю группу — 20 пациентов, получавших базисную терапию, без цитиколина. Сравнительный анализ эффективности терапии цитиколином проводили по темпам восстановления нарушенного сознания, регресса общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, с использованием клинико-неврологического анализа (оценка по шкале NIHSS, Бартеля, Ранкина). Для оценки функционального состояния ВНС использовался метод КИГ. Рассчитывали следующие показатели: Мо — мода — наиболее часто встречающиеся значения КИГ, характеризующие нейрогуморальный (НГ) канал регуляции и уровни функционирования систем; АМо — амплитуда моды — число наиболее часто встречающихся значений продолжительности кардиоинтервалов (в %) к общему числу интервалов в массиве, отражает влияние симпатоадреналового (СА) звена на синусовый узел; ВР (вариационный размах) — разность между максимальным и минимальным значениями длительности интервалов R-R в данном массиве кардиоциклов, отражает уровень активности парасимпатического (ПС) звена ВНС; ИН (индекс напряжения) — отражает степень централизации управления сердечным ритмом.

Тестирование по шкалам и КИГ проводили дважды: при поступлении (в течение суток) и при выписке больного (на 21-е сутки лечения). Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета прикладных программ Excel.

Результаты исследования

Результаты исследования активности ведущих механизмов ВНС (СА, ПС и НГ) у больных с ИИ в динамике заболевания представлены на рис. 1–4.

На фоне терапии цитиколином на 21-е сутки наблюдается увеличение Мо на 3,2%, в группе контроля к концу лечения Мо снижается на 7,7%.

АМо в основной группе снижается на 3,3%, в группе контроля к концу лечения возрастает на 14,5%.

На фоне терапии цитиколином на 21-е сутки ВР возрастает на 31,8%, в группе контроля к концу лечения ВР незначительно снижается на 2%.

На фоне терапии цитиколином ИН снижается на 13,7%, в группе контроля к концу лечения ИН возрастает на 109,4%.

Результаты исследования в целом свидетельствуют о наличии фазовой преемственности смены активности ведущих механизмов ВНС в динамике течения МИ.

Выявленная тенденция в полной мере согласуется с клинико-экспериментальными исследованиями Г. Селье о фазовой структуре стресса и указывает на соответствие динамики изменений ведущих механизмов ВНС закономерностям динамики ответной реакции организма на стресс. В 1-е сутки ишемического МИ вегетовисцеральные взаимоотношения на уровне ССС характеризуются преобладанием СА-механизмов. Это иллюстрирует повышение величины Амо как индикатора СА-напряженности. В последующем имеется тенденция к превалированию роли ПС- и НГ-механизмов в регуляции вегетативного тонуса. CA-напряжение характеризуется тенденцией к нивелированию.

Вместе с тем, как показывают результаты исследований, в двух исследуемых группах отмечается различная динамика изменений активности ведущих механизмов ВНС. В частности, в контрольной группе пациентов отмечается чрезвычайное напряжение СА-механизмов, которое возрастает к 21-му дню заболевания. Это наглядно иллюстрирует повышение величины Амо как индикатора СА-напряженности.

Параллельно снижаются величины Мо и ВР, характеризующие активность НГ- и ПС-механизмов BOO. Все это в конечном итоге обусловливает повышение величины ИН, являющегося не только интегральным показателем напряжения адаптационных механизмов в системе BOO, но и характеризующего тяжесть состояния больных.

При анализе динамики клинического балла по шкале NIHSS было выявлено опережение восстановления нарушенных неврологических функций (более значимое снижение суммарного клинического балла) у больных, получавших цитиколин, по сравнению с контрольной группой. Разница баллов на 1-й и 21-й день исследования составила 5,22 ± 0,7 в основной группе и 2,0 ± 0,82 в группе контроля (р < 0,05).

В группе пациентов, получавших цитиколин, было отмечено значительно лучшее восстановление неврологического дефицита по шкале Бартеля. Разница баллов на 1-й и 21-й дни в группе пациентов, получавших Цераксон®, оказалась равной 30,71 ± 0,83, в контрольной группе — 12,4 ± 5,57 (р < 0,05).

Разница баллов по шкале Ранкина в основной группе составила 1,71 ± 0,29, в контрольной группе — 0,43 ± 0,12 (р < 0,05).

Следует подчеркнуть, что в целом оценка эффективности различных нейропротекторов при МИ базируется на оценке различных шкал (NIHSS, Бартеля, Ранкина, MMSE и другие). Нам показалось оправданным оценить эффекты цитиколина с точки зрения влияния на показатели не только неврологического статуса, но и вегетативного гомеостаза. Именно параметры состояния вегетативной системы могут служить своеобразным «маркером» функционального состояния организма, а показатели вариабельности ритма сердца в свою очередь — это маркеры вегетативного гомеостаза.

Цитиколин представляет собой мононуклеотид — цитидин 5’-дифосфохолин (CDP-холин) и состоит из двух биологически активных веществ — природных метаболитов цитидина и холина. Препарат сочетает в своем спектре действия нейромедиаторные и нейрометаболические эффекты.

Цитиколин как источник фосфатидилхолина участвует в репарации клеточных мембран, восстанавливая его уровень в нейронах, подвергнутых ишемии в экспериментах in vitro. Кроме того, было показано, что введение цитиколина в условиях ишемии восстанавливает уровни фосфолипида клеточной мембраны сфингомиелина и структурного фосфолипида внутренней мембраны митихондрий кардиолипина, разрушение которых происходит при участии активированной фосфолипазы А2 [8]. Цитиколин предотвращает активацию фермента, подавляя высвобождение арахидоновой кислоты — субстрата для действия фосфолипазы А2 [15]. Кроме того, цитиколин повышает концентрацию глутатиона и активность глутатионредуктазы, а также уровень АТФ в коре головного мозга и стриатуме, снижает интенсивность выброса возбуждающего нейротрансмиттера глутамата, что сопровождается уменьшением размера очага ишемии в мозге; показаны также антиапоптотические свойства препарата [9, 12, 13].

Многочисленные клинические исследования цитиколина доказали его эффективность в остром периоде инсульта, проведено довольно большое число клинических исследований, посвященных оценке действия цитиколина как на когнитивную сферу, так и на восстановление двигательной функции после ОНМК, при этом положительный эффект препарата на восстановление двигательных нарушений, вероятно, связан с его влиянием на процессы нейропластичности [11, 18–20].

В результате нашего исследования было выявлено, что на фоне терапии цитиколином отмечаются снижение выраженности и неврологического дефицита (по данным NIHSS) и значительные по своей динамике сдвиги показателей вегетативного гомеостаза, в частности, такие параметры, как ИН и ВР (табл. 2). Необходимо особо подчеркнуть, что динамика изменений состояния функциональных систем выглядит весьма существенной по сравнению с данными рутинных шкал Ранкина, Бартеля и NIHSS, что позволяет сделать вывод о широких возможностях оценки параметров вегетативного гомеостаза с точки зрения эффективности нейропротективной терапии. Учитывая последние данные, опубликованные в феврале 2017 г. Mahtab Roohi-Azizi с соавт., которые оценили положительные эффекты совместного использования цитиколина и антидепрессантов у больных с депрессией, нам кажется оправданным сделать вывод о существенном влиянии нейропротективной терапии не только на «классические позиции» при ОНМК — когнитивные и двигательные нарушения, но и на функциональные расстройства, имеющие значимость для оценки прогноза исходов заболевания у пациентов с инсультом [17].

Выводы

Применение цитиколина в остром периоде ишемического МИ в дозе 2000 мг в сутки внутривенно капельно c последующим использованием пероральной формы (1000 мг/сут) приводит к достоверному ускорению регресса неврологического дефицита по сравнению с контрольной группой.

Сопоставление динамики параметров КИГ в исследуемых группах выявило тенденцию к угнетению ПС- и НГ-механизмов и напряжение СА-механизмов в контрольной группе пациентов, не получавших цитиколин, что служит одним из критериев высокого риска неблагоприятного исхода заболевания.

На основе результатов исследований можно заключить, что в оценке степени напряженности адаптационно-компенсаторных возможностей организма и их резерва, в контролировании эффективности проводимой терапии, а также в прогнозировании течения и исхода при МИ эффективным способом является использование мониторинга состояния ВНС у больных. В частности, выявление адекватной фазовой преемственности в функциональных системах, например, показателей ВГ по данным КИГ, в виде смены активации СА на ПС-механизмы регуляции, служит объективным критерием благоприятного исхода заболевания. А отсутствие фазовой преемственности и обнаружение стартовой несостоятельности ПС- и НГ-механизмов служит одним из критериев высокого риска неблагоприятного исхода заболевания.

Полученные данные позволяют сделать заключение о возможности оценки эффективности нейропротективной терапии через призму состояния функциональных систем организма, которые в свою очередь можно анализировать с помощью объективного метода исследования вегетативного гомеостаза у пациентов с ОНМК.

Литература

1. Бабунц И. В., Мириджанян Э. М., Машаех Ю. А. Азбука анализа вариабельности сердечного ритма. Ставрополь, 2002.
2. Баевский P. M. и др. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.: Наука, 1984.
3. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика / Под ред. А. М. Вейна. М., 2000.
4. Гусев Е. И., Скворцова В. И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001.
5. Михайлов В. М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода. 2-е изд. Иваново, 2002.
6. Рябыкина Г. В., Соболев А. В. Вариабельность ритма сердца. М., 2001.
7. Явелев И. С, Грацианский Н. А., Зуйков Ю. А. Вариабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах: значение для оценки прогноза заболевания (часть первая) // Кардиология. 1997; 2: с. 61–69.
8. Adibhatla R. M., Hatcher J. F. Citicoline mechanisms and clinical efficacy in cerebral ischemia // J. Neurosci Res. 2002; 70: 133–139.
9. Adibhatla R. M., Hatcher J. F., Dempsey R. J. Effects of citicoline on phospholopid and glutathione levels in transient cerebral ischemia // Stroke. 2001; 32: 2376–2382.
10. Appel M. L., Berger R. D., Saul J. P. Beat-to-beat Variability of Cardiovascular Variables: Noise or music? // J. Am. Coll. Cardiol. 1989; 14: 1139–1148.
11. Davalos A., Castilo J. Oral citicoline in acute ischemic stroke: an individual patient data pooling analysis of clinical trials // Stroke. 2002; 33: 2850–2857.
12. Hurtado O., Moro M. A., Cardenas A. Neuroprotection afforded by prior citicoline administration in experimental brain ischemia: effects on glutamate transport // Neurobiol Dis. 2005; 18: 336–345.
13. Krupinski J., Ferrer I. CDP-choline reduces pro-caspase and cleaved caspase-3 expression, nuclea DNA fragmentation, and specific PARP-cleaved products of caspase activation following middle cerebral artery occlusion in the rat // Neuropharmacology. 2002; 42: 846–854.
14. Lombardi F., Sandrone G., Pernpruner S. Et. Heart Rate Variability as an Index of Sympatovagal Interaction After Acute Myocardial Infarction // Am. J. Cardiol. 1987; 60: 1239–1245.
15. Rao A. M., Hatcher J. F. Does CDP-choline modulate phospholipase activities after transient forebrain ischemia // Brain Res. 2001; 893: 268–272.
16. Task Forse of the European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standarts of Measurements, Physiological Interpretation and Clinical Use // Circulation. 1996: 93: 1043–1065.
17. Mahtab Roohi-Azizi, Somaye Arabzadeh, Meysam Amidfar, Mohammad Reza Zarindast, Ali Talaei, Shahin Akhondzaden. Citicoline Combination Therapy for Major Depressive Disorders: a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial // Clinical Neuropharmacology. Vol. 40, № 1.
18. Secades J. J., Alvarez-Sabín J., Castillo J. et al. Citicoline for Acute Ischemic Stroke: A Systematic Review and Formal Meta-analysis of Randomized, Double-Blind, and Placebo-Controlled Trials // J Stroke Cerebrovasc Dis. 2016, Aug; 25 (8): 1984–1996.
19. Hazama T., Hasegawa T., Ueda S., Sakuma A. Evaluation of the effect of CDP-choline on poststroke hemiplegia employing a double-blind controlled trial. Assessed by a new rating scale for recovery in hemiplegia // Int. J. Neurosci. 1980; 11 (3): 211–225.
20. Ueda S. , Hasegawa T., Ando K. et al. Evaluation of the pharmacological effect of CDP-choline injection in post-stroke hemiplegia. Double-blind comparative study using the Hemiplegia Function Test (12-grade evaluation method) // Strides of Medicine. 1994; 170: 297–314.

---

Э. З. Якупов, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, Казань

Контактная информация: ed_yakupov@ mail.ru

Главред «Чита.Ру» прошла с обходом реанимации первой городской — 26 июля 2021

Я достаю чёрные шлёпки на три размера больше моего из стиральной машинки в женской раздевалке. Раздеваюсь до трусиков и бюстгальтера, натягиваю многократно постиранную пижаму из общей стопки, синие бахилы поверх шлёпок — как обычные, которые выдают в стомклинике и бассейне, только выше, залажу в них вместе со шлёпками и привязываю полосками ткани к ногам. Нерешительно смотрю на комбинезон — он тоже огромный…

Вокруг меня одеваются такие же девчонки, улыбаются: «То чувство, когда ещё не зашёл, а уже хочешь выйти».

На прошлой неделе на обход реанимаций в первой городской больнице меня не взяли — слишком плохо, слишком много работы, на пике было 107 человек, это максимум с начала пандемии. Сегодня тоже плохо и много, но, кажется, чуть легче, чем было.

— Сегодня в раздевалке кто-то пошутил, — поворачивается ко мне главный внештатный анестезиолог регионального минздрава, профессор ЧГМА Константин Шаповалов. — Верный признак, что стало полегче. Когда каждый день поступают и поступают всё больше — обстановка напряжённая. Нет, правда, это очень тяжело — не понимать, когда кончится рост поступивших тяжёлых больных. И физически сложно, и психологически.

(Мы оба в СИЗах, они шуршат так, что я сразу понимаю — на диктофоне будет ничего не слышно. Но, как оказалось, я всё запомнила. Хотя, честно говоря, хотела бы забыть.

Телефон тоже в плёнке, и снимки с него максимально похоже передают ощущение запотевших очков в красной зоне. Даже хитро натёртых жидким мылом и потом насухо — пижамой, специально оставленной для этого в раздевалке. Даже в щитке вместо вторых очков. Вот я так примерно там и вижу, как вы сейчас. И врачи так же видят, когда у них очки запотели. То есть почти всегда, но они привыкли).

Фото: Екатерина Шайтанова

Поделиться

В первой городской больнице отделений реанимаций сейчас семь, все разные: есть красивая, современная — она на своём месте, тут и до ковида была реанимация ожогового отделения.

Есть сделанная из оперблока — палаты разделены окном, в которое раньше подавали инструменты. Ну вот это всё: «Скальпель. Шить». В ней тесновато, койки за стеной стоят впритык — это бывшая предоперационная. Но оперблок чем хорош — тут много консолей, куда подведён кислород. Для «дельты», это она атакует Забайкалье сейчас, нужны именно такие койки, с кислородом, госпитали для тяжёлых больных без реанимаций открывать бессмысленно.

Есть «приспособленная» — в конференц-зале, который до этого видел фикусы, офисные стулья и презентации. Честно говоря, теперь он похож на военный госпиталь, но работать в нём, как ни странно, удобно — просторно, койки по периметру, все пациенты хорошо просматриваются.

Фото: Екатерина Шайтанова

Поделиться

Мы пойдём по всем семи в определённом порядке — я вижу, что у Шаповалова в телефоне и, видимо, в памяти список фамилий, по которому мы движемся. В списке он помечает, кого на перевод, кого нужно интубировать, кому нужна трахеостомия, кому можно снижать кислородную поддержку.

Больше всего бросается в глаза, что теперь, в отличие от прошлого раза, когда я осенью заходила в одну из реанимаций, здесь есть все: мужчины, женщины (да, в одной палате, уже не всегда получается разделять), разного возраста (самой пожилой пациентке — 97, самому молодому — 31), из разных мест (кто-то поступил вчера из дома в Чите, кого-то месяц назад вывезли из района).

Молодые, старые, в сознании, без сознания, хрипят, не реагируют, пытаются улыбаться, прикрываются, когда заходят врачи-мужчины, наоборот — распахиваются догола, громко дышат, так громко, что иногда заглушают голоса, еле дышат, — всего 89 пациентов, из них 41 на ИВЛ.

Над каждым висит табличка — на ней фамилия-имя-отчество, возраст, КТ, дата заболевания, дата поступления в реанимацию, номер отделения, из которого поступил.

Фото: Екатерина Шайтанова

Поделиться

Везде обход встречают зав. отделениями. Их на семь реанимаций — трое. У одного три реанимации — в них в общей сложности 42 пациента, ещё у двух по две. Реальную работу по коррекции лечения проводят именно они. Готовятся к обходу ещё дома, встают в 5 утра, пропускают через себя поток информации: обследования, анализы, динамика; держат в голове схемы лечения, меняют их, ежедневно обсуждают каждого с мультидисциплинарной бригадой.

«К этим людям особые требования, любого не назначишь, они тащат на себе огромный объём работы», — объясняют мне.

В руках у заведующего — пачка листов формата А4, на каждом — судьба человека. То же, что и на табличке, и ещё хронические болезни, результаты анализов, параметры. ..

Именно это заведующий рассказывает вслух про каждого больного, каждого смотрят, бегло обсуждают (но вообще сейчас время осмотра, основное обсуждение идёт потом), измеряют сатурацию, смотрят на мониторы аппаратов.

На мониторах мигают показатели, в которых я ничего не понимаю, а по лицам врачей ничего не угадать, за исключением тех случаев, когда морщинки за очками весело разбегаются от глаз — похоже, пациент поедет обратно в отделение.

Реанимации в красной зоне главного ковидного госпиталя Забайкалья

Фото: Екатерина Шайтанова

Поделиться

Вообще может показаться, что в реанимации немного вариантов развития событий, хотя на самом деле их явно гораздо больше.

— Вам получше? Самочувствие лучше? Вы кушаете, присаживаетесь? В общую палату поедете?

Это значит — динамика положительная, пациент активен, показатели хорошие. Такие через маску обрадованно кивают — да, да, заметно лучше, конечно, поеду.

Мне показалось, что их примерно треть. С остальными хуже.

— Сатурацию держит, а так — без динамики.

Без динамики — это скорее плохо, чем хорошо, потому что чаще всего сменяется динамикой отрицательной.

— Продолжается неинвазивная вентиляция, лейкоцитоз растёт, лихорадит, фракция кислорода 100%, параметры поднять пока не удаётся, КТ-4, ухудшается.

Это ничего хорошего, но есть надежда.

И — состояние крайне тяжёлое.

— Пациент такой-то, 76 лет, отрицательная динамика, интубирован, сегодня первые сутки. Крайне тяжёлое состояние, в высокой дозе норэпинефрин.

Интубирован — это значит, что дальше дышать через трубку в горле. И ещё — что смертность с и без того высокой даже для реанимационного отделения, 40% (в целом по стране — от 35 до 60%), повышается.

Такая же крайне тяжёлая пациентка, на которую я натыкаюсь в предпоследней реанимации — на табличке фамилия и имя моей институтской преподавательницы. Я боюсь поднимать на неё глаза: пока это были незнакомые люди, было не так страшно, а теперь я быстро моргаю, стараясь как бы не видеть ни пятен крови в месте, где берут кровь из вены, ни проткнутого горла, ни вообще человека без сознания, которого я помню читающим Пушкина и смеющимся.

Хожу хвостиком, стараюсь не путаться под ногами, жарко и страшно, но утешаю себя тем, что у меня самая лёгкая из всех присутствующих доля. «Половину уже прошли», — кажется, подбадривает меня Лукьянов.

Я поглядываю за ним — Сергею Анатольевичу, похоже, совершенно не мешает ни жаркий шумный комбинезон, ни очки на очках, ни невозможность нормально дышать. Он шагает впереди, успевает кого-то консультировать по такому же замотанному в пакет телефону. И я думаю, что, с одной стороны, ему, должно быть, жутко интересно — я бы хотела быть главным пульмонологом регионального минздрава в пандемию коронавируса, с другой — чёткое ощущение, что нельзя не задолбаться.

— Тут у нас молодёжь, — говорит он, пропуская меня вперёд. На табличках — 32, 41, 54… И правда молодёжь на фоне большинства.

Вообще, людей младше себя, Лукьянова, своих друзей, я вижу и в других палатах — ничем особенно не отличающихся, ни весом, как считается, ни, похоже, хроническими болезнями, это тоже жутко от непонимания.

— Без маски пока не выходит дышать, — жалуется обходу дяденька, который достаточно бодро сидит на кровати.

— Вы пока ничего не делайте без маски, мы сами всё сделаем, решим, как вас потренировать, — не разрешает Шаповалов.

Я замерла, уставясь на пустую койку с мокрым синим клеёнчатым матрасом. Мне говорили — это значит, что здесь кто-то умер, койку быстро обработали, и она готова для кого-то ещё. Я видела такие койки сегодня утром и раньше, но только сейчас как-то поняла их смысл. Пока я убеждаю себя, что человека с неё перевели в отделение (ну могли же?), санитары в коридоре выкатывают на лестницу чёрный пакет на носилках.

Шаповалов показывает мне на табличку с датой поступления в реанимацию пациентки — 27 июня. Сегодня 22 июля. Женщину не переводят в отделение в первую очередь потому, что у неё после длительной ИВЛ выработалась психологическая зависимость от аппарата: в голове рефлекс, что надо дышать с одышкой, так, будто задыхаешься. С пациенткой отдельно работают реабилитологи — учат дышать заново.

Мужчина с худыми ногами и странным рассеянным взглядом выглядит почти здоровым, пока не начинает разговаривать.

— Сегодня какой день? — проверяют его. Он думает, потом не угадывает.

— Вторник?

— А месяц, год? — проверяют дальше. Он снова думает, потом угрюмо угадывает:

— 21-й.

— Вы что-то употребляли? — похоже вообще-то, что употреблял, да. Но, может быть, и нет. Его потом будут обсуждать и решат повторить КТ головы. Почему-то же он ко всему прочему заявляет, что ему 23, когда ему 44.

Врач Константин Шаповалов на обходе пациента с ковидом в реанимации Городской клинической больницы №1 в Чите

Фото: Екатерина Шайтанова

Поделиться

— Вы прививку-то не делали? — спрашивают седую женщину. Её санавиацией вывезли из Каларского района, и она уже улучшается, можно переводить в отделение. Женщина сначала долго молчит, потом жалобно поднимает голову на врачей:

— Я простыла, побоялась, потом не успела.

— Ну, вы теперь понимаете, что лучше было сделать?

— Да вроде от прививки так же болеешь потом…

— Нет, от прививки не так же, — смотрят на неё врачи.

Реанимация ожогового отделения — «родина» Шаповалова.

— Последний раз я в ней дежурил в конце марта прошлого года. Сергей Анатольевич пришёл: «Ну, вот, мы здесь будем открывать ковид-госпиталь…». Выставил меня! — оба смеются.

Мне почему-то радостно смотреть, как они смеются. Может быть, потому, что это верный признак — стало поменьше больных.

Мы снимаем это всё, проходим через обработку, душевые, раздевалки — и выходим на улицу. Здесь только что прошёл дождь, в лужах отражается солнце, и оглушительно пахнет озоном.

Фото: Сергей Лукьянов

Поделиться

В 12 начинается мультидисциплинарная бригада — состояние тех же больных, что мы только что прошли, зав. отделениями обсуждают со всеми врачами — хирургом, пульмонологом, анестезиологом, фармакологом, кардиологом, врачом КТ и другими, смотрят на большом экране снимки.

Я с удивлением обнаруживаю полный зал совершенно молодых людей, кто-то и вовсе окончил медакадемию в этом году. Распакованные, без СИЗов, зав. отделениями в джинсах и футболках совсем не похожи на тех, кто только что ходил по реанимациям.

«Война — дело молодых, лекарство против морщин», — будет потом ещё несколько дней крутиться в голове.

Фото: Екатерина Шайтанова

Поделиться

Я сижу в дальнем углу, чтобы никого не смущать, тут уже скопом идут термины, схемы лечения, и я успеваю только узнавать знакомые фамилии и быстро писать в блокнот отдельные цитаты.

«Если мы его переведём, а он там умрёт — будет огромная жалоба».

«Такое ощущение, что бабушка не ковидная».

«КТ-4, прогрессивно ухудшается, нарастает полиорганная».

«Ему 32 года, дважды вводили генно-инженерную терапию».

И последнее: «Давайте не будем торопиться с переводом, там ситуация такая: в семье от ковида умер муж, умер сын, осталась одна дочь. Она уже звонит и монотонным голосом спрашивает, хоронить или не хоронить. Давайте, человек ещё полежит в реанимации на кислороде».

Я не вижу глаз этого доктора в зале, только спину. Но слышу по голосу (все слышат), как важно ему сохранить остатки этой неизвестной мне семьи. И первый раз за весь этот непростой день чувствую, где у меня слёзы — близко.

Отрицательная динамика команды | Гуру качества

Что такое негативная динамика команды?

Негативная командная динамика возникает, когда отдельные лица или группы в организации демонстрируют поведение, которое подрывает способность друг друга работать эффективно. Наиболее важной характеристикой негативной динамики команды является то, что она деструктивна, а не конструктивна. Это не помогает людям достигать своих целей; скорее, это мешает им достичь этих целей.

Негативная динамика команды является основной причиной увольнения и текучести кадров.

Как узнать, есть ли в вашей команде негативная динамика?

Есть много признаков, которые могут указывать на то, что ваша команда имеет отрицательную динамику:

1. Властные участники: Старшие руководители или эксперты в области доминируют в разговоре и не допускают обсуждения в своей области знаний. ; это может быть признаком того, что есть проблема с групповой динамикой.

2. Доминирующие участники: если один человек в группе берет на себя ответственность за обсуждение, это также может быть признаком того, что групповая динамика нездорова.

3. Неохотные участники: Люди, которые вообще не хотят участвовать в обсуждении. Часто это признак того, что группе не нравится работать вместе.

4. Беспрекословное принятие мнений как фактов: когда кто-то делает заявления, не подвергая их сомнению, он предполагает, что эти утверждения соответствуют действительности. Однако, если все принимают их как факт, это может быть признаком того, что команда не желает оспаривать то, что они считают правдой.

5. Групповое мышление: Группа думает коллективно, поэтому другие последуют ее примеру, если один человек что-то скажет. Они могут сказать что-то вроде «Я согласен с ним/ней» или «Это и мое мнение».

6. Вражда: Вражда — это длительная и ожесточенная ссора или спор между двумя или более членами команды, приводящая к бурным дискуссиям на собрании.

7. Барахтаться: Барахтаться означает бесцельно или случайным образом передвигаться. В барахтающейся команде никто не знает, куда двигаться дальше. Это проблема, с которой сталкиваются команды при запуске и завершении проекта.

8. Спешка к выполнению: Команды спешат выполнить задачи, чтобы уложиться в сроки, близкие к запланированной дате завершения. В этой спешке команда игнорирует качество и соблюдение стандартных требований.

9. Атрибуция: Когда член команды обвиняет другого в проблемах, это показывает, что он возлагает ответственность на кого-то другого. Иногда это случайные замечания, не подкрепленные никакими фактами.

10. Скидки: Когда член команды сбрасывает со счетов чужой вклад (игнорируя мнение человека), это показывает неуважение к этому человеку.

11. Отступления и уклонения. Когда член команды начинает говорить на несвязанные темы, это показывает отсутствие внимания к текущей проблеме.

12. Неспособность принимать критику: когда член команды отказывается получать обратную связь, это показывает его нежелание совершенствоваться.

Подводя итог, руководитель группы должен определить любую из этих негативных групповых динамик в командной работе и принять необходимые меры.

Определение позитивных и негативных ролей в групповом поведении

Определение позитивных и негативных ролей в групповом поведении © iStockphoto/kuklev Команда состоит из самых разных людей. То, как эти люди взаимодействуют и относятся друг к другу, является ключевым фактором, определяющим, насколько успешно команда сможет выполнить свою миссию. Итак, как ведут себя люди в командах, с которыми вы работаете? Люди в командах ведут себя по-разному. Некоторые люди помогают и поддерживают, другие больше озабочены выполнением работы, а третьи могут вызвать трения, дисгармонию или разногласия в команде. Вы, вероятно, работали в одних командах, которые были эффективными, а в других — нет. Хотя волшебного эликсира не существует, знание того, что двигает команды вперед и что ограничивает их прогресс, может быть полезным, когда вы работаете в группе или команде. Двумя влиятельными теоретиками группового поведения были Кеннет Бенн и Пол Шитс, написавшие уважаемую статью под названием «Функциональные роли членов группы» еще в 1940-х годах. В нем они определили 26 различных групповых ролей, которые могут играть один или несколько человек в группе. Их работа повлияла на другие ранние исследования и размышления о групповых функциях. И хотя недавние исследования усовершенствовали многие из этих идей, групповые роли Бенна и Шитса остаются полезным и интересным способом взглянуть на групповое поведение. Бенн и Шитс определили три категории групповых ролей: рабочие роли, личные и социальные роли и дисфункциональные или индивидуалистические роли. Целевые роли Это роли, связанные с выполнением работы. Они представляют различные роли, необходимые для пошагового выполнения проекта от первоначальной концепции до реализации. (Люди могут выполнять многие из этих ролей в течение жизни проекта.) Инициатор/участник – Предлагает оригинальные идеи или различные способы подхода к групповым проблемам или целям. Эта роль инициирует обсуждения и перемещает группы в новые области исследования. Искатель информации – Запрашивает разъяснение комментариев с точки зрения их фактической адекватности. Ищет экспертную информацию или факты, имеющие отношение к проблеме. Определяет, какая информация отсутствует и должна быть найдена, прежде чем двигаться вперед. Податель информации – Предоставляет фактическую информацию группе. Считается авторитетом в этом вопросе и рассказывает о собственном опыте, когда это уместно. Искатель мнений – Просит разъяснить ценности, взгляды и мнения членов группы. Проверяет, чтобы убедиться, что представлены разные точки зрения. Автор мнения – выражает свое мнение и убеждения по обсуждаемому вопросу. Часто высказывает мнение о том, что группа «должна» делать. Elaborator – Берет первоначальные идеи других людей и дополняет их примерами, соответствующими фактами и данными. Также смотрит на последствия предлагаемых идей и действий. Координатор – Выявляет и объясняет отношения между идеями. Может объединить несколько разных идей и сделать их связными. Ориентировщик – рассматривает и уточняет позицию группы. Предоставляет краткое изложение того, что было достигнуто, отмечает, где группа отклонилась от курса, и предлагает, как вернуться к цели. Оценщик/Критик – оценивает предложения по заранее определенному или объективному стандарту. Оценивает разумность предложения и рассматривает, основано ли оно на фактах и ​​является ли оно управляемым в качестве решения. Energizer – Концентрирует энергию группы на движении вперед. Бросает вызов и побуждает группу к дальнейшим действиям. Специалист по процедурным вопросам – Облегчает групповое обсуждение, заботясь о логистических проблемах, например, о том, где должны проходить встречи и какие материалы необходимы для каждой встречи. Регистратор – Действует как секретарь или хранитель протоколов. Записывает идеи и отслеживает, что происходит на каждой встрече. Личные и/или социальные роли Эти роли способствуют позитивному функционированию группы. Поощритель — Подтверждает, поддерживает и хвалит усилия товарищей по группе. Демонстрирует теплоту и обеспечивает позитивный настрой на встречах. Гармонизатор – Устраняет различия между людьми. Ищет способы снизить напряжение и разрядить ситуацию, давая дополнительные объяснения или используя юмор. Компромисс – Предлагает изменить свою позицию на благо группы. Готов уступить позицию или пойти навстречу другим. Привратник/Экспедитор – Регулирует поток связи. Обеспечивает всем участникам возможность выразить себя, поощряя застенчивых и тихих участников делиться своими идеями. Ограничивает тех, кто доминирует в беседе, и может предлагать групповые правила или стандарты, обеспечивающие каждому возможность высказаться. Наблюдатель/Комментатор – Предоставляет обратную связь группе о том, как она работает. Часто наблюдается, когда группа хочет установить, оценить или изменить свои стандарты и процессы. Последователь – Принимает то, что говорят и решают другие, даже если он или она не участвовал в принятии решения и не выражал собственных мыслей. Рассматривается как слушатель, а не участник. Дисфункциональные и/или индивидуалистические роли Эти роли нарушают прогресс группы и ослабляют ее сплоченность. Агрессор – совершает личные нападки, используя принижающие и оскорбительные комментарии, например: «Это самая нелепая идея, которую я когда-либо слышал». Действия обычно представляют собой попытку понизить статус другого участника. Блокатор – Выступает против каждой идеи или мнения, которые выдвигаются, но отказывается вносить собственные предложения, например: «Это плохая идея». В результате группа останавливается, потому что не может преодолеть сопротивление. Искатель признания – Использует групповые встречи, чтобы привлечь к себе личное внимание. Может хвастаться прошлыми достижениями или рассказывать не относящиеся к делу истории, которые рисуют его или ее в положительном свете. Иногда проделывает сумасшедшие трюки, чтобы привлечь внимание, например, ведет себя глупо, создает лишний шум или иным образом отвлекает участников от текущей задачи. Самоисповедник – использует групповые собрания как возможность раскрыть личные чувства и проблемы. Пытается вставить эти комментарии под видом релевантности, например: «Это напоминает мне о времени, когда». Может связывать групповые действия со своей личной жизнью. Например, если двое других в чем-то не согласны, самоисповедник может сказать: «Ребята, вы ссоритесь, как я и моя жена». Disrupter/Playboy или Playgirl – использует групповые встречи как развлечение и способ отвлечься от реальной работы. Отвлекает других людей, рассказывая анекдоты, разыгрывая шалости или даже читая материал, не относящийся к делу. Доминатор — пытается контролировать разговор и диктовать людям, что им делать. Часто преувеличивает свои знания и монополизирует любой разговор, утверждая, что знает о ситуации больше и имеет лучшие решения, чем кто-либо другой. Искатель помощи – Активно ищет сочувствия, выражая чувство неадекватности. Действует беспомощно, самоуничижительно и не в состоянии внести свой вклад. Например: «Я не могу вам помочь, я слишком запутался и бесполезен в этих вещах». Представитель по интересам – делает предложения, основываясь на том, что думают или чувствуют другие. Избегает раскрывать свои собственные предубеждения или мнения, используя вместо этого стереотипную позицию, например: «Людям из администрации наверняка не понравится эта идея». или «Вы же знаете, как дешевы наши поставщики, они на это не пойдут». Из статьи «Функциональные роли членов группы» в Journal of Social Sciences, Vol. 4, выпуск 2. Использование теории Бенна и Шитса Работа Бенна и Шитса фактически не предписывала применения их теории; они просто определили роли. Тем не менее, мы можем использовать теорию, чтобы посмотреть и улучшить групповую эффективность и гармонию, спросив, какие роли заполняются, какие дополнительные могут потребоваться, а какие, возможно, необходимо исключить. Бенн и Шитс отметили, что роли, необходимые в группе, могут варьироваться в зависимости от стадии развития группы и поставленных задач. И полезно учитывать, как развивается ваша группа и как задача может меняться при рассмотрении ролей вашей группы. Выполните следующие шаги, чтобы использовать теорию Бенна и Шитса для рассмотрения ролей в вашей группе: Шаг 1: Определите, на каком этапе или функции находится ваша группа, исходя из того, над чем вы работаете или обсуждаете Здесь некоторые общие групповые этапы/функции: Формирование . Обсуждение задач и ролей. Изложение ожиданий. Постановка цели . Мозговой штурм идей. Обсуждение альтернатив. Выполнение заданий и обязанностей. Принятие решения. Реализация решения. Оценка производительности. Шаг 2: Определите, какие роли наиболее подходят и полезны для текущей стадии/функции Вот несколько примеров: Ориентировочные роли. Однако вам понадобятся Энерджайзеры, Процедурные техники и Репортер. При обсуждении альтернатив важно иметь представителей в как можно большем количестве социальных/личных ролей. Бенн и Шитс предположили, что чем больше членов группы будут играть задачи и социальные роли, тем успешнее будет группа. Шаг 3: Наймите и/или разработайте недостающие роли в вашей группе Помогите группе понять, где есть пробелы в представленных функциях, и обсудите, как заполнение этих ролей поможет успеху группы. Бенне и Шитс также сказали, что чем более гибкими будут участники группы, тем лучше; это означает, что члены группы должны иметь возможность адаптировать свои роли в зависимости от потребностей группы. При такой гибкой структуре группы каждый член использует широкий спектр талантов и вносит максимальный вклад в команду. Шаг 4: Выявление любых дисфункциональных ролей, играемых в группе Составьте план по устранению такого поведения путем повышения осведомленности, обучения или обратной связи. Эти корыстные роли действительно должны быть сведены к минимуму или устранены, чтобы появилась эффективная групповая работа. Информируя всю группу об этом неадекватном поведении, люди могут отслеживать поведение и называть его, когда оно происходит. Это само по себе должно уменьшить большую часть разрушительного поведения. Совет: Это важная и особенно полезная часть этой теории: такое поведение разрушительно и разрушительно. Заметив такое поведение и отучив от него людей, вы сможете значительно улучшить групповой процесс. Шаг 5: Регулярная переоценка Группы постоянно меняют свои функции и цели. Убедитесь, что вы постоянно оцениваете то, что происходит в группе, и предпринимаете действия для достижения максимальной эффективности. Совет: Работа Бенне и Шитс основана на их наблюдениях, но нет четких доказательств, подтверждающих мнение о том, что вам необходимо иметь все эти роли, или предложить наиболее эффективную комбинацию. Таким образом, не полагайтесь слишком сильно на эту теорию при структурировании вашей команды. Тем не менее, простое знание о командных ролях Бенна и Шитса может принести больше гармонии в вашу команду, поскольку помогает членам оценить широту ролей, которые могут способствовать работе команды и ее социальной гармонии, а также поведению. который будет препятствовать его пути. Ключевые моменты Существует множество различных объяснений групповых ролей и функций. Каждый принимает немного другую точку зрения. Однако все согласны с тем, что эффективная группа имеет широкое представительство положительных ролей. ← Что делать если надорвал уздечку на головке: Что делать, если порвалась уздечка полового члена? « Медицинский центр «Веракс-Мед» Чистка зубы ультразвуком: Ультразвуковая чистка зубов — цена чистки зубов в Москве → Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт