Порфирия кожи что это: Поздняя кожная порфирия: причины несвоевременной диагностики дерматоза

Поздняя кожная порфирия. Что такое Поздняя кожная порфирия?

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Поздняя кожная порфирия – хроническое заболевание, характеризующееся повышенным образованием порфиринов и их накоплением в коже. При данной форме поражаются кожные покровы, подвергающиеся воздействию солнечного света (фотосенсибилизации). Патология проявляется гиперпигментацией участков кожи, повышенной ранимостью, гипертрихозом, образованием пузырей, эрозий и язв. Диагноз ставится на основании клинической картины, анамнеза, высокого содержания порфиринов в плазме, моче и кале. В качестве лечения проводятся сеансы плазмафереза и кровопусканий, назначаются аминохинолиновые и комплексообразующие препараты, солнцезащитные средства.

МКБ-10

E80.1 Порфирия кожная медленная

• Причины ПКП
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы ПКП
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение ПКП
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Поздняя кожная порфирия (ПКП, урокопропорфирия, хроническая печеночная порфирия) относится к группе заболеваний с нарушением порфиринового метаболизма (порфирий) и является самой распространенной из них. Средняя частота встречаемости урокопропорфирии составляет 1:10000 человек, а в странах Западной Европы и Южной Африки ‒ 1:1000 и 1:800 человек соответственно. Манифестация ПКП наступает в возрасте 40-50 лет. Болеют преимущественно мужчины, на долю которых приходится 90-93% всех клинических случаев. Данная патология характеризуется хроническим течением с рецидивами в весенне-летний период, что связано с увеличением длины дня и солнечной активности.

Поздняя кожная порфирия

Причины ПКП

В основе развития заболевания лежит недостаточная активность уропорфириноген-декарбоксилазы, что ведет к накоплению порфиринов, в больших концентрациях оказывающих токсическое действие. Порфирины ‒ органические тетрапиррольные соединения, которые синтезируются главным образом в печени и костном мозге и необходимы для образования гемоглобина, миоглобина, каталаз, пероксидаз, цитохрома Р-450 и витамина В12. Сниженная функция уропорфириноген-декарбоксилазы приводит к торможению синтеза порфиринов на уровне уропорфирина и копропорфирина.

Это может произойти вследствие двух механизмов. Первый – мутация гена А1В18, кодирующего фермент, второй – действие различных факторов, оказывающих ингибирующее действие на фермент. К таким факторам относятся гепатит С, алкоголизм, хроническая интоксикация тяжелыми металлами (мышьяк, свинец, ртуть), прием пероральных контрацептивов, длительный контакт с нефтепродуктами. Наиболее частая причина ПКП у мужчин – алкоголизм и гепатит С, у женщин – гормональные контрацептивы. Более редкими причинами являются ВИЧ-инфекция, саркоидоз, злокачественная опухоль печени и терминальная стадия хронической почечной недостаточности. Наличие наследственной и приобретенной форм – главная отличительная особенность ПКП от других нарушений порфиринового обмена, которые являются только наследственными патологиями.

Патогенез

В результате сниженной функции уропорфириноген-декарбоксилазы увеличивается концентрация копропорфирина и уропорфирина. Данные вещества, накапливаясь в кожных покровах, под действием длинноволнового спектра солнечных лучей индуцируют образование свободных радикалов, что запускает процессы перекисного окисления липидов и высвобождение протеолитических ферментов из тучных клеток. Это приводит к клеточному повреждению базальной мембраны эпидермиса и сосудов дермы, что обусловливает отслойку наружного слоя кожи и появление симптомов фотосенсибилизации (легкая ранимость, пузыри, эрозии, язвы).

Отложение порфиринов в коже, а также стимуляция образования меланина меланоцитами способствует усилению пигментации. Гиперпигментация и фототоксические реакции также связаны с высоким содержанием железа в крови. Нарушение метаболизма железа является частой сопутствующей патологией ПКП, так как развивается вследствие хронических заболеваний печени. Механизм ускоренного роста волос на лице (гипертрихоза) до сих пор неизвестен. Поражение нервной системы ограничивается дисфункцией ее вегетативного отдела и нейротрофическими нарушениями. При гистопатологическом исследовании кожи больных ПКП обнаруживается ее субэпидермальная отслойка, разрыхление рогового слоя эпидермиса, отделение эпидермиса от соединительнотканной части, характерная фестончатость сосочков дермы и утолщение эндотелия поверхностных кожных сосудов.

Классификация

В зависимости от преобладания тех или иных клинических проявлений различают кожную, кожно-нервную, кожно-висцеральную и смешанную формы. По степени выраженности симптомов разделяют манифестную и латентную ПКП. По этиологическому фактору выделяют следующие виды урокопропорфирии:

• Наследственная. Развивается вследствие генетической мутации. Наследование происходит по аутосомно-доминантному типу. Снижение уровня уропорфириноген-декарбоксилазы наблюдается в печени, эритроцитах, плазме.
• Спорадическая (приобретенная). Наиболее частая разновидность ПКП. Основные причины – алкоголизм, гепатит С, прием эстрогенов. Низкое содержание уропорфириноген-декарбоксилазы отмечается только в печени.
• Паранеопластическая. Возникает в результате развития гепатомы, продуцирующей избыточные количества порфиринов. Отличительной особенностью является поздний дебют (60-70 лет).
• Псевдо-ПКП. Развивается у больных хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии, т. е. находящихся на гемодиализе. Клиническая картина возникает не по причине повышенной продукции порфиринов, а их сниженного выведения. Особенности данной формы – нормальная концентрация порфиринов в моче и очень высокая в плазме, выраженные фототоксические реакции.

Симптомы ПКП

Основной орган поражения – кожа. Наиболее типичными проявлениями манифестной формы считаются гиперпигментация, образование пузырей, гипертрихоз. Усиление пигментации наблюдается на участках кожи, систематически подвергающихся инсоляции (лицо, уши, шея, верхняя часть груди, кисти рук). Кожные покровы приобретают различные оттенки – от землисто-серого до бронзового. Интенсивность пигментации более выражена у брюнетов. В начале заболевания изменение цвета кожи носит временный характер, исчезающий в зимний период. По мере прогрессирования ПКП гиперпигментация становится постоянной. У некоторых пациентов долгое время это может быть единственным симптомом.

К признакам фоточувствительности относится повышенная ранимость кожи. Отслойка эпидермиса происходит даже при незначительных механических воздействиях. На коже образуются плотные пузыри размером до 1 см с жидкостным содержимым, которое может иметь серозный, гнойный или геморрагический характер. Через некоторое время пузыри вскрываются, оставляя после себя болезненные эрозии. После заживления эрозий формируются рубцы.

Для латентной ПКП характерны гипертрихоз височно-скуловой области лица, утолщение кожи на задней поверхности шеи с глубокими ромбовидными складками. Больные выглядят старше своих лет из-за появления или усиления морщин на лице. Вегетативно-трофические нарушения включают повышенную потливость, головные боли, нарушения сна, диарею или запор, учащение сердцебиения, усиление сосудистого рисунка на коже верхней части груди за счет пареза поверхностных капилляров (симптом «зарева» или «лимонной кожи»), деформацию ногтей, атрофию мышц кистей рук, предплечий, плечевого пояса.

Существуют атипичные варианты кожной порфирии. Язвенно-некротическая форма развивается у людей с ослабленным иммунитетом (сахарный диабет, ВИЧ-инфекция). При данном виде ПКП возникают глубокие язвенные дефекты кожи и гнойно-некротический распад мягких тканей. Инфильтративно-бляшечная, склеродермоподобная и витилигинозная формы имитируют изменения кожи при дискоидной красной волчанке (чешуйчатая эритема на лице в виде бабочки), диффузной склеродермии (уплотнение, кальциноз кожи) и витилиго (депигментированные пятна), что становится причиной частых диагностических ошибок.

Кожная порфирия у женщин имеет некоторые особенности течения: более раннее начало заболевания (около 30 лет), ограниченная пигментация на лице (хлоазмы), выраженный гипертрихоз, поражение нетипичных участков кожи – спина, бедра, подошвенная поверхность стоп. Среди женщин чаще, чем среди мужчин, встречаются витилигинозная, склеродермоподобная и инфильтративно-бляшечная формы ПКП.

Осложнения

Поздняя кожная порфирия ухудшает течение сердечно-сосудистых заболеваний, увеличивает риск развития сахарного диабета. Постоянные эрозии и язвенные дефекты кожных покровов часто осложняются бактериальной инфекцией. В редких случаях при язвенно-некротической форме развивается синдром системной воспалительной реакции и сепсис. Основную опасность для жизни представляют заболевания, которые вызывают ПКП: вирусный гепатит С и алкогольный гепатит, которые могут привести к циррозу и печеночной недостаточности, онкологические заболевания, хроническая почечная недостаточность, ВИЧ-инфекция.

Диагностика

Поздняя кожная порфирия представляет собой междисциплинарную проблему. В ее диагностике принимают участие врачи разных специальностей — дерматологи, гематологи, инфекционисты, гепатологи, ревматологи, онкологи. Так как в большинстве случаев кожная порфирия носит приобретенный характер, необходимо выяснить, на фоне какого заболевания она развилась. У пациента необходимо узнать об употреблении алкоголя, приеме оральных контрацептивов, наличии вирусного гепатита С. Для постановки диагноза проводятся следующие методы исследования:

• Рутинные лабораторные тесты. В биохимическом анализе крови отмечается увеличение печеночных трансаминаз, билирубина, гамма-глутамилтранспептидазы (специфичного показателя алкогольного поражения печени), ферритина, сывороточного железа, креатинина (при почечной недостаточности), снижение уровня альбумина. При циррозе печени в коагулограмме выявляются признаки гипокоагуляции. У многих пациентов обнаруживаются положительные маркеры вируса гепатита С.
• Специфические лабораторные исследования. Наблюдается повышение концентрации уропорфирина в плазме и моче, копропорфирина в кале. Под лампой Вуда моча принимает красно-оранжевое или ярко-розовое свечение. При люминесцентной микроскопии плазма дает красную флуоресценцию. Снижение активности фермента уропорфириноген-декарбоксилазы в эритроцитах и наличие генетической мутации характерно только для наследственной формы заболевания.
• Инструментальные исследования. Визуализирующие методы (ультразвуковое исследование и КТ брюшной полости) необходимо проводить для исключения злокачественного образования печени, продуцирующего порфирины. Это в первую очередь касается пациентов, у которых симптомы заболевания развились после 60 лет.

Кожную порфирию следует дифференцировать с другими видами порфирий, протекающими с поражением кожных покровов (наследственная копропорфирия, врожденная эритропоэтическая и вариегатная порфирии).

Также ПКП дифференцируют с дерматологическими (фотодерматозы, вульгарная пузырчатка, герпетиформный дерматит Дюринга), ревматологическими заболеваниями (дискоидная красная волчанка, диффузная склеродермия), гемохроматозом, надпочечниковой недостаточностью.

Лечение ПКП

Особое внимание при лечении ПКП уделяется устранению факторов и патологий, которые привели к развитию заболевания. Это подразумевает полный отказ от алкоголя, прекращение приема оральных контрацептивов, лечение гепатита С, проведение антиретровирусной терапии, химиотерапии и хирургического удаления злокачественной опухоли печени.

Патогенетическое лечение ПКП включает в себя несколько мероприятий. С целью удаления избытка порфиринов и железа из крови проводятся сеансы флеботомий (кровопусканий) и плазмафереза. В дополнение к этим процедурам, а также при противопоказаниях к ним используют лекарственные средства, связывающие и выводящие порфирины и железо. К ним относятся синтетические противомалярийные препараты из группы аминохинолинов (хлорохин, гидроксихлорохин) и комплексообразующие соединения (дефероксамин, Д-пеницилламин).

При применении аминохинолинов очень важно начинать их прием с малых доз. Это связано с тем, что обычные дозы в начале лечения вызывают специфическую токсическую реакцию (порфириновый криз), характеризующуюся усиленным синтезом порфиринов и резким ухудшением состояния пациента (повышение температуры тела, тошнота, рвота, боли в животе). Для уменьшения абсорбции порфиринов в желудочно-кишечном тракте назначаются энтеросорбенты (активированный уголь).

Для защиты кожных покровов от солнечного света рекомендуется ношение максимально закрытой одежды, использование солнцезащитных кремов и мазей, содержащих парсол- 1789 или мексомил ‒ вещества, не пропускающие ультрафиолетовые лучи длинноволнового спектра. Обязательна постоянная обработка эрозивных поверхностей кожи антисептическими растворами во избежание инфекционных осложнений.

Прогноз и профилактика

Среди всех патологий с нарушением обмена порфиринов кожная порфирия является наиболее благоприятной в плане течения и прогноза. Серьезные осложнения возникают редко, их причиной в основном являются заболевания или патологии, которые приводят к развитию ПКП. Профилактика заключается в избегании факторов, способствующих возникновению кожной порфирии (употребление алкоголя, прием оральных контрацептивов, длительное пребывание на солнце, контакт с тяжелыми металлами, нефтепродуктами). Людям, у кого в семье есть больной наследственной формой ПКП, показано определение активности уропорфириноген-декарбоксилазы и проведение молекулярно-генетической диагностики.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении поздней кожной порфирии.

Источники

1. Руководство по гематологии в 3 томах. Т.3./под ред. А.И.Воробьева — 2005.
2. Дерматовенерология. Национальное руководство/ под ред. Ю.С. Бутова, Ю.К. Скрипкина, О.Л. Иванова. — 2016.
3. Поздняя кожная порфирия/ Оркин В.Ф., Шабогина А.А., Олехнович Н.М., Кочнева Е.В.// Клиническая дерматология и венерология. 2015. № 3.
4. Поздняя кожная порфирия/ Монахов С.А.// Российский журнал кожных и венерических болезней – 2014 -№ 5.
5. Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Порфирия порфириновая болезнь

Порфирии ‒ большая группа наследственных заболеваний, характеризующихся нарушением биосинтеза гема и накоплением его токсичных метаболитов. Клинические проявления крайне разнообразны – от светочувствительности и кожных высыпаний до болей в животе, полного паралича и острых психозов. Диагностика осуществляется с помощью молекулярно-генетических тестов, специальных лабораторных методов определения порфиринов и их предшественников в моче и кале, оценки активности ферментов в крови. Лечение заключается в мероприятиях, направленных на снижение образования токсических метаболитов, их выведение из крови, проведении симптоматической терапии и хирургических вмешательств.

МКБ-10

Общие сведения

Порфирии (от греч. «porphyreis» — пурпурный) – ряд заболеваний обмена веществ, при которых нарушается образование гема, в результате чего в организме накапливаются порфирины или их токсичные предшественники. Патологии данной группы встречаются относительно редко ‒ от 7 до 12 случаев на 100 000 человек. Отдельные нозологии имеют свою эндемичность. Так, распространенность поздней кожной порфирии в странах Южной Африки составляет 1:800, острой перемежающейся порфирии в Швеции ‒ 1:1000, вариегатной порфирии в Южной Африке ‒ 1:3000. У большинства порфирий нет гендерных различий, кроме поздней кожной формы (чаще страдают мужчины) и острой интермиттирующей (чаще болеют женщины).

Причины порфирий

В подавляющем большинстве случаев причиной порфирий выступают генетические мутации, обусловливающие неполноценность активности того или иного фермента, участвующего в биосинтезе гема.

Исключением является поздняя кожная порфирия (спорадическая форма), которая развивается вследствие заболеваний печени (алкогольный гепатит, вирусный гепатит С) или длительной интоксикации тяжелыми металлами. Наследование порфирий происходит по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу. Синтезирование гема протекает в 8 последовательных этапов, за каждый отвечает свой фермент, кодируемый определенным геном. Для каждой формы порфирии существует специфичный ферментативный дефект.

Гем представляет собой комплексное соединение порфиринов с двухвалентным железом. Наибольшее количество гема образуется в печени и костном мозге. В печени гем входит в состав белков, участвующих в клеточном дыхании, расщеплении токсичных свободных радикалов и обезвреживании различных ксенобиотиков. В костном мозге гем используется для образования гемоглобина. Результатом сниженной активности ферментов является торможение синтеза гема на определенном уровне, что ведет к накоплению его токсичных промежуточных метаболитов.

Помимо генетической мутации, для развития острых порфирий необходимо воздействие провоцирующих факторов, стимулирующих выработку порфиринов. Такими факторами являются голодание, длительная инсоляция, стрессы, алкоголь, инфекции, интоксикация тяжелыми металлами (ртуть, свинец), лекарственные средства, подвергающиеся метаболизму системой цитохрома P-450 (нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, антиконвульсанты, оральные контрацептивы, седативные средства). Особую роль играют колебания женских половых гормонов во время менструаций или беременности. У женщин месячные являются наиболее частым провоцирующим фактором, а беременность ассоциируется с тяжелым течением заболевания.

Патогенез

В результате неполноценности ферментов, участвующих в образовании гема, и действия провоцирующих факторов происходит увеличение концентрации его токсичных продуктов обмена. Для хронических порфирий характерно накопление протопорфирина, копропорфирина и упопорфирина. При острых формах возрастает количество порфобилиногена и дельта-аминолевулиновой кислоты (ДАЛК).

Порфирины накапливаются в коже и под действием ультрафиолетового излучения (солнечного света) запускают процесс перекисного окисления липидов, вызывая деструкцию и гибель клеток кожи. Копропорфирин и протопорфирин усиливают пигментацию кожи и ускоряют рост волос (гипертрихоз). Плохо растворимый в воде протопорфирин откладывается в клетках печени, закупоривает портальные тракты и желчные протоки. Отложение уропорфирина в эритроцитах приводит к их ускоренному разрушению в селезенке (гемолиз). Предшественники порфиринов (ДАЛК и порфобилиноген), накапливаясь в нервной ткани, вызывают демиелинизацию и аксональную дегенерацию нервных волокон.

Классификация

В основу разных классификаций порфирий положены различные критерии: клиническая симптоматика, локализация нарушения метаболизма порфиринов или тканевая тропность. Наиболее целесообразно выделять следующие виды порфирий:

• Эритропоэтические. К ним относятся врожденная эритропоэтическая порфирия (ВЭП, болезнь Гюнтера), эритропоэтическая протопорфирия (ЭПП). Основной клинический признак – поражение участков кожи, которые подвергаются воздействию прямых солнечных лучей (фотосенсибилизация). Данные патологии являются наиболее тяжелыми и имеют самый высокий процент летальности.
• Острые печеночные. Сюда включены острая перемежающаяся порфирия (ОПП), вариегатная порфирия (ВП), наследственная копропорфирия (НКП). Острые порфирии характеризуются приступообразным течением. Преимущественно страдает нервная система. При ВП и НКП также встречаются признаки фотосенсибилизации.
• Хронические печеночные. К ним относят позднюю кожную порфирию (ПКП), которая имеет наследственную и приобретенную формы. Это наиболее благоприятный вид порфирии.

Симптомы порфирий

Спектр клинических проявлений очень широк. Порфирии могут протекать в виде острых атак или хронически. Различия наблюдаются также в возрасте дебюта заболевания. Так, эритропоэтические порфирии манифестируют уже в дошкольном детстве (3-5 лет), острые порфирии — после полового созревания (14-16 лет), а спорадическая (приобретенная) форма ПКП — после 40 лет.

При острых порфириях развиваются сильные боли в животе, задержка стула, учащение сердцебиения, повышение артериального давления, изменение цвета мочи (от розового до красно-бурого). Тяжесть состояния пациента в основном обусловлена неврологическими симптомами – болью по всему телу, снижением чувствительности, прогрессирующей мышечной слабостью, иногда достигающей полного паралича, судорожными припадками, различными психическими расстройствами (тревожность, психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации).

При поздней кожной форме возникает гиперпигментация участков кожи, подвергающихся постоянному воздействию солнечного света (лицо, шея, ушные раковины, верхняя часть груди, кисти рук). Кожа приобретает землистый или бронзовый оттенок. Также характерны гипертрихоз лобно-височной области лица, фотосенсибилизация, проявляющаяся повышенной ранимостью кожи и образованием пузырей с жидкостным содержимым. После вскрытия пузырей формируются эрозии. На местах разрешения эрозий образуются атрофические рубцы.

При эритропоэтических порфириях наблюдаются более выраженные признаки светочувствительности, чем при ПКП (ранимость, пузыри, эрозии). При длительном нахождении на свету появляется покраснение и сильное жжение кожи. Обширные эрозии оставляют после себя грубые рубцы на лице, что приводит к обезображиванию внешнего вида больного. В результате множественных рубцов на коже кистей рук развиваются контрактуры суставов, что значительно затрудняет их движения. Моча становится красной или розовой, а зубы окрашиваются в красно-коричневый цвет (эритродонтия). Из-за увеличенной селезенки могут появиться тяжесть или ноющие боли в левом подреберье. Специфический признак ЭПП – утолщение, огрубение и уплотнение кожи вокруг рта и глаз, на крыльях и спинке носа, на тыльных поверхностях кистей.

Осложнения

Нарушения порфиринового обмена ухудшают течение сердечно-сосудистых заболеваний, неблагоприятно влияют на углеводный метаболизм и повышают риск развития сахарного диабета 2 типа. Острые формы порфирий вследствие выраженной полинейропатии осложняются параличом дыхательной мускулатуры, аспирационной пневмонией, отеком головного мозга, тромбоэмболиями, рабдомиолизом. Постоянные эрозии кожных покровов могут привести к бактериальным инфекциям. При ЭПП из-за отложения нерастворимого в воде протопорфирина может развиться цирроз печени и печеночная недостаточность.

Диагностика

При подозрении на порфирию пациента направляют к врачу-гематологу. При постановке диагноза учитывается наличие заболевания у близких родственников, возраст больного, обстоятельства возникновения симптомов (инсоляция, прием лекарств или алкоголя, голодание, инфекции, менструации, беременность). Лабораторная диагностика порфирий следующая:

• Клинико-биохимические анализы. При болезни Гюнтера в общем и биохимическом анализах крови выявляются признаки гемолиза (пойкилоцитоз, анизоцитоз, сфероцитоз, ретикулоцитоз, повышение непрямого билирубина и сывороточного железа), увеличение печеночных трансаминаз. У больных с острыми порфириями отмечается снижение уровня глюкозы и натрия, при ПКП — увеличение сывороточного железа и ферритина. Также у 80% с ПКП выявляются положительные маркеры вируса гепатита С.
• Специфические исследования. Для диагностики острых порфирий широко используется скрининговая проба Эрлиха (при смешивании специального реактива с мочой она окрашивается в красный цвет). Для ОПП характерно повышение ДАЛК и порфобилиногена в моче, для ВП — протопорфирина в кале, для НКП – копропорфирина в кале и моче. При ПКП в моче увеличено содержание уропорфирина, в кале – копропорфирина. При ЭПП наблюдается высокая концентрация протопорфирина в эритроцитах и кале, при ВЭП — уропорфирина в моче, кале и эритроцитах. При люминесцентной микроскопии плазма дает красное флуоресцирование при ПКП и эритропоэтических порфириях.

Также для подтверждения диагноза проводится определение уровня ферментов цикла биосинтеза гема в эритроцитах, лимфоцитах или плазме — порфобилиногендезаминазы (ОПП), копропорфириноген-оксидазы (НКП), протопорфириноген-оксидазы (ВП), уропорфириногенсинтетазы (ВЭП), уропорфириногендекарбоксилазы (ПКП), феррохелатазы (ЭПП). Заключительным этапом диагностики является молекулярно-генетическое тестирование для выявления мутаций генов, кодирующих перечисленные выше ферменты. Данные исследования особенно эффективны для распознавания асимптомных форм порфирий.

Эритропоэтические порфирии дифференцируют с дерматологическими заболеваниями (буллезным пемфигоидом, вульгарной пузырчаткой), с гематологическими патологиями, протекающими со спленомегалией (лейкозами, лимфомами, аутоиммунными гемолитическими анемиями) с болезнями почек. ПКП дифференцируют с заболеваниями печени, гемохроматозом, надпочечниковой недостаточностью. Острые порфирии следует дифференцировать с хирургическими заболеваниями, сопровождающимися сильной болью в животе, неврологическими и психиатрическими патологиями.

Лечение порфирий

Пациентов с острыми и эритропоэтическими порфириями необходимо госпитализировать отделение гематологии. Лечение ПКП возможно как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. На сегодняшний день не существует эффективных методов, полностью ликвидирующих нарушения обмена порфиринов. Основной упор делается на патогенетическую и симптоматическую терапию, а также на устранение провоцирующих факторов. Способы лечения зависят от вида порфирий:

• Острые. Для подавления образования порфобилиногена и ДАЛК применяют гем-аргинат, производные АТФ (аденил, рибоксин) и большие дозы глюкозы с дальнейшим переходом на высокоуглеводную диету. Для купирования вегетативной симптоматики используют октреотид, для ускорения восстановления миелина в нервных волокнах — витамины группы В. При менструалозависимых атаках эффективна овариосупрессивная терапия. С этой целью назначают агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.
• Эритропоэтические. Данные порфирии очень плохо поддаются терапии. Основное лечение – это защита кожных покровов от солнечного света (окна со стеклом, не пропускающим ультрафиолет, закрытая одежда, фотозащитные кремы, прием бета-каротина). Необходимо обрабатывать эрозии антисептическими растворами для профилактики инфекционных осложнений. При выраженном гемолизе показана спленэктомия. В некоторых случаях болезни Гюнтера эффективной оказывается трансплантация костного мозга. При ЭПП дополнительно назначаются гепатопротекторы (урсодезоксихолевая кислота, адеметионин) и антицирротическая терапия.
• ПКП. С целью удаления порфиринов и избытка железа проводят плазмаферез и флеботомию (кровопускания). При противопоказаниях к данным процедурам назначаются аминохинолиновые (хлорохин) и комплексообразующие (дефероксамин) препараты. Для уменьшения всасывания порфиринов в желудочно-кишечном тракте применяют энтеросорбенты (активированный уголь). Также используются солнцезащитные кремы. При наличии гепатита С необходима противовирусная терапия интерфероном-альфа и рибавирином.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев порфирии являются тяжелыми заболеваниями с неблагоприятным прогнозом. При эритропоэтических формах продолжительность жизни составляет около 30 лет, смерть наступает от интеркуррентных инфекций. ЭПП часто приводит к циррозу печени. При атаках острых порфирий летальный исход наблюдается в 15-20%, основная причина смерти – паралич дыхательных мышц. При ПКП прогноз благоприятный, тяжелых осложнений не происходит. Для предупреждения рецидивов рекомендуется избегать провоцирующих факторов – инфекций, голодания, стрессов, длительной инсоляции, употребления алкоголя и определенных лекарственных средств. Людям, у которых в семье есть больной порфирией, необходимо определять активность ферментов цикла синтеза гема и проводить ДНК-диагностику для выявления генетических мутаций.

1. Заболевания внутренних органов при манифестных и латентных нарушениях порфиринового обмена/ Кривошеев Б.Н. и др. – 2014.

2. Диагностика и лечение острых порфирий: Клинические рекомендации национального гематологического сообществ/ под ред. Пустовойт Я.С., Кравченко С.К., Шмакова Р.Г., Савченко В.Г. — 2018.

3. Диагностическая роль отдельных синдромов и симптомов в семиотике острых порфирий/ Пустовойт Я.С., Галстян Г.М., Савченко В.Г.//Гематология и трансфузиология. – 2014 — №59(3).

Обзор кожных порфирий

1. Саркани РПО: Глава 60: Кожные порфирии. В Griffiths CE, Barker JMD, Bleiker TE, Chalmers R, Creamer D, Rook AT. (ред.). Rook’s Textbook of Dermatology , Девятое издание, Лондон: Blackwell-Science.2017;60.1–60.20. Справочный источник [Google Scholar]

2. Доу Р: Кожные порфирии. В: Фергюсон Дж., Довер Дж., редакторы. Фотодерматология : CRC Press; 2006; 106–112. 10.1201/б15138-19 [Перекрестная ссылка] [Академия Google]

3. Доу Р.С.: Распространенность хронических фотодерматозов в Шотландии. Фотодерматол Фотоиммунол Фотомед. 2009;25(1):59–60. 10.1111/j.1600-0781.2009.00394.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

4. Петерс Х., Криппс Д., Гёкмен А. и др.: Эпидемия гексахлорбензолпорфирии в Турции. 30-летнее исследование. Энн Н.Ю. Академ. наук. 1987; 514: 183–90. 10.1111/j.1749-6632.1987.tb48773.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

5. Шад С.Г., Краус А., Хаубиц И. и др.: Малосуставной артрит с ранним началом является основным фактором риска псевдопорфирии, вызванной напроксеном, при ювенильном идиопатическом артрите. Артрит Res Ther. 2007;9(1):R10. 10.1186/ar2117 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

6. Вулф Дж., Марсден Дж. Т., Дегг Т. и др.: Руководство по передовой практике лабораторного тестирования первой линии на порфирию. Энн Клин Биохим. 2017;54(2):188–98. 10.1177/0004563216667965 [PubMed] [CrossRef] [Академия Google] F1000 Рекомендация

7. Эрландсен Э.Дж., Остергаард М., Бросгаард К. и др.: Эритропоэтическая протопорфирия в Дании: демографические, биохимические и генетические характеристики. Br J Дерматол. 2011;5:1138–1139. [Google Scholar]

8. Саркани Р.П., Росс Г., Уиллис Ф.: Приобретенная эритропоэтическая протопорфирия в результате миелодисплазии, вызывающей потерю хромосомы 18. Бр Ж Дерматол. 2006;155(2):464–6. 10.1111/j.1365-2133.2006.07318.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

9. Harber LC, Holloway RM, Wheatley VR и др.: Иммунологические и биофизические исследования солнечной крапивницы. J Инвест Дерматол. 1963; 41: 439–43. 10.1038/джид.1963.138 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

10. Магнус И.А., Джарретт А., Пракерд Т.А. и др.: Эритропоэтическая протопорфирия. Новый синдром порфирии с солнечной крапивницей вследствие протопорфиринемии. Ланцет. 1961; 2 (7200): 448–51. 10.1016/С0140-6736(61)92427-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

11. Холм С.А., Ансти А.В., Финли А.Ю. и др.: Эритропоэтическая протопорфирия в Великобритании: клинические особенности и влияние на качество жизни. Бр Ж Дерматол. 2006;155(3):574–81. 10.1111/j.1365-2133.2006.07472.x [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

12. Холм С.А., Уотли С.Д., Робертс АГ и др.: Сезонная ладонная кератодермия при эритропоэтической протопорфирии указывает на аутосомно-рецессивное наследование. J Инвест Дерматол. 2009;129(3):599–605. 10.1038/jid.2008.272 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

13. Гуйя Л., Мартин-Шмитт С., Робро А.М. и др.: Вклад общего однонуклеотидного полиморфизма в генетическую предрасположенность к эритропоэтической протопорфирии. Am J Hum Genet. 2006;78(1):2–14. 10.1086/498620 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

14. Гуя Л., Пюи Х., Робро А.М. и др.: Пенетрантность доминантной эритропоэтической протопорфирии модулируется экспрессией дикого типа. ФЭКХ . Нат Жене. 2002;30(1):27–8. 10.1038/нг809 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

15. Холм С.А., Уорвуд М., Ансти А.В. и др.: Эритропоэз и метаболизм железа при доминантной эритропоэтической протопорфирии. Кровь. 2007;110(12):4108–10. 10.1182/кровь-2007-04-088120 [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

16. Баарт де ла Фай Х: Эритропоэтическая протопорфирия. Утрехт: Остхук, Шелтема и Холкема, 1975. [Google Scholar]

17. Миндер Э.И., Барман-Аксёзен Ю.: Железо- и эритропоэтические порфирии. Кровь. 2015;126(2):130–2. 10.1182/кровь-2015-05-646737 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

18. Ансти А.В., Хифт Р.Дж.: Заболевание печени при эритропоэтической протопорфирии: понимание и последствия для лечения. Постдипломная медицина J. 2007;83(986):739–48. 10.1136/гут.2006.097576 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

19. Ансти А.В., Хифт Р.Дж.: Заболевание печени при эритропоэтической протопорфирии: понимание и последствия для лечения. Гут. 2007;56(7):1009–18. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

20. Мозли Х., Кэмерон Х., Маклауд Т. и др.: Новые солнцезащитные средства обеспечивают улучшенную защиту светочувствительных пациентов в области синего света. Бр Ж Дерматол. 2001; 145(5):789–9.4. 10.1046/j.1365-2133.2001.04429.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

21. Minder EI, Schneider-Yin X, Steurer J и др.: Систематический обзор вариантов лечения кожной фоточувствительности при эритропоэтической протопорфирии. Cell Mol Biol (Noisy-le-grand). 2009;55(1):84–97. [PubMed] [Google Scholar]

22. Зайнун С.Т., Хантер Дж.А., Дарби Ф.Дж. и др.: Лечение эритропоэтической протопорфирии. Опыт с бета-каротином. Бр Ж Дерматол. 1977;97(6):663–8. 10.1111/j.1365-2133.1977.tb14274.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

23. Мэтьюз-Рот М.М., Патхак М.А., Фитцпатрик Т.Б. и др.: Терапия бета-каротином при эритропоэтической протопорфирии и других заболеваниях фоточувствительности. Арка Дерматол. 1977; 113 (9): 1229–32. 10.1001/архдерм.1977.016400

011 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

24. Корбетт М.Ф., Херксхаймер А., МАГНУС И.А. и др.: Длительное лечение бета-каротином при эритропоэтической протопорфирии: контролируемое исследование. Br J Дерматол. 1977; 97 (6): 655–62. 10.1111/j.1365-2133.1977.tb14273.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

25. Baart de la Faille H, Suurmond D, Went LN и др.: -Каротин для лечения фотогиперчувствительности вследствие эритропоэтической протопорфирии. Дерматологические. 1972;145(6):389–94. 10.1159/000252070 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

26. Bijlmer-Iest JC, Baart de la Faille H, van Asbeck BS и др.: Фоточувствительность к протопорфирину не может быть ослаблена пероральным N-ацетилцистеином. Фотодерматол Фотоиммунол Фотомед. 1992–1993;9(6):245–9. [PubMed] [Google Scholar]

27. Боффа М.Дж., Эд Р.Д., Рид П. и др.: Двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование перорального приема витамина С при эритропоэтической протопорфирии. Фотодерматол Фотоиммунол Фотомед. 1996;12(1):27–30. 10.1111/j.1600-0781.1996.tb00240.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

28. Фарр П.М., Диффи Б.Л., Мэтьюз Д.Н.: Ингибирование фоточувствительности при эритропоэтической протопорфирии терфенадином. Br J Дерматол. 1990;122(6):809–15. 10.1111/j.1365-2133.1990.tb06270.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

29. Коллинз П., Фергюсон Дж.: Узкополосная фототерапия UVB (TL-01): эффективная профилактика фотодерматозов. Бр Ж Дерматол. 1995;132(6):956–63. 10.1111/j.1365-2133.1995.tb16955.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

30. Шиварамакришнан М., Вудс Дж., Доу Р.: Узкополосная фототерапия ультрафиолетом В при эритропоэтической протопорфирии: серия случаев. Br J Дерматол. 2014;170(4):987–8. 10.1111/bjd.12714 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

31. Уоррен Л.Дж., Джордж С.: Эритропоэтическая протопорфирия лечится узкополосной (TL-01) УФ-фототерапией. Австралас Дж Дерматол. 1998;39(3):179–82. 10.1111/j.1440-0960.1998.tb01278.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

32. Энгин Б., Оздемир М., Балеви А. и др.: Лечение хронической крапивницы фототерапией узкополосным ультрафиолетом В: рандомизированное контролируемое исследование. Акта Дерм Венерол. 2008;88(3):247–51. [PubMed] [Академия Google] F1000 Рекомендация

33. Лим ХВ: Механизмы фототоксичности при поздней кожной порфирии и эритропоэтической протопорфирии. Иммунол Сер. 1989; 46: 671–85. [PubMed] [Google Scholar]

34. Лим Х.В., Джильи И., Вассерман С.И.: Дифференциальные эффекты протопорфирина и уропорфирина на тучные клетки мышей. J Инвест Дерматол. 1987; 88 (3): 281–6. [PubMed] [Google Scholar]

35. Harms JH, Lautenschlager S, Minder CE и др.: Смягчение фоточувствительности больных эритропоэтической протопорфирией агонистическим аналогом альфа-меланоцитостимулирующего гормона. Фотохим Фотобиол. 2009;85(6):1434–9. 10.1111/j.1751-1097.2009.00595.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

36. Biolcati G, Marchesini E, Sorge F и др.: Долгосрочное обсервационное исследование афамеланотида у 115 пациентов с эритропоэтической протопорфирией. Бр Ж Дерматол. 2015;172(6):1601–12. 10.1111/bjd.13598 [PubMed] [CrossRef] [Академия Google] F1000 Рекомендация

37. Langendonk JG, Balwani M, Anderson KE и др.: Афамеланотид при эритропоэтической протопорфирии. N Engl J Med. 2015;373(1):48–59. 10.1056/NEJMoa1411481 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] F1000 Рекомендация

38. де Батай С., Дутартр Х., Пюи Х. и др.: Влияние метеорологических данных на толерантность к солнцу у больных эритропоэтической протопорфирией во Франции. Бр Ж Дерматол. 2016;175(4):768–75. 10.1111/bjd.14600 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

39. Ту Дж. Х., Шеу С. Л., Тенг Дж. М.: Новое лечение с использованием циметидина для эритропоэтической протопорфирии у детей. ДЖАМА Дерматол. 2016;152(11):1258–61. 10.1001/джамадерматол.2016.2303 [PubMed] [CrossRef] [Академия Google] F1000 Рекомендация

40. Танигава К., Ямасита С., Наката К. и др.: Циметидин при эритропоэтической протопорфирии. Am J Гастроэнтерол. 1994;89(5):811–2. [PubMed] [Google Scholar]

41. Ямамото С., Хирано Ю., Хориэ Ю.: Циметидин снижает протопорфирин эритроцитов при эритропоэтической протопорфирии. Am J Гастроэнтерол. 1993;88(9):1465–6. [PubMed] [Академия Google]

42. Лангендонк Дж. Г., Уилсон Дж. Х.: Недостаточно доказательств пользы циметидина при протопорфирии. JAMA Дерматол. 2017;153(2):237 10.1001/джамадерматол.2016.4049 [CrossRef] [Google Scholar]

43. Токура Ю., Такигава М., Ямаути Т. и др.: Солнечная крапивница: случай с хорошим терапевтическим ответом на циметидин. Дерматологические. 1986;173(5):224–8. 10.1159/000249258 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

44. Блумер младший: Патогенез и терапия заболеваний печени при протопорфирии. Йельский университет J Biol Med. 1979; 52(1):39–48. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

45. Yoo DJ, Lee HC, Yu E и др.: Холестираминовая смола при эритропоэтической протопорфирии с тяжелым заболеванием печени: клинический случай. Корейский J Гепатол. 2010;16(1):83–8. 10.3350/kjhep.2010.16.1.83 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

46. Тевари А., Марсден Дж., Наик Х. и др. : Пероральный холестирамин не является эффективным средством лечения неосложненной эритропоэтической протопорфирии. J Am Acad Дерматол. 2012;67(6):1383–4. 10.1016/j.jaad.2012.02.006 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

47. Уолин С., Стал П., Адам Р. и др.: Трансплантация печени при эритропоэтической протопорфирии в Европе. Печень Transpl. 2011;17(9):1021–6. 10.1002/лт.22341 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

48. Уолин С., Харпер П.: Роль ТКМ в эритропоэтической протопорфирии. Пересадка костного мозга. 2010;45(2):393–4. 10.1038/бмт.20090,132 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

49. Валин С., Шрикантан Н., Хамре Б. и др.: Защита от фототоксического повреждения во время операции и эндоскопии при эритропоэтической протопорфирии. Печень Transpl. 2008;14(9):1340–6. 10.1002/л.21527 [PubMed] [CrossRef] [Академия Google] F1000 Рекомендация

50. Уотли С.Д., Мейсон Н.Г., Холм С.А. и др.: Молекулярная эпидемиология эритропоэтической протопорфирии в Великобритании Бр Ж Дерматол. 2010;162(3):642–6. 10.1111/j.1365-2133.2010.09631.х [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

51. Ландефельд С., Кентуш К., Грун Б. и др.: Протопорфирия, сцепленная с Х-хромосомой: добавки железа уменьшают перегрузку протопорфирином, повреждение печени и анемию. Бр Ж Гематол. 2016;173(3):482–4. 10.1111/bjh.13612 [PubMed] [CrossRef] [Академия Google] F1000 Рекомендация

52. Баттс КП: Синдром перегрузки железом и печень. Мод Патол. 2007 г.; 20 Дополнение 1 :S31–9. 10.1038/модпатол.3800715 [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

53. Берк В., Император Г., Макдоннелл С.М. и др.: Вклад различных генотипов HFE в болезнь перегрузки железом: объединенный анализ. Жене Мед. 2000;2(5):271–7. 10.1097/00125817-200009000-00001 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

54. Weimar VM, Weimar GW, Ceilley RI: Эстрогеноиндуцированная поздняя кожная порфирия, осложняющая лечение карциномы предстательной железы. Ж Урол. 1978;120(5):643–4. 10.1016/С0022-5347(17)57310-3 [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

55. Доу Р.С., Кларк С., Фергюсон Дж.: Поздняя кожная порфирия проявляется солнечной крапивницей. Бр Ж Дерматол. 1999;141(3):590–1. 10.1046/j.1365-2133.1999.03076.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

56. Римингтон С., Магнус И.А., Райан Э.А. и др.: Порфирия и фотосенсибилизация. Q J Med. 1967; 36 (1): 29–57. 10.1093/oxfordjournals.qjmed.a067102 [CrossRef] [Google Scholar]

57. Ичихаси М., Хасей К., Хорикава Т.: Случай поздней кожной порфирии с экспериментальной легкой крапивницей. Br J Дерматол. 1985;113(6):745–50. 10.1111/j.1365-2133.1985.tb02411.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

58. Карамфилов Т., Буслау М., Дюрр С. и др.: Поздняя пансклеротическая кожная порфирия после хронического воздействия органических растворителей. Хаутарзт. 2003;54(5):448–52. 10.1007/s00105-002-0448-3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

59. Фонтана Р.Дж., Исраэль Дж., Леклер П. и др.: Снижение содержания железа до и во время терапии интерфероном хронического гепатита С: результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования. Гепатология. 2000;31(3):730–6. 10.1002/геп.510310325 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

60. Васконселос П., Лус-Родригес Х., Сантос С. и др.: Лечение десфериоксамином поздней кожной порфирии у пациента с ВИЧ и хронической почечной недостаточностью. Дерматол Тер. 2014;27(1):16–8. 10.1111/dth.12024 [PubMed] [CrossRef] [Академия Google] F1000 Рекомендация

61. Старейшина ГХ: Кожные порфирии. Семин Дерматол. 1990;9(1):63–9. [PubMed] [Академия Google]

62. Stein PE, Badminton MN, Rees DC: Обновление обзора острых порфирий. Бр Ж Гематол. 2017;176(4):527–38. 10.1111/bjh.14459 [PubMed] [CrossRef] [Академия Google] F1000 Рекомендация

63. Пох-Фицпатрик М.Б.: Флуоресцентный маркер порфирина плазмы для пестрой порфирии. Арка Дерматол. 1980;116(5):543–7. 10.1001/архдерм.1980.016402

010 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

64. ван Туил ван Серооскеркен А.М., Дрогемёллер Б.И., Те Вельде К. и др.: Расширенные исследования гаплотипов в южноафриканских и голландских семьях пестрой порфирии, несущих рецидивирующий p.R59Мутация W подтверждает общее происхождение. Бр Ж Дерматол. 2012;166(2):261–5. 10.1111/j.1365-2133.2011.10606.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

65. Whatley SD, Badminton MN: Роль генетического тестирования в лечении пациентов с наследственной порфирией и их семей. Энн Клин Биохим. 2013; 50 (часть 3): 204–16. 10.1177/0004563212473278 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

66. Довер С.Б., Мур М.Р., Фитцсиммонс Э.Дж. и др.: Протопорфирин олова удлиняет биохимическую ремиссию, вызываемую аргинатом гема при острой печеночной порфирии. Гастроэнтерология. 1993;105(2):500–6. 10.1016/0016-5085(93)90726-С [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

67. Довер С.Б., Грэм А., Фитцсимонс Э. и др.: Гем-аргинат плюс олово-протопорфирин при острой печеночной порфирии. Ланцет. 1991;338(8761):263. 10.1016/0140-6736(91)

-Н [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

68. Katugampola RP, Badminton MN, Finlay AY и др.: Врожденная эритропоэтическая порфирия: клиническое исследование 29 случаев с участием одного наблюдателя. Br J Дерматол. 2012;167(4):901–13. 10.1111/j.1365-2133.2012.11160.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

69. Ди Пьеро Э., Руссо Р., Каракас З. и др.: Врожденная эритропоэтическая порфирия, связанная с мутацией GATA1-R216W: проблемы диагностики. Евро J Гематол. 2015;94(6):491–7. 10.1111/ejh.12452 [PubMed] [CrossRef] [Академия Google] F1000 Рекомендация

70. Агилера П., Баденас С., Уотли С.Д. и др.: Поздняя кожная порфирия у пациента, гетерозиготного по мутации гена уропорфириноген III синтазы. Br J Дерматол. 2016;175(6):1346–50. 10.1111/bjd.14675 [PubMed] [CrossRef] [Академия Google] F1000 Рекомендация

71. Katugampola RP, Anstey AV, Finlay AY и др.: Алгоритм лечения врожденной эритропоэтической порфирии, полученный на основе изучения 29 случаев. Бр Ж Дерматол. 2012;167(4):888–900. 10.1111/j.1365-2133.2012.11154.x [PubMed] [CrossRef] [Академия Google] F1000 Рекомендация

72. Хифт Р.Дж., Мейснер П.Н., Тодд Г. и др.: Гомозиготная пестрая порфирия: развивающийся клинический синдром. Postgrade Med J. 1993;69(816):781–6. 10.1136/pgmj.69.816.781 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Кожные порфирии: причины, симптомы, лечение и заболеваемость в Дании, 1989–2013 гг. | HTML

Anne L. Christiansen1,2, Lise Aagaard3, Aleksander Krag4, Lars M. Rasmussen1 и Anette Bygum5

1 Отделение клинической биохимии и фармакологии, Университетская больница Оденсе, Оденсе, 2 Отделение клинической иммунологии и биохимии, больница Lillebaelt, Вайле, 3 Отделение клинической фармакологии, Университет Южной Дании, 4 Отделение гастроэнтерологии, Университетская больница Оденсе и 5 Отделение дерматологии и аллергии, Университетская больница Оденсе, Оденсе, Дания

Порфирии представляют собой редкие заболевания, вызванные нарушением синтеза гема, что приводит к накоплению различных промежуточных продуктов гема. Нейровисцеральные приступы могут возникать при острой порфирии, в то время как фотосенсибилизация является симптомом кожной порфирии. Мы представляем здесь обзор симптомов и блок-схему диагностики кожных порфирий с рекомендациями по мониторингу и обновленными вариантами лечения. Из Датского регистра порфирий мы представляем заболеваемость и приблизительную распространенность кожных порфирий за последние 25 лет. Всего выявлено 650 больных поздней кожной порфирией, 73 — эритропоэтической протопорфирией, 9 — поздней кожной порфирией.с пестрой порфирией, 4 с наследственной копропорфирией и 1 с врожденной эритропоэтической порфирией. Суммарная заболеваемость всеми порфириями составляла ~0,52/100 000 в год. Ключевые слова: кожные порфирии; орфанное заболевание; Дания.

Принято 27 апреля 2016 г .; Epub перед печатью 3 мая 2016 г.

Acta Derm Venereol 2016; ХХ: ХХ–ХХ.

Anette Bygum, Отделение дерматологии и аллергии, Университетская больница Оденсе, DK-5000 Odense C, Дания. Электронная почта: [email protected]

Порфирии – это заболевания, вызванные снижением активности фермента, участвующего в биосинтезе гема (рис. 1), что приводит к накоплению интермедиатов гема в коже, печени и эритроцитах (1). Клинически порфирии подразделяются на острые и кожные. Пациенты с кожной порфирией чувствительны к свету из-за накопления фототоксичных порфиринов в коже, и у них могут развиться острые и хронические повреждения кожи после пребывания на солнце. Порфирины поглощают свет с максимумом поглощения 400–410 нм, а возбужденные порфирины передают энергию в химические реакции, что приводит к повреждению и воспалению клеток (2). У больных эритропоэтической протопорфирией (ЭПП) после кратковременного пребывания на солнце возникают острые болевые реакции на открытых участках кожи. Пациенты с поздней кожной порфирией (ПКП) имеют более отсроченный ответ на воздействие света, у них появляются волдыри и язвы. В отличие от ПКП, у пациентов с вариегатной порфирией (ВП) и наследственной копропорфирией (НКП) помимо кожных симптомов могут развиться острые нейровисцеральные симптомы.

Рис. 1. Синтез гема и порфирийные заболевания. Изомеры уропорфириногена I и копропорфириногена I образуются неферментативно, и только изомеры уропорфириногена III и копропорфириногена III могут метаболизироваться в гем. АДФ: порфирия с дефицитом АЛК-дегидратазы; ОИП: острая перемежающаяся порфирия; ВЭП: врожденная эритропоэтическая порфирия; ЭПП: эритропоэтическая протопорфирия; HCP: наследственная копропорфирия; HEP: гепатоэритропоэтическая порфирия; ПКТ: поздняя кожная порфирия; XLDPP: Х-сцепленная доминантная протопорфирия; ВП: пестрая порфирия.

 

В этой статье представлен обзор клинических симптомов, диагностической стратегии и вариантов лечения кожной порфирии, а также датские случаи, зарегистрированные биохимически в период с 1989 по 2013 год1.

1В 1990 году в Университете Оденсе был создан национальный центр порфирии. Больница, где теперь централизована биохимическая и молекулярно-генетическая диагностика (3). Уникальной особенностью Дании является регистр порфирии, первоначально основанный в 1955 году врачом Торбеном К. Ситом вместе с его женой, входящим в состав Центральной лаборатории и банка крови больницы Свендборг. Они создали Датский реестр порфирий, содержащий 349больных порфирией и 1600 родственников больных (4). Впоследствии врач Аксель Брок продолжал регистрацию пациентов с порфирией в отделении клинической биохимии больницы Выборга до 2013 года, когда регистрация была передана в лабораторию порфирии университетской больницы Оденсе.

Эритропоэтическая протопорфирия

ЭПП представляет собой заболевание костного мозга, вызывающее кожные симптомы, которые могут осложняться поражением печени. ЭПП вызывается мутациями в гене FECH, кодирующем фермент феррохелатазу (рис. 1). Заболевание имеет сложное наследование и часто у больных наблюдается сочетание мутации 1 FECH (неактивный аллель) в сочетании с аллелем низкой активности (5). В некоторых семьях пациенты гомозиготны или компаунд-гетерозиготны по мутациям FECH, и у этих пациентов, по-видимому, повышен риск тяжелого заболевания печени (6). Распространенность ЭПП была рассчитана в ряде европейских стран и колебалась от 1,5 (Польша) до 27,7 (Норвегия) на миллион жителей (7). ЭПП является наиболее распространенной порфирией у детей, и у пациентов сохраняется пожизненная острая реакция на свет. Мы выявили в общей сложности 73 пациента с ЭПП в период 19 лет.89 по 2013 год, что дает распространенность ~ 13 на миллион жителей. Ранее было опубликовано датское исследование с клиническими данными 29 пациентов (8).

Протопорфирин является липофильным и накапливается в эндотелии кровеносных сосудов дермы кожи. Он выделяется с желчью и может вызывать заболевания печени, такие как цирроз и камни в желчном пузыре. В редких случаях возможны внутрипеченочный холестаз и терминальная печеночная недостаточность. У больных с ЭПП может развиться микроцитарная, гипохромная анемия; однако добавки железа следует назначать с осторожностью и только в случаях доказанного дефицита железа, поскольку железо может усугубить симптомы (9).).

У пациентов с ЭПП после пребывания на солнце возникают острое ощущение жжения на коже, отек, эритема и иногда пурпура (рис. 2А). Кожная реакция может проявиться в течение от нескольких минут до нескольких часов и может сохраняться в течение нескольких дней. Экзематозная и восковидная кожа может развиваться на носу и суставах («старые суставы») (рис. 2В), а также в более мелких рубцах и псевдорагадах вокруг рта (10). У детей ЭПП следует заподозрить, если ребенок плачет или жалуется на боль в коже во время или после пребывания на солнце. Диагностическая задержка может быть длительной; в некоторых случаях до 40 лет после первого симптома (11, 12). Диагноз ПКП основывается на клинических симптомах и обнаружении повышенного уровня протопорфирина в эритроцитах (рис. 3) (13). Генетическое исследование необходимо проводить, если заболевание подтверждено биохимически.

Рис. 2. Больной с эритропоэтической протопорфирией и острой фототоксической реакцией на носу (А), лихенифицированная кожа на тыльной поверхности пальцев (Б). Пузыри, эрозии и корочки на (C) кисти и (D) стопе у пациентов с поздней кожной порфирией.

 

Поскольку пациенты с ЭПП часто испытывают боль сразу после пребывания на солнце, они инстинктивно защищаются от солнца. Непреднамеренные фототоксические кожные реакции можно облегчить с помощью холодных компрессов, местного применения кортикостероидов и, возможно, антигистаминных препаратов. ЭПП традиционно лечили высокими дозами β-каротина, который окрашивает кожу в желтый цвет за счет каротинового пигмента и действует как антиоксидант. Однако это лечение эффективно не для всех пациентов, но его можно попробовать (14). Датское исследование изучало эффективность перорального приема. цинк 200 мг 3 раза в день, на основании гипотезы о том, что цинк может снижать всасывание железа из кишечника. Это лечение уменьшило чувствительность к свету и боль в коже у 71% пациентов, основываясь на конечных точках, о которых сообщали сами пациенты, и исторических данных (15). Афамеланотид, меланоцитостимулирующий гормон для подкожного введения, был одобрен Европейским агентством по лекарственным средствам со статусом орфанного препарата в октябре 2014 года. Афамеланотид увеличивает выработку фотозащитного пигмента эумеланина, который поглощает и рассеивает свет, не вызывая повреждения клеток (16). ). Однако препарат еще не одобрен и не продается в Дании. Фототерапевтическое лечение можно использовать с узкополосным ультрафиолетовым излучением B (UVB) (TL01). Максимум возбуждения порфиринов составляет 400–410 нм, тогда как узкополосный УФБ (TL 01) имеет длину волны 311–313 нм. Точный механизм неизвестен, но считается, что он включает утолщение рогового слоя и эпидермиса, индукцию меланина и подавление иммунной системы (17). Холестирамин или активированный уголь можно использовать, если есть признаки серьезного поражения печени (5, 6). В конечном счете, трансплантация печени может спасти жизнь, а трансплантацию костного мозга можно проводить для предотвращения рецидива заболевания печени (18).

Пациентам следует соблюдать осторожность при употреблении алкоголя, и им рекомендуется избегать гепатотоксических препаратов. Некоторые рекомендуют вакцинацию против гепатита А и В (19, 20). Пациентов с ЭПП следует контролировать с параметрами, отражающими функцию печени, гематологию, статус железа, витамин D и протопорфирин эритроцитов, каждые 6-12 месяцев. УЗИ печени и дальнейшие гепатологические оценки могут быть выполнены по мере необходимости.

Х-сцепленная доминантная протопорфирия

Это новый вариант порфирии, клинически напоминающий ЭПП. До сих пор не сообщалось о случаях этого подтипа порфирии в Дании. У больных повышен уровень протопорфирина эритроцитов, но не снижена активность FECH. Однако в ALAS2 наблюдается мутация с усилением функции. Принципы диагностики и лечения такие же, как и при ПОП (6).

Поздняя кожная порфирия

ПКП представляет собой печеночно-кожную порфирию, вызванную снижением активности уропорфириногендекарбоксилазы (UROD) (см. рис. 1). ПКТ встречается в спорадической форме (сПКТ) без выявляемой мутации и в наследственной форме, семейной ПКТ (сПКТ) с мутацией в гене UROD. Заболевание fPCT наследуется по аутосомно-доминантному типу со сниженной пенетрантностью (21, 22). Распространенность симптоматической ПКТ различается географически: в Швеции и Норвегии она составляет 1 случай на 10 000 (23, 24). Мы выявили 650 пациентов с ПКТ в период 19 лет.89 к 2013 г., что соответствует ~ 1 на 10 000 жителей.

Симптомы ПКТ обычно появляются в возрасте 40–50 лет, но семейная форма может развиться и раньше. У пациентов появляются волдыри, эрозии и язвы на открытых участках кожи (см. рис. 2C и D), что делает лицо, тыльную сторону кистей, предплечья и стопы особенно уязвимыми. Кожа заживает медленно, оставляя шрамы и милиумы. Симптомы наиболее распространены в летние и осенние месяцы. Возможны гиперпигментация и гипертрихоз. Отличительным и часто ранним симптомом является уязвимая кожа.

Факторами риска развития ПКТ являются инфекция гепатита С, ВИЧ-инфекция, употребление алкоголя и эстрогенсодержащие лекарства. Эти факторы риска часто встречаются в комбинации (25). Пациенты часто имеют некоторую степень перегрузки железом, а частота мутаций в генах, связанных с гемохроматозом, повышена по сравнению с фоновой популяцией (26). Несколько исследований показали рост заболеваемости диабетом, циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой (20, 21, 27).

Диагноз ПКТ ставится на основании клинических признаков в сочетании с измерением порфиринов в моче, фекалиях и плазме (см. рис. 3) (13). В активном состоянии болезни можно увидеть красную флуоресценцию мочи и жидкости из волдырей при освещении длинноволновым УФ-светом (21). VP и HCP могут иметь схожий характер экскреции с мочой, и поэтому эти состояния должны быть исключены путем измерения порфиринов в плазме и характера экскреции с фекалиями (рис. 3) (13). fPCT можно исследовать с помощью генетического тестирования (21).

Рис. 3. Схема диагностики кожной порфирии с биохимическими характеристиками. Моча, плазма, фекалии и/или цельная кровь направляются в отделение клинической биохимии и фармакологии Университетской больницы Оденсе. ↑: увеличилось; →: нормальный. ВЭП: врожденная эритропоэтическая порфирия; ЭПП: эритропоэтическая протопорфирия; HEP: гепатоэритропоэтическая порфирия; HCP: наследственная копропорфирия; Копро: копропорфирин; PBG: порфобилиноген; ПКТ: поздняя кожная порфирия; ВП: пестрая порфирия; XLDPP: Х-сцепленная доминантная протопорфирия.

 

Пациентам с ПКТ следует избегать чрезмерного употребления алкоголя, эстрогенов и ненужного лечения препаратами железа. Воздействие солнца в первую очередь ограничивается защитной одеждой, прекращением принятия солнечных ванн и солярия, а также использованием солнцезащитных средств. Кроме того, можно использовать кровопускание и/или низкие дозы гидроксихлорохина. Низкие дозы гидроксихлорохина, вероятно, усиливают экскрецию водорастворимых порфиринов (21, 28, 29). Флеботомии истощают содержание железа в печени и снижают содержание порфиринов в плазме и моче. Лечение может быть эффективным у пациентов с перегрузкой железом и без нее. Клиническая ремиссия обычно достигается после 5–7 кровопусканий объемом 350–500 мл. Флеботомии особенно хорошо выбирают у пациентов с гемохроматозом. Если вышеуказанные методы лечения противопоказаны, можно использовать соединения, хелатирующие железо. Лечение ПКТ, вероятно, снижает риск развития ГЦК.

В период активного лечения следует контролировать концентрацию порфирина в моче или плазме каждые три месяца, а затем один раз в год до полной ремиссии.

Псевдопорфирия и поздняя кожная порфирия у диализных больных

У больных псевдопорфирией кожные проявления клинически и гистологически имитируют ПКТ. Однако эти пациенты имеют нормальный метаболизм гема и не включены в регистр порфирии. Состояние может возникать у пациентов, получающих различные фототоксические препараты, особенно у пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих высокие дозы диуретиков. Диализные пациенты могут иметь повышенную концентрацию порфиринов в плазме из-за недостаточного диализа, и их можно отличить от пациентов с ПКТ по ​​количеству порфиринов в плазме (30).

Лечение ПКТ у диализных больных представляет собой сложную задачу, поскольку диализные пациенты часто страдают анемией, противопоказанной флеботомии. Противомалярийное лечение неэффективно, так как мобилизованные порфирины не могут быть элиминированы стандартным гемодиализом или перитонеальным диализом. Вместо этого можно попытаться провести высокопоточный диализ или лечение эритропоэтином ± малообъемное кровопускание (31–33).

Вариегатная порфирия и наследственная копропорфирия

VP и HCP возникают из-за мутаций в генах, кодирующих протопорфириногеноксидазу (PPOX) и копропорфириногеноксидазу (CPOX), соответственно. Оба заболевания наследуются по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью. ВП встречается редко, с распространенностью в Европе от 0,4 (Польша) до 10,4 (Швейцария) на миллион жителей (7). В Южной Африке ВП встречается гораздо чаще (34). HCP встречается с распространенностью примерно 1/100 000 (35). С 1989 мы зарегистрировали 9 пациентов с VP и 4 с HCP в Дании.

У пациентов с HCP и VP могут быть поражения кожи, подобные PCT, или острые эпизодические нервно-висцеральные приступы, или и то, и другое. Симптомами острых нейровисцеральных приступов, которые могут быть опасными для жизни (36), являются боль в животе, рвота, запор, гипертония, тахикардия, лихорадка, мышечная слабость, утомляемость, парезы, нарушения чувствительности, судороги, психическая нестабильность или галлюцинации (3, 34). ).

Редкие рецессивные порфирии

Врожденная эритропоэтическая порфирия (ВЭП), болезнь Гюнтера, представляет собой рецессивное заболевание, проявляющееся в раннем детстве красной мочой в подгузниках (37). До настоящего времени в Дании был диагностирован только один пациент. Эти пациенты очень чувствительны к свету, и после воздействия солнечных лучей у них появляются волдыри и рубцы. Может возникнуть деформация носа, ушей и дистальных отделов пальцев рук и ног. Также могут наблюдаться гиперпигментация, гипертрихоз, рубцовая алопеция и склеромаляция. Зубы и кости красновато-коричневые из-за отложения порфиринов. Гепатоэритропоэтическая порфирия (ГЭП) вызывается гомозиготными или составными гетерозиготными мутациями в UROD. В Дании не зарегистрировано ни одного пациента с ГЭП. Симптомы такие же, как у пациентов с ХЭП.

На уровне Национального совета здравоохранения и Европейской комиссии уделяется повышенное внимание редким заболеваниям, и в национальной стратегии по редким заболеваниям Дании особое внимание уделяется сотрудничеству с организациями пациентов. В Скандинавии пациенты с порфирией объединены в следующие ассоциации пациентов: Porfyriforeningen в Дании (www.porfyriforeningen.dk), Riksföreningen mot porfyrisjukdomar (www.porfyri.se) в Швеции и Norsk Porfyriforeningen (www.porfyri.no) в Норвегия.

Хотя все порфирии вызваны снижением активности фермента в биосинтезе гема, существуют различия в клинических и биохимических проявлениях и возможностях лечения. ЭПП следует подозревать, когда у ребенка или взрослого пациента возникают болезненные и немедленные кожные реакции на солнце; в то время как ПКТ характеризуется отсроченными кожными реакциями на солнце в основном у взрослых. При использовании диагностической схемы, приведенной в этой статье, пациентам могут быть поставлены правильные диагнозы и даны рекомендации по мерам предосторожности и медикаментозной терапии.

ССЫЛКИ

1. Брок А., Расмуссен Л.М., Герц Дж.М. Стратегии диагностики и биохимического контроля порфирий. Угескр Лаегер 2014; 176(8A): PiiV06130413.

2. Пох-Фитцпатрик М.Б. Порфирии: фотосенсибилизация и фототерапия. Методы Enzymol 2000; 319: 485–493

3. Петерсен Н.Е., Брок А. Острая порфирия. Угескр Лаегер 2000; 162: 1525–1527.

4. С ТЗ. Различные типы порфирии в Дании и важность семейных исследований. Международный J Биохим 1980; 12: 887–889.

5. Леча М., Пюи Х., Дейбах Дж.К. Эритропоэтическая протопорфирия. Orphanet J Rare Dis 2009; 4: 19.

6. Пюи Х., Гоуя Л., Дейбах Ю.К. Порфирия. Ланцет 2010; 375: 924–937.

7. Старейшина Г., Харпер П., Бадминтон М., Сандберг С., Дейбах Дж. К. Заболеваемость наследственными порфириями в Европе. J Наследовать Метаб Дис 2013; 36: 849–857.

8. Schmidt H, Snitker G, Thomsen K, Lintrup J. Эритропоэтическая протопорфирия. Клиническое исследование, основанное на 29 случаях в 14 семьях. Арка Дерматол 1974; 110: 58–64.

9. Миллиган А., Грэм-Браун Р.А., Саркани И., Бейкер Х. Эритропоэтическая протопорфирия, усугубляемая пероральной терапией железом. Бр Дж Дерматол 1988; 119: 63–66.

10. Dam C, Bathum L, Sommerlund M, Bygum A. [Эритропоэтическая протопорфирия. Редкое наследственное нарушение обмена веществ с кожными симптомами. Угескр Лаегер 2008; 170: 352 (на датском языке).

11. Wahlin S, Floderus Y, Ros AM, Broomé U, Harper P. Сложный клинический диагноз эритропоэтической протопорфирии. Физиол Рез 2006; 55 Приложение 2: S155–157.

12. Christiansen AL, Brusgaard K, Hertz JM, Bygum A. [Пациентка диагностировала себе эритропоэтическую протопорфирию после того, как погуглила фотосенсибилизацию]. Угескр Лаегер 2015; 177: PiiV01150015 (на датском языке).

13. EPNET (Европейская сеть по порфирии). Доступно по адресу: http://www.porphyria-europe.com/02-for-healthcare/labo-diagnosis.asp.

14. Minder EI, Schneider-Yin X, Steurer J, Bachmann LM. Систематический обзор вариантов лечения кожной фоточувствительности при эритропоэтической протопорфирии. Cell Mol Bio (Noisy-le-Grand) 2009 г.; 55: 84–97.

15. Петерсен А.Б., Филипсен П.А., Вульф Х.К. Сульфат цинка: новая концепция лечения эритропоэтической протопорфирии. Бр Дж Дерматол 2012; 166: 1129–1131.

16. Langendonk JG, Balwani M, Anderson KE, Bonkovsky HL, Anstey AV, Bissell DM, et al. Афамеланотид при эритропоэтической протопорфирии. N Engl J Med 2015; 373: 48–59.

17. Уоррен Л.Дж., Джордж С. Эритропоэтическая протопорфирия, лечение узкополосной (TL-01) УФ-фототерапией. Австралас Дж Дерматол 1998; 39: 179–182.

18. Сингал А.К., Паркер С., Боуден С., Тапар М., Лю Л., Макгуайр Б.М. Трансплантация печени в лечении порфирии. Гепатология 2014; 60: 1082–1089.

19. Анстей А.В., Хифт Р.Дж. Заболевание печени при эритропоэтической протопорфирии: понимание и последствия для лечения. Медицинская аспирантура J 2007; 83: 739–748.

20. Хорнер М.Е., Алихан А., Тинтл С., Торторелли С., Дэвис Д.М., Хэнд Дж.Л. Кожные порфирии часть I: эпидемиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и гистопатология. Международная ассоциация дерматологов, 2013 г. ; 52: 1464–1480.

21. Быгум А., Брандруп Ф., Кристиансен Л., Петерсен Н.Е. [Поздняя кожная порфирия]. Угескр Лаегер 2000; 162: 2020–2024 (на датском языке).

22. Бадминтон М.Н., Старейшина Г.Х. Молекулярные механизмы доминирующей экспрессии при порфирии. Дж Наследовать Метаб Дис 2005; 28: 277–286.

23. Rossmann-Ringdahl I, Olsson R. Поздняя кожная порфирия у населения Швеции: факторы риска и осложнения. Acta Derm Venereol 2005; 85: 337–341.

24. Mykletun M, Aarsand AK, Stoele E, Villanger JH, Tollanes MC, Baravelli C et al. Порфирисикдоммер в Норвегии. Тидскр Нор Легефорен 2014; 134: 831–835.

25. Джалил С., Грейди Дж.Дж., Ли С., Андерсон К.Е. Ассоциации между поведенческими факторами восприимчивости при поздней кожной порфирии. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 297–302.

26. Bygum A, Christiansen L, Petersen NE, Hørder M, Thomsen K, Brandrup F. Семейная и спорадическая поздняя кожная порфирия: клинические, биохимические и генетические особенности с акцентом на статус железа. Acta Derm Venereol 2003; 83: 115–120.

27. Fracanzani AL, Taioli E, Sampietro M, Fatta E, Bertelli C, Fiorelli G, et al. Риск рака печени повышен у пациентов с поздней кожной порфирией по сравнению с пациентами из контрольной группы с хроническим заболеванием печени. Дж. Гепатол 2001; 35:498–503.

28. Тинтл С., Алихан А., Хорнер М.Е., Хэндс Дж.Л., Дэвис Д.М. Кожные порфирии часть II: стратегии лечения. Международная ассоциация дерматологов, 2014 г.; 53: 3–24.

29. Singal AK, Kormos-Hallberg C, Lee C, Sadagoparamanujam VM, Grady JJ, Freeman DH Jr, et al. Низкие дозы гидроксихлорохина столь же эффективны, как и флеботомия, при лечении пациентов с поздней кожной порфирией. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 1402–1409.

30. Хиндмарш Дж. Т., Оливерас Л., Гринуэй, округ Колумбия. Плазменные порфирины при порфириях. Клин Хим 1999; 45: 1070–1076.

31. Андерсон К.Е., Гогер Д.Е., Карсон Р.В., Ли С.М., Стед Р.Б. Эритропоэтин для лечения поздней кожной порфирии у пациента на длительном гемодиализе. N Engl J Med 1990; 322: 315–317.

32. Песес Р., Энрикес де Саламанка Р., Фонтанеллас А., Санчес А., де ла Торре М., Капаррос Г. и др. Успешное лечение поздней кожной порфирии, связанной с гемодиализом, с помощью эритропоэтина. Трансплантация нефролового диска 1994; 9: 433–435.

33. Карсон Р.В., Данниган Э.Дж., ДюБоз Т.Д. мл., Гогер Д.Е., Андерсон К.Е. Удаление порфиринов плазмы с помощью высокопоточного гемодиализа при поздней кожной порфирии, связанной с терминальной стадией почечной недостаточности. Дж Ам Сок Нефрол 1992; 2: 1445–1450.

34. Фрэнк Дж., Кристиано А.М. Вариегатная порфирия: прошлое, настоящее и будущее. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol 1998; 11: 310–320.

35. Марташек П. Наследственная копропорфирия. Семин Печень Дис 1998; 18: 25–32.

36. Stein P, Badminton MN, Barth JH, Rees DC, Sarkany R, Stewart MF, et al. Острая перемежающаяся порфирия: фатальные осложнения лечения. Клин Мед 2012; 12: 293–294.

37. Шуленбург-Бранд Д., Катугампола Р.