После обрезания воздержание: Страсти по обрезанию | Будь Здорова

Elijah Odoyo-June

^* Nyanza Reproductive Health Society, Kisumu, Kenya

^† University of Nairobi, Nairobi , Кения

Джон Х.Роджерс

^‡ Университет Иллинойса, Чикаго, Иллинойс

Уолтер Джаоко

^* Nyanza Reproductive Health Society, Кисуму, Кения

^† Университет Найроби, Найроби, Кения

Роберт К. Бейли ^* Nyanza Reproductive Health Society, Kisumu, Kenya

^‡ University of Illinois, Chicago, IL

^* Nyanza Reproductive Health Society, Kisumu, Kenya

^† University of Nairobi, Nairobi 9, Kenya

Abstract

Предпосылки

Мы оценили время до возобновления половой жизни в связи с заживлением ран после обрезания у взрослых мужчин. Цель заключалась в оценке факторов, связанных с соблюдением рекомендации ВОЗ о 42-дневном половом воздержании после обрезания и с вступлением в половые отношения до полного заживления.

Методы

Участникам сделали обрезание, затем наблюдали еженедельно в течение 7 недель и 3 месяцев.При каждом последующем наблюдении участников спрашивали, занимались ли они сексом после обрезания, и исследовали их раны после обрезания, чтобы определить, полностью ли они зажили. Логбиномиальная регрессия выявила факторы риска для раннего секса до 42 дней и секса до полного выздоровления.

Результаты

В целом 37,7% (120/318) мужчин сообщили о сексе до 42 дней, а 18,8% (60/319) сообщили о сексе до полного выздоровления. Только 7% мужчин до полного выздоровления занимались незащищенным сексом. Не было различий между ВИЧ-положительными и ВИЧ-отрицательными мужчинами ни по времени заживления, ни по полу до заживления.Факторами риска для секса до исцеления были брак или наличие 2 или более половых партнеров в прошлом году. Среди одиноких мужчин возраст старше 24 лет и постоянное употребление алкоголя были связаны с сексом до выздоровления.

Заключение

Риск передачи ВИЧ из-за незащищенного секса до заживления раны низок и преходящ, потому что большинство мужчин, сообщающих о раннем половом акте, либо использовали презерватив, либо их рана уже зажила. Соблюдение 42-дневного периода воздержания и использование презервативов при каждом половом акте в течение 3 месяцев после обрезания должны минимизировать риск распространения ВИЧ в результате полового акта до полного заживления.

Ключевые слова: мужское обрезание, сексуальное поведение, заживление ран, профилактика ВИЧ, Африка, Кения

ВВЕДЕНИЕ

Три рандомизированных контролируемых испытания подтвердили, что добровольное медицинское мужское обрезание (VMMC) снижает риск заражения ВИЧ среди гетеросексуальных мужчин путем примерно 60%. ^1–3 Следовательно, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу (ЮНЭЙДС) одобрили VMMC в 2007 году как часть комплексного пакета мер по профилактике ВИЧ в регионах с высокой распространенностью ВИЧ, передаваемым гетеросексуальным путем, и низкой показатели мужского обрезания. ⁴ Ключевым компонентом руководящих принципов ВОЗ является поощрение полового воздержания в течение 42 дней после обрезания. Это руководство предназначено для сведения к минимуму риска возобновления половой жизни до того, как рана после обрезания полностью заживет. Секс до полного заживления раны может увеличить риск заражения ВИЧ, обеспечивая проход для вируса или передачи ВИЧ через усиленное выделение вируса. Если часто заниматься сексом без презервативов до полного заживления раны, это может временно повысить риск распространения ВИЧ и свести на нет преимущества VMMC для профилактики ВИЧ. ^5–7

Недавние исследования сексуального поведения после обрезания показали, что возобновление половой жизни до рекомендованных 42 дней полового воздержания является обычным явлением среди взрослых. Сообщаемые показатели ранних половых контактов варьируются от 3,9% до 30,7%, причем брак и рискованное сексуальное поведение до обрезания связаны с повышенной вероятностью ранних половых контактов после обрезания. ^7–9 Однако различия между исследованиями в определении и установлении раннего пола и заживления ран, в возрастном распределении исследуемых популяций и в методологиях отчетности затрудняют оценку масштабов раннего секса и факторов, способствующих этому. .

Рекомендованное ВОЗ 42-дневное воздержание основано на предположении, что все или почти все мужчины выздоровеют в течение 6 недель после обрезания. Большинство предыдущих исследований определяли «ранний секс» как возобновление половой жизни до 42 дней после операции. ^7–9 Однако у некоторых мужчин рана может быть полностью заживлена ​​до этого времени, тогда как у других рана может не полностью зажить в течение 42-дневного интервала. На сегодняшний день нет исследований, в которых оценивалась бы рана после обрезания и начало половой жизни с интервалами, достаточно частыми, чтобы установить временной промежуток между полным заживлением раны и возобновлением половой жизни.Например, часто цитируемое исследование серодискордантных пар в Уганде показало, что ВИЧ-положительные мужчины, которые возобновили половую жизнь до полного заживления ран, имели более высокий риск [относительный риск (ОР) = 2,92; 95% доверительный интервал (ДИ) = 1,01–8,46] заражения своих партнеров-женщин, чем тех, кто ждал полного выздоровления. За участниками наблюдали в период между 24 и 48 часами, 5 и 9 днями, 4 и 6 неделями и 6, 12 и 24 месяцами после операции. Такой график наблюдения не является достаточно частым, чтобы оценить относительное время полного выздоровления и возобновления половой жизни.Таким образом, секс до исцеления был подвержен ошибочной классификации. Кроме того, ВИЧ-инфекция у партнеров-женщин оценивалась через 6 месяцев после операции — интервал, в течение которого могло иметь место множество контактов с ВИЧ, помимо секса с неизлеченным ВИЧ-положительным партнером. ¹⁰

Чтобы преодолеть недостатки предыдущих исследований, мы оценили время до возобновления половой жизни после обрезания в отношении как рекомендованного ВОЗ 42-дневного воздержания, так и в отношении наблюдаемого заживления ран посредством еженедельных послеоперационных наблюдений для лучшего определения временного интервала. между возобновлением половой жизни и полным заживлением раны.

МЕТОДЫ

Участники

С марта по декабрь 2011 года мужчинам, желающим сделать обрезание в клинике UNIM в Кисуму, была предоставлена ​​письменная и устная информация об исследовании. Те, кто проявил интерес к участию, были проверены, чтобы подтвердить право на обрезание и участие. Мужчины имели право на участие, если они были в возрасте 18–35 лет, не имели противопоказаний к обрезанию, проживали в Кисуму и намеревались оставаться в Кисуму в течение следующих 3 месяцев. В исследование были включены 108 ВИЧ-положительных мужчин и 215 ВИЧ-отрицательных мужчин.Поскольку ВИЧ-статус, сексуальная активность, семейное положение и заживление ран могут варьироваться в зависимости от возраста, мы позаботились о том, чтобы ВИЧ-положительные мужчины были сопоставлены с ВИЧ-отрицательными мужчинами того же возраста (в течение 2 лет). Перед включением все участники дали письменное информированное согласие. Исследование было одобрено Наблюдательным советом Института Иллинойсского университета в Чикаго и Комитетом по этике и исследованиям Национальной больницы Кеньятта.

Процедуры исследования

Всего 215 ВИЧ-отрицательных и 108 ВИЧ-положительных мужчин в возрасте 18–35 лет были включены в исследование и наблюдались еженедельно в течение 7 недель и через 3 месяца после обрезания с помощью метода пинцета. ^11,12 При зачислении анкета исходного уровня была заполнена лично для сбора данных о демографических и поведенческих характеристиках. В соответствии с национальными рекомендациями ВОЗ и Кении ^{13 14} мужчинам было рекомендовано воздерживаться от половых контактов в течение 42 дней после обрезания. При каждом последующем наблюдении участников спрашивали, занимались ли они сексом после операции. Мужчин, ответивших утвердительно, попросили указать дату первого послеоперационного полового акта и предоставить подробную информацию о типе партнера, использовании презервативов, употреблении алкоголя и личном восприятии заживления ран во время возобновления полового акта.Консультации по снижению поведенческого риска, включая воздержание после обрезания, усиливались при каждом последующем наблюдении.

Рана осматривалась при каждом визите в рамках исследования врачом, который не был осведомлен о цели исследования. Участников считали вылеченными, если у них были стыки краев раны, отсутствие разрывов или разрывов вдоль линии разреза, струпа или обнаженной подлежащей ткани и зрелый рубец. Сообщенный секс до дня подтвержденного заживления считался сексом до заживления ран.Зарегистрированный половой акт регистрировался как количество послеоперационных дней, прошедших после обрезания. Любой зарегистрированный секс до 42 дней классифицировался как ранний секс.

Статистический анализ

Исходные демографические и поведенческие характеристики были суммированы с использованием подсчета и процентного соотношения. Априори идентифицированные ковариаты, включая возраст, семейное положение, личное восприятие исцеления, ВИЧ-статус, образование, количество половых партнеров за последний год и употребление алкоголя, были изучены на предмет их отношения к сексу до исцеления и раннего секса.Мы использовали логарифмическую биномиальную регрессию для расчета ОР и 95% доверительных интервалов, чтобы оценить грубую взаимосвязь между этими ковариатами и двумя исходными переменными. Многомерные модели для 2 представляющих интерес исходов были построены с использованием ковариат, которые отображали взаимосвязь с результатами при одномерном анализе на уровне P <0,05. Кроме того, мы использовали графики Каплана – Мейера и логарифмические ранговые тесты для оценки различий во времени до возобновления половой жизни в зависимости от семейного положения и ВИЧ-статуса.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего было включено 215 ВИЧ-отрицательных и 108 ВИЧ-положительных мужчин в возрасте 18–35 лет со средним значением 26 лет [межквартильный размах (IQR), 23–30].Почти все мужчины (319/323) сообщили, что когда-либо имели половые контакты, тогда как 46% (149/323) были женаты или сожительствовали, а 15% (47/323) сообщили о постоянном употреблении алкоголя в течение 3 или более дней в неделю (). Из тех, кто когда-либо занимался сексом, 84% (267/319) сообщили, что когда-либо использовали презерватив, а 44% (117/267) сообщили, что использовали презерватив при последнем половом акте. Около половины состоящих в браке или сожительствующих мужчин (71 из 149) сообщили о продолжающихся внебрачных половых отношениях. Каждому из 323 участников были назначены еженедельные посещения после обрезания до 7 и 12 недели, что дало в общей сложности 2584 ожидаемых посещения, из которых 2510 (97.1%). Триста один мужчина (93,2%) завершили 12-недельное наблюдение, и еще 18 мужчин, которые не завершили последующее наблюдение, были сертифицированы полностью выздоровевшими во время наблюдения.

ТАБЛИЦА 1

Демографические и поведенческие характеристики участников исследования на исходном уровне (n = 323)

Секс до полного заживления ран

Из 319 мужчин, прошедших 12-недельное наблюдение или были подтверждены исцелением во время наблюдения, 18.8% (60/319) возобновили секс до полного заживления ран. Среднее время до возобновления половой жизни после обрезания составляло 51 день (SE, 1,2), тогда как медиана составляла 46 дней (IQR, 34–74). Ни один из 4 участников, которые никогда не занимались сексом до обрезания, не инициировал секс во время последующего наблюдения. Из 60 мужчин, которые возобновили секс до полного заживления, 37 (61,7%) использовали презерватив и 54 (90%) сообщили о сексе до 42 дней после операции. Из 60 мужчин 37 (62%) были женаты; из них 2 (5%) имели первый секс после обрезания с внебрачным партнером, а 23 (62%) использовали презерватив при первом половом акте.Пятеро из тех, кто занимался сексом до заживления, отложили заживление ран более чем на 7 недель, но пропустили все посещения между 7 и 12 неделями и возобновили секс в какой-то момент во время этого большого промежутка между посещениями. Возможно, что некоторые или все они уже были исцелены к моменту возобновления половой жизни; 4 из них сообщили об использовании презерватива при возобновлении половой жизни. Один мужчина с задержкой заживления раны на прошлой неделе 7 завершил последующие еженедельные контрольные осмотры и сообщил о сексе до заживления, но с презервативом.

Факторы риска для секса до полного излечения

Мы построили графики Каплана – Мейера времени до первого секса по ВИЧ-статусу () и по семейному положению ().Лог-ранговый тест не показал разницы между ВИЧ-положительными и ВИЧ-отрицательными участниками во времени до возобновления половой жизни ( P = 0,30). Однако женатые мужчины возобновили половые отношения значительно раньше, чем одинокие мужчины (логарифмический тест, P = 0,0001), при этом среднее время до секса у женатых мужчин составляло 43,5 дня по сравнению с 58 днями для одиноких мужчин.

Графики Каплана – Мейера времени до первого секса после обрезания по ВИЧ-статусу (логарифмический ранговый тест на равенство = 1,09; P = 0,30).

Графики Каплана-Мейера времени до первого секса после обрезания по семейному положению (логарифмический тест на равенство = 43.9; P <0,0001).

Женатые мужчины чаще вступали в половые отношения до полного заживления ран (ОР = 1,84; 95% ДИ = 1,15–2,94), как и мужчины старшего возраста (ОР = 2,86; 95% ДИ = 1,46–5,59), ВИЧ-положительные мужчины (ОР = 1,64; 95% ДИ = 1,05–2,58), те, кто употреблял алкоголь 3 или более раз в неделю (ОР = 2,10; 95% ДИ = 1,30–3,41), и те, кто имел 2 или более половых партнеров в в прошлом году (ОР = 2,25; 95% ДИ = 1,34–3,67). Уровень образования не был существенно связан с сексом до исцеления ().

ТАБЛИЦА 2

Одномерный анализ секса до 42 дней и секса до полного заживления по базовым характеристикам

Поскольку влияние семейного положения изменяется в зависимости от возраста, мы создали отдельные многомерные модели для одиноких и женатых участников. Среди одиноких мужчин самым большим фактором риска для секса до полного выздоровления был возраст; в возрасте 25 лет и старше риск вступления в половые отношения до выздоровления был в 3 раза выше (ОР = 3.36; 95% ДИ = 1,31–8,62), чем у более молодых мужчин; как и ожидалось, этот фактор не был значимым у женатых мужчин (ОР = 0,96; 95% ДИ = 0,39–2,32). Употребление алкоголя 3 или более дней в неделю также значимо связано с сексом перед исцелением у одиноких мужчин (ОР = 2,32; 95% ДИ = 1,14–4,75), но не у женатых мужчин (ОР = 1,33; 95% ДИ = 0,68–2,53). . Секс с 2 или более партнерами за последний год был значимым как у одиноких (ОР = 2,96; 95% ДИ = 1,06-8,29), так и у женатых мужчин (ОР = 1,93; 95% ДИ = 1.06 до 3,49).

Ранний секс (до 42 дней)

Из 318 мужчин, завершивших 42 дня наблюдения или начавших секс до 42 дней, 37,7% (120/318) имели ранний секс и 66,7% (80/120) они использовали презерватив при возобновлении секса. Из 120 мужчин, которые рано возобновили половые контакты, 84,1% (101/120) вступали в половые отношения через 21 день, 60% (72/120) через 28 дней, 15% (18/120) употребляли алкоголь при возобновлении половой жизни и 39,2 % (47/120) возобновили секс с нерегулярным партнером. Сравнение личного восприятия мужчинами своего собственного исцеления и оценки клинициста показало согласие только на 65%.Хотя 79,2% (95/120) мужчин, сообщивших о раннем половом акте, считали себя уже исцеленными, только 63,2% из них были признаны исцеленными врачами исследования. В целом, 81,7% (98/120) мужчин, которые возобновили половую жизнь до 42 дней, уже выздоровели (55,0%), сообщили об использовании презервативов при первом половом акте после операции (66,7%) или обоих случаях (40,0%).

Одномерный анализ показал, что ранний секс в значительной степени ассоциировался с пожилым возрастом (ОР = 1,77; 95% ДИ = 1,24-2,54), состоянием в браке (ОР = 1,87; 95% ДИ = 1.39–2,51), имея 2 или более половых партнеров за последний год (ОР = 1,39; 95% ДИ = 1,03–1,86) и употребляя алкоголь 3 или более дней в неделю (ОР = 1,52; 95% ДИ = 1,11–2,08. ). Уровень образования и ВИЧ-статус не были связаны с ранним сексом. В многофакторном анализе наличие брака (ОР = 1,62; 95% ДИ = 1,16–2,24) и наличие 2 или более половых партнеров (ОР = 1,34; 95% ДИ = 1,01–1,78) оставалось значимым (). Таким образом, те, кто занимался сексом до того, как ВОЗ рекомендовала 42-дневное воздержание, были более склонны вступать в брак и иметь нескольких половых партнеров в прошлом году.

ТАБЛИЦА 3

Многомерный анализ переменных, связанных с сексом до 42 дней и с сексом до полного излечения ^*

ОБСУЖДЕНИЕ

ВОЗ рекомендует до разрешения 42 дней после обрезания для полного заживления ран перед половым актом ¹¹ ; тем не менее, ни одно опубликованное исследование не изучало возобновление секса в зависимости от времени выздоровления, наблюдаемого через регулярные и достаточно частые интервалы.Мы обнаружили, что 18,8% мужчин, прошедших обрезание в нашей клинике в Кисуму, Кения, возобновили секс до того, как врачи сочли, что они полностью выздоровели. Это контрастирует с нашим выводом о том, что 37,7% возобновили половую жизнь до рекомендованных 42 дней воздержания, что аналогично 30,7%, обнаруженным Herman-Roloff et al. ⁹ в западной Кении, но выше оценки 24%, сообщенной Hewett et al. ⁷ из Замбии. Более высокий уровень несоблюдения рекомендаций ВОЗ в нашей выборке может быть связан с более короткими (недельными) интервалами между нашими оценками как выздоровления, так и возобновления секса, что, вероятно, уменьшило вероятность ошибочной классификации.Напротив, в более раннем исследовании в Кении спрашивалось о возобновлении половой жизни между 28 и 42 днями после операции, что привело бы к недооценке доли возобновляющих секс до 42 дней. В замбийском исследовании мужчины были опрошены только один раз через 42 дня после операции. Более высокая доля мужчин, вступающих в ранний секс в нашем исследовании, также может быть связана с тем, что мы включили ВИЧ-положительных мужчин и наняли ВИЧ-отрицательных мужчин соответствующего возраста. ВИЧ-инфицированные мужчины старше и чаще вступают в брак, и обе эти переменные связаны с ранним возобновлением половой жизни.Напротив, замбийское исследование включало мужчин с неизвестным ВИЧ-статусом в возрасте 15–29 лет, из которых только 7,6% были женаты. ⁷

Только 23 из 319 мужчин (7,2%) имели незащищенный секс до полного заживления ран. Все, кроме одного, из этих 23 мужчин возобновили половую жизнь до рекомендованного ВОЗ 42-дневного периода воздержания. Эти результаты отражают плохое соблюдение (62,3%) рекомендации ВОЗ в отношении 42 дней послеоперационного воздержания; однако они указывают на то, что немногие мужчины (6,9%) подвергаются риску заражения или передачи ВИЧ из-за незащищенного секса в течение рекомендованного периода воздержания.Таким образом, наши результаты предполагают, что текущая политика консультирования мужчин, подвергающихся обрезанию, воздерживаться от секса в течение как минимум 42 дней после операции и использовать презерватив после возобновления половой жизни, вероятно, минимизирует передачу в послеоперационный период.

Лицами с самым высоким риском возобновления половой жизни в раннем возрасте, независимо от того, измеряется ли секс до полного заживления раны или как несоблюдение рекомендаций ВОЗ, являются женатые мужчины и мужчины, имеющие 2 или более половых партнеров в год до обрезания.Наши результаты для женатых мужчин согласуются с другими из Кении ^8,9 и Замбии ⁷ и привели к призыву уделять больше внимания консультированию пар по поводу мужского обрезания и обеспечивать ориентированное на женщин образование о важности воздержания от секса для достаточный интервал после обрезания партнера. ^9,15 Предлагалась также отправка текстовых сообщений обрезанным мужчинам и их супругам, хотя испытание повторных текстовых сообщений в одном исследовании имело ограниченную эффективность в отсрочке времени до возобновления половой жизни. ¹⁶ Одинокие мужчины старшего возраста также должны получать индивидуальные консультации о рисках возобновления половой жизни в раннем возрасте. Мы обнаружили, что одинокие мужчины в возрасте 25 лет и старше более чем в 3 раза чаще возобновляют половые отношения до полного заживления ран, чем их более молодые сверстники. Одинокие мужчины, которые пьют более 3 раз в неделю, также подвергаются большему риску возобновления половой жизни до того, как их раны полностью заживут. Употребление алкоголя также связано с ранним первым сексом после обрезания. Таким образом, было бы целесообразно использовать дополнительные инновационные средства консультирования мужчин о влиянии алкоголя на их рискованное сексуальное поведение.

ВИЧ-положительные и ВИЧ-отрицательные мужчины придерживались рекомендованного ВОЗ 42-дневного полового воздержания. Однако у ВИЧ-инфицированных мужчин в полтора раза больше шансов вступить в половую связь до полного выздоровления, но эта разница не была значительной после поправки на возраст и семейное положение. Хотя средний уровень тестирования на ВИЧ среди мужчин, обращающихся за обрезанием, в Кении составляет приблизительно 92%, ¹⁷ не все программы столь успешны, и многие ВИЧ-положительные мужчины могут проходить обрезание, не зная о своем серологическом статусе.Поэтому обнадеживает то, что мы обнаружили, что ВИЧ-положительные мужчины выздоравливают с той же скоростью, что и ВИЧ-отрицательные мужчины, и они подвергаются такому же риску вступления в раннюю половую жизнь. В Ракаи, Уганда, было обнаружено, что ВИЧ-инфицированным мужчинам требуется немного больше времени для выздоровления и они с большей вероятностью вступают в половые отношения до выздоровления, чем ВИЧ-отрицательные мужчины. ¹⁸

Сравнение личного восприятия мужчинами собственного исцеления и оценки врача показало, что степень согласия составляет лишь 65%. К сожалению, мы не собрали информацию от участников о том, как они оценивали состояние заживления своей раны.Такая информация может быть полезна для разработки более эффективного консультирования по сокращению раннего начала половой жизни после обрезания. Однако, поскольку случаи раннего полового акта могут быть вызваны ложным личным восприятием исцеления, программы VMMC должны активно продвигать воздержание в течение 42 дней и использование презервативов в течение первых 3 месяцев после обрезания, независимо от статуса выздоровления или личного восприятия риска клиентами.

Преимущество данного исследования заключается в еженедельной оценке состояния послеоперационной раны и возобновления половой жизни.Он также позволяет сравнивать ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных мужчин. Возможный недостаток состоит в том, что среди пожилых ВИЧ-отрицательных мужчин была избыточная выборка, чтобы иметь сопоставимые по возрасту группы по ВИЧ-статусу. Таким образом, возрастное распределение исследуемой популяции не точно отражает возраст мужчин, ищущих VMMC, которые, как правило, моложе, с большей вероятностью остаются одинокими и, следовательно, имеют более низкий уровень половой жизни до заживления ран. Другой недостаток заключается в том, что клиницисты, оценивающие раны, не знали о целях исследования.Это могло привести к предвзятости в отчетности, несмотря на обширную подготовку по обратному. Еще одним ограничением нашего исследования является усиление консультирования по вопросам воздержания после обрезания при еженедельных контрольных осмотрах, тогда как мужчины, участвующие в национальной программе VMMC, получают аналогичные консультации только один раз во время операции и, возможно, при контрольном осмотре через 1 неделю. Такое частое последующее консультирование может привести к предвзятости в сообщениях участников, которые могут захотеть порадовать интервьюера «правильным» ответом. Возможно, что в рамках Кенийской национальной программы VMMC частота раннего начала половой жизни выше, чем мы обнаружили в этом исследовании, потому что мужчин не так часто консультируют по поводу полового воздержания после обрезания и использования презервативов.Это усиливает необходимость в хорошо продуманных, целевых индивидуальных консультациях и широко распространенных коммуникационных стратегиях, чтобы свести к минимуму незащищенный секс после обрезания для профилактики ВИЧ.

Таким образом, хотя почти 38% мужчин не придерживались рекомендаций ВОЗ в течение 42 дней после обрезания, только половина из них (19%) возобновили половые контакты до полного заживления и только 7% имели незащищенный секс до заживления. Не было различий между ВИЧ-положительными и ВИЧ-отрицательными мужчинами в скорости их выздоровления и времени до возобновления половой жизни.Чтобы сократить долю мужчин, возобновляющих половые контакты до того, как они выздоровели, программы должны разрабатывать новаторские способы охвата и просвещения женатых мужчин и мужчин, имеющих более одного полового партнера. Одинокие мужчины старшего возраста подвергаются особенно высокому риску возобновления половой жизни в раннем возрасте, особенно те, кто постоянно употребляет алкоголь. Период заживления после обрезания короткий, а уровень незащищенного секса до полного заживления ран недостаточно высок, чтобы компенсировать долгосрочные защитные эффекты VMMC. ⁷ Однако теперь у нас есть достаточно информации для разработки мероприятий, направленных на непосредственное решение этой проблемы, и больше внимания следует уделять сокращению раннего секса и продвижению использования презервативов в программах VMMC для профилактики ВИЧ.

Благодарности

При поддержке Иллинойского университета в Чикаго через грант Фонда Билла и Мелинды Гейтс для FHI360.

Сноски

Части результатов были представлены на 16-й Международной конференции по СПИДу и ИППП в Африке (ICASA), 4–8 декабря 2011 г., Аддис-Абеба, Эфиопия (A-403-0102-04,312) и XIX Международной конференции. Конференция по СПИДу (AIDS 2012) Вашингтон, округ Колумбия, 22–27 июля 2012 г. (6542-MOPE170).

Авторы не сообщают о конфликте интересов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

факторов, связанных с возобновлением половой жизни до полного заживления ран у обрезанных ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных мужчин в Кисуму, Кения

J Acquir Immune Defic Syndr. Авторская рукопись; доступно в PMC 2013 19 октября.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC3796143

NIHMSID: NIHMS468493

Elijah Odoyo-June

^* Nyanza Reproductive Health Society, Kisumu, Kenya

^† University of Nairobi, Nairobi , Кения

Джон Х.Роджерс

^‡ Университет Иллинойса, Чикаго, Иллинойс

Уолтер Джаоко

^* Nyanza Reproductive Health Society, Кисуму, Кения

^† Университет Найроби, Найроби, Кения

Роберт К. Бейли ^* Nyanza Reproductive Health Society, Kisumu, Kenya

^‡ University of Illinois, Chicago, IL

^* Nyanza Reproductive Health Society, Kisumu, Kenya

^† University of Nairobi, Nairobi 9, Kenya

Abstract

Предпосылки

Мы оценили время до возобновления половой жизни в связи с заживлением ран после обрезания у взрослых мужчин. Цель заключалась в оценке факторов, связанных с соблюдением рекомендации ВОЗ о 42-дневном половом воздержании после обрезания и с вступлением в половые отношения до полного заживления.

Методы

Участникам сделали обрезание, затем наблюдали еженедельно в течение 7 недель и 3 месяцев.При каждом последующем наблюдении участников спрашивали, занимались ли они сексом после обрезания, и исследовали их раны после обрезания, чтобы определить, полностью ли они зажили. Логбиномиальная регрессия выявила факторы риска для раннего секса до 42 дней и секса до полного выздоровления.

Результаты

В целом 37,7% (120/318) мужчин сообщили о сексе до 42 дней, а 18,8% (60/319) сообщили о сексе до полного выздоровления. Только 7% мужчин до полного выздоровления занимались незащищенным сексом. Не было различий между ВИЧ-положительными и ВИЧ-отрицательными мужчинами ни по времени заживления, ни по полу до заживления.Факторами риска для секса до исцеления были брак или наличие 2 или более половых партнеров в прошлом году. Среди одиноких мужчин возраст старше 24 лет и постоянное употребление алкоголя были связаны с сексом до выздоровления.

Заключение

Риск передачи ВИЧ из-за незащищенного секса до заживления раны низок и преходящ, потому что большинство мужчин, сообщающих о раннем половом акте, либо использовали презерватив, либо их рана уже зажила. Соблюдение 42-дневного периода воздержания и использование презервативов при каждом половом акте в течение 3 месяцев после обрезания должны минимизировать риск распространения ВИЧ в результате полового акта до полного заживления.

Ключевые слова: мужское обрезание, сексуальное поведение, заживление ран, профилактика ВИЧ, Африка, Кения

ВВЕДЕНИЕ

Три рандомизированных контролируемых испытания подтвердили, что добровольное медицинское мужское обрезание (VMMC) снижает риск заражения ВИЧ среди гетеросексуальных мужчин путем примерно 60%. ^1–3 Следовательно, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу (ЮНЭЙДС) одобрили VMMC в 2007 году как часть комплексного пакета мер по профилактике ВИЧ в регионах с высокой распространенностью ВИЧ, передаваемым гетеросексуальным путем, и низкой показатели мужского обрезания. ⁴ Ключевым компонентом руководящих принципов ВОЗ является поощрение полового воздержания в течение 42 дней после обрезания. Это руководство предназначено для сведения к минимуму риска возобновления половой жизни до того, как рана после обрезания полностью заживет. Секс до полного заживления раны может увеличить риск заражения ВИЧ, обеспечивая проход для вируса или передачи ВИЧ через усиленное выделение вируса. Если часто заниматься сексом без презервативов до полного заживления раны, это может временно повысить риск распространения ВИЧ и свести на нет преимущества VMMC для профилактики ВИЧ. ^5–7

Недавние исследования сексуального поведения после обрезания показали, что возобновление половой жизни до рекомендованных 42 дней полового воздержания является обычным явлением среди взрослых. Сообщаемые показатели ранних половых контактов варьируются от 3,9% до 30,7%, причем брак и рискованное сексуальное поведение до обрезания связаны с повышенной вероятностью ранних половых контактов после обрезания. ^7–9 Однако различия между исследованиями в определении и установлении раннего пола и заживления ран, в возрастном распределении исследуемых популяций и в методологиях отчетности затрудняют оценку масштабов раннего секса и факторов, способствующих этому. .

Рекомендованное ВОЗ 42-дневное воздержание основано на предположении, что все или почти все мужчины выздоровеют в течение 6 недель после обрезания. Большинство предыдущих исследований определяли «ранний секс» как возобновление половой жизни до 42 дней после операции. ^7–9 Однако у некоторых мужчин рана может быть полностью заживлена ​​до этого времени, тогда как у других рана может не полностью зажить в течение 42-дневного интервала. На сегодняшний день нет исследований, в которых оценивалась бы рана после обрезания и начало половой жизни с интервалами, достаточно частыми, чтобы установить временной промежуток между полным заживлением раны и возобновлением половой жизни.Например, часто цитируемое исследование серодискордантных пар в Уганде показало, что ВИЧ-положительные мужчины, которые возобновили половую жизнь до полного заживления ран, имели более высокий риск [относительный риск (ОР) = 2,92; 95% доверительный интервал (ДИ) = 1,01–8,46] заражения своих партнеров-женщин, чем тех, кто ждал полного выздоровления. За участниками наблюдали в период между 24 и 48 часами, 5 и 9 днями, 4 и 6 неделями и 6, 12 и 24 месяцами после операции. Такой график наблюдения не является достаточно частым, чтобы оценить относительное время полного выздоровления и возобновления половой жизни.Таким образом, секс до исцеления был подвержен ошибочной классификации. Кроме того, ВИЧ-инфекция у партнеров-женщин оценивалась через 6 месяцев после операции — интервал, в течение которого могло иметь место множество контактов с ВИЧ, помимо секса с неизлеченным ВИЧ-положительным партнером. ¹⁰

Чтобы преодолеть недостатки предыдущих исследований, мы оценили время до возобновления половой жизни после обрезания в отношении как рекомендованного ВОЗ 42-дневного воздержания, так и в отношении наблюдаемого заживления ран посредством еженедельных послеоперационных наблюдений для лучшего определения временного интервала. между возобновлением половой жизни и полным заживлением раны.

МЕТОДЫ

Участники

С марта по декабрь 2011 года мужчинам, желающим сделать обрезание в клинике UNIM в Кисуму, была предоставлена ​​письменная и устная информация об исследовании. Те, кто проявил интерес к участию, были проверены, чтобы подтвердить право на обрезание и участие. Мужчины имели право на участие, если они были в возрасте 18–35 лет, не имели противопоказаний к обрезанию, проживали в Кисуму и намеревались оставаться в Кисуму в течение следующих 3 месяцев. В исследование были включены 108 ВИЧ-положительных мужчин и 215 ВИЧ-отрицательных мужчин.Поскольку ВИЧ-статус, сексуальная активность, семейное положение и заживление ран могут варьироваться в зависимости от возраста, мы позаботились о том, чтобы ВИЧ-положительные мужчины были сопоставлены с ВИЧ-отрицательными мужчинами того же возраста (в течение 2 лет). Перед включением все участники дали письменное информированное согласие. Исследование было одобрено Наблюдательным советом Института Иллинойсского университета в Чикаго и Комитетом по этике и исследованиям Национальной больницы Кеньятта.

Процедуры исследования

Всего 215 ВИЧ-отрицательных и 108 ВИЧ-положительных мужчин в возрасте 18–35 лет были включены в исследование и наблюдались еженедельно в течение 7 недель и через 3 месяца после обрезания с помощью метода пинцета. ^11,12 При зачислении анкета исходного уровня была заполнена лично для сбора данных о демографических и поведенческих характеристиках. В соответствии с национальными рекомендациями ВОЗ и Кении ^{13 14} мужчинам было рекомендовано воздерживаться от половых контактов в течение 42 дней после обрезания. При каждом последующем наблюдении участников спрашивали, занимались ли они сексом после операции. Мужчин, ответивших утвердительно, попросили указать дату первого послеоперационного полового акта и предоставить подробную информацию о типе партнера, использовании презервативов, употреблении алкоголя и личном восприятии заживления ран во время возобновления полового акта.Консультации по снижению поведенческого риска, включая воздержание после обрезания, усиливались при каждом последующем наблюдении.

Рана осматривалась при каждом визите в рамках исследования врачом, который не был осведомлен о цели исследования. Участников считали вылеченными, если у них были стыки краев раны, отсутствие разрывов или разрывов вдоль линии разреза, струпа или обнаженной подлежащей ткани и зрелый рубец. Сообщенный секс до дня подтвержденного заживления считался сексом до заживления ран.Зарегистрированный половой акт регистрировался как количество послеоперационных дней, прошедших после обрезания. Любой зарегистрированный секс до 42 дней классифицировался как ранний секс.

Статистический анализ

Исходные демографические и поведенческие характеристики были суммированы с использованием подсчета и процентного соотношения. Априори идентифицированные ковариаты, включая возраст, семейное положение, личное восприятие исцеления, ВИЧ-статус, образование, количество половых партнеров за последний год и употребление алкоголя, были изучены на предмет их отношения к сексу до исцеления и раннего секса.Мы использовали логарифмическую биномиальную регрессию для расчета ОР и 95% доверительных интервалов, чтобы оценить грубую взаимосвязь между этими ковариатами и двумя исходными переменными. Многомерные модели для 2 представляющих интерес исходов были построены с использованием ковариат, которые отображали взаимосвязь с результатами при одномерном анализе на уровне P <0,05. Кроме того, мы использовали графики Каплана – Мейера и логарифмические ранговые тесты для оценки различий во времени до возобновления половой жизни в зависимости от семейного положения и ВИЧ-статуса.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего было включено 215 ВИЧ-отрицательных и 108 ВИЧ-положительных мужчин в возрасте 18–35 лет со средним значением 26 лет [межквартильный размах (IQR), 23–30].Почти все мужчины (319/323) сообщили, что когда-либо имели половые контакты, тогда как 46% (149/323) были женаты или сожительствовали, а 15% (47/323) сообщили о постоянном употреблении алкоголя в течение 3 или более дней в неделю (). Из тех, кто когда-либо занимался сексом, 84% (267/319) сообщили, что когда-либо использовали презерватив, а 44% (117/267) сообщили, что использовали презерватив при последнем половом акте. Около половины состоящих в браке или сожительствующих мужчин (71 из 149) сообщили о продолжающихся внебрачных половых отношениях. Каждому из 323 участников были назначены еженедельные посещения после обрезания до 7 и 12 недели, что дало в общей сложности 2584 ожидаемых посещения, из которых 2510 (97.1%). Триста один мужчина (93,2%) завершили 12-недельное наблюдение, и еще 18 мужчин, которые не завершили последующее наблюдение, были сертифицированы полностью выздоровевшими во время наблюдения.

ТАБЛИЦА 1

Демографические и поведенческие характеристики участников исследования на исходном уровне (n = 323)

Секс до полного заживления ран

Из 319 мужчин, прошедших 12-недельное наблюдение или были подтверждены исцелением во время наблюдения, 18.8% (60/319) возобновили секс до полного заживления ран. Среднее время до возобновления половой жизни после обрезания составляло 51 день (SE, 1,2), тогда как медиана составляла 46 дней (IQR, 34–74). Ни один из 4 участников, которые никогда не занимались сексом до обрезания, не инициировал секс во время последующего наблюдения. Из 60 мужчин, которые возобновили секс до полного заживления, 37 (61,7%) использовали презерватив и 54 (90%) сообщили о сексе до 42 дней после операции. Из 60 мужчин 37 (62%) были женаты; из них 2 (5%) имели первый секс после обрезания с внебрачным партнером, а 23 (62%) использовали презерватив при первом половом акте.Пятеро из тех, кто занимался сексом до заживления, отложили заживление ран более чем на 7 недель, но пропустили все посещения между 7 и 12 неделями и возобновили секс в какой-то момент во время этого большого промежутка между посещениями. Возможно, что некоторые или все они уже были исцелены к моменту возобновления половой жизни; 4 из них сообщили об использовании презерватива при возобновлении половой жизни. Один мужчина с задержкой заживления раны на прошлой неделе 7 завершил последующие еженедельные контрольные осмотры и сообщил о сексе до заживления, но с презервативом.

Факторы риска для секса до полного излечения

Мы построили графики Каплана – Мейера времени до первого секса по ВИЧ-статусу () и по семейному положению ().Лог-ранговый тест не показал разницы между ВИЧ-положительными и ВИЧ-отрицательными участниками во времени до возобновления половой жизни ( P = 0,30). Однако женатые мужчины возобновили половые отношения значительно раньше, чем одинокие мужчины (логарифмический тест, P = 0,0001), при этом среднее время до секса у женатых мужчин составляло 43,5 дня по сравнению с 58 днями для одиноких мужчин.

Графики Каплана – Мейера времени до первого секса после обрезания по ВИЧ-статусу (логарифмический ранговый тест на равенство = 1,09; P = 0,30).

Графики Каплана-Мейера времени до первого секса после обрезания по семейному положению (логарифмический тест на равенство = 43.9; P <0,0001).

Женатые мужчины чаще вступали в половые отношения до полного заживления ран (ОР = 1,84; 95% ДИ = 1,15–2,94), как и мужчины старшего возраста (ОР = 2,86; 95% ДИ = 1,46–5,59), ВИЧ-положительные мужчины (ОР = 1,64; 95% ДИ = 1,05–2,58), те, кто употреблял алкоголь 3 или более раз в неделю (ОР = 2,10; 95% ДИ = 1,30–3,41), и те, кто имел 2 или более половых партнеров в в прошлом году (ОР = 2,25; 95% ДИ = 1,34–3,67). Уровень образования не был существенно связан с сексом до исцеления ().

ТАБЛИЦА 2

Одномерный анализ секса до 42 дней и секса до полного заживления по базовым характеристикам

Поскольку влияние семейного положения изменяется в зависимости от возраста, мы создали отдельные многомерные модели для одиноких и женатых участников. Среди одиноких мужчин самым большим фактором риска для секса до полного выздоровления был возраст; в возрасте 25 лет и старше риск вступления в половые отношения до выздоровления был в 3 раза выше (ОР = 3.36; 95% ДИ = 1,31–8,62), чем у более молодых мужчин; как и ожидалось, этот фактор не был значимым у женатых мужчин (ОР = 0,96; 95% ДИ = 0,39–2,32). Употребление алкоголя 3 или более дней в неделю также значимо связано с сексом перед исцелением у одиноких мужчин (ОР = 2,32; 95% ДИ = 1,14–4,75), но не у женатых мужчин (ОР = 1,33; 95% ДИ = 0,68–2,53). . Секс с 2 или более партнерами за последний год был значимым как у одиноких (ОР = 2,96; 95% ДИ = 1,06-8,29), так и у женатых мужчин (ОР = 1,93; 95% ДИ = 1.06 до 3,49).

Ранний секс (до 42 дней)

Из 318 мужчин, завершивших 42 дня наблюдения или начавших секс до 42 дней, 37,7% (120/318) имели ранний секс и 66,7% (80/120) они использовали презерватив при возобновлении секса. Из 120 мужчин, которые рано возобновили половые контакты, 84,1% (101/120) вступали в половые отношения через 21 день, 60% (72/120) через 28 дней, 15% (18/120) употребляли алкоголь при возобновлении половой жизни и 39,2 % (47/120) возобновили секс с нерегулярным партнером. Сравнение личного восприятия мужчинами своего собственного исцеления и оценки клинициста показало согласие только на 65%.Хотя 79,2% (95/120) мужчин, сообщивших о раннем половом акте, считали себя уже исцеленными, только 63,2% из них были признаны исцеленными врачами исследования. В целом, 81,7% (98/120) мужчин, которые возобновили половую жизнь до 42 дней, уже выздоровели (55,0%), сообщили об использовании презервативов при первом половом акте после операции (66,7%) или обоих случаях (40,0%).

Одномерный анализ показал, что ранний секс в значительной степени ассоциировался с пожилым возрастом (ОР = 1,77; 95% ДИ = 1,24-2,54), состоянием в браке (ОР = 1,87; 95% ДИ = 1.39–2,51), имея 2 или более половых партнеров за последний год (ОР = 1,39; 95% ДИ = 1,03–1,86) и употребляя алкоголь 3 или более дней в неделю (ОР = 1,52; 95% ДИ = 1,11–2,08. ). Уровень образования и ВИЧ-статус не были связаны с ранним сексом. В многофакторном анализе наличие брака (ОР = 1,62; 95% ДИ = 1,16–2,24) и наличие 2 или более половых партнеров (ОР = 1,34; 95% ДИ = 1,01–1,78) оставалось значимым (). Таким образом, те, кто занимался сексом до того, как ВОЗ рекомендовала 42-дневное воздержание, были более склонны вступать в брак и иметь нескольких половых партнеров в прошлом году.

ТАБЛИЦА 3

Многомерный анализ переменных, связанных с сексом до 42 дней и с сексом до полного излечения ^*

ОБСУЖДЕНИЕ

ВОЗ рекомендует до разрешения 42 дней после обрезания для полного заживления ран перед половым актом ¹¹ ; тем не менее, ни одно опубликованное исследование не изучало возобновление секса в зависимости от времени выздоровления, наблюдаемого через регулярные и достаточно частые интервалы.Мы обнаружили, что 18,8% мужчин, прошедших обрезание в нашей клинике в Кисуму, Кения, возобновили секс до того, как врачи сочли, что они полностью выздоровели. Это контрастирует с нашим выводом о том, что 37,7% возобновили половую жизнь до рекомендованных 42 дней воздержания, что аналогично 30,7%, обнаруженным Herman-Roloff et al. ⁹ в западной Кении, но выше оценки 24%, сообщенной Hewett et al. ⁷ из Замбии. Более высокий уровень несоблюдения рекомендаций ВОЗ в нашей выборке может быть связан с более короткими (недельными) интервалами между нашими оценками как выздоровления, так и возобновления секса, что, вероятно, уменьшило вероятность ошибочной классификации.Напротив, в более раннем исследовании в Кении спрашивалось о возобновлении половой жизни между 28 и 42 днями после операции, что привело бы к недооценке доли возобновляющих секс до 42 дней. В замбийском исследовании мужчины были опрошены только один раз через 42 дня после операции. Более высокая доля мужчин, вступающих в ранний секс в нашем исследовании, также может быть связана с тем, что мы включили ВИЧ-положительных мужчин и наняли ВИЧ-отрицательных мужчин соответствующего возраста. ВИЧ-инфицированные мужчины старше и чаще вступают в брак, и обе эти переменные связаны с ранним возобновлением половой жизни.Напротив, замбийское исследование включало мужчин с неизвестным ВИЧ-статусом в возрасте 15–29 лет, из которых только 7,6% были женаты. ⁷

Только 23 из 319 мужчин (7,2%) имели незащищенный секс до полного заживления ран. Все, кроме одного, из этих 23 мужчин возобновили половую жизнь до рекомендованного ВОЗ 42-дневного периода воздержания. Эти результаты отражают плохое соблюдение (62,3%) рекомендации ВОЗ в отношении 42 дней послеоперационного воздержания; однако они указывают на то, что немногие мужчины (6,9%) подвергаются риску заражения или передачи ВИЧ из-за незащищенного секса в течение рекомендованного периода воздержания.Таким образом, наши результаты предполагают, что текущая политика консультирования мужчин, подвергающихся обрезанию, воздерживаться от секса в течение как минимум 42 дней после операции и использовать презерватив после возобновления половой жизни, вероятно, минимизирует передачу в послеоперационный период.

Лицами с самым высоким риском возобновления половой жизни в раннем возрасте, независимо от того, измеряется ли секс до полного заживления раны или как несоблюдение рекомендаций ВОЗ, являются женатые мужчины и мужчины, имеющие 2 или более половых партнеров в год до обрезания.Наши результаты для женатых мужчин согласуются с другими из Кении ^8,9 и Замбии ⁷ и привели к призыву уделять больше внимания консультированию пар по поводу мужского обрезания и обеспечивать ориентированное на женщин образование о важности воздержания от секса для достаточный интервал после обрезания партнера. ^9,15 Предлагалась также отправка текстовых сообщений обрезанным мужчинам и их супругам, хотя испытание повторных текстовых сообщений в одном исследовании имело ограниченную эффективность в отсрочке времени до возобновления половой жизни. ¹⁶ Одинокие мужчины старшего возраста также должны получать индивидуальные консультации о рисках возобновления половой жизни в раннем возрасте. Мы обнаружили, что одинокие мужчины в возрасте 25 лет и старше более чем в 3 раза чаще возобновляют половые отношения до полного заживления ран, чем их более молодые сверстники. Одинокие мужчины, которые пьют более 3 раз в неделю, также подвергаются большему риску возобновления половой жизни до того, как их раны полностью заживут. Употребление алкоголя также связано с ранним первым сексом после обрезания. Таким образом, было бы целесообразно использовать дополнительные инновационные средства консультирования мужчин о влиянии алкоголя на их рискованное сексуальное поведение.

ВИЧ-положительные и ВИЧ-отрицательные мужчины придерживались рекомендованного ВОЗ 42-дневного полового воздержания. Однако у ВИЧ-инфицированных мужчин в полтора раза больше шансов вступить в половую связь до полного выздоровления, но эта разница не была значительной после поправки на возраст и семейное положение. Хотя средний уровень тестирования на ВИЧ среди мужчин, обращающихся за обрезанием, в Кении составляет приблизительно 92%, ¹⁷ не все программы столь успешны, и многие ВИЧ-положительные мужчины могут проходить обрезание, не зная о своем серологическом статусе.Поэтому обнадеживает то, что мы обнаружили, что ВИЧ-положительные мужчины выздоравливают с той же скоростью, что и ВИЧ-отрицательные мужчины, и они подвергаются такому же риску вступления в раннюю половую жизнь. В Ракаи, Уганда, было обнаружено, что ВИЧ-инфицированным мужчинам требуется немного больше времени для выздоровления и они с большей вероятностью вступают в половые отношения до выздоровления, чем ВИЧ-отрицательные мужчины. ¹⁸

Сравнение личного восприятия мужчинами собственного исцеления и оценки врача показало, что степень согласия составляет лишь 65%. К сожалению, мы не собрали информацию от участников о том, как они оценивали состояние заживления своей раны.Такая информация может быть полезна для разработки более эффективного консультирования по сокращению раннего начала половой жизни после обрезания. Однако, поскольку случаи раннего полового акта могут быть вызваны ложным личным восприятием исцеления, программы VMMC должны активно продвигать воздержание в течение 42 дней и использование презервативов в течение первых 3 месяцев после обрезания, независимо от статуса выздоровления или личного восприятия риска клиентами.

Преимущество данного исследования заключается в еженедельной оценке состояния послеоперационной раны и возобновления половой жизни.Он также позволяет сравнивать ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных мужчин. Возможный недостаток состоит в том, что среди пожилых ВИЧ-отрицательных мужчин была избыточная выборка, чтобы иметь сопоставимые по возрасту группы по ВИЧ-статусу. Таким образом, возрастное распределение исследуемой популяции не точно отражает возраст мужчин, ищущих VMMC, которые, как правило, моложе, с большей вероятностью остаются одинокими и, следовательно, имеют более низкий уровень половой жизни до заживления ран. Другой недостаток заключается в том, что клиницисты, оценивающие раны, не знали о целях исследования.Это могло привести к предвзятости в отчетности, несмотря на обширную подготовку по обратному. Еще одним ограничением нашего исследования является усиление консультирования по вопросам воздержания после обрезания при еженедельных контрольных осмотрах, тогда как мужчины, участвующие в национальной программе VMMC, получают аналогичные консультации только один раз во время операции и, возможно, при контрольном осмотре через 1 неделю. Такое частое последующее консультирование может привести к предвзятости в сообщениях участников, которые могут захотеть порадовать интервьюера «правильным» ответом. Возможно, что в рамках Кенийской национальной программы VMMC частота раннего начала половой жизни выше, чем мы обнаружили в этом исследовании, потому что мужчин не так часто консультируют по поводу полового воздержания после обрезания и использования презервативов.Это усиливает необходимость в хорошо продуманных, целевых индивидуальных консультациях и широко распространенных коммуникационных стратегиях, чтобы свести к минимуму незащищенный секс после обрезания для профилактики ВИЧ.

Таким образом, хотя почти 38% мужчин не придерживались рекомендаций ВОЗ в течение 42 дней после обрезания, только половина из них (19%) возобновили половые контакты до полного заживления и только 7% имели незащищенный секс до заживления. Не было различий между ВИЧ-положительными и ВИЧ-отрицательными мужчинами в скорости их выздоровления и времени до возобновления половой жизни.Чтобы сократить долю мужчин, возобновляющих половые контакты до того, как они выздоровели, программы должны разрабатывать новаторские способы охвата и просвещения женатых мужчин и мужчин, имеющих более одного полового партнера. Одинокие мужчины старшего возраста подвергаются особенно высокому риску возобновления половой жизни в раннем возрасте, особенно те, кто постоянно употребляет алкоголь. Период заживления после обрезания короткий, а уровень незащищенного секса до полного заживления ран недостаточно высок, чтобы компенсировать долгосрочные защитные эффекты VMMC. ⁷ Однако теперь у нас есть достаточно информации для разработки мероприятий, направленных на непосредственное решение этой проблемы, и больше внимания следует уделять сокращению раннего секса и продвижению использования презервативов в программах VMMC для профилактики ВИЧ.

Благодарности

При поддержке Иллинойского университета в Чикаго через грант Фонда Билла и Мелинды Гейтс для FHI360.

Сноски

Части результатов были представлены на 16-й Международной конференции по СПИДу и ИППП в Африке (ICASA), 4–8 декабря 2011 г., Аддис-Абеба, Эфиопия (A-403-0102-04,312) и XIX Международной конференции. Конференция по СПИДу (AIDS 2012) Вашингтон, округ Колумбия, 22–27 июля 2012 г. (6542-MOPE170).

Авторы не сообщают о конфликте интересов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

факторов, связанных с возобновлением половой жизни до полного заживления ран у обрезанных ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных мужчин в Кисуму, Кения

J Acquir Immune Defic Syndr. Авторская рукопись; доступно в PMC 2013 19 октября.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC3796143

NIHMSID: NIHMS468493

Elijah Odoyo-June

^* Nyanza Reproductive Health Society, Kisumu, Kenya

^† University of Nairobi, Nairobi , Кения

Джон Х.Роджерс

^‡ Университет Иллинойса, Чикаго, Иллинойс

Уолтер Джаоко

^* Nyanza Reproductive Health Society, Кисуму, Кения

^† Университет Найроби, Найроби, Кения

Роберт К. Бейли ^* Nyanza Reproductive Health Society, Kisumu, Kenya

^‡ University of Illinois, Chicago, IL

^* Nyanza Reproductive Health Society, Kisumu, Kenya

^† University of Nairobi, Nairobi 9, Kenya

Abstract

Предпосылки

Мы оценили время до возобновления половой жизни в связи с заживлением ран после обрезания у взрослых мужчин. Цель заключалась в оценке факторов, связанных с соблюдением рекомендации ВОЗ о 42-дневном половом воздержании после обрезания и с вступлением в половые отношения до полного заживления.

Методы

Участникам сделали обрезание, затем наблюдали еженедельно в течение 7 недель и 3 месяцев.При каждом последующем наблюдении участников спрашивали, занимались ли они сексом после обрезания, и исследовали их раны после обрезания, чтобы определить, полностью ли они зажили. Логбиномиальная регрессия выявила факторы риска для раннего секса до 42 дней и секса до полного выздоровления.

Результаты

В целом 37,7% (120/318) мужчин сообщили о сексе до 42 дней, а 18,8% (60/319) сообщили о сексе до полного выздоровления. Только 7% мужчин до полного выздоровления занимались незащищенным сексом. Не было различий между ВИЧ-положительными и ВИЧ-отрицательными мужчинами ни по времени заживления, ни по полу до заживления.Факторами риска для секса до исцеления были брак или наличие 2 или более половых партнеров в прошлом году. Среди одиноких мужчин возраст старше 24 лет и постоянное употребление алкоголя были связаны с сексом до выздоровления.

Заключение

Риск передачи ВИЧ из-за незащищенного секса до заживления раны низок и преходящ, потому что большинство мужчин, сообщающих о раннем половом акте, либо использовали презерватив, либо их рана уже зажила. Соблюдение 42-дневного периода воздержания и использование презервативов при каждом половом акте в течение 3 месяцев после обрезания должны минимизировать риск распространения ВИЧ в результате полового акта до полного заживления.

Ключевые слова: мужское обрезание, сексуальное поведение, заживление ран, профилактика ВИЧ, Африка, Кения

ВВЕДЕНИЕ

Три рандомизированных контролируемых испытания подтвердили, что добровольное медицинское мужское обрезание (VMMC) снижает риск заражения ВИЧ среди гетеросексуальных мужчин путем примерно 60%. ^1–3 Следовательно, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу (ЮНЭЙДС) одобрили VMMC в 2007 году как часть комплексного пакета мер по профилактике ВИЧ в регионах с высокой распространенностью ВИЧ, передаваемым гетеросексуальным путем, и низкой показатели мужского обрезания. ⁴ Ключевым компонентом руководящих принципов ВОЗ является поощрение полового воздержания в течение 42 дней после обрезания. Это руководство предназначено для сведения к минимуму риска возобновления половой жизни до того, как рана после обрезания полностью заживет. Секс до полного заживления раны может увеличить риск заражения ВИЧ, обеспечивая проход для вируса или передачи ВИЧ через усиленное выделение вируса. Если часто заниматься сексом без презервативов до полного заживления раны, это может временно повысить риск распространения ВИЧ и свести на нет преимущества VMMC для профилактики ВИЧ. ^5–7

Недавние исследования сексуального поведения после обрезания показали, что возобновление половой жизни до рекомендованных 42 дней полового воздержания является обычным явлением среди взрослых. Сообщаемые показатели ранних половых контактов варьируются от 3,9% до 30,7%, причем брак и рискованное сексуальное поведение до обрезания связаны с повышенной вероятностью ранних половых контактов после обрезания. ^7–9 Однако различия между исследованиями в определении и установлении раннего пола и заживления ран, в возрастном распределении исследуемых популяций и в методологиях отчетности затрудняют оценку масштабов раннего секса и факторов, способствующих этому. .

Рекомендованное ВОЗ 42-дневное воздержание основано на предположении, что все или почти все мужчины выздоровеют в течение 6 недель после обрезания. Большинство предыдущих исследований определяли «ранний секс» как возобновление половой жизни до 42 дней после операции. ^7–9 Однако у некоторых мужчин рана может быть полностью заживлена ​​до этого времени, тогда как у других рана может не полностью зажить в течение 42-дневного интервала. На сегодняшний день нет исследований, в которых оценивалась бы рана после обрезания и начало половой жизни с интервалами, достаточно частыми, чтобы установить временной промежуток между полным заживлением раны и возобновлением половой жизни.Например, часто цитируемое исследование серодискордантных пар в Уганде показало, что ВИЧ-положительные мужчины, которые возобновили половую жизнь до полного заживления ран, имели более высокий риск [относительный риск (ОР) = 2,92; 95% доверительный интервал (ДИ) = 1,01–8,46] заражения своих партнеров-женщин, чем тех, кто ждал полного выздоровления. За участниками наблюдали в период между 24 и 48 часами, 5 и 9 днями, 4 и 6 неделями и 6, 12 и 24 месяцами после операции. Такой график наблюдения не является достаточно частым, чтобы оценить относительное время полного выздоровления и возобновления половой жизни.Таким образом, секс до исцеления был подвержен ошибочной классификации. Кроме того, ВИЧ-инфекция у партнеров-женщин оценивалась через 6 месяцев после операции — интервал, в течение которого могло иметь место множество контактов с ВИЧ, помимо секса с неизлеченным ВИЧ-положительным партнером. ¹⁰

Чтобы преодолеть недостатки предыдущих исследований, мы оценили время до возобновления половой жизни после обрезания в отношении как рекомендованного ВОЗ 42-дневного воздержания, так и в отношении наблюдаемого заживления ран посредством еженедельных послеоперационных наблюдений для лучшего определения временного интервала. между возобновлением половой жизни и полным заживлением раны.

МЕТОДЫ

Участники

С марта по декабрь 2011 года мужчинам, желающим сделать обрезание в клинике UNIM в Кисуму, была предоставлена ​​письменная и устная информация об исследовании. Те, кто проявил интерес к участию, были проверены, чтобы подтвердить право на обрезание и участие. Мужчины имели право на участие, если они были в возрасте 18–35 лет, не имели противопоказаний к обрезанию, проживали в Кисуму и намеревались оставаться в Кисуму в течение следующих 3 месяцев. В исследование были включены 108 ВИЧ-положительных мужчин и 215 ВИЧ-отрицательных мужчин.Поскольку ВИЧ-статус, сексуальная активность, семейное положение и заживление ран могут варьироваться в зависимости от возраста, мы позаботились о том, чтобы ВИЧ-положительные мужчины были сопоставлены с ВИЧ-отрицательными мужчинами того же возраста (в течение 2 лет). Перед включением все участники дали письменное информированное согласие. Исследование было одобрено Наблюдательным советом Института Иллинойсского университета в Чикаго и Комитетом по этике и исследованиям Национальной больницы Кеньятта.

Процедуры исследования

Всего 215 ВИЧ-отрицательных и 108 ВИЧ-положительных мужчин в возрасте 18–35 лет были включены в исследование и наблюдались еженедельно в течение 7 недель и через 3 месяца после обрезания с помощью метода пинцета. ^11,12 При зачислении анкета исходного уровня была заполнена лично для сбора данных о демографических и поведенческих характеристиках. В соответствии с национальными рекомендациями ВОЗ и Кении ^{13 14} мужчинам было рекомендовано воздерживаться от половых контактов в течение 42 дней после обрезания. При каждом последующем наблюдении участников спрашивали, занимались ли они сексом после операции. Мужчин, ответивших утвердительно, попросили указать дату первого послеоперационного полового акта и предоставить подробную информацию о типе партнера, использовании презервативов, употреблении алкоголя и личном восприятии заживления ран во время возобновления полового акта.Консультации по снижению поведенческого риска, включая воздержание после обрезания, усиливались при каждом последующем наблюдении.

Рана осматривалась при каждом визите в рамках исследования врачом, который не был осведомлен о цели исследования. Участников считали вылеченными, если у них были стыки краев раны, отсутствие разрывов или разрывов вдоль линии разреза, струпа или обнаженной подлежащей ткани и зрелый рубец. Сообщенный секс до дня подтвержденного заживления считался сексом до заживления ран.Зарегистрированный половой акт регистрировался как количество послеоперационных дней, прошедших после обрезания. Любой зарегистрированный секс до 42 дней классифицировался как ранний секс.

Статистический анализ

Исходные демографические и поведенческие характеристики были суммированы с использованием подсчета и процентного соотношения. Априори идентифицированные ковариаты, включая возраст, семейное положение, личное восприятие исцеления, ВИЧ-статус, образование, количество половых партнеров за последний год и употребление алкоголя, были изучены на предмет их отношения к сексу до исцеления и раннего секса.Мы использовали логарифмическую биномиальную регрессию для расчета ОР и 95% доверительных интервалов, чтобы оценить грубую взаимосвязь между этими ковариатами и двумя исходными переменными. Многомерные модели для 2 представляющих интерес исходов были построены с использованием ковариат, которые отображали взаимосвязь с результатами при одномерном анализе на уровне P <0,05. Кроме того, мы использовали графики Каплана – Мейера и логарифмические ранговые тесты для оценки различий во времени до возобновления половой жизни в зависимости от семейного положения и ВИЧ-статуса.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего было включено 215 ВИЧ-отрицательных и 108 ВИЧ-положительных мужчин в возрасте 18–35 лет со средним значением 26 лет [межквартильный размах (IQR), 23–30].Почти все мужчины (319/323) сообщили, что когда-либо имели половые контакты, тогда как 46% (149/323) были женаты или сожительствовали, а 15% (47/323) сообщили о постоянном употреблении алкоголя в течение 3 или более дней в неделю (). Из тех, кто когда-либо занимался сексом, 84% (267/319) сообщили, что когда-либо использовали презерватив, а 44% (117/267) сообщили, что использовали презерватив при последнем половом акте. Около половины состоящих в браке или сожительствующих мужчин (71 из 149) сообщили о продолжающихся внебрачных половых отношениях. Каждому из 323 участников были назначены еженедельные посещения после обрезания до 7 и 12 недели, что дало в общей сложности 2584 ожидаемых посещения, из которых 2510 (97.1%). Триста один мужчина (93,2%) завершили 12-недельное наблюдение, и еще 18 мужчин, которые не завершили последующее наблюдение, были сертифицированы полностью выздоровевшими во время наблюдения.

ТАБЛИЦА 1

Демографические и поведенческие характеристики участников исследования на исходном уровне (n = 323)

Секс до полного заживления ран

Из 319 мужчин, прошедших 12-недельное наблюдение или были подтверждены исцелением во время наблюдения, 18.8% (60/319) возобновили секс до полного заживления ран. Среднее время до возобновления половой жизни после обрезания составляло 51 день (SE, 1,2), тогда как медиана составляла 46 дней (IQR, 34–74). Ни один из 4 участников, которые никогда не занимались сексом до обрезания, не инициировал секс во время последующего наблюдения. Из 60 мужчин, которые возобновили секс до полного заживления, 37 (61,7%) использовали презерватив и 54 (90%) сообщили о сексе до 42 дней после операции. Из 60 мужчин 37 (62%) были женаты; из них 2 (5%) имели первый секс после обрезания с внебрачным партнером, а 23 (62%) использовали презерватив при первом половом акте.Пятеро из тех, кто занимался сексом до заживления, отложили заживление ран более чем на 7 недель, но пропустили все посещения между 7 и 12 неделями и возобновили секс в какой-то момент во время этого большого промежутка между посещениями. Возможно, что некоторые или все они уже были исцелены к моменту возобновления половой жизни; 4 из них сообщили об использовании презерватива при возобновлении половой жизни. Один мужчина с задержкой заживления раны на прошлой неделе 7 завершил последующие еженедельные контрольные осмотры и сообщил о сексе до заживления, но с презервативом.

Факторы риска для секса до полного излечения

Мы построили графики Каплана – Мейера времени до первого секса по ВИЧ-статусу () и по семейному положению ().Лог-ранговый тест не показал разницы между ВИЧ-положительными и ВИЧ-отрицательными участниками во времени до возобновления половой жизни ( P = 0,30). Однако женатые мужчины возобновили половые отношения значительно раньше, чем одинокие мужчины (логарифмический тест, P = 0,0001), при этом среднее время до секса у женатых мужчин составляло 43,5 дня по сравнению с 58 днями для одиноких мужчин.

Графики Каплана – Мейера времени до первого секса после обрезания по ВИЧ-статусу (логарифмический ранговый тест на равенство = 1,09; P = 0,30).

Графики Каплана-Мейера времени до первого секса после обрезания по семейному положению (логарифмический тест на равенство = 43.9; P <0,0001).

Женатые мужчины чаще вступали в половые отношения до полного заживления ран (ОР = 1,84; 95% ДИ = 1,15–2,94), как и мужчины старшего возраста (ОР = 2,86; 95% ДИ = 1,46–5,59), ВИЧ-положительные мужчины (ОР = 1,64; 95% ДИ = 1,05–2,58), те, кто употреблял алкоголь 3 или более раз в неделю (ОР = 2,10; 95% ДИ = 1,30–3,41), и те, кто имел 2 или более половых партнеров в в прошлом году (ОР = 2,25; 95% ДИ = 1,34–3,67). Уровень образования не был существенно связан с сексом до исцеления ().

ТАБЛИЦА 2

Одномерный анализ секса до 42 дней и секса до полного заживления по базовым характеристикам

Поскольку влияние семейного положения изменяется в зависимости от возраста, мы создали отдельные многомерные модели для одиноких и женатых участников. Среди одиноких мужчин самым большим фактором риска для секса до полного выздоровления был возраст; в возрасте 25 лет и старше риск вступления в половые отношения до выздоровления был в 3 раза выше (ОР = 3.36; 95% ДИ = 1,31–8,62), чем у более молодых мужчин; как и ожидалось, этот фактор не был значимым у женатых мужчин (ОР = 0,96; 95% ДИ = 0,39–2,32). Употребление алкоголя 3 или более дней в неделю также значимо связано с сексом перед исцелением у одиноких мужчин (ОР = 2,32; 95% ДИ = 1,14–4,75), но не у женатых мужчин (ОР = 1,33; 95% ДИ = 0,68–2,53). . Секс с 2 или более партнерами за последний год был значимым как у одиноких (ОР = 2,96; 95% ДИ = 1,06-8,29), так и у женатых мужчин (ОР = 1,93; 95% ДИ = 1.06 до 3,49).

Ранний секс (до 42 дней)

Из 318 мужчин, завершивших 42 дня наблюдения или начавших секс до 42 дней, 37,7% (120/318) имели ранний секс и 66,7% (80/120) они использовали презерватив при возобновлении секса. Из 120 мужчин, которые рано возобновили половые контакты, 84,1% (101/120) вступали в половые отношения через 21 день, 60% (72/120) через 28 дней, 15% (18/120) употребляли алкоголь при возобновлении половой жизни и 39,2 % (47/120) возобновили секс с нерегулярным партнером. Сравнение личного восприятия мужчинами своего собственного исцеления и оценки клинициста показало согласие только на 65%.Хотя 79,2% (95/120) мужчин, сообщивших о раннем половом акте, считали себя уже исцеленными, только 63,2% из них были признаны исцеленными врачами исследования. В целом, 81,7% (98/120) мужчин, которые возобновили половую жизнь до 42 дней, уже выздоровели (55,0%), сообщили об использовании презервативов при первом половом акте после операции (66,7%) или обоих случаях (40,0%).

Одномерный анализ показал, что ранний секс в значительной степени ассоциировался с пожилым возрастом (ОР = 1,77; 95% ДИ = 1,24-2,54), состоянием в браке (ОР = 1,87; 95% ДИ = 1.39–2,51), имея 2 или более половых партнеров за последний год (ОР = 1,39; 95% ДИ = 1,03–1,86) и употребляя алкоголь 3 или более дней в неделю (ОР = 1,52; 95% ДИ = 1,11–2,08. ). Уровень образования и ВИЧ-статус не были связаны с ранним сексом. В многофакторном анализе наличие брака (ОР = 1,62; 95% ДИ = 1,16–2,24) и наличие 2 или более половых партнеров (ОР = 1,34; 95% ДИ = 1,01–1,78) оставалось значимым (). Таким образом, те, кто занимался сексом до того, как ВОЗ рекомендовала 42-дневное воздержание, были более склонны вступать в брак и иметь нескольких половых партнеров в прошлом году.

ТАБЛИЦА 3

Многомерный анализ переменных, связанных с сексом до 42 дней и с сексом до полного излечения ^*

ОБСУЖДЕНИЕ

ВОЗ рекомендует до разрешения 42 дней после обрезания для полного заживления ран перед половым актом ¹¹ ; тем не менее, ни одно опубликованное исследование не изучало возобновление секса в зависимости от времени выздоровления, наблюдаемого через регулярные и достаточно частые интервалы.Мы обнаружили, что 18,8% мужчин, прошедших обрезание в нашей клинике в Кисуму, Кения, возобновили секс до того, как врачи сочли, что они полностью выздоровели. Это контрастирует с нашим выводом о том, что 37,7% возобновили половую жизнь до рекомендованных 42 дней воздержания, что аналогично 30,7%, обнаруженным Herman-Roloff et al. ⁹ в западной Кении, но выше оценки 24%, сообщенной Hewett et al. ⁷ из Замбии. Более высокий уровень несоблюдения рекомендаций ВОЗ в нашей выборке может быть связан с более короткими (недельными) интервалами между нашими оценками как выздоровления, так и возобновления секса, что, вероятно, уменьшило вероятность ошибочной классификации.Напротив, в более раннем исследовании в Кении спрашивалось о возобновлении половой жизни между 28 и 42 днями после операции, что привело бы к недооценке доли возобновляющих секс до 42 дней. В замбийском исследовании мужчины были опрошены только один раз через 42 дня после операции. Более высокая доля мужчин, вступающих в ранний секс в нашем исследовании, также может быть связана с тем, что мы включили ВИЧ-положительных мужчин и наняли ВИЧ-отрицательных мужчин соответствующего возраста. ВИЧ-инфицированные мужчины старше и чаще вступают в брак, и обе эти переменные связаны с ранним возобновлением половой жизни.Напротив, замбийское исследование включало мужчин с неизвестным ВИЧ-статусом в возрасте 15–29 лет, из которых только 7,6% были женаты. ⁷

Только 23 из 319 мужчин (7,2%) имели незащищенный секс до полного заживления ран. Все, кроме одного, из этих 23 мужчин возобновили половую жизнь до рекомендованного ВОЗ 42-дневного периода воздержания. Эти результаты отражают плохое соблюдение (62,3%) рекомендации ВОЗ в отношении 42 дней послеоперационного воздержания; однако они указывают на то, что немногие мужчины (6,9%) подвергаются риску заражения или передачи ВИЧ из-за незащищенного секса в течение рекомендованного периода воздержания.Таким образом, наши результаты предполагают, что текущая политика консультирования мужчин, подвергающихся обрезанию, воздерживаться от секса в течение как минимум 42 дней после операции и использовать презерватив после возобновления половой жизни, вероятно, минимизирует передачу в послеоперационный период.

Лицами с самым высоким риском возобновления половой жизни в раннем возрасте, независимо от того, измеряется ли секс до полного заживления раны или как несоблюдение рекомендаций ВОЗ, являются женатые мужчины и мужчины, имеющие 2 или более половых партнеров в год до обрезания.Наши результаты для женатых мужчин согласуются с другими из Кении ^8,9 и Замбии ⁷ и привели к призыву уделять больше внимания консультированию пар по поводу мужского обрезания и обеспечивать ориентированное на женщин образование о важности воздержания от секса для достаточный интервал после обрезания партнера. ^9,15 Предлагалась также отправка текстовых сообщений обрезанным мужчинам и их супругам, хотя испытание повторных текстовых сообщений в одном исследовании имело ограниченную эффективность в отсрочке времени до возобновления половой жизни. ¹⁶ Одинокие мужчины старшего возраста также должны получать индивидуальные консультации о рисках возобновления половой жизни в раннем возрасте. Мы обнаружили, что одинокие мужчины в возрасте 25 лет и старше более чем в 3 раза чаще возобновляют половые отношения до полного заживления ран, чем их более молодые сверстники. Одинокие мужчины, которые пьют более 3 раз в неделю, также подвергаются большему риску возобновления половой жизни до того, как их раны полностью заживут. Употребление алкоголя также связано с ранним первым сексом после обрезания. Таким образом, было бы целесообразно использовать дополнительные инновационные средства консультирования мужчин о влиянии алкоголя на их рискованное сексуальное поведение.

ВИЧ-положительные и ВИЧ-отрицательные мужчины придерживались рекомендованного ВОЗ 42-дневного полового воздержания. Однако у ВИЧ-инфицированных мужчин в полтора раза больше шансов вступить в половую связь до полного выздоровления, но эта разница не была значительной после поправки на возраст и семейное положение. Хотя средний уровень тестирования на ВИЧ среди мужчин, обращающихся за обрезанием, в Кении составляет приблизительно 92%, ¹⁷ не все программы столь успешны, и многие ВИЧ-положительные мужчины могут проходить обрезание, не зная о своем серологическом статусе.Поэтому обнадеживает то, что мы обнаружили, что ВИЧ-положительные мужчины выздоравливают с той же скоростью, что и ВИЧ-отрицательные мужчины, и они подвергаются такому же риску вступления в раннюю половую жизнь. В Ракаи, Уганда, было обнаружено, что ВИЧ-инфицированным мужчинам требуется немного больше времени для выздоровления и они с большей вероятностью вступают в половые отношения до выздоровления, чем ВИЧ-отрицательные мужчины. ¹⁸

Сравнение личного восприятия мужчинами собственного исцеления и оценки врача показало, что степень согласия составляет лишь 65%. К сожалению, мы не собрали информацию от участников о том, как они оценивали состояние заживления своей раны.Такая информация может быть полезна для разработки более эффективного консультирования по сокращению раннего начала половой жизни после обрезания. Однако, поскольку случаи раннего полового акта могут быть вызваны ложным личным восприятием исцеления, программы VMMC должны активно продвигать воздержание в течение 42 дней и использование презервативов в течение первых 3 месяцев после обрезания, независимо от статуса выздоровления или личного восприятия риска клиентами.

Преимущество данного исследования заключается в еженедельной оценке состояния послеоперационной раны и возобновления половой жизни.Он также позволяет сравнивать ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных мужчин. Возможный недостаток состоит в том, что среди пожилых ВИЧ-отрицательных мужчин была избыточная выборка, чтобы иметь сопоставимые по возрасту группы по ВИЧ-статусу. Таким образом, возрастное распределение исследуемой популяции не точно отражает возраст мужчин, ищущих VMMC, которые, как правило, моложе, с большей вероятностью остаются одинокими и, следовательно, имеют более низкий уровень половой жизни до заживления ран. Другой недостаток заключается в том, что клиницисты, оценивающие раны, не знали о целях исследования.Это могло привести к предвзятости в отчетности, несмотря на обширную подготовку по обратному. Еще одним ограничением нашего исследования является усиление консультирования по вопросам воздержания после обрезания при еженедельных контрольных осмотрах, тогда как мужчины, участвующие в национальной программе VMMC, получают аналогичные консультации только один раз во время операции и, возможно, при контрольном осмотре через 1 неделю. Такое частое последующее консультирование может привести к предвзятости в сообщениях участников, которые могут захотеть порадовать интервьюера «правильным» ответом. Возможно, что в рамках Кенийской национальной программы VMMC частота раннего начала половой жизни выше, чем мы обнаружили в этом исследовании, потому что мужчин не так часто консультируют по поводу полового воздержания после обрезания и использования презервативов.Это усиливает необходимость в хорошо продуманных, целевых индивидуальных консультациях и широко распространенных коммуникационных стратегиях, чтобы свести к минимуму незащищенный секс после обрезания для профилактики ВИЧ.

Таким образом, хотя почти 38% мужчин не придерживались рекомендаций ВОЗ в течение 42 дней после обрезания, только половина из них (19%) возобновили половые контакты до полного заживления и только 7% имели незащищенный секс до заживления. Не было различий между ВИЧ-положительными и ВИЧ-отрицательными мужчинами в скорости их выздоровления и времени до возобновления половой жизни.Чтобы сократить долю мужчин, возобновляющих половые контакты до того, как они выздоровели, программы должны разрабатывать новаторские способы охвата и просвещения женатых мужчин и мужчин, имеющих более одного полового партнера. Одинокие мужчины старшего возраста подвергаются особенно высокому риску возобновления половой жизни в раннем возрасте, особенно те, кто постоянно употребляет алкоголь. Период заживления после обрезания короткий, а уровень незащищенного секса до полного заживления ран недостаточно высок, чтобы компенсировать долгосрочные защитные эффекты VMMC. ⁷ Однако теперь у нас есть достаточно информации для разработки мероприятий, направленных на непосредственное решение этой проблемы, и больше внимания следует уделять сокращению раннего секса и продвижению использования презервативов в программах VMMC для профилактики ВИЧ.

Благодарности

При поддержке Иллинойского университета в Чикаго через грант Фонда Билла и Мелинды Гейтс для FHI360.

Сноски

Части результатов были представлены на 16-й Международной конференции по СПИДу и ИППП в Африке (ICASA), 4–8 декабря 2011 г., Аддис-Абеба, Эфиопия (A-403-0102-04,312) и XIX Международной конференции. Конференция по СПИДу (AIDS 2012) Вашингтон, округ Колумбия, 22–27 июля 2012 г. (6542-MOPE170).

Авторы не сообщают о конфликте интересов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

факторов, связанных с возобновлением половой жизни до полного заживления ран у обрезанных ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных мужчин в Кисуму, Кения

J Acquir Immune Defic Syndr. Авторская рукопись; доступно в PMC 2013 19 октября.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC3796143

NIHMSID: NIHMS468493

Elijah Odoyo-June

^* Nyanza Reproductive Health Society, Kisumu, Kenya

^† University of Nairobi, Nairobi , Кения

Джон Х.Роджерс

^‡ Университет Иллинойса, Чикаго, Иллинойс

Уолтер Джаоко

^* Nyanza Reproductive Health Society, Кисуму, Кения

^† Университет Найроби, Найроби, Кения

Роберт К. Бейли ^* Nyanza Reproductive Health Society, Kisumu, Kenya

^‡ University of Illinois, Chicago, IL

^* Nyanza Reproductive Health Society, Kisumu, Kenya

^† University of Nairobi, Nairobi 9, Kenya

Abstract

Предпосылки

Мы оценили время до возобновления половой жизни в связи с заживлением ран после обрезания у взрослых мужчин. Цель заключалась в оценке факторов, связанных с соблюдением рекомендации ВОЗ о 42-дневном половом воздержании после обрезания и с вступлением в половые отношения до полного заживления.

Методы

Участникам сделали обрезание, затем наблюдали еженедельно в течение 7 недель и 3 месяцев.При каждом последующем наблюдении участников спрашивали, занимались ли они сексом после обрезания, и исследовали их раны после обрезания, чтобы определить, полностью ли они зажили. Логбиномиальная регрессия выявила факторы риска для раннего секса до 42 дней и секса до полного выздоровления.

Результаты

В целом 37,7% (120/318) мужчин сообщили о сексе до 42 дней, а 18,8% (60/319) сообщили о сексе до полного выздоровления. Только 7% мужчин до полного выздоровления занимались незащищенным сексом. Не было различий между ВИЧ-положительными и ВИЧ-отрицательными мужчинами ни по времени заживления, ни по полу до заживления.Факторами риска для секса до исцеления были брак или наличие 2 или более половых партнеров в прошлом году. Среди одиноких мужчин возраст старше 24 лет и постоянное употребление алкоголя были связаны с сексом до выздоровления.

Заключение

Риск передачи ВИЧ из-за незащищенного секса до заживления раны низок и преходящ, потому что большинство мужчин, сообщающих о раннем половом акте, либо использовали презерватив, либо их рана уже зажила. Соблюдение 42-дневного периода воздержания и использование презервативов при каждом половом акте в течение 3 месяцев после обрезания должны минимизировать риск распространения ВИЧ в результате полового акта до полного заживления.

Ключевые слова: мужское обрезание, сексуальное поведение, заживление ран, профилактика ВИЧ, Африка, Кения

ВВЕДЕНИЕ

Три рандомизированных контролируемых испытания подтвердили, что добровольное медицинское мужское обрезание (VMMC) снижает риск заражения ВИЧ среди гетеросексуальных мужчин путем примерно 60%. ^1–3 Следовательно, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу (ЮНЭЙДС) одобрили VMMC в 2007 году как часть комплексного пакета мер по профилактике ВИЧ в регионах с высокой распространенностью ВИЧ, передаваемым гетеросексуальным путем, и низкой показатели мужского обрезания. ⁴ Ключевым компонентом руководящих принципов ВОЗ является поощрение полового воздержания в течение 42 дней после обрезания. Это руководство предназначено для сведения к минимуму риска возобновления половой жизни до того, как рана после обрезания полностью заживет. Секс до полного заживления раны может увеличить риск заражения ВИЧ, обеспечивая проход для вируса или передачи ВИЧ через усиленное выделение вируса. Если часто заниматься сексом без презервативов до полного заживления раны, это может временно повысить риск распространения ВИЧ и свести на нет преимущества VMMC для профилактики ВИЧ. ^5–7

Недавние исследования сексуального поведения после обрезания показали, что возобновление половой жизни до рекомендованных 42 дней полового воздержания является обычным явлением среди взрослых. Сообщаемые показатели ранних половых контактов варьируются от 3,9% до 30,7%, причем брак и рискованное сексуальное поведение до обрезания связаны с повышенной вероятностью ранних половых контактов после обрезания. ^7–9 Однако различия между исследованиями в определении и установлении раннего пола и заживления ран, в возрастном распределении исследуемых популяций и в методологиях отчетности затрудняют оценку масштабов раннего секса и факторов, способствующих этому. .

Рекомендованное ВОЗ 42-дневное воздержание основано на предположении, что все или почти все мужчины выздоровеют в течение 6 недель после обрезания. Большинство предыдущих исследований определяли «ранний секс» как возобновление половой жизни до 42 дней после операции. ^7–9 Однако у некоторых мужчин рана может быть полностью заживлена ​​до этого времени, тогда как у других рана может не полностью зажить в течение 42-дневного интервала. На сегодняшний день нет исследований, в которых оценивалась бы рана после обрезания и начало половой жизни с интервалами, достаточно частыми, чтобы установить временной промежуток между полным заживлением раны и возобновлением половой жизни.Например, часто цитируемое исследование серодискордантных пар в Уганде показало, что ВИЧ-положительные мужчины, которые возобновили половую жизнь до полного заживления ран, имели более высокий риск [относительный риск (ОР) = 2,92; 95% доверительный интервал (ДИ) = 1,01–8,46] заражения своих партнеров-женщин, чем тех, кто ждал полного выздоровления. За участниками наблюдали в период между 24 и 48 часами, 5 и 9 днями, 4 и 6 неделями и 6, 12 и 24 месяцами после операции. Такой график наблюдения не является достаточно частым, чтобы оценить относительное время полного выздоровления и возобновления половой жизни.Таким образом, секс до исцеления был подвержен ошибочной классификации. Кроме того, ВИЧ-инфекция у партнеров-женщин оценивалась через 6 месяцев после операции — интервал, в течение которого могло иметь место множество контактов с ВИЧ, помимо секса с неизлеченным ВИЧ-положительным партнером. ¹⁰

Чтобы преодолеть недостатки предыдущих исследований, мы оценили время до возобновления половой жизни после обрезания в отношении как рекомендованного ВОЗ 42-дневного воздержания, так и в отношении наблюдаемого заживления ран посредством еженедельных послеоперационных наблюдений для лучшего определения временного интервала. между возобновлением половой жизни и полным заживлением раны.

МЕТОДЫ

Участники

С марта по декабрь 2011 года мужчинам, желающим сделать обрезание в клинике UNIM в Кисуму, была предоставлена ​​письменная и устная информация об исследовании. Те, кто проявил интерес к участию, были проверены, чтобы подтвердить право на обрезание и участие. Мужчины имели право на участие, если они были в возрасте 18–35 лет, не имели противопоказаний к обрезанию, проживали в Кисуму и намеревались оставаться в Кисуму в течение следующих 3 месяцев. В исследование были включены 108 ВИЧ-положительных мужчин и 215 ВИЧ-отрицательных мужчин.Поскольку ВИЧ-статус, сексуальная активность, семейное положение и заживление ран могут варьироваться в зависимости от возраста, мы позаботились о том, чтобы ВИЧ-положительные мужчины были сопоставлены с ВИЧ-отрицательными мужчинами того же возраста (в течение 2 лет). Перед включением все участники дали письменное информированное согласие. Исследование было одобрено Наблюдательным советом Института Иллинойсского университета в Чикаго и Комитетом по этике и исследованиям Национальной больницы Кеньятта.

Процедуры исследования

Всего 215 ВИЧ-отрицательных и 108 ВИЧ-положительных мужчин в возрасте 18–35 лет были включены в исследование и наблюдались еженедельно в течение 7 недель и через 3 месяца после обрезания с помощью метода пинцета. ^11,12 При зачислении анкета исходного уровня была заполнена лично для сбора данных о демографических и поведенческих характеристиках. В соответствии с национальными рекомендациями ВОЗ и Кении ^{13 14} мужчинам было рекомендовано воздерживаться от половых контактов в течение 42 дней после обрезания. При каждом последующем наблюдении участников спрашивали, занимались ли они сексом после операции. Мужчин, ответивших утвердительно, попросили указать дату первого послеоперационного полового акта и предоставить подробную информацию о типе партнера, использовании презервативов, употреблении алкоголя и личном восприятии заживления ран во время возобновления полового акта.Консультации по снижению поведенческого риска, включая воздержание после обрезания, усиливались при каждом последующем наблюдении.

Рана осматривалась при каждом визите в рамках исследования врачом, который не был осведомлен о цели исследования. Участников считали вылеченными, если у них были стыки краев раны, отсутствие разрывов или разрывов вдоль линии разреза, струпа или обнаженной подлежащей ткани и зрелый рубец. Сообщенный секс до дня подтвержденного заживления считался сексом до заживления ран.Зарегистрированный половой акт регистрировался как количество послеоперационных дней, прошедших после обрезания. Любой зарегистрированный секс до 42 дней классифицировался как ранний секс.

Статистический анализ

Исходные демографические и поведенческие характеристики были суммированы с использованием подсчета и процентного соотношения. Априори идентифицированные ковариаты, включая возраст, семейное положение, личное восприятие исцеления, ВИЧ-статус, образование, количество половых партнеров за последний год и употребление алкоголя, были изучены на предмет их отношения к сексу до исцеления и раннего секса.Мы использовали логарифмическую биномиальную регрессию для расчета ОР и 95% доверительных интервалов, чтобы оценить грубую взаимосвязь между этими ковариатами и двумя исходными переменными. Многомерные модели для 2 представляющих интерес исходов были построены с использованием ковариат, которые отображали взаимосвязь с результатами при одномерном анализе на уровне P <0,05. Кроме того, мы использовали графики Каплана – Мейера и логарифмические ранговые тесты для оценки различий во времени до возобновления половой жизни в зависимости от семейного положения и ВИЧ-статуса.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего было включено 215 ВИЧ-отрицательных и 108 ВИЧ-положительных мужчин в возрасте 18–35 лет со средним значением 26 лет [межквартильный размах (IQR), 23–30].Почти все мужчины (319/323) сообщили, что когда-либо имели половые контакты, тогда как 46% (149/323) были женаты или сожительствовали, а 15% (47/323) сообщили о постоянном употреблении алкоголя в течение 3 или более дней в неделю (). Из тех, кто когда-либо занимался сексом, 84% (267/319) сообщили, что когда-либо использовали презерватив, а 44% (117/267) сообщили, что использовали презерватив при последнем половом акте. Около половины состоящих в браке или сожительствующих мужчин (71 из 149) сообщили о продолжающихся внебрачных половых отношениях. Каждому из 323 участников были назначены еженедельные посещения после обрезания до 7 и 12 недели, что дало в общей сложности 2584 ожидаемых посещения, из которых 2510 (97.1%). Триста один мужчина (93,2%) завершили 12-недельное наблюдение, и еще 18 мужчин, которые не завершили последующее наблюдение, были сертифицированы полностью выздоровевшими во время наблюдения.

ТАБЛИЦА 1

Демографические и поведенческие характеристики участников исследования на исходном уровне (n = 323)

Секс до полного заживления ран

Из 319 мужчин, прошедших 12-недельное наблюдение или были подтверждены исцелением во время наблюдения, 18.8% (60/319) возобновили секс до полного заживления ран. Среднее время до возобновления половой жизни после обрезания составляло 51 день (SE, 1,2), тогда как медиана составляла 46 дней (IQR, 34–74). Ни один из 4 участников, которые никогда не занимались сексом до обрезания, не инициировал секс во время последующего наблюдения. Из 60 мужчин, которые возобновили секс до полного заживления, 37 (61,7%) использовали презерватив и 54 (90%) сообщили о сексе до 42 дней после операции. Из 60 мужчин 37 (62%) были женаты; из них 2 (5%) имели первый секс после обрезания с внебрачным партнером, а 23 (62%) использовали презерватив при первом половом акте.Пятеро из тех, кто занимался сексом до заживления, отложили заживление ран более чем на 7 недель, но пропустили все посещения между 7 и 12 неделями и возобновили секс в какой-то момент во время этого большого промежутка между посещениями. Возможно, что некоторые или все они уже были исцелены к моменту возобновления половой жизни; 4 из них сообщили об использовании презерватива при возобновлении половой жизни. Один мужчина с задержкой заживления раны на прошлой неделе 7 завершил последующие еженедельные контрольные осмотры и сообщил о сексе до заживления, но с презервативом.

Факторы риска для секса до полного излечения

Мы построили графики Каплана – Мейера времени до первого секса по ВИЧ-статусу () и по семейному положению ().Лог-ранговый тест не показал разницы между ВИЧ-положительными и ВИЧ-отрицательными участниками во времени до возобновления половой жизни ( P = 0,30). Однако женатые мужчины возобновили половые отношения значительно раньше, чем одинокие мужчины (логарифмический тест, P = 0,0001), при этом среднее время до секса у женатых мужчин составляло 43,5 дня по сравнению с 58 днями для одиноких мужчин.

Графики Каплана – Мейера времени до первого секса после обрезания по ВИЧ-статусу (логарифмический ранговый тест на равенство = 1,09; P = 0,30).

Графики Каплана-Мейера времени до первого секса после обрезания по семейному положению (логарифмический тест на равенство = 43.9; P <0,0001).

Женатые мужчины чаще вступали в половые отношения до полного заживления ран (ОР = 1,84; 95% ДИ = 1,15–2,94), как и мужчины старшего возраста (ОР = 2,86; 95% ДИ = 1,46–5,59), ВИЧ-положительные мужчины (ОР = 1,64; 95% ДИ = 1,05–2,58), те, кто употреблял алкоголь 3 или более раз в неделю (ОР = 2,10; 95% ДИ = 1,30–3,41), и те, кто имел 2 или более половых партнеров в в прошлом году (ОР = 2,25; 95% ДИ = 1,34–3,67). Уровень образования не был существенно связан с сексом до исцеления ().

ТАБЛИЦА 2

Одномерный анализ секса до 42 дней и секса до полного заживления по базовым характеристикам

Поскольку влияние семейного положения изменяется в зависимости от возраста, мы создали отдельные многомерные модели для одиноких и женатых участников. Среди одиноких мужчин самым большим фактором риска для секса до полного выздоровления был возраст; в возрасте 25 лет и старше риск вступления в половые отношения до выздоровления был в 3 раза выше (ОР = 3.36; 95% ДИ = 1,31–8,62), чем у более молодых мужчин; как и ожидалось, этот фактор не был значимым у женатых мужчин (ОР = 0,96; 95% ДИ = 0,39–2,32). Употребление алкоголя 3 или более дней в неделю также значимо связано с сексом перед исцелением у одиноких мужчин (ОР = 2,32; 95% ДИ = 1,14–4,75), но не у женатых мужчин (ОР = 1,33; 95% ДИ = 0,68–2,53). . Секс с 2 или более партнерами за последний год был значимым как у одиноких (ОР = 2,96; 95% ДИ = 1,06-8,29), так и у женатых мужчин (ОР = 1,93; 95% ДИ = 1.06 до 3,49).

Ранний секс (до 42 дней)

Из 318 мужчин, завершивших 42 дня наблюдения или начавших секс до 42 дней, 37,7% (120/318) имели ранний секс и 66,7% (80/120) они использовали презерватив при возобновлении секса. Из 120 мужчин, которые рано возобновили половые контакты, 84,1% (101/120) вступали в половые отношения через 21 день, 60% (72/120) через 28 дней, 15% (18/120) употребляли алкоголь при возобновлении половой жизни и 39,2 % (47/120) возобновили секс с нерегулярным партнером. Сравнение личного восприятия мужчинами своего собственного исцеления и оценки клинициста показало согласие только на 65%.Хотя 79,2% (95/120) мужчин, сообщивших о раннем половом акте, считали себя уже исцеленными, только 63,2% из них были признаны исцеленными врачами исследования. В целом, 81,7% (98/120) мужчин, которые возобновили половую жизнь до 42 дней, уже выздоровели (55,0%), сообщили об использовании презервативов при первом половом акте после операции (66,7%) или обоих случаях (40,0%).

Одномерный анализ показал, что ранний секс в значительной степени ассоциировался с пожилым возрастом (ОР = 1,77; 95% ДИ = 1,24-2,54), состоянием в браке (ОР = 1,87; 95% ДИ = 1.39–2,51), имея 2 или более половых партнеров за последний год (ОР = 1,39; 95% ДИ = 1,03–1,86) и употребляя алкоголь 3 или более дней в неделю (ОР = 1,52; 95% ДИ = 1,11–2,08. ). Уровень образования и ВИЧ-статус не были связаны с ранним сексом. В многофакторном анализе наличие брака (ОР = 1,62; 95% ДИ = 1,16–2,24) и наличие 2 или более половых партнеров (ОР = 1,34; 95% ДИ = 1,01–1,78) оставалось значимым (). Таким образом, те, кто занимался сексом до того, как ВОЗ рекомендовала 42-дневное воздержание, были более склонны вступать в брак и иметь нескольких половых партнеров в прошлом году.

ТАБЛИЦА 3

Многомерный анализ переменных, связанных с сексом до 42 дней и с сексом до полного излечения ^*

ОБСУЖДЕНИЕ

ВОЗ рекомендует до разрешения 42 дней после обрезания для полного заживления ран перед половым актом ¹¹ ; тем не менее, ни одно опубликованное исследование не изучало возобновление секса в зависимости от времени выздоровления, наблюдаемого через регулярные и достаточно частые интервалы.Мы обнаружили, что 18,8% мужчин, прошедших обрезание в нашей клинике в Кисуму, Кения, возобновили секс до того, как врачи сочли, что они полностью выздоровели. Это контрастирует с нашим выводом о том, что 37,7% возобновили половую жизнь до рекомендованных 42 дней воздержания, что аналогично 30,7%, обнаруженным Herman-Roloff et al. ⁹ в западной Кении, но выше оценки 24%, сообщенной Hewett et al. ⁷ из Замбии. Более высокий уровень несоблюдения рекомендаций ВОЗ в нашей выборке может быть связан с более короткими (недельными) интервалами между нашими оценками как выздоровления, так и возобновления секса, что, вероятно, уменьшило вероятность ошибочной классификации.Напротив, в более раннем исследовании в Кении спрашивалось о возобновлении половой жизни между 28 и 42 днями после операции, что привело бы к недооценке доли возобновляющих секс до 42 дней. В замбийском исследовании мужчины были опрошены только один раз через 42 дня после операции. Более высокая доля мужчин, вступающих в ранний секс в нашем исследовании, также может быть связана с тем, что мы включили ВИЧ-положительных мужчин и наняли ВИЧ-отрицательных мужчин соответствующего возраста. ВИЧ-инфицированные мужчины старше и чаще вступают в брак, и обе эти переменные связаны с ранним возобновлением половой жизни.Напротив, замбийское исследование включало мужчин с неизвестным ВИЧ-статусом в возрасте 15–29 лет, из которых только 7,6% были женаты. ⁷

Только 23 из 319 мужчин (7,2%) имели незащищенный секс до полного заживления ран. Все, кроме одного, из этих 23 мужчин возобновили половую жизнь до рекомендованного ВОЗ 42-дневного периода воздержания. Эти результаты отражают плохое соблюдение (62,3%) рекомендации ВОЗ в отношении 42 дней послеоперационного воздержания; однако они указывают на то, что немногие мужчины (6,9%) подвергаются риску заражения или передачи ВИЧ из-за незащищенного секса в течение рекомендованного периода воздержания.Таким образом, наши результаты предполагают, что текущая политика консультирования мужчин, подвергающихся обрезанию, воздерживаться от секса в течение как минимум 42 дней после операции и использовать презерватив после возобновления половой жизни, вероятно, минимизирует передачу в послеоперационный период.

Лицами с самым высоким риском возобновления половой жизни в раннем возрасте, независимо от того, измеряется ли секс до полного заживления раны или как несоблюдение рекомендаций ВОЗ, являются женатые мужчины и мужчины, имеющие 2 или более половых партнеров в год до обрезания.Наши результаты для женатых мужчин согласуются с другими из Кении ^8,9 и Замбии ⁷ и привели к призыву уделять больше внимания консультированию пар по поводу мужского обрезания и обеспечивать ориентированное на женщин образование о важности воздержания от секса для достаточный интервал после обрезания партнера. ^9,15 Предлагалась также отправка текстовых сообщений обрезанным мужчинам и их супругам, хотя испытание повторных текстовых сообщений в одном исследовании имело ограниченную эффективность в отсрочке времени до возобновления половой жизни. ¹⁶ Одинокие мужчины старшего возраста также должны получать индивидуальные консультации о рисках возобновления половой жизни в раннем возрасте. Мы обнаружили, что одинокие мужчины в возрасте 25 лет и старше более чем в 3 раза чаще возобновляют половые отношения до полного заживления ран, чем их более молодые сверстники. Одинокие мужчины, которые пьют более 3 раз в неделю, также подвергаются большему риску возобновления половой жизни до того, как их раны полностью заживут. Употребление алкоголя также связано с ранним первым сексом после обрезания. Таким образом, было бы целесообразно использовать дополнительные инновационные средства консультирования мужчин о влиянии алкоголя на их рискованное сексуальное поведение.

ВИЧ-положительные и ВИЧ-отрицательные мужчины придерживались рекомендованного ВОЗ 42-дневного полового воздержания. Однако у ВИЧ-инфицированных мужчин в полтора раза больше шансов вступить в половую связь до полного выздоровления, но эта разница не была значительной после поправки на возраст и семейное положение. Хотя средний уровень тестирования на ВИЧ среди мужчин, обращающихся за обрезанием, в Кении составляет приблизительно 92%, ¹⁷ не все программы столь успешны, и многие ВИЧ-положительные мужчины могут проходить обрезание, не зная о своем серологическом статусе.Поэтому обнадеживает то, что мы обнаружили, что ВИЧ-положительные мужчины выздоравливают с той же скоростью, что и ВИЧ-отрицательные мужчины, и они подвергаются такому же риску вступления в раннюю половую жизнь. В Ракаи, Уганда, было обнаружено, что ВИЧ-инфицированным мужчинам требуется немного больше времени для выздоровления и они с большей вероятностью вступают в половые отношения до выздоровления, чем ВИЧ-отрицательные мужчины. ¹⁸

Сравнение личного восприятия мужчинами собственного исцеления и оценки врача показало, что степень согласия составляет лишь 65%. К сожалению, мы не собрали информацию от участников о том, как они оценивали состояние заживления своей раны.Такая информация может быть полезна для разработки более эффективного консультирования по сокращению раннего начала половой жизни после обрезания. Однако, поскольку случаи раннего полового акта могут быть вызваны ложным личным восприятием исцеления, программы VMMC должны активно продвигать воздержание в течение 42 дней и использование презервативов в течение первых 3 месяцев после обрезания, независимо от статуса выздоровления или личного восприятия риска клиентами.

Преимущество данного исследования заключается в еженедельной оценке состояния послеоперационной раны и возобновления половой жизни.Он также позволяет сравнивать ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных мужчин. Возможный недостаток состоит в том, что среди пожилых ВИЧ-отрицательных мужчин была избыточная выборка, чтобы иметь сопоставимые по возрасту группы по ВИЧ-статусу. Таким образом, возрастное распределение исследуемой популяции не точно отражает возраст мужчин, ищущих VMMC, которые, как правило, моложе, с большей вероятностью остаются одинокими и, следовательно, имеют более низкий уровень половой жизни до заживления ран. Другой недостаток заключается в том, что клиницисты, оценивающие раны, не знали о целях исследования.Это могло привести к предвзятости в отчетности, несмотря на обширную подготовку по обратному. Еще одним ограничением нашего исследования является усиление консультирования по вопросам воздержания после обрезания при еженедельных контрольных осмотрах, тогда как мужчины, участвующие в национальной программе VMMC, получают аналогичные консультации только один раз во время операции и, возможно, при контрольном осмотре через 1 неделю. Такое частое последующее консультирование может привести к предвзятости в сообщениях участников, которые могут захотеть порадовать интервьюера «правильным» ответом. Возможно, что в рамках Кенийской национальной программы VMMC частота раннего начала половой жизни выше, чем мы обнаружили в этом исследовании, потому что мужчин не так часто консультируют по поводу полового воздержания после обрезания и использования презервативов.Это усиливает необходимость в хорошо продуманных, целевых индивидуальных консультациях и широко распространенных коммуникационных стратегиях, чтобы свести к минимуму незащищенный секс после обрезания для профилактики ВИЧ.

Таким образом, хотя почти 38% мужчин не придерживались рекомендаций ВОЗ в течение 42 дней после обрезания, только половина из них (19%) возобновили половые контакты до полного заживления и только 7% имели незащищенный секс до заживления. Не было различий между ВИЧ-положительными и ВИЧ-отрицательными мужчинами в скорости их выздоровления и времени до возобновления половой жизни.Чтобы сократить долю мужчин, возобновляющих половые контакты до того, как они выздоровели, программы должны разрабатывать новаторские способы охвата и просвещения женатых мужчин и мужчин, имеющих более одного полового партнера. Одинокие мужчины старшего возраста подвергаются особенно высокому риску возобновления половой жизни в раннем возрасте, особенно те, кто постоянно употребляет алкоголь. Период заживления после обрезания короткий, а уровень незащищенного секса до полного заживления ран недостаточно высок, чтобы компенсировать долгосрочные защитные эффекты VMMC. ⁷ Однако теперь у нас есть достаточно информации для разработки мероприятий, направленных на непосредственное решение этой проблемы, и больше внимания следует уделять сокращению раннего секса и продвижению использования презервативов в программах VMMC для профилактики ВИЧ.

Благодарности

При поддержке Иллинойского университета в Чикаго через грант Фонда Билла и Мелинды Гейтс для FHI360.

Сноски

Части результатов были представлены на 16-й Международной конференции по СПИДу и ИППП в Африке (ICASA), 4–8 декабря 2011 г., Аддис-Абеба, Эфиопия (A-403-0102-04,312) и XIX Международной конференции. Конференция по СПИДу (AIDS 2012) Вашингтон, округ Колумбия, 22–27 июля 2012 г. (6542-MOPE170).

Авторы не сообщают о конфликте интересов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Раннее возобновление половой жизни после добровольного медицинского обрезания мужчин в Ботсване: качественное исследование

Abstract

Незащищенный половой акт после добровольного медицинского обрезания мужчин, но до полного заживления раны, может привести к серьезным побочным эффектам, включая заражение ВИЧ. Чтобы лучше понять восприятие, связанное с ранним возобновлением половой жизни до заживления ран, было проведено 27 обсуждений в фокус-группах среди 238 взрослых мужчин, женщин и лидеров сообществ в Ботсване.Средний возраст всех участников составлял 31 год, из которых 60% составляли мужчины, а 51% были либо трудоустроены и получали зарплату, либо работали не по найму. Только 12% сообщили, что в настоящее время состоят в браке. Боль, а не риск заражения ВИЧ, воспринималась как главное неблагоприятное последствие раннего возобновления половой жизни. Фактически, ни один из участников не упомянул, что раннее возобновление половой жизни может привести к увеличению риска заражения ВИЧ. Демонстрация мужественности и мужественности, страх потерять партнеров-женщин и неправильное представление о послеоперационном заживлении ран также сыграли ключевую роль в решении возобновить секс до полного заживления ран.Результаты этого исследования подчеркивают потенциально широко распространенное отсутствие осведомленности о повышенном риске заражения ВИЧ в период заживления ран. Усиление послеоперационного консультирования и определение стратегий, препятствующих раннему возобновлению половой жизни, будут приобретать все большее значение, поскольку пожилые мужчины и ВИЧ-положительные мужчины обращаются за добровольными медицинскими услугами по мужскому обрезанию.

Образец цитирования: Ledikwe JH, Ramabu NM, Spees LP, Barnhart S, Ntsuape C, Semo B-w, et al. (2017) Раннее возобновление половой жизни после добровольного медицинского обрезания мужчин в Ботсване: качественное исследование.PLoS ONE 12 (11): e0186831. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0186831

Редактор: Грасиела Андрей, Институт медицинских исследований Католикского университета Левен Рига, БЕЛЬГИЯ

Поступила: 16 июня 2016 г .; Принята к печати: 9 октября 2017 г .; Опубликован: 14 ноября 2017 г.

Авторские права: © 2017 Ledikwe et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Стенограммы обсуждений в фокус-группах не могут быть общедоступными по этическим причинам. В частности, можно будет идентифицировать некоторых участников исследования на основе их ответов, особенно в сочетании с их возрастным диапазоном, полом и деревней. Для целей публикации любые цитаты с идентифицирующими историями или обстоятельствами были немного изменены для защиты конфиденциальности участников. Исследователи могут запросить полные стенограммы, связавшись с Эбби Степаняк по адресу arstep @ uw.edu. Все соответствующие количественные данные находятся в документе и файлах с вспомогательной информацией.

Финансирование: Эта работа была поддержана Президентским Чрезвычайным планом по борьбе со СПИДом (PEPFAR), за счет финансирования Вашингтонского университета и I-TECH Министерства здравоохранения и социальных служб, Управления ресурсов и служб здравоохранения США (HRSA). ) Глобальное бюро по ВИЧ / СПИДу согласно Соглашению о сотрудничестве № U91HA06801.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и совместная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу (ЮНЭЙДС) рекомендовали добровольное медицинское мужское обрезание (VMMC) в качестве дополнительной стратегии профилактики ВИЧ в 2007 году [1]. Эта рекомендация была вызвана данными трех рандомизированных клинических испытаний, демонстрирующих, что VMMC снижает риск заражения ВИЧ на 51–60% среди гетеросексуальных мужчин [2–4]. С 2007 г. были предприняты значительные усилия по расширению вмешательств VMMC в странах с высокой распространенностью ВИЧ и низким уровнем обрезания мужчин [5, 6].Математическое моделирование предполагает, что быстрое расширение масштабов VMMC в условиях высокой распространенности ВИЧ является экономически эффективным вмешательством для снижения передачи ВИЧ на популяционном уровне [7–10].

ВОЗ / ЮНЭЙДС рекомендует воздерживаться от половой жизни в течение шести недель после процедуры VMMC, чтобы обеспечить полное заживление ран [1]. Возобновление половой жизни до рекомендованного периода воздержания может замедлить заживление ран, увеличить риск побочных эффектов и риск заражения ВИЧ [11–13]. В ходе трех рандомизированных клинических испытаний, продемонстрировавших эффективность VMMC [2–4], 3.От 9% до 22,5% участников сообщили о раннем возобновлении половой жизни [14]. Исследования с менее строгими протоколами выполнения, проведенные в Кении, Замбии и Танзании, показали, что от 25% до 50% мужчин вступали в половую жизнь до заживления раны [12, 15–18]. Эти данные предполагают, что раннее возобновление половой жизни является обычным явлением в реальных условиях и, следовательно, может ослабить потенциальные преимущества VMMC [12, 19, 20].

Учитывая высокую распространенность раннего возобновления половой жизни в условиях, не связанных с судебным разбирательством, необходимы стратегии для решения этой проблемы.Ранее выявленные факторы риска возобновления половой жизни в раннем возрасте включают пожилой возраст, брак или проживание с партнером, рискованное сексуальное поведение и опасения по поводу потери половых партнеров [15, 16, 18]. Однако существуют ограниченные данные об эффективных стратегиях поощрения полового воздержания после процедуры; недавно опубликованный обзор литературы подчеркнул необходимость дополнительных исследований по содействию воздержанию во время заживления ран [21]. Рандомизированное контролируемое испытание, проведенное среди 1200 обрезанных взрослых мужчин в Кении, оценивало влияние передачи серии текстовых сообщений в послеоперационный период на возобновление половой жизни, о котором они сообщают ранее, в течение шести недель.Хотя вмешательство не помогло улучшить воздержание после процедуры, авторам удалось выявить факторы риска для раннего возобновления половой жизни. Они также подчеркнули необходимость углубленных качественных исследований для лучшего понимания причин раннего возобновления половой жизни [16], как и другие исследования [22]. Для обеспечения максимальной безопасности и обеспечения преимуществ VMMC против ВИЧ-инфекции на уровне населения в реальных условиях необходимо эффективно продвигать воздержание в течение шестинедельного периода после VMMC.Используя качественные методы, мы стремились лучше понять раннее возобновление половой жизни после VMMC в Ботсване.

Методы

Исследование было проведено Международным учебным и образовательным центром здравоохранения (I-TECH), который является результатом сотрудничества Вашингтонского университета и Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Этические разрешения на исследование были получены от Комитета по исследованиям и развитию здравоохранения Министерства здравоохранения Ботсваны, а также от Институционального наблюдательного совета Вашингтонского университета.Все процедуры, выполняемые в исследованиях с участием людей, соответствовали этическим стандартам учреждения и / или национального исследовательского комитета, а также Хельсинкской декларации 1964 года и ее более поздним поправкам или сопоставимым этическим стандартам.

Обсуждения в фокус-группах были проведены среди взрослых мужчин, женщин и лидеров общин в четырех общинах Ботсваны: Габороне, Палапье, Молепололе и Маун. Эти места были специально выбраны на основе района, преобладающей этнической принадлежности и объема обрезаний, проводимых в общине.В частности, выбранные общины расположены в разных районах Ботсваны и в основном обслуживают население с разной этнической принадлежностью. Для представления клиник VMMC, работающих в верхних 25% и нижних 25% от общего числа обрезаний, выполненных по всей стране, были выбраны два сообщества с большим объемом операций по обрезанию и два сообщества с небольшим объемом клиник по методу VMMC. Два сообщества, поддерживающие крупные клиники VMMC, включали Габороне, столицу Ботсваны, и Палапье, деревню в 240 км к северо-востоку от Габороне.Два сообщества, поддерживающие небольшие клиники VMMC, включали Молепололе, деревню в 50 км к северо-западу от Габороне, и Маун, административный центр сельского округа, расположенного в северо-западном регионе Ботсваны (рис. 1).

Рис. 1. Карта выбранных сообществ и схема стратифицированной выборки фокус-дискуссионных групп среди мужчин, женщин и лидеров сообществ в зависимости от возраста и статуса обрезания, Ботсвана, июль-ноябрь 2013 г.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0186831.g001

Участники имели право на участие, если они были в возрасте от 18 до 49 лет и были готовы предоставить письменное информированное согласие и быть записанными на аудио. К лидерам общин не применялся верхний возрастной предел. В каждом сообществе использовалась удобная выборка для набора субъектов в соответствии с возрастом и статусом обрезания (только для мужчин). Персонал исследования подошел и проверил потенциальных участников на центральной автобусной станции и в торговых центрах в районе. Были созваны по два обсуждения в фокус-группах с участием обрезанных мужчин, необрезанных мужчин и женщин, по одной группе в каждой категории были зарезервированы лица в возрасте от 18 до 30 лет, а по одной — среди лиц в возрасте от 31 до 49 лет (рис. 1).Статус обрезания для участников мужского пола был основан на самооценке. Количество участников в каждой фокус-группе колебалось от 5 до 14 человек. Лидеры общины набирались через офисы местных политических, религиозных и образовательных лидеров. Каждому офису или организации было отправлено письмо с описанием исследования и приглашением к участию, за которым последовала личная встреча или телефонный звонок, чтобы подтвердить интерес и готовность к участию. Все обсуждения проводились во взаимоприемлемое время и в удобном для обеих сторон месте, как правило, в вечернее время, чтобы обеспечить максимальное участие.Обсуждение в фокус-группе, запланированное среди лидеров сообщества, не было проведено в Мауне из-за неразрешимых конфликтов в расписании между участниками.

Обученный однополый интервьюер проводил обсуждения на местном языке сетсвана, используя полуструктурированное руководство для обсуждения (тексты S1 и S2). Это включало открытые вопросы, связанные с ранним возобновлением половой жизни, с последующими зондирующими вопросами, сформулированными априори на основе опубликованной литературы. Все обсуждения записывались на аудиозаписи, дословно расшифровывались и переводились на английский язык.Письменное информированное согласие на участие и запись обсуждения были получены от всех участников. Базовая демографическая информация была собрана от каждого участника и непосредственно введена в настраиваемую базу данных REDCap (Research Electronic Data Capture), размещенную в Вашингтонском университете [23].

Следуя методу независимого контент-анализа, мы начали с того, что два исследователя (KW, JL) индивидуально определили концепции и ключевые темы, указывающие на раннее возобновление половой жизни, после просмотра всех стенограмм.Списки понятий, созданные каждым исследователем, были совместно использованы и обсуждены для построения схемы кодирования, состоящей из единого списка понятий и стандартизованных определений для каждого понятия. Два члена исследовательской группы (KW, NR) независимо друг от друга кодировали один и тот же случайно выбранный транскрипт для оценки согласованности между кодировщиками. Обсуждались области несоответствия, отмечалось, почему был присвоен конкретный код, и, при необходимости, оперативное определение было изменено. Затем весь набор данных был просмотрен и закодирован обоими членами команды с помощью Atlas.ti v7.0 (http://www.atlasti.com). Любые несоответствия в назначении кодов концепций были разрешены третьим членом команды (JL). Закодированные данные затем использовались для разработки тематических категорий, которые соответствуют и представляют раннее возобновление половой жизни и компенсацию рисков, выявленных в ходе анализа. Категории были разработаны путем группирования кодов и закодированных данных в значимые кластеры для формирования более крупных концепций. Окончательная версия каждой категории содержала метку или название категории, рабочее определение категории и примеры данных, на основе которых была создана категория.

Результаты

Всего 238 мужчин, женщин и лидеров сообществ приняли участие в 27 обсуждениях в фокус-группах с июля по ноябрь 2013 г. (таблица S1). В таблице 1 приведены демографические характеристики участников. Средний возраст составлял 31 год, 60% составляли мужчины. Тридцать четыре участника (14%) сообщили о начальном образовании или ниже, а 122 (51%) сообщили о среднем образовании. Только 12% участников состояли в браке.

Болезненный секс как средство предотвращения скорейшего возобновления половой жизни

Боль, а не риск заражения ВИЧ, воспринималась как главное неблагоприятное последствие раннего возобновления половой жизни.Участники всех фокус-групп сообщили о боли как об основном неблагоприятном исходе раннего возобновления половой жизни после обрезания (таблица 2; строки 1–4). Ни один из участников не упомянул о потенциальном повышении риска заражения ВИЧ, связанного с ранним возобновлением половой жизни. Несмотря на признание боли нежелательным последствием занятия сексом до полного заживления раны, это не обязательно препятствовало раннему началу секса. Один обрезанный мужчина заявил: «Я виню нас, сделавших обрезание, за то, что мы постоянно говорим им [необрезанным мужчинам], что это [секс] болезненный и разрывает швы.Но если вы чувствуете боль, просто встаньте с кровати, поставьте ноги на пол, и холод от пола заставит вас забыть о боли »(таблица 2; строка 3).

Демонстрация мужественности и мужественности

Демонстрация мужественности и мужественности была основным мотиватором для возобновления сексуальной активности в течение шестинедельного периода воздержания. Участники всех дискуссионных групп, включая те, которые собирались с женщинами, считали, что воздержание от секса было проблемой. Секс описывался как «вызывающий привыкание», а воздержание от сексуальной активности даже на короткие периоды времени считалось «пыткой» (таблица 2; строки 6 и 2, соответственно).Многие участники заявили, что воздержание от секса в течение шести недель для мужчин является ненормальным. Кроме того, участники мужского пола, в частности, указали, что секс важен для поддержания хорошего здоровья (таблица 2; строки 6–8).

Страх потерять партнеров-женщин

В дополнение к мужественности партнеров-мужчин, мужественность партнеров-женщин также рассматривалась как препятствие для соблюдения послеоперационного периода воздержания (таблица 2; строки 9–12). Участники фокус-групп часто упоминали, что потенциальная распущенность между женщинами-партнерами вызывает беспокойство.Как сказал обрезанный пожилой мужчина из Палапье: «Когда мы думаем об обрезании, большинство из нас начинают думать о других мужчинах, которые забирают наших женщин, пока мы выздоравливаем. Женщина также будет чувствовать сексуальный голод. Это одна из проблем, которые пугают мужчин эти шесть недель »(таблица 2; строка 9). Это было кратко описано участником обрезания из Мауна, который заявил, что «высока вероятность потерять девочку в течение этих шести недель» (таблица 2; строка 11).

Заблуждения о послеоперационном заживлении ран

В нескольких дискуссионных группах возникли явные неправильные представления о рекомендуемом периоде воздержания после обрезания.В некоторых случаях участницы предполагали, что период заживления был короче шести недель (таблица 2; строки 13–15). Одна женщина заявила: «Это даже не займет много времени, чтобы зажить. Одному из моих друзей потребовалось всего две недели, а то и меньше ». (Таблица 2; строка 13) В то время как неправильные представления о продолжительности периода воздержания были более распространены в фокус-группах с женщинами, неправильные представления также упоминались в обсуждениях с мужчинами (таблица 2; строка 16).

Влияние женщин на послеоперационное воздержание

Участники, как мужчины, так и женщины, добровольно предложили стратегии о том, как женщины могут поощрять воздержание во время периода заживления ран.Один пожилой обрезанный мужчина рассказал о своем собственном опыте со своим партнером после VMMC, указав, что он целенаправленно общался со своим партнером, что «[ему] было приказано из больницы не участвовать в каких-либо сексуальных действиях». (Таблица 2; строка 17). Однако другие участники мужского пола обычно не сообщали об этом опыте. Напротив, женщины с большей вероятностью определили свою роль в поощрении воздержания в послеоперационном периоде (таблица 2; строки 18–22). Это включало напоминание их партнерам и / или родственникам-мужчинам о необходимости воздержания (таблица 2; строка 18) и принятие стратегий, направленных на снижение сексуального влечения, включая сон в отдельных кроватях в период заживления ран.

Связь VMMC с послеродовым периодом для содействия послеоперационному воздержанию

Участники часто сравнивали период воздержания после VMMC с послеродовым воздержанием, предпринимаемым женщинами (таблица 2; строки 23-25). Один участник-мужчина прямо предложил увязать VMMC с послеродовым периодом, заявив, что «может быть проще, если вы забеременеете, а затем во время родов [период послеродового воздержания] вам сделают обрезание, чтобы вы оба могли подождать шесть недель. »(Таблица 2; строка 23).Точно так же участники считали, что к воздержанию, связанному с обрезанием, следует относиться не иначе, чем к воздержанию в послеродовом периоде. Один из лидеров общины заявил следующее: «Я смотрю на эту проблему и думаю о лишении свободы. Когда моя жена родила первого ребенка, мне пришлось держаться подальше от нее в течение трех месяцев, не занимаясь сексом, и я считаю, что это то, что испытали большинство мужчин. У меня вопрос: если бы это было возможно, что заставляет нас думать, что шесть недель — это долгий срок ». (Таблица 2; строка 24).

Обрезание младенцев мужского пола для устранения проблем послеоперационного воздержания

Многие участники указали, что проблемы, связанные с послеоперационным половым воздержанием, могут быть решены путем пропаганды медицинского обрезания мужчин среди младенцев и детей мужского пола (таблица 2; строки 26–28). Обрезание младенцев и мальчиков до начала половой жизни устранит любые проблемы, связанные с ранним возобновлением половой жизни. Одна из участниц заявила: «Я предлагаю им сделать обрезание в более молодом возрасте, потому что, если они уже ведут половую жизнь или живут с девушкой, будет нелегко воздержаться во время выздоровления.Я думаю, что будет лучше обрезать их, когда они еще молоды »(Таблица 2; строка 28).

Обсуждение

Это исследование подчеркивает потенциально широко распространенное отсутствие осведомленности о повышенном риске заражения ВИЧ в период заживления ран. Боль, а не риск заражения ВИЧ, воспринималась как главный фактор, сдерживающий раннее возобновление половой жизни. Однако этого неблагоприятного последствия было недостаточно для сохранения воздержания во время заживления ран. Участники твердо верили, что регулярный секс не только нормален, но и необходим для поддержания здоровья и смягчения последствий неверности партнера.Стратегии по продвижению воздержания после процедуры, которыми поделились участники, включали информирование женщин о процессе заживления ран, увязку VMMC с послеродовым периодом партнерши и поощрение обрезания младенцев у мужчин.

Ранее опубликованные данные продемонстрировали, что секс во время заживления ран после обрезания не только обычен [12, 15–18], но также может повышать риск серьезных побочных эффектов, включая заражение ВИЧ [11–14, 19, 20]. Математическое моделирование показало, что раннее возобновление половой жизни вряд ли перевесит пользу на популяционном уровне, учитывая силу защитного эффекта VMMC после заживления обрезанной раны [12, 14, 19, 20].Тем не менее, крайне важно, чтобы услуги VMMC предоставлялись таким образом, чтобы гарантировать безопасность клиентов и их партнеров. Совершенно очевидно, что медицинские работники подчеркивают, что возобновление половой жизни в раннем возрасте подвергает как клиентов, так и их партнеров повышенному риску заражения ВИЧ.

По мере роста программ VMMC им необходимо будет уделять больше внимания пожилым мужчинам, чтобы достичь общих целей программы, что сделает поиск стратегий, мотивирующих воздержание после процедуры, критически важным.Три исследования в Кении показали, что мужчины старшего возраста с большей вероятностью возобновят секс до заживления ран по сравнению с мужчинами более молодого возраста [15, 16, 18]. Например, одно исследование показало, что среди мужчин, которые возобновили половую жизнь до шести недель, 25% были 30 лет и старше, тогда как только 8% из тех, кто придерживался рекомендаций по воздержанию, были в этой возрастной группе [15]. Важное значение также будет иметь сильное постпроцедурное консультирование для пожилых мужчин, поскольку заболеваемость и распространенность ВИЧ самые высокие в этих группах населения [24–26]. В случае Ботсваны пики заболеваемости и распространенности ВИЧ достигаются среди мужчин в возрасте 45–49 лет [27] и 40–44 лет, соответственно [28].

Повышенное внимание к реализации эффективных стратегий по поддержке постоперационного воздержания будет иметь решающее значение не только для пожилых мужчин, но и для ВИЧ-инфицированных клиентов, проходящих лечение в рамках программы VMMC. Возобновление половой жизни ВИЧ-инфицированными клиентами до полного заживления ран потенциально может повысить риск передачи ВИЧ-отрицательным партнерам. ВИЧ-инфекция не является противопоказанием для VMMC. Более того, существуют медицинские преимущества, не связанные с ВИЧ, включая улучшение гигиены, снижение риска ИППП и уменьшение рака половых органов у мужчин и их сексуальных партнеров-женщин [29, 30].Тем не менее, данные из Уганды позволяют предположить, что эта группа людей с большей вероятностью, чем ВИЧ-отрицательные мужчины, возобновит половые контакты до полного заживления ран [11].

На основании данных этого качественного исследования можно рассмотреть несколько рекомендаций по продвижению полового воздержания после VMMC. Во-первых, мужчинам, подвергающимся обрезанию, вместе со своими партнерами может быть полезно получить дополнительную консультацию о временном повышении риска заражения ВИЧ во время заживления ран. Во-вторых, следует разработать новые и инновационные социальные сообщения, чтобы продвигать воздержание после VMMC как здоровую социальную норму и побуждать женщин поддерживать своих партнеров в этот период.Вовлечение женщин может быть особенно важным. В сообщениях из Кении было обнаружено, что мужчины, рано возобновившие половую жизнь, с большей вероятностью сообщали о том, что они все больше привлекают женщин после VMMC [15]. Другой стратегией поощрения приверженности к постпроцедурному воздержанию было налаживание связей между VMMC, дородовой помощью и послеродовыми услугами. Медицинские работники женских консультаций имеют все возможности для продвижения услуг VMMC партнерам беременных женщин, чтобы согласовать время послепроцедурного периода воздержания для VMMC с периодом воздержания, уже наблюдаемым после родов и родов.

Сильной стороной этого исследования было то, что в выборку были целенаправленно включены самые разные люди в зависимости от сообщества, возраста, пола и статуса обрезания. Наши участники были набраны из сообществ с разной распространенностью ВИЧ-инфекции и VMMC; на момент сбора данных распространенность ВИЧ среди мужчин всех возрастов колебалась от 13% в Мауне до 20% в Молепололе (по сравнению с 16% по всей стране). Распространенность VMMC также варьировалась, хотя и в меньшей степени, в исследуемых сообществах; в 2013 г. примерно 22% мужчин в возрасте от 10 до 64 лет в Палапье были обрезаны по сравнению с 26% в Габороне и 25% по стране [30].В исследовании приняли участие 238 мужчин и женщин, а также лидеров сообществ, чтобы обеспечить представление широкого спектра точек зрения. Тем не менее, участники набирались с использованием удобной выборки, которая может внести систематическую ошибку. Кроме того, статус обрезания оценивался по самоотчету, который не всегда был точным [31]. Однако участникам могло быть запрещено говорить свободно из-за традиционных культурных и социальных норм, связанных с обсуждением сексуального поведения. Квалифицированные модераторы того же пола были использованы для смягчения этого ограничения.

Данные свидетельствуют о том, что мужчины и женщины недостаточно осведомлены о повышении риска заражения ВИЧ во время заживления ран. По мере того, как программы VMMC в странах Африки к югу от Сахары активно продвигаются вперед для достижения целей расширения масштабов на уровне населения, все большее число пожилых мужчин, а также мужчин, инфицированных ВИЧ, будут обращаться за услугами VMMC. Внимание к раннему возобновлению половой жизни после VMMC будет приобретать все большее значение, особенно с учетом того, что на сегодняшний день клиенты и их партнеры, похоже, не знают о повышенном риске заражения ВИЧ до полного заживления ран, и отсутствуют эффективные стратегии, способствующие воздержанию после VMMC [16].

Благодарности

Авторы выражают благодарность Бойсу Отлхомилу, Мэгги Нкгау и Спенсеру Манте за их помощь в наборе участников исследования и расшифровке аудиозаписей.

Ссылки

1. 1. Всемирная организация здравоохранения, ЮНЭЙДС, редакторы. Новые данные об обрезании мужчин и профилактике ВИЧ: последствия для политики и программ. Техническая консультация ВОЗ / ЮНЭЙДС по мужскому обрезанию и профилактике ВИЧ: последствия исследований для политики и программ; 2007; Монтрё, Франция: Всемирная организация здравоохранения и ЮНЭЙДС.
2. 2. Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, Sobngwi-Tambekou J, Sitta R, Puren A. Рандомизированное контролируемое интервенционное испытание мужского обрезания для снижения риска заражения ВИЧ: испытание ANRS 1265. PLoS медицина. 2005; 2 (11): e298. pmid: 16231970; PubMed Central PMCID: PMC1262556.
3. 3. Бейли Р.К., Мозес С., Паркер С.Б., Агот К., Маклин И., Кригер Дж. Н. и др. Мужское обрезание для профилактики ВИЧ у молодых мужчин в Кисуму, Кения: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет.2007. 369 (9562): 643–56. pmid: 17321310.
4. 4. Gray RH, Kigozi G, Serwadda D, Makumbi F, Watya S, Nalugoda F и др. Обрезание мужчин для профилактики ВИЧ у мужчин в Ракаи, Уганда: рандомизированное испытание. Ланцет. 2007. 369 (9562): 657–66. pmid: 17321311.
5. 5. Sgaier SK, Reed JB, Thomas A, Njeuhmeli E. Достижение воздействия добровольного медицинского обрезания мужчин на профилактику ВИЧ: уроки и проблемы для управления программами. PLoS медицина. 2014; 11 (5): e1001641. Epub 2014/05/08.pmid: 24800840; Идентификатор PubMed Central PMCID: PMCPmc4011573.
6. 6. Ледикве Дж. Х., Ньянга РО, Хагон Дж., Гриньон Дж. С., Мпофу М., Семо Б. В.. Расширение масштабов добровольного медицинского обрезания мужчин — что мы узнали? ВИЧ / СПИД. 2014; 6: 139–46. pmid: 25336991; PubMed Central PMCID: PMC4199973.
7. 7. Андерссон К.М., Оуэнс Д.К., Палтиель А.Д. Расширение масштабов программ обрезания в южной части Африки: потенциальное влияние гендерного неравенства и изменений в поведении при использовании презервативов на передачу ВИЧ гетеросексуальным путем.СПИД и поведение. 2011; 15 (5): 938–48. pmid: 203; Идентификатор PubMed Central PMCID: PMCPMC3112296.
8. 8. Njeuhmeli E, Forsythe S, Reed J, Opuni M, Bollinger L, Heard N и др. Добровольное медицинское мужское обрезание: моделирование воздействия и затрат расширения мужского обрезания для профилактики ВИЧ в Восточной и Южной Африке. PLoS медицина. 2011; 8 (11): e1001132. pmid: 22140367; Идентификатор PubMed Central PMCID: PMC3226464.
9. 9. Уильямс Б.Г., Ллойд-Смит Д.О., Гоус Э., Хэнкинс С., Гетц В.М., Харгроув Дж. И др.Потенциальное влияние мужского обрезания на ВИЧ в Африке к югу от Сахары. PLoS медицина. 2006; 3 (7): e262. pmid: 16822094; PubMed Central PMCID: PMC1489185.
10. 10. White RG, Glynn JR, Orroth KK, Freeman EE, Bakker R, Weiss HA и др. Обрезание мужчин для профилактики ВИЧ в странах Африки к югу от Сахары: кто, что и когда? СПИД. 2008. 22 (14): 1841–50. pmid: 18753931.
11. 11. Kigozi G, Gray RH, Wawer MJ, Serwadda D, Makumbi F, Watya S и др. Безопасность обрезания взрослых мужчин у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных мужчин в Ракаи, Уганда.PLoS медицина. 2008; 5 (6): e116. pmid: 18532873; PubMed Central PMCID: PMC2408615.
12. 12. Hewett PC, Hallett TB, Mensch BS, Dzekedzeke K, Zimba-Tembo S, Garnett GP и др. Секс с наложением швов: оценка возобновления половой жизни в период заживления ран после обрезания. СПИД. 2012. 26 (6): 749–56. pmid: 22269970.
13. 13. Wawer MJ, Makumbi F, Kigozi G, Serwadda D, Watya S, Nalugoda F и др. Обрезание у ВИЧ-инфицированных мужчин и его влияние на передачу ВИЧ партнерам-женщинам в Ракаи, Уганда: рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет. 2009. 374 (9685): 229–37. pmid: 19616720; Идентификатор PubMed Central PMCID: PMCPMC22.
14. 14. Мехта С.Д., Грей Р.Х., Оверт Б., Моисей С., Кигози Г., Тальяард Д. и др. Повышает ли секс в ранний период после обрезания риск сероконверсии ВИЧ? Объединенный анализ клинических испытаний обрезания взрослых мужчин. СПИД. 2009. 23 (12): 1557–64. pmid: 19571722; PubMed Central PMCID: PMC2772053.
15. 15. Херман-Ролофф А., Бейли Р.К., Агот К. Факторы, связанные с ранним возобновлением половой жизни после медицинского обрезания мужчин в провинции Ньянза, Кения.СПИД и поведение. 2012; 16 (5): 1173–81. pmid: 22052231; PubMed Central PMCID: PMC3677080.
16. 16. Одени Т.А., Бейли Р.К., Букуси Е.А., Симони Дж.М., Тапиа К.А., Юхас К. и др. Влияние текстовых сообщений на сдерживание раннего возобновления половой жизни после мужского обрезания для профилактики ВИЧ: рандомизированное контролируемое испытание. Журнал синдромов приобретенного иммунодефицита. 2014; 65 (2): e50–7. pmid: 23846561; PubMed Central PMCID: PMC3867588.
17. 17. Layer EH, Beckham SW, Momburi RB, Peter M, Laizer E, Kennedy CE.«Он гордится моей смелостью попросить его сделать обрезание»: опыт женщин-партнеров клиентов-мужчин, делающих обрезание, в регионе Иринга, Танзания. Культура, здоровье и сексуальность. 2014. pmid: 24400819.
18. 18. Одойо-Джун Э., Роджерс Дж. Х., Джаоко В., Бейли Р. Факторы, связанные с возобновлением половой жизни до полного заживления ран у обрезанных ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных мужчин в Кисуму, Кения. Журнал синдромов приобретенного иммунодефицита. 2013; 62 (4): 465–70. pmid: 23242159; Идентификатор PubMed Central PMCID: PMCPMC3796143.
19. 19. Hallett TB, Alsallaq RA, Baeten JM, Weiss H, Celum C, Gray R, et al. Обеспечит ли обрезание еще большую защиту от ВИЧ для женщин и мужчин? Новые оценки воздействия обрезания на население. Инфекции, передающиеся половым путем. 2011; 87 (2): 88–93. pmid: 20966458; Идентификатор PubMed Central PMCID: PMCPMC3272710.
20. 20. Hallett TB, Singh K, Smith JA, White RG, Abu-Raddad LJ, Garnett GP. Понимание влияния вмешательств по мужскому обрезанию на распространение ВИЧ в южной части Африки.ПлоС один. 2008; 3 (5): e2212. pmid: 184; PubMed Central PMCID: PMC2387228.
21. 21. Камат В., Лимае Р.Дж. Добровольное медицинское мужское обрезание для профилактики ВИЧ и раннего возобновления половой жизни: обзор литературы. Помощь при СПИДе. 2015: 1–4. pmid: 25738780.
22. 22. Плоткин М., Кастор Д., Мзирай Х., Кувер Дж., Мпуя Э., Луванда П.Дж. и др. «Чувак, почему ты так долго?» Социальные и индивидуальные факторы, влияющие на посещение взрослыми людьми добровольных медицинских служб мужского обрезания в Танзании.Мировое здоровье, наука и практика. 2013; 1 (1): 108–16. pmid: 25276521; PubMed Central PMCID: PMC4168557.
23. 23. Харрис П.А., Тейлор Р., Тилке Р., Пейн Дж., Гонсалес Н., Конде Дж. Электронный сбор данных исследований (REDCap) — основанная на метаданных методология и рабочий процесс для обеспечения поддержки переводческих исследований в области информатики. Дж Биомед Информ. 2009. 42 (2): 377–81. pmid: 186; PubMed Central PMCID: PMCPMC2700030.
24. 24. Shisana O, Rehle T., Simbayi LC, Zuma K, Jooste S, Zungu N и др.Южноафриканское национальное обследование распространенности, заболеваемости и поведения ВИЧ, 2012 г. Кейптаун, Южная Африка: 2014.
25. 25. Заиди Дж., Грапса Э., Тансер Ф., Ньюэлл М.Л., Барнигхаузен Т. Резкое увеличение распространенности ВИЧ после расширения масштабов антиретровирусного лечения. СПИД. 2013. 27 (14): 2301–5. pmid: 23669155; Идентификатор PubMed Central PMCID: PMCPMC4264533.
26. 26. Гонсалес Р., Мунгуамбе К., Апонте Дж., Баво К., Нхалунго Д., Масете Е. и др. Высокий уровень распространенности ВИЧ в южном полусельском районе Мозамбика: обследование на уровне общины.Медицина ВИЧ. 2012. 13 (10): 581–8. pmid: 22500780.
27. 27. Правительство Ботсваны. Обзор воздействия СПИДа в Ботсване III (BAIS III). 2009.
28. 28. Правительство Ботсваны. Обзор воздействия СПИДа в Ботсване IV (BAIS IV) Краткие результаты. 2014.
29. 29. Weiss HA, Thomas SL, Munabi SK, Hayes RJ. Обрезание у мужчин и риск сифилиса, шанкроида и генитального герпеса: систематический обзор и метаанализ. Инфекции, передающиеся половым путем. 2006. 82 (2): 101–9; обсуждение 10.pmid: 16581731; PubMed Central PMCID: PMC2653870.
30. 30. Zetola N, Klausner JD. Обрезание мужчин снижает заболеваемость и распространенность вируса папилломы человека: уточнение доказательств. Заболевания, передающиеся половым путем. 2012; 39 (2): 114–5. pmid: 22249299.
31. 31. Томас А.Г., Тран Б.Р., Крэнстон М., Браун М.К., Кумар Р., Тлелай М. Добровольное медицинское обрезание мужчин: перекрестное исследование, сравнивающее самоотчет об обрезании и результаты физикального обследования в Лесото. ПлоС один.2011; 6 (11): e27561. pmid: 22140449; PubMed Central PMCID: PMC3226626.

Когда я могу заниматься сексом после обрезания?

Обрезание — это медицинская процедура по удалению крайней плоти полового члена. С развитием медицины процедура обрезания стала проще. Лазерное обрезание — это самая продвинутая процедура, которая обеспечивает быстрое выздоровление пациента. Для мужчин лечение таких состояний, как фимоз, парафимоз, баланит и т. Д., Является медицинской необходимостью.Хотя лазерное обрезание позволяет пациенту пройти гладкое и быстрое заживление, существуют простые инструкции, которым пациент должен следовать.

Одна важная инструкция, которой следует следовать, — избегать полового акта до полного выздоровления пациента. Врач четко говорит пациенту воздерживаться от половых контактов в течение как минимум 7-10 дней после лазерного обрезания, чтобы избежать каких-либо осложнений после обрезания. Занятие сексом после обрезания, прежде чем ваш пенис полностью заживет, может привести к неприятностям.Это может привести к травме полового члена. Поскольку головка полового члена остается чувствительной до полного восстановления после обрезания, высока вероятность получения травмы из-за секса.

Кроме того, риск заражения инфекцией достаточно высок, если вы занимаетесь сексом до периода выздоровления. Инфекции и воспаления могут вызвать дальнейшие осложнения после обрезания. И если вы заразитесь какой-либо ИМП или ИППП, это каким-то образом разрушит цель обрезания. Итак, если вы выбрали лазерное обрезание, возобновлять половую жизнь целесообразно только через 7-10 дней после процедуры.

Тогда как этот период восстановления при традиционном обрезании (открытая операция) намного больше, чем при восстановлении после лазерного обрезания. Врач рекомендует пациенту воздержаться от половых контактов в течение примерно 4 недель после открытого обрезания. Период времени, в течение которого следует избегать секса после открытого обрезания, намного больше, поскольку это сложный процесс. Обычная процедура обрезания включает в себя порезы, швы и раны, поэтому для полного заживления полового члена требуются долгие недели.Пациенту следует быть предельно осторожным в период восстановления после традиционной операции обрезания.

Вероятность инфекций и осложнений после открытого обрезания намного выше по сравнению с лазерным обрезанием. Таким образом, пациент должен избегать секса в течение как минимум 3-4 недель после операции, в противном случае это может отрицательно сказаться на здоровье полового члена. ( Также прочтите: Чего ожидать после 3-4 дней лазерного обрезания?)

Если человек возобновляет половой акт слишком быстро после обрезания, он имеет высокий риск заражения ВИЧ-СПИДом.Он также может заразиться инфекцией мочевыводящих путей. Хуже всего то, что после заражения ВИЧ вирус остается в вашем теле.

Другие осложнения, которые могут возникнуть:

• Необычные выделения из незажившей части полового члена
• Сильная боль и спазмы внизу живота
• Дискомфорт и боль при мочеиспускании
• Эректильная дисфункция из-за травмы полового члена
• Отек полового члена
• Кровотечение из раны

Если какое-либо из этих осложнений возникает после полового акта, это означает, что вы должны обратиться к врачу-специалисту (урологу).Не следует откладывать обращение за медицинской помощью, поскольку эти осложнения могут усугубиться. Так что оставлять их без лечения совсем неразумно.

Есть несколько простых, но эффективных советов, которым вы должны следовать, чтобы выздороветь быстрее и без каких-либо осложнений после обрезания. Чем раньше вы полностью выздоровеете, ваш врач позволит вам возобновить половую жизнь, не опасаясь осложнений.

• Избегайте тяжелых физических нагрузок до полного выздоровления после обрезания.Так что не забывайте избегать подъема тяжестей, езды на велосипеде, бега и, конечно же, секса, чтобы обеспечить плавное восстановление после обрезания.
• Поддерживайте надлежащую гигиену и регулярно меняйте нижнее белье.
• Следите за тем, чтобы пенис оставался сухим, и носите только удобную хлопковую одежду.
• Избегайте царапин и чрезмерного растяжения, пока пенис полностью не восстановится.
• Воздержитесь от мастурбации, так как это может повредить пенис и продлить выздоровление.
  

Следуйте этим советам, и они избавят вас от непредвиденных рисков, которые могут возникнуть после обрезания, если вы не будете соблюдать меры предосторожности.И, если вы хотите вскоре возобновить половую жизнь, то выбирайте лазерное обрезание, а не сложную операцию.

Современное лазерное обрезание доступно в Pristyn Care. Если вам нужно сделать обрезание, все, что вам нужно сделать, это связаться с нами в Pristyn Care, и мы запишемся на прием к лучшим урологам. Поэтому без промедления обращайтесь к нам, и мы предоставим вам лучшее лазерное лечение.

Также читайте:

Секс со швами: оценка возобновления половой жизни в период заживления ран после обрезания

Авторы

Пол С.Хьюетт, Тимоти Б. Халлетт, Барбара Менш, Кумбуцо Дзекедзеке, Сьюзан Зимба-Тембо, Джеффри П. Гарнетт, Петра Э. Тодд

СПИД 26 (6): 749-756

Опубликовано 2012 г.

Цели
В этом исследовании используются данные наблюдений, собранные в рамках программы мужского обрезания в Замбии, для измерения сексуального поведения в послеоперационный период заживления и моделирования его влияния на передачу ВИЧ для мужчин и их партнеров.

Дизайн / Методы
С августа по октябрь 2010 г. для участия были привлечены 248 мужчин, которым предстоит пройти мужское обрезание. Интервью проводились на исходном уровне и через шесть недель после обрезания, рекомендуемого периода полового воздержания для полного заживления ран. Модели логистической регрессии и регрессии Пуассона использовались для оценки факторов риска раннего возобновления половой жизни. Статическая сетевая детерминированная модель передачи была построена для оценки воздействия программы на раннее возобновление половой жизни.

Результаты
24% обрезанных мужчин сообщили о возобновлении половой жизни до шести недель после операции. 46% мужчин, занимающихся сексом, имели половые контакты в течение первых трех недель, 82% сообщили по крайней мере об одном незащищенном половом акте и 37% сообщили о сексе с двумя или более партнерами. Модель оценивает, что из 61000 мужчин, обрезанных в течение одного года, раннее возобновление половой жизни приводит к 69 дополнительным случаям заражения ВИЧ (32 среди мужчин, 37 среди женщин), но оценивает чистый эффект на 230 случаев снижения числа ВИЧ-инфекций за один год, преимущественно среди люди.

Выводы
Распространенность рискованного сексуального поведения во время заживления ран высока и более вероятна среди тех, кто сообщал о рискованном сексуальном поведении на начальном этапе.