После пункции фолликулов кровянистые выделения: Пункция фолликулов как происходит, пункция при ЭКО

ОСЛОЖНЕНИЯ В ПРОГРАММАХ ВРТ \ КонсультантПлюс

ОСЛОЖНЕНИЯ В ПРОГРАММАХ ВРТ

1. Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ): является следствием гормональной стимуляции яичников. Обычно СГЯ протекает в легкой форме и проявляется увеличением яичников, вздутием, ощущением тяжести и дискомфорта внизу живота. Утяжеление степени тяжести синдрома сопровождаются нарастанием выраженности перечисленных жалоб, появлением тошноты и рвоты, увеличением окружности живота. При появлении первых признаков СГЯ необходимо обратиться к врачу, так как своевременно начатое лечение предотвращает развитие тяжелых состояний. При тяжелом течении СГЯ требуется интенсивная терапия в условиях стационара. Синдром трудно лечиться в случае наступления беременности. Своевременно начатое лечение СГЯ в большинстве случаев позволяет избежать тяжелых осложнений. Частота СГЯ, требующего лечения в условиях стационара не превышает 1%.

2. Перекрут яичника: Это осложнение наблюдается и в общегинекологической практике. В программах ВРТ встречается с частотой 0,08 — 0,13%. Причиной перекрута является большой яичник (стимулированный или содержащий кисту). Проявляется перекрут болями постоянного характера нарастающей интенсивности. Своевременно проведенная операция позволяет сохранить яичник и беременность, даже если перекрут случился поздно во время беременности.

3. Аллергические реакции; Программы ВРТ включают введение лекарственных препаратов, поэтому возможны осложнения, предусмотренные фирмами-производителями лекарств.

4. Осложнения при пункции фолликулов: Травма при пункции фолликулов минимальна и связана только с проколом тканей иглой. Некоторые женщины (около 8%) отмечают небольшие кровянистые выделения из влагалища в первый день после пункции яичников, и это нормально. Внутрибрюшное кровотечение является серьезным, угрожающим жизни состоянием, возникает из-за травмы сосудов яичника или ранения крупных сосудов (встречается с частотой от 0,03 до 0,5%). Для того чтобы избежать серьезного кровотечения из-за возможных скрытых нарушений свертывающей системы крови необходимо тщательное обследование до начала лечения. При обострении хронических воспалительных процессов возможно формирование мешотчатых образований в придатках (гидросальпинкс), которые из-за опасности развития распространенного воспаления, необходимо удалять перед лечением с применением ВРТ.

5. Осложнения при хирургическом получении сперматозоидов: гематомы (кровоизлияние в ткани) мошонки, интратестикулярные гематомы, инфицирование операционной раны. К счастью, такие осложнения составляют менее 1%.

6. Осложнения при проведении ИИ (искусственной инсеминации): синдром гиперстимуляции яичников, аллергические реакции, связанные с введением препаратов для стимуляции овуляции, острое воспаление или обострение хронического воспаления органов женской половой сферы.

7. Внематочная беременность: возможна, несмотря на то, что эмбрионы переносятся в полость матки (встречается с частотой 2,5%). Беременность может оказаться даже в культе удаленной маточной трубы. Так, что удаленные маточные трубы полностью не исключают риск этого осложнения. Возможны случаи прикрепления одного плодного яйца в полости матки, а другого в маточной трубе или в шеечном канале. Это вариант сочетания разных мест прикрепления плодных яиц называется гетеротопической беременностью. Современные методики позволяют остановить в развитии неправильно прикрепившееся плодное яйцо и сохранить маточную беременность.

8. Многоплодная беременность: После программ ВРТ частота наступления многоплодной беременности выше, чем обычно (около 2% при спонтанных беременностях), и составляет около 24%. Такая высокая частота многоплодной беременности после применения ВРТ связана, прежде всего, с переносом в полость матки нескольких эмбрионов. Многоплодная беременность нередко осложняется самопроизвольными выкидышами и преждевременными родами. Чтобы снизить частоту невынашивания беременности рекомендуется переносить 1 эмбрион, при прогрессирующей многоплодной беременности, в крайнем случае, может быть проведена редукция плода (остановка его развития путем пункции плодного мешка под контролем ультразвукового исследования).

9. Аномальные варианты развития плодного яйца, такие как трофобластическая болезнь (пузырный занос и хорионэпителиома), встречаются на практике редко, однако, теоретическая возможность их возникновения, как и при естественной беременности, существует.

ОБРАТИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ НА СЛЕДУЮЩУЮ

ВАЖНУЮ ИНФОРМАЦИЮ:

1. Общая продолжительность программ ВРТ в классическом варианте может составлять 3 — 5 недель (зависит от протокола стимуляции яичников).

2. Присутствие мужа (партнера) необходимо в день пункции (воздержание от половой жизни перед пункцией должно быть 3 — 4 дня).

3. Нередко из-за плохого развития эндометрия врачу приходится назначать эстрогенные препараты, которые улучшают качество эндометрия. В аннотации к этим препаратам беременность может быть указана, как противопоказание к их применению. Следует иметь в виду, что такая рекомендация относится к естественно наступившей беременности. Недостаток эстрогенов в стимулированных циклах у пациентов с плохим ответом эндометрия может стать причиной не наступления беременности.

4. В ряде случаях при проведении овариальной стимуляции яичники не отвечают на стимуляцию, т.е. фолликулы не растут и яйцеклетки в них не созревают. Чаще всего такая ситуация является следствием истощения овариального резерва (резкого уменьшения запасов яйцеклеток в яичниках). Но может быть связана и с невыполнением назначений врача.

5. Кровянистые выделения далеко не всегда означают несостоявшуюся беременность или ее прерывание. Своевременное обращение к лечащему врачу и строгое выполнение его рекомендаций может сохранить беременность.

6. Исследования, которые применяются для диагностики беременности: определение уровня ХГЧ в крови или в моче, УЗ-исследование органов малого таза. После получения результатов анализов необходимо связаться с лечащим врачом для обсуждения дальнейшей тактики и возможных изменений в назначениях.

7. Ряд препаратов, назначенных лечащим врачом для стимуляции яичников, должен храниться в холодильнике, их необходимо вводить в одно и то же время в дозах и способом, указанным в листе назначений. Как правило, все препараты в программе ВРТ вводятся пациентками самостоятельно. С целью исключения ошибок при введении препаратов персонал центра ВРТ проводит обучающий тренинг.

8. Обращаем внимание, что в настоящее время отсутствуют данные, доказывающие серьезное негативное влияние ЭКО на здоровье детей. Из этого не следует, что в результате программ ВРТ не могут родиться дети с пороками развития, проблемами со здоровьем — естественно могут, но вероятность рождения таких детей не превышает таковую в популяции и определяется не технологией оплодотворения, а наследственностью, состоянием здоровья родителей ребенка, условиями их жизни и профессиональной деятельности, а также особенностями течения беременности и родов.

9. Обращаем внимание, что никто из специалистов не может гарантировать ни наступление беременности, ни ее исход. Реально возможно обсуждение шансов и рисков. Успех лечения с применением ВРТ зависит от очень многих факторов: возраста супругов, причин и длительности бесплодия, реакции яичников на стимуляцию, количества и качества созревших в фолликулах яйцеклеток, качества спермы. Нередко исход процедуры невозможно объяснить с позиций современной науки.

10. Важно знать, что никакие внешние данные эмбриона, которые может оценить эмбриолог не отражают качество генома. Нередко эмбрионы с серьезными хромосомными или генетическими «поломками» на ранних стадиях выглядят и развиваются совершенно нормально, однако после переноса естественный отбор останавливает их развитие.

Пункция яичников | Этапы подготовки, последствия процедуры

Экстракорпоральное оплодотворение проводится с целью получения оплодотворенных яйцеклеток в условиях эмбриологической лаборатории и выращиванием эмбрионов в инкубаторе до переноса их в полость матки.

Такой метод применяется при сложных случаях женского бесплодия. После проведенных исследований лечащий врач определяет схему подготовки суперовуляции, которая состоит в приеме курса гормональных препаратов, стимулирующих активность яичников, роста фолликул и созревания яйцеклеток.

После стимуляции суперовуляции, которая в среднем проходит около двух недель под наблюдением врача, отслеживающего рост фолликул, переходят к трансвагинальной пункции яичников.

Она предназначена для забора яйцеклеток из фолликулов, которые активно созревали в результате стимуляции суперовуляции яичников.

Трансвагинальная пункция яичников проходит под контролем аппарата УЗИ с помощью специально созданных пункционных игл. Они оборудованы датчиками, помогающими врачу точно выполнить свою работу. Трансвагинальная пункция яичников проводится в операционной, оснащенной всеми необходимыми приборами для проведения операции и оказания экстренной скорой помощи. Пациентка получает кратковременный внутривенный наркоз или местную анестезию, если наркоз противопоказан.

Врач, начиная процедуру пункции яичника, выводит на экран дисплея аппарата УЗИ программу трансвагинальной пункции, которая помогает ему ориентироваться во время введения иглы в фолликул.

Обычно получается менять положение иглы, не выходя из влагалища, по очереди аспирируя фолликулы. После аспирации всех возможных фолликулов в одном из яичников, иглу перемещают к другому яичнику, контролируя переход аппаратом УЗИ.

При аспирации могут пользоваться автоматическими аспирационными системами. При этом включается вакуумотсос, с помощью которого жидкость из фолликулов попадает в стерильные пробирки. Их сразу же передают врачу – эмбриологу для дальнейших манипуляций с целью получения ооцитов, последующего их культивирования и оплодотворения.

Чем больше яйцеклеток, пригодных к оплодотворению наберут, тем лучше. Лишние яйцеклетки замораживают и используют в дальнейшем, если процедура ЭКО в этот раз окажется неудачной. Процедура эта длится до сорока минут, в зависимости от ответа яичников.

После пункции яичников женщина, отойдя от наркоза, уходит домой. Считается нормальным, если температура тела слегка повышается (до 37.3 С), имеются небольшие кровянистые выделения, боль в животе при надавливании, небольшое напряжение. При осложнениях средней тяжести после пункции яичников может начаться рвота, диарея. УЗИ покажет увеличение яичника до двенадцати сантиметров (при обычных размерах два на три сантиметра).

Одним из самых частых последствий трансвагинальной пункции яичников становится кровотечение, связанное с большим содержанием сосудов в области малого таза, которые травмируются при врачебных манипуляциях. Может произойти ранение органов малого таза или инфицирование.

Обычно врачи, перед тем как отпустить пациентку домой, тщательно проверяют ее на предмет кровотечения из влагалища. Если вдруг дома у женщины после трансвагинальной пункции поднялась высокая (больше 38 С) температура, сильные боли внизу живота, чувство распирания, рвота, понос, необходимо срочно обращаться за медицинской помощью. Самым худшим последствием пункции яичника остается поражение почек, печени и кровеносной системы, перекрут и разрыв яичника. Профилактика подобных осложнений – пользоваться услугами высококвалифицированных специалистов.

Последствием пункции яичников является синдром гиперстимуляции, который появляется спустя несколько дней после процедуры. Дело в том, что при выходе ооцита происходит разрыв фолликула, на его останках развивается так называемое желтое тело, которое выбрасывает в организм эстроген. Так как при пункции яичника фолликулов лопается много, то и желтого тела, соответственно, появляется много. Огромное количество эстрогена устремляется в кровь и приводит к разбалансировке работы остальных эндокринных желез. Это и вызывает болезненный ответ организма. Для того, чтобы облегчить последствия гиперстимуляции, необходимо соблюдать все рекомендации врача до и после процедуры пункции яичника.

Иногда при подготовке к процедуре ЭКО врач во время осмотра пациентки на аппарате УЗИ видит, что на поверхности яичника находятся замершие в своем развитии фолликулы, их больше двенадцати штук, но ни в одном из них по какой – то причине не вызрела яйцеклетка. Чтобы прояснить биохимические процессы, происходящие в таком фолликуле – кисте, врач делает пункцию кисты яичника.

Это одна из самых простых операций, проводимых на яичниках. Используя метод трансвагинальной пункции яичника под контролем аппарата УЗИ, врач делает прокол кисты и путем аспирации выбирает содержимое, которое отдается на цитологическое обследование. В зависимости от результата врач диагностирует причину бесплодия и назначает лечение. При этой процедуре могут быть незначительные кровянистые выделения, слегка болеть низ живота, но все быстро проходит — как правило, без последствий. При небольшом проценте осложнений существенное значение имеют возраст пациентки, локализация и диаметр кисты.

После пункции яичников может развиться запор, особенно если вас тошнило, вы не ели и наблюдалось обезвоживание организма. Постарайтесь ввести в рацион в небольших количествах арахисовую пасту (достаточно одной столовой ложки с едой во второй половине дня), которая мягко заставит кишечник работать в нормальном режиме. Ешьте салаты со свеклой, свежей капустой, которая действует как щетка, транзитом выводя все вредные вещества из кишечника. Можете приготовить блюда из тыквы, съедать на ночь пять – шесть заранее замоченных плодов чернослива, который обладает послабляющим действием. Не надо пить аптечные слабительные препараты в этот период. Все они вызывают боль в животе, а у вас он и так напряжен и болезнен.

У вас впереди — главный этап ЭКО. Восстанавливайте свои силы и готовьтесь к дальнейшим процедурам.

Бесплатный прием репродуктолога

по 28 февраля 2023

Осталось 24 дня

Уважаемые пациенты! Клиника «Центр ЭКО» приглашает вас на бесплатный прием репродуктолога с проведением УЗИ и составлением плана лечения.

Начните свой путь к счастью — прямо сейчас!

Имя *

Телефон *

E-mail *

Сообщение *

Отправляя данную форму, я подтверждаю, что в соответствии с требованиями “Федерального закона О персональных данных № 152-ФЗ” и в соответствии с Условиями даю согласие на обработку моих персональных данных

Leave this field blank

Другие статьи

Искусственное оплодотворение: что это такое и как его проводят?

Читать статью

Что можно и чего нельзя после ЭКО?

Читать статью

Партнеры по фертильности || Проблемы, риски и решения ЭКО

Подробнее о синдроме гиперстимуляции яичников «СГЯ»

Если ваш вес увеличился на 2 кг и более, это может быть ранним признаком СГЯ — обратитесь в клинику в тот же день.

Ниже приведены возможные симптомы СГЯ. Если у вас есть какие-либо из них, обратитесь в клинику в тот же день:

• Усиливающаяся боль в животе (в животе);
• Вздутие живота или опухоль;
• Тошнота или рвота;
• Снижение диуреза;
• Одышка или затрудненное дыхание;
• Сильная головная боль.

Поскольку СГЯ возникает только при лечении бесплодия, симптомы могут быть ошибочно истолкованы как аппендицит, если вы обратитесь к врачу или врачу, не относящемуся к бесплодию. Если вы обращаетесь к другому врачу, скажите ему или ей, что вы только что прошли стимуляцию яичников для ЭКО, и попросите врача связаться с клиникой. Вы можете принять парацетамол (панадол), чтобы облегчить боль.

СГЯ является самым серьезным риском при ЭКО. Легкая форма встречается у 20% женщин, перенесших ЭКО, а тяжелая форма — примерно у 1–2% женщин. Если его не лечить, тяжелый СГЯ может вызвать образование тромбов, инсульт и даже смерть.

Почему это происходит у одних людей, а не у других, неизвестно, но это происходит только после стимуляции яичников и последующего воздействия ХГЧ. Это чаще встречается у женщин, у которых вырабатывается больше фолликулов после стимуляции ЭКО, а также у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). Это редко происходит до четырех дней или более после триггерной инъекции ХГЧ. Это чаще происходит у беременных женщин. Физиологически это происходит, когда жидкость перемещается из крови в брюшную полость или легкие.

Случаи легкой и средней степени тяжести обычно лечатся наблюдением и обезболиванием, но в более тяжелых случаях всегда требуется госпитализация. В больнице вам могут вводить жидкости внутривенно или дренировать жидкость из брюшной полости. Если вы являетесь резидентом Новой Зеландии, любая госпитализация в результате лечения ЭКО бесплатна, но если вы не являетесь резидентом, вы будете нести личную ответственность за расходы на госпитализацию.

Мы предпринимаем несколько активных шагов, чтобы снизить вероятность СГЯ. Мы также помогаем вам определить начало СГЯ, измеряя ваш вес при переносе эмбриона, а затем прося вас измерять его каждые два дня.

Перекрут яичника

Примерно в 1 из 500 циклов яичник перекручивается вокруг своего кровоснабжения, что может вызвать сильную и внезапную боль, а иногда и потерю яичника. Это чаще встречается у женщин
, которые хорошо реагируют на лекарства для ЭКО и беременеют. Обычно это решается хирургическим путем , чтобы раскрутить яичник.

Для получения дополнительной информации о следующем, пожалуйста, ознакомьтесь с нашими основами ЭКО, а также по нашим полезным ссылкам ниже или в вашем журнале Pathways.

 

• Побочные эффекты и риски для мужчин, перенесших хирургическое извлечение спермы (SSR)
• Долгосрочный риск ЭКО
  • Беременность и роды
  • Многоплодная беременность
  • Хранение спермы и эмбрионов
  • Благополучие детей после ЭКО.

Отсроченное внутрибрюшное кровотечение после трансвагинального извлечения ооцитов под контролем УЗИ для экстракорпоральное оплодотворение у пациенток с риском тромбоэмболических осложнений на фоне антикоагулянтной терапии

• Список журналов
• F1000рез
• т. 2; 2013
• PMC3869527

Версия 2. F1000Res. 2013; 2: 189.

Опубликовано в Интернете 18 октября 2013 г. doi: 10.12688/f1000research.2-189.v2

PMCID: PMC3869527

Other versions

PMID: 24555090

, ^{1, 2} , ^{1, 2} , ^{1, 2} and ^{a, 1, 3}

Информация об авторе Примечания к статье Информация об авторских правах и лицензиях Отказ от ответственности

Обновлено. Изменения по сравнению с версией 1

В ответ на отзывы наших обозревателей мы добавили дополнительные сведения о методах, используемых для аспирации фолликулов. Фолликулы аспирировались опытными врачами с помощью тонкого (19G) игла (William A. Cook Australia PTY LTD, Австралия) и давление всасывания 140 мм рт. ст., однократно прокалывая каждый яичник, без повторного введения иглы через стенку влагалища. Мы считаем, что принятый в настоящее время режим совместного лечения антикоагулянтами, включая дозу и время введения, следует подвергнуть сомнению и подвергнуть критической переоценке, т.е. [через 24 ч после процедуры] и снижение первой дозы [ половина ] НМГ поста OPU, с постепенным увеличением [через 2 дня приема половины суточной дозы ]. Однако следует дополнительно изучить вопрос о том, повысит ли эта модификация склонность к тромбозу. многопрофильными экспертами ]. Дополнительные комментарии к запросам рецензентов можно найти в поле ответа автора под отчетами рецензентов.

Дата проверки	Имя(а) рецензента	Версия проверена	Статус проверки
2013 Nov 27	Pedro Barri	Version 2	Approved
2013 Oct 21	Fatma Ferda Verit	Version 2	Approved
2013 Oct 30	William Ledger	Version 1	Approved
2013 Oct 9	Pedro Barri	Version 1	Approved
2013 Oct 2	Fatma Ferda Verit	Version 1	Утверждено

Мы сообщаем о двух случаях массивного отсроченного (2 и 4 дня) внутрибрюшного кровотечения после забора яйцеклетки (OPU) у пациенток с риском тромбоэмболических осложнений, которые одновременно применяли терапевтические дозы низкомолекулярного гепарина (НМГ). Мы обсуждаем возможные механизмы, вызывающие вышеупомянутое отсроченное кровотечение, и призываем к переоценке принятого в настоящее время режима одновременного лечения антикоагулянтами. Эти отчеты о случаях должны привлекать внимание врачей и держать их в напряжении при проведении ЭКО для этой подгруппы пациентов с высоким риском.

В настоящее время во всем мире общепринятым и безопасным методом извлечения ооцитов считается трансвагинальный забор яйцеклеток (OPU) под ультразвуковым контролем. Тем не менее, множественные проколы свода влагалища могут повредить или разорвать слизистую оболочку влагалища, яичники, внутрибрюшные органы или кровеносные сосуды, что приведет к внутренним и внешним кровотечениям от легкой до тяжелой степени и другим осложнениям. ^{1, 2} . Клинически значимая кровопотеря после OPU на самом деле редкость ³ , с зарегистрированной частотой тяжелых внутрибрюшинных или забрюшинных кровотечений, варьирующих от 0 до 1,3%; ² .

Внутрибрюшинное кровотечение имеет тенденцию быть тяжелым с острым нарушением гемодинамики, в то время как забрюшинное кровотечение обычно имеет более позднее и менее выраженное течение. Внутрибрюшное кровотечение следует заподозрить сразу после ОПУ при развитии признаков и симптомов анемии. В то время как падение концентрации гемоглобина является показанием к срочному переливанию крови, ухудшение гемодинамики диктует необходимость хирургического вмешательства с последующим гемостатиком. Большинство случаев диагностируется через несколько часов после OPU, при этом сообщается, что интервал между OPU и хирургическим вмешательством составляет от 3 до 18 часов. ^{4, 5} .

Сообщалось, что у пациентов с сопутствующей коагулопатией интервал между OPU и появлением клинических признаков и симптомов тяжелого внутрибрюшного кровотечения или хирургического вмешательства удлинялся. Пока, Батталья и др. ⁶ сообщили о 3-часовом интервале между OPU и хирургическим вмешательством у пациента с дефицитом фактора свертывания XI ⁶ , с интервалами 2 и 10 дней, были зарегистрированы у пациентов, страдающих эссенциальной тромбоцитемией. ⁷ и дефицит фактора VIII ⁸ соответственно. Примечательно, что ни один из вышеупомянутых пациентов не лечился антикоагулянтными препаратами.

Ситуация еще более сложная для женщин с известной тромбофилией и/или историей тромбоэмболических событий, которые принимают антикоагулянты. До сих пор опубликованных исследований по этому вопросу мало, и только в одном исследовании сообщается о 24 пациентах, получавших одновременно антикоагулянтную терапию, которым было проведено 68 процедур извлечения ооцитов. ⁹ . Поскольку лечение ЭКО не было связано с какими-либо медицинскими осложнениями, такими как кровотечения или тромбоэмболические осложнения, Yinon и др. пришли к выводу, что среди пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений введение низкомолекулярного гепарина (НМГ) в качестве защитного лечения цикла является безопасным. ⁹ .

Здесь мы сообщаем о двух случаях массивного отсроченного внутрибрюшного кровотечения после ОПУ у пациентов с риском тромбоэмболических осложнений, которые одновременно применяли НМГ. Эти случаи направлены на привлечение внимания врачей и поддержание их бдительности при лечении этой подгруппы пациентов из группы риска.

Две пациентки были направлены в нашу клинику ЭКО для сбора яйцеклеток/эмбрионов для суррогатного материнства из-за риска, связанного с беременностью. Оба получали терапевтические дозы НМГ, которые, по словам старшего консультанта-гематолога, вводили одновременно во время контролируемой гиперстимуляции яичников (КГЯ) для ЭКО, за 16 часов до извлечения ооцитов и возобновили через 12 часов после процедуры. В обоих случаях опытные врачи аспирировали фолликулы с помощью тонкой (19G) иглы (William A. Cook Australia PTY LTD, Австралия) и давления всасывания 140 мм рт.ст. В каждом яичнике последовательно пунктировали фолликулы без повторного введения иглы через стенку влагалища. Это исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом Медицинского центра Шиба.

Случай 1:

У больного 37 лет эссенциальный тромбоцитоз был диагностирован случайно при плановом обследовании 7 лет назад. Год назад у нее развился тромбоз синусовых вен, что потребовало терапевтических доз антикоагулянтной терапии. Контролируемая гиперстимуляция яичников включала протокол многократных доз антагониста ГнРГ с суточной дозой фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) от 112,5 до 150 МЕ. Она достигла пикового уровня Е2 1538 пмоль/л с одним ведущим фолликулом в каждом яичнике. Сообщалось, что OPU прошла без осложнений с получением 3 ооцитов, из которых 2 были оплодотворены и криоконсервированы. Обычный общий анализ крови (ОАК) через 2 часа после ОПУ выявил стабильную концентрацию гемоглобина (Hb) по сравнению с исходным уровнем (9).0,92 г/дл против 10,52 г/дл соответственно).

Через два дня после OPU она была повторно госпитализирована в нашу палату из-за сильных болей в животе и плече, вздутия живота и тенезмов. При медицинском осмотре ее живот был опухшим и чувствительным, с плавающей кровью, что подтверждается трансабдоминальным ультразвуковым исследованием. Ее госпитализировали и внимательно наблюдали за гемодинамикой. В течение следующих 4 часов ее концентрация Hb упала до 7,2 г/дл с клиническим ухудшением, требующим реанимации и срочного обследования.

При диагностической лапароскопии обнаружен массивный гемоперитонеум (примерно 2,5 л крови) и профузное кровотечение из крупной вены в задней части левой воронко-тазовой связки. Сосуд успешно коагулирован. Больному было перелито 4 единицы крови, 3 единицы криопреципитата и 2 единицы свежезамороженной плазмы. Послеоперационный период протекал без осложнений, через 4 дня ее выписали с уровнем гемоглобина 9,4 г/дл.

Случай 2:

Больной 32 лет, страдающий синдромом Бадда-Киари как следствие миелопролиферативного заболевания, что требует назначения терапевтических доз антикоагулянтной терапии. Контролируемая гиперстимуляция яичников включала длительный протокол агонистов ГнРГ с суточной дозой ЧМГ от 375 до 450 МЕ. Она достигла пикового уровня Е2 2349 пмоль/л с четырьмя ведущими фолликулами в обоих яичниках. Сообщается, что OPU технически прошла без осложнений, однако ооциты не были получены (пустые фолликулы).

Через 3 дня после ОПУ пациентка почувствовала себя плохо, пожаловалась на боли внизу живота и одышку при стабильном уровне гемоглобина (10,43–10,95 г/дл). Через день она постепенно побледнела, появилась тахикардия, падение уровня гемоглобина (8,84 г/дл), которое продолжалось (8,66 г/дл), несмотря на переливание крови, что потребовало срочной диагностической лапароскопии. При лапароскопии наблюдали массивный гемоперитонеум (около 2,5 л крови) с активным кровотечением из разрыва капсулы правого яичника. Разрыв был успешно коагулирован с точным гемостазом. Больному было перелито 5 единиц крови и 2 единицы свежезамороженной плазмы. Послеоперационный период протекал без осложнений, через неделю ее выписали с уровнем гемоглобина 11,68 г/дл.

Мы сообщаем здесь, насколько нам известно, о первых 2 случаях массивного отсроченного внутрибрюшного кровотечения после OPU у пациентов с риском тромбоэмболических осложнений, которые одновременно использовали терапевтических доз НМГ. Нам неизвестны какие-либо рекомендации, опубликованные каким-либо профессиональным сообществом в отношении OPU при LMWH. Более того, поскольку большинство руководств относятся к пациентам, перенесшим операции, которые могут применять строгие гемостатические меры, которые недоступны во время OPU под контролем УЗИ, наш отчет ставит под сомнение и призывает переоценить режим антикоагулянтной терапии, предоставляемый этой подгруппе пациентов из группы риска, во время лечебный цикл ЭКО.

После OPU для остановки кровотечения требуется взаимодействие поврежденного кровеносного сосуда с циркулирующими тромбоцитами и белками свертывания крови для образования стабильного тромбоцитарно-фибринового сгустка. Любые нарушения этих факторов могут привести к клинически значимому кровотечению. В данных случаях оба пациента получали терапевтические дозы НМГ (эноксапарин, 60 мг два раза в день), прием которых был прекращен за 16 ч до ОПУ и возобновлен через 12 ч после процедуры. Кроме того, через 2 и 4 дня после ОПУ возникло внутрибрюшное кровотечение.

Несколько вероятных механизмов могут быть ответственны за вышеупомянутое отсроченное кровотечение: (а) сообщалось, что раннее послеоперационное использование эноксапарина и нефракционированного гепарина было связано со значительным увеличением повторного исследования послеоперационного кровотечения, часто в значительно отсроченный период времени после начальная операция ¹⁰ . Более того, эта задержка была особенно характерна для эноксапарина; (б) хотя влияние НМГ и нефракционированного гепарина на каскад коагуляции хорошо известно, мы можем задаться вопросом, влияют ли эти вещества также на наноструктуру фибрина, которая играет важную роль в механической прочности и лизисе тромбов. Еромонахос и др. ¹¹ представили количественные данные, показывающие, что как НМГ, так и нефракционированный гепарин, независимо от их других воздействий на коагуляционный каскад, напрямую изменяют наноструктуру волокон фибрина, способствуя улучшению фибринолиза.

Таким образом, мы считаем, что принятый в настоящее время режим совместного лечения антикоагулянтами, включая дозу и время введения, следует подвергнуть сомнению и подвергнуть критической переоценке. Например, задержка (через 24 ч после процедуры) и снижением первой дозы ( половина ) НМГ поста ОПУ, с постепенным увеличением ( после 2 дней приема половины суточной дозы ) может дать некоторые преимущества. Однако вопрос о том, повысит ли эта модификация склонность к тромбозу, должен быть дополнительно изучен многопрофильные эксперты . Кроме того, поскольку внутрибрюшное кровотечение, очевидно, имеет место и может произойти через несколько дней после OPU, мы рекомендуем держать пациента в палате для наблюдения в течение как минимум 2-4 дней после OPU.

В представленных случаях мы также наблюдали разрыв капсулы яичника и непреднамеренный прокол кровеносного сосуда в пределах инфудибулло-тазовой связки. Оба осложнения можно было бы предотвратить путем тщательной аспирации фолликулов с помощью аспирационной иглы малого диаметра (19G) и предпочтительно под контролем цветной допплерографии. ¹² соответственно.

В заключение, массивное отсроченное внутрибрюшное кровотечение может возникнуть после ОПУ у пациентов с риском тромбоэмболических осложнений, которые одновременно применяли НМГ. Эти отчеты о случаях должны привлечь внимание врачей и держать их настороже при проведении ЭКО для этой подгруппы пациентов с высоким риском.

v2; ref status: indexed

Авторы заявили, что для поддержки этой работы не привлекались гранты.

1. Bennett SJ, Waterstone JJ, Cheng WC и др.: Осложнения трансвагинальной аспирации фолликулов под ультразвуковым контролем: обзор 2670 последовательных процедур. J Assist Reprod Genet. 1993; 10(1):72–7 10.1007/BF01204444 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

2. Орвието Р., Бен Рафаэль З.: Кровотечение, тяжелая инфекция органов малого таза и внематочная беременность после ВРТ. В: Учебник вспомогательных репродуктивных технологий: Том 2: Клинические перспективы. 4-е издание. Д.К. Гарднер, А. Вайсман, К. Хоулз, З. Шоам, ред. Informa Healthcare, Лондон, Великобритания, глава 2012; 62: 374–81. Справочный источник [Google Scholar]

3. Yih MC, Goldschlag D, Davis OK и др.: Общий анализ крови (ОАК) после забора ооцитов: что в норме? Fertil Steril. 2001; 76(2):S115–6 10.1016/S0015-0282(01)02338-X [CrossRef] [Google Scholar]

4. Dicker D, Ashkenazi J, Feldberg D, et al.: Тяжелые абдоминальные осложнения после трансвагинального извлечения ооцитов под ультразвуковым контролем для экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов. Fertil Steril. 1993; 59(6):1313–15 [PubMed] [Академия Google]

5. Либерти Г., Хайман Дж. Х., Эльдар-Гева Т. и др.: Кровотечение из яичников после трансвагинальной аспирации ооцитов под ультразвуковым контролем: потенциально катастрофическое и не столь редкое осложнение среди худых пациенток с синдромом поликистозных яичников. Fertil Steril. 2010;93(3):874–9 10.1016/j.fertnstert.2008.10.028 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

6. Battaglia C, Regnani G, Giulini S и др.: Тяжелое внутрибрюшное кровотечение после трансвагинального извлечения ооцитов для ЭКО ET и дефицита фактора свертывания крови XI: отчет о клиническом случае. J Assist Reprod Genet. 2001;18(3):178–81 10.1023/A:1009468222103 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

7. El-Shawarby SA, Margara RA, Trew GH, et al.: Тромбоцитемия и гемоперитонеум после трансвагинального забора ооцитов для экстракорпоральное оплодотворение . Fertil Steril. 2004;82(3):735–7 10.1016/j.fertnstert.2004.01.044 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

8. Kart C, Guven S, Aran T и др.: Опасное для жизни внутрибрюшное кровотечение после извлечения ооцитов успешно лечили с помощью ангиографической эмболизации. Удобрение стерильное. 2011; 96 (2): e99–e102 10.1016/j.fertnstert.2011.05.086 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

9. Yinon Y, Pauzner R, Dulitzky M, et al.: Безопасность ЭКО на фоне антикоагулянтной терапии у пациентов с риском тромбоэмболических осложнений. Репрод Биомед Онлайн. 2006;12(3):354–358 10.1016/S1472-6483(10)61009-7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

10. Jones HU, Muhlestein JB, Jones KW и др.: Использование нефракционированного гепарина или эноксапарина в раннем послеоперационном периоде связано с частым повторным хирургическим вмешательством по поводу кровотечения. Энн Торак Хирург. 2005;80(2):518–22 10.1016/j.athoracsur.2005.02.009 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

11. Yeromonahos C, Marlu R, Polack B, et al.: Антитромбиннезависимые эффекты гепаринов на наноструктуру фибринового сгустка. Артериосклеры Тромб Васк Биол. 2012;32(5):1320–4 10.1161/ATVBAHA.112.245308 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

12. Шалев Дж., Орвието Р., Мейзнер И.: Использование цветной допплерографии при аспирации фолликулов у пациентов, перенесших Оплодотворение in vitro может снизить риск повреждения кровеносных сосудов. Fertil Steril. 2004;81(5):1408–10 10.1016/j. fertnstert.2003.09.079 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

, рецензент ¹

Дата проверки: 27 ноября 2013 г. Статус: одобрено. doi: 10.12688/f1000research.2-189.v2

Я прочитал эту заявку. Я считаю, что у меня есть соответствующий уровень знаний, чтобы подтвердить, что это соответствует приемлемому научному стандарту.

, Судья ¹

Дата проверки: 21 октября 2013 г. Статус: утвержден. doi: 10.12688/f1000research.2-189.v2

Я принимаю эту статью в ее нынешнем виде.

Я прочитал это сообщение. Я считаю, что у меня есть соответствующий уровень знаний, чтобы подтвердить, что это соответствует приемлемому научному стандарту.

, Рефери ¹

Дата проверки: 30 октября 2013 г. Статус: Утвержден. doi: 10.12688/f1000research.2-189.v2

Эта статья основана на 2 сообщениях о клинически значимом внутрибрюшном кровотечении в дни после сбора яйцеклеток для целей ЭКО у пациентов, получавших терапевтические дозы гепарина. Авторы используют отчеты о клинических случаях в качестве основы для обсуждения ведения пациентов, которым назначали это лекарство до ЭКО.

Отчеты предварительно являются новыми и требуют публикации. Использование английского языка несколько своеобразно и требует незначительного пересмотра. Текст, предшествующий первому отчету о случае, включает предположение о том, что для суррогатного материнства можно собирать как яйцеклетки, так и эмбрионы. Собирать можно только яйца, и это следует исправить.

Самая важная часть статьи находится в обсуждении. Авторы предлагают рассмотреть совместное лечение антикоагулянтами в свете их клинических случаев. Я не думаю, что их опыт был бы достаточным для риска тромботических осложнений. Эта проблема упоминается, но должна быть дополнительно освещена авторами. Я бы также посоветовал им дополнительно подчеркнуть использование аспирационной иглы меньшего калибра для сбора яйцеклеток в этих случаях с более высоким риском.

Я прочитал эту заявку. Я считаю, что у меня есть соответствующий уровень знаний, чтобы подтвердить, что это соответствует приемлемому научному стандарту.

Мы хотели бы поблагодарить профессора Леджера за его ценные комментарии.

Яйцеклетки были собраны и оплодотворены, а эмбрионы заморожены для будущих циклов FET для суррогатной матери. Проблема тромботического риска и предложение использовать иглу меньшего калибра появляются во 2-й версии.

, Судья ¹

Дата проверки: 9 октября 2013 г. Статус: утвержден. doi: 10.12688/f1000research.2-189.v2

Это наблюдательный отчет о двух случаях отсроченного внутрибрюшного кровотечения после OPU для ЭКО у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию.

Эта статья приемлема, но необходимо внести некоторые изменения:

1. Нет информации ни о типе игл, используемых для аспирации, ни о давлении аспирации.

    

2. Почему у молодого пациента (32 года) отрицательный OPU?

    

3. Сколько было проколов иглой?

    

4. Информация о результатах получения ооцитов в случае 1 отсутствует.

Я прочитал эту заявку. Я считаю, что у меня есть соответствующий уровень знаний, чтобы подтвердить, что это соответствует приемлемому научному стандарту.

Мы хотели бы поблагодарить профессора Барри за его ценные комментарии.

1. Фолликулы были аспирированы опытными врачами с помощью тонкой (19 G) иглы (William A. Cook Australia PTY LTD, Австралия) и давления аспирации 140 мм рт.ст.

2. Необъяснимый отрицательный OPU (пустой фолликул?).

3. Пункции начинали с яичника с фолликулов, ближайших к влагалищу, и последовательно прокалывали каждый фолликул без повторного введения иглы через стенку влагалища.

4. В случае 1 OPU был зарегистрирован без осложнений с извлечением 3 ооцитов, из которых 2 были оплодотворены и криоконсервированы.

5. Как мы уже упоминали и далее поясняем: «Поэтому мы считаем, что принятый в настоящее время режим совместного лечения антикоагулянтами, включая дозу и время введения, должен быть оспорен и подвергнут критической переоценке.