Повреждения грудной клетки: Повреждение грудной клетки – симптомы, причины, лечение

03.04.202309.03.2023 alexxlab 0 Комментариев

Содержание

Повреждения грудной клетки — причины, симптомы, диагностика и лечение

Повреждения грудной клетки – травмы, при которых страдают кости, образующие каркас грудной клетки и/или органы, расположенные в грудной полости. Это – обширная и достаточно разнородная группа травматических повреждений, включающая в себя как переломы ребер, так и травмы жизненно важных органов (легких и сердца). Зачастую повреждения грудной клетки представляют непосредственную угрозу или потенциальную опасность для жизни пациента. Нередко сопровождаются кровопотерей различной тяжести и развитием острой дыхательной недостаточности, которые могут развиваться как сразу, так и спустя некоторое время после травмы. Поэтому все без исключения пациенты с повреждениями грудной клетки должны срочно направляться в специализированное мед. учреждение для обследования и дальнейшего лечения, которое, в зависимости от вида травмы, может быть либо консервативным, либо оперативным.

Общие сведения

Повреждения грудной клетки – группа повреждений, включающая в себя травмы ребер, грудины и внутренних органов, расположенных в грудной полости. Такие травмы могут сильно различаться как по характеру, так и по тяжести, однако из-за потенциальной опасности для жизни пациента на начальном этапе всегда рассматриваются врачами, как серьезные, требующие детального обследования больного. Эта группа травм отличается высокой летальностью при отсутствии медицинской помощи и достаточно высоким процентом благоприятных исходов при своевременной доставке пациента в специализированное мед. учреждение. Смертность составляет 5-6%, при этом большинство смертельных случаев приходится на открытые повреждения (ранения), а также на множественные переломы ребер с разрывом легкого.

Повреждения грудной клетки

Классификация

Все повреждения грудной клетки подразделяются на две группы: закрытые и открытые. Отличительной особенностью закрытых повреждений является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на:

Сотрясения. Травмы, при которых видимые морфологические изменения грудной клетки отсутствуют.
Ушибы. В эту группу включают ушибы ребер и мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, ушибы и разрывы легких, гемоторакс и пневомоторакс, переломы грудины, ребер и грудных позвонков.
Сдавления. Сюда относятся случаи травматической асфиксии, при которых грудь пациента сдавливается между двумя тупыми предметами, из-за чего возникает удушье.

При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана, которая может быть ножевой, огнестрельной и т. д. Открытые повреждения (ранения) подразделяются на:

Непроникающие.
Проникающие.
Без повреждения внутренних органов, расположенных в грудной полости.
С повреждением внутренних органов, расположенных в грудной полости.
С повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины).
Без открытого пневмоторакса или с его наличием.
Без открытого гемоторакса или с его наличием.
Торакоабдоминальная травма (с одновременным нарушением целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости).

С учетом характера повреждения также выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди.

Причины

В мирное время закрытая травма грудной клетки встречается в травматологии намного чаще открытой. Ее основными причинами становятся автомобильные аварии (70%), падения с высоты (23%), производственные травмы, природные катастрофы, криминальные действия (избиение, драка) или бытовая травма. Чаще всего при закрытой травме выявляются повреждения легких (60%), ребер (45,4%), сердца (8%) и позвоночника (4,8%). Остальные органы страдают достаточно редко. Повреждения легких, межреберных сосудов, плевры, бронхов и легочных сосудов чаще имеет вторичный характер и развивается вследствие травматизации этих органов острыми концами сломанных ребер.

Открытые повреждения в мирное время встречаются нечасто и обычно возникают в результате ранения холодным оружием. Количество огнестрельных ранений резко увеличивается в военное время. Раны, нанесенные другим предметом (например, острым металлическим штырем или куском арматуры) могут возникнуть в результате производственной травмы, техногенной или природной катастрофы либо несчастного случая в быту.

Переломы ребер и грудины

Переломы ребер обычно возникают у взрослых пациентов. У детей и подростков наблюдаются очень редко вследствие чрезвычайной эластичности костных структур. С учетом механизма травмы все переломы ребер можно разделить на три группы: непрямые, прямые и отрывные. Наибольшее смещение отломков и, как следствие, высокая вероятность повреждения органов грудной полости острыми концами сломанных ребер, возникает при отрывных, двойных и множественных переломах.

Отломки ребер могут повреждать не только легкое и плевру, но и межреберные сосуды, вследствие чего возникает внутреннее кровотечение в плевральную полость и формируется гемоторакс. Если острый конец ребра протыкает легкое, воздух выходит в плевральную полость, и образуется пневмоторакс.

О переломе ребер свидетельствует резкая боль в месте повреждения и боль при сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении. Дыхание становится поверхностным. Пациенту легче находиться в сидячем, чем в лежачем положении. Основным методом инструментальной диагностики является рентгенография ребер. Лечение заключается в устранении болей, профилактике пневмонии и облегчении дыхания.

При неосложненном переломе одного ребра пациент находится на амбулаторном наблюдении. Перелом двух или более ребер является показанием для госпитализации. Больным назначают анальгетики и физиолечение, рекомендуют находиться в постели в положении полусидя. Для предупреждения застойных явлений в легких обязательно назначается дыхательная гимнастика. При множественных переломах ребер производится их оперативная иммобилизация.

Переломы грудины относительно редки. Сопровождаются болью, усиливающейся при кашле и глубоком дыхании. Пальпация резко болезненна. Для подтверждения диагноза выполняют боковую рентгенографию грудины. Лечение осуществляется в условиях стационара. При переломах без смещения назначается покой и обезболивающие препараты. При смещении выполняется репозиция на щите.

Ушибы, сотрясения и сдавления

Подобные повреждения грудной клетки встречаются реже, чем переломы ребер и возникают вследствие удара тупым предметом или форсированного сдавления между двумя крупными тупыми предметами. Ушиб грудной клетки сопровождается небольшой гематомой и умеренной болью. Обычно не требуют специального лечения. В отдельных случаях при сильном ушибе может возникнуть обширное кровоизлияние в ткани или полости грудной клетки, иногда сопровождающееся разрывом органов и тканей. Такая травма относится к категории тяжелых, требует неотложной госпитализации и может закончиться смертью больного.

При сотрясении грудной клетки наблюдается чрезвычайно тяжелый шок при отсутствии анатомических изменений. Состояние пациента тяжелое, дыхание неравномерное, болезненное, поверхностное. Пульс учащенный, неровный, едва уловимый. Конечности холодные, цианотичные. Необходима немедленная госпитализация, полный покой и вдыхание кислорода под давлением.

При сдавлении грудной клетки дыхательные движения нарушаются. Кровь оттекает от надплечий, верхней части груди, шеи и головы. Развивается удушье. Возможны нарушения сознания. Кожа перечисленных отделов тела синеет, на ней, а также на конъюнктиве и на слизистой полости рта образуются многочисленные мелкие кровоизлияния (экхимозы). Выявляется симптом декольте – отек и цианотичность верхней части туловища. Возможна временная потеря зрения и слуха, обусловленная кровоизлияниями и зрительный нерв, сетчатку, глазное яблоко и внутреннее ухо.

Пациента госпитализируют, рекомендуют находиться в покое в полусидячем положении. Для устранения болевого синдрома выполняют новокаиновые вагосимпатические блокады. Проводят санацию дыхательных путей, оксигенотерапию и, в некоторых случаях – искусственную вентиляцию легких.

Открытые повреждения

При непроникающих повреждениях грудной клетки состояние больных удовлетворительное. Лечение заключается в наложении повязки или ушивании раны. При проникающих ранениях состояние пациентов может значительно варьироваться и зависит от отсутствия или наличия гемопневмоторакса и сопутствующих повреждений внутренних органов и костного каркаса.

Гемоторакс при таких травмах развивается вследствие кровотечения в плевральную полость из поврежденных сосудов легкого и грудной стенки, пневмоторакс – из-за проникновения в плевральную полость воздуха из раненого легкого. При ранении легкого наблюдается кровохарканье, гемоторакс и подкожная эмфизема. Для уточнения диагноза выполняется рентгенография грудной клетки. Лечение хирургическое. Пациентов госпитализируют в специализированное отделение, где торакальные хирурги в экстренном порядке выполняют операцию и ушивание раны. Объем вмешательства зависит от характера травмы.

Гемоторакс

Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) образуется при кровотечении вследствие повреждения межреберных сосудов, легкого или внутренней грудной артерии. Выделяют малый (менее 500 мл), средний (от 500 до 1000 мл) и большой (более 1000 мл) гемоторакс. При малом состояние пациента не страдает или страдает незначительно. Возможно консервативное лечение. При среднем гемотораксе состояние больного умеренно или незначительно ухудшается, дыхание учащается. Может потребоваться как консервативное лечение, так и плевральная пункция.

При большом гемотораксе наблюдается шок, нарушение гемодинамики, сморщивание легкого и смещение органов средостения. Кожа больного цианотична, пульс учащен, дыхание тоже учащенное, поверхностное. Положение тела – вынужденное, сидячее, с опорой на руки. Необходима плевральная пункция, либо, если гемоторакс нарастает, – торакотомия для выявления и устранения источника кровотечения. Все пациенты с гемотораксом в обязательном порядке госпитализируются. Наблюдение включает в себя повторные рентгеноскопические или рентгенографические исследования для оценки динамики и определения дальнейшей тактики лечения.

Пневмоторакс

Пневмоторакс – это скопление воздуха, проникающего в плевральную полость из поврежденного легкого или из внешней среды. Выделяют три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе рана закрывается мягкими тканями. Количество воздуха ограничено и не увеличивается. Небольшое количество воздуха рассасывается самостоятельно, при умеренном может потребоваться плевральная пункция.

Открытый пневмоторакс возникает при ранениях грудной клетки. Его отличительным признаком является наличие сообщения между плевральной полостью и внешней средой. Во время вдоха воздух проникает через рану, во время выдоха – выходит из нее. Легкое постепенно спадается. Необходимо ушивание раны и пункция или дренирование плевральной полости. При нарастающем (клапанном) пневмотораксе воздух попадает в плевральную полость, но затем не выходит из нее. Состояние пациента быстро ухудшается. Отмечается нарастающее расстройство дыхания, одышка, удушье, тахикардия, цианоз слизистых и кожи. Требуется немедленное дренирование плевральной полости.

Помимо сдавления легкого на стороне повреждения пневмоторакс вызывает баллотирование средостения – маятникообразное движение органов при вдохах и выдохах. Сердце и сосуды смещаются, приток крови к сердцу уменьшается. Это еще больше утяжеляет состояние пациента. Все больные госпитализируются. Принимаются экстренные меры для устранения пневмоторакса. В последующем осуществляется динамическое наблюдение, выполняются повторные рентгеноскопии легких или рентгенографии.

8.Травмы грудной клетки : классфикация, диагностика, лечение.

Нередко сопровождаются кровопотерей различной тяжести и развитием острой дыхательной недостаточности, которые могут развиваться как сразу, так и спустя некоторое время после травмы. Поэтому все без исключения пациенты с повреждениями грудной клетки должны срочно направляться в специализированное мед. учреждение для обследования и дальнейшего лечения, которое, в зависимости от вида травмы, может быть либо консервативным, либо оперативным.

Эта группа травм отличается высокой летальностью при отсутствии медицинской помощи и достаточно высоким процентом благоприятных исходов при своевременной доставке пациента в специализированное мед. учреждение. Смертность составляет 5-6%, при этом большинство смертельных случаев приходится на открытые повреждения (ранения), а также на множественныепереломы ребер с разрывом легкого.

Классификация повреждений грудной клетки

Все повреждения грудной клетки подразделяются на две группы: закрытые и открытые.

Отличительной особенностью закрытых повреждений является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на:

Сотрясения. Травмы, при которых видимые морфологические изменения грудной клетки отсутствуют.
Ушибы. В эту группу включают ушибы ребери мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, ушибы иразрывы легких,гемотораксипневомоторакс,переломы грудины, ребер игрудных позвонков.
Сдавления. Сюда относятся случаи травматической асфиксии, при которых грудь пациента сдавливается между двумя тупыми предметами, из-за чего возникает удушье.

При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана, которая может быть ножевой, огнестрельной и т. д.

Открытые повреждения (ранения) подразделяются на:

Непроникающие.
Проникающие.
Без повреждения внутренних органов, расположенных в грудной полости.
С повреждением внутренних органов, расположенных в грудной полости.
С повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины).
Без открытого пневмоторакса или с его наличием.
Без открытого гемоторакса или с его наличием.
Торакоабдоминальная травма (с одновременным нарушением целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости).

С учетом характера повреждения также выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди.

Диагностика травмы грудной клетки и ее симптомы

Анамнез: (каким образом произошло повреждение) и клиническое обследование:

осмотр: следы ушибов, разница экскурсии различных отделов грудной клетки, цианоз, венозный застой в области шеи, шаркающий звук (открытая плевральная полость), кровавая мокрота, кашель, отдышка
пальпация: подкожная эмфизема, больпри давлении или компрессии, крепитация
перкуссия: притуплённый или высокий звук
аускультация: пониженная проводимость дыхательных шумов
всегда полное обследование всего тела (исключить сочетанные повреждения).

Рентген: грудную клетку в двух плоскостях, при необходимости компьютерная томография и контрольные снимки в короткие промежутки времени! Рентгеновские снимки скелета для исключения сопутствующих повреждений.

Пульсоксиметрия уже на догоспитальном этапе врачом скорой помощи Лабораторное обследование: общий анализ крови, анализ газов крови, ЭКГ, ЦВД

Ультразвуковое обследование абдоминальной полости на предмет сопутствующих повреждений. При подозрении на повреждение сосудов — ангиографияпри операционной готовности.

При подозрении на повреждение бронхов — бронхоскопия.

Видеотораскопическая диагностика.

Диагностику закрытых повреждений груди проводят по определенной схеме.

1. Выяснение обстоятельств и механизма травмы (как то прямой удар, сдавление грудной клетки).

2. Оценка внешних клинических признаков (как то деформация груди, характер и частота дыхания, цианоз и др.).

3. Проведение осмотра больного. Характерны локальная болезненность, крепитация, симптом прерванного вдоха, симптом Пайра (болезненность при наклонах в здоровую сторону), болезненность при осевых нагрузках, подкожная эмфизема, изменение перкуторного тона, аускультативные находки, изменение голосового дрожания. При наличии опыта тщательный осмотр, пальпацию и аускультацию можно провести за 5 мин. Нужно быстро выявить угрожающие жизни состояния и установить их причину.

4. Вторичный осмотр включает в себя ряд дополнительных исследований:

1. лабораторные и инструментальные методы исследования:

рентгеноскопию;
рентгенографию;
томографию;
бронхографию;

2. эндоскопичекое исследование:

бронхоскопию;
торакоскопию;
методы функциональной диагностики:
легочную вентиляцию;
плевральную пункцию.

Введение в травмы грудной клетки — травмы и отравления

Thomas G. Weiser

, MD, MPH, Медицинский факультет Стэнфордского университета

Полный обзор/редакция, апрель 2022 г. | Изменено в сентябре 2022 г.

ПОСМОТРЕТЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ВЕРСИЮ

Тематические ресурсы

Травмы грудной клетки чаще всего поражают ребра, верхнюю часть живота, легкие, кровеносные сосуды, сердце, мышцы, мягкие ткани и грудину. Иногда также повреждаются пищевод, ключица или лопатка.

В Соединенных Штатах травмы грудной клетки являются причиной около 25% смертей из-за тяжелых травм. Многие из травм, которые могут привести к смерти в первые минуты или часы после травмы, можно лечить или стабилизировать в отделении неотложной помощи без необходимости серьезного хирургического вмешательства.

Грудная клетка может быть повреждена ударом тупого предмета (например, при автомобильных авариях, падениях или спортивных травмах) или проникающим в нее предметом (например, пулей или ножом).

Травмы грудной клетки часто бывают серьезными или угрожающими жизни, поскольку они нарушают дыхание или кровообращение. Некоторые травмы повреждают ребра и грудные мышцы (называемые грудной стенкой) достаточно серьезно, что затрудняет нормальное раздувание легких.

Повреждение самих легких препятствует газообмену Обмен кислорода и углекислого газа Основной функцией дыхательной системы является поглощение кислорода и выделение углекислого газа. Вдыхаемый кислород поступает в легкие и достигает альвеол. Слои клеток, выстилающие альвеолы… читать далее , основная функция легких, заключающаяся в поглощении кислорода и выведении углекислого газа.

Травмы грудной клетки могут вызвать проблемы с кровообращением, если они приводят к сильному кровотечению. Кровотечение часто происходит внутри грудной стенки, что также мешает дыханию. Кроме того, повреждение сердца может повлиять на кровообращение, нарушая способность сердца перекачивать кровь в организм.

Травмы грудной клетки, которые являются частыми или могут быть тяжелыми, включают следующее:

Тупая травма сердца Тупая травма сердца Тупая травма сердца – это удар в грудь с ушибом сердечной мышцы, разрывами (разрывами) стенки сердца или повреждение сердечного клапана.
Люди могут чувствовать, что их сердце колотится или… читать далее
Тампонада сердца Тампонада сердца Тампонада сердца – это сдавление сердца кровью или жидкостью, которая скапливается в двухслойном мешочке вокруг сердца (перикарде). Это заболевание нарушает способность сердца… читать далее (давление на сердце, вызванное скоплением крови вокруг него)
Гемоторакс Гемоторакс Гемоторакс – это скопление крови между легкими и грудной стенкой. Люди могут ощущать головокружение, одышку, боль в груди, кожа может быть прохладной, потной или синеватой… читать далее (кровь между легкими и грудной стенкой)
Контузия легкого Контузия легкого Контузия легкого – это ушиб легкого, вызывающий кровотечение и отек. Люди испытывают боль, обычно из-за травмы грудной клетки, и часто испытывают одышку. Врачи ставят диагноз… читать далее (ушиб легкого)
Переломы ребер Переломы ребер Перелом ребер – это трещина или перелом костей, окружающих грудную клетку. Переломы ребер вызывают сильную боль, особенно когда человек глубоко дышит. Обычно делают рентген грудной клетки. Людям дарят… читать далее
Повреждение аорты Повреждение аорты Аорта — самая крупная артерия в организме — может быть частично или полностью разорвана тяжелым ударом тупым предметом в грудную клетку. У людей с этой травмой отмечается сильная боль в груди и часто слабый пульс, охриплость… читать далее (разрыв крупной артерии, несущей кровь от сердца к телу)
Травматический пневмоторакс Травматический пневмоторакс Травматический пневмоторакс возникает при скоплении воздуха между грудной стенкой и легким из-за травмы. Это приводит к частичному или полному коллапсу легкого. У людей возникает боль в груди и… читать далее (воздух между легкими и стенкой грудной клетки, иногда называемый коллапсом легкого)

Знаете ли вы…

Поврежденная область обычно чувствительна или болезненна. Боль усиливается при вдохе. Грудь может быть ушиблена. Иногда людям не хватает воздуха. Если травма серьезная, они могут чувствовать сильную одышку, сонливость или спутанность сознания, а кожа может быть холодной, потной или синей. Такие симптомы могут развиться при серьезном нарушении функции легких (дыхательная недостаточность Дыхательная недостаточность Дыхательная недостаточность — это состояние, при котором уровень кислорода в крови становится опасно низким или уровень углекислого газа в крови становится опасно высоким. Состояния, которые блокируют… подробнее ) или люди в шоке Шок Шок — это опасное для жизни состояние, при котором приток крови к органам снижается, что снижает доставку кислорода и, таким образом, вызывает повреждение органов, а иногда и смерть. Артериальное давление обычно низкое… читать дальше . Люди в состоянии шока обычно имеют опасно низкое кровяное давление и чувствуют, как будто их сердце бьется быстрее.

Другие симптомы зависят от конкретной травмы грудной клетки. Например, иногда у людей с пневмотораксом под кожей скапливается воздух. Пораженная кожа трескается и при прикосновении издает потрескивающий звук. Вены на шее иногда расширяются, если кровь или жидкость накапливаются в мешке вокруг сердца и мешают сердцу перекачивать кровь (это называется тампонадой сердца). -слоистый мешок вокруг сердца (перикард).Это нарушение нарушает способность сердца к перекачиванию крови… читать далее ) или при напряженном пневмотораксе Напряженный пневмоторакс Напряженный пневмоторакс возникает, когда воздух скапливается между грудной стенкой и легкими и увеличивает давление в грудной клетке , уменьшая количество крови, возвращаемой к сердцу. Симптомы включают… читать дальше развивается.

Обычно травма грудной клетки очевидна. Однако тяжесть травм грудной клетки не может быть определена без осмотра врачом.

Сначала врачи с помощью стетоскопа определяют, все ли части легких получают воздух, и тщательно осматривают шею и грудную клетку на наличие повреждений. Когда у кого-то возникают проблемы с дыханием, врач надевает на палец человека датчик (пульсоксиметр) для измерения количества кислорода в крови. Иногда врачи измеряют количество кислорода и углекислого газа в крови с помощью анализа крови (измерение газов артериальной крови).

Рентген грудной клетки Рентген грудной клетки Всем, у кого подозревается заболевание сердца, делают рентген грудной клетки спереди и сбоку. Как правило, человек стоит прямо, но рентгенография грудной клетки может быть сделана людям, лежащим в постели, если это делается почти всегда. Рентген грудной клетки показывает большинство случаев пневмоторакса Травматический пневмоторакс Травматический пневмоторакс возникает, когда воздух скапливается между грудной стенкой и легким из-за травмы. Это приводит к частичному или полному коллапсу легкого. Люди испытывают боль в груди и… читать далее , гемоторакс Гемоторакс Гемоторакс представляет собой скопление крови между легкими и грудной стенкой. Люди могут ощущать головокружение, одышку, боль в груди, кожа может быть прохладной, потной или синеватой… читать далее , и переломы ключицы Переломы ключицы Перелом ключицы (ключицы) представляет собой разрыв длинного кость, идущая горизонтально от вершины грудины (грудины) до вершины лопатки (лопатки). Переломы ключицы… читать далее , а также некоторые переломы ребер Переломы ребер Перелом ребер – это трещина или разрыв костей, окружающих грудную клетку. Переломы ребер вызывают сильную боль, особенно когда человек глубоко дышит. Обычно делают рентген грудной клетки. Людям дается… читать дальше . Однако для осмотра сердца и легких обычно требуется быстрое ультразвуковое исследование. Эта процедура, называемая E-FAST (расширенная целенаправленная оценка с сонографией при травме), используется в травматологических центрах и отделениях неотложной помощи. Компьютерная томография Компьютерная томография (КТ) В компьютерной томографии (КТ), которую раньше называли компьютерной аксиальной томографией (КАТ), источник рентгеновского излучения и детектор рентгеновского излучения вращаются вокруг человека. В современных сканерах детектор рентгеновского излучения обычно… читать далее (КТ), ультрасонография Ультрасонография Ультрасонография использует высокочастотные звуковые (ультразвуковые) волны для получения изображений внутренних органов и других тканей. Устройство, называемое преобразователем, преобразует электрический ток в звуковые волны… читать далее и/или аортография Компьютерная томография (КТ) В компьютерной томографии (КТ), которая раньше называлась компьютерной аксиальной томографией (КАТ), используется источник рентгеновского излучения. и рентгеновский детектор вращаются вокруг человека. В современных сканерах детектор рентгеновского излучения обычно… читать далее (ангиография аорты) может быть сделан, если врачи подозревают повреждение аорты.

Иногда анализы крови и электрокардиография Электрокардиография Электрокардиография (ЭКГ) — это быстрая, простая и безболезненная процедура, при которой электрические импульсы сердца усиливаются и регистрируются. Эта запись, электрокардиограмма (также известная как ЭКГ)… читать далее (ЭКГ) также делается.

Травмы, угрожающие жизни, лечатся как можно быстрее. Конкретное лечение зависит от травмы.

При всех травмах врачи принимают меры для поддержки дыхания и кровообращения, если это необходимо. Людям могут давать кислород (например, через носовые канюли, лицевую маску или через дыхательную трубку) и жидкости внутривенно, а иногда и переливание крови. В больницу госпитализируют людей с тяжелыми травмами грудной клетки.

Людям могут давать обезболивающие (анальгетики) для уменьшения боли.

При некоторых травмах необходимо ввести трубку в грудную клетку (торакостомия или введение плевральной дренажной трубки). Введение плевральной дренажной трубки. стенки (называемой плевральной полостью). Процедура проводится… читать далее ) для дренирования крови (при гемотораксе Гемоторакс Гемоторакс — это скопление крови между легкими и грудной стенкой. Люди могут чувствовать головокружение и одышку и боль в груди, а кожа может быть прохладной, потной или синюшной… читать далее ) или воздухом (при пневмотораксе Пневмоторакс Пневмоторакс — это наличие воздуха между двумя слоями плевры (тонкая, прозрачная, двухслойная мембрана, покрывает легкие, а также выстилает внутреннюю часть грудной клетки), образующуюся. .. читать далее ) из грудной клетки. Эта процедура помогает расправить коллабированные легкие. Введение обычно может быть сделано с использованием только местной анестезии.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это потребительская версия. ВРАЧИ: ПОСМОТРЕТЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ВЕРСИЮ

ПОСМОТРЕТЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ВЕРСИЮ

Проверьте свои знания

Пройди тест!

Травма грудной клетки — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Травма грудной клетки быстро поднялась на второе место среди непреднамеренных травм. Травма грудной клетки сопровождается наибольшей смертностью; в некоторых исследованиях до 60%. Быстрое мышление и раннее вмешательство являются ключевыми факторами для оценки, управления и выживания. В этом упражнении рассматриваются причины и проявления травмы грудной клетки, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ее лечении.

Цели:

Рассмотрите этиологию травмы грудной клетки.
Опишите клиническую картину травмы грудной клетки.
Кратко о лечении травм грудной клетки.
Краткое описание улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с травмой грудной клетки.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Этиология

Травма грудной клетки может быть результатом проникающей или тупой травмы. Тупая травма в целом является более распространенной причиной травматических повреждений и может быть столь же опасной для жизни. Важно знать механизм, так как управление может быть разным.[2][3] Большинство тупых травм лечат консервативно, тогда как проникающие травмы грудной клетки требуют оперативного вмешательства.

Эпидемиология

Все возрастные группы подвержены риску травм грудной клетки. После травм головы и конечностей травма грудной клетки является третьей наиболее распространенной тупой травмой и быстро поднимается на второе место. Автомобильные травмы являются наиболее распространенными из них. Однако это снижается с появлением повышенной безопасности транспортных средств.[3][4][5][6][7]

Оценка

Раннее выявление травмы грудной клетки является приоритетом. Первые 3 шага оценки травм включают оценку, распознавание и вмешательство в потенциальные повреждения «коробки». Следование обычному методу оценки снижает количество пропущенных травм. Повреждения сердца и легких являются первичными и жизненно важными, так как при их пропуске летальность выше. Также необходимо учитывать травмы других грудных структур; ребра, ключица, трахея, бронхи, пищевод и артерии, включая аорту и вены, должны быть оценены при вторичном и третичном обследовании.

Первичный осмотр служит моментом для выявления сразу опасных для жизни травм. Эти травмы должны быть рассмотрены во время идентификации.

Потенциальные травмы, которые следует исключить:

После завершения первоначального осмотра и дополнительной визуализации вторичное обследование может выявить: Ушибы грудной клетки по типу ремней безопасности, точечная болезненность над ребрами, ослабление дыхательных шумов над гемотораксом, тахипноэ, гипоксия в отдельности или в сочетании с другими признаками указывают на травму грудной клетки. Механизм тоже надо учитывать. Если механизм вызывает высокий уровень подозрений, следует провести ЭКГ для оценки ушиба сердца.[5][7]

Диагностика

Несмотря на преобладание рентгенографии органов грудной клетки, у нее есть ограничения. Поскольку рентгенография грудной клетки выполняется в положении лежа, пневмоторакс малого и среднего размера и гемоторакс могут быть пропущены.[8][9][10]

Расширенная сфокусированная оценка с сонографией при травме (eFAST) может быть выполнена при первичном обследовании, особенно у нестабильного пациента. Это может помочь быстро идентифицировать места с воздухом и/или кровью и направить окончательное лечение. По сравнению с рентгенографией грудной клетки в положении лежа eFAST у постели больного более чувствителен для оценки пневмоторакса. [11][12][13][14]

4 проекции традиционного обследования Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) включают окно сердца (подмечевидное), правый верхний квадрант (RUQ или карман Моррисона), левый верхний квадрант (LUQ) и надлобковое окно (мочевой пузырь). . Наличие черного скопления за пределами органа, внутренних органов или перикарда предполагает проведение +FAST-обследования.

eFAST включает легочные проекции для оценки пневмоторакса и гемоторакса в дополнение к традиционным четырем проекциям. eFAST следует начинать в области, где существует наибольшее подозрение на травму. Если вас беспокоит грудная клетка, то именно с нее следует начинать eFAST. Это включает в себя оценку передней грудной стенки между ребрами на наличие пневмоторакса и поиск продолжения позвоночной полосы каудальнее диафрагмы в окнах правого и правого предплечий для оценки гемоторакса. Спинная полоса может присутствовать в случаях плеврального выпота. Подобно положительному тесту FAST, предполагается, что любое наличие жидкости у пациента с травмой является кровью.

Компьютерная томография (КТ) более чувствительна и специфична. Однако для этого требуется, чтобы пациент был достаточно стабилен для транспортировки.

Другие дополнения включают эндоскопию, бронхоскопию и электрокардиографию для завершения оценки, когда это необходимо. [15][16]

Лечение/управление

После того, как ABC (дыхательные пути, дыхание, кровообращение) были рассмотрены, необходимо предпринять вмешательства для конкретных травм.

Непосредственно опасные для жизни травмы требуют немедленного вмешательства, например экстренной трубной торакостомии при обширном пневмотораксе и начального лечения гемоторакса. В случаях гемоторакса адекватный дренаж является обязательным для предотвращения оставшегося гемоторакса. Задержанный гемоторакс может привести к эмпиеме, требующей видеоторакоскопической хирургии.

Большинство травм грудной клетки можно лечить консервативно. Однако при необходимости не следует откладывать оперативное лечение. Оперативное исследование повреждений грудной клетки следует рассматривать, если объем дренажа через торакостомическую трубку немедленно превышает 1000–1500 мл, около 200 мл в час в течение 2–4 часов или если продолжаются реанимационные мероприятия (переливание крови, стойкая гипотензия) без какой-либо другой видимой причины.

Прием

При незначительных травмах может потребоваться тщательное наблюдение и обезболивание. Следует соблюдать осторожность у молодых и пожилых людей. Пациенты с 3 или более переломами ребер, цеповым сегментом и любым количеством переломов ребер с ушибами легких, гемопневмотораксом, гипоксией или ранее существовавшим заболеванием легких должны находиться под наблюдением на продвинутом уровне помощи.

Обезболивающее

Обезболивание значительно влияет на смертность и заболеваемость у пациентов с травмой грудной клетки.[18] Боль приводит к образованию шин, которые ухудшают или препятствуют заживлению. Во многих случаях это может привести к пневмонии. Следует рассмотреть раннее обезболивание, чтобы уменьшить шинирование. В острой ситуации следует использовать толчковые дозы наркотиков короткого действия.

Другие варианты обезболивания включают внутриплевральные блокады нервов, трансдермальные пластыри, внутривенную контрольную анальгезию пациента (PCA) и эпидуральную анальгезию.

Ненаркотические трансдермальные пластыри являются безопасным средством обезболивания для многих пациентов. Его следует рассматривать у пациентов с постоянной болью в грудной клетке, несмотря на отсутствие подтвержденных переломов ребер, при выписке пациента или в качестве дополнения при госпитализации.

Антибиотики

Профилактическое введение антибиотиков при трубчатой торакостомии по поводу тупой травмы грудной клетки не снижало заболеваемость эмпиемой или пневмонией при стерильной установке [19].]

Следует рассматривать в случае сильно загрязненных ран или при нарушении стерильности.

При лечении ушиба легкого, вызванного травмой грудной клетки, следует принять во внимание следующие шаги.

Оперативное лечение переломов ребер

Было показано, что открытое вправление и внутренняя фиксация (ORIF) снижают смертность у пациентов с вялой грудной клеткой, сокращают продолжительность искусственной вентиляции легких, сокращают продолжительность пребывания в стационаре и сокращают продолжительность пребывания в реанимации [20].

Большинство ушибов легких требуют поддерживающей терапии до заживления ушиба. Поскольку ушибы могут постепенно развиваться в течение первых 24-48 часов после травмы, необходим тщательный мониторинг. Целью терапии является предотвращение дыхательной недостаточности, недостаточности и осложнений.[21] Должен быть надлежащий контроль боли, чтобы предотвратить шинирование грудных мышц в результате травмы и обеспечить расширение легких.

Поддерживающая терапия например, постуральный дренаж, отсасывание, физиотерапия грудной клетки, стимулирующая спирометрия, поощрение кашля и глубокое дыхание могут быть предприняты для предотвращения ателектаза. Можно использовать вентиляцию с положительным давлением с использованием CPAP и BiPAP. [22] Чрезвычайно важно обеспечить минимальное положительное давление в конце выдоха (PEEP), чтобы поддерживать легкие открытыми, задействовать максимальное количество альвеол и предотвратить баротравму. у больного с ушибом снижается нагрузка на диафрагму, а положение ушибленного легкого в самостоятельном положении способствует рекрутированию альвеол. Неинвазивная вентиляция может значительно вызвать растяжение желудка и аспирацию, если уровень сознания нарушен. Если вентиляция с положительным давлением неэффективна, требуется инвазивная вентиляция легких. Большой дыхательный объем может иметь неблагоприятные последствия; поэтому предлагается использовать низкий дыхательный объем. Пациентам с тяжелой гипоксией и плохой реакцией на другие методы лечения может быть полезен оксид азота. Диуретики могут быть использованы при контузии для уменьшения легочного венозного сопротивления и гидростатического давления в легочных капиллярах.[5] Если для поддержания эуволемии требуется инфузионная терапия, рекомендуется измерение давления в легочной артерии, чтобы избежать отека легких.

Хирургическая стабилизация может потребоваться в случае множественных переломов ребер/вздутия грудной клетки для коррекции легочной механики. Пациентам, невосприимчивым ко всем традиционным методам лечения, успешно помогает экстракорпоральный газообмен (ЭКМО) [24].

Дифференциальный диагноз

Необходимо провести полное первичное, вторичное и третичное обследование, чтобы избежать пропущенных или смешанных повреждений.

Жемчуг и другие предметы

Особые группы населения

Гериатрические пациенты имеют более высокую смертность по сравнению с более молодыми пациентами с такими же травмами.

У пожилых пациентов с переломом одного ребра смертность вдвое выше, чем у более молодых пациентов с такой же травмой. Смертность увеличивается на 19% на каждое дополнительное ребро, а риск пневмонии на 27%.[25][26]

Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

Травма грудной клетки — распространенная проблема, с которой сталкиваются врачи отделений неотложной помощи. Поскольку в травму грудной клетки обычно вовлечены многие другие органы, с этим состоянием лучше всего справляется межпрофессиональная команда, состоящая из хирурга-травматолога, практикующей медсестры, анестезиолога, торакального хирурга, медсестер отделения интенсивной терапии и кардиохирурга. Во многих случаях требуется огромная сила, чтобы вызвать повреждение органов внутри грудной полости, и связанное с этим повреждение органов является обычным явлением.

В зависимости от степени повреждения исходы травм грудной клетки различаются. При изолированных переломах ребер прогноз благоприятный, но при разрыве аорты или ушибе легкого или сердца восстановление часто затягивается. Самая высокая заболеваемость после травмы грудной клетки наблюдается у очень молодых и очень старых пациентов. [27][28] [Уровень 5]

Контрольные вопросы

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.: Clark GC, Schecter WP, Trunkey DD. Переменные, влияющие на исход при тупой травме грудной клетки: вздутие грудной клетки по сравнению с ушибом легкого. J Травма. 1988 март; 28 (3): 298-304. [PubMed: 3351988]
2.: Ziegler DW, Agarwal NN. Заболеваемость и смертность от переломов ребер. J Травма. 1994 декабрь; 37 (6): 975-9. [PubMed: 7996614]
3.: Вейси В. Т., Николау В.С., Палиобейс С., Эфстатопулос Н., Яннудис П.В. Распространенность травм грудной клетки, сопутствующие травмы и смертность: опыт травматологического центра I уровня. Инт Ортоп. 2009 г.Окт; 33 (5): 1425-33. [Бесплатная статья PMC: PMC2899104] [PubMed: 19266199]
4.: LoCicero J, Mattox KL. Эпидемиология травм грудной клетки. Surg Clin North Am. 1989 г., февраль; 69(1):15-9. [PubMed: 2911786]
5.: Ekpe EE, Eyo C. Детерминанты смертности у пациентов с травмами грудной клетки. Нигер Дж. Сург. 2014 янв; 20(1):30-4. [Бесплатная статья PMC: PMC3953631] [PubMed: 24665200]
6.: Davis JS, Satahoo SS, Butler FK, Dermer H, Naranjo D, Julien K, Van Haren RM, Namias N, Blackbourne LH, Schulman CI . Анализ догоспитальной смертности: кого мы можем спасти? J Травма неотложной помощи Surg. 2014 авг; 77 (2): 213-8. [В паблике: 25058244]
7.: Деметриадес Д., Кимбрелл Б., Салим А. , Вельмахос Г., Ри П., Престон К., Грузински Г., Чан Л. Смерти от травм в зрелой городской системе травм: является ли «тримодальное» распределение допустимой концепцией? J Am Coll Surg. 2005 г., сен; 201(3):343-8. [PubMed: 16125066]
8.: Эбрахими А., Юсефифард М., Мохаммад Каземи Х., Расули Х.Р., Асади Х., Могадас Джафари А., Хоссейни М. Диагностическая точность УЗИ грудной клетки по сравнению с рентгенографией грудной клетки для выявления пневмоторакса: пневмоторакс Систематический обзор и метаанализ. Танафос. 2014;13(4):29-40. [Бесплатная статья PMC: PMC4386013] [PubMed: 25852759]
9.: Nagarsheth K, Kurek S. Ультразвуковое обнаружение пневмоторакса по сравнению с рентгенографией грудной клетки и компьютерной томографией. Am Surg. 2011 Апрель; 77 (4): 480-4. [PubMed: 21679560]
10.: Alrajab S, Youssef AM, Akkus NI, Caldito G. УЗИ плевры по сравнению с рентгенографией грудной клетки для диагностики пневмоторакса: обзор литературы и метаанализ. Критический уход. 2013 23 сентября; 17 (5): R208. [Бесплатная статья PMC: PMC4057340] [PubMed: 24060427]
11.: Лихтенштейн Д.А., Меню Ю. Прикроватный ультразвуковой признак, исключающий пневмоторакс у тяжелобольных. Скольжение легких. Грудь. 1995 г., ноябрь; 108 (5): 1345-8. [PubMed: 7587439]
12.: Ding W, Shen Y, Yang J, He X, Zhang M. Диагностика пневмоторакса с помощью рентгенографии и УЗИ: метаанализ. Грудь. 2011 г., октябрь; 140 (4): 859-866. [PubMed: 21546439]
13.: Hyacinthe AC, Broux C, Francony G, Genty C, Bouzat P, Jacquot C, Albaladejo P, Ferretti GR, Bosson JL, Payen JF. Диагностическая точность УЗИ при неотложной оценке распространенных поражений грудной клетки после травмы. Грудь. 2012 май; 141(5):1177-1183. [В паблике: 22016490]
14.: Мумтаз У, Захур З., Раза М.А., Мумтаз М. Ультразвук и рентгенограмма грудной клетки в положении лежа на спине у пациентов с дорожно-транспортными происшествиями: надежный и удобный способ диагностики плеврального выпота. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2017 окт.-дек.; 29(4):587-590. [PubMed: 29330983]
15.: Mowery NT, Gunter OL, Collier BR, Diaz JJ, Haut E, Hildreth A, Holevar M, Mayberry J, Streib E. Практические рекомендации по лечению гемоторакса и скрытого пневмоторакса . J Травма. 2011 Февраль; 70 (2): 510-8. [В паблике: 21307755]
16.: Casós SR, Richardson JD. Роль торакоскопии в неотложной помощи при травмах грудной клетки. Curr Opin Crit Care. 2006 Декабрь; 12 (6): 584-9. [PubMed: 17077691]
17.: Чжоу Ю.П., Лин Х.Л., Ву Т.К. Видеоторакоскопические операции по поводу оставшегося гемоторакса при тупой травме грудной клетки. Curr Opin Pulm Med. 2015 июль; 21 (4): 393-8. [Бесплатная статья PMC: PMC5633323] [PubMed: 25978625]
18.: Galvagno SM, Smith CE, Varon AJ, Hasenboehler EA, Sultan S, Shaefer G, To KB, Fox AD, Alley DE, Ditillo M, Джозеф Б.А., Робинсон Б.Р., Верхний Э.Р. Лечение боли при тупой травме грудной клетки: руководство по совместной практике от Восточной ассоциации хирургии травм и общества анестезиологов-травматологов. J Травма неотложной помощи Surg. 2016 ноябрь;81(5):936-951. [PubMed: 27533913]
19.: Хейдари М.Б., Хессами М.А., Сетайеши К., Саджадифар Ф. Использование антибиотиков в профилактических целях после трубной торакостомии при тупой травме грудной клетки для профилактики эмпиемы и пневмонии. J Inj Violence Res. 2014 июль; 6 (2): 91-2. [Бесплатная статья PMC: PMC4009174] [PubMed: 24045157]
20.: Kasotakis G, Hasenboehler EA, Streib EW, Patel N, Patel MB, Alarcon L, Bosarge PL, Love J, Haut ER, Como JJ. Оперативная фиксация переломов ребер после тупой травмы: практическое руководство Восточной ассоциации травматологической хирургии. J Травма неотложной помощи Surg. 2017 март;82(3):618-626. [В паблике: 28030502]
21.: Рендеки С., Молнар Т.Ф. Контузия легкого. Дж. Торак Дис. 11 февраля 2019 г. (Приложение 2): S141-S151. [Бесплатная статья PMC: PMC6389561] [PubMed: 30906578]
22.: Ganie FA, Lone H, Lone GN, Wani ML, Singh S, Dar AM, Wani NU, Wani SN, Nazeer NU. Контузия легкого: клинико-патологическое состояние с непредсказуемым клиническим течением. Бык Эмердж Травма. 2013 Январь; 1(1):7-16. [Бесплатная статья PMC: PMC4771236] [PubMed: 27162815]
23.: Пожгайн З., Кристек Д., Ловрич И., Конджа Г., Елавич М., Кокур Дж., Данилович М. Ушибы легких после тупой травмы грудной клетки: клиническое значение и оценка ведения пациентов. Eur J Trauma Emerg Surg. 2018 окт; 44 (5): 773-777. [PubMed: 29167928]
24.: Паолоне С. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) при повреждении легких при тяжелом остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС): обзор литературы. Клин Нурс Рез. 2017 дек; 26 (6): 747-762. [В паблике: 27836935]
25.: Балджер Э.М., Арнесон М.А., Мок К.Н., Юркович Г.Дж. Переломы ребер у пожилых людей. J Травма. 2000 г., июнь; 48(6):1040-6; обсуждение 1046-7. [PubMed: 10866248]
26.: Battle CE, Hutchings H, Evans PA. Факторы риска, предсказывающие смертность у пациентов с тупой травмой грудной клетки: систематический обзор и метаанализ.