Поздний демпинг синдром: современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение uMEDp

Демпинг – синдром поздний (гипогликесический синдром)

Это осложнение, которое развивается через 2-3 ч после приема пищи и выражается в приступе слабости, головокружения, тошноты. Гипогликемический синдром возникает у 17% больных, подвергшихся резекции желудка, в различные сроки после операции.

Почему возникает гипогликемический синдром?

У больных, перенесших резекцию желудка, пища из культи желудка быстро переходит в тощую кишку, где углеводы, особенно легко усваиваемые, быстро всасываются, вследствие чего быстро повышается уровень сахара крови, появляется гипергликемия (более чем в 2 раза), гипергликемический синдром.

В дальнейшем происходит компенсаторное выбрасывание в кровь инсулина, при этом развивается так называемая компенсаторная, или реактивная, гипогликемия – уровень сахара падает и часто оказывается ниже исходных цифр (нередко до 2,78 ммоль/л и ниже).

Основные симптомы гипогликемического синдрома

Характерны остро развивающееся чувство слабости, головокружение, резкое чувство голода, сосущая боль в эпигастральной области, дрожь, сердцебиение, снижение артериального давления, иногда брадикардия, бледность кожных покровов, пот. Возможна потеря сознания. Приступ через 1-1,5 часа после еды. Эти симптомы быстро проходят после приема небольшого количества пищи, особенно, богатой углеводами.

Симптомы гипогликемии могут возникать при длительных перерывах между приемами пищи, после физической нагрузки.

Нарушение углеводного обмена приводит к снижению отложения гликогена в печени, мышцах. Уменьшение обеспеченности глюкозой головного мозга может изменять его деятельность, затруднять выполнение умственной работы, ухудшать память, способствовать развитию психастенических нарушений. Гипогликемия отрицательно сказывается на работе сердца, развивается миокардиодистрофия.

Степени тяжести гипогликемического синдрома

• I степень – симптомы гипогликемии бывают 2-3 раза в неделю, но больные их практически не замечают. Трудоспособность не нарушена.
• II степень – симптомы гипогликемии проявляются более выражено, поэтому больные вынуждены питаться чаще. Этот синдром часто сочетается с другими послеоперационными синдромами. Трудоспособность снижена.
• III степень – симптомы наблюдаются ежедневно, больные вынуждены питаться часто, преимущественно лежа, носят с собой сахар или хлеб. Трудоспособность стойко нарушена.

При склонности к гипогликемическим состояниям больным необходимо всегда иметь с собой сахар; при развитии тяжелых приступов гипогликемии внутривенно вводят раствор глюкозы.

Для профилактики гипогликемического синдрома в ряде случаев назначают изадрин под язык за 20–30 мин до появления возможных признаков гипогликемии.

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/dumping-syndrome/symptoms-causes/syc-20371915
https://www.nostomachforcancer.org/about/life-without-a-stomach/special-concerns/dumping-syndrome
http://www.med.umich.edu/cancer/files/anti-dumping-diet.pdf
https://lektsia.com/6x67aa.html

 

 

Демпинг-синдром (постгастрорезекционный синдром)

Демпинг-синдром вызывает наличие симптомов нарушения гемодинамических и нейровегетативных расстройств в ответ на быстрое поступление желудочного содержимого в тонкую кишку и ее перерастяжение.

При раннем демпинг-синдроме, в связи с быстрым сбрасыванием (провалом) неотработанной пищи из культи желудка, повышается осмотическое давление и усиливается моторика в проксимальном отделе тонкой кишки, что приводит к значительному расширению сосудов, замедлению кровотока, дисфункции плазмы крови и межклеточной жидкости в просвет кишки для достижения осмотического равновесия. При этом происходит растяжение стенок кишки и выделение из клеток слизистой оболочки биологически активных веществ (гистамина, серотонина, кининов, вазоактивного кишечного полипептида и т. д. ). В результате происходит вазодилатация, снижается объем циркулирующей плазмы, повышается моторная активность кишечника. Снижение объема циркулирующей плазмы на 15-20% является решающим фактором с возникновением вазомоторных симптомов слабости, головокружения, сердцебиения, лабильности артериального давления — вначале с тенденцией к гипотонии, затем его повышением, главным образом за счет систолического. Вследствие гиповолемии и гипотензии активизируется симпатоадреналовая система, что проявляется бледностью кожных покровов, учащением пульса, повышением АД. Ранний демпинг-синдром развивается на фоне быстро нарастающего уровня глюкозы в крови. Ускоренная моторика тонкой кишки является причиной кишечных колик и поносов. При массивном сбросе жидкого содержимого в тонкую кишку может наступить обморок. Быстрое всасывание продуктов расщепления легко усваиваемых углеводов (сахара, меда, варенья, сладкого чая) приводит к усилению проявлений гипергликемии. Последняя в свою очередь вызывает возбуждение центров гипоталамуса и рефлекторно — поджелудочной железы. Происходит усиленный выброс в кровь инсулина.

В итоге развивается гипогликемическое состояние — поздний демпинг-синдром. Больные обычно жалуются на слабость, потливость, головокружение, обморочное состояние, «прилив жара» во всем теле, сердцебиение, иногда боли в области сердца. Наряду с этими симптомами появляются ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, тошнота, скудная рвота, урчание и коликообразная боль в животе, понос. Из-за мышечной слабости больные вынуждены принимать горизонтальное положение. Вследствие ускоренного прохождения химуса по тонкой кишке нарушается переваривание жиров, углеводов и снижается всасывание продуктов из гидролиза. В результате у больных с демпинг-синдромом прогрессирует снижение массы тела, развивается анемия, авитаминоз. Ранний демпинг развивается через 10-20 минут после приема пищи или же во время еды (клинические проявления гипергликемии). Поздний демпинг развивается через несколько часов после еды с клиникой гипогликемического синдрома.

Синдром приводящей петли возникает в 3-29% случаев после резекции желудка по Бильрот-2 вследствие нарушения эвакуации дуоденального содержимого и попадания части съеденной пищи не в отводящую, а в приводящую петлю тощей кишки. Клинически проявляется распирающей болью в правом подреберье вскоре после еды, которая стихает после обильной рвоты желчью. Иногда в эпигастрии пальпируется растянутая приводящая петля тощей кишки в виде эластичного безболезненного образования, исчезающего после рвоты. Диагностика основывается на рентгенологическом исследовании (длительная задержка контраста в приводящей петле тощей кишки, нарушение ее перистальтики, расширение петли).

Демпинг-синдром — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение обучения

Демпинг-синдром может возникнуть после различных желудочных процедур и возникает из-за быстрого перемещения гиперосмолярного химуса из желудка в тонкую кишку. В большинстве случаев демпинг-синдром успешно лечится корректировкой диеты. В частности, приемы пищи должны быть разделены таким образом, чтобы меньшие порции пищи потреблялись с большей частотой, а жидкости не следует употреблять раньше, чем через 30 минут после каждого приема пищи. Кроме того, следует избегать простых сахаров и молочных продуктов, а калорийность белков и жиров следует увеличивать, чтобы компенсировать снижение потребления углеводов. Поощряется пища, богатая клетчаткой, поскольку она способствует более длительному транзиту в кишечнике. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение демпинг-синдрома и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в обучении и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Объясните патофизиологию демпинг-синдрома.

• Опишите клиническую картину больного с демпинг-синдромом.

• Кратко опишите варианты лечения и ведения больных с демпинг-синдромом.

• Опишите стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения лечения демпинг-синдрома и улучшения результатов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Ожирение стало кризисом современного западного общества. Многие пациенты могут решиться на операцию по снижению веса. Демпинг-синдром – это состояние, возникающее у пациентов, перенесших операцию на желудке. Изменение физиологии желудочно-кишечного тракта вызывает нежелательные эффекты у пациента в результате быстрого перемещения гиперосмолярного химуса из желудка в тонкую кишку.[1][2][3][4]

Этиология

Тяжесть демпинг-синдрома коррелирует с объемом операции на желудке. Хирургическая этиология включает гастроеюностомию, антрэктомию, пилорэктомию, пилоропластику, эзофагэктомию, ваготомию, шунтирование по Ру и фундопликацию по Ниссену.

Нехирургические причины включают сахарный диабет, вирусные заболевания и идиопатические причины.

Эпидемиология

У пациентов, перенесших операцию на желудке, от 20 до 50% пациентов имеют симптомы демпинг-синдрома. У пациентов развиваются тяжелые симптомы примерно с частотой от 1 до 5%. Ранний демпинг-синдром встречается чаще, чем поздний демпинг-синдром.

Патофизиология

Демпинг-синдром, вероятно, вызван быстрым перемещением химуса. У пациентов без операции на желудке пищеварение начинается в желудке и постепенно переходит в двенадцатиперстную кишку. Кислота и протеазы инициируют расщепление пищи, способствуя перевариванию более мелких частиц пищи в двенадцатиперстной кишке. Этот физиологический процесс ослабляется при хирургических манипуляциях на этом пути. Шунтирование привратника или нарушение иннервации желудка может привести к снижению резервов желудка или быстрому прохождению гиперосмолярного пищевого материала в двенадцатиперстную кишку.

Кроме того, энтеральная нервная система играет важную роль в регуляции опорожнения желудка с участием нескольких желудочно-кишечных (ЖКТ) гормонов и внешней иннервации.

Существует два типа проблем, которые могут возникнуть в результате операции на желудке: ранний и поздний демпинг-синдромы.

Ранний сброс

При раннем демпинге симптомы обычно проявляются через 10–30 минут после еды. Быстрый переход гиперосмолярного химуса из желудка в двенадцатиперстную кишку вызывает перемещение жидкости из сосудистой сети в просвет кишечника, что приводит к увеличению объема тонкой кишки. Считается, что это является причиной спазмов в животе, тахикардии, тошноты и диареи.

Гормоны желудочно-кишечного тракта, такие как энтероглюкагон, панкреатический полипептид, пептид YY, вазоактивный интестинальный полипептид, глюкагоноподобный пептид и нейротензин, имеют более высокие значения после еды. Гормональный дисбаланс может вызвать задержку моторики, снижение желудочной и кишечной секреции, что задерживает пищеварение и транзит пищи, поступающей в тонкую кишку.

Поздний сброс

Поздний демпинг, также известный как постпрандиальная гиперинсулинемическая гипогликемия, обычно возникает через 1–3 часа после приема пищи с высоким содержанием углеводов. Существует связь с гипогликемией, но точный механизм неизвестен. Предполагается, что быстрое всасывание углеводов усугубляет опосредованный глюкозой ответ инсулина.

Анамнез и физикальное исследование

Демпинг-синдром возникает у пациентов, перенесших операцию на желудке. Симптомы раннего демпинга проявляются через 10–30 минут после еды. Поздний демпинг может проявиться через 1–3 часа после приема высокоуглеводной пищи.

Могут быть желудочно-кишечные или вазомоторные симптомы. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта включают тошноту, рвоту, диарею или отрыжку. Вазомоторные симптомы включают шок, обмороки, предобморочные состояния, сердцебиение, головокружение, желание лечь или потливость.

Оценка

Компания Sigstad разработала диагностический индекс демпинг-синдрома, который включает множественные признаки или симптомы, такие как тошнота, рвота и шок. Оценка выше семи может свидетельствовать о синдроме демпинга.

Рейтинговая шкала, основанная на вопроснике самооценки, Шкала оценки симптомов демпинга — это еще один способ выявления пациентов с тяжелыми симптомами.

Пероральный тест на глюкозу может вызвать появление признаков и симптомов демпинг-синдрома. После провокации 50 г глюкозы перорально после 10-часового голодания, если у пациента повышена частота сердечных сокращений на десять или более ударов в минуту в течение первого часа, исследования демонстрируют 100% чувствительность и 94% специфичность для раннего демпинг-синдрома.

Дополнительные методы получения дополнительной информации об анатомии включают эндоскопию, исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием и сканирование опорожнения желудка.

Лечение/управление

Диета

В большинстве случаев демпинг-синдром успешно лечится корректировкой диеты. Предлагаемое разделение пищи рекомендуется, по крайней мере, шесть раз в день. Жидкости следует воздержать до 30 минут после еды. Кроме того, следует избегать простых сахаров и молочных продуктов. Белковые и жировые калории должны быть увеличены, чтобы компенсировать снижение потребления углеводов. Поощряется пища, богатая клетчаткой, которая, как было показано, способствует более длительному транзиту в кишечнике.

Лекарства

У пациента, у которого симптомы продолжают проявляться, несмотря на изменение диеты, может быть рассмотрена медикаментозная терапия. Несколько вариантов включают толбутамид и пропранолол.

Октреотид является аналогом соматостатина, который ингибирует несколько гормонов ЖКТ. Терапевтические эффекты проявляются задержкой опорожнения желудка, снижением высвобождения гормонов ЖКТ, удлинением времени транзита по тонкой кишке, снижением высвобождения инсулина и сужением внутренних органов. Многочисленные исследования показали, что октреотид облегчал симптомы демпинг-синдрома как при кратковременной, так и при длительной терапии.

Акарбоза является конкурентным ингибитором α-глюкозидазы щеточной каймы кишечника, который имеет более высокое сродство к ферменту по сравнению с нормальным субстратом. Однако, поскольку это обратимое взаимодействие, распад олигосахаридов на моносахариды замедляется. Это отложенное преобразование помогает предотвратить неблагоприятные последствия позднего демпинга. Исследования продемонстрировали уменьшение симптомов постпрандиальной гипогликемии.

Хирургия

Хирургические вмешательства предназначены для пациентов, которым консервативные меры не помогли. Существует несколько вариантов, включая ревизию стомы, анастомозы Бильрот II и Бильрот I, реконструкцию привратника, интерпозицию тощей кишки и конверсию Roux-en-Y.

Ревизия стомы включает сужение гастроеюнальной стомы, что задерживает опорожнение желудка. Однако наблюдаются такие осложнения, как выходная обструкция желудка и стриктуры. Это вмешательство больше не играет роли при демпинг-синдроме.

Конверсионный анастомоз Бильрот II в Бильрот I возобновляет транзит пищи в двенадцатиперстную кишку. Это простое вмешательство с минимальными осложнениями. Здесь также можно избежать риска обструкции выходного отдела желудка.

Реконструкция привратника полезна у пациентов с демпинг-синдромом после пилоропластики. Рубец после пилоропластики разрезают и затем сближают мышцу сфинктера.

Интерпозиция тощей кишки включает интерпозицию изоперистальтической петли тощей кишки. Одно исследование продемонстрировало улучшение раннего демпинг-синдрома, однако дальнейшие исследования не дали таких же результатов.

Преобразование гастроеюностомии по Roux-en-Y в гастроеюноанастомоз по Roux-en-Y задерживает опорожнение желудка и транзит через конечность Roux. Несмотря на то, что механизм улучшения симптомов синдрома демпинга неизвестен, были продемонстрированы благоприятные результаты.

Дифференциальная диагностика

Демпинг-синдром в основном характеризуется болью в животе, тошнотой/рвотой, потерей веса, диареей, ранним чувством насыщения, приливами и утомляемостью. Эти симптомы являются проявлением различных желудочно-кишечных и эндокринных заболеваний, поэтому требуется тщательная оценка.

Прогноз

В большинстве случаев демпинг-синдром успешно лечится корректировкой диеты. Если корректировка диеты не удалась, поставщик медицинских услуг может порекомендовать медикаментозное или хирургическое лечение, но эффективность таких вмешательств точно не установлена.

Повышение эффективности медицинских работников

С демпинг-синдромом лучше всего справляется межпрофессиональная команда, в которую входят медсестры, диетологи и фармацевты. Главное — набраться терпения и рассмотреть изменения в питании в качестве начального метода лечения. В большинстве случаев демпинг-синдром успешно лечится корректировкой диеты. Предлагаемое разделение пищи рекомендуется, по крайней мере, шесть раз в день. Жидкости следует воздержать до 30 минут после еды. Кроме того, следует избегать простых сахаров и молочных продуктов. Белковые и жировые калории должны быть увеличены, чтобы компенсировать снижение потребления углеводов. Поощряется пища, богатая клетчаткой, которая, как было показано, способствует более длительному транзиту в кишечнике.

Лекарства и хирургическое вмешательство для усиления персистенции не всегда эффективны и могут даже усугубить симптомы. В целом большинству пациентов изменения диеты приносят пользу, но ответ может занять несколько недель или месяцев.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Syn NL, Wee I, Shabbir A, Kim G, So JB. Мешочек против отсутствия мешочка после тотальной гастрэктомии: метаанализ рандомизированных и нерандомизированных исследований. Энн Сург. 2019Июнь; 269 (6): 1041-1053. [PubMed: 31082900]

2.

Gys B, Plaeke P, Lamme B, Lafullarde T, Komen N, Beunis A, Hubens G. Гетерогенность в определении и клинических характеристиках демпинг-синдрома: обзор литературы . Обес Сур. 2019 июнь; 29 (6): 1984-1989. [PubMed: 30941693]

3.

Файад Л., Швейцер М., Раад М., Симсек С., Олеас Р., Данлэп М.К., Шах Т., Доши Дж., Эль-Асмар М., Обербах А., Сингх В.К., Стил К., Магнуссен Т., Каллу А.Н., Хашаб М.А., Кумбхари В. Реальный алгоритм, основанный на страховании, с использованием техники двойного непрерывного шва для уменьшения трансорального выходного отверстия для восстановления веса и демпинг-синдрома после желудочного обходного анастомоза по Ру. Обес Сур. 201929 июля (7): 2225-2232. [PubMed: 30937874]

4.

Nor Hanipah Z, Hsin MC, Liu CC, Huang CK. Лапароскопическое петлевое дуоденально-еюнальное шунтирование с рукавной гастрэктомией у больных сахарным диабетом 2 типа. Surg Obes Relat Dis. 2019 май; 15 (5): 696-702. [PubMed: 30935839]

5.

Томита Р., Азухата Т., Фудзисаки С., Такамото Ю., Сакураи К., Китада К. [Постпрандиальная полнота в животе после пилоруссохраняющей гастрэктомии при раннем раке желудка]. Ган То Кагаку Риохо. 2018 дек;45(13):2138-2140. [В паблике: 30692310]

6.

Lin S, Guan W, Yang N, Zang Y, Liu R, Liang H. Краткосрочные результаты рукавной резекции желудка и тощекишечного шунтирования: ретроспективное сравнительное исследование рукавной резекции желудка и операции по Ру -Y Шунтирование желудка у китайских пациентов с ИМТ ≥ 35 кг/м ² . Обес Сур. 2019 апр; 29(4):1352-1359. [PubMed: 30635811]

Демпинг-синдром после операции обходного желудочного анастомоза

Что такое демпинг-синдром после операции обходного желудочного анастомоза?

Синдром демпинга после операции обходного желудочного анастомоза — это когда пища «сбрасывается» прямо из желудка в тонкую кишку, не перевариваясь. Различают 2 вида демпинг-синдрома: ранний и поздний. Ранний сброс происходит через 10-30 минут после еды. Поздний сброс происходит через 1-3 часа после еды. Каждый из них имеет несколько разные симптомы, такие как спазмы в животе, учащенное сердцебиение, головокружение и диарея.

Что вызывает демпинг-синдром после операции обходного желудочного анастомоза?

Ранний демпинг-синдром может возникнуть из-за того, что плотная масса пищи попадает в тонкий кишечник на более ранней стадии пищеварения. Кишечник чувствует, что эта пищевая масса слишком концентрирована, и выделяет кишечные гормоны. Ваше тело реагирует, перемещая жидкость, циркулирующую в кровотоке, внутрь кишечника. В результате ваш кишечник становится более полным и раздутым. Диарея часто возникает через 30–60 минут. Кроме того, кишечник выделяет определенные вещества, которые влияют на частоту сердечных сокращений и часто на кровяное давление, вызывая многие симптомы раннего демпинга. Это может привести к головокружению или даже обмороку.

Симптомы позднего демпинга возникают из-за снижения уровня сахара в крови (реактивная гипогликемия). Реактивная гипогликемия — это низкий уровень сахара в крови, возникающий через 1–3 часа после резкого выброса инсулина. У вас больше шансов получить демпинг-синдром, если вы едите пищу, богатую крахмалом или сахаром. Сахара могут быть либо фруктозой, либо столовым сахаром (сахарозой). Уровень инсулина может подняться до высокого уровня, а затем слишком сильно снизить уровень сахара в крови.

Кто подвержен риску демпинг-синдрома после операции обходного желудочного анастомоза?

Демпинг-синдром может возникнуть как минимум у 3 из 20 человек, у которых по какой-либо причине была удалена часть желудка.

Каковы симптомы демпинг-синдрома после операции обходного желудочного анастомоза?

Большинство людей имеют ранние симптомы демпинга. Типичные ранние симптомы демпинга могут включать:

• Вздутие живота
• Потливость
• Спазмы и боли в животе
• Тошнота
• Промывка лица
• Урчание или урчание в животе
• Желание лечь после еды
• Сердцебиение и учащенное сердцебиение
• Головокружение или обморок
• Диарея 

Приблизительно каждый четвертый человек имеет симптомы позднего демпинга. Симптомы позднего демпинг-синдрома могут включать:

• Учащенное сердцебиение
• Потливость
• Голод
• Путаница
• Усталость
• Агрессия
• Тремор
• Обморок

Как диагностируется демпинг-синдром после операции обходного желудочного анастомоза?

Ваша медицинская бригада, скорее всего, диагностирует демпинг-синдром на основании ваших симптомов и времени их появления. Расскажите ему или ей, какие продукты или жидкости вызывают у вас симптомы. Вам также может потребоваться пройти тест на толерантность к глюкозе или водородный дыхательный тест, чтобы помочь вашему лечащему врачу поставить вам диагноз.

Как лечится демпинг-синдром после операции обходного желудочного анастомоза?

Основным методом лечения демпинг-синдрома является изменение диеты. К ним относятся

• Не пейте жидкости, по крайней мере, через 30 минут после еды.
• Разделите суточную калорийность на 6 небольших приемов пищи.
• Прилягте на 30 минут после еды, чтобы контролировать симптомы.
• Выбирайте сложные углеводы, такие как цельнозерновые продукты.
• Избегайте продуктов с высоким содержанием простых углеводов, таких как белая мука или сахар.
• Добавляйте в пищу больше белков и жиров.
• Прекратите есть молочные продукты, если они вызывают проблемы.

Другой вариант — замедлить опорожнение желудка, сделав пищу более густой. Ваш лечащий врач может посоветовать добавлять 15 граммов гуаровой камеди или пектина в каждый прием пищи. Но многие люди не переносят эти добавки к своей пище.

Если диетические изменения не помогают, ваш лечащий врач может выписать вам рецептурные лекарства пролонгированного действия. В редких случаях они могут помочь, но часто не работают. В тяжелых случаях демпинг-синдрома ваш лечащий врач может предложить кормление через зонд или корректирующую операцию.

Ключевые моменты

• Синдром демпинга после операции обходного желудочного анастомоза — это когда пища «сбрасывается» прямо из желудка в тонкую кишку, не перевариваясь. Различают 2 вида демпинг-синдрома: ранний и поздний.
• Ранний демпинг-синдром может возникнуть из-за того, что плотная масса пищи попадает в тонкую кишку на более ранней стадии пищеварения.
• Основным методом лечения демпинг-синдрома является изменение диеты.
• Если диетические изменения не помогают, вам, возможно, придется принимать рецептурные лекарства пролонгированного действия.

Дальнейшие действия

Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от посещения вашего поставщика медицинских услуг:

• Знайте причину своего визита и то, что вы хотите, чтобы произошло.
• Перед посещением запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задавать вопросы и помнить, что говорит вам ваш врач.
• При посещении запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш врач.