При вдохе боль в правом подреберье: Онколог рассказал об опасности боли в правом подреберье — Российская газета

Внимание к пациенту

К вашим услугам – внимательный персонал, который ответит на любой вопрос и поможет сориентироваться

БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ ᐉ Симптомы • Лечение • Причины • Признаки • Лекарства в Аптеке Низких Цен (АНЦ)

Боль в правом подреберье – это симптом, который может указывать на многие заболевания. Чаще всего это признак какой-либо болезни желудочно-кишечного тракта. Болевые ощущения могут быть острыми и приглушенными, возникать спонтанно, приступообразно, или же быть хроническими. В любом случае, этот симптом – повод к срочному обращению за медицинской помощью. Ведь он сигнализирует о том, что имеется одна или несколько патологий органов брюшной полости.

Какой может быть боль в правом подреберье?

Болевые ощущения, которые локализируются в данном месте, могут быть:

• острыми;
• тупыми;
• тянущими;
• распирающими;
• ноющими;
• пульсирующими.

О характере боли обязательно нужно подробно сообщать врачу, ведь это поможет ему заподозрить источник патологии, быстро и правильно поставить предварительный диагноз. И хотя этот диагноз обязательно нужно будет подтвердить анализами и процедурами, врач уже хотя бы будет понимать, в каком направлении нужно искать. А это драгоценное время.

Причины боли в правом подреберье

Болевые ощущения – это природная реакция организма на патологию. Это сигнал человеку, что с его здоровьем проблемы. Область правого подреберье – это место расположения печени, желчного пузыря и его протоков, части кишечника, диафрагмы. Поэтому неприятные ощущения может вызывать сбой в работе одного из этих органов.

Самые распространенные причины данного симптома следующие:

• Патологии желчевыводящей системы: желчного пузыря и протоков. Неприятные ощущения возникают при желчнокаменной болезни, холецистите, холангите и т.д. При остром и хроническом течении этих патологий болевые ощущения будут разными: в первом случае – сильными, приступообразными, кратковременными, во втором – тупыми, продолжительными, на постоянной основе.
• Заболевания печени. Сюда относятся все виды гепатитов, цирроз, рак печени и другие патологии данного органа. Если страдает печень, боль обычно ноющая, она усиливается по мере развития заболевания. Часто ее сопровождают другие симптомы: тошнота, повышенная температура тела, общая слабость и т.д.
• Болезни двенадцатиперстной кишки. В первую очередь, речь идет о дуодените – остром или хроническом воспалении двенадцатиперстной кишки. Если его вызвала бактерия Helicobacter Pylori, характер боли будет колющим, она будет намного сильнее ночью и на голодный желудок. При этом боль в правом подреберье будет исчезать сразу после того, как человек поел. Сопутствующими симптомами будут тошнота, тяжесть, вздутие живота. Для хронического дуоденита характерна ноющая, тупая боль.
• Травмы. Травмирование области органов брюшной полости может провоцировать боль в правом подреберье острого характера. Это может быть очень опасным симптомом, требующим незамедлительного обращения за медицинской помощью. Иначе жизнь травмированного может быть в опасности.
• Остеохондроз. Патологии грудного отдела позвоночника также могут провоцировать болевые ощущения в разных участках тела, в том числе и в правом подреберье. В таком случае боль усиливается при вдохе и выдохе.
• Глистная инвазия. Паразиты, в зависимости от места их локализации в организме, могут также провоцировать боль. В правое подреберье она будет отдавать, если глисты находятся в желчном пузыре, желчных протоках, кишечнике.

Боль в правом подреберье – это опасный симптом, который требует незамедлительного обращения за медицинской помощью. С помощью внешнего осмотра, анализа симптомов, проведения УЗИ и других диагностических анализов и процедур врач сможет определить ее причину и назначить лечение. Медлить с обращением к врачу нельзя ни в коем случае, особенно если была травма.

При вдохе болит правый бок под ребром: причины, лечение

Зачастую при возникновении боли в правом боку под ребрами считается, что это дает о себе знать печень, а если болевые ощущения ниже, значит, аппендицит. На самом же деле причин для возникновения болей в правом боку под ребрами может быть множество. Относительно каждой из них мы во всех подробностях поговорим в данной статье.

Причины возникновения боли в правом боку

Обычно причиной появления болевого синдрома в правом боку под ребрами служит наличие воспалительного процесса в таких органах, как печень, почки, желчный, аппендицит, желудок и другие. В более редких случаях проблемы могут исходить от наличия патологий в костях и суставах, а также при имении травм. Характер болевых ощущений может быть различной природы: от острой, режущей, которая невероятно обжигает, до ноющей и тупой, локализущейся как спереди, так и сзади, сверху и снизу, под ребрами. Боль может даже отдавать в плечи, руки, бедра и ноги.

Читайте также: Лечение головной боли при шейном остеохондрозе

При возникновении боли в боку под ребрами, следует незамедлительно обратиться к специалисту для установления точного диагноза и назначения необходимого лечения, так как данный симптом может быть сигналом для ряда заболеваний, которые требуют незамедлительного вмешательства. Безусловно, необходимо понимать, чем способно грозить несерьезное отношение к собственному здоровью и здоровью близких и окружающих.

Ниже будут подробно рассмотрены основные причины появления боли при вдохе в правом боку под ребром, с которыми следует внимательно ознакомиться.

Когда нужна немедленная медицинская помощь

Есть такие заболевания, при которых медицинская помощь требуется незамедлительно, чтобы не усугубить и не вызвать тяжелых осложнений. К таковым заболеваниям относятся:

1. Аппендицит, который проявляется в виде очень резкой, обжигающей боли внизу в правом боку. Все перечисленное также сопровождается возникновением тошноты, рвоты. У больного отмечается повышение температуры тела. Если затянуть с посещением медицинского учреждения, то пациент вполне может потерять сознание. Если у вас или ваших близких наблюдаются перечисленные симптомы, следует незамедлительно вызвать скорую помощь и до ее приезда не принимать никаких действий.
2. Острый панкреатит и холецистит, который сопровождается опоясывающей болью, причем болевой синдром имеет достаточно сильный характер, сопровождающийся тошнотой. При всем этом боль может отдавать в плечо и шею. Как правило, обострение данных болезней происходит из-за неправильного питания, а именно употребления в пищу неконтролируемого количества жирной пищи.
3. Почечные колики, которые могут быть вызваны закупоркой мочевыводящего канала. Из-за этого человек чувствует крайне резкую боль внизу справа живота, также у него повышается температура тела, сопровождающаяся приступами тошноты, слабости, общим недомоганием.
4. Заболевания сердечно-сосудистой системы – это может быть инфаркт миокарда или обострение стенокардии. Как правило, перечисленное ранее может начаться с болей в правом боку под ребрами. Помимо этого, болезни сердечно-сосудистой системы сопровождаются возникновением одышки, неровной работой сердца, приступами паники, обильным выделением пота.
5. Внематочная беременность, которая сопровождается болью внизу живота тянущего характера. Если вовремя не принять соответствующие меры, то это может быть чревато разрывом маточных труб и кровотечением. Зачастую в начале подобной патологии все проходит, как обычно: наблюдается задержка менструации, тошнота, головокружение, однако по мере роста плодного яйца появляются и другие симптомы: боль, рвота и выделения кровянистого характера.

Читайте также: Почему болит голова и шея сзади

Другие причины болей в правом боку

Помимо вышеперечисленных болезней, требующих незамедлительного посещения врача, существует много других заболеваний, которые сопровождаются данным симптомом, а именно:

1. Болезни желудочно-кишечного тракта тоже часто сопровождаются болями в правом боку в области ребер. Это происходит из-за того, что слизистые оболочки желудка (желчного, поджелудочной, печени, либо кишечника) сильно воспаляются. Если это гастрит или холецистит, то боль носит тупой, ноющий характер, который обостряется после приема пищи. При панкреатите боль локализуется сзади, вызывая при этом приступы тошноты, рвоты, повышение температуры тела. Если имеются проблемы с печенью, то больной ощущает тупую боль под правым ребром, также у него существенно снижается аппетит, наблюдается слабость, появляется желтушность кожи и глаз. При беспокойстве кишечника боль обычно возникает внизу живота и сопровождается общей слабостью, запорами, поносами.
2. Патологии органов дыхания также могут сопровождаться болями в правом боку под ребрами, возникающими из-за возникновения воспалительных процессов в легких и бронхах. Как правило, боль усиливается во время дыхания, кашля. Это может сопровождаться повышением температуры тела, головной болью и кашлем. Здесь рекомендуется посетить компетентного специалиста, который осмотрит тревожащее место и сделает определенные выводы.
3. Болезни нервной системы и позвоночника, такие как остеохондроз, воспаление или защемление нерва, что сопровождается строй или тупой болью справой стороны сзади. Если происходит защемление нервных окончаний – это сопровождается жгучей острой болью, которая носит интенсивный характер.
4. Болезни мочевыделительной системы, такие как пиелонефрит, другие патологии почек и мочевыводящих путей начинаются с возникновения сильных болевых ощущений в боку справа с задней стороны ближе к низу. Помимо этого, больные наблюдают повышение температуры, сильные боли в пояснице, которые могут отдавать в половые органы, общее недомогание, затруднение при мочеиспускании, также возможно изменение цвета и количества мочи.
5. Беременность может сопровождаться ноющими болями в правом боку даже при нормальном ее течении. Это происходит из-за того, что матка во время роста начинает давить на соседние органы, при этом женщина может испытывать изжогу, отрыжку, тошноту и многое другое, характерное для данного состояния. Здесь следует быть предельно аккуратными, ведь на молодую маму ложиться ответственность за будущее чадо.
6. Травмы, как и все другие виды повреждений, которые могут нарушить внутренние органы, сопровождаются болевыми ощущениями. Если после травмы боль не проходит, то следует незамедлительно обратиться за помощью к врачу.

Читайте также: Почему болят руки от локтя до запястья

По итогам статьи можно отметить, что возникновение боли в правом боку под ребром ни в коем случае нельзя оставлять без внимания, так как основная часть заболеваний, сопровождаемых данных симптомом, носит серьезный характер, требует обязательного медицинского вмешательства.

Желчный пузырь, симптомы заболеваний — Клиника Здоровье 365 г. Екатеринбург

Холецистит. Симптомы

Холецистит, лечение, профилактика

Диагностика холецистита

Холецистит, вопросы врачу

Причины возникновения холецистита

Осложнения холецистита

Операция по удалению желчного пузыря (холецистэктомия)

Холецистит, дискинезии желчевыводящих путей, желчнокаменная болезнь — заболевания желчного пузыря, симптомы которых во многом схожи.

Часто бывает, что при хроническом заболевании желчного пузыря и желчевыводящих путей симптомы неспецифичны. Пациентов может беспокоить общее недомогание, субфебрилитет (температура 37.0 — 37.5), диспепсия (отрыжка, тошнота и т.д.), боли или дискомфорт в области грудной клетки.

Такие пациенты могут длительное время, порой безуспешно посещать различных специалистов, которые иногда выставляют диагнозы тиреотоксикоз, язвенную болезнь, гастрит, дистонию и т. д., тогда как причина всех этих симптомов заключена в латентно протекающих заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей.

При хроническом холецистите (воспалительном заболевании желчного пузыря), симптомами, наиболее часто встречающимися являются:

• болевые ощущения в правом подреберье;
• горечь во рту;
• тошнота, иногда рвота;
• плохой аппетит.

Приступ хронического холецистита сопровождается резкой болью в правом подреберье или в подложечной области. При этом боль часто иррадиирует вверх, вправо и кзади (в область правой лопатки, правого плеча, правой половины шеи), иногда боль разливается по всему животу, усиливается в положении на левом боку или при глубоком вдохе.

Обострение может сопровождаться тошнотой и повторной рвотой с желчью. Может отмечаться бледность и желтушность кожных покровов. Язык, как правило, обложен желто-бурым налетом. При пальпации (надавливании) брюшной стенки в верхней части справа выражена болезненность, иногда симптом мышечной защиты.

При дискинезиях желчевыводящих путей обострение чаще всего обусловлено психоэмоциональным стрессом или нейроэндокринными нарушениями.

При гипомоторном типе дискенезии, основным симптомом является боль, которая может быть, как тупая, так и резкая, в виде колик. У большинства больных обычно выражены общеневротические симптомы.

При гипотоническом типе дискинезии, болевой синдром проявляется обычно тупыми болями (дискомфортом) в правом подреберье. Как правило, боль сопровождаются тошнотой, нарушением аппетита, неприятным привкусом во рту.

При желчнокаменной болезни, приступ чаще всего возникает после физических перегрузок, езды на велосипеде и т.п. Приступ боли может внезапно начаться и так же внезапно прекратиться, так, что больной уже на следующий день чувствует себя вполне удовлетворительно. Желтуха, развивающаяся после приступа, является симптомом желчнокаменной болезни, но может встречаться и при гипермоторном типе дискинезии.

У больных с хроническими заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей в процесс может вовлекаться желудок, поджелудочная железа, и др. , что сопровождается такими симптомами, как горький вкус во рту, отрыжка, изжога, тошнота, нарушения стула (поносы, запоры)

Что вызывает боль в правом подреберье? Причины, симптомы, методы лечения и прочее

Некоторые заболевания могут вызывать боль в правом верхнем квадранте живота.

Что такое RUQ Боль?

Боль в животе может быть трудно диагностировать, потому что он содержит так много органов. Врачи описывают ваш живот в разрезах или квадрантах, чтобы помочь найти органы, которые могут быть причиной каких-либо проблем со здоровьем.

В правом верхнем квадранте, или ППК, расположено множество важных органов, влияющих на ваше здоровье.Важно обратить внимание на боль в этой области. К ним относятся:

Чтобы найти эту секцию, посмотрите вниз на свой живот и представьте вертикальную линию, проходящую через центр. Затем представьте себе вторую горизонтальную линию на животе. Это делит ваш живот на четыре части. Верхний правый участок возле ребер — это правый верхний квадрант.

Симптомы боли в правом верхнем квадранте

В зависимости от пораженного органа у вас может быть множество различных симптомов, помимо боли в животе.Они могут включать в себя:

• лихорадка
• Vomita
• POUTEA
• Diarmea
• Diarrehea
• отек в вашем животе
• желтая кожа
• кровь в вашем стуле
• нежность в вашем животе
• боль в животе
• Вы можете испытывать различные виды боли. В большинстве случаев боль в животе незначительна и просто вызывает дискомфорт. В зависимости от органа и состояния иногда они могут быть серьезными.

  Сильная боль в животе . Острая и сильная боль возникает очень быстро. Такая внезапная боль обычно означает, что происходит что-то серьезное.

  ‌Висцеральная боль . Эта боль исходит от ваших органов, которые называются внутренностями. Висцеральная боль является реакцией на растяжение внутренних органов или сокращение окружающих мышц. Висцеральная боль обычно:

  • Тупая
  • Расплывчатая
  • Тошнота
  • Трудно определить

  Отраженная боль .Иногда проблемы с органами брюшной полости могут вызывать боль в другой части тела. Например, проблема с желчным пузырем может вызвать боль в животе, а также в правом плече. Это называется отраженной болью.

  Соматическая боль. Этот вид боли исходит от нервов, реагирующих на проблему в брюшной полости. У вас есть мембрана, выстилающая брюшную полость, называемая брюшиной. Нервы здесь могут реагировать на раздражение или порез. Обычно это вызывает очень острую боль, которую легко определить.

  Такая боль обычно вызвана инфекцией внутренних органов. Жидкости вытекают и раздражают слизистую оболочку, вызывая боль и состояние, называемое перитонитом.

  Причины боли в правом верхнем квадранте

  Может быть несколько причин боли в правом верхнем квадранте. Наиболее распространенные причины включают в себя:

  • желчным пузырем проблемы
  • Желчные
  • холецистит
  • Проблемы с почками
  • Инфекционные
  • Камни в почках
  • инфекции мочевыводящих путей
  • Раковые проблемы
  • Поджелудочная
  • Панкреатит
  • перитонита
  • проблемы с желудком
  • язвы
  • расстройство расстройства
  • Гастрит
  • Гастрит
  • Проблемы печени
  • Инфекция
  • Abscess
  • Abscess
  • На воспаление

  В некоторых случаях, как жестокое расстройство желудка и гастрита, это может привести к появлению мягких симптомов, таких как отрызгивание, газ, вздутие живота и боль. Это может быть вызвано употреблением определенных продуктов и может быть незначительным.

  Другие состояния, такие как внезапный панкреатит и перитонит, являются серьезными и могут вызывать внезапные и тяжелые симптомы.

  Лечение болей в правом подреберье

  Вид лечения, которое вы получите, будет определяться причиной вашей боли.

  Ваш врач проведет различные анализы, чтобы определить причину. Это может включать физическое обследование, при котором они ощупывают и постукивают по животу. Это называется пальпация.

  Они будут ощупывать ваш живот на наличие новообразований, если вы непроизвольно сокращаете мышцы во время прикосновения, если мышцы остаются напряженными, даже когда к ним не прикасаются, или если вы вздрагиваете от боли. Они также будут следить за тем, насколько вы чувствительны к прикосновениям. Если у вас есть эти признаки, у вас может быть перитонит.

  Ваш врач может также назначить другие анализы, в том числе:

  • Компьютерную томографию (КТ)
  • УЗИ
  • Анализ крови
  • Анализ мочи

  Эти тесты могут помочь выявить воспаление и опухоль в ваших органах. Анализы мочи помогут выявить камни в почках или инфекции.

  Ваш врач будет лечить вас в зависимости от того, что покажут эти анализы. Вы можете получить:

  • антибиотики для инфекций
  • Antacids для расстройства расстройства
  • Хирургия для удаления камней
  • госпитализация для операции
  • госпитализация для операции и для получения жидкостей
  • ферменты поджелудочной железы для поджелудочной железы
  • Обезжиренные боли

  Это хорошая идея не принимайте обезболивающие, пока не выясните, в чем причина проблемы.Обезболивающие иногда могут маскировать более серьезное состояние, которое может нанести вред вашему здоровью.

  Экстренные признаки боли в правом подреберье

  Боль в правом подреберье может быть признаком серьезного состояния здоровья. Если у вас есть следующие симптомы, вы должны немедленно обратиться в больницу:

  • Сильная боль
  • Учащенное сердцебиение
  • Потливость
  • Спутанность сознания
  • Низкое кровяное давление
  • Вздутие живота
  • Боль, усиливающаяся при прикосновении к животу
  • Рвота с кровью
  • Рвота чем-то похожим на кофейную гущу

  Если у вас нет неотложных признаков, но есть боль и другие симптомы, вам следует обратиться к врачу в течение день.

  Плеврит | Кедры-Синай

  Не то, что вы ищете?

  Обзор

  Плеврит, также известный как плеврит, представляет собой отек тонкой оболочки вокруг грудной полости и легких, также известный как плевра. Эта подкладка создает гладкую поверхность, поэтому легкие легко скользят в грудной клетке при дыхании. Когда слизистая отекает, легкие болезненно трутся о грудную клетку, вызывая отек и боль в груди.

  В некоторых случаях между плеврой может скапливаться жидкость.Это называется плевральным выпотом. При отсутствии жидкости состояние называется сухим плевритом.

  Симптомы

  Обычно первым признаком плеврита является внезапная боль в груди. Боль может быть очень легкой или очень сильной. Иногда боль ощущается только при глубоком дыхании или кашле. В других случаях боль может ощущаться все время и усиливаться при глубоком дыхании или кашле. Обычно боль ощущается в грудной стенке над воспаленной областью. Вы также можете чувствовать боль в верхней части живота, шее, спине и плечах.

  Поскольку глубокий вдох причиняет боль, больной плевритом обычно дышит быстро и поверхностно. На той стороне, где болит, мышцы грудной клетки двигаются меньше, чем на другой стороне. Если между слоями плевры скапливается жидкость, боль в груди может исчезнуть. Большое количество жидкости может затруднить расширение одного или обоих легких.

  Другие симптомы могут включать:

  • Лихорадка
  • Кашель
  • Одышка
  • Быстрое дыхание
  
  Причины и факторы риска с

  Раздражение плевры может быть вызвано:

  • Вирусы
  • Бактериальные инфекции
  • Рак
  • Вдыхание асбеста или других токсичных веществ
  • Использование некоторых лекарств
  • Некоторые виды аутоиммунных заболеваний, такие как волчанка или ревматоидный артрит

  Диагностика

  Диагностика плеврита обычно начинается с физического осмотра. Поскольку боль, связанная с плевритом, различна, врачу часто легко поставить диагноз. С помощью стетоскопа врач может услышать скрипучий звук трения.

  Рентген грудной клетки и компьютерная томография часто используются для получения изображения того, что происходит внутри легких и грудной клетки. Эти тесты помогают определить, накапливается ли жидкость в легких. Они также покажут, максимально ли наполняются легкие воздухом.

  Другие тесты визуализации, такие как УЗИ или электрокардиограмма, могут быть использованы для исключения болезни сердца.

  Если в грудной клетке или легких начала накапливаться жидкость, врач может взять ее пробу для анализа. Это поможет установить причину плеврита и исключить возможность онкологического заболевания.

  Также может быть выполнена биопсия небольшого образца ткани, чтобы исключить вероятность рака. Для этого будет использоваться игла для взятия небольшого образца ткани для исследования под микроскопом.

  Также может быть выполнен анализ крови для выявления волчанки или ревматоидного артрита.

  Лечение

  Лечение плеврита зависит от причины, вызвавшей заболевание.Эксперты Cedars-Sinai по программе лечения продвинутых заболеваний легких могут помочь вам подобрать лучший план лечения.

  Антибиотики могут быть назначены при инфекциях, вызванных бактериями. Если плеврит вызван вирусом, лечение не проводится. Если причиной является волчанка или аутоиммунное заболевание, кортикостероиды часто быстро излечивают плеврит. Эти препараты подавляют иммунную систему, что останавливает отек слизистой оболочки.

  Нестероидные противовоспалительные препараты, такие как аспирин или ибупрофен, помогают облегчить боль в груди.Не следует использовать кодеин и другие более сильные обезболивающие. Эти лекарства могут остановить вас от кашля. Кашель важен, потому что он предотвращает коллапс легких и помогает предотвратить пневмонию.

  Может помочь прикладывание подушки к той части грудной клетки, которая болит во время кашля или глубокого дыхания. Обертывание грудной клетки широкими эластичными бинтами может облегчить сильную боль. Обертывание грудной клетки также затрудняет дыхание и увеличивает риск коллапса легкого или пневмонии.

  © 2000-2021 Компания StayWell, ООО. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям своего лечащего врача.

  Не то, что вы ищете?

  Острая боль в животе и одышка у больной

  Br J Radiol. 2012 апрель; 85 (1012): 473–475.

  Отделение радиологии, окружная больница Солсбери, Солсбери, Великобритания

  Для связи: д-р Элис Вейч, отделение радиологии, окружная больница Солсбери, Одсток-роуд, Солсбери SP2 8BJ, Великобритания.E-mail: ku.gro.srotcod@hctievma

  Поступила в редакцию 7 октября 2010 г.; Пересмотрено 11 марта 2011 г.; Принято 19 апреля 2011 г.

  Copyright © Британский институт радиологии, 2012 г. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

  Описание случая

  36-летняя пациентка поступила в местную больницу с вздутием и болью в животе, лихорадкой и одышкой в ​​течение 1 недели. Пациентка была курильщиком, и несколько лет назад ее врач общей практики поставил ей диагноз астма, но другой истории болезни у нее не было.При клиническом обследовании у нее было обнаружено большое правостороннее образование в брюшной полости, которое в то время считалось признаком гепатомегалии, а также экспираторные хрипы с двусторонней тонкой крепитацией. Насыщение воздуха кислородом у нее было 92%. У пациента была рентгенограмма грудной клетки, результаты которой были ничем не примечательны, и рентгенограмма брюшной полости, показанная на рис. Было назначено УЗИ для оценки пальпируемого образования в брюшной полости; это продемонстрировало большое высокоэхогенное образование в правом подреберье.Больному проведено КТ грудной клетки, брюшной полости и таза (). Для уточнения диагноза была проведена КТ головного мозга, которая показала нормальный результат.

  Рентгенограмма брюшной полости, демонстрирующая (а) контур большого образования мягких тканей в правом подреберье, смещающего петли кишечника.

  Коронарное изображение КТ брюшной полости и таза в фазе портальной вены, демонстрирующее (а) большое гетерогенное образование, содержащее жир, мягкие ткани и кровеносные сосуды; масса возникает из верхнего полюса правой почки.

  Аксиальное изображение КТ грудной клетки с высоким разрешением (окна легких), демонстрирующее (а) множественные однородные тонкостенные кисты, симметрично распределенные по легким, и (б) большой правосторонний плевральный выпот низкой плотности, свидетельствующий о хилотораксе .

  Какие соответствующие результаты визуализации наблюдаются в ?

  Какой дифференциальный диагноз рассматривался перед КТ головного мозга?

  Каков вероятный окончательный диагноз?

  Обнаружение

  показывает обзорную рентгенограмму брюшной полости, на которой видны очертания большого образования мягких тканей в правом подреберье, смещающего петли кишечника. показан корональный формат КТ фазы портальной вены, демонстрирующий большую гетерогенную массу, содержащую жир, мягкие ткани и кровеносные сосуды; масса возникает из верхнего полюса правой почки. Области с высокой плотностью внутри массы предполагают наличие кровоизлияния, а окружающая свободная жидкость присутствует. показывает КТ высокого разрешения (HRCT) грудной клетки, демонстрирующую множественные однородные тонкостенные кисты, симметрично распределенные по легким, и большой правый плевральный выпот низкой плотности, свидетельствующий о хилотораксе (в среднем -20 HU).

  КТ головного мозга была проведена для дифференциации комплекса туберозного склероза (TSC) и лимфангиолейомиоматоза (LAM), оба из которых связаны с вышеуказанными проявлениями. Изображение мозга было нормальным; однако при TSC находки включают кортикальные клубни и субэпендимальные узелки. Выявление множественных тонкостенных кист легкого, хилоторакса и крупной солитарной ангиомиолипомы почки у пациентки в пременопаузе без признаков ТС согласуется с диагнозом ЛАМ.

  Обсуждение

  ЛАМ — это редкое заболевание, характеризующееся пролиферацией аномальных гладкомышечных клеток в легких и лимфатических сосудах. Заболевание поражает почти исключительно женщин в пременопаузе и обычно проявляется одышкой или пневмотораксом [1,2]. Рентгенограмма грудной клетки обычно демонстрирует ретикулярный вид во всех легких. Эти ретикулярные линии определяются на HRCT как стенки кисты, при этом тонкостенные кисты распределяются преимущественно равномерно по легким.Может быть плевральный выпот хилезного характера из-за вовлечения лимфатических сосудов. Другие проявления в грудной клетке включают дилатацию грудного протока и, редко, некальцифицированные узелки в легких [1]. LAM связан с абдоминальными проявлениями, включая ангиомиолипому (AML), лимфангиолейомиому, лимфаденопатию и хилезный асцит. ОМЛ представляют собой гамартомы, которые могут возникать из печеночной или почечной ткани. Эти поражения неоднородны на КТ (содержат жир, гладкие мышцы и кровеносные сосуды), а содержание жира является практически диагностическим [1,3]. ОМЛ может возникать спорадически, но встречается в 80% случаев TSC и в 50% случаев LAM [3]. ОМЛ может протекать бессимптомно или сопровождаться болью в животе и спонтанным кровотечением. Методом выбора является эмболизация, которая дает стойкие результаты [4].

  TSC представляет собой аутосомно-доминантную триаду умственной отсталости, эпилепсии и сальной аденомы. ОМЛ распространены при ТС и могут быть множественными и двусторонними. До одной трети женщин с TSC могут демонстрировать кисты легких, подобные тем, которые обнаруживаются при LAM; однако у пациентов с ЛАМ нет типичных признаков поражения кожи и центральной нервной системы, характерных для пациентов с ТС [1,2,5].Узелки в легких чаще встречаются при ТС, чем при ЛАМ [3].

  Гистиоцитоз из клеток Лангерганса связан с курением сигарет и характеризуется диффузными легочными кистами, которые более выражены в верхних долях, с относительной сохранностью базальных отделов. В отличие от ЛАМ, кисты часто имеют причудливую форму и толстые стенки, а узелки встречаются часто и могут образовывать полости [1].

  Лимфангиолейомиоматоз — это прогрессирующее заболевание, ведущее к хронической дыхательной недостаточности, и эффективные варианты лечения ограничены.Пациентам может потребоваться трансплантация легких, и решения о лечении (например, плевродезе) следует принимать осторожно, чтобы не поставить под угрозу пригодность для трансплантации [6]. Для рентгенолога важно знать об ассоциации ОМЛ с ЛАМ и ТС, чтобы проводить соответствующие визуализирующие исследования.

  Ссылки

  1. Паллиса Э., Санс П., Роман А., Майо Дж., Андреу Дж., Касерес Дж. Лимфангиолейомиоматоз: легочные и абдоминальные данные с патологической корреляцией. Рентгенография 2002;22:S185–98 [PubMed] [Google Scholar]2.Авила Н., Келли Дж., Чу С., Дуайер А., Мосс Дж. Лимфангиолейомиоматоз: КТ брюшной полости и малого таза и результаты УЗИ. Радиология 2000; 216:147–53 [PubMed] [Google Scholar]3. Авила Н., Дуайер А., Рабель А., Мосс Дж. Спорадический лимфангиолейомиоматоз и комплекс туберозного склероза с лимфангиолейомиоматозом: сравнение признаков КТ. Радиология 2007; 242: 277–85 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]4. Лентон Дж., Кессел Д., Уоткинсон А. Эмболизация ангиомиолипомы почки: непосредственные осложнения и отдаленные результаты.Клин Радиол 2008; 63:864–70 [PubMed] [Google Scholar]5. Монтефорте В., Конен П. Ангиомиолипомы при синдроме лимфангиолейомиоматоза: связь с туберозным склерозом. Рак 1974; 34:317–21 [PubMed] [Google Scholar]6. Нг Си, Ван С, Ван И, Андервуд М. Молчание ЛАМ. Евр Респир J 2008;32:522–3 [PubMed] [Google Scholar]

  Острая боль в животе у детей

  ALEXANDER K.C. LEUNG, M.B.B.S., и DAVID L. SIGALET, MD PH. D.

  Медицинский факультет Университета Калгари, Калгари, Альберта

  Am Fam Врач.  1 июня 2003 г.; 67(11):2321-2327.

  Острая боль в животе у детей представляет собой диагностическую дилемму. Хотя многие случаи острой боли в животе носят доброкачественный характер, некоторые из них требуют быстрой диагностики и лечения, чтобы свести к минимуму заболеваемость. Многочисленные расстройства могут вызывать боль в животе. Наиболее распространенной медицинской причиной является гастроэнтерит, а наиболее распространенной хирургической причиной является аппендицит. В большинстве случаев боль в животе можно диагностировать на основании анамнеза и физического осмотра. Возраст является ключевым фактором в оценке причины; заболеваемость и симптомы различных состояний сильно различаются в педиатрическом возрастном спектре.В остром хирургическом животе боль обычно предшествует рвоте, в то время как при медицинских состояниях верно обратное. Диарея часто связана с гастроэнтеритом или пищевым отравлением. Аппендицит следует заподозрить у любого ребенка с болью в правом подреберье. Признаки, указывающие на наличие острого хирургического живота, включают непроизвольную защиту или ригидность, выраженное вздутие живота, выраженную болезненность в животе и болезненность в животе. Если после первоначальной оценки диагноз не ясен, часто бывает полезен повторный физикальный осмотр у того же врача. Отдельные визуализирующие исследования также могут быть полезны. Хирургическая консультация необходима, если подозревается хирургическая причина или причина не очевидна после тщательного обследования.

  Боль в животе — распространенная проблема у детей. Хотя у большинства детей с острой болью в животе наблюдаются самокупирующиеся состояния, боль может предвещать неотложную хирургическую помощь или неотложную медицинскую помощь. Наиболее сложной задачей является своевременная диагностика, чтобы можно было начать лечение и предотвратить заболеваемость. В этой статье представлены подробные клинические рекомендации по обследованию ребенка с острой болью в животе.

  Патофизиология

  Клинически абдоминальная боль подразделяется на три категории: висцеральная (внутренняя) боль, париетальная (соматическая) боль и отраженная боль.

  Висцеральная боль возникает, когда вредные раздражители воздействуют на внутренние органы, такие как желудок или кишечник. Напряжение, растяжение и ишемия стимулируют висцеральные болевые волокна. Застой тканей и воспаление, как правило, повышают чувствительность нервных окончаний и снижают порог раздражения. Поскольку волокна висцеральной боли двусторонние, немиелинизированные и входят в спинной мозг на нескольких уровнях, висцеральная боль обычно тупая, плохо локализована и ощущается по средней линии.Боль от структур передней кишки (например, нижнего отдела пищевода, желудка) обычно ощущается в эпигастрии. Структуры средней кишки (например, тонкая кишка) вызывают боль в околопупочной области, а структуры задней кишки (например, толстая кишка) вызывают боль внизу живота.

  Пристеночная боль возникает в результате болезненного раздражения париетальной брюшины. Боль, возникающая в результате ишемии, воспаления или растяжения париетальной брюшины, передается по миелинизированным афферентным волокнам к специфическим ганглиям задних корешков на той же стороне и на том же уровне дерматомы, что и источник боли.Боль в теменной области обычно острая, интенсивная, дискретная и локализованная, кашель или движения могут усиливать ее.

  Отраженная боль имеет многие характеристики теменной боли, но ощущается в отдаленных областях, иннервируемых тем же дерматомом, что и больной орган. Это является результатом общих центральных путей для афферентных нейронов из разных мест. Классическим примером является пациент с пневмонией, который испытывает боль в животе, потому что дерматом Т9 распределяется в легких и брюшной полости.1

  Посмотреть / Распечатать таблица

  Таблица 1

  Причины острой боли в животе у детей

  26

  26	27	Наркотики и токсины
  		инфекция мочевых путей	Эритромицин
  гастроэнтерит	Мочевой исчислений	Салицилаты
  Аппендицит	эндометрит	Свинцовое отравление
  Джезенгерический лимфаденит	Mittelschmerz 27
  Запор	запор		легочных причина	Травма живота	Угрожающий аборт	Пневмония
  Кишечная непроходимость	Внематочная беременность	Diaphragmatic
  перитонит	яичники / тестикулярное кручение	плеврит
  пищевое отравление	Эндометриоз	Разное
  язвенная	гематокольпос	Младенческая колика
  дивертикул Меккеля	Метаболические расстройства		Функциональная боль
  воспалительные заболевания кишечника	диабетический кетоацидоз	Pharyngite
  Непереносимость лактоза	гипогликемия	ангионевротический отек
  печень, селезенка и желчное расстройство тракта	Порфирий	Семейная
  Гепатит	Острая недостаточность надпочечников	средиземноморская лихорадка
  Холецистит	гематологические расстройства
  Желчнокаменная	Серп клеточная анемия
  Splenic миокарда	Henoch-Schönlein Purpura
  Разрыв селенки	гемолитический уремический синдром
  Pancreatitis

  Таблица 1

  Причины острой боли в животе у детей

  27		Наркотики и токсины
  Причины	Инфекция мочевыводящих путей	Эритромицин
  гастроэнтерита	Мочевые камни	Салицилаты
  аппендицита	дисменореи	Свинцовое отравление
  Мезентериальный лимфаденит	MittelschMerz
  Запор	Запор	легочных причина	Травма брюшной полости	Угрожающий аборт	Пневмония
  Кишечная непроходимость	Внематочная беременность	Diaphragmatic
  перитонит	яичников / тестикулярной кручение	Плеврит
  пищевое отравление	Эндометриоз	Разное
  пептическая язва	гематокольпос	Младенческая колика
  дивертикул Меккеля	Метаболические расстройства	функциональные боли
  26	воспалительные заболевания кишечника	диабетический кетоацидоз	фарингит
  90 002 Непереносимость лактозы	гипогликемия	ангионевротический отек
  печени, селезенки и желчных расстройства тракта	Порфирия	Семейную
  Гепатит	Острый недостаточность надпочечников	средиземноморская лихорадка
  Холецистит	гематологические расстройства
  Желчнокаменная	Серп клеточная анемия
  Splenic миокарда	Henoch-Schönlein Purpura
  Разрыв Spleen
  PanCreatitis

  Этиология

  В таблице 1 перечислены многие причины острой боли в животе у детей. Информацию о редких заболеваниях можно найти в стандартном учебнике по детской хирургии.2

  ИНФАНТИЛЬНЫЕ КОЛИКИ

  Детские колики возникают у 10-20% младенцев в течение первых трех-четырех недель жизни. Как правило, младенцы, кричащие от колик, подтягивают колени к животу и испытывают сильную боль.3

  ГАСТРОЭНТЕРИТ

  Гастроэнтерит является наиболее частой причиной болей в животе у детей.4 Вирусы, такие как ротавирус, вирус Норуолка, аденовирусы и энтеровирусы являются наиболее частыми причинами.4,5 Наиболее распространенные бактериальные агенты включают Escherichia coli, Yersinia, Campylobacter, Salmonella и Shigella.

  АППЕНДИЦИТ

  Аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием у детей с болями в животе.2,6 Приблизительно у одного из 15 человек развивается аппендицит.7 Лимфоидная ткань или каловые камни закупоривают просвет червеобразного отростка, червеобразный отросток растягивается, возникает ишемия и может развиться некроз. У пациентов с аппендицитом классически проявляется висцеральная, неопределенная, плохо локализованная боль в околопупочной области.В течение 6–48 часов боль становится пристеночной по мере воспаления вышележащей брюшины; затем боль становится четко локализованной и постоянной в правой подвздошной ямке.

  Брыжеечный лимфаденит

  Брыжеечный лимфаденит часто связан с аденовирусной инфекцией. Состояние напоминает аппендицит, за исключением того, что боль более диффузная, часто отсутствуют признаки перитонита и может присутствовать генерализованная лимфаденопатия.

  ЗАПОР

  Острый запор обычно имеет органическую причину (например,g., гастроэнтерит, аппендицит), в то время как хронические запоры обычно имеют функциональную причину (например, малошлаковая диета). Боль в животе, возникающая в результате запора, чаще всего бывает левосторонней или надлобковой.

  АБДОМИНАЛЬНАЯ ТРАВМА

  Абдоминальная травма может быть случайной или преднамеренной. Тупая травма живота встречается чаще, чем проникающие ранения. Абдоминальная травма может вызвать кожно-мышечное повреждение, перфорацию кишечника, интрамуральную гематому, разрывы или гематомы печени или селезенки, а также отрыв внутрибрюшных органов или сосудистых ножек.

  Кишечная непроходимость

  Кишечная непроходимость вызывает характерные спазмы. Причины кишечной непроходимости включают заворот, инвагинацию, ущемленную грыжу и послеоперационные спайки.

  ВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ТАЗА

  Воспалительное заболевание таза (ВЗОМТ) обычно вызывается Chlamydia trachomatis или Neisseria gonorrhoeae.7 Факторы риска включают несколько половых партнеров, использование внутриматочной спирали (ВМС) и ВЗОМТ в анамнезе.

  Клиническая оценка

  При обследовании детей с болью в животе требуется тщательный сбор анамнеза для выявления наиболее вероятной причины.За первоначальной оценкой анамнеза следует медицинский осмотр и повторная оценка определенных моментов анамнеза. Алгоритм представлен на рис. 1.8. проявляются поздними симптомами заболевания. Дети до подросткового возраста плохо чувствуют начало или локализацию боли. Классическая последовательность сменяющих друг друга болей обычно возникает при аппендиците.У детей, которые не могут говорить, первоначальная 24-часовая история неопределенной тошноты или околопупочной боли может остаться незамеченной или остаться незамеченной, поэтому у этих детей чаще проявляется вторая стадия более висцеральной боли. Однако у любого ребенка с болью, локализующейся в правом нижнем квадранте, следует заподозрить аппендицит. Таким образом, исследование локализации, времени возникновения, характера, тяжести, продолжительности и иррадиации боли является важным моментом, но его следует рассматривать в контексте возраста ребенка.

  Недавняя травма

  Недавняя травма в анамнезе может указывать на причину боли.

  Ускоряющие или облегчающие факторы

  Теменная боль усиливается при движении. Уменьшение боли после дефекации свидетельствует об ее источнике в толстой кишке, а облегчение после рвоты предполагает наличие источника в более проксимальном отделе кишечника.

  Просмотр/печать Рис.

  Адаптировано с разрешения King BR. Острая боль в животе. В: Хокельман Р.А. Первичная педиатрическая помощь. 3-е изд. Сент-Луис: Мосби, 1997:188.

  Оценка острой боли в животе у детей

  ---

  РИСУНОК 1.

  Алгоритм оценки острой боли в животе у детей.

  Адаптировано с разрешения King BR. Острая боль в животе. В: Хокельман Р.А. Первичная педиатрическая помощь. 3-е изд. Сент-Луис: Мосби, 1997:188.

  Сопутствующие симптомы

  При острой хирургической брюшной полости рвоте обычно предшествует боль, а при заболеваниях верно обратное.У любого ребенка с рвотой желчью следует предположить кишечную непроходимость. Диарея часто связана с гастроэнтеритом или пищевым отравлением, но может возникать и при других состояниях. Кровавый понос гораздо больше указывает на воспалительное заболевание кишечника или инфекционный энтероколит. Классический «смородиново-желеобразный» стул часто наблюдается у больных с инвагинацией кишечника. Отсутствие отхождения газов или кала свидетельствует о кишечной непроходимости.

  Посмотреть / Распечатать таблицу

  Таблица 2

  Дифференциальный Диагностика острых болей в животе, преобладающим возрастом

  рождения до одного года	два до пяти лет	шесть до 11 лет	12 до 18 лет
  Младенческой колики гастроэнтерита Запор инфекции мочевыводящих путей болезнь Инвагизации заворот ущемленной грыжи Гиршпрунг	инфекции гастроэнтерит Аппендицит Запор мочевыделительной Инвагизации заворот кишки Травма фарингит Серповидноклеточной кризис геморрагического васкулит Mesenteric лимфаденит	Гастроэнтерит Аппендицит Запор Функциональная боль Инфекция мочевыводящих путей Травма Фарингит Пневмония Серповидноклеточный криз Пурпура Шенлейна-Геноха Брыжеечный лимфаденит	Аппендицит Гастроэнтерит Запор Дисменорея Миттельшмерца Гломное воспалительное заболевание угрожаемого аборта, эктопическая беременность яичника / яичковых торсионов

  таблица 2

  дифференциальный диагноз острых брюшных болей преобладающим возрастом

  рождения до одного года	два до пяти лет	шесть до 11 лет	12 до 18 лет
  Младенческой колики инфекции гастроэнтерита Запор мочевыводящих путей болезнь Инвагизации заворот ущемленной грыжи Гиршпрунга	инфекции гастроэнтерит Аппендицит Запор мочевыделительной Инвагизации заворот кишки Травма фарингит Серповидноклеточной кризис Шенлейна-Генох Мезентериальный лимфаденит	Гастроэнтерит Аппендицит Запор Функциональная боль Инфекция мочевыводящих путей Травма Фарингит Пневмония Серповидноклеточный криз Пурпура Шенлейна-Геноха Мезентериальный лимфаденит	9000 2 Аппендицит Гастроэнтерит Запор Дисменорея Mittelschmerz Воспалительные заболевания органов малого таза Угроза аборта Внематочная беременность Перекрут яичников/яичек

  Учащенное мочеиспускание, дизурия, императивные позывы и неприятный запах мочи указывают на инфекцию мочевыводящих путей. 12 Гнойные выделения из влагалища свидетельствуют о сальпингите. Кашель, одышка и боль в груди указывают на торакальный источник. Полиурия и полидипсия указывают на сахарный диабет. Боль в суставах, сыпь и моча цвета дыма указывают на пурпуру Шенлейна-Геноха.13

  Гинекологический анамнез

  У девочек необходим тщательный гинекологический анамнез, включая менструальный анамнез и анамнез сексуальной активности и контрацепции. Аменорея может свидетельствовать о беременности. Наличие в анамнезе нескольких половых партнеров и использование ВМС позволяют предположить ВЗОМТ.Использование ВМС и наличие в анамнезе ВЗОМТ или перевязки маточных труб повышают риск внематочной беременности. Внезапное начало короткой боли в середине цикла предполагает миттельшмерц.

  Прошлые болезни

  Следует указать все предыдущие госпитализации или серьезные заболевания, такие как серповидноклеточная анемия и порфирия. Операция в анамнезе может не только исключить определенные диагнозы, но и увеличить риск других, таких как кишечная непроходимость из-за спаек. Подобные боли в анамнезе могут указывать на повторяющуюся проблему.

  Употребление наркотиков

  Подробный анамнез употребления наркотиков важен, поскольку некоторые препараты (таблица 1) могут вызывать боль в животе.

  Семейный анамнез

  Семейный анамнез серповидноклеточной анемии или кистозного фиброза может указывать на диагноз. Этническая принадлежность пациента важна, поскольку серповидно-клеточная анемия чаще всего встречается у чернокожих африканского происхождения.

  ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

  Общий вид

  В целом дети с висцеральной болью склонны корчиться во время волн перистальтики, в то время как дети с перитонитом остаются неподвижными и сопротивляются движению.Необходимо оценить состояние гидратации ребенка.

  Основные показатели жизнедеятельности

  Лихорадка указывает на скрытую инфекцию или воспаление. Высокая лихорадка с ознобом типична для пиелонефрита и пневмонии.12 Тахикардия и гипотензия предполагают гиповолемию. Если у девушки в постменархе шок, следует заподозрить внематочную беременность. Гипертензия может быть связана с пурпурой Шенлейна-Геноха или гемолитико-уремическим синдромом.13,14 Дыхание Куссмауля указывает на диабетический кетоацидоз.

  Осмотр брюшной полости

  Следует наблюдать за дыханием и просить пациента надуть живот, а затем сгладить его.После того, как ребенка попросят указать одним пальцем область максимальной болезненности, следует осторожно пропальпировать живот, двигаясь к этой области (но не пальпируя). Врач должен проверить наличие симптома Ровсинга (когда давление на левый нижний квадрант расширяет столб толстокишечного газа, вызывая боль в правом нижнем квадранте в месте воспаления аппендикса), затем аккуратно оценить мышечную ригидность. Мягкая перкуссия лучше всего вызывает болезненность отскока. Для обнаружения образований и органомегалии необходима более глубокая пальпация.

  Ректальное и тазовое исследование

  Эти исследования следует использовать, когда необходима или ожидается важная информация. 2,10,15 Ректальное исследование может предоставить полезную информацию о болезненности, тонусе сфинктера и наличии масс, стула и мелены. У мальчиков осмотр наружных половых органов может выявить аномалии полового члена и мошонки. У девочек он может выявить выделения из влагалища, атрезию влагалища или неперфорированную девственную плеву. Бимануальное гинекологическое исследование может предоставить полезную информацию о массе матки или придатков или болезненности.Гнойные выделения из шейки матки, болезненность при движении шейки матки и образование в придатках являются признаками ВЗОМТ.

  Сопутствующие признаки

  Желтуха указывает на гемолиз или заболевание печени. Бледность и желтуха указывают на серповидно-клеточный криз. Положительный тест на подвздошно-поясничную мышцу (пассивное разгибание правого бедра и сгибание правого бедра с сопротивлением) или тест на обтуратор (вращение правого согнутого бедра) предполагает воспаленный ретроцекальный отросток, разрыв червеобразного отростка или абсцесс подвздошно-поясничного отростка. Положительный симптом Мерфи (прерывание глубокого вдоха из-за боли при надавливании пальцами врача под край правой реберной дуги) свидетельствует об остром холецистите.Симптом Каллена (посинение пупка) и симптом Грея Тернера (изменение цвета на боку) являются необычными признаками внутреннего кровоизлияния. Пурпура и артрит указывают на пурпуру Шенлейна-Геноха.13

  Исследования

  Лабораторные исследования должны быть адаптированы к симптомам пациента и клиническим данным. Начальные лабораторные исследования могут включать общий анализ крови и мочи. Низкий уровень гемоглобина предполагает потерю крови или лежащие в основе гематологические аномалии, такие как серповидно-клеточная анемия.Однако нормальный уровень гемоглобина не исключает острой массивной кровопотери, которую организм еще не компенсировал. Лейкоцитоз, особенно при наличии сдвига влево и токсических грануляций в периферическом мазке, свидетельствует об инфекции. Анализ мочи может помочь выявить патологию мочевыводящих путей, например, инфекцию или камни. Тест на беременность следует проводить у девочек в постменархе16.

  Рентгенограмма брюшной полости на обычном снимке наиболее полезна, когда вызывает беспокойство кишечная непроходимость или перфорация полого органа в брюшной полости.Рентгенограмма грудной клетки может помочь исключить пневмонию. Наиболее спорным вопросом в неотложной медицине может быть полезность УЗИ и компьютерной томографии (КТ) у пациентов с болью в животе.17-20 КТ, вероятно, более точна, чем УЗИ.18 Однако опыт оператора и переводчика значительно влияет на точность. обоих способов.19 В отделении неотложной помощи ультразвуковое исследование, вероятно, наиболее полезно для диагностики гинекологической патологии, такой как кисты яичников, перекрут яичника или выраженное периаппендикулярное воспаление.17,20 КТ связана с радиационным облучением и может потребовать использования контрастных веществ. КТ может быть необходима, если избыточный газ в кишечнике не позволяет провести ультразвуковое исследование.

  Посмотреть / Распечатать таблица

  Таблица 3

  Индикации для хирургических консультаций у детей с острыми болями в животе

  26

  Тяжелые или увеличение боли в животе с прогрессирующими признаками ухудшения
  Bile-Spience или FOMITUS
  Непроизвольная охрана брюшной полости / жесткость
  отскок нежностью абдонима
  26	26
  Признаки острой жидкости или кровопролития в животе
  Значительный брюшной дисплей
  боль в животе без очевидной этиологии

  Таблица 3

  показания для хирургических консультаций у детей с острым обистом Enal Pain

  Тяжелые или увеличение боли в животе с прогрессирующими признаками ухудшения
  Bile-окрашиваемый или флогулярный VOMITUS
  Принудительный брюшной жеребьев / жесткость
  отскок нежность абдонима
  Маркированные брюшные растяжения с диффузной тимпаны
  признаки острой жидкости или потери кровообращения в животе
  Значительный брюшной дисплей
  Предполагаемая хирургическая причина для боли
  Боль в животе без очевидной этиологии

  Лечение

  Лечение должно быть направлено на устранение основной причины. У многих пациентов ключом к постановке диагноза является повторное физикальное обследование одним и тем же врачом в течение длительного времени. Показания к хирургическим консультациям перечислены в таблице 3. Традиционно использование анальгетиков не рекомендуется у пациентов с болью в животе из-за боязни помешать точная оценка и диагностика. Однако несколько проспективных рандомизированных исследований показали, что разумное использование анальгетиков на самом деле может повысить точность диагностики, позволяя провести детальное обследование более склонного к сотрудничеству пациента.22–24 [Ссылки 22 и 23 — уровень доказательности А, рандомизированные контролируемые исследования]

  Острый живот как ранний симптом COVID-19

  Обсуждение

  11 марта 2020 г. Всемирная организация здравоохранения объявила распространение нового коронавируса SARS-CoV-2, вызывающего COVID-19, глобальной пандемией (2–4). Общими симптомами COVID-19 являются кашель, лихорадка, мышечная боль и утомляемость с более поздним началом одышки и, в конечном итоге, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) у некоторых (5–7). Типичные симптомы и рентгенологические признаки помутнения по типу «матового стекла» и ретикулярных изменений («сумасшедшая мостовая») недавно были описаны в тематическом исследовании, опубликованном в Журнале Норвежской медицинской ассоциации (8).

  Однако у некоторых пациентов с COVID-19 проявляются другие симптомы. За последние две недели наше приемное отделение неотложной помощи приняло еще пять пациентов с аналогичными симптомами, у которых COVID-19 был подтвержден с помощью ПЦР в реальном времени. Основной жалобой всех этих пациентов была боль в животе, у некоторых также была боль внизу живота.Кроме того, они сообщали о потере аппетита, тошноте и рвоте. У некоторых также была диарея, но ни у кого не было новых симптомов со стороны дыхательных путей. Все они прошли компьютерную томографию брюшной полости в рамках оценки боли в животе, где изображения показали типичные признаки COVID-19 в легких (рис. 2).

  Рис. 2 КТ-изображение пациента (не фактическое клиническое исследование) с острым животом как ранним симптомом. На изображении показана нижняя часть грудной клетки и видны пятнистые двусторонние характерные затемнения по типу «матового стекла» с периферическим распространением.Пациент дал согласие на публикацию изображения.

  В исследованиях все чаще сообщается о симптомах со стороны желудочно-кишечного тракта у пациентов с COVID-19 (6, 7, 9). В большом исследовании 1099 пациентов с COVID-19 у 5 % была тошнота и у 3,8 % рвота. Исследование также показало, что у 8,9 % никогда не развивалась вирусная пневмония (7). В недавно опубликованном исследовании 204 пациентов с подтвержденным COVID-19 сообщалось, что примерно у половины пациентов были симптомы потери аппетита, диареи, рвоты и боли в животе.Было обнаружено, что период времени от появления симптомов до госпитализации был больше у пациентов с желудочно-кишечными симптомами, чем у пациентов с симптомами респираторного тракта, и что у пациентов с желудочно-кишечными симптомами прогноз был хуже (10).

  Сообщалось, что при других инфекциях, вызванных филогенетически сходными коронавирусами, таких как ближневосточный респираторный синдром (MERS) и тяжелый острый респираторный синдром (SARS), 20–25 % пациентов первоначально испытывали симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (11)- (13).

  Базальная пневмония с плевральным выпотом может объяснить боль и дискомфорт в верхней части живота. Однако маловероятно, что базальная пневмония будет вызывать боль внизу живота и такие симптомы, как тошнота, рвота и диарея. Поэтому следует подозревать другие механизмы. Было показано, что, подобно SARS-CoV, SARS-CoV-2 имеет белки, которые легко связываются с клеточным рецептором ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2) (3). На альвеолярных клетках 2 типа в легких имеется много рецепторов ACE2, поэтому легкие особенно подвержены риску.Также было показано, что клетки других органов имеют рецепторы ACE2. Таким образом, вирус может проникать, размножаться и вызывать инфекцию в нескольких системах органов. Большая доля рецепторов ACE2 обнаружена в сердце, подвздошной кишке, пищеводе, почках и мочевом пузыре. В одном исследовании сообщалось, что эпителиальные клетки в подвздошной кишке имеют очень высокую долю рецепторов ACE2 (30 % по сравнению с 1 % в легких) (14).

  Наш опыт работы с пандемией COVID-19 на сегодняшний день побудил нас изменить процедуры в отделениях радиологии и хирургии. Капельные меры предосторожности применяются для всех пациентов с необъяснимой болью в верхней части живота, а также для всех пациентов с болью в животе (независимо от локализации) и сопутствующей лихорадкой до получения результатов теста на COVID-19. Поскольку типичные признаки COVID-19 не обязательно локализуются в основании легких, КТ грудной клетки также выполняется одновременно с КТ брюшной полости. Это не влечет за собой дополнительного времени в машине КТ. Мы также считаем, что, поскольку многие пациенты с острым животом часто в конечном итоге получают компьютерную томографию как часть своих следственных процедур, следует уделить внимание в первую очередь проведению компьютерной томографии грудной клетки, брюшной полости и таза, а не ультразвуковому исследованию брюшной полости. и обычный рентген грудной клетки во время текущей эпидемии.

  Раннее подозрение на COVID-19 имеет решающее значение для ранней диагностики и снижения риска передачи инфекции. На момент госпитализации нашего пациента уже были установлены процедуры ранней оценки риска заражения для всех пациентов, поступающих в наше отделение неотложной помощи (предварительная сортировка). Эта оценка включает вопросы об истории поездок и тесном контакте с людьми с подтвержденным COVID-19. Для большей части пациентов используются усиленные меры предосторожности при воздушно-капельном и контактном воздействии. Наш пациент прошел предварительную сортировку в соответствии с процедурами того времени, но усиленные меры предосторожности в отношении капель не были установлены.

  Наш опыт показывает, что необъяснимая боль в животе должна рассматриваться как критерий в процедуре предварительной сортировки. Это потенциально снизит риск передачи вируса другим пациентам и персоналу больницы. Однако опыт работы с COVID-19 находится на ранней стадии, и необходимо проводить постоянную оценку наиболее подходящих процедур ведения пациентов.

  Что может вызвать боль в желудке при дыхании?

  Боль в животе при дыхании может быть вызвана несколькими возможными причинами, такими как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, плеврит или кислотный рефлюкс.Боль при дыхании также может указывать на неотложную медицинскую помощь.

  Когда человек дышит, диафрагма напрягается и расслабляется, когда воздух входит и выходит из легких. Диафрагма представляет собой большую тонкую мышцу в нижней части грудной клетки.

  Из-за расположения желудка чуть ниже диафрагмы боль при дыхании может ощущаться как в желудке, хотя на самом деле она исходит от диафрагмы или других близлежащих грудных мышц и тканей.

  В этой статье мы опишем некоторые из возможных причин болей в животе при дыхании.Мы также объясняем, когда обращаться к врачу.

  Травма

  Как и в случае любой мышцы, человек может повредить диафрагму. Причинами травм диафрагмы могут быть:

  • сильные удары в грудь
  • проникающие травмы грудной клетки
  • сильный кашель
  • хирургическое вмешательство

  Врачам может быть трудно диагностировать повреждения диафрагмы, поскольку они часто возникают наряду с другими серьезными травмами на область живота и груди.Также возможно, что человек может не испытывать симптомов в течение нескольких недель или даже месяцев после травмы.

  Симптомами повреждения диафрагмы могут быть:

  • боль в животе или груди
  • затрудненное дыхание
  • кашель
  • тошнота
  • рвота

  Диафрагма должна постоянно двигаться, чтобы поддерживать дыхание. невозможно восстановить травму только за счет отдыха. Людям с травмами диафрагмы обычно требуется хирургическое вмешательство для восстановления повреждений.

  Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

  Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это состояние, при котором кислота вытекает из желудка и попадает обратно в пищевод или пищевод.

  Наиболее частым симптомом ГЭРБ является изжога, представляющая собой болезненное ощущение жжения в середине грудной клетки или живота. Однако не все с ГЭРБ испытывают изжогу.

  Другие симптомы Горда могут включать в себя:

  • боль в груди или верхней части живота
  • Дыхание трудностей
  • Nausea или рвота
  • BAD HALD
  • Болезненная глотание или трудности
  • Grounding

  GERD может происходить, когда клапан на дне пищевода становится слабым или поврежденным. Причины ГЭРБ и потенциальные факторы риска включают:

  • избыточный вес
  • беременность
  • курение
  • определенные лекарства, такие как блокаторы кальциевых каналов и нестероидные противовоспалительные препараты
  • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
  • ГЭРБ путем внесения изменений в диету и образ жизни. Они могут включать:
    • поддержание здорового веса или снижение веса при необходимости
    • отказ от ношения тесной одежды
    • прекращение приема пищи по крайней мере за 2 часа до сна
    • несколько небольших приемов пищи в день вместо трех больших приемов пищи
    • сохранение тела вертикальное положение после еды
    • отказ от курения при необходимости
    • поднятие изголовья кровати на 6–8 дюймов

    Определенные продукты также могут вызывать или ухудшать симптомы у некоторых людей.Отказ от этих продуктов может помочь уменьшить или предотвратить симптомы.

    Примеры общих триггерных пищевых продуктов включают в себя:

    • Chocolate
    • Coffee
    • Peppermint
    • Beppermint
    • Greasy, жирных или пряных продуктов
    • Tomatoes
    • Алкоголь

    Врачи также могут назначать лекарства, которые помогают уменьшить симптомы желудка и контрольные симптомы . Людям с трудно поддающимся лечению ГЭРБ врач может порекомендовать хирургическое вмешательство.

    Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

    Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, когда верхняя часть желудка проталкивается через ослабленный участок диафрагмы.

    Врачи не до конца понимают, что вызывает грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, но факторы риска включают:

    • возраст старше 50 лет
    • избыточный вес или ожирение
    • курение

    Грыжа пищеводного отверстия обычно не вызывает симптомов. , но это может облегчить попадание желудочной кислоты в пищевод, что может привести к ГЭРБ.

    Наиболее распространенными симптомами ГЭРБ являются изжога и кислотный рефлюкс, но они также могут вызывать затрудненное дыхание и боль в груди или животе.

    Людям с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, у которых мало симптомов или они отсутствуют, лечение может не потребоваться.

    Для людей с симптомами лечение обычно аналогично лечению при ГЭРБ и включает изменение образа жизни и прием лекарств, снижающих кислотность желудка. Если эти методы лечения неэффективны, врач может порекомендовать хирургическое вмешательство.

    Беременность

    Во время беременности матка женщины увеличивается, что может оказывать давление на диафрагму. Гормональные изменения, такие как повышение уровня прогестерона, также могут привести к более глубокому дыханию.

    Эти два изменения могут вызвать одышку и боль или дискомфорт в груди или животе у некоторых женщин, особенно в третьем триместре.

    Беременная женщина может уменьшить боль и затрудненное дыхание путем:

    • сохранения хорошей осанки
    • использования подушек для поддержки верхней части тела во время сна тяжелые физические нагрузки

    Плеврит

    Плеврит – это воспаление плевры, которая представляет собой тонкую мембрану, которая загибается на себя, покрывая легкие и выстилая внутреннюю часть грудной полости.Это воспаление создает трение между двумя слоями мембраны, что может вызвать острую, колющую боль в груди, когда человек глубоко дышит или кашляет.

    Другие симптомы плеврита могут включать Надежный источник:

    • одышка
    • непреднамеренная потеря веса
    • кашель
    • лихорадка и озноб , то есть площадь между двумя слоями мембраны.

      Эти заболевания могут вызывать симптомы, сходные с симптомами плеврита, а также:

      Людям с симптомами плеврального заболевания следует как можно скорее обратиться к врачу. Варианты лечения будут зависеть от типа расстройства, основных причин и тяжести любых симптомов.

      Врачи могут прописать противовоспалительные препараты для облегчения симптомов. Они также могут порекомендовать процедуру удаления жидкости, газа или крови из плевральной полости.

      Когда обратиться к врачу

      Боль в области желудка или живота, возникающая при дыхании, может пройти без лечения.Тем не менее, люди с сильной, повторяющейся или постоянной болью в животе или затрудненным дыханием должны обратиться к врачу.

      Любой, кто испытывает следующие симптомы, должен немедленно обратиться к врачу: к проблеме с диафрагмой или другими мышцами или тканями в грудной полости, а не с самим желудком. Причины могут включать травмы диафрагмы, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, беременность, ГЭРБ и плеврит.

      Важно обратиться к врачу в случае рецидивирующей, постоянной или усиливающейся боли при дыхании. Немедленно обратитесь за медицинской помощью при сильной боли в груди или затрудненном дыхании.

      Эта статья взята из журнала Medical News Today – https://www.medicalnewstoday.com/articles/324827.php#summary

      Тошнота, рвота и боль в животе с плевральным выпотом

      Тошнота, рвота и боль в животе с плевральным выпотом

      ---

      Pooja Belligund, M.D.
      Стипендиат
      Медицинский центр SUNY Downstate

      Гассан Джамаледдин, доктор медицины
      Директор
      Отделение легочной и интенсивной терапии
      Больничный центр округа Кингс

      Анамнез
      52-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с острой тошнотой, рвотой и болью в животе, возникшими при употреблении алкоголя. Он сообщил о внезапном появлении сильной боли в животе, отдающей в спину. Кроме того, он сообщил о симптомах кашля с желтой мокротой в сочетании с лихорадкой и ознобом после начала рвоты.
      В анамнезе были гипертония, гепатит С, ревматоидный артрит, шизофрения и злоупотребление алкоголем.

      Физикальное обследование
      Без особенностей, за исключением температуры 100,8°F и легкой болезненности в эпигастрии. Не было непроизвольного отскока или защиты.

      Рентген грудной клетки был прочитан как нормальный

      Курс
      Он был госпитализирован с диагнозом кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и начал внутривенное введение ингибитора протонной помпы, оставил NPO и назначил эндоскопию верхних отделов.После поступления у больного сохранялись 1-2 эпизода рвоты.

      На следующий день у пациента была лихорадка с Tmax 102ºF, у него было тахипноэ с сатурацией кислорода 77% на комнатном воздухе. У него умеренная дыхательная недостаточность с частотой дыхания 30 в минуту.

      Во время осмотра были обнаружены двусторонние хрипы и бронхиальное дыхание в основании слева. Трахея интубирована и начата вентиляция легких с положительным давлением. Больной был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (МОИТ).Был взят посев крови и начато лечение антибиотиками широкого спектра действия (пиперациллин/тазобактам, ванкомицин и азитромицин) по поводу предполагаемой аспирационной пневмонии.

      Дальнейшее обследование выявило следующее:
      Количество лейкоцитов на периферии = 14 000/кубический миллиметр и рентгенограмма грудной клетки (рис. 1) , показывающая двустороннее заболевание воздушного пространства, левый плевральный выпот, пневмомедиастинум и подкожную эмфизему. При осмотре рентгенограммы при поступлении выявлен воздух в мягких тканях шеи справа

      Рисунок 1: Рентген грудной клетки, день 2

      Подозрение на перфорацию пищевода, в связи с чем была установлена ​​плевральная дренажная трубка, из которой вышло 700 мл мутно-розовой жидкости

      Результаты анализа плевральной жидкости представлены в таблице 1.

      Таблица 1.

      Анализ плевральной жидкости	Результаты
      рН	6.4913
      AFB	Отрицательный
      Культура	Стрептококк Вириданс
      Белок	3,9 г/дл
      Альбумин	2.0 г/дл
      Амилаза	20140 шт/л
      Глюкоза	30 мг/дл
      WBC	14 600/куб. мм, 89% нейтрофилов

      Исследования плевральной жидкости подтвердили разрыв пищевода. Проведены консультации со службой ЖКТ и хирургией КТ; больному выполнена эзофагограмма с локализацией места перфорации.

      Рисунок 2: Эзофагограмма
                 
      На эзофагограмме выявлена ​​экстравазация красителя в средостение и наличие перфорации в нижней левой части пищевода.

      Больному была проведена неотложная диагностическая торакотомия, которая выявила большой разрыв дистального отдела пищевода со скоплением гнойной жидкости в левой плевральной полости.

      Эта коллекция была эвакуирована, и разрыв был закрыт межреберным лоскутом.Выполнена гастростомия и еюностомия.

      У него было длительное пребывание в отделении интенсивной терапии, осложнившееся расхождением швов раны в брюшной полости и несостоятельностью после пластики пищевода. Ему также потребовалась трахеостомия из-за дыхательной недостаточности.

      Через шесть недель он был переведен из отделения интенсивной терапии в обычное хирургическое отделение и выписан на стационарное психиатрическое лечение.

      Вопрос 1

      В какой из следующих клинических форм наблюдается классическая триада рвоты, боли в нижней части грудной клетки и подкожной эмфиземы?

      а) синдром Мэллори-Вейса
      б) синдром Бурхаве
      в) расслоение аорты
      г) панкреатит
      д) гастроэзофагеальный рефлюкс

      Ответ на вопрос 1

      (б) синдром Бурхаве.

      Синдром Бурхаве или спонтанный пострвотный разрыв пищевода был впервые описан у адмирала ВМФ Германом Бурхаве. Считается, что синдром Бурхаве вызван быстрым повышением внутрипросветного пищеводного давления через нижний пищеводный сфинктер пациента во время сильной рвоты. Перстнеглоточная мышца не может расслабиться, что приводит к резкому увеличению давления (1). Это приводит к трансмуральному разрыву стенки пищевода. Большой, быстрый и преходящий трансмуральный градиент давления также существует при разрыве Мэллори-Вейса. Возникающий в результате разрыв слизистой оболочки может привести к обильному кровотечению из-за богатого сосудистого сплетения, которое разрывается вместе со слизистой оболочкой. Однако при разрыве Мэллори-Вейса остальная часть стенки пищевода остается интактной. В редких случаях разрыв Мэллори-Вейса может привести к разрыву пищевода (2).

      Вопрос 2

      Какова основная аномалия на этой рентгенограмме грудной клетки (рис. 3) ?

      
      

      
      а) Расширенное средостение
      б) Двустороннее поражение дыхательных путей и плеврит
      в) Левосторонний плеврит, подкожная эмфизема и пневмомедиастинум
      г) Ателектаз левой нижней доли
      д) Отек легких

      Ответ на вопрос 2

      (c) Левосторонний плеврит, подкожная эмфизема и пневмомедиастинум.

      Рентгенограмма грудной клетки ненормальна в 90% случаев перфорации пищевода, но может быть нормальной при раннем проведении (3). Пневмомедиастинум можно увидеть, как показано выше, по рентгенопрозрачным полосам свободного воздуха, окружающим трахею.

      Перфорация шейки матки может привести к правостороннему плевральному выпоту и пневмомедиастинуму, в то время как нижние и средние разрывы пищевода, как правило, связаны с левосторонним плевральным выпотом (4). например гастрографин.Если это исследование отрицательное, а индекс подозрения все еще высок, следует провести разведенное бариевое контрастирование, чтобы подтвердить диагноз и локализовать перфорацию.

      Вопрос 3

      Ниже приведены результаты анализа плевральной жидкости пациента.

      Анализ плевральной жидкости	Результаты
      рН	6.4913
      AFB	Отрицательный
      Культура	Стрептококк.Вириданс
      Белок	3,9 г/дл
      Альбумин	2,0 г/дл
      Амилаза	20140 шт/л
      Глюкоза	30 мг/дл
      WBC	14 600/куб. мм, 89% нейтрофилов

      Какие из следующих признаков наиболее характерны для разрыва пищевода?

      а) Повышенный уровень лейкоцитов.
      б) Снижение уровня глюкозы.
      в) Повышенный уровень амилазы и низкий рН.
      d) Ни одно из этих значений не указывает на разрыв пищевода.
      e) Положительная культура предполагает, что это не разрыв пищевода.

      Ответ на вопрос 3

      (c) Повышенный уровень амилазы и низкий уровень pH.

      Если плевральную жидкость собирают при торакоцентезе, pH менее 6, наличие частиц пищи или повышенный уровень амилазы в слюне подтверждают диагноз (4). Считается, что низкий рН является результатом желудочного сока и воспаления плевры.

      Вопрос 4

      Какие из следующих факторов отрицательно влияют на прогноз разрыва пищевода?

      а) Задержка первичной пластики перфорации и сопутствующий физический статус пациента.
      б) Наличие кровавой рвоты
      в) Все больные имеют неблагоприятный прогноз.
      d) Ятрогенное повреждение, ведущее к разрыву пищевода
      e) Наличие боли в груди и рвоты

      Ответ на вопрос 4

      (a) Задержка первичной пластики перфорации и сопутствующий физический статус пациента.

      Важнейшими факторами, определяющими лечение перфорации пищевода, являются причина, локализация и тяжесть перфорации, а также интервал между перфорацией и лечением. Помимо возраста и общего состояния здоровья пациента, перед началом терапии необходимо учитывать повреждение окружающих тканей и наличие сопутствующей патологии или травмы пищевода (1,4)

      .

      Вопрос 5

      Что из следующего является основной причиной перфорации пищевода?

      а) Пострвотная спонтанная перфорация пищевода.
      б) Травма
      в) Проглатывание инородного тела
      г) Ятрогенез
      д) Опухоль

      Ответ на вопрос 5

      г) Ятрогенез

      Brinster et al (6) проанализировали литературу за период с 1990 по 2003 г. и обнаружили 559 случаев перфорации пищевода со следующей этиологией:

      Ятрогенная травма/инструментарий-59%
      Спонтанная перфорация-15%
      Проглатывание инородного тела-12%
      Травма-9%
      Операционная травма-2%
      Опухоль-1%
      Прочее-2%

      Перфорацию пищевода следует заподозрить у пациентов, жалующихся на боль в груди после инструментальной обработки.

      Каталожные номера:

      1. Wu JT, Mattox KL, Wall MJ; Перфорации пищевода: новые перспективы и парадигмы лечения. J Травма 2007; 63:1173.
      2. Curci J, Horman M, Синдром Бурхаве: важность ранней диагностики и лечения. Ann.Surg 1976, 183:401.
      3. Han SY, McElvein RB, Aldrete JS, Tishler JM: Перфорация пищевода: корреляция места и причины с результатами простой рентгенографии. Am J Roentgenol 1985; 145:537.
      4. Флакон CM, Уайт Р.И. Синдром Бурхаве: диагностика и лечение. Surg Clin N Am 2005; 85:515.
      5. Аттар С.