Причина острой кровопотери: Острая кровопотеря. Что такое Острая кровопотеря?

Острая кровопотеря. Что такое Острая кровопотеря?

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Острая кровопотеря – это безвозвратная потеря крови в течение короткого времени. Возникает вследствие кровотечения из поврежденных сосудов. Влияет на состояние всех органов и систем. Потеря значительного объема крови сопровождается развитием геморрагического шока, представляющего угрозу для жизни больного. Причиной острой кровопотери может стать травма и некоторые заболевания. Проявляется бледностью, тахикардией, снижением АД, одышкой, эйфорией или угнетением сознания. Лечение – ликвидация источника кровотечения, инфузии крови и кровезаменителей.

МКБ-10

D62 Острая постгеморрагическая анемия

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы острой кровопотери
• Диагностика
• Лечение острой кровопотери
• Цены на лечение

Общие сведения

Острая кровопотеря – состояние, при котором организм быстро и безвозвратно теряет определенный объем крови в результате кровотечения. Является самым распространенным повреждением человеческого организма в течение всей истории. Возникает при травмах (как открытых, так и закрытых) и разрушении стенки сосуда при некоторых заболеваниях (например, язвенных процессах в желудочно-кишечном тракте). Потеря большого объема крови представляет опасность для жизни вследствие резкого уменьшения ОЦК и последующего развития гипоксии, гипоксемии, гипотонии, недостаточности кровоснабжения внутренних органов и метаболического ацидоза. В тяжелых случаях возможно также развитие ДВС-синдрома.

Чем больше объем кровопотери и чем быстрее изливается кровь, тем тяжелее состояние больного и хуже прогноз. Кроме того, на реакцию организма влияют такие факторы, как возраст, общее состояние организма, интоксикации, хронические заболевания и даже время года (в теплое время года потеря крови переносится тяжелее). Потеря 500 мл (10% ОЦК) у взрослого здорового человека не приводит к существенным нарушениям гемодинамики и не нуждается в специальной коррекции.

При потере аналогичного объема пациентом, страдающим хроническим заболеванием, необходимо восполнение ОЦК с использованием крови, крове- и плазмозаменителей. Тяжелее всего данное состояние переносят пожилые люди, дети и беременные, страдающие токсикозом.

Острая кровопотеря

Причины

Чаще всего причиной становятся травмы: ранения мягких тканей и внутренних органов, множественные переломы или повреждения крупных костей (например, тяжелый перелом таза). Кроме того, острая кровопотеря может возникнуть в результате тупой травмы с разрывом того или иного органа. Особенно опасны раны с повреждением крупных сосудов, а также ранения и разрывы паренхиматозных органов. В числе заболеваний, которые могут вызвать кровопотерю – язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Маллори-Вейса, цирроз печени, сопровождающийся варикозным расширением вен пищевода, злокачественные опухоли ЖКТ и органов грудной клетки, гангрена легкого, инфаркт легкого и другие болезни, при которых возможно разрушение стенки сосуда.

Патогенез

При острой кровопотере легкой степени раздражаются рецепторы вен, в результате чего возникает стойкий и тотальный венозный спазм. Значительные гемодинамические нарушения отсутствуют. Восполнение ОЦК у здоровых людей происходит в течение 2-3 дней за счет активизации гемопоэза. При потере свыше 1 литра раздражаются не только венозные рецепторы, но и альфа-рецепторы артерий. Это вызывает возбуждение симпатической нервной системы и стимулирует нейрогуморальную реакцию – выброс корой надпочечников большого количества катехоламинов. При этом количество адреналина превышает норму в 50-100 раз, количество норадреналина – в 5-10 раз.

Под воздействием катехоламинов спазмируются сначала капилляры, а затем и более крупные сосуды. Стимулируется сократительная функция миокарда, возникает тахикардия. Печень и селезенка сокращаются, выбрасывая в сосудистое русло кровь из депо. В легких раскрываются артериовенозные шунты. Все перечисленное позволяет в течение 2-3 часов обеспечивать необходимым количеством крови жизненно важные органы, поддерживать АД и уровень гемоглобина.

В последующем нервно-рефлекторные механизмы истощаются, на смену ангиоспазму приходит вазодилатация. Кровоток во всех сосудах снижается, возникает стаз эритроцитов. Обменные процессы в тканях еще больше нарушаются, развивается метаболический ацидоз. Все перечисленное формирует картину гиповолемии и геморрагического шока.

Тяжесть геморрагического шока определяется с учетом пульса, артериального давления, диуреза и лабораторных показателей (гематокрита и содержания гемоглобина в крови). Под воздействием альдостерона в почках открываются артериовенозные шунты, в результате кровь «сбрасывается», не проходя через юкстагломерулярный аппарат, что приводит к резкому снижению диуреза вплоть до анурии. Из-за гормональных изменений плазма не выходит из сосудов в интерстициальные ткани, что, наряду с ухудшением микроциркуляции, еще больше усугубляет нарушения тканевого обмена, утяжеляет ацидоз и провоцирует развитие полиорганной недостаточности.

Перечисленные нарушения полностью не удается купировать даже при немедленном восполнении кровопотери. После восстановления ОЦК снижение артериального давления сохраняется в течение 3-6 часов, нарушения кровотока в легких – в течение 1-2 часов, нарушения кровотока в почках – в течение 3-9 часов. Микроциркуляция в тканях восстанавливается только на 4-7 день, а полная ликвидация последствий занимает много недель.

Классификация

Существует несколько систематизаций острой кровопотери. Наиболее широко в клинической практике используется следующая классификация:

• Легкая степень – потеря до 1 литра (10-20% ОЦК).
• Средняя степень – потеря до 1,5 литров (20-30% ОЦК).
• Тяжелая степень – потеря до 2 литров (40% ОЦК).
• Массивная кровопотеря – потеря более 2 литров (более 40% ОЦК).
Кроме того, выделяют сверхмассивную или смертельную кровопотерю, при которой пациент теряет свыше 50% ОЦК. При такой острой кровопотере даже в случае немедленного восполнения объема в абсолютном большинстве случаев развиваются необратимые изменения гомеостаза.

Симптомы острой кровопотери

К числу симптомов данного состояния относятся внезапная слабость, учащение пульса, снижение АД, бледность, жажда, головокружения, предобморочные состояния и обмороки. В тяжелых случаях возможна одышка, периодическое дыхание, холодный пот, потеря сознания и мраморная окраска кожных покровов. При травматическом повреждении обнаруживается кровоточащая рана либо выявляются признаки тяжелого закрытого повреждения скелета или внутренних органов.

Диагностика

Наряду с клиническими признаками существуют лабораторные показатели, позволяющие оценивать объем кровопотери. Количество эритроцитов снижается ниже 3х10¹²/л, гематокрит – ниже 0,35. Однако перечисленные цифры лишь косвенно свидетельствуют о степени острой кровопотери, поскольку результаты анализов отражают реальный ход событий с некоторым «отставанием», то есть, при массивной кровопотере в первые часы анализы могут оставаться нормальными. Особенно часто это наблюдается у детей.

Учитывая вышесказанное, а также неспецифичность признаков острой кровопотери (особенно легкой или умеренной), необходимо уделять особое внимание внешним признакам. При наружном кровотечении установление факта потери крови не представляет затруднений. При внутреннем кровотечении учитывают косвенные признаки: кровохарканье при легочном кровотечении, рвоту «кофейной гущей» и/или мелену при патологии пищевода, желудка и кишечника, напряжение передней брюшной стенки и притупление при перкуссии в отлогих отделах живота при повреждении паренхиматозных органов и т. д. Данные осмотра и анамнеза дополняют результатами инструментальных исследований. При необходимости выполняют рентгенографию, МРТ, УЗИ, лапароскопию и другие исследования, назначают консультации сосудистого хирурга, абдоминального хирурга, торакального хирурга и других специалистов.

Лечение острой кровопотери

Выбор лечащего специалиста определяется характером патологии, вызвавшей кровотечение. При значительной кровопотере к ведению больного привлекаются анестезиологи-реаниматологи. Тактика лечения зависит от объема потерянной крови и состояния больного. При потере до 500 мл специальные мероприятия не требуются, восстановление ОЦК происходит самостоятельно. При потере до 1 литра вопрос восполнения объема решают дифференцированно. При тахикардии не более 100 уд/мин, нормальном АД и диурезе инфузии не показаны, в случае нарушения этих показателей переливают плазмозаменители: физраствор, глюкозу и декстран. Снижение АД ниже 90 мм рт. ст является показанием для капельной инфузии коллоидных растворов. При снижении АД ниже 70 мм рт. ст. производят струйные переливания.

При средней степени (до 1,5л) требуется переливание плазмозаменителей в объеме, который в 2-3 раза превышает величину потери ОЦК. Наряду с этим рекомендуется переливание 500-1000 мл крови. При тяжелой степени необходимо переливание крови и плазмозаменителей в объеме, который в 3-4 раза превышает величину потери ОЦК. При массивной кровопотере требуется перелить 2-3 объема крови и несколько объемов плазмозаменителей.

Критерии адекватного восстановления ОЦК: пульс не более 90 уд/мин, стабильное АД 100/70 мм рт. ст., гемоглобин 110 г/л, ЦВД 4-6 см. вод. ст. и диурез более 60 мл/ч. При этом одним из важнейших показателей является диурез. Восстановление мочеотделения в течение 12 часов от начала кровопотери является одной из первостепенных задач, поскольку в противном случае почечные канальцы некротизируются, и развивается необратимая почечная недостаточность. Для нормализации диуреза используют инфузионную терапию в сочетании со стимуляцией фуросемидом и эуфиллином.

Источники

1. Острая массивная кровопотеря/ Воробьев А.И. — 2001
2. Современные технологии лечения острой кровопотери/ Кузнецов А.Н. — 2003
3. Медицина критических состояний /Д.Дж. Марини — 2002
4. Острая кровопотеря. Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии/ Спас В. В.
5. Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой состояние, при котором организм быстро и безвозвратно теряет кровь в течение короткого временного промежутка.

Причины

В большинстве случаев причиной острой кровопотери являются травмы, обусловленные повреждением мягких тканей и внутренних органов, множественные переломы или повреждения крупных костей. Помимо этого, острая кровопотеря может являться следствием тупой травмы с разрывом какого-либо органа. Особенно опасными являются раны, сопровождающиеся повреждением крупных сосудов, а также ранения либо разрывы паренхиматозных органов. К патологиям, способным вызвать массивную кровопотерю относят язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Маллори-Вейса, цирроз печени, который сопровождается варикозным расширением вен пищевода, злокачественные новообразования пищеварительного тракта и органов грудной клетки, гангрену легкого, инфаркт легкого и другие заболевания, при которых может возникать разрушение стенки сосуда.

Симптомы

Клиническими проявлениями острой кровопотери является внезапно возникшая слабость, учащение пульса, падение артериального давления, выраженная бледность кожных покровов, жажда, головокружение, предобморочное состояние и обморок.

При массивном кровотечении возможно появление одышки, холодного пота, потери сознания и мраморной окраски кожных покровов. При травматическом повреждении визуально обнаруживается кровоточащая рана либо выявляются признаки тяжелого закрытого повреждения скелета либо внутренних органов.

Диагностика

При открытой травме и истечении крови в окружающую среду при постановке диагноза не возникает затруднений. Гораздо сложнее диагностировать внутреннее кровотечение, возникающее на фоне закрытых повреждений.

Постановка диагноза происходит в этом случае на основании имеющейся симптоматики, собранного анамнеза жизни и заболевания, а также данных лабораторных исследований. В том случае, если у больного количество эритроцитов определяется менее 3х10¹²/л, а гематокрит – ниже 0,35, то такие показатели могут косвенно указывать на потерю крови. Однако в связи с тем, что результаты анализов отражают реальный ход событий с некоторым отставанием, то из этого следует, что при массивной кровопотере в первые часы результаты анализов могут оставаться в пределах нормы.

Учитывая вышесказанное, а также то, что при кровотечении отмечается развитие неспецифической симптоматики следует уделять особое внимание внешним признакам. При внутреннем кровотечении учитывают косвенные признаки, такие как кровохарканье при легочном кровотечение, рвота кофейной гущей или мелена при нарушении целостности сосудов пищевода, желудка и кишечника, напряжение передней брюшной стенки и притупление перкуторного звука при перкуссии в отлогих отделах живота при повреждении паренхиматозных органов. Для точной постановки диагноза данные осмотра и анамнеза могут дополнятся результатами инструментальных исследований. При необходимости больному может быть назначена рентгенография, магниторезонансная или компьютерная томография, ультразвуковое исследование, а также диагностическая лапароскопия.

Лечение

Выбор лечебной тактики происходит на основании области кровотечения.Лечебная тактика зависит от объема потерянной крови и состояния больного. При потере до 500 мл специальные мероприятия не требуются, восстановление объема циркулирующей крови происходит самостоятельно. При потере до 1 литра применяется дифференцированный подход к восстановлению кровопотери. При тахикардии до 100 уд/мин, нормальном артериальном давлении и диурезе инфузии не проводятся, при изменении этих показателей переливают плазмозаменители, такие как физраствор, глюкозу и декстран. Снижение артериального давления менее 90 мм рт. ст является показанием для капельной инфузии коллоидных растворов. При снижении АД ниже 70 мм рт. ст. показано струйное переливание.

При тяжелой кровопотери необходимо переливание крови и плазмозаменителей в объеме, который в 3 или 4 раза превосходит величину потери объема циркулирующей крови. При массивной кровопотере требуется перелить 2 до 3 объемов крови и несколько объемов плазмозаменителей.

Профилактика

Профилактика острых кровотечений основывается на своевременном лечении патологических состояний, которые могут стать причиной массивной кровопотери и предупреждении травм.

Симптомы и причины желудочно-кишечного кровотечения

Каковы симптомы желудочно-кишечного кровотечения?

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения могут включать

• черный или дегтеобразный стул
• ярко-красная кровь в рвотных массах
• спазмы в животе
• темная или ярко-красная кровь, смешанная с калом
• головокружение или обморок
• чувство усталости
• бледность
• одышка
• рвота, похожая на кофейную гущу
• слабость

Симптомы острого кровотечения

При остром кровотечении у вас может случиться шок. Острое кровотечение является неотложным состоянием. Симптомы шока включают

• падение артериального давления
• редкое мочеиспускание или отсутствие мочеиспускания
• быстрый пульс
• потеря сознания

Если у вас есть какие-либо симптомы шока, вы или кто-то другой должны немедленно позвонить по номеру 911.

Симптомы хронического кровотечения

У вас может развиться анемия, если у вас хроническое кровотечение. Симптомы анемии могут включать чувство усталости и одышку, которые могут развиваться со временем.

У некоторых людей может быть скрытое кровотечение. Скрытое кровотечение может быть симптомом воспаления или такого заболевания, как колоректальный рак. Простой лабораторный тест может обнаружить скрытую кровь в стуле.

Что вызывает желудочно-кишечное кровотечение?

Многие состояния могут вызвать желудочно-кишечное кровотечение. Врач может попытаться найти причину вашего кровотечения, найдя его источник. Следующие состояния, перечисленные в алфавитном порядке, включают возможные причины желудочно-кишечного кровотечения:

Ангиодисплазия. Ангиодисплазия — это когда у вас аномальные или увеличенные кровеносные сосуды в желудочно-кишечном тракте. Эти кровеносные сосуды могут стать хрупкими и кровоточить.

Доброкачественные опухоли и рак. Доброкачественные опухоли и рак пищевода, желудка, толстой или прямой кишки могут вызвать кровотечение, если они ослабляют слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Доброкачественная опухоль представляет собой аномальное разрастание ткани, не являющееся злокачественным.

Колит. Язвы толстой кишки являются осложнением колита. Язвенный колит — это воспалительное заболевание кишечника, которое может вызвать желудочно-кишечное кровотечение.

Полипы толстой кишки. Полипы толстой кишки могут вызвать желудочно-кишечное кровотечение. У вас может быть более одного полипа толстой кишки одновременно. Некоторые типы полипов могут быть раковыми или могут стать раковыми.

Дивертикулярная болезнь. Дивертикулярная болезнь может вызвать желудочно-кишечное кровотечение, когда небольшие карманы или мешочки образуются и выталкиваются наружу через слабые места в стенке толстой кишки.

Варикоз пищевода. Варикоз пищевода может вызвать желудочно-кишечное кровотечение. Варикоз пищевода обычно связан с хроническим заболеванием печени, называемым циррозом.

Эзофагит. Наиболее частой причиной эзофагита является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). ГЭР возникает, когда ваш нижний пищеводный сфинктер слаб или расслабляется, когда этого не должно быть. Желудочная кислота может повредить пищевод и вызвать язвы и кровотечения.

Гастрит. Некоторые распространенные причины гастрита включают

• прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и других лекарственных средств
• инфекций
• Болезнь Крона
• серьезные заболевания
• тяжелые травмы

При отсутствии лечения гастрит может привести к язвам или истертым участкам слизистой оболочки желудка, которые могут кровоточить в желудочно-кишечном тракте.

Геморрой или анальные трещины. Геморрой может вызвать желудочно-кишечное кровотечение. Запор и напряжение во время дефекации вызывают отек геморроидальных узлов. Геморрой вызывает зуд, боль и иногда кровотечение в анусе или нижней части прямой кишки. Анальные трещины — это небольшие разрывы, которые также могут вызывать зуд, слезотечение или кровотечение в анусе.

Слезы Мэллори-Вайс. Сильная рвота может вызвать слезы Мэллори-Вейса, которые могут вызвать желудочно-кишечное кровотечение. У вас может быть более одной слезы Мэллори-Вейса одновременно.

Пептические язвы. Бактерии Helicobacter pylori (H. pylori) и прием НПВП могут вызывать пептические язвы. Пептические язвы могут стирать слизистую оболочку и вызывать желудочно-кишечное кровотечение.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут вызывать пептические язвы, которые могут вызвать желудочно-кишечное кровотечение

Кровоизлияние — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Кровоизлияние может проявляться по-разному в зависимости от механизма и анатомической локализации. Это распространенное и серьезное неотложное состояние, требующее раннего выявления и соответствующего вмешательства. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение кровотечения, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Определить этиологию кровотечения Медицинские состояния и неотложные состояния.

• Объясните оценку кровотечения.

• Опишите доступные варианты лечения и ведения при кровотечении.

• Пересмотреть стратегии межпрофессиональной бригады для улучшения координации помощи и коммуникации, чтобы улучшить лечение кровотечения и улучшить результаты.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Кровоизлияние – это острая потеря крови из поврежденного кровеносного сосуда. Кровотечение может быть незначительным, например, при повреждении поверхностных сосудов кожи, что приводит к петехиям и экхимозам. Это также может быть значительным, приводя к более неоднозначному сочетанию симптомов, включая колебания основных показателей жизнедеятельности и изменение психического статуса. Кровоизлияние может быть как наружным, так и внутренним. Наружное кровотечение происходит из отверстия тела или травматической раны. Внутреннее кровотечение требует высокого уровня клинического подозрения, полученного благодаря тщательному сбору анамнеза, физикальным и лабораторным тестам, визуализации и тщательному мониторингу основных показателей жизнедеятельности. Кровотечение является основной причиной потенциально предотвратимой смерти, особенно в популяции пациентов с острой травмой.

Этиология

Проявление кровоизлияния зависит от анатомической локализации. После острой травмы кровоизлияние может подразделяться на несколько анатомических областей: наружные раны, кровотечения внутри черепа, грудной полости, брюшной полости, забрюшинного пространства и из-за переломов длинных костей. Тщательный сбор анамнеза и физикальное исследование являются первым шагом в установлении источника и этиологии кровотечения.

Кровоизлияние в мозг возникает при разрыве сосуда и кровоизлиянии в мозг или вокруг него. Признаки и симптомы будут коррелировать с местом. Термином для любого кровотечения, происходящего внутри черепа, является внутричерепное кровоизлияние; обычно это происходит в результате хронически повышенного артериального давления, что приводит к ослаблению стенок артерий.[1] Симптомы варьируют от односторонней слабости до головной боли, тошноты, рвоты и изменения психического статуса. Другие причины внутричерепного кровоизлияния включают злоупотребление алкоголем, длительное употребление табака, пожилой возраст и злоупотребление наркотиками.[2] Травма является еще одним важным фактором внутричерепного кровотечения. Другой тип внутричерепного кровотечения – субарахноидальное кровоизлияние (САК). Этот тип кровотечения возникает из-за разрыва соединительной кортикальной вены, в результате чего кровь скапливается между тонким паутинным веществом и мягкой мозговой оболочкой, вызывая прямое раздражение мозговых оболочек, выстилающих мозг, и может привести к сильной боли. Классический сценарий — это пациент с внезапным появлением «самой сильной головной боли в своей жизни», также известной как «головная боль удара молнии». Разорвавшиеся аневризмы являются причиной большинства случаев субарахноидального кровоизлияния, но другие причины включают черепно-мозговую травму или артериовенозные мальформации [3]. Дополнительные типы внутричерепного кровотечения включают внутрипаренхиматозное кровоизлияние, субдуральную гематому и эпидуральную гематому. Пациенты могут иметь более одного типа внутричерепного кровотечения, особенно после травмы.

Кровотечение в плевральную полость грудной клетки называется гемотораксом. Кровь попадает в небольшое пространство между висцеральной и париетальной плеврой, вызывая накопление крови, препятствующее нормальному расширению легких, что в конечном итоге влияет на перенос кислорода и углекислого газа между альвеолами и кровью. Этот тип породы обычно проявляется при травмах, метастатическом раке, нарушениях свертываемости крови или редко спонтанно. Симптомы включают головокружение, одышку и боль в груди. Если кровотечение не прекращается, это может привести к шоку или даже смерти. Если внутри грудной клетки повышается давление и нарушается сердечный возврат крови, это известно как напряженный гемоторакс, и это также может привести к смерти, если не принять своевременные меры.

Травматическая потеря крови в брюшной полости требует высокой клинической настороженности. При наличии симптомы могут быть неспецифическими и обычно требуют визуализации для диагностики. Симптомы включают, среди прочего, боль в животе, кровавую рвоту, гематурию, мелену и кровоподтеки. Более сильное кровотечение может привести к геморрагическому шоку и даже смерти. Общие источники кровотечения включают повреждение органов (печени, селезенки, почек, надпочечников), повреждение сосудов, осложнения гинекологических/акушерских процедур или коагулопатии. Внематочная беременность и разрыв кисты являются двумя распространенными причинами абдоминального кровотечения у женщин детородного возраста. [4]

Забрюшинное пространство содержит висцеральные и сосудистые структуры и подвержено повреждениям при травмах брюшной полости или таза. Виды развивающихся гематом делят на анатомические зоны. Зона 1 находится в центре, и повреждения здесь включают панкреатодуоденальные повреждения или крупные кровеносные сосуды, такие как почечная артерия или аорта. Зона 2 включает фланги и паранефральные области, включая толстую кишку. Зона 3 – это тазовая зона. Травма здесь характерна для перелома таза или повреждения бедренного сосудистого доступа.[5] Признаки и симптомы включают боль в животе, боль в спине, боль в боку, симптомы мочеиспускания при сдавлении мочевого пузыря и паралич бедренного нерва. Уникальные результаты физического осмотра, связанные с забрюшинным пространством , включают симптом Грея Тернера (синяки на боках).

Переломы костей могут привести к опасному для жизни кровотечению. В центре длинных костей находится костный мозг, в котором образуются красные кровяные тельца и множество артерий. К костям с наибольшим количеством сосудов относятся длинные кости: плечевая, лучевая, локтевая, бедренная, малоберцовая, тазовая и позвонки.[6] Например, бедро может содержать от 1 до 2 литров крови. Травма кровеносных сосудов вне кости, но проходящих вместе с ней анатомически, также может привести к значительному кровотечению при их повреждении. Кровоизлияние может произойти как в результате травматического повреждения, так и во время хирургического вмешательства.

Эпидемиология

У американцев в возрасте до 46 лет кровотечение, вторичное по отношению к травме, является основной причиной смерти.[7] Этиология кровотечения разнообразна и зависит от образа жизни и социально-экономического положения. В 2000 году Всемирная организация здравоохранения подсчитала, что травмы являются причиной 9% глобальной смертности, а во всем мире на них приходится 12% бремени болезней.[8] Примерно 90% травм приходится на страны с низким и средним уровнем дохода. Дорожно-транспортные происшествия и насилие способствуют высокому уровню фатальных кровотечений. [9]]

Патофизиология

У здорового взрослого человека в любой момент времени циркулирует в среднем 4,5-5,5 литров или 70-90 мл/кг крови. Большинство взрослых могут переносить потерю до 14% объема крови без соматических симптомов или отклонений показателей жизнедеятельности. Тяжесть кровотечения делится на систему классов, организованную по проценту потери объема крови. Потеря до 15% объема крови классифицируется как кровоизлияние I класса. Обычно заболевание протекает бессимптомно, жизненные показатели находятся в пределах нормы. Кровоизлияние II степени – потеря от 15 до 30% общего объема крови. Общие проявления включают жалобы на тошноту и утомляемость. При физическом осмотре будет бледность и похолодание конечностей. Показатели жизненно важных функций начинают отклоняться от нормальных показателей, при этом первым увеличивается тахикардия (от 100 до 120 ударов в минуту), за которой следует учащение дыхания (20–24 вдоха в минуту). Кровоизлияние III класса составляет от 30 до 40% от общего объема кровопотери. Общие проявления включают замедленное наполнение капилляров (более двух секунд) и изменения психического статуса. Резкие отклонения АД (менее 90 мм рт. ст.), как правило, не наблюдаются до тех пор, пока не будет потеряно 30% объема крови. Показатели жизненно важных функций могут отражать систолическое давление менее 90 мм рт. ст. или 20–30% исходного измерения; ЧСС более 120, изменения психического статуса и узкое пульсовое давление (менее 25 мм рт.ст.). Эти изменения представляют собой попытки организма поддерживать перфузию жизненно важных органов за счет сужения периферических кровеносных сосудов. Кровоизлияние класса IV определяется как потеря более 40% от общего объема крови. Обычно наблюдается отсутствие диуреза, отсутствие периферического пульса и дальнейшие отклонения основных показателей жизнедеятельности. Сильное кровотечение может привести к шоку, который возникает, когда кровопотеря становится настолько значительной, что не может удовлетворить потребности тканей в кислороде. Клеточный аэробный метаболизм прекращается, и начинается анаэробный метаболизм, что приводит к выработке молочной кислоты и, в конечном итоге, к метаболическому ацидозу.[10] Очень высок риск органной недостаточности, комы и смерти при отсутствии своевременного проведения жизнеспасающих вмешательств.

Сбор анамнеза и физикальное исследование

Сбор анамнеза и медицинский осмотр необходимы для поиска источника кровотечения. Информация об анамнезе настоящего заболевания, в том числе о механизме травматического повреждения, может помочь медицинскому работнику сузить круг мест кровоизлияния. Традиционное учение при обследовании травмированного пациента включает первичный и вторичный осмотр. Одним из ключевых компонентов первоначального опроса является буква «С», что означает обращение. Эта оценка включает как оценку, так и, где это возможно, попытку остановить значительное кровотечение. При оценке после травмы медицинский работник должен помнить, что существует пять областей, где у пациента может быть потенциально опасное для жизни кровотечение: снаружи, грудная клетка, живот, забрюшинное пространство, таз и бедра.

Важный анамнез, который необходимо собрать у пациента с опасениями по поводу кровотечения, включает использование любых антикоагулянтов или антитромбоцитарных препаратов, историю любого геморрагического диатеза или недавнюю травму или процедуры. Желудочно-кишечное кровотечение может быть трудно определить источник без дополнительной визуализации или процедуры, но важен хороший анамнез, а тщательное физическое обследование может дать ключ к пониманию источника кровотечения.

Оценка внутричерепного кровоизлияния также должна начинаться с тщательного сбора анамнеза и физического осмотра. Часто это может привести к тому, что врач заподозрит определенную этиологию или тип кровотечения, но для подтверждения этих подозрений часто необходима визуализация.

Оценка

Помимо тщательного сбора анамнеза и медицинского осмотра, вероятно, потребуется визуализация и лабораторные анализы. При кровоизлиянии в череп для достижения наилучших результатов необходимо срочно провести компьютерную томографию без контраста в течение шести часов после начала кровотечения. [11] МРТ считается более чувствительной, когда время превышает шестичасовой порог.[12] Люмбальная пункция — еще один полезный диагностический тест, поскольку он может выявить наличие эритроцитов в спинномозговой жидкости или ксантохромию, указывающую на кровоизлияние.

При грудном кровотечении диагноз облегчается с помощью рентгенографии грудной клетки, УЗИ или компьютерной томографии в зависимости от доступных ресурсов (и клинической стабильности пациента). Гемодинамически нестабильных пациентов не следует перемещать в диагностическую зону для оценки. Процедуры у постели больного, такие как рентген грудной клетки и/или УЗИ, могут помочь поставить диагноз значительного гемоторакса, не перемещая пациента в более неконтролируемую область, как это часто требуется для расширенной визуализации, такой как компьютерная томография. Анализ жидкости окончательно диагностирует наличие крови из других форм жидкости. Лечение включает в себя установку плевральной дренажной трубки для дренирования и возможное хирургическое вмешательство, если исходный объем превышает 1500 мл или превышает 200 мл в час после первоначального введения.

Особенно в условиях шока, вторичного по отношению к абдоминальному кровотечению, показано использование КТ и целенаправленная оценка с помощью сонографии для выявления травмы (FAST Scan).[13][14] FAST — это высоконадежный неинвазивный диагностический тест, доступный у постели больного. Например, его можно использовать для оценки аневризмы брюшной аорты у пациента с тревожными симптомами.[15] Показания к хирургическому вмешательству у пациентов с подозрением на абдоминальное кровотечение включают перитонеальные симптомы, клиническое ухудшение, гемодинамическую нестабильность и положительный результат теста FAST. Пациенты со стабильной гемодинамикой должны пройти менее инвазивные методы визуализации перед хирургическим вмешательством, как указано. Ретроперитонеальные кровотечения можно оценить с помощью компьютерной томографии и ультразвука.[5]

Оценка кровотечения из анатомического отверстия часто зависит от эндоскопии исследуемой области, которая может включать, помимо прочего, бронхоскопию, цистоскопию, колоноскопию или эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС).

Лечение/управление

Лечение кровотечения зависит от анатомической локализации, степени повреждения, клинического состояния пациента и имеющихся ресурсов. Реанимация с внутривенным введением жидкостей необходима, если у пациента проявляются признаки гиповолемии. Базовая инфузионная терапия заключается в установке двух внутривенных капельниц большого диаметра, введении физиологического раствора или лактата Рингера и начале протокола трансфузии. Препараты крови следует вводить в эквивалентных количествах (1:1:1 PRBC, FFP, тромбоциты) и переливать по мере необходимости. Пациенты, получающие трансфузии, должны находиться под наблюдением на предмет гипотермии. Целями лечения являются восстановление внутрисосудистого объема и поддержание доставки кислорода до устранения источника кровотечения. Целевое среднее артериальное давление (САД) — это давление выше 65 мм рт. При проникающих травмах целевое систолическое артериальное давление превышает 90мм рт.ст. Для черепно-мозговых травм целевое САД составляет 105 мм рт. ст. или выше, а САД выше 120 мм рт. ст. [16]. Также важно контролировать выработку молочной кислоты и ухудшение метаболического ацидоза, поскольку это может привести к исчезновению периферической вазоконстрикции и сердечно-сосудистому коллапсу. При травматических наружных ранах прямое надавливание и наложение жгутов проксимальнее источника кровотечения могут спасти жизнь.

Дифференциальный диагноз

Для быстрого обнаружения кровотечения требуется опытный врач. Тщательный сбор анамнеза и медицинский осмотр вызовут подозрения и требуют своевременного вмешательства. Некоторые формы кровоизлияния будут возникать из-за гиповолемии, и это может привести к гиповолемическому шоку. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы отличить эту сущность от других этиологий шока. При других кровоизлияниях, например в головной мозг, очень мало места для скопления избыточной крови, прежде чем давление поднимется и вызовет психический статус и неврологические изменения. Другими дифференциальными диагнозами, которые следует учитывать, являются мигренозные головные боли, менингит/энцефалит, опухоль, нарушения электролитного баланса, инсульт, инфаркт миокарда, интоксикация/отравление и многие другие.

Прогноз

Прогноз зависит от раннего выявления и своевременного вмешательства. Летальность при травматических ранениях, приведших к геморрагическому шоку, высока. Роль врача заключается в поддержании доставки кислорода, контроле кровотечения и ограничении тканевой гипоксии.[17]

Осложнения

Осложнения кровотечения возникают в результате снижения притока крови к органам и, в конечном счете, тканевой гипоксии; это может привести к отказу органов, судорогам, коме и смерти. Когда мозг лишен кислорода в течение длительных периодов времени, это может привести к инфаркту ткани, который часто приводит к длительной неврологической и когнитивной дисфункции. В частности, субарахноидальное кровоизлияние может привести к спазмам сосудов в течение нескольких недель после кровотечения и привести к инсульту.[7] Другие генерализованные осложнения включают повторное кровотечение и осложнения, связанные с госпитализацией, включая ТГВ и инфекцию.[18]

Сдерживание и обучение пациентов

После кровотечения пациенты должны быть осведомлены о том, чего ожидать в процессе выздоровления и как избежать повторения в будущем. Исследования показали, что выжившие часто не достигают своих целей реабилитации и сообщают об отсутствии доступа к ресурсам. Перед выпиской пациенты должны обсудить с лечащим врачом цели реабилитации и способы получения поддержки во время выздоровления. Пациенты и их семьи также нуждаются в обучении тому, чего реально ожидать в процессе выздоровления. Предоставление доступа к социальной и финансовой поддержке может помочь справиться с возникающими стрессорами.

Улучшение результатов бригады здравоохранения

Неконтролируемое кровотечение остается основной причиной смерти и потенциально предотвратимо. Исходы для пациентов во многом зависят от своевременных и адекватных вмешательств. В настоящее время не существует общепризнанного учебного пособия для обучения медицинского персонала на рабочем месте. межпрофессиональная команда, включающая медсестер, имеет важное значение при лечении пациентов с кровотечением. Недавнее исследование, опубликованное в журнале «The Forgotten Survivor» (Jones, 2006), показало, что общебольничный базовый обучающий модуль по распознаванию кровотечения оказался эффективным, помогая медицинским работникам почувствовать себя более подготовленными к оказанию помощи при лечении кровотечения. [19]]

Остановка кровотечения требует подхода межпрофессиональной команды, включающей врачей, специалистов, специально обученных медсестер и фармацевтов, которые сотрудничают между собой в различных дисциплинах для достижения оптимальных результатов лечения пациентов. Медсестры должны помогать с наблюдением, обучением семьи во время кризиса и помогать в процедурах остановки кровотечения. Фармацевту, возможно, придется работать с клиницистами, чтобы выбрать правильный выбор лечения, если причина кровотечения прямо или косвенно связана с приемом лекарств. Командный подход к лечению острой кровопотери обеспечит наилучшие результаты. [Уровень 5]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

КТ головы Внутрижелудочковое и внутрипаренхиматозное кровоизлияние из АВМ. Предоставлено Scott Dulebohn, MD

Рисунок

КТ головы Субарахноидальное кровоизлияние. Предоставлено Scott Dulebohn, MD

Рисунок

Заноза, кровоизлияние, анатомия ногтя, палец. Предоставлено Стивом Бхимджи, MS, MD, PhD

Рисунок

У пациента развилась сильная боль в левом глазу и орбите после без осложнений верхней блефаропластики. Пациента не видели и не обследовали до следующего утра, когда была сделана эта фотография. У больного отсутствует восприятие света левым глазом. Кантотомия, (подробнее…)

Рисунок

Компьютерная томография (КТ) головы без контраста: паренхиматозное кровоизлияние в левой височной области с внутрижелудочковым распространением. Предоставлено Supreeth Gowda N, MBBS

Ссылки

1.

Lee SU, Kim T, Kwon OK, Bang JS, Ban SP, Byoun HS, Oh CW. Тенденции заболеваемости и лечения цереброваскулярных заболеваний в Корее: Часть I. Внутричерепная аневризма, внутримозговое кровоизлияние и артериовенозная мальформация. J Korean Neurosurg Soc. 2020 Январь; 63 (1): 56-68. [Бесплатная статья PMC: PMC6952728] [PubMed: 31064041]

2.

Гросс Б.А., Янковиц Б.Т., Фридлендер Р.М. Церебральное внутрипаренхиматозное кровоизлияние: обзор. ДЖАМА. 201902 апреля; 321(13):1295-1303. [PubMed: 30938800]

3.

Агарвал С., Чжоу Т., Фронтера Дж. Клуб журналов: Связь между дозой аспирина и субарахноидальным кровоизлиянием из мешотчатых аневризм: исследование случай-контроль. Неврология. 2019 07 мая; 92 (19): 920-922. [PubMed: 31061211]

4.

Pontius E, Vieth JT. Осложнения на ранних сроках беременности. Emerg Med Clin North Am. 2019 май; 37(2):219-237. [PubMed: 30940368]

5.

Baekgaard JS, Eskesen TG, Lee JM, Yeh DD, Kaafarani HMA, Fagenholz PJ, Avery L, Saillant N, King DR, Velmahos GC. Спонтанное ретроперитонеальное кровотечение и кровоизлияние в прямую кишку: лечение, факторы риска и исходы. Мир J Surg. 2019 авг; 43(8):1890-1897. [PubMed: 30963204]

6.

. Переломы таза. Эмерг Мед Инт. 2019;2019:2514146. [Бесплатная статья PMC: PMC6399524] [PubMed: 30915239]

7.

Матано Ф., Фуджики Ю., Мизунари Т., Кокетсу К., Тамаки Т., Мураи Ю., Йокота Х., Морита А. Соотношение глюкозы и калия в сыворотке как Факторы риска церебрального вазоспазма после аневризматического субарахноидального кровоизлияния. J Инсульт Цереброваскулярная дис. 2019 июль; 28(7):1951-1957. [PubMed: 31060790]

8.

Каувар Д.С., Леферинг Р., Уэйд К.Э. Влияние кровоизлияния на исход травмы: обзор эпидемиологии, клинических проявлений и терапевтических соображений. J Травма. 2006 г., июнь; 60 (6 доп.): S3-11. [В паблике: 16763478]

9.

Кармайкл Х., Стюард Л., Пельтц Э.Д., Райт Ф.Л., Велопулос К.Г. Предотвратимая смерть и межличностное насилие в Соединенных Штатах: кого можно спасти? J Травма неотложной помощи Surg. 2019 июль; 87 (1): 200-204. [PubMed: 31045724]

10.

Foucher CD, Tubben RE. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 18 июля 2022 г. Молочнокислый ацидоз. [PubMed: 29262026]

11.

Mackenzie MJ, Hiranandani R, Wang D, Fung T, Lang E. Детерминанты назначения компьютерной томографии для пациентов с головной болью низкого риска в отделении неотложной помощи. Куреус. 2017 Окт 09;9(10):e1760. [Бесплатная статья PMC: PMC5722638] [PubMed: 29226050]

12.

Ким дю С, Конг М.Х., Чан С.И., Ким Дж.Х., Канг Д.С., Сонг К.Ю. Полезность магнитно-резонансной томографии головного мозга при легкой черепно-мозговой травме и отрицательные результаты компьютерной томографии головного мозга. J Korean Neurosurg Soc. 2013 авг;54(2):100-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3809434] [PubMed: 24175023]

13.

Абудара М., Мальдонадо Ф. Обновление в лечении плевральных выпотов. Мед Клин Норт Ам. 2019Май; 103 (3): 475-485. [PubMed: 30955515]

14.

Никсон Г., Блаттнер К., Мюрхед Дж., Финни В., Лоуренсон Р., Керс Н. Масштабы ультразвуковой практики в сельской местности Новой Зеландии. J Прим Здравоохранение. 2018 Октябрь; 10 (3): 224-236. [PubMed: 31039937]

15.

Rubano E, Mehta N, Caputo W, Paladino L, Sinert R. Систематический обзор: ультрасонография в отделении неотложной помощи для диагностики подозрения на аневризму брюшной аорты. Академия скорой медицинской помощи. 2013 фев; 20 (2): 128-38. [В паблике: 23406071]

16.

Вуллиами П., Тавентиран А.Дж., Давенпорт Р.А. Что нового в лечении кровоизлияний при травмах? Br J Hosp Med (Лондон). 2019 02 мая; 80 (5): 268-273. [PubMed: 31059346]

17.

Палмер Л. Управление инфузионной системой у пациентов с травмой: ограничительный и либеральный подход. Ветеринарная клиника North Am Small Anim Pract. 2017 март; 47(2):397-410. [PubMed: 27914759]

18.

Дхакал П., Ван Л., Гардинер Дж., Шротрия С., Шарма М., Раямаджи С. Эффективность устройств последовательной компрессии в профилактике венозной тромбоэмболии у госпитализированных пациентов с медицинскими заболеваниями: ретроспективная когорта Изучение.