Рак средостения 4 стадия прогноз: Опухоль средостения при раке: симптомы, лечение и диагностика злокачественной опухоли средостения, прогнозы

Опухоль средостения при раке: симптомы, лечение и диагностика злокачественной опухоли средостения, прогнозы

Рак средостения — это собирательное понятие, в которое входят злокачественные новообразования, локализующиеся в срединных отделах грудной полости (медиастинальном пространстве).

Чаще всего, рак средостения представлен следующими морфологическими формами:

• Лимфомы,
• Тимомы,
• Ангиосаркомы,
• Нейробластома,
• Дисгерминома,
• Хондросаркома,
• Остеобластосаркома.

Также злокачественные опухоли средостения могут быть результатом метастазирования рака другой локализации, например, меланомы, рака легкого, пищевода, молочной железы, колоректального рака и др.

Причины

Причины, приводящие к развитию рака средостения, неизвестны. Предполагается, что определенную роль играет воздействие следующих факторов:

• Ионизирующее излучение. В пользу этой теории говорит то, что лимфомы средостения чаще развиваются у людей, проходивших лучевую терапию по поводу лечения онкозаболеваний другой локализации.
• Канцерогенные вещества, которые встречаются в бытовой химии, сельском хозяйстве и промышленных производствах.
• Вирусы Эпштейн-Барра, ВИЧ и др.
• Помимо этого, рак средостения может быть следствием малигнизации изначально доброкачественной опухоли, например, тимомы.

Каким бывает рак средостения

В зависимости от исходного места возникновения опухоли, рак средостения разделяют на первичный и вторичный.

К первичному раку относят:

• Опухоли, происходящие из собственных тканей средостения. Это нейрогенные опухоли (нейробластомы, нейросаркомы), мезенхимальные новообразования (фибросаркома, ангиосаркома, лимфома, лимфосаркома, липосаркома и др).
• Опухоли, происходящие из тканей, смещенных в полость средостения во время эмбрионального развития человека — сюда относят рак из тканей щитовидной железы (злокачественный внутригрудной зоб), тератомы (опухоли из мультипотентных клеток), хорионэпителиомы, дисгерминомы.

Также рак средостения классифицируют в зависимости от локализации новообразования. Здесь выделяют:

• Опухоли, располагающиеся в верхнем средостении: лимфомы, тимомы, злокачественный медиастинальный зоб.
• Опухоли, располагающиеся в нижнем средостении: помимо тимом и лимфом здесь обнаруживаются тератомы.
• Опухоли, располагающиеся в среднем средостении. Здесь чаще всего локализуются неврогенные новообразования.

Симптомы и проявления

Какое-то время рак средостения протекает бессимптомно, клинические проявления начинаются, когда опухоль достигает определенных размеров.

Симптоматика доброкачественных и злокачественных опухолей сходна, с той разницей, что при злокачественных новообразованиях прогрессирование будет происходить быстрее.

В целом симптомы рака средостения можно разделить на следующие группы:

• Симптомы, связанные с локальным действием опухоли на ткани — сдавление или прорастание в органы.
• Общие симптомы, характерные для онкопатологии: слабость, повышенная утомляемость, похудение и др.
• Специфичные симптомы, характерные для той или иной гистологической формы рака.

Локальные симптомы:

1. Боль. Она может возникать по разным причинам, например, из-за сдавления или прорастания новообразования в нервные стволы или соседние органы. Боль может отдавать в плечо, лопатку, шею.
2. Синдром Горнера — птоз, миоз, эндофтальм и покраснение лица на стороне поражения. Развивается из-за блокады плечевого нервного сплетения.
3. При поражении возвратного нерва возникает осиплость голоса.
4. Сдавление трахеи и бронхов приводит к одышке.
5. Вовлечение в процесс пищевода приводит к дисфагии — затруднению прохождения пищевого комка.
6. Синдром верхней полой вены. Он развивается из-за сдавления вены опухолью. Проявляется набуханием шейных вен, посинением лица, одышкой, чувством тяжести в голове.

Специфические проявления:

• Для лимфомы характерно повышение температуры, ночная потливость, зуд кожи.
• Злокачественный внутригрудной зоб проявляется симптомами тиреотоксикоза.
• При фибросаркомах развиваются приступы гипогликемии, когда уровень глюкозы в крови резко снижается.
• Для тимомы характерен синдром Кушинга и слабость мышц (миастения).

Как диагностируют и лечат рак средостения

Обнаружить опухоль помогают лучевые методы диагностики — рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях и компьютерная томография. Окончательно установить диагноз можно только после морфологического изучения фрагмента опухоли. Чтобы получить материал для исследования, проводят биопсию одним из следующих методов:

• Трансбронхиальная биопсия. В этом случае забор материала осуществляется во время бронхоскопии.
• Трансторакальная биопсия — опухоль пунктируется через прокол грудной клетки под контролем УЗИ или КТ.

Также высокоинформативным методом диагностики являются видеоассистированная торакоскопия и медиастиноскопия. С их помощью можно осмотреть грудную и медиастинальную полость и под непосредственным визуальным контролем взять материал для исследования.

Методы лечения рака средостения определяются гистологическим типом новообразования, его локализацией и размерами.

Хирургическое лечение

Хирургическое удаление новообразования является ключевым методом лечения опухолей средостения нелимфогенного происхождения. Во время операции удаляются все злокачественные ткани, лимфоузлы и жировая клетчатка.

Сложность хирургического лечения заключается в том, что в данной анатомической зоне располагаются жизненно важные органы, магистральные кровеносные сосуды и нервные стволы. Поэтому в стремлении радикального удаления опухоли приходится проводить сложные комбинированные операции с резекцией и пластикой этих органов (перикард, легкие, кровеносные сосуды).

При обнаружении значительной исходной опухолевой инвазии, лечение начинают с неоадъювантной химио-, лучевой или химиолучевой терапии. После проведения нескольких курсов проводят повторное обследование и решаю вопрос возможности выполнения радикальной операции. При планировании операции, необходимо учитывать рубцовые изменения, возникающие из-за облучения.

В ряде случаев проводятся паллиативные операции — резекции опухоли. Они призваны устранить компрессию органов средостения и предотвратить развитие осложнений. После таких вмешательств лечение продолжается посредством химио- или лучевой терапии.

Химиотерапия

Химиотерапия является основным методом лечения лимфогенных опухолей (лимфом) средостения. Она применяется в неоадъювантном и адъювантном режимах. В первом случае, ХТ преследует цель уменьшить размер новообразования и перевести его в резектабельное состояние, во втором — уничтожить оставшиеся злокачественные клетки и предотвратить рецидив.

Помимо этого, химиотерапия применяется в качестве поддерживающего лечения при нерезектабельных опухолях. В этом случае она проводится для замедления опухолевого роста, облегчения состояния больного и продления его жизни.

Лучевая терапия

Лучевая терапия используется в рамках комбинированного лечения радиочувствительных опухолей (тератомы, тимомы и др). Дооперационному облучению подлежат опухоли с инвазией в окружающие ткани. Такое лечение позволит уменьшить объем опухолевой массы и перевести ее в операбельное состояние.

Послеоперационная лучевая терапия назначается при некоторых видах рака средостения, которые являются чувствительными к облучению. Это может быть макроскопически остаточная опухоль, которую невозможно, по каким-либо причинам, удалить во время операции (резекция опухоли), или при наличии злокачественных клеток в краях отсечения, обнаруженных во время срочного морфологического исследования.

Также облучение проводится в рамках паллиативного лечения, оно позволяет уменьшить размер новообразования, устранить сдавление внутренних органов и облегчить состояние больного.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания будет определяться гистологическим типом новообразования, его стадией и возможностью проведения радикального лечения. Больные после окончания лечения рака средостения находятся под наблюдением врачей с целью своевременного выявления рецидива или прогрессирования заболевания.

Запись на консультацию круглосуточно

+7 (495) 668-82-28

Способы лечения рака средостения | Полезные статьи

Средостение — область грудной полости между легкими, грудиной, позвоночником и ребрами. Органы и структуры этого анатомического отдела — трахея, пищевод, вилочковая и щитовидная железы, сердце, аорта. Опухоли средостения — новообразования различного гистологического происхождения, объединенные в одну группу, благодаря расположению в одной анатомической области.

Развитие опухолей среди жизненно важных органов в ограниченном пространстве приводит к сдавлению, смещению элементов средостения, создавая риск для жизни больного.

Опухоли могут исходить из самих органов, тканей между ними и эктопированными тканями. Кисты являются следствием патологических процессов и пороков развития с формированием полостей. Патоморфологические формы характеризуются чрезвычайным многообразием. Наиболее распространенные — лимфомы, тимомы, ангиосаркомы, нейробластомы.

Особенностями опухолей средостенияявляются морфологические и анатомо-физиологические характеристики средостения, трудности морфологической верификации, неопределенность лечебной тактики при ряде заболеваний.

В структуре онкологических заболеваний опухоли средостения составляют 3–7 %, из них 80 % доброкачественные, 20 % — злокачественные. Озлокачествление отмечается в 17–41 % случаев.

Причины заболеваний опухолями средостения многообразны: ионизирующее излучение, контакт с канцерогенами, вирусы ВИЧ и Эпштейна — Барр, ряд других этиологических факторов.

Клинические симптомы заболевания:

• общая и мышечная слабость, потеря веса до 15 кг;
• нарушение сердечного ритма;
• одышка, головные боли;
• повышение температуры тела до 37 °С;
• кашель, кровохарканье;
• боль в грудной клетке и суставах;
• отечность, расширенные вены лица и шеи, синюшность губ.

Осложнения патологии связны с последствиями компрессионного синдрома — сдавления опухолью соседних жизненно важных органов и нарушения их функций.

Диагностика и хирургическая тактика

В клинической картине опухолей средостениявыделяют два периода: скрытый бессимптомный — когда заболевание выявляется при случайном рентгене грудной клетки или компьютерной томографии и с выраженными клиническими явлениями — боль, затруднение дыхания, кашель, субфебрилитет, признаки компрессии органов (верхней полой вены, пищевода, трахеи, нервов и спинного мозга, сердца).

При тимомах часто возникает миастения, при лимфомах — анемия.

Диагноз ставят по результатам компьютерной томографии, лабораторных анализов. Информативны также МРТ, УЗИ и ПЭТ-КТ. Для диагностики используется эндоскопия (видеобронхоскопия, медиастиноскопия) и биопсия (забор образцов тканей) с последующим гистологическим исследованием.

Тактика лечения зависит от типа опухоли, ее локализации и распространенности. Наиболее эффективный метод лечения большинства видов опухолей средостения — радикальное хирургическое иссечение в пределах здоровых тканей с окружающей клетчаткой и лимфоузлами. Исключение — лимфомы, при них тактику лечения подбирают индивидуально, приоритет отдают химиолучевым методам.

Радикальное удаление опухолей по возможности проводят минимально инвазивным способом (видеоторакоскопия). Хирургическое лечение опухолей средостения также бывает паллиативным с целью декомпрессии внутренних органов. Сочетание хирургического лечения с лучевой и химиотерапией улучшает прогноз.

Консервативное лечение опухолей средостения, реабилитация и прогноз

Если опухоль средостения нерезектабельна, показаны лекарственная, лучевая и химиотерапия. С их помощью замедляют рост метастазов, уменьшают выраженность симптомов, улучшают общее состояние больного.

Дополнительно применяют:

• гормонотерапию — для лечения гормонозависимых опухолей;
• иммунотерапию — используются специфические антитела;
• таргетную терапию — блокирует механизмы развития опухоли.

Индивидуальную лечебную схему подбирает лечащий врач с учетом размеров опухоли и степени поражения органов средостения. В периоде реабилитации показан сбалансированный рацион, отказ от вредных привычек, посильная двигательная и социальная активность, психотерапия, диспансерное наблюдение врача-онколога.

Пятилетняя выживаемость при злокачественных опухолях средостения не превышает 50 %. При появлении метастазов прогноз резко ухудшается, но даже в самых запущенных случаях можно улучшить состояние больного и добиться клинической ремиссии. При выявлении опухоли на бессимптомном этапе вероятность полного выздоровления — до 100 %, поэтому так важны регулярные профилактические осмотры. Чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз для пациента.

Результаты выживания пациентов с герминогенными опухолями средостения: опыт онкологического центра в Южной Америке

Введение

Герминогенные опухоли (ГКО) являются одной из основных причин рака у мужчин в возрасте от 15 до 35 лет (1) , при этом большинство этих новообразований возникает из яичек. Однако у 5,7% больных опухоль локализуется внегонадного происхождения. В этих случаях наиболее часто локализуется переднее средостение (2). GCT средостения имеет те же гистопатологические характеристики, что и тестикулярный аналог; тем не менее, они обычно склонны к более агрессивному биологическому поведению и худшим результатам выживания (3, 4). Гистология играет важную роль в прогнозе и лечении. Семиноматозные герминогенные опухоли (SGCT) могут достигать 5-летней общей выживаемости более 9 лет.0% и несеминоматозные герминогенные опухоли (NSGCT) почти 45% (4, 5). Однако гистология — не единственный прогностический фактор, связанный с более низкой вероятностью выживания, поскольку были описаны и другие переменные. К ним относятся повышение альфа-фетопротеина (АФП) или бета-хорионического гонадотропина человека после химиотерапии или неполной резекции опухоли в послеоперационном периоде, жизнеспособность опухоли в образце патологии после операции и индукционная химиотерапия (4–6).

Из-за неблагоприятных исходов НСГКТ средостения классифицируются как неблагоприятные в международных руководствах по клинической практике (7). Кроме того, из-за их низкой заболеваемости нет доступных рандомизированных клинических испытаний для поддержки стандарта лечения. Таким образом, лечение основано на лечении первичных опухолей гонад с плохим прогнозом, где стандартом лечения являются режимы химиотерапии на основе цисплатина и резекция любой остаточной массы (8).

Доступна ограниченная информация о клинических характеристиках и результатах выживаемости медиастинальной GCT в Колумбии, а неадекватный доступ к медицинским услугам в нашей стране, вероятно, может привести к худшим результатам выживаемости у этих пациентов, как это наблюдалось в других случаях с более низким или средним значением. -страны с доходом (9). Чтобы улучшить знания об этом заболевании в нашей стране, мы провели ретроспективное аналитическое исследование в онкологическом центре в Боготе, Колумбия, сообщив о клинических характеристиках и результатах выживаемости пациентов с GCT средостения, направленных в нашу больницу в течение 12 лет.

Методы

Исследуемая популяция

В исследование были включены пациенты с GCT средостения, проходившие лечение в Национальном институте рака в Боготе (Колумбия) в период с 2008 по 2020 год. Диагноз GCT средостения ставился на основании результатов чрескожной биопсии, гистопатологического анализа хирургических образцов или повышения сывороточных онкомаркеров, включая АФП или бета-хорионический гонадотропин человека, у пациентов с массой переднего средостения. Первичная GCT гонад была исключена на основании клинического осмотра и отрицательного результата УЗИ яичек и таза. Первоначальный подход к пациенту с GCT средостения в нашем онкологическом центре показан на рисунке 1. Последующее лечение NSGCT средостения описано на рисунке 2. Мы определили относительную интенсивность дозы (RDI) для режима химиотерапии, рассчитав среднее значение RDI каждого отдельного агента в схеме.

Рисунок 1 Первичный подход к пациенту с герминогенной опухолью средостения.

Рисунок 2 Последующее лечение несеминоматозной герминогенной опухоли средостения.

Медицинские записи были просмотрены, и платформа RedCap использовалась для сбора данных по демографическим, клиническим, лабораторным, радиологическим, гистопатологическим, хирургическим показателям и параметрам выживания. Исследование было одобрено институциональным комитетом по этике и исследованиям (№ CEI-00526-20) до сбора данных о пациентах из медицинских карт и проводилось под наблюдением независимой группы клинического мониторинга.

Статистический анализ

Анализ выполнялся с помощью динамической табличной функции SPSS (IBM SPSS Statistics for Windows, версия 19.0, выпущена в 2010 г., IBM Corp., Армонк, штат Нью-Йорк, США). Описательная статистика использовалась для сообщения медианы и диапазона, а также минимума и максимума непрерывных переменных. Число и процент использовались для описания категориальных переменных. Кривые выживаемости были представлены с использованием метода Каплана-Мейера и сопоставлены с использованием критерия логарифмического ранга. Общая выживаемость (ОВ) определялась как время между постановкой диагноза и датой смерти. Подтверждение жизненного статуса каждого больного производилось ежеквартально, а цензурированными считались данные, когда время наблюдения за больным заканчивалось до наступления смерти или до завершения периода наблюдения или когда сроки выживания не могли быть точно установлены. Выживаемость без прогрессирования определялась как время между началом лечения и рентгенологическим подтверждением прогрессирования. Корреляция между результатами выживания и другими переменными была выполнена с использованием хи-квадрата и точного критерия Фишера. P — значения ≤0,05 считались статистически значимыми. Многофакторный анализ был выполнен с использованием модели пропорциональных рисков Кокса и представлен в виде отношения рисков (HR) и 95% доверительного интервала (CI).

Результаты

Клинические характеристики

В период с 2008 по 2020 год пролечен 61 пациент с GCT средостения. Средний возраст составлял 24 года (диапазон от 13 до 52 лет), 60 пациентов были мужчинами. Ни у одного пациента не было синхронных или метахронных гематологических новообразований. У 51 пациента была NSGCT, у 10 пациентов была SGCT. Что касается радиологических характеристик, 29пациенты (47,5%) с синдромом верхней полой вены (СВПВ). Пять пациентов (17,2%) с НСГКТ и СВВК подверглись имплантации стента. Висцеральные метастазы наблюдались у 23 (37,7%) больных; У 18 (29,5%) из них были внелегочные метастазы, у 12 (19,6%) — легочные метастазы (таблица 1).

Таблица 1 Клинические характеристики.

Лечение

Пятьдесят пять пациентов (90,2%) получали химиотерапию первой линии по наиболее распространенной схеме [45 пациентов (73,8%) — блеомицин, этопозид и цисплатин (BEP)]. За этим последовали этопозид, ифосфамид и цисплатин (ВИП) у шести пациентов (90,8%) и паклитаксел, ифосфамид и цисплатин (TIP) у двух пациентов. Один больной получал терапию карбоплатином, этопозидом и блеомицином, еще один получал монотерапию этопозидом. Пегфилграстим применяли с индукционной химиотерапией у 44 пациентов.

В условиях первой линии RDI составлял 90 % для 45 пациентов, которым выполняли BEP, 76 % для шести пациентов, которым выполняли VIP, и 80 % для двух пациентов, которым выполняли TIP. Запланированное количество индукционной химиотерапии было достигнуто у 37 пациентов, при этом прогрессирование или смерть явились основной причиной 18 пациентов, которые не смогли завершить запланированное количество сеансов химиотерапии первой линии. Кроме того, из 55 пациентов восемь пациентов получили снижение дозы химиотерапии, а 13 пациентов испытали отсроченное введение по крайней мере в одном цикле химиотерапии первой линии.

Среди 45 пациентов с NSGCT средостения ни один пациент не был классифицирован как полный ответ после химиотерапии первой линии. Частичный ответ с отрицательными маркерами отмечен у 24,4%, частичный ответ с положительными маркерами — у 20%, стабилизация заболевания — у 37,8%, прогрессирование заболевания — у 17,8%.

Только шесть пациентов не получали химиотерапию. В их число вошли трое пациентов с NSGCT, которым была оказана паллиативная и поддерживающая терапия, так как они были госпитализированы с распространенным онкологическим заболеванием, а также трое пациентов со зрелой тератомой, которым была проведена хирургическая резекция. Операция по удалению опухоли была проведена 24 пациентам, из них 21 — после завершения химиотерапии. Пять пациентов с SGCT и 19пациенты с NSGCT перенесли хирургическое вмешательство после химиотерапии (таблица 2). Все пациенты с SGCT, перенесшие операцию, имели остаточную массу средостения 4 см или более после химиотерапии первой линии. Однако в гистопатологическом отчете ни у одного из этих пациентов не было обнаружено жизнеспособной опухоли. Медиана диаметра остаточной массы средостения у пациентов с SGCT, перенесших операцию, составила 6 см (диапазон 4–8 см).

Таблица 2 Характеристики лечения.

У трех пациентов были интраоперационные осложнения: две сердечные аритмии, потребовавшие медикаментозного лечения, и одно повреждение верхней полой вены, потребовавшее наложения швов. Интраоперационной летальности не наблюдалось. У двух пациентов развились послеоперационные легочные осложнения. У обоих была пневмония, и им потребовалась длительная эндотрахеальная интубация; один из них умер в течение первого месяца. Оба пациента подвергались воздействию блеомицина перед операцией. Четыре пациента получали адъювантную химиотерапию, где трем пациентам назначали этопозид и цисплатин, а другому пациенту был назначен VIP.

В нашем исследовании у 19 пациентов с NSGCT возник рецидив после лечения первой линии, а 15 пациентов получали обычную химиотерапию второй линии. Винбластин, ифосфамид и цисплатин были назначены шести (9,8%) пациентам; два пациента получали винкристин, доксорубицин и циклофосфамид в связи с обнаружением тератомы со злокачественной дифференцировкой в ​​рабдомиосаркому (таблица 2). Только один пациент из нашей когорты прошел высокодозную химиотерапию и трансплантацию аутологичных стволовых клеток. Этот пациент получил это лечение в качестве терапии второй линии и умер из-за инфекционных осложнений во время трансплантации.

Исходы выживания

Медиана времени наблюдения составила 11,7 месяца (МКР: 4,2–43,2). Медиана выживаемости для всей группы составила 14,6 месяца (95% ДИ: 4,9–24,3 месяца), а трехлетняя кумулятивная выживаемость составила 38%. Все пациенты с первичной медиастинальной NSGCT были отнесены к группе низкого риска на основании классификации Международной группы по раку зародышевых клеток (IGCCCG), в то время как шесть из 10 пациентов с медиастинальной SGCT были отнесены к группе хорошего риска, а четыре имели промежуточный риск.

Медиана выживаемости пациентов с NSGCT составила 13 месяцев (95% ДИ: 8,9–17,1 месяцев), а 3-летняя кумулятивная выживаемость составила 26%. Напротив, медиана выживаемости не была достигнута у пациентов с медиастинальной SGCT (95% ДИ не удалось рассчитать), а трехлетняя кумулятивная выживаемость составила 100% (рис. 3A). Медиана выживаемости пациентов с НСГКТ, перенесших хирургическую резекцию образования средостения после химиотерапии ( n = 19), также не была достигнута, а 3-летняя кумулятивная выживаемость составила 59%. У субъектов с NSGCT, которым не проводилось хирургическое лечение, медиана выживаемости составила 8 месяцев (95% ДИ: 6,5–9,5 месяцев), в то время как 1-летняя и 3-летняя кумулятивная выживаемость составила 33 и 7% соответственно (рис. 3B). .

Рисунок 3 (A) Общая выживаемость чистой семиноматозной герминогенной опухоли и несеминоматозной герминогенной опухоли. (B) Хирургическое и консервативное лечение Общая выживаемость. Кривая Каплана – Мейера с критерием логарифмического ранга.

Результаты теста хи-квадрат выявили связь между смертью у пациентов с НСГКТ и аномальным постхимиотерапевтическим АФП ( 90,029 p = 0,05), нехирургическое лечение ( p = 0,002) и прогрессирование после химиотерапии первой линии ( p = 0,003). Также была обнаружена связь между прогрессированием у пациентов с НСГКТ и аномальным исходным АФП ( p = 0,013) (таблица 3). Модель пропорциональных рисков Кокса показала, что пациенты с НГСТ, перенесшие хирургическое лечение остаточной массы средостения после химиотерапии, имеют меньшую вероятность смерти (HR: 0,029; 95% ДИ: 0,003–0,299, p = 0,003) и прогрессия (ЧСС: 0,036; 95% ДИ: 0,003–0,375, p = 0,005).

Таблица 3 Анализ критерия хи-квадрат для несеминоматозных герминогенных опухолей, общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования.

Обсуждение

В последнем актуализации IGCCCG выживаемость и прогностические факторы были изучены у 4955 пациентов с NSGCT, из которых только 182 пациента (3,7%) имели первичную опухоль средостения (10). Несмотря на то, что сравнение с предыдущими оценками при 5-летнем наблюдении показывает улучшение ОВ до 67% (95% ДИ: 65–69%) для пациентов с низким риском первичная опухоль средостения по-прежнему представляет собой один из наиболее мощных неблагоприятных прогностических факторов прогрессирования опухоли (ОР: 2,68, 95% ДИ: 2,04–3,53).

Опыт крупных эталонных онкологических центров по всему миру согласуется с ожидаемой плохой выживаемостью пациентов с НСГКТ средостения. Бокемейер и др. описали международный анализ 287 пациентов с медиастинальной NSGCT, показывающий 5-летнюю выживаемость 45%, что ниже, чем забрюшинные или тестикулярные первичные опухоли (4). Родни и др. опубликовали 41% выживаемость при 51,3-месячном наблюдении у 27 пациентов с медиастинальной NSGCT (11). Медиана выживаемости пациентов с НСГКТ средостения в настоящем исследовании составила 13 месяцев, при этом 3-летняя кумулятивная выживаемость составила 26%. Эти данные уступают приведенным выше оценкам. Мы считаем, что причиной этого является высокая частота SVCS и внелегочного метастатического поражения у участников исследования, которая выше по сравнению с другими сериями, описанными в литературе (12, 13). Многие из наших пациентов имели прогрессирующее заболевание на момент постановки диагноза, а некоторые из них не могли получить надлежащее мультимодальное лечение. Отдельный анализ наших пациентов с NSGCT, которые получали мультимодальное лечение с периоперационной химиотерапией и резекцией средостения, выявил результаты, аналогичные тем, о которых сообщалось в референтных онкологических центрах по всему миру, для 3-летней кумулятивной выживаемости (59).%).

Наша когорта GCT средостения является одной из крупнейших на сегодняшний день в Латинской Америке. Однако другие группы из региона сообщили об аналогичном опыте. Майниери-Идальго и др. описали 5-летнюю выживаемость 58% у 19 пациентов из Коста-Рики после начальной терапии (14). В Аргентине Belen-Basile et al. сообщили об опыте 16 пациентов, прошедших хирургическое лечение, с выживаемостью 75% после медианы наблюдения 36 месяцев. Интересно, что в этой когорте было семь пациентов женского пола, в отличие от преобладания мужчин при этом заболевании (15).

Биологически агрессивное поведение, наличие гистологических вариантов, устойчивых к химиотерапии, и даже сопутствующее наличие гематологических новообразований являются дополнительными причинами, которые могут объяснить неблагоприятные результаты медиастинальной NSGCT (6, 16). В нашей когорте мы наблюдали пять пациентов с послеоперационной гистологией, совместимой с тератомой со злокачественной дифференцировкой. Эта гистология считается химиорезистентной и связана с неблагоприятными исходами. Что касается сопутствующих гематологических злокачественных новообразований, хотя в литературе сообщается о частоте до 2% у пациентов с НСГКТ средостения (16), мы не наблюдали их в нашей когорте.

Операционные результаты нашего исследования, одна смерть (4,1%) и восемь осложнений (33%), соответствовали предыдущим отчетам. Кеслер и др. (6, 17, 18) описали самую большую серию пациентов с NSGCT средостения, перенесших хирургическую резекцию после химиотерапии. В первоначальном отчете о 158 пациентах, перенесших операцию (6), наблюдались 10 послеоперационных летальных исходов (6%), а у 26 пациентов (18%) были послеоперационные осложнения. При задней актуализации у 255 пациентов, перенесших операцию (18), 27 пациентов (10,9%) с дыхательной недостаточностью, которая стала причиной 11 (4,3%) летальных исходов. Они также обнаружили, что 25 из 27 пациентов с дыхательной недостаточностью подвергались воздействию блеомицина до операции ( p = 0,004). В нашем опыте у двух пациентов в послеоперационном периоде была пролонгирована эндотрахеальная интубация, и оба подвергались воздействию блеомицина. Несмотря на то, что размер выборки в нашем исследовании и количество результатов не позволили нам показать связь между послеоперационной дыхательной недостаточностью и предшествующим воздействием блеомицина, существует биологическая достоверность, и наши результаты согласуются с данными, представленными Kesler et al. (6, 17, 18). Хотя другие группы не смогли продемонстрировать повышенный риск дыхательной недостаточности при периоперационном блеомицине (19), целесообразно выбирать схемы химиотерапии без этого агента для лечения больных с НСГКТ средостения. В 2018 году мы изменили первоначальный режим химиотерапии в нашем протоколе лечения НСГКТ средостения. Как видно на рисунке 2, мы предлагаем VIP в качестве химиотерапии первой линии, учитывая доказательства сходных результатов по сравнению с BEP (20).

В нашей когорте мы наблюдали связь между некоторыми переменными (аномальный постхимиотерапевтический уровень АФП, рецидив опухоли после первичной терапии, нехирургическое лечение и несеминоматозная гистология) и неблагоприятным прогнозом выживания. Все эти переменные постоянно упоминаются в литературе как прогностические факторы у пациентов с GCT средостения (6, 12, 13, 21–24).

Прогноз у пациентов с рецидивом после лечения первой линии неблагоприятный. Высокодозная химиотерапия с трансплантацией аутологичных стволовых клеток является привлекательной альтернативой для лечения (25–27). Однако ожидается, что результаты клинического исследования фазы III определят, является ли это стандартом лечения (28). В нашей когорте только один пациент с рецидивом прошел эту терапию. Необходимо направить дополнительные исследовательские усилия на разработку новых стратегий лечения для улучшения выживаемости таких пациентов.

SGCT представляет собой биологически отличное заболевание по сравнению с NSGCT. Эти новообразования обычно имеют более высокую вероятность ответа на химиотерапию первой линии и лучший прогноз выживаемости по сравнению с NSGCT. Многочисленные публикации показывают, как пациенты с чистыми семиноматозными опухолями достигают 5-летней выживаемости более 90% при использовании адекватной химиотерапии на основе цисплатина (5, 29). В нашем исследовании мы наблюдали 3-летнюю выживаемость 100% у пациентов с медиастинальной SGCT.

Ограничения этого исследования включают его ретроспективный характер и одноцентровый анализ. Учитывая небольшой размер выборки, мы не смогли продемонстрировать статистическую связь между ОВ и важными переменными, такими как жизнеспособность опухоли в операционном образце или неполная резекция опухоли, переменными, связанными в литературе с худшим прогнозом выживаемости у пациентов с NSGCT. Высокий процент пациентов с потерей данных о маркерах сыворотки в начале лечения также ограничивал многофакторный анализ выживаемости. Химиотерапия второй линии была непоследовательной из-за использования нескольких схем и плохого доступа к высокодозной химиотерапии со спасением стволовых клеток.

Выводы

Мы представляем одну из крупнейших серий GCT средостения в Южной Америке, результаты выживаемости аналогичны другим странам с низким и средним уровнем дохода. НСГКТ средостения — редкие новообразования с неблагоприятным онкологическим прогнозом; мультимодальное лечение с химиотерапией первой линии и хирургическим вмешательством при любых остаточных образованиях средостения дает этим пациентам наилучшие шансы на ремиссию и долгосрочное выживание. Переменные, связанные с худшим прогнозом выживаемости при NSGCT средостения в нашем исследовании, включают аномальный постхимиотерапевтический АФП, рецидив опухоли после первичной терапии и нехирургическое лечение. Медиастинальные SGCT — это новообразования с менее агрессивным биологическим поведением и с более высокими шансами на выживание по сравнению с NSGCT.

Заявление о доступности данных

Первоначальные материалы, представленные в исследовании, включены в статью/дополнительный материал. Дальнейшие запросы можно направлять соответствующему автору.

Заявление об этике

Исследования с участием людей были рассмотрены и одобрены Институциональным комитетом по этике и исследованиям Национального института рака (№ CEI-00526-20). Письменное информированное согласие законного опекуна/ближайших родственников участников в этом исследовании не требовалось в соответствии с национальным законодательством и институциональными требованиями.

Вклад авторов

CV-Y, CC-F, RB-M, JB, RB и RB-J участвовали в разработке концепции и дизайна исследования. CV-Y и CC-F способствовали сбору клинических данных. CC-F и JC-D внесли свой вклад в статистический анализ. CV-Y, CC-F и RB-M составили рукопись. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Финансирование

Эта работа была поддержана Национальным институтом рака в Боготе, Колумбия.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Примечание издателя

Все утверждения, изложенные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно представляют претензии их дочерних организаций или издателя, редакторов и рецензентов. Любой продукт, который может быть оценен в этой статье, или претензии, которые могут быть сделаны его производителем, не гарантируются и не поддерживаются издателем.

Благодарности

Мы благодарим Национальный институт рака в Боготе, Колумбия, за финансовую поддержку.

Ссылки

1. Миллер К.Д., Фидлер-Бенаудиа М., Киган Т.Х., Хипп Х.С., Джемал А., Сигел Р.Л. Статистика рака для подростков и молодых людей, 2020 г. CA: Cancer J Clin (2020) 70(6):443–59. doi: 10.3322/caac.21637

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

2. Станг А., Траберт Б., Венценсен Н., Кук М.Б., Руснер С., Остерхейс Дж.В. и др. Гонадные и экстрагонадные опухоли зародышевых клеток в Соединенных Штатах, 1973–2007. Int J Androl (2012) 35(4):616–25. doi: 10.1111/j.1365-2605.2011.01245.x

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

3. Рости Г., Секондино С., Некки А., Форнарини Г., Педраццоли П. Опухоли зародышевых клеток первичного средостения. Semin Oncol (2019) 6(2):107–11. doi: 10.1053/j.seminoncol.2019.04.001

CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Bokemeyer C, Nichols CR, Droz J, Schmoll HJ, Horwich A, Gerl A, et al. Внегонадные опухоли зародышевых клеток средостения и забрюшинного пространства: результаты международного анализа. J Clin Oncol (2002) 20(7):1864–73. doi: 10.1200/JCO.2002.07.062

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

5. Bokemeyer C, Droz J, Horwich A, Gerl A, Fossa SD, Beyer J, et al. Внегонадная семинома: международный многоцентровый анализ прогностических факторов и долгосрочных результатов лечения. Рак (2001) 91(7):1394–401. doi: 10.1002/1097-0142(20010401)91:7<1394::AID-CNCR1144>3.0.CO;2-Y

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

6. Kesler KA, Rieger KM, Hammoud ZT, Kruter LE, Perkins SM, Turrentine MW, et al. 25-летний опыт одного учреждения в хирургии первичных медиастинальных несеминоматозных опухолей зародышевых клеток. Ann Thorac Surg (2008) 85 (2): 371–8. doi: 10.1016/j.athoracsur.2007.09.020

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

7. Honecker F, Aparicio J, Berney D, Beyer J, Bokemeyer C, Cathomas R, et al. Консенсусная конференция ESMO по раку зародышевых клеток яичка: диагностика, лечение и последующее наблюдение. Энн Онкол (2018) 29(8):1658–86. doi: 10.1093/annonc/mdy217

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

8. Gilligan T, Lin DW, Aggarwal R, Chism D, Cost N, Derweesh IH, et al. Рак яичка, версия 2.2020, Клинические рекомендации NCCN по онкологии. J Natl Compr Cancer Netw (2019) 17(12):1529–54. doi: 10.6004/jnccn.2019.0058

Полный текст CrossRef | Google Scholar

9. Джоэл А., Мэтью Н., Андугала С.С., Дэниел С., Гнанамуту Б.Р., Джон А.О. и др. Опухоли зародышевых клеток первичного средостения: реальный мировой опыт в условиях с низким и средним уровнем дохода (LMIC). Ecancermedicalscience (2021) 15:1186. doi: 10.3332/ecancer.2021.1186

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

10. Gillessen S, Sauvé N, Collette L, Daugaard G, de Wit R, Albany C, et al. Прогнозирование исходов у мужчин с метастатическими несеминоматозными опухолями зародышевых клеток (NSGCT): результаты консорциума обновлений IGCCCG. J Clin Oncol (2021) 39(14):JCO.20.03296. doi: 10.1200/jco.20.03296

CrossRef Полный текст | Академия Google

11. Родни А.Дж., Таннир Н.М., Зифкер-Радтке А.О., Лю П., Уолш Г.Л., Милликен Р.Э. и соавт. Результаты выживания для мужчин с опухолями зародышевых клеток средостения: опыт онкологического центра доктора медицины Андерсона Техасского университета. Urol Oncol: Semin Orig Invest (2012) 30(6):879–85. doi: 10.1016/j.urolonc.2010.08.005

CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Liu TZ, Zhang DS, Liang Y, Zhou NN, Gao HF, Liu KJ, et al. Стратегии лечения и прогностические факторы у пациентов с первичными герминогенными опухолями средостения. J Cancer Res Clin Oncol (2011) 137(11):1607–12. doi: 10.1007/s00432-011-1028-7

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

13. Kumar N, Madan R, Dracham CB, Chandran V, Elangovan A, Khosla D, et al. Опухоли зародышевых клеток первичного средостения: результаты выживания и прогностические факторы – 10-летний опыт института третичной медицинской помощи. Редкие опухоли (2020) 12:1–9. doi: 10.1177/2036361320972220

CrossRef Полный текст | Академия Google

14. Майниери-Идальго Х.А., Рис-Альписар В., Гамбоа-Гонсалес И., Майниери-Бреди М. Туморес Де Селулас Герминалес Дель Медиастино. Experiencia Con 29 Pacientes. Acta Méd Costarricense (2020) 55(3):128–31. doi: 10.51481/amc.v55i3.800

Полный текст CrossRef | Google Scholar

15. Basile FB, Patané AK, Rosales A, Rosenberg M. Опухоли зародышевых клеток средостения: когорта пациентов с этим редким образованием. Средостение (2020) 4(4):31–1. doi: 10.21037/med-20-55

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Google Scholar

16. Hartmann JT, Nichols CR, Droz JP, Horwich A, Gerl A, Fossa SD, et al. Гематологические расстройства, связанные с первичными несеминоматозными герминогенными опухолями средостения. J Natl Cancer Inst (2000) 92(1):54–61. doi: 10.1093/jnci/92.1.54

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

17. Andrade RS, Kesler KA, Wilson JL, Brooks JA, Reichwage BD, Rieger K, et al. Краткосрочные и отдаленные результаты после обширной резекции легкого по поводу герминогенных опухолей после комбинированной химиотерапии блеомицином. Ann Thorac Surg (2004) 78(4):1224–8. doi: 10.1016/j.athoracsur.2004.03.081

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

18. Кеслер К.А., Страм А.Р., Тимсина Л.Р., Террентайн М.В., Браун Дж.В., Эйнхорн Л.Х. Исходы после операции по поводу несеминоматозных опухолей зародышевых клеток первичного средостения в эпоху цисплатина. J Thorac Cardiovasc Surg (2020) 161(6):1947–59.e1. doi: 10.1016/j.jtcvs.2020.01.118

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

19. Caso R, Jones GD, Bains MS, Hsu M, Tan KS, Feldman DR, et al. Результаты после мультидисциплинарного лечения первичных опухолей зародышевых клеток средостения. Энн Сург (2021) 274:e1099–107. doi: 10.1097/sla. 0000000000003754

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

20. Hinton S, Catalano PJ, Einhorn LH, Nichols CR, Crawford ED, Vogelzang N, et al. Цисплатин, этопозид и либо блеомицин, либо ифосфамид в лечении диссеминированных опухолей зародышевых клеток: окончательный анализ межгруппового исследования. Рак (2003) 97(8):1869–75. doi: 10.1002/cncr.11271

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

21. Такеда С.И., Миёси С., Охта М., Минами М., Масаока А., Мацуда Х. Первичные опухоли зародышевых клеток в средостении: 50-летний опыт работы в одном японском учреждении. Рак (2003) 97(2):367–76. doi: 10.1002/cncr.11068

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

22. De latour B, Fadel E, Mercier O, Mussot S, Fabre D, Fizazi K. Хирургические результаты у пациентов с первичными несеминоматозными герминогенными опухолями средостения и повышенными опухолевыми маркерами в сыворотке крови после химиотерапии. Eur J Cardio-Thorac Surg (2012) 42(1):66–71. doi: 10.1093/ejcts/ezr252

Полный текст CrossRef | Google Scholar

23. Liu Y, Wang Z, Peng ZM, Yu Y. Лечение первичных злокачественных опухолей зародышевых клеток средостения: опыт 54 пациентов. Diagn Pathol (2014) 9(1):2–7. doi: 10.1186/1746-1596-9-33

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

24. Коидзуми Т., Канда С., Нихонмату Р., Гоми Д., Секигути Н., Ногучи Т. и другие. Опухоли зародышевых клеток первичного средостения — ретроспективный анализ более чем 30-летнего опыта работы в одном учреждении. Рак грудной клетки (2021) 12(6):807–13. doi: 10.1111/1759-7714.13859

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

25. Pico JL, Rosti G, Kramar A, Wandt H, Koza V, Salvioni R, et al. Рандомизированное исследование высокодозной химиотерапии в спасательной терапии пациентов, у которых химиотерапия платиной первой линии оказалась неэффективной при запущенных герминогенных опухолях. Энн Онкол (2005) 16 (7): 1152–9. doi: 10.1093/annonc/mdi228

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

26. Гассер Т. Слова мудрости. Re: Высокодозная химиотерапия и спасение стволовых клеток при метастатических опухолях зародышевых клеток. Евро Урол (2007) 52(6):1795–6. doi: 10.1016/j.eururo.2007.09.026

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

27. Адра Н., Абонур Р., Альтхаус С.К., Олбани С., Ханна Н.Х., Эйнхорн Л.Х. Высокодозная химиотерапия и аутологичная трансплантация стволовых клеток периферической крови при рецидивирующих метастатических опухолях зародышевых клеток: опыт Университета Индианы. J Clin Oncol (2017) 35(10):1096–102. doi: 10.1200/JCO.2016.69.5395

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

28. Oing C, Bokemeyer C, Lorch A. Текущие клинические испытания рака яичка: исследование TIGER. Oncol Res Treat (2016) 39(9):553–6. doi: 10.1159/000448868

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

29. Beyer J, Collette L, Sauvé N, Daugaard G, Feldman DR, Tandstad T, et al. Выживание и новые прогностические факторы при метастатической семиноме: результаты консорциума IGCCCG-Update. J Clin Oncol (2021) 39(14):JCO.20.03292. doi: 10.1200/jco.20.03292

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Рак лимфатических узлов средостения с предполагаемым первичным некротическим поражением легкого: клинический случай | Всемирный журнал хирургической онкологии

• Отчет о клиническом случае
• Открытый доступ
• Опубликовано: 02 апреля 2018 г.

• Daichi Shikata ¹ ,
• Takahiro Nakagomi ¹ ,
• Rumi Higuchi ¹ ,
• Yujiro Yokoyama ¹ ,
• Toshio Oyama ² &
• …
• Taichiro Goto ORCID: orcid. org/0000-0002-2560-3639 ¹  

Всемирный журнал хирургической онкологии том 16 , номер статьи: 73 (2018) Процитировать эту статью

• 6701 Доступ

• 2 Цитаты

• Детали показателей

Abstract

История вопроса

Хотя предполагается, что рак средостенных лимфатических узлов возникает в легких, первичная локализация обычно неизвестна, поэтому патологическое течение остается неясным. Недавно мы столкнулись со случаем рака медиастинальных лимфатических узлов с предполагаемым первичным поражением, остающимся в легком в виде очага некроза.

Описание клинического случая

Пациент, мужчина 56 лет, обратился в наше отделение в связи с тем, что компьютерная томография выявила узловатую тень в язычковом сегменте. Однако при позитронно-эмиссионной томографии накопление фтор-18-дезоксиглюкозы было обнаружено в субкаринальном лимфатическом узле, а не в узле язычкового сегмента. Биопсия опухоли легкого и лимфатического узла выполнялась через миниторакотомию. Интраоперационное патологическое исследование показало только некроз и отсутствие злокачественных изменений в опухоли легкого. Напротив, карцинома была обнаружена в лимфатическом узле. Выполнена дополнительная субкаринальная лимфодиссекция. Результаты послеоперационного гистопатологического исследования показали низкодифференцированную аденокарциному субкаринального лимфатического узла. Между тем, узелок в язычковом сегменте предполагался как спонтанно разрешившийся первичный очаг рака легкого.

Выводы

В данном случае первичный очаг рака легкого разрешился спонтанно после метастазирования в лимфатические узлы, что объясняет патогенез, лежащий в основе рака медиастинальных лимфатических узлов неизвестной первичной локализации. При подобных случаях злокачественного новообразования эффективно агрессивное лечение, в том числе хирургическое.

История вопроса

Рак неизвестной первичной локализации (CUP) редко возникает в медиастинальном лимфатическом узле, и его основная патология обычно не выяснена [1, 2]. Предполагается, что во многих случаях рак медиастинальных лимфатических узлов возникает из легких, но первичный очаг остается практически неустановленным на момент постановки диагноза [1, 3, 4, 5]. Хотя пациентов обычно лечат химиолучевой терапией или хирургическим путем, стандартного лечения не установлено. Недавно мы столкнулись со случаем рака медиастинальных лимфатических узлов с предполагаемым некротическим первичным поражением в легком.

Клиническая картина

Пациент, 56-летний мужчина, у которого при рентгенологическом скрининге грудной клетки была обнаружена узловатая тень в левом нижнем поле легкого. В связи с тем, что при тщательном обследовании с помощью компьютерной томографии (КТ) была выявлена ​​узловатая тень в левом язычковом сегменте, больная была направлена ​​в наше отделение для операции. Он был активным курильщиком, который потреблял 1 пачку в день в течение 30 лет. Никаких других заслуживающих внимания особенностей не было обнаружено в его прошлой истории или физических данных. КТ показала узел размером 1 см в левом язычковом сегменте (рис. 1). Однако позитронно-эмиссионная томография выявила накопление фтор-18-дезоксиглюкозы (ФДГ) в субкаринальном лимфатическом узле, а не в узловой тени язычкового сегмента (рис. 2а, б). Поглощение ФДГ не было отмечено при поражении других органов. Уровень сывороточного карциноэмбрионального антигена (СЕА) был повышен до 14,3 мг/мл (нормальный диапазон 0,0–5,0 нг/мл). Для уточнения диагноза выполняли биопсию очагов поражения в легком и лимфатических узлах.

Рис. 1

Компьютерная томография. В язычковом сегменте обнаружен небольшой узелок

Увеличенное изображение

Рис. 2

Позитронно-эмиссионная томография. a , b Поглощение ФДГ было обнаружено в субкаринальном лимфатическом узле, а не в узле язычкового сегмента. Стрелкой указан лимфатический узел со скоплением ФДГ

Изображение в натуральную величину

Больному произведена торакоскопическая операция через два разреза видеоторакоскопическими доступами: 12-мм разрез камер-порта в восьмом межреберье по задней подмышечной линии ; разрез длиной 4 см в четвертом межреберье по передней подмышечной линии. Во время операции пальпировался узел размером 1 см в язычковом сегменте и выполнялась клиновидная резекция на этом участке. Интраоперационное патологоанатомическое исследование выявило воспаление и некроз. Субкаринальные лимфатические узлы также были резецированы и исследованы патологически. Поскольку результаты указывали на раковое поражение, оставшиеся субкаринальные и прикорневые лимфатические узлы были иссечены. У пациента был диагностирован рак медиастинальных лимфатических узлов, и никаких дополнительных резекций легкого, таких как левая верхняя лобэктомия, не выполнялось.

Гистопатологическое исследование внутрилегочного узла выявило некроз и отсутствие жизнеспособных опухолевых клеток внутри (рис. 3а, б). Альвеолярные эластические волокна были в хорошем состоянии, и наблюдались вены, полные некротических клеток (рис. 3в, г). Гранулемы не было видно, а кислотоустойчивое окрашивание не выявило кислотоустойчивых бактерий. Иммуноокрашивание показало нерегулярные признаки, положительные для панцитокератина (AE1/AE3) и напсина А в некротической ткани, что свидетельствует об остаточной раковой ткани (рис. 4a, b). При этом в образце лимфатического узла была обнаружена пролиферация крупных раковых клеток с эозинофильной цитоплазмой (рис. 5а, б). Раковые клетки были обнаружены в субкаринальном лимфатическом узле, но не в дополнительно выделенных регионарных лимфатических узлах. Иммуноокрашивание опухолевых клеток было положительным для панцитокератина, TTF-1 и напсина А, но отрицательным для p40 и p63, что свидетельствует о низкодифференцированной аденокарциноме легочного происхождения (рис. 5c, d).

Рис. 3

Гистопатологические данные легочного узла. a , b Внутри опухоли не наблюдалось жизнеспособных клеток (окраска гематоксилином и эозином. a при малом увеличении, b при большом увеличении). c , d Наблюдались вены, заполненные некротическими клетками ( c окраска гематоксилином и эозином; d окраска Elastica van Gieson)

Изображение в натуральную величину

Результаты иммуноокрашивания некротической ткани были положительными на панцитокератин (AE1/AE3) и напсин А ( a иммуноокрашивание панцитокератином; b иммуноокрашивание напсина А)

Изображение в полный размер

Рис. 5

Гистопатологические данные субкаринального лимфатического узла. a , b Наблюдалась солидная пролиферация раковых клеток (окраска гематоксилином и эозином. a при малом увеличении, b при большом увеличении). c , d Опухолевые клетки были положительными на панцитокератин и напсин А ( c иммуноокрашивание панцитокератина; d напсин А)

Увеличить

Послеоперационный период благоприятный, больная выписана на пятые послеоперационные сутки. Учитывая, что рак имел pTxN2M0 и стадию IIIA в соответствии со стадией рака легких, проводилась одновременная химиолучевая терапия, включающая системную химиотерапию (цисплатин и винорелбин) и лучевую терапию в дозе 60 Гр/30 Fr. Уровень CEA в сыворотке вернулся к норме после операции (рис. 6). На сегодняшний день через 3 года после операции рецидивов не отмечено.

Рис. 6

Изменение уровня СЕА в сыворотке во времени. По оси абсцисс отложено время, а 1 шкала соответствует 1 месяцу. Параллельные пунктирные линии указывают на пропуск промежуточного этапа

Полноразмерное изображение

Обсуждение

CUP — это собирательный термин для группы раковых заболеваний, для которых анатомическое место происхождения остается неопределенным после обнаружения метастатического очага [6]. CUP характеризуется клинически неподтвержденным первичным злокачественным новообразованием, ранним возникновением диссеминации, быстрым прогрессированием и трудным прогнозированием метастатического паттерна [2, 6]. Сообщается, что частота CUP составляет примерно 0,5–6,7% [7,8,9].,10]. Это чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и чаще всего поражает лимфатические узлы и кости [10]. Гистологически в большинстве случаев это аденокарциномы [10]. CUP редко возникает в медиастинальных лимфатических узлах, составляя всего 1,0–1,5% всех случаев CUP [9, 10].

Возможным патогенезом CUP лимфатических узлов является небольшой первичный очаг, который не может быть обнаружен с помощью диагностической визуализации [3] или спонтанного разрешения первичного очага [10, 11]. Некоторые иммунологические механизмы могут быть вовлечены в спонтанное разрешение первичного очага [11, 12]. Рак лимфатических узлов неизвестного первичного происхождения, возможно, возникает, если первичный очаг разрешается спонтанно за счет иммунитета хозяина, а метастатический лимфатический узел уклоняется от иммунных реакций. С другой стороны, сам лимфатический узел может быть первичным очагом. В последнем случае причиной может быть злокачественная трансформация эктопического эпителия в лимфатическом узле [10, 13, 14, 15]. Однако все эти механизмы являются гипотетическими и не основаны на научных данных.

Приблизительно в 40% зарегистрированных случаев рака ворот, средостения и шейных лимфатических узлов местом первичного злокачественного новообразования было легкое [10]. Принимая во внимание путь регионарного лимфотока в легком, можно считать, что скрытая микрокарцинома присутствует в легком в случаях CUP медиастинального лимфатического узла. Поэтому рак медиастинальных лимфатических узлов обычно лечат, исходя из предположения, что первичным очагом является рак легкого. В целом прогноз CUP неблагоприятный, средний период выживания составляет 2–9 лет.мес и 5-летней выживаемостью 2,8–6,0% [2, 8]. В то же время CUP медиастинального лимфатического узла имеет клиническое течение, отличное от CUP в целом, и прогноз благоприятен при резекции локализованного очага в лимфатическом узле [3, 5, 16]. В случаях увеличения медиастинальных лимфатических узлов хирургический подход следует рассматривать как в диагностических, так и в терапевтических целях, даже если первичный очаг не может быть идентифицирован.

В нашем случае механизм метастазирования можно объяснить лимфатическим метастазированием по ходу регионарного лимфотока, предполагая, что первичным очагом был узел в язычковом сегменте, а местом метастазирования был субкаринальный лимфатический узел. Положительное окрашивание панцитокератином и напсином А и наличие некротических клеток в кровеносных сосудах указывало на предыдущее существование рака в этом легочном участке. Рецидивов, в том числе новых первичных поражений, в течение 3-летнего наблюдения после операции у нашего пациента не было. Таким образом, метастазы рака легкого в лимфатические узлы были весьма вероятными на основании вышеуказанных причин, хотя окончательный диагноз невозможен. Мы полагаем, что этот случай рака медиастинального лимфатического узла иллюстрирует гипотезу о том, что первичный очаг рака легкого некротизируется за счет иммунологического механизма во время клинического течения, а метастатический очаг только в медиастинальном лимфатическом узле выживает и растет. Кохдоно и др. сообщили о случае повышенного метастатического очага в медиастинальном лимфатическом узле, при этом первичный рак легкого спонтанно разрешился в ходе клинического течения [4]. Хотя наш настоящий случай в некоторых отношениях напоминает их случай, насколько нам известно, это первый случай патологически подтвержденного этиологического механизма рака средостенных лимфатических узлов с первичным поражением, остающимся в виде некротической ткани в легком.

Были рассмотрены недавно опубликованные сообщения о случаях рака внутригрудных лимфатических узлов [3, 4, 16,17,18,19,20,21,22,23,24,25]. Характеристики пациентов во всех 18 случаях (включая наш случай) показаны в таблице 1. Пятнадцать пациентов были мужчинами и трое женщинами; их средний возраст составлял 63,5 года (диапазон от 40 до 83 лет). За исключением одной пациентки, все пациенты были курильщиками. У семи пациентов была аденокарцинома, у шести — плоскоклеточный рак, у трех — крупноклеточный рак и у одного — мелкоклеточный рак. У 13 пациентов некоторые онкомаркеры превышали норму. ЦНП располагалась в лимфатических узлах средостения в 14 случаях и в воротах легкого в 4 случаях. Оперативное лечение выполнено 13 больным, адъювантное лечение после резекции ЦНП состояло из лучевой терапии в 4 случаях, химиолучевой терапии в 3 случаях и отсутствия дополнительного лечения в 6 случаях. Результаты после лечения были следующими: 15 пациентов остались живы без рецидива или прогрессирования заболевания в среднем 28,8 мес (диапазон 3–82 мес), 2 пациента остались живы с рецидивом в среднем 66 мес (6 и 126 мес). ), а один пациент умер из-за заболевания через 6 месяцев после лечения.

Таблица 1. Рак внутригрудных лимфатических узлов с неизвестной первичной локализацией

Полный размер таблицы

Полностью резецированный медиастинальный лимфатический узел CUP, как сообщается, имеет лучший прогноз, чем рак легкого с метастазами в медиастинальные лимфатические узлы [4, 10]. Полная резекция является терапией первой линии при локализованном поражении раком лимфатических узлов ворот или средостения [3, 5, 16]. Хотя легкое, скорее всего, является основным местом метастатического рака медиастинальных лимфатических узлов, лобэктомии обычно избегают для сохранения дыхательной функции. Несмотря на то, что химиолучевая терапия часто применяется в качестве послеоперационного метода лечения, единого мнения относительно ее терапевтической эффективности нет. В этом случае послеоперационную химиолучевую терапию проводили по желанию больного.

Заключение

Этот случай показывает, что CUP лимфатических узлов может возникнуть из-за регрессии самой карциномы в первичном очаге. Таким образом, агрессивное лечение, включая хирургическую резекцию, должно проводиться для CUP медиастинальных лимфатических узлов.

Сокращения

CEA:

Карциноэмбриональный антиген

КТ:

Компьютерная томография

ЧАШКА:

Рак неизвестной первичной локализации

ФДГ:

Фтор-18 дезоксиглюкоза

Ссылки

1. «>

   Izumi Y, Mukai M, Kikuchi K, Kobayashi K. Долгосрочная выживаемость после неполной резекции иммуногистохимически диагностированного рака легкого T0N1: отчет о случае. Серж сегодня. 2006; 36: 270–3.

   Артикул пабмед Google Scholar

2. Павлидис Н., Бриасулис Э., Хейнсворт Дж., Греко Ф.А. Диагностическое и терапевтическое лечение рака неизвестного происхождения. Евр Джей Рак. 2003;39:1990–2005.

   Артикул КАС пабмед Google Scholar

3. Кавасаки Х., Аракаки К., Тайра Н., Фуруген Т., Ичи Т., Йохена Т., Кавабата Т. Рак легкого, обнаруженный через 5 лет после резекции неизвестного первичного рака в медиастинальном лимфатическом узле: клинический случай и обзор соответствующих случаи из литературы. Энн Торак Cardiovasc Surg. 2016;22:116–21.

   Артикул пабмед Google Scholar

4. «>

   Kohdono S, Ishida T, Fukuyama Y, Hamatake M, Takenoyama M, Tateishi M, Sugimachi K. Рак лимфатических узлов средостения или прикорневой области с неизвестной первичной локализацией. Дж. Хирург Онкол. 1995; 58: 196–200.

   Артикул КАС пабмед Google Scholar

5. Йошизу А., Камия К. Карцинома медиастинального лимфатического узла неизвестной первичной локализации; отчет о случае. Киобу Гека. 2012; 65: 507–9..

   ПабМед Google Scholar

6. Бриасулис Э., Павлидис Н. Рак неизвестного первичного происхождения. Онколог. 1997; 2: 142–52.

   КАС пабмед Google Scholar

7. Физази К., Греко Ф.А., Павлидис Н., Пентерудакис Г., Group EGW. Рак неизвестной первичной локализации: Клинические практические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и последующему наблюдению. Энн Онкол. 2011; 22 (Приложение 6): vi64–8.

   ПабМед Google Scholar

8. Greco FA, Burris HA 3rd, Erland JB, Gray JR, Kalman LA, Schreeder MT, Hainsworth JD. Карцинома неизвестной первичной локализации. Рак. 2000; 89: 2655–60.

   Артикул КАС пабмед Google Scholar

9. Холмс Ф.Ф., Фаутс Т.Л. Метастатический рак неизвестной первичной локализации. Рак. 1970; 26: 816–20.

   Артикул КАС пабмед Google Scholar

10. Riquet M, Badoual C, le Pimpec BF, Dujon A, Danel C. Метастатическая карцинома грудного лимфатического узла с неизвестной первичной локализацией. Энн Торак Серг. 2003; 75: 244–9.

    Артикул пабмед Google Scholar

11. Кафферата М.А., Кьярамондия М. , Монетти Ф., Ардиццони А. Полная спонтанная ремиссия немелкоклеточного рака легкого: клинический случай. Рак легких. 2004; 45: 263–6.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

12. So T, Takenoyama M, Ichiki Y, Mizukami M, So T, Hanagiri T, Sugio K, Yasumoto K. Различный паттерн распознавания цитотоксических Т-лимфоцитов первичными и метастатическими опухолевыми клетками у пациента с немелкоклеточной карциномой легкого . Рак. 2005; 103: 200–8.

    Артикул пабмед Google Scholar

13. Fellegara G, Carcangiu ML, Rosai J. Доброкачественные эпителиальные включения в подмышечных лимфатических узлах: отчет о 18 случаях и обзор литературы. Ам Дж. Сург Патол. 2011;35:1123–33.

    Артикул пабмед Google Scholar

14. Гулд В.Е., Уоррен В.Х., Фабер Л. П., Кун С., Франке В.В. Злокачественные клетки эпителиального фенотипа ограничены грудными лимфатическими узлами. Евр Джей Рак. 1990; 26:1121–6.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

15. Ишимару Ю., Шибата Ю., Окавара С., Ошима Х., Кихара С. Лимфоэпителиальное кистозное поражение, связанное с аденокарциномой средостения. Ам Джей Клин Патол. 1989;92:808–13.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

16. Harada H, Yamashita Y, Kuraoka K, Taniyama K. Последовательная медиастинальная лимфаденэктомия неизвестной первичной опухоли. Энн Торак Серг. 2013;95:687–9.

    Артикул пабмед Google Scholar

17. Бланко Н., Кирган Д.М., Литтл А.Г. Метастатический плоскоклеточный рак средостения с неизвестной первичной опухолью. Грудь. 1998;114:938–40.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

18. Кавасаки Х., Йошида Дж., Йокосе Т., Судзуки К., Нагаи К., Ходжо Ф., Кодама Т., Нишиваки Ю. Первичный неизвестный рак в прикорневом лимфатическом узле легкого со спонтанной транзиторной регрессией: отчет о случае. Jpn J Clin Oncol. 1998; 28:405–9.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

19. Ким М.Дж., Лим С.Х., Хан С.Дж., Чой К.Х., Ли С.Х., Пак М.В., Кан Х., На Джо. Индолентная метастатическая плоскоклеточная карцинома неизвестной первичной формы во внутригрудном лимфатическом узле: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Tuberc Respir Dis (Сеул). 2015;78:23–6.

    Артикул Google Scholar

20. Miwa K, Fujioka S, Adachi Y, Haruki T, Taniguchi Y, Nakamura H. Карцинома медиастинального лимфатического узла неизвестной первичной локализации: клинико-патологическое исследование. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2009; 57: 239–43.

    Артикул пабмед Google Scholar

21. Morita Y, Yamagishi M, Shijubo N, Nakata H, Kurihara M, Asakawa M. Плоскоклеточный рак неизвестного происхождения в среднем средостении. Дыхание. 1992;59:344–6.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

22. Шиота И., Имаи С., Сасаки Н., Тахара К., Нома Б., Хорита Н., Танигучи А., Оно Т. Случай карциномы лимфатических узлов средостения с неизвестной первичной локализацией, леченной доцетакселом и цисплатином с одновременной торакальной лучевой терапией. Акта Мед Окаяма. 2011;65:407–11.

    КАС пабмед Google Scholar

23. Tomita M, Matsuzaki Y, Shimizu T, Hara M, Ayabe T, Enomoto Y, Onitsuka T. Плоскоклеточный рак прикорневого лимфатического узла с неизвестной первичной опухолью: клинический случай. Энн Торак Cardiovasc Surg. 2008; 14: 242–5.

    ПабМед Google Scholar

24. Watanabe N, Ishii T, Takahama T, Tadokoro A, Kanaji N, Dobashi H, Bandoh S. Анализ гена киназы анапластической лимфомы как полезный инструмент для выявления первичной неизвестной метастатической аденокарциномы легких. Интерн Мед. 2014;53:2711–5.

    Артикул пабмед Google Scholar

25. Ямасаки М., Фунаиси К., Сайто Н., Сакано А., Фуджихара М., Дайдо В., Исияма С., Дегучи Н., Таниваки М., Охаси Н., Хаттори Н. Предполагаемая аденокарцинома легкого с мутацией рецептора эпидермального фактора роста, представляющая собой карциному неизвестный первичный сайт: отчет о болезни. Медицина (Балтимор). 2018;97:e9942.

    Артикул Google Scholar

Ссылки на скачивание

Благодарности

Неприменимо.

Финансирование

Для этого исследования не было получено финансирования.

Наличие данных и материалов

Все данные, полученные или проанализированные в ходе этого исследования, включены в эту опубликованную статью.

Информация об авторе

Авторы и организации

1. Отделение общей торакальной хирургии, Центральная больница Яманаси, Яманаси, 400-8506, Япония

   Daichi Shikata, Takahiro Nakagomi, Rumi Higuchi, Yujiro Yokoyama & Taichiro Goto

2. .

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

3. Takahiro Nakagomi

   Посмотреть публикации автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Академия

4. Руми Хигути

   Посмотреть публикации автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

5. Yujiro Yokoyama

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

6. Toshio Oyama

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

7. Taichiro Goto

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

Contributions

DS и TG написали рукопись. DS, TN, RH, YY и TG выполнили операцию. DS и TO провели патологоанатомическое исследование. Т.Г. принимал участие в окончательном редактировании рукописи. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

Автор, ответственный за переписку

Тайчиро Гото.

Декларация этики

Одобрение этики и согласие на участие

Исследование было одобрено институциональным советом по этике Центральной больницы Яманаси.

Согласие на публикацию

От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию презентации этого случая и сопровождающих изображений. Копия письменного согласия доступна для ознакомления главному редактору этого журнала.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Примечание издателя

Springer Nature остается нейтральной в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и ​​институциональной принадлежности.