Рак труб маточных труб: Рак маточной трубы — причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Рак маточной трубы — причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Рак маточной трубы – злокачественное опухолевое поражение фаллопиевой трубы первичного, вторичного или метастатического характера. При раке маточной трубы отмечаются боли в животе, выделение серозных или гнойных белей, увеличение объема живота вследствие асцита, нарушением общего состояния. Диагностика рака маточной трубы проводится на основе данных гинекологического осмотра, УЗИ, исследования аспирата и соскобов из полости матки. Оптимальной тактикой является комбинированное лечение – проведение пангистерэктомии с послеоперационным курсом лучевой и химиотерапии.

Общие сведения

В гинекологии рак маточной трубы встречается относительно редко, в 0,11–1,18% случаев от злокачественных новообразований женских репродуктивных органов. Обычно заболевание выявляется у пациенток после 50 лет. Опухолевый процесс чаще бывает односторонним и поражает ампулу фаллопиевой трубы. Реже рак маточной трубы бывает двусторонним.

Рак маточной трубы

Причины и развитие

Четко определенного мнения по вопросу причин развития рака маточной трубы в современная гинекология пока не имеет. Среди предрасполагающих факторов выделяют неоднократно перенесенные воспаления придатков (сальпингиты, аднекситы), возраст старше 45-50 лет. В анамнезе у пациенток нередко отмечается отсутствие родов или бесплодие, связанное с аменореей или ановуляторными циклами. В последние годы рассматривается теория вирусной этиологии в развитии рака маточной трубы, в частности роль вируса герпеса II типа и вируса папилломы человека.

По мере разрастания опухоли происходит растяжение и деформация маточной трубы, которая приобретает ретортообразную, овоидную или другую неправильную форму. Опухоль, как правило, имеет вид цветной капусты с мелкобугристой, мелковорсинчатой поверхность, сероватый или розовато-белый цвет. Внутри маточной трубы развиваются кровоизлияния, некрозы, нарушение проходимости; возможен разрыв растянутых стенок трубы. Внешняя поверхность пораженной фаллопиевой трубы приобретает серо-синюшный или темно-багровый цвет, обусловленный резко выраженными дисциркуляторными нарушениями.

При запаянном ампулярном отверстии трубы развивается картина гидро-, гемато- или пиосальпинкса. В случае открытого отверстия ампулы опухолевые массы могут выступать в брюшную полость в виде отдельных опухолевых узлов или бородавчатых разрастаний. В результате перифокального воспаления при раке маточной трубы образуются спайки с сальником, маткой, кишечными петлями.

Опухолевая диссеминация при раке маточной трубы может происходить лимфогенным, гематогенным и имплантационным способом. Лимфогенный путь метастазирования наблюдается чаще, что обусловлено обильным снабжением фалопиевой трубы лимфатическими сосудами. Метастазы рака маточной трубы ранее всего обнаруживаются в паховых, поясничных и надключичных лимфоузлах. Единая сеть кровоснабжения внутренних гениталий обеспечивает вторичное поражение яичников, матки и ее связочного аппарата, влагалища. Имплантационным путем рак маточной трубы может дисеминировать по серозному покрову висцеральной и париетальной брюшины, вовлекая в генерализованный процесс сальник, кишечник, надпочечник, печень, селезенку и др. органы.

Классификация

Злокачественный процесс в фаллопиевой трубе может развиваться изначально (первичный рак маточной трубы) или являться следствием распространения рака тела матки или яичников (вторичный рак). Также встречается метастазирование в маточные трубы рака молочной железы, желудка, кишечника (метастатический рак). По гистологическим типу рак маточной трубы чаще представлен аденокарциномой (серозной, эндометриоидной, муцинозной, светлоклеточной, переходноклеточной, недифференцированной).

Для стадирования рака маточной трубы в гинекологии приняты 2 классификации — TNM и FIGO. Классификация TNM основана на определении распространенности первичной опухоли (T), вовлеченности регионарных лимфатических узлов (N) и наличия отдаленных метастазов (М).

Стадия 0 (Тis) — преинвазивный рак маточной трубы (in situ).

Стадия I (Т1) – рак не распространяется за пределы маточной трубы (труб):

• IA (T1а) – рак локализуется в одной маточной трубе; не прорастает серозную оболочку; асцит отсутствует;
• IB (T1в) — рак локализуется в обеих маточных трубах; не прорастает серозную оболочку; асцит отсутствует;
• IC (T1с) – рак ограничен одной или обеими трубами; инфильтрирует серозный покров; атипичные клетки определяются в асцитическом выпоте или смывных водах из брюшной полости

Стадия II (Т2) – рак распространяется на одну или две маточные трубы, а также органы таза:

• IIA (T2а) – распространение опухоли на матку или яичники
• IIB (T2b) — распространение опухоли на другие тазовые структуры
• IIС (T2с) – вовлечение тазовых органов с наличием атипичных клеток в асцитическом выпоте или смывных водах из брюшной полости

Стадия III (Т3) – рак поражает маточную трубу (трубы), диссеминирует по брюшине за пределы таза, метастазирует в регионарные лимфоузлы:

• IIIA (T3a) – выявляются микроскопические очаги метастазирования по брюшине вне таза
• IIIB (T3b) – очаги метастазирования по брюшине менее 2 см в максимальном измерении
• IIIС (T3с/N1) — очаги метастазирования более 2 см, метастазы в регионарные (паховые, парааортальные) лимфоузлы

Стадия IVB (M1) – имеются отдаленные метастазы рака маточной трубы, кроме метастазов по брюшине.

Симптомы рака маточной трубы

Рак маточной трубы часто проявляется уже на ранней стадии. Поскольку между фаллопиевой трубой и маткой существует анатомическое сообщение, продукты опухолевого распада и кровь попадают через полость и шейку матки во влагалище, проявляясь патологическими выделениями.

Выделения из половых путей могут носить серозный, серозно-гнойный или серозно-кровянистый характер. Нередко возникают ациклические кровотечения у пациенток репродуктивного возраста или кровянистые выделения различной интенсивности на фоне менопаузы. Проводимое в этих случаях раздельное диагностическое выскабливание не всегда позволяет выявить в соскобах опухолевые клетки, что задерживает установление диагноза.

Патогномоничным признаком рака маточной трубы служит «перемежающаяся водянка» — периодическое выделение обильных белей, совпадающее с уменьшением размеров мешотчатого образования придатков. При раке маточной трубы рано возникают боли на стороне поражения: сначала преходящего схваткообразного характера, а затем постоянные. Интоксикация, температурные реакции, слабость, асцит, метастатическое увеличение шейных и надключичных лимфоузлов, кахексия отмечаются при распространенном раке маточной трубы.

Диагностика рака маточной трубы

Проведение информативной предоперационной диагностики рака маточной трубы крайне затруднительно. Рак необходимо дифференцировать от пиосальпинкса, сальпигита, туберкулеза маточной трубы, внематочной беременности, рака тела матки и яичников. Заподозрить рак маточной трубы возможно по упорной лимфорее с примесью крови, тубарным коликам, кровотечениям.

При вагинальном гинекологическом исследовании обнаруживается одно- или двусторонняя мешотчатая опухоль, расположенная вдоль тела матки или в дугласовом пространстве. Пальпируемая труба обычно неправильной ретортообразной или овоидной формы с участками неравномерной консистенции.

Исследование выделений и соскобов цервикального канала и эндометрия, а также аспиратов из полости матки в ряде случаев позволяет выявить атипические клетки. При подозрении на рак маточной трубы проводится определение в крови опухолеассоциированного маркера СА-125, однако его повышение также наблюдается при эндометриозе и опухолях яичников.

Среди инструментальных методик при раке маточной трубы наиболее часто выполняется трансвагинальная или трансабдоминальная сонография (УЗИ), которая выявляет деформированные стенки трубы, папиллярные разрастания, опухоль кистозносолидного или солидного строения. Дополнительную для диагностики информацию можно получить при проведении УЗИ брюшной полости, обзорной рентгенографии брюшной полости, КТ малого таза, диагностической лапароскопии, лапароскопической эхографии.

Лечение рака маточной трубы

При раке маточной трубы, как правило, не ограничиваются лишь тубэктомией. Первым этапом лечения следует хирургическое удаление матки с аднексэктомией (пангистерэктомия) с удалением большого сальника (оментэктомией), биопсией подвздошных, парааортальных лимфоузлов и брюшины, взятием смывов с тазовой брюшины таза. Во время гистерэктомии проводится срочное гистологическое исследование удаленных тканей.

В дальнейшем практически во всех случаях назначается полихимиотерапия производными платины, лучевая терапия на область малого таза и парааортальную зону. Комбинированное лечение рака маточной трубы позволяет увеличить пятилетнюю выживаемость и продолжительность без­рецидивного периода.

Профилактика и прогноз

Профилактика рака маточной трубы сводится к своевременному излечению воспалений придатков, регулярному онкогинекологическому скринингу, наблюдению гинеколога и онкогинеколога. Показатели выживаемости после лечения рака маточной трубы сильно варьируются в зависимости от стадии онкозаболевания. При I ст. рака маточной трубы выживаемость составляет 65-75%, II ст. — 30-50%, III ст. — 14%, IV ст. — 0%.

Прогноз улучшается при своевременном проведении комбинированной терапии. Перспективы выживаемости ухудшаются при низкодифференцированной аденокарциноме, распространении рака за пределы маточной трубы.

Рак маточной трубы — симптомы прогноз и лечение

Кодирование рака маточной трубы по МКБ 10

В гинекологической практике рак фаллопиевой трубы встречается не часто. По статистике в 0,11-1,18% случаев от злокачественных опухолей органов, отвечающих за репродуктивную функцию.

Опухолевый процесс в большинстве случаев бывает односторонним, локализуясь в ампуле маточной трубы. Изредка опухоль имеет двустороннее развитие.

Злокачественное новообразование забрюшинного пространства и брюшины в МКБ 10 кодируется символами С48, злокачественные новообразования яичников — С56, фаллопиевых труб — С57.

Классификация рака маточной трубы

Рак маточной трубы может проявляться на самой ранней стадии. Это вызвано анатомическим сообщением между шейкой матки и фаллопиевой трубой. Продукты распада опухоли током крови разносятся по всей половой системе. И только на выходе из влагалища можно заподозрить патологию благодаря нехарактерным выделениям.

По мере разрастания опухоли происходит сильное натяжение стенок капсулы фаллопиевой трубы, вызывающее необратимый процесс деформации. По цвету опухоль бывает сероватой или розовато-белесой с шероховатой, иногда ворсинчатой, поверхностью. В мелких сосудах, пронизывающих маточную трубу, увеличивающаяся опухоль провоцирует кровоизлияния, некрозы и со временем полное перекрытие просвета.

Большую угрозу для жизни женщины представляет перфорация растянутых стенок трубы. Наружная поверхность пораженной трубы становится синюшного или багрового цвета от частых кровоизлияний и нарушения трофики тканей. При выходе опухолевых клеток в брюшное пространство развиваются хаотичные узлы и бородавчатые разрастания.

Злокачественный процесс может изначально развиваться в маточной трубе, однако, есть случаи, когда рак маточной трубы вторичен. То есть, поражение распространяется от больного тела матки или яичников. Также наблюдается прорастание метастаз в маточную трубу от злокачественных опухолей молочных желез или органов пищеварительной системы.

По локализации злокачественного опухолевого процесса рак маточной трубы разделяют по степеням тяжести:

• 1 степень. Поражение наблюдается в пределах капсулы с проникновением во все слои стенок маточной трубы.
• 2 степень. Опухолевый процесс из маточной трубы переходит на соседние органы и ткани. Могут образовываться фиброзные тяжи между пораженной маточной трубой и яичником, кишечником, маткой или стенками влагалища.
• 3 степень. Опухоль переходит в стадию метастазирования. Током лимфы и крови больные клетки и продукты распада тканей опухоли разносятся по всему организму. Первыми попадают «под удар» лимфатические узлы в паховой области и рядом с аортой.
• 4 степень. Опухоль из маточной трубы дает метастазы в отдаленные органы. К примеру, в печень, легкие и позвоночник.

Гистологические исследования злокачественных опухолей маточной трубы позволяют выделить следующие виды новообразований:

• эндометриозное;
• серозное;
• муцинозное;
• светлоклеточное;
• переходноклеточное;
• недифференцированное.

Причины и течение рака маточной трубы

Среди причин, провоцирующих развитие рака маточной трубы, специалисты выделяют следующие:

• ослабленный иммунитет;
• частые респираторные инфекции;
• генетическая предрасположенность;
• бесплодие;
• наличие вредных привычек;
• частая подверженность стрессовым состояниям;
• незащищенный половой акт;
• частая смена половых партнеров;
• применение внутриматочных спиралей низкого качества;
• хаотичные приемы противозачаточных средств;
• присутствие в организме вирусов герпеса и папилломы;
• травмы органов малого таза;
• неудачно проведенные инструментальные аборты;
• несоблюдение правил интимной гигиены.

Симптомы рака маточной трубы

Рак маточной трубы обычно сопровождается острым болевым синдромом. Боли возникают на стороне поражения. На первых стадиях боли имеют схваткообразный режущий характер. Затем они становятся постоянными. Также к наиболее типичным симптомам рака маточной трубы относятся:

• заметная интоксикация организма;
• общая слабость;
• потеря трудоспособности;
• скачки базальной температуры;
• асцит;
• расстройства работы кишечника;
• увеличение лимфатических узлов при метастазах;
• тошнота с последующей рвотой;
• головокружения;
• кахексия;
• нарушения сна;
• снижение массы тела;
• отсутствие аппетита;
• частые позывы к мочеиспусканию.

Заметив у себя водянистые выделения из влагалища, которым предшествовали схваткообразные боли в нижней части брюшной полости, необходимо срочно отправиться на обследование.

Методы диагностики рака маточной трубы

Диагностика рака маточной трубы проводится на основе следующих данных:

• гинекологического осмотра;
• ультразвукового исследования;
• компьютерной томографии органов малого таза;
• трансвагинальной сонографии;
• рентгенографии брюшной полости;
• магнитно-резонансной томографии;
• анализа аспирата;
• бактериологического посева на флору;
• анализа анамнеза;
• мониторинга менструального цикла;
• анализа соскобов слизистой маточной полости.

На самом деле провести информативную предоперационную диагностику рака маточной трубы не так просто. Схожесть симптомов развития злокачественного опухолевого процесса фаллопиевой трубы с такими заболеваниями женской половой системы, как сальпингит, туберкулезное поражение маточных труб, внематочной беременности, рака матки или яичников, весьма затрудняет постановку правильного диагноза.

Пациентка сама может заподозрить у себя развитие рака фаллопиевой трубы по систематическим выделениям из влагалища, в которых присутствует чрезмерное количество лимфы, кровяных фрагментов, гноя. Также могут иметь место слишком обильные кровотечения и тубарные колики.

При гинекологическом осмотре обычно обнаруживается одно- или двусторонняя опухоль в виде шарика. Она располагается вдоль тела матки. Пораженная маточная труба имеет искаженную форму с участками неравномерной консистенции.

Лабораторное исследование влагалищных выделений и фрагментов эпителиальной ткани слизистой цервикального канала и маточного эндометрия показывает наличие клеток-мутантов. Далее проводят определение в крови опухолеассоцированного маркера СА-125. Опытный специалист знает, что повышение маркера может быть свидетельством эндометриоза или опухолей яичников.

Наиболее информативной и безопасной считается инструментальная трансвагинальная диагностика. Зонд со специальным датчиком выявляет деформированные стенки маточной трубы, аномальные разрастания соединительной ткани и наличие перфораций.

Диагностическое выскабливание не всегда показывает присутствие во взятых на анализ фрагментах опухолевых клеток, что затрудняет постановку правильного диагноза.

Лечение рака маточной трубы

Лечение рака маточной трубы проводят в несколько этапов. Как правило, лечение носит комплексный характер. В первую очередь выполняется хирургическое удаление матки и большого сальника. При операции берут фрагменты подвздошных, парааортальных и брюшинных лимфатических узлов для проведения биопсии.

Далее назначается полихимиотерапия и лучевая терапия на область малого таза. При лучевой терапии происходит подавление клеток злокачественной опухоли с помощью ионизирующего излучения. Воздействие рентгеновскими лучами проводится на нижнюю часть брюшины, а иногда и на всю брюшную полость в зависимости от локализации метастазов. Химиотерапия ориентирована на уничтожение клеток-мутантов и невозможность их дальнейшего деления. В состав комбинированной химиотерапии включают препараты платины.

От размеров остаточной опухоли после удаления основной её части зависит дальнейшее течение болезни. Следует отметить, что в крупных новообразованиях присутствуют участки с нарушенной трофикой и большое количество клеток, которые не могут делиться. После операции такие группы клеток переходят к стремительному делению, что создает непредсказуемые состояния для органов женской половой системы.

Своевременная терапия папилломавирусной инфекции определяет будущее состояние органов половой системы женщины в целом. Комплексное лечение рака фаллопиевой трубы дает женщине возможность увеличить пятилетнюю выживаемость с продолжительным периодом ремиссии. При отсутствии необходимой терапии раковые клетки могут стремительно поражать яичники, матку, влагалище, цервикальный канал.

Прогнозы и профилактика рака маточной трубы

При своевременной диагностике и начале оперативного лечения рака маточной трубы прогнозы весьма положительные. Если в воспалительный процесс в маточных трубах вовлекаются соседние органы, высок риск развития рака органов, отвечающих за репродуктивную функцию женщины и пищеварение.

При первой степени рака и адекватном лечении выживаемость составляет 65-75%. При второй — 30-50%, при третьей — 10-15%, при четвертой — 0%.

Перспектива выживаемости снижается при распространении злокачественного опухолевого процесса за пределами фаллопиевой трубы.

Не стоит также исключать и осложнения при любом виде лечения рака маточной трубы. К ним стоит отнести:

• прогрессирование опухоли и выход её за пределы места первичной локализации;
• появление метастазов из инфекции, разносимой по организму током крови и лимфы;
• повторное появление опухоли на месте бывшей локализации;
• смертельный исход.

Для современных женщин крайне важна своевременная профилактика заболеваний мочеполовой системы. Опасно запускать и полностью игнорировать инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза. Попытки вылечить рак маточной трубы самостоятельно либо при помощи народных средств несут смертельную угрозу жизни пациентки в любом возрасте.

Молодым женщинам репродуктивного возраста необходимо найти в себе силы, чтобы отказаться от вредных привычек. Курение оказывает слишком негативное воздействие на женскую половую систему.

Важно планировать беременность в любом возрасте и тщательно подготавливаться к ней. Накануне планирования зачатия следует пройти полное обследование всех внутренних органов и избавиться от нежелательных инфекций в организме. Опасность могут представлять кариозные зубы, гнойные ангины, бронхолегочные инфекции, органические поражения органов пищеварительного тракта.

Каждой женщине вне зависимости от наличия сексуального партнера и образа жизни следует посещать гинеколога дважды в год. Пациентки, состоящие в группе риска по развитию рака маточных труб, должны проходить ежегодное ультразвуковое исследование органов малого таза.

Внимание! Данная статья размещена исключительно в ознакомительных целях и ни при каких обстоятельствах не является научным материалом или медицинским советом и не может служить заменой очной консультации с профессиональным врачом. За диагностикой, постановкой диагноза и назначением лечения обращайтесь к квалифицированным врачам!

  Количество прочтений:   Дата публикации: 09.08.2018

Рак маточной трубы – симптомы, прогностические данные, методы лечения

Рак фаллопиевой трубы является наиболее редкой злокачественной опухолью среди других онкологических заболеваний женских половых органов и составляет в числе последних от 0,11 до 1,18%. Заболевание иногда встречается у 17 – 19-летних девушек, иногда — у беременных, но наиболее часто выявляется в 50 – 62-летнем возрасте. Вероятность рецидива рака маточной трубы и эффективность лечения напрямую зависят от своевременной диагностика и лечения. В то же время, на дооперационных этапах диагностика злокачественного процесса осуществляется только спустя полгода – год после появления первых признаков, причем не более чем в 21% случаев.

Причины и стадии заболевания

Как правило, злокачественное новообразование развивается только в одной маточной трубе (в 87 — 97%), причем, чаще в левой. В то же время, в соответствии с данными различных авторов двусторонний процесс может достигать 30%. Основными гистологическими формами опухоли являются аденокарцинома серозная (в среднем в 70% случаев), эндометриоидная и муцинозная (10%), светлоклеточная (до 4%), переходноклеточная (до 1,5%) и недифференцированный рак (около 1%).

В последние годы появляются предположения отдельных авторов о возможности вирусной природы развития рака. Отмечается и определенная генетическая предрасположенность, связанная с мутацией генов BRCA1 и BRCA2, участвующих в защите от спонтанного повреждения ДНК и в его восстановлении.  Однако большинство специалистов основной причиной считают гормональные расстройства в гипофизарно-яичниковой системе эндокринной регуляции.

К провоцирующим факторам относят:

• возраст старше 40 лет, особенно возраст постменопаузального периода;
• острые воспалительные процессы придатков матки, которые встречаются более чем у 30% больных;
• бесплодие в анамнезе, которое отмечается среди 40-70% женщин с раком фаллопиевой трубы; риск его развития при бесплодии в 5 раз превышает таковой у рожавших женщин.

Считается, что первичный рак маточной трубы развивается, преимущественно, в фимбриальном отделе (каждый 10-й случай), но значительно чаще встречается вторичная злокачественная опухоль, которая распространяется инвазивным путем с тела матки или яичника, а также метастатический рак — из раковой опухоли молочных желез или органов пищеварения (из желудка или кишечника).

С фаллопиевых труб опухоль может распространяться гематогенным (по крови), лимфогенным (наиболее частый, по сравнению с опухолью яичников, путь распространения) или имплантационным (на контактирующие поверхности) путем в парааортальные (в 33%), паховые и забрюшинные лимфатические узлы, лимфоузлы париетального и висцерального листков брюшины, надключичные лимфоузлы, в яичники, матку и маточные связки, большой сальник, печень и диафрагму. Метастазирование трубного злокачественного образования в лимфоузлы происходит чаще, по сравнению с таковым яичников.

Различают четыре стадии развития первичного рака:

• I стадия представляет собой ограничение распространения патологического процесса только фаллопиевой трубой.
• II стадия — ограничение одной или обеими маточными трубами, но с распространением на тазовую клетчатку или яичники, то есть в пределах малого таза.
• III стадия — поражение одной или обеих маточных труб, органов малого таза с метастазированием в околоаортальные, подвздошные и паховые лимфоузлы.
• IV стадия — наличие опухоли в одной или в обеих маточных трубах с распространением на органы малого таза и наличием метастазов не только в парааортальных, подвздошных и паховых, но и в отдаленных лимфатических узлах.

Клиническая картина

По сравнению с яичниками, симптомы при раке маточной трубы появляются относительно рано в виде патологических выделений. Это связано с тем, что фаллопиева труба сообщается анатомически с полостью матки и посредством цервикальнгого канала — с влагалищем. Однако более чем в 70% случаев длительное время клинические проявления отсутствуют, а возникающие признаки являются неспецифичными и многообразными. Часто рак выявляется случайно в результате ультразвукового исследования или гинекологического осмотра по какому-либо другому поводу.

Патогномоничным для данной патологии клиническим феноменом является, так называемая, «перемежающаяся водянка», которая встречается в 3-15% случаев и представляет собой периодические схваткообразные боли внизу живота, проходящие или значительно уменьшающиеся по интенсивности после появления внезапных обильных водянистых выделений из влагалища и совпадающее с уменьшением величины трубы, растянутой в виде «мешотчатого» образования. Этот симптом возникает в тех случаях, когда происходит периодическое ее опорожнение в полость матки при «запаянном» отверстии ампулярного отдела.

Несколько чаще встречается классическая триада симптомов, позволяющая предположить наличие злокачественной опухоли:

1. Патологические выделения. Их объем может быть от скудных (мажущих) до обильных, вплоть до кровотечения. Вначале выделения имеют серозно-водянистый характер, затем серозно-кровянистый, реже серозно-гнойный или цвета «мясных помоев». Их наличие до установления диагноза может составлять от 6 до 12 месяцев.
2. Боли в нижних отделах живота, особенно со стороны поражения. Иногда они носят схваткообразный характер — в тех случаях, когда растянутая жидкостью труба опорожняется в полость малого таза или в полость матки.
3. Пальпация объемного образования диаметром около 3 см и больше слева или справа от матки при гинекологическом осмотре.

Чаще встречается не классическая триада, а отдельные симптомы в виде выделений водянистого (в 50% случаев) или кровянистого (35%) характера, болей в нижних отделах живота (47%), наличие образования диаметром от 3 см и более в области придатков матки (85%), наличие жидкости в брюшной полости (асцита) различной степени выраженности (18%), а также метастазов в паховые или/и надключичные лимфатические узлы как первого проявления заболевания (около 11%).

Кроме того, возможны такие неспецифические признаки наличия патологии, как неудовлетворительное самочувствие, быстрая утомляемость, общее недомогание и слабость, на более поздних стадиях — повышение температуры, а при распространенном опухолевом процессе основными проявлениями становятся интенсивные боли в животе, увеличенный объем живота, расстройства мочеотделения и симптоматика кишечной непроходимости. В случае вторичного рака клиническая симптоматика определяется поражением основного органа (матка, яичник и т. д.).

Диагностика заболевания

Учитывая крайне низкий процент правильной предоперационной диагностики (не больше 10%), и отсутствие высокоинформативных методов последней, в большинстве клинических учреждений применяется метод комплексного подхода, включающего клиническую симптоматику, лабораторные, инструментальные и другие методики установления диагноза.

Незначительную диагностическую ценность имеет цитологическое исследование выделений из влагалища или мазков из цервикального канала, которые бывают положительными (выявляются патологические клетки) при наличии заболевания лишь в 23% случаев. Несколько повышает точность цитологического исследования сбор отделяемого из половых путей посредством специального колпачка или тампона, вводимых на несколько часов во влагалище.

Одним из наиболее перспективных исследований в лабораторной диагностике многие специалисты считают определение содержания циркулирующего в крови онкомаркера CA-125, представляющего собой природные белки, которые секретируются в кровоток клетками опухоли. Содержание онкомаркера CA-125 в крови повышается при I и II стадиях рака у 68% женщин, при III и IV стадиях — у 95%, в среднем — у 85% женщин с рассматриваемой патологией. Незначительное увеличение показателей онкомаркера (не более 35 ЕД/мл) возможно при менструациях или эндометриозе. Этот метод является наиболее ранним и чувствительным при прогрессировании и рецидивах злокачественной опухоли.

УЗИ при раке маточной трубы является относительно информативным. Эхографическая картина обычно напоминает гидросальпинкс. Часто она позволяет определить раковое образование и некоторые его особенности, а также наличие свободной жидкости в брюшной полости. При анализе эхографических изображений выделяются три основных их типа:

• продолговатое (колбасовидное) образование, преимущественно, кистозного характера, внутри которого расположены перегородки по типу «зубчатого колеса» или небольшой плотный внутренний компонент, представляющий собой сосочковые разрастания;
• такое же образование, но плотный компонент занимает значительную часть последнего;
• сплошное плотное образование, имеющее яйцевидную или продолговатую форму.

Иногда ультразвуковая структура не соответствует ни одному из этих типов и определяется как многокамерная плотно-кистозная масса с несколько сниженной или одинаковой с остальными тканями плотностью.

Более информативным является УЗИ с цветовым допплеровским картированием (ЦДК), которое позволяет выявить патологический кровоток, свидетельствующий о злокачественности опухоли. Этот метод дает возможность диагностики патологии даже у женщин с избыточной массой тела. Ценность и достоверность метода значительно выше, если его результаты сопоставлены с результатами цитологического исследования выделений из цервикального канала.

Наиболее надежный диагностический метод, информативность которого достигает 90% — компьютерная томография (КТ), представляющая собой послойную диагностику органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства. Однако высокая стоимость и значительная лучевая нагрузка ограничивают возможность использования КТ. В качестве высокоинформативного дополнительного метода она оправдана при сомнительных результатах других методов и в сложных случаях диагностики.

При подозрении на наличие опухоли, особенно рецидивирующей, также показано проведение диагностической лапароскопии в целях определения распространенности метастазов и проведения биопсии.

Лечение рака маточной трубы

В связи с тем, что эта патология встречается редко и наблюдаемые группы пациентов достаточно малочисленные, единые стандарты тактики лечения женщин с раковым поражением фаллопиевой трубы не выработаны. Главными целями являются устранение злокачественного новообразования, а также проведение терапии по профилактике рецидивов и метастазирования.

Оперативное лечение

На первом этапе осуществляется радикальная хирургическая операция с проведением тщательного стадирования опухолевого процесса. Оптимальным объемом выполнения операции считается удаление матки вместе с придатками, резекцией большого сальника и удалением подвздошных лимфатических узлов с обеих сторон, проведением биопсии парааортальных лимфоузлов и брюшины малого таза в целях гистологического исследования, а также с забором смывов с диафрагмы и боковых каналов брюшной полости для проведения цитологического исследования. В случае невозможности удаления подвздошных лимфоузлов проводится их биопсия.

На поздней стадии заболевания, когда опухоль прорастает в соседние ткани и органы, осуществляется, так называемая, циторедуктивная операция — максимально возможное удаление опухолевой массы. Желательно, чтобы остаточный ее объем составлял менее 2 см. Это связано с тем, что чем меньше после хирургического лечения размер остаточной массы образования, тем прогноз заболевания лучше.

Кроме того, в опухолях значительного размера имеются участки с плохим кровоснабжением и значительный процент клеток, в которых деление временно отсутствует. После удаления части опухоли эти клетки становятся активными, а значит и более чувствительными к воздействию химиотерапевтических препаратов и лучевой терапии, что способствует частичному, а иногда и полному регрессу опухоли и повышает процент выживаемости.

Химиотерапия

Из-за относительно поздней выявляемости и раннего метастазирования злокачественного новообразования частота неэффективности хирургического лечения довольно высока даже при его проведении на ранних стадиях. Поэтому комбинированная химиотерапия в качестве вспомогательного лечения при раке маточной трубы необходима на любой стадии болезни.

Современные схемы лечения представляют собой комбинацию Циклофосфана с препаратами на основе платины — с Циспластином, с Доксирубицином и Циспластином, с Карбоплстином. По данным различных авторов частичный или полный опухолевый регресс при такой терапии происходит в 53-92%, а 5-летняя выживаемость составляет 51%. При резистентности опухоли к платиновым препаратам используются препараты из группы таксанов (Паклитаксел). Они также применяются в комбинации с платиновыми средствами при раке III-IV стадии. В последнем случае 5-летняя выживаемость достигает 30%.

Возможные негативные последствия химиотерапии — это подавление функции костного мозга, реакции повышенной чувствительности и невропатии периферического характера, не требующие отмены препарата, снижение общего иммунитета, снижение массы тела, диффузная алопеция, кожная сыпь, быстрая утомляемость, расстройства функции желудочно-кишечного тракта, воспалительные процессы и изъязвления на слизистых оболочках ротовой полости. Эти явления постепенно проходят после прекращения введения химиотерапевтических препаратов.

Лучевое воздействие на область малого таза и зону проекции парааортальных лимфоузлов в настоящее время применяется только как завершающий этап лечения.

Прогноз

Прогноз при раке маточной трубы определяется приблизительным процентом выживаемости в течение 5 лет. Без проведения комбинированного лечения этот общий показатель равен 35%, показатель при I стадии злокачественного процесса составляет 70%, при II и III стадиях — около 25 – 30%.

Общий показатель 5-летней выживаемости в случаях проведения комплексной терапии (оперативное лечение с химио- и лучевой терапией) при I и II стадиях составляет около 100%, без рецидивов — 80-90%, при III стадии — около 28%.

Эти показатели во многом зависят от вида и степени дифференцировки раковой опухоли, ее метастазирования и от объема хирургического вмешательства.

Причины, Симптомы, Диагностика, Лечение, Профилактика

Рак маточной трубы (РМТ) – это образование опухоли в фаллопиевой трубе. Подразделяется на первичный, вторичный или метастатический характер. Этот диагноз устанавливается ещё в кабинете врача при осмотре на гинекологическом кресле. Для полной картины заболевания проводят дополнительные анализы и исследования: УЗИ, мазок из полости матки и вакуум–аспирация (забор клеток эндометрия для биопсии). Так как это заболевание медикаментозно не лечится, пациентам проводят операцию по полному удалению матки и придатков с последующей лучевой и химиотерапией.

Статистика

Повышение базы знаний по этиологии заболевания, увеличение различных методов диагностирования, внедрение иммунологических, гистологических и молекулярно-генетических методов обследования пациентов способствовали увеличению публикаций на тему наблюдений за пациентами с диагнозом рака матки трубы.

Из всех болезней женской репродуктивной системы эта опухоль встречается редко. Из медицинских источников сказано, что РМТ от общего количества патологий встречается 0,1 – 1,18%. Это обусловлено тем, что при развитии рака шейки матки или тела трудно поставить или опровергнуть первую степень развития РМТ, в основном, в хронической стадии опухоли. Поэтому их не фиксируют в статистических данных и указывают просто рак яичника.

В медицинской практике 60-70 % случаев в наблюдении за пациентами отмечают доминирование адекарциномы серозного типа. Муцинозное и эндометриоидное новообразование насчитывает 10%, светлоклеточная опухоль — 2—4%, переходно-клеточная — 0,5— 1,5%, а раковое образование недифференцированного типа — 0,5—1%. В фаллопиевой трубе и яичниках размножаются все видоизмененные виды опухолей.

У женщин заболевание выявляют после 50 лет. Процесс поражения органа раком бывает односторонний и двусторонний. Место локализации – ампула маточной трубы.

Причины

Современная гинекология пока не выявила истинные причины рака маточной трубы. Но имеются факторы, которые влияют на зарождение опухоли:

• Воспаление придатков матки (аднексит) – первичный, вторичный или хронический тип.
• Изолированная инфекция маточной трубы, носящая односторонний или двусторонний характер (сальпингит). Возможен риск непроходимости и как следствие бесплодие.
• Женщина не беременела длительное время из-за аменореи (отсутствие месячных) или ануволяторного цикл (желтое тело не образуется, но месячные идут).
• Возраст пациенток от 45 лет и старше.
• Вирусная инфекция (вирусы герпеса второго типа и папилломы человека).

К причинам развития рака можно отнести специфические инфекции органов матки: сифилис, гонорея, туберкулез, уреаплазмоз, хламидиоз. Они способствуют развитию вторичного аднексита и в затяжных случаях провоцируют рост раковых клеток.

Источник: HealthyWoman.ru

Симптомы

Рак маточной трубы — заболевание, которое диагностируется на раннем сроке отогенеза. Фаллопиева трубка и матка анатомически соединяются. Продукты разложения онкообразования и кровь выходят во влагалище, образуя аномальные выделения.

При раке маточной трубы симптомы возникают следующего характера:

• Серозные, серозно-гнойные или серозно-кровянистые выделения из влагалища характер.
• Проявление ациклических кровотечений у женщин детородного возраста или кровянистых выделений разной насыщенности в период климакса. Выскабливание в этом случае не даст полной картины обследования, что задержит правильную постановку диагноза.
• Повышение температуры тела до 38 градусов.
• Скопление ацитовой жидкости в брюшном пространстве (изменение размеров живота).
• Отравление, слабость.
• Болезненные ощущения в области поражения. Сначала начинаются в виде схваток с постепенным затуханием, потом боль нарастает и держится постоянно.
• Кахексия (сильное похудение на фоне общей слабости, раздражительности, психопатии).
  Поражение шейных и надключичных лимфоузлов метастазами.

Патогномоничный симптом онкологического заболевания — «перемежающаяся водянка» — часто возникающие жидкие белые выделения, с крапинками крови или без, характеризуется снижением размера мешотчатых образований придатков.

По мере роста опухоли происходит видоизменение маточной трубы. Раковое образование имеет неровную поверхность с мельчайшими ворсинками серого или розового цвета. Заполняя пространство внутри фаллопиевой трубы, опухоль затрудняет движение созревшей яйцеклетки, ткани отмирают, и происходит кровоизлияние.

При непроходимости ампулы в полости скапливается серозная жидкость с кровью и гноем. Растянутые стенки трубы могут лопнуть. Из-за нарушения в циркуляции оболочка маточной трубы становится темно-синего или багрового цвета.

При разрыве ампулы маточной трубы опухоль локализуется в брюшное пространство в виде узелков и метастаз различного вида. Разрастание клеток опухоли по всему организму есть трех видов: гематогенный, лимфогенный, и имплантационный.

Лимфогенные метастазы рака трубы матки обнаруживают чаще, рак яичников протекает бессимптомно. Разрастание опухоли и внедрение её в лимфу может указывать на течение заболевания в организме. Рак трубы матки поражает другие органы малого таза имплантационным методом.

В большинстве случаев онкологическое образование не дает метастазы за пределы органа. Но способно внедрится в брюшное пространство, и задеть жизненно важные органы. При повреждении метастазами плевры возникает гидроторакс. Может проникнуть в пупок. Не исключен гематогенный путь метастазирования.

В зависимости от видов распространения рак делится на 4 стадии:

• Первичная стадия. Опухолевый процесс сконцентрирован только в трубе.
• Вторая фаза. Прогрессирует на ближние органы (яичник, матка, влагалище).
• Третья ступень. Опухоль поражает лимфатическую систему.
• Четвертая стадия рака – онкологический процесс запущен, местазы проникают во все органы человеческого организма.

Диагностика

Рак нужно уметь различить от заболеваний сальпигита, пиосальпингита и других заболеваний вирусного происхождения. Как происходит правильная постановка диагноза рака маточной трубы:

• Врач онколог-гинеколог собирает анамнез больного, подробно расспрашивает характер выделений, имеются ли боли, как идут месячные.
• Расспрос пациента о перенесенных инфекционных гинекологических заболеваниях, имеются ли хронические болезни, сколько было родов, абортов.
• Сбор и анализирование информации по менструальному циклу, в каком возрасте начались первые менструации, сколько идут раз в месяц, уточняется болезненность и обильность месячных, сбор наследственного анамнеза.
• Бимануальное исследование влагалища при помощи пальпации на гинекологическом кресле.
• Для подтверждения диагноза проходят УЗИ, КТ, МРТ. Последние методы визуализации позволяют более четко определить место локализации опухоли, и её размеры.
• Определение онкомаркеров в анализе крови (вещества, которые появляются в ответ на внедрение в организм опухоли).
• Взятия мазка на цитологию (для подтверждения диагноза или опровержения)
• Прохождение лапароскопии: Эндоскоп вводится в область живота и рассматривается с помощью прикрепленной камеры очаги распространения раковых клеток, размер и имеются ли метастазы.

Дополнительно можно проконсультироваться у врача маммолога.

Лечение

Курс химиотерапии проводится разными препаратами, например, Адрибластин Цисплатин, Циклофосфан, Винкристин, Блеомицин, Этопозид и другие.

На первой стадии лечения проводят хирургическое вмешательство по удалению тела матки с придатками (пангистерэктомии). Удаляют большой сальник — это соединительная жировая ткань, покрывает органы брюшного пространства и содержит много лимфотических узлов. Проводят биопсию — гистологическое исследование иссеченных тканей.

Далее во всех случаях назначают полихимическую терапию препаратов, содержащих платину. Проводят лучевую терапию в области малого таза и парааортальной зоне. Комплексная терапия онкологического заболевания маточной трубы позволит отсрочить приближение смерти на 5 лет.

Профилактика

После проведения операции возможны рецидивы (повторы) развития ракового образования. Практически на любой стадии заболевания есть возможность продлить человеку жизнь, кроме запущенной стадии. На этой стадии пациент обречен на летальный исход событий.

Положительный прогноз рака трубы матки имеется у женщин при обнаружении на ранней стадии развития рака эндометриальной ткани. Чем больше степень опухолевого процесса, тем меньше шанс прожить дольше положенного срока.

Современные методики лечения и внедрении новых опций (совмещение всевозможных видов терапевтического и хирургического вмешательства) позволяют в большем количестве убить пораженные раком клетки. Помогают избежать проникновения метастаз за пределы образования опухоли.

Выживаемость после пройденного курса лечения зависит от степени онкологического заболевания. При самой легкой первой стадии образования рака маточных труб пациент выживает практически в 90% случаев. Вторая степень — 35-50%, на третьей стадии до 15%.

Прогноз можно улучшить при своевременном выявлении заболевании и пройденного курса лечения. При образовании рака недифференцированной формы процент выживаемости снижается.

Соблюдение простых правил профилактики позволит избежать развития онкологического процесса:

• Определение и излечение разных гинекологических болезней женской половой сферы.
• Отказ от пагубных привычек.
• Планирование и подготовка к вынашиванию ребенка.
• Два раза в год посещать участкового гинеколога.
• Проводить УЗИ–обследование пациенткам, имеющим склонность и большой риск развития рака маточной трубы.

Поделиться:

Рак маточной трубы симптомы и признаки, диагностика, лечение | Онкогинекологические заболевания

Симптомы рака маточной трубы

Даже на ранней стадии заболевание характеризуется явными проявлениями, которые должны стать поводом для немедленного обращения к врачу. Женщин могут насторожить частые выделения с примесями гноя, крови и сильные боли слева или справа от матки. На этом фоне пациентка чувствует постоянную усталость, теряет аппетит, тонус, худеет без особых причин.

Гинеколог может определить наличие опухоли размером до 3 см при пальпации (ощупывании). Также о ней могут свидетельствовать увеличенные придатки матки при отсутствии признаков воспаления.

Диагностика рака маточной трубы в Онкологическом центре «СМ-Клиника»

Для первичного осмотра и дальнейшего обследования при подозрении на рак маточной трубы можно обратиться в Онкологический центр «СМ-Клиника». Программа обследования включает:

• УЗИ органов малого таза;
• анализ крови на онкомаркеры в собственной лаборатории Онкоцентра;
• биопсию (забор) материала из полости маточной трубы с последующим лабораторным цитологическим анализом;
• МРТ и КТ, рентгенографию грудной клетки — для получения информации о размерах опухоли и наличии метастазов в других органах и системах.

Для постановки точного диагноза в Онкологическом центре «СМ-Клиника» применяют новейшее оборудование экспертного класса.

Лечение рака маточной трубы в Онкологическом центре «СМ-Клиника»

Вылечить рак маточной трубы можно только хирургическим путем в комбинации с препаратами химиотерапии. В Онкологическим центре «СМ-Клиника» пациентов принимают опытные онкологи-гинекологи, оперируют хирурги-онкологи. Программу лечения врач подбирает индивидуально для каждой пациентки в зависимости от ее состояния здоровья, стадии болезни, противопоказаний.

В «СМ-Клиника» применяют органосберегающий подход к проведению операций. Объемы хирургического вмешательства зависят от операбельности опухоли, ее прорастания в соседние органы. Если новообразование небольшого размера, врач удаляет его вместе с маткой, придатками. Параллельно проводят биопсию лимфоузлов брюшной полости, чтобы определить наличие в них злокачественных клеток. Если опухоль достигла крупных размеров или расположена в труднодоступном месте, то удаляют большую ее часть, подготавливая пациентку к лечению противоопухолевыми химиопрепаратами.

Курс химиотерапии назначают также индивидуально и по показаниям. Прием препаратов ведется по международным протоколам лечения. При этом в Онкоцентре используют лекарства, эффективно воздействующие на клетки опухоли, но минимально затрагивающие здоровые ткани.

диагностика и лечение в клинике Чудо Доктор в Москве

Опухоль в маточной трубе может быть доброкачественной или злокачественной. Точный диагноз можно установить только после удаления новообразования и его гистологического исследования. К доброкачественным патологиям относятся миомы, фибромы, хондромы, липомы и прочие образования, которые встречаются достаточно редко.

Рак фаллопиевой трубы обычно развивается с одной стороны, однако запущенное заболевание может распространиться и на вторую трубу. Такая патология выявляется у женщин разного возраста, чаще в промежутке с 50 до 65 лет.

Типы рака

Злокачественная опухоль в маточной трубе развивается на фоне бесплодия, отсутствия родов, неоднократных воспалительных заболеваний. Заболеванием часто страдают пациентки с аменореей и ановуляторным циклом. Ученые не исключают влияние на развитие рака вирусов герпеса и папилломы человека.

По типу возникновения патологии раковый процесс может быть:

• Первичным – начинается непосредственно в полости органа;
• Вторичным – распространяется на трубу из яичника либо матки;
• Метастатическим – происходит от онкологических новообразований в молочной железе или желудке.

На данный момент не определены факторы, способствующие развитию опухоли в маточной трубе. В качестве профилактики рекомендуется соблюдать правила гигиены, избегать воспалений и инфекций, а также регулярно проходить обследование у гинеколога. Повышение иммунитета поможет противостоять вирусным заболеваниям.

Признаки патологии

С фаллопиевой трубы раковые клетки могут распространяться по крови, лимфе или имплантационным способом, поражая ближайшие органы. Развитию заболевания сопутствуют следующие симптомы:

• Нетипичные выделения различного объема и консистенции, вплоть до кровотечений;
• Болезненные ощущения в нижней части живота со стороны поражения;
• Новообразования диаметром от 3 см, которые обнаруживаются во время врачебного осмотре.

Нередко при такой патологии появляется общее недомогание, повышается температура, проявляются признаки кишечной непроходимости и нарушения мочеотделения. По мере разрастания опухоли маточная труба растягивается и деформируется, приобретая неправильную форму. Внутри органа происходят некрозы и кровоизлияния, нарушается проходимость, возможен разрыв стенки.

Диагностика

Диагностика онкологических патологий в фаллопиевых трубах начинается с гинекологического осмотра. Врач анализирует анамнез и симптоматику, выясняет, как давно появились первые признаки недуга. Учитываются хронические заболевания, перенесенные хирургические операции, наследственность, возраст пациентки и другие особенности.

Доктор определяет размеры матки, шейки и труб, выявляет нарушения связи между органами. Обнаружить новообразование можно с помощью ультразвукового исследования. Этот метод считается наиболее информативным. Эхография позволяет определить раковые новообразования и их свойства, наличие жидкости внутри брюшной полости.

Для выявления патологического кровотока, указывающего на злокачественный процесс, используется УЗИ с допплеровским картированием. Это оптимальная методика для пациенток с избыточным весом. Компьютерная томография представляет собой диагностику органов по слоям. При высокой информативности данный метод имеет существенный недостаток в виде существенной лучевой нагрузки.

В случае подозрения на развитие опухоли в фаллопиевой трубе назначается диагностическая лапароскопия. С ее помощью определяют распространенность метастазов и проводят биопсию.

Рак придатков матки (яичников и маточных труб): причины возникновения, симптомы и признаки

Рак яичников – это злокачественное заболевание женской половой сферы, которое характеризуется развитием опухоли на одном, или обоих яичниках. Основными факторами риска развития рака яичников считаются возраст старше 55 лет, позднее наступление менопаузы, отсутствие беременностей и родов в течение жизни и др. Рак яичников длительно протекает бессимптомно, однако, может проявляться кровотечениями из влагалища, преждевременным половым созреванием у девочек и некоторыми другими симптомами. Диагностика рака яичников основана на УЗИ органов малого таза, компьютерной томографии, а также биопсии яичника (изучение участка опухоли под микроскопом). Лечение рака яичника, как правило, хирургическое и заключается в полном удалении матки и ее придатков (маточных труб и яичников). Развитие изолированного рака маточных труб наблюдается исключительно редко.

Причины развития рака яичников

В настоящее время причины развития рака яичников окончательно не выяснены. Как правило, рак яичников развивается либо у женщин за несколько лет до менопаузы, либо у женщин в менопаузе. Развитию рака яичников могут способствовать следующие факторы риска:

• Отсутствие беременностей и родов в течение всей жизни.
• Раннее наступление первых менструаций у девочек (до 12 лет).
• Позднее развитие менопаузы (наличие менструаций у женщины после 55 лет).
• Наличие у женщины либо ее близких родственниц рака матки. молочной железы. или рак толстого кишечника .
• Регулярный прием оральных контрацептивов (противозачаточных средств), а также беременность и роды снижает риск развития рака яичников.

Какие формы рака яичников известны?

Злокачественные опухоли яичников (рак) могут происходить из различных тканей яичника, либо образовываться из метастазов рака молочной железы и других органов. Наиболее часто рак яичников возникает из эпителия яичников, который носит название карциномы. Реже встречаются опухоли из полового тяжа яичника – гранулёзоклеточные, тека-клеточные и некоторые другие опухоли.

Симптомы и признаки рака яичников

Как правило, на ранних этапах рак яичников протекает бессимптомно. В некоторых случаях могут отмечаться общие симптомы, характерные для злокачественного процесса: повышенная утомляемость, головные боли, боли в спине, похудение, снижение аппетита, вздутие живота и др.

Опухоли полового тяжа (гранулезоклеточная опухоль, тека-клеточная опухоль и другие) зачастую выделяют женские (либо мужские) половые гормоны. В таком случае отмечаются следующие симптомы рака яичников:

1. Расстройства менструального цикла у молодых женщин: длительные обильные маточные кровотечения, большие перерывы между двумя менструациями, отсутствие менструации (аменорея) и др.
2. Раннее начало менструаций у девочек (до 12 лет).
3. Преждевременное половое созревание у девочек по женскому типу (увеличение размеров молочных желез, рост волос на лобке и подмышечных впадинах, появление первых менструаций и др.), либо по мужскому типу (увеличение размеров клитора, агрессивность, снижение тембра голоса и др.)
4. Появление маточных кровотечений у женщин в менопаузе.
5. Усиление либидо (полового влечения) и др.

В случае возникновения любого из описанных выше симптомов необходимо обратиться к врачу для дополнительного обследования. Как и в случае рака матки (см. Все о раке матки и его лечении ) любые более или менее обильные кровянистые выделения из влагалища у женщин с уже установившейся менопаузой должны с самого начала рассматриваться как симптомы рака. В случае появления таких выделений следует как можно скорее обратиться к врачу для обследования.

Диагностика рака яичников

При появлении симптомов и признаков рака яичников рекомендуется немедленно обратиться к врачу, который проведет необходимые исследования и поставит диагноз. Основными методами диагностики рака яичников являются:

1. УЗИ органов малого таз а – это наиболее простой метод диагностики рака яичников, который позволяет выявить наличие в яичнике опухоли. Нередко при раке яичников обнаруживается жидкость в брюшной полости.
2. Компьютерная томография (КТ) также позволяет выявить наличие опухоли яичника, а также определить, насколько далеко она распространилась.
3. Определение маркеров опухоли яичников – это метод диагностики, с помощью которого в крови женщины определяют основные вещества, которые присутствуют при раке яичников (так называемых, маркеров опухоли). К таким веществам относят альфа-фетопротеин, ЛДГ, ингибин, а также опухолевый антиген СА 125. Маркеры рака яичников могут быть повышены и при других заболеваниях, а также у беременных женщин, поэтому этот метод диагностики не является решающим в постановке диагноза и учитывается лишь в сочетании с другими признаками рака яичников.
4. Биопсия яичника – это наиболее достоверный метод диагностики рака яичников. Во время биопсии врач берет небольшой участок ткани яичника, который затем изучается под микроскопом. При раке яичников в участке ткани обнаруживают раковые клетки.

 

При обнаружении рака яичников, как правило, назначают дополнительные исследования, чтобы определить степень распространения рака и его стадию. Различают следующие стадии рака яичников:

Стадия рака яичников	Что это означает?
1 стадия	Наличие ограниченной опухоли яичника (или обоих яичников). При условии своевременного лечения 5-летняя выживаемость при первой стадии рака яичников составляет 70-100%
2 стадия	Опухоль одного или обоих яичников распространилась на маточные трубы, матку, либо ткани малого таза. При условии адекватного лечения 5-летняя выживаемость при 2 стадии рака яичников составляет 50-70%
3 стадия	Опухоль одного или обоих яичников распространилась за пределы малого таза, имеются поверхностные метастазы в печени, кишечнике или сальнике. При условии правильного лечения 5-летняя выживаемость при 3 стадии рака яичников составляет 20-50%
4 стадия	Имеются глубокие метастазы в печени, легких и/или  других органах. При условии лечения 5-летняя выживаемость  при 4 стадии рака яичников составляет 10-20%

Термин «5-летняя выживаемость» часто используется в онкологии для определения прогноза лечения опухоли, так как достоверно установлено, что если после лечения рака больной проживет 5 лет, то существуют все шансы на то, что он более никогда не будет болеть данным видом рака и может считаться полностью выздоровевшим.

Лечение рака яичников

Основным методом лечения рака яичников является хирургическая операция по удалению матки и ее придатков (яичников и маточных труб). Как правило, после операции женщине назначается несколько курсов химиотерапии (лекарства, которые убивают раковые клетки). В зависимости от формы рака яичников и степени распространения опухоли врач может порекомендовать и лучевую терапию.
Подробное описание методов лечения рака при помощи радиотерапии и химиотерапии представлено в статьях: Химиотерапия в лечении рака и Лучевая терапия (радиотерапия) в лечении рака.

Рак маточных труб

Рак маточных труб – это злокачественная опухоль, которая развивается из ткани маточной трубы (парный орган, расположенный по обеим сторонам от матки). Основными факторами риска развития рака маточных труб являются:

1. Возраст женщины старше 50 лет.
2. Отсутствие беременностей и родов в течение жизни.
3. Длительно протекающие хронические сальпингиты (воспаление маточных труб).
4. Туберкулез маточных труб и др.

Нередко  рак маточных труб возникает вторично, при распространении на маточные трубы рака матки или яичников.

Симптомы и признаки рака маточных труб

Рак маточных труб длительно протекает бессимптомно. В некоторых случаях могут отмечаться дискомфорт в области живота, боли в спине, а также снижение аппетита, повышенная утомляемость и др.

Диагностика рака маточных труб

Рак маточных труб, как правило, выявляется во время профилактического посещения гинеколога, когда врач впервые обращает внимание на наличие уплотнения в области придатков матки. Итак, основными методами диагностики рака маточных труб являются:

1. УЗИ органов малого таза позволяет обнаружить опухоль в области придатков матки, выяснить размер опухоли, а также установить степень распространения рака на окружающие ткани.
2. Компьютерная томография (КТ) позволяет более точно оценить структуру, размеры и расположение опухоли.
3. Диагностическая операция является наиболее достоверным методом диагностик рака маточных труб и осуществляется при обнаружении опухоли с помощью УЗИ и компьютерной томографии (КТ).

Лечение рака маточных труб

Основным методом лечения рака маточных труб является хирургическое удаление матки и ее придатков. В некоторых случаях после операции женщине назначается несколько курсов химиотерапии и лучевой терапии.

 

Читайте также:

канальцев рака Википедия

Первичный рак фаллопиевой трубы ( PFTC ), часто просто рак маточной трубы , является злокачественным новообразованием, которое происходит из фаллопиевой трубы. ^[1]

Признаки и симптомы []

Внутреннее расположение маточных труб затрудняет раннюю диагностику. Симптомы неспецифичны и могут включать боль и выделения из влагалища или кровотечение. Тазовая масса может быть обнаружена при обычном гинекологическом исследовании.

Влагалищные выделения при карциноме фаллопиевых труб возникают в результате перемежающегося гидросальфинкса , также известного как hydrops tubae profluens . ^[2]

Патология []

Наиболее распространенным типом рака при этом заболевании является аденокарцинома; в самой большой серии из 3051 случаев, как сообщили Stewart et al. 88% случаев подпадают под эту категорию. ^[3] Согласно их исследованию, половина случаев была слабо дифференцированной, 89% односторонней, а распределение показало, что каждый третий был только с местным заболеванием, только с региональным заболеванием и с отдаленными расширениями.Редкие формы новообразования маточных труб включают лейомиосаркому и переходно-клеточную карциному.

Поскольку опухоль часто опутывается смежным яичником, это может быть патолог, а не хирург, который определяет, что поражение действительно является трубным.

Вторичный рак трубок обычно возникает из-за рака яичников, эндометрия, желудочно-кишечного тракта, брюшины и молочной железы.

Диагноз []

При обследовании органов малого таза может быть обнаружена придаточная масса. Анализ крови СА-125 — это неспецифический анализ, который обычно повышается у пациентов с раком маточных труб.Более конкретными тестами являются гинекологическое ультразвуковое исследование, компьютерная томография или МРТ таза. Иногда, ранний рак фаллопиевой трубы может быть обнаружен случайно во время тазовой хирургии.

Постановка []

Международная федерация гинекологии и акушерства (ФИГО) проводится во время операции:

Стадия 0: Карцинома in situ

Стадия I: рост ограничен маточными трубами

Стадия II: Рост с участием одной или обеих маточных труб с расширением до таза

Стадия III: Опухоль, вовлекающая одну или обе фаллопиевы трубы с распространением вне таза

Стадия IV: рост с участием одной или нескольких маточных труб с отдаленными метастазами

Лечение []

Первоначальный подход к раку маточных труб, как правило, хирургический и аналогичен раку яичников.Поскольку поражение будет сначала распространяться на соседние матку и яичник, полная абдоминальная гистерэктомия является неотъемлемой частью этого подхода, удаляя яичники, трубки и матку с шейки матки. Кроме того, предпринимаются промывания брюшины, сальник удаляется, отбираются пробы тазовых и парааортальных лимфатических узлов. Постановка во время операции и патологических результатов определит дальнейшие шаги. В запущенных случаях, когда рак распространился на другие органы и не может быть полностью удален, циторедуктивная хирургия используется, чтобы уменьшить бремя опухоли для последующего лечения.Хирургическое лечение обычно сопровождается адъювантной, обычно на основе платины, химиотерапией. ^{[4] [5]} Лучевая терапия с некоторым успехом применяется у пациентов с раком матки по паллиативным или лечебным показаниям ^[6]

Прогноз []

Прогноз в значительной степени зависит от стадии состояния. В 1991 году сообщалось, что около половины пациентов с прогрессирующей стадией болезни выжили в течение 5 лет с хирургическим вмешательством с последующей химиотерапией на основе цисплатина. ^[7]

Частота []

Считается, что рак матки является относительно редким первичным раком среди женщин, на его долю приходится от 1 до 2 процентов всех гинекологических раковых заболеваний, ^[8] . ^[3] Демографическое распределение аналогично распространению рака яичников, и наибольшая заболеваемость наблюдается среди белых неиспаноговорящих женщин в возрасте 60–79 лет. ^[3] Однако последние данные свидетельствуют о том, что рак трубок встречается гораздо чаще. Piek, J.M.J. (2004). «Наследственный серозный канцерогенез яичников, гипотеза». Vrije Universiteit Amsterdam .

Внешние ссылки []

,

рак труб — это … Что такое рак труб?

перевязка маточных труб — Операция по закрытию маточных труб. Эта процедура предотвращает беременность, блокируя прохождение яиц от яичников к матке… Английский словарь онкологических терминов

Рак фаллопиевой трубы — ICD9 | 221.0 ICDO = подпись = OMIM = OMIM mult = MeshID = D005185 Первичный рак фаллопиевой трубы (PFTC), часто просто рак трубки, является злокачественным новообразованием, происходящим из маточной трубы.FrequencyTubal рак является относительно редким первичным … … Википедия

Рак яичников — (человек) Классификация и внешние ресурсы Микрофотография опухоли яичника с низким злокачественным потенциалом. H E пятно. МКБ 10… Википедия

рак яичников — Злокачественная опухоль яичников. К факторам риска относятся ранний возраст первой менструации (до 12 лет), поздняя менопауза (после 52 лет), отсутствие беременности, наличие специфических генетических мутаций, использование препаратов для лечения бесплодия и личностный характер…… Universalium

придаточная масса — комок в ткани возле матки, обычно в яичнике или маточной трубе.К числу добавочных масс относятся кисты яичников, внематочная (трубная) беременность, а также доброкачественные (неопухолевые) или злокачественные (раковые) опухоли … Английский словарь онкологических терминов

Сальпингэктомия — Инфобокс вмешательств Имя = PAGENAME Подпись = схематический вид спереди женской анатомии ICD10 = ICD9 = 66,4 ICD9 mult = ICD9proc | 66,6 MeshID = OtherCodes = Salpingectomy относится к хирургическому удалению фаллопиевой трубы. Показания … Википедия

Фаллопиева труба — схематический вид спереди женской анатомии… Википедия

Оофорэктомия — Овариотомия перенаправляет сюда.Для песни Садиста, см. Краст (альбом). Вмешательство при овариэктомии ICD 10 PCS 0UB00ZX 0UB28ZZ ICD 9 CM 65.3… Wikipedia

Список тем сексологии — Это список тем, связанных с сексологией, сексуальностью человека и брачными обычаями, а также смежными темами, такими как сексуальная анатомия человека, репродуктивная биология, андрология, гинекология, акушерство и, при необходимости, антропология. Обратите внимание, что этот список … … Википедия

Женское бесплодие — Классификация и внешние ресурсы ICD 10 N97.0 ICD 9 628… Википедия

Пап-тест — вмешательство ICD 9 CM 795.00… Википедия

,

Минутку …

Пожалуйста, включите Cookies и перезагрузите страницу.

Этот процесс автоматический. Ваш браузер будет перенаправлен на запрошенный контент в ближайшее время.

Пожалуйста, подождите до 5 секунд …

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !! [] + !! [] + !!] [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) — [])! + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [ ] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + ( !! []) + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [!] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !!] [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []))

+ ((! + [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) — []) + (+ [] — (!! []) (! + [] + (!! [])) + + !! [] + !! []) + ( + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — [])! + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((+ [] + (!! [] ) + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ [] + (!! []) — []) + (+ !! []) + (+ !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) +! ! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []) (! + [] + (!! [])) + + !! [] + !! [ ]) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !! [] + !!] [] ) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [ ] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] + (!! [] ) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! []) + !! [])) / + ((+ [] + (!! []) -! [] (! + [] — (!! []) + []) + (! + [] + (!! [])) + + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] —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

.

Предотвращение рака яичников, маточных труб и первичного перитонеального рака (PDQ®) — Health Professional Version

Эндометриоз

Эндометриоз ассоциируется с умеренно повышенным риском рака яичников. Ассоциация сильнее с несерьезными гистологическими подтипами, особенно эндометриоидными и прозрачными клетками карциномы. В одном анализе были собраны данные из 13 исследований случай-контроль рака яичников, в том числе 13 226 контрольных и 7 911 женщин с инвазивным раком яичников, которые были частью Консорциума Ассоциации рака яичников.Логистический регрессионный анализ был предпринят, чтобы оценить связь между самооценочным эндометриозом и риском развития рака яичников. Эндометриоз, о котором сообщалось, был связан со значительно повышенным риском возникновения четких клеток (отношение шансов [OR], 3,05; 95% доверительный интервал [CI], 2,43–3,84; P <.0001), серозное состояние низкого уровня (OR 2,11; 95% ДИ 1,39–3,20; P <0,0001) и эндометриоидный инвазивный рак яичников (OR 2,04; 95% CI 1,67–2,48; P <0,0001). Не было отмечено связи между эндометриозом и риском слизистых оболочек (OR, 1.02; 95% ДИ, 0,69–1,50; P = 0,93) или высокосортный серозно-инвазивный рак яичников (OR, 1,13; 95% CI, 0,97–1,32; P = .13) или пограничные опухоли любого подтипа (OR, 1,20; 95% CI , 0,95–1,52; P = .12 для серозных и OR, 1,12; 95% ДИ, 0,84–1,48; P = .45 для слизистых). [6] Принимая во внимание, что прозрачные клетки и эндометриоидный рак яичников представляют приблизительно 15% всех случаев рака яичников, риск этих гистологических подтипов в течение жизни составляет приблизительно 0.2%, что, на основании этих данных, увеличилось бы до приблизительно 0,4–0,6% при наличии самооценки эндометриоза.

Когортное исследование из Датского национального регистра пациентов выявило 45,790 женщин с клиническим диагнозом эндометриоз в период между 1977 и 2012 годами. Данные были связаны с Датским регистром рака, в котором было выявлено 186 женщин с диагнозом рак яичников. Эндометриоз был связан с умеренно повышенным риском рака яичников в целом (стандартизированное соотношение заболеваемости [SIR], 1).34; 95% ДИ, 1,16–1,55). Это было вызвано главным образом увеличением эндометриоида (SIR, 1,64; 95% ДИ, 1,09–2,37) и подтипов прозрачных клеток (SIR, 3,64; 95% ДИ, 2,36–5,38). Не сообщалось о повышенном риске серозных или слизистых гистологических подтипов. [7]

Используя данные исследования здоровья медсестер II, было выявлено 228 случаев рака яичников среди 102 025 женщин, отвечающих критериям. Модели регрессии пропорциональных рисков Кокса использовались для оценки связей между эндометриозом и риском развития рака, оценкой влияния самооценок по сравнению с лапароскопически подтвержденным эндометриозом, отсроченным диагнозом и изменениями диагноза постендометриоза при воздействии факторов риска.Эндометриоз, о котором сообщалось, был связан с раком яичников (относительный риск [ОР], 1,81; 95% ДИ, 1,26–2,58), который был сильнее при лапароскопически подтвержденных диагнозах эндометриоза (ОР, 2,14; 95% ДИ, 1,45–3,15). Задержка диагностики или изменения диагноза факторов риска в постендометриозе оказали незначительное влияние на риск. Хотя это исследование имело ограниченную способность выявлять различия в риске на основе гистологического подтипа, было показано, что несерьезные случаи имеют повышенный риск (ОР 2,44; 95% ДИ 1,48–4,01), а серозные случаи — нет (ОР 1 ,69; 95% ДИ, 0,92–3,11). [8] Большое исследование случай-контроль среди афроамериканских женщин обнаружило сходные ассоциации с историей эндометриоза и рака яичников (ОШ, 1,78; 95% ДИ, 1,09–2,90), что позволяет предположить, что данные, полученные из групп преимущественно белых женщин, также наблюдаются у чернокожих женщин. [9].

Гормональная заместительная терапия / гормональная терапия

Метаанализ 52 исследований (17 проспективных и 35 ретроспективных), включающих 21 488 случаев рака яичников, выявил повышенный риск при текущем или недавнем применении заместительной гормональной терапии в проспективных исследованиях (ОР 1).37; 95% ДИ, 1,29–1,46), с аналогичными результатами для ретроспективного дизайна. Значимые взаимосвязи были обнаружены для серозных и эндометриоидных подтипов. [10] Недавнее использование было тесно связано с риском даже среди женщин, которые использовали гормональную замену менее 5 лет (ОР 1,41; 95% ДИ 1,32–1,50). Риск снизился среди женщин, которые прекратили использование, с более сильными последствиями для более длительных периодов прекращения. Риски не различались по типам препаратов (только эстроген и комбинированный эстроген / прогестин). Риски также не различались по возрасту при использовании.[11,12]

Тиболон, синтетический стероид с эстрогенными, прогестогенными и андрогенными свойствами, ассоциируется с повышенным коэффициентом заболеваемости 3,56 (95% ДИ, 3,08–4,69) для рака эндометрия у современных пользователей по сравнению с никогда -Пользователи. Тиболон одобрен для использования во время менопаузальных симптомов или для предотвращения остеопороза во многих странах. Тем не менее, он не одобрен для использования в Канаде или Соединенных Штатах. Другая комбинированная терапия с применением эстрогена и прогестина может также увеличить риск рака молочной железы, поэтому следует учитывать риски и преимущества.[13]

.