Расслаивающая аневризма аорты диагностика: Расслаивающая аневризма аорты — диагностика и лечение

05.02.202304.02.2023 alexxlab 0 Комментариев

Содержание

Диагностика и хирургическое лечение пациента с расслоением восходящего отдела и дуги аорты

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Комаров Р.Н.

клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Курасов Н.О.

Кафедра сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. — д.м.н. Р.Н. Комаров), Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского (дир. — акад. РАН Ю.В. Белов), Москва, Россия

Чичкова Н.В.

Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Бучнева А.В.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Диагностика и хирургическое лечение пациента с расслоением восходящего отдела и дуги аорты

Авторы:

Комаров Р.Н., Курасов Н.О., Чичкова Н.В., Бучнева А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2020;13(1): 72‑75

DOI: 10.17116/kardio20201301172

Как цитировать:

Комаров Р.Н., Курасов Н.О., Чичкова Н.В., Бучнева А.В. Диагностика и хирургическое лечение пациента с расслоением восходящего отдела и дуги аорты. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.

2020;13(1):72‑75.
Komarov RN, Kurasov NO, Chichkova NV, Buchneva AV. Diagnosis and surgical treatment of ascending aorta and aortic arch dissection. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2020;13(1):72‑75. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20201301172

Читать метаданные

Лечение расслоения дуги аорты, безусловно, является хирургической задачей. Однако врач любой специальности должен быть насторожен относительно клинической симптоматики данной патологии. В данной статье представлен клинический случай сложной диагностики аневризмы и расслоения грудной аорты и успешного хирургического лечения.

Ключевые слова:

клинические симптомы расслоения аорты

многобраншевое протезирование восходящего отдела и дуги аорты

Авторы:

Комаров Р. Н.

Курасов Н.О.

Чичкова Н.В.

Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Бучнева А.В.

Закрыть метаданные

Оперативное лечение аневризмы дуги аорты — одна из самых технически сложных задач в сердечно-сосудистой хирургии, особенно при сочетании аневризмы аорты с ее расслоением. В первую очередь требуется обеспечить адекватную защиту сердца, головного мозга (ГМ) и внутренних органов при «сухом операционном поле», для чего с успехом применяют гипотермию, циркуляторный арест, анте- и ретроградную перфузию ГМ, которые не лишены специфических осложнений. Согласно литературным данным, летальность в острый и подострый период составляет более 30% [1]. Т. Kazui и соавт. [2] проанализировали истории болезни 130 пациентов и сообщили о госпитальной летальности 19,2% без значимых отличий показателя в трех группах больных с различной дистальной протяженностью протезирования: 26% — в группе протезирования восходящей аорты (ВоА), 14% — в группе протезирования полудуги аорты и 17% — в группе полного протезирования дуги аорты. Сходные данные показаны другими аортальными хирургами [3]. В диагностике расслаивающей аневризмы аорты большую роль играет анализ клинической картины. По некоторым данным, частота первоначального ошибочного диагноза составляет до 40% и может быть еще выше при расслоении аневризм ВоА [4, 5]. У большинства пациентов с расслаивающей аневризмой аорты результаты анализов крови, ЭКГ неспецифичны и едва ли могут помочь в постановке диагноза. Рентгенограмма органов грудной клетки может выявить лишь расширение тени средостения, аномальный контур аорты или выпот в плевральную полость.

У 12% пациентов с расслаивающей аневризмой аорты результаты рентгенографического исследования не имеют никаких особенностей в сравнении с результатами здорового человека [6]. Для подтверждения диагноза методом выбора является КТ-ангиография.

Приводим пример хирургического лечения больного, первоначально поступившего в терапевтическое отделение. Пациент П., 68 лет, 1 октября 2018 г. поступил в факультетскую терапевтическую клинику им. В.Н. Виноградова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с жалобами на повышение температуры тела до субфебрильных цифр, интенсивную боль в области нижней трети грудины, общую слабость. На протяжении 10 лет пациент наблюдался у кардиолога по поводу артериальной гипертензии. Были достигнуты целевые значения артериального давления на фоне постоянного приема бета-адреноблокаторов в сочетании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Известно также, что по месту жительства пациенту был назначен симвастатин 20 мг/сут по поводу гиперлипидемии с достижением целевых значений липидов крови. Больной отметил ухудшение состояния 7 дней назад, когда после физической нагрузки и переохлаждения появилась фебрильная лихорадка, сопровождавшаяся потливостью, боль за грудиной. Изначально боль имела интенсивный, разлитой характер, распространяясь на прекардиальную область, в дальнейшем локализуясь в области нижней трети грудины. В анализах крови отмечено 20-кратное увеличение С-реактивного белка и сидеропения. Пациент самостоятельно начал прием антибиотиков, на фоне чего отметил снижение температуры тела, однако сохранялись боль и общая слабость. В связи с этим пациент был госпитализирован в факультетскую терапевтическую клинику им. В.Н. Виноградова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

При поступлении состояние пациента средней степени тяжести. Частота дыхательных движений 16 в 1 мин, SatO₂ — 97%, аускультативно выслушивалось жесткое дыхание, хрипов нет. ЧСС — 60 уд/мин, АД — 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные, выслушивался систолический шум в проекциях обеих сонных артерий.

Учитывая данные анамнеза (дебют заболевания на фоне переохлаждения, боль в грудной клетке, фебрильная лихорадка, астенический синдром), в круг диагностического поиска прежде всего были включены воспалительные заболевания органов грудной клетки (пневмония, плеврит, перикардит, медиастинит). Проведено клиническое и биохимическое исследование крови, ЭКГ, эхокардиография, КТ органов грудной клетки. В анализах крови отмечено повышение уровня С-реактивного белка до 135 мг/л (норма <5 мг/л). По данным ЭКГ значимых отклонений от нормы не выявлено. При эхокардиографии в полости перикарда за правым желудочком обнаружено около 200 мл выпота. При К.Т. органов грудной клетки не обнаружено воспалительных изменений легочной ткани. В стенках аорты и коронарных артерий выявлены кальцинаты. В полости перикарда — жидкость с максимальной толщиной слоя до 18 мм.

Полученные при обследовании данные не выявили заболеваний, явившихся причиной выраженного болевого синдрома в грудной клетке в сочетании с фебрильной лихорадкой.

Вместе с тем, учитывая длительный анамнез артериальной гипертонии, признаки кальциноза аорты и коронарных артерий у пациента с интенсивной болью в области нижней трети грудины, было высказано предположение о возможном расслоении аорты, в связи с чем выполнена КТ с контрастированием. При К.Т. органов грудной клетки: аорта на уровне синусов Вальсальвы 43 мм, восходящая аорта расширена до 58 мм, визуализируется полулунное утолщение стенки аорты повышенной плотности (свежая кровь) до 14 мм преимущественно по передней стенке, распространяющееся от правого коронарного синуса (устье правой коронарной артерии, возможно, сдавлено, исследование без синхронизации с ЭКГ) до уровня перешейка аорты с переходом на устья брахиоцефальных артерий. В области дуги аорты по нижне-левой стенке на уровне устьев брахиоцефального ствола (БЦС) и левой общей сонной артерии (ОСА) визуализируется диссекция интимы с формированием фенестрации размером 23×16 мм, диаметр аорты на этом уровне — 53 мм. Нисходящая аорта диаметром 30 мм, заполняется контрастным препаратом без признаков тромбоза и расслоения (рис.

1). Рис. 1. МСКТ грудного отдела аорты. Участок диссекции интимы в дуге аорты, тромбоз ложного канала восходящего отдела аорты.

Больной был переведен в кардиохирургическое отделение. По данным коронарографии выявлен 70% стеноз передней нисходящей артерии (ПНА) в среднем сегменте, 80% стеноз в устье крупной диагональной артерии (ДА), окклюзия в апикальном сегменте, 80% стеноз огибающей артерии (ОА). 10.10.2018 пациенту выполнено хирургическое лечение. Диагноз: расслоение аорты I типа по DeBakey с распространением на БЦС, ОСА слева, подострая стадия, неосложненное течение. Аневризма восходящего отдела аорты. Атеросклероз коронарных артерий (70% стеноз ПНА в средней трети, 80% стеноз ДА, 80% стеноз ОА).

В правой подключичной области выделена правая подмышечная артерия. Параллельно с левой нижней конечности выделена большая подкожная вена (БПВ). Полная продольная срединная стернотомия. Выделена левая внутренняя грудная артерия (ВГА). Вскрыт перикард. Восходящая аорта расширена до 5 см, дуга 4,5 см. Мобилизованы восходящая аорта, дуга аорты, проксимальные отделы брахиоцефального ствола, левой общей сонной артерии и левой подключичной артерии. По передней поверхности восходящего отдела аорты отмечается интрамуральная гематома. Дуга аорты в проксимальном отделе расширена до 5 см. С правой подмышечной артерии анастомозирован сосудистый протез с последующей канюляцией протеза и правого предсердия. Начало искусственного кровообращения по схеме «правое предсердие — правая подмышечная артерия». Охлаждение больного. При вскрытии просвета аорты отмечается диссекция интимы с заполнением ложного просвета тромботическими массами (рис. 2). Рис. 2. Интраоперационный вид аневризмы восходящего отдела аорты с тромботическими массами. В области дуги аорты отмечается локальный участок надрыва интимы без перехода на БЦС, нисходящую аорту (рис. 3). Рис. 3. Селективная бигемисферальная перфузия головного мозга, резекция дуги и восходящего отдела аорты. Аортальный клапан трехстворчатый, коаптация створок удовлетворительная, корень аорты не расширен, выполнена аневризмэктомия. По достижении температуры 25 ^оС наложен зажим на БЦС, левую ОСА, левую подключичную артерию, начата моногемисферальная перфузия ГМ, циркуляторный арест. Снят зажим с ВоА. Аорта выраженно кальцинирована, в устье левой подключичной артерии атеросклеротические бляшки, утолщение интимы. Выполнено многобраншевое протезирование восходящего отдела и дуги аорты (рис. 4 и Рис. 4. Вид многобраншевого синтетического протеза. рис. 5). Рис. 5. Анастомоз синтетического протеза с нисходящей грудной аортой, реимплантация БЦС, левой ОСА и левой подключичной артерии в условиях циркуляторного ареста и моногемисферальной перфузии головного мозга. Конец циркуляторного ареста, согревание больного. При ревизии коронарного русла артерии выраженно кальцинированы. Выполнено аутовенозное шунтирование ветви тупого края с шунт-пластикой и маммарокоронарное шунтирование ПНА (рис. 6). Рис. 6. Конечный вид операции. Протез восходящего отдела и дуги аорты, маммарокоронарное шунтирование ПНА, аортокоронарное шунтирование ветви тупого края. По данным церебральной оксиметрии за все время перфузии не было выявлено снижения оксигенации ткани головного мозга ниже допустимых значений. После самостоятельного восстановления синусового ритма остановлено ИК, деканюляция. Протез, анастомозированный с правой подключичной артерией, дважды лигирован. Послойное ушивание раны на груди и в правой подключичной области. Время И.К. составило 209 мин, ишемии миокарда — 153 мин, циркуляторного ареста — 52 мин, кровопотеря — 600 мл. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент экстубирован утром на следующий день после операции, на 2-е сутки переведен в хирургическое отделение. Выписан в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки после операции.

Расслаивающая аневризма аорты относится к жизнеугрожающим заболеваниям, в связи с чем ранняя диагностика определяет благополучный исход при хирургическом лечении. Уровень смертности от расслоения аорты увеличивается примерно на 1% в час в течение первых 48 ч и может достигать 70% к окончанию первой недели без лечения, поэтому ранняя и точная диагностика имеет большое значение [7]. Расслаивающая аневризма аорты может иметь различные клинические проявления, однако основным симптомом данной патологии является боль в груди или спине, встречающаяся более чем у 90% пациентов [6, 8, 9]. Вместе с тем в литературе описаны случаи нетипичного клинического течения расслоения аорты. Так, анализ клинической симптоматики расслаивающей аневризмы аорты у 977 пациентов клиники Mayo выявил безболевую форму данного жизнеугрожающего заболевания у 6,4% больных [9]. Факторы риска этого заболевания имеют различия у пациентов разных возрастных групп. У молодых пациентов (младше 40 лет) с расслоением аорты диагностируют синдром Марфана, двустворчатый аортальный клапан. Иногда у них имеются указания в анамнезе на операции по протезированию аортального клапана [6]. Наиболее же важными предрасполагающими факторами острого расслоения аорты у больных старшей возрастной группы являются признаки атеросклеротического поражения аорты и артериальная гипертония. По данным Международного регистра острого расслоения аорты (IRAD), 3247 из 4428 пациентов страдали артериальной гипертонией. Таким образом, эта патология была выявлена у 76,6% больных и стала самым распространенным фактором риска [7].

Особенностью данного клинического наблюдения является отсутствие типичной клинической симптоматики расслаивающей аневризмы аорты. Однако наличие факторов риска данного заболевания (возраст больного, признаки атеросклеротического поражения сосудов, длительный анамнез гипертензии) позволило заподозрить, а с помощью современных методов диагностики подтвердить диагноз и осуществить успешное хирургическое лечение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Комаров Р.Н. — https://orcid.org/0000-0002-3904-6415

Курасов Н.О. — https://orcid.org/0000-0001-6269-2207

Чичкова Н.В. — https://orcid.org/0000-0002-6962-3260

Бучнева А.В. — https://orcid.org/0000-0002-2544-3487

Автор, ответственный за переписку: Бучнева А. В. — e-mail: [email protected]

Аневризма аорты восходящего отдела, расширение аорты

Аорта — это главный кровеносный сосуд организма, по которому кровь распределяется от сердца к тканям и органам.

Она ветвится как дерево, вначале — на крупные ветви (стволы), затем на более мелкие ветви и веточки, и условно делится на несколько частей или отделов:

1. Восходящий отдел аорты — это участок от аортального клапана до плече-головного ствола.
2. Дуга аорты представляет собой короткий отдел, от которого отходят все сосуды, питающие руки и голову (плече-головные артерии). Они анатомически образуют дугу, соединяющую восходящий и нисходящий отделы аорты.
3. Нисходящий (грудной) отдел аорты начинается от устья левой подключичной артерии и продолжается до диафрагмы.
4. Ниже диафрагмы и до раздвоения аорты (бифуркации) располагается брюшной отдел аорты.

Деление аорты на отделы очень важно для оценки риска и выбора оптимальной тактики лечения у пациентов с аневризмами аорты.

Аневризмой аорты называют участок её локального расширения.

Причины расширения аорты

Врожденные системные заболевания соединительной ткани: синдром Марфана, Элерса – Данлоса, вызванные генетическими изменениями, при которых стенка аорты имеет неправильное строение, способны стать причиной развития аневризмы.

Приобретенные заболевания, вызывающие аневризматическое изменение стенки аорты: чаще всего это — атеросклероз. Около 80% всех осложненных аневризм аорты — аневризмы, вызванные атеросклеротическим процессом, который приводит к ослаблению стенки сосуда, и невозможности выдерживать нормальное кровеносное давление, а как следствие — к расширению её.

Реже аневризма аорты развивается при воспалительных заболеваниях, вызванных внешними агентами (сифилис, грибковая инфекция, туберкулез) или при аутоиммунных заболеваниях (неспецифический аортоартериит).

Симптомы аневризмы аорты

К сожалению, диагноз аневризмы аорты не всегда может быть установлен в «холодный период» (до развития осложнений), так как это заболевание обычно протекает бессимптомно. Чаще всего её обнаруживают случайно при выполнении флюорографии, ультразвуковых или томографических исследований, выполненных в связи с другими заболеваниями. Лечение аневризмы восходящего отдела аорты до развития осложнений гораздо безопаснее для пациента, поэтому в ранней диагностике аневризмы аорты важное значение придается плановой диспансеризации.

Стоит отметить, что каждый сотый пациент, умерший внезапно — умирает от расслоения аорты.

Жалобы обычно появляются, когда аневризма начинает расслаиваться или, увеличиваясь, сдавливает окружающие органы и ткани. Появляется боль или нарушение функций тех органов, которые располагаются в области аневризмы. Вначале это не носит яркого характера и, поэтому, не настораживает ни пациента, ни врача.

Однако, боль усиливается при развитии этих смертельно опасных осложнений аневризмы аорты — это одна из самых сильных болей, которую может испытывать человек. Она локализуется в груди, если аневризма располагается в восходящем, нисходящем отделах или в её дуге, или в животе, если она образовалась в брюшном отделе. Характерна резкая слабость, бледность, нередко человек теряет сознание.

Нарушение кровоснабжения органов, находящихся в зоне разрыва аневризмы или расслоения аорты (головной или спинной мозг, почки, кишечник, верхние или нижние конечности) — приводит к потере функции этих органов, а большой объем кровопотери при разрыве аорты — представляет собой наиболее серьезную опасность. Для спасения жизни счет идет на минуты. Если раннее хирургическое лечение недоступно, то смертность при расслоении аорты в первый день составляет 1 % в час (один человек из ста умирает каждый час). В течение первых суток от расслоения аорты погибает 33% пациентов, 50% больных в течение 48 часов и 75% — в течение двух недель. Только раннее хирургическое вмешательство дает возможность спасти значительную часть больных .

Диагностика аневризмы аорты

В диагностике аневризм аорты наибольшее значение имеют так называемые визуализационные методики (УЗИ, МРТ, КТ, АГ). В восходящем отделе аорты , её дуге и в брюшном отделе можно обнаружить аневризму ультразвуковыми методами (УЗИ). Для диагностики аневризмы нисходящего (грудного) отдела аорты необходимы рентгеновские методы (рентгенография, компьютерная томография). Для установления окончательного диагноза и выбора метода лечения выполняются контрастные методы исследования. В настоящее время оптимальным методом диагностики, дающим наиболее полную информацию о локализации, протяженности, диаметре аневризмы и ее отношении к близлежащим органам является мультиспиральная компьютерная томография — аортография.

Методы лечения аневризмы аорты

Основной метод лечения аневризмы любого отдела аорты — это хирургический. Смысл метода заключается в замене расширенного участка аорты с целью предотвращения его дальнейшего растяжения и разрыва. Для замены аорты используются два способа — эндоваскулярный (внутрисосудистый) метод с использованием специального внутрисосудистого протеза (стент-графта), и открытая операция -протезирование аорты.

Для каждого метода имеются свои показания, и каждому из них присущи свои преимущества и недостатки.

Преимущества хирургического метода заключаются в его универсальности, то есть возможности исправления всех нарушений, связанных с аневризмой аорты, вне зависимости от отдела и характера поражения. Например, при аневризме восходящего отдела аорты и поражении аортального клапана проводят протезирование аорты, аортального клапана в сочетании с коронарным шунтированием.

Для проведения операции на восходящем отделе аорты и ее дуге необходимо применение искусственного кровообращения, системной гипотермии и зачастую — полной остановки кровообращения.

Показания к оперативному лечению

поперечный размер аневризмы,
темп роста аневризмы;
формирование осложнений данного заболевания.

Для каждого отдела аорты существует пограничный предел поперечного размера аорты, после достижения которого риск разрыва аорты статистически достоверно увеличивается. Так, для восходящего и брюшного отдела аорты опасным в плане разрыва является поперечный диаметр аневризмы 5 см, для грудного отдела аорты — 6 см. Если диаметр аневризмы увеличивается более чем на 6 мм за 6 мес, то это тоже является показанием к операции. Угрожающими в плане разрыва и расслоения аорты являются также мешковидная форма аневризмы и расширения аорты меньше того диаметра, который является показанием для операции, но сопровождающиеся болями в месте расширения и нарушениями функций предлежащих органов. Расслоения и свершившиеся разрывы аневризм являются абсолютными показаниями к экстренной операции.

Виды открытых хирургических операций при аневризмах аорты:

Супракоронарное протезирование аорты;

Эндоваскулярные вмешательства

Позволяют резко уменьшить объем операционной травмы, сократить сроки госпитализации и уменьшить неизбежные страдания пациента, связанные с хирургическими доступами. Одним из основных недостатков метода, является необходимость повторных вмешательств.

Виды эндоваскулярных операций при аневризме аорты:

имплантация стент-графта в брюшной отдел аорты,
имплантация стент-графта в восходящий (грудной) отдел аорты.

Наиболее современным методом лечения аневризмы аорты является гибридный метод, позволяющий достичь оптимальных результатов лечения при наименьшей операционной травме.

Гибридные операции сочетают в себе преимущества открытых и эндоваскулярных вмешательств.

Для профилактики развития аневризм аорты наиболее важным является необходимость контроля факторов риска, а именно — артериальной гипертензии. Кроме артериальной гипертензии,наиболее значимыми факторами риска являются возраст (старше 55 лет), мужской пол, курение, наличие аневризм у прямых родственников, повышенный уровень холестерина.

Расслоение аорты: причины, симптомы и лечение

Обзор

Что такое аортальное заболевание?

Что такое расслоение аорты?

Аорта — главная артерия, по которой кровь, богатая кислородом, переносится от сердца к остальным частям тела. Стенка аорты состоит из трех слоев ткани — внутреннего слоя (интимы), среднего слоя (медиа) и внешнего слоя (адвентиции).

Расслоение аорты начинается внезапно, когда возникает разрыв во внутреннем слое ослабленного участка аорты. Кровь приливает через разрыв, в результате чего внутренний и средний слои отделяются («рассекаются»). Поскольку отведенная кровь течет между слоями ткани, нормальный приток крови к частям вашего тела может быть замедлен или остановлен, или аорта может полностью разорваться.

Расслоение аорты представляет собой опасное для жизни состояние, которое может привести к внезапной смерти, если его не распознать и не начать лечение.

Расслоение аорты — это разделение между внутренним и средним слоями стенки аортальной артерии. Кровь изливается через разрыв во внутреннем слое, вызывая вздутие и слабость в этой области аортальной артерии.

Где находится аорта?

Аорта проходит через все тело. Он начинается в главной насосной камере вашего сердца (левый желудочек), проходит вверх через переднюю середину грудной клетки, изгибается спереди назад под основанием шеи, затем идет вниз вдоль передней части позвоночника — через грудь (грудная аорта) и брюшная полость (брюшная аорта) — перед разветвлением чуть ниже пупка на две другие артерии, называемые правой и левой общими подвздошными артериями.

Существуют ли различные виды расслоения аорты?

Существует два основных типа:

Stanford Расслоение аорты типа А: Этот тип расслоения возникает в первой части аорты, ближе к сердцу, и может быть опасным для жизни. Обычно требуется экстренная операция на открытой грудной клетке для восстановления или замены первого сегмента аорты, где начался разрыв (восходящая аорта +/- дуга и/или аортальный клапан). Это более распространенный тип расслоения, чем тип В, и расслоение аорты обычно распространяется на всю длину аорты.
Stanford Расслоение аорты типа B: Этот тип разрыва начинается дальше по аорте (нисходящая часть аорты за пределы дуги) и дальше от сердца. Как и при расслоении типа А, это обычно распространяется от нисходящей аорты до брюшного сегмента (брюшной аорты), но не затрагивает первую часть аорты в передней части грудной клетки. Хирургическое вмешательство может потребоваться или не потребоваться немедленно, в зависимости от того, где именно расположено расслоение и перекрывает ли оно приток крови к вашим органам. Эти операции обычно можно выполнять с помощью стент-графта, вставленного в аорту.

Другая система классификации (Классификация Дебейки) определяет вскрытие по трем типам. Тип 1 начинается в восходящей части аорты и распространяется через нижнюю часть аорты. Тип 2 возникает и ограничивается восходящей аортой (оба типа относятся к Стэнфордскому типу А). Тип 3 начинается в нисходящей аорте и распространяется вниз (аналогично типу B).

В чем разница между аневризмой аорты, разрывом аорты и расслоением аорты?

An Аневризма аорты — выпячивание в виде пузыря или баллона на ослабленном участке стенки аорты или на всем сегменте аорты. Аневризма аорты может привести к разрыву аорты и расслоению аорты.

Разрыв аорты — это полный разрыв всех трех слоев аорты — подобно разрыву или отверстию — в стенке аорты. Кровь прорывается через отверстие в окружающую полость тела.

Расслоение аорты — это разрыв во внутреннем слое аорты, который позволяет крови проникать и далее разделять внутренний и средний слои стенки аорты и обычно распространяется на большую часть аорты в любом направлении и может распространяться в ответвления сосудов, отходящих от аорты.

Симптомы и причины

Каковы признаки и симптомы расслоения аорты?

Наиболее частым признаком расслоения аорты является его резкое начало. Это может произойти в любое время, когда вы что-то делаете, отдыхаете или спите.

Общие признаки и симптомы включают:

Внезапная сильная острая боль в груди или верхней части спины; также описывается как чувство разрывания, покалывания или разрывания.
Одышка.
Обморок или головокружение.
Низкое кровяное давление; большое подозрение, когда разница давления между руками составляет 20 мм рт.
Диастолический шум в сердце, приглушенность тонов сердца.
Частый слабый пульс.
Сильное потоотделение.
Путаница.
Потеря зрения.
Симптомы инсульта, включая слабость или паралич одной стороны тела, проблемы с речью.

Расслоение аорты опасно для жизни. Около 40% больных погибают сразу от полного разрыва и кровотечения из аорты. Риск смерти может составлять от 1% до 3% в час, пока пациент не получит лечение. Если у вас есть симптомы расслоения аорты, сильная боль в груди или симптомы инсульта, позвоните по номеру 9.11 или обратитесь за неотложной помощью. Когда диагноз будет поставлен, вы можете быть переведены транспортной бригадой интенсивной терапии в специализированный центр, обладающий опытом лечения этих сложных состояний.

Что вызывает расслоение аорты?

Расслоение аорты происходит из-за медленного распада клеток, составляющих стенки аорты. Разрушение, вероятно, происходило незаметно в течение многих лет, прежде чем ослабленный участок стенки аорты, наконец, поддался, что привело к разрыву, который привел к расслоению аорты.

Почему у одних людей стенка аорты ослабевает, а у других нет? Считается, что большинство расслоений аорты вызвано лежащей в основе уязвимостью, которая может передаваться по наследству. В других случаях нагрузка на стенку аорты из-за постоянного высокого кровяного давления может ослабить стенку аорты у восприимчивых людей, что приведет к разрыву и расслоению.

Расслоение аорты в восходящей части аорты (ближайший к сердцу отдел, где давление наиболее высокое) встречается почти в два раза чаще, чем в нисходящей аорте. Разрывы аорты обычно возникают в тех местах, где нагрузка на стенку аорты наиболее высока.

Какие факторы могут увеличить риск развития расслоения аорты?

Факторы, которые могут увеличить риск развития расслоения аорты, включают:

Продолжающееся высокое кровяное давление (гипертония). Это самый важный фактор риска. Высокое кровяное давление вызывает прямое повреждение слоев ткани аорты, вызывая потерю эластических волокон, нарушение структуры стенки и увеличение ее жесткости.
Атеросклероз (или накопление бляшек в артериях)/высокий уровень холестерина и курение.
Аневризма аорты. Это аномальное расширение или выпячивание стенки аорты.
Порок аортального клапана.
Врожденные («врожденные») пороки сердца, такие как двустворчатый аортальный клапан (имеет две створки вместо обычных трех) или синдром Тернера.
Заболевания соединительной ткани, такие как синдром Марфана и синдром Элерса-Данлоса. Это генетически связанные проблемы, которые могут передаваться членам семьи.
Другие наследственные заболевания грудной аорты, которые в первую очередь поражают аорту и также являются генетически обусловленными.
Расслоение аорты в семейном анамнезе.
Васкулит, особенно аортит. Это воспалительное заболевание поражает кровеносные сосуды организма.
Травматическое повреждение грудной клетки (например, после автомобильной аварии на высокой скорости или серьезного падения с высоты > 20 футов).
Возраст от 50 до 65 лет. Стенка аорты с возрастом теряет эластичность.
Беременность и высокое кровяное давление во время родов.
Действия, которые продлевают периоды высокого кровяного давления, такие как употребление кокаина или амфетамина.
Напряженные занятия пауэрлифтингом могут увеличить скорость развития аневризм или расслоения у восприимчивых людей.

Какие осложнения могут возникнуть при расслоении аорты?

Расслоение аорты может привести к:

Инсульту.
Повреждение аортального клапана.
Повреждение внутренних органов.
Скопление жидкости между самой сердечной мышцей и оболочкой, покрывающей сердце. Это состояние, называемое тампонадой сердца, оказывает давление на сердце и препятствует его нормальной работе.
Смерть.

Диагностика и тесты

Как диагностируется расслоение аорты?

Расслоение аорты необходимо диагностировать быстро, если требуется немедленная операция. Медицинская бригада должна определить, есть ли у вас расслоение аорты или другие состояния здоровья, такие как сердечный приступ и инсульт, которые вызывают схожие симптомы. Тесты, которые могут быть заказаны, включают:

Рентген грудной клетки : В этом тесте используется небольшое количество излучения для создания изображения структур грудной клетки, включая сердце, легкие, кровеносные сосуды (включая аорту ) и кости. Этот тест не очень специфичен, но быстрый и может помочь в постановке диагноза.
Компьютерная томография (КТ) : Этот тест обеспечивает наилучший обзор аорты во время неотложной помощи и может быть выполнен довольно быстро для поиска аневризмы или расслоения. Для визуализации аорты может потребоваться внутривенное (в/в) контрастирование.
Трансторакальная Эхокардиограмма : В этом тесте используется ультразвук для получения движущихся изображений клапанов и камер сердца, а также первой части аорты (корня аорты).
Чреспищеводная эхокардиограмма (ЧПЭ) : Этот тест позволяет получить более подробные изображения клапанов и камер сердца, чем трансторакальная эхокардиограмма, и дает лучший обзор грудной аорты. Ультразвуковой датчик вводится через рот в пищевод, который проходит прямо за сердцем и выходит из нисходящей аорты.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) : В этом тесте используется большой магнит и радиоволны для получения подробных изображений ваших органов и структур внутри вашего тела, включая аорту. Он обеспечивает движущиеся изображения ваших сердечных клапанов и камер, а также кровотока через аорту. Этот тест может занять больше времени, чем обычная компьютерная томография, поэтому его реже используют в экстренных случаях.

Управление и лечение

Генетическое тестирование на заболевание аорты: следует ли вам пройти тестирование.

Как лечить расслоение аорты?

Лечение расслоения аорты зависит от локализации разрыва и расслоения. Немедленная операция необходима при расслоении аорты типа А (т. е. когда оно затрагивает первую часть аорты, расположенную близко к сердцу). Расслоение аорты типа B требует экстренной операции, если расслоение перекрывает приток крови к жизненно важным органам, включая почки, кишечник, ноги или даже спинной мозг. Срочная операция необходима, если на компьютерной томографии отмечены определенные признаки высокого риска. В менее тяжелых случаях вначале можно лечить лекарствами, откладывая операцию до тех пор, пока не разовьются осложнения.

Хирургия и эндоваскулярное лечение

Хирургические варианты включают:

Замена трансплантата: При этом подходе часть поврежденного участка аорты сшивают, а синтетическую тканевую трубку (графт) вводят непосредственно в ее место.
Эндоваскулярный стент-графт: При таком подходе для восстановления аорты изнутри используется стент-графт — трубка из синтетической ткани, поддерживаемая металлическими проволочными стентами (наподобие каркаса). Эндоваскулярная хирургия включает в себя восстановление внутри аорты. В паховой области делается небольшой разрез, после чего в аорту под контролем рентгена вводится катетер с прикрепленным стентом с тканевой подкладкой. В месте ремонта стент-графт высвобождается и, подобно пружине или зонтику, раскрывается, перестраивая и усиливая ослабленный участок аорты.
Гибридный подход: При этом подходе для восстановления аорты используется сочетание традиционной открытой хирургии и техники эндоваскулярного стент-графта. Это используется, когда реконструкция должна распространиться на дугу аорты, где отходят ответвления сосудов головного мозга и рук. Это может быть выполнено во время экстренной операции по поводу расслоения типа А или в качестве двухэтапной пластики с шунтированием сосуда на шее, чтобы помочь настроить эндоваскулярное восстановление при расслоении типа В. Одна из наиболее распространенных гибридных процедур называется процедурой «хобот слона» или «замороженный хобот слона». Сначала заменяют и восстанавливают сегмент аорты, близкий к сердцу, а также дугу аорты (сегмент аорты, который снабжает кровью мозг). Дополнительный трансплантат, или стент-графт, остается свисающим в нисходящей аорте, как хобот слона. Трансплантат готов к эндоваскулярному стент-графту, когда проводится вторая операция.

Лекарства

Лекарства, такие как бета-блокаторы, могут быть назначены для снижения частоты сердечных сокращений и артериального давления. В некоторых случаях расслоения аорты типа B для первоначального лечения расслоения могут использоваться только лекарства. Операция может быть отложена на месяцы или годы в зависимости от тяжести разрыва и степени расслоения.

Профилактика

Можно ли предотвратить расслоение аорты?

Многие факторы, повышающие риск развития расслоения аорты, не поддаются изменению, например, рождение с определенными заболеваниями сердца, нарушениями соединительной ткани или генетическими триггерами, связанными с семейным анамнезом расслоения аорты. Однако, как и при многих других медицинских заболеваниях и состояниях, вы можете снизить некоторые из своих рисков, изменив факторы риска, которые можно изменить. Эти риски включают:

Снижение высокого артериального давления до целевого уровня 120/80 мм рт. ст. с помощью лекарств, диетических изменений и других мер, рекомендованных вашим лечащим врачом.
Отказ от курения/употребления табачных изделий и поддержание здорового веса.
Пристегните ремень безопасности, чтобы не повредить грудную клетку в случае аварии.
Посещение вашего поставщика медицинских услуг для регулярных плановых осмотров и в любое другое время, когда вы испытываете изменения в своем здоровье.

Для ближайших родственников человека, перенесшего расслоение аорты, важно пройти скрининг на риск заболевания аорты. За ними можно внимательно следить и лечить до того, как произойдет поражение аорты.

Перспективы/прогноз

Какого результата следует ожидать, если у меня диагностируют расслоение аорты?

Расслоение аорты может быть опасным для жизни событием. Люди с острым расслоением аорты (внезапное начало, тип А) имеют высокий уровень смертности. В среднем от 15% до 30% людей умирают после попадания в отделение неотложной помощи даже после операции. У людей, переживших острую фазу, обычно остается хроническое расслоение в необработанных участках аорты, которое может потребовать последующего лечения. Благодаря современным достижениям в области лечения прогноз в хронической фазе улучшается, но ожидаемая продолжительность жизни людей с расслоением аорты сокращается по сравнению с населением в целом.

Жить с

Как будет выглядеть моя жизнь, если у меня расслоение аорты?

Каждому человеку, пережившему расслоение аорты, даже если он не перенес операцию, необходимо регулярно (обычно каждые 3–12 месяцев) наблюдаться для контрольной визуализации. Визуализация позволяет зафиксировать изменения, на которые затем можно будет воздействовать безопасным и своевременным образом.

Лекарства от артериального давления, обычно бета-блокаторы, будут назначены для контроля артериального давления и частоты сердечных сокращений. Вам придется принимать их всю оставшуюся жизнь. Иногда может потребоваться более одного лекарства от артериального давления. Если вы не переносите эти лекарства, можно использовать другие лекарства от артериального давления.

Аэробные упражнения, такие как ходьба, езда на велосипеде и плавание, могут быть рекомендованы. Но вам нужно будет избегать занятий, таких как поднятие тяжестей (например, более половины вашего веса), которые могут повысить кровяное давление и создать дополнительную нагрузку на аорту.

Справка из клиники Кливленда

Острое расслоение аорты требует неотложной медицинской помощи. Если у вас есть симптомы расслоения аорты, позвоните по номеру 911. Вам может потребоваться немедленная операция по восстановлению сегмента аорты. Если ваше расслоение не является серьезным или не угрожающим жизни, вам может не понадобиться хирургическое вмешательство сразу, но, вероятно, потребуется тщательное наблюдение в условиях больницы и, вероятно, потребуется хирургическое вмешательство в более позднее время.

Если у вас диагностировано расслоение аорты, вам необходимо контролировать артериальное давление, а также потребуется повторная визуализация с помощью КТ или МРТ для контроля состояния аорты. Принимайте лекарства и следуйте всем инструкциям, данным вам вашим лечащим врачом. Не забудьте сохранить все ваши последующие встречи. Крайне важно, чтобы ваше состояние регулярно проверялось на наличие изменений, как это определено вашим специалистом по аорте (например, кардиологом, сосудистым хирургом и/или кардиохирургом).