Разгибательная контрактура: Контрактура пальцев рук и ног — Заболевания

Контрактура. Лечение контрактуры.!

содержание

1. Что такое контрактура и ее причины?
2. Профилактика контрактуры
3. Лечение болезни

1.Что такое контрактура и ее причины?

Контрактура — это тугоподвижность сустава, которая обусловлена изменениями прилегающих мягких тканей.

Выделяют два вида контрактуры: сгибательная (при которой сустав тяжело разогнуть) и разгибательная (при которой его тяжело согнуть). По происхождению контрактуры делять на врождённые, возникающие из-за недоразвития мышц (например, кривошея), и приобретённые, обсуловленные изменением связок и сумки суставов, укорочением мышц или образованием кожных рубцов.

Причина приобретённых контрактур – травмы или воспалительные процессы (например, артрит), в результате которых происходит рубцевание тканей, а также длительная неподвижность суставов.

В последнем случае мышцы и связки долгое время находятся в одном положении, вследствие чего укорачиваются. Например, при длительном лежании с вытянутой ногой возможно укорочение икроножной мышцы, в результате чего появляется так называемая «конская стопа». Рубцевание мышц часто происходит при дефиците кровообращения под гипсовой повязкой. Сухожильная контрактура может возникнуть после гнойного тендовагинита. Нередки и профессиональные контрактуры, обусловленные постоянной перегрузкой мышц или травмами. Особенно это распространено среди спортсменов и в сфере физической деятельности. Отдельно стоит упомянуть паралитические контрактуры, которые возникают в результате поражения нервов. Могут возникнуть и так называемые спастические контрактуры, вызванные спазмами – например, из-за рефлекторного сокращения мышц при хронических или длительных болях.

Тяжесть контрактуры определяется подвижностью сустава и его положением. Например, при сгибательной контрактуре коленного сустава возможно полная потеря возможности ходить, а при разгибательной человек лишь претерпевает некоторые трудности при ходьбе, но это не делает его инвалидом.

Обязательно для ознакомления!
Помощь в лечении и госпитализации!

2.Профилактика контрактуры

Профилактика контрактактуры заключается в лечении заболевания, которое может её вызвать. Например, после переломов обязательно проведение физиотерапевтических процедур, занятия лечебной физкультурой и массаж.

Посетите нашу страницу
Микрохирургия

3.Лечение болезни

Лечение контрактуры может быть консервативным, для этого требуется физиотерапия, гимнастики, массаж, гипсовые повязки и другие процедуры. При этом недопустимо сразу расправлять сустав насильственно. Лечебная гимнастика также вводится постепенно, переходя от щадящих движений к более активным, разрабатывающим связки.

Если лечение контрактуры консервативными методами не удаётся, то прибегают к хирургии. Для оперативного лечения контрактуры может испольщоваться остеотомия, пересадка сухожилий, резекция мышц и сухожилий, удаление кожных рубцов.

О нашей клинике
м. Чистые пруды
Страница Мединтерком!

лечение и реабилитация в Москве в Юсуповской больнице

Контрактура является состоянием, при котором у больного ограничена подвижность в суставах, что обусловлено воспалительными, дегенеративно-дистрофическими заболеваниями связок, мышечных или суставных тканей, сухожилий.

Если возникновение контрактуры связано с заболеванием суставов, она является артрогенной, если с заболеванием мышц – миогенной. В соответствии с характером нарушений двигательной функции, существует разгибательная и сгибательная контрактура.

Для эффективного лечения контрактур мышц в клинике реабилитации Юсуповской больницы используются комплексные методики рефлексо- и физиотерапии.

Что такое мышечная контрактура?

Мышечная (миогенная) контрактура представляет собой состояние мышечных тканей, при котором укорачиваются мышцы и уменьшается их растяжимость, что связано с травмами, воспалительными процессами, дегенеративными изменениями, повреждением нервных волокон или резким рефлекторным сокращением при раздражении мышечных волокон (механическом, химическом или термическом).

Контрактуры мышц могут иметь различную локализацию – они могут поражать скелетные мышцы, мышцы лица (контрактура мышц лица), жевательные мышцы (контрактура жевательных мышц), мышцы шеи (контрактура мышц шеи).

Причины развития мышечной контрактуры?

Возникновение контрактур может быть вызвано аномалиями суставов:

• деформацией и нарушением подвижности;
• травмами;
• хроническими заболеваниями (частыми воспалительными процессами).

Кроме того, контрактуры могут развиваться при дистрофии мышц, церебральном параличе.

К факторам риска развития контрактур относят и следующие состояния: воспалительные процессы в сухожилиях, ревматоидный артрит, полиомиелит, рубцы, ожоги, длительное пребывание в обездвиженном состоянии, полиневропатия (контрактура мышц нижних конечностей при данном заболевании является частым спутником), коксартроз (при этой патологии может развиться контрактура приводящих мышц бедра).

Признаки мышечной контрактуры

При мышечных контрактурах любой тяжести у пациента возникают сильные болевые ощущения, которые препятствуют принудительному растяжению пораженной мышцы и приведению ее в нормальное функциональное состояние. Возникновение при движении болевого симптома в мышечных тканях и является признаком контрактуры.

У пациентов с контрактурами мышц происходит нарушение сгибательно-разгибательных функций, конечности не могут полностью сгибаться и разгибаться.

При контрактуре жевательных мышц происходит нарушение движений нижней челюсти, вследствие чего ограничивается возможность нормального открытия рта.

Контрактура мышц лица и шеи сопровождается возникновением асимметрии лица и патологических наклонов шеи и головы.

При контрактурах скелетных мышц отмечается появление перекосов и асимметрии различных частей тела, ограничение наклонов тела в стороны.

Лечение контрактур в Юсуповской больнице

Благодаря применению передовых медицинских технологий и огромному опыту специалистов Юсуповской больницы, разрабатывающих для каждого пациента индивидуальные схемы лечения, обеспечивается достижение стойких и долговременных результатов, таких как:

• надежное устранение болей и воспалительных процессов;
• улучшение или полное восстановление двигательной активности;
• предупреждение мышечной атрофии;
• предотвращение осложнений заболевания, которое привело к ограничению подвижности;
• значительное повышение качества жизни и работоспособности.

Одним из физиотерапевтических методов, который применяется в Юсуповской больнице для успешного лечения контрактур мышц, является ударно-волновая терапия.

Терапевтический эффект данной процедуры достигается благодаря глубокому проникновению акустических ударных импульсов и активизации местного кровообращения.

Ударно-волновая терапия в центре реабилитации Юсуповской больнице способствует быстрому снятию отечности, воспаления и болевого синдрома, улучшению обменных процессов в мышечных тканях, а также стимуляции процессов регенерации.

Эффективность терапии возрастает при комбинации ударно-волновой терапии и иглоукалывания, моксотерапии, точечного и других видов массажа, мануальной, вакуумной или магнитно-вакуумной терапии и др.

Сочетание методов локального и общего воздействия помогает улучшить обменные процессы, нормализовать деятельность нервной системы, улучшить прохождение нервных импульсов, гармонизировать психоэмоциональное состояние больного и повысить иммунитет.

Кроме ударно-волновой терапии для лечения контрактур в Юсуповской больнице используются и другие лечебные методики: массаж (в виде легких поглаживаний или активного разминания), электрофорез и рефлексотерапия. Для быстрого восстановления пациентов, перенесших инсульт, применяется лечебная физкультура.

Снятие болезненных ощущений, улучшение самочувствия и эмоционального состояния обеспечивает иглотерапия.

Для повышения упругости мышц, нормализации работы суставов врачи-реабилитологи Юсуповской больницы назначают пациентам лечение ультразвуком. Улучшение состояния наблюдается, как правило, уже через 2-3 процедуры.

При необходимости, специалисты Юсуповской больницы назначают медикаментозное лечение, способствующее быстрому и эффективному снятию болей, расслаблению мышц.

Лечение контрактур ботоксом

Наряду с традиционным лечением, для устранения контрактур могут быть назначены мышечные инъекции ботулотоксина. Например, ботокс при контрактуре мышц лица помогает создать блокаду процесса нервной передачи, благодаря чему расслабляются мышцы и устраняется болевой синдром. Данный сильный нейротоксин применяется на всех стадиях заболеваний. Он относится к быстродействующим и безопасным препаратам, не обладающим выраженными побочными реакциями.

Методы лечения физио- и рефлексотерапии, а также другие терапевтические мероприятия, применяемые в Центре реабилитации Юсуповской больницы, оказывают противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект, способствуют улучшению тонуса и эластичности мышц, устранению мышечных спазмов, гипертонуса мышц, повышению подвижности суставов, улучшению циркуляции крови, устранению застойных явлений и прекращению развития дегенеративно-дистрофических изменений.

Комплексное воздействие обеспечивает значительное улучшение двигательной активности, устранение или существенное уменьшение симптомов заболевания (в том числе болевых), предупреждение развития осложнений и повышение качества жизни. При этом при лечении мышечных контрактур в Юсуповской больнице практически не используются фармацевтические препараты (за исключением крайней необходимости), хирургические вмешательства, а кроме того – исключаются негативные побочные эффекты.

Запись на прием к врачу-реабилитологу, проводится по телефону Юсуповской больницы или онлайн на сайте клиники.

Контрактура длинного разгибателя большого пальца стопы после перелома дистального отдела большеберцовой и малоберцовой костей: клинический случай

• Список журналов
• Представитель по травмам
• т.26; 2020 апр
• PMC7042477

Являясь библиотекой, NLM предоставляет доступ к научной литературе. Включение в базу данных NLM не означает одобрения или согласия с содержание NLM или Национальных институтов здравоохранения. Узнайте больше о нашем отказе от ответственности.

Дело о травмах, апрель 2020 г . ; 26: 100288.

Опубликовано в сети 24 февраля 2020 г. doi: 10.1016/j.tcr.2020.100288

, ^{a, 1} , ^{a, 90 020 в, 1,}

^⁎ , ^{б , c, 1} и ^{a, 1}

Информация об авторе Примечания к статье Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности

Посттравматическая изолированная контрактура разгибателя большого пальца стопы после перелома большеберцовой кости встречается нечасто и зафиксировано всего несколько случаев сообщил. Основные причины этого включают синдром переднего отдела, прямую травму, защемление или сращение мышцы или сухожилия.

Мы представляем необычный случай изолированной контрактуры сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы после перелома дистального отдела большеберцовой кости без компартмент-синдрома пораженной голени или стопы. Клинический результат хороший после Z -удлинения сухожилия EHL и сухожилия отводящего большого пальца за 1 год наблюдения.

Уровень клинических доказательств

5.

Ключевые слова: Сухожилие отводящего большого пальца, Контрактура, Длинный разгибатель большого пальца стопы, Перелом большеберцовой кости, Z-удлинение

Существуют различные причины, вызывающие контрактуры мышечно-сухожильных единиц. Например, во многих исследованиях часто упоминается чекрейновая деформация, представляющая собой сгибательную деформацию большого пальца. Напротив, разгибательная деформация большого пальца стопы, которая усугубляется подошвенным сгибанием голеностопного сустава и улучшается при тыльном сгибании голеностопного сустава, встречается реже и о ней редко сообщают. При аналогичном патогенезе деформации чекрейна контрактура сухожилия длинного разгибателя большого пальца в основном обусловлена ​​компартмент-синдромом, прямой травмой и ущемлением или слипанием мышцы или сухожилия. Посттравматическая изолированная контрактура разгибателя большого пальца стопы после перелома большеберцовой кости встречается редко, и сообщалось лишь о нескольких случаях [[1], [2], [3], [4]]. Здесь мы представляем необычный случай изолированной контрактуры сухожилия длинного разгибателя большого пальца (EHL) после перелома дистального отдела большеберцовой кости без компартмент-синдрома пораженной ноги или стопы. Клинический исход хороший после Z — удлинение сухожилия EHL и сухожилия отводящего большого пальца при наблюдении через 1 год.

40-летний мужчина поступил с 20-летним анамнезом гиперэкстензионной контрактуры большого пальца правой ноги. Он перенес операцию (открытая репозиция и внутренняя фиксация пластиной) в другой больнице по поводу перелома правого дистального отдела большеберцовой и малоберцовой кости, вызванного дорожно-транспортным происшествием 20 лет назад. После этой операции отмечалось хорошее заживление раны, а симптомы, связанные с компартмент-синдромом, на тот момент пациентка отрицала. Затем имплантат был удален через 1 год после операции из-за сращения кости. У пациентки постепенно развивалась напряженность сухожилий разгибателей большого пальца стопы, которая не исчезала. Этот стойкий дискомфорт от стеснения не влиял на его повседневную активность, пока он не поскользнулся в туалете 3 месяца назад. После этого он утверждал, что гиперэкстензионная контрактура большого пальца правой ноги усилилась, и он не может ее выдержать. Поэтому он обратился в нашу ортопедическую поликлинику за помощью.

При физикальном осмотре на передней стороне правой голени пациента обнаружен операционный рубец. Отмечается разгибательная деформация правого большого пальца. Эта гиперэкстензия большого пальца правой ноги улучшалась при тыльном сгибании голеностопного сустава и усугублялась при подошвенном сгибании голеностопного сустава. Рентгенограмма правой голени показала сращение перелома правой большеберцовой кости с малоберцовой костью ().

Открыть в отдельном окне

Разгибательная контрактура первого пальца правой стопы более выражена при подошвенном сгибании, чем при дорсифлексии.

Открыть в отдельном окне

Переднезадний, Боковой вид сращения дистальных переломов большеберцовой кости и малоберцовой кости.

Операционная техника

Во время операции пациент находился в положении лежа на спине под общей анестезией. Место разреза находилось на тыльной стороне правой стопы. Z — Затем было выполнено удлинение сухожилия EHL и сухожилия отводящего большого пальца с последующим закрытием раны нейлоновыми швами 4–0 ().

Открыть в отдельном окне

Место разреза на тыльной стороне правой стопы и старый операционный шрам на передней стороне дистального отдела голени и демонстрация операции.

Послеоперационный период

Короткая шина на ногу накладывалась на 3 недели. После операции была организована реабилитация в виде пассивного объема движений. После того, как шину сняли, пациента научили совершать активные движения большим пальцем стопы. Через 1 месяц операционная рана зажила хорошо, жалоб на дискомфорт со стороны пациентки не поступало.

Пациент поступил в нашу поликлинику через 1 год после операции. Его переразгибание большого пальца правой ноги уже уменьшилось во время подошвенного или тыльного сгибания голеностопного сустава (2).

Открыть в отдельном окне

Улучшенное положение первого пальца после Z — операция удлинения при подошвенном и тыльном сгибании.

Контрактура разгибания большого пальца стопы у нашего пациента была динамической деформацией разгибания сухожилия EHL. При пассивном подошвенном сгибании голеностопного сустава разгибательная деформация межфалангового сустава становилась более выраженной, и наоборот.

Мышечная контрактура может быть вызвана длительной ишемией, мионекрозом, фибробластной пролиферацией и образованием мышечно-сухожильных спаек [5]. Компартмент-синдром — наиболее частая причина мышечно-сухожильной контрактуры; поэтому раннее выявление его жизненно важно. Что касается переднего отдела нижней конечности, С. Х. Рорабек и Л. Макнаб в своем исследовании подчеркнули, что у всех их пациентов с синдромом переднего большеберцового отдела был нормальный периферический пульс, поскольку внутритканевое давление в переднем большеберцовом отделе никогда не может подняться достаточно высоко, чтобы препятствуют кровотоку в передней большеберцовой артерии [6]. Локальное нарушение перфузии сосудов из-за компартмент-синдрома является необычным, но ранее сообщалось в англоязычной литературе [1,7]. Кроме того, некоторые авторы продемонстрировали, что прямая сила перелома повреждает или захватывает мышцу EHL, а затем вызывает последующую адгезию и контрактуру [[2], [3], [4]]. Одним из факторов, вызывающих компрометацию перитканевых сосудов и локальное ишемическое изменение, могут быть открытые операции в области перелома [4]. Нет признаков компартмент-синдрома после перелома у нашего пациента. Так как наш пациент получил внутреннюю фиксацию открытой репозиции с пластинами, это может объяснить, почему у нашего пациента возникла контрактура EHL мышц.

С другой стороны, следует учитывать анатомическое расположение EHL. Чао-Чи Лин и др. подчеркнули, что перелом малоберцовой кости в основном объясняет последующую контрактуру EHL из-за происхождения EHL мышцы [3]. Мышца EHL начинается на средней части передней малоберцовой кости и межкостной мембраны и прикрепляется к основанию дистальной фаланги большого пальца.

На уровне голеностопного сустава ЭГС становится сухожильным [8]. Лейтшу и др. сообщили о случае деформации сгибания большого пальца, вторичной по отношению к ущемлению сухожилия FHL из-за сращения в месте зажившего перелома [9].]. У нашего пациента аналогичная ситуация. Во-первых, у нашего пациента был перелом дистального отдела большеберцовой и малоберцовой кости, который расположен почти в нижней части межкостной перепонки, а также в месте отхождения EHL мышцы. Во-вторых, мышечно-сухожильное сдавление EHL-мышцы может возникнуть после открытой операции, поскольку имплантат может стирать мышечно-сухожильную часть EHL-мышцы пациента в течение целого года до его удаления. Упомянутые выше факторы могут способствовать высокой вероятности поражения EHL, а не других разгибателей, таких как передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель пальцев в переднем отделе нижней конечности.

Большинство ранее изученных случаев были у пациентов с относительно краткосрочной разгибательной контрактурой [[2], [3], [4], 7]. По сравнению с другими случаями, наш пациент является редким случаем, у которого в анамнезе была 20-летняя контрактура сухожилий мышц после перелома.

Вместо рассасывания спаек в месте перелома мы выполнили Z -удлинение сухожилия EHL и сухожилия отводящего большого пальца на тыльной поверхности правой стопы пациента. Чтобы полностью снять контрактуру, мы удлинили не только сухожилие EHL, но и сухожилие отводящего большого пальца пациента. Рекомендуется адекватная реабилитация после операции. Z — удлинение контрактурного сухожилия относительно простое и позволяет избежать рубцовой ткани; следовательно, вероятность рецидива спаек меньше [9]. В дополнение к операции по Z-удлинению YF Leung et al. продемонстрировали успешный случай тенотомии EHL на уровне середины предплюсны и переноса сухожилия общим разгибателем пальцев второго пальца стопы [7]. Однако перед операцией следует проверить сохранность функции длинного разгибателя пальцев второго пальца стопы [10].

Этот отчет имеет некоторые ограничения. Точный механизм соскальзывания пациентки в туалете, вызвавший усугубление контрактуры EHL, оставался неизвестным. Через год наблюдения не было отмечено явной слабости разгибания большого пальца стопы; однако необходимо дальнейшее долгосрочное наблюдение.

Наш пациент представляет собой редкий случай 20-летней контрактуры сухожилия длинного разгибателя большого пальца (EHL) после перелома дистального диафиза большеберцовой кости без каких-либо симптомов или признаков компартмент-синдрома пораженной ноги или стопы. Клинический результат отличный после Z -удлинения сухожилия EHL и сухожилия отводящего большого пальца за 1 год наблюдения. Этот случай может дать более полное представление о разгибательной контрактуре нижних конечностей в долгосрочной перспективе.

Автор(ы) не получали финансовой поддержки для исследования, авторства и/или публикации этой статьи.

Автор(ы) заявили о следующих конфликтах интересов в отношении исследования, авторства и/или публикации этого документа.

1. Чо Б.К., Ким Ю.М., Ким Д.С., Чой Э.С., Пак Дж.К., О Дж.В. Динамическая позиционная деформация большого пальца. J Foot Хирургия лодыжки. 2014;53:791–793. [PubMed] [Google Scholar]

2. Хо Ю.М., Ро Дж.Ю., Ким С.Б., Ким Дж.Ю., Ли Дж.Б., Ким К.К. Контрактура сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы после интрамедуллярного остеосинтеза при переломе большеберцовой кости. J Korean Orthop Assoc. 2010;45:399–403. [Google Scholar]

3. Линь С.С., Хсу С.Х., Линь С.Ю., Лу Т.С. Контрактура длинного разгибателя большого пальца стопы вследствие перелома диафиза малоберцовой и большеберцовой костей. Медицинский журнал Фу-Джен. 2015;13:99–104. [Google Scholar]

4. Шарма Г., Маквана Н.К., Гуха А.Р. Контрактура сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы после трехплоскостного перелома большеберцовой кости. Хирургия лодыжки стопы. 2007; 13:76–79. [Google Scholar]

5. Санти М. Д., Ботте М. Дж. Ишемическая контрактура Фолькмана стопы и голеностопного сустава: оценка и лечение установленной деформации. Стопа лодыжки Int. 1995;16:369–377. [PubMed] [Google Scholar]

6. Rorabeck C.H., Macnab L. Переднебольшеберцовый компартмент-синдром, осложняющий переломы диафиза большеберцовой кости. J. Хирургия суставов костей. 1976; 58: 549–550. [PubMed] [Google Scholar]

7. Леунг Ю.Ф., Ип С.П., Чанг О.М., Вай Ю.Л. Одномышечный нервно-мышечный инсульт голени при парциальном переднекомпартмент-синдроме у больного с сочетанными переломами. Hong Kong Med J. 2003; 9: 214–216. [PubMed] [Google Scholar]

8. Coughlin M., Schon L.C. Заболевания сухожилий. В: Кафлин М., Зальцман С., Андерсон Р.Б., редакторы. Хирургия стопы и голеностопного сустава Манна. 9изд. В. Б. Сондерс; Филадельфия: 2013. стр. 1188–1291. [Google Scholar]

9. Leitschuh P.H., Zimmerman J.P., Uhorchak J.M., Arciero R.A., Bowser L. Деформация сгибания большого пальца стопы вследствие ущемления сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы после перелома малоберцовой кости. Стопа лодыжки Int. 1995; 16: 232–235. [PubMed] [Google Scholar]

10. Леунг Ю.Ф., Ип С.П., Чанг О.М. Новый метод функциональной пересадки сухожилия при дисфункции длинного разгибателя большого пальца стопы. Стопа лодыжки Int. 2002; 23:1124–1125. [PubMed] [Академия Google]

---

Статьи из отчетов о случаях травм предоставлены здесь Elsevier

---

Тугоподвижность сухожилия разгибателя

Кай Мегерле

14.1 История болезни, приведшая к конкретной проблеме

У 44-летнего мужчины наблюдается скованность указательного пальца левой руки. Около 3 месяцев назад он получил травму циркулярной пилой. Оторван средний участок сухожилия разгибателя пальца вместе с фрагментами кости. Фрагмент был повторно прикреплен, и сухожилие разгибателя, а также поверхность проксимального межфалангового сустава (PIP) были реконструированы (▶Рис. 14.1). Несмотря на обширную послеоперационную физиотерапию, диапазон движений был значительно снижен в проксимальном межфаланговом (ПМФ) и дистальном межфаланговом (ДМФ) суставах соответственно (▶Рис. 14.2).

14.2 Анатомическое описание текущего состояния пациента

Тугоподвижность суставов пальцев является одним из наиболее частых осложнений после любого вида травмы или операции на кисти. Детальное знание анатомии сухожилий и суставов и тщательный анализ индивидуальной ситуации являются обязательными для разработки плана лечения любого пациента с скованностью пальцев.

Существует множество причин ограниченного сгибания ПМФС, таких как отек, отсутствие или контрактуры кожи, спайки сухожилий разгибателей с кожей или костью, контрактура или спайки ладонной пластинки и неконгруэнтность суставных поверхностей или механические блоки, такие как экзостозы. В большинстве случаев будут присутствовать их комбинации; поэтому часто очень трудно заранее определить полный объем возможной оперативной процедуры. В то время как изменения костной структуры могут быть легко обнаружены при обычном рентгенологическом исследовании, состояние мягких тканей необходимо оценивать при клиническом обследовании. Иногда бывает даже довольно сложно определить, локализуется ли патология на сгибательной или разгибательной стороне пальца или на обеих сторонах.

Рис. 14.1 (а, б) Предоперационные рентгенологические исследования сразу после травмы. Обратите внимание на деформацию бутоньерки после отделения центральной накладки. (в, г) Рентгенологические исследования через 12 недель после первичной травмы. Центральная накладка была повторно прикреплена, и суставная поверхность была реконструирована.

Рис. 14.2 (a) Клинические данные после первоначальной процедуры с заживлением кости, но тугоподвижностью проксимального межфалангового сустава при разгибательной контрактуре. (b) Испытание на внутреннюю герметичность. Объем движений не изменяется при сгибании пястно-фалангового сустава, что указывает на отсутствие внутренней тугоподвижности.

Наиболее важно, активные и пассивные диапазоны движений в ПМФ должны быть исследованы в различных положениях пястно-фалангового (ПФС) сустава. Диапазон движений был определен как 0/25/35 градусов для PIP сустава в соответствии с методом нейтрали-0 как для активных, так и для пассивных движений. Существенных движений в ДМФ суставе не было. Поскольку пациент получил травму разгибательной стороны пальца и продемонстрировал одинаковый активный и пассивный диапазон движений, сращение сухожилия разгибателя и возможная разгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава были наиболее вероятными причинами ограниченного диапазона движений. Поскольку травма включала как значительную травму мягких тканей, так и переломы средней фаланги, развились широкие спайки сухожилия разгибателя с вышележащей кожей и подлежащей костью. Диапазон движений для PIP сустава не зависел от положения пястно-фалангового сустава, что указывает на отсутствие внутренней герметичности (▶Рис. 14.2).

Правильный выбор времени для вторичной операции на ригидных пальцах имеет первостепенное значение. Вместо того, чтобы полагаться на жесткие временные рамки, следует убедиться, что ряд требований выполнен, прежде чем приступать к ревизионной операции. Должно быть достаточное покрытие мягких тканей, позволяющее подготовить хорошо перфузируемые лоскуты над сухожилиями и суставными поверхностями. Отек должен пройти, а шрамы должны быть эластичными. Шинирование, физиотерапия и другие варианты консервативной терапии должны быть исчерпаны, и пациент должен достичь плато объема движений без дальнейшего улучшения. Эти требования обычно не выполняются до 3-6 месяцев после операции. Кроме того, пациент должен знать и хотеть выполнять обширную послеоперационную физиотерапию в течение нескольких недель после операции. Было указано, что операция после задержки на год или более приведет к менее благоприятным результатам, возможно, из-за более жестких контрактур суставов.

Хирургия в бодрствующем состоянии или WALANT (местная анестезия в бодрствующем состоянии, без жгута) описывает оперативную технику, при которой анестезия достигается только лидокаином и адреналином. Пациенты могут двигать пальцами на протяжении всей процедуры, и им не нужно терпеть жгут. Эта форма хирургии идеально подходит, в частности, для тенолиза, потому что успех процедуры сразу виден как хирургу, так и пациенту.

14.3 Рекомендуемое решение проблемы

• Операция WALANT для интраоперационной проверки активного диапазона движений.

• Разделение спаек между центральной пластиной и лежащей сверху кожей и нижележащей костью.

• Возможен артролиз проксимального межфалангового сустава.

14.4 Техника

См. ▶Видео 14.1.

Приблизительно за 30 минут до операции вводят соответствующее количество тумесцентного местного анестетика (▶Рис. 14.3). Обычно мы предпочитаем смесь 1% лидокаина с адреналином 1:100 000 или 1:200 000, вводимую непосредственно в предполагаемое операционное поле. Можно использовать комбинацию блокады нервов и прямой инфильтрации. Важно заранее оценить максимальный объем хирургического вмешательства, потому что вазоконстрикция занимает около 30 минут, чтобы должным образом наступить. Вы всегда можете обезболить дополнительные области во время операции, но в большинстве случаев вазоконстрикция не будет достаточной, и операция может стать чрезвычайно тяжелой. трудно в таких областях, как ладонь из-за диффузного кровотечения. Если возможно, следует избегать дополнительной седации, чтобы обеспечить полное сотрудничество пациента во время тенолиза. Затем пациента укладывают на спину и проводят соответствующую подготовку.

Кожу надрезают и формируют кожные лоскуты путем рассечения в плоскости между сухожилием или брюшиной и подкожной клетчаткой (▶Рис. 14.4a). Важно оставаться в правильной плоскости, потому что в противном случае либо будет нарушена жизнеспособность кожи, либо будет ослаблено или повреждено сухожилие. Целостность сухожилия оценивается и тщательно защищается, а также его прикрепление к средней фаланге. Аналогичным образом сухожилие отделяют от подлежащей кости (▶Рис. 14.4b). После высвобождения сухожилия проксимальнее проксимального межфалангового сустава сухожилие оценивают и, при необходимости, высвобождают дистальнее центрального прикрепления скользящей пластины (▶Рис. 14.4c). Диссекцию следует продолжать до тех пор, пока все спайки вокруг сухожилия разгибателя не будут освобождены. Оценивается пассивный диапазон движений. Если соединение PIP является контрактным, необходимо выполнить поэтапное освобождение соединения PIP. Сухожилие разгибателя приподнимают и обнажают дорсальную суставную капсулу и коллатеральные связки. Первым шагом является разрез дорсальной суставной капсулы. Если легкое сгибание проксимального межфалангового сустава по-прежнему невозможно, обе добавочные коллатеральные связки осторожно разрезают дорсально-ладонным способом до тех пор, пока не будет достигнуто легкое пассивное сгибание. Затем пациента просят активно согнуть сустав (▶Рис. 14.4d). Таким образом, можно разорвать небольшие спайки, которые все еще ограничивают функцию. В конце процедуры активное и пассивное сгибание должно быть как можно ближе к полному диапазону движений. Иногда у пациентов возникают трудности с движением онемевшего пальца без визуального контроля. Если возможно, простыни следует опустить и продемонстрировать пациенту результирующий диапазон движений. Большую часть времени пациент будет очень впечатлен.