Ревматизм сердца что это такое: Статья «Чем опасен ревматизм, лечение ревматизма»
Как распознать ревматизм сердца | Справочник медицинской лаборатории Оптимум (Сочи, Адлер)
- Главная
- Как распознать болезнь
- Болезни сердца и сосудов
- Ревматизм сердца
Подробнее о враче
Ревматизм сердца — это воспалительное поражение соединительной ткани сердца. Патология имеет инфекционно-аллергический генез. В начале развития появляются симптомы, идентичные простуде, что затрудняет своевременную диагностику и приводит к хронизации процесса с периодическими обострениями (осенью, весной) и спадами симптоматики.
Причины развития
Чаще всего заболевание вызвано поражением организма стрептококком группы А: септицимия, фарингит, острый отит, скарлатина, инфекции ран, пневмония, гломерулонефрит и пр. Примерно у 96% пациентов, которые перенесли инфекцию, формируется иммунный ответ.
Остальные становятся уязвимы к повторному инфицированию стрептококком. При контакте с последним возникает сложная аутоиммунная воспалительная реакция, провоцирующая выработку антител, атакующих ткани миокарда.
К развитию патологии приводит низкий иммунитет, молодой возраст (поэтому заболевание чаще диагностируют у детей), плохое питание и экологическая обстановка, переохлаждение, отягощенная наследственность.
Симптомы и первые признаки
Одни из ранних проявлений: астенический синдром (слабость, вялость, отсутствие сил), нарушение сна, снижение давления. Постепенно сердце начинает хуже справляться с нагрузкой, появляются признаки сердечной недостаточности: одышка, отеки, потливость, тянущие боли в сердце, тахикардия, кашель при физической нагрузке, тахиаритмичный пульс. В запущенных случаях развивается неспособность системы кровообращения транспортировать в ткани и органы необходимое количество крови для нормального функционирования. Также возможен отек легких или приступы удушья из-за патологического повышения давления в левом предсердии.
Методы диагностики
Диагноз устанавливают на основе клинической картины, а также данных лабораторного и инструментального исследования.
В анализах крови отмечают повышение скорости оседания эритроцитов и числа лейкоцитов, положительный С-реактивный белок. Анализ на АСЛ-О выявляет увеличение титров стрептококковых антител. Результат считается положительным при повышении титров в 2 и более раза.
Электрокардиограмма позволяет обнаружить изменения частоты сердечного ритма, повреждения миокарда, нарушение интракардиальной проводимости, гипертрофические, дистрофические и другие изменения тканей.
Могут назначить рентгенографию легких. На ней выявляют ухудшение сокращений миокарда, увеличение размеров сердца, изменения сердечной тени. Эхокардиография дает возможность выявить признаки приобретенных пороков.
Лечение
В основе лечения — устранение потенциальных очагов воспаления при помощи оперативного вмешательства и/или антибиотикотерапии.
Использование антибактериальных препаратов (пенициллинов) показано, если присутствует инфекционный очаг или выраженные проявления стрептококковой инфекции.
Также назначают гипосенсибилизирующие препараты. Они снижают чувствительность организма к раздражителю (антигену). Дополнительно в терапии применяют кортикостероиды (преднизолон), НПВС (индометацин, ибупрофен).
В период ремиссии проводят вторичную профилактику заболевания, а именно прием противомикробных и противовоспалительных медикаментов осенью и весной.
Ревматическая болезнь сердца — StatPearls
Непрерывное обучение
Ревматическая болезнь сердца — это системное иммунное заболевание, возникающее как осложнение ревматической лихорадки. Это происходит после перенесенной бета-гемолитической стрептококковой инфекции горла. Ревматическая болезнь сердца является критической формой приобретенного порока сердца у детей и взрослых во всем мире. Это упражнение иллюстрирует оценку и лечение ревматического заболевания сердца и рассматривает роль межпрофессиональной команды в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.
Цели:
Определите аномальный иммунный ответ на инфекцию Streptococcus pyogenes в патофизиологии ревматической болезни сердца.
Опишите историю болезни пациента, связанную с ревматической болезнью сердца.
Обобщите эхокардиографические критерии диагностики ревматической болезни сердца.
Объясните важность улучшения координации помощи среди межпрофессиональной команды, чтобы подчеркнуть важность строгого наблюдения для улучшения исходов у пациентов с ревматическим заболеванием сердца.
Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Ревматическая болезнь сердца — это системный иммунный процесс, который является следствием бета-гемолитической стрептококковой инфекции глотки. Это наиболее распространено в развивающихся странах. Ежегодно во всем мире от него умирает 250 000 молодых людей.
Более 15 миллионов человек имеют признаки ревматической болезни сердца.[1]
Этиология
Ревматическая болезнь сердца возникает в результате однократного или повторного приступа ревматической лихорадки, что приводит к ригидности и деформации створок клапана, сращению комиссур или укорочению и сращению сухожильных хорд. В течение 2-3 десятилетий развивается клапанный стеноз и/или регургитация. При хронической ревматической болезни сердца митральный клапан является наиболее часто поражаемым клапаном примерно в 50-60% случаев. Сочетанное поражение как аортального, так и митрального клапанов встречается в 20% случаев. Вовлечение трикуспидального клапана происходит примерно в 10% случаев, но только в сочетании с митральным или аортальным заболеванием. Считается, что случаи трикуспидального клапана чаще встречаются при рецидивирующих инфекциях. Клапан легочной артерии поражается редко.
Эпидемиология
Ревматическая болезнь сердца (РБС) является наиболее критической формой приобретенного порока сердца у детей и молодых людей, проживающих в развивающихся странах.
RHD составляет примерно от 15 до 20 процентов всех пациентов с сердечной недостаточностью в эндемичных странах [2].
Исследование случаев ревматической болезни сердца показало, что в 2015 году во всем мире было зарегистрировано 33,4 миллиона случаев RHD, 10,5 миллионов лет жизни с поправкой на инвалидность из-за RHD и 319 400 смертей из-за RHD.[3] Заболеваемость ревматической болезнью сердца является самой высокой в Океании, центральной части Африки к югу от Сахары и Южной Азии. В 2015 г. было отмечено 3,4 случая на 100 000 населения в неэндемичных странах и 444 случая на 100 000 населения в эндемичных странах.[3]
Ревматическая болезнь сердца поражает преимущественно людей, живущих в бедности, с недостаточным доступом к медицинской помощи и неконтролируемым воздействием стрептококка группы А. Систематический обзор и метаанализ подсчитали, что распространенность клинически бессимптомного RHD (21,1 на 1000 человек) примерно в семь-восемь раз выше, чем у клинически манифестного заболевания (2,7 на 1000 человек).
Распространенность ревмокардита увеличивается с возрастом: с 4,7 на 1000 детей в возрасте 5 лет до 21,0 на 1000 детей в возрасте 16 лет [4]. Основываясь на этих данных, можно предположить, что бремя РБС может увеличиться в два раза по сравнению с данными исследования «Глобальное бремя болезней». Основываясь на том факте, что дети в странах Африки к югу от Сахары составляют от 6 до 7 процентов от общего глобального бремени РБС, в настоящее время во всем мире может быть от 50 до 80 миллионов человек, страдающих РБС.[5]
Патофизиология
Ревматическая болезнь сердца является результатом повреждения клапанов, вызванного аномальным иммунным ответом на инфекцию Streptococcus pyogenes , которая классифицируется как стрептококк группы А, вызывающий острую ревматическую лихорадку.[6]. Острая ревматическая лихорадка возникает примерно через три недели после фарингита, вызванного стрептококком группы А, и может поражать суставы, кожу, головной мозг и сердце.[7] После многократных эпизодов ревматической лихорадки может возникнуть прогрессирующий фиброз клапанов сердца, что может привести к ревматическим порокам клапанов сердца.
Если пороки клапанов сердца не лечить, может возникнуть сердечная недостаточность или смерть. Точная патофизиология недостаточно известна.[6] Ревматический кардит характеризуется узелками Ашоффа и бляшками Маккаллума. Тельца Ашоффа видны в узелках в сердце, пораженном ревматизмом. Они возникают в результате воспаления сердечной мышцы. Бляшки MacCallum видны на клапанах и субэндокарде в левом предсердии.
Анамнез и физикальное исследование
Ревматическая лихорадка является основной причиной приобретенных заболеваний сердца у детей и молодых людей во всем мире. Ревматическая лихорадка возникает через 2–3 недели после инфицирования глотки бета-гемолитическим стрептококком группы А [8].
Кардит является наиболее серьезным проявлением ревматизма. Симптомы и признаки кардита зависят от вовлеченных областей сердца, включая перикард, миокард или сердечные клапаны. Наличие шума трения перикарда при аускультации указывает на перикардит. Наличие признаков застойной сердечной недостаточности указывает на диагноз миокардита, который включает, помимо прочего, отек нижних конечностей, одышку при нагрузке или отдыхе, вздутие живота или неспособность лежать из-за одышки (ортопноэ) .
Миокардит при отсутствии клапанного порока вряд ли имеет ревматическое происхождение. Поэтому при физикальном обследовании следует выслушивать верхушечный систолический или базальный диастолический шум. Митральная регургитация является наиболее распространенным клапанным поражением, которое представляет собой апикальный пансистолический шум при аускультации [8]. Аортальная регургитация встречается реже. Если у пациентов в анамнезе имеется ревматическая болезнь сердца, изменение характера шума или наличие нового шума при аускультации позволяет поставить диагноз острой ревматической лихорадки сердца. Ревматическая болезнь сердца преимущественно поражает левосторонние сердечные клапаны.[8] Могут быть поражены трехстворчатый клапан и редко клапан легочной артерии, но очень маловероятно без поражения митрального клапана.
Оценка
Ревматическая болезнь сердца имеет множество клинических проявлений, включая миокардит, декомпенсированную застойную сердечную недостаточность, аритмии (например, мерцательную аритмию) и пороки клапанов сердца.
Миокардит может привести к нарушению проводимости в сердце. Поэтому необходима электрокардиограмма (ЭКГ). ЭКГ может показать различные формы блокады сердца, включая АВ-блокаду первой, второй или третьей степени.
Необходимо выполнить рентгенографию органов грудной клетки для выявления кардиомегалии или застоя в легочных сосудах, которые могут быть признаками застойной сердечной недостаточности.
Трансторакальная эхокардиограмма более чувствительна и специфична, чем аускультация во время медицинского осмотра для выявления ревматической болезни сердца. Ревматическая болезнь сердца, выявляемая при трансторакальной эхокардиографии без признаков шума при аускультации, называется «субклинической ревматической болезнью сердца». [8]
Митральная недостаточность является наиболее частым проявлением ревматической болезни сердца у молодых людей. Однако наиболее распространенной причиной митрального стеноза во всем мире является ревматический порок сердца [9].] Обычными описаниями митрального клапана на эхокардиографии являются «собачья нога», «локоть» или «хоккейная клюшка», которые помогают описать утолщение и ограничение движения передней створки митрального клапана.
[8]
В 2012 году Всемирная федерация сердца опубликовала критерии эхокардиографической диагностики ревматического заболевания сердца. Критерии зависят от возраста и делятся на старше или моложе 20 лет.
Эхокардиографические критерии для лиц в возрасте до 20 лет
Определенная ревматическая болезнь сердца (A, B, C или D)
A: Патологическая митральная регургитация и не менее двух морфологических признаков ревматического поражения митрального клапана
B: Средний градиент митрального стеноза больше или равен 4 мм рт.ст.
C: Патологическая аортальная недостаточность и не менее двух морфологических признаков ревматическая болезнь аортального клапана
D: Пограничная болезнь как аортального клапана, так и митрального клапана
Пограничная ревматическая болезнь сердца (A, B или C)
A: Не менее двух морфологических признаков ревматического порока сердца митрального клапана без патологической митральной недостаточности или митрального стеноза
B: Патологическая митральная недостаточность
C: Патологическая аортальная недостаточность
Нормальные результаты эхокардиографии (все четыре)
Митральная регургитация, не отвечающая всем четырем допплеровским эхокардиографическим критериям (физиологическая митральная регургитация)
Аортальная регургитация, не отвечающая всем четырем допплеровским эхокардиографическим критериям (физиологическая аортальная регургитация)
Изолированный морфологический признак ревматического поражения митрального клапана (например, клапанное утолщение) без какого-либо сопутствующего патологического стеноза или регургитации 9010
Морфологические признаки ревмокардита аортального клапана (например, клапанное утолщение) без сопутствующего патологического стеноза или регургитации
Эхокардиографические критерии для лиц старше 20 лет
Определенная ревматическая болезнь сердца (любая из четырех)
Патологическая митральная регургитация и не менее двух морфологических признаков ревматического порока сердца митрального клапана ревмокардит аортального клапана, только у лиц моложе 35 лет
Патологическая аортальная регургитация и не менее двух морфологических признаков ревмокардита митрального клапана
Морфологические признаки ревматической болезни сердца
Митральный клапан
Утолщение передней створки митрального клапана не менее 3 мм (в зависимости от возраста)
Утолщение хорды
Ограничение движения створки
Чрезмерное движение кончика створки во время систолы
Аортальный клапан
Неравномерное или очаговое утолщение
Дефект коаптации
Ограничение движения створки
Пролапс
4 Патологическая митральная регургитация (должны быть соблюдены все четыре допплеровских критерия)Видно на двух проекциях
Хотя бы на одной проекции длина струи больше или равна 2 см
Пиковая скорость больше или равна 3 м/с
Пансистолическая струя по крайней мере в одном конверте
Патологическая аортальная регургитация (должны быть соблюдены все четыре допплеровских критерия)
Видно на двух проекциях
Хотя бы на одной проекции длина струи больше или равна 1 см
Пиковая скорость больше или равна 3 м/с
Пандиастолическая струя по крайней мере в одном конверте
Лечение/управление
Лечение ревматической болезни сердца можно разделить на профилактику и долгосрочное лечение.
Первичная профилактика ревмокардита заключается в скорейшем распознавании и лечении стрептококкового фарингита группы А для предотвращения развития острой ревматической лихорадки. Внутримышечный бензатин пенициллин G является наиболее широко используемым антибиотиком для лечения стрептококкового фарингита группы А. [10]Если у пациента подтвержден диагноз острой ревматической лихорадки, целью лечения является подавление воспалительной реакции для сведения к минимуму воздействия воспаления на сердце и суставы. По данным Всемирной федерации сердца, единственным экономически эффективным подходом к предотвращению прогрессирования ревматической болезни сердца является вторичная профилактика в виде инъекций пенициллина каждые 3–4 недели для предотвращения рецидива стрептококковой инфекции группы А, вызывающей рецидивирующие эпизоды острой ревматической лихорадки. , что приводит к прогрессированию ревмокардита.[8][10] Оптимальная продолжительность вторичной профилактики неизвестна.[10]
Чрескожная баллонная митральная вальвулопластика является стандартной терапией первой линии в случаях ревматического митрального стеноза при отсутствии регургитации, аритмий и тромба левого предсердия [9].
Хирургическое вмешательство обычно является основным методом лечения в тяжелых случаях порока сердца. Хирургическое вмешательство может заключаться в замене или восстановлении клапана.Если у пациента развивается сердечная недостаточность из-за заболевания клапана, пациенту следует назначить медикаментозную терапию, переносимую при сердечной недостаточности, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), диуретики и бета-блокаторы.
В настоящее время не существует лекарства от ревматической болезни сердца.
Врачи-клиницисты также должны осуществлять надлежащее наблюдение за пациентами с диагнозом ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца, чтобы как можно раньше начать соответствующую терапию.
Дифференциальный диагноз
Эндокардит
Функциональная митральная недостаточность, связанная с вирусным заболеванием, таким как вирусный миокардит0005
Прогноз
Ревматическая болезнь сердца ежегодно вызывает преждевременную смерть от 200 000 до 250 000 человек.
[6] Это также основная причина смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у детей и молодых людей в странах с плохим медицинским обслуживанием. Если клапанный порок не контролируется последовательно, пациент может не поступать до тех пор, пока не разовьется тяжелая сердечная недостаточность, приводящая к противопоказаниям к хирургическому вмешательству.Осложнения
Ревматическая болезнь сердца обычно протекает латентно или скрыто до тех пор, пока в позднем взрослом возрасте не разовьются сердечные осложнения. Наиболее частыми осложнениями являются инфекционный эндокардит, эмболия, сердечная недостаточность, легочная гипертензия и фибрилляция предсердий из-за нелеченного тяжелого порока сердца.[10]
Сдерживание и обучение пациентов
Ревматическая болезнь сердца широко распространена в развивающихся странах и является причиной наибольшей сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности среди молодых людей. В рекомендациях, предоставленных Всемирной федерацией здравоохранения, указано, что наиболее экономически эффективным способом предотвращения ревматической болезни сердца является профилактика антибиотиками после диагностики ревматической лихорадки.
Пациенты должны быть проинформированы о своем диагнозе ревматизма, а также об осложнениях, связанных с несоблюдением режима приема антибиотиков, и о последующем наблюдении, включая пороки клапанов сердца, сердечную недостаточность и аритмии.Улучшение результатов работы команды здравоохранения
Пациентов с ревматическим заболеванием сердца лучше всего лечит межпрофессиональная команда. Врачи первичного звена, у которых есть пациенты с установленным диагнозом ревматической лихорадки, должны поддерживать и подчеркивать важность строгого наблюдения за пациентами. Чтобы предотвратить ревматическую болезнь сердца, пациенты должны проходить тщательное наблюдение с полным анамнезом, физическими и трансторакальной эхокардиографией. Пациентов следует направлять к кардиологу, если у них начинают появляться новые шумы, признаки и симптомы сердечной недостаточности, аритмии или признаки клапанного порока при трансторакальной эхокардиографии. Хирургическое вмешательство часто требуется, когда митральный и/или аортальный клапан сильно поврежден.
Контрольные вопросы
Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.
Ссылки
- 1.
Seckeler MD, Hoke TR. Мировая эпидемиология острой ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца. Клин Эпидемиол. 2011 22 февраля; 3:67-84. [Бесплатная статья PMC: PMC3046187] [PubMed: 21386976]
- 2.
Bocchi EA, Guimarães G, Tarasoutshi F, Spina G, Mangini S, Bacal F. Кардиомиопатия, взрослая болезнь клапана и сердечная недостаточность в Южной Америке. Сердце. 2009 г.Март; 95 (3): 181-9. [PubMed: 18977804]
- 3.
Уоткинс Д.А., Джонсон К.О., Колкухун С.М., Картикеян Г., Битон А., Бухман Г., Форузанфар М.Х., Лонгенекер КТ, Майози Б.М., Менса Г.А., Насименто Б.Р., Рибейро ALP CA, Steer AC, Naghavi M, Mokdad AH, Murray CJL, Vos T, Carapetis JR, Roth GA. Глобальное, региональное и национальное бремя ревматической болезни сердца, 1990–2015 гг.
N Engl J Med. 2017 24 августа; 377 (8): 713-722. [PubMed: 28834488]- 4.
Rothenbühler M, O’Sullivan CJ, Stortecky S, Stefanini GG, Spitzer E, Estill J, Shrestha NR, Keizer O, Jüni P, Pilgrim T. Активное наблюдение за ревматическим сердцем заболевание в эндемичных регионах: систематический обзор и метаанализ распространенности среди детей и подростков. Ланцет Глоб Здоровье. 2014 дек;2(12):e717-26. [В паблике: 25433627]
- 5.
Weinberg J, Beaton A, Aliku T, Lwabi P, Sable C. Распространенность ревматической болезни сердца среди африканского населения школьного возраста: экстраполяция результатов эхокардиографического скрининга с использованием рекомендаций Всемирной кардиологической федерации 2012 года. Int J Кардиол. 2016 01 января; 202: 238-9. [PubMed: 26402451]
- 6.
Marijon E, Mirabel M, Celermajer DS, Jouven X. Ревматическая болезнь сердца. Ланцет. 2012 10 марта; 379 (9819): 953-964. [PubMed: 22405798]
- 7.
Liu M, Lu L, Sun R, Zheng Y, Zhang P. Ревматическая болезнь сердца: причины, симптомы и лечение. Клеточная биохимия Биофиз. 2015 июль; 72 (3): 861-3. [PubMed: 25638346]
- 8.
Ременьи Б., Уилсон Н., Стир А., Феррейра Б., Кадо Дж., Кумар К., Лоуренсон Дж., Магуайр Г., Мариджон Э., Мирабель М., Мокумби А.О., Мота С., Паар J, Saxena A, Scheel J, Stirling J, Viali S, Balekundri VI, Wheaton G, Zühlke L, Carapetis J. Критерии Всемирной федерации сердца для эхокардиографической диагностики ревматического заболевания сердца — руководство, основанное на доказательствах. Нат Рев Кардиол. 2012 28 февраля; 9(5): 297-309. [Бесплатная статья PMC: PMC5523449] [PubMed: 22371105]
- 9.
Нулу С., Бухман Г., Кван Г.Ф. Ревматическая болезнь сердца: незавершенная глобальная повестка дня. Кардиол клин. 2017 фев; 35 (1): 165-180. [PubMed: 27886787]
- 10.
Уоткинс Д.А., Битон А.З., Карапетис Дж.Р., Картикеян Г., Майози Б.
М., Вайбер Р., Якуб М.Х., Зюльке Л.Дж. Ревматические болезни сердца во всем мире: группа научных экспертов JACC. J Am Coll Кардиол. 2018 18 сентября; 72 (12): 1397-1416. [В паблике: 30213333]
Ревматическая болезнь сердца — StatPearls
Непрерывное обучение
Ревматическая болезнь сердца — это системное иммунное заболевание, возникающее как осложнение ревматической лихорадки. Это происходит после перенесенной бета-гемолитической стрептококковой инфекции горла. Ревматическая болезнь сердца является критической формой приобретенного порока сердца у детей и взрослых во всем мире. Это упражнение иллюстрирует оценку и лечение ревматического заболевания сердца и рассматривает роль межпрофессиональной команды в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.
Цели:
Определите аномальный иммунный ответ на инфекцию Streptococcus pyogenes в патофизиологии ревматической болезни сердца.
Опишите историю болезни пациента, связанную с ревматической болезнью сердца.
Обобщите эхокардиографические критерии диагностики ревматической болезни сердца.
Объясните важность улучшения координации помощи среди межпрофессиональной команды, чтобы подчеркнуть важность строгого наблюдения для улучшения исходов у пациентов с ревматическим заболеванием сердца.
Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Ревматическая болезнь сердца — это системный иммунный процесс, который является следствием бета-гемолитической стрептококковой инфекции глотки. Это наиболее распространено в развивающихся странах. Ежегодно во всем мире от него умирает 250 000 молодых людей. Более 15 миллионов человек имеют признаки ревматической болезни сердца.[1]
Этиология
Ревматическая болезнь сердца возникает в результате однократного или повторного приступа ревматической лихорадки, что приводит к ригидности и деформации створок клапана, сращению комиссур или укорочению и сращению сухожильных хорд.
В течение 2-3 десятилетий развивается клапанный стеноз и/или регургитация. При хронической ревматической болезни сердца митральный клапан является наиболее часто поражаемым клапаном примерно в 50-60% случаев. Сочетанное поражение как аортального, так и митрального клапанов встречается в 20% случаев. Вовлечение трикуспидального клапана происходит примерно в 10% случаев, но только в сочетании с митральным или аортальным заболеванием. Считается, что случаи трикуспидального клапана чаще встречаются при рецидивирующих инфекциях. Клапан легочной артерии поражается редко.Эпидемиология
Ревматическая болезнь сердца (РБС) является наиболее критической формой приобретенного порока сердца у детей и молодых людей, проживающих в развивающихся странах. RHD составляет примерно от 15 до 20 процентов всех пациентов с сердечной недостаточностью в эндемичных странах [2].
Исследование случаев ревматической болезни сердца показало, что в 2015 году во всем мире было зарегистрировано 33,4 миллиона случаев RHD, 10,5 миллионов лет жизни с поправкой на инвалидность из-за RHD и 319 400 смертей из-за RHD.
[3] Заболеваемость ревматической болезнью сердца является самой высокой в Океании, центральной части Африки к югу от Сахары и Южной Азии. В 2015 г. было отмечено 3,4 случая на 100 000 населения в неэндемичных странах и 444 случая на 100 000 населения в эндемичных странах.[3]Ревматическая болезнь сердца поражает преимущественно людей, живущих в бедности, с недостаточным доступом к медицинской помощи и неконтролируемым воздействием стрептококка группы А. Систематический обзор и метаанализ подсчитали, что распространенность клинически бессимптомного RHD (21,1 на 1000 человек) примерно в семь-восемь раз выше, чем у клинически манифестного заболевания (2,7 на 1000 человек). Распространенность ревмокардита увеличивается с возрастом: с 4,7 на 1000 детей в возрасте 5 лет до 21,0 на 1000 детей в возрасте 16 лет [4]. Основываясь на этих данных, можно предположить, что бремя РБС может увеличиться в два раза по сравнению с данными исследования «Глобальное бремя болезней». Основываясь на том факте, что дети в странах Африки к югу от Сахары составляют от 6 до 7 процентов от общего глобального бремени РБС, в настоящее время во всем мире может быть от 50 до 80 миллионов человек, страдающих РБС.
[5]Патофизиология
Ревматическая болезнь сердца является результатом повреждения клапанов, вызванного аномальным иммунным ответом на инфекцию Streptococcus pyogenes , которая классифицируется как стрептококк группы А, вызывающий острую ревматическую лихорадку.[6]. Острая ревматическая лихорадка возникает примерно через три недели после фарингита, вызванного стрептококком группы А, и может поражать суставы, кожу, головной мозг и сердце.[7] После многократных эпизодов ревматической лихорадки может возникнуть прогрессирующий фиброз клапанов сердца, что может привести к ревматическим порокам клапанов сердца. Если пороки клапанов сердца не лечить, может возникнуть сердечная недостаточность или смерть. Точная патофизиология недостаточно известна.[6] Ревматический кардит характеризуется узелками Ашоффа и бляшками Маккаллума. Тельца Ашоффа видны в узелках в сердце, пораженном ревматизмом. Они возникают в результате воспаления сердечной мышцы. Бляшки MacCallum видны на клапанах и субэндокарде в левом предсердии.
Анамнез и физикальное исследование
Ревматическая лихорадка является основной причиной приобретенных заболеваний сердца у детей и молодых людей во всем мире. Ревматическая лихорадка возникает через 2–3 недели после инфицирования глотки бета-гемолитическим стрептококком группы А [8].
Кардит является наиболее серьезным проявлением ревматизма. Симптомы и признаки кардита зависят от вовлеченных областей сердца, включая перикард, миокард или сердечные клапаны. Наличие шума трения перикарда при аускультации указывает на перикардит. Наличие признаков застойной сердечной недостаточности указывает на диагноз миокардита, который включает, помимо прочего, отек нижних конечностей, одышку при нагрузке или отдыхе, вздутие живота или неспособность лежать из-за одышки (ортопноэ) . Миокардит при отсутствии клапанного порока вряд ли имеет ревматическое происхождение. Поэтому при физикальном обследовании следует выслушивать верхушечный систолический или базальный диастолический шум.
Митральная регургитация является наиболее распространенным клапанным поражением, которое представляет собой апикальный пансистолический шум при аускультации [8]. Аортальная регургитация встречается реже. Если у пациентов в анамнезе имеется ревматическая болезнь сердца, изменение характера шума или наличие нового шума при аускультации позволяет поставить диагноз острой ревматической лихорадки сердца. Ревматическая болезнь сердца преимущественно поражает левосторонние сердечные клапаны.[8] Могут быть поражены трехстворчатый клапан и редко клапан легочной артерии, но очень маловероятно без поражения митрального клапана.Оценка
Ревматическая болезнь сердца имеет множество клинических проявлений, включая миокардит, декомпенсированную застойную сердечную недостаточность, аритмии (например, мерцательную аритмию) и пороки клапанов сердца.
Миокардит может привести к нарушению проводимости в сердце. Поэтому необходима электрокардиограмма (ЭКГ). ЭКГ может показать различные формы блокады сердца, включая АВ-блокаду первой, второй или третьей степени.
Необходимо выполнить рентгенографию органов грудной клетки для выявления кардиомегалии или застоя в легочных сосудах, которые могут быть признаками застойной сердечной недостаточности.
Трансторакальная эхокардиограмма более чувствительна и специфична, чем аускультация во время медицинского осмотра для выявления ревматической болезни сердца. Ревматическая болезнь сердца, выявляемая при трансторакальной эхокардиографии без признаков шума при аускультации, называется «субклинической ревматической болезнью сердца». [8]
Митральная недостаточность является наиболее частым проявлением ревматической болезни сердца у молодых людей. Однако наиболее распространенной причиной митрального стеноза во всем мире является ревматический порок сердца [9].] Обычными описаниями митрального клапана на эхокардиографии являются «собачья нога», «локоть» или «хоккейная клюшка», которые помогают описать утолщение и ограничение движения передней створки митрального клапана.[8]
В 2012 году Всемирная федерация сердца опубликовала критерии эхокардиографической диагностики ревматического заболевания сердца.
Критерии зависят от возраста и делятся на старше или моложе 20 лет.Эхокардиографические критерии для лиц в возрасте до 20 лет
Определенная ревматическая болезнь сердца (A, B, C или D)
A: Патологическая митральная регургитация и не менее двух морфологических признаков ревматического поражения митрального клапана
B: Средний градиент митрального стеноза больше или равен 4 мм рт.ст.
C: Патологическая аортальная недостаточность и не менее двух морфологических признаков ревматическая болезнь аортального клапана
D: Пограничная болезнь как аортального клапана, так и митрального клапана
Пограничная ревматическая болезнь сердца (A, B или C)
A: Не менее двух морфологических признаков ревматического порока сердца митрального клапана без патологической митральной недостаточности или митрального стеноза
B: Патологическая митральная недостаточность
C: Патологическая аортальная недостаточность
Нормальные результаты эхокардиографии (все четыре)
Митральная регургитация, не отвечающая всем четырем допплеровским эхокардиографическим критериям (физиологическая митральная регургитация)
Аортальная регургитация, не отвечающая всем четырем допплеровским эхокардиографическим критериям (физиологическая аортальная регургитация)
Изолированный морфологический признак ревматического поражения митрального клапана (например, клапанное утолщение) без какого-либо сопутствующего патологического стеноза или регургитации 9010
Морфологические признаки ревмокардита аортального клапана (например, клапанное утолщение) без сопутствующего патологического стеноза или регургитации
Эхокардиографические критерии для лиц старше 20 лет
Определенная ревматическая болезнь сердца (любая из четырех)
Патологическая митральная регургитация и не менее двух морфологических признаков ревматического порока сердца митрального клапана ревмокардит аортального клапана, только у лиц моложе 35 лет
Патологическая аортальная регургитация и не менее двух морфологических признаков ревмокардита митрального клапана
Морфологические признаки ревматической болезни сердца
Митральный клапан
Утолщение передней створки митрального клапана не менее 3 мм (в зависимости от возраста)
Утолщение хорды
Ограничение движения створки
Чрезмерное движение кончика створки во время систолы
Аортальный клапан
Неравномерное или очаговое утолщение
Дефект коаптации
Ограничение движения створки
Пролапс
4 Патологическая митральная регургитация (должны быть соблюдены все четыре допплеровских критерия)Видно на двух проекциях
Хотя бы на одной проекции длина струи больше или равна 2 см
Пиковая скорость больше или равна 3 м/с
Пансистолическая струя по крайней мере в одном конверте
Патологическая аортальная регургитация (должны быть соблюдены все четыре допплеровских критерия)
Видно на двух проекциях
Хотя бы на одной проекции длина струи больше или равна 1 см
Пиковая скорость больше или равна 3 м/с
Пандиастолическая струя по крайней мере в одном конверте
Лечение/управление
Лечение ревматической болезни сердца можно разделить на профилактику и долгосрочное лечение.
Первичная профилактика ревмокардита заключается в скорейшем распознавании и лечении стрептококкового фарингита группы А для предотвращения развития острой ревматической лихорадки. Внутримышечный бензатин пенициллин G является наиболее широко используемым антибиотиком для лечения стрептококкового фарингита группы А. [10]Если у пациента подтвержден диагноз острой ревматической лихорадки, целью лечения является подавление воспалительной реакции для сведения к минимуму воздействия воспаления на сердце и суставы. По данным Всемирной федерации сердца, единственным экономически эффективным подходом к предотвращению прогрессирования ревматической болезни сердца является вторичная профилактика в виде инъекций пенициллина каждые 3–4 недели для предотвращения рецидива стрептококковой инфекции группы А, вызывающей рецидивирующие эпизоды острой ревматической лихорадки. , что приводит к прогрессированию ревмокардита.[8][10] Оптимальная продолжительность вторичной профилактики неизвестна.[10]
Чрескожная баллонная митральная вальвулопластика является стандартной терапией первой линии в случаях ревматического митрального стеноза при отсутствии регургитации, аритмий и тромба левого предсердия [9].
Хирургическое вмешательство обычно является основным методом лечения в тяжелых случаях порока сердца. Хирургическое вмешательство может заключаться в замене или восстановлении клапана.Если у пациента развивается сердечная недостаточность из-за заболевания клапана, пациенту следует назначить медикаментозную терапию, переносимую при сердечной недостаточности, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), диуретики и бета-блокаторы.
В настоящее время не существует лекарства от ревматической болезни сердца.
Врачи-клиницисты также должны осуществлять надлежащее наблюдение за пациентами с диагнозом ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца, чтобы как можно раньше начать соответствующую терапию.
Дифференциальный диагноз
Эндокардит
Функциональная митральная недостаточность, связанная с вирусным заболеванием, таким как вирусный миокардит0005
Прогноз
Ревматическая болезнь сердца ежегодно вызывает преждевременную смерть от 200 000 до 250 000 человек.
[6] Это также основная причина смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у детей и молодых людей в странах с плохим медицинским обслуживанием. Если клапанный порок не контролируется последовательно, пациент может не поступать до тех пор, пока не разовьется тяжелая сердечная недостаточность, приводящая к противопоказаниям к хирургическому вмешательству.Осложнения
Ревматическая болезнь сердца обычно протекает латентно или скрыто до тех пор, пока в позднем взрослом возрасте не разовьются сердечные осложнения. Наиболее частыми осложнениями являются инфекционный эндокардит, эмболия, сердечная недостаточность, легочная гипертензия и фибрилляция предсердий из-за нелеченного тяжелого порока сердца.[10]
Сдерживание и обучение пациентов
Ревматическая болезнь сердца широко распространена в развивающихся странах и является причиной наибольшей сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности среди молодых людей. В рекомендациях, предоставленных Всемирной федерацией здравоохранения, указано, что наиболее экономически эффективным способом предотвращения ревматической болезни сердца является профилактика антибиотиками после диагностики ревматической лихорадки.
Пациенты должны быть проинформированы о своем диагнозе ревматизма, а также об осложнениях, связанных с несоблюдением режима приема антибиотиков, и о последующем наблюдении, включая пороки клапанов сердца, сердечную недостаточность и аритмии.Улучшение результатов работы команды здравоохранения
Пациентов с ревматическим заболеванием сердца лучше всего лечит межпрофессиональная команда. Врачи первичного звена, у которых есть пациенты с установленным диагнозом ревматической лихорадки, должны поддерживать и подчеркивать важность строгого наблюдения за пациентами. Чтобы предотвратить ревматическую болезнь сердца, пациенты должны проходить тщательное наблюдение с полным анамнезом, физическими и трансторакальной эхокардиографией. Пациентов следует направлять к кардиологу, если у них начинают появляться новые шумы, признаки и симптомы сердечной недостаточности, аритмии или признаки клапанного порока при трансторакальной эхокардиографии. Хирургическое вмешательство часто требуется, когда митральный и/или аортальный клапан сильно поврежден.
Контрольные вопросы
Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.
Ссылки
- 1.
Seckeler MD, Hoke TR. Мировая эпидемиология острой ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца. Клин Эпидемиол. 2011 22 февраля; 3:67-84. [Бесплатная статья PMC: PMC3046187] [PubMed: 21386976]
- 2.
Bocchi EA, Guimarães G, Tarasoutshi F, Spina G, Mangini S, Bacal F. Кардиомиопатия, взрослая болезнь клапана и сердечная недостаточность в Южной Америке. Сердце. 2009 г.Март; 95 (3): 181-9. [PubMed: 18977804]
- 3.
Уоткинс Д.А., Джонсон К.О., Колкухун С.М., Картикеян Г., Битон А., Бухман Г., Форузанфар М.Х., Лонгенекер КТ, Майози Б.М., Менса Г.А., Насименто Б.Р., Рибейро ALP CA, Steer AC, Naghavi M, Mokdad AH, Murray CJL, Vos T, Carapetis JR, Roth GA. Глобальное, региональное и национальное бремя ревматической болезни сердца, 1990–2015 гг.
N Engl J Med. 2017 24 августа; 377 (8): 713-722. [PubMed: 28834488]- 4.
Rothenbühler M, O’Sullivan CJ, Stortecky S, Stefanini GG, Spitzer E, Estill J, Shrestha NR, Keizer O, Jüni P, Pilgrim T. Активное наблюдение за ревматическим сердцем заболевание в эндемичных регионах: систематический обзор и метаанализ распространенности среди детей и подростков. Ланцет Глоб Здоровье. 2014 дек;2(12):e717-26. [В паблике: 25433627]
- 5.
Weinberg J, Beaton A, Aliku T, Lwabi P, Sable C. Распространенность ревматической болезни сердца среди африканского населения школьного возраста: экстраполяция результатов эхокардиографического скрининга с использованием рекомендаций Всемирной кардиологической федерации 2012 года. Int J Кардиол. 2016 01 января; 202: 238-9. [PubMed: 26402451]
- 6.
Marijon E, Mirabel M, Celermajer DS, Jouven X. Ревматическая болезнь сердца. Ланцет. 2012 10 марта; 379 (9819): 953-964. [PubMed: 22405798]
- 7.
Liu M, Lu L, Sun R, Zheng Y, Zhang P. Ревматическая болезнь сердца: причины, симптомы и лечение. Клеточная биохимия Биофиз. 2015 июль; 72 (3): 861-3. [PubMed: 25638346]
- 8.
Ременьи Б., Уилсон Н., Стир А., Феррейра Б., Кадо Дж., Кумар К., Лоуренсон Дж., Магуайр Г., Мариджон Э., Мирабель М., Мокумби А.О., Мота С., Паар J, Saxena A, Scheel J, Stirling J, Viali S, Balekundri VI, Wheaton G, Zühlke L, Carapetis J. Критерии Всемирной федерации сердца для эхокардиографической диагностики ревматического заболевания сердца — руководство, основанное на доказательствах. Нат Рев Кардиол. 2012 28 февраля; 9(5): 297-309. [Бесплатная статья PMC: PMC5523449] [PubMed: 22371105]
- 9.
Нулу С., Бухман Г., Кван Г.Ф. Ревматическая болезнь сердца: незавершенная глобальная повестка дня. Кардиол клин. 2017 фев; 35 (1): 165-180. [PubMed: 27886787]
- 10.
Уоткинс Д.А., Битон А.З., Карапетис Дж.Р., Картикеян Г., Майози Б.
Первичная профилактика ревмокардита заключается в скорейшем распознавании и лечении стрептококкового фарингита группы А для предотвращения развития острой ревматической лихорадки. Внутримышечный бензатин пенициллин G является наиболее широко используемым антибиотиком для лечения стрептококкового фарингита группы А. [10]
Хирургическое вмешательство обычно является основным методом лечения в тяжелых случаях порока сердца. Хирургическое вмешательство может заключаться в замене или восстановлении клапана.
[6] Это также основная причина смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у детей и молодых людей в странах с плохим медицинским обслуживанием. Если клапанный порок не контролируется последовательно, пациент может не поступать до тех пор, пока не разовьется тяжелая сердечная недостаточность, приводящая к противопоказаниям к хирургическому вмешательству.
Пациенты должны быть проинформированы о своем диагнозе ревматизма, а также об осложнениях, связанных с несоблюдением режима приема антибиотиков, и о последующем наблюдении, включая пороки клапанов сердца, сердечную недостаточность и аритмии.
N Engl J Med. 2017 24 августа; 377 (8): 713-722. [PubMed: 28834488]
М., Вайбер Р., Якуб М.Х., Зюльке Л.Дж. Ревматические болезни сердца во всем мире: группа научных экспертов JACC. J Am Coll Кардиол. 2018 18 сентября; 72 (12): 1397-1416. [В паблике: 30213333]
В течение 2-3 десятилетий развивается клапанный стеноз и/или регургитация. При хронической ревматической болезни сердца митральный клапан является наиболее часто поражаемым клапаном примерно в 50-60% случаев. Сочетанное поражение как аортального, так и митрального клапанов встречается в 20% случаев. Вовлечение трикуспидального клапана происходит примерно в 10% случаев, но только в сочетании с митральным или аортальным заболеванием. Считается, что случаи трикуспидального клапана чаще встречаются при рецидивирующих инфекциях. Клапан легочной артерии поражается редко.
[3] Заболеваемость ревматической болезнью сердца является самой высокой в Океании, центральной части Африки к югу от Сахары и Южной Азии. В 2015 г. было отмечено 3,4 случая на 100 000 населения в неэндемичных странах и 444 случая на 100 000 населения в эндемичных странах.[3]
[5]
Митральная регургитация является наиболее распространенным клапанным поражением, которое представляет собой апикальный пансистолический шум при аускультации [8]. Аортальная регургитация встречается реже. Если у пациентов в анамнезе имеется ревматическая болезнь сердца, изменение характера шума или наличие нового шума при аускультации позволяет поставить диагноз острой ревматической лихорадки сердца. Ревматическая болезнь сердца преимущественно поражает левосторонние сердечные клапаны.[8] Могут быть поражены трехстворчатый клапан и редко клапан легочной артерии, но очень маловероятно без поражения митрального клапана.
Критерии зависят от возраста и делятся на старше или моложе 20 лет.
Первичная профилактика ревмокардита заключается в скорейшем распознавании и лечении стрептококкового фарингита группы А для предотвращения развития острой ревматической лихорадки. Внутримышечный бензатин пенициллин G является наиболее широко используемым антибиотиком для лечения стрептококкового фарингита группы А. [10]
Хирургическое вмешательство обычно является основным методом лечения в тяжелых случаях порока сердца. Хирургическое вмешательство может заключаться в замене или восстановлении клапана.
[6] Это также основная причина смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у детей и молодых людей в странах с плохим медицинским обслуживанием. Если клапанный порок не контролируется последовательно, пациент может не поступать до тех пор, пока не разовьется тяжелая сердечная недостаточность, приводящая к противопоказаниям к хирургическому вмешательству.
Пациенты должны быть проинформированы о своем диагнозе ревматизма, а также об осложнениях, связанных с несоблюдением режима приема антибиотиков, и о последующем наблюдении, включая пороки клапанов сердца, сердечную недостаточность и аритмии.
N Engl J Med. 2017 24 августа; 377 (8): 713-722. [PubMed: 28834488]
