Результат теста при внематочной беременности: на каких сроках определяются — клиника «Добробут»

Внематочная беременность при ЭКО: симптомы и риски

Процедура ЭКО включает в себя оплодотворение яйцеклетки в искусственных условиях и ее подсадку в матку пациентки. При удачном течении процесса эмбрион закрепляется в полости органа. Но встречаются случаи, когда яйцеклетка не успевает прикрепиться и может переместиться, например, в маточную трубу, на поверхность матки, в яичник. Такой процесс приводит к внематочной беременности. При процедуре ЭКО существуют риски неверного прикрепления эмбриона, и оно встречается в 8-10% случаев от общего числа искусственных зачатий. В подобной ситуации редко присутствует вина врачей, так как яйцеклетка может произвольно перемещаться после подсадки и контролировать ее движение сложно.

Определяют три вида внематочной беременности:

• брюшная (абдоминальная),
• трубная,
• яичниковая.

Чаще всего яйцеклетка «выбирает» местом закрепления маточную трубу или переходит в брюшную полость, что чревато рисками разрыва органа и последующим хирургическим вмешательством.

Внематочная беременность – это серьезная угроза, как для будущего ребенка, так и для матери. Рост и развитие эмбриона может не соответствовать нормам и приведет к различным аномалиям, а организм женщины, в котором плод развивается в непредусмотренном месте, будет переносить серьезные нагрузки, которые могут привести к серьезным неприятностям со здоровьем. Несвоевременная постановка диагноза может привести к серьезной кровопотере.

Выявить внематочную беременность при ЭКО можно в сроки, позволяющие безболезненное и обязательное вмешательство в процесс, так как пациентка постоянно находится под контролем врачей.

Возможные причины и симптомы внематочной беременности

Внематочная беременность иначе называется эктопической. В большинстве случаев подразумевается операбельное лечение — извлечение плодного яйца из органа, к которому прикрепилась яйцеклетка. Плод не способен полноценно развиваться в неприспособленных условиях.

Среди причин, по которым может наступить внематочная беременность, присутствуют

такие факторы как:

• аборты,
• воспалительные заболевания половой системы,
• эндометриоз,
• использование спирали в качестве метода контрацепции,
• большое количество стрессов и эмоциональная перегрузка.

Ранняя диагностика внематочной беременности осложняется тем, что, она имеет симптоматику, напоминающую признаки регулярной менструации или возможного выкидыша. Точно поставить диагноз помогают характерные ощущения пациентки и результаты анализов. Среди них:

• Задержка месячных и положительные результаты теста на беременность.
• Кровянистые выделения, не похожие на менструальные, которые могут появиться как в период менструации, так и на сроке ее задержки.
• Боли внизу живота, отдающие в соседние органы и поясницу.

Эти симптомы наблюдаются при выявлении внематочной беременности на ранней стадии. Признаки, с которыми сталкиваются при повреждении органов половой системы иные:

• Резкие боли в нижней части живота,
• Учащение пульса, побледнение, снижение артериального давления,
• Головокружение и обмороки.

О наличии внематочной беременности при ЭКО может свидетельствовать результат анализа на ХГЧ, сложности в поиске плодного яйца при проведении ультразвукового обследования, дискомфортное самочувствие.

При любых изменениях в состоянии здоровья женщине необходимо срочно обратиться к наблюдающему ее врачу, чтобы избежать возможных последствий и сохранить здоровье.

Действия врачей при внематочной беременности

Пациентка с подобным диагнозом госпитализируется в срочном порядке. Если диагноз поставлен на ранних сроках, для снижения скорости развития плода используют гормональные препараты, которые позволяют снять риски разрыва маточной трубы. Обычно прибегают к методу доступа, при применении которого плодное яйцо удаляется с целью сохранить маточную трубу в целости. Если это невозможно – орган удаляют.

Чтобы иметь возможность легко и спокойно перенести последующую беременность, после операции врачи советуют в течение полугода восстанавливать организм с помощью антиспаечных препаратов и посредством физиотерапии.

Внематочная беременность при ЭКО: что нужно знать

Если вы выбрали метод ЭКО как способ зачатия ребенка, прислушивайтесь к рекомендациям репродуктолога и эмбриолога, которые помогут вам избежать неприятных ситуаций. Не пренебрегайте постельным режимом после пересадки эмбрионов, чтобы избежать перемещений яйцеклетки, и вы сможете избежать внематочной беременности.

Спустя две недели после подсадки нужно сдать анализ ХГЧ, а спустя еще 10 дней — УЗИ, которые дадут точную информацию о наступлении и ходе беременности. Плодное яйцо определяется с помощью ультразвука уже на 3-4 неделе после зачатия, поэтому любые нестыковки и несоответствия нормам можно определить в короткие сроки и осуществить необходимые действия для сохранения здоровья.

Специалисты клиники «Центр ЭКО» в Екатеринбурге помогут решить все вопросы, связанные с беременностью. Если у вас была внематочная беременность или не удается забеременеть, обратитесь в нашу клинику. Высококвалифицированные специалисты проведут полную диагностику и вместе с вами выберут оптимальное решение имеющейся проблемы.

Внематочная беременность на ранних сроках. Women First — образовательный портал о женском здоровье

Оглавление

• Понятие внематочной беременности
• Виды внематочной беременности
• Почему возникает внематочная беременность
• Как определить внематочную беременность
• Симптомы разных видов внематочной беременности
• Операции при внематочной беременности
• Возможность медикаментозного лечения внематочной беременности
• FAQ

Беременность не всегда проходит гладко. Разные патологии возникают на ранних сроках, и к одним из них относится внематочная беременность. Что это за патология, из-за чего она развивается и является ли приговором подобная аномалия – рассмотрим в данной статье.

Понятие внематочной беременности

Это патология, называемая еще эктопической беременностью, которая характеризуется прикреплением плодного яйца вне матки. Она развивается на ранних сроках как следствие гормональных, наследственных, воспалительных процессов и ряда других факторов, и требует незамедлительного обращения к врачу. Имплантация эмбриона в неприспособленных для этого участках организма женщины грозит их разрывом и даже летальным исходом. Первый УЗ-скрининг на ранних сроках 10–12 недель проводится в том числе для исключения риска подобных проблем.

Виды внематочной беременности

Деление на виды связано с локализацией плода вне матки и характером течения патологии.

В привязке к локализации она бывает:

• Яичниковой – после слияния мужской и женской половых клеток зигота не опускается в полость трубы, а остается в фолликулярном пространстве.
• Трубной – плодное яйцо лоцируется в фаллопиевой трубе, соединяющей яичник с маткой.
• Брюшной – плодное яйцо опускается в брюшину, способно прикрепиться к кишечнику, соседним органам.
• Шеечной – имплантация эмбриона в цилиндрический эпителий цервикального канала.
• Межсвязочной – прикрепление оплодотворенной яйцеклетки к маточным связкам из-за разрыва трубы.

Наиболее частым случаем внематочной беременности является трубная – на долю этой патологии приходится 98% зарегистрированных случаев. Остальные виды занимают равные доли со значением от 0,1 до 0,9%.

Кроме этого, существуют виды, связанные с аномалиями развития самой матки. К ним относится прикрепление эмбриона в культе фаллопиевой трубы, в рудиментарном рогу матки при его наличии. При предшествующих кесаревых сечениях редким отклонением является имплантация плодного яйца в ткани рубца. Еще одним отклонением от нормы является гетеротипическая внематочная беременность, когда один эмбрион прикреплен правильно внутри полости матки, а другой – аномально, частота таких случаев возрастает из-за роста числа процедур ЭКО.

По характеру течения внематочной беременности выделяют:

• развивающуюся – прогресс развития эмбриона не останавливается;
• прерывающуюся – разрыв органа прикрепления эмбриона;
• прерванную – самопроизвольный завершившийся или хирургический аборт.

Почему возникает внематочная беременность

Патология не является сверхчастой, на общую долю беременностей приходится только 2% внематочных. Так, доля самопроизвольных выкидышей, происходящих на ранних сроках (до 12 недель) по разным причинам составляет 15%.

При этом если самопроизвольное прерывание беременности может быть обусловлено внешними факторами, вплоть до стресса, у внематочной беременности есть вполне объективные предпосылки, в основном связанные с физиологией. Внематочная беременность возникает, если:

• у женщины есть аномалии строения половых органов, генитальный инфантилизм, выраженный недоразвитостью матки или узостью фаллопиевых труб;
• были неоднократные прерывания беременности, в том числе – медикаментозные, спровоцировавшие изменение слизистой матки;
• есть спайки в трубах, сформировавшиеся на фоне воспалительного процесса, хирургических вмешательств, включая предшествующую пластику труб на фоне внематочной беременности;
• беременность наступила на фоне хирургической стерилизации – перевязки фаллопиевых труб;
• есть опухоли в матке, придатках и органах брюшины, нарушающие правильное положение тела матки и труб и мешающие прохождению эмбриона;
• прогрессируют гормональные сбои, в том числе на фоне приема лекарственных препаратов, пременопаузы;
• есть нарушения в работе эндокринной системы.

Внутриматочные контрацептивы также могут стать одним из факторов наступления внематочной беременности. Если у вас установлена ВМС, а менструация не началась вовремя, обратитесь к врачу для исключения патологии.

Как определить внематочную беременность

Первым признаком наступления беременности является задержка начала менструации. При оплодотворении яйцеклетка начинает движение к полости тела матки, чтобы прикрепиться и развиваться там далее. Она движется по маточной трубе, но при нарушенной проходимости транспортная функция снижается и яйцеклетка «застревает». При этом ее рост и развитие могут продолжаться несколько недель без какого-либо дискомфорта для женщины. Но полноценное развитие плода невозможно, поскольку полость фаллопиевой трубы не приспособлена для организации кровоснабжения эмбриона. В маточной трубе плод неизбежно погибнет, при этом возможен разрыв трубы, септическое поражение внутренних органов.

Понять, маточная беременность или внематочная, сложно. Стандартные тесты этого не показывают. После зачатия начинает повышаться уровень ХГЧ – гормона, отвечающего за развитие желтого тела, и этот процесс характерен как для нормальной, так и для аномальной беременности. К 5–6 неделе, а срок считается от первого дня последней менструации, аптечный экспресс-тест и лабораторный анализ однозначно покажут повышение уровня ХГЧ, если беременность есть и развивается. Маточная она или внематочная тест не покажет. Изменение уровня можно отследить в динамике при наличии сопутствующих факторов – мажущих выделений, болей, повышения температуры. При гибели плода уровень ХГЧ начинает резко падать, а вышеупомянутые симптомы могут говорить как раз об этом, но внематочную беременность, таким образом, тоже установить нельзя.

Наиболее точным методом диагностики является ультразвуковое обследование. Если клинические признаки беременности есть, а плодное яйцо в полости матки по сроку отсутствует, специалист проведет развернутое обследование для установления локации внематочной беременности. Как правило, на место патологического прикрепления плодного яйца указывают острые боли в этой области, которые могут отдавать в тазовое дно, область прямой кишки.

При невозможности определения нахождения эмбриона на УЗИ проводится диагностическая лапароскопия, которая позволяет визуально определить локацию внематочной беременности провести санацию (удаление) с необходимой обработкой очага.

Симптомы разных видов внематочной беременности

• Наиболее частая – трубная внематочная беременность развивается, как правило, до срока 5–6 недель, после чего происходит разрыв трубы из-за недостаточного объема ее полости для растущего эмбриона. Симптоматика разрыва трубы выражена и проявляется резкой болью внизу живота, переходящей в нижние конечности (чувство онемения пяток), обильными или средними кровянистыми выделениями из влагалища, перепадами артериального давления, головокружением.
• Брюшная беременность протекает с разными симптомами и прерывается на разных сроках в зависимости от того, где именно закрепился эмбрион. Если плодное яйцо имплантировалось там, где кровоснабжение незначительно, оно может просто погибнуть через какое-то время. При этом возможно развитие воспалений. Если же имплантация произошла в богатый сосудами участок, плод может развиваться до половины нормального срока гестации и более. При этом полное вынашивание невозможно, поскольку развивается анемия, возможны кровотечения из-за прорастания ворсинок хориона в сосуды. Проявления такой беременности – это боли внутри живота, нарушения в работе внутренних органов, вызванные их сдавлением, кровотечения, анемия, слабость, побеление кожных покровов женщины.
• Яичниковая беременность развивается на ранних сроках и очень непродолжительное время, как правило, не более 11–12 недель. Симптомы похожи на разрыв трубы, самопроизвольное прерывание такой беременности связано с неизбежным разрывом органа и кровотечением, что требует немедленного обращения к врачу.
• Шеечная может развиваться до 8–12 недель, она редко сопровождается болевым синдромом, но является одной из самых опасных форм, поскольку шейка матки имеет массированное кровоснабжение и при ее разрыве возможен геморрагический шок.

Любой из видов внематочной беременности наносит существенный ущерб женскому организму и требует вмешательства на ранних сроках. Чем раньше обнаружена патология, тем больше шансов на сохранение репродуктивного и общего здоровья пациентки.

Незамедлительно обратитесь к врачу, если на ранних сроках беременности у вас:

• мажущие или профузные кровяные выделения;
• острые или постоянные тянущие боли в области органов малого таза;
• спазматические боли с приливами, учащением сердцебиения;
• головокружение, вялость, онемение ног, языка;
• бледность, тошнота, токсикоз;
• тест на беременность показывает отрицательный результат.

Операция при внематочной беременности

Вне зависимости от срока обнаружения, внематочная беременность требуется оперативного вмешательства. Самостоятельное правильное позиционирование плодного яйца исключено, а его перенос хирургическим путем в полость матки не оправдан.

Несвоевременное обращение к врачу грозит летальным исходом.

Операция выполняется лапароскопически или лапаротомически, что зависит от срока, локации и особенностей течения заболевания. При трубной беременности, а именно это вид наиболее распространен, возможны разные сценарии:

• удаление эмбриона с ушиванием места доступа на трубе – возможно при выявлении патологии на самых ранних сроках беременности, когда плодное яйцо еще не деформировало трубу;
• удаление эмбриона с последующей пластикой трубы – при деформации трубы без ее разрыва;
• удаление эмбриона, удаление трубы и/или яичника – при самопроизвольном разрыве органа с существенным кровотечением, септическим поражением тканей.

При сохранении даже одной трубы у женщины есть возможность забеременеть естественным путем и благополучно выносить ребенка. Пластика труб выполняется, когда потенциальная польза от операции превышает потенциальные риска. При предшествующей реконструкции трубы или серьезных поражениях она удаляется. Вся операция занимает от 15 до 60 минут и проводится под анестезией.

Возможность медикаментозного лечения внематочной беременности

При неосложненных случаях внематочной беременности возможно использование медикаментозного лечения, с применением специальных препаратов. Медикаментозную терапию следует проводить только на ранних сроках эктопической беременности, при отсутствии симптомов, при размере эмбриона не более четырех сантиметров и при концентрации ß-ХГЧ ниже определенного порогового значения.

Препараты для лечения внематочной беременности представляют собой клеточный токсин, который тормозит рост и действует разрушающе на неправильно прикрепленный эмбрион. Лечение обычно позволяет обойтись без хирургического вмешательства (только в 7% случаев медикаментозное лечение требовало последующее хирургии), но сопряжено с немалым риском побочных эффектов.

Главным условием успешной беременности является хорошее репродуктивное здоровье женщины. При отсутствии патологий, влияющих на процесс вынашивания ребенка (дистрофия органов малого таза, врожденное искривление фаллопиевых труб), очень важна половая гигиена. Сомнительные половые связи, бактериальные инфекции, венерические заболевания, аборты существенно изменяют структуру слизистой матки, приводят к рубцеванию маточных труб, что в дальнейшем вызывает их непроходимость и является первопричиной заболевания.

Необходимо:

• следить за здоровьем половой сферы;
• при обнаружении проблем вовремя и полностью проходить лечение;
• провести диагностику на предмет наследственных патологий.

FAQ

Возможно ли самостоятельное разрешение внематочной беременности?

Нет, ситуация требует врачебного вмешательства. Доказанных методик домашнего лечения нет, смертность из-за слишком позднего обращения за врачебной помощью достигает 3,6%

Смогу ли я родить ребенка в дальнейшем?

При исключении патологий развития репродуктивных органов и сохраненной хотя бы одной маточной трубе возможна нормальная беременность в 50% случаев. При отсутствии маточных труб доступна процедура ЭКО.

Является ли эта пробелам наследственной?

Нет. Внематочная беременность не имеет наследственного характера.

Когда можно снова планировать ребенка?

Врачи рекомендуют отложить зачатие минимум на год для полного восстановления организма. В этом периоде рекомендован прием оральных контрацептивов и обязательное обследование перед планированием беременности.

• Под ред. В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадова. Беременность ранних сроков. От прегравидарной подготовки к здоровой гестации. 800 с, 2020 г.
• Дзигуа Манана Владимировна. Медицинская помощь женщине с гинекологическими заболеваниями в различные периоды жизни. Учебник., 400 с., 2019 г.
• Сидорова И.С.Ищенко А.И.Унанян А.Л.Никитина Н.А.Чушков Ю.В. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ. 1304 с., 2019 г.
• Пряхин В.Ф., Грошилин В.С. Хирургические заболевания, травмы и беременность. Учебник. 496 с. , 2018 г.

RUS2193270 (v1.0)

Внематочная беременность | Медицинская информация

Расширить все

• Внематочная беременность обычно происходит в фаллопиевых трубах и не может развиваться нормально. Смотрите наш Что такое внематочная беременность? раздел для получения дополнительной информации.

• Не у всех есть симптомы внематочной беременности. Но симптомы могут включать задержку менструации, некоторую боль в области таза или живота и кровотечение из влагалища. Смотрите наши Симптомы внематочной беременности для получения дополнительной информации.

• Симптомы внематочной беременности обычно впервые появляются примерно через шесть-восемь недель после последней менструации. Внематочная беременность может быть выявлена ​​при раннем сканировании, даже если вы чувствуете себя хорошо. Дополнительную информацию см. в разделе «Диагностика внематочной беременности».

• Внематочная беременность может вызывать симптомы, сходные с выкидышем. Но при внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка растет вне матки и не может выжить. Смотрите наши Симптомы внематочной беременности для получения дополнительной информации.

• Внематочная беременность случается примерно в 1 из 100 беременностей. Это происходит, когда оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется не в том месте. Это почти всегда происходит в одной из ваших фаллопиевых труб.

Вам помогла наша информация?

Мы будем рады услышать ваше мнение. Наш короткий опрос занимает всего несколько минут и помогает нам продолжать улучшать нашу медицинскую информацию.

Пройти опрос

Внематочная беременность — мочеполовая система

Дом / О САЭМ / Академии, группы по интересам и филиалы / CDEM / Для студентов / Учебная программа CDEM / Учебная программа М4 / Внематочная беременность – мочеполовая система

Авторы: Шахед Штайнер, доктор медицинских наук, и Катрин Такенака, доктор медицинских наук; Медицинская школа Макговерна при Центре медицинских наук Техасского университета в Хьюстоне

Под редакцией: Эрика Блазара, доктора медицины, Университет Роуэна,

Обновлено: 2019

---

Пример женщины

20944 доставлен в отделение неотложной помощи с внезапно возникшей болью в правом нижнем квадранте живота, которая усиливалась в течение последнего дня. Последняя менструация у нее была 7 недель назад, хотя она сообщает о недавних кровянистых выделениях из влагалища. Она ведет активную половую жизнь с несколькими партнерами, непостоянно использует таблетки, содержащие только прогестин, для контрацепции, и в прошлом лечилась от воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗОМТ).

Жизненно важные показатели: T 99F, АД 116/75, ЧСС 86, RR 18. У нее умеренный дистресс из-за болей. При осмотре брюшной полости у нее болезненность в правом нижнем квадранте при пальпации, а также отскок. При гинекологическом исследовании выявляют скудное количество крови в своде влагалища, слегка увеличенную матку, болезненность при движении шейки матки и правых придатках.

---

Цели

1. Описать факторы риска, связанные с внематочной беременностью
2. Обсудить роль тестирования в диагностике внематочной беременности
3. Объяснить варианты лечения внематочной беременности
4. Рассмотреть алгоритмы диагностики и лечения, чтобы принять соответствующие меры для пациенток с подозрением или подтвержденной внематочной беременностью
   

---

Введение

диагноз» и ведущая причина материнской смертности в первом триместре. Возникает в результате имплантации оплодотворенной яйцеклетки вне эндометрия матки. Хотя эктопии чаще всего встречаются в фаллопиевых трубах, они также могут возникать в яичниках, шейке матки, интерстиции миометрия и брюшной полости. Это потенциально опасное для жизни состояние возникает примерно в 2% всех беременностей.

Несмотря на улучшенные диагностические возможности, боль в животе у женщин фертильного возраста требует широкого дифференциального диагноза. Другие состояния с аналогичными проявлениями включают инфекцию мочевыводящих путей, аппендицит, самопроизвольный аборт, раннюю беременность, ВЗОМТ, кисту и/или перекрут яичника и тубоовариальный абсцесс.

Женщины с анатомическими аномалиями, врожденными или приобретенными, которые могут нарушать способность оплодотворенной яйцеклетки имплантироваться в матку, подвержены риску ВП, в том числе с предшествующими операциями на маточных трубах (даже с перевязкой маточных труб), предшествующей внематочной беременностью, использованием внутриматочных противозачаточных средств и предшествующим ПИД. Дополнительные факторы риска включают бесплодие или лечение бесплодия, преклонный возраст матери, курение, множественные половые партнеры и предшествующие операции на органах брюшной полости или таза. Хотя факторы риска важно учитывать, их отсутствие не исключает ВП. Около половины пациентов с ВП не имеют известных факторов риска.

Когда у пациентки детородного возраста возникает какое-либо сочетание боли в животе и вагинального кровотечения, следует рассматривать ЭП, поскольку ранняя диагностика и лечение необходимы для снижения материнской смертности и сохранения фертильности в будущем.

---

Начальные действия и первичный осмотр

Первоначальная оценка пациента с подозрением на ВП должна быть сосредоточена на быстрой оценке основных показателей жизнедеятельности и ABC. Пациента следует поместить на мониторы и обеспечить внутривенный (в/в) доступ. В зависимости от гемодинамического статуса пациента может потребоваться внутривенное введение жидкостей или препаратов крови. У пациентов с признаками геморрагического шока может потребоваться переливание O-отрицательной крови и инициирование протоколов массивных переливаний. Наркотическая анальгезия должна вводиться по мере необходимости для контроля боли.

Первоначальный анализ крови у этих пациентов должен включать общий анализ крови, определение типа и скрининг, а также определение β-ХГЧ. Хотя качественный анализ мочи на β-ХГЧ часто бывает быстрее, существует риск ложноотрицательных результатов. Таким образом, у пациента с тревожными признаками и симптомами следует также назначить количественный анализ β-ХГЧ в сыворотке крови. Некоторым пациентам также могут быть показаны базовая метаболическая панель и исследования коагуляции.

Как и при травмах, сфокусированная абдоминальная сонография при травме (FAST) у постели больного может помочь быстро выявить свободную жидкость/гемоперитонеум у пациентов с подозрением на разрыв ВП. Сочетание положительного результата FAST на свободную жидкость и положительного теста на беременность следует рассматривать как прервавшуюся внематочную беременность, пока не будет доказано обратное.

---

Форма выпуска

Симптомы ВП развиваются по мере того, как растущий плод деформирует окружающие ткани или разрыв ВП приводит к раздражению брюшины. Обычно это происходит через 6-8 недель после последней менструации пациентки. Поскольку признаки и симптомы различаются, диагностика может быть сложной. Классическая триада вагинального кровотечения, болей в животе и аменореи не является ни чувствительной, ни специфичной для ЭП. У некоторых женщин с ВП симптомы могут отсутствовать или быть минимальными. Хотя боль в животе сообщается в 97-98%, качество и тяжесть боли сильно варьируют. Вагинальное кровотечение встречается в 56-79% случаев, но может быть минимальным даже у критически больных пациентов. Диагноз ВП также следует рассматривать у женщин с обмороками или необъяснимой гипотензией.

Если у них не было значительной кровопотери, большинство пациентов с ВП имеют нормальные показатели жизнедеятельности. Тем не менее, всех пациентов с подозрением на ВП следует считать потенциально нестабильными, и следует предусмотреть возможность развития гемодинамической нестабильности. Болезненность при гинекологическом осмотре — наиболее частая находка при физикальном обследовании; однако у немногих пациентов будет пальпируемое тазовое образование. Важно помнить, что болезненность при движении шейки матки может быть признаком раздражения брюшины. Кроме того, ЭП нельзя исключить только на основании анамнеза и физического осмотра.

---

Диагностическое тестирование

Всем женщинам детородного возраста с абдоминальной или тазовой болью и/или вагинальным кровотечением по прибытии в отделение неотложной помощи следует сдать анализ мочи на беременность. Как упоминалось выше, при наличии тревожных признаков и симптомов следует заказать сывороточный анализ β-ХГЧ из-за риска ложноотрицательных результатов тестов мочи на беременность. Гемодинамически нестабильные пациентки в первом триместре с положительным тестом на беременность должны пройти EP и получить немедленную консультацию акушера-гинеколога.

β-ХГЧ представляет собой гормон, вырабатываемый трофобластами. При нормальной внутриматочной беременности в первом триместре (ВМС) он удваивается каждые 48-72 часа. Дискриминационной зоной является самый низкий уровень β-ХГЧ, при котором ВМС должно быть видно на УЗИ (6000-6500 мМЕ/мл трансабдоминально, 1000-2000 мМЕ/мл трансвагинально). Однако у пациентов с β-ХГЧ < 100 мМЕ/мл могут возникать ВП (даже разрывные). Решение о УЗИ беременной пациентки с болью в животе и/или вагинальным кровотечением не должно основываться на уровне β-ХГЧ, поскольку его нельзя использовать для прогнозирования наличия ВП или ВГБ. Тем не менее, это может быть полезно для интерпретации результатов УЗИ и принятия решений.

Как указывалось ранее, прикроватная FAST может выявить свободную жидкость в брюшной полости/тазу, что вызывает опасения по поводу разрыва внебрюшинного протока. Ультразвук также можно использовать для визуализации наличия или отсутствия ВГБ. Если нет опасений по поводу гетеротопической беременности (т. е. одновременных EP и IUP), наличие IUP исключает EP. Хотя гетеротопическая беременность в целом встречается редко (1/10 000–30 000 естественного зачатия), показатели вспомогательных репродуктивных технологий могут достигать 1/100.

Самым ранним ультразвуковым признаком ВГБ является двойной децидуальный мешок, появляющийся через 4,5-5 недель после НМП. В 5-6 недель обычно можно визуализировать желточный мешок, что гарантирует наличие ВГБ. Плодовый полюс и эмбриональная сердечная деятельность обычно видны к 6-7 неделям. Ультразвуковые данные, подтверждающие ВП, включают внематочный желточный мешок или эмбрион. Наличие придаточного образования или знака кольца маточных труб без ВГБ указывает на ВП.

Ультразвуковые изображения нормальных ранних ВБМ и эктопий можно найти по адресу:

• https://radiopaedia.org/articles/early-pregnancy?lang=us
• https://radiopaedia.org/articles/ectopic -pregnancy?lang=us 

Более сложная диагностическая дилемма возникает, когда ни ВГБ, ни образование в придатках не оцениваются на УЗИ, поскольку ранняя беременность, аномальный ВГБ/самопроизвольный аборт и ВП остаются возможными. В этом случае уровень β-ХГЧ выше дискриминационной зоны увеличивает вероятность ВП. Для гемодинамически стабильных пациентов без выраженной боли в животе может потребоваться дальнейшее амбулаторное наблюдение серийных β-ХГЧ +/- повторное УЗИ для подтверждения диагноза.

Хотя кульдоцентез редко используется с тех пор, как стало доступно ультразвуковое исследование, кульдоцентез является прикроватной процедурой, которую можно выполнять для обнаружения внутрибрюшинной крови у нестабильных пациентов с подозрением на ВП. После введения иглы через заднюю стенку влагалища в брюшное пространство получение более 2 мл несвертывающейся крови предполагает наличие гемоперитонеума и разрыва ВП.

---

Лечение

Варианты ведения пациентов с подозрением или подтвержденным ВП включают выжидательную тактику, медикаментозную терапию или оперативное вмешательство. Как правило, эти управленческие решения должны приниматься совместно с акушером-гинекологом. Резус-отрицательные беременные женщины с вагинальным кровотечением или подозрением на ВП должны получить 50 или 300 мкг анти-D-иммуноглобулина (RhoGAM) для предотвращения аллоиммунизации матери.

Пациентов с нестабильной гемодинамикой или с признаками разрыва ВП следует реанимировать так же, как и других пациентов с острым кровотечением с внутривенным введением жидкостей и/или препаратов крови. Следует срочно обратиться к акушеру-гинекологу, поскольку этим пациентам потребуется хирургическое вмешательство.

Стабильные пациенты с ВП могут получать медикаментозное лечение с помощью метотрексата. Медикаментозное лечение может сохранить фертильность в будущем лучше, чем хирургическое вмешательство. Этот агент препятствует синтезу ДНК и репликации клеток плода, что приводит к инволюции беременности. 36% пациентов терпят неудачу при однократной терапии и нуждаются во второй дозе, если уровни β-ХГЧ не снижаются, как ожидалось.

Метотрексат может рассматриваться у пациентов с гемодинамически стабильными:

• без признаков разрыва
• с β-HCG <5000 MIU/ML
• с берементами <4 CM
• без кардиации. :
  • невозможность вернуться для последующего наблюдения
  • иммунодефицит
  • заболевание почек, печени или легких
  • язвенная болезнь
  • Дискразии крови
  • Грудное вскармливание

  Боль в животе не является редкостью через 2-3 дня после введения метотрексата, и ее необходимо дифференцировать от боли, связанной с разрывом ВП. Пациентам, которые не могут или не получают терапию метотрексатом, требуется лапароскопия.

  Пациенты с беременностью неизвестного происхождения (т. е. ни подтвержденной ВГБ, ни подтвержденной ВП) и уровнем β-ХГЧ выше дискриминационной зоны должны получить консультацию акушера-гинеколога при подозрении на ВП. Те, у кого уровень β-ХГЧ ниже дискриминационной зоны и нет сильного подозрения на ВП, могут лечиться выжидательно с 48-часовым последующим наблюдением для повторного β-ХГЧ +/- повторного УЗИ. Все пациенты с подозрением на ВП, выписанные из отделения неотложной помощи, должны получить инструкции вернуться для обследования в случае усиления боли, вагинального кровотечения, головокружения, обморока или слабости.

  ---

  Жемчужины и ловушки

  • У пациенток с энцефаломиелитом наблюдаются различные проявления, и классические проявления боли в животе, вагинального кровотечения и аменореи встречаются редко.
  • Хотя важно учитывать факторы риска ВП, их отсутствие не исключает ВП.
  • Все пациенты с подозрением на ВП должны считаться потенциально нестабильными, и следует принимать меры на случай развития гемодинамической нестабильности (например, частый мониторинг основных показателей жизнедеятельности, внутривенный доступ).
  • Тест мочи на беременность может дать ложноотрицательный результат. Таким образом, пациенты с тревожными признаками и симптомами нуждаются в измерении уровня β-ХГЧ в сыворотке.
  • Дискриминационная зона для ультразвукового обнаружения ВБМ составляет 6000-6500 мМЕ/мл трансабдоминально и 1000-2000 мМЕ/мл трансвагинально. Однако у пациентов с β-ХГЧ < 100 мМЕ/мл могут возникать ВП (даже разрывные).
  • У пациенток, не беспокоящихся о гетеротопической беременности, наличие ВГБ эффективно исключает ВП.
  • Решения по ведению пациентов с подозрением или подтвержденным ВП обычно должны приниматься совместно с акушером-гинекологом.
  • Хирургическое вмешательство требуется пациентам с нестабильной гемодинамикой, разрывом ВП, невозможностью или неэффективностью терапии метотрексатом.
  • Пациентки с неустановленной беременностью и уровнем β-ХГЧ выше дискриминационной зоны должны получить консультацию акушера-гинеколога. Те, у кого уровень β-ХГЧ ниже дискриминационной зоны и нет сильного подозрения на ВП, могут лечиться выжидательно с 48-часовым последующим наблюдением для повторного β-ХГЧ +/- повторное УЗИ
    

  ---

  Пример из практики

  Уровень β-ХГЧ пациента составлял 5000 мМЕ/мл. Хотя трансвагинальное УЗИ не выявило ВГБ, визуализировалось образование в придатках, содержащее желточный мешок. Пациент был резус-положительным и, следовательно, не нуждался в RhoGAM. После консультации акушера-гинеколога было принято решение о назначении метотрексата, так как пациент был гемодинамически стабилен, не имел признаков разрыва ВП и не имел противопоказаний к медикаментозному лечению. Пациентка была выписана домой с «мерами предосторожности в отношении внематочной беременности». После тщательного наблюдения с помощью акушера-гинеколога было обнаружено, что серийные уровни β-ХГЧ снижаются соответствующим образом.
  

  ---

  Ссылки

   

  Комитет ACEP по клинической политике и подкомитет по клинической политике в отношении ранней беременности. Клиническая политика: критические вопросы начальной оценки и ведения пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи на ранних сроках беременности. Энн Эмерг Мед. 2003 г.; 41:123-133. (PMID: 12514693)

  Adhikari S, Blaivas M, Lyon M. Диагностика и ведение внематочной беременности с использованием прикроватного трансвагинального УЗИ в отделении неотложной помощи: 2-летний опыт. Am J Emerg Med. 2007 г.; 48:591-596. (PMID: 17606080)

  Alkatout I, Honemeyer U, Strauss A, Tinelli A, Malvasi A, Jonat W, et al. Клиническая диагностика и лечение внематочной беременности. Акушерство Gynecol Surv. 2013; 68:571-581. PMID: 23921671)

  Ankum W, Mol B, Van der Veen F, Bossuyt P. Факторы риска внематочной беременности: метаанализ. Фертил Стерил. 1996 год; 65:1093-1099. (PMID: 8641479)

  Барнхарт К. Клиническая практика: внематочная беременность. N Engl J Med. 2009 г.; 361:379-387. (PMID: 19625718)

  Бхатт С., Газале Х., Догра В. Сонографическая оценка внематочной беременности. Радиол Клин Норт Ам. 2007 г.; 45:549-560. (PMID: 17601508)

  Брэнни С., Вулф Р., Мур Э., Альберт Н., Хайниг М., Местек М. и др. Количественная чувствительность УЗИ при обнаружении свободной внутрибрюшинной жидкости. J Травма. 1995 год; 39:375-380. (PMID: 7674411)

  Дойчман М., Тубай А., Турок Д. Кровотечение в первом триместре. Ам семейный врач. 2009 г.; 79:985-992. (PMID: 19514696)

  Гурель С. Внематочная беременность. УЗИ клин. 2008 г.; 3:331-343.

  Джайн К. Гинекологические причины острой тазовой боли: УЗИ. УЗИ клин. 2008 г.; 3:1-12.

  Хендрикс Э., Макнотон Х., Маккензи М.С. Кровотечения в первом триместре: оценка и лечение. Ам семейный врач. 2019; 99;166-174. (PMID: 30702252)

  Ли Р., Дюпюи С., Чен Б., Смит А., Ким Ю.Х. Диагностика внематочной беременности в условиях неотложной помощи. Ультразвуковая эхография. 2018; 37: 78-87. (PMID: 29061036)

  Левин Д. Внематочная беременность. Радиология. 2007 г.; 245:385-397. (PMID: 17940301)

  Лин Э., Бхатт С., Догра В. Диагностические признаки внематочной беременности. Рентгенография. 2008 г.; 28:1661-1671. (PMID: 18936028)

  Мукул Л., Тил С. Текущее лечение внематочной беременности. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 г.; 34:403-409. (PMID: 17921007)

  Promes S, Nobay F. Подводные камни при кровотечениях в первом триместре. Emerg Med Clin North Am. 2010 г.; 28:219-234. (PMID: 19945608)

  Robertson JJ, Long B, Koyfman A. Мифы неотложной медицины: оценка внематочной беременности, факторы риска и представление.