Рвота приносящая облегчение характерна для: Рвота не приносящая облегчения характерна для: рвотный центр – Рвота: причины, симптомы, лечение | Food and Health

Рвота — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 8 ноября 2018; проверки требуют 20 правок. Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 8 ноября 2018; проверки требуют 20 правок.

Рво́та (лат. vomitus) — рефлекторное извержение содержимого (эвакуация) желудка (иногда и двенадцатиперстной кишки) через рот (редко и через нос). Рвота в основном обусловливается сокращением мышц брюшного пресса; при этом выходная часть желудка плотно закрывается, тело желудка расслабляется, открывается вход в желудок, расширяются пищевод, полость рта. Весь этот рефлекторный акт регулируется рвотным центром, расположенным в продолговатом мозге. Рвоте обычно предшествует тошнота, непроизвольные глотательные движения, учащённое дыхание, усиленное выделение слюны и слёз. Рвотные массы состоят обычно из остатков пищи, желудочного сока, слизи; могут содержать жёлчь и другие примеси (кровь, гной).

Рвота наблюдается при ряде инфекций (скарлатина, тиф и т. п.), отравлении (пищевые, медикаментозные, алкогольные, наркотические), накоплении в крови токсичных продуктов обмена (рвота при поражении почек, а также при ацетонемии у детей и (реже) взрослых), у беременных, при раздражении брюшины, гастритах, язвенной болезни (вследствие раздражения) и других. В ряде случаев рвота освобождает организм от вредных веществ, но чаще является лишь неприятным симптомом других заболеваний. Рвота может также возникать при сильных волнениях, фобиях, эмоциях отрицательного характера, является симптомом расстройства центров нервной системы (нарушение мозгового кровообращения, сотрясения мозга, менингит и т. п.), возникать при раздражении вестибулярного аппарата (например, при морской болезни).

Область медицины, изучающая тошноту и рвоту, называется эметологией.

Рвота при заболеваниях желудочно-кишечного тракта[править | править код]

• Рвота является симптомом следующих заболеваний: гастрит, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка, устойчивый стеноз привратника, а также при заболеваниях жёлчного пузыря и поджелудочной железы (часто — при стенозе сфинктера Одди, освобождающего продуцируемое поджелудочной железой и желчным пузырем).
• При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и дуодените рвота способствует ослаблению болей в животе.
• При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хроническом гастрите с гиперсекрецией, когда имеется непрерывное кислотообразование, может быть рвота чистым желудочным соком без примеси пищи. Бывает в ночное время и облегчает боль за счет снижения количества кислоты (но не pH).
• При гастритах, язвенной болезни желудка, когда речь идёт о так называемом раздражённом желудке, рвота может не способствовать уменьшению боли, а быть просто следствием раздражения рвотных D₂-дофаминовых рецепторов желудка.
• При раке желудка рвота обычно не приносит облегчения.
• При язвенном кровотечении, эрозивном гастродуодените, рвотные массы могут содержать примесь крови и окрашиваться в цвет кофейной гущи из-за полупереваренного состояния выделившейся крови.
• При вирусных гастроэнтеритах, а также при острых токсикоинфекциях преобладающим механизмом развития рвоты являются нарушения моторики желудка и начальных отделов тонкой кишки, а также гиперсекреция в результате воздействия микробных токсинов.
• При острых алиментарных (пищевых) гастритах рвота начинается через 2—6 часов после воздействия патологического фактора. Повторяется неоднократно и усиливается после приёма пищи. Сопровождается сильной болью в животе, часто поносом, головной болью и общей слабостью, общими симптомами интоксикации.
• При химических гастритах рвота продолжительная, сопровождается сильной болью в животе, за грудиной. Рвота не приносит облегчения. Через 2—3 дня рвота часто прекращается, но это не является признаком выздоровления, особенно в случае потребления внутрь тяжелых металлов, которые успевают проникнуть в кишечник и оттуда в кровь.
• При язвенной болезни желудка рвота обычно наступает сразу после еды, ей предшествует изжога, часто сильная тошнота.
• Рвота часто бывает при заболеваниях жёлчного пузыря, реже — при заболеваниях печени. Рвота обычно связана с приёмом пищи, сопровождается болью.
• При жёлчнокаменной болезни, остром и хроническом холецистите, стриктурах желчевыводящих путей рвота усиливает болевой синдром.
• При ротавирусной инфекции — обычное дело, не приводит к облегчению.
• Синдром Маллори-Вейсса является следствием многократной сильной рвоты и сопровождается кровотечением.

В некоторых случаях по характеру рвоты можно определить причину её возникновения: рвота кровью (или тёмными кофейного цвета массами) может быть признаком желудочного кровотечения. Рвота непереваренной пищей, возникающая каждый раз после еды, чаще всего указывает на стеноз привратника желудка. Рвота жёлчью наблюдается при кишечно-желудочном рефлюксе. Характер по степени тяжести:

• Нет характера
• Съеденной пищей
• Жёлчью
• Застойным содержимым
• Гнойная
• Кишечным содержимым
• Кофейной гущей
• С появлением крови

возможные медицинские причины возникновения рвоты

Рвота является очень частым признаком желудочно-кишечных заболеваний, инфекционных, метаболических, эндокринных, сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений со стороны ЦНС и внутреннего уха.

Рвота нередко наблюдается у больных после хирургических операций, лучевой или химиотерапии.

В норме рвота может быть одним из ранних признаков беременности.

Также она может быть вызвана стрессом, страхом, болью, перееданием, алкогольным отравлением, употреблением некачественной пищи и сотен различных лекарственных препаратов.

Ниже приведены медицинские причины рвоты с указанием симптомов, которые могут сопутствовать тому или иному состоянию.

Возможные медицинские причины рвоты включают:

1. Недостаточность надпочечников: тошнота, диарея, анорексия, слабость, утомляемость, потеря веса, ортостатическая гипотензия, нерегулярный и слабый пульс, бронзовая кожа.

2. Аппендицит: тошнота, сильная боль в животе (в правом нижнем квадранте), дискомфорт в эпигастрии, кожная гипералгезия, анорексия, запор или диарея, тахикардия, повышение температуры.

3. Булимия (чаще у женщин от 18 до 30 лет). Рвоту больные вызывают самостоятельно. Типична чрезмерная худоба и болезненный страх набрать вес. Могут наблюдаться признаки дефицита витаминов и минералов.

4. Острый холецистит: тошнота, боль в правом верхнем квадранте (может отдавать в плечо и спину), повышение температуры, потливость.

5. Желчнокаменная болезнь: тошнота, сильные боли в правом верхнем квадранте и в эпигастрии (особенно после приема жирной пищи), метеоризм, жжение в желудке, тахикардия, беспокойство.

6. Холера: тошнота, внезапный и частый водянистый понос. При отсутствии лечения развивается дегидратация – жажда, слабость, мышечные спазмы, пониженный тургор кожи, гипотензия, тахикардия, уменьшенное выделение мочи. Дегидратация может приводить к смерти.

7. Цирроз печени: тошнота (ранний признак), анорексия, боль в животе, запор или диарея. Поздние признаки – желтуха и увеличение печени.

8. Внематочная беременность: тошнота и рвота, вагинальное кровотечение, боль и спазмы в нижней части живота.

9. Дисбаланс электролитов. Гипонатриемия, гипернатриемия, гипокалиемия и гиперкальциемия – обычные причины рвоты. Другие симптомы включают: тремор, аритмия, анорексия, слабость, припадки.

10. Инфекция, вызванная штаммом кишечной палочки E. coli O157:H7. Признаки включают: тошнота, кровавый понос, лихорадка, спазмы и боли в животе. Может развиться гемолитический уремический синдром.

11. Пищевое отравление: тошнота, диарея, повышение температуры, слабость, признаки интоксикации. Обычно возникает при употреблении пищи, загрязненной токсинами стафилококков, клостридий и др..

12. Рак желудка: тошнота, рвота со слизью или кровью, анорексия, дискомфорт в области желудка, хроническая диспепсия, потеря веса, анемия, слабость, кровь в кале.

13. Гастрит: тошнота, рвота со слизью или кровью, боль в эпигастрии, непереносимость многих видов пищи, метеоризм, иногда повышается температура.

14. Гастроэнтерит: тошнота, рвота (иногда не переваренной кровью), диарея, спазмы и боль в животе, урчание, иногда – повышение температуры.

15. Сердечная недостаточность: тахикардия, утомляемость, слабость, периферические отеки, бледность кожи.

16. Инфекция. Острая системная или локализованная инфекция может вызвать тошноту и рвоту. Другие симптомы обычно включают: жар, головная боль, слабость и утомляемость.

17. Гепатит: тошнота (ранний признак), слабость, боль в мышцах и суставах, головная боль, светобоязнь, анорексия, фарингит, кашель и лихорадка.

18. Сибирская язва (желудочно-кишечная форма): тошнота, анорексия, слабость, лихорадка, боль в животе. На поздней стадии – кровавый понос, рвота с кровью.

19. Листериоз (бактерия Listeria monocytogenes): тошнота, боль в животе, диарея, лихорадка, боль в мышцах. Возможно развитие менингита.

20. Ку-лихорадка (риккетсиоз): тошнота, рвота, озноб, жар, боль в груди, понос. Жар может длиться до 2 недель. Возможно развитие пневмонии и гепатита.

21. Тиф (риккетсиоз): жар, головная боль, боль в мышцах и суставах, слабость, внезапные приступы тошноты, сыпь на теле (иногда).

22. Hyperemesis gravidarum: непрекращающаяся рвота в первом триместре беременности. Рвотные массы содержат пищу, слизь, небольшое количество желчи; позднее могут быть цвета кофейной гущи. Другие симптомы: потеря веса, головная боль, делирий, возможна дисфункция щитовидной железы.

23. Повышенное внутричерепное давление: тошнота, нарушение сознания, триада Кушинга (гипертензия, брадикардия, нарушение дыхания), головная боль, повышенное пульсовое давление, нарушение движений, зрительные расстройства, изменения зрачков.

24. Обструкция кишечника: рвота (с желчью или фекалиями), боли и колики, запор. Тяжесть симптомов зависит от места и причины обструкции.

25. Лабиринтит: воспаление внутреннего уха вызывает головокружение, прогрессирующую потерю слуха, нистагм и выделения из уха (иногда).

26. Болезнь Меньера: внезапные, кратковременные приступы рвоты, головокружение, потеря слуха, звон в ушах, потливость, нистагм.

27. Ишемия кишечника: тяжелая рвота, очень сильная боль в животе (особенно после еды), запор или диарея, метеоризм, анорексия и др..

28. Метаболический ацидоз: тошнота, анорексия, диарея, дыхание Куссмауля.

29. Мигрень. Продромальные симптомы мигрени включают: тошнота, рвота, слабость, светобоязнь, чувствительность к звуку, нарушение зрения и парестезия.

30. Морская болезнь: тошнота, головная боль, головокружение, слабость, потливость, одышка. Болезнь всегда связана с укачиванием или монотонной вибрацией.

31. Инфаркт миокарда: тошнота, сильная боль за грудиной (отдает в руку, плечо, лопатку, челюсть или шею). Характерна одышка, бледная и липкая кожа, потливость, беспокойство, чувство страха.

32. Острый панкреатит: тошнота (ранний признак), постоянная и сильная боль в эпигастрии и левом верхнем квадранте (отдает в спину), анорексия, повышение температуры. В тяжелых случаях – тахикардия, гипотензия, беспокойство, холодная кожа конечностей.

33. Пептическая язва: жжение и боль в эпигастрии, особенно на голодный желудок, после приема алкоголя, кофе, острой пищи, аспирина. Может быть рвота с кровью и примесь крови в кале. Прием антацидов облегчает боль.

34. Перитонит: тошнота, боль в животе (в области воспаления), напряжение мышц живота, озноб, жар, гипотензия, тахикардия, слабость, бледность кожных покровов, потливость.

35. Преэклампсия (осложнение беременности): тошнота и рвота, быстрый набор веса, отечность, боль в эпигастрии, олигурия, головная боль, двоение в глазах, повышенное давление.

36. Заболевания почек. Цистит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь и другие урологические проблемы могут вызвать тошноту и рвоту. Сопутствующие симптомы зависят от конкретного заболевания.

37. Рабдомиолиз: тошнота, слабость мышц, мышечные боли, жар, темная моча. Частое осложнение – острая почечная недостаточность из-за избытка миоглобина в крови.

38. Тиреотоксикоз: тошнота, нервозность, потливость, непереносимость жары, потеря веса при повышенном аппетите, понос, тремор, тахикардия, экзофтальм, увеличение щитовидной железы.

39. Язвенный колит: тошнота, анорексия, озноб, жар, потеря веса. Характерный признак – наличие крови, гноя и слизи в кале.

40. Лучевая терапия или хирургические операции. Лучевая терапия может поражать слизистую оболочку желудка, вызывая тошноту, рвоту и дискомфорт. Иногда встречается послеоперационная рвота, особенно при операциях на брюшной полости.

Лекарства, которые, по данным американских специалистов, чаще всего связаны с возникновением рвоты:

1. Противоопухолевые препараты.
2. Препараты сульфата железа.
3. Препараты калия.
4. Сульфасалазин.
5. Эстрогенные препараты.
6. Некоторые антибиотики.
7. Средства для анестезии.
8. Опиоидные анальгетики.
9. Нестероидные противовоспалительные средства.
10. Сердечные гликозиды и теофиллин (в больших дозах).

Для определения причины рвоты важны такие характеристики, как частота, интенсивность, сопутствующие жалобы.

Желательно знать характер рвотных масс, поскольку они могут многое сказать о возможных причинах рвоты:

1. Рвота с примесью желчи (зеленовато-желтая): обструкция, например, из-за образования в двенадцатиперстной кишке.

2. Рвота с примесью крови (ярко-красная): возможно последствие гастрита или пептической язвы желудка (язвенной болезни).

3. Рвота с примесью крови (темно-красная): возможно последствие варикозного расширения вен желудка или пищевода.

4. Рвота с примесью крови (цвета кофейной гущи): переваренная кровь из-за незначительного кровотечения в желудке или двенадцатиперстной кишке.

5. Жгучие, горькие на вкус рвотные массы: избыток соляной кислоты в содержимом желудка (повышенная кислотность).

6. Не переваренная пища в рвотных массах: возможна обструкция из-за образования в желудке, пептическая язва желудка.

7. Коричневые рвотные массы с запахом фекалий: обструкция кишечника или инфаркт кишечника.

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

Рвота — причины, диагностика и лечение

Рвота — это непроизвольное рефлекторное извержение содержимого желудка, реже кишечника через пищевод, глотку, ротовую полость или носовые ходы. Физиологически рвотный рефлекс выполняет защитную функцию, обеспечивая удаление из организма токсических веществ и метаболитов. Наблюдается при отравлениях, кишечных инфекциях, заболеваниях ЖКТ, церебральной патологии, острых и терминальных состояниях, эндогенных интоксикациях и др. Диагностируется с помощью эндоскопии, УЗИ, рентгенографии, КТ, МРТ различных органов и систем, электрофизиологического исследования, лабораторных анализов. Для облегчения состояния пациента применяют седативные и противорвотные средства.

Общая характеристика

В момент рвоты больной испытывает неконтролируемое сокращение мускулатуры брюшного пресса и диафрагмы, приводящее к резкому выбросу желудочного, а в ряде случаев и кишечного содержимого. В выделяемых массах могут содержаться остатки непереваренной пищи, слизистые, кровянистые и желчные включения, другие патологические примеси. Зачастую приступу предшествует тошнота, обильное слюноотделение, слабость, потливость. Возможно головокружение, шаткость походки, учащенное сердцебиение. После эпизода рвоты во рту и иногда в носовых ходах остается кислый, горький, гнилостный привкус или запах.

Со стороны пациент выглядит растерянным, бледным, на лбу часто заметны капельки пота. Появление рвоты всегда стоит расценивать как угрожающее состояние, при котором необходим врачебный осмотр. Если после отхождения рвотных масс состояние больного улучшилось, визит к терапевту или семейному врачу может быть плановым. При возникновении неукротимой рвоты, выявлении в ней крови, желчи, слизи и каловых масс, сочетании симптома с гипертермией, интенсивной болью любой локализации, диареей, оглушенностью, дезориентацией и судорогами необходимо вызвать скорую помощь.

Механизм развития

Рвота является результатом сложной рефлекторной реакции, при которой неконтролируемое сокращение и расслабление различных групп мышц приводит к выбросу желудочного химуса. Рефлекс активируется при воздействиях на разные звенья нейронной цепи. Нейрорецепторы, стимулирующие рвотный центр, расположены в глотке, желудке, кишечнике, желчных протоках, брюшине, венечных и мезентериальных сосудах, ряде других органов. Их активацию вызывает раздражение слизистых токсинами бактерий, выделение биоактивных веществ, давление, спазм сосудов, другие висцеральные эффекты.

Импульсы от периферических рецепторов поступают по вагусным и симпатическим волокнам в рвотный центр продолговатого мозга. Нейроны ретикулярной формации также могут активироваться при прямом влиянии токсических веществ на хемочувствительную зону дна четвертого мозгового желудочка, увеличении внутричерепного давления. Реже рвотный рефлекс запускается импульсацией от вестибулярного аппарата, воздействием психических стимулов или интенсивной болью любого происхождения.

Двигательная часть рефлекторной дуги представлена V, IX, X парами черепно-мозговых нервов, иннервирующими мягкое небо, гортань, глотку, пищевод, желудок и диафрагму, спинномозговыми нервами, обеспечивающими сокращение поперечнополосатых межреберных мышц и мускулатуры передней стенки живота. Поскольку рвотный центр расположен рядом с кашлевым, сосудодвигательным, дыхательным и другими вегетативными центрами, их одновременная активация вызывает гиперсаливацию, падение АД, побледнение и иные парасимпатические реакции.

При поступлении эфферентных импульсов на фоне глубокого вдоха диафрагма опускается, надгортанник закрывает вход в дыхательные пути, поднимаются гортань и небо, предотвращая заброс химуса в трахею, бронхи и легкие. Напряжение диафрагмальных и брюшных мышц на фоне сжатия привратника и расслабления кардии обеспечивает повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, что завершается приступом рвоты. При некоторых состояниях происходят антиперистальтические движения кишечной стенки, из-за чего содержимое кишечника попадает в желудок, а затем и в рвотные массы.

Классификация

При систематизации клинических вариантов симптома учитывают его связь с заболеваниями ЖКТ, кратность проявления, механизм развития, особенности рвотных масс. Рвоту, связанную с болезнями пищеварительного тракта, называют первичной, возникшую на фоне других патологических состояний — вторичной. В зависимости от ведущего механизма развития выделяются:

• Центральная рвота. Наблюдается при наличии церебральной патологии (воспалений мозгового вещества и оболочек, повышении внутричерепного давления при травмах головы, опухолях головного мозга). При неврозах, панических атаках, мигрени, гипертермии симптом связан с дисфункцией центральных звеньев вегетативной регуляции. Зачастую возникает повторно и не облегчает состояние больного.
• Гемотоксическая рвота. Обусловлена раздражением рецепторной зоны продолговатого мозга при циркуляции в крови различных экзо- и эндотоксинов. Обнаруживается при отравлениях медикаментами, ядовитыми продуктами и реагентами. Является неблагоприятным признаком интоксикации при наличии тяжелых и терминальных состояний (злокачественных опухолей, почечной, печеночной недостаточности).
• Рефлекторная рвота. Вызвана раздражением висцеральных рецепторов дуги рвотного рефлекса в различных органах и тканях. Наиболее часто развивается при патологии ЖКТ, но может провоцироваться патологической афферентацией при заболеваниях ЛОР-органов, сердца, легких, бронхов и женской репродуктивной сферы. Вариантами рефлекторной рвоты являются психогенная и вестибулярная.

Симптом может появляться однократно (обычно на фоне пищевых погрешностей, отравлений, кишечных инфекций), многократно (несколько раз в течение короткого времени вплоть до неукротимой рвоты при тяжелых интоксикациях и церебральных расстройствах), периодически (при заболеваниях ЖКТ, другой хронической патологии). С диагностической точки зрения важно учитывать характер рвотных масс. По особенностям примесей различают варианты рвоты непереваренной пищей, кровью (алой и цвета кофейной гущи), желчью, пенистой слизью, содержимым кишечника.

Причины рвоты

Причины рвоты желчью

Рвотные массы с примесью желчи имеют зеленоватый цвет, после рвоты во рту ощущается горький привкус, на языке остается желто-зеленый налет. Рвота желчью может являться признаком следующих патологических состояний:

Причины рвоты пищей

Тошнота и рвотные позывы могут возникать через различные периоды времени после еды. В рвотных массах хорошо различимы остатки съеденного. Наиболее частые причины рвоты пищей:

• Отравления: пищевая токсикоинфекция, сальмонеллез, эшерихиоз и др.
• Заболевания желудка: острый гастрит, пилоростеноз, новообразования.
• Поражение пищевода: различные варианты дискинезии, врожденный или приобретенный стеноз, язвенные дефекты.
• Другая гастроэнтерологическая патология: стеноз двенадцатиперстной кишки, синдром приводящей петли.

Причины рвоты с кровью

Рвотные массы типа «кофейной гущи» или с примесью свежей крови всегда указывают на кровотечение из ЖКТ. Рвота с кровью встречается при следующих заболеваниях пищеварительного тракта:

• Язвенная болезнь: кровотечение из дна язвы, синдром Золлингера-Эллисона.
• Гастриты: эрозивный, геморрагический.
• Патология гастродуоденальной зоны: дивертикулы, острое расширение желудка, эрозивный бульбит.
• Опухоли желудка.
• Болезни пищевода: синдром Меллори-Вейса, острый эзофагит, эзофагеальный рак.
• Портальная гипертензия: кровотечение из варикозно расширенных вен.
• Осложнения фармакотерапии: длительный прием НПВС, антикоагулянтов, кортикостероидов.
• Редкие причины: геморрагические синдромы, нейротоксикоз, обильные носовые кровотечения.

Причины рвоты беременных

Тошнота и рвота у беременных может возникать как по причине самой гестации и происходящих в организме изменений, так и в случае развития различных патологий. Возможные причины:

Причины каловой рвоты

Рвота кишечным содержимым — всегда признак хирургической патологии, требующей неотложного реагирования. Каловая рвота может возникать при следующих состояниях:

• Кишечная непроходимость: обтурационная и странгуляционная формы.
• Терминальная стадия перитонита.
• Кишечно-желудочные свищи.

Диагностика

Развитие рвоты чаще всего обусловлено заболеваниями желудочно-кишечного тракта, поэтому комплексным обследованием занимается врач-гастроэнтеролог. Диагностический поиск предполагает изучение структурно-функциональных особенностей пищеварительной системы, исключение сопутствующих патологий. Наиболее информативны для установления причин рвоты:

• Эндоскопия. С помощью метода визуализации слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ специалист может увидеть воспалительные изменения, очаги деструкции эпителия, объемные новообразования. При необходимости во время эндоскопии проводится биопсия отдельных участков слизистой для последующей цитоморфологической диагностики.
• Рентгенологические методы. Рентгенография с контрастированием высоко информативна при органических заболеваниях, которые часто проявляются рвотой. На снимках можно обнаружить деформацию контуров пищевода или желудка, патологические тени. По скорости продвижения контраста судят о моторной функции пищеварительного тракта.
• Ультразвуковое исследование. Обзорное УЗИ брюшной полости назначается всем пациентам с диспепсическими расстройствами в качестве скринингового метода. Сонография позволяет выявить неспецифические признаки воспалительного процесса, изменения в органах гепатобилиарной системы. Метод применяется для диагностики патологий ЖКТ у беременных на любом сроке.
• Манометрия пищевода. Измерение эзофагеального давления выполняется для исключения дискинезий и нарушения работы мышечных сфинктеров, как основной причины рвоты. При подозрении на гиперацидные заболевания желудка назначают суточную рН-метрию. Внутрипищеводное определение рН показано для верификации ГЭРБ.
• Лабораторные анализы. В копрограмме можно обнаружить характерные изменения: непереваренные компоненты пищи, присутствие фекальной эластазы. Бакпосев каловых масс рекомендован для исключения кишечных инфекций. Также оценивают показатели биохимического анализа крови: острофазовые белки, уровни билирубина и печеночных ферментов.

При поражении гепатобилиарной системы рекомендовано дуоденальное зондирование с микроскопическим исследованием желчи, прицельное УЗИ печени и желчного пузыря. Если рвота вызвана инфекционным процессом, проводят серологические реакции для определения вида возбудителя и количества специфических антител. Для обследования беременных женщин обязательно привлекают гинеколога. После исключения всех органических причин может потребоваться исследование вегетативной нервной системы.

Лечение

Помощь до постановки диагноза

Уменьшить неприятные ощущения и количество рвотных позывов можно при помощи диетотерапии: больным рекомендуют отказаться от жирных блюд, большого количества сдобной выпечки, копченостей. Для снижения нагрузки на ЖКТ пищу нужно принимать 5-6 раз в день, маленькими порциями. Допустимо использование растительных средств (зеленого чая, отваров ромашки и мяты), энтеросорбентов. Повторная рвота, сочетающаяся с болями в животе или другими симптомами, является показанием для посещения врача, который установит ее причину и подберет оптимальную схему лечения.

Консервативная терапия

После верификации причины рвоты больным назначается комплексное лечение с использованием медикаментозных препаратов, физиотерапии и диетотерапии. Врачебная тактика предполагает применение лечебного питания, перечень разрешенных продуктов зависит от заболевания. При патологиях поджелудочной железы для создания функционального покоя органа иногда советуют голодание в течение нескольких дней. Для лечения пациентов с жалобами на рвоту показаны следующие группы препаратов:

• Прокинетики. Средства, ускоряющие моторику ЖКТ, стимулируют прохождение пищи по кишечнику, уменьшают растяжение желудка и снижают частоту рвотных позывов. Благодаря повышению тонуса нижнего сфинктера пищевода прокинетики используются для терапии рвоты при ГЭРБ и эзофагеальных дискинезиях.
• Антисекреторные препараты. Рвотные позывы могут возникать при раздражении желудочной слизистой соляной кислотой, поэтому для ее нейтрализации применяют блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы. Средства назначаются при длительном приеме НПВС для предотвращения кровавой рвоты.
• Антибиотики. Препараты с антибактериальными свойствами показаны при рвоте, обусловленной тяжелыми кишечными инфекциями. Терапию подбирают эмпирически с учетом предполагаемого возбудителя, после получения результатов бактериологического посева проводят коррекцию схемы лечения.
• Ферментные препараты. Лекарственные средства, которые содержат пищеварительные ферменты, улучшают процессы переваривания пищи. Благодаря этому уменьшается частота отрыгивания тухлых рвотных масс при хроническом панкреатите, патологиях билиарного тракта.
• Противорвотные средства. Сильнодействующие лекарства, которые влияют на рвотный центр в головном мозге, показаны при многократной мучительной рвоте. Медикаменты обладают выраженными побочными эффектами, поэтому используются только в тяжелых ситуациях.

Хирургическое лечение

Многократная рвота желчью или кишечным содержимым может служить симптомом острых хирургических болезней ЖКТ, что требует проведения экстренного оперативного вмешательства. Тип операции зависит от конкретного заболевания: могут выполняться санация и дренирование брюшной полости, резекция участка кишки, устранение кишечной непроходимости, холецистэктомия. При декомпенсированном пилоростенозе рекомендована пилоропластика. При онкопатологии хирургический метод комбинируют с лучевой терапией и химиопрепаратами.

Рвота пищей — причины, диагностика и лечение

Рвота пищей — это сложный рефлекторный акт, при котором происходит выделение желудочного сока с частично ферментированными пищевыми массами через рот в результате повышения давления мышц ЖКТ и диафрагмы. Симптом часто сочетается с тошнотой, болями в животе, неустойчивостью стула. Рвота возникает при органических и функциональных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта, но иногда имеет физиологическое происхождение. Для выявления предпосылок нарушения проводят УЗИ, рентгенографию, эндоскопию, манометрию, лабораторные анализы. Для купирования симптома применяют прокинетики, сорбенты.

Причины рвоты пищей

В большинстве случаев появление симптома вызвано различными морфологическими или функциональными нарушениями работы пищеварительной системы. К физиологическим причинам относят переедание, которое сопровождается растяжением желудочной стенки и рефлекторным возбуждением рвотного центра в продолговатом мозге. Симптом чаще провоцируется употреблением большого количества тяжелой пищи со спиртными напитками. Рвота пищей также служит одним из проявлений токсикоза первой половины беременности.

Пилоростеноз

Рвота съеденной пищей является частым симптомом сужения перехода между желудком и двенадцатиперстной кишкой, которое бывает как врожденным, так и связанным с органическими поражениями гастродуоденальной зоны. При пилоростенозе происходит длительная задержка химуса в желудке, что вызывает перерастяжение органа. Нервные импульсы от рецепторов передаются преимущественно через блуждающий нерв в специфический центр головного мозга, который запускает последовательный рвотный акт.

Частота приступов рвоты зависит от тяжести стеноза. При легкой и умеренной степени сужения пилорического сфинктера проявление наблюдается один раз в несколько дней. При декомпенсированном пилоростенозе антиперистальтические сокращения возникают после каждого приема пищи. Рвотные массы имеют тухлый запах. Характерна постоянная тяжесть и тупые боли в эпигастрии, чувство распирания в желудке, вздутие живота. При длительном течении болезни прогрессирует истощение вплоть до полной кахексии.

Отравления

Диспепсические расстройства являются основными симптомами пищевой токсикоинфекции, спровоцированной употреблением некачественных продуктов, зараженных стафилококками, энтеробактериями и другими возбудителями. Приступ рвоты наступает через пару часов после приема пищи и сочетается с диареей, схваткообразными абдоминальными болями, признаками общей интоксикации. Возбуждение рвотного центра вызвано массивным воздействием токсинов, важную роль играет прямое раздражающее действие микробов на слизистую желудка.

Гастриты

Появление рвоты пищей более характерно для острого гастрита, который сопровождается выраженными органическими изменениями желудочной слизистой. Симптом у большинства пациентов возникает сразу после употребления пищи из-за раздражения нервных окончаний. Типично сочетание рвотного акта с резкими болями в эпигастральной зоне, постоянной тошнотой и отрыжкой воздухом. Рвотные массы могут содержать примеси слизи и желчи. Также наблюдается диарея до 7-10 раз в сутки, которая иногда приводит к обезвоживанию организма.

Гастродуоденальные болезни

При заболеваниях желудка и 12-перстной кишки рвота носит рефлекторный характер, ей предшествует тошнота. Симптом вызван избыточной стимуляцией центра продолговатого мозга по волокнам блуждающего, диафрагмального нервов. Многие больные отмечают улучшение самочувствия после выделения рвотных масс, поэтому иногда самостоятельно вызывают рвоту. Типичны жалобы на боли в животе, метеоризм, диарею, запор. Рвотой желудочным химусом с пищей проявляются:

• Гастропарез. Снижение сократительной способности желудочных мышц предрасполагает к появлению антиперистальтических сокращений, которые вызывают рвотный акт с выделением большого количества пищи. Пациенты жалуются на тошноту после еды, чувство переполнения в эпигастрии, отрыжку воздухом или тухлым. Многократная рвота отмечается при тяжелой степени расстройства, когда химус застаивается в желудке в течение нескольких дней.
• Острое расширение желудка. Клиническая картина болезни развивается остро вследствие нарушения иннервации желудочной стенки. Отмечаются резкие боли в эпигастральной области, которые сочетаются с тошнотой, икотой. Наблюдается неукротимая рвота с выделением желудочного содержимого с пищей (до 8 л в сутки), затем в рвотных массах может появляться желчь. Рвотный акт происходит без приложения волевых усилий, не приносит облегчения.
• Стеноз двенадцатиперстной кишки. Срыгивание съеденной пищей свидетельствует о декомпенсированном состоянии, когда желудочные мышцы не справляются с большим объемом химуса, поступившего в результате дуодено-гастрального рефлюкса. Вероятны другие диспепсические расстройства: тошнота после еды, отрыжка тухлым, иногда больные жалуются на изжогу. Характерен болевой синдром, чувство тяжести в желудке.
• Синдром приводящей петли. При этом варианте болезней оперированного желудка частично переваренный химус скапливается в слепом отделе кишки, состояние усугубляется усиленной секрецией кишечного сока. При значительном расширении кишечника начинается дуоденостаз, который осложняется еюногастральным рефлюксом с обильной рвотой съеденной пищей. Как правило, нарушается общее состояние, нарастает интоксикация.
• Новообразования. Рвота пищей чаще происходит при локализации опухолей в пилорической части, когда они затрудняют прохождение химуса в нижележащие отделы пищеварительного тракта. Доброкачественные образования развиваются малосимптомно, клинические признаки проявляются только при больших размерах полипа. При злокачественных опухолях рвотные массы содержат примеси крови, в тяжелых ситуациях начинается рвота «кофейной гущей».

Функциональная диспепсия

Неорганические расстройства желудка отличаются полиморфностью клинических признаков, их быстрым появлением и исчезновением. Диспепсическим симптомам обычно предшествуют погрешности в диете, стрессовые ситуации. Типична привычная рвота, наступающая внезапно и связанная с воздействиями высших нервных структур на продолговатый мозг. Кроме отрыгивания пищи возможен метеоризм, тяжесть в эпигастрии, неустойчивость стула. На фоне диспепсических симптомов часто проявляются симптомы вегетососудистой дистонии.

Патологии пищевода

В патогенезе пищеводной рвоты большое значение имеют нарушения координации сокращений сфинктеров и гладкомышечного слоя, а также механические препятствия, затрудняющие продвижение пищи. Различают ранний рвотный акт, происходящий непосредственно во время еды и вызванный механической обструкцией, и поздний как проявление функциональных изменений работы мышечных сфинктеров. Симптом сочетается с дисфагией, болями за грудиной. Наиболее часто к появлению рвоты приводят:

• Стеноз пищевода. В случае врожденного стеноза симптомы в виде регургитации нествороженного молока выявляются уже в первые дни жизни. При приобретенном сужении первым признаком является дисфагия сначала твердой пищи, а затем полужидкой и жидкости. Задержка пищевого комка над местом стеноза и расширение органа провоцирует рвоту. Попадание частиц в дыхательные пути предрасполагает к приступам кашля, одышке, удушью.
• Дивертикулы пищевода. Формирование мешковидного выпячивания стенки чаще происходит у пожилых людей, которые зачастую страдают другими патологиями ЖКТ. В образовании накапливается пища, которая затем выделяется при рвотном акте. Для дивертикула патогномонично наличие загрудинных болей, неприятного запаха изо рта, отрыжки тухлым. Из-за улучшения состояния после рвоты многие больные вызывают ее искусственно.
• Дискинезия. Регургитация только что съеденной пищи возможна при любых нарушениях сократительной активности эзофагеальной мускулатуры. Симптом чаще возникает при гипомоторной дискинезии с длительной задержкой пищевых масс на входе в желудок. Кроме рвоты определяются расстройства глотания, причем при функциональных нарушениях пациенты испытывают трудности с проглатыванием жидкостей, а твердая пища проходит без проблем.
• Ахалазия кардии. При нарушениях иннервации нижних пищеводных отделов рефлекторно закрывается кардиальный сфинктер, что затрудняет прохождение пищи в желудок. Пищевод расширяется, развивается застой пищевых масс. Это приводит к регургитации из-за сокращения пищеводных мышц и проявляется обильным срыгиванием «полным ртом». У пациентов отмечается дисфагия при приеме как жидкой, так и твердой пищи.
• Язвенный дефект. Для поражений эзофагеальной слизистой оболочки патогномонично появление резких загрудинных болей, изжоги сразу после еды. На высоте боли начинается рвота, которая приносит облегчение. В выделяемых массах помимо съеденной пищи обнаруживают примеси крови, свидетельствующие о кровотечении из язвы. При продолжительном течении заболевания наблюдается значительная потеря массы тела вплоть до кахексии.

Обследование

Рвота пищей часто является признаком наличия функциональных или органических заболеваний пищеварительной системы, поэтому проведением диагностики занимается врач-гастроэнтеролог, а исследования направлены на комплексное изучение состояния ЖКТ. Применение инструментальных методов обследования позволяет установить первопричину рвоты, лабораторные анализы назначают для подтверждения диагноза. В диагностическом плане наиболее ценными являются:

• Эндоскопическое исследование. С помощью ЭГДС визуализируется состояние пищеводной, желудочной и дуоденальной слизистой. Метод позволяет выявить объемные новообразования, стриктуры и рубцовые деформации пищеварительного канала. В сомнительных случаях дополнительно рекомендуется биопсия патологических очагов для дальнейшего гистологического исследования.
• Рентгенография. Высокоинформативным является метод рентгенологической визуализации с применением перорального контрастного вещества — он помогает оценить характер, слаженность работы желудочных и пищеводных сфинктеров, определить скорость продвижения пищи по ЖКТ. Рентгенография также необходима для обнаружения органических поражений.
• Ультразвуковое исследование. УЗИ брюшной полости принадлежит к группе быстрых неинвазивных методов, которые назначаются для скринингового обследования гастроэнтерологических больных и выбора дальнейшей тактики. По показаниям после обзорной сонографии выполняют прицельное УЗИ отдельных органов для обнаружения патологических изменений.
• Манометрия пищевода. При возможном пищеводном происхождении рвоты обязательно измеряют давление в разных частях органа. Обычно проводят исследование сокращений верхнего и нижнего гладкомышечных сфинктеров, а также оценку давления в теле пищевода. При необходимости исследование дополняют антродуоденальной манометрией.
• Бактериологические исследования. Диспепсические симптомы возможны при различных кишечных инфекциях. С целью исключения этой группы заболеваний необходим посев кала и рвотных масс на питательные среды, что позволяет выявить основных возбудителей. При подтверждении инфекционной этиологии процесса дополнительно исследуют кровь на антитела.

При вероятной связи рвоты съеденными продуктами с нарушениями кислотопродуцирующей функции желудка целесообразно измерение кислотности желудочного сока и количества свободной соляной кислоты. Показан биохимический анализ крови для определения уровня амилазы, липазы, концентрации гастрина, пепсиногена. При отсутствии органических поражений пищеварительных органов назначается неврологический осмотр для исключения функциональных расстройств.

Симптоматическая терапия

Если рвота возникает разово или эпизодически и спровоцирована перееданием, она не требует специфического лечения. Для снижения нагрузки на пищеварительную систему после обильных застолий желательно несколько дней употреблять легкоусвояемую низкокалорийную пищу, воздержаться от приема жирных мясных блюд, копченостей. При подозрении на пищевое отравление следует промыть желудок, принять сорбенты. При патологиях ЖКТ необходима комплексная терапия основной болезни.

До постановки точного диагноза для уменьшения неприятной симптоматики можно использовать медикаменты: прокинетики, антихолинергические препараты. Нельзя самостоятельно принимать сильные противорвотные средства, поскольку это может быть опасно для здоровья. Многократная рвота пищей, которая сопровождается нарушением общего состояния, повышением температуры тела, появлением в жидких рвотных массах патологических примесей крови или желчи является показанием к немедленному обращению за медицинской помощью.

Почему появляется рвота кислым и как ее лечить?

Рвота кислым содержимым является достаточно распространенным симптомом заболеваний пищеварительного тракта. Ее появление и усиление характерно для патологии желудка.

Причины возникновения

Основными заболеваниями, провоцирующими ее появление, являются:

1. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
2. Синдром Золлингера-Эллисона.
3. Хронический гастрит.
4. Стеноз привратника в стадии декомпенсации.
5. Бактериальные и вирусные заболевания.

Все данные заболевания, за исключением стеноза привратника, протекают с увеличением продукции желудочного сока, что приводит к повышению кислотности в просвете желудка. Сама по себе рвота – сложный рефлекторный акт, который контролируется продолговатым мозгом. Обычно под рвотой понимают извержение желудочного содержимого в ротовую или носовую полость. Не стоит путать ее с тошнотой, так как тошнота является предпосылкой рвотного рефлекса и обычно расценивается как состояние дискомфорта в брюшной полости.

Вернуться к оглавлению

Рвота при язвенной болезни

Язва желудка может локализоваться в любом его отделе. Ее развитие обусловлено двумя взаимозависимыми механизмами. Первый из них – защитный, под воздействием негативных факторов (горячая пища, крупные куски, попадание хеликобактера) провоцирует снижение синтеза защитной слизи, обволакивающей поверхность слизистой желудка. Второй механизм – увеличение кислотности, зависит от тех же факторов, что приводят к снижению защитных свойств. В результате этого наблюдается увеличение кислотности желудочного сока за счет повышенной секреции соляной кислоты.

Развивается так называемый синдром раздраженного желудка, который приводит к стимуляции вегетативных нервных волокон, раздражению рвотного центра, передаче нервных импульсов к диафрагме и мышцам пресса и впоследствии к рвоте. Характерная особенность рвоты при язвенной болезни – кислое содержимое, причем сама рвота не приносит облегчения. Она появляется практически сразу после приема пищи (до 10 минут).

Вернуться к оглавлению

Рвота при стенозе привратника и хроническом гастрите

Стеноз привратника характеризуется сужением выходного отверстия, ведущего из желудка в 12-перстную кишку. Из-за этого возникает механическая преграда при эвакуации желудочного содержимого из его полости. Начинают образовываться волны обратной перистальтики, что способствует току переваренной пищи и желудочного сока в обратном направлении.

Рвотные массы могут содержать непереваренные компоненты пищи, но чаще всего они представлены жидкой консистенцией. При появлении данного симптома необходима консультация хирурга, так как состояние является в некоторой степени жизнеугрожающим.

Хронический гастрит с гиперсекрецией представляет собой хроническое воспаление клеток слизистой оболочки желудка, сопровождающееся повышенным кислотообразованием обкладочными клетками (в медицине чаще встречается под названием хронического гастрита В типа или гастрита, ассоциированного с хеликобактер пилори).

Данное заболевание сопровождается длительными голодными болями. Развивается рвота с кислотой. Чаще всего проявляет себя в ночное время и обычно после удаления содержимого желудка приносит определенное облегчение. Беспокоит пациентов длительное время и требует продолжительного наблюдения и грамотной терапии.

Вернуться к оглавлению

Рвота при инфекционных заболеваниях

Наиболее частой причиной развития рвоты кислым являются пищевые токсикоинфекции. Причина их развития – попадание микроорганизмов в пищевые продукты, образование некоторых метаболитов и отравление данными веществами при потреблении пищи. Для большинства ПТИ характерно быстрое развитие симптоматики (через несколько часов) и ее бурное прогрессирование: вначале имеется тошнота, которая впоследствии сопровождается рвотой. Рвотные массы водянистые, с жидкостью в большом количестве, которая образуется вследствие поражения микроорганизмом начальных отделов тонкого кишечника, нарушением естественных физиологических процессов, протекающих в поверхностных клетках слизистой оболочки и увеличенной экскрецией внутриклеточной и внутрисосудистой жидкости.

Рвота повторяется несколько раз до полной эвакуации желудочного содержимого, которое включает в себя токсины микроорганизмов и приносит значительное облегчение.

Вернуться к оглавлению

Синдром Золлингера-Эллисона

При данном заболевании наблюдается развитие опухоли в поджелудочной железе, которая продуцирует большое количество гастрина – естественного стимулятора желудочной секреции. При его повышенном количестве увеличивается и содержание соляной кислоты. Механизм рвоты такой же, как и при развитии язвенной болезни желудка. Рвота не купируется противорвотными препаратами и требует хирургического вмешательства.

Кроме заболеваний пищеварительного тракта, рвота может появляться и при болезнях других органов. Чаще всего она возникает при черепно-мозговых травмах (повторяется несколько раз и не приносит видимого облегчения), тяжелых мозговых инсультах. Рвота кислым может указывать на снижение тонуса желудка и чрезмерное переедание (такая рвота считается физиологической и не требует вмешательства квалифицированных специалистов).

Вернуться к оглавлению

Что делать при развитии данной симптоматики?

Все вышеуказанные заболевания требуют тщательного инструментального и лабораторного обследования. Необходимо определить причину развития рвоты и устранить ее.

Чаще всего добиться излечения можно при помощи грамотной коррекции режима питания и составления правильной диеты.

Пациентам с язвенной болезнью строго запрещается употреблять в пищу острое, соленое, копченое, так как данные продукты не только провоцируют рвоту, но и способствуют прогрессированию распространения язвы и ее прободения или озлокачествления. Такие больные находятся под наблюдением у гастроэнтерологов, а при появлении симптомов прободения язвы или кровотечения из нее переводятся в хирургические отделения или отделения интенсивной терапии для проведения квалифицированного лечения и восстановления функций организма.

Синдром Золлингера-Эллисона и стеноз привратника необходимо лечить только в специализированных хирургических и онкологических отделениях, так как единственным путем устранения причины рвоты является операция (удаление опухоли при аденоме поджелудочной железы и реконструктивная операция при стенозе).

Пищевые токсикоинфекции лечатся в отделениях инфекционных больниц и в большинстве случаев не требуют специализированного медикаментозного лечения. Все мероприятия сводятся к промыванию желудка, использованию адсорбентов (активированный уголь) и постановке клизм. Обычно данных мероприятий хватает для полного излечения.

Хронический гастрит лечится консервативным путем, а медикаментозная терапия сводится к использованию антибиотиков, к которым чувствительна бактерия хеликобактера; гастропротекторов для защиты слизистой оболочки от воздействия агрессивных факторов желудочного сока, а также антацидов – медикаментозных средств, способствующих нейтрализации чрезмерных количеств соляной кислоты.

Важно помнить, что с появлением рвоты, имеющей кислый привкус, необходимо срочно обращаться к врачу для установления точного диагноза и назначения соответствующего лечения.

Тошнота и рвота в гастроэнтерологической практике | Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т.

Рвота представляет собой сложный рефлекторный акт, в результате которого содержимое желудка и начальных отделов кишечника извергается через рот наружу.

Рвоте часто предшествует тошнота — неприятное, безболезненное ощущение в надчревной области, нередко сопровождающееся вегетативно-сосудистыми реакциями: побледнением кожных покровов, общей слабостью, головокружением, гиперсаливацией, учащенным дыханием, артериальной гипотензией, сердцебиением. Тошнота нередко сопровождается отказом от приема пищи (анорексией). В рвотном акте принимает участие та же мускулатура, что и в акте глотания, но при этом ее перистальтика противоположно направлена. Особенностями механизма рвоты являются, в частности, сокращения желудка при закрытом привратнике, “антиперистальтические” движения пищевода с раскрытием кардии; кроме того, важную роль играют сокращения диафрагмы и мышц передней брюшной стенки.
Рвоту необходимо отличать от срыгивания и регургитации. Срыгивание может предшествовать рвоте; может быть связано с физическими нагрузками и ритмом дыхания. Срыгивание, как правило, не ведет к опорожнению кишечника через рот. Регургитация — возврат проглоченной пищи в ротовую полость, без характерных для рвоты запахов.
Регуляция рвотного рефлекса осуществляется с участием многообразных нервно-рефлекторных звеньев. Основным афферентным путем рефлекторной дуги являются чувствительные волокна блуждающего нерва. Центр рвоты, расположенный в продолговатом мозге вблизи чувствительного ядра блуждающего нерва, входит в состав сетчатой формации и координируется влияниями, поступающими из коры большого мозга, вестибулярного лабиринта и мозжечка. Эфферентным путем рвотного рефлекса служат диафрагмальный и блуждающий нервы, принимают участие следующие нейротрансмиттеры: дофамин, гистамин, ацетилхолин, опиаты, серотонин, g-аминомасляная кислота, субстанция Р.
Рвотный центр не отвечает непосредственно на гуморальную стимуляцию. Borison и Wang обнаружили вторую область, участвующую в акте рвоты — “хеморецепторную триггерную зону”. Расположенная в дне четвертого желудочка головного мозга, снаружи гематоэнцефалического барьера, она активируется гуморальными воздействиями, но не отвечает на электрическую стимуляцию. Возбуждение хеморецепторной триггерной зоны не способно вызвать рвотный рефлекс самостоятельно, а только посредством стимуляции рвотного центра.
Провоцирующие воздействия, приводящие к возникновению рвоты, и варианты реализации рвотного рефлекса многообразны. В соответствии с этим выделяют следующие основные механизмы развития рвоты: нервно-рефлекторный, центральный, условнорефлекторный, рвоту беременных.
Наиболее часто тошнота и рвота развиваются по нервно-рефлекторному пути и являются результатом возбуждения центра рвоты под влиянием импульсов, поступающих по чувствительным волокнам блуждающего нерва из пищевода, желудка, кишечника, желчных и мочевыводящих путей, матки, брюшины в ответ на растяжение стенок этих органов или воздействие некоторых веществ (например, сульфата меди, серотонина, простагландинов, свободных радикалов). Рецепторы блуждающего нерва в слизистой оболочке верхних отделов пищеварительного тракта (глотки, нижнего отрезка пищевода, привратниковой области желудка, 12-перстной и начальных отделов тощей кишки) характеризуются наиболее низким порогом раздражения. В этой связи, нарушения двигательной функции пищевода, желудка и начальных отделов тонкой кишки, сопровождающиеся нарушением процесса эвакуации пищи, способствовуют появлению тошноты и рвоты.
Рвота центрального происхождения может развиваться при токсическом воздействии на центр рвоты (отравлении угарным газом, препаратами наперстянки, апоморфином, химиотерапии, алкалозе, инфекциях), при его механическом раздражении (сотрясении мозга, кровоизлиянии, воспалении мозговых оболочек, повышении внутричерепного давления), ишемии (нарушении кровообращения в вертебробазилярном бассейне). При рвоте на фоне повышения внутричерепного давления характерно наличие головных болей, светобоязнь и отсутствие тошноты. Возникновение тошноты более тесно связано с нарушением перистальтики желудка и кишечника. К рвоте центрального происхождения можно отнести и случаи ее возникновения под влиянием патологических импульсов, поступающих из органа слуха и равновесия (при поражении лабиринта внутреннего уха, болезни движения — “кинетозе” или при интенсивном раздражении).
К многочисленным периферическим зонам, из которых к центру рвоты могут поступать афферентные сигналы, относится и сердце. У больных с тяжелой сердечной недостаточностью, при приступах сердечной астмы, может также наблюдаться рвота, по-видимому, смешанного (центрального и рефлекторного) происхождения.
Привычная условнорефлекторная рвота, имеющая, по сути, корковое происхождение, чаще отмечается у женщин и детей. В данной ситуации сигналы поступают из высших нервных центров в ответ на неприятный запах, вкус, зрительные и словесные образы, эмоциональные переживания, стрессовые ситуации. Не имея в своей основе каких-либо анатомических изменений органов пищеварения или нервной системы, условнорефлекторная рвота может достигать степени неукротимой.
Рвота беременных развивается под влиянием эндокринных сдвигов, не исключается участие импульсов, поступающих из гипоталамуса, гипофиза и беременной матки.
В своей практике гастоэнтерологу наиболее часто приходится встречаться с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сопровождающимися тошнотой и рвотой нервно-рефлекторного происхождения. К данному разряду относится широкий спектр органических поражений, в частности, острые и хронические гастриты, язвенная болезнь и ее осложнения (стенозы привратника), эзофагиты, острые токсикоинфекции, хроническая кишечная непроходимость, желчнокаменная болезнь (печеночная колика), хронический панкреатит, злокачественные поражения желудка и поджелудочной железы, послеоперационные синдромы при нарушении гастроинтестинальной моторики. Причиной нервно-рефлекторной тошноты и рвоты может быть стимуляция проводящих путей блуждающего нерва при стоматитах и фарингитах, кашле, воздействии мокроты.
При острых гастритах пациента беспокоит чувство тяжести, полноты в подложечной области, тошнота и рвота. Эти симптомы развиваются на фоне наблюдающихся расстройств моторики желудка: спазма привратника и гипотонии тела.
При хроническом гастрите типа В и язвенной болезни патогенетическую роль в развитии болевого синдрома и рвоты играет кислотно-пептический фактор. Рвота, как правило, возникает на высоте болей и приносит облегчение. Механизм рвоты способствует удалению раздражающего фактора — желудочного сока, и рвота носит характер “раздражительной”.
При стенозе привратника и эозинофильном гастрите с поражением выходного отдела желудка наблюдается редкая рвота (1 раз в день — несколько дней, в зависимости от выраженности стеноза). В этих условиях она обусловлена механическим растяжением стенок желудка и носит характер “опорожняющей”.
При острых токсикоинфекциях и вирусных гастроэнтеритах преобладающим механизмом развития тошноты и рвоты являются нарушения моторики желудка и начальных отделов тонкой кишки, а также гиперсекреция в результате воздействия микробных токсинов.
Хроническая кишечная непроходимость может быть обусловлена как наличием патологических изменений, приводящих к сужению просвета кишечника (обструкция), так и расстройством кровоснабжения, иннервации и вторичным, функциональным, нарушением моторики желудка (гастропарез) и кишечника (интестинальная псевдообструкция). Кишечная псевдообструкция наиболее часто осложняет течение системной склеродермии, сахарного диабета, гипотиреоза, наследственных полинейропатий (в частности, семейной амилоидной полинейропатии) и др. Для кишечной непроходимости характерна упорная рвота пищей, при углублении степени непроходимости может наблюдаться каловая рвота.
Разнообразные отдаленные осложнения хирургических операций на желудке и желчевыводящих путях, объединяемые под общими названиями “постгастрэктомический синдром” и “постхолецистэктомический синдром”, также могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Одним из наиболее часто встречаемых осложнений такого рода является демпинг-синдром, развивающийся после резекции желудка или неселективной ваготомии. Его проявления обусловлены чрезмерно быстрой эвакуацией содержимого из желудка и высокой осмотической нагрузкой на верхние отделы тонкой кишки. Возникающая тошнота и общий дискомфорт сочетаются с признаками активации парасимпатической нервной системы. При стенозе отводящей петли, гастрите культи желудка также возможно появление таких симптомов, как тошнота и рвота.
При желчной колике и обострении хронического панкреатита рвота также носит характер нервно-рефлекторной. Она развивается в ответ на билиарную и панкреатическую гипертензию, а также на сопутствующие явления дуоденостаза.
Нужно помнить о том, что рефлекторная рвота наблюдается при заболеваниях дистальных отделов кишечника и других органов брюшной полости: поражениях брюшины, капсулы печени, аппендиците, глистных инвазиях, почечной, маточной, трубно-яичниковой коликах.
Следует упомянуть о таком симптоме, как “пищеводная рвота”, которая наблюдается у пациентов с заболеваниями глотки и пищевода. Наиболее часто она встречается при опухолях или критических стриктурах пищевода, ахалазии кардии, эзофагоспазме, кандидозном, герпетическом или цитомегаловирусном фарингите и эзофагите. Пищеводная рвота развивается вследствие нарушения прохождения пищи в желудок и наступает вскоре после еды (спустя несколько минут после проглатывания), особенно после приема жидкости. Характерно наличие непереваренной пищи и, нередко, большого количества слизи. “Пищеводная рвота” не является истинной рвотой, а представляет собой регургитацию. В ее реализации не участвует сложный рефлекторный механизм с участием центра рвоты в продолговатом мозге.
В последние годы значительный интерес вызывает синдром неязвенной диспепсии, который в настоящее время относят к разряду функциональных расстройств. Выделяют 3 клинических варианта неязвенной диспепсии: язвенноподобный, дискинетический и смешанный (неспецифический). Симптомы этого заболевания ранее трактовались, как проявления хронического гастрита, в рамках представлений о “гипоацидном” и “гиперацидном” гастрите.
Для язвенноподобного варианта неязвенной диспепсии характерны “голодные” боли в эпигастрии, купирующиеся приемом антацидов. Для дискинетического — появление чувства переполнения в подложечной области после еды, тошнота. Как при язвенноподобном, так и при дискинетическом и смешанном вариантах у пациента может наблюдаться рвота. Ведущее место в патогенезе неязвенной диспепсии отводится нарушениям моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта: при язвенноподобном варианте наблюдается повышение частоты дуодено-гастрального рефлюкса, при дискинетическом варианте — снижение тонуса и ослабление эвакуаторной активности желудка. Предполагается роль психосоматического механизма развития данных нарушений. Необходимым условием диагностики функциональной (неязвенной) диспепсии служит исключение органической патологии ЖКТ.
Врачу любой специальности приходится сталкиваться с тошнотой и рвотой, выступающими в качестве проявлений побочного действия медикаментов. Механизмы развития подобных нежелательных эффектов неодинаковы для различных препаратов. Употребление некоторых лекарств может сопровождаться явлениями гастропареза (хлорпромазин, трициклические антидепрессанты, опиоиды, антихолинергические препараты) или провоцировать раздражение рецепторов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, колхицин, цитостатики, антибиотики, минералы, препараты железа, передозировка магний-содержащих антацидов, слабительных). При этом тошнота и рвота носят характер нервно-рефлекторных. Передозировка магний-содержащих антацидов и слабительных средств, кроме того, сопровождается общей слабостью, диареей, признаками электролитного дисбаланса.
Решение вопроса о том, является ли причиной развития у пациента тошноты и рвоты токсическое воздействие медикаментов, в большинстве случаев достаточно затруднительно. Для установления причинно-следственной связи при незначительно и умеренно выраженной симптоматике врач может на время отменить прием препарата, а затем возобновить его применение.
Тошнота и рвота может сопровождать патологические состояния, при которых наблюдается нарушение биохимического гомеостаза в организме: уремию, гиперкальциемию (на фоне почечной недостаточности, метастатического поражения костей, дегидратации), гипокалиемию, острую гипергликемию и др. Эти же симптомы нередко бывают вызваны нервно-рефлекторным и центральным воздействием микробных токсинов и медиаторов воспаления при локальных и генерализованных инфекциях.
Рвота — один из радикальных путей удаления вредных веществ из организма и является “целесообразной”, если вызвана употреблением или проглатыванием раздражающего или ядовитого агента.
Повторная или неукротимая рвота приводит к серьезным метаболическим нарушениям: дегидратации и потере электролитов (калия, натрия, хлоридов и ионов водорода), развитию гипохлоремии, алкалоза и коматозного состояния.
Необходимо наблюдение за состоянием пациента для своевременного выявления признаков дегидратации (сухая, неэластичная кожа, нарушение мочеиспускания, головная боль). Целесообразно употребление минеральной воды. При наличии у пациента стоматита или эзофагита надо избегать употребления кислых напитков.
Тщательное наблюдение за общим состоянием требуется при возникновении рвоты у больного сахарным диабетом, особенно у ребенка. Повторная рвота может привести к развитию кетоацидоза и дегидратации в течение ближайших часов или суток.
Устранение таких симптомов, как тошнота и рвота, значительно ухудшающих качество жизни пациента, требует дифференцированного подхода. Основой лечения должно стать выяснение и, по возможности, устранение причины появления диспепсических расстройств или факторов, провоцирующих рвотный рефлекс (например, лечение гастрита, язвенной болезни, купирование кашля). При демпинг-синдроме для облегчения симптомов рекомендуется шестиразовое питание малыми порциями, снижение содержания легкоусвояемых углеводов в рационе.
Нередко приходится ограничиваться лишь симптоматической терапией. При преходящей тошноте и рвоте симптоматическая терапия предусматривает голодание и отмену приема лекарств в течение 24 часов и дольше (в зависимости от выраженности симптомов). Для необходимых пациенту медицинских препаратов должна существовать подходящая система применения, не усиливающая тошноту и рвоту. Следует позаботиться о спокойной окружающей обстановке и уменьшить влияние тех факторов, которые могут спровоцировать появление неприятных симптомов. В дальнейшем рекомендуется назначение щадящей диеты, шестиразовое питание малыми порциями. При тяжелом состоянии и упорно сохраняющихся симптомах рекомендуется установка назогастрального зонда с целью декомпрессии.
Для предотвращения развития дегидратации обычно достаточно употребления значительного количества жидкости внутрь. При продолжении рвоты и нарастании признаков дегидратации возникает необходимость во внутривенном введении плазмозамещающих солевых растворов.
Для онкологического больного для уменьшения выраженности тошноты и рвоты большое значение имеет гигиена полости рта, лечение кандидозного стоматита.
Существует ряд лекарственных препаратов, которые облегчают симптомы тошноты и рвоты.
Бензадиазепины (диазепам, лоразепам), обладающие анксиолитическим, седативным эффектом, способностью подавлять парасимпатические (в том числе, вестибулярные) пароксизмы, наиболее широко применяются при лечении условно-рефлекторной рвоты, а также входят в схемы лечения рвоты, развивающейся на фоне химио- и лучевой терапии злокачественных опухолей.
Фенотиазины. Препараты данного класса блокируют дофаминовые рецепторы (D2) в центральной нервной системе, и, в частности, в мезолимбической системе и триггерной зоне центра рвоты. С этим связано наличие свойств нейролептиков и противорвотных свойств. Фенотиазины назначают в ситуациях, когда наблюдается выраженная, некупируемая другими средствами рвота: рвота при химиотерапии, лучевой терапии по поводу злокачественных новобразований, рвоте центрального происхождения (трифлуоперазин). Среди препаратов этой группы выделяется галоперидол, обладающий выраженным противорвотным действием. Он снижает тонус полых органов, моторику и секрецию в желудочно-кишечном тракте. Его применение ограничивается, в основном, ведением больных в послеоперационном периоде, назначением в случаях наличия икоты, рвоты, устойчивых к лечению другими средствами.
Блокаторы М-холинорецепторов. Гиосциамина бутилбромид оказывает расслабляющее действие на гладкомышечные клетки желудочно-кишечного тракта (преимущественно антрального отдела желудка, 12-перстной кишки), желче- и мочевыводящих путей, матки, замедляет желудочно-кишечную перистальтику и антиперистальтику и снижает секрецию. Кроме того, оказывает центральное холинолитическое действие. Прифиния бромид оказывает преимущественно периферический холинолитический эффект. Дисменгидринат характеризуется смешанным механизмом действия, блокируя центральные и периферические М-холинорецепторы и рецепторы к гистамину 1 типа (Н1). Спектр показаний для их назначения достаточно широк и включает тошноту и рвоту при острых гастроэнтеритах и лихорадочных состояниях, рвоту центрального и условно-рефлекторного происхождения, рвоту при непереносимости лекарственных средств, после лучевой терапии. Назначение дисменгидроната показано при кинетозах.
Противорвотными эффектами обладают селективные антагонисты центральных и периферических 5-гидрокситриптаминовых (серотониновых) рецепторов — ондансетрон, гранисетрон, трописетрон. Механизм их антиеметического действия обусловлен конкурентным ингибированием хеморецепторов триггерной зоны головного мозга и периферических серотониновых (5-НТ3) рецепторов. Препараты наиболее хорошо зарекомендовали себя в профилактике и купировании рвоты в послеоперационном периоде, в частности, после холецистэктомии. Ондансетрон, трописетрон и гранисетрон эффективно применяются для профилактики и купирования тошноты и рвоты, развивающихся на фоне химиотерапии (например, введения высоких доз цисплатина) и лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований.
Блокаторы Н1-рецепторов гистамина. Меклозин — антигистаминное средство со слабой антихолинергической активностью. Взаимодействует с рецепторами вестибулярного анализатора, благодаря чему проявляется противорвотный эффект, уменьшается головокружение. Основными показаниями к назначению меклозина служат болезни движения, заболевания внутреннего уха, болезнь Меньера. Прометазин — препарат с аналогичным механизмом действия. Оказывает противорвотное, седативное, анксиолитическое действие и может быть назначен при тошноте и рвоте различного происхождения; являясь производным фенотиазина, оказывает также слабый антипсихотический эффект.
Применение кортикостероидов (дексаметазон, метилпреднизолон) способствует уменьшению выраженности болей, тошноты и рвоты у больных в послеоперационном периоде. Кроме того, кортикостероиды способствуют снижению внутричерепного давления.
Прокинетики. Блокатор периферических и центральных дофаминовых рецепторов метоклопрамид (Церукал) является высокоэффективным противорвотным средством. Препарат снижает двигательную активность начального отрезка тонкой кишки и способствует устранению дуодено-гастрального рефлюкса, улучшает эвакуацию пищи из желудка благодаря повышению фазовой активности антрального отдела.
Метоклопрамид применяют при тошноте и рвоте различного происхождения и используют как для быстрого устранения симптомов, так и для профилактики. В частности, препарат успешно применяется при таких состояниях, сопровождающихся труднокупируемой тошнотой и рвотой, как мигрень, уремия, черепно-мозговые травмы, лучевое “похмелье”, лечение цитостатиками, диабетический гастропарез.
Метоклопрамид (Церукал) устраняет рвоту, вызванную передозировкой лекарственных средств, в частности, морфина и апоморфина. В послеоперационном периоде уменьшает выраженность тошноты и рвоты, развивающихся вследствие травматизации брюшины.
Домперидон наиболее эффективен при тошноте и рвоте, сопровождающих функциональные расстройства моторики желудка и начальных отделов тонкой кишки.
Препараты различных групп. Противорвотный эффект гидроксизина связывают с угнетением активности подкорковых структур центральной нервной системы. Препарат не подавляет деятельность коры головного мозга. Антиеметическим действием обладают сульпирид и диметпрамид, влияющие на хеморецепторы триггерной зоны и ретикулярную формацию головного мозга.

Метоклопрамид –
Церукал (торговое название)
(AWD)

Литература
1. Гастроэнтерология (справочник). Под ред. В.Т. Ивашкина, С.И. Рапопорта — М.: Издательский дом “Русский врач”, 1998г.
2. Радбиль О.С. Фармакотерапия в гастроэнтерологии: Справочник. — М.: Медицина, 1991 г.
3. Тареев Е.М. “Внутренние болезни”. -М.: МЕДГИЗ, 1951г.
4. Терапевтический справочник Вашингтонского университета: Пер.с англ./ Под ред. М. Вудли, А.Уэлан. — М.: Практика, 1995г.
5. Хендерсон Дж. М.. Патофизиология органов пищеварения. Пер.с англ.- М. — СПб.: Бином — Невский Диалект, 1997 г.
6. Coloma M, Duffy LL, White PF, Kendall Tongier W, Huber PJ Jr. Dexamethasone facilitates discharge after outpatient anorectal surgery. Anesth Analg 2001 Jan;92(1):85-8.
7. del Giglio A, Soares HP, Caparroz C, Castro PC. Granisetron is equivalent to ondansetron for prophylaxis of chemotherapy-induced nausea and vomiting: results of a meta-analysis of randomized controlled trials. Cancer 2000 Dec 1;89(11):2301-8.
8. Fujii Y, Tanaka H, Kawasaki T. Prophylaxis with oral granisetron for the prevention of nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy: A prospective randomized study. Arch Surg 2001 Jan;136(1):101-4.
9. Goll V, Akca O, Greif R, Freitag H, Arkilic CF, Scheck T, Zoeggeler A, Kurz A, Krieger G, Lenhardt R, Sessler DI. Ondansetron is no more effective than supplemental intraoperative oxygen for prevention of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2001 Jan;92(1):112-7.
10. Heinemann V, Wilke H, Mergenthaler HG, Clemens M, Konig H, Illiger HJ, Arning M, Schalhorn A, Possinger K, Fink U. Gemcitabine and cisplatin in the treatment of advanced or metastatic pancreatic cancer. Ann Oncol 2000 Nov;11(11):1399-403.
11. Maisano R, Spadaro P, Toscano G, Caristi N, Pergolizzi S, Salimbeni V. Cisapride and dexamethasone in the prevention of delayed emesis after cisplatin administration. Support Care Cancer 2001 Jan;9(1):61-4.
12. Muhammad SR, Abbas SZ, Abbas SQ. Randomised, prospective, controlled trial comparing tropisetron with metoclopramide and placebo in controlling postoperative nausea and vomiting. JPMA J Pak Med Assoc 2000 Nov;50(11):386-8.
13. Slaby J, Trneny M, Prochazka B, Klener P. Antiemetic efficacy of three serotonin antagonists during high-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation in malignant lymphoma. Neoplasma 2000;47(5):319-22.

непрерывная ночная тошнота и рвота не приносящая облегчения — Гастроэнтерология

анонимно

Добрый день. Острая проблема возникла сегодня, но начну издалека. Полтора года назад у меня начались проблемы с приёмом аспирина, нимесулида, напроксена, а также кодеиносодержащих препаратов (кодеин+парацетамол, кодеин+солодка) — всё это даже в минимальных количествах начало вызывать тошноту, а в последствии — непрекращающуюся рвоту не меньше чем на 12 часов. Естественно, я стал избегать НПВП и кодеина. Но этим всё не ограничилось. Год назад я заболел гриппом, и после 3-х дневного лечения даже не содержащего НПВП — только парацетамол, сироп туссин плюс от кашля — меня больше недели тошнило и рвало, но только по ночам (в первый же день я лечение гриппа прекратил), метоклопрамид — не помогал вообще, на 5й день я лёг в больницу — амилаза 14, ФГДС показало острый гастрит, после двухдневного голода и в/в фамотидина меня рвать перестало, выписали фамотидин в таблетках и отпустили домой. Фамотидин по 40-80мг в сутки, а иногда омепразол я ем периодически уже год, иногда прекращаю или снижаю дозу, но бывало, совершенно внезапно, буквально от бутылки пива или от какой-то еды или лекарства резко шло обострение, и даже иногда до рвоты доходило, даже если фамотидин я пил в полном объёме . Собственно, первый вопрос — насколько долго можно пить фамотидин. Ну и, собственно, к моей текущей беде, заболел я опять недавно гриппом, и вроде парацетамола много не пил, быстро перейдя на внутримышечный анальгин, разве что ремантадин, да сироп от кашля с гвайфенезином пил 3 раза в день. И вот через 3 дня опять сегодня совершенно дикая тошнота ночью, я рву, потому что не в силах её терпеть, но облегчения никакого рвота не приносит, заснуть невозможно даже после в/м инъекции димедрола, метоклопромид — не работает. К утру снова легчает, тошнота проходит, но есть опасения, что это как и в прошлый раз не конец. Собственно, главные вопросы — что мне лучше пить сейчас — омепразол или фамотидин, или лучше в желудок вообще ничего из таблеток не класть и обойтись вечером в/м димедролом и фосфалюгелем при необходимости, что ещё можно добавить из ЛС так как этого явно мало. И наконец — есть ли хоть какой-нибудь способ купировать эту неистовую ночную тошноту (рву в среднем более 100 раз за ночь)? Можно ли колоть внутремышечно анальгин, т.к. в связи с гриппом сохраняется температура 37-38? Почему именно ночью (днём тошнота почти полностью улетучивается)? И как бы это всё окончательно вылечить, чтобы больше не беспокоило? Сколько времени диета должна быть? Сколько времени нельзя употреблять алкоголь? Можно ли себе будет позволить 50-100 грамм на новый год, если тошнота пройдёт к тому времени? От еды, сиропов и таблеток я уже отказался. Спасибо. P.S> Есть ещё УЗИ всего, но годовой давности: желудок — стенка толщина — неравномерная, утолщена до 7мм, характер утолщения — диффузное циркулярное, протяжённость утолщения — 36мм, состояние слизистой — изменена, складки — 6.8мм, расправляемость складок при прохождении перист. волны — ригидность, язв — нет, стенки ДПК — 6.9мм, перисальтика — снижена, глубокая поверхностная, 2 волны в мин., заброс дуоденального содержимого содержимого в полость желудка — да, умеренный, выраженностьдуодено-гастрального рефлюкса — в нижнюю треть тела + поверхностная перистальтика, первичная эвакуация жидкости из полости желудка — отсутствует, определяется замедленная, замедление периода полувывед. жидкости до 22-24мин. Поджелудочная — тут всё ок, кроме «структура неоднородная повышенной эхогенности мелкозернистой структуры» Аномалии развития желчного пузыря — умеренный фиксированный перегиб в области шейки.