Сделать аудиограмму в москве: Тональная пороговая аудиометрия слуха — где сделать аудиограмму в Москве, цена

Аудиометрия слуха. Лечение слуха. Записаться к ЛОРу на аудиометрию.

Что делать, если звуки стали не такими чёткими, как раньше? Если вы заметили у себя резкое ухудшение слуха, посетить специалиста следует как можно быстрее. От того, насколько быстро вы среагируете на проблему, зависит дальнейшее состояние ваших органов слуха. 

Каким же образом врачи осуществляют диагностику слуховой способности? Для этого доктора прибегают к процедуре аудиометрии. Ниже вы узнаете о сути диагностики, а также о том, каким образом производится расшифровка данного вида исследования.

В каких случаях необходимо проведение аудиометрии слуха?

Своевременная диагностика позволяет докторам назначать щадящее лечение и побороть проблему на корню. Частичная потеря слуха может привести к ряду нежелательных осложнений. При отсутствии необходимой терапии слух может быть полностью утерян. Даже распространённое заболевание уха – отит, при отсутствии терапии, может привести к потере слуховой способности. Именно поэтому, если вы стали ощущать внутри уха дискомфорт, боль, а звуки стали менее чёткими – это должно стать для вас веским доводом для того, чтобы обратиться к врачу.

В каких случаях проводится аудиометрия? Зачастую доктора используют метод речевой аудиометрии в рамках проведения профилактических осмотров.

Стоит подчеркнуть, что аудиометрия имеет две разновидности:

— Речевая аудиометрия. Даже если вы хоть раз были на приёме у отоларинголога, то наверняка знаете о том, как проводится речевая аудиометрия. На расстоянии нескольких метров от пациента, врач произносит слова с повышенной, средней и пониженной громкостью. Пациент же при этом должен повторить услышанное. Исходя из того, насколько правильно исследуемый транслирует слова врача, можно сделать вывод о состоянии его слуха.

— Тональная аудиометрия. Осуществляется с помощью специального оборудования. В процессе исследования проверяются оба уха и их чувствительность к звукам. . Аудиометр – это аппарат, который состоит из наушников и специальной кнопки. Пациент в процессе исследования находится в наушниках и слышит определённые звуки. Услышав тот или иной сигнал, он должен сразу же нажать на датчик.  

Обычно тональная аудиометрия становится необходимым тогда, когда результаты речевой аудиометрии не дали ясного результата. Для верной постановки диагноза в дальнейшем, специалист выдаёт пациенту направление на тональную диагностику.

В каких случаях следует пройти аудиометрию?

— ухудшение слуха;

— травмы уха;

— тугоухость;

— профилактические цели.  

Как расшифровывается результат тональной аудиометрии?

Тональная аудиометрия не внесёт ясности в текущую ситуацию, если не будет расшифрована специалистом. После диагностики появляется аудиограмма. Это графическая схема, в которой с линиями отмечены звуковые частоты. Аудиограмма включает в себя исследование левого и правого уха, поэтому исследование даёт достаточно обширные и точные результаты.

Ухудшился слух? Не знаете, как восстановить способность слышать? Обратитесь за помощью к ЛОРу центральной клиники района Бибирево. Доктор проводит диагностику и лечение заболеваний органов слуха. Также в клинике можно приобрести слуховые аппараты.

Как расшифровать аудиограмму — подробное руководство

Сегодня мы разбираемся, как расшифровать аудиограмму. В этом нам помогает Светлана Леонидовна Коваленко — врач высшей квалификационной категории, главный детский сурдолог-оториноларинголог Краснодара, кандидат медицинских наук.

Краткое изложение

Статья получилось большой и подробной — чтобы понять, как расшифровать аудиограмму, надо сначала познакомиться с основными терминами аудиометрии и разобрать примеры. Если у вас нет времени долго читать и разбираться в деталях, в карточке ниже — краткое изложение статьи.

Аудиограмма — график слуховых ощущений пациента. Она помогает диагностировать нарушения слуха. На аудиограмме две оси: горизонтальная — частота (количество звуковых колебаний в секунду, выражается в герцах) и вертикальная — интенсивность звука (относительная величина, выражается в децибелах). На аудиограмме отмечается костная проводимость (звук, который в виде вибраций доходит до внутреннего уха через кости черепа) и воздушная проводимость (звук, который достигает внутреннего уха обычным путём — через наружное и среднее ухо).

При аудиометрии пациенту подают сигнал разной частоты и интенсивности и отмечают точками величину минимального звука, который слышат пациент. Каждая точка показывает минимальную интенсивность звука, при которой пациент слышит на конкретной частоте. Соединив точки, получаем график, а точнее, два — один для костного звукопроведения, другой — для воздушного.

Норма слуха — когда графики лежат в диапазоне от 0 до 25 дБ. Разница между графиком костного и воздушного звукопроведения называется костно-воздушным интервалом. Если график костного звукопроведения в норме, а график воздушного лежит ниже нормы (присутстувет костно-воздушный интервал), это показатель кондуктивной тугоухости. Если график костного звукопроведения повторяет график воздушного, и оба лежат ниже нормального диапазона, это говорит о сенсоневральной тугоухости. Если чётко определяется костно-воздушный интервал, и при этом оба графика показывают нарушения, значит, тугоухость смешанная.

Основные понятия аудиометрии

Чтобы понять, как расшифровать аудиограмму, сначала остановимся на некоторых терминах и самой методике аудиометрии.

У звука две основные физические характеристики: интенсивность и частота.

Интенсивность звука определяется силой звукового давления, которое у человека весьма вариабельно. Поэтому для удобства принято пользоваться относительными величинами, такими как децибелы (дБ) — это десятичная шкала логарифмов.

Частоту тона оценивают количеством звуковых колебаний в секунду и выражают в герцах (Гц).

Условно диапазон звуковых частот делят на низкие — ниже 500Гц, средние (речевые) 500−4000Гц и высокие — 4000Гц и выше.

Аудиометрия — это измерение остроты слуха. Эта методика субъективна и требует обратной связи с пациентом. Исследующий (тот, кто проводит исследование) при помощи аудиометра подаёт сигнал, а исследуемый (слух которого исследуют) даёт знать, слышит он этот звук или нет. Чаще всего для этого он нажимает на кнопку, реже — поднимает руку или кивает, а дети складывают игрушки в корзину.

Существуют различные виды аудиометрии: тональная пороговая, надпороговая и речевая. На практике наиболее часто применяется тональная пороговая аудиометрия, которая определяет минимальный порог слуха (самый тихий звук, который слышит человек, измеряемый в децибелах (дБ)) на различных частотах (как правило, в диапазоне 125Гц — 8000 Гц, реже до 12 500 и даже до 20 000 Гц). Эти данные отмечаются на специальном бланке.

Аудиограмма — график слуховых ощущений пациента. Эти ощущения могут зависеть как от самого человека, его общего состояния, артериального и внутричерепного давления, настроения и т. д., так и от внешних факторов — атмосферных явлений, шума в помещении, отвлекающих моментов и т. д.

Как строится график аудиограммы

Для каждого уха раздельно измеряют воздушную проводимость (через наушники) и костную проводимость (через костный вибратор, который располагают позади уха).

Воздушная проводимость — это непосредственно слух пациента, а костная проводимость — слух человека, исключая звукопроводящую систему (наружное и среднее ухо), её ещё называют запасом улитки (внутреннего уха).

Костная проводимость обусловлена тем, что кости черепа улавливают звуковые вибрации, которые поступают ко внутреннему уху. Таким образом, если имеется препятствие в наружном и среднем ухе (любые патологические состояния), то звуковая волна достигает улитки благодаря костной проводимости.

Бланк аудиограммы

На бланке аудиограммы чаще всего правое и левое ухо изображены раздельно и подписаны (чаще всего правое ухо слева, а левое ухо справа), как на рисунках 2 и 3.

Иногда оба уха отмечаются на одном бланке, их различают либо цветом (правое ухо всегда красным, а левое — синим), либо символами (правое кругом или квадратом (0—0—0), а левое — крестом (х—х—х)). Воздушную проводимость всегда отмечают сплошной линией, а костную — прерывистой.

По вертикали отмечают уровень слуха (интенсивность стимула) в децибелах (дБ) с шагом в 5 или 10 дБ, сверху вниз, начиная от −5 или −10, а заканчивая 100 дБ, реже 110 дБ, 120 дБ. По горизонтали отмечаются частоты, слева направо, начиная от 125 Гц, далее 250 Гц, 500Гц, 1000Гц (1кГц), 2000Гц (2кГц), 4000Гц (4кГц), 6000Гц (6кГц), 8000Гц (8кГц) и т. д., могут быть некоторые вариации. На каждой частоте отмечается уровень слуха в децибелах, потом точки соединяют, получается график. Чем выше график, тем лучше слух.

Как расшифровать аудиограмму

При обследовании больного в первую очередь необходимо определить топику (уровень) поражения и степень слуховых нарушений. Правильно выполненная аудиометрия даёт ответ на оба этих вопроса.

Патология слуха может быть на уровне проведения звуковой волны (за этот механизм отвечает наружное и среднее ухо), такую тугоухость называют проводниковой или кондуктивной; на уровне внутреннего уха (рецепторный аппарат улитки), данная тугоухость является сенсоневральной (нейросенсорной), иногда бывает сочетанное поражение, такую тугоухость называют смешанной. Крайне редко встречаются нарушения на уровне слуховых проводящих путей и коры головного мозга, тогда говорят о ретрокохлеарной тугоухости.

Аудиограммы (графики) могут быть восходящими (чаще всего при кондуктивной тугоухости), нисходящими (чаще при сенсоневральной тугоухости), горизонтальными (плоскими), а также иной конфигурации. Пространство между графиком костной проводимости и графиком воздушной — это костно-воздушный интервал. По нему определяют, с каким видом тугоухости мы имеем дело: нейросенсорной, кондуктивной или смешанной.

Если график аудиограммы лежит в диапазоне от 0 до 25 дБ по всем исследуемым частотам, то считается, что у человека нормальный слух. Если график аудиограммы спускается ниже, то это патология. Тяжесть патологии определяется степенью тугоухости. Существуют различные расчёты степени тугоухости. Однако наиболее широкое распространение получила международная классификация тугоухости, по которой рассчитывается среднеарифметическая потеря слуха на 4 основных частотах (наиболее важных для восприятия речи): 500 Гц, 1000 Гц, 2000 Гц и 4000 Гц.

1 степень тугоухости — нарушение в пределах 26−40 дБ,
2 степень — нарушение в диапазоне 41−55 дБ,
3 степень — нарушение 56−70 дБ,
4 степень — 71−90 дБ и свыше 91 дБ — зона глухоты.

1 степень определяется как лёгкая, 2 — среднетяжёлая, 3 и 4 — тяжёлая, а глухота — крайне тяжёлая.

Если костное звукопроведение в норме (0−25дБ), а воздушное проведение нарушено, это показатель кондуктивной тугоухости. В случаях, когда нарушено и костное, и воздушное звукопроведение, но есть костно-воздушный интервал, у пациента смешанный тип тугоухости (нарушения и в среднем и во внутреннем ухе). Если костное звукопроведение повторяет воздушное, то это сенсоневральная тугоухость. Однако при определении костной звукопроводимости необходимо помнить, что низкие частоты (125Гц, 250Гц) дают эффект вибрации и исследуемый может принимать это ощущение за слуховое. Поэтому нужно критически относиться к костно-воздушному интервалу на данных частотах, особенно при тяжёлых степенях тугоухости (3−4 степени и глухоте).

Кондуктивная тугоухость редко бывает тяжелой степени, чаще 1−2 степень тугоухости. Исключения составляют хронические воспалительные заболевания среднего уха, после хирургических вмешательствах на среднем ухе и т. д., врожденные аномалии развития наружного и среднего уха (микроотии, атрезии наружных слуховых проходов и т. д.), а также при отосклерозе.

Рисунок 1 — пример нормальной аудиограммы: воздушная и костная проводимость в пределах 25 дБ во всём диапазоне исследуемых частот с обеих сторон.

На рисунках 2 и 3 представлены типичные примеры кондуктивной тугоухости: костное звукопроведение в пределах нормы (0−25дБ), а воздушное нарушено, имеется костно-воздушный интервал.

Рис. 2. Аудиограмма пациента с двусторонней кондуктивной тугоухостью.

Чтобы рассчитать степень тугоухости, складываем 4 величины — интенсивность звука на 500, 1000, 2000 и 4000 Гц и делим на 4, чтобы получить среднее арифметическое. Получаем справа: на 500Гц — 40дБ, 1000Гц — 40 дБ, 2000Гц — 40 дБ, 4000Гц — 45дБ, в сумме — 165 дБ. Делим на 4, равно 41,25 дБ. Согласно международной классификации, это 2 степень тугоухости. Определяем тугоухость слева: 500Гц — 40дБ, 1000Гц —— 40 дБ, 2000Гц — 40 дБ, 4000Гц — 30дБ = 150, разделив на 4, получаем 37,5 дБ, что соответствует 1 степени тугоухости. По данной аудиограмме можно сделать следующее заключение: двусторонняя кондуктивная тугоухость справа 2 степени, слева 1 степени.

Рис. 3. Аудиограмма пациента с двусторонней кондуктивной тугоухостью.

Аналогичную операцию выполняем для рисунка 3. Степень тугоухости справа: 40+40+30+20=130; 130:4=32,5, т. е. 1 степень тугоухости. Слева соответственно: 45+45+40+20=150; 150:4=37,5, что также является 1 степенью. Таким образом, можно сделать следующее заключение: двусторонняя кондуктивная тугоухость 1 степени.

Примерами сенсоневральной тугоухости являются рисунки 4 и 5. На них видно, что костная проводимость повторяет воздушную. При этом на рисунке 4 слух на правом ухе в норме (в пределах 25 дБ), а слева имеется сенсоневральная тугоухость, с преимущественным поражением высоких частот.

Рис. 4. Аудиограмма пациента с сенсоневральной тугоухостью слева, правое ухо в норме.

Степень тугоухости рассчитываем для левого уха: 20+30+40+55=145; 145:4=36,25, что соответствует 1 степени тугоухости. Заключение: левосторонняя сенсоневральная тугоухость 1 степени.

Рис. 5. Аудиограмма пациента с двусторонней сенсоневральной тугоухостью.

Для данной аудиограммы показательным является отсутствие костного проведения слева. Это объясняется ограниченностью приборов (максимальная интенсивность костного вибратора 45−70 дБ). Рассчитываем степень тугоухости: справа: 20+25+40+50=135; 135:4=33,75, что соответствует 1 степени тугоухости; слева — 90+90+95+100=375; 375:4=93,75, что соответствует глухоте. Заключение: двусторонняя сенсоневральная тугоухость справа 1 степени, слева глухота.

Аудиограмма при смешанной тугоухости отображена на рисунке 6.

Рисунок 6. Имеются нарушения как воздушного, так и костного звукопроведения. Чётко определяется костно-воздушный интервал.

Степень тугоухости рассчитываем согласно международной классификации, которая составляет для правого уха среднеарифметическое значение 31,25дБ, а для левого — 36,25дБ, что соответствует 1 степени тугоухости. Заключение: двусторонняя тугоухость 1 степени по смешанному типу.

Сделали аудиограмму. Что потом?

В заключении следует отметить, что аудиометрия не является единственным методом исследования слуха. Как правило, для установления окончательного диагноза необходимо комплексное аудиологическое исследование, которое помимо аудиометрии включает акустическую импедансометрию, отоакустическую эмиссию, слуховые вызванные потенциалы, исследование слуха при помощи шёпотной и разговорной речи. Также в ряде случаев аудиологическое обследование необходимо дополнять другими методами исследования, а также привлечением специалистов смежных специальностей.

После диагностики слуховых нарушений необходимо решать вопросы лечения, профилактики и реабилитации больных с тугоухостью.

Наиболее перспективно лечение при кондуктивной тугоухости. Выбор направления лечения: медикаментозного, физиотерапевтического или хирургического определяется лечащим врачом. В случае сенсоневральной тугоухости улучшение или восстановление слуха возможно только при острой её форме (при продолжительности тугоухости не более 1 месяца).

В случаях стойкой необратимой потери слуха врач определяет методы реабилитации: слухопротезирование или кохлеарную имплантацию. Такие пациенты должны не реже 2 раз в год наблюдаться у сурдолога, а с целью профилактики дальнейшего прогрессирования тугоухости получать курсы медикаментозного лечения.

Исследование слуха методом КСВП / Диагностика слуха / Слух

© Юрий Соколов, PhD (Физиология), Елена Соколова, PhD (Отоларингология)

Регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) является одним из методов объективной аудиометрии, разновидностью электрофизиологических методов диагностики слуха.

КСВП — ценный метод топической диагностики слуха, то есть выявления места поражения слуховой системы у детей и взрослых, и единственным надежным объективным методом оценки снижения слуха у новорожденных и младенцев, а часто и у детей младшего возраста.

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

Краткое описание метода

Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы, как и другие слуховые вызванные потенциалы – это биоэлектрические потенциалы, возникающие в разных структурах слуховой системы, преимущественно стволе мозга, в ответ на звуковой стимул и регистрируемые с поверхности головы.

Метод КСВП совершенно безболезнен и безвреден для пациента, но для его успешного проведения необходимо глубокое понимание, знания, навыки и опыт специалиста в проведении и интерпретации полученных результатов. Нужна также высококачественная специальная аппаратура. Все эти составляющие для успешного обследования методом КСВП у детей и взрослых есть в Медицинском центре АВРОРА™.

На Фото 1 показано как СВП регистрируют у младенца.

Фото 1.  Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП) регистрируют с поверхности кожи, что совершенно безболезненно и безвредно для пациента.  КСВП имеют очень высокую диагностическую ценность.  Фото с сайта www.interacoustics.com

 

Подробное описание метода

Определение и основные виды слуховых вызванных потенциалов

Слуховые вызванные потенциалы (СВП) – это колебания электрического напряжения (потенциала), возникающие в слуховых восходящих путях в ответ на звуковые стимулы, начиная от волосковых клеток улитки внутреннего уха и заканчивая в слуховой зоне коры головного мозга.   Эти электрические колебания в экспериментальных условиях можгут быть зарегистрированы непосредственно с нейронов (нервных клеток), но в клинической практике СВП регистрируют с поверхности кожи.

СВП возникают почти мгновенно после начала звукового стимула и продолжаются примерно одну секунду или 1000 миллисекунд (одна миллисекунда – тысячная секунды) по мере прохождения возбуждения от волосковых клеток до слуховой зоны коры головного мозга. СВП характеризуются латентностью и амплитудой. 

Латентность СВП – это время их возникновения относительно момента подачи звукового стимула, измеряемая в миллисекундах (мс). Одна миллисекунда – тысячная доля секунды. Она зависит от места происхождения (генерации) потенциала – чем выше уровень в слуховой системе, тем длиннее латентность. Ранние СВП происходят из улитки внутреннего уха, слухового (восьмого) нерва и ствола головного мозга, средние и поздние – из подкорковых структур и слуховой коры головного мозга.

Амплитуда СВП – это величина отклонения электрического напряжения (потенциала) между измеряющими (активными) электродами относительно нейтрального электрода. Она измеряется в микровольтах (мкВ). Один микровольт – миллионная доля вольта. Амплитуда СВП зависит от места их происхождения – чем выше уровень генерации, тем больше амплитуда СВП, что связано с возрастанием количества нейронов на разных уровнях слуховой системы.

Латентности и амплитуда СВП существенно зависят от силы (уровня) звукового стимула: чем сильнее стимул, тем короче латентность и выше амплитуда СВП.

Ранние СВП появляются с самой короткой латентностью до 10-30 мс.  Поэтому они получили название коротколатентных СВП (КСВП).  Они почти полностью формируются во внутриутробном развитии плода, а потому аналогичны по форме для всех возрастных групп, включая новорожденных (хотя и имеют некоторые возрастные различия). Ранние СВП регистрируются независимо от сна и бодрствования, слухового опыта, внимания к звуковому стимулу, а также имеют очень небольшие межиндивидуальные отличия (между разными людьми). Это определяет их высокую стабильность и надежность применения в клинической практике.

Поздние СВП имеют длинную латентность и получили также название средне- и длиннолатентных СВП. Они не полностью формируются к моменту рождения и существенно изменяются (созревают) по мере развития слухового анализатора, регистрируются только в состоянии бодрствования, но не регистрируются во сне. Поздние СВП сильно зависят от возраста, слухового опыта, внимания испытуемого к звуковому стимулу, существенно отличаются у разных людей. Поэтому, несмотря на потенциально большую ценность, они пока применяются только в научных исследованиях и не получили широкого клинического применения в медицинской сурдологической (аудиологической) практике.

На Рисунке 1 показаны типичные волны СВП у взрослого человека. 

Рисунок 1.   Расположение электродов: мастоид – вертекс – висок (нейтральный).  Усреднение 1000 ответов.  Адаптировано Ю. Соколовым из источника: Jon Shallop (1983).  Electric Response Audiometry:  The Morphology of Normal Responses.

Сигналы СВП очень слабые, многократно меньше фоновой электрической активности, исходящей от мозга (электроэнцефалограмма, ЭЭГ) и мышц (электромиограмма, ЭМГ) обследуемого, а также окружающих электромагнитных полей (ЭМП) и собственного электрического шума регистрирующего прибора.  Поэтому для обнаружения СВП требуется накопление многих сотен и даже тысяч ответов на одинаковый звуковой стимул с помощью специального прибора – анализатора СВП. 

Анализатор СВП – медицинский прибор, который генерирует и подает обследуемому калиброванные звуковые стимулы, снимает потенциалы с электродов, приложенных к коже головы, накапливает и усредняет электрофизиологические ответы на звуковые стимулы.  По мере усреднения ответов случайные шумы снижаются, а СВП выделяются на фоне шума.

Типы, характеристики и клиническое применение СВП суммировано в Таблице 1.

Таблица 1.   Типы, характеристики и клиническое применение слуховых вызванных потенциалов (СВП).

Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП)

Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП) получили самое широкое применение в клинической практике.  КСВП являются результатом электрофизиологической активности внутренних волосковых клеток улитки внутреннего уха, слухового нерва и ствола головного мозга в ответ на звуковой стимул.   Длительность (латентность) КСВП самая короткая из всех СВП – в пределах от 10 миллисекунд у взрослых до 20-30 миллисекунд у новорожденных.

Диагностическая ценность КСВП заключается в том, что их генераторы (источники) очень хорошо изучены и определены.  КСВП практически не зависят от состояния обследуемого и регистрируются одинаково успешно при бодрствовании и во время сна.  Они не зависят от внимания обследуемого, имеют очень высокую повторяемость и воспроизводимость.  Нормативные данные латентности волн хорошо определены во всех возрастных группах – начиная с новорожденных.  Важно также, что время обследования КСВП относительно непродолжительно – в пределах одного-двух часов, что вполне укладывается в один-два приема врача.

КСВП хорошо регистрируют в ответ на действие коротких звуковых раздражителей – коротких тональных посылок и широкополосных щелчков.

Одной из сложностей регистрации КВСП является очень малая амплитуда – самая большая их волна имеет амплитуду всего 0,1 – 0,5 мкВ (микровольт), то есть менее половины миллионной доли вольта.

КСВП используется для диагностики слуховых нарушений как детей, так и взрослых, но особое значение они имеют у детей, особенно доречевого возраста.  

В диагностике слуха детей КСВП применяется для таких целей:

• Скрининг слуха новорожденных и детей раннего возраста.
• Оценка порогов слышимости широкополосного шума и тонов аудиометрических частот.
• Установление показаний к слухопротезированию и кохлеарной имплантации.
• Диагностика периферических и центральных нарушений органа слуха.
• Диагностика слуховой нейропатии.
• Расчет требуемых электроакустических параметров слуховых аппаратов при слухопротезировании.

В диагностике слуха взрослых КСВП используется для целей:

• Диагностика невральных, ретрокохлеарных нарушений, в частности опухоли слухового нерва (акустической невриномы).
• Диагностика ретрокохлеарных нарушений слухового анализатора.
• Врачебно-трудовая экспертиза слуховых расстройств, вызванных производственным шумом.
• Объективная оценка порогов слышимости.
• Выявление симулянтов (прикидывающихся слабослышащими при нормальном слухе) и агравантов (показывающим более сильное снижение слуха, чем на самом деле).

КСВП регистрируют с поверхности кожи, как правило двумя активными электродами, один из которых расположен на мочке ушной раковины, а другой в верхней части лба, и одни нейтральным электродом, расположение которого не имеет значения, но для удобства его как правило располагают на лбу. 

Чтобы провести качественное, диагностически-значимое исследование слуха по КСВП, необходим очень квалифицированный специалист, надежное оборудование, знать и соблюдать правила и методики обследования. 

Следующие подразделы предназначены для тех, кто хочет более подробно узнать о диагностике слуха методом регистрации КСВП.

Прибор для регистрации КСВП – Анализатор СВП

Современные компьютерные приборы для регистрации КСВП – очень сложные устройства, с помощь которых происходит генерация звуковых стимулов, выделение и усиление КСВП, подавление и ослабление физиологических и внешних электромагнитных шумов, обработка, анализ и сохранение результатов.

На Фото 2 показан Анализатор КСВП Vivosonic Integrity™.

Фото 2.  Анализатор КВСП Vivosonic Integrity™. (Фото – компании Вивосоник, Канада).

Принцип регистрации КСВП заключается в следующем.  При регистрации КСВП на электродах появляются не только сами КСВП, но и разнообразные виды электрических потенциалов, вызванных работой мозга, мышечной активностью и т.п.  Амплитуда этих потенциалов превышает амплитуду КСВП в сотни и тысячи раз.  Чтобы выделить КСВП на фоне этих шумов, нужно устранить или ослабить фоновый электрофизиологический и электромагнитный шум до амплитуды, меньшей чем амплитуда КСВП.

Ослабление шума основано на том, что шум носит случайный характер, тогда как КСВП в точности повторяется после каждого предъявления звукового сигнала.  Во время обследования в ухо многократно подаются одинаковые стимулы; за каждым стимулом следует регистрация периода электрической активности, начинающегося одновременно с подачей звукового стимула и продолжающегося в течение 15 — 25 миллисекунд после его прекращения.  Все зарегистрированные периоды активности суммируются, а затем усредняются компьютерным процессором.

Поскольку шум носит случайный характер, то он постепенно усредняется, а его усредненная амплитуда снижается.  При усреднении достаточно большого количества ответов амплитуда шума стремится к нулю.  С этой целью при регистрации КСВП предъявляют несколько тысяч стимулов и усредняют несколько тысяч соответствующих ответов.  По мере уменьшения амплитуды шума КСВП становятся заметными.  

Большинство современных анализаторов КСВП позволяют получить достоверные результаты в ответ на сильные широкополосные щелчки (порядка 70-80 дБ и выше) как при нормальном слухе, так и при снижением слуха до 80 – 85 дБ ПС.  Но по мере снижения силы стимула и приближения ее к пороговой (10-20 дБ), регистрация КСВП становится очень трудной, особенно если обследуемый не спит и подвижен и еще более это трудно в ответ на тональные стимулы.  Это под силу только самым совершенным анализаторам КСВП, в частности таким, которыми оснащен Медицинский центр АВРОРА™.

  

Звуковые стимулы для регистрации КСВП

Звуковые стимулы для регистрации КСВП – очень короткие звуковые сигналы.  Обычно используют щелчки и короткие тональные посылки. Щелчок, используемый в диагностических КСВП – широкополосный («шумовой») сигнал, создаваемый электрическим импульсом длительностью 100 микросекунд (одна десятитысячная доля секунды). Для оценки порогов слышимости на аудиометрических частотах 500-4000 Гц применяют короткие тональные посылки частотой 500, 1000, 2000 и 4000 Гц с несколькими периодами тональных колебаний с особой формой огибающей (нарастания и ослабления) этих колебаний.

Стимулы подают в обследуемое ухо с помощью воздушных (головных или внутриушных) или костных телефонов.

Важным параметром стимулов КСВП является их полярность.  Полярность звукового стимула зависит от направления смещения диафрагмы телефона.  Различают полярность разрежения и полярность сгущения.  При разрежении диафрагма движется в противоположном от уха направлении, создавая отрицательное звуковое давление в слуховом проходе.  При сгущении диафрагма движется в сторону уха, создавая положительное давление в слуховом проходе.  Морфология КСВП ответов, записанных в ответ на стимулы разрежения и стимулы сгущения, слегка различается из-за особенностей движения основной мембраны улитки внутреннего уха и, как следствие, различий генерируемых электрических потенциалов.

Уровень (сила) стимулов КСВП измеряется в децибелах и калибруется в децибелах по межпиковой амплитуде колебания короткого стимула относительно межпиковой амплитуды колебания тона 1000 Гц, зарегистрированного с помощью осциллографа.   Такая калибровка стимула называется эквивалентной, единицей измерения стимула КСВП называется пик-эквивалентным уровнем звукового давления (пэ УЗД), а его уровень измеряется в децибелах пик-эквивалентного уровня звукового давления (дБ пэ УЗД).  В большинстве анализаторов КСВП она может варьировать в пределах от 0 до 100 дБ пэ УЗД.  Калибровка стимулов КСВП довольно сложна.  Для ее выполнения нужна специальная подготовка специалиста и аппаратура.

Другой важный параметр стимулов КВСП – частота их следования, которая как правило составляет 20-40 в секунду. Так как для выделения ответа из шума нужно порядка 2000 ответов, то каждый КСВП в ответ на один стимул можно получить не быстрее, чем за 50-100 секунд или примерно 1-1,5 минуты.  Со снижением уровня стимула и приближением его к порогу слышимости необходимо большее количество накопленных ответов на каждом уровне стимула – до 4000-5000, а продолжительность накопления возрастает до 3-5 минут.  Это и определяет общее время обследования в зависимости от цели обследования.

Наконец, для коротких тональных стимулов очень важным является форма огибающей звуковых колебаний (нарастания, плато и спадания колебаний), от которой зависит амплитуда ответа КСВП на тональные стимулы.

 

Компоненты КСВП

Классический ответ КСВП представляет собой комплекс волн (пиков и впадин), появляющихся в течение 15 миллисекунд после звукового стимула в ответ на стимуляцию щелчком уровнем звукового давления 60 дБ нПС и выше.  При анализе КСВП ответа различают 7 основных пиков КСВП, которые принято обозначать римскими цифрами.   Для диагностики слуха имеют значение первые пять пиков ответа КСВП.

Типичные волны КСВП, зарегистрированные авторами этой статьи у нормально слышащего, представлены на Рисунке 3.

Рисунок 3.  КСВП нормально слышащего человека, зарегистрированные на широкополосный щелчок уровнем стимуляции 80 дБ пэУЗД (обведены желтым кругом).  Римскими цифрами обозначены пики КСВП.  В таблице под графиком волн КСВП указаны латентности пиков волн.  Регистрация проводилась авторами с помощью прибора Vivosonic Integrirty™ (Канада).

Пик V КСВП – самый высокоамплитудный и с характерной впадиной волны КСВП, следующей за ним.  Эта характерная впадина помогает идентифицировать пик V и обозначается как отрицательный пик V’.  Особенностью пика V является то, что он регистрируется первым из всех пиков КСВП при низких пороговых уровнях стимуляции, в то время, как остальные пики КСВП регистрируются только при надпороговых уровнях стимуляции.   При определении порогов КСВП для оценки степени снижения слуха ориентируется именно на порог обнаружения пика V. 

Исследованиями показано, что пики I и II генерируется электрофизиологической активностью слухового нерва.  Пики III, IV и V генерируются на уровне ствола головного мозга.  Именно это обусловливает ценность КСВП для топической диагностики, в частности для диагностики невриномы слухового нерва.

 

Подготовка к обследованию методом КСВП

Тщательная и правильная подготовка пациента к обследованию является обязательным условием успешного проведения КСВП-теста.  Предже всего необходимо уменьшить электирческое сопротивление кожи в местах приложения электродов.   Для этого кожу протирают спиртовым раствором и специальной пастой.  

Заметим, что анализаторы КСВП старых разработок настолько чувствительны к сопротивлению кожи, что требуют применения наждачной бумаги, что вызывает неприятные ощущения и боль. Такие анализаторы не применяются в Медицинском центре АВРОРА™.

Процедура протирки кожи для установки электрода показана на Фото 3.

Фото 3.  Процедура протирки кожи для установки электрода для регистрации КСВП. (Фото компании Интеракустикс, Дания).

Затем на обработанную кожу накладывают липкие электроды, которые с помощью шибких тонких проводков соединяют с предусилителем анализатора КСВП (Фото 4). 

Фото 4.  Наложение электрода для регистрации КСВП у младенца (фото компании Интеракустикс, Дания).

Для подачи звуковых стимулов в наружные слуховые проходы вводят мягкие поролоновые аудиометрические вкладыши, соединенные трубчатыми звукопроводами со специальными телефонами ER3-A для проведения КСВП (Фото 5).

Фото 5.  Введение аудиометрических ушных вкладышей внутриушного телефона для проведения обследования КСВП у младенца (фото компании Интеракустикс, Дания).

Чтобы уменьшить электрофизиологический шум, исходящий от мышц, во время исследования КСВП пациент должен находиться в спокойном расслабленном состоянии.  Детей лучше всего обследовать в состоянии естественного сна.

 

Клинический анализ КСВП

В клиническом анализе КСВП рассматривают несколько факторов:

• Наличие или отсутствие КСВП.
• Порог возникновения КСВП.
• Морфология волн КСВП.
• Латентность пиков КСВП.
• Межпиковые интервалы.
• Межушная асимметрия латентности пика V.

 

Рассмотрим эти факторы подробнее.

Наличие или отсутствие КСВП. При проведении скрининга слуха новорожденных и детей младшего возраста методом регистрации КСВП используется стимуляция широкополосным щелчком с фиксированным уровнем, в большинстве программ 30 дБ нПС.  При нормальном слухе у ребенка присутствует ответ КСВП в виде V пика.  Если слух нарушен – КСВП ответ отсутствует.  

Отсутствие КСВП ответа при стимуляции щелчком и тонами уровнем звукового давления 90 дБ нПС может свидетельствовать о тяжелой/глубокой тугоухости или глухоте, грубых нарушениях центральных отделов слухового анализатора.

Наличие ответа используется и для определения порогов КСВП.

 Порог КСВП – минимальный уровень звукового стимула, при котором регистрируется КСВП ответ (как правило пик V).   Порог КСВП на короткие тональные посылки и широкополосные щелчки является показателем оценки снижения слуха, что особенно важно в комплексной диагностике слуха детей младшего возраста.  

Многочисленными исследованиями установлено, что пороги КСВП на короткие тональные посылки частотой 500, 1000, 2000 и 4000 Гц  регистрируются при уровне стимула примерно на 5-20 дБ выше аудиометрических порогов слышимости этих частот.  Таким образом, по порогам КСВП тональные посылки можно с достаточной точностью оценить пороги слышимости на аудиометрических частотах, которые затем использовать для подбора и настройки (программирования) слухового аппарата.  

Для поиска порога КСВП обследование проводят на правом и левом ухе отдельно.  Начинают с уровня стимула 60 дБ нПС.  Если КСВП присутствует, уровень снижают с шагом 10 дБ до такого уровня, когда он отсутствует.  Последний уровень, при котором присутствует КСВП, считают порогом КСВП. 

Если КСВП отсутствует при стимуле 60 дБ нПС, уровень повышают до тех пор, пока он не обнаружиться.  Минимальный уровень, на котором КСВП регистрируется, считают порогом КСВП.  Если КСВП отсутствует на максимальном уровне стимула, считают, что КСВП вообще не регистрируется у пациента.

Как видно из описанной процедуры, пороговое обследование КСВП гораздо более длительное, чем диагностическое (щелчок уровнем 80 дБ пэ УЗД).  Оно требует много времени и терпения как специалиста, так и обследуемого.  Но это терпение воздается сторицей, так как результаты позволяют подобрать и настроить слуховой аппарат с высокой точностью.

Пример порогового обследования КСВП на аудиометрической частоте 2000 Гц показан на Рисунке 4.

Рисунок 4.  Результат регистрации КСВП нормально слышащего обследуемого при стимуляции тональными посылками частотой 2000 Гц правого уха (красный цвет) и левого уха (синий цвет) уровнем звукового давления от 10 до 60 дБ нПС с шагом 10 дБ.  Порог КСВП зарегистрирован при стимуляции уровнем звукового давления 10 дБ нПС, о чем свидетельствует наличие пика V.  По мере увеличения уровня стимуляции морфология КСВП становиться более четкой, амплитуда пиков увеличивается.   Результаты получены с помощью прибора Interacoustics Eclipse EP 25, Дания. Источник: hpp//:www.interacoustics.com.

Морфология волн КСВП подразумевает совокупность признаков, характеризующих волны КСВП: амплитуду пиков, присутствие или отсутствие поздних или ранних пиков, латентность пиков и длительность межпиковых интервалов.  Морфология КСВП имеет первостепенное значение для дифференциации периферических и центральных нарушений слухового анализатора.  Отсутствие поздних пиков КСВП (III — V) указывает на паталогию слухового анализатора на уровне ствола мозга.  

Нарушение на уровне слухового нерва и ствола мозга проявляются удлинением межпиковых интервалов и абсолютных значений латентости пиков.  Запаздывание латентности пика  I свидетельствует о поражении звукопроводящего аппарата.  Для центральных нарушений слухового анализатора может быть также характерен КСВП ответ с низкой амплитудой пиков.

Примеры морфологии волн КСВП приведены на Рисунке 5.

Рисунок 5.  Морфология КСВП ответов при различных нарушениях слухового анализатора. Адаптировано Е. Соколовой  из источника: Jay W. Hall (2007).  New Handbook of Auditory  Evoked  Responses.

Латентность пиков КСВП – промежуток времени от начала стимула до верхушки пика.  Это очень важный диагностический показатель, используется в сурдологической (аудиологической) диагностике невральных и стволомозговых поражений слухового анализатора.  При этом измеряется латентность пика III и, особенно, пика V.  В процессе  клиничекского анализа эти показатели сравниваются с нормативными данными.  При невральных и стволомозговых поражениях слухового анализатора прохождение нервных импульсов замедляется, что проявляется увеличением латентности пиков.  При этом наиболее важными диагностическими показателями являются латентности пиков III и V.

Межпиковые интервалы.  Этот показатель также используется в диагностике ретрокохлеарных нарушений слуха.  Определяют интервал между пиками I и III (межпиковый интервал I-III) и между пиками I и V (межпиковый интервал I-V).   При клиническом анализе полученные результаты межпиковых интервалов сравнивают с нормативными данными.  Удлинение межпиковых интервалов свидетельствует о наличии ретрокохлеарной патологии.

Нормативные показатели межпиковых интервалов и межушной асимметрии пика V
	Интервалы латентности, мсек
Межпиковый интервал I-III	2. 65
Межпиковый интервал I-V	4.69
Межушная асимметрия пика V	0.43

 

Межушная асимметрия латености пика V.  Очень важный показатель, используется в аудиологической диагостике патологии слухового нерва опухолевого характера.  При этом сравнивают латентность пика V КСВП ответа правого и левого уха.   Разница в латентности, превышающая нормативный показатель, свидетельствует об опухолевом процессе слухового нерва на стороне удлиненной латентности пика V (Рисунок 6).

Рисунок 6.  КСВП при правосторонней опухоли правого слухового нерва – вестибулярной шванноме. Адаптировано Е. Соколовой  из источника: Linda Hood (2007).  Clinical applications of the auditory brainstem response

 

Использования КСВП для скрининга слуха новорожденных и детей раннего возраста

КСВП-скрининг слуха новорожденных и детей раннего возраста является наиболее надежным способом скрининга, поскольку это единственный метод, позволяющий зарегистрировать реакцию периферического (наружного, среднего, внутреннего уха), неврального (слуховой нерв) и стволомозгового отделов слухового анализатора.  А как показали многочисленные исследования в США, Канаде, Великобритании и других странах, примерно в 10% случаев врожденного нарушения слуха имеют неавральный характер.  Этот показатель еще выше у новорожденных, находящихся в палате интенсивной терапии более пяти дней.  При КСВП-скрининге используют стимуляцию щелчком с фиксированным уровнем стимуляции 35 дБ нПС.  Если присутствует пик V КСВП, считается что ребенок прошел слуховой скрининг (Рисунок 7).  Именно этот метод слухового скрининга новорожденных применяется в Медицинском центре АВРОРА™.

Рисунок 7.  Присутствие пика (волны) V КСВП свидетельствует о нормальном слухе (рисунок авторов).

 

Использование результатов КСВП при слухопротезировании детей

Начальный подбор слухового аппарата (СА) можно проводить на основании определения порогов КСВП на тональные посылки для одной из частот низкочастотного диапазона (0.5 или 1.0 кГц) и высокочастотного (2.0 или 4.0 кГц) диапазона. 

Пороговые значения КСВП вводятся в компьютерную программу Genie (Oticon, Дания) для подбора и настройки слуховых аппаратов.  Программа автоматически преобразует значения тональных порогов КСВП в ожидаемые пороги слышимости с учетом частотно-специфических факторов коррекции.  По этим вычисленным данным Genie автоматически рассчитывает требуемые ребенку электроакустические параметры слухового аппарата – усиление, выходной уровень звукового давления, частотную характеристику.

За дополнительной информацией о диагностике слуха обращайтесь в Медицинский центр  АВРОРА^©.

Запись на прием в Медицинский центр:	тел.  (044) 333 4310 моб. (050) 382-4195
Запись на прием по SMS:	моб. (050) 382-4195
Запись на прием по E-mail:	[email protected]
Запись на прием через сайт	Записаться на прием

Аудиометрия (измерение остроты слуха) | Медицинский центр «Президент-Мед»

Аудиометрия – современная методика диагностики, позволяющая оценить работоспособность слуховой системы человека и определить наличие различных нарушений органа слуха.

Аудиограмма не имеет противопоказаний, поэтому исследование может назначаться даже новорожденным детям. Диагностика помогает выявить патологии всех структурных отделов уха. Обязательно показана методика перед процедурой слухопротезирования.

Исследование остроты слуха производится посредством специального аппарата – аудиометра. С помощью такого медицинского оборудования врачи-оториноларингологи могут определить нижнюю и верхнюю границу слышимости пациента.

Возможности аудиометрии:

• Позволяет исследовать слуховую активность.
• Определяет восприятие речи.
• Обнаруживает нарушения слуха.

В обязательном порядке аудиограмма выполняется, если пациент жалуется на боль в ухе или на резкое снижение слуха. Показанием к проведению процедуры также является отит, состояние хронической или острой глухоты. Может назначаться больным для контроля результата пройденной терапии.

Виды аудиометрии

В зависимости от способа диагностики и применяемой во время исследования аппаратуры аудиометрия бывает речевой, тональной, а также компьютерной. Самым простым методом является речевой тип обследования, поскольку он проводится без использования специального оборудования.

Речевая аудиометрия производится во время первого осмотра пациента, а также для подтверждения врачебного диагноза или при подборе слухового аппарата. Для выявления остроты слуха используется разговорная речь и шепот. Методика довольно проста, но при этом она не дает точно установить степень понижения слуха.

Самым объективным вариантом диагностики слуха является компьютерная аудиометрия. Такое исследование не имеет противопоказаний, поэтому может назначаться маленьким детям, а также пациентам, которые перенесли травмы головы, инсульты и больным с нарушениями психики.

Тональная аудиометрия довольно информативна, она позволяет определить, какое ухо плохо слышит или вовсе не реагирует на звуки. Исследование помогает выявить порог чувствительности человеческого слуха к различным по частоте звуковым волнам. Результаты диагностики отображаются в аудиограмме, которая показывает, насколько звуковосприятие пациента отличается от нормы и на каких частотах происходят сбои.

Как проходит аудиометрия

Довольно часто пациентам для проверки слуха врач-оториноларинголог назначает тональную аудиометрию. Больному предлагают пройти в изолированную от внешних звуков кабину. Для исследования воздушной проводимости нужно надеть наушники, в которые будут подаваться звуки различной громкости и частоты. Диагностика каждого уха происходит отдельно, если человек что-то слышит, он должен нажать на кнопку, находящуюся перед ним. К недостаткам метода относят чувство дискомфорта, его пациенты могут испытывать на определенных звуковых частотах.

Во время речевой аудиометрии больному на расстоянии шести метров шепотом произносят определенные слова и словосочетания, он должен их повторить. При этом аудиограмма не чертиться, потому что точно определить разницу между чувствительностью к звукам правого и левого уха невозможно.

При компьютерном исследовании к голове больного прикрепляют электроды, по которым направляются щелчки и другие звуки различной интенсивности. Эти проводники соединены с компьютером. Во время диагностики доктор будет наблюдать за безусловными рефлексами пациента: расширением зрачков, морганием, пульсом и т. п. Все изменения, происходящие под воздействием акустической стимуляции в органах слуха, фиксируются на аппарате.

Для измерения остроты слуха обращайтесь в медицинские центры «Президент-Мед» в Москве (на Коломенской и м.ВДНХ) и в Видном

Автор: Мамунц Цовинар Алексеевна

Главный врач Президент-Мед г. Видное

Высшее медицинское, Пермский государственный медицинский институт, лечебный факультет, специальность-лечебное дело

Записаться к врачу

ОТЗЫВЫ КЛИЕНТОВ

Ольга

Спасибо Юлие Владимировне! Врач очень опытная, внимательная, а самое главное ее очень любят дети! Приходилось уже несколько раз с ребёнком обращаться и всегда каждый приём на высоте. Как хорошо, когда есть такие хорошие врачи[…]

Щетининой О.Н.

Большое спасибо всем работникам клиники за слаженную работу и хорошее настроение. Отдельное спасибо Ивановой Ю.А. за профессионализм, отзывчивость, индивидуальный подход.[…]

Где сделать аудиометрию (аудиограмму) в Москве, проверка слуха — цена, адреса клиник, отзывы. — GIDM.RU

Аудиометрия (аудиограмма) в Москве проверка слуха — 67 мест

Инвитро, медицинская лаборатория

Район: ЦАО, Район Замоскворечье, Пресненский район; САО, Савёловский район; ВАО, Район Северное Измайлово; все районы ЮАО, Район Москворечье-Сабурово; ЗАО, Район Кунцево

Обсуждения: цена биохимии крови

Медлюкс, международный многопрофильный центр

Район: ВАО, Район Измайлово

О компании: Клиника «Медлюкс» — многопрофильный центр международного класса, расположенный в Москве на Сиреневом… весь текстКлиника «Медлюкс» — многопрофильный центр международного класса, расположенный в Москве на Сиреневом бульваре. Компания оказывает населению широкий спектр медицинских услуг, объединяя под одной крышей поликлинику, стационар, стоматологический кабинет и детское отделение с великолепной игровой зоной. Клиника полностью оправдывает данное ей название многопрофильного международного центра. Здесь вы можете пройти первичный осмотр, диагностику, амбулаторное и стационарное лечение, реабилитацию. В «Медлюксе» работают специалисты высокого класса – доктора и кандидаты наук, специально обученный медперсонал. Маленьких пациентов принимает логопед, детский стоматолог, гинеколог, невролог, педиатр, аллерголог. Без задержек и очередей оформляются необходимые справки в школу. Центр «Медлюкс» предлагает: – Своевременную и адекватную медицинскую помощь; – Комплексные программы диагностики и лечения; – Возможность получения результатов анализов онлайн; – Комфортабельные палаты и детские игровые комнаты; – Новейшие методы коррекции и лечения заболеваний. Клиника открыта в любой день недели, лежачие и тяжелобольные пациенты могут вызвать врача и обслуживающий персонал на дом.

Альфа-Центр Здоровья, сеть клиник

Район: ЦАО, Район Хамовники

Обсуждения: Я пациентка Альфаздрав с начала весны. Проходила здесь лечение, а также консультацию у многих врачей… весь текстЯ пациентка Альфаздрав с начала весны. Проходила здесь лечение, а также консультацию у многих врачей. Врачи внимательные, доброжелательные, вникают в твою проблему. Нигде еще не встречала столько заботы о пациенте. С каждым посещением центр нравится все больше. Не пожалела, что обратилась именно сюда.

Он Клиник, медицинский центр

Район: ЦАО, Арбат, Мещанский район, Пресненский район, Таганский район, Район Хамовники

Обсуждения: Сулейманова — самый квалифицированный врач. Она мне помогла поставить правильный диагноз, назначила … весь текстСулейманова — самый квалифицированный врач. Она мне помогла поставить правильный диагноз, назначила эффективный курс лечения прописала несколько процедур. В итоге, я довольно быстро вылечилась!

Аквамед, клиника

Район: ЦАО, Тверской район

О компании: Клиника «Аквамед», расположенная на ул. Петровка в Москве, предлагает широкий перечень медицинских и… весь текстКлиника «Аквамед», расположенная на ул. Петровка в Москве, предлагает широкий перечень медицинских и диагностических услуг. Объединив под одной крышей поликлинику, косметологию, клиническую лабораторию и SPA-кабинет, компания обеспечила исключительный комфорт для своих пациентов. Высокий стандарт оказания врачебной помощи — главное конкурентное преимущество «Аквамед»! Перечень медицинских услуг клиники: — Гинекология; — Трихология; — Урология; — Неврология; — Кардиология; — Терапия; — Эндокринология; — Физиотерапия и многое другое. Косметологическое направление представлено: — Уходом за кожей лица и тела; — Мезотерапией; — Радиоволновой и микротоковой терапией; — Лазерными процедурами; — Аппаратной косметологией. В зоне СПА вы можете расслабиться и оздоровить организм с помощью кислородного насыщения, вибромассажа, ароматерапии, разнообразных пилингов, обертываний и других прогрессивных видов ухода. Отличительной особенностью центра «Аквамед» является сочетание классических и нетрадиционных методов лечения — кайропрактики, натуропатии, фармакопунктуры, гомеопатии, диетотерапии. Для каждого пациента подбирается индивидуальный план лечения.

Бест Клиник, медицинский центр

Район: ЦАО, Красносельский район; САО, Район Левобережный; ЮЗАО, Академический район

О компании: «Бест Клиник» — многопрофильное лечебное учреждение, в состав которого входят поликлиника, стоматоло… весь текст«Бест Клиник» — многопрофильное лечебное учреждение, в состав которого входят поликлиника, стоматология, современные операционные, стационар и диагностическая лаборатория. Главный офис компании расположен на Ленинградском шоссе в Москве, есть также отделения на ул. Нижней Красносельской и Новочеремушинской. Услуги, предоставляемые клиникой: — Лабораторная и аппаратная диагностика; — Косметология; — Стоматология; — Мануальная терапия; — Урология; — Акушерство и гинекология; — Флебология; — Хирургия; — Терапия и многое другое. Всего более 50 направлений медицинской помощи для детей и взрослых! Кроме того, в клинике можно приобрести выгодные пакеты лечения и профилактических осмотров для разных возрастных категорий, для беременных женщин, больных сахарным диабетом, для школьников и воспитанников детских садов и т. д. Почему стоит обратиться в «Бест Клиник»: — Профессиональная и адекватная медицинская помощь; — Доступные цены и выгодные программы обслуживания; — Прозрачность процесса лечения; — Своевременная запись, отсутствие очередей; — Высококлассная хирургия; — Современный и комфортабельный стационар. Часы работы клиники удобны легко адаптируются под нужды разных пациентов.

Особенности проведения аудиометрии у детей

Чем раньше ребенок пройдет диагностику, чем быстрее произойдет коррекция его слуха с помощью технических средств реабилитации (слуховых аппаратов или системы кохлеарной имплантации), тем больше у него возможностей реализовать слухоречевой потенциал и полноценно развиваться. Однако для младенцев и малышей дошкольного возраста не всегда можно использовать те же способы определения порогов слышимости, что и для взрослых. Как же обследуют юных пациентов?

Методы детской аудиометрии

• Для крох до 1,5 лет применяют объективный метод диагностики – регистрацию коротколатентных слуховых вызванных потенциалов на тональные сигналы (КСВП).
• Еще один метод – автоматический слуховой вызванный потенциал (АСВП), не требующий высокой квалификации персонала, так как анализ данных идет по автоматическому алгоритму. Актуален у детей с факторами риска по тугоухости и глухоте. Выполняется, если ребенок прошел регистрацию отоакустической эмиссии (ОАЭ), но есть подозрения, что слуховая функция нарушена. Диагностика методами КСВП и АСВП у детей проходит во сне.
• ASSR – регистрация слуховых вызванных потенциалов на постоянно модулированный тон. Часто путают с КСВП. ASSR не позволяет поставить диагноз слуховой нейропатии и не «конкурирует» с КСВП, но является ценным методом в ряду аудиологических тестов, так как использует более интенсивные стимулы.
• Отоакустическая эмиссия ОАЭ – базовый метод проверки слуха новорожденных. Если ОАЭ регистрируется, то с вероятностью в 90 % никаких нарушений нет.
• Для малышей от 1,5 до 3 лет используют условно-рефлекторный метод – у них вырабатывают двигательную реакцию на звук.
• Для детей от 3 до 7 лет применяют игровую аудиометрию. Для этого дошкольников обучают выполнять определенное действие, если они слышат звук.

Методы диагностики детей до 1,5 лет применяют без осознанного участия пациентов, в состоянии естественного сна. Проведение диагностики детей старше 1,5 лет требует предварительной подготовки.

Как готовят малыша к условно-рефлекторной или игровой аудиометрии

Перед проведением обследования в течение примерно недели с ребенком занимается сурдопедагог либо родители. Для подготовки к условно-рефлекторной аудиометрии малыша приучают поворачивать голову в сторону источника звука. Чтобы стимулировать активность крохи, ему показывают игрушку или картинку.

Для подготовки к игровой аудиометрии дошкольника вовлекают в игру: покормить петушка, помочь зайчику собрать морковку и т. п. Взрослый производит звук, например говорит простые слоги или ударяет крышкой кастрюли, звенит колокольчиком. При этом ребенка просят выполнить действие: бросить пуговицу в коробку, надеть кольцо на пирамидку и пр. Такие занятия проводят 2–3 раза в день по 3–5 минут каждое.

Для извлечения звуков отлично подходят ударные музыкальные инструменты

Как проходит процедура тональной игровой аудиометрии

• Для обследования используют аудиометр – прибор, издающий сигналы определенной громкости.
• Ребенок слушает звуки с помощью воздушных или костных телефонов. Это позволяет измерить пороги слышимости звуков, как передающихся по воздуху, так и проведенных по кости.
• Если юный пациент слышит сигнал, то выполняет выученное действие.
• Врач отмечает силу звуков, которые вызвали реакцию, составляя таким образом аудиограмму.
• Процедуру проводят поочередно для каждого уха.

В игре ребенок забывает о стеснении и живо реагирует на звуки

Современная аппаратура позволяет быстро получить достоверную информацию о частотных специфических порогах слышимости по способу проведения: по воздуху и по кости, для каждого уха. При этом ребенок не испытывает ни малейшего дискомфорта, напротив, с интересом включается в игровой процесс.

Для детей от 4 лет возможно проведение классической тональной аудиометрии, когда юный пациент способен сознательно выполнять указания взрослых и самостоятельно нажимать на кнопочку.

Аудиометрия — клиника Семейный доктор

Аудиометрия — метод диагностики, который позволяет определить остроту слуха, дать оценку виду и характеру нарушений слуховой функции, уточнить уровень поражения звукового анализатора. Процедура проводится с применением электроакустического оборудования. С помощью этого метода врач может обнаружить патологию даже на ранних стадиях развития.

В каких случаях метод диагностики назначается

Врач порекомендует сделать аудиометрию при первичном посещении. Основными показаниями к обследованию являются:

• субъективные жалобы на снижение остроты слуха;

• перенесенные воспалительные заболевания уха;

• перенесенные ранее травмы органов слуха;

• боли в ухе;

• перенесенные переломы костей черепа в височной области;

• хронические заболевания органов слуха.

В плановом порядке эта процедура должна проводиться пациентам, которые работают на шумном производстве. Обычно обследование требуется не реже одного раз в год, это позволяет контролировать функцию органов слуха и своевременно принимать меры.  

Особенности и порядок проведения

При аудиометрии врач подает звуковые сигналы с помощью специального оборудования. Задача пациента состоит в том, чтобы сообщить, слышит ли он звуки различной интенсивности. Результат отображается в виде кривой линии, соединенной точками. Это позволяет определить пороговые значения, при которых человек начинает воспринимать звук.

Процедура эффективна и совершенно безопасна, не имеет ограничений и противопоказаний, а также не требует специальной подготовки. Проводится обследование в кабинете, изолированном от посторонних шумов.

Качество оборудования во многом определяет точность обследования. В клинике «Семейный доктор» используется передовое электроакустическое оборудование — аудиометры производителя Interacoustics (Дания). Они позволяют выполнять обследование по оценке воздушной и костной проводимости, аудиометрию по Бекеши, а также речевую и аудиометрию в свободном поле. Полученные данные обрабатываются с помощью современного программного обеспечения. 

Виды аудиометрии

Выделяют два вида аудиометрии:

• Речевая. Позволяет оценить остроту слуха посредством восприятия разговорной речи. Врач использует различный уровень громкости, шепот и иные звуки. При таком обследовании не требуется специальная аппаратура. Оно довольно простое, но не позволяет оценить функциональные возможности органа слуха.

• Тональная. Предусматривает применение специального оборудования — аудиометра. С помощью этого вида обследования можно определить порог чувствительности слуха путем подачи звуковых волн известной частоты и интенсивности. Такая аудиометрия позволяет выяснить порог слышимости — уровень звука, который слышит пациент. Данные обследования представлены в виде аудиограммы — графика слуховых ощущений. Она позволяет лор-врачу обнаружить патологию и дать оценку функциональному состоянию органов слуха.

Преимущества обследования

Доступная цена аудиометрии, а также простота проведения и отсутствие строгих противопоказаний позволяют широко применять этот метод обследования. Он не имеет ограничений по частоте проведения, а при необходимости дополняется другими способами диагностики, например импедансометрией.

Пройти процедуру можно в клинике «Семейный доктор». Квалифицированные врачи, современное оборудование, комфортные условия проведения обследования позволяют предлагать нашим пациентам качественные диагностические услуги. 

Получите подробную информацию и запишитесь на диагностику слуха (аудиометрию) по единому телефону контакт-центра в Москве +7 (495) 775 75 66, через сервис on-line записи к врачу или в регистратуре клиники. 

Стоимость

врач-оториноларинголог

врач-оториноларинголог, ведущий специалист клиники

врач-оториноларинголог, ведущий специалист клиники

врач-оториноларинголог

врач-оториноларинголог

Создание аудиограммы на Spreaker

стало еще проще

Расширение аудитории подкастов — это то, что вы должны делать регулярно, уделяя столько же времени и энтузиазма, сколько вы делаете при создании и записи каждого из своих эпизодов подкаста. Но продвижение вашего подкаста может разочаровать. Там так много шоу. Выделить подкаст из толпы становится все труднее. Однако хорошая новость заключается в том, что аудиограмма может помочь вашему шоу привлечь внимание потенциального слушателя.

«Больше вовлеченности, чем гифка, меньше приверженности, чем видео, это как маленькие ароматные вкусы, которые соблазняют прохожих на то, чтобы заставить их полностью поесть»

— Линдси Фрил, ведущая подкаста

Фактически, Headliner провели исследование, в котором они поделились эпизодом подкаста на Facebook двумя разными способами, включая использование статического изображения вместо аудиограммы, а аудиограмма сгенерировала в пять раз больше результатов и трафика. Статическое изображение произвело 118 щелчков, а аудиограмма — 660 щелчков.Аудиограмма — это статическое изображение, которое преобразуется в видео путем размещения поверх него звука, формы волны и транскрипции.

Как указано в Podcast Insights, если у подкастеров нет видеоподкаста, то создание видеоресурсов для вашего выпуска в виде аудиограмм может улучшить качество контента при публикации в Интернете.

Аудиограммы и / или короткие видеоклипы предстоящих выпусков могут помочь привлечь потенциальных слушателей и помочь вам продвинуть ваш подкаст. Ваш гость сказал что-то гениальное во время вашего интервью? Или у вас был напряженный момент ага? Включите его в аудиограмму.

Ниже приведен пример аудиограммы шоу на Spreaker под названием The Branding Lab Podcast, которое ведет ваш покорный слуга:

Video — лучший способ продвижения вашего подкаста. А теперь сделать аудиограмму стало проще, чем когда-либо, благодаря последней интеграции Spreaker с Headliner.

Headliner — это самый простой способ для подкастеров и медиа-компаний продвигать новый и существующий аудиоконтент в социальных сетях. Тысячи ведущих подкастеров и крупнейших мировых медиакомпаний полагаются на Headliner для создания видеороликов, которыми можно поделиться, снижения затрат на производство видео, увеличения количества открытий и вовлеченности в контент, а также выигрыша в социальных сетях.

Благодаря этой интеграции, если вы используете Spreaker для размещения своего подкаста, вы можете создавать рекламные видеоролики с помощью Headliner из интерфейса Spreaker. Это партнерство поможет пользователям добавить видео в свой маркетинговый комплекс подкастов и упростить обмен этими видео на платформах социальных сетей.

Эта интеграция дает пользователям Spreaker прямой доступ к Headliner и его преимуществам:

• Продвигайте аудиоконтент в социальных сетях с помощью видеороликов, которые включают привлекательные формы волны, подписи, анимацию, GIF-файлы и многое другое.
• Простая навигация по созданию видео означает, что предварительный опыт редактирования видео не требуется.
• Быстро создавайте контент, оптимизированный для каждой социальной платформы, предоставляемый вам в разрешении 1080p и готовый для собственной загрузки.

Если вы уже являетесь пользователем Spreaker, вы сможете сразу же приступить к созданию видео на Headliner, а если вы заинтересованы в запуске своего подкаста на Spreaker или переносе своего подкаста на Spreaker, присоединяйтесь сейчас и получите три месяца бесплатно, Нажмите здесь что бы начать.

Напишите нам

Думаете, у вас есть свежий взгляд, который побудит наших читателей стать лучше подкастерами? Мы всегда ищем авторов, которые могут предоставить качественные статьи и сообщения в блогах.

Напишите нам в блог

Связанные

Как создавать аудиограммы для вашего подкаста: Wavve vs Headliner

Если у вас есть подкаст, как вы можете поделиться своим аудиоконтентом в социальных сетях?

В отличие от фотографий и видео, разместить аудиоконтент в социальных сетях непросто.

Или это…!

Создание аудиограмм — отличный способ поделиться аудиоконтентом в социальных сетях.

Чтобы прослушать подкаст, воспроизведенный ниже, прочтите подробный обзор эпизода и посмотрите мое пошаговое видео-руководство — Как создавать аудиограммы.

Звучит здорово, но что такое аудиограмма?

Аудиограммы — это короткие аудиофайлы, преобразованные в видеофайл.

Они создаются путем соединения части аудио с изображением.

Когда вы нажимаете кнопку воспроизведения файла, вы слышите звуковой фрагмент, который обычно берется из эпизода подкаста. Довольно часто при нажатии кнопки «Плата» также запускается анимация движущейся звуковой волны.

Вы можете создать несколько действительно потрясающих дизайнов с очень привлекательными движущимися звуковыми волнами, которые сделают аудиограмму действительно ВЫКЛЮЧАЮЩЕЙСЯ при публикации в социальных сетях.

При Content 10x мы думаем, что аудиограммы — это здорово!

Нам нравится создавать их для наших собственных подкастов, и мы также любим создавать их для наших клиентов.

Вот пример одного …

Если вы перейдете на нашу страницу в Instagram, вы увидите множество примеров аудиограмм.

Как создавать аудиограммы

Вам не нужно быть программистом, чтобы научиться создавать аудиограммы — вероятно, вам будет приятно услышать!

Существуют инструменты / программное обеспечение, которыми очень легко пользоваться.

Мне больше всего нравятся Wavve и Headliner, потому что у них масса замечательных функций. и БЕСПЛАТНЫЕ (Wavve в определенной степени бесплатен)!

Более того, вам не нужно быть подкастером, чтобы делиться аудио через свои каналы в социальных сетях.Вы можете записать свой разговор с помощью обоих этих приложений и , а затем поделиться им на Facebook, Twitter или Instagram и т. Д. Таким образом, вы можете делиться своим голосом с подкастом или без него!

Но если вы ДЕЙСТВИТЕЛЬНО решите создать подкаст, у нас есть для вас множество советов на веб-сайте Content 10x. Мы здесь огромные энтузиасты подкастов! Посмотрите, как перепрофилировать ваше видео, запустив (новый) подкаст, а также посмотрите на Epic Podcast Repurposing.

Вот простой в использовании учебник, который я создал для Wavve AND Headliner, где я покажу вам основы создания аудиограмм.

Сколько они стоят?

Wavve предлагает бесплатную опцию, которая позволяет создавать видео продолжительностью до 24 секунд. Но если вам нужны более длинные видео, вам нужно присоединиться к одному из их планов оплаты.

Есть три варианта на выбор: Альфа, Бета и Гамма. Цены варьируются от 10 до 30 долларов в месяц (на момент написания этой статьи) — очевидно, чем больше вы готовы заплатить, тем больше функций вы получите взамен!

Однако Headliner на 100% бесплатен (в настоящее время).

Особенности: Wavve Vs. Headliner

Как вы можете видеть из моего руководства, Wavve имеет дюжину замечательных функций и преимуществ использования приложения.

Вот некоторые из основных функций Wavve:

• Создание шаблонов для будущего использования
• Публикуйте аудиограмму в социальных сетях из приложения
• Простой в использовании интерфейс
• Включает в себя различные шрифты, анимации , и другие параметры настройки.
• Записывайте звук прямо в приложение.

Headliner, с другой стороны, очень похож на программное обеспечение для редактирования видео.Его интерфейс не такой изящный и удобный, как Wavve, но он по-прежнему очень прост в использовании.

Вот некоторые из лучших функций Headliner:

• Вы можете добавлять автоматические звуковые субтитры
• Несколько вариантов анимации звуковой волны на выбор
• Поделитесь своей аудиограммой в социальных сетях прямо из приложения
• Включите текст, изображения и анимация в вашем видео
• Выберите один из множества вариантов редактирования видео и переходов, таких как постепенное появление, исчезновение и т. д.

При Content 10x мы используем Wavve, но оба инструмента очень хороши.

Почему НЕОБХОДИМО начать использовать аудиограммы

Аудиограммы в последнее время стали популярными. Это как аудио эпидемия , и я ВСЕ за это!

Аудиоконтент — мощная штука.

Когда слушатель настраивается на ваш подкаст, он поглощается им. Они полностью сосредоточены на вас и уделяют вам внимание. Прежде чем вы это узнаете, у вас есть преданный слушатель, который расскажет о вашем шоу другим людям — отлично!

Тем не менее, привлечь внимание к вашему подкасту в социальных сетях невероятно сложно.Конечно, вы можете написать хороший пост и попросить людей перейти по вашей ссылке, но это не вызовет у вас особого интереса.

Аудиограммы привлекают внимание людей и заставляют их перестать прокручиваться достаточно долго, чтобы можно было послушать ваш аудиоконтент.

Щелкните, чтобы написать в Твиттере

… И это именно то, что вы хотите, чтобы они делали!

Вдохните жизнь в свою стратегию создания контента с аудиограммами!

Если вам нужно больше информации о преимуществах использования аудиограмм, вот некоторые статистические данные по экспериментам, проведенным New York Public Radio WNYC .

— Средняя вовлеченность для аудиограммы, размещенной в Twitter, в 8x больше, чем на , чем для твита без аудиограммы!

— В Facebook сообщения с аудиограммами превзошли сообщения с фотографиями и ссылками на 83%!

Хотите узнать больше способов расширить охват в социальных сетях и улучшить свою стратегию создания контента?

Ознакомьтесь с этими 6 советами по перепрофилированию видеоконтента в социальных сетях!

Аудиограммы — БОЛЬШАЯ часть нашей стратегии создания контента Content 10x.Но если бы мне пришлось поделиться с вами последним советом о том, как создавать аудиограммы, так это делайте аудиограммы короткими !

Короткая аудиограмма, около 30 секунд, — это лучший способ привлечь внимание людей, прежде чем они увидят еще одно видео с милым щенком в своей ленте новостей и отвлекутся! (Хотя… кто может их винить?)

Вы уже создаете аудиограммы?

Собираетесь создать аудиограмму впервые?

Я хотел бы знать.Позвольте мне знать в комментариях ниже!

Как сделать аудиограмму с субтитрами для социальных сетей

Фото и видео легко делиться в социальных сетях, но делиться музыкой, подкастами и другим аудио может быть сложно.

Аудиограммы — отличный способ для музыкантов и подкастеров продвигать свои работы в социальных сетях. Аудиограмма — это анимация звуковой волны . Добавьте текст и изображения к своей аудиограмме, чтобы создать привлекательный контент для социальных сетей. См. Пример ниже.

Аудиограммы говорят вашей аудитории включить звук и послушать, что вы хотите сказать.

Фотографии и текст, включенные в аудиограмму, помогают привлечь внимание вашей аудитории, когда они просматривают свою ленту. Сделайте свою аудиограмму еще более мощной, добавив субтитры. С субтитрами ваша аудитория может наслаждаться вашим контентом со звуком или без него. Аудиограммами можно поделиться везде, где вы загружаете видео в Интернете, включая Instagram, Facebook и Youtube.

Wavve позволяет легко создавать собственные захватывающие аудиограммы.

Посмотрите видео ниже, чтобы узнать, как сделать аудиограмму:

1. Начало работы

Для начала создайте учетную запись на Wavve.co. Убедитесь, что на левой панели выбрано «создать».

2. Создайте свою аудиограмму

• Найдите и нажмите зеленую кнопку «Создать свой». Выберите размеры вашего видео. «Горизонтальный» отлично подходит для Youtube. «Квадрат» и «Вертикаль» отлично подходят для Instagram, Twitter и Snapchat.
• Выберите фоновое изображение и настройте его по своему вкусу.Убедитесь, что вы предварительно просматриваете свой дизайн с надписями.
• Выберите форму волны. Вариантов масса!
• Когда вы будете удовлетворены, выберите «Сохранить карту»

3. Загрузите аудио

Wavve позволяет загружать аудиофайлы или записывать что-то новое прямо на месте! Когда вы закончите, выберите «Создать видео».

4. Добавьте подписи

Wavve интегрируется с Zubtitle, чтобы вы могли добавлять субтитры к вашему аудио.

• Когда видео будет готово, выберите «Добавить титры».
• Затем выберите «Создать стенограмму».
• После создания стенограммы вы можете настроить заголовок, стиль, текст и пунктуацию внизу экрана.

5. Загрузите видео

Выберите «Создать видео». После загрузки видео выберите «Просмотр», а затем «Загрузить».

ПОЗДРАВЛЯЕМ, что вы создали отличную аудиограмму для социальных сетей!

Wavve — отличный инструмент для музыкантов, подкастеров и создателей контента для обмена аудиоконтентом в Интернете. Начните использовать Wavve, чтобы создавать лучший контент для социальных сетей.

Gigs codecanyon

5 октября 2020 г. · На горизонте еще более серьезная битва за права гиг-работников 13 декабря 2020 г .; Подкаст с оригинальным контентом: Дэвид Финчер представляет увлекательное исследование персонажей в «Манке» 13 декабря 2020 г .; Gillmor Gang: Strange Days Indeed 12 декабря 2020 г .; Человеческий капитал: Др.Тимнит Гебру говорит, что записка Google «бесчеловечна» 12 декабря 2020 г.

Riversweeps kiosk рядом со мной

Премиум-плагины для wordpress, Загрузите скрипты PHP, игры и приложения для Android ios, бесплатные и лицензированные версии Daily Releases! Алисия Киз возвращается с новой музыкой после своего выступления на 61-й ежегодной премии Грэмми. Она предлагает поклонникам обновленную версию своего хита «If I Ain’t Got You», который изначально был выпущен в 2003 году как часть получившего признание критиков пластинки «Дневник Алисии Киз».

24 марта 2020 г. · СПАСИБО ЗА ПОСЕЩЕНИЕ ЭТОГО КОНТАКТА, AHMAD BILAL Отзывы Ответ продавца: Спасибо, братан, отличная работа, и спасибо за понимание, не могу дождаться продолжения сотрудничества с вами. Настоятельно рекомендуется. Ответ продавца: Спасибо за положительный ответ, я люблю работать с вами над предстоящими проектами. Отзыв продавца: Хороший продавец: Спасибо: Отлично!

1994 ford f150 ecm wiring diagram

Скачайте бесплатный скрипт Nulled с Envato. Русские шаблоны WordPress Общетематические, WordPress шаблоны Nulled, Бесплатные шаблоны Premium ThemeForest, Бесплатные шаблоны Codecanyon.22 марта 2020 г. · Gigs v3.1 — Рынок услуг — Fiverr & Freelancer Clone — Multi Vendor — nulled Ricky Pouch 22 марта 2020 г. Gigs — отличный и эффективный индивидуальный сервис, который может быть одним из лучших шаблонов на всех торговых площадках, которые мы гарантируем удовлетворить ожидаемые бизнес-требования для всех стартапов.

Увлекательно и полезно👍 Это лучшее приложение для растений, которое я когда-либо видел. Мы недавно переехали, и я планировал украсить наш новый сад. Я загрузил PictureThis за день до того, как посетил наш местный питомник растений.

Двигатель 22rte на продажу

18 мая 2020 г. · Руководство по событиям v2.24 — окончательная тема для каталогов для событий, концертов, концертов, музеев или галерей. Оставить комментарий Отменить ответ Сохраните мое имя, адрес электронной почты и веб-сайт в этом браузере для в следующий раз комментирую. Лучшие фриланс-сервисы Codecanyon онлайн. Передайте свой проект Codecanyon на аутсорсинг, быстро сделайте его и доставьте удаленно через Интернет

Эквивалентный вес mgso4

Мы — CreativeGigs, творческая команда по созданию веб-шаблонов премиум-класса.Ознакомьтесь с нашим портфолио, чтобы увидеть, как наши темы могут помочь вам создать веб-сайт, который вы всегда хотели, чтобы ваш бизнес развивался и доставлял удивительные впечатления вашим клиентам.

Учетная запись Myq

Последние записи о распространении уязвимостей. Продавцы; Поставщики * -. Bbsoftware.joomclan.matteoiammarrone: 0verkill

12 июля 2017 г. · Вот несколько дополнительных онлайн-концертов с лучшими повторяющимися доходами (плюс они звучат забавно). Мобильные приложения. Нет волшебной палочки, чтобы сделать ваше приложение успешным с точки зрения зарабатывания денег, но все, что основано на сборе данных, может иметь аудиторию.Приложив правильные усилия и упорный труд, вы можете получить хороший доход от разработки приложения.

Инструменты для взлома биткойнов

Нужен очень опытный и надежный разработчик для обновления codecanyon моих 4 CMS (3x Laraclassified CMS и 1x Jobclass) до последних версий и переноса / внедрения всех изменений в последнюю версию: дизайн, фильтры, окна поиска, ссылки в заголовке, цветах, логинах соцсетей, баннерах-слайдерах и т. д. Тестирование и исправление фильтров также приводят к ошибкам. Что делает для вас наш Fiverr Clone? Logicspice предлагает скрипт торговой площадки Fiverr, разработанный для создания вашего собственного программного обеспечения онлайн-торговой площадки.Торговая площадка Fiverr — это революционная онлайн-платформа для делового взаимодействия, где работодатели ищут лучшие таланты, а фрилансеры нанимаются за свои лучшие навыки.

Нужен очень опытный и надежный разработчик для обновления codecanyon моих 4 CMS (3x Laraclassified CMS и 1x Jobclass) до последних версий и переноса / внедрения всех изменений в последнюю версию: дизайн, фильтры, поля поиска, ссылки в заголовке, цвета, Социальные логины, баннеры-слайдеры и т. Д. Тестирование и исправление фильтров также приводят к ошибкам.

Best pie custom rom

Доставка в течение 1 часа Этот концерт Только установка любых тем codecanyon Envato или скриптов php с данными. Если у вас есть темы Codecanyon Envato или php-скрипт и вы хотите установить их на свой хостинг-сервер или хотите обеспечить присутствие своего бизнеса в Интернете, то вы находитесь в нужном месте.

Работает на Sphinx. Ниже вы найдете 639 смельчаков, которые рассказали нам об использовании Sphinx Search. Будьте уверены, что в очереди еще больше людей, терпеливо ожидающих своей очереди на обработку, и еще большее количество тех, кто еще не сообщил нам об использовании Sphinx.

Бета-тестер Tiktok присоединяется к

фотографиям. фотография gif. фотогалереи Нью-Йорка. идеи фотографии. стажировки в фотографии. фотографии изображений. страхование фотографий. фотография — это не преступление. фотография вдохновения. фото-счет-фактура. фотография в годы гражданской войны. фотография на испанском. фотография instagram. фотография рядом со мной. имена фотографий … 25 декабря 2020 г. · Envato — компания, стоящая за популярным рынком тем ThemeForest и популярным рынком сценариев CodeCanyon.Envato Elements — это служба ежемесячной подписки, которая дает вам доступ к различным плагинам, темам, изображениям и многому другому. Наряду с этим, он также предоставляет вам ряд шаблонов Elementor, которые обычно добавляются каждый месяц. Геология 7 апреля 2009 г. Антропология методов свиданий Антропологи записывают культурные наблюдения и открытия людей, которые становятся частью их истории.

Picbear facebook

В этом разделе вы найдете важные записи ресурсов DNS для www.picbear.net. Записи SOA, записи сервера имен и записи MX включаются, когда они доступны. Дополнительные вспомогательные данные включают серийные номера, частоту обновления, время повтора, TTL, приоритет и время до истечения срока действия.

Блок брони мод 9minecraft

WEBSTAGRAM — Интернет-просмотрщик Instagram на английском 日本語 Português Bahasa Indonesia 한국어. Этот продукт использует API Instagram, но не одобрен и не сертифицирован Instagram.

Имя пользователя: введите имя пользователя Twitter Приложение Tweet Viewer для Android уже доступно

Keyscape vst

Марек Морозов касутаб Facebooki.Ühine Facebookiga, et olla ühenduses kasutajaga Marek Morozov ja teistega, keda sa tead. Facebook annab inimestele … Бывшая учительница католической школы сказала, что рассматривает иск против епархии Сан-Диего после того, как ее уволили с работы и заставили забрать своих четверых детей из школы … 今日 は 年末 年 始 の 休 暇 で日中 は バ ッ チ リ 動 け る 感 じ だ っ た ん で, 時間 が 許 す 限 り 連 食 し よ う! っ て 感 じ で (笑), 年末 年 始 で 休 ん で る お 店 も 多 い 中 で 営 業 し て い る お 店 を チ ェ ッ ク を 入 れ ま く り な が ら 連食 プ ラ ン を 立 て る 事 に し て 先 ず は 以前 か ら 行 行 こ う と 思 っ て い 『Tombo (ト ン ボ …

23 января 2019 VIKTORIA RUSSIA 2019.04 марта — Екатеринбург @ Свобода 05 марта — Самара @ Звезда 06 марта — Москва @ Станционный зал 07 марта — Санкт-Петербург @ Opera

Газовая сушилка не нагревается после отключения электроэнергии

Воздействие COVID-19 является неотъемлемым риском для любого населения место, где присутствуют люди; мы не можем гарантировать, что вы не подвергнетесь опасности во время вашего визита.

Перекрытие дороги Селвин

9 апреля 2019 г. · Доказательство расстройства — применение принципа включения-исключения Комбинаторная математика В комбинаторной математике расстройство — это перестановка элементов множества, таких что…

Rplidar a1 python

Un día muy triste para todos los argentinos y para el fútbol … leomessi 25 апр, 2017 — Этот пин обнаружила Кианна Г. Найдите (и сохраните!) Свои собственные пины на Pinterest

Благодаря алгоритмам Facebook, Twitter и Google, мы чаще всего не кричим в эфир интернета, и отвечаем только те люди, которые уже согласились. Здесь на помощь приходят музыка, фильмы и книги. Искусство открывает людям разум и позволяет им взглянуть на проблему с новой точки зрения.

Beersmith mac

Сделать профиль, чтобы помочь мне Алессандро Джираудо. Přidejte se na Facebook a spojte se s Alessandro Giraudo and dalšími lidmi, které znáte …. С помощью лучшего веб-просмотрщика профиля Instagram вы можете следить за любыми пользователями и рассказами.

Марек Морозов касутаб Facebooki. Ühine Facebookiga, et olla ühenduses kasutajaga Marek Morozov ja teistega, keda sa tead. Facebook annab inimestele …

Камеры трафика I5

21 августа 2017 г. · Может ли кто-нибудь увидеть, если вы посмотрите на его профиль в Instagram? Вы просматривали чей-то профиль несколько (или, может быть, тонну) раз, но вам интересно, могут ли они увидеть, если вы посмотрели их профиль в Instagram?

Присоединяйтесь к Facebook, чтобы общаться с Обри Элейн и другими людьми, которых вы, возможно, знаете.Facebook дает людям возможность делиться и делает … Элейн Обри, нотариус | Принц Джордж | Дом

Па, выплачивается пособие по безработице

29 июля 2013 г. · Однажды вечером мы с соседом по комнате сидели дома и хотели поиграть в Scattergories. Проблема была в том, что мы разорились. Мы решили поискать в Интернете актуальные списки Scattergories (что оказалось довольно изнурительной задачей, мягко говоря), найти инструкции и сделать нашу собственную самодельную версию игры, используя все, что у нас было под рукой.Друзья приюта Кастаик, Кастаик, Калифорния. 10К лайков. Друзья Castaic Shelter — это независимая страница в Facebook, посвященная увеличению числа усыновлений домашних животных в Castaic Animal Care … Широкий выбор головоломок из 500 и 550 деталей от художников, в том числе «Селфи» Говарда Робинсона, Джейн Вустер Скотт, Танией МакАрдл и многое другое. Все сделано в США.

Где купить валиум 10 мг в корее, диазепам 5 мг по рецепту.

дженерик диазепам

Кроме того, Леонора Тифер из Медицинской школы Нью-Йоркского университета выразила обеспокоенность по поводу того, что успех Виагры в сочетании с феминистской риторикой использовался как средство, где можно было купить 10 мг валиума в Корее, ускоренное общественное признание жидкого валиумного лекарства фармацевтического лечения расстройства женского сексуального возбуждения.Его использование во время беременности не рекомендуется, хотя исследования на животных , где можно купить 10 мг валиума, обнадеживают, поскольку показывают минимальный риск врожденных дефектов. Люди, которые против него и которые были против него и работали против него с того дня, как они вступили в должность, — это всего лишь они. Однако именно разработка компьютерных микросхем привела к их популяризации. В конце концов, у Люгера начались проблемы с WCW, и контракт, который он, казалось, заключал, чтобы он все реже и реже покупал валиум 10 мг в корейской борьбе, при этом собирая деньги.Настойка опия полезна как болеутоляющее и противодиарейное средство. Многочисленные проекты экотуризма получили лицензии на развитие, и провинция активно развивает этот район, чтобы превратить его в крупный туристический объект во Вьетнаме. Ниацин, отпускаемый по рецепту, в формах с немедленным высвобождением и с медленным высвобождением, используется для лечения первичной гиперлипидемии и гипертриглицеридемии при покупке 10 мг валиума. Дуврский округ с местными подкастами на своем веб-сайте. В Индии большинство домашних хозяйств всегда держат под рукой запас свежего острого зеленого перца чили и используют их для придания вкуса большинству карри и сухих блюд.На протяжении всей серии статей о том, где можно купить валиум 10 мг в корее, Алан много мастурбировал. Ливия в качестве компенсации за бывшую военную оккупацию. Ария, Ханна, Эмили и Мона в горящем доме. Клэр, отнюдь не мудрая, продолжает попытки подружиться с другими женами Хантинг-Хиллз. Willingway лицензирована как специализированная больница Департаментом кадров Джорджии и аккредитована JCAHO. Обама сказал, что, вступив в должность, он сделал поиск бен Ладена главным приоритетом войны.Он очень разочарован в своих сыновьях и отказывается иметь что-либо общее с Эрлом. Глицин валиум 5 мг по рецепту Houston Texas действует как бидентатный лиганд для многих ионов металлов. Он обычно используется для защиты недавно отложенной рыбы, желающей купить 1 мг ативана в канадских яйцах, от заражения грибком или бактериями. Во время 17-часовой операции хирургическая бригада под руководством MUDr. В некоторых случаях контактные формы xanax 1.5mg prescription nyc также отправляют сообщение , где можно купить валиум 10 мг в Корее , на адрес электронной почты, указанный пользователем.Двое его сыновей, а позже и внук, также учились в школе. Фред Карно не только гений, но и автор фарса. Через несколько месяцев Перес сдал первый набросок, и фильм получил зеленый свет. Во время поездки в аэропорт Грег говорит Джеффу, что он с нетерпением ждет этого шанса вернуть свою жизнь и начал думать, что он был, где купить валиум 10 мг в Корее, лучше в тюрьме. Они благодарны и, наконец, принимают Шона. Новорожденный от матери, принимающей опиоид , где можно купить валиум 10 мг в корее , где купить валиум 10 мг в корейских лекарствах, регулярно перед родами, будет физически зависимым.Метадон почти так же эффективен при пероральном приеме, как и при инъекциях. Для пары, принимающей таблетки, половой акт стал просто выражением любви, или средством физического удовольствия, или и тем, и другим; но в Корее уже не было места, где можно было купить валиум 10 мг в качестве средства воспроизводства. Общие побочные эффекты, встречающиеся более чем у 1% пользователей, включают головокружение, головную боль и увеличение веса. Прием ИМАО следует прекратить как минимум за 14 дней до лечения опипрамолом. Бывший одноклассник Дутерте по колледжу Сан-Беда, ставший свидетелем инцидента.Ревность и гнев заставляют друга Хулиана, семейного бухгалтера Диего, расстаться с ним; Елена, боясь остепениться, начинает отношения с Клаудио и расстается с Домиником сразу после их импровизированной свадьбы. Аланин содержится в универсальном препарате валиума 5 мг, который продается в Мексике, в самых разнообразных продуктах питания, но особенно сконцентрирован в мясе. Томас был выбран в олимпийскую команду 1980 года, но, как и все американские спортсмены, он не смог выступить в Москве из-за бойкота Олимпиады. Впоследствии продолжал появляться растущий ассортимент синтетических каннабиноидных агонистов, в том числе к 2010 году новые соединения, такие как RCS-4, RCS-8 и AB-001, о которых никогда не было , где можно было купить 10 мг валиума в Корее. литературе, и кажется, что они были изобретены самими производителями дизайнерских наркотиков.Майк купил диазепам онлайн, прочел все и оставил Кэти. Никто на самом деле не знал, что делать с семьей ди Марко, которая томилась в пиццерии, не купив 5 мг диазепама в Великобритании , приличная сюжетная линия между ними. Сотрудникам Lilly предлагается принять участие в Lilly Global Day of Service — всемирно отмечаемом во всем мире дне благотворительной деятельности в их сообществах. По мнению экспертов, крушение фактически положило конец его надеждам на чемпионство.Затем она работала клерком у судьи Дж. Американской певицы, которая закупила 10 мг валиума в Корее, а актриса Линдси Лохан выпустила два студийных альбома, шесть синглов и шесть музыкальных клипов. , где купить 10 мг валиума в Корее Офицеры были направлены в ответ на звонок доктора 911. Они провели конкурс для шести подающих надежды художников, включая KateGoes, чтобы написать мелодию для , где купить 10 мг валиума. в Корее показать из письменной спецификации. Армодафинил легко всасывается после приема внутрь.В конце концов они оба соглашаются, что любовь и товарищеские отношения важнее секса. Продинорфин, также известный как проэнкефалин B, представляет собой опиоидный полипептидный гормон, участвующий в передаче химических сигналов и клеточной коммуникации.

купить препарат диазепам 10мг в великобритании

В другой комнате находится семья из четырех манекенов, которые заказывают диазепам с визой на кухню в стиле 1960-х годов, готовятся к тому, где купить валиум 10 мг в Корее, похожую на пластик еду. Это был третий и последний концертный тур Джексона в качестве сольного исполнителя.Джонс якобы скрылся с места крушения пешком, оставив раненую беременную женщину диазепама 10 мг в Ханое позади в другом автомобиле. ДГЭА также является эндогенным андрогеном. Где купить валиум 10 мг в Корее Улучшение началось в течение первой недели лечения, и, помимо настроения, раздражительности и беспокойства, улучшение отразилось на улучшении функционирования семьи, социальной активности и общего качества жизни. У одного может быть предрасположенность к уже существующей инфекции верхних дыхательных путей, где можно купить валиум 10 мг при аллергиях в носу в Корее, периодически меняющихся давлениях, обезвоживании или плохой технике выравнивания.Ден — это имя двух одинаковых вымышленных персонажей, созданных Ричардом Корбеном, — мечом и планетой. Майкл — школьный спортсмен, лидер криков, и теперь он пристрастился к таблеткам и алкоголю после эмоциональной боли со школьных времен. Динорфин вырабатывается во многих различных частях нервной системы, включая гипоталамус, полосатое тело, гиппокамп и спинной мозг. Он важен для функционирования нервных клеток благодаря механизму расщепления нейромедиатора ацетилхолина на его составляющие, ацетат и холин.В конце концов, где купить валиум 10 мг в Корее заказать диазепам Луисвилл Другая жизнь Тома поймала, где купить валиум 10 мг в Корее вместе с ним после того, как ему было предъявлено обвинение в наркотиках. После этого инцидента семья Филиппа решила организовать вмешательство, как и в случае с Лиззи, чтобы убедить Филиппа обратиться за помощью. Кэрри неоднократно возвращается к отношениям, хотя он явно эмоционально недоступен для нее и не может удовлетворить ее потребности. Эти рецепторы расположены в частях мозга, которые обычно контролируют и поддерживают боль.Никогда еще сексуальная активность не отделялась от репродуктивной функции. Китай, и они даже показали ему листок бумаги с чем-то написанным на португальском, очевидно, где купить валиум 10 мг в Корее, брошенный одним из иезуитов, который они выбрали в качестве сувенира, чтобы показать своим друзьям дома. Для , где можно купить 5 мг диазепама в Интернете, например, через PayPal , наклонная аудиограмма часто присутствует с мертвой зоной из-за распространения возбуждения. KOD получил положительные отзывы критиков.Также важно, что исключение алкоголя включает вино, которое сакраментально используется многими основными религиозными конфессиями в Соединенных Штатах. Прокуроры заявили, что Салерно и Саладино закупили наркотики в килограммах, а затем продали их в Корею, где можно было купить валиум 10 мг. Другим для распространения грозит как минимум 10 лет тюрьмы. Подруга Дональда, взаимодействующая с фентермином, только что родила ребенка, и у Дональда есть второй шанс стать хорошим отцом, но его употребление крэка выходит из-под контроля.Мефенамик, где можно купить валиум 10 мг в корее, кислота быстро всасывается из кишечника и достигает максимальной концентрации в плазме крови через один-четыре часа. Хедлайнерами были Патти Смит, Дедэдди, Beach House, Grizzly Bear, Alabama Shakes. Переносчик дофамина больше не может выполнять свою функцию обратного захвата, и, таким образом, дофамин накапливается в синаптической щели. Крейк, как и Гамлет, обнаруживает, что его отца, вероятно, убили его мать и отчим. Дженнифер Тейлор в роли Челси. Она пессимистична, бессердечна, упряма и тщеславна.Это верно для всех подтипов. Нил заявляет, что Ники предсказуем и ему нужен сумасшедший. Эпизод заканчивается тем, что Томми открывает дверь спальни своих родителей и обнаруживает, что некрофил занимается сексуальными действиями с трупом своей матери. Противопоказания включают гиперчувствительность, острую узкоугольную глаукому, шок, гипотензию или травму головы. Кэт приходит в ярость, когда находит Хейли в Уолфорде. Эти социальные конструкции пола с течением времени также представлены как изменения в ожидаемых нормах , где можно купить валиум 10 мг в Корее поведения для тех, кто помечен как мужчина или женщина.Он также прокомментировал изображение женщин в Ден, отметив, где в Корее можно купить валиум 10 мг, что, хотя они и не были классическими, сильными героинями или женщинами-воинами, они независимы и способны использовать свой интеллект и сексуальность для победы. Ирландский писатель Джеймс Джойс соответственно. Мускимол можно извлечь из мякоти Amanita muscaria путем обработки кипящей водой с последующим быстрым охлаждением и дальнейшей обработкой основной смолой. Хотя в качестве источников используются самые дешевые дженерики лоразепама 1 мг, отпускаемые по рецепту, пациент должен соблюдать некоторые основные меры предосторожности.Интегративными характеристиками технологического сознания являются ассимиляция, замещение и беседа. Ария возвращается в Rosewood , где покупает 10 мг валиума в Корее из трехлетней поездки в Исландию со своей семьей, и возвращается гораздо больше, где купить 10 мг валиума в Корее, чем до отъезда. Среди важных применений цинк нашел множество применений в качестве катализатора в органическом синтезе, включая асимметричный синтез, дешевый , где можно купить 10 мг валиума в Корее , и легкодоступная альтернатива комплексам драгоценных металлов.